The possibility of manifestation of Delerium Tremens in schizophrenia patients is the complex and debated issues of addictology and psychiatry.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Пḝᰛᨙ᠗ЕᘕЬДጒᘔН
ጐጛ༔ РЭญᄌХᴗᬞЛ
ईܗḆВВԗЕОጛЬጌОਃОጂᨌĚሕᨖṿ
ПḝᰛВА᠗ᤗᘕᔖ᜔ЭᴜሗᄐИЭᴎᨗഗజḗଗВఎᜊᬙ᠉Д
БДВᰗଐИЭᴜᜋ᜙ଛᨇᜆᔒᔅሖᔍЮ
Кਞ؛഑గጇЕᘕᨗ贌
Жሑሗалጋ᱿
἞ᴜᬚᤘἛᨗᘕᴔᨓሞᄘММḒ
йጇЕᘐЬᨛᬞ逌СВਊጂᒐч
НККሗНЭчЭХГй缗
἞ᴜᬚᤘἛᨗᘕᴔᨓሞᄘММḒ
ᄒᄒខЬጌጋ缗
἞ᴜᬚᤘἛᨗᘕᴔᨓሞᄘММḒᐚᘝᘟЯᤏᴚГഌХ
递ᄒឝਛఛꀛএອ缗ЭВଛВАВଛꂠႭ᜙ᮏఛВᰌD
舒茒ថЭ贛ᦠຏጋ᱿
᨝ᘗἛᨙ᠟ᬚ᜖ᔝᐚ἞ਘ᜜
萒ᄒឃЭч蔜ꀓଜ缗
ᄒ茒គᰋйጋ᱿
РᘗἛᨑᘒᤛᨗᘕᴔ᨟Ḋ᠗Д
舒递គfИЭВຠ缗
἞ᴜᬚᤘἛᨗᘕᴔᨓሞᄘММḒ
йЭЩЕСМЬВООЗНЦОЕРДОВАВХьЭКТЧЭООЗНЦКВЧЭТч
Жኇሗ蠜궠fВᴎꀓଗ
ईᬚܖࠖ἖ᜆ
НКpК ЯДьuйЭХ-
ПЕРДОВАЯПОВ СТРЬВЭКЕНЯММЕКЬВСРСПЯАИРВГЗЦХ
ЫБОВУКЯ ЮТКБЧ
ᄒpሗЯᰌ講ꂏЭ
ᨉБᬚ̘ᰒḓᘂĞвᵿКᘙ贖ᰐᴏ輆
ЖКeК yДчDEГь-
ПЕРДОВАЯПОВ СТРЬВЭКЕНЯММЕК
ЫБОВЯРТДМРЧ
ᄒ舒គВ蚋᲏缗
἞ᴜᬚᤘἛᨗᘕᴚईᬚХСЖሞвᴆ
БКeК PМoОХ-
ПЕРДОВАЯПОВ СТРЬВЭКЕНЯММЕК
ЫБОВЩЕМРТСЧ
eКyК dЯлОчйЭХ-
ПЕРДОВАЯПОВ СТРЬВЭКЕНЯММЕК
ЫБОВКЕАМЕАЕльМР- С-ЗАТКЯЧ
銓钕阗m颕n馚长
἞ᴜᬚᤘἛᨗᘕᴔᨓሞᄘММḒᨉБᬚХᘒЏ᜔᪁଎Ч
č᠝ሖЕ궠ᐑగጇЕᘕᨗч
舒茒ᜑЭ趏ጋ
Д༞ᄛ而ؓ ሕСẍ
脒ᄒលᰝ᠛ଜ
PᨕᨌᬞచХЛВଖРч
pኈሗ鰛贛講ꂏЭ
茓 ጆᨇᰔᚍ
鸒舒គᬌЬᬛଜ
rᨗ ጖Тᨗч
Пኇሗdఓ鼎ਓХ
ਉࠑܜ༆УЉ؇̜
SꆡꈇឣꎤꖦcхꖧከВ№ꐒꚨ
ȉćН缁ᲁч轿ᆐƝᄑД
ᰋВጌᦏฏᜊДВᬌผ贓ଇ
SꆡꈇឣꎤꖦcхꖧከВ№ꐒꚨ
Ш缏ЧьҐMь؇耄ᰇЉ광Н
ᜋАО༗ꀓਛఓଗజḊ᮫ᮠဗꀜ᜙ᲭВᬗ
褜蚅ꀓ괗0贛йВఓꂠᎭឮຮ贎ЭВᮏงឯ55ኘ낚놦钦@ኦД
P茉҄НьЮ缑Ж
茎ꀎАВᬌАВଓ᜞ᴌᰋጓ༌ᲠᮠГ᠗УᲮᰌጋᦏጔ጗輌Дᢴ
ЯЖvrж Бyr яПьАВГВfВ tЭХМEОьГЯ йХДчГKГйДЫГท
ᦋᬉผ贎АВጋ᜞ᴌᰋጓ༌ᲠᮠГᢷᜊຠนВᬌАВଜ
ḝజଓЭ༌ᲠᮠГ᠗УᲮᰌጋᦏጔ጗輌ДЯ
ɿльĜoĜ膍轿ᆐƝᄐᰅльЉᄁ缆ܜ
༄ऄЯ缁ԏچ؜ࠁЫƐьЉĜ༄ᰇ蔑ԁЮьMe
s薄льЮ缎̜
ЯЖvrж Бyr яПьАВГВfВ tЭХМEОьГЯ йХДчГKГйДЫГท
АtОЫГДчГАВЭХ ЕРЦДХЭЭИЦДьОьГЯЖ ਎ꀎАВᬌАВଜ᜞ᴌᰋጓ༌ᲠᮠГ᠗
УᲮᰌጋᦏጔ጗輌Д᠒
rВtОoДВДьЭ Х ЦОРДйЫГЭььЭ»ГЕРДВᮍDАйЭਗ
ЫОьВЦО ПyЯPs- ЬК УД1ДЦЭХАй- fчК ЯЦДАьЭРДЦАйДЯ- 6
dฌᰁᜍഄឬйḒ
p҆ᆭьЫƝᄆ༏؄ᲭܑrЮьЮ缎Mь܆
谟ឺុ舗ᚼ렕밍ᔗ봗Эᨗᚾ᜜謌Оч᠗ᘕᖿ᜔ሗଐᴜꀓ឵謌ᰋ贛ꀎᬊ
4ОРОЦДчDьЭM Ач蘁1М tЭ ьДРЕЭЦf Х АKОЦО ЛДААЭХМИ йЭЛЛfьГ輜ЫГM缗
АХЯЕГ Г ЭИЦДьМ йf趀В蘌ꀓЬ጗ꀜА贛ᴎ᠗謓ឳᲮᰌጋᦏጊ蘗輌ᲊ
谓ᶋนꀓ괗ຠРᮏᤗଗйДВД贓Ьᬗ謓ᶋนꀐ༗พᴜꀎ괗
УᲮᰌጋᦏጔ጗輌Д᠗඾ڹЮ
Л萉ҭᰉ҄Ɛ鴑ᄃ
ֿᔕᖹ缗ЬሗУᲮᰌጋᦏ缗f贒ថజᦠЭᴜఙйД᡿ឹ缗
ᾠАВГВfᨗ謓ଐ踛ꀎ᠗輋Д贎鼎йᰉฎ᜙講ऎД贎АВጋ᜞ᴌᰋጓ༌ᲠᮠГЯ
dО贒ꎟ᲏ᤇៀ밗솾ᘍᛂូᚸ뾼렍Ю
쎸馔骰ܗЗ颩쒚ꋅ욤ዅSхኦꢴ᜗᜗SꆡꈇꎣHꖦcхꖧከВ№ꐒꚨ
윗逃vr딗ࢌ萗똟ꀙВГВfᨗ謓ଐ踛ꀎ᠗輋Д贎鼎йᰉฎ᜙講ऎД贎АВጋ᜞ᴌᰋጓ༌ᲠᮠГᢷ
o蚇袉訌讌躈醋ಒ錌醋谌cE锌n躗d
oy貕ᦕy颉yOy騌鞊覌鮑覓p訌
E鮚ಜa躊醉u躈ಞ銆閛躈
ᔜᤜᐖጒᲊ讌Eജᤌᬋ
龋覌錌n骉d銕ч
젒зሗ쪓骤鎪х鑿
궀ᐚP莀ᐚ肭ᐚPr薆螈袅r
n骉d銕覎蠌Y銎閚ч
зዃሗзꪰ№Ꞛx缗
궀ᐚP莀ᐚ肭ᐚPr薆螈袅r
зዉሗИ險З№х缗
궀ᐚP莀ᐚ肭ᐚPr薆螈袅r
Lዉሗ銓馘З颕颡웅@缗
D螉誋谚E醒t薄ᐚ궀ᐚP莀ᐚDrᮓcО
찒촒់ꪰ飆閚얪х鑿
᪭DᐚP莀ᐚ閈袒袋閖謚覄薆螈袅萚
WዉሗIꪰꦓ钕№х鑿
궀ᐚP莀ᐚDrᮓcО
зውሗVcꟅ№х鑿
궀ᐚP莀ᨉP莕蒗閔谆
찒Lሗ첨x鎪ꆚ长
궀ᐚP莀ᐚ肭ᐚPr薆螈袅r
wu覌鮊谌E鮚ಣb颉鞒aꐌY銎閚ч
젒켒ធ钚閨Yꖚ閪ꜗ
зዐሗL钕늨얪х缗
궀ᐚP莀ᐚ肭ᐚPr薆螈袅萚ЫOr螖骊r順
зዐሗL钦ꊘ闅ꨗ
ং螋r薉閛鲅鮈鹿龕鞋钃開袞谆
шКFК /c:ФSba-
MDЬВPhDЬВDMЬВProfessorВЫYakutskЧ
зዌሗVꆨꊔx缗
궀ᐚP莀ᐚDrᮓcᬚট莕骕ro鮈鸆
ЦКFК [email protected]ВSgх-
MDЬВPhDЬВDMЬВProfessorВЫMoscowЧ
켒/ሗэ@钤鎘냅№х缗
궀ᐚP莀ᐚ肭ᐚPr薆螈袅萚ট薗袅鞅鲈鹿薖羣m誄Ч
銓钕阗m颕n馚长
궀ᐚP莀ᐚPr薆螈袅萚ত閄骒阔᪥莒隕Ч
隥y誆醉g谌n骉d銕
찒촒 зꪰ얪х
З貗覧鮌aч
Иዉሗ풔ꖲ钘хc
Kig貕
鲋銑銍
ꢛd貕鲕貑貕ч
'ዌሗV颦隘颧c
o閒銓閌躚貕ч
혒켒 эЗ꫗b馪х
di鎔閖踜鞘Კ钎Ვ骚讎騃
SꆡꈇឣꎤꖦcхꖧከВ№ꐒꚨ
v钎Გ讜躚Თ頜麋龜間Y馕鞌Д
Tꪦឡ鎘បꢡ鎪ꛆЩ
SꆡꈇឣꎤꖦcхꖧከВ№ꐒꚨ
w讜鰗OEA餜n躒骕鞌b
ឪ휗ꆓ頗钰뀗髆욨飆ឦ颢З飆颕Y颥បꄗVꦚ颕ꆚTbВ
쎰颩ꆦꪕ骩៘骱З钦눗욚Y頇ឯ55ኘ낚놦钦@ኦД
Hꆌꆥ躦ᲟхЖ
I骕髆ꆦ눗꫗៙颔낡錗꫗ឡ鎘់鎔놔З№х웅 э颦З骡ꪦ@
/꫆YnЗ钥ꢔY頗Т闆ꆚꆨY頗Tꪦ៑ꢱ낚ꤗ�钰ꆓ Nꪦ얘ꛆ
Д讟鲕SY馕鞌Თ頜貗餜ꆦn躒馕骕貥ᲩYO躒閡鲚Д
閚Იi躎Თ頜鎔ꆒꖎ
Д讟鲕骔躦ᲟхЖ
/꫆YnЗ钥ꢔY頗Т闆ꆚꆨY頗Tꪦ៑ꢱ낚ꤗ�钰ꆓ Nꪦ얘ꛆ
Д銕yO躦ᲟхЖ
/꫆YnЗ钥ꢔY頗Т闆ꆚꆨY頗Tꪦ៑ꢱ낚ꤗ�钰ꆓ Nꪦ얘ꛆ៑З骕ꆚ閖៊颕ꆦg
L鎔놔З№х웅缗륿់З铆閪ꖔꛆ[email protected]鐗욡ЗК
R骦ꦨ낔ꆚꪕᜍഄអ꧆ሗ
ꪗ讒財鰜閚Გ躥閚O躒躦Ჟꜜ
m颥颦钰៌颦ꞚВ頗Tꪦ៌ꢢ颦Ꞛ욚ꪕឪ휗I铆옗Rꪙ馨閚ꦔꆚꪕប閥៊ꢰꆨЗ钰
�З骡钖頗/Зꪡ颩ꆚꪕៗꪦ់鎔놔З№х웅 э颦З骡ꪦ@
ᚾ៏ꊦ骰᜖ᔕ뼗소἗먗뮂᜖벸ᖼകួС
첨뇆ꦦ骢ꆚꪕរ閥g�cꄗL鎔놔З№х웅ៅЗ钚ំꢱ용З骢ꆚꪕ
ꦔꆔ낪阗඾ڹЮ
2ꚕ馕鞌Სꚦi躚騃
ֿᔕᖹ缗L鎔놔З№х웅缗�웆骔
륿់З铆閪ꖔꛆ[email protected]鐗욡ЗК
/鎪閘ꏗ铛ܗ삼េ븖ഖ숗밖뢿벸ഄ
쎸馔骰ܗЗ颩쒚ꋅ욤ዅSхኦꢴ᜗᜗SꆡꈇꎣHꖦcхꖧከВ№ꐒꚨ
윗/꫆YnЗ钥ꢔY頗骕욡骡ꢡ頗Tꪦអꢱ낚ꤗ鎘钰ꆓឯꪦ얘ꛆ
芄БК;ХepПК᜗

᜗᜗᜗᜗RWUэИUэV
ᾬᲮٿ؏ЯĜf缁܏چ؜ऄrƐь؉Ĝ
἟개꾏蔆ज༆܆MьҰᲅ萉ć؆ࠉďЏᆇД
἟ᾬᰂЉ҄؇л蜜MьльГe
ᾱ개느؏ЧԑЯĜᄜ؉fďᆅƝᆇᲅ萉ć؆ࠉďЏᆇ
z개꼉ᆆᄏл缎ྀМᆭM缄r؇ďᆇᰜ
넟개꾏УЏᰆ膀ьЧУ
Анализ детского травматизма в г. Хабаровске за 2010–2014 гг.
(по данным детского травмпункта КГБУЗ «Детская
краевая клиническая больница» им. А.К. Пиотровича)
.... 23
К вопросу дифференциальной диагностики округлых обра-
зований легких в противотуберкулезном диспансере ..... 33
넟ᾬᲳᲁЧУڴผ脉ƐьН茄궐ЧУ贜܉л莍Д
넟἟개딉҄༄У贜У҄ᆝᄏ궐ЧУ贜Ыл輆ь༑Яч
ᾶ개1缑༑茄궐ᄄᰏл轿МrЏᆇ
ᾬᲫꚕO鞒ផ谗鎔閎頜S鞜让y
랎隕E렜鞘ДД麋龜間Д钎ꆜ馔Д貎»騜
............................................... 5
἟ᾬᲫꚕO鞒閡l
The replacement arthroplasty in the Khabarovsk region .......... 7
ᾱ개6躡鲙钓ꆒ踜Е躒隕S踜28鞌鞩間騜ꆌꘜД鞜間х
z개뮌Eꎞ躓O躦Გ躚躡i鎔
넟개Е钡銕貥᲎ꎞ躒閎貓躚
Comparative analysis of the efficacy and tolerance
treatment of aerobic (heterospecific) vaginitis .................... 37
넟ᾬᲑ騜ꆚ骕骙ꆌS踜g鞒Პiꆓ馕馕鞌躒
children in Khabarovsk ..................................................... 45
넟἟개w鞒Პꆒꆩ躦間ꆜᲸ鞒8躒
: classification, pathogenesis,
ᾶ개9鲕貕SꆜᲕꦞi躚骕鞌b
department ....................................................................... 60
᜗᜗᜗᜗᜗᜗᜗᜗芄БК;ХepПК

᜗᜗᜗᜗RWUэИUэV
뚬Ხ缑༑茄궐л蜜缄邝ᆇ
똟개꾏蔆ज缑ьЉль贉D
똟ᾬᰂऑ缆;Џᄄ
븁ьЉᄁ羀ᰅҽऄfᄆ༁缎༆뀜
༁ч茏ؗ脉ƐьН茄궐ڰᲐ؏뼄ऄྜྷᄑД
Понасенко М.А., Лахова Е.А., Могильникова С.Г.
Методы получения концентрата тромбоцитов .............. 114
due to use of flupirtine
herpes with specific character of exanthema ..................... 72
뚬᲼鲕貕錜鲎S馋iE
똟개삕O躒Y馋i踜iE隕E»
depending on fixation method ........................................... 98
똟ᾬᲑ麞躌ꚕA
HYO躒閡鲚Თ頜馔踜馒ꆌ骒躥閗財鰜骓閎y馕gaSឞiꆓ馕SꆜД
S鞌g躒躌SE
preparation ..................................................................... 114
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚВ
rЮrpЯe ЖЮeНprЖr ;КБeЯdr;e
Стало доброй традицией в эти замечательные июньские дни от-
мечать профессиональный праздник людей, посвятивших себя благо-
День медицинского работника – замечательный повод, чтобы вы-
разить признательность и благодарность огромной армии медиков,
всем, кто помогает человеку преодолеть боль и болезни, вселяет в
него надежду, принимая на себя чужие страдания и отдавая части-
цу своей души. Медицинский работник – это не столько профессия,
сколько призвание, стиль жизни, особый тип мышления и душевной
организации. В этот день мы испытываем особую гордость за нашу
причастность к одной из самых гуманных во все времена профессий.
Ваше умение и опыт, человечность, бескорыстие, самоотверженность
сделали медицинскую профессию одной из уважаемых и значимых. При этом
мы с вами прекрасно понимаем, что мало обладать глубокими знаниями и
отработанными на практике навыками. Чтобы помогать людям, необходимы
душевная щедрость, чуткость и чистота помыслов. Только тот, кто принимает
Отрадно отметить, что в настоящее время в нашем крае медицинской от-
расли уделяется приоритетное внимание, внедряются новые, доступные для
широких слоев населения подходы к профилактике и лечению заболеваний,
обновляется материально-техническая база медучреждений, продолжается
обеспечение поликлиник и больниц современными информационными техно-
логиями. Однако условия, в которых сегодня трудятся врачи и средний меди-
цинский персонал, предъявляют особые требования к их профессиональному
росту, к ответственности за качество оказываемых медицинских услуг. Ведь
наша профессия требует постоянного совершенствования, приобретения новых
знаний и умений, практических навыков. Именно этой цели служит созданный
в крае Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения,
осуществляющий постоянное и непрерывное совершенствование системы
подготовки и переподготовки медицинских кадров. Его главная задача – ста-
билизировать позитивные тенденции в здравоохранении и работать над тем,
чтобы уровень медицины в Хабаровском крае стал одним из лучших в России.
В следующем году нашему образовательному учреждению исполнится 15 лет.
С каждым годом время предъявляет к медицинским работникам все более
высокие требования, и мы должны быть к ним готовы. Залог успеха и новых
побед, несомненно, заложен в профессионализме, верности своей профессии,
самоотверженном труде во имя здоровья наших земляков. А неизменной награ-
дой за ваш труд пусть будет признательность тех, кому мы дарим радость жиз-
Поздравляю всех сотрудников медицинских учреждений Хабаровского
края! Желаю вам, дорогие коллеги, оптимизма и терпения, пусть жизнь ваша
никогда не стоит на месте, а изменяется в лучшую сторону, день ото дня пре-
поднося только приятные сюрпризы и неожиданности, а труд во благо людей
приносит удовольствие и радость! Пусть никогда вам не придется усомниться
в той пользе, которую вы приносите каждой минутой своей работы. Особую
признательность хочется выразить тем, кто и в праздничный день будет на-
ходиться на своем посту, дежурить в больницах, роддомах, в бригадах скорой
Крепкого здоровья, мира, благополучия и счастья вам, вашим близким,
rvsr; prНrPdКj sБ;eНrrУ;epКpПю
Научная площадка здравоохранения
и медицины
Бесспорно, это одно из значимых событий
в жизни медицинского сообщества Дальнево-
сточного региона, визитная карточка Инсти-
тута повышения квалификации специалистов
здравоохранения. Отрадно видеть, что про-
ведение конгресса стало уже хорошей, доброй
Программа форума насыщена интересны-
ми мероприятиями с обсуждением широкого
круга вопросов, затрагивающих актуальные
проблемы и вопросы различных отраслей здра-
воохранения, развития медицинской науки,
укрепления международного сотрудничества.
Ведь только в процессе обмена мнениями, взве-
шенного обсуждения достоинств и недостатков,
различных точек зрения можно выработать
оптимальные варианты совершенствования
Оргкомитет реализовал обширную науч-
ную программу, состоящую из пленарных и
секционных заседаний, симпозиумов, научно-
практических конференций, образовательно-
го форума, школ-семинаров, круглых столов,
мастер-классов, симуляционных тренингов,
выездного цикла повышения квалификации
по лучевой диагностике, демонстраций, теле-
мостов, конкурса молодых ученых, консуль-
таций по здоровому образу жизни, дегуста-
ции продуктов здорового питания, выставки
медицинских аппаратов и техники, расходных
материалов, средств ухода, выставки-продажи
Основная цель конгресса – предоставить
площадку специалистам здравоохранения,
медицины, фармацевтики, образования и
науки для широкого обсуждения актуальных
тем, а также новых теорий и идей с позиций
доказательной медицины, профессионального
общения и дискуссий с акцентом внимания на
ранняя диагностика, лечение и профи-
– материнской и младенческой заболевае-
– онкологических заболеваний, протонная
– заболеваний и травм от внешних при-
чин и дорожно-транспортных происшествий;
первичная медико-санитарная и вы-
сокотехнологичная помощь: в неврологии,
офтальмологии, хирургии, травматологии и
ортопедии, ревматологии, дерматовенероло-
анестезия и интенсивная терапия в аку-
Уже по сложившейся традиции в мае текущего года на дальневосточной земле прошел
XIV Международный конгресс «Доказательная медицина – основа современного здра-
воохранения» – крупнейший ежегодный форум Хабаровского края, ставший научной
площадкой, на которой освещаются современные события и обсуждаются актуальные
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu

диагностика, профилактика и лечение
ВИЧ-ассоциированных заболеваний и вирус-
формирование здорового образа жизни,
профилактика и реабилитация при со-
организация системы здравоохранения,
региональные особенности финансирования и
дополнительное профессиональное и не-
2015-й – год 70-летия Победы в Великой
Отечественной войне, Национальный год борь-
бы с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, остающи-
мися основной причиной
управляемых потерь насе-
ления страны, год инфор-
матизации, укрепления
первичного звена и меж-
ведомственного взаимо-
действия по достижению
целевых показателей здоро-
вья населения, дальнейшего
развития системы здра-
воохранения, совершенствования оказания
медицинской помощи, в первую очередь, при
Организационный комитет приложил все
усилия, чтобы обеспечить участникам конгресса
комфортную рабочую атмосферу для представ-
ления результатов научно-исследовательской
и практической деятельности, для свободного
общения в обстановке дружбы и сотрудничества.
Участниками конгресса стали не только
специалисты ведущих российских научных
медицинских школ, но и делегации: корейских
клиник – Международного центра клиники
«Кангнам Северанс» и Женской клиники «Чеиль»
(Сеул, Корея), Китайско-Российского институ-
та инфекций и иммунологии (Харбин, КНР),
Токийского женского медицинского универси-
тета (Токио, Япония), Университета Ла-Сапиеза
На конгрессе проведено 35 различных
научно-практических мероприятий, в которых
приняли участие 3 тысячи участников – меди-
цинских и фармацевтических специалистов,
жителей края, представителей общественных
Накопленный опыт и искреннее стрем-
ление участников форума совершенствовать
медицинскую науку и практику позволили
провести конгресс на са-
мом высоком уровне, в
активном созидательном
творчестве. Высказанные
в рамках форума идеи и
предложения обогатили
практическое здравоохра-
нение новыми достижения-
ми. Каждый участник на-
учных мероприятий среди
множества заявленных тем
и докладов нашел то, что
ему было действительно интересно и полезно.
Работа научного форума сопровождалась
острыми и конструктивными дискуссиями.
Очень важно никогда не останавливаться на
достигнутом, а в медицине особенно, всегда раз-
виваться, искать новые пути и инновационные
решения. А проведение научных конгрессов,
безусловно, дает импульс к дальнейшему раз-
До встречи на юбилейном XV Междуна-
родном конгрессе «Доказательная медицина –
основа современного здравоохранения» в 2016
творчестве. Высказанные
учных мероприятий среди
἞ᴞДᬚᤘ᜖ТАᔔЯ
ж࢐ᜅഅኼᚸᖿ뤒뾾뻁ҼഒԖᗂ
Эндопротезирование крупных суставов
в Хабаровском крае
蜒Жሗ;ႏጋ
ൿ ѿ У
缗Ю኉ሗ鬛贓긌ДВጋД
缗Бለሗࢀᢏጋ
缗pኂሗЯДВД趏ຠ
缗ᄒ脒 НЭ贓଎й
缗ᄒ鸒 Яጌ躠ᢏ
舒鸒ថЭлᬋꀎйጋД
缗舒鸒ឃ᲏ᰌᬋᦏອ
缗ᄒ蜒គ᲋ᬁꀎйጋ
ХУꘚ뒨ḒЕ딗ᚶ
Рďᜏ贘ဝᚶ
ОƠᜏਖᨗᘚလᬚХСЖሞвᵿ긚УЗԚ됎Жꢸᐚ릺견ꮫᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪩ḒḗЯжဝᚶᐚ뮼봚ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆ᪻깿몫羺ꮽВ
e羗閒鲰В
늑kb-醛ᮄu
臀БУꘚ뒁ሖ᠂ᚶ᨝ďᜏ贘ဝᚶᨄЕƠᜏਖ᪪᪮렚༙ᬚጒḑᬚ숛쌛᫂᠒࠘᠂ᘔ᪹몬견바ᨈᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆ᫄뱿겻羬꼔᪾뼚঻ꮮꬆ᫄뱿겻羮쒽᪇羗閒鲰᪞k骮늑鮗cᮞhvᮄ訚
臀БУꘚ뒁ሖ᠂ᚶ᨝ďᜏ贘ဝᚶᨄЕƠᜏਖ᪪᪫렔᪹몬계갔ᨈᬚХСЖሞвᴔᨕěᨃᘂĞб贖ᐚ긄봚ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆ᪻꽿ꮼ羹경᪇羗閒鲰᪃薈覒讕鲲nx講蒊В
움댚듄겮᪩Ḙ᜗잏᨝ďᜏ贘ဝྏᨈḐጏᰖƠ렚܅ᨎ옔᪹몬계먔ᨈᬚХСЖሞвᴔᨕě᫂᠒쟈᠂ᘔ᪮봚ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆ᫄뱿꾹羿벽᪇羗閒鲰᪅鮆醛늉o钃讕ᮄ訚
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄ訚
상У댚꤃Ԛ뒨СƠ᜘рလẍះ輚ࠞМТ἖ሐᰂ᠗ះ輚ᤘἏਏᜐᴏ輚ᔗ༂᠒ဏᰘᲸᨇ༗줟ሖиᨎḐဏ༔᪹몬견갔ᨈᬚХСЖሞвᴔВ
ᔁᬚܕሖʠ᠂ᙿങᔒဝḈḔ᨟ᬚ쒯봚ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆ᫄걿꿄羮꺽᪇羗閒鲰᪄螔늗閒lᮆ螈muᮄu
The replacement arthroplasty in the Khabarovsk region
켒젒ៜ髅№х
缗�퀒។颰ꪱЗcY№хc
缗ЦዒሗЦщ@铅№х
缗퀒찒់cꆔ냅骕
缗зዃሗзꪰ№Ꞛx
缗зዡሗ쮪ꛆ鎕@铅
찒βሗ쮪꒓颧閚얪хc
缗찒βሗI铅钦颧웅骲
缗зዏሗV钢颤鎕髅№х
缗촒зሗ첓颦욓閘х
쪅閑᪔鲒隒c閜᪃薈覒讕鰚薖᪋莇᪈講᪟莕骕ro鮈鹿긔᫋Lꔚ듊誈袒閖᫊閒鲢閌᫊薕醈렔᪻바ᫌ薄薖螱莈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견ꮫ봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뮮羺ꭿ몫봚
e羗閒鲰᪗閒鲲醞b-醛ᮄu
᫊螘銅隕鰚钜銖銔閜᪃薈覒讕鰚ꨚ긚隕鞇鄚aft螄᪓ᯍᬚS螄颇螛ᐚ바᪟r閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼봚t螜᮰᪾뼚঻ꮮꬆ᫄뱿겻羬꼔᪾뼚঻ꮮꬆ᫄뱿겻羮쒽В
e羗閒鲰᪞k骮늑鮗cᮞhvᮄu
쪇颒薖閜᪔鲒隒c閜᪃薈覒讕鰚ꨚꬔ᪮bᐚP閛鲅鮒钃᪈讄ᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견쒬봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뮫羫뱿리봚e羗閒鲰᪃薈覒讕鲲nx講蒊
᪀銈讄銔謚鞒鲒讕r谚莅袉銋閜᫄겮ᐚ긔᪓螄貈莇鬚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ리견ꮬ봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ쒼羿뽿ꯄ
P薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
᫏閄᪎閈t螄阚鎋開蜚궇醒c閜᫐隒v螄袒tyᐚ쒯ᐚ궊r閛銇v羣m誄袞谚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견견봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ쒬羯쑿꺮봚e羗閒鲰᪄螔늗閒lᮆ螈muᮄu
;ᰞ଎Вป ВОྠЭ贓Ьฎ 겠РᎋఓВОḎఓଜꀎ᠗АfАВᰋጋ ଗУᲮᰌጋᦏᬗ謓ḋЭ贎贓 РᎮГВ耙᠗Иጌᎎฏ ఛЕf趀ВДВጋ ทᎋఛРО
贛ꂠጔ጗贎РᬌАВଜᜋᜌᬔณꀛᜋᜏฌ蘌ЬฎតЦ蚋ꀐ༗АfАВᰋጋК
pД ЭАьЭХДьГГ РХДРЫДВГчОВьОЬЭ ЭtМВД 0ьРЭtЦЭВОЕГЦЭХДьГЯ ВДЕЭ1ОРЦОььЭЬЭ АfАВДХД- ЭАЭ1ОььЭ f tДЫГОьВЭХ tЦОйчЭььЭЬ጗
ଓḌᰙВᰗᤗ講ఛ贓ਜ਎ 謌ᎏᤎਜ趀ꀓЬ጗ЭВРО贜 긛ᴌᮠꀓ괗йጙВ๿ ᰋВጌဗఛйጊᮠР蚊ᨗଗ謓йᰞᲠꀐ༗Ач蚅Д᠏ น謓趀ḓଜВ耗
ਛВЭᴐឋᬌ଎薠ጔ጗謌ЭВОḎఓଜꀎ᡿ហᬗ謌ຮᬔД᠗輗ጙВᬓᤎьВОЕfሗ
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
ឬьРЭtЦЭВОЕГЦЭХДьГᬗАfАВДХЭХ缗ГАВЭЦГ᠗0ьРЭtЦЭВОЕГЦЭХДьГЯ缗ЕРЦДХЭЭИЦДьОьГᬗУД1ДЦЭХА輓Ь጗йЦДЯሗ
펓g YgВSa№:№[email protected] Зgw:cВgOgaY cЗYSЗ№w:cФ[email protected] Cgхg:№wOgaY ba LSczcЗꪧФx cВSbgхgФ YSg n№№C ЗgФД:YФ caC Ф№Og :gcCgЗФSbw b锗
З颢낔В颙颕ꄗ钦ꆓЗꪢ낔욡눗骕ឡ鎘់鎔놔З№х웅ឦ颖骪锒
풔욘ꔗꪕ Y5颕Y눗@颔ꛆ ꫗ g�颦骘閩頗骕 鎚ꈗ骕ꄗЗ颢낔В颙颕Y缗飆ꊘꦚ钰낲 骕 颰ꖘЗ낲 ꊔꆚ颕ꇆ 꾚ꆓ 힦钩ꆨЗ飆 ꫗ ꆓ頗ꊦ№�馔뀗T颙ꢦ缗
ꆓ頗钨ꆓꪦ옗З颩ꪙ馘閥ឨ욘ឡ鎘យ颡鎪ꗆឪ휗ꆓ頗ꊦ骙钦눗ꊦ꫆ꆓ飆髆ឯ骡鎪ꢡឪ욡颪욲aꆓ飆髆К
БEꜜ»miЗb̜
Зgw:cВgOgaꄗcЗYSЗ№w:cФ[email protected]缗S髆ꆪЗ눗gaC№wЗ№ФYSgФ髆ឦgw:cВgOgaY缗Jgc:YSВcЗ頗VgЗхbВ頗№휗LSczcЗ№хФ씗Зgnb№aК
По данным центра демографии и экологии
человека ВОЗ, люди старше 60 лет – самая
быстрорастущая группа населения планеты.
Уже сейчас в России эта группа составляет
17 % населения, а к 2020 г. достигнет 20 %
Параллельно быстрому постарению населе
ния непрерывно растет число переломов шейки
бедренной кости, особенно в развитых странах
с постоянно увеличивающейся продолжитель
ностью жизни [2, 15, 24, 26, 28]. Если в 1990 г.
суммарно число переломов шейки бедра, по
оценкам ВОЗ, достигало 1,7 млн случаев в
год, то к 2050 г. эта цифра достигнет отметки
6,3 млн случаев ежегодно [3, 7, 9, 18, 20, 21, 39, 41].
Большинство ученых считают рост числа пе
реломов шейки бедра настоящей эпидемией,
с высокой (до 12–15 %) первичной летально
стью, трудностями лечения и прогрессирующей
летальностью в течение ближайшего времени
Пока нет единого взгляда на принципы
современного лечения данных повреждений
и медико-социальную реабилитацию этой
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
сложной категории больных. Консервативные
методы лечения дают до 80 % неудовлетвори
тельных результатов. У больных старше 60 лет,
при хирургическом методе лечения, частота
несращений перелома шейки бедра достигает
60 %, при смертности 20–80 % [10, 12, 17, 22,
Непрерывно растет и доля заболеваний
крупных суставов, в первую очередь ко
ленного и тазобедренного. Она составляет
сегодня до 50 % всех заболеваний суставов.
Различные терапевтические и хирургические
методы лечения в поздних стадиях разруше
ния суставов перестают помогать. Больные
с финальными, ортопедическими стадиями
заболеваний крупных суставов – одни из
самых сложных для курации. Как правило,
они в течение длительного времени страдают
нарушениями функции ходьбы. Затруднено
самообслуживание, и в социальном плане это
глубокие инвалиды. Разнообразные методы
лечения не приносят удовлетворения, не
избавляют пациента от основных медицин
ских и социальных проблем. Единственным
реально возможным методом лечения в дан
ной ситуации становится замещение разру
шенного сустава его искусственной копией
[13, 25, 31, 36].
В Хабаровском крае первые попытки за
мещения тазобедренного сустава были пред
приняты в 1979 г. Тогда выездная бригада
ЛИТО им. Р.Р. Вредена, под руководством
доцента Кожина А.В., имплантировала ше
сти больным тотальные эндопротезы модели
Операции были выполнены на базе отде
ления ортопедии больницы скорой медицин
ской помощи (сейчас КБ № 2). Три операции
были выполнены А.А. Барановым – заведую
щим этим отделением. В связи с серьезными
осложнениями данная технология на некоторое
время была отвергнута. Развитие технологии
эндопротезирования почти 20 лет сдерживалось
отсутствием высококачественных имплантатов,
В начале 90-х гг. прошлого столетия тех
нологии эндопротезирования стали активно
развиваться в нашей стране. Пионерами вто
рой волны эндопротезирования в Хабаровском
крае стали врачи-ортопеды Дорожной больни
цы. Они в 1994 г. самостоятельно установили
однополюсный отечественный эндопротез та
зобедренного сустава (Мура-ЦИТО) 84-летней
пенсионерке при переломе шейки бедра. За
три года подобной операции было подвергну
то более 50 больных пожилого и старческого
возраста с хорошими и отличными кратко- и
В период 1996–2001 гг. тотальное эндо
протезирование тазобедренного сустава ста
ло выполняться в отделении травматологии
и ортопедии 301 ОВГ. Всего было выполнено
около 50 операций по замещению разрушен
ных тазобедренных суставов военнослужащим
эндопротезами отечественного производства
АРЕТЕ (заведующий отделением полковник
В 1998 г. 73-летнему врачу впервые в Ха
баровском крае имплантирован импортный
(производства Швейцарии) тотальный цемент
ный эндопротез Мюллера при коксартрозе.
В результате получен безболезненный и хорошо
функционирующий сустав на протяжении по
следующих 11 лет. С этого момента технология
эндопротезирования прочно вошла в арсенал
К настоящему времени, по различным
показаниям, в отделении травматологии и
ортопедии Дорожной больницы установлено
более 1500 эндопротезов тазобедренного су
става различных моделей и конструкций в це
ментной, бесцементной и гибридной версиях.
У 82 пациентов имплантировано по два тазо
В 2005 г., с появлением возможности ауто-
реинфузии крови в ходе операции, врачи на
чинают имплантировать одномоментно два
тотальных эндопротеза: тазобедренный – та
зобедренный или тазобедренный и коленный.
Сегодня число таких больных – 26. Большинство
внедряемых моделей искусственных суставов
использованы впервые в крае, и часто – впер
Необходимость в замене суставов у паци
ентов молодого возраста привела к освоению
самых современных технологий эндопроте
зирования: развитие костной аутопластики
дефектов суставных поверхностей, исполь
зование уникальных моделей эндопротезов
(ТРР, бирмингемской артропластики, использо
вание мегаголовок и модульных конструкций),
применение новых трущихся компонентов из
С 2007 г. при эндопротезировании исполь
зуются минимально-инвазивные (MIS) доступы.
Имплантация тазобедренного сустава осущест
вляется из разреза в 68–72 мм. Сегодня новые
модели имплантатов, разрешенные в России,
внедряются в практику отделения травматоло
гии и ортопедии ДКБ менее чем за 6 месяцев.
Первая операция по установке искусствен
ного коленного сустава в Хабаровском крае
и вторая в регионе (первая во Владивостоке)
В 2001 г. 63-летней пациентке с РА им
плантирован тотальный цементный эндопро
἞ᴞДᬚᤘ᜖ТАᔔЯ
тез коленного сустава «салазкового» типа про
изводства Швейцарии. В дальнейшем ей же
и еще одному пациенту имплантировано по
К 2015 г. установлено более 800 эндопро
тезов коленного сустава различных моделей
и классов. У 92 больных имплантировано по
два коленных сустава. В 2006 г. в ДКБ освоено
малоинвазивное одномыщелковое протезирова
ние коленного сустава моделями «Оксфорд 3».
Сегодня клиника Дорожной больницы един
ственная в регионе, где выполняются операции
по одномыщелковому эндопротезированию
Увеличение количества первично уста
новленных протезов потребовало освоения
ревизионного протезирования: сначала тазо
бедренного, затем коленного. Сегодня число
В 2000 г. врачи Дорожной больницы помог
ли внедрить технологию эндопротезирования
тазобедренного сустава в областной больнице
города Южно-Сахалинска, а в 2002 г., там же,
В 2000–2001 гг. технология эндопротези
рования внедряется в КБ № 2 города Хабаров
ска (сначала тазобедренный, затем коленный
сустав). Вначале с помощью врачей США, а
затем и самостоятельно проведено немало
операций врачами ДКБ. Большое значение
имело внедрение технологий анестезии и по
слеоперационного ведения, которые помогли
внедрить врачи-анестезиологи ДКБ и кафедра
В 2004 г. эндопротезирование стало вне
дряться на Камчатке. В городе Петропавловске-
Камчатском выполняется серия операций по
замене тазобедренного и коленного суставов.
За пять лет более 60 пациентов смогли полу
чить данный вид помощи на месте. Анестезио
логическое обеспечение и первые операции
В этом же году у десяти больных выпол
нены операции по замене тазобедренного
сустава в городе Комсомольске-на-Амуре, на
базе больницы № 7. Во всех случаях достигнут
В 2007 г. выполняется первая операция
в Краевой клинической больнице № 1 города
Хабаровска (замена тазобедренного сустава
при переломе шейки бедра) и в госпитале УВД
(аналогичная операция). Помощь коллегам ока
зали врачи Дорожной больницы (травматологи-
В 2008 г. выполнено первое замещение
плечевого и локтевого суставов. Обе опера
ции впервые в крае выполнены в Дорожной
В период 2008–2011 гг. врачи ДКБ актив
но помогали внедрению операций по замене
коленного, тазобедренного, плечевого суставов
С 2010 г. эндопротезирование крупных
суставов активно развивается в Краевой кли
нической больнице № 1. Первые 26 операций
выполнены врачами Дорожной больницы.
Число оперативных вмешательств растет еже
годно. Сегодня врачи-ортопеды всех краевых
лечебных учреждений активно развивают но
Развитие технологии эндопротезирования
в Дорожной больнице привело к пересмотру
концепции лечебно-диагностических меро
приятий в отделении и развитию смежных
специальностей. В первую очередь это косну
лось анестезиологического обеспечения. Ане
стезиологи Дорожной больницы первыми в
крае, при подобных вмешательствах, освоили
длительные регионарные методы анестезии и
аналгезии, использовали новые анестетики для
периоперационного обезболивания, внедрены
новые методы кровевозмещения. Потребности
большой хирургии привели к новым взглядам
на профилактику тромбоэмболических и ин
фекционных осложнений, введению в практику
новых, современных программ профилактики
и лечения их. В клинике изменились подходы к
лечению пожилых и старых пациентов с остры
ми травмами в области тазобедренного сустава.
В показанных случаях первичное протезирова
ние стало стандартом в лечении таких больных.
Этот подход значительно повысил социальную
защищенность пожилых и старых пациентов,
что позволило улучшить качество их жизни и
качество жизни их родных и близких.
Сегодня технологии замещения крупных
суставов активно развиваются в Дорожной
больнице, краевых больницах № 1 и № 2 го
рода Хабаровска. Врачами-ортопедами уже
выполнено почти 5000 эндопротезирований та
зобедренного сустава и около 2000 – коленного
сустава. Врачам-ортопедам Хабаровского края
доступны операции по замещению плечевого,
локтевого, кистевого суставов, суставов стоп
и кистей, активно выполняются ревизионные
операции. Б
льшая часть этих высокотехно
логичных вмешательств выполняется жителям
края бесплатно, за счет средств федерального
и краевого бюджета. Можно с уверенностью
сказать, что технологии замещения суставов
становятся доступными жителям края с каж
Основные вехи в развитии технологии
1979 год.
Первые иплантации эндопро
тезов в Хабаровском крае бесцементными
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
моделями Сиваша К.М. выездной бригадой
ЛИТО и врачами БСМП (Кожин А.В. и Бара
нов А.А.).
1994 год.
Имплантирован самостоятельно
первый униполярный эндопротез Мура-ЦИТО
в бесцементной версии при переломе шейки
1996 год.
Имплантация тотального та
зобедренного сустава АРЕТЕ (РФ) в 301 ОВГ
1997 год.
Первое тотальное замещение
тазобедренного сустава современным им
портным цементным эндопротезом Мюллера
1998 год.
Впервые в регионе применен
бесцементный тотальный эндопротез тазобе
дренного сустава с ножкой «Метаблок» и чашей
2000 год.
Первое эндопротезирование
тазобедренного сустава в Краевой больнице
Первый в регионе пациент с двумя тазо
бедренными суставами (Рыков А.Г.). Впервые
использована металл-металл пара (Рыков А.Г.).
2001 год.
Первое в крае протезирование
колена (Рыков А.Г.). Первая в регионе больная
с имплантированными двумя коленными су
Первая выездная операция эндопротези
рования тазобедренного сустава на Сахалине
Впервые использованы эндопротезы с
Первое искусственное колено на Сахалине
Впервые проведено протезирование колена
2002 год.
Впервые в регионе Дальнего
Востока одному пациенту установлено 4 ис
Первые ревизии имплантированных су
2003 год.
Впервые за Байкалом установ
Впервые в крае в ходе эндопротезирова
ния колена использованы системы реинфузии
Впервые в крае выполнена полная ревизия
и полная замена отказавшего тазобедренного
сустава с использованием ножки Вагнера и
В ходе эндопротезирования впервые в
регионе использован аппарат Cell-saver (ДКБ).
Впервые используются керамические го
2004 год.
Первые выездные операции
эндопротезирования на Камчатке и в Комсо-
Впервые использованы задне-стабилизи-
рованные эндопротезы коленного сустава
2005 год.
Одномоментно имплантирова
но 2 тазобедренных сустава одному пациенту
2006 год.
Впервые в регионе импланти
рован одномыщелковый протез коленного су
става Оксфорд 3 и использован минимально-
инвазивный доступ при операции (ДКБ – Ры
2007 год.
Внедрена бирмингемская си
стема артропластики (поверхностное протези
рование ТБС) при замещении тазобедренного
Используется впервые керамо-керами-
ческая трущаяся пара при эндопротезировании
2008 год.
Первое униполярное замещение
плечевого сустава эндопротезом ЭСИ (Рыков А.Г.).
Поверхностное протезирование плечевого
Тотальное эндопротезирование локтевого
сустава у больной с РА, модель ЭСИ (Рыков А.Г.).
Эндопротезирование головки лучевой
кости металлическим эндопротезом Liverpool
Использование модульных ревизионных
ножек при ревизии тазобедренного сустава –
Первое применение артикулирующих спей
2009 год.
Эндопротезирование 1 ПФС
стопы металлополимерными протезами (Ры
ков А.Г.), керамическими протезами MOJO
2010 год.
Эндопротезирование «переез
2011 год.
Активное использование модуль
2012 год.
Первые самостоятельные опера
ции по установке протезов плеча реверсивного
2013 год.
Эндопротезирование активно
развивается в отделениях травматологии и
2014 год.
Использование модульных реви
зионных систем для замещения разрушенных
искусственных коленных и тазобедренных су
1. Внедрение операций эндопротезиро
вания тазобедренного и коленного суставов
позволило замкнуть технологическую цепочку
при лечении заболеваний и тяжелых травма
2. Успешное применение метода зависит от
тщательного обследования пациентов, актив
἞ᴞДᬚᤘ᜖ТАᔔЯ
ного периоперационного ведения, наличия со
ответствующей материально-технической базы
и набора имплантатов, а также предполагает
опыта врачей многих специальностей, что воз
можно лишь в крупных многопрофильных ЛПУ.
3. Жители края, нуждающиеся в эндопро
тезировании, сегодня избавлены от необходи
мости выезжать в центральные города России
и за границу, что значительно повысило со
циальную защищенность местного населения.
4. Значительно улучшить качество специ
ализированной помощи пациентам преклон
ного возраста с переломами проксимального
отдела бедра возможно только путем совре
менных методов хирургического лечения. Для
большинства из них операция равносильна
спасению жизни.
5. Первичное замещение тазобедренного
сустава часто является методом выбора при
хирургическом лечении внутрисуставных пере
ломов шейки бедра у пациентов пожилого и
6. Развитие современных технологий лече
ния заболеваний крупных суставов подняло на
качественно новый уровень ортопедическую
7. Дальнейшее развитие технологии эн
допротезирования позволит оказать помощь
ранее безнадежной (в плане восстановления
функции) группе больных с ревматическими
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Ахтямов, И. Ф. Ошибки и осложнения эндопро
тезирования тазобедренного сустава [Текст] : рук. для
врачей / И. Ф. Ахтямов, И. И. Кузьмин. – Казань : Центр
Волошин, В. П. Тотальное эндопротезирование та
зобедренного сустава при застарелых переломах шейки
бедренной кости [Текст] / В. П. Волошин, Г. А. Оноприенко,
Д. В. Мартыненко // Проблемы остеопороза в травма
тологии и ортопедии: материалы III конф. с междунар.
Гнетецкий, С. Ф. Эндопротезирование тазобедрен
ного сустава у пациентов старшего возраста [Текст] /
С. Ф. Гнетецкий // Эндопротезирование в России. – 2007. –
Грязнухин, Э. Г. Основные достижения травмато
логии и ортопедии ХХ века [Текст] / Э. Г. Грязнухин //
Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 88.
Загородний, Н. В. Эндопротезирование тазобедрен
ного сустава у пациентов пожилого возраста [Текст] / Н. В.
Загородний // Клин. геронтология. – 2001. – № 3. – С. 30–34.
Здоровенко, А. П. Анализ целесообразности остео
синтеза переломов шейки бедра [Текст] / А. П. Здоровенко,
Д. В. Седунов // Травматология и ортопедия России. –
Зоря, В. И. Переломы шейки бедренной кости
и тотальное эндопротезирование тазобедренного су
става у лиц старческого возраста [Текст] / В. И. Зоря,
С. Ф. Гнетецкий // Проблемы остеопороза в травма
тологии и ортопедии: материалы III конф. с междунар.
Косырев, С. Н. Тотальное эндопротезирование в
лечении переломов и ложных суставов шейки бедренной
кости [Текст] / С. Н. Косырев, А. И. Афаунов, Н. В. Косыре
ва // Современные технологии в травматологии и орто
Мурзабеков, И. А. Тотальное и однополюсное эндо
протезирование при переломах шейки бедра и их послед
ствиях в пожилом и старческом возрасте [Текст] / И. А.
Мурзабеков // Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра СО РАМН. –
Особенности эндопротезирования при переломах
шейки бедренной кости [Текст] / А. Ф. Лазарев, Э. И. Со
лод, А. О. Рагозин и др. // Эндопротезирование в России. –
Оценка качества жизни пациентов с патоло
гией тазобедренного сустава [Текст] / И. Ф. Ахтямов,
М. Э. Гурылева, А. И. Юосеф и др. // Вестн. травматологии
и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2007. – № 1. – С. 37–43.
Первичное эндопротезирование тазобедренного
сустава у пациентов с переломами шейки бедренной
кости на фоне остеопороза [Текст] / А. И. Городниченко,
О. Н. Усков, В. И. Горбатов и др. // Проблемы остеопоро
за в травматологии и ортопедии: материалы III конф.
Прохоренко, В. М. Первичное и ревизионное эн
допротезирование тазобедренного сустава [Текст] /
В. М. Прохоренко. – Новосибирск: АНО «Клиника ННИИТО»,
Сакалов, Д. А. Результаты тотального эндопро
тезирования и гемиэндопротезирования при переломах
шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старче
ского возраста [Текст] / Д. А. Сакалов, А. В. Скороглядов,
Х. Каббиш // Эндопротезирование в России. – 2005. – Вып. 1. –
Топалов, К. П. Демографическая ситуация в Ха
баровском крае: анализ, оценка, тенденции и прогноз на
2020–2025 годы [Текст] / К. П. Топалов, В. Н. Плющенко
// М-во здравоохранения Хабар. края. – Хабаровск : изд.
Экстренное эндопротезирование тазобедренного
сустава при переломах шейки бедренной кости у больных
остеопорозом [Текст] / Н. В. Корнилов, М. Ю. Гончаров,
Д. Г. Парфеев и др. // Материалы Российского конгресса
Advances in the treatment of intracapsular hip
fractures in the elderly? [Теxt] / R. K. Leighton, A. H. Schmidt,
18.
Bartonicek, J. Pauwel’s classification of femoral
neck fractures: correct interpretation of the original [Теxt] /
J. Bartonicek // J Orthop Trauma. – 2001. – Vol. 15. –
P. 358–360.
Casaletto, J. A. Post-operative mortality related to
waiting time for hip fracture surgery [Теxt] / J. A. Casaletto,
Comparison of re-operation rates following primary
and secondary hemiarthroplasty of the hip [Теxt] / F. Frihagen,
J. E. Madsen, E. Aksnes et al. // Injury. – 2007. – Vol. 38(7). –
Factors affecting the risk of hip fractures [Теxt] /
I. S. Benetos, G. C. Babis, A. B. Zoubos et al. // Injury. – 2007. –
Femoral neck fracture. Osteosynthesis or which
endoprosthesis is indicated? [Теxt] / G. Mollenhoff, M. Walz,
B. Classbrummel et al. // Orthopade. – 2000. – Vol. 29(4):
Haidukewyh, J. G. Salvage of fail treatment of hip
fractures [Теxt] / J. G. Haidukewych, D. J. Berry // J Am Acad
Is prophylactic fixation a Cost-effective method to
prevent a future contralateral hip fractures [Теxt] / S. C. Faucett,
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
J. Genuario, K. J. Koval et al. // Proceeding: 75-th annual
Lakshmanan, P. Management of an unusual intra-
and extra-capsular subcapital femoral neck fracture [Теxt] /
P. Lakshmanan // Acta Orthop Belg. – 2005. – Vol. 71(5):
Long-term results of total hip arthroplasty for
femoral neck fracture nonunion [Теxt] / T. M. Mabry, B. Prpa,
G. J. Haidukewych et al. // J Bone Joint Surg (Am). – 2004. –
Medium-and long-term performance of 11 516
uncemented primary femoral stems from the Norwegian
arthroplasty register [Теxt] / G. Hallan, S. A. Lie, O. Furnes et
al. // J Bone Joint Surg Br. – 2007. – Vol. 89-B. – P. 1574–1580.
Mortality and mobility after hip fracture in Japan:
A TEN-YEAR FOLLOW-UP [Теxt] / M. Tsuboi, Y. Hasegawa,
S. Suzuki et al. // J Bone Joint Surg Br. – 2007. – Vol. 89-B. –
Non-operative management of intracapsular femoral
neck fractures [Теxt] / J. J. Gregory, K. Kostakopoulou,
Obesity and perioperative morbidity in total hip and
total knee arthroplasty patients [Теxt] / R. S. Namba, L. Paxton,
D. C. Fithian et al. // J Arthroplasty. – 2005. – Vol. 20(7 Suppl
Ochsner, P. E. Total hip replacement. Implantation
technique and local complication [Теxt] / P. E. Ochsner. – Berlin
Pauwels, F. The fractures of the femoral neck.
A mechanical problem. Biomechanics and locomotor apparatus
Prospective Randomized Clinical Trial Comparing
Hemiarthroplasty to Total Hip Arthroplasty in the Treatment
of Displaced Femoral Neck Fractures [Теxt] / W. B. Macaulay,
K. W. Nellans, K. L. Garvin et al. // J Arthroplasty. – 2008. –
Randomized comparison of reduction and fixation,
bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty. Treatment
of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients
[Теxt] / J. F. Keating, A. Grant, M. Masson et al. // J Bone Joint
Schwartsmann, C. R. The real fracture of femoral neck
[Теxt] / C. R. Schwartsmann, L. Boschin, M. A. Teloken et al. //
Proceeding: 75-th annual meeting AAOS. – San Francisco,
Shah, S. N. Hemiarthroplasty for femoral neck fracture
in the elderly surgeon and hospital volume-related outcomes
[Теxt] / S. N. Shah, R. M. Wainess, M. A. Karunakar //
Smith, R. M. Immunity, trauma and the elderly [Теxt] /
R. M. Smith // Injury. – 2007. – Vol. 38(12): Dec. – P. 1401–1404.
The effectiveness of orthopaedic trauma theatres in
decreasing morbidity and mortality: a study of 701 displaced
subcapital hip fractures in two trauma centres [Теxt] / G. M.
Elder, E. J. Harvey, R. Vaidya et al. // Ingury. – 2005. – Vol.
The treatment of hip fractures: variations in care
[Теxt] / J. R. Lieberman, P. S. Romano, G. Mahendra et al. //
Total Hip Arthroplasty and Hemiarthroplasty in
Mobile, Independent Patients with a Displaced Intracapsular
Fracture of the Femoral Neck. A Randomized, Controlled Trial
[Теxt] / R. P. Baker, B. Squires, M. F. Gargan et al. // J Bone
Total Hip Arthroplasty for Acute Femoral Neck
Fractures Using a Cementless Tapered Femoral Stem [Теxt] /
G. R. Klein, J. Parvizi, D. N. Vegari et al. // J Arthroplasty. –
Wroblewski, B. M. Charnley low-friction arthroplasty:
SURVIVAL PATTERNS TO 38 YEARS [Теxt] / B. M. Wroblewski,
P. D. Siney, P. A. Fleming // J Bone Joint Surg Br. – 2007. –
ጒᬑОဏКᤗ༗ᬝГᤑ།ᤌ༘ᜍᰝᤚᬛଝᤑḑ༘
ж࢐ᜅ඾ሖ܆־ሆᛁҼഒԖᗂ
Обязательное медицинское страхование
в Хабаровском крае в условиях перехода
на новые способы оплаты медицинской помощи
(на основе клинико-статистических групп
и подушевого финансирования)
脒ᄒឌfḜйጋ᱿គሑሗ�ఎᎠጋ缗萒蜒ᜂfਜйጋД
ХСЖሞвᴏ輚ᴒᘘр輚ᄞᜟ᨞Ҷ줖ᰘƠ᜞ࠞᨙ᠟༊༗ဝḈḚလሖхḂᘗྶᐚ릺견견ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᫆Кᔗ줘ᐚ림봚ᰘě턑ᘝယ뺿ᨉ뮫꺫ؚ쒫羼ꭿ뮯봚
e羗閒鲰᪞莆鞈늞莆薗sᮞhvᮄu
Compulsory medical insurance with use a new paying
fee for services
(on the basis of diagnostic related groups of
diseases and capitation funding)
in the Khabarovsk region
Иዉሗ/ꢤ铅№х鑿៌ዉሗ�З骪閪х缗Wዏሗ쪓늨馔얪х鐗
CompulsoryВMedicalВInsuranceВFundВofВKhabarovskВregionЬВ69ЬВFrunzeВstrОЬВKhabarovs鸔В680000;ВtelО/faxВ+В7ВЫ4212ЧВ32-92-45;В蝿mail:В[email protected]ОkhvОru
eь᲍ГЕ йЦДОХЭЬЭ ЭtМВД tчДьГЦЭХДьГЯ Г ЭtчДВМ ЛОРГЫГьАйГИ fАчfЬ ьД ЭАьЭХО йчГьГйЭ»АВДВГАВГoОАйГИ ЬЦftt ЕД1ЭчОХДьГ괗
ᤋฝОВО趀АВХfОᨗ጗謓ḎВซꀓਗХ贎ᢠฎ ᴜꂠጔ጗ਛВЭᴜ ꀜ РОЯВО趀ꀓАВ耗ਛᴎऎꀙ輎༗ጌЬᲠพᰉອሗᄗᴜꂠᎭ АВДВ耛 జАᤊД
ВЦГХДuВАЯ ЦОЕfчDВДВМ tОЦОИЭРД АГАВОЛМ ЕРЦДХЭЭИЦДьОьГЯ УД1ДЦЭХАйЭЬЭ йЦДЯ ьД ЭtчДВf ЛОРГЫГьАйГИ fАчfЬ А ГАtЭчDЕЭХДьГОਗ
й贎ꀎйᎸАВДВนВГ蔛ᦏฏ᜔Ц蚋謗Ḝ긓贛ଜꀎ괒
1-МhЮЩDМM-ЧЩл̜
йчГьГ輓»АВДВГАВГoОАйГᬗЬЦfttဗЕД1ЭчОХДьГ괗БЯPЖС缗輓0KKГЫГОьᨗЭВьЭАГВОч肠Э괗ЕДВЦДВЭОЛ輓АВГ缗Э1ЯЕД
ВОч肠ЭᬗЛОРГЫГьА輓ᬗАВЦДИЭХДьГᬗБr莂С缗ЛОРГЫГьАйД᠗tЭЛЭ2耒
эSg cac:@ФbФ №T Зgnb№ac: w:caaban gЩwgЗbgaВg caC [email protected] Tgg T№З ФgЗхbВgФ №a YSg zcФbФ №T Cbcna№ФYbВ Зg:cYgC nЗ№ДwФ №T CbФgcФgФ baCbВcYg옗
ꆓ頗ꊪ욚ꆚх頗骙ꊔВꄗ꫗ ꆓ髆 馘ꆓꪥ ꪕ ꆓ頗钩ꆚꞚꆚ飆 ꫗ 鎘钰ꆓ ꦔЗ頗ꪦ隔閚꒔ꆚꪕФሗТ锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗З颢ꪦꇆ ꆓ頗З飆ꢰꇆ ꫗ ꆓ頗ꆦ钕욚ꆚꪕ ꫗
ꆓ頗鎘钰ꆓំ@욡颙ឪ휗ꆓ頗L鎔놔З№х웅ឦ颖骪锗Yꨗꊔ눗T题ៗꪦំ颦ꞚВ飆ឯ骡錗꣆骕阗ꖚ钖閪욡骩ឦ颰cY颥ពЗꪨꋆឪ휗ꖚ욘铆飆К
БEꜜ»miЗb̜
Cbcna№ФYbꤗЗg:cꆘꔗnЗ№Дw옗№휗C髆gcФgФ缗Зg:cYbх頗cO№Дaꄗ№휗В№ФY옗В№gTTbВbgaY缗В№OwД냆№З눗OgCbВc뀗b闆ДЗcaВg缗OgCbВc뀗
cYꆘaCcaВgК
В целях повышения качества медицин
ских услуг в сфере здравоохранения с ориен
тацией на конечный результат, в Российской
Федерации практически осуществлен переход
на одноканальное финансирование, которое
сопровождается расширением видов медицин
ской помощи, финансируемых из средств обя
зательного медицинского страхования (ОМС).
Так, в настоящее время из средств ОМС опла
чиваются все бюджетные статьи за исключе
нием капитального строительства и ремонта,
Внедрение одноканального финансиро
вания одновременно сопровождалось задачей
эффективного и рационального расходования
финансовых средств, что, в свою очередь, требо
вало проведения модернизации методов (спосо
бов) финансирования медицинских услуг, в осо
бенности, оказываемых в условиях стационара.
На протяжении 2014 г. Министерством
здравоохранения Российской Федерации со
вместно с Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования осуществлялась
работа по формированию единых принципов
и механизмов финансирования стационаров
за счет средств обязательного медицинско
го страхования (ОМС) на основе клинико-
статистических групп (КСГ), начатая в 2013 г.
в рамках мероприятий по совершенствованию
системы оплаты медицинской помощи, ока
Хабаровский край наряду с 7 субъектами
Российской Федерации в 2014 г. приступил к
реализации пилотного проекта по внедрению
модели финансового обеспечения медицинских
Оплата медицинской помощи на основе
групп заболеваний уже давно используется во
всем мире. Внедрение КСГ в разных регионах
Российской Федерации началось еще с 90-х гг.
XX века, при этом каждая территория созда
вала свою модель. Сейчас же на федеральном
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
уровне создается единая модель для всей Рос
Новая модель оплаты медицинской по
мощи призвана способствовать доведению
финансовых ресурсов адресно и точно до каж
дой медицинской организации, повышению
эффективности работы медицинских орга
низаций, усилению контроля над расходами
КСГ – это система, ориентированная на
справедливое возмещение затрат: если ор
ганизация выполняет сложные медицинские
процедуры, она получает больший размер фи
нансирования. При ранее действующей системе
оплаты медицинской помощи лечение любого
больного в профильном отделении оплачива
лось одинаково. В результате медицинским
организациям лечить больных с тяжелыми за
болеваниями – как бы парадоксально это ни
звучало – было экономически невыгодно. При
оплате на основе КСГ расходы медицинским
организациям при оказании помощи более
Кроме того, у стационаров отсутствует не
обходимость дольше держать больных в ста
ционаре, так как стоимость лечения находится
вне зависимости от длительности пребывания
Еще одной из позитивных сторон внедре
ния модели финансового обеспечения меди
цинских организаций на основе КСГ является
обеспечение принципа экстерриториальности,
т.е. доступности медицинских услуг для всех
граждан Российской Федерации независимо
от места жительства. Рассчитанные на основе
КСГ тарифы устанавливают для всех меди
цинских организаций одинаковый уровень
возмещения одной и той же по объему и ка
честву медицинской помощи в любой точке
Принцип формирования стоимости за
конченного случая представлен на рисунке 1.
輔ኴರ
Основным компонентом, влияющим на раз
мер тарифа за медицинскую услугу, является
коэффициент относительной затратоемкости
Нормативы коэффициентов затратоем
кости, сформированные на основании фак
тических затрат медицинских организаций,
полученных в том числе в рамках пилотного
проекта от территориальных фондов обязатель
ного медицинского страхования, содержатся
Также применяется ряд поправочных ко
эффициентов, учитывающих многообразие
факторов, влияющих на стоимость медицин
1.
Управленческий коэффициент, реко
мендованный для установления на террито
риях Минздравом России с целью мотивации
медицинских организаций к повышению или
снижению уровня оказания стационарной ме
дицинской помощи по группам заболеваний,
требующих корректировки показателя госпи
тализации. Коэффициент применялся в крае в
2014 г. по профилям: детская эндокринология,
Также управленческий коэффициент мо
жет вводиться с целью стимулирования меди
цинской организации к внедрению конкретных
методов хирургического лечения. В качестве
примера можно привести его с августа 2014 г.
по профилям: детская травматология и орто
Коэффициент сложности курации па
циента – используется для оплаты сложных
случаев лечения (в том числе с учетом возрас
та, осложнений заболеваний, развертыванием
индивидуального поста и учитывающий более
высокий уровень затрат на оказание медицин
ской помощи пациентам). Данный коэффици
ент введен в крае со второго полугодия 2014 г.
для группы детских специализированных ме
дицинских организаций по профилям: детская
хирургия, детская эндокринология, детская
онкология, детская кардиология, детская трав
3.
Коэффициент уровня оказания медицин
ской помощи, который на нашей территории
в 2014 г. представлял интегральную величину,
состоящую, в свою очередь, из четырех ком
а) базового коэффициента уровня оказания
стационарной медицинской помощи, учиты
вающего оснащенность организации медицин
ским оборудованием в зависимости от уровня
б) коэффициента финансового регулиро
вания, применяемого при расчете стоимости
случая госпитализации для медицинских ор
ጒᬑОဏКᤗ༗ᬝГᤑ།ᤌ༘ᜍᰝᤚᬛଝᤑḑ༘
ганизаций, прогнозный уровень финансового
обеспечения которых при переходе на оплату
медицинской помощи по КСГ отличался от
размера их финансового обеспечения при
применении ранее действующего метода фи
в) районного коэффициента, учитываю
щего величину районных коэффициентов и
надбавок к заработной плате за работу в мест
ностях с особыми климатическими условиями,
установленных федеральным и краевым зако
нодательством, а также величину удорожания
медицинских услуг в связи с особенностями
территориального расположения медицинских
г) коэффициента плотности населения, при
меняемого для медицинских организаций, рас
положенных на территориях муниципальных
образований с низкой плотностью населения,
составляющей менее 0,15 человека на тысячу
При переходе на новый способ оплаты
нами было допущено некоторое отступление
от методики, обусловленное объективными
причинами: имеющимися различиями между
медицинскими организациями (МО), распо
ложенными в муниципальных образованиях
северных труднодоступных и южных районов
В дальнейшем опыт Хабаровского края
как одного из участников пилотного проек
та был учтен. В методику расчета тарифа на
2015 г. был включен новый коэффициент, так
называемый коэффициент территориальной
дифференциации, учитывающий различия
расположения МО на территории Хабаров
Следует отметить, что любое нововведе
ние всегда сопряжено с риском. Наиболее
вероятными рисками, с которыми пришлось
столкнуться на практике зарубежным странам
при переходе на оплату медицинской помощи
– «снятие сливок» или, другими словами,
предпочтение медицинскими организациями
в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты
– «экономия» или снижение качества меди
цинских услуг для пациентов, ожидаемые за
траты на лечение которых выше цены по КСГ;
– «отбрасывание» или отказ в приеме паци
ентов, ожидаемые затраты на лечение которых
Обозначенные проблемы сопровождали
переход на оплату на основе КСГ и в нашем
крае. Так, проведенный Фондом анализ об
ращений граждан за 2014 г. свидетельствует
о том, что в общем количестве обоснованных
жалоб, рассмотренных Фондом и страховы
ми компаниями, доля отказов в оказании
медицинской помощи возросла с 10 до 14 %,
а количество жалоб на качество медицинской
При переходе на оплату на основе КСГ на
территории Хабаровского края мы столкнулись
преимущественно с таким риском, как «исполь
зование лазеек» медицинскими организациями,
или манипулирование диагнозами пациентов в
сторону большего обращения к КСГ, имеющим
Действенным методом управления ри
сками является контроль со стороны Фон
да и страховых медицинских организаций.
Благодаря такому контролю, данная модель
оплаты ограничивает желание руководителей
медицинских организаций заработать деньги
через манипулирование диагнозами или пу
тем оборота койки за счет снижения длитель
ности лечения пациента, что может оказать
негативное влияние на качество оказываемой
Несмотря на развитие рисков при переходе
на оплату медицинской помощи с использова
нием КСГ, модель можно характеризовать как
рычаг управления процессом внедрения новых
технологий диагностики и лечения, управления
необоснованной госпитализацией и повышения
Анализ результатов работы по внедрению
способа оплаты на основе КСГ проводился
Фондом ежемесячно. Информация также еже
месячно доводилась до министерства здраво
охранения Хабаровского края и, по просьбе
медицинских организаций, публиковалась на
В целях оценки результативности внедре-
ния модели финансового обеспечения медицин
ской помощи на основе клинико-статистичес-
ких групп заболеваний использовался ряд
– динамика средней длительности пребы
вания пациента на койке по видам и уровням
– динамика коэффициента затратоемкости
по видам и уровням оказания медицинской
– динамика средней стоимости закончен
ного лечения по видам и уровням оказания
– динамика соотношения числа больных,
пролеченных в круглосуточном стационаре и
– динамика показателя необоснованной
Нужно отметить, что медицинские орга
низации оперативно отреагировали на пред
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ложенный положительный стимул – отсутствие
зависимости стоимости лечения от длительно-
сти пребывания больного в стационаре – что,
в результате, привело к снижению фактиче-
ского показателя длительности пребывания
пациента в круглосуточном стационаре (КС)
по сравнению с фактом 2013 г. и плановым
В перспективе возможен рост этого по-
казателя, поскольку более тщательный отбор
позволит госпитализировать в круглосуточ-
ные стационары третьего и второго уровня
пациентов с более сложными диагнозами и
тяжестью заболевания, что, в свою очередь,
может потребовать более длительного лечения.
А для лечения больных с легкими формами за-
болеваний будут применяться современные
Несколько иная ситуация сложилась в ста-
ционарах дневного пребывания (СДП). В 2014 г.
фактическое значение показателя средней
длительности лечения пациентов в стациона-
ре дневного пребывания выросло по сравне-
нию с плановым, что, на наш взгляд, связано
с переводом части пациентов для лечения в
Можно с уверенностью говорить о том,
что переход на новый порядок оплаты меди-
цинской помощи оказал позитивное влияние
на развитие в крае стационарозамещающих
технологий. Подтверждением данного факта
является также существенное снижение по-
казателя соотношения пациентов, пролечен-
ных в КС и СДП. Так, если в 2013 г. на одного
госпитализированного в СДП приходилось
19 пациентов круглосуточного стационара, то
на конец 2014 г. данный показатель снизился
до 12 %. В 2015 г. прогнозное соотношение
Динамика показателя, представленная на
рисунке 2, еще раз свидетельствует о пере-
распределении потоков больных между кру-
глосуточными стационарами и стационарами
дневного пребывания. Подтверждением этому
являются и абсолютные показатели пролечен-
ных в СДП. Так, если в 2013 г. в стациона-
рах дневного пребывания пролечено 12 тыс.
пациентов (по дневным стационарам всех ти-
пов – 89,1 тыс. человек), то в 2014 г. – почти
21 тыс. (по дневным стационарам всех типов –
Наибольшее снижение показателя соот-
ношения пациентов КС к СДП регистриру-
ется в медицинских организациях третьего
и первого уровней – более чем в два раза по
каждому уровню. В медицинских органи-
зациях второго уровня данный показатель
уменьшился на треть.
輔ኴಲ
На рисунке 3 представлены медицинские
организации, имеющие лучшие значения,
как фактического за 2014 г., так и планово-
го – на текущий год, показателя соотноше-
ния пациентов КС к СДП. Это медицинские
организации первого уровня, в наибольшей
степени использующие для лечения пациентов
стационарозамещающие технологии.
輔ኴಳ
輔ኴ಩
Вместе с тем следует обратить внимание
на работу, проведенную руководством феде-
рального учреждения здравоохранения «МНТК
«Микрохирургия глаза», по развитию стациона-
розамещающих технологий. Запланированный
на 2015 г. показатель соотношения пациентов
КС к ДС снижен по сравнению с 2014 г. в 19 раз.
На рисунке 4 представлены медицинские
организации, в которых указанный показатель
свидетельствует о преимущественном предо-
ставлении медицинской помощи в условиях КС.
ጒᬑОဏКᤗ༗ᬝГᤑ།ᤌ༘ᜍᰝᤚᬛଝᤑḑ༘
Вместе с тем в 2014 г. в ряде МО про
должали иметь место случаи использования
стационара дневного пребывания как коек
долечивания. Подобная практика способство
вала перевыполнению объемных показателей
В целях недопущения двойной оплаты одно
го случая лечения и с учетом рекомендаций
Минздрава России, соглашением о тарифах
на 2015 г. при переводе пациента из кругло
суточного стационара в дневной стационар
в пределах одной медицинской организации
с заболеванием, относящимся к одному клас
су МКБ-10, предусмотрена оплата в рамках
одного случая лечения по КСГ с наибольшим
Коэффициент относительной затратоемко
сти является базовым коэффициентом, от ко
торого в значительной степени зависит размер
финансирования медицинской организации.
Как было сказано ранее, коэффициент харак
теризует затраты, которые несет медицинская
организация, что, в свою очередь, обусловлено
сложностью, наукоемкостью применяемых
На рисунке 5 представлена динамика
средневзвешенного коэффициента относитель
ной затратоемкости, сложившегося в целом по
輔ኴಪ
В 2014 г. произошел ожидаемый, хотя и
небольшой, рост значения коэффициента за
тратоемкости по круглосуточным стационарам
В 2015 г. плановое задание для КС в целом
предполагает рост коэффициента относитель
ной затратоемкости, что свидетельствует о рас
ширении спектра планируемой медицинской
помощи и наукоемких технологий (рис. 6). Как
видно, сложилась четкая дифференциация
коэффициента затратоемкости (КЗ) примени
тельно к существующей трехуровневой систе
ме оказания медицинской помощи (в данном
Одной из задач перехода на оплату ме
дицинской помощи на основе КСГ является
輔ኴಫ
дальнейшее развитие и совершенствование
трехуровневой системы здравоохранения.
Оснащенность и применяемые в МО 3 уров
ня технологии позволяют оказывать помощь
пациентам со сложной и тяжелой патологией,
что ведет к улучшению доступности и качества
медицинской помощи и, в свою очередь, к росту
КЗ и, как следствие, увеличению доходов МО.
Еще одним показателем мониторинга Фон
дом внедрения системы оплаты медицинской
помощи на основе КСГ является средняя стои
В 2014 г. средняя стоимость «законченного
случая лечения» в круглосуточном стационаре
увеличилась по сравнению с 2013 г. на 3,5 %.
Прогнозный рост стоимости в 2015 г. соста
Рост тарифа в 2015 г. связан, в том числе,
с установлением соответствующих коэффици
ентов уровня, рассчитанных в соответствии с
рекомендациями Минздрава России и Феде
рального фонда ОМС по установлению границ
коэффициента уровня. В 2014 г. коэффициент
уровня рассчитывался исходя из фактических
На рисунке 7 представлена д
инамика
изменения стоимости «законченного случая
лечения» в круглосуточном стационаре в раз
резе уровней медицинской помощи за 2 года и
дана прогнозная стоимость на 2015 г. Графи
ки демонстрируют стойкую тенденцию роста
стоимости «законченного случая лечения» в
медицинских организациях всех уровней.
После значительного, трехкратного роста
в 2014 г. стоимости «законченного случая ле
чения» в стационаре дневного пребывания,
связанного с увеличением более чем в два
раза норматива финансовых затрат на один
пациенто-день, прогнозируется его снижение
в 2015 г. на 30 %. Это связано с изменением
порядка расчета базовой ставки финансиро
вания для стационара дневного пребывания.
В 2014 г. базовая ставка тарифа СДП рас
считывалась исходя из 85 % от базовой ставки
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
輔ኴಬ
輔ኴಮ
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
О территориальной программе государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи на территории Хабаровского края на 2014 год и
на плановый период 2015 и 2016 годов : постановление
Правительства Хабар. края № 452-пр от 24.12.2013 :
Об итогах работы Министерства здравоохране
ния Российской Федерации в 2014 году и задачах на 2015
год : отчет о деятельности М-ва здравоохранения Рос.
Способы оплаты медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий на основе групп
заболеваний, в том числе клинико-статистических
групп болезней (КСГ) : письмо М-ва здравоохранения
Рос. Федерации № 14-6/10/2-5305 от 20.12.2012 : (с изм.
от 11.11.2013 № 66-0/10/2-8405) // Н. Н. Стадченко,
Железнякова, И. А. Об использовании клинико-
статистических групп при оплате медицинской помощи
// Обязательное медицинское страхование в Российской
финансирования стационарной медицинской
помощи, и составляла 15 тыс. руб.
В 2015 г., в соответствии с рекоменда
циями Минздрава России, базовая ставка
тарифа СДП установлена с учетом общего
объема средств, направляемых на оплату ме
дицинской помощи, оказываемой в условиях
дневного стационара по КСГ, и количества за
планированных случаев лечения, определен
ных на основе нормативов территориальной
программы ОМС, и составила 9,7 тыс. руб [3].
Несмотря на прогнозируемое снижение в
2015 г. средней стоимости «законченного слу
чая лечения» по стационарам дневного пребы
вания в целом, в медицинских организациях
третьего уровня ожидается 12-процентный
рост стоимости тарифа. Это в первую очередь
связано с развитием трехуровневой системы
оплаты медицинской помощи и установлением
для медицинских организаций третьего уров
ня коэффициента уровня оказания медицин
ской помощи в рекомендуемых Минздравом
России значениях от 1,1 до 1,3.
Еще одним из основных показателей ре
зультативности внедрения модели оплаты
медицинской помощи на основе КСГ заболе
ваний является показатель необоснованной
госпитализация пациентов (рис. 8). Исполь
зование в 2014 г. новой модели финансиро
вания позволило снизить данный показатель
в 1,7 раза.
Как вывод, следует сказать, что основные
цели и задачи, установленные федеральным и
краевым законодательством перед системой
обязательного медицинского страхования, в
целом в системе ОМС края достигнуты. Можно
с уверенностью констатировать, что, несмотря
на наличие отдельных негативных моментов,
переход на модель оплаты медицинской по
мощи на основе КСГ состоялся.
Основным эффектом внедрения КСГ, как
в целом по стране, так и на территории Хаба
ровского края, стало улучшение показателей
работы койки, в том числе за счет снижения
средней длительности пребывания в ста
ционаре. Кроме того, дифференцированная
оплата медицинской помощи способствует
повышению доли сложных случаев в струк
туре оказания медицинской помощи, в том
числе доли оперативных хирургических вме
шательств. Статистическая информация,
формируемая в рамках системы КСГ, может
выступать основой для принятия управлен
ческих решений при распределении объемов
медицинской помощи, а также оценки дея
тельности медицинских организаций.
Задачей Фонда в 2015 г. станет дальней
шее развитие модели оплаты медицинской
помощи на основе КСГ на фоне усиления
финансового контроля и контроля качества
медицинской помощи, оказанной застрахо
ванным гражданам.
ᬝ༎༑Аਔᄉḗ༖СਞДᬚᤑ༘
ж࢐ᜅഅኹ렕뾾ߣԍ븒ᘍ܅അል*
Использование новых технологий для
профилактики внутрибольничных инфекций
на примере ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой хирургии»
(г. Хабаровск)
蜒茒ᜈ蚏᱿ញኂሗЖఛИጋЭРጋ缗ᄒ鸒លᎠᴜಀ缗;ሑሗ褛В긜굿ᜟኃሗe跥輊ຠᦏД᠗
움Б댚듆᠟᠒СƠះ輚ਘ᜜ሚМ᠒Ἐ贗ṿМḐТἏလẏᪧ༒ᔒࠏྸᨇ༗༐ᰘሐᰂᘚ줟ሖрЕ꜒ᘗ᠗ྶᨎḐဏ輐Рẏ᫆᠟᠒ᘊ༏ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔВ
ᔁᬚ脒ᘐ᜞἖ሐРᚶᐚꬂ봚ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿ멿겹羬립᪇羗閒鲰᪞h鮆cc貈늗閒lᮄ訚
움БУꘚ듒᠗ᰒᨈ༈༘ះᨏ᫓ጏἘᤏЕĞࠏ༚мХСЖሞвРḙ᨝ሖᢸᐚ릺견껄ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪩ĖἏрလḝဝᚶᐚ벽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᪻쑿뾺羺쒽В
e羗閒鲰᪆颌넛钘銇늌閖醇씛蒊
The use of new technologies for the prevention
of hospital-acquired infection on the example of the
Federal Cardiovascular Surgery Center in Khabarovsk
켒촒្ꣅ鑿័ዌሗ좦颓№хꪥ№х缗зዡሗ–ꪕꖔЗ缗�зሗ킘ꆱ[email protected]缗혒촒៏낲꫅馚闆[email protected]
F螑螄閜᪥閄醒ov閈钊鲕萚鎊r颇r谚C螖t螄᪅蘚P誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᫊誈袒閖᫏螑螄開銅阔᪫vᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼봚
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾺羬륿겹봚e羗閒鲰᪞h鮆cc貈늗閒lᮄu
Hy颒螖銔᪕隑᪎覒醇鞒薜o颒c閜᪥螖t螄᪅蘚K莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚV鲕醒v薈t薞袞閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견껄봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ믄羿멿뫄봚
e羗閒鲰᪆颌넛钘銇늌閖醇씛蒊
ЯД蔛АВଛꂠД᠗ଛьВГч᠉Г᠗᠋ч᠛ВА᠗ꀛ謌ᬊᮠꀐਗfА贓଎ᬊ Рч᠗謓РРᬌлᲠГ᠗ḝጌጋጔ጗਎輌ᎏ贎ਜВᰗଗ謓ਛ2ᮠГ᠏
АВᰉณꀜజК
1-МhЮЩDЮДM-ЧЩлЖ
ЦДАtЦЭАВЦДьОьГО ГьKОйЫГЭььМИ ЕД1ЭчОХДьГM- ЦД1ЭВД АГАВОЛМ ХОьВГчЯЫГГ- Д0ЦЭЕЭчDьМM АtЭАЭ1 РОЕГьKОйЫГГК
Чꢔ낚Y눗х颕ꆚ낔ꆚꪕរ옗ꪱ낚隔Yꪦ눗ꦦ骡颦骔ៗꪦយ钚aꆔ骕骕阗鐗鎘钰ꆓ눗骕ꖪꪦមaꞚЗꪕ馘aꄗ骕បន꫆ꊚꆔ:К
БEꜜ»miЗb̜
baTgВYb№Д옗C髆gcФ頗C髆ФgObacYb№a缗хgaYb:cYb№锗Ф@Фꆘ餗№wgЗcYb№a缗cgЗ№Ф№뀗OgYS№ꔗ№휗C髆baTgВYb№aК
Одной из основных концепций государ
ственной программы Российской Федерации
«Развитие здравоохранения» [2] является
профилактика распространения заболева
ний, в том числе заболеваний, возникно
вение которых связано с оказанием меди
цинской помощи. В современных лечебно-
профилактических учреждениях (ЛПУ)
создается многофакторная среда, которая
при отсутствии должного контроля может
стать причиной распространения инфекци
онных заболеваний, возникновения тяжелых
гнойно-септических послеоперационных
осложнений [3].
Роль воздушной среды в распространении
микроорганизмов в стационаре достаточно
изучена. Доказана возможность аэрогенно
го пути передачи таких возбудителей, как
M. tuberculosis, вирус Varicella zoster, вирус
кори, вирус гриппа, спор Aspergillus spp. и
В комплексе факторов, влияющих на раз
витие внутрибольничных инфекций, одним из
основных является санитарно-техническое со
стояние объектов ЛПУ, в том числе эффектив
В современных условиях
качественная вен
тиляция ЛПУ
является непременным условием
для поддержания здорового микроклимата в
помещениях стационара. Но одна лишь венти
ляция не способна справиться с теми задача
ми, которые поставлены перед медицинскими
учреждениями в плане должного поддержания
в них чистоты воздушной среды и микрокли
мата. Воздух в помещениях медицинских ор
ганизаций нуждается не просто в постоянной
замене, что может обеспечить вентиляция ЛПУ,
но и в тщательной очистке, которая предпола
гает полное удаление вредных примесей, едких
В смонтированной в ФГБУ «Федеральный
центр сердечно-сосудистой хирургии» (далее –
Учреждение) системе вентиляции и кондицио
нирования воздух, забираемый из атмосферы
для подачи в помещения классов чистоты А и Б,
подвергается предварительной очистке в филь
трах грубой и тонкой очистки (G4, F9 по ГОСТ
Р51251-99). Для помещений класса А воздух
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
дополнительно обеззараживается в фильтрах
высокой очистки Н14, что обеспечивает инакти
вацию микроорганизмов не менее чем на 99 %.
Для обеспечения нормируемой температуры
и влажности воздуха используются автомати
ческие системы поддержания микроклимата.
Для обеззараживания воздушной среды
в помещениях классов А и Б применяются
установки периодического действия промыш
ленных марок «Дезар» и «Сибэст», являющие
ся облучателями-рециркуляторами воздуха с
источником ультрафиолетового излучения. В
Учреждении внедрены и успешно эксплуати
руются стационарные и передвижные авто
номные обеззараживатели-очистители воздуха
«ТИОН», предназначенные для круглосуточной
работы в помещениях всех классов чистоты,
включая А и Б. В введенной в эксплуатацию
в 2014 г. гибридной кардиологической опе
рационной применены ламинарные потолки
«ТИОН В Lam», предназначенные для подачи
однонаправленного потока стерильного воз
В то же время, в результате устойчивости
ряда возбудителей инфекционных заболеваний
во внешней среде, происходит инфицирова
ние различных труднодоступных мест в по
мещениях. Поэтому важно использовать такой
способ обработки, который гарантировал бы
обеззараживание всех мест, куда мог попасть
В Учреждении внедрена методика перио
дической комплексной обработки воздуха и
поверхностей в помещениях распылением
дезинфекционного раствора по всему объему
помещения. Также обработке аэрозолем рас
твора подвергаются фильтры и воздуховоды
приточной вентиляции. Для этих целей при
менили аппарат – аэрозольный дезинфектор
ционным раствором – стабилизированная 6%
перекись водорода с ионами серебра в качестве
катализатора. Аппарат распыляет дезинфи
цирующую жидкость, расщепляя ее до ионов.
В результате минимальная концентрация ак
тивных действующих веществ обеспечивает
высокий антимикробный (антибактериальный,
антивирусный и антигрибковый) эффект,
а коррозионная или деструктивная активность
по отношению к материалам изделия и токси
– Адекватное уничтожение микроорганиз
– Полный распад активированной дезжид
кости до компонентов воздуха через 20 минут
– Мобильность. Аппарат можно легко пере
носить из помещения в помещение. Достаточно
одного аппарата на этаж. Работа с аппаратом
– Дезинфекцию труднодоступных мест.
Дезжидкость равномерно распыляется по все
му объему обрабатываемого помещения, про
никая в труднодоступные уголки – за батареи,
над лампами. Обработка не только воздуха, но
– Стабильный дезинфицирующий раствор,
готовый к использованию, с длительным сроком
годности. Исключает ошибки в приготовлении
дезрастворов и дополнительную трату времени
– Отсутствие резистентности к данному
– Снижение профессионального риска ме
дицинского персонала, сведение к минимуму
влияния человеческого фактора на эффектив
В рамках изучения и внедрения в прак
тику перспективных образцов оборудования
было спланировано и поставлено тестирование
генератора аэрозоля для дезинфекции шахты
воздухозабора и воздуховоды системы при
точной вентиляции, через которую подается
воздух в перевязочные кабинеты четырех от
делений. Во всех помещениях за час до начала
эксперимента выполнен забор проб воздуха
аспирационным способом и смывов с объектов
окружающей среды, при этом были использо
ваны ингибиторы дезинфицирующих средств.
Исследования выполнялись на базе бактериоло
гической лаборатории Учреждения. Результаты
исследований бактериальной обсемененности
воздуха до начала тестирования оборудования
приведены в таблице 1, объектов окружающей
dᲮ贎जᜍ
pЮoч缎ьль耜ᆭM缄r؇ďᆰ᲏ƐьЉᄁ缎༆뀜ڏMЅЏЏ༆Mьᄜ܆薄чࠁᲁЉ҄ᲄЮ蔑྿Ґ鴑ҰД
܄ИьН羇鴑؏༆뀜광MьЅD
꾏옄ЯꀜᆭM缄r؇ďᆇ
꾁ऄrЮ羇Ѕ肰Д
脆ЯлoльЮ缎Ხ꿄ᰇᰛᰅ
pЮoч缎ьлꀜᆭM缄rЧ
ЩďᆇᲮ꿄ᰇᰛᰅ
шᆆᄄ༑茄궐ᆰД
༆Ыԁьᄇ
짊ᰏĜУЮьЧ萜
ᆭM缄r؇ďᆇ
НጞРf༗講ఛХ᠞Э薠ဏ
йᲮຠОВጋ
sЭ贓ВนВႭ᜙ВᲟГ贓йᎏй
褛ᜓ꺠ᰌfлᮠЭ
褛᜝ᎋfᦏᰛВАЯ
h떐ើሖሖ릾ᚸ഍
蒮2ᬛᜊຏఓ꺠ጛចน贓
褛ឮЭ贛ᬗؕТ
y贛ᦠᬋရ᜔ఎ긐
褛᜝ᎋfᦏᰛВАЯ
ᬝ༎༑Аਔᄉḗ༖СਞДᬚᤑ༘
На всех проверяемых объектах выявлялись
дрожжевые и плесневые грибы. Предположи
тельно, пыль, расположенная на поверхностях
воздуховода совместно с конденсатом (образуется
из-за перепада температур), является субстра
том для формирования и размножения грибов.
dᲮ贎ज᜖
pЮoч缎ьль耜ᆭM缄r؇ďᆰ᲏ƐьЉᄁ缎༆뀜ڏMЅЏЏ༆Mьᄜڏ옄Яь؇ᰆ选ч;Đ«ҰᲭऄ蒀Д
脄ऄ萜rЮ蔑྿Ґ鴑ҰᰇЏьН羇鴑؏༆뀜광MьЅD
꾏옄ЯꀜᆭM缄r؇ďᆇ
1ٿН茄Mь܆Д
괅耇؇ᰏĜчM缆܏ؗ脁ьچЏྍလ뽿؉ч
1ٿН茄Mь܆Д
༄чr؇缄ь܆ऑьЮ缎ྀࠜऄoч缎ьль؇
谓ଛЦྠጙВทଗ講ఛХ᠞Э薠ဏ
В рамках эксперимента были использованы:
1) дезинфицирующие средства на основе
2) аппарат для аэрозольной дезинфекции;
3) дезинфицирующее средство, применяе
1) расчет параметров проведения дезин
2) проведение дезинфекции систем вен
3) лабораторный контроль уровня бакте
риальной обсемененности воздуха и объектов
Дезинфекция проводилась при включенной
системе приточной вентиляции. В процессе
всей обработки в помещениях, вентилируемых
системой П1.5, отсутствовали люди, были за
перты окна, двери. Общее время обработки –
2 ч 20 мин. Результаты исследований приве
dᲮ贎जᜆ
pЮoч缎ьль耜ᆭM缄r؇ďᆰ᲏ƐьЉᄁ缎༆뀜ڏMЅЏЏ༆Mьᄜ܆薄чࠁᰑᰆй옄Яь؇Д
ڐЫч;Đ«ҰᲭऄ蒀ᲁڭ缄ᲄЮ蔑྿Ґ鴑ᄜ܄ИьН羇鴑؏༆뀜광MьЅD
꾁ऄrЮ羇Ѕ肰Д
脆ЯлoльЮ缎
pЮoч缎ьль耜ᆭM缄r؇ďᆇ
R؜Ыл輆ь耜Ɓ脁Ыльл
ШM缄ᰉл輆ь耜Ɓ脁Ыльл
鬜йВᬌผ趀ꀜ᠗ᎮАᬊᮠᮠꀓАВ耗ଓḝf༜េrh˂
븕ថ蒁ᜋᜍᜊ
y贛ᦠᬋရ᜔ఎ긐
蒮АᬊᮠᮠꀓАВ耗ᎏЦfлᲊ2ᮭ᜙ఛᴐ
dᲮ贎जើ
pЮoч缎ьль耜ᆭM缄r؇ďᆰ᲏ƐьЉᄁ缎༆뀜ڏMЅЏЏ༆Mьᄜ܆薄чࠁᲁڭ缄ᰄ;҆Ч萏ڰᲄЮ蔑྿Ґ鴑ᄜ
܄ИьН羇鴑؏༆뀜광MьЅD
줁ᄅЏ؇л
༑МᆭM缄rЧ
Щďᆰ
1ٿᜇ؜
ᆭM缄r؇ďᆰД
oĜᤌᬙᲆ0
댜ь것개
༄Ჭ؆ь܄ь
MьЩ贐ь
꾏༁Ыч;Џ
༁蜜ԑ选Ч
뽿؉л
1ٿᜇ؜
ᆭM缄r؇ďᆰД
oĜᤌᯇᲆ0
댜ь것개༄Ჭ؆ь
܄ьMьЩ贐ь
꾏༁Ыч;Џ
༁蜜ԑ选Ч
뽿؉л
1ٿᜇ؜ᆭM缄
r؇ďᆰᲅĜ
ᤌᬓᲆ0
댜ь것개༄Ჭ؆ь
܄ьMьЩ贐ь
꾏༁Ыч;Џ
༁蜜ԑ选Ч
뽿؉л
НጞРf༗
y贛ᦠᬋရ
Ьఎ긐
В результате дезинфекции приточной
системы вентиляции с помощью генератора
аэрозоля и дезинфицирующего средства об
семененность воздуха снизилась до нуля, ис
чезли плесневые грибы, в смывах с объектов
окружающей среды условно-патогенная флора
По результатам проведенного тестирования
в 2012 г. закуплены генераторы аэрозолей. В
новогодние каникулы, при полном отсутствии
пациентов, персонала, проводилась дезинфек
ция всей приточной вентиляционной системы
с помощью генератора аэрозоля и дезинфици
рующего средства по методике, приведенной
Самым значимым показателем при опре
делении обсемененности воздуха по мере его
передвижения в вентиляционной системе
стало выявленное общее микробное число,
плесневые грибы, что также помогло оце
нить эффективность выполнения процесса
дезинфекции и очистки систем. Результа
ты исследований по годам представлены в
таблице 4.
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
По полученным данным можно сделать вы
вод о необходимости дезинфекционных меро
приятий, которые позволят обеспечить безопас
ность воздушной среды в помещениях ЛПУ,
1. Использование аэрозольных техноло
гий позволяет улучшить качество обработки
при снижении расхода дезинфицирующих
средств, провести щадящую обработку объ
ектов, в том числе в труднодоступных местах,
уменьшить трудозатраты персонала, свести к
минимуму влияние человеческого фактора на
качество дезинфекции и обеспечить низкую
токсичность обработки. Такая технология по
зволяет обрабатывать как воздух, поверхности
в помещениях, так и воздуховоды, вентиля
ционные фильтры. Малая доза дезинфици
рующего средства и мелкодисперсный способ
распыления позволяют сохранять в процессе
обработки поверхности сухими, что исключает
их дополнительное протирание, а также дает
возможность проводить обработку в поме
щениях, оснащенных сложным электронным
оборудованием. В конечном итоге обеспечива
ется высокий антимикробный, антивирусный
и антигрибковый эффект при минимальной
концентрации действующих веществ. Таким
образом, улучшились показатели по обсеме
ненности воздуха с 11,7 % до нуля, достигнуто
полное отсутствие плесневых грибов в течение
года, особенно в летние дождливые месяцы
со 100% влажностью.
2. Применение аэрозольных технологий
дезинфекции в медицинских учреждениях не
исключает существующие методы обработки,
а существенно дополняет их и является неза
менимым при проведении дезинфекционных
мероприятий в наиболее эпидемически значи
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации : федер. закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. – М. :
Развитие здравоохранения : прогр. Рос. Федерации :
утв. постановлением Правительства Рос. Федерации
№ 294 от 15 апр. 2014 г. : (подпрограмма 1) «Профилакти
ка заболеваний и формирование здорового образа жизни.
Развитие первичной медико-санитарной помощи». – Режим
доступа : www.URL.http://lawru.info/dok/2014/04/15/
Руководство по инфекционному контролю в ста
ционаре / под ред. Р. Венцель, Т. Бревер, Ж.-П. Бутцлер.
Department of Health, United Kingdom. Standart
Princihles for preventing hospital – acquired infections // Journal
ᬈသᄗᬟकОМ
ж࢐ᜅഅ렕ᔍ렕Іሖ섄밍ህᘕ렖ӂᔍᖣᘕ඾%
Анализ детского травматизма в г. Хабаровске
за 2010–2014 гг.
(по данным детского травмпункта КГБУЗ «Детская
краевая клиническая больница» им. А.К. Пиотровича)
萒ᄒថfẀ਎ꀜ缗鸒Жሗ褓ᢠጋ᱿ᜑኁሗНЭ贓଎й
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
臀БУꘚ뒨᠜ဝᚶ᨝ሖ᠂ᚶ᨝ďᜏ贘ဝᚶᨄЕƠᜏਖ렚༙ᬚഛ脛ᨃ༞ᰒḂྍᘔᨈᬚХСЖሞвᴔᨕěᨃሞࠒ᠐ဏйᚶᐚ맔몽᨜Яě뀚뺿ᨉ뮫꺫ؚ벮羬뭿껄ᐚ
뺿ᨉ뮫꺫ؚ벮羬뭿꺫봚e羗閒鲰᪑kk骲螗閒lᮞ莋ᮄ訚
The infant traumatism analysis in Khabarovsk
for the 2010–2014
(according to the Casualty Collect Point of the Children's regional
clinical hospital named after A.K. Piotrovich)
WዉሗLꢤ馚閔缗βወሗ킪@钕№х鑿 зዃሗзꪰ№Ꞛ씗
᪂薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
᪁상Уꘚ«ꖃ銜醄螖했᪄螘銅隕鰚钜銖銔閜᪃薈覒讕鰚隕鞇鄚aft螄᪣ᮟᬚP銅讄o鮒钃렔᪹풺ᐚPro预螈袒鮖閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈k봚t螜᮰᪾뼚঻ꮮꬆ᪼깿겻羮쐔В
뺿ᨉ뮫꺫ؚ벮羬뭿꺫봚e羗閒鲰᪑kk骲螗閒lᮞ莋ᮄ訚
ᄗАВДВ耛 謌ጜꀜ贎Ḏఓଜꀜ АВЦ蚏В蘌ᰗРОВᦏጔ጗ВజଊДВพਜ ଗЬጌЭРᬗУᲮᰌጋᦏᬗ謓 ᴜꂠည జ긓ВဗРОВᦏጔ጗ВజଊД
ВЭ贓ЬГ蔛ᦏጔ጗t蚠йВᰗ࢐邛 ชሗ蜒递 谎ЭВఓ଎蔜 Ḝ З贛ᨗ섖ᔍᗨᘕ඾ ЬЬዂሗ谌ОРАВᰋ贛ꀐ ጙꀓ஠ရ 謓йᰞДВО贎 РОЯВО趀ꀓАВท
ВజଊДВЭ贓ЬГ蔛ᦏጔ጗t蚠йВ᱿ Ꭾਜ ᎏᰞᲠꀓ괗謓ਓꬎሗᄐ᠋贛ꀜ АОḓꂠД᠗Ḝ଎ᤎਓАВ耗йЭ贎蔛АВଜ Ꭾజ2ᮠອ ଗРОВᦏອ
Вజଊt蚠йВሗd᲏лᬗᰋВጌᰊทЭВਛ蔛ꀜ᜚ᮠРᮠऎ᠗ఓАВᰗВజଊДВพਜᜎឆйᰞᲠဗᬔ጗ଓḊЭƠရឋఎ蔎ꀐК
1-МhЮЩDМM-ЧЩл̜
РОВАйГ괗ВЦДХЛДВГЕЛ缗АВЦfйВfЦД缗ЦЭАᨗВЦДХЛДВГЕЛДК
Т锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗钕钰늤颥 ꆓ頗욡ꚨВꆨЗ頗꫗ ꦓ骰ꖦ颕щ옗ꆦ钨馔ꆚ욙 骕 L鎔놔З№х웅 ꪕ ꆓ頗ꖔꆔ ꫗ R铆ꢔ낡눗Rꪰ나Вꄗ/ꪚaꄗ꫗ ꆓ頗쪓骰ꖦ颕
Зgnb№ac: В:babВc: S№ФwbYc: acOgC cTYgЗ FКLК /b№YЗ№хbВS T№З Ю @gcЗФ БСТЗТ<СТЗ+СК ТaYЗ№CДВg YSg Ocba wgЗT№ЗOcaВg baCbВcY№ЗФ №T YSg RcФДc:Y눗
Rꪰ나Вꄗ/ꪚaꄗ钕ꔗꆓ頗용ꪢ頗꫗ 鎔閥나 鐗馘ꖚꦔ뀗颙颦隘閩@ሗZ颧颔뀗ꆓ頗욘铆ꪕ钰 ꖘꊘ閥颕В頗꫗ ꆓ頗閨馱颦 ꫗ З飗颦颕В飆 Yꨗꦓ骰ꖦ颕
R铆ꢔ낡눗Rꪰ나Вꄗ/ꪚaYሗэ鎘បꢡ鎪ꛆផꪡ颥ឡ鎘រ閩З颔욘ឪ휗ꆦ钨馔ꆚ욙ប閥រ閥骩cY颥រꇆអ꫆욚놰頗ꦔ꣆飆К
БEꜜ»miЗbЖ
ឩSb:CЗg闠옗YЗcДOcY髆O缗cЗВSbꆘВꆪabВФ缗baВЗgcФ頗№휗YЗcДOcY髆OК
Детский травматизм остается одной из
наиболее распространенных проблем нашего
общества. По данным Европейского региональ
ного бюро ВОЗ, от непреднамеренных травм
ежегодно погибают 42 тыс. человек в возрасте
до 20 лет [5]. Травматизм является одной из ве
дущих причин смертности в детском возрасте.
В России от травматизма ежегодно погибают
в среднем 6,9 тыс. детей [2, 3]. Кроме того,
травматизм является одной из главных при
чин детской инвалидности, которая оказывает
серьезное влияние на физическое и психоло
гическое здоровье ребенка, а также наносит
тяжелый удар в финансовом отношении. По
официальным данным, в России травмы ста
новятся причиной получения инвалидности у
Ситуация по детскому травматизму на
территории Российской Федерации на про
тяжении последних 10 лет остается крайне
напряженной и имеет тенденцию к росту [4]
По данным статистики, в Хабаровском
крае показатели детского травматизма ста
бильно несколько выше, чем средние данные
Цель исследования – провести анализ
структуры детского травматизма по данным
травматологического пункта КГБУЗ ДККБ
Проанализирована медицинская доку
ментация по оказанию помощи детям 0–17
лет, обратившимся в травмпункт ДККБ
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
dᲮ贎जᜍ
쬑M缆ᲄЮьҰജ脆MьЫƄć찑ࠜЧꀜ܏ӌ༑ࠜ脉Н茑༜
༁ᲠЉऑь؉ᄑᲉڭ광낭Яڰ᳍҄ЉƝᄑД
oĜᤌఌ츙ఛᤜff개ᐌ츛ጜ缄ьК
шЧr
꾏«ЄᲐٿН茄Mь܆Д
脆MьЫƄć찑ࠜ
ᒠ肭값
1ٿН茄Mь܆ᲁЧ
MьЫƄć찑ࠜ༁Д
ᬌజь肭개rЮьҰ
С 2010 по 2014 гг. за помощью в травм
пункт ДККБ обратились 88 902 ребенка. Отме
чается стабильное увеличение травмированных
детей (табл. 2). Данная тенденция, скорее всего,
связана с ростом рождаемости в Хабаровском
крае. Число лиц, которым была оказана только
экстренная помощь, и количество пациентов,
пролеченных в травмпункте, в процентном со
отношении практически не меняются из года
По возрасту травмированные пациенты
распределились следующим образом (табл. 3).
Наиболее часто за помощью в детский травм
пункт обращаются дети школьного возраста,
что можно связать с их высокой активностью.
Так, около 30 % обратившихся – пациенты
11–14 лет, далее идет возрастная группа 7–10
лет – до 25 %. Можно отметить, что в 2014 г.
выявлено дальнейшее снижение количества
травмированных 15–17-летнего возраста.
С другой стороны, увеличилось число об
ратившихся раннего возраста – до 3-х лет,
что, скорее всего, является косвенным по
казателем увеличения рождаемости. Частота
травм в зависимости от возраста показана
на рисунке 3.
При анализе данных выявлена выраженная
сезонность количества обращений в детский
травмпункт (табл. 4). Максимальное количество
обращений в детский травмпункт приходится
на апрель-июнь, когда наряду с комфортными
температурными условиями увеличивается
световой день, что пролонгирует двигательную
активность детей. Это, в свою очередь, ведет
輔ኴರ됌茚СЕ༞ТЭਔఇጕሖᨂᨌᔗḆพᔔИพఆಲ놰낵늱낲ంТ됌
똛Ḍ낱놱ఇጕ጑Ж
dᲮ贎ज᜖
꾏«ЄᲐٿН茄Mь܆ᰆ載ΣЏᆰᰇᲠЫćԁьٿچН茄궐ᆰᲁ贏Яꀜܜᤌᬌ츙ఛጜff0
ᤌఋᲆ0
ᤌᬌᲆ0
ᤌᬛᲆ0
ᤌᬙᲆ0
ᤌᯇᲆ0
ᤌᬓᲆ0
НАᬔ጗Ꭾజ2ᮠອ
褛ЭВ贓ƠД᠗謓ਓꮀ
谌Э贛蔛ꀓ
긓趀ꀐИ
輔ኴಲ됌茚СЕ༞ТЭਔఘ ᨐጛᔛᨂᨌКВᨕО᪸ጛᒐЦ
᪝᜞ᔔڸᐅК逌،ᔗḆธᴛᘕಶ늱낱떲놰ꤌФ뒷
dᲮ贎जᜆ
1ٿН茄Mь܄༏؄ᰑᲁआХЏь༆МЫƭ脉҄Ю缄༑МьЫćԑआЩďྀࠜrЮьҰᰇᰙఛ೎ᤌᬓᲆf개
ܜoćᆭᄅڭьᄜЧꀜ܆蔉ƭьл
УڅЫƭь
шЧ蒀ᰏл轿МrЏᆇ
ᤌᬌᲆ0
ᤌᬛᲆ0
ᤌᬙᲆ0
ᤌᯇᲆ0
ᤌᬓᲆ0
л辭0
л辭0
л辭0
л辭0
л辭0
Б጗ؗ贛В
뻨ԗ贛В
볨കឍОВ
഍븗贛В
ഄ밗贛В
ᬈသᄗᬟकОМ
dᲮ贎जើ
1ٿН茄Mь܆ᲄЮьҰജڏЫльᄇ찑БM蜜ܜьЫćց贏Яꀜ
脆ᰅҭ螝ąᰇᰙఛ೎ᤌᬓᲆf0
ᤌᬌᲆ0
ᤌᬛᲆ0
ᤌᬙᲆ0
ᤌᯇᲆ0
ᤌᬓᲆ0
4ᬋజ趀
hᰌВ
螋ఛ趀
hᲭ
ᾊ趀
蜋ЬfАВ
PᮠВ᢮ಀ
蒏В᢮ಀ
БᮏᲮಀ
НАᬔЭ
輔ኴಳ됌Ě༗ḒᔌᐌᰞሕᨕḌᔗḆฌ뚲놰놵늱납ంТ뒷
R؜ᬜf0
ᬜf0
ᤜf0
윜f0
ጜf0
к повышению травматизма, особенно улично
го (на который приходится до 50 % от общего
числа травматизма). Второй пик травматизма
появляется в начале учебного года, когда за
канчивается организованный отдых детей.
Минимальное число травмированных выпадает
на холодные месяцы: ноябрь-февраль, однако
в последние годы отмечается увеличение числа
輔ኴ಩됌йḒ᠗ጇЭЛጛЬጌᔗḆฌЯᨌУЕ᜞ᘕ጗ᴌ
Яᨆ ЭХЩጛᐑಶ릷
Распределение травм по характеру повреж
дений показало, что превалирует поверхностная
травма – 55 % (рис. 4). Ушибы мягких тканей
различной локализации выявлены в 30,9 %
случаев, вывихи, подвывихи и повреждения
связок различной степени тяжести были диа
гностированы в 24,1 % случаев, раны – в 16,7 %
случаев. Переломы верхних конечностей отме
чались у 14,7 % пострадавших детей, нижних
конечностей – у 5,3 %. Редко встречающиеся
повреждения – это компрессионные переломы
позвоночника, травматические ампутации,
травмы внутренних органов, ожоги, черепно-
мозговые травмы, переломы основания черепа,
повреждения глазницы (0,7 %). В 7,5 % случа
ев выявлены заболевания нетравматического
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
dᲮ贎जᜄ
븁༑膍羇鴑ᄍᲁआ܄rЏྀМܜьЫćց贏ЯьМ쪮껑Д
ᐙఛ೎ᤌᬓᲆf값
膍羇鴑Н
ᤌᬌᲆ0
ᤌᬛᲆ0
ᤌᬙᲆ0
ᤌᯇᲆ0
ᤌᬓᲆ0
УM҆Ч
貳r
谓លᰎఓХf
蠜輌МВД᠗
ఛ謓ḎऎЯ
y蚠載Г᠗
АfАВᰋД
жᴜ贛ꀎᬗ
ຠጌЭᶠЭ
Ь጗ВО贜
ᆋజХ贛
ПВጔЭ
dᲮ贎जᜅ
ШЯлoльЮ缑ᰑԅ贏ᆅƝᄑᲄЮьҰᰇ᲍M缆ܑ蜈Д
ьЫćց贏ЯьĜ쪮껑ᰔᤌᬌ츙ఛጜff값
ЩƐ鴑༁鴑Н
ᤌᬌᲆ0
ᤌᬛᲆ0
ᤌᬙᲆ0
ᤌᯇᲆ0
ᤌᬓᲆ0
rᨗ긛踛ꀙВଜ
rВ 0ьЫОKДчГВД
rᨗАВЭ趮ьᢏД
характера (ортопедическая и хирургическая
Однако в последние годы увеличилось ко
личество переломов – до 21 % случаев в 2014 г.
Это можно объяснить и введением дополни
тельных, более точных методик диагностики.
Населению края стали доступными такие совре
менные методы диагностики, как МРТ и СКТ.
При анализе детского травматизма по
виду можно отметить, что ведущее место за
нимает уличная – 47,04 % и бытовая травма –
30,7 %. Травмы, полученные в школе, выявлены
в 12,12 % случаев, при занятиях в спортивных
секциях – в 7,87 %. Дорожно-транспортный
травматизм отмечен в 0,9 % случаев обраще
ний, криминальный характер травм выявлен
у 0,96 % травмированных. Последнее место
занимает производственная травма – 0,05 %
輔ኴಪ됌Ĕ܍క᜞ЧฌᴌЩጕ጑而
᪝᜞ᔔڸᐅК逌،ᔗḆพТВЛᨂЬДጒᘔᄌ᠝ᬖᔌ
҄蒺ಶ늱낱떲놰ꤌФ뒷而،6
Объем оказанной медицинской помощи
зависел от характера и тяжести полученного
повреждения. Большинство обратившихся
в детский травмпункт за 2010–2014 гг. – па
циенты с легкой травмой – нуждались в ока
зании амбулаторной помощи. За указанный
период в условиях травмпункта проведено
5815 манипуляций, среди которых наиболее
часто – в 39,6 % случаев – проводилась первич
ная хирургическая обработка ран, в 28,2 % –
бесшовное сведение краев раны по Баирову.
Закрытая репозиция под местной анестезией
В 3,5 % случаев травмированные дети были
направлены на лечение в травматологическое
и ортопедическое отделения ДККБ. Показа
ниями к госпитализации являлись смещения
костных отломков при переломах длинных
трубчатых костей, хондральная травма, ком
прессионные переломы позвоночника, раны
с повреждением анатомических структур.
К смежным специалистам было направлено
8,6 % пациентов. В 19,2 % случаев обращений
Кроме того, в детском травматологическом
пункте осуществляется экстренная профи
лактика бешенства, клещевого энцефалита и
Отмечен рост вакцинации против клеще
вого энцефалита в связи с повышением актив
ности клещей в последние годы. Кроме того,
имеет место значительное снижение количества
обратившихся по поводу вакцинации от столб
няка, что связано с изменением показаний к
данному виду профилактики (дети, получив
шие плановую прививку АКДС, не нуждаются
Таким образом, в настоящее время в го
роде Хабаровске отмечается высокий уро
вень детского травматизма с тенденцией к
дальнейшему росту. При этом ведущее место
занимает уличная травма как проявление не
организованного досуга детей. Обращает на
себя внимание рост травм среди детей младшей
возрастной группы, что является не только след
ствием подъема рождаемости, но и снижением
внимания со стороны родителей. По данным
статистики, каждый пятый обратившийся в
травмпункт не нуждается в помощи, более
55 % – поверхностная травма, все это говорит
о необоснованности обращений в травмпункт
ᬈသᄗᬟकОМ
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Андреева, Т. М. Травматизм в Российской Федерации
на основе данных статистики // Электронный научный
журнал «Социальные аспекты здоровья населения». –
2010. – № 4. – Режим доступа: www.URL:http://vestnik.
Баиндурашвили, А. Г. Травматизм и ортопеди
ческая заболеваемость у детей Российской Федерации.
Организация специализированной помощи и перспективы
ее совершенствования / A. Г. Баиндурашвили, K. C. Соло
вьева, B. A. Норкин // Вестн. травматологии и ортопедии
Ступницкая, М. А. Травматизм у детей школьного
возраста: причина и профилактика // Школа здоровья. –
Федеральная служба государственной статисти
European report on child injury prevetion / Dinesh Sethi,
Elizabeth Towner, Joanne Vincenten et al. – W. p., 2008. – 98 p.
Детский травматизм – это совокупное по
нятие, объединяющее в себе не только меди
цинское, но и социальное значение. Дети наи
более подвержены травматизации, и поэтому
необходимы специальные меры для защиты их
прав на здоровье и безопасную окружающую
среду, в которой риск получения травмы све
Борьба со всеми видами детского травма
тизма является не только одной из важнейших
задач здравоохранения. Большая роль в реше
нии данной проблемы должна быть отведена
профилактике травм, а именно в воспитании
ответственного отношения к собственной
безопасной жизнедеятельности и бережного
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅኾ뺼렕ᖿህමᖿ뤗
Случай хирургического лечения первичного
гиперпаратиреоза, обусловленного
гиперплазией паращитовидной железы
萒លfᴜꀉᬋ
臀БУꘚ뒁ሖ᠂ᚶ᨝ďᜏ贘ဝᚶᨄЕƠᜏਖ᪪᪮렚༙ᬚጒḑᬚ숛쌛᫂᠒࠘᠂ᘔ᪹몬견바ᨈᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᫄뱿겻羬몽В
e羗閒鲰В
oᮚ誑閖c螛늑鮗cᮞhvᮄu
The case of surgical treatment of primary
hyperthyroidism caused by parathyroid glands
hyperplasia
Wዃሗ풨ꖔaꇆ颧
쪇颒薖閜᪔鲒隒c閜᪃薈覒讕鰚ꨚ긚隕鞇鄚aft螄᪓ᯍᬚS螄颇螛ᐚ바᪟r閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ쒼羬뭿겺봚
e羗閒鲰᪅ᮚ誑閖c螛늑鮗cᮞhvᮄu
yОЦХГoьМM ЬГtОЦtДЦДВГЦОЭЕ < ЭРьД ГЕ АДЛМИ ЦДАtЦЭАВЦДьОььМИ 0ьРЭйЦГьЭtДВГM- ЕДьГЛДu2ДЯ ВЦОВDО ЛОАВЭ tЭАчᬗ
АДИДЦьЭЬЭ РГД1ОВД
Г ЕД1ЭчОХДьГM
2ГВЭХГРьЭM лᮍОЕМ
Г Э1чДРДu2ДЯ ЛьЭЬЭЭ1ЦДЕГОЛ йчГьГoОАйГИ tЦЭЯХчОьГM- ЕДВЦfРьЯu2Г༗
ᤋጛଌᬊᮠь蚊 ᴎᰔꀓАВຏfሗ谛ఋГ薠Ⴍ Ь຋ᬌ謜జВฌᬓḗਓлОᨗ긐В耗ᎮfА贓Х贛ꀗꀜ贎蔎ᬊ АЭ贎Вᰌꀓ괗ᰝᮠጊၿ Ь຋ᬌ
t贜ḎทГ贎 йᰌऎꀓਐ 謜జꬎВጋฝꀓ괗лО贛Ḑሗ谌ОᶋЭoВГВО趀ꀓ ༎Ц蘌ЬГ蔛ᦏጛ 贛蔛ꀎᬗ講ఋГ薠ጔ጗Ь຋ᬌ謜జВฌᬓḜ缗
Ḝй越蔜誫ᬛА᠗ଗfᴜ贛ꀎทЭᶠᎭ Г贎 ꀛᦏЭ趀輎༗謜జꬎВጋฝꀐ༗лО贛Ḓ 蒋นᲠꀐ괗Ач蚅Ჭ 謌ОРАВᰋч᠛ᨗй贎ꀎ蔛ᦏອ ຠ
Вᬌᬙ ଗᤋ᠞ทᤗР贎ВО趀ꀐਗᰊ1f贜Вጌꀐਗꀜ1越Рᮠปਗ긓趀ꀓ굿 謌ጔఛАᤎఓଜꀎᬊ జЕ贎薠ဏ ጙ贓Ơᮠອ ทజḊᬌᰊท
fᴜ贛ꂠᎭឋᰌᲫГВጋฝꀓ괗лО贛ḐК
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
ឋОЦХГoьМ괗ЬГtОЦtДЦДВГЦОЭЕ缗tДЦД2ГВЭХГРьМᬗлОчОЕМК
F wЗbOcЗ@ [email protected]ЗwcЗ[email protected]З№bCbФO bФ №ag №T YSg O№ФY В№OO№a gaC№ВЗba№wcYSbgФ №ВВДwbgФ YSg YSbЗC w:cВg cTYgЗ CbczgYgФ caC CbФgcФg옗
№T YSg [email protected]З№bC n:caCФ caC Scхban c хcЗ[email protected] №T В:babВc: OcabTgФYcYb№aФ YScY bOwgCg YbOg:@ Cbcna№ФbФК /ЗbOcЗ@ [email protected]ЗwcЗ[email protected]З№bCbФ餗
bФ wЗ№zcz:@ ЗgФw№aCФ Y№ c Ф№:bYcЗ@ cCga№Oc- [email protected]Зw:cФbc №З wcЗ[email protected]З№bC ВcЗВba№OcК /ЗgTgЗcz:@- YSg ФДЗnbВc: YЗgcYOgaY №T wЗbOcЗ눗
S늢颦ꊔЗcꆓ늦ꪚꖚ욙 髆 ꆓ頗ꊔЗcꆓ늦ꪚꖘВYꪙ눗ꪕ頗ꪦ 馪З頗ꊔЗcꆓ늦ꪚꔗ隰钕ꗆሗэ鎚옗ꦔ욘 鎔옗ꦰ骕骩钰 骕Y颦飆ꄗꪩꦨꛆ ꖨ頗Yꨗꆓ頗낪閖
ꪨꆢcꆚ颕ꄗꪱ욘Зхcꆚꪕឪ휗ꊔꆚ颕Y缗ꆓ頗ꊦꪖЗ飆욚ꪕឪ휗х钦骪꣆ឩꪙꊰ骩cꆚꪕ옗钕ꔗꆓ頗욚H頗꫗ឡ鎘មЩꦚ욘ꔗꊔЗcꆓ늦ꪚꔗ隰钕CК
БEꜜ»miЗbЖ
អЗbOcЗ눗[email protected]ЗwcЗ[email protected]З№bC髆O缗wcЗ[email protected]З№bꔗn:caCФК
Заболевания паращитовидных желез
(ПЩЖ) являются серьезной патологией и тре
буют ранней диагностики и своевременного
лечения. Основная функция паратгормона за
ключается в поддержании постоянного уровня
ионизированного кальция и фосфора в крови,
и эту функцию он выполняет, оказывая влия
ние на кости, почки и кишечник. При гиперсе
креции паратгормона (гиперпаратиреоз) и при
снижении гормонпродуцирующей функции
ПЩЖ (гипопаратиреоз) изменяется фосфорно-
кальциевый обмен в организме, что приводит
к нарушениям различных внутриклеточных
процессов. Гиперсекреция паратгормона при
водит к повышению содержания кальция в
В настоящее время первичный гиперпа
ратиреоз (болезнь Реклингхаузена) – одна из
самых распространенных эндокринопатий,
занимающая третье место после
сахарного
и заболеваний
щитовидной железы
Этим заболеванием страдает примерно 1 %
взрослого населения. Риск его возникновения
превышает 2 % в возрасте старше 55 лет,
женщины страдают этим заболеванием в 2–3
раза чаще мужчин (мужчины – 1:2000, жен
постменопаузального возраста
– 1:500).
Первичный гиперпаратиреоз обусловлен, по
данным литературы, солитарной аденомой
паращитовидной железы в 80–85 % случа
ев, множественной аденомой в 2–3 % случа
ев, гиперплазией паращитовидных желез в
2–12 % случаев и карциномой в 0,5–3 % слу
чаев. Размеры аденом и гиперплазированных
ПЩЖ могут быть различными – от 3–4 мм до
При длительной гиперсекреции паратгормо
на развиваются системный остеопороз и остео
дистрофия вследствие вымывания кальция из
костной ткани; возникающая гиперкальциемия
ᬈသᄗᬟकОМ
и, как следствие, гиперкальциурия приводят
к образованию нефрокальциноза; кальцифи
кация сосудов с развитием артериосклероза
может привести к язвенному поражению же
лудка, 12-перстной кишки и тонкого кишеч
ника, а также трофическим поражениям кожи
конечностей. Кроме того, снижение содержания
внутриклеточного кальция приводит к наруше
нию формирования мембранного
покоя
, нарушению клеточного
метаболизма
и пластических процессов, что проявляется
снижением
интеллектуальной деятельности
быстрой
утомляемостью
, мышечной гипото
В хирургическом отделении КГБУЗ «Крае
вая клиническая больница № 1» им. проф.
С.И. Сергеева накоплен 10-летний опыт лече
ния больных с клиникой, преимущественно,
вторичного гиперпаратиреоза на фоне ХПН.
Всего выполнено 63 операции по поводу гипер
паратиреоза. Размеры удаленных ПЩЖ были
от 0,4 до 2,5 см. Доля больных с первичным
гиперпаратиреозом составила 8 % (5 больных).
В нашем наблюдении представлена больная
К., 69 лет, которая амбулаторно наблюдалась
эндокринологом в течение 2-х лет с диагнозом
«Узловой зоб». При обследовании по данным
УЗИ имелся узел в левой доле щитовидной
железы. При динамическом наблюдении вы
явлено увеличение в размерах левой нижней
паращитовидной железы. Консультирована
При обращении предъявляла жалобы на
наличие опухолевидного образования в проек
ции левой доли щитовидной железы, умерен
ные боли в позвоночнике, крупных суставах
При осмотре состояние больной удовлетво
рительное, обычного питания. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и
слизистые физиологической окраски, сухие.
В проекции левой доли щитовидной железы
при пальпации определяется опухолевидное
образование размерами до 5 × 3,5 см, эластиче
ской консистенции, смещаемое при глотании,
безболезненное. Кожа над ним не изменена.
Пульс 82 уд. в 1 минуту. АД – 130/75 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Физиологиче
При лабораторном обследовании ОАК – без
В ОАМ: удельный вес – 1,01 г/мл, Le – 5 в
Са+ ионизированный – 1,36 ммоль/л
(N 1,15–1,33 ммоль/л), К – 5,0 ммоль/л. Парат
По ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда
輔ኴರ
При УЗИ – щитовидная железа не измене
на. По задней поверхности нижнего полюса
левой доли щитовидной железы определяется
образование вытянутой формы размерами до
4,8 × 1,9 × 3,2 см (V – 14,6 см) с четким неров
ным контуром. Эхогенность умеренно снижена,
структура умеренно неоднородная. Определя
При сцинтиграфии – изображение щи
товидной железы в типичном месте, узловые
образования не визуализируются. При отсро
ченном на 2 часа исследовании имеется гипер
функционирующее образование с повышенным
При рентгенологическом обследовании
имеются признаки остеохондроза, 2-стороннего
Hallux valgus, артроза 1-х плюснефаланговых
суставов 3 ст. и поперечного плоскостопия
При ФГДС – картина эритематозной га
При УЗИ органов брюшной полости –
в полости желчного пузыря имеется конкре
Установлен диагноз «Первичный гиперпа
Больная в плановом порядке госпитали
зирована в хирургическое отделение КГБУЗ
«Краевая клиническая больница № 1» им. проф.
С.И. Сергеева, где была выполнена операция
«Ревизия паращитовидных желез, парати
реоидэктомия». В ходе операции щитовидная
железа не изменена, после ее мобилизации по
зади нижнего полюса левой доли обнаружена
левая нижняя ПЩЖ размерами до 4,5 × 3 см,
коричневатого цвета и мягко-эластической
консистенции, выделена из окружающих тка
ней и иссечена. Другие ПЩЖ при ревизии не
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
1.
Клиническая эндокринология : рук. / под ред. Н. Т. Стар
ковой. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб. : Питер, 2002. – 576 с.
2.
Павлов, А. Э. Заболевания паращитовидных желез:
учеб. пособие для врачей / А. Э. Павлов, А. О. Потапов. – Ха
баровск, 2005. – 35 с.
3.
Черенько, С. Н. Первичный гиперпаратиреоз: основы
патогенеза, диагностики и хирургического лечения. – Киев :
ТОВ «ВПК «Експресс-полиграф», 2011. – 148 с.
Послеоперационный период протекал без
осложнений, проводилось обезболивание не
наркотическими анальгетиками, перевязки.
Швы сняты на 5-е сутки, заживление раны per
primam. Больная выписана на амбулаторное
лечение у хирурга и эндокринолога по месту
жительства с рекомендациями контроля уров
ня паратгормона и ионизированного кальция
Гистологическое исследование – очаговая
Таким образом, у больной при длительном
динамическом наблюдении выявлена сме
шанная форма первичного гиперпаратиреоза
с типичными клиническими проявлениями,
причиной которого явилась изолированная
гиперплазия левой нижней паращитовидной
При своевременной диагностике гиперпа
ратиреоза можно было избежать возникновения
костно-суставных и висцеральных осложнений
ᬈသᄗᬟकОМ
ж࢐ᜅഅሆ඾ል벸ᔕ뼒මᖿ
Опыт лечения зубов, ранее леченных
по осложненному кариесу
dሑሗЯᰌꀛᬋД
ԅԚ듖ТИኸᐚ릺견견ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕěᨇᘒМḂᚶᐚ꺹봚ᰘě뀚뺿ᨉ뮫꺫ؚ림羮걿겹ᐚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뮬羿쑿쓄봚e羗閒鲰᪋誚螄羫늗閒lᮄu
The experience of dental treatment, previously
treated for complications of caries
эዉሗL钦閘颧鐗
쯋ꔚ«T誚螄렔᪮뤔᪭閄袅v閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견견봚t螜᮰᪾뼚঻ꮮꬆ᪹뱿꺬羬뤔᪾뼚঻ꮮꬆ᪻걿뿄翄쒽᪇羗閒鲰᪋誚螄羫늗閒lᮄu
yЦГХОРОь ЭtМВ tЭ АЭХОЦEОьАВХЭХДьГu йЭьАОЦХДВГХьМИ ЛОВЭРЭХ чОoОьГЯ tОЦГЭРЭьВГВДК Н tОЦГЭР СТЗС<СТЗ+ ЬЬК tЦЭХОРО
ꀓ 贛蔛ꀎᬗ븆ԗ謜ऎᮠВጋ ᤗ༌ᎠГ蔛ᦏช 講ఎЭРᎠВГВጊ缗พ йЭВጌဏ 긓趀踜᠗蔜АВ耗긐贎 贛蔛ꀐ 謓 ጙ贓ƠᮠꀓЛ蘗йᰌปАfК
1-МhЮЩDМM-ЧЩл̜
АВЭЛДВЭчЭЬГЯ缗tОЦГЭРЭьВГВ缗ЦОАВДХЦДЫГЯሗ
N铆 馔ꖘ g�颦骘閩頗Tꪦ ꆓ頗骙ꊦ№х颙颕ꄗ꫗ Вꪕ욘Зхcꆚх頗馘ꆓꪥ옗꫗ ꊘЗ骪ꖪaꆚꆚ옗ꆦ颔ꆙ颕YሗТ锗ꆓ頗ꊘЗ骪ꔗᘕആᔍ븗@颔ꛆሗ
N颦頗ꆦ颔Y颥ើ؅អcꆚ颕ꇆឯ骡錗ꦓЗꪕ骩អ颦骪ꖪaꆚꆚФ缗馪욡ឪ휗꾓ꨗ5颦頗ꆦ颔Y颥ឪ휗ꦔЗ骘옗Вꪙꊰ骩cꆚꪕФК
БEꜜ»miЗb̜
ЦgaYc뀗VДЗngЗ@缗wcЗ№C№aYbY髆缗CgaYc뀗ЗgzДb:CbanК
Целью
данной работы является эффектив
ность лечения деструктивных форм хрониче
ского верхушечного периодонтита и использо
вание данной группы зубов в дальнейшем для
В настоящее время пациенты негативно
относятся к удалению зубов. Поэтому повтор
ное эндодонтическое лечение востребовано.
Успехи современной эндодонтии обеспечивают
эффективное лечение как однокорневых, так и
многокорневых зубов с различными формами
Одной из основных задач терапевтической
стоматологии, связанных с проблемой сохра
нения зуба, на современном этапе является
совершенствование консервативных методов
С целью сохранения зубов, ранее реко
мендованных к удалению в связи с деструк
цией периодонта, на базе стоматологической
клиники «Тубер» за период 2012–2014 гг. было
проведено лечение 436 пациентов с хрониче
скими периодонтитами, из которых бóльшая
часть были лечены по осложненному кариесу.
В 140 случаях ставился диагноз хронического
гранулематозного периодонтита, и в 32 случаях
В формировании воспаления в периодонте,
его течении и исходе большая роль принадле
жит взаимодействию инфекционных агентов и
защитных реакций организма, специфических
и неспецифических иммунных компонентов.
Поэтому лечение деструктивных форм пе
риодонтита представляет собой комплексное
взаимодействие на все звенья патогенеза за
В проведенном исследовании была установ
лена эффективность распломбирования ранее
обтурированных корневых каналов (обтура
ция резорцин-формалиновой и цинк-оксид-
эвгеноловой пастой). Бесспорно, в эндодонтии
важную роль играет знание анатомии зубов и
системы корневых каналов, а также правиль
ная работа эндодонтическими инструментами,
выбор пломбировочных материалов. Хорошее
знание топографии полости зуба, архитекто
ники системы корневых каналов позволяло
эффективно раскрыть полость зуба, обеспечив
Вместе с тем опыт показал, что каче
ственно обрабатывается не более 70 % стенок
проходимых каналов, преимущественно в
месте контакта с применяемым инструмен
том. Основная часть микроканалов остается
практически необработанной, как и узкие,
извилистые, макроканалы. Эта манипуляция
является, пожалуй, основным и самым слож
ным компонентом эндодонтического лечения.
Инструментальная обработка эндодонти
ческими инструментами проводилась в опре
деленной последовательности с определением
рабочей длины канала на одном из этапов
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
вмешательства: прохождение корневых кана
лов римерами, поэтапное препарирование их
техникой crown-down под прикрытием анти
септиков – 5% раствором гипохлорита натрия
и 3% раствором перекиси водорода, эвакуация
распада и остатков пломбировочного материа
ла, расширение корневого канала и придание
ему конусообразной формы файлами, в том чис
ле с полновращающимися эндодонтическими
системами в сочетании с эндолубрикантами,
высушивание бумажными пинами и в допол
нение однократное временное пломбирование
канала гидроксидом кальция с целью его сте
Повторное лечение назначалось через
5–10 дней. При лечении деструктивных форм
периодонтитов в некоторых случаях хирурги
ческая и антисептическая обработка макро- и
микроканалов была дополнена методами ак
тивной заапикальной терапии. Данный метод
на первом этапе оказывает разрушительное
каустическое и бактерицидное воздействие, а
на втором – способствует регенерации перио
донта и прилегающей костной ткани. Однако
данный вид лечения до сих пор остается ме
При повторном посещении через 5–10
дней оценивались жалобы пациента; симме
тричность лица, состояние кожных покровов,
регионарных лимфатических узлов, состояние
слизистой оболочки полости рта, в первую
очередь в области проекции верхушки корня
причинного зуба, болезненность при перкуссии.
Благоприятными результатами считались: от
сутствие жалоб, симметричность лица, хорошее
состояние кожных покровов и слизистой обо
лочки полости рта, безболезненная перкуссия,
В 68 % случаев была отмечена незначитель
ная болезненность при перкуссии в течение
72 часов. В 2 % случаев регистрировался небла
гоприятных исход – удаление. Завершающим
этапом лечения через 10 дней была повторная
ирригация корневых каналов теми же рас
творами, после чего каналы высушивались,
и проводилась обтурация гуттаперчевыми
штифтами методом латеральной и вертикаль
ной конденсации с проведением контрольного
Осмотр в динамике проводился через
3–6–12 месяцев. В указанные сроки осмотр
не выявил жалоб, внешних патологических
изменений со стороны слизистой оболочки
полости рта, в том числе в области проекции
верхушки причинного зуба. Рентгенологиче
ское исследование обнаружило герметично
обтурированные на всем протяжении до вер
хушки корневые каналы, регенерацию костной
ткани, периапикальной области на различных
этапах, вплоть до полной – зуб участвует в
жевании, а в дальнейшем используется для
протезирования.
На основании клинико-рентгенологических
данных, предложенные методы лечения де
структивных форм периодонтитов способству
ют восстановлению измененного периодонта
на любой стадии развития заболевания, метод
заверхушечной терапии приводит к рассасы
ванию материала в очаге деструкции и идет
параллельно с процессом ремоделирования
Необходимо помнить, что эффективность
комплексного лечения пациентов с верхушеч
ным периодонтитом параллельно связана с осо
бенностью развития и течения периодонтита
на фоне сопутствующих общесоматических
заболеваний, современных методов лечения,
этиопатогенетической концепции биоактив
ного воздействия на периапикальный очаг и
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
1.
Бадалян, В. А. Динамика заживления периапи
кальных деструктивных поражений в рентгенологи
ческом изображении / В. А. Бадалян, Н. А. Рабухина,
Л. A. Григорьянц // Стоматология. – 2000. – № 2. –
С. 12–16.
Иванченко, О. Н. Исследование эффективно
сти лечения хронического периодонтита с помощью
антисептических и кальцийсодержащих материалов /
О. Н. Иванченко, С. В. Зубов, Е. В. Иванова [и др.] // Эндо
Косолапова, Е. Ю. Оптимизация методов ле
чения хронических форм апикального периодонтита
(экспериментально-клиническое исследование) : автореф.
Лечение верхушечного периодонтита : учеб. посо
бие / Н. Н. Триголос, Л. И. Рукавишникова, А. Н. Попова
и др. ; под ред. В. Ф. Михальченко. – Волгоград : Изд-во
5.
Митронин, А. В. Эндодонтическое лечение болез
ней пульпы и периодонта (часть 1) Аспекты примене
ния антибактериальных препаратов / А. В. Митронин,
М. М. Герасимова // Эндодонтия today. – 2012. – № 1. – С. 9–15.
Пыжьянова, М. Н. Современный взгляд на оценку
качества и результативность лечения хронического
периодонтита / М. Н. Пыжьянова, А. М. Соловьева //
Хоменко, Л. А. Практическая эндодонтия /
ᬈသᄗᬟकОМ
ж࢐ᜅഅሖ뺸ᔕָᖼ뤒뺸ᖿᘇԍ븒ᘍ܅അ렕ᔖሄ
К вопросу дифференциальной
диагностики округлых образований легких
в противотуберкулезном диспансере
Жኇሗо궏᱿ឈኻሗ褛ਛఓଜ
臀БУꘚ됃ሞᰏрᰕИምᔁЯ줗잏᨟༐጖ᜐ᠒렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ᘒĖᨇᘒРМᘔ᪮겼ᚽ᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᪫뽿뮿翄5
The question of the differential diagnosis of roundish
formation of the lung in the TB dispensary
젒켒៊鎔髅鑿ធኗሗ킘馘З№х鐗
ퟘ᪑銈p螖袕r谚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪮겼锔᪟閄鰚궕蒞蠚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚꮿ羻뽿쒯
ᄗᴜꂠጊ ਜВᬌผ贛 謌ОРАВᰋ贛ꀗᎋМᨗА贓ƠᎭ ᴎᰔꀓАВຏท贛ЬЭ薠ဏ Ḝ긓贛ଜꀎ괗А጗АИЭлᮭ й贎ꀎ蔛ᦏᎭ ทఛьВЬО
ьЭчЭЬГoОАйЭM йДЦВГьЭMК НАЯ РГДЬꀓАВГйД tОЦХЭьДoДч肠Э ВЦДйВЭХДчДАD йД輗Вf1ОЦйfчОЕьМ괗tЦЭЫОАА缗Г tЭoВГ ХАО tДЫปьВဗ
謌ЭИЭᴎ贎 Вᬌ᲋ᬋВГ蔛ᦏጛ 贛蔛ꀎᬗଗᦋᬉຟГ蔛ᦏฏ Вf긛ಏf贛Ạဏ й贎ꀎйᰏ Р጗謓АВ蚋贛ꀎ᠗ꀜ ༎Ц蘌ЬГ蔛ᦏጛ 贛蔛ꀎᬗଗ
輌ᰛଓ괗謌ЭВซЭВf긛ಏf贛ẠႭ ᴎᦋᲠАᬌሗ褓 ВЭ趀й጗謓А贛 ᎋᬌДВซꀓЬ጗ทЬนВЭ贓ЬГ蔛ᦏጔ጗นА贛РጋᲠГ᠗긐贗ଐАВᰋ贛ꀗ
Г贎ឋЭРВଛЦлРᮠᜓйᎠ蔜ВО趀ꀐ괗謌ᰋГ趀ꀐ괗ᴎᰔꀓḒ
1-МhЮЩDМM-ЧЩл̜
Вf1ОЦйfчОḗчОЬйГИ缗ЦД輗чОЬйГИ缗йчГьГoОАйГᬗtЦЭЯХчОьГЯ缗ЦОьВЬОьЭчЭЬГoОАйД᠗йДЦВГьДሗ
Т锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗ꊦ飆颕ꇆ ꆓ頗g�颦骘閩頗꫗ 鐗ꖚTTbꦨ낡 ꖚ钖閪욚옗꫗ ꊨ낙ꪕ钦눗ꖚ욘铆飆 꾚ꆓ 욚馚낔ꘗꦰ骕骩钰 钕ꔗЗ钥骪낪n骩钰 ꊚВꆨЗgሗ
F:: Cbcna№ФYbВФ №Зbnbac::@ YЗgcYgC cФ YДzgЗВД:№ДФ wЗ№ВgФФ caC c:O№ФY c:: №T YSg wcYbgaYФ 5gЗg ba YSgЗcwgДYbВ YЗgcYOgaY №T ФwgВbTbꤗ
ꆨ놘Зꦨ낪욚옗ꦰ骕骩옗놘Tꪦ頗颕Y颦骕阗ꆓ頗욨З隘З@ሗ풨ꄗꪕ낲 铗Y颦 욨Зn骩钰 钕ꔗ鎚욡ꪰꪖ骩钰 욡ꢥ눗鎔옗놘颕 g�꫆颥 钕ꔗВꪕTbЗ馘ꔗz눗
ꆓ頗Tb閔뀗ВꪦЗ颩ꄗꖚ钖閪욚Фሗ
БEꜜ»miЗbЖ
អД:O№acЗ눗YДzgЗВД:№Ф髆缗wД:O№acЗ눗ВcaВgЗ缗В:babВc뀗bOw:bВcYb№闆缗X»Зc눗wcYꆘЗaК
В последние годы в рентгенологической
практике Противотуберкулезного диспан
сера (ПТД) наибольшие диагностические
сложности представляет дифференциальная
диагностика туберкулеза и округлых обра
зований легких. Определенные диагности
ческие трудности заключаются в схожести
клинико-рентгенологической симптоматики
этих заболеваний [4]. Главное значение в
дифференциальной диагностике принадле
жит МСКТ-исследованию, чаще всего позво
ляющему верифицировать эти заболевания
[1, 2, 3]. Под видом специфического процесса
с множественной лекарственной устойчиво
стью, требующего длительного лечения, нередко
маскируется онкологический процесс [4]. Это
приводит к несвоевременному оперативному
Обратить внимание врачей, занимающихся
легочной патологией, на возросшую частоту
случаев встречающихся округлых образова
ний легких, направляемых в туберкулезный
диспансер под «маской» туберкулеза легких,
схожих по клинико-рентгенологической кар
тине. Оптимизация диагностики округлых об
За период с 2012 по 2014 гг. в ПТД на
компьютерном томографе было выявлено
79 случаев округлых образований в легких,
трудных для дифференциальной диагностики.
Из поликлинического отделения диспансера у
51 больного (64,5 % дифференцируемой патоло
гии) на МСКТ был заподозрен рак легких, и они
были направлены в краевой онкологический
диспансер, где им был подтвержден диагноз
У 28 пациентов с округлыми образова
ниями, госпитализированных в стационар
диспансера на лечение, при обследовании на
МСКТ в 4-х случаях имело место сочетание
специфического и онкологического процессов,
в 3-х случаях, в связи с поздней диагностикой, –
неоперабельный рак легких. У 21 пациента,
поступивших на оперативное лечение с диа
гнозом туберкулома, после обследования в ПТД
на МСКТ проводилась дифференциальная диа
гностика новообразований (злокачественных и
доброкачественных) с туберкулезом легких. Из
них в 17 случаях после операции подтвержден
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
гистологически периферический рак легкого
на ранней стадии и в 4 – доброкачественное
В качестве примеров приводим несколько
случаев. Больные были направлены из других
лечебных учреждений на стационарное лече
ние в ПТД с первоначально подтвержденными
Больная В., 63 лет, после прохождения про
филактического медосмотра была направлена
с диагнозом туберкулома в хирургическое от
деление на оперативное лечение. На МСКТ в
правого легкого определялось одиночное,
округлой формы патологическое образование до
20,0 мм в диаметре, неоднородной структуры
за счет точечных обызвествлений, с четкими
ровными контурами. Окружающая легочная
ткань не изменена. Очаги вокруг не опреде
лялись. В средостении визуализировались
увеличенные до 14,0–15,6 мм лимфатические
узлы (рис. 1). О доброкачественной этиологии
процесса свидетельствовали четкие контуры
образования на фоне неизмененной легочной
ткани, локализация процесса – передние отделы
легких менее характерны для туберкулезного
процесса, отсутствие очагов отсева. Наличие
вкраплений кальция не являлось диагности
ческим критерием. Диагноз до операции был
изменен на гамартому S
правого легкого и был
подтвержден гистологически после операции.
輔ኴರ됌КḎЕ᜕ᨎḌؓ ԛ጑ఇВਔఘ᜞ؚмఊጂСᨂ᪴಄ᨎ᠃괕጗ᬍጌТᨎᨂ᜞ฎЗ
Больная Б., 30 лет, поступила в стацио
нар ПТД с диагнозом туберкулома S
левого
легкого в фазе инфильтрации на хирургиче
ское лечение после выявления изменений в
левом легком при профилактическом осмотре.
Флюорографическое обследование проходила
ежегодно. Жалоб не предъявляла. В хирурги
ческом отделении была обследована на МСКТ.
При обследовании в S
левого легкого опреде
лялся единичный фокус, расположенный суб
плеврально, связанный спайкой с костальной
плеврой, шаровидной формы, размерами до
15,9 × 17,1 × 15,5 мм, с четкими лучисты
ми контурами, неоднородный, плотностью
до 4,0–17,0 HU, дренирующийся субсегмен
тарным бронхом, с его видимым просветом
(рис. 2). В средостении визуализировались
не увеличенные, размерами до 5,0–7,0 мм
лимфатические узлы. Несмотря на молодой
возраст пациентки и отсутствие увеличенных
лимфатических узлов средостения, лучистые
контуры и дренирующий образование бронх
дали возможность заподозрить перифериче
ский рак. Больная была прооперирована. После
операции гистологически был подтвержден
плоскоклеточный рак.
ᬈသᄗᬟकОМ
輔ኴಲ됌茓᜔4጗ЬДጒᘔᄌ᜞ᘌᬔଛ጑ఇВਔఊጆᨂᨌЛጂСᨂ᪴಄ᨎ᠃괕጗ᬍጌТᨎᨂ᜞ฎЗ
Больной П., 39 лет, поступил в хирургиче
ское отделение с диагнозом инфильтративный
туберкулез S
левого легкого в фазе распада,
прогрессирование, после лечения в туберкулез
ном диспансере Хабаровского края в течение
6 месяцев. На переданных в нашу клинику
обзорных рентгенограммах, томограммах и
компьютерных томограммах легких в S
левого
легкого на фоне пневмосклероза определялось
одиночное, неправильно-округлой формы, по
лостное образование без уровня жидкости, раз
мерами до 22,0 × 24 мм, дренирующееся брон
хом, с неравномерно утолщенными стенками,
частично нечеткими неровными, бугристыми
внутренними и наружными контурами, с брон
хоплевроперикавитарными тяжами (рис. 3).
Вокруг единичные очаговые тени. Была заподо
зрена полостная форма рака. Перед операцией
был выставлен дифференциальный диагноз
специфического и онкопроцесса. Несмотря
на наличие очагов, передняя локализация,
деформация полостного образования, умень
шение объема сегмента по типу I–II степени
нарушения бронхиальной проходимости со
ответствовали злокачественному процессу. На
операции и гистологически был подтвержден
диагноз крупноклеточный периферический
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
輔ኴಳ됌茓᜔4጗ЬДጒᘔᄌ᜞ᘌؓ ԛ጑ఇВਔఊጆᨂᨌЛጂСᨂ᪀ఘВЛВሕᬞ逌4ᨗพ됌벝༚᜛Е逌 ጛᔂጛᨂ᜞ฎḌЛጂᘔԌ똞랴Ц
rᨎ᠃괕጗ᬍጌТᨎᨂ᜞ฎഌ뚝而ڀం而ހఓЖ
Больной Г. Поступил после неэффективной
химиотерапии в течение полугода на опера
тивное лечение. На обзорных рентгенограммах
и томограммах в динамике за 22.08.2014 г. и
16.10.2014 г. в S
левого легкого отмечается
рост крупного, единичного, округлой формы
образования (инфильтрата), размерами от 20,0
× 30,0 мм до 40,0 мм в диаметре, с четкими
неровными контурами, неоднородной струк
туры за счет распада (рис. 4). Вокруг на фоне
пневмосклероза единичные очаги. Диагноз –
инфильтративный туберкулез в фазе распада –
сомнения не вызывал. Отрицательная динамика
рассматривалась как неэффективная химиоте
рапия за счет множественной лекарственной
устойчивости. На операции и гистологически
был подтвержден периферический рак верхней
輔ኴ಩됌茓᜔4጗ЬДጒᘔᄌ᜞ᘌؓ ԛ጑ఇВਔఊጆᨂᨌЛጂСᨂ಼᪴鴏ᨗᬍጌ ጛᔂጛᨂ᜞ฎഌЛጂᘔԌ똞而ڷ됌
;ᨎᨂ᜞ฎḌ᠗ᐐЭਃᬞ逌ؓ ԛ጑ఇВਔఊጆᨂᨌЛጂСᨂᨌ뚝랴
Таким образом, трудности диагностики
заключаются в схожести клинико-рентгено-
логического течения заболеваний, атипич
ной локализации онкологических процессов,
молодом возрасте больных с онкологической
патологией, отсутствии биохимических и ла
бораторных изменений, специфических жа
лоб и течения заболеваний, длительности и
сложности лечения туберкулезных больных с
множественной лекарственной устойчивостью,
нередко, сочетании этих двух заболеваний, что
приводит к несвоевременности оперативного
Для проведения уточненной диагнос-
тики округлых образований легких долж
ны быть оптимально использованы методы
верификации диагноза, полная клинико-
рентгенологическая оценка состояния паци
ента, данные анамнеза и предыдущих рентге
нологических обследований, незамедлительное
оперативное лечение.
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Лучевая диагностика опухолей легких, средостения
и плевры / Г. Е. Труфанов, В. В. Рязанов, О. А. Сигина и
Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная
компьютерная томография. Т. 2. / М. Прокоп, M. Галан
ски. – 3-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2011. – С. 104–109.
Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика заболеваний
и повреждений органов грудной полости / Г. Е. Труфанов,
Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов
ᬈသᄗᬟकОМ
ж࢐ᜅ඿ልҸᔕᚸᖿВᚿ
Сравнительный анализ эффективности
и переносимости препаратов гексикон
и тержинан при местном лечении
неспецифического (аэробного) вагинита
ПኇሗБጋД
ХУꘚ됅ᰟЯĘឍ᠐РᚶᨄЕƠᜏਖᨗᘚ
АВ
ЯጊАጊЭ趀ᦏងe萗뚽Хࢷ缗
ХСЖሞвᴏ輚ᴒᚏᐚጛᨋḂ잏᪳ለСĔᨕě᪁༘вРᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮ뮼ؚ뭿ꮼ羯0
Comparative analysis of the efficacy and tolerance
of the Hexiconum and Tergynan in the topical treatment
of aerobic (heterospecific) vaginitis
혒켒្@ꪦ№х鐗
쪇颒薖閜᪔鲒隒c閜᪃薈覒讕鰚開᪟薗袅鞅鲈鸚袋開銅阚薆᫙Sꔚ듊誈袒閖᫊閒鲢閌袸ᐚ바᪟銇鮈k閌锚袋rᬔ᫚o鮒谚킄颕lᐚK莕骕蒒鮈鸚r螘銅阔᪹몫겿꺽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺻밆᪻羫뱿꾬
谌ጋОРᮠ ᤌᰋꀎВО趀ꀐ괗ᲠД贎ḗй贎ꀎ蔛ᦏᎭ 겟鼛йВซꀓАВท謌ชᮠᮠГ᠗謌ᮋᰌДВጋ ЬᮏᤎйᎠ ทВᬌĎꀜꀗ蘗കᔗлᮠ
ꬎꀗఛ謌ЭР蚏ВซꀓЬ጗ଓḌᰙВᰗ섍뿨븄 贛В숗ᤗᴎᰔꀓḓਗᲬఓ꺠Ⴍ ଜЬຠГВሗᄗఛЕf趀ВДВᬗ謌ጋОРᮠꀓЬ጗นА贛РጋᲠГ᠗긐贓
fАВᲠጋ贛ꀓ缗oВ጗ВᬌĎꀜꀗ겟鼛йВซᮠ 謌ท贛蔛ꀎทᲬఓ꺠ጔ጗ଜЬຠГВᰒ ЖᮏᤎйᎠ ਓлОᨗน謓趀ḓଜВ耙᠗Рч᠗謌᎟Г贜йВຏท
ХЭАtДчГВОчDьМИ ЕД1ЭчОХДьГM ЭЦЬДьЭХ ЛДчЭЬЭ ВДЕД tЦГ ГьХДЕГХьМИ ХЛОEДВОчDАВХДИ- РчЯ tЦЭKГчДйВГйГ ГьKОйЫГЭььМИ ЭАчЭл
ꀛꀎ괗ଗ᲏蚎ᬌАВଛК
1-МhЮЩDЮДM-ЧЩлЖД
Д0ЦЭ1ьМM БꀛАtᬉГ鼎蔛АйГMС ХДЬГьГВ- ЬᮏАГйЭꁿ ВОЦлГьДꁿ АЦДХьГВОчDьМM ДьДчГЕ 0KKᮏВГХꀓАВГ чО蔛ьГЯК
Т锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗馔얘옗ВꪙꊔЗcꆚх頗钕钰@욚옗꫗ ꆓ頗ꦰ骕骩钰 飗TbꦔВ눗꫗ ꆓ頗ꖦꢖ옗��Вꪕꢙ 钕ꔗэ颦隲閔锗骕 കᔗЗ颢Зꪥꢩꆚх頗钖頗
섍뿨븄 @颔ꛆ ꪰꗂ 5ꪙ颕 꾚ꆓ 钘Зꪱ骩 х钖骕骡髆 ꖚ钖閪욚ФሗЦꢦ骕阗З飆颔Зꦓ 욡ꢥ눗5铆 飆ꆔ놰髆鎘ꔗэ颦隲閔锗髆 飗T颩ꆚх頗骕 ꆓ頗钘Зꪱ骩
х钖骕骡髆 ꆦ颔ꆙ颕Yሗ��Вꪕꢙ ꦔ锗놘 ꣆颥 Tꪦ ꆓ頗ꊦ颧颕ꆚꪕ ꫗ 骕T:钙馔Yꪦ눗ꖚ욘铆飆 ꫗ ꆓ頗ꊘ낧骩 ꪦ隔闆 骕 骕х铆骧頗骕Y颦х颕ꆚꪕ옗
Tꪦឡ鎘អЗ颧颕ꆚꪕឪ휗骕T颩ꆚꪨ옗Вꪙꊰ骩cꆚꪕ옗骕ឪ뇆Y颡З骩ФК
БEꜜ»miЗb̜
cgЗ№zbꤗБSgꆘЗ№ФwgВbTbВ숗хcnbabY髆缗SgЩbВ№aДO缗ꆘЗ[email protected]缗В№OwcЗcYbх頗cac:@Ф髆ឪ휗YЗgcYOgaꄗgTTbВcВ@К
Аэробный вагинит – это новая терминоло
гия инфекционно-воспалительного заболевания
влагалища и вульвы, обусловленное действием
исключительно аэробных условно-патогенных
Для аэробного вагинита характерны гипе
ремия слизистой оболочки влагалища, желтые
выделения, зуд, жжение и другие проявления
диспареунии. При лабораторных исследованиях
обнаруживают умеренный дефицит лактобак
терий, наличие лейкоцитов (гранулоцитов) во
влагалищной жидкости (10 и более лейкоцитов
на 1 эпителиальную клетку), парабазальные
эпителиальные клетки. Концентрация молочной
кислоты снижена, рН во влагалище повышена,
не вырабатывается сукцинат, аминотест – от
рицательный. При аэробном вагините имеется
выраженный иммунный ответ, заключающий
ся в высоких концентрациях интерлейкина-6,
интерлейкина-1-
бета,
и лейкемия ингиби
рующего фактора во влагалищной жидкости.
Самая распространенная форма соответствует
Donders G.G. и соавт. (2001) предложили
термин «аэробный вагинит», чтобы иденти
фицировать новое, неклассифицированное
патологическое состояние, которое не является
ни специфическим вагинитом, ни бактериаль
ным вагинозом. К такому выводу они пришли
на основе бактериологических и иммуноло
гических исследований, а также особенно
стей клинических симптомов. Разнообразие
микробиологических сценариев влагалищных
инфекций могло также объяснить несколько
Аэробный вагинит на микробиологическом
уровне сопровождается увеличением аэробных
микробов, грамположительных кокков:
tococcus agalactiae
(особенно стрептококки
группы В),
Staphylococcus aureus, Enterococcus
spp.
и грамотрицательных микробов семейства
Enterobacteriaceae,
особенно
Escherichia coli.
Все
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
эти микроорганизмы имеют кишечное проис
хождение и колонизируют влагалище, приводя
Аэробный вагинит – это не что иное, как
неспецифический вагинит, детально описан
Аэробным (неспецифическим) вагини
том страдает почти каждая 5–6-я пациентка
гинекологической практики, так как это за
болевание является одной из наиболее часто
встречающихся инфекций влагалища у жен
щин репродуктивного возраста. После БВ,
вульвовагинального микоза и трихомоноза АВ
стабильно занимает 4-е место в структуре всех
инфекционно-воспалительных заболеваний
нижнего отдела женских половых органов [1, 2].
настоящего исследования – сравни
тельный анализ эффективности препаратов
тержинан и гексикон в лечении аэробного
вагинита, а также оценка восстановления
Характеристика и состав препарата
Тержинан (ФИК Медикаль, Франция) со
держит в своем составе тернидазол – 200 мг,
неомицина сульфат – 100 мг, нистатин – 100000
ЕД, преднизолон (метасульфабензоат натрия) –
3 мг, эксципиент, включающий масла герани
и гвоздики – 1,2 г. Неомицин (аминогликозид)
является антибиотиком широкого спектра дей
ствия и придает средству антибактериальную
активность. Благодаря нистатину – антибиотику
из группы полиенов – комплекс приобретает
Противовоспалительное действие обеспечи
вает препарату глюкокортикоид преднизолон.
Масла герани и гвоздики поддерживают рН и
создают условия нормального функциониро
вания слизистой оболочки влагалища. Отсут
ствие системного эффекта при применении
препарата. Выпускается препарат в виде ва
Характеристика и состав препарата
Гексикон (Нижфарм) содержит хлоргек
сидин 16 мг – антисептический препарат для
местного применения, активен в отношении
простейших, вирусов, грамположительных и
грамотрицательных бактерий (в том числе
Neis
seria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Ureaplasma
spp., Treponema pallidum
),
Trichomonas vaginalis,
К препарату слабочувствительны некото
К препарату устойчивы кислотоустойчи
Препарат не нарушает функциональную
активность лактобацилл. Сохраняет активность
(хотя и несколько пониженную) в присутствии
крови, гноя. Выпускается препарат в виде ва
В исследовании участвовали 100 паци
енток в возрасте от 18 до 45 лет с диагнозом
аэробный (неспецифический) вагинит. Кри
териями постановки диагноза были: жалобы
пациенток (обильные бели, дискомфорт и зуд
во влагалище), признаки вагинита по данным
микроскопии нативного мазка, окрашенного
по Грамму (более 15 лейкоцитов в поле зрения,
смешанная или кокковая флора, отсутствие
гонококков, трихомонад и мицелия грибов),
и данные культурального исследования вла
галищного отделяемого (снижение или отсут
ствие роста лакто- и бифидобактерий, рост
условно-патогенных микроорганизмов в титре
Проведен сравнительный анализ клиниче
ской эффективности препаратов гексикон и
тержинан. Все женщины были разделены на
2 группы простым слепым методом, в зависи
мости от местного применения препаратов.
В первой группе из 50 пациенток в качестве
лечения применялся препарат тержинан в виде
монотерапии: по 1 таблетке вагинально 1 раз
в сутки. Курс терапии продолжался 10 дней.
Во второй группе из 50 пациенток в качестве
лечения применялся препарат гексикон в виде
монотерапии: по 1 суппозиторию вагинально
Эффективность проводимой терапии оце
нивалась путем бактериоскопического иссле
дования влагалищного мазка, окрашенного по
Грамму и Романовскому, трижды: перед нача
лом лечения, через неделю от момента оконча
ния лечения и через 4 недели его завершения.
Таким образом, первое исследование служило
базовым значением, второе характеризовало
клиническую эффективность применявшихся
препаратов, а третье – восстановление микро
1. После проведенного лечения
на 2-м ви
зите в первой группе 42 женщины (84 %) от
мечали исчезновение симптомов заболевания.
2. После окончания лечения через 1 мес. при
оценке лечения отличный эффект сохранялся
такой же, как на 2-м визите, – наблюдался у
42 (84 %) пациенток. Следовательно, излече
ние после терапии наступило у 84 % женщин.
3. После проведенного лечения на 2-м
визите во второй группе 3 (6 %) женщины от
мечали исчезновение симптомов заболевания.
4. После окончания лечения через 1 мес.
при оценке лечения эффект сохранялся такой
же, как на 2-м визите, – наблюдался у 3 (6 %)
ᬈသᄗᬟकОМ
пациенток. Следовательно, излечение после
1. Результаты микроскопического иссле
дования и клинического наблюдения подтвер
дили эффективность проводимой терапии
препаратом тержинан при лечении аэробных
(неспецифических) вагинитов. Высокая кли
ническая эффективность, отсутствие каких-
либо побочных эффектов в ходе исследования
позволяют сделать вывод о том, что тержи
нан является препаратом выбора в лечении
аэробного (неспецифического) вагинита. По
сравнению с гексиконом, тержинан показы
вает свое превосходство по эффективности
лечения.
2. Гексикон является антисептиком.
В отношении бактериального вагиноза он не
может рассматриваться с терапевтической
точки зрения. Гексикон может применяться
для профилактики воспалительных заболе
ваний органов малого таза при инвазивных
вмешательствах, для профилактики инфек
ционных осложнений в акушерстве.
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
1.
Биоценоз и функциональная активность эпите
лия влагалища при местном лечении аэробного вагинита
полижинаксом и тержинаном // Журн. акушерства и
женских болезней. – 2010. – № 5. – C. 127–135.
2.
Оценка эффективности и безопасности мест
ной терапии неспецифических вагинитов // Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2014. –
№ 4. – C. 19–23.
3.
Рациональная фармакотерапия в акушерстве,
гинекологии и неонатологии: в 2 т. Т. 2 / под общ.
ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. – М. : Литтерра, 2010. –
736 с.
4.
Тихомиров, А. Л. Практическая гинекология :
рук. для врачей / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин. – М.,
2009. – С. 193–196.
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅ렕뾹ሄ렕Іሖ렕뾾܅അ኿렕ᖹሖ뺸ᔖ܅඼ኼ렕뾹
Судорожный синдром у детей.
Тактика анестезиолога при выполнении
офтальмохирургических вмешательств
舒ПሗжВ輎ь
缗茒ᄒគВЭч᠌ጋ
缗脒ЮሗPጌᎏຠ
ХСЖሞвᴏ輚ᄏďСĚ움Б댚됇௖脚됇༝ሞ꜏Кᔒࠏ똚БĖ줖렚༙ᬚᘝᘟᬚ숛ଛ᫆᠟ḒḂᚸᨇ༗줟ሖиᨎḐဏ༔᪹몬계쐔ᨈᬚХСЖሞвᴔВ
ᔁᬚ혏хḞР᠖ᜐРᚶᐚꮮ꺽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿꮿ羼ꮽ᪇羗閒鲰᪖閊k閞h鮗隋麲鞕銜ᮄu
상У댚꤃Ԛ뒨СƠ᜘рလẍះ輚ࠞМТ἖ሐᰂ᠗ះ輚ᤘἏਏᜐᴏ輚ᔗ༂᠒ဏᰘᲸᨇ༗줟ሖиᨎḐဏ༔᪹몬견갔ᨈᬚХСЖሞвᴔВ
ᔁᬚܕሖʠ᠂ᙿങᔒဝḈḔ᫄꾽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᫄걿꿄羮꺽᪇羗閒鲰᪄螔늗閒lᮆ螈muᮄu
Children’s convulsive disorder. Anesthetist’s tactics
in eye surgery
찒혒៕ꇅ骕
缗촒зሗVYꪰ@钦№х
缗ИዘሗVꪦ꫅骕
T莇᪟莕骕ro鮈鸚骄閖钃᪅蘚讃蜚鎋開蜚춖袋銋誋銅阚Ey蜚M銔r薈誄颇r谚C薗覜蟅᪖閗螑᪕ft螄᪓ᯚᬚF螑薄o鬚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔В
ꮮ긔᫗銞莅薞螕隈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견쓄ᐚR誈袒閽᪋螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羫뽿벫봚e羗閒鲰᪖閊k閞h鮗隋麲鞕銜ᮄu
᫏閄᪎閈t螄阚鎋開蜚궇醒c閜᫐隒v螄袒tyᐚ쒯ᐚ궊r閛銇v羣m誄袞谚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견견봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ쒬羯쑿꺮봚e羗閒鲰᪄螔늗閒lᮆ螈muᮄu
ᄗАВДВ耛 謌ጋОРᮠ ᲠД贎ḗ겟鼛йВซꀓАВทਛగ謌ОР蚋ఛлРᮠГ᠗АfРጌЭƠጔ጗謌นВ蚋ᰗ蘗РОВᮭ జꂠᬔ጗ଓḌᰙВᰗᤗ겋Г
чОtВГKЭЦЛьМЛ АГьРЦЭЛЭЛ Х ДьДЛьОЕО tЦГ ХМtЭчьОьГГ ЭKВ᲍DЛЭИГЦfЦЬГoОАйГИ ХЛОEДВОчDАВХ Г А ЫОчDu ХМЦД1ЭВДВD ᲍ЬЭЦГВਗ
tЦЭKГчДйВГoОАйГИ ЛОЦЭtЦГЯВГMК yЦОtДЦДВДЛГ ХМ1ЭЦД f РОВОM АДЛЭЬЭ ЦДЕчГoьЭЬЭ ХЭЕЦДАВД- tЭ ьДEОЛf ЭtМВf- ЯХчЯuВАЯЩ ЛГРД
ḓ贜੿ 謌ᎋ᎟Э赿 Вณ講ьВД贗ꀜВఎ᡿ Аᬋ᎟ч蘌Რ缗ЫᮠВజ趀ꀐᬗᲠД趀ЬОВຏทଗ਎ꀎਜ趀ꀐ༗Рጞᰏ ଗАЭ蔛ВᲠฎ ᤗఛЬณꀜಠᎭ
ᲠᬙВОḎᮭ缗ꀛᜓВਛьЯ᠗謌ปਜ᜜ьВຏᎠХf趀АᲠВጋឆВఓਗ講ఛᴗᎋᬌᰉป괒
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
ᜓKВДчDЛЭИГЦfЦЬГЯ缗РОВГ缗0tГчОtВГKЭЦЛьМ괗АГьРЦЭЛ缗ДьОАВОЕГЯК
Т锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗钕钰늤飆 ꆓ頗飗T颩ꆚх颕飆옗꫗ 馘铆ꢦ飆 Yꨗꊦ颧颕ꄗВꪕꞨ냆骧頗욘骤ꢦ頗骕 骕힔aꇆ 꾚ꆓ 钕 钕钙閘욚옗颢骰颢ꆚTꪦ餗
욲閥Зꪙ頗cꄗꆓ頗ꆚ馘 ꫗ ꊘЗTꪦ馚閖 颲頗욨З隘З눗꾚ꆓ 馚웆骪锗Yꨗꖘх颰ꪢ 钕 钰險З骡鎙 ꫗ ꊦ颧颕ꆚх頗馘铆ꢦ飆ሗэ鎘 ꖦꢖ옗꫗ ꦓꪚВ頗
Tꪦ ꦓ骰ꖦ颕 ꫗ х钦骪꣆ 钖飆缗骕 ꪨꘗg�颦骘閩g缗钦頗馚ꖔHꪰ钙缗ꊦꪢ꫗ꪰ缗ꆓ骪ꊘaꆔ뀗욪ꖚꢙ缗욘х꫗:ꢦ钕g缗В颕ꆦ钰 钕钰隘욚꧆ 骕 馚閚馔뀗
ꖪ욘옗骕ឩꪙ놚閔ꆚꪕឯ骡錗ВꪕꖨВꆚꪕប閘욡鎘욚鐗꾚ꆓꪨꄗꦔ閩颰骕阗З颩颚Ꞛ閖បaꆚВꪕꞨ냆钕ꇆរ锗ꆓ頗馪З閚閖ឱ飗ꪦ頗욨З隘З@К
БEꜜ»miЗbЖ
ម@頗ФДЗngЗ@缗baTcaYФ缗gwb:gwYbT№З餗Ф@aCЗ№Og缗cacgФYSgФ髆ሗ
Нередко анестезиологу приходится работать
с детьми, страдающими эпилепсией, судорож
ным синдромом, судорожной готовностью, т.е.
имеющими эпилептиформный синдром (ЭС)
Проведение лечебно-диагностических ма
нипуляций и процедур у таких детей связано
с большим риском возникновения и рецидива
судорожных приступов, которые могут не толь
ко осложнить течение и результаты лечебного
или диагностического вмешательства, но и соз
дать существенную угрозу для жизни ребенка.
Потенциальная вероятность этого осложнения
всегда беспокоит как врачей, так и родителей
ребенка. Несмотря на это, в литературе недо
статочно уделено внимания случаям ухудшения
течения ЭС после оперативных вмешательств
Существует мнение, что если первичный
судорожный приступ возникает через не
дели, месяцы или годы после оперативного
вмешательства и ОА, т.е. после абсолютного
окончания действия системных анестетиков,
то не следует рассматривать первопричиной
Причинами судорожного синдрома или
судорожной готовности у ребенка могут быть:
непосредственно эпилепсия, перенесенная
черепно-мозговая травма (ЧМТ), функциональ
ная и морфологическая незрелость головного
мозга у недоношенных детей, врожденные
дефекты развития, органическое поражение
К судорогам предрасположены в большей
степени дети младшего возраста. Это, оче
видно, связано с особенностями строения и
функциями головного мозга, с напряженностью
и несовершенством регуляции метаболизма,
лабильностью и тенденцией к иррадиации
возбуждения, с повышенной проницаемостью
Судорожный приступ, как парциальный,
так и генерализованный, опасен для ребенка и
ᨗἛရܔᜟРᤒᔏ؞ᘒОМԗ᨝ᤆУ
является критической ситуацией, так как со
провождается отрицательным воздействием на
ЦНС, сердечно-сосудистую систему и функции
дыхания, затрудняя перфузию мозга, способ
ствуя его ишемии и общей гипоксии, вплоть
до отека мозга. При этом резко повышается и
препятствовать выполнению офтальмохирур
Провоцирующими факторами развития
ЭС и судорожной готовности у детей могут
являться боль, страх, психологический стресс,
отлучение от родителей, диагностические и
медицинские манипуляции, эпизоды гипоксии.
У детей с врожденной или приобретенной
патологией ЦНС весьма распространена пато
логия органа зрения, требующая консерватив
ной или хирургической ее коррекции. Поэтому
предупреждение ЭС в подобных случаях явля
В нашей клинике накоплен значительный
опыт проведения анестезиологических пособий
при офтальмохирургических вмешательствах у
детей, в том числе и при наличии судорожного
Оценить эффективность мер предупре
ждения судорожного приступа у детей ран
него возраста с ЭС в анамнезе при выполне
нии офтальмохирургических вмешательств
и выработать алгоритм профилактических
За 5 лет (2009–2013 гг.) в филиале было
выполнено 5767 хирургических вмешательств
в условиях ОА детям с различной офтальмопато
логией: исправление косоглазия, птоза верхнего
века, различные варианты склероукрепляющих
вмешательств при прогрессирующей миопии,
исправление, хирургия врожденных катаракт и
глаукомы, витреоретинальные вмешательства,
реконструктивно-восстановительные опера
ции после травм и др. Из их числа 3020 детей
относились к младшей возрастной группе (от
1 месяца до 6 лет), 2747 детей – к старшей
В комплексе предоперационного осмотра
врачом-анестезиологом, выполняемом за сутки
до операции, особый акцент делался на выявле
ние судорожных приступов и факторов риска
судорожной готовности на основании инфор
мации от родителей, заключений специалистов,
данных медицинских поликлинических карт.
К факторам риска ЭС мы относили наличие
гипертензионно-гидроцефального синдрома,
органических и посттравматических пораже
ний головного мозга и детского церебрального
паралича. Это обосновано тем, что при опреде
ленных провоцирующих моментах и условиях
(боль, страх, гипоксия и т.д.) данные факторы
риска способны создать вероятность возник
новения локального и даже генерализованного
Оказалось, что у 158 детей имел место ЭС в
анамнезе (2,7 % от общего числа детей). Причем
в младшей возрастной группе он встречался
гораздо чаще – у 103 детей (3,4 %), в сравнении
Для решения вопроса о возможности выпол
нения офтальмохирургического вмешательства
и проведения ОА при наличии ЭС уточнялись
наличие, характер и частота приступов, осо
бенности приема антиконвульсантов (возмож
ность их взаимодействия с анестетиками),
заключения психоневролога, эпилептолога,
Мы придерживались следующего алго
ритма ведения детей с ЭС в анамнезе и с
судорожной готовностью. Он направлен на
минимизацию факторов, провоцирующих
судорожный синдром (стресс, боль, отлучение
от родителей и др.), и на исключение средств
анестезии и наркоза, которые могут созда
вать условия для возникновения судорожной
активности:
а) тщательный сбор анамнеза, выявление
наличия и частоты, давности и степени тяжести
эпизодов судорожного синдрома, регулярность
б) изучение хронологии приступов по ме
дицинским документам ребенка (заключения
невролога, нейрохирурга, эпилептолога, пси
в) создание дружественной атмосферы
для ребенка: минимизация ощущений страха,
г) психологическая подготовка, добродуш
ное отношение, принцип «мама рядом» вплоть
д) непрерывность базовой терапии анти
конвульсантами, если ребенок их принимает:
в день оперативного вмешательства антикон
е) исключение эпизодов гипоксии и гипер
вентиляции при проведении анестезиологиче
ж) принцип «вводный наркоз, венепунк
ция – без боли», обеспечение венозного доступа
после использования анестезирующего крема
«Emla» или после вводного ингаляционного
наркоза галотаном с помощью лицевой маски;
з) выбор препаратов для обеспечения
анестезиологического пособия и исключение
медикаментов, провоцирующих судорожную
готовность (кетамин, оксибат натрия, энфлу
ран);
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
и) выполнение оперативного вмешательства
не ранее чем через 6 месяцев после большого
припадка или не менее чем через 3 месяца
При проведении ОА таким детям мы отда
вали предпочтение барбитуратам, пропофолу,
бензодиазепинам, севофлурану, фентанилу,
используя последний в минимальных дозиров
ках. С целью снижения дозировок этих ане
стезиологических препаратов и пролонгации
послеоперационного обезболивания дополни
тельно осуществляли регионарные блокады об
ласти оперативного вмешательства местными
анестетиками (например, бупивакаином или
Осмотр анестезиологом осуществлялся в
более привычной для ребенка игровой форме,
что в большинстве случаев помогало обеспечить
психологический контакт с маленьким пациен
том: обязательное взвешивание на напольных
электронных весах, осмотр ротовой полости с
помощью фонарика (ребенок, при желании, мог
подержать его в руках), рисование фломастером
при общении доктора с мамой и пр. При этом
одновременно врач-анестезиолог настраивал
Очень важный для ребенка момент – ощу
щать рядом присутствие мамы. Поэтому во
время выполнения венепункции и начала
вводного наркоза мама либо один из родите
лей обязательно находились возле ребенка в
«комнате ожидания» и в предоперационной.
Их задачей являлось психологически помочь
и даже отвлечь ребенка в период волнения,
страха и эмоционального стресса перед пред
При восстановлении сознания ребенка по
сле операции в «палате пробуждения» – мама
Как показала наша практика, подобная
форма сотрудничества – «мама-ребенок-
медработник» – часто хорошо срабатывает и по
могает избежать негатива со стороны ребенка.
Нами были использованы также и опреде
ленные особенности проведения общей анесте
зии и искусственной вентиляции легких. Так,
показатель PaCO2 мы удерживали строго в
пределах нормовентиляции: 38–40 мм рт.ст.,
а для минимизации гипоксии и ишемии го
ловного мозга показатель SatO2 = 99–100 %
старались поддерживать на максимальных
значениях при FiO2 = 0,3–0,5. Параметры ды
хательного и минутного объема рассчитывались
нами по исходной массе и возрасту ребенка,
с учетом показаний пульсоксиметра и капно
графа, дыхательного мониторинга и контроля
концентрации ингаляционного анестетика на
вдохе и на выдохе. Это было необходимо для
поддержания оптимально необходимой окси
генации головного мозга и исключения как
При введении в наркоз ребенка с судорож
ным синдромом в анамнезе мы всегда прово
дили преоксигенацию с целью предупрежде
ния эпизодов гипоксии. При этом учитывали,
что гипервентиляция легких у подобных детей
опасна и ассоциируется с высоким риском
припадков за счет уменьшения мозгового кро
вотока, снижения внутричерепного давления
Галогенсодержащие ингаляционные анесте
тики обладают антиконвульсивным действием,
способны подавлять судорожный приступ и не
повышать возбудимость ЦНС при условии ком
бинации их с другими анестетиками и аналь
гетиками [12], так как за счет потенцирования
друг друга доза каждого препарата уменьшает
ся. Из группы галогенсодержащих анестетиков
наибольшим возбуждающим действием на ЦНС
обладает энфлуран. Изофлуран и десфлуран
занимают промежуточное положение между
энфлураном и севофлураном [16]. Энфлуран
способен вызывать эпилептиформную актив
ность как у детей, так и у взрослых даже без
эпилепсии в анамнезе. Она реализуется в виде
миоклонуса лица или конечностей, а иногда
и генерализованными тонико-клоническими
судорогами (как в раннем послеоперационном
периоде, так и в течение нескольких дней по
сле операции) [13]. Вследствие этого у детей с
патологией ЦНС мы категорически исключали
В подобных случаях у детей младшего воз
раста мы широко использовали севофлуран (как
на этапе вводного наркоза, так и в качестве
основного анестетика). Он является «золотым
стандартом» ингаляционной общей анестезии у
детей, хотя при его использовании иногда могут
появляться дозозависимые эпилептиформные
изменения электроэнцефалограммы, но без
развития судорожного синдрома. Применение
севофлурана у пациентов с ЭС в анамнезе не
противопоказано [5]. Севофлуран также может
провоцировать синдром «возбуждения после
пробуждения» (emergence agitation). Механизмы
Чтобы избежать нежелательных эффектов
севофлурана, основываясь на собственном
опыте, его концентрация должна быть умень
шена ниже уровня, при котором возможно
провоцирование эпилептоидной активности
ЦНС и синдрома «возбуждения после про
буждения». Практически его концентрация
во вдыхаемой смеси не должна превышать
1–1,5 МАК (минимальная альвеолярная кон
центрация) [6].
ᨗἛရܔᜟРᤒᔏ؞ᘒОМԗ᨝ᤆУ
Для снижения концентрации севофлурана
до 0,8–1,0 МАК мы использовали его комбина
цию с другими препаратами для ОА и методами
анальгезии: вводный наркоз осуществляли вну
тривенными анестетиками, а также применяли
бензодиазепины, наркотические анальгетики
центрального действия, перфалган, где воз
При проведении ОА у детей с ЭС в анамнезе
в 90,7 % случаев мы использовали севофлуран,
а у детей с частыми, рецидивирующими при
ступами эписиндрома в анамнезе (3–5 раз в
год) – галотан (9,3 % случаев). Ни одного случая
судорожной активности во время операции и в
послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Низким эпилептогенным потенциалом
обладает также закись азота, поэтому она
вполне может использоваться для анестезии у
пациентов как без эпилепсии, так и с ЭС [11,
14]. Но поскольку закись азота способна про
воцировать вегетативные реакции и синдром
послеоперационной тошноты и рвоты [4], мы
старались избегать ее применения у детей даже
У всех детей с активной эпилепсией и ре
цидивирующим ЭС на этапе вводной общей
анестезии мы отдавали предпочтение барби
туратам в возрастных дозировках (тиопентал
натрия), поскольку они продолжают оставаться
препаратами выбора при этой патологии. Мы
применяли их в 100 % случаев при вводной
анестезии в младшей группе детей (до 7 лет)
без осложнений. Барбитураты предсказуемы
Пропофол (диприван) – короткодействую
щий гипнотик с очень быстрым действием, спо
собный обеспечивать высокую управляемость
и необходимую глубину ОА при хирургических
вмешательствах у детей и взрослых [7]. Он
благоприятно действует на ЦНС: уменьшает
метаболические потребности мозга, снижает
внутричерепное давление [3] и не нарушает
регуляторных механизмов мозгового крово-
обращения. Мы использовали пропофол в
82 % случаев у детей старше 7 лет с длитель
ной и стойкой ремиссией ЭС. Осложнений,
побочных реакций и судорожной готовности
Следует особо учитывать, что использова
ние пропофола в дозировках ниже расчетных
(до 0,7–1,5 мг/кг) повышает риск эпилепти
формной активности ЦНС (по данным ЭЭГ) и
двигательного возбуждения. Поэтому у данной
категории пациентов ОА при применении
расчетных дозировок пропофола (дипривана)
Мощными противосудорожными свой
ствами обладают также все бензодиазепины
(диазепам, мидазолам, лоразепам). Поэтому для
профилактики и прерывания ЭС нами широ
ко используется данная клиническая группа
препаратов, которую мы включаем также и в
У пациентов с особо высоким риском судо
рожной активности для ОА мы предпочитали
применять тиопентал натрия, бензодиазепи
ны, центральные анальгетики короткого дей
ствия (фентанил) и ингаляционный анестетик
После операций все дети в обязательном
порядке наблюдаются в палате пробуждения
и в последующем осматриваются врачом-
Все наркозы и оперативные вмешательства
у всей совокупности маленьких пациентов с
ЭС прошли запланированно, без осложнений.
Все дети адекватно перенесли препараты для
ОА в расчетных дозировках в соответствии с
Исключением явился лишь один ребенок
16 лет с врожденной эпилепсией. За сутки до
операции у него все же развился генерали
зованный судорожный припадок, спровоци
рованный нарушением регулярности приема
антиконвульсантов, а также, возможно, духо
той, повышенной температурой и влажностью
В периоде пробуждения у 22 детей (13,9 %)
отмечались мышечная дрожь, мышечный ги
пертонус, двигательное возбуждение, которые,
впрочем, не являлись признаками судорожной
активности или предвестниками эпиприступа
и в большинстве случаев самостоятельно раз
Таким образом, благодаря тщательному и
индивидуализированному подходу к подбору
препаратов для ОА, нам удалось успешно из
бежать проявлений ЭС во всех без исключения
Судорожный синдром у детей может зна
чительно усугублять состояние ребенка, ослож
нять течение наркоза и отрицательно влиять
на результаты офтальмохирургического вме
У детей с ЭС при выполнении ОА и операции
высок риск судорожных припадков, поэтому
анестезиологу следует помнить, что некоторые
анестетики способны провоцировать судороги
и судорожную готовность. Восстановление по
сле анестезии может сопровождаться дрожью и
миоклонусом, что не является проявлением ЭС.
При проведении наркоза у детей с ЭС пре
паратами выбора, по нашему опыту, являются:
мидазолам, пропофол, тиопентал натрия, се
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
вофлуран, центральные анальгетики в мини
мальных дозах в сочетании с регионарной ане
стезией, где это возможно, не отменяя приема
Такая система подходов к профилактике
возникновения ЭС показала свою высокую
эффективность у детей самого различного
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Игнатенко, Д. Ю. Анестезиологическое обеспече
ние операций лазерной коагуляции сетчатки при рети
нопатии недоношенных / Д. Ю. Игнатенко, С. И. Уткин,
Е. Л. Сорокин // Новые технологии диагностики и лечения
заболеваний органа зрения в дальневосточном регионе:
сб. науч. работ / под общ. ред. В. В. Егорова. – Хабаровск,
Котов, А. Е. Медицинские манипуляции у больных с
эпилепсией // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. –
Лекманов, А. У. Современные компоненты общей
анестезии у детей / А. У. Лекманов, А. И. Салтанов //
Морган, Дж. Эдвард мл. Клиническая анестезиоло
гия / Дж. Эдвард мл. Морган, М. С. Михаил. – М. : БИНОМ,
Мощев, Д. А. Применение современных ингаля
ционных анестетиков (изофлурана и севофлурана) при
нейрохирургических вмешательствах: автореф. дис. …
Мюра, И. Севофлуран у детей: все ли здесь так
хорошо? // Актуальные проблемы анестезиологии и
реаниматологии. Освежающий курс лекций: пер. с англ. –
Общая анестезия на основе дипривана и фентанила
у больных с ожоговой травмой и эпилепсией / В. Л. Вино
градов, В. Г. Дулуб, И. Ю. Ларионов, А. Б. Губин // I Сессия
МНОАР : тез. докл. – М., 1999. – С. 25. – (Альманах МНОАР).
8.
Уткин, С. И. Подходы к минимизации негативных
последствий вегетативных реакций у детей младшего
возраста при выполнении им офтальмохирургических вме
шательств / С. И. Уткин, Е. Л. Сорокин // Доказательная
медицина – основа современного здравоохранения: материа
лы VIII междунар. конгр. – Хабаровск, 2010. – С. 304–306.
Уткин, С. И. Причины и возможности снижения
риска вегетативных реакций в детской офтальмохирур
гии / С. И. Уткин, Е. Л. Сорокин // Катарактальная и
Уткин, С. И. Тактика анестезиолога при офталь
мохирургических вмешательствах у детей, страдающих
эпилепсией / С. И. Уткин, Е. Л. Сорокин // Новые техно
логии диагностики и лечения заболеваний органа зрения
в дальневосточном регионе: сб. науч. работ / под общей
A comparison of the effects of propofol and nitrous
oxide on the electroencephalogram in epileptic patients during
conscious sedation for dental procedures / V. L. B. Oei-Lim,
C. J. Kalkman, E. C. Bouve-Berends et al. // Anesth. Analg. –
Brunton, L. L. Agents affecting gastrointestinal
water flux and motility, digestants and bile acids // The
Pharmacological Basis of Therapeutics / ed. A. Gillman,
T. W. Rall, A. S. Neis et al. – 8th ed. – New York: McGraw-Hill;
Delayed seizure activity following enflurane
anesthesia / W. W. Ohm, B. F. Cullen, D. W. Amory et al. //
Modica, P. A. Pro- and anticonvulsant effects of
anesthetics (part 1 and 2) / P. A. Modica, R. Tempelhoff,
R. F. White // Anesth Analg. – 1990. – Vol. 70. – P. 303–315,
Neigh, J. L. The elektroencephalographic pattern
during anaesthesia with Ethrane: effects of depth of anaesthesia,
PaCO2, and nitrous oxide / J. L. Neigh, J. K. Garman,
J. R. Harp // Anesthesiology. – 1971. – Vol. 35. – P. 482–487.
Neural effects of isoflurane (Forane) in man /
D. L. Clark, E. C. Hosick, N. Adam et al. // Anesthesiology. – 1973. –
ᨗἛရܔᜟРᤒᔏ؞ᘒОМԗ᨝ᤆУ
ж࢐ᜅഅ렕ᔖሄ렕ᘍሆ렕Іሖ섄밍ህᘕ렖ӂ
Сравнительный анализ чувствительности теста
с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей г. Хабаровска
из групп высокого риска по туберкулезу
萒蜒ᜈ耘蔛ꂏЭ
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿羮꾽᪇羗閒鲰᪗螑銞閜몼늗閒lᮄu
臀БУꘚ됃ሞᰏрᰕИምᔁЯ줗잏᨟༐጖ᜐ᠒렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ᘒĖᨇᘒРМᘔ᪮겼ᚽ᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᪫뽿뮿翄5
The comparative analysis of the test sensitivity with the
tuberculosis recombinant allergen and Mantoux test
with 2 TE PPD-L in high-risk group tuberculosis children
in Khabarovsk
WዏሗЦщ@钩鎘闅№
缗Иዌሗ튦骱颕颡Ф
P薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿꺯봚e羗閒鲰᪗螑銞閜몼늗閒lᮄu
᫗�醒袉螖袕r谚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪮겼锔᪟閄鰚궕蒞蠚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚꮿ羻뽿쒯
yЦЭХОРОь АЦДХьГВᮍDьМM ДьДчГЕ ofХАВХГВᮍDьЭАВГ ВОАВД А ДччОЦЬОьЭЛ Вf1ОЦйfчОЕьМЛ ЦОйЭЛ1ГьДьВьМЛ Г tЦЭ1М hДьВf ᤗ
ᘗ醁 貌ࢸ�蘗РОВᮭ พ ЬЦ蚋謗ଐАᎏጔ጗ఎᦏᰗ謓 Ḝ긓贛ଜꀎ託Вf긛ಏf贛ḓ਒ 蒮ጙꀓଜꀓ 謌ชᮠᮠป йЭƠᎭ 謌ᎮဗᤗДч贛ఔО
ьЭЛ Вf1ОЦйfчОЕьМЛ ЦОйЭЛ1ГьДьВьМЛ Х ЬЦfttДИ ЦГАйД А ИЦЭьГoОАйГЛГ ьОАtОЫГKГoОАйГЛГ ЕД1ЭчОХДьГЯЛГ ьД foДАВйО tОРГДВЦДሗ
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
᜚f1ОЦйfчОЕ缗Вf1ОЦйfчГьЭРГДЬьЭАВГйД缗ДччОЦЬОꀗВf1ОЦйfчОЕьМ괗ЦО輓Л1ГьДьВьМM缗ЬЦfttᰗЦГАйД缗РОВГК
Т锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗馔얘옗ꆓ頗ВꪙꊔЗcꆚх頗钕钰@욚옗꫗ ꆓ頗Y飆ꄗ욘闆骡骧骡눗꾚ꆓ ꆓ頗ꆨ놘Зꦨ낪욚옗З颩ꪙ놚閔aꄗ钰나З隘锗钕ꔗI钕Yꪨ�Y飆ꄗ
꾚ꆓ ᘗ폃 퇑Ц룘 骕 鎚隓뢦髆씗nЗꪨꈗꆨ놘Зꦨ낪욚옗ꦓ骰ꖦ颕ሗ/З№Ꞛꖘ옗Зcꆚꪕ钰骤cꆚꪕ Tꪦ ꆓ頗钢ꊰ骩cꆚꪕ ꫗ 웅骕 Y飆ꄗ꾚ꆓ ꆓ頗ꆨ놘Зꦨ낪욚옗
З颩ꪙ놚閔aꄗ钰나З隘锗骕ន骖鎸З髆씗nЗꪨꋆឩ鎚낥З颕ឯ骡錗ꦓЗꪕ骩ផꪕ욢颩髗bꤗꖚ욘铆飆រ锗ꆓ頗钦颔អ颥骔ꆦ骩骔锒
БEꜜ»miЗbЖ
ឡДzgЗВД:№Ф髆缗YДzgЗВД:b锗Cbcna№ФYbВФ缗YДzgЗВД:№Ф髆ឦgВ№Ozbacaꄗc::gЗnga缗SbnS»З髆씗nЗ№Дw缗ВSb:CЗgaК
В качестве метода массовой туберкулино
диагностики у детей и подростков в Россий
ской Федерации используют внутрикожную
туберкулиновую пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л.
Пробу Манту в основном применяют для вы
явления туберкулезной инфекции, однако из-
за низкой специфичности пробы вследствие
перекрестной сенсибилизации с вакцинным
штаммом БЦЖ возникают трудности в ее ин
терпретации. Реакция на туберкулин не всегда
позволяет дифференцировать лиц, впервые
инфицированных микобактерией туберкуле
за (МБТ) или ранее перенесших заболевание,
больных локальными формами туберкулеза,
вакцинированных БЦЖ. У всех перечислен
ных лиц положительная проба Манту может
сохраняться на протяжении многих лет [2]. Как
следствие, происходит либо гипердиагностика
туберкулезной инфекции и необоснованное
назначение превентивной терапии, либо не
дооценка положительных реакций, которые
принимают за проявления поствакцинальной
аллергии. В результате у многих детей и под
ростков туберкулез выявляют поздно, часто в
стадии уже начавшейся кальцинации [1, 4, 5].
Впервые инфицированные лица, выявлен
ные благодаря виражу туберкулиновой реак
ции, подвержены высокому риску развития
заболевания. При отсутствии лечения у 2–5 %
лиц, находящихся в контакте с больными ту
беркулезом, заболевание развивается в 80 %
случаев в течение 1–2 лет после инфицирования.
Важным этапом в совершенствовании ме
тодов диагностики туберкулеза стало изучение
и расшифровка генома МБТ, что позволило
выявить отличия между вакцинным штам
мом M. bovis BCG и вирулентными штамма
ми Mycobacterium tuberculosis. В частности,
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
в геноме M. tuberculosis обнаружен участок
RDI (region of difference), содержащий гены,
которые кодируют секрецию белков CFP10
и ESAT6. Данные белки экспрессируются на
поверхности микобактериальной клетки при
ее размножении и определяют вирулентные
свойства МБТ. Подобный участок отсутствует
в геноме M. bovis BCG и большинства нетубер
Решением проблемы стало внедрение кож
ного теста с белками CFP10 и ESAT6. В России
был разработан препарат Диаскинтест, кото
рый представляет собой комплекс рекомби
нантных белков CFP10-ESAT6, продуцируемых
Escherichia coli
, – BL21(DE3)/pCFP-ESAT, пред
назначенный для постановки внутрикожной
Изучение чувствительности пробы с аллер
геном туберкулезным рекомбинантным (АТР),
содержащим белок ESAT6-CFP10 у детей из
группы высокого риска по туберкулезу, взя
тых на учет у фтизиатра в 2014 г. на примере
Всего в городе Хабаровске в 2014 г. были
взяты на учет как группа риска по туберку
лезу 1165 детей от 0 до 14 лет. Группу риска
составили дети, зачисленные в диспансерные
группы наблюдения и учета (VIA, VIБ, VIВ).
Всем детям были поставлены пробы Манту с
2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулез
ным рекомбинантным. При оценке реакций
на введение аллергена туберкулезного реком
бинантного пробу расценивали как отрица
тельную при полном отсутствии инфильтрата
или гиперемии, как сомнительную – при на
личии только гиперемии любого размера, как
положительную – при наличии инфильтрата
Изучено соотношение положительных и
отрицательных проб Манту и пробы с аллер
геном туберкулезным рекомбинантным (АТР).
Все дети были выявлены методом туберкули
нодиагностики с последующей постановкой
В 2014 г. охват туберкулинодиагностикой
детей от 1 до 14 лет в городе Хабаровске со
ставил 98 %, из них положительно реагировали
на туберкулин 61,4 %. При этом среди всех
положительно реагирующих на туберкулин
больные туберкулезом дети составили 0,04 %,
а среди положительных проб с аллергеном ту
беркулезным рекомбинантным этот показатель
Среди 22 заболевших детей диагностирован
туберкулез по АТР у 4 человек, которые наблю
dᲮ贎जᜍ
pЮoч缎ьль耜脉ᄅЏЏᆇᲁआ輜괜л-缄আЏЧԜ
ьч輄ঐч缄蔏者ᰉҐЧУ輑༁ИьྀԜᐊ쎉ሜ
ᄜ븁Иь贜괜ᤜ쏄ᰂˊែ᲍ᲄЮьҰᰆꀜᬜr؜ᬓ᱿Юꀜ
f؉ЧrĜЦлйĉ؇궐Ĝܜᤌᬓᲆ0
ШЯлoльЮ缑
ȉڏ耜л辭개ᓐК
ȉڏĜ괜Л쎉
ȉڏĜ븁Иьч
PРО贜ꀓឋఓ긗ଙᬔЭ
谓贓ĎВО趀ꀐ༗謌Ꭾ
ࠎᰔꀓАВฌጋᲠ
Вf긛ಏf贛ḗ
dᲮ贎ज᜖
pЮoч缎ьль耜脉ڏᲭᰁ-缄আЏЧԜьч輄ঐч缄蔏者Д
ऄЯЧУ輑༁ИьྀԜܜfЫ趁脁ࠜ萑궁ďMЉ༆f؜ч茄ьл
шRP
ШЯлoльЮ缑
Л辭개ᓐК
PРО贜ꀓឋఓ긗ଙᬔЭ
ᄞЯВဗꀜឆ蔛ᨗ謓 짖e
谓贓ĎВО趀ꀐ༗謌Ꭾ
ࠎᰔꀓАВฌጋᲠ᜚f긛ಏf贛ḗ
謓ជ醽ᜋАᬔЭ
PРО贜ꀓឋఓ긗ଙᬔЭ
ᄞЯВဗꀜឆ蔛ᨗ謓 짖v
谓贓ĎВО趀ꀐ༗謌Ꭾ
ࠎᰔꀓАВฌጋᲠ᜚f긛ಏf贛ḗ謓
e醽ᜋАᬔЭ
дались в VIA группе (18,2 %) и у 4 (2,3 %) детей
из VIБ группы (табл. 2). Сочетание положитель
ного результата пробы Манту и отрицательного
результата пробы с АТР (М+А-) составило всего
1,1 %. Положительные результаты обеих проб
(М+А+) отмечены у 11,3 % от всех взятых на
учет в VIА. Соответственно этому показателю
ведется отбор детей, подлежащих химиопро
dᲮ贎जᜆ
ж؆ь༆찄༑МЫлo缑茏耈ᰇĉᄁИь؇ᰉЁ邝ᆰД
ᄅУ贏ڏᄆ缆fН茄궐ᄈᲁआ輜贜rЮьҰജ
MڭьЧ螴ᄈᰏĜч茄ьМ贜7ьᆅᄁьЫĜЯƐᲆЫ趁脁Д
ހMڐچ؜ऑ궐Ĝ脆Რч輄ঐч缄oч
шRP
뻓Л
УM҆؜
༙̒Я贖ᜏᢰВ
菀៨ᜌОЕf趀ВДᨗ謌ᎮဗhᲠВ蘗謓贓ĎВО趀ꀐ궴
蜗ఛЕf趀ВДᨗ謌ᎮဗᤗДч贛ఔᮠጊ Вf긛ಏf贛Ạည ఛйጊ긎
ꀜьВꀐਗ솇쀗Г贎ជ룂
Проба с аллергеном туберкулезным реком
бинантным использовалась в качестве скри
нинга на туберкулезную инфекцию детей, со
стоящих в группах риска на участке педиатра
(больные сахарным диабетом, хроническими
неспецифическими заболеваниями органов ды
ᨗἛရܔᜟРᤒᔏ؞ᘒОМԗ᨝ᤆУ
хания, мочевыводящей системы и др.) (табл. 4).
Частота положительных реакций составила
3,7 %, выявление больных туберкулезом –
9 %, это почти в 6 раз меньше по сравнению
с выявлением туберкулеза в группах риска,
состоящих на учете у фтизиатра в VI группах.
dᲮ贎जើ
pЮoч缎ьль耜脉ڏᲭᰁ-缄আЏЧԜьч輄ঐч缄蔏者Д
ऄЯЧУ輑༁ИьྀԜܜfЫ趁脁ࠜऑ궐Ĝ
༁᲍茁MьЯМ脄萑льЫĜ
ШЯлoльЮ缑
Л辭개U
PРО贜ꀓឋఓ긗ᤗe醽
谓贓ĎВО趀ꀐ༗謌Ꭾ
ࠎᰔꀓАВฌጋᲠ᜚f긛ಏf贛ḗ謓ជ醽
Изучены частота проведения химиопро
филактики и заболеваемость туберкулезом у
пациентов VIА группы диспансерного учета
(табл. 5). Химиопрофилактике подлежали 11,3 %
детей от всех наблюдаемых в данной группе
риска. Отбор лиц на химиопрофилактику осу
ществлялся по результатам чувствительности
к аллергену туберкулезному рекомбинантному
dᲮ贎जᜄ
–л輆缄ЩĄУڭьผьч輄ঐч缄蔆Ԝܜ넟ਜfЫ趁脄Д
萑궁ďMЉ༆f؜ч茄ьл
ШЯлoльЮ缑
Л辭개U
PጙВጘ贓
谌ጋОРᮠᰗ뎌
蠜긓贛贎
Остались неохваченными специфической
профилактикой в связи с отказом родителей
от ХП 10 детей из группы высокого риска по
заболеванию, что составило 9,8 % от всех под
1. Почти половина детей с впервые уста
новленным диагнозом туберкулез в 2014 г. в
городе Хабаровске (45,5 %) выявлена из групп
2. Большинство заболевших детей выяв
лены при профилактических осмотрах с при
менением двух проб: Манту с последующей
постановкой кожной пробы с аллергеном ту
3. Результаты исследования свидетельству
ют о высокой чувствительности кожной пробы
с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у
больных туберкулезом детей и у детей из групп
4. Необходимо широко внедрять примене
ние кожной пробы с аллергеном туберкулезным
рекомбинантным в группах риска с хрониче
скими неспецифическими заболеваниями на
Проведенный анализ показал, что внедре
ние нового инновационного метода обследова
ния детей с целью идентификации туберкулез
ной инфекции и выявления локальных форм
туберкулеза дает возможность использовать
данный метод при отборе групп риска на
участке фтизиатра и педиатра для проведения
эффективного профилактического лечения и
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Интерпретация комплексной когортной оценки
результатов туберкулинодиагностики / Е. Н. Алексан
дрова, Т. И. Морозова, Л. Е. Паролина, Н. П. Докторова //
Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2008. –
Лебедева, Л. В. Чувствительность к туберкулину и
инфицированность микобактериями туберкулеза у детей
/ Л. В. Лебедева, С. Г. Грачева // Проблемы туберкулеза
Новый кожный тест для диагностики туберкулеза
на основе рекомбинантного белка ESATCFP / В. И. Кисе
лев, П. М. Барановский, С. А. Пупышев // Молекулярная
Причины хронического течения туберкулеза вну
тригрудных лимфатических узлов у детей, особенности
клинических проявлений и терапии / Ю. Э. Овчинникова,
И. Ф. Довгалюк, А. А. Старшинова, Л. А. Бучацкая // Ту
Прогностические критерии перехода латентного
туберкулеза в клинически активный / Т. Е. Тюлькова,
А. С. Корначев, Ю. П. Чугаев и др. // Проблемы туберку
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅል렕뼄ሖ඾ሆС
Оценка эффективности использования
вальдоксана (агомелатина) при лечении
сердечно-сосудистых заболеваний
;ኛሗh᲏ᰌጋ
缗蜒蜒៝᲎йጋД
缗pኇሗ脌ਓ贜ᬋД
臀Б댚뒁ḙМḙЕƠဝྏ缗ᙿങᔒ᠚἞᥿༗ᰘሗᘜ᨟ƶᨓመလᘒЯLJꜚ༚༗иď἞ʸᐚ릺꺬겺ᐚБᬚКḙМḙЕƠဝ缗ᙿങᔒ᠔ᨕě᫛ḒМᘔ᪺쓑ꮽВ
ᰘě᪾뼚঻ꮮ뼆᪯꽿몯翄꼚
臀БУꘚ듀ḒḟဝᚶᨄЕƠᜏਖ᪪᪫렔᪹몮견먔ᨈᬚКḙМḙЕƠဝ缗ᙿങᔒ᠔ᨕě᪁ᔁꀜᔒ᜖똔᪯봚ᰘě᪾뼚঻ꮮ뼆᪫ꭿ뾫羫경᪇羗閒鲰᪃薈覫늌閖醇씛蒊В
臀БУꘚ뒁ሖ᠂ᚶ᨝ďᜏ贘ဝᚶᨄЕƠᜏਖ᪪᪮렚༙ᬚጒḑᬚ숛쌛᫂᠒࠘᠂ᘔ᪹몬견바ᨈᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽᨜Яě뀚뺿ᨉ뮫꺫ؚ쒼羬뭿겯ᐚ
뺿ᨉ뮫꺫ؚ쒼羬뭿껄봚e羗閒鲰᪞k骮늑鮗cᮞhvᮄ訚
Assessment of performance of the use valdoxan
(agomelatine) in the cardiovascular diseases treatment
�–ሗI铅钦№х
缗켒켒៘铆鏅№хc
缗퀒켒ៃЗ馪낔颧c

ResidentialВcareВhomeЬВ뫄톫ᐚ鎃y薄袕᪈讄ᬔ᪟薗袅鞅鲈鹿薖羣m誄ᐚ릺꺬겺봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺿ؚ꾯羺꽿쒯В
ВMunicipalВhospitalВ№В2ЬВ꼔᪟誜變蒖閌锚袋rᬔ᪟薗袅鞅鲈鹿薖羣m誄ᐚ릺꺬겺봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺿ؚꮫ羿ꭿꮬ봚e羗閒鲰᪃薈覫늌閖醇씛蒊В
В쪇颒薖閜᪔鲒隒c閜᪃薈覒讕鰚ꨚ긚隕鞇鄚aft螄᪓ᯍᬚS螄颇螛ᐚ바᪟r閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼봚t螜᮰᪾뼚঻ꮮꬆ᫄뱿겻羬꼔᪾뼚঻ꮮꬆ᫄뱿겻羮쒽В
e羗閒鲰᪞k骮늑鮗cᮞhvᮄu
БДььДЯ АВДВDЯ РЭАВЭХОЦьЭ fйДЕМХДОВ ьД fчfoEОьГО йДoОАВХД лГЕьГ- fчfoEОьГО tАГИЭчЭЬГoОАйЭЬЭ АВДВfАД- АВД1ГчГЕДЫГ託
ЬᬊЭᴎꀜ਎蔛ᦏฏ 謓йᰞДВО贛괗蘗謜ऎᮠВጋ缗АВజᴜ誫ฏ АᬌРО薠ᎸАጙfᴎАВညทḜ긓贛ଜꀎ᠊ท섋 Вጊ 蔎А贛 講ఛꀛᦎฏ
ຠ鼜ಏᨗ਎ᎏᰌᴜ쉿ហᰗ鼓ꀛឋఎᬊᰗЭᶠጔ጗พ᜙ጋఛਛꂠဏ᜜ьВฝᮋఛААᲠВጋ៨ᜋД趀РᎏАᲠᰒ
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
᜝ОtЦОААГЯ缗ГEОЛГoОАйД᠗1ЭчОЕь耗АОЦРЫД缗ДьВГРОtЦОААДьВМК
э鎚옗钦ꆚꦰ頗욚n閚Tbꦔaꆰ눗ꊪ骕ꇆ Yꨗ骙ꊦ№х頗钰骡눗꫗ 낚Tg缗骙ꊦ№х颙颕ꄗ꫗ ꋆ@ꦓꪰꪖ骩钰 욡cꆨ운 욡钱骰骤cꆚꪕ ꫗ 鎘馪ꖲ閔馚ꤗ
ꊔЗ钙颡颦옗骕 ꊔꆚ颕ꇆ 铗T颩Y颥 힦ꪙ В№З№acЗ@ CbФgcФ飆 솚閩남ꖚ閖 [email protected]ꪩ钦ꖚ钰 骕힔ЗВꆚꪕ숗钖钚闆ꄗꆓ頗놔꧅ꖦꪢ ꫗ ꪕ頗꫗ ꆓ頗З颩颢ꆚꪕ
꫗យꪥ颦锗钕ꆚꖘꊦ飆요aꄗ髆ប險馘낔ꆚ閘ሗ
БEꜜ»miЗbЖ
បВgCbc缗В№З№acЗ눗C髆gcФg缗caYbCgwЗgФФcaꄗOgCbВcYb№aК
Депрессия – это психическое расстройство,
характеризующееся подавленным настроением
и негативной, пессимистической оценкой себя,
своего положения в окружающей действитель
По оценкам ВОЗ, на сегодняшний день
расстройства депрессивного спектра стоят на
4 месте в совокупной оценке бремени, которое
несет мировое сообщество в связи со всеми
болезнями, а к 2020 г. будут занимать уже 2-е
место среди инвалидизирующих заболеваний.
Установлено, что депрессия является чрез
вычайно распространенным коморбидным
состоянием при гипертонической болезни,
ИБС, сердечной недостаточности, инсульте,
после оперативных вмешательств на сердце,
и существенно осложняет течение и прогноз
Представление о депрессии как о факторе,
отягощающем течение различных заболеваний,
сложилось давно, однако систематическое изу
чение вопроса с получением доказательств до
стоверности подобного влияния началось лишь
в последние годы. По данным эпидемиологи
ческого исследования NHANES III, частота вы
явления депрессии у мужчин составляет 5,7 %,
а у женщин – 11,7 %. В российском исследова
нии КОМПАС симптомы депрессии отмечали
у 23,8 % обследованных пациентов поликли
ник, больниц, диспансеров, в клинических от
делениях научно-производственных центров.
Депрессии могут вносить значительный вклад
в потери трудоспособности (включая времен
ную) и в преждевременную смертность [2, 10].
Симптомы депрессии наблюдаются у 20 %
больных с сердечно-сосудистыми заболева
ниями (ССЗ) и выражаются в подавлении
физической активности, а эмоциональные
проявления значительно снижают качество
жизни пациентов. Они могут ухудшать са
мочувствие больного в большей степени, чем
симптомы, связанные с ИБС или хронической
сердечной недостаточностью (ХСН). Несмотря
на это, диагностика таких нарушений часто
бывает затруднена, и больные остаются без
ᨗἛရܔᜟРᤒᔏ؞ᘒОМԗ᨝ᤆУ
Низкий уровень выявления депрессивных
расстройств (ДР) связан как с недостаточным
знанием кардиологами четких критериев по
становки диагноза, так и со скептическим
отношением некоторых из них к важности
обнаружения психического неблагополучия
и неверием в возможность его адекватного
У кардиологических больных возможно
сочетание ДР и тревожных расстройств (па
нические атаки, генерализованная трево
га, социофобии и др.). Для них характерны
тревожно-депрессивные реакции, сопрово
ждающиеся неприятными ощущениями в об
ласти сердца, тахикардией, колебаниями АД
(в том числе стойкое повышение), ухудшение
и прогрессирование течения основного забо
левания, рецидивов и осложнений инфарктов
В настоящее время постановка диагноза
ДР проводится по анализу совокупности жалоб
больного при проведении специального опро
са. Существует целый ряд диагностических и
оценочных шкал для верификации диагноза
депрессии и определения степени ее тяжести
(HAM-D, BDI, HADRS (шкала Гамильтона),
HADS (госпитальная шкала оценки тревоги и
Отсутствие единых подходов при оценке
ДР затрудняет стандартизацию диагностики
Выраженность ДР часто недооценивается,
поскольку жалобы больного относят на счет
проявления соматического неблагополучия
или побочных эффектов лечения. Смертность
больных инфарктом миокарда (ИМ), набрав
ших при опросе по шкале ВDI от 4 до 9 бал
лов, достигает 17 %, но и при величине менее
Влияние депрессии на течение и отда
Существует мнение, что депрессию следу
ет рассматривать как новый
фактор риска
смерти после перенесенного ИМ.
У боль
ных ИБС с ДР различной степени тяжести
показатели долговременной выживаемости
значительно ухудшаются. Безусловно, это
свидетельствует о важности фона, на кото
ром протекает обострение сосудистой пато
логии. Обобщение данных 14 исследований,
включавших 6911 больных ИБС и продолжав
шихся от 4 мес. до 19 лет, показало, что риск
неблагоприятного исхода ИБС у больных с
ДР повышается в 1,38–7,5 раза. Кроме того,
пациенты с депрессией отличаются низкой
приверженностью лечению, что повышает
риск неблагоприятного исхода. Исследования
показали, что у больных с сочетанием ИБС
и сахарного диабета вероятность развития
ДР удваивается.
Обнаружено неблагоприятное влияние
депрессии на отдаленные исходы ИМ и неста
бильной стенокардии, стабильной стенокар
дии напряжения.
у больных ИБС
снижает устойчивость к эмоциональному
стрессу, повышает активность симпато-
адреналовой системы, что приводит к на
рушению гемодинамики, активации тром
боцитов и появлению симптомов острого
коронарного синдрома, возникновению
жизнеугрожающих аритмий и является
независимым предиктором внезапной
кардиальной смерти, а также ускоряет про
цессы прогрессирования атеросклероза
[8].
На момент госпитализации с ИМ депрессия на
блюдалась у 2 из 5 (т.е. 40 %) женщин в возрас
те до 60 лет. У мужчин или женщин старшего
возраста частота выявления депрессии была
После ИМ у 16–45 % пациентов проявля
ются тяжелые ДР, а более чем 20 % больных
страдают субдепрессивными нарушениями.
Наблюдение после перенесения ИМ показало,
что количество повторных ИМ и смертность
больных с тяжелой формой депрессии (по шкале
BDI, HADS) выше, чем пациентов с умеренной
или легкой депрессией. Развитие депрессии
после ИМ повышает риск неблагоприятного
исхода в 2–2,5 раза. Больные с симптомами
депрессии, перенесшие ИМ, склонны к невы
полнению врачебных предписаний, включая
отказ от лечебной гимнастики, соблюдения
диеты и даже употребления назначенных ле
карств, в частности аспирина, β-блокаторов,
гипотензивных препаратов. Смертность после
ИМ значительно выше у тех больных, которые
отказывались или нерегулярно следовали пред
Значимость различных факторов, опре
деляющих прогноз жизни после ИМ, может
меняться на протяжении года. В первые ме
сяцы наиболее существенными детерминан
тами служат проявления ишемии миокарда,
снижение функции выброса, нарушения
сердечного ритма. В более отдаленные сроки
именно депрессия оказывает свое неблагопри
ятное влияние. Депрессия, зафиксированная в
остром периоде ИМ, в 95 % случаев сохраняется
6 мес., а у 70 % больных и 1 год. В 5-летнем
наблюдении наличие депрессии наиболее чет
ко сказывалось на исходах ИБС спустя 1 год
В качестве ключевого патогенетического
механизма депрессии по-прежнему рассма
тривается функциональный дефицит серото
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
нинергической системы со сложной дисрегуля
цией норадренергической системы. Появление
современных тимоаналептиков (селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина –
СИОЗС, ингибиторов обратного захвата серото
нина и норадреналина – ИОЗСН, селективных
стимуляторов обратного захвата серотонина –
ССОЗС) хотя и обеспечило значительный
прогресс в области терапии аффективных
расстройств, но в полной мере не позволило
решить все вопросы, связанные с лечением
этого контингента больных. Разработка новых
антидепрессантов на основании других (не
связанных с моноаминовыми нейротрансмит
терами) механизмов действия представляется
Одним из таких инновационных препа
ратов является
вальдоксан
(агомелатин), об
ладающий уникальным фармакологическим
профилем, так как является агонистом мела
тонина (МТ1- и МТ2-рецепторов) и антагони
стом серотонина (5-НТ2с-рецепторов). Именно
синергизм мелатонинергического действия и
антагонизма к 5-НТ2с-рецепторам является
главным условием развития антидепрессивного
эффекта и возможности ресинхронизировать
нарушенные циркадные ритмы (в том числе
Оценка эффективности использования
вальдоксана (агомелатина) при лечении
сердечно-сосудистых заболеваний (артериаль
ная гипертония, стенокардия напряжения ФК
III, инфаркт миокарда) на раннем госпитальном
В исследовании использован опыт лечения
30 пациентов с сердечно-сосудистой патоло
гией, которые были условно разделены на три
группы: в первую группу вошли 8 пациентов,
страдающих АГ II стадии; вторую группу со
ставили 12 пациентов со стенокардией III-ФК
(с адекватной базисной терапией – β-блокатора-
ми, мононитратами и АПФ, статинами (атор
вастатин 20–40 мг/сут), дезагрегантами,
пролонгированными антагонистами кальция,
кардиометаболиками, в том числе антиок
сидантами); третья группа – 10 пациентов,
перенесших (впервые – 8 больных и повторно –
2 больных) Q-позитивные инфаркты миокарда.
Соотношение женщин и мужчин в группах:
в I группе – 75 %, 25 %; во II группе – 50 %,
50 %; в III группе – 40 %, 60 % соответствен
но. Средний возраст пациентов составил:
в I группе – 45,6 ± 4,5 года; во II группе –
До начала терапии вальдоксаном глуби
на и выраженность тревожно-депрессивных
расстройств по госпитальной шкале тревоги
и депрессии (Hospital Anxiety and Depression
Scale, HADS – A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983;
D. Wade, 1992; И.А. Бевз) составила 16,9 бал
лов ± 2,7; 18,1 баллов ± 3,1; 12,1 баллов ± 1,2
Оценка эффективности лечения прово
дилась на основании: клинической картины
заболевания; достоверного снижения и ста
билизации цифр АД (использовалось СМАД
через 8 и 16 недель) – в I группе; снижения
частоты возникновения болевого синдрома,
соответственно, уменьшения кратности при
ема нитратсодержащих препаратов, а также
повышения толерантности к физической и
эмоциональной нагрузке (на основании суточ
ного холтеровского мониторирования (через 8
и 16 недель), ходьба, нагрузка) – во II группе;
положительной динамики течения инфаркта
миокарда, отсутствия нарушений сердечного
ритма и проводимости; рецидивов и повтор
ных инфарктов; увеличения функции вы
броса левого желудочка (на основании ЭКГ,
ХМ, ЭХО-КГ в динамике на 8 и 16 неделе) –
в III группе. Параллельно оценивалась выра
женность тревожно-депрессивных расстройств
Результаты исследования представлены в
dᲮ贎जᜍ
pЮoч缎ьль耜ьЉƁᄑᰇл缎rڐMďЧԜܜfЫ趁脄Д
脁鴑Џь؇ജMьЫƄĐ됑ࠜĉьЉᄁ缎༆뀜
fᆁЉь؏ᄄ뀜ᒌ᳕ᰘК
ШЯлoльЮ缑
R؜༁茁缁Д
ьЉƁᄑД
Щл缎rڐ
MďЧУ
Щл缎rڐMďĜ
ᤋᰅ蛖Mчь逑
ꀛРО趀
ꀛРО趀
ᄐజлᮠꀓАВ耗
ВఛଓƠᎸРᮋఛᦸ
ᤎ஠ဏᜌᰙАВఓ괙Вଗ
tЭ EйДчО JFЦV Б1ДччМС
袠Д蔛ꀎᬗᰌВᬌผ趀
ꀓЬ጗ᴜХ贛ꀎ᠗
섊ਗЦВሙВዂឋఎហᬎЕ
ਛꂠᎭ᜜ьВด຋ᬌВᮠ
Ḏ஠Ꭽ᜚ᬌ᲋ฎេ謓
ఛЕf趀ВДВᰊគheࣂ
З6ТAЗЗЮ ± СТ
鬛ААᎠꀎज
솾ចО贒С
༙̒Я贖ᜏᢰ
ᗨ밗긜ч贓ଗЭВАfВАВ଎ᬗАጙВጘꀎ᠗ВఛଓЬຣРᮋఛАᤎິ
7<ЗТ 1ДччЭХ < Аf1йчГьГoОАйГ ХМЦДлОььДЯ ВЦОХЭЬДA
РᮋఛАᤎᢴ
഍ 긜ч贓ଗท긓贛ᬗй贎ꀎ蔛ᦏทଐజлᮠꀜ᠗ВఛଓЬᲣ
РᮋఛАᤎ᠗
ᨗἛရܔᜟРᤒᔏ؞ᘒОМԗ᨝ᤆУ
Эффективность лечения вальдоксаном в
По шкале HADS – достоверное снижение
выраженности тревожно-депрессивных рас
стройств на 5,4 % от исходного (12,1 ± 1,2 баллов)
к 16 неделе терапии вальдоксаном (т.е. 6,1 балла
± 1,4 – зона нормы по шкале HADS) – р < 0,05.
Критерий достоверности (существенности)
различий между результатами исследований
составил 3,2, что соответствует вероятности
Положительная динамика течения инфар
кта миокарда, отсутствие нарушений ритма
и проводимости, а также рецидивирования
инфаркта на протяжении 16 недель (острая
стадия – стадия рубцевания) (на основании
ЭКГ, результатов суточного холтеровского мо
Очень значимым фактором явилось со
хранение или даже увеличение сердечного
выброса (на основании динамичного иссле
Лишь у одного пациента при приеме 25 мг/
сутки отмечались преходящая тошнота и го
Таким образом, вальдоксан (относящийся к
агонистам мелатонина и антагонистам серото
нина) обладает выраженным клиническим эф
фектом при терапии тревожно-депрессивных
состояний у больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями. Безопасен в использовании.
Лечение вальдоксаном у больных ИБС не
оказало проишемического и аритмогенного
действия.
Использование препарата в стандартных
дозах позволило добиться значительного
улучшения психологического и клинического
статуса больных, прогрессивно и достовер
но улучшило качество жизни пациентов, а
также позволило добиться положительной
динамики ряда соматических показателей.
Для антидепрессантов нового поколения
привыкание и синдром отмены не харак
терны. Эта особенность действия позволяет
в большинстве случаев проводить отмену
антидепрессанта одномоментно без пред
варительного снижения дозы, даже после
длительного (несколько месяцев) курса ле
чения.
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Вертеградова, О. П. Тревоги и обсессии / под ред.
Депрессии и расстройства депрессивного спектра
в общемедицинской практике. Результаты программы
«КОМПАС» / Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская, А. Б. Смулевич
Иванов, С. В. Схемы терапии депрессии. – М., 2006.
4.
Панченко, Е. П. Лечение острого коронарного синдро
ма без подъемов сегмента ST // Современные подходы к
лечению ишемической болезни сердца : материалы Краев.
науч.-практ. семинара, г. Хабаровск, 2003. – Хабаровск, 2003.
Погосова, Г. В. Депрессия – новый фактор риска
ишемической болезни сердца и предиктор коронарной
Погосова, Г. В. Депрессия и артериальная гипер
Психическое здоровье: новое понимание, новая на
дежда: доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире. –
Сердечно-сосудистые заболевания в Российской
Федерации во второй половине XX столетия: тенден
ции, возможные причины, перспективы / Р. Г. Оганов,
Г. Я. Масленникова // Кардиология. – 2000. – № 6. –
Major depressive disorder in hospitalized medically ill
patients: examination of young and elderly male veterans /
H. G. Koening, K. G. Meader, F. Shelp et al. // J. Am. Geriatriy
Murray, C. J. Global mortality, disability, and
constribution of risk factors: Global burden of Disease Study /
C. J. Murray, A. D. Lopez // Lancet. – 1997. – № 349. –
dᲮ贎ज᜖
ЦĉƐьЉᆭьᆐĜьЉƁᄑᰇл缎rڐMďЧԜܜfЫ趁脄ᲁƝᄄИь؇ജᄅА됑ࠜ裑딃ᲭьЏڐĉ萑蜜༁脉螽ЏᆇД
ШЯлoльЮ缑
R؜༁茁缁ᲠЉƁᄑД
Щл缎rڐMďЧУ
ȉᄄԜЩл缎rڐMďĜ
ᤋᰅ蛖Mчь逑
᠜༄rЮ缎
ᬖᰏ҄Ю缎
ᄐజлᮠꀓАВ耗ВఛଓƠᎸРᮋఛАᤎ஠ဏᜌᰙАВఓ괙Вଗ謓
躏Д贛៙쿒찗솮Дч贐С
оАВЭВᰗଓẠຏꀓଛꀎ᠗긓贛ଓЬ጗ᤎꀝఓਜ᜞ᰗАfВ輎
솏Э贎蔛АВଓឋఎАВ蚋ጋС
謌ทꀜЬЦfẏО
谓ଐ踛ꀎᬗВЭ贛జьВꀓАВท輗鼎Ḏ蔛ᦏᎭហᰔЦfẏᬗ
섏Эᶀ긜缗P뎃ᜋᜊОВజ࿂
鬛ААᎠꀎज
밄៧េ뤗蔛贒С
ᘄ៧េؗ蔛贒С
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅሆ඾렕뼆
Дисколорит зубов. Методы устранения.
Отношение пациентов к этой проблеме
ПኌሗἋᲠጋ᱿ឃኞሗ鬜йfਛꂏ጗
ԅԚ듖ТИኸᐚ릺견견ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕěᨇᘒМḂᚶᐚ꺹봚ᰘě뀚뺿ᨉ뮫꺫ؚ림羮걿겹ᐚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뮬羿쑿쓄봚e羗閒鲰᪋誚螄羫늗閒lᮄu
Dental discoloration. Methods of correction.
Patients’ attitude to this problem
혒/ሗТх钕№х鑿៍ዡሗ풔xꢙ颕얪
쯋ꔚ«T誚螄렔᪮뤔᪭閄袅v閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견견봚t螜᮰᪾뼚঻ꮮꬆ᪹뱿꺬羬뤔᪾뼚঻ꮮꬆ᪻걿뿄翄쒽᪇羗閒鲰В
變b螄羫늗閒lᮄu
ἙА贛РጋᲠ጗ЭВꀓ踛ꀎᬗ謜ऎᮠВጋ జẠဏ ଓḌᰙВꀐ༗ЬЦ蚋謗輗謌Ꭾ贛ਛ ᴎᦏЭ贓ఎВᰗЕf긓଒ жАВᲠጋ贛ꀓ缗oВ጗ଗଓЕ
జАВꀓ괗ЬЦ蚋講 Эᨗ඿ Р጗뺾 贛ᨗ謜ऎᮠВဗ긓贛ᬗଙᬔ጗ḜຠВᬌᬙጋᲠဗଗพਛꀛꀎทऋОВᰗท鼓ఊဗЕf긓଒ 谜ऎᮠВဗଗЬЦ蚋講
АВДЦEО УЮ чОВ ьО ИЭВОчГ ГЕЛОьОьГM- Д Х ЬЦfttО РЭ З7 чОВ 1МчГ ЕДГьВОЦОАЭХДьМ Х ГЕЛОьОьГГ KЭЦЛМ Г tЭчЭлОьГЯ Еf1ЭХК Н АВДВDᬗ
講ఛ蔎А贛ꀐ᜙ጋఛਛꂠရᜊОВЭᴐឍО蔛ꀎ᠗ᴎᦏЭ贓ఎВᰗЕf긓଒
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
᜝ГА輓чЭЦГВ缗ЭВ1ОчГХДьГ᭿ᜉХОВ缗KЭЦЛД缗0АВОВГйД缗ЦОАВДХЦДЫГЯК
Т锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗骕х飆ꆚ隔Y飆 鐗馔ꆡ颦 ꫗ ꆓ頗ꖚTT颦颕ꄗ钖頗nЗꪨꋆ ꊔꆚ颕ꇆщ ꪢ骕骪锗Yꨗꆓ頗ꖘaꆔ뀗ꖚ용ꪰꪦcꆚꪕ ꊦꪱ나餒 э鎘 閘ꄗ
飗T颩ꄗ髆 ꊔꆚ颕ꇆщ 钖頗nЗꪨꈗ꫗ ඿ Yꨗ뺾 @颔ꛆ ꪰꔗꆓ頗馪욡 骕Y颦飆Y颥 骕 ꦓ钕n骕阗ꆓ頗Y题ꆓ Вꪰꪦ 钕ꔗ욓钢gሗ/cꆚ颕ꇆ 骕 ꆓ頗nЗꪨꈗ
ꪰꖘꘗԄ @颔ꛆ ꪰꔗꖚꔗ閪ꄗ5钕ꄗYꨗꦓ钕隘 钕ꔗ骕 ꆓ頗nЗꪨꈗꢢ Yꨗ඿ @颔ꛆ ꪰꔗ5ꪨ낥 낚얘 Yꨗꦓ钕隘 ꆓ頗Y题ꆓ 욓钢頗钕ꔗꊪ욚ꆚꪕሗТ锗
ꆓ頗钦ꆚꦰ頗낚욡옗ꆓ頗馪ꖘЗ锗馘ꆓꪥ옗꫗ឥ颕ꆔ뀗놰颔ꦓ骕阗ꆦ颔ꆙ颕YК
БEꜜ»miЗbЖ
ឥgaYc뀗z:gcВSban缗В№:№З缗ФScwg缗CgaYc뀗ЗgzДb:CbanК
В стоматологической практике изменение
эмали по цветовым характеристикам определя
ется термином «дисколорит». Во время опроса
пациентов выяснилось, что многие люди не
Причин возникновения этого косметиче
ского дефекта много. Подобные нарушения
цвета условно классифицируются на внешнее
(поверхностное) окрашивание и внутреннее,
расположенное в более глубоких слоях зуба.
Со временем внешние изменения тона эмали
могут переходить во внутренние слои тканей.
Чаще поверхностное окрашивание возни
кает в результате злоупотребления напитками
и продуктами, содержащими как природные,
так и искусственные красители. Например,
напитки, содержащие кофеин, способствуют
образованию ярко выраженных коричневых
пятен на зубной эмали, а табак вызывает стой
кое желто-коричневое окрашивание с локали
Внутренний пигмент обычно является
следствием приема лекарственных препаратов
(например, тетрациклина). Особенно на ста
дии «закладки» зубная эмаль чувствительна к
окрашиванию тетрациклином (т.е. со второго
триместра внутриутробного формирования и
вплоть до восьмилетнего возраста). Усугубляет
положение окрашенных «тетрациклиновых»
зубов воздействие солнечного света, поэтому
они нередко приобретают оттенки темно-серого
Подвержена деминерализации зубная эмаль
и в случаях, если питьевая вода содержит вы
сокие концентрации фтора. Цвет пораженных
тканей может быть бумажно-белым с желто-
Нередко «виновниками» дисколорита яв
ляются пломбы. Пломбировочный материал,
как известно, со временем подвергается раз
рушению, придавая зубам серый цвет. Ме
таллические пломбы, амальгамовые вкладки,
сплавы серебра и золота начинают просвечи
Немаловажным фактором изменения цвета
и структуры зубов является возраст. В целом
характер таких изменений сочетается с гене
тическими предпосылками, образом жизни,
Одним из ведущих методов борьбы с диско
лоритом зубов является отбеливание эмали [6].
«Тетрациклиновые» зубы до сих пор пред
ставляют собой сложную клиническую ситуацию
в стоматологической практике. Ученые конста
тировали положительный эффект отбеливания
«тетрациклиновых» зубов пациентов в течение
шести месяцев, который сохраняется семь с
половиной лет после окончания лечения [6].
Отбеливание «тетрациклиновых» зубов пе
ред изготовлением виниров позволяет достичь
ᨗἛရܔᜟРᤒᔏ؞ᘒОМԗ᨝ᤆУ
большего эстетического эффекта при протези
ровании. Отбеливание широко используется
в стоматологической практике разных стран,
однако имеющиеся сведения противоречивы.
Поэтому исследования в данном направлении
актуальны и позволяют повысить уровень
стоматологической помощи пациентам с дис
колоритами. Кроме отбеливания проводится
комплексная процедура осветления зубов. Это
восстановление естественного цвета зубов, по
лировка, замена пломб, химическое отбелива
ние зубов, ламинирование, резекция дентина,
Химическое отбеливание действует только
на зубные ткани. Композиты (и пломбы из них)
и керамика отбеливанию не подвергаются.
Отсюда, соответственно, после отбеливания
возможна замена композитных пломб, либо
Если зуб изменится в цвете после гибе
ли сосудисто-нервного пучка, и его ткани
окрашены пигментами крови или материа
лом для корневых пломб, проводится хими
ческое полостное отбеливание девитальных
(мертвых) зубов.
Ламинирование относится к необратимым
процедурам и требует осознанного подхода со сто
роны пациента [3]. Сюда включены все варианты
покрытия зубов искусственными материалами,
в том числе виниры и коронки. Исправление
формы зубных рядов у пациентов достигается
ношением брекет-систем, которое часто прово
дится до отбеливания и протезирования [4, 5].
Комбинированное отбеливание сочетает
в себе витальное и девитальное, при разных
вариантах зубов. Эти способы позволяют до
В таблице 1 приводятся предпочтения
пациентов разных возрастных групп относи
Определенные изменения претерпевают
зубы человека с возрастом, и с этим также
может быть связан дисколорит. Эстетика ре
ставрированных зубов должна быть естествен
ной для человека конкретного возраста и не
вызывать у наблюдателя в этом плане никаких
сомнений. Возрастные изменения структуры
твердых тканей приводят к изменению их
оптической неоднородности и рассеивающих
dᲮ贎जᜍ
ȉ҄脆hьЏᆇᲁƝᄄИь؇ᰉл蔏耈ᰇڅЫƭьྀࠜfЫ趁脜Чь༆광ьЮ缎༆ᰇ༄찏҆؜ܑrĜ괇ؑࠜoч輆Щ
УڅЫƭьྀЮ
fЫ趁膀
܆蔉ƭь
Уځआ괜ᔜᮬ
R؇ٿฏ耜缑Ჳ耜ܑrЧԜ괇ؑࠜoч輆ߗ
Уځआ괜ᔜ᦬
Lь؜뎀ᰈЧьЮ缑᲏耜ч羍菌Нь໗
Уч붬
;Џ0

༄ь
鴇Юь
뼆ЫУч
脆缆;ЏᄄД
oч輆Щ
ଗพ᜖З蔛贒
ଗพ᜖З蔛贒
Б጗඿ឍОВ
Из таблицы 1 видно, что в возрастной груп
пе до 18 лет хотели бы изменить форму зубов 8 %
В возрастной группе от 18 до 44 лет 20 %
В возрастной группе от 44 до 65 лет всего
лишь 4 % хотели бы изменить форму зубов.
В группе старше 65 лет не хотели бы менять
Зубы являются неотъемлемой частью эсте
тики лица, поэтому эстетическая стоматология
Методы борьбы с дисколоритом зубов, приве
денные выше и предложенные авторами, много
образны и позволяют врачу и пациенту прийти
к единому решению в каждом отдельно взятом
клиническом случае. Врач выбирает самый эф
фективный и безопасный метод и совместно с
пациентом разрабатывает план лечения.
Несмотря на то, что отбеливание является
косметической процедурой, совместно с ре
ставрацией и протезированием оно позволяет
решить такую нередко сложную проблему, как
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Герасимов, В. Факторы многоцветности зубов и
реставраций / В. Герасимов, Ж. Хиора // ДентАрт. –
Герасимов, В. Факторы, определяющие цвет ком
позита и реставрации / В. Герасимов, Ж. Хиора, А. Шер
Новиков, В. Осветление зубов как комплексная про
Толмачев, Н. Что в этом случае сделал автор? //
Царинный, Д. Что в этом случае сделали бы Вы?
Янушевич, О. О. Коррекция цвета зубов при дис
колоритах / О. О. Янушевич, Н. И. Крихели // Рос. сто
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅልᚸᔕВ뻁ᖾᘒڣኾС
Ишемическая болезнь сердца:
классификация, патогенез, клиника, диагностика
(клиническая лекция)
脒ᄒញᬋఐ蔛ଜ
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰В
놜開薒d
Ischemic heart disease
: classification, pathogenesis, clinic,
diagnostics
(clinic lecture)
Иዉሗ킘Ꞧ@ꦓ颧鐗
P薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔В
바᪟r閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰В
놜開薒d
ᄗ贛載ฎ᜝Რဗጙꀓ஠ရឋఛРАВᰋ贛ꀎ᠗጗й贎ꀎй᭿᜝ผЬꀓАВຏᬗຎᬊГ蔛ᦏᎭឮЭ贛ẠทАᬌᴉ᱿ត贜Аᤎ鼎йᰉฎ缗ẠᲠป
йЭВጌဏហᬓ1ИЭᴎਓ᜙講ऎД贎АВ蘗А጗ᤌОᶠชᜊОᴎऎꀙ輎ਗᎮజḓଜꀎᬊឋఎᜌᲮЭВᬗᤗ謜ऎᮠВጊК
ЮОйЫГЯ АЭАВДХчОьД ьД ЭАьЭХДьГГ РОMАВХfu2ГИ ЯчГьГoОАйГИ ЦОйЭЛОьРДЫГM tЭ РГДЬьЭАВГйО Г чОoОьГu ИЦЭьГoОАйЭM ГEО
਎蔛ᦏᎭ 긓贛ẠทАᬌᴉ᱿ 謓ᴔЭВጋ贛ꂠဏ ᦋᬉผ贎АВᰊท묃v딗뚽ጙᤎ괙輎괗йᰌᴎЭ贓ЬГ蔛ᦏອ ꀜ蚅ꀓ뢋ఓพଓРАВଛꂠႭ
йጊt贛йᦷ 茎ꀞᴌᰋᰗ;ጙᤎท섖ᔍۂ缗謓 ਜВᬌผ贜ਗ;ᮏጊᮠᴜऎ괗謓 ᴎᰔꀓАВຏᬗท贛蔛ꀎ託АВᲮГ趀ꀓ괗АВᮠᎏᰌᴎทᆉ蒐
섖ᔕ뿂됗褜ऎᎠД趀ꀐ༗ఛйጊᮠᴜऎ괗謓 ᴎᰔꀓАВຏᬗทйጌఛ載ฎ ꀜЦ蚎ᮠອ 贎謎ᶠጔ጗Ꭾਛꀜ ᤗЫО趀託謌᎟Г贜йВຏทท贛
oОьธ ДВОЦЭАйчОЦЭЕД БСТТ9<СТЗСС« pДЫГЭьДчDьЭЬЭ Э12ОАВХД tЭ ДВОЦЭАйчОЦЭЕf БСТЗСС« ;ОйЭЛОьРДЫГM tЭ РГДЬьЭАВГйО Г ХОРОьГ託
1ЭчDьМИ АВД1ГчDьЭM ПvP eЛОЦГйДьАйЭЬЭ йДЦРГЭчЭЬГoОАйЭЬЭ йЭччОРлД БePPС Г eЛОЦГйДьАйЭM ДААЭЫГДЫГГ АОЦРЫД БepeС БСТЗСС됗
;ᮏጊᮠᴜऎ괗謓 ଛРᮠຊ АВᲮГ趀ꀓ괗йጌᎠᰌꀓ괗긓贛ẠทАᬌᴉᰗ脋ఓ講괙йጔ጗Ꭾ2ᬙВଜ йᰌᴎЭ贓Ьጋ 섖ᔍۂ됗ఛЕf趀ВДВጋ
ЦЭААГMАйГИ Г ЛОлРfьДЦЭРьМИ ЦОЬГАВЦЭХ- ьД1чuРДВОчDьМИ Г йЦftьЭЛДАEВД1ьМИ йчГьГoОАйГИ ГААчОРЭХДьГM tЭ ЭЫОьйО ஍ГЯьГ᠗
ਛᴎйᰊᮠВጞꀓЬ጗ทຠଜḎ஠ጔ጗贛蔛ꀎ᠗ꀜ᜚О蔛ꀎᬗท謌ጔꀓḗ༌ᎠГ蔛ᦏᎭᜟv舒
舗Аጋఛਛꂠဏ 謓Ḏऎ괗謌ОРАВᰋ贛ꀐ ᤋОРᮠГ᠗጗ВᬓఎทజḋГВГ᠗ท謜ВጔᮠОḛ ᾛ艿 ጙଛ2ᮠဗАጋఛਛꂠရ ਛВЭᴐ
й贎ꀎ蔛ᦏᎭᜎស蚠載ณꀜ趀ꀓ괗ᴎᰔꀓАВຏฒឌఎଛРᮠဗАᤐ趏ทꀜᜌᮏጊᮠРfᬊ蚊᜙講ऎД趀ь蚊ឍГВᬌДВ蘌fК
1-МhЮЩDЮДM-ЧЩлЖД
ПvP- АВОьЭйДЦРГЯ- ДВОЦЭАйчОЦЭЕ- РГАчГtГРОЛГЯ- ГEОЛГЯ- йчДААГKГйДЫГЯ- РГДЬьЭАВГйД- йЭЦЭьДЦЭДь
ЬГЭЬЦДKГЯК
э鎘З頗钦頗ꆓ頗놔욚ꤗВꪕВ颢ꇆ ꫗ ꆓ頗ꦰ骕骩缗
髆ꦓ颙骩 鎘钦ꄗꖚ욘铆g
ꖚ钖閪욚Ф缗ꦰ铆욚Tbꦔꆚꪕ缗x閪꾰颥隘 ꫗ 꾓骩錗髆 閘В飆요З눗
욘ВꪕꖔЗ눗馘ꖚꦔ뀗颥ꢩcꆚꪕំꊘꦚ钰髆ꇆឥꢦ骕阗ꆓ頗5ꪦ씗꾚ꆓបអcꆚ颕Yሗ
эS頗:颩Yꢦg옗5铆 馔C頗№锗z铆g ꫗ ꆓ頗g�Фꆚa阗В낚a骩c뀗З颩ꪙ馘aꖔY骪a옗T№ꘗY鎘
髆ꦓg馚В 鎘钦Y ꖚ욘c욘
ꖚcn閪욚Ф 钕ꔗYЗ颔Y馘aY缗
ꊦ颢钦颥 z눗g�颦ꇆ �웆骔锗R钦ꖚꪰꪖ骩钰 Z飆颔Зꦓ 钕ꔗI钕꣗钩ꆨЗ骕阗Rꪙꊰg�꫗ �웆骔锗/ꢱ낚ꤗ�钰ꆓ I骕髆ꆦ눗섖ᔍۂ缗놔욘ꔗꪕ
ЗgВ№OOgaCcYb№aФ T№З YSg Cbcna№ФbФ caC YЗgcYOgaY №T ФYcz:g canbac зUWL БV№В[email protected] №T ВcЗCb№:№[email protected] №T ZДФФbca mgCgЗcYb№aС БСТТ7С« UcYb№ac뀗
ЗgВ№OOgaCcYb№aФ №a YSg Cbcna№ФbФ caC В№ЗЗgВYb№a №T :bwbC OgYcz№:bФO 5bYS YSg wДЗw№Фg №T wЗgхgaYb№a caC YЗgcYOgaY №T cYSgЗ№ФВ:gЗ№Фb옗
섖ᔕ볨ᘕഖ슴 킔ꆚꪕ钰 Vꪩ骘Y눗꫗ Fꆓ颦꫆ꦰ颦꫆髆 섖ᔍᛂ됗Z颩ꪙ馘閥cꆚꪕ옗Tꪦ ꆓ頗ꖚ钖閪욚옗钕ꔗ馔閔隘馘aꄗ꫗ 욡钱나 Вꪦꪕ钦눗
钦Y颦눗ꖚ욘铆頗ꊔꆚ颕ꇆ ꫗ ꆓ頗F馘З骩钕 Rꪰ나隘 ꫗ R钦ꖚꪰꪖ눗БFRR숗钕ꔗF馘З骩钕 �钦ꄗF웆ꪩ骔ꆚꪕ Б쿙F쉿 ᘕഖ됗Z颩ꪙ馘閥cꆚꪕ옗
Tꪦ ꆓ頗馔閔隘馘aꄗ꫗ 욡钱나 Вꪦꪕ钦눗鎘钦ꄗꖚ욘铆頗꫗ ꆓ頗Иꢦꪢ颔锗Vꪩ骘Y눗꫗ R钦ꖚꪰꪖ눗섖ᔍۂ됗Z飆ꢰꇆ �웆骔锗钕ꔗ骕Y颦閔ꆚꪕ钰
З颖髆Y颦Ф缗욨Зх颚낰钕В頗钕ꔗ낔З隘룆ꦔ나 ꦰ骕骩钰 욡ꢥ骘옗Yꨗ铆욘웆 ꆓ頗骙ꊔВꄗ꫗ 馘ꖚꦔꆚꪕ 钕ꔗ骕х铆骧頗ꆦ颔ꆙ颕ꄗ钕ꔗꊦꪖ閪욚옗꫗
ꦓЗꪕ骩រ용鎘馚ꤗ鎘钦ꄗꖚ욘铆gК
mЗ№O O№CgЗa w№ФbYb№aФ wЗgФgaYgC baT№ЗOcYb№a cz№ДY YSg YSg№З@ №T Cgхg:№wOgaY caC YSg wcYS№ngagФbФ №T bФВSgObВ SgcЗY CbФgcФg缗
В№хgЗ ca bФФДg №T YSg ВДЗЗgaY OgYS№CФ №T В:babВc: caC TДaВYb№ac: Cbcna№ФYbВФК ZgTgЗgaВg bФ OcCg Y№ YSg ЗgВ№OOgaCgC YgВSabВc: :bYgЗcYДЗgК
БEꜜ»miЗbЖ
髆ВSgObꤗSgcЗꄗC髆gcФ頗БТJЦС缗Фꆘa№ВcЗCbc缗cYSgЗ№ФВ:gЗ№Ф髆缗[email protected]Ф:bwbCgObc缗髆ВSgObc缗В:cФФbTbВcYb№a缗Cbcna№ФYbВФ缗В№З№acЗ눗
canb№nЗ[email protected]К
Смертность от сердечно-сосудистых за
болеваний (ССЗ) в России остается высокой
как по общим, так и по стандартизованным
показателям. В значительной степени сердечно-
сосудистая смертность обусловлена ишеми
ческой болезнью сердца (ИБС). По данным
Росстата, в 2011 г. в стране с диагнозом ИБС
под наблюдением находилось 7 млн 411 тыс.
больных, причем впервые в течение года этот
диагноз был установлен у 738 тыс. пациентов.
В том же году диагноз ИБС как причина смерти
был указан в 568 тыс. случаев, что составляет
397,4 на 100 тыс. населения. В нашей стране
ИБС среди всех ССЗ является самой частой
причиной обращаемости взрослых в медицин
Вместе с тем реальное количество больных
ИБС существенно больше. По данным россий
ского Регистра острого коронарного синдрома
(ОКС), почти у половины больных с острой
коронарной недостаточностью первым про
явлением ИБС является инфаркт миокарда
ᘝЕᰑḐԗသᰏఏᄖКОМԗРᤈОᔑ༒У
(ИМ). Поэтому можно предполагать, что только
40–50 % всех больных ИБС знают о наличии у
них болезни и получают соответствующее лече
ние, тогда как в 50–60 % случаев заболевание
С возрастом распространенность ИБС и ее
наиболее часто встречающейся формы – стено
кардии – увеличивается, а гендерные различия
Ежегодная смертность больных при ста
бильной стенокардии составляет почти 2 %,
еще у 2–3 % больных ежегодно возникает не
фатальный ИМ. Больные с установленным
диагнозом стабильной стенокардии умирают
от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого забо
левания. Мужчины, страдающие стенокардией,
в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению
Ишемическая болезнь сердца – это пора
жение миокарда, вызванное нарушением кро
вотока по коронарным артериям. Поражение
коронарных артерий бывает органическим (не
обратимым) и функциональным (преходящим).
Главная причина органического поражения
коронарных артерий – стенозирующий атеро
склероз. Факторы функционального поражения
коронарных артерий – спазм, преходящая агре
гация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз.
Понятие «ИБС» включает острые преходя
щие и хронические патологические состояния.
В большинстве случаев основными причинами
развития ИБС являются стабильный анато
мический атеросклеротический и/или функ
циональный стеноз эпикардиальных сосудов
и/или микроциркуляции. Другими причинами
ИБС (< 5 % случаев) являются: врожденные
аномалии отхождения коронарных артерий,
бактериальный эндокардит, передозировка
сосудосуживающих препаратов и некоторых
наркотических средств, диффузное стенози
рование коронарных артерий в пересаженном
К главным модифицируемым факторам
риска ИБС относятся гиперхолестеринемия;
артериальная гипертония; сахарный диабет;
курение; низкая физическая активность;
Немодифицируемыми факторами риска
ИБС являются мужской пол; возраст; отяго
щенность семейного анамнеза по сердечно-
С точки зрения патогенеза ИБС, ишемия
миокарда возникает, когда потребность мио
карда в кислороде превышает возможности
его доставки по коронарным артериям. К глав
ным механизмам возникновения ишемии от
носятся: снижение способности к увеличению
коронарного кровотока при повышении мета
болических потребностей миокарда (снижение
коронарного резерва); первичное уменьшение
Потребность миокарда в кислороде опре
деляют три основных фактора: напряжение
стенок левого желудочка (ЛЖ); частота сердеч
ных сокращений; сократимость миокарда. Чем
выше значение каждого из этих показателей,
тем выше потребление миокардом кислорода.
Величина коронарного кровотока зависит
от трех основных факторов: сопротивления
коронарных артерий; частоты сердечных со
кращений; перфузионного давления (разность
между диастолическим давлением в аорте и
Ишемическая болезнь сердца может проте
кать в виде хронической ИБС (ХИБС) и в виде
Хроническая форма ИБС может быть в
стенокардии напряжения
, причинами
которой могут быть стеноз эпикардиальных
артерий, дисфункция мелких сосудов, вазо
констрикция в области динамического стеноза,
или
стенокардии покоя
, причинами которой
могут быть вазоспазм (локальный или диф
фузный) в области стеноза эпикардиальных
артерий, диффузный спазм эпикардиальных
сосудов, спазм мелких сосудов и комбинация
вышеперечисленных причин или бессимптом
ное течение из-за отсутствия клинических или
инструментальных признаков ишемии мио
Хроническая ИБС может иметь сравни
тельно доброкачественное течение на про
тяжении многих лет. Выделяют
симптомную
или
бессимптомную фазы
которые могут прерваться развитием ОКС.
Постепенное прогрессирование атеросклероза
коронарных артерий и сердечной недостаточ
ности приводит к снижению функциональной
активности больных, а у некоторых – к острым
осложнениям (нестабильная стенокардия, ИМ),
которые бывают фатальными (внезапная сер
Современная
классификация ИБС
вклю
– внезапную сердечную смерть (смерть в
присутствии свидетелей, наступившая мгно
венно или в пределах 6 часов от начала сер
– стенокардию: стенокардию напряжения,
которая включает в себя стенокардию напря
жения впервые возникшую (продолжительность
заболевания до 1 месяца с момента появле
ния); стенокардию напряжения стабильную с
указанием функционального класса I–IV (про
должительность заболевания более 1 месяца);
стенокардию напряжения прогрессирующую
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
(увеличение частоты, тяжести и продолжитель
ности приступов в ответ на обычную для дан
ного больного нагрузку, уменьшение эффектив
ности нитроглицерина; иногда изменения на
ЭКГ); стенокардию спонтанную: вазоспастиче
скую, особую, вариантную, Принцметала (при
ступы возникают в покое, трудно поддаются
действию нитроглицерина, могут сочетаться
– инфаркт миокарда, в котором выделя
ют две формы: с зубцом Q (крупноочаговый,
трансмуральный) и без зубца Q (мелкоочаго
вый, интрамуральный, субэндокардиальный);
– недостаточность кровообращения (ише
– новые ишемические синдромы («оглуше
Признаком типичной (несомненной) стено
кардии напряжения является боль в области
грудины, возможно с иррадиацией в левую
руку, спину или нижнюю челюсть, длительно
стью 2–5 мин, возникающая во время сильного
эмоционального стресса или физической на
грузки; быстро исчезающая после прекраще
ния физической нагрузки либо после приема
нитроглицерина. Эквивалентами боли быва
ют одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
Встречаются атипичные варианты иррадиации
(в эпигастральную область, в лопатку, в правую
Главный признак стенокардии напря
жения – четкая зависимость возникновения
симптомов от физической нагрузки. Экви
валентами стенокардии могут быть одышка
(вплоть до удушья), ощущение «жáра» в области
грудины, приступы аритмии во время физи
ческой нагрузки. Эквивалентом физической
нагрузки может быть кризовое повышение ар
териального давления с увеличением нагрузки
на миокард, а также обильный прием пищи.
В ходе расспроса, в зависимости от пере
носимой физической нагрузки различают
4 функциональных класса стенокардии (по
классификации Канадского кардиологическо
го общества): к I ФК («латентная» стенокардия)
относятся больные, у которых приступы воз
никают лишь при экстремальном напряжении;
ко II ФК относятся больные, приступы стено
кардии у которых возникают при обычной
нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по
лестнице (более 1–2 пролетов), после обильной
еды, сильных стрессов; при III ФК приступы
стенокардии резко ограничивают физическую
активность – возникают при незначительной
нагрузке: ходьбе в среднем темпе менее 500 м,
при подъеме по лестнице на 1–2 пролета, из
редка приступы возникают в покое; при IV ФК
больные неспособны к выполнению любой, даже
минимальной нагрузки, из-за возникновения
стенокардии приступы возникают в покое, в
анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность.
Значительная часть эпизодов ишемии
миокарда протекает в отсутствие симптомов
стенокардии или ее эквивалентов – вплоть до
В рамках хронической ИБС выделяют
2 типа безболевой ишемии миокарда (ББИМ):
I тип – полностью безболевая ишемия миокар
да; II тип – сочетание безболевых и болевых
эпизодов ишемии миокарда. Эпизоды ББИМ
обычно выявляют во время проб с физической
нагрузкой и суточного мониторирования ЭКГ.
Полностью безболевая ишемия миокарда
выявляется приблизительно у 18–25 % лиц с
доказанным атеросклерозом коронарных ар
терий. При сопутствующем сахарном диабете
хронической ИБС форми
руется на основе расспроса и сбора анамнеза;
физикального исследования; инструментальных
Прежде чем рассматривать проведение
какого-либо исследования, необходимо оце
нить общее состояние здоровья, наличие со
путствующих заболеваний и качество жизни
В большинстве случаев
физикальное
исследование
при хронической ИБС мало
специфично. Необходимо выявить признаки
факторов риска и симптомы осложнений ИБС.
Важное диагностическое и неблагоприятное
прогностическое значение имеют симптомы
сердечной недостаточности (одышка, хрипы
в легких, кардиомегалия, ритм галопа, набу
хание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног),
атеросклероза периферических артерий (пере
межающаяся хромота, ослабление пульсации
артерий и атрофия мышц нижних конечно
стей), артериальная гипертензия, аритмия,
Кроме того, следует обращать внимание на
избыточную массу тела и внешние симптомы
анемии, сахарного диабета (расчесы, сухость
и дряблость кожи, снижение кожной чувстви
тельности, кожные трофические нарушения).
У больных с семейными формами гиперхоле
стеринемии при внимательном осмотре можно
выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах,
коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы
Обязательно рассчитывают индекс массы
тела, окружность талии, определяют частоту
сердечных сокращений, измеряют артериальное
ᘝЕᰑḐԗသᰏఏᄖКОМԗРᤈОᔑ༒У
давление (АД) на обеих руках. Всем больным
следует провести пальпацию периферического
пульса, аускультацию сонных, подключичных и
бедренных артерий. При атипичной стенокардии
проводят пальпацию болевых точек парастер
нальной области и межреберных промежутков.
Базовое обследование пациента с подозре
нием на ИБС включает
стандартные биохи
мические анализы
. Самым важным параме
тром является липидный спектр. Рекомендуется
определять липидный профиль крови натощак,
включая уровни общего холестерина (ОХ), хо
лестерина липопротеинов высокой плотности
(ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой
плотности (ХС-ЛНП) и триглицеридов. Дис
липопротеидемия, нарушение соотношения
основных классов липидов в плазме, – ведущий
фактор риска атеросклероза. При очень высо
ком содержании холестерина ИБС развивается
даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия –
также значимый предиктор осложнений атеро
склероза. У каждого пациента с подозрением
на ИБС необходимо измерять уровни глюкозы в
плазме натощак и гликированного гемоглобина
(HbA1c). Если оба результата неубедительные,
рекомендуется провести пероральный тест
на толерантность к глюкозе (ПТТГ). Подробно
диагностика нарушений липидного обмена
представлена в лекции для средних медицин
ских работников в журнале «Здравоохранение
Дальнего Востока» № 1 за 2015 г. [2].
При клиническом подозрении на неста
бильность ИБС необходимо измерить уровни
биохимических маркеров повреждения мио
карда, таких как тропонин Т или тропонин I,
желательно с помощью высоко- или сверхчув
ствительных методов. Поскольку тропонины
играют центральную роль в выявлении паци
ентов в нестабильном состоянии, рекоменду
ется измерять их у каждого пациента, госпи
тализированного в связи с симптоматической
Неинвазивные методы оценки анато
мии сердца
позволяют установить вероят
ность наличия обструктивного поражения
коронарных артерий с приемлемой степенью
У всех пациентов с подозрением на ИБС
должна быть проведена запись
12-канальной
ЭКГ в покое
. При неосложненной хронической
ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки
ишемии миокарда обычно отсутствуют. Един
ственный специфический признак ИБС на ЭКГ
покоя – крупноочаговые рубцовые изменения
миокарда после перенесенного ИМ. Регистра
ция ЭКГ во время болевого приступа в грудной
клетке имеет гораздо большее значение. Если
во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют,
вероятность ИБС у таких больных невысока,
хотя и не исключается полностью. Появле
ние любых изменений ЭКГ во время болевого
приступа или сразу после него существенно
повышает вероятность ИБС. Ишемические из
менения ЭКГ сразу в нескольких отведениях
являются неблагоприятным прогностическим
Нагрузочные пробы
показаны всем паци
ентам с подозрением на стенокардию напряже
ния и при высокой вероятности ИБС (15–85 %).
Показания к проведению нагрузочных проб
лицам с ранее установленным диагнозом ИБС:
первоначальная и повторная стратификации
риска осложнений, оценка эффективности
медикаментозного и хирургического лечения.
Обычно проводят
велоэргометрическую
пробу
(ВЭМ-проба) или
тредмил-тест
. Проба
с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична
и чаще используется для определения функ
ционального класса пациентов с ИБС. Вело
эргометрия информативнее при выявлении
ИБС в неясных случаях, но при этом требует
от пациента, как минимум, начальных навы
ков езды на велосипеде, труднее выполняется
пожилыми пациентами и при сопутствующем
Распространенность
чреспищеводной
стимуляции
(ЧПЭС) предсердий в повседнев
ной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод
сравним по информативности с ВЭМ-пробой
и тредмил-тестом. Метод ЧПЭС является сред
ством выбора при невозможности выполнения
пациентом других нагрузочных проб из-за не
кардиальных факторов (заболевания опорно-
двигательного аппарата, перемежающаяся
хромота, склонность к выраженному повы
шению АД при динамической физической
нагрузке, детренированность, дыхательная
В основе метода проведения
фармакологи
ческих проб
– провокация приступа ишемии
миокарда с помощью лекарственных средств
с одновременной записью ЭКГ. В зависимо
сти от вводимого препарата, различают про
бы с вазодилататором (дипиридамолом) или с
инотропным средством (добутамином). Ука
занные препараты вводят в условиях палаты
интенсивной терапии внутривенно под стро
гим контролем АД и ЧСС, под непрерывным
Амбулаторное (холтеровское) монитори
рование ЭКГ
показано всем больным с ИБС
при подозрении на сопутствующие аритмии,
а также при невозможности выполнения на
грузочной пробы из-за сопутствующих забо
леваний (заболевания опорно-двигательного
аппарата, перемежающаяся хромота, склон
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ность к выраженному повышению АД при
динамической физической нагрузке, детре
нированность, дыхательная недостаточность).
Позволяет определить частоту возникновения
болевой и безболевой ишемии миокарда, а
также провести дифференциальный диагноз
Ультразвуковое исследование сонных
артерий
проводят пациентам с диагнозом ИБС
и умеренным риском тяжелых осложнений для
оценки выраженности и распространенности
атеросклероза. Кроме того, УЗИ сонных арте
рий проводят всем пациентам с ИБС, которым
планируется хирургическая реваскуляризация
Эхокардиографическое исследование
(УЗИ сердца)
в покое проводят всем больных
с подозреваемым и доказанным диагнозом
хронической ИБС. Основная цель эхокардио
графии (ЭхоКГ) в покое – дифференциальная
диагностика стенокардии с некоронарогенной
болью в груди при пороках аортального клапа
на, перикардитах, аневризмами восходящей
аорты, гипертрофической кардиомиопатией,
пролапсом митрального клапана и другими
– один из са
мых востребованных и высокоинформатив
ных методов неинвазивной диагностики ИБС.
В основе метода лежит визуальное выявле
ние локальной дисфункции левого желудочка
во время физической нагрузки (на тредмиле
или велоэргометре) или фармакологической
пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную
нагрузочную ЭКГ по диагностической цен
ности, обладает большей чувствительностью
(80–85 %) и специфичностью (84–86 %) в диа
гностике ИБС. При технической возможности
метод показан всем больным с доказанной
ИБС для верификации симптом-связанной
коронарной артерии, а также при сомнитель
ных результатах обычной нагрузочной пробы
Рентгенологическое исследование орга
нов грудной клетки
проводят всем больным с
ИБС. Однако наиболее ценно это исследование
у лиц с постинфарктным кардиосклерозом,
сердечными пороками, перикардитом и дру
гими причинами сопутствующей сердечной
недостаточности, а также при подозрении на
Магнитно-резонансную томографию
(МРТ)
сердца в покое также можно использовать
для выявления структурных нарушений сердца
и оценки функции желудочков. Проведение МРТ
сердца рекомендуется у пациентов, у которых,
несмотря на использование эхоконтрастных
веществ, трансторакальная ЭхоКГ не позволяет
ответить на клинический вопрос (обычно в свя
зи с недостаточным акустическим окном), при
отсутствии противопоказаний к МРТ сердца.
МРТ сердца с фармакологической на
грузкой
путем инфузии добутамина можно
использовать для выявления нарушений дви
жения стенок, вызванных ишемией. Было
показано, что данный метод характеризуется
такими же характеристиками безопасности,
радиоизотопным методам исследо
перфузионная сцинтигра
фия миокарда
(однофотонная эмиссионная
компьютерная томография и позитронная
эмиссионная томография) – чувствительный
и высокоспецифичный метод исследования
с высокой прогностической значимостью.
Радиофармпрепараты технеция-99m (99mTc) –
наиболее широко используемые индикаторы,
применяемые при однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии (ОФЭКТ). Сочетание
сцинтиграфии с физической нагрузкой или
фармакологическими пробами (дозированное
в/в введение добутамина, дипиридамола) на
много повышает ценность полученных резуль
татов. Выявление существенных нарушений
кровоснабжения в ходе сцинтиграфических
исследований у больных с ИБС говорит о не
благоприятном прогнозе и служит веским
основанием для проведения коронароангио
графии с последующим решением вопроса о
Неинвазивные методы оценки
анатомии
коронарных артерий состоят из определения
индекса коронарного кальция, магнитно-
резонансной томографии коронарных артерий,
электронно-лучевой томографии коронарных
Пространственное и временное разре
шение, а также охват объема современных
мультидетекторных (мультисрезовых) КТ-
систем достаточны для того, чтобы получить
отчетливое изображение коронарных артерий
у многих пациентов. Одним из опасений явля
ется доза излучения, в связи с чем необходимо
предпринимать особые меры, чтобы избежать
ненужно высоких доз излучения при исполь
зовании
компьютерной томографии (КТ)
с целью визуализации коронарных артерий.
КТ-визуализацию коронарных артерий можно
проводить без введения контраста (для опреде
ления индекса коронарного кальция) или по
сле внутривенной инъекции йодированного
Индекс коронарного кальция
. Мульти
детекторная КТ позволяет выявить кальциноз
коронарных артерий в усиленных без помощи
контраста наборах данных. По соглашению,
ᘝЕᰑḐԗသᰏఏᄖКОМԗРᤈОᔑ༒У
пиксели с плотностью больше порогового зна
чения 130 единиц по шкале Хаунсфилда (HU)
считают за коронарный кальций. Кальцини
рованные поражения обычно количественно
Магнитно-резонансная ангиография
(МРА) коронарных артерий
обеспечивает не
инвазивную визуализацию коронарных артерий
при отсутствии воздействия ионизирующего
излучения на пациента. Преимущества данно
го метода включают общую оценку анатомии
и функции сердца в рамках одного исследо
вания. Тем не менее, на данный момент МРА
коронарных артерий все еще должна рассма
триваться как исследовательский инструмент
и не рекомендуется для рутинной клинической
Электронно-лучевая томография коро
нарных артерий
используется в диагностике
атеросклероза коронарных артерий, особенно
при верификации многососудистого поражения
и поражении ствола левой коронарной артерии.
Однако для повсеместного применения этот
метод пока малодоступен, дорог и имеет ряд
ограничений. Целесообразность повсеместного
проведения этого исследования при ИБС пока
Конечной целью неинвазивных диагности
ческих исследований является распределение
больных с доказанной ИБС в группы с высо
ким, умеренным или низким риском тяжелых
инвазивным методам исследования
артерий сердца относятся КТ-ангиография
коронарных артерий, коронароангиография,
мультиспиральная рентгенкомпьютерная то
мография коронарных артерий, внутрикоро
КТ-ангиография (КТА) коронарных арте
рий
. После внутривенной инъекции контраст
ного вещества КТ позволяет визуализировать
просвет коронарных артерий. Необходимыми
условиями является адекватный выбор техноло
гии (как минимум 64-срезовый КТ) и пациентов,
а также тщательная подготовка пациентов. Со
гласно заключению экспертов, проведение КТА
коронарных артерий следует рассматривать
только у пациентов с адекватной способностью
задерживать дыхание, без тяжелого ожирения,
с благоприятным индексом кальция.
Коронароангиография
(КАГ) является
«золотым стандартом» при выявлении и оценке
степени поражения коронарных артерий. По
казания к проведению КАГ при хронической
ИБС: верификация диагноза ИБС в неясных
случаях; определение тактики реваскуляри
зации миокарда при доказанной ИБС: при
неэффективности медикаментозного лечения
ИБС; при высоком риске сердечно-сосудистых
осложнений по клиническим данным и резуль
Иногда коронароангиографию дополняют
вентрикулографическим исследованием
Главное показание к проведению вентрикуло
графии – детальная оценка общей и локальной
левожелудочковой сократимости. Значение
выявленной при вентрикулографии левожелу
дочковой дисфункции очень важно для про
гнозирования выживаемости больных со всеми
формами ИБС. Вентрикулографию проводят
при неинформативности эхокардиографиче
Мультиспиральная рентгенкомпью
терная томография коронарных артерий
является альтернативой обычной инвазивной
коронароангиографии при диагностике ИБС в
неясных случаях и может проводиться по тем
же показаниям. После внутривенного введения
рентгенконтрастного вещества можно визуа
лизировать коронарные артерии и шунты к
ним, довольно точно выявить атеросклероти
ческие бляшки и определить степень внутри
сосудистого стенозирования. Преимуществом
метода является малоинвазивность. У пожилых
пациентов с множественными кальциниро
ванными внутрисосудистыми бляшками этот
метод нередко приводит к гипердиагностике
стенозирования коронарных артерий. При
доказанной ИБС и выборе способа хирурги
ческой реваскуляризации предпочтительнее
Внутрикоронарное ультразвуковое ис
следование
(ВкУЗИ) – сравнительно новый
метод диагностического исследования, до
полняющий КАГ. Он свободен от некоторых
недостатков КАГ, поскольку позволяет изучить
поверхность и внутреннюю структуру ате
росклеротических бляшек, выявить тромбоз
коронарных артерий, исследовать состояние
сосудистой стенки вокруг бляшек. Кроме того,
с помощью ВкУЗИ удается точнее верифици
ровать бляшки сложной конфигурации, плохо
поддающиеся количественной оценке при КАГ
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Клинические рекомендации по диагностике и лече
нию хронической ишемической болезни сердца, подготовлен
ные специалистами ФГБУ «Российский кардиологический
научно-производственный комплекс» Минздрава России /
Ю. А. Карпов, В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев и др. – М., 2013.
Неврычева, Е. В. Диагностика и коррекция наруше
ний липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза (лекция) // Здравоохранение Дальнего
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅሖ뺿렕뼆ኹ뼇ԍԒᚾ렕ᖿኾ
Случай успешного лечения астматического
состояния с применением ИВЛ в условиях
реанимационного отделения
萒鸒លЭлᮠጋ缗Юኃሗ鬓лᮠጋ᱿ᜑሑሗ谓謓୿ᜈኳሗ蜏ਛВጋ缗蜒ᄒᜂᬌꀐཿᜑኇሗ谜궏ጋ
КГБУЗВ«ГЕКЕПМРСяВЮЕль ИЛСВ№В7»ВЩЗВХКЬВ681013ЬВБОВКЕАМЕАЕльМР- С-ЗАТКЯЬВТлОВДИАИДКЕТСЬВ4;ВД᠁ОВ+7ВЫ4217ЧВ54-46-03;В蝿mail:В[email protected]Оr訚
The case of the successful treatment of acute severe
asthma with mechanical ventilation in the emergency
department
Wዡሗ–№꒓颕№х缗�촒។№꒓颕№х鑿 зዉሗ/ꪢ№х缗ЦዙሗF鎙颡№х缗켒зሗ쪓颦a늓缗зዏሗ/钚닅№ꜗ
궊隒钒覕鰚莅袉銋閜᪪ᪿ᪅蘚P誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪻ᐚD鞒讄o鬚袋rᬔ᪟薗袅鞅鲈鹿薖羣m誄ᐚK莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪹몮겮쒽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺿ؚ꾻羻륿계봚e羗閒鲰᪘骿骊얲r閗骜螄ᮄu
yЦГХЭРГВАЯ йчГьГoОАйГM АчfoДM ДАВЛДВГoОАйЭЬЭ АЭАВЭЯьธ- fАВЭMoГХЭЬЭ й ГьВОьАГХьЭM ВОЦДtГГ- А ХМЦДлОььЭM tЦЭЬЦОА
АГЦfu2ОM РМИДВОчDьЭM ьОРЭАВДВЭoьЭАВDuК yЭРoОЦйГХДОВАЯ ХДльЭАВD АХЭОХЦОЛОььЭЬЭ tОЦОХЭРД ьД ГАйfААВХОььfu ХОьВГчЯЫГ託
贛Ь輎༗섟Н�缗ᰗВ᲏лᬗЬຮ輎괗謓РИЭᴗ輗ଐ긓Ц蘗ఛĎਓଗఛᦋฌДВጌꀓ괗謓РРᬌƏฒ
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
ДАВЛДВГoОА輓ᬗАЭАВЭЯьГ᭿ ЭАВЦД᠗РМИДВОч肠Д᠗ьОРЭАВДВЭoьЭАВD缗ВДИГtьЭ0缗VcYW
缗ГАйfААВХОььД᠗ХОьВГ
чЯЫГ᠗чОЬйГИК
Т锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗ꊦ飆颕ꇆ 鐗ꦰ骕骩钰 ꦔ욘 ꫗ 钕 钩ꢡ頗욘х颦頗铆ꆓ馔 З飆髆ꆔaꄗYꨗ骕Y颕욚х頗ꦔЗ頗꾚ꆓ 钩ꢡ頗З飆ꊚЗcYꪦ눗힔骰ꢦgሗ�З頗
馔얘옗鐗ꊪ骕ꄗ꫗ ꆓ頗骙ꊪЗꆔ閩頗꫗ ꆚ馘낲 ꊔ웆 骕Yꨗꆓ頗钦ꆚTbꦚ钰 ꊨ낙ꪕ钦눗х颕ꆚ낔ꆚꪕ Б쿑з숗钕ꔗ鐗T:g�놰頗钢ꊦꪔꦓ Yꨗꆓ頗ꦓꪚВ頗
꫗យꪥ飆ឪ휗З飆ꊚЗcYꪦ눗욨ꊢꪦYК
БEꜜ»miЗbЖ
បВДꆘំgхgЗ頗cФYSOc缗cВДꆘឦgФwbЗcꆪЗ눗Tcb:ДЗg缗YcВ[email protected]缗VcYW
缗cЗYbTbВbc뀗wД:O№acЗ눗хgaYb:cYb№aК
Астматическим состоянием (астматиче
ским статусом) (АС) называется тяжелый,
затянувшийся приступ бронхиальной астмы
(БА), характеризующийся остро прогресси
рующей дыхательной недостаточностью, обу
словленной бронхообструктивным процессом
в сочетании с мукостазом, при формирова
нии резистентности больного к проводимой
терапии [2, 4].
Являясь наиболее тяжелым проявлением
бронхиальной астмы, астматическое состояние
дает высокую летальность среди лиц молодого
трудоспособного возраста. По данным литера
туры, распространенность этого грозного со
стояния составляет от 17 до 79 % среди всех
форм бронхиальной астмы, а летальность – от
Факторами риска развития астматическо
го состояния у больных бронхиальной астмой
следует считать: продолжающийся контакт с
аллергеном, хронический бронхит, курение,
острые респираторные инфекции, несвоевре
менное выявление аллергенов, присоединение
лекарственной аллергии, нерациональный под
Основные мероприятия по лечению обо
стрений и осложнений бронхиальной астмы
(согласно рекомендациям GINA) включают:
повторные ингаляции бронхолитиков быстрого
действия, раннее применение системных глю
кокортикостероидов (СГКС), кислородотера
пию. Целью лечения является как можно более
быстрое устранение бронхиальной обструкции
и гипоксемии, а также предотвращение даль
Большинство пациентов с тяжелым обо
стрением БА необходимо лечить в режиме ин
тенсивной терапии в реанимационном отделе
нии при условии непрерывного мониторинга
гемодинамики и дыхания. В случае дальнейшего
ухудшения состояния, нарастания признаков
дыхательной недостаточности может быть на
чата заместительная респираторная терапия –
Показания к ИВЛ при астматическом со
стоянии определяются преимущественно на
основании клинической картины. Безусловным
фактором в пользу перевода больного на ИВЛ
является угнетение сознания, выраженное та
хипноэ (частота дыхания более 35–40 в мин).
Кਏᄏ؞ᘒ༞ᜑᤈ਄ᰞᄏЯ
Основанием для перевода больного на ИВЛ
может являться также неуклонное прогрес
сирование дыхательной недостаточности,
несмотря на проводимую в полном объеме
«консервативную» терапию, нарастание ги
поксемии, наличие выраженной сердечной
недостаточности, тяжелых нарушений ритма
Характерным примером проведения ин
тенсивной терапии астматического состояния
с применением ИВЛ является клинический
Больной К., 17 лет, учащийся, 28.05.2013 г.
в экстренном порядке был доставлен в терапев
тическое отделение КГБУЗ «Городская больница
№ 7». Диагноз при поступлении: «Бронхиальная
астма средней тяжести, неконтролируемая.
Астматический статус. Дыхательная недоста
Из анамнеза известно, что первый приступ
бронхообструкции отмечен в возрасте 2-х лет,
лечение проводилось в реанимационном от
делении с применением ИВЛ. В течение года
подобные обострения наблюдались дважды. С
диагнозом «Бронхиальная астма» находился у
пульмонолога на учете. Дважды госпитализи
ровался в стационар в связи с обострением на
Настоящее обострение связывал с отказом
от приема будесонида/формотерола (переход
на вентолин) и присоединением вирусной
инфекции. Ухудшение состояния в течение
Состояние при поступлении – средней тя
жести, сознание ясное. Кожные покровы блед
ные, влажные. Слизистые влажные, умеренный
цианоз. Дыхание спонтанное. Тахипноэ (частота
дыхания до 32 в минуту). Дистанционные сви
стящие хрипы. Сухой неэффективный кашель.
Аускультативно – масса сухих хрипов над всеми
полями легких. Ослабление дыхания в нижних
отделах. Тоны сердца глухие. Тахикардия – до
100–110 уд. в мин. Артериальное давление
140/70 мм рт.ст. На обзорной рентгенограм
ме органов грудной полости – верхнедолевая
пневмония слева. В общем анализе крови лей
коцитоз – 15,2 × 10
/л. Сдвиг лейкоцитарной
формулы влево до палочкоядерных лейкоци
тов. В условиях терапевтического отделения
проводилась небулайзерная ингаляция буде
сонида и беродуала. Начата гормонотерапия
ГКС. Учитывая неэффективность терапии на
начальном этапе в течение первого часа, боль
В условиях отделения реанимации тера
певтические мероприятия были расширены за
счет ингаляции увлажненного кислорода (фрак
ция кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) –
65–70 %), инфузионной терапии, антибиоти
котерапии (цефотаксим, ципрофлюксацин и
далее меропенем и ванкомицин), ингаляций
физиологического раствора и беродуала. Не
смотря на проводимое интенсивное лечение,
состояние больного ухудшалось – прогрессиро
вала дыхательная недостаточность. Сохранялись
жалобы на нехватку воздуха, одышку (до 36 в
мин). Данные пульсоксиметрии, несмотря на
ингаляцию 100% увлажненным кислородом,
оставались на предельно низком уровне – SatO2 –
56–61 %. Учитывая это, было принято решение
о начале искусственной вентиляции легких.
Интубация трахеи через рот была про
изведена на фоне седатации диприваном.
Начата ИВЛ аппаратом «Drager Savina 300» с
параметрами: режим принудительной венти
ляции (IPPV), дыхательный объем (ДО) – 520 мл,
минутный объем дыхания (МОД) – 12,48 л/мин,
частота дыхания (ЧД) – 24 в мин, давление
на вдохе – 25 мм вод.ст., соотношение вдох/
выдох (1:Е) – 1:1, ПДКВ (PEEP) – 6 мм вод.ст.,
FiO2 – 0,8 (80 %). Дальнейшая седатация осу
ществлялась диприваном, оксибутиратом на
трия, морфином. Титр дозы осуществлялся по
эффекту. Через интубационную трубку сани
ровалось скудное количество вязкой мокроты.
Дополнительно, с целью разжижения мокро
ты и улучшения ее отхождения, проводились
ингаляции физиологического раствора через
аппаратный небулайзер, внутривенно вводился
Респираторная поддержка с максимальным
содержанием кислорода во вдыхаемой смеси
(FiO2 – 1,0 (100%)), к сожалению, не имела по
ложительного эффекта. Сохранялась стойкая
гипоксемия SatO2 – 62–70 %, аускультативно –
ослабление дыхания над всеми полями легких,
масса сухих хрипов. Гемодинамика с тенденцией
к гипертензии и тахикардии. Также была пред
принята попытка ингаляции фторотана через
испаритель в дозировке 1–1,2 об. % и выше.
На фоне общей седатации произведена
пункция и катетеризация эпидурального про
странства на уровне ТVI–ТVII. Катетер проведен
на два сегмента вверх. Блокада осуществлялась
лидокаином (200–250 мг), наропином (50–75 мг),
морфином (10 мг/сутки) под контролем гемо
динамики. Также были изменены параметры
ИВЛ – увеличена продолжительность вдоха по
отношению ко времени выдоха (соотношение
составило 2,0–1,8:1), т.е. осуществлена инвер
сия. Данный режим ИВЛ (инвертированный),
являясь достаточно агрессивным, позволя
ет повысить эффективность респираторной
поддержки за счет повышения аутоПДКВ,
увеличения вентиляционной емкости за счет
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
Гибкий подход к режимам ИВЛ позволил
снизить концентрацию кислорода во вдыхае
мой смеси до 60 % уже в первые 4 часа. При
этом наблюдалось повышение уровня кисло
рода в капиллярной крови (SatO2 – 85–89 %).
В дальнейшем, под контролем гемодинамики
и SatO2, было осуществлено постепенное сни
жение времени вдоха (соотношение 1,5:1), что
позволило уменьшить агрессивное воздействие
данного режима на дыхательную и сердечно-
сосудистую системы. Через 8 часов от начала
комплекса мероприятий интенсивной терапии
отмечена положительная динамика в виде
улучшения газообмена (розовый цвет слизи
стых, обычный цвет кожных покровов, SatO2 –
88–92 %), стабилизации гемодинамики (от
сутствие тахикардии), разжижение мокроты.
С учетом этих изменений был восстановлен
первоначальный режим ИВЛ с концентрацией
кислорода 45–35 %. Также проводились еже
Искусственная вентиляция легких прово
дилась в течение 8 дней, с постепенным из
менением режимов (от принудительной ИВЛ
с поддержкой по давлению до режима спон
танной вентиляции с аппаратной поддержкой
по давлению). Больной был экстубирован на
фоне полного сознания, респираторного ком
форта, положительной рентгенологической и
эндоскопической динамики. На 10-е сутки
переведен в терапевтическое отделение для
На основании представленного клиническо
1. Все пациенты с астматическим состоя
нием должны госпитализироваться в реанима
ционное отделение, где есть возможность кру
глосуточно проводить мониторинг витальных
функций и быстро менять тактику интенсивной
2. Решение о начале ИВЛ должно быть неза
медлительным при нарастающей дыхательной
недостаточности на фоне активной кислород
ной поддержки и бронхолитической терапии.
3. Эффективность параметров и режимом
ИВЛ необходимо постоянно контролировать и
при необходимости менять с учетом индивиду
альных потребностей пациента и его состояния.
4. Комплекс мероприятий интенсивного
лечения с применением кислородотерапии
и ИВЛ позволяет стабилизировать состояние
больных при особенно тяжелых случаях аст
матического состояния и способствует поло
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
1.
Глобальная стратегия лечения и профилакти
ки бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / под ред.
А. С. Белевского. – М. : Рос. респиратор. о-во, 2012. –
108 с.
2.
Клиника, диагностика и лечение астматическо
го состояния у больных бронхиальной астмой : метод.
рекомендации для клин. ординаторов / Иркут. гос. мед.
ун-т. – Иркутск, 2011.
3.
Сатишур, О. Е. Механическая вентиляция лег
ких. – М. : Мед. лит., 2006. – 352 с.
4.
Чучалин, А. Г. Клинические рекомендации. Пуль
монология. – М., 2008. – 240 с.
Кਏᄏ؞ᘒ༞ᜑᤈ਄ᰞᄏЯ
ж࢐ᜅഅ኿릸ᔕ뼒븖렕ᘇԍԒ뾹렕ᖿኾ븍ሆЧ
Клинический случай галлюцинаторного
синдрома вследствие употребления
флупиртина с немедицинскими целями
蜒ᄒ៝ГВ଎ꀓХ
缗递鸒គ贎ஏЭ
缗pኌሗ谜ꂊ躏ຠД
臀БУꘚ뒁ሖ᠂ᚶ᨝ďᜏ贘ဝᚶᨓဏ꜏ᘜሏ贘ဝᚶᨄЕƠᜏਖ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견쒺ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᫂᠒쟈᠂ᘔ᫄쒽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᪯륿겻羻꺽В
e羗閒鲰В
莞覚늄閗骜螄ᮄu
᪁상У댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
Clinical case of hallucinosis due to use of flupirtine
with non-medical purposes
켒зሗ�YꞚ閪х
缗Lዡሗ첰骧얪
缗퀒/ሗ/钕늨욓x骕c
᫊螘銅隕鰚覈y钃銕讄銔᪃薈覒讕鰚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᫄쐔᪓螄貈莇鬚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견쒺봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ꾹羬뭿뮮봚
e羗閒鲰᪃k覚늄閗骜螄ᮄu
P薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
ᄗАВДВ耛 謌ซОРᮠ й贎ꀎ蔛ᦏອ Ач蚅Ჭ ЬДч越ऎꀜВጌꀓЬ጗ᤎꀝఓਜ 蘗긓趀ꀓЬ፿ 謌ຠชᰋ踛Ь጗긓趀踎ᬗРጞဗKч蚋ฌ
ВຠᰗᤗЫО趀託РጙВกᮠГ᠗АጙВጘꀎ᠗겭鼓ఎฒ
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
សчftГЦВГь缗ЭйЦДEГХДьГᬗЛЭoทଗЕОчОьМ괗ЫХОВ缗ЬДччuЫГьДВЭЦьМ괗АГьРЦЭЛК
Тa YSg cЗYbВ:g wЗgФgaYФ c В:babВc: ВcФg №T Sc::ДВba№ФbФ ba Ycxban :cЗng C№ФgФ №T T:ДwbЗYbag wcYbgaYФ T№З YSg wДЗw№Фg №T ngYYban gДwS№ЗbcК
БEꜜ»miЗbЖ
ៗ:ДwbЗYbag缗ДЗba頗[email protected]頗ФYcb锗ꆪពЗgga缗Sc::ДВba№Ф髆К
Нами был проанализирован клинический
случай развития галлюцинаторного синдрома
вследствие употребления анальгезирующего
ненаркотического средства флупиртин (между
народное непатентованное наименование) с
Флупиртин – неопиоидный анальгетик цен
трального действия. Впервые флупиртин появил
ся в Европе в 1984 г., и в настоящее время про
дается в европейских странах под различными
торговыми наименованиями: katadolon
, tran
colong
, awegal
, efiret
, trancopal dolo
, metanor
в Индии – под торговым наименованием pruf
В России препарат был впервые зарегистри
рован в 2009 г. и продается без рецепта под
торговым наименованием катадолон
в виде
непрозрачных твердых желатиновых капсул
(тело капсулы – красно-коричневого цвета, кры
шечка – красно-коричневого цвета), содержимое
капсул – порошок от белого до светло-желтого
или серовато-желтого или светло-зеленого цвета,
и таблеток продолговатых, двояковыпуклых,
ровных с одной стороны и с риской на другой
стороне, светло-желтого или желтого цвета со
светлыми и темными вкраплениями.
Флупиртин отличается от других аналь
гетиков тем, что относится к неопиоидным
анальгетикам центрального действия и не
является НПВС. Флупиртин – прототип ново
го класса веществ – селективных активаторов
нейрональных калиевых каналов (SNERCO, Se
lective Neuronal Potassium Channel Opener) [1],
обладающий свойствами антагониста НМДА-
рецепторов (НМДА-рецептор – ионотропный
рецептор глутамата, селективно связывающий
Флупиртин применяется в качестве аналь
гетика при острых и хронических болях (напри
мер, при болях в спине) и других ортопедических
проблемах. Препарат также используется при
мигренях, в онкологической практике, после-
операционной практике и гинекологии. Мак
симальная суточная доза препарата – 600 мг.
Наиболее серьезным побочным эффектом
приема флупиртина является часто встречаю
щаяся гепатотоксичность, исходя из этого флу
пиртин следует применять в том случае, если
лечение другими обезболивающими препара
тами (например, НПВС или легкими опиоид
ными препаратами) противопоказано. Лечение
флупиртином не должно продолжаться более
Имеются сообщения о единичных случаях
передозировки с суицидальными намерениями.
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
При этом прием дозы 5 г флупиртина вызывал
следующие симптомы: тошнота, тахикардия,
состояние прострации, плаксивость, спутан
ность сознания, оглушенность сознания, сухость
Лечение при передозировке флупиртина:
промывание желудка, форсированный диурез,
введение активированного угля и электроли
тов. Проведение симптоматической терапии.
После рвоты или применения форсирован
ного диуреза, приема активированного угля и
введения электролитов самочувствие восста
навливалось в течение 6–12 ч. Об опасных для
При лечении флупиртином возможны
ложноположительные реакции теста с диагно
стическими полосками на билирубин, уроби
линоген и белок в моче. Аналогичная реакция
возможна при количественном определении
концентрации билирубина в плазме крови [1].
При применении препарата в высоких
дозах в отдельных случаях может отмечать
ся окрашивание мочи в зеленый цвет, что не
является клиническим признаком какой-либо
Несмотря на то, что, по данным нескольких
исследований, флупиртин не вызывает зависи
мости [4, 6], существует гипотеза о том, что он
обладает потенциалом для возможного злоупо
требления [2]. Описаны, по крайней мере, два
зарегистрированных случая злоупотребления
В большинстве случаев не происходит
развития лекарственной толерантности, тем
не менее, в некоторых случаях она может раз
Stoessel и соавт. (2010) [5] описывают
2 случая злоупотребления флупиртином.
В одном из описанных случаев пациент при
нимал флупиртин в течение нескольких лет по
поводу болей в пояснице. Поскольку пациент
работал врачом, ему было легко приобретать
препарат. Избавившись от болей в пояснице,
он продолжал прием флупиртина из-за эй
форизирующего эффекта препарата. Со слов
пациента, прием 600 мг флупиртина в сутки
приводил к усталости, сонливости, нарушению
координации, сменявшихся приподнятым на
строением. Пациент не принимал каких-либо
других препаратов и психоактивных веществ.
Ниже представлен клинический случай из
нашей практики, демонстрирующий развитие
галлюцинаторного расстройства у пациента,
принимавшего большие дозы флупиртина с
Больной М., 24 года.
Родственников, стра
дающих душевными заболеваниями в роду,
не знает. Учась в школе, увлекался боксом,
друзей не было. Отслужил 2 года в армии. По
сле службы работал в торговле. 24.09.2014 г.
двое знакомых посоветовали ему принять
2 капсулы флупиртина по 100 мг, чтобы «ис
пытать кайф» (было плохое настроение, так как
«папа пообещал, что купит ему машину, но не
купил»). Принял флупиртин в дозе 200 мг, но
ничего не почувствовал, и ему сказали, чтобы
выпил еще 10 капсул, а затем еще несколько.
Суммарно за первые сутки употребил 2200 мг
флупиртина. Последние капсулы запил 0,5 л
пива. Через час-полтора испытал чувство, что
хочется гулять, веселиться, есть, много разго
варивать, испытывал «хорошее настроение».
Последующие часы находился дома, события
воспроизвести не смог. Через 5 часов уснул и
спал около 15 часов. Просыпался от того, что
слышал, как за дверью стоят знакомые парень и
девушка, «видел» их, открывал им двери, но их
не было. Выключая свет, видел других людей,
примерно 6 человек, но не слышал их. В 22:30
позвонил отцу, речь при этом была смазанной,
начал говорить много, не по существу, что
хочет немедленно жениться, ругался с отцом.
25.09.2014 г. достал нож и сказал отцу: «Я тебя
сейчас зарежу», затем через 5 минут сел на стул
и уснул, отцу с трудом удалось его разбудить.
В этот день признался, что принимает «таблет
ки». 29.09.2014 г. приехал к отцу, на вопрос
отца, зачем он угрожал ножом, сказал, что «я
не помню ничего», пытался убедить отца, что
«вокруг него люди», «кто-то только что пробе
жал», открывал входную дверь «этим людям»
и т.п. 30.09.2014 г. сохранялись обрывочные
галлюцинаторные переживания, спрашивал:
«А кто пришел?», внимательно осматривал
комнаты, отмечались астения, нарушения
координации. Доставлен отцом в диспансер
и затем в 5 отделение Краевой клинической
При поступлении:
жалобы на слабость.
«Видит» под столом приемного отделения де
рево. То говорит, что начал употреблять флу
пиртин 2 месяца назад, то 2 недели назад.
В одежде больного найдено 2 блистера с кап
Данные первичного осмотра в отде
Соматический статус:
общее состояние
сложения. Питание повышенное. Отеков нет.
Склеры обычные. Tемпература 36,7 °С. Тоны
сердца ритмичные. ЧСС – 78 в мин. АД –
140/90 мм рт.ст. ЧД – 18 в мин. В легких дыха
ние везикулярное, хрипов нет. Язык влажный,
налет белый. Печень не пальпируется. Симптом
Неврологический статус:
сознание ясное.
Речь правильная. Менингеальных симптомов
Кਏᄏ؞ᘒ༞ᜑᤈ਄ᰞᄏЯ
нет. Зрачки D = S обычных размеров. Нистаг
ма нет. Парезов нет. Сухожильные рефлексы
живые, D = S. Чувствительность сохранена.
Координационные пробы: в позе Ромберга
Психический статус:
в ночь после посту
пления не спал, несмотря на сделанную вну
тримышечно инъекцию 4,0 мл 0,5% раствора
диазепама, не мог уснуть, был агрессивен по
отношению к персоналу, требовал позвонить
отцу, порывался куда-то идти. На обходе утром:
ориентирован верно, полностью. Выглядит
моложе своего возраста, суждения крайне
незрелые, реальных планов на будущее нет,
«у отца есть хорошая машина, почему мне не
покупают?». Голоса и видения отрицает. Оскор
бляет персонал. Критичности к состоянию нет.
Лечение:
детоксикация, галоперидол,
Динамика состояния больного в отде
лении:
весь период пребывания конфликтовал
с младшим медперсоналом и медсестрами,
критичности к состоянию не было, голоса и
видения отрицал, суицидальные мысли отрицал.
На фоне проводимого лечения стал спокой
нее, нормализовался сон и аппетит.
лись психотерапия, семейное консультирова
Обследование:
анализ крови от 02.10.2014 г.:
гемоглобин 140 г/л, эритроциты: 4,6 × 10
нофилы: 1 %, сегментоядерные: 75 %, лимфо
циты: 17 %, моноциты: 6 %, палочкоядерные:
1 %.
Анализ мочи
от 01.10.2014 г.:
цвет зе
Рh 5,0, лейкоциты: ед. в поле зрения.
Биохимия крови
01.10.2014 г.: глюкоза:
5,13 ммоль/л, общий белок: 64,52 г/л,
рубин общий: 47,4 мкмоль/л (нормальные
значения: 5–21 мкмоль/л), билирубин пря
мой: 21,5 мкмоль/л (нормальные значения:
0–4,5 мкмоль/л).
Биохимия крови 06.10.2014 г.:
креатинин 78,7 мкмоль/л,
AST 77 ед/л (нор
мальные значения: 0–38 ед/л), ALT 63 ед/л
(нормальные показатели: 0–40 ед/л)
, би
лирубин прямой 5,2 мкмоль/л, билирубин
общий 15,2 мкмоль/л, мочевина 3,5 ммоль/л,
тимоловая проба 1,3 ед. Бак. анализы –
отрицательные. Химико-токсикологическое
исследование от 01.10.2014 г.: каннабиноиды,
опиаты, амфетамины, метилметамфетамин,
1,4-бензодиазепин, барбитураты, пировале
рон, амитриптилин, экстази (MDMA): не об
Осмотр терапевта 05.10.2014 г.:
хрони
Состояние при выписке:
в месте, вре
мени, собственной личности ориентирован
верно. Отмечает, что нормализовался ночной
сон. Настроен на воздержание от употребле
ния флупиртина. Настроение ровное. «Голоса»
Категорически отказался от прохождения
1. В настоящее время спектр употребляемых
психоактивных веществ находится в состоянии
постоянного расширения, в него включаются
все новые и новые препараты, до сих пор ле
гально распространяющиеся через аптечную
сеть. По нашему мнению, распространение
лекарственных средств, имеющих возможные
побочные эффекты эйфоризирующей направ
ленности, следует более тщательно отслеживать
на этапе регистрации, либо вводить их продажу
только по специальным рецептурным бланкам,
2. Флупиртин, продающийся в России без
рецепта, используется для достижения эй
форизирующего эффекта и может вызывать
3. При поступлении пациентов с галлюцина
торной симптоматикой, в случае окрашивания
мочи в зеленый цвет, следует предположить
прием пациентом флупиртина, обязательно
проводить детоксикацию и учитывать, что
флупиртин усиливает действие алкоголя, се
4. При проведении скрининговых тестов
мочи при массовых обследованиях учащихся,
призывников и других групп населения не
обходимо учитывать, что зеленый цвет мочи
предположительно указывает на употребление
обследуемыми флупиртина (в том числе и не в
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Государственный реестр лекарственных средств
[электронный ресурс]. – Режим доступа: www.URL:http://
Abuse Liability of Flupirtine Revisited: Implications of
Spontaneous Reports of Adverse Drug Reactions / M. Gahr,
R. W. Freudenmann, B. J. Connemann et al. // Journal of Clinical
European Medicines Agency [электронный ресурс]. –
Режим доступа: www.URL:http://www.ema.europa.eu/. –
Evaluation of the Abuse Potential of the Novel
Analgesic Flupirtine Maleate / K. L. Preston, F. R. Funderburk,
I. A. Liebson, G. E. Bigelow // Drug and Alcohol Dependence. –
Positive Reinforcing Effects of Flupirtine –Two Case
Reports / C. Stoessel, A. Heberlein, T. Hillemacher et al. //
Progress in Neuro-psychopharmacology & Biological Psychiatry. –
Sofia, R. D. Abuse Potential and Physical Dependence
Liability Studies with Flupirtine Maleate in Laboratory Animals /
R. D. Sofia, W. Diamantis, R. Gordon // Postgraduate Medical
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅ኿릸ᔕ뼒븖뼒මᔅ܅അ኿뤄኿
Клинический случай синдрома
деперсонализации у больного шизофренией
pኌሗ谜ꂊ躏ຠД
缗递鸒គ贎ஏЭ
缗蜒ᄒ៝ГВ଎ꀓХ
᪁상У댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
᪁상Уꘚ뒁ሖ᠂ᚶ᨝ďᜏ贘ဝᚶᨓဏ꜏ᘜሏ贘ဝᚶᨄЕƠᜏਖ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견쒺ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᫂᠒쟈᠂ᘔ᫄쒽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᪯륿겻羻꺽В
e羗閒鲰В
莞覚늄閗骜螄ᮄu
Clinical case of depersonalization syndrome
in schizophrenia patient
퀒/ሗ/钕늨욓x骕c
缗Lዡሗ첰骧얪
缗켒зሗ�YꞚ閪х
P薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼봚
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
᫊螘銅隕鰚覈y钃銕讄銔᪃薈覒讕鰚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᫄쐔᪓螄貈莇鬚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견쒺봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ꾹羬뭿뮮봚
e羗閒鲰᪃k覚늄閗骜螄ᮄu
ᄗАВДВ耛 謌ОРАВᰋ贛ꀗᎮḓగ贎ВᬌДВ蘌ၿ йᰙᲊ2ᮭА᠗ᤎꀝఓਜ РᮋᬌАᎠД贎ḜऎททਛВЭРጋ ᬔ጗贛蔛ꀎ᠒ 谌ซОРᮠ
йчГьГoОАйГM АчfoДM АГьРЦЭЛД РОtОЦАЭьДчГЕДЫГГ f 1ЭчDьЭЬЭ EГЕЭKЦОьГОM Г ЭtМВ ОЬЭ чОoОьГЯ йчЭЕДtГьЭЛ Г ДЛГВЦГtВГчГьЭЛК
1-МhЮЩDМM-ЧЩл̜
АГьРЦЭਗРОtОЦАЭьДчГЕДЫГГ缗EГЕЭKЦОьГЯ缗чОoОьГᬗАГьРЦЭЛᰗРОtОЦАЭьДчГЕДЫГГ缗йчЭЕДtГьК
э鎘 钦ꆚꦰ頗ꊦ№Ꞛꖘ옗钕 №х颦Ꞛ颯 ꫗ ꆓ頗ꖘꊘꛆꪕ钰骤cꆚꪕ 욲閥Зꪙ頗钕ꔗ馘ꆓꪥ옗ꆦ颔ꆙ颕ꄗ낚Y颦cꆨЗgሗ�З頗Ꞛ颯옗ꆓ頗ꦰ骕骩钰
ꦔ욘ឪ휗ꖘꊘꛆꪕ钰骤cꆚꪕំ늕ꖦꪙ頗骕ំꦓ骤ꪢ鎦颕骔អcꆚ颕ꇆប閥ឡ鎘ម�颦骘閩頗꫗ន髆ឡЗ颔ꆙ颕ꄗ꾚ꆓឩ낪꒔ꊚ閘ប閥ប馚ꆦ骢Y늰骕gК
БEꜜ»miЗbЖ
ឥgwgЗФ№ac:bHcYb№锗Ф@aCЗ№Og缗ФВSbH№wSЗgabc缗CgwgЗФ№ac:bHcYb№锗Ф@aCЗ№O頗YSgЗ[email protected]缗В:№HcwbagК
впервые исполь
зовал швейцарский писатель Анри Фредерик
Амьель (Henri Frédéric Amiel) в произведении
«Дневник»
(фр.:
Journal Intime
) в записи от 8 июля
1880 г.: «Что касается моего существования, то
я нахожусь, как будто по ту сторону могилы,
в другом мире, все кажется мне странным,
я, если так можно выразиться, нахожусь вне
моего тела и индивидуальности,
я обезличен
je suis dépersonnalisé
), отделен от своего
собственного тела, пущен плыть по течению.
В качестве клинического термина это слово
впервые использовал французский психиатр
Людовик Дюга (Ludovic Dugas) в 1898 г., опи
сывая «состояние, при котором присутствует
чувство или ощущение того, что мысли и дей
ствия ускользают и становятся странными,
возникает отчуждение личности, другими
словами –
деперсонализация
(фр.:
déperson
nalisation
)». Dugas подчеркивал, что
депер
сонализация есть не потеря чувства «Я», а
В обще
популяции, при оценке на момент
соответствующего исследования, деперсонали
зационное расстройство встречается с частото
от 0,8 до 2,0 %. В психиатрических стациона
рах деперсонализационное расстро
ство вы
Однако, несмотря на важность этой про
блемы, деперсонализации посвящено мало
специальных исследований, и она остается
одним из наименее изученных психопатологи
ческих явлений [5]. Возникают и затруднения
в пользовании термином «деперсонализация»,
поскольку он обозначает
симптом, синдром
и, вероятно, своеобразную
клиническую
Как известно, деперсонализационные рас
стройства наблюдаются практически при всех
психических заболеваниях (Нуллер Ю.Л., Ми
халенко И.Н., 1988), эпилепсии и пограничных
состояниях, а также в легкой и кратковре
менной форме у психически здоровых людей
при эмоциональных нагрузках, соматических
Гауг (1936) в своей работе [11] отмечал,
что при эпилепсии феномены отчуждения
возникают только в том случае, когда она
не сопровождается выраженной деменцией.
Наблюдения показывают, что эти состояния
возникают или перед, или после, или вместо
Кਏᄏ؞ᘒ༞ᜑᤈ਄ᰞᄏЯ
припадка. Таким образом, они могут выступать
или в форме ауры, или как эквиваленты, или
По данным Нуллера Ю.Л. (1981), для
депрессивно-деперсонализационного син
дрома характерна массивная ауто- и сома
топсихическая деперсонализация, которая
как бы «зашторивает» тоску и тревогу [5].
Следует всегда помнить, что у этих боль
ных высокий риск суицидального поведе
ния. Поэтому рекомендуемое некоторыми
авторами применение антидепрессантов с
выраженным стимулирующим компонентом
действия не только малоэффективно, но и
очень опасно [5].
По данным Меграбяна А.А. (1962), в боль
шинстве наблюдавшихся им случаев деперсо
нализации у больных с органическим пораже
нием головного мозга отмечались состояния
затемнения сознания различных оттенков.
Характер феноменов психосенсорных нару
шений обычно элементарный, в виде иска
жения восприятий отдельных частей тела и
окружающих предметов. Наступают чаще в
Многие исследователи указывают на то,
что деперсонализация возникает, в первую
очередь, при шизофрении (Bleuler E., 1920;
Фридман Б.Д., 1934; Меграбян A.A., 1962;
Личко А.Е., 1989). Басова А.Я. (2008) выделяет
три основных феномена бредовой деперсона
лизации при шизофрении: расщепления, пере
Ахапкина М.В. (1993) на основании ана
лиза особенностей деперсонализации при
шизофрении и характера сопутствующих
ей расстройств описывает три основных
синдрома, включающих деперсонализа
цию: аффективно-деперсонализационный
(с депрессивно-деперсонализационным и
деперсонализационно-тимопатическим вари
антами), деперсонализационно-фобический и
В настоящее время нет общепризнанного
лекарственного средства для лечения депер
сонализационного расстро
ства. Используют
нейролептики, транквилизаторы, селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС), трициклические антидепрессанты,
противоэпилептические препараты. В по
следние годы большую надежду возлагают на
комбинированное применение препаратов
Из отечественных психиатров много рабо
тал в области терапии деперсонализационных
расстро
ств Нуллер Ю.Л. [5, 6]. Он считал, что
лучше всего начинать лечение с проведения
диазепамового теста, затем в тот же или на
день приступить к терапии фена
Для проверки гипотезы о роли опиоидной
системы в патогенезе деперсонализации Нул
лером Ю.Л. (2001) изучался эффект налоксона
на симптомы деперсонализации. По мнению
автора, терапевтический эффект налоксона
представляет доказательства роли эндогенной
опиоидной системы в патогенезе деперсона
Sarkar J., Jones N., Sullivan G. указывают на
положительны
эффект кветиапина при тера
пии деперсонализационного расстро
ства [12].
М.В. Ахапкина [2] при лечении деперсо
нализационных расстро
ств использовала со
Перейдем к клиническому случаю депер
Анамнез: родился в крестьянской семье;
мать пациента страдала душевным заболевани
ем, покончила жизнь самоубийством. Впервые
заболел психическим расстройством в возрасте
18 лет, когда после ряда пережитых больным
стрессовых ситуаций (украли деньги, потом до
кументы) у него нарушился ночной сон, лежал
в постели, «застывал» в однообразных, нелепых
позах; окружающим заявлял, что «слышит го
лос Бога», что «Бог стоит позади него». Лечился
в психиатрической больнице в течение 3-х с
половиной месяцев, после выписки эпизоди
чески работал на подсобных работах, неодно
кратно повторно лечился в психбольнице, так
как почти постоянно испытывал вербальные
При последнем поступлении в психбольни
цу говорил, что он «умер, как будто покинул эту
Землю», находится как будто в другом мире,
может дышать только через нос, но не через
рот, испытывает ощущения, что больные, нахо
дящиеся на втором этаже больницы, видят все,
что он делает, когда находится на первом этаже.
После введения транквилизатора почув
ствовал себя лучше, сообщил, что находится
вновь на Земле, но испытывает страх перед
возможным повторением ощущения того, что
Взяв подаренную персоналом конфету «Ра
ковые шейки», сказал: «на Земле таких конфет
не бывает, фантик другой, я никогда такого
плотного фантика не видел», «Если бы я был
на Земле, в больницу приходила бы сводная
сестра, она раньше часто приходила, а сейчас
Периодически испытывал чувство холода
в области спины и верхних конечностей, при
этом говорил: «Так не должно быть, я же в по
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
Обследование:
общий анализ крови, общий
анализ мочи, биохимический анализ крови в
Психолог:
на первый план выступают мо
тивационные и операциональные нарушения,
искажения мыслительной деятельности, скорее,
характерные для эндогенного процесса, сниже
ние критичности и продуктивности мышления,
снижение аффекта, нерезкий уровень тревоги,
обедненность эмоционально-личностной сферы
на фоне нерезко выраженного когнитивного
дефицита. Социально-адаптивные способно
Невролог:
энцефалопатия перинатального,
дисциркуляторного генеза, синдром церебра
Лечение:
на протяжении заболевания
получал классические нейролептики без зна
чительного улучшения. При отмене классиче
ских нейролептиков и назначении атипичного
нейролептика клозапина и трициклического
антидепрессанта амитриптилина прошли все
психотические расстройства, в том числе и
В настоящее время в психическом
статусе:
активный, бодрый, приветливый,
улыбается. Охотно включается в беседу с
врачом, больными. Отрицает наличие каких-
либо галлюцинаций. Критически относится к
перенесенным психотическим переживани
ям. Охотно включается в реабилитационные
трудотерапевтические программы. Играет в
шахматы. Смотрит телевизор. Получает тера
пию тем же препаратом (клозапин). Решается
вопрос о выписке больного. Текущее состояние
расценивается как терапевтическая ремиссия
Несмотря на необходимость проведения
дальнейших исследований, наш положитель
ный клинический опыт лечения больного ши
зофренией с синдромом деперсонализации
обосновывает целесообразность применения
комбинации атипичного нейролептика (кло
запин) и трициклического антидепрессанта
(амитриптилин) с целью лечения синдрома
деперсонализации в психиатрической клини
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Алиев, Н. А. Клиника и терапия деперсонализаци
онных расстройств / Н. А. Алиев, З. Н. Алиев // Журнал
Ахапкина, М. В. Психопатология и клиника деперсо
нализационных расстройств при шизофрении : автореф.
Басова, А. Я. Бредовая деперсонализация (вариан
ты, динамика, коморбидность) : дис. на соиск. науч. степ.
Меграбян, А. А. Деперсонализация. – Ереван : Армян.
Нуллер, Ю. Л. Аффективные психозы / Ю. Л. Нул
Нуллер, Ю. Л. Депрессия и деперсонализация. –
Amiel Henri F., Fragments d’un journal intime. Tome 2. –
Elibron Classics, Adamant Media Corporation, 2006. – P. 288.
Brauer, R. Depersonalisation phenomena in psychiatric
patients / R. Brauer, M. Harrow, G. J. Tucker // Brit J
Dugas, L. La dépersonnalisation / L. Dugas, F. Moutier. –
Effect of naloxone therapy on depersonalization:
a pilot study / Y. L. Nuller, M. G. Morozova, O. N. Kushnir,
N. Hamper // J Psychopharmacol. – 2001. – Vol. 15. –
Haug, K. Die Störungen des Persönlichkeitsbewusstseins
und verwandte Entfremdungserlebnisse: eine klinische und
psychologische Studie / K. Haug. – Stuttgart: Ferdinand Enke
Sarkar, J. A case of depersonalization-derealization
syndrome during treatment with quetiapine / J. Sarkar,
N. Jones, G. Sullivan // J Psychopharmacol. – 2001. – Vol. 15. –
Кਏᄏ؞ᘒ༞ᜑᤈ਄ᰞᄏЯ
ж࢐ᜅഅ኿릸ᔕ뼒뺾ഒആ렕ԇԍԒ뾹В7
Случай «классического» delirium tremens
у больного шизофренией
递鸒គ贎ஏЭ
缗蜒ᄒ៝ГВ଎ꀓХ
缗pኌሗ谜ꂊ躏ຠД
᪁상Уꘚ뒁ሖ᠂ᚶ᨝ďᜏ贘ဝᚶᨓဏ꜏ᘜሏ贘ဝᚶᨄЕƠᜏਖ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견쒺ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᫂᠒쟈᠂ᘔ᫄쒽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᪯륿겻羻꺽В
e羗閒鲰В
莞覚늄閗骜螄ᮄu
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
The case of «classic» delirium tremens
in schizophrenia patients
Lዡሗ첰骧얪
缗켒зሗ�YꞚ閪х
缗퀒/ሗ/钕늨욓x骕c
᫊螘銅隕鰚覈y钃銕讄銔᪃薈覒讕鰚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᫄쐔᪓螄貈莇鬚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견쒺봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ꾹羬뭿뮮봚
e羗閒鲰᪃k覚늄閗骜螄ᮄu
P薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
НጞਓƠጙВ耗謌ጘХ贛ꀎ᠗Д趏ጔЭ趀ꀓЬ጗РО贎ఎ᠗蘗긓趀ꀐ༗踎ḓ鼌ᮠป괗ЭВꀓᤎВА᠗輗А贓Ơည ทᴎᦏfВᲮО趀ꀐਗ謌Э
1贛ਜਗꀜಏЭ贓Ьฎ ท謙ฏผВఎฒ ᄗАВДВ耛 謌ซОРᮠ й贎ꀎ蔛ᦏອ Ач蚅Ჭ Д趏ጔЭ趀ꀓЬ጗РО贎ఎ᠗蘗긓趀ꀓЬ጗謜జꀓฝꀓ괗
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
Дч輓ЬЭч肠М괗РОчГЦГ괗tЦทEГЕЭKЦОьГГ缗Cg:bЗbД餗YЗgOg闆 蘗1Эч肠М༗EГЕЭKЦОьГОM缗0йЕЭЬОььМ괗tАГИЭЕ缗
ГьВЭ輙ГйДЫГЭььМ괗tАГИЭЕ缗EГЕЭKЦОьГЯ缗ЭАчЭльОььД᠗Дч輓ЬЭчГЕЛЭЛК
эSg w№ФФbzb:[email protected] №T OcabTgФYcYb№a №T Цg:gЗbДO эЗgOgaФ ba ФВSbH№wSЗgabc wcYbgaYФ bФ YSg В№Ow:gЩ caC CgzcYgC bФФДgФ №T cCCbВY№:№n눗
钕ꔗꋆ@ꦓ骔ꆦ@ሗТ锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗ꊦ飆颕ꇆបឩ낚閚ꦔ뀗ꦔ욘ឪ휗ꖘ낚З骨餗ꆦ颙颕옗骕បអ钦钕ꪚꔗ용鎚Hꪢ鎦颕骔អcꆚ颕YК
БEꜜ»miЗbЖ
Cg:bЗbД餗YЗgOg闆 b锗ФВSbH№wSЗgabc缗Cg:bЗbД餗YЗgOg闆 b锗ФВSbH№wSЗgab鐗wcYbgaYФ缗gЩ№ꆘЗbꤗwФ@ВS№YbꤗC髆№ЗCgЗ缗baCДВgꔗ
wФ@ВS№YbꤗC髆№ЗCgЗ缗ФВSbH№wSЗgab鐗В№Ow:bВcꆘꔗz눗c:В№S№:髆OК
Белую горячку впервые клинически описал
и назвал «delirium tremens» английский врач
Thomas Sutton в 1813 г. в своей книге «Трак
тат о delirium tremens, перитоните, некоторых
других внутренних воспалительных процессах
и подагре». В главе о delirium tremens он привел
16 клинических случаев с детальным описани
ем симптомов, в том числе необычный случай
женщины, об алкогольном анамнезе которой
ничего не было известно. Sutton выяснил, что
больная в больших количествах пила настойку
лаванды, изготовлявшуюся на основе алкоголя.
В созданной им схеме лечения delirium tremens
Sutton не применял кровопускание, общепри
знанный в то время метод лечения, установив,
что оно ухудшает состояние делирантов, а вме
сто кровопускания использовал опиум в дозах,
достаточных для индуцирования сна, после
которого пациенты просыпались, чувствуя
себя значительно лучше. Он предлагал прово
дить таким больным очищение кишечника,
поскольку опиум вызывает снижение сокра
тительной способности кишечника, и пришел
к выводу о неэффективности лечения delirium
tremens прижиганиями. Sutton описал «белую
горячку», однако прямую связь этой болезни
с пьянством установил не он, а французский
Со времени классического описания у
немецкого психиатра Karl Bonhoeffer карти
на алкогольного делирия существенных из
менений не претерпела. Возникают множе
ственные зрительные, осязательные, а также
кинестетические обманы, реже – слуховые,
обонятельные и вкусовые. В соответствии
с быстро сменяющимися бредовыми пере
живаниями и тревожным настроением все
окружающее кажется иллюзорным. Особенно
характерны размашистый тремор и двига
тельное беспокойство. Типичны и зрительные
галлюцинации: это многочисленные мелкие,
подвижные, чаще всего бесцветные предме
ты, например, маленькие или уменьшенные
в размерах животные, мыши, насекомые,
кошки, львы, причудливые игрушечные звери.
Содержанием слуховых галлюцинаций обыч
но является ритмический шум или музыка,
чему большей частью сопутствуют зрительные
галлюцинации или иллюзии вроде военных
парадов, народных празднеств [4].
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
Eugen Bleuler справедливо отметил, что
для больных белой горячкой кинематограф
В настоящее время алкогольные дели
рии все чаще встречаются у молодых людей,
хотя еще несколько десятилетий назад такие
случаи считались казуистикой. В руковод
стве «Klinische psychiatrie» под редакцией
H.W. Gruhle [4], изданном в 1960 г., Rudolf Wyss
пишет, что делирий «возникает на почве хро
нического алкоголизма и поэтому чаще всего
встречается у пожилых и старых людей», и в
качестве казуистического случая упоминает
делирий у 24-летнего сына владельца питей
ного заведения. Он же в данном руководстве
приводит сообщение Sheid о больном, пере
несшем делирий в возрасте 21 года. В на
стоящее время случаи алкогольных делириев
у молодежи уже не считаются казуистикой,
достойной упоминания в современных руко
водствах по психиатрии.
Особенности шизофрении, сочетающейся
с алкоголизмом, отражены во многих исследо
ваниях, в том числе обобщающего характера.
Однако сочетанию шизофрении с алкогольным
делирием и течению эндогенного психоза в
этих случаях уделялось относительно мало вни
мания [1]. Первые описания delirium tremens
у больных шизофренией встречаются уже во
В 1890 г. профессор харьковского универ
ситета П.И. Ковалевский описал больного, отец
которого страдал алкоголизмом, мать и три
сестры – помешательством, соответствующим
параноидной шизофрении, а брат – помеша
тельством, сочетающимся с алкоголизмом. У
него с детских лет появился алкоголизм, а в
возрасте с 33 до 40 лет он перенес 52 delirium
tremens. После последнего алкогольного делирия
у него появилось первичное помешательство с
бредом преследования, соответствующее па
В этом же году В.Х. Кандинский (1890)
представил самоописание галлюцинаторно-
параноидной шизофрении с кататоно-оней-
роидными включениями. Помимо этого, он
описал два перенесенных им на фоне рожистого
воспаления лица delirium febrile, который вре
менами превращался в delirium metamorphosis,
приближающийся по клиническим проявлени
ям к delirium tremens. В его развитии, по мне
нию автора, имело значение предшествующее
злоупотребление алкогольными напитками [2].
Heinrich Schüle в 1880 г. под названием
«запойного бреда» описывал белую горячку. Он
указывал, что одним из ее исходов может быть
переход в затяжную душевную болезнь, что
Наконец, в 1874 г. Valentin Magnan в мо
нографии «Алкоголизм» поставил перед собой
задачу сравнить алкогольный бред (delirium
tremens) в чистом его виде с многочислен
ными случаями, когда он «накладывается
на уже имеющиеся психические болезни».
Magnan (1874) подробно представил случай
delirium tremens, который присоединился к
хроническому бреду преследования, что соот
ветствует непрерывно текущей параноидной
Тем не менее, даже через несколько деся
тилетий после сообщений о вышеуказанных
случаях, уже во второй половине XX века от
дельные исследователи отрицали возможность
сочетания у больного признаков шизофрении
и синдромов экзогенных типов реакций. При
анализе проблемы взаимоотношений эндоген
ных и экзогенных факторов в проявлении ши
зофрении О.В. Кербиков в монографии «Острая
шизофрения» (1949) подчеркивал неспецифич
ность для шизофрении таких проявлений, как
нарушение сознания по делириозному типу
и зрительные галлюцинации. Автор отмечал
невозможность формирования алкогольного
делирия на фоне текущего шизофренического
процесса. В последующем О.В. Кербиков (1971)
вновь вернулся к этой проблеме, исследуя внеш
нее и внутреннее в этиологии и патогенезе ши
зофрении, и пришел к заключению, что «белая
горячка, симптоматология которой столь чужда
шизофренической, никогда не провоцирует
шизофрению». Из этих положений следует, что
автор не допускал возможности проявления у
больных шизофренией алкогольного делирия,
возможности манифестных проявлений этого
эндогенного психоза у пациентов, перенесших
При шизофрении, осложненной алкоголиз
мом, по мнению А.Г. Гофмана (1966), не может
проявиться белая горячка, которая является
эталоном экзогенного психоза. В связи с этим
пациенты, перенесшие алкогольный делирий,
как правило, не заболевают шизофренией.
Вместе с тем при вялом течении шизофрени
ческого процесса в сочетании с алкоголизмом
нередко выявляется вербальный алкогольный
галлюциноз. По утверждению Г.К. Ушакова
(1973), «совершенно нетипичны для шизоф
рении, а подчас и исключают этот диагноз
многие синдромы экзогенных типов реакций:
делирий, сумеречные расстройства сознания,
Возможность проявления алкогольного
делирия у больных шизофренией относится к
сложным и дискутабельным проблемам нар
кологии и психиатрии (Е.В. Королёва, 1988;
Кਏᄏ؞ᘒ༞ᜑᤈ਄ᰞᄏЯ
Ниже приведен пример наблюдаемого
Больной Х., 39 лет. Родственников, стра
дающих душевными заболеваниями в роду, не
знает. Служил в армии, окончил техникум, ра
ботает неофициально. С 25 лет злоупотребляет
алкоголем, утрачены ситуационный и количе
ственный контроль, бывают запои длительно
стью до недели – 10 дней, в отрыве выражены
тремор в теле, нарушения сна, головная боль,
тошнота, несколько раз порывался лечиться от
алкоголизма, в том числе под давлением семьи.
В возрасте 30 лет появились идеи отношения,
бред преследования, разорванность мышления,
наплывы мыслей, начал плохо спать ночами,
спрашивал у матери, «зачем она его родила?»,
говорил, что на него «наложена миссия», «сдела
ет революцию», что «за ним следят уже 15 лет»,
искал и «находил» подслушивающие устройства,
«рылся во всех вещах», «увидел знак сатаны –
значит что-то произойдет», бегал с ножом,
грозясь перерезать себе сонную артерию. Был
госпитализирован в психбольницу. В течение
3-х месяцев получал лечение рисполептом,
галоперидолом, диазепамом, нитразепамом,
бромдигидрохлорфенилбензодиазепином,
хлорпромазином, клозапином, и был выпи
сан с улучшением с диагнозом: шизофрения
параноидная, период наблюдения менее года.
После выписки получал лечение рисполептом.
В возрасте 34 лет начал требовать, чтобы все
родственники подчинялись его командам, за
являл, что они еще не успеют подумать, а он
уже «знает их мысли и что будет происходить
дальше». Утверждал, что может предугадывать
события, обрывочно заявлял, что за ним кто-
то следит. Тогда же, в состоянии алкогольного
опьянения, пришел к матери знакомой девуш
ки, настойчиво стучал в двери, был задержан
нарядом милиции, отпущен домой, после чего
родственники настояли на обращении в псих
больницу, куда больной был госпитализирован
и получал лечение около 2-х месяцев рисполеп
том, галоперидолом, диазепамом, нитразепа
мом, бромдигидрохлорфенилбензодиазепином,
хлорпромазином, и был выписан с улучшением
c диагнозом: параноидная шизофрения, эпи
зодический ремитирующий тип течения, после
чего лечения не принимал, алкоголизировался.
В возрасте 38 лет, за неделю до поступления в
психиатрическую больницу, начал употреблять
пиво до 5–6 л в сутки, затем водку, приходил
в магазин, где на все имеющиеся деньги при
обретал спиртное, которое затем употреблял
дома. За сутки до поступления, на фоне вы
нужденного обрыва (закончились деньги, в
магазине перестали давать в долг) начал ви
деть пауков, «ползущих вверх и вниз», считал,
что находится в гостях у своего дяди, и был
доставлен бригадой скорой помощи в нашу
больницу, где был возбужден, беспокоен в
пределах постели, отвечал не по существу, не
понимал, где находится, считал, что находится
в гостях, «видел» пауков, «отгонял» их, предла
гал медсестрам и санитаркам вступить с ним
в интимные отношения. Из делирия вышел на
третий день госпитализации, на фоне прово
димой детоксикации, лечения галоперидолом,
диазепамом. Галлюцинаторной симптоматики
не обнаруживал, сам связывал перенесенный
психоз с предшествующей алкоголизацией.
Мышление с элементами аутистичности. Амби
валентен: периодически высказывал желание
лечиться от алкоголизма, но через несколько
минут говорил: «Я же не алкоголик». Выписан
из отделения без психотических расстройств.
Приведенный пример свидетельствует о
том, что проявление алкогольного делирия на
фоне шизофрении является клинической ре
альностью, не согласуется с указаниями тех
авторов, которые отрицали возможность вы
явления белой горячки у больных шизофренией
(О.В. Кербиков, 1949, 1971; А.Г. Гофман, 1966),
и подтверждает точку зрения о возможности
проявления алкогольного делирия у больных
шизофренией (А.Н. Корнетов и соавт., 1973;
Н.Г. Шумский, 1983; Б.С. Беляев, 1986; А.К. На
преенко, И.И. Кутько, 2001; А.А. Двирский, 2003).
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Бабанин, В. А. Об алкогольном делирии у больных
шизофренией [Электронный ресурс] // Актуальные вопро
сы современной психиатрии и наркологии: сб. науч. работ
Ин-та неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украи
ны и Харьков. обл. клин. психиатр. б-цы № 3 (Сабуровой
дачи), посвящ. 210-летию Сабуровой дачи / под общ. ред.
П. Т. Петрюка, А. Н. Бачерикова. – Киев–Харьков, 2010. –
Т. 5. – Режим доступа: www.URL:http://www.psychiatry.
Двирский, А. А. К уточнению термина «гретеров
ская шизофрения» [Электронный ресурс] // Актуальные
вопросы современной психиатрии и наркологии: сб. науч.
работ Ин-та неврологии, психиатрии и наркологии АМН
Украины и Харьков. обл. клин. психиатр. б-цы № 3 (Са
буровой дачи), посвящ. 210-летию Сабуровой дачи / под
общ. ред. П. Т. Петрюка, А. Н. Бачерикова. – Киев–Харь
ков, 2010. – Т. 5. – Режим доступа: www.URL:http://www.
psychiatry.ua/books/actual/paper031.htm./. – 28.11.2014.
Двирский, А. А. Клинические проявления шизофре
нии при ее сочетании с алкогольным делирием // Журнал
неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2001. –
Клиническая психиатрия / под ред. Г. Груле. –
Стрельчук, И. В. Интоксикационные психозы. –
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅኹ뼇Ҽ뼒뼖З�Зꊘ욧骦骥钘렕ڹኾᘗ
Случай герпетической инфекции, вызванной
вирусом герпеса 1 типа с необычным
характером экзантемы
dኁሗh᲏ᰌጋД
缗萒ᄒថజХ蔛ꂏЭ
缗茒Пሗ褜Л
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿羮꾽᪇羗閒鲰᪗螑銞閜몼늗閒lᮄu
᪩ẏဝḂᚶ᪍ᘐᲠ᫄꺹쒻ᐚБᬚХСЖሞвР
The case of herpetic infections caused by 1st type herpes
with specific character of exanthema
эዃሗI铅钦№хc
缗WዉሗLЗcхꦓ颕얪
᪂薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿꺯봚e羗閒鲰᪗螑銞閜몼늗閒lᮄu
᫗ro薉᪊隒謚쒮맄묔᪟莕骕ro鮈k
Жᬌ講ᤋฌfᤐ 踎ఓй጗జᦋఓАВజꀛꀐ ଗ蔛贓ଛ蔛ᦏᎭ 謓tfч᠉ฎ缗Ꭰท謓జлᲊᨗ謌᲏ВГ蔛ᦏทଙᬗጌЬᲠဗทᤎАВᬊဗ
ጌЬᲠพਜ 蔛贓ଛйᰗทଐḐଜuᨗጙВఐ᭿ 贜ВᮠВꀐᬗท༌ᎠГ蔛ᦏป 鼓ఊဗຠ鼛載ฎ 缗ᙿ ۤሗПḋᬙВꀓ缗oВ጗蘗긓趀踛괗蔜АВท
ଞఓА贓Ь጗ꀜАО贛ꀎ᠗ଗ輌ጋทଐ᠋чᢊВА᠗ᲠВГВО贜 謌᲏ВГ蔛ᦏทй጗ଙᬊ พଛАВꀐਗЬᬌ講ᤋฌfАᰊሗᾠ鼎ऎఓଜꀎᬗ謌ጎА
ИЭᴎᨗଗజꂠᬊ РОВᦏጊ ଓḌᰙВᬗ蘗뼕 ꀜАО贛ꀎ᠗缗ӤሗᄗАВДВ耛 謌ОРАВᰋ贛ꀓ АᎮАВଛꂠጛ ꀜ1越Рᮠป Ḝ 긓趀ꀐਗᤗЬᬌ
講ВГ蔛ᦏᎭ ຠ鼛載ป굿 ଐḋᲠꀓ괗଎ЦfАጊ Ьᬌ講АᰗഗВ຋᱿ 蘗йЭВጌጔ጗긐贜 ଐ᠋贛ꀜ ꀛВ຋Г薠Д᠗겏ḜьВᬊᰗ섙ႋ耗ꀓᤎ贜
tЯВꀎАВᎸ謜tf贛ẠႭᜏᰌ᲏Вᬌ숒
1-МhЮЩDЮДM-ЧЩлЖ
ЕД1ЭчОХДОЛЭАВD- ЬОЦtОАХГЦfА З ВГtД- ЬОЦtОВГoОᦏДЯ ГьKОйЫГЯ- tЯВьГАВЭ»tДtfчОЕьДЯ 0йЕДьВОЛД- АtОЫГKГ
oОАйГᬗДьВГВОчᰗТnh缗Тnш缗ДЫГйчЭХГЦК
э鎘 鎘Зꊘ옗Ꞛꚨ욘옗钦頗꾚ꖘ욢З颔ꔗ骕 ꆓ頗鎨馔锗ꊪꊨ낔ꆚꪕ됗ꆓ颲 铗T颩ꄗ钰馪욡 钰뀗ꪦ隔闆 钕ꔗ욲욡颙옗꫗ ꆓ頗鎨馔锗놪ꖲ 钕ꔗ
ꦔ꣆頗钩ꢡg缗낔Y颕ꄗ钕ꔗꦓЗꪕ骩 Tꪦ駆 ꫗ 骕T颩ꆚꪕሗТꄗ髆 x閪꾕 骕 놰ꪪꔗ꫗ ꆓ頗馪욡 ꫗ ꆓ頗钥ꢰꄗꊪꊨ낔ꆚꪕ З颧颔나ꔗ욢颩髗bꤗ钕ꆚ놪ꖚ飆
YꨗꞚЗꆨ钰낲 钰뀗x閪꾕 鎘Зꊘ옗Ꞛꚨ욘ФሗТ锗뼕 ꫗ ꆓ頗ꊪꊨ낔ꆚꪕ ꆓ頗骕T颩ꆚꪕ ꪩꦨꛆ 骕 颔З낲 ꦓ骰ꖓꪪCሗТ锗ꆓ頗钦ꆚꦰ頗ꊦ飆颕ꇆ ꆓ頗№꾕
ꪱ욘Зхcꆚꪕ옗꫗ 鎘Зꊘ옗骕T颩ꆚꪕ ꊔꆚ颕ꇆ ꦔ꣆颥 z눗ꆓ頗ෆꄗY늢頗鎘ЗꊘФ缗꾓骩錗骥颕ꆚTb飆 髆 閪aY늢骩钰 g�aꆓ颙鐗송鎘 馔ꦨ낪ꊔꊨ낔ꘗ
З铆鏂К
БEꜜ»miЗb̜
C髆gcФ頗baВbCgaВg缗ЗФꄗ[email protected]頗SgЗwgФ缗SgЗwgYbꤗbaTgВYb№a缗OcВД:№wcwД:cꘗgЩcaYSgOc缗ФwgВbTbꤗcaYbz№C눗Тnh缗Тnш缗cВ@В:№хbЗК
Больной Ш., 1984 г.р.,
поступил в инфек
ционное отделение 04.06.2014 г. с жалобами
на повышение температуры тела, общую сла
бость, головную боль, сыпь на коже, ломоту
в спине, плохой аппетит, першение в горле,
заложенность носа, насморк, покашливание.
Анамнез болезни:
заболел 01.06.2014 г.,
когда появились насморк, заложенность носа.
02.06. заметил сыпь в виде красных папул
на спине, к вечеру повысилась температура
тела до 37,7
С. 02.06. осмотрен терапевтом,
назначен супрастин. 03.06. присоединилось
першение в горле, сыпь распространилась
на разгибательные поверхности рук, вечером
вновь повысилась температура до 38,0
С.
Обрабатывал пораженные участки кожи «Ре
дермом». На фоне приема антигистаминных
препаратов и местного лечения положитель
ной динамики не отмечалось. 04.06. осмотрен
дерматологом, с диагнозом «Многоморфная
эритема» больной направлен в инфекционное
отделение.
Аллергологический анамнез:
не отягощен.
Эпидемиологический анамнез:
в кон
такте с инфекционными больными не был.
Клещей с себя не снимал, привит против
весенне-летнего клещевого энцефалита в 2008 г.
Периодически работает на даче, выезжает в
полевые условия. Не женат, имеет незащищен
ные половые контакты. Периодически отмечает
появление герпетических высыпаний на губах,
не лечился. Туберкулез, вирусные гепатиты,
Объективный статус при поступлении:
рост 164 см, вес 80,0 кг. Температура тела 38,2
С.
Состояние средней степени тяжести. Лицо
пастозное. Кожные покровы обычного цвета.
На коже волосистой части головы, лица, шеи,
спины, груди, боковых поверхностей тулови
ща, разгибательных поверхностей рук, бедер
Кਏᄏ؞ᘒ༞ᜑᤈ਄ᰞᄏЯ
имеется сыпь пятнисто-папулезного характе
ра, элементы сыпи ярко-красного цвета. На
спине сыпь обильная, на других участках в
виде единичных папул, в диаметре от 0,2 до
1,0 см. Элементы сыпи не сливаются между
собой. В межпальцевых промежутках обеих
стоп имеются макуло-сквамозные элементы,
эрозии. Яркая гиперемия и зернистость задней
стенки глотки. Нёбные миндалины увеличе
ны до I ст., чистые, рыхлые. Яркая разлитая
гиперемия мягкого нёба. Носовое дыхание
свободное, в носовых ходах светлое слизистое
отделяемое в небольшом количестве. Перифе
рические лимфоузлы не увеличены. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца рит
мичные, ясные, АД 130/90 мм рт.ст. Пульс
92 уд./мин. Язык у корня обложен белым
налетом, влажный. Живот мягкий, безбо
лезненный во всех отделах. Печень по краю
реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области без
болезненное с обеих сторон. Половые органы
сформированы правильно, по мужскому типу.
Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярно
1 раз в сутки кашицеобразный. Менингеаль
ные симптомы отрицательные.
07.06.
жалобы прежние. На неизмененном
фоне коже появились свежие папулезные эле
менты красного цвета, располагаются на груди,
спине, животе, внутренней поверхности рук,
ладонях, тыльной поверхности стоп и подо
швах, половом члене и мошонке. Сохраняется
яркая гиперемия мягкого нёба, задней стенки
глотки, миндалин. На мягком нёбе появились
единичные папулезные элементы. Из носовых
исчезли першение в горле, кашель.
Исчезли высыпания на ладонях, подошвах,
половом члене и мошонке, мягком нёбе. На
остальных участках кожи сыпь стала бледнее.
Свежих элементов сыпи нет. Уменьшилась ги
перемия мягкого нёба, задней стенки глотки,
11.06.
улучшилось общее самочувствие,
уменьшился насморк. Нормализовался аппе
тит. Часть элементов сыпи на руках, туловище
и конечностях исчезли, оставшиеся – стали
самочувствие хорошее,
общая сла
бость, головная боль, насморк исчезли. Эле
менты сыпи на руках, туловище и конечностях
бледные с цианотичным оттенком. Легкая ги
перемия и зернистость задней стенки глотки.
Исчезла гиперемия миндалин, мягкого нёба.
Носовое дыхание свободное, выделений из
14.06.
нормализовалась температура тела.
Жалоб не предъявляет. Сыпь на коже полно
стью исчезла. На месте элементов сыпи легкая
и в последующие дни жалоб нет.
Кожа и зев чистые. По органам без патологии.
04.06.
гемоглобин 150 г/л, эритроциты
4,65 × 10
/л, лейкоциты 6,2 × 10
/л, п/я 2 %,
с/я 71 %, эоз. 4 %, мон. 9 %, лимф. 14 %, СОЭ
8 мм/час; плазм. кл. 1 %, выраженная ТЗН 75 %;
01.07.
лейкоциты 7,9 × 10
/л, п/я 0 %, с/я
53 %, баз. 1 %, эоз. 2 %, мон. 3 %, лимф. 42 %,
05.06.
билирубин общий 9,2 мкмоль/л
(прямой 0), АСТ 0,48 ммоль/л (норма до 0,48),
АЛТ 0,29 ммоль/л (норма до 0,68), тимоловая
проба 3,0 ед., ГГТП 860 нмоль/сек·л (нор
ма до 1767), общий белок 76 г/л, глюкоза
4,89 ммоль/л, креатинин 0,06 ммоль/л, холе
стерин 4,9 ммоль/л, сиаловые кислоты 160 ед.,
Серодиагностика сифилиса
экспресс-
методом с кардиолипиновым антигеном от
06.06.,
методом ИФА от
09.06.
отрицательная.
Антитела к ВИЧ
в сыворотке крови методом
09.06.
в анализе крови
методом ИФА по
лучены следующие результаты. К
цитомега
ловирусу
IgG – отрицательный, IgМ – отрица
тельный;
вирусу простого герпеса
типа
IgG –
положительный,
титр 1:6400, IgМ – положи
тельный
;
вирусу простого герпеса
II
типа
IgG –
отрицательный, IgМ – отрицательный;
вирусу
Эпштейна–Барр
NA-IgG (паст-инфекция) –
положительный, титр 165,7 у.е./мл, вирусу
Эпштейна–Барр EA-IgG (острая стадия) – от
рицательный, вирусу Эпштейна–Барр VCA-IgM
(острая стадия) – отрицательный;
к
вирусу простого герпеса
типа
IgG – положительный, титр 1:3200, IgМ – по
антитела к вирусу краснухи мето
Анализ крови
от
: методом РНГА
антитела к иерсинии псевдотуберкулезиз и
иерсинии энтероколитика 03 и 09
– антитела
Методом РМА на антитела к лептоспире

методом РСК на антитела к риккетсии си
методом нМФА на антитела к вирусу
ГЛПС

Анализ крови
от
08.06., 09.06., 10.06.

мезофильные аэробные и факультативные
аэробные микроорганизмы, микроорганизмы
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Клинические анализы мочи:
без патологии.
В анализе кала
от
– яйца глистов и
Посевы кала
на дизентерийную, тифо-
паратифозную группы и УПФ от
09.06., 14.06.
Исследование мазка из ротоглотки на эн
Мазки на микрофлору
от
– En
terococcus faecalis, Staph. epidermitidis, дрож
жеподобные грибки;
нос
– Staph. epidermitidis,
Исследование соскобов с межпальцевых
промежутков стоп
от
10.06.
: обнаружены спо
Рентгенография ОГК
от
– без па
Рентгенография придаточных пазух носа
от
08.06.:
субтотальное затемнение левой верх
нечелюстной пазухи, пристеночное правой
верхнечелюстной пазухи; лобные, основная
без особенностей; носовые ходы затенены. За
ЭКГ
09.06.:
ритм синусовый, ЧСС 60
в мин, тип нормальный, позиция полуверти
кальная, переходная зона V
; по ЭКГ вариант
возрастной и конституциональной нормы;
16.06. ритм синусовый, ЧСС 70 в мин; по ЭКГ
УЗИ
: от
06.06.
Заключение: умеренная
гепатоспленомегалия; от
23.06.
в динамике
ЭХО-КГ.
Заключение: аномально располо
женная хорда ЛЖ; насосная и сократительная
функции ЛЖ не нарушены; доп. образований
МРТ головного мозга
от
– без па
Получал лечение:
режим, диета, обиль
ное питье; в/в глюкозо-солевые растворы;
доксициклин 100 мг × 2 раза в сутки в тече
ние 3-х дней, затем в/м цефтриаксон 1,0 ×
2 раза в сутки + флюконазол 50 мг × 1 раз в
сутки в течение 7 дней; с 11.06. ацикловир
по 400 мг × 5 раз в сутки в течение 7 дней;
цетрин, найз, аскорутин, амброксол, орошение
зева раствором ротокана, в нос сосудосужи
вающие капли + ринофлуимуцил; ливолайф-
форте, линекс; обработка очагов поражения
на стопах – 0,05% раствор хлоргексидина +
крем 1% «Микозорал» × 2 раза в сутки; с 26.06.
в/м 12,5% циклоферон 2,0 × 1 раз в сутки;
с 27.06. компливит по 1 др. × 1 раз в сутки;
физиопроцедуры.
В результате лечения наступило клиниче
Больной выписан из отделения 02.07.2014 г.
с диагнозом: Герпетическая инфекция, вы
званная вирусом герпеса I типа, распростра
ненная форма с поражением кожи. Острый
двусторонний верхнечелюстной синусит. Микоз
Таким образом, представленный случай
демонстрирует необычный характер экзанте
мы с преобладанием папулезного компонента
у больного с подтвержденной герпетической
инфекцией, вызванной вирусом герпеса
1 типа.
Белозеров, Е. С. Болезни герпесвирусной группы /
Е. С. Белозеров, Ю. И. Буланьков. – Элиста, 2005. – 64 c.
Боковой, А. Г. Герпесвирусные инфекции у детей
и их родителей : учеб. пособие для студентов, врачей-
педиатров, инфекционистов, иммунологов / А. Г. Боко
вой, А. И. Егоров. – М. : Центр стратег. конъюнктуры,
Гранитов, В. М. Герпесвирусные инфекции. – М. :
Каримова, И. М. Герпесвирусная инфекция : диа
Самгин, М. А. Простой герпес (дерматологические
аспекты) / М. А. Самгин, А. А. Халдин. – М. : МЕДпресс-
Кਏᄏ؞ᘒ༞ᜑᤈ਄ᰞᄏЯ
ж࢐ᜅഅሆ඾ል벸ᔕ뼒මᖿ
Нехирургический метод лечения хронического
апикального периодонтита с применением
препарата «Ледермикс»
脒yሗнВଛఔጋД
缗Юሑሗ鬓ꀝᰌᮠйЭ
ԅԚ됍дḒᘚ순ḙ렔᪹몬계먔ᨈᬚХСЖሞвᴔᨕě᫂᠒쟈᠂ᘔ᪯립᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᪻륿겻羹5
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
Nonsurgical treatment of chronic apical periodontitis
with drug is Ledermix
Иዑሗ쪓颡х颦險хc
缗켒켒។颕髅
缗�зሗ–ꪕꖔЗ颕얪
᫋Lꔚ뒣誄薄锚鎋薗렔᪯뤔᪓螄貈莇鬚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견쒺봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뮹羬뭿릯
᪂薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
Н АВДВDО tЦОРАВДХчОь ЭtМВ fАtОEьЭЬЭ чОoОьГЯ ИЦЭьГoОАйЭЬЭ tОЦГЭРЭьВГВД АЭ ЕьДoГВОчDьМЛГ РОАВЦfйВГХьМЛГ ГЕЛОьОьГЯ
ЛГ йЭАВьЭM ВйДьГ Х tОЦГДtГйДчDьМM Э1чДАВГ А ГАtЭчDЕЭХДьГОЛ tЦОtДЦДВД яЮОРОЦЛГйАЖ БBgCgЗObЩСК яЮОРОЦЛГйАЖ tЦОРАВДХчЯОᨗ
АᎮᎭ йጊ긎ꀎఓଜꂠႭ 贛йᰌАВଛꂠႭ 謌ᮋᰌДᨗพ ЬЦ蚋謐 ВОВజऎй贎ꀓଗทᤎьВОВГ蔛ᦏฏ йጌВຏጙВᬌጎᶠဏ ଛ2ᬙВ଒
茛༜ꀎḊ РᮭАВ଎᠗�Рᬌ਎йАᰗᎮfА贓Х贛ꀗАጋᎏ蚋ꀓАВ肊 겟鼛йВጋ ᬔ጗йጊ謓ꀛьВጋሗ�蔛ꀎᬗ긓趀ꀐ༗ᤗЭРᎠВጔᮠꀐ਎
Э蔜Ьᰊทຠ鼛載ฎ᜘Хч᠛ВА᠗ЭᶠᎭᜎḗ᲏ВfД趀ꀐ༗謌Ꭾ贛ਗଗВᬌ᲋ᬋВГ蔛ᦏᎭ᜙ВጊДВЭ贓Ьฎሗ
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
ឋОЦГЭРЭьВГВ缗яЮОРОЦЛГ輙Ж缗輓ьАОЦХДВГХьМ괗ЛОВЭᴗчОoОьГЯ缗ЭРЭьВЭЬОььМ괗ЭoДᐗГьKОйЫГГК
э鎘 钦ꆚꦰ頗ꖘ용З骱飆 ꆓ頗g�颦骘閩頗꫗ ꆓ頗욨ВВ飆웗ꢰ ꆦ颔ꆙ颕ꄗ꫗ ꦓЗꪕ骩 ꊘЗ骪ꖪaꆚꆚ옗꾚ꆓ 욚n閚Tbꦔaꄗꖘ욡ꚨВꆚх頗ꦓ钕隘옗
꫗ 놪閘 ꆚ웆ꢘ 骕 ꆓ頗ꊘЗ骔ꊚꦔ뀗ꊔЗꄗ꣆骕阗ꆓ頗ꖦꢖ B颥颦馚� э鎘 나ꖘЗ馚�髆 鐗Вꪙ놚閘ꔗ馘ꖚꦚ閔뀗ꖦꢖ 힦ꪙ ꆓ頗Y颡З钩@ꦰ骕頗钕ꔗ
Ф@aYSgYbВ В№ЗYbВ№ФYgЗ№bC ФДzФYcaВgФ nЗ№ДwК эSg gЩw№ФДЗg Y№ YSg CЗДn BgCgЗObЩ bФ CДg Y№ YSg В№OzbagC В№Ow№agaYФ gTTgВYФК эS頗
ꪥꪕYꪖ颕骩អꪩ얘ꇆឪ휗骕T颩ꆚꪕអcꆚ颕ꇆщឡꆦ颔ꆙ颕ꄗ髆ឪ閘ឪ휗ꆓ頗ꢦ隘aꄗꊦꪱ나駆ឪ휗Вꪕ욘Зхcꆚх頗ꖘaꆚ욡З@К
БEꜜ»miЗb̜
wcЗ№C№aYbY髆-
BgCgЗObЩ缗В№闆gЗхcYbх頗YЗgcYOgaꄗO№Cg缗№C№aꆪngabꤗw№Вxgꄗ№휗baTgВYb№aК
В настоящее время осложнение кариеса в
виде хронического апикального периодонтита,
особенно у взрослого населения, представляет
одну из главных стоматологических и социаль
Количество пациентов с данной патологией
составляет 30–35 % от общего числа обращаю
щихся за помощью в стоматологические лечеб
ные учреждения. Значительная распростра
ненность хронического периодонтита связана
с низкой эффективностью стоматологической
диспансеризации населения, недостаточным
качеством оказания стоматологической по
мощи и санитарно-просветительской работы
Представляя собой хронический одонтоген
ный воспалительный очаг, периодонтит служит
источником сенсибилизации организма больно
го, что приводит к значительным изменениям
иммунологического статуса, снижению уровня
неспецифической резистентности, развитию и
осложнению течения различных стоматологи
Целью лечения периодонтитов является
ликвидация воспаления в периапикальной
области, исключение патогенного влияния на
организм одонтогенного воспалительного очага,
регенерация структуры тканей периодонта и
Для лечения периодонтита зачастую ис
пользуются препараты на основе гидроксида
кальция, учитывая его свойства и многочис
ленные положительные результаты, получен
ные при его применении при деструктивных
Совершенствование методов лечения боль
ных с одонтогенными очагами инфекции, про
филактики их воспалительных осложнений на
фоне сопутствующей патологии является одной
из актуальных проблем в терапевтической сто
Лечение заболеваний пульпы, перио
донта и эндодонтическая подготовка зуба к
восстановлению его структуры и функции
являются важнейшей частью стоматологии.
Современные технологии позволяют сохранить
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
уникальную анатомическую структуру зуба и
зуб как орган [1, 2].
В настоящее время в стоматологической
практике при лечении пациентов с осложнен
ными формами кариеса применяется паста
«Ледермикс» (производства Riemer) – высоко
эффективная комбинация антибиотика (де
меклоциклина) и глюкокортикоида (триамци
«Ледермикс» использовался нами как базо
вый эндодонтический препарат, так как бакте
риостатический антибиотик широкого спектра
действия демеклоциклин, входящий в состав
пасты, эффективен в отношении микрофлоры
при пульпите и периодонтите, а триамцино
лон – фторированный глюкокортикостероид –
обладает выраженным антиаллергическим,
противоотечным и противовоспалительным
В данной статье нами представлен опыт
успешного лечения периодонтита со значитель
ными деструктивными изменениями костной
ткани в периапикальной области с использо
В нашу стоматологическую клинику об
ратился пациент Н., 47 лет, с жалобами на
ноющие боли в зубе нижней челюсти справа, а
также на боли при накусывании на данный зуб.
На момент обращения (ноябрь 2010 г.)
конфигурация лица не нарушена, кожные по
кровы и видимые слизистые оболочки физио
логической окраски, без патоморфологических
изменений. Слизистая оболочка полости рта и
альвеолярных отростков без патологических
Анамнез жизни: со слов пациента Н., стра
дает хроническим гастродуоденитом, редко
Зуб 4.6 ранее лечен по поводу осложненно
го кариеса резорцин-формалиновым методом.
При клиническом обследовании выявлено: зуб
4.6 имеет серо-розовый оттенок, на окклюзи
онной и аппроксимально-дистальной поверх
ностях пломба неудовлетворительного качества
(нарушено краевое прилегание). Сравнитель
ная перкуссия 4.6 зуба болезненная, СОПР в
проекции верхушек корней 4.6 зуба без ви
димых патоморфологических изменений, без
болезненная при пальпации. После удаления
пломбы кариозная полость в пределах полости
зуба, в устьевой части каналов материал серо-
розового цвета (РФ-паста). После механиче
ской и медикаментозной обработки корневых
каналов выявлено, что медиально-щечный и
медиально-язычный каналы без признаков
экссудации, дистальный – с признаками апи
кальной резорбции (60 по ISO), определяется
значительное количество гнойного экссудата.
На ОПТГ в области корней – очаги де
струкции костной ткани 0,3–0,5 см в диаме
輔ኴರ
На основании данных клинического и
рентгенологического исследований, пациенту
был поставлен диагноз: 4.6 зуб Хронический
апикальный периодонтит. Обострение. (К04.5
Был выбран консервативный метод лече
ния 4.6 зуба с применением пасты «Ледермикс».
1-е посещение:
под торусальной анестези
ей Septanest 1:100000–1,8 ml изоляция рабочего
поля системой раббердам, препарирование по
лости зуба, механическая и медикаментозная
обработка корневых каналов с использованием
3% раствора натрия гипохлорита, ЭДТА, ручных
инструментов и вращающихся типа Proteper.
В связи с наличием экссудации принято реше
ние проводить лечение в несколько посещений.
В этой связи произведена временная обтура
ция корневых каналов пастой «Ледермикс».
2-е посещение:
жалоб не предъявляет.
Временная пломба сохранена. Сравнительная
перкуссия безболезненная. СОПР в проекции
верхушек корней без патоморфологических
Лечение: изоляция рабочего поля системой
раббердам, снятие временной повязки ультра
звуком, медикаментозная обработка корневых
каналов 3% раствором натрия гипохлорита,
ЭДТА, с применением эндоактивации данных
антисептиков. Так как в дистальном корневом
канале все еще сохраняется скудная экссуда
ция, проведена повторная обтурация корне
вых каналов пастой «Ледермикс». Временная
3-е посещение:
через 2 недели от нача
ла лечения заболевания. Жалоб пациент не
предъявляет. Временная повязка сохранена.
Сравнительная перкуссия безболезненная.
СОПР в проекции верхушек корней 4.6 зуба
Лечение: после изоляции рабочего поля
произведено снятие временной повязки. Анти
Кਏᄏ؞ᘒ༞ᜑᤈ਄ᰞᄏЯ
септическая обработка корневых каналов 3%
раствором натрия гипохлорита, ЭДТА, эндо
активация растворов ультразвуком, высуши
вание корневых каналов. Экссудации не вы
явлено. Принято решение пломбировать МЩ,
ДЩ корневых каналов методом вертикальной
конденсации гуттаперчи на силере АН «+». Так
как верхушечное отверстие дистального канала
60 по ISO, верхушечная треть запломбирована
МТА. Проведен рентгенологический контроль
пломбирования корневых каналов: равномер
ная рентгенконтрастная тень пломбировочного
материала на протяжении каналов до физио
логических верхушек. Временная повязка на
4-посещение:
жалоб не предъявляет. Вре
менная повязка сохранена. Сравнительная
перкуссия безболезненная. СОПР в проекции
верхушек корней 4.6 зуба без патоморфологи
Лечение: изоляция рабочего поля системой
раббердам, снятие временной повязки ультра
звуком, произведен контроль отвердевания
МТА в дистальном канале (отвердевание хо
рошее). Заполнение 2/3 дистального канала
пластифицированной гуттаперчей. Изоляция
устья корневых каналов текучим композитом
SDR (Densplay), восстановление коронковой
части 4.6 зуба постоянной композитной ре
ставрацией Esthelite-X, коррекция окклюзии,
шлифование, полирование. Рекомендованы
Многоэтапное лечение 4.6 зуба пред
принято в связи с наличием признаков экс
судации в корневых каналах после их ме
ханической и медикаментозной обработки.
Положительная динамика отмечена уже через
輔ኴಲ
輔ኴಳ
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Беер, Р. Иллюстрированный справочник по эндо
донтии / Р. Беер, M. Бауман, A. Киельбаса; под ред. Е. А.
Боровский, Е. В. Ошибки эндодонтического лечения
Гутман, Дж. Л. Решение проблем в эндодонтии.
Профилактика, диагностика и лечение / Дж. Л. Гутман,
Т. С. Думша, П. Э. Ловдэл. – М. : Медпресс-информ, 2008. –
Даммер, П. Анатомия корневых каналов / П. Дам
Лямли, Ф. Практическая клиническая эндодонтия /
Ф. Лямли, H. Адамс, Ф. Томсон. – М. : Медпресс-информ,
2 недели после использования препарата «Ле
дермикс» на этапах временного пломбирова
ния корневых каналов. Контрольные ОПТГ
представлены на рисунках 2, 3.
Контроль пломбирования корневых кана
Восстановление костной структуры в оча
ге деструкции произошло через 1,5 года после
При выборе метода лечения пациентов,
имеющих хронический апикальный перио
донтит со значительными деструктивными
изменениями в костной ткани, не следует
сразу использовать радикальный подход
к лечению (хирургический метод). Мы ис
пользовали консервативный метод лечения
такого зуба с использованием препарата
«Ледермикс». Был получен положительный
результат лечения.
Таким образом, паста «Ледермикс» обе
спечивает мощное противовоспалительное
действие, непосредственно воздействуя как
на этиологическую причину воспаления (бак
териальную флору), так и на патологические
ответные реакции организма (болевой син
дром). При этом препарат отличается эконо
мичностью и удобством применения. Такое
подтверждение эффективности препарата
позволяет широко использовать его в стома
тологической практике и гарантирует успех
эндодонтического лечения. Так, применение
пасты «Ледермикс» позволяет улучшить ка
чество лечения осложненных форм кариеса с
целью подготовки зуба к восстановлению его
структуры и функции и обеспечить макси
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅ඾ሖ
Здоровье населения:
методические подходы к изучению; расчёт,
оценка и прогнозирование основных параметров
(Окончание. Начало в № 3, 2014 г., № 1, 2015 г.)
ᄒpሗy越2ᮠйЭ
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
Public health: methodological approaches to the study;
calculation, evaluation and prediction of basic parameters
(End. Starting at number 3, 2014, № 1, 2015)
зዐሗ/낲꣆ꦓ颕얪
P薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔В
바᪟r閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰В
隕誔莫늒覞袱ᮞhvᮄu
ᄗ贛載ณꂠጊ ऎй贛 ጙଛ2ᮠဗଓḊЭƠጙВท踎ఓйጔ጗น謓趀ḓଜꀎ᠗ଗ謌᲏ВГ蔛ᦏᎭ РОЯВО趀ꀓАВทజ긓Вꀎйጋ ḝజ
ХЭЭИЦДьОьГЯ ВОЭЦОВГoОАйГИ ЭАьЭХ АВДВГАВГoОАйЭЬЭ ЛОВЭРД Х tЦЭЫОААО ЦДАoОВЭХ- ДьДчГЕД Г ЭЫОьйГ tЭйДЕДВОчОM Э12ОАВХОььЭЬ጗
ḝጌጋ耘 ꀜ ᎋนДВО趀ꀓਗ蘌ጋꀛ缗ଗВጊ 蔎А贛 ทຠВᬔజ趀ꀐཿ ᳬВ᲏лᬗਛВЭᴎ輗輌ДВйጙఓ薠ဏ 謌ጔꀓẠဏ జА蔛ВጋሗНАᬗ
謓йᰞДВО贎ᜌᰙА蔎ВᲠဗꀜᜊЭРО贎ឳᲮᰌጋᦏጔ጗輌Д᠗謓᜙ጙВጘꀎ託ꀜ᜕ഒᖿሖᔍ۬Ьሗ
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
Э12ОАВХОььЭᬗЕРЭЦЭХDО됗АВДВГАВГoОАйГ괗ЛОВЭР됗ЦДАoОВ缗ЭЫОьйᰗทtЦЭЬьЭЕГЦЭХДьГᬗtЭйДЕДВОчОM됗tЭйДЕД
ВОчทЕРЭЦЭХD᠗ьДАОчОьГ᠗УД1ДЦЭХА輓Ь጗йЦДЯ됗輓ЛtчО輙ьМᬗЭЫОьйГК
э鎘 나ВꆨЗ頗욘З骘옗ꊦ飆颕Y颥 ꆓ頗ꊪ웆骱骰骡눗꫗ 꾚ꖘ욢З颔ꔗ꣆頗骕 ꆓ頗ꊦ钩ꆚВ頗꫗ 鎘钰ꆓ ꦔЗ頗5ꪦ얘ꛆ ꫗ ꆓ頗ꆓ颪З颡骩钰 놔욚옗꫗
ФYcYbФYbВc: YgВSabqДgФ 骕 ꆓ頗ꊦꪩ飆옗꫗ ꦔ납ꢰcꆚꪕ缗钕钰@욚옗钕ꔗ颧钰ꢔꆚꪕ ꫗ ꊨ놰骩 鎘钰ꆓ 骕ꖚꦔYꪦ옗ꪕ 鐗ꖘ용З骢ꆚх頗나х颰缗骕ꦰꢥ骕阗
baYgnЗcYgC- OgYS№CФ №T ФS№ЗY»YgЗO T№ЗgВcФYban Вc:ВД:cYb№aФК F:: baCbВcY№ЗФ cЗg Вc:ВД:cYgC №a c O№Cg: №T YSg LSczcЗ№хФx Зgnb№a T№З ТЗКТ7КСТЗЧК
Б躧Д»miЗbЖ
wДz:bВ Sgc:YS- ФYcYbФYbВc: YgВSabqД顿 Вc:ВД:cYb№a- gхc:ДcYb№a caC T№ЗgВcФYban №T baCbВcY№ЗФ- Sgc:YS baCbВcY№ЗФ №T LSczcЗ№хФ씗
Зgnb№锗w№wД:cYb№a缗В№OwЗgSg闆bх頗ФВ№ЗgФК
輔ኴರ됌茗ᨂОᨏజЬКЛጛОВሕᐌᬞКЭЛጛᒐಏВКሔᐌᬞఘ጗ЬᨇЦ
늱늱떲놳넌Ф됌뚁ВሖᨎሕЕᔌ辂Ж
ȉچ༆薀ᲃᆭ缄༏ڭьᄜ
༁MЮ缄༑蜜pڭ광Н
У缏ᲃЮ羬
ހMڐᆰ
ШᲄďྀԜpڭMьльčᰙఛЦ
ОХЦ
ОЭЦ
ОыЦ
ОАЦ
ᤌᬌДДДДДᰜДДДᰜДДДДᰜДДДДᰜДДДДᰜДДДДДᰜДДДᰜДДДДᰜДДДДДᰙఙజДДДДДᰜДДДДᰜДДДДᰜДДДДᰜДДДДᰜДДДᰜДДДДДᰜДДДДᰜДДДДᰙೇЦ
ȉچ༆蔑आЩďᄄᲭьďrĉьྀࠜ
脁ЫąЮьआܜ薄؉؇Г蜜༁MЮ缄༑e
10.1.
Прогнозирование – научно обоснован
ное предвидение основных параметров состоя
ния здоровья населения и будущей ситуации,
прежде всего, демографических показателей
и рассчитываемых на их основе показателей
заболеваемости и инвалидности населения.
Без предварительного демографического про
гноза невозможно представить себе перспек
тивы производства и потребления товаров и
услуг, развития социальной инфраструктуры,
жилищного строительства, здравоохранения и
образования, пенсионной системы, решение
геополитических проблем и т.д. Чаще всего про
гноз делается в трех вариантах: минимальном,
среднем и максимальном. При этом средний
вариант, как правило, соответствует наиболее
вероятному ходу событий – prognosis media,
нижний – как сигнал возможного наимень
шего значения прогнозируемой величины –
prognosis minimum, верхний – возможного ее
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
По методике получения прогнозные расче
ты – чисто математическая задача, исполняемая
механически, по жестко заданному алгорит
му. Процесс получения прогнозной величины
существенно упрощается с использованием
компьютерных программ, позволяющих рас
10.2.1. По длительности прогнозного
– аналитические прогнозы с целью исследо
вания основных тенденций развития изучаемо
го параметра – наиболее частый вид прогноз
ных расчетов в практике профессиональной
деятельности специалистов здравоохранения;
– прогнозы-предостережения – разновид
ность аналитического прогноза для показа
наиболее возможных неблагоприятных вари
антов развития изучаемого явления
(так, ООН
рассчитала карту вымирания стран мира, по
которой население России полностью вымрет
к 2888 г. при сохранении на прогнозируемый
период существующей динамики нетто-
коэффициентов воспроизводства населения)*;
– нормативные прогнозы для выработки
конкретных рекомендаций с целью достижения
желаемых характеристик изучаемого явления:
желаемая численность населения, необходимые
для этого уровни рождаемости, смертности,
– функциональные прогнозы, разрабатыва
емые на основе предыдущих прогнозов: прогноз
спроса на товары и услуги; прогнозирование
потребностей в услугах здравоохранения; про
гнозирование численности и состава обучаю
* десятка стран, которые вымрут раньше
всех: Макао, Гонконг, Босния и Герцеговина,
Россия
, Мальта, Словакия, Сингапур, Румыния,
Венгрия, Македония; десятка стран, которые
вымрут позже всех: США, Виргинские острова,
Сент-Люсия, Тунис, Франция, Южная Корея,
Азербайджан, Австралия, Антильские остро
10.3.1. Метод линейной функции
(при
– исходная абсолютная величина про
гнозируемого параметра (точка отсчета), на
пример: численность населения Хабаровского
Рt
– абсолютная величина изучаемого
явления в прогнозируемой точке (прогноз
численности населения Хабаровского края
в 2015 г.);
– абсолютный среднегодовой прирост
(убыль) изучаемого явления: численность насе
ления Хабаровского края по данным переписи
2010 г. – численность населения Хабаровского
края по данным переписи 2002 г. ∕ к длине
периода, за который получена эта величина;
– длина прогнозируемого периода в го
дах – 5 лет – c 2011 по 2015 гг. (или в другом
В ходе подготовки программных мероприя
тий и индикаторов реализации ряда краевых
целевых программ в области охраны и укрепле
ния здоровья населения Хабаровского края до
2018–2020 гг. первоочередной необходимостью
был прогноз численности населения на период
– прогноз численности населения Хаба
Ро
– точка отсчета – численность насе
ления Хабаровского края на 01.01.2013
г. –
– длина прогнозируемого периода в го
дах – 5 лет (2013–2018 гг.);
– абсолютный среднегодовой прирост
(убыль): численность населения Хабаровского
края по данным текущего учета регионально
го Госкомстата по состоянию на 01.01.2013 г.
083 чел.) – численность населения Ха
баровского края по данным переписи 2010 г.
(1
400
425 чел.) : на длину периода, за который
получена эта величина (4 года) = 1
342
083 чел. –
425 чел. = –58342 чел. : 4 = –14585,5 чел.
= P
+
· t = 1342083 + (–14585,5)
Вывод: при сохранении тенденций в вос
производстве населения Хабаровского края за
период 2010–2013 гг. в 2018 г. его численность
составит 1
156 человек
(уменьшится на
В настоящее время линейная функция для
целей прогнозирования величины изучаемого
явления почти не используется, за исключени
ем, если величина изучаемого явления прогно
зируется на относительно короткие периоды
времени, не более 5 лет. В таких случаях ре
зультат прогнозного расчета достаточно на
дежен. Кроме того, исследователя привлекает
10.3.2. Метод экспоненциальной функ
ции
, в котором для расчета среднегодовых
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
темпов прироста (убыли) величины про
гнозируемого явления используют формулу
непрерывного коэффициента прироста
, то
есть показательную функцию, в основании
которой лежит число
– основание натураль
и
как и в предыдущем случае, – аб
солютные величины в соответственные мо
Ро
– абсолютная величина изучаемого
явления в точке отсчета – численность насе
ления Хабаровского края на 01.01.2011 г. –
Рt
– абсолютная величина изучаемого
явления в прогнозируемой точке – прогнози
руемая численность населения Хабаровского
– основание натуральных логарифмов,
– среднегодовые темпы прироста (убыли)
прогнозируемой величины за период между
переписями населения в 2002 г. и в 2010 г.,
– длина прогнозируемого периода (в на
– прогноз численности населения Хаба
Ро
– точка отсчета – численность насе
ления Хабаровского края на 01.01.2013
г. –
– длина прогнозируемого периода в годах –
– основание натуральных логарифмов –
– среднегодовые темпы прироста (убы
ли) численности населения Хабаровского края
за период между данными текущего учета
Хабаровского Госкомстата по состоянию на
01.01.2013 г. – 1
083 чел. преобразуется
в ln1342083 = 14,10973344; а численность на
селения Хабаровского края по данным пере
писи 2010 г. – 1
425 чел. преобразуется в
ln1400425 = 14,152286; длина расчетного пе
риода 4 года; то есть (14,109733 – 14,152286) : 4;
= (14,109733 – 14,152286) : 4 = –0,042553
Pt = Pо · е
rt
= 1342083 × –1,04631 =
Результат: при сохранении тенденций в
воспроизводстве населения Хабаровского края
за период 2010–2013 гг. в 2018 г. его числен
ность составит 1
342
081 человек, то есть прак
тически не изменится
(по расчетам линейной
Таким образом, разные методики расчета
прогноза численности населения дали различ
ные результаты, но расчет на основе экспонен
циальной функции считается более точным.
Точно так же можно рассчитать прогнозные
числа рождений, заболеваний и смертей и на
их основе получить прогнозные величины по
казателей общей рождаемости, заболеваемости
Методики прогнозирования на основе рас
четов линейной и экспоненциальной функций
еще носят общее название экстраполяционного
метода. Для кратких периодов (не более 15 лет)
– экстраполяционный метод дает стати
стически надежные результаты при условии
отсутствия резких колебаний рождаемости,
смертности, заболеваемости и миграционных
– наиболее предпочтительной сферой его
использования является прогнозирование на
небольшой численности населения и для не
большой территории, то есть на уровне субъ
– важной характеристикой прогнозов яв
ляется их статистическая достоверность, на
ходящаяся в выраженной прямой зависимости
от полноты и точности исходной информации
10.3.3. Метод логистической функ
более точен, но сложен для реализации в
практике текущей работы учреждения здра
(при отсутствии современного
вычислительного центра, соответствующего
программного обеспечения и математическо
го образования сотрудников)
. Но и расчеты с
использованием логистической функции
и приведенные выше линейная и экспоненци
альная функции)
не отражают реального из
менения прогнозируемой величины по сроку
(более 15 лет). Для этого применяется специ
альное программное математическое обеспе
чение с использованием соответствующего
электронно-вычислительного оборудования
(Госкомстат, Минэкономразвития, Минфин,
В практике ежедневной работы учрежде
ний здравоохранения на предстоящие 3–5 лет
можно рассчитать ожидаемую численность
населения, рождений, смертей, заболева
ний и т.д., используя для этого достаточно
простую и надежную методику прогнозных
расчетов, персональный компьютер не хуже
Pentium-4 и стандартное программное обе
спечение (Excel).
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
В качестве примера приведем произве
денные нами результаты расчета прогноза
динамики заболеваемости населения Хабаров
ского края психическими расстройствами и
расстройствами поведения до 2015 г. (рис. 2).
輔ኴಲ됌ДᬞดСḌᐌ᠗ᨂОᨏచ鶠጑ఏЕХВЛጆḓบሕᐌᬞКЭЛጛᒐЦ
+Е鴞 ᨆሖᨂᨌᘗЕ逌ЯሔԔДጒᘔดగḒሕ ᨑሕ؞ดЦ
ᐌ᜞Кሕ ᨑሕ؞ดఘᨆጇጛᒐఆకЭДጛЬጌ늱놱떲놰ꨌФ됌
똏ЕХВЛጆЕᬔᄌᬞರ놱뾱놱ఛḒЭЛጛᒐ뜌
По нашим прогнозным расчетам, общая
заболеваемость населения психическими рас
стройствами и расстройствами поведения
2015 г. может развиваться в двух вариантах:
– максимально возможный уровень к
2015 г. – 5067,8 заболеваний на 100 000 на
– минимально возможный уровень к
2015 г. – 4308,9 заболеваний на 100 000 на
Важной характеристикой прогнозов яв
ляется их статистическая достоверность. Она
находится в выраженной прямой зависимости
от полноты и точности исходной информации
и длительности прогнозируемого периода. При
этом следует иметь в виду, что даже самые
тщательные, с соблюдением всех условий и
требований, прогнозные расчеты выполняются
на основе данных, сложившихся в условиях
(социально-экономических, политических, ре
гиональных и др.),
существовавших к моменту
выбора точки отсчета в течение длительного
предшествовавшего периода. Они могут су
щественно измениться в течение прогнозного
периода. Учесть и количественно определить
степень такого влияния на точность прогноза
и высокую вероятность его исполнения про
Так, в конце 70-х и начале 80-х гг. ХХ века
в Хабаровском крае был выполнен ряд про
гнозных расчетов на основе сложившихся за
предыдущие 25–30 лет тенденций развития
края и планировавшегося его развития на
период до 2000–2020 гг., среди которых про
гнозная численность населения края в 2000 г.
была безукоризненно рассчитана в количе
стве 2 млн человек. Не предусмотренные в
прогнозных расчетах произошедшие с начала
90-х гг. ХХ века кардинальные изменения в
жизни страны и края внесли в них весьма су
щественные коррективы. В результате числен
ность населения Хабаровского края в 2000 г.
составила немногим свыше 1,4 млн человек.
Ошибиться в прогнозном расчете на 600 тыс.
человек не смог бы даже не сведущий в этом
специалист. Более того, численность населения
края продолжает снижаться, и по состоянию
на 01.01.2014 г. в крае проживает 1,3 млн че
ловек. А к 2020 г. по пессимистичному теперь
уже прогнозу численность населения Хабаров
ского края может уменьшиться и до 1,1 млн
человек. Кто мог в 1980 г. спрогнозировать
Тем не менее, на основе полученных про
гнозных величин специалист должен уметь
рассчитать и оценить с точки зрения постав
ленных в его деятельности целей и задач в
области охраны и укрепления здоровья насе
ления краткосрочный прогноз стандартных и
некоторых специальных показателей здоровья
населения обслуживаемой территории и сфор
мулировать интегральную характеристику со
стояния здоровья населения.
И, в конечном
итоге, произвести оценку соответствия
определяемых для него (или медицинского
учреждения) задач реальным вариантам
изменения заданных для исполнения по
蠏rҐ괜茄缆܄茄궐چ؜Ыл蔇НьᆇД
ЯƐᰑИь҆Ыл缎༁蜜ڝЏЯĜMڭьЧ蜏ᆇД
轿Ɔځٿч茑蜜茄缆܄Ял
Во второй половине XX – начале XXI века
во всем мире активизировались исследования
по разработке и применению интегральных
индексов здоровья, которые позволяли бы
осуществлять легко сопоставимую многофак
торную квалиметрию здоровья населения на
различных территориях.
Интегральными ин
дексами (composite indices) называют те,
которые позволяют вместить в одну шкалу
несколько показателей, выявляющих раз
личия по исследуемым объектам с разных
Интерес к проблеме не случаен. Оставляя в
стороне не решенную по настоящее время за
дачу формулировки универсальной дефиниции
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
«здоровье» на международном уровне
мая во внимание определение ВОЗ, 1946 г., как
отметим, что здоровье человека и
общества рассматривается многими авторами
с различных позиций: социально-политических,
социально-биологических, экономических,
морально-этических, психофизиологических,
медицинских, духовных, демографических и
других при отсутствии общепринятых и еди
нообразных качественных и количественных
Общим для всех подходов является то, что
в качестве основы для формулировки поня
тия «здоровье» практически всеми авторами
используется его антитеза – «нездоровье». Не
умаляя их гносеологической и практической
значимости, при таком подходе фактически
исчезает не только характеристика конечного
результата функционирования любой систе
мы охраны здоровья людей, но и отсутству
ет комплексное отражение меры и качества
здоровья с разных позиций на различных
уровнях: международном, федеральном, ре
гиональном и уровне субъекта Федерации. В
этом случае неизбежен поиск дополнительных
комплексных критериев конечных результа
тов деятельности службы здравоохранения
на уровне субъекта Федерации, позволяющих
получать количественную оценку качества
состояния благополучия человека и осущест
влять мониторинг за социальным прогрессом
отдельного региона.
Если конечной целью любой системы охра
ны здоровья населения на территориях с неэ
пидемическим типом патологии считать под
держание и укрепление активного долголетия
человека, то ведущим индикатором состояния
здоровья популяции должен быть показатель
средней предстоящей продолжительности жиз
С 1990 г. в международной практике ши
роко используется ИЧР – индекс человеческого
развития, или ИРЧП – индекс развития челове
ческого потенциала. В России он рассчитыва
ется с конца 90-х гг. ХХ века и публикуется в
ежегодных статистических сборниках «Россия
в цифрах», в том числе и по субъектам РФ.
его основу положен принцип интеграции
трех компонентов, характеризующих раз
витие человека: его долголетие, уровень
образования и величину валового внутрен
него продукта на душу населения в год

долларах США с учетом покупательной способ
В общем виде ИЧР рассчитывается по сле
дующей формуле
(все расчеты производятся
– индекс средней предстоящей про
Jx2
– индекс уровня образования насе
– индекс внутреннего регионального
продукта (ВВП) на душу населения в иссле
Для использования величины СППЖ
в качестве первого компонента ИЧР
при
нят минимум этого показателя – 25 лет – и его
(существующий уровень СППЖ – 25,0) :
Тогда величина первого компонента ИЧР
(66,33 – 25,0) : (85,0 – 25,0) = 41,3 : 60,0
Второй компонентный показатель ИЧР –
доступность образования
– получают на
а) уровня грамотности взрослого населения
в процентах (с минимальным значением показа
теля – 0 % и максимальным значением – 100 %);
по данным Хабаровского краевого комитета
государственной статистики на основе итогов
переписи населения 2010 г. этот показатель по
Хабаровскому краю в течение ряда последних
лет достигает 99,71 %; расчет этого субкомпо
б) средней продолжительности обучения,
образования (высшего, незаконченного выс
шего, среднего специального, среднего общего,
неполного среднего, не имеющих неполного
среднего) на 1000 взрослого населения, а за
тем – на одного человека. В Хабаровском крае
итоговый показатель средней продолжитель
ности обучения одного человека составляет
12,74 года (РФ – 9,8 года). Его критериальные
границы определены в интервале от 0,0 до 15,0
В целом второй компонентный показатель –
доступность образования – рассчитывается
путем взвешивания показателя грамотности
взрослого населения (с удельным весом в две
трети) и показателя средней продолжитель
ности обучения одного человека (с удельным
весом в одну треть). По Хабаровскому краю в
Третий компонентный показатель – от
корректированный среднегодовой доход
на душу населения в долларах США,
исходя
из реальной величины ВВП на душу населения
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
на данной территории с учетом покупательной
способности доллара. Не вдаваясь в подробно
сти ряда промежуточных расчетов, отметим,
что его критериальные границы определены
следующим образом: минимальное значение
принято за 200 долларов, максимальное – за
Откорректированный доход на душу на
селения в год в Хабаровском крае, исходя из
величины валового регионального продукта
по данным Госкомстата России с учетом по
купательной способности доллара, составил в
2008 г. 3993,05 доллара США. Расчет компо
Интегральная величина индекса человече
ского развития определяется расчетом простой
средней арифметической по трем полученным
По международным стандартам оценка
< 0,500 – низкий уровень человеческого
0,500–0,799 – средний уровень человече
輔ኴಳ됌Г ᨆጛ̌Б슏ఆರ꺬ఒᔗЕᬞԌด᜞ఆಲ놰댌Т됌
똘ᨌЩЕᬛഎ಼밟Ж
0,800–0,899 – высокий уровень человече
> 0,900 – очень высокий уровень челове
ИЧР по Российской Федерации в 2013 г. –
0,778 – 57 место среди 187 стран мира, по ко
торым рассчитывался ИЧР (рис. 3). По данным
Госкомстата РФ: г. Москва – 0,929, Хабаров
ский край – 0,785 – 48 место в РФ. По другим
субъектам ДФО: Сахалинская область – 0,829;
Якутия – 0,813; Магаданская область – 0,798;
Чукотский автономный округ – 0,783; Камчат
ский край – 0,776; Приморский край – 0,775;
Амурская область – 0,765; Еврейская автоном
Уровень индекса человеческого развития
по Хабаровскому краю, по оценочным кри
териям, является средним. Он ниже средне
российского и существенно ниже показателя
ряда экономически развитых стран. Меньшая
величина ИЧР по Хабаровскому краю обу
словлена низкими величинами откорректи
рованного дохода на душу населения в год
и средней предстоящей продолжительности
жизни. Величина третьего компонента ИЧР –
доступности образования в Хабаровском
крае – на уровне самых высоких обще
мировых стандартов – 0,989.
Критика ИЧР:
– не принимаются во внимание
экологические факторы;
– не рассматривается нравственное
и духовное развитие человека;
– отсутствует возможность по-
разному оценивать развитие в разных
группах стран;
– при расчете ИЧР на уровне субъек
та Федерации отсутствуют оперативные
данные о величине внутреннего регио
нального продукта на душу населения
и покупательной способности доллара
(данные формируются Госкомстатом
России и поступают на места с опозда
нием на 2–3 года от анализируемого)
Один из вариантов критической
иллюстрации: страна бессмертных с
бесконечным ВВП на душу населения в
год все равно получит ИЧР = 0,666, даже
если ее население никогда в жизни не
Отсюда ИЧР (ИРЧП) является в
большой степени формальным показа
телем, часто не отражающим реальную
картину.
В 2009 г. в Российской Федерации
для оценки уровня качества жизни
популяции проф. Мироновым Б.Н.
(со
ссылкой на более чем 40-летнее при
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
менение в мировой историко-экономической
науке)
предложен показатель
конечного
среднего роста человека
(дефинитивная
длина тела людей, достигших полной физи
ческой зрелости)
Другие предлагаемые интегральные по
казатели: Индекс физического качества жиз
ни (PQLI), Истинный показатель прогресса
(GPI), Индекс развития с учетом неравенства
полов (GDI), Валовое национальное счастье
(BHC); Международный индекс счастья –
Happy Planet Index, предложенный в 2006 г.,
по которому конечная цель большинства
людей – быть здоровыми и счастливыми, а
не быть богатыми. Самыми «счастливыми»
странами в 2009 г. оказались Коста-Рика,
Доминиканская Республика, Ямайка, Гвате
мала и Вьетнам (Россия на 108 месте, США –
на 114 месте из 143 стран). Самыми «не
счастливыми» странами оказались Зимбабве,
Танзания и Ботсвана. Широкого признания и
распространения на международном уровне
эти индексы не получили. Тем не менее, в
ряде стран Международный индекс счастья
начали рассчитывать.
Свой вклад в определение, в каких стра
нах мира самые счастливые жители, внесла и
ООН, предложив определять самых счастливых
людей по 6 критериям: ВВП на душу населе
ния, СППЖ, возможность положиться на кого-
либо, свобода в принятии важных решений,
щедрость, защищенность от коррупции. Здесь
Россия в 2012 г. заняла 68 место из 156 стран
(первая десятка – страны Северной Европы и
В России в рамках международной про
граммы социальных исследований (International
Social Surwey Programme, ISSP) Левада-Центром
в декабре 2011 г. проведено исследование,
насколько счастливы россияне
(репрезента
тивная выборка в количестве 1151 человек в
возрасте 18 лет и старше)
. Достаточно счаст
ливыми назвали себя около 13 % россиян, и
еще 47 % – «скорее счастливы». Но из тех, кто
выпивает в день 4 и более порций алкогольных
напитков, абсолютно счастливыми считают
себя 68 %, несчастливых среди них вообще нет.
Среди вообще непьющих – абсолютно несчаст
ливых 6 %
(больше, чем в других категориях
опрошенных)
, счастливы среди них только 2 %
опрошенных. А вот по данным опросов ВЦИ
ОМ в 2012 г., 77 % жителей России считают
Даже столь краткие данные по непрерывно
разрабатываемым и предлагаемым для широ
кого использования на общемировом уровне
многочисленным интегральным показателям
(в том числе и для оценки состояния здоровья
приведены в качестве иллюстра
ции существенной зависимости результатов
(в том числе и внешне весьма
серьезных, но наукообразных)
от набора кри
териев, их формулировки, методик расчета
и т.д., то есть от тщательности выполнения
методологических требований статистического
жьльᆭьН茄궐л蜜ڝЏЯĜЩ缑蜏ᆇД
7Ɛь؉؇ᰉᆭЯĜ༁ᲅr؉؇คᰏƭЮ缄༑e
В самом общем виде под риском понимается
возможность (вероятность) опасности. В меди
цинской статистике – вероятность заболеть,
получить травму, стать инвалидом, умереть
и т.д. под воздействием факторов внешней
среды. Основной целью исследований влия
ния факторов риска на здоровье населения
является получение ощутимых практических
результатов, прежде всего, в выборе и реализа
ции целенаправленных мероприятий системы
здравоохранения по формированию здорового
1.1.2. По характеру действия – интермит
Исходная ситуация:
в районе проживает
000 населения, в том числе 100 медицин
ских работников; за год зарегистрировано
100 заболеваний гепатитом А. Из них 95 за
болеваний гепатитом А среди населения и
5 заболеваний гепатитом А среди медицинских
Величина общего риска для всего населе
ния
(стандартный показатель экстенсивности):
(100 заболеваний гепатитом А × 100) :
10
000 населения = 1 % – величина общего
риска заболеть гепатитом А для каждого жи
Величина общего риска для медицин
(5 заболеваний гепатитом А × 100) : 100
медицинских работников = 5 % – величина
общего риска заболеть гепатитом А для каж
Величина общего риска для остального
(95 заболеваний гепатитом А × 100) : 9900
= 0,95 % – величина общего риска заболеть ге
Расчет относительного риска
– отно
шение показателя риска для лиц, наиболее
подвергающихся действию неблагоприятного
фактора, к показателю для лиц, менее подвер
гающихся действию неблагоприятного фактора.
В нашем случае относительный риск равен:
То есть для медицинских работников веро
ятность заболеть гепатитом А в 5,2 раза выше,
Расчет абсолютного риска
– разность
рисков заболеть гепатитом А для медицинских
В нашем случае абсолютный риск заболеть
гепатитом А для медицинских работников
2. Оценка химического загрязнения
окружающей среды на основе методологии
Классическая эпидемиология отвечает
Методология оценки риска отвечает
Метод оценки риска химического загрязне
ния окружающей среды на здоровье индиви
дуума и популяционное здоровье используется
в общемировой практике с середины 90-х гг.
ХХ века для установления вероятности раз
вития и степени выраженности неблагопри
ятных эффектов от воздействия факторов
Работа по оценке и
риском
I этап
– идентификация опасности: установ
ление приоритетных химических загрязнителей
различных факторов внешней среды, влияющих
на здоровье населения (атмосферного воздуха,
питьевой воды, продуктов питания, почвы и др.).
Приоритетность химических загрязните
лей атмосферного воздуха и питьевой воды
определяется путем расчетов индексов не
канцерогенной (HRI) и канцерогенной (HRIc)
Е – объем выбросов химического вещества
в атмосферный воздух (тонн в год) или Са (Со) –
концентрация вещества в атмосферном воз
TW – весовой коэффициент опасности,
определяемый по специальным таблицам со
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
HRIc =
ответственно величине Rfc или Rfd для данного
Р – численность населения под воздействием
данного химического загрязнителя (при оди
наковой численности населения для каждого
Е – объем выбросов химического вещества
в атмосферный воздух (тонн в год) или Са (Со) –
концентрация вещества в атмосферном воз
Wc – весовой коэффициент опасности,
определяемый по специальной таблице соот
ветственно величине фактора канцерогенного
потенциала SFi при ингаляционном поступле
нии химического вещества в организм человека
Р – численность населения под воздействи
II этап
– оценка зависимости «доза – ответ»,
на котором производится расчет суточных доз
при ингаляционном или пероральном воздей
ствии
химических веществ по общей формуле:
Р – численность населения под воздействием
данного химического загрязнителя (при оди
наковой численности населения для каждого
Расчет пожизненной суточной дозы – LADD
(беспороговой) – для оценки воздействия на
организм человека химических веществ-
канцерогенов производился по аналогичной
формуле с использованием следующих пара
метров: СR – 20 л/день, EF – 350 дней, ED –
70 лет (по рекомендациям ВОЗ), BW – 70 кг,
После этого изучается и оценивается за
Расчеты индивидуального канцерогенно
го риска IRC
производятся двумя способами,
1) расчет с использованием определенной
2) расчет с использованием величины юнит-
Индивидуальный неканцерогенный риск –
– по каждому химическому загрязнителю
атмосферного воздуха или питьевой воды
определялся на основе расчета индекса опас
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
dᲮ贎जᜍ
1缁M광뼑ЯƝᆇᰉᆭЯ؇
Pआ܄༎Д
ऑ궐؇
蠏萑ܑrчл缎ྀ뀜
ЯďХЉچЏྀ뀜
ᒁЧ봑蔏Џྀ뀒Д
1ۙ뾿ᆝᄄИꀜ
ځƭ༆MьᄜЫл蔇Н
ьᆇД༄ЯďХЉچЏ
ྀࠜ�뼄Яь؇ᲹN
ЮОḋМ蔜궠጗
ଐАᎏອ
ᄐАᎏອ
섊ᲠຟᬙВꀐ귂
舌Оᶠອ
茎ꀎਜ趀ꀐM
– высокий риск 1 ∙ 10
-1
– 10
-3
(манифестный,
de manifestis) считается неприемлемым для
всех слоев населения и требующим проведения
– средний уровень риска 1 ∙ 10
– 1 ∙ 10
считается приемлемым для отдельных про
фессиональных групп, работающих на про
мышленных предприятиях, и неприемлемым
– низкий уровень риска 1 ∙ 10
– 1 ∙ 10
считается приемлемым для всех групп населе
– минимальный уровень риска менее чем
1 ∙ 10
-6
приемлем для всех групп населения и не
требует проведения каких-либо мероприятий.
Оценка загрязнения химическими
веществами атмосферного воздуха
(по
данным Управления Федеральной службы
Роспотребнадзора по Хабаровскому краю
Требования методологии оценки риска:
взятие на стационарных постах и исследо
вания проб атмосферного воздуха не менее
4 раз в сутки в течение не менее 250 дней в
году. Им отвечают лабораторные исследования
Хабаровского центра по гидрометеорологии и
мониторингу окружающей среды. Данные ис
следований проб атмосферного воздуха, прове
денных другими организациями и учреждения
ми, в том числе и в ФГУЗ ЦГиЭ в Хабаровском
крае, на момент исследования существующим
Ведущим источником загрязнения ат
мосферного воздуха в последние годы яв
ляется автомобильный транспорт – свыше
60 % от всех выбросов в атмосферу. Источ
никами остальных выбросов в атмосферу
загрязняющих веществ, если не принимать
во внимание загрязнения воздуха от мас
сивных лесных пожаров, являются около
1500 промышленных предприятий. Более
60 % стационарных источников выбросов
в атмосферу расположено в городах Хаба
ровск и Комсомольск-на-Амуре. Среди про
мышленных предприятий основными источ
никами загрязнения атмосферы являются
предприятия электроэнергетики, топливной
промышленности и жилищно-коммунального
хозяйства. Уровень загрязнения атмосферно
го воздуха в течение многих лет оценивается
по индексу загрязнения атмосферы (ИЗА) и
соотношению определяемых концентраций
загрязнителей воздуха к предельно допусти
мым концентрациям (ПДК) или ориентиро
вочно безопасным уровням содержания в
воздухе (ОБУВ). Используемая методология
не позволяет выявлять конкретные повреж
даемые органы и системы человеческого
организма с последующими уровнями за
болеваний и смертей и на этой основе при
нимать решения по оздоровлению ситуации.
Количественную оценку влияния факторов
внешней среды на здоровье населения с
последующими расчетами дополнительных
случаев заболеваний и смертей, обуслов
ленных содержанием в среде обитания
химических загрязнителей, и разработкой
на этой основе конкретных мероприятий
по устранению или снижению негативного
воздействия различных факторов внешней
среды на здоровье людей можно определить
на основе методологии оценки риска, широко
используемой в международной практике и
во многих учреждениях Роспотребнадзора
Российской Федерации.
Приоритетные химические загрязните
ли атмосферного воздуха в г. Хабаровске
В г. Хабаровске приоритетным загрязните
лем (первое место) являются взвешенные веще
ства, на втором месте – хром VI (канцероген),
на третьем – марганец, на четвертом – азот
диоксид, на пятом – формальдегид, на шестом –
медь. Традиционно считавшиеся основными
химическими загрязнителями атмосферного
воздуха бенз(а)пирен и свинец к таковым от
нести нельзя: 14 и 15 места из 16 определяв
шихся химических загрязнителей
на то, что их содержание в атмосферном
воздухе превышает ПДК соответственно в
2,0 и 3,1 раза)
. В то время как выдвинувший
ся в качестве ведущего загрязнителя хром VI,
являющийся мощным канцерогеном, по кон
центрации в атмосферном воздухе составляет
всего 0,066 ПДК, а марганец (III место) – 0,07
Оценка риска и управление риском на
чинаются с расчета индекса опасности (не
канцерогенного риска) и индивидуального
канцерогенного риска, производятся в соответ
ствии со следующей классификацией оценки
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
ПДК. Это свидетельствует о необходимости
пересмотра традиционных подходов к оценке
влияния химических загрязнителей на состоя
В г. Комсомольске-на-Амуре приоритетным
загрязнителем является хром VI (0,46 ПДК), на
втором месте – формальдегид (3,66 ПДК), на
третьем – фенол, на четвертом – азот диоксид
(1,05 ПДК), на пятом
(в отличие от г. Хаба
ровска)
– взвешенные вещества (2,12 ПДК), на
dᲮ贎ज᜖
줁ᆏٿЄᰆ脁괏耄ᰈᄅН茄궐ᄄᲅƆЫ螅༑ьЮ缑Д
льУڭ뼄एچ؜܆薄чࠁᲁ؜ᄏrҐM贜ځƭ༆Mьᄜ맚Д
ܜf개Цлйĉ؇궐Мᄜܜf개1ЧУMЧУٿອЯЗ༁ᜊУ贉Ю
f개Цлйĉ؇궐
f개1ЧУMЧУٿອ逗༁
ਅ贉Ю
댌ጊេ짖С
ଛ2ᬙВଜ
ଛ2ᬙВଜ
4ጌਜ趀Рᬔฝ
4ጌਜ趀Рᬔฝ
茛ᶀ
茛ᶀ
hᰌЬᲠᬉ
eḓᨗᴎᎏᤎР
hᰌЬᲠᬉ
жЬ贛ఓᴗᎏᤎР
eḓᨗᴎᎏᤎР
댌ጊេ짖С
жЬ贛ఓᴗᎏᤎР
eḓᨗᎏᤎР
Pf趀鼜Вဗ
జАВଓఎਐО
PᬌဗᴎᎏᤎР
PᬌဗᴎᎏᤎР
Из 10 приоритетных химических загряз
нителей для 9 поражаемыми (критическими)
органами и системами являются органы дыха
ния; 2 – обусловливают повышенный уровень
смертности (взвешенные вещества и серы
диоксид); 2 – вызывают болезни органов кро
вообращения (взвешенные вещества, углерод
оксид), 2 – болезни центральной и перифери
ческой нервной системы (марганец, углерод
Приоритетные для определения в атмос
ферном воздухе химические загрязнители
по рекомендациям ВОЗ и специальных ис
следований:
акролеин, асбест, бута-1,3-диен,
взвешенные вещества (ПМ-2,5), диоксины,
кадмий, метилмеркаптан, полихлорированные
бифенилы, сажа дизельных выхлопов, стирол,
серная кислота, сульфаты*, фтор и его соеди
Примечание: * – химические загрязни
тели атмосферного воздуха, определяемые
Хабаровским РСГМЦ на стационарных по
стах наблюдения по полной программе (17
наименований).
Приоритетные химические загрязни
тели речной воды в городах Хабаровск и
Наибольший канцерогенный риск для на
селения г. Хабаровска представляют содер
жащиеся в речной воде мышьяк, хром (VI),
свинец, бериллий и кадмий. Для населения
г. Комсомольска-на-Амуре – мышьяк, берил
лий, хром (VI), гексахлорциклогексан и свинец.
В группе системных токсикантов наибольшую
опасность для здоровья населения г. Хабаров
ска из 45 контролируемых химических загряз
нителей представляют нитробензол, сурьма,
мышьяк, железо, свинец, фтор, кадмий, не
фтепродукты, хром (VI), серебро и фториды.
Для населения г. Комсомольска-на-Амуре – же
лезо, мышьяк, кальций, магний, гексахлорци
клогексан, хром, алюминий, нитраты, медь,
Для оценки риска, связанного с употребле
нием питьевой воды, анализ выполнен на осно
ве среднегодовых концентраций химических
загрязнителей в питьевой воде, подаваемой
населению на входе в централизованную водо
проводную сеть. В питьевой воде, подаваемой
населению г. Хабаровска, определялось 41 хи
мическое вещество, в том числе 12 канцероге
нов; для населения г. Комсомольска-на-Амуре –
Приоритетные химические загрязни
тели питьевой воды (на выходе в сеть) в
городах Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре
В г. Хабаровске наиболее высоким коэф
фициентом опасности (HQ) в питьевой воде
обладали: нитробензол – 17,2 (чрезвычайно
высокий), свинец – 6,86 (высокий), сурьма –
5,25 (высокий), мышьяк – 4,3 (средний) и
хром VI – 4,3 (средний). В г. Комсомольске-
на-Амуре – хлороформ – 5,03 (средний), хром
VI – 1,5 (средний), мышьяк – 1,43 (средний) и
медь – 1,1 (средний). Химические загрязнители
питьевой воды с канцерогенным эффектом
воздействия на организм человека по величине
индекса опасности (HRIc) на выходе в водо
проводную сеть г. Комсомольска-на-Амуре, в
свою очередь, распределились отличительно
от г. Хабаровска: хлороформ, хром VI, мы
шьяк, бериллий, гексахлорциклогексан, кад
мий и свинец. Наиболее высоким индексом
опасности их них обладали: хлороформ – 5,03
(средний), хром VI – 1,5 (средний) и мышьяк –
1,43 (средний).
Следует отметить, что суммарный индекс
опасности химического загрязнения питьевой
воды, подаваемой населению в г. Хабаровске
(45,71), в 3,11 раза превышает аналогичный
показатель химического загрязнения питьевой
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
воды, подаваемой населению г. Комсомольска-
Уровень риска для населения г. Хабаровска
в питьевой воде составил 5,46 × 10
-4
, в атмос
ферном воздухе – 1,8 × 10
-4
. Суммарно инга
ляционный и пероральный пути поступления
канцерогенов создают неприемлемый для на
селения риск – 7,26 × 10
-4
, требующий проведе
ния комплекса мер, направленных на снижение
канцерогенов в объектах внешней среды.
Кроме индивидуального канцерогенного
риска существует понятие популяционного
риска, отражающего дополнительное число
случаев злокачественных новообразований,
способных возникнуть на протяжении периода,
соответствующего средней продолжительности
жизни (70 лет). Среди популяционных канце
рогенов наиболее опасны риски поступления
химических веществ с атмосферным воздухом –
дополнительно 317 случаев злокачественных
новообразований с преимущественной ло
кализацией в органах дыхания. Химические
вещества, поступающие с питьевой водой,
являются причиной дополнительных 86 случа
ев с преимущественным поражением печени
Программа исследований атмосферного
воздуха в городах Хабаровск и Комсомольск-
на-Амуре, проводимых Хабаровским РСГМЦ,
хотя и является наиболее обширной и отве
чающей требованиям методологии оценки
риска в основном ориентирована на контроль
химических загрязнителей, выбрасываемых
в атмосферу промышленными предприятия
ми на уровне требований второй половины
XX века. В последние годы основным ис
точником загрязнения атмосферного возду
ха (свыше 60 % от всех загрязнений) стали
выбросы автомобильного транспорта. Мы
не контролируем и выбросы промышленных
предприятий, переходящих на современные
промышленные технологии. В итоге такие за
грязнители, как акролеин, бута-1,3-диен, сажа
дизельных выхлопов, бензол, метилмеркаптан,
водород фтористый, кадмий, мышьяк, полих
лорированные бифенилы, стирол и ряд других,
многие из которых являются канцерогенами,
остаются вне поля зрения службы Роспотреб
надзора. Функционирующие в г.
Хабаровске 3
стационарные точки контроля Росгидромета не
позволяют получать исчерпывающую инфор
мацию о состоянии химического загрязнения
атмосферного воздуха по отдельным районам
города и по территориям, прилегающим к
промышленным предприятиям. Для этого в
г. Хабаровске необходимо иметь не менее 8–10
стационарных постов наблюдения, функциони
рующих по полной программе. Во всех других
крупных населенных пунктах Хабаровского
Лабораторный контроль за химическим
загрязнением воды открытых водоемов и в
частности в р. Амур, а также питьевой воды,
подаваемой населению в сеть централизован
ного водоснабжения, достаточен. Регулярные
исследования химического загрязнения питье
вой воды в городах Хабаровск и Комсомольск-
на-Амуре, проводимые лабораторной службой
ФГУЗ ЦГиЭ в Хабаровском крае на основе
проб, взятых из мониторинговых точек непо
средственно у потребителей (из-под крана),
недостаточны: число мониторинговых точек –
10. Только в г. Хабаровске необходимо их уве
Для оценки многосредового влияния хими
ческих загрязнителей атмосферного воздуха,
питьевой воды, продуктов питания и почвы
на здоровье населения Хабаровского края с
применением методологии оценки риска не
обходима диверсификация лабораторного
контроля на уровне современных требований
и организация взаимообмена информацией
с лабораторными службами других ведомств
и учреждений. Это позволило бы перейти от
многолетней констатации фактов к принятию
экономически обоснованных управленческих
решений по оздоровлению окружающей среды
и к стабилизации или снижению негативного
влияния химических загрязнений атмосферного
воздуха, питьевой воды, продуктов питания и
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
1.
Об охране здоровья граждан Российской Федерации
: федер. закон РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011.
2.
О совершенствовании государственной политики
в сфере здравоохранения : указ Президента Рос. Феде
рации № 598 от 7.05.2012.
Бедный, М. С. Демографические факторы здоровья /
М. С. Бедный. – М. : Финансы и статистика, 1984. – 246 с.
4.
Вишневский, А. В. Демографический прорыв или
движение по кругу? // Demoscope Weekly. – 2012. –
№ 226–228. – С. 1–27.
5.
Всесоюзная перепись населения 1926 года. – М. :
изд. ЦСУ Союза ССР, 1928–1929. – Т. 17. – С. 8–25 : табл. 6:
Население по полу, народности.
6.
Долгих, Б. О. Этнический состав и расселе
ние народов Амура в XVII в. по русским источникам :
сб. ст. по истории Дальнего Востока. – М., 1958. –
С. 138.
7.
Кремлёв, И. Д. Проблемы оценки уровня жизни
населения / И. Д. Кремлёв // Вопросы статистики. –
2000. – № 8. – С. 18–23.
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
8.
Лисицын, Ю. П. Общественное здоровье и здравоох
ранение : учеб. для студентов учреждений высш. проф.
образования. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2013. – 544 с. – Библиогр.: с. 541–542.
9.
Марченко, Б. И. Здоровье на популяционном уров
не: статистические методы исследования: рук. для
врачей. – Таганрог : Сфинкс, 1997.
10.
Медик, В. А. Заболеваемость населения: исто
рия, современное состояние и методология изучения. –
М. : Медицина, 2003. – 512 с.
11.
Медик, В. А. Общественное здоровье и здраво
охранение : (учеб.). – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 599 с.
12.
Медик, В. А. Общественное здоровье и здравоох
ранение : учеб. для студентов высш. учеб. заведений /
В. А. Медик, В. К. Юрьев. – 2-е изд., испр. и доп. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 608 с. – (Учебник для медицин
ских вузов). – Предм. указ. : с. 602– 607.
13.
Медик, В. А. Общественное здоровье и здраво
охранение: медико-социологический анализ : [моногр.] /
В. А. Медик, А. М. Осипов. – М. : ИНФРА-М, 2012. –
358 с. – (Научная мысль). – Библиогр.: с. 346–355.
14.
Медков, В. М. Демография: учеб. – М. : Инфра-М,
2004. – 576 с. – (Классический университетский учебник).
15.
Методология изучения и анализа младенческой
и материнской смертности: учеб.-метод. пособие для
слушателей системы послевузовского и доп. проф. об
разования врачей / сост. В. С. Cтупак, В. Н. Плющенко,
Т. Н. Шишкина, Г. Н. Гребенькова. – Хабаровск : Ред.-изд.
центр ИПКСЗ, 2012. – 86 с.
16.
Общественное здоровье и здравоохранение :
нац. рук. / Рос. о-во организаторов здравоохранения и
обществ. здоровья, Ассоц. мед. о-в по качеству. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 624 с. – (Национальные руковод
ства). – Предм. указ.: с. 614–619.
17.
Общественное здоровье и здравоохранение,
экономика здравоохранения : учеб. пособие для сту
дентов учреждений высш. проф. образования : в 2 т. /
В. З. Кучеренко, В. М. Алексеева, А. П. Голубева [и др.];
ред. В. З. Кучеренко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
18.
Общественное здоровье и здравоохранение: учеб.
пособие / под ред. Г. И. Куценко, А. И. Вялкова. – М. :
Медицина, 2003. – С. 90–124.
19.
Основы оценки риска для здоровья населения
при воздействии химических веществ, загрязняющих
окружающую среду / Г. Г. Онищенко, С. М. Нови
ков, Ю. А. Рахманин и др.; под ред. Ю. А. Рахманина,
Г. Г. Онищенко. – М. : НИИ ЭЧ и ГОС, 2002. – 408 с.
20.
Охрана здоровья в свете нового законода
тельства Российской Федерации : учеб. пособие для
системы послевуз. и доп. проф. образования врачей:
рекомендовано УМО по мед. и фармацевт. образованию
вузов России / МЗ Хабар. края, КГБОУ ДПО «Ин-т по
вышения квалификации специалистов здравоохране
ния», Каф. обществ. здоровья и орг. здравоохранения. –
Хабаровск : Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2012. – 88 с. –
Библиогр.: с. 87.
21.
Плющенко, В. Н. Санитарная статистика на
каждый день : учеб.-метод. пособие для слушателей
циклов «Обществ. здоровье и здравоохранение». – Хаба
ровск, 2014. – С. 78–93.
22.
Покровский, В. И. Влияние колебаний урожая
и хлебных цен на естественное движение населения //
Влияние урожаев и хлебных цен на некоторые стороны
русского народного хозяйства / под ред. А. С. Посникова,
А. И. Чупрова. – СПб., 1897.
23.
Шиган, Е. Н. Методы прогнозирования и моде
лирования в социально-гигиенических исследованиях. –
М. : Медицина, 1968. – 208 с.
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅልڸᔕ븒ָᖿ섕븖ሆꌒ뻂
Атеросклероз: современные представления,
принципы диагностики, подходы к лечению
дислипидемий
递ᄒឝਛఛꀛএອ
缗茒蜒៝ጋఎйጋД
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰В
隕誔莫늒覞袱ᮞhv
상У댚꤃Ԛ뒨СƠ᜘рလẍះ輚ࠞМТ἖ሐᰂ᠗ះ輚ᤘἏਏᜐᴏ輚ᔗ༂᠒ဏᰘᲸᨇ༗줟ሖиᨎḐဏ༔᪹몬견갔ᨈᬚХСЖሞвᴔᨕěᨇᔒᘂꀘи-
ങᔒဝḈḔ᫄꾽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᫄ꭿ맄羼쒽᪇羗閒鲰В
隕語閲鞕銜ᮆ螈muᮄu
Кḗᰖᴜ᜖똚༗ᄞሙᘊྶ뀚Кḗလᘗᰏ᜚В뚍᠐Ėрб贚Жᤘመ᜘ਝྏᐚe羗閒鲰В
놃鞇r螖螋袞貲鲒袋ᮄu
Atherosclerosis: modern concepts,
principles of diagnosis, the approach to the treatment
of dyslipidemia
Lዉሗ銓馘З颕颡웅@
缗촒켒៘№Ꞧ髅№хc
P薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
᫏閄᪎閈t螄阚鎋開蜚궇醒c閜᫐隒v螄袒tyᐚ쒯ᐚ궊r閛銇v羣m誄袞谚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견견봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ쒫羹쑿별봚e羗閒鲰᪖閊k閲鞕銜ᮆ螈muᮄu
C薖讕c讈뀚K薖袋閖讒阚첌閔莇袜閛o鮒钃᫜莗螄螖螋袞yᐚe羗閒鲰᪱莗螄螖螋袞貲鲒袋ᮄu
ᄗй贎ꀎ蔛ᦏᎭ 贛載ฎ ᎮᎮ2ᮠဗጙꀓ஠ရ ᤋОРᮠГ᠗謌ຠЯВဏ ఓАᤎ괙輎༗ทਛлР蚠ᰌЭᶠဏ ఛйጊᮠᴜऎ괗謓 ДВᬌЭ
ᦏ贛ఓЕ蘇 謌ОРАВᰋ贛ꀐ 謌พꀜꂠရ Вᬓఎท0Вณ謜ВጔᮠОḜ缗ᎋนᲠᰗ謜Вጊጌ鼓贓ЬГ᠗鼓ఊฌጋᲠГ᠗ДВᬌጙй贛ఓВГ蔛ᦏᎭ
1чЯEйГ- РДьД АВЦДВГKГйДЫГЯ KДйВЭЦЭХ ЦГАйД ДВОЦЭАйчОЦЭЕДК P tЭЕГЫГM tЦГьЯВМИ pДЫГЭьДчDьМИ ЦОйЭЛОьРДЫГM tЭ РГДЬьЭАВГйᬗ
ทйጌఛ載ฎ ꀜЦ蚎ᮠອ 贎謎ᶠጔ጗Ꭾਛꀜ ᤗЫО趀託謌᎟Г贜йВຏทท贛蔛ꀎ᠗ДВᬌጙй贛ఓḜ 섖ᔍᛂ ᴜꀗᎮАВጘВО趀ꀐ괗ᲠД
贎ḗАጋఛਛꂠဏ 謓РИЭРጋ 輗ᴎᰔꀓАВຏᬗท謌ጋОРᮠຊ ꀛਛᴎйᰊᮠВጞꀐ༗ਛఓ謌ГЯВອ 謓 謌᎟Г贜йВຏᬗДВᬌጙй贛ఓḜ缗
ᰗВ᲏лᬗ謌ຠऎ謐᜔຋Э贎謎РᬊГ蔛ᦏᎭសᰌਜйЭВᬌ᲋ฎК
1-МhЮЩDМM-ЧЩл̜
ДВОЦЭАйчОЦЭЕ缗ДВОЦЭАйчОЦЭВГoОАйД᠗1чЯEйД缗0ВГЭtДВЭЬОьОЕ缗РГДЬьЭАВГйД缗tЦЭKГчДйВГйД缗чОoОьГОК
Т锗ꆓ頗ꦰ骕骩 나ВꆨЗ頗욨香钦骤飆 ꆓ頗馔骕 骕Tꪦ馔ꆚꪕ З颩颚х颥 z눗�웆骔锗钕ꔗ骕Y颦閔ꆚꪕ钰 cꆓ颦꫆ꦰ颦꫆髆 З颩ꪙ馘閥cꆚꪕ옇
wЗgФgaYФ ЗgВ№nabHgC YSg№З@ №T cgYb№wcYS№ngagФbФ- CgФВЗbzgФ wcYS№O№ЗwS№:№[email protected] №T cYSgЗ№ФВ:gЗ№ФbФ w:cqДg T№ЗOcYb№a- nbхgФ YSg ФYЗcYbTbВcYb№锗
꫗ cꆓ颦꫆ꦰ颦꫆髆 З髆씗힔ВYꪦФሗFВВꪦꖔaꄗ꾚ꆓ 閔ꆚꪕ钰 З颩ꪙ馘閥cꆚꪕ옗Tꪦ ꆓ頗ꖚ钖閪욚옗钕ꔗВꪦЗ颩ꆚꪕ ꫗ 낚ꊚꔗ馘ꆔ놪낚욙 Tꪦ ꆓ頗
ꊦ颧颕ꆚꪕ 钕ꔗꆦ颔ꆙ颕ꄗ꫗ cꆓ颦꫆ꦰ颦꫆髆 섖ᔍᛂ n骧飆 鐗ꖘꆔ骰颥 钕钰@욚옗꫗ 馪ꖘЗ锗ВꪕВ颢ꇆ Yꨗꖚ钖閪욚옗钕ꔗВꪕꖨВꄗ閪閸ꖦꢖ
骕Y颦х颕ꆚꪕ옗Tꪦឡ鎘អЗ颧颕ꆚꪕឪ휗cꆓ颦꫆ꦰ颦꫆髆ប閥ឡ鎘អЗ骕ꦚꊰ飆ឪ휗낚ꊚꖸ낪5颦骕阗ꊓ钦馔Вꪡ鎘З钢@К
БEꜜ»miЗbЖ
បYSgЗ№ФВ:gЗ№Ф髆缗cYSgЗ№ФВ:gЗ№Ф髆អ:cqДg缗cgYb№wcYS№ngagФ髆缗Cbcna№ФYbВФ缗wЗgхgaYb№a缗YЗgcYOgaYК
Атеросклероз (АС) – заболевание с пораже
нием артерий эластического типа (аорты, под
вздошных сосудов), а также крупных и средних
артерий мышечного типа (коронарных, сонных,
внутримозговых, артерий нижних конечностей),
проявляющееся уплотнением сосудистой стенки
и образованием атеросклеротических бляшек
[2]. АС – динамичный процесс, для которого
характерно как прогрессирование, так и об
ратное развитие изменений в виде очагового
разрастания в стенках артерий соединительной
ткани с липидной инфильтрацией внутренней
оболочки и стенозированием просвета артерий
с развитием недостаточности кровообращения
Основным осложнением АС коронарных
артерий является ИБС, проявляющаяся стено
кардией, инфарктом миокарда и кардиоскле
розом, ведущим к прогрессирующей сердечной
недостаточности. АС поражение магистральных
артерий головного мозга проявляется симпто
мами хронической ишемии с развитием ате
росклеротической энцефалопатии и инсульта.
АС артерий нижних конечностей сопровожда
ется картиной перемежающей хромоты и при
отсутствии соответствующего лечения может
Современные представления об атеро
Термин «атеросклероз» ввел в прак
тику в 1904 г. F. Marchand, объединив под этим
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
понятием различные локализации процесса с
характерным отложением в стенке артерий
кашицеобразных жировых масс и развитием
История научных исследований сущно
сти процессов, лежащих в основе развития
АС, началась более 150 лет назад. В 1850 г.
K. Rokitansky высказал теорию дискразии, в
основе которой лежало предположение о роли
откладывающегося на стенке сосуда фибрина.
Однако эта теория широкого распространения
не получила. Спустя сто лет, в 1946 г., она была
вновь выдвинута J. Duguid, рассматривающим
АС, прежде всего, как системное заболевание
сосудистой стенки, а липидные нарушения
В основе компенсаторно-репаративной тео
рии, впервые высказанной R. Thoma в 1886 г.,
лежало представление об АС как ответном
механизме на утрату эластических свойств
стенкой артерии в связи с возрастной ин
волюцией. Данная теория была дополнена
И.В. Давыдовским, который рассматривал АС
как геронтологическую проблему. Однако со
временные исследователи данную теорию не
подтверждают, поскольку имеется значительное
число наблюдений раннего АС у пациентов в
возрасте 15–20 лет, особенно с наследствен
ными факторами предрасположенности к за
Длительное время приоритетной считалась
холестериновая теория развития АС, предло
женная в 1922 г. Н.Н. Аничковым и С.С. Ха
латовым, основанная на экспериментальных
данных, согласно которым кормление в течение
длительного времени кроликов холестерином
(ХС) приводило к массивному отложению его
в стенки артерий. Однако воспроизведение
данного эксперимента, в частности у собак,
не удалось. Тем не менее, благодаря экс
периментальным работам Н.Н. Аничкова и
С.С. Халатова (1922), АС был выделен в само
В 1954 г. J. Page было высказано предпо
ложение, что при гиперхолестеринемии (ГХС)
или повышении проницаемости сосудистой
стенки наблюдается прохождение липопро
теидов через сосудистую стенку. Современные
представления об этиологии АС в значительной
степени являются продолжением этой теории.
В 70-е гг. прошлого столетия получила ши
рокое распространение перекисная теория,
согласно которой первопричиной АС является
не ХС, а его перекисные соединения. В это же
время А.Н. Климовым была выдвинута аутоим
мунная теория, в основе которой лежит пред
ставление об АС с локализацией субстрата в
В последние годы в АС бляшках с большой
частотой обнаруживают ДНК герпесвирусов
(цитомегаловируса, вируса простого герпеса,
вируса Эпштейна–Барр, вируса Марека) и
хламидии [3]. Хотя роль этих микроорганизмов
остается невыясненной, в ряде публикаций
высказывается предположение о вирусной
Таким образом, этиология АС во многом
остается неясной. Многие исследователи рас
сматривают данное заболевание не только как
медицинскую проблему, но и как биологическую
проблему старения. До настоящего времени
открытым остается вопрос: являются ли нару
шения баланса липопротеидов первопричиной
процесса или только фактором, способствую
Однако в настоящее время общепризнано
представление об АС как мультифакториальном
заболевании, в основе которого лежат сложные
нарушения в биохимических, иммунологиче
ских и молекулярно-генетических процессах.
В атерогенез вовлекается комплекс взаимо
действий между сосудистой стенкой, формен
ными элементами крови и растворенными в
ней биологически активными веществами и
локальным нарушением кровотока (триада
Вирхова). Сегодня доминируют две гипотезы
развития и становления АС: гипотеза «ответ на
повреждение» и липидно-инфильтрационная
Многочисленные исследования в области
липидологии и других областях показали, что
обе гипотезы в принципе не противоречат и
во многом дополняют одна другую. Гипотеза
«ответ на повреждение», сформулированная
в 1976 г. американскими исследователями
R. Ross и J.A. Glomset [2], ставит во главу угла
нарушение целостности эндотелия в качестве
инициирующего фактора АС процесса. Фак
торы, вызывающие повреждение эндотелия,
весьма многообразны, но наиболее распростра
нены окись углерода, поступающая в кровь при
активном и «пассивном» курении, повышение
артериального давления (АД) вследствие либо
заболевания, либо эмоциональных или значи
тельных физических напряжений, дислипиде
мия (ДЛП), в особенности ГХС, обусловленная
либо семейной предрасположенностью, либо
вредными привычками, в первую очередь,
В качестве повреждающих агентов могут
также выступать бактерии и различные вирусы
(наиболее часто хламидии пневмонии, цитоме
галовирус), модифицированные (окисленные,
десиалированные) липопротеины (ЛП) и целый
ряд других, как эндогенных, так и экзогенных
факторов. Каков бы ни был агент, вызвавший
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
повреждение эндотелия, на его месте проис
ходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопро
вождающаяся миграцией моноцитов в интиму.
Прогрессирующее утолщение интимы ведет к
развитию гипоксии внутри бляшки и в близ
лежащих участках сосуда. Гипоксия является
возможной причиной развития некротических
изменений в ядре бляшки и усиленной васку
ляризации бляшки из системы vasa-vasorum
Эти сосуды в сердцевине бляшки являются
источником микрогеморрагий (апоплексии) в
ней, что, в свою очередь, ведет к усилению ее
тромбогенной активности. В результате осла
бления мышечно-эластического слоя сосуда в
коронарных артериях происходит их ремоде
лирование с дилатацией, причем внутренний
диаметр просвета сосуда какое-то время под
держивается «нормальным», до тех пор, пока
прогрессирующий рост бляшки не превысит
компенсаторные возможности медиального
слоя артерии и не приведет к прогрессирую
щему сужению ее просвета. Именно на этом
этапе бляшки приобретают характер неста
бильных и играют основную роль в развитии
Липидная теория АС была выдвинута рус
ским ученым-патоморфологом Н.Н. Аничковым,
который еще в 1913 г. в экспериментах на
кроликах показал, что добавление ХС к обыч
ному корму животных вызывает изменения в
аорте, сходные с теми, которые наблюдаются
у человека при АС. В дальнейшем это научное
направление получило развитие в работах уче
ных США, Англии, Германии, Японии и ряда
других стран. В отличие от теории «ответ на
повреждение», сторонники этой гипотезы счи
тают, что пусковым моментом в развитии АС
является инфильтрация интимы и субэндотелия
липидами и ЛП. По мере накопления липидов
в сердцевине бляшки происходит увеличение
ее размеров, в результате чего фиброзная по
крышка бляшки под действием специфических
энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истонча
ется и при определенных условиях (повыше
ние АД, значительная физическая нагрузка)
разрывается. Разрыв сопровождается акти
вацией каскада коагуляции крови, агрегации
тромбоцитов с образованием тромба, блоки
рующего просвет сосуда. Клинически процесс
проявляется, в зависимости от локализации,
нестабильной стенокардией, инфарктом мио
Как видно из вышеизложенного, последние
стадии АС в обеих гипотезах описываются прак
тически одинаково и не имеют противоречий.
Успехи последних лет в терапии и профилак
тике АС и его осложнений с помощью препа
ратов ингибиторов синтеза ХС – статинов –
во многом подтверждают правоту липидно-
инфильтрационной теории. В то же время еще
раз необходимо подчеркнуть, что обе теории
не являются взаимоисключающими, скорее,
наоборот, объясняя основные механизмы,
лежащие в основе формирования АС и его
осложнений, они открывают новые возмож
ности в поисках более совершенной терапии
Многочисленные рандомизированные ис
следования, начатые в 1949 г. с известного
Фремингемского исследования, показали, что
среди различных факторов риска (ФР) раз
вития АС наиболее значимыми оказались по
вышение уровня ХС, мужской пол, курение,
артериальная гипертензия (АГ), ожирение и
В 2011 г. под эгидой Европейских Обществ
Кардиологов (ESC) и Атеросклероза (EAS) вы
пущено Руководство по лечению нарушений
липидного обмена («обращению» с дислипи
демиями) [10]. В нем нашли отражение по
следние достижения в области профилактики,
диагностики и терапии АС. Прежде всего,
существенно изменилась оценка категорий
риска. В частности, всех больных с клиниче
скими проявлениями АС в настоящее время
рекомендуется относить к категории очень
высокого риска. Это, в свою очередь, привело
к переоценке значений целевого уровня ХС ЛП
низкой плотности (ХСЛНП) для каждой кате
гории риска. В новом варианте рекомендаций
возможности шкалы SCORE (Systemic Coronary
Risk Evaluation) в оценке риска существенно
расширились. В шкалу, наряду с прежними
параметрами, введен параметр уровня ХС ЛП
высокой плотности (ХСЛВП), что позволяет бо
лее точно оценивать риск сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ). Также шкала SCORE дает
возможность рассчитать величину относитель
ного сердечно-сосудистого риска (ССР) у лиц
моложе 40 лет, более точно оценить степень
риска у больных с СД и риск не только фаталь
Существенное место в Руководстве отво
дится дополнительным методам обследования
с целью выявления АС, протекающего без кли
нических проявлений. В первую очередь речь
идет о внедрении в клиническую практику
метода ультразвукового дуплексного сканиро
вания (УЗДС) сонных артерий (СА), мультиспи
ральной компьютерной томографии (МСКТ) для
оценки кальциноза коронарных артерий (КА)
и ряда других неинвазивных методов оценки
Что касается биохимических маркеров АС,
то в Руководстве важная роль отводится опреде
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
лению ХСЛВП и повышенного уровня тригли
церидов (ТГ) в качестве маркеров атерогенной
ДЛП, в особенности у больных с СД и метаболи
ческим синдромом (МС). С другой стороны, во
многих ведущих клиниках мира все чаще стали
определять новые лабораторные параметры в
качестве дополнительных маркеров сердечно-
сосудистого риска (ССР): С-реактивный белок,
липопротеид-ассоциированная фосфолипаза
А2, апобелки apo A1 и apo В-100, ЛП (а) [4, 5].
Терапия статинами остается основным
подходом для нормализации липидного обмена
и достижения целевого уровня ХСЛНП. Очер
чена ниша для других гиполипидемических
препаратов. Существенно расширен раздел,
касающийся коррекции нарушений липидного
обмена в различных группах населения. При
водятся особенности диагностики и терапии
нарушений липидного обмена у больных с пе
риферическим АС, СД, с хронической почеч
ной недостаточностью (ХПН), с ревматоидным
артритом, перенесших операцию по транс
Патоморфология атеросклеротической
Согласно современным представле
ниям [2, 4, 9], АС бляшка проходит три стадии
развития и начинается с накопления липидов
в стенке артерий. Липидной инфильтрации
предшествует так называемая долипидная
стадия, к которой относится очаговый отек
интимы и плазматическое пропитывание.
Другим проявлением долипидных изменений
служит усиленный синтез – накопление и по
лимеризация кислых, в основном, сульфати
рованных мукополисахаридов. Установлено,
что в долипидной стадии начинается процесс
расщепления и фрагментации внутренней
По данным В. Цвибель и соавт. [9], атероскле
ротическое поражение выявляется с помощью
ультразвукового исследования (УЗИ), прежде
всего в виде локального утолщения внутренней
(интима) и средней (медиа) оболочек артерий в
сочетании с эхогенными образованиями, высту
пающими в просвет сосуда. S. Homa и соавт.
[9] установили, что в норме по мере старения
утолщение внутренней и средней оболочек об
щей СА (ОСА) в соответствии с их измерения
ми в участках, свободных от бляшек, линейно
увеличивается от 0,48 см в возрасте 40 лет до
1,02 см к 100 годам. В большинстве случаев
измерения внутренней и средней оболочек СА
производят раздельно, как по ходу ОСА, так и
в бульбарной части, а также в проксимальном
отрезке внутренней СА (ВСА). Представляется
допустимым сделать предположение о том, что
отношение толщины интима-медиа (ТИМ), рав
ное или превышающее 0,9 см, может свидетель
ствовать об отклонении от нормы и с большей
вероятностью указывать на наличие бляшки.
По данным В.П. Куликова [8], увеличение
ТИМ ОСА – маркер выраженности воспаления
в пораженных АС артериях и предиктор ослож
Таким образом, согласно современным
представлениям, АС является следствием по
вреждения эндотелиальных клеток, выстила
ющих стенки артерий (или непосредственно
вызывают такое повреждение). Формирование
бляшек подразделяют на три этапа. Сначала
липиды крови накапливаются в субэндоте
лиальном слое. На последующем этапе липи
ды поглощаются макрофагами, способствуя
формированию пенистых клеток, называемых
так из-за их структуры, напоминающей пену.
И, наконец, гладкомышечные клетки, пере
мещающиеся из гладкомышечной оболочки в
субэндотелиальный слой и трансформирую
щиеся в фибробласты. Последние образуют
коллагеновую (фиброзную) матрицу внутри
бляшки, а также формируют фиброзное по
крытие бляшки на ее поверхности, обращен
ной в просвет сосуда, непосредственно под
интимой. Другие участки бляшки однородны
Есть убедительные подтверждения тому,
что в формировании бляшки важную роль
играет воспалительный процесс, который разру
шает структуру бляшки, вызывает деградацию
ее фиброзного покрытия и распространяется
вглубь интимы. В последние годы были полу
чены дополнительные подтверждения важной
роли бактериальной инфекции в формировании
бляшек [1, 2, 3, 4]. Однако роль и взаимосвязь
инфекции с воспалительной реакцией продол
Диагностика атеросклероза.
Доказанные
dᲮ贎जᜍ
IƐь؉耜ऑ궐ĜЫл蔇Ньᆇᰊж
НጞజАВ
莆л蔎ꀐ៳ើᔗ贛В
Хᮠꬎꀐ៳ᜄᔗ贛ᨗГ贎᜙ᜌᲠꀛ괗ਛꀓ謜fḓM
Я蘌ᮠป
ᆠᬗḜ଎ᤎਓАВทЭᨗйЭ贎蔛АВଜ
eࠗ඾ᖣ뤕ᜊਗЦВሙВሗГ贎ឋጙВጘꂠႭឋఎᬊ᜜ьВด຋ᬌВᮠḎ஠ဏឋఛ謜జВጋ
PࠗᘗВ຋Д
Ж越йጞᰗꀜВᎫ᲏៳ᜅ缕ᜊਓ趀ꎍេ഍ᔗਔꌝ跂
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
;Რꀛᬗꀜ蔜贓ᜟv舗蘗1贎лᲭ踎༗
ఓРАВଛꂠຏጋេЭВ᠔Ꭻᮠꀜ᠗ꀜ
А贛РАВଛꂠጙВ胂
ᾠ鼜ಏᨗ਎ᎏᰌᴜᜎ贎ហᬙВᲮГ趀ꀜ᠗АВᮠᎏᰌᴎ᠗蘗Лfл蔎ꀗଗଓḌᰙВᬗР጗ЄឍОВ缗
蘗лᮠꬎꀗР጗ԄឍОВ
Pᬊᮭꀜ᠗Ь຋ᬌ贎謎РᬊГ᠗謓
ᴜꂠည᜜ꀜઠОḜ
훖᱿៖Т넗ท훖혗В຋ဗБ�
e1РጊຠД趀ꀓᬗЭĎఛꀎО
蒮ਗВД贎งឆᜊfл蔎ꀗ릾᜙੿ឆᜁᮠꬎꀗ뼕᜙੿ᜎ贎ᜎꀝᮏᤗਜАᤐ᜚О贜
댌ᎠГ蔛ᦏጛ᜞ᲮЭ贛ଜꀎᬗ謓蔛迱
뎌褗А጗ᦠกᮠปਗᦏጌጙВทйчf긓薏ጋᎭសГ趀Вజऎท솂Я믂៲ᜅᔗЛ趣਎ꀗГ贎
Ь贓ਛЦf贓ꀛ鼌ГВ缗Вf1f贓ຠВᬌАВฉผ趀ꀐ괗ꀛ鼌ГВ缗謎О贓ꀛ鼌ГВ缗АВЦ蚏В蘌ꀐᬗ
謜ВЭ贓ЬฎឋЭ蔛迱*
* < ЦГАй ЦДЕХГВГЯ ПvP Х С<+ ЦДЕД ХМEО tЦГ АьГлОьГГ PЯ4 < УТ ЛчAЛГьAЗ-9Ч Л
« Х +<ЗТ ЦДЕ < tЦГ PЯ4 ЗЮ<С6 ЛчAЛГьAЗ-9Ч Л
ଗകᔗజḗ謌ท芐묗ഄᜊ趣਎ꂣൿ밆ᜊ
ᜎ贎ឋఎឋఎਛꀛꀎทЬᬊЭᴎД贎Ḝ៣഍
៨ឋᰉปьВጋ᜙គЯ묗ԕᜊ趣਎ꂣൿ밆ᜊ
᜙贛РfОᨗజАᤊДВఎଜВ耗й᲏᜞РጌጋဏឋఎᜓВАfВАВ଎ทА贛Р蚊ꬎ༗Ḝ긓贛ଜꀎ괗
謓蔛輇ឋᬌᤎАВฌ蚊꬜᠗謌ЭВᬎь蘌Г᠗Г贎᜔ᬊДВ蘌Г᠗섎贎ᜓ긛쉿ᜊຏఓД趀1f਎ь蘌Г᠗蘗謜ऎᮠВጋ᜙គБ缗АВЦ蚏В蘌ꀐᬗḜ긓
贛ଜꀎ᠗謓蔛轿᜚᲏ปត᲏ឋЭ贎輎АВጞꀜ᠗긓贛Ạ耗謓蔛輗蘗ଞఓА贐༗Г贎ᜌОK越йᦠД᠗ꀛ鼌ᎋДВГ᠒
На первом этапе обследования собирают
анамнез, во время которого выясняют наличие
у пациента ИБС, АГ, СД, АС периферических
артерий, семейной ГХС, МС, ожирения, хрони
ческих заболеваний почек. При сборе семейного
анамнеза особое внимание необходимо уделять
раннему проявлению ССЗ у родственников па
циента первой линии родства (у мужчин моложе
55 лет, у женщин моложе 65 лет). Физикальное
обследование должно включать в себя: осмотр
(липоидная дуга роговицы у лиц моложе 60 лет,
ксантелазмы, ксантомы); пальпацию основных
магистральных артерий верхних и нижних ко
нечностей, СА; определение характера пульса;
аускультацию сердца и магистральных сосудов;
измерение АД; измерение окружности талии;
Лабораторное обследование должно вклю
чать: общий анализ крови; общий анализ мочи;
биохимическое исследование (ОХС, глюкоза,
На данном этапе врач проводит предвари
тельную оценку уровня ССР по шкале SCORE
(Systemic Coronary Risk Evaluation) и опреде
ляет, к какой категории риска относится па
dᲮ贎ज᜖
꾁ьᄅл缎ྀМ蔏л茄༑蜜缑脑萏耈ᲁĉąЮьआܜᐇᰅУٿ໖缒ᰇᲅćᆭᄅڭьᄜЧꀜЯль҆؉ᄑᰉᆭЯĜ
脁ЫąЮьঀ
댜脆膍羇鴑Н
У鴑Џь耜
괜чУЉЏྀԜऑ궐ЧУ
У鴑Џь耜괜ހMڐᄅД
ऑ궐ЧУ
У鴑Џь耜괜Ч茄༎Д
ހMڐᄅᰉᆭЯЧУ
rУP
УP�賱
УP�賱*
ЛfėൿТ
лᮠ៳ᜍ编
ЛfėൿТ
лᮠ៳ᜍ编
ЛfėൿТ
лᮠ៳ᜍ编
ЛfėൿТ
лᮠ៳ᜍ编
蘌ጋᮠ耗УP�谗섋ᜊਓ趀ꎍ숗జАА蔎ВဋᰛВА᠗謓សጌЛf贛ុఎᴋД趀ᴜܗУ舗�谗rУ舗솳舗�谗쀗鄃ឣ᜖编숒៭В጗ጙꀓ஠Ꭽ
謓йᰞДВО趀᜝ч᠗ᎋఛРО贛ꀎ᠗ЫО贛ଓЬ጗蘌ጋь᠗Вᬌ᲋ฎሗ4ጌЛf贓괗묌ฝଜ趀ᴜᜊЭƠ጗謓趀ḓଜВ耙᡿᜛А贎ឆఓଛꂀ
鄃៲ើ缕ᜊਓ趀ꎍК
៨ចᬊᜋႎᬗ蘌ጋᮠ耗УP�y缗Вᬊហกᬗ蘗謜ऎᮠВᰗఎᦏᜌᰞ଎ВГ᠗e舗솶ЭВఎजВО趀ꀐ궷ស᲏Вጌᜌนйᰗ謌ทẠД蔛ꀎท
ൿԗਊЭ趀ꎍ숒
Настоящая шкала применяется в странах
с высоким уровнем смертности от ССЗ (к ко
торым относится и Россия) и включает в себя
оценку следующих факторов: возраст, пол, ку
рение, уровни систолического АД и ОХС [5, 7].
Принципы лечения атеросклероза. Ле
Вес тела и физическая активность.
скольку избыточный вес, ожирение и абдо
минальное ожирение способствуют развитию
ДЛП, у пациентов следует уменьшить калорий
ность питания и увеличить расход энергии.
Для поддержания нормальной массы тела
пациентам с ДЛП рекомендуются регулярные
аэробные физические упражнения умерен
ной интенсивности. Регулярная физическая
активность ведет к снижению уровня ТГ и
повышению уровня ХСЛВП, что, в свою оче
редь, сопровождается снижением АД, умень
шением инсулинорезистентности, улучшением
функции эндотелия. Рекомендуемый уровень
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
физической активности – 30–45 минут 3–4
раза в неделю на фоне ЧСС, равной 65–70 %
от максимальной для данного возраста. Макси
мальную ЧСС рассчитывают по формуле: 220
минус возраст (лет). Больным с ИБС и другими
заболеваниями сердечно-сосудистой системы
режим тренировочных нагрузок подбирается
индивидуально с учетом результатов нагру
зочного теста. Физическая нагрузка также
эффективна для коррекции метаболических
нарушений и предотвращения СД 2 типа.
Следует учесть, что интенсивная физическая
нагрузка (работа с отягощениями в спортзале)
может спровоцировать миопатию у пациентов,
Пищевые жиры.
Рекомендуемое потребле
ние общих жиров составляет 25–35 % от общей
калорийности. Для большинства людей такой
широкий диапазон потребления жиров явля
ется приемлемым и зависит от индивидуаль
ных особенностей. Количество насыщенных
жиров в рационе у больных с ИБС не должно
превышать 10 %, а у пациентов с ГХС – 7 %
от общей калорийности. Более низкий уровень
потребления животных жиров может при
вести к дефициту витамина Е, незаменимых
жирных кислот, и к снижению уровня ХСЛВП.
Потребление ХС с пищей в идеале должно быть
Углеводы и пищевые волокна.
Потребление
углеводов может варьировать от 45 до 55 % от
общей калорийности рациона. Потребление
простых углеводов рекомендуется заменить
сложными, т.е. продуктами, богатыми клет
чаткой и имеющими низкий гликемический
индекс (овощи, бобовые, фрукты, орехи, зер
Алкоголь и курение.
Алкоголь имеет выра
женное влияние на уровень ТГ, поэтому паци
ентам с гипертриглицеридемией (ГТГ) следует
максимально воздерживаться от употребления
алкоголя. Умеренное потребление алкоголя не
противопоказано при условии, что уровень ТГ
не повышен. Однако больным с АГ, подагрой
и ожирением употребление алкоголя следует
строго ограничить. Следует помнить, что злоу
потребление алкоголем может спровоцировать
миопатию или рабдомиолиз у пациентов, при
Отказ от курения ведет к повышению
уровня ХСЛВП и снижает риск ССЗ. Следует
убедить больного прекратить курение. Простой
алгоритм программы отвыкания от курения
состоит из 4-х принципов: оценка степени
привычки и готовности избавиться от нее;
объяснение вредных последствий привычки;
при необходимости – назначение никотинза
местительной терапии; длительный контроль,
предполагающий регулярное врачебное наблю
дение и закрепление достигнутых результатов.
Биологически активные добавки и специ
альные продукты питания.
Разработан ряд
пищевых продуктов и добавок, которые ре
комендованы лицам с ДЛП. К ним относятся
продукты, обогащенные фитостеролами: жид
кие маргарины, йогурт. Суточная норма по
требления таких добавок составляет 2 грамма.
Дополнительные рекомендации по диете,
снижающей риск ССЗ.
Пища должна быть раз
нообразной, а калорийность – достаточной для
поддержания оптимального веса тела. Пищевой
рацион должен включать в себя употребление
свежих фруктов и овощей (5 порций в день). 2–3
раза в неделю в рацион рекомендуется включать
рыбу (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось,
сельдь), богатую омега-3-полиненасыщенными
жирными кислотами (омега-3-ПНЖК). Потре
бление поваренной соли следует ограничить
до 5 г в сутки за счет снижения потребления
готовых продуктов, содержащих соль. Это огра
Медикаментозная терапия дислипиде
мий.
К средствам, корригирующим нарушения
липидного обмена, относятся статины, ингиби
торы всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб),
секвестранты желчных кислот, фибраты, ниа
цин и препараты, содержащие омега-3-ПНЖК.
Терапия пациентов с гиперхолестерине
1. Ингибиторы гидроксиметилглутарил-
КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) – ста
Статины являются основным классом
лекарственных средств, которые применя
ются для лечения пациентов с ГЛП и АС. За
последние 15 лет проведены десятки рандо
мизированных клинических исследований со
статинами. По их результатам было показано
достоверное снижение сердечно-сосудистой и
общей смертности независимо от пола, возрас
та, исходного уровня ХС. В настоящее время
в РФ зарегистрировано 6 препаратов этого
класса: аторвастатин, ловастатин, симваста
тин, правастатин, розувастатин и флуваста
тин. Ловастатин, симвастатин и правастатин
получены в результате ферментации грибков;
флувастатин, аторвастатин, розувастатин –
Все статины ингибируют активность ГМГ-
КоА-редуктазы в разной степени. По принципу
конкурентного антагонизма молекула статина
связывается с частью рецептора коэнзима А,
с которой взаимодействует этот фермент. Ин
гибирование активности ГМГ-КоА-редуктазы
приводит к серии реакций, в результате кото
рых снижается внутриклеточное содержание
ХС и происходит компенсаторное повышение
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
активности ЛНП-рецепторов и, соответствен
но, ускорение катаболизма ХСЛНП. Статины
обладают как липидными, так и нелипидными
(плейотропными) эффектами, к которым отно
сят антивоспалительное, антипролиферативное
и антиоксидантное действие. Снижение уровня
ХСЛНП зависит от дозы статина. Каждое удвое
ние дозы приводит к дополнительному сниже
нию уровня ХСЛНП на 6 % (правило шести).
Эффективность разных статинов по снижению
уровня ХСЛНП неодинакова. Однако нужно
учитывать, что у каждого пациента ответ на
Влияние статинов на уровни TГ и ХСЛВП
зависит от их исходных значений. Это свя
зано с тем, что наряду со снижением уровня
ХСЛНП, статины интенсифицируют процесс
катаболизма ЛП очень низкой (ЛОНП) и про
межуточной (ЛПП) плотности, в составе кото
рых есть ТГ. Статины снижают уровень ТГ в
Влияние статинов на уровень ХСЛВП до
конца не изучено. Оно может быть связано как
с ингибированием активности белка, перено
сящего эфиры холестерина, так и с уменьше
нием пула частиц ЛОНП и ЛНП в плазме крови
вследствие их усиленного катаболизма. В срав
нительных исследованиях было показано, что
розувастатин, симвастатин и флувастатин в
большей степени, чем другие статины, повыша
ют уровень ХСЛВП. В целом статины в низких
и средних дозах повышают уровень ХСЛВП на
6–10 %. Статины не влияют на уровень ЛП (а).
2. Ингибитор абсорбции холестерина в
кишечнике (Эзетимиб).
Регуляция уровня ХС
в крови зависит от трех механизмов метабо
лизма: абсорбции пищевого ХС, синтеза эндо
генного ХС и экскреции/реабсорбции билиар
ного ХС. Однако при повышении продукции
и/или снижении катаболизма ХС происходит
его избыточное накопление. Недавно появил
ся принципиально новый класс гиполипиде
мических средств – селективные ингибиторы
абсорбции экзогенного и билиарного ХС. В
России из указанного класса препаратов за
Ингибирующий эффект эзетимиба на
абсорбцию ХС и растительных стеролов про
исходит за счет блокирования переносчика
экзогенного ХС, локализованного на щеточ
ной каемке эпителия тонкой кишки. При этом
препарат не оказывает влияния на абсорбцию
в кишечнике жирорастворимых витаминов.
Мишенью для эзетимиба является белок типа
Ньюмана–Пика (the Niemann–Pick C1 like 1),
который играет важную роль в транспорте
ХС в эпителии тонкой кишки. Эзетимиб ин
гибирует абсорбцию пищевого и билиарного
ХС, в результате чего снижается содержание
ХС в печеночной клетке, что, в свою очередь,
ведет к компенсаторному увеличению числа
рецепторов ЛНП на поверхности гепатоцита и
снижению концентрации ХС в плазме крови.
3. Секвестранты желчных кислот (СЖК) –
ионообменные смолы.
К СЖК относятся: холе
стирамин, колестипол, колесевелам. Механизм
действия СЖК заключается в связывании
желчных кислот в просвете кишечника и выве
дении их с фекальными массами. В результате
частично блокируется энтеропеченочный путь
рециркуляции ХС в составе желчных кислот.
Снижение поступления ХС в печеночную клет
ку сопровождается увеличением числа ЛНП
рецепторов на ее поверхности и снижением
уровня ХСЛНП в плазме на 5–30 %. СЖК мо
гут повышать уровень ТГ. Повышение уровня
ТГ обусловлено компенсаторным повышени
ем синтеза в печени эндогенных ЛОНП. СЖК
противопоказаны больным с выраженной ГТГ
1. Дериваты фиброевой кислоты (фибра
Их применяют в клинической практике
более 60 лет. Фибраты преимущественно сни
жают уровень ТГ, умеренно повышают уро
вень ХСЛВП и обладают рядом плейотропных
эффектов. Фибраты влияют на активацию
ядерных рецепторов РPАR α (альфа-рецепторы,
активация которых ведет к пролиферации пе
роксисом – органелл, вырабатывающих фер
менты, усиливающие активность, в частности,
липопротеинлипазы). В РФ зарегистрированы
два препарата из класса фибратов: фенофи
Фибраты снижают концентрацию ТГ, по
вышают уровень ХСЛВП и умеренно снижают
ХСЛНП. Фибраты назначают, главным образом,
при ДЛП IIb, IV, V типов в сочетании с низким
уровнем ХСЛВП у пациентов с МС, СД 2 типа,
семейной комбинированной ГЛП и семейной
эндогенной ГТГ. Фибраты влияют на состав
частиц ЛНП, переводя их из мелких и плотных
в более крупные и менее атерогенные части
цы ЛНП. Фибраты снижают активность белка,
переносящего эфиры ХС, что сопровождается
повышением уровня ХСЛВП. Фибраты стиму
лируют обратный транспорт ХС и повышают
синтез желчных кислот в печени. Фибраты
третьей генерации (фено- и ципрофибрат) не
повышают литогенность желчи. Фенофибрат
можно комбинировать с симвастатином, атор
вастатином, флувастатином и розувастатином.
2. Никотиновая кислота (НК) и ее производ-
В клинической практике для коррекции
нарушений липидного обмена применяют как
саму никотиновую кислоту (ниацин), так и
Кਏᄏ؞ᘒᤘᜊḒఏЯ
формы замедленного высвобождения (ниаспан,
эндурацин). Основной эффект НК заключается
в ингибировании синтеза ЛОНП в печени. Ин
гибирование синтеза ЛОНП приводит к сниже
нию уровня ХСЛНП. По сравнению с другими
гиполипидемическими препаратами, НК макси
мально повышает уровень ХСЛВП. Повышение
уровня ХСЛВП происходит в основном за счет
фракции ЛВП-2. НК в суточной дозе 2,0–4,0 г
приводит к снижению уровня общего ХС на
8–20 %, ХСЛНП – на 25 %, ТГ – на 20–55 %;
ЛП (а) – на 30 %; к повышению уровня ХСЛВП
на 25–30 %. Снижение уровня ТГ проявляется
в первые 4 дня, а уровня общего ХС и ХСЛНП
гораздо позднее – через 3–5 недель от начала
лечения. НК – единственный препарат, сни
жающий уровень ЛП (а). Формы НК замед
ленного высвобождения лучше переносятся,
но обладают меньшей гиполипидемической
3. Омега-3-полиненасыщенные жирные
кислоты.
Омега-3-ПНЖК (эйкозапентаеновая
(ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислоты)
выделены из рыбьего жира. Гипотриглице
ридемическим действием обладает препарат,
если содержание в нем омега-3-ПНЖК (сумма
ЭПК и ДГК) составляет не менее 80 %. Пи
щевые добавки, которые обозначаются как
омега-ПНЖК, такого количества ЭПК/ДГК не
содержат, и их эффективность гораздо ниже,
чем у препарата, или же вообще отсутствует.
Омега-3-ПНЖК снижают уровень ТГ плазмы.
Однако точный механизм действия до конца
не ясен.
Своевременная и правильная диагностика
ФР и ДЛП является необходимым компонентом
рациональной профилактики и терапии АС.
Объектом особого внимания являются боль
ные с ИБС, АС брахиоцефальных, мозговых,
периферических артерий и аорты. Только
комплексный подход к диагностике, профи
лактике и терапии перечисленных состояний
может обеспечить ожидаемые результаты по
эффективному предупреждению тяжелых по
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Бокерия, Л. А. Итоги научных исследований по
проблеме сердечно-сосудистой хирургии в 2009 г. /
Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова // Грудная и сердечно-
Диагностика и коррекция нарушений липидного
обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза:
российские рекомендации (V пересмотр) [Электронный
ресурс] / Всерос. науч. о-во кардиологов. – М., 2012. – Ре
жим доступа : www.URL.http:athero.ru/Lipids-rus-2012.
Зезеров, Е. Г. Биохимические аспекты атероскле
роза: этиология, патогенез, диагностика, профилактика,
лечение : лекция / Е. Г. Зезеров // Вопр. биологической,
медицинской и фармацевтической химии. – 1999. –
Кардиоваскулярная профилактика [Электронный
ресурс] : нац. рекомендации / Всерос. науч. о-во кардио
логов М., 2011. – 64 с. : табл. – Прил. № 2 к журн. «Кар
диоваскулярная терапия и профилактика», 2010, № 6. –
Режим доступа : www.URL: http://gnicpm.ru/UserFiles/
кардиоваскулярная%20профилактика.pdf/ . – 03.04.2015.
Клиническая ангиология : рук. для врачей : в 2 т.
Т. 1 / под ред. А. В. Покровского. – М. : Медицина, 2004. –
Национальные рекомендации по ведению пациентов
с заболеваниями брахиоцефальных артерий [Электрон
ный ресурс] : рос. согласит. док. / Рос. о-во ангиологов и
сосудистых хирургов, Ассоц. сердеч.-сосудистых хирургов
России, Рос. науч. о-во рентгенэндоваскуляр. хирургов и
интервенц. радиологов, Всерос. науч. о-во кардиологов,
Ассоц. флебологов России ; Л. А. Бокерия, А. В. Покровский,
Г. Ю. Сокуренко [и др.]. – М., 2013. – 72 с. – Режим доступа
: www.URL:http://www.angiolsurgery.org/recommendations/
2013/recommendations_brachiocephalic.pdf /. – 03.04.2015.
Современные методы оценки состояния сосудов
у больных артериальной гипертонией : пособие для
практикующих врачей / А. Н. Рогоза, Т. В. Балахонова,
Ультразвуковая диагностика сосудистых забо
леваний : рук. для врачей / под ред. В. П. Куликова. – 2-е
Цвибель, В. Ультразвуковое исследование сосудов /
В. Цвибель, Дж. Пеллерито ; пер. с англ. под ред.
В. В. Митькова, Ю. М. Никитина, Л. В. Осипова. – 5-е изд. –
ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: the Task Force for the management of
dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Atherosclerosis Society (EAS) / Z. Reiner,
A. L. Catapano, G. De Backer [et al.] // Europ. Heart J. – 2011. –
Schiffrin, E. L. Chronic kidney disease: effects on
the cardiovascular system / E. L. Schiffrin, M. L. Lipman,
J. F. Mann // Circulation. – 2007. – Vol. 116, № 1. – P. 85–97.
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅኼᚿሖ렕뾹኿뺾
Причины расшатывания компонентов
эндопротеза тазобедренного сустава
в зависимости от способа их фиксации
ᄒ鸒ថጌ躠ᢏ
缗蜒Жሗ;ႏጋ
缗ᄒ脒ᜑЭ贓଎й
ᨋУꘚ뒨ḒЕ딗ᚶ
Рďᜏ贘ဝᚶ
ОƠᜏਖᨗᘚလᬚХСЖሞвᵿ긚УЗԚ됎Жꢸᐚ릺견ꮫᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪩ḒḗЯжဝᚶᐚ뮼봚
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆ᪻깿몫羺ꮽ᪇羗閒鲰В
鞕銜늑kb-醛ᮄu
ᫀБУ댚꤃Ԛ뒨СƠ᜘рလẍះ輚ࠞМТ἖ሐᰂ᠗ះ輚ᤘἏਏᜐᴏ輚ᔗ༂᠒ဏᰘᲸᨇ༗줟ሖиᨎḐဏ༔᪹몬견갔ᨈᬚХСЖሞвᴔВ
ᔁᬚܕሖʠ᠂ᙿങᔒဝḈḔ᨟ᬚ쒯봚ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆ᫄걿꿄羮꺽᪇羗閒鲰᪄螔늗閒lᮆ螈muᮄu
᪁상У댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
Кḗᰖᴜ᜖똚༗ᄞሙᘊྶ뀚ꤖĘ᜜༗᫝አ᠂ྍ᪁Ḓ젗똝ᐚe羗閒鲰В
v醺꺲鞕銜ᮄu
The reasons of the loosening hip replacement components
depending on fixation method
зዡሗ쮪ꛆ鎕@铅
缗켒젒ៜ髅№х
缗зዃሗзꪰ№Ꞛx
᫊薕鄚钜銖銔閜᪃薈覒讕鰚薖᪋莇᪈講᪟莕骕ro鮈鹿긔᫋Lꔚ듊誈袒閖᫊閒鲢閌᫊薕醈렔᪻바ᫌ薄薖螱莈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견ꮫ봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뮮羺ꭿ몫봚
e羗閒鲰᪗閒鲲醞b-醛ᮄu
᫏閄᪎閈t螄阚鎋開蜚궇醒c閜᫐隒v螄袒tyᐚ쒯ᐚ궊r閛銇v羣m誄袞谚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견견봚t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ쒬羯쑿꺮봚e羗閒鲰᪄螔늗閒lᮆ螈muᮄu
᪂薈t预閑u開蜚춖袋銋誋蜚蚅萚P誚鲒鐚ꒇ閜讃ᫎ薄k螄蠚薆᪂誚鲒鐚ꒇ閜讃᪭銖銈讄谚薆᪟莕骕ro鮈鸚r螘銅阔᪼ᐚKr閈隅醕蒈k閌锚袋rᬔ᪟莕骕ro鮈kᐚ릺견겼ᐚR誈袒閽В
t螜ᬚ뺿ᨉ뮫꺫ؚ뾫羺뽿쒿봚e羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄu
БЭ АГИ tЭЦ ьОВ ᬝГьЭЬЭ ЛьОьГЯ Э tЦᬝtЭoВОьГГ ВЭЬЭ ГчГ ГьЭЬЭ АtЭАЭ1Д KГйᤜЫГГ йЭЛtЭьОьВЭХ 0ьРЭtЦЭВᬞД ВДЕЭ1ᬝЦОь
ꀓЬ጗АfАВᰋᰗ蘗謜ऎᮠВጋ АВᰌ踛 ԕ 贛Вሗ�긓괗พ ᦋጙᎮጋ 鼎йАᰉฎ РЭ贁ᮠ ଐ긎జВ耙᠗АВఓЬ጗謓 謓йᰞᲠГ᠊缗ВЭ趀й጗0В጗
ਓлОᨗfਛꂀ踎В耗йЭ贎蔛АВଓ Ач蚅ᰛଗజᦎДВဋᲠГ᠗йጊ謓ꀛьВጋ 겠РᎋఓВОḜሗПḋᬙВꀐᬗР጗ᤎ༗謓గᦋጙᎮဗᎋఛРО贛ꀎ᠗
йД蔛АВଜ йጙВꀓ괗ВйᲠททଐ긓జ ᦋጙᎮᰗ鼎йАᰉฎ йጊ謓ꀛьВጋ 謌ЭВОḜ АВᲠጋЯВА᠗ਛꀛᬗ᲏ВfД趀ꀐ਎ พ렞ᰗ謓АВጘꂠጔ጗
fАጋᬌ踛ꀙВଓଜꀎ᠗ᤋᎭАВଗਛВДч贜缗謓贎0ВГ贛ꀜ缗ЫᬊᮠВᰒ ЭВ጗Вఛ1fОᨗజḌᲮЭВ輎 謌ጔజਊၿ 謓ḋЭчᢊ2ᮭ ᎋВชД趀ꀓ
謓РᎮజВ耗ᦋጙᎮសຏАᰉฎឋఓВОḜ缗ጙꀓଐଜ᠙耗ꀜᜎꀝซฝfД趀ꀐ༗謜జਛВజ༗йᰁРጔ጗謜ऎᮠВᰒ
1-МhЮЩDМM-ЧЩлЖ
0ьРЭtЦЭВОЕГЦЭХДьГᬗВДЕЭ1ОРЦОььЭЬ጗АfАВДХД缗ДАОtВГoОАйД᠗ьОАВД1Гч肠ЭАВ耗輓ЛtЭьОьВЭଗ0ьРЭtЦЭВОЕД缗
ЫОЛОьВьД᠗ท1ОАЫОЛОьВьД᠗KГ輙ДЫГ᠗輓ЛtЭьОьВЭХК
э鎘З頗髆 閪 钖З题馘aꄗ꫗ ꪢ骕骪锗ꪕ ꆓ頗ꊦ飗颦颕В頗꫗ ꪕ頗ꪦ 钕ꪡ鎘ꘗTb�閖 馘ꆓꪥ ꫗ ꆓ頗鎚ꈗЗ颢낔В颙颕ꄗВꪙꊪ閘aꇆ 骕
ꊔꆚ颕ꇆ ꪰꖘꘗԕ @颔ꛆ ꪰꔗ@颡ሗэ鎘 Tb�閖 馘ꆓꪥ 욓ꪨ낥 놘 욘나ВY颥 욡З骩ꆰ눗Tꪦ 욢颩髗bꤗ骕ꖚꦔꆚꪕ운 욡 骡 ꦔ锗З颥ꢩ頗ꆓ頗骕ꦚꖘ閩頗꫗
ꆓ頗낪꫆颕骕阗鎚ꈗЗ颢낔В颙颕ꄗВꪙꊪ閘aꇆሗэ鎘 x閪꾕 馘ꆓꪥ옗Tꪦ ꖘY颦馚閚閖 钰骡눗꫗ ꆓ頗놪a눗ꆚ웆ꢘ 钕ꔗꆓ頗馘ꆓꪥ Tb�ꆚꪕ
ВS№bВg №T YSg wЗ№ФYSgФbФ В№Ow№agaYФ zgВ№Og :gФФ Зg:gхcaY CДg Y№ YSg wЗ№wgЗYbgФ bOwЗ№хgOgaY №T OgYc:- w№:@[email protected]:gag- ВgOgaꄒ
э鎚옗З飯ꢚЗ飆 ꆓ頗ꖘх颰ꪢ馘aꄗ꫗ ꆓ頗ꊦꪖЗ钙 钰낪5옗ꦓꪪ욚閖 ꆓ頗ꪢꆚ馔뀗馘ꆓꪥ ꫗ ꊦ꫆ꆓ飆髆 Tb�ꆚꪕ 놔욘ꔗꪕ ꆓ頗骕ꖚꞚꖨ钰
ꊔЗ钙颡颦옗꫗ម钩錗ꊔꆚ颕YК
БEхД»miЗbЖД
Sbw Зgw:cВgOgaY- czcВYgЗbc: baФYczb:[email protected] №T gaC№wЗ№ФYSgФbФ g:gOgaꇆ- ВgOgaY»ЗgYcbagC caC ВgOgaY:gФФ ЗgФY№ЗcYb№a №T g:gOgaꇆК
В настоящее время эндопротезирование
тазобедренного сустава является общеприня
тым радикальным методом лечения тяжелых,
приводящих к инвалидности заболеваний. С
ростом количества операций на первый план
выходит проблема расшатывания имплантата
ного тотального эндопротезирования [2, 6, 7,
При эндопротезировании создается новая
биомеханическая система, компонентами ко
торой являются как имплантат, так и взаимо
действующие с ним структуры – кость, связки
и мышцы, а также материалы, играющие роль
связующего звена между имплантатом и кост
ными структурами. Сторонники бесцементной
фиксации эндопротезов считают, что именно от
качества кости, окружающей имплантат, в том
числе при тотальном замещении тазобедрен
ного сустава, зависит время «выживаемости»
После первичного эндопротезирования, по
данным различных авторов, благоприятные
результаты отмечаются в 80–90 % случаев, од
нако в ходе изучения отдаленных результатов
количество положительных исходов закономер
но снижается в соответствии с длительностью
срока наблюдения за больными. По данным,
ᬈЗᬝᜊ༕ḝАТԝЫ
приводимым С.С. Родионовой [12], на пять
случаев первичного тотального эндопротези
рования (ТЭП) приходится один случай реэн
допротезирования, причем наиболее частым
осложнением (до 82 % от общего числа), тре
бующим ревизионного вмешательства, являет
ся асептическое расшатывание компонентов
эндопротеза. По данным А.А. Грицюк [9], у
5,2 % больных асептическая нестабильность
развилась уже через 12–16 месяцев после ТЭП
при восстановлении повседневной физической
По сведениям ведущих мировых центров
ортопедии, через 5–10 лет после первичной
операции ревизионное эндопротезирование
показано в 25–60 % случаев от общего коли
чества выполненных операций. Эти цифры
практически не имеют тенденции к снижению,
несмотря на постоянное совершенствование
конструкций, материалов, техники операции
и варианта фиксации эндопротеза. По мне
нию ряда исследователей, значительная роль
в развитии асептической нестабильности эн
допротеза отводится нарушению ремодели
рования костной ткани. Изучение особенно
стей стрессового ремоделирования после ТЭП
тазобедренного сустава с помощью метода
двухэнергетической рентгеновской абсорбцио
метрии свидетельствует о выраженной потере
минеральной плотности костной ткани (МПКТ)
Ревизионное эндопротезирование тазобе
дренного сустава составляет до 17,5 % всех
выполненных эндопротезирований. Популя
ционная частота этого вмешательства посто
янно растет. После ревизий частота развития
осложнений, включая смертельные исходы,
удваивается, а ожидаемый после первичных
операций 10-летний срок службы эндопротеза
Неудачные исходы эндопротезирования
связаны со многими факторами, к которым
относятся: материал, из которого изготовлен
имплантат, дизайн эндопротеза, биомехани
ческие факторы, ответная реакция организма
хозяина. Наиболее частой причиной выполне
ния ревизионной артропластики большинство
исследователей называют развивающуюся
потерю костной массы вокруг эндопротеза,
обусловливающую его асептическую неста
Асептическая резорбция костной ткани
в зоне фиксации компонентов эндопротеза
является основной причиной их нестабильно
сти. Выделяют несколько причин этого вида
нестабильности: биологические (коксартрозы
при системных заболеваниях, особенности
иммунной системы, реакции организма на
имплантируемые компоненты эндопротеза,
особенности кровоснабжения сустава, сопут
ствующие заболевания); медицинские (ошибки
предоперационного планирования при недо
оценке: качества кости ТБС; анатомических
особенностей проксимального отдела бедренной
кости и вертлужной впадины; соблюдения цен
тра вращения сустава; учета массы пациента
и его физической активности, неправильный
выбор типа имплантата, вида и технологии
его фиксации; некомпенсированное укоро
чение нижней конечности), ошибки в выборе
операционного доступа, интраоперационные
осложнения, влияющие на стабильность ком
понентов эндопротеза (перипротезные пере
Недооценка особенностей шеечно-диафи-
зарного угла, длины шейки бедренной кости
приводит к неправильному выбору бедренного
компонента, и, как следствие, к медиализации
бедра. Это негативно отражается на ходьбе
пациента из-за нарушения мышечного баланса
в области сустава и вызывает риск вывиха в
Технические нарушения (качество материа
ла и допущенные дефекты при изготовлении
эндопротеза, конструктивные его особенности,
трибологическая характеристика пары трения)
также влияют на отдаленные результаты ле
В России необходимость в ревизионном
эндопротезировании заметно возрастает, так
как срок службы отечественного эндопротеза,
согласно статистике, составляет 5–10 лет. По
данным И.И. Кузьмина, соотношение реви
зионных и первичных операций возросло от
1:11 в 2000 г. до 1:2,4 в 2004 г. В период с
2005 по 2010 гг. на базе отделения ортопедии
взрослых Нижегородского НИИТО выполнено
84 операции ревизионного эндопротезирова
ния тазобедренного сустава 83 пациентам.
Из этого числа больных в 49 случаях ревизии
подвергались эндопротезы цементной фик
сации. Всем больным перед ревизионным
вмешательством проводилась денситометрия,
результаты которой учитывались при выборе
способа фиксации эндопротеза. Т-критерий
ниже –3,5 (выраженный остеопороз) явля
лись показанием к цементной фиксации эн
допротеза. Первичное применение тотальной
бесцементной артропластики при травмах и
дегенеративно-дистрофических заболеваниях
го возраста с высоким уровнем физической
активности позволяет в максимально корот
кие сроки вернуть пациента к полноценной
функциональной активности и обеспечивает
меньшее количество осложнений, приводящих
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
к необходимости выполнения ревизионного
вмешательства. Применение цементной фик
сации допустимо при выраженном остеопоро
зе, цилиндрической форме бедренного канала
с истонченным кортикальным слоем, низкой
физической активности пациентов и при не
обходимости использования укрепляющих
Одной из причин развития нестабильности
компонентов эндопротеза являются продукты
износа (степень ее зависит от выбора вида пары
трения), обладающие агрессивными свойствами
по отношению к окружающей ткани и костным
структурам. В здоровом суставе благодаря уни
кальным трибологическим свойствам хряща и
синовиальной жидкости коэффициент трения
составляет всего 0,01–0,06, а износ суставных
поверхностей практически равен нулю. При
тотальной артропластике с использованием
искусственных материалов достичь этого не
возможно. Вследствие относительно высокого
трения и проблематичности смазки компонен
ты эндопротеза тазобедренного сустава под
вергаются адгезивному и абразивному износу
[32]. Частицы износа, различные по размеру и
форме, образуются на всех поверхностях со
прикосновения компонентов эндопротеза [36].
Одной из причин развития остеолизиса
вокруг эндопротеза многие ортопеды считают
микроподвижность имплантата. Косвенным
подтверждением развития остеолизиса, обу
словленного микроподвижностью имплантата,
служит прогрессирующая резорбция костной
ткани вокруг нестабильных костных винтов.
Сторонники этой концепции продемонстри
ровали в эксперименте, что даже короткого
периода микроподвижности имплантата один
раз в день достаточно для нарушения остео
Schmalzried и соавт. [37] для объяснения
развития остеолизиса вокруг эндопротеза
ввели понятие «эффективного суставного про
странства». Они выдвинули предположение,
что частицы износа полиэтиленовой чашки
или частицы цемента, образовавшиеся на
поверхности соприкосновения в результате
нарушения связи цементной мантии с костью
или перелома мантии, распределяются непо
средственно в суставной жидкости. Доступ в
суставную жидкость частиц износа зависит
от прочности контакта имплантата с костью
и имплантата с цементом. Частицы износа
активизируют макрофаги, которые, в свою
очередь, активизируют остеокласты или сами
становятся остеокластами и инициируют ре
зорбцию кости. Потеря костной ткани уве
личивает пространство вокруг имплантата и
облегчает движение суставной жидкости, что
увеличивает транспортировку частиц и при
водит к постепенному расшатыванию имплан
тата. Очевидно, что расшатывание начинает
ся задолго до появления рентгенологических
и клинических признаков. В ацетабулярной
области самые ранние признаки расшаты
вания – резорбция костной ткани, непосред
ственно прилегающей к цементной мантии.
Считается, что расшатывание ацетабулярного
компонента является биологическим ответом
на частицы износа, тогда как расшатывание
бедренного компонента имеет механическое
В 1994 г. Harris [28] ввел понятие «болезнь
частиц», призванное объяснить механизм рас
шатывания эндопротеза под влиянием нако
пленных частиц износа. Однако «болезнь ча
стиц» не может объяснить, почему у больных с
идентичными эндопротезами и одинаковыми
показателями износа поверхностей имплантата
скорость развития остеолизиса существенно
различается [25, 38]. Внимание исследователей
зяина на частицы износа. У ряда больных была
установлена повышенная чувствительность к
материалу имплантата [39], у других пациентов
выявлен полиморфизм генов, отвечающих за
субстанции, связанные с остеолизисом [20, 27,
35]. Было также показано, что биологическая
активность частиц износа повышается при
прикреплении к ним эндотоксинов. Важным
фактором развития остеолизиса может быть
вялотекущий сепсис или системная бактерие
В настоящее время считается, что причина
развития асептического расшатывания ком
понентов эндопротеза носит мультифактори
альный характер, при этом частицам износа
отводится главенствующая роль [30]. Части
цы износа сразу после образования или после
опсонизации белками плазмы подвергаются
фагоцитозу, запуская каскад реакций, приво
дящих к нарушению местного гомеостаза кост
ной ткани со сдвигом в сторону ее резорбции.
До сегодняшнего дня нет убедительных
доказательств преимуществ эндопротезов це
ментной фиксации над бесцементной, и наобо
рот. Это связано с влиянием многочисленных
факторов на результаты операции, таких как
возраст больных, пол, вес, образ жизни, за
болевание, по поводу которого была сделана
операция, состояние костной ткани вертлужной
впадины и бедренной кости, анатомические
особенности строения тазобедренного сустава
и многие другие, включая личное пристрастие
хирурга к той или иной системе эндопротезов.
По данным Шведского регистра, в скандинав
ских странах подавляющее преимущество по
ᬈЗᬝᜊ༕ḝАТԝЫ
лучили протезы цементной фиксации. В этих
странах ежегодно имплантируется от 9 до
11 тыс. протезов, значительно им уступают
протезы бесцементной фиксации – 350–500 в
год, и, начиная с 1991 г., существенно увели
чилась доля «гибридных» протезов – 650–700 в
год. Такое преимущество протезов цементной
фиксации связано с устойчивыми положи
тельными отдаленными результатами. Так,
имплантаты продолжали функционировать без
замены у 95 % оперированных больных при
сроках наблюдений 10 лет. В то же время «вы
живаемость» протезов бесцементной фиксации
при аналогичных сроках составила 87,2 % [16].
В настоящее время, оценивая результаты
артропластики, авторы обращают внимание на
оценку бедренного и вертлужного компонен
тов эндопротеза. Сравнительная оценка 200
операций (с использованием 100 цементных и
100 бесцементных ножек) в репрезентативных
группах в одном медицинском учреждении по
зволила D’Lima D.D. и соавт. [23] отдать пред
почтение имплантатам цементной фиксации
на основании следующих данных: отличные
и хорошие результаты наблюдались соответ
ственно у 97 и 88 % больных, боль в бедре
была отмечена у 3 и 40 %, оседание ножки не
наблюдали при цементном протезировании и
наблюдали у 22 % больных при бесцементном.
Несколько иная ситуация верифицирована
с вертлужным компонентом эндопротеза. Так,
полиэтиленовая чашка цементной фиксации
по-прежнему является «золотым стандартом»,
положительные результаты наблюдаются при
мерно у 90–95 % больных при сроках наблю
Вместе с тем применение чашек бесце
ментной фиксации последнего поколения с
покрытием из металлической (титановой) про
волоки позволило добиться отличных и хороших
исходов у 97 % больных при 10-летнем сроке
И.Ф. Ахтямов с коллегами при применении
разных вариантов установки эндопротеза не
выявили видимого преимущества какого-либо
из них. Они отмечают, что на начальных этапах
работы они применяли протезы цементной и
гибридной фиксации, и лишь в последние годы
– бесцементной конструкции. Ни в одном слу
чае на протяжении всех лет наблюдения они
не имели даже рентгенологических признаков
расшатывания имплантатов у пациентов с
ревматическими заболеваниями, что склони
ло их к использованию более современных и
прогрессивных бесцементных конструкций.
Преимуществом бесцементных конструкций
является хорошая остеоинтеграция, отсутствие
токсического влияния костного цемента, про
стота и кратковременность установки эндо
протеза, возможность замены компонентов
Анализ интраоперационных изменений
центральной гемодинамики и количества
осложнений при различных видах эндопро
тезирования при переломах шейки бедренной
кости показывают, что цементное протезиро
ментное. В то же время ближайшие резуль
таты являются одинаковыми. Бесцементное
эндопротезирование все же не показано при
резких степенях остеопороза в связи с более
высокой вероятностью интраоперационного
раскалывания бедренной кости и более бы
Таким образом, известные до сих пор
способы определения качества костной тка
ни и выбор способа фиксации компонентов
протеза становятся менее актуальными из-
за постоянного усовершенствования свойств
металла, полиэтилена, цемента. Это требует
разработки программы, позволяющей опти
мально подобрать способ фиксации протеза,
основываясь на индивидуальных параметрах
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
Абельцев, В. П. Факторы, влияющие на развитие
нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного
сустава / В. П. Абельцев, В. Г. Крымзлов, П. В. Переярченко
Аль-Танани Ахмед Саид Ахмед Мустафа. Эндо
протезирование тазобедренного сустава с применением
укрепляющих колец при протрузии и травмах вертлуж
ной впадины : дис. … канд. мед. наук / Рос. ун-т дружбы
Ахтямов, И. Ф. Ошибки и осложнения эндопро
тезирования тазобедренного сустава [Текст] : рук. для
врачей / И. Ф. Ахтямов, И. И. Кузьмин. – Казань : Центр
Возможности применения артропластики тазо
бедренного сустава при ревматических заболеваниях /
И. Ф. Ахтямов, Р. Х. Закиров, М. А. Хайруллов, Б. Г. Зи
атдинов // Практ. медицина. – 2008. – № 25. – С. 54–57.
Ежов, Ю. И. Ревизионная артропластика тазобе
дренного сустава после первичного цементного эндопро
тезирования / Ю. И. Ежов, И. Ю. Ежов, А. В. Шебашев //
Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов,
Загородний, Н. В. Эндопротезирование при повреж
дениях и заболеваниях тазобедренного сустава: дис. …
Каграманов, С. В. Способ восстановления целостно
сти вертлужной впадины при ревизионном эндопротезиро
вании тазобедренного сустава // Вестн. травматологии
и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2009. – № 3. – С. 31–35.
Карякин, Е. В. Мониторинг процессов ремоделирова
ния костной ткани при тотальном эндопротезировании
тазобедренного сустава / Е. В. Карякин, Е. А. Персова,
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
В. В. Блинникова // Клин. лаб. диагностика. – 2008. –
Мюллер, М. Е. Оригинальная система замещения
тазобедренного сустава. – 4th ed. – English : Protek/A
Профилактика иррадиирующих болей после эндо
протезирования тазобедренного сустава / В. А. Шильников,
А. Б. Байбородов, А. О. Денисов, А. В. Ярмилко // Травма
тология и ортопедия России. – 2009. – № 3. – С. 125–126.
Рациональное эндопротезирование тазобе
дренного сустава [Текст] / Ал. А. Надеев, А. А. Надеев,
С. В. Иванников и др. – М. : БИНОМ. Лаб. знаний, 2004. – 239 с.
Родионова, С. С. Применение алендроната в по
слеоперационном периоде для профилактики асептической
нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава /
С. С. Родионова, Т. Н. Тургумбаев // Вестн. травматологии
и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2009. – № 3. – С. 36–44.
Сакалов, Д. А. Влияние величины минеральной
плотности кости на динамику рентгенологических при
знаков остеоинтеграции и результаты бесцементного
эндопротезирования при переломах шейки бедренной
кости [Текст] / Д. А. Сакалов, А. В. Скороглядов, Х. Каб
биш // Эндопротезирование в России. – 2006. – Вып. 2. –
Система регистрации операций эндопротези
рования тазобедренного сустава в ФГУ «32 ЦВМКГ» /
С. В. Лукьянов, А. А. Грицюк, А. П. Середа и др. // Травма
тология и ортопедия России. – 2009. – № 3. – С. 164–166.
Султанов, Э. М. Эндопротезирование тазобедрен
ного сустава бесцементными эндопротезами с керамико-
керамической парой трения у молодых активных пациен
Тихилов, Р. М. Основы эндопротезирования та
зобедренного сустава / Р. М. Тихилов, В. М. Шаповалов,
В. А. Аверкиев. – СПб. : НПО «Профессионал», 2008. – 276 с.: ил.
Фокин, В. А. Пары трения для тотальных эндо
протезов тазобедренного сустава и проблема износа //
A clinical-pathologic-biochemical study of the
membrane surrounding loosened and nonloosened total
arthroplasties / S. B. Goodman, R. C. Chin, S. S. Chiou et al. //
Aspenberg, P. Fluid pressure may cause periprosthetic
osteolysis. Particles are not the only thing / P. Aspenberg,
H. Van der Vis // Acta Orthop. Scand. – 1998. – Vol. 69,
Association of cytokine gene polymorphisms with the
expansive periprosthetic osteolysis in total hip arthroplasty /
Z. Ambruzova, J. Gallo, F. Mrazek et al. // Tissue Antigens. –
Charnley, J. Low fraction artroplasty of hip //
Clohisy, J. C. The Harris-Galante uncemented femoral
component in primary total hip replacement at 10 years /
J. C. Clohisy, W. H. Harris // J Arthroplasty. – 1999. –
Coombs R., Gristina A., Hungerford D. Joint
replacement, state of art / R. Coombs, A. Gristina, D. Hungerford. –
D’Lima D. D. et al. 100 Cemented Versus 100
Noncemented Stems with Comparison of 25 Matched Pairs //
Clinical Orthopaedics and related Resersh. – 1998. – № 348. –
Effectiveness of hip and knee replacement surgery
in terms of quality-adjusted life years and cost / P. Rosanen,
P. Paavolainen, H. Sintonen et al. // Acta Orthop. – 2007. –
Fender, D. Outcome of Charnley total hip replacement
across a single health region in England: the results at five
years from a regional hip register / D. Fender, W. M. Harper,
P. J. Gregg // J. Bone Jt Surg. – 1999. – Vol. 81B, № 3. –
P. 557–581.Genetic susceptibility to hip arthroplasty failure –
association with the RANK / OPG pathway / M. H. Malik,
A. Bayat, F. Juri et al. // Int. Orthop. – 2006. – Vol. 30,
Harris, W. H. Osteolysis and particles disease in
hip replacement. A review // Acta Orthop. Scand. – 1994. –
Influence of demographic, surgical and implant
variables on wear rate and osteolysis in ABG I hip arthroplasty /
J. Gallo, V. Harvanek, J. Zapletalova, I. Cechova // Biomed.
Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech. Republic. – 2006. –
Kadoya, Y. Wear and osteolysis in total joint
replacements / Y. Kadoya, A. Kabayashi, H. Ohashi // Acta
Kim, Y. H. Primary total hip artroplasty with a
cementless porous-coated anatomic total hip prosthesis:
10- to 12-year results of prospective and consecutive series /
Y. H. Kim, J. S. Kim, S. H. Cho // J. Arthroplasty. – 1999. –
Kottinen, Y. T. THR microenvironment / Y. T. Kottinen,
D. Z. Zhao, A. Beklen // Clin. Orthop. – 2005. – № 430. – P. 28–38.
Lipopolysaccharide found in aseptic loosening of
patients with inflammatory arthritis / J. L. Nalerka, M. J. Lee, M.
J. Kraay et al. // Clin. Orthop. – 2006. – № 451. – P. 229–235.
Metal-on metal bearings and hypersensitivity in
patients with artificial hip joints. A clinical and histomorphological
study / H. G. Willert, G. H. Buchhorn, A. Fayyazi et al. //
Polyethylene wear rate and osteolysis: critical
threshold versus continuous dose-response relationship /
J. W. Wilkinson, A. G. Wilson, I. Stockley et al. // J. Orthop. Res. –
Ranawat, C. S. Prediction of the long-term durability
of all-polyethylene cemented sockets / C. S. Ranawat et al. //
Schmalzried, T. P. Periprosthetic bone loss in total hip
arthroplasty. Polyethylene wear debris and the concept of the
effective joint space / Т. P. Schmalzried, M. Jasty, W. H. Harris //
Studies of the mechanism by which the mechanical
failure of polymethylmetacrylate leads to bone resorption /
S. M. Horowitz, S. B. Doty, J. M. Lane, A. H. Burstein //
The origin of submicron polyethylene wear debris in
total hip arthroplasty / H. A. McKellop, P. Campbell, S. H. Park
ἝИਛ̞ᄏḗ
+льЮЫНл-D
УЮ;Ы҆НЧИл-ГИЧ뀜
ИлчhИЧ КЫлЯьНhҭЯЧ뀜ЯЧИ7ЮЫЏХНᄜ
ЩЛЯьчл-ГИDМЩЧКЫЧM耜ьЫлИM7чoНЧ-ЧfНᄜ
Rл-ГИЇЧMьЧhИЧf؜7ЮrЮЫл-ГИЧf؜ЧЯЫ趆лZ
ж࢐ᜅഄሆ뿁ᔅۂ섄밍ህС
«Актуальные вопросы трансфузиологии
Дальневосточного федерального округа»
萒ᄒថЭлᬊᢏ፿ខሟሗsᮭ贛౿ខኛሗЖЭ贓ଜꀓ୿ទኇሗ鰎༊ฌḜᬋ缗켒Юሗ鬜జꀓХ
КГБУЗВ«ККСЯТСяВМДС ЛИяВЭЯК᠁ИТС ИяВРКЕТИ»ВЩЗВХКЬВ680030ЬВБОВХСЮСКЕТМРЬВТлОВВЕлЕчСЯТМРСяЬВ46;ВД᠁ОВ+7ВЫ4212ЧВ48-40-96;В蝿mail:В[email protected]ОkhtОru
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ벽В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰᪖閊钃ꮲ銉麈넛khvᮄ訚
В Хабаровске 10–12 февраля 2015 г. со
стоялась очередная межрегиональная научно-
практическая конференция «Актуальные во
В работе конференции приняли участие
заведующий кафедрой трансфузиологии и
проблем переливания крови Института усо
вершенствования врачей Национального
медико-хирургического центра им. Н.И. Пи
рогова (ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова), пред
седатель Российской ассоциации трансфузио
логов, д.м.н., профессор Жибурт Е.Б.; доцент
кафедры трансфузиологии ИУВ НМХЦ им.
Н.И. Пирогова, к.м.н. Мадзаев С.Р.; заведу
ющий кафедрой анестезиологии-реанима-
тологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный госу
дарственный медицинский университет»,
к.м.н., доцент Гороховский В.С.; руководители
станций переливания крови Хабаровского,
Приморского и Камчатского краев, Еврей
ской автономной, Магаданской, Сахалинской,
Амурской областей, республики Саха (Якутия);
специалисты-трансфузиологи медицинских
организаций г. Хабаровска и Хабаровского
края. Всего в работе конференции приняли
участие 119 человек.
На конференции были подведены итоги
работы учреждений службы крови ДФО за
2014 г., намечены перспективы на 2015 г.,
направленные на повышение качества рабо
ты учреждений службы крови, увеличение за
готовки современных и высокоэффективных
компонентов донорской крови и рациональное
их использование, обеспечение безопасности
– результаты работы в 2013–2014 гг. и
перспективы развития Службы крови I зоны
– вопросы иммунологической и инфекци
онной безопасности донорских компонентов
– использование НАТ-технологии в скри
нинге донорской крови и современные техно
логии инактивации патогенов в компонентах
– вопросы трансфузионной поддержки
при коагулопатических состояниях, при про
ведении операций на сердце с искусственным
кровообращением и на работающем сердце,
использования кровосберегающих технологий
– информация об опыте работы станции
переливания крови в условиях реструктури
– анализ организации иммуногематоло
гических исследований крови реципиентов и
результаты мониторинга организации транс
фузионной терапии в учреждениях здравоох
– актуальность применения отдельных ви
В рамках конференции были проведены
мастер-классы с демонстрацией современных
технологий заготовки и производства донор
заготовка донорской крови в полимерные
системы с магистралями для сбора, фильтра
технология криоконсервации компо
нентов крови (эритроцитов) автоматическим
организация работы трансфузиологиче
ского кабинета КГБУЗ «Краевая клиническая
В результате проводимой работы по про
паганде массового безвозмездного донорства
среди населения в ДФО за период 2010–2014 гг.
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
1ٿН茄Mь܆Აआ܆rлh
줁ᄅЏ؇ďᄄ
ьЉऑь؉ᄑ
꾏«Єᲃᆭ缆Აआ܆rлh
ܜь것개輄蔇څУЮ薄ྀࠜ
选؇Чrлh
1ٿН茄Mь܆᲏혇Д
选؇Чrл茜Чꀜڏ«҆؜
ЯٿН茄MьЩĜᓐК
УᲮᰌጋᦏອតజM
PᰏД贎ꀙйД᠗
Ꭾ贜АВD
蜊蘌ᦏД᠗Ꭾ贜АВD
蠜긜궏Д趀ᦏອតజM
Яᰊ蔜ВᦏອតజM
hᰔᰝᲠᦏД᠗
Ꭾ贜АВD
;ᬙtf1贎йᰗPᰏᰗ
쇟йfВГᣂ
膇r
Т蚏ЭВᦏອជr
sьچ؜脆ᲅ؏Ю
1ٿН茄Mь܆ᲁ缁oУЧrлh
줁ᄅЏ؇ďᄄ
ьЉऑь؉ᄑ
꾏«Єᲃᆭ缆ᲁ缁oУЧrлh
ܜь것개輄蔇څУЮ薄ྀࠜ
К缁oУЧrлh
1ٿН茄Mь܆᲏혇Д
К缁oУЧrл茜Чꀜڏ«҆؜
ЯٿН茄MьЩĜᓐК
УᲮᰌጋᦏອតజM
PᰏД贎ꀙйД᠗Ꭾ贜АВD
蜊蘌ᦏД᠗Ꭾ贜АВD
蠜긜궏Д趀ᦏອតజM
Яᰊ蔜ВᦏອតజM
hᰔᰝᲠᦏД᠗Ꭾ贜АВD
;ᬙtf1贎йᰗPᰏᰗ쇟йfВГᣂ
膇r
Т蚏ЭВᦏອជr
sьچ؜脆ᲅ؏Ю
–ƆЧь؇缄༆Ა؏MЉܑआЩď༆뀜选؇Н
줁ᄅЏ؇ďᄄ
ьЉऑь؉ᄑ
–ƆЧь؇缄༆Ა؏MЉܑआЩď༆뀜选؇ᄜᑿК
Л辭ٿМьྀ뀜載Ɛᰔ缒
УᲮᰌጋᦏອតజM
PᰏД贎ꀙйД᠗Ꭾ贜АВD
蜊蘌ᦏД᠗Ꭾ贜АВD
蠜긜궏Д趀ᦏອតజM
Яᰊ蔜ВᦏອតజM
hᰔᰝᲠᦏД᠗Ꭾ贜АВD
;ᬙtf1贎йᰗPᰏᰗ쇟йfВГᣂ
膇r
Т蚏ЭВᦏອជr
sьچ؜脆ᲅ؏Ю
преодолены негативные тенденции в донорстве.
Всеми учреждениями службы крови ДФО
достигнуты оптимальные объемы заготовки
донорской крови и ее компонентов, достаточ
ные для полного обеспечения ими потребности
ἝИਛ̞ᄏḗ
ȉᆆЧь؇缄༆ᲐЧց؏Џь؇ᲐआܑД
줁ᄅЏ؇ďᄄД
ьЉऑь؉ᄑ
ɿлoԁᰇM҆؜ᑿК
ܜьЧԜ茑M缄ᰅЮьЧrąᄜ
К缁oԁ뼄ऄoĜޭ҆؜ᑿК
УᲮᰌጋᦏອតజM
PᰏД贎ꀙйД᠗Ꭾ贜АВD
蜊蘌ᦏД᠗Ꭾ贜АВD
蠜긜궏Д趀ᦏອតజM
Яᰊ蔜ВᦏອតజM
hᰔᰝᲠᦏД᠗Ꭾ贜АВD
;ᬙtf1贎йᰗPᰏᰗ쇟йfВГᣂ
膇r
Т蚏ЭВᦏອជr
sьچ؜脆ᲅ؏Ю
줁ᄅЏ؇ďᄄ
ьЉऑь؉ᄑ
ȉᆆЧь؇缄༆Д�ԁM궀Дޭ҆Ч
떁ᆭď؜�ԁM궀ᰇM҆Ч
퀜궁ᆭďᆇД
�ԁM궀
УᲮᰌጋᦏອតజM
PᰏД贎ꀙйД᠗Ꭾ贜АВD
蜊蘌ᦏД᠗Ꭾ贜АВD
蠜긜궏Д趀ᦏອតజM
Яᰊ蔜ВᦏອតజM
hᰔᰝᲠᦏД᠗Ꭾ贜АВD
;ᬙtf1贎йᰗPᰏᰗ쇟йfВГᣂ
膇r
Т蚏ЭВᦏອជr
sьچ؜脆ᲅ؏Ю
줁ᄅЏ؇ďᄄ
ьЉऑь؉ᄑ
5ьրь耄᳙ऑьआ鴑ь耍Д
�Ньआ鴑ь耜ᓙऑьआޅ܄괎ሜ
괜чrл缄༏者᱿ҰЯЧьआУ輆
鴑ьĉྀԜM缆Ѕജrڅ
급ᄆЯ؏MЉܑआЩďྀМ
�Ньआ鴑ь耍ᲄڅ
ИआУ輆鴑ьྀ뀜Я؏ХЏ
ьЫльജrڅ
УᲮᰌጋᦏອតజM
PᰏД贎ꀙйД᠗Ꭾ贜АВD
蜊蘌ᦏД᠗Ꭾ贜АВD
蠜긜궏Д趀ᦏອតజM
Яᰊ蔜ВᦏອតజM
hᰔᰝᲠᦏД᠗Ꭾ贜АВD
;ᬙtf1贎йᰗPᰏᰗ
쇟йfВГᣂ
膇r
Т蚏ЭВᦏອជr
sьچ؜脆ᲅ؏Ю
Значительные запасы свежезамороженной
плазмы (СЗП) находятся на карантинном хра
нении. Остатки СЗП в ДФО на конец 2014 г. со
ставили 46959,2 л, на конец 2013 г. – 43264,0 л
(рост на 8,5 %), что равняется 2-летней потреб
При общем снижении объемов консервиро
ванной крови объем приготовления эритроци
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
жТsж51ДСsИ3pЛИPpx
О донорстве крови и ее компонентов : федер. закон
2.
Об утверждении технического регламента о
требованиях безопасности крови, ее продуктов, кро
везамещающих растворов и технических средств, ис
пользуемых в трансфузионно-инфузионной терапии :
постановление Правительства РФ № 29 от 26 янв.
2010 г.
Материалы годовых отчетов учреждений службы
тосдержащих компонентов имеет тенденцию к
росту. Это связано с увеличением потребности
медицинских организаций в эритроцитсодер
жащих средах (эритромассы и эритровзвеси с
удаленным ЛТС, фильтрованной эритровзвеси),
при одновременном уменьшении объемов по
Технологическое переоснащение службы
крови ДФО в рамках мероприятий по разви
тию службы крови России и работа по про
паганде массового безвозмездного донорства
в 2009–2014 гг. дали ощутимые результаты в
деле обеспечения учреждений здравоохранения
эффективными и безопасными компонентами
Вместе с тем требует скорейшего изменения
форма годового отчета № 39 «Отчет станции,
отделения переливания крови, больницы, ве
дущей заготовку крови», утвержденной при
казом Минздрава Российской Федерации от
20.11.1996 г. № 384, поскольку за последние
годы в службе крови произошли значительные
изменения по материально-техническому осна
щению, внедрению новых технологий и но
менклатуре производимых компонентов крови
(аппаратные методы заготовки компонентов
крови, заготовка фильтрованных компонен
тов, внедрение карантинизации, инактивации
В настоящее время работа учреждений
службы крови должна быть направлена на бе
режное и рациональное использование имею
щихся донорских кадров, а также привлечение
студентов высших и средних учебных заве
дений, учащихся школ и рабочей молодежи,
руководителей организаций и предприятий к
активному участию в донорском движении и
ἝИਛ̞ᄏḗ
ж࢐ᜅഅልҸᖹ벸ᖿᘇԍ븒ᘍ섄밍ህᘕС
Анализ организации иммуногематологических
исследований крови реципиентов
в учреждениях здравоохранения Хабаровского
края. Проблемы. Пути решения
蜒鸒ល᲏f贎ꀜ
КГБУЗВ«ККСЯТСяВМДС ЛИяВЭЯК᠁ИТС ИяВРКЕТИ»ВЩЗВХКЬВ680030ЬВБОВХСЮСКЕТМРЬВТлОВВЕлЕчСЯТМРСяЬВ46;ВД᠁ОВ+7ВЫ4212ЧВ48-40-96;В蝿mail:В[email protected]ОkhtОru
Основной причиной развития посттранс
фузионных осложнений и реакций является
иммунологическая несовместимость между
компонентами крови и иммунной системой
реципиента. В большой степени безопасность
трансфузии зависит от качества иммунологи
ческого обследования реципиентов в лечебных
В Хабаровском крае иммунологическое
обследование реципиентов еще до внедрения
приказа МЗ РФ от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об
утверждении правил клинического использова
ния донорской крови и (или) ее компонентов»
в крупных краевых учреждениях здравоохра
нения было организовано следующим образом:
первичное определение групповой и резус-
принадлежности крови больных дежурным
или лечащим врачом клинического отделения
ЛПУ и лабораторное подтверждение группы
крови по системе ABO перекрестным способом,
Наряду с подтверждением группы крови до
трансфузии определяли наличие антиэритро
цитарных антител, в основном, желатиновым
методом для выявления наличия у реципиента
сенсибилизации к антигенам эритроцитов и
выбора для него совместимой трансфузион
По рекомендации приложения 15 приказа
МЗ РФ от 9 января 1998 г. № 2 «Об утверждении
инструкций по иммуносерологии» для уменьше
ния индекса сенсибилизации и профилактики
ПТО у реципиентов определяли (с) антиген, рас
ширенное типирование эритроцитов системы
Резус проводили при необходимости проведения
многократных трансфузий, при установлении
Поэтому для выполнения правил Приказа
МЗ РФ № 183н встал вопрос стандартизации
проводимых в учреждениях здравоохранения
исследований и внедрения современных тех
нологий, поскольку алгоритм обследования ре
ципиентов остался в принципе тот же, только
имеет уже не рекомендательный характер,
Приказ МЗ РФ № 183н декларирует иден
тичные трансфузии, т.е. с учетом фенотипа
реципиента. Фенотипирование по D, C, с, E, e
и K организовано во всех крупных больницах
города Хабаровска, в Охотске, Николаевске-
Проведение трансфузии с учетом фено
типа должно снизить сенсибилизацию реци
пиентов, особенно актуально это при пере
ливании эритроцитсодержащих сред детям,
женщинам и при проведении многократных
трансфузий.
Пожалуй, один из самых прогрессивных
моментов в приказе МЗ РФ № 183н – это, ко
нечно же, обязательный скрининг антиэритро
цитарных антител у реципиентов. Проведение
его до трансфузии позволяет заблаговременно
выявить сенсибилизацию больного, дает воз
можность своевременного подбора для него
совместимой трансфузионной среды, а значит,
значительно улучшает качество обследования
Необходимо при исследовании крови реци
пиентов использовать высокочувствительные
методы – это АГТ и его модификации и стан
Хабаровский край занимает большую
территорию. Оказание квалифицированной
помощи больным сконцентрировано в крае
вом центре. Поэтому очень важно, что именно
здесь, в краевых учреждениях Хабаровска,
иммунологическое обследование реципиен
тов организовано на высоком уровне, с при
менением высокочувствительных технологий.
Так, выявление антиэритроцитарных антител
с применением АГТ в геле проводится в: ФГБУ
«ФЦССХ», КГБУЗ «ККБ № 2», КГБУЗ «ККБ № 1»,
КГБУЗ «ККЦО», ДЦ «Вивея», КГБУЗ «ПЦ», СПК
Приобрели оборудование и начали работать
с гелевой технологией в КГБУЗ «ЦРБ района
им. Лазо». Решается вопрос приобретения не
обходимого оборудования и реагентов в «Терри
ториальном консультативно-диагностическом
центре» г. Комсомольска-на-Амуре для прове
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
дения иммуногематологического обследования
В 2014 г. в лаборатории КГБУЗ «КСПК»
освоена методика типирования по антигенным
профилям (Le, Lu, Fy, P, M, N, S, s, Ik, k, Kp)
на гелевых картах. Оттипировано по 16 анти
генам эритроцитов 170 активных доноров –
это сделано для составления реестра типи
рованных доноров и создания банка заморо
женных эритроцитов с редкими фенотипами
для улучшения качества проведения индиви
дуальных подборов для сенсибилизированных
О том, как внедряются положения Приказа
МЗ РФ № 183н
в работу учреждений здравоох
ранения нашего края, как проводится иммуно
гематологическое обследование реципиентов,
можно судить по результатам мониторинга
организации трансфузионной терапии в крае
вых учреждениях здравоохранения, который
проводился специалистами КГБУЗ «КСПК» в
Проведение мониторинга организации
трансфузионной деятельности в ЛПУ позволяет
не только выявить недостатки и нарушения. На
месте даются рекомендации по организации и
проведению иммуногематологического обсле
дования реципиентов, ведению документации,
консультация по методам исследования и
реагентам. Результат проверки обсуждается на
внутрибольничных врачебных конференциях.
В 2014 г. было проверено 18 учреждений.
В основном это центральные районные боль
Более чем в 73 % случаев ЛПУ проводит
ся подтверждение группы крови перекрест
ным способом; важно отметить, что 80 % из
них проводятся с применением стандартных
эритроцитов, имеющих регистрационное удо
стоверение. Внедрением методов выявления
антиэритроцитарных антител и фенотипиро
вания только начинают заниматься. Во мно
гих ЛПУ не хватает для этого подготовленных
Были отмечены нарушения на различных
этапах иммуногематологического обследования
реципиентов (при первичном определении, в
КДЛ, при проведении проб на совместимость):
нарушение инструкции проведения исследова
ний, применение некачественных реагентов,
неправильное оформление документации, ка
сающейся иммуногематологического обследо
Наряду с имеющимися фактами наруше
ний нужно отметить и положительные моменты:
1. Во всех проверенных ЛПУ разработан
алгоритм иммуногематологического обследо
2. Лаборатории и «Уголки трансфузиолога»
оснащаются новым оборудованием для прове
3. Для определения группы крови исполь
4. Проводится работа по организации цен
трализованного подтверждения групповой и
резус-принадлежности крови реципиентов на
5. Все больше лабораторий для исследований
используют зарегистрированные стандартные
эритроциты (10 из 18 проверенных учреждений).
6. В лабораториях ЛПУ начинают внедрять
методики определения антиэритроцитарных
антител реципиентам перед трансфузией,
типирования антигенов эритроцитов, в том
числе новые технологии ЦРБ района им. Лазо.
7. В ведущих лечебных учреждениях Ха
баровского края иммуногематологическое
обследование проводится в полном объеме с
применением современных технологий (геле
8. Проводится подготовка специалистов
по вопросам иммуногематологии.
В 2014 г. на
циклах «КЛД. Современные проблемы иммуно
гематологии» подготовлено 38 врачей КЛД (19
из них – на базе лаборатории Комсомольского
отдела), 3 врача КЛД прошли подготовку на
рабочем месте. Особенно большое внимание
нашими сотрудниками уделяется практиче
ской стороне подготовки трансфузиологов и
врачей клинической лабораторной диагностики
Благодаря тому, что каждый врач получает
не только теоретические знания, но и навык
проведения исследования, значительно умень
шилось количество ошибочных определений
Для оптимизации иммуногематологических
исследований у реципиентов специалисты ла
боратории участвуют в проверках организации
трансфузионной терапии в учреждениях здра
воохранения Хабаровского края. Это позволяет
иметь представление об уровне организации
трансфузионной терапии в учреждении. По
результатам проверки даются рекомендации
по выполнению требований иммуногематологи
ческих исследований у реципиентов в каждом
лечебном учреждении и оснащению необходи
Внедрение новых технологий для обследо
вания донорской крови и крови реципиентов,
подготовка специалистов (врачей клинической
лабораторной диагностики, трансфузиологов)
по вопросам иммуногематологии, контроль ка
чества выполнения иммуногематологических
исследований крови доноров и реципиентов –
залог безопасности проведения гемотрансфузий.
ἝИਛ̞ᄏḗ
ж࢐ᜅഄሆ릿
NAT-технологии в скрининге донорской крови.
Опыт работы ПЦР-лаборатории КГБУЗ «КСПК»
茒蜒ᜈᰋฝጋГ蕿ញሑሗ逌ซᎠጙጋᰗ
КГБУЗВ«ККСЯТСяВМДС ЛИяВЭЯК᠁ИТС ИяВРКЕТИ»ВЩЗВХКЬВ680030ЬВБОВХСЮСКЕТМРЬВТлОВВЕлЕчСЯТМРСяЬВ46;ВД᠁ОВ+7ВЫ4212ЧВ48-40-96;В蝿mail:В[email protected]ОkhtОru
Вирусная безопасность гемотрансфузий
остается одной из наиболее острых проблем
Службы крови. В ее основе лежит качествен
ный отбор доноров, тестирование их крови
на маркеры гемотрансмиссивных вирусных
инфекций и карантинизация плазмы. При про
ведении серологического скрининга донорской
крови в России используют наборы реагентов
для выявления HВsAg вируса гепатита В (ВГВ),
антител к вирусу гепатита С (ВГС), антител к
вирусу иммунодефицита человека I и II типа
(ВИЧ-1, ВИЧ-2) и антигена р24 ВИЧ-1 методом
иммуноферментного анализа (ИФА). Однако эти
тесты не могут обеспечить 100% установление
инфицированных доноров, поскольку в их кро
ви в период так называемого «серонегативного
окна» данные маркеры инфекций отсутствуют.
Сократить это окно для гепатита В в 1,5 раза,
для гепатита С – в 3 раза, а ВИЧ-инфекции – в
5 раз, и значительно снизить риск передачи
возбудителей этих инфекций через донорскую
кровь и ее препараты позволяет тестирование
донаций с использованием полимеразной цеп
В России с 2008 г. введено дополнительное
обследование NAT-методами доноров крови,
которое позволяет выявить и своевременно
отвести от последующих донаций вирусоно
сителей, в крови которых не обнаружены се
рологические маркеры гемотрансмиссивных
инфекций, и, тем самым, снизить вероятность
посттрансфузионной передачи гемотрансмис
сивных инфекций, в первую очередь за счет
В КГБУЗ «Краевая станция переливания
крови» МЗ Хабаровского края лаборатория
ПЦР была открыта в декабре 2012 г. на базе
Основной целью деятельности ПЦР-отдела
КДЛ является проведение скрининга донор
ской крови и ее продуктов для обеспечения
ПЦР-отдел КДЛ выполняет молекулярно-
биологические исследования согласно приказу
МЗ РФ № 64 от 21.02.2000 г. «Об утвержде
нии номенклатуры клинических лаборатор
ных исследований», а именно: молекулярно-
биологические исследования биологического
материала от человека с вирусами II группы
– вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1,
Работа ПЦР-отдела лаборатории организо
вана в соответствии с МУ 1.3.2569-09 «Орга
низация работы лабораторий, использующих
методы амплификации нуклеиновых кислот при
работе с материалом, содержащим микроорга
низмы I–IV групп патогенности», введенными
Материал для исследований поступает в
ИФА-подразделение КДЛ, где проводится его
разбор, регистрация и первичная обработка.
Доставка материала в ПЦР-отдел осуществля
ется в пластиковых пробирках с герметически
закрытыми крышками в специальных контей
нерах, имеющих специальную маркировку и
знак «биологическая опасность» (п. 2.4.1 СП
1.3.2322-08). По разработанному в клинико-
диагностической лаборатории КГБУЗ «КСПК»
алгоритму образцы проб крови первичных до
норов поступают для ПЦР-исследования только
после получения отрицательных результатов
исследования методом ИФА, образцы крови
активных доноров при необходимости исследу
ются методом ПЦР параллельно с проведением
ИФА (заготовка некарантинизируемых компо
нентов крови, а также компонентов с коротким
Оборудование для проведения подготовки
реагентов для выполнения ПЦР-исследований
выполнено в виде закрытых боксов биологи
ческой безопасности II класса, с ламинарным
движением воздушного потока и фильтрацией
воздуха HEPA-фильтрами, встроенными УФ-
лампами для обеззараживания, что соответ
Все исследования выполняются в полуавто
матическом режиме с использованием автома
тической станции для раскапывания жидкостей
Freedom EVO 100/4 Tecan, которая проводит
пулирование образцов сыворотки донорской
крови с формированием минипулов по 5–8
образцов в каждом и этап пробоподготовки,
целью которого является концентрирование
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
молекул вирусной РНК или ДНК и удаление
компонентов сыворотки, способных выступать
в качестве ингибиторов процессов обратной
Эффективность пробоподготовки образца
оценивается с помощью внутреннего контроля,
входящего в состав активного сорбента, при
сутствующего в каждой пробирке и проходя
щего все стадии пробоподготовки и ПЦР или
ОТ-ПЦР анализа. После выделения нуклеиновых
кислот из образцов на завершающем этапе про
граммы пробоподготовки элюат, содержащий
выделенные нуклеиновые кислоты, автома
тической станцией переносится в пробирки
с готовой реакционной смесью и оператором
помещается для проведения амплификации
и детекции в ПЦР-амплификатор «CFX 96»
(«Bio-Rad Laboratories», США), преимуществом
которого является открытая система анализа,
высокая производительность за счет скорости
амплификации и возможность одновременной
Достоверность анализа контролируется по
наличию положительного результата в образце
слабого положительного контроля, который
Для одновременного специфического вы
деления ДНК вируса гепатита В, РНК вирусов
гепатита С и ВИЧ из образцов и минипулов
донорской крови применяется набор реаген
тов «РеалБест ДельтаМаг ВГВ/ВГС/ВИЧ», для
последующего выявления указанных нуклеи
новых кислот используются наборы «РеалБест
РНК ВИЧ», «РеалБест РНК ВГС», «РеалБест ДНК
За период с декабря 2012 г. до настояще
го времени выполнено следующее количество
ПЦР-исследований: на РНК ВГС, РНК ВИЧ и
на ДНК ВГВ обследовано в виде минипулов
432 образца донорской плазмы, серонега
При этом в 2013 г. РНК ВГС была опреде
лена в двух (0,009 %), а ДНК ВГВ – в пяти об
разцах (0,023 %), РНК ВИЧ не определена ни
в одном образце. Семь человек с позитивными
результатами ПЦР были отведены от донор
ства. В 2014 г. положительных результатов не
Хочется отметить, что в 2013 г. ИФА-
методом выявлены антитела к ВИЧ 1,2 у 5, а
Таким образом, результаты настоящей
работы подтверждают, что исследование до
норской крови методом ПЦР позволяет снизить
риск посттрансфузионной передачи ВГВ, ВГС
и ВИЧ за счет выявления инфицированных до
норов, находящихся в периоде серонегативно
го окна или с молчащей формой инфекции. А
проведение скрининга образцов методом ПЦР
одновременно с исследованием их в серологи
ческих тестах даст возможность одновременно
с повышением инфекционной безопасности
гемопродукции сократить промежуток времени
от момента забора крови до выдачи в лечебные
учреждения ее компонентов, которые имеют
ἝИਛ̞ᄏḗ
ж࢐ᜅഄሆ7
Исследование качества криоконсервированных
при умеренно низких температурах
(-25… -38 °С) эритроцитов со сниженной
концентрацией глицерина
ᄒПሗdЦfАጋ᱿ខሟሗsᮭ贛౿៝ሑሗЖЭ贓ଜꀓଜ
КГБУЗВ«ККСЯТСяВМДС ЛИяВЭЯК᠁ИТС ИяВРКЕТИ»ВЩЗВХКЬВ680030ЬВБОВХСЮСКЕТМРЬВТлОВВЕлЕчСЯТМРСяЬВ46;ВД᠁ОВ+7ВЫ4212ЧВ48-40-96;В蝿mail:В[email protected]ОkhtОru
Трансфузии донорских эритроцитов –
основной метод заместительной терапии ане
мического синдрома, при которых переливают
эритроциты в пределах их гарантированного
срока хранения, при этом в процессе хранения
происходит постепенная потеря функциональ
ной активности клеток в результате истоще
ния содержания ферментов и коферментов,
ответственных за поддержание внутрикле
точных метаболических процессов. Часто в
экстренных случаях, при наличии пациентов
с редкой группой крови возникают ситуации с
отсутствием или недостаточным количеством
эритроцитов необходимой групповой принад
лежности. В таких ситуациях альтернативой
нативным эритроцитам выступают криокон
Для КГБУЗ «Краевая станция переливания
крови» криоконсервирование эритроцитов
актуально, так как с января 2014 г. КСПК
является единственным учреждением служ
бы крови на территории Хабаровского края,
ведущим заготовку донорской крови и ее ком
понентов, на которую возложена обязанность
по обеспечению и поддержанию неснижае
мого запаса компонентов донорской крови в
лечебных организациях края. С 2000 г. крио
консервирование эритроцитов осуществляется
с использованием метода, разработанного в
Российском НИИ гематологии и трансфузиоло
гии – криоконсервирование эритроцитов при
умеренно низких температурах (–25… –38 °С)
со сниженной в 2 раза (с 40 % общепринятой
Криоконсервированные эритроциты об
ладают рядом преимуществ по сравнению с
– в процессе замораживания разрушается
– при отмывании от криопротектора уда
ляются остатки антикоагулянта, белки плазмы,
микроагрегаты, строма разрушенных клеток,
продукты их метаболизма и цитокины, накопив
шиеся в среде до замораживания. В отмытой
эритровзвеси остаются наиболее устойчивые
эритроциты, так как старые и нестойкие клетки
Клиническая эффективность криоконсер
вированных эритроцитов при проведении за
местительной трансфузионной терапии зависит
от сохранения их полноценного качества в
процессе замораживания. Использование гли
церина в качестве основного криофилактика,
влияющего на процессы внутри- и внеклеточ
ной кристаллизации, но являющегося гипе
росмолярным веществом, требует известной
осторожности при добавлении ограждающего
раствора с целью предупреждения осмотиче
Кроме того, обнаружен факт изменения
количественного и качественного состава
фосфолипидов мембран эритроцитов, как
следствие – появление в них трансмембранных
дефектов по типу «сквозных пор», нарушение
транспортных свойств плазматических мем
бран, ведущее к увеличению их пассивной
проницаемости для катионов. В результате
клетка медленно набухает и, в конечном счете,
разрывается. Или же при возвращении «пере
груженных» катионами клеток в изотонический
раствор молекулы воды быстро проникают в
Таким образом, причинами снижения
качества криоконсервированных эритроци
тов являются не только воздействие низких
температур, криофилактика, но и процедура
отмывания эритроцитов от содержащегося в
Результатом многолетнего контроля стало
выявление почти в 100 % случаев низкого по
казателя гематокрита, не соответствующего
показателю качества стандартов (приложение 1
к «Техническому регламенту о требованиях
безопасности крови, ее продуктов, кровеза
мещающих растворов и технических средств,
используемых в трансфузионно-инфузионной
терапии») при соблюдении ресуспендирова
ния эритроцитов взвешивающим раствором
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
в соотношении 1:1. Гематокрит в пределах
нормативного значения имели выдаваемые
для заменных трансфузий размороженные
эритроциты без ресуспендирования (во избе
жание циркуляторной перегрузки у пациентов
Недостаточный гематокрит, потери гемогло
бина явились поводом для проведения исследо
ваний отделом контроля качества совместно с
отделением производства компонентов крови.
Была поставлена задача оценить потери ге
моглобина при производстве размороженных
В течение 2013–2014 гг. исследованию
были подвергнуты дозы эритроцитных ком
понентов до замораживания, и при последую
щем приготовлении размороженных отмытых
Были исследованы 1022 дозы РОЭ, из них
– 3-х месяцев хранения – 576 доз (56,4 %);
– 6-ти месяцев хранения – 295 доз (28,8 %);
– 9-ти месяцев хранения – 151 доза (14,8 %).
Из них не соответствовали по содержанию
딉ڐᰈЫďЏᆇᲅą؉Ч;Џྀࠜ�Ньआ鴑ь؇
УM҆؜rڅ
6鼜�윖ᲆ횄څч

Б጗ڸ༗ਛА᠉ᬋ
Б጗ָВทਛА᠉ᬋ
Б጗릸ВทਛА᠉ᬋ
НАᬔ጗
Потери гемоглобина в зависимости от длительности хранения в замороженном состоянии
딉ڐᰈЫďЏᆇД
oą؉Ч;Џྀࠜ
�Ньआ鴑ь؇
ШьЉᄜ즟ᰇ᳐ᰆꀜᆭБЧ萏چЧ
R؜ᬌ᳐
Л辭개
ЯٿᜇЧ
Л辭개
ЯٿᜇЧ
Л辭개
ЯٿᜇЧ
Л辭개
ЯٿᜇЧ
Л辭개
ЯٿᜇЧ
Л辭개
ЯٿᜇЧ
Б጗ڸ༗ਛА᠉ᬋ
Б጗ָВทਛА᠉ᬋ
Б጗릸ВทਛА᠉ᬋ
НАᬔ጗
Исходя из полученных данных, можно
1) бόльшая часть эритроцитов разморажи
вается в течение первых 3-х месяцев хранения;
2) чаще всего потери гемоглобина состав
3) в группе криоконсервированных эритро
цитов до 3-х месяцев хранения максимальные
потери составляют от 21 до 30 %; в группах
хранения до 6 и 9 месяцев в большинстве слу
4) в связи с увеличением потери гемогло
бина при увеличении срока криоконсервации,
целесообразно размораживание эритроцитов
5) повсеместно низкий показатель гема
токрита свидетельствует о необходимости
доработки методики криоконсервирования;
кроме того, встает вопрос к разработчикам
стандартов качества: почему показатель гема
токрита в эритроцитной взвеси и эритроцит
ной взвеси с удаленным лейкотромбослоем в
пределах 0,5–0,7, а показатель в разморожен
ных эритроцитах приравнен к показателю в
эритроцитной массе и эритроцитной массе с
удаленным лейкотромбослоем – 0,65–0,75? При
этом в инструкции разработчики методики
указали в качестве критического параметра
Результаты проведенного нами исследо
вания не противоречат выводам других ис
следователей. Для сравнения: по результатам
проведенного в ГНЦ МЗ РФ с 2002 по 2012 гг.
исследования качества криоконсервирован
ных в течение 3-х лет эритроцитов выявлена
обратная зависимость между уровнем гемогло
бина в дозах РОЭ и длительностью хранения.
Такая же зависимость была и в отношении
содержания дискоидных эритроцитов, наи
более полноценно выполняющих функцию
транспорта кислорода, их содержание 31 %,
При этом по мере увеличения длительности
хранения увеличивается количество обратимых
морфологических форм эритроцитов, которые
не будут функционально активны и быстро
ἝИਛ̞ᄏḗ
элиминируют из кровотока реципиента. И, что
особенно важно, увеличивается количество
необратимых, дегенеративных форм, кото
рые утратили целостность мембраны. Процент
необратимо-измененных форм эритроцитов
был максимальным в группе размороженных
отмытых эритроцитов с максимальными сро
ками хранения. Показана и обратная зависи
мость между показателем посттрансфузион
ного прироста гемоглобина и длительностью
В исследовании А.Т. Коденева и соавт.
(2009) выявлено, что 28 % криоконсервирован
ных эритроцитов становятся несоответствую
щими стандарту содержания гемоглобина в
течение первого месяца хранения, а к концу
1. Наличие банка криоконсервированных
– оперативного управления запасами эри
троцитов в зависимости от меняющейся в те
– наличия гарантированного запаса эритро
цитов различной групповой принадлежности
для удовлетворения непредсказуемых потреб
ностей лечебных учреждений, особенно при
оказании экстренной медицинской помощи
при неотложных хирургических состояниях
и травмах, в том числе связанных с послед
2. При использовании криоконсервиро
ванных эритроцитов длительных сроков кон
сервации необходимо увеличивать их объем
(количество доз) для достижения клинического
эффекта, сравнимого с трансфузией эритро
цитов короткого срока криоконсервации или
3. Для снижения влияния «человеческого
фактора» на качество конечной продукции при
использовании неаппаратных методов крио
консервирования необходим контроль соблю
дения технологии и максимальное обеспечение
техническими устройствами, позволяющими
устранить субъективные оценки персонала
4. Существует необходимость доработки
методик, разработанных в Российском НИИ
гематологии и трансфузиологии МЗ РФ, в том
числе и разработка нормативной документации
5. Встает вопрос обоснованности указа
ния в «Техническом регламенте о требованиях
безопасности крови, ее продуктов, кровеза
мещающих растворов и технических средств,
используемых в трансфузионно-инфузионной
терапии» норматива гематокритной величины
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഄሆ7
Методы получения концентрата тромбоцитов
茒蜒ឌᎠᰙᮠй፿ខኇሗ�Иጋ᱿គሃሗ茓ЬГ趀ꀎйጋᰗ
КГБУЗВ«ККСЯТСяВМДС ЛИяВЭЯК᠁ИТС ИяВРКЕТИ»ВЩЗВХКЬВ680030ЬВБОВХСЮСКЕТМРЬВТлОВВЕлЕчСЯТМРСяЬВ46;ВД᠁ОВ+7ВЫ4212ЧВ48-40-96;В蝿mail:В[email protected]ОkhtОru
Переливание концентрата тромбоцитов (КТ)
является постоянной потребностью, особенно в
гематологических и онкологических клиниках.
Увеличение числа трансфузий КТ, особенно
в экстренных случаях, требует наличия посто
янного запаса функционально полноценных
Существует несколько технологий получе
1) тромбоциты, полученные методом афе
2) тромбоциты восстановленные, которые
получают либо из обогащенной тромбоцитами
плазмы (ОТП), либо из лейкотромбослоя (ЛТС).
Технология получения концентрата тромбо
цитов аферезным методом с использованием
аппаратов для автоматической сепарации кле
ток имеет свои существенные преимущества:
полная автоматизация процесса, высокая стан
дартизация (КТ), в течение одной процедуры,
от одного донора возможность получить до 10
доз тромбоцитов, возможность разделения с
помощью аппарата для стерильного спаивания
на несколько контейнеров, т.е. создается воз
можность «пролонгированной» трансфузионной
поддержки больного с осуществлением принци
па: один донор – один реципиент. Аферезные
тромбоциты содержат минимальную примесь
лейкоцитов, обеспечивают уменьшение риска
НLA-аллоиммунизации, сохраняют должные
параметры качества в течение пяти суток
хранения, обладают меньшей бактериальной
Недостатки: высокие затраты на произ
водство. Риск метода для донора – цитратная
Тромбоциты, восстановленные из обога
щенной тромбоцитами плазмой (ОТП) полу
чают в два этапа. Консервированная кровь,
заготовленная в строенный гемакон, на первом
этапе подвергается «мягкому» центрифугиро
ванию (режим 680 g × 13 мин), в результате
чего тромбоциты концентрируются в плазме.
Обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП)
переводится во второй контейнер, а контей
нер с эритроцитной массой отпаивается. На
втором этапе контейнер с ОТП подвергается
«жесткому» центрифугированию, чтобы оса
дить тромбоциты на дно, затем бесклеточную
плазму переводят в третий контейнер, остав
ляя в контейнере с осевшими тромбоцитами
около 50–55 мл плазмы для дальнейшего ре
суспендирования. Контейнер с тромбоцитами
оставляют в покое при комнатной температуре
на 1–1,5 ч и лишь затем помещают в аппарат
автоматического перемешивания (инкубатор),
где в течение 3–4 ч при постоянном покачи
вании и при температуре 22 ± 2 °С агрегаты
расходятся. Положительная сторона этого ме
тода – простота производства. Недостатки –
выраженная активация тромбоцитов, примесь
Способ получения тромбоцитов из ЛТС
также состоит из двух этапов. На первом эта
пе консервированную кровь, заготовленную в
счетверенный гемакон, подвергают «жесткому»
центрифугированию, при этом тромбоциты
максимально концентрируются в ЛТС. Плазму
переводят во второй контейнер, оставляя над
ЛТС слой 2,5–3 см (что примерно составляет
65–75 мл), и отпаивают, далее оставшийся слой
плазмы, ЛТС и минимальный слой подлежащих
эритроцитов переводят в третий контейнер
(общий объем ЛТС 115–125 мл). В контейнер
с эритромассой переводят 100 мл SAGM, от
соединяют его. На втором этапе контейнер с
ЛТС центрифугируют при «мягком» режиме, в
результате лейкоциты и эритроциты оседают
на дно контейнера, а тромбоциты оказываются
В КГБУЗ «КСПК» аферезные тромбоциты
заготавливают с 2005 г. на аппаратах МСS+,
Haemonetics, из дозы консервированной кро
ви получали концентрат тромбоцитов из ОТП.
Когда появились в достаточном количестве
счетверенные мешки с консервантом СРД/
SAGM, стали осваивать метод приготовления
тромбоцитов из ЛТС. Образцы КТ передавались
Сравнительный анализ методов выделения
(табл. 1)
показывает, что двумя методами
возможно получать из дозы консервирован
ной достаточно высокое число функционально
полноценных тромбоцитов, но метод выделения
КТ их ЛТС отличается, во-первых, большим
количеством выделенных тромбоцитов, низ
ким содержанием лейкоцитов, и без видимой
примеси эритроцитов; во-вторых, меньшими
ἝИਛ̞ᄏḗ
dᲮ贎जᜍ
딉ć༑ьЮ缎༁蜜ڝЏЯĜУЮьЧr؇ᰇ肄Ю缄༑蜜1쌜ᆅᰆьrЮ缎ྀࠜrڅᲐ؏MЉܑआЩď༆뀜选؇Н
딉ć༑ЩĄրМ脆ЯлoльЮ缑
뎀rЮ缄༑М1쌜ᆅᲯ쌂
뎀rЮ缄༑М1쌜ᆅ᳂Иж
БጞᰗйᎠАᬌ଎ఓଜꂠᎭតఓ଎缗Лч
ЍؗЛч
ЍؗЛч
ᄎᴗЬᬊ᲏ᎠВᮭꀛజ缗йᎠАᬌଜьВ
PВఓᮠꀐ괗쫑Ц콿៊퇒F렍
P蔛ВଛఛꂠႭ៊퇒ꏌF죍
ᄌᬊ᠗謌ดЭВጋ贛ꀎ᠗Яd
谓ч蚅ᰛਐᬗйጊ謓ꀛьВМ
y贜Ḋ᱿ឬఒᜊᰙА᱿ថd
y贜Ḋ᱿ឬఒᜋḋᬙ耗긛ḗ�艿ថd
蒮ਗЯd缗Лч
ЯЭ贎蔛АВଓ эꘗଗРጞᬗЯ鄗ക
ЯЭ贎蔛АВଓᜓАВДВЭ薠ဏឍᮭйጉГВጋ៷ᜍТ
솠ᬗ긓贛ᬗᕿᘗക
솠ᬗ긓贛ᬗᕿᔄ៷ᜍТ
谌ชᬙ耗갌ГВఓऎВጋេ଎ЕfД趀ꀓС
谌นfВАВХfОВ
rВАfВАВХfОВ
временными затратами; в-третьих, щадящие
условия центрифугирования на «биологической
подложке» из эритроцитов и лейкоцитов обе
спечивают низкую активацию тромбоцитов,
и, как следствие, способность к длительной
В настоящее время в КГБУЗ «Краевая стан
ция переливания крови» осуществлен полный
переход на приготовление КТ из лейкотром
бослоя. В 2013 г. начато освоение процесса
приготовления концентрата тромбоцитов из
Пулирование отдельных доз ЛТС (3–6) с
помощью специальных систем с интегриро
ванным лейкофильтром позволило получать
терапевтическую дозу КТ в одном контейнере,
Технология получения КТ пулированного
фильтрованного является перспективным на
правлением, так как обеспечивает приготовле
ние лечебной дозы КТ без затрат дополнитель
ного времени на вызов и обследование донора,
доступность технологии, возможность вирусной
dᲮ贎ज᜖
–ƆЧь؇ЯĜ1쌜ܜ껈/P퐜�딂껜
1쌜ƿЉЮ蔏肰ᰅЮьЧ萜
ᐄ蒬ᲄڅĒ
1쌜ᆅᲄڅ耜选؇ᄜ
ᐄ蒬ᲄڅĒ
1쌜膍缑आЩďྀ뀜ᆅ᳂И딜
ᐄ蒬ᲄڅĒ
УM҆؜
ᐄ蒬ᲄڅĒ
ᘕആ᜔ЭР
ᘕ඾᜔ЭР
섋᜚ኅሗؖؗРጞဗ଎ЦfᦠᎭ
ຠ᲏ВซᰉฎС
По сравнению с 2013 г. несколько умень
шилась заготовка КТ из-за снижения заявок
на этот компонент, а если рассматривать
по методам приготовления, то значительно
улучшились показатели КТ из дозы крови и
КТ полидонорского пулированного (табл. 2).
Вирусную инактивацию 323 доз мы про
вели с использованием амотосалена на си
стеме INTERSEPT и рибофлавина на системе
Mirasol.
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ж࢐ᜅഅልҸᖹ9
Особенности иммуногематологического
обследования больных и реципиентов
в ФГУ «301 ВКГ» МО РФ
ᄒ茒ᜂОИጋᦏອ缗脒ᄒលfᴜꀉᬋᰗ
움댚듄겮᪩Ḙ᜗잏᨝ďᜏ贘ဝྏᨈḐጏᰖƠ렚܅ᨎ옔᪹몬계먔ᨈᬚХСЖሞвᴔᨕě᫂᠒쟈᠂ᘔ᨟ᬚ꺽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᫄뱿꾹羿벽᪇羗閒鲰᪅鮆醛�po钃讕ᮄu
Существующая на военных станциях пе
реливания крови (СПК) и в военно-лечебных
учреждениях (ВЛУ) система иммуногематологи
ческих исследований была сформирована более
30 лет назад и до недавнего времени, как и в
учреждениях здравоохранения, не в полной
мере учитывала современные требования к
организации и техническому оснащению для
проведения лабораторной диагностики имму
ногематологического обследования доноров и
За этот короткий исторический период
обеспечение и методики иммуногематологиче
ского обследования крови доноров и реципи
ентов прошли этапы от производства на СПК
и применения собственных сывороток АВ0 и
стандартных эритроцитов до полного их запре
та, с последующим освоением моноклональных
диагностикумов и стандартных эритроцитов
промышленного производства с применением
гелевой методики, от несовершенных ручных
методов исследования до применения аппара
тов с автоматизированным стандартизован
ным выполнением высокочувствительных и
Применение гелевой методики с исполь
зованием диагностических систем для типи
рования антигенов эритроцитов и выявления
антиэритроцитарных антител с комплектом
диагностических расходных материалов Био
Рад (Швейцария) позволило в условиях СПК
стандартизировать лабораторные методики,
дать объективную оценку результатов реакции
гемагглютинации. Тесты позволяют перепрове
рять полученные данные для контроля, так как
могут быть фотокопированы для сохранения
их в архиве. Для теста используется небольшое
Высокое качество иммуногематологиче
ских исследований образцов крови зависит
не только от качества используемых реагентов
и правильного применения алгоритма иссле
дования, но и обеспечивается минимизацией
Обеспечение иммуногематологической
безопасности гемокомпонентной терапии на
современном этапе развития трансфузиологии
должно основываться на единых норматив
ных критериях для апробации крови доноров
и реципиентов. В решении данного вопроса
ключевое значение принадлежит мероприя
тиям иммунологической и инфекционной
безопасности, направленным на предупре
ждение аллосенсибилизации реципиентов и
профилактику посттрансфузионных реакций
Многообразие задач, их сложность и спец
ифичность продиктовали необходимость созда
ния в нашем военно-медицинском учреждении
(ВМУ) единой трансфузиологической службы,
состоящей из 3-х основных подразделений –
производственного (СПК), клинического (ККТ)
и лабораторного, что позволило улучшить обе
спечение пациентов высококачественными,
вирусбезопасными компонентами крови, со
вершенствовать и оптимизировать методи
ки диагностики и профилактики иммунных
посттрансфузионных осложнений, объеди
нить две составляющие – производственную
(представлена клинической лабораторией
и технической группой на СПК) и клиниче
скую (первичное определение групповой и
резус-принадлежности крови реципиентов
в лечебных отделениях, подтверждающие
иммуносерологические исследования крови
реципиентов в клинико-диагностической
лаборатории ВМУ, проведение проб на ин
дивидуальную совместимость крови донора
и реципиента в ККТ).
До недавнего времени переливание ком
понентов крови относили к простым процеду
рам, которые может выполнять любой врач.
Для этого было достаточно пройти небольшой
курс обучения в объеме 72–140 учебных ча
сов и быть допущенным приказом к данной
процедуре. Однако, как показала практика, у
врача, переливающего компоненты крови от
случая к случаю, не закрепляются необходи
мые для трансфузиолога профессиональные
навыки. В связи с этим первый принцип
обеспечения безопасности гемотрансфузии:
иммуногематологические исследования и пере
ἝИਛ̞ᄏḗ
ливание эритроцитов должны выполнять про
фессионально подготовленные специалисты.
Для этого в нашем ВМУ имеется клинический
трансфузиолог.
Прошли дополнительное обучение и назна
чены приказом ответственные за проведение
гемотрансфузий в лечебных отделениях, при
этом в рабочее время переливание компонен
тов крови проводит штатный клинический
Все больные (пострадавшие), поступающие
(поступившие) на лечение в наш госпиталь,
1-я группа – больные, которым не плани
2-я группа – потенциальные реципиенты.
Со 2-й группой работает штатный клиниче
ский трансфузиолог, и эту группу разделяет на:
б) опасных реципиентов (с риском крово
потери во время операции или лечения, дан
ных анамнеза, имеющих повышенный риск
возникновения реакций и осложнений в ответ
Штатный клинический трансфузиолог ВМУ
определяет порядок и место иммуногематологи
ческого обследования потенциального реципи
ента (клиническая лаборатория ВМУ или СПК).
Данный принцип организации позволя
ет повысить уровень иммуногематологиче
ской безопасности трансфузий, проводить
гемотрансфузии с учетом индивидуальных
особенностей реципиентов и, как следствие,
уменьшить риск развития посттрансфузион
ных осложнений. Кроме того, увеличение ко
личества индивидуальных подборов говорит
о настороженности врачей при назначении
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
в амбулаторных условиях
(методическое пособие
для специалистов здравоохранения)
᪁상ֳ᪨̅᪴쌗လ༜ᔜᨓḂ쟈᠗ྶ᨝иďᄏᴖਏ༚ဓ᠊༖ďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚࠛ᪝ᘄᘒḂဝᐚᔁᬚ脒ᘐ᜞἖ሐᴖ똚벽В
4ОРОЦДчDьМО йчГьГoОАйГО ЦО輓ЛОьРДЫГГ tЭ РГДЬьЭАВГ輛 Г чᮅОьГu ИЦЭьГoОА輓M Э1АВЦfйВГХьЭM 1ЭчОЕьГ чОЬйГИ A tЭР ЦОРሗ
蜒 ЖሗТ蚅Д贎ꀜ 됗;ጙሗఛᦋฌДВጌሗᎸଓሗዤ缗ᘕ඾ሗ븍 ᤒ缗ВᲮ贒 ;ᬁช РጙВ蚋ᰗܗ헜�ꎣ555ኢꢰ馪閪낪隲ኦДዳꖪ꾕낪钥ꏊ컑툖ᔍ뺙[email protected]К
좰ꪱ钰 Т閚ꆚcꆚх頗Tꪦ 쪓Зꪕ骩 캱욡ꚨВꆚх頗Bꢕ阗튚욘铆頗Б죎�숇 隰ꪱ钰 욡ЗcY颖눗Tꪦ ꆓ頗ꖚ钖閪욚옗馔閔隘馘aꄗ钕ꔗꊦ颧颕ꆚꪕ ꫗ ꦓЗꪕ骩
ꪱ욡ꚨВꆚх頗ꊨ낙ꪕ钦눗ꖚ욘铆gሗ;ᬁช᜝ጙВ蚋ᰗܗ헜�ꎣ
Sꆡꈇꎣ555ኖꪰꖩꪢCኪЗ隣ꢢ낪钥욣꣆颦욣
Tb
나욣죎�颢ꪦꇸᘕആm颱ആᜒ
Основным направлением системы здраво
охранения Российской Федерации в послед
ние годы является снижение смертности от
основных социально значимых заболеваний, в
том числе хронической обструктивной болез
ни легких (ХОБЛ). К
сожалению, за последние
три года смертность от ХОБЛ в Хабаровском
крае увеличилась фактически в 2 раза (от
8,45 до 17,47 на 100 тыс. населения). Более
половины больных ХОБЛ, наблюдающихся в
ЛПУ, имеют тяжелый вариант течения забо
левания с частыми обострениями и плохим
прогнозом. Только базисная систематичная
терапия ХОБЛ у больных может улучшить
прогноз заболевания.
Материал предназначен для систематизации
знаний по диагностике и оптимизации лечения
пациентов с ХОБЛ; составлен на основании
Федеральных клинических рекомендаций по
ведению больных ХОБЛ (2014)
и Международ
ного согласительного руководства по лечению
и профилактике ХОБЛ (GOLD-2014)
Определение, диагностика, классифи
Согласно современным согласительным
руководствам,
ХОБЛ – заболевание, которое
можно предупредить и лечить, характе
ризующееся персистирующим ограничени
ем скорости воздушного потока, которое
обычно прогрессирует и связано с выра
женным хроническим воспалительным
ответом легких на действие патогенных
частиц или газов. У ряда пациентов обо
стрения и сопутствующие заболевания
могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ
Считается, что ХОБЛ объединя
ет хронический бронхит и эмфизему легких.
Хронический бронхит подразумевает в клинике
кашель с продукцией мокроты на протяжении,
по крайней мере, 3-х месяцев в течение по
следующих 2-х лет. Эмфизема же определяет
ся морфологически как наличие постоянного
расширения дыхательных путей дистальнее
терминальных бронхиол, ассоциированное
с деструкцией стенок альвеол, не связанное
В клинике ХОБЛ кроме кашля ведущим
симптомом является одышка различной степе
ни выраженности сообразно степени развития
морфологических изменений со стороны брон
хиального дерева и ткани легкого при развитии
эмфиземы. Диагностика ХОБЛ включает оценку
анамнеза: выявление длительно действующе
го повреждающего ингаляционного фактора,
например, курение > 10 пачко/лет. Диагноз
ХОБЛ всегда должен быть подтвержден дан
ными спирометрии: постбронходилатационные
значения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % – обязательный
признак ХОБЛ, который существует на всех
стадиях заболевания. Ранее считалось, что
при ХОБЛ бронходилатационный тест исклю
чительно отрицательный. В настоящее время
доказано, что часть больных имеют обратимую
бронхообструкцию. В отличие от бронхиальной
астмы, обратимость условная (в динамике на
фоне длительный базисной терапии улучшение
Тактика выбора базисной терапии у боль
ных со стабильным течением ХОБЛ проводится
согласно современной классификации GOLD
(2014), включающей комплексную оценку
клиники, спирометрических показателей и
ἝИਛ̞ᄏḗ
dᲮ贎जᜍ
1缁M광뼑ЯƝᆇ᳒꿑순Mچ缁괏؜�샡
шЫ趁脁Д
ЦĉƐьЉᆭьᆐл
떁ᄉЧУЮьऑ茄궐л蜜
Я缁M광뼑ЯƝᆇ
쬑M缆ᰆ輆Mьऄ༑뀜
oĜfЧr
ꦤЖ밗첐л缁Д
Ч蒀첐Н
9dvហҭь
hД贓᜙ชtВጊጋ
莠ጔ጗ᤎઋВጊጋ
ᄐАᎏອᜌนй
hД贓᜙ชtВጊጋ
ᄐАᎏອᜌนй
莠ጔ጗ᤎઋВጊጋ
Для выбора терапии у пациента необходимо
оценить степень выраженности клинических
проявлений, для чего используют стандарти
зированные вопросники САТ (приложение 1) и
mMRC. Оценка влияния одышки на состояние
здоровья осуществляется с использованием во
просника Британского медицинского совета
dᲮ贎ज᜖
꾝ЏЯĜЧ蒀첐ᄜ脆᳌Ял缄Ფ躦間ꆜᲷ躚躡i鎔᲼鞋貓閜ᰞSꆜ踜ᒤЖ9К
жьҁЏГ
И螽ҭьГ
꾁ᆭďᄄ
褛В
�o蘋АВХ蚊ᜓᴐ躏蘗ВЭ趀й጗謌ทᤎ趀ꀓ괗鼎Ḏ蔛ᦏᎭហᰔЦfẏО
�ЬйДЯ
�Ḝᴐ༜訙聿តጔᴜឮမВఓᜎР蘗謓ᜌጋꀓ괗ਛАВꀓАВทГ贎ឋЭᶠชᲊᦀហᰗИЭ贊
舌ОᶠЯЯ
ПẸḜᜓᴐ躏ท᠗ИЭл蘗謓ᜌጋꀓ괗ਛАВꀓАВทਛР贛ꂠᬛ缗蔛ਗ越ᴎ᜚ጔ጗лᬗଓḌᰙВ᱿ᜎ贎
蘗ਛь᠗ጙВᲠᰋ贎ଜОВА᠗ᴐ༜ꀎ᭿តጔᴜ᜘ᜎР蘗謓ᜌጋꀓ괗ਛАВꀓАВทଗ謌ซМ薠ጊ᜝ч᠗
ਛь᠗Вᬊ講
d᠁О贜Я
�Ḝᴐ༜訙耗謓А贛᜚ጔ፿ត᲏ឋఓ괝蘗謌ชᬌꀓᜍᔕᜊ缗Г贎ឋጙ贛ហᬙйЭ趀輎༗਎ьfᨗ
ИЭᶀ긐ឋ጗ఓ஠ᎭᜊᬙВꀓАВГ
r蔛ꂀ᜚᠁О贜Я
딗ਛь᠗А贎躏ጊ᜙Г趀ꀜ᠗Эᴐ躏᱿ចВᎮဗଐИЭᴎВ耗พ᜝ጊ᱿ᜎ贎᜘᜞ᰝဏᲊᦀ缗йጔᴜ
ЭРᬋᲊᦀᜎ贎ᜌᰞРᬋᲊᦀ
Классификация ХОБЛ в последние годы
строилась на показателях функционального
состояния легких, базирующихся на пост
бронходилатационных значениях ОФВ1, и в
ней выделялось 4 стадии заболевания (I–IV)
(табл. 3).
dᲮ贎जᜆ
떁ᄉЧУЮьऑ茄궐л蜜Я缁M광뼑ЯƝᆇ᳒꿑С
жьƄᆇ᳒꿑С
жьҁЏผ
ь螽ҭьН
훍С
ജ퀜Чꀜrٿ봏چЧ
�ЬйДЯ
舌ОᶠОВ᠁О贜Я
d᠁О贜Я
逌Ჭꀛ᜚᠁О贜Я
៲ᜆᔗГ贎
Е៧ᜋ᜙Э蔛ВᲠฎ᜙ᜏఓꀎ蔛ᦏᎭ
ᴐ༜ВО趀ꀓ괗ꀛРጙВДВЭ薠ጙВ肊
Особое значение придается неблагопри
ятным прогностическим признакам – рискам
летального исхода, а именно ≥ 2 обострений
заболевания (в течение 5 лет 30 % погибает),
≥ 1 госпитализаций по поводу ХОБЛ за прошед
ший год (2-летняя выживаемость около 50 %).
숄茄༑МЦ꿑순Mьл輑缎༆f؜ьЮ茄༑e
dᲮ贎जើ
줄7ĉԁЯٿچН茄궐؄ᰅЮьЧ蒀ᰇڅrҰMьܑe
шЫ趁脁
脁鴑Џь؇
ᐁЯьᄇྀМУЉ耒
pҐЧУЏrчЅ耄
댜oćᆭᄅڭьᄜЧꀜऄfᄆ
༁缎ྀࠜ
脉چЫąУ
鬓趀ꀐᬗଙО༗АВᮋО
ꀛ괗В᠁ᬙВГ
rВйᰞᜓᨗй蘌ᮠГ᠗섙ᜋጞਓƠညឋఎਛ
ꀛꀎᬊសᰌਜйЭ贓ЬГ蔛ᦏฏᜊОВЭРጋС
묎Ḏ蔛ᦏДЯ
᜜йВซꀓАВD
ᄜ載ຠᰉГ᠗謌ЭВซ᜔ఎ讋ᰗท謌Э
ВซឋꀛଊᎏᎏйጋᎭᜎꂟᮏऎГ
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
У больных с тяжелым течением заболева
ния (GOLD 2–4) в качестве необходимой меры
должна применяться легочная реабилитация.
Схемы фармакологической терапии боль
ных ХОБЛ, составленные с учетом современной
dᲮ贎जᜄ
턁蔑괏л蜜ьЉƁᆇ᳒꿑С
шЫ趁膀
ȉҁĉль耜脄इڰ᱿ᄏᄑ
ȉҁĉль耜Щь؉ڰ᱿ᄏᄑ
鬌ᎠИЭ贎ВຏតጌЭВйጔ጗РᮭАВ଎᠗
손Б螳ᜎ贎ថ࢛蟂
鬌ᎠИЭ贎Вຏ᜝贎ВО趀ꀓЬ጗РᮭАВ଎᠗섈Б螳ᜎ贎ᜈ࢛蟂ᜎ贎
Яጊ긎ꀜऎ᠗йጌЭВйЭРᮭАВХ蚊ꬎ༗긌ᎠИЭ贎Вຏጋ
ЯБ螳ៀថ࢛e
鬌ᎠИЭ贎Вຏ᜝贎ВО趀ꀓЬ጗РᮭАВ଎᠗
섈Б螳ᜎ贎ᜈ࢛蟂
Яጊ긎ꀜऎ᠗긌ᎠИЭ贎Вຏጋ᜝贎ВО趀ꀓЬ጗РᮭАВ଎᠗
섈Б螳ៀᜈ࢛蟂
Яጊ긎ꀜऎ᠗ἃЯ舗쀗Б࢛蜗Г贎ᜈБ螳
Яጊ긎ꀜऎ᠗긌ᎠИЭ贎Вຏጋ᜝贎ВО趀ꀓЬ጗РᮭАВ଎᠗
ББ螳ៀᜈ࢛e
Яጊ긎ꀜऎ᠗ἃЯ舗쀗Б࢛蜗Г贎
ББ螳
ἃЯ舗쀗ББ螳ៀᜈ࢛蜗Г贎
ἃЯ舗쀗Б࢛蜗쀗ຠЬຮГВጌុБᜎ贎
ББ螳ៀᜎꀔຮГВጌុБᜎ贎
ἃЯ舗쀗ББ螳ᜎ贎
Б࢛蜗쀗ББ螳
ЖКИАЯчС ИЯ:ВДДЗХВ–ВПлИДЯль ЕБЕВПЯйМДТИяВС ДИꜞлИ ЯКБИРИ;ВДДБЗВ–ВПлИДЯль ЕВПЯйМДТТющИЯВβ2-СБЕ ИМДы;ВКДЗХВ–ВРЕКЕДРЕПЯй
МДТТющИйВС ДИхЕлИ ЯКБИР;ВКДБЗВ–ВРЕКЕДРЕПЯйМДТТющИйВЮЯДС2-СБЕ ИМД;ВИГКСВ–ВИ БСляЛИЕ ыйВБлюРЕРЕКДИРЕМДЯКЕИП;ВИ БИЮИДЕሚ
Ф꣢묚퐚༗ࠏЏᰞሚᄞМᄞἏ판ᰘሖ짇᪻缈Ḛᰏ጖О
Больные с выраженными проявлениями
ХОБЛ в качестве базисной терапии должны
получать длительно действующие бронхо
литики, прежде всего, которые купируют
бронхоконстрикцию, что уменьшает гипе
ринфляцию и, соответственно, патогенети
чески уменьшает тенденцию к формирова
нию эмфиземы, что, в свою очередь, будет
профилактизировать дальнейшее развитие
тяжелой некорригируемой дыхательной не
достаточности и легочной гипертензии. Более
тяжелой категории больных (ОФВ1 < 50 %,
2 и более обострений ХОБЛ, 1 госпитализа
ция и более в году) показаны фиксированные
комбинации ингаляционных кортикостерои
дов и длительно действующих β-агонистов.
Базисная терапия ХОБЛ улучшает прогноз
у пациентов. Основные препараты, зареги
стрированные для лечения ХОБЛ в России,
представлены в таблице 6.
dᲮ贎जᜅ
Цऄ茄༎᱿ҐĉMь܄༏耈ᲁऄ脁Ыль؇ᲄ羇᲏л蔑괏ڰᲠЉƁᄑД
輆缎ྀࠜЦ꿑С
ȉҁĉльD
pл蔆ހМrڅD
R缑ьЮ缎༆Mьผ
rҰMьܑ蜍Д
r羇ᰑ྆л羇鴑ᄜᒍMьआ:
Mь܆෣֐fК
r羇ᰏЮйч缁낅Љ༆뀜
ьЉƁᄑജֆ혅-
܏чьऎജֆ
猪뢇ЬᎠนВМ
4ᮠЭВᬌЭч
കᗨᘕᔗ섈蜟С
PД趀1fВᰊЭч
ᘕᔗ섈蜟С
4ጌਓВᬌЭч
빿ӨഖេБ蜟缗ࢌῂ
ᾠᴜйДВᬌЭч
螠ВฏЭ贎ꀛఔГ蔛ᦏปឋఛ謜జВМ
ᾋజВఓ謎᠗긌ጊฝ
븕ᔗ섈蜟С
dณВఓ謎᠗긌ጊฝ
ᙿЗ솽ᬙ謎ਜ᫻С
Ж贎йᎋฌఓꀎ᠗긌ጊฝ
Яጊ긎ꀜऎ᠗猪렜ЬᎠนВጋៀ᜜ьВฏЭ贎ꀛఔГ蔛ᦏฏឋఛ謜జВጋ
4ᮠЭВᬌЭ趣
ᾋజВఓ謎᠗긌ጊฝ
കᖣ븕ᔕꎿᔗ섈蜟С
PД趀1fВᰊЭ趣
ᾋజВఓ謎᠗긌ጊฝ
ᄎ贜ьВᬌЭ趣fਛй贛ᴎꀎ᠗긌ጊฝ
茛ВГ趏АᲠВຠМ
dᬓ鼎ч贎ꀗ쇌�
;ᰞ贎薠Д᡿᜝጗ᚾ
ἝИਛ̞ᄏḗ
Длительная кислородотерапия (ДКТ) являет
ся одним из методов терапии, способных снизить
летальность больных ХОБЛ, так как позволяет
уменьшить риск сердечных аритмий, развитие
и прогрессирование легочной гипертензии.
dᲮ贎जូ
ШЯлoďᆇᲐᲄ缑ьЮ缎༆뀜逑M缆आrЧьЉƁᄑ
ШЯлoďᆇ
Дꇠ
ᐅԜЫь겭ь값
Еꇠ
꾭ڏ耄᲍M缆ܑe
e긙Э越ВꀐО
褛В
rВꀓᤎВО趀ꀐᬗ솋ఎហД贎蔎ทጙᎮဏ
fА贓଎귂
�ЬЭ薠ጛ᜙ᬌᴉ᭿ᜓВᮏ๿ឋЭ贎ऎВᬊГ᠗쇙ꄗЄ៧С
褛ᨗ謓йᰞᲠອេḜᜎᦏ越蔛ꀎᬊᜓАᎮဏ
fА贓଎귂
БᬙДВ蘌ᰉГ᠗謌ทꀜЬЦfẏО
БᬙДВ蘌ᰉГ᠗ଓᜋఛЛ᠗ᦠД
鬓贛Ạ耗贛Ь輎༗ᤗВ᠁О贐ਗᴎᦋꀓ걿ឆਛꂀ踜誫ช
А᠗ꀜសᎠᬗr
Задачей кислородотерапии является кор
рекция гипоксемии и достижение значений
ДКТ не показана больным ХОБЛ: продол
жающим курить; не получающим адекватную
медикаментозную терапию, направленную
на контроль течения ХОБЛ (бронходилатато
ры, ингаляционные кортикостероиды и т.д.);
недостаточно мотивированным для данного
Большинству больных ХОБЛ рекомендуется
поток О2 1–2 литра в минуту, хотя, конечно, у
наиболее тяжелых больных поток может быть
увеличен и до 4–5 л/мин. На основании дан
ных приведенных исследований MRC и NOTT
показано проведение ДКТ не менее 15 часов
в сутки. Максимальные перерывы между се
ансами О2-терапии не должны превышать 2-х
Обострение ХОБЛ – это острое событие,
характеризующееся ухудшением респиратор
ных симптомов, которое выходит за рамки их
обычных ежедневных колебаний и приводит
dᲮ贎जឿ
1缁M광뼑ЯƝᆇᲠ螽ҭьᄜڏڭьऄ༑蜜Ц꿑С
И螽ҭьГ
Pआ܄༎ᰆЯлoďᆇᰅ҄ᆝᄏ궐ڰᲁЧУڴН
�ЬйДЯ
谜ऎᮠВ蘗ꀛᎮИЭᴎਓឆଛ贎蔛ꀎᬗᎮਜឋఓଓᴎਓ괗Вᬌ᲋ฎ缗йЭВጌጛᜊЭлОᨗ긐В耗ጙf
2ᬙВХ贛ꀓ᜙ᎮАВଛꂠညทᤎ贜਎ឮЭ趀ꀓЬ጗
舌ОᶠЯЯ
谜ऎᮠВ蘗ꀛᎮИЭᴎਓឆଛ贎蔛ꀎᬗᎮਜឋఓଓᴎਓ괗Вᬌ᲋ฎ缗йЭВጌጛ᜚ఛ1fОᨗйᎠАf趀
ВᰉฎឮЭ趀ꀓЬ጗ଌД蔓Л
d᠁О贜Я
谜ऎᮠ᪣ᜋజ蔗ЭВਛ蔜uᨗ᠋ꀓᬗຣГ贎ឮမВఓᬗfИfᶎᮠป᜙ጙВጘꀎ᠗긓趀ꀓЬ፿᜚ఛ1fОВА᠗
Ьጙ謎ВД贎Ḝऎ᠗긓趀ꀓЬЭ
ȉҁĉльD
pл蔆ހМrڅD
R缑ьЮ缎༆Mьผ
rҰMьܑ蜍Д
r羇ᰑ྆л羇鴑ᄜᒍMьआ:
Mь܆෣֐fК
r羇ᰏЮйч缁낅Љ༆뀜
ьЉƁᄑജֆ혅-
܏чьऎജֆ
묎йᤎఓଜꂠရតጊ긎ꀜऎทР贎ВО趀ꀓ렝ᮭАВХ蚊ꬎ༗猪렜ЬᎠนВጋៀ᜔越йᎏጌВຏЭ
АВᬌጎРጋ
4ጌਓВᬌЭ趣
vfРᬙᎠฝ
PД贊ОВᬌЭ趣
뮍fВຏᰞᎠᰗ謌ᎋณꀜВ
ᘄꌖЕេБ蜟С
鬛й贓ਛВᰞᎠᰗᴎ謌ᎋณꀜ᪣
4ጌਓВᬌЭч
കᖣԗ섈蜟С
뮍fВຏᰞᎠᰗK蘌ጜ᪣
଎贜ьВᬌЭч
ᾠЬຮГВጌဗ뺸鼓А鼓ᴎ같ВᬌᰞМ
;᎟чf਎贜АВ
ꠍ쌚퐚἞줏ሞи᜗잏ᨖ팒ỉЕƠះ輚༗ࠖƶᰞማ᪨σ᫔᨟ỉ༒Ḃᘗះ輚ጞሞ젝Ḃ잏ᨏᜈСƶᰞማ
ꠞ줖᪫ꯑ꺺묚ᤈᴚ퐚᜘ᨓḝС줖᜖᨟ƶᨁЯ贘ᜏ똚Хׁ턚ˇМḝᨒ༐ᴚ጗᠂ᤞᜏй
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
К состояниям, которые могут напоминать
обострения и/или утяжелять их течение, от
носятся пневмония, тромбоэмболия легочной
артерии, застойная сердечная недостаточность,
аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной
полости. Эти состояния следует дифференци
ровать от обострений и при их наличии про
Так как бактерии являются причиной ~ 50 %
обострений ХОБЛ, важно определить показа
ния к назначению антибактериальной терапии
(АБТ). Современные руководства рекомендуют
назначать антибиотики пациентам с наибо
лее тяжелыми обострениями ХОБЛ, напри
мер, с I типом обострения по классификации
Anthonisen (т.е. при наличии усиления одыш
ки, увеличения объема и степени гнойности
мокроты) или со II типом (при наличии двух из
трех перечисленных признаков). Также анти
биотики рекомендовано назначать пациентам
с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся
в инвазивной или неинвазивной вентиляции
dᲮ贎जឹ
뎀輆जďьᆏᄆьᆐЧьЉƁᄑᲁऑᰆ輆Mьऄ༑ᄜЦ꿑С
И螽ҭьผьЮ茄༑蜜Ц꿑С
쬁Mь耄ᰇڅйч萑ьЮ缑
뎀輆जďьᆏƐьЉᄁ缎ྀࠜ脉ҁĉль؇
У蒛�贛Ьйጔ጗ทᤌОᶠОВЯ
лО贓Ь጗ВО蔛ꀎ᡿ឮОḗ鼜й
ВጌጋᜌนйД
괛᪔開閄蒃閜銈
鎋rᬚ視螊鞅隒閇
ꖃlᬚ視螊鞅隒閇
蜊ᎏᤎऎч贎ꁿ
ਜ輌Э贎ᴐេᰞГВఓ਎ऎꁿ
й贜ఎВఓ਎ऎꃂ-
ЫО鼜贓ᦋጌຠဗ훖혗謓йЭ贛ꀎ᠗섉О鼎йᤎਗทᴌዂ
У蒛�贛Ьйጔ጗ทᤌОᶠОВЯ
лО贓Ь጗ВО蔛ꀎ᡿ឩស᲏ВЭ
జ਎ᜌนйᳱ
괛᪔開閄蒃閜銈
蜊ᎏᤎऎч贎ꂣй贜Хf贜ꀜВ-
ఛᦋฌДВጌꀐᬗKВጌ༎ꀓ贓ꀐេ贛ଓK贓йАᰉຠ缗
Ьᬊຟ贓йАᰉຠ缗ਓйᤎK贓йАᰉຠС
У蒛�В᠁О贓Ь጗ВО蔛ꀎЯ
괛᪔開閄蒃閜銈
ВᬌᎮ᲏Вᬌฎ缗Ьజਗ»
У蒛�輌Ჭꀛ᜚᠁О贓Ь጗
ВО蔛ꀎЯ
ВᬌᎮ᲏Вᬌฎ缗Ьజਗ»
Pᬚ閇蒊颒隅袕
ﰎ謌᎟贓йАᰉຠᜎ᜝Ц蘔ปឋఛ謜జВဗᤗᲠВนГ
ꀛЬꀓ궠Ꭽ᜜йВซꀓАВ肊
P쪓舚퐚ЭЯ ИЛИллИ -КЯзИМДЯ ᰗы᠚St蒇ptococcu蠚pneumoniaО
ФСРДЕК윚КИМРС뀚ТỉКСМᰚ6꼚лЯДᐚМЕЭТᰐДТТющИ᠚МЯКПЯч Е-МЕМТПИМ᳇᠚зСЮЕл᠂С Ияᐚ贖М᳇᠚ЕЮЕМДКЯ И똚Ы꬚мБЕПЧО
*ЖКЯПИРДЕК윚Pᬚaerugin薈a뀚М᳇᠚РТКМ윚С ДИЮИЕДИРЕмЫ묚зᘚЭЕМлЯП И輚БЕПЧ봚УФВ긚3갚%봚ТыПЯлЯ И᠚Pᬚaerugin薈锚мЭКЯПыПТщИ᠚
ЕЮЕМДКЯ ИяᐚРЕлЕ ИзСЛИ똚Pᬚaerugin薈a봚贖М᳇᠚РТКМ윚МИМДЯᤗыꜚГК숚Ы1갚АࠚЭКЯП ИзЕлЕ ᘚмЭЕМлЯП И᠚
꬚ ЯПЯлИЧ봚ЮКЕ хЕэРДСзыО
Больным с обострением ХОБЛ назначают
либо быстродействующие
2-агонисты (саль
бутамол, фенотерол), либо быстродействующие
антихолинергические препараты (ипратро
пиум). Эксперты рассматривают комбиниро
ванную терапию 2-агонист/ипратропиум как
оптимальную при обострений ХОБЛ. Предпо
По данным клинических исследований,
системные ГКС сокращают время наступления
ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и
уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут
уменьшить риск раннего рецидива и неудачи ле
чения. Обычно рекомендуется курс терапии пе
роральным преднизолоном в дозе 20–40 мг/сут
в течение 5–14 дней. Более безопасной аль
тернативой системным ГКС при обострении
ХОБЛ являются ингаляционные, особенно не
Гипоксемия представляет реальную угрозу
для жизни больного, поэтому кислородотерапия
является приоритетным направлением терапии
острой дыхательной недостаточности (ОДН) на
фоне ХОБЛ. Целью кислородотерапии является
достижение РаО2 в пределах 55–65 мм рт.ст. и
SaO2 88–92 %. При ОДН у больных ХОБЛ для
доставки О2 чаще всего используются носовые
канюли или маска Вентури. При назначении
О2 через канюли большинству больных доста
точно потока О2 1–2 л/мин. Маска Вентури
является более предпочтительным способом
доставки О2, так как позволяет обеспечивать
довольно точные значения фракции кислорода
во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящего от
минутной вентиляции и инспираторного потока
ἝИਛ̞ᄏḗ
больного. В среднем, кислородотерапия с FiO2
24 % повышает РаО2 на 10 мм рт.ст., а с FiO2
28 % – на 20 мм рт.ст. После инициации или
изменения режима кислородотерапии в течение
ближайших 30–60 минут рекомендовано про
ведение газового анализа артериальной крови
для контроля не показателей РаСО2 и рН (D, 3).
Методы мобилизации и удаления брон
Согласно данным недавно проведенных
исследований, терапия мукоактивными препа
ратами (N-ацетилцистеин, эрдостеин) ускоряет
разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой
дополнительный вклад в уменьшение выра
Легочная реабилитация – это комплекс
ная программа мероприятий, основанная на
пациент-ориентированной терапии и включаю
щая в себя, помимо физических тренировок,
образовательные и психосоциальные програм
мы, созданные для улучшения физического и
эмоционального состояния больных и обеспе
чения длительной приверженности пациента
к поведению, направленному на сохранение
В соответствии с рекомендациями курс
реабилитации должен продолжаться в тече
ние 6–12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза
в неделю, длительностью 30 минут и больше)
Особенно важен комплексный подход к их
проведению, сочетающий в себе упражнения
на силу и выносливость: ходьбу, тренировки
мышц верхних и нижних конечностей с помо
щью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров,
упражнения на велоэргометре. В ходе прове
дения этих тренировок в работу вовлекаются и
различные группы суставов, развивается мел
кая моторика кисти. Физические тренировки
могут производиться по нескольким основным
принципам: продолжительные тренировки, ин
тервальные тренировки, тренировки с сопро
тивлением. Дополнительно во время проведения
физической реабилитации может применяться
при необходимости кислородная поддержка в
виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ.
Выполнение всех упражнений должно сочетать
ся с дыхательной гимнастикой, направленной
на выработку правильного паттерна дыхания,
что приносит дополнительную пользу. Помимо
этого, дыхательная гимнастика должна вклю
чать тренировку респираторной мускулатуры
(D) – использование специальных тренажеров
(Thresholdes PEP, IMT), дифференцированно
вовлекающих в работу инспираторную и экс
Коррекция нутритивного статуса должна
быть направлена на поддержание мышечной
силы с помощью достаточного содержания
белка и витаминов в пищевом рационе. Обя
зательна нутритивная коррекция не только в
случае кахексии и недостаточного питания, но
Пациенты с ХОБЛ наблюдаются терапев
том, пульмонологом по группе III ДН 2 раза в
год при 1–2 степени тяжести бронхиальной
обструкции, 4 раза в год – при 3–4 степени
БГАtДьАОЦьЭО ьД1чuРОьГО 1ЭчDьМИ ИЦЭьГoОАйГЛГ ьОГьKОйЫГЭььМЛГ ЕД1ЭчОХДьГЯЛГ Г tДЫГОьВЭХ А ХМАЭйГЛ ЦГАйЭЛ ГИ ЦДЕХГВГЯ ܗ
ਛВЭᴒᜌᮏጊᮠᴜऎทឣឋЭᴗఛᴒគሗ蜒ᎭЫጋ᱿ជሗЖሗТ蚅Д贎ꀜሗ茒缗ᘕ඾ሗ഍ᘗᤒ៨
Sꆡꈇꎣn閚ꦢ餒ꚨꎥ髆ꋸ욢
dᲮ贎जᜍТ
쨑궁ďMЉᆅƝᆇ᲏ٿฏ耈᳒꿑С
쬁MьЧьĜ
༁轿МrЏᆇ
꾭УЧьज
܉л茁ԑᲄЫ趆ᄈД
궁ҝᄁ缎༆MьҰ
Цऄ茄༎ᲄᄁf༆MьН茄궐ᄈД
ᆭM缄r؇ďᆰ
У蒛�ᤗ෨ᘗ
АВᮋᮠ肊᜚᠁ᬙВท
긌Ꭰ༎Д趀ꀓ괗
ᎮАВЦ蚏ऎГ
dᬌ᲋ᬋᨗഗజḗ
ଗԗਛА᠉ᬋ缗
tf趀ਓꀓ贓ᐗ
ഗజḗଗԗਛА᠉ᬋ
rВЭ贜ఎꀔЭ贓Ь缗
АВጊДВЭ贓Ь缗
謙ฏЭВᬌ᲋ᬋВ缗
KВพผВగ
솋጗謓йᰞᲠГ᠊С
eьВЦЭtЭЛᬚЦГЯ- KчuЭЦЭЬЦДKГЯ- ЭЯЖ- йчГьГoОАйГM ДьД
чГЕ йЦЭХГ- йчГь຅ОАйГM ДьДчГЕ ЛЭйЦЭВМ А ГААчОРЭХД
ьГОЛ ьД ЛГйЭ1ДйВОЦГГ Вf1ОЦй蚍ОЕД- tЭАОХ ЛЭйЦЭВМ ьᰗ
K贓Ц蘗ทo蘋АВ଎ВО趀ꀓАВ耗輗ᲠВຮณВຏᰊ缗ᦋฌጊОВఎ᠗
А ГААчОРЭХДьГОЛ Э1ЦДВГЛЭАВГ Э1АВЦfйЫГГ 1ЦЭьИЭХ缗
tf趀АᎏᤎਛВఎ᡿᜚ᬙᨗᤗָ਎ьfВꀓ괗ИЭᶀ긓M
У蒛�ᤗۨ븗
АВᮋᮠ肊᜚᠁ᬙВท
긌Ꭰ༎Д趀ꀓ괗
ᎮАВЦ蚏ऎГ
dᬌ᲋ᬋᨗഗజḗ
ଗؗਛА᠉᱿
tf趀ਓꀓ贓ᐗ
ଗԗਛА᠉ᬋ
rВЭ贜ఎꀔЭ贓Ь缗
АВጊДВЭ贓Ь缗
謙ฏЭВᬌ᲋ᬋВ缗
KВพผВЦ
솋጗謓йᰞᲠГ᠊С
eьВЦЭtЭЛᬚЦГЯ- KчuЭЦЭЬЦДKГЯ- ЭЯЖ- йчГьГoОАйГM ДьД
чГЕ йЦЭХГ- йчГь຅ОАйГM ДьДчГЕ ЛЭйЦЭВМ А ГААчОРЭХД
ьГОЛ ьД ЛГйЭ1ДйВОЦГГ Вf1ОЦй蚍ОЕД- tЭАОХ ЛЭйЦЭВМ ьᰗ
K贓Ц蘗ทo蘋АВ଎ВО趀ꀓАВ耗輗ᲠВຮณВຏᰊ缗ᦋฌጊОВఎ᠗
А ГААчОРЭХДьГОЛ Э1ЦДВГЛЭАВГ Э1АВЦfйЫГГ 1ЦЭьИЭХ缗
tfчDАЭйАГЛОᨌГЯ- ВОАВ А У»ЛГьf᪠ЭM ИጝD1ЭM- йЭЛtDu
Вᬌꀜ᠗Вጊጔజ鼎᠗謓ឋᎏᰞᲠГ᠊
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ȉН缆;Џᄄᰛ
꾝ЏЧ茏肰ᲠҭꀜЦ꿑순Ь9dvК
�ꀎйጔᴜហᬗй᲎чᢊ
�謓АВጘꂠ጗й᲎чᢊ
딗ਛь᠗ଗ贛Ь輎༗АጋАᬊហОᨗਓ輌ЭВဗ섙贎ḎС
茓ท贛Ь輎ᬗꀜ謓趠ᮠဗਓ輌ЭВᎭេА贎Ẁ諂
딗ਛь᠗АጋАᬊហОᨗᎫ蚫ᮠГ᠗АᴜХ贛ꀎ᠗ଗ
ЬЦfᶠᎭត贛ВйО
딗ਛь᠗Э蔛ꂀ᜙Г趀ꀓᬗᎫ蚫ᮠป᜙ᴜХ贛ꀎ᠗ଗ
ЬЦfᶠᎭត贛ВйО
Яጔᴜ᜘ᜎР蘗ଗЬጌ蘗Г贎ឋЭᶠชᲊᦀᜋଛЦ༗ꀜ
Эᴎꀗ贛АВꀎ薠Ⴍឋఓ贛В缗蘗ਛь᠗ꀛᨗЭᴐ躏Г
Яጔᴜ᜘ᜎР蘗ଗЬጌ蘗Г贎ឋЭᶠชᲊᦀᜋଛЦ༗ꀜ
Эᴎꀗ贛АВꀎ薠Ⴍឋఓ贛В缗ଓẠຏᰛᨗᤎ趀ꀜ᠗
Эᴐ躏Д
茓᠗謓ଙОᶠᬋꀜ᠗РОЯВО趀ꀓАВ耗௬謌ОРО贜༗
РጊᰗꀛᜓЬజꀎ蔛ꀜ
茓᠗謓ଙОᶠᬋꀜ᠗РОЯВО趀ꀓАВ耗ଗ謌ОРО贜༗
РጊᰗЭ蔛ꂀᜓЬజꀎ蔛ꀜ
褛ᤊЭВఘហᰗਓᬗḜ긓贛ଜꀎᬗ贛Ь輎ཿ᜘ច蘋
АВХ蚊᜙О긘ឆଛఛꂠ፿តጔᴜᜋဏЭл蘗พ᜝ጊᰗ
ПẸḜᜊጛЬ጗Ḝ긓贛ଜꀎ᠗贛Ь輎༗᠗АጋАᬊហᬗ
o蘋АВХ蚊᜙О긘ឆଛఛꂠ፿តጔᴜᜋဏЭл蘗พ
РጊД
�ᦋ越ᜓ蔛ꂀᜏጌᎎЭ
ПẸḜᜊጛЬ጗Ḝ긓贛ଜꀎ᠗贛Ь輎༗᠗ᦋ越ᜓ蔛ꂀ
t贓ИЭ
딗ਛь᠗ઠጔ጗겠ᬌЬฎ
딗ਛь᠗АጋАᬊហОᨗ겠ᬌЬฎ
༙̒Я贖ᜏᢰ
곔꺬ᨄСлĞм퐚᜘줗С贏ᰘƠ᜞᠚Тď똗༘᪝ׁ᜖᪵࿉ហᨓᘊ༘᜜ᚽ
꺮풫갚ЖлĞм퐚Тᤘመ᜗Ḙᨂď똗༘᪝ׁ᜖᪵࿉ហᨓᘊ༘᜜ᚽ
ꮮ퓄갚ЖлĞм퐚ဏƠ᜞᠚Тď똗༘᪝ׁ᜖᪵࿉ហᨓᘊ༘᜜ᚽ
쒮풻갚ЖлĞм퐚贒Я줂잍ᚏ᜞ᨐИƠ᜞᠚Тď똗༘᪝ׁ᜖᪵࿉ហᨓᘊ༘᜜ᘛ
ἝИਛ̞ᄏḗ
В последние годы в Хабаровском крае от
мечалась четкая положительная динамика по
снижению смертности от пневмонии. Так, если
в 2011 г. в крае смертность от пневмонии была
56,17 случая на 100 тыс. населения, то в 2013 г. –
Материал предназначен для системати
зации знаний по диагностике и оптимизации
лечения больных с внебольничной пневмонией
в условиях стационара; составлен на осно
вании рекомендаций Российского респира
торного общества (РРО) и Межрегиональной
ассоциации по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ),
стандартов по ведению больных с внебольнич
Определение, классификация и прин
Внебольничная пневмония (ВП) – острое
заболевание, возникшее во внебольничных
условиях (то есть вне стационара или позднее
4 недель после выписки из него, или диагно
стированное в первые 48 часов от момента
госпитализации, или развившееся у пациен
та, не находившегося в домах сестринского
ухода / отделениях длительного медицинского
наблюдения ≥
14 суток), сопровождающееся
симптомами инфекции нижних дыхательных
путей (НДП) (лихорадка, кашель, отделение
мокроты, возможно, гнойной, боли в груди,
одышка) и рентгенологическими признаками
«свежих» очагово-инфильтративных измене
ний в легких при отсутствии диагностической
Современная классификация пневмоний
1) типичная (бактериальная, вирусная,
2) у пациентов с выраженным нарушением
– синдром приобретенного иммунодефи
– прочие заболевания / патологические
Выделяют также пневмонию, связанную с
оказанием медицинской помощи: антибактери
альная терапия в предшествующие 3 месяца;
госпитализация в течение ≥ 2 суток в пред
шествующие 90 дней; пребывание в учрежде
ниях длительного ухода; хронический диализ
≥ 30 суток; обработка раневой поверхности в
домашних условиях; иммунодефицитные со
Пример формулировки диагноза:
Внеболь
ничная долевая (пневмококковая) пневмония
нижней доли правого легкого. Тяжелое тече
ние. Правосторонний экссудативный плеврит.
Инфекционно-токсический шок. Дыхательная
Критерии диагноза внебольничной
Диагноз ВП является определенным при
наличии у больного рентгенологически под
твержденной очаговой инфильтрации легочной
ж࢐ᜅഅሖ뺸ᔕᚸᖿᘇԍ븒ᘍ섕밖С
Оптимизация ведения больных
с внебольничной пневмонией в условиях
стационара
(методическое пособие
для специалистов здравоохранения)
(Утверждено министром здравоохранения Хабаровского края 26 мая 2015 г.)
萒ᄒឃЭч蔜ꀓଜ
缗ᄒ舒ᜃጌЭИጋᦏອ
臀БУ댚ꠃԚ듃ᜐᰏᰕᰚጞˇ젘ᜏ똚ᴂСďᄏРᘊ༏ᨐጘਏСďလḂ᫉ἒᘂḞ꜒ᘗ᠗ྶ렚Щꘚ鶁ᐚ릺견겼ᐚБᬚХСЖሞвᴔᨕě᪁ሖဗḟᘒဝᚶᐚ바В
ᰘě᪾뼚঻ꮮꬆᪿꭿ몿翄뾽᪇羗閒鲰В
ᮞhvᮄu
상У댚꤃Ԛ뒨СƠ᜘рလẍះ輚ࠞМТ἖ሐᰂ᠗ះ輚ᤘἏਏᜐᴏ輚ᔗ༂᠒ဏᰘᲸᨇ༗줟ሖиᨎḐဏ༔᪹몬견갔ᨈᬚХСЖሞвᴔᨕěᨇᔒᘂꀘи-
ങᔒဝḈḔ᫄꾽᨜Яě᪾뼚঻ꮮꬆ᫄ꭿ맄羼쒽᪇羗閒鲰В
隕語閲鞕銜ᮆ螈muᮄu
НьО1ЭчDьГoьДЯ tьОХЛЭьГЯ f ХЕЦЭАчМИ Щ tЦДйВК ЦОйЭЛОьРДЫГГ tЭ РГДЬьЭАВГйО- чОoОьГu Г tЦЭKГчДйВГйО A tЭР ЦОРК eК ЖК ТfoДчГ
ьДК < hК- СТЗТК < Ю+ АК
Я贎ꀎ蔛ᦏป ఛйጊᮠᴜऎท謓 ᴎᰔꀓАВຏ᭿ 贛蔛ꀎ託ท謌᎟Г贜йВຏᬗВ᠁О贓괗஠О긓趀ꀎ薠Ꭽ 讠ᬋਓꀎท蘗ଞఓА贐༗ꌗ謓ᴗఛᴒ
蜒ᜃሗТ蚅Д贎ꀜሗ茒缗ᘕ඾ሗ뼖᜙К
谌ຏᰞ h蠗;묗먗അҿꀗЭᨗᔅꌕᚸᘕആ Ьሗ뚄긗fВଛЦлРᮠฎ АВᲠᴜЦВᰗᦋᬉผ贎ḎఓଜꂠᎭ ਛᴎऎꀙйᎭ 謓ਓꬎ 謌ท讠ᬋਓꀎท
ᤌОᶠᮭ᜙ВᮋᮠทВ᠁ᬙВືК
谌ຏᰞ h蠗;묗먗벾ච Эᨗᚹꌕමᘕആ Ьሗ뚄긗fВଛЦлРᮠฎ АВᲠᴜЦВᰗᦋᬉผ贎ḎఓଜꂠᎭ ਛᴎऎꀙйᎭ 謓ਓꬎ 謌ท讠ᬋਓꀎท
В᠁О贓괗АВᮋᮠทВ᠁ᬙВືК
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ткани и, по крайней мере, двух клинических
– острая лихорадка в начале заболевания
– физические признаки (фокус крепита
ции и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое
бронхиальное дыхание, укорочение перкутор
– лейкоцитоз > 10 тыс./мл и/или палоч
Диагностика пневмонии основана на
обнаружении характерных признаков при
отсутствии альтернативного объяснения их
● Рентгенодиагностика должна проводиться
в прямой и боковой проекциях (для выявления
● В практической работе полноформатная
пленочная рентгенография может заменяться
цифровой флюорографией, выполняется в тех
● Без рентген-подтверждения диагноз
● Основным рентгенологическим призна
ком пневмонии является локальное уплотнение
NB!!!
У части пациентов на ранних ста
диях может не выявиться инфильтративных
изменений; необходим рентген-контроль при
● Причины ложноотрицательной рентгено
диагностики ВП: неудовлетворительная техника
проведения исследования; выраженная ней
тропения; ранние сроки от начала заболевания
(до 24 ч); пневмония, вызванная
● Повторное рентгенологическое иссле
дование показано при прогрессировании
клиники заболевания и/или возникновении
осложнений.
● Рентген-контроль должен проводиться
через ≥ 14 дней после начала антибиотико
терапии. Цель – исключить рак и туберкулез
Выбор места лечения – ключевой вопрос
после подтверждения диагноза внебольнич
ной пневмонии. В настоящее время суще
ствует несколько оценочных шкал по уточне
нию степени тяжести течения пневмонии и
определению места лечения. Однако следует
знать, что оценивается тяжесть состояния
и/или прогноз в конкретный период време
ни, при этом не учитываются вариабельность
клинической картины ВП и возможность
быстрого прогрессирования заболевания.
Прогностические шкалы не рассматривают
такие факторы, как декомпенсация сопут
ствующих хронических заболеваний, которые
усугубляют прогноз.
NB!!!
Выбор места лечения в каждом случае
Госпитализация при подтвержденном диа
гнозе ВП обязательно показана при наличии
● Данные физикального исследования: ча
стота дыхания ≥ 30 в 1 мин, диастолическое
артериальное давление ≤ 60 мм рт.ст.; систо
лическое давление <
90 мм рт.ст., ЧСС ≥ 125
в 1 мин; температура ≤ 35,5 ºC или ≥
● Лабораторные и рентгенологические
данные: лейкоцитов периферической крови
< 4,0 тыс./мл или > 20,0 тыс./мл; гемоглобин
< 90 г/л; SaO2 <
92
% (по данным пульсок
симетрии), пневмоническая инфильтрация,
локализующаяся более чем в одной доле,
наличие полости распада, плевральный
выпот; быстрое прогрессирование очагово-
инфильтра
тивных изменений в легких (уве
личение размеров инфильтрации >
50
% в
течение ближайших 2-х суток); внелегочные
очаги инфекции, сепсис, признаки полиор
ганной недостаточности с метаболическим
ацидозом и коагулопатией.
● Невозможность адекватного ухода и
выполнения всех врачебных предписаний в
● Неэффективность стартовой терапии в
● Отсутствие антибиотикотерапии в те
● Признаки декомпенсации сопутствую
Стационарное лечение ВП предпочтитель
● наличие сопутствующих заболеваний
(хронический бронхит/хроническая обструк
тивная болезнь легких, бронхоэктазы, зло
качественные новообразования, сахарный
диабет, хроническая почечная недостаточ
ность, застойная сердечная недостаточность,
хронический алкоголизм, наркомания, выра
женный дефицит веса, цереброваскулярные
заболевания);
● желание пациента и/или членов его семьи.
Критерии для госпитализации в отде
ление реанимации и интенсивной терапии
– выраженная дыхательная недостаточ
ἝИਛ̞ᄏḗ
– септический шок с необходимостью вве
– уремия (остаточный азот мочевины
– тромбоцитопения (тромбоциты < 100 ×
– гипотензия, требующая интенсивной
Критерии тяжелого течения ВП: ЧДД
> 30/мин, АДс < 90 мм рт.ст. и/или АДд
< 60 мм рт.ст., внелегочные «отсевы» инфек
ции, мультилобарная инфильтрация, массив
ный плевральный выпот, деструкция легочной
ткани, лейкопения (<
4 · 106/л) или лейкоцитоз
В условиях стационара при пневмонии
в зависимости от степени тяжести и особен
ностей течения заболевания помимо сбора
жалоб, анамнеза и физикального обследо
вания диагностический план обследования
включает: рентгенографию органов грудной
клетки; электрокардиографию, проведение
пульсоксиметрии, УЗИ плевральной полости,
сердца (по показаниям), томографии легких
(по показаниям); бронхоскопии; исследова
ние общего анализа крови, биохимии крови,
общего анализа мочи, микроскопии мокроты
(БАЛ, аспирата из НДП), в том числе на ми
кобактерии туберкулеза, атипичные клетки,
посевы мокроты и крови на флору и чув
ствительность к антибиотикам (выборочно,
при тяжелом течении), исследование био
логических жидкостей на предмет вирусов
гриппа (по показаниям), серодиагностика
сыворотки крови на атипичные возбудители
пневмонии, проведение реакции Вассермана
(RW), исследование на ВИЧ, вирусы гепатита
В и С (по показаниям), плевральная пункция
(по показаниям), исследование плевральной
жидкости: цитологическое, на микобактерии
туберкулеза, на атипичные клетки, опреде
ление физических свойств, биохимическое
исследование (белок, глюкоза), бактерио
логическое исследование (по показаниям),
определение газов крови (по показаниям),
исследование факторов свертывания крови
(по показаниям).
Антибиотикотерапия ВП начинается сразу
Особую категорию составляют пациенты с
неблагоприятным прогнозом течения и исхода
заболевания. Они требуют более агрессивной
тактики ведения, первые 3 суток осмотров
≥ 2 раз/сут, с оценкой динамики и показаний
Факторы риска (ФР) неблагоприятного те
● хроническая обструктивная болезнь
● прием антибиотиков за последние 3 ме
шЫ趁脁
ਏьᆏᄆьᆐЧьЉƁᆇᲁЉ܆뀜缑༑Н
ഒញОВ᠁О贜᠗ᆌឆឋᰉปьВጋᜋᜋጞజАВᬗР጗
ԕឍОᨗ긛ḗ鼜йВጌጋᜌนйᰗꀛ1贜ЬᎋఎЯВ
ꀓЬ጗謌ጔꀓḜ
蜊ຠᎋᮠฉГ贎ꀐꌗЫО鼓В᲏ᤎણᜉОKВఎ᲏АᎠ
ᘒញОВ᠁О贜᠗ᆌឆឋᰉปьВጋᜋᜋጞజАВᬗ
ԕឍОᨗทАВᰌ踛ᜎꌎ贎᜙ស᲏Вጌᰊทఎᦏᰗ
ꀛ1贜ЬᎋఎЯВꀓЬ጗謌ጔꀓḜ
ЦО鼓В᲏ᤎણЫОKВఎ᲏АᎠA
eЛЭйАГЫГччГьAйчДХfчДьЭХДЯ йГАчЭВД
eḎВఓ਎ऎꂣй贜ఎВఓ਎ऎꀗ講ఓజ趀ꀓ
ؒទ᠁О贜᠗ᆌ
eЛЭйАГЫГччГьAйчДХfчДьЭХДЯ йГАчЭВД ХAХ Г ЛДйЦЭчГР ХAХ*
ЦОKЭВДйАГЛ ХAХ Г ЛДйЦЭчГР ХAХ*
ЦОKВЦГДйАЭь ХAХ Г ЛДйЦЭчГР ХAХ*
ЭЦВДtОьОЛ ХAХ Г ЛДйЦЭчГР ХAХ*
ГчГ
;ОАtГЦДВЭЦьМM KВЭЦИГьЭчЭь БчОХЭKчЭйАДЫГь- ЛЭйАГKчЭйАДЫГь숗
ХAХ Г ЫОKЭВДйАГЛ- ЫОKВЦГДйАЭь ХAХ
̒᠟ጞ贜༜ЯƠះ᠚퐚С줏ᰒḙ༊༗ᨏď᨝Ėሏᰒḙ༊༗ᨐᨓ᠒ᢧḟḙᨗᘚጘሞሖƠះ輚ጒ༘ᤛ
ਏьᄅᆐआ輏л蜜ьЉƁᆇᲳо贜fڭ脑ьл缑蔑आЩďྀࠜ脁鴑Џь؇
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
При предполагаемой/подтвержденной
вирусной этиологии ВП
абсолютно показа
ны первые 5 дней оселтамивир (тамифлю)
75 мг 2 раза/сутки либо ингавирин 90
мг/сут.,
при тяжелом течении – комбинация этих пре
Общепринятые дозы и схемы введения
ញᰉณꀜ趀ꀐᬗఛйጊᮠᴜऎท謓᜝ผЬꀓАВຏᬗท贛蔛ꀎ託В᠁О贐༗鼓ఊ᜔ఎ讋ᰗꌗ謓ᴗఛᴒជሗЖሗТ蚅Д贎ꀜሗ茓ᦏଜ编ᔍؒ៨ᜍ뤗ᤒ
Широкое использование в монотерапии
линкомицина, аминогликозидов (гентамицин
и др.), цефазолина, ципрофлоксацина и ме
dᲮ贎जᜍ
pҽᄅ耜rڅᄉ؇ďᆇᰊ븂ᲄ羇᱿Ю茄༑蜜댂Д
贜ޅआM羀Б
줁蔇ďᄄᰊ븂
pҽᄅᲄڅᄉ؇ďᆇ
鬛ꀞГ趋ᮠฉГч贎ь
ᘗЛ趠ខࠗணଗйᰁᴐᬗ븗o
蜊謎ऎч贎ь
ᙿᔗᐗணଗйᰁᴐᬗԗo
蜊ᎏᤎऎч贎ꂣ
й贜Хf贜ꀜВ
ൿᘗᐗணଗйᰁᴐᬗר뼗o
蜊謎ऎч贎ꂣ
Аf趀긜йВᰊ
ൿЗᐗண୿ᜋꌊតᰁᴐᬗר뼗o
谎講జऎч贎ꂣ
ВᰞᎮ᲏Вᰊ
ᙿᘄ缄᜔ᜋꌋតᰁᴐᬗר뼗o
蒏АᰉГч贎ь
ᙿᔗᐗணଗйᰁᴐᬗԗo
ЦО鼓В᲏ᤎЛ
ൿᗨᙿᔗᐗணଗйᰁᴐᬗר뼗o
ЦОKВఎ᲏АᎠ
ൿᗨᙿᔗᐗணଗйᰁᴐᬗᚾច
ЦОKВᰞฝช
ᙿᔗᐗணଗйᰁᴐᬗ뼗o
ЦО鼛謎Л
ᙿᔗᐗணଗйᰁᴐᬗ뿨ഖច
ЦОKВᰌЭ贎ь
ᕿԗᐗணଗйᰁᴐᬗഖច
ЦОKЭtОЦДЕЭьAАfчD1ДйВДЛ
ᚣᘗᐗணଗйᰁᴐᬗഖច
ꌉГ贜АВДВຠ
ᕿЗᐗணଗйᰁᴐᬗԗ蔗Г贎
ഗᐗணଗйᰁᴐᬗ뼗o
෨ᘗᐗணଗйᰁᴐᬗ뼗o
В᲋ᮠᬊ
ഗᐗணଗйᰁᴐᬗᚾច
Я贜ఎВఓ਎ऎь
ᕿЗᐗணଗйᰁᴐᬗഖច
eḎВఓ਎ऎь
ᕿЗᐗணଗйᰁᴐᬗᚾច
Бᎏᤎऎй贎ь
ᕿഗᐗணଗйᰁᴐᬗഖច
Я贎ꀝᰊฉຠ
ᕿԗᐗணଗйᰁᴐᬗ뼗o
蜊ຏᰉຠ
ЗЮ<СТ ЛЬAйЬAАfВ ХAХ 輜лРМО С+ o
ЖᮠВᰊฉຠ
뻨ЗਔꎏᒣАfᨗணଗйᰁᴐᬗᚾច
dᎮజ਎ऎь
ۨЗਔꎏᒣАfᨗணଗйᰁᴐᬗᚾច
茓йᤎK贓йАᰉຠ
ᕿ븗ᐗணଗйᰁᴐᬗᚾច
�ଓK贓йАᰉຠ
ᕿЗᐗணଗйᰁᴐᬗഖ븗o
ﰎ謌᎟贓йАᰉຠ
ᕿԗᐗணଗйᰁᴐᬗഖចᜎ贎᜕羾᜔
ணଗйᰁᴐᬗ뼗o
ᄜꂏጊฉຠ
ഄᔗਔꎏᐗணଗйᰁᴐᬗഖច
�ꀛḓ贎Р
ᕿԗᐗணଗйᰁᴐᬗഖច
;ຟᰊ謎ऎь
ᕿԗᐗணଗйᰁᴐᬗᚾច
rАОчВᰊซฌ
ᕿᖼЗᐗ஠fВಀតᰁᴐᬗഖច
᪨ỉᘚᤞж᠜ᨄ윜ꀚᔂЯď贘᜖᨟Ḛ갔꺯ᨙࠚ꬚ሖ줖ᨂ᨟᠗ꀔ᨞἗ᘝЕ
ᨕИἏᰘƠះꜚጒ᠏ᤕလмᰖРḈḚመ딏ᤖ᨟ỉ༒ḂᘗྶВ
᜖᨟ᘗះ輚ᤞᤘ᜜ᨗ᠚ጞĕ贘᜞О
тронизазола при лечении пневмонии следует
считать ошибочным. Эти препараты не ак
тивны в отношении основных возбудителей
Пациентам с тяжелой пневмонией с фак
торами риска инфицирования P. аeruginosa
(длительная терапия системными глюкокорти
костероидами (ГКС) в фармакодинамических
дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэкта
зы, недавний прием системных антибиотиков)
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, ме
ропенем, имипенем/циластатин в/в + ципро-
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, ме
ропенем, имипенем/циластатин в/в + амино
гликозид в/в + азитромицин или кларитроми
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, ме
ропенем, имипенем/циластатин в/в + ами
ногликозид в/в + моксифлоксацин или лево-
Пациентам с подтвержденной/предпола
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/
сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эрта
пенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в
Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клинда
При подозрении на стафилококковую рези
стентную флору (MRSA) показано применение
схем антибиотикотерапии с использованием
ванколимина, линезолида, цефтаролина. Фак
торами риска инфицирования MRSA являются
колонизация или инфекция, вызванная данным
возбудителем в анамнезе, недавно перенесен
ные оперативные вмешательства, госпитали
зации или пребывание в доме престарелых,
наличие постоянного внутривенного катетера,
Одним из осложнений тяжелой внеболь
ничной пневмонии, является септический шок.
В целом шок определяется как жизнеугрожаю
щее генерализованное нарушение кровотока,
приводящее к недостаточной доставке и/или
утилизации кислорода с развитием тканевой
Септический шок при тяжелой внебольнич
ной пневмонии определяется как гипотензия,
возникающая невзирая на адекватную инфу
зионную терапию и протекающая с перфузи
ἝИਛ̞ᄏḗ
Нормализация показателей центральной
гемодинамики на фоне терапии вазопрессо-
рами и/или инотропными препаратами не
означает выхода из септического шока, если
сохраняются перфузионные нарушения или
В условиях РАО при тяжелой ВП рекомен-
дуется оценка показателей, которые представ-
лены в шкалах оценки прогноза и тяжести вне-
больничной пневмонии: Шкала PORT (табл. 2а,
2б, 2в), Шкала SMART-COP (табл. 3а, 3б), шкала
dᲮ贎ज᜖Д
л缁Შ鬜Л羆؉НьԜڝЏ逑ᰉᆭЯĜ༄轿Ɔځऑeь༆f؜脉چ༆oл
dᲮ贎ज᜖1
턁-缎༁蜜ڝЏЯĜ7Ɛь؉؇ᰉᆭЯĜ༄轿Ɔځऑeь༆f؜脉چ༆oл
УЫąЮьЫ
턁-羀
RЅچЫƿН茄궐ᄄᰈĉƐьЉᆭьᆐН
莆л蔎ꀜ
Хᮠꬎꀜ
谌О긐ଜꀎᬗଗРጊᬗ謌ᬙВᰌО贐ྣ蚅ఛлРᮠฎ᜝贎ВО趀ꀓЬ጗fИЭᴜ
ଓḌᰙᨗ속ОВС
ଓḌᰙᨗ속ОВ숗ക
жځчьMьЩ贐됑Мoл輆缄Щďᆇ
s贓йД蔛АВଛꂠጛហጋጓ긌ᰞጋᲠป
Pᬌ耛Ạရᜏఓꀎ蔛ᦏป᜞ᲮЭ贛ଜꀎ᠗ឋО蔛ꀎ
蠜АВᎭꀜ᠗АᬌРО薠Д᠗ꀛРጙВДВЭ薠ጙВD
ЦᬌО긌ጋᰙйfч᠌ꀐᬗḜ긓贛ଜꀎЯ
Pᬌ耛Ạရᜏఓꀎ蔛ᦏป᜞ᲮЭ贛ଜꀎ᠗謓蔛й
촑蔑Ял缎ྀМ脉ᆅ༁逑
褜Ц蚎ᮠป᜙ጞꀜꀎЯ
оАВЭВᰗᴐ༜ꀎ᠗ؕꌊຠ
舎АВЭ贎蔛ᦏጛ᜝ᰋ贛ꀎᬗ뤕ᜊਗЦВሙВК
dᬊ講జВ蘌ᰗВО贜៲ᜆЗﶂᜎ贎៵ើᔗﶂ
yf趀ᤗഖң਎ь
숁輆Ыль؉ྀМᄜऄИьfЏٿچН茄궐ᄄᲄďྀЮ
ಉ᜜ЦВᬌผ趀ꀓ괗輌ጋท뱿؄
茓蔛଎ꀜ᜙ဋጌЭВ輎តఓ଎៳ᜍᕿ밗ਊЭ趀ꎍ
褜Вఎ괗ᤐଓఓВ輎តఓ଎៲ᜍؕᜊਓ趀ꎍ
Ж越йጞᰗᤐଓఓВ輎តఓ଎៳ᜍ븗ਊЭ趀ꎍ
ЖᬊДВᎏఎᨗؕ៧
;ᲄᘗԕᜊਗЦВሙВሗГ贎៌铎ᘗ뤕៧
y贛ଌД趀ꀐ괗ଐ謓ᨗ
dᲮ贎ज᜖Х
1缁M궀ᰉᆭЯĜᄜЯ缑༑茄궐ᆰᲁआ뼑缎᲏ٿฏ耈ᲭᲳТ
1缁M괜ऑ궐л
аА贓ឮДч贓Х
�ВД趀ꀓАВD
茛АВ጗贛蔛ꀎЯ
蜊1f贜Вጌꀓ
蜊1f贜Вጌꀓ
逌ДВйጋఛਛꂠД᠗
Ьጙ謎ВД贎ḜऎЯ
PВᰉณꀜЦ
PВᰉณꀜగ蒽ᾑ
*1ЛСЛДДщЖv
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
л缁ᰞH醷v 9혞꒷v 9щ
dᲮ贎जᜆД
꾝ЏᄇĄրМ脁ЫąЮьঀᰇ᳌Ял缄ᰞH醷v 9혞꒷v 9щ
퐏л茄༑М脆ЯлoльЮ羇
턁-羀
舎АВЭ贎蔛ᦏጛជࠗ뤕ᜊਗЦВሙВК
莆趀ВГ贓긜ಠД᠗ຠ鼎趀Вజऎ᠗ꀜᜌᮠВЬᮠጔజਊᬗ萃Я
PЭРᬌлᲠป᜜趀1f਎ꀜᜋឋ贜Ḋᬗ輌ጋทٿЗᒣР跱
ȈࠗᘄꌊຠᜋᜋጞజАВᬗ珞ЕឍОᨗทؕꌊຠᜋᜋጞజАВᬗЕ贛В
ʂ舗ഖң਎ь
褜Ц蚎ᮠป᜙ጞꀜꀎЯ
蒏ᤎЬᮠᰉГ᠇
;ᲄᘗ박ᜊਗЦВሙВሗГ贎៌铎ᘗ릾៧ᜎ贎ួᲄᚣm骄ᘗ؆ؗଗଓḌᰙВᬗ珞Е贛В
;ᲄᘗԕᜊਗЦВሙВሗГ贎៌铎ᘗ뤕៧ᜎ贎᜗;ᲄᚣm骄ᘗᘄᔗଗଓḌᰙВᬗЕឍОВ
ꋙᰌВᬌผ趀ꀓ괗輌ጋท缆Ю
蒮2ᬛតЭ贎蔛АВଓឮДч贓Х
ଘ᨞ਘᜏи�М똚м젝СĘ᪓귊T-CO
dᲮ贎जᜆ1
἟개蠏ьЉ脉ЮьƝᆇᰞH醷v 9
턁-羀
Шьऄ輏ڭьผܜऄ궁ᄉль؉༆뀜脆rrЉ붐МᄜЩл蔆脉ҭM؉Ĉ
舌Оᶠອᜌน輗섍ᜎḗ뿂
ᄐАᎏອᜌน輗섍ᜎḗۂ
r蔛ꂀᜋမᎏອᜌน輗섖ᜎḗۂ
dᲮ贎जើ
л缁᲼뮷≥᜖Х
ἝИਛ̞ᄏḗ
Также с целью выбора тактики инфузи
онной, вазопрессорной и инотропной терапии
рекомендуется определение параметров цен
тральной гемодинамики (как вариант методом
Диагностические критерии для постанов
ки диагноза «септический шок» при тяжелой
Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
или снижено более чем на 40 мм рт.ст. от ис
Снижение диастолического артериаль
Снижение среднего артериального дав
Снижение сердечного индекса менее
Снижение периферического сосудистого
Метаболический ацидоз на фоне увели
Снижение сатурации центральной ве
При постановке диагноза септического
шока при тяжелой внебольничной пневмонии
параллельно с проводимой антибактериальной
терапией начинается инфузионная терапия
кристаллоидными растворами до 30 мл/кг.
Следует учитывать, что рекомендуемая доза
должна вводиться под контролем централь
ного венозного давления в динамике со ско
ростью до 10 мл/кг в час. При нарастании
центрального венозного давления более чем на
3,5 мм рт.ст. в динамике после инфузии
500–1000 мл и сохраняющейся при этом ар
териальной гипотонии или при нарастании
признаков дыхательной недостаточности,
При отсутствии эффекта от инфузионной
терапии и изолированном нарастании ЦВД
Оптимальный препарат для коррекции ге
модинамики – норадреналин, который приме
няется один или в комбинации с другими пре
паратами. Рекомендуемая доза норадреналина
0,1–0,3 мкг/кг/мин. Адреналин добавляется
к норадреналину либо частично заменяет его,
когда для поддержания гемодинамики требу
У пациентов с низким риском развития
тахиаритмий или брадикардией в качестве
альтернативы норадреналину может быть
рассмотрен дофамин в дозе 7–12 мкг/кг/мин.
Применение фенилэфрина при септическом
введение норадреналина вызывает вы
как терапия спасения, если комбина
ция вазопрессоров и инотропов не позволяет
достичь целевых показателей центральной
При низком сердечном выбросе, сохра
няющемся на фоне проводимой терапии, ре
комендуется введение добутамина в дозе 2,5–
В ситуации, когда после проведения инфу
зионной терапии в достаточном объеме и вве
дения вазопрессоров и инотропных препаратов
не происходит стабилизации гемодинамики,
подключаются кортикостероиды: водораство
римый гидрокортизон внутривенно не более
300 мг/сутки. Кортикостероиды не должны
Рутинное использование системных ГКС у
пациентов с острым респираторным дистресс-
В течение 6 часов терапии септического
шока при тяжелой внебольничной пневмонии
следует достичь целевых параметров гемоди
– насыщение кислорода в центральной вене
Если при восстановлении ЦВД SCVO2 и SvO2
не увеличиваются, то показано переливание
эритроцитов при гематокрите менее 30 %. Если
гематокрит нормальный, то низкая сатурация
венозной крови кислородом свидетельствует о
низком сердечном выбросе, и в данной ситуа
ции может быть рассмотрен добутамин.
Еще одним «реанимационным» осложне
нием тяжелой внебольничной пневмонии яв
ляется острая дыхательная недостаточность,
формирование которой носит комплексный
характер, и обусловлено паренхиматозным,
рестриктивным и обструктивным компонен
том. Степень, форма и выраженность ДН при
пневмонии определяются и такими факторами,
как возраст, наличие сопутствующей патологии
(ХОБЛ), наличием сердечной недостаточности
(септическая кардиомиопатия). В ряде случаев
при внебольничной пневмонии формируется
острый респираторный дистресс-синдром тя
Пациентам с ТВП респираторная поддерж
ка показана при РаО2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)
O2 < 88 % (при дыхании воздухом). Оптималь
ным является поддержание Sa(р)O2 в пределах
88–95 % или PaO2 в пределах 55–80 мм рт.ст.
В случае умеренной гипоксемии (SpO2
80–88 %), при условии достаточного респира
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
dᲮ贎जᜄ
pҐЧУЏrƝᄑᲁ؜Jьᄆьआ脏ڰᰊ/쌜쎳Т
Уڅйч萑ьЮ缎
ȉҁĉль耜ހ輆Ыл
Л-ГьЮЫИльНЩИDЮДКЫЮКлЫльD
講ꀎऎч贎ꂸo蘋АВ଎ВО趀ꀐᬗEВᰊਐ
蜊謎ऎч贎ь
Ц與
툘ᄞᰖРဏᤔВ
ЦЯНДСКЕлИ ЬВЦЯНДКИСРМЕ
4Уܗ
рНĞРМᘊ༗ᐚܞРဏНĞРМᘊ༗
講ꀎऎч贎ꀓఛḎАВᮠВꀐᬗEВᰊਐ
Ц與
툘ᄞᰖРဏᤔ᫒᠑ᰖሞď᜔᫒᠑ᰒ༖РМḗ
4Уܗ
рНĞРМᘊ༗ᐚܞРဏНĞРМᘊ༗
ᄜꂏጊฉຠ
�ꀛḓ贎Р
ങḝဏਏлď៑РĖТᔁᘗᘜЬ
ങጏਏлď៑МᔁьЖᴜᘙ
Ц與
툘ᄘጏᤔ᫒᠑Ḝᘝဏᤔ᫒᠑ᰖሞď᜔᫒᠑
ᰒ༖РМḗ
4Уܗ
рНĞРМᘊ༗ᐚܞРဏНĞРМᘊ༗
Яᰌ긜講ꀛਐЩ
퐚쌙༓᠗ЯА
퐚ܘሞጘ᜘А
퐚ᰖጘ᜘А
錛᪕誄螊s
ਛВฉГч贎ꂸo蘋АВ଎ВО趀ꀐᬗEВᰊਐ
蒏АᰉГч贎ь
퐚ങḝဏਏлď៑РĖТᔁᘗᘜ
퐚ങጏਏлď៑МᔁьЖᴜᘙ
4УЩ
퐚рНĞРМᘊ༗
퐚ܞРဏНĞРМᘊ༗
�ꀛḓ贎Р
錛ВaureusВ
ЛОВГЫГччГьЭЦОЕГАВОьВьМО EВДЛЛМ
�ꀛḓ贎Р
ᄜꂏጊฉຠ
ЦОKВᰌЭ贎ь
торного усилия больного, сохраненном сознании
и быстрой обратной динамике пневмонии, ги
поксемию следует корригировать ингаляциями
кислорода при помощи простой носовой маски
(FiO2 45–50 %) или маски с расходным мешком
Если на фоне оксигенотерапии не дости
гаются «целевые» параметры оксигенации,
или их достижение сопровождается нараста
нием респираторного ацидоза и выраженной
работой дыхательной мускулатуры, следует
рассмотреть вопрос о вентиляции легких.
Абсолютными показаниями к ИВЛ при ТВП
являются:
● остановка дыхания;
● нарушение сознания (сопор, кома);
● психомоторное возбуждение;
● нестабильная гемодинамика.
В качестве относительных показаний рас
сматривается прогрессирующая дыхательная
недостаточность, сопровождающаяся тахип
ноэ более 35/мин, снижением респираторного
индекса (РаО2/FiО2) менее 150, повышением
РаСО2 более 20 % от исходного уровня, изме
нением ментального статуса.
У лиц с ТВП без выраженной асимметрии
между легкими рекомендована тактика про
тективной ИВЛ (ДО 5–6 мл/кг).
Проведение ИВЛ на фоне несимметричного
(унилатерального) поражения легких при ТВП
требует особой осторожности ввиду высокого
риска баротравмы. Для улучшения оксигена
ции следует рассмотреть:
– периодическое придание больному по
ложения на здоровом боку;
– раздельную вентиляцию легких с учетом
разного комплаенса и различной потребности
положительного давления на выдохе (РЕЕР) в
здоровом и «больном» легком.
При наличии в отделении протокола можно
рассмотреть экстракорпоральную мембранную
Альтернативой традиционной респиратор
ной поддержке при ТВП является неинвазивная
вентиляция легких (НВЛ), ее проведение пока
зано при выраженной одышке в покое, ЧДД
> 30/мин, РаО2/FiО2 < 250 мм рт.ст., РаСО2
> 50 мм рт.ст. или рН < 7,3. НВЛ позволяет
избежать развития многих инфекционных и
механических осложнений ИВЛ. Для прове
дения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор
больных, основными критериями являются
сохранение сознания, кооперативность боль
ного и стабильная гемодинамика. Применение
НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных
с хронической обструктивной болезнью легких
(ХОБЛ), при условии хорошего дренирования
дыхательных путей и на ранних этапах разви
тия острой ДН. НВЛ может быть использована
для отлучения больных от респиратора после
С целью профилактики системных тром
боэмболий при ТВП показано назначение
низкомолекулярных гепаринов или нефрак
ционированного гепарина, для профилактики
стрессовых язв используются антисекреторные
Оценка эффективности антибиотикоте
рапии должна проводиться через 48–72 часа
после начала антибиотикотерапии. Критерии
эффективности: снижение температуры, умень
шение интоксикации, одышки. При неэффек
тивности стартовой АБТ необходимо провести
дополнительное обследование пациента для
уточнения диагноза, выявления возможных
осложнений и коррекции режима АБТ, в том
числе с учетом результатов микробиологиче
ἝИਛ̞ᄏḗ
뎀輆जďьᆏƐьЉᄁ缎༆f؜脉ҁĉльĜ脉ᄜ༄�뼄Яьᄇ༆MьᄜMьĉь؇ڰᲠЉƁᄑ
ȉҁĉлꀜᬜ缑༑Н
ȉҁĉль耜ᤜ缑༑Н
1ЧԅЏьĉᆰ
Β뢍᲏Вᰊꀐ괗ᲠВຮณВຏជਓйᤎऎч贎ꂣ
й贜Хf贜ꀜВК
쀗h᲏ఓ贎Р
ຣГ贎ួᬙ謎జВጌꀐ괗KВጌ༎ꀓ贓ꃱ
НጞਓƠဇ᜜В຋Г薠ရᜋጞ1fᴎВО贎
ᲠВຮณВຏጌОḎАВᮠВꀐ괗讠ᬋਓйᎏ輗Г贎
Ьజુ룂ឮ᲏Вᬌฎ
옜Ḓ꜏᜞ĞះᨙḈᔜᨗС줗С贖ᲠМ똚РᘝᨂᤘလḔ᨜ᘝᨏᨂ᨟ḓЕė᠗༘᨝᫡缁ᘝᰖᤖᤛ
С целью сокращения пребывания в стацио
наре и снижения затрат на лечение при полу
чении адекватного ответа в течение 48–72 ч
на парентеральное введение АБТ возможен
переход с парентерального на оральный путь
введения («ступенчатая терапия»). Для при
нятия решения о смене пути введения АБП
необходимо учитывать следующие критерии:
нормализация температуры тела (< 37,5 °С
при 2-кратном измерении с интервалом в 8 ч);
редукция одышки; отсутствие нарушений со
знания; положительная динамика других сим
птомов; отсутствие проблем с ЖКТ; согласие
Наиболее оптимальным вариантом сту
пенчатой терапии является последовательное
использование двух форм (парентеральной
и пероральной) одного и того же антибио
тика. Для ступенчатой терапии предпочте
ние отдается препаратам, имеющим как
парентеральную, так и пероральную формы
выпуска: кларитромицину, азитромицину,
спирамицину, амоксициллину/клавулановой
кислоте, лево-флоксацину, мокси
флоксацину,
цефуроксиму. Для некоторых АБП, не имею
щих лекарственную форму для перорального
применения, возможна замена на близкие
по антимикробному спектру препараты (на
Уڅйч萑ьЮ缎
ȉҁĉль耜ހ輆Ыл
Л-ГьЮЫИльНЩИDЮДКЫЮКлЫльD
L螘銅隇鲜a
ំꊢК
�ଓK贓йАᰉຠ
ួຟᰊ謎ऎь
eḎВఓ਎ऎꀗ
ួຟᰊ謎ऎꀗ
Бᎏᤎऎй贎ꀗ
ួຟᰊ謎ऎь
躖t螄薚閔t螄銕c螕e
솛�舗룂
Ц與
퐚툘ᄞᰖРဏА
퐚툘ᄜᘒЕď
퐚툘ᄜሏᘝМḗ
Яᰌ긜講ꀛਐЩ
᫃ᤏጘ᜘ᤔᨚܘሞጘ᜘ᤔВ
ᰖጘ᜘А
4УЩ
᫣᠂ḑĞРМᘊ༗ᐚܞРဏНĞРМᘊ༗ᐚ
ԑĞРМᘊ༗ᐚ툏ጒḑĞРМᘊ༗
ᨍᤞРဏਏлď៑РĖТᔁᘗᘜᐚ
ങጏਏлď៑МᔁьЖᴜᘙ
躖t螄薚閔t螄銕c螕蜚
솛�舗샂
Яᰌ긜講ꀛਐЩ
퐚쌙༓᠗ЯА
퐚ܘሞጘ᜘А
В᲋ᮠᬊ
谎講జऎч贎ꂣВᰞᎮ᲏Вᰊ
ЦО鼓講జḓꂣАf趀긜йВᰊ
/ሗ钘ꚨn骕꫆c
Яᰌ긜講ꀛਐܗ
퐚쌙༓᠗ЯА
퐚ܘሞጘ᜘А
Ц與
퐚툘ᄜС줏ἏА
谎講జऎч贎ꂣВᰞᎮ᲏Вᰊ
ﰎ謌᎟贓йАᰉຠ
ជЖЩ
퐚ങ༝ᘊ༗
퐚Г᠗ᰖᤏਏ
퐚ТḄሖᤏਏ
Бᎏᤎऎй贎ь
茓йᤎK贓йАᰉຠ
�ଓK贓йАᰉຠ
ව᫔ᨖᤏ᜞БďРỉ༟윔᫃ꘃ᫔ᨏᜈИЏᰞሞ줖᜗윘ᨓ᠗༊ИлďះᐚФ鴚퐚ᄜḒ꜏᜞Ğះᐚ틂᫔ᨊ᠑СĞဓḒ༗윛
᪨ƶᨂМᢧᨓመ጖ሖᰞмጕᲠᨂкἘᜏ똚ᰞƠРḚйᔜሏк᜗잏ᬚ
᫖ЕƠРḚጒ༚ጞἜкКжἘ᜗ẏ᪍ᔂလбᰘƠ᜞လ༚рзЮТἏᰘƶО
1缑༑茄궐ᄄᲁऑ蔏ƐᄍᰏМ蜇羇ႴᄄM蜜脆ЯлoďᄄԜr羇ᲁआrٿ;Џᆇᰊ/И
Ш螭༄༑e
PВᎭ輎괗Аf꺟О긌Г贎ВОᨗ섆뱿ᗨڼ缄RС
谌ทЭВАfВАВ଎ทຠဏឋఎẠ᲏ጋᜎꂟᮏऎทਓлОᨗ긐В耗謌ጘХ贛ꀎᬊហО
ຠ鼛載ณꂠጔ጗ଓᦋД贛ꀎ᡿ឋጙВຠ鼛載ณꂠᎭ᜜АВᮠฎេଛЬОВДВซꀓ괗
ᴎАK蚠載ฎ쉿ᜊОᴎйᰊᮠВጞꀓ괗贎Иጌᰝ輎
rАВДВЭ薠ရᜎḊᮠᮠГ᠗ꀜᜌᮠВЬᮠጔజਊᰏ
섎ꂟГ趀Вజऎ᡿ឆᤎ贛ꀎᬗ贛ЬЭ薠ጔ጗ఎА蚠й᳂
茓Ьfᨗꀜ1越ᴜВ耙᠗Р጗෨ᘗਛА᠉ᬋឋጙ贛ឋꀛଊᎠฎ
PfИᎭត᲎О趀
茓лОᨗ긐В耗Р጗෨ᘗਛА᠉ᬋឋጙ贛ឋꀛଊᎠฎ缗ጙᎮᮠꀓឆត蘌᢫ฏ缗謌ท
У蒛Ю
댌຋ဗ謌ทДfᦏf趀Вᰉฎ
Pf༎ᬗ༌຋ဗਓЬfᨗꀜ1越ᴜВ耙᠗ଗВО蔛ꀎᬗۨ븗ꀛРО趀ឋጙ贛ᜑ谗ทЭВజ
лᲊᨗᬙВᬙВଛꂠጛ᜚О蔛ꀎᬗḜ긓贛ଜꀎ᠗
속ᎏД趀ꀐ괗讠ᬋਓ鼎긌ጞហᰗਛАВᯂ
жଛ贎蔛ꀎᬗPrЭ
褛ᦋᬉຟГ蔛ᦏອឋᎏᰞДВО趀缗ꀛ᜘Хч᠛ВА᠗謌พꀜйጊ᜚Э趀й጗긜йВᬌГ
Д趀ꀓ괗ຠ鼛載ฎ
eАВᮠพᰉГ᡿ឋЭВ贎ଓАВD
谓АВຠ鼛載ณꂠД᠗ᰙВᮠГЯ
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
dᲮ贎जᜅ
ઐьᄇ༆MьผЫлo缑茏耈ᰁИьᆏᄆьᆐ؇ᰇᰆь༆찄༑ᄜЯ缐茄ހࠜ܆oйч萑ьЮ缄뀜댂
줁蔇ďᄄД
ᐂ쬂К
Г躥閗貎鲜ꄜ
骞k0
ẬᲡ讒躋騜
ᒤḞdК
ẬᲡ讒躋騜
ᒤ뜞dК
ꮌO躒m
龡SO躒閡
S躡E
Д개
ꆎi讥锗
ਏлJ
鬛ꀞГ趋ᮠГ
ऎч贎ь
ऎч贎ꀐ
蜊ᎏᤎऎч
贎ꂣй贜Хf贜
ꀜВ
谎講జऎч
贎ꂣВᰞᎮ᲏
Вᰊ
蒏АᰉГч贎ь
ЦО鼓В᲏ᤎ੿
ЫОKВఎ᲏АᎠ
ЦОKВᰞฝช
ЦО鼓講జḓꂣ
Аf趀긜йВᰊ
ЦО鼛謎Л
ЦОKВᰌЭ贎ь
В᲋ᮠᬊ
h᲏ఓ贎ᴐ
茓йᤎK贓й
Аᰉຠ
�ଓK贓йАД
ﰎ謌᎟贓й
Аᰉຠ
ᄜꂏጊฉຠ
�ꀛḓ贎Р
蜊ຠጔ贎йЭ
Я贎ꀝᰊฉຠ
ˇМḝᚶᨖᴜ༂᜞လꀔᨓḟᰂ᠒жἘ᜗ᚶ᨝ďᜏ贘ဝ༙༚἖᜗윙༔ᨙЕж᠜ᨄ윜ꀚጒ᠓ᘒᘜḙᨂыОሖ;
ᘝᰏйḐᲠᐚጞἜкКжἘ᜗ᚶ᨝ďᜏ贘ဝ༙༚἖᜗윙༔ᨙЕж᠜ᨄ윜ꀚጒ᠓ᘒᘜḙᨖƠᰘሗᘜ༂잽
᫔ᨗ࿉Рᚶᨖᴜ༂᜞လꀚഇνВ
갚ḜМᔜလб᠚Рďᜏ贘ဝ༚줗С贏ᤞ輚ᘝᰏйḐᰏᨉм᜘РḜḒ잧ᨐĕ贖뚧ᨖᴜ༂᜞လꀚᰞƠРḚ銖᪛銋r蔆;
ᨓሏ᨞ᰐᔜလб༚ᘝᰏйḐᰏᨓሞᰏмࠒᘙॿؚᘗС팒ḄḂᨓመ጖ሖᰚሖည᠗༂ᘘᰐ똚Рᘝᨗ᠖ᴜ༂ះ輛
пример, цефотаксим, цефтриаксон → амок
сициллин/клавуланат).
Критерием отмены антибиотиков являет
ся стойкая нормализация температуры 48–72
часа при положительной динамике других
симптомов и отсутствии клинической неста
бильности. Продолжительность при нетяже
лой ВП – 7–10 дней, тяжелой ВП – 10–21 дн.
Активность разных антибиотиков показана
в таблице 6.
При длительно сохраняющейся клиниче
ской, лабораторной и рентген-симптоматике
ВП необходимо проводить дифференциальную
диагностику с раком легкого, туберкулезом,
застойной сердечной недостаточностью, ТЭЛА
Диспансеризация и профилактика
Период диспансеризации больных, пере
несших пневмонию без осложнений, может
составлять 6 мес., для всех остальных больных –
БГАtДьАОЦьЭО ьД1чuРОьГО 1ЭчDьМИ ИЦЭьГoОАйГЛГ ьОГьKОйЫГЭььМЛГ ЕД1ЭчОХДьГЯЛГ Г tДЫГОьВЭХ А ХМАЭйГЛ ЦГАйЭЛ ГИ ЦДЕХГВГЯ ܗ
ਛВЭᴒᜌᮏጊᮠᴜऎท謓ᴗఛᴒគሗ蜒លᎭЫጋ᱿ជሗЖሗТ蚅Д贎ꀜሗ茒缗ᘕ඾ሗ഍᛬ᤒ៨
Sꆡꈇꎣn閚ꦢ餒ꚨꎥ髆ꋸ욢
ἝИਛ̞ᄏḗ
Для вторичной профилактики ВП реко
мендуется использование пневмококковых
(23-валентная полисахаридная и 13-валент
ная конъюгированная) и гриппозных вакцин.
Вакцинация пневмококковой вакциной
рекомендуется группам лиц с высоким ри
ском развития инвазивных пневмококковых
инфекций: возраст ≥ 65 лет; лица с сопут
ствующими хроническими заболеваниями
бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем,
сахарным диабетом (СД), хроническими забо
леваниями печени, хронической почечной не
достаточностью, нефротическим синдромом,
алкоголизмом, кохлеарными имплантатами,
ликвореей, функциональной или органиче
ской аспленией; пациенты с иммунодефици
том, обитатели домов престарелых и других
учреждений закрытого типа, курильщики.
Если вакцинация полисахаридной пнев
мококковой вакциной проводилась до 65 лет,
в возрасте 65 лет (не < 5 лет с момента вве
дения первой дозы вакцины) рекомендуется
ревакцинация. Иммунокомпрометированные
пациенты > 50 лет должны быть первоначаль
но вакцинированы однократно конъюгиро
ванной, а затем (≥ 8 нед.) полисахаридной
пневмококковой вакциной.
Введение гриппозной вакцины рекомен
дуется при наличии высокого риска ослож
ненного течения гриппа: возраст ≥ 65 лет;
сопутствующие хронические заболевания
бронхолегочной, сердечно-сосудистой систе
мы, СД, заболевания почек, гемоглобинопа
тии; обитатели домов престарелых и других
учреждений закрытого типа; 2–3 триместр
беременности (в период сезонного подъема
заболеваемости). Вакцинация также рекомен
дуется медицинским работникам, осущест
вляющим лечение и уход за лицами, входя
щими в группы высокого риска осложнений
гриппа. Вакцинация гриппозной вакциной
проводится ежегодно.
ꘟሖрЕ꜒ᘗ᠗༘᪨СƠ᜘ࠞ᪩ḐᰞРᘔ᪪᪫ᐚꮬ꺯ᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚᨚ
e羗閒鲰ᨚz醄閛醛늒覞袱ᮞhvᮄu
ЗК PВДВDГ РЭчльМ 1МВD ьДtГАДьМ ьД ХМАЭйЭਗ
ьДfo
ьЭЛ Г ЛОВЭРГoОАйЭЛ fЦЭХьО А foОВЭЛ ВЦО1ЭХДьГ괗
ЛОлРf
ьДЦЭРьМИ ьЭЛОьйчДВfЦ- ЭВЦДлДВD ДйВfДчDьМᬗ
tЦЭ1чОЛМ- АЭРОЦлДВD ьЭХfu ьДfoьfu ГьKЭЦЛДЫГu缗
ЦОйЭЛОьРДЫГГ tЦДйВГoОАйЭЬЭ ИДЦДйВОЦДК yЦГ ГЕчЭ
ěꀎทਛᨓᴎ輗นᦍᬝጋᲠອ ꀛᎮ༓ᴎਓ ᤓ
Э АЭ1чuРОьГГ tЦДХГч tЦЭХОРОьГЯ ЦД1ЭВ А ГА
tЭчD
СК PВДВDЯ РЭчльД ГЛОВD АЭtЦЭХЭРГВОчDьЭО ьДtЦДХ
чО
ьГО- tЭРtГАДььЭО ЦfйЭХЭРГВОчОЛ foЦОлРОьГЯ缗
Х йЭВЭЦЭЛ ХМtЭчьОьД ЦД1ЭВДК pД ГЕЭ1ЦОВОьГО Гчท
ЦДЫГЭьД
чГ
ЕДВЭЦАйЭО tЦОРчЭлОьГО tЦОРАВДХчЯОВА᠗
ጝຠ 겏ḛઋ贘గ輓謎ทᰋᨓఙ輓ᐓ ᤋฝᬚᮍ耙ᨋᰗຍท
ДС ЭВtОoДВДььМО tОЦХМM Г ХВЭЦЭM 0йЕОЛtчЯЦဗ
ВОйАВД АВДВDГ ьД чГАВДИ KЭЦЛДВД e+ БСЗТ Щ С69 ЛЛС oОЦОḗ
tЭчВЭЦД ГьВОЦХДчД БЭЦГЬГьДчDьМО ГААчОРЭХДьГЯ
РЭ ЗС АВЦДьГЫ- ХйчuoДЯ ВД1чГЫМ- ЦГАfьйГ Г АtГАЭ輗
贎ᨛజ᪆ఐ됗贛載ฎ ทᎮḓఐ
ᴓ ഄ ᤚజꀎ঴ ᎋယ
йчГьГoОАйЭM ЦД1ЭВМ
< РЭ Ю АВЦДьГЫСК dОйАВ РЭчлОꀗ
1МВD ьД1ЦДь EЦГKВЭЛ FЗbc: ГчГ эbOgФ Ug5 Z№Oca- йОЬч耗
1С ЦОЕuЛО ьД ЦfААйЭЛ Г ДьЬчГMАйЭЛ ЯЕМйО- Э1ъОЛЭਗ
ьО 1ЭчОО
АВЦДьГЫМ- А fйДЕДьГОЛ Ч<Ю йчuoОХМИ АчЭХ«
ХС ЭРГь 0йЕОЛtчЯЦ АЭtЦЭХЭРГВОчDьЭЬЭ ьДtЦДХ
ЬС 0чОйВЦЭььМM ХДЦГДьВ ьД RЦ» ГчГ ЦзЦ»РГАйО缗
~cФS»ьДйЭtГВОчО А ВОйАВЭЛ Г ВД1чГЫДЛГ Х KЭЦЛДВО N№Зꔗ
쇒컊 ຍท�韂缗ఎᦆꂏᰊทଗ鼓ఊᰚᰏ 폖鞗缗퇌퉿 緑젗
БЦДЕЦОEОьГО ьО ьГлО ЧТТ CwbС РчЯ ЦДАВЦЭХЭM ЬЦДKГйГ缗
쫒� 쿖
ᶍ᠗ଛ輚ጌꀓ괗ᐌᲟຏฒ ࠓ讆ᤚชဗ᨜꺍ฉဗ
븒 褜 講ఋᎭ ᤚజꀎछ ᤚᰚ耎 ᴓ贁ꀐ 긐᪀ܗ딈避
ᬛ ꀜḋᲠป缗鼜਎贎ททຠฉผ贐 ᰋᨓఓ୿ 謓趠ጛ缗
긛ḗᤓ輌Ძᮠອ缗ꀜชᮠጋᲠป 蚅ఛĝᮠธሗᄚጌᎭ
0йЕОЛtчЯЦ АВДВDГ tЭРtГАМХДОВАЯ ХАОЛГ ДХВЭЦДЛГ ᤗ
fйДЕДьГОЛ KДЛГчГГ- ГЛОьГ- ЭВoОАВХД Г tЭoВЭХЭЬЭ ДРЦОАᰗ
ᰋᨓజ ᶍ᠗講ఛ謎ᦏ๿ ᰗ᨜輁ᬗꀓਛఓଗ輓ꀚ᲏᪠ဏ
ᨛ贛鼓ꀓ଒ 茜ᨛఎ᲍ ᤚᰚ耎 ᴓ贁ᮠ 긐᪀ ᪫ᰚᮍ肠጗
ХМХОЦОь- 1ОЕ Э1EГЦьМИ ГАВЭЦГoОАйГИ Г чГВОЦДВfЦьМ༗
ᤋᬝᮠອ缗긛ḗጌ鼓ᐌᲟ຅ᬙ輎༗ᎎຮᎏ ทᎋᮅᰚᎏሗ
ЦГВДВМ- KЭЦЛfчМ- РЭЕМ чОйДЦАВХОььМИ АЦОРАВଗ
ХГЕГЦfuВ ьД tЭчЯИК Н KЭЦЛfчДИ ьОЭ1ИЭРГЛЭ ЦДЕЛОoДВDЩ
ДС АВЦЭoьМО яДЖ Г tЦЭtГАьМО яeЖ 1fйХМ БtЦЭtГАьМᬗ
Э1ЭЕьДoДuВ РХfЛЯ oОЦВЭoйДЛГ АьГЕf- АВЦЭoьМО
껂 贜ᨎꀙ輎ᬗ솋ጝ蔛ಏซᲊᨗᤎꀎਗ輜జꀝ᲎ጊ숗
ХС tЭРАВЦЭoьМО БЦКС Г ьДРАВЦЭoьМО БkС 1fйХဗ
ЮК ПччuАВЦДЫГГ БKЭВЭЬЦДKГГ- ЬЦДKГйГ- АИОЛМ缗
йДЦВМ Г РЦКС tЦОРАВДХчЯuВ Х oОЦьЭ»1ОчЭЛ ХДЦГДьВᬗ
Х РХfИ 0йЕОЛtчЯЦДИК 4ЭВЭЬЦДKГГ РЭчльМ ГЛОВ耗
йЭьВЦДАВьЭО ГЕЭ1ЦДлОьГО ьД tчЭВьЭM ЬчЯьЫОХЭ괗
꺆ਜᐛ缗긛ḗพᐎ긓ଗท謓ଌᬁᴛꀎ괒 봎ᦆꂏ๿ ᤏᬊဗท
輜చဗน謓趠ᢊᨙ᠗蔛ಠᎭ ᪆躀託ꀜ 讍ጚꀓ괗꺆ਜᐛ
ຍท謌ท謓ਓꬎ 輓ઋ肊ᨛಠᎭ ᐌᲟຏฒ 褜 Ꭾጌጚᬗ
йДлРЭM ГччuАВЦДЫГГ tЦЭАВМЛ йДЦДьРДEЭЛ fйДЕМХДuᨗ
ᬛ ꀓਛ౿ ꀜḋᲠป ᤚᰚ耎缗鼜਎贎託講ఋጔ጗ᰋᨓజ缗
ХОЦИ Г ьГЕК yЭРЦГАfьЭoьМО tЭРtГАГ tОoДВДuВ ьᰗ
ጚᴛ趀ꀓਗ贎ᤚᬗᤗ蚏ᰞᲠปਗꀓਛఓଗఎᦆꂏጋ缗ฏ
ьДЕХДьГM Г Э1ъЯАьОьГОЛ fАчЭХьМИ Э1ЭЕьДoОьГMሗ
谌ท謌ᬝᤚᰋ贛ꀎท਎輌᎟ጚጔజ鼎괗ᴓ贁ꀐ 긐᪀
Ԓ 鄜꺍ฉဗ謌ᬝᤚᰋ贘訚ᤘ ꀜ ጚᴛ趀ꀐ༗贎ᤚᰏሗ
rьГ РЭчльМ 1МВD йЭЛtДйВьМЛГ- ГЛОВD ьДЕХДьГО缗
Д ЬЭчЭХйД БEДtйДС ВД1чГЫМ
< ВЭoьЭ АЭЭВХОВАВХЭХДВ耗
ᤓᴛఁᲠຊ ᐌᲟሗﰎ鼌ጋᎭ ਜᨛఎ᲍ ꀛᎮ༓ᴎਓ
tЦОРАВДХГВD АВДВГАВГoОАйГ Э1ЦД1ЭВДььМЛК 4ЭВЭ»
밒 舓輌Ძᮠธ ᨛఊຠጋ缗輌ጊᬗᎮ꬛謌ຠ᠚ဏ缗
ьО РЭtfАйДuВАЯК pДЕХДьГЯ KГЦЛ- tЦОРtЦГЯВГM»
ГЕЬЭВЭХГВОчОM ЛОРГйДЛОьВЭХ- ЦОДйВГХЭХ Г ДttДЦДВfЦဗ
АчОРfОВ РДХДВD Х ЭЦГЬГьДчDьЭM ВЦДьАйЦГtЫГท
А fйДЕДьГОЛ АВЦДьМ»tЦЭГЕХЭРГВОчЯК ;ОЕfчDВДВဗ
นᦍᬝጋᲠອ ทꀜ꺍訝ᮠອ ᴓ贁ꀐ 긐᪀ 謌ᬝᤚᰋ
7К yЦГАВДВОMьМM 1Г1чГЭЬЦДKГoОАйГM АtГАЭ輗
tОoДВДuВ ьД ЭВРОчDьЭЛ чГАВОК yЦОРАВДХчЯuВ ВЭчDй጗
ЭВьЭАЯ2ГОАЯ й Э1АfлРДОЛЭЛf ХЭtЦЭАf ЦД1ЭВМ ьᰗ
ЦfААйЭЛ Г РЦfЬГИ ЯЕМйДИК PtГАЭй РЭчлОь 1МВD ЭKЭЦЛчОꀗ
Х АЭЭВХОВАВХГГ А ЖrPd 9КЗ<7+ яvГ1чГ
ЬЦДKГoОАйЭᬗ
ЭtГАДьГО РЭйfЛОьВДЖ А foОВЭЛ ьЭХОMEГИ ГЕЛО
ꀛꀎ괒 ᄙᬗนᨓ薠ຏทᴓ贁ꀐ 긐᪀ 謌Ꭰ蘊ᬌЭ
ଜꀐ ท
АЭЭВХОВАВХЭХДВD ьfЛОЦДЫГГ БХ йХДРЦДВьМИ АйЭ1йДИС ଗ
ВОйАВО АВДВDГК PАМчйГ ьД ьОЭtf1чГйЭХДььМО ЛДВОЦГДчဗ
ьО tЦГьГЛДuВАЯК r1ъОЛ 1Г1чГЭЬЦДKГoОАйЭЬЭ АtГАйᰗ
ьО РЭчлОь tЦОХМEДВD СЮ ГАВЭoьГйЭХК
6К pО tЭРчОлДВ tЦОРАВДХчОьГu Х ЦОРДйЫГu АВДВDГ缗
ꀜ謌ᰋ贛ꂠရ ᶍ᠗ᎋ蚮贎輓ଜꀎ᠗ଗᴌ蘔ป Ɔಠ᲍ဗ
ЗТК НАО tЦГАчДььМО АВДВDГ ЦОЫОьЕГЦfuВАЯሗ
;ОРДйЫГЯ ЭАВДХчЯОВ ЕД АЭ1ЭM tЦДХЭ АЭйЦД2ДВD ท
ЦОРДйВГЦЭХДВD tЭАВftГХEГО ЛДВОЦГДчМК ЯЭЦЦОйВfЦဗ
ДХВЭЦДЛ ьО ХМАМчДuВАЯ- ХАЯ ЦД1ЭВД А ьГЛГ tЦЭХЭРГВА᠗
tЭ ДХВЭЦАйЭЛf ЭЦГЬГьДчfК PВДВDГ- ьО tЦГьЯВМО й Эtf1
чГйЭХДьГu- ДХВЭЦДЛ ьО ХЭЕХЦД2ДuВАЯК yОЦОtГАйᰗ
ЛОлРf ДХВЭЦДЛГ Г ЦОРДйЫГОM Х ВДйГИ АчfoДЯИ ьᬗ
ХОРОВАЯК
ЗЗК ;ОРДйЫГЯ ЭАВДХчЯОВ ЕД АЭ1ЭM tЦДХЭ ЦДЕЛО2ДВ耗
鼌ᰔਛꀚဗᤚᰚᮭ缗ఛẊਛ ଗਜᤙጋဏ 겍ᮏᨌᎠꀐ༗
ഖሗ谌ทꀛଐ謓趠ᮠฎ 蚏ᰞᲠꀐ༗謌ᰋຍ ᤚᰚ耎
Правила для авторов

Приложенные файлы

  • pdf 7792697
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий