P. 1995–2004. 10. van Zelst W.H., de Beurs E., Beekman A.T., Deeg D.J., van Dyck R. Prevalence and risk factors of posttraumatic stress disorder in older adults. // Psychotherapy and psychosomatics.


БЕЗОПАСНОСТЬ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ В АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЕ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
1Баушев В.О., 2Знаменская М.Ю.
1ГБУЗ АО «Новодвинская центральная городская больница», врач травматолог-ортопед отделения общей хирургии
2ГБУЗ АО «Новодвинская центральная городская больница», врач хирург, заведующая отделением общей хирургии
Научные руководители: к.м.н. Баранов А.В., д.м.н., доц. Барачевский Ю.Е.
Резюме. Изучен объем оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП с сочетанными травмами на догоспитальном этапе в Арктическом регионе Архангельской области. Установлено, что догоспитальная медицинская помощь оказана всем пострадавшим в различном объеме. Иммобилизация и обезболивание проводится на достаточном уровне у всех исследуемых групп пострадавших. Имеются дефекты в проведении инфузионой противошоковой терапии у пострадавших с множественной и сочетанной травмой, вследствие недооценки тяжести состояния травмированных.
Ключевые слова. Дорожно-транспортное происшествие, догоспитальный этап, сочетанная травма. тяжесть повреждения, Арктический регион Архангельской области.
Введение. Дорожно-транспортный травматизм, приобретая характер общемировой эпидемии, является актуальной социальной и медицинской проблемой. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения о состоянии безопасности дорожного движения в мире за 2013 г., в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) каждый час погибает 90 человек, ежедневно – почти 2200, ежегодно – до 1,24 млн. [5]. Поскольку выживаемость пострадавших при ДТП находится в прямой зависимости от своевременности и четкой протокольности мероприятий по оказанию медицинской помощи, необходимо усовершенствование ее на догоспитальном этапе. Это крайне актуальная проблема медицины катастроф, так как в 2/3 случаях летальные исходы наступают до прибытия бригады скорой медицинской помощи (БСкМП) и до 10% случаев – в ходе транспортировки в лечебные учреждения [1,2,4].
Целью нашего исследования послужила оценка оказания медицинской помощи, тяжести повреждения на догоспитальном этапе у пострадавших с сочетанной травмой в ДТП в Арктическом регионе Архангельской области.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужила выборка 327 историй болезни, пострадавших в ДТП, поступивших по срочным показаниям в многопрофильные больницы г. Северодвинска Архангельской области.
Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 22. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p<0,05).
Результаты. Город Северодвинск, наряду с 4-мя другими муниципальными образованиями Архангельской области, согласно Указу Президента Российской Федерации [3], включен в Арктическую зону России. С областным центром и столицей Российской Федерации этот город соединяет федеральная автодорога М-8 «Холмогоры», завершающаяся часть которой, в части медицинского обеспечения, находится в зоне ответственности Северодвинской ССкМП.
Группа травмированных с сочетанными повреждениями составила 110 человек (33,6% от всех травмированных). Анализируя сочетанную травму у пострадавших в ДТП, мы разделили всех травмированных по степени тяжести повреждения, использую шкалу тяжести ISS (Рис. 1). Первую категорию составили пострадавшие с оценкой до 10 баллов, вторую категорию – от 11 до 20 баллов, третью категорию – свыше 21 балла.
В первой группе пострадавших со степенью тяжести по ISS от 1 до 10 баллов выявлено 58 (52,7%) травмированных, что значимо больше, чем во 2 и 3 группах (1 и 2 р=0,04, 1 и 3 р= 0,006). Отмечено, что иммобилизация повреждений произведена в 87,9% случаев, обезболивание производилось в 89,6%, что можно счесть хорошим результатом. Внутривенная инфузия была проведена в 8,6% случаев, что недопустимо и свидетельствует, на наш взгляд, о недооценки тяжести состояния травмированного, поскольку сочетанная травма часто сопровождается шоком различной этиологии и априори является угрожающим жизни состоянием, требующим безотлагательной помощи в полном объеме. (рис. 1).
В следующей группе травмированных с оценкой по ISS от 11 до 20 баллов было 34 (30,9%) пострадавших. Оценивая работу БСМП отмечаем, что иммобилизация повреждений была произведена в 100% всех случаев, а обезболивание в 97,1%. Данный показатель можно счесть, отличным результатом. При рассмотрении инфузионной терапии, выявлено, что она была проведена только в 55,9% случаях, что также свидетельствует о недооценки состояния травмированного с тяжелым сочетанным повреждением практически в половине всех случае в рассматриваемой группе.
Группа травмированных в ДТП с наиболее тяжелыми сочетанными повреждениями, с оценкой свыше 21 балла по шкале тяжести ISS, составила 18 (16,4%) человек. Анализируя догоспитальную помощь данной категории пострадавших, отмечено, что иммобилизация и обезболивание были выполнены всем травмированным, а инфузионная противошоковая терапия в 94,4%, что считаем хорошим результатом.
Таким образом:
1. При оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП с сочетанной травмой в Арктическом регионе Архангельской области на догоспитальном этапе, иммобилизация и обезболивание проводилось на хорошем уровне, соответственно категории и тяжести пострадавшего и не вызывает каких-либо замечаний к персоналу БСМП.
2. Инфузионная терапия проводилась менее чем половине всех травмированных, что свидетельствует о недооценке тяжести состояния, таких пострадавших персоналом БСМП.
Предлагаем вводить ежегодное дополнительное обучение для врачей и фельдшеров БСМП на кафедрах травматологии и ортопедии, медицины катастроф, реаниматологии и анестезиологии медицинских ВУЗов России по теме «Неотложная медицинская помощь при шоке различной этиологии на догоспитальном этапе медицинской эвакуации» для оказания более квалифицированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой.
Список литературы:
1.Исаева И. А. Повышение результативности лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях (на примере Республики Татарстан): автореф. дис. канд. мед. наук. Казань. – 2013. – 20 с.
2.Кузьмин А. Г. Дорожно-транспортный травматизм как национальная проблема// Экология человека. 2011. №3. С. 44-49.
3.Указ Президента Российской Федерации от 02.05.2014 г. № 296 «О сухопутных территориях Арктической зоны Российской Федерации».
4.Федотов С. А. Организация медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в Москве: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва. 2012. 42 с.
5.Global status report on road safety 2013: supporting a decade of action: World report on road traffic injury prevention. M. Peden [et al.]. World Health Organization. Geneva: 2013.

Рис. 1 Распределение пострадавших с сочетанными повреждениями в ДТП Арктической зоны Архангельской области в %, n = 110
Примечание. Статистическая значимая разница в показателях между группами: 1 и 2 * – p < 0,05; 1 и 3 *** – р < 0,001.
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ГИПОТЕРМИИ В ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
Бузанов Д.В.,Альхименков Н.Г.,Иванов И.М,Шулепов А.В.
Александровская больница, ФГБУ “ГНИИИВМ” МО РФ, Санкт-Петербург, Россия.
Организация лечения пациентов в состоянии тяжелого общего переохлаждения (гипотермии) в условиях многопрофильного стационара экстренной помощи - по-прежнему, серьезная и не до конца решенная проблема.
Общее охлаждение возникает в результате патологического воздействия внешней среды на весь организм и характеризуется функциональными нарушениями основных систем.
В городских условиях оно чаще встречается у бездомных, лиц, засыпающих на улице в состоянии алкогольного или иного токсического опьянения, но может сопутствовать и другим патологическим состояниям и травмам, сопровождающихся длительной утратой сознания и двигательной способности в условиях низких температур и повышенной влажности (ОНМК, тяжелые ЧМТ, гипогликемические комы, ОИМ, утопления в холодной воде и т.п.). Тяжелой считают гипотермию с внутренней температурой тела менее +28*С (Мищук В.В.,2006 г.). Она неизбежно заканчивается летальным исходом без оказания экстренной помощи. Достоверной статистики летальности вследствие тяжелой гипотермии в нашей стране нет.
Недооценка тяжести гипотермии на догоспитальном этапе зачастую приводит к задержке проведения интенсивной терапии. Это объясняется объективными и субъективными причинами. И, прежде всего - недостаточным знакомством специалистов скорой помощи с проблемой тяжелой гипотермии, особенностями лечения и существенными отличиями реанимационного пособия и констатации биологической смерти у таких пациентов. Очень важным является своевременная и достоверная термометрия (внутренней температуры) и электрокардиография.
В нашем стационаре пациенты в состоянии тяжелой гипотермии при поступлении помещаются в так называемую “красную зону” отделения скорой медицинской помощи (Блок критических состояний, который состоит из противошоковой палаты, ПИТ и экстренной операционной). Здесь им начинается проведение интенсивной терапии параллельно с комплексным клинико-лабораторным и инструментальным обследованием. Нередко эти пациенты доставляются скорой помощью уже в состоянии клинической смерти на аппаратном массаже сердца. Тогда им накладывается аппарат непрямого массажа сердца “Lucas 2”(имеется в оснащении БКС с 2013 года).
Для измерения внутренней температуры “ядра” устанавливается температурный зонд-датчик в просвет пищевода до уровня середины грудины.
В процессе выведения из гипотермии мы проводим мониторинг внутренней и наружной температур (второй датчик устанавливаются в подмышечную ямку). Анализ температурного градиента может дать врачу много полезной информации. Когда переохлажденного с сохраненной сердечной деятельностью и дыханием доставляют с улицы в теплое помещение, через некоторое время у него часто развивается остановка кровообращения. Это объясняется развитием феномена “afterdrop”, который заключается в парадоксальном снижении внутренней температуры после начала наружного согревания вследствие устранения сосудистого спазма и поступления в кровоток большого объема холодной крови, а также является следствием реперфузионного синдрома.
В связи с неудовлетворенностью результатами лечения пациентов с тяжелой гипотермией в нашем стационаре с 2012 г. применяется новая лечебная тактика, которая заключается в следующем:
1. максимально осторожное перемещение пациента и все манипуляции с ним, чтобы не спровоцировать развитие фибрилляции желудочков.
2. постоянный мониторинг внутренней (пищеводной) и наружной (аксилярной) температур.
3. переход на длительный непрямой массаж сердца после неэффективной трехкратной дефибрилляции разрядом максимальной мощности (мы применяем автоматическую систему “Lucas 2”, которая позволяет проводить длительную, эффективную, равномерно дозированную с учетом изменения податливости грудной клетки, компрессию с частотой 100 в минуту).
4. инфузия подогретых растворов через подключичный катетер в полость правого предсердия (T=+42-43*C).
5. налаживание экстракорпорального согревания крови аппаратом “ЭСКИМОС- 2016” (ФГБУ “ГНИИИВМ” МО РФ) по вено-венозному контуру через роликовый насос и нагревательный элемент, для чего проводится катетеризация подключичной и бедренной вены.
6. проведение инвазивной ИВЛ (в том числе ВЧ-ИВЛ) подогретой увлажненной дыхательной смесью (T=+40*C).
7. периодические попытки дефибрилляции по мере внутреннего согревания (в качестве антиаритмика используем сульфат магния).
8. контроль общего кислородного статуса и электролитов и обоснованное проведение схем коррекции нарушений кислотно-щелочного, вводно-электролитного баланса и вентиляционных расстройств.
9. проведение активного наружного согревания только после начала внутреннего - под контролем наружной и внутренней температур.
Новизна предлагаемого подхода выведения из тяжелой гипотермии заключается в проведении длительного непрямого массажа сердца (аппаратом “Lucas 2”) с одновременным проведением комплексного активного внутреннего (аппаратом “ЭСКИМОС 2016” и наружного согревания.
С января 2012 г. по январь 2016 г через БКС прошло 28 пациентов с документированной гипотермией тяжелой степени (T ”ядра” менее + 28*C) и развитием фибрилляции желудочков или выраженной брадикардии с волнами Осборна на ЭКГ. У большинства пациентов тяжелая гипотермия развилась на фоне тяжелой алкогольной интоксикации или отравления.
Переохлажденных пациентов мы разделили на 2 группы.
В 1 группу вошли 18 человек, которых лечили с учетом новой тактики.
{ 6 женщин, 12 мужчин. Средний возраст 53 г.(от 30 до 66 лет).Средняя внутренняя температура +25,2*С (от +20,1*С до +27,7*С)}.
2 группу составили 10 пациентов, их лечили наши коллеги по БКС без проведения длительного массажа сердца и активного внутреннего согревания.
{ 2 женщины, 8 мужчин средний возраст 47 лет ( от 40 до58 лет). Внутренняя температура достоверно не измерялась, но ретроспективно ( ЭКГ- данные, клиника) соответствовала тяжелой гипотермии}.
Из 2-ой группы все пациенты скончались в срок от 0,5 до 7 часов от поступления в стационар, так и не выведенные из состояния тяжелой гипотермии (подтверждено паталогоанатомическим заключением).
Все пациенты 1-й группы (новая тактика) были успешно выведены из состояния тяжелой гипотермии в сроки от 4,5 до 8 часов. Из них 8 пациентов впоследствии скончались в ОРИТ от тяжелой основной патологии в сроки от 5,5 часов до 8 суток. 10 пациентов полностью восстановились и выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии в сроки от 3 до 8 суток. В случаях успешного оживления пациентов с тяжелой гипотермией длительность непрямого массажа сердца составила от 20 до 230 минут. Применялись все указанные выше методы активного внутреннего и наружного согревания.
В связи с накопленным опытом, нам представляется актуальным разработка стандартов и алгоритмов лечения тяжелой гипотермии в условиях многопрофильного стационара.
ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОГО ДЕЙСТВИЯ ВИБРАЦИИ И ХОЛОДА
Видякина А.В.1, Дурягина О.Н.2
Северный государственный медицинский университет. Кафедра гигиены и медицинской экологии. 1 - Студентка 4 курса факультета медицинской профилактики 2 группы, 2 - Студентка 4 курса факультета медицинской профилактики 1 группы.
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: проф., д.м.н. Гудков А.Б.
Аннотация: Представлен анализ литературных источников, посвященных проблеме сочетанного действия вибрации и холода. Холод усиливает негативное влияние вибрации на организм рабочих и приводит к ускорению развития вибрационной болезни. Так, первые признаки вибрационной болезни могут обнаруживать у рабочих подземных рудников на Севере при стаже 3 года, что в среднем на 5 лет меньше, чем у лиц аналогичных профессий на южных предприятиях. У рабочих, подвергшихся общей вибрации тела (ОВТ), уровень риска постадать от ишиаса вдвое выше, чем у рабочих не подвергавшихся ОВТ. Также установлено, что риск подвергнуться общей вибрации тела в северных провинциях Швеции на 40 % выше, чем в южных районах.
Ключевые слова: вибрация, холод, рабочие
Россия, как известно, является самой холодной страной в мире [3]. Достаточно сказать, что 70% ее территории представлено зоной вечной мерзлоты [1] и более 7 млн человек проживает в чрезвычайно холодных регионах, классифицируемых как «Крайний Север и приравненные к нему районы» [6].
Разнообразные патологические изменения, затрагивающие в первую очередь периферическую нервную систему, сосуды и опорно-двигательный аппарат принято называть вибрационным синдромом верхних конечностей (ВСВК).
В Баренц регионе рабочие наряду с вибрацией зачастую подвергаются холодовому воздействию на своих рабочих местах. Холод может действовать как триггер, включающий болезненные симптомы, так же как фактор, оказывающий сочетанное с вибрацией влияние на развитие патологии. В условиях Севера холодовому воздействию у человека могут подвергаться не только дыхательные пути и лицо, но также нередко кисти и стопы [2]. Имеются данные об ускорении развития вибрационной болезни (периферического полиневрита верхних конечностей) под влиянием холода. Первые признаки этого самого распространенного профессионального заболевания могут обнаруживать у рабочих подземных рудников на Севере уже при стаже 3 года, что в среднем на 5 лет меньше, чем у лиц аналогичных профессий на южных предприятиях [4]. Наиболее распространенным побочным следствием СВВК является плохая переносимость холода. Холод воздействует на состояние кровеносной системы путем повышения реактивности регуляторных механизмов, контролирующих периферический ток крови. Ослабление периферического тока крови традиционно принято называть вибрационно-обусловленным эффектом «белых пальцев» (ВБП) [8].
Также общая вибрация тела (ОВТ) признана одним из ведущих факторов риска проявления болей в пояснице и ишиаса (воспаления седалищного нерва). У рабочих, подвергшихся ОВТ, уровень риска пострадать от ишиаса вдвое выше, а работа на холоде служит дополнительным риск-фактором [10].
Анализ жалоб, поступающих от рабочих в Швеции, показал, что риск подвергнуться ОВТ в северных провинциях страны на 40 % выше, чем в южных районах [11].
Одним из возможных объяснений может служить то обстоятельство, что работа на холоде вызывает повышенную нагрузку на мышцы или на циркуляцию и распределение крови в периферических сосудах [9]. На формирование вибрационной болезни в сочетании с патологией опорно-двигательного аппарата помимо интенсивности вибрации и времени контакта с вибрацией оказывают влияние сопутствующие неблагоприятные факторы трудового процесса. К последним относятся статико-динамические нагрузки, связанные с удержанием инструмента, вынужденным положением рук, охлаждением.
Защита людей от вибрации основана на применении технических средств, способствующих виброизоляции, уравновешиванию, гашению колебаний [5]. При работе с ручным механизированным и пневматическим инструментом применяются средства индивидуальной защиты рук от вибрирующих объектов, указанные в ГОСТ 12.4.002 – 97 «ССБТ. Средства индивидуальной защиты рук от вибрации. Технические требования и методы испытаний». В целях профилактики развития вибрационной болезни для работающих с вибрирующим оборудованием регламентируется режим работы – продолжительность рабочей смены, обязательные перерывы, отдых. Однако эти меры не полностью устраняют вибрацию и ее вредное действие на человека. [7].
Таким образом холод усугубляет негативное влияние вибрации на организм рабочих и приводит к ускорению развития вибрационной болезни.
Литература:
1. Гаврилова М.К., Федорова Е.Н., Шепелев В.В. Районирование (зонирование) Севера РФ: сб. научных трудов по материалам Всерос. конф. с международным участием - Якутск. 2007. С.64-98.
2. Гудков А.Б., Попова О.Н., Пащенко А.В. Физиологические реакции на локальное холодовое воздействие: монография. - Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2012. 145c.
3. Ревич Б.А., Шапошников Д.А., Кершенгольц Б.М. Климатические изменения как фактор риска здоровья населения Российской Арктики // Проблемы здравоохранения и социального развития Арктической зоны России. М., 2011. С.10-11.
4. Скрипаль Б.А Профессиональная заболеваемость, ее особенности на предприятиях горнохимического комплекса Кольского Заполярья //Экология человека 2008. №10. С.26-30.
5. Фролов К.В., Гончаревич И.Ф., Лихцов П.П. Инфразвук, вибрация, человек.- М., 1996. 368с.
6. Чащин В.П., Деденко И.И. Труд и здоровье человека на Севере. – Мурманск. 1990. 104с.
7. Чеботарёв А.Г., Пальцев Ю.П. Виброакустические факторы рабочей среды при подземной и открытой добыче твёрдых полезных ископаемых // Горная Промышленность 2012. №5. С.50-54.
8. Pelmar P.L., Wasserman D.E. Hand-arm vibration. A comprehensive guide for occupationalprofessionals. Second ed. Beverly Farms, MA: OEM Press; 1998.
9. Oksa J., Ducharme M.B., Rintamaki H. Combinated effect of repetitive work and cold on muscle function and fatigue. Appl Physiol. 2002. №92(1). P.354-361.
10. Burstrom L. Jarvholm B., Nilsson T., Wahlstrom J. Back and neck pain due to working in a cold enviroment: a cross-sectional study of male construction workers. Int Arch Occup Environ Health. 2013. №10. P.809-813.
11. Burstrom L. Jarvholm B., Nilsson T., Wahlstrom J. Lower back pain and the effect of exposure to cold enviroment and whole-body vibration. Hartford, Connecticut,USA. 2012. P.67-68.
ОСОБЕННОСТИ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЫ У ПОСТРАДАВШИХ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В АРХАНГЕЛЬСКУЮ ОБЛАСТНУЮ КЛИНИЧЕСКУЮ БОЛЬНИЦУ (ТРАВМОЦЕНТР I УРОВНЯ)
Гудков С.А.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра травматологии, ортопедии и военной хирургии, аспирант. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: д.м.н. Матвеев Р.П.
Аннотация: Представлена характеристика структуры шокогенной травмы у 140 пострадавших, поступивших в травмоцентр I уровня (Архангельская областная клиническая больница) в 2008-2013 гг. Среди поступивших травматический шок (ТШ) I степени определен у 36 (25,7%; 95% ДИ: 18,5 – 32,9), II степени – у 72 (51,4%; 95% ДИ: 43,2 – 59,7) , III степени – у 30 (21,4%; 95% ДИ: 14,6 – 28,2) и IV степени – у 2 (1,5%; 95% ДИ: 0,5 – 3,4) пациентов. Таким образом, среди всех пострадавших с шокогенной травмой более половины имеют ТШ II степени, и его частота превышает в 2 раза частоту ТШ I степени, в 2,4 раза - частоту ТШ III степени и в 36 раз - частоту ТШ IV степени.
Ключевые слова: политравма, шок, травмоцентр I уровня
Одной из важнейших задач при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах является раннее выявление жизнеугрожающих синдромов со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оценка тяжести и характера повреждения костно-мышечной системы, груди, живота, позвоночника, черепно-мозговой травмы как при сочетанных, так и при множественных повреждениях [1, 5, 6]. При этом сочетание диагностического процесса и полноценной противошоковой терапии [3,4], во-первых, несомненно, позволит получить наилучшие результаты лечения. Во-вторых, анализ структуры шокогенной травмы у пострадавших, поступивших в травмоцентры северного региона, имеющего особые социально-экономические и климато-географические условия [2], позволит определить пути совершенствования системы оказания медицинской помощи на региональном уровне.
Проведён анализ историй болезней 140 пострадавших в возрасте 18 лет и старше с шокогенной травмой, включая изолированные, множественные и сочетанные повреждения, госпитализированных в период 2008-2013 годов по срочным показанием в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (АОКБ) – травмоцентр I уровня. Дизайн исследования – обсервационное, когортное, продольное, ретроспективное.
Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 19.0 для Windows. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Оценка различий количественных и качественных показателей выполнена с помощью двувыборочного t–критерия Стьюдента. Анализ качественных признаков проводился с использованием метода построения таблиц сопряженности, критерия хи-квадрат Пирсона (2) и точного двустороннего критерия Фишера. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 5% (p<0,05).
Результаты
Среди поступивших ТШ I степени определен у 36 (25,7%; 95% ДИ: 18,5 – 32,9), II степени – у 72 (51,4%; 95% ДИ: 43,2 – 59,7) , III степени – у 30 (21,4%; 95% ДИ: 14,6 – 28,2) и IV степени – у 2 (1,5%; 95% ДИ: 0,5 – 3,4) пациентов. По характеру повреждений большинство составляет сочетанная травма (55,5%), меньшим числом представлена изолированная (34,5%) и множественная травма (10,0%). Таким образом, среди всех пострадавших с шокогенной травмой более половины имеют ТШ II степени, и его частота превышает в 2 раза частоту ТШ I степени, в 2,4 раза - частоту ТШ III степени и в 36 раз - частоту ТШ IV степени.
В структуре множественной травмы у 2/3 пациентов отмечен ТШ II степени (64,3%; 95% ДИ: 39,2 – 89,4) и меньшим числом в 3 раза - ТШ I степени (21,4%) и в 4,5 раза меньше – ТШ III степени (14,3%).
При изолированной травме, почти в половине случаев ТШ II степени (44,9%; 95% ДИ; 30,0 – 58,8), меньшим числом – I степени (36,7%; 95% ДИ: 23,2 – 50,2) и III степень (16,3%; 95% ДИ: 6,0 – 26,7). В одном случае отмечен ТШ IV степени (2,1%; 95% ДИ: 0,6 – 3,5).
При сочетанной травме преобладают более тяжелые формы травматического шока – II (53,2%; 95% ДИ: 42,1 – 64,4) и III степени (26,0%; 95% ДИ: 16,2 – 35,8). В одном случае отмечен ТШ IV степени (1,3%; 95% ДИ: 0,5 – 3,2).
В группе пострадавших с ТШ I степени доминирует изолированная травма (50,0%: 95% ДИ: 33,6 – 66,3), с ТШ II степени – сочетанная травма (57,0%; 95% ДИ: 45,5 – 68,4), с ТШ III степени – сочетанная травма (66,7%; 95% ДИ: 49,8 – 83,5), с ТШ IV степени – сочетанная (50%) и изолированная (50%) травмы (95% ДИ: 33,6-66,3). Следует заметить, что ТШ IV степени имели два пострадавших.
Особое место занимает изолированная травма, которая доминирует у пострадавших с ТШ I степени (50,0%) и статистически значимо превышает удельный вес изолированной травмы при ТШ II (30,5%) и III степени (26,6%), соответственно в 1,6 раз (2 = 3,89; df = 1; p = 0,048) и 1,9 раз (2 = 3,73; df = 1; p = 0,043).
Обобщая вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что сочетанная шокогенная травма характеризуется наиболее высоким удельным весом тяжелого шока (III и IV степени) – 27,3 %, что превышает в 1,9 раз удельный вес тяжелого шока (III и IV степени) при множественной травме (14,3%) и в 1,5 раз удельный вес тяжелого шока (III и IV степени) при изолированной травме (18,4%). С другой стороны наиболее высокий удельный вес легкого шока (I и II степени) типичен для изолированной (81,6%) и множественной травмы (89,7%)
Литература:
1. Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко Т.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения // Политравма. 2015. №1. C. 6 – 15.2. Бузинoв P.B., Зайцева Т.Н., Лазарева Н.К., Гудков А.Б. Социально-гигиенический мониторинг в Архангельской области: достижения и перспективы: монография. – Архангельск: СГМУ, 2005. 260 с
3. Закарян А.А. Система оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Дис. ... докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2011. 330с.
4. Матвеев Р.П., Медведев Г.М., Гудков А.Б. Возрастно-половая и социальная характеристики пострадавших с политравмой в областном центре северного региона в динамике за 20 лет // Экология человека. 2006. №1. С.52-54.
5. Суворов С.Г., Розинов В.Н. Смертельный детский дорожно-транспортный травматизм. Организационные аспекты медицинской помощи // Медицина катастроф. 2014. №4(88) . С.11-15.
6. Цеймах Е.А., Бондаренко А.В., Толстихина Т.А., Кузнецов С.Ю. Особенности диагностики и лечения повреждений внутренних органов при тяжелой сочетанной травме // Скорая мед. помощь. 2003. № 2. С. 110 – 111.
ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОСТУРАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ, ПЕРЕЖИВШИХ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СИТУАЦИИ
Дёмин А.В.
Северный (Арктический) федеральный университет имени М.В. Ломоносова (Архангельск, Россия), институт медико-биологических исследований, старший научный сотрудник. E-mail: [email protected]
Аннотация: В работе обосновывается необходимость исследований постурального контроля у пожилых людей, переживших экстремальные ситуации. Из литературных источников известно, что пожилые люди, пережившие экстремальные ситуации, более склонны к развитию выраженных посттравматических стрессовых расстройств, чем молодые. В настоящее время в научной литературе отсутствуют данные об особенностях постурального контроля у пожилых людей, переживших экстремальные ситуации, что и обосновывает необходимость проведения подобных исследований.
Ключевые слова: экстремальные ситуации, постуральный контроль, люди пожилого возраста, компьютерная стабилометрия (постурография).
Изучение влияний экстремальных ситуаций на здоровье человека является одной из важных задач общественного здравоохранения [7], которые в современных социально-политических и социально-экологических условиях получают все большую актуальность. Под экстремальными (от лат. extrеmus – крайний, критический) подразумевают такие ситуации, которые субъективно воспринимаются человеком как угрожающие жизни, здоровью, личностной целостности и благополучию и выходят за пределы обычного, «нормального» человеческого опыта. Иначе говоря, экстремальность ситуации определяют факторы, к которым человек еще не адаптирован и не готов действовать в их условиях. Степень экстремальности определяется силой, продолжительностью, новизной, непривычностью проявления этих факторов [4]. Чрезвычайные (экстремальные) ситуации характеризуются прежде всего сверхсильным воздействием на психику человека, что вызывает у него травматический стресс. Психологические последствия этого стресса в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуацию, сопряженную с серьезной угрозой для жизни или здоровья [3, 5].
Сегодня хорошо известно, что люди, пережившие угрозу для собственной жизни или жизни близких родственников, испытывают больше проблем со здоровьем в старости [9]. Последние данные авторов свидетельствуют о том, что пожилые люди, пережившие экстремальные ситуации, более склонны к развитию выраженных ПТСР, чем молодые. Этим обосновывается необходимость исследований их функционального состояния, поскольку известно, что развитие ПТСР в пожилом возрасте приводит к снижению качества жизни, повышает риск обострения хронических заболеваний, инвалидизации, а также преждевременной смертности [8, 10].
В предыдущих работах нами уже отмечалось, что ухудшение психоэмоционального состояния у людей в пожилом и старческом возрасте негативно отражается на компонентах их постурального контроля [1, 2]. Однако в настоящее время в научной литературе отсутствуют данные об особенностях постурального контроля у пожилых людей, переживших экстремальные ситуации, что и обосновывает необходимость проведения подобных исследований. Поскольку известно, что женщины, пережившие экстремальные ситуации, имеют более высокий риск распространения ПТСР и ухудшения функционального состояния [6], оценка постурального контроля у них является первоочередной задачей. Впервые при помощи компьютерной стабилометрии (постурографии) будет представлена характеристика качества функции равновесия и сенсорной организации постурального контроля, а также особенностей управления центром тяжести во фронтальном и сагиттальном направлениях у пожилых женщин, переживших экстремальные ситуации.
Литература:
1. Гудков А.Б. Дёмин А.В. Особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста с синдромом страха падения. // Успехи геронтологии. 2012. Т. 25. № 1. С. 166–170.
2. Дёмин А.В., Гудков А.Б. Особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста в зависимости от уровня возрастной самооценки. // Вестник Сургутского государственного педагогического университета. 2011. № 2. С. 158–162.
3. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации: справочник практ. психолога. М.: Эксмо, 2006. 959 с.
4. Психология экстремальных ситуаций для спасателей и пожарных. / Под общей ред. Ю.С. Шойгу. М.: Смысл, 2007. 319 с.
5. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Барачевский Ю.Е., Маруняк С.В. Психолого-психиатрические аспекты чрезвычайных ситуаций. // Медицина катастроф. 2008. № 3. С. 54–57.
6. Breslau N., Davis G.C., Andreski P., Peterson E.L., Schultz L.R. Sex differences in posttraumatic stress disorder. // Archives of general psychiatry. 1997. Vol. 72, № 6. P. 1044–1048.
7. Garcia D.M., Sheehan M.C. Extreme Weather-driven Disasters and Children's Health. // International journal of health services: planning, administration, evaluation. 2016. Vol. 46, № 1. P. 79–105.
8. Lamoureux-Lamarche C., Vasiliadis H.M., Préville M., Berbiche D. Post-traumatic stress syndrome in a large sample of older adults: determinants and quality of life. // Aging and mental health. 2016. Vol. 20, № 4. P. 401–406.
9. Teerawichitchainan B., Korinek K. The long-term impact of war on health and wellbeing in Northern Vietnam: some glimpses from a recent survey. // Social science & medicine. 2012. Vol. 74, № 12. P. 1995–2004.
10. van Zelst W.H., de Beurs E., Beekman A.T., Deeg D.J., van Dyck R. Prevalence and risk factors of posttraumatic stress disorder in older adults. // Psychotherapy and psychosomatics. 2003. Vol. 72, № 6. P. 333–342.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ИММУНОФЕРМЕНТНОГО ЭКСПРЕСС-АНАЛИЗА СЛЮНЫ НА НАЛИЧИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Домашин А.А.
ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы». E-mail: [email protected]Научный руководитель: к.м.н., доц. Ившин И.В., к.м.н. Кузин С.Г.
Аннотация: Рассмотрены некоторые преимущества исследования слюны в качестве объекта экспертизы на наркотические средства и психотропные вещества методом иммуноферментного экспресс-анализа в судебно-медицинской практике.
Ключевые слова: судебно-химическое исследование, наркотические средства, психотропные вещества, иммуноферментный анализ, слюна.
Актуальной судебно-медицинской задачей на настоящем этапе является внедрение в экспертную практику современных эффективных методов исследования биологического материала, в том числе от живых лиц, на предмет наличия наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых запрещен в Российской Федерации, а их бесконтрольное употребление представляет угрозу демографической безопасности страны.
В настоящее время в судебно-химическом отделении ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» внедрен в практику метод иммуноферментного экспресс-анализа слюны на предмет качественного содержания в ней некоторых групп наркотических средств и психотропных веществ. В его основе лежит использование тест-комплекта Drager DrugTest 5000, предназначенного для качественного обнаружения шести групп наркотических средств и психотропных веществ в слюне: опиатов, каннабинойдов, кокаина, бенздиазепина, амфетамина и метамфетамина.
Целью настоящей работы явилось рассмотрение преимуществ слюны в качестве объекта судебно-химического исследования методом иммуноферментного экспресс-анализа на наркотические средства и психотропные вещества по сравнению с мочой у живых лиц.
К наиболее популярным методам определения наркотических средств и психотропных веществ в слюне в современной химико-токсикологической практике относятся: 1) поляризационно-флуоресцентный иммуноанализ (ПФИА); 2) иммуноферментный анализ (ИФА); 3) анализ методом хромато-масс-спектрометрии. Тестирование на наркотики по слюне с помощью химико-токсикологических методов позволяет достоверно установить факт употребления наркотиков, если с момента употребления прошло не более 48-72 часов. Результаты тестирования слюны химико-токсикологическими методами при соблюдении принятых методик признаются убедительными, а соответствующая экспертиза, оформленная в виде заключения эксперта, может быть использована в суде в качестве средства доказывания.
Используемый в практике судебно-химического отделения ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» тест-комплект Drager Drug Test 5000 позволяет определять методом ИФА наличие наркотиков в организме человека практически сразу после их употребления, что невозможно определить тестером по моче, так как абсорбция наркотика организмом требует определённого количества времени. Определяются очень малые количества употребленного наркотика, недоступные для других тестеров в моче. Например, порог чувствительности (минимально определяемая концентрация) к каннабиноидам (Delta-9-THC) составляет 25 нг/мл, для опиатов (морфин) 20 нг/мл против 40 нг/мл в моче. Также тест-комплект Drager DrugTest 5000 позволяет определять наличие следов марихуаны в течении 36 часов после употребления, что является достаточно высоким показателем для подобного прибора. Результат исследования невозможно фальсифицировать, поскольку сбор слюны происходит в присутствии эксперта либо другого сотрудника экспертного учреждения. Кроме того, сбор слюны проще и легче контролировать, чем сбор мочи. Невозможно перепутать тест, если материал забран от разных лиц, так как на тестере сохраняются данные лица, от которого забран материал. Также тестер с результатом можно хранить некоторое время с целью последующего контроля при необходимости. Контакт с лицом, от которого забирается материал, минимален, что даёт гарантию безопасности от передачи каких либо инфекций, заболеваний, позволяет избегать психологически и этически неприятных моментов, возникающих при сдаче мочи. Тестер прост в обращении, не требует специального обучения для применения. Достаточно следовать инструкции для его использования. Для проведения анализа необходим минимальный размер образца, что позволяет свести к минимуму количество времени, затрачиваемое на сбор слюны. При этом тестер сам проверяет, является ли количество взятого образца слюны достаточным для проведения исследования.
Кроме того, данные специальной литературы и судебно-медицинской экспертной практики свидетельствуют о целом ряде преимуществ определения наркотических средств и психотропных веществ у живых лиц в слюне по сравнению с мочой, что обусловлено существенной разницей между мочой и слюной как объектами исследования. Моча очень сложная матрица и метаболиты наркотических средств в моче очень сложно детектируются. Слюна на 99% состоит из воды, в плане определения конкретных групп наркотических средств она является более чистым биологическим субстратом, не имеющим в своем составе метаболитов, и, как следствие, хорошо детектируется. Также слюна не требует дополнительных разбавлений перед исследованием, трудоемкого процесса пробоподготовки, что является необходимым этапом при исследовании мочи. Контроль отбора проб более легкий как для свидетельствуемого, так и для эксперта.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о наличии определенных преимуществ слюны как объекта качественного исследования в судебно-медицинской практике на наличие наркотических средств и психотропных веществ по сравнению с мочой с точки зрения удобства забора и хранения материала, простоты исследования методом ИФА, не требующего рутинной подготовки, разрешающей способности при использовании тест-комплекта Drager Drug Test 5000, достоверности полученных результатов, возможности их контроля. Применение рассмотренной методики в целом соответствует потребностям судебно-медицинской практики и позволяет на качественном уровне решать поставленные правоохранительными органами задачи.
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА И ОБЪЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ И КОМБИНИРОВАННЫМИ ХОЛОДОВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ В ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ АРКТИЧЕСКОГО РЕГИОНА.
Завьялов Д.М.1, Закревский Ю.Н.2, Перетечиков А.В.1
1 -ФГКУ «1469 Военно-морской клинический госпиталь» Минобороны России, г. Североморск, Россия.
2- Медицинская служба Северного флота, г. Североморск, Россия .
В последние десятилетия, в связи с увеличением скоростей технических средств передвижения и механизации производства, стремительного роста научно-технического прогресса, резко увеличилось количество травм и их тяжесть. По количеству случаев травм в год, этот процесс стал носить характер чрезвычайных ситуаций, значительно превысив боевые потери ВС СССР в Афганской войне и ВС РФ в контртеррористической операции в Чеченской Республике (Ермолов А.С., 2003).
Главной особенностью травматизма в наши дни, является значительное увеличение удельного веса множественных и сочетанных травм составляя от 13,4 % до 76,1 % в общей структуре травматизма, отличающихся особенной тяжестью клинических проявлений, сложностью дифференциальной диагностики и лечения, а так же большей частотой развития поздних осложнений и летальностью. (Цыбуляк Г.Н. и соавт., 2008).
В условиях северных областей большая частота холодовых повреждений в структуре общего травматизма колеблется от 6 - 10%. Лишь в 59% случаев пострадавшие с холодовой травмой после лечения возвращаются к труду (Ажаев А.Н. и соавт., 2008; Горелик И.Э., 2010; Ingram B.J., Raymond T.J., 2013).
Сроки госпитализации пациентов с холодовой травмой варьируют от 24 до 70 суток (Алексеев Р.З., 1999; Woo E.K. et. al., 2013). Тяжесть и количество осложнений, а так же высокий процент инвалидизации при холодовой травме придают большую социальную значимость этому типу поражений. Условно холодовую травму можно рассматривать, как эндемическое состояние для обитателей Северных регионов России. (Киреев А.А., 2006; Томина Е.А., 2008; Чернов А.А. и соавт., 2011).
В условиях значительного повышения геополитического статуса Арктики наметилась тенденция к новой волне милитаризации региона. Это выражается в усилении военного присутствия стран НАТО в Арктике, в том числе за счет учений; модернизации вооруженных сил особенно полярных стран, дислоцированных в Арктике, и соответствующей инфраструктуры; использовании военно-морских флотов для отстаивания своих экономических интересов.
Предложенные различными авторами схемы и протоколы оказания медицинской помощи пациентам с комбинированными холодовыми травмами, недостаточно обоснованы и противоречивы. Следует подчеркнуть, что результаты лечения комбинированной холодовой травмы не удовлетворяют клиницистов высокой смертностью и большим количеством неблагоприятных исходов. А климатическая, географическая особенность Арктического региона ранее не учитывалась в подобного рода исследованиях.
Таким образом, все вышеизложенное подтверждает актуальность данной проблемы, необходимость дальнейшего изучения структуры, распространенности и особенностей комбинированных холодовых повреждений у военнослужащих береговых войск, плавсостава ВМФ Северного флота и гражданского населения Арктической зоны, улучшение организации оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации, в специализированных лечебных учреждениях для улучшения клинических исходов лечения, минимизации негативных последствий в условиях первоочередного жизнеобеспечения.
Литература
1. Барциц И.Н. О правовом статусе российского арктического сектора // Право и политика, 2000, № 12; Холодная война // Хроника, 2006, № 7 (24 марта 2006).
2. Бондаренко Л.А., Аполонский А.О., Цуневский А.Я. Арктическая зона России. Углеводородные ресурсы: проблемы и пути решения — М.: ИАЦ «Энергия», 2009. — 120 с.;
3. Большая Советская энциклопедия (3-е издание). Арктика. М.: Эксмо, 2008;
4. Волович В.Г. С природой один на один (Человек в условиях автономного существования) издательство "Мысль" 1983г.
5. Грамберг И.С. и др. «Арктика на пороге третьего тысячелетия», 2000 г.;
6. Еникеев А.В. Влияние природных факторов Кольского Севера на состояние здоровья человека. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва-2009г.
7. Лучанский Г.В. Сборник информационных и нормативных материалов "Условия труда на геологосъемочных работах" Москва, ФГУНПП «Аэрогеология», 2004 г.
8. Моргунова М.О., Цуневский А.Я. /под научн. ред. Бушуева В.В. / Энергия Арктики — М.: ИЦ «Энергия», 2012г.
9. Мызников И.Л. Функциональное состояние и сезонные изменения у подводников в условиях Кольского Заполярья. / И.Л.Мызников, В.В.Марченко, Б.А. Мик Б.А. //Авиакосмическая и экологическая медицина. – 2003. –Т.37, №1.
10. Феоктистова О.Г. Безопасность жизнедеятельности. Медико-биологические основы- Ростов-на- Дону, 2006-320с.
11. Яковлев В.А., Клопов В.П. Итоги и перспективы медицинских исследований в Советских антарктических экспедициях //Адаптация и состояние здоровья участников антарктических экспедиций- СПб: Гидрометеоиздат, 1992 С.6-1
АРКТИКА-СТРАТЕГИЧЕСКИЙ РЕЗЕРВ РАЗВИТИЯ РОССИИ
Замарина И.В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра гигиены и медицинской экологии. Студентка 5 курса, факультета медико-профилактического дела и медицинской биохимии E-mail: [email protected]Научный руководитель: д.м.н., профессор, Гудков А.Б.
Аннотация: В данной статье представлен обзор литературы о значении Арктики, как стратегического резерва развития Российской Федерации. Раскрыты понятия о политическом, геологическом, экономическом и стратегическом значении Арктической зоны Российской Федерации.
Ключевые слова: Арктика, стратегический, резерв, Россия
Арктическая зона Российской Федерации включает в себя: территорию Мурманской области, Ненецкого автономного округа, Чукотского автономного округа, Ямало-Ненецкого автономного округа, республику Коми: МО «Воркута», республика Саха (Якутия): Аллаиховский, Долгано-Эвенкийский, Булунский, Нижнеколымский, Усть-Янский улусы (районы), Красноярский край: Туруханскиий, Долгано-Ненецкий районы, г. Норильск, Архангельскую область: МО Архангельск, Северодвинск, Новодвинск, Новая Земля, Мезенский, Онежский, Приморский районы [12].
Выбор перспективных путей освоения Арктики сегодня является значимым и многоаспектным политическим вопросом. Эффективность существующей системы стратегического управления определяет возможности использования потенциала Арктики в долгосрочном процессе пространственно-территориального развития России [13, 14].
Арктика чрезвычайно богата практически всеми видами природных ресурсов. Потенциальные запасы нефти в этом регионе составляют 90 млрд. баррелей, газа - 47,3 трлн. куб. м, газового конденсата - 44 млрд. баррелей [16]. Наибольшими среди арктических стран запасами углеводородов, по оценкам, располагает Россия. В районах, которыми она уже владеет и на которые претендует, находится более 250 млн. баррелей нефти и газа в нефтяном эквиваленте, что составляет 60,1 % всех запасов Арктики [10]. Прилегающий к территории России арктический шельф может стать в XXI в. основным источником углеводородного сырья как для самой России, так и для мирового рынка. Из 6,2 млн. кв. км российского континентального шельфа интерес для поиска нефти и газа представляют 6 млн., т.е. почти вся его площадь, из них 4 млн. кв. км - это наиболее перспективные участки [3].
В арктической зоне сосредоточена большая часть российских запасов золота (40 %), хрома и марганца (90 %), платиновых металлов (47 %), коренных алмазов (100 %), вермикулита (100 %), угля, никеля, сурьмы, кобальта, олова, вольфрама, ртути, апатита (50 %), флогопита (60-90 %) [11]. Здесь же добывается 100 % алмазов, сурьмы, апатита, флогопита, вермикулита, редких и редкоземельных металлов, 98 % платиноидов, 95 % газа, 90 % никеля и кобальта, 60 % меди и нефти [4].
Общая стоимость минерального сырья в недрах арктических районов России, по оценкам, превышает 30 трлн. дол, причём две трети этой суммы приходится на долю энергоносителей. Общая стоимость разведанных запасов - 1,5-2 трлн. дол. Это говорит о низкой степени разведанности, а тем более освоения недр, и не позволяет в полной мере реализовать потенциал макрорегиона [5].
Арктическая морская среда является ареалом распространения множества уникальных видов животных, среди которых наиболее редкими являются белый медведь, нарвал, морж и белуха. Более 150 видов рыб населяют арктические и субарктические воды, в том числе важнейшие для рыбного промысла треска и американская камбала. Именно рыбохозяйственный комплекс арктической зоны обеспечивает до 15 % вылова водных биоресурсов и производимой в Российской Федерации рыбной продукции [6].
В регионе производится продукция, обеспечивающая около 11 % национального дохода России и до 22 % объёма общероссийского экспорта [7]. К настоящему времени в регионе создана многопрофильная производственная и социальная инфраструктура преимущественно сырьевых отраслей экономики, а также военно-промышленного и транспортного (Северный морской путь) комплексов [9].
В Арктике все виды деятельности прочно связаны с интересами военной безопасности России. Этот регион имеет исключительно важное военно-стратегическое значение для решения задач обороны [2]. Здесь базируются главные силы Северного флота РФ, находится его операционная зона, сосредоточены важнейшие предприятия оборонной промышленности. Государственная граница Российской Федерации на протяжении почти 20 тыс. км проходит по Северному Ледовитому океану. Это наиболее открытая в плане прямого контроля полоса государственной границы и передовая линия системы обороны территории государства. Её защита и охрана сопряжены с особыми трудностями [1].
В настоящее время вследствие глобальных изменений мировой политики геополитическая и военно-стратегическая роль Севера повысилась [8]. Арктика, играющая роль буфера между основными мировыми центрами - США, Западной Европой, Россией, Японией и Китаем, становится полигоном территориальной, ресурсной и военно-стратегической игры [13].
Российская Арктика - регион особых геостратегических интересов государства и долгосрочных экономических интересов общества, прежде всего с точки зрения освоения и рационального использования природных ресурсов и обеспечения глобального экологического равновесия [15].
Таким образом, Арктика является мощным стратегическим резервом развития России.
Литература:
1. Барсегов Ю.Г. Арктика: интересы России и международные условия их реализации. // М., 2002. 335 с.
2. Гудков А.Б., Теддер Ю.Р., Дёгтева Г.Н. Некоторые особенности физиологических реакции организма рабочих при экспедиционно-вахтовом методе организации труда в Заполярье // Физиология человека. 1996. Т. 22. №4. С.137-142.
3. Дякина С.П. Международные и стратегические аспекты освоения арктического пространства России // Этносоциум и межнациональная культура. 2015. № 4 (82). С. 141-143.
4. Карпов В.П. Арктический вектор научного поиска северный морской путь - инструмент освоения Арктики // Уральский исторический вестник. 2014. № 2 (43). С. 108-114.
5. Краснопольский Б.Х. Национальная и глобальная инфраструктура арктической зоны атр: новые вызовы // Пространственная экономика. 2015. № 2. С. 165-179.
6. Красулина О.Ю. Стратегические проблемы арктической зоны России // В мире научных открытий. 2015. № 7.6 (67). С. 2442-2451.
7. Кондраль Д.П. Социально-политические факторы стратегического развития севера России // Современные научные исследования и инновации. 2014. № 4 (36). С. 105.
8. Морозов Н.А., Кондраль Д.П. Арктический вектор стратегического развития политического пространства России // Вестник Северного (Арктического) федерального университета. 2014. № 4. С. 42-51.
9. Победоносцева Г.М., Победоносцева В.В. Стратегические аспекты экономического развития регионов севера и Арктики России и ее ресурсной базы // Север и рынок: формирование экономического порядка. 2015. Т. 1. № 1 (44). С. 93-100.
10. Савельев М.Е. Экологический фактор в реализации внешних функций российского государства в Арктике // Европейский Север и северяне: опыт и перспективы социологического исследования сборник научных статей. Мурманск, 2014. С. 121-125.
11. Скуфьина Т.П. Комплексные фундаментальные исследования севера и Арктики: некоторые результаты и перспективы развития при поддержке грантов // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 1. С. 268.
12. Указ Президента Российской Федерации №296 от 2 мая 2014 г.
13. Храмчихин А.А. Значение Арктики для национальной безопасности России, Китай может стать арктической державой // Арктика и Север. 2015. № 21. С. 88-97.
14. Цукерман В.А., Горячевская Е.С. Геоэкономическая стратегия России в Арктике // Север и рынок: формирование экономического порядка. 2015. Т. 1. № 1 (44). С. 115-122.
15. Чащин В.П., Гудков А.Б., Попова О.Н., Одланд Ю.О., Ковшов А.А. Характеристика основных факторов риска нарушений здоровья населения, проживающего на территории активного природопользования в Арктике // Экология человека. 2014. №1. С. 3-12.
16. Юшкин Н.П., Бурцев И.Н. Минеральные ресурсы Российской Арктики // Север как объект комплексных региональных исследований. Сыктывкар, 2005. С. 50–51.
АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ В АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЕ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
1Знаменская М.Ю. 2Баушев В.О.,
1ГБУЗ АО «Новодвинская центральная городская больница», врач хирург, заведующая отделением общей хирургии
2ГБУЗ АО «Новодвинская центральная городская больница», врач травматолог-ортопед отделения общей хирургии
Научные руководители: к.м.н. Баранов А.В., д.м.н., доц. Барачевский Ю.Е.
Введение. ДТП, в сравнении с прочими повреждениями в результате внешних причин, имеет в 12 раз более высокую общую летальность, в 6 раз – инвалидизацию и в 7 раз – потребность в госпитализации [1]. Это крайне актуальная проблема медицины катастроф, так как в 2/3 случаях летальные исходы наступают до прибытия бригады скорой медицинской помощи (БСкМП) и в 2-11% случаев – в ходе транспортировки в лечебные учреждения [2,3,5]. Все это определяет насущную потребность совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП.
Целью нашего исследования послужила оценка оказания медицинской помощи, тяжести повреждения и времени доставки в стационар на догоспитальном этапе у пострадавших с изолированными повреждениями в ДТП в Арктическом регионе Архангельской области.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужила выборка 327 историй болезни, пострадавших в ДТП, поступивших по срочным показаниям в многопрофильные больницы г. Северодвинска Архангельской области.
Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 22. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p<0,05).
Результаты. Город Северодвинск, наряду с 4-мя другими муниципальными образованиями Архангельской области, согласно Указу Президента Российской Федерации [4], включен в Арктическую зону России. С областным центром и столицей Российской Федерации этот город соединяет федеральная автодорога М-8 «Холмогоры», завершающаяся часть которой, в части медицинского обеспечения, находится в зоне ответственности Северодвинской ССкМП.
В ходе исследования нами изучен объем медицинской помощи, оказанной пострадавшим в ДТП в г. Северодвинске и завершающей части ФАД М-8 «Холмогоры». Мы оценивали следующие показатели работы бригад скорой медицинской помощи (БСМП): иммобилизация повреждения, использование анальгетиков, внутривенная инфузия противошоковых препаратов, а также время доставки травмированного от места ДТП до многопрофильной клиники г. Северодвинска и тяжесть состояния пострадавших по шкале тяжести ISS.
Наибольшую по численности группу составили травмированные с изолированной травмой – 189 человек (57,8%), р=0,0001. Для более глубокого анализа, группа была нами разделена на категории в зависимости от области повреждения, которые распределились следующим образом: первое ранговое место составили пострадавшие с травмами головы – 81 (42,9%) человек, второе – травмированные с ушибами различной локализации – 41 (27,6%), третье – травмы голени и стопы – 19 (10%) пострадавших (различия значимы между 1 и 3 местами, р= 0,0074). Все остальные (травмы живота, груди, таза, верхней конечности, бедра) суммарно составили 19,5% от всей группы изолированных травм.
Тяжесть состояния по шкале тяжести ISS у пострадавших в ДТП с изолированными повреждениями тела составила 4,01 (4,0-4,0) балла, соответственно не наблюдалось травмированных в шоковом состоянии или в состоянии угрожающем жизни, следовательно, вполне оправдана тактика БСМП не проводить инфузионную терапию подавляющему большинству – внутривенная инфузия лекарственных средств проводилась лишь в 4% случаев. Иммобилизация поврежденного сегмента была произведена в 57,1% случаев, что также вполне оправдано, поскольку большинство травмированных получали ушибы различной локализации и легкие травы головы, не требующие иммобилизации шинами. Обезболивание у травмированных с изолированными повреждениями было проведено в 60,3% случаев, что также считаем неплохим показателем по указанным выше причинам.
При рассмотрении временного промежутка от момента принятия вызова диспетчером ССкМП до доставки пострадавшего в приемное отделение дежурной больницы выявлено, что при возникновении ДТП в черте г. Северодвинска среднее время доставки травмированного составляло 40 [40;50] минут, при этом, значимых отличий между пострадавшими с изолированной, множественной или сочетанной травмой выявлено не было.
При анализе времени доставки травмированных в ДТП на ФАД М-8 «Холмогоры» среднее время доставки также составляло 40 [40;50] минут, значимых отличий между рассматриваемыми группами пострадавших также не отмечено.
Таким образом:
1. Оказании медицинской помощи бригадами БСМП пострадавшим с изолированными повреждениями в ДТП в Арктическом регионе Архангельской области на догоспитальном этапе, проводилось на хорошем уровне, соответственно категории и тяжести пострадавшего и не вызывает каких-либо замечаний к персоналу БСМП;
2. Средняя тяжесть состояния травмированного по шкале тяжести ISS составила 4,01 (4,0-4,0) балла;
3. Среднее время доставки пострадавшего от места возникновения ДТП до многопрофильного стационара укладывается в общепринятое положение «золотого часа» и может считаться хорошим показателем.
Список литературы
1. Авакумова Н. В. Медицинское обеспечение при дорожно-транспортных происшествиях// Врач скорой помощи. 2010. № 1. С. 6-7.
2. Багненко С. Ф., Шапот Ю. Б., Алекперов У. К., Карташкин В. Л., Куршакова И. В., Алекперли А. У. и др. Принципы оказания скорой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на этапах эвакуации в условиях мегаполиса// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. №4. С. 92-96.)
3. Леонов С. А., Огрызко Е. В., Андреева Т. М. Динамика основных показателей автодорожного травматизма в Российской Федерации// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2009. №3. С. 86-91.)
4. Указ Президента Российской Федерации от 02.05.2014 г. № 296 «О сухопутных территориях Арктической зоны Российской Федерации».
5. Elvik R., Vaa T. The handbook of road safety measures. Elsevier Science. Amsterdam: 2004; 101
ИЗМЕНЕНИЯ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЛОКАЛЬНОМ ОХЛАЖДЕНИИ КОЖИ КИСТИ И СТОПЫ У ЮНОШЕЙ
Коробицына Е. В.
Северный (Арктический) федеральный университет им. М.В.Ломоносова, Институт медико-биологических исследований, аспирант. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: проф., д.м.н., Заслуженный работник высшей школы РФ Гудков А.Б.
Аннотация: Проведено обследования практически здоровых юношей (n=27), родившихся и постоянно проживающих на территории Европейского Севера России, в возрасте 17-20 лет. Показано, что локальное охлаждение кожи кисти и стопы вызывает изменения интегральных показателей гемодинамики таких как ИБ, КР и АР. Наибольшая реактивность сердечно-сосудистой системы выявлена после охлаждения кожи кисти и стопы водой с температурой 150С.
Ключевые слова: локальное охлаждение, кисть, стопа, сердечно-сосудистая система.
В условиях Север организм человека испытывает влияние комплекса факторов внешней среды: холод, высокая относительная и низкая абсолютная влажность, тяжелый аэродинамический режим, изменение фотопериодизма, колебание атмосферного давления и электромагнитные излучения, заставляющие адаптационные системы работать напряженно. [1, 4, 5, 7]. Особенно чувствительна к влиянию внешней среды сердечно-сосудистая система. Ее приспособление к холодовым нагрузкам является одной из важнейших проблем адаптации к условиям Европейского Севера, так как способность этой системы противостоять неблагоприятным факторам среды нередко становится звеном, лимитирующим интенсивность и длительность протекания приспособительных реакций целого организма [2, 3, 4].
Цель исследования: выявить особенности реакций интегральных показателей сердечно-сосудистой системы на локальное охлаждение кисти и стопы при различных температурах у лиц молодого трудоспособного возраста.
В исследовании приняли участие юноши (n=27) в возрасте 17-20 лет, родившиеся и проживающие на территории Архангельской области. Исследование проводилось с использованием аппаратно-программного комплекса «Система интегрального мониторинга «СИМОНА 111»» в положении лежа на спине. Фиксировались исходные показатели и показатели сразу после применения холодовой нагрузки, которая заключалась в последовательном погружении кисти и стопы на 1 минуту в сосуд с холодной водой при температуре сначала 240, затем 150 и 80С. Период восстановления после каждой пробы составлял 25 минут.
Нами проанализированы следующие интегральные показатели системы кровообращения, предложенные разработчиками аппаратно-программного комплекса «СИМОНА 111»: интегральный баланс (ИБ, %), отражающий сумму процентных отклонений от нормы показателей волемического статуса, сократимости миокарда, объема перфузионного кровотока, периферического сопротивления сосудов, уровня содержания кислорода в артериальной крови и доставки кислорода к органам и тканям; кардиальный резерв (КР, у.е.), характеризующий соотношение и продолжительность фаз сердечного цикла; адаптационный резерв (АР, у.е.), оценивающий суммарный баланс интегрального и кардиального резервов.
Анализ результатов исследования проводился с помощью статистического пакета SPSS 17.0. Проверка на нормальность распределения данных осуществлялась при помощи критерия Шапиро-Уилка (n≤50). Для сравнения групп применялся непараметрический критерий Фридмана, для попарных сравнений – одновыборочный критерий Вилкоксона для зависимых выборок с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости р≤0,05.
В ответ на локальное охлаждение кисти водой с температурами 240С, 150С, 80С у юношей ИБ не имел значимых различий по сравнению с фоновыми значениями. В этих же условиях величина КР при температуре 240С имела тенденцию к снижению на 6,7% и статистически значимо увеличивалась при температуре 150С на 3,2% (р=0,002) с дальнейшим увеличением по сравнению с фоновыми значениями при охлаждении кисти с температурой 80С на 1,1% (р=0,001). Показатель АР имел тенденцию к повышению в условиях локального охлаждения кисти водой с температурой 240С на 6,2% и статистически значимо повышался по сравнению с фоновыми значениями под воздействием температур 150С (р = 0,001) и 80С (р = 0,003) на 21,2% и 20,5% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее интенсивно КР и АР увеличивались в условиях локального охлаждения кисти холодной водой температурой 150С.
Анализ интегральных показателей (ИБ, КР, АР) после охлаждения стопы у юношей водой с температурами 240С, 150С, 80С значимых изменений не показал. Однако обнаружена тенденция к снижению ИБ в результате охлаждении стопы при температуре 240С на 3,3% и увеличению при температуре 150С и 80С на 3% и 1,9% соответственно. Величина КР в ответ на охлаждение стопы у юношей незначительно снижалась при температуре 240С на 3% и 80С на 1,5% и повышалась при температуре 150С на 1,3%. Показатель АР имел тенденцию к увеличению при температурах 240С, 150С, 80С на 5,1%, 15,3% и 10,4% соответственно.
Таким образом, холодовая стимуляция периферических терморецепторов кожи кисти и стопы привела к существенным и статистически значимым изменениям интегральных показателей гемодинамики. При этом наибольшие изменения интегральных показателей гемодинамики наблюдались при температуре 150С. Можно предположить, что эта температура является пороговой для активации компенсаторно-приспособительных механизмов в ответ на локальное холодовое воздействие на кисти и стопы человека.
Литература:
1. Агаджанян Н. А, Ермакова Н. В. Экологический портрет человека на Севере. М.: КРУК, 1997. 208 с.
2. Гудков А.Б., Попова О.Н., Пащенко А.В. Физиологические реакции человека на локальное холодовое воздействие: монография. Архангельск: Изд-во СГМУ, 2012. 145с.
3. Гудков А. Б., Попова О. Н., Лукманова Н. Б. Эколого-физиологическая характеристика климатических факторов Севера: обзор литературы // Экология человека. 2012. № 1. С. 12-17. 
4. Мелькова Л. А. Динамика кровообращения у жителей Африки на начальном этапе адаптации при обучении в северном вузе: дис. канд. биол. наук. Архангельск, 2005. 131 с.
5. Хаснулин В. И., Хаснулин П. В. Современные представления о механизмах формирования северного стресса у человека в высоких широтах // Экология человека. 2012. № 1. С. 3–11.
6. Symon C., Arris L., Heal B. The Arctic: geography, climate, ecology and people // Arctic Climate Impact Assessment. – Cambridge: University Press, 2005. P. 10-16.
ВОЗРОСТНО – ПОЛОВАЯ СТРУКТУРА И ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ ВНЕШНИХ ПРИЧИН В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ В 2013 – 2014 ГОДАХ
Марков В.Н.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра судебной медицины и права. Архангельская международная школа общественного здоровья. Студент магистратуры.
Научные руководители: к.м.н, доцент И.В. Ившин; MD, MPhil, Dr.med проф. А.М. Гржибовский
Аннотация: Наибольший вклад в общую структуру смертности от внешних причин в Архангельской области в 2013-2014 годах внесла смертность среди мужчин в группах механических асфиксий (40,5 и 35,3 на 100 тыс. населения в 2013 и 2014 г.г. соответственно) и отравлений (23,3 и 25,6 на 100 тыс. населения соответственно). В каждой из указанных групп внешних причин смерти на мужской пол пришлось более 70% случаев. Наибольшее количество смертей зарегистрировано в возрастных категориях 20-39 лет и 40-59 лет.
Ключевые слова: смертность, внешние причины, распределение, пол, возраст, Архангельская область.
Смертность – один из наиболее достоверных показателей здоровья населения [1]. В структуре смертности населения РФ смерть от внешних причин занимает третье место. В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в данную группу включены случаи смерти от механической травмы (от всех видов транспортной травмы, падения с высоты, огнестрельной травмы, травмы тупыми и острыми предметами); от электротравмы; от механической асфиксии (повешения, утопления и др.); от действия крайних температур (низких, высоких и пр.); от отравлений и пр. Как правило, от перечисленных причин чаще всего погибают взрослые люди трудоспособного возраста [2]. По данным службы государственной статистики в период 2000-2005 г.г. в России регистрировалось более 300 тысяч смертей от внешних причин ежегодно [5]. Показатель снижается, но остается по-прежнему высоким, занимая третье место в структуре смертности всей РФ в 2013-2014 г.г. и представляя угрозу демографической безопасности России. Вместе с тем, внешние причины смерти предотвратимы, поэтому разработка профилактических программ является перспективным направлением для общественного здравоохранения.
Цель: Анализ статистической информации смертности по XX классу МКБ-10 (внешние причины заболеваемости и смертности) в Архангельской области в 2013 – 2014 г.г.
Задачи: 1) Анализ структуры и динамики смертности от внешних причин в Архангельской области в 2013-2014 г.г.
2) Определение возрастно-половых особенностей смертности от внешних причин.
3) Выявление групп внешних причин смерти, вносящих наибольший вклад в структуре смертности по ХХ классу МКБ-10 в Архангельской области.
Материалы и методы: Проведено сплошное аналитическое ретроспективное исследование учетной медицинской документации – медицинских свидетельств о смерти (МСС), в ГБУЗ АО «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ) за 2013 – 2014 г. Осуществлена выкопировка деперсонифицированных данных из 1810 МСС за 2013 год и 1836 МСС за 2014 год (формы 106/у-08), содержащих в разделе 19 пункте «г» (внешняя причина при травмах и отравлениях) коды из XX класса МКБ-10. При создании общей базы данных в учетных документах (МСС ф.106/у-08) учитывались серия, пол, дата смерти, возраст, район жительства, вследствие чего смерть последовала, вследствие чего смерть произошла, кем причина смерти установлена, на основании чего установлена смерть, номер, вид МСС (окончательное, предварительное, окончательное взамен предварительного, окончательное взамен окончательного), первоначальная причина смерти, внешняя причина при травмах и отравлениях, прочие важные состояния. Для представления результатов в данной работе из общей базы данных информация о причине смерти распределена по группам (с указанием рубрик МКБ-10): транспортная травма (V01-V99; Х81,82; Y02,03,31, 32), падение (W00-19; Х80; Y01,30), повреждение колюще-режущими, тупыми предметами (W20-26; X78-79; Y28-29; X99-Y00), механическая асфиксия (W65-W84; Х70-71; X91,92; Y20,21), огнестрельные повреждения и взрывная травма (W32-40; X72-75; X93-96; Y22-25), утопление (W65-74; X71; X92; Y21), отравление (X40-X49; X60-69; X85-90; Y10-19), электротравма (W85-99; X33), действие крайних температур (W92,93; X00-19; X30,31;97,98; Y26,27), другие причины (W44, W49-54; X58,59,76,81; Y04-09; Y33-36,60,62,83,85-87) [4]. Утопление рассмотрено как в группе механических асфиксий, так и отдельно. Данные, представленные по вышеуказанным группам, распределены по половому составу и по возрастным категориям: 0-19, 20-39, 40-59, 60+ лет в структуре каждой группы отдельно. Указано количество случаев и инцидентность в каждом году и для каждой группы отдельно. Смертность для каждой категории внешних причин рассчитана как отношение количества случаев смерти в рассматриваемом году к общей численности населения Архангельской области на 100 тыс. населения в соответствующем году. Общая численность населения Архангельской области по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Архангельской области в 2013 году составила 1159506 человек, в 2014 году 1148760 человек [3]. Расчеты проводили с использованием программного приложения Microsoft Office Excel 2010.
Результаты. При анализе МСС за 2013 - 2014 годы коды внешних причин смерти выявлены в 3646 случаях. Показатели смертности по возрастно-половой характеристике для каждой из групп представлены в таблице 1. Первое ранговое место из внешних причин смерти среди мужчин в 2013 – 2014 г.г. занимает смертность от механических асфиксий – 40,5 и 35,3 (здесь и далее указаны показатели смертности в расчете на 100 тыс. населения соответственно в 2013 и 2014 г.г.). На втором месте – смертность от отравлений – 23,3 и 25,6. На третьем месте - от повреждений колюще-режущими и тупыми предметами – 17,0 и 17,8. Среди женщин первое место занимает смертность от механических асфиксий 9,0 и 9,2; второе - смертность от отравлений – 7,8 и 8,1; третье – смертность от действия крайних температур 5,9 и 5,2, и от транспортной травмы 4,9 и 5,5. Суммарный показатель смертности от внешних причин для мужчин составил в 2013 году 122,2 на 100 тыс. населения, в 2014 году - 123,2 на 100 тыс. населения. Для женщин этот же показатель составил в 2013 году 33,9 на 100 тыс. населения, в 2014 году - 33,6 на 100 тыс. населения. Анализ смертности от внешних причин по полу и возрасту свидетельствует о том, что на мужчин в возрастных категориях 20-39 и 40-59 лет приходятся наибольшие доли как в 2013 году, так и в 2014 году (рис. 1, 2).
Выводы. Основной вклад в смертность от внешних причин в Архангельской области в 2013-2014 г.г. внесли механические асфиксии и отравления. На мужчин пришлось более 70% всех случаев смерти от внешних причин как в 2013, так и в 2014 году. В каждой из групп внешних причин смерти наибольшие доли пришлись на возрастные категории 20-39 лет и 40-59 лет. В возрастно-половой структуре смертности от внешних причин мужское трудоспособное население Архангельской области занимает наибольшие доли в каждой из групп внешних причин смерти, показатель инцидентности так же выше.
Литература:
1. Вайсман Д.Ш. Использование международной классификации болезней в практике врача. Тула: Изд-во «Гриф и К», 2007. 152 с.
2. Вайсман Д.Ш. Система анализа статистики смертности по данным «Медицинских свидетельств о смерти» и достоверность регистрации причин смерти. Социальные аспекты здоровья населения.[Электронный научный журнал].2013.  URL:http://vestnik.mednet.ru/content/view/445/30/. (Дата обращения 15.05.2015).
3. Распределение населения по полу и возрастным группам. Архангельская область без Ненецкого автономного округа. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Архангельской области. [Электронный ресурс]. Официальная статистика. 2015.  URL:http://arhangelskstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/arhangelskstat/ru/statistics/population/. (Дата обращения 15.05.2015)
4. Салахов Э.Р. Научное обоснование совершенствования мониторинга травматизма и смертности от ДТП: дис. канд. мед. наук. Москва, 2006. 166 с.: ил.
5. Умершие по основным классам причин смерти./ Федеральная служба государственной статистики. [Электронный ресурс]Официальная статистика. 2015. .  URL:http://arhangelskstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/arhangelskstat/ru/statistics/population/. (Дата обращения 15.05.2015)
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 1 Структура смертности от внешних причин в Архангельской области в 2013-2014 г.г.


Рис. 1. Распределение смертности от внешних причин в Архангельской области в 2013 году по возрасту и полу (на 100 тыс. населения).

Рис. 2. Распределение смертности от внешних причин в Архангельской области в 2014 году по возрасту и полу (на 100 тыс. населения).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ регионарного применения мезенхимных стромальных клеток при экспериментальной компрессионной травме
Шулепов А.В., Шперлинг Н.В., Юркевич Ю.В., Шперлинг И.А., Венгерович Н.Г., Лукожев М.-А.Р.
E-mail: [email protected]
ФГБУ "Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины" МО РФ
Аннотация: На модели продолжительной статической компрессии мягких тканей нижней конечности у крыс локальная пересадка в область сдавления скелетных мышц культивированных ММСК жировой ткани человека снижала выраженность перфузионных повреждений мягких тканей, обеспечивала улучшение кислородного питания тканей, снижала выраженность окислительных процессов в поврежденной мышечной ткани.
Ключевые слова: компрессионная травма, микроциркуляция, мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки.
Сохранение жизнеспособности и функции поврежденных тканей после компрессионной травмы остается актуальной задачей. Лечение должно быть направлено на общие и местные механизмы постишемических нарушений [1]. В большинстве своем, местное лечение заключается в проведении различных хирургических вмешательств [4]. Исследования, в которых используются различные средства регенеративной терапии и клеточные продукты, в основном направлены на изучение их эффективности при хронических нарушениях микроциркуляции [2]. Работы, посвященные экспериментальному моделированию тяжелой компрессионной травмы с выяснением перспектив применения средств репаративной регенерации в посттравматический период, остаются малочислены [3, 5].
Цель настоящего исследования заключалась в экспериментальном изучении микроциркуляторных нарушений мягких тканей в постишемический период тяжелой компрессионной травмы и определении возможности их коррекции локальной трансплантацией мезенхимных стромальных клеток человека в область повреждения.
Исследование выполнено на 180 крысах-самцах. Моделирование компрессионной травмы тяжелой степени достигалось сдавлением голени одной нижней конечности тисками в течение 7 часов с силой компрессии 10-12 кг на см² [1]. Все животные, подвергнутые компрессионной травме, были разделены на 3 группы: I (основная) животные, которым через 3 часа после декомпрессии выполнялась внутримышечная трансплантация культивированных аллогенных мультипотентных мезенхимных стромальных клеток (ММСК) жировой ткани человека в составе 1,75% геля низкомолекулярной гиалуроновой кислоты (Hyalift 3,5, Испания). Концентрация ММСК составляла 3*106 клеток/мл геля. Клеточную суспензию вводили в мышцы, подвергшиеся сдавлению, веерным обкалыванием в объеме 0,5 мл; II группа (контрольная) травмированные животные, которым в зону сдавления после декомпрессии внутримышечно вводили гель гиалуроновой кислоты без клеток, и III (контрольная) животные с компрессионной травмой, которым после воздействия вводили аналогичный объем изотонического солевого раствора. Каждая группа состояла их 60 животных. Наблюдение за животными проводили через 7, 14 и 28 суток после прекращения сдавления конечности. Состояние микроциркуляции в зоне компрессии определяли методом лазерной доплеровской микрофлуометрии устройством «ЛАКК-М» (НПП «Лазма», Россия). Датчик прибора устанавливался на задней поверхности голени в проекции наибольшего выпячивания мышц. Оценивали параметры микроциркуляции в перфузионных единицах (пф.ед.), определяли уровень сатурации кислорода по величине индекса перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (Sm) (усл. ед.), рассчитывали коэффициент флуоресцентной контрастности биоткани по восстановленной форме НАДН.
Установлено, что ранний посткомпрессионный период характеризуется усилением микроциркуляции в зоне сдавления во всех исследуемых группах, свидетельствуя о развитии перфузионных повреждений. Тем не менее, степень прироста показателя средней перфузии в микроциркуляторном русле травмированных животных, которым производили пересадку ММСК в область повреждения, была существенно ниже по сравнению с контрольными группами. Так, через 7 суток после декомпрессии конечности у животных, которым не вводили клеточные носители (группы II и III) постоянная составляющая перфузии повышалась по отношению к показателю нетравмированной конечности в 2,2–2,6 раза (р≤0,05) и достигала 24,2–26,2 пф.ед. Внутримышечная пересадка ММСК в составе биогеля позволяла снизить выраженность перфузии более чем в 1,6 раза (р≤0,05). Показатель перфузии при этом не превышал 13,5-14,7 пф.ед. В последующие сроки наблюдения (14, 28 сутки) различия значений микроциркуляции относительно контрольных групп сохранялись. Анализ показателей кислородного снабжения травмированных тканей в эти сроки позволил выявить у животных с пересадкой ММСК улучшение кислородного питания тканей в условиях нарушенного кровообращения. Индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке животных I группы был в 1,3-1,8 раза (р≤0,05) ниже, чем в контрольных группах, косвенно свидетельствуя о связи интенсивности микроциркуляции с уровнем потребления кислорода тканями. Аналогичные корреляции установлены при оценке флуоресцентной контрастности биоткани по восстановленной форме НАДН.
Таким образом, регионарная трансплантация культивированных ММСК человека в область ишемического поражения конечности позволяет снизить выраженность перфузионных повреждений мягких тканей, обеспечить улучшение кислородного питания тканей в условиях нарушенного кровообращения, снизить выраженность окислительных процессов в поврежденной мышечной ткани.
Список литературы:
1. Ардашева, Е.И. Применение перфторана с целью профилактики и лечение компрессионной травмы мягких тканей конечностей (экспериментальное исследование): дисс. канд. мед. наук. Кемерово, 2002. 142 c.
2. Мавликеев М.О., Андреева Д.И., Газизов И.М. и соавт. Регенерация мышечной ткани и активация миосателлитоцитов при аутотрансплантации стволовых клеток периферической крови пациентам с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2010. №. 4. С.79-84.
3. Османова, А.А. Динамика микроциркуляторного русла при компрессионной травме мягких тканей конечностей и коррекции инфузией перфторана (экспериментальное исследование): дисс. канд. мед. наук. Махачкала, 2010. 124 с.
4. Самохвалов И. М. Синдром длительного сдавления. Указания по ВПХ ГВМУ МОРФ. М., 2000. С. 104-105.
5. von Roth P, Duda G.N., Radojewski P., Preininger B., Perka C., Winkler T. Mesenchymal stem cell therapy following muscle trauma leads to improved muscular regeneration in both male and female rats // Gend. Med. 2012. Vol. 9, № 2. P. 129 – 136.
ЭПИДИМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭЦЕФАЛИТА В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
Фокин А.Д., Палица В.А.
Северный государственный медицинский университет, кафедра гигиены и медицинской экологии. Студенты III курса педиатрического факультета.
Научный руководитель: доцент, д.м.н., проф. каф. Попова О.Н.
E-mail:[email protected]
Аннотация: Проведен анализ эпидемиологической обстановки по заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом (КВЭ) в Архангельской области. По результатам исследований установлено, что за период с 2009 по 2015 год в отличие от большинства других территорий России, эндемичных по заболеваниям, передаваемых клещами (КВЭ, бореллиоз), в Архангельской области отмечается тенденция к стабилизации показателей распространенности присасываний клещей и снижению показателей заболеваемости КВЭ среди населения. По результатам эпидемиологического анализа выявлены возможные причины снижения заболеваемости, дана оценка ее временных трендов
Ключевые слова: клещевой энцефалит, изменения климата, вакцинация.
Как известно, изменение климата способствует расширению ареала распространения клещей и увеличению показателей заболеваемости клещевым энцефалитом [3]. За последние десятилетия наблюдалось ухудшение эпидемиологической обстановки по КВЭ в Северо-западном регионе РФ. Проблема эффективной профилактики укусов клещей и снижения заболеваемости населения клещевым вирусным энцефалитом до настоящего времени сохраняет актуальность.
По данным Роспотребнадзора в 2015 году за эпидемический сезон во всех субъектах РФ зарегистрировано 536756 случаев присасывания клещей, что на 22,4 % больше чем в 2014 году. В Архангельской области по данным социально-гигиенического мониторинга за 2015 год зарегистрировано 7081 человек, обратившихся за медицинской помощью по поводу присасывания клещей, в том числе 1344детей, что 1,7 % больше, чем за тот период в 2014 году. При этом число заболевших КВЭ в 2015 в нашем регионе оказалось на 21,2 % меньше [4]. Причины колебаний распространенности КВЭ нуждаются в многостороннем анализе, изучении биотических, абиотических факторов и антропогенного воздействия на активизацию и формирование очагов инфекции [1, 2].
Как известно, повышение среднегодовой температуры приземного слоя атмосферного воздуха приводит к формированию условий для увеличения численности клещей, продолжительности их жизни и численности животных– прокормителей клещей, что благоприятствует активизации природных очагов, а также более продолжительному пребыванию людей на природе в эндемичных очагах [1, 3].
Тенденция к увеличению показателей заболеваемости КВЭ оказалась наиболее заметной в южных районах Архангельской области таких, как Вельский, Котласский, Верхнетоемский районы.
Увеличение заболеваемости обусловлено стимулирующим антропогенным воздействием на активизацию и формирование очагов инфекции КВЭ, а такжена ее распространение, что в значительной мере определяется изменениями поведенческих и социальных факторов риска, в особенности у горожан. Так, например, увеличение длительности теплого периода и повышение температуры воздуха сопровождается интенсификациейвыездов на дачи и в лесной массив для сбора ягод и грибов, охоты и рыбалки и других видов рекреационной активности, в результате чего население больше времени проводит в районах природных очагов КВЭ.
Среднегодовые показатели заболеваемости КВЭ в Архангельской области до 2013 года имели тенденцию к росту и лишь в последние годы наблюдается их статистически значимое снижение. При этом частота зарегистрированных случаев присасывания клещей оказалась в последние годы на относительно стабильном уровне.
Снижение показателей заболеваемости КВЭ очевидно связано со значительным увеличением за этот период объемов вакцинирования населения Архангельской области. Так в 2015 году, несмотря на близкие показатели частоты зарегистрированных случаев присасывания клещей, показатель заболеваемости КВЭ снизился на 36,3% (р<0.01).
К мерам специфической профилактики относится вакцинация населения эндемичных по КВЭ районов и экстренная серопрофилактика иммуноглобулином против КВЭ непривитым против данной инфекции лицам, обратившимся в ЛПУ в связи с присасыванием клещей.
Весьма вероятно, что влияние климатического фактора на снижение роста заболеваемости КВЭ является определяющим. По данным Гидрометцентра Северного УГМС, июль в Архангельской области характеризовался преобладанием прохладной погоды, с небольшими дождями. Средняя месячная температура воздуха составила +10, +15º С, что на 1,8-3,8º С ниже нормы. Дождей выпало 33-134 мм (61-213 %). Иногда температура воздуха ночью снижалась местами до 2-7 градусов. В 2014 и 2013 гг. лето в Архангельской области было теплым, умеренно теплым.
По итогам выполненного эпидемиологического анализа, установлено, что заболеваемость клещевым вирусным энцефалитом населения Архангельской области существенно снижается, что характеризует эффективность мероприятий, направленных на профилактику этого заболевания. В комплексной профилактике важную роль играют следующие меры:
Дальнейшее увеличение числа вакцинированных лиц как основного мероприятия для специфической профилактики населения Архангельской области.
Сокращение популяции иксодовых клещей-переносчиков возбудителей КВЭ в эндемичных зонах с помощью акарицидных средств.
Список литературы:
1. Балашов Ю.С. Иксодовые клещи - паразиты и переносчики инфекций. - СПб.: Наука, 1998. 287 с.
2. Грищенко И. В., Водовозова Т. Е. Тенденции в изменении климата и опасных явлений погоды на территории Архангельской области и Ненецкого Автономного округа // Экология человека. 2011. № 6. С. 22-27.
3. Котцов В. М., Гришина Е. А., Бузинов Р. В., Гудков А. Б. Эпидемиологические особенности клещевого энцефалита и его профилактика в Архангельской области // Экология человека. 2010. № 8. С. 3-8.
4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Архангельской области в 2014 году : Государственный доклад / под ред. Р.В. Бузинова.- Архангельск, 2015. 150 с.
ХОЛОД КАК НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА РОССИИ
Чертова Ю.В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра гигиены и медицинской экологии. 5 курс, факультет медико-профилактического дела и медицинской биохимии E-mail: [email protected]Научный руководитель: д.м.н., профессор, Гудков А.Б.
Аннотация: В данной статье представлены данные литературы, посвященные воздействию холода. Выделены две основные группы факторов риска, специфичных для климатических факторов Севера.
Ключевые слова: Север, климатические факторы, холод
Россия – северная страна. По климатическим условиям она является самой холодной страной в мире, ее средняя годовая температура приземного слоя воздуха отрицательная и равняется –4,1°С [8]. Достаточно сказать, что около 70 % её территории представлено зоной вечной мерзлоты и более 7 млн человек проживают в чрезвычайно холодных регионах, классифицируемых российским законодательством как «Крайний Север и приравненные к нему районы», где все постоянные жители, а также лица, временно работающие на местных предприятиях, имеют право на компенсацию в связи с суровыми климатическими условиями. Очевидно, что у России есть веские основания рассматривать холод как национальную проблему [15].
При этом районы Арктики и Севера занимают более 10 млн км2 (приблизительно 65 % территории России). В состав их входят полностью или частично 6 республик, 3 края, 10 областей и 8 автономных округов. Здесь проживают 10,8 млн человек, что составляет 7,5 % населения страны [12].
В климатогеографическом отношении на территории России выделяют Азиатский Север (Тюменская, Томская, Камчатская, Магаданская, Сахалинская области) и Европейский Север (Мурманская, Архангельская и отчасти Вологодская области, Республика Карелия и Республика Коми). Европейский Север России на 40 % представлен территорией Архангельской области [2]. Климатические факторы Севера делятся на специфические и неспецифические [13]. Неспецифические – это холод, высокая относительная влажность, тяжелый аэродинамический режим, то есть факторы, которые встречаются и в других регионах Земли. К специфическим для северных широт можно отнести изменение фотопериодизма, колебание атмосферного давления и факторы электромагнитной природы [14]. Необходимо подчеркнуть, что отрицательное воздействие этой группы факторов практически не блокируется социальными и другими мерами защиты. В силу этих причин Север предъявляет к организму человека повышенные требования, вынуждая его использовать дополнительные социальные, биологические и медико-профилактические средства защиты от их неблагоприятного воздействия [3,4]. Адаптация человека в этих условиях достигается путем напряжения и сложной перестройки гомеостатических систем организма [1]. Одним из основных климатических факторов северных территорий является холод. Под термином «холод» понимается совокупность метеорологических условий, если их воздействие на организм человека сопряжено с риском возникновения различных нарушений теплового состояния или развития холодовой травмы [13]. В холодную половину года температурный режим на северных территориях определяется переносом тепла из Атлантики, поэтому температуры на территории Российской Федерации понижаются с запада на восток, так, средняя температура января изменяется от –9 до –21 °С. На климат Европейского Севера оказывает большое влияние теплое течение Гольфстрим и влажные циклоны из Атлантики. Они несут дожди и туманы, при этом относительная влажность воздуха достигает 99 %. Сочетание холода и влаги – одна из особенностей климата высоких широт Европейского Севера России [7]. На Азиатском Севере России экстремальная зимняя погода обусловлена тем, что здесь сказывается близость мощной области повышенного давления над Якутией, где формируются зоны со стабильным антициклоном и предельно низкими температурами воздуха (азиатский полюс холода). Период с устойчивыми морозами в Архангельске, расположенном на территории Европейского Севера, в среднем длится 138 дней [10]. На Кольском полуострове время напряженной холодовой терморегуляции составляет в среднем 152 дня, в центральных районах Западной и Восточной Сибири – 210–270 дней, на арктическом побережье Крайнего Севера – 345 дней [3,4].
Северные регионы характеризуются не только высокими перепадами температуры и влажности, но и частыми колебаниями атмосферного давления, достигающими абсолютной амплитуды зимой 70– 80 гПА и летом 40–60 гПА при скорости падения 2,7–5,3 гПА/ч, что в 8–10 раз превышает пороговые значения, на которые больные с сердечно-сосудистой патологией отвечают ухудшением здоровья [5]. Резкие колебания атмосферного давления можно объяснить расположением северных территорий на пути ежегодного прохождения циклонов преимущественно со стороны Атлантического океана и антициклонов со стороны полярного бассейна [2].
Благодаря социальным средствам защиты значение холодового фактора как ведущего в условиях Севера применительно к человеку значительно уменьшено [6]. Вместе с тем для контингента, работающего на открытом воздухе в зимний период времени, холодовой фактор по-прежнему сохраняет ведущее значение [14]. В руководстве по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса класс условий труда при работах на открытой территории для холодного периода года имеет три градации (при отсутствии регламентированных перерывов на обогрев): допустимый ( -15,1°С), вредный (-17,3…-27,5°С) и опасный (экстремальный) ниже –27,5°С). Если предусмотрены регламентированный перерывы на обогрев (не более чем через 2 часа пребывания на открытой площадке), то класс условий труда также имеет три градации: допустимый (-18,1°С), вредный ( -21,3…-35,5°С) и опасный (экстремальный) (ниже – 35,5°С) [9].
В районах Крайнего Севера медицинскими учреждениями ежегодно регистрируются более 11 тысяч случаев оказания медицинской помощи пострадавшим от острой холодовой травмы, общего переохлаждения организма или обморожений [14].
Таким образом, сочетание колебаний температуры и атмосферного давления, высокой относительной и низкой абсолютной влажности, жесткого ветрового режима обусловливают особую структуру климата северных регионов. При оценке климатических характеристик, территории Севера в целом могут быть отнесены к зоне дискомфортных природноклиматических условий проживания с элементами выраженной экстремальности по ряду параметров, которые предъявляют повышенные требования к функциональным системам организма человека.
Литература:
1.Агаджанян Н. А., Нотова С. В. Стресс, физиологические аспекты адаптации, пути коррекции //Оренбург, 2009. С. 18–57.
2.Баранова Л. И. Климат Архангельска //Режим увлажнения. 1982. № 3. С. 77-105.
3.Деденко И. И., Борисенкова Р. В., Устюшин Б. В. К вопросу о взаимосвязи функциональных изменений и состояния здоровья с факторами климата Крайного Севера (обзор) // Гигиена и санитария. 1990. № 7. С. 4–9.
4.Ковалев И. В. Проблемы развития Севера и здоровья населения. // М., Тровант, 2000. С. 6–13.
5.Кондраль Д.П. Социально-политические факторы стратегического развития севера России // Современные научные исследования и инновации. 2014. № 4(36). С.105.
6.Лаженцев В.И. Север как объект комплексных региональных исследований //Сыктывкар, 2005. С.50-83.
7.Пащенко В. П. Север и ваше здоровье. Архангельск, 1979. 159 с.
8.Ревич Б.А., Шапошников Д.А., Кершенгольц Б.М. Климатические изменения как фактор риска здоровья населения Российской Арктики//Проблемы здравоохранения и социального развития Арктической зоны России. М., 2011. С. 10–11
9.Руководство по гигиеничеcкой оценке рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условии труда: руководство Р.2.2.2006-05)
10.Тарханов С. Н., Прожерина Н. А., Коновалов В. Н. Лесные экосистемы бассейна реки Северной Двины в условиях атмосферного загрязнения: диагностика состояния //Екатеринбург: УрО РАН, 2004. 250 с.
11.Турчинский В. И. Классификация основных факторов Крайнего Севера, оказывающих влияние на процесс адаптации и здоровье пришлого человека // Основные аспекты географической патологии на Крайнем Севере. Норилск, 1976. С. 46–48.
12.Фаузер В.В. Население и демографическое развитие Севера России // Север как объект комплексных региональных исследований. Сыктывкар, 2005. С. 96–10
13.Целуико С. С., Доровских В. А. Экологическая патоморфология легких и криопротекторы в условиях Севера // Эколого-физиологические проблемы адаптации. М., 1994. С. 289–299.
14.Чащин В.П., Гудков А.Б., Попова О.Н., Одланд Ю.О., Ковшов А.А. Характеристика основных факторов риска нарушений здоровья населения, проживающего на территории активного природопользования в Арктике // Экология человека. 2014.№ 1. С.3-12.
15.Chaschin V. Work in the cold review of the Russia experience in the North // Barents. 1998, Vol. I, N 3. P. 80-82.
МЕДИЦИНА АРКТИКИ
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ВНЕГОСПИТАЛЬНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ КОЛЬСКОГО ЗАПОЛЯРЬЯ И АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ.
Архангельский Д.А.1., Закревский Ю.Н.2, Барачевский Ю.Е.3
1- ФГКУ «1469 Военно-морской клинический госпиталь» Минобороны России, г. Североморск, Россия. 2 -Медицинская служба Северного флота, г.Североморск, Россия. 3- Северный государственный медицинский университет, г.Архангельск, Россия.

Резюме: В статье раскрывается проблема выбора критериев ранней диагностики тяжелого течения внегоспитальных пневмоний у военнослужащих в отдаленных гарнизонах Крайнего Севера и Арктической зоны для своевременного начала лечения и эвакуации больных из медицинских организаций I уровня в медицинские организации II-III уровня.
Ключевые слова: внегоспитальная пневмония, медицинская эвакуация, военнослужащие.
В целях разработки критериев своевременной диагностики и медицинской эвакуации больных с пневмониями из гарнизонов Арктической зоны в медицинские организации II-III уровня проведен анализ трехлетнего опыта диагностики, лечения и межгоспитальной транспортировки больных с пневмониями среди военнослужащих по призыву 2013-2015гг., проходивших службу в Кольском Заполярье и Арктической зоне.
Проведен сравнительный анализ заболеваемости пневмониями среди призывников 2014-2015гг. из различных федеральных округов Российской Федерации. В 2014-2015 гг. на Северный флот поступали призывники из семи федеральных округов Российской Федерации: Северо-Западного, Центрального, Сибирского, Уральского, Приволжского, Южного и Северо-Кавказского.
В 2014 году первичная заболеваемость пневмониями призывников первого месяца службы на Северном флоте составила 9,68 ‰ (89 абс.), в 2015 году - 9,58 ‰ (68 абс.). Вместе с тем, данные по разным федеральным округам значительно разнятся.
Данные по первичной заболеваемости внегоспитальной пневмонией призывников первого месяца службы по федеральным округам представлены в таблице №1.
Первичная заболеваемость внегоспитальной пневмонией призывников первого месяца службы по федеральным округам
Таблица 1
№ п/п Федеральный округ Заболеваемость пневмонией (‰)
2014 год 2015 год
Северо-Западный 8,66 6,78
Центральный 13,23 15,68
Сибирский 7,14 11,05
Уральский 9,78 51,72
Приволжский 9,49 26,50
Южный 0 0
Северо-Кавказский 0 0
Отсутствие больных из Южного и Северо-Кавказского округов вероятнее всего связано с малым количеством призывников.
С целью определения ранних критериев тяжести пневмонии были изучены 42 истории болезни военнослужащих по призыву с внегоспитальной пневмонией, переведенных из гарнизонов Кольского Заполярья и Арктической зоны в ФГКУ «1469 ВМКГ» Минобороны России в течение 2013-2015гг.
Количество переводов больных из различных гарнизонов Кольского Заполярья и Арктической зоны показано в таблице №1.
№ п/п Гарнизон
Заполярья и Арктики Расстояние
(км) Количество переведенных больных (абс\%)
г. Полярный 85 8 (19,0)
г. Гаджиево 121 0
г. Заозерск 131 7(16,6)
пгт. Печенга 162 20(47,6)
п.Видяево 97 0
г.Оленегорск 145 2(4,8)
п.Алакуртти 371 5(11,9)
Среднее расстояние \
количество эвакуированных M±m
158±4,5 42(100%)
Средний возраст переведенных больных составил 20,5 ±1,7 лет. Связь заболевания с переохлаждением была установлена у 18 (42%) заболевших. Контакт с больными ОРЗ в части отметили 7 (16%) человек. В 1-е сутки от начала заболевания госпитализированы были всего 24 (57%) военнослужащих. 13 больных (39%) попали в стационар на 3-8 сутки с момента заболевания.
Проведена оценка клинических показателей (уровень сознания, пульс, артериальное давление, температура тела, сатурация крови кислородом, объем поражения легочной ткани) перед проведением медицинской эвакуации и после завершения лечебно-эвакуационных мероприятий.
В данной группе признаков угнетения сознания не отмечено.
Средняя температура тела перед началом эвакуации составила 38,1±1,06 ºС. Частота значений температуры тела показана на гистограмме (Рис.1):

Рис.1 Показатели значений температуры тела у 42 военнослужащих, заболевших острыми пневмониями в гарнизонах Арктики до начала эвакуации.
В конце медицинской транспортировки отмечена тенденция к снижению температуры тела (Тср.=37,6±1,19ºС), что, обусловлено проведением медикаментозного в т.ч. антибактериального лечения во время эвакуации (Рис.2).

Рис.2 Показатели значений температуры тела у военнослужащих, заболевших острыми пневмониями в гарнизонах Арктики на этапе завершения эвакуации.
Произведено сравнение показателей артериального давления до и после медицинской эвакуации. Перед началом эвакуации средне значение АД (M±m ) составило: систолическое- 112,3±9,12 мм.рт.ст., диастолическое-70,4 ±8,11 мм.рт.ст. После эвакуации (M±m): систолическое- 112,9±8,26 мм.рт.ст., диастолическое - 68,1±7,32 мм.рт.ст. Проведено сравнение показателей сатурации крови кислородом в аналогичных условиях. Средние значения сатурации (M±m): до эвакуации-95,47±2,25% , после- 96,26±1,90%. Данные показатели свидетельствуют об отсутствии отрицательного воздействия эвакуации на состояние больного и о стабилизирующем характере лечебно-эвакуационных мероприятий.
Выводы:
Остается до конца не изученным вопрос выбора ранних критериев для своевременной эвакуации больных из медицинских организаций I уровня в организации, способные оказать специализированную медицинскую помощь тяжелому больному и организовать его дальнейшую эвакуацию. При прогнозировании возможности тяжелого течения пневмонии у военнослужащих по призыву необходимо учитывать место призыва, состояние питания больного, особое внимание необходимо уделять срокам госпитализации больного с момента начала заболевания и данным рентгенологического исследования органов грудной клетки. Своевременная ранняя эвакуация больного с тяжелой внегоспитальной пневмонией из отдаленного района Кольского Заполярья и Арктики в специализированное лечебное учреждение позволяет оказать наиболее полный объем медицинской помощи, стабилизировать и улучшить состояние больного, снизить процент осложнений, уменьшить сроки стационарного лечения. При отсутствии положительной динамики в лечении больного целесообразен перевод авиационным транспортом в лечебное учреждения центрального подчинения (г.Москва, г.Санкт-Петербург) с расширенными возможностями лечения и респираторной поддержки с проведением экстракорпоральной мембранной оксигенации крови.
Литература
1.Диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний тяжёлого течения у военнослужащих. Методические рекомендации/ Под ред.А.Н.Бельских.-СПб.:ВМедА,2014-60С.
2.Власов А.Ю., Щеголев А.В., Курмансеитов М.М. и др. Первый опыт транспортировки больного с тяжелой дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации// Воен.-мед.журн.-2014-Т.336,4-С.10-15.
3.Ершов А.Л. Щуров А.Ю. Анализ применения ИВЛ при оказании специализированной скорой медицинской помощи // Врач скорой помощи.- 2014-№ 7.- С. 23-31.
4.Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Чернов С.А., Кондратьева Т.В. Применение шкал оценки тяжести состояния больных внебольничной пневмонией у пациентов молодого возраста// Воен.-мед.журн.-2014-Т.335,3-С.31-38.
5.Иванов В.В., Харитонов М.А., Грозовский Ю.Р. и др. Тяжелая вирус-ассоциированная пневмония у военнослужащих//Вестн. Рос.воен.-мед.акад.-2015.-№1(49).-С. 146-152.
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕКТИНА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ НА ЗДОРОВЬЕ РАБОТАЮЩИХ В АРКТИКЕ
Кузьмина Н.А.
ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ. ЦНИЛ. Младший научный сотрудник
Аннотация: В данном обзоре представлены основные свойства пектинов, благоприятно влияющие на здоровье человека.
Ключевые слова: неблагоприятные условия труда, пектины, пектиносодержащее сырье
Суровые условия Арктических территорий предъявляют особые требования к физическому состоянию человека [1].
Одним из наиболее важных факторов, оказывающих влияние на здоровье взрослого работающего населения, являются неблагоприятные условия труда. Возможным вариантом решения проблем экологической медицины является использование веществ, обладающих способностью связывать токсиканты и выводить их из организма [2]. Адекватным классом соединений, которые могут связывать и выводить из организма различные токсичные вещества, являются растительные неусваиваемые углеводы, пектины [3, 4]. Многообразные фармакологические эффекты и диетические свойства позволяют широко использовать пектины в целях профилактики и лечения [5, 6].
Пектин используется в виде порошка и в виде пектинового экстракта, который оказывает наиболее эффективное физиологическое воздействие на организм человека [7, 8]. Пектины обладают широким спектром комплексообразующих, студнеобразующих и радиопротекторных свойства [9, 10]. Наличие в молекуле пектина карбоксильных и гидроксильных групп галактуроновой кислоты обусловлавливает хелатные свойства пектинов [10, 11].
Для производства пектиновых веществ можно использовать любое растительное сырье с высоким содержанием пектина [13]. Ныне перерабатывают четыре основных вида сырья: яблочные выжимки, жом сахарной свеклы, корзинки подсолнечника и корочки цитрусовых [14]. Но несмотря на это идет постоянный поиск новых технологий и пектиносодержащих источников сырья, которые вследствие структурных особенностей, обладают различной физиологической активностью.
Также необходимо отметить, что использование пектина открывает перспективы его использования для производства функциональных продуктов с заданными свойствами [15].
Литература:
1. Никитин Ю. П., Никитин Ю. П., Журавская Э. Я. Железодефицитные состояния и анемии в Сибири и на Севере. Новосибирск: Изд-во «Наука», 2003. 84 с.
2. Захаренков В. В., Колтун В. З. Применение соков дикорастущих ягод Сибири и Севера, обогащенных пектином, для снижения неблагоприятного воздействия производственных факторов на здоровье и профилактики окислительного стресса у работающих на промышленных предприятиях: методические рекомендации. Новокузнецк, 2005. 24 с.
3. Трихина В. В., Позняковский В. М. Роль фактора питания в защите организма рабочих от воздействий неблагоприятных условий производства // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2015. № 3(54). С. 19-21.
4. Трихина В. В., Лазаревич Е. Л., Колтун В.З. Клинические испытания эффективности лечебно-пофилактического напитка для рабочих промышленных предприятий // Техника и технология пищевых производств. 2015. № 1(36). С. 102-106.
5. Третьякова Т. Р. Совершенствование технологии и рецептур сокосодержащих напитков с использованием растительных пищевых волокон: автореферат дис. канд. техн. наук. Краснодар, 2014. 24 с.
6. Спиричев В. Б., Трихина В. В., Позняковский В. М. Обогащение пищевых продуктов микронутриентами – надежный путь оптимизации их потребления // Ползуновский вестник. 2012. № 2/2. С. 9-15.
7. Донченко Л. В., Фирсов Г. Г. Технология пектина и пектинопродуктов. Краснодар: Изд-во «КГАУ», 2006. 279 с.
8. Косарева О. И. Ферментная обработка в технологии получения пектинпродуктов // Фундаментальные и прикладные исследования в современном мире. 2015. № 12-1. С. 132-134.
9. Авилова И. А., Потреба Е. Ю., Кучерявых О. А. Особенности получения и производства пектина с применением нанотехнологий // Известия Юго-Западного государственного университета. 2014. № 1. С. 74-78.
10. Тунакова Ю. А., Файзуллина Р. А., Шмакова Ю. А. Исследование эффективности биополимерных сорбентов на основе пектина для выведения избыточного содержания металлов из организма // Вестник Казанского технологического университета. 2012. Т. 15. № 8. С. 234-236.
11. Применение пектина в различных технологиях: сборник статей / Н.В. Потрясов, К.Н. Аксенова // Сборник «Актуальные вопросы развития науки». 2014. С. 187-190.
12. Донченко Л. В. Технология пектина и пектинопродуктов. М.: Изд-во «ДеЛи», 2000. 225 с.
13. Мюурникова Л.А., Давыденко Н.И., Куракин М.С. Питание как основа повышения качества жизни лиц с нарушением углеводного обмена // Техника и технология пищевых производств. 2009. № 1. С. 43-47.
14. Григорьева Р.З., Мотырева О.Г., Шевелева Г.И.Разработка рецептур блюд, направленных на снижение рисков возникновения социально значимых заболеваний // Техника и технология пищевых производств. 2015. Т 39. № 4. С 124-130.
15. Применение растительного пектина – путь в создании здорового питания / А. Я. Гизатов, Н. В. Гизатова // Сборник «Инновационные технологии в пищевой промышленности: наука, образование и производство». 2013. С. 281-285.
ВЛИЯНИЕ ПОДОГРЕТЫХ КИСЛОРОДНО-ГЕЛИЕВЫХ СМЕСЕЙ НА АДАПТАЦИОННЫЕ ФУНКЦИИ ОРГАНИЗМА В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА
Лубнин С.Н.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра гигиены и медицинской экологии. Студент 5 курса, факультета медико-профилактического дела и медицинской биохимии. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: профессор, д.м.н. Дегтева Г.Н.
Аннотация: Организм человека в условиях Арктики подвергается экстремальным климатическим факторам, в первую очередь холодовому и развитию северной тканевой гипоксии, особенно в период адаптационных перестроек [1]. В современных условиях освоения Арктики необходимы методы коррекции гипоксических состояний как у пришлого населения, так и работников вахтовых форм труда в Арктической зоне РФ. Одним из таких методов может являться использование дыхательных кислородно-гелиевых смесей.
Ключевые слова: Холод, адаптация, гипоксия, кислородно-гелиевые смеси.
Особые климато-геофизические условия Арктики, включая холод, которые по всем критериям относятся к экстремальным, приводят к серьезным негативным последствиям функционирования регулирующих систем организма на фоне возникающих гипоксических состояний и отклонения психики людей. Длительное время пребывающих в этих условиях, которые не соответствует оптимальным гигиеническим требованиям условий трудовой деятельности человека, могут приводить к срыву адаптационных механизмов и повлечь за собой риск возникновения чрезвычайных ситуаций, вызванных человеческим фактором [2].
Процесс адаптации занимает многие годы у человека, прибывшего на новое место жительство в Арктику, но самый сложный начальный этап, который длится до 3-6 месяцев. То есть это период вахтового заезда работников Арктического региона. Маятниковый характер перемещения людей из одной более благоприятной климатической зоны, в другую неблагоприятную и наоборот, требует постоянной реадаптации, вызывая истощение компенсаторно-приспоссобительных механизмов организма человека [4]. Поэтому вопрос коррекции возможной гипотермии и тканевой гипоксии у человека в условиях высоких широт становится сегодня весьма актуальным.
В нормобарических условиях подогретые кислородно-гелевые смеси нашли свое применение в условиях чрезвычайных ситуаций как метод обогрева «ядра» тела человека для безопасного и эффективного выведения пострадавших из тяжелой осложненной гипотермии. Использование смеси гелия и кислорода снижает сопротивление дыханию за счет меньшей плотности гелия, приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, при этом происходит тепловое воздействие на организм. Такое действие находит свое применение и в новых методах лечения больных с патологией органов дыхания. При сравнительном анализе, подогретые кислородно-гелиевые смеси считаются более эффективным средством среди методик выведения из состояния общей гипотермии. [6].
На сегодняшний день наличие циркумполярного гипоксического синдрома у приезжих жителей Арктического региона, проявляющегося в виде скрытой или явной дыхательной недостаточности, обусловленного изменениями на всех этапах доставки кислорода, начиная с внешнего дыхания до потребления его тканями, может быть показанием для использования разработанного ЗАО «Сибирского конструкторского бюро ЭО при Институте медико-биологических проблем РАН» метода курсового проведения сеансов дыхания подогретыми кислородно-гелиевыми смесями с применением оборудования системы подачи подогретых кислородно-гелиевых смесей (на базе аппарата «ИНГАЛИТ-В2»), позволяющим максимально раскрыть резервные возможности организма в борьбе с гипоксий, повысить физическую работоспособность и выносливость, исключающий при этом негативные последствия для здоровья. [5].
К другим эффектам, выявленным при курсовых сеансах дыхания подогретой кислородно-гелиевой смесью, относятся такие как: повышение возможностей выполнения тяжелых физических нагрузок с последующим сокращением времени и повышением полноты восстановления; повышение качества сенсорно-перцептивной, моторной и интеллектуальной деятельности (например операторских качеств) и улучшение качества работы зрительного анализатора [7].
Одним из положительных качеств использования кислородно-гелевых смесей является улучшение психофизиологических качеств у человека после курса дыхательных процедур, выявленных на основании увеличения скорости переработки информации, средней продуктивности и точности у операторов в эксперименте, как перспективного метода психофизиологической коррекции работников в Арктике для снижения риска возникновения чрезвычайных ситуаций, вызванных человеческим фактором [8].
С целью оценки эффективности коррекции северной тканевой гипоксии и повышения стрессоустойчивости у вновь адаптирующихся людей к Арктическому климату необходимо проведение научно-экспериментальной работы непосредственно в Арктической зоне, что запланировано на ближайшее время участниками рейса на научно-исследовательском судне «Профессор Молчанов».
Литература:
1. Ким Л.Б. Транспорт кислорода при адаптации человека к условиям Арктики и кардиореспираторной патологии. – Новосибирск: Наука, 2015. – 216 с.
2. Корнеева Я.А., Симонова Г.Н., Дегтева Г.Н. Понятие психологического риска в профессиональной деятельности работников вахтовых форм труда на примере нефтегазодобывающих предприятий в условиях Крайнего Севера // Гигиена и санитария. – 2013. – № 4. – С. 60-64.
3. Корнеева Я.А., Симонова Н.Н., Дегтева Г.Н. Профессиональная пригодность вахтовых работников как критерий адаптации к труду в условиях Крайнего Севера // Авиакосмическая и экологическая медицина. – 2013. – №4. – С. 79-80.
4. Корнеева Я.А., Симонова Н.Н., Дегтева Г.Н., Дубинина Н.И. Стратегии адаптации вахтовых работников на Крайнем Севере // Экология человека. 2013. № 9. – С. 9-16.
5. Павлов Б.Н., Логунов А.Т., Смирнов И.А., Баранов В.М. и др. Способ формирования дыхательной газовой смеси и аппарат для его осуществления. Приоритет изобретения 20.09.1995. Патент № 2072241.
6. Прокопьев Н.Я., Колунин Е.Т., Гуртовая М.Н., Митасов Д.И. Физиологические подходы к оценке функциональных нагрузочных проб в спорте //Фундаментальные исследования. – 2014. – № 2. – C.146-150.
7. Сложеникин А.П., Котский М.А. «Опыт применения подогреваемых кислородно-гелиевых дыхательных смесей в системе медицинского обеспечения специального контингента МВД России», 2014.
8. Сложеникин А.П., Котский М.А., Логунов А.Т. Кислородно-гелиевые дыхательные смеси и аппараты в реабилитации после психофизических нагрузок // Авиакосмическая и экологическая медицина, 2007, Т. 41, №6/1, стр.74-77.
Проблемы морской и военной медицины
ИНФЕКЦИОННЫЙ МИОКАРДИТ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ
Бурмагин Д.В., Данилова А.И.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней.
Клинический ординатор, студент шестого курса лечебного факультета E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Бурмагина И.А.
Аннотация. Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 96 пациентов в возрасте от 18 до 25 года за период с 1986 по 2015 год, страдавших миокардитом или миокардиодистрофией на фоне инфекционных заболеваний на базе военного госпиталя Архангельска. У молодых военнослужащих по призыву регистрируется признаки поражения миокарда чаще при острых респираторных заболеваниях в конце первой недели болезни, что связано с преобладанием заболеваемости ОРВИ в структуре инфекционных заболеваний.
Ключевые слова: Инфекционные заболевания, миокардит, военнослужащие, сердце.
Актуальность. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения и Международной федерации кардиологов (1995 г.), миокардиты – воспалительные заболевания сердечной мышцы, обусловленные различными инфекционными и неинфекционными причинами и диагностируемые с помощью гистологических, иммунологических и иммуногистохимических критериев [1, 2]. Показатели распространенности миокардитов сильно варьируют по причине большого числа субклинических форм заболевания и редкого использования в рутинной кардиологической практике «золотого стандарта» диагностики – эн- домиокардиальной биопсии (ЭМБ). В исследованиях, посвященных анализу причин внезапной сердечной смерти (ВСС) у молодых пациентов, признаки миокардита по данным аутопсии широко варьировали в пределах 2–42% [3, 4, 5]. Миокардит, подтвержденный данными ЭМБ, стал причиной неишемической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) в 9–16% случаев во взрослой популяции, и в 46% случаев ДКМП у детей [6–7]. В 30% случаев исходом гистологически подтвержденного миокардита является развитие ДКМП, ассоциированной с плохим прогнозом [2, 7]. Наиболее частой причиной развития миокардитов является вирусная инфекция. С развитием новых молекулярных методов диагностики, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР), спектр выявляемых при ЭМБ вирусных агентов сместился от энтеровирусов и аденовирусов к парвовирусу и человеческому вирусу герпеса 6 [5,2]. В европейских исследованиях парвовирус В19 описан как главный этиологический агент гистологически подтвержденных миокардитов. По данным патологоанатомического исследования, у пациентов с ВИЧ-инфекцией более чем в 50% случаев выявляется миокардит. Второе место занимают бактериальная (стафилококки, стрептококки, пневмо- кокки, менингококки), протозойная и грибковая инфекции. Частными вариантами миокардитов являются болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi), болезнь Чагаса (Trypanosoma cruzi), дифтеритический миокардит. В настоящее время большинством специалистов, занимающихся вопросами некоронарогенной патологии сердца, признается, что частота инфекционных миокардитов очень высока и многие из них остаются недиагностированными [1].Однако даже легкие и латентно протекающие процессы могут проявиться жизнеугрожающими нарушениями ритма и острой сердечной недостаточностью. По данным российских исследователей, до 2% всех случаев острых респираторных заболеваний, включая грипп, сопровождаются развитием миокардита. Примерно у 10% из всех умерших от инфекционных заболеваний в ходе аутопсий обнаруживают воспалительную инфильтрацию в миокарде [2]. Трудности диагностики связаны с многообразием клинической симптоматики, отсутствием специфичных клинических признаков [3]. Легкие и стертые формы не сопровождаются четкими, типичными для поражений миокарда симптомами.
Целью работы явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей поражения сердца у военнослужащих по призыву.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 96 пациентов в возрасте от 18 до 25 года за период с 1986 по 2015 год, страдавших миокардитом или миокардиодистрофией на фоне инфекционных заболеваний на базе военного госпиталя Архангельска.
Результаты исследования. Чаще всего инфекционный миокардит или миокардиодистрофия регистрировался на фоне острых вирусных респираторных инфекций неуточненной этиологии и гриппа. За тридцатилетний период наблюдения было зарегистрировано 42 человек с поражением миокарда при этих заболеваниях. Кардиальные осложнения у этих больных регистрировались на фоне респираторных инфекций на 2-5день заболевания, как правило, в день поступления в стационар, у двух пациентов миокардит сочетался с перикардитом и тяжелой двусторонней пневмонией. У 32 пациентов миокардит регистрировался на 6-8 день болезни, протекал в легкой форме и характеризовался постепенно нарастающей слабостью, одышкой при физической нагрузке, при осмотре определялось бледность, границы сердца, как правило, оставались нормальными, появлялся легкий систолический шум на верхушке, тахикардия или брадикардия. При ЭКГ-исследовании определялись групповые экстрасистолы, инверсия сегмента ST, низкий или отрицательный зубец T. У 8 пациентов миокардит протекал в среднетяжелой форме и характеризовался появлением сердцебиения, болью в области сердца, при объективном исследовании определялось увеличение границ сердца , на ЭКГ - деформация желудочкового комплекса QRS.У одного в тяжелой форме с развитием панкардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности. За тот же период наблюдения было выявлено 8 пациентов с поражением сердца после перенесенной ангины. Процент кардиальных осложнений от общего количества заболевших ангиной составил 0,68. Обычно осложнения развивались на 5-7 день болезни. Лишь у одного больного развился миокардит средней степени тяжести, у остальных регистрировались изменения на ЭКГ в виде политопных экстрасистол, изменений сегмента ST и зубца Т, которые сохранялись в течение 3-4 недель. При кишечных инфекциях, таких как сальмонеллез, дизентерия, эшехириоз, кардиальные осложнения встречались редко. У одного больного на фоне перенесенной дизентерии в периоде ранней реконвалисценции был выявлен артрит коленных суставов и переходящие изменения на ЭКГ, интерпретированные как миокардиодистрофия. Лишь у двух пациентов с тяжелым обезвоживанием развились переходящие нарушения сердечного ритма, которые были оценены как проявления гипокалиемии. У больных псевдотуберкулезом процент осложнений составил 1,3. Миокардит у 2 пациентов протекал в среднетяжелой форме, у одного сопровождался левожелудочковой сердечно-сосудистой недостаточностью, у одного инфекционно-токсическим шоком. При таких воздушно-капельных инфекций как краснуха, ветреная оспа, кардиальные осложнения протекали в виде миокардиодистрофии и были зарегистрированы у 7 пациентов. При генерализованных формах менингококковой инфекции у большинства пациентов определялись при ЭКГ-исследовании признаки нарушения метаболизма миокарда. Наибольший процент кардиальных осложнений был зарегистрирован у больных дифтерией. Из 149 заболевших, у 33 были зарегистрированы те или иные признаки поражения миокарда. Причем у 17 пациентов миокардит протекал в среднетяжелой и тяжелой форме. Одному пациенту потребовалось имплантация водителя ритма. У всех были клинические и ЭКГ-изменения в сочетании с повышением активности кардиоспецифичных ферментов. Отклонения по ЭхоКГ наблюдали у 16% больных.
Таким образом, у военнослужащих регистрируется миокардит чаще при острых респираторных заболеваниях, что связано с преобладанием заболеваемости ОРВИ в структуре инфекционных заболеваний.
Литература.
1. Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation. 1996; 93: 841–2
2. Felker G.M., Hu W., Hare J.W. et al. The spectrum of dilated cardiomyopathy. The johns hopkins experience in 1278 patients. medicine. 1999; 78: 270–83
3. Mason J.W., O'Connell J.B., Herskowitz A. et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis: The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 269–75.
4. Бокерия О.Л., Испирян А.Ю. Внезапная сердечная смерть у спортсменов. - Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. № 1. – С. 31-39
5. Сергеева И.В., Липнягова С.В., Шульгина А.И., Чемерская Ю.Н., Елистратова Т.А.Клинический случай острого инфекционного миокардита и перикардита при гриппе: современные проблемы науки и образования. - Креативная кардиология. 2015. № 5. – С. 129
6. Руженцова Т.А., Горелов А.В. Возможности кардиометаболической терапии инфекционных миокардитов и кардиомиопатий у детей. - Практика педиатра. 2012. № 5. – С. 53-58.
7. Голухова Е.З., Шомахов Р.А. Воспалительные заболевания миокарда: этиология, патофизиология, диагностика и лечение (по материалам рекомендаций американского и европейского кардиологических обществ). - Креативная кардиология. 2015. № 4. – С. 46-52
ДИНАМИКА БИОЭЛЕКТРИЧЕКСКОЙ АКТИВНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И УРОВНЯ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕСИИ У ЛЕГКОАТЛЕТОВ В ТЕЧЕНИЕ ГОДИЧНОГО ЦИКЛА ПОДГОТОВКИ
Масько Е.В., Бойко И.М., Мосягин И.Г.
Северный государственный медицинский университет, НИИ Морской медицины.
Резюме. В настоящей работе представлены результаты исследования биоэлектрической активности головного мозга и уровня тревоги и депрессии у легкоатлетов в течение годичного цикла подготовки. В результате исследования в обеих исследуемых группах спортсменов определена взаимосвязь амлитуды альфа-ритма с уровнем тревоги и депрессии.
Ключевые слова: ЭЭГ, психофизиология, спорт.
Проблемы адаптации и дезадаптации организма спортсмена к постоянно возрастающим тренировочным и соревновательным нагрузкам являются одними из основных вопросов, стоящих перед современной спортивной наукой и, в частности, спортивной медициной. Важным критерием эффективной деятельности спортсмена является уровень его психического напряжения [4]. Не случайно в подготовке спортсменов высокой квалификации наряду с её физическими, техническими, тактическими компонентами значительное место занимают волевая и психическая подготовка.
Целью нашего исследования было – установить особенности вариабельности биоэлектрической активности головного мозга и уровня тревоги и депрессии у легкоатлетов в годичном цикле подготовки.
В исследовании принимали участие – юноши, занимающиеся легкой атлетикой более 1 года и имеющие первый или второй взрослый спортивный разряд. Регистрация показателей ЭЭГ проводилась 4 раза в течение года: октябрь, январь, апрель, июль, в соответствии этапам подготовки спортсменов. Исследование проводилось на 8-канальном электроэнцефалографе «МБН Нейрокартограф». Для психологического тестирования использовался тест ТиД в составе программного обеспечения PhysioTest 2.0. Анализ полученных результатов выполнялся с использованием статистического программного пакета SPSS 20.0.
В результате исследования биоэлектрической активности головного мозга в отведениях O1 и O2 в группе легкоатлетов выявлены достоверные различия значений амплитуды альфа-ритма в осенне-зимний, весенне-летний и летне-осенний периоды (табл. 1). Максимальные значения амплитуды альфа-ритма наблюдались в летний период, а минимальные в зимний. Минимальные значения амплитуды альфа-ритма в зимний период могут свидетельствовать о снижении функционального состояния организма [2]. В весенний период статистически достоверных отличий от зимнего получено не было, однако отмечалась тенденция к росту амплитуды альфа-ритма. В летний период отмечалось достоверное увеличение мощности альфа-ритма, что, по нашему мнению, может быть следствием снижения объемов физической нагрузки, в связи с восстановительным периодом и снижением факторов агрессии внешней среды [1]. Осенний период характеризовался статистически достоверным снижением мощности исследуемого ритма в сравнении с летним периодом, что, по нашему предположению может быть связано с ростом тренировочной нагрузки.
При анализе результатов психологического тестирования в группе легкоатлетов между всеми этапами исследования наблюдались достоверные различия (табл. 2). Минимальные значения коэффициентов тревоги и депрессии статистически достоверно наблюдались в зимний период, а максимальные в летний. Значения коэффициентов тревоги и депрессии, соответствующие хорошему психологическому состоянию, наблюдались в летний и осенний периоды. В зимний и весенний период полученные данные говорили о неопределенности полученных значений. Мы можем предположить, что сокращение значений в зимний период после осеннего, вероятно связано с влиянием негативных факторов Европейского севера (сокращение продолжительности светового дня), и может быть следствием длительного воздействия колоссальных объемов физической нагрузки в осенний период [3]. Данное предположение может подтверждаться увеличением значений вышеуказанных показателей в весенний и летний периоды, которые характеризуются снижением негативных климатических воздействий.
В результате проведенного корреляционного анализа амплитуды альфа-ритма и коэффициентов тревоги и депрессии получены следующие коэффициенты корреляции согласно шкале Чеддока свидетельствующие о высокой силе связи исследуемых показателей (табл. 3).
Таким образом, на основании полученных данных мы можем предположить, что уровень тревожно-депрессивных состояний находится в прямой корреляционной зависимости от амплитуды альфа-ритма, который, в свою очередь, зависит от воздействия неблагоприятных факторов Европейского Севера и колоссальных физических нагрузок.
Литература:
1) Бериташвилли, И. О локализации спонтанной электрической активности коры большого мозга кошки / И. Бериташвилли, А. Брегадзе, Л. Цкипуридзе // Электроэнцефалографические исследования. – 1942 – Т. 3. – С. 169.
2) Ботоева, Н.К. Анализ сезонных особенностей биоэлектрической активности головного мозга у студентов-медиков, жителей г. Владикавказа / Н.К. Ботоева, Л.Т. Урумова // Неврологический вестник. – 2009, – Т.41, №3. – С. 49-52.
3) Гудков, А.Б. Эколого-физиологическая характеристика климатических факторов Севера. Обзор литературы. / А.Б. Гудков // Экология человека. - 2012, -№1. – С. 12-17.
4) Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях — Л.: Медицина, 1978. - 272с.
Таблица 1.
Амплитуда альфа-ритма у легкоатлетов в динамике сезонов года Md(Q1;Q3)
Осень(1) Зима(2) Весна(3) Лето(4) p1-2 p2-3 p3-4 p4-1 p1-3 p2-4
O1 14,93
(14,77; 15,11) 14,07 (13,87; 14,34) 14,33 (14,11; 14,49) 16,11 (15,94; 16,23) * * * *
O2 14,89 (14,74; 15,06) 14,12 (13,92; 14,38) 14,29 (14,09;
14,53) 16,25 (15,88; 16,31) * * * *
Примечание: различия достоверны в динамике этапов исследования: p<0,05-*.
Таблица 2.
Показатели тревоги и депрессии у легкоатлетов в динамике сезонов года Md(Q1;Q3)
Осень(1) Зима(2) Весна(3) Лето(4) p1-2 p2-3 p3-4 p4-1
Тревога 1,35
(0,87; 1,48) 0,64
(-0,98; 1,02) 1,22
(1,02; 1,34) 1,68
(1,28; 1,78) * * * *
Депрессия 1,28
(0,92;
1,44) 0,16
(-0,67; 0,62) 0,77
(0,38; 0,94) 1,5
(1,12; 1,67) ** * * *
Примечание: различия достоверны в динамике этапов исследования: p<0,05-* , p<0,01-**.
Таблица 3.
Коэффициенты корреляции психофизиологических показателей у легкоатлетов в динамике сезонов года
Амплитуда О1 Амплитуда О2
Осень Зима Весна Лето Осень Зима Весна Лето
Депрессия 0,108 0,196 0,201 0,254 0,124 0,197 0184 0,215
Тревога 0,292 0,297 0,248 0,214 0,232 0,227 0,264 0,229
Примечание. Указан коэффициент Спирмена. (p>0,05)
ИНФОРМАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ И ГУМАНИТАРНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В МЕДИЦИНСКОМ ВУЗЕ
СРЕДСТВА ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЗНАНИЙ В ВУЗЕ: СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС
Ирхина И.Е., Османова Г.Ш.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра гуманитарных наук Архангельск, Россия Студентки 2 курса лечебного факультета E-mail: [email protected] [email protected]
Научный руководитель: канд. филос. наук Макулин А.В.
Аннотация: В этой статье мы рассмотрели проблему визуализации знаний в Северном государственном медицинском университете на основе социологического опроса, кроме того, мы попытались предложить методы ее решения.
Ключевые слова: визуализация, образование, майнд-мэппинг, социологический опрос.
Визуализация знаний– это представление связей между основными понятиями и образами, принадлежащими как одной, так и нескольким смежным областям знания и деятельности [1]. Под результатом визуализации или визуальной моделью понимается любая зрительно воспринимаемая конструкция, имитирующая сущность объекта познания [2].
Визуализация представляет собой не только совокупность графиков, схем и таблиц, но включает в себя такие понятия как: визуальный учебник, диаграмма связей, ассоциативная карта, иконическое моделирование и mind map.
В современный век компьютерных технологий наиболее часто используемой методикой является mind map. Она появилась на стыке психологии и информатики и представляет собой принципиально иной способ аналитического представления информации, основанный на графическом отображении ассоциативных связей [3]. Важно отметить, что интеллект-карты позволяют активизировать деятельность обоих полушарий мозга, что позволяет при работе с информацией использовать широкий спектр ментальных способностей человека.
Технология майндмэппинга была впервые предложена ещё в шестидесятых годах прошлого века. Автор этого подхода – английский психолог Тони Бьюзен, зарегистрировавший словосочетание
MindMapping® в качестве товарного знака во многих странах [4]
Очень часто в жизни мы используем и разрабатываем методы, основанные на визуальном восприятии, такие как графики, схемы и таблицы. Они делают более доступным процесс восприятия материала. Поэтому такие методы широко используются в педагогической практике, а также востребованы среди всех обучающихся.
Как известно, получение образования в медицинском университете является самым сложным и достаточно кропотливым. Исключением не является и Северный государственный медицинский университет.
Ежедневно в головы студентов попадает огромное количество замысловатой информации, которую важно усвоить и осознать. Дабы облегчить себе жизнь, они всячески пытаются преобразовывать данные в схемы и рисунки, отслеживать зависимости по графикам и диаграммам, и, конечно же, педагоги помогают им в этом.
Неотъемлемой частью любого учебного процесса является объяснение наиболее каверзных и витиеватых моментов преподавателем. С нами работают профессоры, кандидаты и доктора наук и их незаурядный ум, и многолетний опыт преподавания позволяют выработать наиболее доступные и качественные методики преподавания. Наукой доказано, что большинство информации воспринимается именно зрительным анализатором, что, несомненно, учитывается нашими светилами.
Цель работы – узнать мнение студентов о визуализации знаний в учебном процессе и изучить частоту ее применяемости преподавательским составом. Для этого был проведен социологический опрос, результаты которого приведены ниже.
-26098588900Было опрошено 167 человек в возрасте от 18 до 27 лет. Большинству из которых 18-20 лет.
133223053340

46,1% опрошенных утверждает, что преподаватели используют майнд мэпы, в то время как 53,9% отрицают это.
-59436024130
Основным большинством опрошенных было подтверждено привлечение рукописных методов визуализации.
-443865-379730
Около 67% опрошенных использует электронные средства визуализации, что подтверждает теорию о преимуществе зрительной памяти над другими видами.
260858052705
И лишь 21,8% опрошенных знакомы с такими понятиями как визуальный учебник, диаграмма связей, иконическое моделирование, ассоциативная карта и майнд мэп.

-710565140335

Большинством опрошенных была подтверждена важность визуализации знаний
Выводы: Таким образом, мы узнали мнение студентов о визуализации знаний в учебном процессе и изучили частоту ее применяемости преподавательским составом. Для этого нами был проведен социологический опрос, в котором приняли участие 167 студентов, большинству из которых 17-20 лет. 53,9% студентов считают, что преподаватели не используют цифровые и информативные методики, в то время как 66,7% учащихся пользуются ими при самоподготовке. Для 28 человек визуализация знаний играет значимое место в учебном процессе, для 29- важное, и для 29- очень важное. А для остальных 81 опрошенных –среднее.
Хотелось бы, чтобы преподаватели больше использовали цифровые методики визуализации в процессе обучения – они выступают как промежуточное звено между учебным материалом и результатом обучения, как своеобразный гносеологический механизм, позволяющий "уплотнить" процесс познания, очистить его от второстепенных деталей и тем самым оптимизировать[5].
Желательным является вовлечение в процесс и технологии mind-mapping, ведь она помогает акцентировать внимание на наиболее значимых моментах, лучше понять ход мыслей автора, увидеть логические ошибки и противоречия, которые он допускает и, конечно же, дополнить всё вышесказанное своими мыслями.
Список литературы:
1. Кувалдина Т.А. Педагогика высшей профессиональной школы. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://interactive-plus.ru/e-articles/145/Action145-11076.pdf
2. Рапуто А.Г. Визуализация как неотъемлемая составляющая процесса обучения преподавателей. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://econf.rae.ru/pdf/2010/03/7fe1f8abaa.pdf
3. Фадеев А.Ю. Применение технологии "Mind - mapping"в научно-исследовательской работе студентов. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://elf.ucoz.net/KONF/Matem/fadeev_aju_primenenie_tekhnologii_mind_mapping_v_n.pdfЭТИКА ВИВИСЕКЦИИ В БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Шерстенников Н.В.
Северный государственный медицинский университет, кафедра гуманитарных наук, студент 1 курса лечебного факультета
Научный руководитель: к.ф.н. Макулин А. В.
Аннотация: эксперименты на лабораторных животных необходимы для прогресса медицинских и биологических наук, но должны проводиться с соблюдением определенных этических норм.
Ключевые слова: вивисекция, биоэтика, лабораторные животные
Нравственные проблемы, связанные с использованием лабораторных животных в научных экспериментах, входят в круг вопросов биоэтики. По данным Европейского Союза, основная часть животных гибнет в медицинских исследованиях (65%), фундаментальные научные исследования (в том числе военные, космические и другие) занимают 26%, тесты на токсичность (косметика, новые промышленные соединения) - 8%, сфера образования - 1% [5]. Понятно, что надо учитывать моральный статус животных, но при этом ценность жизни человека неизмеримо выше ценности жизни животных.
Отношение человека к опытам над животными имеет многовековую историю, зародилось в Древней Греции и было связано с развитием медицины в эти времена. Первые известные в истории медицины опыты были произведены в Александрии в III веке до н.э. врачом Герофилом и Эразистратом, они изучали систему кровообращения на живых козах, четко различив вены и артерии. Следующий этап связан с именем известного ученого и философа Рене Декартом (1596-1650), опиравшегося на механистическую философию, согласно которой реакции на боль связаны с наличием у человека особой души, дающей ему способности к рациональному мышлению и осознанию. Поскольку животные лишены такой души, то реакции их на боль можно рассматривать как простые рефлекторные действия, не сопровождающиеся страданиями [3]. Получив нравственное обоснование, болезненные эксперименты на животных, такие как вскрытие живых животных без наркоза и манипуляции с их органами, получившие название "вивисекция" (живосечение), более двух веков считались нормой в биомедицинских исследованиях [13]. Именно с этого времени появляется организованное сопротивление вивисекции – общества покровительства животным. Так, уже в XIX веке отношение к животным в Европе начинает постепенно меняться и становится более гуманным. Существенный вклад в переосмысление отношения к экспериментам над животными внес великий русский физиолог-экспериментатор И.П. Павлов. В своей статье «Живосечение» он уделяет значительное место проблеме правомерности проведения экспериментов на животных [1]. Мнение И.П. Павлова имеет много общего с современными требованиями к живосечению на животных. Поэтому, интересно рассмотреть современные этические аспекты биомедицинских исследований.
1. Экспериментатор обязан стремиться свести до минимума страдания и боль подопытных животных. Так, в настоящее время в нормативных документах развитых стран подчеркивается, о необходимости применения обезболивающих средств при хирургических вмешательствах, так и после. Производить (когда это необходимо) умерщвление животных с минимальными физическими и психическими страданиями в соответствии с международными рекомендациями по эвтаназии позвоночных животных [7, 11].
2. Экспериментатор обязан стремиться использовать минимальное число животных при достижении результатов. Для минимизации числа животных большое значение имеет правильное планирование эксперимента, информационный анализ и поиск альтернативных, заменяющих живых животных, методов исследования [7, 11].
3. Экспериментатор должен правильно выбрать вид животного для исследования. В настоящее время имеется богатый выбор среди множества видов и линий лабораторных животных, что позволяет ученому найти наиболее подходящий объект для исследования с учетом его генетических, иммунологических, биохимических, физиологических, морфологических и экологических показателей. Особое значение подбор животных имеет при испытании фармакологических препаратов [2, 9].
4. Экспериментатор обязан стремиться заменить (насколько это возможно) живых животных альтернативными методами. Там, где необходимо, следует применять математические модели, компьютерное моделирование, биологические системы “in vitro” [13].
5. Экспериментатор обязан постоянно заботиться о повышении квалификации, теоретической подготовки и практических навыков. В настоящее время в Европейской Конвенции и Директивах 86/609/ЕЭС акцентируется внимание на вопросах компетентности персонала, работающего с лабораторными животными. Федерация Европейских научных ассоциаций по лабораторным животным (FELASA) на основе Конвенции разработала свод практических требований по образованию и обучению. В рамках программы регулярно организуются курсы по науке о лабораторных животных для специалистов всех уровней, в том числе и научных сотрудников разных стран [6, 12]. В 2004 году Северный государственный медицинский университет участвовал в проведении обучающего цикла для студентов стран Балтии Северо-запада РФ и Скандинавии. Этот цикл был организован благодаря усилиям: проф. С.Л. Совершаевой, доц. С. Л. Хаснутдиновой и   prof. Timo Nevalainen, FELASA (Финляндия).
Требование этичности эксперимента стало обязательным условием его проведения во всех странах и служит показателем цивилизованности страны [4]. Таким образом, гуманное отношение к животному миру и, в частности к экспериментальным животным, нужно в большей мере не животным, а самому человеку и обществу. В тех случаях, когда отношение человека к животным, в частности экспериментальным, не ограничивается гуманными правилами и законами, следует, прежде всего, говорить об опасности потери нравственного облика экспериментатора [8, 10].
Литература:
1. Биомедицинская этика : слов.-справ. / Т.В. Мишаткина, Я.С. Яскевич, С.Д. Денисов [и др.] ; под ред. Т.В. Мишаткиной . –– Минск : БГЭУ, 2007. –– 90 с.
2. Веретенко М.Ю. «Геном человека»: этические риски и перспективы биотехнологий // Гуманитарные научные исследования. 2013. № 12 [Электронный ресурс]. URL: http://human.snauka.ru/2013/12/5183
3. Иванюшкин А.Я. "От этики Гипократа к биоэтике" // Медицинское право и этика №1, 2004, - С. 56-62. [Электронный ресурс]. URL://www.lawmix.ru/med/5515
4. Международные рекомендации (этический кодекс) по проведению медико-биологических исследований с использованием животных [Электронный ресурс]: Разработан и опубликован в 1985 году Советом международных научных организаций. URL: http://www.bio.msu.ru/l12/ad080012.htm (дата обращения: 05.10.2011).
5. Council of Europe 2006. European Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for Experimental and other Scientific Purposes (ETS No. 123). Guidelines for accommodation and care of animals (Article 5 of the Convention). Approved by the Multilateral Consultation. Cons 123 (2006) 3
6. FELASA Guidelines and Recommendations. Journal American Association Laboratory Animal Science. 2012 May; 51(3): 311–321 [Электронный ресурс]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3358979/
7. Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (NRC 2011). Washington, D.C. : National Academy Press,2011. URL:http://www.aaalac.org/resources/theguide.cfm
8. Nicklas W. 2008. International harmonization of health monitoring. ILAR J 49:338–346 [PubMed]
9. Rülicke T, Montagutelli X, Pintado B, Thon R, Hedrich HJ. 2007. FELASA guidelines for the productions and nomenclature of transgenic rodents. Lab Anim 41:301–311 [PubMed]
10. Smith JA, van den Broek FAR, Cantó Martorell J, Hackbarth H, Ruksenas O, Zeller W. 2007. Principles and practice in ethical review of animal experiments across Europe: summary of a report of a FELASA Working Group on Ethical Evaluation of Animal Experiments. Lab Anim 41:143–160 [PubMed]
11. The European Parliament and the Council of the European Union 2010. Directive 2010/63/EU of the European Parliament and of the Council of 22 September 2010 on the Protection of Animals Used for Scientific Purposes. Off J Eur Communities L276: 33–79
12. Weiss J, Bukelskiene V, Chambrier P, Ferrari M, van der Meulen M, Moreno M, Sigg H, Yates N. 2010. FELASA recommendations for the education and training of laboratory animal technicians: category A. Report of the Federation of European Laboratory Animal Science Associations Working Group on Education of Animal Technicians (category A) accepted by the FELASA Board of Management. Lab Anim 44:163–169 [PubMed]
13. Zurlo J, Bayne K, MacArthur Clark J. 2009. Adequate veterinary care for animals in research: a comparison of guidelines from around the world. ILAR J 50:85–88 [PubMed]
ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Бобкова Н. И., Генаева Д. А., Поздеев С. В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. Студенты пятого курса лечебного факультета E-mail: [email protected]Научный руководитель: к.м.н. Бурмагина И.А.
Аннотация. Приведен клинический случай альвеококкоза на территории Архангельской области. Проведен ретроспективный анализ случая заболевания альвеококкоза печени в сочетании с вирусным гепатитом С на основе истории болезни пациента, проходившего обследование и лечение в ГБУЗ АО АОКБ в 2015 году.
Ключевые слова: Альвеококкоз, клинический случай, диагностика, оперативное лечение, хронический гепатит С.
Актуальность. Клиническая значимость альвеококкоза определяется тяжелым течением с множественными и сочетанными поражениями различных органов, приводящими к длительной потере трудоспособности, инвалидизации и к летальному исходу. [1,4] Течение этого заболевания у лиц с сопутствующей хронической патологией печени представляет клинический интерес. [2] Альвеококкоз, являясь тяжелым паразитарным заболеванием, до настоящего времени продолжает оставаться серьёзной медицинской и социальной проблемой в связи с существованием эндемических регионов по всему миру, отсутствием общепризнанного оптимального варианта лечения в зависимости от локализации кист. [1,3] Из-за продолжительного бессимптомного течения данный гельминтоз диагностируется чаще всего поздно, как правило в осложненной форме и оперативное вмешательство носит уже паллиативный характер, в том числе увеличивается частота летальных исходов. [2] Послеоперационная летальность при альвеококкозе по различным научным источникам составляет от 6,5% до 18,5%.[1,2] Поздняя диагностика альвеококкоза печени приводит к тому, что в 70-80% случаев хирургическое лечение выполняется в осложненную стадию заболевания. Частота послеоперационных осложнений при альвеококкозе составляет от20,6% до 30,3%. [3,4]
Целью нашей публикации является демонстрация клинического случая осложненного альвеококкоза печени на фоне хронического гепатита С.
Из анамнеза заболевания пациента Б., 35 лет: в мае 2015 г. после ДТП в Московской области, интраоперационно обнаружено новообразование левой доли печени с разрывом и кровотечением. В июле 2015 г. находился в хирургическом отделении АОКБ по поводу опухоли левой доли печени с распадом и нагноением, произведено дренирование полостного образования печени под УЗИ навигацией. В назначенный срок для повторной госпитализации пациент не явился. 12.10.2015 г. госпитализирован в ГБУЗ АОКБ с жалобами на лихорадку, тяжесть в правом подреберье.
Из анамнеза жизни: 10 лет назад употреблял героин.
В 2006г. выявлен хронический вирусный гепатит С. Противовирусная терапия не проводилась.
Эпидемический анамнез: В течение нескольких лет занимался охотой на лосей, разделывал туши убитых животных.
При объективном осмотре: Состояние тяжелое. Гипертермия до 38С. Кожный покров чистый, влажный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Сердцебиение ритмичное. ЧСС 100 в минуту, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Край печени плотный, неровный, выходит на 5 см из-под реберной дуги. ОАК: Лейкоциты 5.8х109/л Эритроциты 4.6х1012/л Гемоглобин 133г/л Тромбоциты 371х109/л. СОЭ 50 мм/ч. Биохимия крови: АСТ 31.7ед/л АЛТ 19.8ед/л Билирубин общий 9.2мкм/л. Обнаружены а/т НСV. Инструментальные исследования:12.10.2015: УЗИ: Печень на 5см ниже края реберной дуги, правая доля 195мм, левая доля 113мм, контуры неровные, структура повышенной эхогенности, неоднородная, в проекции 3 сегмента подкапсульно сохраняется гипоэхогенное неоднородное образование с нечеткими контурами, размерами 37х30мм. Воротная вена 12 мм. 12.10.2015: КТ печени с 3-х фазным контрастированием: Печень увеличена за счет левой доли. В левой доле неоднородное образование с нечеткими неровными контурами размерами 191х192х160 мм, неоднородно набирающее контраст. В структуре образования множественные различной величины пузырьки воздуха, в нижних отделах дренаж. Вены, внутри-внепеченочные протоки не расширены.
Операция 16.10.15: Лапаротомия, левосторонняя гемигепатэктомия (резекция 2,3,4,8 сегментов), дренирование холедоха по Аббе, дренирование брюшной полости. Под ЭТН верхне- среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости выраженный спаечный процесс, выраженная кровоточивость тканей. С техническими трудностями выделена печень, над- и подпечёночное пространство, желудок, 12п/кишка, гепатодуоденальная связка. При ревизии: плотная, бугристая опухоль захватывает 2,3,4,8 сегменты печени. Гепатодуоденальная связка представляет плотный воспалительный инфильтрат. Увеличенных лимфоузлов в брюшной полости нет. Пересечены левая треугольная, коронарная, венечная связки. Холецистэктомия от дна. В области ворот выделены общий печёночный проток, собственная печёночная артерия, её правая и левая ветви, воротная вена. Левая печёночная артерия перевязана, перевязан левый печёночный проток. По данным КТ-ангиографии портального кровотока в левой доле нет, левая ветвь воротной вены не выделялась. По правой границе 4 и 8 сегментов паренхима печени разъединена тупым путём, видимые трубчатые структуры пересечены на зажимах, перевязаны. По задней поверхности выделены левая и срединная печёночные вены, пересечены, прошиты и перевязаны. Дополнительный гемостаз паренхимы печени. Холедох дренирован через культю пузырного протока трубчатым дренажём. Препарат- резецированная печень- опухоль с распадом и формированием гнойной полости до 7,0см в диаметре.
Гистологическое исследование: альвеококкоз. Назначена противогельминтная терапия Альбендазолом по стандартной схеме. В послеоперационном периоде сформировалась билома в ложе левой доли печени. 29.10- дренирование биломы. 09.11.УЗИ: полостных и жидкостных образований не определяется. Выписан на амбулаторное лечение.
Заключение. Воздействие альвеококка, постоянное аллергизирующее и токсическое действие продуктами жизнедеятельности паразита в сочетании с механической травмой кисты и вирусного повреждения печени привело к прогрессированию хронического воспалительного процесса, что способствовало нагноению кисты и потребовало неотложного хирургического вмешательства.
Литература:
1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей / Б.И. Альперович [и др.] ; под. ред. Б.И. Альперовича. – Томск, 1997. – 605 с.
2.Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической желтухой / В.А. Журавлев. – Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1992. – 204 с.
3. Журавлев В.А. Радикальное лечение альвеококкоза с вовлечением магистальных сосудов и нижней полой вены / В.А. Журавлев [и др.] // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: сб. материалов XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Уфа, 2010. – С. 263–264.
4. Пышкин С.А. Хирургическое лечение альвеококкоза печени / С.А. Пышкин, Д.Л. Борисов, В.Г. Маслов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: сб. материалов XIX междунар. конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Иркутск, 2012. – С. 93.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭХИНОКОККОЗА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Бобкова Н. И., Генаева Д. А., Поздеев С. В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. Студенты пятого курса лечебного факультета E-mail: [email protected]Научный руководитель: к.м.н. Бурмагина И.А.
Аннотация. Приведена клинико-эпидемиологическая характеристика эхинококкоза на территории Архангельской области. Проведено ретроспективное когортное исследование с включением всех пациентов, госпитализированных по поводу эхинококкоза с января 2011 по февраль 2016 в ГБУЗ №1ГКБ им. Е.Е. Волосевич с изучением форм заболевания и способов его лечения.
Ключевые слова: эхинококкоз, киста, оперативное лечение.
Актуальность: Эхинококкоз человека, являясь тяжелым паразитарным заболеванием, до настоящего времени продолжает оставаться серьёзной медицинской проблемой в связи с существованием эндемических регионов и отсутствием общепризнанного оптимального варианта оперативного и консервативного лечения в зависимости от локализации кисты [2,3]. Эпидемиологическая значимость эхинококкозов определяется широким распространением, в том числе на территории Архангельской области, тяжелым клиническим течением, длительной потерей трудоспособности, инвалидизацией.
Цель: Изучение клинико-эпидемиологических особенностей эхинококкоза в хирургической практике.
Материалы и методы: Проведено ретроспективное когортное исследование с включением всех пациентов, госпитализированных по поводу эхинококкоза с января 2011 по февраль 2016 в ГБУЗ №1ГКБ им. Е.Е. Волосевич.
Результаты исследования. В структуре биогельминтозов на долю эхинококкоза приходится 1,2%.Ежегодно в Российской Федерации регистрируется свыше 500 случаев эхинококкоза. В структуре заболевших 14,5% составляют дети. По данным Роспотребнадзора уровень заболеваемости эхинококкозом по стране оценивается в 0,41 на 100 000 населения [4]. По данным Роспотребнадзора по Архангельской области в изучаемый период было зарегистрировано 3 случая эхинококкоза. Среди поражений эхинококкозом преобладают поражения печени, что составляет 44–84 %, легких 15 - 20%. Одновременное поражение эхинококкозом печени и легких встречается в 5,7 – 14,8% наблюдений. Осложненные формы заболевания 15 - 35%. Частота рецидивов заболевания у некоторых авторов достигает 12–33% [1,2].
При анализе работы хирургической службы ГБУЗ №1ГКБ им. Е.Е. Волосевич за период с января 2011 по февраль 2016 было выявлено 13 клинических случаев эхинококкоза. Все случаи были завозными из других регионов страны. В 62% случаев болели мужчины. Возраст пациентов варьировал от 31 до 62 лет. Все пациенты ранее проживали в сельской местности, являлись сельскохозяйственными работниками. 23% заболевших занимаются охотой, ранее употребляли в пищу добытое ими мясо оленей, лосей, отмечали контакты с охотничьими собаками. Случайно кисты в печени были выявлены при УЗИ исследовании брюшной полости у 6 заболевших, что составило 46,2%, при наличии жалоб у 7 заболевших - 53,8% пациентов. Синдром поражения печени регистрировался у больных в виде болевого синдрома в эпигастрии и правом подреберье у 38,5% пациентов, диспептическими расстройствами в виде тошноты, преимущественно в утреннее время, горечи во рту у 30,8% пациентов. Проявления астено-вегетативного синдрома в виде слабости, снижения трудособности, недомогания отмечало 3 больных. Первичных случаев 10, вторичных 3, что составило 76,9% и 23,1% соответственно. Осложнения эхинококкоза в виде абсцессов и функциональных нарушений со стороны пораженного органа наблюдались в 2 случаях, что составило 15,4%. Изолированное поражение печени встретилось в 12 случаях – 92,3%. Один случай (7,7%) – это сочетанное поражение печени, почек, надпочечников. В качестве лечения применялось либо открытое хирургическое вмешательство (69,2%), либо чрескожное дренирование кист (30,8%). В пред- и послеоперационный период назначалась терапия препаратом Альбендазол по стандартной схеме, составившая последовательно с двухнедельным интервалом - 3 курса лечения, в дозе 10 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 приема - утро/вечер с интервалом 12 ч в течение 28 дней.
При лечении неоперабельного эхинококкоза возможно проведение 9-10 курсов лечения Албендазолом. Эффективность монотерапии 41-72%, в среднем у 25% больных происходит рецидив [3].
Таким образом, большинство случаев эхинококкоза не регистрируется Роспотребнадзором по Архангельской области, так как являются завозными из других регионов. Заболевание чаще зарегистрировано у мужчин, жителей сельских районов и охотников. Практически в половине случаев эхинококкоз обнаруживают случайно. Преобладающей формой является эхинококкоз печени. Основным методом лечения на сегодняшний день остается открытое хирургическое вмешательство, которое должно дополняться консервативной терапией противогельминтными препаратами для снижения вероятности рецидива.
Литература:
1.Ветшев П.С., Мусаев Г.Х., Бруслик С.В. Эхинококкоз: современное состояние проблемы // Украинский журнал хирургии. 2013. № 3. С. 196-202.
2.Толстокоров А.С., Гергенретер Ю.С. Хирургическая тактика у больных эхинококкозом печени // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5, № 4. С. 626-629.
3.Черникова Е.А., Ермакова Л.А., Козлов С.С. Эхинококкозы: подходы к лечению // Инфекционные болезни. 2014. № 1. [Электронный ресурс] URL: http://infection-nmo.geotar.ru/ru/jarticles_infection/98.html?SSr=3001339f3819ffffffff27c__07e0030c131e2b-2d90 (дата обращения: 12.03.2016).
4. О заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в Российской Федерации: письмо Роспотребнадзора от 24.12.2013 N 01/14780-13-32 [Электронный ресурс] URL: http://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=1097 (дата обращения: 10.03.2016).
СЛОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОТИЧЕСКОГО ЭНТЕРОКОЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ С НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
Жилинская А., Бородина Е.
Северный государственный медицинский университет. Россия, Архангельск
ГБУЗ АО АДКБ E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Яницкая М.Ю.
Аннотация: Представлено исследование результатов хирургического лечения новорожденных с некротическим энтероколитом (НЭК), оперированных на базе АОДКБ (n = 70). Выявлено, что у новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела риск летальности существенно снижает использование перитонеального дренажа, выполненного до транспортировки ребенка, и минимальное оперативное вмешательство, которое заключается в лапаротомии и наложении энтеростомы и предпринимается после стабилизации состояния новорожденного на фоне перитонеального дренажа.
Ключевые слова: некротический энтероколит, новорожденные с экстремально низкой массой тела, перитонеальный дренаж.
Актуальность: Некротический энтероколит (НЭК) - это тяжелое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое проявляется ограниченным или тотальным его поражением. Заболеванию подвержены в основном недоношенные дети и новорождённые отделений интенсивной терапии и реанимации. НЭК самый частый повод экстренного хирургического вмешательства при поражении ЖКТ у недоношенного ребёнка. Возможны массивные поражения ЖКТ, требующие обширных резекций и неоднократных оперативных вмешательств.
Точная причина НЭК не известна. Наиболее вероятно влияние различных факторов в комплексе. Господствующая теория на сегодняшний день: сочетание ишемии, колонизации потенциально патогенными бактериями и начало энтерального питания на фоне иммунологической незрелости.
На ранних стадиях развития возможно консервативное лечение заболевания. При развитии хирургической стадии НЭК требуется оперативное лечение. Оперативные методы лечения НЭК значительно отличаются от традиционных хирургических подходов.
Цель: Оценить эффективность хирургического лечения новорожденных с НЭК при использовании различных стратегий оперативного лечения.
Материалы и методы: Проведено ретроспективное сплошное исследование результатов хирургического лечения 70 новорожденных, оперированных на базе АОДКБ с 2005-2015гг. Дети переведены из родильных домов г. Архангельска и из регионов Архангельской области силами санавиации. Дети распределены на три группы по весу при рождении: >1500г (n=8), 1000-1500г (n=16), <1000г (n=46).
Виды операций: лапаротомия, стома без предварительного перитонеального дренажа (n=16); лапаротомия, стома с предварительным дренированием брюшной полости (n=47); консервативное лечение при инфильтративной форме НЭК (n=5); без операции (n=2).
Результаты: В период с 2005-2009гг. летальность при хирургической стадии НЭК составила 100%.
С 2010-2013г. появилась выживаемость при НЭК с тенденцией к росту.
В 2014-2015гг. – выживание как правило, в том числе и у детей <800гр.
Наиболее благоприятным оперативным вмешательством явилось: наложение перитонеального дренажа в условиях кувеза перед транспортировкой новорожденного, минимальная лапаротомия в резекцией или без резекции после стабилизации состояния в течение 1 – 7 дней на перитонеальном дренаже с формированием кишечной стомы на здоровой кишке и отключением пораженной кишки. Закрытие стомы через 1 – 3 мес. после стихания воспалительного процесса в брюшной полости.
Вывод: В условиях низкой и экстремально низкой массы тела новорожденного с хирургической стадией НЭК риск летальности существенно снижает использование перитонеального дренажа, выполненного до транспортировки ребенка и минимальное оперативное вмешательство, которое заключается в лапаротомии и наложении энтеростомы и предпринимается после стабилизации состояния новорожденного на фоне дренирования брюшной полости.
Литература:
1. Gordon P.V. Understanding intestinal vulnerability to perforation in the extremely low birth weight infant. Pediatr Res. 2009. № 65(2). Р. 138-44.
2. Neu J. Necrotizing Enterocolitis. In: Neu J, Polin RA, editors. Gastroenterology and Nutrition. 1 ed. Philadelphia: Saunders, 2008. Р. 281-92.
АНАЛИЗ ИСХОДОВ И ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПАЦИЕНТОВ, ПРОХОДИВШИХ ЛЕЧЕНИЕ НА БАЗЕ 1ГКБ
Карпов Ю.В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра факультетской хирургии. Студент 5 курса, лечебного факультета Архангельск, Россия E-mail: [email protected]Научный руководитель: врач-ординатор 3ХО 1ГКБ Неледова Л.А.
Резюме: представлена структура заболеваемости кистозными поражениями поджелудочной железы на выборке пациентов, получавших лечение на базе 1ГКБ им. Волосевич. Проанализированы исходы и особенности течения в зависимости от генеза заболевания.
Ключевые слова: Псевдокисты поджелудочной железы, панкреатит, чрескожное дренирование.
Актуальность: Число пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы постоянно увеличивается, нанося обществу существенный социально-экономический ущерб. Увеличение в последние годы количества пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы связано с возрастанием числа деструктивных форм панкреатита. В 1 ГКБ для лечения данной патологии широко используют малоинвазивные технологии: чрескожное дренирование, пункция псевдокист. Помимо малоинвазивной техники применяется чресгастральное дренирование, формирование цистогастроанастомозов. Необходимость изучения структуры предложенной нозологии диктуется необходимостью разработки обоснований для выбора метода хирургической коррекции заболевания.
Цель: Представить структуру и особенности течения кистозных поражений поджелудочной железы на примере пациентов, проходивших лечение в 1ГКБ.
Материалы и методы исследования: Были изучены данные МКСБ 93 пациентов, лечившихся в 1 ГКБ. Учитывались следующие признаки: пол (мужской, женский), возраст, срок пребывания в стационаре, локализация кист, степень развития кист, наличие связи псевдокист с панкреатическим протоком, исход заболевания, лабораторные показатели. Нормальность распределения признаков определялась по критерию Колмогорова-Смирнова. Для анализа качественных признаков использовался тест χ2-Пирсона. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5%. Для анализа количественных признаков использовался тест Стьюдента и тест Мана-Уитни. Количественные данные были представлены в виде средней арифметической; медианы, 1 и 3 квартилей (Q1, Q3). Качественные данные были представлены в виде процентных долей, для их анализа использовался критерий χ2-квадрат Пирсона. Достоверными считались отличия при p < 0,05. Обработка статистических данных произведена с помощью пакета прикладных программ SPSS ver. 13.
Результаты и их обсуждение:
Таблица 1
Возрастно-половая структура выборки
Абсолютное число Средний возраст Доверительный интервал
Мужчины 69 44,23 41,37-47,09
Женщины 24 50,13
43,60-56,65
Таблица 2
Влияние алкогольного генеза панкреатита на исход заболевания
Выздоровление Выписан с дренажом
Хи-квадрат P
Абсолютное число % Абсолютное число % 3,634 0,057
Алкогольный генез 23 40,4 34 59,6 Отсутствие алкогольного генеза 18 62,1 11 37,9 Таблица 3
Влияние локализации кисты на исход заболевания
Выздоровление Выписан с дренажом Хи-квадрат P
Абсолютное число % Абсолютное число % 1,408 0,495
Головка 22 55 18 45 Тело 7 43,8 9 56,3 Хвост 12 41,4 17 58,6 Таблица 4
Сравнительная характеристика лабораторных показателей пациентов в зависимости от генеза заболевания
Алкогольный генез Не алкогольный генез Показатель теста Мана-Уитни (U=) P
N Среднее значение N Среднее значение Амилаза кисты 61 36763,80 27 34470,67 567,000 0,019
Дни госпитализации 18,97 23,30 769,500 0,219
Эритроциты 61 4,31 31 4,26 921,500 0,843
Гемоглобин 61 129,6 31 120,13 716,000 0,058
Лейкоциты 61 10,63 31 10,89 861,500 0,488
Амилаза 61 601,65 31 276,29 663,500 0,026
Билирубин общий 61 32,1 31 18,52 906,500 0,756
Мочевина 61 4,95 31 4,58 930,000 0,898
Выводы:
Выявлены статистически значимые различия в уровнях амилазы крови и амилазы экссудата кист в зависимости от генеза заболевания.
Предположение о связи локализации кистозного образования и динамикой исходов не подтвердилось.
Получены статистически достоверные данные о влиянии генеза панкреатита на исходы лечения кистозных образований.
Литература:
1. Опыт хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы / Бахтин В. А., Сухорукое В. П., Янченко В. А., Коротаев П. Н. // Вятский медицинский вестник. № 2-4 / 2004
2. Оценка методов оперативного лечения псевдокист поджелудочной железы / Быкова Ю.Ф., Соловьёв М.М., Фатюшина О.А., Руденко Т.О. // Сибирский медицинский журнал. № 1 / том 124 / 2014
3. Лечение псевдокист поджелудочной железы / Саганов В. П., Гунзынов Г. Д., Хитрихеев В. Е. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. № 3 / 2009
ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТКРЫТОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ПРОТОКЕ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Кемельбеков К.С.1, Шейшенов Ж.О.2
1 – Международный казахско-турецкий университет имени Х.А.Ясави. Докторант по специальности «Медицина». E-mail: [email protected]– «Научно-клинический центр кардиохирургия и трансплантология», г.Тараз. Казахстан
Научный руководитель: проф., д.м.н. Джошибаев С., д.м.н. Баймагамбетов А.К.
Аннотация: В данном исследовании приведены оптимальные способы консервативного и хирургического лечения одного из врожденных аномалии развития сердца у недоношенных новорожденных при открытом артериальном протоке. Были выбраны 37 недоношенных новорожденных с указанным пороком развития сердца в ОПЦ Жамбылской области в 2014-2015 годах. Недоношенные новорожденные были разделены на группы по гестационному возрасту, весу и зависимости от особенностей открытого артериального протока. В каждой группе проанализированы результаты проведенных консервативного и хирургического лечения недоношенных новорожденных и выявлены особенности.
Ключевые слова: открытый артериальный проток, недоношенные дети, особенности консервативного и хирургического лечения.
Открытый артериальный проток (ОАП) - одно из патологических состояний, характерных для глубоконедоношенных новорожденных, в особенности страдающих респираторным дистресс-синдромом [1]. Частота встречаемости ОАП обратно пропорциональна гестационному возрасту (ГВ) и массе тела (МТ) при рождении. Так, у новорожденных с ГВ менее 28 недель и с МТ менее 1000 г потребность в лечении ОАП составляет 55-70% [2,3].
Целенаправленных исследований, посвященных ОАП в сочетании с недоношенностью, не проводилось. Несмотря на имеющуюся информацию в литературе по данному вопросу к настоящему моменту, не существует единого мнения о методах лечения недоношенных новорожденных с ОАП, что и объясняет актуальность данной работы.
Цель исследования. Определить результаты консервативной терапии и хирургического лечения недоношенных детей с диагнозом ОАП.
Материал и методы исследования. За период 2014-2015гг. под нашим наблюдением находились 37 недоношенных детей с диагнозом ОАП, в Областной перинатальной центре Жамбылской области. Все недоношенные дети, в зависимости от тяжести состояния были разделены на 2 группы. 1 группа (20 ребенок) недоношенные дети, средний вес 1,3±0,62 кг, средний гестационный возраст при рождении 28,8±3,21 недель. Эти пациенты имели выраженные клинические проявления недостаточности кровообращения (НК) и дыхательной (ДН) недостаточности и требовали проведения ИВЛ в периоде новорожденное. 2 группа (17 детей) недоношенные дети, средний вес 1,5±0,44 кг, средний гестационный возраст при рождении 30,1±2,72 недель. Дети находились на самостоятельном дыхании, с клиникой НК различной степени, без значимых нарушений функции дыхания. Всем детям было проведено комплексное обследование, после которого назначали и проводили консервативное лечение или хирургическое вмешательство.
Результаты. Консервативная терапия, проводимая недоношенным детям с ОАП, включала назначение диуретиков, инотропных препаратов и оксигенотерапия. Из препарата НПВП принимал «Педеа» (Ибупрофен).
Детей 1-ой группы мы разделили на 2 подгруппы (А и Б). Новорожденные, включенные в подгруппу 1А, нуждались в проведении оперативного вмешательства по неотложным показаниям. Краткая характеристика этих пациентов (N=13) средний гестационный возраст 27,6 ± 1,72, средний возраст и средний вес 1,11±0,336, сопутствующая патология - РДС у всех новорожденных, потребовавший в 9 случаях применения альвеолофакта. В данной группе недоношенных новорожденных 4 пациента с 2 по 5 день жизни принимали препарат "Педеа" (5-10 мг.) трех дневным курсом. При ЭхоКГ обследовании выявлены ОАП с диаметрам 2,2 мм. У 3-х недоношеных новорожденных на 5-10 сутки жизни при повторном ЭкоКГ обнаружено уменьшение диаметра ОАП до 1,2 мм после концервативного лечения. 1 ребенок был оперирован на месте пребывания (в ОПЦ), а 2 недоношенные дети повторно поступили из дома в ОПЦ, ОРИТ (г.Тараз). 1 недоношенный новорожденный умер от осложнения вызванного врожденным пороком ЦНС.
У детей подгруппы 1Б на момент первичного осмотра тяжесть состояния была обусловлена не наличием ОАП, а сопутствующей патологией. Краткая характеристика этих пациентов (N=7) средний гестационный возраст 31,1 ± 2,44, средний вес 1,78 ± 0,6, сопутствующая патология - различная патология легких (РДС, пневмония) у всех новорожденных. В подгруппе 1Б операция была выполнена у 4 (51,7%) новорожденных, а 3 консервативное лечение с «Педеа» (48,3%). Перед проведением оперативного вмешательства они находились на самостоятельном дыхании.
У детей 2-ой группы (N=17), находившихся на самостоятельном дыхании, первичная консультация специалиста-кардиолога была выполнена в более поздние сроки, чем у детей на ИВЛ. Средний гестационный возраст этих детей при рождении составил 32,5±2,75, средний вес 1,55 ± 0,4. Детей этой группы 9 (53%) были выписаны из роддома домой под наблюдение кардиолога по месту жительства. 5 (29%) ребенка переведены в другие стационары для дальнейшего наблюдения и лечения. В данной группе недоношенных новорожденных 1(5,8%) ребенок с 2 по 5 день жизни принимал препарат "Педеа" (5-10 мг.) 4(23,5) детей были оперированы в плановом порядке в различные сроки (23-39 суток жизни).
Вывод. Наши исследовании показали, что длительное функционирование ОАП напрямую влияет на продолжительность ИВЛ, и, как следствие этого, приводит к развитию бронхо-легочной дисплазии (БЛД) и высокой летальности. При неэффективности медикаментозной терапии такие дети нуждаются в выполнении незамедлительного оперативного вмешательства.
Таблица . Сравнительный анализ консервативного и хирургического лечения недоношенных детей 1-ой и 2-ой группы
Группа Консервативное лечение Неэффективное консервативное лечение Хирургическое лечение
абс.число
% абс.число % абс.число %
I-гр. А 12 92,3 2 16,6 3 23,1
Б 7 100 4 57,1 4 57,1
II-гр. 17 100 4 23,5 4 23,5
Литература:
1. Бабак O.A., Малышева Е.В. Вокуева Т.И. Гемодинамическии значимый функционирующий артериальный проток у недоношенных новорожденных факторы риска, клиническая картина, последствия // Вопросы практической педиатрии. Москва.2006.Т 1. №4.С.38
1. Бокерня Л. А. Глянцев С. П., Орлова Е.В. Хирургия открытого артериального протока: как это начиналось?// Детские болезни сердца и сосудов. Москва. 2004. № 2.С. 19-22.
3. Критические врожденные пороки сердца периода новорожденное / Бокерня Л.А., Туманян М.Р. Ким А.И., Андерсон А.Г, и др. // Детские болезни сердца и сосудов. Москва. 2004. № 2. С .48-50.
АНАЛИЗ ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПОСЛЕ ДУОДЕНУМСОХРАНЯЮЩЕЙ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Комольцева Е. А.1, Леонтьева А. Г.1, Неледова Л.А.2
1.ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, кафедра хирургии. Студентки IV курса лечебного факультета II группы.
2.ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»
Научный руководитель: д.м.н., доц. Дуберман Б. Л.
Аннотация. Проведён ретроспективный анализ результатов лечения 39 больных хроническим калькулезным панкреатитом, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы. В отдаленном периоде ретроспективно оценены причины летальных исходов, проспективно проведено физикальное, ультразвуковое исследования и оценка качества жизни с использованием опросника SF-36. Результаты: в раннем послеоперационном периоде осложнения встретились у 7 (17,9%) пациентов, летальный исход - у 2 (5,1%). Повторная госпитализация выживших больных (n=37) в отдаленном периоде отмечена у 15 (40,5%). Летальный исход в отдаленном периоде констатирован у 5 (13,5%) больных. При оценке качество жизни признано удовлетворительным в большинстве случаев. Выводы: Дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом является операцией выбора для лечения болевого синдрома и профилактики осложнений хронического калькулезного панкреатита. Больные хроническим панкреатитом являются группой риска для развития рака головки поджелудочной железы. Пациенты, перенесшие оперативное лечение, требуют психологической и наркологической помощи.
Ключевые слова: хронический панкреатит, поджелудочная железа, резекция головки поджелудочной железы, SF-36.
Хронический панкреатит - рецидивирующее или непрерывное поражение поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, как правило, сопровождающееся болями и нарушением экзокринной и (или) эндокринной функций [1,2]. Дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом является операцией выбора для лечения болевого синдрома и профилактики осложнений хронического калькулезного панкреатита (ХКП) [2,3]. Анализ отдаленных результатов операции и оценка качества жизни остается актуальной проблемой современной панкреатологии [3].
Цель исследования: анализ результатов дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом по поводу ХКП и оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Методы исследования: Проведён ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 39 пациентов, которым была выполнена дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом по поводу ХКП в хирургических отделениях ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» с декабря 2010 по июнь 2015 гг. Из прооперированных больных ХКП с благоприятным исходом (n=37) контакт не удалось установить с 4 (10,8%) больными. Отдаленные результаты изучены в ретроспективном анализе у 33 больных. Физикальное, ультразвуковое исследования (ультразвуковой сканер Hitachi EUB 7000) и анкетирование больных интегральным опросником SF-36 [4] выполнено у 22 пациентов.
Результаты: После дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ (n=39) в раннем послеоперационном периоде осложнения встретились у 7 (17,9%) пациентов, летальный исход - у 2 (5,1%).
Среди выживших больных (n=37) повторная госпитализация в хирургические отделения отмечена у 15 (40,5%) пациентов: по причине механической желтухи - в 1 (2,7%) случае, для лечения послеоперационных вентральных грыж у 3 (8,1%), с обострением хронического панкреатита - 14 (37,8%). В среднем число госпитализаций оказалось 3,1 на одного пациента. Из 37 выживших больных летальный исход в отдаленном периоде констатирован у 5 (13,5%). Причина смерти в 2 случаях - опухоль головки поджелудочной железы, один суицид на фоне алкоголизма и астено-депрессивного синдрома, у 2 по причинам не связанным с заболеваниями поджелудочной железы.
При оценке отдаленных результатов у выживших больных, с которыми был возможен контакт (n=28), выявлено, что все они, несмотря на рекомендации, продолжают употреблять алкоголь, курить, нерегулярно используют заместительную терапию. Панкреатогенный сахарный диабет развился у 9 (32,1%) пациентов, послеоперационная вентральная грыжа у 8 (28,6%), билиарная гипертензия 5 (17,9%). Субъективно все пациенты отмечают значимое улучшение самочувствие (купирование хронического болевого синдрома, переносимость погрешностей в диете, повышение уровня качества жизни).
Для объективизации качества жизни у оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде использовалась интегральная шкала SF-36 (n=22). При оценке значений качества жизни по шкалам физического функционирования (PF) = 74,09±25,85, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP) = 67,05±41,11, по шкале интенсивности боли (BP) = 71,73±25,16, по общему состоянию здоровья (GH) = 60,09±18,62, жизненной активности (VT) = 65,45±17,11, социальному функционированию (SF) = 80,11±22,71, по ролевому функционированию, обусловленному эмоциональным состоянием (RE) = 69,69±39,73, по шкале психического здоровья (MH) = 69,09±18,48, полученные показатели оказались на уровне «выше среднего». При подсчете значений общих показателей по шкалам физического (PH) и психологического (MH) компонентов здоровья (PH = 47,86±10,43; MH = 48,12±10,42) выявлено, что их уровень - «ниже среднего», но остаются достаточно высокими.
Таким образом: 1. Дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом является операцией выбора для лечения болевого синдрома и профилактики осложнений хронического калькулезного панкреатита. Больные с хроническим панкреатитом являются группой риска для рака головки ПЖ, что обуславливает необходимость прицельного онкологического поиска в предоперационном периоде. Пациенты, перенесшие оперативное лечение, требуют психологической и наркологической помощи.
Литература:
1. В. И. Егоров, В. А. Вишневский, А. Т. Щастный, с соавт.. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова; 8; 57. 2009.
2. Петров Р. В., Егоров В. И. Отдалённые результаты и качество жизни после операций по поводу хронического панкреатита. Что доказано? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №7. 2012.
3. А.Т. Щастный, Р.В. Петров, В.И. Егоров. Результаты дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы по Бегеру при хроническом панкреатите. // Анналы хирургическойгепатологии, 2011, том 16, №1.
4. Амирджанова В. Н. " Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «Мираж» Научно-практическая ревматология, 2008, 1, с. 36 – 42.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Корсун А.В. , Медына Д.Ю.
Самарский медицинский университет “РЕАВИЗ”. Студент, 6 курс, лечебный факультет
Научный руководитель: Аресеньев О.Г.
Аннотация: На сегодняшний день, в России производятся хондропротекторы, которые по своим характеристикам и лечебному действию превосходят зарубежные аналоги. Правильное их использование для профилактики и лечения остеоартроза коленных суставов позволяет предупредить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациентов.
Ключевые слова: гонартроз, хондропротекторы, элластин кальций.
Распространенность остеоартроза (OA) в популяции достаточно широка, однако обращаются пациенты к врачу лишь при развитии клинических симптомов болезни – боли, скованности, ограничении функции суставов. Клинические проявления остеоартроза обусловлены изменениями, происходящими в хрящевой ткани, субхондральной кости, периартикулярных тканях. Особенно часто остеоартроз развивается в коленных суставах. Распространенность поражения коленных суставов у женщин составляет от 1–4% в возрасте 24–45 лет до 53–59% в возрасте 80 лет и старше, а у мужчин от 1–6% в возрасте младше 45 лет до 33–46% в возрасте 80 лет и старше [5].
Нами обследовано 42 пациента, из них 26 женщин и 16 мужчин. Средний возраст составил 44,3 года. Клинические признаки остеоартроза коленного сустава I - II стадии присутствовали у всех пациентов в течение более шести месяцев, включая болевые ощущения в сроки 1 - 30 дней до начала исследования. Диагноз остеоартроза коленного сустава установлен на основании физикального обследования больного и данных рентгенологического исследования [3,4]. Все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа получала препарат Артра (производство США) по 1 таблетке 2 раза в день, что соответствовало приему глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата по 1000 мг в сутки; 2-я группа получала препарат Артрон комплекс (производство США) по 1 таблетке 2 раза в день, что соответствовало приему глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата по 1000 мг в сутки; 3-я группа получала препараты Элластин Кальций (производство Россия) по 2 капсулы 1 раз в день (утром) и Хондроксид (производство Россия) по 2 таблетки 1 раз в день (вечером), что соответствует приему глюкозамина сульфата 700 мг, хондроитина сульфата 500 мг в сутки. Временной промежуток между приемом препаратов в 3 группе составил 10-12 часов. Продолжительность курса терапии во всех группах - 2 месяца. Оценка эффективности хондропротекторов отечественного производства проводилась на основании показателей индекса Лекена и визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) до и после проводимой терапии [1,2]. Полученные данные представлены в таблицах 1 и 2.
Таким образом, по данным проведенного исследования, раздельный прием хондроитина и глюкозамина сульфата в лечении остеоартроза коленного сустава более эффективен, чем прием смеси этих средств. Использование отечественных препаратов не только не уступает, но во многом превосходит по эффективности зарубежные аналоги.
Таблица 1. Показатели индекса Лекена до и после терапии хондропротекторами (n = 42).
Пол/Стадия До лечения, баллы После лечения, баллы
Группы пациентов
1 2 3
М\ I cт. 12,5±2,9 11,6±2,2 11,1±2,8 10,1±2,6
М\ II cт. 12,7±3,6 11,8±2,6 11,4±2,4 10,3±2,1
Ж\ I cт. 12,2±2,7 11,7±2,4 11,3±2,5 9,9±2,4
Ж\ II cт 12,6±3,1 12,0±2,9 11,5±2,7 10,1±2,6
Среднее значение по группе 12,5±3,1 11,8±2,5 11,3±2,6 10,1±2,4
Таблица 2. Показатели визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) (100 мм шкала) до и после терапии хондропротекторами (n = 42).
Пол/Стадия До лечения, мм После лечения, мм
Группы пациентов
1 2 3
М\ I cт. 73±7 58±9 56±11 21±6
М\ II cт. 82±13 62±10 59±16 27±7
Ж\ I cт. 78±9 56±14 53±11 21±8
Ж\ II cт 84±16 63±13 61±09 26±11
Среднее значение по группе 79±11 60±12 57±12 24±8
Список литературы:
1.Харченко Ю.А. Адекватная оценка боли - залог ее успешного лечения //Universum: Медицина и фармакология: электронный научный журнал. 2014. № 4(5). c. 4-16
2.Меньщикова И.А., Колесников С.В., Новикова О.С. Оценка болевого синдрома и степени выраженности коксартроза по различным шкалам и тестам. Гений ортопедии: медицинский журнал. 2012. № 1. c. 30-32
3. Меньшикова И.В. Современные подходы к диагностике и лечению остеоартроза коленного сустава: дис. д-ра мед. наук. Москва, 2010. 185 с.
4. Маркин С.П. Остеоартроз: особенности диагностики и лечения. Consilium medicum: медицинский журнал. 2012. № 9, том 13. с. 66-70
5. Anderson J.J., Felson D.T. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work.// Am. J. Epidemiol. 1988 Jul;128(1):179-189.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
Кучерюк А.П.1, Бахтина З.Э. 2, Эпштейн А.М. 2, Кузнецов А.А. 2, Тетерин А.Ю. 2, Мизгирёв Д.В. 2, Кислов В.А.3
1 - ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет». Кафедра хирургии ФПК и ППС. Клинический интерн 2 - ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им.Е.Е. Волосевич» 3 - ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко ФМБА России». E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н., доцент Мизгирёв Д.В.
Аннотация. В настоящее время всё чаще для лечения морбидного ожирения применяются хирургические методы коррекции веса, однако, на данном этапе не существует специально разработанных оценочных шкал эффективности лечения. Нами изучены результаты хирургического лечения морбидного ожирения у 70 пациентов, которые, в зависимости от вида вмешательства, были разделены на группы: первая - установка внутрижелудочного баллона, вторая - sleeve-резекция желудка, третья - билио-панкреатическое шунтирование (БПШ) по Скопинаро. Изучены показатели снижения массы тела и индекса массы тела (ИМТ) в зависимости от вида операции. Выявлено, что пациенты в 3 группе, имея исходно больший вес и ИМТ до операции, худели лучше, в сравнении с пациентами из 1 и 2 групп. Также отмечена значимая редукция веса через 12 месяцев после вмешательства.
Ключевые слова: морбидное ожирение, бариатрические операции, баллонирование желудка, sleeve-резекция желудка, билио-панкреатическое шунтирование по Скопинаро.
Актуальность. В настоящее время ожирение является наиболее часто встречающейся эндокринной патологией в мире и заболеваемость им приобретает размеры глобальной эпидемии [1, 3]. В РФ по данным ВОЗ на 2010 г. избыточную массу тела либо ожирение имели 46,5% мужчин и 51,7% женщин [7]. Наличие морбидного ожирения сопряжено с возникновением сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, синдром Пиквика и др.) [8]. Понятие «морбидное ожирение» Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) применяет к пациентам с индексом массы тела (ИМТ) более 40 [5]. Согласно определению Национального института здоровья США (NIH), морбидным считается ожирение при ИМТ≥35 и наличии серьёзных осложнений, связанных с ожирением, и ожирение при ИМТ>40 вне зависимости от наличия осложнений [5, 9]. Существуют следующие виды бариатрических операций: рестриктивные (sleeve-резекция желудка), мальабсорбтивные (билио-панкреатическое шунтирование (БПШ) по Скопинаро), комбинированные (sleeve-резекция желудка в рамках билио-панкреатического отведения) [3, 4, 6]. Все они могут быть применены только в случае полного «провала» и неэффективности консервативного лечения. В целях комплексной оценки состояния здоровья и определения вида операции пациент должен быть проконсультирован: эндокринологом, бариатрическим хирургом и др. до оперативного вмешательства, и, также, после него не выпадать из «поля зрения» специалистов, наблюдаться и контролировать основные показатели у эндокринолога и хирурга [2].
Дизайн исследования. Проводился многоцентровой ретроспективный анализ бариатрических операций у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Оценивались данные историй болезни и амбулаторных карт пациентов, проводилось телефонное анкетирование пациентов. В зависимости от вида вмешательства, выборка разбита на группы: первая - установка внутрижелудочного баллона, вторая - sleeve-резекция желудка, третья - БПШ по Скопинаро.
Материалы и методы. За период с 2004 по 2016 год проведено 70 оперативных вмешательств. В Первой городской клинической больнице им. Е. Е. Волосевич за период с 2004 по 2014 год выполнено 37 операций по установке внутрижелудочного баллона эндоскопическим путём и 8 операций БПШ по Скопинаро. В СМКЦ им. Н .А. Семашко за период с 2014 по 2016 год выполнено 25 лапароскопических sleeve-резекций желудка. Все пациенты направлялись из городского эндокринологического центра при неэффективности предшествующей консервативной терапии. Из 70 пациентов прооперировано 15 мужчин и 55 женщин. Группы были сравнимы по полу и возрасту. Для статистического анализа использовался пакет SPSS for Windows, версия 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Результаты и обсуждение. Средний возраст оперированных больных составил 41,8±9,9 года, причём в 1 группе 39,49±9,7 года, во 2 группе 45,6 ±10,3 года, в 3 группе 40,0±6,6 года (χ²=67,923; р = 0,614). Средняя масса тела до операции составила 126,84±29,5 кг, в 1 группе 118,4±31,4 кг, во 2 группе 130,9±23,7 кг, в 3 группе 151,6±22,9 кг. Межгрупповые различия в массе тела до операции были значимыми (критерий Краскела-Уоллеса, χ²=10,959; p=0,004). Средняя масса тела через 12 мес составила 110,2±24,8 кг, в 1 группе 112,0±34,9 кг, во 2 группе 104,2±10,4 кг, в 3 группе 117,4±9,2 кг. Межгрупповые различия в массе тела спустя год после операции не были значимыми (критерий Краскела-Уоллеса, χ²=2,645; p=0,266). ИМТ до операции в среднем составил 46,0±9,5 кг/м2, причём в 1 группе 42,6±9,3 кг/м2, во 2 группе 48,4±8,8 кг/м2, в 3 группе 53,3±6,1 кг/м2. Межгрупповые различия по ИМТ до операции были значимыми (критерий Краскела-Уоллеса, χ²=13,605; p=0,001). ИМТ средний через 12 мес 37,8±7,7 кг/м2, причём в 1 группе 37,9±11,1 кг/м2, во 2 группе 37,0±2,7 кг/м2, в 3 группе 39,1±3,2 кг/м2. Межгрупповые различия по ИМТ спустя год после операции не были значимыми (критерий Краскела-Уоллеса, χ²=0,953; p=0,621). Через 12 мес – выход на определенный уровень, сравнимый для разных групп. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что пациенты в 3 группе, имея исходно больший вес и ИМТ до операции, худели лучше, нежели пациенты из 1 и 2 групп. Скорее всего, это связано с большей степенью радикальности БПШ в сравнении с другими вмешательствами.
Выводы. Выбор вида операции зависит от степени метаболических нарушений (стадии ожирения), наибольшая редукция веса отмечена при БПШ по сравнению со sleeve-резекцией желудка и установкой баллона.
Бариатрические операции оказывают стойкий клинический эффект в виде значимой редукции веса через 12 месяцев после вмешательства. Требуется дальнейшее изучение отдалённых результатов для оценки эффективности вмешательств.
Литература:
1.Евдошенко Е.Е., Фёдоров А.В. Эволюция хирургии ожирения в России// Хирургия. 2006. № 1. С. 61-65.
2.Егиев В.Н., Майорова Ю.Б., Зорин Е.А., Мелешко А.В., Орловская Е.С. Анализ объективной и субъективной оценки результатов хирургического лечения больных морбидным ожирением// Ожирение и метаболизм. 2015;12(3) C. 26-30.
3.Конспект эндокринолога. Часть 4. Лечение ожирения у взрослых. Европейские клинические рекомендации (2008). Издатель Заславский А. Ю. 2011. 30 с.
4.Кузин М.И. Хирургические болезни. М. : Изд-во «Медицина», 2002. 784 с.
5.Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации. - М., 2012. - 20 с.
6.Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И. Хирургическое лечение ожирения и гиперлипопротеидемий. Изд-во: Ленинград «Медицина» 1987.
7.Романцова Т.И. Эпидемия ожирения: очевидные и вероятные причины// Ожирение и метаболизм. 2011. № 1 С. 5-19.
8.Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Козлов М.Н., Соколов А.Б., Мешков С.В. Опыт хирургического лечения патологического ожирения: выбор метода, эффективность, осложнения// Эндоскопическая хирургия. 2006.№ 6 С. 9-13.
9.Bariatric surgery for morbid obesity. Corporate Medical Policy //BlueCrossBlueShield of Vermont Origination. 2008. № 7. 21 с.
ПУНКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРОМ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ С ПЛАСТИКОЙ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫМ СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ
Лочехина Е.Б., Мирзоева Набат Арзу Кызы
Северный государственный медицинский университет. Кафедра хирургии. Студентка 4 курса педиатрического и студентка 4 курса лечебного факультетов
Научный руководитель: доцент кафедры хирургии СГМУ Тарасова Н.К.
Аннотация: Проведен ретроспективный анализ результатов пункционного лечения сером у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения с пластикой сетчатым имплантатом.
Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, полипропиленовый сетчатый имплантат, серома, пункция.
Современным методом пластики грыжевых дефектов передней брюшной стенки признана пластика сетчатыми имплантатами, которая позволяет устранить грыжи любых размеров и локализаций [2,4]. К специфическим осложнениям послеоперационного периода после протезирующей пластики относится длительная экссудация и формирование сером [3,5]. В настоящее время наиболее популярным методом лечения сером является их пункция под УЗИ – навигацией [1].
На базе ГБУЗ «Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич» проведен ретроспективный анализ пункционных методов лечения сером после грыжесечения с пластикой полипропиленовым сетчатым имплантатом у больных послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) за период 2006-2015 годов. За данный период было выполнено 1083 грыжесечений, из них у 32 (2,95%) больных в послеоперационном периоде образовались серомы, которые потребовали пункционного удаления экстравазата под УЗИ – навигацией (см. рис.1.). Среди них было 12 (37,5%) мужчин и 20(62,5%) женщин со средним возрастом 57,9(±11,88) лет. Серомы образовались после грыжесечения ущемленных грыж у 6 (18,8%) пациентов и после плановых грыжесечений - у 26(81,3%) больных. У 23 (71,8%) пациентов имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто была зарегистрирована патология сердечнососудистой системы - у 18(56,3%) больных, дыхательной системы – у 9(28%) и желудочно-кишечного тракта – у 9(28%) пациентов.
Послеоперационные вентральные грыжи у пациентов исследуемой группы наиболее часто образовывались после грыжесечения (25%) и холецистэктомии (21,9%). Локализация грыжи не имела существенного значения в образовании серомы после грыжесечения. Так, эпигастральные грыжи были отмечены у 6(18,8%) больных, мезогастральные – у 9(28,1%), гипогастральные также у 9(28,1%) больных, эпимезогастральные – у 6 пациентов (18,8%), все три области занимало грыжевое выпячивание у 2(6,3%) пациентов. У 6(18,7%) пациентов исследуемой группы была выполнена симультанная операция - дермолипэктомия. Удаление жирового фартука также способствовало скоплению экссудата в послеоперационной ране.
Малый размер грыжевого дефекта (до 5 см) был отмечен лишь у 5(15,6%) пациентов, в то время как у 27(84,4%) он был средним (5-10 см) и большим (более10-15 см). При имплантации сетчатого протеза до 15*15 см серомы образовались лишь у 7(21,9%) больных, а при протезировании сеткой более 15*15 см серомы возникли у 25(78,1%) пациентов. В то же время дренирование раны во время операции было выполнено лишь 5(15,6%) больным, а у 27(84,4%) дренирование раны не выполнялось. У 3 пациентов, которым было выполнено дренирование раны, отмечалась длительная раневая экссудация. Дренажи при этом были установлены на срок от 9 до 15 дней.
Средние сроки пункций сером после операции составили 9,31(±3,77) дней. Первая пункция преимущественно была выполнена на 6-9 сутки - у 13(40,7%) больных и на 10 и более суток – у 14 (43,7%) больных (см. рис 2). При этом у 23 (71,9%) пациентов было достаточно одной пункции для ликвидации серомы, максимум было выполнено 4 пункции - у одного больного. Средний объем экссудата составил 86,1 (±95,1) мл. По характеру преобладал геморрагический экссудат – у 28 (87,5%) больных, серозный – у 3(9,4%),а мутный – у 1 (3,1%) пациента. При этом посев был выполнен только 2 больным. У одного пациента был выделен золотистый стафилококк, а у другого клебсиелла, что потребовало проведение курса антибактериальной терапии. Средний койко/день после операции составил 17,75(±8,0). Все больные были выписаны из стационара с выздоровлением.
Выводы:
1.Наиболее часто серомы образуются у больных со средними и большими ПОВГ, при имплантации сеток размерами более 15*15 см и при проведении симультанной операции – дермолипэктомии.
2.С целью профилактики сером у данной группы больных во время операции необходимо выполнять дренирование послеоперационной раны.
3.Серомы формируются в течение недели после грыжесечения, поэтому следует проводить УЗИ-контроль операционной раны на 6-7 сутки после операции для диагностики данного осложнения.
4.Пункционные методы лечения сером под УЗИ-навигацией предотвращают их инфицирование во время манипуляции и позволяют успешно их ликвидировать за короткие сроки лечения.
5.Экссудат, полученный во время пункции, необходимо брать на посев для исключения инфицированной серомы и своевременного назначения антибактериальной терапии.
Литература:
1.Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев /.- М.: Медпрактика, 2002.- 148 с.
2.Романов Р.В., Федаев А.А., Петров В.В. и др. Современное состояние проблемы интраперитонеальной пластики брюшной стенки синтетическими эндоротезами. Современные технологии в медицине 2012;4:161-70.
3.Ягудин М. К. Прогнозирование и профилактика раневых осложнений после пластики вентральных грыж / М. К. Ягудин // Хирургия. – 2003. – № 11. – С. 54–60.
4.Booth J.H. Garvey P.B., Baumann D.P., et.al. Primary fascial closure with mesh reinforcement is superior to bridged mash repair for abdominal wall reconstruction. J Am Coll Surg 2013;217(6):999-1009.
5.Ogunbiui S.O., Morris-Stiff G., Sheridan W.G. Giant mature cyst formation following mesh repair of hernias: an underreported complication? Hernia 2004;8:166-8.

Рисунок 1: Пункция серомы послеоперационной раны у больной К. 56 лет после грыжесечения и пластики полипропиленовым сетчатым имплантатом под УЗИ – навигацией

Рисунок 2: Распределение больных по срокам первой пункции послеоперационной раны после грыжесечения с пластикой сетчатым имплантатов за период 2006-2015 годов

Рисунок 3: Распределение больных ПОВГ по количеству пункций сером после грыжесечения за период 2006-2015 годов
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК И ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ (НЕОИМПЛАНТАЦИИ МОЧЕТОЧНИКА).
Марков Н.В., Саблин Д.Е., Логваль А.А., Соболев М.А.
Северный государственный медицинский университет, г.Архангельск.
Цель исследования: проанализировать отдаленные результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей с использованием эндохирургических методик (введением объемообразующих препаратов под устье мочеточника), и при проведении открытых оперативных вмешательств (неоимплантации мочеточника).
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ результатов эндоскопического лечения ПМР введением объемообразующих препаратов и хирургического лечения (неоимплантации мочеточника) у 130 пациентов с первичным рефлюксом в возрасте от 1 месяца до 7 лет, оперированных на базе Архангельской областной детской клинической больницы в 2002-2015гг.
Всего прооперировано 233 мочеточника (пузырно-мочеточниковых единиц - ПМЕ). Отдаленные результаты оценены в 218 ПМЕ.
Результаты: Эндоскопические вмешательства выполнены в 167 ПМЕ; неоимплантация мочетоника - в 51 ПМЕ. Эффективность эндоскопического лечения ПМР в целом составила 77,25% (ПМР исчез или уменьшилась его степень), при этом в лечении рефлюкса низких степеней (1-3 степени) положительный результат достигнут в 79,95%; в лечении ПМР 4-5 степени положительный результат достигнут в 73,58%.
При открытых оперативных вмешательствах положительный результат достигнут в 92,16%, при этом в лечении ПМР 4-5 степени - в 92,31%.
Вывод: Эндоскопическая коррекция ПМР объемообразующими препаратами, являясь малоинвазивным методом лечения, позволила получить положительный результат в 77,25% из числа оперированных этим способом пациентов вне зависимости от степени ПМР. Напротив, открытые хирургические вмешательства позволили устранить ПМР в 92,16%, преимущественно высоких степеней.
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ – ПРОБЛЕМЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ
Меркулов М.В.
Северный государственный медицинский университет, кафедра хирургии. ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич».
Научный руководитель – доцент В.П. Еремеев
Аннотация: Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК) – экстренная пато-логия органов брюшной полости, встречающаяся у 0,2 % больных общехирургичес-кого профиля. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 185 пациентов находившихся на лечении с 2010 по 2015 гг. в хирургических отделениях Первой го-родской клинической больницы с диагнозом «мезентериальный тромбоз». Женщин было 108 (58,4 %), мужчин – 77 (41,6%); средний возраст больных – 72,3 ± 3,6 лет. У 158 (85,4 %) больных диагноз был верифицирован во время хирургических вме-шательств. У 49,3 % из них причиной ОНМК явились окклюзирующие поражения в бассейне верхней брыжеечной артерии (ВБА), у 7 % – тромбозы нижней брыжееч-ной артерии (НБА), у 1,3 % – сочетанные поражения ВБА и НБА, у 19 % – неокклю-зионная мезентериальная ишемия, у 23,3 % больных – причины и характер пора-жения кишечника во время операций не были установлены. Наиболее распростра-ненными факторами риска развития ОНМК были: мультифокальный атеросклероз с поражением аорты и ее ветвей, ишемическая болезнь сердца и ее осложнения, онко-патология в анамнезе. Распространенные некрозы кишечника чаще встречались при поражениях ВБА (49,3 %), сегментарные некрозы – при неокклюзионной мезенте-риальной ишемии (19 %).
Ключевые слова: острое нарушение мезентериального кровообращения, окклюзи-рующие поражения брыжеечных сосудов, некроз кишечника.
Среди заболеваний периферических сосудов острые нарушения мезентериаль-ного кровообращения (ОНМК) составляют небольшую часть. Однако по ряду при-чин ОНМК относятся к одной из наиболее серьезных проблем современной абдоми-нальной и сосудистой хирургии. Это обусловлено отсутствием четкой клинической картины заболевания, трудностями диагностики и выбора адекватного лечения и чрезвычайно высокой летальностью (от 80 до 100 %).
Различия в видах ОНМК практическими врачами в большинстве наблюдений не учитываются: патология трактуется исключительно как "мезентериальный тромбоз". А между тем болезнь развивается на фоне многих патологических состояний, каж-дое из которых характеризуется своими особенностями возникновения, клиничес-кого течения и исхода.
Цель исследования – на основе анализа клинической документации изучить результаты лечения больных с различными формами нарушений мезентериального кровообращения в крупнейшей больнице города.
Материал и методы. В основу работы положены результаты ретроспективного анализа историй болезни 185 больных – 108 женщин (58,4 %) и 77 мужчин (41,6%) в возрасте от 30 до 100 лет (средний возраст составил 65,4 ± 3,6 лет) с различными формами ОНМК, которые с 2010 по 2015 гг. находились на лечении в хирургичес-ких отделениях «Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич». Диагноз ОНМК был верифицирован у 70 (37,8 %) больных при лапароскопии, у 57 (30,8 %) – при лапароскопии с последующей лапаротомией, у 31 (16,8 %) – во время лапаротомии (из них в 8 случаях предварительный диагноз установлен при ангио-графии). У 27 (14,6 %) больных диагноз был установлен на основании клинических проявлений заболевания и подтвержден на аутопсии.
Учитывали пол и возраст, основное и сопутствующее заболевание, клиническую симптоматику, данные анамнеза, интраоперационную картину и данные аутопсии (в 92 (49,7 %) случаях произведено целенаправленное вскрытие). Случаи инфаркта ки-шечника, обусловленные аневризмой брюшного отдела аорты либо другими несо-судистыми заболеваниями (спаечной непроходимость и прочие) не учитывались.
Результаты и обсуждение. Известно, что ОНМК подразделяют на окклюзион-ную, вызванную закупоркой брыжеечных артерий (тромбоз непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, эмболии ВБА) и некклюзионную формы (артерии и вены проходимы) [1, 2, 3]. К сожалению, виды поражений висцеральных сосудов удалось установить только у 8 (4,3 %) больных, которым выполнялась ангиография (в 5 случаях выявлен тромбоз ВБА, в 1 – тромбоз ВБА и НБА, в 1 – тромбоз НБА и еще в 1 случае – гемодинамически незначимые стенозы висцеральных артерий). У 177 пациентов от общего числа (95,6 %) точно установить вид ОНМК на основании анализируемой документации не представлялось возможным, что объясняется неоп-ределенностью клинической картины, наличием нескольких этиологических факто-ров, а также отсутствием целенаправленного исследования пульсации брыжеечных сосудов во время оперативных вмешательств. Тогда мы попытались определить вид ОНМК на основании протяженности поражения кишечника по результатам опера-тивных вмешательств, поскольку известно, что проксимальные отделы кишечника кровоснабжаются из чревного ствола, средние – из бассейна ВБА и нижние – из бассейна НБА [2]. Из 185 больных оперированы 158 (85,4 %), 27 (14,6 %) – из-за тя- жести общего состояния и сопутствующей патологии лечились консервативно.
Из 158 оперированных больных 70 (44,3 %) – выполнена лапароскопия, 57 (36 %) – лапароскопия с последующей лапаротомией и 31 (19,7 %) пациенту – лапарото-мия). На основании характера и протяженности поражения различных отделов тон-кого и толстого кишечника у 78 (49,3 %) больных имелась обструкция различных отделов ВБА, у 11 (7 %) – тромбоз НБА, у 2 (1,3 %) – окклюзия ВБА + окклюзия НБА. Помимо этого у 30 (19 %) пациентов выявлены сегментарные поражения толс-того кишечника (у 7 – некроз правой половины толстой кишки, у 23 – некроз раз-личных отделов ободочной кишки). У 30 (19 %) пациентов протяженность пора-жения кишечника в протоколах операций не была указана, а у 7 (4,4 %) – признаков некротических изменений кишечника не обнаружено вовсе. Таким образом, у 91 (57,6 %) больного причинами ОНМК были окклюзионные поражения ВБА и/или НБА, у 30 (19 %) – неокклюзиооные формы ишемии, у 37 (23,4 %) пациентов судить о характере поражений висцеральных сосудов на основании клинической документации было невозможно. К сожалению, ни в одном случае не представ-лялось возможным определить вид острой окклюзии ВБА (тромбоз или эмболия), а также характер нарушения мезентериального кровотока (эмболия ВБА, артериаль-ный или венозный тромбоз).
Среди 88 больных, которые подверглись лапаротомии, в 58 (66 %) случаях выпо-лнены резекционные операции, в 30 (34 %) случаях лапаротомия носила эксплорати-вный характер. Из резекционных операций в 23 (39,7 %) случаях произведена резек-ция некротически измененной тонкой кишки с первичным межкишечным анастомо-зом, в 4 (6,9 %) – резекция тонкого кишечника + правосторонняя гемиколэктомия, в 7 (12,1 %) – правосторонняя гемиколэктомия, в 14 (24,1 %) – левосторонняя геми-колэктомия, в 8 (13,8 %) случаях выполнены сегментарные резекции различных от-делов ободочной кишки и 2 (3,4 %) пациентов – субтотальная колэктомия.
После резекционных операций умерло 32 (55,2 %) больных. Общая госпитальная летальность составила 84,9 % (185/157).
Выводы.
1. ОНМК остается одной из наиболее серьезных проблем среди заболеваний пери-ферических артерий вследствие крайне неудовлетворительных результатов консер-вативного лечения и высокой летальностью среди оперированных больных.
2. Эта проблема неразрывно связана с трудностями диагностики на ранних стадиях патологического процесса и этапе интраоперационного распознавания заболевания.
3. Для улучшения результатов лечения этой тяжелейшей категории больных необ-ходима выработка оптимального лечебно-диагностического алгоритма с внедрением хирургических вмешательств, направленных на коррекцию мезентериального крово-тока.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баешко А.А., Климук С.А., Юшкевич В.А. Причины и особенности поражения кишечника и его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения // Хирургия. 2005. № 4. С. 57 – 63.
2. Клиническая ангиология: Руководство / под ред. А.В. Покровского. В двух томах. Т. 2. – Медицина: ОАО «Издательство Медицина», 2004. – С. 625 – 645.
3. Савельев B.C. Спиридонов И.В., Баяндин Б.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. В.С. Савельев: Руководство по неотложной хирургии / под ред. B.C. Савельева. – М: Триада-Х, 2005. – С. 281 – 302.
ОТДАЛЁННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ ТЕРАТОМЫ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЁННОГО
Михайленко Б.Ю.
ГБОУ ВПО Северный Государственный Медицинский Университет. Кафедра Детской Хирургии. Студент 5 курса 9 группы Лечебного Факультета. E-mail: [email protected]Научные руководители: д.м.н. Турабов И.А., к.м.н Яницкая М.Ю.,

Аннотация: Представлен клинический случай успешного лечения гигантской тератомы крестцово-копчиковой области унедоношенного новорожденного. Отслежен катамнез в течение 4-х лет. Признаков рецидива или малигнизации опухоли не выявлено. Нарушения функции тазовых органов нет. Данный клинический случай представляет интерес в связи с редкостью ситуации и успешным лечением гигантской тератомы крестцово-копчиковой области у недоношенного ребёнка.
Ключевые слова: Тератома крестцово-копчиковой области, новорождённый, низкая масса тела.
Цель работы – оценить отдалённые результаты хирургического лечения гигантской тератомы крестцово-копчиковой области у недоношенного ребёнка
Актуальность: При гигантских размерах крестцово-копчиковой тератомы у недоношенного новорождённого высок риск летального исхода. При оценке отдалённых результатов возможна малигнизация опухоли, её рецидив, формирование грубых послеоперационных рубцов и нарушение функции тазовых органов в связи с близким расположением и прорастанием опухолевой тканью органов малого таза. Пример успешного лечения гигантской тератомы крестцово-копчиковой области у недоношенного новорождённого без признаков рецидива и малигнизации, а также без нарушения функции тазовых органов – довольно редкий клинический случай.
Описание клинического случая: Мальчик, срок гестации 29 нед., роды оперативные. Тератома выявлена в 10 - 12 недель беременности. Вес ребенка при рождении с тератомой 2690 гр. Опухоль гигантских размеров, напряжена, с признаками нарастающего периферического некроза. В течение 1-х суток жизни отмечено увеличение размеров тератомы и некроза. Операция на 2-е сутки жизни: удаление тератомы с резекцией копчика. Длительность операции 7 часов. Вес ребенка после удаления опухоли 1400гр.
Течение послеоперационного периода. Общее количество койко-дней, проведенных пациентом в клинике 81 день. Из причин, повлекших за собой длительный послеоперационный период, можно отметить следующие:
- недоношенность 29 недель, соответствующая сроку гестации;
- неоднократные эпизоды хронической и острой гипоксии (хроническая внутриутробная, острая интранатальная, связанная с РДС недоношенного, острая гипоксия, связанная с интраоперационным геморрагическим шоком из-за большой опухолевой массы и, как следствие, перераспределением общего объема циркулирующей крови, хроническая гемическая гипоксия на фоне текущего сепсиса грибково-бактериальной этиологии);
-острая надпочечниковая недостаточность, возникшая вследствие неоднократных эпизодов острой гипоксии и доказанного септического процесса, потребовавшая длительного введения высоких доз инотропных препаратов и заместительной гормональной терапии солукортефом, с последующим переходом на преднизолон.
Негативное влияние оказала сопутствующая патология, возникшая в процессе постнатального созревания: ретинопатия новорожденного, бронхо-легочная дисплазия, ВПС.
Отслежен катамнез в течение 4-х лет. Развит по возрасту. Рецидива опухоли, функциональных нарушений тазовых органов нет. Послеоперационный рубец в удовлетворительном состоянии. Ребёнок посещает обычную группу детского дошкольного учреждения.
Заключение: Лечение недошенного с гигантской тератомой крестцово-копчиковой области является сложной задачей не только в связи со сложностями хирургического лечения, но и с проблемами, типичными для недоношенных детей. Однако если эти проблемы успешно преодолеваются, в дальнейшем результаты лечения зависят от правильно выбранной тактики хирургического лечения, в частности от радикальности удаления опухоли и грамотной пластики дефекта мягкими тканями.
Список литературы:
1. Кузьминов А.М. Сравнительный анализ различных методов хирургического лечения ректальных свищей высокого уровня, дренирующих каудальные тератомы А.М. Кузьминов, М.В. Волков, Ю.Ю. Чубаров, В.К. Обухов, Ш.Т. Минбаев Сб. Третий Конгресс Ассоциации Хирургов им Н.И. Пирогова. М., 2001 г. С 138.
2. Лечение тератом параректального пространства и крестцово- копчиковой области Живилов А.П. Клейн К.В. Лахин А.В. [и др.] Проблемы колопроктологии. 2002. 18 М. МНПИ, С. 72-74.
3. Abubakar AM, Nggada HA, Chinda JY: Sacrococcygeal teratoma in Northeastern Nigeria: 18- years experience Pediatr. Surg. Int. 2005. №21(8). Р. 645-648.
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ФЛЕГМОНАХ ШЕИ У ПАЦИЕНТОВ ГБУЗ АО «АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ» ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ЗА ПЕРИОД С 2010-2014 ГГ
Мишин А.В.1, Пономарева О.П.2, Уткина О.Н.3
1 - ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница». Заведующий оториноларингологическим отделением, врач оториноларинголог, высшей категории. 2 - ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет». Кафедра Оториноларингологии, клинический интерн. 3 - ГБУЗ АО « Архангельская областная клиническая больница». Врач оториноларинголог.
Научный руководитель: проф., д.м.н. Калинин М.А.
Аннотация. Исследование проведено ретроспективно по материалам ГБУЗ АО «АОКБ» оториноларингологического отделения за период с 2010 по 2014 год. Проанализированы основные причины развития флегмон шеи, диагностический алгоритм и методы лечения. В последнее десятилетие авторы отмечают рост числа больных с флегмонами шеи. Сложность топографии шеи и средостенья, значительное число клетчаточных пространств, распространенный характер гнойного процесса усложняют точную диагностику и выбор оптимальных способов оперативных вмешательств. Изучение клиники и характера лечебных мероприятий при острых гнойно-воспалительных процессах, является актуальной проблемой медицины.
Ключевые слова: флегмона шеи, диагностика, лечение.
Цель исследования: провести анализ диагностического алгоритма и результатов лечения больных с флегмонами шеи по материалам оториноларингологического отделения ГБУЗ АО «АОКБ».
Материал и методы. Материалом для исследования служили «карты выбывшего из стационара» АОКБ в период с 2010 - 2014. В отделении оториноларингологии ГБУЗ АО «АОКБ» с 2010 по 2014 год проходили лечение 25 больных с флегмонами шеи. Мужчин было 14 (56%), женщин 11 (54%). Средний возраст больных-40,16( от 22 до 65 лет).
Результаты и обсуждения. По результатам проведенного исследования, причинами развития флегмон шеи были тонзилогенные инфекции - 17 (68%) случаев, инородные тела пищевода – 2 (8%) , ларингиты – 2 (8%), травмы шеи – 2 (8%) и неутонченной этиологии – 2 (8%) случая. Значительно усугубляло состояние больных возникновение осложнений. У 6 (24%) больных развились осложнения, такие как пневмония (3), медиастинит(1), сепсис (1),стеноз гортани (1).
Диагноз ставился на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, местного статуса, эндоскопического исследования лор-органов, лабораторных данных, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. Всем больным было выполнено КТ шеи. Основные жалобы – распирающая боль в шее, затруднение при глотании, лихорадка. При пальпации определялся плотный, болезненный инфильтрат, симптом крепитации. При мезофарингоскопии - гиперемия слизистой оболочки и выбухание соответствующей боковой стенки глотки. Рентгенологические симптомы - прослойки газа и патологические полости, содержащие газ и жидкость в клетчаточных пространствах, размытость внутренних контуров глотки и гортани. КТ высокоинформативный метод исследования, который позволяет выявить все стадии гнойно - воспалительного процесса, выявить участки жидкостной плотности в тканях с наличием или отсутствием содержания газа.
Всем пациентам проведено срочное хирургическое вмешательство впервые сутки с момента поступления - вскрытие гнойно-воспалительного очага, ревизия пораженных участков, дренирование всех клетчаточных пространств вовлеченных в процесс. Все пациенты в послеоперационном периоде получали интенсивную терапию в отделении анестезиологии и реанимации АОКБ. Перевод в Лор отделение происходил в среднем на 2 сутки после операции. После очищения раны на 15-20 сутки накладывали вторичные отсроченные швы. У 6 пациентов послеоперационная рана заживала вторичным натяжением. Всем пациентам с момента поступления до клинического выздоровления проводили этиотропную (цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны и метронидазол), патогенетическую и симптоматическую терапию. Выписаны пациенты в среднем на 23 сутки от начала заболевания. Летальных исходов не было.
При микробиологическом исследовании отделяемого из раны у 17 (68%) больных выявлены различные возбудители, у 8 (32%) пациентов роста микрофлоры не получено. Среди выявленной микрофлоры превалировала гноеродная микрофлора: гемолитический стрептококк— 8 (47%), различные виды стафилококков - 3 (18%), смешанная флора- 4 (23%) и анаэробы - 2 (12%).
Выводы: Оптимальный диагностический алгоритм флегмон шеи включает: сбор жалоб больного и анамнеза заболевания, тщательную оценку состояния мягких тканей шеи, эндоскопическое исследование лор-органов, лабораторные данные, рентгенологические, ультразвуковые методы исследования и компьютерную томографию. Единственным методом лечения флегмон шеи служит срочное хирургическое вмешательство – вскрытие гнойно-воспалительного очага, ревизия пораженных участков, дренирование всех клетчаточных пространств вовлеченных в процесс, на фоне интенсивно консервативной терапии. В этиологической структуре выявлено преобладание гноеродной микрофлоры.
ОПУХОЛЬ КЛАЦКИНА: ВЫБОР СПОСОБА МИНИИНВАЗИВНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Оспанова Д.М.1, Поздеев С.С.1, Тарабукин А.В.2
1.ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, кафедра хирургии, врач-интерн, врач-ординатор.
2.ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»
Научные руководители: доцент, д.м.н. Дуберман Б. Л. , доцент кафедры, к.м.н. Мизгирев Д.В.
Аннотация. Воротная холангиокарцинома является опухолью, исходящей из эпителия желчных протоков и составляет лишь 3% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Прогноз у данной категории больных определяется своевременно выбранной тактикой лечения. Целью исследования явился выбор оптимального способа миниинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей (ЖВП). Для этого ретроспективно изучена сплошная выборка больных (n = 41) с диагностированной опухолью Клацкина, пролеченных в хирургических отделениях ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» с января 2011 по декабрь 2015 гг. Результаты: после миниинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей при опухоли Клацкина частота осложнений составила 5 (12,2%) случаев, летальность - 17 (41,5%). Число осложнений у выживших больных значимо выше при чрескожной в сравнении с транспапиллярной декомпрессией (точный критерий Фишера, p=0,041), частота летальных исходов по группам значимо не отличалась. При сравнении количества неблагоприятных исходов у больных холангиокарциномой 1 типа выявлено, что оно значимо меньше, чем в группах 2-4 типа по Bismuth – Corlette (χ² = 7715, p < 0,021). Таким образом, опухоль Клацкина - тяжелое заболевание с большим количеством осложнений и высоким уровнем госпитальной летальности. Подозрение на воротную холангиокарциному требует предоперационной верификации типа стриктуры. Операцией первой линии для декомпрессии ЖВП при признаках опухоли Клацкина является транспапиллярное стентирование.
Ключевые слова: опухоль Клацкина, транспапиллярное стентирование, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, механическая желтуха.
Воротная холангиокарцинома является редкой (менее 3%), но летальной опухолью [1], исходящей из эпителия желчевыводящий протоков (ЖВП) [2]. Результат лечения зависит от своевременности диагностики, правильно выбранной тактики, выбора способа декомпрессии и операции [3, 4]. В настоящее время вопросы способа декомпрессии ЖВП остаются дискутабельными [5].
Цель исследования: выбрать оптимальный способ миниинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей (ЖВП) при опухоли Клацкина, осложненной механической желтухой.
Методы исследования: для достижения поставленной цели ретроспективно изучена сплошная выборка больных (n = 41) с диагностированной опухолью Клацкина, осложненной механической желтухой, пролеченных в хирургических отделениях ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» с января 2011 по декабрь 2015 гг. Критерием включения в исследование являлась механическая желтуха в случае выявления при холангиографии высокой опухолевой стриктуры ЖВП.
Все больные были разделены на 2 подгруппы по методу миниинвазивного способа декомпрессии ЖВП: эндоскопическое транспапиллярное стентирование (n=28) и чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) (n=13). Изучены количество осложнений и летальных исходов в группах.
Для статистического анализа использовался пакет SPSS for Windows, версия 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Результаты: Все больные механической желтухой поступали в хирургический стационар в срочном порядке, где им проводилось физикальное, лабораторное и инструментальное исследование. В исследуемой группе средний возраст больных составил 66,6±12,2 лет, соотношение мужчин и женщин - 15:26, уровень билирубина сыворотки крови - 270,3±142,7 мкмоль/л. При подозрении на высокую стриктуру (опухоль Клацкина) больным проводилось контрастирование ЖВП транспапиллярно или чрескожно. При холангиографии было выявлено, что опухоль Клацкина 1 типа диагностирована у 13 (31,7%) больных, 2 типа – в 11 (26,8%) случаях, 3 типа – у 5 (12,2%),4 типа – у 12 (29,3%) пациентов.
После миниинвазивной декомпрессии частота осложнений составила 5 (12,2%) случаев, летальность - 17 (41,5%). Транспапиллярная декомпрессия являлась операцией первой линии у 28 больных. При этом техническая неэффективность потребовала экстренного перехода на чрескожную декомпрессию ЖВП в 7 случаях, клиническая неэффективность у трех больных являлась показанием к ЧЧХС. При сравнении количества осложнений и летальности после ретроградной (n=18) и антеградной (n=23) декомпрессии оказалось, что все осложнения были в группе чрескожных вмешательств - 5 (21,8%), а частота летальных исходов составила 7 (38,8%) и 10 (43,5%) соответственно. Таким образом, число осложнений у выживших больных значимо выше при чрескожной в сравнении с транспапиллярной декомпрессией (точный критерий Фишера, p=0,041), а частота летальных исходов по группам значимо не отличалась. При сравнении количества неблагоприятных исходов у больных холангиокарциномой 1 типа выявлено, что оно значимо меньше, чем в группах 2-4 типа по Bismuth – Corlette (χ² = 7715, p < 0,021).
Таким образом, злокачественная воротная стриктура - тяжелое заболевание с большим количеством осложнений и уровнем госпитальной летальности. Количество неблагоприятных исходов у больных холангиокарциномой 1 типа значимо меньше, чем в группах 2-4 типа по Bismuth – Corlette (χ²=7715, p < 0,021), что требует предоперационной верификации типа воротной стриктуры. Операцией первой линии для декомпрессии ЖВП при признаках опухоли Клацкина является транспапиллярное стентирование
Литература:
1. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году под ред. М.И. Давыдова и Е.М. Аксель. Москва 2012. с 77.
2. Hamilton S. R., Aaltonen L. A. Pathology and genetics of tumors of the digestive system. In: World Health Classification of Tumors. Lyon: IARCPress; 2000.
3. Jane I. Tsao Management of Hilar Cholangiocarcinoma Comparison of an American and a Japanese Experience / Yuji Nimura, Junichi Kamiya [et al.] // Annals of Surgery. – 2000. – V. 232, №2. – Р.166– 174.
4. Nagino M., Ebata T., Yokoyama Y., Igami T., Sugawara G., Takahashi Y., Nimura Y. Evolu-tion of Surgical Treatment for Perihilar Cholangiocarcinoma: A Single-Center 34-Year Review of 574 Consecutive Resections.
5. Бурякина С.А. Опухоль Клацкина: современные аспекты дифференциальной диагностики / С.А. Бурякина, Г.Г. Кармазановский // Анналы хир. гепатологии. — 2012. — Т. 17, № 1. — С. 100109.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИТИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ОПЕРАТИВНЫХ ДАННЫХ ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ.
Саватеева Е.А.1
1 – Северный государственный медицинский университет. Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ. Клинический интерн. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: заведующий кафедрой д.м.н Матвеев Р.П., доцент кафедры, доцент кафедры к.м.н. Брагина С.В
Аннотация: Данные клинического обследования получены до и после артроскопических операций у 22 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет с закрытыми повреждениями коленного сустава. Для сравнения результатов клинического обследования и оперативных данных при артроскопии коленного сустава были использованы параметры, входящие в стандартные протоколы исследования пациентов с закрытыми повреждениями. Результаты работы показали достаточно высокую эффективность МРТ для диагностики внутрисуставных повреждений. Сравнительный анализ показал невысокую информативность клинических тестов связанную с множеством объективных и субъективных факторов, при этом они изначально ориентированы лишь на качественный результат.
Ключевые слова: коленный сустав, закрытые повреждения, магнито – резонансная томография, артроскопия.
Введение. Травмы коленного сустава занимают ведущее место среди патологии опорно-двигательного аппарата и собственно суставов (около 50%), что в 60% случаев становится причиной повреждения капсульно - связочного аппарата. [1,2] В клинической практике имеет место комплексное обследование пациентов с травмой коленного сустава, включающее рентгенографию, магниторезонансную томографию, ультразвуковое исследование и артроскопию.[3] Но несмотря на то, что диагностическая ценность каждого из методов является неоспоримой, вопрос о том насколько информативен каждый из методов по сравнению с другим остается актуальным. В литературе представлен ряд исследований, посвященных изучению ультрасонографических, артроскопических параллелей, и нет данных об артроскопических и клинических параллелях в оценке структур коленного сустава при внутрисуставных повреждениях до и после оперативного лечения. [4,5]
Цель исследования. Оценка возможностей клинического обследования коленного сустава и сравнение его результатов с данными полученными при артроскопии коленного сустава.
Материал и методы. Клиническое обследование выполнено у 22 пациентов с закрытыми повреждениями коленного сустава до и в разные периоды после артроскопии. У пациентов в возрасте от 18 до 73 лет было диагностировано повреждение менисков коленного сустава у 17 пациентов, повреждение связок у одного пациента, сочетание повреждений менисков с «shelf – синдромом» коленного сустава диагностированы у одного, также у двух пациентов диагностирован остеоартроз коленного сустава с повреждениями менисков, у одного из обследованных лиц диагностирован остеоартроз коленного сустава. При клиническом обследовании учитывался анамнез, исследовались общепринятые симптомы, такие как симптом «переднего/заднего выдвижного ящика», Байкова, Ланда, McMurray`a, Steimann`a, так же измерялся объем движений в коленных суставах. По результатам магниторезонансной томографии оценивались изменения синовиальной оболочки, суставного хряща, повреждения менисков, изменения связочного аппарата, периартикулярных тканей, субхондральных отделов костей и наличие дополнительных образований. При лечебно – диагностической артроскопии выполненной из антеролатерального и антеромедиального доступов при стандартном способе укладки больного оценивалось повреждение менисков, суставного хряща, связочного аппарата, наличие изменений синовиальной оболочки.
Результаты. Результат исследования показали, что при клиническом обследовании больных с повреждением менисков и связок положительный симптом «баллотирования надколенника» отмечен у двух пациентов, при этом наличие выпота в верхнем завороте методом МРТ было диагностировано у 8 пациентов. У 14 пациентов выпота в суставе не обнаружено. Оценивая состояние связочного аппарата в виде частичного или полного разрыва связок коленного сустава по данным клинического обследования, включая методы МРТ и УЗИ, изменения связочного аппарата выявлены не были. Но при лечебно – диагностической артроскопии у одного из пациентов диагностировано частичное повреждение передней крестообразной связки. При оценке методом МРТ суставных поверхностей деформация, признаки отека костного мозга, краевые костные разрастания выявлены у шести пациентов. Так же у четырех пациентов при артроскопии выявлены истончения суставного хряща различной степени, не диагностированные при обследовании на МРТ. Совпадение данных клинического обследования, включая МРТ, и результатов артроскопии при диагностике изменений наружного и внутреннего менисков в виде деструкции, признаков застарелого повреждения, частичного или полного разрывов имело место во всех 17 случаях вышеуказанных повреждений. В одном случае во время артроскопии диагностировано сочетание повреждений менисков с «shelf – синдромом» коленного сустава, не диагностированном при клиническом обследовании включающем МРТ. Единственный случай повреждения связок выявленный у пациента с данной патологией по результатам лечебно – диагностической артроскопии не был диагностирован при комплексном клиническом обследовании.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности комплексного клинического обследования с целью диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава, что подтверждается при сравнительной оценке с данными артроскопии. Наиболее выявляемыми являются повреждения внутреннего и наружного менисков, в данном случае наблюдается наибольшее число совпадений данных комплексного клинического обследования и артроскопии.
Список литературы.
1.Левенец В. Н. Повреждения коленного сустава – диагностика, лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. № 3. С. 5-10.
2.Трофимова Т. Н., Карпенко А. К. МРТ-диагностика травмы коленного сустава. СПб. : Издат. дом СПбМАПО, 2006. 150 с.
3.Еськин Н. А., Атабекова Л. А., Бурков С. Г. Ультрасонография коленных суставов (методика и ультразвуковая анатомия) // Sono-Ace-Ultrasound. 2002. № 10. URL: http://www.medison.ru/si/art145.htm.
4.Игнатьев Ю. Т., Тарасенко Л. Л., Тарасенко Т. С. МРТ-картина коленного сустава у пациентов в отдаленном периоде лечебной артроскопии при травмах хрящевого комплекса сустава // Мед. визуализация. 2008. № 2. С. 85-91.
5.Филиппов О. П., Чураянц В. В., Божко О. В. Роль МРТ в диагностике и оценке изолированных и сочетанных повреждений менисков коленного сустава // Мед. визуализация. 2004. № 2. С. 108-117.
БОЛЕЗНЬ ДЬЕЛАФУА. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Семчугова Э.О.
Россия, Архангельск. Северный государственный медицинский университет. Кафедра хирургии. Студентка 4 курса лечебного факультета Е-mail: [email protected]
Научный руководитель: проф., д.м.н. Дыньков С.М., к.м.н. Эпштейн А.М.
Аннотация: В 1898г. G.Dieulafou впервые охарактеризовал зияющую артериолу в слизистой оболочке желудка, вызвавшую массивный гематемезис, назвав ее - «простое изъязвление». Проведен ретроспективный анализ клинических наблюдений больных, которые проходили лечение в стационаре «Первой городской клинической больницы им Е.Е. Волосевич» за период 2011 – 2015 годы. У 19 из 1188 пациентов с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) были выявлены признаки язвы Дьелафуа что составило 2,04%. Целью исследования было: Оценить эффективность эндоскопической диагностики и эндоскопического гемостаза желудочно-кишечного кровотечения при язве Дьелафуа. Задачи исследования: определить структуру причин ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и частоту встречаемости язв Дьелафуа; определить особенности эндоскопической диагностики язв Дьелафуа; оценить эффективность методов эндоскопического гемостаза при ЖКК из язв Дьелафуа. Выводы: Тактика с применением эндоскопических методов диагностики и гемостаза является эффективной по отношению к язвам Дьелафуа.
Ключевые слова: язва Дьелафуа, желудочно-кишечные кровотечения, эзофагогастроскопия, гемостаз.
По данным литературы язва или болезнь Дьелафуа, (интрамуральные артериовенозные мальформации) является причиной острых желудочно-кишечных кровотечений у 0,9-5,8% больных.[1] Болезнь Дьелафуа считается генетически обусловленным заболеванием, проявляющимся аномалией развития сосудов подслизистого слоя желудка с наличием эрозии необычно крупной артерии без признаков васкулита и формированием острой язвы с массивным кровотечением.[1,4]
Проведен анализ 1188 результатов применения эзофагогастроскопии пациентам с целью диагностики и лечения при синдроме острого желудочно-кишечного кровотечения. На основании описаний эндоскопической картины были определены следующие причины ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 393 случая (32,11%); синдром Меллори-Вейсса – 350 наблюдений (28,59%); злокачественные опухоли – 31 (2,53%); доброкачественные опухоли – 27 (2,21%); эрозии слизистой – 59 (4,82%) ; язвы Дьелафуа –19 (2,04%). Проанализированы клинические наблюдения с язвой Дьелафуа. По полу и возрасту больные распределились следующим образом: мужчин оказалось - 11, женщин-8. Средний возраст мужчин был равен 59,72±4,45 годам, женщин 62,25±5,91 года. Также отмечено, что у 3 больных кровотечение проявилось на фоне тяжелых общих заболеваний: синдром Гиена-Баре, острый инфаркт миокиарда и токсический гепатит. Двое пациентов получали длительную антикоагулянтную терапию. Двое больных было оперировано по поводу острого калькулезного холецистита, один по поводу критической ишемии нижней конечности незадолго до развития кровотечения.
По литературным данным в 80% случаев источник кровотечения находится на расстоянии 6 см от пищеводно-желудочного соустья, чаще на малой кривизне желудка.[3] Тем не менее, описано поражение пищевода, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, и даже анальной области.
По нашим наблюдениям дефекты слизистой при язвах Дьелафуа наиболее часто располагались на передней стенке в верхней трети тела желудка: в семи случаях. В тоже время были описаны следующие локализаци: субкардиальный отдел в четырех наблюдениях, постбульбарный отдел в трех случах, дно желудка в двух, кардиальный отдел однократно.
При ЭГДС были определены следующие основные эндоскопические признаки: мелкие дефекты слизистой в виде изъязвления размерами до 3 мм. - в 8 наблюдениях, сосудистый «пенек» - у 7 больных, и некоторые другие признаки без перифокальной язвенной инфильтрации.
По степени тяжести ЖКК больные распределились следующим образом: ЖКК тяжелой степени наблюдалось в четырех случаях, средней степени тяжести в 7 наблюдениях, легкой степени в восьми.
Согласно классификации по Forrest у наших пациентов были определены следующие типы кровотечения:1а в трех случаях, 1в в семи, три случая кровотечения 2а, 2в в двух и три наблюдения 3 типа. Согласно современным рекомендациям хирургическая тактика при язве Дьелафуа во многом определяется возможностью эндоскопического гемостаза, при неэффективности которого показано оперативное лечение. Исходя из эндоскопической картины, необходимость проведения эндоскопического гемостаза была определена в 15 наблюдениях. У четырех больных кровотечение остановилось спонтанно. По нашим данным с целью гемостаза были использованы следующие эндоскопические приемы: клипирование кровоточащего сосуда у девяти больных, инфильтрационный гемостаз у трех, аргоноплазменная коагуляция и биполярная коагуляция по одному наблюдению. Совместное применение инфильтрационного гемостаза и клипирования было использовано в трех случаях. Эффективность эндоскопического гемостаза оценивалась у всех больных по клинической картине и показателям лабораторных методов исследования, в 11 наблюдениях было выполнено контрольное эндоскопическое исследование. Согласно результатам анализа в 17 наблюдениях гемостаз оказался эффективным, дополнительных мероприятий для остановки ЖКК не потребовалось. В тоже время двум пациентам потребовалось повторное эндоскопическое исследование и дополнительный гемостаз в одном случае методом клипирования сосуда и инфильтрационный гемостаз раствором адреналина в другом. Исходом лечения в 17 наблюдениях отмечено выздоровление или стабилизация состояния после эндоскопической остановки кровотечения. В двух наблюдениях отмечен летальный исход в связи с прогрессированием и декомпенсаций фонового заболевания. При этом желудочно-кишечное кровотечение существенно повлияло на течение основного заболевания, ухудшив общее состояние пациентов, но оно не являлось непосредственной причиной смерти.
Выводы:
- Язвы Дьелафуа в структуре причин ЖКК были выявлены в 2,04% наблюдений. У 36,84% наблюдений среди больных язвами Дьелафуа отмечались факторы, провоцирующие развитие ЖКК (наличие тяжелого основного заболевания, ранний послеоперационный период, период предшествовавшей продолжительной антикоагуляционной терапии).
- Эндоскопические методы являются эффективными для диагностики язв Дьелафуа.
- Наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза оказалось клипирование сосуда, у 100% наблюдений отсутствовал рецидив кровотечения.
Литература:
1.Воробьев Г.И.,  Капуллер Л.Л., Минц Я.В. и др. Болезнь Дьелафуа-редкая причина рецидивирующих кровотечений// Вестник хирургии.-1986.-N5.- С.67-69.
2.Кузьминов А.М. Ангиодисплазии кишечника// Дисс.докт. мед.наук.-М.-1997г.
3.Королев М.П., Волерт Т.А. Лечебная тактика при синдроме Дьелафуа/Научно-практическая ежегодная конференция Ассоц.хирургов Санкт-Петербурга. СПб.-2001г.-С.104-107.
4.Кочуков В.П. и соавт. Редкая причина желудочно-кишечного кровотечения (язва Дьелафуа- Dieulafous disease). Вестник Медицины- 2012.- N 17.- С.74-78.
5.Черепянцев Д.П. Этиопатогенез, диагностика и лечение язвенных кровотечений. Журнал Эндоскопия-2012.- N2.- С.25-33.
6.Hae Jin Shin, Jong Seok Ju, Ki Dae Kim, Seok Won Kim, Sung Hoon Kang, Sun Hyung Kang, Hee Seok Moon, Jae Kyu Sung, Hyun Yong Jeong. Risk Factors for Dieulafoy Lesions in the Upper Gastrointestinal Tract // Endoscopy 2015.-Vol. 48,N 3.-Р. 228-233.
7.Rollhauser C., Fleischer D.E. Nonvarcel apper gastrointenstinal bleeding//Endoscopy. 2002.-Vol.34,N 2.-Р.111-118.
ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ЛИМФАДЕНИТА У ДЕТЕЙ
Торхунов Е.А.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра детской хирургии. Студент 4 курса лечебного факультета E-mail: [email protected]Научный руководитель: Доцент кафедры детской хирургии, к.м.н. Яницкая М.Ю.
Аннотация: Выполнен анализ малоинвазивного лечения острого гнойного лимфаденита (ОГЛ) у детей. Малоинвазивные подходы сравнили с открытым методом лечения (разрезом). Специфические лимфадениты, а также лимфадениты, осложненные аденофлегмоной, были исключены. Выявлено, что малоинвазивное лечение, по сравнению с открытой операцией (разрезом) эффективно и имеет ряд преимуществ.
Ключевые слова: дети, лимфаденит, малоинвазивное лечение.
Цель: выявить достоинства и недостатки малоинвазивного метода лечения острого гнойного лимфаденита по сравнению с открытой операцией (разрезом).
Материалы и методы: было проведено ретроспективное сплошное исследование результатов малоинвазивного лечения острого гнойного лимфаденита (ОГЛ), выполненного на базе Архангельской областной детской клинической больницы у 47 детей в возрасте 4 мес. до 17 лет в период 2002-2015гг. Из анализа исключены лимфадениты, осложненные аденофлегмоной и специфические. Малоинвазивное лечение заключалось в выполнении пункции воспаленного лимфатического узла под ультразвуковым контролем (УЗ-контролем) с опорожнением полости абсцесса и промыванием в антисептиком. При густом гнойном отделяемом выполнялся микроразрез по собственной методике. Эффективность малоинвазивного лечения сравнили с открытой операцией, а именно разрезом и дренированием ОГЛ (n=47). Исследование: случай-контроль.
Результаты: Малоинвазивное лечение ОГЛ было эффективно во всех случаях. Как при пункции, так и при открытой операции (разрезе) потребовались повторные операции: пункции у 8 больных (17,0%), ревизия раны при открытой операции у 12 больных (25,5%). При сравнении с группой контроля распространенность повторного вмешательства из-за неэффективности опорожнения абсцесса статистически значимо не отличалась (p<0,05). Осложнений малоинвазивного лечения не было. Косметический эффект отличный.
Выводы: Преимуществом малоинвазивного метода лечения ОГЛ под УЗ-контролем является редкая потребность в повторном оперативном вмешательстве в сочетании с низким риском осложнений. При выполнении пункции не повреждаются окружающие ткани, послеоперационный рубец отсутствует или минимален.
Литература:
Зотин А.В., Шаляпин В.Г. Применение УЗИ при острых гнойных лимфаденитах у детей // Амбулаторная хирургия. Стационарозаменяющие технологии. 2007. №4. - С. 89 – 90.
Яницкая М.Ю., Брагина В. Г. Малоинвазивное хирургическое лечение острых гнойных лимфаденитов у детей с использованием ультразвуковой визуализации и метода интервенционного ультразвука // Хирург. 2012. №9. - С. 54 – 59.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАНГИОМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ
Ускова Г.Е.2, Кузнецов И.П.1
1 - Северный Государственный Медицинский Университет. Кафедра Детской Хирургии. Студент 2 курса 2 группы Стоматологического Факультета. E-mail: [email protected] - ГБУЗ АОДКБ им. П.Г. Выжлецова. Отделение Челюстно-Лицевой Хирургии.
Научный руководитель: к.м.н Яницкая М.Ю.
Аннотация: За период с 2000 до 2015 года были проанализированы результаты лечения 455 детей с гемангиомами челюстно-лицевой области. В данной статье сравниваются результаты лечения гемангиом с использованием различных методов лечения: хирургическое иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция, склерозирующая терапия, комбинированный метод, метод динамического наблюдения, гормонотерапия, лечение пропранололом.
Ключевые слова: гемангиомы, пропранолол, криодеструкция, электрокоагуляция, склерозирующая терапия.
Актуальность: Среди доброкачественных образований челюстно-лицевой области у детей гемангиомы встречаются наиболее часто. Это абсолютно доброкачественные образования, которые не перерождаются в злокачественные и с возрастом могут спонтанно исчезать. Однако гемангиомы имеют свойство стремительно увеличиваться, что наиболее опасно при локализации на лице, шее и в области суставов, приводить к разрушению мягких и подлежащих тканей или осложняться кровотечением и изъязвлением. Известно множество методов лечения гемангиом: хирургическое иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция, склерозирующая терапия, комбинированный метод, метод динамического наблюдения, лечение пропранололом, эмболизация питающего сосуда, близкофокусная рентгенотерапия, гормонотерапия, лазеротерапия. В последние годы произошли значительные изменения в представлениях о рациональном лечении гемангиом.
Цель: Определить эффективность лечения гемангиом челюстно-лицевой области у детей, сравнивая различные методы.
Материалы и методы: Выполнен ретроспективный анализ результатов лечения и динамического наблюдения 455 пациентов с различными видами гемангиом челюстно-лицевой области. Девочек 310, мальчиков 145, в соотношении 2,1:1 в возрасте от 1 мес. до 16 лет. Использовались следующие стратегии: хирургическое иссечение (n=61), криодеструкция (n=42), электрокоагуляция (n=88), склерозирующая терапия (n=11), комбинированный метод (n=18), метод динамического наблюдения (n=225), лечение пропранололом при локализации гемангиом в критических областях с функциональными нарушениями (n=10). Локализации: верхняя/нижняя губа (n=87), волосистая часть головы (n=41), лоб (n=44), несколько зон (n=44), нос (n=54), околоушно-жевательная область (n=102), орбитальная область (n=55), шея (n=13), полость рта (n=6), локализации в том числе и в других частях тела (n=9).
Результаты: Как после хирургических методов, так и в процессе динамического наблюдения происходило исчезновение гемангиомы или уменьшение ее размеров. Осложнением любого хирургического лечения явились косметически значимые послеоперационные рубцы, иногда нагноение раны и частичное расхождение швов. При динамическом наблюдении гемангиома регрессировала в течение нескольких лет. При использовании пропранолола гемангиома останавливалась в росте и ускорялся процесс ее регрессии.
Вывод: На сегодняшний день наиболее рациональным является метод дифференцированного подхода в лечении гемангиом. При склонности гемангиомы к регрессии в процессе динамического наблюдения она не требует хирургического лечения. Хорошие результаты показало использование пропранолола, позволяя сократить время регрессии и затормозить рост гемангиомы. Хирургический метод лечения на сегодняшний день используется редко. Такая тактика наиболее безопасна и позволяет добиться наилучшего косметического результата.
Литература:
1.Детская хирургия: национальное руководство/ Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009
2.Л.В.Харьков, В.Г. Майданник, Л.Н. Яковенко, Н.В.Киселёва, Педиатрам о врожденных гемангиомах и лимфангиомах челюстно-лицевой области у детей // Международный журнал педиатрии, акушерства и геникологии. Январь/ Февраль. 2013. Том 3 №1. C. 40-48
3.Ю.И. Кучеров, Ю.В. Жиркова, М.Г. Рехвиашвили, И.А. Михалев, Л.Н. Москвитина, Д.Л. Шипорев, Использование пропранолола для лечения осложненных форм гемангиомы у детей // Педиатрическая Фармакология. 2014. Том 11. № 4. C. 46-50
4.Проф. Ю.Л. Солдацкий, проф. В.В. Рогинский, проф. А.Г. Надточий, проф. О.П. Близнюков, О классификации образований из кровеносных сосудов в детском возрасте // Вестник оториноларингологии. №2. 2012. C. 36-39
5.Антонив Т.В., Гемангиомы и хемодектомы ЛОР-органов (клиника, диагностика, лечение): Дис. д. м. н., М., 2015. – 196с.
6.Бензар И.Н., Лечение инфантильных гемангиом у детей: более консервативный подход. // Медицинские Науки №1, 2014.
7.Д.м.н., проф. В.В. Рогинский, д.м.н., проф. А.Г. Надточий, д.м.н., проф. А.С. Григорян, д.м.н., проф. Ю.Ю. Соколов, д.м.н., проф. Ю.Л. Солдацкий, к.м.н., доц. В.А. Ковязин, Классификация образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области и шеи у детей. // Стоматология №4. 2011. C. 72-76
8.Gresham T. Richter, MD, FACS James Y. Suen, MD, Head and Neck Vascular Anomalies, A Practical Case-Based Approach. 2015. 456p.
9.ConstantinosChristopoulos, M.D., Ph.D. Vasiliki Dimakopoulou, M.D. Evangelos Rotas, M.D., Propranolol for Severe Hemangiomas of Infancy // The New England Journal of Medicine, October - 2015. 2649-2651p.
10.Omur Dereci, Mustafa Fuat Acikalin, Sinan Ay, Unusual intraosseous capillary hemangioma of the mandible // European Journal of Dentistry. Vol 9. Issue 3. Jul-Sep 2015. 438-441p.
11.Nancy M. Bauman, MD; Robert J. McCarter, ScD; Philip C. Guzzetta, MD; Jennifer J. Shin, MD, SM; Albert K. Oh, MD; Diego A. Preciado, MD, PhD; Jianping He, MS; Elizabeth Anne Greene, MD; Katherine B. Puttgen, MD, Propranolol vs Prednisolone for Symptomatic Proliferating Infantile HemangiomasA Randomized Clinical Trial // Otolaryngol Head Neck Surgery. 2014. 140(4). 323-330p.
12.FarisFočo and AmilaBrkić, Vascular Anomalies of the Maxillofacial Region: Diagnosis and Management. 2013. 303-323p.
HALLUX VALGUS: принципы диагностики и современные методы лечения
Цвында Д.В.
Архангельск, Россия. Северный государственный медицинский университет. Кафедра травматологии, ортопедии и ВХ. Интерн кафедры травматологии, ортопедии и ВХ. ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница». E-mail: [email protected]
Научный руководитель: д.м.н. Матвеев Р.П., к.м.н. Брагина С.В.
Резюме. Изучены дополнительные методы диагностики и результаты лечения у пациентов с поперечным плоскостопием, вальгусной деформацией первого пальца.
Ключевые слова: поперечное плоскостопие, вальгусная деформация первого пальца, диагностика, операция SCARF.
Актуальность. Частота встречаемости данной патологии, 63,6% среди статических деформаций опорно-двигательной системы человека, определяет проблему диагностики и лечения пациентов с поперечным плоскостопием, вальгусной деформацией первого пальца и ставят ее в число важных задач медицины на современном этапе. Обследование таких пациентов должно включать данные клинического осмотра: анамнез, расспрос, собственно осмотр, пальпация; а так же плантографию и рентгенографию. Для лечения пациентов с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (АОКБ) применяются различные методики оперативного лечения, но предпочтение отдаётся оперативному лечению по методике SCARF.
Цель: Оценить достоверность дополнительных методов исследования и эффективность оперативного лечения по методике SCARF у пациентов с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы.
Методы: Материалом исследования послужил ретроспективный анализ хирургического лечения 30 пациентов старше 18 лет с поперечным плоскостопием, вальгусной деформацией I пальца стопы в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» за период 2015–2016 годов. Изучены операционные журналы (ф.063/у), медицинские карты стационарного больного (ф. № 003/у) и рентгенографические снимки.
Результаты и их обсуждение. Среди пациентов с поперечным плоскостопием, вальгусной деформацией I пальца стопы абсолютное большинство составили женщины – 30 (100%) человек. Средний возраст пациенток 45,5 лет (min=26, maх=73). Все пациентки страдают данным заболеванием вследствие влияния различных факторов, предрасполагающих возникновение данной патологии. Из анамнеза стало известно, что возможно влияние как одного, так и комбинации нескольких факторов одновременно: у 99% из всех пациенток (27 человек) в анамнезе ношение только узкой обуви, у 1% из всех (3 человека) выяснилась наследственная предрасположенность, у 26% (8 человек) – влияние комбинации нескольких факторов одновременно.
Все пациентки, обратившиеся за помощью в нашу клинику, проходили плановое обследование по месту жительства в поликлинике и были рекомендованы на госпитализацию в ГБУЗ АОКБ. При сборе анамнеза выяснилось, что 1/3 пациенток самостоятельно лечилась стельками-супинаторами и/или силиконовыми вкладышами без согласования и корректировки лечения врачом-ортопедом.
При поступлении в стационар до операции диагностирован деформирующий остеоартроз I плюснефалангового сустава (ПФС) в 86,7% случаев: I ст. – у 8 пациентов; II ст. – у 8 пациентов; III ст. – у 10 пациентов и не наблюдалось артрозных изменений у 4 пациентов. Тугоподвижность пальцев в I ПФС отмечена у 23 (76,7%) пациентов. Степень межплюсневого угла по классификации Campbell`s (М1М2) до операции варьировала в диапазоне от 9о до 60о, в среднем – 37,5о, что соответствует III ст. отклонения. Угол PASA до операции: от 4о до 30о, в среднем 23о. Угол DASA до операции: от 6о до 20о, в среднем – 14о.
Показаниями к оперативному лечению послужили: болевой синдром в переднем отделе стопы, ригидность пальцев и ограничение движений в суставах, а также косметический дефект как I пальца, так и II, III, а иногда IV и V пальцев. Всем пациентам выполнялось оперативное лечение – корригирующая остеотомия. Выполнялось несколько вариантов операций: 1) Остеотомия SCARF – 25 человек; 2) Корригирующая остеотомия проксимальной фаланги I пальца (Akin) – 5 человек.
Степень межплюсневого угла по классификации Campbell`s (М1М2) после операции: варьирует от 6о до 10о, в среднем – 7,7о, что соответствует нормальному значению. Степень отклонения I пальца по классификации Campbell`s (М1Р1) после операции: варьирует от 9о до 15о, в среднем - 13о – норма. Угол PASA после операции: варьировал от 2о до 6о, в среднем – 4,2 о, что соответствует норме. Угол DASA после операции: от 2о до 5о, в среднем – 4о, что соответствует норме. Все оперативные вмешательства проводились под проводниковой анестезией.
Сравнительный анализ характера патологии I ПФС, приведшей к вальгусной деформации, показал, что у всех 30 (100%) пациентов полностью совпала Rg– картина с данными интраоперационной картины, в то же время, интраоперационно впервые выявлены у 23 (76,6%) пациентов повреждения (капсулы и дистопия сесамовидных костей I ПФС) что потребовало оперативной коррекции и пластики.
Оценка качества проведенной коррекции выполняется при помощи шкал Kitaoka и Grouler. Мы использовали шкалу Grouler, согласно которой результаты были в пределах от 60 до 70 баллов, в среднем – 65 баллов, что соответствует хорошему результату.
Выводы. Запоздалое обращение за помощью и бесконтрольное самолечение приводит только к ухудшению состояния. Стандартами диагностики является сбор анамнеза, осмотр, пальпаторное исследование, использование вспомогательных методов исследования: плантография (фотоплантография, компьютерная фотоплантография и подометрия), лучевая диагностика – стандартное Rg-исследование с нагрузкой (в 2-х проекциях: прямая и косая) позволяет определить вид и объём оперативного вмешательства. Имеется необходимость повышения качества и достоверности проводимых исследований I ПФС, путем совместного участия клинициста и врачей функциональной диагностики в диагностическом процессе.
Литература:
1. Баранова Т.С., Евсеев В.И. Хирургическое лечение Hallux valgus // Ортопедия и травматология и протезирование. – 1987. № 9. С. 39-40
2. Баранова Т.С. Механогенез статического плоскостопие и клинико-биомеханическое обоснование оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы: Автореферат, дис. Канд. Мед. наук. – 1975. – 24с.
3. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформации первого луча стопы: история и современные аспекты. Медпрактика-М. Москва 2008.
4. Segal A., Rohr E., Orendurf M. The effect of walking speed an peak plantar pressure. Foot Ankle Intern. 2004. – 25. – P. 926–277.
РИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАКРИОЦИСТИТОВ
Черная Е.А., Шиманская Ю.А.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет». Кафедра оториноларингологии. Клинические интерны.
Научный руководитель: Изюмский В.Н.
Консультант: доцент, к.м.н. Зарубин С.С.
Аннотация: В настоящее время существует более сотни модификаций дакриоцисториностомий. В работе освещены методики и результаты эндоскопической дакриоцисториностомии проводимой на базе Риноцентра ГБУЗ АО СДГКБ.
Ключевые слова: дакриоцистит, эндоназальная дакриоцисториностомия.
Операцией выбора при дакриоцистите является дакриоцисториностомия. Существует более ста модификаций принципиально отличающихся доступом к слезному мешку: наружным, эндоназальным, трансканаликулярным. Наметившаяся интеграция офтальмологов и ринологов в лечении дакриоцистита определила следующей ступенью создание простых в освоении, малоинвазивных, но гарантирующих стойкий положительный результат, способов диагностики и лечения дакриоцистита, универсальных для любой его клинической формы, осуществляемых тем доступом, который окажется наиболее оправданным по результатам многопланового обследования. Остается актуальным вопрос о том, как после ДЦР избежать рецидива заболевания, возникающего вследствие: недостаточной диагностики и неправильной оценки нарушения слезопроведения; неправильного выбора доступа и метода оперативного вмешательства; погрешностей техники оперативного вмешательства; неправильного послеоперационного ведения больных [1,2]
Врожденный дакриоцистит обусловлен аномалиями развития носослезного протока на разных уровнях.[2,4] В отличие от детей, у взрослых основными причинами является, воспаление слизистой оболочки в полости носа и околоносовых пазух, повреждение анатомической целостности при травме, нередко хирургической (при пункции гайморовой пазухи, гайморотомии).[3,5]
Цель исследования: проанализировать результаты эндоскопической дакриоцисториностомии проводимой на базе Риноцентра ГБУЗ АО «Северодвинская городская детская клиническая больница».
Материал и методы:
Исследование проводилось кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО Северного государственного университета Минздрава России (СГМУ) на базе Риноцентра ГБУЗ АО «Северодвинская городская детская клиническая больница» (ГБУЗ АО СГДКБ).
Был проведен анализ медицинской документации: 48 ф – 033/у пациентов Риноцентра, прооперированных по поводу дакриоцистита методом эндоскопической дакриоцисториностомии, в период с 2006 по 2015 годы. Произведена выкопировка данных из 48 историй болезни в ранее разработанную анкету. В анкету вошли сведения: возраст, пол, анамнез болезни, диагноз, состояние при поступлении, данные о лечении, исход заболевания.
Математическая обработка результатов проведена на основании анализа созданной компьютерной базы данных. Обработка осуществлялась с использованием программы Microsoft Excel 2010 с применением статистических критериев: параметрического метода вариационной статистики с вычислением средней величины (Х), среднеквадратичного отклонения (SD).
Результаты и обсуждения
Все прооперированные пациенты получили накануне консервативное лечение и направлены для дакриоцисториностомии врачами - офтальмологами.
У детей произведена видеоэндоскопия нижнего носового хода с медиализацией нижней носовой раковины. В носослезный канал введен зонд Боумена. В месте его выхода сделан разрез серповидным скальпелем, произведена санация отделяемого. Лазером сформирована стома. Тампонада с Ac. aminocapronici. Пращевидная повязка.
Взрослым перед операцией определен объем оперативного вмешательства произведена видеоэндоскопия полости носа и носоглотки, КТ околоносовых пазух носа в двух проекциях.
Под местной анестезией S. Ultracaini 10,0мл серповидным скальпелем произведён разрез слизистой оболочки в проекции слёзного мешка. Распатором и шейвером удалены мягкие ткани. Микродебридером Stryker, насадка-бор произведено удаление костного фрагмента в проекции слёзного мешка. Медиальная стенка мешка частично обнажена. Слёзный мешок вскрыт. Хирургическим лазером (аппарат Лахта-милон) сформирована стома. Под местной анестезией S. Inocaini 2%, промывание слезного канала через нижнюю слезную точку. Сформированное соустье функционирует. Тампонада с Ac. aminocapronici. Пращевидная повязка.
В послеоперационном периоде у всех пациентов промывание слезоотводящих путей произведено врачом-офтальмологом.
У взрослых проведено 43 операции, из них 5 реопераций (11,6%) 1 человек прооперирован трижды, с перерывом между операциями 1 месяц. Причиной реопераций является формирование грануляции в стоме и соответственно ее блоком. Получили лечение 35 женщин (81,3%) и 8 (18,7%) мужчин; средний возраст пациентов 50,8. Встречались сочетания операций: эндоскопическая дакриоцисториностомия + эндоскопическая назальная септопластика (6,9%), эндоскопическая дакриоцисториностомия + эндоскопическая микрогайморотомия (2,3%).
В период с 2011 по 2014 у детей выполнено 5 операции, из них 1 (20%) реоперация 1 год, причиной так же стало формирование грануляции в стоме. Средний возраст прооперированных мальчиков 1,87.
Выводы.
1. Хроническим дакриоциститом чаще страдают женщины, максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 50 лет.
2. Все прооперированные дети мужского пола, средний возраст 1,87.
3.В раннем послеоперационном периоде у взрослых в 11,6% (5) возникает рецидив, у детей - в 20% (1) случаев, в позднем послеоперационном периоде. Причиной реопераций стало формирование грануляций в стоме.
4. Встречались сочетания дакриоцисториностомии с септопластикой в 6,9% (2) случаев, с микрогайморотомией 2,3%(1).
Список литературы:
1. Байменов, А. Ж. Модифицированная эндоназальная функциональная дакриоцисториностомия /А.Ж. Байменов // Российская оториноларингология. - 2014.-№2 (69).- с.123-126.
2. Карпищенко, С.А. Современный подход к эндоскопической лазерной дакриоцисториностомии/ С.А Карпищенко, Н.Ю. Кузнецова// Офтальмологические ведомости.- 2008.- Том1( №1).- с.29-32.
3. Малиновский Г.Ф., Причины хронических дакриоциститов после дакриоцисториностомии//Глазные болезни.-2015.-с.70- 74.
4. Краховецкий, Н.Н. Изучение эффективности модифицированной микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии/ Н.Н.Краховецкий, Е.Л. Атькова// Клиническая офтальмология.- 2003.-Том 13.-№1.- с.29-30.
5 .Ободов, В.А. Рецидивирующие дакриоциститы-эндоскопические технологии лечения/В.А.Ободов// Практическая медицина.-2011.-№3(51).-с.22-25.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА
Шнейвейс А.М.
Архангельск, Россия. Северный государственный медицинский университет. Кафедра травматологии, ортопедии и ВХ. Ординатор I года кафедры травматологии, ортопедии и ВХ. ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница». E-mail: [email protected]
Научный руководитель: д.м.н. Матвеев Р.П., к.м.н. Брагина С.В.
Резюме. Изучены результаты оперативного лечения пациентов с нестабильным повреждением костей таза.
Ключевые слова: нестабильный перелом костей таза, политравма.
Актуальность. Переломы таза встречаются в 3-5% среди всех переломов, или 19-37 повреждений на 100 000 населения в год [1]. Среди пациентов с политравмой их частота увеличивается до 25%, а при высокоэнергетической травме, такой как падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия, переломы таза происходят в 42% случаев [2]. Кровопотеря, тесная близость костно-связочных образований с тазовыми органами, нейрососудистыми, полыми висцеральными и урогенитальными структурами обуславливают при повреждениях таза развитие травматического шока и могут приводить к широкому спектру тяжелых осложнений [1].
Цель: Оценить способы, сроки и результаты лечения пациентов с переломами костей таза.
Методы: Материалом исследования послужил ретроспективный анализ оперативного лечения 30 пациентов старше 18 лет с переломами костей таза в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» за период 2014-2015 годов. В структуре повреждений – нестабильные переломы костей таза (тип В и С по классификации Muller-AO), в том числе 7 пациентов с переломами вертлужной впадины.
Изучены операционные журналы (ф.063/у), медицинские карты стационарного больного (ф. № 033/у), медицинские карты амбулаторного больного (ф. № 025/у), рентгенограммы и данные КТ-исследования.
В ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (АОКБ) для стабилизации состояния пострадавших, с учетом периодизации травматической болезни и контроля повреждений «Damage control», применяется активная хирургическая тактика лечения пациентов с нестабильным повреждением костей таза для восстановления целостности и стабильности тазового кольца, остановки кровотечения за счет «аутотампонады» малого таза.
Результаты и их обсуждение. Среди всех пациентов мужчин было 18 (60,0%), женщин – 12 (40,0%) человек. Средний возраст (38,4±3,1) года. Ведущую роль в механизме травмы играли дорожно-транспортные происшествия – 18 (60,0%) случаев, при которых водителями автомобиля или мотоцикла были 8 (44,4%) пострадавших, пассажирами – 5 (27,8%), пешеходами – 5 (27,8%); падение с высоты – 7 (23,3%) и прочие – 5 (16,7%) случаев (сдавление, падение).
У всех пострадавших имелась ведущая жалоба на боль в сочетании с резким ограничением опороспособности, нарушением чувствительности в нижних конечностях (10,0%), нарушением функции тазовых органов (13,3%). Тип В повреждений составил 10%, тип С – 90%. Политравма наблюдалась у 26 (86,7%) человек, в том числе у 20 (76,9%) пациентов имелась сочетанная травма, а у 6 (23,1%) – множественная скелетная травма. Изолированные повреждения таза составили наименьшую часть – 4 (13,3%) случая. Тяжесть повреждений при политравме оценивалась по шкале ISS – (26,5±2,2) баллов, при монотравме по шкале AIS-90 – (2,5±0,3) балла. При политравме в первую группу (благоприятный прогноз) вошли пациенты, набравшие 17 – 25 баллов – 11 (42,3%) человек, во вторую группу (сомнительный прогноз) 26 – 40 баллов – 12 (46,2%) пациентов, в третью группу (неблагоприятный прогноз) 41 – 75 баллов – 3 (11,5%) пациента. При монотравме тяжесть состояния оценивалась как умеренная или тяжелая, но без угрозы для жизни. Травматический шок имелся у 16 (53,3%) пострадавших.
Во всех случаях транспортная иммобилизация костей таза при госпитализации отсутствовала. Среди осложнений имелись: повреждения мочевого пузыря (2) и неполный разрыв уретры (1), посттравматическая невропатия седалищного нерва, малоберцового нерва и большеберцового нервов (4). Сочетанные повреждения, потребовавшие хирургического лечения, отмечены у 17 (56,7%) человек: у 8 (26,7%) человек переломы костей конечностей, у 7 (23,3%) травма живота, у 5 (16,7%) травма груди, у 2 (6,7%) – ЧМТ, у 2 (6,7%) – повреждения мочевыводящих путей и у 1 (3,3%) человека травма позвоночника.
Средний койко-день составил (29,9 ± 3,3) дня. Лечение повреждений таза проводилось этапами: на первом этапе в связи с тяжелым состоянием пострадавших применялись малоинвазивные методы, на втором этапе по мере стабилизации состояния использовались стабильные способы остеосинтеза. Дооперационный койко-день на фоне выполнения противошоковой инфузионной терапии – (4,7±0,9) часа. Предварительными способами стабилизации таза являлись функциональное положение у 15 (50%) пациентов, стержневой аппарат наружной фиксации (АНФ) у 10 (33,3%) пациентов, у 5 (16,7) пациентов скелетное вытяжение. Время между этапами стабилизации таза в среднем составило 22,1 день (min=6, max=38). Окончательным способом стабилизации таза были в 10 (33,3%) случаях АНФ, который в сочетании с другими методами стабилизации использовался в 6 случаях, также применялся МОС винтами в 7 случаях (23,3%), накостный МОС в 3 случаях (10,0%). Ведущим способом был накостный МОС пластинами и винтами –16 случаев (53,3%). Основным доступом при внутренней фиксации таза для переднего полукольца был доступ Пфанненштиля у 9 (34,6%) пациентов, у 4 (15,4%) пациентов – подвздошный, внебрюшинный, у 1 (3,8%) пациента – канюлированным винтом под ЭОП контролем. Доступ для внутренней фиксации заднего полукольца у 12 (46,2%) больных был канюлированным винтом под ЭОП контролем, у 1 (3,8%) больного – короткой реконструктивной пластиной, у 1 (3,8%) больного – длинной реконструктивной пластиной. Для переломов вертлужной впадины у 10 (38,5%) человек использовался доступ Кохера-Лангенбека.
Летальных исходов не было. Отдаленные результаты лечения прослежены у 21 пациента. У 4 (19,0%) пациентов наблюдался посттравматический коксартроз (включая 1 пациента с асептическим некрозом головки бедра) в сроки от 3 месяцев до 1 года, у 2 (9,5%) пациентов наблюдалось осложнение в виде воспаления мягких тканей вокруг выхода стержней АНФ, появившееся через 2-3 месяца после его установки, которое могло быть связано с ненадлежащим уходом или обращением с металлоконструкцией на амбулаторном этапе лечения. У 2 (9,5%) человек имелось нагноение послеоперационной раны в сроки от 5 – 10 суток. Признаки консолидации отсутствовали у 2 (9,5%) пациентов, у которых имело место осложнение в виде нагноения послеоперационной раны, что могло привести в дальнейшем к нестабильности металлоконструкции.
Самостоятельно передвигались через 6 месяцев 14 (66,7%) прооперированных пациентов, 7 (33,3%) пациентов для ходьбы использовали костыли. Хорошие результаты при оперативном лечении данных переломов были достигнуты у 14(66,7%) пациентов, удовлетворительные – у 6 (28,6%) пациентов, у 1(4,8%) пациента – неудовлетворительный результат.
Выводы. Ведущим механизмом повреждений таза является высокоэнергетическая травма – 25 (83,3%) случая. Травма тазового кольца сопровождается в 53% случаев травматическим шоком, множественными и сочетанными повреждениями в 86,7% случаев. Экстренная хирургическая помощь должна ориентироваться на периодизацию травматической болезни и на тактику контроля повреждений «Damage control». При тяжелых травмах первоначально должны применяться малоинвазивные методы хирургического лечения (стержневые аппараты внешней фиксации).
Литература:
1. Ruedi TH., Buckley R., Morgan CH. AO – Principles of fracture management – Second expanded edition by AO Publishing, Switzerland, 2007, 947 p.
2. Tile M, Helfet DL, Kellam JF. Fractures of the pelvis and acetabulum. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2003.
КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Шулепов А.В., Шперлинг И.А., Юркевич Ю.В., Шперлинг Н.В., Венгерович Н.Г., Щипанов С.Г.
E-mail: [email protected]
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» Министерства обороны Российской Федерации
Аннотация: Клеточные технологии и продукты на основе клеток человека в ближайшее десятилетие составят основу новой медицины – регенеративной, превосходящей по эффективности возможности медикаментозных и физических методов лечения. Основными направлениями внедрения клеточных технологий в практику хирургии повреждений являются создание биоинженерных конструкций и клеточных культур, развёртывание банков клеточных культур, формирование структур, обеспечивающих создание и поддержание необходимого запаса трансплантатов.
Ключевые слова: клеточные технологии, регенеративная терапия, мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки.
Становление современной хирургии повреждений тесно связано с реализацией достижений клеточных и тканевых технологий [8]. В современных вооруженных конфликтах огнестрельные и минно-взрывные повреждения составляют более 70% санитарных потерь хирургического профиля [2]. Прослеживается тенденция к росту сочетанных повреждений с поражением костей, нервов, сухожилий и сосудов, а также травм с обширным разрушением тканей, что требует своевременного восстановительного лечения с помощью биоинженерных конструкций [5]. По оценкам экспертов клеточные технологии и продукты на основе клеток человека в ближайшее десятилетие составят основу новой медицины – регенеративной, превосходящей по эффективности возможности медикаментозных и физических методов лечения [1,4].
Наиболее часто, в качестве клеточной терапии используются мультипотентные мезенхимные стромальные клетки (ММСК) костного мозга, жировой ткани, пупочного канатика, которые имеют прямое отношение к заместительной и регенеративной терапии травматических повреждений. Показана идентичность основных свойств ММСК, полученных из разных источников: типичная морфология; характер роста в культуре, способность дифференцироваться под действием специфических стимулов в остеогенные [6]. Наиболее доступным источником ММСК является жировая ткань. Стволовые клетки жировой ткани, дифференцируясь in vivo в остеогенном направлении, способны усиливать образование костной ткани, что может использоваться для стимулирования заживления костных дефектов. Для реконструкции повреждений опорно-двигательного аппарата показана эффективность локальной пересадки аутологичных ММСК с использованием деминерализованного костного аллотрансплантата при лечении ложных суставов большеберцовой и бедренной костей [7].
Особые надежды возлагаются на использование ММСК для стимуляции репаративного миогенеза [9, 10]. Установлена способность ММСК, выделенных из костного мозга, усиливать регенерацию поврежденных скелетных мышц без миоцитарной дифференцировки [10].
Таким образом, внедрение клеточных технологий в медицинскую практику позволит решить проблемы регенерации тканей, поврежденных в результате воздействия различных факторов. Основой успеха отечественной регенеративной медицины является целенаправленное создание научно-производственного задела в области фундаментальной и прикладной медицины, что требует больших усилий и кооперации научных организаций и медицинских учреждений.
Список литературы
1.Гаин Ю.М., Киселева Е.П. Перспективы и возможности клеточной трансплантации при восстановлении обширных дефектов мягких тканей травматического происхождения // Новости хирургии. 2010. Т. 18, № 5. С. 133 – 143.
2.Гуманенко Е.К. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы / Гуманенко Е.К., Самохвалов И. М. // Руководство для врачей: Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. М.:Изд. Группа «ГЭОТАР Медиа»,2011. С. 632-643.
3.Киселева Е.В., Черняев С.Е., Васильев А.В., Воложин А.И. «Перспективы использования стволовых клеток в реконструкции черепно-лицевого скелета». // Стоматология. 2009. Т. 88, № 4. C. 77-81.
4.Киясов А.П., Йылмаз Т.С., Андреева Д.И. Клеточная или регенеративная медицина в терапии наиболее значимой соматической патологии // Практическая медицина. 2008. № 8(32). С. 7 22.
5.Чепур С.В., Юдин А.Б., Шперлинг И.А., Юркевич Ю.В., Венгерович Н.Г., Щипанов С.Г., Шулепов А.В. Направления исследований в области применения клеточных технологий в военной медицине // Воен.- мед. журн. 2015. Т. 336, № 2. С. 10 – 15.
6.Щепкина Е.А., Кругляков П.В., Соломин Л.Н., Зарицкий А.Ю. и др. Трансплантация аутогенных мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток на деминерализованном костном матриксе при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2007. Т. 2, № 3. С. 67 74.
7.Abbott S., Mackay G., Durdy M., Solomon S. Twenty years of the international society for cellular therapies: the pаst, present and future of cellular therapy clinical development // Cytotherapy. 2014. № 16. P. 112 – 119.
8.Dean W. The Armed Forces Institute of Regenerative Medicine: a collaborative approach to Department of Defense-relevant research // Regen. Med. 2011. Vol. 6, Suppl. 6. P. 71 – 74.
9.Von Roth P., Duda G.N., Radojewski P., Preininger B., Perka C., Winkler T. Mesenchymal stem cell therapy following muscle trauma leads to improved muscular regeneration in both male and female rats // Gend. Med. 2012. Vol. 9, № 2. P. 129 – 136.
10.Winkler T., von Roth P., Radojewski P., Urbanski A., Hahn S., Preininger B., Duda G.N., Perka C. Immediate and delayed transplantation of mesenchymal stem cells improve muscle force after skeletal muscle injury in rats // J. Tissue Eng. Regen. Med. 2012. Vol. 9, Suppl. 3. P. 60 – 67.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОЖЕВОГО РАНЕНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Южакова О.С.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра общей и госпитальной хирургии. Студентка 5 курса лечебного факультета.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Федосеев В.Ф.
Аннотация: в настоящее время травматические повреждения восходящего отдела аорты — это крайне редкие, но очень опасные осложнения как открытых, так и закрытых травм грудной клетки, которые неизбежно сопровождаются профузным кровотечением, тампонадой сердца, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, и, как правило, приводят к смерти больного[1].
Ключевые слова: повреждение аорты, пациент, компьютерная томография, операция, диагноз, послеоперационный период.
Разрыв грудной аорты занимает особое место в хирургии травм сосудов, так как летальные исходы, связанные с поздней диагностикой, и подавляющее число осложнений преследуют хирурга даже после блестяще технически выполненной операции. Более 80% травматических разрывов аорты возникают тотчас дистальнее отхождения левой подключичной артерии [2].
Травмы магистаральных сосудов грудной клетки встречаются в 5% случаев проникающих ранений органов грудной клетки. По данным аутопсий лишь 12% пациентов с проникающими ранениями аорты переживают первый час после получения травмы. Пострадавшие, которых успевают доставить в хирургические учреждения, остаются живы к моменту госпитализации по двум причинам: 1.Доставка происходит в кратчайшие сроки (в течение первого часа после травмы) и 2.Кровотечение самопроизвольно прекращается из-за минимального ранения стенки аорты или точечного прокола[3].
Клиническая оценка истинных проникающих ранений крупных сосудов сложна из-за неспецифичности клиники травмы. Повреждение аорты может быть заподозрено после анализа угла вхождения травмирующего элемента. Однако пребывание пациентов в состоянии шока усложняет диагностику, требуя неотложных хирургических действий[3].
Примеров успешного хирургического лечения проникающих ранений грудной аорты немного. Большинство пациентов умирают от массивного кровотечения, до того как попадают в лечебное учреждение [3].
В данной статье демонстрируется клинический случай повреждения грудного отдела аорты.
Пациент В., 33 года, поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ АО «АОКБ» с жалобами на интенсивные боли в левой половине грудной клетки, общую слабость, одышку.
За два дня до поступления в стационар больному было нанесено колото-резаное ранение левой половины грудной клетки в III межреберье по парастернальной линии.
В ЦРБ диагностировано проникающее колото-резаное ранение левой половины грудной клетки. Выполнена операция: левосторонняя торакотомия. Обнаружена гематома переднего средостения, ревизия ее не проведена. Плевральная полость дренирована. Больной переведен в Архангельскую  областную клиническую больницу.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружено расширение тени верхнего средостения (см. рис.1). Заподозрено повреждение грудного отдела аорты или ее ветвей. Выполнена СКТ грудной клетки с внутривенным контрастированием, на которой обнаружены признаки экстравазации контраста в области восходящего отдела дуги аорты (см.рис. 2). Пациент оперирован по жизненным показаниям. Выполнена срединная стернотомия, в переднем средостении обнаружена гематома и  повреждение левой внутренней грудной артерии, которая лигирована. Выполнена перикардотомия. В области устья брахиоцефального ствола обнаружено ранение аорты диаметром 5 мм, прикрытое свежими тромботическими массами. На момент операции кровотечения из аорты не было. Выполнено ушивание дефекта аорты атравматическими нитями на прокладках из сосудистого протеза (см.рис. 3).
На основании клинической картины, данных СКТ и оперативного вмешательства пациенту установлен диагноз: проникающее колото-резаное ранение левой половины грудной клетки с повреждением левой внутренней грудной артерии, восходящего отдела аорты. Левосторонний пневмогемоторакс (малый гемоторакс). Правосторонний средний гемоторакс.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан из стационара через 17 дней после операции.
Заключение: расширение тени верхнего средостения на рентгенограммах грудной клетки при её травме свидетельствует о наличии гематомы средостения и  является показанием к проведению компьютерной томографии грудной клетки с контрастированием сосудов для исключения повреждения грудного отдела аорты и ее ветвей. При повреждении сосудов показана экстренная операция.
Литература:
1.Барбухатти К.О., Коваленко А.Л., Антипов Г.Н. и др. Экстренная хирургия при травматических разрывах грудной аорты // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009 – №4. – С. 39с.
2. Э.Ашер. Сосудистая хирургия по Хаймовичу. Том 1.М.: Изд-во «БИНОМ. Лаборатория знаний», 2010. 413с.
3.Ю.А. Белов, Р.Н. Комаров, А.Б. Степаненко. Хирургическое лечение проникающего ножевого ранения грудной клетки с повреждением нисходящей грудной аорты у ВИЧ, гепатит С и  Luis-инфицированного пострадавшего / Этюды торакальной хирургии под редакцией В.Д. Паршина. - М. -  Изд-во «Альди-Принт», 2012. – С.  342 – 345.
-3810-1600203410585-160020Рис.1. Рис.2.

Рис.3.
ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЛИЗИСА И ТРОМБОЭМБОЛОЭКСТРАКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ
Волков Д. А.
ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России, кафедра анестезиологии и реаниматологии, студент 5 курс, лечебный факультет
Научный руководитель: к.м.н. Саскин В.А.
Аннотация. Несмотря на наличие большого количества данных о результатах реперфузионной терапии ишемического инсульта, вопрос о наиболее эффективном методе реканализации остается открытым. Нами проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов с инфарктами головного мозга в острейшем периоде при помощи внутриартериальной тромболитической терапии и тромбоэмболоэкстракции.
Ключевые слова. Ишемический инсульт, тромболитическая терапия, тромбоэмболоэкстракция.
Актуальность. По данным ВОЗ частота ишемического инсульта (ИИ) составляет 200 случаев на 100 тыс. населения [5]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 450 тыс. заболевших [2]. Окклюзия внутренней сонной (ВСА) и средней мозговой артерий (СМА) является самым распространенным видом ИИ в каротидном бассейне и составляет до 90 % всех инфарктов мозга [1]. Среди выживших по окончании острого периода более 50 % имеют неврологический дефицит различной степени тяжести, из них 20–27 % требуют постоянного постороннего ухода [2]. Наиболее доказанный способ лечения ИИ – это реканализация сосудистого русла. Внутрисосудистые методики показаны преимущественно при окклюзии или сужении магистрального артериального ствола, а в ряде ситуаций – при наличии противопоказаний для системной тромболитической терапии (ТЛТ) [6]. Базируются они на возможностях и технических приемах церебральной ангиографии (ЦАГ) [2]. Согласно последним рекомендациям наиболее эффективным кровоток-восстанавливающим эффектом обладают механические методики [3, 4, 6].
Цель. Оценить эффективность внутрисосудистых методов лечения у пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне.
Материал и методы. Работа проведена на базе отделения реанимации Архангельского Регионального сосудистого центра. В ретроспективный анализ были включены 36 пациентов с ИИ в каротидном бассейне, наличие окклюзии приносящего сосуда (ВСА или СМА) подтверждено при ЦАГ. В 1-й группе (n = 12) для реканализации артерии была выполнена механическая тромбоэмболоэкстракция (ТЭЭ), во 2-й группе (n = 24) - внутриартериальная ТЛТ алтеплазой (Актилизе®). Оценка неврологического статуса при поступлении и в динамике (через 24, 48, 72 часа, а так же при выписке) проводилась по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Функциональный исход оценивался по шкале социально-бытовой реабилитации – модифицированной шкале Рэнкин (mRs). Согласно mRs к хорошему восстановлению отнесены 0–3 балла mRs, плохой функциональный исход соответствовал 4-5 баллам mRs. Полной независимостью считалось состояние минимального дефицита с mRs 0–1 балл. Оценка характера кровотока по результатам ЦАГ выполнена по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) до и после реперфузионной терапии. Статистическая обработка данных проведена с помощью программы SPSS 13.0. Использованы непараметрические методы сравнения с применением критериев Манна-Уитни, теста Вилкоксона, а так же хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера.
Результаты. Обе группы были сравнимы по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, варианту и локализации ИИ. Время от дебюта заболевания до начала реперфузии так же не отличалось в группах (218 [136–286] против 209 [163–261] минут, р = 0,788).
Более выраженный неврологический дефицит по NIHSS в дебюте заболевания был в 1-й группе – 21 [18-25] балл в сравнении с 18 [14-20] баллами (р = 0,029). Оценка по NIHSS в группах далее была сравнима через 24, 48 и 72 часа послеоперационного периода. К моменту выписки она также не достигла статистически значимой разницы при межгрупповом сравнении (р = 0,499), в 1 группе составила 9 [4–12] баллов, во 2 группе – 11 [4–17] баллов. Внутригрупповая оценка показала значимый регресс симптоматики за период госпитального лечения в обеих группах (p < 0,05).
Хороший функциональный исход с возможностью самостоятельного передвижения (mRs 0–3 балла) после ТЭЭ составил 33,3 % против 20,8 % группы внутриартериальной ТЛТ (р = 0,667). Большее количество пациентов с функциональной независимостью отмечено при механической реканализации (25 % против 12,5 %). На уровне доверительной вероятности 95 % полученные результаты не достигли статистически значимых различий (р = 0,378). Частота летальных исходов сравнима в группах (р = 0,792).
Исследуемые группы были сравнимы по исходному уровню окклюзии магистрального сосуда (р = 0,813). Техническая цель процедуры с соответствием 2–3 степени реканализации по TIMI достигнута после ТЭЭ в 83,3 % случаев, а после ТЛТ лишь в 37,3 % (р = 0,009).
Выводы. Результаты выполненной работы показывают, что техники внутрисосудистого лечения могут увеличивать частоту реканализации окклюзированного сосуда с адекватным восстановлением кровотока до 83 % при ТЭЭ. Однако, эффективность подобной терапии с сохранением функциональной независимости и хорошего восстановления пациентов не столь высока. В результате вмешательств можно получить хорошую радиологическую картину реканализации (TIMI 2–3 степени) без видимого клинического улучшения («феномен бесполезной реканализации»). Небольшое количество участников анализа ограничивает клинические выводы и требует продолжения наблюдений.
Литература
1. Пропедевтика острого инсульта. От терминологии к терапии / Х. Коэн ; пер. С. Рожинская, И. Скударнов. – М. : ООО "Центр Перинатальной Медицины", 2012. – 119 с.
2. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте : метод. пособие / В. И. Скворцова [и др.]. – М., 2011. – 48 с.
3. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment // Stroke. – 2015. – Vol. 46. – P. 3020–3035.
4. Abou-Chebl А. Intra-arterial Therapy for Acute Ischemic Stroke / А. Abou-Chebl // Neurotherapeutics. – 2011. – Vol. 8, № 3. – P. 400–413.
5. Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010 / V. L. Feigin [et al.] // Lancet Glob. Health. – 2013. – Vol. 1. – P. e259–281.
6. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. – 2013. – Vol. 44, № 3. – P. 870–947.
мониторинг интегрированного легочного индекса после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце
Изотова Н.Н.1, Фот Е.В.1,2, Смёткин А.А.1,2, Кузьков В.В.1,2, Киров М.Ю.1,2
Архангельск, Россия. 1 - Северный государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии, 2 - ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им Е. Е. Волосевич».
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: д. м. н., проф. Киров М. Ю.
Ключевые слова: послеоперационная дыхательная недостаточность, аортокоронарное шунтирование, мониторинг, интегрированный легочной индекс.
Актуальность
Респираторные осложнения после кардиохирургических вмешательств вcтречаются с достаточно высокой частотой и влияют на длительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и стационаре, а также на стоимость лечения. В связи с этим, пациентам необходим комплексный мониторинг вентиляции и газообмена в периоперационном периоде. Одним из наиболее часто использующихся показателей, оценивающих функцию дыхания, является индекс PaO2/FiO2, который, однако, не способен в полной мере отражать различные варианты дыхательной недостаточности, не может измеряться непрерывно и требует инвазивного забора газов крови.
По рекомендации Всемирной Федерации Обществ Анестезиологов (WFSA) интегрированная, комплексная оценка тяжести состояния и риска осложнений у пациента может существенно облегчить работу медсестры и врача ОИТ. Одним из примеров такого подхода является интегрированный легочной индекс (Integrated Pulmonary Index, IPI) — расчетный показатель, в режиме реального времени оценивающий четыре параметра — насыщение крови кислородом (SpO2), частоту пульса (ЧСС), частоту дыхания (ЧД), а также концентрацию углекислого газа в конце выдоха (EtCO2). Расчет индекса основан на принципе нечеткой логики (fuzzy logic) и представляет собой математическую модель, имитирующую мышление человека.
Целью нашего исследования являлась оценка диагностических возможностей мониторинга интегрированного легочного индекса у пациентов после планового аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце.
Материалы и методы
В проспективное исследование было включено 40 взрослых пациентов после АКШ на работающем сердце, госпитализированных в отделение кардиохирургической реанимации (КХР) ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска.
Критериями включения для участия в исследование были возраст пациента старше 18 лет, наличие добровольного информированного согласия, а также выполнение АКШ без искусственного кровообращения.
К критериям исключения для участия в исследовании были отнесены морбидное ожирение с индексом массы тела более 40 кг/м2, наличие очагов легочной деструкции по данным рентгенологического исследования, а также постоянная форма фибрилляции предсердий или другая значимая аритмия.
Все больные получали стандартную премедикацию накануне операции.
Индукция в анестезию выполнялась тиопенталом натрия (4 мг/кг) и фентанилом (2,5–3,0 мкг/кг). Поддержание анестезии осуществлялось севофлюраном (0,5–3,0 об. %) и фентанилом (2–4 мкг/кг/час) для обеспечения целевого значения BIS-мониторинга в пределах 40–60.
Интраоперационная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществлялась в режиме вентиляции, контролируемой по давлению.
В ходе исследования, у всех пациентов, на фоне респираторной поддержки и после экстубации, оценивали следующие показатели: параметры ИВЛ, газовый состав артериальной крови (ABL800Flex, Radiometer, Дания), SpO2, EtCO2, ЧД, ЧСС и IPI (Capnostream 20p, Covidien), мониторинг показателей гемодинамики включал непрерывную регистрацию сердечного индекса (СИ) (esCCO, Nihon Kohden) и оценку фракции изгнания левого желудочка (ФИлж) до и после операции. Расчет IPI основывается на том, что каждые 15 секунд выполняется трансформация SpO2, EtCO2, ЧД и ЧСС в единое индексированное значение, варьирующее от 1 до 10, при этом «10» соответствует нормальному состоянию, а «1» означает, что состояние больного требует немедленного вмешательства. Все перечисленные параметры регистрировались на следующих этапах: при поступлении в КХР на фоне седации пропофолом, после успешного прохождения теста на спонтанное дыхание, а далее через 2, 6, 12, 18 часов после экстубации трахеи.
Для статистического анализа данных использовали критерии непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы (25-ги – 75-го перцентилей). Результаты считали статистически значимыми при р<0,05 в случае межгрупповых сравнений, корреляционного анализа и оценки площади под кривой и p<0,013 — в случае внутригрупповых сравнений.
Результаты и обсуждение
Значение IPI, зарегистрированное на фоне респираторной поддержки в отделении реанимации, коррелировало с СИ (p=0,04), а значение IPI менее 8 через 2 часа после экстубации ассоциировалось с более низкой ФИЛЖ после операции (р=0,007). Кроме того, значения IPI≤9 через 6 часов после экстубации трахеи выступили как предиктор осложненного течения раннего послеоперационного периода (AUC=0,7 p=0,04).
Таким образом, показатель IPI отражает состояние гемодинамики и тяжесть течения послеоперационного периода при АКШ на работающем сердце. Этот интегрированный показатель может стать дополнением к стандартным методам мониторинга дыхания и кровообращения в кардиохирургии.
НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ ГЕМОГЛОБИНА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА
Ленькин П.И.1, Смёткин А.А.1, Хуссайн А.1, Ленькин А.И.2, Паромов К.В.2, Ушаков А.А.1, Крыгина М.А.1, Киров М.Ю.1
1 - Северный государственный медицинский университет. Кафедра анестезиологии и реаниматологии. 2 – ГБУЗ АО “Первая городская клиническая больница им. Е.Е.Волосевич”, г. Архангельск. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: проф., д.м.н. Киров М.Ю.
Аннотация: У 16 пациентов в раннем послеоперационном периоде после комплексной хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца проведена оценка точности неинвазивного мониторинга уровня гемоглобина методом пульсовой оксиметрии. Выявлена положительная корреляционная связь между значениями гемоглобина в артериальной крови (Hbart) и его значениями, полученными с помощью оксиметрии (SpHb) (rho = 0,34; p<0.005), однако в среднем показатель SpHb был на 7,7 г/л выше показателя Hbart, с разницей между методами ± 31,0 г/л (± 1,96 SD). Таким образом, неинвазивная оценка концентрации гемоглобина с помощью технологии пульсовой оксиметрии не позволяет с приемлемой точностью определить истинное значение гемоглобина у пациентов после комбинированной хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.
Ключевые слова: гемоглобин, пульсовая оксиметрия, мониторинг, кардиохирургия
Частота гемотрансфузий в кардиохирургии значимо варьирует, достигая 70 % у отдельных категорий больных [5-7]. Уровень гемоглобина является основным критерием для начала трансфузии препаратов крови [1], однако традиционные методики его определения имеют ряд недостатков, таких как инвазивность, дискретность и длительность получения результатов. Зачастую это приводит к тому, что в критической ситуации гемотрансфузия выполняется без адекватного лабораторного контроля уровня гемоглобина [4]. Внедрение в клиническую практику непрерывного неинвазивного мониторинга гемоглобина методом пульсовой оксиметрии может обеспечить своевременную диагностику анемии и избежать необоснованных гемотрансфузий [2-3].
Цель исследования: оценить точность неинвазивного измерения гемоглобина методом пульсовой оксиметрии в раннем послеоперационном периоде у пациентов после комплексной хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.
Материалы и методы: В исследование включено 16 пациентов с плановыми комбинированными вмешательствами на клапанах сердца. Всем пациентам в послеоперационном периоде осуществлялся неинвазивный мониторинг концентрации гемоглобина (SpHb) монитором Masimo Radical-7 (CША). Газовый состав артериальной крови и референтное значение гемоглобина (Hbart) измерялись на газоанализаторе ABL800 FLEX (Radiometer Medical, Дания). Мониторинг сердечного индекса (СИ) и индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) осуществлялся методом препульмональной термодилюции, используя флотационный катетер Сван-Ганца (Corodyn, B/Braun). Анализ соответствия между SpHB и Hbart проводили с использованием метода Бланда-Альтмана. Кроме того, оценивалась взаимосвязь между разницей неинвазивного и референтного гемоглобина и значением перфузионного индекса (PI), среднего артериального давления (АДср.), СИ и ИССС. Анализ корреляционных взаимосвязей проведен с применением коэффициента Спирмена (rho). Результаты считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты: В ходе анализа 206 пар данных отмечали положительную корреляцию между значениями SpHb и Hbart (rho=0,34; p<0.005). Согласно анализу Бланда-Альтмана, в среднем показатель SpHb был на 7,7 г/л выше показателя Hbart. В то же время, отмечен существенный разброс данных с разницей между методами ±31,0 г/л (±1,96 SD). Была выявлена отрицательная корреляция между показателем АДср. и разницей показателей SpHb и Hbart. (rho = -0,34, p < 0,005). Кроме того, выявлена корреляция между разницей показателей SpHb и Hbart и значениями СИ (rho=0,29; p<0,005) и ИССС (rho = -0,41; p < 0,005). Достоверной корреляции между показателем PI и разницей между SpHb и Hbart выявлено не было.
Выводы: Неинвазивная оценка концентрации гемоглобина с помощью технологии пульсовой оксиметрии не позволяет с приемлемой точностью определить истинное значение гемоглобина у пациентов после комбинированной хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца. Точность методики зависит от сосудистого тонуса и системной перфузии.
Список литературы:
1.Carson J.L., Grossman B.J., Kleinman S., Tinmouth A.T., Marques M.R., Fung M.K., et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB // Ann Intern Med. 2012. Vol 157. P. 49–58.
2.Ehrenfeld J.M., Henneman J.P., Bulka C.M., Sandberg W.S. Continuous non-invasive hemoglobin monitoring during orthopedic surgery: a randomized trial // J Blood Disord Transf. 2014. Vol. 5. P. 237.
3.Ehrenfeld J.M., Henneman J. Impact of continuous and noninvasive hemoglobin monitoring on intraoperative blood transfusions // J Blood Disord Transfus. 2014. Vol. 5. P. 9.
4.Frank S.M., Savage W.J., Rothschild J.A., Rivers R.J., Ness P.M., Paul S.L., et al. Variability in blood and blood component utilization as assessed by an anesthesia information management system // Anesthesiology. 2012. Vol. 117(1). P. 99–106.
5.Hajjar L.A., Vincent J.L., Galas F.R., Nakamura R.E., Silva C.M., Santos M.H., et al. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial // JAMA. 2010. Vol. 304. P. 1559–67.
6.Rogers M.A., Blumberg N., Saint S., Langa K.M., Nallamothu B.K. Hospital variation in transfusion and infection after cardiac surgery // BMC Med. 2009. Vol. 7. P. 37.
7.Snyder-Ramos S.A., Möhnle P., Weng Y.S., Böttiger B.W., Kulier A., Levin J., et al; Investigators of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia; MCSPI Research Group. The ongoing variability in blood transfusion practices in cardiac surgery // Transfusion. 2008. Vol. 48(7). P. 1284-99.
ПРИМЕНЕНИЕ ИНДЕКСА СТАТУСА ПАЦИЕНТА (PSI) ДЛЯ МОНИТОРИНГА ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Соколова М. М.1,2, Родионова Л. Н.1,2, Изотова Н.Н..1, Телова О.Н.1, Крылов А.В. 1 , Кузьков В. В.1,2, Киров М. Ю.1,2
1 ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра анестезиологии и реаниматологии
2 ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска
E-mail: [email protected]Научный руководитель: проф., д. м. н. Киров М.Ю.
Аннотация. Исторически сложилось, что показатели глубины анестезии охватывают вегетативные реакции, такие как частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), потоотделение и слезотечение. Однако эти показатели неcпецифичны, так как многие препараты блокируют данные реакции (антигипертензивные препараты, бета-блокаторы и др.). Эффект седативных препаратов на электрическую активность головного мозга человека впервые был описан в 1937 году. С тех пор разработан целый ряд методик для обработки и упрощения интерпретации электроэнцефалографического (ЭЭГ) сигнала. Так как большинство препаратов для анестезии влияют на электрическую активность мозга, мониторинг глубины анестезии, основанный на анализе ЭЭГ, обладает хорошим потенциалом для клинического применения. В статье приводятся предварительные результаты использования нового показателя глубины анестезии (PSI - patient state index) при лапароскопической холецистэктомии.
Ключевые слова: глубина анестезии, PSI, когнитивная функция
Одним из новых показателей глубины анестезии является PSI (patient state index). Данный показатель рассчитывается с помощью запатентованного анализа четырехканальной ЭЭГ, а также оценки взаимоотношения фаз ЭЭГ от переднезадних областей мозга и билатеральных областей. Показатель PSI был разработан специально для мониторинга седации и эффекта препаратов в интенсивной терапии и в ходе анестезиологического пособия.
Электроэнцефалографическая активность расценивается как комплекс ЭЭГ-сигналов, генерируемых миллионами пирамидных клеток коры головного мозга. При этом электрическую активность мозга можно измерить с помощью электродов, помещенных на кожу головы. Потеря сознания связана с увеличением бета-частот (12.5–25 Гц) в лобных областях мозга. Аналогичные изменения возникают в дельта-, тета- и альфа-диапазонах. Кроме того, потеря сознания ассоциируется с глобальным снижением гамма-частот (O25 Гц).
Цель исследования; улучшить исходы лапароскопической холецистэктомии и прогнозирование послеоперационной когнитивной дисфункции с использованием показателя PSI.
Материалы и методы.
В нашем исследовании мы использовали монитор SedLine Masimo для определения глубины анестезии с помощью показателя PSI. Исследование проведено на базе Первой городской клинической больницы г. Архангельска, включались пациенты, которым выполнялась плановая эндоскопическая холецистэктомия. Показатель PSI оценивали с помощью блока SedLine, который является частью монитора Root Masimo (США) и позволяет в режиме реального времени оценивать глубину анестезии. Кроме операционной, данный вид мониторинга может быть использован в отделении интенсивной терапии для постоянного наблюдения за уровнем седации в целях оптимизации использования препаратов для седации и повышения безопасности пациента.
Всем пациентам проводилась индукция пропофолом в дозе 1,5-2,0 мг/кг, фентанилом 0,1–0,2 мг, диазепамом 5 мг, атракуриумом 0,6 мг/кг. Дыхательный объем устанавливали на уровне 8 мл/кг предсказанной массы тела (ПМТ). Поддержание анестезии осуществляли пропофолом в дозе 4-12 мг/кг/ч и фентанилом 3-5 мкг/кг/ч.
Пациенты были в рандомизированном порядке разделены на четыре группы:
1) нормоксия-нормокапния (nO2–nCO2),
2) гипероксия-нормокапния (hO2–nCO2),
3) нормоксия-гипокапния (nO2–lCO2),
4) гипероксия-гипокапния (hO2–lCO2).
Под гипероксией подразумевали значения в диапазоне PaO2 150–300 мм рт. ст., нормоксией —PaO2 70–150 мм рт. ст., гипокапнией —PaCO2 25–35 мм рт. ст. и нормокапнией — PaCO2 35–48 мм рт. ст. Указанным критериям включения (двукратный контроль газового состава артериальной крови — перед началом и после окончания вмешательства) соответствовал 61 пациент. Также мы выполняли оценку когнитивных функций с помощью Монреальской шкалы когнитивной функции (Montreal Cognitive Assessment, MoCA). Уровень PSI измерялся исходно в операционной, после индукции в анестезию, на начало и конец оперативного вмешательства и после экстубации трахеи. Для статистической обработки данных использовали программу SPSS 17.0. Данные представлены как медиана (75-й–25-й процентили). Для внутри- и межгрупповых сравнений использовали тесты Вилкоксона и Манна–Уитни. Корреляцию оценивали с помощью коэффициента rho Спирмена. Статистически достоверными считали различия при p <0,05.
Результаты. На данный момент в исследование c использованием мониторинга глубины анестезии включено 18 пациентов. Мы не выявили исходных различий групп по возрасту и оценке по шкале MoCA. Общая длительность вмешательства была 30 (20-40) минут, продолжительность ИВЛ - 60 (50-74) минут, продолжительность ИВЛ от окончания операции до экстубации 30 (25-35) минут.
Исходная оценка по MoCA коррелирует с показателем PSI на операционном столе до индукции в анестезию (rho = 0,841, p <0,001). Данная корреляция прослеживается в каждой из представленных выше групп, за исключением группы nO2-lCO2. В группе nO2–nCO2 PSI на конец оперативного вмешательства коррелировал с дозой пропофола (rho = –0,994, p = 0,006), а также со временем от окончания оперативного вмешательства до экстубации (rho = –0,949, p =0,014).
Выводы. По предварительным данным, при лапароскопической холецистэктомии показатель PSI может быть взаимосвязан с исходным уровнем когнитивной функции, глубиной анестезии и скоростью пробуждения после операции.
ПРИМЕНЕНИЕ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ДЕГИДРАТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ
Ушаков А.А., Фот Е.В., Кузьков В.В., Киров М.Ю.
Северный государственный медицинский университет, г.Архангельск, Россия
Актуальность: В настоящее время все больше работ посвящено фазовому подходу к инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии. Считается, что большинство больных, находящиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), уже ко вторым суткам пребывания в ОРИТ не требуют активной инфузионной нагрузки, поэтому у них может быть оправданным применение целенаправленной дегидратации.
Цель: Оценить эффективность и безопасность стратегии целенаправленной дегидратационной терапии у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).
Материалы и методы: в проспективное исследование было включено 17 пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени, получавших искусственную вентиляцию легких не менее 24 часов. Основными критериями исключения являлись наличие инфузии адреналина/норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин, а также хроническая болезнь почек в анамнезе. Всем пациентам проводился комплексный волюметрический мониторинг методом транспульмональной термодилюции (PICCO2, Pulsion, Германия). После стартового подбора параметров респираторной поддержки, оценки волемического статуса, показателей гемодинамики и газообмена всем пациентам обеспечивалась дегидратационная терапия фуросемидом в дозе 0,07 мг/кг в течение 12 часов. Диуретическая терапия прекращалась досрочно при увеличении дозы симпатомиметиков более чем на 20%, и/или снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2. В дальнейшем выполнялась оценка показателей газообмена, гемодинамики, гидробаланса и респираторных показателей через 12, 24 и 48 часов. Больные были разделены на 2 подгруппы: ответивших на дегидратационную терапию и не ответивших на неё (12 и 5 человек, соответственно). Ответом считалось увеличение темпа диуреза более 2 мл/кг/час.
Данные представлены в виде медианы (25-го и 75-го процентилей). Межгрупповые различия оценивались при помощи U-критерия Манна-Уитни. Различия считали значимыми при p <0,05.
Результаты: На момент включения пациентов в исследование индекс глобального конечно-диастолического объема составил 713 (644 – 796) мл/м2, индекс внесосудистой воды легких – 7 (6 – 8) мл/кг, PaO2/FiO2 – 247 (149 – 297) мм рт. ст. После начала диуретической терапии лишь в 1 случае из 17 потребовалось досрочное прекращение дегидратационной терапии в связи с нарастанием вазопрессорной поддержки. Среднее артериальное давление в ходе диуретической терапии достоверно не изменялось (р=0,66). На фоне активной стимуляции диуреза у 70% больных наблюдалось увеличение темпа диуреза более 2 мл/кг/час. При этом через 24 часа в подгруппе пациентов, ответивших на дегидратационную терапию, наблюдался достоверно более низкий уровень лактата артериальной крови 1,55 (1,17 – 2,75) ммоль/л по сравнению с подгруппой больных, не ответивших на стимуляцию диуреза, где концентрация лактата составила 3,45 (2,30 – 4,37) ммоль/л (р = 0,02).
Примечательно, что у 58% больных, ответивших на дегидратационную терапию, отмечалось снижение инотропной поддержки более чем в 2 раза.
Выводы: Предварительные результаты нашего исследования показывают, что проведение дегидратационной терапии больным с ОРДС, начиная со вторых суток их нахождения в ОРИТ, может способствовать улучшению тканевой перфузии и стабилизации гемодинамики.
ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С ОБЛУЧЕНИЕМ ДО ЛЕЧЕБНОЙ ДОЗЫ УЛУЧШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Ружникова А.А.1, 2, Литинский С.С.1, 3, Вальков М.Ю.1, 2
1ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет Минздрава России», Архангельск
2ГБУ АО «Архангельский клинический онкологический диспансер», Архангельск
3ГОБУЗ «Мурманский областной онкологический диспансер», Мурманск
Аннотация: В представляемой работе представлен анализ показателей выживаемости больных местно-распространенным неоперабельным раком желудка в рамках рандомизированного исследования, получавших химиотерапию (стандартно рекомендуемый метод) и химиолучевую терапию с лучевым компонентом до лечебной дозы 50-66 Гр. Продемонстрировано статистически значимое преимущество химиолучевой терапии по критериям общей и беспрогрессивной выживаемости. Метод химиолучевой терапии может быть рекомендован для лечения местно-распространенных неоперабельных злокачественных опухолей желудка.
Ключевые слова: неоперабельный местно-распространенный рак желудка, химиолучевая терапия, химиотерапия, выживаемость.
Введение.
Рак желудка (РЖ) сохраняет свое социальное значение, несмотря на повсеместную тенденцию к снижению заболеваемости. В недавно опубликованном анализе Concord-2 [5] показано, что относительная 5-летняя выживаемость при РЖ остается на самом низком уровне, варьируя от 3% в Ливии до 25-29% в Северной Америке. Россия и Архангельская область (АО) отличаются высокими уровнями заболеваемости, составляющими 15 и 23 случая на 100 населения (мировой стандарт), соответственно [2]. Уровень 5-летней относительной выживаемости больных РЖ в АО в 2005-9 гг. составил 20% [3].
В России доля больных РЖ, получивших радикальное хирургическое и комбинированное лечения, в 2012 г. составляла 35%. Это связано как с высоким уровнем первичной запущенности (27% и 39% вновь выявленных больных РЖ имели опухоли III и IV стадии), так и с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний у чаще пожилых больных РЖ [1].
При местно-распространенном неоперабельном раке желудка (МРНРЖ), составляющем значительную пропорцию вновь выявленных случаев РЖ [1] небольшой набор лечебных опций представлен главным образом химиотерапией [9], проведение лучевой терапии рекомендовано главным образом при наличии симптомов дисфагии и кровотечения [7]. Ранее в ряде наших клинических исследований было показано, что ЛТ и ХЛТ имеют преимущество перед ХТ при МРНРЖ как в ретроспективном [4], так и в проспективном рандомизированном анализе [3]; стойкий эффект 15-28% выживших больных МРНРЖ в отдаленном 3-5 летнем периоде наблюдения наблюдали в ряде других исследований [8, 10].
В настоящей работе мы представляем отдаленные результаты рандомизированного исследования из клиники Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», направленные на сравнение стандартно рекомендуемой химиотерапии с химиолучевым лечением при МРНРЖ.
Материалы и методы.
На проведение исследования было получено одобрение этического комитета при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет Минздрава России», Архангельск. Характеристика больных и методов лечения была представлена ранее [3]. Коротко данные могут быть представлены следующим образом.
В открытое проспективное рандомизированное исследование «Сравнительная оценка токсичности и эффективности химиолучевой и химиотерапии первичного местно-распространенного неоперабельного рака желудка» были включены больные МРНРЖ, получавшие ХТ, как современный стандарт лечения (контрольная группа), и больные, получавшие ХЛТ (основная группа) на базе ГБУЗ АО «АКОД». Набор больных проведен в период 01.01.2010 г. по 31.12.2012 г. Всего в исследование включено 64 больных (по 32 в каждую из групп).
В исследование включали больных местно-распространенным неоперабельным вследствие прорастания в неудалимые анатомические структуры, либо по медицинским противопоказаниям РЖ 2-3 стадии (TNM 7 версии) с удовлетворительной функцией внутренних органов, не препятствующей проведению химиотерапии. Пациенты, соответствовавшие всем критериям включения и ни одному из критериев невключения, были рандомизированы путем генератора случайных чисел в 2 группы лечения: ХЛТ и ХТ, в соотношении 1:1.
Проведение ХТ и ЛТ было последовательным. В группе ХЛТ лечение начинали с дистанционной ЛТ, которую проводили на гамма-терапевтических установках РОКУС-АМ (Равенство, Спб). Облучение проводили в режиме традиционного фракционирования (d=2 Гр, ежедневно, 5 раз в неделю) до дозы 50-66 Гр либо ее биологического эквивалента. В исходный объем облучения входили первичная опухоль и области регионарного лимфооттока до уровня не менее D2. Облучение проводили с 2 встречных фигурных полей до СОД2=40 Гр, с экранированием почек, печени, сердца. Спинной мозг на этом этапе не экранировали. Размеры полей составляли 12х12 – 15х15 см. В дальнейшем размеры и форму полей редуцировали до уровня первичной опухоли с отступами ±3 см в верхне-нижнем и ±2 см в медиально-латеральном, передне-заднем направлениях. Облучение на 2 этапе проводили 3-4 открытыми полями по изоцентру, при этом доза на спинной мозг не должна была превышать 10% от нормализованной дозы в мишени. Расщепленный курс ЛТ (перерыв на 2-3 недели после СОД=40 Гр) допускался только при наличии клинически выраженных лучевых реакций по усмотрению радиотерапевта.
Химиотерапию в группе ХЛТ начинали через 1,5 месяца после окончания ЛТ, после разрешения острых лучевых реакций. Схема PF, представленная в протоколе в соответствии с международными рекомендациями, включала цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно в 1 день с пре- и постгидратацией, 5-фторурацил (5-ФУ) 1000 мг/м2 24-часовая инфузия инфузоматом с 1 по 5 дни, повтор каждые 28 дней. Планировали не менее 4, максимум 6 курсов. Лечение прекращали в случае прогрессирования, неприемлемой токсичности, отказа от лечения либо смерти больного. Редукции доз химиопрепаратов, отмена ХТ в связи с высокой токсичностью проводили согласно общепринятой практике. Допускалось удлинение интервала между курсами ХТ до 3 недель для разрешения негативных явлений.
Условиями протокола допускалось назначение ЛТ в случае локального и/или регионарного прогрессирования опухоли на второй линии химиотерапии в группе ХТ. При прогрессировании опухоли в обеих группах допускалось назначение второй линии ХТ.
Методы статистического анализа
Первичным критерием сравнительной оценки эффективности методов установили общую выживаемость (ОВ) – как промежуток в месяцах между датой установления диагноза РЖ и датой смерти больного. Вторичными конечными точками исследования были приняты выживаемость без прогрессирования (БПВ), выживаемость без локально-регионального прогрессирования и отдаленных метастазов. Оценка распределения по непрерывным характеристикам проводилась с помощью критерия Стьюдента либо его непараметрического аналога теста Mann-Whitney (U-тест). Статистическую значимость различий в распределении по порядковым и качественным характеристикам определяли с помощью метода хи-квадрат (χ2). Оценку кумулятивной выживаемости проводили актуарным методом с помощью таблиц дожития. Значения показателей выживаемости в течение 1, 2 лет представляли в виде процентов с доверительными интервалами (ДИ). Выживаемость больных представляли в виде Медианы (Ме), 95% ДИ и графически - в виде кривых Каплана-Майера. Различия в выживаемости между группами определяли лог-ранговым методом. Все сравнения были двусторонними. Цензурирование проводили по дате последней проверки базы исследования, либо по дате последней явки на контрольный осмотр. Оценка относительного риска прогрессирования с учетом влияния исходных факторов (пол, группа лечения, стадия, сопутствующая патология) проводилась с помощью регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. Введение факторов, оказавших значимое влияние на прогноз в однофакторных моделях, в многофакторную регрессионную модель осуществляли форсированным методом. Все сравнения были двусторонние. Все расчеты проведены с помощью пакета статистических программ Stata 13.0 (College Station, Texas 77845 USA).
Результаты и обсуждение.
Группы лечения были хорошо сбалансированы по исходным характеристикам, что было описано ранее [3]. В распределении по полу, возрасту, ECOG-статусу, тяжести сопутствующей патологии, пробной лапаротомии, наложения гастроэнтероанастомоза, размера первичной опухоли, поражение лимфоузлов, стадии процесса, локализации опухоли, гистологическому варианту, статистически значимых различий не выявлено.
К моменту анализа медиана времени последующего наблюдения составила 47,5 (стандартное отклонение, SD 4,9) месяцев, погибли 58 больных. Все шестеро живых больных – из группы ХЛТ. Кумулятивные актуарные показатели ОВ представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Кумулятивная выживаемость больных МРНРЖ, при ХЛТ и ХТ (рандомизированное исследование).
Интервал, лет Выживаемость, % 95% ДИ
ХЛТ, N=32
1 65,6 46,6 79,3
2 31,3 16,4 47,3
3 18,8 7,6 33,7
ХТ, N=32
1 43,8 26,5 59,8
2 15,6 5,7 30,0
3 0,0 Примечание. МРНРЖ=местно-распространенный неоперабельный рак желудка; ХЛТ=химиолучевая терапия; ХТ=химиотерапия; ДИ=доверительный интервал.
Лучевую терапию до СОД, превышающей 50 Гр, получили все больные группы ХЛТ. Тринадцать (40,6%) больных этой группы не получали ХТ. Медиана количества курсов ХТ составила 2 и 4 для групп ХЛТ и ХТ, соответственно. Зарегистрированы локальное прогрессирование, отдаленные метастазы, любое прогрессирование у 45 (70,3%), 50 (78%), 56 (87,5%) больных. Результаты анализа ОВ, БПВ, выживаемости без локального прогрессирования и выживаемости без отдаленных результатов представлены на рис. 1.
Χ2=11,47, Р=0,0006
Χ2=5,01, Р=0,025
Χ2=9,26, Р=0,002
Χ2=4,61, Р=0,032
в)
г)
б)
а)

Рисунок 1. Показатели выживаемости больных МРНРЖ, получавших химиолучевую (ХЛТ) и химиотерапию (ХТ) в рамках рандомизированного исследования: а) общая выживаемость; б) беспрогрессивная выживаемость; в) выживаемость без локального прогрессирования; г) выживаемость без отдаленных метастазов.
Основным эффектом добавления дистанционной лучевой терапии в лечебной дозе к ХТ, как видно из расчетов по Kaplan-Meier, является статистически значимая прибавка в общей выживаемости: медианы составили 13,6 (95% ДИ 9,4-23,6) и 10,9 (95% ДИ 6,4-16,3) месяцев, Χ2=4,61, Р=0,032 для групп ХЛТ и ХТ, соответственно. Очевидно также, что этот эффект получен, главным образом, за счет существенного снижения риска и времени локального прогрессирования опухоли – медиана времени до локального прогрессирования составила 16,4 (95% ДИ 9,8-21,9) и 7,6 (95% ДИ 5,1-9,7) месяцев, Χ2=11,47, Р=0,0006 для групп ХЛТ и ХТ, соответственно. Меньшая частота метастатического прогрессирования в группе ХЛТ, по-видимому, также обусловлена более качественным локальным контролем в группе ХЛТ.
Несмотря на наличие существенных различий в распределении по исходным признакам, был проведен многофакторный анализ ОВ. Его результаты приведены в табл. 2.
Таблица 2.
Однофакторный и многофакторный анализ общей выживаемости больных МРНРЖ (регрессия Кокса).
Характеристика Нескорректированное Скорректированное
ОР 95% ДИ Р ОР 95% ДИ Р
Вид лечения
ХТ 1 референтная
ХЛТ 0,57 0,34-0,96 0,034 0,56 0,32-0,99 0,047
Пол
Мужской 1 референтная
Женский 0,54 0,31-0,93 0,026 0,59 0,32-1,09 0,092
Возраст
младше 50 1 референтная
50-59 лет 0,96 0.47-1.96 0.903 0,82 0,37-1,81 0,615
60-69 лет 0,36 0,17-0,76 0,008 0,36 0,16-0,80 0,013
70 лет и старше 0,26 0,09-0,73 0,011 0,34 0,10-1,16 0,084
Локализация опухоли Верхняя треть 1 референтная
Тело 0,61 0,28-1,34 0,041 0,58 0,24-1,38 0,216
Дистальный отдел 1,19 0,52-2,72 0,678 1,40 0,59-3,33 0,448
Субтотальное, тотальное пораж. 1,68 0,81-3,49 0,161 1,81 0,83-4,00 0,135
Стадия II 1 референтная
III 1,89 0,89-4,00 0,096 0,76 0,30-1,88 0,548
Пробная лапаротомия нет 1 референтная
да 1,48 0,75-2,93 0,261 1,00 0,45-2,22 0,992
Примечание. ОР=отношение рисков, 95% ДИ=95% доверительный интервал, ХТ=химиотерапия, ХЛТ=химиолучевая терапия.
Как видно, регрессионный коэффициент, характеризующий риск смерти больных в зависимости от метода лечения, в множественной регрессии не изменился, что говорит о независимом положительном влиянии лучевой терапии в лечебной дозе на прогноз. Другим независимым фактором прогноза выживаемости оказался возраст старше 60 лет, который был достоверно ассоциирован с более высокой выживаемостью.
Необходимо отметить, что ЛТ вносит свой вклад в выживаемость и при бессимптомном МРНРЖ, как правило, локализующемся в теле органа. В множественной регрессии риск смерти от РЖ желудка был ниже, чем при других локализациях первичного очага – ОР 0,42 (95% ДИ 0,20-0,85). Однако наиболее важным является то, что именно ЛТ способствует продлению жизни этой категории больных: медианы выживаемости составили 28,4 и 15,3 месяца, Χ2=5,50, Р=0,0190. Это существенно расширяет показания к применению метода ХЛТ при МРНРЖ.
Наши результаты согласуются с тем небольшим опытом применения ЛТ и ХЛТ при неоперабельном РЖ, который опубликован к настоящему моменту. Так, в исследовании II фазы Wydmanski J. et al., более 3 лет были живы 5 из 13 больных МРНРЖ после ЛТ в дозе 45 Гр за 25 фракций. Интересно, что половина из выживших не получала ХТ вследствие тяжести сопутствующей патологии [10]. Следует отметить, что и в более тяжелых группах пациентов с РЖ, получавших ЛТ для коррекции симптомов кровотечения и дисфагии, также есть определенная пропорция долгоживущих [6].
Существенным недостатком исследования являются несовременные методы лучевой терапии, использованные для лечения больных группы ХЛТ. Однако трехмерная конформная ЛТ (3DКЛТ) до настоящего времени не является стандартом паллиативного лечения МРНРЖ, хотя в исследованиях по изучению роли этого метода в адъюванте к хирургическому или как самостоятельного лечебного подхода в настоящий момент рекомендована и активно применяется. При этом актуарная 1-летняя выживаемость у больных с симптомами после 3DКЛТ [8] несильно отличаются от таковых в нашем исследовании. В настоящее время 3DКЛТ при МРНРЖ внедрена в практику клиники АКОД, анализ ее применения будет представлен после набора достаточного материала.
Заключение
Анализ отдаленных результатов открытого проспективного рандомизированного исследования «Сравнительная оценка токсичности и эффективности химиолучевой и химиотерапии первичного местно-распространенного неоперабельного рака желудка» показал статистически значимое преимущество ХЛТ перед стандартно рекомендуемой ХТ по критериям общей и беспрогрессивной выживаемости. Эффект добавления ЛТ был особенно значим по критерию локально-регионарного контроля. Лучевая терапия до лечебной дозы также показала более высокую эффективность при клинически неманифестированных опухолях тела желудка, что позволяет рекомендовать этот метод в любом случае неоперабельного РЖ. Небольшое количество наблюдений, тем не менее, не позволяет считать преимущество ХЛТ доказанным и требует большего количества наблюдений в III фазе рандомизированного исследования.
Литература
1.Под ред. А.Д. Каприна. В.В. Старинского. Г.В. Петровой Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2013.
2.Под ред. А.Д. Каприна. В.В. Старинского. Г.В. Петровой Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014.
3.Ружникова А.А., Асахин С.М., Вальков М.Ю. Химиолучевое лечение местно-распространенного неоперабельного рака желудка: проспективный анализ выживаемости // Вестник РНЦРР Минздрава России. 2013. Т. 13. № 2. Интернет-ресурс. Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/ruzhnikova1_v13.htm (дата обращения 02.05.2015).
4.Ружникова А.А., Литинский С.С., Вальков М.Ю. и др. Химиолучевое лечение местно-распространенного неоперабельного рака желудка: ретроспективный анализ выживаемости // Сибирский онкологический журнал, 2012. № 6 (54). С. 13 – 20.
5.Allemani C., Weir H.K., Coleman M. et al. Global surveillance of cancer survival 1995-2009: analysis of individual data for 25 676 887 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). // Lancet. 2014. Nov 26. pii: S0140-6736(14) 62038-9. doi: 10.1016/S0140-6736 (14) 62038-9.
6.Chaw C.L., Niblock P.G., Chaw C.S., Adamson D.J. The role of palliative radiotherapy for haemostasis in unresectable gastric cancer: a single-institution experience. // Ecancermedicalscience. –2014. –Jan 10; 8: –Р. 384. doi: 10.3332/ecancer.2014.384. eCollection 2014.
7.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Gastric Cancer. // Интернет-ресурс. Режим доступа: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf8.Tey J., Choo B.A., Leong C.N., et al. Clinical outcome of palliative radiotherapy for locally advanced symptomatic gastric cancer in the modern era. // Medicine (Baltimore). –2014 –Nov; –93 (22): –e118. doi: 10.1097/ MD.0000000000000118.
9.Waddell T., Verheij M., Allum W., et al. Gastric cancer: ESMO–ESSO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology, 2013; V. 24 (Suppl 6). P. 57-63.
10.Wydmanski J., Grabinska K., Polanowski P., et al. Radiotherapy and chemoradiotherapy as a novel option for the treatment of locally advanced inoperable gastricadenocarcinoma: A phase II study. // Mol. Clin. Oncol. –2014. –Nov; –2(6): –P. 1150-1154. Epub 2014 Jul 11.
ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ
ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОМАТОСЕНСОРНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ
Аксенова А.И.2 ,Войтенков В.Б1., Климкин А.В1., Скрипченко Н.В. 1, Герасимов А.П. 2
1Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно-исследовательский институт детских инфекций федерального медико-биологического агентства, 197022 Санкт-Петербург, Россия
2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Объективное исследование соматосенсорной системы у детей отличается большой сложностью вследствие недостаточного контакта с пациентом и, иногда, неспособностью его объективно оценивать и выражать свои ощущения. В этих условиях важную роль играет исследование соматосенсорных вызванных потенциалов – ССВП. Целью нашего исследования было исследование соматосенсорных вызванных потенциалов у здоровых детей в возрасте от 1 месяца до 17. Материалы и методы. Проведено исследование, целью которого было изучение соматосенсорных вызванных потенциалов у здоровых детей различных возрастных групп. Обследовано 94 неврологически здоровых ребенка. Всем проводилось исследование ССВП на вспышку. Оценивались амплитуда корковых пиков, время центрального сенсорного проведения при исследовании с рук (n. Medianus) и ног (n.Tibialis), показатели сравнивались между группами детей до 1 года, 1-12 лет и 12-17 лет. Результаты. У 5 детей в возрастной группе от 1 мес до 1 года (5 из 23 детей, 22% подгруппы) достоверных корковых пиков при стимуляции большеберцового нерва не было выявлено. Между группами детей до 1 года и двумя другими группами выявлены достоверные отличия по времени центрального сенсорного проведения. Амплитуда корковых пиков достоверно между группами не отличалась. Типичные ССВП при стимуляции n. Medianus у 5-месячного мальчика представлены на Рис. 1. Таким образом, соматосенсорные вызванные потенциалы могут применяться для объективной оценки состояния соматосенсорных путей у детей в возрасте от 1 мес до 17 лет. Между параметрами ССВП у детей в возрасте до 1 года и детьми 1-12 лет и 12-17 лет имеются достоверные различия по показателю времени центрального сенсорного проведения. Выявленное сокращение с возрастом времени центрального сенсорного проведения и повышение амплитуд корковых пиков может отражать миелинизацию путей соматосенсорной чувствительности и улучшение межцентральной интеграции соматосенсорной коры.

Рис. 1 . Соматосенсорные вызванные потенциалы при стимуляции n. Medianus у мальчика в возрасте 5 мес.
ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-РЕБЕНОК» ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Басова В.О.1, Мороз Н.А.1, Гаврилова М.С.1, Ермилова Д.А.1, Спирина О.А.2
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России,
Кафедра неонатологии и перинатологии. 1 - студенты 5 группы, 6 курса педиатрического факультета, 2- ординатор кафедры неонатологии и перинатологии
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: асс.каф, к.м.н. Макарова А.А.
Аннотация: В настоящее время наблюдается кризис материнского поведения. Известно, что материнство не возникает внезапно с рождением ребенка, а имеет целый ряд этапов становления. Одним из сенситивных периодов является беременность. Важно, что бы беременная женщина была эмоционально положительно вовлечена в принятие будущего ребенка, научилась способам общаться с ним ещё до рождения. Доказано, что отношение беременной женщины к плоду имеет прямую корреляционную связь с отношением к родившемуся ребенку. Поэтому так важно дать беременной женщине знания о важности принятия будущего ребенка и научить способам общения [1,2,6,10,13,14,15]
Ключевые слова: материнство, беременность, пренатальная педагогика.
Пренатальная педагогика – это воспитание души, «взращивание» души будущего ребенка, основанная на контакте между беременной женщиной и внутриутробным плодом. Главным смыслом всех методик являются: 1. Осознание беременной женщиной ответственности за своё поведение: мысли, слова, образ жизни. 2. Осознание наличия психо - эмоциональной связи с внутриутробным ребенком. 3. Принятие и становление материнского поведения, материнской любви [1,2,3,6,8,9,10,13,14,15]
Способы общения беременной женщины с будущим ребенком, методы пренатальной педагогики:
Мысленный контакт с будущим ребенком. Важно понимать, что мысль материальна, а материнская мысль имеет ещё и силу психологического воздействия на ребенка. Есть женщины, которым сложно разговаривать с ребенком, которого она не видит, а только ощущает, в силу разных причин затруднены другие приемы общения с будущим ребенком. Мысленное общение доступно всем.
«Мосты родительства» - это любовь, выраженная и запечатленная в слове. Важно отметить, что слово – это мощный фактор воздействия. Слова формируют образ, а эти образы воздействуют на нас. Для развития ребенка очень важны положительные эмоции беременной женщины [4, 7,13, 14, 15]
Чтение вслух. Что читать? Особенно выделяют стихотворный слог А.С. Пушкина, как гармонизирующий пространство. Так же те стихи, произведения, которые обогащают духовно, любимы женщиной. Будет хорошо читать детскую литературу: стихи, потешки, сказки – это поможет женщине принять материнскую роль, кроме того будет знакомо родившемуся малышу.
Влияние музыки. Музыка в контексте пренатального воспитания выделяется особо. В России известна система «Сонатал», которая включает в себя и слушание музыки беременной женщиной и собственное пение. Общие положительные моменты воздействия музыкальных произведений на ребенка заключаются в качестве памяти, особенно долгосрочной, развитии творческих способностей.
Музыка используется в двух вариантах.
Первое – пение колыбельных песен будущей мамой. Мелодия колыбельной песни носит успокаивающий характер, выравнивает ритм энцефалограммы. Второе – слушание музыкальных произведений. Это древнерусские протяжные песнопения, церковная хоровая музыка, классическая музыка. Выделяют следующих композиторов: С.В. Рахманинов, Э. Григ, П.И. Чайковский, И. Брамс, Ж. Бизе, В. Моцарт, Л. Бетховен. [14,15]
Будут хороши, для гармонизации пространства, умиротворения беременной прослушивание звуков природы.
Важно предостеречь беременных женщин от использования датчиков, воспроизводящих музыку, закрепленных на животе. Прослушивание плодом таким (не естественным) способом музыки может привести к негативным последствиям, учитывая слишком высокую громкость [4, 5, 7, 14, 15]
Рукоделие (вязание, вышивание, шитье) Данные приемы использовались женщинами с давних времен, когда ожидалось рождение малыша. Уделяя время рукоделию, беременная женщина может побыть наедине со своими мыслями о будущем ребенке, представлять его, пообщаться с малышом. Вышивка может стать в дальнейшем своеобразным оберегом для ребенка, в который будущая мама вложила свою добрую энергетику.
6.Куклотерапия. Беременная женщина шьет куклу – оберег для будущего малыша. Положительные эффекты такие же, как перечислены выше.
7.Письма родителей, ожидающих малыша. Это, по сути, дневник, который ведет беременная женщина, записывая свои ощущения во время беременности или обращения к малышу, может сопровождаться различным оформлением.
Нужно сказать о важности влияния на будущего ребенка и образа жизни беременной женщины, таких его аспектов как питание (формирование у ребенка вкусовых предпочтений), режима дня (формирование циклов «сон-бодрствование»)
Если мать сознательно вынашивает ребенка, чувствует симбиотическую связь с ним, посылает ему позитивные эмоции, образы, то ребенок воспринимает такое поведение матери как поток любви, идущий из питающего окружающего пространства. В блоках памяти бессознательной сферы, ребенок приобретает позитивный урок, приобретает интуитивное доверие к окружающему миру [1,2,3,6,8,9,10,13,14,15]
Список литературы:
1.Акин А. Н. Девять месяцев и вся жизнь. Роды нового тысячелетия / А. Н. Акин, Д.В. Стрельцова. – М.: Генезис, 2009. – 637 с.
2.Герхард, С. Как любовь формирует мозг ребенка / Сью Герхард ; пер. с англ. Ю.В. Рыковой. – М.: Этерна, 2012. - 320 с.
3.Гонсалес, К. Целуйте меня! Как воспитывать детей с любовью / Карлос Гонсалес ; пер. с англ. Б. Шапиро – М.: Ресурс, 2013. – 256 с.
4.Дальто, Ф. Заповедный мир детства / Франсуаза Дальто ; пер. с фр. М. Брусовани, Е. Баевской. – Екатеринбург: Рама Паблишинг, 2015. – 640 с.
5.Дмитриева Н.Ю. Детская психосоматика. Почему болеют наши дети? / Н.Ю. Дмитриева. – Ростов н/Д: Феникс, 2016.- 152 с.
6.Добряков И.В. Перинатальная психология / И.В. Добряков. - Спб.: Питер, 2009. - 272 с.
7.Добряков И.В. Перинатальная психология / И.В. Добряков // Хрестоматия по перинатальной психологии. – М., 2005. – С. 28-38.
8.Ледлофф Ж.  Как вырастить ребенка счастливым. Принцип преемственности. / Ж. Ледлофф. - М.: Генезис, 2008. – 207 c.
9.Морозова Т.Ю. Воспитание малыша, или чего хотят дети / Т.Ю. Морозова, С.В. Довбня, С. Бриттен, К. Пакеринг. – СПб.: Речь, 2010. – 192 с.
10.Мухамедрахимов Р.Ж.  Мать и младенец: Психологическое взаимодействие / Р.Ж. Мухамедрахимов. - СПб.: Речь, 2003. – 288 с.
11.Прихожан А.М. Психология тревожности / А.М. Прихожан. – СПб.: Питер, 2009. – 192 с.
12.Прохорова О. Г. Основы психологии семьи и семейного консультирования / О.Г. Прохорова. – М.: Сфера, 2006. – 224 с
13.Путилина В.А. Школа молодых родителей. Как ырастить здорового и счастливого ребенка / В.А. Путилина. – М.: Эксмо, 2004. – 352 с.
14.Руководство по подготовке родителей к рождению и воспитанию здорового ребенка / Под науч. Ред. К.м.н., доц. В.С. Коваленко. – СПб.: ООО «Вертикаль», 2006. - 440с.
15.Сидоров П.И. Основы перинатальной психологии и психотерапии: учеб. пособие / П.И. Сидоров, В.Г. Толстов, В.В. Толстов. – Архангельск: Изд-во СГМУ, 2006. – 507 с.
ГИПОГЛИКЕМИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Белых И.Н.1, Ермолаева К.С.2, Захарова Ю.А.3, Низовцева Е.С.4, Кошлакова О.Т.5
1-Клинический ординатор второго года обучения, кафедра педиатрии, специальность – детская эндокринология. 2-Клинический ординатор первого года обучения, кафедра педиатрии, специальность – детская эндокринология 3-Клинический ординатор первого года обучения, кафедра педиатрии, специальность – детская эндокринология 4-Клинический ординатор первого года обучения, кафедра педиатрии, специальность – детская эндокринология 5-ГБУЗ АО АОДКБ им. Выжлецева П.Г., 3СО
Научный руководитель: проф., д.м.н. Сибилева Е.Н.
Аннотация: Гипогликемии у детей раннего возраста сложны как для дифференциальной диагностики, так и затратны в плане лабораторного обследования. В ряде случаев совершенно упускается из виду, что гипогликемии могут быть связаны с особенностями пищевого поведения, заложенными еще внутриутробно.
Ключевые слова: гипогликемия, натощаковая гипогликемия, нарушение пищевого поведения, ранняя анорексия.
Гипогликемии у детей всегда повод для беспокойства.
Различают гипогликемии натощаковые, постпрандиальные, т.е. после приема пищи, стимулированные
Самые сложные из них в плане диагностики натощаковые гипогликемии. Они могут быть обусловлены множеством причин: гиперинсулинизмом вследствие гиперплазии или аденоматоза островкового аппарата поджелудочной железы, нарушением гликогенолиза, связанного с врождёнными или приобретенными болезнями печени, нарушениями неоглюкогенеза, отдельными эндокринопатиями, такими как церебрально-гипофизарный нанизм, приобретенный вторичный и первичный гипокортицизм, болезнями окисления жирных кислот, дефицитом субстрата.
Нам представляется интересным обсудить случай из практики.
В нашу клинику поступил ребёнок 3лет 9 мес. по поводу
рецидивирующих гипогликемий. Со слов матери гипогликемии начались с годовалого возраста. Повторяются с частотой 1 раз в 3-4 месяца. Сахар крови во время эпизодов гипогликемий снижается до 2,2-2,6ммоль/л. Гипоглкемии сопровождаются адреналовыми симптомами и симптомами нейрогипогликемии, мышечной слабостью.
По месту жительства гипогликемию купировали внутривенным введением глюкозы.
Для обследования ребёнок поступил впервые. Состояние удовлетворительное, физическое развитие среднее, гармоничное. Рост 98см(4), масса 13,6кг (3). Моторное, сенсорное, когнитивное, социально-эмоциональное развитие соответствует возрасту. Речевое развитие: язык восприятия соответствует возрасту, экспрессивный язык несколько отстаёт. Обращало на себя внимание то, что ребёнок смуглый и не похож на мать.
Диагностика гипогликемии в любом возрасте очень сложна и затратна, поэтому первым шагом является разделение гипогликемий на кетотические и не кетотические. У мальчика оказался второй вариант.
Это потребовало исключения таких состояний, с которыми связана кетотическая гипогликемия как нарушение гликогенолиза и неоглюкогенеза, эндокринопатий.
Поиски вышеуказанных состояний были безрезультатны. Кроме того физическое развитие ребёнка было нормальным, что не характерно для врождённых и наследственных заболеваний. Единственной лабораторной находкой был высокий уровень кортизола, 1038 нмоль/л (норма 150-660нмоль/л). Оставалось только предполагать, что возможно причина гипогликемий связана с характером питания. Из деликатного разговора с мамой, не сразу, а постепенно выяснилось, что мальчик этнический туркмен, усыновлённый в возрасте 1 года. Выяснились и особенности пищевого поведения ребёнка: избирательность в выборе пищи, частота приёма пищи 1-2 раза в день.
Мама, усыновляя мальчика, ничего не знала об особенностях и характере питания туркмен и в последующем этот вопрос её не интересовал. Почему же питание привлекло наше внимание? Питание и регулирующие системы организма находятся в тесной взаимосвязи. Питание это «интимнейшее из общений человека с природой» писал И.И. Мечников. Пища несёт важную семантическую информацию об окружающем мире. Приём пищи сопровождается изменением метаболического статуса организма. Все регулирующие системы организма, в первую очередь нейроэндокринная и иммунная, получают полную информацию об этом.
Необходимо помнить, что регулирующим системам, связанным с питанием присуща вариабельность. Она может быть: интраиндивидуальной, межиндивидуальной, транскультуральной. Эта вариабельность особенно отчётлива в процессе раннего онтогенеза человека. Важно помнить, что регулирующие системы у разных людей не идентичны. Особенно это важно помнить у разных этнических групп. Люди различаются между собой по усвоению пищи и поддержанию постоянства внутренней среды.
Дети способны бессознательно выбирать пищу, состав которой наиболее оптимален к их «биохимизму». Это связано с нейроэндокринной регуляцией пищевого поведения начиная с внутриутробного развития. Вот почему питанию детей в раннем детстве уделяется столько внимания. Более того существует классификация болезней отношения к еде у детей раннего возраста.
В дальнейшем, в ходе онтогенеза организм человека адаптируется к особенностям питания. У него развиваются индивидуальные приспособительные признаки в пределах, обусловленных собственным генотипом. Происходит изменение ферментов, участвующих в обмене веществ.
Таким образом, мы столкнулись с ситуацией, когда особенности пищевого поведения, заложенные ещё внутриутробно, определили особенности питания мальчика. Это явление можно расценить, как один из вариантов состояний отношения к еде у детей раннего возраста. Это ранняя анорексия у умного ребёнка, пытающегося бессознательно противостоять воле взрослых, которые полагают, что предлагаемая пища ему полезна, хотя на самом деле это не так. Плата за это «противостояние» отказ от еды и тяжёлая гипогликемия. Подтверждение этому высокие, стрессовые значения кортизола, какие обычно встречаются при нервной анорексии у подростков
Таким образом, настоящее наблюдение повод задуматься о персонифицированном подходе по врачебным рекомендациям в процессе усыновления, в том числе и по рекомендациям по питанию.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МУКОВИСЦИДОЗА
Бирюкова А.А.1
1 - Северный государственный медицинский университет. Кафедра неонатологии и перинатологии. Студентка 3 группы, 4 курса педиатрического факультета.
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: асс.каф, к.м.н. Макарова А.А.
Аннотация: В настоящее время муковисцидоз является одним из наиболее частых наследственных моногенных заболеваний с аутосомно- рецессивным типом наследования. Как правило, дети, страдающие муковисцидозом, - инвалиды с детства. В связи с этим возникает ряд медико-социальных и экономических проблем, без решения которых невозможны профилактика, лечение и реабилитация этих больных.
Ключевые слова: муковисцидоз, наследственные заболевания, медико-социальные аспекты, инвалидность, потовый тест, неонатальный скрининг
Муковисцидоз характеризуется тяжелым поражением эндокринных желез, в результате которого их секреты обладают повышенной вязкостью и в процессе течения происходит нарушение работы легких с формированием пневмосклероза и легочного сердца и развитие кистофиброза поджелудочной железы с выраженной экскреторной недостаточностью. С учетом тяжести заболевания муковисцидоз является серьезной медико-социальной проблемой.
Распространенность муковисцидоза зависит от популяции. В большинстве стран Европы и Северной Америки она колеблется от 1:2000 до 1:5000 новорожденных. По данным Министерства здравоохранения в РФ это 1:10 000 новорождённых, учитывая влияние различных факторов (этнические, социальные, территориальные) колебание показателей заболевания составляет от 1: 2500 до 1: 12000 новорожденных на разных территориях. По полученным данным в Архангельской области в период с 2006 по 2016 год родилось 11 детей с данным заболеванием: в 2006г. - 0 детей, в 2007г.- 1ребенок, в 2008г.- 2 ребенка, в 2009г.-0 детей, в 2010г.- 1 ребенок, в 2011г.-3 ребенка, в 2012г.-0 детей, в 2013г.-1ребенок, в 2014г. -1 ребенок, в 2015г.-2 ребенка. Таким образом, частота заболевания по области составляет 1: 14900.
Среди медико-социальных проблем муковисцидоза следует отметить:
- низкие показатели средней продолжительности жизни пациентов;
- полимедикаментозное лечение;
- высокую стоимость медикаментов;
- проблемы ранней диагностики;
- необходимость постоянного проведения лечебных и реабилитационных мероприятий;
- необходимость активного диспансерного наблюдения;
Не смотря на современные методы лечения муковисцидоза, которые в комплексе дают хорошие результаты, продолжительность жизни больных остается сравнительно низкой . В развитых странах ребенку, родившемуся сейчас с диагнозом муковисцидоз, можно гарантировать от 40 до 60 лет жизни, в России , к сожалению, продолжительность жизни составляет около 20- 30 лет. Причинами низкой продолжительности жизни являются все нижеследующие проблемы.
Лечение муковисцидоза полимедикаментозное, больные нуждаются в постоянной заместительной терапии ферментами, антибиотиках, муколитических средствах, витаминах и других лекарственных препаратах. Основной проблемой является высокая стоимость этих медикаментов. В год лечение одного больного муковисцидозом обходится в США 15 000 долларов , в России (по данным Республиканского центра муковисцидоза) 7000 долларов.
Также существенна проблема ранней диагностики муковисцидоза. С 2006 года в программу неонатального скрининга новорожденных введено это заболевание, но возникла проблема появления ложноотрицательных результатов скрининга, неявки родителей с ребенком на консультацию в медико-генетическую консультацию, что влияет на возрастные показатели вновь выявленных пациентов. В данный момент основным методом диагностики является проведение потового теста. Для этого используются современные анализаторы электролитов пота. Ранняя диагностика столь серьезного генетического заболевания позволяет вовремя начать лечение, реабилитацию, улучшить качество и продолжительность жизни.
Необходимость постоянного проведения лечебных, реабилитационных мероприятий и активного диспансерного наблюдения безусловно являются важными аспектами жизни больных муковисцидозом. В России в настоящее время существует «Российский центр диагностики и лечения муковисцидоза», «Российский детский центр муковисцидоза» (стационарная и амбулаторная помощь) в Российской детской клинической больнице  и 36 региональных центров муковисцидоза от отделения до специализированного центра (Ярославль, Уфа, Самара, Новосибирск и др.), также создаются Общественные организации и благотворительные фонды для больных муковисцидозом.
В настоящее время муковисцидоз постепенно становится моделью успешной борьбы с наследственной патологией. Решив проблемы финансирования, доступности лекарственных средств и реабилитационных программ, ранней диагностики и профилактики станет возможным добиться высокого уровня качества жизни и ее продолжительности для больных муковисцидозом.
Литература:
1. Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе. Н.И. Капранов, Каширская Н.Ю., Петрова Н.В. Медицинская генетика — 2004. — №9. — С.398-412.
2. Муковисцидоз. Симонова О.И., Томилова А.Ю., Горинова Ю.В., Сурков А.Н., Рославцева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Болезни детского возраста от А до Я / Москва, 2014. Том Выпуск 5
3. Влияние возраста постановки диагноза и начала специфической терапии на основные клинико-лабораторные проявления заболевания у больных муковисцидозом. Красовский С.А., Каширская Н.Ю., Усачёва М.В., Амелина Е.Л., Черняк А.В., Науменко Ж.К.Вопросы современной педиатрии. 2014. Т. 13. № 2. С. 36-43
4. Орлов А. В. Практика лечения больных муковисцидозом: учеб. пособие / А. В. Орлов, О. И. Симонова, Е. А. Рославцева.-СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012. 48 с.
5. Психолого-педагогические аспекты в лечении детей с муковисцидозом. Свиридова Т.В., Тимофеева А.М., Симонова О.И., Лазуренко С.Б. Педиатрическая фармакология. 2014. Т. 11. № 1. С. 60-62
6. XI Национальный конгресс по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и взрослых, взгляд в будущее» Кондратьева И.И., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Шерман В.Д.Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2014. Т. 92. № 4. С. 142-144.
7. Роль регистра Московского региона в ведении больных муковисцидозом. Красовский С.А., Амелина Е.Л., Черняк А.В., Каширская Н.Ю., Никонова В.С., Воронкова А.Ю., Кондратьева Е.И., Самойленко В.А., Шерман В.Д., Капранов Н.И., Усачева М.В., Науменко Ж.К., Горинова Ю.В., Чучалин А.Г. Пульмонология. 2013. № 2. С. 27-32.
8. Бремя муковисцидоза в Российской федерации. Воробьев А.В., Краснова Л.С., Холовня М.А. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2013. № 5-6. С. 3-13.
9. Перспективы применения метода секвенирования следующего поколения (NGS) в клинической практике скрининга новорожденных. Смирнов А.М., Зайцева М.А., Павлов А.Е. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58. № 2. С. 37-40.
10. Муковисцидоз: диагостика, лечение, основные принципы терапии. Красовский С.А., Самойленко В.А., Амелина Е.Л. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013. № 1. С. 42-46.
11. Измерение качества жизни при муковисцидозе: достижения и ограничения. Горинова Ю.В., Самсонова М.С., Симонова О.И., Винярская И.В. Российский педиатрический журнал. 2013. № 5. С. 40-45.
12. Современные фармакологические подходы к лечению муковисцидоза. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Фарматека. 2014. № 3. С. 38-43
13. Пульмонология. Национальное руководство. Под редакцией Чучалина А.Г. ГЭОТАР-Медиа14. Некоторые аспекты поражения органов дыхания и пищеварения при муковисцидозе у детей.Васильева Т.Г., Шишацкая С.Н., Ни А.Н. Вопросы современной педиатрии. 2013. Т. 12. № 1. С. 162-165
15. Медицинские вопросы и проблемы подростков, больных муковисцидозом. Европейское общество муковисцидоза (European Cystic Fibrosis Society) Под редакцией к.м.н. А. В. Орлова— СПб., 2014. — 160 с.
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Богданова А.В.1, Бугаева О.С.2, Рогушина Н.Л.3
1 – Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. Аспирант.
2 – Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. Клинический ординатор 1 года обучения
3 - Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. Ассистент кафедры.
Научный руководитель: д.м.н., доцент Самодова О.В.
Аннотация: На базе Архангельской детской областной больницы был проведен анализ внебольничных пневмоний у детей в возрасте до 1 года за период с марта по декабрь 2015 года. Для определения нуклеиновых кислот респираторных вирусов использовался метод мультиплексной полимеразной цепной реакции для выявления 6 возбудителей (РС-вирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа 1,2,3 и 4 типа, коронавирус, риновирус, аденовирусы) в мазке из носоглотки. Определялся уровень СРБ, прокальцитонина. В исследование было включено 64 ребенка с рентгенологически подтвержденной пневмонией. Наиболее часто обнаруживались нуклеиновые кислоты респираторно-синцитиального вируса, достигая 71,2% среди расшифрованных результатов. У большинства пациентов отсутствовали признаки системной воспалительной реакции.
Ключевые слова: респираторные вирусы, пневмония, дети
Острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей - ведущая причина заболеваемости и смертности детей до 5 лет в мире. Клинически поражение нижних дыхательных путей у детей первого года жизни – это преимущественно пневмонии и бронхиолиты, тактика лечения которых различна. [1] Однако проведение дифференциальной диагностики между данными нозологическими формами только на основании клинических данных представляет определенную сложность, особенно у детей раннего возраста. С улучшением методов лабораторной диагностики, все больше внимания уделяется респираторным вирусам, как возможным этиологическим факторам внебольничных пневмоний как у детей, так и у взрослых [2].
Цель исследования: оценить частоту выделения нуклеиновых кислот вирусов и их структуру при пневмониях у детей первого года жизни.
Материалы и методы.
Исследование было проведено на базе инфекционных отделений Архангельской областной детской клинической больницы им. П.Г. Выжлецова с марта по декабрь 2015 года. Критерии включения: дети в возрасте до 11 месяцев 29 дней, госпитализированные в стационар с клиническими симптомами поражения нижних отделов респираторного тракта. В первые сутки госпитализации проводился забор мазков из носоглотки для определения нуклеиновых кислот респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа, риновирусов, аденовирусов, метапневмовирусов, коронавирусов с использованием мультиплексной полимеразной цепной реакции, определялся уровень СРБ, прокальцитонина.
Результаты.
За период с марта по декабрь 2015 года было госпитализировано 211 детей в возрасте до 1 года, соответствующих критериям включения. Из них у 64 человек (30%) рентгенологически была подтверждена пневмония. 60,9% составили мальчики (39 человек) и 39,1% девочки (25 человек). Средний возраст пациентов составил 5 (1;8) месяцев. Обращение за медицинской помощью происходило на 2(1;3) сутки болезни.
Среди госпитализированных пациентов 16,9% (10 человек) были недоношенные дети. На грудном вскармливании находились лишь 54% детей (34 человека). Отягощенный преморбидный фон отмечен у 33,3% детей (22 человека). У 25% детей (16 человек) состояние при поступлении было оценено как тяжелое, 5 человек были госпитализированы в ОАРИТ по причине тяжелой дыхательной недостаточности. Повышение температуры отмечено в 73,4% случаев (47 человек). Средняя длительность лихорадки составила 4 (2;6) дня. В анализе периферической крови лейкоцитоз наблюдался в 21,9% случаев (14 человек), у 25% отмечена лейкопения (16 человек). Ускорение СОЭ зарегистрировано в 50% случаев. При расчете индекса лейкоцитарной интоксикации значения более 1,5 были получены лишь у 6,3% (4 человека). Повышение уровня СРБ более 30 мг/л отмечено у 5% (2 человека), у 62,5% (25 человек) уровень СРБ был в пределах нормы. Уровень прокальцитонина у всех включенных в исследование детей не превышал 0,5 мг/л и составил 0,075 (0,064; 0,137) мг/л.
При обследовании пациентов с использованием мультиплексной полимеразной цепной реакции, нуклеиновые кислоты различных вирусов были обнаружены у 45 детей (70,3%). В структуре расшифрованных вирусных инфекций первое место занимал респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) достигая 71,1% (32 случая). Среди других вирусов наиболее часто обнаруживались нуклеиновые кислоты риновирусов (в 15,6% случаев, 7 человек), вирусов парагриппа (в 6,7% случаев, 3человека). Бокавирусы, метапневмовирусы, аденовирусы обнаруживались менее чем у 2,5% пациентов.
У 80% детей (36 человек) заболевание протекало в виде моноинфекции, а в 20% случаев (9 человек) находили 2 и более вирусов одновременно. У всех пациентов с микст-вирусными инфекциями один из патогенов был представлен РС-вирусом.
Заключение: таким образом, в группе детей с рентгенологически подтвержденными пневмониями обнаружение нуклеиновых кислот респираторных вирусов происходило в 70,3% случаев. Ведущее место занимает респираторно-синцитиальный вирус, удельный вес которого достигает 71,2% среди расшифрованных результатов. В обследованной группе детей, в большинстве случаев отсутствовали маркеры системной воспалительной реакции (лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, прокальцитонина). Это позволяет сделать предположение о ведущей роли респираторных вирусов в развитии пневмоний у детей раннего возраста.
Литература:
1. Lukšić I. Viral etiology of hospitalized acute lower respiratory infections in children under 5 years of age – a systematic review and meta-analysis / Ivana Lukšić, Patrick K Kearns, Fiona Scott // Croatian Medical Journal. – 2013. - 54(2). – P. 122–134
2. Ruuskanen O. Viral pneumonia / Olli Ruuskanen, Elina Lahti, Lance C Jennings, David R Murdoch // Lancet. - 2011. - Vol. 377. – p. 1264–75
РЕДКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – ПЛАСТИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
Власова А.А.1, Смородина Ю.В.2, Горенькова А.В.
1 – Северный государственный медицинский университет. Кафедра педиатрии. Ординатор. E-mail: [email protected]/
2 – Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова, заведующая 4 соматическим отделением.
Научный руководитель: к.м.н., доцент кафедры педиатрии Горенькова А.В.
Аннотация: Пластический бронхит является крайне редким заболеванием. Стандартов его лечения пока не разработано. Имеются данные по достаточной эффективности отдельных методов лечения и безуспешности других. Представлен случай пластического бронхита у трехлетнего ребенка.
Ключевые слова: пластический бронхит, санационная бронхоскопия, фибриновые слепки, жилет «Vest».
Пластический бронхит (фибринозный бронхит, псевдомембранозный бронхит, бронхиальный круп) – редкое заболевание. Наиболее характерной чертой пластического бронхита является выкашливание больным слепков, повторяющих строение бронхиального дерева. Возраст больных пластическим бронхитом колеблется в широких пределах: заболевание описано у 3-недельного младенца и у 75-летнего мужчины, чаще всего – в возрасте от 10 до 30 лет. Вопрос об этиологии заболевания до сих пор остается нерешенным. Полагают, что пластический бронхит может быть либо первичным хроническим идиопатическим, либо вторичным при широком круге бронхо-легочных заболеваний. В клинической картине, помимо выкашливания слепков бронхов, для заболевания характерны сильный, нередко приступообразный кашель, одышка, боли или неприятные ощущения в груди, часто на стороне поражения. Интенсивность данных симптомов зависит от величины образовавшегося в бронхах слепка. Этим же фактором определяется и объем ателектазов – одного из постоянных симптомов пластического бронхита. При бронхоскопии в остром периоде в главных и долевых бронхах обнаруживают плотные белые или серые массы, полностью обтурирующие просвет и плотно связанные со стенкой бронха. Микроскопия слепков характеризуется наличием полосок фибрина и слежавшейся слизи, инфильтрированных лимфоцитами, плазматическими клетками, иногда эозинофилами, постоянно имеется банальная кокковая флора. Течение заболевания чаще рецидивирующее. С выделением слепка бронха ателектаз расправляется, рентгенологически картина обычно нормализуется. Интервалы между рецидивами заболевания различны – от нескольких дней до нескольких лет. Прогноз заболеваний в целом благоприятный, лучше он у больных молодого возраста. С учетом редкости заболевания, стандарты лечения пластического бронхита не разработаны. Для более эффективного удаления сгустков фибрина применяются аппаратные методы: 1) аппарат «Vest» для высокочастотной компрессии грудной клетки; 2) помощник кашля – «Cough Assist devise». Рекомендуются также различные дыхательные упражнения и лечебная физкультура. При невозможности самостоятельного откашливания сгустков применяется бронхоскопическое удаление фибрина.
В качестве примера приводим собственное наблюдение. Девочка родилась доношенной, ранний анамнез без особенностей, наследственность не отягощена. С 1 года 4 месяцев на фоне ОРВИ рецидивировал бронхо-обструктивный синдром (более 10 эпизодов), особенностью которого было быстрое нарастание дыхательной недостаточности, десатурация, акроцианоз при низком кашлевом рефлексе. Рентгенологически выявлялась очаговая или сегментарная инфильтрация с нарушением бронхиальной проходимости и ателектазами. В связи с отсутствием эффекта стандартной терапией ребенок неоднократно находился в отделении реанимации. При проведении бронхоскопий обнаруживались инородные тела органического происхождения, значительно обтурирующие просвет бронхов, интимно связанные со слизистой бронха. Микроскопическое исследование слепков выявило большое количество эозинофилов и фибрина. После санации состояние ребенка улучшалось, ателектазы расправлялись, однако в дальнейшем сформировались очаги пневмофиброза. В анализе крови воспалительных сдвигов в крови не отмечалось, сохранялась эозинофилия от 12 до 20%. Выявлено повышение эозинофильного катионного белка, низкий уровень IgА. При активизации дренажной терапии девочка периодически самостоятельно откашливала густую мокроту в виде «слепков» плотно эластичной консистенции. С целью исключения муковисцидоза проводилось исследование электролитов пота, копрограммы. Активный туберкулезный процесс был исключен фтизиатром. Отсутствие аллергоанамнеза, связи обострений со значимыми аллергенами, неэффективность базисной терапии позволило исключить бронхиальную астму. В сентябре 2015 года ребенок обследован в СПб ГБУЗ «Детская городская больница Святой Ольги». При фибробронхоскопии выявлены локальные изменения в виде сгустков фибрина в В7 справа и В9 слева. Цитологически: лейкоциты 100-150-200 в п/зр; клеточный состав: 80% эозинофилы, 20% нейтрофилы, грамм положительные кокки в большом количестве. Проведена коррекция лечения: к ИГКС (пульмикорт), бронхолитической терапии (беродуал, вентолин и атровент) добавлены курсы преднизолона 1 мг/кг/сутки внутрь при начальных признаках ОРВИ, усилена муколитическая терапия (флуимуцил, NaCl3%), продолжена антибактериальная терапия (сумамед) по интермитирующей схеме. Значительное улучшение состояния девочки, снижение частоты и кратности обострений, было достигнуто при постоянной кинезитерапии с использованием флаттера и жилета«Vest» для высокочастотной компрессии легких.
Таким образом, для педиатров, аллергологов и пульмонологов данный случай представляет собой несомненный интерес как редкое заболевание при дифференциальной диагностике бронхо-обструктивного синдрома.
Литература:
1. Орлов А.В., Кузьмина М.С., Желенина Л.А., Матвеев В.С. Четыре случая пластического бронхита у детей 2-7 лет. Лечение с использованием бронхоскопий, аэрозолей илопроста и 3% раствора NaCl. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014. №2. Том 6. С. 113-119.
2. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М. : Изд-во «Педиатръ», 2012. 480 с.
3. Paediatric Respiratory Medicini 1 Edition ERS handbook. – 2013. – P. 577-581.
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА – ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИПРАГМАЗИИ
Волкова Е.А., Плотникова К.В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. Студенты 5 группы 5 курса педиатрического факультета. E-mail: [email protected]nbox.ru
Научный руководитель: к.м.н. Кригер Е.А., к.м.н. Щепина И.В.
Аннотация. В настоящее время более 70% больных гриппом получает более 3 препаратов одновременно. С целью оценить количество получаемых препаратов и стоимость медикаментозного лечения гриппа у детей, госпитализированных в инфекционное отделение проведено проспективное когортное исследование с включение 27 пациентов в возрасте от 3 до 14 лет с подтверждённым диагнозом “Грипп, обусловленный вирусом A H1N1”. Исследование показало, что в период эпидемического подъёма заболеваемости гриппом отмечалось необоснованно широкое применение антимикробных препаратов у госпитализированных пациентов. У 14% бактериальная суперинфекция не нашла лабораторного подтверждения. Однократно антибиотики назначались для профилактики бактериальных осложнений, что нецелесообразно. Пациенты в возрасте от 3 до 14 лет госпитализированные по поводу неосложнённого гриппа получали в среднем 5 медикаментозных препаратов. Стоимость лечения одного больного гриппом составила 919 рублей. В случае осложнённого течения гриппа, количество препаратов увеличивалось в среднем до 6, а стоимость лечения в среднем до 1362 рублей. Все пациенты не были привиты от гриппа, в то время как именно вакцинопрофилактика является наиболее эффективным методом профилактики тяжёлого течения гриппа, его осложнений, а также полипрагмазии при лечении больных.
Ключевые слова: грипп, полипрагмазия, дети.
Актуальность. Грипп - острая респираторная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С. Грипп характеризуется наличием выраженного интоксикационного, умеренного катарального и геморрагического синдрома, часто имеет непредсказуемое течение с высокой вероятностью развития осложнений уже в первые часы от начала заболевания [1]. Медикаментозное лечение неосложнённого гриппа включает назначение противовирусных препаратов, препаратов для лечения кашля и жаропонижающих средств [2]. Более 70% больных гриппом получает более 3 препаратов одновременно [3].
Цель. Оценить количество получаемых препаратов и стоимость медикаментозного лечения гриппа у детей, госпитализированных в инфекционное отделение.
Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование с включением пациентов в возрасте от 3 до 14 лет, госпитализированных в инфекционное отделение многопрофильной больницы с диагнозом грипп в период эпидемического подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями (январь-февраль 2016 года). Количественные данные представлены в виде частот и медиан.
Результаты. В исследуемую группу было включено 27 пациентов с подтверждённым диагнозом “Грипп, обусловленный вирусом A H1N1”. Средний возраст пациентов составил 5 лет. Все дети относились к категории организованных, среди них 63% составили дошкольники. Все пациенты не были привиты против гриппа в 2015 году.
Пациенты поступали с 1 по 9 сутки от начала заболевания, 74,1% были госпитализированы в течение первых 72 часов. Показаниями для госпитализации детей были развитие осложнений (81,5%) и тяжёлое течение гриппа (18,5%). Развитие осложнений чаще регистрировалось в группе пациентов дошкольного возраста (88%) в сравнении со школьниками (60%). В обеих группах осложнения имели неспецифический характер и были обусловлены вторичной бактериальной инфекцией. В 57% в качестве осложнения расценивалось развитие простого бронхита. Пневмония (чаще сегментарная) подтвердилась рентгенологически у 29% больных осложнёнными формами гриппа. У 14% пациентов, госпитализированных по поводу осложнений, наблюдался средний отит. При этом воспалительные изменения в общем анализе крови имели место только у 86% пациентов с такими осложнениями, как простой бронхит и средний отит, что не исключает вирусную природу данных симптомов у оставшихся 14% больных.
Пациенты с неосложнённым гриппом получали от 3 до 6 препаратов, медиана – 5. Назначение этиотропной терапии специфическими противогриппозными препаратами (33,3%) и индукторами интерферонов (66,7%) было оправдано, поскольку пациенты поступали в первые трое суток от начала заболевания. 60% больных неосложнённым гриппом получали противокашлевые препараты, 50% проводилась инфузионная терапия с целью детоксикации, 20% получали ингаляционную терапию, одному был назначен антимикробный препарат для профилактики бактериальных осложнений, согласно записи в медицинской карте стационарного больного. Стоимость лечения больного неосложнённой формой гриппа в среднем составила 919 рублей.
Больные с осложнёнными формами гриппа получали от 4 до 8 препаратов, медиана - 6. Среди них 89% пациентов получали противовирусную терапию. Антимикробные препараты преимущественно цефалоспоринового ряда назначались всем больным с осложнениями. Два антимикробных препарата получали 29% пациентов с пневмониями, что было обусловлено тяжестью состояния больных. В зависимости от нозологии медикаментозная терапия дополнялась муколитиками, растворами для инфузионной, ингаляционной и физиотерапии. Стоимость лечения больного осложнённой формой гриппа в среднем составила 1362 рубля.
Заключение: Исследование показало, что в период эпидемического подъёма заболеваемости гриппом отмечалось необоснованно широкое применение антимикробных препаратов у госпитализированных пациентов. У 14% бактериальная суперинфекция не нашла лабораторного подтверждения. Однократно антибиотики назначались для профилактики бактериальных осложнений, что нецелесообразно. Пациенты в возрасте от 3 до 14 лет госпитализированные по поводу неосложнённого гриппа получали в среднем 5 медикаментозных препаратов. Стоимость лечения одного больного гриппом составила 919 рублей. В случае осложнённого течения гриппа, количество препаратов увеличивалось в среднем до 6, а стоимость лечения в среднем до 1362 рублей. Все пациенты не были привиты от гриппа, в то время как именно вакцинопрофилактика является наиболее эффективным методом профилактики тяжёлого течения гриппа, его осложнений, а также полипрагмазии при лечении больных [4].
Литература:
1. Лыткина И. Н., Малышев Н. А. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения // Лечащий Врач. 2010. № 10, c. 66–69.
2. Дворецкий Л.И. Лечение больных острыми респираторными заболеваниями: есть ли альтернатива полипрагмазии? // CONSILIUM MEDICUM. 2008. № 10, с. 10-14
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом, 2013 год
4. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Гудова Н.В. и др. Эпидемиологическая значимость вакцинопрофилактики гриппа. Отечественная противогриппозная вакцина последнего поколения // Эпидемиол. и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2014. № 4. С. 43–51
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВИРУСОМ ГЕРПЕСА 6 ТИПА, У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Долинова А.Н.1, Мызина М.А.1, Краснова А.А.2, Торопова Л.В.2
Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. 1 - Студентки V курса лечебного факультета. e-mail: [email protected]; 2 - клинические ординаторы кафедры инфекционных болезней.
Научные руководители: д.м.н. Самодова О.В., к.м.н., Кригер Е.А., к.м.н. Щепина И.В.
Аннотация: Вирус герпеса человека 6 типа вызывает у детей разного возраста разные клинические формы болезни. С целью оценки клинических проявлений герпетической инфекции, обусловленной вирусом герпеса человека 6 типа, в разных возрастных группах проведено ретроспективное когортное исследование. Установлено, что у новорожденных вирус герпеса человека 6 типа был этиологическим фактором генерализованных внутриутробных инфекций, у детей в возрасте от 6 месяцев до 2,5 лет чаще проявляется в виде внезапной экзантемы, а у детей дошкольного возраста основной клинической формой был инфекционный мононуклеоз, который в 54,8% случаев сочетался с другими герпетическими вирусами.
Ключевые слова: вирус герпеса человека 6 типа, дети
Актуальность. Вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6 типа) вызывает у человека различные клинические формы болезни: от классической внезапной экзантемы (Roseola infantum) до менингоэнцефалитов и острого гепатита с фульминантным течением [1]. Для педиатров практическое значение имеет внезапная экзантема, так как встречается часто и по клинике напоминает другие экзантемные инфекции [2]. Инфицирование ВГЧ 6 типа происходит преимущественно в раннем детском возрасте, клинические проявления инфекции могут различаться у детей разного возраста [3].
Цель: оценить клинические проявления герпетической инфекции, обусловленной ВГЧ 6 типа, в разных возрастных группах.
Материалы и методы. На базах детских инфекционных отделений Архангельска проведено ретроспективное когортное исследование с включением всех пациентов в возрасте от 0 до 18 лет, которые были обследованы на наличие ДНК ВГЧ 6 типа с использованием полимеразной цепной реакции в период с 2011 по 2015 годы.
Количественные данные представлены в виде частот, средние значения в виде медианы с указанием 1 и 3 квартилей.
Результаты. Анализ на ВГЧ 6 типа включался в алгоритм обследования 106 пациентов при проведении диагностического поиска для установления этиологии сыпи, лимфаденопатии, внутриутробной инфекции с множественными поражениями внутренних органов (печени, сердца, лёгких, центральной нервной системы), а также менингитов и менингоэнцефалитов. Положительный результат был получен в 41,5% случаев (N=44). Среди подтверждённых случаев герпетической инфекции, обусловленной ВГЧ 6 типа, 70,5% составили пациенты с подозрением на инфекционный мононуклеоз, 20,5% - пациенты с кожными высыпаниями (внезапной экзантемой), 9% - новорождённые с признаками генерализованной внутриутробной инфекции.
В 22,7% случаев первая встреча с вирусом приходилась на возраст младше 1 года, в 54,5% происходила в возрасте от 1 до 3 лет, в 20,5% - в дошкольном и только 2,3% - в школьном возрасте.
Возраст пациентов с инфекционным мононуклеозом варьировал от 1,5 до 6 лет и в среднем составил 3 (1,5; 5) года. В 54,8% случаев у пациентов с инфекционным мононуклеозом при обследовании выявлялось сочетание ВГЧ 6 типа с другими герпетическими вирусами: цитомегаловирусом и/ или вирусом Эпштейна-Барр (микст-инфекция). В 45,2% - инфекционный мононуклеоз был обусловлен ВГЧ 6 типа (моноинфекция). Основным проявлением инфекционного мононуклеоза, вызванного ВГЧ 6 типа, была генерализованная лимфаденопатия.
Внезапная экзантема диагностировалась у пациентов более младшего возраста, от 6 месяцев до 2,5 лет, в среднем - 9 (7; 18) месяцев. Заболевание протекало с высокой лихорадкой и высыпаниями на коже.
У 50% новорождённых с внутриутробной инфекцией, выделивших ВГЧ 6 типа, обнаруживался также цитомегаловирус, то есть имела место микст-инфекция.
Заключение. У новорожденных ВГЧ 6 типа был этиологическим фактором генерализованных внутриутробных инфекций, у детей в возрасте от 6 месяцев до 2,5 лет чаще проявляется в виде внезапной экзантемы, у детей дошкольного возраста основной клинической формой ВГЧ 6 был инфекционный мононуклеоз, который в 54,8% случаев сочетался с другими герпетическими вирусами.
Литература:
1.Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека. СПб: СпецЛит, 2013, 667 с.
2.Боковой А.Г., Егоров А.И. Герпесвирусные инфекции у детей и родителей: Учебное пособие для студентов, врачей-педиатров, инфекционистов, иммунологов. – М.: Центр статегической конъюнктуры, 2014. – С.63-71.
3.Мюкке Н.А. Герпетическая инфекция 6 типа у детей: Автореф.дисс.канд.мед.наук. – М., 2006.
ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИКАРДА У ДЕТЕЙ
Доронина М.В.1, Ипатова В.С.2, Кычева О.В.3
1 – Северный государственный медицинский университет. Кафедра педиатрии. Ординатор. E-mail: [email protected]
2 – Северный государственный медицинский университет. Кафедра педиатрии. Ординатор. E-mail: [email protected]
3 - Северный государственный медицинский университет. Кафедра педиатрии. Ординатор. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н., доцент Зубов Л.А.
Аннотация: Причин поражения сердца в настоящее время выявлено много. Мы представляем клинические случаи трех детей пролеченных в АОДКБ с перикардитами.
Ключевые слова: перикардит у детей, диагностика, лечение.
Поражения перикарда нередко представляют диагностические трудности для педиатра. Причины поражений перикарда разнообразны: инфекционные перикардиты (вирусы Коксаки, ВИЧ, стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка, сальмонеллы); гемоперикард и перикардит после травмы грудной клетки или операций на сердце; перфорация правового предсердия катетером; хронические инфекции: туберкулез, кандидоз; гидроперикард при анасарке вследствие сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени; болезни соединительной ткани: ревматизм, системная красная волчанка; гипотиреоз; врожденные пороки сердца, кардиомиопатии; доброкачественные и злокачетсвенные новообразования; инородные тела в полости перикарда; анемии: серповидноклеточная, анемия Фанкони; лекарственные средства.
Нами проанализированы клинические и инструментальные данные детей, которые наблюдались в Архангельской областной детской клинической больнице с разными формами перикардита.
1. Гнойный перикардит. Девочка 2-х лет, находилась с клиническим диагнозом: Гнойно-фибринозный перикардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тампонада сердца. Заболевание началось с подъема температуры до 38,3 С, осмотрена педиатром, поставлен диагноз ОРЗ. Через 3 дня появились боли в животе, со слов мамы отечность лица, продолжала субфебрильно температурить. Была госпитализирована с подозрением на острый пиелонефрит (в ОАМ эритроциты 8 -10, лейкоциты 10 - 15). На следующий день в связи с выраженным абдоминальным синдромом выполнена диагностическая лапароскопия: выявлена гепатоспленомегалия, мезаденит. Переведена в инфекционное отделение, где находилась с диагнозом: Бактериальная инфекция (гепатоспленомегалия, мезаденит, инфекция мочевых путей). За время наблюдения состояние ребенка с отрицательной динамикой по сердечной недостаточности: кряхтящее дыхание, постоянный кашель, вынужденное положение, вялость, тахикардия. ОАК: Hg– 100 г/л, лейкоциты 8,0 х 109/л, ускорение СОЭ до 58 мм/час. ЭКГ: низкий вольтаж, тахикардия до 150 уд.в мин. ЭХО – КГ: тампонада сердца, за счет окружающих тканей. В динамике: тампонада сердца. Выполнена лечебно – диагностическая пункция – получено гнойное отделяемое в количестве 1 мл при активной аспирации и самовытекание 4 мл. Рентгенологически и клинически данные за сохранение экссудата. Проведена повторная пункция перикарда - получено очень вязкое желеобразное отделяемое. В ОАК: Hg– 80 г/л, лейкоциты 26,3 х 109/л, ускорение СОЭ до 64 мм/час. Произведена перикардиотомия и дренирование полости перикарда. Рентгенологически размеры сердца уменьшились.
2. Посттравматический перикардит. 6-летний мальчик получил травму грудной клетки (во время прогулки старшая девочка ударила ногой), на следующий день отмечался подъем температуры до 38,5, сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки. Госпитализирован через 2 дня с жалобами на сухой кашель, боли в грудной клетке при кашле и дыхании, при обследовании - ослабление дыхания в нижних отделах, одышка, увеличение размеров сердца, приглушение тонов, шум трения перикарда, тахикардия, на рентгенограмме легких расширение тени сердца. Переведен в областную детскую больницу на 8 сутки после травмы. На ЭхоКГ увеличение ЛЖ, дискинезия МЖП, листки перикарда утолщены до 2,5 мм, подвижны, полость перикарда расширена до 10-11 мм по задней стенке ЛЖ. В анализе крови - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ 42 мм/ч, с последующим появлением токсической зернистости нейтрофилов (проявления резорбтивного синдрома). При пункции полости перикарда эвакуировано 80,0 мл геморрагической жидкости. В течение последующих 4 суток ребенку проводилось промывание полости перикарда раствором диоксидина (с удалением ежедневно до 25-30 мл экссудата) с введением гидрокортизона.  Динамика ЭКГ: на первых пленках отмечалось повышение электрической активности ЛЖ (высокий зубец R в левых грудных отведениях), негативация зубца Т в 3-4 грудных отведениях, что характерно для поздних стадий поражения перикарда, за 3 недели произошла смена направленности зубца Т с отрицательной на положительную.
После проведения терапии НПВС в течение недели на ЭхоКГ сохраняется небольшое утолщение листков перикарда, фиброзных изменений нет, умеренное увеличение ЛЖ и дискинезия МЖП, сепарация листков хорошая. Рентгенологически размеры сердца уменьшились.
3. Перикардит как осложнение респираторной вирусной инфекции. Мальчик 15 лет, находился с клиническим диагнозом: Острый серозно-фибринозный перикардит (поствирусный), в стадии обратного развития. Перенес ОРВИ, за медицинской помощью не обращался. Через 3-4 недели отмечает подъем температуры до 38,3 С, слабость, боли в области грудной клетки в покое и при дыхании. По данным Эхо-КГ - признаки дилятации ЛЖ. Умеренное количество свободной жидкости между лепестками перикарда с участками наложения фибрина (16,4 мм). Зон нарушения локальной сократимости миокарда не выявлено. В динамике - умеренное количество свободной жидкости между лепестками перикарда с участками наложения фибрина (12 мм). В ОАК – лейкоцитоз до 17,7 тыс, ускорение СОЭ до 51, В биохимическом анализе крови – повышение уровней билирубина, трансаминаз, СРБ до 50-60 мг/л, КФК до 1039, КФК МВ до 23,1, тропонин Т до 14,06. В лечении получал: максипин, ванкомицин, курантил, ибупрофен, тамифлю, верошпирон, лазикс. Переведен в АОДКБ для продолжения лечения. На ЭХО-КГ: Диастолическая сепарация листков листков перикарда за ЛЖ 9 мм (до 5,5 мм толщина наложений, вероятно фибринозные, + 3,5 мм «свободная жидкость»). Количество жидкости в полости перикарда по расчетной методике 78 мл. Через 7 дней на ЭХО-КГ в проекции задней стенки ЛЖ определяются наложения до 3,5 мм, париетальный листок утолщен до 4 мм, «свободная жидкость» в полости перикарда не более 30-35 мл. А еще через неделю количество жидкость в полости перикарда не увеличено. В лечении получал: цефтриаксон, гепарин, преднизолон, верошпирон. Выписан без жалоб и признаков НК. Физикально изменений над сердцем не выявляется.
Представленные случаи показывают важность внимательной интерпретации анамнестических, клинических и инструментальных данных для своевременной диагностики относительно редких форм поражения сердца у детей.
Литература:
1.Детская кардиология. Под ред. Дж. Хоффмана. Пер. с англ. – М., Практика, 2006 – 543 с., 44 табл., 93 рис.
2.Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М.: МЕДпресс_информ, 2004 – 600с.
ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ. ТИРОЗИНЕМИЯ
Дурягина С.Н.1, Сафронова А.И.2, Смирнова Г.П.1
1 – Северный государственный медицинский университет. Кафедра педиатрии. Ординатор. E-mail:[email protected]
2 – Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова. Врач-педиатр
Научный руководитель: к.м.н., доцент кафедры педиатрии Смирнова Г.П.
Аннотация: Тирозинемия 1 типа относится к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов. В Российской Федерации 20 детей получают лечение. Нами представлен случай тирозинемии 1 типа у ребенка двух лет.
Ключевые слова: тирозинемия, гепатоспленомегалия, сукцинилацетон, гепатоцеллюлярная карцинома, препарат Нитизинон.
Наследственная тирозинемия 1 типа (НТ1) или гепаторенальная тирозинемия относится к редким (орфанным) генетическим заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловлена мутациями в гене фермента фумарилацетоацетазы. Частота встречаемости 1:100-120 тыс. живых новорожденных. В основе патогенеза лежит накопление продуктов аномального распада тирозина (фумарилацетоацетона и малеилацетоацетата) и конечных метаболитов (сукцинилацетона и сукцинилацетоацетона), которые являются митохондриальными токсинами, тормозят фосфорилирование и блокируют цикл Кребса. Накопление этих токсинов приводит к прогрессирующему заболеванию печени с развитием печеночной недостаточности, цирроза, ренальной тубулопатии, гипофосфатемическому рахиту, синдрому Фанкони. Без лечения у 40% детей формируется гепатоцеллюлярная карцинома. Большинство детей без специфического лечения и трансплантации печени погибают в возрасте до 10 лет.
Клинические варианты тирозинемии: острая (НТ 1А) и хроническая (НТ 1Б). Острая НТ1 А тип характеризуется острым течением, ранним дебютом от 2 до 5-7 мес, встречается в три раза чаще, чем тип Б. НТ1А типа часто остается не распознанной или подтверждается после смерти ребенка. Причиной смерти чаще является острая печеночная недостаточность и катастрофическое кровотечение на ее фоне.
Хроническая НТ 1Б протекает чаще с преимущественным поражением печени, реже с ведущим поражением почек или с сочетанным поражением печени и почек. Заболевание может начаться с непеченочных проявлений по типу порфирии (периферической нейропатии, острыми абдоминальными кризами), с тирозинемическими кризами с лихорадкой, интоксикацией, кардиомиопатией. Чаще начальные проявления обнаруживаются на первом-втором году.
Патогномоничным признаком НТ1 является высокий уровень сукцинилацетона в моче и плазме крови. Альфа-фетопротеин (АФП) – не специфичный, но чувствительный признак. Генетическое исследование является подтверждающим методом, обнаружение 2 мутаций (гомозиготы или компаунд-гетерозиготы) верифицирует диагноз. Исследование активности фермента фумарилацетоацетатгидролазы в культуре фибробластов кожи (дополнительный подтверждающий метод).
Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости с допплеровским картированием сосудов портальной системы позволяет выявить на ранних стадиях диффузные изменения печени, начальные признаки портальной гипертензии в виде спленомегалии, расширения воротной и селезеночной вен, визуализируются гипер- и гипоэхогенные узлы в печени, лимфоузлы в воротах печени, увеличение размеров почек, нарушение дифференцировки слоев. Эластография печени позволяет определить эффективность терапии.
Специфическая терапия проводится препаратом нитизинон с 1992г (в Российской Федерации с 2009г). Нитизинон применяется в сочетании с низкобелковой диетой и назначением смесей, не содержащих тирозин и фенилаланин.
В качестве примера приводим клинический случай. Мальчик, 1г 7 мес. Родился доношенным, с возраста 8 месяцев мама отмечает у ребенка увеличение живота, появление венозной сети на передней брюшной стенке. Ребенок ненецкой национальности. В семье отца из 11 братьев живы только 3, все остальные умерли в раннем возрасте.
При обследовании в ОДП г.Архангельска выявлено снижение гемоглобина до 96 г/л, повышение аминотрансфераз (АЛТ 50, АСТ 89), повышение ГГТ 309 ед/л. По УЗИ ОБП в паренхиме печени множественные гипоэхогенные участки различных размеров; в правой доле печени гипоэхогенный участок с ровными четкими контурами размером 30*23,4 мм. При осмотре кожный покров смуглый, в копчиковой области монголоидное пятно. Костные признаки рахита 2 степени. Живот увеличен в размерах и выражена венозная сеть; при пальпации безболезненный. Печень +5см из-под края реберной дуги. По Курлову 10х4,5х5 см. Селезенка +1,5 см. Окружность живота на уровне пупка 52,5 см. Физическое развитие низкое, гармоничное. ДМТ 7,3%.
При обследовании в ГБУЗ АО «АДКБ» заподозрено новообразование печени (гепатобластома?) с учетом высокого уровня АФП (71 760 МЕ/мл), данных УЗИ ОБП, МСКТ. Исключены гепатиты В и С, аскаридоз, токсоплазмоз, трихинеллез, токсокароз, эхинококкоз.
Диагностический поиск проходил в 2 этапа. На 1 этапе в ОХТ «АДКБ» проведена диагностическая микролапаротомия с биопсией печени, цифровая консультация в ФНКЦ им.Д.Рогачева. Заключение: Хронический гепатит, индекс по Кноделю (гистологическая активность воспаления) 9 баллов, по шкале METAVIR – 4, цирроз без портальной гипертензии. По совокупности клинических проявлений имеется обоснованное подозрение на наследственное метаболическое заболевание (тирозинемия). Повышенный уровень АФП требует проявления онкологической настороженности.
2 этап диагностики - 4 сом.отд. «АДКБ». При обследовании были исключены болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина. Проведена телемедицинская консультация с РДКБ, выполнено рекомендованное дообследование: концентрация сукцинилацетона в моче 80 мМ/моль (повышено), в крови 10 мкМ/л (повышено), уровень тирозина в крови методом тандемной масс-спектрометрии Tyr 260,552 (повышено).
В настоящее время ребенок наблюдается с диагнозом: Тирозинемия 1 тип, хроническая форма. Фиброз печени (F4). Остеопороз. В лечении получает низкобелковую диету, лечебную смесь «Тир Анамикс» и препарат нитизинон – постоянно по жизненным показаниям.
Заключение. Постановка диагноза тирозинемии возможна после дифференциального диагноза со многими заболеваниями печени, участия специалистов различных областей педиатрии и требует пожизненного дорогостоящего лечения.
Литература:
1.Атлас редких болезней/ФГБУ "Науч. центр здоровья детей" РАМН; под ред. А.А.Баранова, Л.С.Намазовой-Барановой. - М. ПедиатрЪ, 2013.-304 с.
2.Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Срков А.Н., Потапов А.С., Баканов М.И., Полякова С.И., Гундобина О.С., Лозоватор А.Л. Наследственная тирозинемия 1 типа: Учебное пособие. М.: ПедиатрЪ. 2012. 57с.
3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с наследственной тирозинемией 1 типа. 2013г.
ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ Г.АЛМАТЫ ЗА 2014-2015Г.
Искакбаева А.А.¹, Акылбек Н.М.², Нурланкызы Н.³, Сейдинов М.К.³
1 - Республика Казахстан г.Алматы, Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Ж.Асфендиярова. Кафедра: ПМСП. Интерны 7 курса. 2 - ГКП на ПХВ №10. Семейное отделение №2, №3. 3 - Средняя школа №178 г.Алматы. E mail: [email protected]
Научный руководитель: Аканова Кулнар Казизовна
Аннотация: насморк, кашель, повышение температуры тела все это симптомы респираторных заболеваний. Многие не выясняют название определенной болезни, а объединяют все признаки в одно –заболевание, которое называется простуда.
Ключевые слова: ОРВИ, частые заболевания, простуда, часто болеющие дети, ребенок.
Цель проекта: привлечь внимание родителей к перспективному направлению оздоровления детей и подростков. Это метод восстановления внутренних механизмов защиты организма детей.
Введение: Насморк, кашель, повышение температуры тела все это симптомы респираторных заболеваний. Многие не выясняют название определенной болезни, а объединяют все признаки в одно –заболевание, которое называется простуда.
Причиной простудных заболеваний являются вирусы. Если простуда протекает в легкой форме, ее продолжительность составляет три дня. Она сопровождается легкими выделениями из носа и першением в горле. Однако вирусы имеют способность снижать иммунитет и тогда начинают действовать пневмококки, стрептококки и бактерии гриппа.
Ребенок часто болеет простудными заболеваниями в возрасте от двух до шести лет. Болезнь длится дольше и протекает с осложнениями. После шести лет, простуда возникает реже и в более легкой форме.
Наиболее частые проблемы со здоровьем детей: 1. Частые простудные заболевания, особенно у детей младшего возраста, так называемые часто болеющие дети (ЧБД). К часто болеющим детям относят тех, кто болеет ОРВИ не более 4-5 раз в год (официальные данные). 2. Гипервозбудимые, эмоционально неустойчивые дети. 3. Умственные и психо-эмоциональные перегрузки школьников.
АНКЕТА
«Часто болеющие дети с ОРВИ» Внимание! Анкетирование анонимно. Укажите, пожалуйста, Ваши данные: Возраст вашего ребенка________ лет (года). Пол (мужской, женский)
1.Как часто Ваш ребенок болеет гриппом?
*1-2 раз в год
*3-4 раза в год
*Никогда не болел(а)
*Другое
2.Как Вы думаете, что может способствовать заражению гриппом вашего ребенка?
*проживание в общежитии, казарме
*пользование общественным транспортом
*питание в общественных местах (кафе, столовая и т.д.)
*длительное пребывание в местах скученности людей
*нежелание носить головной убор в холодное время года
*купание в водоемах (речка, озеро, бассейн, аквапарк и т.д.)
*употребление сырой воды
*несоблюдение личной гигиены
3.Может ли быть грипп у ребенка без температуры или без насморка?
*Да
*Нет
*Не знаю
4.Какие осложнения гриппа встречались у вашего ребенка?
*Пневмония
*Бронхит
*Менингит
*Отит (воспаление уха)
*Гайморит
*Другие (__________________________________________)
*Не знаю
5.Получал ли ваш ребенок вакцину (прививку) против гриппа?
*Да
*Нет
*Не знаю
6.Считаете ли Вы эффективным ношение масок в период эпидемии гриппа?
*Да
* Нет
* Не знаю
7.Считаете ли Вы эффективным мытье рук в период эпидемии гриппа?
*Да
*Нет
*Не знаю
8.Откуда (от кого) Вы узнали о вакцинации против гриппа?
*художественная литература, фильмы
*телевидение
*Интернет
*газеты, журналы
*специальные медицинские буклеты
*от больных гриппом родственников, сослуживцев, знакомых
*от участкового врача
*никогда раньше не слышал о вакцинации при гриппе
9.У Вас есть негативное отношение к вакцинации от гриппа?
*нет
*да, из личного опыта
*да, из средств массовой информации
*да, от знакомых
*да, от сотрудников медицинских учреждений
*другое____________________________________________
10.Будете ли Вы вакцинироваться (делать прививку) против гриппа в этом году?
*Да
*Нет
*Не знаю
11.Назовите причину отказа вакцинации от гриппа.
*убеждение в неэффективности
*боязнь тяжелых осложнений
*уверенность в наличии других, более эффективных способов защиты
*мало известно о вакцинации
*другое_____________________________________
12.Какие симптомы бывают у вашего ребенка при ОРВИ?
*насморк
*чихание
*головная боль
*повышение температуры
*боль в мышцах
*озноб
*слабость
*увеличение лимфатических узлов
*боль в горле
*слезотечение
*кашель
13.Сколько дней продолжается грипп у вашего у ребенка?
*5-6дней
*10-14дней
*3-4дней
*6-7дней
14.Сколько раз, в среднем обращаетесь в поликлинику?
*1
*2
*3
*4
*5
15.Как часто вызываете скорую?
*раз в мес
*несколько раз в год
*несколько раз в месс
*реже 1 раза в год
*не вызывали более 3 лет
Спасибо за участие в анкетировании! Ваши ответы помогут улучшить систему профилактики гриппа! Будьте здоровы!
По результатам анкетирование, которое мы провели из 155 опрошенных людей 103 получали регулярно вакцинацию. Благодаря вакцинации заболевание ОРВИ и гриппом среди детей снижено на 29%, по сравнению с 2014 годом – Минздрав РК.
Какие дети предрасположены к частным простудным заболеваниям (ОРВИ)? (по результатам анкетирования)
1.Дети, часто получавшие антибиотики по поводу ОРВИ (дисбактериоз –снижение иммунитета) – 50%. 2.Дети с явлениями аллергии и аллергической патологией в анамнезе как по материнской, так и по отцовской линии (несостоятельность иммунитета) – 25%. 3.Дети, с неврологической патологией, неуравновешенной нервной системой, вегетососудистой дистонией, неврозами и др. – 25%. Какие осложнения часто встречаются?
У ребенка ОРВИ характеризуется максимальной температурой в течении 5 дней. Если лихорадка (37,5С и более) сохраняется свыше 5 дней, то это свидетельствует о развитии осложнений или у ребенка какое-то другое заболевание.
Осложнение ОРВИ, с которыми мы сталкивались: Опрошенных родителей – 155. Возраст детей – 0-14. Из них здоровые – 25. Безосложнения переболевшие – 90. Осложнение развилось - у 40. В каком возрасте чаще были осложнения – 2-4, 7-10, 13-14. Гайморит – 8, ларингит – 4, фарингит – 6, острый тонзиллит – 5, Обострение хронического тонзиллита – 6, евстахиит – 5, острый бронхит – 4, пневмония – 2.

Литература:
1.В.И. Покровский, Г.С. Пак, В.И. Брико. Инфекционные болезни и эпидемиология. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2007. 197с.
2.Протокол МЗ РК Хронический бронхит у детей. 2010
3. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на Доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.- 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248с.
4.Zanamivir for the treatment of influenza A and B infection in high-risk patients: a pooled analysis of randomized controlled trials. 2010 Oct 15;51(8):887-94.
5.Early oseltamivir treatment of influenza in children 1-3 years of age: a randomized controlled trial. Departments of Pediatrics, Turku University Hospital, University of Turku, Turku, Finland.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ СОДОКУ
Касев А.Н. , Тярасова Н. С.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. Студенты 1 группы педиатрического факультета. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: д.м.н. Леонтьева О.Ю.
Аннотация: В настоящее время Болезнь Содоку распространена повсеместно, хотя и заболеваемость в нашей стране низкая. Источник же инфекции – крысы – имеют достаточно высокую инфицированность (10-20%), что и обуславливает актуальность этого заболевания, особенно для работников лабораторий, вивариев. Болезнь укуса крыс уже в древности была известна в Индии, Японии и Китае. В 19 веке она описана в Америке и Европе, а также в других странах света. Описана Spirillum minor в 1887 г. Картером (Carter).[1,2]
Ключевые слова: медицина, инфекционные болезни, зоонозы, иксодовые клещевые беррелиозы, болезнь Содоку, болезнь от укуса крысы, стрептобациллез, гаверхильская лихорадка, Sodocu, streptobacillosis, rat-bite fever.
Содоку–бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся рецидивирующими приступами лихорадки, которые сопровождаются обострениями воспалительных изменений в месте укуса крысы, лимфаденитами и полиморфными высыпаниями.
Возбудитель представляет собой короткую штопорообразную подвижную спириллу Spirillum minus (длина 2–4 мкм, ширина 0,2 мкм). Хорошо окрашивается всеми основными красителями (по Романовскому—Гимзе — в розово-фиолетовый цвет). Во внешней среде неустойчива. Спириллы чувствительны к пенициллину, тетрациклину.
Резервуар и главный источник возбудителя для человека - крысы, инфицированность которых спириллами может достигать 10-25%, а также мыши, реже белки, хорьки, ласки, собаки, кошки. Заражение человека происходит обычно при укусе крысой, реже другими перечисленными выше животными. У больных животных спириллы содержатся на слизистой оболочке рта, в крови, тканях и органах. Больной человек для окружающих незаразен.
Входными воротами инфекции является место укуса крысы, где развивается первичный аффект – зона гиперемии, отека и инфильтрации. После накопления в первичном аффекте возбудители по лимфатическим сосудам попадают в кровь, оставляя по пути лимфангиты и лимфадениты. В результате бактериемии возбудитель попадает в различные органы, где фиксируется в элементах системы мононуклеарных фагоцитов и накапливается в них. Периодически происходит повторная бактериемия и новая генерализация инфекции (клинически проявляется рецидивами заболевания).
Продолжительность инкубационного периода составляет обычно 10-14 дней.[1,3]
Клиническую картину и течение данного заболевания мы рассмотрим на клиническом случае, который наблюдали у 26-тилетнего мужчины, госпитализированного 01.09.15 в инфекционное отделение Центра инфекционных болезней ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница».
Жалобы при поступлении: головная боль, гиперемия, отек правой руки, повышении температуры тела до 39,6 С.
Из анамнеза заболевания: молодой человек держит в своей квартире питона, которого с периодичностью 1 раз в месяц кормит крысами, которых приобретает в зоомагазине города Архангельска. 20 августа 2015 года пациент был укушен крысой за палец правой кисти. Заболел остро 31 августа, когда появились головная боль, слабость, повышение температуры. В ночь на 1 сентября появился отек и гиперемия в области правой кисти. Принимал нурофен. 1 сентября обратился к хирургу в поликлинику по месту жительства. После осмотра был направлен к инфекционисту. Осмотрен инфекционистом КИЗ по месту жительства. Выставлен диагноз: Иерсиниоз. ? Доброкачественный лимфоретикулез? Для дальнейшего обследования и лечения направлен в Центр инфекционных болезней города Архангельска.
При осмотре: Состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа бледная. Сыпь на коже правой руки, по передней поверхности линейная гиперемия по ходу лимфатических путей, протяженностью от кисти до подмышечной области. Небольшой отек правой кисти. Лимфатические узлы правой подмышечной области увеличены, безболезненные, не спаяны с кожей. Язык влажный, обложен белым налетом. Рвоты не было. Живот мягкий, поддается глубокой пальпации. Печень селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс 86 в минуту. АД – 130/80 мм.рт.ст. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Общий клинический анализ крови: эритроциты – 4,46х10^12/л, гемоглобин – 136 г/л, лейкоциты – 4,15х109 /л, лимфоциты – 43,2%, эозинофилы – 1,1%, СОЭ – 14 мм/час.
Биохимический анализ крови без отклонений от возрастной нормы.
Клинический анализ мочи патологии не выявил. Исследование на энтеробиоз – с отрицательным результатом
С учетом клинической картины, анамнеза заболевания и диагностических сведений, был установлен диагноз: Болезнь Содоку. Назначено лечение: режим палатный; стол ОВД; Cetirizini 10 mg 1 раз в день; Sol. Penicillini 1ml 6 раз в день
На фоне лечения отмечалась положительная динамика: на 3 день исчез отек кисти, симптомы интоксикации, гиперемия по ходу лимфатических узлов. Выписан на 7 день в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, продемонстрированный случай редко встречающегося заболевания - Болезни Содоку, показывает нам сложность диагностики данного заболевания, особенно на уровне районных больниц и амбулаторного звена. Тем не менее при своевременной диагностике и адекватном лечении клинические проявления проходят достаточно быстро, без значимых последствий для пациента.
Литература:
1. Инфекционные болезни : учебник / Н. Д. Ющук, Г. Н. Кареткина, Л. И. Мельникова. - 5-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 512 с.
2. Акишин, Л. Н. Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев инфекционных болезней [Текст] / Л. Н. Акишин // Главный врач. - 2015. - № 2. - С. 21-26.
3. Эпидемиология инфекционных болезней : учеб. пособие / Н. Д. Ющук. 3- е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 496 с. : ил. - Библиогр.: с. 491-493. 
4. Инфекционные болезни [Текст] : нац. рук. / гл. ред. Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров; АСМОК. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Крайнова И.Н.
Институт медико-биологических исследований САФУ имени М.В. Ломоносова
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей грудного возраста врожденные пороки сердца (ВПС) занимают главенствующее место, с удивительным постоянством встречаясь среди новорожденных всех стран, независимо от географического положения последних, уровня социальной защиты населения, качества медицинского обеспечения.
Цель исследования: выявить и изучить структуру ВПС у детей первых месяцев жизни г.Вельск Архангельской области.
Методы исследования: обследовано 892 ребенка (404 девочки и 488 мальчиков) первых месяцев жизни, проживающих в г. Вельск Архангельской области, с помощью трансторакальной эхокардиографии
Результаты: среди осмотренных детей ВПС были выявлены у 17 детей, что составляет 1,9 % от общего числа пациентов ( 8 – с простыми дефектами, 6 - с умеренно сложными дефектами, 3 – со сложными пороками сердца). Среди детей с ВПС мальчиков было – 47 %, девочек 53%.
В структуре ВПС первое место занимает дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – 23,5%. Диагноз ВПС ставили при диаметре дефекта не менее 5 мм и наличии признаков перегрузки правых отделов сердца, при этом все выявленные ДМПП были вторичными.
Второе место в структуре ВПС занимают открытый артериальный проток (ОАП) – 17,6% и дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – 17,6%. ОАП считали ВПС в том случае, если он был гемодинамически значимым и требовал назначения терапии, либо фиксировался у ребенка старше 3-4 месяцев. Среди выявленных ДМЖП - у двух человек отмечался дефект мышечной части, у 1-мембранозной части, при этом признаки гемодинамической значимости отмечались лишь при мембранозном ДМЖП, а значит данный вид ВПС требовал назначения медикаментозной коррекции.
Третье место в структуре ВПС занимают стеноз легочной артерии и коарктация аорты - по 11,8%. Стеноз ЛА встретился у 2 детей – в одном случае это был умеренный стеноз с признаками перегрузки (градиент давления 40 мм.рт.ст.), во втором – незначительный стеноз (градиент давления 22 мм.рт.ст.), требующий лишь наблюдения. Коарктация аорты также встретилась у 2 детей, при этом в 1 случае она была значительно выражена (градиент давления составил 60 мм.рт.ст.), в результате чего ребёнка необходимо было срочно госпитализировать в специализированный стационар; в другом – незначительно выражена (градиент давления 20 мм.рт.ст.), что требует лишь динамического наблюдения у кардиолога.
Структура выявленных ВПС в г.Вельск Архангельской области согласуются с общеизвестными статистическими данными.
Среди тяжелых ВПС были выявлены: аномалия отхождения левой коронарной артерии (АОЛКА) – 1 человек (5,9%), пентада Фалло – 1 человек (5,9%), тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) – 1 человек (5,9%).
Все выявленные тяжелые ВПС потребовали срочной госпитализации в стационар кардиохирургического профиля для решения вопроса об оперативном лечении и дальнейшей тактике наблюдения ребенка.
ВЫВОДЫ
Среди осмотренных детей первых месяцев жизни г. Вельск Архангелькой области - ВПС были выявлены у 1,9% детей.
Структура выявленных ВПС у детей первых месяцев жизни согласуется с общеизвестными статистическими данными: наиболее распространенными ВПС у детей являются ДМПП– 23,5%; ОАП и ДМЖП – по 17,6%.
Среди выявленных ВПС - 5 детей нуждалось в срочной госпитализации в стационар кардиохирургического профиля для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и наблюдения ребенка.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, ОСЛОЖНЕНИЙ И ИСХОДОВ СИНДРОМА ВЕСТА У ДЕТЕЙ
Кушнир А.А1, Навагин П.А.2
1 - Северный государственный медицинский университет. Кафедра неврологии и нейрохирургии. Клинический интерн. 2 – ГБУЗ «Областная детская клиническая больница им. Выжлецова П.Г.», неврологическое отделение. Врач невролог-эпилептолог.
Научный руководитель:  доцент Волосевич А.И., доцент, к.м.н. Пащенко Г.С.
Аннотация: Были исследованы дети с синдромом Веста, выявлены антенатальные факторы риска, выделены особенности клинических проявлений, эффект от лечения.
Ключевые слова: синдром Веста.
Актуальность:
Синдром Веста (Уэста) – возраст-зависимый эпилептический синдром, относящийся к группе младенческих эпилептических энцефалопатий (невоспалительных заболеваний головного мозга).
Заболеваемость синдрома Веста оценивается в 1 на 2000-4000 новорожденных. Это наиболее часто встречающийся вид эпилептических энцефалопатий.
Симптоматические инфантильные спазмы связаны с тяжелыми пренатальными, перинатальными и постнатальными факторами. Наиболее частые причины развития синдрома Веста - пренатальные или перинатальные инфекции, гипоксия головного мозга плода или преждевременные роды, постнатальная ишемия, постнатальный энцефалит или системные гемодинамические нарушения, различные церебральные дисгенезии, хромосомные нарушения или точечные мутации, нейрокожные синдромы, травматические повреждения.
Таким образом, наиболее частая форма синдрома – симптоматическая, т.е. сопутствующая другому заболеванию. Криптогенная форма, причина которой неизвестна, диагностируется в 11–12%.
Синдром Веста – это возраст-зависимый эпилептический синдром, с дебютом в 90% случаев в возрасте до 12 месяцев, чаще всего от 4 до 6 месяцев, реже может до двух лет. Этот синдром включает в себя триаду основных симптомов – серии спазмов, задержка психомоторного развития и выраженные пароксизмальные изменения на ЭЭГ.
Как правило, спазмы и гипсаритмия на ЭЭГ проходят самостоятельно на фоне адекватной терапии к 3 годам жизни. Однако, у 55-60% детей инфантильные спазмы переходят в другой эпилептический синдром, например, синдром Леннокса-Гасто .
Даже при благоприятном лечении приступов, прогноз в отношении психомоторного развития остается неудовлетворительным. По всем данным, только у 5-12 % пациентов не остается психомоторного дефицита. Почти у половины остаются двигательные нарушения и у 70-78% - задержка психического развития.
Материалы и методы исследования
Был проведен анализ клинических проявлений и осложнений у 5 детей с синдромом Веста, находившихся на лечении в 4 соматическом отделении (неврологическое) ГБУЗ «Архангельская детская клиническая больница им. П. Г. Выжлецова» за период 2011-2015 гг.
Критериями постановки диагноза были: анамнез, клинические признаки синдрома Веста, данные электроэнцефалографии. Соотношение мальчики: девочки составило 2:3. Возраст пациентов : от 9 месяцев до 2 лет 4 месяцев.
Результаты
Из анамнеза:
1.Осложнённый акушерский анамнез у 5 человек. Беременность на фоне курения у 2 человек, на фоне угрозы прерывания у 5 человек, на фоне гестоза у 2 человек;
2.Роды: в 29-33 недели у 2 человек, 35-36 недель у 1 человека. В 38-39 недель у 2 человек.
3.Вес при рождении: 1250гр – 1 пациент, 2100-2500гр – 3 пациента, 3180 гр – 1 пациент.
4.Оценка по шкале Апгар при рождении: 4/6 б – у 1 пациента, 5/6 б – у 1 пациента, 6/7 б – у 1 человека, 7/8 б – у 2 пациентов.
Дебют заболевания у всех больных был на первом году жизни: с рождения у 2 человек, с 5 месяцев у двух человек, с 7 месяцев у 1 человека.
Задержка психо-моторного развития средней и тяжёлой степени у всех пациентов.
Органическая патология головного мозга: гидроцефальный синдром – у 5 пациентов, микроцефалия – у 2 пациентов.Врождённые пороки развития: микроцефалия – у 2 пациентов, декстракардия – у 1 пациента, врождённый порок сердца – у 1 пациента, врождённая расщелина язычка мягкого нёба - у 1 пациента. Патология глаз: атрофия дисков зрительных нервов – у 3 пациентов, расходящееся косоглазие – у 2 пациентов, гиперметропия средней степени – у 1 пациента.Детский церебральный паралич – у 2 пациентов, перинатальное поражение центральной нервной системы – у 5 человек.
Эпилептические припадки по типу тонических, тонико-клонических судорог - у 5 пациентов. Инфантильные спазмы – у 2 пациентов, эпизоды в виде кивательных движений головы - у 1 пациента.
ЭЭГ: паттерн гипсаритмии – у всех пациентов, диффузные изменения биоэлектрической активности - у всех пациентов.
Лечение:
1.Монотерапия: фенобарбитал с переходом на депакин или конвулекс у 2 пациекнтов, депакин с переходом на конвулекс – у 2 пациентов.
2.Комбинированная терапия: кепра+ клоназепам у 1 пациента, депакин+ клоназепан + топамакс – у 1 пациента. Вигабатрин в комплексе с топироматом и депакином.
3.Гормональная терапия (синактен-депо) – у 2 пациентов( в комбинации с ПЭТ).
Результаты
На фоне лечения стойкая ремиссия наблюдалась у 3 пациентов, неполная ремиссия – у 1 пациента. Переход синдрома Веста в синдром Леннокса-Гасто у 1 пациента.
Трём больным установлена инвалидность, 4 группа здоровья у 1 пациента, 3 группа здоровья у 1 пациента.
Выводы
1.У всех пациентов антенатальный период развития на фоне осложнённого акушерского анамнеза, у половины пациентов угрозы прерывания беременности, курения.
2.Клиническим проявлением синдрома Веста у всех детей являлся судорожный синдром.
3.На ЭЭГ паттерн гипсаритмии.
4.У всех наблюдаемых детей задержка психо-моторного развития средней и тяжёлой степени.
5.На фоне лечения положительная динамика в психо-моторном развитии незначительная. Она обусловлена тем, что у исследуемых детей инфантильные спазмы имеют симптоматическую форму, а не криптогенную.
6.Лучший эффект от лечения вигабатрином (стойкая ремиссия).
7.Гормональная терапия оказывала весьма хороший положительный эффект, но были «срывы» при наличии интеркурентных заболеваний.
Литература:
1.Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б. Эпилептические синдромы. Диагностика итерапия. М.: Системные решения, 2008. 223 с.
2. Петрухин А.С. Детская неврология. Том2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 560 с.
3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Атлас электро-клинической диагностики. М: Альварес Паблишинг, 2004. 440 с.
АНАЛИЗ ВАКЦИНАЦИИ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ГОРОДЕ АРХАНГЕЛЬСКЕ
Панасюк В.В.1, Пономарева И.А.2
1 – Северный государственный медицинский университет. Кафедра терапии, эндокринологии и СМП. Врач-интерн. 2 – Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. Педиатрический факультет 6 курс.
Научный руководитель: к.м.н. Рогушина Н.Л.
Аннотация: основная роль в предупреждении инфекционных болезней принадлежит специфической профилактике. Вакцинация направлена на улучшение качества жизни за счет предотвращения развития инфекционных заболеваний и их осложнений. Несмотря на успехи, достигнутые вакцинацией, в последние годы отмечена тенденция к росту отказов от профилактических прививок среди населения. В большинстве случаев аргументом является мнение, что вакцинация приносит вред здоровью [1,2,3]. В настоящей статье проведен анализ причин отсутствия вакцинации у детей, проживающих в городе Архангельске. Определен удельный вес не привитых лиц в зависимости от вида профилактической прививки. Проанализировано течение поствакцинального периода после введения различных вакцин, включенных в национальный календарь профилактических прививок.
Ключевые слова: вакцинация, поствакцинальный период, дети.
Цель: провести анализ поствакцинальных реакций и причин отсутствия вакцинации у детей до трех лет.
Материалы и методы: методом случай выборки в исследование были включены 250 человек в возрасте от 1 до 3 лет, наблюдавшихся в ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая поликлиника №2» в 2014 году. Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 28,0 ± 1,25 месяцев. Статистический анализ данных: описательная статистика. Тип исследования – поперечное.
Результаты: при анализе медицинской документации было установлено, что полный курс вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок получили 70% включенных в исследование детей.
Охват вакцинацией против туберкулеза был самым высоким и составил 99%. В декретированные сроки, согласно календарю профилактических прививок, были вакцинированы 73% новорожденных и 26% получили прививку на первом году жизни. Причинами поздних сроков вакцинации против туберкулеза были медицинские отводы (83%) и отказы родителей от ранее предложенной вакцинации (17%). В 1% случаев к моменту исследования дети не получили прививки против туберкулеза в связи с отказом родителей.
Схема вакцинации против вирусного гепатита В состоит из трех введений вакцины по схеме 0-1-6 мес. Изучение медицинской документации показало, что доля не привитых возрастала с порядковым номером ведения вакцины: при первой вакцинации 5%, при второй – 6%, при третьей – 9%. В большинстве случаев причинами отсутствия прививки против ВГВ были отказы родителей (75%), реже медотводы - 25% (из них в 8% инфекционные заболевания и в 17% соматическая патология). Анализ поствакцинального периода показал, что нормальные вакцинальные реакции имели место у 8% привитых (в виде повышения температуры или местных реакции).
Анализ медицинской документации показал, что первая вакцинация от дифтерии, коклюша и столбняка была проведена у 97%, вторая у 94%, третья у 91% детей, подлежащих иммунизации. В большинстве случаев причиной отсутствия первой второй и третьей вакцинации были отказы родителей в 72%, 62% и 61% соответственно. Каждый четвертый ребенок 24% не был ревакцинирован, из них в 62% случаев причиной явилось желание законного представителя пациента отказаться от предлагаемой прививки. В остальном имели место медицинские отводы: инфекционные заболевания или соматическая патология по 19% соответственно. Для вакцинации пациентов использовались цельноклеточные вакцины (92%) и ацеллюлярные (8%). Удельный вес нормальных вакцинальных реакций при применении цельноклеточных вакцин составил 13,7%, тогда как при использовании ацеллюлярных 7,9%. Анализ течения поствакцинального периода показал, что в целом на введение первой дозы вакцины отмечались нормальные вакцинальные реакции в 17% случаев, из них преобладали общие (87%) и реже местные (13%). При проведении второй, третьей прививки и ревакцинации доля нормальных реакций составила 13%, 12% и 6% соответственно. Общие реакции встречались с частотой 96% при введении второй и третьей дозы вакцины и в 89% случаев при ревакцинации.
Изучение медицинских карт показало, что в декретированные сроки не был закончен курс вакцинации против полиомиелита, а так же первой и второй ревакцинации у 6%, 12% и 24% детей соответственно. Доля отказов родителей от вакцинации варьировала от 70% до 76%, возрастая с порядковым номером проведения иммунизации.
Иммунизированы против кори, краснухи и эпидемического паротита были 86% детей. Доля не привитых на момент исследования составила 14%. Из них в большинстве случаев (70%) причиной отсутствия вакцинации у ребенка были отказы родителей от проведения профилактических прививок. В трети случаев (30%) медицинские отводы (в 13% случаев – инфекционные заболевания и в 17% соматическая патология). Дети, вакцинированные против кори, краснухи и эпидемического паротита хорошо перенесли вакцинацию, у 97% детей отсутствовали поствакцинальные реакции и у 3% были зарегистрированы общие реакции в виде повышения температуры тела.
Осложнений при проведении вакцинации в медицинской документации диагностировано не было.
Выводы: каждый третий ребенок не был вакцинирован в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Доля не вакцинированных детей варьировала от вида инфекции, против которой проводилась иммунизация и возрастала в зависимости от кратности введения вакцины. Не зависимо от инфекции, против которой проводилась вакцинация, в большинстве случаев причиной отсутствия иммунизации у детей были отказы родителей. После проведенной вакцинации и ревакцинации поствакцинальных осложнений диагностировано не было. Нормальные реакции на введение вакцин национального календаря профилактических прививок были зафиксированы на вакцины против вирусного гепатита В (8%), кори, краснухи и паротита (3%) и АКДС. При использовании ацеллюлярных вакцин АКДС в два раза реже имели место реакции на введение вакцины. Удельный вес нормальных реакций после вакцинации снижался в зависимости от увеличения кратности введения вакцины АКДС 17% при первой до 6% при введении четвертой дозы вакцины.
Литература:
1. Вакцинопрофилактика: лекции для практических врачей / С.М.Харит и др.; под ред. Ю.В.Лобзина. - СПб.: НИИДИ, 2012. – 286 с.
2. Харит С.М. Нежелательные явления после вакцинации (диагностика, лечение, профилактика): пособие для практического врача / С.М. Харит, Е.А. Лакотина О.В. Иозефович – СПб.: НИИИДИ, 2013. – 110 с.
3. Харит С.М. Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы / С.М. Харит // Журналинфектологии – Том 1. № 1. - 2009. – С. 61-65.
РАЗВИВАЮЩИЙ УХОД В СОВРЕМЕННОЙ ПРАКТИКЕ ВЫХАЖИВАНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННО РОДИВШИХСЯ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Перфильева Т.Д.1, Горынцева Я.И.1
1 - Северный государственный медицинский университет. Кафедра неонатологии и перинатологии. Интерн. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Усынина А.А.
Введение. Развивающий уход призван обеспечить оптимальное развитие ребенка с учетом его постконцептуального возраста посредством использования семейно-ориентированного подхода и уменьшения негативного влияния на ребенка факторов внешней среды.
Цель. Оценить осведомленность и мнение матерей об отдельных компонентах развивающего ухода на этапе внедрения программы в практику отделения выхаживания преждевременно родившихся детей и детей с перинатальной патологией.
Материалы и методы. Было проанкетировано 47 матерей, находящихся в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей Архангельской детской клинической больницы в апреле и сентябре 2015 г. Учитывали характер питания ребенка, фактическое применение родителями ребенка метода «кенгуру», тактильного контакта, холдинга, речевого общения с младенцем и осведомленность матерей в этих вопросах. Выясняли необходимость и оптимальную форму информирования матерей по вопросам вскармливания и ухода.
Результаты. Каждая пятая женщина отметила отсроченный (после 3-х суток) первый тактильный контакт с ребенком. Две трети младенцев получали только грудное молоко, при этом 93% матерей на момент анкетирования имели возможность круглосуточного общения с ребенком. 2/3 опрошенных применяли метод «кенгуру», пели колыбельные своим детям; 63.8% отцов общались в отделении со своими детьми. Однако, 23.4, 51 и 31.9% матерей отметили дефицит своих знаний по методу “кенгуру”, материнскому массажу и грудному вскармливанию, соответственно. Треть матерей нуждалась в общении с консультантом по грудному вскармливанию.
Выводы. Выявлены позитивное мнение, но недостаточная осведомленность матерей в вопросах развивающего ухода и грудного вскармливания.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У РЕБЁНКА ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Поскотинова А.И.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра инфекционных болезней. Студентка VI курса педиатрического факультета. e-mail : [email protected]
Научные руководители: д.м.н. Самодова О.В., к.м.н., Кригер Е.А.
Аннотация: Представлен клинический случай гемолитико – уремического синдрома (ГУС), развившегося на фоне энтеровирусной инфекции у ребенка 11 месяцев. Гемолитико – уремический синдром проявился характерной для данного состояния триадой: острой почечной недостаточностью, неиммунной гемолитической анемией, тромбоцитопенией. На фоне симптоматической и патогенетической терапии отмечена положительная динамика с восстановлением функции почек на седьмые сутки болезни и благоприятным исходом.
Ключевые слова: гемолитико-уремический синдром, энтеровирусная инфекция, дети.
Гемолитико – уремический синдром (ГУС) характеризуется сочетанием неиммунной (микроангиопатической) гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности (ОПН). В среднем заболеваемость составляет 2.1 на 100 000 населения с пиком заболеваемости у детей до 5 лет (6.1 на 100 000) и снижением у взрослых старше 50 лет (0.5 на 100 000) [4].ГУС продолжает оставаться ведущей причиной острой почечной недостаточности у детей грудного и раннего возраста [1].Из инфекционных агентов ГУС чаще всего вызывают энтерогеморрагическая E.coli, продуцирующая веротоксин,Shigelladysenteriae, Str.pneumoniae, вирус иммунодефицита человека. Однако в редких случаях развитие гемолитико – уремического синдрома могут провоцировать и другие микроорганизмы, в частности, энтеровирусы. [3]
Целью работы является описание клинического случая гемолитико – уремического синдрома, вызванного редким для данного состояния возбудителем – энтеровирусом.
Ребёнок К., 11 месяцев,поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии детской больницы в тяжелом состоянии, обусловленным синдромом интоксикации и острой почечной недостаточностью.
Из анамнеза болезни известно, что ребёнок болен в течение суток. Заболевание началось остро с появления вялости, повторной рвоты съеденной пищей. В лечении самостоятельно применяли сорбенты. В динамике сохранялась нечастая рвота, ребёнок отказывался от еды, жадно пил, отмечалась редукция диуреза. К концу первых суток болезни отмечен эпизод судорог с потерей сознания, без остановки дыхания, на фоне нормальной температуры тела (купировался самостоятельно). После судорожного приступа обнаружена геморрагическая сыпь на теле.По экстренным показаниям ребёнок был госпитализирован в реанимационное отделение детской больницы. При осмотре - сознание угнетено до сопора, менингеальные симптомы сомнительные.В ротоглотке- яркая гиперемия нёбных дужек, миндалин, на дужках - немногочисленные мелкие везикулы и афты(признаки герпангины). Артериальное давление в пределах нормальных значений, тахикардия до 145 уд/мин, глухость сердечных тонов, умеренное увеличение печени (до + 1.5 см из-под рёберной дуги). Конечности на ощупь прохладные, симптом белого пятна 4-5 секунд. На теле необильная мелкоточечная геморрагическая сыпь, вокруг рта – папулёзные высыпания розового цвета.Обращала на себя внимание пастозность мягких тканей лица.Диурез редуцирован. Моча соломенного цвета, прозрачная, в малом объёме. Стул жидкий, тёмного цвета, без патологических примесей.
При ультразвуковом исследовании выявлено токсическое поражение почек, парциальное обеднение интраренального кровотока.В анализе крови анемия лёгкой степени (Hb 104 г/л, RBC4.32*1012/л), тромбоцитопения 55*109\л, лейкоцитоз 18.8*109/л, массивная протеинурия (9.31 г/л), гематурия, лейкоцитурия, мочевина 22.1 ммоль/л, креатинин 171мкмоль/л. В ликворе цитоз21 клетка (лимфоциты) при нормальном уровне белка и глюкозы, культуральное исследование ликвора отрицательное. При проведении бактериологического исследования кала патогенной флоры (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии) не обнаружено. В фекалиях методом полимеразной цепной реакции обнаружены РНК энтеровируса. Сочетание типичных проявлений в виде серозного менингита, везикулярного фарингита (герпангины) и энтерита и выделение РНК энтеровируса из фекалий позволило установить энтеровирусную инфекцию. Осложнением данной инфекции явился гемолитико – уремический синдром с типичными для него проявлениями (ОПН, анемия, тромбоцитопения) и лабораторными данными.
В динамике в течение 7 дней прогрессировала ОПН с анурией, артериальной гипертензией, прогрессированием отёков, гиперазотемией, нарастанием анемии до тяжелой степени, тромбоцитопении. Получал инфузионную терапию в минимальном объёме с учетом ОПН, трансфузию ЭМОЛТ однократно, антибиотикотерапию (цефтриаксон), антикоагулянты, дезагреганты, антитромбин III, ингибитор АПФ, пробиотики,энтеральное питание).Начата заместительная почечная терапия (в сумме проведено 10 сеансов гемодиализа).На фоне проводимой терапии на 8 сутки болезни отмечена положительная динамика: восстановление диуреза, переход в полиурическую стадию ОПН, угасание геморрагической сыпи, уменьшение симптомов интоксикации. На 9 день болезни, 8день госпитализации был переведен из ОАРИТ в профильное отделение, где была продолжена патогенетическая терапия и контроль показателей водно-электролитного обмена. После завершения курса гемодиализа исчезла протеинурия, нормализовался азотистый баланс. На 36 сутки болезни, 35 день госпитализации был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с нормальной функцией почек и рекомендациями по дальнейшему ведению и диспансерному наблюдению в условиях поликлиники [2]. Таким образом, установление этиологии гемолитико-уремического синдрома, имевшего типичные проявления (ОПН, анемию, тромбоцитопению) расширило наши представления о роли энтеровирусной инфекции как возможного причинного фактора соматической патологии.
Список литературы:
1. Байко С.В. Гемолитико – уремический синдром: эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, лечение // Нефрология и диализ. 2007. т.9 - №4
2. Баринов И.В Особенности восстановительного периода и диспансеризации детей, перенесших гемолитико – уремический синдром, острую почечную недостаточность. //Практическая медицина. 2010. № 46. С. 22
3. Краснова Е.И., Гайнц О.В., Лоскутова С.А. Гемолитико – уремический синдром как осложнение острой кишечной инфекции у детей //Лечащий врач. 2010. №10.С.45-50
4. Миронов Л.Л., Канус И.И. Гемолитико – уремический синдром: этиология, эпидемиология, патогенез //Медицинские новости. 2003. №10. С. 4 – 10.
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Разумова Е.Ю.
Архангельск, Россия, Северный государственный медицинский университет, кафедра нормальной физиологии и восстановительной медицины, кафедра педиатрии. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Кострова Г. Н., д.м.н., проф. Малявская С.И.
Аннотация: В статье представлены данные о соответствии питания детей раннего возраста, проживающих в г. Архангельске, принципам рационального питания, изложенным в Национальной программе оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Данные получены на основе опроса родителей о частоте употребления детьми различных групп продуктов питания в рамках многоцентрового исследования NUTRIPACK, оценка питания детей в возрасте от 12 до 36 месяцев проводилась в соответствии с национальными рекомендациями. В исследовании участвовали 63 ребёнка, из них с года до двух лет 29 и с двух до трёх лет 34 детей.
Ключевые слова: питание, дети
Результаты и их обсуждение:
Анализ питания детей показал, что частота употребления молочных продуктов у 38% детей до 2 лет и 21% детей до 3 лет недостаточная. Все дети, включенные в исследование, регулярно употребляют мясо. Если в рационе ребенка отсутствует один из видов мяса, его заменяют другими без потери частоты употребления мясных продуктов в целом. Говядина, свинина и курица заменяют друг друга на 2 и 3 году жизни примерно в равных пропорциях (1-3 раза в неделю каждый вид мяса). Употребление рыбы у 88% детей второго года жизни и 91% детей третьего года жизни составляет 2-3 раза в неделю, что соответствует рекомендациям. Морепродукты в рацион детей раннего возраста вводить не рекомендуется, однако их употребляют 34% детей на 2 году и 59% детей на третьем году жизни. Яйца 79% детей обеих возрастных групп употребляются в пределах нормы. Однако 3% детей третьего года жизни не употребляют яйца, что вероятно связано с наличием аллергических заболеваний. Фрукты регулярно употребляют 69% детей второго и 76% детей третьего года жизни. Регулярное употребление овощей повышается с возрастом: так с года до 2 лет оно составляет 31%, а с 2 до 3 лет – 44%. Отмечается высокая частота употребления сладостей, которая повышается с возрастом: среди детей второго года жизни регулярно употребляют сладости 79%, на третьем – 100%. Шоколад из-за высокой аллергенности не рекомендуется для питания детей младше 3 лет, однако 3% детей до 2 лет и 24% детей до 3 лет, употребляют его регулярно. В рационе многих детей второго и третьего года жизни присутствуют такие продукты как чипсы (17% и 26% соответственно), майонез (6% и 38%), соусы (17% и 21%), полуфабрикаты (28% и 29%), сосиски (62% и 91%). Частота и распространённость употребления многих продуктов этой категории резко увеличивается с возрастом ребёнка.
Выводы: Питание детей в возрасте 12 – 36 месяцев во многом не соответствует принципам рационального питания, изложенным в Национальной программе по оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет Российской федерации. Дети получают недостаточно молочных продуктов, фруктов и овощей. Отмечено, что частота употребления овощей и фруктов с возрастом повышается. В рационе детей присутствуют продукты, не рекомендованные для детского питания (чипсы, шоколад, полуфабрикаты, сосиски). Такой тип аномальный питания может быть основой широкого спектра алиментарно-зависимых заболеваний в популяции Европейского Севера.
Таблица 1
Количество детей получающих «недетские» продукты (%)
Продукты Возраст детей
12-24 месяца 25-36 месяцев
чипсы 17 26
Фаст-фуд 0 6
картофель-фри 7 6
кетчуп 3 18
майонез 6 38
соусы 17 21
полуфабрикаты 28 29
газировки 0 12
поп-корн 7 12
сосиски 62 91
Литература
1. Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации. М.: ПедиатрЪ, 2015. 36 с.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ВИТАМИНА К
Скоморохова Я.Н., Сазонова Ю. Н. Клинические ординаторы кафедры неонатологии и перинатологии
Павловский Н.В., Павловская Н.В. Врачи-неонатологи отделения новорожденных
ГБОУ ВПО «Северный Государственный Медицинский Университет», г.Архангельск, Россия. ГБОУ ВПО «Архангельская областная клиническая больница»
Научный руководитель: Киселева Л.Г.
Резюме: представлен анализ зарубежных и отечественных исследований метаболизма витамина К.
Ключевые слова: метаболизм витамина К, филлохинон, менахинон.
Цель работы: систематизация зарубежных и отечественных исследований по изучению биологической роли витамина К.
Актуальность: Содержание витамина К в продуктах питания считается достаточным для предотвращения клинически значимых изменений в коагуляционных тестах, которые могли бы представлять риск кровотечения у взрослых. Исключением является то, что дети, находящиеся на грудном вскармливании получают витамина К в недостаточном количестве, что не всегда может защитить их от кровотечений, следовательно, дети первого полугодия жизни должны восполнять дефицит витамина К из вне [1].
Основная часть: Витамин К – важный жирорастворимый микроэлемент, который является необходимым коэнзимом для гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты различных белков, участвующих в свертывании крови, костном метаболизме, росте клеток и апоптозе [1]. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных декарбоксилированных форм К-зависимых факторов, не способных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови  [4].
Одним из природных видов указанного микроэлемента является витамин К1 (филлохинон), который представлен в продуктах питания. Зеленые листовые овощи, растительные масла или жиры являются основным источником витамина К1 [1,2]. Другая форма витамина К - витамин К2, или менахинон, имеет бактериальное происхождение. Витамин К2  синтезируется кишечной микрофлорой (сапрофитными бактериями) и принимает важнейшее участие в синтезе белков, в частности, остеокальцина – белка костной такни, на котором кристаллизуется кальций [4].
Содержащийся в пище витамин К1 всасывается в  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/physiology/0000631a.htm" тонкой кишке и накапливается в  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/physiology/00148715.htm" печени. После всасывания в кишечнике витамин К появляется в лимфе, а затем попадает в кровоток. Максимальная концентрация филлохинона в плазме отмечается через 6-10ч. Большая часть доставляется в печень с остатками хиломикронов [1].
Говоря о половых и возрастных различиях, доказано, что мужчины и женщины не имеют существенных различий в биодоступности витамина K, в то время как возраст может являться важным непищевым фактором.
Сложный вопрос для рассмотрения – метаболизм витамина К в организме человека (переход филлохинона в менахинон-4). Метаболиты менахинона конъюгируются с глюкуроновой кислотой и выводятся с желчью и мочой [1].
Одной из примечательных особенностей метаболизма витамина K, по сравнению с другими жирорастворимыми витаминами, является его прямая зависимость от поступления с пищей. Нормы потребления витамина К 90 мкг/сут для женщин и 120 мкг/сут для мужчин в США и Канаде были основаны на средних данных потребления филлохинона по оценкам национальных исследований [1].
В последние годы активно изучается вопрос дефицита витамина К в периоде раннего младенчества. Он приводит к нарушению свертываемости крови известной как геморрагическая болезнь новорожденных. Доказано, что дефицит вызван острой недостаточностью указанного витамина в связи с низким его содержанием в грудном молоке [2].
В периоде от рождения до 6 месяцев ребенок подвергается не большому, но потенциально опасному для жизни риску кровотечения. Пик кровотечений, связанных с дефицитом витамина К, приходится на 3-8 неделю жизни, они могут проявляться у младенцев внутричерепными кровотечениями, которые могут привести к смерти или тяжёлым неврологическим поражениям [3].
Считается, что младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, защищены от кровотечений, связанных с дефицитом витамина К, так как филлохинон в достаточном количестве содержится в молочных смесях. Его содержание, как правило, в 50 раз выше, чем в грудном молоке, что обеспечивает потребление средних суточных доз филлохинона.
Содержание витамина К у детей в возрасте 0-6 мес, с учётом среднесуточного потребления грудного молока 0,78 л и средней концентрации филлохинона в материнском молоке 2,5 мкг / л, составляет 2 мкг/сут (при минимально необходимых 5 мкг/сутки). Следует учесть довольно широкие вариации концентрации филлохинона в грудном молоке у женщин.
В настоящее время известно, что витамин К и белки, зависящие от витамина K имеют физиологическую роль не только в коагуляции (недостаток витамина К вызывает депрессию зависимых от него факторов свертывания крови (II, VII, IX, X)). Отмечена их роль в: процессах кальцификации во многих тканях, в синтезе ключевых ферментов, участвующих в метаболизме сфинголипидов, механизмах воспаления [1].
Выводы: Синдром кровоточивости в раннем детстве по-прежнему является ведущей причиной внутричерепных кровотечений даже в развитых странах. Достигнуто всеобщее соглашение о необходимости профилактики синдрома кровоточивости в раннем детском возрасте, но в разных странах метод профилактики дефицита витамина К выбирается по-разному. Эффективность введения любого витамина K с профилактической целью зависит от правильной дозировки витамина и эта тема также заслуживает всеобщего обсуждения. Отсутствие подходящих биомаркёров и точной клинической картины по-прежнему ограничивает возможности определения оптимальных доз потребления витамина K.
Литература:
1. Martin J. Shearer, Xueyan Fu and Sarah L. Booth. Vitamin K Nutrition, Metabolism, and Requirements: Current Concepts and Future Research. // Adv. Nutr. 2012. Vol. 3 Р. 182-195.
2. Joint statement and recommendations on Vitamin K administration to newborn infants to prevent vitamin K deficiency bleeding in infancy// NHMRC. October 2010.
3. Нароган М.В., Карпова А.Л., Строева Л.Е. Витамин К-дефицитный геморрагический синдром у новорожденных и детей первых месяцев жизни// Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015. № 3. С. 74-82.
4. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание.  Под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. С.896. 
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВРОЖДЁННОЙ НЕЙРОБЛАСТОМЫ
Тихонова Ю.В.1, Савицкая И.А.2, Тонковская Л.В.2
1-Клинический ординатор кафедры неонатологии и перинатологии СГМУ,
2- студенты VI курса педиатрического факультета СГМУ
ГБОУ ВПО «Северный Государственный медицинский университет» г.Архангельска
Научный руководитель: к.м.н., доц. Киселёва Л.Г.
Резюме: представлен клинический случай врождённой нейробластомы, а также некоторые аспекты эпидемиологии, этиологии, клинической картины и лечения этого заболевания.
Ключевые слова: нейробластома, новорожденный.
Цель работы: представление клинического случая врождённой нейробластомы.
Актуальность: Нейробластома (НБ) – это редкое заболевание среди новорожденных, однако каждый практикующий врач должен знать основы её этиопатогенеза, уметь её своевременно и правильно диагностировать, а также назначить лечение согласно последним клиническим рекомендациям.
Основная часть: Нейробластома – это злокачественная гормонпродуцирующая опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы. Встречается с частотой 10 случаев на 1 млн новорожденных[2].
Причиной развития НБ является срыв процесса дифференцировки вследствие большой интенсивности и напряженности процесса роста и развития симпатической нервной системы у младенцев. Также известна роль наследственности (в 1-2% случаев диагностируется семейная форма нейробластомы)[4].
Первоначальные симптомы не имеют специфичности. Растущая опухоль может, прорастая и сдавливая окружающие ее структуры, давать соответствующий симптомокомплекс[4]. Локализуется НБ: забрюшинно в надпочечнике - в 32% случаев, паравертебрально - 28%, в средостении – 15%, в области таза – 5,6%, на шее – 2[1,2,4]. Быстрое увеличение печени, образование на коже узлов голубоватого цвета и поражение костного мозга говорит о метастазировании[4].
Для НБ характерны способность к спонтанной регрессии и превращению в доброкачественную опухоль[4].
Маркёрами НБ в сыворотке крови являются: лактатдегидрогеназа, ферритин, нейрон-специфическая энолаза. Они характеризуют быстрый рост опухоли. Возможно повышение концентрации катехоламинов в крови и их метаболитов в моче. Методами визуализации опухоли являются: УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия, сцинтиграфия [1,2,4].
Тактика лечения зависит от стадии НБ. В 1 и 2А стадии показано радикальное удаление опухоли. Во 2В стадии - радикальное удаление опухоли и облучение очага и вовлеченных лимфатических узлов. 3 стадия неоперабельна. Лечение заключается в предоперационной химиотерапии (ХТ), которая позволяет добиться регрессии опухоли до резектабельных размеров. 4 стадия является показанием к высокодозной ХТ, хирургическому лечению и пересадке костного мозга[5].
Прогноз наиболее благоприятен у детей раннего возраста, особенно когда нет метастазов в костный мозг [1].
Представляем вашему вниманию клинический случай мальчика М. 08.12.14г.р. Из анамнеза известно, что беременность 4я, протекала на фоне никотиновой интоксикации, ГБ, отёков беременной, Lues от 2008г. (профлечение мама не получала). В 39 недель на УЗИ обнаружено опухолевидное образование 20*18мм в проекции правого надпочечника. Роды 2е в сроке 40 недель, осложнились вторичной слабостью родовых сил. Оценка по Апгар 8/8 баллов, физическое развитие среднее.
При обследовании в АОРД в крови обнаружены JgG и антитела к Trepanema pall. В моче – глюкозурия, протеинурия до 0,126г/л, бактериурия, ураты. Ребёнок переведён для дообследования в ОПННД АОДКБ. Обнаружено повышение концентрации АФП до 6016 МЕ/мл, NSE до 37нг/мл, ОАМ с улучшением.
Через месяц, во время плановой госпитализации в АОДКБ обнаружена анемия лёгкой степени, уменьшение АФП в 4,5 раза, NSE в 2,5 раза. По данным рентгенографии – тимомегалия 2 степени, по УЗИ – увеличение опухоли до 32*30*20мм.
Ребёнок был переведён в хирургическое отделение, где ему была проведена резекция опухоли лапаротомическим доступом. Послеоперационный период протекал гладко. Проводилась антибиотикотерапия цефазолином, умеренная инфузионная терапия, симптоматическое лечение. На фоне лечения динамика положительная, рана зажила первично, анализы без особенностей, хорошие весовые прибавки. Гистологическое исследование показало, что это низкодифференцированная НБ, располагавшаяся в ткани надпочечника.
После операции пациент был выписан домой. Дома чувствовал себя хорошо. В дальнейшем трижды был госпитализирован в плановом порядке в ОХТ АОДКБ для контрольного обследования. Анемия сохраняется, обнаружен дефицит железа, концентрация АФП и NSE в динамике снизилась. В лечении получал вигантол, феррум-лек. Состояние без ухудшения. Данных за рецидив заболевания нет.
Выводы: Нейробластома встречается с частотой 10 случаев на 1 млн новорожденных. Один из таких случаев был диагностирован в родильном доме АОКБ и подтверждён в АОДКБ. Благодаря своевременной диагностике заболевания и правильно назначенному лечению мы можем предотвратить смертельные исходы среди новорожденных с данной патологией, а также улучшить качество жизни.
Список литературы:
1) Детская онкология. Национальное руководство. М.Д. Алиев, В.Г. Поляков, Г.Л. Менткевич, С.А. Маякова. — М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина – 2012 – c. 546 – 554.
2) Детская хирургия. Национальное руководство. Ю.Ф.Исаков, А.Ф.Дронов – М.: ГЭОТАР-Медиа – 2009 – с. 1097 – 1103.
3) Клинические особенности и лучевая диагностика интрапаравертебральной нейробластомы у детей. Онкопедиатрия. Кириллова О.А., Волкова Л.Д., Михайлова Е.В., Захарова Е.В., Поляков В.Г., Казанцев А.П. – 2015 – выпуск №2, том 2.
4) Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей, больных нейробластомой. Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России – Москва – 2014 – с. 1 – 9.
5) Онкология : учебник с компакт-диском. В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова – М. : ГЭОТАР-Медиа – 2007 – с. 536 – 538.
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ДЕТЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Шумов А.В.
ГБОУ ВПО СГМУ, кафедра ПДБ и поликлинической педиатрии, студент 5 курса педиатрического факультета.
Научный руководитель: проф., д.м.н. Макарова В.И.
Введение. Самым распространенным методом скрининга сердечно -сосудистой патологии в настоящее время является электрокардиография (ЭКГ), использование которой затруднительно в случае масштабных скрининговых исследований, поскольку окончательное заключение должен сделать специалист – врач функциональной диагностики. Метод дисперсионного картирования ЭКГ имеет возможность оценить метаболические изменения в миокарде любого генеза, а также преходящие функциональные нарушения, являющиеся предвестниками патологии.
Цель: на основании исследования дисперсионных характеристик PQRST с помощью прибора «Система скрининга сердца компьютерная «Кардиовизор-06С» выявить качественные и количественные характеристики, отражающие вариабельность сердечно ритма при артериальной гипертензии у детей.
Материал и методы. Под наблюдением находились 80 пациентов с синдромом артериальной гипертензии (АГ); в качестве группы контроля – 50 здоровых детей, не имеющих клинических признаков вегетативной дисфункции. Возраст пациентов от 11 до 18 лет; распределение по полу – равномерное. Всем детям проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование в соответствии с общепринятой схемой и нозологической формой. Осуществлялась оценка тонуса вегетативной нервной системы по показателю «Ритм», который характеризует вариабельность сердечного ритма. Для математической обработки результатов использовали пакет стандартных статистических программ для медико-биологических исследований. Сравнение количественных данных в независимых выборках проводились с использованием критерия Краскелла -Уоллесса (H, df, p). При обнаружении статистически значимых различий в сравниваемых группах проводили попарные сравнения количественных данных при помощи критерия Манна-Уитни (U, Z, p).
Результаты. Значения индекса «Ритм» в контрольной группе подчинялось закону нормального распределения, однако распределение значений данного показателя в группе пациентов с установленным диагнозом АГ отличалось от нормального. Для определения доли нормальных и патологических значений индекса «Ритм» мы перевели количественные значения индекса «Ритм» в качественные показатели. Согласно методическим рекомендациям значения показателя от 0 до 20% - относили к нормальным показателями, значения индекса «Ритм» более 21% свидетельствовали о наличии вегетативной дисфункции. В группе с синдромом артериальной гипертензии патологические значения индекса «Ритм» встречались достоверно чаще (52%), чем в контрольной группе – 32% (χ2 = 4,94; df = 1; р < 0,05). Для уточнения, за счет какой степени выраженности АГ обусловлена столь значимая доля пациентов с патологическими значениями индекса «Ритм», мы проанализировали соотношение нормальных и патологических значений показателя «Ритм» у подростков с разной степенью выраженности АГ. Для сравнения процентных долей учитывали критерий χ2 Пирсона, статистически значимыми различия принимались при р < 0,05. Патологические значения интегрального индекса нарушений ритма у пациентов с лабильной АГ (64%) достоверно больше в сравнении с контрольной группой (32%); статистически значимые различия между этими группами подтверждаются критерием Манна-Уитни, U = 372,0, Z = - 2,85, p = 0,004.
Заключение. Таким образом, используя интегральный показатель вариабельности сердечного ритма, были установлены статистически значимые различия характера вегетативной регуляции между больными (АГ) и здоровыми подростками. Преобладание патологических значений показателя «Ритм» у подростков с лабильной АГ может служить прогностически неблагоприятным признаком в отношении формирования стабильной АГ.
ПРОБЛЕМЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАТАРАКТОЙ ЗА 2015г
Алкатер Ваел1, Коньшин Л.И., 2 Дойков М.В. 3
Россия, Архангельск
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. 1Клинический ординатор. 1Клинический интерн.
3ГАУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница». Врач-офтальмолог. Заведующий центром амбулаторной хирургии с отделением дневного стационара (ЦАХ с ОДС)
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Кузнецова Н.А.

Аннотация: Современная хирургия катаракты может выполняться в амбулаторных условиях, что в свою очередь требует высокой квалификации медицинского персонала, хорошей оснащенности клиники, четкой организации лечебного процесса и малотравматичного метода хирургии.
Ключевые слова. Катаракта, экстракция, факоэмульсификация.
Цель работы. Анализ результатов лечения пациентов с катарактой методом факоэмульсификации (ФЭ) в условиях ЦАХ с ОДС ГАУЗ АКОБ за 2015 год.
Методы. Проанализированы истории болезни 556 пациентов (556 глаз) с катарактой, оперированных в ЦАХ с ОДС за 2015 год. Оценивали распределение пациентов по полу и возрасту, району проживания пациента. Отмечали остроту зрения при госпитализации и выписки пациента из отделения. Анализировали частоту развития внутриоперационных и послеоперационных осложнений. Все пациенты были прооперированы заведующим ЦАХ с ОДС Дойковым М.В.
Результаты и их обсуждение. За 2015г в отделении ЦАХ с ОДС проведено 556 операций по поводу катаракты. Распределение пациентов по полу: мужчин - 206 (37,1%), женщин – 350 (62,9%). Средний возраст пациентов составил 65,7±7,5 лет. Из всех пациентов – 429 (77,2%) неработающие, работающие - 127 (22,8%).
При анализе структуры распределения прооперированных пациентов по месту проживания получены следующие результаты: 1) наибольшее количество пациентов проживает в г. Архангельске — 430 пациентов (77,34%); 2) затем в г. Северодвинске - 41 пациент (7,37%); 3) на 3 месте жители г. Новодвинска - 9 пациентов (1,62%) и Приморского района - 9 пациентов (1,62%); 4) далее в структуре идут пациенты Няндомского и Онежского районов - по 8 человек (1,44%) соответственно; 5) жители Виноградовского, Плесецкого и Холмогорского районов - по 6 пациентов (1,08%) соответственно; 7) на жителей остальных районов Архангельской области суммарно пришлось 33 пациента (5,93%).
При изучении результатов оперативного лечения катаракты выявлено, что при поступлении в ЦАХ с ОДС максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила в среднем 0,2±0,27. После выполнения ФЭ отмечалось повышение средней МКОЗ до 0,7±0,11. Большинство пациентов - 359 (64,6%) выписывались с МКОЗ от 0,5 до 0,9. Пациентов, выписанных с МКОЗ равной 1,0 было 89 человек (16,1%). 8 человек (1,4%) - выписаны с МКОЗ менее 0,1. Данные пациенты имели сопутствующую патологию макулярной области (возрастная макулярная дегенерация) или далекозашедшую стадию открытоугольной глаукомы. На долю пациентов с МКОЗ от 0,1 до 0,4 — пришлось 100 человек (17,9%).У данных пациентов отмечались незначительные послеоперационные отеки роговицы, которые в последующем за дни послеоперационного наблюдения значительно уменьшались.
При анализе операционных и послеоперационных осложнений выявлено, что из 556 оперативных вмешательств было отмечено лишь одно осложнение (0,05%), связанное с разрывом задней капсулы и выпадением стекловидного тела в переднюю камеру.
Средние сроки лечения пациентов, оперированных по поводу катаракты в отделении ЦАХ с ОДС, составили 5,9 койко-день.
Выводы. 1) При анализе половозрастного состава населения Архангельской области выявлено, что в структуре заболеваемости катарактой преобладает женская часть населения — 350 пациентов (62,9%), что видимо, связано с большей продолжительностью жизни у женщин.
2) В большинстве случаев пациенты, которым выполнялась ФЭ, относились к категории неработающих — 429 пациентов (77,2%).
3) 430 пациентов (77,34%), прооперированных по поводу катаракты в отделении ЦАХ с ОДС, проживают в г. Архангельск.
4) Большинство пациентов - 359 (64,6%) выписывались с максимально корригированной остротой зрения от 0,5 до 0,9.
5) Крайне низкий процент ранних послеоперационных осложнений после ФЭ, говорит о высоком уровне оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях отделения ЦАХ с ОДС.
СИМПАТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМИЯ.
Батраков Д.И.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет». Кафедра офтальмологии. Студент 5 курса лечебного факультета
Научные руководители: д.м.н. Коновалов А.В.; к.м.н. Кузнецова Н.А.
Аннотация: Симпатическая офтальмия - двусторонний увеальный воспалительный процесс, возникающий после проникающей травмы одного глаза; относится к числу редких осложнений травм глаз. Патогенез симпатической офтальмии сложен, ряд его аспектов до настоящего времени остается малоизучен.
Ключевые слова: травма глаз, увеит, симпатическая офтальмия
Впервые описанная в 1835 г. Mackenzie[1], симпатическая офтальмия представляет собой двусторонний увеальный воспалительный процесс, возникающий после проникающей травмы одного глаза.
Основными причинами возникновения симпатической офтальмии являются: травматические проникающее ранение глазного яблока; полостные хирургические вмешательства (экстракции катаракты, трепанации склеры, иридэктомии, витрэктомии)[2]; прободная язва роговицы[3].
До сих пор нет единой теории возникновения этой патологии, хотя достижения современной иммунологии укрепили позиции аутоиммунной теории этиопатогенеза[4], основы которой были заложены С.С. Головиным в 1904г. и А. Эльшнигом в 1910г[2]. В настоящее время концепция аутоиммунного генеза заболевания признается большинством офтальмологов, однако некоторые исследователи высказывают иные точки зрения, самыми распространенными из которых являются: инфекционная природа возникновения[4], возбудителем в этом случае является вирус, обладающий увеотропностью, который попадает из поврежденного глаза в здоровый гематогенным путем[5]. Генетическая предрасположенность, выражающаяся в увеличении HLA-A11 у пациентов с симпатической офтальмией[6].Клиническая картина симпатической офтальмии возникает в различные сроки после травмы — от 12—14 дней до нескольких месяцев и даже лет[7]. Различают следующие формы проявления: 1. в виде серозного иридоциклита[2]. Клиника: легкая перикорнеальная инъекция глазного яблока[8], отек эндотелия роговицы[9] и единичные мелкие преципитаты на ее задней поверхности[10]. При выраженном серозном или серозно-фибринозном иридоциклите появляются слезотечение, светобоязнь, спазм век, блефароспазм[2], смешанная инъекция глазного яблока, беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы[11], отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика, нежные помутнения стекловидного тела, единичные задние синехии[12]. Под фибринозно-пластическим иридоциклитом подразумевают тяжелую форму симпатического воспаления, при котором образуются синехии, ведущие к круговому спаянию зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика и постепенному заращению зрачка[13]. 2. Симпатический нейроретинит характеризуется постепенным началом и отсутствием изменений в переднем отделе глаза[2]. На глазном дне обнаруживаются признаки нерезко выраженного неврита зрительного нерва. Диск зрительного нерва гиперемирован. Ткань диска и окружающая зона сетчатки отечны, приобретают матовый оттенок, контуры диска нечеткие[8]. Артерии и вены сетчатки несколько расширены[7]. Понижается острота зрения, нарушается цветоощущение, увеличиваются размеры слепого пятна, снижается биоэлектрическая активность сетчатки[11]. 3. Смешанная форма – это иридоциклит, который сочетается с явлениями нейроретинита и характеризуется гиперемией диска зрительного нерва, смазанностью его границ и расширением вен[14].
Консервативное лечение симпатической офтальмии: общая продолжительность курса составляет 70-75 дней[2] и включает в себя применение следующих групп лекарственных средств: 1. Кортикостероиды (гидрокортизон; дексаметазон)[1]; 2. Иммунодепрессанты (хлорбутин, циклофосфан, метотрексат)[2]; 3. Мидриатики (электрофорез с атропином)[2]; 4. Антибиотики и сульфаниламиды (стрептомицин, тетрациклин с нистатином, сульфапиридазин)[5]; 5. Препараты для приема внутрь: бутадиен; димедрол; глюконат кальция[3]; 6. Рассасывающая терапия (электрофорез с папаином)[7]; 7. Дегидратирующие средства (только при смешанной форме): магния сульфат; диакарб[4]. Хирургическому лечению подлежат только больные с последствиями симпатической офтальмии (осложненной катарактой, вторичной глаукомой, дегенерацией роговицы)[6] и только в период ремиссии воспаления (не менее чем через 6—12 мес после обострения) под строгим иммунологическим контролем на фоне общей стероидной терапии, начатой за 5—10 дней до операции[9].
Прогноз часто остается неблагоприятным и зависит от своевременно начатого лечения, в том числе от энуклеации в первые 10 дней после травмы при обширном повреждении глаза[2]. При наличии даже очень низких зрительных функций энуклеацию травмированного глаза не производят[1].
Литература:
1. Tsai J.C., Denniston A.K.O., Murray P.I., Huang J.J., Aldad T.S. Oxford American handbook of ophthalmology. NY: Oxford university press, 2011. 344 p.
2. Даниличева В.Ф. Современная офтальмология. Руководство. СПб: Питер, 2009. С. 161-165.
3. Zhang Y., Zhang M.N., Jiang C.H., Yao Y. Development of sympathetic ophthalmia following globe injury// Chinese Medical Journal. 2009. N 122. P. 2961-2966.
4. Manandhar A. Sympathetic ophthalmia: Enucleation or evisceration?// Nepalese Journal of Ophthalmology. 2011. N 3. P. 181-187.
5. Berhan S.D. Sympathetic ophthalmia// Advances in Ophthalmology & Visual System journal. 2014. N 1. P. 1-3.
6. Chu X.K., Chan C.C. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond// Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2013. N3. 49 p.
7. Gregory L.S., Louis B.C., Jayne S.W. Basic and Clinical Science Course. Section 9. 2012. P. 178-183.
8. Galor A., Davis J.L., Flynn H.W., Feuer W.J., Dubovy S.R. Sympathetic ophthalmia: incidence of ocular complications and vision loss in the sympathizing eye// American Journal of Ophthalmology. 2009. N 148. P. 704-710.
9. Arevalo J.F., Garcia R.A., Al-Dhibi H.A., Sanchez J.G., Suarez-Tata L. Update on sympathetic ophthalmia// Middle East African Journal of Ophthalmology. 2012. N 19. P. 13-21.
10. Androudi S., Theodoridou A., Praidou A., Brazitikos P.D. Sympathetic ophthalmia following postoperative endopthalmitis and evisceration// Hippokratia. 2010. N 14. P. 131–132.
11. Ozbek Z., Aylin Y., Oner H., Bajin M.S., Saatci A.O. Sympathetic ophthalmia following viteroretinal surgery// International Journal of Ophthalmology. 2010. N 30. P. 221-227.
12. Abraham A., Senthil S. Clinical ophthalmology Made Easy. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 2013. 264 p.
13. Sunir J.G. Color atlas & synopsis of clinical ophthalmology. Uveitis. Lippincot Williams & Wilkins, 2012. P. 72-75.
14. Chen S., Aronow M.E., Wang C., Chan D.S., Chan C-C. Classical Pathology of Sympathetic Ophthalmia Presented in a Unique Case// The Open Ophthalmology Journal, 2014. N 8. P. 32-38.
15. Sy-Ongkeko J.M., Agahan A.L., Lopez J.S., Dy-Liacco J.U. Sympathetic ophthalmia in an infected post-scleral buckling eye// Annals Academy Of Medicine Singapore Journal. 2011. N 40. P. 147-148.
БИОНИЧЕСКАЯ СЕТЧАТКА - ОБЛАСТЬ ФАНТАСТИКИ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?
Борисова Н.А. , Дьячкова Т.А.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии, студентки 5 курса педиатрического факультета
Научные руководители: к.м.н. Кузнецова Н.А., д.м.н. Коновалов А.В.
Аннотация: Статья посвящена изобретениям ученых искусственной зрительной системы для восстановления потерянного зрения. Уделяется внимание двум современным и наиболее перспективным разработкам бионической сетчатки, строению и функционированию имплантов, полученным результатам. По данным зарубежных ученых, первые операции по внедрению протезов сетчатки оказались успешными, впервые за несколько лет люди смогли видеть.
Ключевые слова: бионический глаз, бионический имплантант сетчатки, искусственная сетчатка, пигментный ретинит.
Нарушения функций зрения являются одной из важнейших проблем современного здравоохранения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2014 г), во всем мире около 285 миллионов человек страдают от нарушений зрения, из которых 39 миллионов поражены слепотой и 246 миллионов имеют пониженное зрение. Ведущими причинами нарушения зрения являются: катаракта, глаукома, возрастная дегенерацию желтого пятна, диабетическая ретинопатия, пигментный ретинит и др. В мире все чаще встречается слепота, развивающаяся с возрастом, а также слепота, вызываемая неконтролируемым сахарным диабетом.
Именно с целью восстановления зрения у данной категории пациентов и были созданы искусственные протезы сетчатки (бионические сетчатки), которые подарили возможность видеть миллионам человек.
Над данными протезами на протяжении уже многих лет работают сразу в нескольких научных группах и компаниях многих стран мира, таких как Германия, Великобритания, Италия, США, Израиль и др. По мере проведения экспериментов на животных и клинических испытаниях на людях, разработчики таких устройств, постоянно модернизируют свои конструкции.
Бионическая сетчатка (глаз)- искусственная зрительная система, предназначенная для восстановления утерянных функций зрения.
Одним из таких зрительных устройств является имплант сетчатки Argus II – продукт разработок центра офтальмологии Дьюка (США) и компании Second sight medical products. Данное устройство получило признание на рынке в США в феврале 2013 года и в Европе в феврале 2011 года, став первым одобренным имплантатом. Первым пациентом, получившим бионический глаз, стал американец Ларри Хестер — пока он различает лишь светлое и темное. Основными показаниями к имплантированию искусственной сетчатки являются пигментная ретинопатия и возрастная дегенерация желтого пятна.
Данное протезируемое зрительное устройство Argus II представляет собой два взаимодействующих устройства: имплант и внешнюю часть. Имплант состоит из принимающей антенны, компьютерного микрочипа и электродной матрицы. Во внешний комплект входят: очки - штатив с вмонтированной мини-видеокамерой, передающая антенна, кабель, соединяющий антенну с блоком обработки и преобразования видеосигналов. Внешний блок пациент носит на себе, он не причиняет неудобств. Само оборудование и программное обеспечение впоследствии могут быть обновлены. Изображение с видеокамеры обрабатывает блок и передает со своей антенны на антенну компьютерного микрочипа в глазу. Микрочип с антенной располагают на глазу эпиретинально, то есть по внешней оболочке сетчатки. Он кодирует сигналы как нервные импульсы и с электродной матрицы «вкладывает» их в нервные клетки. Далее сигналы естественным путем поступают в мозг. Недостатком описанного зрительного устройства является то, что его работа возможна только при наличии хотя бы некоторых здоровых участков сетчатки, то есть его нельзя использовать при полном разрушении глаза. Также устройство неспособно передавать полноценные сигналы в зрительный мозг, отвечающие за нужную комбинацию красного, зеленого и синего цветов, как это делает настоящий глаз, зрительные образы воспринимаются пациентом в большей степени как свечения и темные пятна.
По данным публикаций в 2011 году был представлен новый бионический имплант сетчатки - Alpha IMS, разработанный немецкой фирмой Retinal implant AG совместно с институтом офтальмологических исследований при университете Тюбингена, вживляется прямо под сетчатку и использует непосредственно оптический аппарат глаза. Получаемое с помощью бионической сетчатки изображение соответствует движениям глазного яблока. Таким образом, он является непосредственной заменой утраченных световых рецепторов. Трое пациентов, принявших участие в испытаниях прибора, через несколько дней после операции смогли различать формы объектов. У одного из них зрение улучшилось настолько, что он начал свободно ходить по помещению, подходить к людям, видеть стрелки часов и различать семь оттенков серого цвета. Alpha IMS имеет огромные перспективы в будущем, так как он подсоединяется к мозгу с помощью 1500 электродов,( Argus II только с помощью 60 ) намного превосходя аналог. Alpha IMS полностью автономен.В то время как Argus II использует внешнюю камеру для передачи данных на имплантат, встроенный в сетчатку, бионический протез Alpha IMS имеет встроенный датчик, который проецирует изображение непосредственно от лучей света, которые проникают в глаз. Эта характеристика дает множество преимуществ – пользователям Argus II необходимо поворачивать голову, чтобы ориентироваться в пространстве, в то время как эксплуатация Alpha IMS ничем не отличается от биологических глаз. В сущности, Alpha IMS- это первый настоящий, автономный бионический глаз.
Таким образом, обе системы искусственной сетчатки Alpha IMS и Argus 2 позволяют частично у людей, страдающих нарушениями функций зрения, восстановить зрение путем замены поврежденной части сетчатки компьютерным чипом, генерирующим электрические сигналы, которые интерпретируются мозгом. Важным условием для имплантации является то, что кроме дегенеративного поражения фоторецепторов, органы зрения пациента в целом должны быть здоровыми. Эффект от применения искусственной сетчатки не является нормальным зрением, но дает возможность людям с полной потерей зрения ориентироваться в окружающей обстановке, видеть свет и его источники, самостоятельно выполнять многие повседневные действия (принимать пищу, различать блюда и т.п.)
Список литературы:
1.E.Zrenner, K. Bartz-Schmidt, H.Benav, D.Besch, A.Bruckmann (2011) “Subretinal electronic chips allow blind patients to read letters and combine them to words”.
2. J. Weiland, T. Liu, M. Humayun (2005). «Retinal prosthesis». Annual Review of Biomedical Engineering 7: 361–401. DOI:10.1146/annurev.bioeng.7.060804.100435.
3. E. Zrenner (2002). «Will retinal implants restore vision?». Science 295: 1022–5. DOI:10.1126/science.1067996.
4) G. Chader, J. Weiland, M. Humayun (2009). «Artificial vision: needs, functioning, and testing of a retinal electronic prosthesis». Progress in Brain Research 175: 0079-6123.
5) Попов Л. Ретины-имплантаты подарили ослепшим второе зрение, [Электронный ресурс]/Леонид Попов. URL: http://kp.ru/daily/24401/577935/
6) Доклад всемирной организации здравоохранения Нарушения зрения и слепота [Электронный ресурс]: Информационный бюллетень N°282. Август 2014 г. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/ru
7) Имплантанты сетчатки [Электронный ресурс]:  https://ru.wikipedia.org/wiki
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗ У СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Воробьева Н. А.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Клинический интерн
Научный руководитель: к.м.н. Кузнецова Н. А.
Аннотация: В современном мире одной из актуальных проблем молодежи является снижение остроты зрения. Ведущее место по праву принадлежит миопии.
Ключевые слова: миопия, астенопия, влияние современных гаджетов на зрительные функции.
Целью данного исследования явилось изучение заболеваемости глаз у студентов 4 курса лечебного факультета в 2012-2015 годах.
Исследовались следующие функции глаз: центральное зрение, периферическое зрение, цветоощущение и характер зрения. Проводились также измерение внутриглазного давления пальпаторно, экзофтальмометрия, определение ближайшей и дальнейшей точки ясного зрения, длины и объема аккомодации, относительной аккомодации, осмотр глазного дна с помощью непрямой офтальмоскопии.
Осмотрено 254 студента: 78 мужчин (30,7 %) и 176 женщин (69,3 %). Из них за 2012 год – 56 (22 %) человек, за 2013 год -101( 39,8 %) , за 2014 год - 55( 21, 7 %) и за 2015 год - 42 (16,5 %) студента. Средний возраст обследуемых составляет 22 года.
Острота зрения, равная 1,0 на оба глаза, выявлена у 109 студентов ( 42,9 %), из них у 76 (69,7 %) женщин и у 33 (30,3%) мужчин. Нарушение рефракции в виде миопии обнаружено у 145 (57,1 %) человек (265 глаз). Из них: миопия легкой степени - у 110 (41,4 %) глаз, средней степени- у 130 (54,5%), высокой степени- у 15 ( 4,1%) глаз обследованных. Простой миопический астигматизм выявлен у 7 ( 4,8 %) студентов, сложный миопический - у 10 ( 6,9 %), смешанный астигматизм- у 2 (1,4 %) человек.
У 119 ( 82 %) студентов зрение снизилось в школьном возрасте (средний возраст 11,5 лет ), у 26 (17,9 %) после поступления в ВУЗ. У 52 (20,5 %) студентов острота зрения снизилась в школьном возрасте и не изменилась после поступления в СГМУ. У 67 (46,2 %) человек зрение снизилось в школьном возрасте и продолжало ухудшаться после поступления в ВУЗ.
У 11 (4,3 %) студентов при проведении периметрии выявлено незначительное сужение границ поля зрения в носовом меридиане. При кампиметрии у 27 (10,6 %) студентов выявлено увеличение слепого пятна. У 5 (1,9 %) студентов обнаружены нарушения цветоощущения (дейтеро- и тритодефицит 1 степени). Бинокулярным зрением обладает 247 (97,2 %) человек, у 6(2,4 %) студентов выявлено одновременное зрение, у 1 (0,04 %)- монокулярное зрение. Внутриглазное давление у всех студентов соответствует норме. При проведении экзофтальмометрии у 11( 4,3%) человек выявлен незначительный экзофтальм( 20 мм при норме 13-19 мм).
Снижение положительной части (запаса) относительной аккомодации наблюдается у 119 (46,9 %) обследованных, что говорит о зрительном утомлении (астенопии).
У 15 (5,9 %) человек с высокой и средней степенью миопии на глазном дне обнаружен миопический конус, у 3(1,2 %) студентов с высокой степенью миопии - периферическая хориоретинальная дистрофия сетчатки.
Таким образом, исследование подтверждает высокую частоту миопии и зрительное утомление (астенопию) у студентов СГМУ.
Выводы: 1) в настоящее время студенты много времени проводят у компьютеров, используют планшеты и телефоны, всё чаще прибегают к чтению электронных книг, что приводит к развитию астенопии, снижению остроты зрения, 2) самые лучшие показатели остроты зрения наблюдаются в г. Северодвинске, г. Вологда, Краснодарском крае; самые низкие – в Пинежском, Ленском и Лешуконском районах, 3) в целях профилактики развития миопии и астенопии рекомендуется соблюдать режим зрительных нагрузок, выполнять гимнастику для глаз, проводить курсы витаминотерапии, 3) необходимо динамическое наблюдение у офтальмолога для предупреждения развития миопии, или ее прогрессирования; соблюдение всех рекомендаций.
ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОЙ КАТАРАКТЫ
Конанова М.В. 1, Коньшин Л.И.2, Пихтулова О.В. 3 , Дойков М.В.4
1,2 - Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Клинический ординатор. Клинический интерн. 3,4 -ГАУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница». Врач-офтальмолог. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Кузнецова Н.А.
Аннотация: Прогресс в хирургии катаракты, значительное совершенствование и повсеместное внедрение в клиническую практику различных технологий факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией современных моделей интраокулярных линз (ИОЛ) не снимают полностью проблему развития помутнений задней капсулы хрусталика. Вторичная катаракта (ВК) - наиболее частое осложнение отдаленного послеоперационного периода ФЭ, приводящее к значительному снижению зрительных функций. Основным методом ее лечения является YAG-лазерная дисцизия задней капсулы (ДЗК). [1]. В данной статье на основе ретроспективного анализа представлены результаты, отражающие влияние материала интраокулярной линзы (ИОЛ) и сопутствующей патологии на развитие вторичной катаракты у пациентов в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: вторичная катаракта, ИОЛ, миопия, глаукома, сахарный диабет.
Цель. Оценить частоту развития вторичной катаракты (ВК) у пациентов с артифакией в разные сроки после экстракции катаракты в зависимости от материала ИОЛ, сопутствующей патологии по данным ГАУЗ АКОБ за 2015г.
Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 279 пациентов (306 глаз) с ВК, возникшей после хирургического лечения катаракты методом ФЭ или экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭКЭК), которым выполнялась YAG-лазерная ДЗК на базе ГАУЗ АКОБ за 2015г.
Оценивали распределение пациентов по полу и возрасту. Проводился анализ частоты развития ВК в зависимости от материала ИОЛ. При этом условно все использованные имплантируемые ИОЛ были разделены на следующие группы: I группа – твердые ИОЛ из полимера на основе олигокарбонатметакрилата (ПОКМ): 60-12П и 55-12П; II группа - мягкие ИОЛ из гидрофильного акрила (Acryfold, AquaFold, Rayner, HydroSense, INNOVA); III - мягкие ИОЛ из гидрофобного акрила (AcrySof, МИОЛ, Оптимед).
Проанализировали средний срок развития ВК у пациентов в зависимости от наличия сопутствующей патологии (миопия различной степени тяжести, открытоугольная глаукома, сахарный диабет). Оценивали динамику остроты зрения до и после выполнения YAG-лазерной ДЗК.
Результаты. Распределение пациентов по полу: мужчины –76 пациентов (27,2%), женщины - 203 пациента (72,8 %). Средний возраст пациентов составил 69,1 лет (от 10 до 90 лет).
В 69,7% случаев методом лечения катаракты являлась ФЭ, на долю ЭКЭК пришлось 30,3%.
Проведенный анализ зависимости развития ВК от материала ИОЛ показал, что наибольшую долю составили пациенты с ИОЛ из гидрофильного акрила (II группа): 48,4% случаев, из них ИОЛ HydroSense – 14,2%, AquaFold – 11.6%, Acryfold – 11.1%, Rayner – 7,8%, INNOVA – 3.7% случаев.
На втором месте были пациенты после имплантации твердых ИОЛ (I группа), у которых ВК возникла на 50 глазах (39,7%).
Наименьшее количество дисцизий было произведено на 15 глазах (11,9%) с ИОЛ из гидрофобного акрила (III группа): из них AcrySof – 9,3%, МИОЛ – 1,7%, Оптимед – 0,9%.
При анализе структуры сопутствующей патологии выявлено, что у 54 пациентов (19,4%) присутствовала миопия различной степени тяжести, у 48 пациентов (17,2%) открытоугольная глаукома различных стадий и 49 пациентов (17,5%) страдали сахарным диабетом.
Средний срок развития ВК после проведения экстракции катаракты у пациентов без сопутствующей патологии глаза составил 3,7 года (от 0.5 до 16 лет). Полученные данные демонстрируют, что максимальное количество (58,5%) YAG-лазерных ДЗК приходится в срок от 2 до 4 лет послеоперационного периода.
У пациентов с миопией средний срок развития ВК составил – 3,4 года (от 1 года до 11 лет), при этом основной рост возникновения ВК начинается со 2 года послеоперационного периода и достигает своего максимума к 3-4 году (64,1%).
При открытоугольной глаукоме средние сроки развития ВК составили 3,5 года (от 2 месяцев до 10 лет). Максимальное количество YAG-лазерной ДЗК у пациентов с данной патологией приходится в срок от 3 до 5 лет (66,7%).
У пациентов с сахарным диабетом средний срок составил 3,1 года (от 2 месяцев до 8 лет). Отмечается наиболее раннее развитие ВК к 1-3 году послеоперационного периода (65,2%).
При оценке динамики остроты зрения было выявлено, что после выполнения YAG-лазерной ДЗК отмечалось повышение средней максимально корригированной остроты зрения с 0,2 до 0,7.
Выводы. 1. Материал ИОЛ оказывает существенное влияние на формирование ВК в отдаленном послеоперационном периоде. Частота ее развития на глазах с ИОЛ из гидрофобного акрила в 4 раза меньше, чем в глазах с ИОЛ из гидрофильного акрила и в 3 раза меньше из полимера на основе олигокарбонатметакрилата. Это объясняется высокой адгезией гидрофобного акрила к капсуле хрусталика [2].
2. Вторичная катаракта прогрессирует быстрее при сопутствующих заболеваниях глаз (миопии, глаукоме) и сахарном диабете.
Литература.
1. Копаев С.Ю., Ильинская И.А., Копаева В.Г. Частота и факторы возникновения вторичной катаракты после энергетической хирургии // Филатовские чтения: Материалы науч.-практ. конф. с международным участием.– Одесса, 2012.– С. 73-74.
2. Сороколетов Г.В., Зуев В.К., Туманян Э.Р., и др. Динамика частоты развития вторичной катаракты в артифакичных глазах с современными моделями заднекамерных ИОЛ // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2014. – № 2. – С. 23-26.
ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КЕРАТИТОВ МЕТОДОМ КРОССЛИНКИНГ
Коньшин Л.И.
Россия, Архангельск
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Клинический интерн.
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: д.м.н., Коновалов А.В.
Аннотация. В данном обзоре научной литературы представлен современный и перспективный способ лечения бактериальных кератитов.
Ключевые слова: бактериальный кератит, кросслинкинг.
Актуальность. Бактериальный кератит (БК) или инфекционная язва роговицы, является следствием пролиферации микроорганизмов с развитием воспалительной реакции и разрушением стромы. Клиническая картина БК представлена быстро формирующемся инфильтратом с дефектом эпителия над ним. Данное состояние сопровождается развитием выраженного роговичного синдрома, включающего боль, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальную или смешанную инъекцию, наличие слизисто-гнойного отделяемого. Многие бактерии выделяют литические ферменты и эндотоксины, которые приводят к формированию язвы роговицы. Язва способна к распространению с последующей перфорацией, распространением гнойного процесса в глубокие среды глаза с развитием эндофтальмита или панофтальмита.
Адекватная санация язвенного дефекта является ключевым моментом, влияющим на успешность лечения этой патологии. Антибактериальная терапия (АБТ), как наиболее распространенный и универсальный способ лечения, бывает не всегда эффективной из-за развивающейся резистентности микроорганизмов.
Цель. Оценить эффективность применения метода кросслинкинг в лечении бактериальных кератитов.
Метод КЛ был предложен в 1999 году группой учёных Института рефракционной офтальмохирургии Цюрихского университета (Швейцария) под руководством профессора Тео Зайлера. Основной целью применения метода является лечение кератоконуса. Однако на сегодняшний день показания для применения КЛ заметно расширились. Метод получил Европейский Сертификат и с 28 января 2009 г. разрешён к применению в России.
Лампа Зайлера–UV-X представляет собой портативный медицинский оптико-электронный прибор (см. рис.1.). В приборе установлены светодиоды, которые излучают ультрафиолетовый (УФ) свет длиной волны 365 нм., интенсивностью 9 мВт/см2 и зоной освещения от 7,5 мм до 9,5 мм.
Механизм КЛ основан на повышении продукции короткоживущих свободных радикалов кислорода под воздействием низкоинтенсивного УФ света на строму роговицы в присутствии фоточувствительной субстанции (рибофлавина). В свою очередь, высвободившиеся радикалы кислорода вызывают образование дополнительных поперечных связей между коллагеновыми фибриллами стромы роговицы, повышая ее прочность, ригидность и биомеханическую стабильность. [2]
Также, известно, что УФ облучение в сочетании с рибофлавином имеет двойное антибактериальное действие. Во-первых, происходят необратимые повреждения РНК и ДНК микроорганизмов, за счет димеризации тиамина, тем самым, предотвращая их репликацию. Во-вторых, УФ и свободные радикалы кислорода разрушают целостность клеточной мембраны, что приводит к прямому уничтожению бактерий, оказывая бактерицидное действие. [3, 4]
Группой американских ученых было проведено исследование с целью определения антибактериальной эффективности КЛ. Было выявлено, что метод эффективен в отношении: синегнойной палочки, золотистого стафилококка, эпидермального стафилококка, метициллин-резистентный S.aureus, синегнойной  палочки с множественной лекарственной устойчивостью, лекарственно-устойчивого пневмококка.
В исследовании доктора Panda A. приняли участие 6 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет. Всем больным в течение 1-2 недель проводились различные схемы АБТ по поводу гнойной язвы роговицы без положительной динамики. Выполняли процедуру КЛ с последующим продолжением курса АБТ. Первые признаки эпителизации роговицы были выявлены через 48-72 часа после лечения. Полная эпителизация наблюдалась в промежутке от 10 до 18 дней после применения КЛ. [6]
Применение кросслинкинга в практике израильских врачей. Женщина 30 лет, в параоптической зоне роговицы имелся инфильтрат размером 5×3 мм. По результатам посева был выявлен Staphylococcus aureus. Через неделю консервативного лечения эффекта не наблюдалось, инфекция прогрессировала, возникла угроза перфорации роговицы. Выполнен КЛ. Через 1 неделю гнойный инфильтрат уменьшился в размерах до 2 мм (см. рис.2). Через две недели после выполнения КЛ гнойный кератит был полностью излечен [1].
Выводы: 1. Кросслинкинг обладает антиколлагеназным и антибактериальным действием, что делает его эффективным способом в лечении бактериальных кератитов, рефрактерных к антибактериальной терапии.
2. Необходимо дальнейшее изучение эффективности и безопасности применения КЛ в лечение бактериальных кератитов с целью внедрения и повсеместного использования в клинической практике.
Литература:
1. Anwar H., Hashem A. Corneal collagen crosslinking in the treatment of infectious keratitis. Clinical Ophthalmology 2011:5 1277–1280.
2. Greenstein Steven A., Fry Kristen L., Hersh Peter S. In Vivo Biomechanical Changes After Corneal Collagen Cross-linking Corneal Ectasia: 1-Year Analysis of a Randomized, Controlled, Clinical Trial // Cornea. — 2012. — V. 31, N 1. — P. 21-25.
3. Iseli H, Thiel M, Hafezi F, Kampmeier J & Seiler T. Ultraviolet A/riboflavin corneal cross-linking for infectious keratitis associated with corneal melts. Cornea 2008; 27: 590–594
4. Makdoumi K, Mortensen J, Sorkhabi O, Malmvall B & Crafoord S. UVA-riboflavin photochemical therapy of bacterial keratitis: a pilot study. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2012; 250: 95–102.
5. Martins S, Combs J, Noguera G et al. Antimicrobial efficacy of riboflavin/UVA combination (365 n). In vitro for bacterial and fungal isolates: a potential new treatment for infectious keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 49: 3402–3408.
6. Panda A, Krishna SN, Kumar S. Corneal collagen crosslinking in the treatment of refractory corneal ulcers. Cornea 2012; 31: 1210–1213.

Рис. 1. Прибор для КЛ со стандартным Рис.2. (А) первоначально,(B) через 2 недели,
профилем луча UV-X™ 1000 (D) через 2 месяца
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДРЕНАЖНОГО УСТРОЙСТВА EХ-PRESS® В ХИРУРГИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ В УСЛОВИЯХ ГАУЗ АО АКОБ
Коньшин Л.И.1, Луговая А.Н. 2
Россия, Архангельск
1Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Клинический интерн.
2ГАУЗ АО «Архангельская областная офтальмологическая больница». Врач-офтальмолог. Заведующая ОМО №2.
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: д.м.н., Коновалов А.В.
Актуальность. Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имея большое медико-социальное значение в виду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания.
Оперативное лечение глаукомы является заключительным звеном в борьбе с офтальмогипертензией. Однако одной из причин рецидивов повышения внутриглазного давления (ВГД) после гипотензивных операций является проблема избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
Применение имплантов (дренажей, клапанов, шунтов) позволяет предупредить раннее рубцевание фильтрационной области в зоне операции, тем самым продлить гипотензивный эффект и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН).
Одним из таких дренажей, получивших широкое распространение стал Ex-PRESS Р-50 ® (Excessive Pressure Regulation Shunt System) предложенный в 1998 г. (M. Belkin, Y. Glovinsky). Дренажное устройство (ДУ) Ex-PRESS, представляет собой трубку длиной 2,64 мм, с наружным диаметром 400 мкм (27 G) и внутренним - 50 мкм. В устройстве можно выделить три отдела: внутренний, находящийся в передней камере, средний - интрасклеральный и наружный - субсклеральный. Внутренний конец скошен и имеет шпору, с целью предотвращения дислокации ДУ кнаружи. Ex-PRESS изготавливается из медицинской нержавеющей стали, благодаря чему ткани глаза, окружающие имплантат, остаются интактными. Гипотензивный эффект достигается путем отведения по ДУ ВГЖ из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, с формированием фильтрационной подушки (ФП).
Цель: Изучить эффективность и безопасность имплантации дренажного устройства Ex-PRESS® в оперативном лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения глаукомы у 9 пациентов (10 глаз) с использованием ДУ Ех-PRESS® (модель Р-50, Alсon). Одному пациенту Ех-PRESS® имплантирован в оба глаза. Эффективность лечения оценивали по степени снижения уровня ВГД, степени послеоперационной тканевой реакции глазного яблока в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (ПОП), осложнениям и необходимости дополнительного хирургического лечения.
Средний возраст пациентов составил 60,87 ± 7,38 лет. В 10 случаях операция выполнена при первичной ОУГ. В 2 случаях вмешательство проведено на II стадии, в 8 – на III стадии глаукомы. Средняя документально установленная продолжительность болезни – 14,5 ± 3,6 лет. Исходный уровень ВГД по Маклакову до операции соответствовал 31,4 ± 3,57 мм.рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. Количество получаемых до операции гипотензивных препаратов составило 1,88 ± 0,81, при этом комбинированные препараты (ингибиторы карбоангидразы и β-адреноблокаторы) присутствовали в схеме лечения у 95 % пациентов. Восьми пациентам ранее до имплантации ДУ Ех-PRESS® в разные сроки (от 2 месяцев до 25 лет) были проведены антиглаукоматозные операции, такие как непроникающая глубокая склерэктомия и синустрабекулэктомия. Имплантация Ex-PRESS являлась операцией выбора в связи с высоким ВГД (от 26 до 39 мм.рт.ст.) на фоне максимальной гипотензивной терапии.
Техника операции: на первом этапе, с целью профилактики цилиохориоидальной отслойки дополнительно выполнялась задняя склерэктомия. Далее производили конъюнктивотомию, формировали склеральный прямоугольной формы лоскут основанием к лимбу на глубину 1/2-1/3 склеры, размером 4 х 3 мм. В сформированном склеральном ложе иглой 25G параллельно радужке выполняли дисцизию склеры на границе белой и голубой линий. Далее через инжекторную систему в переднюю камеру имплантировали ДУ Ex-PRESS. Контролировали отток ВГЖ по вертикальному каналу задней пластины. Заканчивалась операция репозицией поверхностного склерального лоскута и наложением склеральных и конъюнктивальных швов. Во всех случаях имплантация ДУ не вызвала затруднений, все операции прошли без интраоперационных осложнений.
Длительность наблюдения за пациентами колебалось от 1 до 7 мес.
Результаты и обсуждение. В раннем ПОП формировалась разлитая ФП, которая постепенно уплощалась и сохранялась плоской в зоне хирургического вмешательства. Отсутствовали какие-либо осложнения, связанные с дислокацией, отторжением или инкапсуляцией дренажа.
На 1-е сутки после имплантации ДУ Ех-PRESS® ВГД определялось методом ориентировочного (пальпаторного) исследования, при этом в 6 случаях отмечалось Тn — нормальное ВГД, в 4 случаях выявлена умеренная гипотония Т -1 (глаз несколько мягче, чем в норме). В 7 случаях в раннем ПОП проводилась осмо-терапия. У 1 пациента (на обоих глазах) в одном случае на 6-е сутки и в другом случае на 3-и сутки, после операции наблюдалось осложнение в виде наружной фильтрации по лимбу, которое потребовало оперативного вмешательства (наложение дополнительных швов).
На 10-е сутки наблюдения стабилизация ВГД (Pt) до 16.4±1,4 мм.рт.ст.
К 1 месяцу наблюдения после операции ВГД (Pt) составило 18,2±1,7 мм.рт.ст.. Через 3 месяца после имплантации Ех-PRESS® в 100% случаев наблюдалось стойкое снижение ВГД, которое составило в 18,75±1,9 мм.рт.ст.. Через 6-7 мес. после операции среднее ВГД (Рt) составило 19,3±2,1 мм.рт.ст., однако, в двух случаях потребовалась компенсация ВГД при помощи гипотензивных препаратов.
Средний уровень ВГД в отдаленном ПОП составил 19,3±2,1 мм.рт.ст., а понижение уровня офтальмотонуса по отношению к базовому — 12,1 мм рт. ст. (38,5 %). Количество получаемых пациентами гипотензивных препаратов составило 0,3 ± 0,45.
Таким образом, в отдаленном сроке наблюдения от 1 до 7 месяцев после имплантации ДУ Ex-PRESS в 80% случаев наблюдалось стойкое снижение ВГД от первоначальных значений без применения гипотензивной терапии и составило 19,3±2,1 мм.рт.ст.
Лишь в 20% случаев (2 глаза) потребовалась дополнительная гипотензивная терапия, при этом в одном случае необходимость компенсации ВГД возникла после проведенной факоэмульсификации катаракты.
Выводы. Анализ результатов первых проведенных операций по имплантации ДУ Ex-PRESS в условиях ГАУЗ АКОБ показал эффективность в достижении устойчивого гипотензивного эффекта и безопасность применения данного устройства в хирургическом лечении пациентов с ПОУГ, что в свою очередь позволяет добиться замедления прогрессирования ГОН и, как следствие, стабилизации зрительных функций.
Из преимуществ Ex-PRESS можно отметить техническую простоту имплантации, минимальную травматичность, отсутствие воспалительных реакций и малую частоту осложнений в послеоперационном периоде.
Планируется продолжить наблюдение за пациентами на протяжении 2-5 лет с последующей оценкой эффективности в отдаленном послеоперационном периоде.
ОЦЕНКА ТАКТИКИ И ПОДХОДОВ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИЕЙ
Коньшин Л.И.1, Пихтулова О.В. 2
Россия, Архангельск
1Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Клинический интерн.
2ГАУЗ АО «Архангельская областная офтальмологическая больница». Врач-офтальмолог.
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н., Кузнецова Н.А.

Аннотация. В настоящей статье рассматривается тактика ведения пациентов с центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХР) с определением зависимости сроков выздоровления от проводимой терапии.
Ключевые слова: ЦСХР, оптическая когерентная томография, тактика ведения, лечение.
Актуальность. ЦСХР представляет собой идиопатическую отслойку нейроэпителия сетчатки (ОНЭ) и/или отслойку пигментного эпителия сетчатки (ПЭ) вследствие просачивания жидкости в одной или нескольких точках через дефекты ПЭ сетчатки в субретинальное пространство [1].
ЦСХР, несмотря на значительное количество исследований, остается до настоящего времени одним из наименее изученных заболеваний органа зрения, что создает определенные трудности выбора тактики ведения и эффективного лечении пациентов на начальных этапах.
Цель. Оценить тактику ведения и эффективность лечения пациентов с ЦСХР в условиях ГАУЗ АКОБ.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 21 пациента (22 глаза) с ЦСХР, проходивших лечение на базе ГАУЗ АКОБ за период с 2013 по 2015 гг.
Оценивали распределение пациентов по полу и возрасту, учитывали место проживания пациента (городской или сельский житель), его социальный статус. Проанализировали встречаемость ЦСХР на одном или обоих глазах. Оценивали остроту зрения в момент обращения и в течение всего периода наблюдения. Отмечали факт наличия сопутствующей патологии глаза и системной патологии организма в целом. Оценивали тактику ведения пациента и назначаемую терапию. Определяли средний срок излечения или хронизации процесса ЦСХР.
Проводился анализ данных исследований пациентов на оптическом когерентном томографе «Stratus-ОСТ 3000» фирмы Carl Zeiss-Meditec Inc, США по протоколу сканирования «Makular Thickness Map». При этом оценивали следующие параметры: высоту и диаметр ОНЭ, наличие или отсутствие отслойки ПЭ.
Результаты. Распределение пациентов по полу: мужчин – 14 человек (66,5%), женщины – 7 человек (33,5 %). Таким образом, соотношение мужчин и женщин 2:1. Средний возраст пациентов составил 46,1 лет (от 31 до 64 лет). 14 пациентов (62%) являлись городскими жителями; 8 пациентов – сельскими жителями (38%). При этом из всех пациентов 90.1% - это работающие (19 пациентов).
При анализе структуры сопутствующей патологии глаза выявлено, что у 7 пациентов присутствовала гиперметропия слабой степени, у 2 пациентов - миопия слабой степени, 2 пациента наблюдались у офтальмолога по поводу открытоугольной глаукомы. Кроме того, у 3 пациентов выявлена гипертоническая болезнь (1-2 стадия), 1 пациент страдал бронхиальной астмой.
Поражение одного глаза было отмечено у 20 пациентов (95,2% случаев), обоих глаз - у 1 пациента (4,8%).
В день обращения в консультативно - диагностическую поликлинику ГАУЗ АКОБ максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила в среднем 0,6±0,17. По результатам исследования на оптическом когерентном томографе «Stratus-ОСТ 3000» диаметр ОНЭ составил 2623.5 мкм (от 1332 мкм до 3929 мкм), высота ОНЭ – 227,23 мкм (от 116 мкм до 460 мкм). На 3 глазах (15%) ОНЭ сопровождалась отслойкой ПЭ.
При анализе подходов к терапии ЦСХР были получены следующие результаты: 5 пациентов (23,8%) не получали лечения; 16 пациентов (76,2%) получали консервативное лечение, при этом в состав терапии у 3 пациентов (18,75%) входили только успокоительные препараты (фенибут, новопассит, персен и др.); у 5 пациентов (31,25%) – успокоительные препараты в сочетании с препаратами из группы лютеин-содержащих БАД (окувайт, виталюкс, лютеин-комплекс и др.). Наибольший процент в лечении занимает комбинация последних препаратов с актовегином – 8 пациентов (50,0%).
Через 1 месяц наблюдений отмечено двукратное уменьшение среднего диаметра ОНЭ с 2624.5 мкм до 1216,1 мкм, при этом высота ОНЭ сократилась более чем в 2,5 раза - с 227,23 мкм до 89,27 мкм. Такая динамика сопровождалась повышением средней МКОЗ с 0,6±0,17 до 0,81±0,11. Стоит отметить, что к концу первого месяца наблюдений в 30,5% случаев выявлен полный регресс ОНЭ.
На протяжении 2 - 4 месяцев наблюдений отмечено еще большее снижение ОНЭ, диаметр ОНЭ уменьшился более чем в 4,5 раза от первоначальных значений до 571.2 мкм, высота ОНЭ в 3,5 раза до 66,78 мкм. МКОЗ повысилась и составила 0,91±0,07. Разрешение процесса в сроки до 4-х месяцев выявлено в 85% случаев. ОНЭ сохранялась лишь на 3 глазах (15%), данные пациенты на контрольные осмотры не явились. 2 пациентам потребовалась госпитализация в АКОБ. В первом случае для проведения сеанса фокальной лазерокоагуляции сетчатки (ЛКС) точки фильтрации с предшествующим выполнением ФАГ. Во втором случае проводился курс лечения ретиналамином. У обоих пациентов наблюдался регресс ОНЭ.
На 3 глазах (15%) выявлен рецидив ЦСХР: в одном случае - через 3 месяца после проведения ЛКС точки фильтрации, в двух – через 10-12 месяцев. Необходимо сказать, что в последних двух случаях была отмечена хроническая форма ЦСХР со средним сроком наблюдения 4-5 лет (с 2011 года). Данные пациенты при первом выявлении ЦСХР в качестве лечения получали раствор дексаметазона 0,1% в конъюнктивальный мешок, что с большой долей вероятности могло послужить причиной хронизации процесса (по последним литературным данным о влиянии дексаметазона на течение ЦСХР) [2]. Таким образом, не беря в расчет хронические формы ЦСХР, средний срок выздоровления пациентов по нашим наблюдениям составил 2,47 месяца (от 1 до 4,5 месяцев).
Анализируя зависимость сроков выздоровления от проводимой терапии мы получили следующие результаты: 1) средний срок выздоровления у пациентов, которые не получали никаких лекарственных препаратов составил 2,75 месяца; 2) назначение успокоительных препаратов в сочетании с препаратами из группы лютеин-содержащих БАД – 2,51 месяца; 3) пациенты, получавшие терапию в комбинации с актовегином – 2,65 месяца; 4) и наконец, у пациентов, которые получали только успокоительные препараты, средний срок выздоровления составил 2,15 месяца.
Выводы. У пациентов с острой формой ЦСХР возможно самопроизвольное закрытие точки фильтрации, спонтанное прилегание отслойки нейроэпителия сетчатки и регресс заболевания. Поэтому при первой атаке ЦСХР необходимо придерживаться выжидательной тактики (от 1 до 4,5 месяцев) с назначением успокоительных препаратов.
Литература.
1. Балашевич Л.И., Гацу М.В. и др. Современные представления об этиологии и патогенезе центральной серозной хориоретинопатии // Офтальмохирургия.— 2007.— № 2.— С. 63-67.
2. Carvalho-Recchia C.A, Yannuzzi L.A, et al. Corticosteroids and central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. Oct; 2009;109(10):1834-7. [Medline].
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
Ляпунова Е.А., Смирнова Н.В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Студентки 5 курса, педиатрического факультета.
Научный руководитель: к.м.н. Кузнецова Н.А., д.м.н. Коновалов А.В.
Аннотация: В настоящее время проблема лечения ретинопатий недоношенных имеет особую актуальность, так как за последние годы увеличилось количество недоношенных детей с данной патологией, а лечение их является сложной клинической задачей. Это обусловлено, с одной стороны, высоким риском развития слепоты и инвалидности по зрению, а с другой неуклонным ростом уровня выхаживания недоношенных детей.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, лазерное лечение, лечение стволовыми клетками.
Выделяют 3 основных направления лечения ретинопатии недоношенных (РН): консервативное, лазерное и хирургическое лечение.
Консервативное лечение: применяются глазные капли со стероидными гормонами и витаминами на 1-2 стадиях с медленным прогрессированием [3].
Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным общепризнанным способом лечения активной прогрессирующей РН и профилактики развития тяжелых форм заболевания, её проводят на 2-3 стадиях [7]. Механизм воздействия коагуляции объясняется деструкцией ишемических зон аваскулярной сетчатки. Для эффекта воздействия необходимо заблокировать не менее 75 % аваскулярных зон. Коагуляция сетчатки в зависимости от зоны локализации процесса может осуществляться транссклеральным или транспупиллярным доступом [5,6]. К транссклеральным методам лечения относятся криокоагуляция и диод - лазерная коагуляция сетчатки. Для транспупиллярного доступа используются лазеры с фиксацией на налобном бинокулярном офтальмоскопе (НБО) и стационарные лазеры через щелевую лампу. В настоящее время имеются лазеры различной длины волны с возможностью нанесения как единичных импульсов, так и проведения коагуляции в автоматическом режиме (сливная коагуляция) и с использованием матричных паттернов различных размеров [8]. Также используются комбинированные методики коагуляции: транссклеральные (крио или диод - лазерная) + транспупиллярная лазеркоагуляция (аргоновая или диодная) [2].
Хирургическое лечение применяют при 4-5 стадиях РН. Для этого используют такие методики, как пломбирование склеры и витрэктомия. Пломбирование склеры - установка с внешней стороны глаза «заплатки», которая придавливает стенки глаза к отслоившейся сетчатке. Оно эффективно при небольших отслойках. Витрэктомия - удаление стекловидного тела. Она применяется при больших отслойках сетчатки и массивных кровоизлияниях в стекловидное тело, а так же при неэффективности пломбирования склеры [2]. У больных с РН 5 стадии при наличии воронкообразной отслойки сетчатки производят ленсвитрэктомию открытого или закрытого типа. В обоих случаях удаление хрусталика является необходимой составной частью хирургического вмешательства. Рекомендуется проводить операцию в возрасте 8-12 мес. [1].
В настоящее время разрабатывается такое направление в лечении РН, как интравитреальное применение препаратов анти-VEGF: бевацизумаба, ранибизумаба.[10-12]. Их действие основано на ингибировании основного фактора роста сосудов — VEGF, что значительно уменьшает активность процесса и снижает риск развития отслойки сетчатки.[15]. Данная группа препаратов воздействует только на один фактор роста сосудов — VEGF, и в некоторых случаях может не обеспечить полного излечения, а привести к приостановке роста сосудов с последующей неоваскуляризацией и, соответственно, риском развития отслойки сетчатки в более поздние сроки [9].
В Германии пациентам с РН проводят лечение собственными (аутологическими) стволовыми клетками, что позволяет не только значительно замедлить прогрессирование заболевания, но и восстановить утраченное зрение. При данном способе лечения культура собственных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга вводится непосредственно в сетчатую оболочку глазного яблока. Стволовые клетки костного мозга при таком способе трансплантации проявляют известные свойства: активируют неоангиогенез, усиливают и улучшают кровообращение в сосудах сетчатки и зрительного нерва глаза, а также улучшают трофику нервных клеток и их отростков. Это позволяет эффективно восстанавливать нарушенную зрительную функцию. Основным преимуществом клеточной терапии при РН является отсутствие каких-либо осложнений. При отсутствии эффективности от традиционного лечения клеточная терапия является наиболее эффективным и патогенетическим способом лечения. Лечение собственными стволовыми клетками можно проводить детям, начиная с 2-х лет. У большинства пациентов после лечения собственными стволовыми клетками наблюдается улучшение, но бывают случаи, когда не наблюдается никакого эффекта [4].
Ученым из израильского медицинского центра «Хадасса» удалось обнаружить, что препарат дералин (пропранолол), использующийся для лечения гемангиом и сосудистых опухолей, способен препятствовать бесконтрольному росту и сосудов сетчатки. Инновационная методика была испытана на 20-ти недоношенных детях. Эти малыши страдали от ретинопатии легкой и средней степени тяжести. Результаты исследования доказали, что лечение с использованием дералина является не только безопасным, но и эффективным. Лекарственная терапия не привела к развитию побочных эффектов и в 50% случаев позволила отказаться от инвазивных методов лечения [14].
Литература:
1.Баранов, А.В. Хирургическое лечение поздних стадий ретинопатии недоношенных – последний шанс видеть. Анализ  анатомических результатов / А.В. Баранов, Р.Л. Трояновский // Вестн. офтальмологии. – 2012. – (4). – C. 12–25.
2. Федеральные клинические рекомендации «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» (Национальный  протокол) // Российская педиатрическая офтальмольмология. – 2015. – № 1. – С. 54-60.
3.Катаргина Л. А., Коголева Л. В., Денисова Е. В. Современные тенденции лечения активной ретинопатии недоношенных. Ars Medica. 2009; 9 (19): 158-161. 
4.Кухарчук А. Л. Стволовые клетки: эксперимент, теория, клиника. / А. Л. Кухарчук, В. В. Радченко, В. М. Сирман // – Черновцы: Золоті литаври, 2010. – С. 505.
5.Сайдашева Э. И., Скоромец А. П., Крюков Е. Ю., Котина Н. З. Cовременные подходы к лечению зрительных расстройств у детей раннего возраста. Росс. педиатрич. офтальмол. 2012; 1: 37-39. 
6. Сайдашева, Э. И. Ретинопатия недоношенных у детей со сроком гестации менее 27 недель: особенности течения и результаты лазерного лечения / Э. И. Сайдашева, С. В. Буяновская, Ф. В. Ковшов // Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. – Т. 9, № 4. – С. 48
7. Сайдашева, Э. И. Лазерное лечение ретинопатии недоношенных / Э. И. Сайдашева // Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. – Т. 9, № 4. – С. 47.
8.Терещенко, А. В. Первый опыт применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных / А. В. Терещенко, Ю. А. Белый, П. Л. Володин // Офтальмохирургия. — 2010. — № 4. — С. 14–18.
9.Тищенко О. Е. Патологическая неоваскуляризация сетчатки: современные методы лечения, перспективы. Офтальмохирургия. 2010; 4: 34-39.
10.Darlow B. A., Ells A. L., Gole G. A., Quinn G. E. Are we there yet? Bevacizumab therapy for retinopathy of prematurity. Arch. Dis. Childhood. Fetal & Neonatal Edn. 2013; 98: 170-174. 
11.Martinez-Castellanos M. A., Schwartz S., Hernandez-Rojas M. L., Kon-Jara V. A., Garcia-Hu J., Blair M. R, Shapiro M. J., Lichtenstein S. J., Galasso J. M., Kapur R. Reactivation of retinopathy of prematurity after bevacizumab injection. Arch. Ophthalmol. 2012; 130 (8): 1000-1006. 
12.Mehta S., Hubbard G. B. Delayed recurrent neovascularization and persistent avascular retina following intravitreal bevacizumab for retinopathy of prematurity. RETINAL Cases & Brief Reports. 2013; 7 (3): 206-209.
13.Mintz-Hittner H. A., Kennedy K. A., Chuang A. Z. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N. Engl. J. Med. 2011; 364: 603-615.
14.Mutlu F. M., Sarici S. U. Treatment of retinopathy of prematurity: a review of conventional and promising new therapeutic options. Int. J. Ophthalmol. 2013; 6 (2): 228-236.
15.Wallace D. K., Wu K. Y. Current and future trends in treatment of severe retinopathy of prematurity. Clin. Perinatol. 2013; 40 (2): 297-310.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕТИНАЛАМИНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕТЧАТКИ У ДЕТЕЙ
Моргунова А.И.1, Альхимович О.Ю.2
1 - Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Клинический ординатор.
2 - ГАУЗ АО «АКОБ». Врач-офтальмолог.
E-mail: [email protected]
Научные руководители: к.м.н. Кузнецова Н.А., д.м.н. Коновалов А.В.
Аннотация: Изучено 246 историй болезни 88 пациентов, которые проходили курс лечения с применением ретиналамина при заболеваниях сетчатки в детском дневном стационаре ГАУЗ АО «АКОБ» за период 2011-2015гг.
Ключевые слова: ретиналамин, частичная атрофия зрительного нерва, ретинопатия недоношенных, врожденная миопия высокой степени, тапеторетинальная абиотрофия сетчатки, центральная абиотрофия сетчатки, врожденная неполная колбочковая дисфункция, гипоплазия макулы.
Актуальность. Ученые всего мира занимаются поиском лекарственных средств, позволяющих осуществить патогенетически обоснованное, безопасное и эффективное лечение заболеваний сетчатки. Это обусловлено тем, что дегенеративные заболевания сетчатки являются основными причинами слабовидения и слепоты. Кроме того, отмечается существенный рост данных заболеваний в молодом возрасте. К настоящему времени наиболее перспективной тенденцией в клинической медицине является применение новой группы препаратов – биогенных пептидов. Ретиналамин, как один из представителей препаратов данной группы, обладает тканеспецифическим действием на сетчатку глаза.
Цель работы. Изучить эффективность применения ретиналамина у детей при заболеваниях сетчатки.
Материалы и методы. Лечение ретиналамином проведено 88 пациентам за период 2011-2015гг. Всего было изучено 246 историй болезни данных пациентов. Лечение проходило на базе офтальмологического детского дневного стационара ГАУЗ АО «АКОБ» за период 2011-2015гг.
Ретиналамин вводили в височную мышцу с обеих сторон по 2,5 мг ежедневно в течение 10 дней.
Результаты и их обсуждение. Среди всех пациентов 40 человек (45,5%) были девочки, 48 (54,5%) – мальчики. Средний возраст девочек составил 8 лет, мальчиков – 11 лет. 42 ребенка (47,7%) родились недоношенными. Из данной группы детей – у 32 (36,4%) на 55 глазах – частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН); 24 ребенка (27,3%) на 48 глазах страдают ретинопатией недоношенных (РН), из них 1 степень – 6 глаз (12,5%), 2 степень – 18 глаз (37,5%), 3 степень – 8 глаз (16,6%), 4 степень – 12 глаз (25%) и 5 степень – 4 глаза (8,4%). Так же из этой группы у 18 детей (20,5%) врожденная миопия высокой степени на 32 глазах; гипоплазия макулы у 8 детей (9%) на 15 глазах; центральная абиотрофия сетчатки у 3 детей (3,4%) на 6 глазах; тапеторетинальная абиотрофия сетчатки у 2 детей (2,3%) на 4 глазах и 1 случай (1,1%) - врожденной неполной колбочковой дисфункции.
Основным клиническим эффектом ретиналамина явилось повышение центрального зрения.
Эффективность лечения в каждой нозологической группе:
1. Частичная атрофия зрительного нерва. У пациентов острота зрения (ОЗ) при поступлении с коррекцией была от 0,01 до 0,9 (в среднем - 0,2). ОЗ при выписке с коррекцией - от 0,02 до 1,0 (в среднем – 0,3). Среднее количество курсов лечения на 1 ребенка составило – 3 курса (от 1 до 8 курсов). Из них 90% проходили лечение ретиналамином в комбинации с кортексином.
2. Ретинопатия недоношенных. У пациентов ОЗ при поступлении с коррекцией была от 0 до 1,0 (в среднем - 0,2). ОЗ при выписке с коррекцией - от 0 до 1,0 (в среднем – 0,3). Среднее количество курсов лечения на 1 ребенка составило – 3 курса (от 1 до 6 курсов). Из них 30% проходили лечение ретиналамином в комбинации с кортексином.
3. Врожденная миопия высокой степени тяжести. У пациентов ОЗ при поступлении с коррекцией была от 0,05 до 0,7 (в среднем - 0,3). ОЗ при выписке с коррекцией - от 0,05 до 0,8 (в среднем – 0,4). Среднее количество курсов лечения на 1 ребенка составило – 3 курса (от 1 до 8 курсов). Из них 11,5% проходили лечение ретиналамином в комбинации с кортексином.
4. Гипоплазия макулы. У пациентов ОЗ при поступлении с коррекцией была от 0,1 до 0,7 (в среднем - 0,3). ОЗ при выписке с коррекцией - от 0,1 до 0,7 (в среднем – 0,4). Среднее количество курсов лечения на 1 ребенка составило – 2 курса (от 1 до 4 курсов). Из них 47,4% проходили лечение ретиналамином в комбинации с кортексином.
5. Центральная абиотрофия сетчатки. У пациентов ОЗ при поступлении с коррекцией была от 0,1 до 0,8 ( в среднем - 0,4). ОЗ при выписке с коррекцией - от 0,2 до 0,8 (в среднем – 0,5). Среднее количество курсов лечения на 1 ребенка составило – 1 курс (1 до 3 курсов). Из них 33,3% проходили лечение ретиналамином в комбинации с кортексином.
6. Тапеторетинальная абиотрофия сетчатки. У пациентов ОЗ при поступлении с коррекцией была от 0,3 до 0,5 (в среднем - 0,4). ОЗ при выписке с коррекцией - от 0,3 до 0,7 (в среднем – 0,5). Количество курсов лечения на 1 ребенка составило – 3 курса. Из них 57% проходили лечение ретиналамином в комбинации с кортексином.
7. Врожденная неполная колбочковая дисфункция. У пациентов ОЗ при поступлении с коррекцией была от 0,4. ОЗ при выписке с коррекцией - 0,5. Проводился 1 курс лечения.
Из 88 пациентов у 64 пациентов (72,7%) отмечалось повышение ОЗ после лечения от 0,01 до 1,0. У 22 пациентов (25%) ОЗ осталась стабильной на протяжения всех курсов лечения. Лишь у 2 пациентов отметилось понижение ОЗ после лечения.
Выводы:
Применение ретиналамина при различной патологии сетчатки позволяет получить повышение ОЗ и стабилизацию заболевания.
Из 88 пациентов у 64 пациентов (72,7%) отмечалось повышение ОЗ после лечения от 0,01 до 1,0. У 22 пациентов (25%) ОЗ осталась стабильной на протяжения всех курсов лечения. Лишь у 2 пациентов отметилось понижение ОЗ после лечения.
Таким образом, внедрение в практику пептидного препарата ретиналамина способствует повышению эффективности офтальмологической помощи и качества жизни пациента.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
Новрузова М.К.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Студентка 5 курса лечебного факультета
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Кузнецова Н.А., д.м.н. Коновалов А.В.
Аннотация: В последнее время сахарный диабет (СД) и его поздние сосудистые осложнения приобретают масштабы всемирной эпидемии, требующей повышенного внимания не только эндокринологов-диабетологов , но и специалистов смежных дисциплин. Диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из лидирующих причин слепоты во всем мире, в том числе среди лиц трудоспособного возраста. В тезисах изложено современное представление о проблеме диабетической ретинопатии в офтальмологии.
Ключевые слова: сахарный диабет тип 2, диабетическая ретинопатия, ранняя диагностика.
Ежегодно в мире до 40 тыс. больных СД теряют зрение. Сахарный диабет тип 2 и его осложнения – актуальная проблема здравоохранения, которое является самым распространенным эндокринным заболеванием. В структуре заболеваемости СД ему принадлежит абсолютное первенство (более 85%). Поэтому больные именно этим типом диабета составляют основной контингент, обращающийся в лечебные учреждения офтальмологичесого профиля с различными проявлениями диабетического поражения органа зрения.
Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее сосудистое осложнение СД, являющееся в развитых странах одной из основных причин слепоты и слабовидения.
К факторам, влияющим на частоту ретинопатии, также относятся : артериальная гипертензия, нефропатия и дислипидемия.
Прогрессирование диабетической ретинопатии, как правило, происходит последовательно от небольших начальных проявлений , которые характеризуются повышенной проницаемостью ретинальных сосудов (непролиферативная ретинопатия), до изменений, связанных с окклюзией сосудов (препролиферативная ретинопатия), а затем – до наиболее тяжелой стадии диабетического поражения сетчатки, которой свойственно разрастание новообразованных сосудов и глиальной ткани (пролиферативная ретинопатия).
Существует пять основных процессов в развитии диабетической ретинопатии :
-формирование микроаневризм;
-патологическая сосудистая пронициаемость;
-сосудистая окклюзия;
-неоваскуляризация и фиброзная пролиферация;
-сокращение фиброваскулярной ткани и стекловидного тела.
С целью улучшения качества жизни пациента должно проводиться постоянное тщательное наблюдение офтальмологом. Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна могут наблюдаться при сохраняющейся высокой острате зрения . Идеальным методом выявления (скрининга) диабетической ретинопатии является офтальмологическое обследование с применением стереоскопического фотографирования стандартных полей сетчатки. Правильная организация скрининга позволяет:
-быстро проводить оценку фотографий, а следовательно, выявить группу риска потери зрения и своевременно начать лечение;
-быстро проводить оповещение пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании;
-получать, хранить и передавать заинтересованным специалистам объективную информацию о состоянии глазного дна.
Также используются разнообразные дополнительные методы: коротковолновая автоматическая периметрия, исследование контрастной чувствительности, оптическая когерентная томография – телескрининг ретинопатии с анализом толщины слоев сетчатки, или, сканирующая лазерная томография – преимущественно для исследования макулы, флюоресцентная ангиография; эрография до и после операции.
Таким образом, раннее выявление диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом играет основополагающую роль в предупреждении дальнейшего прогресса патологического процесса.
Литература
1. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Джалиашвили О.А. Глазные болезни: Для врачей общей практики: Справочное пособие. / Ю.С. Астахов и др. 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2004, стр. 158-161
2. Хаппе В. Офтальмология / Вильгельм Хаппе; Перевод с нем. ; Под общ. ред. к.м.н. А.Н.Амирова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009, стр. 169
3. Балашова Л.М. Ранняя диагностика диабетической ретинопатии – профилактика ее пролиферативных форм.// Клиническая геронтология, Том 12, №7 – 2010, стр. 22-27
4. Евграфов В.Ю., Маркова О.А. Изменение общего гемостаза у больных диабетической ретинопатией. //Вестник офтальмологии, Том 120, №3 - 2009, cтр. 29
5. Сдобникова С.В., Чекмарева И.А., Федоров А.А., Мазурина Н.К., Кочеткова Е.А., Особенности ультраструктурной характеристики новообразованных сосудов сетчатой оболочки при диабетической ретинопатии.//Вестник офтальмологии, Том 121, №1 - 2010, cтр. 25
6 Азнабаев М.Т., Алтынбаев У.Р., Сережин И.Н., Шамратова А.Р. Роль ренин-ангиотензиновой системы глаза в патогенезе диабетической ретинопатии.// Проблемы эндокринологии, Том 52, №1 – 2007, стр.47
7. Ванчакова Н.П., Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Халезова Н.Н., Вассерман Л.И., Шестакова Н.Н., Трифонова Е.А., Бреговский В.Б. Психические расстройства у больных диабетической ретинопатией.// Ученые записки СПбГМУ ИМ. АКАДЕМИКА И.П.Павлова, Том XII, №1 – 2006, стр. 38
РАЦИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НПВС В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Попова И.В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Студентка 5 курса лечебного факультета
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Кузнецова Н.А., д.м.н. Коновалов А.В.
Аннотация: Выбор НПВС в офтальмологии целесообразно осуществлять исходя из сильных сторон того или иного препарата с учетом механизма его действия, возможности развития побочных эффектов и особенностей течения воспалительного процесса в глазном яблоке. В тезисах изложены современные представления о применении НПВС в офтальмологии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
На территории Российской Федерации в офтальмологической практике зарегистрированы и рекомендованы к местному применению следующие НПВС: индометацин 0,1%, диклофенак 0,1%, непафенак 0,1%, бромфенак 0,09% и кеторолак 0,4%. По фармакологическому действию они относятся к неселективным препаратам, т.е. блокирующим и ЦОГ-1, и ЦОГ-2.[4]
Показания к применению НПВС в офтальмологии: воспалительные процессы переднего и заднего отрезка глаза, лечение и профилактика воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (в т. ч. кистозного отека макулы), после хирургических вмешательств для обеспечения анальгезирующего эффекта, а также с целью ингибирования миоза во время операций на глазном яблоке. [6]
Чаще всего НПВС назначают именно с целью купирования воспалительного процесса в пред- и постоперационном периоде. Принято считать, что наиболее сильным противовоспалительным действием обладает индометацин. [7, 8] Есть данные о сопоставимой противовоспалительной активности 0,1% индометацина и 0,1% дексаметазона - стероидного противовоспалительного препарата. [12]
Анальгезирующим действием в той или иной степени обладают все применяемые в офтальмологии НПВС. Ряд исследований, посвященных сравнению силы местных НПВС в купировании болевого синдрома после рефракционных операций, указывает на более выраженный анальгетический эффект индометацина. [6] Об эффективности местного применения НПВС в профилактике кистозного отека макулы сообщают ученые, применявшие индометацин 0,1%. в течение 3 суток до факоэмульсификации и 1 месяц после операции. [1]
Решение проблемы проникновения НПВС в ткани глаза в щелочной среде и усиление местных побочных эффектов при снижении pH препарата представляется добавление циклодекстринов в качестве стабилизаторов. Циклодекстрины – это олигосахариды с гидрофобной полостью и гидрофильной поверхностью, образующие с липофильными препаратами водорастворимые комплексы. Это позволяет сохранять высокие концентрации вещества на поверхности роговицы и повышает его биодоступность. Немаловажно еще и то, что «упакованные» в циклодекстрины НПВС практически не оказывают местного раздражающего действия. Использование крупных гидрофильных циклодекстринов считается особенно эффективным и безопасным, поскольку они не способны проходить через липофильную роговицу внутрь глаза, куда проникает только активное вещество препарата. [9]
Побочные действия НПВС при местном применении: гиперемия конъюнктивы, кератопатия, чувство дискомфорта в глазу и анестетическое действие на роговицу. Кератотоксичность – наиболее распространенное побочное действие местно-применяемых НПВС. Явления кератопатии (от точечного кератита до изъязвления роговицы) пациентом ощущаются как дискомфорт, жжение, песок в глазу, светобоязнь и слезотечение. [4] По данным литературы наиболее выраженным кератотоксическим действием обладает диклофенак, на втором месте – кеторолак. [13] Более того, в литературе описаны случаи расплавления роговицы на фоне местного лечения диклофенаком. [6] Случаи изъязвления с перфорацией роговицы также описаны при терапии кеторолаком, бромфенаком и непафенаком. [14]
Входящий в состав большинства НПВС консервант бензалкония хлорид резко снижает скорость репарации роговичного эпителия и оказывает токсическое действие на ткани переднего отрезка глаза. Проблема несовместимости диклофенака с бензалкония хлоридом решена лишь в 3 препаратах, таких как Диклоф (добавлены касторовое масло и трометамин), Вольтарен Офта и Наклоф (добавлен циклодекстрин). [4] Единственный местно-применяемый нестероидный противовоспалительный препарат, в состав которого не входит бензалкония хлорид, – Индоколлир, что, в совокупности с низкой степенью кератотоксического действия индометацина, позволяет при необходимости пролонгировать курсы терапии до нескольких месяцев (у большинства применяемых в офтальмологической практике НПВС рекомендованная длительность курса не превышает 2 недель). [10]
Снижение чувствительности роговицы вследствие НПВС-терапии может быть связано как с прямым токсическим действием на возбудимость полимодальных нервных окончаний, так и со снижением рецепторного ответа за счет блокады медиаторов воспаления. Выраженное анестетическое действие характерно для диклофенака, хотя описано также и у кеторолака, бромфенака и непафенака. [6]
Таким образом, эффективность НПВС-терапии нередко напрямую зависит от скорости развития и выраженности побочных действий лекарства. Во многом это определяется входящими в состав препарата стабилизаторами, растворителями и консервантами. Назначая в профилактических целях в предоперационном периоде НПВС, важно учитывать, что в физиологических условиях за счет слабощелочной среды слезной жидкости в необходимых количествах наиболее эффективно внутрь глаза будут проникать препараты, содержащие циклодекстрины.
Литература
1. Аверьянова О.С Роль НПВС в лечении послеоперационной воспалительной реакции // Мир офтальмологии, 2012, c 16-22
2. Артамонова А.В. Новые аспекты применения НПВС в практике офтальмолога// Российская офтальмология, Электронное периодическое издание №12, 2013
3. Астахов С.Ю. Нестероидные противовоспалительные препараты в послеоперационном лечении офтальмологических больных.// Офтальмологические ведомости, Том VIII №3 - 2015, c. 44-61
4. Вышковский Г.Л. Регистр лекарственных средств России. Доктор: Офтальмология , 2014, c- 343-356
5. Гришина Е.Е Нестероидные противовоспалительные средства в рефракционной хирургии // Российская офтальмология, Электронное периодическое издание №12, 2013
6. Дугина А.Е. Победить воспаление: рациональное применение НПВС в офтальмологии// РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 21.10.2015 стр. 139-145
7. Иошин И.Э. Нестероидные противовоспалительные средства в коррекции послеоперационного периода при рефракционной хирургии // Катарактальная и рефракционная хирургия. Т. 13, № 3 – 2013, с. 2-6
8. Иошин И.Э. Результаты применения НПВС в кераторефракционной хирурги// Восток – Запад. Точка зрения. № 1, 2014, c. 27-29
9. Малюгина Б.Э Актуальные проблемы офтальмологии: IX Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ // М.: «Офтальмология», 2014 с.17-28
10. Практический взгляд на роль НПВС в офтальмологии, Фокус на катарактальную и рефракционную хирургию. Круглый стол. Новое в офтальмологии № 1, 2013, с. 32-39
11. Питер Коэй. Новая роль нестероидных противовоспалительных средств при их местном применении в офтальмологии// Глаукома №4, 2009, с. 54- 63
12. Сергушев С.Г. Послеоперационное воспаление. Современная НПВС-терапия // Российская офтальмология онлайн. Электронное периодическое издание №12, 2013, с. 88-92
13. Сэндвл Х. Обзор использования 0,4% кеторолака трометамина в лечении воспалительных осложнений катарактальной и рефракционной хирургии // Charleston, SC, USA, 2013, с. 61-39
14. Спиридонова Е.А. Бромфенак (Броксинак) — новое слово в нестероидной противовоспалительной терапии (обзор литературы) // Российская Федерация Офтальмология, 2015, с. 18-26
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА У СТУДЕНТОВ IV КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Самородова С. В.
Северный государственный медицинский университет, кафедра офтальмологии, клинический ординатор
Научный руководитель: к. м. н. Кузнецова Н. А.
Аннотация: В настоящее время влияние современных технологий и образа жизни приводит к нарушению функций зрительного анализатора у детей и подростков. Близорукость остается одной из наиболее актуальных проблем в офтальмологии.
Ключевые слова: миопия, острота зрения, здоровье, гигиена зрения.
Целью работы является анализ данных, полученных в результате исследования функций зрительного анализатора у студентов IV курса стоматологического факультета в 2012-2015 годах.
Проводилось исследование следующих функций зрительного анализатора: центральное зрение, периферическое зрение, цветоощущение, характер зрения (наличие бинокулярного зрения), а также определялись длина и объём аккомодации, относительная аккомодация, внутриглазное давление методом пальпации, осмотр глазного дна методом непрямой офтальмоскопии. На каждого студента была заполнена карта обследования с результатами исследований.
Осмотрено 169 студентов. Из них мужчин - 58 человек (34,3%); женщин - 111 (65.7%).
19 студентов (11,2%) на момент исследования были в возрасте 20 лет, 83 (49,1%) – 21 года, 30 (17,7%) – 22 лет, 12 (7,1%) – 23 лет, 7 (4,1%) – 24 лет, 6 (3,5%) – 25 лет, 2 (1,2%) – 26 лет, 4 (2,4%) – 27 лет, 3(1,8%) – 28 лет, 1 (0,6%) – 29 лет, 1 (0,6%) – 30 лет, 1 (0,6%) – 32 лет.
54 студента (31,9%) имели жалобы на быструю утомляемость глаз при близком чтении, головные боли, чувство «песка» в глазах.
Острота зрения, равная 1,0 на оба глаза, выявлена у 84 студентов (49,7%). 85 человек (50,3%) (165 глаз) отмечалось снижение остроты зрения вдаль на один или оба глаза. У этих студентов была выявлена следующая рефракция: миопия легкой степени – на 67 глазах (38,8%), средней степени - на 59 (36,5%), высокой степени - на 13 (8,2%), простой миопический астигматизм - на 12 (7,1%), сложный миопический - на 12 (8,2%), смешанный астигматизм - на 2 (1,2%).
У 63 студентов (74,1%) зрение снизилось в школьном возрасте, у 22 (25,9%) после поступления в СГМУ.
Результаты периметрии и кампиметрии: у 7 студентов (4,1%) сужение поля зрения в носовом меридиане на 15 градусов на оба глаза, у 10 студентов (5,9%) увеличение размеров слепого пятна. Бинокулярным зрением обладают 166 человек (98,2%), у 3 студентов выявлено одновременное зрение (1,8%). Нарушения цветоощущения не выявлено. Внутриглазное давление пальпаторно и данные экзофтальмометрии в норме у всех студентов (100%).
Снижение положительной части относительной аккомодации отмечается у 87 студентов (51,5%). Методом непрямой офтальмоскопии у 7 человек (4,1%) на глазном дне обнаружены изменения в виде миопического конуса.
Выводы: 1) Среди студентов стоматологического факультета наиболее распространена такая патология органа зрения как миопия.
2) Более половины студентов (51,5%) имеют астенопию в результате снижения положительной части относительной аккомодации.
3) В связи с появлением большого количества гаджетов и длительного времяпровождения за компьютерами, современное население всё чаще страдает астенопией и миопией.
4) Профилактика миопии заключается в соблюдении гигиены зрения, общего оздоровления организма, лечении сопутствующих заболеваний, ограничении зрительной нагрузки, правильном чередовании труда и отдыха, своевременном обращении к офтальмологу.
ТРАВМЫ ГЛАЗ ПО ДАННЫМ ОМО№1 ГАУЗ АО АКОБ 2013-2015 гг
Сацик Ю.А.1, Пихтулов А.А. 2
1- Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Клинический ординатор. 2- ГАУЗ АО Архангельская клиническая офтальмологическая больница. Врач-офтальмохирург. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: д.м.н. Коновалов А.В.
Аннотация: Травмы глаз являются актуальной проблемой в офтальмологии, так как они служат одной из основных причин инвалидности. По данным Либман Е.С. (2006 г.) в структуре первичной инвалидности по зрению травмы глаз составляют 16,3% случаев у взрослых и 10,5% – у детей. В 53% случаев травмы глаз носят бытовой характер. Среди инвалидов III группы по зрению 88% составляют люди молодого возраста. Каждая четвертая тяжелая травма органа зрения ведет к удалению глаза, каждая восьмая – к субатрофии и атрофии глазного яблока. По данным ВОЗ в последние годы в результате травм 19 миллионов человек утратили зрительные функции на один глаз, 1,6 миллиона – на оба глаза. В статье представлен анализ историй болезни пациентов с травмами глаз, прооперированных в ОМО№1 ГАУЗ АО АКОБ с 2013 г. по 2015 г.
Ключевые слова: контузии, проникающие ранения, ожоги.
Цель работы: исследовать результаты хирургического лечения пациентов с травмой глаз по данным ОМО№1 ГАУЗ АО АКОБ с 2013 г. по 2015 г.
Материалы и методы. Проведен анализ 183 историй болезни пациентов с травмами глаз, госпитализированных в ОМО№1 ГАУЗ АО АКОБ с 2013 г. по 2015 г.
Результаты: по результатам наших исследований за 3 года было проведено 183 операции пациентам с травмами глаз.
Из них с контузиями – 76 человек (41,5%); с проникающими ранениями -77 (42%); с повреждениями придаточного аппарата глаза – 24 (13%); с ожогами – 6 (3,5%).
Из общего числа прооперированных больных: мужчин -159 (87%), женщин - 24 (13%). Возраст больных составил от 18 до 87 лет.
Из числа больных с контузией глаз: 16 человек (21%) - со средней степенью, 60 человек (79%) – с тяжелой степенью.
По локализации проникающих ранений: травмы роговицы составили 45 случаев (58,5%) (из них с инородными телами – 15), склеральные ранения – 18 (23,5%) (их них с инородными телами – 11), корнеосклеральная область - 14 (18%). Всего больных с наличием внутриглазных инородных тел – 26 (34%).
С повреждениями придаточного аппарата глаза – 24 человека (из них с повреждением слезных канальцев – 18 (75%)).
С ожогами (химические) – 6 человек (из них 2 (33%) – со 2 степенью, 4 (67%) - 3 степенью).
По данным наших исследований за 3 года было выполнено 5 энуклеаций по поводу травм глазного яблока.
Средние сроки лечения составили: с контузиями – 9 койко-дней; с проникающими ранениями – 9; с ожогами – 11; с повреждениями век – 7.
При поступлении пациентов, среди осложнений встречались: выпадение внутренних оболочек глаза– 58 человек (31,7%); травматическая катаракта – 25 человек (13,7%); разрыв слезных канальцев – 18 человек (9,8%); гемофтальм – 17 человек (9,3%); вывих хрусталика в стекловидное тело – 8 человек (4,4%); вторичная глаукома – 6 человек (3,3%); отслойка сетчатки – 4 человека (2,2%); отслойка сосудистой оболочки – 4 человека (2,2%); посттравматический кератоувеит – 3 человека (1,6%); эндофтальмит – 1 человек (0,5%); панофтальмит – 1 человек (0,5%).
При выписке больных острота зрения составила: 0,8-1,0 – 21 человек (13,6%); 0,5-0,7 – 11 человек (7,2%); 0,1-0,4 – 38 человек (24,7%); менее 0,1 – 49 человек (31,8%); 0 (ноль) – 35 человек (22,7%).
Выводы:
1) У мужчин травмы глаз встречаются в 6,5 раз чаще (87%), чем у женщин (13%).
2) Большинство прооперированных больных были с контузией глазного яблока (76 человек – 41,5%), из них преимущественно с тяжелой степенью (60 человек - 79%) и проникающими ранениями глаз (77 человек - 42%), большую часть составили травмы роговицы (58,5%). Повреждения век в 75% случаев сопровождались разрывом слезных канальцев. С ожогами всего 6 человек (3,5%).
3) Наиболее частое из осложнений травм глаз – выпадение внутренних оболочек глаза (31,7%).
4) Среднее время нахождения в стационаре - с контузиями – 9 койко-дней; с проникающими ранениями – 9; с ожогами – 11; с повреждениями век – 7.
5) При выписке зрительные функции были сохранены у 143 человек (78,1%).
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У СТУДЕНТОВ 4 КУРСА МЕЖДУНАРОДНОГО ФАКУЛЬТЕТА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Секрет В. В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Клинический интерн. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Кузнецова Н. А.
Аннотация: Охрана зрения населения и борьба со слепотой относятся к числу важных интернациональных медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено высокой, неуклонно возрастающей распространенностью патологии органа зрения и слепоты населения земного шара. За последние 20 лет число незрячих увеличилось на 12-17 млн. человек. Число инвалидов по зрению увеличивается на 240 тысяч ежегодно. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире 45 млн человек лишены зрения и еще 135 миллионов страдают различными дефектами зрения. По имеющимся прогнозам число слепых людей на нашей планете к 2020 году увеличится до 75 млн человек, а слабовидящих - до 200 млн человек. При этом в 75% случаев слепоту вызывают заболевания, которые можно вылечить на начальных стадиях или предотвратить спомощьюпрофилактическихмер. Поэтому так важно своевременное выявление и профилактика различной патологии органа зрения для предупреждения повышения заболеваемости и инвалидизации.
Ключевые слова: миопия, близорукость, здоровье, медицина.
Целью данного исследования явилось изучение заболеваемости глаз у студентов 4 курса международного факультета врача общей практики в 2010-2015 годах, ранее проживаюших в Индии.
Проводилось исследование следующих функций глаз: острота зрения, поля зрения, цветоощущение, характер зрения (наличие бинокулярного зрения), определялись длина и объём аккомодации, относительная аккомодация, внутриглазного давления методом пальпации. На каждого студента была заполнена карта обследования с указанием результатов исследования вышеуказанных функций органа зрения.
Осмотрено 79 студентов.Среди них мужчин было 58 человек (73,4%), женщин21(26,5%). На момент исследования 7 (8,8%) студентов были в возрасте 20 лет, 14 (17,7%) – в возрасте 21 года, 22 (27,8%) – в возрасте 22 , 19 (24,0%) – в возрасте 23 , 1 (0,5%) – в возрасте 24 , 10 (12,6%) – в возрасте 25 лет.
Острота зрения, равная 1,0, на оба глаза выявлена у 46 (58,25%) студентов. Аномалии рефракции (миопия) отмечены у 33( 41,7%) человек. Миопия слабой степени выявлена у 29 (87,8%) человек(49 глаз), миопия средней степени – у 4 (12,1%) человек(5 глаз).
Результаты периметрии и кампиметрии: у 5 (6,3%) человек сужение поля зрения более 15градусов. Данные можно объяснить неправильно проведенным исследованием, т.к таким заболеванием, как глаукома, из обследуемых студентов никто не страдал.
Бинокулярным зрением обладают 77 (97,4%) человек, у 2 (2,5%) студентов выявлено одновременное зрение.
Нормальная трихромазия отмечена у 100% обследуемых.
Результаты определения внутриглазного давления методом пальпации: в норме у всех студентов (100%).
Выводы:
1)Таким образом, результаты исследования показали, что среди студентов международного факультета врача общей практики наиболее распространена миопия.
2) Из 79 обследуемых у 33 человек выявлена миопия. Миопия слабой степени выявлена у 29(87,8%)-49 глаз, миопия средней степени – у 4 (12,1%)-5 глаз.
3) Снижение остроты зрения является следствием присутствия в жизни студентов электронных гаджетов и цифровых носителей, которые уже стали неотъемлимой частью их жизни.
4) В связи с полученными результатами необходимо проводить профилактику миопии у студентов.
5) Профилактика данной патологии заключается в борьбе с дефектами зрительных функций, в предупреждении дальнейшего развития миопии и ее осложнений. Комплекс профилактических мероприятий сводится к следующему: создание правильных гигиенических условий для учебных занятий, оздоровление организма, выявление и лечение хронических заболеваний, ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха, раннее выявление страдающих миопией и их диспансеризация.
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
Тасоева Е. С.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет». Кафедра офтальмологии. Студентка 5 курса лечебного факультета.
E-mail: [email protected]
Научные руководители: д.м.н. Коновалов А.В.; к.м.н. Кузнецова Н.А.
Аннотация: Консервативное лечение первичной глаукомы предусматривает проведение гипотензивной терапии. Выделяют следующие группы гипотензивных препаратов для лечения первичной глаукомы: простагландины, холиномиметики, адреностимуляторы, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, адреноагонисты, а также препараты комбинированного действия. Среди препаратов первого выбора применяются: латанопрост, травопрост, тафулопрост, биматопрост и тимолола малеат, а препаратов второго выбора-бетаксолол, проксодолол, дорзоламид, бринзоламид, пилокарпин.
Ключевые слова: гипотензивные препараты, простагландины, холиномиметики, адреностимуляторы, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, адреноагонисты.
Актуальность: Глаукома- одно из основных заболеваний органа зрения. При несвоевременном выявлении и/или неправильном лечении, глаукома приводит к необратимому снижению зрения и полной слепоте. И хотя данная патология характерна для людей старше 40 лет, в последнее время заболевание все чаще регистрируется у лиц молодого возраста. По статистике, в мире глаукомой страдают порядка 70 миллионов людей, причем миллион из них живет в России. По прогнозам ВОЗ, в 2020 году этому заболеванию будут подвержены 80 миллионов человек.
Цель лечения глаукомы-сохранение зрительных функций и компенсация ВГД.
Лекарственные препараты, применяемые для гипотензивной терапии, делят на препараты первого и второго выбора.
К препаратам первого выбора относят: простагландины (латанопрост, травопрост, тафлупрост, биматопрост), неселективные бета-аденоблокаторы: тимолол, левобунолол, метипранолол, бупроналол, пиндолол, картеолол, надолол и др
К препаратам второго выбора относят: селективный бета-адреноблокатор-бетаксолол, бинарный альфа-бета–адреноблокатор- проксодолол, ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид), селективный альфа2-адреномиметик-бримонидин, М-холиномиметик -пилокорпин.
Все лекарственные средства, применяемые для местной гипотензивной терапии, делят на 2 основные группы в зависимости от механизма действия:
-лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости
-лекарственные средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости.
К препаратам, улучшающим отток внутриглазной жидкости, относятся простагландины F2a, симпатомиметики и холиномиметики.
1) Простагландины F2a
К подгруппе простагландинов F2a относятся 2 препарата: 0,005% раствор (глазные капли) латанопроста во флаконах по 2,5 мл и 0,12% раствор (глазные капли) унопростона.
2)Адреностимуляторы
В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина.
Адреналин применяется в инстилляциях в концентрациях от о,25 до 2,0% 3 раза в день.
3) М-холиномиметик пилокарпин-выпускается в виде глазных капель и мази в концентрациях от 0,5 до 6% 4 раза в день.
Препараты, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
1)Адреноагонисты
В настоящий момент в мире применяются следующие a2-адреноагонисты: клонидин, апроклонидин и бримонидин .
Клонидин выпускается в виде 0,125%, 0,25% и 0,5% раствора в тюбике-капельнице по 1,5 мл.
Апроклонидин выпускается в виде 0,5% раствора во флаконах по 5 мл .
5)Адреноблокаторы
К неселективным b-блокаторам относят: тимолола малеат, левобунолол, метипранолол, бупроналол, пиндолол, картеолол, надолол и др. К селективным- атенолол (применяется в виде инстилляций 2 раза в день в конентрациях от 0,1 до 0,5%) и бетаксолол (2 раза в день в концентрации 0,25%).
6)Ингибиторы карбоангидразы
В настоящее время ингибиторами карбоангидразы местного действия являются 2 препарата: 2% раствор (глазные капли) дорзоламида гидрохлорида во флаконах по 5 мл и 1% глазная суспензия бринзоламида во флаконах по 5 мл.
7) В настоящее время увеличивается число препаратов комбинированного действия:, Косопт,Азарга,Фотил,Фотилфорте,Ксалаком,Дуотрав, Ганфорт,Проксофелин,Комбиган.
Бринзаламид+Тимолол(Азарга)по 1 таб 2 раза в день. Снижает ВГД до 34%.
В заключение следует сказать, что гипотензивная терапия занимает ведущее место в лечении первичной глаукомы. От её эффекта зависит сохранение зрительных функций. Поэтому очень важно правильно подобрать лекарственные препараты и обучить пациента правилам лечения и поведения при этом заболевании.
Список литературы:
1.Бржеский В.В., Радхуан М. Глаукома и синдром «сухого глаза»// Том 7,Москва, 2014. с.56
2.Вышковский Г.Л. Регистр лекарственных средств России. //Офтальмология , 2014, c.343
3. Дуглас Дж. Ри. Глаукома.2010, с.26
4. Егоров Е.А. Национальное руководство по глаукоме// М:ГОТАР-Медиа,2014 с.89
5. Егоров Е.А. к.м.н. Т.В. Ставицкая. Современные аспекты гипотензивного лечения глаукомы//Москва 2014 с.59
6. Еричев В.П. Медикаментозная гипотензивная терапия первичной открытоугольной глаукомы// ФГБУ «НИИГБ» РАМН , Москва. Издательство Апрель 2014. c.21
7. Кански Дж. Дж. «Клиническая офтальмология. Систематизированный подход.» 2009г. с.44
8. Малюгина Б.Э. Актуальные проблемы офтальмологии: IX Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ // М.: «Офтальмология», 2014 с.17
9. Мусаев Гальбинур П.И., Ализаде Л.В., Ахмедова С.H. Миопия и глаукома. 2009, с.136
10. Нестеров А. П. Глаукома//Медицинское информационное агентство – Москва 2014 г с. 102
11. Рудницкий Л.В. Глаукома и катаракта. Лечение и профилактика//Москва, 2014. c.75
12. Новые формы селективных бета-адреноблокаторов в лечении глаукомы. РМЖ «Клиническая Офтальмология». // Выпуск №3 2014 с.43
13.http://umedp.ru/Новые гипотензивные препараты в лечении глаукомы.
14.http://www.eyepress.ru/ Диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы.
15.http://glazamed.ru/ Препараты применяемые для лечения глаукомы ПЕРСПЕКТИВЫ КОРРЕКЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНЫМИ ЛИНЗАМИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КАТАРАКТЫ
Фролова Т.М.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Студентка 5 курса Лечебного факультета
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: к.м.н. Кузнецова Н.А., д.м.н. Коновалов А.В.
Аннотация: в тезисах представлен аналитический обзор литературных сведений последних пяти лет по вопросу хирургического лечения катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.
Ключевые слова: хирургическое лечение катаракты, интраокулярные линзы.
Согласно данным ВОЗ, одной из основных причин слабовидения является неоперированная катаракта (33%) [1]. Ежегодно в мире нуждается в операции по устранению катаракты около 30 млн. человек. В России производится 180 тыс. операций в год. [13] Следует подчеркнуть, что интраокулярная коррекция афакии не имеет альтернативы, вследствие чего факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) является наиболее распространенной и социально-ориентированной операцией, направленной на сохранение и укрепление здоровья населения, продление периода активной трудовой деятельности. [15]
Основной тенденцией на сегодняшний день является активное использование линз премиум-класса, к которым следует отнести асферические, монофокальные, биомеханические, торические, линзы, содержащие фильтр, отсекающий голубую часть спектра, а также аккомодирующие и мультифокальные ИОЛ.
Традиционные ИОЛ являются монофокальными, при имплантации которых интервал аккомодации полностью не восстанавливается, улучшение зрения происходит только в одной области зрения (дальней или ближней, в зависимости от пожелания пациента), а в другой – пациенту необходима очковая коррекция. [8]
В настоящее время разработаны мультифокальные ИОЛ (МИОЛ), которые обеспечивают возможность высокой остроты зрения на дальнем и ближнем расстоянии, избавляя пациента от необходимости дополнительной очковой коррекции и повышая качество жизни. [1]
На сегодняшний день наиболее часто применяемыми при лечении катаракты являются интраокулярные линзы:
1. Монофокальные ИОЛ
2. Псевдоаккомодирующие ИОЛ:
Мультифокальные
Биомеханические.
Наиболее современным способом полной реабилитации пациентов и получения высокого зрения вдаль и вблизи без очковой коррекции является двухсторонняя имплантация мультифокальных ИОЛ. По данным зарубежных авторов (Javitt J.C., Wang F., Trentacost D.J., Küchle), от 10 до 25% пациентов выбирают коррекцию афакии с помощью МИОЛ.[6] Данный тип линз обеспечивает формирование двух и более фокусов на сетчатке, делая возможным одновременное зрение на различных расстояниях.
Однако отмечены и недостатки МИОЛ, обусловленные: в градиентных ИОЛ наличием на оптической части ИОЛ переходов между зонами с различными коэффициентами преломления, в рефракционно-дифракционных ИОЛ - дифракционных колец.[3] К ним относятся оптические феномены, повышенная ослепляемость, снижение контрастной чувствительности, колебание остроты зрения на средних дистанциях (0,66 —1 м), длительный период нейроадаптации, а также значительная стоимость линзы. [6]
Применение биомеханических интраокулярных линз позволяет создать только одну фокальную плоскость внутри глаза и исключает проблемы с нейроадаптацией и снижением контрастной чувствительности. Исследования этих интраокулярных линз выявили и недостатки: в послеоперационном периоде пациенты предъявляли жалобы на оптические феномены, круги света при взгляде на источник света, вспышки, отмечалась также высокая частота фиброзов задней капсулы, снижающих мобильность ИОЛ и остроту зрения.[6]
Существуют также исследования, доказывающие эффективность метода прогнозируемой анизометропии при билатеральной ассиметричной коррекции афакии монофокальными интраокулярными линзами при степени анизометропии от -1,0 до -2,0 дптр. [6] Данный метод предусматривает коррекцию монофокальными интраокулярными линзами ведущего глаза для дали, а другого для близи. Успех асимметричной коррекции зависит от возможности подавления расфокусированного изображения в корковых центрах зрительного анализатора и правильного определения зрительной доминанты
В заключение следует подчеркнуть, что ИОЛ нового поколения для хирургического лечения катаракты должны соответствовать «золотому» стандарту, который можно свести к следующим принципам:
линзы должны быть мягкими, чтобы имплантироваться через малый разрез;
материал линз выбирается гидрофобным;
должна существовать дополнительная оптическая сила, чтобы интенсивность расфокусированного изображения была существенно ниже интенсивности сфокусированного;
линза должна поглощать ультрафиолетовое излучение для защиты сетчатки. [13]
Список литературы.
1. Анализ функциональных результатов билатеральной имплантации мультифокальных ИОЛ / Тур Е.В., Сорокина И.А., Бойко М.В., Гревцова И.А// Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области.-2014.-№5-С.81-88
2. Иволгина И. В. Первые результаты имплантации мультифокальных ИОЛ DIFFRACTIVA при хирургическом лечении катаракты // Вестник ТГУ. – 2014.- Т. 19, № 6.- С. 1951-1954
3. Ивонин К.С. Анализ причин неудовлетворённости пациентов результатами мплантации мультифокальных ИОЛ // Казанский медицинский журнал. – 2014.- Т. 95, № 4.- С. 515-519
4. Интраоперационное помутнение ИОЛ / И. Э. Иошин и др. // Рос. офтальмол. журн. - 2011. - № 1. - С. 22-26.
5. Иридовитреальная ИОЛ. 15-летний опыт имплантации / И. Э. Иошин и др. // Рос. офтальмол. журн. - 2011. - № 4. - С. 25-29.
6. Кокин С.А. Клинико-функциональная оценка оптимизированного метода достижения прогнозируемой анизометропии при коррекции афакии монофокальными ИОЛ: Автореф. дис. канд. мед. Наук. – Москва: ФГБУ МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова, 2015.- 6 с.
7.  Коновалов М.Е. Молокотин Е.М. Гистологические особенности передней капсулы хрусталика с субкапсулярной катарактой, вызванной факичными и ИОЛ // Катарактальная и рефракционная хирургия.- 2012.- N 2.-С.24-27
8. Ленкова Г.А. Дифракционно-рефракционные хрусталики глаза // Интерэкспо Гео-Сибирь. – 2013.- Т.5, №3.
9. Ленкова, Г. А. Особенности коррекции зрения ИОЛ // Автометрия. - 2014. - Т. 50, N 2. - С. 95-109.
10. Овечкин, И.Г. Аккомодационная способность глаза у пациентов после факоэмульсификации катаракты с имплантацией монофокальных, мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ // Российский офтальмологический журнал. - 2014.- Т.№7,№3. - С.32-37.
11. Распространенность глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома у пациентов с катарактой / Гринев А. Г., Свиридова М. Б., Долгополова М. С., Крамаревская Е. В.// XXI научно-практическая конференция офтальмологов/ - Е., 2013.- С. 17-19
12. Результаты мультицентровых исследований имплантации мультифокальной градиентной ИОЛ третьего поколения / Малюгин Б.Э., Тахтаев Ю.В., Морозова Т.А., Поздеева Н.А. // Офтальмохирургия.-2012.-№2-С.36
13. Сергиенко Н.М. Аккомодирующий искусственный хрусталик: новый дизайн. // Современные технологии катарактальной рефракционной хирургии. – Сб. науч. ст. – М., - 2013. – с. 156-161
14. Темиров Н. Н. Коррекция афакии различного генеза мультифокальными ИОЛ с ассиметричной ротационной оптикой: Автореф. дис. канд. мед. Наук. – Москва: ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА, 2015.- 110 с.
15. Шалыгина Е.Л. Комплексная оценка функционального состояния аккомодационной системы глаза при имплантации различных типов ИОЛ после факоэмульсификации катаракты: Автореф. дис. канд. мед. Наук. – Москва: ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА, 2014.- 3 с.
РИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАКРИОЦИСТИТОВ
Черная Е.А., Шиманская Ю.А.
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет». Кафедра оториноларингологии. Клинические интерны.
Научный руководитель: Заслуженный врач РФИзюмский В.Н.
Консультант: к.м.н., доц. Зарубин С.С.
Аннотация: В настоящее время существует более сотни модификаций дакриоцисториностомий. В работе освещены методики и результаты эндоскопической дакриоцисториностомии проводимой на базе Риноцентра ГБУЗ АО СДГКБ.
Ключевые слова: дакриоцистит, эндоназальная дакриоцисториностомия.
Операцией выбора при дакриоцистите является дакриоцисториностомия. Существует более ста модификаций принципиально отличающихся доступом к слезному мешку: наружным, эндоназальным, трансканаликулярным. Наметившаяся интеграция офтальмологов и ринологов в лечении дакриоцистита определила следующей ступенью создание простых в освоении, малоинвазивных, но гарантирующих стойкий положительный результат, способов диагностики и лечения дакриоцистита, универсальных для любой его клинической формы, осуществляемых тем доступом, который окажется наиболее оправданным по результатам многопланового обследования. Остается актуальным вопрос о том, как после ДЦР избежать рецидива заболевания, возникающего вследствие: недостаточной диагностики и неправильной оценки нарушения слезопроведения; неправильного выбора доступа и метода оперативного вмешательства; погрешностей техники оперативного вмешательства; неправильного послеоперационного ведения больных [1,2]
Врожденный дакриоцистит обусловлен аномалиями развития носослезного протока на разных уровнях.[2,4] В отличие от детей, у взрослых основными причинами является, воспаление слизистой оболочки в полости носа и придаточных пазух, повреждение анатомической целостности при травме, нередко хирургической (при пункции гайморовой пазухи, гайморотомии).[3,5]
Цель исследования: проанализировать результаты эндоскопической дакриоцисториностомии проводимой на базе Риноцентра ГБУЗ АО «Северодвинская городская детская клиническая больница».
Материал и методы:
Исследование проводилось кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО Северного государственного университета Минздрава России (СГМУ) на базе Риноцентра ГБУЗ АО «Северодвинская городская детская клиническая больница» (ГБУЗ АО СГДКБ).
Был проведен анализ медицинской документации: 48 ф – 033/у пациентов Риноцентра, прооперированных по поводу дакриоцистита методом эндоскопической дакриоцисториностомии, в период с 2006 по 2015 годы. Произведена выкопировка данных из 48 историй болезни в ранее разработанную анкету. В анкету вошли сведения: возраст, пол, анамнез болезни, диагноз, состояние при поступлении, данные о лечении, исход заболевания.
Математическая обработка результатов проведена на основании анализа созданной компьютерной базы данных. Обработка осуществлялась с использованием программы Microsoft Excel 2010 с применением статистических критериев: параметрического метода вариационной статистики с вычислением средней величины (Х), среднеквадратичного отклонения (SD).
Результаты и обсуждения
Все прооперированные пациенты получили накануне консервативное лечение и направлены для дакриоцисториностомии врачами - офтальмологами.
У детей произведена видеоэндоскопия нижнего носового хода с медиализацией нижней носовой раковины. В носослезный канал введен зонд Боумена. В месте его выхода сделан разрез серповидным скальпелем, произведена санация отделяемого. Лазером сформирована стома. Тампонада с Ac. aminocapronici. Пращевидная повязка.
Взрослым перед операцией определен объем оперативного вмешательства произведена видеоэндоскопия полости носа и носоглотки, КТ околоносовых пазух носа в двух проекциях.
Под местной анестезией S. Ultracaini 10,0мл серповидным скальпелем произведён разрез слизистой в проекции слёзного мешка. Распатором и шейвером удалены мягкие ткани. Микродебридером Stryker, насадка-бор произведено удаление костного фрагмента в проекции слёзного мешка. Медиальная стенка мешка частично обнажена. Слёзный мешок вскрыт хирургически (аппарат Лахта-милон) лазером сформирована стома. Под местной анестезией S. Inocaini 2%, промывание слезного канала через нижнюю слезную точку. Сформированное соустье функционирует. Тампонада с Ac. aminocapronici. Пращевидная повязка.
В послеоперационном периоде у всех пациентов промывание слезоотводящих путей произведено врачом-офтальмологом.
У взрослых проведено 43 операции, из них 5 реопераций (11,6%) 1 человек прооперирован трижды, с перерывом между операциями 1 месяц. Причиной реопераций является формирование грануляции в стоме и соответственно ее блоком. Получили лечение 35 женщин (81,3%) и 8 (18,7%) мужчин; средний возраст пациентов 50,8. Встречались сочетания операций: эндоскопическая дакриоцисториностомия + эндоскопическая назальная септопластика (6,9%), эндоскопическая дакриоцисториностомия + эндоскопическая микрогайморотомия (2,3%).
В период с 2011 по 2014 у детей выполнено 5 операции, из них 1 (20%) реоперация 1 год, причиной так же стало формирование грануляции в стоме. Средний возраст прооперированных мальчиков 1,87.
Выводы.
1. Хроническим дакриоциститом чаще страдают женщины, максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 50 лет. Все прооперированные дети мужского пола, средний возраст 1,87.
2. Оперативная активность отмечается 2008 году, отсутствие оперативных вмешательств в период с 2009 по 2012 годы.
3.В раннем послеоперационном периоде у взрослых в 11,6% (5) возникает рецидив, у детей - в 20% (1) случаев, в позднем послеоперационном периоде. Причиной реопераций стало формирование грануляций в стоме.
4. Сочетания дакриоцисториностомии с септопластикой в 6,9% (2) случаев, с микрогайморотомией 2,3%(1).
Список литературы:
1. Байменов, А. Ж. Модифицированная эндоназальная функциональная дакриоцисториностомия /А.Ж. Байменов // Российская оториноларингология. - 2014.-№2 (69).- с.123-126.
2. Карпищенко, С.А. Современный подход к эндоскопической лазерной дакриоцисториностомии/ С.А Карпищенко, Н.Ю. Кузнецова// Офтальмологические ведомости.- 2008.- Том1( №1).- с.29-32.
3. Малиновский Г.Ф., Причины хронических дакриоциститов после дакриоцисториностомии//Глазные болезни.-2015.-с.70- 74.
4. Краховецкий, Н.Н. Изучение эффективности модифицированной микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии/ Н.Н.Краховецкий, Е.Л. Атькова// Клиническая офтальмология.- 2003.-Том 13.-№1.- с.29-30.
5. Ободов, В.А. Рецидивирующие дакриоциститы-эндоскопические технологии лечения/В.А.Ободов// Практическая медицина.-2011.-№3(51).-с.22-25.
ОЦЕНКА ФУНКЦИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА У СТУДЕНТОВ 4 КУРСА МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Чижова Н. Н.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра офтальмологии. Клинический интерн.
Научный руководитель: к.м.н. Кузнецова Н. А.
Аннотация: Мы живём в век научно-технического процесса. И каждый день человеку практически любой профессии, в любой сфере деятельности, так или иначе, приходится тесно контактировать с планшетами, компьютерами, электронными книгами, телефонами. Жизнь без этих гаджетов сейчас даже трудно себе представить. Работа на данных устройствах длительно, без перерыва, не соблюдая определённых правил, приводит к переутомлению и истощению мышечного аппарата глаз, снижению остроты зрения. Распространение нарушений рефракции очень велико. По данным ВОЗ распространенность миопии у детей – 4045,6 на 100000 населения, у подростков- 9189, 8 на 100000 населения. Число близоруких людей в последние годы увеличивается во всех странах мира. Наибольшее количество близоруких в Японии – около 70%, в США и Шотландии - 20%, в Швеции 30%, в Швейцарии и Англии - 25%. В Российской Федерации в структуре глазной заболеваемости у детей аномалии рефракции занимают 33-75%, из них миопия занимает 80%. Частота миопии у городских школьников- 56%, сельских- 45,9%. Высокая дегенеративная миопия в структуре слепоты и слабовидения занимает 3 место в РФ (18 %), второе место среди детской инвалидности.
Принимая во внимание такое распространение миопии и тенденцию к постоянному увеличению численности миопической рефракции, этот вид аметропии становится очень актуальной проблемой в современных условиях.
Ключевые слова: миопия, здоровье, влияние современных технических новинок на зрительные функции.
Целью данного исследования явилось изучение заболеваемости глаз у студентов 4 курса медико-профилактического факультета в 2006-2015 годах.
Проводилось полное обследование глаз. Оценивались следующие показатели: острота зрения, поля зрения, цветоощущение, характер зрения, внутриглазное давление пальпаторно, экзофтальмометрия, объём относительной аккомодации, положительная часть относительной аккомодации.
Осмотрено 130 студента(260 глаз): 31 мужчина (23.8%) и 99 женщин (76.2%). Средний возраст обследуемых составляет 23 года.
Острота зрения, равная 1,0 на оба глаза выявлена у 50 студентов (38.5 %)- 100 глаз, на одном глазу - у 12 человек(4,6%),соответственно на 12 глазах. Нарушение рефракции - миопия обнаружена на 126 глазах (48,4%).Из них: миопия легкой степени – 71 (56,3%), средней степени- 25(19,8%), высокой степени- 30(23,8%)глаз. Простой миопический астигматизм выявлен на 10глазах(3,8 %), сложный миопический – также на 10(3,8%)глазах. Гиперметропия у 1 человека, т.е. на 2 глазах (0,7 %).
У большинства студентов зрение снизилось в школьном возрасте 51 (65,4%) , в дошкольном возрасте у 9(11,5%) студентов, после поступления в ВУЗ у 16 (20,5 %). Острота зрения снизилась в школьном возрасте и ухудшилась (возросла степень миопии) после поступления в СГМУ у 24 (47%) студентов.
При проведении периметрии у 32 (4,3 %) студентов выявлены изменения: незначительное (до 15 градусов) сужение границ поля зрения с носовой стороны у 1 (3 %); гетеронимная гемианопсия у 1 (3%); битемпоральная гемианопсия 4(12,5%); концентрическое сужение полей зрения у 8(25%), сужение на синий цвет у 18 (56%) студентов.
При проведении кампиметрии выявлено увеличение слепого пятна у 2(0,8%) студентов.
У 2 (1,6%) студентов обнаружены нарушения цветоощущения (дейтеро- и тритодефицит 1 степени).
Бинокулярным зрением обладает 128 (98,5%) человек, у 1(0,8%) студента выявлено одновременное зрение, у 1 (0,8%)- монокулярное зрение.
Внутриглазное давление у всех студентов соответствует норме.
При проведении экзофтальмометрии у 2 (1,6%) человек наблюдался экзофтальм(22 мм).
Снижение положительной части относительной аккомодации наблюдается у 65(50%) обследованных, что проявляется зрительным утомлением (астенопией).
При осмотре глазного дна у 3 (2,4 %) человек обнаружен миопический конус, у 1(0,8 %) - дистрофия сетчатки.
Выводы:
Таким образом, данное исследование подтверждает высокую частоту миопии и зрительного утомления (астенопии) у студентов СГМУ.
Для профилактики развития миопии и астенопии необходимо соблюдать режим зрительных нагрузок, использовать правильное освещение, рациональную мебель, выполнять гимнастику для глаз, проводить курсы витаминотерапии, придерживаться правильного, полноценного питания, что особенно важно для растущего и развивающегося организма.
Необходимо развивать профилактическую работу офтальмологов для предупреждения развития миопии. А также важно динамическое наблюдение пациентов, чтобы предупредить прогрессирование и развитие осложнений миопии.
ПРОБЛЕМЫ СТОМАТОЛОГИИ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ
Бударина Е.В.1, Есипова А.А.2
1 - Северный государственный медицинский университет. Кафедра терапевтической стоматологии, интерн. 2 - Кафедра терапевтической стоматологии, ассистент. E-mail: [email protected]
Научный руководитель: проф., д.м.н. Вилова Т.В.
Аннотация. Проведен анализ различных методик пломбирования корневых каналов. Установлено, что при использовании в эндодонтическом лечении микроскопа повышается качество обтурации корневых каналов зубов.
Ключевые слова: эндодонтия, обтурация корневых каналов
Актуальность. Последним этапом эндодонтического лечения является полное, плотное и герметичное заполнение системы корневого канала [1, 2, 3]. Качественная обтурация корневого канала создаёт надежный барьер, защищающий корневой канал от реинфицирования со стороны полости рта и периодонта, для чего на практике используются различные методы: латеральная и вертикальная конденсация, комбинированный метод пломбирования каналов.
Целью нашего исследования было выявить качество пломбирования корневых каналов зубов гуттаперчевыми штифтами и дать сравнительную оценку качества обтурации корневых каналов зубов в зависимости от выбранной методики механической обработки и пломбирования.
В задачи нашего исследования входило: оценить эффективность лечения корневых каналов в зависимости от морфологии зубов, сравнить качество пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами при использовании методов латеральной и вертикальной конденсации, оценить преимущества применения стоматологического микроскопа.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило определить выбор оптимального метода пломбирования корневых каналов зубов для обеспечения успеха эндодонтического лечения.
Показано, что рентгеновские критерии качества пломбирования корневых каналов могут быть вполне информативны для определения эффективности эндодонтического лечения, прогноза течения заболевания
Описание методик работы. Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи. Данная методика подразумевает пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываем силером. Затем в канал вводим подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. При помощи спредера конденсируем мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Латеральное уплотнение штифтов проводим до гомогенного заполнения канала, критерием которого является невозможность ввести спредер в канал.
Методика вертикальной компакции гуттаперчи. При этой методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбираем индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале таким образом, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 0,5–1 мм. С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале. Разогретый спредер меньшего раз мера погружается на 3–4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его остывания удаляется избыток гуттаперчи со стенок. Плагером меньшего размера конденсируем размягченную гуттаперчу в апикальном направлении, обтурируя все дополнительные каналы в этой области. 
Комбинированное применение методики латеральной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Данная методика подразумевает пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из них к стенкам канала. После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываем силером. Затем в канал вводим подобранный по размеру мастер-штифт. Латеральное уплотнение штифтов проводим до гомогенного заполнения канала, срезаем штифты на уровне нижней 1/3 длины корневого канала. Оставшуюся часть заполняем разогретой гуттаперчей путем инъекционного введения.(система «Beefil»).
Объекты и методы исследования.Проведен анализ доступной литературы по вопросам методик пломбирования корневых каналов, анализ 304 визиограммы запломбированных корневых каналов зубов методом латеральной конденсации – 129 визиограмм, методом вертикальной компакции – 120 визиограмм, комбинированным методом (с использованием стоматологического микроскопа) – 55 визиограмм. В программу исследования было включено 129 визиограмм зубов, запломбированных методом латеральной конденсации, 120 визиограмм зубов – методом вертикальной компакции, 55 визиограмм зубов – комбинированным методом с применением дентального микроскопа.
Оценку эффективности эндодонтического лечения проводили согласно рентгенологическим критериям качества пломбирования, выраженным через систему баллов, предложенным N. Gansler (2006).
В исследовании приняло участие 304 пациента (41,8% мужчин; 58,2% женщины). Медиана возраста мужчин составила 45 лет; женщин – 38 лет.
По программе исследования было изучено 343 зуба, из которых 174 с диагнозом хронический фиброзный пульпит, 169 с диагнозом хронический фиброзный периодонтит. По групповой принадлежности: резцы и клыки – 20,1% (69 зубов), премоляры – 33,2% (114 зубов), моляры – 46,7% (160 зубов).
Для статистической обработки результатов использовался статистический пакет IBM SPSS 22.0. Распространенность и средние значения показателей рассчитывались с 95% доверительными интервалами (95%ДИ). Результаты представлены в виде скорректированных отношений шансов (OR) с 95% ДИ. Различия показателей анализировались с помощью t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости p был выбран 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение. Эффективность эндодонтического лечения в зависимости от морфологии зубов оказалась следующей. При анализе групповой принадлежности зубов средний балл обтурации корневых каналов моляров – 3,4 (95% ДИ 3,22–3,60), средний балл обтурации каналов премоляров 3,8 (95% ДИ 3,62–4,98), резцов и клыков – 4,2 (95% ДИ 4,02–4,38).
Эффективность эндодонтического лечения в зависимости от метода пломбирования корневых каналов оказалась следующей. При анализе зубов с диагнозом пульпит средний балл обтурации корневых каналов при латеральной конденсации – 3,38 (95% ДИ 3,06–3,51),вертикальной – 3,47 (95% ДИ:3,15–3,6), комбинированном – 4,5 (95% ДИ 4,18–4,63), при анализе зубов с диагнозом периодонтит средний балл обтурации корневых каналов при латеральной конденсации – 3,28 (95% ДИ 3,02–3,69),вертикальной- 3,5 (95% ДИ 3,24–3,68), комбинированном – 4,45 (95% ДИ 4,19–4,63).
Успех эндодонтического лечения зависит от обнаружения всех корневых каналов, а затем их оценки, очистки, обработке и обтурации. К примеру, частота встречаемости второго мезиобуккального канала (MB2) в верхних первых молярах варьирует от 69% до 93%. Дополнительный канал в дистальном нижнем корне первого нижнего моляра имеется в 29% случаев.
Оценивая преимущества работы с дентальным микроскопом можно выделить следующее: при работе с увеличением дополнительный 4-ый канал моляров был найден в 70,2% случаев, качество пломбирования выразилось в максимальном значении показателя (4,45) баллов.
Литература:
1. Лукиных Л.М. Обтурация системы корневых каналов. Изд-во: НижГМА, 2015. 57с.
2. Соловьева А.М. Совершенствование методов профилактики и лечения хронической одонтогенной инфекции: автореф.дис. … докт. мед. наук / А.М. Соловьева. СПб, 2000. 22 с.
3. Фелфарт П. Успех эндодонтического лечения благодаря операционному микроскопу// Клиническая стоматология. 2000. №3. С. 44-45.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ "КОЛЛАПАН-ГЕЛЬ" И "ВИТАПЕКС" ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА
Гинькина А.Б., Мармуро О.Л., Давыдова Н.Г., Кичигина И.А., Хромцова Е.П.
ГБУЗ АО «Архангельская стоматологическая поликлиника №2»
На сегодняшний день в стоматологической практике существуют широкий спектр препаратов для эндодонтического лечения зубов. Сохранение зуба и его функций является актуальной задачей терапевтической стоматологии. В последнее время при лечении деструктивных форм хронического периодонтита используется метод временного пломбирования корневых каналов. В лечебную практику ГБУЗ АО«Архангельская стоматологическая поликлиника №2» внедрены для этой цели паста «Витапекс» фирмы NEODentalCHEMICAL (Япония) и КоллаПан-гель фирмы Интермедапатит(Россия).
КоллаПан - комбинированный остеопластический материал, состоящий из особо чистого гидроксиапатита и коллагена специальной обработки с введением антимикробных средств, применяемый для восстановления костной ткани и предупреждения осложнений. КоллаПан активно стимулирует остеогенез, является носителем антимикробных веществ (линкомицин, гентамицин и др.), сохраняет антимикробную активность до 20 суток. Выпускается стерильным, готовым к применению. Шприц с гелем можно хранить 2 года.
Витапекс - также комбинированный препарат, обладающий сильным антибактериальным и стимулирующим костеобразующим действием. Активными веществами препарата являются гидроокись кальция (30,3%), йодоформ (40,4%). Основу составляет силиконовое масло, которое обеспечивает пролонгированное действие и гидрофобность указанного пломбировочного материала. Паста выпускается в виде шприца в готовом виде с насадками для выведения материала в подготовленный канал. Канюля шприца после использования надежно закрывается герметичным обтуратором, который полностью исключает попадание воздуха во внутрь шприца.
Целью настоящего исследования являлась сравнительная характеристика клинической эффективности применения пасты «Витапекс» и препарата «КоллаПан» при лечении деструктивных форм периодонтитов.
Всего проведено лечение 34 зубов разной групповой принадлежности с деструктивными изменениями в периодонте 34 человек в возрасте от 18 до 65 лет. Все пациенты, были разделены на 2 группы:
1 группа – временное пломбирование «Витапексом» – 23 зуба
2 группа – временное пломбирование КоллаПан-гелем – 11 зубов
При эндодонтическом лечении использовали стандартную технику инструментальной обработки корневых каналов, для медикаментозной обработки каналов применяли 3% р-р гипохлорита натрия, высушивание каналов проводилось бумажными штифтами. Далее КоллаПан-гель или Витапекс вводился через иглу-насадку или с помощью каналонаполнителя. Учитывая, что материал КоллаПан не рентгеноконтрастен, после его введения в канал вносится гуттаперчивый штифт, соответствующий размеру и диаметру корневого канала. Временную пломбу ставили из стеклоиономерного цемента с целью предотвращения повторного инфицирования. Через 14 дней проводили постоянное пломбирование пастой «Эндометазон» в сочетании с гуттаперчевыми штифтами метолом латеральной конденсации
Все пациенты были взяты на диспансерный учет. Оценку эффективности лечения проводили через 6месяцев после начала лечения на основании данных клинического и рентгенологического обследования. Положительная динамика при лечении деструктивных форм периодонтита по данным рентгенологического исследования была отмечена в виде уменьшения очага разрежения и наличия тени вновь образовавшихся костных трабекул. Нами установлено наличие ремиссии в 96% случаев. Уменьшение очага деструкции в периапикальных тканях, потвержденное рентгенологически – в 1 группе (62%), во 2 группе (59%). Полное восстановление костной ткани в 1 группе (34%), во второй группе (27%). Таким образом, наши результаты изучения клинической эффективности показали, что оба вышеуказанных препарата по своим антибактериальным и стимулирующим остеогенез свойствам не уступают друг другу. Отрицательным свойством препарата КоллаПан-гель является его нерентгеноконтрастность, что не позволяет оценить качество и уровень обтурации корневого канала данным материалом. Применение пасты «Витапекс» противопоказано у пациентов с аллергическими реакциями на препараты йода. Цена препарата «Витапекс» значительно выше и зависит от курса иностранной валюты.
Таким образом, нами получены положительные результаты применения препаратов «Витапекс» и «КоллаПан-гель» для лечения деструктивных форм периодонтитов. Оба материала могут быть рекомендованы в качестве материалов выбора с учетом вышеуказанных особенностей.
ПРИЧИНЫ СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Новиков Д. А., Новикова О. В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра ортопедической стоматологии. Клинические интерны.
Научный руководитель: д.м.н., проф. Юшманова Т.Н., к.м.н. Катышев А. В
Аннотация: проведён анализ медицинских карт пациентов молодого возраста, проходивших лечение по поводу синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), выявлены наиболее частые этиологические факторы, приводящие к данному заболеванию.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, дисфункция, этиология.
Введение: синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС) является одним из наиболее частых заболеваний ВНЧС. Несмотря на большое количество научных трудов, посвященных этиологии, патогенезу, диагностике и лечению СБД ВНЧС, до сих пор нет единого мнения об этиологии данного заболевания[3, 4].
Обзор литературы: Большинство авторов придерживается теории сочетания центральных и локальных факторов, действующих на человека сугубо индивидуально (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д, 1986; Dibbets J.M., Carlson D.S., 1995; Marbach J.J., 1996; Barghi N., Aguilar C.D. et al., 2001). Егоров и Карапетян (1986) считают, что ведущая роль в клинике СБД принадлежит спазму и дискоординации сокращений жевательных мышц, что, в свою очередь, может быть вызвано комплексным воздействием ряда местных и общих факторов ( нарушение окклюзии, бруксизм, психический стресс и др.)
Цель исследования – выявление причин развития болевой дисфункции ВНЧС у лиц молодого возраста.
Материал и методы: нами были проведены отбор и анализ 12 медицинских карт пациентов, которые проходили лечение по поводу болевой дисфункции ВНЧС в возрасте от 16 до 21 года в ГБУЗ АО «Архангельская стоматологическая поликлиника № 2». Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и рентгенографии.
Результаты:
Продолжительность заболевания со слов пациентов составляла от 1 месяца до 5 лет.
Больные жаловались на боль в околоушной области (75 % случаев), щелканье при открывании/закрывании рта (66,6 %), ограничение открывания рта (50 %), хруст при открывании/закрывании рта (25 %), чувство усталости при разговоре и приёме пищи (25 %), боль с иррадиацией в надглазничную область и ухо (8,3 % случаев).
У большинства больных выявлена сопутствующая соматическая патология: заболевания ЖКТ (33,3 % случаев), заболевания сердечно-сосудистой системы (16,6 %), бронхиальная астма (8,3 %), атопический дерматит (8,3 %), тонзиллит 5-6 раз в год (16,6%).
Пациенты связывали возникновение заболевания с ортодонтическим лечением в 16,6 % случаев, терапевтическим лечением зубов (25 %), частым употреблением жесткой пищи (33,3 %), чрезмерным открыванием рта (16,6 %). Помимо этого, при обследовании был выявлен хронический стресс в анамнезе у 25 % обследованных, бруксизм у - 8,3 %, беспищевое жевание у 8,3 % подростков, привычное жевание на одной стороне у 16,6 % пациентов.
При внутриротовом обследовании обнаружены суб- и декомпенсированная формы кариеса (75 % случаев), частичная адентия постоянных зубов (25 %). Большинство пациентов (75 %) имели ортогнатический прикус, 8,3 % - прямой, 8,3 % - перекрёстный и 8,3% обследованных - ортогнатический прикус с глубоким резцовым перекрытием.
При проведении пальпации жевательных мышц выявлены болезненность и гипертонус мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть у всех пациентов (100 % случаев).
На томограммах ВНЧС при закрытом и открытом рте, а также на сагиттальных рентгенограммах изменения костных структур ВНЧС не отмечены. Однако были выявлены следующие патологические изменения: дистальное положение суставных головок (83,3 % случаев), ограничение экскурсии суставных головок (50 %), чрезмерная экскурсия суставных головок (50 %).
Обсуждение: Обобщение полученных данных позволило нам выделить наиболее частые причины, вызывающие развитие СБД ВНЧС у лиц молодого возраста. Первая группа факторов нарушения – окклюзионной поверхности зубов, в том числе обусловленные суб- и декомпенсированной формами кариеса, приводящие к нарушению окклюзионной поверхности некачественными пломбами, ортодонтическим лечением. Во вторую группу вошли факторы, приводящие к нарушению работы жевательных мышц - парафункции жевательных мышц и вредные привычки (чрезмерное открывание рта, частое употребление твердой пищи, одностороннее жевание). Нельзя исключать и влияния хронического стресса, психосоматических нарушений, которые определяли третью группу факторов приводящих к развитию СБД.
На наш взгляд, соматические заболевания в какой-то мере также являются предрасполагающими факторами, способствующими развитию СБД ВНЧС (например, развитие хронического стресса как следствие частых обострений заболеваний ЖКТ; частые острые респираторные заболевания приводят к формированию ротового дыхания, которое в свою очередь является причиной аномалий прикуса). Сопутствующие заболевания выявлены у 83,1% пациентов.
Заключение: исходя из полученных данных, мы считаем, что наибольшее значение в развитии СБД ВНЧС у лиц молодого возраста имеют нарушения окклюзионной поверхности зубных рядов и соответственно нарушения работы жевательных мышц, возникающие вследствие ряда общих и местных причин (ортодонтическое лечение, терапевтическое лечение зубов, стресс, вредные привычки, соматические заболевания и др.). Список литературы:
1.Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава // М. : Медицина. – 1986. – 128с.., ил.
2.Ивасенко П.И., Савченко Р.К., Мискевич М.И., Фелькер В.В. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава // М: Медицинская книга, 2009. – 116 с.
3.Семенов Р.Р., Карпов С.М., Хатуаева А.А., Карпов А.С. Этиологические и патогенетические механизмы формирования дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (обзорная статья) // Международный журнал экспериментального образования. – 2013. - № 11. – С. 46-51.
4.Козлов Д. Л., Вязьмин А. Я. Этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Сибирский медицинский журнал. – 2007. - № 4. – С. 5-7.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Новиков Д. А., Новикова О. В.
Северный государственный медицинский университет. Кафедра ортопедической стоматологии. Клинические интерны.
Научный руководитель: д.м.н., проф. Юшманова Т.Н., к.м.н. Катышев А. В.
Аннотация: проанализированы томограммы и сагиттальные рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) пациентов молодого возраста, проходивших лечение по поводу различных заболеваний ВНЧС. Выявлены характерные рентгенологические признаки отдельных заболеваний ВНЧС. Помимо этого, обнаружен ряд функциональных нарушений элементов ВНЧС.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, рентгенография, диагностика.
Введение: лучевые методы являются важной и неотъемлемой частью качественной диагностики заболеваний ВНЧС, поэтому необходимо знать точные рентгенологические критерии, позволяющие поставить правильный диагноз. Авторы многих научных работ[1, 2, 3, 5, 6] ссылаются на методы МРТ и КТ, но следует признать, что данные методы остаются малодоступными для населения. Кроме того, в большинстве работ не описаны четкие параметры для диагностики заболеваний ВНЧС.
Цель исследования – выявить характерные рентгенологические признаки заболеваний ВНЧС у лиц молодого возраста.
Материал и методы: нами были отобраны и проанализированы томограммы и сагиттальные рентгенограммы ВНЧС 31 пациента, проходившие лечение заболеваний ВНЧС в возрасте от 15 до 22 лет в ГБУЗ АО «Архангельская стоматологическая поликлиника № 2».
Результаты и обсуждение: по итогам анализа медицинских карт и описания рентгеновских снимков 12 пациентам (38,7 %) был поставлен диагноз «Синдром болевой дисфункции ВНЧС», 14 пациентам (45,1 %) – «Склерозирующий артроз», 7 пациентам (22,5 %) - «Деформирующий артроз» одного или обоих ВНЧС. Диагноз «Хронический артрит» обнаружен у 1 пациента (3,22 %).
Нами были выявлены патогномоничные (характерные и показательные) симптомы для некоторых заболеваний ВНЧС.
Для хронического артрита – характерна нечёткость контуров суставной головки ВНЧС, очаги просветления губчатого вещества (преимущественно в медиальной части) головки (3,22 %).
Для склерозирующего а