§ Сайтотек (мизопростол) u 800–1000 мкг per rectum. § Carbetocin (агонист окситоцина длительного действия) u 100 мкг в/м или 100 мкг в/в в течение 1 минуты.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Массивное акушерское кровотечение


Е.М.Шифман

Повестка


Значение послеродовых кровотечений



Физиология гемостаза в родах

и после них



Определения



Оценка тяжести кровотечения



Стратегии лечения:



Резюме

Около 500000/год по всему миру


Около 25% послеродовых кровотечений (ПРК)

Материнская смертность

Кровотечения во время родов и после них

Кровотечения во время

беременности:



эктопическая
имплантация,


самопроизвольный
выкидыш,

медицинский аборт

Кровотечения незадолго

до родов или во время

родов:


предлежание плаценты,


преждевременная
отслойка нормально
расположенной
плаценты,


разрыв матки,


ятрогенное
повреждение тканей,


эмболия околоплодными
водами,


сепсис в родах

Кровотечения

в послеродовом

периоде:


задержка в матке

частей последа,


разрывы родовых
путей,


атоническое
кровотечение,


появление

ингибиторов

при гемофилии


Гипертензия, обусловленная беременностью


Наследственные нарушения свертывания крови

Кровотечения во время родов и после них

Кровотечения во время

беременности:



эктопическая
имплантация,


самопроизвольный
выкидыш,

медицинский аборт

Кровотечения незадолго

до родов или во время

родов:


предлежание плаценты,


преждевременная
отслойка нормально
расположенной
плаценты,


разрыв матки,


ятрогенное
повреждение тканей,


эмболия околоплодными
водами,


сепсис в родах

Кровотечения

в послеродовом

периоде:


задержка в матке

частей последа,


разрывы родовых
путей,


атоническое
кровотечение,


появление

ингибиторов

при гемофилии


Гипертензия, обусловленная беременностью


Наследственные нарушения свертывания крови

Обязательно запомнить: в
75

90%

случаях послеродовое
кровотечение



это

атоническое маточное кровотечение!!!

Определение кровотечения в родах и после них

Традиционное определение

Кровопотеря > 500 мл после родов через естественные родовые пути

Кровопотеря > 1000 мл после операции кесарева сечения

AJOG 2006

Четкого определения нет

Австралия 2008


Кровопотеря > 500 мл после родов через естественные родовые пути

Кровопотеря > 750 мл после операции кесарева сечения

Германия

Традиционное определение

Австрия 2008


Кровопотеря 500

1000 мл, признаки гиповолемии

RCOG

2009

Кровопотеря 500

1000 мл, без признаков шока, тяжелое послеродовое кровотечение


кровопотеря более 1000 мл


Патологическая кровопотеря

V
Роды через естественные пути: более 500 мл

V
Кесарево сечение: более 1000 мл



Большая кровопотеря:

V
Более 2500 мл

V
Трансфузия 5 или более единиц крови

V
Лечение коагулопатии



Чаще всего недооценивается!!!

Определение




Тонус

(
атония матки



70%)


Травма

(
разрывы шейки и влагалища
)


T
кань

(
задержка частей оболочек в матке
)


Тромбин

(
коагулопатия разведения или ДВС
-
синдром)


Терапия!!!


Причины акушерских кровотчение

4 T

+ 1

21
st

век
;

Акушерские кровотечения




среднего возраста деторождения




вероятности тяжелых экстрагенитальных
заболеваний




числа многоплодных беременностей


ЭКО




распространенности ожирения




КС и в последующем


предлежания


и приращения плаценты


Гиповолемический шок


Тромбогеморрагическое нарушение потребления



Почечная недостаточность



Печеночная недостаточность



Острый респираторный дистресс

синдром взрослых

Осложнения массивной кровопотери

Визуальная оценка


неточная


Снижение гемоглобина?


Необходимость в доступе

для гемотрансфузии?


Скорость потери:





50%

объема крови в течение



3 часов


150 мл/мин

Определение ПРК

Оценка кровотечения

Послеродовое кровотечение:

посмотрите под ноги!!!

Гравиметрическая оценка кровопотери во время
послеродового кровотечения является предиктором
снижения гемоглобина

Burckett
-
St.Laurent D.A., Lilley ,G.L., Colllins P.W., Collis R.E. Gravimetric measurement of blood loss during postpartum

haemmorage predicts fall in haemoglobin. Int. J. Obstet. Anesth. 2013;22(51):14.

Первое исследование, показавшее, что гравиметрическая
оценка кровопотери при ее объеме более
1 500
мл является
важным предиктором снижения показателей гемоглобина.


Авторы предлагают гравиметрический метод в качестве
рутинного метода оценки кровопотери в родах

и послеродового кровотечения.

Гравиметрическое определение кровопотери по сравнению
с визуальной оценкой на модели послеродового
кровотечения

Al Kadri H., Al Anazi B., Tamim H. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss:

a prospective cohort study. Arch. Gynecol. Obstet. 2011;283:1207

1213.

Yoong W., Karavolos S., Damodaram M. et al. Observer accuracy and reproductubility of blood loss in obstetrics:

how accurate are health professionals? Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 281:207

213.

Средняя погрешность гравиметрического метода в исследовании
составила
4%
, а метода визуальной оценки
34,7%

с тенденцией
к преувеличению объема кровопотери. Корреляция Пирсона
между актуальной и измеренной кровопотерей составило

0,995

для гравиметрического метода и
0,629


для метода визуальной оценки.

Необходимо проводить регулярные тренинги

акушерской бригады по освоению и рутинному

применению гравиметрического метода.

Karl Pearson

1857

1936

К концу беременности маточный кровоток

составляет
15%

сердечного выброса


Сердечный выброс к доношенному сроку



5

7 л/мин


Кровоток в спиральных артериях:

400

550 мл/мин


Кровопотеря менее
1000 мл



хорошо переносится здоровыми
пациентками и плохо переносится пациентками с тяжелой анемией,
заболеваниями сердца

Некоторые факты

Визуальная оценка более
500 мл



сбор салфеток



Изменения в показателях АД и пульса матери


не заметили



Быстрая кровопотеря на фоне физиологических изменений

в показателях матери (сердечный выброс/диурез)

Проблемы в диагностике большой кровопотери

Снижение частоты кровотечений



Взятие у женщины собственной крови перед операцией




Гемодилюция во время операции




Сбор крови во время операции

Реинфузия в акушерстве

Рис.
1
.

Схематическое представление системы по реинфузии крови

Осложнения:



Коагулопатия




Гемолиз



Почечная недостаточность




Эмболические осложнения



Распространенная инфекция




Синдром реинфузии крови:

воспаление



Амниотическая эмболия

Реинфузия в акушерстве

Осложнения cell
-
salvage реинфузии крови

у акушерской пациентки

Vedantham R., Mushambi M. Complications of cell
-
salvage blood re
-
infision in the obstetric patient. Int. J. Obstet.Anesth. 2013;

22(51): 36.

Реинфузия крови после cell
-
selvage имеет риски, но,

тем не менее,
73%

респондентов сообщили, что будут
проводить реинфузию такой крови, даже если клинически

и не будет показано. Большее число единиц крови

не исследуется на аллоиммунизацию.

Необходимое оснащение для оказания экстренной
помощи при акушерском кровотечении



В/катетеры большого диаметра


Устройство согревания жидкостей


Устройство согревания пациентки


Препараты крови


Оборудование для быстрой внутривенной
инфузии

Междисциплинарный подход


Быстрая и хорошая связь между специалистами


Краеугольные камни лечения:


1.
Интенсивная терапия



2.
Остановка кровотечения

Лечение ПРК

2 в/в доступа
, начальные лабораторные показатели



Восстановление объема циркулирующей крови путем быстрого

замещения эритроцитарной массой/кристаллоидами




Раствор Рингера
1000 мл

в каждый

венозный доступ


Объем:
в три раза превышающий кровопотерю

Восстановление объема


Окситоцин




Простагландины: тошнота


лихорадка


озноб


V
Артериальная гипотония

V
Легочная гипертензия


бронхоспазм




Алкалоиды спорыньи: гипертензия


бронхоспазм



спазм коронарных артерий


тошнота


V
Метилэргометрин

Сокращающие матку препараты


Спинальная анестезия для кесарева сечения

в связи со слабостью родовой деятельности



Высокий спинальный блок



Гипотония





кровопотеря




Окситоцин 10 ЕД болюсно




Немедленная остановка сердца



Безуспешная реанимация

Клинический случай

Svanstrom et al. Brit Anaesth 2008; 100, 683

689

Признаки ишемии миокарда после введения окситоцина:
рандомизированное, двойное слепое сравнение окситоцина

и метилэргометрина во время кесарева сечения


Средняя сумма изменений ST в скалярных грудных отведениях mV.

Гемодинамическое влияние болюсного введения окситоцина

Нормальный

сердечный

выброс

(л/мин)

Номинальное

общее

сосудистое

сопротивление

(дин
.
сек
.
см
-
5
)

АД

(мм

рт
.

ст
.
)


Рис
.

1.

Часть записи
PulseCO


из случая 1. ЧСС и сердечный выброс
повышаются, а общее сосудистое
сопротивление снижается (D).

ОПСС снижается и СВ

повышаются
через 5 минут после болюсного введения

5 единиц окситоцина (X).

ЧСС

(удары/мин)

и

номинальный

ударный

объем


247

254

Вывод


Требуется меньше окситоцина для обеспечения сокращения матки:


0,5

3,0 ЕД



Более медленное введение приводит к меньшим побочным явлениям


со стороны гемодинамики




Алгоритм:


V

5 ЕД

в/в в течение
5

10

мин


V
10 ЕД

в/в в течение
12 ч

(
10

15 мЕД/мин
)


Бимануальная компрессия



Баллонная тампонада матки



Компрессионные швы (швы B
-
Линча)




Перевязка внутренней подвздошной артерии



Гистерэктомия




Эмболизация артерий

Хирургические методы лечения

Уменьшение времени получения результатов

лабораторных исследований путем введения

системы STAT (экстренного оповещения)

«Стандартные лабораторные исследования свертывания крови

в ситуации острой массивной кровопотери подобны вчерашней

погоде


то есть никакого клинического значения не имеют!»

STAT


это сокращение латинского слова
Statim
, что означает «немедленно».

Полученный от больного образец получает отметку приоритета

в лаборатории, так как результат может оказать существенное

влияние на лечение.


Сколько времени занимает получение результатов
лабораторных исследований в режиме STAT?

20 минут

16

21,62%

20

40 минут

15

20,27%

40

60 минут

16

21,62%

60

90 минут

10

13,51%

> 90 минут

17

22,97%

Тромбоэластография


изучение
гемостаза


Впервые описан

в
1948

году



Hartet


Позволяет быстро
оценить глобальную
функцию гемостаза

из одной пробы крови

«Смертельная триада»

Кровотечение

Гипотермия

Ацидоз

Коагулопатия

Нарушение функции коагуляции


коагулопатия


Причины:

Мокрая одежда/отсутствие одежды

Геморрагический шок нарушает перфузию

и метаболическую активность


Растворы и препараты крови

комнатной температуры


Решения:

Подогретые растворы

Сухая одежда

Гипотермия

Применение апротинина повышает риск инфаркта миокарда

и сердечной недостаточности, инсульта и энцефалоптии

у пациентов с первичной коронарной реваскуляризацией...

Mangano D. T., Tudor I. C., Dietzel C. The risk associated

with aprotinin in cardiac surgery. New Eng. J. Med. 2006;354(4):353

365

Обоснование применения
транексамовой кислоты


Транексамовая кислота может быть такой же
эффективной, как и апротинин
*


Стоимость ниже


При использовании апротинина нужна тест
-
доза, чтобы избежать тяжелых аллергических
реакций (непригодно в экстренной ситуации)


В некоторых случаях транексамовая кислота
более приемлема, чем апротинин


производное из легких скота

*
Henry et al


Транексамовая кислота

Рис.
1
.

Мета
-
анализ по сравнению транексамовой кислоты и отсутствием лечения.

Средняя кровопотеря в течение двух часов после родов, в миллилитрах

Гетерогенность: Хи2 = 1,44, df = 2 (P =
0,49) I2 = 0%

Тест на общее влияние:
Z

= 11,13 (
P

˂
0,00001)

Транексамовая кислота

Без лечения

Исследование
подгруппы

Cреднее

SD

Общее

Cреднее

SD

Общее

Gai 2004

359,29

152,02

91

439,36

191,48

89

10,3%

-
80,07 (
-
130,65,
-
29,49)

Gohel 2007

374,92

51,46

50

472,79

43,54

50

75,8%

-
97,87 (
-
116,55,
-
79,19)

Yang 2001

243,3

106,3

94

314,8

180,9

87

13,9%

-
71,50 (
-
115,17,
-
27,83)

Общее (95%
C
I)

235

226

100%

-
92,37 (
-
108,64,
-
76,11)

-
2
00

-
1
00

1
00

2
00

0

Оценка тяжести кровотечения, суррогатные параметры

Charbit et al., The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of
postpartum hemorrhage. Journal of Throbosis and Haemostasis. Volume 5, Issue 2,
pages 266

273, February 2007


Уровень фибриногена
(t=0)



это независимый прогностический фактор при
послеродовом кровотечении


Уровень фибриногена более
4 г/л



дает уверенность в
80%

в отсутствии
тяжелого кровотечения


Уровень фибриногена менее
2 г/л



показатель наличия тяжелого послеродового
кровотечения в
100%

случаев.

Вопрос:

Каково значение показателя фибриногена в плане прогноза

и лечения тяжелого послеродового кровотечения?


Перипартальный гиперфибринолиз


В общем, более, чем у
10%

беременных

имеется физиологическая активация

фибринолитической системы



После родов скорость фибринолиза

возрастает более, чем на
30%



Опасность запуска тяжелого

гиперфибринолиза.


324


188

Модель «цемент
-
кирпичи»: не усложняйте себе жизнь

Модель кирпичной кладки для наглядной
демонстрации действия



тромбоцитов (кирпичи)


и
фибриногена (цемент)


на плотность сгустка.




тромбоциты и фибриноген


в нормальной

концентрации;




тромбоциты в сниженной концентрации,


фибриноген в повышенной концентрации,




тромбоциты в повышенной, фибриноген


в сниженной концентрации

Препараты для возмещения фибриногена

в клинической практике

Расчетное количество, необходимое для повышения
концентрации фибриногена в плазме от 0,5 до

1,5 г/л

у взрослого пациента с массой тела 70 кг

Свежезамороженная плазма

2

2,5 л

Криопреципитат

13 единиц (260 мл)

Концентрат фибриногена

2 г (100 мл)

*

Не сертифицирован для применения вне лечения врожденных дефицитов


факторов

свертывания в зоне Евросоюза

Boehlen F., Morales M.A., Fontane P., Ricon B., ron O., Moerloose P. Prolonged treatment
of massive postpartum hemorrhage with recombinant factor VIIa: a case report and review

287.

Bouwmeester F.W., Jonkhoff A.R., Vorheijen R., van Geijn H. Seccesful treatment of life
Gynecol. 2003: 101; 1174

1176.

recombinant activated factor VII (rRVIIa). Acta Haematol. 2002; 108: 162

163.



Фактор VIIа в дозе 90

100 µg/кг при акушерском



кровотечении, не поддающемуся стандартной терапии,



выполняет гемостатическую функцию даже при



развившемся диссеминированном внутрисосудистом



свертывании

КОАГИЛ
-
VII


Первый отечественный
рекомбинантный фактор свертывания
крови


МНН:
Эптаког альфа
(активированный)


Фармакотерапевтическая группа:
гемостатическое

средство


Лекарственная форма:
лиофилизат

для
приготовления раствора для
внутривенного введения


Биоаналог



У

1мл раствора содержит 0,6 мг Эптакога альфа активированного


Момот А.

П., Молчанова И.

В., Цхай В.

Б.

Массивные акушерские кровотечения: от гистерэктомии к фармакотерапии.

Клин. фармакол. и фармакотер. 2012. Том 11, № 2.

В соответствии с использованными

в работе критериями

эффективности
оптимальный гемостатический эффект
rFVIIa был получен у женщин

с массивным маточным кровотечением,

у которых применение данного
препарата позволило избежать
гистерэктомии в
80,8%

случаев.

Авторы столкнулись со случаем

тяжелого

и неконтролируемого

послеродового кровотечения

из свода влагалища

Ogawa M., Akiahira S., Takahashi S. Low
-
dose recombinant activated factor VII temporally stopped bleeding from small artery

in severe postpartum hemorrhage: a case report. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2013. Feb. 28. (Epub. ahead of print).

Пациентке ввели фактор VIIа в низкой дозе
(<20 мкг/кг)


и после этого провели сосудистую эмболизацию.


Заключили, что такое лечение
очень эффективно

при неконтролируемом кровотечении.

Aledot L.M. Comparative trombotic event incidence after infusion of recombinant factor
VIIa versus factor VIII inhibitor bypass activity. J. Tromb. Haemost. 2004; 2: 1700

1708



Риск тромбоза составляет


25 на 100 000 инфузий

Internal use statement goes here.




МНН:

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X

в комбинации
Гемостатическое средство



















Фактор
II
свёртывания



Фактор
VII
свёртывания



Фактор
IX
свёртывания



Фактор
X
свёртывания



а так же

каждый флакон содержит





Протеин С (
~
400 МЕ)



Гепарин (
~
0,5 МЕ/МЕ фактора
IX
)



Антитромбин
III

(0,75


1,5 МЕ/мл)


Введение ВВ струйно, эффект наступает в течении нескольких минут

после введения одной дозы, курс от 1700 до 4000 МЕ , в зависимости от клинической ситуации


Хранение

от 2 до 8

градусов С













ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»

Авторы приводят клинический случай, когда в такой ситуации
потребовалось проведение срочной операции кесарева сечения.


Гибкое использование
протромплекса

и
концентрата АТ III

позволило избежать грозных тромбогеморрагических осложнений.

Непрямые антикоагулянты, протезы клапанов

и беременность в настоящее время уже не являются редким
сочетанием, представляющим жизненно опасную проблему

Эффективная фармакотерапия. 2011. №4; с. 3

6.

Патогенетическое обоснование использования препаратов коагулянтного

и антикоагулянтного действия у родильницы с протезированными

клапанами сердца и протезированными сосудами

(
описание клинического случая
)

П. А. Кирющенков, Е. В. Андамова, М. А. Тамбовцева

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»

Фармакоэкономическая экспертиза показала абсолютную
целесообразность применения факторов свертывания крови

II, VII, IX, X в комбинации (
Протромбиновый комплекс
) в сравнении

с применением свежезамороженной плазмы и рекомбинантного
активированного фактораVII у пациентов с кровотечением при приеме
оральных антикоагулянтов в условиях экстренной помощи

Фармакоэкономика, 2011 г., том 4, №4, стр. 51

59

Фармакоэкономическая экспертиза целесообразности применения факторов

свертывания крови II, VII, IX, X в сравнении с применением

свежезамороженной плазмы и рекомбинантного активированного фактора

VII у пациентов с кровотечением при приеме антикоагулянтов

в условиях экстренной помощи.

Колбин А. С., Курылев А. А., Проскурин М. А., Балыкина Ю. Е.


Экстенсивные данные показали низкий риск


тромбоэмболических осложнений.



Эти данные подтверждены клиническими данными


об использовании КПК

других фирм
-
производителей.




Низкая частота серьезных тромбоэмболических и других неблагоприятных


осложнений

компенсируется эффективностью КПК, в частности



скоростью, с которой возможно остановить кровотечение в ситуациях,



угрожающих жизни.

Hanke A.A., Joch C., Gőrlingen K. Long
-
term safety and efficacy of a pasteurized
nanofiltrated protrombin compex concentrate ((Beriplex P/N): a pharmacoviligiance study.
Br. J. Anaesth. 2013. 110(5); 764
-
72.

Использование факторов свертывания крови и других прогемостатических
препаратов при акушерском кровотечении


Трансфузионная терапия


Транексамовая кислота


Концентрат фибриногена?


Коагил


Протромплекс

Работа над коагуляцией

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»

Частота синдрома острого посттрансфузионного поражения легких
составляет
0,3 %

на одну единицу перелитой плазмы крови.


Принимая во внимание, что среднее количество доз СЗП

для восстановления свертывающей способности

плазмы крови


3,3 ед.
, то частота этого осложнения составляет примерно
1%

от общего количества пациентов, получавших СЗП

Franchini M., Protrombin complex concentrates:

an apdate. Blood Transfus 2010; 8: 149

154

Острая/массивная кровопотеря


Уровень гемоглобина менее 8 г % приводит к:



Нарушению гемостаза


Низкой адгезии тромбоцитов


Повышению вязкости


Раннее обращение в банк крови

Трансфузия эритроцитарной массы

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»



В соответствии с
Perioperative Ischaemic Evaluation Study
,


у
5%

пациентов, оперированных по не кардиологическим причинам,


в периоперационном периоде развивался инфаркт миокарда


(в течение
30

дней).




Большинство (
74,1%
) случаев ИМ резвилось в течение
48

часов


после операции.




Более того,
65,3%

пациентов не имело в прошлом никаких


симптомов ишемии.

Eur. J. Anaesthesiol. 2012; 29: 10: 460

461

N. Rosencher, Y. Ozier, F. Souied, A. Lienhart, C.
-
M. Samama


practice in postoperative transfusion triggers? Do we need to change

recommended thresholds for transfusion?

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»

Существует ли возможность любой эпизод тахикардии

в периоперационном периоде связать с анемией?

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»

В реальной жизни?!

Сколько времени занимает получение одной единицы

эритроцитарной массы и проведение трансфузии?

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова»

Во французской глубинке...

Ann. Intern. Med. 2011; 154: 523

528.


Characteristics and short
-
term prognosis of perioperative myocardial

infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study.



Если забор анализа произведен в
8.00
,


результат можно увидеть в
11.00
,


трансфузия возможна с
14.00

до
16.00




Массивная кровопотеря с развитием тяжелой анемии


может стать причиной ИМ в случае, когда начало проведения


трансфузионной терапии значительно откладывается


Сайтотек (мизопростол)

V
800

1000 мкг

per rectum




Carbetocin (агонист окситоцина длительного действия)


V
100 мкг в/м

или
100 мкг в/в

в течение
1 минуты




Окситоцин
5 ЕД в/в

болюсно

V
20

единиц на литр в/в


V
10

единиц в миометрий через

переднюю брюшную стенку

Медикаментозная терапия

Дополнительные утеротоники

Сбалансированные электролитные растворы:
время рекомендаций?


Сбалансированные электролитные
растворы: время рекомендаций?



Рекомендация 1



Учитывая риск развития гиперхлоремического ацидоза в
обычной

практике, в случае, когда показано использование для
объёмного или жидкостного замещения кристаллоидов,
вместо 0,9% раствора
NaCl

следует использовать
сбалансированные солевые растворы, …



Уровень доказательности 1
b

Кристаллоиды

Коллоиды

Critical Care 2010, 14

Nicholas Boussekey et al


Ретроспективное обсервационное исследование



363 пациентов, продолжительность госпитализации в отделение

интенсивной терапии более 72 часов


(
n



168, 6% раствор

гидроксиэтилкрахмала в сравнении


с
n

= 195, не получавших 6% раствор

гидроксиэтилкрахмала)



Применение ГЭК в первые 48 часов


госпитализации 763
±
59.3 мл

Инфузионная терапия небольшими объемами раствора
гидроксиэтилкрахмала 130 килодальтон/0,4 не сопровождается

острым повреждением почек

Moretti E. W., Robertson K. M., El
-
Moalem H. et al. Intraoperative colloid administration
reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared
with crystalloid administration. Anest. Analg. 2003; 96(2): 611

61
7.

Интраоперационная инфузионная терапия с помощью коллоидных растворов.

Стуров Н.

В. Трудный пациент. 2013.



Интраоперационное


использование коллоидных


растворов на основе


гидроксиэтилкрахмала


способствует уменьшению


частоты осложнений со стороны


ЖКТ в послеоперационном



периоде, облегчает переход


на энтеральное питание и общее



восстановление пациента после


больших хирургических



вмешательств.

Результаты

7,4
±
1,2*

33,7
±
3,8

39
±
18,2*

7,3
±
4,1

9,6
±
1,1

РеоХЭС

1,0
±
0,98

34,4
±
2,3

42,2
±
20,0*

6,1
±
3,7

9,7
±
1,4

Волювен

0,54
±
0,5

52,1
±
5,7

52,2
±
11,2

4,7
±
2,0

8,8
±
1,2

Исходные

%30
LY

mA
,
мм

угол

k
,
мин

r
,
мин

Показатель ТЭГ


Данные

Примечание. *


p<0,05 по сравнению с исходными данными.


Оба раствора в разведении, эквивалентном инфузии пациенту


в дозе 20 мл/кг проявляют значимые антиагрегантные свойства.


Для препарата РеоХЕС в отличии от Волювена продемонстрирована


достоверная способность активировать фибринолиз.





Наиболее вероятная причина


наличие высокомолекулярных


фракций ГЭК в препарате.


сравнить влияние на гемостаз двух препаратов ГЭК третьего


поколения Волювен (ГЭК 130/0,4) и РеоХЕС (130/0,42).

Обсуждение:

Цель

исследования:

СРАВНЕНИЕ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ

ПРЕПАРАТОВ ГЭК ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ



А. Ю. Буланов
Гематологический научный центр РАМН

Разветвленная структура молекул ГЭК отвечает за наличие у ГЭК глобулярной структуры,
благодаря которой он аналогичен естественному человеческому альбумину

Альбумин

молекулярная масса ~
66,5

к Да,


имеет эллиптическую форму

Альбумин и ГЭК на основе крахмала восковой кукурузы являются единственными
коллоидами с молекулами глобулярной формы, что приводит к заметному снижению

их вязкости

Амилоза


линейная
структура.
Содержится

в картофельном
крахмале до 30%

Амилопектин

глобулярная
структура.
Содержание

в кукурузном

крахмале до 95%

(
Sommermeyer R,

2007)

Различия молекул крахмала, полученного

из различного сырья

Оптимальное артериальное давление


кровотечение

Добавление к инфузионной терапии вазопрессоров может
повысить эффективность инфузионной терапии

и позволяет быстро восстановить среднее артериальное
давление

Применение вазопрессоров не должно рассматриваться,

как замена инфузионной терапии

Следует стремиться к поддержанию артериального давления

на уровне целевых цифр

Норадреналин лучше допамина при разных типах шока

Daniel De Backer

at al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine

in the Treatment of Shock. N Engl J Med 2010;362:779

789

Амбулаторное использование
:


Внутривенные
болюсные

инъекции
:
Monofer
®
может быть назначен без растворения или


с растворением в 10
-
20 мл 0,9 %

стерильного раствора натрия хлорида


10
-
20
мл
.



Внутривенные капельные
инфузии
:

Monofer
®
следует добавлять к

100
-
500
мл

стерильного

0.9%
раствора натрия хлорида
.

Monofer

следует смешивать только с

0.9%

стерильным раствором натрия хлорида
.



*)
Если пациенту необходимо железо, превышающее

20
мг
/
кг
,

Доза должна быть разделена и назначена с
интервалом


по меньшей мере одна неделя.




Внутривенные болюсные инъекции
: 100
-
200
мг

100
-
200
мг

до 3 раз в неделю

(
до
50
мг
/
мин
.)



Внутривенные инфузии
: 200
-
1000
мг

Монофер
®

назначается один раз в неделю

*

· 0
-
5
мг
/
кг

за

15
минут.

· 6
-
10
мг
/
кг

за 30 минут
.

·11
-
20
мг
/
кг

за

60
минут
.





Инфузии высокой дозы железа

� 1000
мг


Monofer
®

назначается в высокой дозе

· 0
-
10
мг
/
кг

за

30
минут
.

· 11
-
20
мг
/
кг за

60
минут
.

1. Monofer
®

SPC

Исключительно госпитальное использование

Monofer
®
-

Назначение без ограничений
1

Сухих Г.Т., Серов В.Н., Савельева Г.М., Стрижаков А.Н.,
Айламазян Э.К., Краснопольский В.И., Радзинский В.Е.,
Шифман Е.М. и соавт. Профилактика и терапия массивной
кровопотери в акушерстве (Медицинская технология
разрешена Росздравнадзором, ФС
N
2010/141 от 29 апреля
2010 г.)


17с.


Е.М.Шифман., Полянчикова О. Л., Баев О.Р.,

Шмаков Р.Г., Федорова Т.А.,

Сокологорский С. В., Пырегов А. В.,

Кирющенков П.А.

Клинический протокол

«
Послеродовое кровотечение

(профилактика, лечение, алгоритм ведения
»

//
Акушерство и гинекология. 2011. N.4. С.31
-
34
.


Шифман Е.М. Гиповолемический шок во время
беременности//Анестезиология и реаниматология. 2012. N6.
C. 63
-
67.


Основа квалифицированной помощи: взаимодействие

Банк крови

Пациентка

Врач
-
акушер

Анестезиолог

Средний персонал

Е.М. Шифман, А.В. Куликов, С.Р. Беломестнов. Интенсивная
терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве.

Клинические рекомендации (утверждены Президиумом ФАР
15.09.13 г. Красноярск, профильная комиссия М3по
специальности "Анестезиология и реаниматология" 15.11.13

одобрила для представления в М3 РФ)// Интенсивная
терапия.2013.4. С.25
-
34.



А.В. Куликов, А.Ю. Бражников, Е.М. Шифман, С.Р.
Беломестнов, А.В.Жилин, А.А. Матковский, С.В.Мамаев.

Применение фактора VII в акушерской
практике//Интенсивная терапия.2013.4. С.39
-
45.


Подготовьте протоколы



Планируйте по возможности



Междисциплинарный подход




Работайте быстро!!!



Лечение коагулопатии:

V
Раннее применение свежезамороженной плазмы

V
Температура

V
Транексамовая кислота

V
Протромплекс

V
Коагил

Перфузия
-

НОРАДРЕНАЛИН


Эмболизация


реинфузия

Выводы

Я надеюсь, что внес

несколько предложений,

которые могут улучшить исход

Спасибо за внимание


Приложенные файлы

  • pdf 7744328
    Размер файла: 4 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий