Головку присоединяют легкими вращательными движениями и окончательно фиксируют ударами молотка через пластиковый импактор. Импактор Коробчатое долото.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Хирургическая техника
SL-PLUS™
Бесцементный бедренный компонент
эндопротеза тазобедренного сустава
Содержание
От автора
Показания
Противопоказания
Предоперационное планирование
Хирургическая техника
Послеоперационное лечение
Удаление имплантата
Имплантаты
Инструменты
Стерилизация
Техника операции, описанная в данном руководстве, разработана
для врачей с целью иллюстрации метода лечения, предложенного
авторами. В конечном итоге, предпочтительным является тот метод
лечения, который оптимально подходит пациенту.
SL-PLUS™
стандартный и латерализованный
бедренный компонент
Наш бесцементный бедренный компонент эндопротеза тазобедренного
сустава, который представляет собой двухконусную прямую ножку с
прямоугольным поперечным сечением, был впервые имплантирован в
1979 году. Продолжительное изучение результатов имплантаций и
постоянное улучшение свойств эндопротеза в 1993 году завершились
созданием бедренного компонента SL. Данная конструкция применима
для абсолютного большинства хирургических показаний и обеспечивает
лучшие результаты по сравнению с предшествующими моделями
имплантата.
В 2002 году к линейке ножек SL был добавлен латерализированный
имплантат
SL-PLUS™
, он был разработан для таких анатомических
вариантов строения бедренной кости, при которых оптимальное
восстановление офсета, используя только стандартные бедренные
компоненты, было гораздо более затруднительно.
Последняя на настоящий момент модификация бедренного компонента
SL-PLUS™
объединяет в себе лучшие черты конструкции имплантата и
обеспечивает большую площадь фиксации в кости. Тем не менее,
изменения, коснувшиеся проксимальной части ножки, улучшили свойства
имплантата и увеличили его первичную стабильность за счет увеличенной
передачи проксимальной нагрузки.
Положительные результаты клинических испытаний, которые мы
получаем на протяжении многих лет, должны позволить в дальнейшем
увеличить надежность данной системы эндопротезирования
тазобедренного сустава.
Professor Dr. med. K. Zweymüller
Vienna Orthopaedic Hospital - Gersthof
От автора
Прямой бедренный компонент эндопротеза
SL-PLUS™
может быть применен практически при
любой форме бедренной кости, за исключением сильно искривленных вариантов, например,
после угловой остеотомии. В подобных случаях до эндопротезирования необходимо провести
корригирующую остетомию.
Выраженное разрушение тазобедренного сустава в результате дегенеративного процесса,
ревматоидного артрита или после травмы.
Перелом или асептический некроз головки бедренной кости.
Состояние после хирургического вмешательства на тазобедренном суставе.
Показания (латерализованный бедренный компонент)
- Варусная форма бедренной кости
- Воронкообразная форма проксимальной части бедренной кости («бокал шампанского»)
- Неудовлетворительный баланс мягких тканей
- Состояние после хирургического вмешательства на тазобедренном суставе
В случае
шеечно-диафизарный угол меньше нормального значения 123º. Поэтому
установка бедренного компонента с шеечно-диафизарным углом 131º или более может
привести к медиализации и/или удлинению конечности.
При установке латерализованного бедренного компонента баланс сил может быть возвращен
за счет восстановления силы мышц ротаторов бедра. В то же время, это позволяет добиться
оптимального баланса мягких тканей. Снижается вероятность нарушений походки и, в крайних
случаях, опасность вывиха.
Воронкообразная форма проксимального отдела бедренной кости (иногда её описывают, как
«бокал шампанского») часто вызывает трудности при установке большинства стандартных
бедренных компонентов, которые не могут постоянно быть универсальным решением всех
проблем. Если перешеек бедренной кости узкий, то может быть выбран только бедренный
компонент с относительно короткой шейкой. Тем не менее, данная форма бедренной кости
обычно характеризуется длинной шейкой и большой головкой. В таком случае, установка
обычных бедренных компонентов с короткой шейкой не всегда обеспечивает идеальную
реконструкцию анатомических параметров, что приводит к медиализации бедренного
компонента. За счет удлиненной шейки латерализованный бедренный компонент SL-PLUS
позволяет восстановить анатомические взаимоотношения. Это означает, что больше не
требуется стягивать мышцы ротаторы бедра при установке бедренного компонента, который
выходит за пределы вертельной области в проксимальном направлении или имеет слишком
длинную шейку, что приводит к удлинению конечности.
Показания (стандартный бедренный компонент)
Острый или хронический инфекционный процесс, генерализованный или локальный
Тяжелые заболевания мышц, нервов или сосудов, затрагивающие соответствующую
конечность
Недостаточное количество костной ткани или плохое качество кости, которое угрожает
стабильному положению эндопротеза
Любое сопутствующее заболевание, способное повлиять на функцию протеза
Ревизионное вмешательство со значительными дефектами костной ткани
Противопоказания
Подбор необходимого размера эндопротеза осуществляют на предоперационном
планировании с использованием шаблонов для рентгенограмм. Необходимы рентгенограммы,
выполненные в переднезадней и аксиальной проекциях. Предоперационное планирование
необходимо проводить с целью лучшего ориентирования. Шаблоны стандартного и
латерализованного бедренных компонентов
SL-PLUS™
для рентгенограмм доступны с
увеличением 15%.
Предоперационное планирование
Чтобы определить точку введения инструментов в
интрамедуллярный канал, рекомендуется провести
линию по оси бедренной кости на рентгенограмме
переднезадней проекции и продлить ее в
проксимальном направлении. По данной линии можно
судить, насколько латерально необходимо
расположить коробчатое долото для вскрытия
интрамедуллярного канала. Данное место введения
легко определить во время операции.
После предоперационного планирования расстояние
от бедренного компонента
SL-PLUS™
до большого и
малого вертелов может быть измерено для
интраоперационного ориентирования.
Для установки бедренного компонента
SL-PLUS™
требуется набор инструментов
SL-PLUS™,
состоящий из
контейнера основных инструментов (который также
применяется и для установки протеза
SLR-PLUS),
также контейнера рашпилей / тестовых компонентов
SL-PLUS™
Внимание
Доступ: переднебоковой, положение пациента на спине.
При выполнении других доступов (миниинвазивных) необходимо ознакомиться со следующими
хирургическими методиками: заднебоковой доступ (Кат. № 1426); передний доступ
(Кат. № 1494).
Хирургическая техника
Разрез кожи
Предыдущий клинический опыт показал, что бедренный
компонент
SL-PLUS™
может быть успешно установлен
через следующие доступы (разрезы кожи):
Продольный разрез вдоль переднего края большого
вертела, продлённый на 2/3 проксимально и на 1/3
дистально от верхушки вертела (линия 1).
Косой разрез, проходящий от переднего края
большого вертела к передней верхней подвздошной
Обратный косой разрез, располагающийся
продольно межвертельной линии (линия 3).
Фасцию рассекают от верхнего края верхушки большого
вертела до передней верхней подвздошной ости.
Также возможно дорсальное пересечение подвздошно-
большеберцового тракта.
Рассечение и вскрытие капсулы
После тупого разъединения тканей между напрягателем
широкой фасции бедра и средней/малой ягодичными
мышцами (латеральный доступ) с помощью распатора
выделяют шейку бедренной кости.
Во время хирургического вмешательства используют
ретракторы Гомана: острые - латерально, и тупой -
медиально. Обнажают сухожильную дугу прямой
мышцы бедра, ее рассекают и освобождают от капсулы.
Шейку бедренной кости обнажают через Н-образный
разрез капсулы сустава, который состоит из:
Продольного разреза, продолжающегося от края
вертлужной впадины до межвертельной линии и
расположенного как можно более медиально,
Проксимального поперечного разреза губы
вертлужной впадины, расположенного вдоль края
вертлужной впадины в позиции приблизительно от
9 до 3 часов,
Дистального поперечного разреза, расположенного
вдоль межвертельной линии.
Hautschnitt
После вскрытия капсулы сустава можно произвести
дополнительные разрезы капсулы посредством
продления дистального разреза в направлении малого
вертела и проксимального разреза медиально и/или
латерально.
В полости сустава располагают два тупых ретрактора
Гомана. Мешающие остеофиты по краю вертлужной
впадины удаляют.
Техника резекции шейки бедренной кости различается
в зависимости от особенностей пациента (например,
или
), её выбирает хирург
(техника с одним или с двумя опилами).
Выделение капсулы
Для облегчения расположения чашки эндопротеза
дополнительно выделяют задний отдел капсулы.
Оперируемая нога согнута в колене и расположена под
прямой контралатеральной ногой. В данной позиции
оперируемое бедро находится в положении 30º-40º
приведения и 90º наружной ротации.
Проксимальную часть бедра мобилизуют двумя
крючками: один располагают латерально по отношению
к большому вертелу, второй - на медиальной стороне
шейки бедренной кости.
Капсулу выделяют в направлении от малого вертела,
через межвертельную ямку, к верхушке большого
вертела.
Дополнительно капсула может быть выделена по
каудальному краю вертлужной впадины.
Подготовка диафиза
Оперируемая нога находится в положении
гиперэкстензии, 30º-40º приведения и 90º наружной
ротации, и располагается под другой ногой.
У физически развитых или тучных пациентов, у
пациентов с вальгусной шейкой бедренной кости, а
также в случаях, когда проксимальный отдел бедра
располагается слишком глубоко от поверхности кожи,
для адекватной мобилизации бедренной кости может
быть необходимо дальнейшее выделение заднего
отдела капсулы или сухожилия грушевидной мышцы,
проводимое до подготовки места имплантации.
Вскрытие интрамедуллярного канала
При горизонтальном положении бедра коробчатое
долото устанавливается как можно ближе к заднему
кортикальному слою на уровне резекции. Долото
вводят по оси бедренной кости и удаляют небольшой
кубовидный фрагмент кости. Если коробчатое долото
не используется для вскрытия твердой кости в месте
остеотомии, то впоследствии во время введения
рашпилей может произойти отлом большого вертела.
Введение долота ниже уровня поверхности резекции
также должно быть исключено.
Изогнутые рашпили облегчают проникновение в
интрамедуллярный канал диафиза.
После вскрытия интрамедуллярного канала
рекомендуется провести исследование диафиза
соответствующим шилом.
M.gemellus inferior
M. obturatorius internus
M. gemellus superior
M. piriformis
Hautschnitt
Чтобы подготовить полость для введения протеза до 4
размера, начинают обработку рашпилем размером 01.
Если необходим размер начиная с 5, то начать можно
с рашпиля размером 1. Рашпиль присоединяют к
офсетному переходнику, который доступен в
различных вариантах.
Первый рашпиль определяет положение всех последующих. Поэтому его расположение
важно для дальнейшей установки бедренного компонента.
С рашпилями работают при помощи ударов молотка
или электропривода. Вес данных инструментов
помогает обеспечить продольное расположение
рашпиля в бедренной кости. Необходимо постоянно
прикладывать усилие в латеральном направлении при
работе рашпилем, чтобы обеспечить его движение по
оси костномозгового канала и избежать варусного
отклонения.
Особое внимание должно быть уделено антеверсии и
варусному/вальгусному положению инструмента по
отношению к оси бедренной кости. Введение рашпилей
или бедренного компонента в варусном положении
увеличивает риск перфорации и перелома
латерального кортикального слоя бедренной кости.
В начале процесса обработки канала рашпили не
должны вводиться ниже уровня, принятого как
финального для установки имплантата. Чрезвычайно
важно понимать, что уровень остеотомии бедренной
кости не связан с окончательным положением
имплантата. Среди хирургов имеется тенденция
вводить первые рашпили малого размера слишком
глубоко в бедренную кость. Это приводит к излишнему
увеличению места имплантации и образованию щели
около медиального края при окончательной установке
имплантата.
Потеря кости по
медиальному краю
Hautschnitt
Рашпили соответствующего размера вводят в костную
полость, пока его стенки не войдут в плотный контакт
с костью. Затем рашпиль вбивают в кость при помощи
ударов молотка или электрического инструмента,
применяя при этом латеральное и дистальное
давление. Затем переходят к следующему по размеру
рашпилю, и так пока не дойдут до нужного размера.
Плечо рашпиля соответствует высоте имплантата,
измеренной по плечу ножки эндопротеза, а также его
величина должна соответствовать предоперационно
определенному расстоянию до большого вертела
(обозначено Х).
Целью является формирование длинного
кортикального канала с большой поверхностью
контакта. Поскольку интрамедуллярный канал в ходе
обработки расширяется, увеличивается контактная
поверхность кортикального слоя, и, соответственно,
возрастает сопротивление рашпилю. Сначала
происходит обработка краев диафиза, формируется
прямоугольная форма в кортикальном слое. Когда
рашпили полностью входят в канал, глубина внедрения
в кортикальный слой возрастает, на краях рашпиля
появляются участки желтой кортикальной кости. Тем
не менее, основная работа по определению
необходимого размера имплантата должна
проводиться в предоперационном периоде на основе
оценки рентгенограмм.
В редких случаях, когда размер эндопротеза определяется интраоперационно, появляется
несоответствие с размером, определенным по шаблонам в предоперационном периоде. Если
различие на два размера или больше, вероятнее всего рашпили не заходили на необходимую
глубину из-за некорректного наклона или наличия преграды внутри канала. В таких случаях,
имплантируемый эндопротез слишком мал, чтобы обеспечить стабильную длительную
фиксацию. В данной ситуации, для оценки наличия и уровня обструкции необходимо
интраоперационно выполнить рентгеноскопию или рентгенографию.
Hautschnitt
Офсетный переходник отсоединяют от рашпиля.
Тестовая репозиция
К рашпилю вручную присоединяют тестовую шейку.
Тестовая головка может быть присоединена к тестовой
шейке заранее или на месте.
Для каждого случая в наборе имеются 3 стандартных
тестовых шейки - для рашпилей размерами 01-0, 1-6 и
7-12. Латерализованные тестовые шейки
представлены в 2-х вариантах - для рашпилей
размерами 1-6 и 7-12.
Необходимо следить за правильностью установки,
соответствием размера и крепления тестовой шейки
Сустав вправляют и оценивают длину конечности, натяжение мягких тканей и объем движений.
При необходимости тестовую головку и/или тестовую шейку (стандартную или латерализованную)
меняют до получения удовлетворительных результатов.
Тестовая шейка может быть снята с рашпиля вручную или при помощи костодержателя.
К рашпилю присоединяют офсетный переходник и удаляют из канала при помощи выбивающих
ударов молотка или электрического инструмента.
Установка бедренного компонента
Бедренный компонент
SL-PLUS™
соответствующего
размера вручную вводят в канал до упора, для
дальнейшего введения имплантата используют
импактор, стараясь минимизировать риск перелома
бедренной кости.
Давления рук хирурга недостаточно для корректной
установки бедренного компонента.
Во время введения протеза на конусе шейки должно
оставаться защитное покрытие.
После окончательной установки ножки эндопротеза
попытка дальнейшего его заведения в канал или
изменения его расположения в бедренной кости обычно
приводит к возникновению перелома бедренной кости.
Перед установкой головки конус шейки осторожно
очищают вручную.
Головку присоединяют легкими вращательными
движениями и окончательно фиксируют ударами
молотка через пластиковый импактор.
Hautschnitt
Металлические предметы не должны контактировать
с головкой эндопротеза. При использовании
металлического молотка необходимо применять либо
пластиковую муфту, либо пластиковый импактор
головки, что защитит головку от прямого воздействия
молотка.
Установка головки только при помощи давления
рук хирурга не обеспечивает достаточную
фиксацию.
Каждый бедренный компонент имеет стандартный
конус шейки 12/14, что позволяет устанавливать
керамические или металлические головки,
поставляемые
Smith & Nephew Orthopaedics AG.
Послеоперационная реабилитация должна проводиться соответственно внутрибольничным
Послеоперационное лечение
Бедренный компонент
SL-PLUS
может быть удален при
помощи винта-экстрактора М8.
В случае затруднений, можно использовать блок для
экстракции.
Винт-экстрактор М8 необходимо вкручивать строго
по оси компонента.
Удаление бедренного компонента
SL-PLUS
Стандартные бедренные компоненты

Кат. №
Размер
75002711
Латерализованные бедренные компоненты
Кат. №
Размер
SL/SLR-PLUS™
Контейнер основных инструментов.
Кат. № 0942000
Инструменты
Кат. №
Кат. №
Описание
110450
Контейнер для основных
инструментов
Пластиковая крышка
110901
Скользящий молот
110902
Блок для экстракции
110903
Импактор
110904
Коробчатое долото
110911
Экстрактор М8
110242
Импактор головки
Тестовая головка 22 М
Тестовая головка 22 L
Тестовая головка 28 S
Тестовая головка 28 M
Тестовая головка 28 L
Тестовая головка 28 XL
Тестовая головка 28 XXL
160011
Тестовая головка 32 S
Тестовая головка 32 M
Тестовая головка 32 L
Тестовая головка 32 XL
Тестовая головка 32 XXL
Тестовая головка 36 S
Тестовая головка 36 M
Тестовая головка 36 L
Тестовая головка 36 XL
Дополнительно:
Кат. №
Кат. №
Описание
Рашпиль изогнутый
Коробчатое долото для
малоинвазивного доступа
(вместо 110904)
SL-PLUS™
рашпили / тестовые ножки с переходником 25 мм
Кат. № 0943001
Кат. №
Кат. №
Описание
инструментов
Пластиковая крышка
Рашпиль 01
Рашпиль 0
Рашпиль 1
Рашпиль 2
Рашпиль 3
Рашпиль 4
Рашпиль 5
Рашпиль 6
Рашпиль 7
Рашпиль 8
Рашпиль 9
Рашпиль 10
600911
Рашпиль 11
Рашпиль 12
Тестовая шейка стд. 01-0
Тестовая шейка стд. 1-6
Тестовая шейка стд. 7-12
Тестовая шейка лат. 1-6
Тестовая шейка лат. 7-12
Переходник офсетный 25 мм
Переходник офсетный левый
Дополнительно:
Кат. №
Кат. №
Описание
Переходник 40 мм (№ 0943005)
Переходник 10 мм (№ 0943000)
Все имплантаты, описанные в данном руководстве, поставляются от производителя
стерильными. Повторная стерилизация не разрешена.
Инструменты
Инструменты поставляются нестерильными. Перед использованием они должны
быть очищены способом согласно внутреннему распорядку больницы и
стерилизованы в автоклаве в соответствии с руководствами и нормами, принятыми
в стране. (Для детальной информации обратитесь к аннотации Кат. № 1363.)
Точные параметры приведены в инструкции по эксплуатации, выданной
производителем автоклава. Производители инструментов и дилеры не несут
ответственность за стерилизацию продукта покупателем.
Стерилизация
 «  »
.: (+7 495) 984–5503
\r: (+7 495) 984–5503
www.smith-nephew.com
™\f \n\f\t\b   Smith & Nephew
\f\t \r  \f\t

Приложенные файлы

  • pdf 7743559
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий