• Чаще возникает denovo и не связана с малигнизацией лейомиомы. • Большинство меланом возникает denovo, крайне редко на фоне предсуществующих пигментных образований.


1. Некроз, определение, морфогенез, микроскопические признаки. Исходы и значение. Апоптоз.

Некроз (греч. nékrosis — омертвение, от nekrós — мёртвый), омертвение в живом организме отдельных органов или их частей, тканей или клеток. В зависимости от причин, вызвавших Н., различают травматический (отморожение, ожог), нейротрофический (омертвение при нервной форме проказы, сирингомиелии), циркуляторный, или ишемический (инфаркт, гангрена), токсический (казеозный Н. при туберкулёзе, сифилисе), аллергический (фибриноидное омертвение при аллергических заболеваниях) Н. При Н. возникают характерные изменения клетки и межклеточного вещества. Ядро и цитоплазма подвергаются сморщиванию (пикноз, коагуляция), распадаются на глыбки (рексис) и растворяются (лизис), что связано с активацией лизосомных гидролитических ферментов (рибо- и дезоксирибонуклеаз, кислой фосфатазы и др.) в результате повышения проницаемости клеточных мембран, изменения осмотического равновесия и концентрации водородных ионов (ацидоз клетки). В структурах соединительной ткани обычно развиваются фибриноидные изменения, в нервных волокнах — фрагментация и глыбчатый распад. Клинико-морфологического проявления и последствия Н. зависят от его локализации и распространённости, механизмов и условий возникновения. Может возникнуть сухой, или коагуляционный, Н. (восковидный Н. мышц при инфекциях), влажный, или колликвационный, Н. (очаг размягчения головного мозга при инсульте), гангрена или пролежни. Некротизированная ткань отторгается, подвергается аутолитическому или гнойному расплавлению или прорастает соединительной тканью, инкапсулируется и петрифицируется. Значение Н. для организма определяется, прежде всего, выпадением функции в связи с гибелью структурных элементов ткани или органа и интоксикацией, обусловленной наличием, как очага омертвения, так и реактивного воспаления.
2. Виды некроза по этиологии., характеристика, примеры.
Травматический (первичный и вторичный)- Травматический некроз является результатом прямого действия на ткань физических или химических факторов. Такой некроз возникает при воздействии радиации, низких (отморожение) и высоких (ожоги) температур в краях раневого канала, при электротравме. Среди химических факторов выделяют действие кислот, вызывающих коагуляционный некроз, и щелочей, вызывающих колликвационный некроз. Травматический некроз является разновидностью прямого некроза, который развивается после воздействия агента непосредственно на ткань.
Токсигенный-Токсический некроз развивается в результате действия на ткани токсинов как бактериального, так и небактериального происхождения, химических соединений различной природы (кислоты, щёлочи, лекарственные препараты, этиловый спирт и др.). Таков, например, некроз эпителия проксимального отдела нефрона при отравлении сулемой, некроз кардиомиоцитов при воздействии дифтерийного экзотоксина.
Трофоневротический-Трофоневротический некроз - некроз, развивающийся вследствие нарушений микроциркуляции и иннервации тканей при заболеваниях центральной или периферической нервной системы, на участках тела, подвергающихся наибольшему давлению. Примером трофоневротического некроза может служить пролежень.
Ишемический-Инфа́ркт (лат. infarcire — начинять, набивать) — омертвление (некроз) органа вследствие острого недостатка кровоснабжения. Причины инфаркта: тромбоз, эмболия, длительный спазм артерий и функциональное перенапряжение органа в условиях гипоксии при недостаточности коллатерального кровообращения.
3. Клинико-морф. Формы некроза-характеристика и примеры
Коагуляционный некроз (сухой)- Коагуляционный некроз развивается при низкой активности гидролитических процессов, высоком содержании белков и умеренном содержании жидкости в тканях. Некротизированная ткань имеет плотную и сухую консистенцию. Примером могут служить восковидный или ценкеровский некроз мышц при брюшном и сыпном тифе; фибриноидный некроз при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Разновидностью коагуляционного некроза является казеозный (творожистый) некроз, получивший своё название за сходство по консистенции, цвету и виду с творогом. Он развивается при таких заболеваниях как туберкулёз, сифилис, проказа и лимфогранулематоз. Химический анализ некротических тканей выявляет в них большое количество липидов.
Колликвационный некроз (влажный)- Колликвационный некроз (от лат. colliquatio — разжижение, расплавление) — тип некроза, при котором консистенция мёртвой ткани дряблая, содержит большое количество жидкости, подвергается миомаляции. Колликвационный некроз развивается в тканях, богатых жидкостью, с высокой активностью гидролитических ферментов, например очаг серого размягчения головного мозга.
Казеозный некроз-Казе́озный некроз (от лат. caseosus — «творожистый» и др.-греч. νέκρωσις — «омертвение») — описание формы смерти биологических тканей, разновидности коагуляционного некроза, выделенного в особую группу из-за своего внешнего вида. Мёртвая ткань выглядит как мягкая, белая белковая творожистой консистенции некротическая масса.
Секвестр -Секвестр — участок омертвевшей ткани, свободно располагающейся среди живых тканей. Наиболее часто секвестр представляет собой некротизированный фрагмент кости при остеомиелите. Секвестрироваться может также ткань лёгкого, сухожилия, мышцы. Оставаясь в организме, cеквестр постоянно поддерживает гнойное воспаление. Он может выделиться наружу самостоятельно с током гноя; в других случаях его удаляют хирургическим путём (секвестрэктомия).
Гангрена-Гангре́на (лат. Necrosis, mortificatio, mumuficatio) — некроз тканей живого организма чёрного или очень тёмного цвета, развивающийся в тканях органов, прямо или через анатомические каналы связанных с внешней средой (кожа, лёгкие, кишечник и др.).
Тёмный цвет обусловлен сульфидом железа, образующимся из железа гемоглобина в присутствии сероводорода воздуха.
Инфаркт-Инфа́ркт (лат. infarcire — начинять, набивать) — омертвление (некроз) органа вследствие острого недостатка кровоснабжения. Причины инфаркта: тромбоз, эмболия, длительный спазм артерий и функциональное перенапряжение органа в условиях гипоксии при недостаточности коллатерального кровообращения.
Пролежни-Пролежень (лат. decubitus) — омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики.
4. Инфаркт.
Инфаркт (от лат. infarcio — набиваю), очаг омертвения (некроза) органа или ткани, возникающий в результате прекращения кровоснабжения. Непосредственными причинами И. являются тромбоз, эмболия или спазм артерий, питающих эту ткань; решающее значение в развитии тканевых изменений при И. принадлежит гипоксии. Различают И. белый, или ишемический, представляющий собой зону некроза, лишённую крови, и красный, геморрагический, когда зона некроза пропитана излившейся кровью; встречается также ишемический И. с геморрагическим поясом. Первый и третий виды И. чаще образуются в сердце, почках, селезёнке, второй — в лёгких, кишечнике. И. может иметь конусовидную (почка, лёгкие) или неправильную (сердце, мозг) форму. Консистенция И. обусловлена характером некроза, который может быть сухим (инфаркт миокарда) или влажным (И. мозга). При И. возникают глубокие изменения органа: омертвевшие массы рассасываются или организуются, в результате чего образуется киста (например, в головном мозге) или рубец (например, в мышце сердца), они могут нагнаиваться и подвергаться гнойному расплавлению (септический И.). В зависимости от размеров, локализации и свойств И. происходит ослабление или выпадение функций органа.
5. Общая венозная гиперемия.
Венозная (застойная) гиперемия
Вено́знаягипереми́я (застойная гиперемия) — замедление оттока и задержка в ткани венозной крови.
Различают общую (при сердечной недостаточности) и местную (при затруднении тока крови по определённому венозному сосуду) гиперемию. Общую застойную гиперемию подразделяют на острую (при синдроме острой сердечной недостаточности) и хроническую (при хронической сердечной недостаточности).
Острая общая венозная гиперемия
Острая общая венозная гиперемия характеризуется развитием двух типов тканевых изменений: (1) отёка вследствие повышения давления крови в переполненных венозных сосудах и (2) альтеративных процессов, обусловленных гипоксией. В ряде случаев в ткани отмечаются мелкие периваскулярные кровоизлияния, формирующиеся за счёт эритродиапедеза.
Хроническая общая венозная гиперемия
Хроническое общее венозное полнокровие сопровождается, помимо отёка и альтеративных процессов, развитием (1) склеротических (фиброз) и (2) атрофических изменений ткани различных органов. Фиброз определяет уплотнение органов, атрофия паренхимы приводит к их функциональной недостаточности.
Наиболее выраженные изменения развиваются в коже, в печени, в лёгких, селезёнке и почках.
Кожа, прежде всего нижних конечностей, уплотнена, отёчная, синюшная, холодная на ощупь, сухая, иногда с длительно незаживающими («трофическими») язвами.
Изменения в печени протекают в три стадии: мускатная печень, мускатный (застойный) фиброз и сердечный (застойный) цирроз.
1. В стадии мускатной печени орган увеличен, уплотнён, на разрезе пёстрой окраски (как ядро мускатного ореха) — на серо-жёлтом фоне (результат жировой дистрофии гепатоцитов) видны множественные мелкие тёмно-красные участки (полнокровные центры долек).
2. При мускатном фиброзе печень плотная за счёт разрастания волокнистой ткани, на разрезе ткань пёстрая («мускат наоборот») — на тёмно-красном фоне (результат смещения полнокровия из центра долек на периферию) обнаруживаются многочисленные мелкие серые очаги (фиброз в центре долек).
3. О сердечном циррозе говорят в случае деформации печени (поверхность её становится бугристой).
Изменения в лёгких называются бурой индурацией: лёгочная ткань при этом уплотнена, полнокровна, ржаво-коричневого цвета вследствие гемосидероза, воздушность её снижена, при микроскопическом исследовании выявляются многочисленные сидеробласты и фиброз.
Изменения почек и селезёнки при хронической сердечной недостаточности носят название цианотическойиндурации вследствие характерного синюшного вида этих органов с поверхности.
Локальная венозная гиперемия
Местное застойное полнокровие обусловлено нарушением оттока крови по определённым венозным сосудам. Различают три основные типа локальной венозной гиперемии — обтурационную, компрессионную и коллатеральную гиперемию.
Обтурационная гиперемия возникает при наличии препятствия току крови в просвете сосуда (чаще всего таким препятствием является тромб).
Компрессионная гиперемия развивается за счёт сдавления венозного сосуда (опухолью, транссудатом, лигатурой и т.п.).
Коллатеральным называется венозное полнокровие при циррозе печени, когда кровь от органов брюшной полости не в состоянии оттекать через печень, сосуды которой сдавлены узлами-регенератами. Кровь при этом устремляется в кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы, переполняя и расширяя их. Так формируются «голова медузы» (полнокровные сосуды передней брюшной стенки, радиально расходящиеся от пупка) и варикоз вен пищевода, чреватый фатальным кровотечением.
Цианоз при венозной гиперемии
Венозное полнокровие сопровождается появлением синеватой окраски тканей (цианоз, «синюха»). Однако венозная кровь имеет тёмно-красный цвет без каких-либо синих оттенков. Действительно, цианотичными ткани выглядят с поверхности (кожа, внутренние органы со стороны капсулы), при их рассечении синюшность исчезает, уступая место обычному цвету венозной крови. Цианоз обусловлен оптической иллюзией — эффектом Тиндаля, который также называют «феноменом флорконтраста». Световые волны с более длинной волной (красные) поглощаются плотной волокнистой соединительной тканью дермы или капсулы органов, в то время как коротковолновое оптическое излучение (синяя область спектра), обладающее большей проникающей способностью, достигает сетчатки наблюдателя, «окрашивая» ткань при застойном полнокровии в синеватый цвет.
6.
Классификация
По распространенности:
общее венозное полнокровие (во всем организме),
местное венозное полнокровие (в определенном органе).
По течению общее и местное могут быть:
острым (быстро протекающим),
хроническим (медленно протекающим).
Общее венозное полнокровие
Этиология – болезни сердца.
Острое венозное полнокровие возникает при острой сердечной недостаточности
инфаркта миокарда или острого миокардита
Патогенез – в результате острой гипоксии (недостаточность кислорода), которая связана с острой венозной гиперемией, повышается проницаемость сосудов, что ведет к плазморрагии, кровоизлияниям в тканях за счет повышения сосудистой проницаемости, а также к некрозу и дистрофии паренхиматозных клеток.
Патогенез – в результате хронической гипоксии при хроническом венозном полнокровии происходят плазморрагия, кровоизлияние, дистрофия, а также атрофия паренхимы и склероз стромы (
). За счет склероза органы становятся плотными – индурация органов.
КОЖА нижних конечностей – холодная, синюшная (цианоз), подкожные вены расширены.
ПЕЧЕНЬ – макро: увеличена, плотная, на разрезе – пестрый вид, или вид мускатной печени (похожа на мускатный орех), т.е. на желто-сером фоне видны темно красные точки.Микро: в центре долек – кровоизлияния и некроз гепатоцитов, по периферии – жировая дистрофия гепатоцитов. В строме – склероз.
Исход – мускатный цирроз печени.
Функция – печеночная недостаточность.
ЛЕГКИЕ – макро: увеличены, плотные, на разрезе – бурого (ржавого) цвета. Эти изменения называются бураяиндурация легких. Микро: множественные кровоизлияния из мелких сосудов, отложения гемосидерина в легких (гемосидероз легких), склероз стромы.
гидроторакс
гидроперикард
Патоморфологи
больных возникают отеки тканей и полостей
асцит
анасарка
7.
Классификация
По течению:
острое,
хроническое.
Острое малокровие в связи с острой гипоксией ткани ведет к дистрофии и некрозу. Это также называют предынфарктным состоянием.
Хроническое малокровие в связи с хронической гипоксией ведет к атрофии паренхимы и склерозу стромы.
По этиологии:
ангиоспастическое– при спазме артерий
обтурационное – развивается при закрытии сосуда тромбом или инородным
компрессионное – при сдавлении артерии опухолью или жгутом
Исходы и значение зависят от продолжительности ишемии. При недлительной ишемии – изменения обратимы, при острой ишемии – может быть инфаркт (сосудистый некроз), при хронической ишемии – атрофия и склероз.
8.
кровотечение).
Наружное кровотечение:
кровохарканье,
кровотечение из носа,
рвота кровью,
маточное кровотечение (метроррагия),
мелена (кровь с калом).
Внутренне кровотечение:
гемоперикард – кровь в полости перикарда,
гемоторакс – кровь в плевральной полости,
гемоперитонеум – кровь в брюшной полости,
гемоартроз– кровь в полости сустава.
Кровоизлияние – это разновидность кровотечения, при котором кровь накапливается в тканях. Виды кровоизлияний:
гематома – кровоизлияние с разрушением ткани. В области гематомы образуется полость, которая заполнена кровью и разрушенной тканью,
геморрагическая инфильтрация – кровоизлияние без разрушения тканей,
кровоподтеки – кровоизлияния на плоскости (кожа, слизистые оболочки),
петехии – мелкие кровоизлияния.
Виды кровотечения (кровоизлияния) по этиологии:
кровотечение при разрыве сосуда или сердца,
кровотечение при разъедании стенки сосуда (аррозивное кровотечение),
кровотечение при повышении проницаемости стенки сосуда (диапедезное кровотечение).
Кровотечение при разрыве сосуда или сердца – чаще всего возникает при некрозе (инфаркте) миокарда, разрывах аневризм сердца или сосудов
Кровотечение при разъедании стенки– встречается при росте злокачественных опухолей, при гнойном воспалении, при язвенной болезни под действием желудочного сока, при туберкулезе за счет казеозного
Кровотечение при повышении проницаемости стенки сосуда– возникает из артериол и капилляров. Этилогия – гипоксия при венозном полнокровии, при малокровии, инфекционные болезни, аллергические реакции.
Исходы:
благоприятные – рассасывание крови, инкапсуляция, организация (прорастание гематомы соединительной тканью), образование кисты (полость) на месте гематомы,
неблагоприятный - присоединение инфекции и нагноение.
Функциональное значение
Смерть от острого кровотечения – может быть при разрыве сердца, аорты и крупных артерий, смерть от острого малокровия – наступает при длительном кровотечении, общая анемия – возникает при повторяющихся кровотечениях, опасны для жизни кровоизлияния в мозг при гипертонической болезни, при разрыве аневризм мозговых артерий.
9.
Тромбоз – это прижизненное свертывание крови в сосудах или полостях сердца
Этиология:
Изменение состава крови – повышенное содержание в плазме крови липидов
Замедление и нарушение тока крови – тромбы чаще образуются в венах, где более медленный кровоток
Изменения сосудистой стенки – воспаления стенки сосудов (васкулиты), атеросклероз, спазм артериол при артериальной гипертензии.
Морфогенез:
Агглютинация тромобоцитов – склеивание тромбоцитов в месте повреждения стенки сосуда.
Коагуляция фибриногена и образование фибрина.
Агглютинация эритроцитов – склеивание эритроцитов.
Осаждение белков плазмы.
Патоморфология:Макро - тромб отличается от посмертного свертка сухостью, плотностью, гофрированной (ребристой) поверхностью. Тромб приклеплен к стенке сосуда. Посмертный сверток лежит в просвете сосуда свободно, имеет гладкую поверхность, эластичную консистенцию. Микро – тромб состоит из нитей фибрина и клеток крови (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты).
Классификация
По строению:
белый тромб – белого цвета, состоит из фибрина и лейкоцитов, образуется в артериях медленно.
красный тромб – красного цвета, состоит из фибрина и эритроцитов, образуется в венах быстро.
смешанный тромб – имеет пестрый вид, слоистое строение и состоит из трех частей.гиалиновый тромб – образуется только в сосудах микроциркулятроного русла, фибрин не содержит, состоит из эритроцитов, тромбоцитов и белков плазмы
По отношению к просвету сосуда:
обтурирующий тромб – закрывает просвет сосуда,
пристеночный тромб – не полностью закрывает просвет сосуда.
Особые виды тромбов:
застойные тромбы – многочисленные тромбы, образующиеся в венах нижних конечностей при сердечной недостаточности,
шаровидный тромб – имеет форму шара, образуется в левом предсердии при митральном стенозе,
опухолевые тромбы – образуется на основе опухоли, которая растет по сосудам.
Исходы
Благоприятный:
асептическийаутолиз тромба – полное рассасывание тромба под действием ферментов,
организация тромба – замещение тромба соединительной тканью,
васкуляризация– образование в тромбах сосудов,
петрификация,
гиалиноз.
Неблагоприятный:
септическийаутолиз тромба – рассасывание тромба под действием микробов, что опасно сепсисом и кровотечением,
отрыв тромба – тромбоэмболия, которая может привести к инфаркту.
Значение: тромбоз может привести к нарушению кровоснабжения органа и развитию инфаркта, гангрены.
10.
Классификация
По направлению движения эмбола:
ортоградная эмболия – эмбол движется по току крови,
ретроградная эмболия – эмол движется против тока крови из-за его тяжести,
парадоксальная эмболия – эмбол проходит из вен большого круга кровообращения в артерии большого круга через дефекты в перегородках сердца, исключая малый круг кровообращения
По путям эмболии:
из вен большого круга и правого сердца в сосуды малого круга (легкие),
из левой половины сердца, аорты в артерии большого круга (артерии мозга, почек, нижних конечностей, кишечника),
из ветвей портальной системы в воротную вену печени.
По виду эмбола:
Тромбоэмболия
Жировая эмболия –
Воздушная эмболия_
-Газовая эмболия – является проявлением декомпрессионной болезни
Виды декомпрессионной болезни:
болезнь водолазов,
болезнь высотников (летчиков),
кессонная болезнь
Тканевая эмболия –
Микробная эмболия
Эмболия инородными телами –
11.
ВОСПАЛЕНИЕ
Воспаление'-- комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение, вызванное действием различных агентов.
Этиология. Воспаление могут вызывать различные факторы.
а. Биологические (экзогенные и эндогенные):
° микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности; ° иммунные факторы: антитела, иммунные комплексы, сенсибилизированные лимфоциты и др.
б. Физические: радиация, электрический ток, высокие и низкие температуры, травма.
в. Химические: лекарства, токсины, яды.
Фазы воспалительной реакции. Воспаление состоит из трех фаз: альтерации, экссудации и пролиферации.
АЛЬТЕРАЦИЯ, ИЛИ ПОВРЕЖДЕНИЕ
Альтерация представлена дистрофией и некрозом. Это инициальная фаза воспаления, ведущая к выбросу медиаторов, которые определяют все последующее развитие воспалительной реакции.
Медиаторы воспаления.
1. Калликреин-кининовая система. Основной медиатор - брадикинин, который образуется при активации фактора Хагемана (фактор ХПа ->прекалликреин —>кининоген ->брадикинин).
2. Система комплемента. Состоит из группы плазменных белков, которые, последовательно активируясь, участвуют в иммунном лизисе клеток.
• При воспалении наиболее важную роль играют следующие компоненты комплемента:
1) СЗа и С5а -- анафилотоксины (вызывают деграну-ляцию тучных клеток — мастоцитов, экспрессию адгезивных молекул, усиливают выброс липоксигеназ-ных метаболитов арахидоновой кислоты лейко-триенов);
2) СЗЬ является опсонином, усиливает фагоцитоз;
3) СЗЬ-9-мембраноатакующий комплекс, вызывающий лизис бактерий и других клеток.
3. Система свертывания крови и фибринолити-ческая система. Основные медиаторы: фактор Хагемана, плазмин, продукты деградации фибрина (образующиеся при фибринолизе).
• Фактор Хагемана является связующим звеном между комплементарной, калликреин-кининовой и свертывающей — фибринолитической системами. Он активирует кининовую систему, «запускает» внутреннюю систему свертывания и фибринолитическую систему, что, в свою очередь включает комплементарную систему.
Клеточные медиаторы.
1.Вазоактивные амины:
а) гистамин (тучные клетки и тромбоциты);
б) серотонин (тромбоциты).
2.Продукты метаболизма арахидоновой кислоты. Образуются при действии на арахидоно-вую кислоту (основной компонент фосфолипидов клеточных мембран) фосфолипазы А2.
а. При циклооксигеназном пути метаболизма образуются: 0тромбоксан А2 (тромбоциты) — вазоконстриктор, агрегант тромбоцитов;
° простациклинPGI-2 (эндотелий) - противоположное действие;
0 простагландины (лейкоциты, тромбоциты, эндотелий).
б. При липоксигеназном пути метаболизма образуются:
° лейкотриены медленно реагирующая субстанция анафилаксии (лейкоциты), которые вызывают вазо-констрикцию, бронхоспазм, повышение проницаемости.
3.Лизосомальные продукты (лейкоциты, макрофаги).
4.Ф-а ктор активации тромбоцитов (лейкоциты, эндотели и).
5.Ц и т о к и н ы.
• Растворимые белки, секретируемые несколькими видами клеток (преимущественно макрофагами и лимфоцитами), которые, специфически связываясь с рецепторами, изменяют поведение клеток.
• Являются медиаторами иммунного ответа (интерлейки-ны - Ил1, Ил2, Ил4, Ил5, Илб).
• Наибольшее значение при воспалении имеют Ил1 и ФНО, с которыми связаны многие общие и местные проявления.
а. Системный эффект при воспалении (реакции острой фазы воспаления):
° лихорадка и лейкоцитоз;
° усиление катаболизма белка в скелетной мускулатуре и увеличение синтеза «острофазных» белков гепатоцитами: С-реактивного белка (увеличивается в несколько сот раз), амилоидассоциированных белков SAA и преальбумина (транстиретин), фибрина, протромбина, компонентов комплемента, агантитрипсина, а^-макроглобулина, церулоплазмина и др.
б. Местное действие:
0 устраняют антитромбогенную функцию эндотелия; ° усиливают адгезию лейкоцитов; ° стимулируют синтез простагландинов, Ил1, Ил8; ° вызывают пролиферацию фибробластов, гладкомы-шечных клеток и эндотелия, усиливают синтез коллагена, протеаз, коллагеназ, обеспечивая репарацию.
6. Оксид азота (N О). Основные эффекты медиаторов воспаления:
1. Вазодилатация— простагландины, оксид азота.
2. Повышение сосудистой проницаемости — вазоактив-ные амины, СЗа, С5а, брадикинин, лейкотриены, ФАТ.
3. Хемотаксис, активация лейкоцитов СЗЬ, лейко-триен В4, Ил8, бактериальные продукты.
4. Лихорадка Ил1, фактор некроза опухоли (ФНО), простагландины.
5. Боль — брадикинин, простагландины.
6. Повреждение ткани лизосомальные ферменты лейкоцитов, макрофагов, метаболиты кислорода, оксид азота.
ЭКССУДАЦИЯ
Экссудация - выход жидкой части крови и форменных элементов за пределы сосудистого русла.
Стадии экссудации.
1.Реакция микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови:т кратковременная вазоконстрикция,твазодилатация с развитием воспалительной гиперемии; замедление тока крови, повышение гидростатического давления, плазморрагия, повышение вязкости крови, стаз.
2.Повышение проницаемости микроциркуляторного русла:появление пор между эндотелиальными клетками вследствие, их сокращения и расширения просвета сосудов; повреждения эндотелия.
3.Выход жидкости и плазменных белков:межэндотелиально через межэндотелиальные поры; интраэндотелиально при усилении пиноцитоза эндотелия.
Электронно -микроскопическая картина: в эндотелии видны скопления мелких пиноцитозных пузырьков на стороне эндотелиальной клетки, обращенной к просвету сосуда.
4.Эмиграция клеток (выход клеток из сосудов): происходит преимущественно в посткапиллярах и вену-лах; первыми на поле воспаления выходят полиморфно-ядерные лейкоциты — ПЯЛ (через 15-30 мин при раздражителях средней силы).
5.Фагоцитоз.
• Поглощение и переваривание клетками (фагоцитами) различных частиц (живых и погибших бактерий и других возбудителей, некротического детрита, инородных тел и пр.).
• Наиболее важные фагоцитарные клетки -• ПЯЛ и моноциты-макрофаги .
• Фагоцитоз может быть:
а) завершенным;
б) незавершенным (микроорганизмы не перевариваются фагоцитами и размножаются в их цитоплазме; незавершенный фагоцитоз приводит к хроническому воспалению).
6.Образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата.
• Экссудат воспалительная жидкость, содержащая белок (более 2 %) и клеточные элементы.
• При скоплении в тканях клеток говорят о воспалительном клеточном инфильтрате.
• Состав клеток экссудата различен:
• в первые 6 —24 ч в экссудате преобладают ПЯЛ;
• в период 24 — 48 ч начинают преобладать моноциты-макрофаги;
• при воспалении, связанном с реакциями гиперчувствительности немедленного типа, в экссудате преобладают эозинофилы.
12.
См.11
ПРОЛИФЕРАЦИЯ
Пролиферация — завершающая фаза воспаления, которая характеризуется:
1. Размножением на поле воспаления способных к пролиферации клеток: макрофагов, камбиальных мезенхимальных клеток, гладкомышечных клеток (ГМК), эпителия.
2. Дифференцировкой и трансформацией клеток:
- макрофаг может трансформироваться в эпителиоидную и гигантскую клетку;
- В-лимфоцит — в плазматическую клетку;
- камбиальная мезенхимальная клетка превращается в фибробласт.
• Пролиферация клеток на поле воспаления с появлением большого количества фибробластов служит для восстановления поврежденных тканей.
• Пролиферация и дифференцировка клеточных элементов на поле воспаления осуществляются с помощью цитокинов и многочисленных факторов роста:
а) тромбоцитарный фактор роста пролиферация фибробластов и ГМК;
б) эпидермальный фактор роста - пролиферация эндотелия, фибробластов, эпителия;
в) фактор роста фибробластов - - стимулирует синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса;
г) трансформирующий фактор роста альфа — действует аналогично эпидермальному фактору роста;
д) интерлейкин-1 (Ил1) и фактор некроза опухоли (ФНО) усиливают пролиферацию фибробластов, ГМК и эндотелия.
Классификация воспаления.
1. В зависимости от характера течения воспаление может быть острым, подострым и хроническим.
2. По преобладанию фазы воспаления выделяют экссудативное воспаление (преимущественно острое) и продуктивное (преимущественно хроническое).
13.
. Фибринозное воспаление.
• Экссудат содержит большое количества фибрина, который образуется из фибриногена под действием тканевого тромбопластина.
• Может возникать при инфекционных заболеваниях (крупозная пневмония, дифтерия, дизентерия, туберкулез), инфекционо-аллергических заболеваниях (ревматизм), аутоинтоксикациях (уремия).
• Развивается обычно на слизистых и серозных оболочках, образуя пленки; изредка -- в глубине органа (в легком).
• В зависимости от характера прикрепления фибринозных пленок к подлежащим тканям фибринозное воспаление может быть крупозным и дифтеритическим.
а. Крупозное воспаление.
• Развивается на серозных оболочках, а также слизистых оболочках, покрытых цилиндрическим эпителием, рыхло связанным с подлежащими тканями.
• Фибринозная пленка тонкая (содержит фибрин с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов), легко отторгается.
Фибринозный перикардит может возникать при уремии, ревматизме, трансмуральном инфаркте миокарда, крупозной пневмонии.
Макроскопическая картина: эпикард тусклый, покрыт серовато-желтыми шероховатыми наложениями в виде нитей и напоминает волосяной покров («волосатое сердце»). Наложения легко снимаются.
Исход: образуются спайки между листками перикарда, часто облитерация полости сердечной сорочки; иногда склерозированные оболочки петрифицируются или оссифицируются («панцирное сердце»).
Крупозный ларингит, трахеит, бронхит может развиться при дифтерии (истинный круп).
Исход: при отторжении могут возникать поверхностные язвы, полностью регенерирующие (заживающие).
Осложнение: легко отторгающиеся фибринозные пленки могут привести к асфиксии, требующей экстренной трахеостомии.
Крупозная пневмония острое заболевание, вызываемое пневмококком (изредка клебсиеллой), при котором развивается долевая фибринозная пневмония.
Макроскопическая картина: пораженная доля увеличена, по плотности напоминает печеночную ткань, на разрезе серого цвета, слегка зернистая (стадия серого опеченения), на плевре — фибринозная пленка, легко отторгающаяся (фибринозный плеврит -- характерная черта крупозной пневмонии).
Микроскопическая картина: в стадии серого опеченения все альвеолы заполнены экссудатом, состоящим из фибрина, ПЯЛ, альвеолярных макрофагов: в капиллярах межальвеолярных перегородок обнаруживаются фибриновые тромбы. При окраске по Шуенинову нити фибрина в экссудате окрашиваются в сиреневый цвет.
Исход: экссудат обычно расплавляется с помощью протеолитических ферментов лейкоцитов и макрофагов и отторгается с мокротой.
Осложнение: при недостаточной протеолитической активности происходит организация экссудата (замещение его соединительной тканью); при повышенной активности -гнойное расплавление с образованием абсцессов в легких.
б. Дифтеритическое воспаление.
• Развивается на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (который плотно связан с подлежащими тканями) либо покрытых цилиндрическим эпителием при наличии глубокого некроза.
• Пленка толстая (содержит, кроме фибрина и лейкоцитов, некротизированные ткани), отторгается с трудом с появлением глубоких язв.
Дифтсритический колит может возникать при тяжелых формах дизентерии, вызванной S. dysenteriae.
Макроскопическая картина: стенка толстой кишки утолщена, слизистая оболочка покрыта серовато-желтой шероховатой пленкой, плотно связанной с подлежащими тканями.
Микроскопическая картина: слизистая оболочка некротизирована, пронизана фибрином, лейкоцитами, на границе — полнокровные сосуды, скопление лейкоцитов.
Дифтеритическое воспаление зева (дифтеритическая ангина,) возникает при дифтерии.
Микроскопическая картина: видны участки некроза слизистой оболочки и подлежащих тканей миндалины, пронизанные фибрином и ПЯЛ. По периферии участка
фибринозного воспаления -- демаркационная зона с расширенными полнокровными сосудами и скоплением ПЯЛ.
Исход дифтеритического воспаления: на месте глубоких язв, возникающих при отторжении пленки, возникают рубцы.
14.
Гнойное воспаление.
• Характеризуется преобладанием в экссудате ПЯЛ (сохранных и распадающихся).
• Наиболее частая причина — гноеродные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, гонококки, менингококки, синегнойная палочка и пр.).
• Характерной морфологической особенностью является гистолиз расплавление тканей протеолитическими ферментами лейкоцитов (нейтральные протеазы коллагеназа, эластаза, катепсин и кислые гидролазы).
• Гнойное воспаление может быть ограниченным (абсцесс) и диффузным (флегмона); гнойное воспаление в предсуществующих полостях с накоплением в них гноя носит название эмпиемы.
а.Абсцессы могут быть одиночными или множественными; последние часто образуются в органах при септикопиемии благодаря микробной эмболии.
Эмболический гнойный нефрит .
М а к р о с к о п ическая картина: почки увеличены (поражаются симметрично), дряблой консистенции. В корковом и мозговом веществе на разрезе видны многочисленные округлые мелкие очажки серовато-желтого цвета величиной с булавочную головку (1—2 мм), часто окруженные геморрагическим венчиком.
Микроскопическая картина: в корковом и мозговом веществе видны многочисленные очаги гнойного воспаления (абсцессы), представленные скоплением ПЯЛ, в центре очагов ткань почки расплавлена, видны микробные эмболы. Вокруг очагов воспаления сосуды расширены, полнокровны.
Исход абсцесса: на месте абсцессов (гистолиза) образуются рубцы; в ряде случаев абсцесс принимает хроническое течение: вокруг него формируется соединительнотканная капсула, внутренний слой которой представлен грануляционной тканью (пиогенная мембрана).
б.Флегмона — разлитое (диффузное) гнойное воспаление:
• чаще возникает в подкожной клетчатке, в области фасций, по ходу сосудисто-нервных пучков;
Воспаление 137
• диффузное гнойное воспаление также может возникать в паренхиматозных органах, в мягких мозговых оболочках.
Гнойный лепт о менингит - возникает при менингококковой инфекции, а также при септикопиемии в связи с микробной эмболией.
Макроскопическая картина: мягкие мозговые оболочки утолщены, тусклые, пропитаны густой зеленовато-желтой массой (гноем). Борозды и извилины сглажены. Более значительно изменения выражены на поверхности лобных, височных и теменных долей, отчего мозг выглядит как бы покрытым «зеленым чепчиком».
Микроскопическая картина: мягкие мозговые оболочки резко утолщены и диффузно инфильтрированы ПЯЛ. Сосуды оболочек и прилежащего к ним вещества мозга расширены, полнокровны. В субарахноидальном пространстве обнаруживаются нити фибрина. В веществе мозга выражен периваскулярный и перицеллюлярный отек.
Исход: рассасывание экссудата, выздоровление.
Осложнения:
а) менингоэнцефалит — возникает при переходе воспаления с оболочек на вещество головного мозга;
б) гидроцефалия (водянка головного мозга) — возникает при организации экссудата, что ведет к зарастанию субарахноидального пространства, нарушению оттока цереброспинальной жидкости, резкому растяжению желудочков и атрофии вещества головного мозга.
15.
ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Характеризуется преобладанием пролиферации клеток гематогенного и техногенного происхождения.
• Возникает в случае персистенции повреждающего агента в связи с несовершенной экссудативной реакцией (часто обусловленной дефектами ПЯЛ) либо в связи с особыми свойствами самого возбудителя (устойчивость к действию фагоцитов — незавершенный фагоцитоз).
• Сопровождается появлением очаговых или диффузных инфильтратов, состоящих преимущественно из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток. Характерны трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки, а последних — в гигантские клетки (инородных тел или Пирогова —Лангханса), а также повышенная активность фибробластов.
• Медиаторы продуктивного воспаления возникают при взаимодействии моноцитов-макрофагов с лимфоцитами.
Воспаление 139
а. Моноциты, привлекаемые из сосудов с помощью хемотаксических факторов, превращаются в макрофаги (центральная клетка продуктивного воспаления).
б. Моноциты-макрофаги секретируют цитокины, активирующие лимфоциты. Активированные лимфоциты становятся источниками цитокинов, активирующих моноциты и макрофаги, вызывающие их пролиферацию и трансформацию.
в. Активация В-лимфоцихов антигеном, представляемым макрофагом, приводит к появлению антителопродуцирующих плазматических клеток.
г. Моноциты-макрофаги секретируют цитокины и факторы роста, вызывающие пролиферацию фибробластов, новообразование сосудов, что приводит к развитию соединительной ткани.
• Частым исходом продуктивного воспаления является склероз с развитием атрофии и сморщивание органов с нарушением их структуры - цирроз.
Виды продуктивного воспаления: межуточное (интерсти-циальное), гранулематозное и воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.
1.Межуточное воспаление. Возникает в стро-ме паренхиматозных органов миокарда, печени, почек, легких.
Интерстициальный миокардит встречается при многих инфекционных заболеваниях (грипп, дифтерия, сыпной тиф и др.).
Микроскопическая картина: в строме миокарда виден инфильтрат, состоящий из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, единичных ПЯЛ, эпителиоидных клеток, фибробластов. В кардиомиоцитах выражены дистрофические, местами некробиотические изменения. В участках инфильтрации видны новообразованные коллагеновые волокна.
Исход: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
2.Гранулематозное воспаление.
• Характеризуется образованием гранулем -• клеточных узелков, основу которых составляют моноцитарные фагоциты.
• Заболевания, сопровождающиеся развитием гранулем, получили название гранулематозных болезней.
• В развитии гранулематозного воспаления решающее значение имеет стойкость возбудителя (раздражителя) по отношению к фагоцитам (несостоятельность моноци-тарных фагоцитов по отношению к возбудителю).
Патогенез гранулемы. Антигенный раздражитель в условиях незавершенного фагоцитоза оказывается сильным стимулятором для макрофагов и лимфоцитов.
• Плохо переваренный антиген представляется макрофагом СД4-лимфоциту (хелперу), что приводит к выбросу цитокинов -- Ил1, Ил4 и гамма-интерферона, которые вызывают трансформацию моноцитов и макрофагов в эпителиоидные и гигантские клетки (в клетке инородных тел многочисленные ядра разбросаны по всей цитоплазме, в клетках Пирогова —Лангханса ядра группируются в виде подковы на периферии клетки).
• По мере трансформации макрофага в эпителиоидную и гигантскую клетки фагоцитарная активность их снижается, однако секреторная активность (секреция Ил1, Илб, ФНО) повышается, что привлекает в гранулему все новые и новые моноциты.
Электронном микроскопическая картина:
а) в цитоплазме макрофага выявляется большое количество лизосом и фаголизосом;
б) в клетке Пирогова —Лангханса обнаруживаются многочисленные ядра; митохондрий и лизосом мало, канальцы цитоплазматической сети заполнены жировыми включениями (продукты жизнедеятельности микобак-терий туберкулеза).
• Положительное значение гранулемы: отграничение (локализация) возбудителя при невозможности его элиминации.
Классификация гранулем.
1. По этиологии различают следующие гранулемы:
а) инфекционные (связанные с бактериями, вирусами, риккетсиями, простейшими, хламидиями и пр.);
б) неинфекционные (вокруг инородных тел — частиц органической и неорганической пыли);
в) неустановленной этиологии (при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.).
2. По патогенезу:
а) иммунные (чаще отражающие реакцию ГЗТ, основанную на взаимодействии макрофаг —Т-лимфоцит -- см. «Патогенез гранулемы») - большинство инфекционных гранулем или возникающих при внедрении пылевых частиц растительного либо животного происхождения являются иммунными; при инфекционных заболеваниях гранулемы отражают относительную резистентность организма в отношении возбудителя (нестерильный иммунитет).
б) неиммунные (большинство гранулем инородных тел): • чаще построены из гигантских клеток инородных
тел;
• количество лимфоцитов и плазматических клеток небольшое. 3. По морфологии:
а) неспецифические;
б) специфические.
а.Неспецифические гранулемы.
• Не имеют отличительных особенностей. • Примером может служить воспаление вокруг инородных тел и животных паразитов.
Алъвеококкоз печени.
Макроскопическая картина: печень увеличена, альвеококк занимают большую часть печени и представлен белым плотным узлом без четких границ, напоминающим опухоль, на разрезе мелкоячеистого вида.
Инфильтрирующий рост альвеококка объясняет распространение его по сосудам в легкие, мозг и другие органы, в которых возникают вторичные узлы.
Микроскопическая картина: выявляют пузыри альвеококка, окруженные хитиновой оболочкой, интенсивно окрашенной в розовый цвет. Вокруг видна зона некроза, на границе с которой определяется разрастание грануле-матозной ткани с обилием гигантских клеток инородных тел, лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов; снаружи формируется соединительнотканная капсула.
В случае гибели альвеококка он подвергается петрификации.
б.Специфические гранулемы.
0 Имеют отличительную морфологическую картину, часто (но не всегда!) позволяющую установить этиологический фактор. Обнаруживаются при следующих заболеваниях:
а) туберкулез;
б) сифилис;
в) лепра;
г) склерома.
• В центре гранулемы часто обнаруживается казеоз-
ный некроз.
1. Туберкулезные гранулемы наблюдаются при милиар-ном туберкулезе легких и других органов.
Макроскопическая картина: в ткани легкого видны многочисленные бело-желтые бугорки величиной с просяное зерно.
Микроскопическая картина: видны многочисленные гранулемы, в центре которых -- небольшой участок казеозного некроза, вокруг — вал из эпителиоидных клеток, среди которых видны гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса (в которых часто при окраске по Цилю — Нильсену можно обнаружить микобактерии туберкулеза). По периферии гранулемы виден вал из лимфоцитов.
В исходе туберкулезной гранулемы образуется маленький соединительнотканный рубчик, реже - петрификат.
Туберкулезную гранулему следует дифференцировать от гранулем при саркоидозе, гистоплазмозе и некоторых других, имеющих довольно похожую гистологическую картину.
2. Сифилитическая гранулема (гумма), характерна для третичного периода сифилиса (возникающего после заражения черезнескольких лет).
Макроскопическая картина: одиночные (солитарные) или множественные округлые образования до нескольких сантиметров в диаметре клеевидной консистенции локализуются в костях, коже, головном мозге, печени, почках и др.
Микроскопическая картина: в центре большой очаг казеозного некроза, по периферии которого располагается гранулематозная ткань с многочисленными лимфоцитами и плазматическими клетками и примесью эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток типа Пирогова —Лангханса. Характерно обилие мелких сосудов с явлениями продуктивногоэндоваскулита. По периферии формируется соединительнотканная капсула.
Исход: рубец, при наличии множественных гумм развивается грубая деформация органа.
Гуммозный инфильтрат -- аналог гуммы, возникающий в третичном периоде сифилиса; от гуммы отличается диффузным характером инфильтрата и отсутствием казеозного некроза; возникает в крупных сосудах; в аорте приводит к развитию мезаортита.
Сифилитическиймезаортитчаще возникает в восходящем отделе и дуге аорты, может привести к развитию аневризмы.
Микроскопическая картина: гуммозный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток с примесью эпителиоидных клеток и фибробластов располагается преимущественно в средней оболочке аорты, куда он распространяется по vasavasorum, разрушает эластический каркас аорты; при окраске фукселином (выявляет эластические волокна) видны «плеши». На месте эластолиза разрастается соединительная ткань.
Макроскопическая картина: в пораженных участках восходящего отдела и дуги аорты интима становится неровной, морщинистой с множеством мелких Рубцовых втяжений, напоминает «шагреневую кожу». Малоэластичная стенка аорты истончается и выбухает в виде мешка (мешковидная аневризма). К деструкции средней оболочки, помимо клеточного инфильтрата, приводят трофические нарушения, связанные с продуктивнымваскулитомvasavasorum.
• Разрыв аневризмы приводит к смерти (наиболее частая причина смерти в третичном периоде сифилиса).
• При распространении процесса на клапаны сердца возникает порок (недостаточность аортальных клапанов).
• При распространении инфильтрата на коронарные артерии может развиться инфаркт миокарда.
3.Лепрозные гранулемы чаще возникают в коже.
а. При лепроматозной форме лепры гранулема состоит из макрофагов, эпителиоидных, плазматических клеток и лимфоцитов. Характерны лепрозные клетки Вирхова (лепрозные шары) -- гигантские клетки, в вакуолизи-рованной светлой цитоплазме которых при окраске по Цилю — Нильсену обнаруживаются микобактерии лепры, упакованные в виде сигарет в пачке.
б. При туберкулоидной форме лепры (протекающей более доброкачественно) морфологически обнаруживаются эпителиоидно-клеточные гранулемы, напоминающие туберкулезные; микобактерии обнаруживаются редко.
4.Склеромная гранулема.
• Построена из лимфоцитов, плазматических клеток и гигантских клеток со светлой цитоплазмой (клетки Ми-кулича), в которых можно обнаружить возбудителя склеромы (палочки Волковича —Фриша). Среди клеточных элементов гранулемы много гиалиновых шаров (измененные плазматические клетки).
• Склеромные гранулемы располагаются преимущественно в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.
• Гранулемы очень быстро подвергаются склерозу и гиа-линозу, что приводит к стенозу, а иногда и асфиксии.
16.
ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Характеризуется преобладанием пролиферации клеток гематогенного и техногенного происхождения.
• Возникает в случае персистенции повреждающего агента в связи с несовершенной экссудативной реакцией (часто обусловленной дефектами ПЯЛ) либо в связи с особыми свойствами самого возбудителя (устойчивость к действию фагоцитов — незавершенный фагоцитоз).
• Сопровождается появлением очаговых или диффузных инфильтратов, состоящих преимущественно из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток. Характерны трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки, а последних — в гигантские клетки (инородных тел или Пирогова —Лангханса), а также повышенная активность фибробластов.
Виды продуктивного воспаления: межуточное (интерсти-циальное), гранулематозное и воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.
1.Межуточное воспаление. Возникает в стро-ме паренхиматозных органов миокарда, печени, почек, легких.
Микроскопическая картина: в строме миокарда виден инфильтрат, состоящий из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, единичных ПЯЛ, эпителиоидных клеток, фибробластов. В кардиомиоцитах выражены дистрофические, местами некробиотические изменения. В участках инфильтрации видны новообразованные коллагеновые волокна.
Исход: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
2.Гранулематозное воспаление.
• Характеризуется образованием гранулем -• клеточных узелков, основу которых составляют моноцитарные фагоциты.
17.
Приспособление - общебиологическое понятие, объединяющее все процессы жизнедеятельности, лежащие в основе взаимодействия организма с внешней средой и направленное на сохранение вида.
П. может проявляться различными патологическими процессами: атрофией, гипертрофией (гиперплазией), организацией, перестройкой тканей, метаплазией, дисплазией.Компенсация-частный вид приспособления при болезни, направленный на восстановление (коррекцию) нарушенной функции. Основным морфологическим выражением является компенсаторная гипертрофия. Гипертрофия - увеличение объема органа, ткани за счет увеличения объема функционирующих структур. Мех-мы гипертрофии.осуществляется либо за счет увеличения объема функциональных структур специализированных клеток (гипертрофия ткани), либо за счет увеличения их количества (гиперплазия клеток).
Гипертрофия клеток происходит за счет увеличения как числа, так и объема специализированных внутриклеточных структур (гипертрофия и гиперплазия структур клетки).
Стадии компенсаторного процесса:I-становления. Пораженный орган мобилизует все свои скрытые резервы. II-закрепления. Возникает структурная перестройка органа, ткани с развитием гиперплазии, гипертрофии, обеспечивающих относительно устойчивую длительную компенсацию. III-Истощения. Во вновь образованных структурах развиваются дистрофические процессы, составляющие основу декомпенсации. Выделяют 2 вида компенсаторной гипертрофии: рабочую н викарную. а.Рабочаявозникает при чрезмерной нагрузке органа, требующей усиленной его работы.Гипертрофия миокарда и увеличение его работы осуществляются за счет гиперплазии и гипертрофии внутриклеточных структур кардиомиоцитов.
б.Викарнаявозникает при гибели одного из парных органов (почки, легкого); сохранившийся орган гипертрофируется и компенсирует потерю усиленной работой. Наиболее часто рабочая гипертрофия сердца развивается при гипертонической болезни (реже -- при симптоматических гипертензиях).
18.
Атрофия прижизненное уменьшение объема клеток, тканей, органов, сопровождающееся снижением или прекращением их функции. -Атрофия может быть физиологической и патологической, общей (истощение) и местной. -Патологическая атрофия-процесс обратимый. -В механизмах атрофии, сопровождающейся обычно уменьшением количества клеток, ведущую роль играет апоптоз. 1. Общая атрофия. Возникает при истощении (голодании, онкологических заболеваниях и пр.), Резко уменьшается (исчезает) количество жировой ткани в депо, Внутренние органы уменьшаются (печень, сердце, скелетные мышцы) и прибретают бурую окраску благодаря накоплению липофусцина. 2. Местная атрофия. Различают -Дисфункциональная (от бездействия). -От недостаточности кровоснабжения. -От давления (атрофия почки при затруднении оттока и развитие гидронефроза; атрофия ткани мозга при затруднении оттока цереброспинальной жидкости и развитие гидроцефалии). -Нейротрофическая (обусловлена нарушением связи органа с нервной системой при разрушении нервных проводников). -Под действием физических и химических факторов.
• При атрофии размеры органов обычно уменьшаются, поверхность их может быть гладкой (гладкая атрофия) или мелкобугристой (зернистая атрофия).• Иногда органы увеличиваются за счет скопления в них жидкости, что наблюдается, в частности, при гидронефрозе.
19.
Регенерация восстановление (возмещение)структурных элементов ткани взамен погибших.
Формы -клеточная и внутриклеточная.
а.Клеточная— характеризуется размножением клеток. Возникает в тканях представленных постоянно обновляющимися, клетками эпидермиса, слизистой оболочки жкт, дыхательных и мочевыводящих путей, кроветворной и лимфоидной ткани, рыхлой соединительной ткани.
Фазы регенерации • фаза пролиферации недифференцированных клеток; • фаза дифференцировки (созревания) клеток;
И впредставленных стабильными: гепатоцитами, эпителием почечных канальцев, эпителием эндокринных желез и пр.; стволовые клетки для этих тканей не выявлены.
б.Внутриклеточная— характеризуется гиперплазией и гипертрофией ультраструктур.
• Имеется во всех без исключения клетках.• В нормальных условиях преобладает в стабильных клетках.• Является единственной возможной формой регенерации в органах, клетки которых не способны к делению (постоянные клетки: ганглиозные клетки ЦНС, миокард, скелетные мышцы).
Регуляция пролиферации клеток при регенерации осуществляется с помощью 1. Тромбоцитарный фактор роста 2. Эпидермальный фактор роста (ЭФР) 3. Фактор роста фибробластов: 4. Трансформирующие факторы роста (ТФР): 5. Макрофагальные факторы роста:
Регенерация может быть физиологической, репаративной (восстановительной) и патологической.
1.Физиологическая регенерация постоянное обновление структур тканей, клеток в норме.
2.Репаративная регенерация наблюдается в патологии при повреждении клеток и тканей.
Виды репаративной регенерации:
а) полная регенерация (реституция):
• характеризуется замещением дефекта тканью, идентичной погибшей;• происходит в тканях, способных к клеточной форме регенерации (преимущественно с лабильными клетками);• в тканях со стабильными клетками возможна только при наличии небольших дефектов и при сохранении тканевых мембран (в частности, базальных мембран канальцев почки);
б) неполная регенерация (субституция):• характеризуется замещением дефекта соединительной тканью (рубцом);• гипертрофией сохранившейся части органа или ткани (регенерационная гипертрофия), за счет которой происходит восстановление утраченной функции. Примером неполной регенерации является заживление инфаркта миокарда, которое приводит к развитию крупноочагового кардиосклероза.
О патологической регенерации говорят тогда, когда в результате тех или иных причин имеется извращение регенераторного процесса в виде избыточного или недостаточного образования регенерирующей ткани (гипер- или гипорегенерация), а также превращения в процессе регенерации одного вида ткани в другой. Примерами патологической регенерации могут служить гиперпродукция соединительной ткани с образованием келоида, избыточная регенерация периферических нервов
20.
Метаплазия — переход одного вида ткани в другой, родственный ей вид.
• Всегда возникает в тканях с лабильными клетками (быстро обновляющимися).• Всегда появляется в связи с предшествующей пролиферацией недифференцированных клеток, которые при созревании превращаются в ткань другого вида• Часто сопровождает хроническое воспаление, протекающее с нарушенной регенерацией.• Чаще всего возникает в эпителии слизистых оболочек:а) кишечная метаплазия желудочного эпителия;б) желудочная метаплазия эпителия кишки; в) метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский:
• часто возникает в бронхах при хроническом воспалении (особенно часто связанном с курением); • может возникать при некоторых острых вирусных респираторных инфекциях (при кори).
Дисплазия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии (различная величина и форма клеток, увеличение ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности).
Морфогенез опухолей. В настоящее время допуска-2 морфогенетических варианта возникновения опухо-Без предшествующих изменений — denovo.
Развитие опухоли через качественно различимые последовательные стадии: а) предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дис-плазии; б) неинвазивной опухоли («рак на месте»): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность течения может достигать 10 лет и более; в) инвазивного роста опухоли; г) метастазирования. Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аденомы).Кпредопухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только паренхиматозных, но и стромаль-ных элементов.
21.
Опухоль - патологический процесс, характеризующийся безудержным бесконтрольным ростом.
Этиология. Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими нарушениями. Патогенез.Стадии.1. Изменения в геноме соматической клетки под действием различных канцерогенных агентов или наследственной патологии. 2. Активация клеточных онкогенов и супрессияантионкогенов, нарушение продукции регуляторных генов. 3. Опухолевая трансформация клетки и приобретение ею способности к неограниченному бесконтрольному росту.
Протоонкогенынормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии; активация протоонкогенов и превращение их в онкогены, кодирующие определенные онкобелки, сопровождается пролиферацией клеток. Антионкогены-гены, обладающие противоположным эффектом. Онкоген - ген, обуславливающий превращение нормальных клеток в злокачественные, что ведет к развитию РАКА. Онкогены образуются посредством мутации протоонкогенов.
В основе канцерогенеза лежат нелетальные повреждения генетического аппарата клеток типа мутаций: генные, при которых изменяется количество или последовательность мононуклеотидов в пределах одного гена, или геномные, при которых изменяется число хромосом или их наборов. Повреждения генома в соматических клетках могут быть приобретенными вследствие воздействия факторов окружающей среды. В зависимости от гистогенеза ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей.
1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические). 2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические). 3. Мезенхимальные опухоли. 4. Опухоли меланинобразующей ткани. 5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга. 6. Опухоли системы крови. 7. Тератомы.
22.
Основные свойства опухоли.
1.Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).
2.Атипизм— отклонение от нормы.
а. Морфологический:
1) тканевый атипизм:
• нарушение соотношения паренхимы и стромы; • изменение величины и формы тканевых структур;
2) Клеточный атипизм:
• полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;
• увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;
• увеличение количества ДНК, часто анеуплои-дия (нечетное количество хромосом);
• гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;
• появление крупных ядрышек;
• увеличение количества митозов, неправильные митозы.
б. Биохимический:
• изменение метаболизма;
• отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.
в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выявляться 5 типов антигенов:
1) антигены опухолей, связанных с вирусами;
Опухоли. Общие положения
2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами;
3) изоантигены трансплантационного типа — опухолевоспецифические антигены;
4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены:
• карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах),
• альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллю-лярной карциноме и герминогенных опухолях);
5) гетероорганные антигены. Иммуногистохимическое выявление различных антигенов
используется в практической деятельности для верификации опухолей.
г. Функциональный снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.
3.Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).
• Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.
• По мере роста опухоль становится гетерогенной: появляются субклоны клеток, обладающие новыми свойствами, в частности способностью к инвазии и метастази-рованию.
• Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли.
4.Инвазия и метастазирование.
а. Инвазия.
• Характеризуется инфильтрирующим ростом опухоли (способностью распространяться в окружающие ткани, в том числе в сосуды).
• Осуществляется вследствие:
а) потери контактной ингибиции (продолжающийся рост при соприкосновении с другими клетками);
6) снижения экспрессии адгезивных молекул, в результате чего опухолевые клетки могут расти отдельно друг от друга, не образуя комплексов;
в) изменения (увеличение, уменьшение, извращение функции) рецепторов к компонентам экстрацел-люлярного матрикса. В частности, увеличение экспрессии рецепторов к ламинину (компоненту базальных мембран) на определенном этапе способствует проникновению опухолевых клеток в базальные мембраны;
г) выделения клеточных протеаз (коллагеназы, эла-стазы и пр.), разрушающих экстрацеллюлярный матрикс.
• Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов — метастазов.
• Осуществляется различными путями:
1) лимфогенно;
2) гематогенно;
3) имплантационно (чаще по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости);
4) периневрально (в ЦНС по току цереброспинальной жидкости).
• Многоступенчатый процесс (метастатический каскад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены:
а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0,1—0,2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию;
б) инвазией в просвет сосуда (интравазация);
в) циркуляцией и выживанием опухолевогоэмбола в кровотоке (лимфотоке);
г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов;
д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли.
5. Вторичные изменения в опухолях.
• очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факторов иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;
• кровоизлияния (.связаны с несовершенным ангиогене-зом в опухолях и инвазивным ростом);
• ослизнение;
• отложения извести (петрификация).
Клинические проявления доброкачественных опухолей.
1) Местные проявления доброкачественных опухолей.
• Сдавление прилежащих тканей (например, менингио-ма сдавливает ткань мозга).
• Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).
• Изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой кишки).
• Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.
• Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).
• Малигнизация (озлокачествление) опухоли (например, аденомы желудка или толстой кишки).
2) Общие проявления доброкачественных опухолей связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).
23.
Доброкачественные опухоли.
• Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой. Характеризуются медленным ростом.
Обладают признаками тканевогоатипизма. Клеточныйатипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют.
Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.
• Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.
1) Местные проявления доброкачественных опухолей.
• Сдавление прилежащих тканей (например, менингио-ма сдавливает ткань мозга).
• Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).
• Изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой кишки).
• Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.
• Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).
• Малигнизация (озлокачествление) опухоли (например, аденомы желудка или толстой кишки).
2) Общие проявления доброкачественных опухолей связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).
Исход, как правило, благоприятный.
Злокачественные опухоли.
• Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом.
• Растут быстро.
• Имеют признаки как тканевого, так и клеточного ати-пизма.
• Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости.
• Метастазируют.
• Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.
• Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния.
• Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны:
1) с местным действием первичной опухоли или метастазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распадом, изъязвлением, сопровождающимся кровотечением, воспалением, обструкцией и пр.);
2) с общим действием опухоли на организм; возникают:
•кахексия (механизм развития сложен, одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани);
•паранеопластический синдром:
а) эндокринопатии — связаны с продукцией опухолью того или иного гормона, часто эктопического, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко —Ку-шинга при мелкоклеточном раке легкого, продуцирующем АКТГ);
б) неврологические проявления (не связанные с метастазами): церебральные изменения с развитием деменции, периферические невропатии и пр.;
в) кожные проявления: acanthosisnigricans (чаще при карциномах - гиперпигментация подмышечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др.
г) гематологические проявления: 1)повышение свертываемости
крови (гипер коагуляция): • флеботромбоз (часто мигрирующий феномен Труссо), чаще связан с карциномой поджелудочной железы; • небактериальныйтромбоэндокардит; 0 ДВС-синдром (чаще при раке предстательной железы, легкого, желудка, поджелудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы; 2) прочие проявления: • анемия;
• тромбоцитопения;
• полицитемия (при почечноклеточном раке);
Исход (при отсутствии адекватной терапии) летальный.
Тератомы - опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков.
Фибросаркома. Макроскопическая картина: опухолевый
узел не имеет четких границ (инфильтрирующий рост), на
разрезе ткань ее серо-розового цвета, напоминает «рыбье мясо», с фокусами некроза и кровоизлияниями.
Микроскопическая картина: чем ниже дифференцировка опухоли, тем меньше в ней коллагеновых волокон (атипичные клетки утрачивают способность продуцировать коллаген). В недифференцированной фибросарко-ме преобладает паренхима (клетки). Резко выражен клеточный атипизм: клетки и их ядра различной величины и формы, ядра интенсивно окрашены (гиперхромные), ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено, обнаруживаются многочисленные митозы, среди которых встречаются атипичные.
• Фибросаркома по сравнению с другими саркомами ме-тастазирует реже, но рецидивирует чаще других опухолей.
3. Липосаркома.
• Вторая по частоте после злокачественной фиброзной гистиоцитомы и самая частая забрюшинная опухоль.
• Растет медленно, может достигать гигантских размеров.
• Решающий фактор прогноза опухоли - - степень диф-ференцировки опухоли.
• Дополнительным фактором прогноза забрюшинных опухолей является размер опухолевого узла: все за-брюшинные (в том числе высокодифференцированные, близкие к липоме) опухоли из жировой ткани больше 10 см в диаметре расматриваются как потенциально злокачественные.
Злокачественные опухоли костей.
1. Остеосаркома(остеогенная саркома).
• Высокозлокачественная наиболее частая первичная опухоль костей, для которой характерна продукция ос-теоида.
• 3/4 опухолей возникают у лиц мужского пола в детском или юношеском возрасте (10 — 20 лет).
• Патогенез связан с инактивациейсупрессорного гена (антионкогена), локализующегося в 13-й хромосоме.
• Наиболее типичная локализация — длинные кости: область коленного сустава метафизы бедренной или большой берцовой кости.
• Остеосаркома может встречаться также в различных костях у лиц пожилого возраста на фоне предсущест-вующей костной патологии (болезнь Педжета, облучение костей и пр.).
Микроскопическая картина: опухоль построена из атипичных клеток типа остеобластов с большим количеством митозов и примитивной костной ткани.
• Типичный рентгенологический признак: в области опухоли происходит отодвигание и утолщение периоста с образованием треугольника Кормана.
• Прогноз плохой: 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет 5 — 20 % (к моменту диагностики у многих уже имеются метастазы).
2. Саркома Юинга.
• Традиционно рассматривается в группе мезенхималь-ных тканей (опухоли костей неясного генеза), хотя уточненный в последнее время гистогенез позволяет отнести ее к нейроэктодермальным опухолям.
• Вторая по частоте (после остеосаркомы) первичная опухоль костей.
• Характерным признаком является хромосомнаятранслокация 11 — 22.
• Болеют в основном дети (до 15 лет).
• Поражаются длинные кости, ребра, тазовые и лопаточные кости.
• Опухоль растет долго в костномозговом канале, в дальнейшем распространяясь на кортикальный слой, сопровождается реактивными многослойными разрастаниями периоста, дающими характерный рентгенологический признак «луковой шелухи».
Микроскопическая картина: опухоль представлена недифференцированными мономорфными (лимфоцитоггадобными) клетками, в цитоплазме которых при ШИК-реакции обнаруживают гликоген (диагностический признак).
• Течение чрезвычайно злокачественное с ранним развитием метастазов.
• Прогноз значительно улучшается при лечении химиопрепаратами.
Злокачественные опухоли кровеносных сосудов.
• Встречаются относительно редко.
• Включают: злокачественную ангиоэндотелиому, злокачественную ангиоперицитому, гемангиосаркому, саркому Капоши и др.
1. Гемангиосаркома.
• Редкая опухоль. Встречается в коже, скелетных мышцах, печени.
• Возникновение может быть связано с химическими кан-
церогенами: мышьяком, торотрастом (применяется при ангиографии), а также с поливинилхлоридом. 2. Саркома Капоши.
• Существуют 3 клинические формы: спорадическая, эндемическая и эпидемическая.
Микроскопическая картина опухоли не зависит от клинической формы: опухоль представлена сосудистыми полостями, выстланными эндотелиальными клетками и заполненными эритроцитами, и пучками вытянутых фибробластоподобных клеток (их эндотелиальное происхождение было установлено с помощью обнаружения фактора Виллебранда), характерны кровоизлияния, гемосидероз.
а) Спорадическая форма (классический вариант) - редкая опухоль.
• Возникает у пожилых мужчин (преимущественно евреев).
• Локализация: кожа голеней, часты симметричные поражения.
Макроскопическая картина: пятна и бляшки — синюшные, багровые, часто с изъязвлением, возможно спонтанное рубцевание очагов.
• Опухоль низкой степени злокачественности, характеризующаяся длительным течением с возможным ме-тастазированием в финале.
• Спорадически саркома Капоши может возникать у лиц с трансплантацией почек на фоне иммуносупрессивной терапии.
б) Эндемическая форма распространена в некоторых районах Африки, где составляет до 10 % всех злокачественных опухолей.
в) Эпидемическая форма связана с пандемией ВИЧ-инфекции.
• Часто возникает (вместе с лимфомами и некоторыми другими опухолями) при ВИЧ-инфекции на стадии выраженного иммунодефицита и относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям.
• Прямая этиологическая роль вируса (ВИЧ) при саркоме Капоши не доказана.
• Особенность саркомы Капоши при ВИЧ-инфекции: возникает вне зависимости от пола и возраста, часто локализуется во внутренних органах с развитием распространенных поражений желудочно-кишечного тракта, легких и т.д. Протекает более агрессивно с ранним развитием метастазов.
Злокачественные опухоли мышечной ткани:
1.Лейомиосаркома.
• Редкая злокачественная опухоль из гладкомышечной ткани.
• Встречается в забрюшинном пространстве (является 3-й по частоте забрюшинной опухолью после липосаркомы и злокачественной фиброзной гистиоцитомы), в матке.
• Чаще возникает denovo и не связана с малигнизацией лейомиомы.
• Важным диагностическим критерием степени злокачественности, позволяющим дифференцировать ее от лейомиомы, является количество митозов.
• Прогноз крайне плохой: больше половины больных умирают в течение 2 лет.
2.Рабдомиосаркома.
• Очень редкая злокачественная опухоль, растущая из поперечнополосатых мышц.
• Возникает обычно у детей.
• Локализация: голова, шея, забрюшинное пространство.
• Прогноз очень плохой.
3.Злокачественная синовиома.
• Может возникать вне связи с суставами в мягких тканях и забрюшинно.
• Имеет монофазное или двухфазное строение из эпите-лиоподобных железистых образований (в которых можно выявить цитокератин маркер эпителия) и атипичных фибробластоподобных клеток.
• Растет быстро, рано метастазирует.
24.
Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения без характерной локализации.
1. Папиллома. Доброкачественная опухоль из покровного (многослойного плоского или переходного) эпителия.
• Часто возникает в коже, гортани, полости рта, мочевом пузыре и др.
Макроскопическая картина: шаровидное образование на широком основании или тонкой ножке, мяг-коэластической консистенции, подвижное. Поверхность опухоли покрыта мелкими сосочками.
Микроскопическая картина: опухоль представлена сосочковыми разрастаниями многослойного плоского (или переходного) эпителия, которые, как перчатка, покрывают соединительнотканную строму, содержащую сосуды. Многослойный плоский эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность и комплексность (свойства нормального эпителия). Отмечаются неравномерное увеличение слоев эпителия, повышенное его ороговение (признаки тканевого атипизма).
Иногда папиллома может быть множественной (папилломатоз гортани).
В редких случаях папиллома рецидивирует и малигнизи-руется (гортань, мочевой пузырь).
2. Аденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия.
• Встречается на слизистых оболочках, выстланных железистым эпителием, и в органах.
• Аденомы слизистых оболочек, выступающие над поверхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами.
• Аденомы слизистой оболочки толстой кишки и желудка часто малигнизируются.
Морфологические варианты аденомы:
а. Ацинозная (альвеолярная).
б. Тубулярная.
в. Трабекулярная.
г. Солидная.
д. Сосочковая цистаденома.
е. Ворсинчатая аденома.
ж. Фиброаденома.
Сосочковая цистаденома. Часто встречается в яичниках.
Макроскопическая картина: кистозного вида образование (может значительно превосходить размеры яичника) с тонкими стенками, выполнено полупрозрачной белесоватой жидкостью. Внутренняя поверхность кисты (кист) местами гладкая, местами покрыта множественными сосочками бело-розового цвета. Опухоль не выходит за пределы капсулы яичника.
Микроскопическая картина: опухоль построена из желез, просветы которых кистозно растянуты. Выстилающий кисты эпителий (кубический или цилиндрический) образует многочисленные сосочкового вида выросты, сохраняя при этом базальную мембрану, полярность и комплексность.
• Являясь морфологически высокодифференцированной, в яичниках опухоль обладает высоким злокачественным потенциалом: возможны инфильтрирующий рост и злокачественное течение.
Злокачественные опухоли эпителиального происхождения без характерной локализации.Плоскоклеточный рак.
• Развивается из многослойного плоского эпителия в коже, в шейке матке, пищеводе, гортани и других слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием. В легких он возникает на фоне плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия.
• Может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированным.
• Для высокодифференцированного рака (с ороговением) характерно образование внеклеточного кератина в виде «раковых жемчужин»; при низкодифференцированном раке (без ороговения) кератин отсутствует; при умеренно дифференцированном плоскоклеточном раке глыбки кератина обычно обнаруживаются внутриклеточно.
а. Плоскоклеточный высокодифференцированный рак легкого (с ороговением): в стенке бронхов и ткани легкого видны тяжи и комплексы атипичного плоского эпителия. В клетках -- умеренно выраженные признаки атипизма: полиморфизм, ги-перхромия ядер, единичные митозы. В центре комплексов определяется кератин в виде слоистых образований розового цвета - «раковых жемчужин». Строма опухоли хорошо выражена, представлена грубоволокнистой соединительной тканью, инфильтрированной лимфоидными элементами.
б. Плоскоклеточный низкодифференцированный рак легкого (без ороговения): в стенке бронха и прилежащих участках легочной ткани видны пласты и тяжи атипичного плоского эпителия. Клетки полиморфны, ядра их гиперхромны, местами с фигурами атипичных митозов.
2.Аденокарцинома (железистый рак).
• Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, а также из железистого эпителия самых разных органов.
• Характерной микроскопической особенностью является наличие желез.
• В зависимости от степени дифференцировки выделяют: высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному.
• По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается: в низкодифференцированных аденокарцино-мах обычно с трудом удается обнаружить небольшие железистоподобные структуры.
а. Высокодифференцированнаяаденокарциноматолстой кишки представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма: полиморфизмом, гиперхромией ядер, наличием единичных митозов. Во многих железах определяется стратификация эпителия (многорядность). Опухолевая ткань инфильтрирует всю тощу стенки кишки, на поверхности видны участки некроза и изъязвления, окруженные воспалительным инфильтратом.
б. Низкодифференцированная аденокарциномапредставлена мелкими железистоподобными структурами, а также гнездными скоплениями и тяжами клеток с выраженными признаками атипизма.
Особой разновидностью низкодифференцированной аденокарциномы является аденокарцинома со скиррозным типом роста (скиррознаяаденокарцинома), характеризующаяся обилием фиброзной стромы (десмопластичес-кая реакция, индуцируемая опухолевыми клетками), которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнездными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию. Часто встречается в желудке, молочной, поджелудочной и предстательной железах. 3. Недифференцированный рак (принадлежность клеток к определенному эпителию при обычных методах исследования установить невозможно), а. Мелкоклеточный рак. Встречается в желудке, наиболее характерен для легкого (часто обладает гормональной активностью, поэтому его можно отнести к апудомам), но может встречаться и в других органах.
Микроскопическая картина: опухоль состоит из крайне недифференцированных лимфоцитоподоб-ных клеток, которые не образуют каких-либо структур, а диффузно инфильтрируют стенку бронха и перибронхиаль-ную ткань; строма крайне скудная. Видны очаги некроза опухолевой ткани.
б. Крупноклеточный рак. Часто встречается в желудке, в легком.
• Опухоль состоит из полиморфных гиперхромных с многочисленными митозами клеток, не образующих никаких структур.
в. Перстневидно-клеточный рак. Наиболее характерен для желудка, но может встречаться также и в других органах.
Микроскопическая картина: опухоль представлена недифференцированными клетками, цитоплазма которых заполнена слизью, а ядро отодвинуто к клеточной мембране и расплющено; при ШИК-реакции цитоплазма клеток окрашивается в малиновый цвет. Многие относят перстневидноклеточный рак к низкодифференцированнойаденокарциноме.
г. Медуллярный рак. Наиболее характерен для молочной железы.
Макроскопическая картина: опухоль обычно больших размеров, мягкой консистенции, бело-розового цвета, поверхность разреза гладкая.
Микроскопическая картина: опухоль представлена крупными полиморфными клетками с крупными ядрами, в которых отчетливо различаются ядрышки, видны многочисленные митозы, в том числе атипичные. Границы клеток плохо различимы, что придает опухоли вид сим-пластов. Строма скудная. Характерны обширные некрозы, кровоизлияния. В молочной железе, несмотря на свой недифференцированный вид, медуллярный рак протекает менее злокачественно, чем другие формы инвазивного протокового рака.
д. Недифференцированный рак со скиррозным типом роста. Встречается преимущественно в желудке.
Микроскопическая картина: небольшие гнездные скопления и тяжи атипичных полиморфных гиперхромных опухолевых клеток в массивных полях фиброзной стромы.
25.
Мезенхимальные опухоли происходят из тканей производных мезенхимы: соединительной (фиброзной), жировой, мышечной, сосудистой, костной, хрящевой тканей, а также синовиальных и серозных оболочек.
Источником мезенхимальных опухолей является полипотентная мезенхимальная клетка.
Уровень опухолевой трансформации клетки, направление и блок дифференцировки определяют конкретный вид опухоли: она может быть однокомпонентной (содержать производные одной ткани — жировой, фиброзной и т.д., характерной для данного органа) или многокомпонентной (опухоли, содержащие производные различных тканей — фиброзной, жировой, сосудистой и пр., называются мезенхимомами}.Опухоль может быть гетеротопической, т.е. состоять из ткани, нехарактерной для данного органа (остеома легкого, синовиома забрюшинного пространства и пр.).
I. Доброкачественные Мезенхимальные опухоли.
Общая характеристика доброкачественных опухолей — см. тему 8 «Опухоли. Общие положения».
Доброкачественные опухоли из соединительной ткани,
1. Фиброма.
• Встречается в коже, яичниках, конечностях и пр.
• Растет медленно, экспансивно.
Макроскопическая картина: округлое
образование с четкими контурами, отделено от окружающих тканей капсулой, на разрезе белесоватого цвета, волокнистого строения.
Микроскопическая картина: опухоль представлена пучками соединительной ткани, состоящими из фибробластов и коллагеновых волокон. Пучки идут в разных направлениях, толщина их различна, в одних участках больше клеток, в других -- волокон (выражение тканевогоатипизма).
2. Фиброзная гистиоцитома.
• Встречается значительно чаще, чем фиброма.
• Локализуется часто в коже (синоним — дерматофиброма), подкожной клетчатке.
Макроскопическая картина: опухоль представлена небольшим безболезненным узелком (редко превышающим 1 см в диаметре) бурого или коричневого цвета, выбухающим над поверхностью кожи.
Микроскопическая картина: опухоль локализуется в дерме и подкожной клетчатке, представлена двумя типами клеток фибробластами и гистиоцитами. Клетки и коллагеновые волокна складываются в короткие пучки, ориентированные в различных направлениях и придающие опухоли «муаровый рисунок». Часто в опухоли содержится большое количество сосудов. Гистиоцитарные клетки опухоли могут иметь вид ксантомных клеток (жировые включения в цитоплазме), сидерофагов (в цитоплазме появляется гемосидерин, опухоль приобретает бурый цвет), гигантских многоядерных клеток (клетки Тутона). Опухоль по макроскопическому виду иногда принимают за меланому. Для микроскопической дифференциальной диагностики следует применить реакцию Перлса (гемосидерин окрашивается в синий цвет).
3. Соединительнотканные опухоли с местнодеструирующим ростом — фиброматозы.
• Возникают по ходу фасций, апоневрозов и других соединительнотканных образований.
• В прошлом рассматривались как опухолевидные (реактивные, гиперпластические, диспластические) разрастания соединительной ткани, в настоящее время расцениваются как опухоль.
• Обладают инфильтрирующим ростом, но не метастазируют.
Макроскопическая картина: фиброматозы представлены узловатыми или диффузными разрастаниями различной плотности.
Микроскопическая картина: имеют строение, идентичное фибромам, но не образуют капсулы и инфильтрируют прилежащие ткани.
• Виды фиброматоза: десмоид (агрессивный фиброматоз), ладонный, подошвенный, фиброматоз полового члена и др.
Десмоид- наиболее частый вид фиброматоза; может быть абдоминальным, интраабдоминальным и экстраабдоминальным .
а. Абдоминальныйдесмоид — плотное опухолевидное белесоватое образование, возникающее в мышечно-апо-невротических структурах передней стенки живота
преимущественно у женщин 20 — 40 лет чаще во время беременности и после родов. Часто рецидивирует.
б. Экстраабдоминальныйдесмоид. Локализация: плечо, грудная стенка, спина, бедро.
в. Интраабдоминальныйдесмоид. Локализация: брыжейка, таз. Экстраабдоминальныйи интраабдоминалъныйдесмоидывстречаются как у мужчин, так и у женщин.
Опухолеподобные состояния псевдосаркоматозные реактивные пролифераты.
• Возникают в ответ на повреждение (в анамнезе часто травма), быстро растут.
Состоят из метаболически активных фибробластов часто с многочисленными митозами.
Клинически и морфологически могут имитировать злокачественную опухоль — саркому.
После удаления не рецидивируют.
1. Модулярный фасциит.
2. Оссифицирующий миозит. Отличается от других фиб-робластических пролиферации наличием метапластической костной ткани.
Доброкачественные опухоли из жировой ткани.
1. Липома. Часто встречающаяся доброкачественная опухоль.
Макроскопическая картина: узел с четкими границами различной величины на разрезе желтоватого цвета, напоминает жировую ткань.
Микроскопическая картина: опухоль состоит из зрелыхадипозоцитов. Часто имеет выраженную фиброзную строму -- фибролипома', может содержать сосудистый компонент — ангиолипома, или миелоидную ткань -миелолипома. Особый вариант -- внутримышечная липома: расположена в мышечной ткани, не имеет капсулы, инфильтрирует прилежащие мышцы.
2. Гибернома. Редко встречающаяся опухоль.
• Возникающая из бурого жира (бурый жир имеется у новорожденных, играет важную роль в термопродукции, поскольку большая часть энергии, генерируемой этими клетками, выделяется в виде тепла).
• Чаще возникает у женщин пожилого и среднего возраста в межлопаточной области.
Макроскопическая картина: узел дольчатого строения, 5 — 6 см в диаметре.
Микроскопическая картина: состоит из кРуглых или полигональных клеток с центрально располо-
женными ядрами, цитоплазма мелкозернистая или пенистая (мультилокулярные жировые клетки).
II. Злокачественные мезенхимальные опухоли. Общая характеристика.
• Встречаются относительно редко, составляют менее 1 % всех злокачественных опухолей.
• Редко возникают из предшествующих доброкачественных опухолей.
• В среднем обнаруживаются в более молодом возрасте, чем рак. Для каждой саркомы есть свой возрастной пик: рабдомиосаркома встречается в детском возрасте, остеосаркома - в детском и юношеском, липосарко-ма - - в молодом и среднем, злокачественная фиброзная гистиоцитома — в пожилом.
• Несколько чаще встречаются у мужчин.
• Локализация 2/5 сарком — крупные мышечные массивы (бедро, таз, плечевой пояс), характерна забрюшинная локализация.
• Прогноз опухоли (помимо морфологической степени злокачественности и стадии опухолевого процесса) определяется также размерами опухоли (чем больше опухолевый узел, тем чаще метастазы) и глубиной локализации (чем глубже расположена опухоль, тем хуже прогноз).
• Метастазируют преимущественно гематогенно: первые метастазы обычно бывают в легкие, при локализации первичного узла в непарных органах брюшной полости — в печень.
Морфологическая характеристика см. характеристику злокачественных опухолей в теме 8 «Опухоли. Общие положения».
Фибросаркома. Макроскопическая картина: опухолевый
узел не имеет четких границ (инфильтрирующий рост), на
разрезе ткань ее серо-розового цвета, напоминает «рыбье мясо», с фокусами некроза и кровоизлияниями.
Микроскопическая картина: чем ниже дифференцировка опухоли, тем меньше в ней коллагеновых волокон (атипичные клетки утрачивают способность продуцировать коллаген). В недифференцированной фибросарко-ме преобладает паренхима (клетки). Резко выражен клеточный атипизм: клетки и их ядра различной величины и формы, ядра интенсивно окрашены (гиперхромные), ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено, обнаруживаются многочисленные митозы, среди которых встречаются атипичные.
• Фибросаркома по сравнению с другими саркомами ме-тастазирует реже, но рецидивирует чаще других опухолей.
26.
Опухоли ЦНС, оболочек мозга, периферических нервов.
Общая характеристика.
• Большинство этих опухолей опухоли головного мозга; опухоли спинного мозга встречаются реже.
• У взрослых большинство опухолей супратенториальные.
• У детей большинство опухолей инфратенториальные.
• Опухоли ЦНС значительно чаще встречаются у детей, чем у взрослых.
• Первичные злокачественные опухоли ЦНС метастази-руют редко, в основном в пределах ЦНС по току цереброспинальной жидкости.
• Доброкачественные интракраниальные опухоли могут привести к смерти благодаря сдавлению жизненно важных отделов мозга (т.е. клинически быть злокачественными).
Классификация опухолей ЦНС. В соответствии с гистогенезом опухоли делятся на нейроэпителиаль-ные (нейроэктодермальные), опухоли оболочек мозга (ме-нингососудистые) и опухоли черепных и спинальных нервов.
1. Опухоли нейроэпителиальной ткани:
а. Астроцитарные опухоли:
• астроцитома;
• анапластическая астроцитома;
• глиобластома.
б. Олигодендроглиальные опухоли:
• олигодендроглиома;
• анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома.
в. Опухоли эпендимы:
• эпендимома;
• Анапластическая (злокачественная) эпендимома.
г. Опухоли хориоидного сплетения: о хориоидпапиллома;
• хориоидкарцинома.
д. Нейрональные и нейронально-глиальные опухоли: о ганглиоцитома;
о ганглиоглиома;
• анапластическая (злокачественная) ганглиоглиома;
• ольфакторнаянейробластома (эстезионейробластома).
е. Пинеальные опухоли:
• пинеоцитома;
• пинеобластома.
ж. Эмбриональные опухоли:
• медуллоэпителиома;
• нейробластома;
• ретинобластома;
• примитивные нейроэктодермальные опухоли с полиморфизмом клеточной дифференцировки: ме-дуллобластома и др.
2.Опухоли оболочек мозга:
а. Опухоли, исходящие из менинготелиальных клеток оболочек мозга:
• менингиома;
• анапластическая (злокачественная) менингиома.
б. Неменингеальные опухоли оболочек мозга: • мезенхимальные;
• неопределенного генеза.
3.Опухоли черепных и спинальных нервов: • шваннома (неврилеммома, невринома);
• нейрофиброма;
• злокачественная опухоль оболочек периферических
нервов (злокачественнаяшваннома).
Наиболее часто встречающиеся интракраниальные опухоли глиобластома, менингиома и невринома слухового нерва.
Глиобластома.
• Наиболее часто встречающаяся злокачественная нейро-эпителиальная опухоль.
• Возникает в результате прогрессии астроцитомы: на 3 —4-м десятилетии жизни обычно выявляются астроцитомы, после 40 лет преобладают глиобластомы.
Макроскопическая картина: глиобластома локализуется в белом веществе головного мозга, не имеет чет-
ких границ, ее пестрый вид обусловлен наличием очагов некроза, кровоизлияний.
Микроскопическая картина: резко выражен клеточный полиморфизм; клетки различной формы и величины, встречаются гигантские клетки с гиперхромными уродливыми ядрами (мультиформнаяглиобластома); цитоплазма светлая, зернистая. В строме много сосудов; видны участки некроза, кровоизлияний.
Менингиома.
• Наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль, исходящая из мягких мозговых оболочек мозга.
Макроскопическая картина: имеет вид плотного узла, связанного с оболочками мозга.
Микроскопическая картина: построена из прилежащих друг к другу и образующих гнёздные скопления эндотелиоподобных клеток, в которые часто откладывается известь и образуются псаммомные тельца. В зависимости от строения выделяют несколько вариантов менингиом.
Неврилеммома (шваннома) -- наиболее часто встречающаяся опухоль, развивающаяся из оболочек нервов.
Макроскопическая картина: хорошо отграниченная опухоль, плотная, белесоватая, связанная с нервом.
Микроскопическая картина: построена из веретеноподобных клеток с палочковидными ядрами. Клетки и волокна образуют пучки, формирующие ритмичные, или «палисадные», структуры — тельца Верокаи.
27.
Опухоли меланинообразующей ткани
• Источником опухолей этой группы являются меланоциты клетки нейроэктодермального происхождения, которые располагаются в базальном слое эпидермиса, волосяных фолликулах, большинстве слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, мягких мозговых оболочках, сетчатке и радужной оболочке глаза.
• Меланоциты содержат меланин, окрашенный в темно-коричневый (черный) цвет. Он может выявляться с помощью аргентаффинной реакции (по Фонтана—Массону) и ДОФА-реакции.
• С меланоцитами могут быть связаны следующие пигментные образования кожи.
1.Веснушки-- очаговые гиперпигментации, связанные с повышенным синтезом меланина меланоцита-ми под воздействием инсоляции.
2.Лентиго — пигментные пятна, связанные с гиперплазией меланоцитов в эпидермисе.
3.Меланоцитарный (невоклеточный) невусврожденное или чаще приобретенное пигментное образование (чаще появляется в возрасте 2 — 6 лет, имеет тенденцию к спонтанной регрессии с возрастом), которое занимает промежуточное положение между пороком развития и доброкачественными ме-ланоцитарными опухолями.
4.Меланома-- злокачественная опухоль из меланоцитов.
Меланома
• Составляет 1,2 % всех злокачественных опухолей и 4 % опухолей кожи.
• В подавляющем большинстве случаев меланома локализуется в коже, реже в оболочках глаза (в 20 раз реже), еще реже в мягких мозговых оболочках и пр.
• Чаще возникает у женщин 30 — 50 лет на коже нижних конечностей, головы, шеи.
• Прослеживается связь меланом кожи с инсоляцией (ультрафиолетовой радиацией).
• Большинство меланом возникает denovo, крайне редко на фоне предсуществующих пигментных образований.
• К пигментным образованиям с высокой вероятностью развития меланомы можно отнести:
а. Пятно Гатчинсона(Lentigomaligna) — пигментное образование, возникающее чаще на коже лица у пожилых людей. Микроскопически характеризуется пролиферацией атипичных меланоцитов в базаль-ных слоях эпидермиса, атрофией эпидермиса, эластозом верхних слоев дермы. Существует мнение, что пятно Гатчинсона является злокачественным образованием — меланомой insitu.
б. Диспластичныеневусы, характерные для редко встречающегося наследственного синдрома (синдром дис-пластичных невусов), описанного Кларком: обычно многочисленные, больше 1 см в диаметре, локализуются на закрытых участках тела. Микроскопически определяется пролиферация атипичных меланоцитов.
Изредка меланома возникает в связи с врожденными гигантскими невусами.
Фазы роста меланомы.
1. Фаза радиального (горизонтального) роста.
• Опухоль растет внутри эпидермиса, не распространяясь в дерму.
• В сосочковом слое дермы часто определяется лимфоцитарная инфильтрация.
• Эту стадию можно рассматривать как опухоль insitu: опухоль не метастазирует, иссечение приводит к полному излечению.
Фаза вертикального роста (поздняя стадия).
• Опухоль распространяется в дерму и подкожную клетчатку.
• Характерны лимфогенные и гематогенные метастазы.
• Меланома имеет лучший прогноз, если она сопровождалась длительным периодом радиального роста, чем вариант с ранним вертикальным ростом.
Клиник о-морфологическая классификация меланомы (основные варианты).
1. Злокачественная лентиго-меланома.
Возникает на участках кожи, подвергающихся инсоляции. Имеет длительную фазу радиального роста. Часто развивается из предшествующего Lentigoma-ligna; отличается от последнего инвазией в дерму атипичных, полиморфных, часто веретеноклеточных меланоцитов; обладает низкой степенью злокачественности.
2. Поверхностно распространяющаяся меланома.
• Наиболее частый вариант; типичная локализация -конечности и туловище.
• Имеет вид пятна или бляшки без четких границ, окрашенных в различные цвета »- от розово-бурого до темно-коричневого.
Микроскопическая картина: неинвазивная опухоль представлена мономорфными атипичными мелано-цитами, образующими гнезда из педжетоидных клеток (крупные клетки с вакуолизированной светлой цитоплазмой) — горизонтальный рост. Определяются также очаги инвазии в дерму, часто окруженные клеточным инфильтратом и фиброзной тканью,— вертикальный рост.
• Преобладает радиальная форма роста (insitu), которая может длиться до 10 лет.
3.Нодулярная меланома.
• Начинается с вертикальной фазы роста.
• Обладает наихудшим прогнозом.
• Возникает в более раннем возрасте на любом участке кожи.
Макроскопическая картина: опухоль имеет вид сине-черной бляшки или пигментированного узла (черного, коричневого, бурого), часто с изъязвлением.
Микроскопическая картина: опухоль состоит из полиморфных (веретенообразных, пластинчатых и неправильной формы, часто многоядерных) клеток, которые содержат гранулы черно-бурого пигмента -- меланина; ядра неправильной формы с грубодисперсным хроматином и крупными ядрышками, видны многочисленные митозы. Опухоль инфильтрирует дерму и прилежащие отделы жировой клетчатки. Внутриэпидермальное распространение опухоли в ее краях не выражено.
• Рано возникают гематогенные и лимфогенные метастазы, имеющие вид множественных опухолевых узлов темно-коричневого (черного) цвета с четкими границами.
4.Акралънаялентигинозная меланома.
• Наиболее типичная локализация - ладони и подошвы, слизисто-эпидермальные зоны полости рта, носа и ануса.
• Чаще возникает у негров.
Микроскопическая картина: характерны
интраэпидермальная пролиферация крупных, причудливой формы меланоцитов, содержащих большое количество пигмента, и инвазия их в дерму; сосочковый слой дермы расширен, имеется воспалительный инфильтрат. Прогноз меланомы определяется:
а) стадией опухоли:
• I стадия -- локальное поражение;
• II стадия - - регионарные кожные метастазы (сателлиты) или метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• III стадия ~ наличие отдаленных метастазов;
б) уровнем инвазии:
• 1 — интраэпидермальная опухоль (insitu);
• 2 — распространение в сосочковый слой дермы;
• 3 -- поражение всего сосочкового слоя дермы до ретикулярного слоя;
• 4 — прорастание ретикулярного слоя дермы;
•— прорастание подкожной жировой клетчатки. При уровнях инвазии 1 — 2 5-летняя выживаемость 100 %, при уровне 3 - 88 %, 4 - 66 %, 5 - 15 %; в) толщиной опухоли:
0 при толщине менее 0,76 мм •- выживаемость почти
100 %; • более 1,5 мм — 44 — 60 %;
• 0,76— 1,5 мм — промежуточные цифры выживаемости.

Приложенные файлы

  • docx 7803842
    Размер файла: 102 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий