Дабуров Комиль Низомович. Ведущая организация: Московский научно – исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского.



На правах рукописи




БАКУНИН
ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ




ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ


14. 00. 30 - эпидемиология



Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук





Душанбе – 2007


Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте
профилактической медицины Министерства здравоохранения РТ.

Научные руководители:



Заслуженный деятель науки и техники РТ, иностранный член РАМН, д.м.н., профессор

Одинаев Фарход Исматуллоевич

Доктор биологических наук
профессор

Тишкова Фарида Хаматгалиевна


Официальные оппоненты:



Доктор медицинских наук, профессор

Лукъянов Николай Борисович

Доктор медицинских наук,
профессор

Дабуров Комиль Низомович


Ведущая организация: Московский научно – исследовательский
институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского.

Защита диссертации состоится «___ » ноября 2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.03 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ.

Автореферат разослан «___» октября 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент


Кенджаева И.А.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение двух последних десятилетий ХХ века сформировалась новая медицинская проблема, связанная с патологией получившей название «оппортунистические инфекции». Эту разнородную группу, объединяет один общий признак – они развиваются в инфицированном организме на фоне нарушений иммунной системы, преимущественно её клеточного звена, сопровождаются устойчивыми и рецидивирующими вирусными инфекциями, грибковыми и протозойными инвазиями (Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. 2002 г.).
В последние годы появились убедительные доказательства в пользу того, что при хронических вирусных инфекциях может формироваться пожизненная иммуносупрессия.
В полной мере сказанное относится к цитомегаловирусу (ЦМВ). Иммунопатологические реакции при цитомегаловирусной инфекции весьма разнообразны и во многом определяют течение и исход инфекции.
Широкое распространение ЦМВИ среди женщин с отягощённым акушерским анамнезом, детей с внутриутробной инфекцией, пороками развития, поражением ЦНС, приводящих в отдельных случаях к летальности, определяют высокую социальную и экономическую значимость данной патологии и необходимость разработки комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий (Кузьмин В.Н., Музыкантова B.C., Штыкунова Е.В. 2001 г.).
В то же время, ЦМВ-инфекция – одна из наименее изученных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. Поражение цитомегаловирусом нескольких органов одновременно, трудности лабораторной диагностики, отсутствие чётких клинико-лабораторных критериев для раннего выявления манифестарной формы заболевания нередко ведут к серьёзным диагностическим ошибкам.
Поскольку оппортунистические инфекции не подлежали обязательной регистрации в статистических формах отчётности, отсутствуют данные об их распространённости на территории нашей республики.
Фрагментарные исследования ЦМВИ среди населения Таджикистана проводились в начале 90-х годов прошлого столетия (Умарова А.А., Бузрукова Н.Д.,1992г.), в дальнейшем были прекращены вплоть до начала наших исследований.
Для объективной оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации по ЦМВИ , обоснования рациональной системы профилактики и противоэпидемических мероприятий, необходима разработка система эпидемиологического надзора.
Учитывая высокую частоту встречаемости ЦМВИ среди населения, в том числе у лиц с иммунодефицитными состояниями, а также высокую информативность результатов серологических методов исследования, следует полагать, что материалы серологического скрининга составят наиболее ценный поток диагностической информации в системе эпидемиологического надзора за ЦМВИ. Это является основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы – выявить особенности эпидемического процесса ЦМВИ в Таджикистане для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Задачи исследования:
Определить частоту распространённости ЦМВ среди различных групп населения некоторых территориальных зон Таджикистана и выявить факторы, влияющие на её уровень.
Установить эпидемиологическую роль ЦМВ в патологии детского и взрослого населения Таджикистана.
Разработать методические приемы комплексной лабораторной диагностики ЦМВИ, определить более надежные и информативные лабораторные тесты.
Определить формы иммунных нарушений при ЦМВИ и характер их изменений у различных возрастных групп населения Таджикистана.
Основные положения, выносимые на защиту.
В настоящее время Республика Таджикистан является территорией с широким распространением ЦМВИ. Полученные данные наглядно указывают на более высокий уровень серопозитивности в индустриально развитых регионах (60,8 ± 3,5% в Согдийской области ) и свидетельствуют об относительно равномерном её распространении среди сельских регионов Таджикистана (58,6 ± 1,8% в Хатлонской области и 57,6 ± 2,4% в Центральном регионе ).
Медико-социальная значимость ЦМВИ определяется, прежде всего, формированием акушерско-гинекологической и перинатальной патологи, патологии новорожденных и больных с измененным иммунным ответом иммунодефицитных больных, к числу которых следует отнести ВИЧ-инфицированных и больных СПИД.
Иммунная дисфункция является фактором риска развития ЦМВИ.
4. Результаты иммунологического исследования у взрослых с активной ЦМВИ характеризуются: - снижением фагоцитарной активности нейтрофилов во всех основных группах по сравнению с контролем; - снижением уровня Т-лимфоцитов; - изменением уровня иммуноглобулинов классов A и М. Изменения уровня IgA в виде снижения в 1,5 раза зарегистрировано лишь в группе беременных; - повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов: средний уровень ЦИК в диагностических группах превышал показатели контрольной группы в 3-4 раза.
Результаты иммунологического обследования детей раннего возраста с активной ЦМВИ по сравнению здоровыми детьми такого же возраста позволил установить, что в группе детей с ЦМВИ имелись достоверное и существенное повышение уровня иммуноглобулина первичного иммунного ответа, отмечено пятикратное увеличение ЦИК, а также достоверные повышенные показатели спонтанного и индуцированного НСТ-теста при нормальном содержании В-лимфоцитов.
5. Иммуноферментный анализ является высокоинформативным методом тестирования в системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики ЦМВИ. Причем, проведение комплексного исследования с применением специфических лабораторных тестов позволяет получить более ценную диагностическую информацию, определяющую не только наличие ЦМВИ, но и позволяет дифференцировать ее стадию.
6. Проведение серологического и иммунологического мониторинга ЦМВИ необходимы для осуществления серологического надзора за этой инфекцией.
Научная новизна:
Впервые с помощью комплексных исследований получены данные о широте распространения ЦМВИ среди различных групп населения некоторых регионов Республики Таджикистан, результаты которых позволяют охарактеризовать особенности территориального распределения заболеваемости ЦМВИ в республике.
Впервые при помощи серологических и иммунологических методов изучена иммунореактивность и иммуноструктура в различных группах населения Таджикистана, что позволило выявить особенности эпидемического процесса ЦМВИ и показать эффективность внедрения в практику системы серологического мониторинга за этой инфекцией, позволяющего организовывать многоцелевые обследования населения республики.
Показана необходимость комплексного подхода к диагностике ЦМВИ с учётом степени информативности различных методов исследования: иммуноферментного анализа ( для определения антител к ЦМВ классов IgG, IgM и расшифровки поликлонального IgG – ответа) и иммунологических методов.
Получены данные об особенностях нарушений иммунного гомеостаза при ЦМВИ у лиц, составляющих группу высокого риска. Эти нарушения отражают закономерное вовлечение клеточного и гуморального звена в процесс элиминации вирусов.
Практическая значимость работы. Полученные данные об особенностях эпидемиологической ситуации по ЦМВИ в Таджикистане, частоте выявления инфицированности ЦМВ среди различных возрастных групп населения и отдельных «групп риска», легли в основу мер по совершенствованию профилактики данной инфекции и позволили обосновать необходимость внедрения серологического мониторинга за этой категорией лиц в практику служб здравоохранения. Результаты исследования оформлены в методических рекомендациях «Цитомегаловирусная инфекция (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)».
Внедрение теста измерения авидности IgG антител к цитомегаловирусной инфекции является наиболее удобным и экономически выгодным и позволяет установить момент инфицирования и разграничивать первичную инфекцию, реинфекцию или реактивацию инфекционного процесса, что имеет существенное значение для практического здравоохранения.
Разработанные методические подходы к диагностике ЦМВИ, с учётом рекомендаций по выявлению лиц для обследования на ЦМВИ и оптимальное сочетание лабораторных тестов в различных группах населения позволят службам практического здравоохранения получить достоверную информацию о наличии в республике данной инфекции.
Внедрение результатов исследований. Разработанные методические подходы к комплексному серологическому и иммунологическому мониторингу внедрены в практику Городской инфекционной больницы, Детской инфекционной больницы, Республиканского диагностического центра, НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ РТ, НИИ охраны материнства и детства МЗ РТ, Родильных домов № 2 и № 3.
По результатам работы изданы методические рекомендации «Цитомегаловирусная инфекция (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)», утверждённые к изданию на Редакционно-издательском совете при МЗ РТ Протокол № 1 от 20.01.07г.
Апробация результатов исследования. Основные результаты работы доложены на республиканской научно-практической конференции общества терапевтов (Душанбе, 1999г.), научно-практической конференции, посвящённой 70-летию образования ТНИИПМ (Душанбе, 2001г), научно-практической конференции ТНИИПМ (Душанбе, 2002г), научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2002г),
Публикации в научных изданиях. По материалам работы опубликовано 12 научных работ, изданы 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы ( 153 источников стран СНГ и 100 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста, включает 12 таблиц и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Работу проводили с 1998 по 2007 годы на территории Таджикистана. В работе использовались результаты серологических и иммунологических исследований, выполненных на базе вирусологической и иммунологической лабораторий Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины.
Материалом исследований служили сыворотки крови лиц с подозрением на ЦМВ - инфекцию. Сбор сывороток крови осуществлялся в женских консультациях, родильных домах города Душанбе и областях Республики Таджикистан, республиканской клинической больницы № 3, городской клинической больницы № 1, городской клинической инфекционной больницы, детской инфекционной больницы, в госпиталях погранвойск и 201 МСД РФ. Сыворотки крови от практически здорового населения были получены из республиканской и областных станций по переливанию крови.
Исследования проводились в три этапа. Первый этап включал в себя серологический мониторинг определённых групп населения республики на ЦМВИ и был связан с определением специфических антитела класса IgG . Всего было обследовано на наличие суммарных антител к ЦМВ 6080 человек обоего пола в возрасте от 0 до 65 лет. Из них женщин было 3452 чел. (56,1 %), мужчин – 892 чел. (14,5 %). Из них жителей города 4753 чел. (77,2 %), в сельской местности – 1400 чел. (22,7 %).
С целью установления различий между изучаемым показателем в отдельных регионах Таджикистана изучена серопозитивность населения к ЦМВ в трёх регионах республики: Южный (Хатлонская обл.), Северный Таджикистан (Согдийская обл.), Центральный Таджикистан ( РРП).
Нами изучена иммунореактивность и спектр антител к возбудителю ЦМВИ в различных группах детского и взрослого населения.
С целью установления групп высокого риска проведена сравнительная оценка специфических факторов иммунитета к возбудителю ЦМВИ с условной группировкой титров антител (низкие, средние, высокие) в различных группах детского и взрослого населения.
Для изучения инфицированности в различных возрастных группах населения была использована случайная выборка. Основным контролем служили доноры.
На втором этапе исследований позитивные сыворотки на антитела к ЦМВ класса Ig G и сыворотки от пациентов групп высокого риска инфицирования, тестировались методом ИФА на выявление специфических антител к ЦМВ класса Ig M. Наличие антител класса Ig M свидетельствовало об активности инфекционного процесса .
С целью исключения ложной серопозитивности и установления титра IgM- антител серопозитивные сыворотки исследовались повторно с двукратным разведением.
Сравнительная оценка специфических факторов иммунитета к возбудителю ЦМВИ проводилась в следующих группах: беременные (1752 чел.); беременные с угрозой прерывания беременности (546 чел.); женщины с отягощенным акушерским анамнезом (864 чел.); матери детей с подозрением на внутриутробную инфекцию (254 чел.); дети с подозрением на ЦМВИ , при этом в отдельную группу выделены дети до 1 года (147 чел.); взрослые с клиническими проявлениями ЦМВИ (215 чел.); дети до 14 лет, отобранные методом случайной выборки (контроль) (305чел.); взрослые, отобранные методом случайной выборки (878 чел.); женщины (фертильного) детородного возраста (случайная выборка) (421 чел.); медицинские работники (64 чел.). Контрольную группу составляли доноры (569 чел.)
На наличие ЦМВИ было обследовано 65 сывороток крови ВИЧ-инфицированных пациентов.
На третьем этапе проводилось изучение иммунного статуса у 105 человека со специфическими антителами к ЦМВ при помощи тестов I и II уровня. С этой целью в периферической крови определяли общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, рассчитывали лимфоцитарный индекс – лимфоциты/нейтрофилы.
Исследования сывороток осуществлялись с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем III-поколения.
В работе было использовано медицинское оборудование для иммуноферментного анализа фирмы «Мультсистем» (Финляндия): набор одноканальных и многоканальных пипеточных дозаторов. Скрининг осуществлялся с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирм «Ниармедик» (Москва) и НПК «Диагностические системы» (Нижний Новгород) и «Вектор-Бест» (Новосибирск) Учет результатов проводился спектрофотометрически на мультискане при длине волны 492 нм.
С помощью тест-систем «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G-авидность» (НПО Диагностические системы , Н.Новгород.) в сыворотке крови, разведенной в 10 раз раствором для предварительного разведения, определяли низкоавидные «ранние» вирусоспецифические IgG, характерные для первичной ЦМВИ. Авидноcть IgG выражали индексом авидности (ИА) в %.
Параметры иммунологического статуса исследовали тестами I и II уровня в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии МЗ РФ «Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях» под редакцией Р.В. Петрова .
Показатели клеточного иммунитета характеризовались абсолютным количеством лимфоцитов, уровнем Т-лимфоцитов (Е-РОЛ), теофелин-чувствительных (Тфч-РОЛ) и теофелин-резистентных (Тфр-РОЛ) в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана. Уровень (М-РОЛ) В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мышей.
Гуморальное звено иммунитета оценивали по содержанию основных классов иммуноглобулинов Ig G, Ig M, Ig A, Ig Е, определяли иммуноферментным методом на коммерческих тест-системах «Вектор-Бест» методом иммунодифузии по Манчини.
Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов оценивали методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000) по методу V. Haskova, в модификации Ю. А. Гриневича .
Общую активность комплемента изучали по 50%-гемолизу эритроцитов барана .
Функциональную активность фагоцитирующих клеток оценивали по показателям фагоцитарного индекса, спонтанного и стимулированного НСТ-теста (нитро-синий тетрозолий) .
Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической величины (m). Средние значения иммунологических показателей сопоставлялись с контрольными данными, степень их различий (р) определялась по таблицам Стьюдента – Фишера. Различия расценивали как достоверные по формуле р<0,05, р<0,01, р<0,001.
Средние величины, ошибку средней, среднее квадратичное отклонение и значение коэффициента корреляции вычисляли с помощью пакета прикладных программ.
Результаты исследований и их обсуждение.
Для изучения широты распространённости ЦМВИ на первом этапе наших исследований нами была проведена оценка иммунореактивности у 6088 жителей Республики Таджикистан.
Полученные данные показали, что уровень серопозитивности среди них достиг 65,6 % , при этом, нами анализировались маркеры ЦМВИ – иммуноглобулины классов G и M.
Нами была изучена частота выявления IgG-антител к ЦМВ по половому признаку. Результаты наших исследований показали более высокую инфицированность ЦМВ у женской части населения - Ig класса G были выявлены в 74,6% случаев. В тоже время при обследовании мужчин уровень серопозитивности к Ig класса G составил 45,9%.
Анализ серопозитивности по половому признаку показал, что его уровень достоверно в 1,6 чаще выявлялся у женщин, чем у мужчин .
Также нами была изучена частота выявления Ig класса М к ЦМВ, являющаяся показателем активной репликации возбудителя этой инфекции. Результаты исследований показали, что у обследованных нами мужчин IgM- антитела выявлены у 14,6%; а среди обследованных нами женщин IgM-антитела выявлены у 38,9%. Уровень серопозитивности среди женщин более чем в 2,7 раза превысил тот же показатель у мужчин.
Среди городских жителей у которых были выделены IgG-антитела серопозитивность в процентном отношении (67,7 ± 1,1%) была выше на 9,1%, чем серопозитивность (58,6±2,3%) у проживающих в сельской местности.
Для проведения сравнительной оценки распространённости ЦМВИ на территории Таджикистана, нами был проведен скрининг здорового населения на наличие антител к ЦМВ в трёх регионах республики: Хатлонской области, Согдийской области и в районах республиканского подчинения.
Полученные данные наглядно показывают распространенность ЦМВИ по географическим зонам Таджикистана , указывают на более высокий уровень серопозитивности в индустриально развитых регионах (60,8 ± 3,5% в Согдийской области ) и свидетельствуют об относительно равномерном её распространении среди сельских регионов Таджикистана (58,6 ± 1,8% в Хатлонской области и 57,6 ± 2,4% в Центральном регионе ).
С целью выявления распространенности ЦМВИ среди различных возрастных групп населения Таджикистана было проведено исследование сывороток крови у лиц, отобранных методами "случайной" и "целевой" выборки.
Результаты целевой выборки показали, что у детей до 1 года (с пороками развития, внутриутробной инфекцией, поражением ЦНС, лёгких, печени) в 1,8 раза чаще, а у детей 1-6 лет и в возрастной группе 7-14 лет с клиническими проявлениями ЦМВ - инфекции в 2,8 и в 2,3 раза чаще соответственно определялись специфические антитела по сравнению с контролем. В целом во II-ой группе уровень серопозитивности в 1,6 раза
превышал данные показатели в контроле, при этом по всем возрастным группам лиц со специфическими антителами к ЦМВ при целевой выборке было больше в 1,3 – 2,8 раза (p< 0,001) .
Результаты изучения иммуноструктуры по различным группам населения, свидетельствуют о выявляемости антител класса IgG и их уровне среди отдельных групп детского и взрослого населения. Среди взрослого населения самый низкий процент серопозитивных лиц (36,4 ±
· 1,8%) был выявлен среди доноров (основной контроль). При этом большинство обследованных (78,6 ± 2,6%) имели низкий уровень IgG- антител; высокотитражные сыворотки были выявлены в (1,7±0,8%), что может представлять определённую угрозу для серонегативных по анти-ЦМВ реципиентов при переливании крови и её компонентов.
Достоверных различий между показателями инфицированности взрослого населения в целом (случайная выборка) и женщин детородного возраста, в частности, не выявлено.
Сравнительная ЦМВ-серопозитивность по группам женщин высокого риска дают представление о частоте выявления IgG, а также об уровне титров антител в каждой изученной группе. Среди беременных отмечена более высокая частота выявления IgG– антител к ЦМВ: в 2 раза выше по сравнению с 9 группой (p< 0,001) и в 4,8 раза по сравнению с 11 (p<0,001), при этом превалировали низкотитражные сыворотки – в 61,2 ± 1,4% (p< 0,001).
При обследовании женщин с угрозой прерывания беременности и женщин с отягощённым акушерским анамнезом серопозитивность по IgG-антителам составила 85,7 ± 1,5% и 81,3 ± 1,3% соответственно, что превышает данные по 11 группе в 2,3 и в 2,2 раза (p< 0,001 ) и по 9 группе в 1,5 и 2,2 раза (p<0,001), соответственно.
При изучении титров IgG-антител оказалось, что у женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом среди серопозитивных лиц превалировали пациенты со средним (44,9 ± 1,8%) и высоким (18,2 ± 1,4%) уровнем антител, при этом высокотитражные сыворотки встречались в 2,3 и в 9,1 раза чаще, чем у женщин детородного возраста без патологии и у беременных, и в 19,9 раза чаще (p< 0,001) по сравнению с донорами. Существенные изменения в структуре титров антител к ЦМВ выявлены среди женщин с угрозой прерывания беременности, о чём свидетельствует большое количество серопозитивных пациентов с высоким титром IgG, которые определялись в 16,2 и в 4,2 раза чаще (p<0,001), чем в 2 и в 9 группах, и в 19 раз чаще (p< 0,001), чем в 11.
Среди серопозитивных матерей, у детей которых подозревали врождённую форму ЦМВИ, преобладали низкотитражные сыворотки (70,1±3,0%), что могло указывать на относительно отдалённые сроки инфицирования до момента обследования. При обследовании детей до 14 лет с клиническими проявлениями ЦМВИ серопозитивные лица обнаруживались в 2,4 раза чаще (p<0,001),чем среди детей при случайной выборке . В 5-й группе 59,6 % составили дети первого года жизни с подозрением на внутриутробную инфекцию, пороками развития, с поражением ЦНС, органов зрения, лёгких и печени, а также родившиеся от матерей с ЦМВИ. У детей с пороками развития, поражением ЦНС и органов зрения превалировали сыворотки с низким уровнем антител, что могло свидетельствовать об отдалённых сроках инфицирования и поздних проявлениях ЦМВИ.
В группе взрослых, обследованных по клиническим показателям, анти-ЦМВ IgG определялись в 79,5 ± 3,0 % случаев ( в 2,2 раза чаще (p< 0,001), чем у доноров, и в 1,6 раза чаще (p< 0,001),чем у взрослых при случайной выборке).
Обследование 64 медицинских работников, контактирующих с кровью и работающих прежде всего в родильных домах и перинатальном центре, а также из отделений реанимации и интенсивной терапии, куда госпитализируются дети с подозрением на внутриутробную инфекцию, выявило напряжённость иммунитета у них к ЦМВ: серопозитивность в этой группе составила 75,0 ± 5,4% и была выше показателя в группе доноров в 2 раза (p< 0,001) и в 1,5 раза по сравнению со взрослыми при случайной выборке (p< 0,001).
Данные изучения иммунореактивности медицинских работников свидетельствуют о высокой напряжённости иммунитета у этой группы лиц и позволяет сделать заключение, о том, что этот контингент следует рассматривать как группу высокого риска ЦМВ-инфицирования и заболевания.
При проведении скрининговых исследований в отдельных группах лиц высокого риска инфицирования ЦМВ наряду с выявлением специфических Ig класса G, нами также было проведено тестирование на наличие специфических Ig класса M. Результаты исследования отдельных групп населения показали , что Ig M антитела среди обследованного контингента выявлялись в целом в 9,3 %.
Особое внимание в наших исследованиях для установления острой формы ЦМВИ уделялось беременным женщинам.
Результаты наших исследований показали, что специфические Ig M антитела у беременных женщин обнаруживались в 5,5 % случаев, при этом следует отметить, что у беременных с угрозой прерывания беременности Ig M антитела регистрировались в 2 раза чаще, по сравнению с беременными без угрозы прерывания беременности . Среди женщин с отягощенным акушерским анамнезом специфические Ig M антитела также выявлялись почти в 1,9 раза чаще по сравнению с беременными.
Проведенное нами обследование детей на наличие специфических антител к ЦМВ показало, что специфические Ig класса M были выявлены у 10,2 % детей. Таким образом, детекция специфических Ig класса M к ЦМВ подтверждает возможность ранней диагностики ЦМВИ у детей.
Среди взрослых с клиническими проявлениями ЦМВИ (хориоретиниты, увеиты, лимфоденопатии, поражения печени, неврологическая симптоматика и т.д.) специфические Ig M антитела были выявлены в 8,3 % случаев.
Нами было проведено обследование ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в г.Душанбе на наличие у них специфических антител обоих классов к ЦМВ.
В результате исследования 65 сывороток крови ВИЧ-инфицированных лиц на наличие ЦМВ- инфекции в 58 (89,2 %) случаях были обнаружены специфические Ig класса G к ЦМВ. Из них специфические Ig класса M были обнаружены в 27 (46,5 %) случаях.
Для диагностики первичной ЦМВ-инфекции нами был также использован тест на авидность специфических Ig класса G среди серопозитивных лиц из различных групп высокого риска заражения. «Свежая» инфицированность была выявлена в 7,2 % случаев. Показатели, указывающие на возможность инфицирования в течение последних 6 месяцев, отмечались в 1,8 раза чаще и составили 13,6 %. Во всех остальных случаях были выявлены высокоавидные антитела (79 %).
Анализ полученных результатов в отдельных группах показал, что среди беременных женщин у 7 (7,3 %) была установлена острая форма ЦМВИ и у 81,2 % на основании полученных данных установлена хроническая ЦМВИ, что позволяет им при проведении лечения сохранить беременность.
У женщин с отягощенным акушерским анамнезом острая инфекция отмечалась только у 3 (4,8 %), у 8 (12,9 %) были выявлены антитела средней авидности, указывающие на подострое течение инфекции. Во всех остальных случаях были выявлены высокоавидные антитела (82,2%), что указывает на наличие хронической ЦМВИ.
Среди взрослых с клиническими проявлениями ЦМВИ низкоавидные антитела были выявлены в 1 случае. Среднеавидные антитела обнаруживались у 9,4 % больных. Во всех остальных 47 случаях (88,7 %) выявлены высокоавидные антитела. Обнаружение высокоавидных антител в этой группе позволяет сделать заключение о позднем обследовании пациентов с момента первичного заражения.
В группе детей низкоавидные антитела выявлены в 11,1 % случаев, в результате чего им был поставлен диагноз острой ЦМВИ. Следует отметить, что у всех детей с низкоавидными антителами были выявлены Ig M антитела к ЦМВИ. Подострая форма ЦМВИ была выявлена у 17,7 % детей, у 6-х из них были признаки офтальмопатии и поражение ЦНС, у 2-их – признаки гепатита. Все остальные дети ( 71,1 %) имели высокоавидные антитела.
У женщин с угрозой прерывания беременности низкоавидные антитела выявлены у 10,8 %, что позволило установить диагноз острой ЦМВИ, подострая ЦМВИ выявлена у 17,6 % этих женщин. Таким образом, низкая выявляемость острой и подострой ЦМВИ связана с поздними сроками обращения для обследования. Изменение стратегии обследования всех групп женщин позволили повысить выявляемость у них острой и подострой форм ЦМВИ.
Таким образом, данные, полученные в результате наших исследований показывают, что в арсенале современной лабораторной диагностики существуют высокочувствительные тесты, использование которых позволяет дифференцировать наличие острой, подострой, хронической и врожденной форм цитомегаловирусной инфекции. Детекция на авидность имеет высокую диагностическую значимость и наряду с детекцией специфических Ig M антител является высокоинформативным тестом, с помощью которого можно оперативно идентифицировать неясные и спорные в отношении к ЦМВИ случаи. Всех пациентов из групп высокого риска следует обследовать на ЦМВИ с использованием комплекса лабораторных тестов.
Нами был изучен иммунный статус у 105 взрослых, которые были разделены на 4 группы . Кроме того, иммунный статус был изучен у детей с проявлениями ЦМВИ и у здоровых детей (контрольная группа).
Анализ результатов иммунологического обследования у взрослых позволил установить, что достоверных различий по общему содержанию лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови между группами нет.
Оценка Т-клеточного звена иммунитета показала достоверное снижение процентного содержания Т-лимфоцитов по сравнению с донорами:
в 1 группе отмечено снижение уровня Т-лимфоцитов на 9,7% (p<0,01), во 2 группе – на 8,2% (p<0,01) и в 3 группе – на 8,2% (p<0,01). На этом фоне во всех трёх диагностических группах регистрировалось повышение процентного и абсолютного содержания В-лимфоцитов по сравнению с контролем: в 1 группе – в 1,8 раза (p<0,01), в 1,6 во 2 группе (p<0,01), а в 3 группе – в 1,4 раза (p<0,05).
При оценке фагоцитарного звена установлено снижение фагоцитарного индекса во всех основных группах по сравнению с контролем: в 1,3 в 1 группе (p<0,001), в 1,7 во 2 группе (p<0,001) и в 1,6 раза в 3 группе (p<0,001).
Сопоставление параметров гуморального звена иммунитета во всех трёх группах и контрольной группы показало, что количество общих IgG в диагностических группах не отличалось от контроля. Уровень IgM был значительно повышен в группе женщин с отягощённым акушерским анамнезом (в 2,4 раза) (p<0,001) .В 1 и 3 группах IgM-антитела были повышены в 1,5 и в 1,4 раза соответственно (p<0,05) . Изменения уровня IgA в виде снижения в 1,5 раза зарегистрировано лишь в группе беременных. Средний уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в диагностических группах превышал показатели контрольной группы в 3-4 раза (p<0,001).
Анализ результатов иммунологического обследования детей раннего возраста с активной ЦМВИ по сравнению здоровыми детьми такого же возраста позволил установить, что в группе детей с ЦМВИ имелись достоверное и существенное более чем в 2,5 раза (p<0,001) повышение уровня иммуноглобулина первичного иммунного ответа, отмечено пятикратное увеличение ЦИК, а также достоверное повышение показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста при нормальном содержании В-лимфоцитов.
Состояние клеточного иммунитета у детей с активной ЦМВИ характеризуется тем, что на фоне достоверного лейкоцитоза (11,4 х 109/л у больных и 8,0 х 109/л у здоровых), формирующимся за счёт увеличения нейтрофилов и моноцитов, отсутствует абсолютный и относительный лимфоцитоз.
У детей с ЦМВИ имеется достоверное снижение относительного числа Т- лимфоцитов на 11,6% (p<0,001) без существенного изменения их абсолютного количества.
Таким образом, у больных детей первого года жизни с активной ЦМВИ отсутствует усиление лимфопоэза, характерное для других вирусных инфекций, причём происходит перераспределение относительного числа Т-лимфоцитив в сторону их уменьшения при сохранности В-клеточного и гуморального звена, а также нормальной реакции фагоцитарной системы на активную инфекцию.
Обобщённые нами данные позволяют считать, что течение врождённой и приобретенной ЦМВИ, в основном, определяется состоянием иммунитета инфицированного пациента и способностью синтезировать специфические антитела. Чаще воздействию антигенов ЦМВ при первичном инфицировании или реактивации подвергаются люди с иммунодефицитами, беременные с угрозой прерывания беременности, а также женщины с отягощённым акушерским анамнезом и матери, дети которых родились с внутриутробной инфекцией, которые составляют группы высокого риска инфицирования. Сюда же следует отнести лиц с клиническими проявлениями ЦМВИ, а также детей, родившихся от матерей с ЦМВИ или имеющих симптоматику внутриутробной инфекции.
Выводы:
ЦМВИ имеет широкую распространённость среди различного возрастного населения Таджикистана. Уровень инфицированности составил в среднем 65,6 %, при этом IgG-антитела у женщин обнаруживались в 1,6 раза чаще, чем у мужчин, а IgM-антитела – в 2,7 раза чаще соответственно.
Имеются отличия в инфицированности городских и сельских жителей 67,7% и 58,6% соответственно, что связано с большей активностью вируса за счет более высокой плотности населения и более высокой доли лиц с нарушением клеточного звена иммунитета.
ЦМВИ выступает в качестве одного из важных эпидемиологических факторов в формировании акушерско-гинекологического анамнеза, пре- и перинатальной патологии, а также поражений других органов и систем на фоне иммунодефицитных состояний.
Беременные, с угрозой прерывания беременности, женщины с отягощенным акушерским анамнезом, а также матери, дети которых имели симптоматику внутриутробной инфекции, чаще подвергаются воздействию антигенов ЦМВ, что дает основание отнести их к группе высокого риска инфицирования.
Иммуноферментный анализ является высокоинформативным тестом в системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики ЦМВИ, позволяющий определить интенсивность циркуляции среди популяции.
Детекция на авидность специфических Ig G антител к цитомегаловирусу имеет высокую диагностическую значимость и наряду с детекцией специфических Ig M антител к цитомегаловирусу является высокоинформативным тестом и позволяет установить момент инфицирования и разграничить первичную форму, реинфекцию или реактивацию инфекционного процесса для выбора тактики эффективных профилактических и лечебных мероприятий .
При диагностике ЦМВИ, а также при проведения лечения, наряду с комплексом серологических тестов обязательно изучение показателей иммунного статуса обследуемых лиц.
Иммунологические нарушения у больных с ЦМВ-инфекцией характеризуются отсутствием усиления лимфопоэза, характерные для других вирусных инфекций, перераспределением относительного числа Т-лимфоцитив в сторону их уменьшения при сохранности В-клеточного и гуморального звена, а также нормальной реакции фагоцитарной системы на активную инфекцию.
Практические рекомендации:
В целях своевременного выявления цитомегаловирусной инфекции среди беременных внедрить в клиническую практику серодиагностические исследования содержания Ig G и наличия Ig M к ЦМВ у женщин до наступления планируемой беременности, в 1 триместр, 2 триместр, 3 триместр беременности. Особое внимание следует уделить женщинам с отягощенным акушерским анамнезом.
В группу риска по ЦМВИ следует отнести всех родителей детей с врожденной патологией: гидроцефалией, микроцефалией, признаками поражения глаз, ЦНС, сердечно-сосудистой, лимфаденопатией, анемией, гепатоспленомегалией и снижением иммунологической резистентности.
Все вышеуказанные тесты необходимо использовать среди пациентов в процессе лечения и диспансерного наблюдения с частотой 2 раза в год. Среди беременных женщин - 1 раз в триместр.
Для профилактики приобретенной ЦМВИ среди населения необходимы усилия не только медицинских НИИ. Неоспоримой по своему значению её частью является проведение санитарно-просветительной работы. Создание классов подготовки к беременности на базе женских консультаций и других медицинских учреждений, как и проведение учебных конференций и семинаров для медицинского персонала, имело бы положительный результат в отношении снижения заболеваемости и смертности беременных женщин и новорождённых детей.
ВИЧ - инфицированным лицам рекомендуется пройти лабораторный тест на наличие у них оппортунистических инфекций, к числу которых относится ЦМВИ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
ЦМВ – инфекция у беременных. // Сб. трудов молодых учёных «Медицинские аспекты репродуктивного здоровья» (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М., Одинаева Н.Ф., Лутфуллоева Г.Н.).- Душанбе.- 2001.-С.22-24.
Некоторые эпидемиологические и иммунологические аспекты ЦМВИ у населения Таджикистана. // Сб. трудов молодых ученых: Медицинские аспекты репродуктивного здоровья. (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М.). – Душанбе. - 2001. – С.19-22.
Частота выявлений ЦМВ-инфекции среди населения Таджикистана и среди различных групп риска. // Мат. Респуб. науч.-практ. конф., посвящ.10-летию независимости РТ, 70-летию ТНИИПМ. - (Соавт.: Тишкова Ф.М.).- Душанбе. - 2001. – С. 64-66.
Оценка иммунологических показателей у детей с активной ЦМВИ. // Мат. Респ. науч.-практ. конф, посвящ. 10-летию независимости РТ, 70-летию ТНИИПМ. (Соавт.: Тишкова Ф.М.).- Душанбе.-2001. – С. 224-225.
Распространение ЦМВ-инфекции среди различных групп населения на территории Таджикистана. Сб. // Мат. VIII науч.-практ. конф. ТИППМК «Совершенствование диагностики и лечения, часто встречающихся заболеваний в Таджикистане». (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М., Одинаева Н.Ф.).– Душанбе. – 2002. – С. 29-30.
Распространение ЦМВ-инфекции среди различных групп населения на территории Таджикистана. Сб. // Мат. VIII науч.-практ. конф. ТИППМК «Совершенствование диагностики и лечения, часто встречающихся заболеваний в Таджикистане». (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М., Одинаева Н.Ф.).– Душанбе. – 2002. – С. 29-30.
Частота параллельного выявления антител к возбудителям токсоплазмоза и ЦМВИ при многоцелевом исследовании в группах высокого риска населения г. Душанбе. // Труды 3-ей Респуб. науч. конф. биохимиков РТ «Вклад биохимиков Таджикистана в развитие биологической науки». (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М., Мустафакулов У.).– Душанбе. – 2003. – С.110-112.
Тактика ведения беременности при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и токсоплазмозе на основе данных иммуноферментного анализа. // Мат. 4-го съезда акушеров-гинекологов Р.Т. (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М., Одинаева Н.Ф.).– Душанбе. – 2003. – С.140-142.
Оценка иммунного статуса среди лиц, относящихся к группе высокого риска инфицирования ЦМВИ. // Мат. 4-го съезда акушеров-гинекологов РТ. (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М., Одинаев Ф.И.).– Душанбе. – 2003. – С.261-262.
Роль микст-инфицирования возбудителями оппортунистических инфекций в формировании патологии у населения, проживающего в зоне влияния вредных выбросов алюминиевого производства. // Вестник БГТУ им. В.Г.Шухова. (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М.,Одинаева Н.Ф.).– Белгород. – 2004. - № 8. – С.173-177.
Некоторые эпидемиологические и иммунологические аспекты ЦМВИ у населения Таджикистана. // Материалы Респ. научно-практ. конф, посвящ. 15-летию независимости РТ, 75-летию ТНИИПМ. (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М.).- Душанбе.-2006. – С. 72-77.
Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с цитомегаловирусной и смешанной с ней хламидийной инфекциями, проживающих в регионе таджикского алюминиевого завода. // Здравоохранение Таджикистана. (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М., Одинаева Н.Ф.).- Душанбе.-2007.-№ – С. - .
Цитомегаловирусная инфекция (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). // Методические рекомендации, утв. МЗ РТ, от 20.101.2007. (Соавт.: Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М., Одинаева Н.Ф.).– Душанбе. – С. 1-23.
























ХУЛОСА
Бакунин О.П. – Нуктахои назари эпидемиологи ва имунологии дар Точикистон.
Рисолаи номзади. 14.00.30 – эпидемиология.
Зичии пайдоиши cytomegalovirus дар байни ахолии сихат, ки 65,6%, дар байни занони хатари катъи хомилаги дошта, ки 85,7%, дар байни заноне, ки анамнези доягиие ташвишнок доранд ва 81,3%, дар байни кудакон бо эътилолият, ки 59,6% и ходисахоро ва дар байни бо ВНМИ сироятёфтагон, ки 89,2% муоинашудагонро ташкил медихад, омухта шуд.
Тагйиротхо дар Т-системаи масъуният, ки бо камшавии Т-лимфаситхо, Т-ёрирасонхо ва зиёдшавии фоизи Т-супрессорхо муайян мешавад, нишон дода шудааст.
Сахифа-111; акс-9; табл.-12; адабиёт-153 (хоричи-100).

THE SUMMARY
Bakunin O.P. - Epidemiological and immunological aspects of cytomegalovirus infection in the Tajikistan.
Candidate dissertation. 14.00.30 - epidemiology.
Frequency of revealing cytomegalovirus among the adult and children's population and in separate «groups of risk» is investigated. Seropozitive to cytomegalovirus among the healthy population is 65,6%, among women with threat of interruption of pregnancy – 85,7 %, women with burdened obstetrician anamnesis is 81,3 %, among children with a pathology – 59,6 % of cases, at HIV-infected people - 89,2% of the surveyed persons.
Changes in T-system of immunity which were shown in reduction of contents of Т-lymphocytes, Т-helpers and increases of contents Т-suppressions are shown.
Page-111; fig.-9; tab.-12; the bibliography-153 (foreign-100).



13PAGE 15


13PAGE 14215




Заголовок 1 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 515

Приложенные файлы

  • doc 7750361
    Размер файла: 168 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий