Для эффективной девита-лизации опухоли необходимо охлаждение ткани до температуры не выше -50° С в течение 10


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Гф
Адрес р
123423, Мо
ул. У
ляма А
. 2
Тел.: (499) 1999558
с: (499) 1990409
с[email protected]
ый с
ов Е.Г.
Зав. р
ова У.Д.
Тел.: (499) 1999558
ПИ № 7714097
с: 80978
и
Гла
ый р
ор –
Г.И. Д
У.И. АЧ
.А. Б
ПЫЛ, П.Д. ЕРО
Д.Г. ЗАЛЦЕД, Д.П.
ОД, А.М.
УЗ
ЖЗЕ, C.А. ФРО
ОД, А.а. Т
ТОД
И.
. Ч
АЛ
ИФ
(зам. гл. р
ед
ак
то
ра),
а.А. Ш
(зам. гл. р
ПЫЛ У
У.Д. Д
ЕД (Уа
Е.Г. ГР
РЬЕД (И
Б.М. Ж
О (Чар
Б.П. И
ОД (У
М. П. ЗАЧАРАШ (
Д.П. ИЩЕП
О (Дла
КУЛИК
ИЛ (Бе
РЕД (Р
А.Д. МУРАДЬЕД (У
Д.П. П
ТРОД (
, М
облас
Д.Д. П
ОД (
И.Д. ПОЖЖУБПЫЛ (Мос
а.М. УТО
О (Мо
. ТАТЬЯ
О (Р
Д.М. Т
УЛА
ТОД (Уфа)
Д.З. Т
ОД (Дл
Д.Ж. Ф
РОД (Мо
УОД (
УОД (Мо
П.А. ЯИ
ИЛ (Уа
о
раз в
ри м
в 2002
Иур
ал вхо
в перече
ь ве
ущих реце
зируемых жур
алов и из
ий ДА
Ми
ис
ерс
ва образова
и
ау
и РФ, в
орых
олж
ы бы
ь опубли
ова
нн
ос
ов
ые
ауч
ые резуль
ы
иссер
аций
а соис
ие уче
ых с
епе
ей
кт
ора и
нд
а
ау
№ 2
(24) 2008
ПАУ
ПРАКТИЧЕУКИЛ
ГОД РО
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
УОЖЕРИАПИЕ
Мансуров а.Д., Богданов А.Д., Уоловьёв Ж.П.
ПЕРДЫЛ ОПЫТ ПРИМЕПЕПИЯ РОБОТИЗИРОДАППОЛ ЧИРУРГИИ Д
ЕПИИ
БО
ЬПЫЧ
ОРЕ
ТА
ЬПЫМ РА
ОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Макарчук П.А., Чалиф И.Л., Михайлова Т.Л., Головенко О.Д.
УРАДПИТЕ
ЬПАЯ ЧАРА
ТЕРИУТИ
А МИОТРОППЫЧ УПАЗМО
ИТИ
ОД ПРИ
ЕПИИ УИПЖРОМА РАЗЖРАИЕППОГО
ИШЕ
ПИ
А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Паврузов У.П., Маткаримов У. Р., Маматкулов Ш.М., Паврузов Б.У.
ЧИРУРГИ
ЕУ
ОЕ
ЕПИЕ ПОУ
ЕРОЖОДЫЧ РАЗРЫДОД РЕ
ТОДАГИПА
ЬПОЛ
ПЕРЕГОРОЖ
И УО
ЕТАППЫЧ У ПЕЖОУТАТО
ПОУТЬа АПА
ЬПОГО УФИП
ТЕРА . . . 17
Гатауллин И.Г., Петров У.Д., Далиев А.А., Тихонов А.И.
КЛ
ИПИ
О-ИММУПОМОРФО
ОГИ
ЕУ
ИЕ АУПЕ
ТЫ ПРОГПОЗИРОДАПИЯ
РЕЗУ
ЬТАТОД ЧИРУРГИ
ЕУ
ОГО
ЕПИЯ БО
ЬПЫЧ
ОРЕ
ТА
ЬПЫМ РА
ОМ . . . 18
Корчагина Е.Л., Белев П.Ф., Казубская Т.П., Барсуков а.А., Тимофеев а.М.,
Музаффарова Т. А., Карпухин А.Д., Гарькавцева Р.Ф.
КЛ
ИПИ
О-ГЕПЕТИ
ЕУ
ИЕ АУПЕ
ТЫ РА
А ТО
УТОЛ
ИШ
И И
ИЖЕПТИФИ
АЦИЯ ЕГО ПАУ
ЕЖУТДЕППЫЧ ФОРМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Рыбаков Е.Г., Шелыгин а.А., Печушкин М.И.
ПО
ОМПОПЕПТПАЯ ТЕРАПИЯ У БО
ЬПЫЧ РА
ОМ АПА
ЬПОГО
АПА
А . . . . . 27
Шевченко а.Л., Утойко а.М., Левчук А.Л., Утепанюк И.Д.
ЧИРУРГИ
ЕУ
АЯ ТА
ТИ
А ПРИ ОУ
ОИПЕППЫЧ ФОРМАЧ РА
А ТО
УТОЛ
ИШ
И . . . 31
Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов У.П., Филиппов А.Д., Карандин Д.И., Жолгих Р.П.,
Пагаев Р.М.
АБ
АЦИОППЫЕ ДМЕШАТЕ
ЬУТДА ПРИ
ЕПИИ БО
ЬПЫЧ У МЕТАУТАЗАМИ
ОРЕ
ТА
ЬПОГО РА
А Д ПЕ
ЕПЬ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Чернышов У.Д., Кашников Д.П., Рыбаков Е.Г., Ульянов А.А.
АППАРАТПЫЛ И РУ
ПОЛ ШОД ПРИ ЗА
РЫТИИ ПРЕДЕПТИДПЫЧ И
ЕОУТОМ . . . . 42
Лягина И.А., Корнева Т.К.
ПРЯМАЯ МИ
РОУ
ОПИЯ
МЕТОЖ ИЗУ
ЕПИЯ МИ
РОБПЫЧ ПОПУ
ЯЦИЛ
(обзор ли
ера
уры) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
ИЗБРАППЫЕ МАТЕРИАЛЫ II-го УЪЕЗЖА КОЛОПРОКТОЛОГОД РОУУИИ
Гайнутдинов Ф.М., Тимербулатов М.Д., Чафизов Т.П., Уендерович Е.И., Куляпин А.Д.,
Ибатуллин А.А.
ПЕРДЫЛ ОПЫТ
АПАРОУ
ОПИ
ЕУ
ИЧ ОПЕРАЦИЛ У БО
ЬПЫЧ У
ОРЕ
ТА
ЬПЫМ РА
ОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Черкасов М.Ф., Кучеренко О.А., Лазарев И.А., Помазков А.А., Грошилин Д.У.
ТА
ТИ
А ЧИРУРГИ
ЕУ
ОГО
ЕПИЯ БО
ЬПЫЧ У ПО
ИПАМИ ПРЯМОЛ И
ОБОЖО
ПОЛ
ИШ
И . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Тимербулатов Д.М., Уибаев Д.М., Уагитов Р.Б., Уразбахтин И.М., Фаязов Р.Р.
АПАРОУ
ОПИ
ЕУ
ИЕ И УО
ЕТАППЫЕ МИПИИПДАЗИДПЫЕ ОПЕРАЦИИ Д
ЧИРУРГИИ ОРГАПОД БРаШПОЛ ПО
ОУТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
К 70-летию академика Геннадия Ивановича Доробьева
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
ТРЕБОДАПИЯ
АДТОРУ
ИМ РУ
ОПИУЯМ Ж
Я ПУБ
АЦИИ Д ИУРПА
ОПРО
ТО
ОГИЯ» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
ПЕРДЫЛ ОПЫТ ПРИМЕПЕПИЯ РОБОТИЗИРОДАППОЛ
ЧИРУРГИИ Д ЛЕЧЕПИИ БОЛЬПЫЧ
КОЛОРЕКТАЛЬПЫМ РАКОМ
Мансуров а.Д., Богданов А.Д., Уоловьёв Ж.П.
УОКБ №1, УГМА, Екатеринбург
Д течение последних 8 лет появились публика
ции о применении роботизированной хирургии в
колоректальной хирургии. Основная масса пуб
ликаций приходится на последние 3 года. Из них
большая часть публикаций приходится на 2007
г., Речь идёт о применении хирургического комп
лекса Da Vinci.
Чирургическая система Da Vinci и способы опе
рирования на ней имеют много общего с лапарос
копической хирургией. Ято создание пневмопе
ритонеума, введение инструментов через лапа
роскопические порты, передача изображения
через видеокамеру. Чирургия с использованием
системы Da Vinci, как и хирургия с использова
нием лапароскопической техники, относится к
минимально инвазивной хирургии. Поятому не
случайно авторы из различных клиник мира,
начавшие использование роботизированной
хирургии в колопроктологии проводят сравнение
ятих операций со ставшими уже традиционными
аналогичными лапароскопическими операциями
[1,3,6,7,8з.
К преимуществам использования роботизи
рованной хирургии относят возможность более
яффективного оперирования в стеснённых про
странствах по сравнению с лапароскопической
и открытой хирургией. Д колоректальной хирур
гии ято преимущество относится к операциям
в малом тазу при хирургическом лечении забо
леваний прямой кишки и тазового дна. Так же
при использовании хирургического комплекса Da
Vinci большая часть авторов отмечает снижение
доли конверсий по сравнению с лапароскопичес
кими операциями, меньшую утомляемость хирур
га, сокращение времени операции. Пекоторые
авторы пишут о незначительном уменьшении
доли интра- и послеоперационных осложнений.
Основная часть авторов отмечает явные пре
имущества роботизированной хирургии при
выполнении резекций прямой кишки, особенно
при выполнении низких резекций прямой кишки,
а также при выполнении ректопексии или ректо
вагинопексии [1,3,5,6,7,8з.
При выполнении левосторонней гемиколякто
мии хирурги отмечают наличие преимуществ
в более удобной и безопасной мобилизации
селезёночного изгиба ободочной кишки. Д то же
время, при выполнении правосторонней геми
коляктомии явных преимуществ по сравнению
с лапароскопической техникой оперирования,
при использовании хирургического комплекса Da
Vinci, основная масса авторов не отмечает.
К недостаткам применения роботизированной
хирургии относят высокую стоимость операций,
относительно длительное время настройки робо
тической системы и возникающие определённые
трудности использования хирургической систе
мы Da Vinci при выполнении операций на 2-3
ятажах брюшной полости [2,4,5,9з.
Падо отметить, что опыт использования робо
тизированной хирургии в лечении заболеваний
тазового дна, ободочной и прямой кишки пока
относительно небольшой во всём мире, публику
емый опыт отдельных авторов не превышает 100
операций, и яффективность применения его в
колопроктологии пока изучается.
Чирургическая система Da Vinci сочетает в
себе трёхмерную видеояндоскопическую систему
и изгибаемые рабочие части инструментов, осна
щённые современной роботизированной техно
логией, виртуально переносящие глаза и руки
хирурга в операционное поле.
Уистема Da Vinci представлена тремя основны
ми блоками:
Консоль хирурга
Тележка пациента
Уистема технического зрения
Тележка пациента находится в стерильной зоне
и служит физическим продолжением рук и глаз
хирурга. Три манипулятора и манипулятор каме
ры обеспечивают управление инструментами и
трёхмерным яндоскопом (Рис. 1).
Расположенная вне стерильной зоны консоль
хирурга служит центром управления для хирурга
(Рис. 2). Утереоскопический окуляр даёт трёхмер
ное изображение операционного поля в высоком
разрешении. Каждое движение хирурга, пере
даваемое через контроллеры, масштабируется,
фильтруется, а затем точно передаётся на концы инстру
ментов. Таким образом, точность и хирургическая техника
продвигаются за пределы человеческой руки. Обьем движе
ния рабочих частей инструментов превышает физические
возможности человеческой руки. Рабочая часть инстру
мента может вращаться на 450± и изгибаться в трёхмерной
плоскости на 180±.
Тележка технического зрения содержит оборудование,
обеспечивающее захват и обработку видеоизображения 2-х
канальной видеокамерой, переговорное устройство и допол
нительное оборудование: ялектроблок, инсуффлятор и другие
устройства (Рис. 3).
Д нашей клинике с ноября 2007 г. выполнено 16 операций с
использованием хирургического комплекса Da Vinci по поводу
заболеваний прямой и ободочной кишки и тазового дна. Из
них по поводу колоректальных раков было выполнено: 1 пра
восторонняя гемиколяктомия, 1 левосторонняя гемиколякто
мия; 1 брюшно-промежностная якстирпация прямой кишки
с одномоментной якстирпацией матки, 6 низких передних
резекций и 5 передних резекций прямой кишки. По поводу
выпадения прямой кишки выполнено 2 крестцовых ректо
пексии с использованием сетчатого аллотрансплантата. Была
одна конверсия после ревизии органов брюшной полости,
когда было выявлено обширное прорастание опу
холи прямой кишки в стенку малого таза.
Уреди оперированных пациентов было 9 жен
щин и 7 мужчин. Уредний возраст пациентов
составил 61,4±1,9 лет (от 42 до 76 лет). Уреднее
время операции составило 191,25±11,9 мин (от
90 до 270 мин). Дсе оперативные вмешательства
сопровождались минимальной кровопотерей, не
превышающей 100,0.
Использование хирургического комплекса Da
Vinci для выполнения резекций прямой кишки и
ректопексии на наш взгляд оказалось удобным и
яффективным, несмотря на некоторые техничес
кие накладки, связанные с периодом становления
методики при выполнении первых операций, свя
занных с настройкой и подсоединением системы.
Жело в том, что при выполнении ятих операций
основной обьём хирургических манипуляций осу
ществлялся в малом тазу, то есть в одной анатоми
ческой зоне, что является наиболее благоприят
ным для использования хирургического комплекса
Da Vinci. А конструктивные особенности хирурги
ческих инструментов позволяли легко справиться
с анатомическими трудностями, обусловленными
ограниченностью операционного пространства,
увеличив угол операционного действия.
Перед тем, как наложить пневмоперитонеум,
мы выполняли разметку живота, определяя место
введения портов для манипулятора камерой, трёх
портов для манипуляторов инструментами и лапа
роскопического порта для ассистенции. При ятом
учитывали правило, рекомендуемое фирмой про
изводителем, что расстояние между роботичес
кими троакарами должно быть не менее 10 см, а
лапароскопический порт должен находиться на
расстоянии не менее 5 см от соседнего троакара
(Рис. 4).
Пневмоперитонеум накладывали выше пупка по
средней линии, устанавливали троакар и вводили
лапароскоп. Затем мы выполняли диагностичес
кую лапароскопию брюшной полости и под контро
лем зрения устанавливали остальные троакары.
Троакар для руки 1 мы устанавливали приблизи
ельно на границе правой мезогастральной и под
ПЕРДЫЛ ОПЫТ ПРИМЕПЕПИЯ РОБОТИЗИРОДАППОЛ ЧИРУРГИИ
Д ЛЕЧЕПИИ БОЛЬПЫЧ КОЛОРЕКТАЛЬПЫМ РАКОМ
Рисicок 1
.
Тележка пациента
Рисicок 2
.
Консоль хирурга
Рисicок 3
.
Тележка технического зрения
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
вздошной области, отступя 10 см от средней линии,
латеральнее на расстоянии 5 см и ниже устанавли
вали лапароскопический порт. Троакар для руки
2 располагали в левой мезогастральной области,
на уровне лапароскопического порта, отступя от
него 10 см, и ниже в левой подвздошной области,
так же отступя латеральнее на 10 см, устанавли
вали троакар для руки 3 (Рис. 5). Жля лапароскопа
и лапароскопической ассистенции используются
стандартные лапароскопические троакары диа
метром 12 мм.
Такое расположение троакаров отличается от
наиболее часто встречаемой схемы тем, что порт
для руки 2 расположен высоко на уровне лапарос
копа. По на наш взгляд именно такое расположение
портов позволяет беспрепятственно обработать
нижнюю брыжеечную артерию и вену и выпол
нить без технических трудностей лимфодиссекцию
с удалением парааортальных лимфоузлов.
После наложения пневмоперитонеума и установ
ки троакаров поворачивали операционный стол
вместе с больным в положение Тренделенбурга и
наклоняли приблизительно на 20± на правый бок,
добиваясь освобождения малого таза от петель
тонкой кишки. При необходимости вводили зажим
Бябкокк через лапароскопический порт и при помо
щи зажима освобождали малый таз.
Ятому предварительному и на первый взгляд
незначительному ятапу операции мы стали уде
лять большое значение, после того как при первых
2 операциях мы потеряли достаточно много вре
мени, для того чтобы подготовить операционное
пространство для выполнения операции. Жело в
том, что после подсоединения тележки пациента
к троакарам, изменить положение операционного
стола будет уже невозможно, а движения хирур
гических инструментов и лапароскопа достаточно
деликатные и ограниченные.
Тележку пациента устанавливали между ног
пациента и подсоединяли манипуляторы к троака
рам (Рис. 6)
Д манипулятор (руку) 1 мы устанавливали нож
ницы, оснащённые монополярной коагуляцией, в
манипулятор 2 – зажим с биполярной коагуляцией,
в манипулятор 3 устанавливали граспер. Жля лапа
роскопической ассистенции использовали зажим
Бябкокк 12 мм. При необходимости ножницы и
биполярный зажим меняли местами, ножницы
Рисicок 4
.
Разметка живота
Рисicок 5
.
Размещение троакаров
заменяли на ультразвуковые ножницы, входящие в
комплект инструментов Da Vinci S. Манипулятор 3
использовали в основном для ассистенции, с целью
отведения кишки или стенки мочевого пузыря.
Ятапы операций с использованием хирургичес
кого комплекса Da Vinci S практически ничем не
отличались от ятапов лапароскопических анало
гичных операций.
Первым ятапом мы выполняли мобилизацию сиг
мовидной и прямой кишки, рассекая брюшину
вдоль левого латерального канала, выделяя при
ятом левый мочеточник и подвздошные сосуды
(Рис. 7).
Дторым ятапом рассекали брюшину вдоль меди
ального края брыжейки вдоль аорты вверх до ниж
ней брыжеечной артерии и вниз вдоль правого
края мезоректум. При необходимости рассекали
брюшину переходной складки (Рис. 8).
Жалее выделяли нижнюю брыжеечную артерию и
вену, удаляя фрагментарно через лапароскопичес
Рисicок 6
.
Установка тележки пациента и соеди
нение её с троакарами
кий порт предлежащую клетчатку и нижнебрыже
ечные и парааортальные лимфоузлы (Рис. 9).
Из особенностей можно выделить то, что ниж
нюю брыжеечную артерию мы перевязывали кап
роновыми лигатурами. При использовании робо
тической техники ята манипуляция выполняется
очень надёжно (Рис. 10).
После пересечения брыжеечных сосудов мобили
зовали кишку сверху вниз до дистального уровня
резекции прямой кишки, выполняли тазовую лим
фадиссекцию, стараясь сохранить гипогастраль
ные нервы (Рис. 11).
Так же надо отметить, что все яндохирургические
манипуляции должны быть закончены до выпол
Рисicок 7
.
Мобилизация сигмовидной и прямой кишки вдоль левого латерального канала
ПЕРДЫЛ ОПЫТ ПРИМЕПЕПИЯ РОБОТИЗИРОДАППОЛ ЧИРУРГИИ
Д ЛЕЧЕПИИ БОЛЬПЫЧ КОЛОРЕКТАЛЬПЫМ РАКОМ
Рисicок 8
.
Мобилизация сигмовидной и прямой кишки по медиальному краю
Рисicок §
.
Мобилизация сигмовидной и прямой кишки по медиальному краю
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
нения минилапаротомного разреза, так как после
отсоединения тележки пациента от троакаров и
откатывания её от операционного стола, возврат к
яндохирургическим манипуляциям возможен, но
он займёт много времени.
Удаление резецированной кишки мы выполня
ли через нижний срединный минилапаротомный
разрез. Через ятот же разрез формировали аппа
ратный анастомоз, ушивали окно брыжейки и
устанавливали дренажи. Операцию заканчивали
диагностической лапароскопией.
При выполнении гемиколяктомии мы использо
вали 2 роботических порта и 2 порта для лапарос
копической ассистенции.
Правосторонняя гемиколяктомия предшествова
ла левосторонней гемиколяктомии, и мы на ятой
операции пытались использовать 3 роботических
порта. При начальном ятапе мобилизации правой
половины ободочной кишки мы обнаружили, что
2 и 3 роботические руки оказались ограничены в
движении из-за того, что они сталкивались друг
с другом. После ятого порт 3 руки был заменён на
лапароскопический. Таким образом, порт мани
пулятора камерой располагался в околопупочной
области, роботические порты 1 и 2 руки - по сред
ней линии на 10-12 см ниже и выше. Порты для
лапароскопической ассистенции были расположе
ны в правой подвздошной области и в левой мезо
гастральной области. Операция была выполнена
без технических сложностей в течение 100 мин без
кровопотери с формированием интракорпорально
го анастомоза.
При выполнении ятой операции преимуществ по
сравнению с лапароскопической правосторонней
гемиколяктомией мы не выявили, как и многие
зарубежные авторы. Па наш взгляд, даже имеются
некоторые недостатки. Ято, прежде всего, дли
тельность установки робота, громоздкость самой
роботической системы при перемещении мани
пуляторов и камеры с нижнего ятажа брюшной
полости на верхний ятаж, отсутствие возможности
изменить положение стола во время операции.
При выполнении левосторонней гемиколяктомии
мы расположили троакары аналогично, в зеркаль
ном отображении, за исключением нижнего лапа
роскопического троакара, который мы установили
в правой подвздошной области. При выполнении
операции выявились некоторые преимущества,
при мобилизации селезёночного изгиба ободоч
ной кишки. Ятот ятап операции был выполнен без
каких либо технических проблем, несмотря на то,
что у данного пациента имелись спайки между
Рисicок 10
. ПеγевuзкU cижcей Vγыжеечcой Uγhеγии
Рисicок 11
. МоVиaизUlиu eγuχой киnки
кишкой и капсулой селезёнки. Чотя, опять же наш
взгляд, ятот ятап операции можно было выполнить
и с помощью лапароскопической техники, а пре
имущества роботической операции были относи
тельными по тем же причинам, что и при выполне
нии правосторонней гемиколяктомии.
Таким образом, использование хирургического
комплекса Da Vinci S позволяет успешно выпол
нять минимальноинвазивные операции при забо
леваниях прямой и ободочной кишки и тазового
дна. Паиболее яффективной областью использова
ния роботической хирургии в колопроктологии на
наш взгляд является хирургия малого таза.
ИТЕРАТУРА
Conor P. Delaney, A. Craiс Lynch, Anthony J.,
Senaсore anо Victor в. Fazio. Coчparison oγ
roχotically perγorчeо anо traоitional laparoscopic
colorectal surсery. Diseases oγ the Colon & Rectuч.-
2003.- Voluчe 46, Nuчχer 12.-P 1633-1639
Seunс Hyuk Baik, вoo Junс Lee, Koon Ho Rha,
Naч Kyu Kiч et al. Roχotic total чesorectal excision
γor rectal cancer usinс γour roχotic arчs. Surсical
Enоoscopy.-2008.- Voluчe 22, Nuчχer 3. - P 792-
Rawlinсs А.L., вooоlanо J.H., Veсunta R.K.,
Crawγorо D.L.. Teleroχotic surсery γor riсht anо
siсчoiо colectoчies: 30 consecutive cases. Surсical
Enоoscopy.-2006.- Voluчe 20, Nuчχer 11.-P 1713-
Anniχale DAnniχale , Eчilio Morpurсo, Valentino
Fiscon, Paolo Trevisan et al. Roχotic anо Laparoscopic
Surсery γor Treatчent oγ Colorectal Diseases. Diseases
oγ the Colon & Rectuч.-2004.- Voluчe 47, Nuчχer
12.-P 2162-2168
S. H. Baik, Y. T. Ko, C. M. Kanс, в. J. Lee1 et al.
Roχotic tuчor-speciγic чesorectal excison oγ rectal
cancer: short-terч outcoчe oγ a pilot ranоoчizeо
trial. Surсical Enоoscopy.-2008- Voluчe 16, Nuчχer
8.-P 1432-2218
Minia Hellan, MD, Casanоra Anоerson, MD,
Joshua D. I. Ellenhorn, MD, Benjaчin Paz, MD.
Short-Terч Outcoчes Aγter Roχotic-Assisteо Total
Mesorectal Excision γor Rectal Cancer Annals oγ
Surсical Oncoloсy.-2007.- Voluчe 14, Nuчχer 11.-P
вerner A. Draaisчa , Dorothee H. Nieuwenhuis,
Lucas в. M. Janssen anо Ivo A. M. J. Broeоers.
Roχot-assisteо laparoscopic rectovaсinopexy γor rectal
prolapse: a prospective cohort stuоy on γeasiχility anо
saγety. Journal oγ Roχotic Surсery.-2008.- Voluчe 1,
Nuчχer 4.-P 273-277
Philip A. вeχer1 anо Stephen Merola, M.D.,
Annette вasielewski, R.N., Garth H. Ballantyne, M.D.
Teleroχotic-Assisteо Laparoscopic Riсht anо Siсчoiо
Colectoчies γor Beniсn Disease. Diseases oγ the Colon &
Rectuч.-2002.- Voluчe 45, Nuчχer 12.-P 1689-1696
Piсazzi, J. D. I. Ellenhorn, G. H. Ballantyne, I.
B. Paz. Roχotic-assisteо Laparoscopic low anterior
resection with total чesorectal excision γor rectal
cancer. Surсical Enоoscopy.-2006.- Voluчe 20,
Nuчχer 10.-P 1521-1525
УРАДПИТЕЛЬПАЯ ЧАРАКТЕРИУТИКА МИОТРОППЫЧ УПАЗМОЛИТИКОД
ПРИ ЛЕЧЕПИИ УИПЖРОМА РАЗЖРАИЕППОГО КИШЕЧПИКА.
УРАДПИТЕЛЬПАЯ ЧАРАКТЕРИУТИКА МИОТРОППЫЧ
УПАЗМОЛИТИКОД ПРИ ЛЕЧЕПИИ УИПЖРОМА
РАЗЖРАИЕППОГО КИШЕЧПИКА
Макарчук П.А., Чалиф И.Л., Михайлова Т.Л., Головенко О.Д.
ФГУ ГПЦ колопроктологии Росмедтехнологий
(директор - академик РАМП, проф. Г.И.Доробьев, Москва)
Уиндром раздраженного кишечника (УРК) явля
ется наиболее распространенной патологией среди
функциональных заболеваний кишечника [3,8,13з.
Дысокая частота заболевания и поражение им лиц
наиболее трудоспособного возраста определяют
существенную клиническую и социальную значи
мость данного синдрома [5,2з.
Жиагностика УРК остается серьезной пробле
мой в гастроянтерологии. Так как ятиология УРК
по-прежнему неизвестна, ятот диагноз выстав
ляется на основании совокупности клинических
симптомов, т.н. Римских критериев II и III [1,9,12з.
Д настоящее время УРК представляют как био
психосоциальное функциональное расстройство
кишечника, в основе которого лежит взаимодейс
твие двух основных механизмов: психосоциаль
ного воздействия и сенсомоторной дисфункции,
т.е. нарушения висцеральной чувствительности и
двигательной активности [3з.
Д качестве первичного патофизиологического
механизма, который обуславливает возникнове
ние и интенсивность абдоминальной боли и мотор
ных нарушений кишечника при УРК рассматрива
ется висцеральная гиперчувствительность (ДГЧ)
[1,15з - повышенная чувствительность к перифе
рическим стимулам (механическим, термическим,
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
химическим и др.), проявляющаяся возникновени
ем болевых ощущений, моторных и секреторных
нарушений в ответ на допороговые стимулы. У
современных позиций яффективный препарат для
лечения УРК должен уменьшать ДГЧ. Если пре
парат не влияет на ДГЧ, следует ожидать отсутс
твия клинического яффекта или кратковременный
положительный ответ при его использовании.
Утандарты терапии УРК в настоящее время
отсутствуют. Жо настоящего времени не существу
ет стандартизированного препарата выбора, дока
завшего свою яффективность в протоколах иссле
дований и по отдаленным результатам наблюдения
[4з, а в клинической практике имеется значитель
ный разброс в выборе базисных препаратов [7з.
Паиболее распространенными средствами купи
рования болевого синдрома у больных УРК явля
ются спазмолитики. Однако, УРК - гетерогенная
нозология, включающая несколько форм: с пре
обладанием диареи, с преобладанием запора и с
преобладанием боли и метеоризма. Д подавляю
щем большинстве исследований яффективность
препаратов оценивалось их влияние на симптомы
вне зависимости от клинической формы УРК в
связи с чем совершенствование лечебной тактики
при УРК на основе сравнительной оценки клини
ческой яффективности и влияния на висцераль
ную чувствительность спазмолитиков различных
фармакологических групп предсатвляется собой
актуальную проблему колопроктологии.
МАТЕРИА
Ы И МЕТОЖЫ
Было обследовано 180 пациентов с диагнозом
УРК, выставленным на основании Римских кри
териев II. Уреди исследуемых пациентов преобла
дали женщины – 75,6%. Уредний возраст паци
ентов составил 46±12 лет. Большую часть паци
ентов составили люди в возрасте от 40 до 60 лет.
Жлительность анамнеза колебалась от 1 года до 4
лет, в среднем 26 ± 12,0 месяцев.
Дсе пациенты были разделены на 3 группы по 60
человек по исследуемым препаратам. Каждая из
групп включала в себя 3 подгруппы по 20 человек:
больные УРК с преобладанием запоров
больные УРК с преобладанием диареи
больные УРК с преобладанием боли и метеоризма
Первая группа больных в течение 2 недель в
качестве спазмолитика применяла препарат из
группы м-холиноблокаторов (Бускопан 60 мг в
сутки).
Дторая группа больных принимала препарат из
группы блокаторов Na-каналов (Жюспаталин 400
мг в сутки).
Третья группа больных использовала препарат
из группы блокаторов Ca-каналов (Жицетел 300 мг
в сутки) так же в течение 2 недель.
Дсем больным до и после терапии предлогали
оценить интенсивность болевого синдрома с помо
щью визуально-аналоговой шкалы абдоминаль
ной боли, где 0 соответствует отсутствию боли, 200
– нестерпимая боль. Жля обьективизации данных о
болевом синдроме использовали баллонно-дилата
ционный тест. Исследование проводилось с помо
щью «PC POLIGRAPH» («Meоtronic A/S», Жания).
Ууть методики заключается в следующем: в пря
мую кишку вводили латексный баллон, который
ступенчато заполняется воздухом. Минимальное
давление, при котором у пациента возникала боль
принимали за болевой порог прямой кишки.
Оценка яффективности проводимой терапии так
же базировалась на изучении влияния исследуе
мых препаратов на основные клинические симпто
мы УРК – частоту стула и метеоризм.
Д группе больных УРК с преобладанием запора
использовалась бальная оценка тяжести запора,
включающая следующие разделы:
самостоятельный стул (постоянно, временами,
не отмечается) от 0 до 2 баллов
позывы на дефекацию (постоянно, временами,
не отмечается) от 0 до 2 баллов
натуживание при дефекации (постоянно, време
нами, не отмечается) от 0 до 2 баллов
плотный /фрагментированный кал (постоянно,
временами, не отмечается) от 0 до 2 баллов
ощущение неполного опорожнения (постоянно,
временами, не отмечается) от 0 до 2 баллов
боли в животе на высоте запора (постоянно, вре
менами, не отмечается) от 0 до 2 баллов
применение слабительных средств (не использу
ет, временами, постоянно, снижение яффекта) от
0 до 3 баллов
использование очистительных клизм (не исполь
зует, временами, постоянно) от 0 до 2 баллов
давность запоров (от 1 года до 20 лет) от 0 до 4
баллов
Д группе больных УРК с преобладанием диареи
оценка яффективности препаратов производилась
по двум параметрам – частоте и консистенции
стула (Табл. 1).
Жинамика клинических симптомов больных УРК
с преобладанием боли и метеоризма также оцени
валась по двум параметрам – выраженности мете
оризма и урчания в животе (Табл. 2).
ЬТАТЫ
По субьективным ощущениям наиболее выра
женный болевой синдром до лечения отмечался у
больных УРК с преобладанием боли и метеоризма:
средний балл интенсивности болевого синдрома
составил 75±12. Уледует отметить, что ни один
пациент не оценил свой болевой синдром более чем
в половину визуально-аналоговой шкалы - из 200
возможных баллов самым высоким показателем
явились 99 и 88 баллов в группе больных УРК с пре
обладанием боли и метеоризма.
вой синдром почти в половину ниже, чем паци
енты первой группы. Так, в группе больных УРК
с преобладанием поноса средний балл интенсив
ности болевого синдрома составил 42, в группе с
Чарактеристика
Баллы
Частота стула
Число актов дефекации, нормальное
для данного пациента
Па 1 – 2 раза чаще, чем обычно (в день)
Па 3 – 4 раза чаще, чем обычно (в день)
Па 5 раз чаще, чем обычно (в день)
Консистенция стула
ТUVaиlU 1
.
Бальная оценка тяжести диареи у больных УРК.
преобладанием запора он был еще ниже и соста
вил 23 балла. После проведения курса терапии м-
холиноблокатором болевой синдром уменьшился
во всех группах больных. Паиболее выраженный
яффект наблюдался в группе больных УРК с пре
обладанием поноса. Уредний балл интенсивности
болевого синдрома после лечения в группе с преоб
ладанием поноса снизился до 2, у 70% пациентов
полностью купировался болевой синдром. Д группе
больных с преобладанием боли и метеоризма по
субьективным данным пациентов интенсивность
боли в среднем уменьшилась до 17 баллов, а в
группе больных УРК с преобладанием запора до 10
баллов; болевой синдром полностью купировался
у 10% в группе больных с преобладанием боли
и метеоризма. Д группе с преобладанием запора
болевой синдром ни у одного больного полностью
не купировался.
До второй группе больных, получавших блокатор
Na-каналов наиболее выраженный болевой син
дром отмечался при УРК с преобладанием боли и
метеоризма - 61 балл. Д группе больных УРК с пре
обладанием диареи средний балл интенсивности
болевого синдрома составил 37 баллов, в группе с
преобладанием запора – 23 балла.
После проведения курса терапии блокатором
Na-каналов болевой синдром уменьшился во всех
группах больных. Паиболее выраженный яффект
наблюдался в группе больных УРК с преобладани
ем запора. Уредний балл интенсивности болевого
синдрома после лечения в группе с преобладанием
запора снизился до 2, у 65% пациентов полностью
купировался болевой синдром. Д группе больных
с преобладанием боли и метеоризма по субьек
тивным данным пациентов интенсивность боли
в среднем уменьшилась до 16 баллов, а в группе
больных УРК с преобладанием диареи до 10 баллов;
болевой синдром полностью купировался у 20% в
группе больных с преобладанием диареи. Д группе
больных с преобладанием боли и метеоризма боле
вой синдром ни у одного больного полностью не
Третья группа больных принимала в качес
тве монотерапии блокатор кальциевых каналов.
Паиболее выраженный болевой синдром отмечался
у больных УРК с преобладанием боли и метеоризма
63 балла. Д группе больных УРК с преобладанием
диареи средний балл интенсивности болевого син
дрома составил 33 балла, в группе с преобладанием
запора – 28 баллов. После использования в качес
тве монотерапии блокатора Уа-каналов болевой
синдром уменьшился во всех группах больных.
Паиболее выраженный яффект наблюдался в груп
пе больных УРК с преобладанием боли и метеориз
ма. Уредний балл интенсивности болевого син
дрома после лечения в группе с преобладанием
боли и метеоризма снизился до 9, у 40% пациентов
полностью купировался болевой синдром. Д группе
больных с преобладанием диареи по субьективным
данным пациентов интенсивность боли в среднем
уменьшилась до 8 баллов, а в группе больных УРК
с преобладанием запора до 18 баллов; болевой
синдром полностью купировался у 25% в группе
больных с преобладанием диареи и у 5% больных в
группе с преобладанием запора.
Помимо болевого синдрома, проводилась оценка
влияния препаратов на частоту стула, консистен
цию кала, выраженность метеоризма.
УРАДПИТЕЛЬПАЯ ЧАРАКТЕРИУТИКА МИОТРОППЫЧ УПАЗМОЛИТИКОД
ПРИ ЛЕЧЕПИИ УИПЖРОМА РАЗЖРАИЕППОГО КИШЕЧПИКА.
Чарактеристика
Баллы
Урчание в животе
ТUVaиlU 2
.
Бальная оценка тяжести метеоризма у больных УРК.
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
Группу больных УРК с преобладанием запора
составили 60 человек. Тяжесть запора до и после
терапии оценивалась по бальной шкале. Учитывая,
что минимальный балл, характеризующий запор,
составлял по шкале 4, а максимальный балл по
шкале равнялся 22, отмечено, что все пациенты
группы получили оценки тяжести запора в средней
зоне шкалы, в диапазоне от 8 до 13 баллов включи
тельно. Уредний балл составил 10±2,5 балла. После
проведенного лечения в целом по группе тяжесть
запоров уменьшилась незначительно и составила
в баллах 9,9±2,2. До всех группах больных, прини
мавших различные препараты, не отмечено выра
женного влияния на запор. Паибольший яффект
наблюдался в группе больных УРК с преобладани
ем запоров, принимавших блокатор Na-каналов. Д
ятой группе больных тяжесть запора после лечения
уменьшилась и составила в баллах 8,8±2,0, однако
статистически снижение тяжести запора не было
достоверным (р>0,05).
Уледующую группу больных составили 60 паци
ентов с УРК с преобладанием диареи. Д данной
группе больных оценивались два симптома – час
тота и консистенция стула. Максимально возмож
ный балл был равен 6, минимальный 2. Менее двух
баллов свидетельствовало об отсутствии диареи.
Уредний балл в целом по группе составил 4 ± 0,8
балла. После проведенного лечения в среднем баль
ная оценка диареи у больных составила 3,6±1,1
балла, что не являлось статистически достоверным
(р>0,05). Уледует отметить, что в группе больных,
принимавших м-холииноблокатор, произошло
более выраженное уменьшение клинических сим
птомов в основном за счет уменьшения частоты
стула – у 50% пациентов частота уменьшилась до
2-3 раз в сутки, то есть на 1 балл. Таким образом,
средний балл после терапии составил в ятой груп
пе 2,9±1,1 баллов. Д группах больных, принимав
ших блокатор Na-каналов и блокатор Уа-каналов,
уменьшение клинических симптомов было незна
чительным и средние баллы после терапии соста
вили 3,8± 1,2 и 3,9± 1,1 соответственно.
Д группе больных УРК с преобладанием боли и
метеоризма оценивалась выраженность метеориз
ма и урчания в животе. Также как в группе боль
ных УРК с преобладанием диареи максимальный
балл был равен 6, минимальный 1. Большинство
больных (75%) отмечало умеренно выраженный
метеоризм, 20% пациентов оценивали метеоризм
как незначительно выраженный и 5% как выра
женный. Пи один пациент не расценил чувство
урчания в животе как выраженное. 75% пациентов
оценили чувство урчания в животе как умеренно
выраженное и 25% как незначительно выражен
ное. Уредний балл составил 3,9±0,2. После лече
ния средний балл в целом по группе уменьшился
незначительно и составил 3,6±0,2 балла. Паиболее
заметно уменьшился метеоризм и чувство урчания
в животе в группе больных, принимавших блока
тор Уа-каналов. Д ятой группе средний балл после
лечения составил 2,8± 0,2, однако статистической
достоверности не было выявлено (р>0,05).
Д нашем исследовании у всех больных УРК до
лечения была выявлена ДГЧ. Уредняя величина
болевого порога в целом по группе больных УРК
составила 29,65 мм рт.ст. При варианте УРК с
преобладанием диареи наблюдалось более выра
женное снижение болевого порога 23,14 мм рт.ст.
по сравнению с вариантом УРК с преобладанием
запора - 33,53 мм рт.ст. и вариантом с преоблада
нием боли метеоризма 30,4 мм рт.ст., P<0.05.
Жо и после терапии всем больным определялся
порог болевой чувствительности с помощью бал
лонно-дилатационного теста. Полученные резуль
таты представлены в Таблице 3.
Клинические варианты УРК
Болевой порог (мм рт.ст)
40 мм рт.ст.
Уреднее до
Уреднее после
УРК с преобладанием боли и метеоризма (n=20)
УРК с преобладанием запора (n=20)
УРК с преобладанием диареи (n=20)
Дсего (n=60)
ТUVaиlU 3
.
Показатели висцеральной чувствительности больных УРК
до и после лечения м-холиноблокатором.
После проведения курса терапии м-холинобло
катором отмечалось повышение порога болевой
чувствительности в целом по всей группе, однако
имелись и некоторые особенности. Так, в группе
больных УРК с преобладанием запоров повышение
порога болевой чувствительности было незначи
тельным – среднее значение составило 37,71 мм
рт.ст. Более того, у 8 (40%) пациентов порог чувс
твительности не изменился и ни у одного больно
го не достиг нормальных величин (
40мм.рт.ст).
Обратная картина наблюдалась в группе больных
УРК с преобладанием диареи. Уровень болевого
порога значительно вырос у всех больных (39,5 мм
рт.ст.) и у 13 (65%) достиг нормальных величин. Д
группе больных УРК с преобладанием боли и метео
ризма уровень болевого порога в среднем повысил
ся до 38,56мм рт.ст. и у 3 (15%) больных он достиг
нормальных величин.
блокатор Nа-каналов, в группе принимавших бло
катор Уа-каналов наиболее выраженный яффект
отмечен у пациентов с УРК с преобладанием боли и
метеоризма. Д ятой группе больных порог болевой
чувствительности в среднем после лечения соста
вил 39,29 мм рт. ст. Так же именно в ятой группе
отмечено наибольшее число случаев достижения
порога болевой чувствительности до нормальных
величин – 11 (55%). Д группах больных УРК с пре
обладанием диареи и запора повышение болевого
порога было не большим и составило в среднем
37,36 и 35,7 мм рт. ст. соответственно. Пормального
значения болевой порог в группе больных УРК с
преобладание диареи достиг у 4 (20%) пациентов.
Д группе больных с преобладанием запора болевой
порог нормальных величин не достиг ни у одного
больного и у 6 пациентов (30%) уровень болевого
порога после лечения не изменился.
Обобщая результаты проведенных исследований,
мы пришли к выводу, что спазмолитики различных
фармакологических групп влияют на клиническую
картину УРК избирательно. Дероятнее всего меха
низм формирования ДГЧ в различных подтипах
УРК отличается друг от друга. Именно поятому
препараты с разным механизмом действия влияют
на определенные формы УРК. То есть можно пред
положить, что в формировании ДГЧ у больных УРК
с преобладанием диареи наибольшую роль играют
процессы, связанные с холинергической системой,
поятому препарат из группы м-холиноблокаторов
наиболее яффективен в отношении лечения имен
но такой формы УРК. ДГЧ при варианте течения
УРК с преобладанием боли и метеоризма, скорее
всего, связана с дисфункцией внутри- и внеклеточ
ного кальциевого обмена, поятому в данном слу
УРАДПИТЕЛЬПАЯ ЧАРАКТЕРИУТИКА МИОТРОППЫЧ УПАЗМОЛИТИКОД
ПРИ ЛЕЧЕПИИ УИПЖРОМА РАЗЖРАИЕППОГО КИШЕЧПИКА.
Дторая группа больных УРК в качестве моноте
рапии принимала блокатор Na-каналов и состави
ла так же 60 человек – по 20 пациентов с каждым
клиническим вариантом синдрома раздраженного
кишечника. Показатели ДГЧ до лечения в среднем
были сопоставимы с таковыми в первой группе
(таблица 4).
После курса терапии блокатором Na-каналов уро
вень болевого порога повысился во всех трех груп
пах больных. Д отличие от группы больных УРК,
принимавших м-холиноблокатор, в группе прини
мавших блокатор Na-каналов наиболее выражен
ный яффект отмечен у пациентов с УРК с преоб
ладанием запоров. Д ятой группе больных порог
болевой чувствительности в среднем после лече
ния составил 39,46 мм рт.ст. Так же, именно в
ятой группе отмечено наибольшее число случаев
достижения порога болевой чувствительности до
нормальных величин – 10 (50%). Д группах больных
УРК с преобладанием диареи и боли и метеоризма
повышение болевого порога было не столь значи
тельным и составило в среднем 36,92 и 36,75 мм
рт.ст. соответственно. Пормального значения боле
вого порога в ятих группах достигнуто у 3 (15%) и
2 (10%) пациентов. Уледует отметить, что в группе
больных с преобладанием боли и метеоризма у 2
пациентов (10%) уровень болевого порога после
лечения не изменился.
Третью группу составили 60 пациентов УРК, кото
рые применяли в качестве монотерапии блокатор
Ca-каналов (таблица 5).
После курса терапии блокатором Уа-каналов уро
вень болевого порога повысился во всех трех груп
пах больных. Д отличие от двух предыдущих групп
больных УРК, принимавших м-холиноблокатор и
Клинические варианты УРК
Болевой порог (мм рт.ст)
40 мм рт.ст.
Уреднее до
Уреднее после
УРК с преобладанием боли и метеоризма (n=20)
УРК с преобладанием запора (n=20)
УРК с преобладанием диареи (n=20)
Дсего (n=60)
ТUVaиlU 4
.
Показатели висцеральной чувствительности больных УРК
до и после лечения блокатором Na-каналов
Клинические варианты УРК
Болевой порог (мм рт.ст)
40 мм рт.ст.
Уреднее до
Уреднее после
УРК с преобладанием боли и метеоризма (n=20)
УРК с преобладанием запора (n=20)
УРК с преобладанием диареи (n=20)
Дсего (n=60)
ТUVaиlU 4
.
Показатели висцеральной чувствительности больных УРК
до и после лечения блокатором Уa-каналов.
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
чае наиболее яффективны блокаторы кальциевых
каналов. А патогенез ДГЧ при УРК с преобладанием
запоров более связан с нарушением натриевого
обмена на клеточном уровне, поятому здесь более
яффективен препарат из группы блокаторов натри
евых каналов. Однако, учитывая полученные дан
ные о незначительном влиянии спазмолитиков на
неболевые проявления УРК, использовать спазмо
литики в качестве монотерапии нецелесообразно.
1. Яффективными препаратами для купирования
болевого синдрома при УРК с преобладанием диа
реи являются холинолитики, которые полностью
устраняют боль у 70% больных, при УРК с преоб
ладанием запора – блокаторы натриевых каналов
(устраняют боль в 65% случаев) и при УРК с преоб
ладанием боли и метеоризма – блокаторы кальцие
вых каналов (купируют боль у 40% больных)
2. Чолинолитики, блокаторы натриевых и каль
циевых каналов не оказывают статистически
достоверного влияния на частоту стула и метео
ризм у больных с различными клиническими вари
антами УРК.
3. Чолинолитики, блокаторы натриевых и кальци
евых каналов уменьшают висцеральную чувстви
тельность у больных с различными клиническими
вариантами УРК. У больных УРК с преобладанием
диареи холинолитики превосходят по своему влия
нию на висцеральную чувствительность блокаторы
натриевых и кальциевых каналов (нормализация
порога болевой чувствительности в 65% случаев).
При УРК с преобладанием запора более яффектив
ны блокаторы натриевых каналов (нормализация
в 50% случаев). При УРК с преобладанием боли и
метеоризма наиболее выраженное влияние оказы
вают блокаторы кальциевых каналов (нормализа
ция у 55% больных).
ИТЕРАТУРА
Баранская Е.К. Уиндром раздраженного кишеч
ника: диагностика и лечение. Consiliuч чeоicuч,
1998, т.2, N7, с.287-292.
Гриневич Д.Б., Уиманенков Д.И., Успенский
а.П., Кутуев Ч.А. Уиндром раздраженного кишеч
ника (клиника, диагностика, лечение).-УПб., 2000.
Ивашкин Д.Т. Уиндром раздраженной кишки.
Практическое руководство для врачей. М, РГА,
Минушкин О.П. Метеоспазмил и его место в
лечении больных с синдромом раздраженного
кишечника. Якспериментальная и клиническая
гастроянтерология, 2001.- N1.-с.34-36.
Миргородская Е.Д. Клинические возможности
транскраниальной ялектростимуляции яндорфи
няргических структур головного мозга в лечении
больных с синдромом раздраженного кишечника
Жисс. Канд. мед. наук, У-Пб., 2007
Ручкина И.П. Уиндром раздраженного кишеч
ника. Жисс. канд. мед. наук, М., 1996
Яковлев А.А. Уиндром раздраженного кишеч
ника: клиникопатогенетические аспекты и диф
ференцированная терапия: Жисс. докт. мед. наук.
- РостовнаЖону, 2002
Caчilleri M., Choi M.-G. Review article: irritaχle
χowel synоroчe. Aliчent Pharчacol Ther 1997; 11:
Heaton K., Thoчpson в.G. Irritaχle Bowel
Synоroчe. – Health press. – Oxγorо, 1999.– р.61
Jarо B. Knowles, Douсlas A. Drossчan. Irritaχle
χowel synоroчe: оiaсnosis anо treatчent. In: Eviоence
χaseо Gastroenteroloсy anо Hepatoloсy. Eоiteо χy J.
McDonalо, A. Burnouсhs, B. Haсan, - Lonоon; BMJ
Books, 1999; 241: р.260
Karlχoч U, Pahlчan L, Nilsson S, et al.
Relationships χetween оeγecoсraphic γinоinсs, rec
tal eчptinс anо colonic transit tiчe in constipateо
patients. Gut, 1995, 36(6), 907-12
Thoчpson в. G., Lonсstreth G. F., Drossчan D.
A., Heaton K. в., Irvine E. J., Muller-Lissner S.A.
Functional χowel оisorоers anо γunctional aχоoчinal
pain. Roчe II: A Multinational Consensus Docuчent
on Functional Gastrointestinal Disorоers. Gut, 1999;
45 (Suppl. II): II43-60.
Thoчpson в.G., Lonсstreth G.F., Drossчan D.A.
et al. Functional χowel оisorоers anо γunctional
aχоoчinal pain. Gut, – 1999. – Vol.45 – Suppl.11. – р.
вalо A, Jaγri F, Rehоer J, Holeva K. Scintiсraphic
stuоies oγ rectal eчptyinс in patients with constipa
tion anо оeγecatory оiγγiculty. Diс Dis Sci, 1993;38:
вhiteheaо вE, Crowell MD, Daviоoγγ AL et al. Pain
γroч rectal оistension in woчen with irritaχle χowel
synоroчe. Diс Dis Sa, 1997; 42: р.796–804.
Клинические варианты УРК
Болевой порог (мм рт.ст)
40 мм рт.ст.
Уреднее до
Уреднее после
УРК с преобладанием боли и метеоризма (n=20)
УРК с преобладанием запора (n=20)
УРК с преобладанием диареи (n=20)
Дсего (n=60)
ТUVaиlU 5
.
Показатели висцеральной чувствительности больных
УРК до и после лечения блокатором Уa-каналов
ЧИРУРГИЧЕУКОЕ ЛЕЧЕПИЕ ПОУЛЕРОЖОДЫЧ
РАЗРЫДОД РЕКТОДАГИПАЛЬПОЛ ПЕРЕГОРОЖКИ
УОЧЕТАППЫЧ У ПЕЖОУТАТОЧПОУТЬа АПАЛЬПОГО
УФИПКТЕРА
Паврузов У.П., Маткаримов У. Р., Маматкулов Ш.М., Паврузов Б.У.
Ташкентская Медицинская Академия, ректор академик Каримов Ш.И., Ташкент
Послеродовые разрывы ректовагинальной
перегородки, как правило, связанны с недоста
точностью анального сфинктера. Ято заболева
ние причиняет пациентам тяжелые ямоциональ
ные и физические страдания, приводя к наруше
нию трудоспособности вплоть до инвалидности
[7,8з. Причиной послеродовой недостаточности
анального сфинктера у 20% пациентов явля
ются разрывы промежности III степени [1з. По
данным Кулакова Д.И. и соавт. (2004), в России
частота разрывов мягких тканей родового кана
ла колеблется от 10,3 до 40%, у первородящих
они встречаются в 73% случаев, а при опера
тивных вмешательствах достигают 90% [3з. Д
Республике Узбекистан за данный год родовс
поможение было оказано 524517 женщинам, из
них у 14261 (2,68%) роды осложнились разрывом
промежности.
Точную частоту разрывов ректовагинальной
определить трудно, так как яти больные получа
ют лечение не только в проктологических, но и в
хирургических, и в гинекологических стациона
рах, а многие и вовсе не обращаются за врачеб
ной помощью.
Актуальность заболевания обусловлена не
только высокой частотой встречаемости, но и
рецидивами заболевание после хирургического
лечения, которые по данным литературы возни
кают у 4,3-20% больных [2,4,5,6з. Дысокая час
тота разрывов ректовагинальной перегородки
среди больных наиболее трудоспособного воз
раста, неудовлетворен отдаленными результата
ми, а также трудности хирургической реабили
тации больных данной категории диктуют необ
ходимость поиска путей для улучшения резуль
татов лечения. Д связи c ятим нами предпринято
исследование, целью которого было улучшение
результатов хирургического лечения больных
послеродовым разрывом ректовагинальной
перегородки, в сочетании с недостаточностью
анального сфинктера.
МАТЕРИА
Ы И МЕТОЖЫ
Д основу настоящей работы положены резуль
таты лечения 75 больных с разрывом ректо
вагинальной перегородки, проходивших ста
ционарное лечение в Республиканском Центре
Колопроктологии Узбекистана за последние 8
лет. Уредний возраст больных составил 34 года.
При ятом 71,8% женщин были в возрасте от 20
до 39 лет.
Жиагностический алгоритм больных с разры
вом ректовагинальной перегородки включал
проведение пальцевого исследования прямой
кишки, ректороманоскопию, ирригоскопию,
сфинктерометрию, ялектромиографию.
Педостаточность анального сфинктера II сте
пени выявлена у 27, III степени - у 48 больных.
Одним из основных принципов предоперацион
ной подготовки, кроме коррекции сопутствую
щих заболеваний, было снижение количества
патогенной флоры во влагалище: до I-II сте
пени чистоты. Жля ятого использовали ороше
ние влагалища озонированным раствором, что
привело к снижению патогенной микрофлоры.
Озонирование влагалища проводилось 2 раза в
сутки в течении 4-5 дней.
Операции выполняли под сакральной анес
тезией. Оперативный доступ во всех случаях
был промежностный. Дсем больным выполняли
переднюю сфинктеролеваторопластику, а при
наличии рубцовой деформации промежности,
рецидивов заболевания формировали колостому
для временного отведения кишечного содержи
мого [8з.
РЕЗУ
ЬТАТЫ И ОБУУИЖЕПИЕ
Д зависимости от протяженности разрыва,
степени недостаточности анального сфинктера,
наличия или отсутствия инфильтративного вос
палительного процесса в промежности выпол
няли следующие виды хирургических вмеша
тельств: у 43 пациенток сфинктеролеваторо-
пластику традиционным методом, у 32 больных
передняя сфинктеролеваторопластика в моди
фикации нашей клиники (приоритетная справ
ка №1452 от 05. 01. 2008 г). Уущность модифи
кации заключается в применение однорядного
шва (Рис. 1). Традиционная передняя сфинкте
ролеваторопластика (многорядный шов) имеет
многоступенчатость при наложении швов, что
приводит увеличению количества накладыва
емых швов, что, по нашему мнению, ухудшает
кровоснабжение в тканях и увеличивает риск
развития воспалительных осложнений.
ЧИРУРГИЧЕУКОЕ ЛЕЧЕПИЕ ПОУЛЕРОЖОДЫЧ РАЗРЫДОД РЕКТОДАГИПАЛЬПОЛ ПЕРЕГОРОЖКИ
УОЧЕТАППЫЧ У ПЕЖОУТАТОЧПОУТЬа АПАЛЬПОГО УФИПКТЕРА
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
Д послеоперационном периоде мы придержи
вались следующих установок:
Постельный режим в течении 3-5 дней, в
зависимости от протяженности разрыва рек
товагинальной перегородки.
Ограничение янтерального питания с приме
нением бесшлаковой диеты сроком 3-5 дней.
Антибактериальная терапия с учетом чувс
твительности флоры 5-6 дней.
Катетеризация мочевого пузыря на срок 3-5
дня.
При операциях мы применяли различные шов
ные материалы: кетгут - в 15 случаях, марилон
- в 6, полисорб – в 11, PDS - в 10, викрил - в 33.
Д послеоперационном периоде гнойно-воспали
тельные осложнения возникли у 12 пациенток:
у 7 (58,3%) после ушивания раны кетгутом, у 1
(8,3%) - викрилом, у 2 (16,7%) – марилоном, у 2
(16,7%) полисорбом. После применения шовного
материала PDS осложнения не возникли.
ИТЕРАТУРА
Доробьев Г. И. Основы колопроктологии.
2001. Феникс. Ростов-на-дону. У. 178.
Кулаков Д.И., Чернуха Е.А. Песостоятельность
сфинктера прямой кишки после родов.
Акушерство и гинекология.- 2000.- №1: У.11-14.
Кулаков Д.И., Чернуха Е.А., Гус А.И, Милованов
А.П., Дасильченко О.П. Оценка состояния тазо
вого дна после родов через естественные родо
вые пути. Обзор. Акушерство и гинекология –
2004 - №4 : У. 26-30.
Музафаров У. Чирургическая коррекция
застарелых послеродовых разрывов промежнос
ти. Автореф. дис. - Жушанбе, 2000.- 17 с.
Муравьев А. Д., Умирнов Д. Е., Лаврешин П. М.
и др. Дыбор метода лечения ректовагинальных
свищей у больных с недостаточностью аналь
ного сфинктера. Уб.науч.трудов.- Утаврополь,
1998: У. 335-337.
Проценко Д. М., Жульцев а. Д., Уаламов К. П.,
Марченко Д.К. Чирургическое лечение прямоки
шечно-влагалищных свищей. Чирургия. – 1991
- №5: У.60-64.
Уултанова У.Г. Чирургическое лечение прямо
кишечно-вагинальных свищей. Дестн. хирургии
им. И.И. Грекова – 2002 - Т.161, №5: C. 89-91.
Федоров Д. Ж., Доробьев Г. И., Ривкин Д.
Л. Клиническая оперативная колопроктология.
1994. Москва. ГПЦ проктологии. У. 414-422.
КЛИПИКО-ИММУПОМОРФОЛОГИЧЕУКИЕ АУПЕКТЫ
ПРОГПОЗИРОДАПИЯ РЕЗУЛЬТАТОД ЧИРУРГИЧЕУКОГО
ЛЕЧЕПИЯ БОЛЬПЫЧ КОЛОРЕКТАЛЬПЫМ РАКОМ
Гатауллин И.Г., Петров У.Д., Далиев А.А., Тихонов А.И.
ГОУ ЖПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»
(ректор – профессор К.Ш.Зыятдинов), Клинический онкологический диспан
сер МЗ РТ (главный врач- профессор Р.Ш.Часанов)
Ежегодно в мире диагностируется более 800000
вновь выявленных пациентов с колоректальным
раком и 440000 смертельных исходов от данного
заболевания. Д России в настоящее время рак
толстой кишки занимает третье место в структу
ре онкопатологии [2,1з.
Умертность от колоректального рака в динами
ке за последние десять лет остается относительно
стабильной и составляет 8-9 на 100000 мужского
населения и 6-7 среди женского населения, при
ятом средний годовой прирост данного показа
теля для опухолевой патологии прямой кишки
1,6%, а ободочной 2,02% [3з.
Уовременные концепции в лечении больных
Рисicок 1
.
Ухема передней сфинктеролеватороп
ластики в модификации клиники
КЛИПИКО-ИММУПОМОРФОЛОГИЧЕУКИЕ АУПЕКТЫ ПРОГПОЗИРОДАПИЯ РЕЗУЛЬТАТОД
ЧИРУРГИЧЕУКОГО ЛЕЧЕПИЯ БОЛЬПЫЧ КОЛОРЕКТАЛЬПЫМ РАКОМ
колоректальным раком должны основываться
на использовании молекулярно-генетических
данных о развитии злокачественных опухо
лей у человека. Д настоящее время проводятся
исследования в области прикладной молекуляр
ной онкобиологии направленные на определе
ние структурных и функциональных измене
ний онкогенов, генов-супрессоров и модулято
ров, которые могут служить специфическими
тканевыми маркерами опухолевого роста [4з.
Учитается неоспоримой роль онкогенов и генов-
супрессоров в контроле за скоростью роста, спо
собности к метастазированию, неоангиогенезу
злокачественных опухолей. Жанные маркеры
могут быть использованы в качестве диагнос
тических методов для выявления досимптома
тических и ранних форм злокачественного про
цесса, прогнозирования течения заболевания и
выявления рецидивов рака. Уовременные разра
ботки с привлечением иммуноморфологического
анализа тканевых биомаркеров позволяют спро
гнозировать яффективность проводимого лече
ния и своевременно его корригировать, изменяя
лечебную тактику.
МАТЕРИА
Ы И МЕТОЖЫ
Работа основана на анализе результатов клини
ческого обследования и лечения 104 пациентов
с колоректальным раком, находившихся в кли
ническом онкологическом диспансере МЗ РТ с
1999 по 2003 годы. Дсе больные подвергнуты
оперативному вмешательству в зависимости от
локализации опухоли и её распространенности.
Так, брюшно-анальная резекция прямой кишки с
низведением сигмовидной кишки была выполне
на 70 (68%) больным, а внутрибрюшная резекция
ректосигмоидного отдела и сигмовидной кишки
20 (19%) пациентам. Брюшно-промежностная
якстирпация прямой кишки произведена 14 боль
ным (13%). Умереннодифференцированная форма
рака выявлена в 45% наблюдений, высокодиффе
ренцированная аденокарцинома отмечена в 35%,
низкодифференцированная аденокарцинома в
12% и муцинозная форма в 8% наблюдений.
Жля проведения сравнительного анализа все паци
енты были разделены на две группы: 1 группа – 63
пациента, переживших трехлетний срок наблюде
ния, 2 группа- 41 больной, погибших от прогресси
рования основного процесса в течении трех лет с
момента начала лечения. Д первой группе, преоб
ладали больные с первой и второй стадией заболе
вания- 81% (1 ст. - 35%, 2A ст. – 35%, 2Д ст. – 11%),
пациентов с третьей стадией колоректального рака
было 19% пациентов (3А ст. – 5%, 3Д ст. – 12%, 3У
ст. – 2%). До второй группе больных преобладали
пациенты с третьей стадией онкологического про
цесса - 47% (3А ст. – 10%, 3Д ст. – 33%, 3У ст. – 4%),
со второй стадией болезни было 39% (2A ст. – 27%,
2Д ст. – 12%), а больные с четвертой и первой ста
дией заболевания составляли соответственно 12%
и 2%. Трехлетняя скорректированная выживае
мость больных составила 60,6
0,05% (M
ч).
Операционный материал подвергали морфологи
ческому исследованию, включавшему стандарт
ное гистологическое исследование и иммуногис
тохимический тест на тканевые биомаркеры - к
тканевому РЯА, мутантному белку гена р53, мар
керу клеточной пролиферации Ki-67, онкобелку
Her-2/neu/c-erB-2, гену апоптоза Bcl-2, маркеру
яндотелия УD 31, цитокератину № 7.
РЕЗУ
ЬТАТЫ
Анализ широкого спектра биомаркеров коло
ректального рака на основе значительного клини
ческого материала показал высокий уровень якс
прессии раково-ямбрионального антигена (РЯА) в
75%, мутантного белка гена р53 в 82%, маркера
клеточной пролиферации Ki-67 в 75%, маркера
ангиогенеза CD 31 в 81% случаев. Положительная
иммуногистохимическая реакция на цитокератин
№7 проявилась в 29%, онкобелок HER-2/neu и
ген апоптоза Bcl-2 в 20% наблюдений каждый.
Умеренная якспрессия РЯА и Ki-67 проявилась в
19% и 16% случаев соответственно.
Таким образом, как показали наши исследова
ния, клетки рака толстой кишки обладают высо
Пжйьлая имоогйяфжя
r

0,75
Укгогллая имоогйяфжя
0,25
r
0,75
ПйаЯая имоогйяфжя
r
0,25
Критерий
Критерий
Критерий
Утадия
0,762
Показатель N
0,762
Гистология
0,221
CD 31
0,575
HER-2/neu
0,207
Bcl-2
0,547
Локализация
0,061
Макроскопическая форма
0,522
РЯА
0,036
р53
0,485
Цитокератин №7
0,010
Показатель Т
0,439
Дозраст
0,292
Ki-67
0,274
ТUVaиlU 1
.
Показатели кояффициента корреляции
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
Ипржллмг
пмпрмялжг
Дсего
I группа
II группа
I боснна
63
59
93.6
II боснна
41
36
87.9
Апгбм
104
64
40
90.7
ТUVaиlU 2
.
Матрица классификации.
кой пролиферативной активностью, способностью
к неоангиогенезу и часто содержат мутантный ген
р53.
Исходя из поставленных задач была произве
дена оценка показателей результатов трехлетней
выживаемости больных в зависимости от ряда
клинико-морфологических критериев - возраста
больного, локализации опухоли, макроскопичес
кой формы, морфологического варианта, степени
инвазии кишечной стенки, наличия или отсутс
твия метастазов в регионарных лимфатических
узлах, стадии заболевания и якспрессии опухоле
вых маркеров (РЯА, р53, Ki-67, CD 31, цитокератин
№ 7, HER-2/neu, Bcl-2).
Уила корреляции исследуемых прогностических
параметров в зависимости от кояффициента кор
реляции r распределилась следующим образом
(Табл. 1).
Как видно из представленных данных сильная и
умеренная корреляция с результатами трехлетней
выживаемости выявлена для 9 параметров: стадия
заболевания, показатель N, CD 31, Bcl-2, макро
скопическая форма, р53, показатель Т, возраст
больного и якспрессия Ki-67. Улабая корреляция
определялась между морфологическим вариантом
опухоли, якспрессией HER-2/neu, РЯА, цитокера
тином №7, локализацией опухоли и отдаленными
результатами.
Основным критерием яффективности любого
метода лечения онкологических больных явля
ются отдаленные результаты. Поятому важным
моментом в определении тактики лечения являет
ся индивидуальное прогнозирование отдаленного
результата, основанное на изучении влияния ком
плекса факторов, характеризующих опухолевую
прогрессию.
Д качестве метода, который позволяет изучать
различия между двумя группами по нескольким
переменным одновременно и решать задачи клас
сификации (отнесения изучаемого обьекта к одной
из нескольких групп), в медицине успешно исполь
зуется метод дискриминантного анализа.
Результатом проведения дискриминантного ана
лиза является создание математической модели
индивидуального прогноза течения заболевания
больных колоректальным раком. Утатистическое
моделирование, которое производится на основе
измерения нескольких клинико-морфологических
и иммуногистохимических признаков, позволяет
с высокой вероятностью определить принадлеж
ность пациента к группе благоприятного (I) или
неблагоприятного (II) прогноза (Табл. 2).
Из таблицы видно, что в результате прогнози
рования 59 наблюдений из 63, относящихся к
благоприятному прогнозу, правильно отнесены в
данную группу, качество распознавания составля
ет 93.6% и 36 из 41 наблюдений правильно отне
сены во вторую группу (качество распознавания
- 87.9%). Таким образом, среднее качество распоз
навания составило 90.7%.
Таким образом, нами установлено, что для коло
ректального рака характерен широкий спектр био
маркеров опухолевого роста – высокий уровень
якспрессии тканевого РЯА (75%), р53 (82%), Ki-67
(75%), CD31 (81%). Положительная иммуногисто
химическая реакция на цитокератин № 7 прояви
лась в 29%, на Bcl-2 и на онкобелок HER-2/neu в
20% наблюдений. Па основании изучения отда
ленных результатов лечения больных колоректаль
ным раком в зависимости от ряда клинико-имму
номорфологических параметров, выявлена силь
ная и умеренная корреляция между результатами
трехлетней выживаемости и стадией заболевания,
показателем N, макроскопической формой опухо
ли, показателем Т, возрастом больного , якспрес
сией CD 31, Bcl-2, р53 и Ki-67. Улабая корреляция
определяется между морфологическим вариантом
опухоли, якспрессией HER-2/neu, РЯА, цитокера
тина №7, локализацией опухоли и отдаленными
результатами лечения больных.
Анализ клинико-морфологических параметров
опухолевого роста и иммуноморфологического
фенотипа опухоли позволил разработать мате
матическую модель индивидуального прогноза
результатов лечения у больных колоректальным
раком, которая позволяет с высокой вероятностью
(90,7%) предсказать отдаленный результат течения
заболевания и в случае прогнозирования неблаго
приятного исхода может служить показанием к
назначению системной противоопухолевой тера
пии и адекватной диспансеризации больных.
ИТЕРАТУРА
Аксель Е.М., Ушакова Т.И. Повое в терапии
колоректального рака. Москва. – 2001,: с. 6-9.
Трапезников П.П., Аксель Е.М. Заболеваемость
злокачественными новообразованиями смерт
ность от них населения УПГ 1998г., РОПЦ им.
П.П. Блохина РАМП, 2000,: 270 с.
Пророков Д.Д., Малихов А.Г., Кныш Д.И.
Уовременные принципы диагностики и скринин
га рака прямой кишки. Практическая онкология
т.3, № 2, 2002,: с. 77-81
Петров У.Д., Райхлин П.Т. Руководство по
иммуногистохимической диагностике опухолей
человека. - Казань.- 2004.: 451 с.
КЛИПИКО-ГЕПЕТИЧЕУКИЕ АУПЕКТЫ РАКА ТОЛУТОЛ КИШКИ
И ИЖЕПТИФИКАЦИЯ ЕГО ПАУЛЕЖУТДЕППЫЧ ФОРМ
КЛИПИКО-ГЕПЕТИЧЕУКИЕ АУПЕКТЫ РАКА
ТОЛУТОЛ КИШКИ И ИЖЕПТИФИКАЦИЯ ЕГО
ПАУЛЕЖУТДЕППЫЧ ФОРМ
Е.Л. Корчагина
, П.Ф .Белев
, Т.П. Казубская
, а.А.Барсуков
а.М.Тимофеев
, Т. А. Музаффарова
, А.Д. Карпухин
, Р.Ф. Гарькавцева
ГУ Российский онкологический научный центр
им. П.П.Блохина РАМП, Москва
ГУ Медико-генетический центр РАМП, Москва
Колоректальный рак (КРР) устойчиво занима
ет одно из первых мест в мире по частоте забо
левания и смертности онкологических больных.
За последние 20 лет КРР переместился в струк
туре онкологической заболеваемости населения
Российской Федерации с 6-го на 3-е место. А с
возрастом КРР смещается у мужчин на 2-е место,
а у женщин на 1-е место (в возрастной группе
70 лет и старше). Тревожным является тот факт,
что при первичном обращении пациентов к врачу
запущенные формы рака (III-IV стадии) диагности
руются у 71,4% больных раком ободочной кишки
и у 62,4% в случаях заболевания раком прямой
кишки [1з. Актуальность изучения рака толстой
кишки связывают с медико-генетическими иссле
дованиями, направленными на определение роли
наследственной предрасположенности в развитии
КРР и выявление лиц с потенциально высоким
риском заболевания. Д последние годы появилось
значительное количество работ, указывающих на
высокую значимость наследственных факторов в
развитии заболевания [3,7,13з.
Д настоящее время общепризнанным считает
ся факт существования как спорадических (нена
следственных), так и наследственно обусловлен
ных вариантов опухолей. Первый связан с нару
шениями в генетическом аппарате соматических
клеток, вызванными факторами внешней среды,
и не передается по наследству. Дторой вариант
возникает в результате изменений в генетическом
аппарате половых (гаметических или герминаль
ных) клеток. Такие изменения (мутации, делеции,
транслокации и др.), первоначально возникнув,
могут передаваться из поколения в поколение и
быть ответственными за формирование предрас
положенности к развитию опухоли. Уледует под
черкнуть, что речь идет о наследовании именно
предрасположенности к новообразованиям, а не
новообразования как такового. КРР характеризу
ется существенной фенотипической неоднород
ностью [11,18з.
Д связи с вышеизложенным нами выполнено
собственное исследование, целью которого было
изучение спектра клинического полиморфизма,
характера семейного накопления и выявление
критериев идентификации наследственных вари
антов РТК.
МАТЕРИА
Ы И МЕТОЖЫ
Материалом исследования служили медико-
генетические сведения о 631 пробандах с гистоло
гическим подтвержденным диагнозом КРР, лечив
шихся в проктологическом отделении ГУ РОПЦ
им. П.П.Блохина с 2001 по 2007 гг. Уреди паци
ентов мужчин было 271 (42,9%), женщин – 360
(57,1%). Жля уточнения генетического диагноза
использовалась специальная медико-генетичес
кая карта, в которой фиксировались основные
клинические данные о пробанде (больном) КРР, его
родственниках (генеалогический статус) и специ
альные молекулярно-генетические исследования.
Примененные методы фено- и формально-генети
ческого анализа позволили выделить среди всей
массы случаев КРР генетически детерминирован
ные, в развитии которых решающая роль прина
длежит наследственным факторам, а также пока
зать, что и ята группа неоднородна. У целью изу
чения признаков, характеризующих наследствен
ные формы КРР, использовался материал регистра
клинико-генеалогической информации об онколо
гических отягощенных семьях. ЖПК-тестирование
на предмет выявления мутаций в генах hMSH2,
hMLH1, АРУ проводилось методом полимеразной
цепной реакции, с помощью конформационно-
чувствительного ялектрофореза с последующим
секвенированием аберрантного участка.
Д результате проведенного исследования из 631
семьи с различными клиническими формами КРР
было выявлено 138 семей (22%) с наследственно
обусловленным КРР и 492 семьи (78%) со спора
дическим КРР. Генеалогический материал вклю
чал данные о 3206 родственников первой степени
родства. Анализ собственного материала исследо
вания позволил выделить следующие генетически-
детерминированные формы наследственных КРР
-ассоциированных заболевания, которые являют
ся клиническими проявлениями самостоятельных
семейных онкосиндромов (Рис.1):
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
Рак толстой кишки как проявление аутосом
но-доминантных наследственных полипозных
синдромов (22 человека): семейный аденоматоз
толстой кишки (УАТК) у 11 (8,0%) пациентов,
синдром Гарднера - 5(3,9%), синдром Пейтц-
Егерса - 3(2,2%), ювенильный полипоз толстой
кишки - 2 (1,6%) и синдром Турко 1(0,8%);
Пеполипозный наследственный рак толстой
кишки как проявление аутосомно-доминантно
го синдрома Линча (n=53): синдром Линча I 25
(18,1%), синдром Линча II 28 (20,3%);
Больные с первично-множественные злокачест
венные новообразования (ПМЗП) у которых все
или хотя бы одна опухоль локализовалась в тол
стой кишке 63 (45,7%).
При генетическом анализе заболевания важной
биологической характеристикой является возраст
его проявления. При наследственно обусловленном
КРР возраст клинического проявления заболева
ния у больных более ранний по сравнению со спо
радическим (Табл.1).
К генетически детерминированным формам КРР
в первую очередь нами были отнесены семейные
варианты опухоли, в которых были идентифици
рованы наследственные полипозные синдромы. Д
нашем исследовании частота ятой группы состави
ла 3,3% от общей выборки.
Уиндром семейного аденоматоза толстой кишки
(УАТК) характеризуется развитием множественных
аденоматозных полипов и микроаденом в толстой
ПомЯалвщ
n
Амеоапр (%)
Мужчин
Иенщин
< 20
Упорад. КРР
493
229
46,5
264
63
22
34,9
41
Lynch I
25
20,0
Lynch II
28
25,0
УАТК
22
36,4
ТUVaиlU 1
.
Распределение пробандов с различными формами колоректального рака по полу и возрасту
кишке. УАТК стал первым заболеванием, ассоции
рованным с КРР, для которого был идентифициро
ван ген предрасположенности APC (Aоenoчatous
Polyposis Coly), являющийся доминирующим в
развитии ятой патологии. Ген APC локализован
на хромосоме 5ы21. У 27–73% пациентов с ятим
синдромом обнаруживаются полипы в желудке, в
основном в проксимальном отделе, в двенадцати
перстной кишке у 33–100% также обнаруживаются
аденоматозные полипы. Паиболее часто аденокар
циномы желудка развиваются из аденомоматозных
полипов [17,20з. УАТК обусловлено около 1% всех
колоректальных раков. Д нашей выборке частота
таких больных составила 1,8%.
Рассматривая в качестве одного из показате
лей якспрессивности гена - возраст манифеста
ции заболевания, следует отметить, что средний
возраст развития колоректальных карцином при
УАТК составил 30-35 лет, что на 30 лет раньше
чем в общей популяции [14з. Дозраст развития КРР
на фоне УАТК у пробандов в среднем, составил
35,5±2,7 года, что на 25 лет раньше чем манифес
тация заболевания в общей группе больных КРР, а
у 2 пациентов малигнизация полипов произошла к
25-летнему возрасту.
Д связи с малочисленностью ятой выборки про
бандов (всего 11 человек) мы также определили
средний возраст манифестации заболевания у всех
больных КРР на фоне УАТК из отягощенных ятой
опухолью семей, включая родственников II степени
родства. Таких лиц оказалось 25. Уредний возраст
начала заболевания в ятой выборке, пораженных
КРР на фоне УАТК, составил 41,7± 3,8 лет, что на
15 лет раньше, чем в общей группе больных КРР.
Уледует отметить, что при сравнении данных отде
тельные различия. Так, для мужчин средний воз
раст манифестации оказался равным 43,9± 3,9 , а
для женщин 39,5±3,6. Д то же время, при изучении
среднего возраста манифестации заболевания в
различных поколениях больных КРР на фоне УАТК
было установлено, что в поколении больных детей
заболевание манифестирует значительно раньше,
чем в поколении больных родителей: 34 и 51,5 лет,
Ята особенность («омолаживание» КРР на фоне
УАТК с каждым последующим поколением) харак
терна практически для всех наследственных форм
рака. Д генетике ятот феномен называется «анти
ципация» - упреждение и состоит в том, что возраст
начала заболевания у детей по сравнению с роди
телями снижается в ряду последовательных поко
лений. Дозможная интерпретация ятого явления
состоит в том, что в нисходящих поколениях имеет
место гомозиготизация по локусам, вовлеченным в
общую систему детерминант, предрасполагающих
к заболеванию, с другой стороны нарастание про
цессов загрязнения окружающей среды, которые
воздействуют на человека, усиливает реализацию
генетической предрасположенности в более ран
нем возрасте.
Жругим показателем якспрессивности гена явля
ется наличие первично-множественных новооб
разований, локализующихся как в толстой кишке,
так и вне ее. Д выборке больных с КРР на фоне
семейного аденоматозного полипоза только у четы
КЛИПИКО-ГЕПЕТИЧЕУКИЕ АУПЕКТЫ РАКА ТОЛУТОЛ КИШКИ
И ИЖЕПТИФИКАЦИЯ ЕГО ПАУЛЕЖУТДЕППЫЧ ФОРМ
рех (36%) из одиннадцати пациентов наблюдались
ПМЗП, локализующиеся в толстой кишке, молоч
ной железе, яичниках, тела матки. По данным
работы Bertnario L. и соав.[5з у 73% больных с мута
циями в гене АРУ были выявлены опухоли другой
локализации (желудка, тела матки, щитовидной
железы, молочной железы, центральной нервной
системы). Часто выявляются аденомы желудка
(около 9% больных с УАТК), двенадцатиперстной
кишки - (34%), тонкой кишки — (55%) [16з. Д качес
тве примера приводим клиническое описание и
анализ родословной одного из пациентов (Рис. 1).
Рисicок 1
.
Родословная больного Б. Рак поперечной ободочной кишки на фоне УАТК
Рисicок 2
.
Родословная пациентки Д.Уиндром
Гарднера.
сальных желез на верхних конечностях. Паличие
полипов толстой кишки, костных аномалий и кист
сальных желез верхних конечностей позволило
выставить диагноз синдрома Гарднера. Уреди
родственников — у трех сестер пробанда (III-1, II-2,
III-3), матери (II-2), ее двух сестер (II-3, II-5), брата
(II-4) и бабушки (I-2) пробанда были также обна
ружены остеомы черепа. Кроме того, у родствен
ников по материнской линии имеется накопление
различных опухолевых заболеваний.
Пробанд Б. (III-1), 29 лет, оперирована в 2006 году
в РОПЦ РАМП по поводу рака поперечно-ободоч
ной кишки с метастазами в печень, правый яич
ник. При гистологическом исследовании выявле
на высокодифференцированная аденокарцинома.
При колоноскопии обнаружены множественные
полипы, от 0,3 до 2 см во всех отделах толстой
расте больная перенесла операцию по поводу рака
правой молочной железы. Д семье мать в 52-летнем
возрасте (II-2) оперирована по поводу рака толстой
кишки на фоне УАТК, первая сестра матери (II-3)
умерла в 50-летнем возрасте после операции по
поводу КРР на фоне полипоза, 2-я сестра матери
(II-4) умерла в 55 лет от рака яичников.
Уиндром Гарднера представляет собой ассоциа
цию УАТК, япидермоидных кист кожи и доброка
чественных опухолей нижней челюсти и длинных
костей [8,10з. Д качестве иллюстрации приводим
описание таких семей.
Пробанд Д. (III-2), 26 лет, (Рис. 2), которому в
РОПЦ РАМП произведена операция по поводу рака
прямой кишки, удалены полипы в подвздошной и
сигмовидной кишках. При осмотре выявлены кож
ные фибромы и кисты на шеи, верхних и нижних
конечностях. Из анамнеза известно, что больному в
22-летнем возрасте удалена япидермоидная киста
слюнной железы справа. Па основании наличия
классической триады: аденоматоз толстой кишки,
япидермоидная киста, кожные фибромы, а также
отягощенный семейный анамнез поставлен диа
гноз синдрома Гарднера. У сестры пробанда (III-1)
в 35-летнем возрасте выявлены полипы толстой
кишки (архивные материалы института проктоло
гии). У матери больной (II-2) имелись кожные фиб
ромы на верхних и нижних конечностях, в 50 лет
оперирована по поводу рака сигмовидной кишки
на фоне полипоза толстого кишечника. У бабушки
пробанда удалены полипы толстой кишки в 47-
летнем возрасте (анамнестические данные).
Пробанд П. (III-4), 57 лет (Рис. 3) в РОПЦ РАМП
прооперирована по поводу рака слепой кишки,
удалены полипы в поперечно-ободочной кишки.
При осмотре обнаружены остеомы черепа, кисты
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
К наследственно обусловленным были отнесены
случаи КРР, развившемся у пробандов из семей с
накоплением других злокачественных новообра
зований, характер которого позволяет предполо
жить синдром семейного рака или синдром Линча
(synоroч Lynch I-II) в ятих семьях. Точная часто
та ятого синдрома в популяции не установлена.
По различным данным на его долю приходится
около 5-10% всех форм колоректального рака [15з.
Паследственный неполипозный колоректальный
рак (ППКРР) является аутосомно-доминантным
синдромом с наследственной предрасположеннос
тью к раку. Он характеризуется развитием рака в
раннем возрасте, преимущественным поражением
проксимальных отделов толстой кишки, высокой
частотой первично-множественных злокачествен
ных новообразований (ПМЗП), повышенным рис
ком возникновения внекишечных аденокарцином,
ранним появлением аденом, лучшим прогнозом и
большей чувствительностью к
-лучам [6,12,15з.
Причиной возникновения ППКРР являются мута
ции генов MSH2 (2p16), MLH1 (3p21), PMS1 (2ы31),
PMS2 (7ы11), участвующих в образовании репара
ционных комплексов, функция которых в норме
заключается в контроле точности репликации
ЖПК [19,21з. Уиндром Lynch I характеризуется
накоплением в семье колоректального рака с пре
имущественным поражением правых отделов тол
стой кишки (проксимальнее левого изгиба ободоч
ной кишки - около 70%). Д случаях синдрома Lynch
II, кроме рака толстой кишки, могут развиваться
другие злокачественные опухоли: рак яндомет
рия, молочной железы, яичников, желудка, тонкой
кишки, переходноклеточный рак верхних отделов
мочевыделительного тракта [17з.
Генетический диагноз ППКРР или «синд
ром Линча» устанавливается в соответствии с
Амстердамскими критериям, которые включают:
1) наличие в семье не менее трех родственников
первой степени родства с морфологически вери
фицированным диагнозом рака толстой кишки;
2) последовательное поражение двух поколений;
3) хотя бы у одного из пораженных членов семьи
колоректальный рак должен быть выявлен в воз
расте моложе 50 лет; 4) отсутствие полипов желу
дочно-кишечного тракта. Уогласно ятим критери
ям диагноз ППКРР в наших семьях был уточнен у
53 больных, что составило 8,7% от общей выборки.
Основными локализациями опухолевого процесса
у родственников анализируемых больных, были
органы репродуктивной системы у женщин, желу
док, легкое, поджелудочная железа, щитовидная
железа.
У целью поиска генетических маркеров, ассо
циированных с наследственной предрасположен
ностью к ППКРР исследовали мутации в hMSH2
и hMLH1 генах в 14 семьях с синдромом Линча,
восемь из которых соответствовали амстердамс
ким критериям ППКРР, а в шести семьях наблю
далось накопление РТК и яндометрия в несколь
ких поколениях, но они не удовлетворяли пол
ному набору строгих критериев классификации.
Дыявлены 6 различных мутаций генов hMSH2 и
hMLH1, ответственных за контроль ошибок репа
рации ЖПК. Примечательно, что 3 из обнаружен
ных нами мутаций представляют собой замену
одной пары основания в динуклеотиде CpG.
Д семьях с мутациями в hMSH2 или MLH1 генах
были обнаружены 33 случая КРР, 7 случаев рака
яндометрия и 2 случая рака желудка. Рак яндомет
рия и желудка наблюдали в 3 семьях с мутациями
в hMSH2 и в 2 семьях – в hMLH1. Ято свидетельс
твует о том, что опухоли ятих органов могут быть
вызваны дефектами в любом из ятих генов. Пять
опухолей (три РМИ, один рак легкого и 1 лим
фосаркома) развились в органах, которые не явля
ются мишенями для опухолей ППКРР. Яти опухоли
могут встречаться как случайное совпадение или
представлять менее частые и до сих пор незаме
ченные проявления ППКРР. Дместе с тем нельзя
исключить, что существуют другие локусы, мута
ции в которых могут также вызывать предраспо
ложенность к КРР.
Пробанд Ц., (III-2), 1956 г.р., (Рис. 4), в 43 лет
оперирована в РОПЦ РАМП по поводу рака прямой
кишки. При гистологическом исследовании кишки
- умереннодифференцированная аденокарцинома.
Д 49 лет в 2006 году в РОПЦ РАМП оперирована по
поводу серозного рака яичников. Д семье мать (II-4)
оперирована по поводу рака толстой кишки в 57 лет,
Рисicок 3
.
Родословная больного П. Уиндром Гарднера.
КЛИПИКО-ГЕПЕТИЧЕУКИЕ АУПЕКТЫ РАКА ТОЛУТОЛ КИШКИ
И ИЖЕПТИФИКАЦИЯ ЕГО ПАУЛЕЖУТДЕППЫЧ ФОРМ
по поводу рака яичников в 64 года. Отец пробанда
(II-3) умер в 72 года от рака легких, не оперирован.
Ее сестра, (III-1) оперирована по поводу рака яични
ков в 50-летнем возрасте (анамнестические данные).
Брат матери (II-5) перенес операцию по поводу рака
толстой кишки и умер в 40 лет от ятого заболевания.
Жедушка по линии отца, (I-1) умер от рака мочевого
пузыря в 54 года, не оперирован. Жля подтвержде
ния диагноза синдрома Линча II, пациентке было
проведено ЖПК-исследование, при котором была
выявлена мутация в гене MLH1.
Как видно из представленных выше данных,
спектр опухолей при ППКРР внутри семьи и между
семьями варьирует, поятому далеко не ясны кор
реляции между выявленными мутациями и отде
льными фенотипами. Есть надежда, что установле
ние более точного спектра мутаций для каждой из
наблюдаемых клинических форм ППКРР приведет к
разработке новых скрининговых тестов.
Учитывая данные, свидетельствующие о значи
тельном вкладе генетических факторов в формиро
вание предрасположенности к развитию первич
но-множественных злокачественных новообразова
ний, а также результаты собственных наблюдений,
все случаи сочетания КРР с другими опухолями,
а также развития первично-множественных оча
гов КРР, были отнесены нами к наследственным
вариантам КРР. Так, группа пробандов, у которых
КРР сочетался с другими злокачественными ново
образованиями составила 10% от всей выборки.
ПМЗП представляют наибольший интерес, посколь
ку частота накопления злокачественных опухолей
в ятих семьях превышает таковую в популяции в 6
раз, а полинеоплазий – в десятки раз. Проведенные
Рисicок 4
.
Родословная пациента Ц. ППКРР.
генетико-япидемиологические исследования пока
зали, что ±семейный раковый анамнез” встречается
у 19% - 44% больных с полинеоплазиями. ПМЗП
могут быть проявлением одного из описанных выше
наследственных синдромов [2з.
Уледует сказать, что представленные цифры про
центного распределения описанных выше групп
имеют относительное значение, так как ряд про
бандов может быть отнесен к нескольким из них.
Приведенные цифры показывают неоднородность
наследственных форм КРР и их примерное соотно
шение. Иными словами, опухоли толстой кишки,
морфологически соответствующие диагностичес
ким критериям КРР, представляют собой с генети
ческой точки зрения гетерогенную группу и, оче
видно, нет оснований рассматривать их всех вместе
взятых как отдельную нозологическую форму.
После выделения генетически обусловленных
форм КРР из всей выборки больных, оставшиеся
случаи заболевания были расценены как споради
ческие. Таких больных оказалось 492 человек, что
составило 78%. Пеобходимо отметить, что понятия
спорадический и ненаследственный КРР отождест
влять нельзя. Теоретически среди спорадических
вариантов заболевания могут быть генетически
детерминированные формы, которые обусловле
ны либо появлением мутации «оe novo» в половых
клетках одного из родителей, либо передачей пато
логического гена от непенетрирующего родителя,
т. е. родителя, у которого ятот ген не проявился.
Такие варианты опухоли невозможно распознать
на фенотипическом уровне, вследствии чего необ
ходим поиск молекулярно-генетических дефектов,
позволяющих выделить генетически детерминиро
ванные формы заболевания.
Анализ нашего материала позволил унифициро
вать критерии диагностики наследственных форм
с целью проведения научно-обоснованного отбора
«групп риска» и индивидуальное прогнозирование
развития заболевания для родственников больного
в зависимости от формы заболевания и конкретной
семейной ситуации. К ним отнесены следующие
характеристики: 1) накопление в семье злокачес
твенных новообразований желудочно-кишечного
тракта и органов женской репродуктивной систе
мы (2 и более пораженных); 2) характер распреде
ления заболевания в семьях имеет вертикальный
вид и соответствует аутосомно-доминантному типу
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
наследования; 3) ранний возраст начала болезни
(до 40-45) лет; 4) наличие в семье других злокачест
венных новообразований в нескольких поколениях;
5) наблюдается высокая частота первично-множес
твенных злокачественных новообразований среди
членов семьи, в том числе с первично-множест
венным КРР; 6) развитие КРР на фоне наследствен
ных заболеваний и синдромов, предрасполагаю
щих к ятому заболеванию; 7) обнаружение мутаций
генов, ассоциированных с возникновением опухоли.
Каждый из ятих критериев является показанием
для обращения семьи в профильную генетическую
консультацию.
ЗА
КЛ
ЕПИЕ
Таким образом, одним из важных результатов
изучения наследственной природы КРР является
обнаружение его ятиологической и генетической
гетерогенности. Д ятом плане поиск дополнитель
ных фенотипических, клинико-морфологических
и генетических признаков позволит идентифи
цировать различные патогенетические варианты
колоректального рака и на ятой основе проводить
генетическое прогнозирование развития заболе
вания как у клинически здоровых родственников
больных в зависимости от конкретной семейной
ситуации, так и у пациентов – с целью выработки
тактики лечения и динамического диспансерного
наблюдения. Решение ятих задач должна осущест
влять специализированная медико-генетичес
кая консультация, деятельность которой состоит
из следующих ятапов: 1) генетический скрининг
(выявление и регистрация семей, отягощенных
КРР и ПМЗП); 2) генетическое консультирований
(уточнение генетического диагноза и прогноза
заболевания); 3) формирование групп риска и их
клинико-генетический мониторинг (ранняя диа
гностика и профилактика рака).
ИТЕРАТУРА
Жавыдов М.И., Аксель Е.М. Утатистика злока
чественных новообразований в Росии и странах
УПГ в 2004г. Дестник РОПЦ им.П.П.Блохина РАМП,
2004, №3, том 17, У.45-46.
Белев П.Ф., Уамотыя Д.а., Казубская Т.П.,
Гарькавцева Р.Ф. Клинико-генетическая характе
ристика рака толстой кишки. Дестник онкологи
ческого научного центра им. П.П.Блохина РАМП.
2001, №2, У.35-41.
Aktan-Collan K, Haukkala A, Pylv
nainen K
Jarvinen H. J., AaltonenL A , Peltoчaki P., Rantanen
E, Kaariainen, H Mecklin J-P. Direct contact in invitinс
hiсh-risk чeчχers oγ hereоitary colon cancer γaчilies
to сenetic counsellinс anо DNA testinс. Journal oγ
Meоical Genetics.- 2007.- Vol.44.- P. 732-738.
Aчos CI, Keitheri-Cheteri MB, Saχripour M et al.
Genotype-phenotype correlation correlation in Peutz-
Jeсhers synоroчe. J Meо Genet 2004; 41: 327–33.
Bertnario L., Russo A., Sala P. et al. Multiple
approach to the exploration oγ сenotype-phenoty corr
in γaчilial aоenoчatous polyposis. J.Clin.Oncol.-
2003.-V.21.- N9.-P.1698-1707.
Cai S.J. et al. Clinical characteristics anо оiaсno
sis oγ patients with HNPCC //вorlо J. Gastroenterol.,
2003.- V9.-N2.- P. 284-287.
Fearnheaо N. S., вilоinс J. L, Boочer в. .F.
Genetics oγ colorectal cancer: hereоitary aspects anо
overview oγ colorectal tuчoriсenesis. British Meоical
Bulletin.-2002.- Vol. 64.- N.1.- P. 27-43.
Foulkes в.A. A tale oγ γour synоroчes: γaчilial
aоenoчatous polyposis, Garоner synоroчe, attenu
ateо APC anо Turcot synоroчe. Q J M.-1995.-V.88.-
P.853-863.
Giarоiello FM, Brensinсer JD, Tersчette AC et al.
Very hiсh risk oγ cancer in γaчilial Peutz-Jeсhers syn
оroчe. Gastroenteroloсy 2000.- V.119.- P. 1447–53.
Golоχerс J.E., Raγγerty J.F. Other polyposis syn
оroчes. Clinics in colon anо rectal surсery.-2002.-
V.15.-N2.- P.113-119.
Harоy R.G., Meltzer S.J., Jankowski J.A. Molecular
χasis γor risk γactors (Clinical review) // B.M.J.-2000.-
V.321.-P.886-889.
Heччinki K., Li X. Faчilial colorectal aоenocarci
noчa anо hereоitary non-polyposis colorectal cancer:
a nationwiоe epiоeчioloсical stuоy γroч Sweоen. Br.
J. Cancer, 2001.- V.84.- P..959-974.
Joв.S., Chunс D.C. Genetics oγ hereоitary colorec
tal cancer. Seчin Oncol. - 2005.- V.32.- N 1. - P. 11-
Lal G. anо Gallinсer S. Faчilial aоenoчatous pol
yposis. Seчinars in Surсical Oncoloсy.-2000.-V.18.-
P.314-323.
Lynch H.T., Lynch J.F. Hereоitary nonpolyposis
colorectal cancer. Seчin. Surс. Oncol.-2000.-V.18.-
N4.-P.305-313.
Ponz оe Leon M., Benatti P., Percesepe A. et al.
Clinical γeatures anо сenotyp correlation in 41 Italion
γaчilies with aоenoчatosis colii. Ital.J.Gastroenterol.-
1999.-V.31.-P.850-860.
Scot R.J. Faчilial Aоenoчatous Polyposis (FAP)
anо othe Polyposis Synоroчes. Hereоitary Cancer in
Clinical Practice.-2006.-V.1.-N1.-V.19-30.
Steγansson T., Moller P.H., Siсurоssont F. et al.
Faчilial risk oγ colon anо rectal cancerin Icelanо:
Eviоence γor оiγγeren etioloсic γactors? Int. J. Cancer.-
2006.-Vol.119.-P.304-308.
вaсner A., Barrows A., вijnen J.Th. et al. Molecular
analysis oγ hereоitary nonpolyposis colorectal cancer
in the Uniteо States: hiсh чutation оetection rate
aчonс clinically selecteо γaчilies anо characterization
oγ Aчerican Founоe Genoчic оeletion oγ the MSH2
сene. A.J. Huч. Genetics.-2003.-V.72.-P. 1008.
вinawer S.J., еauχer A.G., Gerоes H. et al. Risk oγ
colorectal cancer in the γaчilies oγ patients with aоe
noчatous polyps. National Polyp Stuоy вorkсroup. N.
Enсl. J. Meо.-1996.-V.334.-N2.-P.82-87.
Yonс-Mao Sonс, Shu еhenс. Analysis γor phe
notype oγ HNPCC in China. вolо J. Gastroenterol.-
2002.-V.8.-N5.-P.37-840.
ПОЛИКОМПОПЕПТПАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬПЫЧ РАКОМ АПАЛЬПОГО КАПАЛА.
ПОЛИКОМПОПЕПТПАЯ ТЕРАПИЯ У
БОЛЬПЫЧ РАКОМ АПАЛЬПОГО КАПАЛА.
Рыбаков Е.Г., Шелыгин а.А., Печушкин М.И.
ФГУ ГПЦ колопроктологии Росмедтехнологий
(директор - академик РАМП, проф. Г.И.Доробьев, Москва)
Радиотерапия в качестве самостоятельного мето
да или в комбинации с химиотерапией является
стандартом лечения больных плоскоклеточным
раком анального канала [3,9з. Д конце 1990-х годов,
преимущество химиолучевой терапии (ЧЛТ), вклю
чающей 5-фторурацил и митомицин над лучевой
терапией (ЛТ) как в отношении увеличения часто
ты полных регрессий опухоли, так и безрецидивной
выживаемости было подтверждено результатами
трех рандомизированных исследований [5,8,11з.
Отрицательной стороной ЧЛТ является большее
в сравнении с ЛТ число токсических осложнений и
трудоемкость: необходимость многочасовой непре
рывной инфузии 5-ФУ [7з.
Кселода (Capecitaχin) способна имитировать
действие непрерывной инфузии 5-ФУ [6з, что дела
ет её перспективным препаратом в комбинирован
ном лечении рака анального канала. Паш опыт
применения комбинации ЛТ с кселодой является
темой данной статьи.
ПАЦИЕПТЫ И МЕТОЖЫ
Исследование основано на анализе результатов
применения ЛТ и ЧЛТ у 101 пациента (медиана воз
раста 61±11,0), находившихся на лечении в ФГУ
ГПЦ колопроктологии и РОПЦ им П.П. Блохина
в период 1995-2006 года. Д исследование вклю
чались больные с подтвержденным при биопсии
плоскоклеточным раком или его вариантами (пере
ходноклеточный, базалоидный) и локализацией
опухоли в пределах хирургического анального
канала. Из исследования исключались больные с
опухолями перианальной кожи и другими формами
рака. Па момент постановки диагноза пациенты не
имели общих противопоказаний (изменения в фор
муле крови, нарушение функций печени и почек,
сопутствующие заболевания в стадии декомпенса
ции и т.д.) к проведению ЛТ.
Основным методом лечения была дистанционная
гамма-терапия в режиме традиционного фракцио
нирования: ритм облучения - 5 фракций в неделю,
разовая очаговая доза (РОЖ) 2 Гр. Облучение малого
таза и анального канала проводили с четырех ста
тических полей: двух переднезадних и двух проти
волежащих боковых полей. Ууммарная очаговая
доза (УОЖ) на 1 ятапе составляла 44-50 Гр за 4-5
недель. После двухнедельного перерыва и оценки
яффекта от первого ятапа лечения в тех случаях,
когда отмечалось более чем 30% уменьшение опу
холи в размере, больным проводился второй ятап
ЛТ– локальное облучение опухоли анального кана
ла с одного промежностного поля 8х10 см РОЖ=2
Гр или внутриполостное облучение на шланговых
аппаратах в режиме РОЖ=3 Гр 3 раза в неделю до
УОЖ=55-65 Гр по изояффекту.
ЛТ в качестве самостоятельного метода лечения
была применена у 66 больных.
У 20 пациентов ЛТ предшествовал курс индуци
рующей химиотерапии в течение 5 дней. Д 1-ый
день внутривенно болюсно вводился митомицин
У в дозе 10 мг/м
в разведении с физиологичес
ким раствором (20мл). Уо 2 по 5 день вводился
5-фторурацил в разовой дозе 600 мг/м
в виде 2-х
часовой внутривенной капельной инфузии на 200
мл физиологического раствора. ЛТ начиналась со
второй недели по аналогичной методике.
У 15 больных ЛТ сочеталась с кселодой: ежеднев
ный прием на протяжении всего курса лучевой
терапии перорально в дозе 825 мг/м
дважды в
день с перерывом между приемами в 12 часов через
30 минут после еды (завтрак, ужин). Утреннюю
дозу больные принимали за два часа ± 30 минут до
радиотерапии в одно и тоже время ежедневно.
Группы больных получавших ЛТ и ЧЛТ были
сопоставимы по возрасту и полу (Табл. 1).
Распределение больных в зависимости от рас
пространенности опухоли, определенной в соот
ветствии с 4-й редакцией классификации TNM
Международного Противоракового Уоюза [4з, пред
ставлено в Таблице 2. Больных с признаками отда
ленного метастазирования по данным ультразву
кового исследования органов брюшной полости и
рентгенологического исследования органов груд
ной клетки не было.
Жля установления стадии опухоли всем пациен
там выполнялось яндоректальное или яндоваги
нальное (при стенозирующем характере опухоли)
ультразвуковое исследование, целью которого было
уточнение размеров новообразования, а также
выявление измененных параректальных лимфати
ческих узлов.
Распределение больных включенных в исследо
вание в зависимости от гистологической формы
плоскоклеточного рака представлено в Таблице 3.
Д то время как в группах ЧЛТ соотношение между
кератинобразующими и неороговевающими фор
мами рака было примерно равным, в контрольной
группе ЛТ имелось преобладание ороговевающих
форм плоскоклеточного рака.
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
ТUVaиlU 1
.
Распределение больных в зависимости от метода лечения плоскоклеточного рака анального
канала
КГРМД ЛГЧГЛИЯ
n (%)
Ксдхжлщ :
Лучевая терапия 55-65Гр
66(65,3%)
60±11,7
1:13
Лучевая терапия + митомицин У+ 5-ФУ
20(19,8%)
61±10,6
1:19
Лучевая терапия +кселода
15(14,9%)
63±11,2
1:14
Дсего
101 (100%)
61± 11,0
1:14
* p>0,1 ANOVA
У двух больных в контрольной группе имелись
осложнения опухолевого процесса в виде пери
фокального воспаления с образованием парату
моральных абсцессов и в одном случае ректова
гинального свища, в связи с чем, до направления
ятих пациенток на ЛТ им производилось отключе
ние прямой кишки из пассажа кишечного содер
жимого с помощью сигмостомы.
Жля определения тяжести развития побочных
яффектов от проводимой химиотерапии были
использованы «Рекомендации ДОЗ по учету ток
Оценка острых осложнений ЛТ и ЧЛТ осущест
влялась в соответствии с критериями предложен
ными Группой Радиотерапевтической онкологии
(Raоiation Therapy Oncoloсy Group – RTOG), а поздних
осложнений в соответствие с классификацией раз
работанной RTOG и EORTУ (European Orсanization
γor Research anо Treatчent oγ Cancer).[10з
Различия между группами признавались
ТUVaиlU 2
.
Распределение больных в зависимости от метода лечения и распространенности рака аналь
ного канала
TN
Кгрмвщ йгхглжя
ЛТ 55-65Гр (n=66)
37(56,1%)
15(22,7%)
7(10,6%)
ЛТ+5-ФУ+MMC (n=20)
12(60,0%)
2(10%)
3 (15,0%)
5 (25,0%)
ЛТ+ Xel (n=15)
6(40,0%)
3(20%)
4(26,7%)
Дсего (n=101)
55(54,5%)
20(19,8%)
14(13,9%)
* Процент вычислен к числу больных в каждой группе лечения p>0,1
с поправкой Летс
достоверными при p<0,05. Количественные
параметры оценивались с помощью медианы (Ме)
и стандартного отклонения. Жля оценки различий
средних величин был применен непарный t-тест
с поправкой Утьюдента для малых выборок при
сравнении двух групп. При сравнении нескольких
групп применялся тест ANOVA. Различия в
непараметрических величинах оценивались с
помощью точного двустороннего теста Фишера
для 2 групп и критерия
с поправкой Летса при
большем количестве. Актуариальная выживаемость
вычислялась по методу Каплана - Майера. Различия
в выживаемости оценивались с помощью loс-rank
теста [1,2з. Утатистический анализ проводился с
помощью программ Microsoγt Oγγice Excel 2003 и
PrisчPaо Soγtware 3.0 для вinоows.
РЕЗУ
ЬТАТЫ
Д результате проведенного лечения полная рег
ТUVaиlU 3
.
Распределение больных в зависимости от гистологической формы плоскоклеточного рака
анального канала
Тмока
Кгрмвщ йгхглжя
n (%)
n (%)
ЛТ 55-65Гр (n=66)
37(56,1%)
ЛТ+5-ФУ+MMC (n=20)
12(60,0%)
ЛТ+ Xel (n=15)
6(40,0%)
Дсего (n=101)
55(54,5%)
* p>0,1
ПОЛИКОМПОПЕПТПАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬПЫЧ РАКОМ АПАЛЬПОГО КАПАЛА.
рессия опухоли была достигнута у 64(63,4%) из
101 больных. Д зависимости от методики лечения
доля больных с полной регрессией рака анального
канала распределилась следующим образом: ЛТ -
40(60,6%) из 66 больных, ЛТ+митомицин У+5-фто
рурацил - 14(70%) из 20, ЛТ+кселода - 10(66,7%) из
15. Различия между группами не достигли статис
тической достоверности, однако, очевидна тенден
ция к увеличению доли больных с полной регресси
ей при сочетании ЛТ с лекарственным воздействи
ем на опухоль.
Факторы, влияющие на исход ЛТ или ЧЛТ, были
напрямую связаны с опухолью. Д частности, с
такими её характеристиками как распространен
ность первичной опухоли Т и её гистологическая
форма (Табл. 4), в то время как наличие метастазов
рака анального канала в лимфоузлах не оказывало
влияние на результат ЛТ или ЧЛТ.
Песмотря на отсутствие статистической досто
верности имеется явная тенденция к улучшению
непосредственных результатов лечения у больных
с местнораспространенными (Т3-4) формами рака
анального канала при назначении им ЧЛТ в срав
нении с ЛТ. Так, доля больных с местнораспро
страненными опухолями Т3-4 при проведении ЛТ
составила 31,8%, в то время как при комбинации
с ЛТ с митомицином У и 5-ФУ или на фоне непре
рывного приема кселоды составила 60 и 42,9%,
соответственно (Таб. 4).
У 86(85,1%) из 101 больных возникли острые
лучевые реакции, которые соответствовали I-II сте
пени тяжести по шкале RTOG. При всех методиках
ЛТ/ЧЛТ имелись кожные лучевые реакций в виде
болезненной или безболезненной яритемы, сухого
или влажного шелушения и потери волос на коже
промежности. По тяжести они соответствовали I и
II степени по RTOG. Жля прямой кишки осложнения
I-II степени проявлялись в виде умеренного уча
щения стула или диареи требующие назначения
Имодиума (Лоперамида).
Острые лучевые реакции III степени тяжести
(сливное влажное шелушение, изьязвления отек
кожи промежности или обильное выделение слизи
и крови из прямой кишки требующее ношения про
кладок) возникли у 9(13,6%) из 60 больных полу
чавших ЛТ, у 4(20%) из 20 больных получавших ЛТ
+ митомицин У + 5-ФУ, и у 1(6,6%) из 15 больных
получавших ЛТ в комбинации с кселодой.
При сочетании ЛТ с митомицином У и 5-ФУ сис
темная токсичность I-II степени по шкале ДОЗ со
стороны ИКТ развилась у 8(40%) из 20 больных. У
одной больной получавшей данный вариант ЧЛТ
имелась гематологическая токсичность III степе
Уреди больных получавших ЛТ на фоне приема
кселоды токсичность I-II степени отмечена у 6(40%)
из 15 больных, более тяжелых проявлений токсич
ности лечения отмечено не было.
Анализ выживаемости показал выраженную тен
денцию к улучшению в отношении безрецидивной
выживаемости среди больных получавших ЧЛТ
(Рис. 1).
Тяжелые поздние осложнений радиотерапии (IV
степень по шкале RTOG) возникли у 3(7,5%) из
40 больных с полной регрессией опухоли аналь
ного канала после ЛТ. Яти осложнения прояви
лись в виде обширного радионекроза промежнос
ти с деструкцией анального сфинктера (n=1) или
лучевых язв (n=2) в анальном канале, что у двух
больных потребовало отключения прямой кишки
с помощью сигмостомы в связи с утратой функ
ции анального держания. Папротив, ни у одного
больного получавшего ЧЛТ подобных осложнений
отмечено не было.
ОБУУИЖЕПИЕ
Результаты проведенного исследования свиде
тельствуют, что комбинация ЛТ в режиме класси
ческого фракционирования на фоне непрерывного
приема кселоды яффективна в отношении рака
анального канала и хорошо переносится больны
ми. Частота острых лучевых реакций при дан
ном варианте лечения составила 12,5%, что было
сопоставимо с ЛТ или её комбинацией с миоми
цином У или 5-ФУ. Песомненным преимуществом
предложенной схемы было отсутствие гематоло
гической токсичности. Её назначение позволило
добиться полной регрессии опухоли у 66,7% боль
ных при 5-летней актуариальной выживаемостью
составившей 93,3%, что также было сопоставимо
с результатами ЧЛТ с применением митомицина
У и 5-ФУ. Удобный режим приема химиопрепарата
делает данный режим ЧЛТ легковоспроизводимой
и менее трудоемкой методикой по сравнению со
стандартными вариантами лечения плоскоклеточ
ного рака анального канала.
ТUVaиlU 4
.
Частота полных регрессий в зависимости от метода лечения, стадии и гистологической
формы опухоли*

TN
Кгрмвщ йгхглжя
ЛТ 55-65Гр (n=66)
ЛТ+5-ФУ+MMC (n=20)
1/5 (20,0%)
ЛТ+ Xel (n=15)
Дсего (n=101)
* Процент вычислен к числу больных в каждой группе лечения p>0,1
с поправкой Летс
#р= 0,0004; §р=0,25; +р=0,01
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
Рисicок 1
.
5-летняя выживаемость больных с полной регрессией опухоли в зависимости от
методики ЛТ/ЧЛТ
ИТЕРАТУРА
Гланц У. Медико-биологическая статистика.
– М.: Практика, –1998. –459 с
Жвойрин Д.Д., Клименков А.А. Методика контро
лируемых клинических испытаний. –М.: Медицина,
– 1985. – 243 с.
Кныш Д.И., Тимофеев а.М. Злокачественные
опухоли анального канала М.:ОПЦ им. П.П.
Блохина, 1997 - с.304.
Международный противораковый союз. Атлас
TNM. Иллюстрированное руководство по TNM/
рTNM классификации злокачественных опухолей.
Пер. с англ 4 издания по редакцией Д.Е. Кратенка,
Е.Д. Короткевича. –Минск, Белорусский центр
науч. мед. информации 1998 - с. 382.
Bartelink H, Roeloγsen F, Eschweсe F, Concoчitant
raоiotherapy anо cheчotherapy is superior to raоio
therapy alone in the treatчent oγ locally aоvanceо anal
cancer: results oγ a phase III ranоoчizeо trial oγ the
European Orсanization γor Research anо Treatчent oγ
Cancer Raоiotherapy anо Gastrointestinal Cooperative
Groups. J Clin Oncol; 15(5):2040-9, 1997
Cao S, Lu K, Ishitsuka H et al. Antituчor eγγicacy oγ
capecitaχine aсainst γluorouracil-sensitive anо resis
tant tuчors. Proc Aч Soc Clin Oncol 1997; 16: 226
Cuччinсs BJ, Keane TJ, O’Sullivan B, et el:
Epiоerчoiо anal cancer: Treatчent χy raоiation alone
or χy raоiation anо 5-γluorouracil with anо without
чitoчycin C. Inl J Raоiol Oncol Biol Phys 21: I I I5
– 1125, 1991.
Flaч M, John M, Pajak TF et al. Role oγ чitoчycin
in coчχination with γluorouracil anо raоiotherapy, anо
oγ salvaсe cheчoraоiation in the оeγinitive nonsurсical
treatчent oγ epiоerчoiо carcinoчa oγ the anal canal:
results oγ a phase III ranоoчizeо interсroup stuоy. J
Clin Oncol 1996 Sep;14(9):2527-39
Niсro ND: The γorce oγ chanсe in the чanaсeчent
oγ sыuaчous cell cancer oγ the anal canal. Dis.Colon
Rectuч 34:482-486, 1991
Raоiation Therapy Oncoloсy Group. http://www.
rtoс.orс/
UKCCCR Anal cancer workinс party Epiоerчoiо
anal cancer: results γroч UKCCCR ranоoчiseо trial oγ
raоiotherapy alone versus raоiotherapy, 5-γluoruracil,
anо чitoчycin Lancet 348:1049-1054, 1996
ЧИРУРГИЧЕУКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОУЛОИПЕППЫЧ ФОРМАЧ РАКА ТОЛУТОЛ КИШКИ
ЧИРУРГИЧЕУКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОУЛОИПЕППЫЧ
ФОРМАЧ РАКА ТОЛУТОЛ КИШКИ.
Шевченко а.Л., Утойко а.М., Левчук А.Л., Утепанюк И.Д.
ФГУ «ПМЧЦ им. П.И.Пирогова» президент центра академик РАМП,
проф. Шевченко а.Л.
Песмотря на внедрение новых медицинских тех
нологий и значительные достижения в колопро
ктологии, по-прежнему продолжается рост числа
больных с осложненными формами колоректаль
ного рака [2,5,10,13з. Ято неблагоприятно сказы
вается на непосредственных результатах лечения,
т.к. частота послеоперационных осложнений у
данной категории пациентов составляет 31,5%,
а показатели ежегодной летальности достигают
16,3%.[3,11,12з Причиной ятому, как указывалось
на II Дсероссийском сьезде колопроктологов (2007),
является отсутствие программ раннего выявления
злокачественных заболеваний толстой кишки и
лечебно-диагностического алгоритма, применяе
мого при осложненных формах колоректального
рака [1,7,9з. Паряду с ятим отдельные тактические
вопросы и обьем оперативных вмешательств при
осложненных формах рака толстой кишки требуют
дальнейшей разработки и обсуждения [4,6,8,11з.
МАТЕРИА
Ы И МЕТОЖЫ
У 1995 года по 2007 годы в ФГУ «ПМЧЦ им.
П.И.Пирогова» пролечено 226 больных с осложнен
ными формами рака ободочной кишки. Мужчин
было 120 (53,1%), женщин – 106 (46,9%) в возрас
те от 30 до 89 лет. Анализ возрастного состава
больных показал, что 139 (61,5%) пациентов были
пожилого и старческого возраста, опухолевый
процесс у которых был отягощен сопутствующи
ми заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
органов дыхания и мочевыделительной системы,
а также нарушениями обменных процессов. 85
(37,6%) пациентов были молодого и среднего воз
раста. Паличие опухолевых маркеров (CA-19-9,
PЯА) в крови в 77% случаев оказалось высоким,
несмотря на отсутствие генерализации ракового
процесса. Причиной ятому, по мнению отдельных
авторов, являются не стадия опухоли ободочной
кишки, а осложнения злокачественных заболева
ний [4,12,13з. Жиагностика распространенности
рака ободочной кишки, выявление осложнений
опухолевого процесса, а также сопутствующих
заболеваний, основывались на комплексе клинико-
инструментальных обследований, который вклю
чал лабораторные, рентгенологические, ультразву
ковые, яндоскопические, морфологические методы
диагностики с применением трансректальной и
трансвагинальной ультрасонографии, компьютер
ной и магнитно-резонансной томографии.
Паиболее информативными в диагностике
кишечной непроходимости оказались рентгено
логические и яндоскопические методы исследова
ния. Патогномоничным рентгенологическим при
знаком явились наличие горизонтальных уровней
жидкости и скопление газа в кишечнике в виде
«чаш Клойбера». Они наблюдались у 97% больных
как в ободочной, так и в тонкой кишке. Проведение
и интерпретация ультразвуковой диагностики при
вздутии живота и переполнении кишечника были
затруднительны, что позволило лишь в 27% случа
ев подтвердить диагноз непроходимости кишечни
ка с локализацией опухолевого процесса. Паиболее
информативным методом явилась компьютерная
томография с болюсным контрастированием,
которая в 85% случаев позволила диагностировать
уровень обтурации толстой кишки, локализацию
опухолевого процесса, его размеры, наличие гене
рализации онкологического процесса в брюшной
полости. Д диагностике формирования внутри
брюшного абсцесса вследствие перфорации опу
холи или перифокального воспаления у 19 (19,6%)
пациентов наиболее ценной явилась магнитно-
резонансная томография. Якстренное яндоско
пическое исследование, выполненное 83 (85,6%)
больным, позволило установить факт наличия опу
холи и ее локализацию лишь в 50% случаев из-за
невозможности адекватной подготовки кишечника
к исследованию.
Д зависимости от осложнений злокачественных
опухолей толстой кишки было выделено четыре
группы пациентов, в клинической картине которых
преобладали симптомы: толстокишечной непрохо
димости - 97 (42,9%), перифокального воспале
ния с формированием паратуморальных абсцессов
– 51 (22,6%), перфорации опухоли с развитием
перитонита различной распространенности - 43
(19%), профузного кишечного кровотечения - 35
(15,5%). Большая часть выявленных осложнений
отмечена у больных раком сигмовидной и слепой
кишок - 64,7%. Осложненные опухоли в 86 случаев
(38%) локализовались в правой половине ободоч
ной кишки, в 129 (57,1% ) - в левой, в поперечной
ободочной кишке у 11 (4,9%) больных. При распре
делении больных в зависимости от онкологичес
кой стадии заболевания и клинической картины
возникшего осложнения использовали классифи
кацию ГПЦ колопроктологии (2004) [2,10з. У боль
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
шинства оперированных пациентов - 143 (63%)
выявлена III стадия, у 56 (25%) – IV стадия рака
ободочной кишки, у 27 (12%) - II стадия.
При анализе данных обследования и клиничес
кой картины заболевания, изучении операцион
ных находок и морфологического материала не
было обнаружено зависимости распространения
процесса от пола и возраста больных. До всех груп
пах больных по данным гистологического иссле
дования основное место занимали аденокарцино
мы различной степени дифференцировки – 78,8%,
гораздо реже встречались перстневидно-клеточ
ные и недифференцированные формы рака (9,1%
и 12,1% соответственно). Было отмечено некоторое
преобладание низкодифференцированных форм
рака у больных с отдаленными метастазами. Д 44%
наблюдений во время оперативного вмешатель
ства было обнаружено метастатическое пораже
ние регионарных лимфатических узлов, отдален
ные метастазы выявлены у 27% обследованных с
наиболее частой локализацией в печени (61,4%),
легких (12,6%), а также в виде имплантационных
метастазов в других отделах ободочной кишки и
органах брюшной полости (2,9%), канцероматоз
брюшины выявлен в 17,1% наблюдений.
РЕЗУ
ЬТАТЫ И ОБУУИЖЕПИЕ
Острая обтурационная толстокишечная непро
ходимость развилась у 97 (42,9%) пациентов и
была самой частой формой осложнений рака обо
дочной кишки. При ятом в 72,4% ято были боль
ные в возрасте старше 60 лет. Преобладающее
число пациентов с ятим осложнением составили
больные с опухолями сигмовидной – 51 (52,6%) и
слепой - 29 (29,9%) кишок. Д 17 (17,5%) случаях
онкологический процесс локализовался в селезе
ночном изгибе и нисходящей ободочной кишке. Д
яту группу вошли больные с декомпенсированным
нарушением проходимости ободочной кишки и
при отсутствии яффекта от консервативных мероп
риятий, направленных на разрешение непроходи
мости кишечника. Клинически у всех были отме
чены анемия, интоксикация, гипопротеинемия и
нарушение водно-ялектролитного баланса. Д 56%
наблюдений отмечены явления токсико-анемич
ного синдрома преимущественно у пациентов с
локализацией опухоли в правых отделах ободочной
кишки. Пеблагоприятным явился тот факт, что у 19
(19,6%) больных обтурационная непроходимость
сочеталась с опухолевым перифокальным воспале
нием, у 10 (10,3%) – имели место перфорация опу
холи в свободную брюшную полость с развитием
разлитого перитонита, у 3 (3,1%) – с пенетрацией
опухоли в брыжейку тонкой кишки с развитием
абсцесса. Предоперационная подготовка заключа
лась в проведении лечебных мероприятий, направ
ленных на коррекцию водного и белково-ялектро
литного баланса, кислотно-щелочного состояния,
купирования интоксикации.
Обьем оперативных вмешательств при обтура
ционной непроходимости ободочной кишки зави
сел от локализации опухоли, степени непроходи
мости и состояния толстой кишки, тяжести общего
состояния и наличия сопутствующих заболеваний.
Из 97 оперированных пациентов с локализаци
ей опухоли в правых отделах ободочной кишки в
23 (23,7%) случаев выполнили правостороннюю
гемиколяктомию с наложением илеотрансверзо
анастомоза и интраоперационную декомпрессию
тонкой кишки. У 6 (6,2%) больных с локализаци
ей нерезектабельной опухоли в печеночном изги
бе и восходящем отделе ободочной кишки были
выполнены паллиативные симптоматические опе
рации - наложение илеотрансверзоанастомоза с
обязательной назоинтестинальной декомпрессией
зондом Миллера-Яббота. При IV стадии рака и
резектабельной первичной опухоли считали пра
вомочным выполнение паллиативной правосто
ронней гемиколяктомии с первичным наложением
анастамоза. Результаты выполнения многоятапных
оперативных вмешательств (операция Цейдлера-
Шлоффера, декомпрессионная цеко- или асцендос
томия) с локализацией опухоли в правых отделах
ободочной кишки у 11 пожилых пациентов с повы
шенным операционным риском и декомпенсацией
сопутствующих заболеваний наиболее неблагопри
ятны вследствие прогрессирования интоксикации
на фоне кишечной непроходимости и не удаленной
При раке поперечной ободочной кишки и её
левых отделов осложненном кишечной непрохо
димостью у 61 (63%) пациента выполнены резек
ции сегмента кишки со стенозирующей опухолью
с последующим ушиванием дистального отрезка
кишки и выведением проксимального конца в виде
одноствольной колостомы на переднюю брюшную
стенку по типу операции Гартмана. При нерезекта
бельных опухолях 7 (7,2%) пациентам были нало
жены разгрузочные трансверзо- и сигмостомы.
Д послеоперационном периоде осложнения раз
вились у 13 (13,4%) больных: острая сердечная
недостаточность у - 4, гнойно-септические ослож
нения у 6, тромбоямболия легочной артерии у 1,
пневмония - 2. При ятом несостоятельности швов
илеотрансверзоанастомоза не отмечено. Умерли
после операции 4 (4,1%) пациента от прогресси
рующей раковой интоксикации и декомпенсации
сопутствующих заболеваний.
Перифокальное воспаление осложняет клини
ческое течение рака ободочной кишки. По нашим
данным воспалительные изменения в опухоли,
выходящие за пределы кишечной стенки, соста
вили 22,6% (n=51). Дедущее ятиопатогенетическое
значение при ятом имела степень распростране
ния опухолевого процесса (III-IV стадии заболева
ния) и наличие вирулентной микрофлоры толстой
кишки. У большинства пациентов -39 (76,5%) опу
холь с перифокальным воспалением локализова
лась в правой половине ободочной кишки, что
клинически проявлялось анемией. И только у 12
(23,5%) пациентов воспалительный процесс раз
вился при опухолях селезеночного изгиба и сигмо
видной кишки.
Клинические проявления в ятой группе зависели
от степени выраженности и характера воспали
тельной реакции тканей вокруг опухоли (стадии
развития опухолевого процесса, локализации опу
ЧИРУРГИЧЕУКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОУЛОИПЕППЫЧ ФОРМАЧ РАКА ТОЛУТОЛ КИШКИ
холи, реактивности организма больного). Д 87%
случаев яти больные поступали по неотложным
показаниям с симптоматикой острых хирургичес
ких заболеваний органов брюшной полости или
забрюшинного пространства. Трое (5,9%) паци
ентов доставлены в стационар с распространени
ем воспалительного процесса на брюшную стенку
с формированием флегмоны и калового свища.
Почти у половины больных (48,7%) отмечались
признаки динамической частичной кишечной
непроходимости, которая сопутствовала воспали
тельному процессу. Ультразвуковая диагностика
и компьютерная томография органов брюшной
полости в 97% позволили верифицировать диагноз.
Жифференцировка перифокального воспаления,
обусловленного опухолью от доброкачественной
воспалительной инфильтрацией стенки ободочной
кишки (при дивертикулите, болезни Крона, язвен
ном колите) позволяло осуществить яндоскопичес
кое исследование. При ирригоскопии определялся
суженный участок ободочной кишки, неровность
рельефа слизистой, выход контрастного вещест
ва за пределы кишечной стенки, что не позволя
ло дифференцировать опухолевое поражение от
воспалительного процесса. По данным УЗИ и КТ
выявляли локализацию и размеры опухолевого
инфильтрата, степень его распространенности на
окружающие ткани и органы, наличие отдаленных
метастазов, воспалительного якссудата в брюшной
полости, формирование паратуморальных абсцес
сов. Д сомнительных случаях при наличии поло
жительных симптомов раздражения брюшины, а
также в связи с дифференциальной диагностикой
острой хирургической патологии органов брюшной
полости, у 19 (37,2%) пациентов была выполнена
диагностическая лапароскопия, которая позволи
ла определить характер воспалительного процесса
и его распространенность. Однако, в 33% случаях
лапароскопия не позволила выявить опухоль обо
дочной кишки, расположенную забрюшинно. У
37 (72,5%) больных ятой группы при отсутствии
симптомов перитонита и прогрессирования воспа
лительного процесса, предпринята выжидательная
тактика, позволяющая выполнить операцию в пла
новом порядке после купирования воспалитель
ного процесса путем проведения курса антибакте
риальной и детоксикационной терапии. Однако,
у 10 (19,6%) из 51 больных с клиникой прогресси
рования перитонита и кишечной непроходимос
ти пришлось выполнить якстренные оперативные
вмешательства. Четырем (7,8%) пациентам предва
рительно выполнены дренирование паратумораль
ных абсцессов под контролем УЗИ с последующим
купированием воспалительного процесса и выпол
нением операции в плановом порядке.
При локализации опухоли в правых отделах,
печеночном изгибе, правой трети поперечной
ободочной кишки с распространением воспали
тельной инфильтрации на брыжейку в 39 (76,5%)
случаях была выполнена расширенная правосто
ронняя гемиколяктомия с адекватным дренирова
нием забрюшинной клетчатки и брюшной полос
ти в зоне оперативного пособия. При левосторон
ней локализации у 12 (23,5%) больных выполняли
операцию типа Гартмана, так как наличие даже
умеренного перифокального воспаления тканей в
зоне оперативного вмешательства препятствует
безопасному наложению первичного толстокишеч
ного анастамоза. У 5 (9,8%) пациентов пришлось
выполнить расширенные операции с резекцией
вовлеченной в опухолевый процесс петли тонкой
кишки. После купирования воспалительного про
цесса у 17 (33,3%) больных в плановом порядке
выполнены оперативные вмешательства в обьеме
левосторонней гемиколяктомии с наложением пер
вичного анастомоза.
Паибольшее количество (12,5%) послеопераци
онных осложнений (нагноение ран, послеопера
ционный парез кишечника, пневмония) отмечено
в группе пациентов, оперированных в якстренном
порядке. Уледует отметить, что воспалительные
изменения в опухоли и вокруг нее являются самой
частой причиной диагностических и тактических
ошибок, так как воспалительная инфильтрация
принимается за опухолевую и ятих больных оши
бочно считают неоперабельными. Песмотря на
значительную местную распространенность опу
холевого процесса, метастазы в регионарных лим
фатических узлах были обнаружены лишь у 32,6%
пациентов, чаще увеличение регионарных лимфа
тических узлов носило воспалительный характер,
что определяло возможность выполнения ради
кальной операции.
Тяжелым осложнением при раке ободочной
кишки является перфорация кишечной стенки.
Перфорацию кишечной стенки в зоне опухоли и
дилатационную перфорацию проксимальнее опухо
ли мы наблюдали у 43 (19%) больных. Значительно
чаще ято осложнение развивалось при поражении
левых отделов ободочной кишки в 39 (90,7%) слу
чаях. Перфорация опухоли вследствие ее распада
выявлена у 31 (72,1%) больного. Перфорация вне
зоны опухоли от пролежня каловым камнем или в
результате дилатации кишечной стенки при обту
рационной непроходимости выявлена у 8 (18,6%)
больных. Обнаруженные осложнения позволяют
предполагать, что ведущим ятиологическим факто
ром при диастатической перфорации кишки явля
ются сосудистые расстройства и дистрофические
изменения стенки кишки, тогда как основной при
чиной перфорации самой опухоли явились нару
шения кровоснабжения с последующей ишемией
и некрозом.
Клиническая картина при ятом виде осложнения
характеризуется развитием тяжелых форм перито
нита. Особенно тяжело протекает перитонит при
диастатических разрывах стенки толстой кишки,
обусловливая крайне неблагоприятный прогноз.
Так, из 6 (14%) пациентов, поступивших с клиникой
разлитого перитонита вследствие диастатической
перфорации стенки толстой кишки, четверо боль
ных, несмотря на выполненные оперативные вме
шательства, погибли на фоне прогрессирования
абдоминального сепсиса. У 14 (32,6%) больных с
«прикрытой» перфорацией боли носили локальный
характер или ограничивались правой или левой
половиной живота. При перфорации в свобод
ную брюшную полость, развившейся у 29 (67,4%)
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
пациентов боли локализовались по всему животу,
носили интенсивный характер. Таким образом,
ведущими симптомами данного осложнения явля
ются сочетание болевого синдрома с признаками
распространенного или ограниченного перитони
та. Уреди специальных диагностических методов
исследования, позволяющих установить правиль
ный диагноз перфорации опухоли, выполнялась
обзорная рентгенография и КТ органов брюшной
полости, которые позволили выявить наличие сво
бодного газа в брюшной полости в 63% случаев, а
диагностическая лапароскопия в сомнительных
случаях с высокой степенью достоверности под
тверждала наличие перитонита и определяла сте
пень его распространенности.
Дсе пациенты ятой группы были оперированы в
якстренном порядке. При перфорации самой опухо
ли, располагающейся в левой половине ободочной
кишки, 37 (86%) пациентам выполнили резекции
по типу операции Гартмана. «Прикрытые» перфора
ции опухоли и ограниченный характер перитони
та при правосторонней локализации позволили у
двух (4,7%) пациентов выполнить правостороннюю
гемиколяктомию. Троим (7%) больным с IV стадией
опухоли выполнены паллиативные симптомати
ческие операции (выведение участка дилатацион
ной перфорации стенки кишки с формированием
трансверзостомы). При распространенном кало
вом перитоните вследствие перфорации опухоли
слепой кишки и печёночного изгиба двум (4,7%)
больным выполнена правосторонняя гемиколякто
мия по типу операции Лахея. Дсем оперированным
больным выполнялась назоинтестинальная инту
бация тонкой кишки. Д случаях запущенного рас
пространенного калового перитонита у 14 (32,6%)
пациентов операция завершена временным закры
тием лапаротомной раны на «вентрофилах» с пос
ледующим осуществлением программных сани
рующих релапаротомий. Исходы лечения в ятой
группе пациентов характеризовались наибольшим
количеством осложнений развившихся у 21 (48,8%)
и летальных исходов 8 (18,6%) больных.
Кишечные кровотечения являются частым
осложнением рака ободочной кишки. Мы наблю
дали 35 (15,5%) больных, из которых у 13 (37,1%)
они носили профузный характер, а у 22 (62,9%)
были рецидивирующими. Локализация опухолей,
явившихся источником профузного кровотечения,
по нашим данным была преимущественно в левой
половине ободочной кишки (92%), тогда как для
рецидивирующих кровотечений более характер
на правосторонняя локализация опухоли (87%).
Утадия опухолевого процесса, форма роста опухо
ли (яндофитная и якзофитная), гистологическая
её структура - существенно не влияли на частоту
и выраженность ятого осложнения. Как правило,
возникновение обильных кровотечений связано с
аррозией сосудов при распаде опухолевой ткани.
Клиническая картина кишечного кровотечения
проявляется значительной слабостью пациентов,
анемией и кровянистыми выделениями или крат
ковременными периодическими кровотечениями
из прямой кишки. Жлительность существования
ятих признаков у 20 пациентов (57,1%) превышала
несколько месяцев. Яти больные длительно лечи
лись и обследовались по поводу анемии, которая,
в определенной степени, была связана не только
с кровотечением, но и с раковой интоксикацией,
18 (51%) пациентов ятой группы поступили в ста
ционар с анемией тяжелой степени и нуждались в
Д диагностический алгоритм ятой группы паци
ентов нами включены: яндоскопия, ультразвуковая
диагностика и компьютерная томография органов
брюшной полости, которые в 72% помогли поста
вить правильный диагноз. Проведение якстренной
диагностической фиброколоноскопии у 14 (40%)
больных было из-за наличия сгустков крови и пос
тупления её из проксимальных отделов кишки,
затрудняющих визуализацию и идентификацию
источника кровотечения. Дременный яндоскопи
ческий гемостаз был выполнен у 21 (60%) пациента
препаратом «капрофер». Гемостатическая терапия
оказалась яффективной у 29 (82,9%) больных, что
позволило подготовить их к плановым операциям:
(правосторонняя гемиколяктомия: n=20 (57,1%),
левосторонняя гемиколяктомия: n=5 (14,3%), резек
ция сигмовидной кишки: n=4 (11,4%).
Д связи с отсутствием яффекта от гемостати
ческой терапии и невозможностью выполнения
яндоскопического гемостаза 6 пациентов с профуз
ным кишечным кровотечением опухолевого генеза
были оперированы по жизненным показаниям в
якстренном порядке. Правосторонняя гемиколяк
томия выполнена 2 пациентам, резекция сигмо
видной кишки – 4. Крайне тяжелое состояние двух
пациентов старческого возраста с анемией тяже
лой степени позволило выполнить только резекции
сигмовидной кишки с кровоточащей опухолью по
типу операции Гартмана.
Ята группа пациентов с геморрагическими
осложнениями опухолей ободочной кишки харак
теризовалась наименьшим количеством послеопе
рационных осложнений, развившихся у 2 (5,7%)
Таким образом, применение современных мето
дов обследования, включающих УЗИ, КТ, МРТ,
яндоскопию и яндовидеохирургию, позволяет у
большинства больных (91,4%) диагностировать не
только локализацию и распространенность опухо
левого процесса, но и связанные с ним осложне
ния. Пепосредственные результаты хирургичес
кого лечения больных с осложненным течением
рака ободочной кишки находятся в прямой зави
симости от своевременной диагностики основно
го заболевания и его осложнения, обоснованной
хирургической тактики, выбора способа и техники
выполнения оперативного вмешательства, а также
от полноценной профилактики и терапии послео
перационных осложнений.
КОМБИПИРОДАППЫЕ РАЖИКАЛЬПЫЕ И ЦИТОРЕЖУКТИДПЫЕ ОПЕРАЦИИ
Д ЛЕЧЕПИИ РАУПРОУТРАПЕППОГО РАКА ПРЯМОЛ КИШКИ
ИТЕРАТУРА
Александров П.П., Лыткин М.И., Петров Д.П. и
др. Пеотложная хирургия при раке толстой кишки.
Минск: Беларусь, 1980. – У. 18 – 27.
Доробьев Г.И., Уаламов К.П., Иученко А.П.,
Кузьминов А.М., Шамсиев Г.Ч., Корняк Б.У..
Жиагностика перифокального воспаления при раке
ободочной кишки. Допросы онкологии. – 1991. – т.
37. - № 9 - 10. – У. 973 - 977.
Ермолов А.У., Рудин Я.П., Оюн Ж.Ж. Дыбор
метода хирургического лечения обтурационной
непроходимости при опухолях ободочной кишки.
Чирургия. – 2004. - № 2. – У. 4-7.
Иученко А.П.. Комбинированное лечение рас
пространенных форм рака ободочной кишки.
Автореф. дисс…докт. Мед. наук. – М., 2007. – 47 с.
Петров Д.П., Лазарев Г.Д., Китаев А.Д. и др.
Уовременные подходы к хирургическому лечению
колоректального рака. Д сб.: Проблемы колопро
ктологии. Дып. 18. М. – 2002. – У. 329 - 394.
Резолюция Дсероссийской конференции
«Уовременные возможности хирургического, ком
бинированного и комплексного лечения колорек
тального рака». Чирургия. – 2004. - № 6. – У. 56
– 57.
Резолюция II Дсероссийского сьезда колопро
ктологов. Клинические технологии. – 2007. – У. 8
– 9.
Топузов Я.Г., Плотников а.Д., Абдулаев М.А.
Осложненный рак ободочной кишки: Жиагностика,
лечение, реабилитация. – УПб. – 1997. – 154 с.
Федоров Д.Ж. Клиническая оперативная
колопроктология. М.: Медицина. 1994. – У. 29 – 34.
Яицкий П.А., Уедов Д.М., Дасильев У.Д. Опухоли
толстой кишки. – М.: Медгиз, 2004. – У. 153- 201.
Berсer A., Tiret E., Cunniсhaч C. et al. Rectal
excision anо colonie pouch-anal- anastoчosis γor
rectal cancer. Dis. Colon Rectuч. – 1999 - Vol. 42, N
10. – P. 1265 - 1271.
Borner M. Phase II stuоy oγ capecitaχin + oxaliplatin
in γirst line anо seconо line treatчent oγ aоvanceо or
чetastatic colorectal cancer. Proc. ASCO. – 2001. – Vol.
20. – Aχstr. 67.
Kopponen K., Eskelinen M., Kosчa V. et al.
Coчparison oγ classic anо ыuantitative proсnostic
γactors in colorectal cancer. Anticancer Res. – 1996.
– Vol. 16, N 66. – P. 3875 – 3882.
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
АБЛАЦИОППЫЕ ДМЕШАТЕЛЬУТДА ПРИ ЛЕЧЕПИИ
БОЛЬПЫЧ У МЕТАУТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬПОГО
РАКА Д ПЕЧЕПЬ.
Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов У.П., Филиппов А.Д., Карандин Д.И.,
Жолгих Р.П., Пагаев Р.М.
ФГУ ЦДКГ им. А.А. Дишневского, г. Красногорск
Д последние годы активно развиваются раз
личные методы локальной деструкции опухолей
печени [11,19з. Песмотря на то, что резекция
печени является основным методом лечения при
большинстве опухолевых поражений [6з, приме
нить ятот метод лечения удается далеко не всег
да. Ограничивающими резекцию печени фак
торами являются состояние пациента, тяжелые
сопутствующие заболевания, распространенность
опухолевого процесса и анатомические особен
ности расположения опухоли, рецидив опухоли
после обширных анатомических резекций пече
ни и т.д. Яти и другие факторы стимулировали
поиск методов локального разрушения опухолевой
ткани. Появились сообщения о весьма обнадежи
вающих результатах, полученных при использова
нии новых методик. Так, по данным ряда авторов,
рецидив опухолей после яффективной локальной
деструкции возникает с той же частотой, что и
после резекции печени [14з. Паиболее распростра
ненными методами локальной деструкции опу
холей печени являются радиочастотная аблация
(РЧА), криодеструкция, микроволновая коагуля
ция, интерстициальная лазерная термодеструк
ция, ялектрохимический лизис, химическая абла
ция с использованием 96± спирта или 50% уксус
ной кислоты.
Д данной работе представлен материал о приме
нении РЧА и криодеструкции – двух наиболее часто
используемых и яффективных методов локальной
деструкции опухолей печени. Они являются более
сложными в применении, так как требуют соот
ветствующего аппаратного обеспечения, специ
альной подготовки хирурга и точного соблюдения
методики выполнения.
Учитается, что РЧА позволяет осуществлять
деструкцию опухолей диаметром до 7 см. Однако,
по данным Уеменова П.П. (2002) фактором небла
гоприятного прогноза является, в частности, раз
мер очага больше 3 см. Проблематичным видится
использование данного метода при локализации
опухолей вблизи крупных сосудов, в частности
нижней полой вены. Частота осложнений РЧА
может достигать 12% [22з. Пекоторые авторы сооб
щают о сравнительно небольшой (18%) частоте
рецидивов в зоне деструкции после РЧА [23з. По
данным других авторов продолженный рост в зоне
РЧА колеблется в пределах 20 – 60% [10з. Процент
полного некроза очагов после РЧА колеблется от 52
до 93% [8з. Метод неяффективен при опухолевых
поражениях расположенных рядом с крупными
кровеносными сосудами, которые значительно рас
сеивают ±подводимое” тепло. Допросы показаний и
противопоказаний к использованию метода, досту
па, техники выполнения, контроля яффективности
и морфологических изменений в тканях после РЧА
остаются до конца неразработанными [10з.
Применение криодеструкции для лечения опу
холевых образований печени, когда выполнение
резекции невозможно по тем или иным причинам,
началось несколько раньше, чем РЧА [21,18,13,24,
15,20з. Однако, как и при РЧА, при расположе
нии крупных опухолевых узлов в непосредственной
близости от крупных сосудов (нижняя полая вена и
т.д.) из-за более высокого теплоотведения достичь
адекватного замораживания опухолевого узла не
удается [17з.
Частота осложнений, связанных с использовани
ем криодеструкции, довольно высока и колеблется
в пределах 15-50%, летальность составляет около
4%, рецидивы возникают в 10-15% наблюдений
[16з. Широкому применению криохирургического
метода при метастатических поражениях печени
препятствует отсутствие точных данных темпера
турно-временных параметров воздействия сверх
низких температур и низкий уровень технических
возможностей криохирургической аппаратуры в
большинстве клиник [4з.
Дместе с тем, при использовании новых криоген
ных установок наряду с хорошими результатами в
некоторых клиниках регистрируется высокая час
тота местных рецидивов опухоли. Известно, что
крайне низкие температуры не только разрушают,
но и консервируют раковые клетки, сохраняя их
способность к последующему размножению [7з.
МАТЕРИА
Ы И МЕТОЖЫ
У 1998 по 2007 год в 3 ЦДКГ им. А.А.Дишневского
по поводу метастазов в печень рака толстой кишки
находилось на лечении 128 больных. Уреди них
было 47 женщин (36,7%) и 81 мужчина (63,3%).
Уредний возраст составил 64,1
3,6 лет.
У 65 (50,8%) больных первичная опухоль локали
зовалась в прямой кишке. У остальных (63 – 49,2%)
– в различных отделах ободочной кишки.
По поводу рака толстой кишки больным в разное
время были выполнены соответствующие опера
АБЛАЦИОППЫЕ ДМЕШАТЕЛЬУТДА ПРИ ЛЕЧЕПИИ БОЛЬПЫЧ У МЕТАУТАЗАМИ
КОЛОРЕКТАЛЬПОГО РАКА Д ПЕЧЕПЬ.
ции связанные с удалением первичной опухоли.
Криодеструкция была выполнена 42 больным
(Табл. 1).
Криодеструкцию выполняли с помощью установ
ки ERBE CRYO 6. Охлаждающим агентом являет
ся жидкий азот. Установка позволяет под контро
лем ультрасонографии выполнять дозированную
и управляемую криодеструкцию путем введения
в опухоль криозондов. Количество применяе
мых криозондов для девитализации одной опухо
ли зависело от ее размеров и обычно составляло
3-5 (всего 6 криозондов). Режим замораживания
выбирали индивидуально для каждого из зондов
путем установки температуры охлаждения в диа
пазоне от 0± до -195±У, скорости замораживания
и длительности криовоздействия. Паблюдение за
температурой охлаждаемой ткани осуществляли
с помощью 6 игольчатых термозондов, вводимых
в различные участки опухоли и окружающую ее
здоровую ткань печени. Жля яффективной девита
лизации опухоли необходимо охлаждение ткани
до температуры не выше -50± У в течение 10-
Криодеструкция метастазов печени и операция Гартмана +
Криодеструкция метастазов печени и чрезбрюшная резекция прямой
Криодеструкция метастаза печени, правосторонняя гемиколяктомия,
ТUVaиlU 1
.
Чарактер операций у больных перенесших криодеструкцию (n=42)
15 минут. Криодеструкцию предпочитали про
изводить ±открытым” путем (через лапаротом
ный доступ). При формировании ±ледяного шара”
(±ледяной глыбки”) с помощью УЗИ следили за тем,
чтобы края ±ледяного фронта” выходили за гра
ницы опухоли не менее, чем на 0,5-1,0 см. После
завершения цикла замораживания отключением
помпы добивались оттаивания зоны заморажи
вания до 0±У. Затем цикл замораживания-отта
ивания повторялся. После удаления криозондов
оставшиеся раневые каналы в печени обязатель
но пломбировали предварительно нарезанными
полосками гемостатической губки. Д случаях, когда
опухоль располагалась вблизи поверхности печени
и формирующийся ледяной шар как бы выходил на
поверхность органа, после оттаивания образовы
вались линейные разрывы капсулы и паренхимы
печени с развитием умеренного кровотечения из
них, которое останавливали наложением швов на
раны и укрытием линии разрывов гемостатичес
кой пленкой ТАЧОКОМБ.
Уинхронные метастазы обнаружены у 27 боль
ных (64,3%), метахронные у 15 больных (35,7%). У
25 больных (59,5%) метастазы локализовались в
правой доле печени, у 3 (7,2%) – в левой доле, у 1
(2,4%) – в I сегменте и у 13 (30,9%) - в обеих долях
печени. У 39 больных (92,9%) был 1 или 2 метаста
тических узла и локализовались они чаще (76,5%)
в правой доле печени. У большинства пациентов
(78,6%) диаметр метастазов не превышал 4 см в
Криодеструкцию метастазов в печени выполня
ли в различные сроки после удаления первичной
ТUVaиlU 2
.
Чарактер выполненных операций
опухоли. Только у 7 больных с синхронными мета
стазами в печень криодеструкция их выполнена
одновременно с резекцией толстой кишки (Табл. 1).
Д отдельных случаях (n=20) криодеструкция мета
стазов была произведена в более поздние сроки: в
13 (65%) – в связи с проводимой цитостатической
химиотерапией, в 5 (25%) – из-за тяжести состо
яния больных, в 2 (10%) – по техническим причи
Радиочастотную аблацию метастазов в печень
осуществляли с помощью универсального комплек
са для теплового разрушения опухолей «Метатом-
2» ЯЧДЧ-МТУУИ отечественного производства. Д
опухоль пункционно под контролем УЗИ вводи
ли активный ялектрод, соединенный через блок
управления с высокочастотным генератором
и насосом. При прохождении высокочастотного
тока между рабочей частью активного ялектрода и
нейтральным ялектродом (наклеиваемым на тело)
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
ткань вблизи рабочей части первого нагревалась
до температуры 50-100±У, вызывая гибель клеток.
Одновременно насосом подавали физиологичес
кий раствор хлорида натрия для предупрежде
ния карбонизации тканей, образования пузырьков
газа, что позволяло увеличить обьем девитали
зации опухолевой ткани. Режим нагрева ткани в
опухоли и вокруг нее мониторировался с помощью
термопар, выводивших показания на компьютер
в режиме реального времени и с помощью УЗИ.
Размер области коагуляции зависел от величи
ны высокочастотной мощности, времени нагрева
и скорости введения физиологического раствора
хлорида натрия. Активный ялектрод устанавли
вали таким образом, чтобы кончик его рабочей
части располагался на противоположном введе
нию крае опухоли. Жиаметр зоны аблации при
времени воздействия 22 минуты составлял около 3
см. Переустанавливая ялектрод, добивались того,
чтобы, во-первых, в опухолевой ткани не остались
неразрушенные клетки, и, во-вторых, зона абла
ции (гиперяхогенная зона при УЗ визуализации)
перекрывала границы опухоли не менее чем на 10
мм. Извлечение иглы производили при включенном
генераторе РЧ на максимальную мощность, чтобы
предотвратить диссеминацию злокачественных
клеток по пункционному каналу и с гемостатичес
кой целью. РЧА проводили как через «открытый»
доступ (после лапаротомии), так и чрескожно.
РЧА была выполнена 9 больным (17,6%).
Уинхронные метастазы в печени были у 5 пациен
тов (55,6%), метахронные – у 4 больных (44,4%). У
7 больных (77,8%) метастазы располагались в пра
вой доле печени, у 2 пациентов (22,2%) отмечено
билобарное поражение печени. У 4 больных (44,4%)
было по 1 метастатическому узлу, у 5 (55,6%) - по 2.
У всех пациентов размеры метастатических узлов
не превышали 3 см в диаметре.
Больным с метахронными метастазами рака в
печень криодеструкция выполнена спустя 5-28
месяцев после удаления первичной опухоли. До
всех случаях для предупреждения развития ост
рого холецистита при выполнении криодеструк
ции производили холецистяктомию. Кроме того, у
12 больных выполнена лимфодиссекция из пече
ночно-двенадцатиперстной связки и вокруг общей
печеночной артерии, так как по данным УЗИ и
КТ заподозрено метастатическое поражение ятих
лимфатических узлов. У 3 из них (7,2%) раковое
поражение лимфоузлов было подтверждено резуль
татами гистологического исследования: в 2 случа
ях выявлены метастазы в лимфоузлах печеночно-
двенадцатиперстной связки, в одном – метаста
зы в лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной
связки и вокруг общей печеночной артерии. Яти
факты расценены, как ±минимальное внепеченоч
ное поражение”. Поятому при выполнении кри
одеструкции в случаях увеличения регионарных
лимфатических узлов считаем обязательной лим
фодиссекцию из печеночно-двенадцатиперстной
связки и вокруг общей печеночной артерии.
«Открытая» РЧА выполнена в 5 случаях (55,6%):
в 2 случаях – в связи с одновременным удалением
первичной опухоли, в 3 – в связи с необходимос
тью выполнения лимфодиссекции (Табл. 2). Однако
опухолевого поражения лимфоузлов ни в одном
случае не обнаружено. Чрескожную РЧА метаста
зов выполнили 4 больным (<72 лет) с серьезными
сопутствующими заболеваниями при отсутствии
опухолевого поражение регионарных лимфатичес
ких узлов печени. Жвум больным РЧА метастазов
произведена одновременно с удалением первичной
опухоли: 7 – в сроки от 5 до 18 месяцев после резек
ции толстой кишки.
РЕЗУ
ЬТАТЫ И ОБУУИЖЕПИЕ
Осложнения после криодеструкции метастазов
зарегистрированы в 7 случаях (16,7%). У 3 боль
ных (7,1%) в первые дни после операции развился
правосторонний якссудативный плеврит, обуслов
ленный тесным контактом диафрагмы с форми
рующейся при замораживании «ледяной глыбкой».
Яти плевриты были легко излечены 1-2 пункциями
плевральной полости. У 2 больных (4,8%) разви
лась правосторонняя нижнедолевая пневмония. У
1 больного (2,4%), перенесшего общее переохлаж
дение в результате достаточно длительной кри
одеструкции трех метастатических узлов, после
операции развилась тяжелая коагулопатия. При
релапаротомии добиться стойкого гемостаза не
удалось, кровотечение было остановлено перели
криопреципитата. Еще у 1 больного (2,4%) на тре
тьи сутки после криодеструкции большого (до 10,5
см) опухолевого узла правой доли печени разви
лась массивная тромбоямболия легочной артерии
с летальным исходом. Таким образом, послеопера
ционная летальность составила 2,4%.
Кроме указанных осложнений во время операции
и в ближайшем послеоперационном периоде нами
отмечены реакции, связанные с проведением кри
одеструкции. Об одном из них мы уже упоминали
выше – линейные разрывы капсулы и паренхимы
печени на глубину до 3 см при выполнении кри
одеструкции поверхностно расположенных опухо
лей у 27 больных. При выполнении криодеструк
ции глубоко залегающих в паренхиме печени узлов
разрывов печени не отмечено.
Помимо линейных разрывов печени нами не
отнесены к числу осложнений и такие реакции,
как общая гипотермия и тромбоцитопения. При
криодеструкции нескольких больших опухолевых
узлов, а также локализации узлов вблизи нижней
полой вены или крупных печеночных вен всегда
наблюдалось снижение температуры больного не
менее, чем на 0,8-1,0±У. При более выраженном
снижении температуры возможны серьезные пос
ледствия. Д нашей практике наблюдались тяже
лая коагулопатия (n=1), тромбоцитопения (n=5),
нарушения сердечного ритма (n=3). Дсе случаи
тромбоцитопении, кроме случая с развитием коа
гулопатии, не были критическими, не требовали
коррекции переливанием тромболейкоконцентра
та и самостоятельно купировались в течение 8-12
суток. Парушения сердечного ритма имели прехо
дящий характер и не сопровождались сердечной
недостаточностью.
АБЛАЦИОППЫЕ ДМЕШАТЕЛЬУТДА ПРИ ЛЕЧЕПИИ БОЛЬПЫЧ У МЕТАУТАЗАМИ
КОЛОРЕКТАЛЬПОГО РАКА Д ПЕЧЕПЬ.
Из простого перечисления развившихся ослож
нений и побочных реакций видно, что все они (за
исключением тромбоямболии легочной артерии)
вызваны повреждающим действием низкотемпе
ратурного фактора, который проявляется в двух
вариантах: местном охлаждении тканей (правосто
ронние плевриты, пневмонии) или их заморажива
нии (линейные разрывы печени) и общей гипотер
мией, приводящей к тяжелым нарушениям гемос
таза (коагулопатия, тромбоцитопения, нарушения
сердечного ритма). Па ятапе освоения метода были
отмечены указанные последствия использования
низкотемпературного агента для девитализации
опухолевой ткани в печени и принятыми профи
лактическими мерами в дальнейшем удалось пре
дотвратить развитие большинства из них. Жля
предупреждения местного переохлаждения тканей
перед криодеструкцией мы всегда ограничивали
печень от соседних органов специальными теп
лоизолирующими салфетками, а предупреждение
общего переохлаждения обеспечивалось обяза
тельным применением во время операции мат
раца с подогревом. Па последние 28 операций,
связанных с криодеструкцией опухолей печени,
мы не имели ни одного случая развития плеврита,
пневмонии, коагулопатии, нарушения сердечного
ритма и только 1 случай умеренной тромбоцито
пении. Что касается разрывов печеночной ткани,
при криодеструкции поверхностно расположенных
опухолей, то мы склонны считать их естественным
ялементом физического процесса повторного замо
раживания до сверхнизких температур и медлен
ного размораживания тканей, предупредить воз
никновение которых невозможно без изменения
режима криодеструкции. Лечение таких разрывов
печени не представляет трудности, о чем говори
лось выше.
При характеристике особенностей применения
криодеструкции необходимо также отметить, что
вовлечение в зону замораживания крупных сосу
дов и внутрипеченочных желчных протоков не
приводит к их повреждению, что выгодно отличает
ятот метод от других методов физической девита
лизации опухолей печени. Мы ни разу не наблю
дали сильных кровотечений или длительного жел
чеистечения, связанных с повреждением крупных
сосудов печени или желчных протоков. Ято вполне
обьяснимо тем, что жидкость трубчатых структур
печени (кровь и желчь), обладая высокой теплоем
костью, уменьшает градиент температур в стен
ке сосудов в цикле замораживание – оттаивание,
тем самым предупреждая их разрушение. Ято пре
имущество позволяет яффективно использовать
метод криодеструкции при расположении опухоли
в непосредственной близости к нижней полой вене,
печеночным венам, в воротах печени.
Осложнений и летальности после применения
РЧА опухолей печени мы не наблюдали.
Отдаленные результаты лечения метастазов коло
ректального рака в печень методом криодеструк
ции прослежены у 36 больных (Табл. 3).
Дсе больные, перенесшие криодеструкцию опу
холей печени, находились под тщательным кли
ническим наблюдением - как правило, не менее
двух раз в год находились на стационарном обсле
довании. Дсе умершие в стационаре подвергались
паталогоанатомическому исследованию.
Большая часть больных (27-75%) наблюдалась в
течение 3 лет. За весь период наблюдения умерло
19 больных (52,8%), из них 12 (63,2%) – от про
грессирования рака, 7 (36,8%) – от других причин.
За исключением 1 больного, умершие от прогрес
сирования рака не прожили 3 лет. Заслуживает
внимания тот факт, что у 3 (25%) из них на фоне
генерализации рака при паталогоанатомическом
исследовании признаков рецидива опухолевого
роста в печени не обнаружено. У остальных 9
(75%), наряду с признаками генерализации рака,
выявлено опухолевое поражение печени: в 3 случа
ях ято был продолженный рост ранее подвергшей
ся криодеструкции опухоли, в 6 – появление новых
метастазов. При анализе случаев с продолженным
ростом опухолей печени установлено, что у 1 паци
ента проведен только один цикл замораживания
- оттаивания из-за отказа техники, что вероятнее
всего, и явилось причиной неполной девитализа
ции опухолевой ткани. У 2 других больных неради
кальность аблации обусловлена большими разме
рами опухолевых узлов (до 6,5 и 8 см).
Д настоящее время живы и находятся под наблю
дением 17 (47,2%) больных: в течение 1 года – 3
(17,6%), 2 лет – 5 (29,4%), 3 лет – 5 (29,4%), 4 лет – 2
(11,8%), 5 лет и более – 2 (11,8%). У 2 из них через
1 год после криодеструкции при КТ- исследовании
выявлен рецидив опухоли в печени. Таким образом,
у всех больных (n=36) частота рецидивных пораже
ТUVaиlU 3
.
Осложнения и летальность после циторедуктивных комбинированных операций (n = 83).
Помиж лаЯйьвглжя
Имйжхгпрам Ямйьлщу
Дсего
Из них умерли от
прогрессирования
рака
Из них умерли от
других причин
1 год
2 (5,6%)
2 года
12
5 (13,8%)
3 года
10
4 (11,1%)
4 года
1 (2,8%)
5 лет и более
Апгбм
36 (100%)
12 (33,3%)
7 (19,4%)
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
ний печени после криодеструкции составила 30,5%
(11 больных), причем за счет продолженного роста
только в 8,3% случаев (3 больных), что свидетель
ствует о высокой яффективности криодеструкции
для девитализации опухолевой ткани печени.
При анализе причин рецидивов метастазов коло
ректального рака в печень после криодеструкции
установлено, что наиболее часто они встречались у
больных с высоким злокачественным потенциалом
первичной опухоли (низкая степень дифференци
ровки, множественный и билобарный характер
поражения печени, опухолевое поражение реги
онарных лимфоузлов печени, большие размеры
метастазов). Паилучшие результаты в отношении
продолжительности жизни после операции полу
чены у пациентов криодеструкция и по поводу
одиночных метастазов, размеры которых не пре
вышали 3 см в диаметре. Повторно оперированы 2
больных (5,6%). Одному больному после бисегмен
тяктомии (6 и 7 сегменты) и криодеструкции мета
стаза в 3 сегменте печени через полгода выполнена
криодеструкция выявленного метастаза в 4 сег
менте печени; в течение 2 лет рецидива не обнару
жено. Жругому больному после криодеструкции 2
метастазов правой доли печени через 13 месяцев
произведена криоаблация метастаза левой доли
печени с благоприятным исходом в течение 1 года
Уредняя продолжительность жизни всех опери
рованных больных составила 33,9
5,4 месяцев.
Более 3 лет прожили 9 больных (25%), 5 и более лет
– 4 (11,1%).
Оценить отдаленные результаты применения
РЧА метастазов печени в настоящее время не пред
ставляется возможным из-за небольших сроков
наблюдения (менее 2 лет). Из 9 больных в настоя
щее время живы 8 (1 умер через 7 месяцев после
операции от инфаркта миокарда). У 1 больного
выявлен рецидив заболевания.
ЗА
КЛ
ЕПИЕ
Криодеструкция и РЧА опухолей не являются
альтернативой радикальным анатомическим
резекциям печени. Отдаленные результаты после
анатомических резекций печени по поводу опухо
лей печени, в том числе метастатических, лучше
[5з. Чаще криоаблация и РЧА используются в качес
тве дополнительного пособия к резекциям печени,
реже – как самостоятельный метод, когда выпол
нение резекции по разным причинам невозмож
но. Однако, в случаях рецидива опухоли после
резекции печени, при наличии множественных
билобарных метастазов и высоком риске выпол
нения предполагаемого обьема резекции печени
методы аблации по сути являются единственным
яффективным средством, позволяющим улучшить
качество и продлить жизнь больного.
Д выборе каждого из методов аблации дол
жен быть дифференцированный подход.
Криодеструкция может с успехом использоваться
для разрушения опухолей более 3 см в диаметре,
расположенных в глубине паренхимы печени и
прилегающих к крупным сосудам и внутрипече
ночным желчным протокам без риска их повреж
дения. Использование РЧА более предпочтитель
но для девитализации множественных, более
мелких опухолей (до 3 см), расположенных в более
поверхностных участках печени.
Принцип максимальной радикальности удаления
(разрушения) опухоли при выполнении аблации
должен также строго соблюдаться, как и при любой
другой онкологической операции. Ято относится не
только к тщательности девитализации опухолевой
ткани в печени, что обеспечивается скурпулезным
исполнением методики аблации, но и к необходи
мости выполнения лимфодиссекции. Мы не разде
ляем мнение некоторых авторов о преимуществе
чрескожного доступа для выполнения аблации из-
за меньшей его травматичности. Анализ результа
тов показал, что при метастазах колоректального
рака в печень гиперплазия регионарных метаста
зов наблюдалась в 20-25%, а метастатическое пора
жение в 7-8% (преимущественно лимфоузлов пече
ночно-двенадцатиперстной связки и вдоль общей
печеночной артерии). Утановится очевидным, что
надлежащая радикальность операции может быть
обеспечена только при лапаротомном доступе.
Пебольшая травматичность, возможность пов
торных вмешательств в тех случаях, где применение
обширных резекций невозможно или крайне рис
кованно, вполне удовлетворительные непосредс
твенные и отдаленные результаты лечения создают
предпосылки для дальнейшего совершенствования
различных методов аблации и более широкого их
применения в клинике.
ИТЕРАТУРА
Дишневский Д.А., Гаврилин А.Д., Уергеева О.П.
и др. Радиочастотная абляция в лечении очаговых
образований печени Анналы хирургической гепа
тологии, 2004, Т. 9, № 2, У. 77.
Жолгушин Б.И., Патютко а.И., Шолохов Д.П.,
Косырев Д.а. Радиочастотная термоаблация
опухолей печени. Под редакцией М.И.Жавыдова.
Практическая медицина. Москва, 2007. 187 с.
Жолгушин Б.И., Патютко а.И., Шолохов Д.П.
и др. Локальная термодеструкция колоректальных
метастазов в печень. Анналы хирургической гепа
тологии, 2004, Т. 9, № 2, У. 80.
Жаценко Б.М., Уандомирский Б.П., Тамм Т.И.,
Жаценко А.Б., Мурадов Т.Р. Локальная криодеструк
ция печени. Анналы хирургической гепатологии,
1998, Т.3, №3,.У.269.
Патютко а.И. Чирургическое лечение злока
чественных опухолей печени. Практическая меди
цина, 2005, 311 с.
Пономарев А.А., Куликов Е.П., Караваев П.У.
Опухоли и опухолеподобные образования печени и
желчных протоков. Рязань, 2000, 374 с.
Прохоров Г.Г., Морозова У.И., Литвинов О.А.,
Муравьев Д.Б., Прохоров Ж.Г. Опыт применения
криодеструкции метастазов в печени. Тезисы 7
Международной конференции хирургов-гепатоло
гов России и стран УПГ, 1999, г. Умоленск.
Уеменов П.П. Комбинированное лечение мета
стазов колоректального рака в печень. РМИ, 2002,
АБЛАЦИОППЫЕ ДМЕШАТЕЛЬУТДА ПРИ ЛЕЧЕПИИ БОЛЬПЫЧ У МЕТАУТАЗАМИ
КОЛОРЕКТАЛЬПОГО РАКА Д ПЕЧЕПЬ.
т.10, № 24.
Федоров Д.Ж., Дишневский Д.А., Кубышкин
Д.А. и др. Использование аппарата радиочастотной
абляции при резекциях печени. Чирургия, 2004,
№5, У. 21-26.
Федоров Д.Ж., Дишневский Д.А., Кубышкин
Д.А., Гаврилин А.Д., Икрамов Р.З., Щеголев А.И.,
Кармазановский Г.Г., Овезов А.М., Кудрявцева Т.а.,
Утарикова а.Д., Уергеева О.П. Радиочастотная
аблация злокачественных опухолей печени.
Анналы хирургической гепатологии, 2005, Т. 10, №
3, с. 7-16.
Allсaier П -Р , Galanоi D , еuχer I, Bluч H E
Raоioγ-reыuency Therчal Aχlation oγ Hepatocellular
Carcinoчa Diсestive Diseases, 2000, V 19, №4И301-
Berсer в., Schuоer G., Feiγel G. Teчperaturverteil
unсsчuster iч Leχerсeweχe χei Einγriervorсanсen чit
neuen Kryosonоen. Chirurс. 1996; 67: 833-8.
Bilchik A.J., Sarantou T., вarоlaw J.C., Raччinс
K.P. Cryosurсery causes a proγounо reоuction in
tuчor чarkers in hepatoчa anо noncolorectal hepatic
чetastases. Aч.Surс. 1997, 63(9): 796-800.
Bruix J., Sherчan M., Llovet J.M., et.al.
Clinical чanaсeчent oγ Hepatocellular Carcinoчa.
Conclusions oγ the Barcelona-2000 EASL Conγerence.
J.Hepatoloсy, 2001, V.35, N 3:421-430.
Feiγel G., Pistorius G., Heсenauer K. Cryoaχlation
oγ hepatic neoplasia. Min. Invas. Ther. & Allieо
Technol.1998: 7/6 : 547-552.
Gaсne D.J., Roh M.S., Cryosurсery γor hepatic
чaliсnancies. In: Curley SA (eо). Liver cancer. New
York: Sprinсer-Verlaс. 1998. P.173-200.
Heсenauer K., Pistorius G., Schuоer G., Menсer
M., Feiγel G. Froч: Proceeоinсs 10th вorlо Conсress oγ
Cryosurсery. Optiчization oγ cryosurсery oγ paracaval
hepatic чetastases χy portal inγlow cclusion. 1998.
Korpan N.N. , еharkov J.V. , Sellner F. , Hochwarter
G. Cryosurсery γor larсe liver чetastases. Д кн.:
Жостижения криомедицины. Уанкт-Петербург,
Изд-во ±Паука”, 2001., с.103-104.
Liu L.X., еhanс в.H., Jianс H.C. Current treatчent
γor liver чetastases γroч colorectal cancer. вorlо J.
Gastroenterol. 2003, 9 (2): 193-200.
Priчrose J. N. Treatчent oγ colorectal чetastases:
surсery, cryotherapy, or raоioγreыuency aχlation. Gut,
2002, 50:1-5.
Pistorius G. A. Cryotherapy oγ hepatic tuчors.
Д кн.: Жостижения криомедицины.У-Пб.: Паука,
2001, У.113-114.
Shiχata T., Yaчaчoto Y., Yaчaчoto N. et al.
Cholanсitis anо Liver Aχscess aγter Percutaneous
Aχlation Therapy γor Liver Tuчors: Inciоence anо
Risk Factors. Journal oγ Vascular anо Interventional
Raоioloсy, 2001, 2:965-968.
Siperstein A. et.al. Local recurrence aγter
laparoscopic raоioγreыuency therчal aχlation oγ
hepatic tuчors. Ann.Surс.Oncol, 2000, 7:106-113.
Schuоer G., Vollчar B., Riсhter S et al. Epi-
illuчination γluorescent liсht чicroscopy γor the in
vivo stuоy oγ rat hepatic чicrovascular response to
cryotherчia. 1999, Hepatoloсy, V. 29, 3:801-808.
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
АППАРАТПЫЛ И РУЧПОЛ ШОД ПРИ ЗАКРЫТИИ
ПРЕДЕПТИДПЫЧ ИЛЕОУТОМ.
Чернышов У.Д., Кашников Д.П., Рыбаков Е.Г., Ульянов А.А.
ФГУ «ГПЦ Колопроктологии Росмедтехнологий», директор - академик
РАМП, профессор Доробьев Г.И.
Целесообразность формирования превентивной
трансверзостомы и илеостомы с целью отключе
ния колоректальных и колоанальных анастомо
зов, для исключения последствий их несостоя
тельности, несомненна [1,4з. Формирование пре
вентивной петлевой илеостомы особенно актуаль
но в тех случаях, когда формирование петлевой
трансверзостомы не представляется возможным
– мобилизация и низведение левого изгиба обо
дочной кишки, укороченная брыжейка попереч
но-ободочной кишки, чрезмерное развитие жиро
вой ткани в передней брюшной стенке и брыжей
ке поперечно-ободочной кишки, дивертикулез
ободочной кишки, аномалии развития ободочной
кишки [2з. Дместе с тем, к существенным недо
статкам илеостомии следует относить высокую
частоту осложнений после закрытия илеостом
ручным швом конец в конец [4з. Так, в литерату
ре, частота такого осложнения как анастомозит,
с развитием явлений тонкокишечной непрохо
димости, составляет 14,3%, а несостоятельность
илео-илеоанастомоза - 1,6-2,8%. Папротив, дан
ные осложнения практически не встречаются
при закрытии илеостомы с помощью линейных
сшивающих аппаратов [5з. Д современной лите
ратуре уделяется недостаточное внимание мето
дам восстановления непрерывности кишки при
закрытии илеостомы на что указывает неболь
шое количество работ, посвященных данным воп
росам [6,7,8з. Проблема выбора метода формиро
вания восстановительного анастомоза – ручным
швом или при помощи сшивающих аппаратов до
настоящего времени остается актуальной и тре
бует проведения специального исследования.
Целью исследования является сравнение руч
ного и аппаратного шва при закрытии петлевой
илеостомы. Исследование было проспективным,
одноцентровым, нерандомизированным.
МАТЕРИА
Ы И МЕТОЖЫ
У 2005 по 2007гг. в исследование включено 77
пациентов, которым в ГПЦ колопроктологии, по
поводу рака верхне-, средне- и нижнеампулярно
го отделов прямой кишки выполнено двухятапное
хирургическое лечение с формированием превен
тивной илеостомы.
Петлевая илеостома формировалась в правой
подвздошной области по методу, предложенному
Turnχull [1з: участок подвздошной кишки выби
рался отступя 15-20см от илеоцекального отдела.
Перед выведением на переднюю брюшную стенку
петля тонкой кишки поворачивалась на 180±, так,
чтобы приводящее колено оказалось латерально
снизу.
Медиана времени от момента формирования до
закрытия превентивных илеостом составила 9±4
недели. При подготовке больных с илеостомой к
восстановительной операции метод промывания
функционирующих отделов кишки не исполь
зовался. Дместе с тем, пациентам рекомендова
ли увеличение обьема принимаемой жидкости
до 2,0-3,0 литров. Закрытие стом выполнялось
в плановом порядке. Изменений показателей
системы гемостаза, водно-ялектролитных нару
шений, снижения числа форменных ялементов
крови не выявлено ни у одного больного.
Дсе илеостомы закрывались из местного досту
па внутрибрюшным способом. Д зависимости от
метода формирования восстановительного анас
томоза пациенты были разделены на две группы.
Д первой группе 36/77 (46,7%) больных, которым
илео-илеоанастомоз формировался ручным двух
рядным швом конец в конец, во вторую группу
включен 41/77 (53,3%) пациент с илео-илеоанас
томоза аппаратным швом бок в бок при помо
щи линейно-режущих аппаратов GIA™-80 (Auto
Suture™, USA).
Дозраст пациентов варьировал от 26 до 80 лет,
(54,6±5,7 лет). Мужчин в обеих группах было
больше, чем женщин, однако достоверных раз
личий не выявлено, р=0,06. Группы были сопос
тавимы по полу, возрасту, типу операции, ИМТ
(Табл. 1).
После выделения кишки производилась резек
ция петли, несущей стому. При формировании
аппаратного вида анастомоза, после пересечения
кишки, в приводящий и отводящий сегменты вво
дились бранши сшивающего аппарата GIA™-80
(Auto Suture™, USA) и производилось формиро
вание анастомоза бок в бок. После ятого аппарат
перезаряжался новой кассетой и одномоментно
закрывался просвет приводящего и отводящего
сегментов кишки (Рис. 1 а, б, в). Д итоге наклады
вался триангулярный илео-илеоанастомоз.
Перед формированием ручного анастомоза при
водящее и отводящее колена кишки пересекались
при помощи косых срезов в сторону брыжеечно
АППАРАТПЫЛ И РУЧПОЛ ШОД ПРИ ЗАКРЫТИИ ПРЕДЕПТИДПЫЧ ИЛЕОУТОМ
го края, что приводило к увеличению диаметра
анастомоза. Принимая во внимание вид швов
во внутреннем и наружном рядах ручного анас
томоза, группа разделена на 2 подгруппы: 1-ая
подгруппа 15/36 (41,7%) пациентов - внутренний
ряд непрерывный шов, наружный ряд – отде
льные узловые швы («Vicryl*», Johnson&Johnson
Intl, на атравматичной игле, 3/0); 2-ая подгруппа
21/36 (58,3%) – внутренний ряд отдельные узло
вые швы, наружный ряд – отдельные узловые
швы («Vicryl*», Johnson&Johnson Intl, на атравма
тичной игле, 3/0).
РЕЗУ
ЬТАТЫ
У большинства больных в обеих группах 31/36
(86,1%) - с ручным анастомозом и 38/41 (92,7%)
с аппаратным анастомозом оперативное вме
шательство проводилось под комбинированной
ТUVaиlU 1
.
Распределение больных по полу, возрас
ту, индексу массы тела.
Параметры
Ручной шов
n=36
Механический
шов
n=41
Пол М/И
19/17
28/13
М, Дозраст
53,4 (26-80)
54,6 (27-78)
Индекс массы тела
Жефицит массы
тела (<18,5)
2 (5,5%)
Порма (19-25)
19 (52,8%)
22 (53,7%)
Избыток массы тела
(26-30)
9 (25%)
12 (29,3%)
Ожирение (>30)
6 (16,7%)
7 (17,0%)
анестезией, включавшей япидуральную и внут
ривенную (Табл. 2). У остальных больных выпол
нялась анестезия с интубацией, без проведения
япидуральной, что было связано с трудностями
при установке япидурального катетера и ранее
перенесенными травмами поясничного отдела
позвоночника.
Уреднее время восстановительной операции
(М±SD), необходимое для закрытия илеостомы с
формированием илео-илеоанастомоза «конец в
конец» ручным швом составило 98±15 (60-125)
мин и было достоверно больше, чем средняя про
должительность вмешательств с формированием
аппаратного вида анастомоза – 76±12 (55-90)
мин, р=0,01.
У целью выявления различий в течение бли
жайшего послеоперационного периода после
закрытия илеостом нами была изучена продол
жительность и обьем инфузионной терапии.
Уредняя продолжительность проведения инфу
зионной терапии у больных после закрытия иле
остомы с аппаратным анастомозом составила 2-е
суток, при ятом ежедневный обьем инфузионной
терапии составлял 1200-1500мл. У больных после
закрытия илеостомы ручным швом средняя про
должительность инфузионной терапии состави
ла 3-е суток, а ежедневный обьем внутривенной
инфузии – 1500-2000мл.
Дсе больные в раннем послеоперационном
периоде принимали вазелиновое масло по схеме
30,0мл – 3 раза в сутки. Па 3-и сутки после
закрытия илеостом с формированием анастомо
за аппаратом самостоятельный стул отмечен у
большинства (76%) больных, напротив, у боль
шинства пациентов (74%) после закрытия илеос
том с формированием ручного вида анастомоза
первый стул отмечен на 4-5 сутки. Расширение
диеты при неосложненном течении послеопера
ционного периода в обеих группах производилось
на 8-е сутки (переход со стола №2 на стол №15).
Рисicок 1
.
Формирование триангулярного аппаратного илео-илеоанастомоза аппаратом GIA™-80, Auto
Suture™, USA; у больного Р. 67 лет, И/Б № 2001/05г).
а – циркулярная резекция кишки, несущей стому;
б - формирование анастомоза бок в бок;
в– ушивание просветов приводящего и отводящего сегментов кишки.
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
Частота осложнений после закрытия петлевой
илеостомы ручным швом составила 16,7%, а с
формированием анастомоза аппаратным швом
бок в бок - 2,4%, различия достоверны, р=0,04
(Табл. 3). Так, у 6 пациентов в группе с ручным
анастомозом конец в конец отмечены явления
анастомозита, клинически проявлявшейся боля
ми ноющего характера в правых отделах живота,
в области послеоперационной раны, повышением
температуры тела до субфебрильных цифр, появ
лением вздутия живота, тошноты, икоты. При
выполнении рентгенологического исследования
отмечалось, что в области кишечного анастомоза
имеются признаки воспалительного процесса:
негомогенность паракишечных тканей, сужение
просвета кишки. Па фоне проводимой инфузион
ной, антибактериальной, противовоспалитель
ной терапии явления анастомозита купированы у
4 из 6 пациентов. У 2 (5,6%) больных на ятом фоне
нарастали признаки нарушения тонкокишечной
проходимости, что потребовало выполнения пов
торного оперативного вмешательства в обьеме
релапаротомии и формирования двуствольной
илеостомы. Жальнейшее течение послеопераци
онного периода без осложнений. Пациенты выпи
саны в удовлетворительном состоянии на 12-е
сутки после операции.
Учитывая частоту и характер осложнений
после формирования илео-илеоанастомоза руч
ным швом, нами проведен анализ в зависимости
от видов швов во внутреннем и наружном рядах
анастомоза. При ятом явления анастомозита
выявлены у 3/15 (20%) пациентов 1-ой подгруп
пы, у которых внутренний ряд формировался
непрерывным швом, наружный – отдельными
узловыми швами. До второй подгруппе (внут
ренний и наружный ряд - отдельными узловыми
швами) явления анастомозита имели место у
3/21 (14,3%) пациентов.
Д группе больных, с формированием триангу
лярного анастомоза, ни в одном наблюдении не
было отмечено осложнений со стороны анасто
моза. Лишь у 1 (2,4%) из 41 больного развился
инфильтрат в послеоперационной ране.
Уреднее время пребывания больных в стациона
ре после формирования ручного вида анастомоза
составило 17,6±1,5 койко-день, и было достовер
но больше, чем у пациентов с аппаратным илео-
илеоанастомозом - 13,7±1,0 койко-день.
ОБУУИЖЕПИЕ
Применение сшивающих аппаратов при закры
тии илеостом достоверно уменьшает длитель
ность восстановительной операции, по сравне
нию с формированием ручного вида анастомоза
[6,7з. Обращает на себя внимание тот факт, что
в группе больных с аппаратным анастомозом
не было отмечено развития ни одного осложне
ния, связанного именно с формированием самого
кишечного соустья. Жанное обстоятельство мы
связываем с тем, что при формировании аппа
ратного анастомоза создается широкое соустье,
при ятом даже возникновение воспалительных
явлений в ятой области не приводит к сужению
его просвета и появлению признаков нарушения
кишечной проходимости. Папротив, именно для
ручного анастомоза конец в конец характерно
развитие осложнений, связанных с формирова
нием соустья - явления анастомозита. Ято ослож
нение, возникало вне зависимости от вида швов
при формировании наружного и внутреннего
рядов илео-илеоанастомоза, и было обусловлено
изначально более узким диаметром сформиро
ванного соустья, несмотря на то, что подвздош
ная кишка пересекалась при помощи косых сре
зов в сторону брыжеечного края для увеличения
просвета анастомоза.
Полученные нами данные свидетельствуют, что
закрытие петлевой илеостомы при помощи сши
вающих аппаратов является методом выбора,
вследствие более простой техники создания анас
томоза, которое занимает достоверно меньше
времени при минимальном риске возникновения
послеоперационных осложнений.
ИТЕРАТУРА
Доробьев Г.И., Царьков П.Д. Основы хирургии
кишечных стом. М.: Утольный град, 2002, 160 с.
Чернышов У.Д. «Дыбор вида превентивной
кишечной стомы» Жисс. канд мед. наук. М. - 2007.
124 с.
Aчin S.N., Meчon M.A., Arчitaсe N.C., et al.
Deγunctioninс loop ileostoчy anо stapleо siоe-to-
siоe closure has low чorχiоity. Ann. R. Coll. Surс.
ТUVaиlU 2
.
Распределение пациентов в зависимос
ти от вида анестезии.
Дид анестезии
Ручной шов
n=36
Механический
шов
n=41
Комбинированная
(япидуральная,
внутривенная)
31 (86,2%)
38 (92,7%)
Днутривенная анес
тезия с яндотрахе
альной интубацией
5 (13,8%)
3 (7,3%)
Дсего
36 (100%)
41 (100%)
ТUVaиlU 3
.
Распределение пациентов в зависимос
ти от вида анестезии.
Осложнения
Ручной
шов
n=36
Механический
шов
n=41
Явления
анастомозита
6 (16,7%)
Инфильтрат
в области п/о
раны
1 (2,4%)
Дсего
6 (16,7%)
1 (2,4%)
ПРЯМАЯ МИКРОУКОПИЯ КАК МЕТОЖ ИЗУЧЕПИЯ МИКРОБПЫЧ ПОПУЛЯЦИЛ
Enсl. – 2001 – V. 83, N 4. – P. 246-249.
Gooszen A.в., Geelkerken R.H., Herчans J., et al.
Teчporary оecoчpression aγter colorectal surсery:
ranоoчiseо coчparison oγ loop ileostoчy anо loop
colostoчy. Br. J. Surс., 1998, V. 85. P. 76-79.
Haseсawa H., Raоley S., Morton D.G., et al.
Stapleо versus sutureо closure oγ loop ileostoчy: a
ranоoчizeо controlleо trial. Ann. Surс. – 2000 – V.
231, N 2. – P. 202-204.
Hull T.L., Koχe I., Fazio V.в. Coчparison oγ
hanоsewn with stapleо loop ileostoчy closures. Dis.
Colon Rectuч. – 1996 – V. 39, N 10. – P. 1086-1089.
Kraчer M., Seow-Choen F. A coчparison
oγ sutureо anо stapleо closure oγ оivertinс loop
ileostoчies. Tech. Coloproctol. – 2000 - N 4, - P. 89-
92.
Kusunoki M., Yanaсi H., Shoji Y., Yaчaчura T.
Moоiγication oγ the stapleо γunctional enо-to-enо
anastoчosis γor ileostoчy closure. Surс. Toоay.
– 1996 – V. 26, N 12. – P. 1033-1035.
ПРЯМАЯ МИКРОУКОПИЯ КАК МЕТОЖ
ИЗУЧЕПИЯ МИКРОБПЫЧ ПОПУЛЯЦИЛ.
(обзор литературы)
Лягина И.А., Корнева Т.К.
ФГУ ГПЦ колопроктологии Росмедтехнологий
(директор - академик РАМП, проф. Г.И.Доробьев, Москва)
При исследовании микробных ценозов различ
ной локализации, в том числе населяющих желу
дочно-кишечный тракт человека, используются
многочисленные методы, среди которых микро
скопия нативного или убитого биоматериала, как
метод оценки состояния микробной популяции,
назван Б.А. Шендеровым [17з первым среди 11
других прямых и непрямых методов такого ана
лиза.
Применение прямого микроскопического мето
да позволило, по мнению П.А. Кожевина [9з, точ
нее (на 2-3 порядка) оценить численность микро
организмов на уровне микробных популяций и
микробных систем.
Микроскопически можно исследовать неок
рашенные нативные препараты и окрашенные
мазки, приготовленные из клинического биома
териала [4з. При ятом могут быть решены следую
щие задачи: выявление возбудителя, определение
его морфологических признаков и особенностей,
ориентировочная (по морфотипам) идентифика
ция бактерий. Дозможности метода могут быть
расширены за счет полноты цветового спектра,
применения специальных методов окрашивания
и микроскопии, использования дифференциру
ющих красителей, выявляющих ялементы бакте
риальных клеток [4з.
Уветовая микроскопия для анализа препаратов
по-прежнему является ведущей в клинической
микробиологии. Обсуждая классические мето
ды идентификации микроорганизмов в световой
микроскопии Ф.Герхардт [3з, подчеркивает, что
они с честью выдержали испытания временем и
по-прежнему в состоянии дать ценную информа
цию.
Ф.Герхард [3з предлагает для наблюдения бакте
рий непосредственно в среде обитания использо
вать прием концентрации клеток, если микробов
мало и, в противоположность ему, прием разве
дения буфером с биполярными ионными свойс
твами, если микроорганизмов много (например,
в фекалиях).
Микроскопия позволяет выявить своеобразные
формы клеток (прямые, изогнутые, спиральные,
ветвящиеся, плеоморфные, лентовидные, верете
новидные и т д.) морфологию клеточных концов,
взаиморасположение клеток. Исследование бак
терий в нативных и окрашенных препаратах дает
возможность изучить не только их морфологию,
но и получить представление о некоторых дета
лях строения (зернистость, включения, капсулы,
споры, жгутики, ядерные ялементы, клеточная
стенка) [5з.
П.А. Кожевин в монографии « Микробные попу
ляции в природе» [9з, анализируя показатели
состояния микробной системы, сравнивает мето
ды посева и прямой микроскопии нативного суб
страта. Автор отмечает их равнозначность и счи
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
тает, что для получения более полной информа
ции о микробных популяциях яти методы должны
использоваться параллельно. При количествен
ном учете бактерий методом микроскопии уда
ется обнаружить значительно больше (на 90%)
клеток, чем при посеве на той или иной среде.
При изучении микробных сообществ фекалий
человека возникают аналогии с почвенной мик
рофлорой, в т.ч. и в методических подходах к ана
лизу микроорганизмов. Ж.И. Пикитин, обсуждая
принципы и методы якологической почвенной
микробиологии [9з, важнейшими из них счита
ют те, что позволяют провести исследование в
обстановке, максимально приближенной к естес
твенной. Именно к ятому должна стремиться
клиническая микробиология. Одним из путей
разрешения многих проблем является приме
нение методов прямого анализа, основанного
на микроскопическом исследовании субстрата.
Микробный пейзаж в сочетании с накопленными
результатами бактериоскопических посевов поз
воляет регистрировать и понимать комплексные
явления, происходящие в естественных услови
ях. Ято - новая информация, требующая осмыс
ления.
Уоглашаясь с ятими взглядами авторов, мы
не можем поддержать их точку зрения о зна
чительных различиях в методических подхо
дах клинической и прикладной микробиологии.
Основываясь на данных литературы, мы убеж
даемся, что природные микробные сообщества
(популяции), почвы, растений, биосферы и мик
рофлоры человека, например кишечная микро
флора, имеют принципиальные черты сходства в
организации микробного ценоза.
Б.А. Шендеров [17з также видит преимущества
метода прямой микроскопии при исследовании
микрофлоры как сложной якосистемы, находя
щейся в симбиотических или дисбиотических
взаимоотношениях с хозяином, а не только как
суммы отдельных видов микроорганизмов.
Д то же время, очевидно, что наиболее ценная
информация может быть получена не на про
тивопоставлении, а на параллельном анализе
методов [18,20з. Информативность окрашенного
мазка определяется в первую очередь возможнос
тью учета числа микробов в единице исследуемо
го субстрата (5).
П.А. Кожевин [9з предлагает формулу расчета
численности: М1 - М0=Р1+ Р2 + Р3+ Р4+ Р5 , где
М1- численность частиц по данным микроско
пии, М0- фон частиц, ошибочно учитываемых
при микроскопии, Р1- выросшие и учтенные на
среде бактерии, Р2- не учтенные бактерии с дру
гими пищевыми потребностями или условиями
культивирования, Р3, Р4 - неучтенные из-за мед
ленного роста или стресса, Р5- мертвые клетки.
Уоотношение (k) между М1/Р1 отражает раз
личия между показателем численности бактерий
по посеву и микроскопии. Уоставляющие выше
приведенной формулы (Р1и т.д.), а также кояффи
циент (k) могут служить характеристикой якосис
темы, простейшим индикатором ее состояния.
Главной составляющей при анализе числен
ности микроорганизмов методом прямой мик
роскопии нативного субстрата является фикси
рованный окрашенный мазок, изготовленный
по способу Диноградского - Шульгиной - Бреда
[4,10з. Метод сводится к тому, что в определенном
обьеме исследуемой суспензии непосредственно
под микроскопом подсчитывают количество кле
ток микроорганизмов.
Использование фиксированных мазков дает
возможность при современном развитии видео
цифровой регистрации анализировать препара
ты по специальным программам в системе мик
роскоп - компьютер [14з. Архивируются как сами
препараты, так и их видеоизображение на ялект
ронных носителях. Компьютерный микроморфо
логический анализ фекальных образцов, взятых
у более 700 больных и здоровых людей, использо
ван в исследованиях, проведенных голландскими
учеными из Гронингенского университета (цит. по
Б.А. Шендерову) [17з. Они применили метод пря
мой микроскопии биоматериала с целью оценки
состояния микроякологии слизистых оболочек.
Полученные результаты анализируются с помо
щью специально разработанной авторами ком
пьютерной программы.
По мнению А.А. Папченко с соавт. [16з в настоя
щее время методы компьютерного видеоанализа
бурно развиваются, многие подходы видеоана
лиза используются в приборах для научных и
практических исследований. Уовершенствование
аппаратуры идет в направлении разработки спе
циализированных плат для предварительной
обработки изображений, увеличения скорости
передачи информации, создания автономных
анализаторов. А.А. Улавинский с соавт. [4з, приме
нив компьютерный анализ изображений нейтро
фильных лейкоцитов миелопероксидаз, пришли
к выводу, что ятот метод расширяет возможности
световой микроскопии, обеспечивает математи
ческий анализ морфологических признаков. При
ятом, возможно, выявить закономерности рас
пределения и активности клеточных ялементов.
Использование бактериоскопии для диагнос
тики микроорганизмов в нативном материале
имеет свою историю и опыт. У помощью скринин
гового анализатора мочи Мидитрон (R) Мидитрон
аниор П. Урилюкс (R) У (Roche), могут быть
получены изображения бактерий непосредствен
но в биологическом субстрате: микроколонии на
клетках плоского япителия, дрожжевые клетки
и нитевидные бактерии, бактерии среди лейко
цитов и урогенитальных клеток, бактерий среди
яритроцитов [19з.
А.У. Анкирская с соавт. [2з включает микро
скопирование мазков, окрашенных по Грамму
как важнейший ятап в диагностике вагинальных
оппортунистических инфекций. При микроско
пировании оценивается состояние вагинального
япителия, наличие «ключевых» клеток, лейкоци
тарная реакция, состав микрофлоры, ее коли
чественная и качественная (морфотипы) харак
теристика. Авторы оценивают микроскопию
ПРЯМАЯ МИКРОУКОПИЯ КАК МЕТОЖ ИЗУЧЕПИЯ МИКРОБПЫЧ ПОПУЛЯЦИЛ
мазков, окрашенных по Граму, как ведущий диа
гностический метод при выявлении патологии,
связанной с облигатно-анаяробными бактериями
(бактериальный вагиноз) [15з.
Д то же время авторы считают метод мало
информативным при инфекциях, вызванных
факультативно-анаяробными микроорганизма
ми, для выявления которых необходимы посевы
вагинального содержимого.
Уходной точки зрения придерживаются
Плахтий с соавт. [15з, Кононов А.Д. с соавт. [10з,
которые использовали гистобактериоскопичес
кий метод А.Д. Цизерлинга [10з для оценки при
стеночной микрофлоры толстой кишки. Авторов
интересовала микрофлора поверхностного слоя
слизи. Они применяли методики фиксации ятого
слоя в агаровом геле [13з. Обследовано 70 паци
ентов, у которых в 180 биоптатах слизистой обо
лочки различных отделов толстой кишки была
исследована микрофлора гистобактериоскопи
ческим методом. Ятот метод, по мнению авторов,
отражает обьективную картину состояния мик
робиоценоза слизистой оболочки толстой кишки
и может быть использован в диагностике.
Павлова И.Л с соавт. [14з изучали методом ялек
тронной микроскопии адгезию микроорганиз
мов на яритроцитах. Бактериоскопия позволила
обсуждать организацию микробных сообществ,
межклеточные связи и другие вопросы.
Д справочном руководстве «Янциклопедия кли
нических лабораторных тестов» под редакцией
П. Тица [11з в качестве рекомендуемых мето
дов идентификации различных микроорганиз
мов описаны ряд тестов. Папример, обнаруже
ние Helicoχacter pylori при микроскопировании
гистологических препаратов. Ятот так называ
емый «золотой стандарт» в случае положитель
ного результата считается адекватным диагнозу
и не требует подтверждения культивированием.
Методом прямой микроскопии нативного био
логического материала могут быть обнаружены
микроорганизмы p. Nocarоia в мокроте, транс
трахеальном аспирате, бронхиальных смывах
биопсийном материале (например, в ткани легко
го, мозга) якссудатах, соскобах с язв. Также реко
мендованы методы кислотоустойчивой окраски
на микобактерии. Отмечено, что мазки могут
оставаться позитивными дольше, чем культу
ры, если пациент получает химиотерапию. Увою
модификацию способа обнаружения микробов
туберкулеза в мокроте предлагает Б.Д. Куповский
[7з. Методом микроскопии в темном поле в крови
и моче идентифицируются лептоспиры [1з.
Упециальные тесты для диагностики грибковых
заболеваний включают тест « Окраска по Гамори
метанамином серебряным (ГМУ) (11), идентифи
цирующий грибки в биожидкостях, якссудатах,
тканях. Криптококки могут быть выявлены в
тесте микроскопии с китайской тушью. Жля пря
мой микроскопии грибков рекомендован также
препарат, окрашенный перийодной кислотой
Schiγγ (ПКШ) [20з.
Д нормативных документах Минздрава РФ [8з
приводится перечень микроорганизмов, которые
могут быть обнаружены в нативных препаратах
различного биологического материала. При ятом
используется темнопольная, фазово-контраст
ная, люминесцентная микроскопия.
Препараты окрашиваются по Граму, Цилю-
Пильсену, Лефлеру, Романовскому - Гимзе и др.
Уреди микроорганизмов могут быть идентифици
рованы актиномицеты, бактероиды, род.Borrelia,
кампилобактерии, хеликобактерии, бациллы,
коринебактерии, гемофильные палочки, гардне
реллы, нейсерии, пептококки, пептострептокок
ки, нокардии и др.
Метод бактериоскопии для оценки микроорга
низмов используется в клинической копрологии.
И.А. Алексеев-Беркман [1з описывает некоторые
специальные методы микроскопии кала, включа
ющие окраску по Граму, специальные окраски для
извитых форм (спирилл, спирохет) и необычных
морфотипов, а также способы накопления мик
робов, подсчет споровых форм. Бактериоскопия
кала, включенная в копрограмму, позволила
исследователям определять количество жизне
способных клеток, установить цикличность коли
чества микробов в течение суток, охарактеризо
вать особенности бактериоскопической картины
фекалий детей и взрослых, оценить (по отноше
нию к йоду) нормальный пейзаж микрофлоры и
отклонения от нормы, описать дрожжевые клет
ки, соотношение морфотипов основных предста
вителей кишечной микрофлоры.
Па современном ятапе развития клинической
микробиологии, когда накоплены фундаменталь
ные сведения о кишечной микрофлоре методом
посева, представляется необходимым вернуть
ся к бактериоскопии, и с ее помощью получить
новые данные о микробных популяциях толстой
кишки.
У помощью ятого метода можно изучить мно
гие факторы, не изученные прежними методами.
Один из них - динамика численности микробных
популяций, позволяющая оценить поступление
пищевых ресурсов в кишечнике, резистентность
резидентной флоры, стабилизацию численности,
яффект «популяционного взрыва». Морфология
клеток, преобладание палочковых или кокковых
форм, доля спор в популяции могут свидетель
ствовать о состоянии популяции, ее приспособ
ленности к среде обитания (т.е. кишечнику) или
конфликту с ней [6з.
Количественный мазок позволяет провести
абсолютный количественный учет конкретных
микробных популяций [9з.
Жанные количественной бактериоскопии поз
воляют оценить якологическую стратегию мик
робных популяций, формальная цель которых:
рост, поддержание и защита. У позиций яколо
гической стратегии микроорганизмы могут быть
разделены на R - стратеги и К - стратеги, отлича
ющиеся друг от друга по скорости роста, метабо
лизму, отношению к пищевым ресурсам, затра
там янергии на поддержание жизнеспособности.
Якологическая стратегия определяет конкурен
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
тоспособность микроорганизмов [9з.
Определение якологической стратегии ведет к
возможности управления микробными популя
циями через регуляцию поступления пищевых
ресурсов, подавления конкурентов, понижение
численности нужной популяции и дальнейшее
быстрое размножение, введение конкурентов
или, напротив, их уничтожение [9з.
ИТЕРАТУРА
Алексеев – Беркман И.А. Клиническая копро
логия. М.: Мед. изд., 1954,с.291-293.
Анкирская А.У., Муравьева Д.Д., Акопян Т.Я.,
Байрамова Г.Р. Оценка чувствительности и спе
цифичности ускоренных методов диагностики
бактериального вагиноза. КЛЖ , 1997, №7,с. 41-
45.
Герхардт и соавт. Методы общей бактериоло
гии (в 3-х томах). М.: Мир, 1983, с. 32-41.
Гусев А.А. Методы и реактивы для стандарти
зованной фиксации и окрашивания мазков крови
при проведении автоматизированных цитомор
фометрических исследований. КЛЖ, 1999,10,
с.28-35.
Гусев М.Д., Минеева Л.А. Микробиология.
МГУ, 1985, с. 21 – 64.
Григорьев А.Д. Бактериальная гистадгезия.
ППИ « Медичний Дсесвiт», 111.№2, 2003, с. 13-
37.
Егоров П.У. Практикум по микробиологии.
МГУ,1976, стр. 63-70, с. 129-135.
Информационный указатель норматив
ных и методических документов Минздрава РФ.
Поменклатура лабораторных исследований.
1998, с.115-143.
Кожевин П.А. Микробные популяции в приро
де. М.: МГУ, 1989, с. 3- 28.
Кононов А.Д., Миронова О.П.
Гистобактериоскопический и бактериологичес
кий методы исследования колонобиоптатов и
характеристика пристеночной микрофлоры, как
показатель биоценоза толстой кишки. http://
proctoloс. Ru/ articles 01 34 htч.
Клиническое руководство по лабораторным
тестам.Под ред. П. Тица.(пер.с анг). 2004, с.960-
965.
Лоранская И.Ж., Ахриева Ч.М., Зайрастьянц О.Д.
Плоидометрия в диагностике заболеваний кишеч
ника. И. Колопроктология,3003,2 (4), с. 9 –12.
Осипов Г.А. Певидимый орган – микрофлора
человека. Lee Nouvelles estetiыues. 3, 2004, с. 10 –15.
Павлова И.Л., Левченко Е.М. Ялектронно-
микроскопическое исследование адгезивности
бактерий. ИМЯИ, 2002,1,с.1-6.
Плахтий Л.Я., Цаллагова Л.Д., Рындина Е.И.,
Бетоева И.М., Кулагина О.Д. Микробиологическая
диагностика вагинального микроценоза. КЛЖ,
2000, 10, с.8-10.
Утарцева О.П., Чоровская Л.А., Ямануяль Д.Л.
Иерархический подход к системе медицинских
лабораторных исследований (лекция), КЛЖ, 1997,
№ 7, с. 41 – 45.
Шендеров Б.А. Медицинская микробиологи
ческая якология и функциональное питание. М:
МГУ,1989, с. 3 – 28.
Busse H.Y., Denner E.B., Luχitz в. Classiγication
anо iоentiγication oγ χacteria:current approaches an
olо proχleч. Overview oγ чethoоs useо in χacterial
systeчat. Y Biotechnoloсy. 1996,47, p. 3 – 38.
Hart AL, Staсс AJ, Fraчe M, Graγγner H, Glise
H, Falk P, Kaч ч MA. The role oγ the сut γlora in
health anо оisease, anо its чoоiγication as therapy.
Art Aliчent Pharчacol Ther, 2002, Auс.16 (8), p.
1383-93.
O Sulivan D.Y. Methoоs γor analysis oγ the
intestinal чicroγlora. Cur.Yssues Yntest. Microχiol.
2000, sep. 1 (2), p. 39-50
ПЕРДЫЛ ОПЫТ ЛАПАРОУКОПИЧЕУКИЧ ОПЕРАЦИЛ У БОЛЬПЫЧ
У КОЛОРЕКТАЛЬПЫМ РАКОМ
ПЕРДЫЛ ОПЫТ ЛАПАРОУКОПИЧЕУКИЧ ОПЕРАЦИЛ
У БОЛЬПЫЧ У КОЛОРЕКТАЛЬПЫМ РАКОМ.
Гайнутдинов Ф.М., Тимербулатов М.Д., Чафизов Т.П., Уендерович Е.И.,
Куляпин А.Д., Ибатуллин А.А.
Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии БГМУ.
Городская клиническая больница №21, г. Уфа, Россия
Малоинвазивные методики лечения широко
применяются во многих областях хирургии, но
мнение большинства исследователей по поводу
применения их в лечении онкологической пато
логии до последнего времени было достаточно
сдержанным. Ятот факт был обусловлен, прежде
всего, онкологическими концепциями: необходи
мостью обширной мобилизации толстой кишки,
резекции большого ее сегмента с брыжейкой и
региональными лимфатическими узлами.
ЦЕ
Улучшение результатов лечения больных коло
ректальным раком путем внедрения яндохирурги
ческих оперативных вмешательств.
МАТЕРИА
Ы И МЕТОЖЫ
Д 2006 году в нашей клинике оперировано 11
больных с колоректальным раком. Мужчин было 5
(45,5%), женщин 6 (54,5%). Дозраст больных коле
бался от 54 до 69 лет. У 5 пациентов по поводу
рака правой половины ободочной кишки выпол
нена правосторонняя лапароскопически ассис
тированная гемиколяктомия, у 3 больных раком
нисходящего отдела ободочной кишки выполнена
лапароскопически ассистированная левосторон
няя гемиколяктомия. Одной больной выполнена
резекция сигмовидной кишки. Д 2 наблюдениях
произведена передняя резекция прямой кишки по
поводу рака прямой кишки.
Оперативные вмешательства выполнялись по
поводу рака ободочной и прямой кишок T2-3N0M0
у 8 пациентов, T3N2M0 у 3 больных. Мобилизация
кишки с опухолью осуществлялась в стандартном
обьеме в зависимости от локализации, единым
блоком с клетчаткой и лимфатическим аппаратом.
При мобилизации кишки мы использовали гар
монический скальпель, что позволяло проводить
многие ятапы операции на совершенно сухом опе
рационном поле. Обработка сосудов производилась
ялектрохирургическим генератором LiсaSure c 10
мм аппликатором для лапароскопической хирур
гии LiсaSurе Atlas.
При выполнении гемиколяктомии после ятапа
мобилизации кишки с опухолью, производился
минидоступ (длинной от 4 до 6 см). Д рану выво
дился пораженный участок кишки, производилось
её пересечение и наложение якстракорпорального
При выполнении передней резекции прямой
кишки мы применяем линейные степлеры и цирку
лярные сшивающие аппараты.
РЕЗУ
ЬТАТЫ И ОБУУИЖЕПИЕ
Жлительность операции составляла от 1,5 до 3,5
часов. Конверсий не было. К интраоперационным
осложнениям можно отнести кровотечение при
выделении нижней брыжеечной артерии, останов
ленное с применением аппарата LiсaSure. Течение
послеоперационного периода было гладким.
Перистальтика кишечника восстанавливалась к
концу первых суток послеоперационного периода.
Болевой синдром был выражен меньше по срав
нению с открытыми оперативными вмешатель
ствами. Уамостоятельный стул был к 3-4 суткам
после операции. Послеоперационное осложнение
развилось в одном наблюдении: нагноение мини
ларпаромтоной раны отмечено у больного перенес
шего правосторонню гемиколяктомию. Летальных
исходов не было. Оперативные вмешательства
выполнялись хирургами, имеющими большой
опыт выполнения как лапароскопичеких опера
ций, так и владеющими методами традиционных
операций в колопроктологии. Основным условием
успешного применения яндохирургических техно
логий у больных колоректальным раком является
компромисс между их преимуществами, основным
из которых является малотравматичность доступа
и необходимостью соблюдения основных онколо
гических принципов радикальности, абластики,
адекватной лимфаденяктомии.
ИЗБРАППЫЕ МАТЕРИАЛЫ II-го УЪЕЗЖА
КОЛОПРОКТОЛОГОД РОУУИИ
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
ТАКТИКА ЧИРУРГИЧЕУКОГО ЛЕЧЕПИЯ БОЛЬПЫЧ
У ПОЛИПАМИ ПРЯМОЛ И ОБОЖОЧПОЛ КИШКИ.
Черкасов М.Ф., Кучеренко О.А., Лазарев И.А., Помазков А.А.,
Грошилин Д.У.
Государственный медицинский университет, Ростов-на-Жону
Колоректальные полипы в последние десятиле
тия являются предметом возрастающего интереса
отечественных и зарубежных исследовательских
коллективов и приобрели прочный статус акту
альной научной и клинической проблемы. Ято
связано с широкой распространенностью данной
патологии, а также с тем, что полипы являются
одним из факторов возникновения колоректаль
ного рака ( Кныш Д.И., 1997; Доробьев Г.И. и
соавт. 1998; Marcowitz A.J., вinaver S.J., 1999;
Reaо T.Е., Coоner I.J., 1999). Одним из направле
ний профилактической работы является раннее
выявление и лечение полипов толстой кишки.
Жанные литературы свидетельствуют, что очаги
малигнизации чаще возникают в полипах на
широком основании и в полипах, диаметр кото
рых превышает 1 см, характеризующихся более
быстрыми темпами роста и более выраженной
пролиферативной активностью. Большую склон
ность к рецидивам имеют ворсинчатые и желе
зисто-ворсинчатые аденомы. Па частоту возник
новения рецидивов влияют размеры основания.
ЦЕ
Улучшение результатов лечения у больных с
колоректальными полипами путём обоснования
тактики и разработки нового метода хирургичес
кого лечения обеспечивающего полноту удаления,
снижения риска осложнений.
МАТЕРИА
И МЕТОЖЫ
Основу клинического раздела работы составили
наблюдения 165 больных с полипами прямой и
ободочной кишки на широком основании (>1 см).
Клинические исследования проводились нами в
отделении колопроктологии на базе Центра хирур
гии Ростовского государственного медицинского
университета с 1999 по 2004 гг.
Дсе наблюдения были разделены на клинические
группы. Д I группу клинических наблюдений вошли
142 (86,1%) пациента, оперированные традицион
ными способами (яндоскопическая полипяктомия
и трансанальное иссечение). До II группу клиничес
ких наблюдений - 23 (13,9%) пациента оперирован
ные с помощью разработанной методики.
Оценивали характер образования, тяжесть опе
ративного вмешательства, послеоперационное
течение и отдаленные результаты. У пациентов II
группы клинических наблюдений методом выбо
ра является предложенный нами способ лечения
полипов прямой кишки (патент РФ №2278634)
путем иньецирования лекарственных средств в его
основание с последующей ялектрокоагуляцией и
введением 5-фторурацила, согласно изобретению,
в качестве лекарственных средств используются
масляные растворы. Разработанная методика была
следующей: за 3 - 4 дня до операции под основание
полипа иньекционной иглой из 4 точек вводят 3,0
- 4,0 мл масляного раствора (в качестве препарата
использовался 10% масляный раствор токоферола
ацетата). Д день операции иньекцию повторяют в
количестве 2,0 - 3,0 мл, что обеспечивает увеличе
ние масляной подушки достаточной для профилак
тики перфорации прямой кишки и кровотечения
во время удаления полипа. У помощью набора
средств для яндоскопической хирургии аппаратом
Liсa Sure 5 выполнялось иссечение образования с
окружающей слизистой. После отсечения полипа
виден бело-желтый струп с точечными тромбиро
ванными сосудами. Жалее на глубину 2 - 3 мм, в
слизистую, по периферии коагуляционного стру
па, вводили 5-фторурацил в дозе 4,0 г., тем самым
обеспечивали профилактику рецидива в случае
если полип имел признаки малигнизации. Д после
операционном периоде через день больному назна
чали свечи с лейкинфероном, содержащие 40.000
МЕ препарата, курс составлял 7 свечей.
Д дальнейшем для контроля использовались
яндоскопические методы исследования, яндо
ректальная ультрасонография, морфологические
методы. Д последующем пациенты наблюдались в
сроки до 3 лет.
Д I группе клинических наблюдений (n=148)
осложнения во время проведения оперативного
вмешательства и в послеоперационном периоде
отмечены у 14 (9,9%) больных, летальных исходов
не было. При анализе осложнений при проведении
оперативного пособия установлено, что в I группе
клинических наблюдений осложнения во время
проведения операции возникли в 6 (4,2%) случаях:
у 2 больных во время проведения яндоскопической
ялектрояксцизии возникло кровотечение, которое
было остановлено ялектрокоагуляцией, а при про
ведении трансанального иссечения новообразова
ния в 4 - случаях, которое потребовало прошивание
кровоточащего сосуда.
ЛАПАРОУКОПИЧЕУКИЕ И УОЧЕТАППЫЕ МИПИИПДАЗИДПЫЕ ОПЕРАЦИИ
Д ЧИРУРГИИ ОРГАПОД БРаШПОЛ ПОЛОУТИ
До II группе клинических наблюдений (n=23) во
время проведения оперативного вмешательства
осложнений отмечено не было,
Д то же время у больных I группы клинических
наблюдений в послеоперационном периоде отме
чались осложнения в 5,7% (8 больных): 3 кровоте
чения; в 5 случаях после трансанального иссечения
возникла задержка мочи и выраженный болевой
синдром. До II группе клинических наблюдений у
1(4,3%) пациента наблюдался болевой синдром,
купированный на вторые сутки.
Анализ послеоперационного периода показал,
что в I группе клинических наблюдений у 40 (28,2%)
пациентов оперированных традиционными мето
дами выявлен рецидив образования. До II группе
клинических наблюдений за время наблюдения в
сроки до 3 лет рецидива образования выявлено не
Предложенная методика оперативного вмеша
тельства позволяет интраоперационно снизить
риск развития кровотечения и перфорации, умень
шить обьем площади ожоговой поверхности, избе
жать послеоперационных осложнений, радикально
и одномоментно удалить новообразование, что в
свою очередь уменьшает риск развития рецидивов,
длительность пребывания больного в стационаре.
ЛАПАРОУКОПИЧЕУКИЕ И УОЧЕТАППЫЕ
МИПИИПДАЗИДПЫЕ ОПЕРАЦИИ Д ЧИРУРГИИ
ОРГАПОД БРаШПОЛ ПОЛОУТИ.
Тимербулатов Д.М., Уибаев Д.М., Уагитов Р.Б., Уразбахтин И.М., Фаязов Р.Р.
Кафедра хирургии с курсом яндоскопии ИПО БГМУ, г.Уфа.
Одним из направлений совершенствования
технических приемов является анатомо-клини
ческое обоснование яндохирургических досту
пов. Жействительно, существуют стандартные
точки установки лапаропортов для каждого вида
хирургического вмешательства, однако в различ
ных руководствах для одной и той же операции
можно встретить различные точки установки
портов. Кроме того, нередко обьективные обстоя
тельства требуют определенной коррекции точек
введения троакаров. Такими обстоятельствами
могут быть, например, спайки после перенесен
ных абдоминальных операций, особенности кон
ституционального строения пациента, опреде
ленные анатомические особенности и т.д. Ято
заставляет яндохирургов искать пути, позволяю
щие облегчить выполнение операций и одним из
них является поиск закономерностей установки
лапаропортов. При исследовании данного воп
роса, все авторы закономерно ссылаются и опи
раются на фундаментальный труд А.а. Уозон-
Ярошевича ±Анатомо - клиническое обоснование
хирургических доступов к внутренним органам”,
в котором были разработаны критерии хирурги
ческого доступа, длина, ширина, глубина раны,
ось операционного действия, угол операционного
действия, зона доступности. Большинство ятих
критериев применимо к яндохирургии, однако,
есть и ряд существенных различий. Кроме ятого,
следует отметить высокий интерес к выполнению
различных комбинированных малоинвазивных
операций, когда один ятап выполняется лапарос
копически, а другой - из минидоступа.
ЦЕ
Определение критериев оптимальных доступов
при яндовидеохирургических и комбинированных
операциях, изучение состояния микроциркуляции
брюшинного покрова, как обьективного показате
ля степени травмирования тканей при различных
хирургических доступах.
МАТЕРИА
И МЕТОЖЫ
Материалом для исследования послужили резуль
таты хирургического лечения больных за послед
ние три года. Из них лапароскопически оперирова
ны 3330; из мини-доступа 1550; 500 произведена
лапаротомия; 600 пациентам выполнены комби
нированные операции. Производились измерения
углов, осей установленных троакаров, измерялось
расстояние от места установки троакара до обьек
та операции, расстояние и углы между троакара
ми. Анализ показал, что оптимальное количество
инструментальных троакаров составляет от 2 до
5. Дведение большего количества не дает преиму
щества операции и даже наоборот усложняет опе
рацию (±фехтование” инструментов, увеличение
количества ассистентов). Оптимальный угол лапа
роскопа по отношению к передней брюшной стен
ке составляет 30-45±. Угол между инструментами
должен приближаться к 90± и лапароскоп должен
находиться между ятими инструментальными тро
акарами. Паилучшие условия для операции созда
ются если лапароскоп установлен кзади от инс
трументальных троакаров. Такая схема удобна для
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
двух, трех, четырех и пяти лапаропортов.
Опыт 600 симультанных операций позволил
определить наиболее частые их варианты: лапа
роскопическая заднестволовая ваготомия с пило
ропластикой из минидоступа, лапароскопическая
санация, ваготомия в сочетании с ушиванием про
бодной язвы при перфорации язвы двенадцати
перстной кишки, лапароскопическая фундопли
кация с ваготомией и пилоропластикой из мини
доступа, лапароскопическая санация и операции
на желчевыводящих путях из минидоступа, лапа
роскопическое устранение спаечной кишечной
непроходимости с резекцией некротизированой
петли кишки из минидоступа, при деструктивном
аппендиците лапароскопическая санация + аппен
Уочетанные операции выполнялись при таких
заболеваниях, при которых традиционно осущест
вляется широкая лапаротомия.
Исходя из ятого, больные перенесшие симуль
танные операции включены в основную группу, а
пациенты у которых выполнена широкая лапаро
томию - в контрольную.
Больным основной группы по поводу язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки выполняли
лапаросокпическую ваготомию и пилоропласти
ку из минидоступа, а также резекцию желудка
с лапароскопической мобилизацией и отсечени
ем его с наложением гастродуоденоанастомоза из
мини доступа. У пациентов контрольной группы
выполняли различные типы резекции желудка или
сочетание пилоропластики с ваготомией.
Жля оценки влияния доступов на микроциркуля
цию брюшины применили лазерный анализатор
капиллярного кровотока ЛАКК -02 ППП ±Лазма”,
позволяющий проводить прижизненные исследо
вания в реальном режиме времени. Жля оценки
влияния доступа на микроциркуляцию брюшины
был разработан алгоритм измерений. Определяли
микроциркуляцию брюшины области доступа, в
зоне операции на начальном ятапе и по окончании.
Уоотношение ятих показателей по разработанной
формуле характеризовало изменение микроцирку
ляции брюшины в зависимости от выполняемого
операционного доступа.
Паибольшее изменение микроциркуляции про
исходит при лапаротомии на 25-42% от исходного,
среднее при минилапаротомии на 10-15% и мини
мальное - при лапароскопии 4-5%. При комбини
рованных операциях изменение микроциркуляции
происходило так же, как после минилапаротомии
на 10-18%. Унижение микроциркуляции при лапа
роскопии, минилапаротомии и комбинированных
доступах было в 2-3 раза меньше, чем при лапаро
томии. Таким образом, комбинированные доступы
по степени влияния на микроциркуляцию обьек
тивно являются минимально-инвазивными.
Уредний койко-день после сочетанных операций
составил 8 дней, а после широкой лапаротомии -12
После сочентанных операций осложнения в ран
нем послеоперационном периоде составили 1%;
после широкой лапаротомии - у 4% пациентов.
ЗА
КЛ
ЕПИЕ
Установка лапаропортов должна осуществляться
с учетом оперируемой патологии, конституцио
нальных и топографо-анатомических особеннос
тей согласно определенному оптимальному углам
лапароскопа, инструментов с соблюдением соос
Лапароскопический ятап при комбинированных
операциях должен выполняться первым. Ято поз
воляет топически выполнить минилапаротомию
точно над обьектом операции.
Уочетанные операции позволяют лечить мини
мальноинвазивно больных со сложной хирургичес
кой патологией, требующей применения высокой
мануальной техники.
Комбинация лапароскопии и минидоступа явля
ется дополняющими друг друга ятапами миниин
вазивной операции.
К 70-ЛЕТИа АКАЖЕМИКА ГЕППАЖИЯ ИДАПОДИЧА ДОРОБЬЕДА
ГЕППАЖИЛ ИДАПОДИЧ ДОРОБЬЕД.
К 70-ЛЕТИа УО ЖПЯ РОИЖЕПИЯ
Геннадий Иванович Доробьев родился 2 мая 1938
года в городе Люберцы Московской области в семье
После окончания средней школы в 1955 году
поступил на лечебный факультет 2-го Московского
медицинского института. Чирургией Геннадий
Иванович заинтересовался ещё в студенческие
годы, активно участвуя в работе научного студен
ческого кружка на кафедре госпитальной хирур
гии, руководимой профессором Д.У. Маятом.
Увою деятельность в качестве хирурга Г.И.
Доробьев начал в 1961 году в участковой боль
нице села Уергеевка Атбасарского района
Целиноградской области.
У 1963 по 1966 год Г.И. Доробьев учился в аспи
рантуре на кафедре госпитальной хирургии 2-го
МОЛГМИ имени П.И. Пирогова. Д ято время он
освоил различные операции на органах брюшной
и грудной полости, в том числе митральные комис
суротомии, резекции желудка, резекции легкого и
Д 1967 году Геннадий Иванович защитил канди
датскую диссертацию: ±Функциональное исследо
вание гемодинамики малого круга кровообращения
у больных митральными пороками сердца”. У 1966
по 1972 год Г.И. Доробьев работал ассистентом
кафедры госпитальной хирургии 2-го МОЛГМИ им.
П.И. Пирогова, выполнял якстренные и плановые
хирургические вмешательства на органах брюш
ной и грудной полости.
У 1972 по 1974 год Геннадий Иванович заведу
ет хирургическим отделением МУЧ-10 Минздрава
УУУР, где выполняет сложные операции, в том
числе гастряктомии, различные сосудистые опе
рации, в частности аутовенозные пластики при
облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних
У 1974 года Г.И. Доробьев работает в
Государственном научном центре колопроктологии:
сначала в должности старшего научного сотрудни
ка, затем заведующего отделением хирургии обо
дочной кишки, а с 1988 года - директором. Д 1982
году Геннадий Иванович защитил докторскую дис
сертацию на тему ±Мегаколон у взрослых”, в 1988
году получил звание профессора.
Д последние 30 лет научные интересы Г.И.
Доробьева связаны с различными аспектами
колопроктологии, в частности с колоректальной
хирургией и онкопроктологией. Уреди них важное
место занимает разработка способов диагностики
и лечения болезни Гиршпрунга и других аномалий
толстой кишки. Г.И. Доробьевым разработаны мето
ды инвазивной (биопсия) и неинвазивной (функци
ональной) диагностики аганглиоза толстой кишки.
Предложена оригинальная методика хирургичес
кого лечения болезни Гиршпрунга у взрослых, внед
ренная в последующем во многих колопроктологи
ческих отделениях России. Значительный вклад
внесен в разработку восстановительных и реконс
труктивных операций на толстой кишке, направ
ленных на восстановление утраченной анальной
дефекации. Предложенная система хирургической
реабилитации стомированных больных получила
широкое применение в практике колопроктологи
ческих отделений. По инициативе Г.И. Доробьева
в России создается служба реабилитации стомиро
ванных больных, которых в стране насчитывается
более 100 тысяч.
Д последние 10 лет научное внимание Г.И.
Доробьева сосредоточено на разработке и внед
рении миниинвазивных методов операций в
колопроктологии. Д ГПЦ колопроктологии была
выполнена первая в России лапароскопическая
резекция ободочной кишки. Д настоящее время
ята методика заняла достойное место в арсенале
многих колопроктологов страны. Одной из пос
ледних разработок в ятом направлении являет
ся трансанальное микрохирургическое удаление
доброкачественных и злокачественных опухолей
прямой кишки, открывающее новые возможности
в лечении новообразований прямой кишки.
Дажным направлением научной деятельнос
ти Г.И. Доробьева является разработка и совер
шенствование лечения дивертикулярной болезни
ободочной кишки, хронических толстокишечных
стазов и, особенно, воспалительных заболева
ний, таких, как язвенный колит и болезнь Крона.
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
Песомненным достижением является создание
системы лечения воспалительных заболеваний
толстой кишки, приведшей к значительному сни
жению как послеоперационных осложнений (в 2-3
раза), так и летальности (с 20% до 1-2%).
Г.И. Доробьев является автором и соавтором
более 400 печатных работ, в том числе 16 моно
графий. Уреди них: ±Мегаколон у взрослых” (1986),
±Клиническая оперативная колопроктология”
(1994), ±Геморрой” (2002), ±Основы хирургии кишеч
ных стом” (2003), ±Ангиодисплазии кишечника”
(2001), ±Основы колопроктологии” (2001 и 2006)),
Атлас «Чирургия рака прямой кишки» (2005) .
За руководство ±Клиническая оперативная
колопроктология” Г.И. Доробьев совместно с ака
демиком Д.Ж. Федоровым и профессором Д.Л.
Ривкиным в 1994 году удостоен премии имени П.И.
Пирогова РАМП. Геннадий Иванович имеет более
30 авторских свидетельств на изобретения. Под его
руководством защищено 24 докторских и 43 канди
датских диссертаций.
Дозглавляя Государственный научный центр
колопроктологии, Г.И. Доробьев помимо админис
тративной, в полном обьеме выполняет работу
главного хирурга центра: консультирует больных,
проводит наиболее сложные и ответственные опе
рации. Д общей сложности его личный опыт непос
редственного выполнения или участия в операци
ях составляет более 1500 хирургических вмеша
тельств по поводу рака толстой кишки, более 1000
реконструктивных и восстановительных операций
на толстой кишке, более 200 операций по пово
ду мегаколон. У 1990 года Г.И. Доробьев заведует
кафедрой колопроктологии Российской медицин
ской академии последипломного образования, на
которой за ято время прошли подготовку более
2000 врачей.
Геннадий Иванович является главным редакто
ром журнала «Колопроктология», членом редкол
легии журналов «Чирургия», «Анналы хирургии»,
«Российский онкологический журнал», «Российский
журнал гастроянтерологии, гепатологии, колопро
Его интенсивная научная, административная
и общественная деятельность по достоинству
оценена правительством. Д 1988г за цикл науч
ных работ по разработке реконструктивных и
восстановительных операций на толстой кишке
Геннадий Иванович награжден Почетной грамотой
Президиума Дерховного Уовета УУУР, в 1991 году
за цикл работ по проблеме хирургического лече
ния врожденных пороков толстой кишки удостоен
Государственной премией РУФУР в области науки
и техники, в 2003г за разработку современной
стратегии хирургической реабилитации больных
в онкопроктологии - Премией Правительства РФ
в области науки и техники. Пагражден орденами
Жружбы (1996) и Почета (2003), является заслужен
ным деятелем науки РФ (2000).
Д 1994 году Г.И.Доробьев избран членом-коррес
пондентом, а в 2000 году - действительным членом
Российской академии медицинских наук.
Увой юбилей Г.И.Доробьев встречает полным
сил, творческих планов и желания работать на
благо пациентов и коллег.
Редколлегия и редакция журна
ла «Колопроктология», коллектив
Государственного научного центра колопро
ктологии, кафедры колопроктологии РМАПО
и многочисленные ученики сердечно поздрав
ляют Геннадия Ивановича с юбилеем, жела
ют ему здоровья и еще многих лет многогран
ной и плодотворной деятельности!
ТРЕБОДАПИЯ К АДТОРУКИМ РУКОПИУЯМ ЖЛЯ
ПУБЛИКАЦИИ Д ИУРПАЛЕ «КОЛОПРОКТОЛОГИЯ»
Д журнале «КОЛОПРОКТОЛОГИЯ» публикуют
ся обзоры, лекции, оригинальные статьи, крат
кие сообщения, заметки из практики по общей
и онкологической колопроктологии. Рукописи
должны направляться в журнал по адресу редак
ции, указанному на 1-й странице. Рукопись долж
на сопровождаться официальным направлением
от учреждения, в котором выполнена работа, в
некоторых случаях - якспертным заключением и
иметь визу научного руководителя. Кроме того,
нужны копии приоритетной справки или патен
та на изобретение, если яти документы упомяну
ты в тексте статьи или якспертном заключении.
Авторы должны представить 2 якземпляра руко
писи и 2 якземпляра иллюстраций, а также -
ялектронную версию текста на дискете (CD-R)
в формате RTF, иллюстративного материала в
формате JPEG.
Рукопись должна быть напечатана через 2 интер
вала между строками на одной стороне листа и
полями не менее 4 см. Ято необходимо для того,
чтобы редакторы могли работать над Дашим тек
стом. Обьем текста не должен превышать 8 стра
ниц, а количество иллюстраций - не более 5.
Д начале первой страницы рукописи указыва
ются: название статьи, инициалы и фамилия
автора (авторов), данные об учреждении с ука
занием инициалов и фамилии директора, город.
Рукопись должна быть собственноручно подпи
сана всеми авторами. Авторы отвечают за досто
верность всей информации.
Тексты оригинальных работ должны иметь обще
принятую в настоящее время для научных пуб
ликаций структуру:
≥ введение - содержащее цели и задачи иссле
дования, а также, при необходимости, краткую
историю вопроса;
≥ материалы и методы;
≥ результаты;
≥ обсуждение;
≥ заключение (выводы);
≥ список литературы;
Авторы должны указать тот метод статистичес
кой обработки материала, которым они пользо
вались. При обработке материала должна быть
использована система единиц УИ. Уокращение
слов не допускается, кроме общепринятых сокра
щений химических и математических величин,
терминов. Рукопись должна быть тщательно
выверена автором: цитаты, химические фор
мулы, таблицы, дозы визируются авторами на
полях. Д сноске к цитатам указывается источник
(его автор, название, издание, год, том, номер,
страница). Д формулах следует четко разметить
все ялементы: греческие и латинские буквы,
математические знаки, индексы, надстрочные
и подстрочные буквы, а также сходные по напи
санию буквы и цифры. Упециальные термины
приводить в русской транскрипции.
Таблицы должны быть построены наглядно,
иметь название, их заголовки должны точно
соответствовать содержанию граф. Дсе цифры,
итоги и проценты в таблицах должны быть тща
тельно выверены автором и соответствовать
цифрам в тексте. Д тексте необходимо указать
место таблицы и ее порядковый номер.
Иллюстрации должны быть сделаны на отде
льных листах. Ухемы, рисунки, фотографии
должны быть четкими и контрастными и отправ
ляться в количестве 2 якземпляров размером 6х9
см.
Па обратной стороне карандашом без нажима
должны быть сделаны следующие указания:
«верх», «низ» (для правильной ориентации), номер
рисунка, фамилия первого автора. Графики и
схемы не должны быть перегружены текстовы
ми надписями. Рентгенограммы следует присы
лать со схемой. Подписи к рисункам даются на
отдельном листе с указанием номера рисунка
и к какой странице рукописи каждый из них
относится. Д тексте необходимо указать место
рисунка.
Д подписях приводится обьяснение всех кривых,
букв, цифр и других условных обозначений. Д
подписях к микрофотографиям указывается уве
личение (окуляр, обьектив) и метод окраски или
импрегнации материала.
Уписок литературы должен включать только те
работы, на которые есть ссылки в тексте в виде
цифр в квадратных скобках.
Уписок литературы должен быть напечатан через
два интервала на отдельном листе, колонкой,
каждый источник - с новой строки под поряд
ковым номером. Д списке перечисляются все
авторы, которые цитируются в тексте, в алфа
витном порядке (сначала отечественные, затем
- зарубежные). Уписок литературных источников
строится по следующей схеме:
≥ Книги - фамилия автора и его инициалы, пол
ное название книги, год издания, издательство
и место публикации. Книги, имеющие много
авторов (сборники статей): фамилии, инициалы
цитируемых авторов, название раздела книги
(название статьи из сборника), затем указывает
ся книга или сборник в целом: фамилия редакто
ров, название книги, год издания, издательство,
место публикации, цитируемые страницы (пер
вая - последняя).
≥ Утатьи из журналов - фамилии и инициалы
авторов, полное название статьи, название жур
нала (для иностранных журналов можно в сокра
щении, принятом Inоex Meоicus (Meоline)), год
публикации, номер тома, номер выпуска, затем
после двоеточия - номер страницы (первая - пос
ледняя).
За правильность приведенных в литературных
ТРЕБОДАПИЯ К АДТОРУКИМ РУКОПИУЯМ ЖЛЯ ПУБЛИКАЦИИ Д ИУРПАЛЕ «КОЛОПРОКТОЛОГИЯ»
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
списках данных ответственность несут авторы.
Уледует обязательно указать координаты авто
ра, с которым редакция могла бы поддерживать
переписку для решения возникающих вопросов.
Жля ятого целесообразно представить:
Фамилия, Имя, Отчество;
Почтовый индекс;
Почтовый адрес;
Телефон;
Факс;
Е-чail.
Редакционная коллегия оставляет за собой право
вносить коррекцию в название и текст публика
ции без изменения его основного содержания.
Паправленные в редакцию работы авторам не
возвращаются.
Редакция журнала
«КОЛОПРОКТОЛОГИЯ»
ЖЛЯ ЗАМЕТОК
КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2008, № 2 (24)
ЖЛЯ ЗАМЕТОК

Приложенные файлы

  • pdf 7813208
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий