45. Souza H.C., Martins-Pinge M.C., Dias da Silva V.J., Borghi-Silva A., Gastaldi A.C., Blanco J.H., Tezini G.C. Heart rate and arterial pressure variability in the experimental renovascular hypertension model in rats.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МОСКВА ОАО «ИЗДАТЕЛьСТВО "МЕДИЦИНА"», 2016
COW, IZD
AYA

DITORIAL BOARD:
V.B.
T
Executive secretary A.I.
PA
L’N
Science editor P.A.
B.P.
.P.
A — M
ЕDITORIAL
Y
A.S. A
TOV
ASPAR
, Associate Prof. of Medicine (
Sc, prof. (Erevan, Armenia)
P.A.
OLY
A — M
YAI
YA
L
L
L
www.medlit.ru
ovoоstapovskaya Str.,
Moscow, 110088
www.akс.ru, www.pressa-rf.ru
www.elibrary.ru
СОДЕРЖАНИЕ
Reviews and lectures
simmernam Ya.
., Dimov A.
Scienti�c legacy of I.V.
Davydovsky – philosophical foundations of general pa
Maev I.V., Yurenev G.L., Yureneva-
.V.
Clinical signi�cance of heart rhythm variability in pa
itov V.
.A., Amelyushkina V.A.
Podzolkov V.I.,
arzimanova A.I., Gataulin R.G.
The cli-
nical course of atrial �brillation in patients with coro
Mal’tseva
.V., Laputenko
.A., Lykova
.F., Gorbatov
sky Ya.A.
Polymorphisms of genesencoding enzymes
of the xenobiotic detoxi�cation system and the risk of
Gafarov V.V., Gromova
.A., Gagulin I.V., Panov D.
Gafarova A.V.
Tendencies in cardiovascular morbidity
Volkov V.P.
Electrocardiographic aspects of morphogenesis
Karnaushkina M.A., Fedosenko
.V.,
azonov A.
Журнал входит в
Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК
, в которых
должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание
ученой степени доктора и кандидата наук.
Журнал входит в систему цитирования Scopus, Pubmed, Adis international Ltd. Reactions
Weekly, Chemical Abstracts, Experta Medica, Index fo Sienti�c Reviews, Elsevier BV Embase,
Thomson Reuters Arts and Humanities, Search, VINITI RAN Referativnyi Zhurnal.
Подписка:
по каталогу «Роспечать»: индекс 71444
по каталогу «Пресса России»: индекс 27881
Подписка на электронную версию: www.elibrary.ru
Подписка через интернет: www.akс.ru,
www.pressa-rf.ru
2149. Клин. мед. 2016. Том 94. № 8. 561—640.
Все права защищены.
и одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера
либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
©  « ""», 2016
Дискуссии
Антикредо врача с позиции errologia medica:
между теорией и практикой
.....................
Информация
Вопросы гомеопатии и их решение
..................
Dimov A.
Physician’s anticredo from the standpoint of
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
565
574
Обзоры и лекции
бзоры и лекции
авыдовский
Циммерман Я.С.
НАСЛЕДИЕ
СКОГО
ИЛОСО
АТОЛОГИИ
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад.
инздрава
оссии,
г. Пермь;
ГБОУ ВПО «Ижевский государственный медицинский университет», г. Ижевск
ля корреспонденции:
Димов Анатолий Сергеевич — д
р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии; e
К настоящему времени накоплен необозримый эмпирический материал о патогенезе болезней. Однако его систе
матизации и философской трактовке со времен И.В. Давыдовского не уделялось должного внимания. Ценность и
современность идей И.В. Давыдовского требует их нового прочтения и развития с позиции знаний XXI века. Пред
ложенный в статье анализ избранных положений И.В. Давыдовского, возможно, приведет к некоторым прикладным
выводам для практической медицины.
Ключевые слова:
причинность; этиология; патогенез; патология; физиология; биология; приспособление; бо
лезнь; диалектика.
ля цитирования:
Циммерман Я.С., Димов А.С. Научное наследие И.В. Давыдовского: философские основы общей патологии
Клин. мед.
simmernam Ya.
, Dimov A.
Y
F I.V. DA
KY – PH
AL F
AT
F GENE
AL PATH
E.A. Vagner Perm State Medical University, Perm;
Izhevsk State Medical University, Izhevsk
The vast empirical material on pathogenesis of diseases has thus far been accumulated. However, its systematization and
philosophical interpretation have not been given due attention since the time of I.V. Davydovsky. The value and topicality of
I.V. Davydovsky’ ideas need a fresh view and further development in the context of knowledges of the XXI century. The analysis
of the selected provisions of I.V. Davydovsky offered in the article will hopefully contribute to their introduction into applied
Keywords: causality; etiology; pathogenesis; pathology; physiology; biology; adaptation; illness; dialectics.
Anatoly S. Dimov – MD, PhD, DSc, prof. Dpt/ Hospital Therapy; e
Tsimmernam Ya.S,, Dimova A.S. Я.С.
Scienti�c legacy of I.V.Davydovsky – philosophical foundations of general pathology.
В медицине учение о причинности заболеваний свя
зывают прежде всего с их этиологией, т. е. с нозоло
гией.
Именно это имел в виду И.В. Давыдовский в фунда
ментальном и единственном в своем роде философском
труде (монографии), посвященном этиологии заболева
ний [1]. В этой книге он не ставил своей задачей обсуж
дение причинно
следственных отношений в патогене
зе заболеваний. Тем не менее в ней, как и во всех своих
трудах, особенно последних лет (1966—1969) [2—6], он
уделил этому вопросу много внимания, продемонстри
ровав непревзойденный методологический анализ этой
проблемы.
К настоящему времени накоплен необозримый эм
пирический материал о патогенезе болезней, но его
систематизации и философской трактовке со времен
И.В.
Давыдовского не уделялось должного внимания.
Более того, в ряде работ авторы делали попытку при
способления взглядов И.В. Давыдовского к своим ква
зинаучным изысканиям или даже к их извращению
[7—10]. Ценность и современность медико
философ
ских идей И.В. Давыдовского требует их нового про
чтения и развития с позиции знаний XXI века, что, воз
можно, приведет и к некоторым прикладным выводам
для практической медицины. В настоящей публикации
будут обсуждены лишь основные (избранные) положе
ния его многочисленных трудов.
Часть I. Осмысление «философских основ
патологии» по И.В. Давыдовскому
Первое положение: причинность — процесс,
щий силу закона
Обоснование.
Весь мир представлен в четырехмер
ном измерении — материя и движение, пространство
и время — и ничего более. Поэтому в науке изучаются
По своей сути наука — это поиск истины.
Д.П. Томсон
только предметы и явления (процессы), которые в фи
лософском понимании взаимосвязаны. И.В. Давыдов
ский, принимая это основное философское положение,
соглашается, что «все явления природы детерминирова
ны и подчиняются общим закономерностям (раз
рядка наша. —
Я.Ц.
) и все частные законы отражают те
или иные взаимосвязи явлений
объективного
мира» [5,
с. 23]. В диалектике природы эти связи имеют силу зако
на. Это касается как взаимосвязи наиболее общих систем,
например структуры и функции, формы и содержания,
количества и качества, случайности и закономерности и
т. д., так и более конкретных событий, например взаи
мосвязи дня и ночи, систолы и диастолы, гиперфункции
и гипофункции органов и систем организма и т. п.
К частному, но необычайно значимому варианту де
терминизма относится и причинно
следственная связь.
Говоря об этиологии заболеваний как частном разделе
этих связей, И.В. Давыдовский, будучи привержен
цем диалектической позиции, считал, «что причина
не вещь… это всегда отношение одной вещи к другой»
[1, с. 30],
«это всегда процесс»,
и правильнее ее форму
лировать как
причинность» [1, с. 30; 5, с. 28], которая
имеет силу закона. «Буквально "этиология" — это уче
ние о причинах (болезней), т. е. философское понятие,
адекватное категории причинности» [5, с. 23].
Обсуждение.
Следует напомнить, что с методоло
гической (в том числе и логической) точки зрения, при
чинность — это явление, которое с неизбежностью (за
кономерно и без всяких исключений) приводит к след
ствию. Вместе с тем И.В. Давыдовский в этом вопросе
проявлял непоследовательность. Он утверждал, что
причина, которая не действует, не есть вовсе при
чина» [1, с. 30], но вместе с тем считал метафизиче
ским явлением «отождествление причинности и необ
ходимости» [1, с. 22], т. е. отрицал ее закономерность.
И далее, отступая от понимания закономерности, он
утверждал, что «причина — это то, что переводит воз
можность в действительность» [1, с. 30], и даже что
«…причинность не есть неизбежность; не каждая при
чина обязана иметь успех» [5, с. 28].
Понимание такой необязательности причины, «ви
ной» чему являются условия жизни, поддерживается и
некоторыми современными приверженцами этого по
ложения. Так, в одной из философских работ приводит
ся следующий пример: причина ишемической болезни
сердца — атеросклероз, а все остальные факторы (чис
ло которых, как известно, более 300) [11] — это условия
[8]. При этом игнорируется тот факт, что в 1/3 случаев
ишемическая болезнь сердца (при достоверном инфар
кте миокарда) возникает при нормальных коронарных
артериях [12]. Кроме того, извращаются диалектиче
ские идеи И.В. Давыдовского, который считал, что
«один
единственный фактор никогда не может быть
всей причиной; он лишь необходимая часть причины,
к тому же не всегда важнейшая» [1, с. 14].
И далее автор работы [8], ссылаясь на законы диа
лектики, приводит софизм: причину и ее условия нель
зя отождествлять. Уместно напомнить, что еще в на
чале
ХХ
века
известный российский патолог Г.В. Шор
высказывал справедливую мысль: «В действительно
сти ни один процесс, ни одно положение вещей не обу
словлено одной только причиной. Всякое явление зави
сит от большого числа "условий" и все эти условия оди
наково важны, потому что они одинаково необходимы.
Чем больше какая
нибудь наука оперирует понятиями
"причина" и "следствие", тем в более примитивной ста
дии она находится» [13].
Это искусственное деление на причины и условия
приводит к ошибочному представлению, будто по
вреждение клеток одновременно «играет роль причи
ны и обязательного условия» развития патологическо
го процесса [8]. Действительно, широкое использова
ние в медицине понятий «причины» и «условия», как
и деление различных факторов на эти два класса, пред
ставляется чистейшим субъективизмом и произволом
со стороны исследователей. В упомянутой работе [8],
претендующей на философское обоснование общей те
ории патологии, автор, ссылаясь на И.В. Давыдовского,
тавтологическим образом утверждает, что «причина
болезни есть результат взаимодействия внутренней и
внешней причины, причем внутренняя причина явля
ется первичной» [8], что противоречит идеям И.В. Да
выдовского.
Подобный подход заводит в тупик и закрывает пер
спективу дальнейших исследований , поскольку «при
чина» уже обнаружена (!), следовательно, познание за
вершено, и науке в этой части известно все. Кроме того,
это утверждение псевдонаучно, поскольку, согласно ло
гике, когда «
причинность
превращается здесь в
при
чину
(выделено нами —
Я.Ц.
), и эта причина — перво
причина» [1, с. 170], а это уже «является религиозной
идеей зла, злого духа или нечистой силы… божествен
ного первотолчка» [1, с. 161].
В итоге, несмотря на некоторую противоречивость
рассуждений И.В. Давыдовского, он приходит к пони
манию того, что «всякий закон есть проявление необхо
димости» [1, с. 15], а «причинная связь — необходимая
связь» [1, с. 12], и потому эти «связи должны обладать
свойствами закона и как всякий закон должны иметь
относительную устойчивость, упорядоченность и по
вторяемость в своих проявлениях» [1, с. 10].
Заключение.
Следует согласиться с тем, что любой
закон, полученный наукой, это не предмет, а отношение
между предметами, имеющее неотвратимый характер.
Напомним закон Ньютона о процессе (!) гравитации:
это отношение между любым предметом и планетой
Земля. Так, если по И.В. Давыдовскому «этиология
болезни есть закон, вскрывающий взаимосвязи и взаи
модействия» [1, с. 29], то и в целом причинность «есть
закон, вскрывающий взаимосвязи и взаимодействия»,
имеющий отношение и к патогенезу как биомеханизму
развития заболевания.
Тотальная подмена понятий в медицине, когда вме
сто процесса, явления, закономерности, причинности
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
565
574
Reviews and lectures
оперируют понятием предмета (причины: ожирение,
гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудоч
ка,
Helicobacter pylori
и т. д.), является выражением
механического (метафизического) манипулирования
различными факторами. Кстати, ставший рутинным в
медицинской науке латинский термин «фактор» (factor)
переводится как «движущий, производящий», т. е. как
действие, но никак не предмет.
Второе положение: о соотношении патологических
и физиологических процессов в патогенезе
Обоснование.
Лейтмотивом всех публикаций
И.В.
Давыдовского является утверждение о необходи
мости познания болезни с общебиологических и эво
люционных позиций, с чем невозможно не согласиться.
Диалектика утверждает, что в ходе познания истины
необходимо рассмотрение любого объекта в его разви
тии и выявление всех его взаимосвязей, т. е. изучение
человека и его болезни (как биологического явления) в
системе биосферы. Организм человека есть элементар
ная часть живой природы, поэтому обосновано мнение
И.В. Давыдовского, что «реально, т. е. объективно, в
природе человека, в природе, его окружающей, нет ни
патогенных, ни саногенных факторов» [1, с. 33].
«Патогенез — это "механизм" развития патологиче
ского процесса или болезни» [5, с. 31],
а следовательно,
нужно
признать, что «эти "механизмы" в принципе —
физиологические, а не какие
то особые «патофизио-
логические». Правильнее поэтому было бы говорить не
о патогенезе, а просто о генезе (!) процесса» [5, c.
31].
Таким образом,
И.В. Давыдовский декларирует непре
ложное и тем не менее до сих пор не совсем понятое
и принятое положение «о принципиальной недели
мости биологических явлений на физиологические и
патологические, ибо и те, и другие являются естест-
венно
историческими, т. е. "законными" по своей био-
ло
гической сущности
[5, c. 28].
И.В. Давыдовский
утверждал: «Современная медицина вполне отчетливо
представляет себе положение, что проблема болезней и
борьбы с ними не есть только этиологическая пробле
ма, что необходимо изучать не только внешние причи
ны болезней, но и все пути, ведущие к их реализации,
что предотвращение и лечение болезней могут быть
достаточно полно проведены только с учетом значения
патогенетических факторов» [5]
Обсуждение.
Неприятие этого положения, к сожа
лению, лежит в основе всей медицинской науки и со
храняется до настоящего времени. И.В Давыдовский
указывал: «Ложное представление о принципиальной
раздельности физиологических и патологических про
цессов распространено довольно широко. В патоло
гическом процессе (как и в болезни) усматривают два
раздельных процесса: с одной стороны, "нарушение
функций", a c другой — действие "защитно
физиоло
гических механизмов", т. е., с одной стороны, болезнь, с
другой — "физиологическая мера" против болезни» [5,
c. 23].
Идея «нападения и защиты» [14] воспринимается
как аксиома и в области этиологии заболеваний, когда
внешняя среда, которая по С.П. Боткину представляет
собой «вредно действующие» [15], по В.X.
Василенко
и А.Д. Адо — «повреждающие» [16, 17], а по А.В.
шетникову — «неблагоприятные» [18] факторы, взаи
модействует с особенностями организма человека. На
пример,
. Тареев считал, что в структуре признаков
болезни важно учитывать «как собственно патологи
ческие последствия ("поломы» по И.П. Павлову), так и
защитно
приспособительные явления (по И.И Сечено
ву)» [19]
Этой же позиции придерживались и видные
деятели медицины прошлого, о которых упоминает
И.В Давыдовский. Например, утверждают, что воспа
ление основано на «законах противодействия и самосо
хранения» (Н.И. Пирогов), на «спасительной» реакции
(И.И.
ечников) [1, с. 84]. Об этом же говорят и совре
менные патологи: А.И. Струков, А.В. Смольянников,
Д.С Саркисов,
.А. Пальцев [20, 21].
И.В. Давыдовский справедливо считал эту идею по-
рочной [2], поскольку она обусловливает лишь «…ви
димость знания и в какой
то мере укрепляя гносеоло
гические корни религии, мистики и демонизма далеко
го прошлого с пропагандой ложных идей "агрессии",
"борьбы", "защиты", "вирулентности" , "патогенности",
уводящих научно
исследовательскую мысль в область
субъективных, телеологических представлений, т. е.
в сторону от познания подлинных причин явления»
[1, с. 18].
В современной медицинской литературе ни один
автор не обходится без подобной терминологии. Так,
например, ведущий специалист в области кардиоло
гии
.И. Чазов посвятил передовую статью в журнале
«Тер. арх.» «физиологической мере защиты» [22]. Со
вершенно очевидно, что
«
представление о борьбе их
(термин «защита», очевидно, предполагает наличие
«агрессивных сил») является примером неадекватно
го, религиозно
мистического отражения в сознании
человека природных факторов» [5, с. 23].
Но если даже
не солидаризироваться со столь строгой («религиозно
мистической») оценкой мировоззрения врачей, дан
ной И.В.
Давыдовским, приходится согласиться, что
объективно указания на «защиту» вносят очевидный
субъективизм в рассмотрение явлений природы, тот
антропоморфизм и антропоцентризм, который… дела
ет человека мерой вещей [5, с. 23].
Продолжая рассуждать о неправомерности «раздво
ения единого процесса на физиологический и патоло
гический» [5, с. 23], напомним, что аналогичной точки
зрения придерживался и такой крупный физиолог
экс
периментатор, как Клод Бернар, указывавший, что «па
тология больного человека и физиология здорового че
ловека суть лишь два лица физиологии человека: от од
ного случая к другому законы не изменяются» [5, с. 23].
Заключение.
Это «раздвоение» в понимании объ
ективно единого биологического процесса изменений
в организме человека настолько глубоко внедрилось
в теорию и практику медицины, что, несмотря на его
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
565
574
Обзоры и лекции
противоестественную следовательно, ненаучную) сущ
ность, и сам И.В Давыдовский во всех своих работах
(возможно, вынужденно, за неимением лучшего) не
изменно пользовался этой терминологией. Однако с
точки зрения науки и философии, в частности гносео
логии, «все это характерно для прагматизма и волюн
таризма, согласно которым рассудок диктует законы
природе» [5, с. 309]. К этому нечего добавить. Согла
симся, что часто рассуждения о болезни в современной
медицинской литературе в действительности отража
ют скорее вульгарную позицию древнего человека с его
языческим поклонением «добру и злу».
Третье положение: о сущности болезни
Обоснование.
сли исходить из положения, что в
природе нет патологических процессов, то логически
возникает вопрос: а есть ли болезнь как явление при
роды человека?
Это сомнение достаточно обоснованно, если опи
раться на приводимые выше и вполне убедительные
тезисы И.В. Давыдовского. Вместе с тем вытекающие
из них выводы далеко не бесспорны. Первый из них
выглядит следующим образом: «
ежду физиологией
и патологией нет ни абсолютного тождества, ни абсо
лютного различия. Перед лицом законов биологии они
образуют единство. Это единство биологическое, оно
аннулирует грани между нормальным и ненормаль
ным, прекрасным и уродливым, прогрессивным и ре
грессивным, доброкачественным и злокачественным,
совершенным и несовершенным» [1, с. 76].
ожно по
нять И.В. Давыдовского, критикующего эти понятия в
связи с их выраженной субъективной оценкой. Однако
в отношении таких категорий, как «совершенное и не
совершенное»,
критерии все
таки существуют: это ка
сается невозможности приспособления и отбора.
Второй вывод относится к практике врачевания.
И.В. Давыдовский полагает, что вряд ли следует ре
комендовать врачу различать, что в картине болезни
является «результатом повреждения, а что — резуль
татом противодействия организма данному поврежде
нию», «что есть истинная болезнь, а что есть физиоло
гическая мера против болезни» [1, с. 76]. Оба вывода
по существу аннулируют у врача его главный объект
воздействия — болезнь.
Тема болезни привлекала внимание многих круп
нейших отечественных ученых
медиков ХХ века:
Тареева, А.А. Абрикосова и др., о которых упоми
нал В.Х. Василенко в качестве участников дискуссии
по концепции болезни [16]. Несмотря на длительную
дискуссию, продолжавшуюся в течение всего XX века,
«вопрос о том, что такое болезнь, фактически остается
без достаточно убедительного ответа» [6, с. 3].
Обсуждение.
Во всех своих работах И.В. Давыдов
ский доказывал, что «приспособление — самый уни
версальный и важный закон в жизни» [1, с. 28]. Исходя
из принципа единства организма и среды, он утверждал,
что «всякое приспособление как стихийное биологиче
ское явление идет автоматически и любой ценой для
конкретного носителя…» [6, с. 6]. И далее, он пришел
к выводу, который до сих пор не принят большинством
медицинского сообщества, но тем не менее не получил
в научной прессе аргументированных возражений. Так,
например, один из его оппонентов в вопросе о сущно
сти болезни А.Д. Адо безапелляционно высказывался
о том, что «сущность болезни нельзя свести только к
приспособлению» , что «болезнь не фактор эволюции,
а ее спутник» [17]. Это, по нашему мнению, ставит бо
лезнь вне зависимости от истории живого мира, т. е.
вне времени и вне пространства и, следовательно, его
заключение становится абстрактным. А, как известно,
абстрактных истин нет.
В своей крупной работе «Общая патология челове
ка» [5] И.В. Давыдовский выделил специальную главу
под названием «Болезненное приспособление или при
способление через болезнь». В ней он настаивает на том,
что болезнь тоже представляет собой приспособление:
«Неправильно смотреть на процессы адаптации орга
низма как на процессы всегда безболезненные или аб
солютно целесообразные» [5, с. 306]
И далее,
болезнь
не отрицание, а форма приспособления
[5, с. 306]. Ар
гументируя это утверждение, он пишет: «В состоянии
декомпенсации больной может находиться целые годы
(с отеками, асцитом); он живет и, очевидно, благодаря
тому, что приспособительные способности полностью
его не покинули; они продолжают поддерживать и ре
гулировать эту жизнь, пусть минимальную» [1, с. 82].
В этом утверждении можно усмотреть методоло
гическое несовершенство и противоречивость пони
мания патогенеза болезни. Во
первых, «болезненное
приспособление» и «приспособление через болезнь»
нельзя считать идентичными понятиями, логически
это два различных по содержанию термина и объекта
(процесса) понимания. Болезненное приспособление
(адаптация) действительно существует. Это такие син
дромы, как рвота, кашель, лихорадка, ишемическое
прекондиционирование [18, 23] и т. д.
А есть ли «приспособление через болезнь»? Обще
биологически (и философски) внешняя среда (живая
природа) — это общее, а индивид в ней — частное явле
ние. Это две саморазвивающиеся и саморегулируемые
системы. Объективно внешняя (природная) среда, как
более подвижная и изменчивая в своем саморазвитии
(эволюции) через естественный отбор совершенствует
свою составную часть — гомеостаз человека (в широ
ком смысле этого понятия), внутренняя среда которого
относительно более стабильна и консервативна [24].
В связи с этим появление болезни (холелитиаз,
инсульт, инфаркт миокарда, гемофилия, детский це
ребральный паралич, рак) считать приспособлением
абсурдно.
ожно как угодно понимать и трактовать
сущность болезни, но в пространственном отношении
это всегда промежуточная ситуация между жизнью и
смертью. И в этом отношении И.В. Давыдовский аб
солютно прав, когда провозглашает кардинальную
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
565
574
Reviews and lectures
медико
философскую мысль: «
сли "жить — значит
умирать" (Ф. Энгельс),
то в плане медицинском "уми
рать"
— это значит сначала заболевать» [1, с. 80].
ожно согласиться с тем, что действительно «диа
пазон приспособительных способностей не измеряется
альтернативой — болезнь или здоровье.
ежду ними
располагается целая гамма промежуточных состояний,
указывающих на особые формы приспособления, близ
кие то к здоровью, то к заболеваниям…» [1, с. 127]. По
законам логики, в частности таким как закон тождества
и исключенного третьего, каждое явление (или пред
мет) либо есть, либо его нет; третьего не дано. Приме
нительно к приспособлению, если оно (условно) равно
100%, то это, несомненно, здоровый организм. Но если
приспособление обнаруживается только на 95% (услов
но, например в связи c плоскостопием, тугоухостью и
т. д.), то это уже не соответствует требованиям среды
(биосферы), а тем более ноосферы. Иначе говоря, этот
недостаток приспособления в своей сущности уже не
равен здоровью, а является болезнью. С позиции диа
лектики эта «гамма промежуточных состояний» также
отражает различие, но не между здоровьем и болезнью,
а между здоровьем и смертью.
В том же тезисе И.В. Давыдовский упоминает, о
каких
то «особых формах приспособления», но не рас
шифровывает, о чем идет речь. Это также является од
ной из форм логических ошибок: давать определение
«неизвестного через неизвестное».
ожно усмотреть
противоречие и в его утверждении о «болезненном
приспособлении», в котором «клиническая оценка этих
функций и реакций как достаточных или недостаточ
ных не меняет их биологической, т. е. приспособитель
ной сущности» [1, с. 74].
И.В. Давыдовскому в поиске истины все
таки ста
новится ясно, что дело не в качественных формах (они
все биологические), а в количественном отношении
приспособления. Это позволило ему прийти к выводу,
что «полнота такого приспособления и есть полнота
здоровья» [1, с. 79]
и что «на каком
то количественном
уровне приспособление становится "несовершенным",
"недостаточным"»… [1, с. 100].
Наконец, и это главное, утверждая, что «болезнь
не отрицание, а форма приспособления», И.В. Давы
довский [5, с. 306] приводит пример длительного под
держания жизни больных с выраженными отеками и
асцитом, что, конечно, возможно за счет применения
мочегонных средств и иных вмешательств, т. е. не есте
ственными (биологическими), а медицинскими (со
циальными) средствами. Совершенно очевидно, что
И.В.
Давыдовский совершает при этом еще одну ло
гическую ошибку — «подмену понятий». Весь ход его
рассуждений и его аргументация всегда были посвяще
ны болезни, как биологическому событию, которое он
рассматривает как уже социально
биологическое явле
ние. Однако это разные объекты обсуждения. При этом
он пренебрегает еще одним из четырех фундаменталь
ных законов логики — законом тождества.
Опыт клиники внутренних болезней и статистиче
ские данные показывают, что, несмотря на имеющийся
богатый арсенал медикаментозных воздействий (как по
числу, так и по качеству), при хронической сердечной
недостаточности число больных, умирающих от это
го заболевания в течение 5 лет, за последние 40 лет не
изменилось [25, 26]. Таким образом, практика как кри
терий истинности показывает, что вопреки постоянно
возрастающей социальной (медицинской) поддержке
биологическая приспособляемость при болезни всегда
стремится к нулю — вопрос лишь во времени. Впол
не понятно, что «в животном мире, где эти меропри
ятия исключаются (не считая домашних животных),
болезненные формы приспособления почти полностью
снимаются естественным отбором недостаточно при
способленных и борьбой за существование» [5, с. 307].
Невзирая на отмеченную непоследовательность рас
суждений, И.В. Давыдовский признает, что «болезни
человека возникли… в итоге недостаточного, т. е. пато
генного приспособления к обычным природным фак
торам, несмотря на социальную приспособительную
вооруженность
[1, с. 32]. И это происходит
несмотря
на то, что человек биологически и социально обладает
высочайшими степенями приспособляемости… Но это
же при отсутствии естественного отбора, т. е. элимина
ции слабых больных, делает человека наиболее пред
расположенным к развитию патологических процессов
и болезней» [5, с. 11].
Заключение.
Исходя из основополагающего закона
диалектики о единстве и борьбе противоположностей,
следует признать, что регуляция двух диалектически
взаимосвязанных, саморазвивающихся и саморегули
руемых систем (человек и его среда), осуществляется
двумя предельно широкими (глобальными) способами,
состоящими из противоположностей: естественного
отбора и приспособления. Поэтому правильнее счи
тать, что болезнь человека как биологическое событие
реально существует и представляет собой форму жиз
ни (а не приспособления), хотя она, безусловно, иная по
качеству и количеству ввиду ее недостаточного при
способления. Как бы скептически ни воспринималось
в медицинском мире
известное выражение К.
аркса:
«Болезнь — это стесненная в своей свободе жизнь»
[22], с точки зрения философии оно является верным.
Более того, болезнь как реальное и объективно суще
ствующее биологическое явление природы, служит
важнейшим способом естественного отбора, «успех»
которого по возможности амортизируется социальным
приспособлением к среде.
Четвертое положение:
об определении понятия болезни
Обоснование.
И.В. Давыдовский во всех своих ра
ботах, в том числе в специальной статье, посвященной
определению болезни, неоднократно обращался к этой
теме [3]. И.В. Давыдовским был проведен весьма тща
тельный анализ многочисленных определений понятия
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
565
574
Обзоры и лекции
«болезнь», принадлежащих известным клиницистам и
авторитетным философам того времени: Д.
. Альпери
ну, Ю.В. Архангельскому, А.А. Богомольцу, Н.Н.
оро
зову, Т.Т. Натадзе, А.Д. Адо, И.
. Петрову, Я.Л.
аппо
порту, А.И. Струкову, Г.И. Царегородцеву, Л.Л. Шепуто
и др. [3].
И.В. Давыдовским был впервые показан пример
того, как врач с позиции формальной логики может
проводить беспристрастный научный анализ по одной
из труднейших задач абстрактного мышления — фор
мированию дефиниции болезни. Несмотря на то что
он так и не пришел к какому
то определенному заклю
чению, этот уникальный опыт анализа весьма поучи
телен и заслуживает внимания, поскольку подобных
работ в отечественной медицинской литературе нам не
встречалось.
Обсуждение.
По законам формальной логики все
проанализированные определения болезни, по мне
нию И.В. Давыдовского, оказались несостоятельными.
Он отметил, что наиболее частым их дефектом явля
лось нарушение законов логики: определение понятия
«болезнь» основывалось на отрицании. Например: бо
лезнь
— это отсутствие здоровья. Однако незнание
врачами и представителями любой другой науки ос
нов логики не освобождает от ответственности за эти
ошибки.
В рассматриваемом исследовании И.В. Давыдовский
сосредоточил внимание также на критике содержатель
ной части определений болезни. Особенно он возражал
против частого использования терминов «нарушение»
или «поражение»… «повреждение», «как некой мисти
ческой личности, которая борется с защитными сила
ми, то заключая с ними мир, то образуя «единство» [3].
Кроме того, он считал, что «все характеристики по
«снижению» биологической активности (приспосо
блению) неопределенны, поскольку они не указывают
предел границ этого приспособления. Это относится и
к определению, данному в Б
Э. В нем субъективно и
само понятие «чрезвычайный раздражитель», а термин
«снижение приспособления» слишком широк. Все это
далеко от научного подхода» [3]. В заключение он пред
лагает формулировку, которая, с нашей точки зрения,
также не отличается определенностью: «Болезнь это
приспособление организма, характеризующегося спе-
фическими формами и уровнями приспособитель
ных актов» [3]. Что понимать под «специфическими
формами», остается неизвестным.
В другой работе И.В Давыдовский аргументирует
свою позицию, утверждая, «что патология — это не
беспорядок, это — особый порядок. Да и в принципе,
существует ли в органической природе дисгармония и
беспорядок? Итак,
патология — это особый порядок [6,
с. 4] и «задача патолога заключается в том, чтобы ис
кать "порядок в беспорядке", находить законы и меха
низмы, определяющие эти формы деятельности функ
циональных систем тела» [6, с. 4]. Опираясь на мнение
гениального немецкого философа Иммануила Канта,
он пишет: «Всякая болезнь, всякий патологический
процесс внутренне программирован: "природа даже в
состоянии хаоса может действовать только правильно
и слаженно" И. Кант (Избранные труды)» [5, с. 33].
Заключение.
Таким образом, как и на
исходе XX
столетия, «сегодня мы не можем дать обобщающего
представления, что такое болезнь» [22]. По мнению
.И. Чазова, не лишены недостатков известные, слиш
ком общие определения болезни, в частности сформу
лированные К.
арксом, В.Х. Василенко,
. Тарее
вым и др. [22].
Любая критика бессмысленна, если она односторон
няя, т. е. несет в себе только деструктивный элемент.
Критика — способ познания предмета исследования с
целью его усовершенствования, т. е. (диалектически)
она должна иметь и конструктивную сторону. Потому
мы попытались представить свое определение болезни,
возможно тоже не лишенное недостатков. Сущностью
болезни как биологического явления является несовме
стимость двух саморегулирующихся биосред (общей и
ее части — индивида), в результате которой возникает
иной уровень жизни, ограничивающий жизнедеятель
ность человека качественно и количественно, т. е. сво
боду организма в среде (по К.
арксу), тем самым со
вершенствуя (развивая) биосферу, в том числе одного
из ее представителей — человека.
азвернутая и кли
нически приближенная к врачам формулировка дефи
ниции болезни и ее обоснование даны нами в журнале
«Клиническая медицина» (2014, № 3, 4) [27, 28].
Пятое положение: о характере закономерностей
патологического процесса
Обоснование.
Фундаментальным принципом па
тогенеза И.В. Давыдовский считал «цепной характер
процессов» [1, с. 122]. Патогенез, отмечает он, «…имеет
в своей основе глубоко автоматизированные "цепные"
механизмы, действующие по принципу саморазвития и
самодвижения, как и все физиологические механизмы.
Этот принцип говорит… об их исторической обуслов
ленности» [1, с. 122]. И.В. Давыдовский имел в виду «так
называемые "расстройства" кровообращения, "дегенера
тивно
инфильтративные" процессы, воспаление, регене
рацию, атрофию, гипертрофию, опухоль, лихорадку, им
мунитет и т. д.» [1, с. 74]. Об этом же пишет в наше время
и другой известный патолог
В.В. Серов: «В учении
о патогенезе необходимо выделять важную закономер
ность: принцип саморазвития и саморегуляции» [29].
Обсуждение.
В исследованиях НИИ патофизио
логии
Н подтверждено существование типовых
патологических процессов, которые могут быть как
общими, так и частными [30]. К общим процессам не
зависимо от варианта альтерации (ожог, травма, инфект
и т.
д.) были отнесены гипоталамо
гипофизарно
над
почечниковая реакция (стресс
синдром), шок, отек,
ишемия, нарушения микроциркуляции, к частным
некроз, апоптоз клеток и др. Примерами цепочек пато
генеза могут служить феномен гемостаза [31],
каскад
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
565
574
Reviews and lectures
апоптоза,
травма клеток и тканей с
возникновением
патобиохимических и патобиофизических взаимосвя
занных процессов [30] и др.
По существу болезнь представляет собой множе
ство разнообразных взаимосвязанных типовых пато
логических процессов на разных структурно
функцио
нальных уровнях организма, которые осуществляются
собственными эндогенными механизмами повреж
денных структур (эндогенез) [30]. Известный патолог
Д.С.
Саркисов считал, что «существует огромное раз
нообразие межуровневых структурно
функциональ
ных связей, обеспечивающих существование организ
ма как целостной системы» [32].
Таким образом, при болезни проявляется «…кон
серватизм наследственных факторов, определенный
трафарет, шаблон биологических процессов…» [1—24].
Вместе с тем «принципиальным отличием патогенети
ческих (как и всех комплексных физиологических) ре
акций состоит в том, что они имеют стихийный харак
тер и, как все биологические процессы, не подчинены
антропоморфной идее полезности конечного эффекта»
[5, с. 34].
Говоря о фундаментальном принципе патогенеза,
а именно
о его цепном характере, И.В. Давыдовский
усматривал его саморазвитие в пределах «возникно
вения, развития процесса, его цикла и завершения» [1,
с. 122].
Нам трудно согласиться с тем, что патогенез
имеет только цепной характер, — это тоже проявление
односторонности, поскольку патология и в особенно
сти нозология — это чаще всего хронические явления.
сли в природе существуют последовательные (цеп
ные) события, то должны существовать и противопо
ложные им, имеющие не цепной, а циклический харак
тер. Следует напомнить, что в организации жизнеде
ятельности организма, его биологических объектов (в
том числе при болезни) существенное значение имеют
не только пространственные, но и временны
е соотно
шения [33].
И, следовательно, организм в любом состоя
нии как элемент биосферы подчиняется законам хроно
биологии — цикличности изменений, характерной для
подавляющего большинства физиологических, психо
логических, социальных и экологических процессов
[34, 35].
Цикличность
биологических функций… рас
сматривается как одно из непременных свойств живой
материи» [36].
Диалектически должно существовать единство
противоположностей. И действительно по законам де
терминизма в любой связи предметов и явлений бытия
имеется и взаимозависимость (!). В.Х. Василенко счи
тал: «В понимании того, что развитие болезни зависит
от взаимодействия двух противоположных, взаимно
исключающих и взаимно обусловленных процессов,
можно видеть первое приближение к диалектическому
суждению о сущности болезни как единства и борьбы
противоположностей» [16, 31].
Это положение подтверждается при многих заболе
ваниях, в том числе при патогенезе артериальной ги
пертонии [37], атеросклероза магистральных сосудов
при артериальной гипертонии [38], при кардиореналь
ном синдроме [39], при формировании хронической об
структивной болезни легких [40], в развитии холелити
аза [41] и т. п. [42].
С учетом фактора времени и пространства это не
«круговое» (циклическое) движение, а всегда спирале
образное развитие событий. При характеристике про
цесса как прямолинейного (цепного) это положение иг
норируется или недооценивается. В тех случаях, когда
болезнь заканчивается выздоровлением( например, при
воспалении — репарацией и регенерацией тканей), это
все
таки уже не прежний орган, система и организм.
убцы после язвы желудка, после инфаркта миокарда
и т. д. достаточно демонстративны в этом отношении.
В идеальном смысле выздоровление (выход на «преж
ние» позиции) в принципе невозможно. Древний фило
софский вердикт звучит: «Два раза невозможно войти
в одну и ту же реку». Этот опыт организма может уве
личить диапазон его приспособляемости (например, за
счет иммунной системы, феномена прекондициониро
вания, эритропоэза и др.), но чаще всего это происходит
(увы!) в обратном направлении.
Заключение.
Таким образом, цепной и цикличный
характер патологических процессов существуют одно
временно, как единство противоположностей объек
тивного мира. Сформулирован патофизиологический
закон (как частный случай философского понятия о
спиралеобразном развитии всех процессов бытия), ко
торый утверждает, что так называемые порочные пато
логические круги, «состоящие из взаимоподдержива
ющих изменений, могут возникать… начиная с моле
кулярных и мембранных процессов и кончая высшими
системными взаимодействиями в головном мозге» [30].
Шестое положение: о соотношении случайности
и закономерности в характере патологического
процесса
Обоснование.
И.В. Давыдовский разделял этиоло
гию и патогенез не только как два антипода в причин
но
следственной связи (с чем нельзя не согласиться),
но и как противоположные понятия, согласно таким
философским категориям, как закономерность и слу
чайность. Он писал: «Этиология в основном и прежде
всего — это воздействие внешнего мира, т. е. царство
случайностей. Патогенез… является царством необхо
димости, царством закона» [6, с. 6].
Обсуждение.
ы не можем согласиться с таким
пониманием патогенеза, поскольку оно является одно
сторонним. И.В. Давыдовский считает, что с историче
ской точки зрения патогенез — «это физиологическая
предуготовленность (
выделено нами. —
Я.Ц.
явле
ния, это историей проторенный путь, т. е. такое же
предрасположение, как и всякое другое преломление в
наследственности с ее, видовой и индивидуальной ха
рактеристикой» [1, с. 120], и вместе с тем утверждает,
что
патогенетические механизмы — это исторически
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
565
574
Обзоры и лекции
предуготовленная
возможность (
выделено нами. —
Я.Ц.
соответствующих заболеваний, а возможность —
еще далеко не реальность, тем более не фатальность»
[1, с. 125]. Иными словами, И.В. Давыдовский характе
ризует процессы патогенеза противоречиво: и как обя
зательные, и как необязательные.
Очевидно, что любые физиологические и патоло
гические процессы «организованы», запрограммиро
ваны, но они и определенным образом регулируемы.
Генетически обусловленная стереотипность биологи
ческих процессов не означает отсутствия регуляции и
«тотальную» запрограммированность в организации
жизни организма человека.
ще И.П. Павлов утверж
дал: «Живой организм — это система в высочайшей
степени саморегулирующаяся, сама себя поддерживаю-
щая» [43].
В своем завершающем труде И.В. Давыдовский и
сам пишет о том, что патогенез основан на ряде прин
ципов:
«это принцип единства организма и среды,
принцип приспособления к среде, принцип целостно
сти,
принцип саморегуляции (
выделено нами —
Я.Ц.
принцип самодвижения, принцип биологической целе
сообразности…» [6, с. 5].
Этот феномен касается физиологии любой системы
организма. Так, например, известно, что кровоток через
почку прямо пропорционален среднему артериальному
давлению, однако механическое возрастание артериаль
ного давления на 50% не сопровождается увеличением
суммарного почечного кровотока на 50%, что определя
ется
клубочково
канальцевой обратной связью [44].
Даже в таких глубинных и фундаментальных про
цессах организма человека, стоящих на страже его ста
бильности, как наследственность, также возможна ау
торегуляция на уровне генов. По современным данным,
«характерной особенностью организации генных сетей
является их способность к саморегуляции за счет суще
ствования замкнутых регуляторных контуров с отрица
тельными и положительными обратными связями» [45].
Все указанные И.В. Давыдовским объективные за
кономерности существуют, однако одновременно в
каждый определенный момент времени и пространства
их соотношение (связи), несомненно, являются слу
чайными (стихийными). И эта случайность также об
условлена внутренним многообразием составляющих
его элементов или принципов (моделей) патогенеза (по
И.В. Давыдовскому). Это позволяет ему прийти к вы
воду, что «этиологические факторы… встречают в ор
ганизме сложную динамическую систему коррелятив
ных многофакторных связей,
необходимых и случай
ных (
выделено нами. —
Я.Ц.
), главных и побочных…
Обилие случайных и побочных связей, сложность вза
имодействия коррелирующих систем тела порождают
пестроту возможных ответов на внешние воздействия,
как бы оправдывая казуистичность заболеваний и те
зис старой медицины: «нет болезней, есть больные» [5,
с. 23]. Клиническая практика подтверждает, что во вну
тренних механизмах заболеваний есть то нечто «стан
дартное, стереотипное», то, наоборот, нечто как бы слу
чайное (травма и шок, травма и рак, травма и гангрена и
т. д.). На самом деле за этими «случайностями» стоит та
или иная необходимость, т. е. закономерность [5, с. 28].
Заключение.
Таким образом, с одной стороны, име
ется абсолютизация феномена саморегуляции, а с дру
гой, согласно И.В. Давыдовскому, «патогенез… являет
ся царством необходимости, царством закона» [6, с. 6].
Согласно диалектической логике, принцип саморегуля
ции, т. е. изменчивости, адаптации, компенсации в пре
делах биологических возможностей живого организма,
при диктате закономерности (стереотипности, ригидно
сти процессов) невозможен. Диалектика утверждает не
избежность единства закономерности (необходимости)
и вариабельности (случайности) в любых процессах бы
тия, в том числе в патогенезе заболеваний.
ы обсудили взгляды И.В. Давыдовского на осно
вы патологии, прикладная значимость которых требу
ет конкретизации в связи с утилитарным и не всегда
истинным характером теорий патогенеза большинства
заболеваний.
АТУ
Давыдовский И.В.
Проблемы причинности в медицине. Этиоло
едицина; 1962.
Давыдовский И.В. Приспособительные процессы в патологии.
Вестн. АМН СССР.
Давыдовский И.В., Сильвестров В.
. Об определении понятия
болезнь.
Арх. пат.
Давыдовский И.В.
Геронтология.
едицина; 1966.
Давыдовский И.В.
Общая патология человека.
едицина;
Давыдовский И.В. Философские основы патологии.
Арх. пат.
Хитров Н.К., Салтыков А.В. Болезни цивилизации и нозологи
ческий принцип медицины с позиции общей патологии.
мед.
Карпин В.А. Философские основания общей теории патологии.
Арх. пат.
Карпин В.А. Философские основания общей теории патологии:
принцип подобия
. Успехи современного естествознания
2005;
Прошутин В.Л. О философских критериях причинно
следствен
ных отношений и принципах их судебно
медицинской оценки.
Медицинская экспертиза и право
11.
Александровский А.А., Усанова А.А., Колпаков
.В., Люсов
В.А., Порунова Л.П.
аспространенность вариантов ишемиче
ской болезни сердца в
ордовии.
Российский кардиологический
журнал.
2011; (3): 66—72.
М
аксимов Н.И., Димов А.С.,
ультановский Б.Л., Валеева
О некоторых фактических и методологических противоречиях в
представлениях о кардиальной (коронарной) патологии (обзор
литературы).
Практическая медицина.
Шор Г.В.
О смерти человека (введение в танатологию)
. Л.: КУ
БУЧ; 1925.
Парханюк
.В., Кац А.Я. Общепатологические закономерности
и проблемы профилактики и лечения атеросклероза и гиперто
нической болезни.
Клин. мед.
Боткин С. П.
Клинические лекции.
е изд. СПб.; 1912.
Василенко В. X. К вопросу о концепции болезни.
Клин. мед.
Адо А.Д.
Вопросы общей нозологии. Историко-методологиче
ские этюды.
едицина; 1985.
Р
ешетников А.В.
едико
социологические представления о мо
делях болезни и здоровья.
Социология мед.
Тареев
. Внутренние болезни. 3
е изд.
едгиз; 1957.
Струков А.И., Смольянников А.В., Саркисов Д.С. О начальном
периоде болезни.
Арх. пат.
Патология. Руководство: учебное пособие
/ Под ред.
.А. Паль
цева.
: Издательский дом ГЭОТА
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
565
574
Reviews and lectures
Чазов
.И. Физиология защиты. На грани здоровья и болезни.
Тер. арх.
Бокерия Л.А., Чичерин И.Н.
Природа и клиническое значение
«Новых ишемических синдромов».
.: НЦССХ им. А.Н. Бакуле
ва
Шмальгаузен И.И.
Организм как целое в индивидуальном и
историческом развитии. Избранные труды.
.: Наука; 1982.
Гиляревский С.
., Орлов В.А., Серединова
. Самоконтроль
и самолечение больных с хронической сердечной недостаточ
ностью: границы эффективности и безопасности.
Журнал «Сер
дечная недостаточность».
Карпов Ю.А. Новая концепция профилактики инфаркта мио
карда и сердечной недостаточности у больных стабильной ИБС.
Журнал «Сердечная недостаточность».
Циммерман Я.С., Димов А.С. К пониманию и развитию фило
софского наследия В.Х. Василенко: болезнь как явление приро
ды человека. Часть 1.
Клин. мед.
Циммерман Я.С., Димов А.С. К пониманию и развитию фило
софского наследия В.Х. Василенко: болезнь как явление приро
ды человека. Часть 2.
Клин. мед.
Серов В.В.
Общепатологические подходы познания болезней.
Саратов; 1992.
Крыжановский Г.Н.
Введение в общую патофизиологию.
У; 2000.
Василенко В. X. К дискуссии о концепции болезни и сопутству
ющих вопросах.
Клин. мед.
1976; (12): 114—24.
Саркисов Д.С. Некоторые особенности развития медико
биоло
гических наук в последние столетия.
Клин. мед.
Оранский И.
Природные лечебные факторы и биологические
едицина; 1988.
Фролов В.А.,
апопорт С.И., Чибисов С.
., Халберг Ф. Эколо
гический стресс и биологические ритмы (по материалам между
народного конгресса «Здоровье и образование В XXI веке. Кон
цепции болезней цивилизации»,
УДН, 2007).
Клин. мед.
2008;
Р
аппопорт С.И., Чибисов С.
. По итогам первого
оссийского
съезда по хронобиологии и хрономедицине.
Клин. мед.
2009; (5):
Р
аппопорт С.И. Хрономедицина, циркадные ритмы. Кому это
нужно?
Клин. мед.
Подзолков В.И., Булатов В.А. Нарушения микроциркуляции при
артериальной гипертензии: причина, следствие или еще один
«порочный круг"?
Сердце.
Казиолова Н.А., Суровцева
.В., Чернявина А.И.,
льцова
Оценка сосудистого ремоделирования у больных ишемической
болезнью сердца в зависимости от выраженности хронической
сердечной недостаточности.
Журнал «Сердечная недостаточ
Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В.,
фремовцева
оисеев
В.С. Кардиоренальные взаимоотношения: современные пред
ставления.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
2010;
(4): 4—11.
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики
хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.):
Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского.
оссийское респира
торное общество; 2012.
Циммерман Я.С.
Хронический холецистит и хронический пан
креатит
. Пермь; 2002.
Р
ебров А.П., Кароли Н.А. Хроническое легочное сердце у боль
ных бронхиальной астмой.
Журнал «Сердечная недостаточ
Павлов И.П.
Естествознание и мозг. Собрание сочинений.
Т. III,
Арутюнов Г.П. Патофизиологические процессы в почках у боль
ных ХСН.
Журнал «Сердечная недостаточность».
2008; (5):
М
алыгина Н.А., Костомарова И.В., Водолагина Н.Н.,
елентьев А.С. Гены атеросклероза и сердечно
сосуди
стые заболевания.
Клин. мед.
2011; (3): 14—8.
Davydovskiy I.V.
Causality Problems in Medicine. Etiology.
Mos
Davydovskiy I.V. Adaptive processes in pathology.
Vestn. АMN
Davydovskiy I.V., Sil'vestrov V.E. About de�nition a concept an ill
Davydovskiy I.V.
Gerontologiya.
Moscow: Meditsina; 1966. (in
Davydovskiy I.V.
General Pathology of the Person.
Moscow: Medit
Davydovskiy I.V. Philosophical bases of pathology.
Аrkh. pat.
1969;
Khitrov N.K., Saltykov А.V. Diseases of a civilization and the noso
logical principle of medicine from a position of the general pathol
ogy.
Karpin V.A. Philosophical bases of the general theory of pathology.
Karpin V.A. Philosophical bases of the general theory of patholo
gy: principle of similarity.
Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya.
Proshutin V.L. About philosophical criteria of the cause and effect
relations and the principles of their medicolegal assessment.
11.
Аleksandrovskiy А.А., Usanova А.А., Kolpakov E.V., Lyusov V.А.,
Porunova L.P. Rasprostranennost of options of coronary heart dis
ease in Mordovia.
Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal.
2011; (3):
Maksimov N.I., Dimov A.S., Mul'tanovskiy B.L., Valeeva R.M.
About some actual and methodological contradictions in ideas of
cardiology (coronary) pathology (the review of literature).
Shor G.V.
About Death of the Person (Introduction to Thanatology).
Parkhanyuk E.V., Kats А.Ya. All
pathological regularities and prob
lems of prevention and treatment of atherosclerosis and hypertensive
Botkin S.P.
Clinical Lectures.
3rd Ed. St. Petersburg; 1912. (in Rus
Vasilenko V.Kh. To a question of the concept of an illness.
Klin. med.
Аdo А.D.
Questions of the General Nosology. Historical and Meth
Reshetnikov A.V. Medico
sociological ideas of models of an illness
Sotsiologiya meditsiny.
Tareev E.M.
Internal Diseases.
3rd Ed. Moscow: Medgiz; 1957. (in
Strukov A.I., Smol'yannikov A.V., Sarkisov D.S. About an initial
Pathology. Rukovodstvo: uchebnoe posobie /
Ed. M.А. Pal'tsev.
Chazov E.I.
iziologiya of protection. On the verge of health and an
Ter. arkh.
Bokeriya L.A., Chicherin I.N.
Nature and and Clinical Value of
«New Ischemic Syndromes».
Moscow: NTsSSKh im. А.N. Bakuleva
Shmal'gauzen I.I.
Organizm as Whole in Individual and Historical
Development. Chosen Works.
Gilyarevskiy S.R., Orlov V.А., Seredinova E.M. Self
checking and
treatment of patients with chronic heart failure: limits of ef�
ciency and safety.
Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«.
2002;
Karpov Yu.A. The new concept of prevention of a myocardial infarc
tion and heart failure at patients of stable IBS.
Zhurnal «Serdechnaya
27. Tsimmerman Ya.S., Dimov A.S. To understanding and development
of philosophical heritage of V.Hh. Vasilenko: illness as natural phe
nomenon of the person. Part 1.
Klin. med.
2014; (3): 10—9. (in Rus
Tsimmerman Ya.S., Dimov A.S. To understanding and development
of philosophical heritage of V.Hh. Vasilenko: illness as natural phe
nomenon of the person. Part 2.
Klin. med.
2014; (4): 5—12. (in Rus
Serov V.V.
All-pathological Approaches of Knowledge of Diseases.
Kryzhanovskiy G.N.
Introduction to the General Pathophysiology.
Vasilenko V.Kh. To discussion about the concept of an illness and the
accompanying questions.
Klin. med.
1976; (12): 114—24. (in Rus
Sarkisov D.S. Some features of development of medicobiological
sciences in the last centuries.
Klin. med.
2000; (7): 4—8. (in Russian)
Oranskiy I.E.
Natural Medical Factors and Biological Rhythms.
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
565
574
Обзоры и лекции
F
rolov V.A., Rapрoport S.I., Chibisov S.M., Khalberg
. Ekolo-
gichesky a stress and biological rhythms (on materials of the interna
tional congress «Health and education In the XXI century. Concepts
of diseases of a civilization», RUDN, 2007).
Klin. med.
2008; (7):
Rappoport S.I., Chibisov S.M.
ollowing the results of the �rst Rus
sian congress on a hronobiologiya and the hronomeditsena.
Rappoport S.I. Hronomeditsina, circadian rhythms.
or whom is it
Podzolkov V.I., Bulatov V.А. Violations of microcirculation at arte
rial hypertension: reason, consequence or one more «vicious circle"?
Serdtse.
Kaziolova N.А., Surovtseva M.V., Chernyavina А.I., El'tsova M.А.
Otsenk of vascular remodeling at patients with coronary heart dis
ease depending on expressiveness of chronic heart failure.
«Serdechnaya nedostatochnost'«.
Kobalava Zh.D., Villeval'de S.V., Efremovtseva M.А., Moiseev V.S.
Kardiorenalnyje of relationship: modern representations.
Kardio
vaskulyarnaya terapiya i pro�laktika.
2010; (4): 4—11. (in Russian)
Global Strategy of Diagnostics, Treatment and Prevention of a
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (revision of 2011)
: Transl.
from Engl. Moscow: Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo; 2012.
Tsimmerman Ya.S.
Chronic Cholecystitis and Chronic Pancreatitis
Rebrov А.P., Karoli N.А. Chronic pulmonary heart at patients with
bronchial asthma.
Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«.
Pavlov I.P.
Natural Science and Brain. Sobranie sochineniy.
Vol. III,
Аrutyunov G.P. Pathophysiological processes in kidneys at sick
Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost'«.
2008; (5): 234—49.
Malygina N.А., Kostomarova I.V., Vodolagina N.N., Melent'ev I.А.,
Melent'ev А.S. Genes of atherosclerosis and cardiovascular diseases.
2011; (3): 14—8. (in Russian)
Поступила 25.07.15
Принята в печать 15.09.15
ОЛЛ
АВТО
616.33-008.17-032:611.329-07
Маев
.В., Юренев Г.Л., Юренева-Тхоржевская Т.В.
ЕЛьНОСТИ СЕ
НОГО
АЦИЕНТО
С ГАСТ
АГЕАЛьНОй
ЛЮКСНОй
ОЛЕ
ГБОУ ВПО «
осковский государственный медико
стоматологический университет им. А.И.
вдокимова»
инздрава
оссии, 127473, г.
осква
ля корреспонденции:
Юренев Георгий Леонидович — д
р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнте
рологии; e
«Кардиальные проявления» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включая боль за грудиной и нарушения
ритма сердца, ранее часто упоминались в научных публикациях. В то же время классификация ГЭРБ, принятая
на конгрессе в Монреале (2005г.), таких нарушений не предусматривает. Некоронарогенные болевые ощущения в
грудной клетке признаны типичным эзофагеальным синдромом, а рефлекторный спазм коронарных артерий и на
рушения ритма сердца, ассоциированные с ГЭРБ, следует рассматривать как проявления коморбидности ГЭРБ с
сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аритмиями страдают до 30% больных ГЭРБ, однако особенности терапии и
вопросы профилактики нарушений ритма у таких пациентов детально не разработаны. Отсутствуют и надежные
предикторы аритмий, в патогенезе которых важную роль у больных ГЭРБ играет дисбаланс симпатического и па
расимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Одним из направлений в изучении этих аспектов
является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Рассмотрены фундаментальные принципы выполнения и клинической интерпретации результатов исследования
ВСР, позволяющие оценить состояние ВНС и баланс активности ее отделов. Проанализированы недавние публика
ции, свидетельствующие о том, что многие показатели ВСР зависят не только от баланса отделов ВНС, которые
не имеют строгой реципрокной взаимозависимости, как считалось ранее, но также и от степени активности этих
отделов. К прочим модулирующим факторам относятся частота сердечных сокращений, дыхательный паттерн,
внутригрудное давление, степень диастолического растяжения предсердий.
Приводятся результаты оценки ВСР при ГЭРБ, выявляющие ригидность ритма сердца и преимущественное наруше
ние активности парасимпатического отдела ВНС, особенно у больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом. В других
работах, однако, показаны возможность разнонаправленных изменений и вовлечение в процесс симпатического от
дела ВНС. Вероятной причиной противоречий являются упомянутые выше факторы, которые, помимо ВНС, влияют
на ВСР.
Таким образом, анализ ВСР может быть полезен при разработке профилактики аритмий у больных ГЭРБ. Диагно
стическая ценность этого метода ограничена и требует новых алгоритмов интерпретации данных, учитывающих
многофакторность их формирования.
Ключевые слова:
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; кардиальные проявления гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни; аритмии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью; анализ
вариабельности сердечного ритма; нарушения вегетативной (автономной) регуляции.
ля цитирования:
аев И.В., Юренев Г.Л., Юренева
Тхоржевская Т.В.
линическое значение оценки вариабельности
сердечного ритма у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Клин. мед.
Maev I.V., Yurenev G.L., Yureneva-
.V.
AL
F HEA
T
TY
N PAT
PHAGEAL
A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, 127473, Moscow, Russia
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
574
582
Reviews and lectures
Cardiac manifestations of gastroesophageal re�ux disease (GERD) including retrosternal pain and cardiac rhythm disorders
were often mentioned in early publications. However, classi�cation of GERD adopted at the 2005 Montreal congress does
not include such conditions. Non-coronarogenic pain in the thoracic cage is recognized to be a typical esophageal syndrome
while the re�ex spasm of coronary arteries and cardiac rhythm disorders associated with GERD should be regarded as
manifestations of comorbidity of GERD and cardiovascular diseases. Arrhythmias occur in 30% of patients with GERD,
but relevant therapeutic and preventive modalities are poorly developed. Nor are there reliable predictors of arrhythmias.
An important role in their pathogenesis in patients with GERD is played bydisbalance of sympathetic and parasympathetic
components of vegetative nervous system (VNS). One of the approaches to studying this issue is the analysis of heart rhythm
variability (HRV). We consider basic principles of clinical interpretation of the results of HRV research that allow to evaluate
the state of VNS and interaction of its components. Analysis of recent publications gives evidence that many HRV parameters
depend not only on the balance between components of VNS as was believed by earlier authors (for the lack of their reciprocal
relationship) but also on the activity of these components. Other modulating factors include the heart rate, respiratory pattern,
intrathoracic pressure, and diastolic atrial extension. We report the results of HRV assessment in patients with GERD that
illustrate heart rhythm rigidity and predominant disorders of activity of the parasympathetic component of VNS especially well
apparent in patients with erosive re�ux esophagitis. However, other authors demonstrate oppositely directed changes and the
involvement of the sympathetic component. A possible cause of this discrepancy is factors other than VNS in�uencing HRV.
It is concluded that analysis of HRV can be used to develop a method for the prevention of GERD-associated arrhythmia.
The diagnostic value of such method is limited and requires new algorithms for data interpretation taking account of their
Keywords:
gastroesophageal re�ux disease; cardiac manifestations of gastroesophageal re�ux disease; arrhythmias in
patients with gastroesophageal re�ux disease; analysis of heart rhythm variability; disorders of vegetative
(autonomous) regulation.
Maev I.V., Yurenev G.L., Yureneva
Tkhorzhevskaya T.V. Clinical signi�cance of heart rhythm variability in patients
Georgiy L. Yuernev – MD, PhD, DSc, prof. for Dpt. of Propedeutics of Internal Diseases;
Received 30.11.15
На протяжении последних 25 лет как в
оссии, так
и за рубежом значительное число научных публика
ций было посвящено вопросам кардиальных проявле
ний гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭ
Б),
включая боль за грудиной и нарушения ритма сердца.
Для обозначения этих состояний нередко использовал
ся термин «кардиальная маска ГЭ
Б» [1—3], который,
однако, в последние годы постепенно выходит из упо
требления. В значительной мере это связано с тем, что
в итоговых документах Всемирного конгресса гастро
энтерологов в
онреале (2005 г.), на котором была при
нята новая классификация ГЭ
Б, отсутствуют данные
о каких
либо сердечно
сосудистых синдромах, ассоци
ированных с этим заболеванием [4].
Это не означает, что проблемы более не существу
ет или что в ранее проведенных исследованиях были
получены ошибочные результаты, однако теперь изме
нились подходы к этому вопросу. В частности, некоро
нарогенные болевые ощущения в грудной клетке, воз
никающие в результате спазма гладкой мускулатуры
пищевода в ответ на раздражение его слизистой обо
лочки рефлюктатом [1, 5], так же как и болевые ощу
щения, в реализации которых участвуют механизмы
висцеральной гиперчувствительности [6, 7], в насто
ящее время отнесены к эзофагеальным проявлениям
ГЭ
Б наряду с изжогой, кислой отрыжкой, дисфагией и
прочими типичными симптомами [4]. В таких случаях
речь уже не идет о «кардиальной маске ГЭ
Б». Другие
же нарушения деятельности сердца, включая рефлек
торный спазм коронарных артерий с развитием клас
сической стенокардии и различные нарушения ритма
(экстрасистолия, фибрилляция предсердий и др.), в
большинстве случаев наблюдаются у пациентов с со
путствующими сердечно
сосудистыми заболеваниями
и должны рассматриваться с позиций коморбидности.
Тем более что ГЭ
Б и ишемическая болезнь сердца
(ИБС) имеют общие факторы риска (пожилой возраст,
курение, ожирение) [8, 9], а прием антиангинальных
препаратов (нитратов, β
адреноблокаторов, антагони
стов кальция) может осложняться слабостью нижне
го пищеводного сфинктера [10]. Возможно, именно по
этим причинам распространенность ГЭ
Б у больных
ИБС выше, чем в общей популяции [11].
Конечно, аритмии развиваются не у всех больных
ГЭ
Б, но эта проблема достаточно распространена (по
некоторым данным, наджелудочковой и реже — желу
дочковой экстрасистолией и фибрилляцией предсер
дий в совокупности могут страдать до 30% пациентов
с ГЭ
Б [12, 13]). Вместе с тем вопросы профилактики и
особенности терапии нарушений ритма у этой катего
рии больных пока еще ожидают всестороннего изуче
ния. А это в свою очередь связано с необходимостью
поиска надежных предикторов аритмий при ГЭ
Б.
Одной из причин возникновения нарушений ритма
сердца у больных ГЭ
Б является дисбаланс вегетатив
ных влияний на сердце [14, 15]. При этом гастроэзофа
геальный рефлюкс может выступать непосредствен
ным триггером нарушений ритма сердца, запуская
эзофагокардиальный рефлекс, опосредуемый блужда
ющим нервом [14, 16, 17]. Возможное направление в из
учении расстройств вегетативной регуляции сердечной
деятельности состоит в проведении анализа вариабель
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
574
582
Обзоры и лекции
ности сердечного ритма (ВС
), который ряд авторов
считают одним из наиболее информативных методов
количественной оценки состояния симпатического и
парасимпатического тонуса [12, 18].
сть данные о том,
что снижение показателей ВС
(ригидность сердечно
го ритма) может служить предиктором последующе
го развития аритмий. В том числе это наблюдается у
больных, перенесших острый инфаркт миокарда либо
длительно страдающих артериальной гипертензией, а
также хронической сердечной недостаточностью [12].
Поскольку в настоящее время определение ВС
не от
носится к рутинным методам исследования и широкая
аудитория врачей мало с ним знакома, есть необходи
мость остановиться на этом вопросе подробнее.
Оценка вариабельности сердечного ритма
Этот метод используется в научных исследовани
ях в течение последних 20 лет.
го популярность об
условлена возможностью проводить количественную
оценку вегетативной регуляции сердечного ритма при
сравнительной простоте выполнения. Начало актив
ному использованию анализа ВС
было положено в
1996 г., когда рабочей группой
вропейского общества
кардиологов (European Society of Cardiology) и Северо
американского общества электростимуляции и элек
трофизиологии (North American Society of Pacing and
Electrophysiology) были определены стандарты этой
процедуры для использования в научных исследова
ниях и клинической практике [19].
етодика основана
на измерении интервалов между желудочковыми ком
плексами (интервалов
, кардиоинтервалов) на ЭКГ,
построении из них динамических рядов с последую
щей оценкой их временны
х и частотных характеристик
и проведением нелинейного математического анализа.
Последовательность кардиоинтервалов (кардиорит
мограмма) характеризует регуляторные влияния на
синусный узел симпатического и парасимпатического
отделов вегетативной нервной системы (ВНС). В со
стоянии покоя влияние на сердце обоих отделов ВНС
уравновешено (состояние вегетативного баланса) [20].
Известно, что симпатический отдел ВНС оказыва
ет на сердце положительное хронотропное действие,
т. е. повышает частоту сердечных сокращений (ЧСС) за
счет стимуляции β
адренорецепторов синусного узла.
Блуждающий нерв, представляющий парасимпатиче
ский отдел ВНС, стимулирует холинорецепторы си
нусного узла, что ведет к брадикардии. Вместе с тем в
целом в синусном и атриовентрикулярном узлах плот
ность холинорецепторов выше, чем адренорецепторов,
что обусловливает бóльшую значимость парасимпа
тических влияний на работу этих водителей ритма по
сравнению с симпатическими. Желудочки, наоборот,
находятся в большей мере под контролем симпатиче
ской нервной системы.
На ЧСС опосредованно через ВНС влияют фазы
дыхания. Во время вдоха угнетается влияние блужда
ющего нерва и ускоряется ритм сердца. Во время вы
доха сердечная деятельность замедляется, так как ак
тивность блуждающего нерва возрастает. При стрессе
и физической нагрузке ЧСС повышается параллельно
возрастанию активности симпатического и ослабле
нию воздействий парасимпатического отдела ВНС.
В процессе пищеварения и во время сна доминирует
парасимпатический отдел ВНС, и ЧСС снижается. Су
точный ритм вегетативного тонуса характеризуется
повышением симпатических влияний в дневное время
и парасимпатических — в ночное [20—22]. Таким об
разом, вегетативная регуляция обеспечивает необходи
мую интенсивность работы системы кровообращения
в соответствии с потребностями организма в каждой
конкретной ситуации.
Нарушения функции ВНС играют существенную
роль в патогенезе многих заболеваний сердечно
сосу
дистой системы. Использование анализа ВС
позволи
ло получить многочисленные доказательства зависимо
сти показателей смертности у пациентов с сердечно
со
судистыми заболеваниями от состояния вегетативной
регуляции (хотя при этом необходимо учитывать, что
функция ВНС зависит также от пола и возраста паци
ентов).
игидность (малая вариабельность) ритма серд
ца часто свидетельствует о повреждении в синусном
узле клеток автоматизма, что, например, у больных,
перенесших инфаркт миокарда, коррелирует с риском
внезапной смерти даже сильнее, чем показатели фрак
ции выброса левого желудочка, толерантности к физи
ческой нагрузке и количество эпизодов желудочковых
аритмий по данным холтеровского мониторирования
ЭКГ [23, 24].
Наиболее высокие показатели ВС
выявляются у
молодых здоровых людей и спортсменов. По мере ста
рения организма происходят ослабление рефлектор
ных влияний и дезинтеграция вегетативной регуляции
сердечной деятельности [20, 25, 26], причем в большей
мере уменьшаются парасимпатические воздействия,
что приводит к формированию относительного пре
обладания симпатических влияний [26, 27] и создает
предпосылки для ухудшения коронарного кровоснаб
жения и развития аритмий [28].
Изменчивость интервалов между синусовыми со
кращениями желудочков измеряют на коротких (5—
10 мин), длинных (несколько часов) и суточных записях
ЭКГ [19, 20, 29, 30]. При оценке ВС
выполняют анализ
временнóй области (time domain methods) и анализ ча
стотной области (frequency domain methods), называе
мый также спектральным анализом [19]. Помимо этого,
используют также графический и нелинейный методы
анализа ВС
[31].
Исследование временнóй области ВС
позволяет
проводить количественную оценку изменчивости рит
ма. Оно основано на определении продолжительности
кардиоинтервалов и разности между длительностью
соседних интервалов
с последующим статистиче
ским анализом изменений последовательных кардио
интервалов и вычислением различных коэффициентов.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
574
582
Reviews and lectures
В том числе оценивают и вычисляют следующие пара
метры [19].
MeanRR — среднеарифметическая длительность
интервалов
; измеряется в миллисекундах, отража
ет конечный результат многочисленных регуляторных
влияний на синусовый ритм, включая сложившийся
баланс между парасимпатическим и симпатическим
отделами ВНС.
MeanHR (Mean Heart Rate) — среднеарифметиче
ское значение ЧСС.
SDHR или STDHR (Standard Deviation of Heart
Rate) — стандартное, т. е. среднее квадратичное, откло
нение ЧСС.
NN — ряд интервалов между нормальными ком
плексами
QRS
(NN означает normal
to
normal, т. е. из
анализа исключаются промежутки до и после экстра
систол).
NN50
— количество пар последовательных интер
валов
, различающихся более чем на 50 мс (за весь
период записи).
pNN50 — процент NN50 от общего количества
пар последовательных интервалов NN.
SDNN или STDNN (Standard Deviation of the NN in-
tervals) — стандартное отклонение величин интервалов
за весь оцениваемый период; измеряется в миллисе
кундах, зависит от влияния как симпатического, так и
парасимпатического отдела ВНС и рассматривается в
качестве интегрального показателя, характеризующего
ВС
в целом за весь период записи.
rMSSD (Root Mean Sum Successful Deviation) —
среднеквадратичное различие между длительностью
соседних интервалов
; вычисляется путем извлече
ния квадратного корня из суммы квадратов разности
величин последовательных пар интервалов
Анализ частотной области (спектральные мето
ды) используют для оценки таких видов изменчиво
сти сердечного ритма, которые имеют периодичность.
У каждого пациента могут иметь место одновременно
несколько различных видов микроальтернаций ЧСС,
которые повторяются волнообразно, а значит, имеют
определенную амплитуду и частоту. Вклад каждой из
этих частот в структуру ритма оценивается при помо
щи анализа Фурье, результатом чего является построе
ние графика зависимости мощности колебаний (по оси
ординат) от их частоты (по оси абсцисс). Спектральный
анализ позволяет вычленить колебания ритма сердца
различной периодичности; при этом составляющими
волнового спектра, имеющими наибольшее клиниче
ское значение, являются колебания в интервале от 0,04
до 0,40 Гц, внутри которого выделяют низкочастотный
(НЧ) компонент (в диапазоне 0,04—0,15 Гц) и высоко
частотный (ВЧ) компонент (в диапазоне 0,15—0,40 Гц).
Из этого следует, что НЧ
вариабельность характеризу
ется изменениями сердечного ритма с периодичностью
от 2,4 до 9 циклов в течение минуты, а для ВЧ
вари
абельности характерно наличие от 9 до 24 повторяю
щихся за минуту периодов. С учетом того, что для каж
дого выявленного периода повторяющейся В
С опре
деляется его мощность, важнейшими параметрами при
анализе частотной области являются [19]:
Low
requency (L
) band power — мощность НЧ
диапазона изменений сердечного ритма;
High
requency (H
) band power — мощность ВЧ
диапазона изменений сердечного ритма;
/H
power ratio — отношение (индекс) мощно
стей НЧ
и ВЧ
диапазонов изменений сердечного рит
ма.
При анализе этих показателей делают вывод о срав
нительном вкладе симпатического и парасимпатиче
ского отделов ВНС в регуляцию сердечного ритма [32].
Так, считается, что ВЧ
компонент преимущественно
обусловлен дыхательной синусовой аритмией, а его
мощность в основном (но не исключительно) характе
ризует степень парасимпатического (вагусного) кон
троля над сердечным ритмом [33, 34].
анее предпо
лагалось, что НЧ
составляющая зависит в основном
от симпатического тонуса, но затем оказалось, что
она подвержена совместному влиянию обоих отделов
ВНС
— симпатического и парасимпатического [33,
35]. Это представляется закономерным с учетом того,
что при равной степени активности обоих отделов ВНС
сердечная деятельность в первую очередь будет нахо
диться под контролем блуждающего нерва [36]. Отноше
ние НЧ
и ВЧ
мощностей изменений сердечного ритма
прежде рассматривалось в качестве показателя баланса
двух отделов ВНС. Считалось, что повышение этого ин
декса отражает сдвиг в сторону преобладания симпати
ческого отдела ВНС, а его снижение соответствует пара
симпатическому доминированию [33, 37, 38]. Недавние
публикации, однако, свидетельствуют о том, что такая
клиническая интерпретация отношения мощностей НЧ
и ВЧ
диапазонов альтернаций сердечного ритма бази
руется на нескольких взаимосвязанных предположени
ях, которые плохо выдерживают критическую оценку.
В частности, выяснилось следующее [36]:
— ВЧ
составляющая зависит не только от парасим
патического тонуса ВНС, а НЧ
составляющая не зави
сит исключительно от симпатического (как предпола
галось ранее);
— два отдела ВНС не имеют строгой реципрокной
взаимозависимости (оказалось, что повышение тонуса
одного отдела не означает автоматического снижения
активности другого отдела);
— взаимосвязь значений ВС
с тонусом доминиру
ющего отдела ВНС не имеет простого линейного харак
тера; установлено, что:
степень изменчивости интервалов
RR
гораздо
больше при низкой, чем при высокой ЧСС, поэтому
значение SDNN возрастает при брадикардии и снижа
ется при тахикардии; показатели спектрального анали
за ритма сердца также зависят от ЧСС (НЧ
мощность
напрямую, ВЧ
мощность опосредованно), следствием
чего является снижение НЧ/ВЧ
индекса при брадикар
дии и его повышение при тахикардии;
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
574
582
Обзоры и лекции
при крайне низкой активности обоих отделов
ВНС математически можно получить многократно за
вышенные значения НЧ/ВЧ
индекса, что может быть
ошибочно интерпретировано как преобладание симпа
тических влияний;
независимым от вегетативной иннервации фак
тором воздействия на ВС
является степень диасто
лического растяжения предсердий, на которую в свою
очередь существенно влияют объем диастолического
наполнения и изменения внутригрудного давления в
процессе осуществления пациентом дыхательных дви
жений;
показатели ВС
зависят от частоты и объема ды
хания: учащение дыхания и/или уменьшение дыха
тельного объема вызывает уменьшение вариабельно
сти интервалов
, и наоборот.
Таким образом, некоторые относительные величи
ны, получаемые при спектральном анализе ВС
, позво
ляют охарактеризовать функцию вегетативной (авто
номной) нервной системы (при этом считается, что ча
стотные параметры при этом информативны в большей
мере, чем временны
е) и способны помочь дифференци
ровать симпатическую и вагусную модуляцию сердеч
ного ритма [39]. Вместе с тем следует учитывать, что на
упомянутые показатели, помимо вегетативного балан
са, влияет также и ряд других факторов, что ограни
чивает (хотя и не отменяет) их клиническое значение.
Для повышения диагностической ценности спектраль
ных параметров анализа ВС
необходима разработка
новых сложных алгоритмов их интерпретации, способ
ных принимать во внимание всю многофакторность их
формирования.
Графические и нелинейные методы оценки ВС
пока
не находят столь широкого применения, как временнóй
и частотный виды анализа.
Графические (геометрические) методы используют
последовательность интервалов
для построения
определенных графиков и диаграмм, на основании
анализа которых определяются параметры ВС
. В том
числе могут быть построены гистограммы и скатеро
граммы.
Гистограммы — диаграммы, представляющие ко
личественные соотношения показателей в виде прямо
угольников одинаковой ширины и разной высоты, ко
торая зависит от величины отображаемого параметра.
Гистограммы, например, позволяют охарактеризовать
распределение интервалов
(т. е. как часто встреча
ются интервалы той или иной продолжительности),
установить различие длительности соседних кардио
интервалов. К характеристикам гистограммы относят
ся такие показатели, как:
Mo — мода — значение интервала
, которое
встречается наиболее часто;
AMo — амплитуда моды — доля интервалов, со
ответствующих значению моды (процент от общего их
числа);
VAR — вариационный размах — разность между
длительностью наибольшего и наименьшего интерва
лов
RR
и ряд других производных параметров.
Cкатерограммы — графические изображения взаи
мозависимости последовательных пар интервалов
(предыдущего и последующего) в двумерной коорди
натной плоскости.
Одним из примеров скатерограммы является диа
грамма Пуанкаре — точечное графическое отображение
ряда значений на двухмерном поле, в котором ординатой
какой
либо точки является ее числовое значение, а аб
сциссой — предыдущее в данном ряду значение. Нане
сенное множество точек образует фигуру (скатерограм
му), по форме которой можно судить о состоянии кон
тролируемого параметра. Построение скатерограммы
можно рассматривать также в качестве одного из наи
более простых методов нелинейного анализа (см. ниже).
Таким образом, графические методы по своей сути
близки к временнóму анализу. К преимуществам этих
методов относят возможность оценки ВС
при недо
статочно качественной записи ЭКГ, когда применение
методов временнóго и спектрального анализа прак
тически невозможно, в том числе при необходимости
расчетов ВС
на основе анализа холтеровского монито
рирования ЭКГ, поскольку при этом часто регистриру
ются артефакты, препятствующие правильному опре
делению компьютерной системой длительности интер
валов
, что закономерно увеличивает вероятность
ошибочных заключений. Недостатком геометрических
методов являются их невысокая точность и приблизи
тельный характер оценки ВС
[20, 31].
Нелинейный анализ основан на использовании для
изучения ВС
Р-
представления о сердце как о многоком
понентной системе с большим количеством внутренних
и внешних связей, нарушение части из которых слож
ным образом соотносится с изменением регуляторных
влияний ВНС. В основе такого вида анализа ВС
лежат
теории, понимание которых требует от врача допол
нительного математического образования, поэтому в
медицинской литературе имеется лишь ограниченное
количество публикаций по данному направлению [20].
За последние два десятилетия во всем мире проведе
но большое количество научных исследований, посвя
щенных оценке диагностического и прогностическо
го значения определения ВС
при ряде заболеваний.
В первую очередь изучение касалось патологии сердца
и сосудов, включая ИБС (особенно после перенесенно
го инфаркта миокарда), артериальную гипертензию,
идиопатическую дилатационную кардиомиопатию,
хроническую сердечную недостаточность, острое на
рушение мозгового кровообращения [40—47]. Прово
дились исследования при сахарном диабете, синдроме
ночного апноэ, хроническом бронхите и дыхательной
недостаточности [39, 42, 43, 47, 48]. Оценивалось вли
яние на ВС
лекарственных препаратов различных
классов, в том числе β
агонистов, β
адреноблокаторов,
холинолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ин
гибиторов ангиотензинпревращающего фермента, сер
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
574
582
Reviews and lectures
дечных гликозидов, антиаритмических и психотроп
ных средстви эстрогенов [46, 47]. Опубликован также
ряд работ, посвященных изучению влияния на ВС
заболеваний верхних отделов пищеварительной систе
мы, включая ГЭ
Б.
Вариабельность сердечного ритма у больных
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Показано, что у пациентов с сочетанием ИБС и
ГЭ
Б показатели как временнóй (SDNN, pNN50), так и
частотной (мощности НЧ
и ВЧ
диапазонов изменений
сердечного ритма) областей анализа ВС
были досто
верно ниже по сравнению с показателями у пациентов,
страдавших только одним из указанных заболеваний.
Это, по мнению авторов, свидетельствует о более вы
сокой вероятности последующего развития аритмий
при такого рода коморбидности [16]. При сравнении
групп пациентов с изолированно протекающими ГЭ
и ИБС выявлена тенденция к более низким значениям
тех же показателей у больных с сердечно
сосудисты
ми заболеваниями, однако эти различия не достигали
статистической значимости (за исключением показа
теля SDNN). При сопоставлении этих же параметров
у коморбидных больных в зависимости от выраженно
сти эзофагита — катаральные или эрозивные измене
ния
— в последнем случае установлены существенно
более низкие значения показателей частотной области,
тогда как упомянутые выше значения временнóй об
ласти при эрозивном эзофагите хотя и были ниже, но
различались статистически недостоверно, во всяком
случае при данной мощности исследования (40 пациен
тов с катаральным и 27 с эрозивным эзофагитом). Ав
торы сделали вывод, что у больных с сочетанием ИБС
и ГЭ
Б имеют место снижение ВС
и электрическая
нестабильность миокарда (оценивалась дополнительно
по данным анализа интервалов
), которые связаны с
выраженностью воспалительных и деструктивных из
менений нижней трети пищевода [16].
По сравнению с больными, страдающими неэро
зивной рефлюксной болезнью (НЭ
Б), у пациентов с
эрозивной формой заболевания выявлены более низ
кие значения различных показателей ВС
также и в
других исследованиях. В том числе зарегистрировано
достоверное снижение показателей временнóй (SDNN,
rMSSD, pNN50) [12, 15] и частотной областей ВС
(мощности НЧ
и ВЧ
диапазонов) [15] при том, что
различий между больными с эрозивным эзофагитом с
типичным и бессимптомным клиническим течением
не выявлено. Интересно также, что психологический
стресс и гендерная принадлежность пациентов не вли
яли на значения показателей ВС
[15].
Вместе с тем в другой работе установлен разнона
правленный характер изменений в частотной области.
Так, у больных эрозивной ГЭ
Б показатель мощности
ВЧ
диапазона изменений сердечного ритма был су-
щест
венно ниже, чем в группе пациентов с НЭ
Б и у
здоровых лиц из группы контроля, тогда как показа
тель мощности НЧ
диапазона и отношение мощности
НЧ
и ВЧ
диапазонов, наоборот, оказались достоверно
ниже в группе пациентов с НЭ
Б по сравнению с пока
зателями у здоровых лиц из группы контроля и у боль
ных эрозивной ГЭ
Б. Пациенты двух основных групп
были сопоставимы по полу, возрасту, значению индек
са массы тела, статусу курения, степени контаминации
Helicobacter pylori
и выраженности типичной симпто
матики ГЭ
Б. При этом корреляционный анализ не вы
явил значимых взаимосвязей между различными пока
зателями ВС
и клиническими проявлениями ГЭ
Б ни
при одной из форм заболевания [49].
ще в одном исследовании анализ ВС
показал зна
чительное снижение НЧ/ВЧ
индекса непосредственно
перед и во время развития патологического гастроэ
зофагеального рефлюкса (
< 0,035), что, по мнению
авторов, свидетельствует о преобладании парасимпа
тического влияния во время рефлюкса и косвенно под
тверждает участие блуждающего нерва в нарушениях
деятельности сердечно
сосудистой системы у больных
ГЭ
Б [50]. В другой аналогичной работе делается вы
вод, что, хотя течение ГЭ
Б (как при эрозивной, так и
при неэрозивной форме заболевания) ассоциировано
преимущественно с нарушением активности парасим
патического отдела ВНС, существуют также явные
признаки возможных симпатических нарушений, что
указывает на смешанный характер автономной нейро
патии при этой патологии [18].
Заключение
Таким образом, анализ вариабельности сердечного
ритма, позволяющий косвенно оценить состояние ве
гетативной нервной системы и баланс активности ее
отделов, может быть полезен в процессе последующей
разработки профилактических мер в отношении нару
шений ритма сердца, в том числе и у больных гастро
эзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых риск
развития аритмий выше, чем в общей популяции. Вме
сте с тем, как показывают недавние публикации, мно
гие показатели по крайней мере при анализе частотной
области вариабельности сердечного ритма являются
производными величинами не только от баланса сим
патического и парасимпатического отделов вегетатив
ной нервной системы. Важную роль играют также об
щий уровень активности этих отделов (при этом следу
ет учитывать, что они не имеют строгой реципрокной
взаимозависимости, как это считалось ранее) и многие
другие факторы (частота сердечных сокращений, пат
терн дыхания, внутригрудное давление, степень диасто
лического растяжения предсердий). Очевидно, что в том
числе и по этой причине результаты применения анали
за вариабельности сердечного ритма при обследовании
больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
имеют ряд противоречий. Это обстоятельство ограни
чивает диагностическую ценность анализа вариабельно
сти сердечного ритма, во всяком случае до тех пор, пока
не будут разработаны новые алгоритмы интерпретации
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
574
582
Обзоры и лекции
спектральных характеристик ритма сердца, способные
учитывать всю многофакторность их формирования.
АТУ
аев И.В., Вьючнова
.С., Лебедева
.Г., Дичева Д.Т., Антонен
ко О.
., Щербенков И.
Гастроэзофагеальная рефлюксная бо
лезнь. Учебно-методическое пособие
.: ВУН
Ф; 2000.
М
аев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Самсонов А.А., Задоро
ва
.Г. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной реф
люксной болезни.
Тер. арх
М
аев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г. Кардиальные, бронхопуль
мональные и орофарингеальные маски гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни.
Экспериментальная и клиническая га
энтерология
Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R.; Global
Consensus Group. The Montreal De�nition and Classi�cation of
Gastroesophageal Re�ux Disease (GERD): a Global Evidence
Am. J. Gastroenterol
Фадеенко Г.Д. Внепищеводные проявления гастроэзофаге
альной рефлюксной болезни: как их распознать?
гастроентерологія
F
ass R., Eslick G.D.
Noncardiac Chest Pain: a Growing Medical
Problem
Hollerbach S., Bulat R., May A., Kamath M.V., Upton A.R.,
E.L., Tougas G. Abnormal cerebral processing oesophageal stimuli
in patients with noncardiac chest pain (NCCP).
Neurogastroenterol.
Serag H.B., Graham D.Y., Satia J.A., Rabenec L. Obesity is an
independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis.
Am. J. Gastroenterol
Wong W.M., Lai K.C., Lam K.
., Hui W.M., Hu W.H., Lam C.L.
et al. Prevalence, clinical spectrum and health care utilization
of gastroesophageal re�ux disease in a Chinese population: a
based study.
Aliment. Pharmacol. Ther
. 2003; 18 (6):
Bortolotti M., Labriola E., Bacchelli S., Degli Esposti D., Sarti
P., Brunelli
. et al. «Oesophageal angina» in patients with angina
pectoris: a possible side effect of chronic therapy with nitroderivates
Ital. J. Gastroenterol
11.
Лазебник Л.Б.,
ашарова А.А., Бордин Д.С., Васильев Ю.В.,
Ткаченко
., Абдулхаков
.А. и др.
ногоцентровое исследо
вание «Эпидемиология Гастроэзофагеальной
ефлюксной бо
лезни в
оссии» (
): первые итоги.
Экспериментальная и
клиническая гастроэнтерология
Е
.Ю., Зверева С.И.,
ябова
.А. Вариабельность сер
дечного ритма у больных ГЭ
Медицинский альманах
. 2013; 1
Roman C., Bruley des Varannes S., Muresan L., Picos A., Dumitrascu
D.L. Atrial �brillation in patients with gastroesophageal re�ux
disease: a comprehensive review.
World J. Gastroenterol
. 2014; 20
Беленков Ю.Н., Привалова
.В., Юсупова А.О., Кожевнико
ва
М
.В. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс
эзофагит:
сложности дифференциального диагноза и лечения больных.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло
проктологии
. 2011; 21 (3): 4—12.
Lee Y.C., Wang H.P., Lin L.Y., Lee B.C., Chiu H.M., Wu M.S., et
al. Heart rate variability in patients with different manifestations of
gastroesophageal re�ux disease.
Autonom. Neurosci.: Basic & Clin
2004; 116 (1—2): 39—45.
Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Гастроэзофагеальный
рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью
сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вари
абельность сердечного ритма.
Клин. мед
Cuomo R., De Giorgi
., Adinol� L., Sarnelli G., Loffredo
., Ef�cie
E. et al. Oesophageal acid exposure and altered neurocardiac function
in patients with GERD and idiopathic cardiac dysrhythmias.
Dobrek L., Nowakowski M., Syguła A., Lipczyński A., Barylak H.,
Herman R.M., Thor P.J. 24
hour heart rate variability in patients with
gastroesophageal re�ux disease.
Folia Med. Cracoviensia
. 2005; 46
Heart rate variability. Standards of measurement, physiological
interpretation and clinical use. Task
orce of the European Society
of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology.
Eur. Heart J
Голухова
.З., Алиева А.
., Какучая Т.Т., Воеводина В.
., Ара
келян Г.Г.,
рикаев Д.В. Вариабельность сердечного ритма и
методы ее оценки.
Креативная кардиология
Заславская
Суточные ритмы у больных сердечно-сосудис
заболеваниями.
едицина; 1979.
Коркушко О.В., Шатило В.Б., Шатило Т.В. Анализ вегетатив
ной регуляции сердечного ритма на различных этапах индиви
дуального развития человека.
Физиология человека
. 1991; (2):
Bigger J.T.,
leiss J.L., Steinman R.C., Rolnitzky L.M., Schneider
W.J., Stein P.K. RR variability in healthy, middle
aged persons
compared with patients with chronic coronary heart disease or recent
Circulation
Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. Decreased heart rate variability
and its association with increased mortality after acute myocardial
Am. J. Cardiol
Писарук А.В. Количественная оценка эффективности барореф
лекторной регуляции сердечного ритма при старении.
Пробле
мы старения и долголетия
Бойцов С.А., Белозерцева И.В., Кучмин А.Н., Захарова И.
Княжева Т.Ю., Черкашин Д.В., Карпенко
.А. Возрастные
особенности изменения показателей вариабельности сердечно
го ритма у практически здоровых лиц.
Вестник аритмологии
Коркушко О.В. Писарук А.В., Христофорова А.
., Луцик
Связь нарушений сердечного ритма с вегетативными влияниями
на сердце у больных ХИБС пожилого возраста.
Проблемы ста
рения и долголетия
Yo Y., Nagano M., Nagano N., Iiyama K., Higaki J., Mikami H.,
Ogihara T. Effects of age and hypertension on autonomic nervous
regulation during passive head
up tilt.
. 1994; 23(1,
Баевский
., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В., Гаврилушкин А.П.,
Довгалевский П.Я., Кукушкин Ю.А. и др. Анализ вариабель
ности сердечного ритма при использовании различных элек
трокардиографических систем (методические рекомендации).
Вестник аритмологии
Соколов С.Ф.,
алкина Т.А. Клиническое значение оценки ва
риабельности ритма сердца.
Сердце
Р
ябыкина Г.В., Соболев А.В.
Мониторирование ЭКГ с анализом
вариабельности ритма сердца
осква:
едпрактика; 2005.
Karemaker J.M. Heart rate variability: why do spectral analysis?
F
lachenecker P., Hartung H.
P., Reiners K. Power spectrum analysis
of heart rate
in Guillain
Barré syndrome. A longitudinal
study.
F
.M., Tarazi R.C.,
errario C.M. Assessment of
parasympathetic control of heart
by a noninvasive method.
Berger R.D., Saul J.P., Cohen R.J. Transfer function analysis of
autonomic regulation. I. Canine atrial rate response.
J. Physiol
Billman G.
E. The L
ratio does not accurately measure cardiac
Front. Physiol
Pagani M., Montano N., Porta A., Malliani A., Abboud
.M., Bir-
kett C., Somers V.K. Relationship between spectral components of
cardiovascular variabilities and direct measures of muscle sym
Circulation
Eckberg D.L. Sympathovagal balance: a critical appraisal.
Circulation
Spallone V., Menzinger G. Diagnosis of cardiovascular autonomic
Арболишвили Г.Н.,
ареев В.Ю., Орлова Я.А., Беленков Ю.Н.
Вариабельность ритма сердца при хронической сердечной не
достаточности и ее роль в прогнозе заболевания.
Кардиология
2006; 46 (12): 4—11.
Васюк Ю.А., Шупенина
.Ю., Ющук
.Н., Серова
.К. Вариа
бельность сердечного ритма в оценке клинико
функционально
го состояния и прогноза при хронической сердечной недоста
точности.
Рациональная фармакотерапия в кардиологии
. 2006;
Gerritsen J., Dekker J.M., TenVoorde B.J., Kostense P.J., Heine
Bouter L.M. et al. Impaired autonomic function is associated
with increased mortality, especially in subjects with diabetes,
hypertension, or a history of cardiovascular disease: the Hoorn study.
Diabet. Care
Gilman M.P.,
loras J.S., Usui K., Kaneko Y., Leung R.S., Brad-
T.D. Continuous positive airway pressure increases heart rate
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
574
582
Reviews and lectures
variability in heart failure patients with obstructive sleep apnoea.
. 2008; 114 (3): 243—9.
Notarius C.
., Spaak J., Morris B.L.,
loras J.S. Comparison of
muscle sympathetic activity in ischemic and nonischemic heart
J. Cardiac Fail
Souza H.C., Martins
Pinge M.C., Dias da Silva V.J., Borghi
Gastaldi A.C., Blanco J.H., Tezini G.C. Heart rate and arterial
pressure variability in the experimental renovascular hypertension
Autonom. Neurosci
Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Волковская И.В. Вариабельность
сердечного ритма: методы измерения, интерпретация, клиниче
ское использование.
Анналы аритмологии
Гуревич
.В., Стручков П.В., Александров О.В. Влияние не
которых лекарственных препаратов различных фармакологи
ческих групп на вариабельность ритма сердца.
Качественная
клиническая практика
.J., Bousquet
Santos K., Silva B.M., Soares P.P., Nóbre-
A.C. Preserved heart rate variability in �rst
degree relatives of
jects with Type 2 diabetes mellitus without metabolic disorders.
Chen C.L., Orr W.C., Yang C.C., Kuo T.B. Cardiac autonomic
regulation differentiates re�ux disease with and without erosive
Scand. J. Gastroenterol.
Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J., Bachórzewska
H., Prokopczuk P., Musial W.J. et al. Does gastro
geal re�ux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD?
Int. J. Cardiol
Maev I.V., V'yuchnova E.S., Lebedeva E.G., Dicheva D.T., Antonen
ko O.M., Shcherbenkov I.M.
Gastroesophageal Re�ux Disease. Tu
. Moscow: VUNMTS MZ R
Maev I.V., Yurenev G.L., Burkov S.G., Samsonov A.A., Zadorova
M.G. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal re�ux dis
Ter. arkh
Maev I.V., Yurenev G.L., Burkov S.G. Cardiac, oropharyngeal
and bronchopulmonary masks of gastroesophageal re�ux disease.
Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya
2007; (3):
Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R.; Global Con
sensus Group. The Montreal De�nition and Classi�cation of Gas
troesophageal Re�ux Disease (GERD): a Global Evidence
Am. J. Gastroenterol
F
adeenko G.D. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal
re�ux disease: how to recognize them?
Suchasna gastroenterologіya
F
ass R., Eslick G.D.
Noncardiac Chest Pain: a Growing Medical
Problem
Hollerbach S., Bulat R., May A., Kamath M.V., Upton A.R.,
E.L., Tougas G. Abnormal cerebral processing oesophageal
stimuli in patients with noncardiac chest pain (NCCP).
Neuro
gastro
enterol. and Motil
Serag H.B., Graham D.Y., Satia J.A., Rabenec L. Obesity is an in
dependent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis.
Am. J. Gastroenterol
Wong W.M., Lai K.C., Lam K.
. Hui W.M., Hu W.H., Lam C.L. et
al. Prevalence, clinical spectrum and health care utilization of gas
troesophageal re�ux disease in a Chinese population: a population
based study.
Bortolotti M., Labriola E., Bacchelli S., Degli Esposti D., Sarti P.,
. et al. «Oesophageal angina» in patients with angina pec
toris: a possible side effect of chronic therapy with nitroderivates and
Ital. J. Gastroenterol
11.
Lazebnik L.B., Masharova А.А., Bordin D.S., Vasil'ev Yu.V., Tka-
., Abdulkhakov R.A. et al. Multicenter study «Epi
logy of gastroesophageal re�ux disease in Russia» (MEGRE):
�rst results.
Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya
Eremina E.Yu., Zvereva S.I., Ryabova E.A. Heart rate variability in
patients with GERD.
Meditsinskiy al'manakh
. 2013; 25(1): 37—40.
Roman C., Bruley des Varannes S., Muresan L., Picos A., Dumitras
cu D.L. Atrial
in patients with gastroesophageal re�ux
disease: a comprehensive review.
World J. Gastroenterol
. 2014; 20
Belenkov Yu.N., Privalova E.V., Yusupova A.O., Kozhevniko
M.V. Coronary heart disease and re�ux esophagitis: the complex
ity of the differential diagnosis and treatment of patients.
zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii
. 2011; 21(3):
Lee Y.C., Wang H.P., Lin L.Y., Lee B.C., Chiu H.M., Wu M.S. et
al. Heart rate variability in patients with different manifestations of
stroesophageal re�ux disease.
Autonom. Neurosci.: Basic & Clin
2004; 116 (1—2): 39—45.
Kozlova I.V., Loginov S.V., Shvarts Yu.G. Gastroesophageal re�ux
and esophagitis severity in patients with coronary heart disease: ef
fect on the repolarization and heart rate variability.
Klin. med
. 2004;
Cuomo R., De Giorgi
., Adinol� L., Sarnelli G., Loffredo
., Ef
�cie E. et al. Oesophageal acid exposure and altered neurocardiac
function in patients with GERD and idiopathic cardiac dysrhythmias.
Dobrek L., Nowakowski M., Syguła A., Lipczyński A., Barylak H.,
Herman R.M., Thor P.J. 24
hour heart rate variability in patients with
gastroesophageal re�ux disease.
Folia Med. Cracoviensia
. 2005; 46
Heart rate variability. Standards of measurement, physiological in
terpretation and clinical use. Task
orce of the European Society of
Cardiology and the North American Society of pacing and electro
physiology.
Eur. Heart J.
Golukhova E.Z., Alieva A.M., Kakuchaya T.T., Voevodina V.M., Ara
kelyan G.G., Mrikaev D.V. Heart rate variability and the methods of its
Kreativnaya kardiologiya
. 2009; (1): 76—82. (in Russian)
Zaslavskaya R.M.
Daily Rhythms in Patients with Cardiovascular
Korkushko O.V., Shatilo V.B., Shatilo T.V. An analysis of the auto
nomic regulation of the heart rate at different stages of individual
human development.
Fiziologiya cheloveka
. 1991; (2): 31—9. (in
Bigger J.T.,
leiss J.L., Steinman R.C., Rolnitzky L.M., Schnei-
W.J., Stein P.K. RR variability in healthy, middle
aged persons
compared with patients with chronic coronary heart disease or recent
Circulation
Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. Decreased heart rate variability
and its association with increased mortality after acute myocardial
Am. J. Cardiol
Pisaruk A.V. Quantitative evaluation of the effectiveness of barore
�ex regulation of heart rate during aging.
Problemy stareniya i dol
Boytsov S.A., Belozertseva I.V., Kuchmin A.N., Zakharova I.M.,
Knyazheva T.Yu., Cherkashin D.V., Karpenko M.A. Age
related fea
tures of the changes of heart rate variability in healthy individuals.
Vestnik aritmologii
Korkushko O.V., Pisaruk A.V., Khristoforova A.M., Lutsik M.Yu.
Relation of cardiac arrhythmias with autonomic in�uences on the
heart in patients with chronic CAD in old age.
Problemy stareniya i
Yo Y., Nagano M., Nagano N., Iiyama K., Higaki J., Mikami H.,
Ogihara T. Effects of age and hypertension on autonomic nervous
regulation during passive head
up tilt.
. 1994; 23(1,
Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Chireykin L.V., Gavrilushkin A.P.,
Dovgalevskiy P.Ya., Kukushkin Yu.A. et al. Analysis of heart rate
variability using different electrocardiographic systems (guidelines).
Vestnik aritmologii
Sokolov S.
., Malkina T.A. The clinical signi�cance of heart rate
variability.
Serdtse
Ryabykina G.V., Sobolev A.V.
ECG Monitoring with Analysis of
Heart Rate Variability
Karemaker J.M. Heart rate variability: why do spectral analysis?
F
lachenecker P., Hartung H.
P., Reiners K. Power spectrum analysis
of heart rate variability in Guillain
Barré syndrome. A longitudinal
study.
F
.M., Tarazi R.C.,
errario C.M. Assessment of para
thetic control of heart rate by a noninvasive method.
Am. J. Physiol
Berger R.D., Saul J.P., Cohen R.J. Transfer function analysis of auto
nomic regulation. I. Canine atrial rate response.
Am. J. Physiol
. 1989;
Billman G.E. The L
ratio does not accurately measure cardiac
Front. Physiol
Pagani M., Montano N., Porta A., Malliani A., Abboud
.M., Bir
C., Somers V.K. Relationship between spectral components of car
diovascular variabilities and direct measures of muscle sym
Circulation
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
574
582
Обзоры и лекции
Eckberg D.L. Sympathovagal balance: a critical appraisal.
Circula
Spallone V., Menzinger G. Diagnosis of cardiovascular autonomic
Arbolishvili G.N., Mareev V.Yu., Orlova Ya.A., Belenkov Yu.N.
Heart rate variability in patients with chronic heart failure and its role
in the prognosis of the disease.
Kardiologiya
. 2006; 46 (12): 4—11.
Vasyuk Yu.A., Shupenina E.Yu., Yushchuk E.N., Serova M.K. Heart
rate variability in the assessment of clinical and functional status and
prognosis in chronic heart failure.
Ratsional'naya farmakoterapiya v
kardiologii
Gerritsen J., Dekker J.M., TenVoorde B.J., Kostense P.J., Heine
Bouter L.M. et al. Impaired autonomic function is associated with in
creased mortality, especially in subjects with diabetes, hypertension,
or a history of cardiovascular disease: the Hoorn study.
Diabet. Care
Gilman M.P.,
loras J.S., Usui K., Kaneko Y., Leung R.S., Bradley
T.D. Continuous positive airway pressure increases heart rate vari
ability in heart failure patients with obstructive sleep apnoea.
. 2008; 114 (3): 243—9.
Notarius C.
., Spaak J., Morris B.L.,
loras J.S. Comparison of mus
cle sympathetic activity in ischemic and nonischemic heart failure.
Cardiac Fail
Souza H.C., Martins
Pinge M.C., Dias da Silva V.J., Borghi
A., Gastaldi A.C., Blanco J.H., Tezini G.C. Heart rate and arterial
pressure variability in the experimental renovascular hypertension
Autonom. Neurosci
Bokeriya L.A., Bokeriya O.L., Volkovskaya I.V. Heart rate vari-
ability: methods of measurement, interpretation, clinical use.
Gurevich M.V., Struchkov P.V., Aleksandrov O.V. The in�uence of
some drugs of different pharmacological groups on heart rate vari
ability.
Kachestvennaya klinicheskaya praktika
. 2002; (1): 100—5.
.J., Bousquet
Santos K., Silva B.M., Soares P.P., Nób
A.C. Preserved heart rate variability in �rst
degree relatives of
subjects with Type 2 diabetes mellitus without metabolic disorders.
Chen C.L., Orr W.C., Yang C.C., Kuo T.B. Cardiac autonomic regu
lation differentiates re�ux disease with and without erosive esopha
Scand. J. Gastroenterol
Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J., Bachórzewska
H., Prokopczuk P., Musial W.J. et al. Does gastroesophageal re
�ux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD?
Int. J.
Cardiol
Поступила 30.11.15
Принята в печать 26.01.16
ОЛЛ
АВТО
Титов В.
ожкова Т.
мелюшкина В.
АТЕ
АТО
ФГБУ «
оссийский кардиологический научно
производственный комплекс»
инздрава
оссии, 121552, г.
осква
ля корреспонденции:
Титов Владимир Николаевич — д
р мед. наук; e
В филогенетически поздней интиме артерий эластического типа нет протеинов для переноса сорбированных на
матриксе безлигандных, окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) к оседлым макрофагам. Ранние в фи
логенезе клетки реализуют реакцию внеклеточного пищеварения: выделяют в матрикс интимы протеолитические
ферменты металлопротеиназы. Вне клеток они гидролизуют протеогликаны матрикса, сорбированные, безлиганд
ные ЛПНП, всасывают детрит, заканчивая в лизосомах гидролиз наиболее гидрофобных полиеновых эфиров холе
стерина (поли-ЭХС). Гладкомышечные клетки мигрируют из среднего, мышечного слоя стенки артерий, изменяют
свой фенотип (сократительный
секреторный) и синтезируют in situ de novo протеогликаны матрикса. Только в
артериях эластического типа стенка артерий представлена тремя слоями: монослой эндотелия; интима — медиа
(гладкомышечные клетки) и адвентиция. Рационально установить функциональные различия между филогенетиче
ски ранними оседлыми макрофагами и поздними моноцитами
макрофагами. Касается ли оно особенностей скевен
джер-рецепторов, активности CD36-транслоказ, экспрессии синтеза кислых гидролаз для поли-ЭХС или реализации
биологической реакции внеклеточного пищеварения. Полагаем, что формирование атероматозных масс происходит
в матриксе интимы артерий, а не в лизосомах при ограниченных способностях моноцитов
макрофагов осущест
влять эндоцитоз безлигандных ЛПНП из матрикса. И если атероматоз это синдром дефицита в клетках эссенциаль
ных полиеновых жирных кислот (ПНЖК), то атероматоз интимы это только частичная утилизация избыточного
количества ПНЖК в матриксе артерий эластического типа. На поздних ступенях филогенеза интима сформирована
из гладкомышечных клеток медии.
Ключевые слова: атеросклероз; атероматоз; интима; макрофаги; моноциты.
ля цитирования:
Титов В.Н.,
ожкова Т.А., Амелюшкина В.А. Атероматоз интимы артерий.
Клин. мед.
itov V.
.A., Amelyushkina V.A.
AMAT
F A
AL
Phylogenetically late arterial intima of the elastic type contains no proteins for the transfer of ligandless oxidized low density
lipoproteins (LDLP) for sedentary macrophages adsorbed on the matrix. Phylogenetically early cells realize the extracellular
digestive reaction by releasing proteolytic enzymes (metalloproteinases) into intimal matrix that hydrolize matrix proteoglycans,
adsorbed ligandless LDLP, detritus, and complete lysosomal hydrolysis of the most hydrophobic polyenic cholesterol esters
(poly-ECS). Smooth muscle cells migrate from the middle muscular layer of the arterial wall, change their contractile
phenotype to secretory one, and synthesize in situ de novomatrix proteoglycans. The arterial wall has three layers (monolayer
endothelium, intimal media (smooth muscle cells), and adventitia) only in elastic type arteries. It is desirable to elucidate
functional differences between phylogenetically early sedentarymacrophages and monocytes-macrophages of later origin
and understand whether theydepends on speci�c features of activity of scavenger eceptors, CD36 translocases, expression
of acid hydrolases synthesis for poly-ECS or realization of the extracellular digestion reaction. We believe that formation
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
582
590
Reviews and lectures
Основу (фундамент) медицины как науки (искус
ства, согласно Гиппократу) составляют физическая
химия, биохимия и методологические подходы общей
биологии, оценка единства структуры и функции, ста
новления функциональных систем, методологический
подход преемственности становления биологических
функций на ступенях филогенеза.
едицина, как и
общая биология, — это историческое представление о
жизни, регуляции биологических функций и биологи
ческих реакций [1].
Через полтора века после К.
окитанского (1824 г.)
. Вирхова (1846 г.) мы изложили филогенетическую
теорию общей патологии в стремлении понять едине
ние патогенеза «метаболических пандемий», «болезней
цивилизации» с целью совершенствования методов их
профилактики и лечения. Основу метаболических пан
демий составляют нарушения регуляции метаболизма:
а) атеросклероз и его клиническое проявление атерома
тоз; б) метаболическая артериальная гипертония; в) ме
таболический синдром; г) ожирение; д) резистентность
к гуморальному медиатору инсулину; д) неалкогольная
жировая болезнь печени. Особенностью филогенети
ческой теории общей патологии является становление
отдельных биологических функций и биологических
реакций последовательно на трех ступенях филогенеза:
а) на уровне клетки (аутокринно); б) в паракринно регу
лируемых функционально разных сообществах клеток,
органов и в) на уровне организма [2].
Биологические основы формирования
атероматоза интимы артерий
В течение последних лет опубликованы аналитиче
ские обзоры, в которых детально рассмотрены патоге
нез атероматоза в интиме артерий [3–5], особенности
формирования модифицированных липопротеинов
(ЛП) низкой плотности (ЛПНП). Все авторы использу
ют термины «инфильтрация интимы артерий ЛПНП»
и биохимические реакции этерификации в интиме
спирта холестерина (ХС) с образованием моноеновых
эфиров (моно
ЭХС). И ни в одном обзоре не поставлены
вопросы, которые, мы полагаем, являются основными
для этиологии и патогенеза атеросклероза и его основ
ного клинического проявления — атероматоза.
1. Как образуется большое количество «модифици
рованных» ЛПНП в плазме крови, которые монослой
эндотелия трансцитозом выносит в интиму артерий и
из которых моноциты
макрофаги формируют атеро
матозные липиды; правомерна ли пассивная «инфиль
трация» ЛП [6]?
2. По какой причине атероматоз и атеротромбоз по
ражают артерии только эластического и смешанного
типа; почему эти процессы не происходят в артериях
мышечного типа?
3. В чем функциональное предназначение протео
гликанов матрикса интимы и функции металлопроте
иназ?
4. Чем функционально отличаются филогенетиче
ски ранние оседлые макрофаги интимы от филогенети
чески поздних моноцитов
макрофагов?
5. Из каких эфиров ХС — моноеновых (холестеро
лолеат) или полиеновых (холестероларахидонат) —
моноциты
макрофаги формируют в интиме плоские
атеромы и кристаллы ХС?
6. По какой причине у крыс в отличие от кроликов
трудно воспроизвести атероматоз артерий на модели
алиментарной гиперхолестеринемии?
7. В чем состоит различие понятий «атеросклероз»
и «атероматоз»?
8. Каково функциональное взаимоотношение экзо
генной (эндогенной) пальмитиновой насыщенной жир
ной кислоты (НЖК) и гуморального медиатора инсу
лина?
9.
еализацией какой биологической функции явля
ется формирование атероматоза?
10. В чем функциональное различие «пенистых»
клеток и липидных «пятен», биологическая роль
реактивного белка пентамера?
11. Что же составляет основу профилактики мета
болической пандемии — атеросклероза, атероматоза и
резистентности к инсулину (И
)?
Ответы мы приведем ниже, изложив их в том поряд
ке, в каком приведены вопросы (номер вопроса указан
в скобках), руководствуясь при этом филогенетической
теорией общей патологии [7].
Филогенетические основы патогенеза атеросклероза
и атероматоза (вопросы 1 и 2)
Все жирные кислоты (ЖК), которые гепатоциты
поглотили из крови в составе хиломикронов), они ре
этерифицируют со спиртом глицерином раздельно в
состав олеиновых, пальмитиновых, линолевых и лино
леновых триглицеридов (ТГ). Классификацию ТГ мы
of atheromatous masses takes place in the matrix of arterial intima rather than in lysosomes taking into account limited
possibilities for monocytes-macrophages to realize endocytosis of ligandless LDLP from the matrix. Given that atheromatosis
is a syndrome of de�cit of essential polyenic fatty acids (PFA) in the cells, intimal atheromatosisshould be regarded only as
partial utilization of excess PFA in the matrix of elastic type arteries. At later stages of phylogenesis, intima was formed from
Keyword s: atherosclerosis; atheromatosis, intima; macrophages; monocytes.
Titov V.N., Rozhkova T.A., Amelyushkina V.A. Atheramatosis of arterial intima.
Vladimir N. Titov – MD, PhD; e
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
582
590
Обзоры и лекции
провели на основании того, какая ЖК этерифициро
вана со вторичной спиртовой группой в позиции sn
трехатомного спирта глицерина, гидролиза которой
при действии ни панкреатической липазы, ни постге
париновой липопротеинлипазы (ЛПЛ) не происходит.
В силу стерических различий индивидуальных ТГ
аполипоротеин (апо) В
100 раздельно этерифицирует
ТГ в олеиновые, пальмитиновые, линолевые и линоле
новые ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП). Олеино
вые + пальмитиновые ТГ составляют в ЛП более 80%
всех ТГ. Постгепариновая ЛПЛ в крови гидролизует
ТГ, ассоциированные с апоВ
100; освобожденные не
этерифицированные ЖК (НЭЖК) связывает альбумин.
Полярные диглицериды при действии белка, перенося
щего полиеновые эфиры ХС (БППЭХ), переходят в со
став ЛП высокой плотности (ЛПВП).
Освободившись от избытка ТГ, апоВ
100, принимая
активную конформацию (пространственную форму),
выставляет на поверхность апо

100
лиганд. Связы
вая его рецепторами, инсулинозависимые клетки
in vivo
поглощают все олеиновые и пальмитиновые ЛПОНП;
в плазме крови натощак физиологично не бывает ни
олеиновых, ни пальмитиновых ЛПНП. Физиологично
в ЛПНП превращаются только линолевые и линолено
вые ЛПОНП. Для активного рецепторного поглощения
клетками полиеновых ЖК (ПНЖК) они в форме поли
еновых эфиров ХС (ПНЖК этерифицированных ХС)
переходят из ЛПВП в состав линолевых и линоленовых
ЛПОНП. Инициирует переход поли
ЭХС из ЛПВП в
ЛПОНП белок, переносящий ЖК (БПЖК). Поскольку
поли
ЭХС более гидрофобны, они вытесняют ТГ из
связи с апоВ
100, способствуя превращению линоле
вых и линоленовых ЛПОНП в одноименные ЛПНП.
сли в пище много пальмитиновой НЖК, в гепа
тоцитах доминируют пальмитиновые ТГ, в крови –
пальмитиновые ЛПОНП. При этом скорость гидроли
за пальмитиновых ТГ при действии постгепариновой
ЛПЛ намного ниже, чем олеиновых ТГ [8].
сли мы
расположим индивидуальные пальмитиновые и олеи
новые ТГ в порядке возрастания скорости гидролиза
их при действии постгепариновой ЛПЛ, получится сле
дующая последовательность: пальмитоил
пальмитоил
пальмитат
пальмитоил
пальмитоил
олеат
паль
митоил
олеил
пальмитат
олеил
пальмитоил
паль
митат
олеил
олеил
пальмитат
олеил
олеил
олеат
(ППП
ППО
ПОП
ОПП
ООП
ООО).
С наиболее высокой скоростью реакции постгепари
новая ЛПЛ гидролизует ТГ как ООО, фермент практи
чески не гидролизует трипальмитат (ППП). Темпера
тура плавления медленно гидролизуемого постгепари
новой ЛПЛ трипальмитата составляет 49
C.
азличие
температуры плавления между каждым последующим
ТГ составляет приблизительно 10
C. При сдвиге «спек
тра» ТГ влево: а) возрастает длительность сохранения
высокого уровня ТГ после приема пищи; б) увеличи
вается содержание ХСЛПНП; в) формируется атерома
тоз интимы артерий. Точка плавления ТГ как стеарил
стеарил
стеарат (ССС) составляет 63
C; гидролиз их
in
vivo
практически не происходит; проблемным является
и гидролиз трипальмитата.
Чем больше в ТГ происходит «сдвиг вправо», тем
короче постпрандиальная гиперлипопротеинемия
(ГЛП) и клетки быстрее поглощают ЛПОНП. При
медленном гидролизе ТГ, связанных с апоВ
100, апо
не принимает активную конформацию и не формиру
ет лиганд; ЛПНП не поглощают клетки путем апо

100
эндоцитоза. Пальмитиновые ЛПОНП, не осво
бождаясь от ТГ, медленно приобретают гидратиро
ванную плотность, равную таковой ЛПНП [9]. Среди
ЛПНП преобладают не физиологичные линолевые и
линоленовые ЛПНП, а нефизиологичные пальмитино
вые ЛПОНП
ЛПНП.
Избыточное содержание в пище пальмитиновой
НЖК:
а) нарушает поглощение клетками ПНЖК в форме
поли
ЭХС в составе ЛПНП путем апоВ
100
эндоцитоза
и формирует основу патогенеза атеросклероза — дефи
цит в клетках ПНЖК;
б) образует большой пул нефизиологичных безли
гандных пальмитиновых ЛПОНП
ЛПНП, которые
клетки не могут поглотить рецепторным путем; в кро
ви они становятся эндогенными флогогенами, по сути
«биологическим мусором», нарушая биологическую
функцию эндоэкологии. Удалить нефизиологичные
ЛПНП могут только «клетки
мусорщики», оседлые
макрофаги. Они поглощают и утилизируют все эндо
генные флогогены и экзогенные патогены путем реали
зации биологической реакции воспаления [10].
Артериолы мышечного типа интимы не имеют.
Клетки монослоя эндотелия, реализуя биологическую
реакцию трансцитоза, активно выводят флогогены в
интиму артерий эластического типа. Биологическая
функция трансцитоза через монослой клеток эндоте
лия сформировалась поздно, и активация этой функ
ции происходит путем повышения артериального дав
ления. Каким образом в таком случае возможна пассив
ная инфильтрация интимы ЛПНП?
седлые макрофаги интимы реализуют
биологическую реакцию внеклеточного пищеварения
(вопрос 3)
Биологическая реакция трансцитоза, которую ре
ализует монослой эндотелия, одинакова в переносе
эндогенных флогогенов как в интиму, так и обратно.
Чтобы флогогены не могли перейти в кровоток, ЛПНП
связывают протеогликаны. В филогенетически позд
нем матриксе интимы нет протеинов, которые бы пере
носили сорбированные ЛПНП к оседлым макрофагам.
Поскольку оседлые макрофаги не могут поглотить свя
занные матриксом ЛПНП, они используют филогене
тически раннюю биологическую реакцию внеклеточ
ного пищеварения. Для этого макрофаги секретируют
в матрикс высокоактивные неспецифичные протеоли
тические ферменты — металлопротеиназы.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
582
590
Reviews and lectures
Ферменты, как это было в функции питания на
ранних ступенях филогенеза, вне клеток гидролизуют
протеогликаны с матриксом интимы, макрофаги вса
сывают гидролизат с ЛПНП; в лизосомах происходит
окончательный гидролиз протеогликанов, апоВ
100,
липидов и поли
ЭХС. Нарушенный оседлыми макро
фагами матрикс интимы восстанавливают гладкомы
шечные клетки. Они мигрируют из мышечного слоя
стенки, изменяют фенотип — из сократительных ста
новятся секреторными и синтезируют
in situ de novo
протеогликаны [11]. Это доказывает, что только в ар
териях эластического и смешанного (эластически
мы
шечного) типа стенка артерий представлена тремя сло
ями: а) монослой эндотелия; б) интима + медиа (слой
гладкомышечных клеток); в) соединительнотканная
адвентиция [12].
Функциональное различие оседлых макрофагов
интимы и моноцитов
макрофагов (вопрос 4)
В связи с малой физиологической потребностью в
интиме артерий эластического типа оседлых макрофа
гов тоже немного.
асполагаются они в интиме артерий
ластерами; они поглощают и утилизируют все эндоген
ные флогогены. Функциональными особенностями фи
логенетически ранних оседлых макрофагов являются:
а) способность утилизировать все эндогенные флогоге
ны, включая гидрофобные поли
ЭХС, и б) реализация
филогенетически ранней биологической реакции вне
клеточного пищеварения. Когда количество субстра
тов, которые утилизируют оседлые макрофаги, превы
шает их возможности, клетки секретируют гумораль
ные медиаторы — хемоаттрактанты моноцитов. Этим
гуморальным путем оседлые макрофаги «зазывают»
в очаг активации реакции воспаления «рекрутов»
филогенетически поздние моноциты гематогенного
происхождения [13].
оноциты выходят из костного мозга и несколько
дней циркулируют в кровотоке. Время жизни моно
цитов
in vivo
около 100 дней. Далее они при активном
гуморальном взаимодействии с клетками монослоя
эндотелия,
per diapedesis
, входят в интиму артерий.
Поскольку
in vivo
функционируют разные пулы моно
цитов (перитонеальные, легочные, интимальные), они
в течение нескольких дней проходят, можно полагать,
специализацию
in situ ex tempore
, после чего становят
ся функционально схожими с оседлыми макрофагами,
становясь моноцитами
макрофагами. Они приобрета
ют основные свойства макрофагов; вероятно, они экс
прессируют и синтез кислых гидролаз и могут пусть
ограниченно, но гидролизовать поли
ЭХС.
Более вероятно, однако, что моноциты
макрофаги
не в состоянии должным образом реализовать биоло
гическую реакцию внеклеточного пищеварения и ути
лизируют модифицированные ЛПНП частично. Основ
ная масса ЛПНП остается, более вероятно, связанной
с протеогликанами матрикса. Нефизиологичная биоло
гическая реакция утилизации избыточного количества
пальмитиновых ЛПНП проходит главным образом вне
клеток. При этом образуется деструктивно
воспали
тельный детрит из протеинов (апоВ
100, аутоантитела
к ЛПНП) [14], белков плазмы крови, которые перенесе
ны биологической реакцией трансцитоза, жидкостного
пиноцитоза [15].
Предшественники формирования массы
атероматозных липидов и кристаллы
холестерина (вопрос 5)
В составе пальмитиновых ЛПОНП
ЛПНП в инти
му поступают почти все ПНЖК пищи в форме поли
ЭХС, масса медленно гидролизуемых пальмитиновых
ТГ, неэтерифицированный спирт ХС и фосфатидилхо
лин (ФХ) из монослоя липидов в ЛПОНП. Установлено,
что основную массу липидов при формировании атеро
матоза, особенно при ГЛП фенотипа IIа, при семейной
гиперхолестеринемии составляют С18 ненасыщенных
ЖК (ННЖК) с двумя, тремя двойными связями (ДС).
ассмотрение положения ДС по длине цепи атомов
углерода свидетельствует о том, что это частично ка
таболизированные ω
6 и ω
3 ПНЖК [16]. Это те ПНЖК
пищи, которых при избытке в пище пальмитиновой
НЖК не смогли поглотить клетки в форме поли
ЭХС в
составе лигандных ЛПНП путем апоВ
100
эндоцитоза.
Среди массы атероматозных липидов преобладают хо
лестериновые эфиры ЭХС ПНЖК, линолевая и лино
леновая ННЖК в форме ТГ. При окраске не суданом,
как это принято в отделениях патоморфологии, а по
Нильсону (краситель нильский голубой) в атероматоз
ных массах интимы артерий эластического типа можно
видеть преобладание эфиров ХС, ТГ и немного фосфо
липидов (ФЛ). Неэтерифицированный ХС из пальмити
новых ЛПОНП
ЛПНП в клетках формирует кристал
лы ХС моногидрата; клетки избавляются от них путем
«отторжения» кристаллов ХС в межклеточную среду.
В центре некротизированных атероматозных бляшек
тоже, но, вероятно, вне клеток формируются мелкие
кристаллы ХС моногидрата.
сли в пище много не только пальмитиновой НЖК и
пальмитиновых ТГ, но и олеиновых ТГ, в интиме арте
рий формируются мягкие бляшки из ТГ, которые физи
ко
химически склонны к разрыву.
азрыв бляшки из ТГ,
как показывают клинические наблюдения у пациентов
с инфарктом миокарда, происходит в условиях острой
активации биологической функции адаптации, биоло
гической реакции стресса. «Выброс» большого коли
чества адреналина приводит к выраженной активации
гидролиза ТГ (нефизиологичный липоидоз) в клетках
монослоя эндотелия и
в покрышке мягкой атеромы. В
отличие от панкреатической липазы и постгепариновой
ЛПЛ, которые гидролизуют в ТГ одну эфирную связь
(sn
1), адреналин активирует иную гормонозависимую
липазу. Она одновременно гидролизует три эфирные
связи в ТГ. Происходит так, что в цитоплазме клетки
эндотелия при липоидозе вместо одной неполярной мо
лекулы ТГ образуется четыре полярные молекулы —
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
582
590
Обзоры и лекции
три свободные C16
C18 ЖК и спирт глицерин. Объем,
который занимают четыре полярные, одноименно от
рицательно заряженные молекулы, становится больше,
и они физически повреждают клетки эндотелия. При
этом происходит протрузия
— вход содержимого мяг
кой бляшки с тромбогенной поверхностью в просвет
артерии; за этим следуют формирование тромба, ише
мия (аноксия) ткани и развитие инфаркта миокарда [17].
азличие атероматоза у кроликов и крыс при
экзогенной гиперхолестеринемии (вопрос 6)
Скармливание кроликам пищи с ХС в течение не
скольких недель проводит к атероматозу интимы аор
ты. В природе кролики не потребляют ХС в пище, одна
ко действие ХС на ступенях филогенеза является биоло
гически единым. Синтез ХС регулирован на клеточном
уровне; в филогенезе ХС реализует биологическую реак
цию краткосрочной адаптации.
сли внешняя среда ста
новится неблагоприятной, каждая клетка запускает син
тез ХС, конденсируя его в клеточной мембране между
молекулами ФХ, делает мембрану менее проницаемой
и отгораживается от внешней среды. Когда среда нор
мализуется, клетки избавляются от ХС, выводя его во
внешнюю среду. Вторая биологическая функция спир
та ХС – превращение полярных ПНЖК в неполярную
форму поли
ЭХС с целью рецепторного поглощения
их клетками.
In vivo
формируется и неполярная форма
спирта ХС — холестерололеат, моно
ЭХС. Функция ХС
in vivo
опосредована физико
химическим действием его
в клеточной мембране. Во внутреннем монослое бис
лойной мембраны и в органеллах клеток ХС нет.
In vivo
эфиров ХС на порядок меньше, чем эфиров глицерина,
однако весь ХС расположен вне клеток, а почти все ТГ —
в клетках. В силу этого в плазме крови содержание ХС
почти в 3 раза выше, чем глицерина — ТГ.
Скармливание кроликам ХС становится причиной
того, что в монослое полярных липидов на поверхно
сти массы ТГ в ЛПОНП отношение ФХ:ХС становит
ся столь малым (1:1), что низкая проницаемость моно
слоя практически изолирует гидрофильную постгепа
риновую ЛПЛ в плазме крови от гидрофобных ТГ в
ЛПОНП; ХС разобщает фермент и субстрат. Гидролиз
ТГ в ЛПОНП блокирован, формирование лигандных
ЛПОНП не происходит; клетки, зависимые от инсули
на, не поглощают олеиновые и пальмитиновые ЛПОНП
путем апо

100
эндоцитоза. В крови формируется
ГЛП, и монослой эндотелия, реализуя биологическую
реакцию трансцитоза, выводит безлигандные модифи
цированные пальмитиновые ЛПОНП
ЛПНП в инти
му артерий эластического типа.
На ступенях филогенеза мутация БППЭХ
нуль
привела к тому, что крысы, мыши и собаки сформи
ровали второй вариант активного поглощения клет
ками ПНЖК в форме поли
ЭХС. Кролики, морские
свинки, приматы и Homo sapiens реализуют «после
довательный» перенос ПНЖК в составе ЛП и погло
щение клетками ПНЖК по пути: энтероциты
апоА
I
ЛПВП
БППЭХ
линолевые + линоленовые апоВ
100
ЛПНП
апоВ
100
эндоцитоз
клетка. Вначале пере
нос ПНЖК происходит в ЛПВП в составе ФЛ, а далее
при действии БППЭХ в ЛПНП, т. е. последовательно.
При отсутствии БППЭХ у крыс сформиро
вался иной вариант переноса ПНЖК в составе
ЛП и поглощения их клетками. Происходит это
по пути «энтероциты
апоА
I ЛПВП
апо

эндоцитоз
клетка». При этом сколько бы мы ни кор
мили крыс ХС, нарушить поглощение клетками ПНЖК
и сформировать атеросклероз не получится, но невы
раженный атероматоз аорты формируется и у крыс при
избытке в пище ХС и пальмитиновой НЖК. Подобную
мутацию БППЭХ
нуль имеет приблизительно 8% жи
телей Японии; это гиперальфалипопротеинемия, при
которой в плазме крови преобладают не апоВ
100
ЛП,
как обычно, а апоА
ЛПВП. При этом в ЛПВП высоко
содержание поли
ЭХС — ПНЖК
этерифицированных
ХС, а не моно
ЭХС, не холестерололеата, не неполяр
ной формы ХС. Это обеспечивает популяции Японии
низкий уровень атеросклероза. Чтобы у крыс сформи
ровать атеросклероз как дефицит в клетках ПНЖК,
приходится выбивать ген апо
и блокировать апо

эндоцитоз ЛПВП и ПНЖК.
динение патогенеза и функциональное различие
атеросклероза и атероматоза (вопрос 7)
Атеросклероз — синдром внутриклеточного дефи
цита ω
6 и ω
3 ПНЖК, выраженный недостаток син
теза аминоФЛ и нефизиологический, компенсаторный
синтез филогенетически ранних гуморальных меди
аторов эйкозаноидов первой группы как регуляторов
метаболизма.
А. Синтез клетками аминоФЛ — фосфатидилэта
ноламина и фосфатидилсерина — из ПНЖК вокруг
каждого интегрального белка клеточной мембраны
аминоФЛ формирует менее гидрофобное окружение в
более гидрофобной массе ФХ. Это позволяет белкам
свободно изменять конформацию (форму) молекулы
при реализации функции рецепторов, клеточных помп,
транслоказ и глюкозных транспортеров (ГЛЮТ). От
сутствие аминоФЛ во внутреннем монослое плазмати
ческой мембраны делает функцию всех интегральных
белков менее эффективной [18].
Б. Филогенетически более ранними и самыми эф
фективными являются эйкозаноиды, синтезированные
из ω
3 C20:5 эйкозапентаеновой ПНЖК: в молекуле
они имеют три ДС, формируя группу эйкозаноидов
3.
Простациклины
3 активно регулируют биологическую
реакцию эндотелийзависимой вазодилатации и биоло
гическую реакцию «метаболизм
микроциркуляция».
Тромбоксаны
3 активно регулируют функциональные
контакты между клетками, понижая агрегацию тром
боцитов.
В. Из поздней в филогенезе ω
6 C20:4 арахидоновой
ПНЖК клетки синтезируют эйкозаноиды
2; в их моле
куле две ДС, активность их едина с эйкозаноидами
3, но
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
582
590
Reviews and lectures
менее выражена.
сли клетки активно поглощают ω
3 и
6 ПНЖК, синтез эйкозаноидов
3 происходит из ω
ПНЖК; при отсутствии в пище рыбы и морепродуктов
клетки синтезируют эйкозаноиды
2 из ω
6 ПНЖК. Не
большие количества ω
6 арахидоновой ПНЖК содер
жат только яица птиц и свиное подкожное сало.
Г.
сли клетки не имеют возможности поглощать
ни ω
3, ни ω
6 экзогенные эссенциальные ПНЖК,
синтез эйкозаноидов
1 (одна ДС в молекуле) происхо
дит из эндогенно синтезированной ω
9 C20:3 дигомо
линоленовой ННЖК. Все эйкозаноиды
1 с одной ДС
являются нефизиологичными и действие их противо
положно эйкозаноидам
3. По сути в условиях блокады
поглощения клетками ПНЖК в форме поли
ЭХС в со
ставе линолевых и линоленовых ЛПНП путем апоВ
100
эндоцитоза формируется синдром патологической ком
пенсации. Ни одна животная клетка не может ввести
в молекулу C18:1 олеиновой мононенасыщенной ЖК
ЖК) вторую ДС и синтезировать ω
6 C18:2 лино
левую ННЖК; синтез этот реализуют только клетки
растений. Крысы, поедая с пищей линолевую ННЖК,
синтезируют из нее арахидоновую ПНЖК; человек же
может синтезировать только дигомо
линоленовую
ННЖК [19].
Атероматоз – утилизация в интиме артерий эласти
ческого типа пальмитиновых ЛПОНП
ЛПНП, лино
левых и линоленовых ЛПНП, которые не смогли при
отсутствии лиганда поглотить: а) инсулинозависимые
клетки путем апо

100
эндоцитоза и б) все ранние
в филогенезе клетки через апоВ
100
рецепторы. Когда
мы обсуждаем патогенез ишемической болезни серд
ца и инфаркта миокарда, мы рассматриваем толщину
комплекса интима–медиа, формирование атероматоз
ных бляшек, стенозирование просвета артерий, разрыв
мягкой атероматозной бляшки [20]. В равной мере мы
учитываем и проявления атеросклероза в форме ре
акции эндотелийзависимой вазодилатации, реакции
«метаболизм
микроциркуляция», биологической ре
акции воспаления, компенсаторной реакции неоангио
генеза и биологической реакции стресса [21].
ефизиологичное действие избытка экзо- и
эндогенной пальмитиновой насыщенной жирной
кислоты и инсулин (вопрос 8)
С позиций филогенетической теории общей пато
логии основу патогенеза атеросклероза и атероматоза
составляет нарушение биологической реакции утили
зации избыточного количества пальмитиновых ЛПНП.
На ступенях филогенеза, при становлении функции
ЛПВП, далее ЛПНП и позже инсулинозависимых
ЛПОНП, содержание пальмитиновой НЖК не превы
шало 15% от всего количества ЖК. Обобщенная систе
ма ЛП (ЛПВП + ЛПНП + ЛПОНП) не «научилась», не
может переносить больше пальмитиновой НЖК.
Когда же на поздних ступенях филогенеза при реа
лизации биологической функции локомоции гепатоци
ты стали из экзогенной глюкозы синтезировать паль
митиновую НЖК (иную ЖК все клетки синтезировать
не могут), β
клетки островков Лангерганса начали син
тез гуморального медиатора инсулина. Биологическое
предназначение инсулина – обеспечение субстратами
для наработки энергии клеток, которые реализуют био
логическую функцию локомоции. Основное действие
инсулина –гормон призван всю синтезированную гепа
тоцитами из глюкозы C16:0 пальмитиновую НЖК пре
вратить в специфичную для животных ω
9 C18:1 олеи
новую
ЖК. Филогенетически поздний гуморальный
медиатор инсулин экспрессирует синтез пальмитоил-
элонгазы; фермент удлиняет C16:0 пальмитиновую НЖК
на 2 атома углерода (+ ацетил
КоА), превращая ее в C18:0
стеариновую НЖК. Далее второй экспрессируемый ин
сулином фермент стеарил
КоА
десатураза превращает
стеариновую НЖК в ω
9 C18:1 олеиновую
ЖК.
Гепатоциты этерифицируют олеиновую эндоген
ную
ЖК в одноименные ТГ и включают их в олеи
новые ЛПОНП, которые быстро при действии постге
париновой ЛПЛ формируют апо

100
лиганд, и их
поглощают все инсулинозависимые клетки [22]. При
синдроме И
, блокаде превращения синтезированной
из глюкозы эндогенной пальмитиновой НЖК в оле
иновую
ЖК и при высоком поступлении с пищей
экзогенной пальмитиновой НЖК
in vivo
реализован
пальмитиновый вариант метаболизма ЖК. При низкой
скорости гидролиза пальмитиновых ТГ в ЛПОНП, при
физико
химических трудностях преодоления паль
митиновой НЖК внутренней мембраны митохондрий
пальмитиновый вариант метаболизма ЖК всегда со
провождается хроническим дефицитом
in vivo
энергии,
низкой эффективностью наработки митохондриями
АТФ. На поздних ступенях филогенеза, реализации
биологической функции локомоции инсулин призван
заменить пальмитиновый вариант метаболизма ЖК на
более эффективный олеиновый.
Биологические функции in vivo и формирование
атеросклероза и атероматоза (вопрос 9)
Основой формирования атеросклероза и атеромато
за является формирование безлигандных модифици
рованных пальмитиновых ЛПОНП
ЛПНП, которые
клетки не могут активно поглотить. Это активирует
функцию эндоэкологии и реакцию воспаления. Эн
догенная активация биологической реакции воспа
ления — процесс физиологичный; деструктивен он
только по причине избыточного количества субстра
та, который приходится утилизировать. И в полной
ли мере функция моноцитов
макрофагов идентична
функции филогенетически ранних оседлых макрофа
гов, предстоит еще выяснить. Превращение в интиме
моноциты
макрофаги происходит в результате акти
вации биологической функции адаптации, биологиче
ской реакции компенсации. Какие факторы роста экс
прессируют приобретение моноцитами новых функ
циональных возможностей и в полной ли мере они
могут быть функционально реализованы, предстоит
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
582
590
Обзоры и лекции
еще выяснить. В то же время складывается впечатле
ние, что утилизация безлигандных пальмитиновых
ЛПОНП
ЛПНП происходит не только в лизосомах
моноцитов
макрофагов, но и в матриксе интимы, вне
клеток. Определенные нарушения происходят и в био
логической функции гомеостаза, включая и биологи
ческую роль активации синтеза одного из основных
протеинов острой фазы биологической реакции воспа
ления [23].
Биологическая функция гомеостаза, С-реактивный
белок, пенистые клетки и липидные «пятна»
интимы артерий (вопрос 10)
еализация биологической функции эндоэкологии,
биологической реакции воспаления, в которой задей
ствованы многие функционально разные клетки, со
пряжена с большими затратами энергии, АТФ. Биоло
гическая роль С
реактивного белка (С
Б), мы полагаем,
состоит в том, что он избирательно обеспечивает суб
стратами для синтеза АТФ только те клетки, которые
реализуют
in vivo
биологическую реакцию воспаления.
Происходит это следующим образом.
Физико
химически С
Б проявляет в 100 раз
бóльшую аффинность при связывании с лизофосфати
дилхолином по сравнению с иными ФЛ, полярными и
неполярными липидами. В реализации биологической
реакции воспаления, когда всем задействованным в
ней клеткам необходимо много АТФ, активированная
гуморальными медиаторами фосфолипаза В связыва
ется с полярным монослоем ФХ:ХС в пальмитиновых
и олеиновых ЛПОНП, гидролизует ННЖК из sn
2 ФХ
и формирует лизофосфатидилхолин. С ним активно
связывается циркулирующий в крови С
пентамер;
в ЛПОНП он перекрывает апо

100
лиганд и сам
становится С
лигандом. При этом все инсулинозави
симые клетки, главным образом скелетные миоциты,
остаются на «голодном пайке» [24].
Одновременно все клетки, которые
in vivo
реализу
ют биологическую реакцию воспаления, выставляют
на плазматическую мембрану специфичные рецепторы
для лигандов С
Б + ЛПОНП. С
Б активно обеспечива
ет НЖК +
ЖК + ННЖК все клетки для синтеза АТФ
вплоть до функционального липоидоза — накопления
в цитоплазме ТГ. Проявлением функционального липо
идоза клеток интимы и является формирование в инти
ме липидных «пятен». Образование пенистых клеток
является результатом тоже липоидоза, но в цитоплазме
накапливаются липидные капли из поли
ЭХС после по
глощения моноцитами
макрофагами пальмитиновых
ЛПОНП
ЛПНП, линолевых и линоленовых ЛПНП. И
если функциональный липоидоз обратим, то избавить
ся от поли
ЭХС можно только при гибели клеток по
типу некроза [25].
Заметим, что биологическая роль С
мономера и
пентамера является разной; мономер с мол. массой
25 кД является иммуномодулятором, и концентрация
его в плазме крови возрастает в несколько раз, в то вре
мя как С
пентамер с мол. массой 125 кД — это белок
вектор направленного переноса НЖК +
ЖК + ННЖК
к клеткам, которые реализуют биологическую реакцию
воспаления. Лишенные возможности активно поглощать
ЛПОНП путем апо

100
эндоцитоза, инсулинозави
симые скелетные миоциты формируют симптомы ми
опатии, гуморально активируют биологическую функ
цию адаптации, биологическую реакцию компенсации.
Секретированный адреналин активирует в филогенети
чески ранних висцеральных жировых клетках сальника
гормонозависимую липазу, усиливает гидролиз ТГ и
высвобождение ЖК в форме НЭЖК, которые в плазме
крови и межклеточной среде связывает альбумин. Пока
в крови будет повышено содержание НЭЖК, инсулино
зависимые клетки поглощать глюкозы не будут.
Последовательность формирования и биологическая
роль «модифицированных» пальмитиновых
липопротеинов очень низкой плотности
низкой
плотности (вопрос 11)
ногие авторы рассматривают химические реакции
(сиалирование, гликирование, взаимодействие с метил
глиоксалем, пальмитооилирование) как первопричину
блокады поглощения их клетками [26] и далее утили
зации пальмитиновых ЛПОНП
ЛПНП в интиме арте
рий. На самом деле модификация ЛП в функциональной
последовательности изменения их физико
химических
свойств не является первичной [27]. Первопричиной
утилизации пальмитиновых ЛПОНП
ЛПНП в инти
ме является высокое содержание пальмитиновой ЖК
[28]. Низкая константа гидролиза пальмитиновых ТГ
в одноименных ЛПОНП – основная причина того, что
при высоком остаточном количестве ТГ в ассоциации с
апоВ
100 последний не принимает активной конформа
ции, не формирует апо

100
лиганд.
Прежде чем удалить из крови безлигандные паль
митиновые ЛПОНП
ЛПНП путем активации биоло
гической реакции транцитоза при действии системы
комплемента, ЛП необходимо физиологично денату
рировать с образованием в апоВ
100 патологического
антигенного эпитопа. Эту операцию в крови исполня
ют нейтрофилы; они нарабатывают активные формы
кислорода, которые денатурируют апоВ
100; окисление
ННЖК и ПНЖК является побочной реакцией [29]. При
более длительной циркуляции в кровотоке, например
в условиях гипергликемии, денатурированные паль
митиновые ЛПОНП
ЛПНП подвергаются гликирова
нию по остаткам аминокислоты лизина.
Определяя нефизиологичные эпитопы, толл
подобные рецепторы
4 на мембране иммунокомпетент
ных клеток определяют безлигандные физиологично
окисленные ЛПНП как «не свои». Далее после опсони
зации компонентами комплемента монослой эндотелия
путем клатринового эндо
и экзоцитоза (биологиче
ской реакции трансцитоза) выводит безлигандные ЛП
в интиму артерий.
сли эффективность трансцитоза
недостаточна, усиление филогенетически поздней био
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
582
590
Reviews and lectures
логической реакции происходит путем повышения дав
ления в проксимальном отделе артериального русла, в
артериях эластического типа. Авторы пишут о пассив
ной инфильтрации стенки артерий ЛП.
Реальная основа профилактики атеросклероза,
атероматоза и резистентности к инсулину
Не отрицая этиологическую роль генетических на
рушений, следует сказать, что основу патогенеза ате
росклероза и атероматоза интимы артерий составляет
нефизиологично высокая индукция физиологичным
субстратом, переедание животной пищи при большом
содержании в пище пальмитиновой НЖК. Нефизио
логичное влияние избыточной индукции субстратом
можно преодолеть, если не полагаться на физиологич
ное, но малоэффективное гуморальное регуляторное
действие лептина и адипонектина
in vivo.
Но у челове
ка слабости пересиливают биологически возможности
организма, сформированные на ступенях филогенеза.
Индукция субстратом может спровоцировать молча
щие мутации (фенотипы апо
), которые при физио
логичном питании могли бы оставаться молчащими
в течение всей жизни [30]. Атеросклероз и атерома
тоз
— это результат нефизиологичного питания с не
померно высоким содержанием пальмитиновой НЖК.
И это не алиментарный дефицит ПНЖК; содержание
в пище эссенциальных ПНЖК часто достаточное, од
нако избыток пальмитиновой НЖК при специфичных
ее физико
химических свойствах выраженно понижает
«биодоступность» ПНЖК в форме поли
ЭХС для всех
клеток [31]. Из всех видов мяса в говядине содержится
много пальмитиновой НЖК, одноименных ТГ и C16:1
пальмитолеиновой
ЖК; в баранине отмечается боль
шое содержание стеариновой НЖК, в конине высока
концентрация ННЖК. Физико
химически ТГ молока
сформированы так, чтобы поглощение энтероцитами
пальмитиновой НЖК было как можно более высоким.
Питаться постоянно молоком и продуктами из него
(сливочное масло и сыры) для всех нефизиологично.
Перед применением в пищу молоко должно быть обез-
жирено.
С позиций филогенетической теории общей патоло
гии при диагностике атеросклероза следует обратить
внимание на содержание в плазме крови ТГ. Гипертри
глицеридемия всегда повысит содержание ХС в плаз
ме крови; в свою очередь даже высокие концентрации
ХС при семейной гиперхолестеринемии не повышают
уровень ТГ. Используя профилактические приемы дие-
тотерапии, понизьте содержание ТГ ниже 2 ммоль/л и
вот теперь обратите внимание на содержание ХС; часто
оно становится физиологичным. И терапия никакими
статинами не потребуется.
АТУ
Титов В.Н.
Биологические функции (экзотрофия, гомеостаз,
эндоэкология), биологические реакции (экскреция, воспаление,
трансцитоз) и патогенез артериальной гипертонии.
Тверь:
Триада; 2009.
Титов В.Н.
Филогенетическая теория общей патологии. Пато
генез болезней цивилизации. Атеросклероз
.: ИНФ
; 2014.
Ley K., Miller Y.I., Hedrick C.C. Monocyte and macrophage dyna-
mics during atherogenesis.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol
. 2011;
Maliolino C., Rossitto G., Caielli P., Bisogni V., Rossi G.P., Calò
The role of oxidized low
density lipoproteins in atherosclerosis: the
myths and the facts.
. 2013; 2013: 714653. doi:
10.1155/2013/714653.
Gleissner C.A. Macrophage phenotype modulation by CXCL4 in
Front Physiol.
Boekholdt S.M., Hovingh G.K., Mora S., Arsenault B.J., Ama-
P., Pedersen
T.R. et al. Very low levels of atherogenic lipo-
eins and the risk for cardiovascular events: a meta
analysis of
J. Am. Coll. Cardiol.
Титов В.Н.
Филогенетическая теория общей патологии. Па
тогенез метаболических пандемий. Сахарный диабет
Лисицын Д.
азумовский С.Д., Тишенин
.А., Титов В.Н.
Кинетические параметры окисления озоном индивидуальных
жирных кислот.
Бюл. экспер. биол
. 2004; 138(11): 517 — 9.
Lopez S., Bermúdez B., Pacheco Y.M., López
Lluch G., Moreda W.,
Villar J. et al. Dietary oleic and palmitic acids modulate the ratio
of triacylglycerols to cholesterol in postprandial triacylglycerol
rich lipoproteins in men and cell viability and cycling in human
., Laufs U. LDL
cholesterol — is there an «LDL hypo-
11.
Provost E.B., Madhloum N., Int Panis L., de Boever P., Nawrot
T.S.
Carotid intima
media thickness, a marker of subclinical athero-
sclerosis, and particulate air pollution exposure: the meta
Rainwater D.L., Shi Q., Mahaney M.C., Hodara V., Vandeberg
Wang X.L. Genetic regulation of endothelial in�ammatory re
in baboons.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.
2010; 30(8): 1628—33.
F
enyo I.M., Gafencu
.V. The involvement of the monocytes/macro-
phages in chronic in�ammation associated with atherosclerosis.
. 2013; 218(11): 1376 —84.
Пигаревский П.В., Архипова О.Ю., Денисенко А.Д. Иммуноги
стохимическое обнаружение модифицированных липопротеи
нов в атеросклеротических поражениях аорты человека.
Меди
цинская иммунология
Hilgendorf I., Swirski
.K., Robbins C.S. Monocyte fate in athe
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol
Zhang R., He G.Z., Wang Y.K., Ma E.L. Omega
3 polyunsaturated
fatty acids inhibit the increase in cytokines and chemotactic factors
induced in vitro by lymph �uid from an intestinal ischemia
Mensink R.P. Effects of products made from a high
palmitic acid,
free semiliquid fat or a high
oleic acid, low
trans semiliquid
fat on the serum lipoprotein pro�le and on C
reactive protein
Eur. J. Clin. Nutr
Mercado A., Melo Z. Pathophysiological aspects of K
: Cl
Rev.
Gutowska I., Baśkiewicz M., Machaliński B., Chlubek D., Sta-
chowska E. Blood arachidonic acid and HDL cholesterol in�uence
the phagocytic abilities of human monocytes/macrophages.
Ann.
Nutr. Metab.
., Kalkanli S.T. Atherosclerosis and the role of immune cells.
World. J.
Tacke
., Zimmermann H.W. Macrophahe heterogeneity in liver
Botham K.M., Wheeler
Jones C.P. Postprandial lipoproteins and
the molecular regulation of vascular homeostasis.
Progr. Lipid. Res
Pavlides S., Gutierrez
Pajares J.L., Katiyar S., Jasmin J.
., Mercier I.,
Walters R. et al. Caveolin
1 regulates the anti
atherogenic properties
Cell. Tissue. Res.
Титов В.Н., Ощепкова
.В., Дмитриев В.А.
С-реактивный бе
лок, микроальбуминурия, эндогенное воспаление и артериальная
гипертония
оссийский государственный гуманитарный
институт; 2009.
Chistiakov D.A., Bobryshev Y.V., Orekhov A.N. Changes in trans-
criptome of macrophages in atherosclerosis.
J. Cell. Mol. Med
. 2015;
19(6): 1163—73.
Шойбонов Б.Б., Кравченко
.А., Баронец В.Ю., Толпыго С.
Костырева
.В., Шабалина А.А. и др. Определение атероген
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
582
590
Обзоры и лекции
ности иммунных комплексов, содержащих модифицированные
липопротеины, в тесте связывания комплемента.
Пат. физиол.
Cui Y., Narasimhulu C.A., Liu L., Li X., Xiao Y., Zhang J. et al.
dized low
density lipoprotein alters endothelial progenitor cell
Front. Biosci. (Landmark Ed.).
Peter A., Cegan A., Wagner S., Lehmann R., Stefan N., Königsrai-
A. et al. Hepatic lipid composition and stearoyl
coenzyme A
turase 1 mRNA expression can be estimated from plasma VLDL
2009; 55(12): 2113—20.
Dobrzyn P., Jazurek M., Dobrzyn A. Stearoyl
CoA desaturase and
insulin signaling — what is the molecular switch?
Biochim. Biophys.
. 2010; 1797: 1189—94.
Р
ожкова Т.А., Амелюшкина В.А., Зубарева
.Ю., Титов В.Н.
Ксан
телазмы: холестериновые поражения кожи век при гипер
липидемии у пациентов в клинической амбулаторной практи
ке.
Пластическая хирургия и косметология
Sleiman D., Al
Badri M.R., Azar S.T. Effect of mediterranean diet in
diabetes control and cardiovascular risk modi�cation: a systematic
review.
Front. Public. Hlth.
Titov V.N.
[Biologicheskie funktsii (ekzotro�ya, gomeostaz, endo
logiya), biologicheskie reaktsii (ekskretsiya, vospaleniye, transt
sitoz) i patogenez arterial’noy gipertonii.]
Moscow
Tver’: Triada;
Titov V.N.
[The phylogenetic theory of general pathology. Patho
nesis of diseases of civilization. Aterosclerosis].
Moscow: IN
Ley K., Miller Y.I., Hedrick C.C. Monocyte and macrophage dyna-
mics during atherogenesis.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.
2011;
Maliolino C., Rossitto G., Caielli P., Bisogni V., Rossi G.P., Calò
L.A. The role of oxidized low
density lipoproteins in atherosclerosis:
the myths and the facts.
2013; 2013: 714653. doi:Z
10.1155/2013/714653.
Gleissner C.A. Macrophage phenotype modulation by CXCL4 in
Front. Physiol.
Boekholdt S.M., Hovingh G.K., Mora S., Arsenault B.J., Ama
P., Pedersen
T.R. et al. Very low levels of atherogenic lipopro
teins and the risk for cardiovascular events: a meta
analysis of statin
J. Am. Coll. Cardiol.
Titov V.N.
[The �togenetic theory of general pathologyi. The patho
genesis of the metabolic pandemies].
Moscow: IN
; 2014. (in
Lisitsin D.
., Razumovskiy S.D., Тischenin
.А., Titov V.N. Ki
netic parameters of individual ozone oxidation of fatty acids.
eksper. biol.
2004; 138(11): 517—9. (in Russian)
Lopez S., Bermúdez B., Pacheco Y.M., López
Lluch G., Moreda W.,
Villar J. et al. Dietary oleic and palmitic acids modulate the ratio
of triacylglycerols to cholesterol in postprandial triacylglycerol
lipoproteins in men and cell viability and cycling in human mono
., Laufs U. LDL
cholesterol — is there an «LDL hypo-
Med. Wochenschr.
11.
Provost E.B., Madhloum N., Int Panis L., de Boever P., Nawrot
T.S.
Carotid intima
media thickness, a marker of subclinical athero-
sclerosis, and particulate air pollution exposure: the meta
Rainwater D.L., Shi Q., Mahaney M.C., Hodara V., Vandeberg J.L.,
Wang X.L. Genetic regulation of endothelial in�ammatory responses
in baboons.
Arterioscler. Thromb.
Vasc. Biol.
2010; 30(8): 1628—33.
F
enyo I.M., Gafencu
.V. The involvement of the monocytes/mac
rophages in chronic in�ammation associated with atherosclerosis.
. 2013; 218(11): 1376—84.
Pigarevskiy P.V., Аrkhipova О.Yu., Denisenko А.D. Immuno
chemical detection of modi�ed lipoproteins in atherosclerotic lesions
of human aorta.
Medizinskaya immunologiya
. 2006; 8(5—6): 637—
Hilgendorf I., Swirski
.K., Robbins C.S. Monocyte fate in athero-
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol
Zhang R., He G.Z., Wang Y.K., Ma E.L. Omega
3 polyunsaturated
fatty acids inhibit the increase in cytokines and chemotactic factors
induced in vitro by lymph �uid from an intestinal ischemia
Mensink R.P. Effects of products made from a high
palmitic acid,
free semiliquid fat or a high
oleic acid, low
trans semiliquid fat
on the serum lipoprotein pro�le and on C
reactive protein concentra
Eur. J. Clin. Nutr
Mercado A., Melo Z. Pathophysiological aspects of K
: Cl — co-
Rev. Invest. Clin
Gutowska I., Baśkiewicz M., Machaliński B., Chlubek D., Sta
ska E. Blood arachidonic acid and HDL cholesterol in�uence the
phagocytic abilities of human monocytes/macrophages.
Ann. Nutr.
., Kalkanli S.T. Atherosclerosis and the role of immune cells.
World. J.
Tacke
., Zimmermann H.W. Macrophahe heterogeneity in liver in
Botham K.M., Wheeler
Jones C.P. Postprandial lipoproteins and
the molecular regulation of vascular homeostasis.
Progr. Lipid. Res
Pavlides S., Gutierrez
Pajares J.L., Katiyar S., Jasmin J.
., Mercier
I., Walters R. et al. Caveolin
1 regulates the anti
atherogenic proper
Cell. Tissue. Res.
Titov V.N., Оshchepkova E.V., Dmitriev V.A.
[C-reaktivnyy be
mikroal’buminuriya, endogennoe vospalenie i arterial’naya gi
oscow: Rossiyskiy gosudarstvennyy gumanitarnyy uni-
Chistiakov D.A., Bobryshev Y.V., Orekhov A.N. Changes in trans-
criptome of macrophages in atherosclerosis.
J. Cell. Mol. Med
. 2015;
19(6): 1163—73.
Shoybonov B.B., Kravchenko M.A., Baronets V.Yu., Tolpygo S.M.,
Kostyreva M.V., Shabalina A.A. et al. Determination atherogenic
immune complexes containing modi�ed lipoproteins in complement
Cui Y., Narasimhulu C.A., Liu L., Li X., Xiao Y., Zhang J. et al.
Oxidized low
density lipoprotein alters endothelial progenitor cell
Front. Biosci. (Landmark Ed.)
Peter A., Cegan A., Wagner S., Lehmann R., Stefan N., Königsrai-
A. et al. Hepatic lipid composition and stearoyl
coenzyme A de
saturase 1 mRNA expression can be estimated from plasma VLDL
2009; 55(12): 2113—20.
Dobrzyn P., Jazurek M., Dobrzyn A. Stearoyl
CoA desaturase and
insulin signaling — what is the molecular switch?
Biochim. Biophys.
. 2010; 1797: 1189—94.
Rozhkova Т.А., Amelushkina V.A., Zubareva M.Yu., Titov V.N.
thelasma: cholesterol skin lesions at the age of hyperlipidemia
in patients in clinical outpatient practice.
Plasticheskaya khirurgiya i
Sleiman D., Al
Badri M.R., Azar S.T. Effect of mediterranean diet in
diabetes control and cardiovascular risk modi�cation: a systematic
review.
Front. Publ. Hlth.
Поступила 20.10.15
Принята в печать 15.12.15
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
582
590
Reviews and lectures
ригинальные исследования
ОЛЛ
АВТО
Подзолков В.
., Тарзиманова
., Гатаулин
.Г.
ОЛьНыХ
ОЛЕ
ГБОУ ВПО «Первый
осковский государственный медицинский университет им. И.
.Сеченова»
инздрава
оссии, 119991,
осква
ля корреспонденции:
Тарзиманова Аида Ильгизовна — e
В современной медицинской литературе практически отсутствуют клинические работы, направленные на исследо
вание факторов прогрессирования аритмии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). В связи с этим изучение
эволюции клинического течения
фибрилляции предсердий
(ФП) у больных ИБС представляется весьма актуальным.
Цель.
Изучить эволюцию клинического течения ФП у больных ИБС при многолетнем проспективном наблюдении.
Материал и методы.
В исследование включено 112 больных ИБС с пароксизмальной формой ФП в возрасте от 57
до 74 лет (средний возраст 67,44 ± 3,3 года). Проспективное наблюдение за больными проводилось с 2011 по 2015
г. Эволюцию клинического течения ФП оценивали на основании подсчета количества приступов аритмии за 3 мес.
Прогрессированием аритмии считали увеличение частоты пароксизмов аритмии за последние 3 мес, появление дли
тельно персистирующих приступов ФП или постоянной формы ФП.
езультаты.
За 4 года наблюдения у 64 (57,2%) больных (1-я группа) не наблюдалось увеличения частоты и продол
жительности приступов ФП, прогрессирование аритмии отмечено у 48 (42,8%) из 112 (100%) пациентов, включен
ных в исследование (2-я группа). У больных с прогрессированием ФП инфаркт миокарда в анамнезе отмечался чаще,
и распространенность хронической сердечной недостаточности была выше, чем у пациентов без прогрессирования
аритмии. У больных 1-й группы средние значения фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) составили 61,23 ± 6,24%
и достоверно превышали аналогичные показатели во 2-й группе — 48,47 ± 8,4%.
У 47% пациентов 2-й группы и 28%
больных 1-й группы диагностирована митральная регургитация (p < 0,05). У больных с прогрессированием ФП на
блюдалось достоверное большее число зон акинеза, чем у больных без прогрессирования аритмии. После приема ни
троглицерина у больных 1-й группы отмечалась положительная динамика локальной сократимости ЛЖ, у пациентов
2-й группы достоверных изменений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.
Выводы.
У 42,8% больных ИБС с пароксизмальной формой ФП при многолетнем проспективном наблюдении выяв
лено прогрессирование аритмии в персистирующую или перманентную форму. Предикторами прогрессирования ФП
у больных ИБС являются перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, выраженная
митральная регургитация и необратимые изменения локальной сократимости миокарда ЛЖ.
Ключевые слова:
фибрилляция предсердий; ишемическая болезнь сердца; эволюция течения; факторы про
грессирования.
ля цитирования:
Подзолков В.И., Тарзиманова А.И., Гатаулин
.Г. Клиническое течение фибрилляции предсердий у больных
ишемической болезнью сердца.
Клин. мед.
Podzolkov V.I.,
arzimanova A.I., Gataulin R.G.
AL
F AT
AL F
LLAT
N PAT
W
Y HEA
T
irst Moscow State Medical University,119991, Moscow, Russia
The modern medical literature practically does not contain clinical publications reporting studies of factors responsible
for progression of atrial �brillation (AF) in patients with coronary heart disease (CHD). It accounts for the importance of
investigations into evolution of the clinical course of AF in such patients.
To elucidate evolution of the clinical course of
AF in patients with CHD in a long-term prospective study.
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
591
595
Оригинальные исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из наиболее
распространенных нарушений сердечного ритма, ее ча
стота в общей популяции достигает 2% и продолжает
повышаться [1]. Появление ФП значительно ухудшает
качество жизни пациентов и уменьшает продолжитель
ность жизни. На сегодняшний день можно с уверенно
стью говорить, что ФП является независимым факто
ром риска сердечно
сосудистых событий.
Согласно последним рекомендациям по диагности
ке и лечению ФП, выделяют 5 типов аритмии: впервые
выявленная, пароксизмальная, персистирующая, дли
тельная персистирующая и постоянная [1]. У одного
и того же больного с длительным анамнезом ФП при
естественном течении заболевания могут наблюдаться
ее различные формы: бессимптомная, пароксизмаль
ная, персистирующая, а также их сочетания. У боль
шинства больных ФП неуклонно прогрессирует в пер
систирующую или постоянную форму, что ухудшает
клинический статус пациентов и их прогноз.
Факторы прогрессирования ФП возможно разде
лить на «установленные» и «новые». Среди «установ
ленных» наиболее подтвержденными являются воз
раст, артериальная гипертензия (АГ), хроническая
сердечная недостаточность (ХСН) и поражение клапа
нов сердца. К «новым» и менее изученным факторам
прогрессирования ФП относят ишемическую болезнью
сердца (ИБС), сахарный диабет, ожирение, апноэ во
время сна, хроническую болезнь почек и наследствен
ную предрасположенность [2, 3].
ИБС страдают более 20% больных с ФП [3]. Появле
ние ФП у больных ИБС повышает риск тромбоэмболи
ческих осложнений и способствует прогрессированию
ХСН. При этом остается дискутабельным вопрос: пред
располагает ли неосложненная ИБС к возникновению
ФП и влияет ли на течение аритмии выраженность ко
ронарного атеросклероза [3]?
В современной медицинской литературе практиче
ски отсутствуют клинические работы, направленные
на исследование факторов прогрессирования аритмии
у больных ИБС. В связи с этим изучение эволюции
клинического течения ФП у больных ИБС представля
ется весьма актуальным.
Цель исследования

изучить эволюцию клини
ческого течения ФП у больных ИБС при многолетнем
проспективном наблюдении.
Материал и методы
В исследование включено 112 больных ИБС с па
роксизмальной формой ФП в возрасте от 57 до 74 лет
(средний возраст 67,44 ± 3,3 года). Критерием включе
ния пациентов в исследование было наличие у больных
ИБС документированного пароксизма ФП, подтверж
денного при электрокардиографическом исследовании
или мониторировании ЭКГ по Холтеру. Диагноз ИБС
верифицирован на основании характерных жалоб, дан
ных анамнеза и результатов инструментальных иссле
дований, таких как ишемические изменения ЭКГ при
суточном мониторировании по Холтеру, положитель
ной пробы с физической нагрузкой (тредмил
тест) или
коронароангиографии.
Критериями исключения были острый коронарный
синдром; воспалительные заболевания сердца: эндо
кардиты, перикардиты, миокардиты; ревматические и
врожденные пороки сердца; тяжелые заболевания по
чек, печени; анемии; ожирение III степени; любые нару
шения функции щитовидной железы; онкологические
заболевания; беременность; психические заболевания;
злоупотребление алкоголем. До начала исследования
пациенты подписывали информированное согласие.
Структурно
функциональное состояние сердца оце
нивали методом эхокардиографии на аппарате Siemens
(Германия) датчиком с частотой 3,74
Гц. Подсчиты
вали среднее значение трех последовательных циклов
работы сердца. Использовали стандартные позиции из
парастернального доступа.
В первые сутки после включения пациентов в ис
следование выполнялась равновесная радионуклидная
вентрикулография (
РР
ВГ). Информация регистриро
валась с помощью гамма
камеры BASICAM (фирма
Siemens, Германия) и отечественной системы сбора и
обработки данных фирмы «
ада Голд+». Состояние
локальной сократимости левого и правого желудочков
изучали на основе унифицированной 16
сегментарной
модели левого и правого желудочков. При этом сег
менты, локальная фракция выброса (ФВ) которых по
данным
РР
ВГ составляла 1—25% от максимальной,
рассматривались как акинетичные, сегменты с ФВ
25—50% — как гипокинетичные, с ФВ 0 — как дис
кинетичные, а с ФВ более 50% — как обладающие
нормальной сократимостью (нормокинетичные). По
сле регистрации исходных показателей гемодинамики
проводили повторную оценку показателей локальной
сократимости в условиях острой лекарственной пробы
с нитроглицерином — через 30 мин после сублингваль
ного приема 0,5 мг нитроглицерина.
Проспективное наблюдение за больными прово
дилось с 2011 по 2015 г. (средняя продолжительность
наблюдения составила 48,5 ± 6,3 мес) и включало вы
полнение каждые 3 мес телефонных контактов с па
циентами, ежегодное проведение клинического обсле
дования и лабораторно
инструментальных исследова
ний: эхокардиографии, суточного мониторирования
ЭКГ по Холтеру. Эволюцию клинического течения ФП
оценивали на основании подсчета количества присту
пов аритмии за 3 мес, а также по результатам суточного
мониторирования ЭКГ по Холтеру. Прогрессированием
аритмии считали повышение частоты пароксизмов арит
мии за последние 3 мес, появление длительно персисти
рующих приступов ФП или постоянной формы ФП.
Статистическую обработку полученных резуль
татов проводили на персональном компьютере с по
мощью программы Statistica 8.0 с использованием
стандартных статистических методов обработки ин
формации. Статистический анализ выполняли с ис
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
591
595
Original investigations
пользованием
критерия Стьюдента для непрерывных
переменных и точного теста Фишера для категориаль
ных переменных. Достоверными считали результаты
статистических исследований при вероятности ошибки
< 0,05, что соответствует крите
риям, принятым в медико
биоло
гических исследованиях.
Результаты
За 4 года наблюдения у 64
(57,2%) больных (1
я группа) не
наблюдалось увеличения частоты
и продолжительности приступов
ФП, прогрессирование аритмии
отмечено у 48 (42,8%) пациентов
(2
я группа) из 112 (100%) боль
ных, включенных в исследова
ние. Среднее значение прогрес
сии аритмии составило 10,7% в
год. Клиническая характеристика
больных представлена в табл. 1.
Все больные, включенные в
исследование, имели аритмиче
ский анамнез от 1 года до 11 лет.
У больных с прогрессированием
ФП средняя продолжительность
существования аритмии составля
ла 7,84 ± 2,85 года, а у пациентов
без признаков прогрессии — 4,6 ±
1,74 года (
< 0,05).
ОН
К в анамнезе отмечено у
7 (11%) пациентов 1
й группы и 11
(22,9%) больных 2
й группы (
0,05). У больных с прогрессиро
ванием ФП инфаркт миокарда в
анамнезе отмечался чаще и рас
пространенность ХСН была выше,
чем у пациентов без прогрессиро
вания аритмии.
По данным эхокардиографии
фракция выброса (ФВ) левого же
лудочка (ЛЖ) у всех больных,
включенных в исследование, была
больше 40%. У пациентов 1
й груп
пы средние значения ФВ ЛЖ соста
вили 61,23 ± 6,24%, что достоверно
превышало аналогичный показа
тель во 2
й группе — 48,47 ± 8,4%.
Конечный систолический объем
ЛЖ был достоверно больше у боль
ных с прогрессированием ФП, чем
у пациентов без прогрессирования
ФП. У 47% пациентов 2
й группы
и 28% больных 1
й группы диа
гностирована митральная регурги
тация (
< 0,05). У больных с про
грессированием ФП наблюдалось
достоверное большее количество зон акинеза, чем у па
циентов без прогрессирования аритмии (табл. 2).
При проведении
РР
ВГ у пациентов 1
й и 2
й групп вы
явлены изменения локальной сократимости ЛЖ (табл. 3).
Таблица 1.
линическая характеристика больных
Показатель
включенные в
исследование
1-я группа
2-я группа
Количество пациентов,
112 (100)
Средний возраст, годы (
67,52 ± 5,19
Мужчины,
Женщины,
АГ,
I степень
II степень
III степень
Продолжительность
существования ФП, годы (
ИБС,
стенокардия напряжения II ФК
стенокардия напряжения III ФК
Инфаркт миокарда в анамнезе,
ОНМК в анамнезе,
7 (11,1)
11 (22,9)
ХОБЛ,
Индекс массы тела, кг/м
25,27 ± 3,01
ХСН (
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения;
ХОБЛ
— хроническая обструктивная болезнь легких; ФК — функциональный класс;
нд — недостоверно.
Таблица 2.
Параметры эхокардиографии на момент включения пациентов в
исследование
Показатель
включенные в
исследование
1-я группа
2-я группа
118,32 ± 16,3
КСО, мл (
ТЗС ЛЖ (
Размер ЛП, см (
Снижение локальной сокра
тимости миокарда ЛЖ,
количество зон акинеза
количество зон гипокинеза
Митральная регургитация,
Примечание. КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный си
столический объем; ТЗС — толщина задней стенки; ТМЖП —толщина межжелудоч
ковой перегородки; ЛП — левое предсердие; нд — недостоверно.
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
591
595
Оригинальные исследования
Количество сегментов с нормальной сократимостью
у пациентов без прогрессирования ФП было достовер
но больше 309 (60%), чем у больных с прогрессирова
нием аритмии — 161 (42%;
0,002), что можно объяс
нить меньшим количеством пациентов с перенесенным
инфарктом миокарда в 1
й группе.
Количество сегментов гипокинеза было сопостави
мо и составило 148 (29%) в 1
й группе и 123 (32%) во 2
группе. Зоны гипокинеза выявлялись как у больных с
постинфарктным кардиосклерозом, так и у пациентов
без инфаркта миокарда в анамнезе.
У больных без прогрессирования ФП количество
акинетичных сегментов было достоверно меньше, чем
у пациентов с прогрессированием аритмии, и соста
вило 57 (11%) и 100 (26%) соответственно (
0,0001).
Зоны акинеза были обнаружены у всех пациентов с ин
фарктом миокарда в анамнезе.
Для определения резервных спо
собностей миокарда у всех больных
проведена острая лекарственная
проба с нитроглицерином. После
приема нитроглицерина у больных
й группы отмечалась положитель
ная динамика локальной сократи
мости ЛЖ в виде достоверного уве
личения числа нормокинетичных
сегментов с 307 до 334 и уменьше
ния числа зон гипокинеза с 148 до
123 (
< 0,05), число акинетичных
сегментов достоверно не менялось и
составляло 57 и 55 сегментов соот
ветственно (см. рисунок).
У пациентов 2
й группы при при
еме нитроглицерина достоверных
изменений локальной сократимости
миокарда ЛЖ не выявлено: число зон
нормокинеза незначительно увели
чилось с 161 до 165, число зон гипо
кинеза незначительно уменьшилось
с 123 до 119, число акинетичных сег
ментов практически не изменилось и
составляло 100 и 99 соответственно.
Отсутствие достоверно значимых изменений
локальной сократимости миокарда при прове
дении острой лекарственной пробы с нитро
глицерином во 2
й группе свидетельствует о
тяжелых склеротических изменениях миокар
да ЛЖ у больных ИБС, которые способствуют
переходу пароксизмальной ФП в длительно
персистирующую или постоянную форму.
Обсуждение
За последние 5 лет проведено большое ко
личество научных исследований, в которых до
казано, что ФП имеет четкую закономерность
естественного течения от стадии, не имеющей
клинических проявлений, до конечной стадии,
представляющей собой необратимую аритмию [4—6].
етроспективный анализ подисследования Euro Heart
Survey (2010 г.), в который было включено 1219 пациен
тов с пароксизмальной формой ФП, позволил выделить
наиболее значимые факторы прогрессии ФП и обосно
вать шкалу риска перехода пароксизмальной ФП в пер
манентную форму [5]. Прогрессирование аритмии было
связано с возрастом (старше 75 лет), наличием ХСН,
предшествующей тромбоэмболии или ОН
К, хрониче
ской обструктивной болезни легких и АГ. Проведенный
статистический анализ позволил вывести формулу шка
лы HATCH, значение по этой шкале в диапазоне 6—7
определяет высокую вероятность (более 50% случаев)
перехода пароксизмальной ФП в персистирующую или
перманентную форму в течение ближайшего года [4].
Вместе с тем данные о применении шкалы HATCH,
опубликованные американскими исследователями в
Таблица 3.
Параметры локальной сократимости
Ж по данным
на момент включения пациентов в исследование
Показатель
включенные в
исследование
группа
группа
ЧСС в минуту (
Количество сегментов
нормокинеза,
Количество сегментов
гипокинеза,
Количество сегментов
акинеза,
57 (11)
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; нд — не
достоверно.
Изменение локальной сократимости миокарда у больных 1-й (а) и 2-й (б) групп в
условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином.
* — достоверное (p < 0,05) изменение показателя; по оси ординат — количество сег
ментов.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
591
595
Original investigations
2015 г., весьма противоречивы. На основании реги
стра базы данных пациентов с ФП (Outcomes Registry
for Better Informed Treatment of A
; ORBIT
) в США
проведен крупнейший ретроспективный анализ с це
лью изучения факторов прогрессирования ФП [5].
В исследование было включено 6235 больных с парок
сизмальной и персистирующей формами ФП, длитель
ность наблюдения 18 мес. Авторы сформулировали вы
воды: более чем у 20% пациентов с пароксизмальной
ФП через 1,5 года наблюдения выявляется переход в
длительно персистирующую или перманентную фор
му; основными факторами прогрессии ФП являются
возраст пациентов, ХСН и высокая частота желудочко
вых сокращений. Особо отмечено, что шкала HATCH
имеет небольшую информативность в определении ри
ска эволюции клинического течения ФП [5].
В нашем исследовании прогрессирование аритмии
наблюдалась у 48 (42,8%) больных ИБС с пароксиз
мальной формой ФП при проспективном наблюдении
на протяжении 48,5±6,3 мес. Переход пароксизмальной
ФП в более устойчивые формы происходил у пациен
тов с более длительным аритмическим анамнезом и тя
желой стадией ХСН. В группе пациентов с прогресси
рованием аритмии достоверно чаще выявлялись пере
несенный инфаркт миокарда и ОН
К.
При ретроспективном анализе параметров эхокарди
ографии установлено, что прогрессирование аритмии
наблюдалось у пациентов с более низкими значениями
ФВ ЛЖ, более высокими объемными показателями ЛЖ
и выраженной митральной регургитацией.
Аналогичные результаты получены в работе корей
ских ученых [6]. В исследование было включено 434
больных с пароксизмальной ФП (средний возраст 71,7 ±
10,7 года, 60% мужчин). Через 72,7 ± 58,3 мес наблюде
ния у 168 (38,7%) пациентов произошла трансформация
пароксизмальной ФП в персистирующую или перма
нентную форму. При многофакторном анализе выявле
но, что независимыми факторами прогрессии ФП были
возраст пациентов, наличие предсердной аритмии на
протяжении всего периода наблюдения, индекс массы
тела, ФВ ЛЖ, гипертрофия ЛЖ и выраженная митраль
ная регургитация [6].
При ретроспективном анализе
РР
ВГ у больных с
прогрессированием ФП нами были обнаружены выра
женные изменения локальной сократимости миокарда
ЛЖ в виде достоверного увеличения числа зон акинеза
и уменьшения числа зон нормокинеза по сравнению с
показателями у больных, у которых эволюции тече
ния аритмии не отмечалось. При проведении пробы с
нитроглицерином у больных 1
й группы наблюдалось
улучшение локальной сократимости миокарда ЛЖ, от
мечалось достоверное увеличение числа нормокине
тичных сегментов и уменьшение числа зон гипокине
за. Обратимость участков гипокинеза при проведении
острой пробы с нитроглицерином свидетельствует о
наличии зон гибернации у больных ИБС.
Отсутствие изменений локальной сократимости при
приеме нитроглицерина у больных 2
й группы под
тверждает тяжелые склеротические изменения миокар
да ЛЖ, что определяет ремоделирование камер сердца
и прогрессирование аритмии.
Выводы
1. У 42,8% больных ишемической болезнью сердца
с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий
при многолетнем проспективном наблюдении выявле
но прогрессирование аритмии в персистирующую или
перманентную форму. Среднее значение прогрессии
фибрилляции предсердий составило 10,7% в год.
2. Предикторами прогрессирования фибрилляции
предсердий у больных ишемической болезнью серд
ца являются перенесенный инфаркт миокарда, хро
ническая сердечная недостаточность, выраженная
митральная регургитация и необратимые изменения
локальной сократимости миокарда левого желудочка
сердца.
АТУ
Guidelines for management of atrial �brillation. The task force
for the management of atrial �brillation of European Society of
Eur. Heart J
Nabauer M., Gerth A., Limbourg T. et al. The Registry of the German
Competence NET work on Atrial
ibrillation: patient characteristics
Europace
2009; 11: 423—34.
Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. Atrial
management: a prospective survey in ESC member countries: the
Euro Heart Survey on Atrial
Heart J
2005; 26:
De Vos C.B., Pisters R., Nieuwlaat R.
et al. Progression from
paroxysmal to persistent atrial �brillation.
J. Am. Coll. Cardiol
., Kim S., Steinberg B.A. et al. Heart rate is associated
with progression of atrial �brillation, independent of rhythm.
Im S.I., Chun K.J., Park S.J. et al. Long
term prognosis of paroxysmal
atrial �brillation and predictors for progression to persistnt or chronic
atrial �brillation in the Korean population.
J. Korean Med. Sci
. 2015;
Поступила 12.02.16
Принята в печать 22.03.16
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
591
595
Оригинальные исследования
ОЛЛ
АВТО
Мальцева
, Лапутенко Т.
, Лыкова
, Горбатовский Я.
ОЛИ
РФ
РМ
ЕНТО
СИСТЕ
ДЕТОКСИКАЦИИ
КСЕНО
ЕКЦИОННОГО
ДИТА
ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
инздрава
оссии,
654005, г. Новокузнецк;
едика
2», 654041, г. Новокузнецк
ля корреспонденции:
альцева Нина Васильевна — д
р биол. наук, зав. научно
исследовательской лаб. молекулярной биологии;
Инфекционный эндокардит (ИЭ) часто развивается на фоне приема наркотиков, глюкокортикостероидов, цито
статиков, метаболизм которых в организме осуществляется ферментами системы детоксикации ксенобиотиков
(СДК). Целью настоящей работы явился поиск ассоциации ИЭ с однонуклеотидными полиморфизмами генов фер
ментов СДК. Для этого 46 больных ИЭ и 114 пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний (группа контроля)
генотипировали по полиморфным локусам I462V гена цитохрома P450 1A1 (CYP1A1), I105V и A114V гена глутатион-
S-трансферазы-Пи1 (GSTP1) с помощью метода аллельспецифической полимеразной цепной реакции. Выявлена ассо
циация полиморфизмов CYP1A1 I462V и GSTP1 I105V с ИЭ, не обнаружено связи полиморфизма GSTP1 A114V с этим
заболеванием. Сочетание гомозиготного варианта I462I гена CYP1A1 и гетерозиготного варианта I105V гена GSTP1
ассоциировалось с 9-кратным повышением риска заболеть ИЭ при наличии таких факторов, как внутривенная нар
комания, врожденные и приобретенные пороки сердца, протезированные клапаны сердца. Полученные результаты
указывают на необходимость изучения участия СДК в патогенезе ИЭ и других инфекционных заболеваний.
Ключевые слова:
инфекционный эндокардит; цитохром P450 1A1; глутатион-S-трансфераза-Пи1; ген; одно
нуклеотидный полиморфизм.
ля цитирования:
альцева Н.В., Лапутенко Т.А., Лыкова О.Ф., Горбатовский Я.А. Полиморфизмы генов ферментов системы
детоксикации ксенобиотиков и риск развития инфекционного эндокардита.
Клин. мед.
Mal’tseva
.V., Laputenko
.A., GorbatovskyYa.A., Lykova
.F.
POLYMOR
SMS OF GENES—ENCOD
NG ENZYMES OF THE XENOB
C DETOX
CAT
THE
F
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical Training, 654005, Novokuznetsk, Russia
Infectioue endocarditis (IE) is frequently associated with the use of narcotic drugs, glucocorticosteroids, and cytostatics that
are metabolized in the body by enzymes of the xenobiotic detoxi�cation system (XDS). This work was aimed at elucidating
association between IE and mononucleotide polymorphisms of genes encoding XDS enzymes. 46 IE patients and 114 subjects
without cardiovascular diseases (controls) underwent genotyping for polymorphic loci of cytochrome Р450 1A1 gene I462V
(CYP1A1), I105VandA114V gene of glutathione-S-transferase Pi1 (GSTP1) using allele-speci�c PCR. The study revealed
association of CYP1A1 I462VandGSTP1 I105V with IE while IE proved unrelated to GSTP1 А114V polymorphism. Combination
of homozygous variant I462I of the CYP1A1 gene and heterozygous variant I105V/ of the GSTP1 gene was associated with the
9-fold increase of the risk of IE in the subjects practicing intravenous druginjections or having congenital and acquired heart
failure or implanted valve prostheses. These �ndings suggest the necessity of further studies on the role of XDS in pathogenesis
Keywords:
infectious endocarditis; cytochrome Р450 1A1; glutathione-S-transferase Pi1; gene; mononucleotide poly
Mal’tseva N.V., Laputenko T.A., Gorbatovsky Ya.A., Lykova O.
Nina V. Mal’tseva – MD, PhD, head of Research Laboratory of Molecular Biology;
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное
поражение эндокарда клапанных структур и присте
ночного эндокарда, эндотелия магистральных сосудов,
обусловленное прямым внедрением возбудителя и про
текающее чаще всего по типу сепсиса остро или подо
стро с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями,
иммунопатологическими и тромбогеморрагическими
нарушениями [1]. ИЭ является тяжелым заболевани
ем с неблагоприятным исходом в 20—30% случаев [2].
В группу повышенного риска входят люди, употребля
ющие наркотики внутривенно, с врожденными и при
обретенными пороками сердца, протезироваными кла
панами сердца. Наиболее частыми причинами смерти
пациентов являются септические состояния с проявле
нием полиорганной недостаточности, тромбоэмболия
легочной артерии, эмболические осложнения с пораже
нием центральной нервной системы. Поэтому крайне
актуален поиск критериев, которые могли бы выявить
предрасположенность к развитию ИЭ.
Известно, что многие широко распространенные
болезни (рак, иммунодефициты, аллергические со
стояния и др.) связаны с воздействием на организм
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
596
601
Original investigations
вредных факторов внешней среды — ксенобиотиков.
Их обезвреживание и удаление из организма осущест
вляются системой детоксикации ксенобиотиков (СДК),
состоящей более чем из 200 ферментов. Детоксикация
включает 3 фазы: фаза I (активация), фаза II (конъюга
ция или нейтрализация) и фаза III (утилизация). Фер
менты фазы I осуществляют процессы окисления жи
рорастворимых электрофильных ксенобиотиков, что
приводит к образованию на них реактивных участков
для присоединения водорастворимых молекул фермен
тами фазы II и последующего выведения конъюгатов из
организма. При инертности или сниженной активности
ферментов фазы II утилизация токсичных метаболитов
заторможена. Одновременная повышенная метаболиче
ская активность ферментов фазы I, которая может воз
никнуть вследствие мутации в соответствующем гене,
ведет к накоплению токсичных метаболитов в клетках,
повреждению ДНК и белков и разрушению клеток.
В такой ситуации риск развития патологического про
цесса максимален.
ИЭ часто развивается на фоне приема наркотиков,
глюкокортикостероидов, цитостатиков. Тем не менее
связь ИЭ с ферментами СДК, которые осуществляют
метаболизм наркотических и лекарственных средств,
не изучена. Один из ферментов
оксидоредуктаз, вовле
ченных в фазу I метаболизма ксено
и эндобиотиков,
цитохром P450 1A1 (CYP1A1) — играет важную роль
в метаболизме полициклических ароматических угле
водородов и эстрогенов [3, 4], алкалоидов [5, 6], цито
статиков [7]. Фермент глутатион
трансфераза
Пи1
(GSTP1) обеспечивает конъюгацию водорастворимых
молекул, в том числе глутатиона, к различным субстра
там, которыми могут быть и метаболиты лекарств
цитостатиков [8, 9], наркотиков [10]. Показано, что ка
талитическую активность CYP1A1 усиливает точковая
мутация в экзоне 7 гена фермента [11], а специфиче
ская активность и аффинность GSTP1 по отношению к
электрофильным субстратам зависит от полиморфизма
Ile105Val гена фермента [12, 13].
Таким образом, активность ферментов детоксика
ции зависит от особенностей аллельных вариантов (по
лиморфизмов) кодирующих их генов. Ассоциация ИЭ с
полиморфизмами генов ферментов детоксикации ранее
не исследовалась. Целью настоящей работы явился по
иск ассоциации ИЭ с функциональными полиморфиз
мами генов цитохрома P450 1A1 (
CYP1A1
) и глутатион
трансферазы
Пи1
GSTP1
Материал и методы
Обследовано 46 пациентов (16 женщин и 30 муж
чин) в возрасте от 19 до 76 лет, находившихся на ста
ционарном лечении в терапевтических клиниках Но
вокузнецка с диагнозом «инфекционный эндокардит».
Более половины обследованных (25 пациентов) прини
мали наркотики внутривенно, 5 пациентов в этой груп
пе страдали хронической болезнью почек с необходи
мостью проведения гемодиализа, у 10 пациентов обна
ружен ревматический порок митрального и аортального
клапанов сердца, из них у 5 проведено протезирование
клапанов, у 4 выявлены врожденные пороки сердца, у
2 — пролапс митрального клапана II—III степени с «си
столическим шумом» [14], у 3 пациентов обнаружены
атеросклеротические изменения митрального и аорталь
ного клапанов сердца, у 2 больных ИЭ развился на фоне
тяжелой вирусной инфекции. Группу контроля состави
ли 114 пациентов без сердечно
сосудистой патологии.
Для выделения геномной ДНК забирали по 3 мл
цельной венозной крови в стандартные стерильные
вакуумные одноразовые пластиковые пробирки, со
держащие ЭДТА
K3 (IMPROVE, КН
). ДНК выделяли
с помощью коммерческого реагента «ДНК
экспресс
кровь
плюс» или «ДНК
экспресс
кровь» (НПФ «Ли
тех»,
осква). Для генотипирования использовали ком
мерческие комплекты реагентов для выявления мутаций
(полиморфизмов) в геноме человека – «SNP
экспресс»
(НПФ «Литех»,
осква). Генотипирование проводили
по полиморфным локусам
I462V
(A2455G
rs 1048943)
гена
CYP1A1
[мутация
4 цитохрома P450, полиморфизм
CYP1A1 I462V
],
I105V
(A313G,
rs1695
[мутация 1 Пи
глутатион
трансферазы, полиморфизм
GSTP1 I105V]
A114V
C341T
, rs 1138272) [мутация 2 Пи
глутатион
трансферазы, полиморфизм
GSTP1 A114V
] гена
GSTP1
с
помощью метода аллельспецифической полимеразной
цепной реакции (ПЦ
). Согласно инструкции к ком
плектам с образцом выделенной ДНК, осуществляли од
новременно две реакции амплификации с двумя парами
аллельспецифичных праймеров на параллельное выяв
ление аллелей мутантного и нормального типа.
еакци
онная смесь для ПЦ
состояла из 5 мкл исследуемого об
разца ДНК и 20 мкл рабочей амплификационной смеси,
содержащей 0,2 мкл рабочего раствора Taq
полимеразы.
Амплификацию проводили в автоматическом термо
циклере Терцик («ДНК
Технология»,
осква). Про
грамма амплификации, согласно инструкции, включала
следующий температурный режим: 1
цикл при 93°C в
течение 1 мин; 35 циклов с этапами денатурации ДНК
в течение 10 с при 93°C, отжига праймеров в течение
10 с при 64°C и синтеза цепей в течение 20 с при 72°C;
1 цикл при 72°C в течение 1 мин. Анализ ПЦ
Р-
продуктов
проводили после их электрофоретического разделения
в 50 мл 3% агарозного геля на 50 × ТА
Е-
буфере (НПФ
«Литех»,
осква), в который до застывания вносили
5 мкл 1% раствора бромистого этидия (НПФ «Литех»,
осква). В каждом геле вырезали два ряда лунок для
детекции аллеля нормального типа и мутантного алле
ля. Фрагменты анализируемой ДНК проявлялись в виде
светящихся полос (рис. 1 и 2). Гели анализировали в УФ
трансиллюминаторе ECX
15M (Vilber Lourmat, Фран
ция) в проходящем ультрафиолетовом свете с длиной
волны 310 нм с помощью гель
документирующей видео
системы GL
2 (
оссия) и фотографировали при помощи
цифрового фотоаппарата Canon PowerShot A590 IS.
Забор крови и молекулярно
генетические исследо
вания осуществляли на основании подписанного паци
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
596
601
Оригинальные исследования
ентами информированного согласия.
атематическую
обработку результатов исследований проводили с по
мощью статистических программ InStatII, Microsoft
Excel. Критический уровень значимости при проверке
статистических гипотез принимали равным 0,05. До
стоверность различий в распределении частот аллелей
и генотипов между группами больных и здоровых об
следованных оценивали двусторонним точным кри
терием Фишера. Частоту аллеля/генотипа определяли
по отношению количества его носителей к общему ко
личеству носителей тестируемых аллелей/генотипов в
исследуемой выборке. Относительный риск заболева
ния ИЭ вычисляли как отношение шансов (
OR — odds
ratio
):
OR
(
)/(
), где
— количество боль
ных, имеющих и не имеющих мутантный аллель (гено
тип) соответственно;
— количество пациентов в
группе контроля, имеющих и не имеющих мутантный
аллель (генотип) соответственно.
Результаты и обсуждение
езультаты генотипирования больных ИЭ и прак
тически здоровых обследованных представлены в
табл.
1. Они свидетельствуют о том, что 95% больных
ИЭ являлись носителями гомозиготного варианта
I462I
полиморфизма
CYP1A1 I462V
, а 5% больных ИЭ — но
сителями гетерозиготного варианта
CYP1A1 I462V
; го
мозигот по мутантному аллелю
среди больных не
обнаружено. Гомозиготных носителей
CYP1A1
I462I
в
группе контроля было на 18% меньше, что оказалось
достаточным для определения значимого и довольно
высокого (
6,21,
0,0067) риска заболевания ИЭ
для носителей этого генотипического варианта. При
сравнении частот аллелей этого полиморфизма выяв
лен сходный риск заболевания ИЭ у носителей аллеля I
5,84,
0,0093). Обнаружено, что гетерозиготное
носительство
CYP1A1 I462V
встречается у больных ИЭ
в 4 раза
реже, чем у здоровых людей, что обусловли
вает, возможно, протективный характер этого геноти
па (
0,17,
0,0112). Это подтверждено при рас
чете корреляционных связей с ИЭ генотипов/аллелей
рассматриваемого локуса — положительная связь при
носительстве гомозиготного варианта
CYP1A1
I462I
и
отрицательная связь при носительстве гетерозиготного
варианта
CYP1A1 I462V
Среди больных ИЭ наибольшее количество (74%)
пациентов оказались носителями гетерозиготного ге
нотипа
GSTP1 I105V
, и
анализ показал
их высокую
предрасположенность к ИЭ с 6,42
кратным риском его
развития в сравнении с группой контроля (
< 0,0001).
Повышенный риск заболевания подтвержден выяв
ленной достоверной положительной корреляционной
связью носительства указанного генотипа с ИЭ (
0,0001). У больных ИЭ гомозиготный вариант
GSTP1
I105I
встречался в 3 раза реже, чем в группе контроля,
что в совокупности с его обнаруженной отрицательной
корреляционной связью с заболеванием обусловило
сниженную предрасположенность носителей этого ге
нотипа к ИЭ. По гомозиготному носительству аллеля
105V
разницы между больными и практически здоро
выми людьми не обнаружено.
Анализ частот генотипов/аллелей второго полимор
физма гена
GSTP1, А114V
не выявил существенного от
личия больных ИЭ от группы контроля.
Обнаруженные высокие риски заболевания ИЭ при
носительстве генотипов
CYP1A1
I462I
и
GSTP1
I105V
обусловили проведение анализа частоты сочетания
этих генотипов в сравнении со всеми остальными ва
риантами сочетаний генотипов тестируемых локусов
у больных и в группе контроля.
езультаты представ
лены в табл. 2. Показано, что у подавляющего боль
шинства (72%) больных наиболее часто встречалось
носительство сочетания генотипов
CYP1A1
I462I ×
GSTP1 I105V
и оно определило
максимальный риск
развития ИЭ (
9,11,
< 0,0001) и максимальную
положительную корреляционную связь такого сочета
ния с заболеванием в данном исследовании (
0,4838,
< 0,0001,
129). В
группе контроля чаще обнару
живалось сочетание генотипов
CYP1A1 I462I × GSTP1
I105I,
оно указывало на отсутствие риска заболеть ИЭ у
его носителей (
0,32,
0,0155).
Рис. 2. Электрофореграмма продуктов амплификации по
лиморфного локуса I105V гена GSTP1.
K- — отрицательный контрольный образец; дорожки 1–4,
6–8 — гетерозиготный генотип I105V, дорожка 5 — гомозигот
ный генотип I105I.
Рис. 1. Электрофореграмма продуктов амплификации по
лиморфного локуса I462V гена CYP1A1.
K- — отрицательный контрольный образец; дорожки 2—8, 10—
12 — гомозиготный нормальный генотип I462I, дорожка 1
— го
мозиготный мутантный генотип V462V, дорожка 9 — гетеро
зиготный генотип I462V.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
596
601
Original investigations
Таким образом, по нашим данным, сочетание в
геноме вариантов
CYP1A1
I462I
GSTP1 I105V
может
способствовать формированию генетической предрас
положенности к ИЭ и довольно высокому риску разви
тия этого заболевания у носителей при наличии таких
факторов, как внутривенная наркомания, врожденные
и приобретенные пороки сердца, протезированные
клапаны сердца.
Имеется немного работ, в которых внимание иссле
дователей акцентируется на изучении наследственной
предрасположенности к ИЭ. Так, обнаружен высокий
риск развития ИЭ у носителей варианта
полиморфиз
ма R753Q (rs 5743708) в гене толл
подобного рецептора
2 (
TLR2
) [15]. В то же время авторами была выявлена
относительно низкая частота патологического аллеля
у пациентов с ИЭ — лишь у 33% больных ИЭ в срав
нении с 12,9% носителей Q среди здоровых обследо
ванных. Другие исследователи заявленную связь поли
морфизма
R753Q
в гене
TLR2
с ИЭ не подтвердили [16].
Поиск связи ИЭ с аллельными вариантами иных генов
пока малорезультативен. Показано, что полиморфизмы
в гене рецептора тромбоцитов не влияют на течение
ИЭ [17]. Также не обнаружено несомненных ассоциа
ций с ИЭ некоторых вариантов генов толл
подобных
рецепторов и интерлейкинов (IL) — TLR4, IL
10, IL
1В,
IL
6, фактора некроза опухоли
[18].
Ассоциация ИЭ с полиморфизмами генов фермен
тов СДК ранее не изучалась. Следовательно, нами
впервые выявлена связь ИЭ с вариантами генов СДК,
кодирующих фермент фазы I детоксикации цитохром
P450 1A1 и фермент фазы II детоксикации глутатион
трансферазу
Пи1. Найдено, что 95% больных ИЭ явля
Таблица 1
. Распределение частот генотипов/аллелей генетических полиморфизмов
CYP1A1 I462V,
GSTP1 A114V
у больных
в сравнении с группой контроля
Генотипы/аллели
Больные ИЭ,
абс. (%)
Группа контроля,
абс. (%)
Статистическая значимость
различий (
Относительный
риск заболевания
Корреляция
генотипов/аллелей с ИЭ
Полиморфизм
0,0112
Полиморфизм
Таблица 2
. Распределение частот сочетания генотипов локусов
CYP1A1 I462V
GSTP1 I105V
у больных
в срав
нении с группой контроля
Сочетание геноти
полиморфизмов
Больные
ИЭ, абс. (%)
Группа контроля,
абс. (%)
Статистическая
значимость различий (
Относительный риск
заболевания
Корреляция сочетания
генотипов с ИЭ
9,11 (3,9—21,1)
11 (13)
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
596
601
Оригинальные исследования
ются гомозиготами
CYP1A1 I462I
74% пациентов
гетерозиготами
GSTP1 I105V.
Сочетание указанных
генотипов встречалось у 72% больных. Статистиче
ский анализ указал на повышенный риск развития ИЭ
у носителей сочетания варианта
I462I
гена
CYP1A1
, т.
е. с нормальной функциональной активностью фермен
та CYP1A1 [10], и гетерозиготного варианта
I105V
гена
GSTP1
, т.е. со сниженной ферментативной активностью
GSTP1 [11, 12]. Полученные нами сведения, указываю
щие на причастность ферментов СДК к патогенезу ИЭ,
находят косвенное подтверждение в работе D. Conklin
и соавт. [19], показавших на экспериментальной моде
ли, что глутатион
трансфераза
Пи1 способна предот
вращать дисфункцию эндотелия аорты, вызываемую
воздействием компонентов табачного дыма у куриль
щиков. Повышенный риск инфаркта миокарда у носи
телей полиморфизма CYP1A2*1
выявлен в работе M.
Cornelis и соавт. [20]. Изложенное ориентирует на необ
ходимость повышения внимания к изучению участия
СДК в патогенезе ИЭ и других инфекционных заболе
ваний.
Заключение
Люди с врожденными и приобретенными пороками
сердца, протезированными клапанами сердца, пролап
сом митрального клапана II—III степени с «систоличе
ским шумом», атеросклеротической деформацией ми
трального и аортального клапанов, а также употребля
ющие наркотики внутривенно, с сочетанием генотипов
CYP1A1 I462I
GSTP1 I105V
подвержены высокому ри
ску развития инфекционного эндокардита.
АТУ
Тюрин В.П., Шевченко Ю.Л., ред.
Инфекционные эндокардиты
е изд.
.: ГЭОТА
едиа; 2012.
Данилов А.И., Алексеева И.В., Аснер Т.В., Власова
., Дани
лова
., Дехнич А.В. и др. Этиология инфекционного эндо
кардита в
оссии.
Клиническая vикробиология и fнтимикробная
McManus M.E., Burgess W.M., Veronese M.E., Huggett A.,
Quattrochi L.C., Tukey R.H. Metabolism of 2
and benzo(a)pyrene and activation of food
derived heterocyclic
amine mutagens by human cytochrome P
. 1990;
Spink D.C., Eugster H.P., Lincoln D.W. 2nd, Schuetz J.D., Schuetz
E.G., Johnson J.A. et al. 17 beta
estradiol hydroxylation catalyzed by
human cytochrome P450 1A1: a comparison of the activities induced
by 2,3,7,8
dioxin in MC
7 cells with those
from heterologous expression of the cDNA.
Arch. Biochem. Biophys
Wen C.J., Wu L.X.,
u L.J., Shen D.Y., Zhang X., Zhang Y.W. et al.
Preferential induction of CYP1A1 over CYP1B1 in human breast
cancer MC
7 cells after exposure to berberine.
Asian Pac. J. Cancer
Prev
Vrba J., Vrublova E., Modriansky M., Ulrichova J. Protopine and
allocryptopine increase mRNA levels of cytochromes P450 1A in
human hepatocytes and HepG2 cells independently of AhR.
Pac. J. Cancer Prev.
Androutsopoulos V., Arroo R.R., Hall J.
., Surichan S., Potter
G.A. Antiproliferative and cytostatic effects of the natural product
eupatorin on MDA
468 human breast cancer cells due to CYP1
Breast Cancer Res.
Johansson K., Ito M., Schophuizen C.M., Thengumtharayil M.S.,
Heuser V.D., Zhang J. et al. Characterization of new potential
anticancer drugs designed to overcome glutathione transferase
2011; 8(5): 1698—708.
[email protected]ńska E., Zubowska M., Misiura K.
Role of GSTM1, GSTP1,
and GSTT1 gene polymorphism in ifosfamide metabolism affecting
neurotoxicity and nephrotoxicity in children.
J. Pediatr. Hematol.
2005; 27(11): 582—9.
Gutowicz M., Kaźmierczak B., Barańczyk
Kuźma A.
The in�uence
of heroin abuse on glutathione
dependent enzymes in human brain.
Drug Alcohol. Depend.
2011; 113(1): 8—12.
11.
., Taioli E., Trachman J., Cosma G.N., Currie D., Toniolo
P., Garte S.J.
unctional signi�cance of different human CYP1A1
Carcinogenesis
Zimniak P., Nanduri B., [email protected]ła S., Bandorowicz
[email protected]ła J.,
Singhal S.S., Srivastava S.K. et al
Naturally occurring human
glutathione S
transferase GSTP1
1 isoforms with isoleucine and
valine in position 104 differ in enzymic properties.
Eur. J. Biochem.
Watson M.A., Stewart R.K., Smith G.B. Massey T.E., Bell D.A.
Human glutathione
transferase polymorphisms: relationship to
lung tissue enzyme activity and population frequency distribution.
Carcinogenesis
Karchmer A.W. Инфекционный эндокардит. Гл. 63. В кн.: Под
ред. П.Либби,
.О. Боноу, Д.Л.
анна, Д.П. Зайпса. Болезни
сердца по Браунвальду.
уководство по сердечно
сосудистой
медицине. Т.4., части VIII, IX, X: главы 61—89.
.: Логосфера;
Bustamante J., Tamayo E.,
lorez S., Telleria J.J., Bustamante E.,
Lopez J. et al. Toll
Like Receptor 2 R753Q Polymorphisms Are
Associated With an Increased Risk of Infective Endocarditis.
Rev.
Esp. Cardiol
. 2011; 64(11): 1056—9.
Golovkin A.S., Ponasenko A.V., Yuzhalin A.E., Salakhov R.R.,
M.V., Kutikhin A.G. et al. An association between
single nucleotide polymorphisms within TLR and TREM
1 genes
Daga S., Shepherd J.G., Callaghan J.G., Hung R.K., Dawson D.K.,
Pad�eld G.J. et al.
Platelet receptor polymorphisms do not in�uence
Staphylococcus aureus
platelet interactions or infective endocarditis.
Microbes Infect
. 2011; 13 (3):216—25.
Weinstock M., Grimm I., Dreier J., Knabbe C., Vollmer T.
Variants in Genes of the In�ammatory Response in Association with
Infective Endocarditis
. PLoS One
. 2014; 9(10): e110151. Published
Conklin D.J., Haberzettl P., Prough R.A., Bhatnagar A. Glutathione
transferase P protects against endothelial dysfunction induced by
exposure to tobacco smoke.
Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol
Cornelis M.C., El
Sohemy A., Campos H. Genetic polymorphism of
CYP1A2 increases the risk of myocardial infarction.
J. Med. Genet
Tyurin V.P., Shevchenko Yu. L., ed.
Infective Endocarditis
. 2
Ed.
Moscow: GEOTAR
Danilov A.I., Alekseeva I.V., Asner T.V., Vlasova E.E., Danilova
E.M., Dekhnich
A.V., et al. Etiology of Infective Endocarditis in
. Klinicheskaya microbiologiya i antimicrobnaya chimiother
McManus M.E., Burgess W.M., Veronese M.E., Huggett A., Quat
trochi L.C., Tukey R.H. Metabolism of 2
acetylamino�uorene and
benzo(a)pyrene and activation of food
derived heterocyclic amine
mutagens by human cytochrome P
. 1990; 50(1):
Spink D.C., Eugster H.P., Lincoln D.W. 2nd, Schuetz J.D., Schuetz
E.G., Johnson
J.A. et al. 17 beta
estradiol hydroxylation catalyzed
by human cytochrome P450 1A1: a comparison of the activities in
duced by 2,3,7,8
dioxin in MC
7 cells with
those from heterologous expression of the cDNA.
Arch. Biochem.
Wen C.J., Wu L.X.,
u L.J., Shen D.Y., Zhang X., Zhang Y.W. et al.
Preferential induction of CYP1A1 over CYP1B1 in human breast
cancer MC
7 cells after exposure to berberine.
Asian Pac. J. Can
cer Prev.
Vrba J., Vrublova E., Modriansky M., Ulrichova J. Protopine and
allocryptopine increase mRNA levels of cytochromes P450 1A in
human hepatocytes and HepG2 cells independently of AhR.
Pac. J. Cancer Prev.
Androutsopoulos V., Arroo R.R., Hall J.
., Surichan S., Potter G.A.
Antiproliferative and cytostatic effects of the natural product eupato
rin on MDA
468 human breast cancer cells due to CYP1
Breast Cancer Res.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
596
601
Original investigations
Johansson K., Ito M., Schophuizen C.M., Thengumtharayil M.S.,
Heuser V.D., Zhang J. et al. Characterization of new potential anti
cancer drugs designed to overcome glutathione transferase mediated
2011; 8(5):1698—708.
Zielińska E., Zubowska M., Misiura K.
Role of GSTM1, GSTP1,
and GSTT1 gene polymorphism in ifosfamide metabolism affecting
neurotoxicity and nephrotoxicity in children.
J. Pediatr. Hematol.
2005; 27(11): 582—9.
Gutowicz M., Kaźmierczak B., Barańczyk
Kuźma A.
The in�uence
of heroin abuse on glutathione
dependent enzymes in human brain.
Drug Alcohol. Depend
2011; 113(1): 8—12.
11.
., Taioli E., Trachman J., Cosma G.N., Currie D., Toniolo
P., Garte S.J.
unctional signi�cance of different human CYP1A1
Carcinogenesis
Zimniak P., Nanduri B., Pikuła S. Bandorowicz
Pikuła J., Singhal
S.S., Srivastava S.K. et al
Naturally occurring human glutathione
transferase GSTP1
1 isoforms with isoleucine and valine in posi
tion 104 differ in enzymic properties.
Eur. J. Biochem.
1994; 224(3):
Watson M.A., Stewart R.K., Smith G.B., Massey T.E., Bell D.A. Hu
man glutathione
transferase polymorphisms: relationship to lung
tissue enzyme activity and population frequency distribution.
Carci
Karchmer A.W. Infective endocarditis. Chapter 63. In.: Ed. by P. Lib
by, R.O. Bonow, D.L. Mann, D.P. Zipes. Braunwald’s heart disease.
A textbook of cardiovascular medicine. V.4; Parts VIII, IX, X: Ch.
Bustamante J., Tamayo E.,
lorez S., Telleria J.J., Bustamante E.,
Lopez J. et al. Toll
like receptor 2 R753Q polymorphisms are as
sociated with an increased risk of infective endocarditis.
Rev. Esp.
Cardiol
. 2011; 64(11): 1056—9.
Golovkin A.S., Ponasenko A.V., Yuzhalin A.E., Salakhov R.R., Kh
utornaya M.V., Kutikhin A.G. et al. An association between single
nucleotide polymorphisms within TLR and TREM
1 genes and in
Daga S., Shepherd J.G., Callaghan J.G., Hung R.K., Dawson D.K.,
Pad�eld G.J. et al.
Platelet receptor polymorphisms do not in�uence
Staphylococcus aureus
platelet interactions or infective endocarditis.
Microbes Infect
. 2011; 13(3): 216—25.
Weinstock M., Grimm I., Dreier J., Knabbe C., Vollmer T.
Variants in Genes of the In�ammatory Response in Association with
Infective Endocarditis.
PLoS One
. 2014; 9(10): e110151. Published
Conklin D.J., Haberzettl P., Prough R.A., Bhatnagar A. Glutathione
transferase P protects against endothelial dysfunction induced by
exposure to tobacco smoke.
Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol
Cornelis M.C., El
Sohemy A., Campos H. Genetic polymorphism of
CYP1A2 increases the risk of myocardial infarction.
J. Med. Genet
Поступила 02.12.15
Принята в печать 19.04.16
ОЛЛ
АВТО
Гафаров В.В.
, Громова
, Гагулин
, Гафарова
ОЛЕ
ОСТИ И С
ТНОСТИ ОТ СЕ
НО-СОС
ДИСТыХ
ОЛЕ
НАСЕЛЕНИЯ
ФГБУ «Научно
исследовательский институт терапии и профилактической медицины», 630089, г. Новосибирск;
ежведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно
сосудистых заболеваний СО
АН, г. Новосибирск
ля корреспонденции:
Гафаров Валерий Васильевич — д
р мед. наук, проф. лаб. психологических и социологических проблем
терапевтических заболеваний, рук.
ежведомственной лаб. эпидемиологии сердечно
сосудистых заболеваний;
mail: [email protected]
Цель
. Определить различия риска развития (РР) в течение 16 лет инфаркта миокарда (ИМ), инсульта в открытой
популяции в возрасте от 25 до 64 лет в России/Сибири при наличии жизненного истощения (ЖИ).
Материал и методы.
В рамках скрининга III программы ВОЗ «MONICA-psychosocial» в 1994 г. обследована случайная
репрезентативная выборка (657 мужчин и 870 женщин) населения Новосибирска в возрасте от 25 до 64 лет. Про
грамма скринирующего обследования включала регистрацию социально-демографических данных, выявление ЖИ. За
16-летний период выявлено 15 случаев ИМ и 35 случаев инсульта у 30 женщин и 22 мужчин.
езультаты.
Уровень ЖИ у мужчин составил 66,8% (высокий — у 14,6%), у женщин — 75,7% (высокий — у 44,4%).
РР ИМ, оцениваемый по относительному риску (ОР), у мужчин с ЖИ (ОР 2) был выше, чем у женщин. Среди лиц
с жизненным истощением РР ИМ у разведенных женщин (ОР 5,4) выше, чем у мужчин (ОР 4,7). РР ИМ выше у
мужчин с ЖИ (у людей с начальным образованием ОР 2,2, у никогда не состоявших в браке ОР 3,7, у овдовевших
мужчин ОР 7, в возрасте от 45 до 54 лет ОР 3,8, в возрасте от 55 до 64 лет ОР 5,9), чем у женщин. РР ин
сульта у лиц с ЖИ больших гендерных различий не имеет (у женщин ОР 3,34, у мужчин ОР 3,1). РР инсульта был
выше у мужчин с ЖИ (у людей с незаконченным средним и начальным образованием ОР 4,8, у разведенных ОР 3,8,
у овдовевших ОР 3,6), чем у женщин.
Заключение.
Установлена более высокая распространенность ЖИ у населения в возрасте от 25 до 64 лет, причем у
женщин показатели выше, чем у мужчин. ЖИ в большей мере является предиктором развития ИМ у мужчин, чем у
женщин, и предиктором инсульта у людей обоего пола.
Ключевые слова: инфаркт миокарда; инсульт; жизненное истощение; риск развития; население.
ля цитирования:
Гафаров В.В., Громова
.А., Гагулин И.В., Панов
Д.О., Гафарова А.В.
Тенденция заболеваемости и
смертности от сердечно
сосудистых заболеваний у населения Сибири.
Клин. мед.
Gafarov V.V.
, Gagulin I.V.
, Gafarova A.V.
TY AN
TAL
TY
N THE P
PULAT
F S
Research Institute of Therapy and Preventive Medicine, Novosibirsk;
To characterize differences in the risk of development (RD) of myocardial infarction (MI) and stroke during 16 years in
an open Siberian population aged 25—64 years and suffering vital exhaustion (VE).
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
601
608
Оригинальные исследования
a random representative sample of 657 men and 870 women from the Novosibirsk population in the framework of the WHO
«MONICA-psychosocial» screening III program (1954). It included registration of socio-demographic data and cases of VE. A
total of 15 episodes of MI and 35 strokes were documented in 30 women and 22 men.
The level of VE in men was 66,8%
(high in 14,6%), in women75,7% (high in 44,4%). RD of MI estimated from the relative risk (RR) in men with VE(RR 2) was
higher than in women. It was higher in divorced women (RR 5,4) than in men (RR 4,7). RD of MIwas higher in men with VE
(OR 2,2 in subjects having elementary education, OR 3,7 in bachelors, OR 7 in widowers;at the age from 45 to 54 years
OR 3,8, at the age from 55 to 64 years OR 5,9) than in women. The overall RD of stroke in subjects of either sex with VE was
not signi�cantly different (OR 3,34 in women and 3,1). However, it was higher than in womenin men with VE having partially
completed secondary-leveland elementary education (RR 4.8), in divorcedand widowedmen (RR 3.8 and 3.6 respectively.
The study showed that the prevalence of VE in the population aged 25—64 yearsis higher than in other age groups
and higher in women than in men. VE is a more reliable predictor of MI in men than in women; it is a predictor of stroke in
Keywords: myocardial infarction; stroke; vital exhaustion; risk of development; population.
Gafarov V.V., Gromova E.A., Gagulin I.V., Panov D.O., Gafarova A.V. Tendencies in cardiovascular morbidity and mortality in
Valeriy V.Gafarov – MD, PhD,DSc, prof. of Laboratory of Psychological and Sociological Problems of Therapeutic
mail: [email protected]
Received 30.11.15
Жизненное истощение (ЖИ) имеет 3 главные со
ставляющие: ощущение чрезмерной усталости и не
хватки энергии, повышение раздражительности и чув
ство деморализации [1, 2].
Люди часто приписывают возникновение этих ощу
щений переутомлению, проблемам на работе или в
каких
то других жизненно важных областях, которые
человек не в состоянии решить из
за реальных или
символических потерь [2, 3]. Высказано предположе
ние, что ЖИ является психическим состоянием, в кото
ром люди пребывают, когда их внутренние резервы для
возможности адаптации к стрессу нарушены. Концеп
ция ЖИ выросла из интереса в понимании психическо
го состояния «чрезмерного переутомления» и «недо
статка энергии», которое часто предшествует развитию
инфаркта миокарда (И
) или внезапной коронарной
смерти [1].
аспространенность ЖИ по разным оценкам
варьирует от 30 до 60% у кардиологических пациентов
перед возникновением острых коронарных событий [4].
сть предположение, что ЖИ может оказывать пато
физиологическое воздействие на сердечно
сосудистую
систему через липидный обмен [5]. ЖИ также ассоции
руется с повышением уровня инсулина и С
реактивного
белка, нарушением толерантности к глюкозе у мужчин
среднего возраста [6—10]. Кроме того, такие компонен
ты ЖИ, как чрезмерная усталость и деморализация,
коррелируют с абдоминальным ожирением у мужчин,
имеющих низкий индекс массы тела [6—10].
Представляется актуальным определить гендерные
особенности распространенности ЖИ в популяции и
оценить его влияние на риск возникновения сердечно
сосудистых заболеваний (ССЗ) у мужчин и женщин
разных социальных групп в возрасте от 25 до 64 лет на
примере открытой популяции
оссии/Сибири.
Материал и методы
В рамках скрининга III программы ВОЗ «MONICA
psychosocial» (мониторирование тенденций заболевае
мости и смертности от ССЗ и определяющих их фак
торов) [11—14] в 1994 г. обследована в открытой попу
ляции случайная репрезентативная выборка населения
в возрасте от 25 до 64 лет в Октябрьском районе Ново
сибирска (657 мужчин, средний возраст 44,3 ± 0,4 года,
респонс 82,1%; 870 женщин, средний возраст 45,4 ± 0,4
года, респонс 72,5%).
Выборка сформирована в соответствии с требовани
ями протокола ВОЗ «MONICA
psychosocial» [11—14].
Программа скринирующего обследования включа
ла следующие разделы.
1.
егистрацию социально
демографических дан
ных проводили в соответствии со стандартным эпи-
демиологическим протоколом программы ВОЗ «MO-
NI
CA
psychosocial» [11, 12]: идентификационный но
мер, место жительства, фамилия, имя, отчество, дата
рождения, дата регистрации. Пол: 1 — мужской, 2 —
женский (распределение по возрастным группам пред
ставлено в табл. 1). Учитывались семейное положение
(табл. 2), уровень образования (табл. 3), профессиональ
ный уровень (табл. 4).
2. Тестирование по психосоциальным методикам:
жизненное истощение (Vital exhaustion Scale). Для про
ведения оценки депрессии предлагался бланк шкалы
жизненного истощения (тест MOPSY) [14]. Выражен
ность жизненного истощения оценивалась как нет жиз
ненного истощения (НЖИ), средний уровень жизнен
ного истощения (СЖИ), высокий уровень жизненного
истощения (ВЖИ).
Испытуемым было предложено самостоятельно от
ветить на вопросы шкалы в соответствии с инструк
циями, помещенными в опроснике. За анализируемый
уровень фактора риска принимали значение его в ис
ходном исследовании и не учитывали вклад временнóй
динамики.
етодики были строго стандартизованы и
соответствовали требованиям протокола программы
ВОЗ «
ОNIСА
psychosocial» [11—14].
Обработка материала по программе ВОЗ «
ОNIСА
psychosocial» выполнена в Центре сбора информации
«MONICA» Хельсинки (Финляндия). Контроль каче
ства проведен в центрах контроля качества «MO
NI-
CA»: Данди (Шотландия), Прага (Чехия), Будапешт
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
601
608
Original investigations
аблица 1. Распределение по возрастным группам населения
(III скрининг, 1994 г.)
Пол
Возраст, годы
Итого
Мужской
Женский
Всего…
Примечание.
аблица 2. Распределение по семейному положению (III скри
нинг, 1994 г.)
Пол
Семейное положение
Итого
никогда
женат/
замужем
женат/
замужем
разведен
вдов/
вдова
Мужской
Женский
Всего…
112
Примечание.
33,113,
аблица 3. Распределение по образованию (скрининг III, 1994 г.)
Пол
Образование
Итого
незакон
среднее
среднее
незакон
среднее и
начальное
Мужской
Женский
114
Всего…
Примечание.
аблица 4
. Распределение по профессиональному уровню (скрининг III, 1994 г.)
Пол
Профессиональный уровень
Итого
РВЗ
РТФТ
РСФТ
РЛФТ
Мужской
Женский
116
11,1
Всего…
Примечание.
238,16,
8, p 0,001. Здесь и в табл. 8: РВЗ — руководители высшего звена; РСЗ — руководители
среднего звена; Рук. — руководители; ИТР —инженерно-технические работники; РТФТ — рабочие тяжелого физического тру
да; РСФТ — рабочие среднего физического труда; РЛФТ — рабочие легкого физического труда
(Венгрия). Представленные результаты признаны удов
летворительными [11—14].
Из исследования были исключены все женщины и
мужчины с выявленными ССЗ (ишемическая болезнь
сердца — И
, сосудистые заболевания головного моз
га, артериальная гипертензия, И
, сахарный диабет),
развившимися до или в период проведения скринин
га. В анализ были включены 384 женщины и
190 мужчин (исходный возраст от 25 до 64 лет).
Срок проспективного наблюдения за участника
ми составил 16 лет.
В исследовании выделены следующие «ко
нечные точки»: впервые возникшие случаи И
,
инсульта.
егистрация всех случаев И
про
водилась на основе программы ВОЗ «
егистр
острого инфаркта миокарда»; впервые возник
шие случаи инсульта регистрировались за пери
од наблюдения. Источники, используемые для
идентификации случаев инсульта: результаты
ежегодного обследования популяционной ко
горты, истории болезни, стационарные отчеты
о выписке, данные районных поликлиник, сви
детельства о смерти, результаты собеседования
с родственниками, патолого
анатомические и
судебно
медицинские отчеты. За период наблю
дения в когорте выявлено 15 случаев впервые
возникшего И
у женщин и 30 — у мужчин, а
также 35 случаев впервые возникшего инсульта
у женщин и 22 — у мужчин.
Статистический анализ проводили с помо
щью пакета программ SPSS версия 11,5 [15]. Для
проверки статистической значимости различий
между группами использовали критерий
Пир
сона [16]. Для оценки относительного риска (О
коэффициента риска и его 95% доверительного
интервала (ДИ) с учетом разного времени кон
троля использовали одно
и многофакторную
регрессионную модель пропорциональных ри
сков Кокса (Cox
regression) [17]. Достоверность
во всех видах анализа была принята при уровне
значимости
0,05.
Результаты
По нашим данным, уровень жизненного исто
щения (ЖИ) у мужчин составил 66,8% (СЖИ
у 52,2%, ВЖИ
— у 14,6%), у женщин
— 74,9%
(СЖИ — у 44,2%, ВЖИ — у 30,7%;
16,125, df 1,
0,0001). Формирование ВЖИ у мужчин происходи
ло в основном за счет старших возрастных групп от 45
до 54 лет (22,5%;
1,067, df2,
> 0,05) и от 55 до 64
лет (19,3%;
18,986, df 2,
0,0001), в то время как
у женщин наиболее высокие показатели ВЖИ отмече
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
601
608
Оригинальные исследования
аблица 5. Жизненное истощение у населения 25—64 лет
Показа
тель
25—34 года
35—44 года
45—54 года
55—64 года
25—64 года
мужчины
мужчины
мужчины
мужчины
мужчины
ВЖИ
Всего...
Примечание.
19,813,
2,
0,0001.
20,967,
2,
0,0001.
1,067,
2,
18,986,
2,
0,0001.
16,125,
1,
0,0001. НЖИ — нет жизненного истощения; СЖИ — среднее жизненное истощение; ВЖИ —
высокое жизненное истощение.
аблица 6. Жизненное истощение и семейное положение у населения 25—64 лет (III скрининг)
Пол
положение
ВЖИ
Итого
Мужской
Никогда не был женат
Женат
Разведён
Вдов
Всего...
Женский
Никогда не была замужем
Замужем
117
Разведена
Вдова
Всего...
ны в возрасте от 35 до 44 лет (33,3%; (
20,967, df2,
0,0001; табл. 5).
Показатели ЖИ в соответствии семейным положени
ем у мужчин и женщин приведены в табл. 6.
Показатели ЖИ в соответствии с уровнем образова
ния у мужчин и женщин приведены в табл. 7.
Показатели профессионального уровня у населения с
ЖИ среди мужчин и женщин приведены в табл. 8.
Однофакторный регрессионный анализ Кокса по
казал повышение риска развития (
РР
) И
среди лиц
с ЖИ в течение 16
летнего периода в 2 раза (95% ДИ
1,04—5,81;
< 0,05) по сравнению с теми мужчина
ми, у кого ЖИ не наблюдалось, однако мы не полу
чили влияния ЖИ на риск развития И
у женщин
(табл. 9).
В многофакторной модели регрессионного анализа
Кокса с учетом социальных факторов (образования,
профессиональной принадлежности, семейного по
ложения) и возраста влияние ЖИ на
РР
И
у мужчин
уменьшилось, однако осталось статистически досто
верным (1,16, 95% ДИ 0,6—2;
< 0,05).
ногофактор
ный анализ не выявил
РР
у женщин с ЖИ.
Огромное влияние на
РР
И
оказало семейное по
ложение.
РР
И
у мужчин, никогда не состоявших в
браке, был в 3,7 раза (95% ДИ 1,2—11;
< 0,01), у овдо
вевших мужчин — в 7 раз (95% ДИ 2,4—20;
< 0,001)
выше. А среди разведенных
РР
И
оказался выше у
женщин (О
5,4, 95% ДИ 1,9—32,9), чем у мужчин

4,7, 95% ДИ 2,3—9,8;
< 0,001).
Только у мужчин с ЖИ, но не у женщин при сравне
нии по уровню образования оказалось, что при началь
ном уровне образования показатели
РР
И
выше в 2,2
раза (95% ДИ 1,1—4,5;
< 0,05) в сравнении с высшим
образованием.
У мужчин, в сравнении с группой 23—34 лет, с воз
растом
РР
И
повышался: в возрасте от 45 до 54 лет
3,8 (95% ДИ 1,2—12; p < 0,05), 55—64 лет О

5,9 (95% ДИ 1,8—19;
< 0,01). У женщин наблюдалась
лишь тенденция к повышению
РР
И
в старшей воз
растной группе — от 55 до 64 лет (О
2,38, 95% ДИ
1,1—6,8;
> 0,05; табл. 10).
В однофакторном регрессионном анализе Кокса в
течение 16
летнего периода
РР
инсульта у лиц с ЖИ у
мужчин О
составлял 3,1 (95% ДИ 1,2—6,5;
< 0,05),
а у женщин О
был еще выше — 3,34 (95% ДИ 1,02—
10,93;
< 0,05; см. табл. 9).
В многофакторной регрессионной модели Кок
са с учетом социального градиента, а также возраста
РР
инсульта у мужчин с ЖИ был выше (О
2,6, 95%
ДИ 1—6,8;
< 0,05), чем у женщин (О
2,54, 95% ДИ
1,09—5,723;
< 0,05).
В нашем исследовании прослеживалась четкая связь
между семейным положением и
РР
инсульта только у
мужчин. По сравнению с женатыми мужчинами
РР
ин
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
601
608
Original investigations
сульта у мужчин, состоящих в разводе, был выше в 3,8
раза (95% ДИ 1,2—12,2;
< 0,02), а у овдовевших муж
чин — в 3,6 раза (95% ДИ 0,7—16,7;
< 0,01).
РР
инсульта у мужчин с незаконченным средним и
начальным образованием по сравнению с лицами, име
ющими высшее образование, был выше в 4,8 раза (95%
ДИ 1,3—17,3;
< 0,01). У женщин подобная взаимосвязь
не найдена.
В старшей возрастной группе (от 55 до 64 лет) в
сравнении с оставшимися тремя возрастными группа
ми (от 25 до 34 лет, от 35 до 44 лет и от 45 до 54 лет)
РР
инсульта у женщин был выше (О
2,9, 95% ДИ 1,8—
4,7;
< 0,05), чем у мужчин (О
2,4, 95% ДИ 0,9—6,2;
< 0,05; табл. 11).
Обсуждение
Уровень ЖИ у населения нашей популяции ока
зался довольно высок: он был выявлен практически у
двух третей мужчин и женщин. Тем не менее у женщин
ВЖИ встречался в 2 раза чаще, чем у мужчин. У муж
аблица 7. Жизненное истощение и уровень образования у населения 25—64 лет (III скрининг)
Пол
Образование
ВЖИ
Итого
Мужской
Незаконченное высшее/
среднеспециальное
Среднее
Незаконченное среднее-начальное
Всего...
Женский
Незаконченное высшее/
среднеспециальное
Среднее
Незаконченное среднее-начальное
Всего...
аблица 8. Жизненное истощение и профессиональный уровень у населения 25—64 лет (III скрининг)
Пол
Профессиональная принадлежность
ВЖИ
Итого
Мужчины
РВЗ
Руководители
11,7
РТФТ
РСФТ
РЛФТ
11,3
Всего...
Женщины
РВЗ
Руководители
РТФТ
РСФТ
РЛФТ
11,2
Всего...
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
601
608
Оригинальные исследования
чин в основном преобладал СЖИ. T. Hoekstra
и соавт.
[18] проанализировали распространенность ЖИ. Оказа
лось, что только 16,9% мужчин и 25,1% женщин никог
да не испытывали ЖИ, постоянное доклиническое ЖИ
встречалось у 51,7% мужчин и 68,1% женщин, хрониче
ское ЖИ — у 31,5% мужчин и 6,7% женщин, что согласу
ется с результатами, полученными в нашей популяции.
ы не нашли существенных различий между муж
чинами и женщинами по уровню ЖИ в группах, раз
личающихся по семейному положению.
При рассмотрении уровня образования оказалось,
что как мужчины, так и женщины с ЖИ в основном от
носились к группе с незаконченным средним/ средним
специальным образованием.
В профессиональном плане среди лиц с ЖИ наблю
далось следующее: мужчины занимались физическим
трудом тяжелой и средней степени тяжести, а женщи
ны — физическим трудом легкой и средней тяжести.
В нашем исследовании мы установили, что ЖИ по
вышает
РР
И
у мужчин в 2 раза. Это подтвержда
ется данными других авторов, например связь ЖИ с
сердечно
сосудистыми событиями хорошо отражена
в крупном когортном исследовании на американской
популяционной выборке. ВЖИ было предиктором за
болеваемости острым И
и фатальной ишемической
болезнью сердца (ИБС) в средневозрастной популяции
независимо от конвенционных факторов риска [19].
Несмотря на то что мы не получили данных о влия
нии ЖИ на
РР
И
у женщин, при включении в модель
социальных параметров оказалось, что ЖИ в сочета
нии с неблагоприятным жизненным событием (развод)
повышает
РР
И
у женщин в 5,4 раза. Среди мужчин
неблагополучное семейное положение, включая раз
вод, вдовство, одиночество, при наличии ЖИ повы
шает
РР
И
от 3,7 до 7 раз в сравнении с женатыми
мужчинами без ЖИ. Высокий
РР
И
у женщин с ЖИ
отметили в ретроспективном сравнительном исследо
вании А.Appels и соавт. [3]. В других крупных проспек
тивных исследованиях, таких как как Copenhagen City
Heart Study, Mierlo Project, также подтверждена высокая
значимость ЖИ в генезе ИБС, как и фактора
РР
острого
и смерти от ИБС [20, 21]. В нашем исследовании
большему
РР
И
были подвержены мужчины с ЖИ,
имеющие незаконченное среднее и начальное образо
вание, и лица среднего возраста (45 лет и старше), ис
пытывающие ЖИ. Объяснить это можно тем, что в раз
витии ЖИ большое место занимают межличностные
взаимоотношения и стресс на работе. Поскольку ЖИ
характеризуется не только усталостью, но ощущением
крушения надежд, возрастанием раздражительности,
чему в немалой степени способствуют конфликтные
ситуации на работе, все это вкупе и объясняет причину
столь высокого
РР
И
у этой категории лиц. Женщины
оказались менее подверженными влиянию социального
аблица 9. Жизненное истощение и риск развития
З в открытой популяции населения 25—64 лет (однофактор
ный регрессионный анализ
окса)
ССЗ
Мужчины
Женщины
верхняя
верхняя
Инфаркт миокарда
Инсульт
аблица 10. Жизненное истощение и риск развития
Референсная
группа
Группа риска
Мужчины
Женщины
верхняя
верхняя
Нет ЖИ
Жизненное истощение
Женат/
замужем
Никогда не был(а) женат/замужем
Разведен(а)
Вдов(а)
образование
Незаконченное высшее/
среднеспециальное образование
Среднее образование
Незаконченное среднее/
начальное образование
Рабочие специальности
24—34 лет
35—44 лет
45—54 лет
55—64 лет
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
601
608
Original investigations
статуса (уровня образования, занимаемой должности),
чем мужчины [22—24].
Вместе с тем у мужчин влияние социального статуса
оказалось сильнее, чем у женщин.
РР
инсульта был выше
у мужчин, имеющих начальное образование, а также у
разведенных и овдовевших, испытывающих ЖИ. Кроме
того, как у мужчин, так и у женщин
РР
инсульта был
выше у лиц старше 55 лет.
В мировой литературе относительно мало исследова
ний, которые посвящены изучению влияния ЖИ на за
болеваемость ишемическим инсультом. Так, в проспек
тивном исследовании Schuitemaker & Dinant выявили,
что ЖИ ассоциировано с высоким
РР
инсульта [26].
В развитии ЖИ большое место занимает социаль
ный градиент. При исследовании связи ЖИ с повышен
ными обязательствами к работе на репрезентативной
выборке рабочих авиапредприятия сделан вывод о том,
что повышенные обязательства показывают истощаю
щий стиль, связанный с работой, и являются независи
мо связанными с ЖИ. Важно, что личностные черты
могут оказывать влияние на чувство ЖИ при повыше
нии напряжения на работе [26], что согласуется с ре
зультатами нашего исследования, объясняя причины
более высокого
РР
инсульта у мужчин с низким соци
альным уровнем и испытывающих ЖИ.
Выводы
1. Определено, что распространенность жизненного
истощения у женщин выше, чем у мужчин; это касает
ся и высокого уровня жизненного истощения.
2. Установлено, что у мужчин и женщин с жизнен
ным истощением имели место следующие характери
стики социального градиента: структура семейного
положения гендерно существенно не различалась; об
разование большинство мужчин и женщин имели не
законченное высшее/среднее специальное; профессио
нальный уровень — среди мужчин больше работников
физического труда, тяжелого и средней тяжести, среди
женщин — работниц среднетяжелого и легкого физи
ческого труда.
3. Жизненное истощение повышало риск развития
инфаркта миокарда только у мужчин.
иск инсульта
у женщин с жизненным истощением был выше, чем у
мужчин.
4. При наличии жизненного истощения наиболь
шему риску развития инфаркта миокарда были под
вержены мужчины в возрасте 45 лет и старше с небла
гополучным семейным статусом и имеющие низкий
уровень образования. Среди женщин риску развития
инфаркта миокарда были больше подвержены женщи
ны, состоящие в разводе.
иск инсульта оказался выше
у разведенных и овдовевших мужчин, среди лиц, име
ющих низкий уровень образования, а также среди лиц
старше 55 лет обоего пола.
АТУ
А
остальные источники см. в
Гафаров В.В., Громова
.А., Кабанов Ю.Н., и др.
Личность и
ее взаимодействие с социальной средой: непроторенная дорога
Новосибирск: Изд
во СО
Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В. и др.
Психология здоровья
населения в России
. Новосибирск; 2002.
Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В.
Эпидемио
логия и профилактика хронических неинфекционных заболева
ний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономи
ческого кризиса в России
. Новосибирск; 2000.
Appels A. Mental precursors of myocardial infarction.
Br. J. Psy
10.1192/bjp.156.4.465
Appels A., Mulder P. Excess fatigue as a precursor of myocar
dial in

tion. Eur Heart J. 1988; 9: 758—64. DOI: http://dx.doi.
org/10.1093/eurheartj/9.7.758
irst published online: 1 July 1988 (7
Appels A.,
alger P.R.J., Schouten W.G.W. Vital exhaustion as a risk
indicator for myocardial infarction in women.
J. Psychosom. Res
Appels A., Mulder P. A questionnaire to assess premonitory symp
toms of myocardial infarction.
Int. J. Cardiol
. 1987; 17 (1): 15—24.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0167
van Doornen L.J.P., van Blokland R.W.
The relation between
type A behavior and vital exhaustion with physiological reactions
with real life stress.
J. Psychosom. Res
. 1989; 33(6); 715—25.
Raikkonen K., Hautanen A., Keltikangas
Jarvinen L. Association
of stress and depression with regional fat distribution in healthy
aged men.
J. Behav. Med
. 1994; 17: 605—16.
аблица 11. Жизненное истощение и риск развития инсульта
Референсная
группа
Группа риска
Мужчины
Женщины
верхняя
верхняя
Нет ЖИ
Жизненное истощение
Женат/
замужем
Никогда не был (а) женат/замужем
Разведен (а)
Вдов (а)
образование
Незаконченное высшее/
среднеспециальное образование
Среднее образование
Незаконченное среднее/
начальное образование
Рабочие специальности
55—64 лет
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
601
608
Оригинальные исследования
Raikkonen K., Lassila R., Keltikangas
Jarvinen L., Hautanen A. As
sociation of chronic stress with plasminogen activator inhibitor
1 in
healthy middle
aged men.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol
. 1996;
16: 363—7. DOI:10.1161/01.ATV.16.3.363
Raikkonen K., Keltikangas
Jarvinen L., Adlercreutz H., Hau
A. Psychosocial stress and the insulin resistance syndrome.
. 1996; 45: 1533—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/
Raikkonen K., Keltikangas
Jarvinen L., Hautanen A. The role of
psychological coronary risk factors in insulin and glucose metabo
J. Psychosom. Res
. 1994; 38: 705—13. doi:10.1016/0022
Cole W.R., Kawachi I., Sesso H.D. Sense of exhaustion and coro
nary heart disease among college alumni.
Am. J. Cardiol
. 1999;
11.
WHO. MONICA. Project Prepared by Kuulasmaa K. et al.
population survey data book. MONICA Memo 178 A
. Helsinki, 1990
WHO. Proposal for the Multinational Monitoring of Trends in Car
World Health Organization. MONICA Psychosocial Optional Study.
Suggested Measurement Instruments
. Copenhagen: WHO Regional
Tunstall
Pedoe H. The World Health organization MONICA proj
ect (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease):
A major international collaboration.
J. Clin. Epidemiol
. 1988; 41:
SPSS: искусство обработки информации. Анализ статисти
ческих данных и восстановление скрытых закономерностей
Пер. с нем. Ахим Бююль, Петер Цёфель. СПб.: ООО
«DiaSoftЮП»; 2002. [
SPSS: Art Processing. Analysis of Statisti
cal Data and Restore Hidden Patterns
: Transl. by German Ahim
Byuyul', Peter Czefel'. St. Petersburg: OOO «DiaSoftYuP»; 2002].
Glants С.
Biomedical Statistics:
Transl. from Engl.
oscow: Prac
Cox D.R. Regression models and life tables.
J. Roy. Stat. Soc. Ser. B
http://www.jstor.org/stable/2985181
Hoekstra T., Barbosa
Leiker C., Twisk J.W. Vital exhaustion and
markers of low
grade in�ammation in healthy adults: the Amsterdam
Growth and Health Longitudinal Study.
Stress Hlth
. 2013; 29(5):
Williams J.E., Mosley T.H., Kop W.J. et al. Vital exhaustion as a risk
factor for adverse cardiac events (from the Atherosclerosis Risk In
Communities [ARIC] study).
Am. J.
Cardiol
. 2010; 105(12): 1661—
Prescott E., Holst C., Gronbaek M. et al. Vital exhaustion as a risk
factor for ischaemic heart disease and all
cause mortality in a com
munity sample. A prospective study of 4084 men and 5479 women
in the Copenhagen City Heart Study.
Int. J. Epidemiol
. 2003; 32:
Schuitemaker G.E., Dinant G.J., Van Der Pol G.A., Appels A. Assess
ment of vital exhaustion and identi�cation of subjects at increased
risk of myocardial infarction in general practice.
2004; 45: 414—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/appi.psy.45.5.414
Gafarov V.V., Gromova E.A., Kabanov Yu.N. et al.
Personality and
its Interaction with the Social Environment: Unbeaten Road
. Novo
Gafarov V.V., Pak V.A., Gagulin I.V. et al.
Psychology of Health in
Gafarov V.V., Pak V.A., Gagulin I.V., Gafarova A.V.
and prevention of chronic noncommunicable diseases over 2 decades
in period of social-economic crisis in Russia.
Novosibirsk; 2000. (in
Schuitemaker G.E., Dinant G.J., Van Der Pol G.A. et al. Vital ex
haustion as a risk indicator for �rst stroke.
2004; 45:
114—8. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/appi.psy.45.2.114
Preckel D., von Känel R., Kudielka B.M.,
ischer J.E. Overcommit
ment to work is associated with vital exhaustion.
Int. Arch. Occup.
Environ. Hlth
. 2005; 78(2):117—22. DOI 10.1007/s00420
Поступила 30.11.15
Принята в печать 26.01.16
ОЛКОВ
Волков В.П.
ЛЕКТ
ЕСКИЕ АС
ЕКТы
РФ
ОЛЕ
АТИИ
ООО «Тверской центр судебных экспертиз», 170008, г. Тверь
ля корреспонденции:
Волков Владимир Петрович — канд. мед. наук, зав. отд. мед. экспертиз Тверского центра судебных экспер
Нейролептическая кардиомиопатия (НКМП) является следствием побочного кардиотоксического действия антип
сихотических препаратов. Изменения ЭКГ при этом заболевании изучены недостаточно.
Цель.
Проследить в динамике изменения ЭКГ в разных клинических стадиях НКМП и определить их диагностическую
ценность.
Методы.
Определены частота и информативность восьми различных ЭКГ-признаков, в том числе корригированного
по формуле Базетта интервала QT (QTc). Информативность признака оценивали по формуле Кульбака. Полученные
результаты обработаны методами параметрической и непараметрической статистики.
езультаты.
Выявленные
НКМП патологические сдвиги показателей ЭКГ отражают процессы структурных
изменений сердца на разных уровнях его организации. Информационный анализ показал, что почти все ЭКГ-признаки
являются высокоинформативными. Они имеют следующие показатели рангов (частота/информативность): нару
шения ритма — 1/8, удлинение интервала QTc — 4/3, нарушения проводимости — 2/2, диффузные мышечные измене
ния — 3/1, перегрузка правых отделов сердца — 5/6, гипертрофия левого желудочка — 7—8/5, снижение электриче
ской активности миокарда — 7—8/5, отклонение электрической оси сердца влево — 6/4.
Целесообразно особо выделить 3 максимально информативных и, следовательно, наиболее важных ЭКГ-признака,
свидетельствующих о развивающейся НКМП: 1) диффузные мышечные изменения; 2) нарушения проводимости;
3) удлинение интервала QTc.
Заключение.
Информационный анализ позволяет по-новому взглянуть на динамику изменений ЭКГ, наблюдающихся
при развитии НКМП, и оценить диагностическое значение обнаруженных патологических сдвигов для ее раннего
выявления.
Ключевые слова:
антипсихотические препараты; побочное кардиотоксическое действие; нейролептическая
кардиомиопатия; изменения ЭКГ; информационный анализ.
ля цитирования:
Волков В.П. Электрокардиографические аспекты морфогенеза нейролептической кардиомиопатии.
мед.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
608
613
Original investigations
Volkov V.P.
A
F M
F NEU
PATHY
orensic Expertise, 170008, Tver, Russia
Neuroleptic cardiomyopathy (NCMP) is a consequence of cardiotoxic side effect of antipsychotic drugs. Changes of ECG
associated with this condition are poorly known.
To elucidate dynamics of ECG at different clinical stages of NCMP and evaluate its diagnostic value.
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
608
613
Оригинальные исследования
сии; 2
я группа — 44 больных НК
П в латентной ста
дии; 3
я группа — 25 умерших от НК
П (развернутая
и терминальная стадии заболевания). Всего в нашем
распоряжении оказалось 406 ЭКГ, число которых в 1,
2 и 3
й группах наблюдений составило 53, 282 и 71 со
ответственно.
В каждой их групп ранжировалось 8
наиболее ча
стых патологических феноменов, выявленных на ЭКГ.
Один из них — корригированный интервал
QTc
),
рассчитанный по формуле Базетта [13, 14].
В связи с тем что для всех изученных ЭКГ
признаков
оценивались их частотные характеристики, выражен
ные в процентах, т. е. альтернативные (относительные)
признаки, для проведения информационного анализа
использована соответствующая формула Кульбака [17,
21, 23, 24]:
1-х2
10 lg (
),
где
— относительная частота признака в верифици
руемой группе, выраженная в долях единицы;
— от
носительная частота признака в контрольной группе.
Все полученные количественные результаты об
работаны статистически (компьютерная программа
Statistica 6.0) с уровнем значимости различий 95% и
более (
≤ 0,05). Параллельно проведен сравнительный
статистический анализ данных, полученных в изучен
ных группах наблюдений, с помощью непараметри
ческого
критерия
анна—Уитни (автоматический
компьютерный расчет) с уровнем значимости
≤ 0,05.
Результаты
Часть итогов проведенного исследования приведена
в табл. 1.
В 1
й группе наблюдений на ЭКГ регистрируются
прежде всего нарушения сердечного ритма — 72,3%.
В подавляющем большинстве (69,8%) случаев это в чи
стом виде синусовая тахикардия. Лишь в 2,5% случаев
на ее фоне определяются разнообразные виды экстра
систолии. Относительно редко выявляются удлинение
интервала
QTс
, многочисленные разновидности блока
ды, главным образом неполная блокада правой ножки
пучка Гиса (БПНПГ) и отклонение электрической оси
сердца (ЭОС) влево (5,7, 5,2 и 5% соответственно).
ще
реже встречаются перегрузка правых отделов сердца
(3,1%), диффузные мышечные изменения (2,6%), гипер
трофия левого желудочка (2,2%) и снижение электри
ческой активности миокарда (1,3%).
Во 2
й группе наблюдений синусовая тахикардия,
хотя ее частота и имеет тенденцию к некоторому сни
жению, остается ведущей находкой на ЭКГ (64,5%), в
том числе в сочетании с учащающейся экстрасистоли
ей (5,8, однако статистически различия с показателями
й группе незначимы.
Вторым по частоте феноменом выступают диффуз
ные мышечные изменения (26,2%). Третью позицию
(21,6%) занимают различные виды нарушения про
водимости, преимущественно полная блокада левой
ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и неполная БПНПГ (11,6 и
6,7% соответственно), частота которых статистически
значимо повышается по сравнению с показателями в
й группе. При этом становится заметным поражение
передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса — пе
редневерхний гемиблок (ПВГБ), встретившийся в 4,6%
наблюдений. Частота неполной БПНПГ с точки зрения
статистики остается на прежнем уровне.
Статистически значимо повышение таких показа
телей, как отклонение ЭОС влево (14,2%), перегрузка
правых отделов сердца (11,7%), гипертрофия левого
желудочка (8,9%), снижение электрической активности
миокарда (8,2%). Вместе с тем частота удлинения ин
тервала
QTс
, хотя и имеет тенденцию к нарастанию по
сравнению с показателями в 1
й группе (8,5% против
5,7% соответственно), но статистически изменяется не
значимо.
В 3
й группе наблюдений по
прежнему превалирую-
щими симптомами на ЭКГ являются аритмии (67,6%), в
том числе экстрасистолия (10,2%), но их частота ста
тистически не отличается от показателей в 1
й и 2
группах.
езко и статистически значимо повышается частота
различных видов нарушения проводимости (50,7%), в
числе которых преобладают разнообразные варианты
БЛНПГ (31,7%), в том числе ПВГБ (5,6%). По сравне
нию с показателями во 2
й группе разница двух первых
показателей существенна, в то время как частота ПВГБ
остается практически на прежнем уровне.
Продолжает возрастать частота диффузных мышеч
ных изменений, достигающая 32,4%, а также призна
ков перегрузки правых отделов сердца и отклонения
ЭОС влево (31 и 19,7% соответственно). При этом лишь
первый из указанных показателей (31%) статистически
значимо отличается от показателей во 1
й и 2
й груп
пах. Практически на том же уровне, что и в предыду
щей группе наблюдений, остается частота выявления
Таблица 1.
Частота
-признаков в ходе морфогенеза
Группа
Нарушения
Удлинение ин
тервала
QTc
Нарушения
проводимости
Диффузные
мышечные
Перегрузка
правых отде
лов сердца
Гипертро
фия левого
желудочка
Снижение элек
трической актив
ности миокарда
Отклонение
ЭОС влево
11,7 ± 3,8*
35,2 ± 11,1*
50,7 ± 11,6* **
Примечание
* — статистически значимое различие с показателями в 1-й группе; ** — статистически значимое различие
с показателями во 2-й группе.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
608
613
Original investigations
611
гипертрофии левого желудочка и снижения электриче
ской активности миокарда (7 и 8,5% соответственно).
Следует особо отметить резкий и статистически до
стоверный скачок частоты удлинения интервала
QTс
до 35,2% (более чем в 4 раза сравнительно с показате
лями во 2
й группе).
В целом независимо от стадии НК
П, согласно сред
ней величине выявленных частотных характеристик, из
ученные ЭКГ
феномены ранжируются таким образом:
1) нарушения ритма; 2) нарушения проводимости;
3) диффузные мышечные изменения; 4) удлинение ин
тервала
QTc
; 5) перегрузка правых отделов сердца;
6)
отклонение ЭОС влево; 7) снижение электрической
активности миокарда; 8) гипертрофия левого желудочка.
Информационный анализ изученных ЭКГ
приз
на-
ков по группам наблюдений в сравнении с показателя
ми в 1
й группе (табл. 2) показал неоднозначность вели
чин
каждого из признаков в сравниваемых парах. При
этом из 16 подобных пар в четырех (25%)
нельзя было
рассчитать в связи со статистически незначимыми раз
личиями изучаемых показателей, однако в остальных
парах признаков отмечены высокие показатели
Средние значения
каждого из признаков по всем
группам наблюдений в целом позволяют ранжировать
ЭКГ
феномены, выявленные при НК
П, в следующем
порядке: 1) диффузные мышечные изменения; 2) на
рушения проводимости; 3) удлинение интервала
QTc
4) отклонение ЭОС влево; 5) снижение электрической
активности миокарда; 6) перегрузка правых отделов
сердца; 7) гипертрофия левого желудочка; 8) нарушение
ритма. При этом такой показатель, как нарушение ритма
сердца, оказывается абсолютно неинформативным.
Обсуждение
В целом описанные изменения ЭКГ в 1
й группе на
блюдений отражают реакцию органа
мишени (сердца)
на воздействие АП [1, 5, 16], обусловленное их кардио
токсичностью. При этом глубокой морфофункциональ
ной перестройки миокарда на этом этапе АПТ еще не
происходит, однако выявленные ЭКГ
признаки долж
ны настораживать в смысле возможного нарастания
повреждения сердечной мышцы и связанных с этим
функциональных расстройств.
В латентной стадии НК
П (2
я группа наблюде
ний), когда завершено ремоделирование сердца на
органном уровне его организации [6, 26], но наблю
дается полная функциональная и клиническая ком
пенсация, патологические сдвиги на ЭКГ видны уже
достаточно отчетливо. При этом резкое нарастание
частоты диффузных мышечных изменений является
электрофизиологическим отражением нарастающих
дистрофических и дегенеративных повреждений мио-
карда [27], развивающихся под воздействием АП [1, 6,
12, 26, 28].
ще одним доказательством миокардиальных изме
нений служит появление на этом этапе развития забо
левания такого феномена, как разнообразные варианты
БЛНПГ, свидетельствующей о наличии органическо
го поражения сердца склеротического характера [14].
В частности, такой ЭКГ
феномен, как ПВГБ, указывает
на прогрессирующие диффузные изменения миокарда
левого желудочка [14, 29, 30].
Сохраняющаяся на прежнем уровне частота непол
ной БПНПГ свидетельствует о продолжающейся пере
грузке правых отделов сердца, а также о миокардиаль
ных повреждениях левого желудочка, генез которых
может быть связан с токсическими, в частности с ле
карственными, воздействиями на сердце [14].
Существенное учащение отклонения ЭОС влево
отражает ухудшение функционального состояния ми
окарда [30], обусловленное прогрессированием интер
стициального фиброза [29], и предупреждает о потен
циальной угрозе развития сердечной декомпенсации
[30]. Об этой угрозе напоминают и статистически зна
чимые сдвиги других показателей, за исключением уд
линения интервала
QTc
, частота регистрации которого
практически не меняется.
В 3
й группе наблюдений при наличии развернутой
клинической картины заболевания, нередко отягощен
ной симптомами ХСН, отмечаются наиболее выражен
ные изменения ЭКГ, отражающие глубокие структур
ные повреждения миокарда на тканевом и клеточном
уровнях [6, 26, 28]. В этом плане заслуживает внимания
статистически значимая динамика трех показателей.
Во
первых, резкое повышение частоты нарушения
проводимости главным образом за счет разнообразных
вариантов БЛНП должно настораживать, так как счита
ется, что у больных с ХСН такой феномен, как БЛНПГ,
является неблагоприятным прогностическим марке
ром [12, 15, 29], особенно в сочетании с БПНПГ [14].
вторых, почти троекратное по сравнению со 2
группой учащение признаков перегрузки правых отде
лов сердца документирует процессы углубляющегося
повреждения миокарда, следствием чего является на
растающая миокардиальная дисфункция и прогресси
рующая ХСН [14, 27, 29, 30].
Таблица 2.
нформативность
-признаков в ходе морфогенеза
Группа
Нарушения
сердца
Удлинение
интервала
QTc
Нарушения
проводимо
Диффузные
мышечные
Перегрузка
правых отде
лов сердца
Гипертро
фия левого
желудочка
Снижение элек
трической актив
ности миокарда
Отклонение
ЭОС влево
Ранг
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
608
613
Оригинальные исследования
Наконец, скачок частоты удлинения интервала
QTc
до 35,2% (более чем в 4 раза по сравнению с показа
телями во 2
й группе) также служит электрофизиоло
гическим эквивалентом выраженных изменений сер-
дечной мышцы и ее электрической нестабильности
[13, 14].
Таким образом, патологические сдвиги показателей
ЭКГ, обусловленные побочным кардиотоксическим
действием АП, отражают процессы структурных из
менений сердца на разных уровнях его организации,
развертывающиеся по ходу формирования клинико
морфологической картины НК
П [5, 6]. При этом с
помощью информационного анализа установлено, что
почти все указанные показатели являются высокоин
формативными. Исключение составляет такой наибо
лее часто встречающийся ЭКГ
признак, как нарушение
ритма, который оказывается абсолютно неинформа
тивным. Это не должно вызывать удивления, так как
прием АП любой длительности всегда сопровождается
появлением аритмий [1, 2], различия этого признака по
группам исследования статистически незначимы. Сле
довательно, определение его
не представляется воз
можным.
Сравнение рангов частоты и величин
изученных
показателей ЭКГ при НК
П (см. табл. 1 и 2) показы
вает их определенное несовпадение. Это согласуется с
упомянутым ранее положением, что частота того или
иного признака далеко не всегда отражает его инфор
мативный уровень [23, 24]. В силу этого здесь раскры
вается преимущество информационного анализа при
оценке важности того или иного признака (симптома)
для диагностики различной патологии.
В нашем случае после применения этого метода
приходится пересмотреть или откорректировать неко
торые сделанные ранее выводы о полезности тех или
иных электрофизиологических феноменов, появляю
щихся при приеме АП, для ЭКГ
диагностики кардиаль
ных осложнений АПТ, в первую очередь НК
С практической точки зрения целесообразно особо
выделить 3 максимально информативных и, следова
тельно, наиболее важных для ранней ЭКГ
диагностики,
признака развивающейся НК
П: 1) диффузные мы
шечные изменения; 2) нарушение проводимости;
3) удлинение интервала
QTc
. Именно на динамику этих
ЭКГ
признаков следует обращать первоочередное вни
мание клиницистам, использующим в своей врачебной
практике АП.
Заключение
Проведенный информационный анализ позволя
ет по
новому взглянуть на динамику изменений ЭКГ,
наблюдающихся при развитии нейролептической кар
диомиопатии, и оценить диагностическое значение
обнаруженных патологических сдвигов для раннего
выявления этой тяжелой ятрогенной патологии, обу
словленной побочным кардиотоксическим действием
антипсихотических препаратов.
АТУ
Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролепти
ков (обзор литературы).
Психиатрия и психофармакотерапия
Данилов Д.С., Хохлова В.А., Лапина И.А., Данилова Л.
. Сома
тические побочные эффекты современной антипсихотической
терапии: механизмы развития, клинические проявления, роль
в ограничении эффективности лечения шизофрении и методы
коррекции.
Российские медицинские вести
Джонс П.Б., Бакли П.Ф.
Шизофрения: Клиническое руководство
/ Пер. с англ. под общ. ред. проф. С.Н.
осолова.
пресс
информ; 2008.
Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Т. Анализ эффективности и безопас
ности современных и классических антипсихотических препа
ратов.
Журн. неврол. и психиатр.
2010; 110(9): 64—70.
Волков В.П. Клиническая характеристика нейролептической
кардиомиопатии. В кн.: Волков В.П. (ред.).
Актуальные пробле
мы терапевтической клиники: коллективная научная моногра
. Новосибирск: СибАК; 2013: 94—116.
Волков В.П. Нейролептическая кардиомиопатия: эпидемиологи
ческие и клинико
морфологические аспекты проблемы.
Волков В.С., Волков В.П. Дилатационная кардиомиопатия у
больных шизофренией.
Тер. арх
Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of
Волков В.П. Электрокардиографические проявления нейролеп
тической кардиомиопатии на этапах её морфогенеза.
Верхне
волжский медицинский журнал
Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопа
тия сегодня.
Журнал Сердечная недостаточность
. 2001; 3(2):
11.
Волков В.П. Особенности электрокардиограммы при фенотиа
зиновой кардиомиопатии.
Клин. мед
. 2011; (4): 27—30.
Гуревич
.А. Некоронарогенные заболевания миокарда в прак
тической кардиологии.
Справочник поликлинического врача
Де Луна А.Б.
Руководство по клинической ЭКГ:
Пер. с англ.
едицина; 1993.
Орлов В.Н.
Руководство по электрокардиографии
еди
цинское информационное агентство; 1997.
Шумаков В.И., Хубутия
.Ш., Ильинский И.
Дилатационная
кардиомиопатия
. Тверь: Триада; 2003.
Волков В.П. К морфогенезу нейролептической кардиомиопатии:
морфометрические и электрокардиографические корреляции.
Сибирский медицинский журнал (Томск)
Автандилов Г.Г.
Введение в количественную патологическую
морфологию
едицина; 1980.
Генкин А.А.
Новая информационная технология анализа меди
цинских данных. Программный комплекс ОМИС
. СПб.: Поли
техника; 1999.
Гублер
Вычислительные методы анализа и распознавания
патологических процессов.
едицина; 1978.
Гублер
.В., Генкин А.А.
Применение непараметрических кри
териев статистики в медико-биологических исследованиях
. 2
изд. Л.:
едицина; 1973.
Зубрицкий А.Н.
Морфометрия легочного сердца при хрониче
ских неспецифических заболеваниях легких
едицина; 2000.
Кактурский Л.В., Свищев А.В. Определение информативности
различия средних показателей в морфометрических исследова
Арх. пат
Копьева Т.Н., Кактурский Л.В. Определение диагностической
информативности неспецифических морфологических призна
ков.
Арх. пат
Кульбак С.
Теория информации и статистика:
Пер. с англ.
Наука; 1967.
Zubricky A. The application of informative analysis in clinical
pathology.
Волков В.П.
орфометрические аспекты хронической сердеч
ной недостаточности.
Врач
Тартаковский
.Т. Электрокардиография. В кн.: Кассирский
И.А. (ред.).
Справочник по функциональной диагностике
едицина; 1970.
Волков В.П.
орфометрические аспекты морфогенеза нейро
лептической кардиомиопатии.
Российский кардиологический
журнал
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
608
613
Original investigations
Исаков И.И., Кушаковский
.С., Журавлева Н.Б.
Клиническая
электрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводи
мости): Руководство для врачей.
е изд. Л.:
едицина; 1984.
Незлин В.
., Карпай С.
Анализ и клиническая оценка электро
кардиограммы
едицина; 1959.
Volkov V.P. Cardiotoxicity of phenothiazine neuroleptics (review of
Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya
. 2010; 12(2): 41—
Danilov D.S., Khokhlova V.A., Lapina I.A., Danilova L.M. Somatic
side effects of modern antipsychotic therapy: development mecha
nisms, clinical manifestations, a role in restriction of ef�ciency of
treatment of schizophrenia and correction methods.
Dzhons P.B., Bakli P.
Shizophrenia: Clinical Management.
Mos
Tsygankov B.D., Agasaryan E.T. Analysis of ef�ciency and safety
of modern and classical antipsychotic preparations.
Zhurn. nevrol. i
psikhiatr.
. 2010; 110(9): 64—70. (in Russian)
Volkov V.P. Clinical characteristic of an antipsychotic cardiomyopa
thy. In: Volkov V.P. (Ed.).
Actual Problems of Therapeutic Clinic:
Collective Scienti�c Monograph
. Novosibirsk: SibAK; 2013: 94—
116. (in Russian)
Volkov V.P. Antipsychotic cardiomyopathy: epidemiological and
morphological aspects of a problem.
. 2014; (2):
Volkov V.S., Volkov V.P. The Dilated cardiomyopathy at patients
Ter. arkh
Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsy
Volkov V.P. Electrocardiographic manifestations of an antipsychotic
cardiomyopathy at stages of its morphogenesis.
Verkhnevolzhskiy
Tereshchenko S.N., Dzhaiani N.A. Dilated cardiomyopathy today.
Zhurnal Serdechnaya nedostatochnost'
. 2001; 3(2): 58—60. (in Rus
11.
Volkov V.P.
eatures of the electrocardiogram at a phenothiazine car
diomyopathy.
. 2011; (4): 27—30. (in Russian)
Gurevich M.A. Non
coronarogenic myocardial diseases in practical
cardiology.
Spravochnik poliklinicheskogo vracha
. 2005; (4): 30—5.
De Luna A.B.
The Guide to a Clinical ECG
. Moscow: Meditsina;
Orlov V.N.
The Guide to an Electrocardiography
. Moscow: Medit
Shumakov V.I., Khubutiya M.Sh., Il'inskiy I.M.
Dilated Cardiomy
. Tver': Triada; 2003. (in Russian)
Volkov V.P. To a morphogenesis of an antipsychotic cardiomyopa
thy: morphometric and electrocardiographic correlations.
meditsinskiy zhurnal (Tomsk)
Avtandilov G.G.
The Introduction to Quantitative Pathological Mor
Genkin A.A.
New Information Technology of the Analysis of Medical
Data. OMIS Program Complex
. St. Petersburg: Politekhnika; 1999.
Gubler E.V.
Computing Methods of the Analysis and Recognition of
Pathological Processes
Gubler E.V., Genkin A.A.
Application of Nonparametric Criteria of
Statistics in Medicobiological Researches.
Ed. Leningrad: Medit
Zubritskiy A.N.
A Morphometry of Pulmonary Heart at Chronic
Nonspeci�c Diseases of Lungs
. Moscow: Meditsina; 2000. (in Rus
Kakturskiy L.V., Svishchev A.V. Determination of informativity of
differences in the mean values in morphometric studies.
Arkh. pat
Kop'eva T.N., Kakturskiy L.V. Determination of diagnostic informa
tiveness of nonspeci�c morphological signs.
Arkh. pat
. 1976; (12):
Kul'bak S.
Theory of Information and Statistics
. Moscow: Nauka;
Zubricky A. The application of informative analysis in clinical pa
thology.
Volkov V.P. Morphometric aspects of chronic heart failure.
Vrach
Tartakovskiy M.T. Electrocardiography. In: Kassirskiy I.A., (Ed.).
Reference Book on Functional Diagnostics
. Moscow: Meditsina;
Volkov V.P. Morphometric aspects of neuroleptic cardiomyopathy
Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal
. 2012; (3):
Isakov I.I., Kushakovskiy M.S., Zhuravleva N.B.
Clinical Electro
cardiography (Violations of a Warm Rhythm and Conductivity): The
Management for Doctors
. 2
Ed. Leningrad: Meditsina; 1984. (in
Nezlin V.E., Karpay S.E.
Analysis and Clinical Assessment of the
Electrocardiogram
Поступила 15.12.15
Принята в печать 26.01.16
ОЛЛ
АВТО
Карнаушкина М.
, Федосенко С.В.
, Сазонов
Петров В.
рутюнова
Шухнин С.
городова Л.М.
ФУ
НКЦИОНАЛьНыЕ
СТ
РУ
КТИ
ОЛЕ
ЛИЯНИЕ НА ТЯ
ЕСТь ТЕ
ОЛЕ
ОГНОСТИ
ОЛЕ
ГБОУ ВПО «Первый
осковский государственный медицинский университет им. И.
. Сеченова»
инздрава
оссии,
119991, г.
осква;
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»
инздрава
оссии, Томск;
ФГБОУ ВО «
осковский государственный университет им.
.В. Ломоносова»,
осква;
Клиническая больница Центросоюза
осква;
ГЛПУ «Поликлиника № 2
инэкономразвития
оссии»,
осква
ля корреспонденции:
Карнаушкина
ария Александровна — канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии №2;
опытки оптимизации классификации хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) свидетельствуют о
клинической гетерогенности заболевания, а также являются основанием для поиска, особенно на ранних стади
ях заболевания, новых фенотипических маркеров, которые помогут врачу прогнозировать тяжесть течения ХОБЛ
у конкретного больного. Таким маркером может явиться фенотипирование ХОБЛ с выделением бронхитического,
эмфизематозного и смешанного фенотипов.
В настоящей работе представлены результаты анализа клинико-функ
циональных характеристик пациентов с эмфизематозным, бронхитическим и смешанным фенотипами ХОБЛ. Пока
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
613
619
Оригинальные исследования
зано, что они
отражают клинико-функциональные особенности течения заболевания, которые могут быть важны
для диагностики, определения стратегии лечения и прогнозирования исходов болезни у конкретного больного.
Ключевые слова:
хроническая обструктивная болезнь легких; фенотипы, прогрессирование; обострение; ко
морбидные заболевания.
ля цитирования
Карнаушкина
.А., Федосенко С.В., Сазонов А.Э.,
Петров В.А., Арутюнова А.Б., Шухнин С.
., Огоро
дова
. Клинико
функциональные фенотипы хронической обструктивной болезни легких, их влияние на тяжесть течения
заболевания и прогностическое значение при оценке риска прогрессирования болезни.
Клин. мед.
.V.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
613
619
Original investigations
значимыми из них, вероятно, будут клинико
функцио
нальные критерии, которые на ранних стадиях заболе
вания помогут врачу прогнозировать тяжесть и вероят
ный исход ХОБЛ у конкретного больного, способствуя
индивидуальному подходу в лечении.
Целью настоящего исследования явилось установле
ние клинической значимости выделения фенотипов «эм
физемы», «хронический бронхит» и смешанного ХОБЛ
в работе практического врача как наиболее простого и
одновременно комплексного подхода к прогнозирова
нию тяжести течения заболевания на ранней стадии.
Материал и методы
Для реализации поставленной цели спланировано и
выполнено проспективное неинтервенционное иссле
дование.
На основании единого протокола в исследование
включено 64 пациента с ХОБЛ (средний возраст 55,8 ±
8,64 года; индекс курения 70,4 ± 33,88 пачко
лет).
Все пациенты — участники исследования — ха
рактеризовались наличием подтвержденного в соот
ветствии с критериями GOLD диагноза ХОБЛ, уста
новленного не менее чем за 12 мес перед включением
в исследование. Согласно протоколу, обследованы
мужчины в возрасте от 40 до 75 лет со стажем курения
более 10
лет без тяжелых декомпенсированных сопут
ствующих заболеваний, у которых на момент подписа
ния информированного согласия и на протяжении ми
нимум четырех предшествующих недель не регистри
ровались эпизоды обострения ХОБЛ.
В рамках первого визита у всех пациентов проводи
ли объективное клиническое обследование с тщатель
ным сбором данных анамнеза и анализом медицинской
документации. Особое внимание уделяли наличию со
путствующих заболеваний (индекс массы тела менее
21 кг/м
, наличие остеопороза, анемии, сердечно
сосуди
стых заболеваний, язвенной болезни желудка, сахарного
диабета 2
го типа). Оценивали проводимую терапию
ХОБЛ в течение 12 мес; среднесуточную потребность
в короткодействующих β
агонистах за предшествую
щий месяц, частоту обострений и ассоциированных с
ними госпитализаций, количество эпизодов курсовой
терапии системными кортикостероидами и антибак
териальными препаратами (с анализом состава анти
биотиков) за предшествующие 12 мес. Толерантность к
физической нагрузке определяли при проведении теста
с 6
минутной ходьбой. Степень одышки оценивали по
шкале mMRS в баллах. У всех пациентов проводили ис
следование функции внешнего дыхания (ФВД) с брон
холитической пробой; общую бодиплетизмографию
(измерение жизненной емкости легких, общей емкости
легких — О
Л, остаточного объема легких — ООЛ,
ООЛ/О
Л), исследование диффузионной способности
легких (DL CO). Исследование проводили по стан
дартному протоколу
вропейского сообщества стали и
угля (1993) на оборудовании MasterScreen Body (Erich
Jaeger, Германия). Полученные данные сопоставляли с
должными величинами, рассчитанными по формулам
указанного протокола [10]. Определение систолического
давления в легочной артерии проводили методом доп
плерэхокардиографии на ультразвуковом аппарате Vivid
7 (General Electric, США) с применением стандартных
доступов. Систолический градиент давления между
правым желудочком и правым предсердием рассчиты
вали по уравнению Бернулли с использованием пиковой
скорости потока трикуспидальной регургитации [11]. У
всех пациентов проводили оценку структуры легочной
ткани с применением мультиспиральной компьютер
ной томографии (
СКТ) на компьютерном томографе
Somatom Sensation 40 (Siemens, Германия) с задержкой
дыхания на неглубоком вдохе и максимальном выдохе
в режиме высокого разрешения с оценкой степени эм
физемы легких и денситометрией легочной ткани с по
рогом от
950 до
1000
д Х и оценкой структуры брон
хов. Для денситометрической оценки легочной ткани и
структуры бронхов использовали программу Pulmo CT
(Siemens, Германия). Для оценки степени и распростра
ненности эмфиземы программа высчитывала среднее
процентное значение встречаемости интервала от
950
до
1000
дХ в обоих легких, сопоставляла это число с
должными значениями и вычисляла отношение эмфизе
матозно измененной легочной ткани к неизмененной.
В ходе второго визита у всех больных проводили
объективное клиническое обследование с оценкой про
водимой в течение 12 мес терапии ХОБЛ, частоты обо
стрений и ассоциированных с ними госпитализаций,
количества эпизодов курсовой терапии системными
кортикостероидами и антибактериальными препарата
ми (с анализом состава антибиотиков) за предшеству
ющие 12 мес. Определяли толерантность к физической
нагрузке, оценивали степень одышки по шкале mMRS в
баллах, проводили исследование ФВД с бронхолитиче
ской пробой. У всех больных выполняли комплексную
оценку динамики течения ХОБЛ за 12 мес наблюдения,
учитывающую тяжесть симптомов, постбронходилата
ционное значение ОФВ
и риск развития обострений по
GOLD (2011.). Динамику считали отрицательной, если
при повторном обследовании пациент был отнесен к
группе ХОБЛ с более тяжелым течением заболевания.
Статистическую обработку данных выполняли с
использованием пакета программ Statistica for Windows
version 10.0. При сравнении частот качественных при
знаков использовали критерий
. Качественные дан
ные представлены в виде абсолютных или относитель
ных (в процентах) частот, количественные — в виде
, где
— среднее арифметическое;
— стан
дартное отклонение.
азницу значений считали значи
мой при
< 0,05. Для выявления наиболее мощных пре
дикторов тяжести течения ХОБЛ проведен линейный
дискриминантный анализ.
Результаты и обсуждение
На основании клинико
функциональных критериев
при первом визите пациенты стратифицированы по 2
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
613
619
Оригинальные исследования
фенотипам: с преобладанием фенотипа «хронический
бронхит» и с преобладанием фенотипа «эмфизема»,
однако при таком подходе к группированию некоторые
пациенты могли быть отнесены как к группе хрониче
ского бронхита, так и к группе эмфиземы, поскольку
в клинический картине заболевания у них не выявля
лось преобладания того или иного фенотипа. В связи
с этим было принято решение выделить 3 варианта те
чения ХОБЛ: с преобладанием фенотипа «хронический
бронхит», с преобладанием фенотипа «эмфизема» и
смешанный фенотип.
К бронхитическому фенотипу ХОБЛ
отнесены па
циенты, у которых в период ремиссии ведущим клини
ческим симптомом являлся кашель со слизисто
гной
ной или гнойной мокротой, при аускультации выслу
шивались жесткое дыхание, разнотембровые хрипы,
при рентгенологическом исследовании преобладал
перибронхиальный или периваскулярный фиброз, при
СКТ выявлялись признаки утолщения и деформации
бронхов по типу «трамвайных путей» и перибронхи
альных муфт, при исследовании диффузионной спо
собности легких показатели DL CO имели нормальные
значения или были незначительно снижены.
Эмфизематозный фенотип ХОБЛ
объединил па
циентов, у которых в период ремиссии по данным
клинико
функциональных исследований ведущим
клиническим симптомом являлась одышка, сохранял
ся незначительный малопродуктивный кашель, при
аускультации выслушивалось ослабленное везику
лярное дыхание с единичными свистящими хрипами,
при рентгенологическом исследовании преобладали
признаки эмфиземы, при
СКТ выявлялись центри
лобулярная, панлобулярная или буллезная эмфизема
легких, снижение диффузионной способности легких.
К смешанному фенотипу ХОБЛ
отнесены пациенты,
у которых на основании анализа полученных данных
не выявлялось преобладания клинико
функциональ
ных критериев бронхита или эмфиземы.
На основании полученных данных анамнеза, ре
зультатов общеклинических и специальных исследо
ваний проведен сравнительный межгрупповой анализ
клинико
функциональных параметров в группах па
циентов, стратифицированных по трем фенотипам (см.
таблицу).
В ходе исследования получены важные с клиниче
ской точки зрения данные, свидетельствующие о том,
что пациенты со смешанным фенотипом ХОБЛ харак
теризовались более тяжелым течением заболевания,
чем пациенты с ХОБЛ, относящиеся изолированно к
фенотипу «хронический бронхит» или «эмфизема».
Так, в сравнении с указанными группами больные со
смешанным фенотипом ХОБЛ отличались бóльшим
числом обострений в год (3,85 ± 0,99 эпизода), более
высоким значением индекса BODE — (5,15 ± 1,23 бал
ла). Показатели ФВД (ОФВ
) при смешанном феноти
пе были статистически значимо ниже (46,92 ± 9,705%),
чем при двух других фенотипах. Достоверно более
высокое значение давления в легочной артерии (35,5 ±
4,44 мм рт. ст.) у пациентов со смешанным фенотипом
ХОБЛ свидетельствует о более тяжелом течении забо
левания. Статистически значимое повышение уровня
оксида азота в выдыхаемом воздухе (44,05 ± 13,5 ppb) в
указанной группе может свидетельствовать о сохраня
ющемся, несмотря на проводимую терапию, воспали
тельном процессе в бронхолегочной системе.
Больные ХОБЛ с фенотипами «хронический брон
хит» и «эмфизема» по клинико
функциональным кри
териям, характеризующим тяжесть течения заболева
ния, достоверных различий не имели. В группе пациен
тов с фенотипом «хронический бронхит» показатели,
характеризующие статическую гиперинфляцию и при
знаки эмфиземы (DL CO, % и индекс эмфиземы), были
равнительная характеристика пациентов с различными фенотипами
ХО
Показатель
Фенотип «хронический
Фенотип «эмфизема»
Смешанный фенотип
Число обострений за 12 мес
E, баллы
, баллы
Тест с 6-минутной ходьбой
Продукция мокроты, баллы
, % от должного
65,59 ± 11,45
Сатурация
после теста с 6-минутной ходьбой, %
Давление в легочной артерии, мм рт. ст.
ООЛ, % от должного
119,53 ± 31,19***
ООЛ/ОЕЛ
Индекс эмфиземы, %
, % от должного
82,72 ± 11,479
Оксид азота в выдыхаемом воздухе, ppb
Примечание.* — достоверные (
< 0,05) различия показателей в группе смешанного фенотипа и группе
эмфизема
** — достоверные (
< 0,05) различия показателей в группе смешанного фенотипа и группе
хронический бронхит
; *** — до
стоверные (
< 0,05) различия показателей в группе
и группе
эмфизема
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
613
619
Original investigations
значительно ниже, чем у пациентов со смешанным фе
нотипом и фенотипом «эмфизема». В группе пациентов
с фенотипом «эмфизема» показатели, отражающие вы
раженность воспаления в бронхиальном дереве (харак
тер мокроты, уровень лейкоцитов), были достоверно
ниже, чем в группе больных ХОБЛ смешанного фено
типа и фенотипа «хронический бронхит». При сравне
нии ширины просвета и толщины стенок бронхов по
данным компьютерной томографии высокого разреше
ния статистически значимых различий между группа
ми пациентов с фенотипами «хронический бронхит»
и «эмфизема» не выявлено. Количество пациентов с
утолщением бронхиальной стенки было значимо боль
ше только в группе со смешанным фенотипом ХОБЛ
(у 72% больных). Наличие у пациентов, отнесенных к
смешанному фенотипу ХОБЛ, высоких показателей,
отражающих статическую гиперинфляцию, признаки
эмфиземы, выраженность воспалительных изменений
в бронхах, подтверждает тяжелый характер течения за
болевания в этой группе.
Отличительной чертой ХОБЛ является ее склон
ность к прогрессированию. В то же время скорость
прогрессирующего снижения показателей ФВД у
больных существенно различается. Основываясь на
динамике клинико
функциональных показателей у
обследованных больных ХОБЛ, в рамках настоящего
исследования выделили 2 группы пациентов:
больные ХОБЛ с отчетливо прогрессирующим
характером заболевания (
17) и пациенты с
ХОБЛ, продемонстрировавшие отсутствие яв
ной отрицательной динамики в развитии за
болевания на протяжении 12 мес наблюдения
47). При этом в качестве маркеров про
грессирования заболевания использованы по
казатели степени нарушения функции легких
по данным спирометрии (ОФВ
в динамике как
основной объективный показатель), результаты
заполнения опросника mMRS и частота обо
стрений в течение года, которые при интегральной
оценке их динамики в течение года позволяли переве
сти пациента в более тяжелую группу течения ХОБЛ
по GOLD (2011).
Важно отметить, что указанные груп
пы больных ХОБЛ, выделенные по принципу наличия
или отсутствия прогрессирования болезни, отличались
статистически значимой неоднородностью распределе
ния анализируемых нами клинико
функциональных
фенотипов (рис. 1).
Так, более половины пациентов в группе с отсутстви
ем отрицательной динамики в развитии заболевания на
протяжении 12 мес характеризовалось наличием фено
типа «хронический бронхит» ХОБЛ (57,5% пациентов
в группе). У 25,5% больных этой группы выявлен фе
нотип «эмфизема» ХОБЛ и лишь у 17% — смешанный.
В то же время среди пациентов, продемонстрировав
ших явное прогрессирование ХОБЛ за анализируемый
период, подавляющее большинство (70,6%) относилось
к пациентам, страдающим смешанным фенотипом за
болевания (см. рис. 1).
Важно, что именно смешанный фенотип ХОБЛ по
результатам настоящего исследования ассоциирован с
наибольшим количеством больных, у которых отмече
ны явные признаки ухудшения течения заболевания.
Только у 10% больных с бронхитическим типом ХОБЛ
и 14,3% больных с эмфизематозным типом ХОБЛ вы
явлено прогрессирование болезни, в то время как в
группе пациентов со смешанным фенотипом прогрес
сирование ХОБЛ за 12 мес наблюдения зафиксировано
у 60% пациентов (рис. 2).
Согласно результатам настоящего исследования,
клинически значимое ухудшение течения заболевания
на протяжении года наблюдается чаще у пациентов со
смешанным фенотипом ХОБЛ, чем при изолированных
фенотипических вариантах хронического бронхита
или эмфиземы (
< 0,05).
Согласно рекомендациям Американского торакаль
ного общества и
вропейского респираторного обще
ства, ХОБЛ определяется как заболевание, поражаю
щее легкие и способное приводить к формированию
системных проявлений.
азвитие внелегочных прояв
лений является маркером тяжести течения ХОБЛ и сте
пени выраженности системного воспаления. В настоя
щем исследовании мы попытались определить прогно
стически неблагоприятный клинико
функциональный
Рис. 1. Распределение клинико-функциональных фенотипов
ХОБЛ (% пациентов с определенным фенотипом ХОБЛ вну
три группы) в зависимости от характера прогрессирова
ния заболевания на протяжении 12 мес.
1 — фенотип «хронический бронхит»; 2 — фенотип «эмфизе
ма»; 3 — смешанный фенотип.
Достоверные различия выявлены при сравнении группы смешан
ного фенотипа с группами «хронический бронхит» и «эмфизе
ма» (p < 0,05). При сравнении групп «хронический бронхит» и
«эмфизема» между собой различия недостоверны (p > 0,05).
Рис. 2. Динамика тяжести течения при различных фенотипах ХОБЛ.
1 — без динамики; 2 — прогрессирование ХОБЛ.
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
613
619
Оригинальные исследования
фенотип ХОБЛ, наиболее ассоциированный с риском
развития коморбидных заболеваний. Оказалось, что
смешанный фенотип ХОБЛ характеризуется наиболее
высоким присутствием пациентов с наличием комор
бидных заболеваний — патология зарегистрирована
у 16 (80%) больных данной фенотипической группы.
В то же время в группах с фенотипами «хронический
бронхит» и «эмфизема» наличие коморбидных заболе
ваний выявлено у 7 (23,3%) и 3 (21,4%) пациентов со
ответственно. Выявленные различия между группами
являются статистически значимыми (
< 0,05).
Более тяжелое течение болезни в подгруппе со
смешанным фенотипом может также объяснить более
длительную и интенсивную противовоспалительную
терапию, которую получали больные этой группы, по
сравнению с больными с другими фенотипами ХОБЛ.
Так, ингаляционные глюкокортикостероиды регуляр
но на протяжении года получали 19 пациентов, из ко
торых 12 (60%) относились к смешанному фенотипу
ХОБЛ. Важно, что 6 (30%) пациентов со смешанным
фенотипом ХОБЛ не менее 1 раза в год получали кур
совую терапию системными глюкокортикостероидами.
В то же время постоянные курсы ингаляционных глю
кокортикостероидов в течение года получали только
(13,3%) пациента с фенотипом «хронический брон
хит» и 3 (21,4%) пациента с фенотипом «эмфизема», а
системные кортикостероиды в течение предшествую
щих 12 мес получили только 1 (3,3%) пациент с феноти
пом «хронический бронхит» и 2 (14,3%) пациента с фе
нотипом «эмфизема». Группа больных со смешанным
фенотипом ХОБЛ статистически значимо отличалась
по указанным показателям от других фенотипических
групп больных (
< 0,05).
Данные проведенного сравнительного анализа,
основанного на оценке динамики тяжести течения за
болевания, наличия коморбидных заболеваний при
различных фенотипах ХОБЛ, потребности в курсовой
терапии системными кортикостероидами, позволяют
предположить, что пациенты со смешанным феноти
пом, объединяя в себе клинико
функциональные и
патогенетические особенности, свойственные эмфи
зематозному и бронхитическому фенотипам, характе
ризуются заведомо более тяжелым течением ХОБЛ с
высоким прогностическим риском прогрессирования
болезни.
Для оценки влияния различных клинико
функцио
нальных параметров формирования определенного фе
нотипического проявления ХОБЛ у конкретного боль
ного и выявления наиболее значимых предикторов тя
желого течения ХОБЛ и ее прогрессирования проведен
линейный дискриминантный анализ (рис. 3).
Согласно данным проведенного анализа, частота
обострений явилась наиболее мощным статистически
значимым дискриминирующим фактором, позволяю
щим оценить тяжесть течения ХОБЛ, ее прогрессиро
вание и прогноз для больного. При его введении 85,9%
исходных сгруппированных наблюдений классифици
руется правильно.
Кроме того, значимыми дискриминирующими фак
торами, позволяющими прогнозировать тяжесть тече
ния ХОБЛ, были также уровень выраженности марке
ров воспаления в мокроте (характер мокроты, уровень
лейкоцитов), степень выраженности эмфиземы (ООЛ/
Л, компьютерно
томографические признаки эмфи
земы), степень повышения давления в легочной арте
рии. При использовании этих факторов в качестве дис
криминирующих (даже без введения фактора обостре
ния) 78,6 % исходных сгруппированных наблюдений
классифицируется правильно.
В заключение следует отметить следующее. На ос
новании полученных данных можно говорить о том,
что традиционная классификация тяжести течения
ХОБЛ, основанная на измерении скорости воздушного
потока, необходима для диагностики и оценки тяжести
заболевания, однако она недостаточно отражает ряд
патофизиологических изменений при ХОБЛ, что согла
суется с данными литературы [3, 4]. Предложенное фе
нотипирование ХОБЛ с выделением бронхитического,
эмфизематозного и смешанного фенотипов отражает
клинико
функциональные особенности течения забо
левания, которые могут быть важны для диагностики,
определения стратегии лечения и прогнозирования ис
хода болезни у конкретного больного. Указанный под
ход является достаточно простым и одновременно ком
плексным методом стратификации больных ХОБЛ в
работе практического врача. Оценка частоты обостре
Рис. 3. Рассеяние значений дискриминантной функции при
сравнении обследованных групп больных ХОБЛ по степени
значения клинико-функциональных параметров в прогнозе
течения ХОБЛ.
При введении в качестве дискриминирующего фактора часто
ты обострений пациенты с ХОБЛ классифицировались на 2
группы: 1-я группа включила фенотипы «хронический бронхит»
(1) и «эмфизема» (2), 2-я — только смешанный фенотип (3).
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
613
619
Original investigations
ний в анамнезе и наличия коморбидных заболеваний
необходима для определения темпов прогрессирования
заболевания. Полученные нами данные согласуются с
данными зарубежных исследований [12—14]. Исполь
зование дополнительных методов обследования (боди
плетизмография, исследование диффузионной способ
ности легких,
СКТ в режиме высокого разрешения)
необходимо практическому врачу и позволяет точно
определить фенотип заболевания. Эти исследования
имеют большое значение при подозрении на наличие
у пациента смешанного фенотипа ХОБЛ, который, как
очевидно из настоящего исследования, характеризует
ся неблагоприятным прогнозом течения заболевания.
Полученные нами результаты подтверждаются данны
ми литературы [9, 15, 16].
При наличии у пациента смешанного фенотипа
ХОБЛ необходимо уделить повышенное внимание
снижению факторов риска прогрессирования болезни,
раннему выявлению и лечению коморбидных заболева
ний, профилактике интеркуррентных сопутствующих
заболеваний, диспансерному наблюдению за больным
с целью своевременной коррекции проводимой тера
пии.
Исследование выполнено при финансовой поддерж
ке гранта Федеральной целевой программы «Исследо
вания и разработки по приоритетным направлениям
развития научно-технологического комплекса России»
на 2014 –2020 годы (ГК № 14.604.21.0075, уникальный
идентификатор RFMEFI60414X0075) с использованием
оборудования Междисциплинарного центра коллек
тивного пользования Казанского федерального универ
ситета Минобрнауки России (ID RFMEFI59414X0003).
АТУ
остальные источники см.
Черняк А.В. Хроническая обструктивная болезнь легких: функ
циональная диагностика.
Пульмонология
. 2013; 3: 111—6.
Авдеев С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: обо
стрения.
Пульмонология
Global Burden of Disease Study / WHO. World Bank
. 2013. —
URL: http://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/global
policy.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
http://www.goldcopd.org/uploads/users/�les/GOLD_Report_2011_
eb21.pdf. Revised 2011.
Chernyak A.V.
unctional diagnosis of chronic obstructive
. 2013; (3): 111—6. (in Russian)
Celli B.R., Cote C.G., Lareau S.C. et al. Predictors of survival in
COPD: More than just the
Respir. Med. Jun
. 2008; 102 (Suppl.
Avdeev S.N. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary
Miravitlles M., Calle M., Soler
[email protected]ña J.J. Clinical phenotypes
of COPD. Identi�cation, de�nition and implications for guidelines.
Arch. Bronconeumol
Han M.K., Agusti A., Calverley P.M. et al. Chronic obstructive
pulmonary disease phenotypes. The future of COPD.
Am. J. Respir.
Crit. Care Med
Pistolesi M., Bigazzi
., Cestelli L., Paoletti M. et al. Phenotypes of
chronic obstructive pulmonary disease.
Hot Topics in Respir. Med.
. 2012; 5(15): 7—11.
Song Soo Kim, Joon Beom Seo, Ho Yun Lee et al. Chronic obstructive
pulmonary disease: Lobe
based visual assessment of volumetric CT
by using standard images — comparison with quantitative CT and
pulmonary function test in the COPD gene study.
. 2013;
Quanjer P.H., Tammeling G.J., Cotes J.E. et al. Lung volumes and
forced ventilatory �ows. Report working party. Standardization of
lung function tests. European Community for steel and coal. Of�cial
statement of the European Respiratory Society.
Eur.
Respir. J.
1993;
11.
Berger M., Haimovitz A., Van Tosh A. et al. Quantitative assessment
of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation
using continuous wave Doppler ultrasound. J
. Am. Coll. Cardiol
Wedzicha J.A., Brill S.E., Allinson J.P. Mechanisms and impact of
the frequent exacerbator phenotype in chronic obstructive pulmonary
BMC Med.
2013; 11:181 http://www.biomedcentral.
7015/11/181.
Celli B.R., Barnes P.J. Systemic manifestations and comorbidities of
Eur. Respir. J,
2009; 33, 1165—85.
Cavaillès A., Brinchault
Rabin G., Dixmier A. et al. Comorbidities of
Eur.
Respir. Rev
Galbνn C.J., Han M.K., Boes J.L. et al. Computed tomography
based biomarker provides unique signature for diagnosis of COPD
. 2012; 18: 1711—5.
Zaporozhan J.I., van Beek E.J. Imaging phenotypes of chronic
obstructive pulmonary disease.
J. Magn. Reson. Imag
. 2010; 32(6):
Поступила 28.12.15
Принята в печать 26.01.16
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
613
619
Оригинальные исследования
ОЛЛ
АВТО
616.611-002.2-06:155.194]-036.1
Муркамилов
СО
ЕННОСТИ
ЕСКОГО ГЛО
РУ
ИТА
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек;
Национальный центр
кардиологии и терапии им. акад.
ирсаида
иррахимова, г. Бишкек, Кыргызстан
ля корреспонденции:
уркамилов Илхом Торобекович — ассистент каф. терапии общей практики с курсом семейной медицины,
врач
нефролог I квалификац. категории; e
mail: [email protected]
Цель.
Исследование влияния ренальной анемии на течение хронической болезни почек у больных хроническим гломеру
лонефритом (ХГН) на ранней стадии заболевания.
Материал и методы.
В ходе проспективного наблюдения (12 мес) изучены клинико-лабораторные параметры у 149
больных ХГН на додиализной стадии заболевания в возрасте от 17 до 66 лет (средний возраст 37,6 ± 12,6 года), из
них 92 мужчины (37,04 ± 13,4 года) и 57 женщин (38,2 ± 11,2 года).
езультаты.
В 1-й группе (ХГН без анемии) к концу проспективного наблюдения отмечалось снижение концентрации
гемоглобина, которое сопровождалось ухудшением азотовыделительной функции — скорость клубочковой фильтра
ции составляла 70,1 (43,1—111) мл/мин против 87 (61,3—115,3) мл/мин в начале наблюдения (p < 0,05). Во 2-й группе
(ХГН с анемией) динамика азотовыделительной функции была аналогичной, но более выраженной: отмечалось за
метное снижение скорости клубочковой фильтрации — 47,4 (32,2—91,8) мл/мин против 80,7 (39,80—107,9) мл/мин
в начале наблюдения (p < 0,05) и увеличение содержания креатинина в сыворотке крови — 157 (92—242) мкмоль/л
против 123 (86—171) мкмоль/л (p < 0,05).
Выводы.
Снижение концентрации гемоглобина у больных ХГН развивается уже на ранних стадиях заболевания и со
провождается спадом клубочковой фильтрации. Полученные данные свидетельствуют о том, что появление анемии
может служить лабораторным предиктором нарушения азотовыделительной функции почек.
Ключевые слова:
хронический гломерулонефрит; гемоглобин; анемия; скорость клубочковой фильтрации;
гресси
рование.
ля цитирования:
уркамилов И.Т., Айтбаев К.А.., Калиев
Особенности течения хронической болезни почек у больных
хроническим гломерулонефритом при развитии анемии.
Клин. мед.
, Aitbaev K.A.
F P
F
A
ATE
W
TH ANEM
I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek;
M. Murrakhimov National Center of Cardiology and Therapy,
Bishkek, Kyrgyzstan
To study the in�uence of renal anemia on the clinical course of chronic kidney disease in patients with chronic
glomerulonephritis (CGN) at the early stage of the disease.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
620
623
Original investigations
способствующих снижению темпов прогрессирования
ХГН, должна начинаться на ранних этапах заболевания
[3].
ежду тем имеются лишь единичные работы по из
учению влияния нефрогенной анемии на течение ХБП
у пациентов с ХГН на ранних стадиях заболевания, а
большинство исследований по этой проблеме осущест
вляется среди больных с терминальной стадией ХПН,
т. е. уже получающих программный диализ. В этой свя
зи целью нашего исследования явилось изучение влия
ния ренальной анемии на течение ХБП у больных ХГН
на ранней стадии заболевания.
Материал и методы
абота выполнена в специализированном отделении
нефрологии Национального центра кардиологии и те
рапии им. акад.
ирсаида
иррахимова (Кыргызстан,
Бишкек). В основу настоящего исследования положены
данные проспективного наблюдения за 149 больными
с ХГН на ранней стадии заболевания. Все пациенты
получали стационарное лечение с верификацией диа
гноза. Протокол исследования был одобрен этическим
комитетом Кыргызской государственной медицинской
академии им. И.К. Ахунбаева. В соответствии с кри
териями включения и исключения из исследования
проводилась рандомизация пациентов на группы, со
поставимые по возрасту и полу: 1
я группа включала
пациентов с ХГН без анемии (
108), во 2
ю группу
вошли больные ХГН с анемией (
41). Таким обра
зом, обследовано 149 больных в возрасте от 17 до 66
лет, средний возраст 37,6 ± 12,6 года, из них 92 мужчин
(37,04 ± 13,4 года) и 57 женщин (38,2 ± 11,2 года) с раз
личными клиническими типами ХГН на преддиализ
ной стадии ХБП, а именно: 20 больных с латентной, 51
больной с нефротической, 46 — с гипертонической и
32
— со смешанной формой ХГН. Диагноз ХГН уста
навливали на основании критериев, предложенных
. Тареевой (2000 г.). В обеих группах средняя про
должительность заболевания составила 4,5 года. В кон
трольной группе (ХГН с анемией) пациенты не получа
ли какого
либо антианемического лечения, кроме стан
дартного нефропротективного вмешательства, которое
проводилось с учетом показаний и противопоказаний.
За пациентами вели динамическое наблюдение на про
тяжении 12 мес. Исходно и в динамике контроля у всех
пациентов проведено общеклиническое обследование.
Измеряли массу тела, индекс массы тела (И
Т), часто
ту сердечных сокращений (ЧСС), уровень систоличе
ского, диастолического и среднего артериального дав
ления (АД), концентрацию гемоглобина, количество
эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови,
среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах
СНС). Из биохимических исследований проводили
определение содержания железа, холестерина, общего
и С
реактивного белка (С
Б), креатинина сыворотки
крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а так
же величины суточной протеинурии. Для оценки СКФ
использовали метод
еберга—Тареева. Качественную
оценку белка в моче осуществляли с применением 20%
сульфосалициловой кислоты. При положительном ре
зультате проводили количественное измерение белка в
суточной моче с помощью 3% сульфосалициловой кис
лоты на фотоколориметре КФК
2.
линико-лабораторная характеристика обследованных групп
Показатель
1-я-группа (
2-я группа (
исходно
через 12 мес
исходно
через 12 мес
Масса тела, кг
ИМТ, кг/м
ЧСС в минуту
77 ± 11
76 ± 11
АД, мм рт. ст.
систолическое
диастолическое
среднее
Гемоглобин, г/л
110,3 ± 13,9*
114,3 ± 21,7
Тромбоциты, ·10
Железо сыворотки крови, мкмоль/л
Холестерин, ммоль/л
Общий белок, г/л
Креатинин сыворотки крови,
мкмоль/л, Me (25%—75%)
СКФ, мл/мин, Me (25%—75%)
87,0 (61,3—115,3)
70,1 (43,1—111)*
Протеинурия, г/сут, Me (25%—75%)
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
620
623
Оригинальные исследования
Диагноз анемии устанавливали по критериям, пред
ложенным KDOQI (2012 г.), т. е. при концентрации ге
моглобина менее 130 г/л для мужчин и 120 г/л для жен
щин [4].
Результаты
В таблице представлены результаты клинико
лабо
раторных исследований в двух группах пациентов, вы
полненных исходно и через 12 мес наблюдения.
Из таблицы следует, что исходные показатели, та
кие как И
Т, ЧСС, АД, СКФ и протеинурии были сопо
ставимы в обеих группах. Согласно критериям деления
больных, группы между собой различались лишь по
концентрации гемоглобина, количеству эритроцитов и
тромбоцитов,
СНС, а также числу пациентов, имею
щих повышенный уровень С
Б в сыворотке крови.
К концу 12
месячного наблюдения в обеих группах
показатели И
Т и гемодинамики оставались без суще
ственных изменений. Что касается индексов красной
крови, то в 1
й группе (ХГН без анемии) отмечалось
достоверное уменьшение содержания гемоглобина,
которое сопровождалось резким снижением СКФ и на
растанием концентрации креатинина в сыворотке кро
ви. Во 2
й группе (ХГН с анемией) также отмечалось
статистически значимое снижение СКФ в сочетании
с повышением уровня креатинина в сыворотке крови,
однако при этом темпы сокращения функции почек
были более ускоренными, чем в 1
й группе. Следует от
метить, что ухудшение азотовыделительной функции
почек в сравниваемых группах происходило на фоне
отсутствия традиционных факторов прогрессирования
ХБП, в частности уровень АД оставался в пределах
оптимальных значений. Кроме того, в обеих группах
уменьшилось количество больных с высоким уровнем
Б в сыворотке крови.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что у пациен
тов 2
й группы (ХГН с анемией) по сравнению с об
следованными 1
й группы (ХГН без анемии) заметно
ускоряются темпы снижения функции почек, т. е. на
личие анемии является способствующим фактором
быстрого прогрессирования ХБП. Полученные данные
согласуются с результатами исследования других ав
торов [3, 5]. Вместе с тем ухудшение параметров азо
товыделительной функции почек в нашей работе от
мечалось и в группе пациентов, не имеющих анемии в
начале обследования. Этот факт также свидетельствует
о причастности анемии к этим негативным сдвигам в
параметрах функции почек, так как ухудшение реналь
ной функции к концу наблюдения сопровождалось зна
чимым снижением концентрации гемоглобина. В этой
связи, обсуждая способствующую и прогностическую
роль малокровия при ХБП, хотелось бы остановить
ся на некоторых клинических моментах, касающихся
проблемы ранней коррекции ренальной анемии. Дело
в том, что в 2011 г. были опубликованы рекомендации
DA (
ood and Drug Administration, США), в которых
предписывалось, что лечение анемии эритропоэтинами
у больных с додиализной стадией ХБП следует начи
нать лишь при уровне гемоглобина ниже 100 г/л. Дан
ные нашего исследования, однако, свидетельствуют о
том, что в реальной клинической практике указанные
международные рекомендации по лечению нефроген
ной анемии далеко не всегда учитывают индивиду
альные особенности течения ХГН [6]. Основываясь
на результатах настоящего исследования, в котором у
больных ХГН без анемии к концу 12
месячного наблю
дения азотовыделительная функция почек значительно
ухудшилась, а уровень гемоглобина достоверно сни
зился, мы полагаем, что лечение ренальной анемии у
пациентов с ХГН можно начинать еще раньше, т.е. не
дожидаясь снижения уровня гемоглобина менее 100 г/л,
а уже при установлении у них диагноза анемии — при
концентрации гемоглобина менее 130 г/л для мужчин и
120 г/л для женщин (критерии, предложенные KDOQI
в 2012 г.).
Что касается механизмов, лежащих в основе небла
гоприятного влияния анемии на темпы прогрессирова
ния ХБП у пациентов с ХГН, то они полностью еще не
выяснены. В настоящее время речь может идти только
о двух механизмах. Первый механизм заключается в
активации митогенных и фиброгенных процессов —
факторов ангиогенеза и апоптоза. Так, установлено,
что при анемии нарушению функции почек способ
ствует чрезмерная выработка цитокинов, в частности
комплекса HI
F-
1 (hypoxia
inducible factor
1) — значи
мого маркера почечной ишемии. Указанный фактор
состоит из двух субъединиц:
и β. Первая сохраняет
свою активность в условиях анемии [7], что имеет не
однозначное физиологическое значение: субъединица
регулирует эритропоэз, влияет на состояние эндо
телия и потенцирует действие ангиотензина II на со
судистое русло почек, ускоряя процессы структурных
изменений и фиброобразования в канальцах. При этом
происходит стимуляция симпатической активности,
уменьшаются почечный кровоток и клубочковая филь
трация. Изменения канальцев и интерстиция почек при
ХГН обычно рассматриваются в качестве вторичного
феномена, вызванного анемией. Кроме того, развитию
интерстициального фиброза при анемии способствует
активация синтеза ангиотензина II в почках. Агиотен
зин II, как известно, повышает синтез фибронектина и
коллагена типа I в фибробластах почечного интерсти
ция, а также усиливает апоптоз клеток канальцев и ин
терстиция при ХБП [8].
Вторым механизмом является тканевая гипоксия,
которая развивается в результате уменьшения коли
чества эритроцитов и доставки кислорода к тканям. В
итоге стимулируется эпителиально
мезенхимальная
трансформация в тубулоинтерстициальной ткани, вы
свобождаются провоспалительные молекулы и медиа
торы фиброза и, таким образом, активируется основной
механизм прогрессирования патологического процесса
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
620
623
Original investigations
в почках — интерстициальный фиброз [9]. Кроме того,
неповрежденные нефроны испытывают повышенную
функциональную нагрузку и, следовательно, бóльшую,
чем прежде, потребность в кислороде, которая, однако,
не удовлетворяется из
за анемии, что приводит к по
вреждению интактных нефронов [10, 11].
Заключение
езультаты нашего исследования показали, что
наличие анемии еще на ранней стадии ХГН сопрово
ждается нарастанием уровня креатинина в сыворотке
крови и достоверным ухудшением фильтрационной
функции почек. Полученные данные дают основание
утверждать, что у пациентов с хроническим гломеру
лонефритом коррекцию анемии необходимо проводить
уже на ранней стадии заболевания. С этой целью при
хроническим гломерулонефрите целесообразно мони
торировать показатели гемоглобина.
АТУ
М
ухин Н.А.,
оисеев В.С. Кардиоренальные соотношения и
риск сердечно
сосудистых заболеваний
Вестн. РАМН
. 2003;
(11): 50—5.
Del Vecchio L., Locatelli
. New treatment approaches in chronic
kidney disease
associated anemia.
Expert Opin Biol Ther
. 2014;
Locatelli
., Bνrνny P., Covic A. et al. ERA
EDTA ERBP advisory
board kidney disease: Improving global outcomes guidelines on
anaemia management in chronic kidney disease: a European renal
best practice position statement
. Nephrol. Dial. Transplant
. 2013;
.KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney
Locatelli
., Mann J., Aldigier J. et al. C.E.R.A. safety pro�le a pooled
analysis in patients with chronic kidney disease.
Clin. Nephrol
. 2010;
М
уркамилов И.Т., Лунегова О.С., Калиев
енальная анемия
и ремоделирование сердца у больных хроническим гломеруло
нефритом.
Тер. арх
Mark J., Koury & Volker H.H.
Anaemia in kidney disease: harnessing
hypoxia responses for therapy.
Nature Rev. Nephrol
. 2015; 11: 394—
Zoccali C., Mallamaci
. Plasma norepinephrine predicts survival
and incident cardiovascular events in patients with end
stage renal
Circulation
Hausberg M., Kosch M., Harmelink P. Sympathetic nerve activity in
Circulation
М
артынов С.А., Шестакова
.В., Кутырина И.
. и др. Совре
менный взгляд на лечение анемии у больных с диабетическим
поражением почек.
Медицинский совет
11.
Wilhelm
Leen E.R., Winkelmayer W.C. Mortality risk of darbepoetin
alfa versus epoetin alfa in patients with CKD: Systematic review and
Am. J. Kidney. Dis
Mushin N.A., Moiseev V.S. Cardiorenal ratio and the risk of cardio
vascular disease. Vestn. RAMN. 2003; (11): 50—5. (in Russian)
Del Vecchio L., Locatelli
. New treatment approaches in chronic kid-
ney disease
associated anaemia.
Expert Opin Biol Ther
. 2014;14(5):
Locatelli
., Bνrνny P., Covic A. et al. ERA
EDTA ERBP advisory
board kidney disease: Improving global outcomes guidelines on
anaemia management in chronic kidney disease: a European renal
best practice position statement.
Nephrol. Dial. Transplant
. 2013;
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney
Locatelli
., Mann J., Aldigier J. et al. C.E.R.A. safety pro�le a
pooled analysis in patients with chronic kidney disease.
Nephrol
Murkamilov I.T., Lunegova O.S., Kaliev R.R. Renal anemia and
cardiac remodeling in patients with chronic glomerulonephritis.
Ter.
Mark J., Koury & Volker., Haase H.
Аnaemia in kidney disease: har
nessing hypoxia responses for therapy.
Nature Rev. Nephrol
. 2015; 11:
Zoccali C., Mallamaci
. Plasma norepinephrine predicts survival
and incident cardiovascular events in patients with end
stage renal
Circulation
Hausberg M., Kosch M., Harmelink P. Sympathetic nerve activity in
Circulation
Martynov S.A., Shestakova M.V., Kutyrina I.M. et al. Modern view
on the treatment of anemia in patients with diabetic kidney disease.
11.
Wilhelm
Leen E.R., Winkelmayer W.C. Mortality risk of darbepo
etin alfa versus epoetin alfa in patients with CKD: Systematic re
view and meta
Am. J. Kidney. Dis
. 2015; 66(1): 69—174.
Поступила 19.01.16
Поступила 19.01.16
Принята в печать 17.05.16
НКО
Удовиченко
ы КЛАССИ
ГАНИ
РМ
НОСТЕй
ОЛьНыХ САХА
ЕТО
ГБУЗ «Городская поликлиника №22 Департамента здравоохранения г.
осквы», 117292, г.
осква
ля корреспонденции
Удовиченко Олег Викторович
канд. мед. наук, врач
эндокринолог кабинета «Диабетическая стопа»;
Больные сахарным диабетом (СД) составляют группу риска развития не только синдрома диабетической стопы, но
и язв голеней вследствие хронической венозной недостаточности и других факторов.
В основную группу
включены пациенты с СД и язвами голеней различной этиологии (венозной, посттравматической,
смешанной), получавшие лечение в кабинете «Диабетическая стопа» в течение 5 лет (n 101). Группу сравнения со
ставили пациенты с синдромом диабетической стопы, получавшие лечение в этот же период (n 721).
Среди пациентов с язвами голеней преобладали (71%) женщины и больные СД 2-го типа. Заживление
язвы в резуль
тате лечения, сохранение незажившей язвы и высокая ампутация фиксировались со сходной частотой в основной
группе и группе сравнения: 60 и 58%, 18 и 15%, 4 и 5% соответственно (p > 0,05).
Язвы голени при СД отличаются упорным течением, представляют собой серьезную медико-социальную проблему и
подлежат лечению в кабинетах «Диабетическая стопа». Частота язв голеней и связанных с ними ампутаций в по
пуляции больных СД требует оценки в эпидемиологических исследованиях.
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
623
627
Оригинальные исследования
Ключевые слова:
сахарный диабет; осложнения; ампутация; синдром диабетической стопы; язва голени;
трофическая язва; кабинет «Диабетическая стопа».
ля цитирования:
Удовиченко О.В. Проблемы классификации и организации медицинской помощи при различных формах
язвенно
некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Клин. мед.
.V.
ROBLEM OF CLASS
CAT
ON AND ORGAN
ZAT
ON OF MED
CAL CARE FOR D
PAT
W
ENT F
F UL
AT
F L
City Polyclinic No 22, Moscow Health Department, 117292, Moscow, Russia
Patients with diabetes mellitus (DM) are at risk of development of both diabetic foot syndrome and ulcers on the lower legs due
to chronic venous insuf�ciency and other factors.
The main group in this study was comprised of diabetic patients with ulcers of different etiology (venous, post-traumatic,
mixed) treated at the Diabetic Foot Cabinet during 5 years (n 101). The group of comparison included simultaneously treated
patients with diabetic foot syndrome (n 721). Patients of the main group was dominated by women (71%) and patients with
type 2 DM. Ulcer healingdue to the treatment, persistent non-healing ulcers, and high-level amputations occurred equally
often in the two groups: 60 and 58%, 18 and 15%, 4 and 5% respectively (р>0,05). Lower leg ulcers in DM are very persistent
and constitute a serious medico-social problem to be addresses based at Diabetic Foot cabinets. The frequency of such ulcers
and related amputations must be taken into consideration in epidemiological surveys.
Keywords: diabetes mellitus; complications; amputation; diabetic foot syndrome; lower leg ulcer; trophic ulcer; Diabetic
Udovichenko O.V. The problem of classi�cation and organization of medical care for diabetic patients with different forms of
Oleg V.Udovichenko – MD, PhD, endocrinologist for Diabetic
Синдром диабетической стопы (СДС) определяется
как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей,
связанная с нарушением функции нервной системы и
уменьшением магистрального кровотока в артериях
нижних конечностей различной степени тяжести
[1].
Вместе с тем в
еждународной классификации бо
лезней 10
го пересмотра (
КБ
10)
понятие «синдром
диабетической стопы» отсутствует. Авторы
КБ
10
рекомендуют использовать для диабетической язвы
стопы код
1Х.5 (Сахарный диабет различных типов с
нарушениями периферического кровообращения), од
нако известно, что не менее половины язв стопы при
сахарном диабете (СД) относится к нейропатической
форме СДС [1], а диабетическая ангиопатия нижних
конечностей является фактором риска развития СДС,
но не обязательно сопровождается язвой.
Наиболее тяжелым осложнением СДС является ам
путация части конечности на том или ином уровне.
Вместе с тем СДС — не единственный вид язвенных
поражений конечностей, которые угрожают пациенту
с СД. Вторая по частоте форма таких поражений — это
язвы голеней. Традиционно считается, что причина
язв голеней — хроническая венозная недостаточность
(ХВН), соответствующий код в
КБ
10 — I83.0 (Вари
козное расширение вен нижних конечностей с язвой).
В то же время в недавно изданном консенсусном до
кументе
вропейской ассоциации по лечению ран [2]
указывается: «Эпидемиологические данные свидетель
ствуют о возрастающей распространенности язв, кото
рые имеют не «чисто венозную» природу, но являются
результатом выраженной в разной степени артериаль
ной недостаточности и различных сопутствующих
факторов». Помимо венозной и артериальной недоста
точности, факторы развития таких язв — замедленное
заживление повреждений кожи при СД и иммуноде
фицит на фоне СД, делающий возможной быструю де
струкцию мягких тканей раневой инфекцией на стадии
роста язвы. Поэтому в опубликованных зарубежных
исследованиях по этому вопросу речь идет о язвах го
леней у больных СД без однозначного указания на эти
ологический фактор. Поскольку общепринятого опре
деления генеза таких язв нет, в работе L. Abbruzzese и
соавт. [3] вводится даже термин «нейропатические язвы
голени у больных СД».
ожно предполагать, что частота язв голеней при
СД выше популяционной, что обусловлено более стар
шим возрастом больных с СД 2
го типа, большей рас
пространенностью ожирения (известный фактор риска
развития ХВН) и известным феноменом замедленного
заживления ран при СД.
ще в 1993 г. в Швеции [4] от
мечена высокая доля больных СД среди всех пациентов
с язвами голеней — 27% (что значительно выше рас
пространенности СД в популяции).
ассчитанная ав
торами распространенность язв голеней у больных СД
была почти такой же, как и язв стопы, — 3,5%. Этио-
логия большинства язв оценивалась как смешанная,
причем диабетическая нейропатия была расценена как
основная причина язвы в 15% случаев. В последующие
годы пациентам с СД и язвами голеней было посвящено
несколько различных исследований [5—9], однако до
стоверных данных о частоте язв голеней в популяции
больных СД до сих пор нет.
World Health Organization (WHO). International Classi�cation of
Diseases (ICD
10). Доступно на: http://apps.who.int/classi�cations/
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
623
627
Original investigations
При СД 1
го типа язвы голени могут быть и резуль
татом изъязвления бляшек липоидного некробиоза
(рис. 1,
на 3
й странице обложки). Формально такие
язвы голени не являются осложнением СД или СДС, но
традиционно такие пациенты получают лечение в ка
бинетах «Диабетическая стопа» (КДС).
В КДС Юго
Западного административного округа
осквы (Городская поликлиника № 22) такие пациен
ты, по данным ежеквартального мониторинга состав
ляют стабильную группу, включающую 15—20% всех
больных с язвами. В связи с малой изученностью этой
категории больных проведен анализ основных харак
теристик таких пациентов, результатов их лечения и
целесообразности лечения этих больных в КДС.
Материал и методы
В исследование включен 101 пациент
основная
группа) с СД и язвами голеней различной этиологии
(венозной, посттравматической, смешанной), полу
чавший лечение в КДС ЮЗАО в течение 5 лет (июль
2007 г.—июнь 2012 г.). В группу сравнения включен 721
больной с СДС, получавший лечение в этот же период.
В КДС для оценки общего состояния пациента вы
полняли общеклиническое обследование, общий и
биохимический анализ крови, определение уровня
гликированного гемоглобина (HbA1c). В рамках кли
нико
инструментального обследования во всех случа
ях осуществляли пальпацию артерий нижних конечно
стей, зондирование дна раны, фиксацию ее размера, а
также по показаниям — инструментальное исследова
ние артериального кровотока, рентгенографию стопы.
Глубину язвы (степень поражения глубоких структур)
фиксировали по классификации
. Wagner [10].
Инструментальное исследование венозного кро
вотока рутинно не выполняли, но в основной группе
проводили компрессионную терапию (эластичное бин
тование) у всех больных с клиническими признаками
венозной патологии (отеки, расширение поверхност
ных вен, телеангиоэктазии), но только при отсутствии
ишемии конечности.
Первичную оценку состояния артериального кро
вотока проводили с помощью ультразвуковой доппле
рографии (анализатор Smartdop 30, HIDECO, Япония),
у части пациентов — также путем определения пока
зателя чрескожного напряжения кислорода t
cp
(ана
лизатор TCM
30, Radiometer, Дания). Показанием к
консультации ангиохирурга служили верифицирован
ная ишемия конечности (лодыжечно
плечевой индекс
менее 0,8 или t
cp
менее 40 мм рт. ст.), отсутствие от
вета язвенного дефекта на консервативное лечение при
повторных визитах в КДС. Дуплексное сканирование
артерий нижних конечностей выполняли после пер
вичной консультации ангиохирурга на этапе планиро
вания реваскуляризирующего вмешательства.
Лечение трофических язв голени включало коррек
цию сахароснижающей терапии, регулярную местную
обработку язвенного дефекта (промывание физиологи
ческим раствором, наложение современных перевязоч
ных средств в соответствии со стадией раневого процес
са), антибиотикотерапию при местных или системных
признаках раневой инфекции и эластичное бинтование.
Лечение трофических язв стоп вследствие СДС проводи
ли по практически идентичным принципам, но вместо
компрессионной терапии применяли ношение времен
ных разгрузочных приспособлений (Total Contact Cast
или «полубашмак») при расположении язвы на опорной
поверхности или между пальцами и модификацию обу-
ви при язве на тыльной поверхности стопы.
Основным показателем результативности лечения
было заживление язвы и предотвращение ампутации.
езультаты лечения оценивали при повторных визитах,
а также при проведении телефонного опроса пациен
тов, прекративших лечение в КДС. Продолжительность
катамнеза с учетом телефонного опроса составляла от
3 мес до 2,5 года.
Статистический анализ результатов исследования
осуществляли при помощи пакетов Microsoft Excel
2007 и Biostat. С учетом отсутствия нормального рас
пределения данных по большинству количественных
показателей результаты представлены в виде медианы
е) и минимального и максимального значения (min—
max). Для оценки статистической значимости различий
показателей в группах использовали
критерий
ан
на—Уитни для количественных показателей и метод
(или точный критерий Фишера) для качественных
показателей. Выбор критерия
анна—Уитни связан с
отсутствием нормального распределения для большин
ства признаков. Уровень значимости
при проверке
достоверности различий между группами был принят
равным 0,05.
Результаты
Основные характеристики групп пациентов пред
ставлены в табл. 1, из которой видно, что среди паци
ентов с язвами голеней отмечалось преобладание жен
щин и больных СД 2
го типа. Язвы голени достоверно
чаще были инфицированными, отличались большей
медианной площадью, но меньшей глубиной и край
не редким вовлечением глубоких тканей с развитием
флегмоны или остеомиелита костей голени (III степени
по
. Wagner у 3% против 10% у пациентов с язвами
стопы). По давности СД, частоте применения инсули
нотерапии при СД 2
го типа, частоте встречаемости
осложнений СД, сопутствующих заболеваний и уров
ню HbA1c достоверных различий между группами не
было (
> 0,05).
Исходы лечения больных отражены в табл. 2. Язвы
голени реже приводят к ампутациям, чем СДС, но ха
рактеризуются не менее упорным, затяжным течением
(отсутствие заживления на момент сбора катамнеза),
доставляя немалые страдания пациентам с СД и ухуд
шая качество их жизни. По понятным причинам язвы
голени не приводили к малым ампутациям, но у 4 (4%!)
пациентов были выполнены ампутации на уровне бе
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
623
627
Оригинальные исследования
дра в связи с критической ишемией конечности и/или
некупируемой раневой инфекцией.
При этом в табл. 2 представлены данные о пациен
тах группы сравнения в целом, в том числе с нейрои
шемической формой СДС и с остеомиелитом. На рис.
видно, что при нейропатических язвах I—II степени по
. Wagner (наиболее частая в амбулаторных условиях и
наименее «проблемная» форма СДС) отмечаются наи
лучшими результатами лечения: за время наблю
дения язвы зажили у 78% пациентов, средний срок
заживления составлял 137 дней, медиана времени
заживления — 76 дней.
езультаты лечения язв го
леней были очень близки к показателям в этой груп
пе: заживление отмечено у 60% пациентов, средний
срок заживления составлял 125 дней, медиана вре
мени заживления — 75,5 дня (
> 0,05). Как и следо
вало ожидать, в группах с более тяжелой патологи
ей сроки заживления язв были больше (см. рис. 2).
Обсуждение
Проведенный анализ показал, что язвы голени
при СД требуют серьезного внимания. У больных
СД язвы голени
характеризуются не менее упор
ным течением, чем язвы стопы: заживление не было
достигнуто в срок от 3 мес до 2,5 года у 18% боль
ных, а у 4% выполнена ампутация конечности. При
сравнении всех исходов лечения в целом (метод
см. табл. 2) получены достоверные различия между
группами, обусловленные
тем, что лишь в группе
сравнения язва приводила к вы
полнению ампутации в пределах
стопы — малой ампутации. По
частоте остальных исходов лече
ния достоверных различий между
группами не было.
Это состояние значительно
ухудшает качество жизни пациента
и затрудняет лечение СД ввиду хро
нического течения воспалительно
го процесса. В нашем исследовании
из 41 случая высоких ампутаций,
выполненных за период исследо
вания у всех 822 больных, 4 (10%)
случая были связаны с язвами го
леней. В популяции больных СД
эта доля может быть еще больше в
силу того, что значительная часть
больных с язвами голени получают
лечение не в КДС. В исследован
ных группах больных язвы голени
приводили к высокой ампутации с
большей вероятностью, чем нейро
патическая форма СДС.
Лечение язв голени во многом
сходно с лечением СДС (важность
коррекции углеводного обмена,
применения современных пере
вязочных материалов, сходные принципы назначения
антибиотиков и др.). Противопоставление язв голени и
стопы не всегда правомерно: некоторая часть язв сто
пы (в подлодыжечной области) может иметь венозный
компонент. У части больных имеется сочетание язв
голени и стопы. Тактика лечения при язвах голени на
фоне критической ишемии конечности вообще крайне
мало отличается от лечения нейроишемической формы
аблица 1.
арактеристика исследуемых групп
Показатель
Язвы голени
Язвы стопы
Возраст, годы, Me (min—max)
Пол,
мужской
СД,
1-го типа
2-го типа
Длительность СД, годы, Me (min—max)
Инсулинотерапия при СД 2-го типа,
Уровень
Диабетическая нефропатия в стадии
Диабетическая ретинопатия II стадии
ИБС, стенокардия напряжения,
Инфаркт миокарда в анамнезе,
ОНМК в анамнезе,
Глубина язв по
степень поражения), %
Доля инфицированных язв,
Ишемия конечности,
Примечание. ХПН — хроническая почечная недостаточность; ИБС — ише
мическая болезнь сердца; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Таблица 2
. Результаты амбулаторного лечения язв голени
и стопы в исследуемых группах,
Исход лечения
Язвы голени
Язвы стопы
Заживление
Язва сохраняется на момент
сбора катамнеза
Малая ампутация
(в пределах стопы)
Нет
Высокая ампутация (бедро
или голень)
Смерть от осложнений язвы
ном периоде, в результате
гангрены и т. п.)
Смерть от других заболева
ний (сердечно-сосудистых,
онкологических)
Неизвестный исход
лечения (drop-out)
Примечание.
p
0,025 для сравнения всех исходов лече
ния (метод
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
623
627
Original investigations
СДС. В связи с этим представляется целесообразным
лечение больных с язвами голени при СД специализи
рованными командами [2], в КДС. Подобное отношение
к язвам голени при СД и участие КДС в их лечении де
монстрирует и ряд зарубежных авторов [3, 11].
Таким образом, при планировании лечебно
про
филактической работы по предотвращению и лече
нию поздних осложнений СД следует учитывать, что
часть ампутаций нижних конечностей у больных СД
формально не является следствием СДС. Тем не менее,
безусловно, необходима работа по предотвращению и
этого вида ампутаций. С точки зрения номенклатуры и
классификации язв голени у больных СД следует учи
тывать, что это гетерогенная группа. Некоторые язвы
голени при СД являются проявлением других заболе
ваний (ХВН VI стадии по классификации CEAP; ли
поидный некробиоз; ряд ревматологических заболева
ний). Классификация других хронических ран голени
(см. рис. 1,
в—д
на 3
й странице обложки) может быть
затруднена. При критической ишемии конечности воз
можно развитие некрозов кожи как на стопе, так и на
голени (а также их сочетание) и локализация некроти
ческих участков не влияет принципиально на прогноз
и необходимое лечение.
Таким образом, целесообразна выработка эксперт
ного решения для учета всех упомянутых особенно
стей такой клинической проблемы, как язвы голени у
больных СД. Возможно, что язвы голени, не связанные
однозначно с другим заболеванием (ХВН, липоидный
некробиоз), но имеющие в патогенезе диабетическую
полинейропатию или макроангиопатию (атеросклероз
артерий нижних конечностей), следует также рассма
тривать как осложнение СД.
Выводы
1. Язвы голени при сахарном диабете отличаются
упорным течением.
2. Не менее 10% высоких ампутаций в популяции
больных сахарным диабетом выполняются из
за язв го
лени, что должно учитываться при разработке программ
профилактики ампутаций при сахарном диабете.
3. Частота язв голеней и связанных с ними ампута
ций в популяции больных сахарным диабетом требует
оценки в эпидемиологических исследованиях.
4. Лечение язв голени при сахарном диабете целесо
образно проводить
в кабинетах «Диабетическая стопа».
АТУ
International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).
. Amsterdam;1999.
. (Ed.), Apelqvist J. (Co
ed.), Bjansholt T., Cooper R.,
Moore Z. et al. EWMA Document: Antimicrobials and Non
Wounds. Evidence, controversies and suggestions. J. Wound Care,
2013; 22(5: EWMA Document).
Abbruzzese L., Teobaldi I., Leporati E., Rizzo L., Iacopi E., Piag-
gesi A. Effectiveness and safety of a novel gel dressing in the
gement of neuropathic leg ulcers in diabetic patients: a pro-
spective double
blind randomized trial. In:
Abstract Book of the 6th
International Symposium on the Diabetic Foot (May 11—14, 2011
Noordwijkerhout, The Netherlands), 2011: OL47.
Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. High prevalence of diabetes in
chronic leg ulcer patients: a cross
sectional population study.
Diabet
Grossi SA. Prevention of leg ulcers in patients with diabetes.
Rev. Esc.
Enferm. USP,
Ribu L., Wahl A. How patients with diabetes who have foot and leg
ulcers perceive the nursing care they receive.
J. Wound Care
, 2004;
Quatresooz P., Khar� M., Paquet P., Vroome V., Cauwenbergh G.,
Pierard G.E. Healing effect of ketanserin on chronic leg ulcers in
patients with diabetes.
J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol.
2006; 20(3):
Phillips P., Weightman W. Diabetes and the skin. Part 2: leg ulcer.
. 2005; 34(11): 961.
Anderson JJ, Wallin KJ, Spencer L. Split thickness skin grafts for the
treatment of non
healing foot and leg ulcers in patients with diabetes:
a retrospective review.
Diabet. Foot Ankle
Wagner
.W. The dysvascular foot: a system for diagnosis and
Foot Ankle
11.
F
ejfarovν V., Hanzlíkovν D., M.
rancu, A. Jirkovskν, R. Bém, M.
Dubský, J. Skibovν. Leg ulcers — is there any argument for podiatric
wound care? In:
Abstracts of the 9th Meeting of the Diabetic Foot
Study Group (Uppsala, Sweeden, September 17-19, 2010)
. 2010;
Поступила 23.02.15
Принята в печать 17.05.16
Рис. 2. Соотношение доли заживших язв и сроков заживле
ния в исследованных группах.
— остеомиелит.
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
623
627
Оригинальные исследования
Заметки и наблюдения из практики
ОЛЛ
АВТО
емко
, Гордеева
, Мамаева М.Г.
, Зеленый С.В.
Гусева
, Соловьева
, Собко
СЛ
АКТИКЕ
ОНОЛОГА
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно
Ясенецкого»
издрава
оссии, 660022, г. Красноярск;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница», 660022, г. Красноярск
ля корреспонденции:
Гордеева Наталья Владимировна — канд. мед. наук, доцент каф. внутренних болезней № 2 с курсом ПО;
Представлено клиническое наблюдение поздней манифестации муковисцидоза. Если раньше это была проблема пе
диатров, то в настоящее время все большее число различных специалистов вовлекается в ее решение. Современные
достижения клинической практики позволили значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с му
ковисцидозом. Представленное наблюдение позволяет напомнить о том, что клинические проявления заболевания
могут возникать в любом возрасте.
Ключевые слова: муковисцидоз; Delf508/R334W; мутация гена; потовый тест.
ля цитирования:
Демко И.В., Гордеева Н.В.,
амаева
.Г., Крапошина А.Ю., Зеленый С.В.,
Гусева И.С., Соловьева И.А.,
Собко
.А. Клиническое наблюдение муковисцидоза в практике врача
пульмонолога.
Клин. мед.
Demko I.V., Gordeeva
.V., Mamaeva M.G., Kraposhina A.Yu., Zeleny
.V., Guseva I.
F MU
AL W
F A PULM
T
V.
. Voino
Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk;
A case of late manifestation of mucoviscidosis is reported. In the past, this pathology was dealt with by pediatricians, but to-day
the management of this problem involves a number of different specialists. The progress in clinical practice makes it possible
to signi�cantly prolong the life span of patients with this condition. The present case shows that its clinical manifestations may
Keywords: mucoviscidosis;Delf508/R334W; gene mutation; sweat test.
Demko I.V., Gordeeva N.V., Mamaeva M.G., KraposhinaA.Yu., Zeleny S.V., Guseva I.S., Solov’eva I.A., Sobko E.A. A case of
Natal’ya V. Gordeeva – MD, PhD, accessory professor, Dpt of Internal Diseases № 2 with the course of professional
уковисцидоз является самым частым моногенным
заболеванием, в основе патогенеза которого лежит си
стемная экзокринопатия, вызванная мутацией и после
дующей дисфункцией гена и белка С
TR (cystic �brosis
transmembrane conductance regula'tor) [1, 2].
уковисцидоз
относится к редким (орфанным) болезням, в
оссии встре
чается менее чем у 10 больных на 100 000 населения.
уковисцидоз в последнее десятилетие в
оссий
ской Федерации рассматривается как важная медико
со
циальная проблема. Прогресс в диагностике и лечении
муковисцидоза привел к значительным изменениям про
должительности жизни при этом заболевании [3, 4]. Бла
годаря совершенствованию лечебно
реабилитационных
режимов продолжительность жизни и, следовательно,
число больных с этим заболеванием увеличиваются.
сли
раньше это была проблема педиатров, то в настоящее вре
мя все большее число врачей разных специальностей во
влекается в ее решение [4, 5].
Достижения клинической
практики за последние 40 лет позволили значительно
увеличить продолжительность жизни больных муковис
цидозом [6]. Сегодня в ряде европейских стран медиана
выживаемости таких пациентов колеблется между 30 и
40 годами [1, 7].
етроспективный анализ показал, что в
2000 г. средняя продолжительность жизни больных муко
висцидозом в
оссии составила 25,2 года, а доля взрослых
больных возросла до 26,4% [5].
Вместе с тем, несмотря на существенные достижения
в терапии муковисцидоза, качество диагностики этого
заболевания все еще далеко от идеального. По данным
оссийского центра муковисцидоза, где наблюдаются
дети до 18 лет, возраст, в котором впервые был установ
лен диагноз муковисцидоза, колеблется от первого дня
жизни до 17,83 года и в среднем по группе составляет
2,54 ± 0,62 года. При развитии у большинства больных
клинической картины заболевания уже на первом году
жизни (кишечного синдрома у 76,6%, респираторного
у 80,2%) диагноз в этом возрасте устанавливали только
у 30% из них [3].
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
628
630
Clinical notes and case reports
До настоящего времени сохранились объективные
сложности ранней диагностики заболевания, связанные с
клинической гетерогенностью проявлений основного де
фекта. Знание особенностей течения муковисцидоза, его
клинических масок, использование современных методов
диагностики позволяют своевременно диагностировать
заболевание, предотвратить развитие осложнений и улуч
шить прогноз [8].
Приводим клиническое наблюдение.
Б о л ь н о й Ч., 25 лет, поступил в отделение пульмоно
логии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с жалоба
ми на выраженную одышку при обычной физической на
грузке (при подъеме по лестнице на третий этаж), кашель,
преимущественно по утрам, с отделением мокроты желто
зеленого цвета (до 100 мл в сутки), повышение температу
ры тела до 37,5°C к вечеру, периодически (при погрешности
в диете) эпизоды жидкого кашицеобразного стула.
Из анамнеза известно, что пациент родился четвертым
ребенком в семье, рос и развивался соответственно возра
сту. Старшие дети здоровы, пятый ребенок умер (причина
неизвестна). В детстве редко болел острыми респиратор
ными вирусными инфекциями, пневмонии в анамнезе от
рицает. Начал курить с 12 лет по 10—20 сигарет в день,
стаж курения 11 лет, в течение последних 3 лет не курит.
С детства до 14
летнего возраста активно занимался спор
том (легкой атлетикой). В возрасте 15 лет появился прак
тически постоянный кашель с выделением значительного
количества мокроты, в связи с чем пациент стал регуляр
но обращаться за медицинской помощью в поликлинику.
В 17 лет при обследовании впервые установлен диагноз:
бронхоэктатическая болезнь. В 18
летнем возрасте после
проведения бронхографии диагностирована кистозная
гипоплазия верхней доли левого легкого. Заболевание
протекало с частыми (до 5—6 раз в год) обострениями. В
период обострений амбулаторно назначались антибакте
риальные препараты, муколитики. В последние годы по
явилась и постепенно нарастала одышка при обычной фи
зической нагрузке, обострения стали протекать более тя
жело, с затяжной лихорадкой до 38—39°C. В июле 2015
г.
пациент был направлен в поликлинику КГБУЗ «Краевая
клиническая больница» для уточнения диагноза и экс
пертизы профессиональной пригодности. Пульмонологом
был заподозрен муковисцидоз, и пациент был госпитали
зирован в отделение пульмонологии для обследования и
уточнения диагноза.
При объективном осмотре выявлен выраженный де
фицит массы тела (рост 168 см, масса тела 47 кг, индекс
массы тела 16,7 кг/м
), форма грудной клетки бочкообраз
ная, деформация дистальных фаланг по типу барабанных
палочек («пальцы Гиппократа»). При аускультации звуч
ные инспираторные хрипы в средних и нижних отделах
с обеих сторон, частота дыхательных движений 24 в ми
нуту; тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокра
щений 88 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.
ст., живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
В клиническом анализе крови лейкоцитоз (до 13,79
10
/л),
повышенная СОЭ (до 46 мм/ч). При цитологическом ис
следовании мокроты обнаружены сегментоядерные лей
коциты в большом количестве. При микробиологическом
исследовании мокроты выявлены метициллинрезистент
ный (MRSA)
Staphylococcus aureus
(10
), резистентный к
оксациллину,
Acinetobacter calcoaceticum
(10
), резистент
ный к амикацину, ципрофлоксацину, гентамицину, ими
пенему, чувствительный к цефтазидиму, цефепиму. При
копрологическом исследовании мышечные волокна без
исчерченности (++), жирные кислоты (++), растительная
клетчатка неперевариваемая (+++), йодофильная флора
(+). При ультразвуковом исследовании органов брюшной
полости отмечено некоторое повышение эхогенности
поджелудочной железы (размер органа 2,1 × 1,1 × 1,9 см),
структура однородная; заключение: диффузные измене
ния в поджелудочной железе. По данным спирометрии
(кривая поток — объем) выявлены резкие нарушения
функции внешнего дыхания по обструктивному типу,
проба с бронхолитиками отрицательная; форсированная
жизненная емкость легких (ФЖ
Л) 67,9—72,8%, объем
форсированного выдоха за 1
ю секунду
(ОФВ
) 46—47,6%,
ОФВ
/ФЖ
Л 54,72. По результатам бодиплетизмографии
выявлен обструктивный вариант изменения механиче
ских свойств легких: остаточная емкость легких в преде
лах нормы, структура ее перестроена по обструктивному
типу за счет резкого увеличения остаточного объема лег
ких (303%), умеренного уменьшения жизненной емкости
легких (65,6%), умеренно увеличен внутригрудной объем
(183%). Выявлены резкие нарушения проходимости дыха
тельных путей (генерализованные, с резким повышением
бронхиального сопротивления вдоха и значительным по
вышением бронхиального сопротивления выдоха). При
мультиспиральной компьютерной томографии (см. рису
нок) отмечены
бочкообразная форма грудной клетки, рез
кое уменьшение объема верхней доли левого легкого за
счет грубых обширных фиброзных изменений с наличи
ем смешанных бронхоэктазов с утолщенными стенками.
Бронхоэктазы видны во всех отделах легких с двух сторон,
некоторые из них с патологическим содержимым, средо
стение структурно, в верхних отделах несколько смещено
влево, в остальных отделах легких компенсаторная эмфи
зема, буллезные изменения на верхушках с двух сторон.
С учетом клинико
рентгенологической картины для под
тверждения диагноза муковисцидоза пациент направлен
на медико
генетическую консультацию. При обследова
нии у врача
генетика потовый тест № 1 99 ммоль/л — по
ложительный, №2 101 ммоль/л — положительный. Про
ведена ДНК
диагностика гена муковисцидоза C
TR на 16
мутаций. Выявлена мутация Delf508/R334W
компаунд,
подтверждающая диагноз муковисцидоза. Сформулиро
ван генетический диагноз: муковисцидоз, наследственное
Мультиспиральная компьютерная томограмма легких
больного Ч.
Объяснение в тексте.
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
628
630
Заметки и наблюдения из практики
заболевание, аутосомно
рецессивный тип наследования;
Delf508/R334W.
Таким образом, с учетом клинико
анамнестических
данных, результатов дополнительных исследований, в
том числе генетического исследования, установлен кли
нический диагноз
муковисцидоз, смешанная форма, тя
желое течение.
аспространенные двусторонние брон
хоэктазы в стадии нагноения. Хроническая колонизация
S. aureus
(MRSA). Генетический диагноз: муковисцидоз;
DEL
508/R334W. Хроническая панкреатическая недоста
точность средней степени тяжести.
В отделении больной получал антибактериальные
препараты (цефтриаксон 2 г внутривенно капельно 1
раз
в сутки в течение 5 дней, цефепим по 2 г внутривенно ка
пельно 3 раза в сутки в течение 10 дней), муколитики (аце
тилцистеин по 600 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней),
бронхолитики (беродуал через небулайзер по 20 капель 3
раза в сутки в течение 14 дней), антисекреторные препара
ты (омепразол 1 капсула по 20 мг 2 раза в сутки в течение
10 дней), заместительную терапию ферментами поджелу
дочной железы (панкреатин 3 драже по 25
Д 3 раза в сут
ки в течение 10 дней) и немедикаментозное лечение (лазе
ротерапия, галотерапия, массаж грудной клетки, воздей
ствие синусоидальными модулированными токами.
На фоне проводимой терапии состояние больного
улучшилось: купировано обострение хронического ин
фекционно
воспалительного процесса в бронхолегочной
системе, уменьшились проявления экзокринной недоста
точности поджелудочной железы.
При выписке рекомендована постоянная небулай
зерная терапия бронхолитиками (ипратропия бромид
беродуал по 1 мл 3 раза в сутки ежедневно), муколити
ками (ингаляции дорназы альфа 2,5 мг 1 раз в сутки
ежедневно) в сочетании с приемом муколитиков внутрь
(N
ацетилцистеин по 600 мг 2 раза в сутки ежедневно или
амброксол по 30 мг 3 раза в сутки).
екомендованы кур
совая антибактериальная терапия через небулайзер (то
брамицин по 300 мг 2 раза в сутки, принимать 28
дней
через 28 дней) и прием азитромицина (сумамед) по схеме:
1 капсула по 0,25 г 1 раз в сутки, принимать в понедель
ник, среду и пятницу). Для поддержания нутритивного
статуса рекомендовано употреблять высококалорийную
пищу с большим содержанием белка и ограничением
острой, жареной, копченой пищи, принимать ферменты
(креон 1 капсула по 25 000
Д во время приема пищи 3
раза в сутки) в сочетании с ингибиторами протонной пом
пы (омепразол 1 капсула по 0,02 г на ночь, постоянно), по
ливитамины и препарат Кальций
Никомед по 1 таблет
ке 2 раза в сутки. В комплекс рекомендаций включены
вакцинопрофилактика гриппа, вакцинация антипневмо
кокковой вакциной (пневмо 23), прием бронхомунала или
бронховаксома в дозе 7 мг 1 раз в сутки утром (натощак)
курсами: по 10 дней в месяц (3 мес), 2 курса в год (весной
и осенью). Больному рекомендованы как традиционные
методики кинезитерапии (перкуссионный массаж, посту
ральный дренаж), так и ЛФК, дыхательная гимнастика и
занятия активными видами спорта. Пациент был внесен в
реестр больных муковисцидозом. Даны рекомендации по
представлению больного на
СЭК для определения груп
пы инвалидности и выделения для больного жизненно
важных препаратов.
Особенностью приведенного наблюдения является
необычное течение заболевания у больного Ч. с поздним
появлением характерных для этого заболевания клини
ческих симптомов. Обычно первые признаки болезни
появляются в раннем детском возрасте и проявляются в
виде частых острых респираторных вирусных инфекций
или кишечных диспепсий. Позднее появление симптомов
у больного Ч., вероятно, связано с его здоровым образом
жизни, активным занятием спортом с раннего детского
возраста.
егулярные физические нагрузки и сбаланси
рованное питание повышали резистентность организма
к вирусным инфекциям и способствовали хорошей дре
нажной способности бронхов. Приведенное клиническое
наблюдение позволяет напомнить о том, что, помимо
адекватного медикаментозного лечения, данная группа
пациентов нуждается в долговременных программах ре
абилитации.
АТУ
Красовский С.А., Черняк А.В., Амелина
.Л., Никонова В.С.,
Воронкова А.Ю., Самойленко В.А. и др. Динамика выживаемо
сти больных муковисцидозом в
оскве и
осковской области за
периоды 1992—2001 и 2002—2011 гг. Пульмонология. 2012; (3):
Ильенкова Н.А., Чикунов В.В. Клинико
генотипическая харак
теристика больных муковисцидозом в Красноярском крае.
бирское медицинское обозрение
Чучалин А.Г.
Пульмонология. Практическое руководство
ГЭОТА
едиа, 2009.
Е
ремина Н.В., Леньшина Н.Ю. Особенности течения хрониче
ского двустороннего гнойного синусита у двух сестер, позволив
шие диагностировать муковисцидоз.
Российская оториноларин
гология
Ленарт Т.В.,
оногарова Н.
Новости медицины и фармации.
Аллергология, пульмонология и иммунология.
(Тематический но
уковисцидоз у детей). 2008.
Неретина А.Ф., Ульянова Л.В., Дрыжаков А.И. Ошибки диаг-
ностики муковисцидоза у детей.
Научно-медицинский вестник
Центрального Черноземья.
Горинова Ю.В., Симонова О.И. Современные возможности кон
троля
синегнойной инфекции при муковисцидозе.
Эффектив
ная фармакотерапия
Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Васильева Ю.И. Трудности в
диагностике муковисцидоза.
Вопросы современной педиатрии
Krasovskiy S.A., Chernyak A.V., Amelina E.L., Nikonova V.S.,
Voronkova A. Yu., Samoylenko V.A. et al. Survival trends of cystic
�brosis patients in Moscow and Moscow region in 1992—2001 and
2002—2011.
Il'enkova N.A., Chikunov V.V. Clinical and genotypic characteristics
of patients with cystic �brosis in Krasnoyarsk region.
meditsinskoe obozrenie
Chuchalin A.G.
Pulmonology. A praktical guide
. Moscow:
TAR
Eremina N.V., Len'shina N. Yu. The peculiarities of chronic
ambilateralsuppurative sinusitis of 2 sisters, which help to diagnose
cystic �brosis.
Rossiyskaya otorinolaringologiya
. 2012; 3(58): 40—
Lenart T.V., Monogarova N.E.
Novosti meditsiny i farmatsii. Aller
logiya, pul'monologiya i immunologiya. 2008: Tematicheskiy nomer:
Neretina A.
., Ul'yanova L.V., Dryzhakov A.I.
ault diagnosis
of cystic �brosis in children.
Nauchno-meditsinskiy vestnik
Tsentral'nogo Chernozem'ya.
Gorinova Yu. V., Simonova O.I. Modern opportunities for controlling
pseudomonas Infection under cystic �brosis.
Effektivnaya farma
Kashirskaya N. Yu., Kapranov N.I., Vasil'eva Yu. I. Dif�culties in
nostics of cystic �brosis.
Voprosy sovremennoy pediatrii.
Поступила 20.01.16
Принята в печать 16.02.16
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
628
630
Clinical notes and case reports
искуссии
RROLOGIA
АКТИКОй
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
инздрава
оссии, 426034, г. Ижевск
ля корреспонденции:
Димов Анатолий Сергеевич — д
р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии;
Представлен клинический и методологический анализ проблемы врачебных ошибок. Использованы эмпирические дан
ные в этой области, накопленные в XX веке. Обосновываются некоторые теоретические положения, имеющие опре
деленный прикладной результат.
Ключевые слова:
ошибка врача; врачебная ошибка; причины и следствия врачебных ошибок; дефиниция по
нятия «врачебная ошибка».
ля цитирования:
Димов А.С. Антикредо врача с позиции errologia medica: между теорией и практикой.
Клин. мед.
AN’S ANT
CREDO FROM THE STAND
NT OF ERROLOG
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
631
638
Дискуссии
30—37% (и лишь в ряде случаев составляла 44%) [4, 5]
Например, диагнозы направления (при сопоставлении
3242 пар диагнозов терапевтического профиля) не были
подтверждены в период госпитализации в 33,6% слу
чаев [6].
Частота врачебных ошибок, обнаруженных при
вскрытиях, произведенных ведущими патологами, по
данным И.В. Давыдовского [7, 8], С.С. Вайля [9], была
стабильна и обнаруживалась в первой половине XX
века в интервале 13—22% и сохранялась во второй его
половине примерно на том же уровне — в пределах 10—
16% [10—12]. По данным литературы [12], основанным
на результатах 10 398 вскрытий за 15 лет, средний по
казатель частоты врачебных ошибок составил 10,7% (от
7 до 14,8%). В
оскве в ходе 4359 аутопсий диагностиче
ские ошибки установлены в 21,6% случаев [13].
Проблема врачебных ошибок ежегодно обсуждает
ся более чем в 6000 публикаций [14],
однако эти публи
кации в основном имеют узкоспециальный и фактогра
фический характер, отягощены иллюстративностью,
оценки и выводы в них сугубо конкретны и нередко ка
саются только отдельных нозологических единиц или
синдромов [4].
аботы с общеврачебной и методологи
ческой трактовкой встречаются редко, они неполны,
противоречивы и, как правило, имеют дефекты гносео
логического характера.
Напомним: профессиональная деятельность врача
в познавательном (гносеологическом) плане есть един
ство противоположностей, т. е. усвоения общетеорети
ческого итога (на определенный исторический момент)
всей медицинской науки (свода и абстрагирования
опыта всех врачевавших ранее) и одновременно непо
средственной каждодневной эмпирической ее части,
которая называется распознаванием болезней, или диа
гностикой.
ногочисленные данные, в частности дан
ные о
проса судебно
медицинских экспертов (2180
ре
спондентов), показали, что наибольшее число претен
зий касательно врачебных ошибок относится к области
диагностики [15]. Далее обсуждение будет проводиться
на основании преимущественно этой части врачебной
деятельности.
Антитезис 2: о неизбежности врачебных ошибок
Согласимся, что тезис
.
ахабетчина
[2] об уни
версальности понятия «ошибка» предполагает методо
логическую характеристику, что отсутствует в его ста
тье. В ней автор, в частности, ссылаясь на авторитеты,
утверждает, что ошибка — неизбежный спутник враче
вания. Следует заметить, что обращение к авторитетам
показывает отсутствие собственных аргументов и счи
тается логической ошибкой по типу «аргумент к чело
веку» (argumentum ad hominen) [16]. В доказательствах
следует исходить из объективных посылок. Очевидно,
что объективно врачебная ошибка — частный случай
профессиональной и общечеловеческой ошибки, а в
практическом и теоретическом плане — это отражение
целого комплекса граней: клинических, гносеологиче
ских (логико
диалектических), социально
гигиениче
ских, экономических, судебно
медицинских, патолого
анатомических, этических (в том числе деонтологиче
ских), психологических и др., включая юридическую
сторону дела. Такая многогранность проблемы и ее вы
сокая значимость требуют точного и универсального, а
по сути — медико
философского определения, которое
бы не искажалось в пользу той или иной позиции, когда
один и тот же факт будет рассматриваться врачом как
несчастный случай, юристом — как врачебная ошибка,
а пациентом — как преступление.
Исходя из законов диалектики, можно утверждать,
что всякое явление (процесс) представляет собой един
ство противоположностей. В философии в этом плане
есть два предельно широких понятия, каждое из кото
рых предполагает существование своего антипода, а
именно: истина и не истина, т.е. ложь, которую чаще
называют ошибкой, реже — заблуждением, иллюзией,
фантазией, фальсификацией и т. д., что не меняет ее
сути — отсутствия истины. Абстрактной истины нет,
истина всегда конкретна — таково одно из основных
положений диалектики. Из этого следует, что в каждом
конкретном случае истина бывает лишь одна, а ложных
(ошибочных, неверных и т. д.) представлений бесконеч
ное множество. Но это не означает, что у конкретного
больного невозможно установить достаточно точный
(истинный) диагноз в каждый конкретный момент вре
мени и пространства, отвечающий требованиям прак
тики (реальности). Таким образом, с методологических
позиций ошибка — явление закономерное
и, как все в
мире,
имеет причины и следствия
Изучение этих свя
зей позволяет раскрыть пути для их предупреждения.
Антитезис 3: о параметрах объективного характера
в происхождении врачебных ошибок
В гносеологии (науке о познании) самые широкие
понятия — это субъект и объект познания. Судя по ак
центам в статьях, наши оппоненты по дискуссии [1, 2]
проявили непоследовательность в своих представлени
ях, что имело место и в прежних публикациях других
авторов. Такая противоречивость нами обнаружена
при проведении методологического и клинического
анализа 59 отечественных и зарубежных классифика
ций причин диагностических ошибок [5]. Только в 13
из них авторы [3, 7, 17] были приверженцами существо
вания причин диагностических ошибок объективного
и субъективного характера. В этих источниках, напри
мер, атипичность течения заболевания как причина
диагностической ошибки была отмечена в 3,6—35,2%
случаев [18–24], а редкость заболевания — в 0,9—17,8%
случаев [19, 22, 24, 25]. Одновременно большинство
исследователей считали, что значительная часть при
жизненных диагностических ошибок приходилась пре
имущественно на долю часто встречающихся заболе
ваний [8, 26 и др.] и таковые составляли 68,9% случаев
из общего числа диагностических ошибок [24]. Соче
тание «кратковременного наблюдения за больным»,
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
631
638
Discussions
а также «тяжелого состояния больного» отмечалось
в 26—66,8% случаев [2, 8, 22, 23, 27]. Итоги нашего
анализа 601 диагностической ошибки показали, что в
структуре причин диагностических ошибок дефицит
информации (малосимптомные или бессимптомные за
болевания) встретился в 30,3% случаев, избыток — в
12,6%, атипичность — в 39%, а оптимальная (доста
точная) информация об объекте наблюдения отмечена
в 31% случаев [4—6]. Напротив, абсолютизация значе
ния причин диагностических ошибок субъективного
характера имелась в 18 классификациях [29—34 и др.],
а некоторые авторы [35, 36] вообще отрицали суще
ствование объективных причин на том основании, что
в природе «нет ни ошибок, ни истины».
ы — приверженцы последней позиции и счита
ем, что объективных причин диагностических ошибок
врача (!) не может быть по определению. Приведем два
доказательства. Во
первых, за прошедшие 100 лет, не
смотря на объективно существующие достижения ме
дицинской науки и значительную степень технизации
медицины, в целом качество врачебной диагностиче
ской деятельности не улучшилось [37 и др.], что также
вытекает из данных статистики, которые приведены
нами в антитезисе 1. Это позволило ряду авторов (на
основании своих результатов и обобщении данных дру
гих исследований) считать, что недостаточная разреша
ющая способность методов исследования больного
это лишь предпосылки, а абсолютное большинство
причин диагностических ошибок имеет субъективный
характер, когда в их основе чаще всего находятся недо
статки мышления [14, 36, 38, 39]. Например, при анали
зе почти 4000 [25] и 2500 [40] случаев расхождения диа
гнозов причины диагностических ошибок объектив
ного характера были обнаружены лишь в 6,7 и 13,7%
случаев соответственно, а следовательно, в остальных
случаях имели место субъективные факторы, что было
особенно заметно в поликлинической практике
[37, 41].
Ошибка — это итог мышления, т. е. умозаключение,
продукция человеческого мозга, а никак не результат
существования или болезни как таковой, или больного,
или каких
то иных временны�х или пространственных
(внешних) ситуаций. Это всегда и исключительно вина
врача, его интеллектуальной, а затем и физической (в
том числе манипуляционной) деятельности. Это вина
не в смысле осуждения, а в смысле происхождения
ошибки.
ассуждения наших оппонентов, начиная с
И.В. Давыдовского [7, 8], Н.В. Эльштейна [14], о добро
совестности (или халатности), определяющей наличие
или отсутствие ошибки врача — это уже оценка каче
ства деятельности врача, а не факта, т. е. существова
ния его ошибки в виде диагноза или действий, став
ших уже самостоятельными и независимыми от врача
явлениями и объектами оценки. Иными словами, врач
и продукт его мышления не тождественны. Подмена
понятий — логическая ошибка, обозначаемая как под
мена тезиса (ignoratio elenchii) [16], и она неправомерна
для аргументации. Интерпретация деятельности врача
допустима с целью понимания его квалификации, а не
его ошибки. Теоретически можно допустить, что мо
жет ошибаться опытный и добросовестный врач, и на
оборот, неопытный или недобросовестный врач может
оказаться правым в своих действиях и решениях. Все
изложенное неизбежно переносит акцент проблемы на
субъективную (врачебную) составляющую диагности
ческого процесса.
Антитезис 4: о параметрах субъективного
характера в происхождении врачебных ошибок
Инициаторы дискуссии [1, 2], как и большинство их
предшественников, рассматривают причинность субъ
ективного характера
врачебных ошибок умозритель
но и субъективно, допуская множество произвольных
суждений в их характеристике. Это демонстрируется
результатами анализов причин диагностических оши
бок [4—6], представленных чаще патологами и судеб
ными медиками, где они находили «бедность интуи
ции» [7, 8, 42], «отсутствие вдохновения» [43], «мыш
ление без ассоциаций» или «недисциплинированное
мышление» [44, 45 и др.], «невнимательность» [28, 46 и
др.] «поспешность» [31 и др.], «медлительность, утом
ляемость, забывчивость» [47], «невежество» [48, 49 и
др.], «незнание» [33, 50 и др.], «отсутствие опыта» [51,
52 и др.], «небрежность» [53, 54 и др.], «склонность к
оптимизму или пессимизму» [47], «себялюбие, тщес
лавие» [33], «нерешительность, неуверенность в себе»,
«страх за свою судьбу и авторитет», «самоуверенность,
заносчивость, вера в свою непогрешимость» [51, 55, 56].
Один из авторов дискуссии —
.
ахабетчин
[2]
считает важнейшими из субъективных причин врачеб
ных ошибок халатность (недобросовестность, легко
мыслие) и заблуждение (ошибка мышления при добро
совестном сборе и анализе доступной информации), не
вежество (недопустимое незнание) и обосновывает их
неточными критериями дифференциации. Например,
что такое добросовестный (?) сбор и анализ информа
ции? А если он недобросовестный, то заблуждение ис
чезает? Далее: как понимать, если существует недопу
стимое, то, следовательно, возможно и допустимое (?)
незнание у врача? При этом он считает «халатность и
невежество» действиями виновными, но несовмести
мыми с наказанием, что заявлено в названии его статьи.
Халатность им трактуется как «ненамеренное непра
вильное действие». Но, во
первых, «ненамеренность»
(т.
е. неосознанность, иначе бессознательность)
очень странный термин для целенаправленной деятель
ности, а во
вторых, если утверждается, что «врачебная
ошибка и ошибка по халатности не тождественны», то
тогда чья же эта халатность — больного? И наконец,
разве суть явления — ошибка изменится в результате
ее переименования? В целом
.
ахабетчин
[2] со
лидаризируется с Н.В. Эльштейном [14], цитируя его
позицию: «Определяющим признаком ошибки являет
ся невозможность для данного врача предусмотреть и
предотвратить ее последствия». К этому алогизму мы
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
631
638
Дискуссии
вернемся позже (см. антитезис 5), а сейчас обратимся к
фактической стороне дела.
По мнению крупнейших авторитетов клиниче
ской медицины — С.П. Боткина [57], Г.Ф. Ланга [58],
В.Х.
Василенко [59], R. Hegglin [33] и др., чем опыт
нее врач, тем больше внимания он уделяет анамнезу,
информационную значимость которого для диагноза
R. Hegglin оценивал в 50%, а И.А. Кассирский [60]
в 70%. Экспертным путем дефекты анамнеза были
обнаружены как причины диагностических ошибок в
15,5—50% случаев [61, 62]. По данным разных авторов,
недостаточное клинико
инструментальное обследова
ние больных приводило к диагностическим ошибкам в
17—60% случаев уже на догоспитальном этапе [21, 25,
63, 64] и в 19,7—40% случаев в стационарных условиях
[20, 28, 65]. При этом выполнить эти исследования име
лась возможность в 76,4— 93,4% случаев [66, 67].
Следует напомнить, что в гносеологии каждый акт,
как и установление диагноза, представлен двумя сту
пенями: «чувственной», эмпирической (получение ин
формации) и «абстрактной» (обработка, осмысление,
оценка и обобщение информации), что отсутствует
в значительном (29 из 59) числе рассмотренных нами
классификаций причин диагностических ошибок [4]
и часто упускается в конкретных исследованиях. В
целом (в ходе анализа 601 случая) мы смогли обнару
жить субъективные (профессиональные) причины диа
гностических ошибок в 562 (93,5%) из них. Подобных
дефектов диагностического процесса, приведших к
врачебным ошибкам, было от 1 до 11 (в среднем 3,99) в
каждом случае, что в сумме составило 2242 дефекта. На
этапе получения информации наличие дефектов (как
результат профессионального несовершенства врача)
отмечено в 1154 (51,5%) случаях, а на этапе «абстракт
ного» мышления как результата несовершенного ис
пользования полученной информации — в 1088 (48,5%)
случаях. По количеству дефектов на первом месте ока
залась неправильная трактовка данных анамнеза — 704
(31,4%) из 2242 дефектов, на втором — недостаточное
использование лабораторно
инструментальных мето
дов диагностики, часто отказ от применения методов
недефицитного характера — 439 (19,6%) дефектов, на
третьем — неполнота данных анамнеза —297 (13,2%) де
фектов и т. д. Доля дефектов в получении и оценке дан
ных анамнеза составила 44%, данных физикального об
следования — 15,8%, результатов лабораторно
инстру
ментальных и специальных исследований — 39,5% [6].
Изложенные факты вскрывают структуру субъ
ективных (и лишь профессиональных) недостатков в
выполнении функций врача, которая в известной мере
подтверждает древнюю философскую мысль, точно
сформулированную Демокритом в афоризме: «Суть
дела не в полноте знания, а в полноте разумения». В от
ношении непрофессиональных качеств врача Бернард
Шоу писал: «Исходя из того что врачи обыкновенные
люди, а не чародеи… на одном конце шкалы помеща
ется небольшой процент высокоодаренных личностей,
а на другом — небольшой процент убийственно безна
дежных тупиц.
ежду этими крайностями находится
основной массив докторов (тоже, разумеется, посиль
нее и послабее с концов)…» [цит. 68].
Антитезис 5: о сущности (и дефиниции) врачебной
ошибки как частного явления – понятия «ошибка»
.
ахабетчин
[2] излагает свое определение
врачебной ошибки, которое дословно повторяет дефи
ницию, данную еще в 1928 г. И.В. Давыдовским [7]:
«Врачебные ошибки — это следствие добросовестно
го заблуждения врача при выполнении им профессио-
нальных обязанностей. Главное отличие ошибки от
других дефектов врачебной деятельности заключает
ся в исключении других умышленных преступных
действий — небрежности и халатности, а также неве
жества». К этому И.В. Давыдовским дано дополнение
(индульгенция): «…невиновное действие, не имеющее
состава преступления».
В указанном тезисе имеется множество ошибок
логического характера. Самая существенная из них
заключается в том, что эта чаще всего упоминаемая
и цитируемая формулировка в принципе не содержит
определения ошибки. Сам факт ошибки как явления
(и понятие «ошибка») подменяется и отождествляется
с причиной, ее вызвавшей, а именно с «заблуждением
врача». Такая подмена понятий является также одной
из форм логических ошибок [16], и, кроме того, причи
на и следствие в принципе не могут быть идентичны
ми понятиями. Далее, согласно законам логики, опре
деление неизвестного понятия должно происходить
через известное, и нет смысла объяснять «неизвестное
через неизвестное», т. е. с помощью «добросовестного
заблуждения». Категория «добросовестное заблуж
дение» — больше этическая и поэтому трудноопреде
ляемая и в свою очередь также требует расшифровки.
Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологи
ческом характере представленного определения, кото
рое в логике обозначается как «то же через то же» [16],
так как «ошибка» и «заблуждение» — варианты одного
явления: отсутствия истинности. И наконец, согласно
законам логики, позитивные умозаключения не могут
строиться на отрицательных посылках, в данном слу
чае на посылке: «в исключении… небрежности и ха
латности, а также невежества». При такой логике, когда
происходит отождествление самой ошибки и ее причи
ны, возможно значительное разнообразие ее вариантов.
Наш анализ 59 классификаций причин диагностиче
ских ошибок, опубликованных в XX веке, обнаружил
от 2 («невидение и неведение врача») до 200 [3] причин,
т. е. при таком подходе возможно и 200 видов определе
ний врачебной ошибки.
Логично ли квалифицировать ошибку по критерию
ее следствия? Согласно законам логики, дефиниция,
чтобы стать определенной, а не двусмысленной, долж
на использовать существенные признаки, излагаемые
в определении. Н.В. Эльштейн [14] считал, что «опре
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
631
638
Discussions
деляющим признаком ошибки является невозмож
ность… предусмотреть и предотвратить ее п о с л е д
-
с т в и я (разрядка наша. —
А.Д.
). Поэтому вне зависимо
сти от и с х о д а (разрядка наша. —
А.Д.
) за ошибку врач
в уголовном порядке обычно не наказуем». Такая сугубо
субъективная система создания различных видов вра
чебных ошибок — плохих и хороших, наказуемых или
нет, добросовестных или неумышленных
— бесконеч
на по своим возможностям и не отвечает научному (объ
ективному) подходу. Так,
.
ахабетчин
[2] указыва
ет на наличие ошибки медицинской и врачебной, причем
различие видит в том, что первая наказуема, а вторая
нет. Это означает, что следствие определяет сущность
ошибки и отождествляется с ней. Алогизм этого утверж
дения состоит в том, что по числу вариантов следствий
возникает и число вариантов сущности ошибки, которая
как факт всегда одна: либо она есть, либо ее нет.
Далее обсудим критерий «невозможность предус
мотреть последствия»? Очевидно, что в профессиональ
ные обязанности врача (как и водителя автобуса, пилота
самолета, капитана корабля и др.) в принципе входит
и умение прогнозировать свои действия, отслеживать
возможность получения положительного и отрицатель
ного результата, а также знать последствия и осложне
ния всех манипуляций и лекарств, для чего существует
многочисленная, в том числе и справочная, литература.
А если врачом своевременно реализуется возможность
«предусмотреть»
то, естественно, у него своевременно
появляется и возможность «предотвратить» нежелатель
ные последствия. Таким образом, подобный аргумент
абсурден. Вообще термин «врачебная ошибка» у ряда
авторов [2, 14] изначально и априорно ассоциируется с
«невинностью» и «невиновностью» и является неоправ
данной и заранее выданной врачу индульгенцией.
Согласно законам философии, можно сформулиро
вать следующую дефиницию врачебной (диагностиче
ской) ошибки: «Диагностическая
ошибка — это такое
заключение врача о сущности болезни, которое не со
ответствует действительности, реальности, практике
т. е. является ложным». Поскольку вся врачебная дея
тельность представляет собой два аспекта: распознава
ние, т. е. диагностику, заболеваний и преобразование их,
т. е. профилактику и терапию, то по тому же философ
скому принципу (вне зависимости от истинности диа
гноза) следует сформулировать и определение ошибки в
лечении: «Лечебная ошибка — это такие действия (в том
числе и бездействие) врача, которые не соответствуют
действительным, реальным патологическим процессам
у больного, на которые они направлены
[69].
Антитезис 6: о врачебной ошибке в аспекте
понимания ее следствия как пути превенции
.
ахабетчин
[2] совершенно справедливо ут
верждает необходимость разбора врачебных ошибок,
но этот тезис обсуждению и не подлежит. Уже давно
установлено, что отсутствие гласного разбора каждой
ошибки является одной из важнейших причин их су
ществования [7—9, 62]. И дело не столько в субъектив
ном мнении, сколько в объективной необходимости.
Известно, что в любой области знания и деятельно
сти
— науке, культуре политике, социологии — незна
ние прежнего опыта (как позитивного, так и негативно
го), его игнорирование, т. е. отсутствие исторического
подхода, приводит к его повторению, открытию старо
го, уже известного. Поэтому альтернативы анализу
ошибок нет. Прошлое всегда и везде учит будущее. Эта
философская мысль непреложна и является абсолют
ной истиной. Другое дело, как это воспринимается на
практике. Публичный разбор ошибок — это самое сла
бое место в здравоохранении как ранее (в ССС
), так и
тем более сейчас, когда в связи с либерализацией обще
ства (и врачей) анализ ошибок вообще сведен на нет.
Несмотря на системность, клиническую и социальную
значимость этого явления, в
оссии вообще нет стати
стики (регистра) врачебных ошибок [70]. Что касается
иных аспектов этого дела, таких как эмоциональные
страдания врачей при анализе ошибок или, наоборот,
забота о сохранности корпоративной этики врачей, то
с позиции обеспечения высокой квалификации врачеб
ного сообщества и, следовательно, здоровья и сохра
нения нации эти вопросы не должны вообще являться
темой для обсуждения.
Врачебную ошибку можно расценивать как имею
щую и не имеющую последствий. И.В. Давыдовский [8]
полагал, что большинство диагностических ошибок не
имеет значения в плане изменения лечебного процес
са, с чем категорически нельзя согласиться. По нашим
данным, длительность госпитализации при ошибке в
диагностике была в среднем на 2,2 дня больше, а ха
рактер лечебных мероприятий не был существенно из
менен лишь в 26% случаев [71]. Среди 85 умерших от
внебольничной пневмонии поздняя и/или неадекватная
терапия выявлена во всех случаях [71]. Следствие, как и
причина, существует всегда, и оно может иметь клини
ческий, социальный, моральный, правовой, экономиче
ский и иные ракурсы.
В обсуждаемой статье
.
ахабетчина
[2] цен
тральным аспектом врачебной ошибки является ее
ненаказуемость. Противоречивость рассуждений оче
видна. Автор полагает, что «чем сильнее… различные
меры наказания… тем реже констатируются и анализи
руются врачебные ошибки, тем чаще они повторяются
и тиражируются»
И тут же соглашается: «Признание
и разбор ошибок в медицине — единственный способ
предупредить их…». Но обнаружение (констатация
факта), а тем более публичность разбора ошибок
это
уже способ наказания, т. е. воспитания (коррекции по
ведения) виновного, предельной формой которого, к
сожалению, может стать лишение права деятельности
(или свободы) врача.
сли этого нет, то в действиях
врача возникает безответственность, затем вседозво
ленность и нарушение прав пациентов [1].
К сожалению, при анализе врачебной ошибки дело
часто сводится не к поиску причины ошибки, а к по
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
631
638
Дискуссии
иску виновного. Вопрос о преступном содержании
врачебной ошибки не может быть компетенцией ка
кой
либо одной стороны. С диалектических позиций
необходимо иметь баланс интересов профессионалов
(самих практикующих врачей, судебных медиков, па
тологоанатомов, организаторов здравоохранения) и
непрофессионалов (пациентов, их родственников, юри
стов, представителей страховых компаний и вообще
общественности). В связи с этим в 1973 г. в США при
крупных медицинских центрах были созданы комите
ты, контролирующие качество (своевременность и точ
ность) диагноза, состоящие, как правило, из представи
телей администрации, врачей, опекунов, специ
алистов
экспертов, а в ряде случаев — и самих больных [72].
В заключение следует сказать, что врачебная ошиб
ка
неизбежное явление, и это всегда итог деятельно
сти врача, т. е. его профессионального и личностного не
совершенства. Выполнение важнейшего и труднейшего
для реализации кредо врача «Не навреди!» прежде всего
относится к познавательной (диагностической) и пре
образовательной (лечебно
профилактической) работе.
Третьего не дано. Обозначаемые часто иные факторы:
деонтологические, организационные, методические, ин
формационные, материально
технические [1, 14] и т.
д.,
выделяемые как самостоятельные, в итоге являются
опосредованными моментами и реализуются лишь че
рез эти два вида врачебной деятельности. При этом лич
ностный (деонтологический) потенциал врача выполня
ет функцию генерального регулятора, действующего от
знака «плюс», т. е. хочу и/или могу, понять, познать и/или
преобразовать иную и специфическую (больную, страда
ющую) личность, до знака «минус». Что касается враче
вания, то здесь уместно напомнить известное выражение
великого композитора Ференца Листа: «
сли ты хочешь
стать значительным музыкантом, ты должен стать зна
чительным человеком» [цит. 73]. Иначе говоря, наиболее
действенным путем минимизации врачебных ошибок
является обеспечение врача (и его кредо) общей и про
фессиональной культурой, предполагающей его обяза
тельность и ответственность перед собой и обществом.
Автор выражает глубокую благодарность Заслу
женному деятелю науки РФ проф. Я.С. Циммерману за
помощь в подготовке статьи
АТУ
Доскин В.А., Доринова
.А., Картаева
.А. Врачебные ошибки
и конфликтные ситуации в клинической практике.
Клиническая
медицина.
М
ахабетчин
. Врачебная ошибка и наказание несовмести
Клиническая медицина.
Коморовский Ю.Т
етодологические основы изучения ошибок
в хирургии.
Клиническая хирургия.
Димов А.С., Витер В.И., Неволин Н.И. Врачебное диагностиче
ское мышление: дефекты и пути оптимизации. Ижевск —
кате
ринбург:
Экспертиза,
Димов А.С., Витер В.И.
Проблемы качества врачебной диагно
Учебное пособие с грифом У
О от 04.04.2007. Ижевск,
Димов А.С.
Классификация и анализ причин диагностических
ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренни
ми заболеваниями
. Автореф. Казань, 1982.
Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. В кн.:
Большая медицин
ская энциклопедия
Давыдовский, И.В
Врачебные ошибки.
Советская медици
Анализ сличения клинических и патологоанатоми
ческих диагнозов.
Советская медицина.
Фикс А.Ф.
Некоторые пути улучшения патологоанатомической
службы.
Архив патологии.
11.
Огарков И.Ф
Врачебные правонарушения и уголовная ответ
едицина; 1966.
Жук А.Г
Итоги деятельности самостоятельных подразделений
патолого
анатомической службы Кузбасса после ее реорганиза
ции в 1989 г.
Архив патологии.
Пермяков Н.К. Характерные врачебные ошибки в клинике вну
тренних болезней
Терапевтический архив.
1991; 2: 111—20.
Эльштейн Н.В
Современный взгляд на врачебные ошибки.
рапевтический архив.
Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Комплексная оценка ненад
лежащего оказания медицинской помощи.
Проблемы эксперти
зы в медицине.
Бирюков Б., Швырев В.
Логические ошибки. Философская энци
клопедия.
Политиздат;
Шамарин П.И
О гносеологическом анализе диагностических
Терапевтический архив.
1970; 3: 119 —24.
Р
убашев С.
Диагностические ошибки (клинические беседы).
Дубынина
Организация и качество диагностики в поликли
ническом звене больнично-поликлинических объединений
. Авто
реф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 1954.
Панкова Т.А
Диагностические ошибки, их причины и важней
шие источники
. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 1954.
Бат
Очир Д
К вопросу о качестве терапевтической помощи
взрослому населению Улан
Батора.
Советское здравоохранение.
Кузнецов В.
. О диагностических ошибках.
Советская медици
Бурихин Т.Н. Ошибки клинической диагностики при некоторых
болезнях.
Врачебное дело.
Петров
Трудности и ошибки в практике терапевтов.
Тера
певтический архив.
М
альцев И.Т. Наш десятилетний опыт изучения диагностиче
Советское здравоохранение.
1959; 11: 38—43.
Тареев
едкие диагнозы и редкие болезни.
Терапевтиче
ский архив.
1974; 2: 3—11.
Лурия
.А., Дайховский Я.И
Опыт анализа диагностических
ошибок в клинике внутренних болезней.
Клиническая медицина.
Забусов Ю.Г
О причинах и характере расхождений между кли
ническими и патологоанатомическими диагнозами.
медицинский журнал
Даль
.К. О клинико
патологоанатомическом анализе врачеб
ной диагностики.
Советское здравоохранение.
Демин А.А. Диагностические параллели в терапевтических уч
осковской области.
Советская медицина.
1948; 10:
Р
ейнберг Г.А.
Методика диагноза
едгиз; 1951.
Кондратьев В.Г. Гносеологические корни диагностических оши
Военно-медицинский журнал.
Hegglin R.
Differentialdiagnose innerer
. Stuttgart
Gross J. Parallelpatoloogist kui differentialdiagnostilisest problemist
Sisenaiguste klinikus.
Noukogude Eesti Tervishoid.
1963; 5: 18—20.
Петленко В.П., Струков А.И., Хмельницкий О.К.
Детерминизм
и теория причинности в патологии.
осква:
едицина; 1978.
Дзизинский А.А. Диагностические ошибки в современной кли
нике.
Клиническая медицина.
Поставит В.А
О диагностических ошибках.
Клиническая меди
Фурс Л.Н
Причины врачебных ошибок.
Здравоохранение Бело
руссии.
Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Пикин А.В.
Ошибки в диагностике злокачественных опухолей в легких.
рапевтический архив.
Кононов А.Г. Автоматизированная система оценки и анализа
расхождений диагнозов в лечебно
профилактических учрежде
Советское здравоохранение.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
631
638
Discussions
Диагностические ошибки в практике сельского
здравоохранения и некоторые подходы к их оценке.
Архив пато
логии.
Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И
О клиническом мышлении
(философско-деонтологический очерк)
едицина; 1973.
Дробнер Л.И
О врачебных ошибках.
Советский врачебный
журнал.
М
астбаум
Прения по докладу проф. Гусева А.Д.: Врачеб
ные ошибки и врачебные преступления.
Казанский медицинский
журнал.
Зальмунин Ю.С.
Врачебные ошибки и ответственность вра
. Автореф. дисс…к.м.н. Ленинград, 1950. — 12 с.
Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Некоторые аспекты деонтологии
в урологической практике.
Советская медицина.
F
ranke H. Über internistische
Chir. Praxis.
1971; 4
Шварц
.С. Прения по докладу А.Д. Гусева: Врачебные ошиб
ки и врачебные преступления.
Казанский медицинский журнал.
Эдель Ю.П.
Врачебные ошибки и ответственность врача
. Ав
тореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1957.
Эпштейн Т.Д. Источники врачебных ошибок и пути их устране
Казанский медицинский журнал.
Громов А.П.
Права, обязанности и ответственность медицин
ских работников
едицина; 1976.
Probst J., Chefarst Dr.
ehlbeurteilung von Röntgenbildern.
zur Unfallheilkunde,
Heft 102, XXXIII, Tagung vom 19. 1969;
Каган
Врачебные ошибки
Акопов В.И.,
Страдания Гиппократа (Правовые
и этические проблемы современной медицины и ответствен
ность медицинских работников)
.
остов
Дону: «Приазов
Краковский Н.И., Грицман Ю.Я.
Ошибки в хирургической прак
тике и пути их предупреждения
едгиз; 1959.
Р
окицкий Ю.
. Анализ врачебных ошибок.
Казанский медицин
ский журнал.
Боткин С.П.
Курс клиники внутренних болезней и клинические
лекции
Л; 1950. Т. 1.
Ланг Г.Ф.
Учебник внутренних болезней.
Т. I, часть I.
едгиз,
Ленингр.
отд.
Василенко В.Х., Гребенев А.Л. (ред.).
Пропедевтика внутрен
них болезней.
е изд., перераб. и доп.
едицина; 1982.
Кассирский А.И.
О врачевании (проблемы и раздумья).
Эльштейн Н.В. Вопросы научной организации труда и управле
ния в здравоохранении.
Советское здравоохранение.
1967; 10:
Шестаков В.П. О качестве диагностики в терапевтических ста
Советское здравоохранение.
Зимовский Б.Ф. Состояние и качество поликлинической помо
щи взрослому населению г. Калуги. В кн.:
Вопросы укрупнения
и специализации стационарных отделений в г. Калуге.
Калуга;
Р
евунова Л.
К оценке качества диагностики терапевтиче
ских болезней:
атериалы I научно
практической конференции
врачей Таллинской республ. больницы. Таллин,1970: 14—7.
Хмельницкий О.К.
Обзор секционного материала лечебных уч
реждений для взрослых по Ленинграду за 1965—1967 гг.
Архив
патологии.
Зуфаров Т.З
Некоторые вопросы организации стационарного
обслуживания сельского населения.
Советское здравоохране
Покровская Л.Н., Золотарева Ф.С
Опыт изучения качества ме
дицинской помощи в поликлинике.
Здравоохранение Россий
ской Федерации.
Чазов
Врачевание в прошлом и настоящем. Что мы приоб
рели и что теряем?
Терапевтический архив.
Димов А.С. Врачебная ошибка: обоснованность дефиниции
и классификация.
Проблемы экспертизы в медицине.
2008; 1:
Старченко А.А.
Руководство по защите прав пациентов (за
страхованных лиц).
СПб.: Диалог; 2002.
Димов А.С., Волкова О.А.,
аксимов Н.И
Клинико
ционные и некоторые деонтологические аспекты ведения боль
ных с внебольничной пневмонией тяжелого течения.
ская. медицина.
Димов А.С.,
аксимов Н.И
Общеврачебные аспекты качества
диагностики.
Клиническая медицина.
Билибин А.Ф. О врачевании.
Терапевтический архив.
1981; 5:
Doskin V.A., Dorinova E.A., Kartaeva R.A
Medical errors and con
�ict situations in clinical practice.
Klinicheskaya medicina.
2014; 4:
Mahabetchin M.M
The medical error and punishment are incompat
Komorovskij Yu.T
Methodological bases of studying of mistakes in
surgery.
Klinicheskaya hirurgiya.
Dimov A.S., Viter V.I., Nevolin N.I
Medical diagnostic thinking: de
fects and ways of optimization. Izhevsk — Yekaterinburg:
Dimov A.S., Viter V.I. Problems of quality of medical diagnostics.
The manual with UMO signature stamp from 04.04.2007. Izhevsk,
Dimov A.S.
Classi�cation and the analysis of the reasons of diag
nostic mistakes at a pre-hospital stage of maintaining patients with
. Avtoref. Kazan, 1982. (in Russian)
Davydovskij I.V.
Medical errors. In: Big medical encyclopedia
. M.,
1928; T. 5: 697—700. (in Russian)
Davydovskij I.V. Medical errors.
Sovetskaya medicina.
1941; 3:
Vail' S.S. Analysis of checking of clinical and pathoanatomical diag
F
iks A.
Some ways of improvement of pathoanatomical service.
Arhiv patologii.
11.
Ogarkov I.
Medical offenses and criminal liability
. L.: Medicine;
Zhuk A.G. Results of activity of independent divisions of pathoana
tomical service of Kuzbass after her reorganization in 1989.
Arhiv
Permyakov N.K. Characteristic medical errors in clinic of internal
Terapevticheskij arhiv.
1991; 2: 111—20. (in Russian)
lstein N.V. A modern view on medical errors.
Terapevticheskij arhiv.
Novoselov V.P., Kanunnikova L.V. Complex assessment of inad
equate delivery of health care.
Problemy ehkspertizy v medicine.
Biryukov B., Shvyryov V
Logical mistakes. Philosophical encyclo
. M.: Politizdat; 1964; T. 3: 234—6. (in Russian)
Shamarin P.I. About the gnoseological analysis of diagnostic mis
Terapevticheskij arhiv.
1970; 3: 119—24. (in Russian)
Rubashev S.M.
Diagnostic mistakes (clinical conversations)
. Kishin
yov. 1950. (in Russian)
Dubynina E.I.
Organizatsya and quality of diagnostics in a poly
clinic link of hospital and polyclinic associations.
Avtoref. ... k.m.s.
Pankova T.A
Diagnostic mistakes, their reasons and the major
sources
. Avtoref. … к. m. s. Ivanovo, 1954. (in Russian)
Ochir D
To a question of quality of the therapeutic help to adult
population of Ulan Bator.
Sovetskoe zdravoohranenie.
1972; 2: 48—
Kuznecov V.E About smiths diagnostic mistakes.
Sovetskaya me
Burihin T.N. Errors of clinical diagnostics at some diseases.
Vracheb
Petrov M.N
Dif�culties and mistakes in practice of therapists.
Tera
pevticheskij arhiv.
Mal‘cev I.T
Our ten years' experience of studying of diagnostic mis
1959; 11: 38—43. (in Russian)
Tareev E.M. Rare diagnoses and rare diseases.
Terapevticheskij
arhiv.
1974; 2: 3—11. (in Russian)
Luriya R.A., Dajhovskij Ya.I
Experience of the analysis of diagnos
tic mistakes in clinic of internal diseases.
Klinicheskaya medicina.
Zabusov Yu.G. About the reasons and character of divergences be
tween clinical and pathoanatomical diagnoses.
Kazanskij medicinskij
Dal‘ M.K. About distance kliniko
pathoanatomical analysis of medi
cal diagnostics.
Sovetskoe zdravoohranenie.
1948; 1: 14—24. (in
Dyomin A.A. Diagnostic parallels in therapeutic establishments of the
Moscow region.
Sovetskaya medicina.
1948; 10: 38—40. (in Russian)
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
631
638
Дискуссии
Rejnberg G.A.
Diagnosis technique
. M.: Medgiz; 1951. (in Russian)
Kondrat‘ev V.G. Gnoseological roots of diagnostic mistakes.
Voenno-medicinskij zhurnal.
Hegglin R.
Differentialdiagnose innerer
. Stuttgart: Krankheiten; 1961.
Gross J. Parallelpatoloogist kui differentialdiagnostilisest problemist
Sisenaiguste klinikus.
Noukogude Eesti Tervishoid.
1963; 5: 18—20.
Petlenko V.P., Strukov A.I., Hmel‘nickij O.K.
Determinizm and the
theory of causality in pathology
. Moscow: Medicine; 1978. (in Rus
Dzizinskij A.A. Diagnostic mistakes in modern clinic.
Postavit V.A. About diagnostic mistakes.
Klinicheskaya medicina.
F
urs L.N. Reasons of medical errors.
Zdravoohranenie Belorussii.
Chissov V.I., Trahtenberg A.H., Kolbanov K.I., Pikin A.V. Mistakes
in diagnosis of malignant tumors in lungs.
Terapevticheskij arhiv.
Kononov A.G. The automated system of an assessment and the analy
sis of divergences of diagnoses in treatment
prophylactic estab
Shmurin P.I.
Diagnostic mistakes in practice of rural health care and
some approaches to their assessment.
Arhiv patologi.i
1988; 5: 78—
Bilibin A.
., Caregorodcev G.I.
About clinical thinking (a philosoph
Drobner L.I. About medical errors.
Sovetskij vrachebnyj zhurnal.
Mastbaum M.I. Debate on the report of the prof. Gusev A.D.:» Medi
cal errors and medical crimes».
Kazanskij medicinskij zhurnal.
1935;
Zal‘munin Yu.S.
Medical errors and responsibility of doctors
: Av
Pytel‘ A.Ya., Goligorskij S.D
Some aspects of medical ethics in uro
logical practice.
Sovetskaya medicina.
1972; 2: 60—75. (in Russian)
F
ranke H. Über internistische
Chir. Praxis.
1971; 4
Shvarc M.S. Debate on A.D. Gusev's report Medical errors and
medical crimes.
Kazanskij medicinskij zhurnal.
1935; 7: 817—26.
Ehdel‘ Yu.P. Medical errors and responsibility of the doctor. Av
... k.m.s. Kharkiv, 1957.
Ehpshtejn T.D. Sources of medical errors and way of their elimina
Gromov A.P.
Rights, duties and responsibility of health workers
. M.:
Probst J., Chefarst Dr.
ehlbeurteilung von Röntgenbildern.
zur Unfallheilkunde
, Heft 102, XXXIII, Tagung vom 19. Mai 1969;
Kagan M.I., SHpiganovich A.V.
Medical errors
. Riga, 1964. (in Rus
Akopov V.I., Maslov E.N.
Hippocrates's sufferings (Legal and ethi
cal problems of modern medicine and responsibility of health wor
Don: The Azov region; 2006. (in Russian)
Krakovskij N.I., Gricman Yu.Ya.
Mistakes in surgical practice and a
way of their prevention.
Rokickij Yu.R
Analysis of medical errors.
Kazanskij medicinskij
Botkin S.P.
Course of clinic of internal diseases and clinical lectures
T.1. M.: GIML; 1950. (in Russian)
Lang G.
Textbook of internal diseases
. T. I, part I. Leningr.: Medg
Vasilenko V.H., Grebеnev A.L. (Ed.)
Propaedeutics of internal dis
prod., reslave. and additional. M.: Medicine; 1982. (in Rus
Kassirskij A.I.
About doctoring (problems and thoughts).
M.: Medi
El‘stein N.V
Questions of the scienti�c organization of work and
management in health care.
Sovetskoe zdravoohranenie.
1967; 10:
Shestakov V.P
About quality of diagnostics in therapeutic hospitals.
Zimovskij B.
. State and quality of the polyclinic help to adult popu
lation of Kaluga. In:
Questions of integration and specialization of
Revunova L.E. To an assessment of quality of diagnosis of therapeu
tic diseases. In: Materials I of scienti�c and practical conference of
doctors. Tallinn hospitals. Tallinn, 1970: 14—7. (in Russian)
Hmel‘nickij O.K. The review of section material of medical insti
tutions for adults across Leningrad for 1965
Arhiv patologii.
Zufarov T.Z. Some questions of the organization of stationary ser
vice of country people.
Sovetskoe zdravoohranenie.
1967; 10: 54—7.
Pokrovskaya L.N., Zolotareva
.S. Experience of studying of quality
of medical care in policlinic.
Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii.
Chazov E.I. Doctoring in the past and the present. What have we got
also what we lose?
Terapevticheskij arhiv.
2009; 5: 9—14. (in Rus
Dimov A.S
Medical error: validity of a de�nition and classi�cation.
Problemy ehkspertizy v medicine.
Starchenko A.A.
The guide to protection of the rights of patients (the
insured persons)
Dimov A.S., Volkova O.A., Maksimov N.I. Kliniko
organizatsion
nye and some deontological aspects of maintaining patients with ex
tra hospital pneumonia of a heavy current.
Klinicheskaya medicina.
Dimov A.S., Maksimov N.I. All
medical aspects of quality of diag
Bilibin A.
About doctoring.
Terapevticheskij arhiv.
1981; 5: 8—10.
Поступила 01.09.15
Принята в печать 26.01.16
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
631
638
Discussions
Уважаемые читатели!
В № 6/2016 «Клиническая медицина» на стр. 458 в выходных данных статьи
Брижань Л.К. и соавт. под цифрой 2 вместо ГБУ ВПО «Первый Санкт Петербургский
государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», следует читать:
ФГБОУ ВПО
«Санкт-Петербургский государственный университет»
едакция приносит извинения за допущенную ошибку.
В нашей стране уже более 20 лет существует Акаде
мия проблем качества (АПК). Это добровольное объе
динение ученых и специалистов нашей страны различ
ного профиля, которое поставило перед собой задачи
повышения качества жизни в
оссии. Сейчас в АПК
состоит более 2000 ученых, среди которых более 1000
докторов наук и профессоров. Отделение АПК «
еди
цина» было создано в 2002 г. Бессменным президентом
отделения до настоящего времени является лауреат Го
сударственной премии
Ф заслуженный деятель науки
академик ряда зарубежных и отечественных академий
доктор медицинских наук профессор И.Н. Бокарев.
В ходе своей деятельности отделением «
едици
на» проводится большая работа.
егулярно два раза в
год (весной и осенью) на заседаниях
сессиях отделения
АПК обсуждают не менее 2—3 актуальных тем, входя
щих в сферу интересов медиков.
На последнем заседании отделения «
едицина»
АПК, которое состоялось 18 февраля 2016 г., ее члена
ми была сделана попытка осмыслить существование
гомеопатии и понять значение гомеопатического мето
да лечения в современной медицине.
Поводом к тому послужило открытое письмо к
врачебному сообществу страны, опубликованное в
едицинской газете» 7 октября 2015 г., подписанное
председателем Национального Совета по гомеопатии
А.А. Карпеевым и председателем правления совета
Т.К. Агеевой. В письме авторы, указывая на впечатляю-
щий прогресс в области высокотехнологичных мето
дов диагностики и лечения, отмечают наличие серьез
ных проблем в медицинской помощи больным с хро
ническими формами заболеваний, когда традиционные
подходы не дают желаемого результата. По мнению
авторов, гомеопатический метод зачастую оказывается
наиболее эффективным. Авторы письма напоминают,
что еще 20 лет тому назад
инздравмедпром
оссии
официально разрешил использование гомеопатическо
го метода в стране (приказ № 335 от 29.11.1995).
Благодаря этому появились новые гомеопатические
центры, активизировались научные исследования по
проблемам гомеопатии. Вместе с тем, по мнению ав
торов письма, в медицинском сообществе преобла
дает скептическое отношение к гомеопатии, вплоть
до «обвинения в шарлатанстве и обмане пациентов».
В письме содержится призыв в объективной оценке го
меопатического метода, объединению усилий врачей
аллопатов и приверженцев гомеопатии в важнейшем
деле повышения эффективности лечения больных.
нформация
Страница «
кадемии проблем качества».
тделение « Медицина»
ГО
АТИИ
На заседании были заслушаны доклады А.А. Карпе
ева, Т.К. Агеевой и представителя кафедры гомеопатии
московского Университета дружбы народов Л.В. Кос
модемьянского. В ходе своих сообщений докладчики
представили положения своего открытого письма, из
ложили основные сведенья, касающиеся эффективно
сти гомеопатического метода и дали свои объяснения
возможных механизмов действия гомеопатических
препаратов.
В вопросах к докладчикам и ответам на них, раз
вернувшейся в последующие оживленной дискуссии, в
которой приняли участие академики
. Липницкий,
В.И. Подзолков, П.А. Дулин, А.П.
ельников и другие,
отразился высокий интерес участников заседания к об
суждаемой проблеме. Выступающие в прениях отмеча
ли, что на протяжении длительного периода существо
вания гомеопатии (около 200 лет) отношение к этому
виду альтернативной медицины было неоднозначным.
Критике подвергались основные принципы гомеопа
тии, сформулированные С. Ганеманом, дополнения его
учеников (К. Геринг и др.) прежде всего потому, что
они не соответствовали сложившимся к тому времени
взглядам официальной медицины. При этом упомина
лось о том, что еще в 1968 г. министр здравоохранения
ССС
Б.В. Петровский подписал приказ, запрещающий
преподавать гомеопатию, издавать гомеопатическую
литературу, использовать ряд гомеопатических препа
ратов. В нем были отменены все ранее изданные доку
менты, регламентирующие работу врачей гомеопатов,
применение в медицинской практике гомеопатических
средств. В процессе дискуссии были затронуты совре
менные тенденции в оценке гомеопатического метода.
Выступавшие напомнили о том, что еще в сентябре
1992 г. в Италии состоялось совещание президентов и
представителей европейских фармакологических об
ществ с целью высказать свои взгляды на ряд вопросов,
касающихся гомеопатических препаратов. В приня
том совещанием документе критически оцениваются
принципы гомеопатии, подчеркивается, что гипотезы,
предложенные для объяснения этих препаратов, на
поминают ранние теории, часто виталистические по
своему характеру, объяснявшие действие официально
принятых препаратов. Указывалось на невозможность
доклинических испытаний гомеопатических препара
тов и проведение фармакокинетических исследований,
а также на отсутствие данных токсикологических ис
следований гомеопатических препаратов, в том числе
препаратов в малых разведениях.
Клиническая медицина. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
639
640
Дискуссии
Участники дискуссии неоднократно подчеркивали,
что сведения о многоцентровых плацебо
контролируе
мых исследованиях в области гомеопатии ограничены
и требуют дополнительной проверки. Авторы метаана
лиза, опубликованного в журнале « Ланцет» в 2005 г.,
пришли к выводу, что клиническая польза гомеопати
ческих препаратов обусловлена эффектом плацебо. Ко
митет по науке и технологиям Британского парламента
в 2010 г. издал документ о проверке доказательной базы
гомеопатии. Согласно выводам комитета принцип «ле
чения подобного подобным» не имеет теоретического
основания, а систематическая оценка и метаанализ
окончательно демонстрируют, что гомеопатические
продукты работают не лучше плацебо.
Вместе с тем, как отмечали участники заседания,
в ряде стран, где к практике гомеопатического мето
да допускаются только врачи и гомеопатия является
одной из специальностей в рамках университетского
медицинского образования, метод пользуется попу
лярностью у населения, а официальные структуры и
медицинская общественность проявляют к гомеопатии
лояльность (Франция, Швейцария, Болгария и др.).
Подводя итог обсуждению, активному, временами
эмоциональному, председатель заседания И.Н. Бока
рев, недавно награжденный нагрудным знаком «им.
В.В. Бойцова» за заслуги в области стандартизации
и качества, отметил, что девиз, вынесенный предста
вителями гомеопатического метода в заголовок от
крытого письма — «прав тот, кто лечит», сомнению
не подлежит. Так же как и некоторые ситуации, когда
после применения гомеопатических препаратов от
мечается улучшение состояния больных. Упомянув
о том, как трудно приходится врачам в своей рабо
те, имеющей целью избавить больного от страданий
и удлинить его жизнь, он напомнил собравшимся
известное положение одной из статей академика
П.В. Симонова: «Наука как вид человеческой деятель
ности существует до тех пор, пока руководствуется
презумпцией доказанного, подобно тому, как закон
и право опираются на принцип презумпции невино
вности» (
едицинский Курьер, 1997). Применитель
но к проблеме гомеопатии в первую очередь следует
получить убедительные свидетельства эффектив
ности метода в соответствии с принципами доказа
тельной медицины. Установить, в каких конкретных
медицинских ситуациях метод «работает». И уже в
последую
щем проводить исследования с целью уста
новить, почему он «работает».
академик АПК Б.Г. Фельдман
академик АПК В.В. Чурюканов
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
DOI 10.18821/0023
2149
2016
94
639
640
Discussions

Приложенные файлы

  • pdf 7823808
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий