4. Пр. арилуксусной к-ты. диклофенак Na ортофен вольтарен 25 мг 50, 100 мг 150-200 мг/сут 3-4 2-3 Побочные эффекты — редко. диклофенак K вольтарен рапид.

1.ГКС
Секреция кортизола

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
ФОНОВАЯ ПРИ СТРЕССЕ
20 мг до 200 мг/сут
max - 4-6 ч утра,
· к 8-9 ч утра
* опр. по 17ОКС в моче (2,0-5,5мг/сут, из них кортизол - 0,1-0,2 мг/сут)
** 17-КС (метаболизм андрогенов)
муж. 10-12 мг/сут; жен. 15-25 мг/сут
Физиологическое действие
Белки катаболический и антианаболический эф-ты
повышение NH3, мочевины, мочевой кислоты
max в лимфоидной ткани, соединительной ткани, опорно-двигательной
системе
· striae, остеопороз, язвы ЖКТ, ( лимфоцитов и эозинофилов
Жиры повышение катаболизма жиров (расщепление жирных кислот
· кетоновые
тела)
· компенсаторное повышение инсулина
· повышение отложения
жира
Углеводы глюконеогенез
· увеличение глюкозы
· перевозбуждение и истощение
инсулярного аппарата
· стероидный диабет
+ понижение фосфорилирования глюкозы
понижение потребления глюкозы
повышение отложения гликогена в печени
Na+ и H2O - задержка
К+ - выведение
Са2+ - уменьшение всасывания
Механизм:
- повышение синтеза адреналина
- уменьшение продукции антител (пульс-терапия)
-
· функции тучных клеток
·
·количества и функции гистамина (противовоспалительный и противоаллергический эффект
-
· синтеза белков
·
·
·функции гиалуронидазы
·
·проницаемости мембран (противовоспалительный эффект
-
· пролиферации фибробластов
·
· процессов грануляции и образования рубцовой ткани,( скорости заживления ран
-
·
·клеточных митозы
·
· дифференцировки и созревания клеток
. В последние годы появились принципиально новые данные о механизмах действия глюкокортикоидов, которое реализуется на уровне генов, кодирующих синтез белков, принимающих участие в развитии воспаления.
Так, глюкокортикоиды ингибируют экспрессию генов ряда провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8,ФНО-(, ИФН-(, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), металлопротеиназ (коллагеназа, стромедизин и др.), активатора плазминогена, циклоооксигеназы, синтетазы окиси азота и усиливают экспрессию генов ингибитора активатора плазминогена, липокортина, нейтральных эндопептидаз и рецепторов для некоторых гормонов и цитокинов, т.е. снижение активности медиаторов воспаления
Другая важная сторона активности глюкокортикоидов ингибиция экспрессии и функциональной активности Fc и СЗ рецепторов мононуклеарных фагоцитирующих клеток ретикулоэндотелиальной системы, нарушая связывание с ними антител. Она позволяет в определенной степени объяснить эффективность глюкокортикоидов при аутоиммунных цитопениях.
О влиянии глюкокортикоидов на механизмы иммунорегуляции свидетельствует их способность подавлять транскрипцию или усиливать деградацию генов ИЛ-2 и ИЛ-1 рецепторов, которые занимают центральное место в механизмах развития иммунного ответа, а также подавлять экспрессию молекул ( и (( классов главного комплекса гистосовместимости, принимающих участие в Т-клеточном распознавании антигенов.
Наконец, глюкокортикоиды снижают экспрессию молекул адгезии (Е-селектин и межклеточная молекула адгезии-1) на мембранах эндотелиальных клеток, стимулированных ИЛ-1, и таким образом, подавляют миграцию лейкоцитов в очаг воспаления. Этот эффект глюкокортикоидов позволяет объяснить развитие лейкоцитоза на фоне глюкокортикоидной терапии и снижение резистентность больных к инфекции.
ГКС ТЕРАПИЯ
I заместительная
- при надпочечниковой недостаточности
- лучше препаратами, обладающими минералкортикоидной (МК)-активностью (гидрокортизон, преднизолон)
- дост. 100-200 мг (для гидрокортизона) max - при стрессе, обычно - 5-20 мг/сут
II "фармакологическая"
- используются дозы, превышающие уровень естественной секреции кортизола при неизменной функции надпочечников
ПОКАЗАНИЯ
системные заболевания (ДБСТ) * - по особым показаниям
РА*
РЛ*
Заболевания крови:
аутоиммунные цитопении
Заболевания ССС
мио- и перикардиты*
Заболевания печени
хронические гепатиты (не вирусные!)
циррозы печени*
заболевания почек
ХГН*, НС*
заболевания легких?
БА*, саркоидоз*
заболевания ЖКТ
НЯК, болезнь Крона
некоторые неврологические заболевания
аллергические заболевания
анафилактический шок
сывороточная болезнь
крапивница
отек Квинке
Ургентные состояния
Шок- угрожающий или развивающийся
Интоксикации - бактериальные, химические, эндогенные
см. Аллергические заболевания
в ситуациях, когда чрезмерная выраженность воспаления угрожает жизни больного

препарат
«эквивалентная» доза
противовоспалительная активность
влияние на минеральный обмен
подавление н/п
примечание

А. Быстродействующие препараты
Начало действия - через 30 минут, максимум: per os 6-8 часов, в/м 8-12 часов


кортизон

0,8
0,8
1
только н/п недостаточность

гидрокортизон
20 мг
1
1
1
- per os, в/м, в/в, в/суст, и/люмб, местно - капли, мази
- особенно заместительная и неотложная терапия.


Б Препараты средней продолжительности действия
t = 12-36 часов


преднизолон
5 мг (= 15мг в ампуле, т.е. 1/2 ампулы)
4
0,1
20
наиболее применяемый, max ульцерогенный эффект < "МК" эффекта: задержка Na+ и H2O,
·АД

(метилпреднизолон (= урбазон = медрол
4 мг (= 40 мг в ампуле)



min побочные эффекты: ульцерогенный, "МК",
влияние на психику

триамцинолон (= полькортолон = кенакорт=кеналог и др.)
4 мг
5
0
10
выраженный катаболический эффект, особенно миастения;
выраженный вазолитический эффект (приливы и прочее);
+ - "МК" эф-т отсутствует ( можно при НК (чтобы преодолеть рефрактерную НК - 8-12 мг/сут),
- АГ, сахарном диабете.
Менее выраженное поражение ЦНС


В Препараты длительного действия (t>3 сут)


дексаметазон (= дексазон)
0,75 мг
30
0
190
Мощный пр/восп. эффект. Только короткие курсы, т.к. очень угнетает н/п, резкое повышение нервной возбудимости.


параметазон (=дилар)
2 мг
50
0
<190


бетаметазон (=целестон)*
0,6 мг





ПРИМЕНЕНИЕ
ГКС применяются в клинической практике более 40 лет. Хотя за этот период и появился целый ряд новых средств, обладающих иммуномодулирующей активностью (прежде всего цитостатики и циклоспорин), но, тем не менее, глюкокортикоиды не утратили своего значения в иммуно-фармакологии и остаются важным (или основным) компонентом схем иммунодепрессивной терапии. Особенностью действия глюкокортикоидов является сочетание иммунодепрессивного и выраженного противовоспалительного эффекта. Последний во многом определяет результаты лечения препаратами этой группы. Несмотря на высокую эффективность глюкокортикоидов при иммуновоспалительных заболеваниях, эти препараты весьма далеки от идеала. Оценивая в целом глюкокортикоидную терапию у больных диффузными заболеваниями соединительной ткани, Е.М.Тареев писал "... стероидная терапия трудна, сложна и опасна. Она не противодействует при коллагенозах какому-либо основному патогенетическому и, конечно, этиологическому механизму. Гораздо легче начать стероидную терапию, чем прекратить ее, выйти из нее, тем более, при лечении больших коллагенозов. Отметим также большое число осложнений и нередко возникающую зависимость больного от определенной дозы гормона..." В этом высказывании по сути дела перечислены все основные недостатки глюкокортикоидов: паллиативный эффект (за исключением надпочечниковой недостаточности), высокий риск побочных реакций (иногда сопоставимых по тяжести с основным заболеванием), развитие гормонозависимости, невозможность быстрой отмены.
Но все же главным недостатком препаратов этой группы являются побочные эффекты, что заставляет в первую очередь искать пути улучшения переносимости глюкокортикоидов. Можно выделить несколько направлений научного поиска: разработка новых препаратов, изменение схем терапии, местное применение глюкокортикоидов, пульс-терапия сверхвысокими дозами препаратов. Очень важным представляется рациональное применение глюкококортикоидов: выбор адекватной дозы и схемы её назначения, строгие показания к назначению ГКС, определение возможной продолжительности действия и скорости их отмены.
1.Конвекциональное (традиционное) лечение 3 р/д
2.Циркадианное лечение – 10-15-30-40 мг преднизолона в сутки: вся доза в ранние утренние или даже ночные часы (5 мг в 2 ч. ночи
· 15-17,5 мг, принятых днём)
3. Альтернирующее лечение: двойная доза через день. Достигается:
уменьшение подавления функции надпочечников
ожирения, матронизма, АГ
const - язвы
нарушения минерального обмена
нарушения углеводного обмена
Применяются только препараты средней продолжительности действия
4. Интермиттирующее лечение:
3 дня ГКС - 4 дня перерыв - не принесло ощутимой пользы.
5."Стресс" (эмоциональный, инфекция, травма и пр.) ( увеличение дозы вдвое (в т.ч. первые 1\2-1 г после отмены)
6.Отмена - от 1/2 табл. /3 дня до 1/4 табл./мес. Чем ниже применяемая доза, тем осторожнее следует ее снижать.
7.Экстренная терапия
Не токсичны даже в сверхвысоких дозах (даже 30 мг/кг!)
Применяться должны большие дозы (эффект прямо пропорционален доза).
Продолжительность 3-4-5 дн. (с 7-го дня - угнетение функции надпоч.)
Глюкокортикоиды быстро и практически полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, поэтому нет смысла вводить их внутривенно или внутримышечно, когда возможна пероральная терапия (в данном случае имеются в виду сопоставимые дозы; 5 мг преднизолона внутрь соответствуют примерно 15 мг парентерально).
8.Пульс-терапия
В последние годы в ревматологии получила распространение пульс-терапия сверхвысокими дозами глюкокортикоидов. С этой целью обычно применяют метилпреднизолон (солю-медрол), который вводят внутривенно по 1 г/сут на протяжении З дней. Курсы пульс-терапии повторяют 1 раз в месяц (программная пульс-терапия). Первоначально этот метод использовали для купирования кризов отторжения пересаженных органов. В настоящее время его применяют для лечения тяжелых форм нефрита, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, дерматомиозита/полимиозита, системных васкулитах, синдроме Шегрена, хотя его применение не ограничивается кругом ревматических заболеваний. Пульс-терапия не заменяет пероральный прием глюкокортикоидов, но позволяет назначить их в меньших дозах и быстрее довести дозу до поддерживающей, а соответственно предупредить развитие осложнений. Пульс-терапия метилпреднизолоном достаточно хорошо переносится. Основными побочными эффектами являются тахикардия, артралгии, миалгии, гиперемия лица, реже повышение или понижение АД. Иногда параллельно применяют пульс-терапию циклофосфаном и методы экстракорпоральной терапии (плазмаферез, гемосорбция).
Побочные эффекты и противопоказания и меры их профилактики
1. язвы ЖКТ - противоязвенная терапия
2. активные инфекции - обязательно Лечение АБТ
- проф. прим-ие пр/туберк. ср-в
3. сахарный диабет - диета + сахаросниж. преп-ты
4. АГ - уменьшение NaCl и H2O
- гипотензивные преп-ты
5. Остеопороз - Са2+
- анаболики
6. Изменения психики - глутаминовая кислота
7. Ожирение («Кушингоид») - ограничение калорийности и NaCl

8. Синдром отмены (депрессия, заторможенность,
·АД,
·РS, обмороки, анорексия, тошнота, рвота, мышечная слабость, генерализованные боли в костях и в мышцах, обострение основного заболевания) - напоминает наркотическую «ломку».
- короткие курсы
- альтернирующие и интермиттирующие схемы
- постепенная отмена
- стресс - двойная доза
- + стимуляторы надпочечников:
иглорефлексотерапия
индуктотермия на н/п
этимизол 100 мг 0,5-1 т х 3 р - 3-4 нед
глицерам 50 мг 1-2 т х 2-4-6 р/д
- малые дозы (до 10 мг/сут у мужчин и 7,5 мг у
женщин)
9. Беременность- задержка роста плода
2.Цитостатики
Хотя глюкокортикоиды существенно улучшили прогноз при многих заболеваниях иммунной природы, тем не менее, они не решили проблему их лечения. Во-первых, далеко не все аутоиммунные заболевания поддаются монотерапии глюкокортикодами (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и другие системные васкулиты, быстропрогрессирующий нефрит и др.). Во-вторых, некоторые пациенты плохо отвечают на глюкокортикоиды (возможно, вследствие недостаточного числа стероидных рецепторов). В-третьих, остаются проблемой побочные эффекты глюкокортикоидов. Альтернативой или дополнением к глюкокортикоидам в подобных случаях являются цитостатики, обладающие антипролиферативной активностью и нарушающие дифференцировку и созревание иммунокомпетентных клеток (рис. 1).

Препараты этой группы обычно рассматривают как средство 2 ряда, к-рые назначают при неэффективности глюкокортикоидов (например, при фиброзирующем альвеолите или системной красной волчанке) или наличии противопоказаний к их применению. При тяжелом и особенно прогрессирующем течение заболеваний иммунной природы цитостатики применяют уже на начальном этапе терапии (как правило, в сочетании с ГКС). Для лечения аутоиммунных заболеваний обычно применяют азатиоприн или циклофосфамид. Круг показаний к их назначению включает в себя тяжёлые формы хронического нефрита, системную красную волчанку с поражением почек и нервной системы, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие васкулиты, апластическую анемию, ревматоидный артрит и др.
Метотрексат нашёл широкое применение при ревматоидном артрите, который является самым распространенным заболеванием иммунной природы. В последние годы существенно расширились показания к применению метотрексата, который оказался эффективным при идиопатических воспалительных миопатиях, системных васкулитах (гранулематоз Вегенера, болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит, гангренозная пиодермия), СКВ, системной склеродермии, множественном ретикулогистиоцитозе, а также склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе, воспалительных заболевания кишечника, саркоидозе, бронхиальной астме,
Недостатком всех цитостатиков является достаточно высокий риск побочных эффектов, прежде всего связанных с угнетением костного мозга (лейкопения со склонностью к инфекциям, тромбоцитопения и анемия). Вероятность подобных осложнений возрастает при длительном применении препаратов в больших дозах. Цитостатики эффективны далеко не у всех больных с аутоиммунными заболеваниями, что заставляет продолжать поиски других средств и методов иммунодепрессивной терапии.
Побочные эффекты:
Депрессия костного мозга, что в большей степени свойственно циклофосфану и хлорамбуцилу, меньше - азатиоприну, минимально - метотрексату. Чаще развивается дозозависимая лейкопения, но не ранее, чем на 7-14 день лечения.
Инфекционные осложнения, которые патогенетически связаны с лейкопенией. Чаще развиваются оппортунистические инфекции: грибковые, Herpes zoster и др.
Желудочно-кишечные расстройства. Чаще встречаются у лиц с уже имеющимися заболеваниями ЖКТ.
Онкогенный эффект. Чаще описан при применении циклофосфана, обычно развиваются лимфогрануломатоз и неходжикинские лимфомы и другие опухоли системы крови, реже рак кожи и мочевого пузыря. Предпосылками к их развитию служит ослабление иммунологического контроля за уничтожением Т-киллерами и естественными киллерами за мутировавшими клетками, а также нарушение синтеза ДНК под влиянием цитостатиков. Стоит отметить повышение частоты тех же опухолей у больных, не леченных цитостатиками, причина чего видимо заложена в патогенезе заболеваний.
Мутагенный и эмбриотоксический эффекты.
Нарушение репродуктивной функции (азо- и олигоспермия у мужчин, аменорея у женщин), которые могут быть необратимыми. Чаще встречаются при применении циклофосфана и хлорамбуцила.

Механизм действия
Доза
Примечания

азатиоприн (имуран)
синтетическое имидазольное производное 6-меркаптопурина, который высвобождается в процессе биотрансформации препарата. Цитостатик активнее расщепляется в лимфоидной ткани, что объясняет большую специфичность азатиоприна по сравнению с 6-меркаптопурином. Мишенью для азатиоприна являются активно делящиеся клетки, в которых он снижает синтез ДНК. Азатиоприн оказывает более выраженное ингибирующее действие на Т-клеточныи иммунитет, снижая активность Т-супресоров. Кроме того, он угнетает созревание и бластогенез клеток- предшественниц в костном мозге.
2-2,5-(4) мг/кг/сут
Часто - диспепсия. Может поражаться печень.
Цитопении - редко.

циклофосфамид (циклофосфан, митоксин, эндоксан)
алкилирующий препарат, разрушающие периферические лимфоидные клетки.
2-2,5 мг/кг/сут
В последние годы получила распространение пульс-терапия большими дозами циклофосфамида (1020 мг/кг в/в каждые 34 недели) в сочетании с преднизолоном внутрь
Диспепсия, цитопении (чаще лейкопения), геморрагический цистит. Могут встречаться поражеия внутренних органов: печени, лёгких, миокарда, также алопеция.
Применение циклофосфамида привело к достоверному снижению смертности и повышению почечной выживаемости (сохранение сывороточного креатинина менее 8 мг%). (>75% 5 лет, а на фоне монотерапии преднизолоном снизился до 5%.). Риск увеличения уровня сывороточного креатинина вдвое при монотерапии метилпреднизолоном оказался достоверно выше, чем при длительном применении циклофосфамида.

Хлорамбуцил
алкилирующий препарат, разрушающие периферические лимфоидные клетки.
0,2-0,4 мг/кг/сут
(2-4-6 мг/сут)
Лейкопения, реже - диспепсия.

метотрексат (аметоптерин, метиламиноптерин)
антагонист фолиевой кислоты, нарушающий синтез пуриновых нуклеотидов и в итоге ДНК и РНК.
Его действие опосредуется несколькими тесно связанными механизмами (подавление пролиферации мононуклеарных и эндотелиальных клеток и фибробластов, снижение функциональной активности нейтрофилов). Более того, по мнению ряда исследователей, метотрексат в низких дозах можно отнести не к иммуносупрессивным и антипролиферативным средствам, а к новому классу противовоспалительных препаратов, механизмы,
действия которых во многом определяются способностью увеличивать продукцию аденозина в очаге воспаления, что в свою очередь ведет к снижению адгезии
лейкоцитов, опосредуемой (2-интегринами.

7,5 - (15-25) мг/нед Некоторые авторы рекомендуют назначать препарат в З приема, хотя однократное применение, по-видимому, не менее эффективно.
Роль метотрексата в лечении РА:
1. МТ относится к числу наиболее эффективных базисных средств и оказывает более быстрое действие, чем некоторые другие препараты этой группы.
2.Вероятность продолжения терапии метотрексатом в течение длительного времени выше, чем другими базисными средствами.
3.Метотрексат в низких дозах достаточно хорошо переносится. Хотя побочные реакции встречаются часто, тем не менее, они в большинстве случаев являются легкими и не заставляют прекратить лечение. (Диспепсия и гепатотоксичность -часто.
Цитопении - редко.
Fc-дефицитная анемия.)
4. Лечение метотрексатом может оказаться эффективным у больных ревматоидным артритом, рефрактерным к другим базисным препаратам.

НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
Циклоспорин (сандиммун) циклический полипептид, выделенный из гриба почвы. В цитоплазме клеток циклоспорин связывается с рецепторными белками циклофилинами; образующиеся комплексы взаимодействуют с кальцийневрином, кальций- и кальмодулинзависимои фосфатазой в основных клетках-мишенях, которыми для циклоспорина являются CD4+ Т-лимфоциты (хелперы), которые играют важную роль в развитии аутоиммунных болезней. Циклоспорин селективно ингибирует экспрессию генов, участвующих в ранних этапах активации Т-лимфоцитов. К прямым и опосредованным эффектам циклоспорина относят подавление транскрипции иРНК Т-клеточных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИФН-(), экспрессии мембранных ИЛ-2 рецепторов на Т-лимфоцитах, хемотаксиса мононуклерных фагоцитов, синтеза ФНО и в меньшей степени ИЛ-1 и экспрессии антигенов класса (( главного комплекса гистосовместимости на мембранах антиген-презентирующих клеток, Таким образом, циклоспорин стал первым препаратом, оказывающим селективное угнетающее действие на клеточный иммунитет.
По сравнению с другими иммуносупрессивными препаратами циклоспорин в целом реже вызывает непосредственные и отдалённые побочные эффекты (в первую очередь в отношении инфекционных осложнений и злокачественных новообразований). К сожалению, лечение циклоспорином может осложниться поражением почек, артериальной гипертонией, гипертрихоз, гиперплазия дёсен, которые в подавляющем большинстве случаев обратимы при уменьшении дозы или отмене препарата. Для их предупреждения которых рекомендуют мониторирование уровня циклоспорина в крови. Наряду с циклоспорином существует еще несколько препаратов, обладающих близкими механизмами действия: FK506, RS-61443, деоксиспергуалин, рапамицин , бреквинар.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦИТОТОКСИЧНОСТЬЦИТОСТАТИКОВ (ИММУНОДЕПРЕССАНТОВ)
Токсический эффект
Циклофосфан
Азатиоприн
Метотрексат
Циклоспорин А

Риск развития инфекций
+++
++
++
+

Супрессия костномозгового кроветворения
++/++++
-/+
-/+
-

Риск развития лимфопролиферативных опухолей
+
+/-
+/-
-

Алопеция
+/++
+
+
-

Кожная сыпь
+/-
+
+
+

Поражение ЖКТ
-/++++
-/++
-/++
-/+

Поражение слизистых
-
+
+
-

( печёночных ферментов
-
-/+
+/+++
-/+

Фиброз печени
-
-
+
-

Поражение лёгких
-
-
-/+
-

Тератогенность
+
+
+
-

Поражение почек
-
-
-
-/+

Поражение мочевого пузыря
-/++
-
-
-

Поражение гонад
+/++++
-/+
-
-

АГ
-
-
-
+/++


4.НПВП
Общепринятая классификация (по химической структуре)
Препараты
Разовая доза
Суточная доза
р/д
Примечания


1.Препараты салициловой кислоты


Ацетилсалициловая кислота (АСК) (аспирин)
500мг
3000-6000 мг/сут
3-6
салицилизм (головная боль, шум в ушах, понижение слуха, тошнота, психические нарушения)


неацетилированные салицилаты
трилисат
дисалцид
долобид



4500 мг/сут
1500 г/сут


3
2
Более слабые и почти безопасные
Не вызывают «аспириновой астмы»

2.Пр. пиразолона


бутадион = фенилбутазон
реопирин (Sol. Reopirini)

150 мг

5,0 в/м
600-1200 мг/сут
3-4
очень много побочных эффектов, особенно лейкопения, отеки, язвы ЖКТ, энцефалопатия, поражения миокарда, мутагенный эф-т

Амидопирин



Лейкопении, аллерг. р-ции

азапропазон
=проликсан=реймокс
900 мг
1800 мг/сут
2


клофезон
=перклюзон
600мг
1200 мг/сут
2
Задержка Na и Н2О: головная боль, головокружение, кровоточивость

3. Пр. индолуксусной к-ты


индометацин
=метиндол
25 мг
150-200 мг/сут
3-4
язвы, энцефалопатия, отеки, (АД, шум в ушах и пр.

сулиндак=клинорил
200 мг
400 мг/сут
2
гастропатии, головная боль и нар-ие внимания, кожная сыпь, редко поражает почки

толметин=толектин

2000 мг/сут

Быстро начинает действовать

4. Пр. арилуксусной к-ты


диклофенак Na = ортофен = вольтарен
25 мг
50, 100 мг
150-200 мг/сут
3-4
2-3
Побочные эффекты - редко

диклофенак K = вольтарен рапид

150-200 мг/сут



5. Пр. пропионовой к-ты


ибупрофен = бруфен = мотрин

200мг,400 мг, 600 мг
1200-3200мг/сут
3-4
Почти не вызывает побочных эффектов, п/п -только ЯБ в стадии обострения Быстро начинает действовать

кетопрофен=профенид
100мг
300 мг/сут
3
гастропатии; Быстро начинает действовать

флурбипрофен
=флугалин=ансаид
100мг
400 мг/сут
4
гастропатии

тиапрофеновая
к-та=сургам
300мг
900 мг/сут
3
гастропатии, лейкопении

напроксен=напросин
500 мг
1000 мг/сут
2
гастропатии, задержка воды, пор-ие почек, кровоточивость

6. Оксикамы


пироксикам=фелден
20 мг
20-40 мг/сут
1
гастропатии, энцефалопатия, отёки

теноксикам=теноктил
40 мг
40 мг/сут
1


мелоксикам
=мовалис

7,5 мг
7,5-15 мг/сут
1
примерно в 100 раз более активно ингибирует ЦОГ-2, чем ЦОГ-1, и превосходит в этом отношении другие НПВП (рис. 2 ), сходная эффективность но более низкую частоту побочных эффектов, по сравнению с такими широко применяемыми НПВП, как диклофенак, пироксикам и напроксен.

7. Пр. антраниловой к-ты= фенаматы
слабые и токсичные

мефенамовая к-та =понстил

2000 мг/сут

желудочная и кишечная диспепсия, отёки, энцефалопатия, кожная сыпь

меклофенамовая к-та = мекломет

800 мг/сут



толфенамовая
к-та=клотам

600 мг/сут
3-4



Новая классификация (по механизму действия)
Селективные ингибиторы ЦОГ-1

низкие дозы аспирина


Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Большинство НПВП


Селективные ингибиторы ЦОГ-2


Мелоксикам («Boehringer Ingelheim»)
Этодолак '
Набуметон'
Нимесулид'

Высоко селективные ингибиторы ЦОГ-2
МК-966 («Merck & Со») (фаза ((()
Целекоксиб = Целебрекс 100-200 мг 1-2 р/д «Searle»
L-745337 («Merck & Со»)(преклиническая фаза)
DuP 697 («Dupont») (преклиническая фаза)
NS-398 («Taisho Pharm») (преклиническая фаза)
Флосулид (CGP 28238, «Novartis») (преклиническая фаза)

' - результаты определения селективности в отношении ЦОГ-2 противоречивы
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
1. Гастропатии
· язвы с ЖК кровотечениями
·
·
· риск рака желудка
(амидопирин, анальгин - образование канцерогенных соединений.)
2. Гематологические нарушения
цитопении: агранулоцитоз
апластическая анемия
тромбоцитопения.
3. Кожные реакции - любые.
4. Нефропатии гипоизостенурия, полиурия, как проявления тубуло-интерстициального нефрита/( клубочковой фильтрации с задержкой жидкости и ( АД
5.Психические и неврологические нарушения
заторможенность
сонливость
головная боль
депрессия
6.Изменения со стороны глаз
выпадение полей зрения и пр.
7. Идиосинкразия «аспириновая астма»
ангионевротический отек
анафилактический шок.
8. Поражение печени.
9. Задержка жидкости - отеки
АГ.
Противовоспалительный эффект
индометацин > диклофенак > пироксикам >кетопрфен >напроксен >бутадион >ибупрофен> >анальгин > амидопирин > аспирин.
Анальгетический эффект
диклофенак >индометацин >анальгин > амидопирин >пироксикам >напроксен >бруфен >бутадион> >аспирин > кетопрофен
Жаропонижающий эффект
индометацин > амидопирин > аспирин > бутадион.
Токсичность
индометацин >толметин >меклофенамовая к-та > сулиндак > фено и кетопрофен > ибупрофена пироксикама напроксен > салсалат > мовалис (селект. инг. ЦОГ-2)



Дифференциальный диагноз Хр. Обструктивных Заболеваний Лёгких (ХОЗЛ).

Признаки
Первичная Эмфизема=тип А ХОЗЛ
Хр. обструктивный Бронхит=тип В ХОЗЛ

Анамнез
начало заболевания с прогрессирующей одышки в 30-40 лет
начало заболевания с продукт. кашля.
Одышка > 50 лет

Телосложение
Астеники с
·
·m "pink puffers"(розовые пыхтельщики)
Пикническое сложение со склонностью к полноте, "blue bloaters" (синие отечники)


Кашель
Аbs / небольшой, без мокроты
выраженный, с мокротой

Одышка
резкая, постоянная
умеренная, ­ при изменении погоды, обструктивного. бронхита


Толерантность к физической нагрузке
резко
·
умеренно
·


Легочное сердце
-
+++


·
·V гр. кл.
+
-

Аускультация

· вез. Дыхание
жесткое дыхание,
сухие хрипы

Rn

· прозрачности
низкое стояние диафрагмы
"капельное сердце" ­
·
·лег. рисунка
­
· пр. желудочка расширениерасшир легочной артерии


Сопротивление при выдохе (
·
·ОФВ1,

· коэф-т Тиффно=ОФВ1/фЖЕЛ
N

·

растяжимость легких


· или N

·

диффузионная способность легких


·
N

ОЕЛ

·
N или небол.
·
·

W/Ї
Ступенчатое лечение БА

Ступень 1
Ступень 2
Ступень 3
Ступень 4


КЛИНИКА



эпизодические кратковременные <1р/нед
симптомы 1 - 2 р/нед.
обострения > 1- 2 р/нед.
частые обострения

ночные с-мы реже 1-2 р/мес.
ночные с-мы 1-2 р/мес. и чаще
ночные с-мы > 2 р/мес.(>1 р/нед.)
частые ночные с-мы

отсутствие с-мов между обострениями
с-мы нетяжелые, но персистирующие
постоянные с-мы

постоянные симптомы

обострения могут нарушать активность и сон
обострения могут нарушать активность и сон
ограничение физ. активности

ограничение физ. активности


ОФВ1
·N (между обострениями)
ОФВ1>80% от должного,
<20% вариабельность
ОФВ1 60-80% от должного, вариабельность 20-30%
ОФВ1<60% от должного,
>30% вариабельность


инг. В2 - АМ < 3 р/нед.




легкая эпизодическая астма
легкая персистирующая астма
среднетяжелая астма
тяжелая астма


Л Е Ч Е Н И Е




избегать контакта с пусковыми факторами

короткодействующие инг. В2-АМ по потребности, но не чаще 3-4 р/д.
короткодействующие инг. В2-АМ по потребности, но не чаще 3-4 р/д.
короткодействующие инг. В2-АМ по потребности, но не чаще 3-4 р/д.
?

инг. В2 - АМ беротек,
сальбутамол ,тербуталин
или кромогликат Na (интал) перед нагрузкой или воздействием. Аллергена
инг. ГКС
беклометазон=бекотид= бекломет
Увеличить суточную дозу ГКС до 200-800 мкг
Увеличить суточную дозу ГКС
до 800-1000мкг/сут (>1000мкг под контролем врача)

ГКС per os?



В2-АМ пролонгированные, особ. при ночных с-мах:
сальмотерол =серевент 50 мкг Х 2 р/д
формотерол=форадил 12 мкгХ2 р/д
Пролонгированные преп-ты
Пролонг.преп-ты эуфиллина: теопек, теопек,ретафил и др.



Пролонгированные преп-ты эуфиллина: теопек, ретафил и др.
ХЛ – атровент



ХЛ - атровент



РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ОСОБЕННОСТЬЮ современной медицины являются попытки стандартизации лечения заболеваний внутренних органов на основании международных и национальных рекомендаций, которые разрабатываются на согласительных конференциях с участием большого числа специалистов. Хотя лечение конкретного больного бывает трудно уложить в определенные рамки, тем не менее подобные попытки представляются вполне оправданными, так как создаваемые рекомендации обеспечивают широкое использование средств с доказанными эффективностью и безопасностью, а также облегчают врачу выбор препарата.
В 1991 году были опубликованы развернутые рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. которые были пересмотрены в 1997 году. Ниже приводятся основные положения этих рекомендаций, касающиеся лечения астмы.
Цели лечения
Цель лечения астмы обеспечить контроль заболевания с использованием возможного минимума лекарственных средств и, следовательно, с минимальным риском нежелательных эффектов. Контроль астмы предполагает следующее:
- предупреждение симптомов астмы, в частности кашля и приступов удушья;
- сохранение нормальной (или практически нормальной) функции легких;
- обеспечение адекватной физической активности;
- предупреждение обострений астмы и сведение до минимума необходимости в экстренных госпитализациях;
- оптимальная фармакотерапия без нежелательных эффектов;
- соответствие результатов терапии ожиданиям больного и членов его семьи.
Для обеспечения стойкого контроля и адекватной коррекции терапии больным необходимо регулярно обращаться к врачу (с интервалом 1-6 мес.).
Противоастматические средства
Противоастматические препараты сегодня разделяют на две группы: средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (т.е. профилактические), и средства, использующиеся для купирования приступов и обострений. К препаратам первой группы относят противовоспалительные средства (ингаляционные кортикостероиды, кромогликат натрия и недокромил, длительно действующие бронходилататоры ((-адреномиметики и теофиллины) и антагонисты лейкотриенов, второй группы коротко действующие (-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропиума бромид) и системные кортикостероиды.
Профилактические средства
Профилактические средства необходимо принимать ежедневно, в течение длительного времени с целью стойкого контроля астмы.
ГКС
Постоянным морфологическим признаком этого заболевания является эозинофильное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, поэтому наиболее эффективными считают средства, уменьшающие воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов. Сегодня известно, что многие противоастматические препараты (в том числе (-адреномиметики и теофиллины) обладают определенной противовоспалительной активностью, однако наиболее выраженный противовоспалительный эффект дают ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флюнизолид, флютиказона ' пропионат), которые сегодня считают основой лечения среднетяжелой и тяжелой астмы.
Ингаляционные кортикостероиды отличаются друг от друга по активности и фармакокинетическим свойствам. По данным экспериментальных исследований, наиболее высокой активностью обладает флютиказона пропионат (Фликсотид), за ним следуют будесонид (Пульмикорт), беклометазона дипропионат (Бекотид, Бекломет) и флунизолид (Ингакорт). Флютиказона пропионат обладает также максимальным сродством к рецепторам. Связь между местной противовоспалительной активностью и клинической эффективностью ингаляционных кортикостероидов является неопределенной, хотя результаты клинических исследований свидетельствуют о наличии корреляции между ними. Определенное значение имеет, и форма выпуска препарата. Так, применение будесонида в виде ингалятора сухого порошка .обеспечивало поступление значительно большего количества препарата в дыхательные пути, чем использование дозированного аэрозоля. Вероятность системных эффектов ингаляционных кортикостероидов определяется их активностью и биодоступностью (при применении дозированных аэрозолей без спейсера около 80% дозы проглатывается и поступает в желудочно-кишечный тракт). Благодаря активной биотрансформации в печени (эффект первого прохождения) ингаляционные кортикостероиды обладают очень низкой биодоступностью (беклометазона дипропионат 30%, флунизолид 21%, будесонид 11%, флютиказона пропионат<1%), что снижает риск системных нежелательных эффектов. Тем не менее, препарат всасывается и непосредственно в легких: при этом он минует печень и обладает практически полной биодоступностью. Результаты сравнительных исследований ингаляционных кортикостероидов довольно немногочисленны, поэтому в рекомендациях отсутствуют сведения о том, какому препарату следует отдать предпочтение. Указано, что больные могут по-разному реагировать на различные ингаляционные кортикостероиды, поэтому дозу их следует подбирать индивидуально.
Переносимость кортикостероидов в рекомендуемых дозах является хорошей, а риск нежелательных явлений (кандидоз полости рта, дисфония и др.) компенсируется их высокой эффективностью. С целью снижения вероятности нежелательных эффектов при ингаляционном применении кортикостероидов рекомендуются следующие меры:
использование спейсеров.;
промывание полости рта после ингаляции;
применение препаратов в минимальной эффективной дозе;
использование ингаляционных кортикостероидов в комбинации с длительно действующими адреномиметиками при необходимости;
контроль роста у детей;
женщинам постменопаузального возраста к лечению могут быть добавлены кальций (1000-1500 мг/сут) и витамин D (400 ед./сут). У женщин, получающих ингаляционные кортикостероиды в дозе более 1000 мкг/сут, может обсуждаться целесообразность заместительной терапии эстрогенами.
Кромогликат натрия (Интал, Кромолин) и недокромил (Тайлед)
подавляют выброс медиаторов тучными клетками и хемотаксис эозинофилов. Два препарата обладают сопоставимой противовоспалительной активностью, однако по эффективности уступают ингаляционным кортикостероидам, поэтому их обычно применяют для лечения астмы легкого течения. Имеются сведения о том, что применение недокромила позволяет несколько снизить потребность в ингаляционных кортикостероидах. Преимуществом недокромила является возможность применения два, а не четыре раза в день. Важным достоинством обоих препаратов является безопасность.
Антагонисты лейкотриенов
являются новыми профилактическими противоастматическими средствами биохимических медиаторов, которые высвобождаются тучными клетками, эозинофилами и базофилами и вызывают сокращение гладких мышц бронхов, повышают проницаемость сосудов и секрецию слизи и активируют воспалительные клетки в дыхательных путях. К препаратам этой группы относятся антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст - Аколат, монтелукаст -Сингуляр и др.) и ингибиторы 5-липоксигеназы (зилетон). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что антагонисты лейкотриенов улучшают функцию легких, уменьшают симптомы астмы и потребность в ингаляционных (-адреномиметиках. Большинство исследований антагонистов лейкотриенов проводились у больных астмой легкого или среднетяжелого течения, а достигнутый эффект был умеренным. Антагонисты лейкотриенов можно считать альтернативой ингаляционным кортикостероидам в низких дозах у больных астмой легкой тяжести, хотя необходимы дальнейшие исследования с целью установления их роли в лечении астмы.
Пролонгированные (-адреномиметики
сальмотерола (Серевент) действуют по крайней мере 12 ч. Подобные препараты не следует использовать для купирования приступов удушья и лечения обострений астмы. Скорее, они являются дополнением к противовоспалительным средствам и помогают улучшить контроль симптомов астмы, особенно ночных приступов и приступов, возникающих при физической нагрузке. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что при недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов в низкой и средней дозах лучше не увеличивать дозу стероидов, а добавить сальметерол (препарат предназначен для ингаляционного применения). Больных необходимо предупреждать о том, что уменьшение симптомов после назначения длительно действующего (-адреномиметика' не является основанием для прекращения противовоспалительной терапии. Результаты ряда крупных исследований свидетельствуют о безопасности сальметерола и отсутствии статистически значимого увеличения частоты обострений астмы при его применении.
Теофиллины
обычно используют в дополнение к другим средствам, в частности для профилактики ночных приступов удушья. Препараты этой группы дают умеренный эффект, так как они в основном оказывают бронходилатируящее, а не противовоспалительное действие. Эксперты рекомендуют рассматривать теофиллины как альтернативу ингаляционным кортикостероидам только в тех случаях, когда затруднена ингаляционная терапия и необходим прием препаратов в виде таблеток. При их применении рекомендовано мониторировать концентрацию препаратов в крови с целью предупреждения токсических эффектов. Сывороточная концентрация должна составлять от 5 до 15 мкг/мл.
Препараты короткого действия, использующиеся для купирования приступов и обострений
Препараты этой группы используют для быстрого устранения бронхоспазма.
(2-адреномиметики
(сальбутамол и др.) являются средствами выбора, которые целесообразно использовать по мере необходимости, т.е. не для предупреждения приступов удушья, а для их купирования. Регулярное профилактическое применение (2-адреномиметиков короткого действия в настоящее время не рекомендуется. Частоту ингаляции (2-адреномиметиков считают важным показателем активности . болезни. Так, использование более одного ингалятора в месяц обычно. указывает на неадекватность контроля астмы. В этом случае целесообразно пересмотреть профилактическую терапию.
Холинолитики
Холинэргическая иннервация играет важную роль в регуляции тонуса гладких мышц бронхов. Ипратропиума бромид (Атровент) представляет собой производное атропина, но не дает побочных эффектов, свойственных последнему. Ипратропиума бромид и (2-адреномиметики могут оказывать аддитивное действие при тяжелых обострениях астмы.
Системные кортикостероиды
играют важную роль в лечении среднетяжелых и тяжелых обострений астмы, так как они препятствуют их прогрессированию, ускоряют восстановление проходимости бронхов и предупреждают ранние рецидивы. При лечении обострений астмы системные кортикостероиды назначают на сравнительно непродолжительное время (амбулаторно преднизолон рекомендовано назначать в дозе 4060 мг/сут в один или два приема на З-10 дней). Парентеральное применение кортикостероидов не имеет преимуществ перед их пероральным приемом. Длительное применение системных кортикостероидов нежелательно, учитывая высокий риск нежелательных эффектов, а также наличие препаратов для ингаляционного применения.
Ступенчатая схема лечения астмы
С целью обеспечения оптимального контроля астмы и сведения до минимума риска нежелательных эффектов, используют ступенчатую схему профилактической терапии (табл. 1,2):
число и кратность применения противовоспалительных препаратов определяются тяжестью болезни;
терапию начинают с более высокой ступени с целью обеспечения быстрого контроля болезни, а затем \ переходят на более низкую ступень;
для достижения адекватного эффекта необходимо постоянное наблюдение за больным (с интервалом от 1 до 6 мес.); чтобы определить минимальную эффективную терапию, необходимо пытаться перейти на более низкую ступень лечения.
Существуют два подхода к ступенчатой терапии: 1) лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести болезни, а при отсутствии эффекта переходят на более высокую ступень; 2) лечение начинают с более высокой ступени, чтобы добиться быстрого эффекта , (например, путем короткого курса системных кортикостероидов или ингаляционного их применения в средней или высокой дозах); после достижения контроля болезни переходят на более низкую ступень. Несмотря на отсутствие результатов прямых сравнительных исследований двух подходов, эксперты полагают, что лучше придерживаться агрессивной тактики, которая обеспечивает быстрое подавление воспаления в дыхательных путях и в конечном итоге позволяет контролировать течение болезни более низкими дозами противовоспалительных препаратов. Переход на предыдущую ступень течения должен быть постепенным, учитывая возможность обострения астмы. Как правило, в первую очередь отменяют препарат, который был назначен последним. По мнению экспертов, дозу ингаляционных кортикостероидов можно снижать примерно на 25% каждые 2-3 мес. до минимальной дозы, достаточной для поддержания контроля над астмой. Следует отметить, что при полной отмене ингаляционных кортикостероидов может развиться обострение, поэтому большинству больных персистирующей астмой необходима постоянная противовоспалительная терапия. На любом этапе лечения необходимо по возможности устранять действие аллергенов и других факторов, способных вызвать приступы удушья. Очень важное значение имеет обучение больного, который должен иметь четкое представление о плане лечения и методах контроля тяжести болезни. Непременным условием терапии является постоянное наблюдение за больным. Признаками адекватного контроля астмы могут быть, например, вариабельность пиковой объемной скорости (ПОС) выдоха менее 10-20% или ПОС более 80% от оптимального значения для больного, минимальные симптомы, 'минимальная потребность в ингаляционных (2-адреномиметиках, отсутствие ночных пробуждений и нормальная физическая активность. Если начальная терапия не обеспечивает достаточный эффект (например, в течение 1 мес), то необходимо пересмотреть план лечения и, возможно, диагноз.
Ступень 1.
При легкой интермиттирующей астме назначают (2-адреномиметики короткого действия, которые используют по мере необходимости для купирования приступов удушья. Если препараты этой группы приходится применять .более двух раз неделю (вне обострения), то переходят на следующую ступень лечения. При обострении астмы. которое может быть спровоцировано респираторной вирусной инфекцией, (2-адреномиметики применяют каждые 46 ч, а в более тяжелых случаях проводят короткий курс системной кортикостероидной терапии. При частых обострениях болезни (чаще 1 раза в 6 недель) целесообразно начать профилактическую терапию. Пациенты должны
четко знать признаки ухудшения (специфические симптомы или величина ПОС) и иметь план действия при появлении обострения.
Ступень 2.
При персистирующей астме легкого течения показана противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами в низких дозах, кромолином или недокромилом. Последние два препарата часто являются средствами выбора у детей, учитывая их безопасность. Альтернативой может быть применение пролонгированных теофиллинов, однако они не обладают существенной противовоспалительной активностью и менее эффективны. У взрослых и детей могут быть использованы антагонисты лейкотриенов, ,хотя их роль в терапии астмы окончательно не установлена. Помимо профилактических средств больным рекомендуют использование ингаляционных (2-адреномиметиков с целью купирования приступов удушья. Ежедневные ингаляции или увеличение кратности применения препаратов этой группы указывают на необходимость усиления профилактической терапии.
Ступень 3.
При- среднетяжелой астме существуют три подхода к начальной терапии:
- Увеличить дозу ингаляционных стероидов до средней.
- Добавить к ингаляционному стероиду в низкой или средней дозе пролонгирован бронходилататор, в частности сальметерол или теофиллин (при использовании последнего возрастает риск нежелательных реакций, поэтому необходимо постоянное мониторирование сывороточной концентрации).
- Применять ингаляционные стероиды в средней дозе до тех пор, пока не будет достигнут эффект, затем снизить дозу (.оставив её в среднем диапазоне) и добавить недокромил.
Если начальная терапия 3-й ступени не позволяет добиться адекватного контроля астмы, рекомендуется увеличить дозу ингаляционных стероидов до высокой и добавить бронходилататор длительного действия (особенно для предупреждения приступов ночной астмы).
Ступень 4.
При тяжелой персистирующей астме, не поддающейся терапии ингаляционными кортикостероидами в высокой дозе в ком6инации с бронходилататорами длительного действия, проводят поддерживающую терапию оральными стероидами. Последние назначают в минимальной эффективной дозе (один раз в день или через день). Необходимо постоянно пытаться снизить дозу оральных стероидов и по возможности заменять их ингаляционными стероидами, которые реже дают системные побочные эффекты.


Бронхолитики
I. Симпато-(адрено-) миметики

ab1b2 - АМ
b1b2 - АМ
b2 - АМ

адреналин ++++a
+++ b1
++++ b2
0,1% -0,1-0,5 мг п/к
t=40(-1 ч
эфедрин ++ a
++ b1
++ b2
прим. при нач. восп-ии (( отека слизистой.) - до 18ч
5% р-р 0,5-8,0 мл
*теофедрин ++ a
++ b1
++ b2
(+ фенобарбитал +ХЛ (красавка) + теофиллин + теобромин + кофеин + амидопирин + цитизин) 25 мг, 1-2 таб. Х 3 раза
маракс ++ a
++ b1
++ b2
теофиллин + гидроксизин
анастман ++ a
++ b1
++ b2
+ теофиллин + фенобарбитал + ХЛ (красавка) + кофеин + амидопирин + лобелин
солутан ++ a
++ b1
++ b2
+ красавка + сапонины + укропное масло + новокаин + NaJ)
10-30 кап. Х 3 раза в день
бронхолитин ++ a
++ b1
++ b2
+ глауцин + базиликовое масло


изадрин - a
++ b1
+++ b2
= новодрин = эуспиран = изупрел
- алудрин
- изопротеренол
0,5%-1,0 п/к, в/м, в/в
5 мг 1-3 т х 4 раза
tдо = 10-20`
tmax = 1-2 ч
tдейств = 4-5 ч
ингаляции. tдо = 1-5`
tmax = 10-30`
t = 1,5-2 ч


алупент - a
+/(+/-)b1
+++ b2
= астмопент= орципреналин
10 и 20 мг 0,5-1 т х 3-4 р
инг. tдо = 1-5`
tmax = 10-30`
t = 2-4 ч
беротек (фенотерол) - a
+/(+/-)b1
+++ b2
tдейств = 6-8 ч
сальбутамол = савентол = альбутерол = венталин
2 4 мг 1 т х 4 р
инг t = 5-6 ч
* вольмакс; салтос t = 12 ч ( х 2 р/д
тербуталин = бриканил
табл. по 2,5 и 5 мг
1-2 т х 4 раза
инг. t = 5-7 ч
форадил (формотерол) 12 мкг х 2 раза (до-5( (дейст.=8-10-12 ч.
кленбутерол = спиролепт
сальмотерол = серевент
500 мкг х 2 р/д
(b2 - АМ + пр/восп)
(до-30( (дейст=12 ч
битолтерол и бамбутерол - пролекарства


По силе формотерол(сальметерол(беротек > сальбутамол > алупент > изадрин
По степени ­ ЧСС адреналин > эфедрин> изадрин >алупент> беротек >сальбутамол
По времени действия сальметерол (серевент) ( формотерол (форадил)( албутерол (сальбутамол) ( тербуталин ( фенотерол (беротек)
По селективности изадрин (1)( фенотерол (беротек) (120) ( сальбутамол (1375) ( формотерол и сальметерол (10000)
Пути введения
1) ингаляции: 2 вд х 4 р - max
медленный вдох за 1-2сек. ( задержать дыхание, считая до 10, (выдох.
Утром + 1/4т табл. эфедрина.
Если есть необходимость в ( числа ингаляций ( присоединение др. механизма (отек, задержка мокроты) и блокада b2-АР
St. asthm
-назначение ГКС
-обил. питье/жидкость в/в
-эуфиллин
см. седативные средства, (2-АМ, ХЛ, а/гистаминные
2) per os - требуются в 10-20 раз большие Д, чем при ингаляции (
-прим. для профилактики
-если не переносит ингаляции
II. Ксантиновые производные
А) Эуфиллин
таблетки - 0,15 2-3 т х 3-4 р (t = 4 ч)
per rectum - свечи с 0,2 и 0,4 эуфиллина tmax = 4 ч tдейств = 10 ч
Пок-ия: ночные приступы удушья, раздражение ЖКТ
в/в - 1 амп. эуфиллина - 10 мл 2,4% сод. 200 мг теофиллина
нагруз. доза (НД) - 5-6 мг/кг (( 2 ампулы) ( поддерживающая доза (ПД)
- 10 мг/кг х сут 2-3 раза/день (( 4 ампулы)
- 15 мг/кг х сут (в амп.) 4 р - курильщики
- 2 мг/кг х сут ((1 амп.) - пожилые, ХНК, ХПН, печен. нед-тью
* Status asthm.
НД - та же ( ПД
(если были инъекции в течение последних суток Д/2)
в/в капельно на 200-500 мл Гл 10-20 капель в час
- 0,5-0,6 мг/кг х час
- 0,8-0,9 мг/кг х час (( 3,5 ампулы) - курильщики
- 0,4-0,2 мг/кг х час (1-1,5 ампулы) - пожилые и пр.

Б. Пролонгированные препараты
- теопек (Theopec) - 100 и 300 мг
- теобиолонг (Литва) - 100 мг
- дурофиллин (Юг) - 125 и 150 мг х 2 р/д
- пульмобидс (Инд) - 300 мг 1-(2) р
- теотард (Theotard) - 200 мг
- Theo-SR - 100, 200, 300 мг
- слоу-филлин
- ретафил (Retafyl) - 300 мг х 1 р/д
- эуфилонг (Euphylong) - 375 мг 2 капс
- унифил
- дилатран
Нач. Д - 5 мг/кг сут (напр., теопек - 1/4 т. х 2 р) - 3 дня(1/2 т х 2 р - 3-5 дн ((Д+1/2 т /сут до эф-та или поб. действий (тахикардии, тошноты, тремора).
Эффективная Д - 8-10 мг/кг сут
( - ожирение
заб-ие печени и почек
­ курение.
Пожилые - при достижении эффекта через 2-3нед. Д/2.
* в стационаре - 1 т н/н + инъекция днем
** комбипек-= сальбутамол + теофиллин

III. ХЛ
атровент 2-3 вд. х 4р tдо =30` -1ч, tmax = 1,5-2 ч
травентол 2-3 вд. х 4р tдо =30` -1ч, tmax = 1,5-2 ч
*беродуал = беротек + атровент
25% обычн. Д полная Д
-ваготония (( Рs, АД, кр. дермографизм и пр.)
-обострение инфекций, особенно ХОБ
-бр/спазм на неспец. раздражители
-трахеобронхиальная дискинезия
-у пожилых (особо "влажная" БА)
-ночные приступы
-у б-х с ИБС (аритмиями).

ГКС
А. Аэрозоли
бекотид mite 50 мкг
беклокорт mite -"-( forte 250 мкг
бекломет mite -"-( forte 250 мкг

( числа поб. эффектов,
(­эфф-сть ГКС, но не заменяют их при стрессе
при Д > 1200 мкг/сут - угнетение н/п
кандидоз пол. рта: 1) обильное полоскание полости рта
после каждого вдоха;
2) нистатин, леворин
- флунизолид=ингакорт (Inhacort) (ПРЕИМУЩЕСТВО НЕ ДОКАЗАНО!
- флутиказон=фликсотид (Flixotid)

Б. Таблетки (в 1т преднизолона - 5 мг)
Короткий курс (3-5 дн с полной отменой)
20-25 мг 3дня (( эф-т( (Д до 10 мг ( 2-3 дня - полная отмена
( нет улучшения отхождения мокроты, нет уменьшения числа приступов(
Повторный короткий курс + с 4-го дня бекотид
2 вд х 4-6р ( (3-5 дней) 2 вд х 3-4р ( пост . отмена
Длительный (пролонгированный) курс
5 дн - 25-30 - (40 мг) ( 4 дн 15-20 мг ( 3 дн - 10-15 мг (3 дн 5-7 мг
+
бекотид 2 вд х 4-6 р (каждые 10 дней уменьшается число
ингаляций до полной отмены)
* Бекотид + ср-ва стимуляции н/п
иглорефлексотерапия
индуктотермия на н/п
этимизол 100 мг 0,5-1 т х 3 р - 3-4 нед
глицерам 50 мг 1-2 т х 2-4-6 р/д
** Пролонгированный курс с синактеном (синтетический аналог АКТГ)
15 дн ГКС на 16,18,21,25 и 30-й день - синактен - депо (1 мл (1 амп) в/м)
+ бекотид
*** Пролонгированный курс с кеналогом - 40 и др.
пролонгир. ГКС (флостерон, дипрофос)
6 дн ГКС, на 6-й день - кеналог - 40 и отмена табл.
в теч. 20 дн(
+ бекотид
ПОСТОЯННАЯ ТЕРАПИЯ
0,3-0,5 мг/кг х сут 5-7 дн (до 10 дн) ( - 5 мг/каждые 5 дней до 15 мг/сут ( - 2,5 мг/ каждые 5-7 дней до 10 мг/сут ( - 0,25 т/каждые 3-5 нед


подд. Д 5-10 мг отмена 0,25т/ 1-2 нед
(чаще летом)
двойная доза через день
ТЕРАПИЯ ПРИ ST. ASTHM.
Начальная доза - min D - 200мг гидрокортизона ( 1,5 ч Дх2
- 60-90 мг преднизолона ( 1,5 ч Дх2
суточная Д практически не имеет ограничений

СТАБИЛИЗАТОРЫ ТУЧНЫХ КЛЕТОК
1) интал = кромолин = ломудал
инг 1 капсула х 4 р/д (3 мес.) ( 1 капс х 3р ( (3 мес.) ( 1 капс х 2р ( (3 мес.) ( 1 капсула в сутки - всего 12 месяцев
до ингаляции - ингаляция СМ
- теплое питье
- откашливание
эффект через 1-4 нед - 3 мес. (урежение приступов)
Показания: атопическая астма, перв. изм. реакт-сть. бр, пробная терапия при инф. зав. БА
Побочные эффекты
1) пятнистая сыпь
2) гранулематоз легких (очень большая доза)
П/П
1) беременность
2) угроза St. Asthm.
2) задитен = кетотифен по 1 мг (имеет св-ва интала + а/гист + седативные.)
1 мг х 2р ( 2 мг х 2 р/д (контроль через 3 недели)
назначение за 2-3 недели до предполагаемого обострения или курсами по 3-6 месяцев
Показания:
атопическая астма, перв. изм. реакт-сть. бр, пробная терапия при инф. зав. БА, пищевая аллергия, внелегочные проявления аллергии, непереносимость интала, нервно-психический механизм БА
Побочные эффекты:
1) ( т/ц ( особенно при приеме синергистов)
2) головокружение
3) сухость во рту (в начале)
* дитек = интал + беротек (0,05 мкг в 4 раза меньше, чем в беротеке)
3)тайлед=недокромил натрия
2 инг по 2мг 4р/д, затем 2 инг 2 р/д

Противокашлевые препараты
I. Центральные
А. Наркотические Б. Ненаркотические (3-5 дн.)
морфин - тормозит ДЦ - глаувент (глауцин HCl) t до 30(, t=5-6ч
тошнота, рвота 10 и 40мг 50 мг х 3-4 р
запоры - тусупрекс 10 и 20 мг х 4-5 р/д.
tдо= 30(, t =3-4ч
привыкание!
кодеин - 15 -30 мг х 4-5 р/д (t=3-4 ч)
min влияние на ДЦ, не нарушает мукоцилиарный транспорт
гидрокодон
II. Периферические
либексин 100 и 200 мг х 4-5 р/д. tдо=1 ч - небольшой анестезирующий эффект
t = 3-4 ч , небольшой бронхолитический эффект
либексин К (200 мг + 1 мг эметина HCl) tдо=1 ч - небольшой анестезирующий эффектлибексин К (200 мг?+1 мг эметина HCl) tдо=1 ч - небольшой анест. эффект
t = 3-4 ч небольшой бронхолитический эффект
фалиминт 25мг (сосать) х 6-8 р 150- 200 мг/сут.
III. Смешанные
балтикс 20-30 кап. Х 3-4 р/д t до 30( , t=5-6 ч.
обехол 20 мг в др., сироп, аэрозоль 0,2%.
Муколитики, отхаркивающие средства
I. Рефлекторного воздействия
(П/п, заб-ия ЦНС, патология ЖКТ)
А. Действующие через хеморецепторных триггеры.
( Апоморфина НCl
Б. Действующие через слизистую. желудка
(микстура/настой).
1. Сод. алкалоиды (до еды)
1. Ликорин 0,2 мг х 3-4 р
2.Ипекуана настой, сироп 1 ст. л. х 5-6 р
настойка 10-15 кап.
3.Термопсис настой 1 ст. л. х 5-6 р
экстракт 0,01-0,03 х 5-6 р
4. Солодка настойка 20-40 кап. х 4 р. *пр / восп. (в т.ч. АКТГ-подобный) эф-т, спазмолитический эф-т
2. Сод. сапонины
1.Истод отвар 1 ст. л. х 5-6 р
2. Алтей настой 1 ст. л. х 5-6 р *пр / восп. эф-т
мукалтин 50 мг 2 т. х 4-5 р.
3. Синюха настой, отвар 1 ст. л. х 5-6 р. *седатив. эф-т
4. Девясил отвар 1 ст. л. х 5-6 р.
5.Тр. фиалки трехцветн. Настой 1 ст. л. х 5-6 р
II. Прямое действие на слизистую. ЖКТ
1. Эфирные масла
1.Тр. чабреца настой 1 ст. л. х 5-6 р
настойка 20-40 кап. Х 4 р.
2. Терпингидрат 0,25-0,5 х 5-6 р./д.
3. Пл. аниса 1 ст. л. х 3-4 р
4. Тр. багульника болот. Настой 1 ст. л. х 5-6 р.
5. Тр. душицы настой 1 ст. л. х 5-6 р.
6. Сосновые почки настой 1 ст. л. х 5-6 р.
7. Эвкалиптовое масло настойка 20-25 кап. Х 3-5 р.
инг. 10-20 кап. На 1 ст. воды
2. Соли йода
м.б. заложенность носа, слезотечение, гипертиреоз.
Пок-ия - затянувшиеся бронхиты с вязкой трудно отделяемой. мокротой, особ. у пожилых.
КJ (3% - 200,0 1 ст. л. х 5-6 р./д.)
NaJ 10% в/в - 3 мл ( +2 мл ( +2 мл (до 10 мл) ( = 10-15 дн.
3. Щелочи: -катар ВДП без обил. мокроты - пить, инг. - 1 ст. л. на 1 ст. воды
1.NaHCO3
2. NH4Cl ­ секрецию и разжижают мокроту. Может вызвать тошноту. 0,2 - 0,3 каждые 2-3 ч. П/п - ХПН
3. NaCl (инг.)
4. Na бензоат 0,2-0,3 х 5-6 р.
III. Препараты с секрето- и муколитическим действием
Протеазы
Поб. эф-ты: 1)раздражение слизистой. бр.
2)бр/обструкция (до инг-ии - бронхолитики
3)кровотечение
1. Трипсин кр. Инг. 5-10 мг+2-3 мл Ф х 2-3 р. П/п:1)эмфизема (разр-ие эластического. каркаса(замещение фиброз. тк.
2)БА
2. Химотрипсин Инг. 5-10 мг+2-3 мл Фх2-3 р
3. Химопсин Инг. 25-30 мг+2-3 мл Фх2-3 р
4. Террилитин 2 00Ед Инг. 5-10 мг+2-3 мл Фх2-3 р
5. РНК-аза 10 мг или в/м 5-10 мг в 2-3 мл Ф
6. ДНК-аза 25 мг
2. Пр. ацетилцистеина
Ацетилцистеин (мукосольвин) инг. 20% 2 и 5 мл х2 р.
50% - 10 мл х 2 р.
600 мг 1р/д / 200 мг х 3 р/д
3. Пр. вазоцина
1. .Бромгексин (=сальвин) 48 мг /сут., амп. 4 мг (2 мл)
2. Бисольвон * немного более эф-н
3. Ласальван (=амбраксол) 90-120 мг/сут и retard 75 мг 1 -2 р/д.
( выработку сурфактанта
улучшают реологию мокроты
( липкость
IV. Средства, обладающие поверхностно-активным действием
Глицерин 10-20% -инг. - сухие катары.
"Вакцины"
- поливалентная пневмококковая вакцина.
- Бронхомунал = рибомунил (Str. pn., Kl. pn., Str. pyog., H. infl.)
3 т/сут утром натощак 4 дня/нед 1-е 3 нед., потом 1-е 4 дн. месяца 5 мес. подряд
- Биомунил 3 т /1 Доза - 4 дн/нед - 3 нед
- Бронховаксон 1 капс./сут - 1 мес. ( 2 капс/сут - 10 дн/мес. - 2 мес.
- IRS 19 (Staph, M. Cat. Str. Kl pn., M infl) 1-2 р/д , N-8-10 до 4 нед
"Антисекреторные препараты"

I"Антисекреторные препараты"

II Нейтрализация НCl и связывание ее в полости желудка
III Пр/микробные средства
Репа ранты .
Др.

I ХЛ
I. Антациды и адсорбенты
1.см Де-нол

1. Солкосерил 2 мл в/м, в/в
напр. 4-8 мл/сут или 2-4-6-8-10-10--8-6-4-2 мл ч/д
1. ПГ Е1 мизопростол=
=citotec 200 - 400 мг = ЯБЖ - 1 т. х 4 р/ЯБД - 1 т. х 2 р

1. Селект. М1-ХЛ
гастроцепин 25 мг 2т.х2р(до завтрака и н/н
А. Всасывающиеся. катионные
NaHCO3 T=10-15мин
MgO, - 0,5 х 6 р/д MgCO3 0,5 х 6 р/д трисиликат Mg
CaCO3
смесь Бурже: NaHCO3 - Na3PO4-Na2SO4=6(8) : 4 : 2 на 1/2 л H2O
- 1-2 глотка каждый час
викаир (SiNO3+NaHCO3+ MgCO3+аир +крушина)
1-2т х4-6р/д(после еды и н/н)
2. Нитрофураны фурагин
50 мг 2тх 3-4 р/д
2. Актовегин
5 мл в/м или в/в
3. Облепих. масло
1 ч.л. х 2-3 р/д (до еды)
4. Аекол
5. Гастрофарм
1т(2г) х 3 р/д (до еды, разболтав в воде
6. Метилурацил 0,5 х 3 р (с едой)
7.Винилин(бальзам Шостаковского)- 3-5 капс. н/н
2. Аналог энкефалинов
даларгин
1 мг в амп. в/м / эндоназ
(электрофорез)
1 мг х 2 р/д
(= 30-60 мг/курс

2. Неселективные.
Атропин 0,5-1 мл 0,1%
или 5-8кап. 0,1% х3р/д (до еды)
Метацин 1 мл 0,1% или
2 мг 1-2т х 3р/д
платифиллин 1-2мл 0,2%/1т(5мг)
викалин (SiNO3+NaHCO3+ MgCO3+аир +крушина +рутин +келлин) 1-2т х 4-6 р/д (после еды и н/н)
3. П/синт. пенициллины:
ампициллин, ампиокс -
250 мг 2т х 4 р/д
амоксициллин
250 мг 1-2т х 3 р/д



3. Центральные ХЛ
амизил
·
Б.НЕВСАС..=АНИОН. Альмагель, фосфалугель, маалокс, гастал, гавискон и пр
1-2"Дозы" (пакетик, мерная. ложка, табл.). х 6-7р/д через 1-1,5 ч и 3ч после еды
4. Макролиды:
кларитромицин=клацид 500 мг х 2 р
ровамицин=джозамицин 3 млн Ед х 2 р
азитромицин=сумамед 500 мг 1р/д



4. Др. ср-ва, обл. ХЛ эф-том
амитриптилин 25 мг
перитол 4 мг 1т х 3р
II Вентер = Сукральфат и пр. 500 мг 1-2т х 4р/д (до еды и н/н, разболтав в воде)
5. Трихопол=
=метронидазол250 мг 2т х 3-4 р/д



III. Бл. Н2-гист. рец.
1. Циметидин 200 мг -2т х 2р
(после завтрака. и н/н) или
1т х 3р + 2т н/н
2. Ранитидин 150 мг 2т н/н
3. - Низатидин =аксид 150 х 2 р/д или 300 мг н/н 1р/д
- Роксатидин=роксан 75 мг х 2 р/д /150 мн 1 р/д н/н- Фамотидин=ульфамид=пепсид 20 мг х 2 р/д / 40 мг 1 р/д н/н
III. Висмута (Bi) препараты
- де-нол (De-nol) (коллоидный субцитрат Вi) 120 мг 1-2 табл. х 4 р/д
- вентрисол (субцитрат Вi) 120 мг
- трибимол (-”-”-) 120 мг 2 табл. х 2р (до завтрака и н/н) (до еды и н/н)
- бисмофальк 150 мг (субгаллат и субнитрат Вi)
*пилорид (Pylorid) (ранитидин-висмут цитрат) 400 мг 1 табл. х 2 р/д



6. Фторхинолоны
ципрофлоксацин
250- 500 мг х 2р/д

В ЛЮБОЙ ФОРМЕ,
НО НЕ В КАПСУЛАХ



IIII. Инг. Н+-К+ АТФ-азыоиепразол 20 и 30 мг
20-60 мг 1 р/д
IIV. Бл. гастр. Рец - Х
проглумид





V. Ант. центр. Дофамин. рец.
Метоклопрмид=церукал 10 мг
сульпирид = эглонил
50 мг 1т х 3 р/д






С-мы при заболеваниях печени

I Цитолиз и с-м малой печеночной Недостаточности (гепатодепрессивный=гепатопривный с-м
возникают при разрушении клеток печени при действии повреждающих факторов (вирусы, медикаменты, яды, аутол/ц), протекают с выраженным нарушением проницаемости клеточных мембран, что приводит к появлению веществ, вышедших из клетки и недостаточному синтезу или переработке других веществ.
Диспепсический с-м
А) дисбактериоз ( СРТК
Б) нарушение б/х желчи (( желчных кислот)
В) дуоденальная гипертензия, дуоденостаз
Г) застой желчи
Д) хронический панкреатит
Е) рефлюкс – гастрит, ЯБЖ и Д, эзофагиты
нарушение аппетита
сухость, горечь во рту
жажда
нарушения вкуса
отвращение к курению
непереносимость жирной пищи, алкоголя
метеоризм
уменьшение массы тела
дефицит витаминов и микроэлементов
С-м плохого питания
Нарушение обмена жирорастворимых витаминов
Витамин А - куриная слепота, ксерофтальмия, сухая кожа и др.
Витамин Д – остеопороз
Витамин К – геморрагический с-м
Астенический с-м – «печеночная лень», депрессия, раздражительность
Желтуха
Эндокринные нарушения
– нарушение menses/импотенция, атрофия тестикул, понижение либидо, гинекомастия
«Сосудистые звездочки» («паучки»), пальмарная и плантарная эритема
– из-за накопления вазоактивных в-в (пролактина, серотонина)
Печеночный запах
– меркаптаны: диметилсульфид и диметилдисульфид, метантиол
! похож на запах разлагающейся крови, например при ЖК кровотечениях
Отечно-асцитический синдром
(понижение содержания белка ( понижение онкотического давления)
( АД, (МОС
(to (нарушение инактивации пирогенных веществ)
Боли, тяжесть в правом подреберье, появляется после еды
ОБЪЕКТИВНО
понижение массы тела/конституционные особенности – тонкая п/к, скудное оволосение, низкий пупок
КОЖА

желтуха, расчесы
сухая кожа
сосудистые звездочки (лицо, шея, зона декольте, руки)
пальмарная и плантарная эритема
скудное оволосение по женскому типу
сеть нитевидных сосудов на лице
НОГТИ
«часовые стекла»
отсутствие lunula
белый цвет
поперечная исчерченность
КОСТИ
«барабанные палочки»
остеопороз
МЫШЦЫ
атрофия мышц, контрактура Дюпюитрена
ССС
(АД
ЖКТ
печеночный запах
кровоточивость десен
«кардинальский» язык
ЯБЖ и Д
Увеличение печени
асцит
Нагрузочные пробы
Бромсульфалеиновая проба
N через 45` max 5% краска
Индоциановая проба
N через 20` max 4% краска
Антипириновая проба
Клиренс – 36,8 мл/мин, Т1/2=12,7
Б/Х
I Прямые признаки поражения гепатоцитов – выход внутриклеточных в-в в кровь (цитолиз)
( АлАТ 7-40 ЕД/0,1-0,45 мкмоль/г/28-125 нмоль/г
( АсАТ 7-40 ЕД/0,1-0,68 мкмоль/г/28-198 нмоль/г
( (-ГТП мужчины - 15-106 у. ед./250-1770 нмоль/г
женщины - 10-66 у. ед./167-1100 нмоль/г
( ГлДГ особенно при алкогольном и лекарственном поражении, «шоковой печени»
( ЛДГ 100-340 у. ед./0,8-4 мкмоль/г/220-1100 нмоль/г
II Косвенные показатели понижения функциональной активности г/ц – гепатодепрессивного синдрома
( билирубина (несвязанного=свободного=непрямого и связанного=прямого
( альбумина (N= 35-50 г/л) Т(=14-20 дн.
( ХС
( холинэстеразы (ХЭ) (N= 0,35-0,5Ед/140-200 Ед/ 45-65 Ед) T(=8-10 сут
(ПТИ (N=80-110%) Т(=2,5 сут, ( проконвертин (N=35-50 г/л) Т(=8 часов
II ХОЛЕСТАЗ
Внутрипеченочный («желчные тромбы» в желчных капиллярах)
- инфекции
- интоксикации: алкоголь, контрацептивы, анаболики и андрогены, аминазин
Внепечёночный - обтурация ЖВП
- сдавление их снаружи
- опухоли п/ж
- увеличение лимф. узлов в воротах печени
Это приводит к :
понижение проницаемости мембран при ( ХС/ФЛ
( активности/( синтеза фермента, участвующего в транспорте через мембрану
уменьшение энергетических ресурсов
нарушение метаболизма ХС и ЖК
КЛИНИКА
зуд кожи
нарушение обмена жирорастворимых витаминов ( см. выше )
ОБЪЕКТИВНО
желтуха, ахоличный кал, темно-коричневая моча
расчесы на коже
ксантомы и ксантелазмы
увеличение печени
уменьшение ЧСС
Б/Х
( билирубина (связ.=прям.)
( ХС и других липидов
( ЩФ (N – 2-5 ед/50-120 ед/139-160 нмоль/л)
( (-ГТП
ЛЕЧЕНИЕ
холестирамин, холестипол – 4-5 г х 1-2 р/д (до еды) ((, но не до диареи
фенобарбитал
урсодезоксихолевая к-та – 10 мг/кг (х 2 р/д)
антагонисты опиатов – налоксон (п/к), намелфен (per os)
5) ант. 5-НТ3-рецепторов (серотонин) – ондансетрон=зорфан – 8 мг в/в х 1 р/д ( 8 мг х 2 р/д per os
III ЖЕЛТУХА( > билирубина > 31-34 мкмоль/л )

Надпеченочная = гемолитическая желтуха
Внутрипеченочная = печеночно-клеточная желтуха
Подпеченочная = холестатическая обтурационная желтуха

Причина
(продукции билирубина(
его содержание > воз-ти захвата и конъюгации





повреждение г/ц (захват и конъюгация в N) – резк. ( прониц-ти ЦПМ, некроз г/ц ( связ. билирубин в кровотоке (острые гепатиты – вирусы, токс. поражения г/ц – алкоголь, хим. вещества, лекарства, яды, циррозы, аутоимм. гепатиты)
клетки холестаза (нарушение транспорта и экскреции в желчь – сброс в кровь)
врожд. c-мы
желтуха беременных
нарушение оттока на уровне желчных протоков и канальцев (билирубин попадает в кровь)
о. и хр. холестатич. гепатит, первич. билиарный цирроз
внепеченочные желчные протоки




Билирубин
Билирубинурия (жп)
Уробилинурия
Стеркобилин в кале
ЩФ
ХС
АлАТ, АсАТ
( р/ц, ( э/ц
N = 20,5 мкмоль/л
( (непр.=своб.)
-
+/-
(
N
N
N
+
75% - своб.(непр.)
( (>пр.=связ.)
+
+
N/(
< 2N
N/(
>5N
N
( (пр.=связ.)
+++
-
-
>3N
(
>5N
N

Боли в пр. п/р
Моча

Кал

Кожный зуд
Кожа
Сос. Звездочки
Печ. Ладони
Печень
Селезенка
Ps
анемия
Пигментные камни
N/темная (уробилиноген)

N/темный (стеркобилин)

-
лимонно-желтая
-
-
м.б. (
часто (
N/(
+
+/-
темная

N/светлый

+/-
оранжевая
+
+
(/(/N пов-сть ровная
(
(
- (ранняя стадия)
Иногда +++
Светлая

Светлый

+++
зеленоватая
-
-
м.б. (
N
(
+ (длительное теч-ие)

Hb вердоглобин (холес.) Fe2+
глобин
биливердин билирубин (непр.) + УДФ-глюкур. к-та

УДФ глюкуроновая к-та (ЖКТ)
би(моно)глюкоуронид билирубина мезобилирубин мезобилиноген (урол.)


моно- и дипирол. соед-ия (v. Porta) стеркобилиноген гемор. вены
уробилиноген в почки
стеркобилин (+свет)
V Мезенхимально-воспалительный с-м
Выражение процессов сенсибилизации иммуннокомпетентных клеток и активация РГС в ответ на АГ-стимуляцию.
( t(
( селезенки
гематологические нарушения ((/( L, ( э/ф, ( СОЭ)
поражение кожи, суставов (артралгии, полиартриты), почек (ХГН), ( л/у и пр.
Б/Х– диспротеинемия (( (2 – и (-гл.)
( гликопротеидов
+ осадочные пробы: тимоловая (0-4), сулемовая (1,6-2,2)
СРБ, серомукоид, сиаловые к-ты
( СОЭ
( Ig
РФ и др. АТ (антимитохондриальные - ПБЦ,
антиядерные (АНФ) - аутоиммунные гепатиты 1 т., ВГС, специфичны для СКВ)
антитела к печёночно-почечным микросомам (анти-ППМ, LKM) -аутоимм. гепатиты 2 типа, лекарств. гепатиты, ВГС
гладкомышечные АТ (ГМА, SMA) - аутоимм. гепатит 1 типа
АТ к печёночным мембранам - лекарств. гепатиты (анти-ПМ, LM)
АТ к растворимому печёночному АГ (анти-РПА, SLA) - аутоимм. гепатит 3 типа
V ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (( давления в v. Porta)
Надпечёночная внеорганные отделы печёночных вен
v. Cava inferior
Внутрипеченочная
постсинусоидная циррозы (сдавление узлами регенерации)
ХГ (алк) (сдавление центролоб. гиал. склерозом)
Пара~ ХГ (разрастание соединительной ткани, ( купферов. к-к)
Жировая инфильтрация печени (жировые капли в синусах)
Пре~ ПБЦ
Болезни крови, саркоидоз и пр.
Пор-ие портальных полей и пери портальных областей
Подпеченочная Тромбозы, сдавление v. Porta

ЦИРРОЗ
постсинусоид. механизмы (сдавление разветвлений v. Porta узлами регенерации или разрастанием фиброзной ткани)
пери синусоидальный фиброз
АВ-анастомозы в соединительно-тканных септах (Рарт. передается по v. Porta)
Портальная инфильтрация и фиброз
( притока крови в v. Porta
I ПОРТОКАВАЛЬНЫЕ АНАСТОМОЗЫ И КРОВ-ИЯ ИЗ НИХ
пищеводные
геморроидальные
на передней брюшной стенке («голова Медузы»)
нарушение целостности слизистой пищевода и желудка (нарушение кровообращение ( эрозии, max повреждение пищей)
( внутрибрюшного давления (при сдавлении живота, поднятии тяжестей, натуживании)
нарушение свертывания
нарушение инактивации гистамина
ЛЕЧЕНИЕ ЖК КРОВОТЕЧЕНИЙ
Встречаются у 1/3-1/2 б-х, общая смертность 20-50%, после 1-го кровотечения у 70% в течение. 6 нед. случаются повторные, после применения сандостатина, вазопрессина - в 30%.
ФАКТОРЫ РИСКА:
3 степ. варикозно-расширенных вен, суживающих просвет пищевода
эрозии и петехии ("красные пятна") на слизистой
выраженная печёночно-клеточная недостаточность
ПРОФИЛАКТИКА: первичная и вторичная - бета-АБ (анаприлин)
вторичная - склеротерапия
- шунтирующие операции
- сандостатин (100 мкг х3 р/д п/к 15 дн., после кровотечения/50 мкг х 2р/д п/к 6 мес, терлипрессин
(Лучше сочетания: сандостатин + (-АБ/склеротерапия)

ЛЕЧЕНИЕ (ОБЯЗАТЕЛЬНО ЭГДС)
1.ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
1.До ЭГДС - зонд в желудок и полоскание ледяной (4 гр) водой
- введение антацидов и Н2-блокаторов
2.Питуитрин (= вазопрессин = терлипрессин* = глипрессин) 5-20 Ед (1-4мл) в/в-кап быстро +
нитроглицерин в/в кап (10-20мл 0,1%) (лечение порт. гипертензии + проф-ка ИМ,ОНМК)
Эффективность - 80%, но побочные эффекты почти у 40%
* - длительно действующий аналог вазопрессина
3.Сандостатин = октреотид (синт. соматостатин) 25-50 мкг/ч/1-2 мг/сут в/в кап в теч. 8-12-48 ч (после однократного введения эффект сохраняется 2 часа)
ЭФФЕКТивностЬ >65% (до 85-88 %)
4.Склеротерапия вен пищевода
ЭФФЕКТивностЬ -70-90% (значительно увеличивается при + сандостатина)
5.Лазер
6.Обтурирующая тампонада пищевода зондом Блекмора-Сенгстаккена
тройная трубка с желудочным (200 мл воздуха) и пищеводным (20-30 мм рт ст) баллонами +
отсос кишечного содержимого. Устанавливается на 48-72ч, каждые 6ч воздух выпускается.
7.Викасол 2-3мл 1% 3р/д в/в/в/м
8.АКК до 100мл 5% в/в кап + 400-500мл в рот- мало эффективно
9.CaCl2 10%-10мл
10.Дицинон 2-4мл в/в
2.ВОСПОЛНЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ
1.Свежая кровь
2.эр-масса (1:1 с реополиглюкином)
3.тромб. масса
4.свежезамороженная плазма
СОЛЕВЫЕ Р-РЫ - ОС-ТО-РОЖ-НО!
3.ПРОФИЛАКТИКА КОМЫ
1.Удаление из ЖКТ крови, желудочного содержимого
2.Введение через зонд 25% 100мл MgSO4
3.Высокие очистительные клизмы (+10г -"-)
4.АБТ- неомицин, канамицин 0,5г каждые 3ч до 3-4г/сут
- трихопол 1г/сут
5.Закисление кишечного содержимого: лактулёза в рот или через зонд 60-100мл
4.ЛЕЧЕНИЕ ЭЗОФАГИТА И ГАСТРИТА
II. АСЦИТ
повышение давления в v. Porta (см выше)
понижение осмотического давления ( нарушение синтеза белка, скопление лимфы, богатой белком, в перит. пол., «разведение крови»)
( лимфопродукция ( из-за нарушения венозного оттока)
изменение гормонального обмена (( f РААС – нарушение распада и ( продукции, связанное с ( ОЦК) ( ( АДГ
нарушение f почек (( притока артериальной крови, ( венозного оттока – сдавление v. Cava inferior)(
легочные ателектазы (понижение подвижности диафрагмы)
гастроэзофагальный рефлюкс (( риск кровотечения)
грыжи (паховая, пупочная), ГПОД, расхождение прямых мышц живота
гепаторенальный с-м ( ( ОЦК ( асцит ( сужение почечных сосудов ( венозная гипертония ( перераспределение крови в почках ( ( КФ ( ПН)
спонтанный бактериальный перитонит (боль в животе, нарастание асцита, напряжение мышц брюшной стенки, ( шумов, ( to)
ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА
1.Пост. режим (4-8 дн.) 2.Диета
NaCl-5г/сут (1/2 ч.л.)
белок-50г
вода до 1,5л
2000 ккал/сут

· недостат. эф-т
·
·
·
1.К-сберегающие мочегонные
-верошпирон-100-400мг/сут
-триамтерен и амилорид - хуже
2.фуросемид (лазикс) - 40-80мг/сут до 120- 160мг/сут

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
+ "перебор" “ недобор”
диурез +300-500мл >500 мл <300мл при max дозе
при этом Na-130-135ммоль/л ( К диуретиков
креат.<130мкмоль/л алкалоз
·
·
( энцефалопатии ПАРАЦЕНТЕЗ
Опасно: рвота
понос
лихорадка

·
парацентез
недост. эф-т от диуретиков при лечении асцита
пупочные/паховые грыжи
гепаторенальный с-м
нарушение дыхания
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
ЖК кровотечения
печён. энцефалопатия
азотемия
За 1 раз max 3л, на 1л- 6-8г альбумина/декстран-70/ реинфузия асцит. жидкости

ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО БАКТЕР. ПЕРИТОНИТА
1.АБТ (1-ю дозу в/брюшинно): аминогликозиды + ампициллин/цефалоспорины
2.дренаж брюшной полости

III СПЛЕНОМЕГАЛИЯ
застойные явления
разрастание соединительной ткани и гиперплазия ФГС ( гиперспленизм - (L, ( т/ц, ( э/ц ( ЖКБ
( 1+2 = с-м Банти)

IV ЭКСС. ЭНТЕРОПАТИЯ
Отек слизистой ЖКТ ( нарушение всасывания ( поносы + метеоризм («буря перед дождем»)
Понижение аппетита, тошнота

V ПОРТОКАВАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
А) бактериемия ( ( риск инфекций (пневмония, сепсис, перитонит)
Б) эндотоксинемия - (to, ПН, гемолиз, (L, АВ шунты (пальм. эритема, легкие – ДН, почки – ПН)
В) антигенемия ( ( (-гл
Г) недостаточная инактивация биологически активных в-в – альдостерона АДГ, эстрогенов, гистамина
Д) портокавальная энцефалопатия

V ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА
Потенциально обратимое нарушение f ЦНС (полная утрата сознания, нарушение рефлексов, нарушение кровоснабжения центров регуляции дыхания, обмена в-в, возникающее в связи с тяжелым порто-сист. сбросом крови или на фоне масс. некроза паренхимы печени.)
порто-кавальная (шунтовая, портосистемная, «эндокринная») кома
порто-кавальные анастомозы
2. печеночно-клеточная (собственно печеночная, «эндогенная») кома
3. смешанная


печёночно-клеточная
портокавальная
смешанная

этиология
вир.гепатит В
др.инфекции
гепатотроп.яды, в т.ч.алкоголь
о.нар-ия кровообращения
циррозы печени
циррозы печени с высокой восп. активностью или действие гепатотокс. ф-ров у б-го ЦП

размеры печени
(
(
(

консистенция
дряблая
плотная
плотная

Печёночные знаки
-
+
+

желтуха
+++
+
+

АлАТ, АсАТ
сильно ( ( (
умеренно ((ю АсАТ)
по разному

NH3
N/(
резко (
(

факторы свёртывания (II, V, VI, IX, X)
(
N/(
(

К+
(/N
(/N
(/N

КЩС
метаб.ацидоз/респир.алкалоз
мет./респ.алкалоз
по разному



ПАТОГЕНЕЗ:
поражение ЦНС церебротоксическими веществами (NH3
(фенолы
(короткоцепочечные ЖК
(ароматические АК
( энергитического обеспечения ЦНС( (глюкозы ((глюконеогенеза)
( обр-ие ГЛУ и ГЛН для нейтрализации NH3,
на что тратится АТФ
( ( ОПС и АД и ( кровоснабжения мозга
( ( рО2 ( ( дых.поверхности э/ц
( перикапиллярный отёк
сдвиги КЩС: метаб.ацидоз и ( Na и К внеклеточно( ( проницаемости для NH3( респираторный и метаболический алкалоз
нарушение кровоснабжения почек ( ОПН
ПРОВОКАЦИЯ
( К+ ( ДИУРЕТИКИ
(ОБИЛЬНАЯ РВОТА
(ПОНОС
(ЭВАКУАЦИЯ АСЦИТА
(ЖК КРОВОТЕЧЕНИЯ
( продуктов распада белка в кр. ( ЖК КРОВОТЕЧЕНИЯ
( ЗАПОРЫ
( ПРИЁМ АЛКОГОЛЯ
( ПИЩЕВАЯ ПЕРЕГРУЗКА БЕЛКОМ
угнетение ЦНС ( ПРИЁМ АЛКОГОЛЯ
( ПРИЁМ ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВ
ТРЕВОГА
( желтухи
( геморагического с-ма
психические нарушения
нарушение сна
( отёчно-асцитического с-ма
сильные боли в правом подреберьи и быстрое ( размеров печени
СТАДИИ
ПРЕКОМА (дни-недели)
- ( сна
- чувство тревоги, тоска, депрессия, апатия
- замеленное мышление ( медленно отвечает на вопросы)
- ( памяти (перечитывает, но не запоминает текст)
- ( внимания
- ( речи («неповоротливость языка»)
- ( внимания
- немотивированное поведение ( собирает и вновь застилает кровать, ищет что-то)
- появляются атаксия, нарушение почерка, ТОЛЬКО НАЧИНАЕТ ПОЯВЛЯТЬСЯ хлопающий тремор
- ЭЭГ - незничит. изм-ия
УГРОЖАЮЩАЯ КОМА (чч-дни-недели)
+- спутанность сознания
- дезориентация во времени и пространстве
- двиг. возбуждение с бредом(депрессия и сонливость
+ -ХЛОПАЮЩИЙ ТРЕМОР ( при выпрямленной кисти и разведении пальцев хаотичные аритмичные движения: латеральное отведение кисти + сгибание-разгибание пальцев, м.б. и в локтевом и плечевом суставах)
- ( координации движений, нистагм
+ ЭЭГ - (-волны на фоне замедленных ритмов
КОМА
+ ( СОЗНАНИЯ:( глубокий, спокойный сон, но б-й не реагирует ни на какие раздражители, в т.ч. и болевые
+ ригидность мышц конечностей и затылка, амимия
( сухожильных рефлексов
клонусы
патологические рефлексы
хватательный и хоботковый рефлексы
(4.) - ( мышечного тонуса
- подёргивания мышц вплоть до судорог
- широкие зрачки и отсутствие реакции на свет
- ( рогов. рефлексов
- паралич сфинктеров

+ ДЫХАНИЕ КУССМАУЛЯ
ПЕЧЁНОЧНЫЙ ЗАПАХ
ЖЕЛТУХА
ГЕМОРАГИЧЕСКИЙ С-М
ОТЁЧНО-АСЦИТИЧЕСКИЙ С-М
ОСЛОЖНЕНИЯ - ДВС С-М
ОПН

ЛЕЧЕНИЕ КОМЫ
1.ПИТАНИЕ
Исключить поступление белка через рот.Калораж-1200-1500 в сутки за счёт углеводов, в т.ч. 5% глюкозы.
ПРИ НАРУШЕНИИ СОЗНАНИЯ:
ИСКУСТВ.КОРМЛЕНИЕ ЧЕРЕЗ ЗОНД ИЛИ В/В-КАП
-пища -10% глюкоза
-медикаменты -жировая эмульсия
-KCl -смеси аминокислот (особенно с мет-, три-, фен-)
-антациды

·через несколько дней начинают применять белковые гидрализаты
·25-35г Б/сут (лучше растительного)
·+10-15г за 5-7 дней
·50-75 г/сут max
2.образования и удаление из организма церебротоксических веществ
1.АБТ
- 4-6дн - нео- и канамицин-3-4г/сут - per os!
полимиксин 150 тыс. х 6р
трихопол 1г/сут
2.Высокие очистительные. клизмы с солями Mg
- SO4, фосфатом, ацетатом и отсос жел. содержимого через зонд (особенно при ЖК кров-иях)
3.Активированный уголь - per os, -через зонд, -в клизму
4.ЛАКТУЛЁЗА=нормаза=лакцитол=портолак=дюфалак=пива-лак
40-60-100г/сут (10-30 мл 3р), чтобы получить жидкий стул 2р/д
-сдвиг кишечной микрофлоры в сторону NH3 НЕобразующих бактерий (лактобацилл)
-продукты её распада - молочная и уксусная к-ты вызывают
а)осмотическую диарею, что приводит к уменьшению пребывания NH3 в кишечнике
б)сдвиг pH в кислую сторону NH3+H=NH4
-Можно использовать также бифидум-простоквашу, ацидофиллин, лактобактерин
(5.)Обменные переливания крови 6-10л за 2-3ч до нескольких раз в сутки
(6.)Метод перекрестных гемотрансфузий
-геторологич. -чел. - обезьяна
-гомологич. -чел. - чел.
(7.)Экстракорпоральная перфузия крови - через печень свиньи (2-6ч) или обезьяны (до 30 ч.)
(8.)Пересадка печени
9.Преп-ты, связывающие NH3, р-ры разветвлённых аминокислот и пр.
-гепостерил А (L-аргинин , вит. гр. В, сорбит и пр.) 500мл в/в кап 2 р/д
-гепа-мерц (L-орн-L-асп) 40 мл (20 мг) в/в кап 7 дн, затем 6г 3 р/д рer os
-глутаминовая к-та 100-200мл 10% р-ра
-орницетил 2-5-10 г/сут 1-2 р/д в/м или в/в
-L-аргинин - 25-75 г/сут в/в кап
-хофитол 5-10 мл 2% р-ра в/в №10
-Falkamin - р-р разветвлённых аминокислот

3.ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОЦЕССОВ БИОЛОГИЧЕСКОГО ОКИСЛЕНИЯ, КЩС, ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И ПР.
-в/в кап 5-20% глюкозу до 1-1,5л/сут + 10-12 Ед инс.
-100-300 мг кокарбоксилазы
-50-100мг (1-2 мл 5% р-ра) вит.В6
-100-500 мкг вит. В12
-500 мг (5 мл 10% р-ра) вит. С
-липоевая к-та до 60 мг (2-12 мл 0,5% р-ра)
+ эуфиллин 2,4%-10 мл
Чередовать с реополиглюкином 400мл
По показаниям - NaHCO3 4%, КСl
4.БОРЬБА С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ПР.
1.ИЗМЕРЕНИЕ ЦВД, ПУЛЬСА, ДИУРЕЗА

· ЦВД
·
·кровотечение
·+ см ранее

·
·
·
·
·
·
·реополиглюкин, альбумин
2.ДВС с-м - гепарин до 40 тыс./сут под контролем ВСК
- свежезамороженная плазма 200-400 мл/сут
- а/агреганты -эуфиллин, реополиглюкин
-ингибиторы протеаз- трасилол, контрикал и пр 80-100 тыс. Ед в/в кап
3.ОПН - перитониальный диализ (при неэффективности др. мер)
5.ГКС
- преднизолон 120-180- до 500 и > мг/сут
6.Борьба с инфекциями
-ампициллин 2 г/сут
-смена катетеров 1р/3 д

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ
5-10% р-ры глюкозы с вит. в/в кап
·
·ГКС в/в
·преп-ты, связ.NH3, и аминокислоты
·
·АБТ per os, клизма и пр.

ЛЕЧЕНИЕ ХР. ГЕПАТИТОВ
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
1.ДИЕТА
Полноценная Б-100-120г, Ж-80-100г, У-400-500г - №5
Ограничения: 1) тяжёл. печён. нед-сть
2) др. заболевания ЖКТ
2.РЕЖИМ
Постельный (ХАГ с высок. активностью)/ щадящий
П/п 1)вакцинация 2)инсоляция 3)переохлаждение 4)акт. гидротерапия 5)сауна 6)знач. физ. нагрузки
3.ЛЕЧЕНИЕ ДИСБАКТЕРИОЗА
1.АБТ
2.Бактерийные преп-ты (лактобактерин, бификол и пр.)
3.Панкр.ферменты, не содержащие ЖК (мезим-форте, панкреатин и пр.)
4.Киш.орошения отварами мяты, ромашки № 3-4 2-3 р/нед
5.Дезинтоксикация в/в кап реополиглюкин/гемодез 200-400мл №3-5
·энтеросорбенты (напр. энтеродез 5г 1-2р/д) или лактулёза
4.ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ
- эссенциале (Essentiale) 6- 8 капс./сут - 2- 3мес / в/в 2- 4 амп. (1:1 с кровью б-го) в/в
- трофопар 20- 30 мг/сут в/м № 20- 30 3- 4 р/год - комплекс клеточных мембран печени животных
- силимарин=легалон=карсил=флавобион=лепротек=силибинин 0,035 1- 4 капс. х 3р/д (растительный препарат)
- гепабене=гепалив=Лив- 52=Лив- плюс 1- 3табл. х 3- 4р/д
- сирепар 0,1- 0,2мл в/м 2- 3 мл/сут , 150- 200 мл на курс (животного происхождения)
- липоевая кислота 2- 4мл 0,5% р-ра 3- 4 р/д 10 дн.(2т по 25 мг 3р/д во время еды 4- 8 нед
- липамид 100мг (4т)/сут- 4- 6 нед
- айка- фосфат 0,5 х 3- 4 р/д - 3 мес.
- тиоктацид 100мг в/м 1- 2 нед (200 мг х 3 р/нед
- тиоктан 3- 4 драже/сут 1- 2 мес.
- гепареген 2табл. х 2- 3 р/д во время еды 4- 8 нед (донатор тиоловых SH- групп)
-Аминокислоты
- глутаминовая кислота 250мг х 2- 3 р/д/100- 200мл 10% р-ра в/в-кап
- метионин 300мг х 3 р/д
-Нестероидные анаболики
- рибоксин (Riboxin=Inosie F) 200 мг 1200- 2400 мг/сут
-Антиоксиданты
- витамин Е (Tocopherol) 100- 200 мг/сут (1-2 капсулы)
5.ДРУГОЕ
-ванны хвойно-соляные с t=37-38гр., кислородные
-согревающие компрессы на обл. печени
-ГБО №10-15
ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
1.ИНТЕРФЕРОН-альфа
Интрон-А=Роферон-а (рекомб.)=велферон (натур.)
Перспективны – консенсус-ИФ (3, 9, 15 мкг) и PEG-ИФ (1р/нед)
ЭФФЕКТЫ: -антипролиферативный
-иммуномодулирующий (улучшение распознавания инфицированных клеток и ( f ЕК)
-противовирусный
-
· экспрессию онкогенов
-
· ангиогенез
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:1)гриппоподобный с-м
2)цитопении и пр. аутоиммунные синдромы
ВГВ- Эффект у 1/3 ( 10 МЕ (4-18) 3р/нед/ 3-5МЕ/сут, т.е. 30-35МЕ/нед - 6-12-18 мес.
КРИТЕРИИ РЕМИССИИ: HBeAb и отсутствующая НВV-ДНК
УЛУЧШАЮТ ПРОГНОЗ:1)женский пол
2)АлАТ>100Ед/л
3)НВV-ДНК<100 нг/мл
4)ХАГ морфологически
5)начало в зрелом возрасте, ОВГ в анамнезе
6)
· анти-ВИЧ, НВV+HBD
УХУДШАЮТ ПРОГНОЗ (м.б. рецидивы):1)АТ к ВИЧ
2)азиаты
3)ЦП
4)HbeAg-негативные (мутантные) штаммы
ВГС - Эффект у 50-70%, но у 25-50%- рецидивы, т.е. эффективность 25-30% 3 МЕ х 3 р/нед 6-12-18 мес.
Рецидивы: 1)
· дозы до 1-1,5МЕ
2)
· t лечения
3) НВV-ДНК (2 млн генокопий/мл

· ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ -1)до - курс ГКС
2)параллельно курс НПВП
3)тимозин
4)генотип 1
2.СОБСТВЕННО ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
рибавирин=рибитол (ВГС)
ламивудин= эпивир 3ТС (ВГВ) - МЕТОДИКИ ПОКА НЕ ОТРАБОТАНЫ!
ганцикловир (ВГВ, но низкая биодоступность)
фамцикловир=фамвир (ВГВ)
ТЕРАПИЯ ПРИ АУТОИММУННОМ ПОРАЖЕНИИ
ПОКАЗАНИЯ:1)мостовидные и мультилобулярные некрозы
2)тяжёл. клин. картина -
·желтухи, энцефалопатии, гемор. с-ма, асцита
3)
·АсАТ>10N 10 нед./>5N +
·
·(-гл. в 2р.
4)отс-ие эф-та от базисной терапии в теч. 1-2 мес.
5)тяжёл. внепеч. проявления (напр., миокардит)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:1)ст. репликации вируса
(2)выр. порт. гипертензия с асцитом
(3)алкогольное пор-ие печени (кроме случаев с ОПН)
+ ОБЩИЕ П/П К ГКС И ЦС
А.ПРЕДНИЗОЛОН
30-40-60мг/сут min 2 нед., за 4-8 нед.
· дозу по 2,5мг/нед до 15-20мг/сут на 2-3 года
Б.АЗАТИОПРИН
1)недостаточная эфф-сть ГКС
2)рецидивы при снижении дозы ГКС/невозможность снижения <15мг/сут
3)осл-ия от ГКС терапии
Сначала преднизолон. затем аза- 30-40мг предн.12 мес
·
·
· до 15-20мг/сут + аза-
1,5мг/кг (в ср. 100мг/сут)
Одновременно: преднизолон 30 мг/сут + аза- 50 мг/сут
·с
· к 5 нед. до 5-10мг предн. и 25-30мг аза-
НЕОБХОДИМ КОНТРОЛЬ 1-2 Р/МЕСЯЦ: общ. ан. кр .+ т/ц, общ. ан. мочи, б/х ан. кр.(белок с фракциями, АсАТ, АлАТ)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ - у 2/3 б-х быстро исчезает клиника, через 1 год - лаб. показатели, через 2 года - морф. изм-ия

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·-
1)непр. д-s - б-нь Вильсона-Коновалова
- токсическое, лекарственное, алкогольное поражение печени
- ПБЦ
2)нарушение всасывания препаратов - с-м мальабсорбции
- применение антацидов
3)неправильные дозы
4)п/п к лечению
НО! У 50% в 1-е 3-6 мес. - рецидив!
*О. гепатит - 10 нед. (2,5 мес.) без улучшения - необходимость пр/вир. или иммуносупрессивного лечения
В.АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ
На "выходе" с ГКС терапии/ вместе с 10-15мг преднизолона 1-2 т плаквенила (200мг) или делагила (250мг) 2 мес.
·
·предн. 5мг, аминохинолиновые произв. 1/2-1т/сут 2 года

ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
1.РЕЖИМ И ДР. РЕКОМЕНДАЦИИ
-Ежедневный и еженедельный отдых
-
·
·физ. и псих. нагрузки
-работа, несвязанная с вынужденным положением тела, длит. ходьбой, стоянием, воздействием высоких, низких и перепадов температур
ПРОТИВОПОКАЗАНЫ - нагрузочные исследования
- ФТер
- инсоляция
- вакцинация
MIN лекарств, особенно психотропных препаратов (из них лучше барбитураты)
При ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ избегать физических усилий, повышающих внутрибрюшное давление (подъём тяжестей, натуживание)
При хорошем состоянии - щадящие диета и нагрузки, ЛФК, терренкур, при суб-/декомпенсации ЦП, высок. активности процесса, осложнениях - пост. режим
беременность
2.ДИЕТА
Полноценная в отн. белков и витаминов
Определяется тем, как б-й переносит те или иные продукты
Асцит -
· NaCl, энцефалопатия - ограничение белка
3.ЛЕЧЕНИЕ ДИСБАКТЕРИОЗА (СМ РАНЕЕ)
4.ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ
- АБТ при любых манипуляциях
5.ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ
6.ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ
- см ранее в темах "БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ" и "ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧ.КОМЫ"
КРОМЕ ТОГО
- ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ - см ХГ
- КОМА - см ранее
- АНЕМИЯ - железо
- ПОРТ.ГИПЕРТЕНЗИЯ - см ранее
- НАР-ИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА - анаболики (ретаболил 25-50мг=0,5-1мл 1р/2-3 недели)
- альбумин 10-20% 50-100мл 2-3р/нед
- плазма 100-200 мл - " -



Х П Н
Эпидемиология
Пол: женщины : мужчины = 2:1, из-за предрасположенности к инфицированию мочевых путей у девочек, атонии их у беременных. НО! течение у женщин более доброкачественное (АГ развивается через 6 лет, а ХПН через 10 лет после АГ, а у мужчин - через - 3 и 4,5 г), у мужчин в 2,5 раза чаще рецидивирующее течение
Возраст: ( 50 лет, детские пиелонефриты
Характер течения: рецидивирование
Max - первично-хронический. пиелонефрит латентного течения и вторично-хронический пиелонефрит с камнями мочеточников ( явные обострения пиелонефрита ( отхождение камней и коралловидные камни при вторичном пиелонефрите (паратиреоидэктомия!)
Течение ХГН + пиелонефрита, амилоидоза + пиелонефрита было значительно хуже, чем изолированных форм, но определялось рецидивами «основного» заболевания, особенно быстро давало ХПН сочетание амилоидоза + пиелонефрита.

- суточная протеинурия
- КФ в пробе Реберга и др.
- гиперфильтрация
МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК
1.ИММУННЫЕ
Сейчас гуморальным иммунным факторам (ЦИК, АТ) придают значение скорее в индукции процесса. В дальнейшем у части больных сохраняется активация гуморального иммунитета. У большей же части основную роль отводят
медиаторам воспаления, к-рые продуцируются клетками иммунной системы - лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, а также тромбоцитами, нейтрофилами. Активация этих клеток в клубочке и, что важнее, в интерстиции, приводит к выработке ранних цитокинов - ИЛ-1, ФНО-( ( ( ИЛ-6 и др. Цитокины действуют местно, но не на расстоянии. Они ( пролиферацию мезангиальных клеток и накопление внеклеточного матрикса (т.к. ослабляются фагоцитарные свойства мезангия, ( продукция коллагенолитических ферментов, протеогликанов), регулируют иммунный ответ, сосудистый тонус. В последующем источниками цитокинов становятся мезангиальные клетки, активированные клетками инфильтрата. Пролиферацию клеток и развитие фиброза могут усиливать факторы роста (тромбоцитарный, инсулиноподобный, АГ (().Клетки иммунной системы привлекаются в клубочек как хемотаксическими веществами (продуктами жизнедеятельности и распада бактерий, вирусов, компонентами С), так и адгезивными молекулами лейкоцитов (интегринами и селектинами). Помимо действия на мезангий через цитокины, адгезия может непосредственно, через высвобождение лизосомальных ферментов, способствовать повреждению клубочков.
процессам коагуляции: повреждение эндотелия приводит к активации клеток, участников иммунного ответа, их адгезии, высвобождению из эндотелиальных клеток прокоагулянтных, хемотаксических и митогенных пептидов, а также А((.

По современным представлениям, иммуно-воспалительные механизмы играют большую роль в патогенезе воспалительных нефритов (МзПГН, МзКГН, волчаночный нефрит) и меньшую при т.н. невоспалительных нефропатиях (МГН, ФСГС и ФСГГ, диабетическая нефропатия). Очень важным является наличие тубуло-интерстициального компонента. Было показано, что даже тяжелое поражение клубочков не приводит к ХПН в отсутствии ТИК. Фибробласты из почек таких больных обладают в 15 раз большей митотической активностью и в 3-5 раз большей скоростью синтеза коллагена. Аутоиммунное воспаление интерстиция может быть связано с реабсорбцией канальцами фрагментов повреждённой базальной мембраны и представлением их Т-лимфоцитам в качестве аутоАГ. Повреждение канальцев также м.б. вызвано неиммунными механизмами (протеинурией, трансферинурией, альтернативной активацией комплемента, связанной с продукцией (Н4+ остаточными нефронами, ПОЛ, нарушением кровоснабжения канальцев).
2.Неиммунные
гиперфильтрация
ведущая к внутриклубочковой гипертонии, что приводит к порозности базальной мембраны (механическому и за счёт уменьшения отрицательного заряда). Это делает её проницаемой для белков, липидов и др. компонентов плазмы. Они могут попадать в мочу, вызывая протеинурию и пр., а попадая в мезангий, стимулируют его расширение, пролиферацию клеток и продукцию матрикса, что заканчивается склерозированием (ФСГС). Системная гипертония в отсутствии внутриклубочковой не приводит к поражению почек, т.к. афферентная артериола то же сужена. Спазм эфферентной артериолы, также как и прямое действие на структуры почечного фильтра вызывает А(( ( инг. АПФ! Альтернатива – антагонисты рецепторов АII (лозартан = козаар, вальсартан = диован и пр.).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПФР: определение КФ ( нагрузка (белок, инфузия аминокислот, в т.ч. глицина, аргинина; допамина, глюкагона) ( (10% - (, 5-10% - снижен, (5% - отсутствует.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
(Липиды: ТГ, ХС, ЛПНП, апо В, апо Е, НЭЖК
Мах выражены у больных с НС, но отмечаются и у больных без него, особенно при АГ. Липиды (особенно окисленные) откладываются в почках, вызывая пролиферацию мезангия и ( выработки мезангиального матрикса, образуются внутриклубочковые пенистые клетки (клетки мезангия, моноциты, клетки эпителия канальцев), которые индуцируют склерозирование клубочка. Окисленные ЛПНП (ПОЛ) могут прямо повреждать его структуры.( статины? Диета(ХС(200-300 мг/сут, ( (3- (морская рыба) и (6-полиненасыщенных жирных кислот (подсолнечное масло)). Эффект лучше при невоспалительных нефропатиях.
(мочевая кислота
( ( глюкозы
( ( Са
ИНФЕКЦИИ
(очаговые (ведут к рецидивам ГН и амилоидоза)
(восходящая инфекция МВП при ДГПЖ, простатитах, гинекологических заболеваниях
(сепсис (например, при ИЭ)
НАРУШЕНИЕ УРОДИНАМИКИ
НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ
( АД, ( АД при шоках и коллапсах


Например, при пиелонефрите 1)инфекции; 2) нарушение уродинамики; 3)метаболические нарушения (Мочевая кислота); 4)АГ; 5)иммунные факторы (лекарственные)
СД 1)гормонально-метаболические нарушения (( глюкозы до ( ( ( риска протеинурии на 56%); 2)иммунные (АТ к БМ и канальцевым АГ; клеточная сенсибилизация - 60%); 3)гиперфильтрация; 4)мочевая инфекция (бессимптомная бактериурия ( - 20-30 месяцев жизни); 5)АГ ((-ия АД ( ( падения СКФ в 2-10 раз); 6)атеросклероз крупных и мелких сосудов; 7)( Липидов; 8)( мочевой кислоты
Подагра: 1)МКБ; 2)ТИН; 3)о. уремическая нефропатия с обструкцией канальцев; 4)иммунокомплексный ГН; 5)АГ; 6)( Липидов; 7)пиелонефрит
Паранео- синдром: 1)иммунные нарушения; 2)метаболические нарушения ((L-аспарагина, ( Са, мочевой кислоты, ( К); 3)амилоидоз; 4)уродинамические нарушения; 6)токсические и радиационные
1. ( образования конечных продуктов белкового обмена
(Малобелковая диета - не только симптоматическое, но патогенетическое лечение для сохранения остаточной функции почек и замедления прогрессирования ХПН:
( гиперфильтрации и протеинурии
Р- Са обмен ( ( фосфатемия и фосфатурия( ( вторичного гиперпаратиреоза и его осложнений
возможность реутилизации белка мочевины для синтеза неэссенциальных аминокислот с ( азотемии
( ацидоза
улучшение липидного обмена с ( ТГ, ХС в ЛПВП
поэтому рекомендуют начинать применять малобелковую диету уже при повышении креатинина в 2-3 раза, обычно - при креатинине >0,35 ммоль/л или в 2-3-4 раза)
*КФ - 50-60 мл в мин - полностью компенсированная стадия ХПН
КФ
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Белок, г/кг х сут
1,25-(ОН)2-Д3
ПТГ

(40 мл в мин
<16,7
< 0,2-0,35
0,8-1 (min 40 г. животного)
(
(

10-40 мл. в мин.
16,7-20
0,35-0,53
0,5-0,6 (20-30 г.)
(
((

<10 мл. в мин.
>20
>0,53
0,25-0,3 (весь животный)



N-85-125
<8,3
<0,13
1,5-2 г.




При протеинурии на каждые 6 г/сут = +1 яйцо (ИЛИ каждый 1 г белка в моче заменяют 0,5-1,5 г белка в пище)
При тяжёлой олиго/анурии применяется Безбелковая диета
/ \
А. без белка мяса Б. Совсем без белка

А. Белок мяса замещается картофелем или картофелем и яйцами, овощами, крупы (перловая, рисовая), иногда с добавлением аминокислот: мет. , гист. , тир., или их набора, чаще в виде кетоаналогов, к-рые более эффективно воздействуют на гиперфильтрацию, фосфорно-кальциевый обмен и гиперпаратиреоз (- кетостерил , кетоперлен, ультрамин, аминесс, АВ-витрум и др.), чтобы обеспечить набор незаменимых аминокислот, так уже при содержании белка < 0,5 г/кг развивается дефицит незаменимых аминокислот.
Одну из таких диет называется диетой Джованетти. В России - диеты НИИ питания АМН: 7Р - почти вегетарианская на 60 г белка/сут, 7б - смешанная на 40 г белка/сут, 7а - строгая малобелковая диета на 20 г белка/сут.
Из молочных продуктов лучше сметана , творог , мороженное
( молоко и рыба - не рекомендуются - слишком много Р)
2-ая задача - обеспечить калорийность (min 35 ккал/кг) = за счёт Ж и У
Ж - сливочное масло , сало
- растительное масло (больше 1/2 сут. потребности), - маргарин
У - Картофельное пюре
·
·
· +
- Овощи, фрукты
·
· с учётом К
- Сахар, зефир, пастила, кисель, мёд, картофель, леденцы, варенье

Б. Совсем безбелковая диета
- вообще исключаются продукты , содержащие белок , даётся специальный безбелковый хлеб (из куриного крахмала), печенье, кексы, искусственное саго. («Апротен» фирмы «Диетерба», Италия, «Сурвимед ренал» фирмы «Фрезениус», ФРГ - полуфабрикаты для выпечки)
Столь строгую диету используют только 2-3 нед. в период резкого ухудшения состояния .
Осложнения : - ( m; - иммунодефициты с развитием бактериальной, вирусной, грибковой, оппортунистической инфекции
Противопоказания : 1)истощение, анорексия и рвота
2)тяжёлые инфекции
3)серьёзные хирургические вмешательства
4)высокая протеинурия, сохраняющаяся при соблюдении диеты
5)терминальная уремия, требующая ГД
Контроль : ( симптомов уремической интоксикации и диспепсии
( Р
( мочевины и ( мочевина/креатинин до 7-8
отсутствие ( m, ( альбуминов, ( К+, НСО3-, рН = (; ( л/ц
2. Са - Р - обмен
( Р и ( Са (в т.ч. из-за ( образования и действия вит. 1,25-(ОН)2-D3)( вторичный гиперпаратиреоз ( ( прогрессирование ХПН
( ( Са ( кальцификация почечной паренхимы
( поражение костной ткани, в т.ч. ренальная остеодистрофия
( образование 24,25-(ОН)2-D3 вместо 1,25-(ОН)2-D3
1. Препараты Са ++ рег оs/ в/в.
карбонат Са - усваивается 40%
цитрат Са
хуже всего глюконат (9%) , лактат (13%)
миокальциум -1000 мг Са2+
кальций-сандоз-форте - 500 мг Са2+
2. Вит. Д - рокартрол - 0,25-0,5-1 мкг/сут
(3). субтотальная паратиреоидэктомия
4.
·
·
·Р -
- низкобелковая диета даже при гемодиализе* (например, 6 дней в неделю на 7-й - сеанс гемодиализа и более расширенная диета)
-
·
·
·рыбы , молока , бобовых , грибов , краснокочанной капусты, орехов.
начиная с КФ( 30 мл в(- антациды: Al ((интоксикация Al - деменция, остеомаляция, миопатия, полинейропатия, микросфероцитарная анемия) (осторожно при гемодиализе)
Mg (( диарея, головная боль, алкалоз)
Са (карбонат Са в высоких дозах) ( если Са2+ в крови низкий, то даже хорошо, если (/( - опасность гиперкальцемии, особенно + 1,25-(ОН)2-D3)
НОВЫЕ: цитрат Са и (а, ацетат Са, альгинат Са, кетоаналоги незаменимых АК (см ()
- низкокальциевые диализные растворы
Гемо- и биофильтрация
*Обычно белок увеличивают до нормы 1-1,2 г/кг и даже до 1,4 г/кг, иначе может развиться синдром malnutrition, характеризующийся дефицитом белка и незаменимых аминокислот (неуклонное снижение «сухой массы»), ( альбуминов, оппортунистические инфекции из-за иммунодефицита). Но это приводит к ( Р, что требует назначения связывающих их препаратов (альмагель, СаСО3), обладающих побочными эффектами (энцефалопатия, ( Са)
(-КФ - 10-30 мл в( : малобелковая диета, кетоаналоги АК, малые дозы витамина Д3 (0,25 мкг/сут), малые дозы СаСО3 (0,5-1 г/сут)
( 5 мл в (, при ГД - СаСО3 в высоких дозах (до 10-20 г/сут), Al-содержащие антациды не рекомендовано использовать вообще, витамин Д3 в средних дозах (0,5-1 мкг/сут) или сверхвысоких (терапевтическая паратиреоидэктомия), что может привести к ( Са. Это осложнение может предупредить использованием низкокальциевых диализных растворов и отказом на период такой терапии от СаСО3 или использование фосфорсвязывающих антацидов с меньшим содержанием Са (ацетата Са - по Р 5 г = 7 г СаСО3, зато концентрация Са в 2 раза меньше). Использование гемо- и биофильтрации позволяет удалять несколько больше Р./ - низкобелковая диета даже при гемодиализе с приёмом кетоаналогов

3. Адекватный приём жидкости
Принципы : полиурия = V жидкости, обеспечивающий диурез 2-3 л. в сутки (обычно КФ= 10-40 мл. в мин.) (обильное введение жидкости).
олигоурия = V жидкости =V мочи + 300-500 мл.
за предыдущие сутки
* + фуросемид (в случае олиго/анурии - в неограниченных дозах - й-2-4 г/сут., в ампуле - 20 мг.)

4. К+ и Na+
Na+
·
·
·до 3-5 г/сут., только если есть АГ / отёки (1/3 - 1/2 ч.л.)
(пищу досаливают во время еды, но не при приготовление)
Учитывают и NaHCO3
Но в полиурической стадии м.б. даже
·
·
·Na , особо при потере жидкости (например, рвота) = вв. 3% (гипертон.) р-р NaCl до 200 - 300 мл.
Иногда, если нет отёков и АГ лучше не ограничивать NaCl , а в случае необходимости дать салуретики (фуросемид).

К+ - Зависит от стадии
/ \
Полиурическая Олигурическая

·
·
· К+ =
·
·
· К+ =
- продукты, богатые К+ - ( - продукты, богатые К+
- при выраженной
·
·
·К+ - - К+ - сберегающие диуретики
поляризующая смесь (К+ (верошпирон, триампур и др.)
+ 5% глюк. + инс.), - салуретики (фуросемид)
- 10 % глюконат Са (50-100мл.)
- 20-40 % гл. + инс.
- 4 % NaНСО3 - 200 мл (коррекция ацидоза)
Содержание К+ (мг на 100 г. продукта):
курага -1700
картофель хрустящий - 1570 Панангин
жаренный - 745 1 т. = 158 мг.
Печёный - 680 1 амп. = 452 мг.
варёный - 330
финики - 800 Аспаркам
сухие грибы - 580 1 т. = 175 мг.
помидоры - 500
шоколад - 500
какао и кофе - 390/1 ч.л.
бананы - 350 мг (1шт. 450 мг.)
йогурт - 450 мг /1 стакан.
сливы - 240 мг
апельсины - 250 мг.
Соевый хлеб
ржаная мука
чёрная смородина - много
овсяная курага
К+ - min. К+ - отсутствует
- гречневая крупа - пшеничная крупа (“Артек” , манная)
- белые грибы - яблоки
- пчелиный мёд

Т.о. диета 1)
·
·
·Б.
2) обеспечение калорийности (Ж, У), витаминами и пр.
3)
·
·
·Р ,
·
·
·Са ++
4) контроль за К+ , Nа+ , Н2О в продуктах
Обязательно - лабораторный контроль мочевины, креатинина, К+, Na+, альбумина, КЩС.
5. Выведение продуктов белкового обмена

1. Сорбенты рег оs
- Карболен = активный уголь - до 30! г/сут. (1 т. = 0,25 г.)
лучше раскрошить , 5 г. /100 мл. . 3 р. в день , через 2 час. после еды .
- Оксицеллюлоза и пр.
ср. доза 0,8 -1,5 г/кг в виде водной взвеси за 40-60 ( до еды.
Могут усиливаться отёки (из-за частичного всасывания сорбента в ЖКТ)
2. Леспенефрил - рег оs - до 6 ч. л/сут.
- в/в - кап. (10-100 мл.) .
3. Промывание кишечника
ксилит, сорбит 50-75 г, манитол - 32,5 г
+ NаСl - 2,4 г/л За 3ч. - выпивают 5-7 л тёплого СаСl2 - 0,11 г/л раствора г (каждые 5 мин. по КСl - 0,3 г/л. стакану через 45 мин. - диарея , к-рая
NаНСО3 -1,7 г/л кончается почти сразу после 3-х часов .

Зато снижение мочевой кислоты на 1/3
К+ на 0,7 ммоль и пр.
И так 2-3 раза в неделю
-NаНСО3 - промывание желудка , кишечника .

4. Гемодиализ
- лучше острые заболевания
- КФ < 5 -10 мл в мин.
- диурез <700-800 мл/сут.
-
·
·
·креатинина > 7-10-12 мк моль/л
- перикардит , энцефалопатия
5. Перитонеальный диализ
6. Трансплантация почек

6. Коррекция рН
3 - 5 % NаНСО3 (3-9) г/сут (расчёт по формулам) .

7. Понижение АД
(
·
·
·Nа +
( диуретики - фуросемид , К+ - сберегающие нельзя при
·
·
·К+ , тиазидовые не эффективны при
·
·
·мочевины приблизительно в 2-3 раза) .
( инг. АПФ =
·
·
·АД
=
·
·
·гиперфильтрацию, ( образование коллагена ( (задержка развития ХПН)
* При КФ <10 мл. в мин. - 50 % дозы , Доза фозиноприла = const
( антагонисты рецепторов АII (лозартан=козаар, вальсартан=диован и др.)
( (-АБ (к ренина) - КФ < 10 мл в мин. - 25% дозы атенолола , бетаксолола - 50 % , метапролола и пропранолола = const
( вазодилататоры
( Антагонисты Са (Доза = const)
( празозин (а1-АБ) (Доза = const)

АГ + НК - диуретики -(-АБ
- инг. АПФ - СГ(
- нитраты
- празозин

8. Анемия
1. Рекормон=эпрекс=эпокрин (рекомбинант. человеческий эритропоэтин). Начальная доза 2000 ед. 1-3 р/нед., в среднем 60-85 ед/кг/нед. в зависимости от Ht и скорости его прироста. Применяют вместе с антагонистами Са в комплексе с ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов АII.
2. Fe - при дефиците
3. Анаболические гормоны -
·
·
·выработку эритропоэтинов
- ретаболил 5 % - 1,0 - 1 раз/1 -3 нед.
4. (- вит. В6 , В12 , Fе , С + Р .

9.Коррекция гиперлипедемии
Диета: ( холестерина (200-300 мг), ( полиненасыщенных жирных кислот серий (3 (морская рыба) и (6 (подсолнечное масло)
Статины – ловастатин и пр., можно также использовать фибраты, пробукол
10. Дисбактериоз
(способствует переходу дегенеративно-атрофических изменений кишечника в эндогенный хронический колит)
1. Эубиотики
2. Бактерийные препараты
- колибактерин, лактобактерин, бификол, бактисубтил и пр.
3. Панкреатические ферменты - панцитрат, креон
4. Кишечные орошения травами

11. Борьба с инфекционными осложнениями
Не меняется доза и кратность введения
- оксациллина
- клиндамицина
- левомицетина
- макролидов
КФ < 10 мл в мин. Аминогликозиды (t>24 ч.) , ампициллин (t=12 -16 ч.) , пенициллин (25-50 %) дозы , ципрфлоксацины(t=24-48 ч.) , трихопол (50 % дозы) , СА (t=24 ч .) .
12.Коррекция репродуктивных расстройств
сульфат цинка (у обоих полов)
норколут
парлодел
t-интервал введения

 FК-506 - макролидный антибиотик, имеющий схожую с циклоспорином активность, но проявляющий ее в более низких (примерно в 10 раз) концентрациях. Эффективность FК -506 продемонстрирована на нескольких экспериментальных моделях аутоиммунных заболеваний (коллагеновый артрит, увеит и аллергический энцефалит) и в отдельных клинических наблюдениях (нефротический синдром, резистентный к стероидам, увеит, инсулинзависимый сахарный диабет, дерматомиозит/полимиозит).

 Рапамицин - макролид, выделенный из Streptomyces hydroscopicus. Рапамицин подавляет развитие аутоиммунного процесса при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите у крыс (модель рассеянного склероза) и NOD-мышей (модель сахарного диабета), значительно снижает интенсивность или предотвращает развитие волчаночноноподобных проявлений у мышей - модели СКВ. Это свидетельствует о целесообразности испытания препарата при аутоиммунных ревматических заболеваниях.
( Клиника гиперпаратиреоза: (прямое действие ПТГ: вызывает геморрагии, некрозы, ( секреции НCl и пепсина в ЖКТ, прямое поражение почек, миокарда, скелетных мышц, островковых клеток поджелудочной железы, нарушает нервно-мышечную проводимость и функцию ЦНС, гемопоэз, а результатом ( Са являются кальцификаты как в строме внутренних органов и мышц, так и по хорду сосудов). В терминальной стадии вторичный гиперпаратиреоз проявляется как 3 самостоятельных заболевания:
заболевания самих почек с развитием уремии (утрата сначала выделительной, а затем эндокринной функции, но при ГПТ все процессы происходят быстрее)
метаболическое поражение костной ткани (фиброзно-кистозный остеит и витамин-Д3-зависимая остеомаляция ( остеопороз, замедленная перестройка костных балок, часто связанная с отложением Al, а также резистентность к возд-ию ПТГ и витамина Д3
собственно гиперпаратиреоз (вторичный ( третичный - не подавляемый малыми дозами вит Д3 ( четвертичный (аденома)
быстрая психическая истощаемость, раздражительность, плаксивость, дневная сонливость, депрессия
общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость
миалгии, особенно нижних конечностей, артралгии (( нервно-мышечной возбудимость и мышечная гипотония)
кожа землистая, сухая
жажда и полиурия со ( (, щелочная рН ...( нефрокальциноз и МКБ ...(ХПН и АГ
( m
( аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, боли в животе
пептические язвы, особенно 12пк, реже - в пищеводе и желудке; характерны осложнения; энтероколиты
панкреатиты, калькулёзный холецистит
расшатывание и выпадение здоровых зубов
боли в костях, особенно в стопах, в области трубчатых костей при движениях и пальпации ( деформация скелета, патологические переломы ( ( роста, таз - «карточное сердце», бедро - «пастушья палка», грудная клетка - «колокол», позвонки «рыбьи», кифосколиозы, ( ДОА) Rn- остеопороз, кисты, субпериостальная резорбция
вторичные радикулярные синдромы
( При необходимости - Д/2 (в среднем - 0,125мг/сут для дигоксина). Но при ХПН обычно развивается СН с высоким сердечным выбросом, МОС и компенсаторным (относительно непропорциональным) и ( ОПС (в отсутствии АГ) и отсутствии ( ЧСС. Причины: 1)анемия; 2)вторичный гиперальдостеронизм, приводящий к (ОЦК и КДО, а по закону Франка-Старлинга, и к ( СВ; 3)накопление в плазме эндогенного дигоксиноподобного фактора ;4)артерио-венозные шунты для ГД; 5)( чувствительности (-АР к эндогенным КА под действием мочевины; 6)(эластичности вен, ведущее к усилению венозного возврата.
Т.о., СГ показаны больным с гипокинетическим типом кровообращения, часто сопровождающимся (АД. ОНК, например отёк лёгких, при гиперкинетическом типе кровообращения и мощном сбросе крови через фистулу требует срочного проведения ультрафильтрации.

13 PAGE 143215

13PAGE 15


13PAGE 14715


13 PAGE 14615

13PAGE 14715


13PAGE 143215




X Заголовок 1| $Заголовок 2,2 заголовок,2 заголовок1N Заголовок 3H Заголовок 4B Заголовок 5F Заголовок 6>
> Заголовок 7BB Заголовок 8H H Заголовок 9Ў: 15тL Верхний колонтитулL заголовок 3* Знак сноски, Номер страницыR Основной текст с отступом` Основной текст с отступом 2Z Основной текст с отступом 3B 15Текст концевой сноски0 Текст сноски< 14Знак концевой сноскиH"H Название объекта>

Приложенные файлы

  • doc 7826317
    Размер файла: 510 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий