Лори Уэлстэд. Чикагский университет медицины, Чикаго, США. Опубликовано: 13 июля 2015г. Резюме: Безглютеновая диета долгое время входила в стандарт лечения целиакии. Однако у многих


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.



Безглютеновая

диета

в

третьем

тысячелетии
:

правила
,

риски

и

возможности

Лори

Уэлстэд

Чикагский

университет

медицины
,

Чикаго
,

США
.

О
публиковано
:

13

июля

2015
г
.


Резюме
:

Безглютеновая

диета

долгое

время

входила

в

стандарт

лечения

целиакии
.

Однако

у

многих

пациентов

симптомы

заболевания

сохраняются
,

несмотря

на

соблюдение

безглютеновой

диеты
.

Серьезными

препятствиями

в

соблюдении

безглютеновой

диеты

являются

такие

факторы
,

как

случайное

попадание

глютена

в

пищу
,

употребление

сбраживаемых

углеводов
,

перекрест
ное

загрязнение

крупы

и

муки
,

и

другие

трудности

социального

и

финансового

характера
.

Для

обеспечения

правильного

питания

на

безглютеновой

диете

необходимы

обучение
,

помощь

и

контроль

со

стороны

опытного

специалиста
-
диетолога
.

После

начала

безглютеновой

диеты

у

пациентов

иногда

происходит

неожиданное

увеличение

веса
,

повышение

уровня

холестерина

в

крови
,

что

объясняется

нормализацией

процесса

всасывания

и

восстановлением

поврежденных

тканей

кишечника
.

Это

обзорное

исследование

посвящено

эволюции

безглютен
овой

диеты
,

оптимальным

рекомендациям

относительно

здоровья

в

целом
,

а

также

многофакторности

постоянных

изменений

образа

жизни

человека
.


ВВЕДЕНИЕ


Целиакия

представляет

собой

системное

хроническое

иммуноопосредованное

расстройство
,

запускаемое

употреблен
ием

глютена

людьми

с

генетической

предрасположенностью
.

В

последние

годы

явные

симптомы

со

стороны

желудочно
-
кишечного

тракта
,

которые

раньше

неизменно

сопровождали

диагноз

«целиакия»
,

стали

менее

частыми

и

очевидными
,

что

создает

дополнительные

трудности

для

клиницистов
.

Так
,

согласно

одному

из

исследований

итальянских

ученых
,

клинические

проявления

заболевания

коренным

образом

изменились

за

15

лет

его

изучения
.

У

большинства

обследованных

пациентов

(66%)

наблюдались

неклассические

симптомы



вздутие

живот
а
,

остеопороз

и

анемия
.

И

только

у

34%

наблюдались

классические

симптомы



диаррея

и

мальабсорбция

.


Лечение

целиакии

заключается

в

пожизненном

исключении

из

рациона

продуктов
,

содержащих

глютен
.

О

глютене

говорят

при

описании

специфических

аминокислот

пш
еницы

(
глиадин
),

ржи

(
гордеин
),

ячменя

(
секалин
)

и

их

производных
.

Строгое

соблюдение

безглютеновой

диеты

позволяетет

минимизировать

газообразование
,

диарею
,

потерю

веса
,

утомляемость

и

начать

процесс

исцеления
.

Некоторые

пациенты

чувствуют

улучшение

уже

через

несколько

дней

после

начала

соблюдения

безглютеновой

диеты
,

хотя

для

полного

восстановления

кишечника

может

потребоваться

и

год
.

По
-
видимому
,

это

зависит

от



степени

повреждения

кишечника

и

от

случайного

употребления

глютена
,

происходящего

время

от

вр
емени
.


ИСТОРИЯ

ПРОИЗВОДСТВА

ГЛЮТЕНА

И

ПШЕНИЦЫ



Глютен

пшеницы

был

впервые

получен

в

1745

году
.

С

тех

пор

производство

и

применение

глютена

пшеницы

непрерывно

развивалось
.

Глютен



а

это

слово

в

латинском

языке

означает

«клей»



создает

вязкоэластичную

се
тку


внутри

того

продукта

питания
,

в

котором

он

используется
.

Эти

белки

придают

структуре

выпечных

изделий

огромное

разнообразие
:

выпечка

может

быть

хрустящей
,

рассыпчатой
,

мягкой

или

воздушной
.



С

течением

времени

постепенно

увеличивалось

культивирование

и

употребление

злаковых
,

особенно

в

годы

между

Первой

и

Второй

мировой

войной
.

В

1941

году

в

Великобритании

было

создано

«Общество

нутрициологии»
,

в

задачи

которого

входило

внедрение

новейших

достижений

в

области

производства

продуктов

питания

и

нормирование

рациона

значительно

возросшего

населения
.

Основной

целью

Общества

было

увеличение

мирового

производства

пшеницы
.

Этот

сдвиг

коррелирует

с

увеличением

частоты

встречаемости

целиакии

среди

населения
.

По

оценкам

специалистов
,

в

1950

году

в

Велико
британии

целиакия

встречалась

в

1

случае

из

8000

человек

[6].

На

сегодняшний

день

в

большинстве

стран

Запада

целиакией

страдает

приблизительно

1%

населения
.



В

1934



1936

годах

Виллем

Дике

начал

эксперименты

с

диетами
,

исключающими

пшеницу
,

а

в

1950

году

вышла

в

свет

его

диссертация
,

в

которой

доказывалось
,

что

употребление

глютена

вызывает

анорексию
,

увеличение

количества

испражнений

и

стеаторею
.

Диссертация

Дике

стала

основой

для

разработки

безглютеновой

диеты
.


ДИЕТИЧЕСКИЕ

СООБРАЖЕНИЯ



Двенадцатиперстная

кишка



это

самый

верхний

отдел

тонкого

кишечника
.

Она

покрыта

ворсинками



маленькими

пальцевидными

выпячиваниями
,

которые

увеличивают

площадь

поверхности

всасывания

питательных

веществ
.

На

кончиках

ворсинок

есть

еще

и

микроворсинки
,

из
вестные

как

щеточная

каемка

тонкого

кишечника
,

которые

отвечают

за

расщепление

белков

и

разнообразных

сахаров
,

включая

лактозу
.



Если

больной

целиакией

употребляет

глютен
,

его

иммунная

система

отвечает

разрушением

тонкого

кишечника

и
,

в

особенности
,

его

в
орсинок
.

При

постановке

диагноза

«целиакия»

ворсинки

могут

быть

укороченными

или

полностью

сглаженными
.

Без

ворсинок

способность

полноценно

переваривать

и

усваивать

питательные

вещества

существенно

ухудшается
.


Обычно

у

пациентов

с

целиакией

имеются

призна
ки

мальабсорбции
,

ведущие

к

постановке

диагноза
.

Поэтому

после

подтверждения

диагноза

очень

важно



проверить
,

нет

ли

у

пациента

витаминно
-
минеральной

недостаточности
.

На

данный

момент

есть

острая

потребность

в

выработке

международных

нормативов

восполнения

витаминно
-
минеральной

недостаточности

у

больных

целиакией
.

У

пациентов

с

только

что

диагностированной

целиакией

чаще

всего

наблюдается

недостаток

следующих

питательных

веществ
:

железа
,

витамина

В
12
,

солей

фолиевой

кислоты
,

кальция
,

витамина

D

и

цинка
.

Степ
ень

витаминно
-
минеральной

недостаточности

напрямую

зависит

от

выраженности

мальабсорбции
,

воспаления

и

повреждений

тонкого

кишечника

на

момент

диагноза
.

Если

имеет

место

недостаточность
,

то

для

ее

должного

восполнения

необходимы

витаминно
-
минеральные

добавки
.

Назначение

мультивитамина

с

минералами

после

постановки

диагноза

будет

способствовать

восстановлению

кишечника

и

компенсировать

витамины

и

минералы
,

которых

нет

в

безглютеновых

продуктах
.


На

безглютеновой

диете

питание

может

быть

здоровым

и

сбала
нсированным

при

условии

употребления

природных

безглютеновых

продуктов
,

в

которых

глютен

отсутствует

и

без

надлежащей

промышленной

обработки
.

Однако

многих

пациентов

привлекает

удобство

употребления

готовых

безглютеновых

продуктов

с

высоким

содержанием

жир
а
,

сахара

и

соды
,

необогащенных

витаминами

и

минералами
.

Пациентов

нужно

ориентировать

на

употребление

продуктов
,

богатых

питательными

веществами

и

являющихся

природными

источниками

необходимых

витаминов

и

минералов
.

Это

фрукты
,

овощи
,

бобовые
,

орехи
,

зерн
овые
,

рыба
,

нежирное

мясо
,

птица
,

молочные

продукты
.



Железо



Железодефицитная

анемия

была

обнаружена

в

46%

случаев

субклинической

целиакии
,

причем

у

взрослых

она

встречалась

чаще
,

чем

у

детей
.

Железодефицитная

анемия

у

больных

целиакией

является

по

преимуществу

следствием

мальабсорбции
,

поскольку

именно

двенадцатиперстная

кишка
,

в

которой

главным

образом

и

происходит

атрофия

ворсинок
,

является

основным

местом

всасывания

железа
.

При

постановке

диагноза

у

пациента

необходимо

проверить

уровень

ферритина

и

сделать

общеклинический

анализ

крови
.

Хорошими

источниками

железа

являются

говядина
,

индейка
,

печень
,

яичные

желтки
,

сардины

и

устрицы
.

Лечение

заключается

в

соблюдении

строгой

безглютеновой

диеты

и

восполнении

дефицита

железа

до

тех

пор
,

пока

его

запас

в

организме

не

восстановится
.

Это

требует

времени
,

причем

у

детей

восстановление

идет

быстрее
,

а

у

взрослых

восстановление

нормального

уровня

гемоглобина

занимает

около

года
,

восстановление

запасов

железа

в

организме



около

двух

лет
.


Витамин

В
12



Недос
таток

витамина

В
12

встречается

у

пациентов

с

нелеченной

целиакией

с

частотой

от

8

до

41

процента
.

Эти

цифры

коррелируют

с

масштабностью



повреждений
,

вызываемых

заболеванием
,

поскольку

всасывание

данного

витамина

происходит

преимущественно

в

подвздошной

киш
ке
.

Чаще

всего

для

восполнения

нехватки

витамина

В
12

достаточно

безглютеновой

диеты

в

сочетании

с

приемом

мультивитаминов
,

хотя

иногда

бывают

необходимы

дополнительные

меры

по

его

восстановлению
.

Источниками

витамина

В
12

являются

моллюски
,

печень
,

молочные

продукты
,

говядина
,

яйца
.

Поэтому

у

вегетарианцев

велик

риск

возникновения

дефицита

витамина

В
12
,

учитывая

их

полный

отказ

от

любых

продуктов

животного

происхождения
.

Точность

диагностики

недостатка

витамина

В
12

возрастает

при

повышенном

уровне

сывороточн
ой

метилмалоновой

кислоты
,

при

условии

что

уровень

витамина

В
12

находится

в

нижнем

пределе

нормы
,

или

если

имеет

место

еще

и

недостаток

солей

фолиевой

кислоты
.



Соли

фолиевой

кислоты



Исследования

показали
,

что

35



49%

пациентов

с

только

что

диагностиро
ванной

целиакией

испытывает

дефицит

солей

фолиевой

кислоты
.

Уровень

содержания

солей

фолиевой

кислоты

следует

проверять

как

при

постановке

диагноза
,

так

и

ежегодно

в

ходе

длительного

врачебного

наблюдения
.

В

отличие

от

обычных

продуктов
,

содержащих

глютен
,

их

безглютеновые

заменители

не

обогащены

солями

фолиевой

кислоты
.

К

уровню

солей

фолиевой

кислоты

должны

особенно

внимательно

относиться

женщины

детородного

возраста
,

поскольку

эти

соли

очень

важны

для

развития

плода
.



Состояние

костной

ткани



Связь

между

состоянием

костной

ткани

и

целиакией

имеет

большое

документальное

подтверждение
.

Так
,

по

данным

одного

из

исследований
,

75%

взрослых

пациентов

с

нелеченной

целиакией

страдают

уменьшением

костной

массы
.

Недостаточная

плотность

костной

ткани

обусловлен
а

как

воспалительным

процессом

в

кишечнике
,

так

и

нарушением

всасывания
.

Всасывание

кальция

и

витамина

D

происходит

в

двенадцатиперстной

кишке
.

Клиницисты

должны

проверять

у

пациентов

содержание

25
-
гидроксивитамина

D
,

а

у

взрослых

больных

при

постановке

ди
агноза

нужно

делать

анализ

плотности

костной

ткани
,

чтобы

оценить

как

ее

исходный

уровень
,

так

и

необходимость

дополнительного

питания
.

Если

у

пациента

обнаруживается

остеопения

или

остеопороз
,

этот

анализ

нужно

повторить

через

год
.

С

течением

времени

на

б
езглютеновой

диете

плотность

костной

ткани

увеличивается
,

причем

у

детей

быстрее
,

чем

у

взрослых
,

-

ведь

правильная

диета

уменьшает

атрофию

кишечных

ворсинок
.

В

идеале
,

помимо

безглютеновой

диеты

и

витаминно
-
минеральных

добавок
,

взрослые

больные

целиакией

должны

принимать

не

менее

1000

мг

кальция

в

день
.

У

многих

пациентов

имеет

место

непереносимость

лактозы
,

что

приводит

к

повышенному

газообразованию

и

вздутию
,

которые

«накладываются»

на

симптомы

целиакии
.

Непереносимость



лактозы

часто

возникает

при

повреж
дении

кишечных

ворсинок
,

поскольку

фермент

лактаза

как

раз

находится

на

их

кончиках
,

в

щеточной

кайме
.

По

мере

восстановления

кишечника

уменьшается

и

непереносимость

лактозы
.

Пациентам
,

которые

на

момент

постановки

диагноза

страдают

от

вздутия

живота
,

повы
шенного

газообразования

и

диареи
,

следует

посоветовать

воздержаться

от

употребления

лактозы

для

уменьшения

симптомов
.

В

большинстве

случаев
,

когда

через

несколько

недель

или

месяцев

после

начала

безглютеновой

диеты

в

рацион

снова

вводят

продукты
,

содержащи
е

лактозу
,

они

уже

не

вызывают

явных

проявлений

непереносимости
.


ПРАВИЛА

БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ

ДИЕТЫ




Лечением

целиакии

является

пожизненное

исключение

продуктов
,

содержащих

глютен
.

Глютен

содержится

в

пшенице

(
глиадин
),

ржи

(
гордеин
),

ячмене

(
секалин
),

и

производных

этих

зерновых
.

К

этой

группе

не

принадлежит

овес
,

но

к

нему

нужно

относиться

с

осторожностью

из
-
за

высокого

риска

перекрестного

загрязнения
.

Первый

шаг

в

соблюдении

безглютеновой

диеты

заключается

в

том
,

чтобы

понять
,

в

каких

продуктах

содержат
ся

пшеница
,

рожь

и

ячмень
,

чтобы

исключить

их

из

рациона

и

таким

образом

положить

начало

восстановлению

кишечника
.

Натуральные

продукты

без

какой
-
либо

промышленной

обработки

или

добавок
,

такие

как

фрукты
,

овощи
,

молочные

продукты
,

рыба

и

мясо

являются

безг
лютеновыми

по

своей

природе
.

Безглютеновая

диета

сложна

и

то

и

дело

упирается

в

противоречия
,

тем

более

что

неверная

информация

путешествует

по

всему

интернету
,

смущая

и

приводя

в

замешательство

пациентов
.

Рынок

безглютеновых

продуктов

продолжает

расти
:

по

некоторым

оценкам
,

к

2016

году

продажи

безглютеновых

продуктов

достигнут

15,6

миллиардов

долларов
.


Овес



Овес

является

богатым

источником

витаминов
,

минералов

и

растворимой

клетчатки
,

полезной

для

сердца
.

Т
.
Томпсон

и

коллеги

изучали

природные

безглютеновые

зерновые

культуры

и

обнаружили

глютен

в

32%

образцов
,

не

помеченных

как

безглютеновые
.

Эти

данные

подсказали

рекомендацию

употреблять

только

тот

овес
,

который

помечен

значком

«не

содержит

глютен»
,

поскольку

производители

таких

продуктов

соблюдают

протокол

чистоты

зерна

для

уменьшения

риска

перекрестного

загрязнения
.

Протокол

чистоты

зерна

подразумевает

частое

взятие

проб

безглютенового

овса

(
на

поле
,

во

время

перевозки
,

переработки

и

хранения

на

складах
)



в
се

это

и

способствует

снижению

риска

перекрестного

загрязнения
.



Допустимое

содержание

глютена

в

безглютеновых

продуктах





Управление

по

контролю

за

пищевыми

продуктами

и

медикаментами

«
FDA
»

установило

предельно

допустимое

содержание

глютена

в

безглютенов
ых

продуктах

питания

со

значком

«не

содержит

глютен»
,

которое

составляет

менее

20

частей

на

миллион

(
ppm
).

Похожие

нормативы

установлены

и

международной

организацией

по

стандартам

питания

«Кодекс

Алиментариус»

(
Codex

Alimentarius
),

и

Евросоюзом

(
EU
).

Согласно

нормативом

Евросоюза
,

продукты
,

содержание

глютена

в

которых

не

превышает

20

ppm
,

считаются

безглютеновыми
,

а

содержащие

менее

100

ppm

рассматриваются

как

продукты

«с

очень

низким

содержанием

глютена»
.

Начиная

с

августа

2013

года

при

появлении

на

рынке

продуктов

питания
,

помеченных

как

«безглютеновые»
,

но

не

соответствующих

требованиям

указанных

нормативов
,

«
FDA
»

будет

принимать

меры

воздействия

в

отношении

их

производителей
.



Согласно

исследованию

Карло

Катасси
,

ежедневное

употребление

50

мг

глют
ена

через

три

месяца

приводит

к

повреждению

кишечных

ворсинок
.

У

пациентов

из

группы
,

получавшей

50

мг

глютена

в

день

исследователи

обнаружили

значительное

уменьшение

соотношения

высоты

ворсинок

к

глубине

крипт

(
в
/
к
).

В

группе

же
,

получавшей

в

течение

трех

месяцев

по

10

мг

глютена

ежедневно
,

значительных

изменений

соотношения

в
/
к

обнаружено

не

было
.

Это

исследование

стало

свидетельством

в

пользу

необходимости

избегать

употребления

любого
,

даже

самого

минимального

количества

глютена
,

с

максимально

допустимым

пределом

в

10

мг

в

день
.

И

эти

10

мг

глютена

в

день

человек

получает
,

съев

немногим

более

фунта

(500

г
)

продукта

с

содержанием

глютена

на

уровне

20

ppm
.



Перекрестное

загрязнение



Воздействие

глютена

в

результате

перекрестного

загрязнения

круп

и

муки

может

быть

причиной

непрерывно

рецидивирующего

заболевания
,

и

это

вызывает

тревогу
.

С

учетом

риска

перекрестного

загрязнения

рекомендуется

не

употреблять

крупу

и

муку

из

оптовых

хранилищ

и

покупать

их

только

в

упаковке

с

пометкой

«безглютеновые»
.

На

общих

кухнях

источниками

перекрестного

загрязнения

могут

стать

баночки

со

специями

и

другие

кухонные

принадлежности
.

Кулинарные

ломтерезки
,

разделочные

доски
,

тостеры

и

дуршлаги

также

являются

источниками

перекрестного

загрязнения

на

общих

кухнях
.



Бурный

рост

производства

безглютеновых

продуктов

и

расширение

возможностей

безглютенового

питания

вне

дома

значительно

облегчило

соблюдение

безглютеновой

диеты
.

Большую

тревогу

вызывает

еда

в

местах

общественного

питания
,

поскольку

у

персонала

могут

быть

самые

лучшие

намерения
,

но

перекрестное

загрязнение

все

равно

встречается
.

Несмотря

на

безглютеновое

меню
,

многие

рестораны

не

соблюдают

строгих

рекомендаций
,

направленных

на

избежание

перекрестного

загрязнения
.

Если

официанты

ресторана

не

находятся

в

тесном

контакте

с

работниками

кухни
,

безглютеновый

заказ

либо

не

будет

рассматриваться

как

приоритетный
,

либо

о

его

особенностях

просто

забудут
.

К



счастью
,

за

последние

десять

лет

шеф
-
повара

стали

более

осведомленными

об

особенностях

безглютеновой

диеты

и

о

риске

перекрест
ного

загрязнения

глютеном
.


Обучение



Специальное

обучение

пациентов

и

их

консультирование

опытным

специалистом
-
диетологом

являются

необходимой

помощью

для

правильного

соблюдения

безглютеновой

диеты
.

После

первого

приема

у

специалиста
-
диетолога

пациент

должен

иметь

к

нему

доступ

для

ответа

на

вопросы
,

возникающие

по

мере

того
,

как

пациент

учится

ориентироваться

в

безглютеновой

диете
.

В

идеале

такой

доступ

должен

подразумевать

прием

в

медицинском

учреждении

как

элемент

длительного

врачебного

наблюдения
,

т
елефонные

звонки
,

а

также

анализ

пищевого

дневника

пациента

для

обеспечения

понимания

сущности

диеты

и

правильности

ее

соблюдения
.

Не

все

медицинские

страховки

предполагают

покрытие

посещений

специалиста
-
диетолога
.

Поэтому

перед

тем
,

как

его

посетить
,

во

и
збежание

непредвиденных

расходов

пациенту

желательно

уточнить

особенности

страхового

покрытия
.


Неправильная

информация

из

онлайн
-
источников

может

обеспокоить
,

запутать

и

смутить

пациента
.

Специалист
-
диетолог

должен

подробно

ознакомиться

с

его

диетой
,

проа
нализировать

пищевой

дневник

и

образ

жизни

пациента
,

как

бы

«прочесывая

частым

гребнем»

эту

область

в

поисках

возможных

путей

попадания

глютена

в

организм
.

В

этом

плане

особое

внимание

нужно

обратить

на

три

важные

зоны
:

перекрестное

заражение

в

доме
,

еда

в
не

дома

и

покупаемые

продукты
,

которые

могут

быть

загрязнены

глютеном
.

Специалист
-
диетолог

может

подсказать

пациентам

достоверные

источники

информации
.

Юнас

Людвигссон

выделяет

четыре

шага

для

того
,

чтобы

диета

соблюдалась

правильно
:

изучение

диеты

пациент
а
,

анализ

на

сывороточные

антитела
,

клиническая

оценка

симптомов

и

последующая

биопсия
.


Анализы



Иммунноферментный

анализ

по

сэндвич
-
методу

R
5

ELISA



это

достоверный

анализ
,

используемый

во

всем

мире

для

проверки

большинства

продуктов

питания
.

Но

он

не

может

определить

содержание

глютена

в

продуктах
,

содержащих

гидролизованные

белки
,

или

в

продуктах
,

подвергнувшихся

ферментации
.

Примером

является

пиво
,

очищенное

от

глютена
.

Такое

пиво

производится

на

основе

ячменя

и

затем

проходит

обработку

ферментами
,

к
оторые

расщепляют

белки

до

аминокислоты

пролин
.

Сэндвич
-
метод

R
5

ELISA

требует

правильной

интерпретации

пролина
.

Следовательно
,

не

существует

надежного

и

точного

анализа
,

который

бы

позволил

считать

очищенное

от

глютена

пиво

безопасным

для

употребления
.

Но

есть

надежда
,

что

в

будущем

появятся

новые

методы

анализа
.

Поэтому

можно

посоветовать

употреблять

только

безглютеновое

пиво

и

избегать



пива
,

очищенного

от

глютена
,

поскольку

на

данный

момент

не

разработан

такой

анализ
,

который

бы

мог

гарантировать

его

без
опасность
.


На

данный

момент

по

пальцам

можно

пересчитать

исследования
,

посвященные

оценке

содержания

глютена

в

продуктах
,

помеченных

как

безглютеновые
.

За

последний

год

были

проведены

три

исследования
,

результаты

которых

значительно

отличались

друг

от

дру
га
.

В

рамках

одного

исследования

тестирование

проходили

275

наименований

безглютеновых

продуктов

производства

США
,

и

те

из

них
,

в

которых

содержание

глютена

было



20

ppm
,

составили

1,1%.

Результаты

другого

исследования

были

совсем

иными
:

обнаружилось
,

что

продукты

с

содержанием

глютена



20

ppm

составляют

20%.

Исследование

Тришии

Томпсон

показало
,

что

5%

из

158

безглютеновых

продуктов

содержат

глютен

в

количестве



20

ppm
.

Проверка

безглютеновых

продуктов

европейского

производства

из

Италии
,

Испании
,

Германии

и

Норвегии

выявила
,

что

99,5%

из

них

содержат

менее

20

ppm

глютена
,

а

94%

продуктов

содержали

менее

5

ppm

глютена
.


УВЕЛИЧЕНИЕ

ВЕСА



Глютен



это

вещество
,

отличающееся

чрезвычайным

разнообразием

функций
,

которые

он

выполняет

в

продуктах

питания
.

После

удаления

глютена

тот

или

иной

продукт

становится

более

плотным
.

Для

того
,

чтобы

вкус

безглютеновых

продуктов

был

похож

на

первоначальный
,

в

них

часто

добавляют

сахар

и

жиры
,

что

может

привести

к

увеличению

калорийности
.

В

Испании

недавно

проводилось

исследование
,

целью

которого

было

проанализировать

питательную

ценность

безглютеновых

продуктов

и

продуктов
,

содержащих

глютен
,

и

оно

показало

существенные

различия
.

Безглютеновые

продукты

содержали

больше

жиров
,

в

особенности

насыщенных

жирных

кислот
,

больше

соды

и

меньше

клетчатки

и

белков
,

чем

их

глютеновые

аналоги
.

Не

так

давно

в

производстве

безглютеновых

продуктов

начали

применять

муку

из

зерновых

и

орехов
,

что

помогло

улучшить

их

консистенцию

и

повысить

питательную

ценность
,

и

некоторые

безглютено
вые

продукты

стали

очень

похожи

на

их

глютеновые

аналоги
.

Это

также

может

способствовать

предотвращению

увеличения

веса

на

безглютеновой

диете
.


С
.
Шепардом

и

соавторами

было

обнаружено
,

что

у

людей
,

соблюдающих

безглютеновую

диету
,

есть

несоответствия

по

н
ормам

и

составу

потребляемых

питательных

веществ
,

в

том

числе

и

в

сторону

превышения
.

Не

соответствует

норме

потребление

клетчатки

и

солей

фолиевой

кислоты



из
-
за

высокого

содержания

жира

и

сахара

в

безглютеновых

продуктах
.

Больше

внимания

нужно

уделить

в
опросу

обогащения

безглютеновых

продуктов

питательными

веществами
,

как

это

делается

в

отношении

глютеновых

продуктов
.


Есть

данные

о

том
,

что

39
-
44%

пациентов

на

момент

постановки

диагноза

имеют

лишний

вес

или

страдают

ожирением
.

Эти

данные

соответствуют

о
бщей

картине

в

среднем

по

населению
.

После

начала

соблюдения

безглютеновой

диеты

вес

набирают

примерно

81%

пациентов

с

целиакией
.




Метаболический

синдром

представляет

собой

целый

набор

факторов

риска

развития

сердечно
-
сосудистых

заболеваний

и

сахарного

диа
бета

2

типа
,

к

которым

относятся

абдоминальное

ожирение
,

повышенное

давление
,

дислипидемия

и

нарушение

регуляции

глюкозы
.

Согласно

оценкам
,

метаболический

синдром

наблюдается

у

20
-
25%

населения

земного

шара
.

Недавно

проведенное

исследование

выявило
,

что

пр
имерно

у

30%

пациентов
,

имевших

нормальный

вес

на

момент

постановки

диагноза
,

всего

лишь

через

год

соблюдения

безглютеновой

диеты

развился

метаболический

синдром
.

Ученые

предполагают
,

что

увеличение

веса

и

нарушение

обмена

веществ

можно

предотвратить

путем

всестороннего

анализа

питательной

ценности

потребляемых

продуктов

и

длительного

врачебного

наблюдения

под

контролем

специалиста
-
диетолога
.


Исследование

Колумбийского

университета

показало
,

что

обучение

и

консультации

специалиста
-
диетолога

способствовали

нормализации

индекса

массы

тела

во

всех

категориях

испытуемых
.

В

рамках

этого

исследования

у

54%

больных

целиакией

с

избыточным

весом

и

у

47%,

страдающих

ожирением
,

вес

снизился

после

того
,

как

они

началаи

соблюдать

безглютеновую

диету
.

Кроме

того
,

66%

пац
иентов
,

у

которых

на

момент

постановки

диагноза

был

слишком

маленький

вес
,

набрали

его

после

консультации

с

диетологом
,

разбирающимся

в

безглютеновой

диете
.

Как

считает

Дж
.

Ченг
,

это

еще

раз

подчеркивает

важную

роль

специалиста
-
диетолога

в

соблюдении

пацие
нтами

строгой

безглютеновой

диеты

и

в

обеспечении

должного

качества

жизни
.

На

консультациях

со

специалистом
-
диетологом

должны

обсуждаться

все

вопросы
,

связанные

со

здоровьем

пациента
,

во

всем

их

многообразии
,

включая

ожирение
,

высокий

уровень

холестерина
,

диабет
,

пищевую

аллергию

или

непереносимость
.

В

2012

году

П
.

Грин

указывал

на

то
,

что

«проблема

лишнего

веса

должна

решаться

гастроэнтерологами
,

терапевтами

и

специалистами
-
диетологами»
.


Недавно

проводилось

исследование
,

в

рамках

которого

более

1000

пацие
нтов

наблюдались

в

течение

трех

лет
.

Из

них

22%

людей
,

соблюдавших

строгую

безглютеновую

диету
,

прибавили

в

весе



их

индекс

массы

тела

увеличился

на

две

единицы
.

На

момент

постановки

диагноза

20,5%

имели

лишний

вес
,

а

11,5%

страдали

ожирением
.

Через

три

года

на

безглютеновой

диете

17%

больных

с

изначально

нормальным

весом

перешли

в

категорию

людей

с

избыточным

весом

или

ожирением
.

К

счастью
,

у

19%

больных
,

напротив
,

произошло

снижение

веса
.




СОХРАНЕНИЕ

СИМПТОМОВ

НЕСМОТРЯ

НА

СОБЛЮДЕНИЕ

БГ

ДИЕТЫ



В

другом

исследовании
,

в

котором

принимали

участие

1200

пациентов
,

23%

больных

страдали

целиакией
,

не

поддающейся

лечению

[54].

В

рамках

исследования

они

прошли

обучение

у

специалиста
-
диетолога

для

того
,

чтобы

начать

соблюдать

более

строгую

безглютеновую

диету



так

называемую

«диету

с

исключением

загрязнения

продуктов

глютеном»
.

Особый

упор

в

ней

делался

на

отказ

от

готовых



безглютеновых

продуктов

и

на

минимизацию

риска

перекрестного

загрязнения
.

После

начала

такой

диеты

в

состоянии

здоровья

пациентов

появились

значительные

изменения
.

У

11

из

14

человек

симптомы

заболевания

прекратились
,

и

они

смогли

вернуться

на

обычную

безглютеновую

диету

без

каких
-
либо

последствий
.

У

пяти

из

шести

пациентов
,

у

которых

биопсия

показывала

3

тип

повреждения

т
каней

кишечника

по

классификации

Марша
,

симптомы

заболевания

прекратились
,

и

им

больше

не

ставят

диагноз

рефрактерной

целиакии
.

Еще

одно

недавнее

исследование

показало
,

что

90%

больных

с

рефрактерной

целиакией

перешли

в

разряд

обычных

больных
.

Проблема

заключалась

в

том
,

что

в

их

случае

глютен

продолжал

поступать

в

организм
.


Если

на

строгой

безглютеновой

диете

симптомы

не

исчезают
,

необходима

консультация

специалиста
-
диетолога
,

который

поможет

выявить

явные

или

скрытые

источники

глютена
.

Если

уровень

ан
тител

нормальный
,

или

постепенно

нормализуется
,

а

симптомы

сохраняются
,

нужно

искать

другие

причины
.

Это

могут

быть

ферментируемые

молекулы

пищи
,

избыточный

рост

бактерий

в

тонком

кишечнике
,

непереносимость

лактозы

или

фруктозы
,

микроскопический

или

коллаг
еновый

колит
,

синдром

раздраженного

кишечника
,

воспалительная

болезнь

кишечника

(
болезнь

Крона

или

неспецифический

язвенный

колит
).

Часто

целиакия

сочетается

с

синдромом

раздраженного

кишечника
.

Метаанализ

более

3000

пациентов

выявил
,

что

более

40%

больных

целиакией

страдают

также

синдромом

раздраженного

кишечника
.



Исследование

П
.

Паарлахти

и

др
.

показало
,

что

у

25%

пациентов

симптомы

заболевания

сохранаются

несмотря

на

строгую

безглютеновую

диету
.

Примерно

78%

страдают

от

депрессии
.

Беспокойство
,

стресс

и

депрессия

могут

отрицательно

влиять

на

способность

соблюдать

безглютеновую

диету
.

Е
.

Верду

предполагает
,

что

в

таких

случаях

имеет

место

сочетание

целиакии
,

синдрома

раздраженного

кишечника
,

чувствительности

к

глютену

и

других

видов

пищевой

непереносимости
.


Многих

пациентов
,

несмотря

на

безглютеновую

диету
,

беспокоят

вздутие

живота
,

газы
,

рефлюкс
,

запоры

или

жидкий

стул
.

Многие

люди

после

начала

соблюдения

безглютеновой

диеты

уделяют

симптомам

повышенное

внимание
.

Часто

в

безглютеновые

конфе
ты
,

плитки

гранолы

или

другие

продукты

добавляют

сахар

или

сахарные

спирты

для

улучшения

вкуса
.

Во

многих

продуктах

содержится

повышенное

количество

ферментируемых

углеводов
,

при

нарушении

всасывания

которых

проявляются

такие

же

симптомы
,

как

и

при

целиаки
и
.

Ферментируемые

пищевые

молекулы

(
FODMAPs
)

широко

представлены

в

рационе

и

включают

в

себя

моносахариды

(
фруктоза
),

дисахариды

(
лактоза
),

олигосахариды

(
фруктаны

и

галактаны
)

и

полиолы
.

Их

употребление

приводит

к

увеличению

поступления

легко

ферментируем
ого

субстрата

и

воды

в

дистальные

отделы

тонкого

и

проксимальные

отделы

толстого

кишечника
,

что

вполне

может

вызвать

растяжение

кишечного

просвета

и

появление

функциональных

симптомов

со

стороны

кишечника
.




ПЕРСПЕКТИВЫ





В

отношении

безглютенового

овса

есть

вероятность

выведения

гибридных

сортов
,

которые

не

будут

провоцировать

воспалительную

реакцию

у

больных

целиакией
.

В

Италии

проводилось

исследование

с

оценкой

результатов

биопсии

тонкого

кишечника

для

определения

того
,

какие

из

сортов

овса

вызывают

во
спалительную

реакцию
,

подобную

реакции

на

пшеницу
.

Для

выявления

реакции

измерялось

количество

трансглютаминазы
-
2

(
TG
2),

вырабатывающейся

в

ответ

на

попадание

глютена

на

слизистую

кишечника
.

Рассматривались

три

сорта

овса
:

«Нейв»

(
Nave
),

«Потенца»

(
Potenza
)

и

«Ирина»

(
Irina
)
.

Только

сорт

«Нейв»

вызывал

значительную

воспалительную

реакцию

на

трансглютаминазу
.

Эти

данные

могут

помочь

разнообразить

безглютеновую

диету
,

особенно

это

касается

тех
,

кто

избегает

употребления

безглютенового

овса

из
-
за

явных

симптом
ов
.



В

будущем

специалисты
-
диетологи

смогут

инструктировать

пациентов

так
,

чтобы

соблюдаемая

ими

безглютеновая

диета

была

адекватной
,

сбалансированной

и

вкусной
.

В

обучение

уместно

будет

включить

информацию

о

том
,

как

следить

за

весом
,

как

обеспечить

необходимое

для

здоровья

сердца

питание
,

о

продуктах

с

низким

содержанием

FODMAPs

и

о

синдроме

раздраженного

кишечника
.

Все

это

позволит

избежать

сопутствующих

заболеваний

и

прочих

проблем

со

здоровьем

в

будущем
.

Немаловажную

роль

будут

играть

производител
и

продуктов

питания

и

рестораны
,

которые

должны

будут

обеспечивать

надлежащее

тестирование

продуктов

на

содержание

глютена
,

так

чтобы

они

были

безопасны

для

потребителей
.



Для

того
,

чтобы

безглютеновая

диета

давала

эффект
,

очень

важно

обучение

с

указанием

на

возможные

трудности

и

«подводные

камни»
,

с

которыми

пациенты

могут

столкнуться

при

ее

соблюдении
.

Часто

при

постановке

диагноза

пациенты

бывают

недовольны

посещением

своего

терапевта

или

специалиста
-
диетолога
.

К

сожалению
,

пока

еще

очень

мало

диетолого
в
,

умеющих

обучать

пациентов

соблюдению

строгой

безглютеновой

диеты
.

Это

существенный

пробел

в

системе

медицинского

обслуживания
,

которая

не

отличается

последовательностью

при

введении

стратегии

преодоления

в

планы

медицинской

или

диетологической

помощи

па
циентам
.


Кроме

того
,

на

соблюдение

безглютеновой

диеты

влияет

то
,

как

сами

пациенты

и

члены

их

семей

воспринимают

диагноз

целиакии
.

Целиакия

часто

связана

с

беспокойством
,

депрессией

и

утомляемостью

как

до
,

так

и

после

постановки

диагноза
.

У

пациентов

дол
жна

быть

возможность

посещать

группы

поддержки
,

организованные

либо

по

месту

жительства
,

либо

в

Интернете
.

Соблюдение

безглютеновой

диеты

в

сочетании

с

контролем

за

симптомами

улучшает

качество

жизни
,

напрямую

связанное

с

состоянием

здоровья

пациента
.

Пожи
зненное

соблюдение

строгой

безглютеновой

диеты

отражается

на

эмоциональной

и

когнитивной

сферах
,

а

также

на

межличностных

отношениях
.

Недавно

проведенное

исследование

выявило

связь

несоблюдения

диеты

и

депрессии

с

ухудшением

качества

жизни
.

Препятствия
,

с

которыми

человек

сталкивается
,

пытаясь

соблюдать

безглютеновую

диету
,

могут

снизить

ее

терапевтический

эффект
.



Это

похоже

на

ситуацию

с

диабетом

2

типа
,

так

как

пациенты

иногда

не

следуют

рекомендациям
,

несмотря

на

обучение

и

знание

о

риске

осложнений
.

Не

все

готовы

и

не

все

хотят

переходить

на

безглютеновые

продукты

питания
,

особенно

те
,

у

кого

нет

явных

симптомов
.


Пациенты

на

безглютеновой

диете

испытывают

ограничения

в

социальной

сфере
,

связанные

с

путешествиями
,

едой

вне

дома

и

в

гостях
,

на

вечеринках
.

В

ходе

обследования

около

1700

пациентов

выяснилось
,

что

целиакия

в

значительной

мере

влияет

на

качество

их

жизни
,

включая

экономические
,

социальные

и

психологические

аспекты
.

На

пациентов

и

их

семьи

ложится

нелегкое

экономическое

бремя
,

поскольку

дети

и

подростки

не

могут

употреблять

еду
,

которую

предоставляет

школа
,

и

родителям

приходится

предпринимать

дополнительные

шаги
,

чтобы

обеспечить

безглютеновое

питание

в

учебном

заведении
.

Как

отмечает

С
.

Гвандалини
,

«для

уменьшения

бремени

заболевания

при

целиа
кии

необходимо

эффективное

взаимодействие

врача

и

пациента
;

в

особенности

это

касается

пациентов

молодого

возраста»
.



Мотивы
,

в

силу

которых

пациент

соблюдает

строгую

безглютеновую

диету
,

сильно

разнятся
.

Недавно

проводилось

исследование
,

выявившее

коррел
яцию

между

строгим

соблюдением

безглютеновой

диеты

и

улучшением

общего

самочувствия
,

когда

пациент

помнит

свое

состояние

«хуже

некуда»

на

фоне

проявляющихся

симптомов

заболевания
.

Те

пациенты
,

которые

осознают

далеко

идущие

последствия

нарушения

диеты
,

соб
людают

ее

лучше
.

«Мотивацией

для

того
,

чтобы

начать

диету

и

всегда

ее

придерживаться
,

был

страх»
.

Не

просто

понять

все

мириады

факторов
,

формирующих

мотивацию
.

Перспективой

для

клиницистов
,

а

также

основой

для

обучения

пациентов

при

постановке

им

диагноза
,

является

понимание

этого

заболевания

и

последствий

отступлений

от

безглютеновой

диеты
.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ



Единственным

лечением

целиакии

является

безглютеновая

диета
.

Соблюдение

диеты

зависит

от

многих

факторов
.

Необходимыми

компонентами

полного

и

бесповоротн
ого

изменения

образа

жизни

являются

обучение

больных

специалистом
-
диетологом
,

поддержка

и

длительное

врачебное

наблюдение
.

Обучение

для

людей

необходимо
,

так

как

помогает

сделать

безглютеновую

диету

сбалансированной

и

разнообразной



ведь

многие

пациенты

б
оятся

попробовать

новые

продукты
,

предпочитая

привычные

и

проверенные
.

Безопасность

и

соответствие

безглютеновых

продуктов

требованиям

и

нормативам

повысилась
,

но

в

области

обеспечения

надежности

их

тестирования

еще

есть

пространство

для

развития
.

Безглюте
новая

диета

претерпела

значительные

изменения
,

предлагая

новые

возможности

для

клиницистов
,

потребителей
,

ресторанов

и

пищевой

промышленности
.



Приложенные файлы

  • pdf 7825709
    Размер файла: 420 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий