М.С.Селихова, М.В.Котовская Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Н.А.Жаркин). Резюме: В статье освещены


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Ведение послеродового периода у женщин с травмами
мягких тканей родовых путей.

М.С.Селихова, М.В.Котовская


Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

(зав. кафедрой


д.м.н., проф. Н.А.Жаркин)

Резюме
: В стать
е освещены вопросы ведения послеродового периода у женщин с
травмами мягких родовых. Представлены результаты открытого сравнительного
рандомизированного исследования эффективности и безопасности применения препарата
Депантол в виде вагинальных суппозиторие
в. (хлоргексидина биглюконат 16 мг.,
декспантенол 100 мг.). Отмечена высокая эффективность препарата Депантол при ведении
послеродового периода у женщин с травмами мягких тканей. Проведенное исследование
применения Депантола при ведении родильниц с травмам
и мягких тканей родового
канала свидетельствует о его более высокой эффективности по сравнению с
традиционными методами обработки швов за счет ускоренной регенерации.
Сравнительное применение разных схем назначения препарата показало, что для
достижения до
стоверного эффекта целесообразно использовать свечи Депантол дважды в
сутки. Для получения достоверного эффекта целесообразно сочетание свечей Депантол с
однократной обработкой влагалища раствором Гексикон (хлоргексидин 0,05%).

Ключевые слова
: травмы мягк
их тканей родовых путей, санация, регенерация, Депантол.

Родовой травматизм


повреждение мягких тканей родового канала и другие
повреждения, произошедшие при патологическом течении родов, несвоевременном или
неквалифицированном оказании акушерской помощи.


Приблизительно 20% родов осложняются травмами родовых путей (11).

Причинами
повреждения вульвы и стенок влагалища

во время родов являются
анатомические особенности (рубцовые деформации, инфантилизм и др.) или акушерские
операции (наложение акушерских щи
пцов, вакуум
-
экстракция). Разрывы могут
происходить при недостаточной растяжимости стенок влагалища (возрастная
первородящая), крупной головке плода, разгибательных предлежаниях плода.

Нарушение целостности промежности

во втором периоде родов
-

часто
встр
ечающаяся родовая травма матери, которой не всегда возможно избежать даже при
умелом оказании пособия по защите промежности. Частота разрывов промежности
составляет 10
-
12% в общей популяции родивших (7, 14, 16). Число разрывов промежности
удалось снизить д
о этих цифр за счет широкого применения эпизиотомии или
перинеотомии в родах, которые по данным Гайдукова С.Н. (2000 г.) в среднем по России
составляют 35
-
39%, а в г.С.
-
Петербурге достигают 64%.

Края зева матки во время прохождения головки плода сильно ис
тончены, что
способствует нарушению ее целостности. Частота встречаемости
разрывов шейки матки

по данным разных источников значительно варьирует. Так по данным В.Е.Радзинского
(2004г.) они составляют от 3 до 60% всех родов, причем у первородящих разрыв
про
исходит в 4 раза чаще, чем у повторнородящих. По мнению В.И.Кулакова с соавт.
(2005г.) разрывы шейки матки встречаются в 6
-
15% родов, а по данным национального
руководства по акушерству они диагностируются у 32,9


90% женщин (11). Неглубокие
разрывы шейки

матки длиной 0,5
-
1,0 см не вызывают кровотечения и протекают
бессимптомно. Иногда значительные разрывы шейки матки не сопровождаются
кровотечением и могут протекать бессимптомно в послеродовом периоде и только
значительно позже проявляются эктропионом, па
раметритом, невынашиванием
беременности.

Среди факторов, способствующих разрывам мягких тканей родовых путей,
первостепенное место отводится нарушению микроэкологии женских половых органов (1,
2, 8, 12 ).

Разрывы мягких тканей родовых путей могут служить

входными воротами для
проникновения инфекции. По данным национального руководства по акушерству (2009
г.), несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких родовых путей,
инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц, что может привести к
ра
схождению швов, нагноению, заживлению вторичным натяжением (11).

Необходимо отметить, что даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем
предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна,
что приводит к опущению и выпад
ению тазовых органов. Через 2
-
3 года после
травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание
мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.

Высокая частота инфекционных осложнений в послеродовом периоде обусловлена рядом
факторов. Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что даже физиологическое течение
послеродового периода сопровождается иммуносупрессией (4, 9, 10, 16). В процессе
беременности и в раннем послеродовом периоде наблюдается снижение показателей
клеточного и гум
орального иммунитета в среднем на 3
-
10% , отмечается также снижение
естественной киллерной активности лимфоцитов. Эти изменения связаны с
вынашиванием беременности и родами и не требуют специальной коррекции. Такое
снижение иммунонологической защиты, получ
ившее название ©транзиторного
иммунодефицитаª, обуславливает повышенную восприимчивость родильницы к
инфекции и сохраняется в течение первых десяти суток пуэрперия. Характерно также
угнетение факторов неспецифической защиты организма, которое выражается в
снижении
содержания лизоцима, системы комплемента и других факторов защиты (9, 10). Это
приводит к замедлению процессов регенерации травмированных тканей.

С другой стороны, высокий уровень инфицированности беременных способствует
развитию инфекционных про
цессов. Исследования большинства авторов указывают, что в
настоящее время среди возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний ведущее
значение приобрели микробные ассоциации, в которых наиболее часто преобладают
неспорообразующие анаэробы (5, 6, 10, 1
3).

Необходимо подчеркнуть, что высевая микроорганизмы из очага воспаления мы получаем
только ©микробный пейзажª, то есть представление о существующей флоре и далеко не
всегда можно определить кто же является основным возбудителем патологического
процесса
. Поэтому, в практической работе наиболее часто используются
противовоспалительные препараты широкого спектра действия.

Анатомические особенности не позволяют накладывать стерильные повязки на швы,
наложенные после разрыва на шейку матки, влагалище или пр
омежность. Поэтому
традиционно обеспечение благоприятных условий для их заживления достигается за счет
обработки наружных половых органов трижды в сутки дезинфицирующими растворами
(0,02
-
0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина и др.), после
чего
проводят сухую обработку швов (5% раствор калия перманганата, 5% раствором йода).

С целью

усовершенствования алгоритма ведения родильниц с травмами мягких тканей
родового канала и поиска современных высокоэффективных методов профилактики
инфекционных

осложнений после родов нами проведено следующее исследование.

Обследованы 60 родильниц с травмами мягких тканей родовых путей. Критериями
включения были родильницы в возрасте от 18 до 45 лет с возникшими в процессе родов
травмами мягких родовых путей, ко
торым произведено ушивание разрывов влагалища
и/или промежности и/или шейки матки. Из исследования исключались больные с
сифилисом, гонореей, хламидиозом, трихомониазом, остроконечными кондиломами и
генитальным герпесом (с манифестными проявлениями). Метод
ом случайной выборки
родильницы были разделены на три группы: 20 родильниц (группа сравнения) получали
общепринятую обработку швов (раствор калия перманганата) и промывания влагалища
раствором хлоргексидина 0,05%, при ведении послеродового периода 40 матер
ей мы
применили влагалищные свечи Депантол. Выбор препарата был обусловлен его
комбинированным составом, включающим антисептический компонент (хлоргексидин 16
мг) и декспантенол(100 мг), который стимулирует регенерацию слизистых оболочек,
нормализует клето
чный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность
коллагеновых волокон. Кроме того, Депантол сохраняет активность в присутствии крови,
что принципиально важно в послеродовом периоде.

20 родильницам Депантол назначался дважды в сутки (1 группа), 20 п
ациенток получали
Депантол один раз в сутки (2
-
я группа). Кроме того, всем родильницам этих групп
проводилась обработка влагалища раствором Гексикон (хлоргексидин 0,05%).

Оценка эффективности проводилась в два этапа: 1 этап


оценка клинической
эффективно
сти, особенностей течения послеродового периода у обследованных
родильниц всех сравниваемых групп (оценка скорости заживления разрывов тканей
мягких родовых путей, при осмотре и пальпации оценивались гиперемия, отек,
болезненность, наличие/отсутствие харак
терных выделений, наличие/отсутствие
инфицирования швов после ушивания разрывов мягких родовых путей).

На 2 этапе (после окончания 5
-
тидневной терапии) оценивались лабораторные показатели
(количество лейкоцитов, наличие ключевых клеток, качественный и кол
ичественный
состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом исследовании влагалищного
мазка).

Результаты исследования
:

Проведенные нами клинические исследования выявили, что
большинство обследованных родильниц (80%) имели оптимальный (от 21 до 30 лет)
возраст для родов, достоверных отличий в разных группах не было. Среди обследованных
пациенток всех групп преобладали первородящие, которые составили 65% в первой
группе, 60% во второй и 65% в группе сравнения.

Частота экстрагенитальной патологии у родиль
ниц, получавших традиционные методы
обработки швов, встречалась в 70% случаев. У пациенток 1 и 2 групп экстрагенитальная
патология встречалась в 65% и 75% соответственно. В структуре экстрагенитальной
патологии преобладали заболевания почек, сердечно
-
сосуд
истой системы, эндокринные и
аллергические нарушения.

В анамнезе 45% родильниц группы сравнения имелись данные о перенесенных
гинекологических заболеваниях. Частота встречаемости заболеваний половой сферы у
родильниц 1 и 2 групп составила соответственно 4
0% и 50%. Анализ структуры
перенесенных заболеваний показал, что у всех родильниц в структуре перенесенных
заболеваний половой сферы преобладали воспалительные процессы.

Только у каждой третьей обследованной родильницы беременность протекала без
осложнени
й: у 45% пациенток 1 группы, 40% 2 группы и 40% группы сравнения
выявлены те или иные осложнения в течение беременности. Следует отметить, что у 20%
родильниц во время беременности диагностировалось два и более осложнения.
Беременность на фоне урогенитальн
ой инфекции протекала у 65% матерей 1 группы, 65%
пациенток 2 группы и 60% группы сравнения.

При анализе течения беременности у женщин включенных в исследование, обращает на
себя внимание высокая частота кольпитов во время беременности, которые б
ыли
диагностированы у 30% родильниц первой группы, 25% во второй группе и у 30%
матерей группы сравнения. Кроме того, у каждой третьей пациентки всех обследованных
групп во время беременности наблюдалось ОРЗ с подъемом температуры тела.

Продолжительность
родов у обследованных пациенток разных групп достоверно не
отличалась, колебалась от 3 час.15 минут до 14 час.25 минут и составила в среднем 9
часов 45 минут. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось у 65%
матерей в 1 группе, 50% во второ
й и в группе сравнения у 55%. Длительность безводного
промежутка был от 1 часа до 23 часов, в среднем он составил в 1 группе 5 час.30 минут, во
2 группе 6 час.10 минут и в группе сравнения 6 час.30 минут. Таким образом, средняя
продолжительность безводного

промежутка была сопоставима во всех трех группах.
Аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей обследованной
пациентки без достоверных отличий в сравниваемых группах.

В соответствии с критериями отбора все обследованные родильницы имели

травмы
мягких тканей родового канала. Структура родового травматизма по группам
представлена в таблице №1.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует, что по социально
-
биологическим характеристикам, особенностям течения беременности и родов,

тяжести
травм мягких тканей родового канала и степени инфекционного риска в послеродовом
периоде группы обследованных родильниц однородны и сопоставимы, что подтверждает
случайное распределение пациенток на группы и является признаком рандомизации
проводи
мого исследования.

Все обследуемые пациентки в соответствии с дизайном исследования получали с первых
суток послеродового периода обработку швов в соответствии с рандомизацией.

В протоколе ежедневно отмечались жалобы родильниц и результаты наружного осмо
тра
области промежности и стенок влагалища (во время обработки раствором хлоргексидина
на гинекологическом кресле).

Анализ протоколов показал, что жалобы на боли и отек в области послеродовых швов
отмечали родильницы всех групп в течение 1
-
2 дней после ро
дов, характер обработки
швов на этот показатель не оказывал достоверного влияния.

Гиперемия в области швов не выявлялась через 1
-
2 суток у всех родильниц 1 группы, у 17
пациенток (85%) второй группы и 16 матерей (80%) группы сравнения.

У всех родильниц 1

группы на протяжении времени пребывания в родильном доме
температура тела была нормальной, у 1 родильницы 2
-
ой группы и 1 родильницы 3
-
ей
группы зафиксирован подъем температуры тела до 37,20С и 37,10С соответственно.

На 6 сутки послеродового периода оцен
ивался характер заживления швов, при разрывах
шейки матки проводился осмотр в зеркалах.

У всех родильниц, получавших дважды в день свечи Депантол в сочетании с обработкой
влагалища раствором Гексикон (1
-
я группа), отмечено заживление швов первичным
натяже
нием, все родильницы данной группы выписаны домой с новорожденными на 6
-
7
сутки послеродового периода.

У одной родильницы 2
-
ой группы, которым назначался Депантол 1 раз в день в сочетании
с обработкой влагалища раствором Гексикон, выявлены признаки инфици
рования швов с
частичным расхождением, ей назначалось дополнительное лечение. Инфекция швов
промежности сопровождалась подъемом температуры тела до 37,2 С и изменениями
воспалительного характера (лейкоцитоз до 12, палочкоядерный сдвиг до 8) в анализах
кров
и, было назначено дополнительно парентеральное введение антибиотиков (цефабол
по 1г 2 раза внутримышечно). Анализ протокола исследования этой родильницы
указывает, что беременность у нее протекала на фоне рецидивирующего кольпита,
течение родов и длительно
сть безводного промежутка были в пределах физиологических
показателей, в связи с чем профилактического назначения антибиотиков с первых суток
ей не проводилось. После проведенной дополнительной терапии родильница были
выписаны домой на 10 сутки. Наложения
вторичных швов не требовалось.

У двух родильниц группы сравнения гиперемия и отек в области швов промежности и
влагалища сохранялся на протяжении всех дней осмотра, имело место частичное
расхождение швов, в связи с чем проводилось дополнительное лечение (
обработка
раствором перекиси водорода, тампоны с гипертоническим раствором, а также
антибактериальная терапия). После проведенного лечения одна пациентка была выписаны
домой с новорожденным на 9 сутки послеродового периода. Одна из родильниц с
частичным ра
схождением швов промежности и температурной реакцией была переведена
в гинекологическое отделение для продолжения лечения.

Проведенные лабораторные исследования указывают, что у 13 (65%) родильниц 1
-
ой
группы, 15 (75%) 2
-
ой группы и 13 (65%) группы сравне
ния в мазках при влагалищном
исследовании до начала исследования было количество лейкоцитов более 50
-
60 в поле
зрения, в также присутствовали другие признаки воспалительных изменений (флора
кокки, мицелий грибка, ключевые клетки и др.). После проведенной о
бработки в течение 5
дней повторный влагалищный мазок показал, что у родильниц 1
-
ой группы
воспалительные изменения сохранились только у трех (15%) пациенток, но степень
воспалительных изменений была минимальной (количество лейкоцитов 25
-
35 в поле
зрения).

У 5 матерей (25%) 2
-
ой группы сохранялись воспалительные изменения в мазках,
причем у одной из них реализовалась инфекция в области послеродовых швов на
промежности. У 5 обследованных (25%) группы сравнения также влагалищный мазок
сохранялся с признаками
воспалительных изменений и у двух из них диагностированы
инфицированные швы.

Заключение
:

проведенное рандомизированное клиническое исследование применения
Депантола при ведении родильниц с травмами мягких тканей родового канала
свидетельствует о его более

высокой эффективности по сравнению с традиционными
методами обработки швов за счет ускоренной регенерации. Сравнительное применение
разных схем назначения препарата показало, что для достижения достоверного эффекта
целесообразно использовать свечи Депанто
л дважды в сутки. Однократное назначение
препарата Депантол может быть рекомендовано только родильницам низкой степени
инфекционного риска при незначительных травмах мягких тканей. Свечи Депантол
являются препаратом выбора при разрывах шейки матки. Для пол
учения достоверного
эффекта целесообразно сочетание свечей Депантол с однократной обработкой влагалища
раствором Гексикон. Метод удобен в применении, что было отмечено как медицинскими
работниками, так и родильницами.

На основании проведенного исследовани
я мы считаем, что применение препарата
Депантол является перспективным при ведении родильниц с травмами мягких тканей в
послеродовых отделениях родильных стационаров.

Селихова Марина Сергеевна


д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии
Волгоград
ского государственного медицинского университета.

400151, Волгоград, площадь Павших борцов, дом 1.

Дом.адрес: 400081, г.Волгоград, ул. Ангарская 118
-
6, т.36
-
06
-
60, 33
-
45
-
56.

сот.
8 960 867 48 48





8 960 867 48
48


.

Котовская Марина Валерьевна, врач акушер
-
гинеколог клинического родильного дома
№2 г. Волгограда.

Таблица №1.

Структура родового травматизма обследованных родильниц.


Характер травмы

1 группа

N (%)

2 группа

n (%)

3 группа

n (%)

Разрыв шейки матки

3 (15%)

4 (20%)

2 (10%)

Разрыв стенки влагалища

4 (20%)

5 (25%)

5 (25%)

Разрыв промежности

10 (50%)

9 (45%)

11 (45%)

Рассечение* промежности (эпизиотомия)

3 (15%)

2 (10%)

2 (10%)

Всего

20 (100%)

20

(100%)

20 (100%)

* рассечение промежности также было отнесено к обследуемой группе,

так как ведение родильниц после этой операции принципиально не отличается

от ведения матерей с разрывами промежности.

Список литературы:


1.

Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Рези
стентная флора генитального тракта и этиология инфекционных
осложнений беременности и послеродового периода.// Акушерство и гинекология, 1997, №7, с.3
-
7.

2.

Воропаева С.Л. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным
препаратам.

// Антибиотики и химиотерапия,т.44, №3, 1999г., с.42
-
43.

3.

Калинина И.Ю. Лечение послеродовых гнойных ран промежности применением
низкоэнергетического лазера: дисс…канд.мед.наук, Ростов
-
наДону, 2003, 200с.

4.

Капранова Л.В. Оптимизация неспецифической профил
актики гнойно
-
воспалительной инфекции в
родильных стационарах. Дисс. … канд.мед.наук., М., 1997г., 170с.

5.

Кисилева Н.И. Выявление групп риска гнойно
-
септических заболеваний у беременных и родильниц
по факторам иммунитета : Автореферат дисс. … канд.мед.наук
, М., 1992г., 23с.

6.

Козаренко Т.О. Современные подходы к эпидемиологическому наблюдению за гнойно
-
септическими инфекциями у родильниц. Дисс….канд. мед. наук, С
-
Петребург, 2003, 108с.

7.

Кочиева С.К., Чернуха Е.А., Короткова Н.А., Бабичева Т.В., Драгун И.Е. А
ктуальные вопросы
послеродового периода. //Акушерство и гинекология, 2002, №1, с.6
-
8.

8.

Кравчук Л.А. Лечение вагинитов у беременных


один из принципов профилактики эндометритов
после родов : Дисс. … канд.мед.наук, Иркутск, 2000г., 154с.

9.

Кулиева И.А. Особе
нности иммунологического статуса родильниц при осложненном течении
пуэрперального периода. // Материалы 4 Российского научного форума ©Охрана здоровья матери и
ребенкаª, М.,2002,с.211.

10.

Мальцева Л.И., Коган Я.Э. Особенности инфицирования в раннем послеродо
вом периоде у женщин
из группы риска по пуэрперальным инфекционным осложнениям. // Материалы Всероссийского
форума ©Мать и дитяª, М., 2
-
6 октября 2007, с. 153.

11.

Национальное руководство по акушерству. ГЭОТАР
-
Медиа, М., 2009, 1196с.

12.

Озолс А.Л., Лапина И.М.

Профилактика гнойно
-
септических заболеваний после кесарева сечения
путем коррекции микробиоценоза влагалиша. // Материалы съезда акушеров
-
гинекологв, Брест,
1991г., с.173.

13.

Перепелица В.Я., Перепелица С.Е., Турлупова Т.И. Риск развития инфекционных осложн
ений после
родов, методы профилактики и лечения. // Материалы 2 научно
-
практической конференции,
Саратов, 1996г., с.79
-
81.

14.

Руководство к практическим занятиям по акушерству. Под редакцией Радзинского В.Е. // МИА, М.,
2004, 574с.

15.

Справочник по акушерству,

гинекологии и перинатологии. Под редакцией Савельевой Г.М. // МИА,
М., 2006, 716с.

16.

Чернуха В.Г. Нормальный и патологический послеродовый период. М. ©ГЭОТАР
-
МЕДИАª, 2006,
272 с.



Приложенные файлы

  • pdf 7803702
    Размер файла: 260 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий