в течение 3 месяцев содержание в крови Д-димеров исследовали до операции, на 2, 10, 35 и 90 день после нее. Клексан в дозе 40 мг вводили однократно ежедневно под кожу живота в течение

Оригинальные исследования
Тромбоз, гемостаз и реология, №4 (16), декабрь 2003 г.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО
ПРИМЕНЕНИЯ КЛЕКСАНА ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Г.Я. Левин, И.Ю. Ежов, А.Н. Соснина, Р.Л. Шевц
Государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
Министерства здравоохранения Российский Федерации»
EFFICACY AND SAFETY OF CLEXANE (ENOXAPARIN) AFTER TOTAL HIP REPLACEMENT
G.J. Levin, I.Yu. Ezhov, L.N. Sosnina, R.L. Shevts Nizhni Novgorod' Research Institute of Traumatology And Orthopedia HM RF.
Long-term administration of Clexane prevent thrombotic complications and heparin-induced trombocytope-nia after total hip replacement.
Тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) принадлежат к числу наиболее частых осложнений в ортопедической практике. После эндопротезирования тазобедренного сустава ТГВ при отсутствии специфической профилактики выявляются в 45-70% случаев [1, 2]. Использование гепаринотерапии, непрямых антикоагулянтов (в первую очередь варфарина), эластического бинтования ног, пневматической интермитирую-щей компрессии нижних конечностей позволило существенно снизить частоту развития послеоперационных тромботических осложнений в ортопедии. Особенно большой успех достигнут при внедрении в клиническую практику низкомолекулярных гепаринов (НМГ). При протезировании тазобедренного сустава НМГ по эффективности превосходит нефракционированный гепарин (НФГ) [3]. В сравнительном исследовании показано, что частота тромбозов проксимальных вен составила 13,1% в группе НФГ и лишь 2,9% в группе больных, получавших НМГ [4]. Большая эффективность НМГ
связана с рядом особенностей: значительно меньшим связыванием их антигепариновым фактором тромбоцитов, фибронектином и другими плазменными белками, более высокой антитромботической активностью, обусловленной выраженной анти-Ха активностью. При этом сохраняется стимуляция системы протеина С низкими концентрациями тромбина. Показано, что НМГ способствуют освобождению тканевого ингибитора пути свертывания (липопротеин-ассоциированного ингибитора свертывания), который нейтрализует фактор Ха и эндогенный тканевой фактор. Это приобретает особое значение при травматичных операциях. Кроме того, с этим эффектом связывают длительность антико-агулянтного действия НМГ, которое сохраняется даже после исчезновения анти-Ха активности [5].
При протезировании тазобедренного сустава риск тромбоэмболических осложнений сохраняется достаточно долго, поэтому больным нередко назначают варфарин в течение 6-8 недель после операции. В то же время в рандомизированном
62
Тромбоз, гемостаз и. реология, №4 (16), декабрь 2003 г.
Оригинальные исследования


исследовании было продемонстрировано преимущество клексана над варфарином в профилактике тромбозов и эмболии [6]. Основными нежелательными эффектами НМГ являются кровотечения и тромбоцитопения. Хотя снижение числа тромбоцитов происходит при применении НМГ реже, чем при использовании НФГ, геморрагические осложнения развиваются примерно с одинаковой частотой в обеих группах [6]. Остается невыясненным, какова должна быть длительность назначения НМГ для эффективной профилактики тромбозов после операций эндопротезирования тазобедренного сустава и возникает ли угроза кровоточивости и тром-боцитопении при их длительном применении. Для решения этих вопросов мы принимали участие в международном мультицентровом открытом исследовании IY стадии без сравнения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе представлены результаты исследования, проведенного в ГУ ННИИТО МЗ РФ у 36 больных: у 18 был субкапитальный перелом шейки бедренной кости, у 7 больных ложный сустав или несросшийся перелом шейки бедренной кости, у 5 асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК), идиопатический коксартроз III степени был у 5 пациентов и 1 больной после однополюсного эндопротезирования по поводу АНГБК был подвергнут ре-эндопротезированию тазобедренного сустава. Всем больным выполнялась операция эндопротезирова-ние тазобедренного сустава.
Обязательным критерием включения в исследование являлось письменное информированное согласие пациента.
Критериями исключения из исследования являлись: геморрагический синдром или гемоста-тические нарушения, тромбоцитопения (ниже 100 тыс/ммЗ), неконтролируемая артериальная гипер-тензия (систолическое АД более 180 мм рт.ст. или диастолическое АД выше 100 мм рт.ст.), инсульт в течение предыдущих 6 месяцев, печеночная (про-тромбиновый индекс менее 60%) или почечная недостаточность (креатинин крови более 250 ммоль/ л), беременность, возраст (моложе 18 лет), в анамнезе тромбоцитопения после лечения гепаринами или аллергия на них. Для сбора информации о пациентах использовалась индивидуальная регистрационная карта. При ее заполнении проводилась детальная оценка факторов риска развития венозных тромбозов и тромбоэмболии: недавно (в течение последних трех месяцев) перенесенные операции, рак, воспалительные заболевания, хронические заболевания сердца, сосудов и др.).
До операции осуществляли полный анализ крови, определяли протромбиновое время, число тромбоцитов, концентрацию Д-димеров с помощью набора «Roche/Diagnostica Stago» методом латекс-агглютинации.
После операции осуществляли ежедневный клинический мониторинг для выявления симптомов, позволяющих подозревать венозную тромбоэмболию или плохую переносимость клексана, а также большие (требующие проведения гемотранс-фузий или вызвавшие снижение гемоглобина на 20 г/л) или малые геморрагии (гематурию, не связанную с катетеризацией мочевого пузыря, гематомы, диаметром более 5 см). Концентрацию тромбоцитов определяли два раза в неделю в течение трех недель, затем 1 раз в неделю в течение 3 месяцев; содержание в крови Д-димеров исследовали до операции, на 2, 10, 35 и 90 день после нее.
Клексан в дозе 40 мг вводили однократно ежедневно под кожу живота в течение 4-5 недель поле операции. Первую инъекцию клексана осуществляли через 6 часов после завершения хирургического вмешательства при применении спинальной анестезии. Больным, входящим в исследование, не применяли декстраны, пероральные антикоагулянты и антиагреганты.
Наблюдение за больными и перечисленные исследования проводили в течение трех месяцев после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Для анализа полученных результатов больные, включенные в исследование, были разделены на две группы: от 18 до 60 лет (14 пациентов) и от 60 лет и старше (22 пациента). Почти все больные (20 из 22) старшей возрастной группы поступили в ННИИТО в разные сроки после перелома шейки бедренной кости. Десять из 14 больных в возрасте до 60 лет были оперированы в связи дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.
Сопутствующие заболевания в виде патологии внутренних органов были у всех пациентов старшей возрастной группы, в том числе: артериальная гипертензия у 8 человек, атеросклероз различной локализации и степени выраженности у 16, хроническая почечная недостаточность у двух, дыхательная недостаточность у одного больного. Особое внимание уделялось варикозной болезни явные клинические признаки данной патологии были у четырех человек.
Как показали проведенные исследования, у больных старшей возрастной группы до операции
63
Оригинальные исследования
Тромбоз, гемостаз и реология, №4 (16), декабрь 2003 г.


были достоверно меньшими содержание эритроцитов, гемоглобина, ниже -гематокрит и концентрация тромбоцитов по сравнению с показателями пациентов до 60 лет. Протромбиновый индекс был незначительно выше у пожилых больных. Это можно объяснить двумя причинами предшествующей травмой и кровопотерей, а также возрастными изменениями. У всех больных до 60 лет Д-димеры до операции отсутствовали. У 54% больных старше 60 лет было выявлено наличие Д-димеров в плазме крови, у 40% его уровень превышал 1000мкг/ л. Ни у одного из этих больных клинически значимого ТГВ обнаружено не было.
Установлено, что длительное применение клек-сана с целью профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии при эндопротезировании тазобедренного сустава оказалось очень эффективным. Ни у одного больного тромботических послеоперационных осложнений не наблюдалось. В то же время даже длительный курс клексана оказался безопасным ни в одном случае не пришлось прерывать гепаринотерапию. В наших наблюдениях в течение трех месяцев после операции (в сроки до двух месяцев после отмены клексана) снижения числа тромбоцитов не происходило. Их средняя минимальная концентрация у больных в старшей возрастной группе составляла 223,5±10,57 тыс/мм3 (на следующие сутки после операции), а максимальная 250,0±6,23 тыс/мм3. У больных в возрасте до 60 лет эти показатели были соответственно 204,5± 10,06 тыс/мм3 и 255,6±16,39 тыс/мм3. Ни в одном случае они не выходили за пределы нормы. Минимальная концентрация тромбоцитов, отмеченная в наших исследованиях, составляла 143,5 тыс/мм3.
Обсуждения требуют данные о динамике Д-димеров, полученные в нашей работе. Большинство исследователей считают, что отрицательная пре-дикторная ценность нормального уровня Д-димеров очень велика и составляет 95-97% [7]. В то же время повышение Д-димеров может происходить не только при ТГВ, но и при многих патологических состояниях инфекции, воспалении, наличии в крови ревматоидного фактора, онкологических заболеваниях [8, 9]. Особо отмечается резкое снижение специфичности теста на Д-димеры у пожилых больных. В наших исследованиях выявлено, что у большинства больных старше 60 лет содержание Д-димеров до операции повышено. Мы полагаем, что это связано именно с активацией внутрисосу-дистого свертывания крови и фибринообразования вследствие перенесенной травмы тазобедренного сустава, а не с ложно положительными результатами. Доказательством этого служат результаты ди-
намического исследования: через три месяца после операции Д-димеры обнаружены лишь у 16,7% больных. Возраст пациентов и сопутствующие заболевания, естественно, остались неизменными. По-видимому, отрицательный тест на наличие Д-димеров имеет диагностическое значение лишь при подозрении на достаточно обширный тромбоз. Об этом свидетельствуют следующие данные. До операции у 46% больных старше 60 лет Д-димеры отсутствовали. Все эти больные получили травму, сопровождавшуюся переломом тазобедренного сустава и, естественно, внутри- и внесосудистым тромбообразованием в месте травмы. Даже после достаточно травматичной операции эндопротези-рования, несомненно, связанной с тромбированием поврежденных сосудов, Д-димеры отсутствовали у 38,5% больных старше 60 лет и у 44,4% больных до 60 лет. При оценке значимости теста на Д-димеры следует учитывать и уровень плазминемии. Более низкой фибринолитической активностью у пожилых больных можно, в определенной мере, объяснить и разницу в количестве отрицательных значений теста на Д-димеры у больных различных возрастных групп. Уровень плазминемии теряет свое значение при получении положительной реакции на Д-димеры. Поэтому в таком случае определяющей причиной роста Д-димеров является активация внутрисосудистого свертывания крови и фибринообразования. Именно с этой активацией связано, по-видимому, максимальное увеличение содержания Д-димеров к десятым суткам после операции, особенно выраженное у пожилых больных. Лизис тромбов происходит, как известно, относительно короткое время до стабилизации фибрина. Поэтому в эти сроки наличие Д-димеров уже не может быть связано с тромбообразованием, произошедшим в процессе операции.
Полученные нами данные, вследствие немногочисленности клинических наблюдений, не позволяют дать однозначного заключения об информативности теста на Д-димеры в диагностике тромбозов и эмболии, но позволяют сделать некоторые предварительные выводы. Отрицательное значение теста на Д-димеры не столь категорично характеризует отсутствие тромбообразования, как свидетельствуют данные литературы. Отсутствие Д-димеров в крови может быть связано, в частности, с низкой фибринолитической активностью, отсутствием массивных тромбов. Наличие Д-димеров в значительно большей степени связано с травмой и операционным вмешательством, чем с возрастом больных и свидетельствует об активации внутри-сосудистого свертывания крови и фибринообра-
64
Тромбоз, гемостаз и реология, №4 (16), декабрь 2003 г.
Оригинальные исследования


зования. При этом существенно увеличивается угроза ТГВ и ТЭЛА, особенно в послеоперационном периоде, на фоне недостаточной подвижности больных, что определяет необходимость осуществления длительной профилактической антикоагулянтной терапии. Проведение ее с помощью НМГ (клекса-на) приводило к купированию фибринообразова-ния уровень Д-димеров значительно снижался: к 30 дню после операции Д-димеры отсутствовали у 61,5% больных старшей возрастной группы и у 85,7% больных до 60 лет.
Геморрагические осложнения наблюдались у двух больных. Однако они не были связаны с нарушением гемостаза и с проведением гепариноте-рапии (недостаточный хирургический гемостаз, нагноительный процесс, сопровождавшийся кровотечением из эрозированных сосудов).
ВЫВОДЫ
Установлено, что максимальное нарастание уровня Д-димеров в крови, особенно у боль ных пожилого возраста, происходит к десятому дню после эндопротезирования тазобедренного сустава. Это обуславливает необходимость до статочно длительного (в течение месяца после операции) назначения клексана с целью профи лактики тромбоэмболических осложнений.
Длительное назначение клексана (в дозе 40 мг) в послеоперационном периоде эффективно пре дупреждает тромботические осложнения и не провоцирует возникновения тромбоцитопении и геморрагии.
ЛИТЕРАТУРА:
Ciccone W.J.2nd, Fox P.S., Neumyer M.et al. Ultrasound Sur veillance for Asymptomatic Deep Venous Thrombosis after Total Joint Replacement // J.Bone Jt. Su
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Surg. (Am).- 1999. - vol 81 (7). p. 932-940.
Eisenberg PR Does a negative D-dimer exclude thrombosis? // Fibrinolysis. - 1993. vol. 7 (Suppl.2). p. 32-35.
Карпачева Е.С., Титаева Е.В., Добровольский А.Б., Карпов Ю.А., Панченко Е.П. Роль Д-димера в диагностике веноз ных тромбозов и эмболии у терапевтических больных // Терапевтический архив. 2001 т.73, № 8. с.16-19.
Brill-Edwards P., Lee A. D-dimer testing in diagnosis of acute venous thromboembolism // Thromb. Haemost. 1999. V.82, №2. p. 6
·
·
·
·
·
·f Заголовок 1Ў: 15ru000080wC:\Documents and Settings\ru000080\My Documents\ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ КЛЕКСАНА.docru000080dZ:\Aventis\Препараты\Клексан\ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ КЛЕКСАНА.doc
Aventis\C:\Documents and Settings\Administrator\My Documents\Авентис 1 квр. 2005г\Исходящая\sur2.doc
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·z z

Приложенные файлы

  • doc 7750762
    Размер файла: 62 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий