Фиксацию трансплантанта в слепом бедренном туннеле проводили системой Rigid-fix, а в силы мышц бедра обследование проходило на аппарате «CYBEX HUMAC NORM», CSMi


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.

X юБИлейный КОнГРеСС
РОССИйСКОГО
А
РОСКО
еСКОГО
ТВА
анкт-Петербург 2013 г.
леК
РОнн
АЯ В
еРСИ
   \r \f \n\t \r\r\t  \t\f
\b\b\b «\r & \r»
121614 , . , . 17, . 3,  2,
.: +7 (495) 580 77 77, \r: +7 (495) 580 78 78

  


 \r
\f \n\t\b\t\t \t  \t    ­ € ‚ƒ  \b  ƒ \b\t \b\t\nƒ­
„\t \t &
„\t \t»
121614 , . , . 17, . 3,  2,
.: +7 (495) 580 77 77, \r: +7 (495) 580 78 78
\f . . \n\t\b 2011/09463  01.04.2011
 ,   –   \r\f\f  \r    .
\n\r\f  \t \b \r,    ,   ,
\r\f \t\f \r\f 
\f DePuy Synthes Mitek \r      \r \f 
\f\r   \f \r  \r, \r  \r .   \r \f \f 
\f \r, \r\r 
   \r \f \n\t \r\r\t  \t\f
\b\b\b «\r & \r»
121614 , . , . 17, . 3,  2,
.: +7 (495) 580 77 77, \r: +7 (495) 580 78 78

  


 \r
\f \n\t\b\t\t \t  \t    ­ € ‚ƒ  \b  ƒ \b\t \b\t\nƒ­
„\t \t &
„\t \t»
121614 , . , . 17, . 3,  2,
.: +7 (495) 580 77 77, \r: +7 (495) 580 78 78
\f . . \n\t\b 2011/09463  01.04.2011
 ,   –   \r\f\f  \r    .
\n\r\f  \t \b \r,    ,   ,
\r\f \t\f \r\f 
\f DePuy Synthes Mitek \r      \r \f 
\f\r   \f \r  \r, \r  \r .   \r \f \f 
\f \r, \r\r 
Научное издание
онгресс
оссийского
ртроскопического
бщества
Сборник научных статей и тезисов: / Под редакцией С.П. Миронова, А.К. Орлецкого
СПб.: Изд-во «Чело
век и его здоровье», 2013.-188 с.
Подготовлено на основе статей, присланных авторами.
Материалы публикуются в том виде, в котором были присланы авторами.
Полная версия сборника статей находится на сайте www.congress-ph.ru
© Издательство «Человек и его здоровье», составление, оформление, 2013
© Коллектив авторов, 2013
СТ
ТЬИ
РА
МИЧЕС
ИЕ П
ДХ
ДЫ
РА
РА
СИСТЕМЫ З
ЩИТЫ П
КО
ЛЕНН
АР
ТЕ
ИИ П
РО
ВЕДЕНИИ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
Й ПЛ
СТИ
ДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
узнецов И.
, Фомин Н.Ф.
, Шулепов Д.
-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.
Вредена Министерства Здравоохранения РФ,
-Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Российский ордена тру
дового красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ор
топедии им. Р. Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высше
го профессионального образования Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова
Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия.
езюме.
Представлены результаты клинико-анатомического исследования, направленного на из
учение взаимоотношений задней крестообразной связки, костных элементов коленного сустава
и подколенного сосудисто-нервного пучка применительно к технике артроскопической пласти
ки задней крестообразной связки. Материалом служили 12 коленных суставов (анатомических
объектов), 14 магнитно-резонансных томограмм коленного сустава, 59 рентгеноангиограмм об
ласти коленного сустава. Изучена степень отклонения подколенной артерии в зависимости от
угла сгибания в суставе. Кроме того, произведена оценка вариабельности длины костных тон
нелей при экспериментальном моделировании техники оперативного восстановления задней
крестообразной связки. Показано, что в 100% случаев ствол подколенной артерии на уровне за
днего межмыщелкового поля большеберцовой кости проходит латеральнее середины ее меж
мыщелкового расстояния (в пределах от 1 до 6 мм), на этом же уровне она подходит ближе всего к
задней кортикальной пластинке. Наибольшее удаление подколенной артерии от этого костного
ориентира наблюдалось при сгибании 900 в коленном суставе, наименьшая-при полном разги
бании. Длина большеберцового канала находилась в диапазоне от 63 до 78 см, бедренного - от
38 до 47 мм. Предложены критерии оценки операционного риска повреждения подколенной
артерии и методы профилактики ее ранения.
Abstract.
The purpose of this study was to determine relationships between bone elements of the
knee and popliteal artery. Type of study: anatomy and clinical. Materials and methods consist
of 12 cadaveric knees, 14 MRI of the knee, 59 arteriograms of lower extremity. 6 of cadaveric
knees were x-rayed in the axial and sagittal planes at each of 3 �exion angles (1800, 1300 and
900) to determine the distance between posterior cruciate ligament and popliteal artery. During
the study was also measured lengths of bone tunnels for arthroscopy posterior cruciate ligament
reconstruction. Was �ned, that in 100% of cases popliteal artery was in lateroposition (form
1 to 6 mm). The maximal distance between posterior cruciate ligament and popliteal artery were
noted at �exion 900. The length of the tibial tunnel was in a range from 63 to 78 cm, femoral-
from 38 to 47 mm. Methods aimed at reducing risk of popliteal artery injury are offered.
Key words:
arthroscopy, posterior cruciate ligament, popliteal artery injury, bone tunnels.
лючевые слова:
артроскопия, задняя крестообразная связка, повреждение под
коленной артерии, костные тоннели.
Введение.
Проблема диагностики и лечения повреждений задней крестообразной
связки (ЗКС) остается актуальной как в медицинском, так и в социальном плане [11;12].
Изолированные и сочетанные повреждения ЗКС по сравнению с передней крестообраз
ной связкой встречаются достаточно редко и составляют 3,3-6,5% всех острых травм
коленного сустава[1;3]. В настоящее время общепринятой тактикой лечения таких боль
ных является оперативное восстановление ЗКС с использованием артроскопической
техники [7;9;14]. При проведении артроскопической реконструкции ЗКС одной из ос
новных проблем является близость расположения и, как следствие этого, высокий риск
травмирования подколенного сосудисто-нервного пучка при формировании тоннелей
для проведения трансплантата, особенно в большеберцовой кости [4;5;6;8;10;13;15]. За
последние годы опубликованы результаты различных исследований, направленных на
создание методики, позволяющей снизить возможность повреждения подколенной арте
рии [4;6;13;15]. Однако ни одна из предложенных методик операции не может полностью
исключить возможность ранения этого сосуда. Отсутствие среди различных авторов
единого мнения относительно профилактики этого грозного осложнения послужило по
водом к проведению данной работы.
Цель исследования:
изучение топографо-анатомических взаимоотношений под
коленного сосудисто-нервного пучка с задней крестообразной связкой (ЗКС) и костными
элементами задней поверхности коленного сустава с учетом различных функциональ
ных положений нижней конечности.
Материалы и методы.
Программа прижизненного и посмертного анатомических
исследований включала несколько разделов.
Первым этапом проводилось изучение на фиксированном трупном материале то
пографо-анатомических взаимоотношений ПА с ЗКС
и местами выхода костных каналов, сформированных
для ее пластики (6 коленных суставов). Препаровка и
выделение подколенного сосудисто-нервного пучка
выполнялась на уровне щели коленного сустава с та
ким расчетом, чтобы взаимоотношения ПА и костных
ориентиров оставались неизмененными. Далее следо
вала препаровка ЗКС на всем ее протяжении с учетом
визуализации зон ее прикрепления к большеберцовой
и бедренной костям (рис.1).
Рисунок 1.
Анатомический препарат правого
коленного сустава, вид сзади. Задние отделы
капсулы сустава частично иссечены.
ЗКС-задняя крестообразная связка.
Выделен подколенный сосудисто-нервный пучок.
А-подколенная артерия. В-вена. Н-нерв.
Рисунок 2.
Формирование
костных тоннелей для
пластики ЗКС.
Отдельное внимание при этом уделялось сохранению заднего отдела капсулы ко
ленного сустава, менисков и ПКС. При помощи направителя из набора для пластики ЗКС
формировались тоннели в большеберцовой и бедренной костях. Тоннель в большебер
цовой кости формировался согласно стандартной методике, т.е. под углом 550 к плато.
Вход в него располагается несколько медиальнее переднего края большеберцовой кости,
а выход-в зоне area intercondylaris posterior таким образом, чтобы указатель цели напра
вителя устанавливался на 15 мм ниже верхнего полюса tuberculum intercondilare mediale.
Тоннель в бедренной кости проходил под углом 450 к горизонтальной плоскости, начина
ясь от места прикрепления ЗКС к латеральной поверхности медиального мыщелка (рис.2).
Вторым этапом проводилось изучение вариантов прижизненного строения и мор
фометрия ЗКС и ПА, размеров костных структур путем изучения магнитно-резонансных
томограмм коленного сустава (14 МРТ). Исследования выполнялись пациентам клиники
РНИИТО им. Р.Р.Вредена в возрасте от 20 до 77 лет (средний возраст пациентов 45,5 лет),
Рисунок 3.
Схема измерений на МРТ-срезе в пределах верхнего (1-го) уровня,
соответствующего максимальному отстоянию кзади мыщелков бедренной кости.
обследованным в связи с патологией, не связанной с повреждением связочного аппарата
коленного сустава. Для оценки направления и степени отклонения ПА в латеральную
сторону изучались горизонтальные томографические срезы на трех уровнях: 1-й уро
вень соответствовал максимальному выстоянию кзади надмыщелков бедра (рис.2); 2-й
уровень проходил через середину прикрепления ЗКС к большеберцовой кости (рис.3);
3-й уровень находился ниже щели коленного сустава на 25 мм (рис.4).
Проводились следующие измерения и расчеты:
Измерялись максимальный поперечный размер и передне-задний размер по сре
динной линии бедренной и большеберцовой костей на горизонтальных срезах.
Измерялось расстояние от сагиттальной линии, проходящей через середину по
перечника, до медиальной стенки ПА. Данный размер, характеризующий смещение ПА
кнаружи, был обозначен нами условным термином «латерализация ПА».
Рисунок 4.
Схема измерений на МРТ-срезе в пределах среднего (2-го) уровня,
соответствующего горизонтальной плоскости, проведенной через середину
прикрепления ЗКС к большеберцовой кости.
Рисунок 5.
Схема измерений на МРТ-срезе в пределах нижнего (3-го) уровня,
соответствующего горизонтальной плоскости, проходящей на 2,5см ниже
щели коленного сустава.
Оценивалось расстояние от передней стенки подколенной артерии до задней кор
тикальной пластинки бедренной и большеберцовой костей.
Измерялся диаметр ПА в двух взаимоперпендикулярных плоскостях и толщина ее
стенки.
При обработке МРТ использовалась компьютерная программа «eFilm Lite».
Третьим этапом оценивалась вариабельность строения и уровня деления подко
ленной артерии путем изучения прижизненных рентгеноангиограмм (артериограмм),
выполненных на уровне коленного сустава. Материалом для исследования послужи
ли прижизненные ангиограммы нижней конечности на уровне коленного сустава, вы
полненные 58 больным в возрасте от 38 до 59 лет (средний возраст составил 44,7 лет)
с патологией сосудистого русла дистальных отделов нижней конечности. Женщины
в исследуемой группе составили - 17,2%, мужчины - 82,8%.
Последним этапом производилась оценка степени и направления отклонения
подколенной артерии в зависимости от угла сгибания конечности в коленном суставе
(6 коленных суставов). На слабофиксированном трупном материале производился до
ступ к бедренной артерии на уровне паховой связки. В просвет артерии в дистальном
направлении вводился рентгеноконтрастный катетер фирмы Rush (мочеточниковый ка
тетер ERU из материала RUSCHELIT со стилетом, размер Ch 9). Производилась рент
генография коленного сустава 4-х видов: стандартные прямая и боковая при полном
разгибании в коленном суставе и две боковые при степени сгибания до 1300 и 900.
Результаты и обсуждение. Исследование анатомического материала показало, что
диаметр ПА варьировал от 5 до 8 мм, в среднем 6,5 мм. По данным МРТ эта величина
колебалась от 4 до 7 мм и в среднем равнялась 5,6 мм. Деление ПА на конечные ветви
в большинстве случаев располагалось дистальнее щели коленного сустава на 10 мм и
более. Лишь в 3,5% случаев (по данным ангиографического исследования) уровень ее
разветвления находился выше.
Выяснено, что степень латерализации ПА на 2-м уровне относительно невелика и
варьирует в диапазоне от 1 до 7 мм, а ее средняя величина составляет 4,15 мм (табл. 1).
Таблица 1
. Взаимоотношения ЗКС и ПА с костными ориентирами
на разных уровнях измерения по материалам исследования МРТ, мм.
19,21±4,79
4,15±1,82
Нами были выделены три типа смещения кнаружи ПА относительно сагитталь
ной оси в дистальном направлении: 1-й тип - латерализация уменьшается (35,7%),
2-й тип - латерализация меняется незначительно (35,7%), 3-й тип - латерализация
увеличивается (28,6%). Таким образом все три варианта положения ПА встречаются
практически с одинаковой частотой.
В зависимости от величины латерализации ПА на уровне крепления ЗКС к больше
берцовой кости (2-й уровень) предложена оценка степени риска ее травмирования при
формировании костного тоннеля. Он оценивался как высокий при величине латерали
зации от 0 до 2 мм (14,2%), как средневысокий-при латерализации 3-5 мм (64,3%), при
латерализации более 5 мм (21,4%) риск считался низким.
В парасагиттальной плоскости ближе всего к костным элементам коленного суста
ва ПА располагается на уровне прикрепления ЗКС к большеберцовой кости (табл. 2), что
совпадает с местом выхода спицы-направителя при формировании тибиального костно
го канала при пластике этой связки.
Таблица 2.
Расстояние от передней стенки ПА до задней кортикальной
пластинки бедренной и большеберцовой костей на 3-х уровнях измерения, мм.
19,29±4,79
На срезах МРТ коленного сустава измерялась длина, необходимая для формиро
вания костных тоннелей. На сагиттальном срезе, проходящем через ПА, выстраивалась
линия, соответствовавшая направлению и расположению костного тоннеля в больше
берцовой кости. Измерялись размеры двух отрезков этой линии-один из них соответ
ствовал длине предполагаемого костного канала, другой соответствовал расстоянию от
выхода тоннеля в area intercondylaris posterior до пересечения с контурами ПА (рис.5).
Рисунок 6.
Расчет размеров тибиального костного канала и
расстояния от места выхода спицы-направителя до ПА
По аналогичной методике рассчитывалась длина бедренного костного на фрон
тальном срезе (таб. 3).
Таблица 3.
Протяженность костных тоннелей и величина
расстояния от ПА до тоннеля в большеберцовой кости, мм
70,86±4,70
13,21±4,81
Таким образом, за счет отклонения костного канала от горизонтальной плоскости
на 55
расстояние от его выхода до передней стенки ПА увеличивается вдвое. Однако
дальнейшее увеличение этого угла не является целесообразным (несмотря на уменьше
ние риска травмирования ПА) по причине резкого увеличения длины тибиального тон
неля и, соответственно, необходимой длины трансплантата для пластики ЗКС.
Размеры костных тоннелей, диаметра ПА и ЗКС, рассчитанные по МРТ, в целом
соответствуют аналогичным размерам, полученным на препарированном трупном ма
териале. Это позволяет считать их близкими к истинным и рекомендовать описанную
выше методик обработки МРТ в качестве этапа предоперационного планирования у па
циентов с повреждением ЗКС.
Одной из задач исследования явилось изучение смещения ПА в дорзальном на
правлении при различных положениях сгибания конечности для поиска путей сниже
ния риска травмирования ПА. Расстояние от этой магистрали до задней кортикальной
пластинки бедренной и большеберцовой кости изучалось на трех уровнях, аналогичных
таковым при обработке МРТ коленного сустава. Полученные результаты были сведены
в общую таблицу (таб. 4).
Таблица 4.
Расстояние от костных ориентиров до ПА на трех уровнях измерения
при различной степени сгибания в коленном суставе на анатомических объектах.
5
4
7
7
7
9
8
6
9
11
12
9
4
3
6
4
6
5
5
8
12
4
6
8
8
6
8
7
Анализируя и обобщая полученные результаты этого раздела, можно придти к
следующему заключению. Наиболее близко к костным элементам коленного сустава
ПА подходит в зоне, соответствующей нижнему краю area intercondylaris posterior tibiae.
При увеличении сгибания в коленном суставе происходит изгиб и некоторое удаление хода
подколенной артерии от костных элементов, при этом вершина изгиба находится выше
щели коленного сустава. Отклонение кзади ПА наиболее значимо при сгибании в колен
ном суставе 90
, а при сгибании под углом 130
выражено незначительно либо отсутствует.
Ограничением для увеличения этого расстояния является, вероятнее всего, связь ПА с
задней капсулой коленного сустава посредством a. genu media и паравазальных тканей.
Важно отметить, что расстояние от задней межмыщелковой ямки до ПА по оси ти
биального тоннеля при увеличении сгибания в коленном суставе возрастает достаточно
значимо. В трети случаев линии хода тоннеля и подколенной артерии не пересекались
в положении флексии под прямым углом (рис. 7), а значит и риск травмирования ПА
в таких случаях сводился к минимуму (таб. 5).
Рисунок 7.
Посмертная
рентгенограмма правого
коленного сустава
в положении сгибания 90
В подколенную артерию
заведен рентгеноконтрастный
катетер. Линии хода
тоннеля и подколенной
артерии не пересекаются.
Таблица 5.
Расстояние от места выхода спицы-направителя
до ПА при различной степени сгибания в коленном суставе.
5
4
7
7
5
6
Выводы:
Расстояние от передней стенки ПА до задней межмыщелковой ямки большебер
цовой кости при полном разгибании нижней конечности в коленном суставе варьирует
от 2 до 10 мм, составляя в среднем 6,2 мм. Латерализация подколенной артерии на этом
уровне относительно невелика (от 1 до 7 мм, при среднем ее значении 4,2 мм).
Близость расположения ПА к заднему отделу коленного сустава создает анатоми
ческие предпосылки высокого риска ее травмирования при проведении артроскопиче
ской пластики ЗКС и делает необходимым разработку методики защиты подколенного
сосудисто-нервного пучка.
Расстояние от выхода тибиального тоннеля до ПА можно увеличить с помощью
отклонения его оси от горизонтальной плоскости. При этом оптимальным является угол
. Удаленность ПА от выхода из тоннеля по оси канала увеличивается вдвое.
Сгибание в коленном суставе под углом 90
характеризуется удалением ПА от оси
тибиального тоннеля. В трети случаев ось тоннеля при этом не пересекается с ходом ПА.
Исходя из полученных данных, в качестве мер профилактики повреждения ПА в
ходе операции рекомендуется использование углов направления тибиального тоннеля
и флексии нижней конечности в коленном суставе 90
При предоперационном планировании для учета индивидуальных анатомических
особенностей рациональным является использование программного анализа МРТ ко
ленного сустава.
Литература:
Котельников, Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава / Г.П.
Котельников-Самара: Самар. Дом печати, 1998-184 с.
2.
Шилкин, В.В. Анатомия по Пирогову (Атлас анатомии человека). В трех томах.-Т.1.
Верхняя конечность. Нижняя конечность / В.В. Шилкин, В.И. Филимонов-М.:
ГГЭОТАР-Медиа, 2011-600 с.
Штробель, М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах.-Т.1 /
М. Штробель-М.: Издательство Панфилова, 2012-672 с.
4.
Ahn J.H. Increasing the distance between the posterior cruciate ligament and the popliteal
neurovascular bundle by a limited posterior capsular release during arthroscopic trans
tibial posterior cruciate ligament reconstruction: a cadaveric angiographic study / J.H.
Ahn, J.H. Wang, S.H. Lee, J.C. Yoo, W.J. Jeon // Am J Sports Med.-2007.-vol. 35(5)-p.787-792
Cohen S.B. Vascular risk associated with posterior cruciate ligament reconstruction using
the arthroscopic transtibial tunnel technique / S.B. Cohen, L. Boyd, M.D. Miller // J Knee
Surg-2004-vol.17(4)-p.211-213.
6.
Cosgarea A.J. Proximity of the popliteal artery to the PCL during simulated knee ar
throscopy: implications for establishing the posterior trans-septal portal / A.J. Cosgarea,
D.E. Kramer, M.S. Bahk, W.G. Totty, M.J. Matava // J Knee Surg.-2006 -vol.19(3)-p.181-185.
Houe T. Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction: one- vs. two-tunnel tech
nique / T. Houe, U. Jorgensen // Scand J Med Sci Sports-2004-vol.14-p.107-111.
8.
Keser S. Anatomic localization of the
popliteal artery
at the level of the knee joint: a mag
netic resonance imaging study / S. Keser,
A. Savranlar,
A. Bayar,
S.C. Ulukent ,
T. Ozer,
I. Tuncay // Arthroscopy -
2006-vol.22(6)-p.656-659.
MacGillivray J.D. Comparison of tibial inlay versus transtibial techniques for isolated pos
terior cruciate ligament reconstruction: minimum 2-year follow-up / J.D. MacGillivray,
B.E. Stein, M. Park, et al. // Arthroscopy-2006-vol.22-p.320-328.
10.
Makino A. Popliteal artery
laceration during arthroscopic
posterior cruciate ligament re
construction. A. Makino,
M. Costa-Paz,
L. Aponte-Tinao,
M.A. Ayerza,
D.L. Muscolo //
Arthroscopy -
2005-vol. 21(11)-p.1396.
11.
Mc Allister D.R. Diagnosis and Treatment of Posterior Cruciate Ligament Injuries /
D.R. McAllister, F.A. Petrigliano // Current Sports Medicine Reports-2007-vol.6-p.293-299.
12.
Mc Keon B.P. Knee Arthroscopy / B.P. Mc Keon, J.V. Bono, J.C. Richmond-Springer, 2009.-
578 p.
13.
Pace J.L., Arthroscopy of the posterior knee compartments: neurovascular anatom
ic relationships during arthroscopic transverse capsulotomy/ J.L. Pace, C.J. Wahl //
Arthroscopy-2010-vol.26(5)-p.637-642.
14.
Seon J.K. Reconstruction of isolated posterior cruciate ligament injuries: a clini
cal comparison of the transtibial and tibial inlay techniques / J.K. Seon, E.K. Song //
Arthroscopy-2006-vol.22-p.27-32.
15.
Yoo J.H. The location of the popliteal artery in extension and 90 degree knee �exion mea
sured on MRI / J.H. Yoo, C.B. Chang // Knee-2009-vol.16(2)-p. 143-148.
ЭФФЕ
ТИВН
СТЬ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
ЛЕЧЕНИЯ
ЦИЕНТ
СТЕ
ОАР
РО
ОК
ТЕВ
СУСТ
узнецов И.
.,
ыбин
.В.,
ябинин М.В., Салихов М.
Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
им. Р.Р. Вредена Министерства Здравоохранения РФ,
Санкт-Петербург
На примере лечения пациентов страдающих остеоартрозом локтевого сустава и раз
вившейся вследствие этого сгибательно-разгибательной контрактуры, показана эффек
тивность артроскопического лечения. У пациентов с данной нозологией целесообразно
выполнение артроскопии, как малоинвазивного хирургического вмешательства, позволя
ющего устранить внутрисуставную патологию, в сочетаниис ранней послеоперационной
реабилитацией, что определило хороший функциональный результат в короткие сроки.
лючевые слова:
локтевой сустав, артроскопия, остеоартроз.
Ef�ciency of arthroscopic treatment of patient with osteoartrosisоf elbow.
I.A.Kuznetsov, M.V.Ryabinin, A.V.Rybin., M.R.Salikhov.
This is example of treatment of the patient with osteoartrosis and developing as a result
of this �exion-extension contracture of an elbow.As a result of treatment it was proven, that the
arthroscopic method of treatment undoubtedly had an obvious positive effect. For patients with
this nosology implementation of arthroscopy is expedient, as littleinvasion surgical interference,
allowing to remove intra-articular pathology, in combination with an early postoperative
rehabilitation, that de�ned a good functional result in short spaces.
Keywords:
elbow, arthroscopy, osteoartrosis.
Остеоартроз (ОА) - наиболее распространенная форма суставной патологии пред
ставляет собой системное дегенеративное заболевание суставных и околосуставных
тканей. В основе заболевания лежит дегенерация и деструкция суставного хряща с по
следующей пролиферацией подлежащей костной ткани. [1,2]
ОА заболевают в возрасте 40-60 лет, при этом у 25% из них развиваются выражен
ные нарушения функциональной активности, в последние годы наблюдаются случаи
болезни и в более молодом возрасте. [7]
После повреждения локтевого сустава (различные механические травмы, инфек
ция, длительные перегрузки мышечно-связочного аппарата, несмотря на проведение
консервативного лечения, контрактура наблюдается в 30,2 - 82% случаев (Сергеев С.В.,
2007); остеоартроз - в 23,3% (JonathanCluet, 2010); оссификаты параартикулярных мяг
ких тканей - в 5,1%. (Никитюк И.Е., 2000)
При неэффективности консервативной терапии больных с осеоартрозом I-II ст. ре
комендовано проводить хирургическое лечение. [3,4]
В настоящее время при начальных стадиях остеоартроза традиционно проводит
ся удаление оссификатов, моделирующая резекция венечного, локтевого отростков,
артролиз, локальнаясиновэктомия, хондропластика открытым или артроскопическим
способом.
Основной общей причиной неудовлетворительных результатов хирургического лече
ния локтевого сустава является развитие в послеоперационном периоде различных ослож
нений: гематом, рубцевания и гетеротопической оссификации параартикулярных тканей,
нейропатий и болевого синдрома (Юмашев Г.С., 1990; Солдатов Ю.П., Макушин В.Д., 1997;
Богосьян А.Б., 2001; Миронов С.П., Оганесян О.В., 2004; Closkey R.F., Goode J.R., 2000).
В отличие от традиционной хирургии, где используются большие разрезы, при ар
троскопиидоступы к суставу значительно меньше. Кроме того, эндоскопическая техника
позволяет хирургу более детально и полноценно оценить все внутрисуставные структу
ры [5,6].
Цель исследования
: проанализировать и сравнить результаты традиционного хи
рургического лечения пациентов с остеоартрозом I-II ст. локтевого сустава и с помощью
артроскопии.
Материалы и методы.
Был произведен сравнительный анализ результатов ле
чения больных с начальной стадией остеоартроза локтевого сустава, прооперирован
ных в РНИИТО им. Р.Р. Вредена традиционным методом за период с 2006 г. до 2011 г.
(30 больных) - контрольная группа, и при помощи артроскопии за период с 2008 г. до
2013 г. (16 больных) - основная группа. При этом использованы такие методы как: дан
ные из историй болезни, клиническое обследование, применение шкалы MEPS, проведе
ние рентгенографии и МРТ локтевого сустава.
Соотношение мужчин и женщин в контрольной группе составило 57% и 43%,
в основной группе 69% и 31 % соответственно.Средний возраст больных составил
41 год в контрольной и 38 лет в основной группах. В таблице 1 приведено распределение
пациентов по полу и возрасту.
Таблица 1.
Распределение пациентов по полу и возрасту.
сновная группа (артроскопия) - 16 больных
онтрольная группа(артротомия) - 30 больных
пол
возраст
пол
возраст
20-30
31-40
41-50
20-30
31-40
41-50
31%
25%
63%
12%
57%
43%
10%
30%
60%
Состояние функции локтевого сустава до операции оценено по шкале Mayo Elbow
Perfomance Score (MEPS) таблица 2.
Таблица 2.
Шкала функциональной оценки локтевого сустава
Mayo Elbow Performance Score
Критерий
Позиция
Баллы
Амплитуда движений
( 0,2 балла/градус)
Арка 100°
Арка 50-100°
Арка менее 50°
В контрольной группе 56 баллов(арка 1150 23 балла; сила 8 баллов; стабиль
ность 10 баллов; боль 15 баллов), в основной группе 52 балла (арка 950 19 баллов;
сила 8 баллов; стабильность 10 баллов; боль 15 баллов).
По данным рентгенограмм, а так же МРТ выделены следующие степени остео
артроза: I степень-поверхностные разрушения суставного хряща; Контрольная группа
13 (43%) больных, основная группа - 7 (44%) больных.
Критерий
Позиция
Баллы
Сила
ормальная
егкая потеря
(до 80% по сравнению с прот.)
Умеренная потеря (до 50%)
Тяжелая потеря
Стабильность
ормальная
10
меренная потеря
естабильность
Боль
ет
45
егкая (активность не изменена)
30
Умеренная
(во время или после активности)
Тяжелая (в покое)
Функциональный
результат
тличный
90-100
Хороший
75-89
Удовлетворительный
60-74
Плохой
Менее 60
Внутрисуставная патология
Основная группа
Контрольная группа
тадии остеоартроза/
количество больных
тадии остеоартроза/
количество больных
I/7
II/9
I/13
II/17
Внутрисуставные тела
ссификаты
венечного отростка
ссификаты локтевого отростка
еправильно сросшийся прелом
венечного отростка
Хондроматоз
Таблица 3.
Сочетание остеоартроза
с различными внутрисуставными патологиями.
II степень-разрушения вплоть до базального слоя, не доходящие до субхондраль
ной кости-контрольная группа 17 (57%) больных, основная группа - 9 (56%) больных.
В большинстве случаев остеоартроз выступал в сочетании с другими внутрисуставны
ми патологиями, представленными в таблице 3.
Участникам контрольной группы операции производилась через наружный доступ
к локтевому суставу по Кохеру. (рис. 1.)
Рисунок 2.
а) Проксимально-
латеральный доступ;
б) Проксимально-медальный доступ;
в)
рантриципитальный доступ.
Рисунок 1.
Наружный доступ к локтевому суставу.
В обоих группах, в зависимости от внутрисуставной патологии, выполнялись сле
дующие хирургические этапы: 1) локальная синовэктомия внутреннего и наружного
отделов локтевого сустава; 2) артролиз; 3) формирование венечной и локтевой ямок;
4) моделирующая резекция венечного, локтевого отростков. 5) удаление внутрисустав
ных тел, 6) хондроластика. (рис.3.)
Рис. 3б.
Удаленные внутрисуставные тела
Рис. 3а.
Локальная синовэктомия
при помощи аблятора
Рис.3в.
Формирование венечной
ямки (стрелкой указано свободное
внутрисуставное тело.)
Рис.3г.
Моделирующая резекция венечного отростка.
(пунктиром обозначена зона резекции венечного отростка)
Оценен отдаленный функциональный результат по шкале MEPS в контрольной
группе 72 балла (арка 1000 20 баллов; сила 12 баллов; стабильность 10 баллов;
боль 30 баллов), 90 баллов в основной группе (арка 1150 27 баллов; сила 12 баллов;
стабильность 10 баллов; боль 45 баллов). Результат артроскопического лечения осте
оартроза. (Рис. 4,5,6)
Рис. 6
Разгибание-сгибание через 1 месяц после операции.
Рис. 4
Разгибание-сгибание до операции.
Рис. 5
Разгибание-сгибание 3 дня после операции.
бсуждение:
При остеоартрозе локтевого сустава, осложненного резвившейся
контрактурой рекомендовано выполнение оперативного лечения [6].
К традиционным методам лечения остеоартроза относится артротомия с удалени
ем внутрисуставных тел, моделирующей резекцией дегенеративно измененных струк
тур, локальной синовэктомией [6].
Появление диагностических и хирургических технологий с использованием артро
скопической инструментальной техники позволило реализовать все этапы оперативного
лечения малотравматичным методом [7]
В отличие от традиционной хирургии, где используются большие разрезы, при ар
троскопиидоступы значительно меньше, что позволяет выполнять раннюю реабилита
цию на фоне сниженнного болевого синдрома [8].
Заключение:
Артроскопия локтевого сустава является высокоэффективным мето
дом хирургического лечения при остеоартрозе начальных стадий, осложненным раз
витиемсгибательно-разгибательной контрактуры. Представленный анализ лечения
пациентов с остеоартрозом локтевого сустава, продемонстрировал хирургические воз
можности артроскопии, которые наряду с ранним реабилитационным лечением позво
лили в ближайшем послеоперационном периоде получить хорошие функциональные
результаты.
Список литературы:
Жабин Г.И. Эндопротезирование локтевого сустава при его травмах и заболеваниях
/, А.В. Амбросенков, В.И. Егоров и др. // Травматология и ортопедия: современность
и будущее: Материалы Международ, конгр. -М., 2003.-С. 10.
2.
Жабин Г.И. Эндопротезирование локтевого сустава /, З.К. Башуров, С.Ю. Федюнина,
А.В. Амбросенков // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы
научно-практ. конф. -Минск, 2000. -Т.1. -С.321-327.
Cheung, E.V. Primary osteoarthritis of the elbow: current treatment options / E.V. Cheung,
R. Adams, B.F. Morrey // J. Am Acad. Orthop. Surg. 2008.-Vol. 16, N 2.-P. 77-87.
4.
Cheung EV, Steinmann SP. Surgical Approaches to the Elbow. J. Am Acad Ortho Surg. (May
2009) Vol 17(5):325-33
DodsonCC, NhoSJ, WilliamsRJ 3rd, AltchekDW. Elbow arthroscopy. J Am Acad Orthop
Surg. 2008 Oct;16(10):574-85
6.
Flury MP, Goldhahn J, Drerup S, Simmen BR. Arthroscopic and open options for surgical
treatment of chondromatosis of the elbow. Arthroscopy. 2008 May;24(5):520-525
Miller,D. Texbook of arthroscopy /D. Miller, J. Cole.-2004.-Chapter 36.
8.
Norberg FB, Savoie FH 3rd, Field LD. Arthroscopic treatment of arthritis of the elbow.
InstrCourseLect. 2000;49:247-253.
ЛЕЧЕНИЕ СИНД
РО
ГЛУНД
Мацакян
.М.
Городская клиническая больница №79,
Москва
Введение.
Впервые шведский ортопед Патрик Хаглунд в 1928 г. описал пациентов с болезнен
ным задним отделом стопы, которое сочеталось уплотнением в задне-верхнем отделе
пятки. С тех пор периодически применяются термины болезнь, деформация или синдром
Хаглунда, которые используются при описании повышенной чувствительности и боли
в задне-наружном отделе пятки. При осмотре можно пальпировать костный бугор в этой
области. Это описано под разными именами, таких как например «огурцовая пятка», «пят
ка с высоким носом», «зимняя пятка» и т.д. В настоящий момент очень много неопределен
ного в термине «болезнь Хаглунда». Часто это описывается как синоним «деформации»
или «синдрома». В последнее время западными авторами используется термин «дефор
мация Хаглунда», когда визуализируется костный бугор в задне-верхнем отделе пятки,
который болезненный при пальпации. Поверхностная бурса может быть отечной, кожа на
ней истонченной и бесцветной. Обычно позадипяточный бурсит развивается в результате
этой деформации. При «синдроме Хаглунда» отек бывает с двух сторон сухожилия на
уровне задне-верхнего пяточного бугра, и боль при пальпации на этом уровне возникает
как в наружном, так и во внутреннем отделе, при этом всегда присутствует ахиллобурсит.
Многие авторы в более обобщенном виде используют термин «болезнь Хаглунда»
и в данной статье мы также пользуемся этим термином. Ниже приведены основные
аспекты диагностики и различных методов лечения этой патологии.
Диагностика.
Типичные пациенты с такой патологией описывают боли, которые появляются при
старте ходьбы. Боль часто локализуется в середине места прикрепления ахиллова сухо
жилия к пяточной кости. Тендопатия ахиллова сухожилия, которая присутствует при
синдроме Хаглунда имеет очень важное значение для диагностики и лечения этой па
тологии. Из предрасполагающих факторов для развития синдрома Хаглунда можно вы
делить 1. Полая стопа; 2. Варусный задний отдел стопы; 3. Анатомические особенности
пятки; 4. Хроническая травма.
Синдром достаточно легко диагностируется и при этом выявляются следую
щие симптомы 1. Боль; 2. Выраженный пяточный бугор; 3. Признаки ахиллобурсита;
4. Рентгенологические изменения пяточной кости.
В 1945 г. Фоулер и Филлип мерили угол, образованный линиями, одна из которых
соединяет переднюю бугристость пятки и медиальный край подошвенной бугристости
пятки и вторая линия проходит через пяточный бугор и место прикрепления ахиллова
сухожилия. Они выявили, что при угле выше 75
. имеется четкая корреляция болезнен
ной пяткой, а также имеется ахиллобурсит и выраженный пяточный бугор. Их иссле
дования показали, что при угле от 44
до 69
проблемы пятки встречаются значительно
реже. Они рассчитали, что угол больше чем 75
. образуется за счет задне-верхнего отде
ла пяточной кости. Угол в настоящий момент называется углом Фоулера-Филипа, хотя
в литературе отмечается, что угол больше чем 75
. встречается очень редко.
Руч считал, что пяточный бугор нормальной анатомии главное при механической
функции ахиллова сухожилия и при воспалении бугра функция сухожилия в значитель
ной степени страдает. Он считал, что угол наклона пятки, а также угол Фоулера-Филипа
имеют основное значение при развитии ахиллобурсита. Он также описал средне-ста
тистическую стопу при ахиллобурситах- компенсаторный варус заднего отдела стопы,
компенсаторный вальгус переднего отдела стопы и ригидный первый луч в состоянии
подошвенного сгибания.
Нейлсон наблюдал пациентов, которые злоупотребляли обувью, которая давит
на пятку и вызывает боль. Он считал, что это связано с позадипяточным бурситом
и рекомендовал иссечение воспаленной бурсы, если консервативное лечение оказывает
ся неэффективным.
Зудек демонстрировал клиновидную остеотомию пятки с основанием клина
кверху для уменьшения пяточного бугра при лечения ахиллобурситов. Он считал, что
ахиллобурсит является всего лишь симптомом и одна резекция бурсы не может быть
адекватным.
Павлов коррелировал клинические и радиографические находки как объективный
метод определения расположения бурсы и пяточного бугра. Если провести параллель
ные линии, которые охватывают пятку, то можно определить место бурсы. Он опреде
лил, что в норме пяточный бугор располагается на 2 мм ниже позадипяточной бурсы
и имеет острый внешний вид.
Этиология и патогенез.
Задний отдел пятки это комплекс костной и мягкий тканей. Ахиллова сухожилие
имеет так называемое двойное место прикрепления- нижняя половина заднего отдела
пяточной кости и боковые расширения которые продолжаются на медиальный и лате
ральный отделы пятки, откуда и начинается подошвенный апоневроз. Верхняя треть
заднего отдела пяточной кости гладкая и окаймляет сверху задне-верхнему бугру, ко
торый известен как проекция бурсы. Позадипяточная синовиальная бурса разделяет
верхняя треть «пяточной» части ахиллова сухожилия от кости и действует как подушка
между сухожилием и костью, когда стопа в положении тыльного сгибания.
Причиной синдрома является повторяющийся импиджмент позадипяточной бур
сы между передней поверхностью ахилловы сухожилия и расширенным задне-верхним
отделом пятки.
Лечение.
Описаны многие методики консервативной терапии, которые включают-исклю
чение ношения тугой обуви, гипсовая иммобилизация, НПВС, изменение режима ак
тивности, подкладывание мягких подушек, ударно-волновая терапия, физиотерапия,
инъекции кортикостероидов.
Если консервативное лечение оказывается неэффективным, становится вопрос
оперативного лечения. Можно выделить три вида операций-открытая техника, мало
инвазивная перкутанная техника с использованием костного бура и эндоскопическая.
Открытая техника заключается в резекции задне-верхнего отдела пяточной кости или
клиновидной остеотомии пятки. В нашей практике за период 2009-2011 гг. открытой
техникой прооперированы 24 пациента. При такой технике можно использовать задние
и боковые доступы.
Задний поперечный доступ подразумевает поперечное иссечение ахиллова сухо
жилия и последующей реинсерцией и в настоящее время используется очень редко.
При открытой технике нами был использован боковой прямой доступ.
Производится послойный доступ к пяточной кости, визуализируется пяточный
бугор. С помощью осцилляторной пили или долота производится косая резекция за
дне-верхнего отдела пяточной кости. Иссечение бурсы является обязательным этапом
операции, так как воспаленная бурса в послеоперационном периоде будет причиной
болей.
Из осложнений открытой техники можно отметить повышенную чувствитель
ность в области послеоперационного рубца, неэстетичный послеоперационный рубец.
Из более серьезных осложнений можно выделить повреждения ахиллова сухожилия,
переломы (стресс) пяточной кости. Вторичные боли могут быть вызваны при неадек
ватной резекции пяточной кости, тугоподвижностью ахиллова сухожилия, что является
результатом ограничения тыльного сгибания. Проблемы заживления п/о раны описаны
при 30% случаев при открытой технике.
Эндоскопическое лечение предполагает все преимущества малоинвазивной хирур
гии, такие как малая смертность, меньше проблем при заживлении п/о ран , функцио
нальное п/о лечение, малые сроки госпитализации, у спортсменов быстрое возвращение
к спорту. Ниже описана техника эндоскопии при синдроме Хаглунда и преимущества
перед открытой техникой.
Операция выполняется под общей или регионарной анестезией. Стопа «висит» из
края операционного стола. Оперируемая стопа слегка приподнимается с помощью ва
лика, который располагается под голенью. Позиция стопы в положении умеренного по
дошвенного сгибания за счет силы тяжести. Хирург должен отмечать все анатомически
важные структуры, которые включают ахиллова сухожилие, пяточная кость, медиаль
ный и латеральные порты.
Сначала делается латеральный порт, который располагается по наружному краю
ахиллова сухожилия на уровне верхнего края пяточной кости. Латеральный порт из себя
представляет вертикальный небольшой разрез. Разрезается только кожа. Позадипяточное
простанство перетрируется тупым троакаром. Используется стандартный артроскоп
4,0 мм 30
, при необходимости можно использовать также артроскоп 70
Под контролем артроскопа с помощью обычной иголки определяется место меди
ального порта. Через медиальный порт вводится шейвер с насадкой 5,5 мм, с помощью
которого под артроскопическим контролем удаляется воспаленная бурса, после чего
визуализация становится намного лучше. После этого визуализируется верхняя поверх
ность пятки, потом удаляется надлежащая фиброзная ткань и надкостница. При удале
нии бурсы и фиброзной ткани резектор должен смотреть на пятку для предотвращения
повреждения ахиллова сухожилия. Если стопу вывести в положение полного тыльного
сгибания, происходит соударение ахиллова сухожилия и верхне-наружного края пяточ
ной кости и в этом положении можно визуализировать сухожилие. При положении по
дошвенного сгибания визуализируется верхне-наружная часть пяточной кости. В этой
области кость достаточно мягкая и можно удалить или полнорадиусным синовиальным
резектором, или костным буром. Артроскопический и инструментальный порты можно
менять для лучшей визуализации при удалении пяточного бугра. Очень важно удалять
достаточной части кости с верхне-наружного и наружного отделов. Этот край должен
быть округленным и на уровне медиального края пятки.
Ахиллово сухожилие во время всей процедуры защищается закрытой частью ре
зектора. Костный бур располагается напротив пятки для ее разглаживания. В конце про
мывается область процедуры с помощью шейвера и костная стружка удаляется.
При небольшом опыте можно использовать флюороскоп для контроля резекции
кости, с появлением опыта обычно это не требуется.
В послеоперационном периоде разрешается ношение обуви, которую пациент сам
предпочитает, инструктируется, чтобы ногу держал выше, если не ходит. Пациентам ре
комендуется сделать активные упражнения с полным объемом движения как минимум
3 раза в день по 10 мин. Швы снимаются через 2 нед. При удовлетворенности пациента
результатами дальнейшее наблюдение хирурга не требуется. При ограничения движе
ний рекомендуется физиотерапия.
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ «
МИЧЕС
КА
Я ДВУХПУЧ
КО
Я»
ТЕХНИ
КА
ССТ
ВЛЕНИЯ
ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
КО
ЛЕНН
СУСТ
ИДЕ
ЛЬН
Й?
емизов В.Б.
Медицинский центр «GALAXIA», «TERAMED»,
Кишинев, Молдавия
Введение.
Современная тенденция в хирургии полных повреждений передней
крестообразной связки (ПКС) является стремление к восстановлению ее структуры
(анатомических особенностей и функции), используя «анатомическую двухпучковую
технику» (АДПТ). Фактичеcки происходит прогрессивное усложнение АДПТ с целью
достижения индивидуальной структуры ПКС. Априори можно предположить, что даже
применение новейшего оборудования, материалов, устройств имеет свои границы при
ближения к идеалу конкретной ПКС и не гарантирует эквивалент ее развития в процессе
эмбрио- и онтогенезе. С другой стороны, собственный опыт в обосновании, разработке и
применении данного метода (начиная с 1983 г.) показывает, что АДПТ хотя и улучшает
качество лечения, в дальнейшем не сокращает процент рентгенологически подтверж
денного остеоартрита, времени его наступления, как и не гарантирует возвращение
в спорт на уровень достижений до травмы. Кроме того, эта методика не исключает
и недостатков присущих другим способам: нарушения процесса восстановления кост
ных и мягкотканых структур сустава, разрыв трансплантата из-за не оптимального
выбора мест фиксации и потеря стабильности сустава, расширение костных каналов
и подвижность в них пластического материала, инфекция и др.
Между тем, увлечение этой техникой (да и другими) привело к потере интере
са к регенерации крестообразных связок: каким образом можно использовать реге
нерацию в хирургии ПКС, как запустить процесс сращения и оптимизировать его?
Известно, что ПКС обладает минимальными способностями для восстановления.
В то же время коллатеральные связки в большинстве случаев хорошо восстанавли
ваются и не требуют оперативного вмешательства. Обе структуры как и сухожилие-
это плотная оформленная соединительная ткань. Эта ткань регенерирует лишь при
наличии полноценного источника клеточных элементов (сосудов), факторов роста,
доступных путей и физиологического натяжения. Если в случае восстановления кол
латеральных связок и сухожилия это присутствует, то ПКС имеет, в первую очередь,
недостаточные источники. Один из них отделен от культей и находится в губчатой
кости мыщелков, второй - окружающие ткани - бедны сосудами, клетками, а при пла
стике они вообще удаляются. Таким образом, основная причина отсутствия сращения
ПКС является недостаточность источников регенерации, другими словами-неполно
ценное «материнское ложе». Можно предположить, что этот факт играет отрицатель
ную роль и при пластике, ремоделировании, интеграции трансплантата (Т). Кроме
того, при реконструкции связки искусственно создаются препятствия для миграции
клеток (облитерация костных тоннелей фиксирующими устройствами) или отвлече
ние их на другие процессы (применение рассасывающихся фиксаторов).
В тоже время замечено, что однопучковый трансплантат со временем может приоб
рести двухпучковое строение (1), а некорректный выбор точек фиксации обеспечивает
близкую к норме функцию (собственное наблюдение). Хотя это и казуистика, но она
отражает моделирующую потенцию организма, которая пока что не используется целе
направленно в лечении.
Попыткой применить регенерацию для восстановления ПКС явилась концепция
«восстанавливающий ответ-healing response» (ВО), «фактор роста-grows factor» (ФР),
внеклеточный матрикс и др. (2,3) . Применение этих феноменов при определенных усло
виях привело к обнадеживающим результатам , что может служить предпосылкой для
разработки иного чем просто пластика подхода к хирургии ПКС.
Предлагается гипотеза, смысл которой состоит в том, что базой для восстановле
ния ПКС может быть создание источника регенерации («материнского ложа»), вовле
чение в ВО остатков поврежденной связка, синовиальной оболочки или трансплантата,
при участии ФР и механического воздействия, моделирующего индивидуальные осо
бенности элемента . Практически концепция может быть реализована обеспечением сво
бодного доступа, инвазии стволовых клеток к связке (трансплантату) с одновременным
введением ФР и обеспечением механического влияния.
Цель.
Попытка разработать технические аспекты способа регенерационной хирур
гии ПКС как первый этап реализации выдвинутой гипотезы.
Материал и методы.
С 1999 по 2009 оперировано 342 пациента (мужчин 249-77,3%
и 67-22,7 % женщин) со средним возрастом 28 лет (от 15 до 49) с острыми (51-15%), подо
стрыми (82-24%) и хроническими (209-61%) повреждениями ПКС. 241 пациента имели
повреждение от 1/3 до 1/2 толщины ПКС, 75-от 1/2 до полного разрыва. Использованы
клинические, рентгенологические , ультразвуковые, ядерномагнитнорезонансные и ар
троскопические методы исследования.
Пациентам осуществляли три вида оперативных вмешательств. Первый - тон
нелизация проксимального и дистального места прикрепления ПКС, как способ
инициализации ВО (Рис.1), второй - тоннелизация и введение ФР (Рис.2) и третий - тон
нелизация, пластика связки и введение ФР (Рис.3). В качестве ФР применяли плазму обо
гащенную тромбоцитами (PRP). Пластику связки производили по авторской методике
(MD 1807 C2 2001.12.31), используя рамочный шуруп, полую отвертку и биотрансплантат.
Рис.1.
Техника операции. Тунелизация мест прикрепления ПКС
Кроме всего прочего, особенностью этого способа является то, что между трансплан
татом стенкой канала остается пространство, т.е. «открытая кость», которая наравне
с тоннелями является источником стромальных клеток. Важным моментом в данной
процедуре является минимальное удаление остатков тканей в области ПКС (крыловид
ной складки, культей, синовиальной оболочки). Распределение пациентов на группы
в зависимости от тяжести повреждения и метода лечения представлены в Табл.1.
Послеоперационный протокол включал ношение контролирующего движение на
коленника, физиотерапии и комплекса специальных упражнений рассчитанных на 6 ме
сяцев и включающих 5 восстановительных периодов. Отдаленный результат оценивали
через 12 месяцев (n 336) по шкале IKDC. Девяти пациентам (2,67%) с «ненормальным»
и «крайне ненормальным» результатом осуществлялась ревизия и пластика ПКС с ис
пользованием АДПТ.
Рис.2.
Техника операции. Введеение ФР под сохранившуюся синовиальную
oболочку ПКС
Рис.3.
Техника операции. Тунелизация, пластика и введение ФР: ТЛ- тунели, ОК-
открытая кость, Т-трансплантат, ФР-фактор роста, РШ-рамочный шуруп,
ПО-полая отвертка .
Табл.1.
Распределение пациентов на группы в зависимости
от тяжести повреждения и метода лечения.
езультаты и их обсуждение.
Полученные результаты (Табл.2) свидетельствуют о
том, что выбранные технические приемы обеспечивают осуществление гипотезы о воз
можности получения благоприятного исхода регенерационной хирургии ПКС (Рис. 1-6).
17,39%
1,72%
Таблица 2.
Рис. 4.
Клинический
случай. Футболист,
12 месяцев после
операции (Т+ФР).
Отдаленный ре
зультат через
12 месяцев
после операции.
Рис. 5.
Клинический
случай. Баскетболист,
2 года после
Т+ФР+пластики ПКС.
Использованные технические приемы: тоннелизация , «открытая кость» образую
щийся при этом «супер сгусток» - super clot), сохранение окружающих тканей, по сути,
является формированием «материнского ложа», главного звена в ВО. «Материнское
ложе», остатки связки, биотрансплантат, ФР вовлекаясь в ВО, по влиянием механиче
ского фактора обеспечивают восстановление ПКС. Другими словами, существо этого
процесса не ново и складывается из: а) пролиферации стволовых клеток, васкуляриза
ции и инвазии их в область повреждения; б) коллагенизации; в) ремоделирования под
влиянием физиологического натяжения. Таким образом, главной задачей регенераци
онной хирургии ПКС является создание полноценного «материнского ложа», подоб
ного тому, которое имеется при повреждении коллатеральных связок или сухожилия.
Представляется, что нынешние технические и биологические приемы еще далеки от со
вершенства и требуют дальнейшей разработки многими специалистами.
Другим чрезвычайно важным моментом является восстановление проприорецеп
ции. Последняя ответственна за «взаимовыручку», «взаимопомощь» между элементами
сустава. Сохранение тканей в области ПКС позволяет надеяться на более быстрое ее
восстановление. Однако это малая часть. Можно думать , что дезинтеграция элементов
сустава во время травмы из-за нарушения проприорецепции достигает уровня ребенка,
начинающего ходить. Поэтому нуждаются в аккомодации и усовершенствовании после
операционные протоколы, учитывающие как закономерности регенерации так и восста
новления проприорецепции.
Заключение.
Туннелизация и введение «фактора роста» могут быть использованы
для восстановления при частичном остром и подостром повреждении ПКС. При полном
разрыве-процедура должна включать и пластику связки.
Список литературы:
J.Manetrey. Think biology. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2010; 18:1443-1444.
2.
Steadman JR, Cameron-Donaldson ML, Briggs WG. A minimally invasive technique
(«healing response») to treat proximal ACL injuries in skeletally immature athletes. J Knee
Surg.2006;19(1):8-13.
Shan-Ling Hsu, Rui Liang, Savio LY Woo.Functional tissue engineering of ligament healing.
Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010; 2: 12.
4.
Mandeep S Dhillon, Ramal Bali and Sharad Prabhakar. Proprioception in anterior cruci
ate ligament de�cient knees and its relevance in anterior cruciate ligament reconstruction.
Indian J Orthop. 2011 Jul-Aug; 45(4): 294-300.
Рис. 6.
Клинический случай.
Футболист, 4 года после
Т+ФР+пластики ПКС левого
коленного сустава и 6 лет
после такой же операции
на правом коленном суставе.
Ш ВЗГЛЯД Н
ПЛ
СТИ
КР
ЕСТ
РА
ЗНЫХ СВЯЗ
ОК
Сименач Б.И., Бабуркина Е.П.
Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко
Национальной Академии Медицинских Наук Украины,
г. Харьков, Украина
Проблема восстановления крестообразных связок коленного сустава не потеряла
своей актуальности. Как следует из литературы, многие научные исследования ведут
ся в различных направлениях: выбор пластического материала, уменьшение травма
тичности вмешательства, достижение биомеханического соответствия в системе
сустав-трансплантат.
Одним из обсуждаемых вопросов является «что лучше одно- или двухпучковая связка?»
Однако, как показал анализ отдаленных результатов операций пластики передней
крестообразной связки, выполненных в различных лечебных учреждениях и различны
ми способами и полным восстановлением функции оперированного сустава. Отмечаются
такие осложнения, как ограничение движений в оперированном суставе, разрывы, рас
тяжения трансплантата со всеми вытекающими последствиями [7, 9,10].
Пластика ПКС является объектом многочисленных исследований ГУ «ИППС
им. проф. М. И. Ситенко НАМН Украины» [3, 4, 5, 6]. Мы считаем, что вновь созданная
связка обязательно должна соответствовать биомеханике коленного сустава.
ель:
обосновать преимущества двухпучковой пластики ПКС.
езультаты и обсуждения.
Функция ПКС детерминирована проксимальной точ
кой прикрепления, на которой локализована совокупность мгновенных центров враще
ния-центроида, связанная с формой мыщелков, и определяет кинематику сустава.
Эти данные подтверждены серией экспериментальных операций, проведенных
Б. И. Сименачом (1972г.) [5]. Тогда же было установлено, что определяющее значение
в функции ПКС наряду с другими факторами имеет расположение точки фиксации прок
симального конца связки относительно центра вращения. Трансплантат ПКС, фиксиро
ванный проксимальным концом в центре вращения, остается практически натянутым
в одинаковой степени при движениях в пределах 5-140
Как показали наши последующие исследования и наблюдения, именно последнее
обстоятельство (постоянно натянутая связка) является весьма отрицательным фактором.
Постоянно натянутая связка создает в суставе условия гиперпрессии с соответствую
щим усиленным изнашиванием суставных поверхностей, которое оканчивается дистро
фическими изменениями (артрозом).
Функция связки детерминирована, главным образом, проксимальной точкой прикре
пления, на которой локализована совокупность мгновенных центров вращения-центрои
да. В свою очередь связанная с формой мыщелков. И определяет кинематику сустава.
Разброс «точек центроиды» на плоскости соответствуют всей территории фикса
ции связки, а не ее части. Поэтому фиксация трансплантата строго в центре кривизны
не решает проблему восстановления связок, так как обозначает только часть террито
рии прикрепления связки. Следовательно, замещением лишь отдельной порции связки
сустав фиксируется только на определенном отрезке экскурсии. Миграция мгновенных
центров вращения вовлекает в работу поочередно определенные пучки связки, обу
славливая их натяжение в процессе сгибательно-разгибательных экскурсий. Известно,
что передне-медиальный пучок ПКС прогрессивно напрягается от сгибания к разгиба
нию, а задне-латеральный-от разгибания к сгибанию. Таким образом, в функциональной
анатомии ПКС объективно существует закономерность «переменного натяжения связ
ки»», которое играет важную роль в обеспечении стабилизирующего эффекта.
Смещение места прикрепления связки на краниально расположенном метафизе ве
дет к деформации центроиды и нарушению функции ПКС.
Следовательно, при формировании ПКС необходимо занять всю территорию точек
фиксации и обеспечить «переменное натяжение частей связки» [4]. Средняя величина
протяженности проксимальной «точки» фиксации ПКС 16-17 мм по длинному диаме
тру в сагиттальной плоскости. В дальнейшем этот показатель был рассмотрен до макси
мальной границы 20-23 мм.
В связи с указанными обстоятельствами в ИППС с 1980 года было отдано предпо
чтение двухпучковой пластике ПКС, построенной на принципе переменного натяжения,
обоснованного анатомо-функциональными особенностями сумочно-связочного аппара
та коленного сустава [6].
С этой целью ПКС формируется из двух самостоятельных лоскутов, образующих
две ножки «связки»: передне-медиальную и задне-латеральную, которые располагаются
в соответствии с анатомо-функциональными особенностями нормальной ПКС [1.2.6].
Передне-медиальная ножка обеспечивает стабилизацию сустава в положении раз
гибания, а задне-латеральная - в положении сгибания с плавным переходом от первого
состояния ко второму.
Рис. 1, 2.
Анатомические данные коленного сустава и расположение туннелей в мета-
эпифизарных участках большеберцовой и бедренной костей:
1-3-туннели для передне-медиального пучка; 2-4-туннели для задне-латерального пуч
ка. 1. Бедренная кость. 2. Верхний заворот КС. 3. Суставная поверхность бедренной
кости. 4. Наружный мыщелок. 5. Наружный мениск. 6. Большеберцовая коллатераль
ная связка. 7. Суставная поверхность наружного мыщелка большеберцовой кости.
8. Внутренний мыщелок бедренной кости. 9. ПКС. 10. Внутренний мениск. 11. Поперечная
связка КС. 12. Связка надколенника. 13. «Гусиная лапка»» 14. Головка большеберцовой
кости, 15. Сухожилие подколенной мышцы. 16. Суставная поверхность надколенни
ка. 17. Суставная поверхность внутреннего мыщелка большеберцовой кости, 18. ЗКС,
19. Начало подколенной мышцы.
С этой целью трансплантат мы проводим через два костных канала, расположен
ных в латеральном мыщелке бедренной кости, и два канала в большеберцовой кости
с анатомической локализацией их внутренних выходов (рис. 1, 2).
Канал на бедре располагаем выше на 25-30 мм границы хрящевого покрова блока
бедренной кости. Направление каналов выбираемтаким образом, чтобы связка и длин
ная ось бедра составляли угол 40
окрытый кверху, а угол между обеими крестообразны
ми связками 60
. Параллельно первому каналу просверливаем второй канал. Плоскость
обоих каналов и фронтальная плоскость образуют угол 85
открытый спереди и внутри.
Отступая 5-6 мм медиальнее бугристости большеберцовой кости формируем два парал
лельных канала с выходом на переднее межмыщелковое поле. Причем выходное отверстие
одного канала размещаем у вентральной границы переднего межмыщелкового поля, выход
ное отверстие другого граничит с медиальным бугорком межмыщелкового возвышения.
При этом передне-медиальную ножку располагаем в заднем канале мыщелка бе
дренной кости, фиксируя в положении разгибания голени. Заднее-латеральную ножку
проводим через передний канал мыщелка бедренной кости и задний-большеберцовой ко
сти, натягивая и фиксируя в положении сгибания голени под углом 90
[6, 8]. Для фиксации
трансплантатов в последние годы мы применяем керамические штифты, которые обеспе
чивают жесткую фиксацию трансплантатов и предупреждают проникновение в каналы
синовиальной жидкости. Размер керамического фиксатора подбирали соответственно раз
меру коленного сустава. Преимущественно использовали фиксаторы с диаметром 6 мм.
В настоящее время мы эту методику выполняем артроскопически .
По этой методике нами прооперировано 84 больных. Результаты можно считать
хорошими, так как во всех случаях устранена нестабильность, в том числе ротационная,
и восстановлена функция коленного сустава в полном объеме. В четырех случаях в ре
зультате травматического повреждения трансплантата произведена повторная пластика.
линический пример.
Больной М., 20 л. обратился в клинику ГУ «ИППС им. проф. М.И. Ситенко НАМН
Украины»» с жалобами на ощущение неустойчивости, боль в левом коленном суставе
при ходьбе и физических нагрузках, невозможность исполнять свои профессиональные
обязанности. Из анамнеза известно, что 11 месяцев тому назад во время игры в фут
бол получил травму левого коленного суставу. Объективно: контуры левого КС обыч
ны, гипотрофия четырехглавой мышцы левого бедра на 2 см по отношению к правому.
Пальпаторная болезненность в проекции суставной щели по внутренней поверхности
КС. Положительный симптом Байкова, Перельмана, симптом ПВЯ++. Движения в ле
вом КС в полном объеме. Рентгенография левого КС: костный экзостоз в месте прикре
пления к внутреннему надмыщелку бедренной кости большеберцовой коллатеральной
связки. Данные МРТ левого КС: разрыв внутреннего мениска, полный отрыв ПКС
в месте прикрепления к бедренной кости, наличие остеохондрального тела, ангуляция
ЗКС. Установлен диагноз: Хроническая передне-медиальная нестабильность левого ко
ленного суставу в результате застарелого повреждения ПКС и внутреннего мениска.
Выполнена операция-артротомия, ревизия, резекция внутреннего мениска, полиамид
ным протезом ПКС с использованием керамических фиксаторов (рис. 3, 4).
Рис. 3
Фотоотпечатки
рентгенограмм больного М.
после операции профиль
ная и фасная проекция
Рис.5
Функциональное состояние коленного сустава б-го К. через 1,5 месяца
ЫВ
.
Мы считаем, что способ двухпучковой пластики передней крестоо
бразной связки с применением переменного натяжения пучков является наиболее ана
томо-функциональным, что обусловлено миграцией центра вращения по центроиде
вследствие анатомических особенностей мыщелка бедренной кости. При этом способе
вмешательства возможно применение любого пластического материала. Мы использо
вали полиамидный протез.
Рис.4
Функциональное состояние коленного сустава б-го М. через 7 дней после операции
На рис.5 показана функция коленного сустава через 1,5 месяца после пластики ПКС.
Литература.
А.с. 1197654 СССР, МКИ А61В17/56 // Открытия. Изобретния.-1985.-№46.-С.9
2.
А.с. 1326257 СССР , МКИ А61 В 17/56. // Открытия. Изобретния.- 1987.-№28.- С.7
Болховитин П.В. Відновлення хрестоподібних зв’язок у системі хірургічного лікування
нестабільності колінного суглоба. Травматологія та ортопедія 14.01.21.-Харків,
2005.-.20 с.
4.
4. Ремизов В.Б. Хроническая неустойчивость коленного сустава (клиника, діагностика,
хирургическое лечение): Дис. …докт.мед.наук.- Кишенев-Харьков,1988.- 408с.
Сименач Б.И. О пластике передней крестообразной святки коленного сустава //
Ортопедия, травматология.- 1972.- №5.-С.8-13
6.
Стаматин С.И., Сименач Б.И., Ремизов В.Б. Хирургическое лечение хронической
передне-медиальной неустойчивости коленного сустава // мат. 2 съезда
травматологов-ортопедов молдавской ССР.- Кишенев.- 1984.- С.129-130
Тимченко Д.О. Отдаленные результаты оперативного лечения посттравматической
передней нестабильности коленного сустава у спортсменов (ошибки, осложнения и
их коррекция) 14.00.22 -автореф. Канд..мед.наук.-Москва.-2007.- 21с.
8.
Хирургическое лечение хронической неустойчивости коленного сустава:
метод. рекомендации /Кишенев.госуд.мед.институт и ХНИИОТ; сост. Ремизов
В.Б.- Кишенев-Харьков,1989.-27с.
Knee injuri and osteoarthritis outcome score (KOOS) development of a self-administered
outcome measure /Roos E.M., Roos H.P., Lohmander L. [al.] // J.Orthop.Sports Phys
Ther.-1998-№28.- P.88-96
10.
Hacknbruch W., Hey W., Henche H.R. Late results after ACL reconstruction with an
autologous free patellar tendon // The knee and the cruciate ligaments. Berlin etc:
Springer-Verlag.-1990.-P.412-415
ИСП
ЛЬЗ
НИЕ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
МЕТ
В ЛЕЧЕНИИ СИНД
РО
ЕХГ
РА
НН
КО
СТИ (OS TRIGONUM)
Тамоев С.
., Мацакян
.М., Процко В.Г., Бутаев Б.Г.,
бакаров И.
Городская клиническая больница №79,
Москва
Наличие os trigonum является одной из причин развития болевого синдрома в за
днем отделе стопы, в частности голеностопного сустава (ГС). Описанная еще в 1804 г.
немецким хирургом-анатомом I. K. Rosenmuller, os trigonum является постоянным объ
ектом исследований. Данная кость имеет отдельное от таранной кости ядро окостенения,
которое формируется и выявляется на рентгенограммах к 8-11 годам жизни. У большей
части людей к 14 годам она срастается с телом таранной кости (Т).
По данным разных авторов os trigonum (OT) выявлена у 3-15% взрослого населе
ния, из которых у 1.4% имелась на обеих стопах.
Анатомически важное значение имеет расположение os trigonum относительно та
ранной кости. В большей части случаев она расположена по наружной поверхности ла
терального бугорка таранной кости.
Существующая классификация Watsona-Dobash позволяет, в зависимости от мор
фологических свойств, разделить все образования позадитаранной области на следую
щие 4 типа. (Рис. 1).
Рис 1:
А- норма; Б-таранная
кость с отростком Стиды;
В-os trigonum; Г-костно-
хрящевые экзостозы.
Менее чем 16% людей, у которых имеется os trigonum, могут развиться клиниче
ские проявления, а именно болевой синдром.
Синдром os trigonum-это симптомокомплекс, в основе которого лежит импиджмент
в заднем отделе голеностопного сустава, вызванным наличием добавочной os trigonum.
Данный синдром проявляется часто у легкоатлетов и балерин, так как их про
фессия приводит к постоянной травматизации заднего отдела голеностопного сустава.
Клинически синдром os trigonum проявляется болями и отеком в заднем отделе стопы,
а также ограничениями движений в голеностопном суставе.
Для диагностики данного синдрома используется рентгенография голеностопного
сустава в боковой проекции и компьютерная томография.
В лечении таких пациентов применяется как оперативные, так и не оперативные ме
тодики. Применение консервативной терапии является первым этапом лечения синдро
ма os trigonum, который включают-исключение ношения тугой обуви, НПВС, изменение
режима активности, ударно-волновая терапия, физиотерапия, инъекции кортикостерои
дов. Введение анальгетиков в область os trigonum является диагностическим тестом, что
позволяет исключить другие патологии заднего отдела голеностопного сустава.
Если консервативное лечение оказывается неэффективным, становится вопрос об
оперативном лечении. Использование ранее открытых методик удаления os trigonum да
вало в 50% случаях рецидив болевого синдрома и те или иные ограничения движений
в голеностопном суставе. Использование наиболее распространенного задне-наружнего
доступа к голеностопному суставу обладает высокой травматичностью к окружающим
тканями. В связи с этим целесообразность развития эндоскопических или артроскопи
ческих методов в лечении синдрома os trigonum становиться актуальным направлением.
Задачей нашей работы является усовершенствовать алгоритм артроскопического
метода в лечении синдрома os trigonum и дать оценку его результатам.
МА
ТЕ
ЛЫ
МЕТ
ДЫ
В период с августа 2012 по январь 2013 годы в условиях ГКБ№79 нами были про
оперированы 6 человек с синдромом os trigonum. У всех пациентов данная патология
была односторонней. Возрастная категория варьировала от 21 до 28 лет. Среди пациен
тов были 2 женщины и 4 мужчины. Всех больных оценивали перед операцией по шкале
Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS).
В качестве методов исследования применялись: клинический и рентгенологический.
ГИЧЕС
КА
ТЕХНИ
КА.
Операция выполняется под спинальной или регионарной анестезией. Пациент
укладывается на живот, стопа фиксируется специальным держателем с боковым упором
в средней трети голени. Позиция стопы в положении умеренного подошвенного сгиба
ния за счет силы тяжести. На операционном поле размечаются все анатомически важные
структуры: ахиллово сухожилие, лодыжки, нервы, сухожилия мышц, медиальный и ла
теральный порты. (Рис. 2).
Латеральный, а затем медиальный порты к заднему отделу голеностопного сустава
выполняется на линии, проведенной от верхушки лодыжек к ахилловому сухожилию.
Разрез проводится на 5мм кпереди от края ахиллова сухожилия. Москитным зажимом,
а затем тупым троакаром перфорируется позадипяточное пространство по направлению
к пяточной кости, формируются каналы портов. Используется стандартный артроскоп
4,0 мм 30°, при необходимости можно использовать также артроскоп 70°. Надо отметить,
что во избежание повреждения близлежащих сосудисто-нервных пучков инструменты
и артроскопом вводятся по направлению к пяточной кости (П), а затем разворачиваться
и проводятся строго перпендикулярно к голеностопному суставу. Выполнение любых
манипуляций в ране необходимо выполнять очень осторожно, так как пространство, ко
торое визуализируется на экране, значительно, увеличено по сравнению с настоящим
объемом. Это во многом ограничивает свободу движений инструментами и артроско
пом, чем работу в более крупных суставах. (Рис. 3)
Рис 2.:
А-положение пациента на операционном столе;
Б-разметка портов к голеностопному суставу.
Рис 3:
А- установка
инструментов через
порты; Б-правильное
расположение инстру
ментом и артроскопа
по отношению к голе
ностопному суставу.
Позадипяточное пространство обычно заполнено фиброзно-жировой клетчаткой
(ФЖК), поэтому для визуализации интраоперационной картину ее необходимо убрать.
Для этого используется резектор диаметром 3.5 мм, введенный через медиальный порт
строго под контролем артроскопа. Удаление клетчатки должно осуществляться изби
рательно вдоль направления к голеностопному суставу, что не позволит излишне по
вредить мягкие ткани и находящиеся в них сосудисто-нервные пучки. Во время всей
операции открытая часть резектора должна быть всегда направлена к артроскопу, что
еще больше обезопасит работу. В качестве ориентиров можно использовать любой ту
пой инструмент или не включенный резектор, с помощью которых необходимо периоди
чески пальпировать заднюю фасетку голеностопного сустава. (Рис. 4)
При достижении заднего отдела голеностопного сустава с помощью щупа пальпи
руется os trigonum. Она представляет собой добавочную кость «натянутой» связками
или волокнами капсулы голеностопного сустава. С помощь щупа определяется степень
мобильности os trigonum и приблизительные ее границы. (Рис. 5)
Резектором тело os trigonum постепенно выделяется, удаляется ее связочный аппарат.
Данную манипуляция необходимо проводить строго вдоль самой кости, чтоб не потерять
ее размер. Os trigonum по своей структуре является губчатой, что делает ее достаточно
мягкой. Мы рекомендуем после шейвировния ее поверхности производить удаление с по
мощь небольшого зажима Кохера. Резекция os trigonum необходимо начинать с середины
тела кости, что позволит разбить ее на две части, что в свою очередь облегчит ее удаление.
Рис 4:
А- иссечение резектором фиброзно-жировой клетчатки; Б-os trigonum
ФЖ
Рис 5:
А,Б- пальпация и определения границ os trigonum
Рис 6:
А-шейвирование и выделение os trigonum;
Б-резекция os trigonum зажимом Кохера
По ходу резекции добавочной кости визуализируются задние отделы голеностоп
ного и подтаранного суставов. Обязательно после удаления os trigonum необходимо ос
мотреть голеностопный сустав, оценить его функцию при выполнении подошвенного и
тыльного сгибания. Это позволит исключить остаточный импиджмент заднего отдела
голеностопного сустава. (Рис. 7).
Окончательным этапом операции является оценка сухожилия длинного сгибателя
первого пальца (FHL). Оно хорошо визуализируется в медиальной части операционного
поля. Ввиду того, что нередко при синдроме os trigonum может развиться тендинит FHL,
необходимо тщательно его осмотреть, с помощь щупа пропальпировать. Функцию су
хожилия можно оценить, сгибая и разгибая первый палец стопы. (Рис. 8)
Рис 7:
А- голеностопный сустав после частичной резекции
os trigonum; Б- голеностопный сустав после резекции os trigonum
ГС
FHL
Рис 8.:
Сухожилие длинного
сгибателя первого пальца стопы
В конце операции раны тщательно промывается, порты ушиваются. Накладывается
отдавливающая повязка в течение 2-3 дней с прикладыванием грелки со льдом по 2-3
раза в день.
Послеоперационный период.
В послеоперационном периоде пациенту разрешается давать ограниченную осе
вую нагрузку на следующий день. Рекомендуется делать активные упражнения с пол
ным объемом движения как минимум 3 раза в день по 10 мин. Швы снимаются через 2
недели При сохранении ограничений движений в голеностопном суставе рекомендуется
проводить ЛФК, физиотерапию. (Рис. 9)
Т ГС
ОБСУЖДЕНИЕ
В случае развития синдрома os trigonum применение артроскопического мето
да уже в раннем послеоперационном периоде позволяет нам приступить к реаби
литации, что важно для предупреждения развития послеоперационных контрактур
голеностопного сустава. Выполнение таких операций требует крайней осторожно
сти, так как имеется высокий риск повреждений сосудисто-нервных пучков. Однако
в случаи выработки хирургического навыка, выполнения всех этапов не является
сложностью.
Несмотря на малый размер выборки и относительно короткий период наблюдения,
более углубленный анализ данных, полученных при обследовании больных, позволяет
высказать некоторые соображения. При проведении данной операции самым важным
является устранение заднего импиджмента голеностопного сустава, независимо от того,
чем он вызван. После удаления os trigonum необходимо, проводя различные диагно
стические тесты, убедиться в отсутствие импиджмента, так как порой и мягкотканые
структуры могут сдавливаться.
При анализе результатов исследования по шкале AOFAS отмечались изменения
по разным показателям. У пациентов отмечалось среднее улучшение по показателю
боли на 3-4 сутки от 12,3 до 35,1 баллов, по показателям функции стопы и пятки от 29,9
до 41,2 баллов.
ЫВ
ДЫ
.
Согласно полученными нами результатами лечения можно однозначно сказать
о важности использования артроскопического метода в лечении такой частной патоло
гии в ортопедии, как синдром os trigonum. Применения малоинвазивной методики по
зволяет уже в раннем послеоперационном периоде отмечать значительное снижение
болевого синдрома. Ранняя реабилитация со вторых суток позволяет сохранить функ
цию голеностопного сустава. Малые размеры послеоперационных ран, позволяет уско
рить заживления ран и достичь хорошо косметического эффекта.
Рис 9:
Рентгенография голеностопного сустава в боковой проекции:
А-до операции; Б-после операции
ВЫБ
ОР
ВИД
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
Й СТ
БИЛИЗ
ЦИИ
СТТ
РА
ВМ
ТИЧЕС
КО
Й ПЕ
ЕДНЕЙ
НЕСТ
БИЛЬН
СТИ ПЛЕЧЕВ
СУСТ
Тихилов
.М.
, Доколин С.Ю. 1,
ислицын М.
узьмина В.И. 1, Базаров И.С.
-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
им. Р.Р. Вредена Министерства Здравоохранения РФ,
-Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
ЕЗЮМЕ.
Дефект переднего края суставного отростка лопатки отмечается у 90% пациен
тов с хронической передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава,
а в 67% является причиной послеоперационных рецидивов вывихов. Изучено две груп
пы пострадавших (41 и 61 человек соответственно), прооперированных одной бригадой
хирургов. Критерием разделения на группы являлось наличие дифференцированного
подхода к тактике артроскопического лечения: в I группе всем пациентам выполнена
стандартная артроскопическая «мягкотканная» стабилизация без учета размера кост
ного дефекта переднего края суставного отростка лопатки, во II группе-46 больным
аналогичная операция, у 15 пациентов применен один из видов его свободной кост
ной аутопластики. Для оценки объема дефекта суставного отростка по сагиттальным
3D сканам рассчитывали значение отношения максимальной ширины сегмента круга
по диаметру над дефектом, к диаметру всего круга над суставной поверхностью лопат
ки. Результат артроскопического лечения в I группе оценен как неудовлетворительный
в виде рецидивов вывиха плеча в 7 (17,1%) случаях; как удовлетворительный в виде призна
ков транзиторных подвывихов плеча-в 3 (7,3%). Дифференцированный дооперационный
и интраоперационный подход во II группе по этим показателям соответственно -
2 (3,3%) и 1 (1,6%). Приводится описание вариантов техники артроскопической сво
бодной костной аутопластики переднего края суставного отростка лопатки при его
значительных (более 25%) костных дефектах. Методика рассмотрена как альтернатива
аналогичным вмешательствам (транспозиция клювовидного отростка). В ближайшем
периоде (до 18 месяцев) осложнений не выявлено.
лючевые слова:
вывих плеча, нестабильность, артроскопия плеча, повреждение
Банкарта.
ВВЕДЕНИЕ.
Хорошо известно, что в морфологии посттравматических повреждений при перед
нем вывихе плеча в 100% имеет место отрыв передней фиброзно-хрящевой
губы и плече-
суставных связок капсулы сустава от костных структур, в зарубежной литературе чаще
это описывают как вариант повреждения ALPSA (anterior labrum periosteal sleeve avulsion)
[7, 10, 17]. В 90% случаев такие повреждения сочетаются с отрывом переднего края сустав
ной впадины лопатки («костное» повреждение Банкарта), что приводит к дисконгруэнт
ности суставных поверхностей и повышает степень вероятности формирования фазовой
нестабильности в скомпрометированном суставе. По тому же механизму «зубчатого ко
леса» объясняется развитие послеоперационных рецидивов после выполнения стандарт
ной артроскопической рефиксации фиброзно-хрящевой губы вместе с плече-суставными
связками капсулы, в которых до 67% случаев указывали на значительный костный дефект
переднего края суставного отростка, в особенности у активных пациентов и спортсменов
[1, 2, 3, 16, 17]. При площади костного дефекта от 25% от общей и выше в зарубежной лите
ратуре рекомендуется его пластическое замещение открытым или артроскопическим спо
собом, поэтому большое значение отводится предоперационной диагностике морфологии
внутрисуставных костных повреждений [1, 2, 8, 13, 16, 17].
Цель исследования-провести анализ собственных отдаленных результатов ар
троскопического лечения пациентов с посттравматической передней нестабильностью
плечевого сустава, обосновать основные причины возникновения послеоперационных
рецидивов вывихов, предложить алгоритм выбора артроскопической стабилизации пле
чевого сустава в зависимости от костного дефекта суставного отростка лопатки, описать
технику и преимущества миниинвазивной свободной костной аутопластики последнего.
ТЕ
ЛЫ И МЕТ
ДЫ.
В нашей работе изучены результаты лечения 102 пациентов с хронической посттрав
матической передней рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава, оперирован
ные в период с 2007 по 2011 год одной и той же бригадой хирургов. Материалом для работы
послужил ретроспективный анализ историй болезни, унифицированных анкет и опросни
ков для больных, результатов рентгенологических исследований, заключений МРТ, МР-
артрографией и КТ, фотографий и видеороликов о пациентах, выполненных с их согласия,
а также видеопротоколов артроскопических операций собственной базы данных.
Все пациенты в анамнезе имели травматический первичный неосложненный вы
вих плеча, который был пролечен консервативно после вправления с ограничением под
вижности в суставе. 85 (83,4%) пациентов получили травмы во время занятия спортом,
большую часть из которых составляли «контактные» (54,5%), игровые (35,5%), падения
во время катания на лыжах, коньках, роликах (8,9%). Сроки возникновения первых по
вторных вывихов варьировали от 6 до 11 месяцев, количество эпизодов вывихов - от 2 за
всю жизнь после травмы и до 3-4 в неделю.
В наше исследование не включались пациенты с невропатиями плечевого сплете
ния, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного и верхнегрудного отде
лов позвоночника.
Весь изученный массив пациентов мы разделили на две группы. Основным крите
рием разделения был дифференцированный подход к выбору артроскопического лечения
в зависимости от размера костного дефекта переднего края суставного отростка лопатки.
В группу I вошел 41 пациент (40,2%), которому мы выполнили стандартную артро
скопическую стабилизацию комплекса «фиброзно-хрящевая губа-плече-суставные связки
капсулы» сустава вне зависимости от состояния кости переднего края суставного отростка.
Во II группу нами был включен 61 (59,8%) прооперированный пациент с диф
ференцированным подходом по отношению к наличию и размеру костного дефекта.
У 46 (45,1%) больных соответственно выполнена аналогичная артроскопическое укре
пление переднего капсульно-связочного комплекса плечевого сустава («мягкотканная»
техника) в случаях, когда диагностический и интраоперационный поиск не выявил зна
чительного повреждения переднего костного края гленоида лопатки. У 15 (14,7%) па
циентов на до- и интраоперационном этапах был выявлен костный дефект переднего
края суставного отростка лопатки, поэтому выполнен один из видов миниинвазивной
свободной костной аутопластики под артроскопическим контролем.
На рисунках 1 и 2 представлено распределение пациентов в каждой из групп соот
ветственно по полу и возрастным диапазонам.
Всем прооперированным пациентам была рекомендована к выполнению и выдана
на руки унифицированная иллюстрированная программа реабилитации, а возвращение
их к тяжелым или спортивным физическим нагрузкам, по возможности, взято под наш
контроль. Результаты лечения оценивали с помощью адаптированных для пациентов
шкал UCLA, Constant shoulder score, ASES, а также SF-36. Помимо первичных рентгено
грамм плечевого сустава в двух стандартных проекциях, пациентам избирательно вы
полняли КТ, МРТ и прямую МР-артрографию в динамике.
Методика расчета костного дефекта переднего края суставного отростка лопатки.
В клинической практике для оценки размеров и анатомических особенностей
повреждения костного края суставного отростка чаще используют КТ исследование
в режиме 3D реконструкции [15, 16, 17]. Окончательная и наиболее точная оценка имею
щегося повреждения костного края суставной поверхности лопатки происходит при вы
полнении диагностического этапа артроскопии с расположением 30-градусной оптики в
передне-верхнем портале [1, 3, 12, 14, 15]. Визуализация формы лопаточного компонента
плечевого сустава, напоминающей «перевернутую грушу», свидетельствует о наличии
дефекта его костной массы не менее 25-27% [9, 16, 17, 18].
Рис. 2.
Распределение пациентов в исследу
емых группах по возрастным диапазонам.
Рис 1.
Сухожилие длинного
сгибателя первого пальца стопы
Рисунки 3 и 4.
КТ реконструкция суставного отростка в 3D режиме (3-сагиттальная
плоскость, желтая линия-физиологическая граница переднего края. 4-фронтальная пло
скость с выведением костного фрагмента). Наиболее просто размер костного дефекта
суставной впадины лопатки рассчитывается по формуле A (размер дефекта по диаме
тру) / B (диаметр гленоида) × 100 размер дефекта в процентах от пощади гленоида.
При выполнении диагностического этапа артроскопии у всех пациентов мы вы
являли «грушевидную» форму суставной впадины лопатки, что подтверждало данные о
наличии костного дефекта размерами более 25% (рисунок 5).
Техника артроскопической стабилизации передних плечелопаточных струк
тур с помощью свободной костной аутопластики.
У 9 (8,8%) из 102 пациентов по показаниям выполнена свободная костная ауто
пластика переднего края суставного отростка лопатки по разработанной методике.
Фрагмент костного трансплантата взят из крыла подвзошной кости.
Положение пациента на операционном столе аналогичное как при «мягкотканной»
методике в условиях общего эндотрахеального наркоза. Это предоставляет удобство
хирургической бригаде, т.к. нет необходимости менять положение пациента, а опера
цию можно сразу начинать с первого этапа-забора костного аутотрансплантата из крыла
подвздошной кости, опережая развитие отека парартикулярных тканей при артроскопи
ческом этапе, который усложняет процесс позиционирования фрагмента. Трансплантат
имеет форму параллелепипеда с приблизительными размерами 2х1х1 см.
Далее проверяем возможность свободного перемещения трансплантата в инстру
ментальной канюле с 10 мм внутреннем диаметром, формируем в нем каналы для винтов
и направляющих нитей якорного фиксатора (рисунок 6-б, в, г). В центр костного дефек
та устанавливаем якорный фиксатор с двойной нитью (рисунок 7-а). Одну пару нитей
Рисунок 5.
Вид суставной впадины лопатки в
30 градусный артроскоп из передне-верхнего
порта. Артроскопический признак значимо
го (более 25%) костного дефекта суставного
отростка-симптом «перевернутой груши».
Рисунок 6.
Схема забора бикортикального трансплантата из крыла подвздошной ко
сти (а). Вид аутотрансплантата (б). Проверка возможности его свободного перемеще
ния в инструментальной канюле
перемещаем в задний порт, для последующей фиксации нижней суставно-плечевой связ
ки поверх костного аутотрансплантата (рисунок 7-б). Через канюлю, расположенную
в переднем «интервале ротаторов», под контролем оптики по направляющим нитям пере
мещаем костный аутотрансплантат в зону дефекта и придаем ему правильное анатомиче
ское положение-губчатая ткань трансплантата к губчатой ткани костного дефекта, один
кортикальный слой трансплантата служит продолжением суставной поверхности гленои
да, другой кортикальный слой-местом проведения винтов (рисунок 7-в). Аутотрансплантат
предварительно фиксируем спицами Киршнера через ткань подлопаточной мышцы и по
ним проводим окончательную фиксацию канюлированными винтами (рисунок 7-г, д).
Крайне важным моментом является соблюдение оптимального угла (около 45 градусов)
введения винтов по отношению к суставной поверхности лопатки (рисунок 7-к).
После видеоконтроля стабильности фиксации трансплантата, П-образным швом
фиксируем нижнюю суставно-плечевую связку поверх трансплантата (рисунок 7-е).
ЕЗУЛЬТ
ТЫ ИССЛЕД
НИЯ.
В I-й группе (41 человек) рецидивов нестабильности до 1 года после операции не
было. В период от 12 до 24 месяцев вывих случился у 5 (12,2%) пациентов, и у 2 (4,8%)
больных в сроки от 2 лет до 4 лет. Общее число неудовлетворительных результатов, сопро
вождающихся рецидивом нестабильности, составило 7 (17,1%) случаев в данной выборке.
Опрос и тестирование остальных пациентов показал, что у 3 (7,3%) имелись субъек
тивные ощущения в виде неустойчивости, болезненности и страха при провокационных
«бросковых» движениях, что характерно для транзиторных подвывихов плеча и рас
ценено как удовлетворительный результат лечения. Ретроспективный анализ обследо
ваний и просмотр операций пациентов I-й группы выявил в 6 (14,6%) случаях признаки
наличия значительного костного дефекта переднего края суставного отростка лопатки
и импрессию головки плеча (Hill-Sach), 5 из которых вошли в группу с неудовлетво
рительными результатами, а 1 пациент имел внутреннюю ротационную контрактуру,
Рисунок 6.
(в). Проведение через трансплантат направляющих нитей якорного фикса
тора, установленного в дефект гленоида (г).
Рисунок 7.
Этапы выполнения свободной костной аутопластики гленоида артроскопиче
ским способом. Установка якорного фиксатора в центр костного дефекта и перемещение
одной пары нитей в задний порт (а, б), позиционирование костного фрагмента по отно
шению к дефекту (в), предварительная фиксация костного аутотрансплантата спица
ми (г), окончательная фиксация винтами (д), П-образный шов нижней суставно-плечевой
связки капсулы поверх трансплантата (е), схема «аутографтинга» и 3D КТ изображение
после выполнения операции (ж, з, и), оптимальный угол введения винтов в гленоид (к).
что, видимо, не позволяло реализоваться механизму «зубчатого колеса» в вывих плече
вой кости. Таким образом, применение стандартной «мягкотканной» артроскопической
техники стабилизации плечевого сустава при наличии костного дефекта суставного от
ростка сопровождалось в 14,6% случаях рецидивами вывихов плеча, а в 7,3%-признака
ми транзиторных подвывихов.
Во II-й группе 46 пациентам (75,4%), у которых не обнаружено значительных кост
ных дефектов переднего края суставной поверхности лопатки, выполнена стандартная
«мягкотканная» стабилизация. В отдаленном периоде выявлено 3 (4,9%) случая рециди
вов передней нестабильности: в период 24-38 месяцев у 2 (3,3%) пациентов в результате
незначительных спортивных травм наступил передний вывих плеча, потребовавший
дальнейшего оперативного лечения; у 1 (1,6%) больного сохранились ощущения транзи
торных подвывихов кпереди при провокационных тестах, что не позволило ему вернуть
ся в любительский спорт. Ретроспективный анализ неудовлетворительных результатов
показал, что причиной рецидивов нестабильности в этих случаях могли быть недоста
точное формирование послеоперационных рубцовых изменений передних отделов кап
сулы сустава, а также выраженный дефект головки плеча при сохранении достаточной
(более 75%) суставной площади суставного отростка лопатки.
Также во II-й группе исследования 15 (24,6%) пациентам с посттравматической пе
редней рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава после диагностического
дооперационного этапа мы выполнили один из видов костной пластики, в зависимости
от типа костного повреждениями переднего отдела суставной впадины лопатки. Размер
костного дефекта был оценен по 3D сканам и составил в среднем 27,2% (рисунок 3).
У 12 пациентов в зоне дефекта суставной впадины имелся костный фрагмент различных
размеров, фиксированный к шейке лопатки, из которых в 4 (6,5%) случаях он мобили
зован и фиксирован вместе с нижней и средней суставно-плечевыми связками к шейке
лопатки с использованием якорных фиксаторов, а у 2 (3,3%) больных-канюлированным
винтом в анатомически правильном положении. В 6 (9,8%) случаях манипуляции со сво
бодным костным фрагментом были не целесообразны.
Во всех случаях при значительных дефектах переднего края гленоида интраопе
рационно было отмечено наличие зоны импрессии задне-верхнего края головки плеча
(Hill-Sach).
У 9 (14,7%) пациентов выполнена свободная костная аутопластика транспланта
том из крыла подвздошной кости по описанной выше методике. Сроки наблюдения этой
группе больных на настоящий момент составили от 6 до 18 месяцев. За указанный по
слеоперационный период неврологических осложнений, рецидивов нестабильности от
мечено не было, отмечена консолидация с незначительной резорбцией трансплантата
через 12 месяцев.
В таблице 1 приведены сравнительные результаты лечения пациентов в обеих из
ученных группах.
ВЫВ
ДЫ.
Дифференцированный подход к выбору метода стабилизации позволяет улучшить
результаты хирургического лечения пациентов с хронической передней посттравматиче
ской нестабильностью плечевого сустава. Наличие костных повреждений, эластичность
и прочность капсульных структур после артроскопических вмешательств является до
минирующими факторами развития послеоперационных рецидивов вывихов.
Высокая эффективность стандартной артроскопической «мягкотканной» ме
тодики стабилизации комплекса «фиброзно-хрящевая губа-плече-суставные связки
капсулы» сустава подтверждена в нашем исследовании при всем разнообразии посттрав
матических морфологических нарушений в плечевом суставе за исключением ситуаций
с выраженными костными дефектами суставного отростка лопатки. Поэтому в предо
перационном планировании ведущую роль в определении формы и размера костных
повреждений компонентов сустава занимает КТ и 3D-КТ моделирование сустава.
Упрощенная формула расчета площади дефекта суставной поверхности лопатки, а так
же знание интраоперационных артроскопических признаков позволяет определиться
с оптимальной тактикой хирургического вмешательства.
Описанный вариант аутопластики переднего края суставного отростка лопат
ки может занимать достойное место среди прочих аналогичных костно-пластических
способов. При наличии показаний к операции такой вариант реконструкции позволяет
с большей уверенностью прогнозировать стабильность и функциональное восстановле
ние плечевого сустава. За период от 6 до 18 месяцев после данной операции неврологи
ческих осложнений, рецидивов нестабильности у пациентов отмечено не было.
Список литературы
1. Burkhart, S. Articular arc length mismatch as a cause of failed Bankart repair /
S. Burkhart, S. Danaceau // J. Arthroscopy.-2000.-Vol. 16, N 7.-P. 740-744.
2. Boileau P. et al. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic
Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:1755-63.
3. Caspari, R.B. Arthroscopic reconstruction of the shoulder: The Bankart repair /
R.B. Caspari, F.H. Savoie // Operative arthroscopy.-N.Y. : Raven, 1991.-P. 507-515.
4. Gartsman, G.M. Arthroscopic treatment of anterior-inferior glenohumeral instability.
Two to �ve-year follow-up / G.M. Gartsman, T.S. Roddey, S.M. Hammerman // J. Bone Joint
Surg.-2000.-Vol. 82-A.-P. 991-1003.
5. Green, M.R. Arthroscopic versus open Bankart procedures: a comparison of early morbidity
and complications / M.R. Green, K.P. Christensen // Arthroscopy.-1993.-Vol. 9.-P. 371-374.
37,7
34,4
4,9
7,3
17,1
Таблица 1.
Результат артроскопического лечения при передней посттравматической не
стабильности плечевого сустава в обеих группах исследования.
6. Hovelius, L. Recurrent anterior dislocation of the shoulder. Results after the Bankart
and Putti-Plattoperations / L. Hovelius, J. Thorling, H. Fredin // J.Bone Joint Surg.-1979.-Vol.
61-A.-P. 566-569.
7. Kim, S.H. Arthroscopic anterior shoulder stabilization. Two- to six-year follow-up /
S.H. Kim [et al.] // J. Bone
Joint Surg.-2003.-Vol. 85-A.-P. 1511-1518.
8. Lafosse L., Boyle S. Arthroscopic Latarjet procedure// J. Shoulder and Elbow Surg.-19
(2 Suppl): 2-12 (2010).
9. McIntyre, L.F. The arthroscopic treatment of multidirectional shoulder instability:
Two-year results of a multiple suture technique / L.F. McIntyre, R.B. Caspari, F.H. Savoie III //
Arthroscopy.-1997.-Vol. 13. -P. 418-425.
10. Pagnani, M.J. Surgical treatment of traumatic anterior shoulder instability in American
football players / M.J. Pagnani, D.C. Dome // J. Bone Joint Surg.-2002.-Vol. 84-A.-P. 711-715.
11. Rowe, C.R. The Bankart procedure: a long-term end- result study / C.R. Rowe,
D. Patel, W.W. Southmayd // J. Bone Joint Surg.-1978.-Vol. 60-A.-P. 1-16.
12. Savoie, F.H. III. Arthroscopic reconstruction of traumatic anterior instability of the
shoulder: the Caspari technique / F.H. Savoie III, C.D. Miller, L.D. Field // Arthroscopy.-1997.-
Vol. 13.-P. 201-209.
13. Schippinger, G. Case report HAGL lesion occurring after successful arthroscopic
bankart repair / G. Schippinger [et al.] // Arthroscopy.-2001.-Vol. 17, N 2.-P. 206-208.
14. Snyder, S.J. Arthroscopic treatment of anterior shoulder instability using threaded
suture anchors and nonabsorbable suture / S.J. Snyder, M.P. Banas, I.P. Belzer // Instr. Course
Lect.-1996.-Vol. 45.-P. 71-81.
15. Snyder, S.J. Diagnostic arthroscopy of the shoulder. Normal anatomy and variations
/ S.J. Snyder // Shoulder arthroscopy.-Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.-P.
22-38.
16. Sugaya H., MD et al. Glenoid Rim Morphology in Recurrent Anterior Glenohumeral
Instability //J. Bone Joint Surg.-2003; 85: 878-884
17. Sugaya H. et al., AANA, Advanced Arthroscopy, The Shoulder, 2010.
18. Sanjeev Bhatia, Matthew T. Provencher, Neil S. Ghodadra, Robert C. Grumet,
Bernard R. Bach et al. Recurrent Shoulder Instability: Current Concepts for Evaluation and
Management of Glenoid Bone Loss // J Bone Joint Surg Am. 2010;92:133-151.
ПЫТ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
КОРР
ЦИИ
ЕЖДЕНИЙ
КО
МПЛЕ
«СУХ
ЖИЛИЕ ДЛИНН
И ДВУГЛ
Й МЫШЦЫ
– СУСТ
ВН
Я ГУБ
В ЛЕЧЕНИИ П
ЦИЕНТ
ЛН
СЛ
ЙНЫМИ
РА
ЫВ
МИ
РА
ЮЩЕЙ М
НЖЕТЫ ПЛЕЧ
Тихилов
.М.
, Доколин С.Ю.
узьмина В.И.
, Базаров И.С.
ислицын М.
-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.
Вредена Министерства Здравоохранения РФ,
-Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
ЕЗЮМЕ.
Повреждения длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте прикрепления
к суставной губе и супрагленоидальному бугорку лопатки, до входа и на протяжении
межбугорковой борозды являются частыми причинами возникновения болевого син
дрома и нарушения функции плечевого сустава. При одинаковых клинических проявле
ниях морфология таких повреждений может быть различной. В современной литературе
обсуждаются различные варианты хирургической коррекции повреждений бицепса.
Многообразие способов хирургического лечения и отсутствие единого мнения в обосно
ванности их применения у разных пациентов при различных вариантах повреждений
послужили основанием к проведению настоящего исследования.
Проведен проспективный анализ функциональных результатов хирургическо
го лечения 34 пациентов с ассоциированным повреждением вращающей манжеты
(SSP+ISP±SSC±) и сухожильной части двуглавой мышцы в возрасте от 34 до 75 лет.
Варианты хирургической коррекции поврежденной части бицепса были следующими: те
нотомия бицепса, тенотомия бицепса с внутрисуставным тенодезом к головке плеча до
входа в межбугорковую борозду, тенотомия бицепса и внесуставной субпекторальный
тенодез к проксимальному отделу плечевой кости интерферрентным винтом вне межбу
горковой борозды, а также его шовная фиксация к сухожилию большой грудной мышцы.
Выбор хирургической тактики зависел от возраста пациента, уровня его повсед
невной физической активности, морфологии и локализации повреждений.
Ключевые слова: двуглавая мышцы плеча, манжета плеча, артроскопия плеча,
повреждение SLAP, тенотомия сухожилия бицепса, тенодез сухожилия бицепса.
ВВЕДЕНИЕ.
Повреждения длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте прикрепления к
суставной губе и впадине лопатки, до входа и на протяжении межбугорковой борозды
являются частыми причинами возникновения болевого синдрома и нарушения функции
плечевого сустава [1,2]. При одинаковых клинических проявлениях морфология таких
повреждений может быть различной-воспалительные изменения, нестабильность сухо
жилия в межбугорковой борозде, травматические или дегенеративные разрывы) сухо
жилия бицепса на протяжении и в месте его соединения с суставной губой и гленоидом
(SLAP повреждения) [1,2]. Вопросы диагностики и лечения повреждений комплекса
«суставная губа-длинная головка двуглавой мышцы плеча» приобретают особую акту
альность ввиду их частого от 40 до 87% сочетания с частичными и полнослойными раз
рывами вращающей манжеты плеча [3,8]. Недооценка этой патологии при выполнении
реконструкции вращающей манжеты по данным разных авторов достоверно отрица
тельным образом влияет на функциональный исход лечения [1,4].
В современной литературе обсуждаются различные варианты хирургической кор
рекции повреждений бицепса. Многими оперирующими ортопедами был отмечен факт
уменьшения выраженности клинических проявлений у пациентов после полного само
произвольного разрыва сухожильной части длинной головки двуглавой мышцы плеча
[1,5]. Это обстоятельство стало причиной частого использования в практике вмеша
тельств, смыслом которых является перемещение точки фиксации сухожилия двуглавой
мышцы с гленоида на плечевую кость [6]. Наиболее часто применимы изолированная
тенотомия или тенотомия в сочетании с различными вариантами тенодеза [7].
Многообразие способов хирургического лечения и отсутствие единого мнения
в обоснованности их применения у разных пациентов при различных вариантах повреж
дений послужили основанием к проведению настоящего исследования.
ТЕ
Л И МЕТ
ДЫ.
Проведен проспективный анализ функциональных результатов хирургическо
го лечения 34 пациентов с ассоциированным повреждением вращающей манжеты
(SSP+ISP±SSC±) и сухожильной части двуглавой мышцы в возрасте от 34 до 75 лет.
Повреждение вращающей манжеты во всех случаях было восстановлено с приме
нением техники двойного артроскопического шва к якорным фиксаторам в модифика
ции Bridge. Коррекция повреждений комплекса «суставная губа-сухожилие двуглавой
мышцы плеча» выполнялась различными способами с последующим проведением срав
нительной оценки функциональных исходов в этих группах пациентов.
На основании данных предоперационного обследования (проведение провокаци
онных нагрузочных тестов Speed, O'Brien, Yergasson, МРТ исследования) и диагности
ческого этапа артроскопии плечевого сустава у пациентов были выявлены следующие
варианты морфологии внутрисуставных повреждений сухожилия длинной головки дву
главой мышцы, сопровождающих разрыв вращающей манжеты плеча:
- тендинит сухожилия бицепса (7),
- повреждение SLAP II,IV + тендинит и нарушение целостности сухожилия бицеп
са до 30% его толщины до входа в межбугорковую борозду (20),
- нарушение целостности сухожилия бицепса на протяжении до 50% его толщины
в межбугорковой борозде (5),
- вывих длинной головки бицепса из межбугорковой борозды в сочетании с по
вреждением верхних отделов подлопаточной мышцы (2) (рисунок 1).
Варианты хирургической коррекции поврежденной части бицепса были следующи
ми: тенотомия бицепса (10), тенотомия бицепса с внутрисуставным тенодезом к головке
плеча до входа в межбугорковую борозду в зону foot-print надостной мышцы к якорному
фиксатору (4) и интерферрентным винтом (7), тенотомия бицепса и внесуставной субпек
торальный тенодез к проксимальному отделу плечевой кости интерферрентным винтом
вне межбугорковой борозды (7) или его шовная фиксация к большой грудной мышце (6).
Функциональные результаты лечения пациентов были оценены с использованием
стандартизированных опросников UCLA, Constant Shoulder, проведением осмотров с
выполнением нагрузочных тестов Speed, O'Brien, Yergasson контрольных МРТ исследо
ваний в сроки от 4 до 36 месяцев (средний срок наблюдения составил -18,6±4,7 месяцев).
ЕЗУЛЬТ
ТЫ.
При выборе варианта хирургической коррекции повреждения комплекса «сустав
ная губа-длинная головка двуглавой мышцы плеча» помимо его локализации и морфо
логии мы учитывали следующие факторы-возраст больного, уровень его повседневной
физической активности, выраженность мышечных контуров плеча, технические осо
бенности реконструкции сопутствующего повреждения вращающей манжеты и предпо
лагаемые сроки реабилитации после проведенного вмешательства.
Тенотомию сухожильной части двуглавой мышцы без тенодеза мы применяли
в лечении пациентов старше 60 лет, с отсутствием четких мышечных контуров плеча,
низким уровнем повседневной физической активности, у которых можно было прогно
зировать более длительную операцию и, соответственно, более долгосрочную реабили
тацию пациента.
Лучшие результаты были получены при фиксации поврежденного сухожилия бицеп
са до входа в межбугорковую борозду интерферрентным винтом в предварительно сфор
мированном «слепом» канале проксимального отдела плеча (рисунок 2), при выполнении
внесуставного субпекторального тенодеза длинной головки бицепса к проксимальному
отделу плечевой кости интерферрентным винтом и его шовной фиксации к большой груд
ной мышце, средний срок наблюдения составил 16,6±4,7 месяцев (рисунок 3).
Рисунок 1.
Артроскопическая картина вариантов повреждений комплекса «сухожилие
двуглавой мышцы-суставная губа», сопровождающие полнослойный разрыв вращающей
манжеты плеча - а. разрыв вращающей манжеты с повреждением верхних отделов под
лопаточной мышцы в сочетании с медиальным вывихом сухожилия бицепса из межбу
горковой борозды; б. тендинит сухожилия бицепса и повреждение сухожильной части
бицепса на протяжении до 30% диаметра; в. повреждения SLAP II; г. SLAP IV.
Рисунок 2
а). - якорный фиксатор Arthrex-SwiveLock; б). - вид прошитого сухожилия длин
ной головки бицепса якорным фиксатором Arthrex-SwiveLock; в,г). - вид внутрисустав
ной фиксации интерферрентным винтом Arthrex-SwiveLock до входа в межбугорковую
борозду.
Рисунок 3.
Варианты фиксации сухожильной части бицепса при выполнении субпекто
рального тенодеза: а,б) к большой грудной мышце П-образными швами.
Осложнений, связанных с болевым синдромом в переднем отделе плеча и развити
ем послеоперационной контрактуры, отмечено не было.
АК
ЛЮЧЕНИЕ.
Тендинит, нарушения целостности, нестабильность сухожильной части бицепса
внутри сустава и в пределах межбугорковой борозды плеча, сопровождающие повреж
дение вращающей манжеты, являются одним из источников формирования болевого
синдрома в плечевом суставе и нуждаются в обязательной хирургической коррекции.
В зависимости от возраста пациента, уровня его повседневной физической активности,
морфологии и локализации повреждений комплекса «суставная губа-сухожилие длин
ной головки двуглавой мышцы плеча» (внутри сустава или в пределах межбугорковой
борозды), длительности, технических особенностей реконструкции и реабилитации со
путствующего повреждения вращающей манжеты для этих целей может быть примене
на тенотомия, а также тенотомия в сочетании с внутрисуставным или субпекторальным
тенодезом к головке плечевой кости интерферрентным винтом.
СПИС
ОК
ЛИТЕ
РА
ТУ
Ы:
1. Burkhart et al. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder
Surgeon, 2012.
2. Friedman D.J., Dunn J.C., Higgins L.D., Warner J.J./ Proximal biceps tendon: injuries
and management.// Sports Med Arthrosc. 2008 Sep;16(3):162-9.
Рисунок 3.
Варианты фиксации сухожильной части бицепса при выполнении субпекто
рального тенодеза: в,г). к проксимальному отделу плечевой кости винтом; д. схема фикса
ции винтом к проксимальному отделу плечевой кости.
3. Elser F. Anatomy, Function, Jnjuries./ Treatment of Long Head of Biceps Brahii
Tendon/F.Elser, S. Braun. C.B. Dewing et al//Arthroscopy.-2011- P.581-592.
4. Ditsios K., Agathangelidis F., Boutsiadis A., Karataglis D., Papadopoulos P. /Long
head of the biceps pathology combined with rotator cuff tears. Adv Orthop. 2012;2012:405472.
doi: 10.1155/2012/405472. Epub 2012 Nov 19.
5. Snyder S.J., Banas M.P., Johnston S.P., et al./An analyses of 140 injures to the superior
glenoid labrum// Shoulder Elbow Surg 1995; 4(4):243-248.
6. Gegory J.M., Clinacal outcomes of revision biceps tenodesis/ J.M. Gegory , D.P.
Harwood, E .Gochanour, S.L. Sherman// Int J Shoulder Surg. 2012 Apr-Jun; 6(2): 45-50.
7. Denard P.J, Dai X., Hanypsiak B.T., Burkhart S.S. Anatomy of the biceps tendon:
implications for restoring physiological length-tension relation during biceps tenodesis
with interference screw �xation.// Arthroscopy. 2012 Oct;28(10):1352-8. doi: 10.1016/j.
arthro.2012.04.143. Epub 2012 Aug 24.
8. Kim S.J., Lee I.S., Kim S.H., Woo C.M., Chun Y.M./ Arthroscopic Repair of Concomitant
Type II SLAP Lesions in Large to Massive Rotator Cuff Tears: Comparison With Biceps
Tenotomy.// Am J Sports Med. 2012 Dec;40(12):2786-93. doi: 10.1177/0363546512462678. Epub
2012 Oct 29
ЛЛ
ПЛ
СТИ
КА
ЕЖДЕНИЙ СВЯЗ
ЧН
ПП
АРА
КО
ЛЕНН
СУСТ
Третьяков В.Б., Малюченко Л.И.
Самарская городская больница №7,
г. Самара
В настоящее время методики артроскопической реконструкции ПКС широ
ко применяются в клинической практике зарубежных и отечественных ортопедов.
Отличительной особенностью эндоскопической хирургии коленного сустава является
высокая информативность диагностики повреждения связочного аппарата и точность
установления характера и степени сопутствующих внутрисуставных повреждений.
Метод артроскопической реконструкции ПКС позволил значительно снизить травма
тичность хирургического вмешательства и повысить качество и функциональные ре
зультаты лечения, особенно у спортсменов, артистов и лиц ведущих активный образ
жизни.
Несмотря на определенные успехи в хирургическом лечении травматических по
вреждений коленного сустава: разрывов ПКС и повреждений других анатомических
структур остается не до конца решенным ряд вопросов. Дискутабельны вопросы опре
деления сроков оперативного лечения, обоснования объема хирургического вмеша
тельства, особенно при сочетанных повреждениях связочного аппарата и характера
используемых материалов для замещения поврежденных связок. Современные техноло
гии хирургической реконструкции капсульно-связочного аппарата коленного сустава и
восстановления хрящевых дефектов предполагают использование аутотканей, биологи
чески совместимых субститьютов (аллотканей) и синтетических материалов (протезы).
Общепризнанным стандартом замещения поврежденных связок коленного суста
ва, в том числе ПКС, является использование аутотканей. Наиболее полно требованиям,
предъявляемым к тканевым трансплантатам, используемым при замещении ПКС соот
ветствует блочный аутотрансплантат связки надколенника (кость-сухожилие-кость).
Однако использование аутотканей при повреждениях крестообразных связок и дефек
тах хряща, особенно при повторной травме, имеет значительные ограничения (биомеха
нические, гистологические характеристики и ограничения в объеме забора).
Применение современных синтетических материалов (протезирование) обоснова
но и целесообразно при замещении связочного аппарата у ограниченного числа паци
ентов вследствии высокой частоты развития синовитов, высокой стоимости, частоты
повреждений после установки, преимущественно у пациентов, нуждающихся в сокра
щенных сроках реабилитации и при восстановлении ЗКС.
Аллопластика в настоящее время представляет интерес, как разумная альтерна
тива применению синтетических материалов. Аллотрансплантат исключает проблемы,
связанные с местом забора трансплантата, является практически единственным вариан
том при ревизионных вмешательствах и у пациентов с множественными повреждения
ми капсульно- связочного аппарата. При этом необходимо учитывать ряд недостатков
аллотканей: возможность развития иммунной реакции, признаков остеомаляции в зоне
входов в костные каналы, риск заражения инфекционными заболеваниями (вич, гепа
тит), меньшую изученность процессов ремоделирования аллотрансплантатов и соответ
ственно более сдержанное отношение специалистов к применению аллотканей, в том
числе обусловленное сложностями в работе с Банками Тканей.
При этом аллопластика и клеточные биотехнологии, при правильном подходе к
обозначенной проблеме, не только прекрасно дополняют аутопластику и протезирова
ние, но и имеют неоспоримые преимущества, как самостоятельный метод лечения:
1.Практически неограниченные объемы используемых тканей;
2.Создание комбинированных трансплантатов аллоимплант + аутоклетки для вос
становления связок и хряща;
3. Использованием клеточных биотехнологий для выращивания новых тканей in
vitro.
Аллопластика в настоящее время представляет интерес, как разумная альтерна
тива применению синтетических материалов. Аллотрансплантат исключает проблемы,
связанные с местом забора трансплантата, является практически единственным вариан
том при ревизионных вмешательствах и у пациентов с множественными повреждения
ми капсульно- связочного аппарата. При этом необходимо учитывать ряд недостатков
аллотканей: возможность развития иммунной реакции, признаки остеомаляции в зоне
входов в костные каналы, риск заражения инфекционными заболеваниями (вич, гепа
тит), меньшая изученность процессов ремоделирования аллотрансплантатов.
Цель работы:
оценка результатов применения лиофилизированного аллотран
спланта связки надколенника в качестве пластического материала для замещения ПКС
и использования биполярных, радиочастотных электрохирургических систем Artrocare
и Quantum 2 (фирма «SANTE» США) при проведении артроскопических операций.
Материал и методы.
вторами выполнено 445 видеоартроскопических рекон
струкций ПКС с использованием связки надколенника: 343-блочный аутотрансплан
тат связки надколенника и 102-лиофилизированный блочный аллотрансплантат связки
надколенника. Предложен способ транстибиальной импакционной аллопластики ПКС:
патент на изобретение №216895, приоритет от 27.04.99. Выбор лиофилизированных ал
лотрансплантатов был обусловлен техникой их заготовки, обработки, стериализации,
сроками хранения и удобством транспортировки. Поставщиком аллотканей являлся
Самарский Банк Тканей СамГМУ (руководитель проф., д.м.н. Волова Л.Т.). Оперативные
вмешательства при повреждении ПКС выполнялись не ранее 3 недель с момента травмы.
Показанием к операции служили субкомпенсированная и декомпенсированная формы
нестабильности на основе классификация ПТН коленного сустава, предложенной Г.П.
Котельниковым (1984 г.), с учетом профессионального статуса пациента и уровня его
физических претензий. Для диагностики формы посттравматической нестабильности
коленного сустава использовали методику системного многофакторного анализа и ней
росетевую экспертную систему. При сопутствующих внутрисуставных повреждениях
выполнялись: резекция или шов мениска; абразивная и мозаичная хондропластика.
Фиксация трансплантата осуществлялась интерференционными титановыми и рассасы
вающимися винтами, методикой press-�t и подвешивающей техникой. При проведении
операций использовались биполярные, радиочастотные электрохирургические системы
Artro care и Quantum 2 (фирма «SANTE» США). Наряду с шейверной и электрохирурги
ческой системами они применялись для резекции, аблации, коагуляции мягких тканей
и гемостаза.
В послеоперационном периоде всем пациентам проведено стандартное восстано
вительное лечение.
Механические исследования нативных блочных трансплантатов связки надко
ленника и 21 лиофилизированных блочных аллотрансплантатов связки надколенника
проведены на испытательном стенде «L. SCHOPPER». Выполнено 48 морфологических
исследований сухожильной и костной тканей нативных препаратов и лиофилизирован
ных тканей.
езультаты.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 3 до 15 лет
у 373 пациентов и оценены по системе IКДС. Результаты норма и около нормы в обеих
группах отмечены у 92% пациентов, плохо и очень плохо у 8%. В группе с аллопласти
кой ПКС полное восстановление функции сустава наступало на 1,5-2 месяца раньше, чем
в группе с аутопластикой, отсутствовали жалобы, связанные с рывковой нагрузкой и
опорой на колено. В группе пациентов, оперированных с использованием электрохирур
гических систем Artrocare и Quantum 2 (фирма «SANTE» США) отмечено сокращение
времени операций в среднем на 15-20 минут, в послеоперационном периоде отмечено
снижение числа гемартрозов и синовитов на 20 %.
9 пациентам после проведенной аллопластики ПКС в сроки свыше 5 лет с момента
операции, в связи с развитием артралгического синдрома была выполнена диагности
ческая видеоартроскопия. При исследовании определялся полноценный трансплантат
ПКС, с нормальными механическими свойствами и признаками полной морфологиче
ской перестройки.
Проведенные экспериментальные морфологические исследования блочного ал
лотрансплантата связки надколенника (кость-сухожилие-кость) показали сохранение
гистологической структуры сухожильной ткани после лиофилизации и гамма-облуче
ния. Костные блоки аллотрансплантата, предварительно обработанные низкочастот
ным ультразвуком, представлены спонгиозой свободной от элементов костного мозга. В
зоне костно-сухожильного перехода отрывов и разрушений костной ткани не отмечено.
Снижение прочностных характеристик аллотрансплантата в процессе заготовки и реги
дратации составило 30% от прочности нативного препарата, что находится в диапазоне
прочности ПКС.
Вывод.
Анализ отдаленных результатов лечения пациентов с повреждениями ПКС
коленного сустава с использованием эндоскопических методик реконструкции ПКС сви
детельствует о том, что результаты аллопластики ПКС лиофилизированным блочным
аллотрансплантатом связки надколенника сопоставимы по объективным показателям
с результатами аутопластики , при этом в первой группе отмечено более раннее восста
новление функции коленного сустава, отсутствие болевого синдрома в переднем отделе
коленного сустава при опоре и физической нагрузке, хороший косметический эффект.
Применение радиочастотных электрохирургических систем Artrocare и Quantum 2
(фирма «SANTE» США) позволило не только сократить время проведения операций, но
и оптимизировало течение послеоперационного периода, позволяя в более ранние сроки
начинать реабилитационные программы. Таким образом, применение лиофилизирован
ных блочных аллотрансплантатов связки надколенника способствует совершенство
ванию эндоскопических методик лечения внутрисуставных повреждений коленного
сустава и выработки адекватного алгоритма послеоперационной реабилитации паци
ентов. Перед учеными и практическими врачами стоит задача дальнейшего развития
современных биотехнологий, в том числе эндоскопического лечения повреждений ко
ленного сустава с применением клеточных биотехнологий и аллопластики.
ТЕЗИСЫ
THE ENDOSCOPIC REPAIR OF PARTIAL LESIONS
OF THE DISTAL TRICEPS TENDON –
FIRST PROSPECTIVE RESULTS OF 14 CASES
Listringhaus R., Heikenfeld R., Godolias G.
Center for Orthopedics and Traumatology, St Anna Hospital Herne
St. Vincenz Gruppe Ruhr, Germany
Partial tears of the distal triceps tendon are not well documented. Can the clinical and
functional outcome by minimal invasive surgery of these injuries be improved?
We diagnosed a partial tear of the distal triceps tendon in 14 patients.
10 of these patients were suffering of chronic olecranon bursitis. All of these patients
were treated with endoscopic surgery including a bursectomy and repair of the distal triceps
tendon with double loaded suture anchors. First we performed an endoscopic bursectomy and
created a subcutaneous working space. Then a mobilization of the tendon and a debridement of
the footprint at the olecranon were done. One or two double loaded absorbable suture anchors
were inserted in the olecranon. and the tendon was repaired with modi�ed Mason Allen sutures.
We used the Mayo Elbow Performance index and the Quick DASH Score before surgery
as well as 6 and 12 months after surgery in order to evaluate our results. Furthermore an
isokinetic strength measurement in comparison to the unaffected contralateral side and a MRI
was performed before surgery and 12 months after surgery.
All 14 patients were completely evaluated. This included 12 men and 2 women with an
average age of 58.4 years. In 11 cases the dominant arm was affected and 12 patients remembered
an at least a minor trauma in their history. 10 of 14 patients showed chronic olecranon bursitis,
6 of these patients had previous surgery.
The Mayo Elbow performance index preOP showed an average value of 67 points that
increased after 6 months up to 89 points and after 12 months up to 91 points. The Quick DASH
Score showed preOP 20.1 points, after 6 month 7.7 points and after 12 month 4.5 points.
In the preoperative isokinetic measurement we found 38.9% of the maximum isometric
strength for the elbow extension compared to the contralateral arm. After 12 months we found
an improvement of the isometric maximum strength up to 94.7%.
Two of our 14 patients developed a recurrent olecranon bursitis. In MRI we found one
reruptured partial tear of the triceps tendon.
The rare partial tears of the distal triceps tendon are typically found in elderly patients or
in power athletes. Nevertheless they are often masked by a more remarkable olecranon bursitis.
The patients bene�t from surgery especially with an improvement of extension strength.
Endoscopic repair of partial distal triceps tendon tears leads to good clinical and radiological
results after 12 months.
ARTHROSCOPIC SINGLE OR DOUBLE ROW REPAIR OF
ISOLATED FULL THICKNESS SSP TEAR – PROSPECTIVE
RESULTS AFTER 24 MONTHS
Listringhaus R., Heikenfeld R., Godolias G.
Center for Orthopedics and Traumatology, St Anna Hospital Herne
St. Vincenz Gruppe Ruhr, Germany
The purpose of this study was to evaluate the results after arthroscopic reconstruction of
isolated SSP lesions. Does double row repair in smaller lesions lead to better results and a lower
retear rate?
80 patients with an isolated full thickness SSP tear were divided into 2 groups. Group 1
(27 men, 13 Frauen, average age 57 y.) was repaired using a single row technique with 2 double
loaded suture anchors with arthroscopic Mason-Allen stiches. Group 2 was repaired using a
double row technique using 1 medial double loaded suture anchor and 2 lateral anchors to create
a suture bridge. A subacromial decompression was performed in all cases. PreOP an ultrasound
and MRI was obtained as well as standard x-rays (a.p., outlet- view, transaxial). Included to this
study were only patients matching the following criteria: intraoperative cartilage lesions <
Outerbridge Grade2, fatty degeneration < Goutallier Grade 2, ap extent of the tear < 2,5 cm,
age lower than 70 years. Prospective follow up after 6, 12 and 24 months using UCLA , Constant
Score and German Quick DASH as well as MRI at last follow up evaluated according to the
Sugaya scale. Postoperative rehabilitation protocol was the same in both groups. The paired t-
test was used to compare the differences between preoperative and postoperative UCLA score
and Constant score in both groups. Comparison between the single-row and the double-row
�xation method was also statistically analysed by parametric method, using 2-tailed t test. The
level of signi�cance was set up at p<0.05.
There were 37 patients from group 1 and 36 patients from group 2 that completed the 24
months follow up. One patient from group 2 underwent a revision arthroscopy due to a loose
anchor from lateral row. The two groups had no difference in the Constant score before surgery
(49,3 SR, 47,6 DR). At 24 months postoperatively the constant score was statistically signi�cant
improved (p<0,05). The Constant score was 89.4 in the Single Row group versus 90.7 in the
Double Row group. At last follow up, the comparison of the two groups showed no signi�cant
difference in Constant score. The UCLA score gave the same results. The Quick DASH with
work module at 24 months was 19,6 (Range 15 to 28) in the Single Row group and 20,2 (Range
15 to 30) in the Double Row group.
MRI at last follow up revealed 4 retears in group 1 (Sugaya IV and V). In group 2 were
found 3 retears, including the patient that underwent revision for a loose anchor. There was no
statistical signi�cant difference in the retear rate between the two groups.
We could not �nd any signi�cant difference between clinical results and retear rate using
a single or double row suture anchor con�guration in isolated full thickness SSP tears.
CONSERVATIVE OR ARTHROSCOPIC TREATMENT
OF FIRST TIME TRAUMATIC ANTERIOR-INFERIOR
SHOULDER DISLOCATION IN ADOLESCENTS –
PROSPECTIVE RESULTS AFTER 36 MONTHS
Listringhaus R., Heikenfeld R., Godolias G.
Center for Orthopedics and Traumatology, St Anna Hospital
St. Vincenz Gruppe Ruhr,
Herne, Germany
The purpose of this study was to compare the results of conservative or arthroscopic
treatment of �rst time traumatic anterior-inferior shoulder dislocation in adolescents.
Our young patients are spending more of their free time with some risky activities.
Because of that we had more adolescent patient with a �st time shoulder dislocation. We
wanted to �gure out, which treatment is the best for our patients. Do we have to recommend an
arthroscopic treatment or can we do it conservatively? Does arthroscopic stabilisation leads to
a lower recurrence rate than conservative treatment in this group of patients?
In the published study of Hovelius with a 25 year follow up he �gured out, as younger
the patients were at their �rst time shoulder dislocation, as more often they developed after a
conservative treatment an instability with the need of a following surgery. And in the most of
the few actually existing papers about this topic the authors recommend a stabilisation for these
young patients.
We had 33 patients with an average age of 16,7 years. 29 were boys. All of them had a
traumatic �st time shoulder dislocation with a MRI proved Bankart lesion. We recommended
all of them an arthroscopic Bankart repair. 18 of them had a surgical treatment with an
arthroscopic stabilisation of the capsule-labrum complex with absorbable suture anchors. 15
denied the arthroscopy and choose the conservative treatment with a sling in internal rotation.
We examinated them after 12, 24 and 36 months and we took the Rowe score. And a new
dislocation was rated as a failure of the chosen procedure.
30 shoulders were completely evaluated, 16 in the arthroscopic and 14 in the conservative
group. There were 3 redislocations in the arthroscopic group (1 with adequate trauma, 2
without trauma). 10 shoulders in the conservative group had a redislocation. Rowe Score in
the arthroscopic group increased from 58 preOP to 86, 88 and 89 at last follow up, in the
conservative from 59 to 85, 86 and 88 respectively. 14/16 patients of the surgical group rated
their result as good or excellent compared to 5/14 in the conservative group.
6/10 patients of the conservative group had their redislocation in the �rst year, 2 in the
second and 2 in the third year.
We found a lower recurrence rate and a higher patient satisfaction by arthroscopic
treatment. The crucial point might be the anatomical reconstruction of the damaged anterior-
inferior capsule-labrum complex. Nevertheless in this young group of patients the recurrence
rate after arthroscopic stabilisation is higher compared to our adult patients.
ULNAR NERVE DECOMPRESSION IN CUBITAL TUNNEL
SYNDROME – OPEN IN SITU DECOMPRESSION VERSUS
ENDOSCOPIC DECOMPRESSION
Listringhaus R., Heikenfeld R., Godolias G.
Center for Orthopedics and Traumatology, St Anna Hospital Herne
St. Vincenz Gruppe Ruhr, Germany
The purpose of this study was to evaluate the results after decompression of the ulnar
nerve. Are the results of endoscopic treatment comparable to open in situ decompression?
30 patients with clinically and electrophysiologically proved Cubital Tunnel Syndrome
were scheduled for operative treatment. After randomization 15 patients were treated with open
in situ decompression, 15 patients were operated using an endoscopic technique. In these cases
the ulnar nerve is identi�ed via an approximately 2cm wide incision in the cubital tunnel. The
next steps of the procedure are performed endoscopically distally (up to 15cm distal of the
cubital tunnel) and proximally (approx. 10cm proximal of the cubital tunnel). A transposition
of the nerve was not necessary in the endoscopic group; in the open group one subcutaneous
transposition was performed. Patients were followed prospectively after 10days, 3 and 12
months clinically and electrophysiologically. The results were analysed according to the Dellon
classi�cation and the postoperative results according to the modi�ed Bishop classi�cation and
patient satisfaction. Comparison between open and endoscopic results was statistically analysed
by parametric method, using 2-tailed t test. The level of signi�cance was set up at p<0.05.
13 patients in the open group and 14 patients in the endoscopic group could be completely
evaluated. All patients showed a clinical improvement compared to the preoperative situation.
The modi�ed Bishop Score revealed at last follow up in the open group 6 very good, 6 good and 1
satisfying result, in the endoscopic group 8 very good and 6 good results. In the endoscopic group
one super�cial hematoma was noted that did not require a revision. Functional improvement was
quicker in the endoscopic group. 12 patients in the open group and 14 patients in the endoscopic
group were satis�ed with the postoperative result and would choose surgery again.
The endoscopic decompression of cubital tunnel syndrome leads to comparable results to
open in situ decompression after 12 months.
ARTICULAR CARTILAGE REPAIR –
FOCUS ON THE SUBCHONDRAL BONE
Madry H.
Center of Experimental Orthopaedics, Saarland University,
Homburg, Germany
Abstract
A complete restoration of the osteochondral unit is the goal of all articular repair techniques.
Although traditionally a focus was placed on the cartilaginous repair tissue, it is now clear
that complex structural changes of the subchondral bone are associated with spontaneous
osteochondral repair and with the use of cartilage repair procedures. They include (1) the upward
migration of the subchondral bone plate, (2) the formation of intralesional osteophytes, (3) the
appearance of subchondral bone cysts, and (4) the impairment of the osseous microarchitecture.
There is accumulating experimental evidence for these subchondral bone alterations in small and
preclinical large animal models of cartilage defects. Their incidence and extent varies among the
different small and large animal models of cartilage repair, operative principles, and over time.
Supporting these �ndings, such alterations were also reported in up to one third of patients treated
with microfracture. Moreover, autologous chondrocyte implantation (ACI) for articular cartilage
defects previously treated with arthroscopic marrow stimulation techniques has a three-fold
higher failure rate than for untreated defects. In addition, upward migration of the subchondral
bone plate or the development of intralesional osteophytes might also occur spontaneously in
large, full-thickness chondral lesions in patients, possibly playing a role in the degeneration of
the cartilaginous repair tissue. These studies point to the need to account for the complex role of
subchondral bone alterations associated with osteochondral repair, and suggest that deteriorations
of the subchondral bone likely are an additional, previously underestimated factor that in�uences
the long-term outcome of cartilage repair strategies. The aim of this talk is to discuss the incidence,
extent, and relevance of structural alterations of the subchondral bone, focusing on recent
knowledge gained from both translational models and clinical studies of procedures for cartilage
repair. Understanding the role of the subchondral bone in both experimental and clinical articular
cartilage repair thus holds great promise of being translated into further improved arthroscopic
techniques to preserve and restore the entire osteochondral unit.
ЕЗУЛЬТ
ТЫ ЛЕЧЕНИЯ Б
ЛЬНЫХ
С СУБ
АКРО
ЛЬНЫМ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНД
РО
М
МЕТ
М ФУН
ЦИ
ЛЬН
ССТ
ВЛЕНИЯ
ВЕ
ТИ
КА
ЛЬН
НС
ПЛЕЧЕВ
СУСТ
веркиев Д.В., Гранкин
.С., Гладков
.В.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
Субакромиальный импинджмент-синдром является одной из проблем современ
ной ортопедии в силу своей распространенности, устойчивости к классической про
тивовоспалительной терапии, склонности приводить к тяжелым последствиям в виде
дегенеративного разрыва вращающей манжеты плеча.
Общепринятой тактикой лечения больных является консервативное лечение с при
менением противовоспалительных блокад, а при его неэффективности – хирургическая
субакромиальная декомпрессия.
С целью поиска эффективного метода консервативного лечения больных нами был
исследован патогенез субакромиального импинджмент-синдрома.
В ходе операций субакромиальной декомпрессии и по данным МРТ у всех боль
ных с длительно протекающим импинджмент-синдромом было выявлено истончение,
поверхностные надрывы и удлинение сухожильной части надостной мышцы. Была вы
двинута гипотеза о ее функциональной недостаточности, приводящей к нарушению вер
тикального баланса головки плечевой кости: при отведении плеча, возникает верхняя
сублюксация, которая приводит к акромиально-бугорковому конфликту.
С целью подтверждения данной гипотезы была разработана плоскостная математи
ческая модель равновесного состояния плеча, позволяющая задавать такие параметры,
как угол отведения плеча, усилия, создаваемые вращающей манжетой и дельтовидной
мышцей, регистрировать и определять значение силы давления большого бугорка на
акромиальный отросток при нарушении вертикального баланса головки плечевой кости.
В результате расчетов выявлена резко выраженная тенденция к верхней сублюк
сации, которая была подтверждена при функциональной рентгенографии в сравнении
с контрлатеральной конечностью. Увеличение силы передней и задней групп враща
телей, согласно расчетам, должно приводить к отклонению суммарного вектора силы,
действующей на головку плеча, книзу, тем самым центрируя ее, устраняя верхнюю су
блюксацию и давление на акромиальный отросток.
Под наблюдением находилось 68 больных с клинически и по данным МРТ под
твержденным субакромиальным импинджмент-синдромом без явлений острого бур
сита и грубых костных разрастаний («функциональный» импинджмент-синдром). При
отборе больных наряду с исследованием стандартной симптоматики всем больным про
водили тест с физической нагрузкой на передние и задние группы мышц-вращателей
плеча. Положительным прогностическим критерием предстоящего лечения считали ис
чезновение или значительное снижение боли при отведении плеча в режиме рабочей ги
пертрофии указанных мышц. Отрицательный тест свидетельствовал о другой причине
болевого синдрома, что в дальнейшем подтвердилось.
Функциональное лечение состояло из двух или четырех специальных силовых без
болезненных упражнений, самостоятельно выполняемых больными в течение 10-15 минут
1 раз в день.
Видимый положительный эффект был достигнут к исходу первой недели лечения.
Стойкий эффект – через 3 месяца регулярных занятий. Полное исчезновение болевого
синдрома зарегистрировано у 86% больных. У остальных - достигнуто улучшение.
Больных наблюдали в течение 2-х лет. У 26% после эпизодов тяжелой физической
нагрузки болевой синдром рецидивировал. Повторный курс функционального лечения
приводил к купированию боли.
Выводы.
Механизм эффективности функционального лечения больных с суба
кромиальным импинджмент-синдромом, по нашему мнению, является комплексным.
Помимо динамической вертикальной стабилизации сустава имеет важное значение вос
становление трофики мягких тканей, проприоцептивной иннервации, скользящего ап
парата субакромиальной зоны.
ЕЗУЛЬТ
ТЫ ЛЕЧЕНИЯ Б
ЛЬНЫХ С Х
РО
НИЧЕС
КО
НЕСТ
БИЛЬН
СТЬЮ ПЛЕЧЕВ
СУСТ
веркиев Д.В., Гранкин
.С., Гладков
.В.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
Посттравматические изменения элементов плечевого сустава, обусловливающие раз
витие нестабильности разнообразны и требуют дифференцированного лечебного подхода.
Цель исследования
– оценить результаты усовершенствованной тактики лечения
больных с хронической нестабильностью плечевого сустава в зависимости от характера
патологических изменений и желаемого уровня физической активности.
Исследуемую группу составили 57 больных (44 мужчин и 13 женщин) в возрасте
от 18 до 42 лет (в среднем - 24 г.), которые были разделены на 4 группы:
I группа (14 наблюдений) – больные с рецидивными подвывихами головки плече
вой кости, возникшими без вывиха плеча, после единственного эпизода вывиха или по
вторных вывихов не чаще 1 раза в год вследствие действия значительной травмирующей
силы, которые сопровождаются положительными тестами и ощущениями «предчув
ствия» вывиха, а также возможным развитием подклювовидного или заднекапсулярно
го (внутреннего) импиджмент-синдрома.
II группа (16 человек) – больные с частыми (более 1 раза в год) рецидивами вы
виха плеча («привычный вывих») возникающими при незначительной физической на
грузке, однако без значительного дефицита площади суставной поверхности гленоида
(менее 20%).
III группа (26 человек) – 11 больных с высоким риском рецидивирования неста
бильности в послеоперационном периоде при наличии костного дефекта более 20%
площади суставной поверхности лопатки (15 человек, 26,3%) или сопутствующей гипе
рэластичности капсульно-связочного аппарата, а также занимающихся контактным или
экстремальным спортом.
IV группа – 1 больной с двунаправленной (передней и нижней) нестабильностью
плечевого сустава вследствие значительного повреждения нижней и средней суставно-
плечевых связок.
Первую группу больных лечили консервативно при помощи комплекса специаль
ных упражнений, усиливающих динамические стабилизаторы плечевого сустава и про
приоцептивную регуляцию движений.
Больным II группы выполняли эндоскопическую рефиксацию несостоятельного
капсуло-лабрального комплекса, при необходимости – биципито-лабрального комплек
са и капсулопликацию. В 7 наблюдениях значительный перелом Hill-Sachs с тенденцией
к зацепу за край гленоида потребовал выполнения капсулодеза и тенодеза сухожилия
подостной мышцы в зону перелома (reimplissage).
В III группе выполняли транспозицию клювовидного отростка лопатки с при
крепленными к нему сухожилиями мышц на край передне-нижней поверхности шейки
лопатки в направлении наибольшей нестабильности по методике Bristow-Latarjet откры
тым малоинвазивным способом или в артроскопической модификации.
У больного четвертой группы транспозиция клювовидного отростка на передне-
нижней (5 часов) край суставного отростка лопатки не привела к достаточнойстабилиза
ции сустава и была дополнена тенодезом с транспозицией сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча по С.С. Ткаченко.
Наблюдение за больными составило от 8 месяцев до 3 лет. Оценку результатов ле
чения провели с использованием шкал Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)
и Rowe score. Больных опрашивали до операции, а также через 3, 6 и 12 мес. после.
Среднй срок наблюдения составил 19 мес. (от 8 до 37).
Исходы лечения оказались сопоставимы по шкалам Rowe и WOSI, и распредели
лись следующим образом:
В I группе отличный результат был достигнут у 4 (28,6%) больных, хороший –
2 (14,3%), удовлетворительный – 6 (42,9%), неудовлетворительный – 2 (14,3%). Последние
двое больных после неуспешного консервативного лечения были перенесены в третью
группу, где после оперативного лечения был достигнут хороший результат.
Во II группе отличный результат был достигнут у 12 (75%) больных, хороший –
3 (19%), удовлетворительный – 1 (6,5%).
В III группе отличный результат был достигнут у 18 (70%) больных, хороший –
5 (19%), удовлетворительный – 3 (11,5%).
В IV группе больной отметил хороший результат лечения.
Хроническая нестабильность плечевого сустава требует дифференцированного
выбора лечебной тактики в зависимости от степени выраженности клинических прояв
лений, характера патологических изменений элементов сустава, особенностей капсуль
но-связочного аппарата и уровня физической активности пациента.
РО
ЛЬ
АР
РО
КО
ПИ П
ЕЖДЕНИЯХ
ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
СВЯЗ
И У ДЕТЕЙ
враменко В.В.
узнецов И.
– Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
им. Р.Р. Вредена Министерства Здравоохранения РФ,
– Санкт-Петербургский
Государственный педиатрический медицинский университет,
Санкт-Петербург
Проблема травмы коленного сустава у детей занимает большое место в общей
группе повреждений опорно-двигательного аппарата и, несмотря на большие достиже
ния, остается актуальной. Отдельную категорию в этой группе составляют пациенты с
повреждением передней крестообразной связки (ПКС).
Цели и задачи:
Выяснить частоту и характер повреждений ПКС у детей и подрост
ков по материалам клиники СПбГПМУ.
Материал и методы:
С 2001 года в клинику травматологии и ортопедии
СПбГПМУ поступило 2057 пациентов с острой травмой коленного сустава и ее по
следствиями. Клинические проявления неустойчивости коленного сустава в остром
периоде были неотчетливы. Достоверно судить о повреждении ПКС по рентгенологи
ческим данным возможно только в случае ее отрыва с фрагментом межмыщелкового
возвышения (ММВ). Эти пациенты, в количестве 54, составили отдельную группу.
Одним из рентгенологических признаков повреждения ПКС является «латеральный
капсулярный симптом», однако он был отчетливо выявлен лишь в 2,5% случаев.
935 пациентам была выполнена артроскопия, у 193 (20,6%) из которых, в возрасте от 6 до
17 лет, выявлено повреждение ПКС (без учета ее отрыва с костным фрагментом ММВ).
У 57 больных (29,5%) отмечали разрыв одного из пучков связки. Повреждение посте
ро-латеральной порции связки было выявлено приблизительно в 2,5 раза чаще антеро-
медиальной. У 136 пациентов отмечено полное повреждение передней крестообразной
связки, в основном, по типу отрыва от мыщелка бедренной кости. Из сопутствующих
повреждений ведущее место занимало сочетание повреждения ПКС и одного из мени
сков. В случае отрыва ПКС с костным фрагментом ММВ, выполняли репозицию пере
лома с металлоостеосинтезом под артроскопическим контролем. В остальных случаях
в ходе первичной артроскопии выполняли резекцию культи поврежденной ПКС и, по
показаниям, вмешательство на менисках. В послеоперационном периоде проводили
интенсивный курс реабилитационного лечения с целью сохранения устойчивости
коленного сустава. Через 2-3 месяца все эти пациенты были осмотрены. При нали
чии признаков неустойчивости коленного сустава, выполняли второй этап лечения -
артроскопическую реконструкцию передней крестообразной связки. Методом выбо
ра для восстановления ПКС у детей и подростков мы считаем метод аутопластики
ПКС по Розенбергу. При этом в качестве трансплантата используются аутосухожилия
полусухожильной и, при необходимости, нежной мышцы бедра. Операция проведена
в 73 случаях в возрасте пациентов от 14 до 17 лет. Сроки послеоперационного наблю
дения составили от 1 года до 8 лет. Особое внимание уделялось обследованию паци
ентов оперированных на конечностях с активными зонами роста. По клиническим и
рентгенологическим данным деформаций и нарушения роста конечности у пациентов,
не отмечено ни в одном случае. Так же, для оценки результатов, использовалась шкала
Lyscholm. Средние показатели находились в диапазоне от 78 до 92.
Полученные результаты позволили сделать следующие выводы:
1. Метод артроскопии позволяет произвести весь комплекс диагностических и лечебных
мероприятий при повреждении передней крестообразной связки коленного сустава у детей.
2. Двухэтапное лечение при свежем повреждении ПКС является оптимальным,
т.к. позволяет определить четкие показания к необходимости реконструкции связки в за
висимости от степени неустойчивости коленного сустава в каждом конкретном случае.
3. Артроскопическая реконструкция ПКС у детей позволяет полностью восстано
вить устойчивость в коленном суставе.
4. Соблюдение всех необходимых условий, при выполнении оперативного вмеша
тельства по реконструкции ПКС, позволяет избежать отдаленных осложнений, связан
ных с повреждением зон роста.
ИЗ
ЛИ
РО
НН
ССТ
ВЛЕНИЕ
НТЕ
РО
-МЕДИ
ЛЬН
ЛИБ
П
СТЕ
РО
ТЕ
РА
ЛЬН
ПУЧ
КА
ЩИ Т
РА
НСПЛ
НТ
SEMITENDINOSUS
СУХ
ЖИЛИЯ В ХИ
ГИИ ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
ВИДН
Й СВЯЗ
Базези Ф., Михайлов И., Майер
., Фэхнэр
., Годолиас Г.
Центр ортопедии и неотложной хирургии, St. Anna Hospital,
St. Vincenz Gruppe Ruhr GmbH,
Herne, Германия
Цель:
Проведенные в последние годы анатомические исследования показали воз
можность исследования т.н. «двухпучкового» восстановления поврежденной крестовид
ной связки. Описанные при этом преимущества позволяют, однако, высказать мнение,
что изолированные разрывы антеро-медиального либо постеро-латерального пучка
должны быть по возможности распознаны и восстановлены соответственно анатомии.
Целью нашего исследования являлось проследить результаты изолированного восста
новления AM- и ПЛ-пучка.
Метод:
С 04/06 по 04/08 для обследования было отобрано 100 пациентов, у которых
в рамках артроскопической операции коленного сустава было выявлено изолированное
поврежедение передней крестовидной связки. Пациенты с полным разрывом (группа 1),
разрывом AM-пучка (группа 2) и ПЛ-пучка (группа 3) были прооперированы с помощью
semitendinosus-трансплантата методом 4-слойной либо 2-слойной пластики. Критерием
исключения являлась ранее произведенная пластика ПКС. Функция коленного сустава,
уровень активности и качества жизни определялись по шкале IKDC, индексу активно
сти Tegner, прослеживались клиническим исследованием и при помощи артрометра.
езультаты:
средняя оценка всех пациентов во всех трех группах показала хоро
шие либо очень хорошие результаты по выше означенным шкалам. Была прослежена
значительная разница относительно артрометрических показателей между группами
пациентов с полным разрывом и обеими группами с частичным разрывом либо раз
волокненной нестабильной связкой. Разницы в послеоперационных осложнениях не
наблюдалось. Несколько чаще прослеживалось расширение туннеля у пациентов, опе
рированных по поводу полного разрыва ПКС.
Вывод:
исследование показало, что у значительного числа пациентов имеется
только частичный разрыв передней крестовидной связки. Артроскопия должна произ
водиться настолько тщательно, что-бы такие повреждения не «просмотреть». Как пред
ставляется вероятным, изолированное повреждение одного из пучков крестовидной
связки при сохранности другого связано с более благоприятным прогнозом.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КА
Я ДИ
ГН
СТИ
КА
И ЛЕЧЕНИЕ
ЦИЕНТ
СТЕ
ОАР
РО
КО
ЛЕНН
СУСТ
Баймагамбетов Ш.
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства
Здравоохранения Республики Казахстан,
г. Астана, Казахстан
Проблема лечения остоартроза коленного сустава до настоящего времени остается
одним из актуальных и трудно поддающихся лечению дегенеративно-дистрофических
заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Методы консервативной терапии позволяют лишь на непродолжительное время при
остановить прогрессирование остеоартроза и субъективно улучшить состояние больного.
На сегодняшний день одним из перспективных направлений в лечении заболева
ний суставов является артроскопия, которая позволяет визуально оценить состояние
хрящевой ткани коленного сустава.
Артроскопия коленного сустава у больных с остеоартрозом выполнена была у
77 больных. Мужчин было 30, женщин – 47. Патология локализовалась в левом коленном
суставе у 31 больных в правом коленном суставе – у 46. Медиальный мыщелок был по
ражен у 52 пациентов, латеральный мыщелок – у 11, оба мыщелка – у 14. Остеоартроз
2 стадии имелся у 36 больных, 3 стадия – у 41. Интраоперационно уточнялся характер
повреждений внутрисуставных структур. Производилась артроскопическая резекция не
стабильных измененных структур (менисков, лоскутов хрящевой ткани), удаление хон
дромных тел, костно-хрящевых фрагментов и экзостозов, резекция измененных тел Гоффа.
Из 77 операций удаление подвижных фрагментов суставного хряща и лаваж сустава
выполнена была в 34 случаях, удаление хондромных тел – в 12, частичная синовэктомия
– в 7, абразивная артропластика – в 24. Промывание сустава дает уменьшение болевого
синдрома за счет растяжения суставной сумки, вымывания детрита и свободных тел.
Небольшие разрезы, минимальная травматизация тканей и сравнительно быстрая
активизация в постоперационном периоде делает этот метод особенно привлекательным
для применения у пациентов пожилого и старческого возраста, тяжело переносящих по
стоперационный период. Результаты лечения изучены у 62 больных через 26 месяцев.
Хорошие исходы получены у 53 пациентов, удовлетворительные – у 5, неудовлетвори
тельные – у 4 (через 8 месяцев выполнена эндопротезирование коленного сустава, из-за
выраженного болевого синдрома и деформации голени).
Таким образом, артроскопия является не только лечебным, но и важным диагно
стическим мероприятием, которое определяет выбор лечебной тактики и позволяет ре
комендовать для широкого применения в клинической практике.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
Е ЛЕЧЕНИЕ П
ЦИЕНТ
ДГЕЗИВНЫМ
КА
ПСУЛИТ
М ПЛЕЧЕВ
СУСТ
Баймагамбетов Ш.
.,
аймагамбетов Е.
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства
Здравоохранения Республики Казахстан,
г. Астана, Казахстан
Цель исследования
зучить результаты артроскопического лечения больных с
адгезивным капсулитом плечевого сустава.
Материалы и методы
. Нами за период с 2006 по 2011 годы артроскопические ле
чение выполнено у 18 больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава. Мужчин
было 6, женщин 12. Средний возраст составил 43,2 года. Поражение левого плечевого
сустава наблюдалось у 10 пациентов, правого плечевого сустава – у 8. Всем больным
до госпитализации в отделение артроскопии и спортивной травмы проводилось дли
тельное консервативное лечение в течение 12 месяцев у 7 пациентов, 9 месяцев – у 5 , 6
месяцев – у 4, 4-5 месяцев – у 2. В предоперационном периоде для верификации повреж
денных структур выполнено было у 16 пациентов магнитно-резонансное исследование
плечевого сустава. Операции проводили под эндотрахеальным наркозом в положении
больного «сидя». В начале проводилась артроскопия плечевого сустава, а затем субакро
миального пространства. Рассечение спаек и бурсэктомия осуществлялась с помощью
аппарата VAPR. На операционном столе проводилась умеренная редрессация до восста
новления объема движений в плечевом суставе. С 3 дня назначался курс восстановления
пассивных движений в плечевом суставе на аппарате «Артромот», физиотерапия, ЛФК.
езультаты.
Отдаленные результаты лечения были изучены у 8 пациентов через
13 месяцев, у 6 – через 9 месяцев, у 2 – через 5 месяцев после артроскопического ле
чения. Интраоперационно у всех больных объем пассивных движений был достигнут
на 80-90%. В ближайшем периоде после операции у 11 пациентов амплитуда движений
снизилась и только длительное реабилитационное лечение позволило через 2 месяца
восстановить объем активных и пассивных движение в плечевом суставе. Из 18 больных
ближайшие и отдаленные результаты были изучены у 16. Хорошие исходы лечения на
блюдались у 13 пациентов, удовлетворительные – у 3, неудовлетворительных не было.
Таким образом, артроскопическое лечение больных с адгезивным капсулитом пле
чевого сустава является высокоэффективным и малоинвазивным методом, позволяющим
при безуспешной консервативной терапии добиться положительных результатов лечения.
КО
НСТ
ЦИЯ ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
РА
НСПЛ
НТ
КО
СТЬ-СУХ
ЖИЛИЕ-
КО
СТЬ»
Баймагамбетов Ш.
.,
аймагамбетов Е.
.,
жикулов
.Н., Балгынбаев
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства
Здравоохранения Республики Казахстан,
г. Астана, Казахстан
Цель исследования
. Оценка результатов артроскопической пластики передней
крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из собственной связки
надколенника с двумя костными блоками.
Материла и методы.
В основу работы положены результаты оперативного лече
ния 170 пациентов с повреждениями передней крестообразной связки коленного су
става, находившихся на лечении в отделении артроскопии и спортивной травмы НИИ
травматологии и ортопедии МЗ РК в период с 2007 г. по 2010 г. Возраст пациентов ва
рьировал от 17 лет до 56 лет. Средний возраст пациентов составил 29,3 года. Мужчин
- 129, женщин - 41. Всем пациентам проводилась МРТ - исследование. Хирургическая
техника артроскопической пластики ПКС заключалось в заборе трансплантата с дву
мя костными блоками, фиксация в бедренном канале при помощи системы Rigid�x,
в тибиальном – винтами Absolute или Pro�le. Ушивание дефекта связки надколенника
не проводилось, но при этом обязательно ушивался перитендон. В послеоперационном
периоде пациенты получали анальгетики (кетонал, кетарал, трамадол), антикоагулянты
(фраксипарин, клексан), физиотерапию (магнитотерапия, фонофорез с гидрокортизоном
или хондроксидом) и ЛФК. Кожные швы снимали после заживления раны на 8-10 сутки.
Сгибательно-разгибательные упражнения на аппарате «Артромот» назначали со вторых
суток. Активные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 1350 начинали
со 2-й недели после операции, по амплитуде от 180 до 900 – с 4-ой недели. Занятия на
велотренажере рекомендовали не ранее 3-й недели, если сгибание в коленном суставе
достигло 75°. Ходьба при помощи костылей с дозированной нагрузкой разрешалось с 2-3
суток, полная нагрузка на оперированную конечность разрешалась через 6 недель после
операции. Оценку результатов лечения осуществлялась по шкале J. Lysholm et al (1985).
езультаты.
Ближайшие результаты лечения были изучены в первые 9-10 месяцев
после операции у 170 пациентов. Отдаленные результаты в сроки от 24-36 месяцев –
у 110. В 2-х случаях у больных после операции через 3-4 недели развился синовит колен
ного сустава, обусловленный ранней физической нагрузкой. После проведенного курса
консервативной терапии синовит купировался целостность аутотрансплантанта кресто
образной связки не нарушено. У одного больного через 6 месяцев с момента операции
повторная травма коленного сустава с повреждением трансплантата передней крестоо
бразной связки. У 3 больных при осмотре через 28 месяцев при максимальном сгибании
коленного сустава отмечались умеренные боли. Отличные и хорошие результаты полу
чены у 97,6% больных, удовлетворительные результаты - у 1,8%, неудовлетворительные
результаты - у 0,6%.
Таким образом, трансплантат «кость-сухожилие-кость» является адекватным и на
дежным пластическим материалом при реконструкции передней крестообразной связки
в сочетании с современными системами фиксации и способствует достижению положи
тельных результатов лечения.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
Е ЛЕЧЕНИЕ П
ЕЖДЕНИЙ
ТЕ
РА
ЛЬН
МЕНИС
КА
КО
ЛЕНН
СУСТ
ОР
ТСМЕН
Бакиев Б.
Научно исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства
Здравоохранения Республики Узбекистан
г. Ташкент, Узбекистан
ктуальность.
Повреждения внутрисуставных структур коленного сустава у
спортсменов составляют приблизительно 60-68% среди всех травм опорно-двигатель
ного аппарата (Витюгов И.А., Егоров Г.Е., 2011). Часто практические врачи на основании
жалоб больных ошибочно вставят диагноз повреждения латерального мениска и произ
водят менискэктомию. Необоснованная тактика врача в последующем приводит к раз
витию нестабильности и дегенеративно-дистрофическому изменению сустава, итогом
которых является утрате спортивной жизни и ранней уход из спорта.
Материал и методы исследования.
В работе использован материал, полученный
при обследовании и лечении 118 пациентов, в возрасте от 16 до 55 лет, с повреждениями
латерального мениска коленного сустава в период 2011-2012 гг. При этом, 44,07% (n 52)
составили пациенты с повреждением латерального мениска коленного сустава (КС) без
энтезопатии сухожилий подколенной мышцы (СПМ), 33,9% (n 40) - с повреждением
латерального мениска с энтезопатией СПМ и 22,03% (n 26) - с менисцитом латераль
ного мениска с энтезопатией СПМ. Методы исследования включали: общее принятые
ортопедические обследования, клинико-лабораторные и инструментальные исследова
ния (рентген, МРТ и УЗИ сустава). Для оценки функционального состояния коленного
сустава после артроскопического хирургического лечения использована 100-бальная
шкала J.Lysholm и J.Gillguist (1982г.).
езультат.
При лечении использован разработанный нами способ артроскопиче
ского лечения повреждений менисков коленного сустава. Преимуществом предлагаемого
нами способа является то, что антромедиальное введение артроскопа в полость коленного
сустава позволяет выявить максимально патологические изменения мениска коленного
сустава и снижает травматичность и улучшает доступ к поврежденному мениску.
В зависимости от индивидуальных способностей организма, начиная с 3 недели,
пациентам разрешалось ходить без костылей.
Результаты артроскопического лечения, были проанализированы спустя 2 меся
ца после хирургического лечения у 97 (82,20%) пациентов. Среди них 45,36% (n 44)
составили пациенты, которым провели частичную (1/3) менискоэктомию без синови
тоэктомии и 54,64% (n 53) провели частичную (1/3) менискоэктомию с частичной сино
витоэктомией сухожилий подколенной мышцы. Хорошие результаты лечения отмечены
у 35,05% (n 34), удовлетворительные у 62,89%(n 61) и неудовлетворительные у 2,06%
(n 2) пациентов. Среди хороших результатов лечения превалировали пациенты с по
вреждением латерального мениска коленного сустава без энтезопатии СПМ – 52,9%.
Самый низкий показатель хорошего результата отмечен среди пациентов с менисцитом
латерального мениска с энтезопатией СПМ, которым провели частичную (1/3) мениско
эктомию латерального мениска с синовитоэктомей СПМ – 22,22%.
Выводы.
Результат лечения пациентов с повреждением латерального мениска
зависит от проводимой тактики артроскопического лечения. Наличие у пациентов
менисцита латерального мениска коленного сустава снижает результат лечения в сред
нем на 12,1%, при этом неудовлетворительный результат артроскопического лечения
составляет 11,1%, за счет развития в позднем послеоперационном периоде воспали
тельного процесса.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
ССТ
ВЛЕНИЯ
СТ
БИЛЬН
СТИ
КО
ЛЕНН
СУСТ
ЕЖДЕНИИ ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
Богданович И.П.,
онецкий
.,
носов В.С.
Гродненский государственный медицинский университет,
г. Гродно, Белоруссия
В настоящее время артроскопический метод диагностики и лечения патоло
гии суставов все шире внедряется в практику ортопедических отделений Республики
Беларусь. Использование артроскопической техники отличается высокой разрешающей
способностью, минимальной травматизацией тканей, сокращением сроков лечения.
В связи с этим, все большее число ортопедов отказываются от открытых способов рекон
струкции передней крестообразной связки (ПКС), отдавая предпочтение артроскопиче
ским операциям. Для этого модифицируются и совершенствуются методики операций,
хирургический инструментарий, виды пластического материала, способы фиксации
трансплантатов, программы реабилитации .
Материал и методы.
В клинике травматологии и ортопедии Гродненского госу
дарственного медицинского университета метод артроскопической реконструкции ПКС
применяется с 2005 г. и выполнен у 54 больных. Среди оперированных было 38 мужчин
и 16 женщин в возрасте от 22 до 45 лет. В 34 случаях использовали аутотрансплантаты,
в 20 – аллотрансплантаты. Показаниями к операциям считали свежие и застарелые, пол
ные и частичные повреждения ПКС.
Все операции выполняли под проводниковой анестезией с использованием жгу
та. Мы используем артроскоп «MGB» (Германия) с оптикой 30°. Сустав отмывали
от крови или синовиальной жидкости. Выполняли диагностическую артроскопию.
При сопутствующем повреждении мениска производили его парциальную резекцию.
Остатки поврежденной ПКС иссекали шейвером, подготавливали площадки в местах
анатомического прикрепления связки. При выполнении первых операций на этом пер
вый этап завершали и ко 2-му этапу реконструкции ПКС приступали через 3-4 недели.
С целью сокращения сроков реабилитации считаем необходимым выполнение опера
тивного вмешательства в полном объеме в один этап.
Вторым этапом кожным разрезом 5-6 см мобилизовывали собственную связку над
коленника и выкраивали из ее средней трети трансплантат шириной до 10 мм с костны
ми блоками из надколенника и из бугристости большеберцовой кости.
По окончании заготовки трансплантата, дефект в собственной связке надколенника
ушивали. Под контролем артроскопа с помощью специального направителя в медиаль
ном мыщелке большеберцовой кости формировали канал, по ранее проведенной спице
(снаружи-внутрь и снизу-вверх) диаметром 10 мм. Формировать канал следует таким
образом, чтобы его центр располагался в области крепления ПКС .
При согнутом коленном суставе под углом 80°, по направителю проводили спицу
и сверлом 10 мм, формировали канал в мыщелке бедра.
Затем приступали к проведению трансплантата через сформированные каналы,
блокируя костный блок интерферентными винтами. Степень натяжения и прочность
фиксации трансплантата контролировали артроскопически.
Широкое применение при реконструктивных операциях получили аллотрансплан
таты. Благодаря методу консервации, хранения и клинического применения аллотка
ней в жидких средах, разработанному на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ
Гродненского государственного медицинского университета мы применяли, кроме
аутотрансплантатов ПКС, аллотрансплантаты из сухожильной ткани .
Применение аллотрансплантатов позволило не ослаблять донорский участок,
уменьшить операционную травму, сократить время оперативного вмешательства.
езультаты и обсуждение.
Результаты оценивали у пациентов в сроки от 3 мес.
до 1 года после операции. Получены хорошие и отличные результаты. У пациентов
восстановлена функция и стабильность сустава, они вернулись к прежней работе,
занятиям спортом.
Повреждения ПКС коленного сустава довольно часто остаются нераспознанными
на ранних этапах лечения, создавая условия для длительной нестабильности и развития
дегенеративно-дистрофических процессов. Используя артроскопическую технику зна
чительно проще подтвердить диагноз и выполнить реконструктивно-восстановитель
ные операции, вернуть стабильность коленному суставу.
Полученные результаты позволяют нам рекомендовать стабилизацию колен
ного сустава при повреждении передней крестообразной связки с использованием
аллотрансплантатов.
АР
РО
ПЛ
СТИ
КА
С ИСП
ЛЬЗ
НИЕМ
УТ
ГИЧНЫХ
МУЛЬТИП
ТЕНТНЫХ МЕЗЕНХИМ
ЛЬНЫХ
СТ
РО
ЛЬНЫХ
ЛЕТ
ОК
ММС
КО
ЛЛ
ГЕН
МЕМБ
РА
НЫ CHONDRO-GIDE П
ОКА
ЛЬНЫХ
ЕЖДЕНИЯХ Х
ЯЩ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Брянская
.И.
уляба Т.
орнилов Н.Н
, Горностаев В.С.
умакин В.П.
– Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Министерства
Здравоохранения РФ,
– Российский научно-исследовательский институт травматологии
и ортопедии им. Р.Р. Вредена Министерства Здравоохранения РФ;
– ООО «БиолоТ»,
Санкт-Петербург
Введение.
Частой причиной болевого синдрома в области коленного сустава явля
ются локальные нарушения целостности суставного покрова. Особенности гистологи
ческого строения хряща обуславливают его низкий регенераторный потенциал и раннее
развитие тотального дегенеративно-дистрофического процесса даже при ограниченных
по площади повреждениях. В клинической практике применяются различные методы
восстановления суставного покрова, однако, пока не существует ни одного, позволяю
щего идеально восстановить гиалиновый хрящ.
Материал и методы исследования, описание методики.
Мы выполнили раз
работанное нами оперативное вмешательство при локальных повреждениях хряща
мыщелков бедренной кости у 13 пациентов. Сроки наблюдения составили до 2 лет.
Оперативное лечение включало два этапа: первый этап – диагностическая артроско
пия, удаление свободных внутрисуставных тел, резекция поврежденных менисков,
забор ткани жирового тела для выращивания культуры клеток в количестве 6 млн;
второй этап – артропластика коленного сустава с применением АММСК и коллагено
вой мембаны Chondro-Gide. Операция заключалась в следующем: производили артро
томию коленного сустава, уточняли форму и размеры дефекта суставной поверхности,
формировали коллагеновую мембрану Chondro-Gide, затем подшивали ее узловыми
швами к здоровому хрящу по контурам дефекта рассасывающейся нитью Викрил 6-0
с расстоянием между узлами 3-5 мм. Для создания герметичной полости в зоне де
струкции по линии шва дополнительно наносили фибриновый клей «Тиссукол Кит».
Далее шприцом в зону дефекта вводили суспензию АММСК в растворе ферматрона и
повторно проклеивали края мембраны Chondro-Gide.
Для оценки результатов операций использовали клиническое, рентгенологическое
обследования, МРТ, аналоговые шкалы (Lysholm-Gillguist, IKDC), нескольким пациен
там выполнили диагностическую артроскопию с биопсией костно-хрящевого фрагмента
из области трансплантации аутологичных ММСК.
Распределение пациентов в зависимости от диагноза было следующим:
10 (76,9%) больных с рассекающим остеохондритом, 2 (15,4%) – с хондральны
ми переломами и 1 (7,7%) наблюдение – хондромаляция 4 степени. В абсолютном
большинстве наблюдений дефекты суставной поверхности были значительными по
площади и составили около 2 – 3 см², однако они не распространялись глубже под
лежащей субхондральной пластинки.
езультаты и обсуждение.
По результатам комплексной оценки субъективного
и объективного состояния коленного сустава отличных и хороших результатов удалось
достичь в 92,3% (12 человек) наблюдений.
В ходе диагностической артроскопии, выполненной четырем пациентам (через
2 года после первичного вмешательства) обнаружили, что в области пересадки культу
ры АММСК под коллагеновую мембрану суставная поверхность была покрыта тканью,
внешне схожей с окружающим гиалиновым хрящом, отличающейся более тусклым цве
том и легкой поверхностной очаговой фибрилляцией по периметру бывшего дефекта,
при пальпации артроскопическим крючком плотность хряща была несколько ниже, чем
в других отделах сустава. В остальных отделах сустава все ткани оставались интакт
ными. Микроскопически в области трансплантации АММСК мы наблюдали широкую
зону волокнистого хряща, интимно прилежащего к субхондральной пластинке с зональ
ностью строения, характеризующейся отличием поверхностного, среднего и базального
слоев, т.е. наличием вертикальной анизоморфности.
Заключение.
Достигнутый результат позволяет сделать вывод о том, что раз
работанная нами методика артропластики коленного сустава с использованием ау
тологичных мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток и мембраны
Chondro-Gide при больших по площади локальных дефектах хряща позволяет снизить
болевой синдром, восстановить функцию коленного сустава и замедлить прогресси
рование гонартроза.
ЛИЗ
ЕЗУЛЬТ
ПЕ
РА
ТИВН
ЛЕЧЕНИЯ
ДЕТЕЙ С З
СТ
АР
ЕЛЫМИ П
ЕЖДЕНИЯМИ ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
Брянская
.И.
рылов
.С.
овзиков
.Б.
онев М.
– Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера
Министерства Здравоохранения РФ,
– Северо-Западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Введение.
повреждение передней крестообразной связки (ПКС) является тяжелой
травмой, возникающее на фоне выраженных нагрузок, зачастую при контактных и игро
вых видах спорта. Так как тренировки, как правило, начинаются еще в раннем возрасте,
спортивный травматизм у детей встречается часто. Однако, в отличие от взрослых, при
лечении больных младшего возраста, всегда возникает вопрос о возможности и целесо
образности оперативного вмешательства на фоне незавершенного остеогенеза.
Материал и методы исследования.
нами было выполнено 27 оперативных вмеша
тельств по восстановлению ПКС у пациентов в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст
составил 16,3 года, сроки наблюдения – до 1 года). Восстановление ПКС осуществляли
артроскопическим путем. 13 детям (50% наблюдений) имплантировали донорские сухо
жилия и 13 больным (50% наблюдений) выполнили аутотендопластику с использованием
сухожилий тонкой и полусухожильной мышц. Фиксацию трансплантатов осуществляли
биодеградируемыми имплантатами. В основном канал в бедренной кости формировали
транстибиально – 22 пациента (84,6% наблюдений) и у 4 детей (15,4% наблюдений) –
с использованием антеромедиальной методики. Перед операцией всем пациентам вы
полняли рентгенологическое исследование и МРТ поврежденного коленного сустава
для определения степени закрытия зон роста и уточнения состояния внутрисуставных
структур. В ходе оперативного вмешательства у 16 пациентов (61,5% наблюдений) были
выявлены сопутствующие повреждения менисков, и более чем у половины больных
(53,8% наблюдений) – дегенеративно-дистрофические изменения хряща (хонромаляция
1-2 ст.), одному пациенту (3,8%) выполнили одномоментно аллотендопластику передней
крестообразной и наружной боковой связок.
Для оценки результатов операций использовали клиническое, рентгенологическое
обследования, МРТ, аналоговые шкалы (Lysholm-Gillguist, IKDC).
езультаты и обсуждение.
по результатам послеоперационного исследования уточни
ли, что фиксаторы связки располагались вне зон роста. Травму, наносимую костной ткани
в области зон роста при формировании каналов, считаем допустимой, так как она минимальна.
По итогам комплексной оценки субъективного и объективного состояния пациен
тов положительных результатов удалось достичь в 96,2% наблюдений: купировались
ощущения «неустойчивости» и боли в коленном суставе. У одного пациента в послео
перационном периоде (6 месяцев после операции) сохраняется умеренная болезненность
и ограничение сгибания, тесты нестабильности отрицательные.
Из особенностей, отмеченных в послеоперационном периоде, стоит обратить вни
мание на более выраженную реакцию у детей на оперативное вмешательство, в отли
чие от больных взрослого звена, что проявлялось как локально (зачастую выраженные
отек и гемартроз коленного сустава), так и общесоматически (температурные свечи до
38,5ºС). Однако эти явления быстро купировались (в течение недели после операции) на
фоне соответствующей терапии. Чаще указанные симптомы наблюдалась у пациентов,
которым производили восстановление ПКС с использованием донорских сухожилий.
Чем длительнее существовала нестабильность сустава, тем значительнее были де
генеративные изменения суставного хряща, что прогностически неблагоприятно.
Локальные повреждения ПКС чаще встречаются у подростков старше 14 лет, у
детей младшего возраста обычно наблюдается перелом межмыщелкового возвышения
с отрывом прикрепляющейся к нему связки. В течение 2 лет наблюдений только у одной
пациентки десятилетнего возраста было диагностировано изолированное повреждение
ПКС, с развитием нестабильности в коленном суставе.
Заключение.
при повреждении передней крестообразной связки коленного сустава и
соответствующей клинической картине у подростков считаем необходимым оперативное
ее восстановление, для возможности раннего возвращения пациентов к активному образу
жизни и занятиям спортом. У детей младшего возраста вопрос о тактике лечения остается
открытым.
ЕДЕЛЕНИЕ
ЕНТГЕН
ОА
МИЧЕС
ИХ В
АР
НТ
СТ
РО
ЕНИЯ ПЯТ
ЧНЫХ
КО
СТЕЙ С ИСП
ЛЬЗ
НИЕМ
КО
МПЬЮТЕ
П
РО
РА
ММН
КО
МПЛЕ
Грунин С.В., Маланин Д.
., Сучилин И.
.,Трегубов
.С.
Волгоградский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения РФ,
г. Волгоград
Введение.
В литературе описаны различные углы, характеризующие отдельные
особенности строения пяточных костей. Однако до сих пор существуют дискуссии по
вариантам их строения, которые необходимо учитывать при лечении различных заболе
ваний, особенно тендопатии ахиллового сухожилия или болезни Хаглунда.
Целью данного исследования являлось изучение вариантов строения пяточной ко
сти на основании рентгено-морфометрических данных.
Материалы и методы.
Материалом для исследования послужили результаты рент
генологических измерений пяточных костей. Всего произведено измерение 87 рентгено
грамм пяточных костей в боковой проекции и 24 рентгенограмм в аксиальной проекции,
пациентов мужского и женского пола в возрасте от 25 до 50 лет без патологии пяточной
кости и стопы. С помощью специально разработанного компьютерного программного
комплекса проводились измерения 5 углов и отношения высоты к ширине апофиза на
исследуемых рентгенограммах, затем проводилась математическая обработка и дана
сравнительная характеристика полученных результатов.
езультаты и обсуждение.
Для построения распределений по группам использо
вался результат обработки шестимерного вектора, полученного из измеряемых величин
с учетом весовых коэффициентов и нормированием параметров. Математическая об
работка результатов измерений предложенных для выявления рентгеноанатомических
вариантов пяточной кости дала следующие результаты:
1 вариант – Fowler-Phillip – 52,94-59,08 ; Steffensen and Evensen 50.49 - 57.0; отноше
ние H/W 2,87-4,05; Угол A 128,84-140,39; Угол B - 77,1-87,3; угол C - 106,63 – 111,68.
2 вариант - Fowler-Phillip – 59,08-66,78; Steffensen and Evensen 57,0 - 63,58; отноше
ние H/W 4,05-5,24; Угол A 140,39-151,78; Угол B - 87,3-102,1; угол C - 111,68 - 120,57
3 вариант - Fowler-Phillip – 66,78-72,95; Steffensen and Evensen 63,58 - 71,0; отноше
ние H/W 5,24 и >; Угол A 151,78 и >; Угол B - 102,1 и >; угол C 120,57 и >.
Первый вариант – характеризуется наиболее распространенными среднеарифмети
ческими показателями измеренных углов, которые можно определять как виды анато
мический нормы. Встречался в 60% случаев.
В третьем варианте – определяется ярко выраженный экзостоз апофиза пяточного
бугра, Пяточная кость принимает форму, близкую к молоту. Встречался в 15% случаев.
Второй вариант – также можно назвать рентгеноанатомическим видом нормы, харак
теризуется промежуточными параметрами пяточной кости. Встречается в 25 % случаев.
Выводы.
Первый вариант можно условно представить анатомической нормой стро
ения пяточных костей. При втором и третьем вариантах рентгеноанатомического стро
ения пяточных костей гипотетически возможно предположить развитие или наличие у
пациента различных патологий, связанных с заднем отделом стопы, таких как болезнь
Хаглунда или тендопатия ахиллового сухожилия, аномалии прикрепления ахиллового
сухожилия к пяточной кости. В дальнейшем планируется провести исследование, кото
рое продемонстрирует взаимосвязь различных рентгеноанатомических вариантов стро
ения пяточной кости и клинической симптоматики.
МЕТ
ДИ
КА
РА
СЧЕТ
ПТИМ
ЛЬН
РО
ВНЯ
ЕЗЕ
ЦИИ
СТ
БУГ
РА
ПЯТ
ЧН
КО
СТИ П
ЛЕЗНИ
ГЛУНД
С ИСП
ЛЬЗ
НИЕМ
КО
МПЬЮТЕ
РО
РА
ММН
КО
МПЛЕ
Грунин С.В., Маланин Д.
., Тетерин
.Г., Черезов Л.Л., Трегубов
.С.
Волгоградский государственный медицинский университет
Министерства Здравоохранения РФ,
г. Волгоград
Введение.
В 1928 году шведский ортопед P. Haglund описал синдромокомплекс, имеющий
причинно-следственную связь с экзостозом бугра пяточной кости, воспалением синови
альной сумки и тендинитом пяточного сухожилия. Обычно диагноз ставится на основе
клинико-рентгенологических данных. Традиционное консервативное лечение приводит
к стойкому выздоровлению лишь у 58% пациентов. Современные методы визуализации
позволяют более широко и успешно применять малоинвазивную коррекцию дефор
мации пяточной кости и связанных с ней изменений области прикрепления Ахиллова
сухожилия.
Целью данного исследования являлась оптимизация методики предопераци
онного расчета достаточного уровня резекции апофиза пяточной кости у пациентов
с болезнью Хаглунда при выполнении ЭОП - и артроскопически вспомогательной
кальканеопластики.
Материалы и методы.
Материалом для исследования послужили результаты
рентгенологических измерений пяточных костей. Всего было произведено 78 рентгено
метрий изображений пяточных костей в боковой проекции у пациентов мужского и жен
ского пола в возрасте от 20 до 50 лет.Методика исследования заключалась в следующем:
на ЭВМ производили измерение двух построенных углов (углы Fowler-Phillip, Steffensen
and Evensen) на рентгенограммах пяточных костей, после чего осуществляли математи
ческую обработку и давали сравнительную характеристику полученным результатам.
езультаты.
На основе выведенных программой данных был выделен диапазон
средних значений углов, которые соответствовали анатомическим параметрам пя
точных костей, не имеющих деформацию Хаглунда. Углы Fowler-Phillip – 56.1 ± 5.84 ,
Steffensen and Evensen 61.2 ± 3.97.
С помощью полученного диапазона средних значений при предоперационном пла
нировании устанавливали необходимый и достаточный уровень резекции апофиза пяточ
ной кости. Данные предоперационного планирования переносили на ЭОП-изображения,
полученные во время операции, и выполняли рассчитанный объем кальканеопластики.
Выводы.
Несомненными преимуществами измерений с помощью обработки рентгенологи
ческих снимков пяточных костей в компьютерном программном комплексе являются
их техническая простота и достаточно высокая информативность. С помощью данной
методики возможно точно определить оптимальный уровень предстоящей резекции
апофиза пяточной кости при проведении малоинвазивной ЭОП - и артроскопически
вспомогательной кальканеопластики.
ПЫТ ЛЕЧЕБН
АР
РО
КО
ПИИ П
АР
РО
ЗЕ
ЛЬНЫХ С
НДИЛ
ЭПИФИЗ
АР
Й ДИСПЛ
ЗИЕЙ
Гужевский И.В.
Институт травматологии и ортопедии Национальной Академии Медицинских Наук Украины,
г. Киев, Украина
Введение.
Выбор тактики лечения остеоартроза остается актуальной проблемой ар
трологии, при решении которой следует принимать во внимание полиэтиологичность
данного заболевания, среди причин которого не последнее место занимает врожденная не
полноценность коллагена второго типа, относящаяся по своим молекулярно-генетическим
признакам к группе дисплазий соеденительной ткани и одним из вариантов которой явля
ется спондилоэпифизарная дисплазия. Соеденительная ткань оказывает влияние на течение
практически любого заболевания, но, к сожалению, на современном этапе развития меди
цины лечение остеоартроза в большинстве случаев проводится без учета такого влияния.
Задачей нашего исследования
было определить целесообразность артроскопиче
ского дебридмента при гонартрозе у больных со спондилоэпифизарной дисплазией.
Материал и методы.
Нами выполнен артроскопический дебридмент в 10 случаях
гонартроза 2 стадии (по классификации J. Н. Kellgren, J. S. Lawrence, 1957), который воз
ник на почве «стертых» форм спондилоэпифизарной дисплазии. К «стертыми» формам
спондилоэпифизарной дисплазии мы отнесли случаи, когда у больных, впервые обратив
шихся по поводу гонартроза в возрасте после 18 лет, при рентгенографии наблюдались
изменения эпифизов и позвононика, характерные для спондилоэпифизарной дисплазии,
но не проявившиеся клинически в детском возрасте. Непосредственными показаниями
к вмешательству был резистетный к консервативной терапии хронический синовиит со
стойким болевой синдром. Перед операцией у больных определялись основные показа
тели клеточного и гуморального иммунитета (абсолютные и относительные показатели
регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, циркулирующие иммунные комплексы).
езультаты и их обсуждение.
Во время артроскопии, наряду с известными при
знаками дегенерации суставного хряща, характерными для идеопатического гонартро
за 2 стадии, обращали на себя внимание пролиферативные изменения синовиальной
оболочки с выраженным паннусом, аналогичные таковым при ревматоидных пораже
ниях суставов и послужившие основанием для выполнения синовэктомии. Изучение
иммуннограмм позволило выявить существенные нарушения показателей клеточного
иммунитета у больных с СЭД, а именно: увеличение абсолютного колическтва Т – хел
перов (0,68±0,09 х 10/л при норме 0,4± 0,03); значительное снижение относительного
(до 6,27±1,46 % при норме 14,7±1,5 %) уровня Т- супрессоров; уменьшение абсолютного
(0,19 ± 0,03 × 10 /л при норме 0,2 ± 0,02 × 10 /л) уровня Т-супрессоров; повышение уровня цирку
лирующих иммунных комплексов (142,05 ± 12,39 при норме 90 единиц).
Полученные
данные позволяют считать, что гонартроз при спондилоэпифизарной дисплазии проте
кает на фоне нарушений иммунного статуса организма больных, что создает предпосыл
ки для развития аутоимунных реакций и возникновения стойкого синовиита. Учитывая
невозможность проведения этиотропной терапии, при существовании резистентного
к консервативной терапии синовиита у больных данной группы методом выбора являет
ся артроскопический дебридмент с последующей медикаментозной коррекцией общих
иммунологических нарущений.
КО
МПЛЕ
Е ЛЕЧЕНИЕ Г
АР
РО
ИМЕНЕНИЕНМ
АР
РО
КО
ПИИ
Гурьев В.В.
1, 2
, Склянчук Е.Д.
1, 2
, Лавырев
.М.
, Тетерский
, Яровиков
.В.
Ермилов
.М.
, Ивкин С.И.
, Стамбулян
.Г.
, Валенцев Г.В.
1 – Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД»,
2 –Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова,
Москва
Частота и распространенность артрозов коленного сустава, сложность их лечения
определяют высокую актуальность этой проблемы. Показанием к госпитализации и
включению пациентов с гонартрозом в группу исследования было наличие у них стой
кого болевого синдрома при неэффективности амбулаторного лечения.
В результате сформировалась группа наблюдений из 106 пациентов, где доля го
нартроза II-III стадии составила 25%, III стадии - 33,3% и III-IV стадии- 41,7%. Помимо
стойкого болевого синдрома в 66,7% случаев пациенты отмечали наличие скованности
в суставе. Кроме того, у 37 из 47 больных с гонартрозом III-IV стадии имелось огра
ничение разгибания голени в пределах 160°. При клиническом исследовании во всех
наблюдениях имелась выраженная локальная болезненность в области внутреннего и
наружного мыщелков бедра, а в 75% случаев еще и в области мыщелков большеберцо
вой кости. В 65% боли в области внутреннего мыщелка бедра сопровождались наличием
нечетких симптомов повреждения внутреннего мениска. При МРТ-исследовании у 67
таких пациентов в 85,2% случаев повреждение было подтверждено получением неодно
родности МР-сигнала чаще с заднего рога внутреннего мениска.
Изучение научных публикаций, основанных на метаанализе и изолированных ран
домизированных клинических испытаний, позволило нам сформировать, на наш взгляд,
рациональную базовую терапию гонартроза:
- неселективные НПВП парентерально в течение 3- 7 дней;
- применение стероидных гормонов в виде параартикулярных блокад болевых то
чек (1-3 блокады);
- внутрисуставное введение хондропротекторов курсом по 1 инъекции в неделю в
течение месяца;
- смена неселективных НПВП на селективно ингибирующих ЦОГ2 курсом 2 недели;
- обучение, ЛФК, снижение веса, ортопедические пособия, массаж, чрескожная
электростимуляция, магнитотерапия, электрофорез с гидрокортизоном;
- по окончании внутрисуставного введения хондропротекторов, амбулаторно пере
ходили на применение таблетированных форм в течение длительного периода курсами
по 3-4 месяца.
Лечение наших пациентов начинали с выполнения диагностическо-санационной
артроскопии, при которой производили удаление избыточных синовиальных разраста
ний и обеспечения беспрепятственного введения препаратов гиалуроновой кислоты в
послеоперационном периоде, устранение механических конфликтов между мыщелка
ми путем сглаживая их суставной поверхности и свободного края мениска с расшире
нием суставной щели. При наличии дефекта суставного хряща создавали условия для
реваскуляризации и стимуляции регенеративных процессов. Для этого производили не
полную остеотомию пораженного мыщелка бедра, проходящую через края дефекта с
пересечением его наружной кортикальной пластины. Заканчивали оперативное вмеша
тельство тщательным отмыванием сустава от патологически измененной синовиальной
жидкости с гидродинамической дилатацией капсулы сустава. К окончанию стационар
ного периода лечения удалось полностью ликвидировать боли в суставе у 78 пациентов.
Это 73,5% всех наших наблюдений. Существенное облегчение болей достигнуто в 16,7%
случаев и только у 10 больных не отмечено изменений, что составляет 9,8%. Ощущение
скованности сустава после лечения устранено у 67 пациентов, т.е. в 63,2% случаев. 29,2%
больных отметили уменьшение скованности, и только у 12 пациентов этот показатель
остался без изменений, что составило 11,3%. Отдаленные результаты прослежены до
3-х лет после операции. При II-III стадии гонартроза отсутствие болей более З-х лет на
блюдалось у 66,7% пациентов. При III стадии среднюю длительность отсутствия боли
в суставе мы получили на уровне 18,42 ± 11,07 месяцев. А в группе наблюдений с III-IV
стадией средняя длительность ремиссии составила 7,33 ± 3,89 месяцев.
Выводы:
1. Санационная артроскопия в комплексном лечении гонартроза - является эффек
тивным методом. Даже у пациентов с III- IV стадией, по каким-либо причинам отказы
вающихся от протезирования сустава, позволяет на ощутимо длительный срок избавить
от болей и улучшить качество жизни.
2. У более молодых пациентов комплексное лечение с применением артроскопии
дает возможность при прогрессирующем гонартрозе отсрочить эндопротезирование до
возрастного периода естественного снижения их физической и трудовой активности.
ПЫТ ЛЕЧЕНИЯ П
ЕЖДЕНИЯ
ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Джумабеков С.
.,
удайкулов М.П., Джайлокеев Б.М.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии,
г. Бишкек, Кыргызстан
Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного суста
ва является разрыв передней крестообразной связки. В настоящее время предложено
большое разнообразие методов хирургического лечения передней крестообразной
связки. Несмотря на разнообразие предложенных методов до сих пор сохраняются
разногласия в отношении показаний к оперативному лечению, сроков выполнения
операции, выбора хирургической тактики. В настоящее время широко используется
метод артроскопической пластики передней крестообразной связки с использовани
ем аутотрансплантатов из подколенных сухожилий, собственной связки надколен
ника и протезов.
Цель работы.
Улучшить результаты оперативного лечения больных с повреждением передней
крестообразной связки коленного сустава с помощью артроскопической пластики сво
бодным аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы бедра с фиксаци
ей металлическими интерферентными винтами.
Материалы и методы.
В отделении взрослой ортопедии с 2010 г. по 1012 г. выше указанным способом про
лечено 25 пациентам из них 12 пациентов прооперировано спустя более шести месяцев
после получения травмы и ранее получавшие консервативное лечение. Остальные 13
пациентов были прооперированы в ранние сроки 1-1.5 месяца с момента получения трав
мы. В обоих случаях метод и техника выполнения пластики передней крестообразной
связки были одинаковыми. В ходе лечения пациентов, оперированных в поздние сроки
после получения травмы, в 80% случаях отмечалось развитие дегенеративно- дистрофи
ческих изменений элементов коленного сустава, таких как артрозо- артрит, хондромаля
ция суставного хряща, кистозное перерождение культи связки и менисков, гипертрофия
синовиальной оболочки, также гипотрофия мышц бедра и ограничение объема движе
ния коленного сустава.
В то время как у пациентов, прооперированных в раннем сроке, вышеуказанных
осложнений практически не наблюдалось, что существенно сократило сроки реабили
тации и восстановление трудоспособности.
Выводы.
Таким образом, ртроскопическая пластика передней крестообразной связки колен
ного сустава из подколенных сухожилий является наиболее оптимальной среди ранее
предложенных методов оперативного лечения передней крестообразной связки, так как
характеризуется технической простотой и высокой эффективностью, особенно в ранние
сроки после получения травмы
Литература:
1. Ахпашев А.А., Дадыкин С.С., Королев А.В., Загородный Н.В., Механическая проч
ность фиксации аутотрансплантанта передней крестообразной связки. // Материалы
Российского Артроскопического Общества М-2007 с.12
2. Гелозутдинов Б.Е., Кутовая А.В., Артроскопические критерии нестабильно
сти коленного сустава у детей и взрослых. // Материалы VII конгресса Российского
Артроскопического Общества М-2007 с.4
3. Гиршин С.Г., Лазешвили Г.Д., Дубров В.Э., Шмидт И.З., Диагностика и опера
тивное лечение повреждения связок коленного сустава в остром периоде травмы //
Ортопедия. Травматология. Протезирование- 1992.- №1. – с 16-25
АР
ОРО
КО
ПИЯ
КАК
МЕТ
Д ВИЗУ
ЛЬН
КО
НТ
РО
ЛЯ
И ЛЕЧЕНИИ П
СТ
РА
ВШИХ
СТ
ЫМИ П
ЕЖДЕНИЯМИ
БЛ
СТИ
ЛЕН
ПН
СУСТ
Дулаев
1, 2
, Дыдыкин
.В.
, Заяц В.В.
1,2
– Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
– Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
Санкт-Петербург
Введение.
Частота встречаемости повреждений голеностопного сустава составля
ет 25,2% среди всех травм опорно-двигательного аппарата, причем до 75% из них сопро
вождаются повреждением хряща суставных поверхностей.
Цель исследования.
На основании анализа результатов хирургического лечения
оценить эффективность артроскопической поддержки при лечении пострадавших с пе
реломами в области голеностопного сустава.
Материалы и методы исследования.
В период с 2008 г. по 2013 г. хирургическое
лечение переломов в области голеностопного сустава с применением артроскопии было
выполнено у 67 пострадавших. Средний возраст пациентов составил 38,5 лет (19 лет –
58 лет). Среди них мужчины составили 39 (58,2%), а женщины 28 (41,3%). Артроскопию
применяли у пострадавших с: изолированными разрывами дистального межберцово
го синдесмоза (8 случаев (11,9%)), изолированными переломами внутренней лодыжки
(14 случаев (20,9%)), переломами заднего края большеберцовой кости (5 случаев (7,5%)),
переломами переднего отдела большеберцовой кости (или отрывными переломами типа
Tillaux-Chaput) (2 случая(3%)), комбинированными переломами наружной и внутрен
ней лодыжек (23 случая (34,3%)), трехкомпонентными переломами (11 случаев(16,4%)),
переломами таранной кости (4 случая(6%)). При этом, у 42 пострадавших (62,7%) в ходе
артроскопического контроля были диагностированы травматические повреждениями
хряща таранной или большеберцовой кости. Противопоказаниями для выполнения
артроскопии считали случаи выраженного отека, переломо-вывихи области голено
стопного сустава, открытые переломы, а также случаи, сопровождавшиеся сосудисто-не
врологическими нарушениями поврежденной конечности. Оперативное вмешательство
выполняли под проводниковой или спинномозговой анестезией. Больного размещали
на ортопедическом столе с наложением на стопу дистракционной петли. Для артроско
пии голеностопного сустава использовали 30° широкоформатную оптику диаметром
2,7 мм, и набор инструментов для малых суставов. Диагностику и внутрисуставные
манипуляции осуществляли через стандартные передне-латеральный, передне-меди
альный артроскопичекие порты. При необходимости более качественной визуализа
ции задних отделов сустава применяли задне-латеральный и задне-медиальные порты.
В ходе артроскопического этапа выполняли лаваж, удаление кровяных сгустков, сво
бодных внутрисуставных тел из полости сустава, обработку краев костных отломков и
участков поврежденного хряща. Репозию внутрисуставных фрагментов выполняли закры
то, манипулируя ими при помощи спиц Киршнера, проведенными в отломки через кожу,
а правильность их положения и конгруентность суставных поверхностей контролировали
артроскопически. Окончательно отломки фиксировали канюлированными винтами.
езультаты.
В послеоперационном периоде в течение 3-х недель выполняли иммо
билизацию голеностопного сустава U-образной гипсовой повязкой с полным исключе
нием нагрузки на прооперированную ногу. Затем гипсовую иммобилизациюзаменяли на
съемный ортез и начинали восстановление функции голеностопного сустава. В период
с 6 по 8 неделю разрешали дозированную нагрузку на прооперированную ногу. И на
9 неделе - хождение без дополнительной опоры. Удовлетворительными результатами
считали отсутствие болевого синдрома и восстановление полной функции голеностоп
ного сустава (56 пострадавших (80,6%)).
Выводы.
Артроскопический контроль при лечении переломов области голено
стопного сустава позволяет выполнить анатомически точную репозицию суставных
отломков, исключает наличие свободных костно-хрящевых внутрисуставных тел,
а в случае необходимости дает возможность удалить их, снижает травматичность опе
ративного вмешательства и уменьшает риск развития хронического болевого синдрома,
постравматического артроза и контрактуры голеностопного сустава.
ПЛ
СТИ
КА
МЕДИ
ЛЬН
Й УДЕ
ЖИВ
ЮЩЕЙ СВЯЗ
СТ
РА
ВШИХ С
СТ
ЫМИ
ВЫВИХ
МИ Н
КО
ЛЕННИ
КА
Дулаев
1, 2
, Дыдыкин
.В.
, Заяц В.В.
1,2
– Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе,
– Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова,
Санкт-Петербург
Введение.
В момент вывиха надколенника происходит разрыв медиальной удер
живающей связки, а так же нередко формируется повреждение суставных поверхностей
бедренно-надколенникового сочленения с образованием свободных внутрисуставных
костно-хрящевых фрагментов. Это может привести к формированию хронической не
стабильности надколенника или дальнейшему разрушения суставного хряща и разви
тию артроза
Цель исследования.
На основании анализа результатов хирургического лечения
пострадавших с острыми вывихами надколенника оценить эффективность выполнения
у них одномоментной пластики медиальной удерживающей связки надколенника и ар
троскопической обработки поврежденного коленного сустава.
Материалы и методы исследования.
В период с 2011 г. по 2013 г. Хирургическому
лечению подверглись 19 пациентов с острыми вывихами надколенника: мужчины -
8 (42,1%), а женщины - 11 (57,9%). Средний возраст пострадавших составил 24±2 года.
Всем пострадавшим выполняли рентгенографию поврежденного коленного сустава
в стандартных передне-задней, боковой и аксиальной проекциях. Разрыв медиальной
удерживающей связки надколенника диагностировали клинически и по данным МРТ.
Было установлено, что у 13 пострадавших (68,4%) одновременно с разрывом меди
альной удерживающей связки возникли повреждения хряща медиальной фасетки над
коленника или латерального мыщелка бедренной кости, а у 3 из них (15,8%) свободные
фрагменты носили костно-хрящевой характер.
В ходе хирургического лечения на 1 этапе пациентам выполняли артроскопический
лаваж коленного сустава, удаление кровяных сгустков, свободных или нестабильных
костных и хрящевых фрагментов, дебридмент участков поврежденного хряща, микро
фрактуринг. Оценивали степень латерального подвывиха надколенника. При отрывных
переломах медиальной фасетки надколенника репозицию костного фрагмента выполня
ли под артроскопическим контролем, и фиксировали канюлированным винтом 2,7 мм.
У 17 пострадавших (89,5%) на 2 этапе выполнили пластику поврежденной медиальной
удерживающей связки надколенника свободным аутотрансплантатом из сухожилия неж
ной мышцы. При этом, трансплантат проводили через небольшие (2-2,5 см) разрезы кожи
и мягких тканей между Vastus medialis obliqus и капсулой сустава, воссоздавая 2-х пуч
ковую структуру медиального удерживателя, а затем фиксировали биодеградирующи
ми имплантами: в бедренной кости интерферентным винтом размерами 23 мм х 7 мм,
а в медиальном крае надколенника – 2 интерферентными винтами диаметром 15 мм х ,75
мм. Расположение и натяжение трансплантата, после его установки, а также центрацию
надколенника в межмыщелковой борозде бедренной кости оценивали эндоскопически.
езультаты.
В раннем послеоперационном периоде болевой синдром у 13 пациен
тов (68,4%) купировался в первые 2 суток, после операции, а у 6 (31,6%) – в течение пер
вых 24 часов после операции. Средний срок пребывания в стационаре составил 3 суток.
Восстановление активных движений в коленном суставе в пределах 90° оказалось воз
можным у 11 пострадавших (57,9%) в первые 48 часов, а у 8 (42,1%) – спустя 5-6 суток по
сле операции. Безболезненная осевая нагрузка на прооперированную конечность через
2 недели была отмечена у 17 пострадавших (89,5%). Все пострадавшие смогли вернуться
к прежней физической активности спустя 2,5-3 месяца после хирургического лечения.
Вывод.
Пластика медиальной удерживающей связки надколенника с одновре
менной артроскопической обработкой поврежденного сустава позволяет восстановить
анатомические соотношения в бедренно-надколенниковом сочленении, снизить риск
формирования привычного вывиха надколенника и развития артрозных изменений
в коленном суставе, а также вернуть пострадавших к прежней физической активности
за короткий период времени.
ЕЦИДИВИ
УЮЩ
Я НЕСТ
БИЛЬН
СТЬ
ПЛЕЧЕВ
СУСТ
У ДЕТЕЙ
Ельцин
.Г., Мининков Д.С.
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Министерства
Здравоохранения РФ,
Москва
В отделении детской травматологии ЦИТО (заведующий отделением - профес
сор Меркулов В.Н.) оперировано 10 больных в возрасте от 11 до 18 лет с хронической
рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава, из них 9 мальчиков и 1 девоч
ка. Левосторонняя нестабильность плечевого сустава отмечена у 2-х больных, право
сторонняя – у 8. У всех оперированных больных первичный вывих плеча произошел
во время занятий различными видами спорта (футбол, хоккей, различные виды борь
бы и т.д.). Длительность анамнеза составила от 3-х до 32 месяцев. Количество выви
хов плеча составило: у 6 больных – от 2 до 5 рецидивов; у 4 больных – от 6 и более
рецидивов.
В предоперационном обследовании кроме клинических тестов и рентгенограмм,
всем больным выполнялось УЗИ сустава и МРТ с целью локализации и степени пато
логических изменений. У 9 больных выявлена передняя хроническая нестабильность,
у 1 больного – задняя.
При артроскопической диагностике выявлены различной степени застарелые по
вреждения переднего или заднего отделов хрящевой губы суставной впадины лопатки,
рубцовоизмененные отделы капсулы сустава и признаки хронического синовита. В не
скольких случаях выявлены повреждение суставного хряща головки плечевой кости и
свободные хрящевые фрагменты, которые были удалены.
Всем больным выполнена артроскопическая стабилизация плечевого сустава.
4-м из них выполнена рефиксация переднего отдела хрящевой губы и капсулы су
става траноссальным швом (от 1 до 3-х швов), проведенным через шейку лопатки.
Иммобилизация повязкой Дезо от 4 до 5 недель. У 6-ти больных выполнена рефиксация
переднего отдела хрящевой губы и капсулы сустава с использованием различных биоде
градируемых якорных фиксаторов (от 1 до 3-х фиксаторов). Иммобилизация бандажом
для плечевого сустава от 4 до 5 недель.
У всех больных проведен курс реабилитационного лечения, отмечено вос
становление функции плечевого сустава, рецидивов вывиха плеча в сроки до 5 лет
не отмечено.
ЗМ
ЖНН
СТИ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
Й ТЕХНИ
В ЛЕЧЕНИИ ВНУТ
ИСУСТ
ВНЫХ ПЕ
ЕЛ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Ерхан Н.Ф., Ветрилэ В.
Молдавский государственный университет медицины и фармации им. Н.Тестемицану,
г. Кишинев, Молдавия
Цель иследования.
Исследовать возможности использования артроскопической
техники в лечение внутрисуставных переломов в области коленого сустава.
Материалы и методы.
В период с 2002-2012 года нами проведено лечение 91-го больных с вннутрису
ставными переломами в области коленого сустава с использованием артроскопическои
техники, возраст больных от 15-65 лет. Переломы мыщелков большеберцовои кости
(МББК)- у 58 больных, переломы межмышелкого возвышения – 26 больных, перелом
мыщелков бедренной кости-7 больных. На начальном этапе обследования всем больным
произведена клинико- рентгенологическая диагностика, в 38 случах, при переломах
МББК с компресией, выполнялось компьютерная томография. Показаниями для лече
ния переломов в области коленного сустава с использованием артроскопии, без вскры
тия капсулы и вправление фрагментов под визуальным контролем мы считаем,
1. Переломы мыщелков больщеберцовои кости –тип В. по класификация АО
2. Переломы мыщельков бедренои кости – тип В. класификации АО
3. Переломы межмышелкого возвышения болщеберцовои кости. Артроскопическая
ревизия сустава позволяет выявить и уточнить даные ренгенологического и КТ иследо
ванния, иследовать - линию перелома, локализация перелома, диагностику и характер
сопуствующих повреждений – менисков у 18 – больных, разрыв переднеи крестообраз
нои связки - 8 , ЗКС -2 больных, а также ушиб и повреждение хрящя в других облостях
сустава. Всем больным было произведено вправление перелома под артроскопическом
контролем и черезкоженыи остеосинтез спонгиозными шурупами, при вдавленых пере
ломов плато ББК тип В2, В3 АО производили окошко в облости мыщелка и репозиция
вдавленных фрагментов с помощью инструментария для пластики ПКС, оставшую по
лость заполнили в 26-и случах аутокостью с крыла повздошной кости, в 2-х аллокостью.
При повреждение менисков произвели шов мениска –16, резекция –2, в 4-х случах
произвели рефиксацыю ПКС к мышелку бедра.
При переломах межмышелкого возвыщения производили репозицыю и фиксацья
проволкои.
Результаты прослежены у 68 пациентов в сроки с 2-х до 7-ми лет .В послеоперацио
ном периоде больные без имобилизации, движения в суставе начинали в 3-и сутки, нагруз
ку на конечность через 8-12 недель. Средняя оценка коленного сустава составила по шкале
Lysholm 85 (56-100). Bо всех случах получены хорошие и удовлетворительные резултаты.
Всем больным при удалении фиксаторов производили артроскопическую ревизию сустава.
Выводы.
1. Артроскопическое лечение внутрисуставнных переломов коленного сустава воз
можно при переломов плато ББК тип В. АО, переломов мышелков бедра тип В. АО. и
межмышелкого возвышения БК.
2. Эта техника менее травматична и приводит к хорошим функциональным и кос
метическим результатам и раннеи реабилитации больнного.
ФУН
ЦИЯ
КО
ЛЕНН
СУСТ
ДЬБЕ В УСЛ
ВИЯХ
РА
ЫВ
ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
Загородний Н.В.
, Ломтатидзе Е.Ш.
, Скворцов Д.В.
, Новикова Л.В.
арпович Н.И.
хпашев
, Дамаж
.И.
– Российский университет дружбы народов,
– Городская клиническая больница №31,
– Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства РФ,
Москва
Вопрос критериев нестабильности коленного сустава при его повреждениях до сих
пор остатется открытым. Ситуация с применением этого термина в клинической прак
тике не существенно изменилась с момента публикации (Cross M. 1996). В настоящее
время объективизировать явление нестабильности коленного сустава при повреждении
связочного аппарата удается, в основном, при помощи функциональных шкал и субъек
тивных критериев. Изменения биомеханики сустава при разрыве передней крестообраз
ной связки (ПКС) остаются неясными. Исследование биомеханики ходьбы больных с
длительным анамнезом разрыва ПКС показало, что кинематика сустава имеет отчетли
вые изменения (Wexler G. et al). С учетом других возможных патологических изменений
в связочном аппарате сустава и мышечных групп сам термин нестабильность требует
уточнения.
В нашей работе при помощи аналитического комплекса для исследования биоме
ханики движений мы провели исследование: 9 пациентов, 8 из которых имели разрыв
ПКС, у одного пациента был разрыв аутотрансплантата ПКС, из них 5 обследованных
мужчин и 4 женщины. Возраст пациентов от 16 до 46 лет, средний возраст составил
31,1 лет. При этом средний возраст пациентов мужского пола составил 30,4 года, жен
ского пола – 39,5 лет. У шести пациентов был изолированный разрыв ПКС, у двух
– разрыв ПКС и медиального мениска, у одного разрыв аутотрансплантата ПКС. По
механизму травмы пациенты распределились следующим образом, у семи пациентов
был непрямой механизм травмы, а у двух – прямой. У шести пациентов давность трав
мы составила не более полутора лет до момента исследования, у одного пациента –
6 лет и у двух пациентов 12 и 28 лет прошло от момента травмы. Все пациенты в нашем
исследовании обнаруживали субъективное ощущение нестабильности или неустой
чивости в поврежденном коленном суставе. По объективным критериям оценивали
тест Лахмана и тест переднего выдвижного ящика, при этом у всех пациентов мы его
оценивали как «+++» или «++».
езультаты исследования.
Длительность цикла шага составила 1,04 с симметрич
но для обеих сторон. Период опоры так же симметричен – 60% цикла шага. Периоды
двойной и одиночной опоры так же симметричны. Ударные нагрузки на уроне голени
симметричны 1,2 g. Максимальная амплитуда движений в тазобедренном суставе на
стороне поражения на 3 градуса меньше таковой на здоровой стороне, но отличия не
достоверны (p>0,05). Амплитуда максимального сгибания коленных суставов симме
трична и составила 60 градусов. Движения отведения-приведения в коленных суставах
асимметричны 17 градусов на здоровой стороне и 11 на стороне поражения, но отличие
не достигает уровня достоверности (p>0,05). При этом ротационные движения на сто
роне поражении незначительно превышают таковые для здоровой 10 и 7 градусов соот
ветственно. Данное отличие так же не достигает уровня достоверности (p>0,05).
Функциональные возможности обследованных на уровне нормы. Темп шага высо
кий, временные характеристики цикла шага не изменены. Результат относительно не
ожиданный. Это свидетельствует, как минимум, то, что в условиях ходьбы по ровной
поверхности разрыв ПКС не приводит к существенным функциональным изменениям.
В целом, движения в тазобедренных и коленных суставах, а так же ударные нагрузки
при ходьбе соответствуют норме. Полученные незначительные асимметрии не дости
гают уровня достоверности. С одной стороны, данные имеют существенный разброс,
с другой – общее количество исследований еще незначительно. Тем не менее, мы можем
предположить, что свежие разрывы ПКС, которые не сопровождались существенной
травмой сустава и окружающих тканей в ближайший период после травмы (до одного
года) не приводят к изменению биомеханики сустава в условиях обычной ходьбы по
ровной поверхности, что согласуется с данными (Georgoulis A.D. et all 2003). Таким об
разом, для точной функциональной верификации нестабильности коленного сустава, т.е.
избыточных движений в определенных функциональных условиях, требуется разработ
ка специального чувствительного теста.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КА
КО
МБИНИ
РО
НН
СУБ
АКРО
МИ
ЛЬН
Я ДЕ
КО
МП
ЕССИЯ
ПЛЕЧЕВ
СУСТ
Иванников С.В., Жарова Т.
., Дабагян С.С., Тоненков
.М., Ведерников Н.Н.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Министерства Здравоохранения РФ,
Москва
Cубакромиальная сумка (бурса) находится между акромиальным отростком
лопатки, дельтовидной мышцей и вращательной манжетой плеча. Она обеспечива
ет уменьшение силы трения надостной мышцы под клювовидно акромиальной дугой
и является своеобразным буфером при физических нагрузках. При травмах, запредель
ных перегрузках и дегенеративно-дистрофических поражениях плечевого сустава бурса
воспаляется - возникает субакромиальный бурсит, который служит источником болей в
плечевом суставе. Болевой синдром бывает значительно выраженным, упорным и плохо
поддающимся консервативному лечению. Между тем в процесс вовлекаются мягкие тка
ни плечевого сустава и формируется импинджмент-синдром, при котором уменьшается
субакромиальное пространство, нарушается микроциркуляция в ротаторной манжете,
возникает оссификация на нижней и передней поверхностях акромиального отростка.
Это, в свою очередь, может приводить к дегенерации и разрыву надостной мышцы. Все
это требует комплексного подхода в выборе тактики лечения данной патологии. Сначала
применяются консервативные методы лечения. При неэффективности данных методик
больным планируют оперативное лечение. Самым современным методом является атро
скопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава, которая применяется
в специализированных ортопедических стационарах. Это было оправдано, когда во
время операции пользовались только артроскопическим шейвером, при использовании
которого наблюдались кровотечения. Сейчас при данной операции используется холод
ноплазменная кобляция, а в нашей клинике и лазрные методики, позволющие сделать
эту операцию практически бескровной и, следовательно, применять эту методику как
стационарозамещающую. С противовоспалительной целью применялась фотодинами
ческая терапия и флюорецентная диагностика до-, во время и после операции. Внедрять
эту методику возможно в центрах амбулатрной хирургии с дневным стационаром.
В нашей клинике с мая 2012 по февраль 2013 года прошли обследование и оператив
ное лечение 6 пациентов с импиджмент-синдромом плечевого сустава, сопровождавшим
ся болевым синдромом и нарушением функции верхней конечности в плечевом суставе.
Среди них были 2 мужчин и 4 женщины в возрасте от 33 до 57 лет. Давность заболевания
от 3 мес до 3 лет. Всем больным была выполнена комбинированная холодно-плазменная
и лазерная артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава с приме
нением фотодинамической терапии и флюоресцентной диагностикой до-, во время и по
сле операции. При выраженном гипертрофическом бурсите использовался шейвер. Все
больные госпитализировались в дневной стационар и после операции наблюдались до
утра следующего дня, после чего переводились на амбулаторное лечение с динамическим
наблюдением. Результаты лечения прослежены до марта 2013г. Критерием служило сни
жением и исчезновение болевого синдрома и восстановление объема движений верхней
конечности в плечевом суставе. Получено 5 хороших и 1 удовлетворительный результаты.
СТ
ЦИ
АРО
МЕЩ
ЮЩИЕ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
ИЕ
ЗЕ
НЫЕ ТЕХН
ГИИ
В ХИ
ГИИ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Иванников С.В., Жарова Т.
., Дабагян С.С., Зеленцов П.В., Тоненков
.М.,
Ведерников Н.Н.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Министерства Здравоохранения РФ, Диагностический клинический центр №1 Юго-Западного
административного округа,
Москва
Менискам коленного сустава принадлежит очень важная функция – увеличение
конгруэнтности суставных поверхностей, смягчение ударных нагрузок на суставной
хрящ, усиление стабильности сустава. Поэтому при оперативном лечении повреждений
менисков мы использовали щадящую, максимально сберегающую тактику.
Артроскопическая реконструкция менисков проведена нами у 75 больных в возрасте
от 18 до 66 лет в сроки от 4-х недель до 5 лет после травмы. Мужчин было 41, женщин - 34.
Все больные были обследованы и пролечены в отделении амбулатрной хирургии ДКЦ№1,
где внедрены стационарозамещающие технологии ортопедической хирургии. Показаниями
к операции явились повреждения менисков, сопровождающиеся синовитом, ограничением
функции коленного сустава, болями, неэффективностью предшествующего консервативно
го лечения, клиническим и ультразвуковым подтверждением внутрисуставной патологии.
Когда диагностировались разрывы медиального мениска по типу «ручки-лей
ки», то иногда поврежденная часть мениска располагалась в межмыщелковой области
и вызывала блокаду сустава. Поэтому первым этапом мы устраняли блокаду сустава
и вводили лазерный наконечник. Выбор наконечника по углу выхода излучения решался
индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом удобства для выполнения опера
ции. Наконечник подводился к задней части повреждения и производилось отсечение
поврежденной части мениска
После этого лазерный наконечник подводили к месту повреждения у переднего
рога мениска. При этом чаще использовали лазерный наконечник с боковым выходом
излучения под углом 900. Наконечник прикасали к мениску, включали аналогичный ре
жим лазерного излучения и отсекали почти всю поврежденную часть.
Если трансхондральный разрыв медиального мениска не доходит до переднего
рога и заканчивается в средней трети тела мениска, то техника манипуляции аналогич
на предыдущей, с той лишь разницей, что после отсечения задней части, передняя часть
повреждения отсекается в средней трети тела мениска.
Наибольшие трудности возникают при повреждении тела мениска в задней его тре
ти и определяются труднодоступностью данной зоны коленного сустава. Применение
механических режущих инструментов может привести к поломке инструментов и по
вреждению суставного хряща режущими краями инструментов. Лазерный наконечник
не имеет режущих острых краев и движущихся частей. При повреждениях тела мениска
в задней трети, голень отводится кнаружи и лазерный наконечник свободно подводится
к месту повреждения, где поступательными движениями вперед-назад производится ре
зекция поврежденного участка. После отсечения поврежденный участок извлекается из
сустава артроскопическим зажимом. В этом случае, работая в труднодоступном месте
коленного сустава, никаких повреждений окружающих структур мы не отметили. Хотя,
следует заметить, что даже в труднодоступном месте, нужно обеспечивать безупречный
артроскопический визуальный контроль для того, чтобы отсекать только то, что требует
отсечения. Поэтому оперируя в труднодоступных местах предпочтение следует отда
вать лазерной технологии.
При диагностике повреждений латерального мениска нужно учитывать, что его под
вижность более выражена, чем медиального. В связи с этим, критерием повреждения лате
рального мениска является такое состояние, когда смещаемый в сторону межмыщелкового
пространства мениск после удаления зонда не возвращается самопроизвольно в нормальное
положение. Артроскоп вводится из нижнелатерального доступа, а лазерный наконечник –
из нижнемедиального. Таким приемом достигается область заднего рога мениска.
При деформирующем артрозе коленного сустава у части наших пациентов
(21 человек) наблюдалось дегенеративное разволокнение края мениска в виде бахромы из
пучков волокон. При дегенеративно-дистрофическом поражении коленного сустава су
ставной хрящ уже неполноценный, а уменьшение площади менисков создает перегрузку
на суставной хрящ. Поэтому если такой край оставлять без изменения, то разволокнение
и дегенерация будут поражать глубжележащие слои мениска. Если эти разволокнения
отсечь при помощи моторизованных инструментов в пределах «здоровых тканей», то
это скорее приведет к избыточной резекции и уменьшению площади мениска. В связи с
такими особенностями, мы проводили лазерную реконструкцию дегенеративно разво
локненного края мениска. При этом происходит связывание волокон коллагена и «свари
вание» дегенеративных повреждений.
У 10 пациентов с выраженным синовитом коленного сустава была применена
фотодинамическая терапия с противовоспалительным эффектом. Воздействие строго
контролировалось при помощи флюоресцентной диагностики до-, во время и после опе
рации. Получены положительные результаты – уменьшение болевого синдрома, умень
шение отека и количества синовиальной жидкости.
При диагностической артроскопии киста мениска может выглядеть по-разному:
закругленный свободный край, локальное выбухание с единичными складками
на поверхности мениска. Кисты внутренних менисков были у 3-х пациентов, из них:
у одного – киста находилась у заднего рога, у двух – у средней трети тела мениска. Киста
наружного мениска была у одного пациента и находилась у средней трети тела мениска.
После осмотра кисты вставляли лазерный наконечник производили отсечение кисты.
После этого производили выравнивание контура мениска и его заглаживание.
езультаты лечения оценены:
59 - хорошие, 14 - удовлетворительные, 2 – неудов
летворительные. Неудовлетворительные результаты лечения связаны с нарушениями
больными послеоперационного режима и отказом от реабилитации
АР
РО
КО
ПИЯ И М
ГНИТ
ОР
ЕЗ
НСН
РА
ФИЯ В ДИ
ГН
СТИ
Е ЭНТЕЗ
ТИЙ
СУХ
ЖИЛИЯ П
КО
ЛЕНН
Й МЫШЦЫ
Ирисметов М.Э., Бакиев Б.
Научно исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства
Здравоохранения Республики Узбекистан
г. Ташкент, Узбекистан
Цель
лучшение диагностики и результатов лечения больных с энтезопатиями
сухожилия подколенной мышцы.
Материалы и методы исследование.
Нами всесторонне обследовано 50 паци
ентов, лечившихся в 2011–2012 гг. в отделении спортивной травмы НИИТО МЗ РУз
с диагнозом повреждение заднего рога латерального мениска. Среди исследуемых пре
валировали мужчины – 41 (82%), женщин было 9 (18%). Анализируя причины спор
тивной травмы было выявлено, что травма в результате занятия футболом получена
у 10 (20%) пациентов, волейболом – у 4 (8%), вольной борьбой – у 8 (16%) и у остальных
28 (56%) – другие видами спорта.
Всех обследуемых пациентов мы разделили на 2 группы:
• в І группу вошли 33 (66%) пациента, которым выполнена МРТ стандартным
методом;
• во ІІ группу вошли 17 (34%) пациентов, которым выполнено МРТ-исследование
на аппарате MAGNETOM Avanto 1,5Т, фирмы Siemens с помощью специальной катушки
для колена с использованием следующих режимов: PD FS-BИ – в сагиттальной и коро
нарной плоскости, при необходимости в трансверзальной плоскости, PD ВИ и Т2 ВИ –
в коронарной плоскости, Т1-ВИ – в сагиттальной плоскости, Т2-ВИ – в трансверзальной
плоскости.
Всем исследуемым пациентам выполнено артроскопическое исследование колен
ного сустава, с последующей артроскопическим оперативным лечением сустава.
езультаты и их обсуждение:
В ходе исследования 26 (78,79%) пациентам І груп
пы подтвержден диагноз повреждение заднего рога латерального мениска коленного су
става; 7 (21,21%) пациентам выставлен диагноз дегенеративные изменения заднего рога
латерального мениска, но при этом, ни у кого не было описано состояние сухожилий
подколенной мышцы.
Среди пациентов ІІ группы у 6 (35,29%) диагностирован менисцит заднего рога
латерального мениска коленного сустава с воспалительными изменениями сухожилий
подколенной мышцы; в 11 (67,71%) – разрыв заднего рога латерального мениска (из них
у 5 (45,45%) пациентах была диагностирована энтезопатия сухожилий подколенной мышцы).
В ходе выполнения артроскопического вмешательства, у 22 (66,67%) пациентов из
І группы определили: – разрыв заднего рога латерального мениска;
– покраснение;
– отечность;
– гипертрофия синовиальной оболочки сухожилия подколенной мышцы, что ха
рактерно для энтезопатии.
У 11 (33,33%) пациентов наблюдали картину менисцита заднего рога латерального
мениска коленного сустава с энтезопатией сухожилий подколенной мышцы.
В І группе всем пациентам произведена частичное (1/3) удаление заднего рога (де
компрессия) латерального мениска и частичная синовэктомия синовиальной оболочки
сухожилий подколенной мышцы.
Во ІІ группе только 11 (67,71%) пациентам с диагнозом разрыв заднего рога лате
рального мениска произведена артроскопия. В ходе артроскопии диагноз разрыв заднего
рога латерального мениска был подтвержден у всех обследуемых. Остальным 6 (35,29%)
пациентам с диагнозом менисцит заднего рога латерального мениска коленного сустава
с воспалительными изменениями сухожилий подколенной мышцы, выставленным на
основании результатов МРТ артроскопия не выполнялась. Данным пациентам провели
комплексное консервативное лечение.
Выводы.
1. Артроскопия при повреждении латерального мениска и энтезопатии сухожилий
подколенной мышцы является решающим методом при хирургическом лечении
2. Целевая МРТ-диагностика при менисцитах латерального мениска и энтезопатии
сухожилий подколенной мышцы помогает определить тактику лечения и предотвраща
ет необоснованные оперативные вмешательства.
ЭНД
КО
ПИЧЕС
КА
КО
НСТ
ЦИЯ
ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
КО
ЛЕНН
СУСТ
У ДЕТЕЙ
Исаев И.Н.
, Тарасов Н.И.
рестьяшин В.М.
оротеев В.В.
, Гнелица Н.Н.
1 – Детская городская клиническая больница №13 им Н.Ф. Филатова,
2 – Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
3 – Российский университет дружбы народов,
Москва
В связи с омоложением профессионального спорта и пропагандированием экстре
мальных видов спорта прослеживается тенденция к увеличению обращения пациентов
детского возраста с повреждением передней крестообразной связки (ПКС) коленного
сустава. По нашим данным за последние 5 лет количество пациентов с данной патоло
гией увеличилось с 7% до 18 % среди всей травматологической нозологии коленного
сустава. Учитывая значительную вероятность повреждения других структур коленного
сустава при продолжении нагрузок, возникновение раннего артроза и невозможность
продолжения занятий спортом на фоне нестабильности коленного сустава, возникла не
обходимость восстановления анатомической целостности и физиологической функцио
нальности коленного сустава у данной группы пациентов.
С 2010 г. по 2013 г. в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н. Ф.
Филатова г. Москвы 27 пациентам с 14 до 18 лет выполнена эндоскопическая рекон
струкция ПКС. В связи с анатомо-физиологическими особенностями коленного сустава
у детей для восстановления ПКС использована методика hamstring. У всех пациентов
повреждение ПКС диагностировано по результатам магнитно-резонансной томографии
(МРТ) и подтверждено результатами интраоперационной эндоскопии коленного сустава.
14 пациентов имели сочетанную с разрывом ПКС травму менисков. У одного ре
бенка разрыв ПКС сочетался с повреждение наружной боковой связки (НБС), что за
ставило выполнить забор донорского материала со здоровой конечности и дополнить
стандартную реконструкцию ПКС пластикой НБС.
Сроки послеоперационного наблюдения составляют от 3 месяцев до 2 лет.
Практически все пациенты прошли курс профессиональной реабилитации. На сро
ках 3, 6, и 12 месяцев после операции выполнялась контрольная МРТ. Все пациенты
удовлетворены результатами операции, нет ощущения нестабильности сустава, объ
ем движений в суставе полный, 5 пациентов вернулись в профессиональный спорт. По
данным МРТ: ПКС изометрична, волокна в связке расположены равномерно, натяжение
удовлетворительное.
Эндоскопическая реконструкция ПКС у детей старшего возраста методикой
hamstring позволяет достичь хороших результатов по стабилизации коленного сустава
и предотвратить посттравматические осложнения, не вызывая нежелательных деформа
ций нижней конечности на фоне продолжающегося роста.
ПЫТ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
КО
НСТ
ЦИИ
РА
ТЕЛЬН
НЖЕТЫ ПЛЕЧ
арасев Е.
.,
арасева Т.Ю.
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А.
Илизарова Министерства Здравоохранения РФ,
г. Курган
Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава составляет от 65 до
84% (Архипов C.B. 2009, Kim S.H. 2003, .Matthias A. Zumstein 2008) среди повреж
дений плечевого сустава, которые составляют до 55% всех повреждений крупных
суставов (Архипов С.В, 1998; Ключевский В.В., 1999; Robert Z. Tashjian, 2009; Н. Mike
Kim 2010).
До настоящего времени не потеряли актуальности консервативные методы лече
ния пожилых пациентов и больных с противопоказаниями для оперативного лечения.
Консервативное лечение заключается в иммобилизации поврежденной конечности от
водящей шиной в течение 6-8 недель с последующим курсом реабилитации.
Традиционными основными способами оперативного лечения является открытая
репозиция отломка с последующей фиксацией винтовыми фиксаторами или проволоч
ной петлей.
Вышеописанные методы имеют ряд недостатков: при консервативном лечении,
как правило, не возможно достичь точной репозиции, а открытые операции достаточно
травматичны и не позволяют в полной мере восстановить целостность сопутствующего
повреждения вращательной манжеты.
Под наблюдением находились 35 пациентов – 21 мужчин, 14 женщин в возрасте от
42 до 56 лет (в среднем 49±7,5 лет) с различными повреждениями элементов вращающей
манжеты плеча, которым было выполнено ее артроскопическое восстановление в усло
виях управляемой гипотонии.
При поступлении 28 пациентов предъявляли жалобы на постоянные интенсивные
боли и ограничение движений в плечевом суставе, 7 больных отмечали боли в плечевом
суставе при практически полном объеме движений в пораженном суставе. Все посту
пившие на лечение пациенты не могли спать на стороне поражения из-за боли. С целью
верификации диагноза всем больным было выполнено МРТ плечевого сустава.
Операции проводили под эндотрахеальным наркозом (у 30 пациентов) либо под
проводниковой анестезией (у 5 пациентов) в положении «пляжного кресла». Оперативное
пособие предполагало артроскопическое удаление подакромиальной синовиальной сум
ки, диагностика варианта повреждения структур вращающей манжеты и их мобили
зация, акромиопластика, установка якорных фиксаторов и рефиксация поврежденного
края манжеты с использованием якорных систем FastinRC, Helix, Versalok (DePuy Mitek)
и методик одинарного (у 28 пациентов) или двойного (у 7 пациентов) шва.
У трех пациентов повреждение ротаторной манжеты сочеталось с отрывными пе
реломами большого бугорка плечевой кости с давностью травмы от 6 до 12 месяцев.
Оперативное лечение включало артроскопическую диагностику характера поврежде
ния, реконструкцию вращательной манжеты с мобилизацией, репозицией и фиксациенй
костного фрагмента большого бугорка плечевой кости.
В послеоперационном периоде пациенты фиксировали оперированную конечность
плечевым брейсом в течение 6 недель. Реабилитация заключалась в пассивной разработ
ке движений в плечевом суставе с первого дня после операции (упражнение «маятник»,
движения по плоскости, артромот), активную разработку начинали через шесть недель.
Срок наблюдения с целью оценки результата лечения у больных с повреждениями
вращающей манжеты плеча составил в среднем 20±4,2 месяцев. У 32 пациентов (91,4%)
были получены хорошие и удовлетворительные функциональные результаты лечения
по шкале UCLA.
Таким образом, артроскопическое восстановление повреждений вращательной
манжеты плеча является высокоэффективным «золотым стандартом» лечения пациен
тов с данной патологией и позволяет добиваться положительных результатов лечения,
используя малоинвазивные технологии.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
ИЕ ТЕХН
ГИИ ЛЕЧЕНИЯ Б
ЛЬНЫХ
С НЕСТ
БИЛЬН
СТЬЮ
КО
ЛЕНН
СУСТ
арасева Т.Ю.,
арасев Е.
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А.
Илизарова Министерства Здравоохранения РФ,
г. Курган
По данным литературы повреждения связок коленного сустава составляют
от 50 до 75 % всех травм суставов (Никитин В.В., 1985; Гиршин С.Г., 1993; Охотский
В.П. и соавт., 2000), а повреждение передней крестообразной связки (ПКС) составляет
33-92% от повреждений связок коленного сустава.
До настоящего времени широко применяются аутопластические технологии с ис
пользованием трансплантата из собственной связки надколенника (ВТВ) и имеют право
на существование методики с использованием различных синтетических материалов.
Эндопротезирование ПКС синтетическими имплантатами из полиэстера производства
фирмы LARS позволяют, по данным литературы, максимально быстро вернуться па
циентам к прежнему уровню физической активности. При лечении пациентов с хро
нической нестабильностью коленного сустава применяют свободный трансплантат из
сухожилия прямой головки четырехглавой мышцы бедра с костным блоком из верхнего
полюса надколенника.
Успех хирургического лечения пациентов с повреждением ПКС определяют ка
чество трансплантата, его положение в каналах и способ фиксации, препятствующего
перерастяжению и обеспечивающего достаточную прочность, необходимую для ранней
реабилитации больных.
С 2008 года в травматолого – ортопедическом отделении №6 РНЦ «ВТО» имени
акад. Г.А.Илизарова применяется технология транстибиальной артроскопической ре
конструкции ПКС с использованием систем фиксации RigidFix и Biointra�x, которая от
личается простой техникой установки фиксаторов при помощи универсальной рамки
направителя, обеспечивает эффект пресс-фит с целью профилактики развития эффекта
«дворника» и Bungee эффекта.
Под нашим наблюдением находились 182 пациента – 128 мужчин, 54 женщины
в возрасте от 16 до 54 лет с нестабильностью коленного сустава как следствие поврежде
ния ПКС. При поступлении 88% пациентов предъявляли жалобы на периодические боли
в области коленного сустава, его нестабильность. При обследовании больных отмечен
положительный Lachman тест, тест «переднего выдвижного ящика» и у 64% пациентов
– положительный Jerk тест. С целью верификации диагноза всем больным было выпол
нено МРТ коленного сустава.
Операции проводили под спинальной анестезией, и в 17% случаев реконструкция
ПКС сочеталась с «notch – plasty». С целью купирования болевого синдрома до трех
суток после оперативного пособия пациентам назначались обезболивающие препараты,
все пациенты получали курс антибиотикотерапии. Применение декомпрессирующих чу
лок, возвышенного положения нижних конечностей и антикоагулянтов (ривароксабан)
являлось обязательной мерой профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечно
стей. С целью фиксации коленного сустава и профилактики его контрактуры приме
няли функциональные ортезы с боковыми шарнирными механизмами, позволяющими
дозированно регулировать движения в коленном суставе. Со второго дня после опера
ции инструкторы ЛФК обучали пациентов ходьбе при помощи костылей с постепенным
переходом к полной нагрузке на оперированную конечность. Стандартная реабилитаци
онная программа корректировалась в зависимости от технических особенностей самого
оперативного пособия и биомеханических параметров ходьбы, которые оценивали по
данным подографии. Критерием положительной динамии являлась длительность двух
опорного периода цикла шага и величина переднего толчка. У 80,4% пациентов к 5 – 6
месяцам после аутопластической реконструкции ПКС двуопорный период шага данный
показатель уменьшался до 0,10 сек, а величина переднего толчка превышала значения
интактной конечности, что являлось хорошим прогностическим критерием. Если дли
тельность двуопорного периода шага была более 0,10 сек, а величина переднего толчка
была снижена (составляла менее 70% от значений интактной конечности), пациент поль
зовался дополнительныеми средствами опоры при ходьбе на длительные расстояния и
требовалась коррекция реабилитационного процесса.
Отдаленные результаты лечения оценивали по шкале Lysholm и оценочным кри
териям IKDC. У 171 больного (94,5%) были получены хорошие и удовлетворительные
функциональные результаты лечения, пациенты были удовлетворены функцией опери
рованного коленного сустава и отметили высокую физическую активность (степень А).
ПЕ
ВЫЙ
ПЫТ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
ЛЕЧЕНИЯ
ГИИ МЕЛ
ИХ СУСТ
ИСТИ В
НИЖЕГ
ОРО
ДС
КО
М НИИ Т
РА
ВМ
ГИИ И
ОР
ПЕДИИ
ленин
.,
опылов
.Ю.
Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии,
Министерства Здравоохранения РФ,
г. Нижний Новгород
ктуальность.
Артроскопия мелких суставов стала общепризнанной в мире ме
тодикой диагностики и лечения внутрисуставной патологии. Применение артроскопии
значительно расширило знания об анатомии и биомеханике, открыло новые пути для
повышения качества оказания помощи.
Материалы и методы.
В микрохирургическом отделении ФГБУ «Нижегородского
НИИТО» Минздрава РФ за период с декабря 2012г. по март 2013г. выполнено 15 оперативных
вмешательств с использованием артроскопического оборудования для мелких суставов,
диаметром 2,7 мм. Выполнено 11 эндоскопических операций по поводу стенозирующего
лигаментита пальцев кисти (7), теносиновита шиловидного отростка (синдром деКервена)
(4), в ходе которых были рассечены кольцевидные связки, стенка первого фиброзного ка
нала и выполнен тенолиз сухожилий и 4 артроскопические операции на кистевом суставе
(2), пястно-фаланговом суставе I пальца кисти (1), проксимальном межфаланговом суставе
кисти (1), в ходе которых выполнялась лечебно-диагностическая артроскопия, артролиз,
дебридмент суставов. Все оперативные порты, доступы и техника операций выполнялись
по методике, описанной в «Руководстве по артроскопической хирургии» Michael J.Strobel.
Все оперативные вмешательства выполняли под проводниковой анестезией в условиях
полного обескровливания конечности. Для растяжения области суставов и одновременно
го увеличения их пространства использовали дистракционную башню.
езультаты и обсуждение.
При оценке результатов оперативного лечения исполь
зовали «Вопросник DASH неспособностей верхних конечностей». Результаты лечения
в сроки до 2-х месяцев расценивали как ближайшие. Получены отличные и хорошие
клинические и функциональные результаты.
Заключение
. Таким образом, артроскопия лучезапястного сустава и мелких суста
вов кисти является современным высокотехнологичным, малотравматичным методом
диагностики и лечения внутрисуставной патологии, позволяющим выявить рентгено
негативные повреждения связочных структур, оценить степень дегенеративно-дис
трофических изменений в тканях, образующих суставное пространство. Выявление
повреждения конкретных структур в ряде клинических ситуаций дает возможность
избежать дополнительной травмы из-за расширенного оперативного вмешательства.
Применение эндоскопической техники при теносиновитах и лигаментитах также при
водит к весьма обнадеживающим результатам. Поэтому необходимо применять и совер
шенствовать данные методики эндоскопии и артроскопии в дальнейшем.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КА
КР
ДЕСТ
ЦИЯ
СИН
ВИ
ЛЬН
ЕДЫ
КО
ЛЕНН
СУСТ
ожевников Е.В.
Алтайский государственный медицинский университет,
г. Барнаул
Наряду с такими выскоэнергетическими факторами разрушения биологических
тканей, как лазерное излучение, электронож, плазменная абляция существует мето
дика разрушения биологических тканей сверхнизкой температурой – криодеструкция
(криохолод). При этом выявляются три основных направления лечебного применения
холода. Во-первых, криодеструкция, используемая для разрушения биологических тка
ней, что достигается охлаждением их до температуры ниже порога криоустойчивости.
Во-вторых, криостимулирующее действие за счет снижения температуры до значений,
близких к порогу криоустойчивости. В-третьих, уменьшение интенсивности обменных
процессов при гипотермическом уровне охлаждения.
Криобиологическое действие (деструкция или регенерация) в очаге заморажива
ния зависит от следующих четырех факторов: 1) скорости охлаждения ткани, 2) ско
рости оттаивания, 3) минимальной температуры в очаге, 4) длительности экспозиции
данной температуры.
Особенностью восстановления биологических тканей после криодеструкции при
определенной экспозиции, является органотипическая регенерация – т.е. восстановле
ние клеточного состава без промежуточной соединительной ткани.
Нами разработана методика артроскопической криорегенерации суставного гиали
нового хряща коленного сустава и криодеструкция синовиальной оболочки при бурси
тах и ревматоидном артрите коленного сустава.
Мы имеем опыт работы с аппаратом собственной конструкции на жидком азоте. Так
же используем аппарат на закиси азота - криодеструктор артроскопический КМТ-01А,
который в качестве хладогента использует закись азота (N
O). Температура наконечника
криоаппликатора составляет от -65
до -85
С. Артроскопическая криоапликация про
водится на газовом заполнении сустава СО
, криоканюля подводится к очагу и про
изводится криоаппликация. В зависимости от поставленной задачи - деструкция или
стимуляция регенерации – криоэкспозиция различна, например для стимуляции хон
дрогенеза обнаженной субхондральной пластинки время криоэкспозиции составляет от
30 сек до 1 мин, а криоэкспозиции для некроза синовиальной оболочки составляла 15-20
секунд на один участок.
Возможности регенерации гиалинового хряща состоит в селективном действии
сверхнизких температур на клетки и межклеточные структуры. При действии низких
температур в первую очередь повреждаются клеточные структуры, межклеточные
структуры более устойчивы к действию холода. В результате регенерации появляются
хондроциты с признаками активации биосинтетических процессов, которые вырабаты
вают коллаген II типа, т.е. регенерирует гиалиновый хрящ.
Хрящевой регенерат, формирующийся после криовоздействия на хрящ, поражен
ный артрозом, сформирован фиброзным, фиброзно-гиалиновым и гиалиновым хрящом,
имеет толщину от 1,5 до 6 мм и характеризуется зональной дифференцировкой фиброар
хитектоники, которая имеет черты сходства с архитектоникой нормального суставного
хряща. Во всех частях регенерата видны поверхностная, средняя и глубокая зоны.
При исследовании содержания суммарных гликозаминогликанов (ГАГ) в матриксе
хряща выявлено повышение альцианофилии матрикса хрящевого регенерата по сравне
нию с хрящом, пораженным артрозом. Это свидетельствует о более высоком содержании
ГАГ в аморфном компоненте матрикса и косвенно - о повышении упруго-деформатив
ных свойств регенерата по сравнению с пораженным хрящом.
Возможности артроскопической криодеструкции синовиальной оболочки сустава
мы начали с изучения возможности криосиновэктомии при бурситах различной локализа
ции, а в дальнейшем применили для лечения ревматоидного артрита. Нами прооперирова
но 7 больных с бурситами различных локализаций, 2 больных с ревматоидным артритом.
При проведении артроскопической криосиновэктомии при бурситах и рематоидном
артрите время криоэкспозиции составляла 15-20 секунд на один участок синовиальной
оболочки. Некроз синовиальной оболочки подтвержден гистологически. Ближайшие и
отдаленные результаты лечения – удовлетворительны.
ФУН
ЦИ
ЛЬН
Я ГИД
РО
ДИН
МИ
КА
СИН
ВИ
ЛЬН
ЕДЫ
КО
ЛЕНН
СУСТ
ЛЕВ
НИЕ ВЕН НИЖНИХ
КО
НЕЧН
СТЕЙ
АР
РО
ЗЕ
ожевников Е.В.
Алтайский государственный медицинский университет,
г. Барнаул
Цель нашей работы:
изучить влияние перемещения синовиальной жидкости в ко
ленном суставе на венозный отток по глубоким венам в подколенной области при осте
оартрозе коленного сустава.
Все патологические расширения вен нижних конечностей возникают под воз
действием ретроградного кровотока. В системе нижней полой вены условно различа
ют три разновидности «насосов», которые в физиологических условиях участвуют
в обеспечении оттока крови: «клапанный» насос - пассивно препятствующий ретро
градному кровотоку, «насос» нижней полой вены, действие которого проявляется при
повышениях внутрибрюшного давления, «мышечный насос» конечностей - суммарная
насосная деятельность сокращающихся мышц при ходьбе. Анатомические особенности
расположения магистральных глубоких вен конечности исключают возможность их мы
шечной компрессии в подколенной ямке.
Ранее нами установлено, что кроме диффузного распределения синовиальной жид
кости в коленном суставе, существуют морфологически обусловленные пути ее переме
щения в горизонтальном и вертикальном направлениях.
При разогнутом коленном суставе синовиальная жидкость концентрируется
в верхнем завороте, вертикальных парапателярных каналах. При сгибании в ко
ленном суставе синовиальная жидкость распределяется по верхним боковым
заворотам. При увеличении угла сгибания синовиальная жидкость по бокам надко
ленника, по межмыщелковой ямке, по крестообразному тракту спускается к межмы
щелковому возвышению большеберцовой кости. При дальнейшем увеличении угла
сгибания синовиальная жидкость попадает в паракапсулярный подменисковый канал
и по нему поступает в задний заворот. При максимальном сгибании коленного суста
ва синовиальная жидкость скапливается в горизонтальных каналах коленного сустава
и в заднем завороте. В момент разгибания контрастное вещество по горизонтальным и
вертикальным каналам возвращается в верхний заворот коленного сустава.
Направление движения синовиальной жидкости и степень функционирования
горизонтальных и вертикальных каналов коленного сустава зависят от фазы и вели
чины угла сгибательно-разгибательных движений коленного сустава.
Нами проведены рентгеноконтрастные методы исследования коленного сустава
и глубокой подколенной вены раствором урографина. В полость коленного суста
ва из наружно-верхнего заворота вводилось контрастное вещество. В нижней трети
голени накладывался жгут и в подкожную вену вводилось контрастное вещество,
что позволило контрастировать только глубокие вены. Рентгенологическое обсле
дование проводилось в движении коленного сустава с видеозаписью полученных
результатов.
Выявлены следующие закономерности: замыкание клапанов подколенной глу
бокой вены происходит при разогнутом коленном суставе, когда синовиальная жид
кость скапливается в передне-верхних заворотах. При сгибании коленного сустава,
когда синовиальная жидкость перемещается в задние завороты, клапаны подколен
ной глубокой вены открыты и венозная кровь перемещается в проксимальном на
правлении. При максимальном сгибании коленного сустава, наблюдается открытие
клапанов глубокой вены и отсутствие кровотока в ней выше подколенной области.
Данные наших исследований позволяют предположить, что перемещение сино
виальной жидкости в коленном суставе по морфологически обусловленным каналам,
является «роликовым насосом» для глубокой подколенной вены.
При остеоартрозе коленного сустава, когда наблюдается отсутствие концентра
ции синовиальной жидкости в каналах ее перемещения и как следствие диффузное
ее распределение на участках пораженных остеоартрозом, действие «роликового на
соса» снижено, что ведет к ретроградному противоестественному кровотоку в венах
нижних конечностей и развитию варикозной болезни нижней конечности.
СУХ
ЖИЛИЕ ДЛИНН
БЕ
Й МЫШЦЫ
КАК
УТ
РА
НСПЛ
НТ
Т ДЛЯ
КО
НСТ
ЦИИ
СВЯЗ
ЧН
ПП
АРА
КО
ЛЕНН
СУСТ
ожевников Е.В.
, Баженов П.
унцев
, Зеленина Е.Е.
– Алтайский государственный медицинский университет,
– Федеральный центр
травматологии, ортопедии и эндопротезирования,
– Городская больница №1,
г. Барнаул
Цель работы.
Улучшить результаты оперативного лечения больных с нестабиль
ностью коленного сустава, используя в качестве трансплантанта для пластического за
мещения связочного аппарата, сухожилие длинной малоберцовой мышцы.
Материал и методы. Мы располагаем опытом артроскопического замещения ПКС
свободным трансплантантом сухожилия длинной малоберцовой мышцы у 81 боль
ного, ЗКС у 5-и больных с хронической нестабильностью коленного сустава. Во всех
случаях использовали транстибиальную технику артроскопического замещения ПКС.
Фиксацию трансплантанта в слепом бедренном туннеле проводили системой Rigid-�x,
а в тибиальном тунеле Biointra-�x фирмы De Puy Mitek.
Для пластического замещения ПКС нами используется свободный аутотран
сплантант сухожилия длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus). Анатомо-
биомеханические преимущества данного трансплантанта в следующем: не нарушается
стабильность пораженного сустава при взятии аутотрансплантантов из параартику
лярных тканей (сухожилия m. gracilis, m. semitendinosus, m. rectus femoris, собственной
связки надколенника), достаточная длина сухожилия и следовательно свободного сухо
жильного трансплантанта, диаметр трансплантанта сухожилия длинной малоберцовой
мышцы как правило равен сумме диаметров сухожильных трансплантантов полусухо
жильной и тонкой мышц, немаловажное значение имеет оперативная простота и без
опасность взятие данного трансплантата.
Техника взятия свободного трансплантанта сухожилия длинной малоберцовой мыш
цы состоит в следующем. Рассекается кожа по задне-наружной поверхности наружной ло
дыжки 2-3 см, так что дистальный край кожного разреза находится на уровне суставной
щели голеностопного сустава. Выделяется сухожилие длинной малоберцовой мышцы
и берется на держалку, стипером в проксимальном направлении выделяется, отсекается
и выводится в рану проксимальный отрезок сухожилия. В нейтральном положении стопы
дистальный фрагмент сухожилия длинной малоберцовой мышцы двумя узловыми швами
подшивается к сухожилию короткой малоберцовой мышцы и отсекается. Узловые швы на
собственную фасцию и кожу. Свободный трансплантант сухожилия длинной малоберцо
вой мышцы сгибается вдвое, прошивается, проводится и фиксируется аналогично сухо
жильным трансплантантам полусухожильной и тонкой мышц.
Отдаленные результаты отслежены у 17 пациентов в срок от 3 до 16 месяцев.
Стабильность коленного сустава оценивалась по результатам клинических тестов.
Степень функционального восстановления коленного сустава систематизировались
и документировались в соответствии с положениями 100-бальной шкалы Lysholm. До
оперативного лечения средний индекс по шкале Lisholm составил – 59,71±7,88 балла.
После лечения – 91,35±3,89 балла.
В ближайшем послеоперационном периоде, в течении 3-х дней, в области взя
тия трансплантанта сохранялась болезненность не ограничивающая движения
в голеностопном суставе и стопе. В отдаленном периоде (максимальный срок наблюдения
2 года) деформаций в области взятия трансплантанта сухожилия длинной малоберцовой
мышцы, ограничения движения в стопе и голеностопном суставе, болей и дискомфорта
не наблюдалось. По данным УЗИ донорского места, через три недели наблюдалось сра
щение культи сухожилия длинной малоберцовой мышцы и сухожилия короткой мало
берцовой мышцы. Явления теносиновита общего сухожильного влагалища длинной
и короткой малоберцовых мышц наблюдалось до 7 недель с момента операции.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КА
Я СТ
БИЛИЗ
ЦИЯ
КО
ЛЕНН
СУСТ
С ИСП
ЛЬЗ
НИЕМ П
ЛИЭСТЕ
РО
ВЫХ
ЭНД
РО
ТЕЗ
В СВЯЗ
ОК
омогорцев И.Е.
Иркутский государственный медицинский университет,
г. Иркутск
ктуальность.
Посттравматическая нестабильность является следствием тяжелых
повреждений капсульно-связочного аппарата (КСА) коленного сустава. Большинство
публикаций в специальной литературе посвящено оперативному лечению разрывов
передней крестообразной связки (ПКС). Вместе с тем, одновременным повреждениям
нескольких структур КСА, приводящим к формированию многоплоскостных типов не
стабильности, уделяется значительно меньше внимания.
Цель исследования.
Разработать малоинвазивные способы и варианты лечения
различных видов нестабильности с использованием эндопротезов связок фирмы LARS.
Материал и методы. При обследовании 75 больных со свежими и застарелыми
разрывами КСА, оценивали тесты нестабильности, выполнялась рентгенография, маг
нитно-резонансная томография и артроскопия коленного сустава.
езультаты исследования.
Стабилизация коленного сустава проводилась под
артроскопическим контролем. При лечении отрывов ПКС от бедренной кости предпо
чтение отдавали П-образному адаптирующему шву с усилением тонким биоинертным
полиэстеровым эндопротезом «LARS » - 60 волокон (Франция).
При разрывах ПКС на протяжении обычно имеется значительное разволокнение ее
культей. Шов таких разрывов практически невозможен. Поэтому выполнялось протези
рование связки полиэстеровым эндопротезом (от 60 до 100 волокон).
При 2 (++) степени вальгусной нестабильности у больных с высокими функцио
нальными притязаниями выполнено протезирование большеберцовой коллатеральной
связки (БКС) эндопротезом «LARS » (32 волокна).
При 3 (+++) степени вальгусной нестабильности у больных с невысокими функ
циональными притязаниями протезирование БКС проводилось полиэстеровым имплан
татом (32 волокна) в сочетании с погружными швами медиального КСА. У больных с
высокими функциональными притязаниями применялся «Способ лечения повреждений
медиального КСА коленного сустава» (патент на изобретение № 2389438), сущность ко
торого заключается в замещении БКС и задней косой связки (posterior obligue ligament)
плоскими полиэстеровыми эндопротезами «LARS» (32 волокна).
При задней нестабильности, протезировали заднюю крестообразную связку (ЗКС)
эндопротезами «LARS»- 60 или 80 волокон. При 2-х плоскостной заднелатеральной не
стабильности 2-3 степени применяли «Способ лечения заднелатеральной нестабильности
коленного сустава» с протезированием ЗКС и заднелатерального КСА (патент на изобре
тение №2318460). Кроме того, пользовались эндопротезом Y-образной формы. В группе
с 3-х плоскостной заднелатеральной варусной нестабильностью 3 степени, дополнительно
протезировали малоберцовую коллатеральную связку (МКС) имплантатом (32 волокна).
При 2-х плоскостной заднемедиальной нестабильности 2-3 степени, протезирова
ли ЗКС и заднюю косую связку. При 3-х плоскостной заднемедиальной вальгусной не
стабильности 3 степени дополнительно протезировали БКС имплантатами (32 волокна).
Заключение.
При полных разрывах КСА коленного сустава, для предупрежде
ния формирования хронической нестабильности, целесообразна ранняя оперативная
стабилизация с применением артроскопической техники. При технических трудностях
выполнения операции в полном объеме в раннем периоде после травмы, стабилизацию
сустава целесообразно провести в два этапа в течение первых 2-3 месяцев. Применение
полиэстеровых эндопротезов связок фирмы «LARS» (Франция), имеющих достаточную
прочность, эластичность и биоинертность, позволяет предупредить развитие хрониче
ской нестабильности, а в случае ее развития - устранить или значительно уменьшить.
При многоплоскостных типах нестабильности, использование эндопротезов связок по
зволяет избежать дефицита пластического материала.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
Е ЛЕЧЕНИЕ
ЕЦИДИВИ
УЮЩЕЙ НЕСТ
БИЛЬН
СТИ ПЛЕЧЕВ
СУСТ
В НИЖЕГ
ОРО
ДС
КО
М НИИ
РА
ВМ
ГИИ И
ОР
ПЕДИИ
опылов
.Ю.
Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии,
Министерства Здравоохранения РФ,
г. Нижний Новгород
ктуальность.
Плечевой сустав является самым нестабильным в организме человека. Это предо
пределено его анатомическими и функциональными особенностями. Вывихи плеча, по
данным разных авторов, составляют более 50% всех дислокаций в крупных суставах.
Материал и методы.
При лечении привычного вывиха плеча применяются различные хирургические
методики. Общепринятой считается операция по Краснову (в Нижегородской области –
в модификации по Алейникову). Среди травматологов нет единого мнения о выборе того
или иного метода лечения. Основными стабилизирующими плечевой сустав структура
ми являются суставно-плечевые связки капсулы, прикрепляющиеся к суставной губе.
Они являются статическими или первичными стабилизаторами, которые имеют нейро-
рефлекторную взаимосвязь с параартикулярными мышцами, т.е. динамическими или
вторичными стабилизаторами сустава. Нарушение этой связи приводит к вторичному
мышечному дисбалансу и является причиной синдрома нестабильного плеча. Основная
функция связочного аппарата – создание бампера плечевого сустава, препятствующего
дислокации головки плечевой кости относительно суставного отростка лопатки.
С 2011 по 2012 годы в травматолого-ортопедическом отделении ННИИТО про
оперировано 75 пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью плечевого
сустава. У всех пациентов давность заболевания составляла от нескольких месяцев
до нескольких лет. Во всех случаях выполнялась артроскопическая передняя стабилиза
ция плечевого сустава с применением якорных фиксаторов. Операции проводились под
эндотрахеальным наркозом с применением управляемой гипотонии в положении паци
ента «пляжное кресло» с вытяжением верхней конечности вдоль туловища и в сторону.
езультаты и обсуждение.
Артроскопическая стабилизация плечевого сустава является наилучшим выбором
при первичном вывихе плеча у молодых пациентов до 30 лет или у профессиональных
спортсменов, а также при рецидивирующей нестабильности – повторяющихся вывихах
в плечевом суставе. Используются следующие артроскопические доступы: стандарт
ные (задний и передние) и нестандартные (латеральные). Наружные ориентиры: акро
мион, клювовидный отросток лопатки, ось плеча. Внутренние ориентиры: сухожилие
бицепса, головка плеча, сухожилие подлопаточной мышцы. Адекватная мобилизация
плече-лопаточных связок может занимать 2/3 всего времени операции, что является ос
новой успешной рефиксации поврежденных структур с восстановлением правильных
взаимоотношений в суставе. Установка якорного фиксатора требует точности выбора
места, очередности и направления. Анкеры устанавливают начиная с самого нижнего
и поднимаясь кверху в количестве от трех до пяти в зависимости от протяженности
повреждения. При наличии выраженного костно-хрящевого дефекта переднего края
гленоидальной впадины применяются различные виды реконструктивно-пластических
операций. Отдаленные результаты рано оценивать, однако за указанный период наблю
дался лишь один случай рецидива вывиха, связанный с чрезмерной физической нагруз
кой у пациента.
Выводы.
К сожалению, некоторые травматологи даже не представляют себе, какое количе
ство различной патологии плечевого сустава имеет место быть в повседневной практи
ке, упорно продолжая ставить диагнозы и лечить ушибы плеча. До сих пор встречается
утверждение – «любой вывих плеча надо начинать лечить консервативно». Постановка
диагноза «повреждение Банкарта» встречается крайне редко в медицинской документа
ции, не говоря уже о выборе метода оперативного лечения этой патологии.
В заключении важно еще раз подчеркнуть, что патология плечевого сустава не так
проста, как может показаться на первый взгляд. Наличие у пациента хотя бы одного эпи
зода повторного вывиха является непременным условием направления его на возможное
оперативное лечение, в том числе с применением малоинвазивного артроскопического
метода. От давности рецидивирующей нестабильности плечевого сустава (или «привыч
ного вывиха плеча» как его по-прежнему называют) напрямую зависит функциональ
ный результат лечения.
ПР
ЕИМУЩЕСТВ
А
ИМЕНЕНИЯ
БИ
ОКО
МП
ЗИТНЫХ
ТЕ
ПЕ
РА
ТИВН
ЛЕЧЕНИИ
ПЕ
ЕЛ
РОК
СИМ
ЛЬН
МЕТ
ЭПИФИЗ
ЛЬШЕБЕ
КО
СТИ
орнаев
.С., Лазишвили Г.Д.,
оробушкин Г.В., Блинов
.В., Шукюр-Заде Э.
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Министерства Здравоохранения РФ,
Санкт-Петербург
Одной из проблем в лечении переломов проксимального метаэпифиза больше
берцовой кости считается замещение костно-хрящевых дефектов В последнее время
в практике нашел широкое применение целый ряд синтетических трансплантационных
биоматериалов на основе фосфатно – и сульфатно-кальциевых комплексов, обладающих
остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. Однако не до конца изуче
ны показания к применению данных материалов, результаты лечения при выполнении
костнозамещающих операций.
Внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости отно
сятся к тяжелым и часто встречающимся повреждениям опорно-двигательного аппарата,
составляя 2-9% по отношению ко всем переломам скелета и 6-13% всех внутрисустав
ных переломов, 4,5% переломов голени.
За период с 2007 по 2012г. на базе кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ
им. Н.И.Пирогова нами прооперировано 115 пациентов с переломами плато и мыщелков
большеберцовой кости, которым выполнялись оперативные вмешательства с исполь
зованием биокомпозитных материалов. Возраст пациентов колебался от 21 до 80 лет,
мужчин - 60, женщин - 55. Наиболее часто встречался перелом латерального мыщелка
большеберцовой кости у 63 пациентов (54.78%), переломы обоих мыщелков большебер
цовой кости заняли вторую позицию по частоте, встретившись у 35 пациентов (30.43%),
наиболее редко отмечались переломы медиального мыщелка большеберцовой кости –
4 пациента (3.47%). Околосуставные переломы проксимального отдела большеберцовой
кости встретились у 13 пациентов (11.32%).
Мы использовали следующие синтетические остеоинтегрирующиися материалы:
Chronos, МIIG-115, которые вводились в область дефекта кости инъекционным путем.
Биокомпозитные материалы на основе сульфатно- и фосфатно-кальциевых комплек
сов обладают достаточно высокой прочностью и биосовместимостью, применение данных
материалов позволяет малоинвазивно и быстро заполнять костные дефекты с высокой ме
ханической прочностью сегмента в сочетании с угловыми пластинами, что дает возмож
ность более ранней нагрузки и сокращение сроков реабилитационного периода.
Оценка результатов лечения, включающая клинические, рентгенологические, КТ
и гистологические исследования, позволяют считать применение кальциево-сульфат
ных и кальциево-фосфатных материалов оптимальным и клинически обоснованным
в системе стабильного остеосинтеза при переломах проксимального метаэпифиза боль
шеберцовой кости.
Нами произведен анализ применения биокомпозитных материалов при лечении
около- и внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой
кости у 115 больных, оперированных с 2007 по 2012 год, в возрасте от 21 до 80 лет.
В большинстве случаев получены отличные результаты (73 пациента – 63.47%)
и хорошие результаты (33 пациента – 29.55%). У 8 пациентов (6.95%) результаты расцене
ны как удовлетворительные. У 1 пациента (0.86%) результат расценен как неудовлетво
рительный, что было связано с нагноением послеоперационной раны и необходимостью
удаления металлофиксаторов с последующей ВХО раны.
Нами произведен анализ применения аутопластики у 92 пациентов с данной пато
логией. С учетом полученных гистологических, рентгенологических и данных КТ, осе
вая нагрузка пациентам, у которых применялись биокомпозитные материалы, возможна
на 14+3 дня раньше, чем у пациентов, которым выполнялась аутопластика, тем самым
укорачивался реабилитационный период, а также применение костно-пластических ма
териалов, позволяло сократить время операции и предотвратить дополнительную ин
траоперационную травматизацию.
ЛИЗ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
ИХ
ПЕ
РА
ЦИЙ
КО
ЛЕНН
М СУСТ
ВЕ В УСЛ
ВИЯХ ДНЕВН
СТ
ЦИ
АРА
И СТ
ЦИ
АРА
ДН
ДНЯ
острица
.Н.
ОАО «Медицина»,
Москва
Цель исследования
– анализ работы.
За период с марта по декабрь 2012 года у 106 (87,6%) пациентов выполнено
112 (88,2%) артроскопических операций на коленном суставе. Всего проходило лечение
по поводу повреждений коленного сустава 106 пациентов из них 58 (54,7%) женщин и
48 (45,3%) мужчин, средний возраст пациентов 44 года (15-84 года), женщины – средний
возраст 49 лет (16-84 года), мужчины – 39 лет (15-67 лет). Всем больным перед операцией
выполнялось МРТ исследование коленного сустава. Операции выполнялись под внутри
венной анестезией. Средняя продолжительность операции 35 минут.
Все вмешательства – 112 операций на коленном суставе, по поводу повреждений
менисков и связочного аппарата, выполнены артроскопически. Одномоментно на обоих
коленных суставах – 6 (5,4%).
Артроскопические оперативные вмешательства выполнены у 106 пациентов,
на 112 суставах. Левый коленный сустав оперирован в 42 (37,5%) случаев, правый –
в 70 (62,5%) случаев. При проведении артроскопии, выявлено 604 патологических объ
екта: поврежденных менисков – 201 (175 краевая резекция поврежденного участка),
6 менисцит (лаваж), киста мениска – 48 (резекция), хондромные тела и другие костно-
хрящевые образования – 12 (удалены), псевдопадогричеких артритов (пирофосфатная
артропатия) – 15 (лаваж), ущемляющиеся жировые тела – 35 (резекция) и гипертрофия
медиопателлярной складки (шелф-синдром) – 43 (рассечены). Выполнено шейвирова
ние и лаваж сустава при 68 деформирующих артрозах и при 5 артрофиброзах – уда
ление фиброзной ткани, хондромаляция суставных хрящей различной степени – 108.
У 6 больных обнаружено частичное или полное повреждение передней крестообразной
связки (не восстанавливались, без клинически значимой нестабильности – рефиксация
ПКС к ЗКС). У 21 больного наблюдался гемартроз (лаваж), трансхондральные переломы,
экзостозы и переломы межмыщелкового возвышения – 22 (шейвирование, резекция эк
зостозов), посттравматический вывих надколенника – 2 (пластика МПФЛ). У 2 больных
выполнено иссечение кисты Бейкера, у 1 больного дренирование бурсита сухожилия
четырехглавой мышцы бедра. Болезнь Кенига диагностирована у 4 больных (тунне
лизация по Беку), артроскопическая пластика ПКС выполнена у 6 больных, пластика
ЗКС у 1 больного. Большей части пациентам разрешалась полная нагрузка и сгибание
в оперированном коленном суставе до 90 градусов сразу же после прекращения дей
ствия анестезии, а костылями или тростью рекомендовалось пользоваться только пер
вые 1-2 дня при необходимости. Всем больным выполнялся комплекс мероприятий
по профилактике тромбоэмболических осложнений. Осложнений не было.
По срокам давности симптоматики разделены на три группы: до 6 месяцев – 21 (19,8%),
от 6 месяцев до года – 35 (33,0%) и 50 (47,2%) – более года. Через дневной стационар про
шло – 85 (80,2%) пациентов, через стационар одного дня – 21 (19,8%). Среднее время прове
денное в дневном стационаре составило 3±0,2 часа, в стационаре одного дня 15±2 часа (все
пациенты убыли из стационара передвигаясь на своих ногах самостоятельно). Отдаленные
результаты прослежены в сроки от 2-х недель до 9 месяцев, у 75% полное восстановле
ние функции коленного сустава, 25% потребовалась амбулаторная расширенная реаби
литация - это пациенты, где давность заболевания составила более года. Восстановление
функции коленного сустава отмечено у 87%, длительность послеоперационного лечения
от 2 недель до 3 месяцев, при этом потребовалось лечение хондропротекторами.
Таким образом:
• предоперационная диагностика с использованием МРТ коленного сустава, а так
же высокие возможности артроскопии стали эффективным методом диагностики и ма
лоинвазивного лечения внутрисуставной патологии коленного сустава в условиях днев
ного стационара;
• применение артроскопии коленного сустава позволило выявить локализацию,
степень и распространенность повреждений хряща, а в некоторых случаях, при стертой
клинической симптоматике, поставить правильный диагноз и провести патогенетиче
ское лечение;
• артроскопическое лечение внутрисуставной патологии коленного сустава –
стационарозамещающая технология.
ЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ Н
ССИФИ
КА
ЦИЮ Т
РА
ВМ
БЛ
СТИ У СП
ОР
ТСМЕН
оструб
., Блонский
. И., Заец В.Б.
Институт травматологи и ортопеди Национальной Академии Медицинских Наук Украины,
г. Киев, Украина
ктуальность.
Травмы паховой области составляют 5 - 11.2% в структуре всего спортивного трав
матизма, их частота и локализация напрямую зависит от вида спортивной деятельности и
наиболее присуща спортсменам игровых видов спорта таких как футбол, хоккей и регби.
Несвоевременная и неправильная диагностика, а также недостаточные методы ле
чения больных (особенно спортсменов) с травмами паховой области - приводит к срыву
компенсаторных механизмов, что в свою очередь приводит к развитию стойкого болево
го синдрома и является довольно частой причиной частичной или полной потере спор
тсменом его работоспособности.
Материалы и методы.
Проведя детальный анализ 356 больных проходивших лечение в клинике спортив
ной и балетной травмы ГУ «ИТОНАМНУ» за период с 2006 по 2012 годы, а также данные
современной литературы мы сделали вывод, что на сегодняшний день не существует
действующей рабочей классификации травм паховой области у спортсменов. Исходя из
этого мы решили систематизировать и разделить и клаассифицировать травмы паховой
области у спортсменов (ТПОС) за анатомическим субстратом:
1. Тендогенные - повреждение сухожилий приводящих мышц бедра, косой и пря
мой мышцы живота и т.п.;
2. Миогенные - частичные или полные повреждения m. iliosoas, m. mm. adductor
longus et brevis, m. gracиlis, дистальной части m. rectus abdominis, передней части m.
adductor magnus, а также прокимальнои части m.rectus femoris;
3. Артрогенные - травматические повреждения суставной губы тазобедренного
сустава, травматические дефекты суставного хряща вертлужной впадины и головки бе
дренной кости, свободные костно-хрящевые тела, повреждения капсульно-связочного
аппарата коленного сустава;
4. Остеогенные - травматические и стрессовые переломы проксимального отдела
бедренной кости и костей таза;
5. Симфизогенные - лоннний симфизит, нестабильность лонного сочленения и т.п.;
6. Ингвинальные - грыжа спортсмена;
7. Нейрогенные - посттравматические нейропатии n. ilioinguinalis, iliohypogastricus,
genitofemoralis т.п.;
Остановимся на каждом из них более подробно.
езультаты исследования.
Тендогенные повреждения могут развиваться в ткани сухожилия и мест их при
крепления к костям (ентензи), как на фоне острого повреждения (искажения, надрывы
и разрывы) сухожилий mm. adductor longus et (or) brevis, m. gracilis, дистальной части
m. rectus еt m. obliquus abdominis, m iliopsoas а также передней части m.adductor magnus
в местах их прикрепления к лобковой или седалищной кости, так и на фоне хрониче
ского перегрузки.
Повреждение сухожилий паховой области у спортсменов можно разделить по сле
дующим критериям
1). По времени возникновения:
- Острые (разрывы, частичные надрывы, искажения, тендинит т.п.)
- Хронические (тендинопатии, тендинозы, дегенеративные разрывы).
2). По степени повреждения:
- Дисторсии (изменения видны только на микроскопическом уровне)
- Частичные надрывы:
а) малые ˂ 25% поперечника
б) средние и 25-50% поперечника
в) большие 50-75% поперечника
г) массивные 75-99% поперечника
- Полный разрыв
3). По локализации:
- Зона мышечно-сухожильного соединения (МСС);
- Зона костно-сухожильного соединения (КСС);
- Собственно зона сухожилия
Миогенные повреждения могут развиваться как собственно в мышечной ткани так
и в зоне мышечно-сухожильного соединения (МСС) проксимальной части mm. adductor
longus et (or) brevis, m. gracilis, дистальной части m. rectus еt m. obliquеs abdominis, m
iliopsoas а также предварительной части m.adductor magnus, при этом повреждения мышц
распределяются в зависимости от механизма травмы на: ушибы, дисторсии и разрывы.
Повреждение мышц можно разделить на четыре категории. При легком типе по
вреждения - дисторсии (I степень) происходит минимальный пидфасциальний разрыв
отдельных мышечных волокон с отеком, дискомфортом во время выполнения движений
с незначительным сни-кой силы и наличием ограничения движений. При среднем типе
повреждения - частичном разрыве (II степень) имеет место выраженное повреждение
мышечных волокон с целым фасцией и наличием пидфасциальнои гематомы, при этом
полного разрыва мышцы не происходит, однако отмечается снижение силы мышцы и
наличие ограничения движений. При тяжелом типе повреждения (III степень) - имеет
место полное повреждение мышечных волокон с сохранением целостности фасции и
наличием выраженной подфасциальной гематомы, при этом отмечается выраженное
снижение силы мышцы и наличие значительного ограничения движений. IV степень
повреждения характеризуется полным разрывом мышцы и фасции с выходом гематомы
за пределы фасции.
К остеогенным повреждениям относят травматические и стрессовые переломы
проксимального отдела бедренной кости и костей таза, которые могут развиваться у
спортсменов вследствие острой или хронической травмы. Следует отметить, что дан
ные повреждения составляют менее 1% от всех травм паховой области у спортсменов.
При этом травматические повреждения характерны более для спортсменов контактных
видов спорта, а также горных лыж, прыжков с трамплина, авто и мотоспорта, тогда как
стрессовые переломы более характерны для спортсменов которые испытывают хрони
ческих однотипных нагрузок, к ним относят стайеров, триатлонистов, а также спортсме
нов игровых видов спорта.
К симфизогенным повреждениям паховой области у спортсменов относят лоб
ковый симфизит, а также микронестабильность переднего тазового полукольца. Как
известно таз является местом биомеханической равновесия между верхней и нижней
частями тела. До костей таза прикрепляется большое количество мышц, которые обе
спечивают тонкое равновесие между этими частями для координации движений, пере
даваемых через таз. При этом вокруг лобкового сочленения существует определенный
«люфт», что в норме составляет 2 мм фронтальной и 3 мм в сагиттальной плоскостях.
При этом главными стабилизаторами равновесия вокруг переднего тазового полукольца
служат мощные приводные мышцы бедра, а также прямые и косые мышцы живота.
Долговременные однотипные нагрузки, связанные с асимметричным сокращени
ем приводящих мышц бедра, прямых и косых мышц живота, приводят к микротрав
матизации, воспалению, а также к дегенеративным изменениям данной локализации,
с последующим возникновением микро -или полных разрывов сухожильно-связочного
аппарата вокруг лобкового симфиза, а вследствие этого приводит к нарушению биомеха
нической равновесия и развития нестабильности переднего тазового полукольца.
К ингвинальним повреждениям паховой области у спортсменов относят гры
жу спортсмена (sportsman’s hernia). Данный термин впервые предложил Gilmore J.,
110
он означает неосложненную прямую паховую грыжу, что возникает у спортсменов во
время интенсивных физических нагрузок и проявляется болью в области паховой об
ласти с иррадиацией в мошонку и по внутри-шний поверхности бедра. При грыже спор
тсмена не происходит проникновение грыжевого мешка в структуры пахового канала,
а только наблюдается растяжение задней стенки пахового канала (поперечной фасции),
через область которой в результате повышения внутрибрюшного давления, (при вы
полнении спортсменом физических упражнений удар по мячу), происходит кратковре
менное обратное выпячивание грыжевого мешка, что приводит к раздражению вокруг
расположенных нервных окончаний и сопровождается развитием болевого синдрома.
Нейрогенными причинами паховой боли у спортсменов, как правило служат посттрав
ма-тических нейропатии веточек нервов паховой области (n. ilioinguinalis, n.iliohypogastricus,
n. Genitofemoralis т.д.), возникающие в результате действия прямой травмы, или развития
посттравматического отека с формированием спаек вышеуказанной локализации.
Артрогенные повреждения тазобедренного сустава составляют 15-21% всех травм
паховой области у спортсменов, они делятся на:
1. Повреждения суставной губы вертлужной впадины
2. Повреждение суставного хряща вертлужной впадины
3. Повреждение суставного хряща головки бедренной кости
4. Повреждения круглой связки головки бедренной кости
5. Посттравматические свободные костно-хрящевые тела
6. Посттравматические инородные тела
Так травматические повреждения суставной губы вертлужной впадины является
одной из частых причин артроскопии тазобедренного. По характеру разрыва, поврежде
ния губы делятся на радиальные, поперечными, продольные, лоскутоподибни разрывы,
а также гипермобильность суставной губы. При этом McCarthy распределил поврежде
ния суставной губы в зависимости от артроскопической картины на следующие стадии:
0 стадия - контузия губы, без повреждения суставного хряща, синовит
1стадия - простой локальный разрыв суставной губы с интактным суставным
хрящом головки бедренной кости и вертлужной впадины
2 стадия-разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща головки
бедренной кости и интактным суставным хрящом вертлужной впадины
3 стадия - разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща верт
лужной запади и интактным суставным хрящом головки бедренной кости
4 стадия - массивный разрыв суставной губы с повреждением суставного хряща
вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Повреждение суставного хряща головки бедренной кости, а также вертлужной впа
дины также является довольно распространенной причиной для артроскопии тазобе
дренного сустава. По глубине дефекта суставного хряща (СХ) они распределяются на
4 степени (Outerbridge).
1 степень - нарушение структуры СХ без макроознак нарушения его целостности;
II степень - нарушение целостности СХ, не достигает субхондриального слоя кости
III степень - нарушение целостности СХ, которое достигает субхондриального слоя кости
IV степень - повношаровий дефект, при котором субхондриальний слой кости оста
ется полностью обнаженным.
Повреждения круглой связки головки бедренной кости также является одной из
причин паховой боли у спортсменов. Так Byrd et Jones обнаружили 41 повреждения
круглой связки среди 271 артроскопами тазобедренного сустава, среди них 12 были то
тальными а 29 частичными.
Свободные костно-хрящевые и инородные тела тазобедренного сустава так
же является одним из следствий ТПОС и требуют выполнения артроскопического
вмешательства.
Выводы.
Итак, травмы паховой области у спортсменов - это группа патологических со
стояний, которая может возникнуть у спортсмена во время его профессиональной дея
тельности и характеризуется болевыми ощущениями в паховой области, что приводит
к частичной или полной потере спортсменом его профессиональной прелести.
По нашему мнению, на сегодняшний день, наиболее перспективным путем ре
шения данной проблемы является четкая диагностика локализации патологического
процесса и своевременно начатое адекватное, патогенетически обоснованное миниин
вазивное лечения больных с привлечением эндоскопической техники и достижений со
временной клеточной терапии (применение аутологической плазмы богатой факторами
роста, аутологических мезенхимальных стволовых клеток). Предложенная нами клас
сификация ТПОС позволит повысить эффективность лечения спортсменов с травмами
паховой области и ускорит их возрощение к профессиональной деятельности.
ИМЕНЕНИЕ
АР
РО
КО
ПИИ В ЛЕЧЕНИИ
ВНУТ
ИСУСТ
ВНЫХ ПЕ
ЕЛ
ЛЬШЕБЕ
ЦЕВ
КО
СТИ
оструб
., Заєць В.Б., Засаднюк І.
., Блонський
.І.
Институт травматологии и ортопедии Национальной Академии Медицинских Наук Украины,
г. Киев, Украина
Было обследовано 35 пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков боль
шеберцевой кости. Все пациенты были мужчины. Возраст больных составлял 32±7 лет.
Пациенты были распределены на две группы: без повреждения суставной капсулы
(17 чел.) и при наличии такого повреждения (18 чел.).
Цель исследования:
оценить результаты использования артроскопической асси
стенции при внутрисуставных переломах мыщелков большеберцевой кости.
Материалы и методы:
Артроскопическая ассистенция выполнялась при условии
не нарушения капсулы сустава. При подтверждении компрессионного перелома, под
дефектом суставной поверхности, на расстоянии 4 см от суставного края в кортикаль
ном слое кости с помощью сверла диаметром 8 мм создавали отверстие, через которое
с помощью импактора диаметром 6 мм проводили последовательный подъем суставной
поверхности под артроскопическим контролем. Дефект, который образовывался в теле
мыщелка в результате импакции спонгиозной ткани, замещался аутоспонгиозой, взятой
из крыла подвздошной кости. После чего через стандартный доступ, но без артротомии,
мыщелок фиксировался под интраоперационным рентгенконтролем пластиной с угло
вой стабильностью и винтами. Если площадь деформации хряща не превышала 1,5-2 см,
то выполнялось шинирование мыщелка винтами через проколы, разрез не выполнялся,
пластина не применялась.
112
Во второй группе пациентов, которые имели повреждение капсулы сустава, про
водились соответствующие вмешательства только после стандартного послойного до
ступа и артротомии.
После оперативного вмешательства всем пациентам проводилось соответствую
щее реабилитационное лечение.
Использовались следующие методы обследования: ортопедическое обследование с
измерением объема движений в коленном суставе до и после оперативного вмешатель
ства; стандартная рентгенография в двух проекциях коленного сустава, МРТ коленного
сустава; шкала WOMAK(показатель повседневной активности) и опросник EuroQol для
сравнения качества жизни пациентов из разных исследуемых групп. Статистический
анализ полученных результатов проводился с использованием парного критерия
Стьюдента и программы «Microsoft Excel - 7.0».
езультаты исследования.
Объем сгибания в коленном суставе был достоверно
больше у пациентов из первой группы. (на 38%, р< 0.05). За шкалой WOMAK повседнев
ная активность была достоверна выше в первой группе(на 49 %, р< 0.05). Индекс качества
жизни EuroQol достоверно был лучшим у пациентов первой группы (на 35 %, р< 0.01).
Выводы.
спользование артроскопической ассистенции в лечении пациентов с
внутрисуставными переломами является малоинвазивным вмешательством, которое
позволяет полноценно восстановить дефект суставной поверхности, раньше начать ак
тивные движения в суставе и дозированную нагрузку на конечность, потому может эф
фективно использоваться в лечении пациентов, которые активно занимаются спортом.
РО
ЛЬ ЭНД
КО
ПИЧЕС
КО
МЕТ
В ЛЕЧЕНИИ
СЛ
ЖНЕНН
СТЕ
МИЕЛИТ
У ДЕТЕЙ
РА
ННЕГ
РА
СТ
рестьяшин В. М., Домарев
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Министерства Здравоохранения РФ, Детская городская клиническая больница № 13
им. Н.Ф. Филатова,
Москва
Острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит у детей первых месяцев
жизни как правило протекает с вовлечением в воспалительный процесс прилежащих
крупных суставов. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение данной пато
логии приводит к тяжелой инвалидизации ребенка в ранние сроки от начала заболева
ния и может послужить причиной генерализации воспалительного процесса.
В настоящее время в клинике разработан алгоритм обследования детей с ослож
ненным течением остеомиелита. Диагноз ставится на основании клинической картины,
данных лабораторных исследований, сонографии, рентгенологического, радионуклеид
ного методов обследования. Применяя УЗИ суставов, вовлеченных в воспалительный
процесс, мы определяем наличие патологического содержимого в полости сустава, что,
наряду с рентгенологической картиной вывиха служит показанием для хирургического
вмешательства у этой категории больных.
Важнейшим в купировании воспалительного процесса в полости сустава являет
ся наиболее ранняя декомпрессия и полная ее санация на фоне массивнойантибактери
альной терапии. Для решения задач декомпрессии мы использовали эндоскопический
113
метод. Данный метод используется в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова с 1983 года, за это
время выполнено свыше 3000 исследований.
Накопленный нами опыт применения артроскопии позволил изменить и расши
рить показания для использования данного метода. Если раньше артриты являлись
противопоказанием для эндоскопии, то на опыте лечения воспалительных заболеваний
коленного сустава у детей старшего возраста мы убедились в его эффективности.
Санационно-диагностическая артроскопия коленногосустава у новорожденных
применяется в нашей клинике с 1998 года, тазобедренного с 2003 года,за это время ис
следования выполнены 15 детям в возрасте от 25 суток жизни. 4 детям выполнена артро
скопия тазобедренного сустава (5 процедур), 11-коленного (14 процедур). Манипуляции
на коленном суставе выполнялись из нижнее-латерального доступа. При исследовании
тазобедренного сустава, из трех стандартных доступов мы использовали передне-на
ружний в положении пациента на спине, с отведением бедра на пораженной стороне на
30 градусов при нейтральной его ротации. При этом сложной специальной предопера
ционной подготовки в виде наложения вытяжения на конечность, длительной иммоби
лизации не требуется. ( Патент РФ №2359631). Первые исследования проводились под
контролем ЭОП, затем, с приобретением опыта, рентгеноскопического контроля уже
не требовалось, инструментами 2,4-мм диаметра. Эндоскопический осмотр позволил
визуально оценить выраженность патологического процесса, выявить деструктивные
изменения суставообразующих поверхностей, изъязвление, разрыхление хряща, вы
раженный отек синовиальной оболочки, наличие налетов фибрина в полости сустава.
У трех пациентов (1 тазобедренный сустав, 2 коленных) определялась ворсинчатая
трансформация синовиальной оболочки.
Во всех случаях производилась эвакуация экссудата из полости сустава с последу
ющей микробиологической идентификацией возбудителя, после чего обязательно вы
полнялся диализ полости сустава асептическими жидкостями.
В 4 случаях потребовались повторные эндоскопические исследования в связи
ссохраняющимися признаками артрита. У двух пациентов с поздним поступлением,
с локализацией процесса в дистальном отделе бедренной кости, при выраженном пара
артикулярном гнойном процессе, явления артрита при скопии были выражены неярко.
При проведении артроскопии коленного сустава в этих случаях, из нижне-латерального
доступа троакар проводится препателлярно, санируя полости абсцессов с возможностью
дренирования через силиконовую трубку. (Патент РФ №2359630).
Нами отмечен высокий эффект санационной артроскопии. Эндоскопический диализ
позволяет выполнить полностью удалить выпот с патологическими примесями, не трав
мируя при этом анатомические образования суставной полости, так как производится под
контролем оптики. У всех пациентов в ближайшие сроки после проведенных исследований
отмечались уменьшение местных проявлений, стихание болевого синдрома и интоксикации.
Таким образом, мы считаем, что наличие патологического выпота в полости сустава
у новорожденных с остеомиелитом является показанием для проведения эндоскопиче
ского вмешательства в экстренном порядке. Артроскопия позволяет провести эвакуацию
патологической жидкости, выполнить декомпрессию сустава, определить степень патоло
гических изменений суставных поверхностей, провести санацию воспалительного очага.
Предложенный нами алгоритм с применением эндоскопического метода сокраща
ет длительность лечения на 19,1%, что приводит к значительному улучшению результа
тов лечения осложненных форм остеомиелита у детей раннего возраста.
114
ЭФФЕ
ТИВН
СТЬ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
ЛЕЧЕНИЯ
ЦИЕНТ
СТЕ
ОАР
РО
ОК
ТЕВ
СУСТ
узнецов И.
., Салихов М.
.,
ябинин М.В.,
ыбин
.В.
Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена
Министерства Здравоохранения РФ,
Санкт-Петербург
ктуальность темы.
Остеоартроз (ОА) – наиболее распространенная форма су
ставной патологии представляет собой системное дегенеративное заболевание сустав
ных и околосуставных тканей. В основе заболевания лежит дегенерация и деструкция
суставного хряща с последующей пролиферацией подлежащей костной ткани.
Остеоартроз локтевого сустава после его повреждения развивается – в 23,3% слу
чаев. ОА заболевают в возрасте 40-60 лет, при этом у 25% из них развиваются выражен
ные нарушения функциональной активности, в последние годы наблюдаются случаи
болезни и в более молодом возрасте. Лечение ОА комплексное, при неэффективности
консервативной терапии больных с осеоартрозом I-II ст. целесообразнее производить
артроскопическое хирургическое лечение.
Цель исследования.
Проанализировать и сравнить результаты традиционного хирурги
ческого лечения пациентов с остеоартрозом I-II ст. локтевого сустава и с помощью артроскопии.
Материалы и методы.
Был произведен сравнительный анализ результатов лече
ния больных с начальной стадией остеоартроза локтевого сустава, прооперированных
в РНИИТО им. Р.Р. Вредена традиционным методом за период с 2006 г. до 2011г. (30
больных) – контрольная группа, и при помощи артроскопии за период с 2008 г. до 2013
г. (16 больных) – основная группа. При этом использованы такие методы как: данные
из историй болезни, клиническое обследование, применение шкалы MEPS, проведение
рентгенографии и МРТ локтевого сустава.
Соотношение мужчин и женщин в контрольной группе составило 55% и 45%,
в основной группе 67% и 33% соответственно. Средний возраст больных составил 41 год
в контрольной и 38 лет в основной группах. Состояние функции локтевого сустава до
операции оценено по шкале MayoElbowPerfomanceScore (MEPS): (арка движений; сила;
стабильность; боль.) В контрольной группе 56 баллов, в основной группе 52 балла.
По данным рентгенограмм, а так же МРТ выделены следующие степени остеоар
троза: I степень - поверхностные разрушения суставного хряща; Контрольная группа
13 (43%) больных, основная группа – 7 (44%) больных.
II степень - разрушения вплоть до базального слоя, не доходящие до субхондраль
ной кости – контрольная группа 17 (57%) больных, основная группа – 9 (56%) больных.
В обоих группах выполнялись следующие хирургические этапы: 1) локальная сино
вэктомия внутреннего и наружного отделов локтевого сустава; 2) артролиз; 3) формирова
ние венечной ямки; 4) моделирующая резекция венечного отростка. В основной группе к
общему объему мероприятий добавлялась абразивная хондропластика. Участникам кон
трольной группы операции производилась через наружный доступ к локтевому суставу по
Кохеру. В основной группе артроскопические доступы (проксимальный передне-лучевой,
проксимальный передне-медиальный). Оценен отдаленный функциональный результат
по шкале MEPS в контрольной группе 72 балла (арка 1000 20 баллов; сила 12 баллов;
стабильность 10 баллов; боль 30 баллов), 90 баллов в основной группе (арка 1150 27
баллов; сила 12 баллов; стабильность 10 баллов; боль 45 баллов).
115
езультаты.
Артроскопия локтевого сустава является высокоэффективным ме
тодом хирургического лечения при начальных стадиях остеоартроза. Представленный
анализ продемонстрировал хирургические возможности артроскопии, которая по
зволила получить хорошие функциональные результаты, за счет малотравматичности
операции возможности выполнения ранней реабилитации на фоне снижения болевого
синдрома, сокращения время стационарного лечения.
ЦЕН
КА
ТД
ЛЕННЫХ
ЕЗУЛЬТ
ПЕ
РА
ТИВН
ВМЕШ
ТЕЛЬСТВ
В/
ЕЛИЗ П
ТИПУ YAMAMOTO
узнецов И.
., Соседов П.Ю.,
ябинин М.В.,
ыбин
.В.
Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена
Министерства Здравоохранения РФ,
Санкт-Петербург
ктуальность темы.
Вывихи надколенника вследствие травм и врожденных дис
пластических процессов составляют от 5,8 до 77,8 на 100000 населения. В результате
вывиха надколенника одномоментно возникают серьезные повреждения различных
структур коленного сустава – повреждение капсулы, медиальной пателло-феморальной
связки (МПФС) до 98% случаев, мышц, повреждения хрящевого покрова – от 22% до
100% случаев. Применение артроскопии позволило выполнять шов разрыва капсулы
совместно с формированием дупликатуры медиального ретинакулума (Yamamoto R.K.,
1986) с минимальной хирургической агрессией, одномоментно с латеральным релизом
(Miller R., Barlett J., 1993).
Цель исследования.
Целью работы является оценка отдаленных результатов лече
ния пациентов, прооперированных ранее по методике артроскопически-контролируемо
го шва медиального ретинакулума, латерального релиза по типу Yamamoto.
Материалы и методы.
Была произведена оценка отдаленного результата лечения
больных (данные контрольной группы 178 человек, прооперированных в РНИИТО им.
Р.Р. Вредена за период с 1999 г. до 2012 г.) с рецидивирующим вывихом надколенника. При
этом использованы такие методы как: данные из историй болезни, клиническое обследова
ние, применение протоколов IKDC, проведение рентгенографии и МРТ коленного сустава
и биомеханики походки (аппарат «диаслед»). Было установлено, что соотношение мужчин
и женщин составило 18% и 82%, средний возраст которых составил 38 и 28 лет соответ
ственно. Оперативные вмешательства выполнены по поводу острого вывиха – 35 (20%), из
них 17 (48%) с признаками различных степеней дисплазий. При хронической нестабиль
ности – 143 (80%), из них 98 (68%) с диспластическими особенностями. Средний балл по
протоколу IKDC составил 78,86 баллов. Амплитуды движений в коленном суставе после
курса реабилитации восстановились у всех пациентов в полном объеме. Биомеханические
показатели: нарушений статической и динамической функции от «не выявлено» до лег
кой степени в стадии относительной компенсации. При контроле отдаленных результатов
МРТ установлено: позиционирование надколенника в правильной позиции в 64%, легкой
степени сублюксации (до 1,5 см) в 31%, несостоятельность шва медиального ретинакулу
ма в 5%. При дальнейших наблюдениях при сроке от 5 месяцев до 13 лет рецидив вывиха
и подвывиха надколенника возник у 48 (26%) пациентов, из которых 41 были проопери
рованы по поводу рецидива вывиха (при наличии дисплазии феморо-пателлярного отдела
116
у 38 пациентов) и 7 (4%) пациентов после острой травмы (дисплазии у 2 пациентов). Из
них повторно оперированы 17 с применением других методик стабилизации надколен
ника, остальные отказались от предложенного оперативного лечения. Средний балл по
опроснику IKDC составил 68,76 баллов. У повторно оперированных амплитуда движений
в коленном суставе после курса реабилитации осталась снижена (сгибание в среднем до
55-900, разгибание в среднем до 160-1750). По данным рентгенограмм в аксиальной проек
ции, МРТ и данных диагностических артроскопий – артроз различных степеней феморо-
пателлярного сочленения развился у 49 пациентов.
езультаты.
Предложенный способ артроскопического шва медиального ре
тинакулума по типу Yamomoto в сочетании с релизом латерального ретинакулума,
применяемый у пациентов рецидивирующим вывихом надколенника, позволяет ста
билизировать феморо-пателлярный отдел у 30% больных с рецидивирующим вывихом
при наличии дисплазии. Но у ряда больных примененная техника оперативного вмеша
тельства привела к формированию болевого синдрома, снижения амплитуды движений
и силы разгибательного аппарата бедра, а так же отмечено прогрессирование развитие
остеоартрозных изменений различных степеней феморо-пателярной зоны. В то же вре
мя данный способ обеспечивает хорошую фиксацию и удовлетворительный отдален
ный результат при лечении острого вывиха надколеника у пациентов не отягощенных
диспластическими особенностями феморо-пателлярной зоны. Учитывая результаты, бо
лее патогномоничной стабилизацией надколенника, по нашему мнению, является вос
становление медиальной пателло-феморальной связки путем ее пластики, особенно на
фоне дисплазии феморо-пателлярного отдела коленного сустава.
БЕНН
СТИ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
КО
НСТ
ЦИИ З
ДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
С УЧЕТ
РА
МИЧЕС
ИХ
БЕНН
СТЕЙ
БЛ
СТИ
КО
ЛЕНН
СУСТ
узнецов И.
, Фомин Н.Ф.
ыбин
.В.
ябинин М.В.
, Шулепов Д.
– Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
им. Р.Р. Вредена Министерства Здравоохранения РФ,
– Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
Введение.
Проблема диагностики и лечения повреждений задней крестообразной
связки (ЗКС) остается актуальной как в медицинском, так и в социальном плане. В на
стоящее время общепринятой является тактика раннего оперативного лечения больных
с данной патологией. При этом недостаточно внимания уделяется разработке методики
снижения риска интраоперационного ранения подколенного сосудисто-нервного пучка.
Цель исследования.
Оптимизировать методику артроскопической пластики ЗКС
путем разработки мероприятий по защите подколенного сосудисто-нервного пучка.
Материалы и методы.
Исследования анатомических взаимоотношений костно-свя
зочных элементов коленного сустава и подколенного сосудисто-нервного пучка проводились
на трупных коленных суставах (12 анатомичеких объектов), а также с помощью программ
ного анализа МРТ коленного сустава (28 наблюдений). Вариабельность строения подколен
ной артерии и ее ветвей оценивалась путем анализа рентгенангиограмм (59 наблюдений).
117
езультаты.
Были детализированы анатомические взаимоотношения между раз
личными структурами коленного сустава. Изучена степень отклонения подколенной
артерии в зависимости от угла сгибания в суставе. Показано, что в 100% случаев ствол
подколенной артерии на уровне заднего межмыщелкового поля большеберцовой кости
проходит латеральнее середины ее межмыщелкового расстояния (в пределах от 1 до
6 мм), на этом же уровне она подходит ближе всего к задней кортикальной пластин
ке. Наибольшее удаление подколенной артерии от этого костного ориентира наблю
далось при сгибании 900 в коленном суставе, наименьшая – при полном разгибании.
Предложены критерии оценки операционного риска повреждения подколенной артерии
и методы профилактики ее ранения. В качестве мер профилактики нами предложены
следующие приемы. Максимальная визуализация заднего отдела коленного сустава
за счет широкого иссечения рубцовой ткани. Использование установленного через за
днемедиальный доступ артроскопического элеватора для защиты задней капсулы суста
ва. Проведение спицы и сверла целесообразнее всего производить в положении сгибания
в коленном суставе под прямым углом. При этом наклон канала должен составлять угол
550 к плоскости плато, а начало канала располагаться латеральнее переднего края боль
шеберцовой кости.
Заключение и выводы.
Достаточная визуализация, использование дополнитель
ных доступов, защитника и строгое соблюдение направления и углов наклона при
проведении канала позволяют свести риск травмирования подколенной артерии до
минимума.
Предоперационное планирование с использованием расчетов по МРТ позволяет
учитывать во время операции индивидуальные анатомические особенности конкретно
го пациента.
МА
ИНВ
ЗИВН
КО
НСТ
ЦИЯ
ЛЮЧИЧН
О-
АКРО
МИ
ЛЬН
ЧЛЕНЕНИЯ
СВЕЖИХ
ВЫВИХ
АКРО
МИ
ЛЬН
О КО
НЦ
ЛЮЧИЦЫ
Лазишвили Г.Д., Шукюр-Заде Э.
.,
орнаев
.С., Данилов М.
Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения РФ,
Санкт-Петербург
Вывихи акромиального конца ключицы по частоте занимают 3 место после трав
матических вывихов плеча и предплечья. Подавляющее большинство пострадавших –
социально и профессионально активные люди.
До 2009 г. мы применяли ригидные методики фиксации акромиального конца клю
чицы: спицами и проволокой по Weber, винтом по Bosworth, спицами и винтом (методика
клиники), крючковидной пластиной. Анализ отдаленных исходов таких операций пока
зал высокий процент посредственных и неудовлетворительных результатов (25-40%).
Нередко эти операции осложнялись поломкой или миграцией фиксатора, развитием
артроза ключично-акромиального сустава, формированием пролежней на акромионе и
др., требовались повторные операции по удалению имплантатов. Именно поэтому нами
пересмотрен подход к лечению больных со свежими вывихами АКК в пользу ранней
динамической фиксации.
118
В настоящее время мы широко применяем малоинвазивную реконструкцию
ключично-акромиального сочленения системой опорных площадок и нити
Преимущества данного метода очевидны: снижены до минимума травматич
ность и продолжительность операции, риск повреждения нейроваскулярных структур
и инфекционных осложнений, сроки пребывания больных в стационаре, минималь
ный косметический дефект, отсутствие необходимости в удалении имплантатов, воз
можность ранней функциональной реабилитации и др.
В предоперационном периоде всем больным выполнялись рентгенограммы
обоих акромиально-ключичных суставов в прямой проекции (с нагрузкой - 3 кг на
поврежденной стороне) и в проекция Zanka. Степень смещения АКК оценивалась
по классификацию Rockwood.
Показаниями к операции мы считали свежие (до 7 дней) вывихи акромиального
конца ключицы 3 степени смещения и выше по классификации Rockwood .
За период с марта 2009 года в клинике прооперировано с применением малоин
вазивной реконструкцией ключично-акромиального сочленения 164 пациента. У всех
больных изучены ближайшие и отдаленные результаты Хорошие и удовлетворитель
ные результаты отмечены в 93,3% случаев, неудовлетворительные - в 6,7 %.
АР
РО
КО
ПИЯ П
И ЛЕЧЕНИИ
СТ
РО
ГН
ЙН
НИТ
Ланкин И.В., Землянский
Городская больница №2,
г. Петропавловск-Камчатский
Цель.
Изучить возможности артроскопической санации сустава при остром гной
ном гоните.
Одним из серьезных осложнений внутрисуставного введения препаратов является
развитие острого гнойного артрита. Актуальность данного вопроса обусловлена прежде
всего в разы возросшим в последние годы применением внутрисуставных инъекций раз
личных препаратов вводимых как в условиях стационара, так и амбулаторно.
Факторами определяющими и осложняющими течение инфекционного процес
са в коленном суставе являются большой объем и сложность анатомического строения
заворотов сустава. Все это способствует более тяжелому течению гнойного процесса.
Наиболее часто в качестве возбудителя инфекции при септических гнойных артритах
является Staphylococcus aureus и коагулазо-отрицательные штаммы сафилококков.
Лечение гнойного артрита должно быть комплексным, включающим массивную
антибактериальную и иммуномодулирующую терапию, однако определяющим являет
ся тщательное хирургическое санирование и дренирование сустава. Артроскопический
метод лечения доказал свою эффективность по сравнению с широким дренированием
сустава и тем более с консервативной терапией.
Материал и методы.
Наше сообщение основано на опыте лечения троих пациентов
с гнойными септическими артритами коленного сустава, которые находились на лечении
в отделении травматологии и ортопедии МБУЗ «Горбольница № 2» г. Петропавловска-
Камчатского с 2009 по 2011 г. Гнойно-септический артрит коленного сустава развился
у всех больных как осложнение внутрисуставного введения лекарственного препарата.
119
Показания к хирургическому лечению основывались на клинических данных –
выраженный отек и гиперемия сустава, локальная гипертермия. Болезненность, на
рушение функции сустава, лихорадка, интоксикация. Лабораторное исследование
выявило лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, фибриногена. В ходе
проведения микробиологического исследования синовиальной жидкости у всех боль
ных был выявлен один возбудитель - золотистый сафилококк. В день поступления
выполнена диагностическая пункция сустава и бактериологическое исследование си
новиальной жидкости с целью выявления возбудителя инфекции. Артроскопическая
санация проводилась по экстренным показаниям на второй день после поступления
больного в стационар. При проведении артроскопической операции осуществляли
тщательную санацию всех отделов сустава и его заворотов, удаляли фибрин и изме
ненные ткани. С помощью артрошейвера проводилась обработка всех измененных
внутрисуставных структур, в том числе и частичная синовэктомия а так же частичная
резекция тела Гоффа. Во время операции, при выявлении хондральных повреждений,
которые были обусловлены основным заболеванием сустава у пациентов – остеоар
трозом, выполнялось «сглаживание» хондральных дефектов, удаляли нестабильные
участки хряща. Никаких манипуляций с обнажившейся субхондральной костью не
производилось. В одном случае по показаниям через 7 суток произведена повторная
артроскопическая санация сустава. Операции проводили с использованием 0.9% рас
твора хлорида натрия в количестве не менее 10 литров. В конце операции сустав про
мывали при помощи 0.025% раствора хлоргекседина биглюконата до 5 литров. После
операции сустав в течении 4 суток промывали проточным методом 0.05% раствором
хлоргекседина биглюконата. Сустав после операции фиксировали на 3 дня гипсовой
лонгетой, в дальнейшем последнюю заменяли на брейс, исключающйи все виды дви
жений. Исключалась так же и осевая нагрузка на сустав.
В обязательном порядке проводилась антибиотикотерапия, дезинтоксикационная,
иммуномодулирующая терапия. Лечение продолжали до стойкой нормализации пока
зателей крови и температуры. Длительность лечения в среднем составляла 20 дней. В
дальнейшем приступали к функционально-восстановительному лечению и разработке
движений в суставе с постепенной активизацией пациентов.
езультаты.
У всех больных после проведения артроскопической санации насту
пило выздоровление. Ни у одного больного не отмечено развитие контрактуры сустава,
перехода острого гнойного артрита в хроническую форму или развитие остеомиелита.
Средний срок нетрудоспособности составил 3 месяца.
ОДЫ
Ранняя артроскопия, выполненная по экстренным показаниям, явля
ется наиболее эффективным и патогенетически обоснованным, методом в комплекс
ном лечении острого гнойного гонита. Наряду с высокой эффективностью данная
операция является наиболее щадящим методом лечения и позволяет избежать ши
рокой артротомии.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
ИЙ ДЕБ
ИДЖМЕНТ
И СУБХ
НД
РА
ЛЬН
СТЕ
ПЕ
ОРА
ЦИЯ
И ЛЕЧЕНИИ
СТЕ
ОАР
РО
КО
ЛЕНН
СУСТ
Ланкин И.В., Землянский
Городская больница №2,
г. Петропавловск-Камчатский
Повреждение всех слоев суставного хряща является одной из основных проблем
сегодняшней артрохирургии. В зависимости от степени и распространенности повреж
дения предлагаются различные методы лечения, от рефиксации хондрального лоскута
и аутохондропластики, до тотального замещения сустава. Рассмотрены сравнительно
недорогие и доступные большинству пациентов методы лечения дефектов хряща (артро
скопический дебриджмент и остеоперфорация).
Цель исследования.
ффективность двух видов артроскопических вмешательств
на суставном хряще коленного сустава при различных стадиях повреждения суставного
хряща коленного сустава.
Материалы и методы.
Произведена оценка результатов артроскопического лече
ния коленного сустава у 75 пациентов прооперированных с той или иной стадией ОА.
Проведенные операции подразделялись на 2 группы: Симптоматические операции
(дебридмент,лаваж), Субхондральные остеоперфорации .
Показания к дебридменту являлись повреждения суставного хряща II-III-IV
(Outerbridge 1961) преимущественно у пожилых людей и при распространенном по
ражении хряща коленного сустава. Производилось активное промывание сустава фи
зиологическим раствором, удалялись продукты распада хряща, хондральные дефекты
сглаживались, удалялись свободные части хряща, которые сами обладали абразивным
действием по отношению к суставу. При наличии остеофитов (в области межмыщелко
вого возвышения, в области переднего края медиального тибиального плато, по краям
мыщелков бедренной кости, по краю межмыщелковой вырезки бедра), последние удаля
лись с помощью кусачек и шейвера. Ближайшие результаты лечения: в 65.7 % результаты
оценены как хорошие.
Показаниями к остеоперфорации являлись локальные деструкции хрящей распро
странявшаяся до субхондральной костной пластинки, или обнажение последней после
абразивной хондропластики при III ст. повреждения хрящевой ткани. Абразиопластику
с помощью артробура выполняли в зонах сустава недоступных для остеоперфорации (за
дние отделы тибиальных плато), и заключалась в снятии субхондральной кости на глуби
ну до 3 мм и обнажения внутрикостных сосудов и появлении геморрагического экссудата.
В случаях выявления рассекающего остеохондрита и идиопатического остеонекро
за применяли туннелизацию.
езультаты.
Отдаленные результаты лечения повреждений хряща коленно
го сустава чаще всего оценивали по шкале Lysholm-Tegner в группах пациентов через
12 месяцев и через 3 года, у пациентов которым были выполнены симптоматические «
дебриджмент» операции – у 93,5 % и 67,4% соответственно; через 12 месяцев и через
3 года после остеоперфоративных операций у 91,3% и 61,8% соответственно.
Установлено, что отличные и хорошие результаты после « дебриджмента» сустава со
ставили через 12 мес. 75,2% , через 3 года 55,1%. Число удовлетворительных результатов:
через 1 год 20,1% , через 3 года 27,2%. Неудовлетворительные результаты: с 4.7% до 17,8%.
После выполнения остеоперфоративных операций отличные и хорошие результа
ты достигнуты через 1 год у 83,2% и 73,3% через 3года. Удовлетворительные результаты
9,1% и 15,6 %. Неудовлетворительные у 7,7% и у 11,1%.
Выводы.
При анализе полученных данных установлено, что при выполнении
дебриджмент- операций отмечается улучшение функционального состояния сустава
в течении ближайших трех лет. Максимально хороший результат нами получен при
выполнении остеоперфоративных операций на суставе, что, возможно связано с более
ограниченными очагами повреждения хряща сустава. Необходимо отметить высокую
диагностическую значимость артроскопии при дегенеративно – дистрофическом по
ражении коленного сустава, позволяющую методом прямой визуализации оценить со
стояние гиалинового хряща.
ФФЕ
ТИВН
СТЬ
АР
РО
КО
ПИИ
КО
ЛЕНН
СУСТ
СТЕ
ОРА
РО
ЗЕ
РА
ВНЕНИЮ
КО
НСЕ
ТИВНЫМ
МЕТ
ЛЕЧЕНИЯ
Ланкин И.В., Землянский
., Дзейко В.Е., Вороненко И.
.,
Митяшев
., Дремин
.В.
Городская больница №2,
г. Петропавловск-Камчатский
За последние несколько лет произошли значительные изменения в области медика
ментозного лечения остеоартроза (ОА). Препараты с хондропротективными свойствами,
уже стали неотъемлемой частью лечения этого заболевания. Эффект хондропротекто
ров проявляется при длительном систематическом применении. В то же время в кли
нической картине ОА на первый план выходит стойкий болевой синдром, что требует
применения симптоматических препаратов немедленного действия.
Эффект НПВП основан на подавлении провоспалительной циклооксигеназы-2
(ЦОГ-2). Однако большинство НПВП неселективны, так как наряду с ингибировани
ем ЦОГ-2 они угнетают также и ЦОГ-1, физиологический фермент, необходимый для
нормального функционирования многих клеток. Этим объясняется широкий спектр по
бочных эффектов большинства НПВП в отношении желудочно-кишечного тракта, сер
дечно-сосудистой системы, почек и других органов.
В лечении ОА по-прежнему используются внутрисуставные инъекции глюкокор
тикоидов (ГК).
Наряду с выраженными противовоспалительными свойствами хорошо известен
местный катаболический эффект ГК.
Материал и методы.
В исследовании были рассмотрены две группы больных
(основная и контрольная). Из 165 пациентов в основную группу включены 75 паци
ентов, которым была выполнена артроскопия сустава. В контрольную группу вошли
90 пациентов, которым проводили консервативное лечение остеоартроза коленного
сустава.
Во время операции, соответственно со степенью повреждения хряща, производи
лась или дебриджмент – операция, или остеоперфорация с целью мезенхимальной сти
муляции роста хряща.
езультаты и обсуждения.
При анализе результатов лечения мы оценивали функцио
нальное состояние сустава через 6 месяцев и через 12 месяцев. Оценку результатов лечения
проводили, учитывая жалобы пациента, данные клинического осмотра, а так же бальные
шкалы комплексной оценки функции коленного сустава. При сравнении результатов лече
ния в основной и контрольной группах пациентов мы получили следующие результаты:
В основной группе пациентов, состоящей из 75 человек, результаты расценены как
отличные у 15 (20%) человек, хороший результат получен у 33 (44%) больных, удовлет
ворительный у 9 (12%) и неудовлетворительный у 18 (24%) пациентов.
В контрольной группе больных результаты распределились следующим образом:
отличный результат получен у 9(10%) человек, хороший у 15 (16.6%), удовлетворитель
ный у 17(19%) пациентов и неудовлетворительный у 49 (54.4%) пациентов.
Выводы:
Применение эндоскопического вмешательства позволило добиться улуч
шения функции коленного сустава в 76 % наблюдений в основной группе, преимуще
ственно у пациентов с первой и второй стадией остеоартроза, в отличие от контрольной
группы, где улучшение функции констатировано у 45.6% больных.
ЕЗУЛЬТ
ТЫ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
СТ
БИЛИЗ
ЦИИ П
РО
НИЧЕС
КО
Й НЕСТ
БИЛЬН
СТИ
ПЛЕЧЕВ
СУСТ
Лисицын М.П.
, Заремук
.М.
, Лисицына Е.М.
– Московский государственный медико-стоматологический университет,
– ООО «Клиника Ортоспайн»,
Москва
Введение.
Методики артроскопического лечения привычного вывиха головки пле
чевой кости за последние 10-15 лет претерпели значительные изменения. Если процент
рецидивов вывиха плеча в начале 90-х годов составлял 20-40%, то теперь по данным
ESSKA 2000 процент рецидивов составляет лишь 2-7%, что является сопоставимой циф
рой по сравнению с открытыми методиками стабилизации плечевого сустава.
Материал и методы.
В данную работу были отобраны пациенты, подвергнув
шиеся артроскопической стабилизации плечевого сустава различными методиками
и с использованием различных имплантов в период 2002 - 2013г.г. Пациенты опериро
ваны на базах: ГМЦ №1 МЗ РФ, НМХЦ им. Н.И.Пирогова и Клиники Ортоспайн. В
исследование были включены 69 пациентов с привычным вывихом плечевого сустава
(58), а также рецидив вывиха после артроскопических стабилизирующих операциях
на плечевом суставе (11). Женщины составили 19 человек, мужчины 50. Возрастной
диапазон оперированных пациентов колебался от 15 лет до 31 года, средний возраст
пациентов составил 20,9 года.
При диагностике привычного вывиха плеча обязательно использовались МРТ
и стандартная рентгенография плечевого сустава. В случаях дисплазии плечевого суста
ва или рецидива после ранее выполненных операций на плечевом суставе выполнялась
компьютерная томография плечевого сустава.
Артроскопическая операция выполнялась под наркозом, в положении на
боку. Использовались стандартные и дополнительные артроскопические доступы.
Использовались импланты: Suratec II – Smith & Nephue, Fastak –Arthrex, Panalok-Mytek.
езультаты.
Оценка результатов хирургического лечения 69 пациентов, подвер
гнувшихся артроскопической стабилизирующей операции плечевого сустава проводи
лась в 6 мес. и 1 год. В 100% случаев достигнут положительный результат.
Выводы.
Применяемые в настоящее время артроскопические методики стабилиза
ции плечевого сустава при первичной операции дают отличные результаты при условии
выполнения правильной техники ее выполнения и реабилитации.
ХИ
ГИЧЕС
ИЕ
ШИБ
КО
НСТ
ЦИИ П
КО
ЛЕНН
СУСТ
Лисицын М.П. 1, Миронов С.П. 2, Заремук
.М. 1
– Московский государственный медико-стоматологический университет,
– Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова,
Москва
Введение.
Существующие методы оперативного лечения нестабильности колен
ного сустава заключаются в хирургическом замещении поврежденных крестообразных
связок (КС) биологическими или искусственными протезами. Таким образом, хирург
пытается механически восстановить собственно стабилизирующую функцию передней
крестообразной связки или выполняет перемещение вторичных пассивно-активных ста
билизаторов для достижения стабильности коленного сустава. Однако по данным за
рубежных авторов C.Harner, S.Dye, F.Fu, F.Noyes и многих других у 16-25% больных,
несмотря на выполненную реконструкцию ПКС и полноценную реабилитацию, оста
ются различные сочетания субъективных и объективных данных сохраняющейся не
стабильности коленного сустава.
Материал и метод.
В данное исследование было включено 169 пациентов, опери
рованных в период 1996 – 2003 г.г. на базах ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова и ГМЦ №1 МЗ
РФ. Женщины составили 31 пациент (18,3%), мужчины - 138 пациентов (81,7%). Возраст
колебался от 17 до 47 лет, средний возраст пациентов составил 26, 9 года. Среди 169 па
циентов острая травма коленного сустава (до 12 недель) с повреждением ПКС составила
23,9% (27 пациентов), остальные 142 пациента (76,1%) имели хроническую нестабиль
ность коленного сустава.
Для аутопластики ПКС мы использовали механические наборы инструментов от
ечественного и иностранного производства: Arthrex GmbH (Germany) и Acufex (Smith
& Nephew, USA). Наборы механических инструментов позволяли выполнять пластику
ПКС, используя метрическую и градусную шкалы, нанесенные на различные инстру
менты. После выполнения необходимого хирургического пособия при сопутствую
щей патологии 150 пациентам была выполнена аутопластика передней крестообразной
связки, используя в качестве трансплантата связку надколенника с двумя костными
блоками. 19 пациентам в качестве трансплантата ПКС мы использовали сухожилия
полусухожильной и нежной мышц на пораженной стороне. Для фиксации транспланта
тов ПКС использовались – титановые и рассасывающиеся винты (производство Arthrex,
Smith & Nephew, Makar Inc., USA), накостные винты, спицы и эндопуговицы. При фор
мировании осей большеберцового и бедренного костных каналов мы ориентировались
на 5 критериев: передняя поверхность ЗКС, внутренний скат межмыщелковых бугорков
большеберцовой кости, «крыша» межмыщелковой вырезки, внутренняя поверхность
наружного мыщелка бедра, положение бедренного направителя в диапазоне 13.00-13.30
для левого и 22.30-23.00 для правого коленного сустава. После операции выполнялась
стандартная рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях для фактического опре
деления расположения трансплантата ПКС и фиксирующих имплантов.
езультаты.
На протяжении первого года после операции контрольные осмотры и
коррекция лечения проводились в 3, 6, 9 и 12 месяцев. При анализе 73% послеоперацион
ных рентгенограмм коленного сустава (123 пациента) из 169 пациентов, мы обнаружили,
что в 37 % случаев (46 пациентов) имелись нарушения расположения: либо осей кост
ных каналов для трансплантата ПКС или имплантов-фиксаторов, либо увеличение углов
между осью костного блока и осью имплантата, либо наличие «импинджмент-синдрома»
трансплантата ПКС или избыточную длину трансплантата из-за ошибок расположения
оси бедренного канала. Анализ, полученных результатов, показывает улучшение после
операции как субъективных, так и объективных показателей пациентов. Объективное
и субъективное тестирование по шкале ЦИТО- Reagan-Lysholm показало, что процент
удовлетворительных и плохих результатов составил 24.1% (27 пациентов), а по протоколу
IKDC 1995 процент групп C и D увеличился до 34,9% (39 пациентов).
бсуждение.
Современные методики хирургического замещения ПКС основаны
чаще всего на использовании механического хирургического инструментария без точ
ной привязки к индивидуальной анатомии пациента при определении расположения
большеберцового и бедренного каналов трансплантата. Необходима интраоперационная
рентгенография коленного сустава. По нашему мнению, причиной рецидива нестабиль
ности коленного сустава являются: 1. Ошибки оперативного лечения, характеризующи
еся в несоблюдении изометрии трансплантата во всем диапазоне движений коленного
сустава. 2. Безвозвратно утраченная первичная сенсорная функция передней крестоо
бразной связки.
РА
ВНИТЕЛЬНЫЙ
ЛИЗ
ЕЗУЛЬТ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
КО
НСТ
ЦИИ П
С.
КО
МПЬЮТЕ
ВИГ
ЦИЯ П
РО
ТИВ Т
РА
ДИЦИ
НН
МЕТ
Лисицын М.П.
, Заремук
.М.
, Лисицына Е.М.
– Московский государственный медико-стоматологический университет,
– ООО «Клиника Ортоспайн»,
Москва
Введение.
Современные методики хирургического замещения ПКС коленного су
става основаны на механистической теории и использовании инструментария без точной
привязки к индивидуальной анатомии пациента. Это в большинстве случаев (20-80%) и
является «вынужденной» ошибкой хирурга, которая приводит к нарушению изометрии,
разрушения трансплантата ПКС и рецидиву нестабильности сустава. Современные ком
пьютерные навигационные установки и программное обеспечение помогают хирургу
во время операции приблизиться к созданию изометрически располагаемых в полости
сустава трансплантатов ПКС.
Материал и методы.
В данную работу были отобраны пациенты, подвергнувшиеся
аутопластике ПКС в период 1996 – 2006 г.г. и оперированные нами на базах: ГУН ЦИТО
им. Н.Н.Приорова, ГМЦ №1 МЗ РФ, НМХЦ им. Н.И.Пирогова. В исследование были вклю
чены 390 пациентов с повреждениями передней крестообразной связки коленного сустава.
Женщины составили 98 человек, мужчины 292. Возрастной диапазон оперированных паци
ентов колебался от 15 до 57 лет, средний возраст пациентов составил 29,9 года. Пациенты
были условно разделены на две группы. В группу I были включены 169 пациентов, которым
при выполнении операции аутопластики ПКС навигационная компьютерная система не ис
пользовалась. В группу II были включены 211 пациентов, которым была произведена ауто
пластика ПКС с применением навигационной компьютерной системы.
При формировании осей большеберцового и бедренного костных каналов у па
циентов группы I, мы ориентировались на 5 критериев: передняя поверхность ЗКС,
внутренний скат межмыщелковых бугорков большеберцовой кости, «крыша» межмы
щелковой вырезки и внутренняя поверхность наружного мыщелка бедра, положение
бедренного направителя в диапазоне 13.00-13.30 для левого и 22.30-23.00 для правого
коленного сустава.
В группу II были включены 221 пациент, оперированные в период 2003 - 2006 г.г.,
с применением навигационной компьютерной системы OrthoPilot, B.Braun - Aesculap,
ФРГ. НКС OrtoPilot Версия 1.2 ACL позволяла хирургу определять индивидуальное
место расположения большеберцового и бедренного костных каналов и расположение
создаваемого трансплантата ПКС, благодаря вводу и ориентации на 15 анатомических
критериев-ориентиров и расчетам, производимых самой программой и выведением на
экран монитора всех данных по навигации трансплантата ПКС. У пациентов группы
II, где использовался ВТВ трансплантат, в 11 случаях из 98 компьютерная навигация
указывала на нарушение изометрии трансплантата в сторону его перерастяжения или
смещения. Навигация у пациентов, где использовались сухожилия STGT, показала на
рушение изометрии трансплантата в 7 случаях из 123. Во всех случаях пациентам были
проведены повторные навигации осей большеберцового и бедренного каналов с дости
жением наилучшей изометрии трансплантатов (2-4 мм).
езультаты.
Оценка результатов хирургического лечения 390 пациентов, подвер
гнувшихся операции реконструкции передней крестообразной связки, была проведена
у 293 пациентов (62,3%) в срок 3 года (женщины - 89 , мужчины - 204). В группе I про
слежено 112 (66,2%) пациентов из 169, а группе II соответственно –181 (81,9%) пациент
из 221. Анализ результатов лечения проводился по программе ЦИТО-Reagan-Lysholm и
международному протоколу оценки коленного сустава IKDC 1995 до и после операции.
При сравнении полученных результатов в обеих группах показатели значительно
лучше у пациентов группы II. По шкале Reagan-Lysholm – отличные и хорошие резуль
таты получены в 100% случаев в группе II , против 75,9% в группе I. По шкале IKDC
1995 результаты в группе II – норма (А) и почти норма (В) – составили 98,9% (179 паци
ентов), против 71,1% (73 пациента) в группе I.
Выводы.
Применяемые в настоящее время стандартные артроскопические мето
дики реконструкции ПКС коленного сустава не позволяют обеспечить 100 процентную
правильную изометрию трансплантата ПКС, а интраоперационные ошибки хирургов
приводят к нарушению изометрии трансплантата и его разрушению. Навигационная
компьютерная система Ортопилот Версия 1.2 ACL позволяет хирургу определить инди
видуальное и оптимальное место расположения создаваемого трансплантата ПКС, кон
тролировать идеальную изометрию его благодаря вводу 15 анатомических ориентиров и
расчетам, производимых программой.
ОР
ГИЯ И П
РО
СТ
РА
НСТВЕНН
ОР
НИЗ
ЦИЯ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Лисицын М.П.
, Макаров
.Н.
, Миронов С.П.
, Савельев С.В.
– Московский государственный медико-стоматологический университет,
– Научно исследовательский институт морфологии человека Российской Академии
Медицинских Наук,
– Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова,
Москва
Введение.
Регенеративное восстановление иннервации крестообразных связок
коленного сустава человека, как в клинической практике, так и в эксперименте на жи
вотных полностью не происходит. Существуют затруднения и в оценке масштабов функ
циональных потерь при повреждении крестообразных связок. Это связано с отсутствием
объективных количественных оценок последствий деиннервации крестообразных связок
и сведений о пространственной организации механорецепторного аппарата связок.
Материал и метод.
Для изучения нормальной пространственной организации пе
редней крестообразной связки коленного сустава было использовано 26 аутопсийных
передних крестообразных связок от 11 мужчин и 15 женщин, возрастом от 29 до 60 лет.
Связки исследовали гистологически при окрасках по Маллори, после импрегна
ции серебром по Петерсу, Гольджи и Кахалю. Импрегнация продолжалась от 14 дней
до 6 месяцев. Затем препараты контрастировали хлорным золотом и нарезали на ви
бротоме фирмы Leica VT 1000E. Просветление срезов продолжалось 8-11 месяцев
в а-монобромнафталине и канадском бальзаме. Выявляли липиды швановских оболочек
нервных волокон и проводили графическую трехмерную реконструкцию всей передней
крестообразной связки. Были исследованы свободные нервные окончания, простран
ственная организация которых менее всего исследована.
езультаты.
Анализ результатов данной части работы показал, что нервные во
локна, формирующие свободные нервные окончания (СНО), распространяются как на
поверхности передней крестообразной связки коленного сустава, так и проникают в ее
тело. На поверхности ПКС свободные нервные окончания обычно имеют небольшие
концевые разветвления и охватывают площадь в 1-3 мкм. В тело связки они проникают
в составе сосудисто-нервных пучков, которые расположены между крупными комплек
сами волокон.
Свободные нервные окончания локализуются в соединительной ткани, окружаю
щей как крупные, так и мелкие пучки волокон. При этом волокна, расположенные дис
тально от бедренного места прикрепления ПКС, смещаются на 20-40 мкм правее или
левее (в зависимости от стороны сустава) от места локализации предыдущего оконча
ния. В результате этого формируется спиралевидный комплекс из СНО вокруг крупных
пучков волокон. В исследованных образцах ПКС выявлено наличие от 14 до 19 таких
сенсорных объединений волокон связки, которые нами названы большими комплекса
ми. Они разделены между собою рыхлой соединительной тканью, имеют собственную
систему кровоснабжения и иннервации.
Большинство волокон СНО в теле передней крестообразной связки иннервируют
межволоконную мезенхиму 3-х и более тонких пучков волокон, которые входят в со
став большого комплекса. При неравномерном напряжении отдельных пучков волокон
повышается дискриминационная чувствительность. Не исключено, что такое строение
обусловлено вторичной реиннервацией передней крестообразной связки, вызванной
возрастными изменениями. Однако распространенность явления множественной иннер
вации указывает на возможность такого типа рецепции.
Таким образом, передняя крестообразная связка коленного сустава имеет сложную
пространственную систему свободных нервных окончаний, которые являются механо
рецепторами. Они формируют от 14 до 19 спиралевидных комплексов и, по-видимому,
обладают дискриминационной чувствительностью. Это позволяет предположить, что
в передней крестообразной связке существует сложная система анализа позициониро
вания конечности, которая работает на всех фазах движения. Эта информация исполь
зуется, как для кинестетического контроля, так и для перераспределения нагрузки на
коленный сустав. Нарушение этого механизма и повреждение восходящего нерва при
водит к диспропорциональной нагрузке на коленный сустав с последующей травмати
зацией крестообразных связок, менисков, суставного хряща и повышением напряжения
околосуставных связочных структур.
ЕЗУЛЬТ
ТЫ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
МИЧЕС
КО
ПЛ
СТИ
И ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
УТ
РА
НСПЛ
НТ
КО
СТЬ-СУХ
ЖИЛИЕ-
КО
СТЬ»
Маланин Д.
., Сучилин И.
., Грунин С.В., Черезов Л.Л.
Волгоградский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения РФ,
г. Волгоград.
Введение.
Из существующих способов артроскопического восстановления перед
ней крестообразной связки (ПКС) анатомическая пластика получает все более широкое
применение. Указанный подход с точки зрения биомеханики наиболее оправдан, по
скольку расположение костных каналов определяется индивидуальным анатомическим
строением областей бедренного и большеберцового прикрепления связки.
Цель исследования.
Оценить результаты пластики передней крестообразной связ
ки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» с применением анатомического спо
соба ее восстановления.
Материал и методы.
Клиническое исследование основано на изучении результа
тов лечения 58 пациентов, из которых мужчин было 49, женщин 9, с застарелым по
вреждением передней крестообразной связки и хронической передней нестабильностью
коленного сустава.
Диагностика повреждения ПКС основывалась на данных физикального обследова
ния, стандартной рентгенографии, артрометрии на аппарате КТ-1000, МРТ-исследовании
коленного сустава. Всем пациентам была выполнена артроскопическая анатомическая
пластика передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из
средней трети связки надколенника. Формирование бедренного канала осуществляли
из дополнительного передневнутреннего доступа с использованием ориентирующих
структур наружного мыщелка бедренной кости – латерального межмыщелкового и
бифуркационного краев. Симптом ускользания трансплантата в большеберцовом ка
нале при сгибательно-разгибательных движениях в коленном суставе во всех случаях
не превышал 2 мм. Трансплантат фиксировали биорезорбируемыми интерферентными
винтами «Milagro» («Mitek», США). В послеоперационном периоде проводили иммо
билизацию коленного сустава в функциональном ортезе, позволяющем осуществлять
ранние движения с возрастающей амплитудой. Реабилитацию начинали в условиях ста
ционара и продолжали на амбулаторном этапе до полного восстановления физической
активности пациентов. Результаты лечения оценивали в сроки 6 и 12 месяцев после опе
рации по международной шкале IKDC.
езультаты.
После артроскопического дебридмента внутренней поверхности на
ружного мыщелка бедренной кости латеральный межмыщелковый край наблюдали в
94%, латеральный бифуркационный край – в 48% суставов.
Сравнительное со здоровым суставом измерение переднего смещения голени ар
трометром КТ-1000 показало, что 4 (7%) пациентов имели разницу 1-2 мм, 17 (29%) –
3-5 мм, 37 (64%) пациентов - более 5 мм. Через 12 месяцев после хирургического лечения
разница между прооперированным и здоровым суставом у 51 (88%) пациента составила
1-2 мм, у 6 (10%) - 3-5 мм, у 1 (2%) пациента - более 5 мм.
При оценке по шкале IKDC 43 (75%) пациента были отнесены к группе «А»,
12 (20%) пациентов составили группу «В», у 3 (5%) пациентов отмечен удовлетворитель
ный результат (группа «С»), плохих результатов лечения (группа «D») не наблюдали.
Выводы.
Латеральный межмыщелковый и латеральный бифуркационный края
с высокой частотой обнаруживаются при артроскопии на внутренней поверхности на
ружного мыщелка бедренной кости и могут быть использованы как референтные струк
туры для идентификации области бедренного прикрепления ПКС и расчета центра
формирования бедренного канала.
Расположение трансплантата в области анатомического бедренного прикрепления
ПКС позволяет добиться его изометричности, восстановить переднюю устойчивость ко
ленного сустава и прежний уровень физической активности более чем у 90% пациентов.
АР
РО
-МЕДУЛЛЯ
Е ШУНТИ
РО
НИЕ
И ЭНД
РО
ТЕЗИ
РО
НИИ ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Малыгина М.
, Сахарова
.М.
, Булгаков В.Г.
, Татаренков В.И.
, Гаврюшенко Н.С.
– Научно-исследовательский институт Скорой Помощи им. Н. В. Склифосовского,
– Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
им. Н.Н. Приорова,
Москва
Лечение больных с разрывом крестообразных связок коленного сустава относится к
одной из важных и актуальных проблем травматологии и ортопедии. Чаще страдают люди
молодого и среднего возраста. За последние 15-20 лет все чаще применяют артроскопию,
предложены новые методики пластики крестообразных связок различными материалами.
Несмотря на эффективность оперативного лечения, отдаленным следствием травматиче
ских повреждений связочного аппарата суставов человека является развитие дегенератив
но-дистрофических изменений суставного хряща. При разрыве ПКС коленного сустава
установлено нарушение смазывания хрящей из-за ухудшения проводящей функции свя
зок, снижения содержания эффективного суставного лубриканта лубрицина.
Известно, что костный жир обладает смазочным эффектом, а также содержит зна
чительное количество жирорастворимых антиоксидантов, Данные свойства могут быть
полезны для коррекции трибологических и негативных свободнорадикальных процес
сов при реконструкции поврежденных связок коленного сустава. Проведен анализ отда
ленных результатов лечения разрывов ПКС у больных после эндопротезирования связок
полиэтилентерефталатовыми эндопротезами «Дона-М», которые фиксировались лига
ментарными винтами (12 больных) и артро-медуллярными лигаментарными шунтами
в наружном мыщелке бедра (10 больных). Арторо-медулярные винты обеспечивают по
ступление в коленный сустав костного жира.
Оценку функционального состояния и инструментальные исследования суставов
в послеоперационном периоде проводили через 3- 6 мес, далее в 12 мес и через 2 и 3 года.
После установки имплантатов, во всех наблюдениях, развития посттравмати
ческих синовитов, гемартрозов не наблюдалось. Отмечено, что функциональные ре
зультаты применения при эндопротезировании ПКС в равной степени благоприятны
в обеих группах. Через 6 месяцев наблюдения жалоб у пациентов после эндопро
тезирования связок не отмечено. Спустя 1 год по данным МРТ также отсутствуют
изменения суставного хряща и расположения эндопротезов связок в полости суста
вов. рентгенологических признаков наличия артроза не обнаружено. Через 2-3 года
у больных после эндопротезирования связок с лигаментарными винтами отмечается
уменьшение толщины суставного хряща, в отличие от применения артро-медулляр
ных шунтов.
Таким образом, способность артро-медулярного лигаментарного шунта обеспечи
вать поступления костного жира в полость коленного сустава улучшает его функцио
нальные показатели, замедляет темпы развития посттравматических и дегенеративных
изменений хрящевой ткани.
РА
ВНИТЕЛЬН
АРАК
ТЕ
ИСТИ
КА
КО
МБИНИ
РО
НН
МЕТ
ЛЕЧЕНИЯ
ТЕ
РА
ПИИ
СТЕ
ОАР
РО
КО
ЛЕНН
СУСТ
ЕП
АРА
МИ ГИ
ЛУ
РО
ИСЛ
ТЫ У СП
ОР
ТСМЕН
Маматходжаев
.Н., Искандаров Т.И., Муракаев
.Ф., Убайдуллаев Б.С.
Центр спортивной травмы Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан,
г. Ташкент, Узбекистан
Как известно, проблема остеоартроза коленного сустава у спортсменов и, особенно,
ветеранов спорта остаются до конца нерешенными. Актуальность проблемы заключает
ся в том,что прогрессирующие процессы дегенерации суставного хряща , формирование
очагов хондромаляции на суставных концах костей и возникающие ,в связи с этим силь
ные боли в коленном суставе значительно ухудшают качество жизни ветеранов спорта .
В то же время эффективность лечения артрозов остается на низком уровне, что, в свою
очередь, способствует увеличению процента нетрудоспособности и инвалидности сре
ди действующих спортсменов и ветеранов.
В настоящее время существует множество подходов к лечению артрозов коленно
го сустава: от консервативного лечения, включающего физиотерапию, внутрисуставное
введение лекарственных препаратов различных фармакологических групп и до опера
тивных вмешательств, включающих эндопротезирование. За последние десятилетия
артроскопия окончательно утвердилась в качестве исследовательского и хирургическо
го метода и применяется при лечении травм и заболеваний коленного сустава.
В Центре спортивной травмы с 2002 года мы широко используем препараты ги
алуроновой кислоты различных фармакологических компаний (остеонил, суплазин,
юнилон диспо, вескосил) для профилактики и лечения неосложненных форм гонартроза
1-3 степени наряду с применением в клинической практике артроскопической диагно
стики внутрисуставных повреждений и заболеваний коленного сустава.
Цель исследования.
Определить наиболее эффективный метод лечения при не-
осложненных формах гонартроза с дальнейшим введением данного метода в клиниче
скую практику.
Материалы и методы исследования.
1 группа: 132 пациента, из них 42 мужчи
ны,82 женщины в возрасте от 35 до 62 лет. Данная категория больных находились на
амбулаторным наблюдении с диагнозом дегенеративно-дистрофический остеоартроз
коленного сустава 1-3 степени с сохранением целостности связочного аппарата колен
ного сустава. Давность заболевания составила 1-12 лет. Больным проводилось лечение
только с 3-5 кратным внутрисуставным введением препаратов гиалуроновой кисло
ты на фоне одномоментного внутрисуставного введения кортикостероидов за 2-3 дня
до начала терапии, но без предварительной диагностической артроскопии. 2 группа:
127 пациентов , из них 38 мужчин, 89 женщин в возрасте 37-65 лет. К этой группе боль
ных относились также лица страдающие деформирующим остеоартрозом. Давность
заболевания составила от 5 до 14 лет. Всем больным проводилось комбинированное
лечение: артроскопия коленного сустава по стандартной методике под спинномозго
вой анестезией и , через несколько дней, внутрисуставное введение препаратов гиалу
роновой кислоты.
Выполнялись следующие виды артроскопических вмешательств: удаление по
врежденных участков хряща и обработка дефекта, удаление свободных тел, порциаль
ная резекция дегенеративно измененных менисков, субхондральная туннелизация и
ирригация сустава физиологическим раствором объемом 4-5 литров . На 7-14 день про
водилось 3-5 кратное внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты на
фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов в минимальных
терапевтических дозах. При анализе проведенных исследований выявлено, что при де
генеративно- дистрофических заболеваниях коленного сустава наилучших результатов
можно добиться при применении комбинированного лечения , с помощью артроскопа
можно оценить степень повреждения и состояние элементов сустава, кроме того, при
этом возможно удаление гиперплазированных тканей, дегенеративно измененных ме
нисков, хондромных тел. После комбинированного метода, в отличии от монотерапии,
больные отмечают уменьшение болей и улучшение общего состояния. Это объясняется
тем, что ирригация сустава при артроскопии позволяет удалить из полости сустава не
только провоцирующие воспаление дегенерировавшие частицы хряща, но и различные
ферменты и цитокины. В результате существенно уменьшаются болевой синдром и вос
палительная симптоматика. Период ремиссии болевого синдрома значительно удлиня
ется (от 1,5 до 2-х лет), качество жизни улучшается, больные возвращаются к спортивной
активности.
Таким образом, комбинированный метод лечения артрозов коленного сустава яв
ляется эффективным, малотравматичным и доступным способом, позволяющим реко
мендовать его применение в клинической практике.
ИЧН
НД
РО
ПЛ
СТИ
КА
ДЕФЕ
БЕД
ЕНН
КО
СТИ У ВЗ
РО
СЛЫХ
Маркина Е.В., Николаев Н.С.
Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Министерства
Здравоохранения РФ,
г. Чебоксары
Введение.
Повреждение хрящевых покровов коленного сустава является одной из
наиболее сложных проблем. Хрящ лишен сосудов, его питание происходит за счет сино
виальной жидкости и подлежащей кости. Он не виден на рентгенограммах и при КТ ис
следовании, но хорошо визуализируется при МРТ. Мозаичная хондропластика является
операцией, направленной на восстановление правильной формы суставной поверхности,
восстановление подлежащей кости.
Цель исследования.
ценить результаты мозаичной хондропластики дефектов бе
дренной кости у взрослых.
Материалы и методы исследования.
В ФГБУ «ФЦТОЭ» (г. Чебоксары) с марта
2009 г. по февраль 2013 г. проведена мозаичная хондропластика дефектов бедренной ко
стей 19 пациентам в возрасте от 18 до 67 лет ( до 20 лет – 2 пациента, от 20 до 30 лет –
8, от 31 до 40 лет – 2, старше 40 лет – 7). Средний возраст 34 года. Соотношение мужчин
и женщин 3:1. Предоперационное обследование включало в себя осмотр, сбор жалоб,
анамнеза, рентгенографию, КТ, МРТ исследование. Операции выполнялись инструмен
том Cor Maitek De Puy. Во всех случаях сначала выполнялась диагностическая артро
скопия: определение локализации, площади и глубины дефекта, санация сустава. Забор
костно-хрящевых трансплантатов диаметром 6 и 8 мм производился из не нагружае
мых отделов бедренной кости. Количество, диаметр и глубина костно-хрящевых блоков
определялись размерами дефектов. У 2 пациентов мозаичная хондропластика дополня
лась Chondro-Gide. У 3 – сочеталась с транстибиальной реконструкцией передней кре
стообразной связки СТ-трансплантатом.
В послеоперационном периоде в интервале от 3 месяцев до 3-х лет после операции
осмотрено 14 пациентов. Всем пациентам выполнялось контрольное МРТ исследование
оперированного коленного сустава.
езультаты исследования.
17 пациентов патологический процесс локализовался по
нагружаемой поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости, у 1 пациента – в наружном
мыщелке, у 1 пациентки – на внутреннем мыщелке бедренной кости в области пателло-фемо
рального сочленения. Площадь дефектов составила: менее 15 мм в диаметре – 2 пациента, от
16 до 20 мм – 5 пациентов, от 21 до 25 мм – 10 пациентов, более 26 мм – 2 пациента.
У 6 пациентов дефекты были расценены как посттравматические, у 3 – как дегене
ративные, у 10 – как исход рассекающего остеохондрита (болезни Кенига).
В послеоперационном периоде ни у одного из пациентов не отмечен лизис костных
трансплантатов, расширение зоны некроза кости, формирование внутрикостных кист.
Отмечается консолидация костных блоков с окружающей костью, удовлетворительное
формирование костной площадки. Значительное улучшение (уменьшение или исчезно
вение болевого синдрома, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучше
ние функции сустава) отмечают 85,7% (12) пациентов. У 2 (14,3%) больных сохраняется
выраженный болевой синдром спустя 3 месяца после операции, обусловленный выра
женным дегенеративным процессом в суставе.
Заключение и выводы.
Мозаичная хондропластика является оптимальным и пер
спективным методом лечения ограниченных дефектов хряща мыщелков бедренной ко
сти. Наилучшие результаты она дает у молодых людей с ограниченными дефектами.
Однако и у пациентов в зрелом возрасте, с дегенеративными изменениями хряща, дан
ная операция приводит к улучшению: снижение болевого синдрома, улучшение функ
ции, и, следовательно, к улучшению качества жизни и социальной адаптации.
ЕЖДЕНИЕ ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
И У ДЕТЕЙ
Меркулов В.Н., Ельцин
.Г., Мининков Д.С.
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Министерства
Здравоохранения РФ,
Москва
В отделении детской травматологии ЦИТО (заведующий отделением - профессор
Меркулов В.Н.) нами проведено 46 артроскопических вмешательств пациентам с по
вреждением ПКС. в возрасте от 5 до 18 лет.
18 больных получили повреждение ПКС в виде отрывного перелома межмыщелко
вого возвышения б/берцового кости, в возрасте от 5 до 14 лет.
Повреждение ПКС подтверждено во время артроскопической санации коленного
сустава. Далее проводилось консервативное лечение с интенсивной реабилитацией ко
ленного сустава.
При переломах межмыщелкового возвышения б/берцового кости 1-ого типа- без
смещением фрагмента, рекомендуется закрытая репозиция, достигаемая в положения
полного разгибания коленного сустава и иммобилизация задней гипсовой лонгетой.
Консервативное лечение переломов 2-3 типов с отрывом межмыщелкового возвыше
ния со смещением приводит к неправильному сращению с падением тонуса ПКС, что
вызывает переднюю нестабильность коленного сустава и ограничение разгибания.
Препятствовать закрытой репозиции может интерпозиция мениска или прикрепляю
щийся к межмыщелковому возвышению передний рог наружного мениска. Поэтому
при переломах 2 и 3 типа имеется прямое показание к артроскопическому остеосинте
зу межмыщелкового возвышения- артроскопической репозиции и фиксации фрагмента
проволочной петлей. В послеоперационном периоде проводится иммобилизация задней
гипсовой лонгетой в положении полного разгибания в коленном суставе. Через 4 недели
гипс снимается и проводится курс реабилитационного лечения.
Преимуществом является:
1. Малоинвазивная методика операции и стабильная фиксация перелома.
2. Возможность использования данного способа фиксации при оскольчатом харак
тере перелома межмыщелкового возвышения б/берцовой кости.
3. Сокращение сроков реабилитации и общего срока лечения.
4. Удаление проволочной петли через мини разрез на коже, не требующей
артротомии.
Вывод:
У детей младшей и средней возрастных групп, повреждение ПКС воз
никает в виде отрывного перелома межмыщелкового возвышения б/берцового кости.
Артроскопический остеосинтез переломов межмыщелкового возвышения с трансэпифи
зарной фиксацией проволочной петлей является эффективным методом лечения. У детей
старшей возрастной группы и подростков, возникает (интрасубстантное) повреждение
ПКС. Желательно, чтобы оперативное лечение интрасубстантного разрыва ПКС у детей
и подростков было отложено до закрытия зоны роста. Так как, реконструкция ПКС с рас
сверливанием туннеля через зону роста вызывает ее повреждение с развитием последую
щей деформации конечности и не позволяет достигнуть хороших исходов лечения.
РО
КО
ПИЧЕС
КО
Е ЛЕЧЕНИЕ
ФЕМ
ОРО
ЦЕТ
БУЛЯ
ИМПИНДЖМЕНТ
.
РА
ННИЕ
РА
ДИ
ГИЧЕС
ИЕ
ЛИНИЧЕС
ИЕ
ЕЗУЛЬТ
ТЫ
Михайлов И., Майер
., Фэхнэр
., Годолиас Г.
Центр ортопедии и неотложной хирургии, St. Anna Hospital,
Herne, Германия
Цель.
Феморо-ацетабулярный импинджмент приводит часто к преждевременным
дегенеративным изменениям тазобедренного сустава. Целью даного проспективного ис
следования было проследить клинические а также радиологические результаты артро
скопического лечения импинджмента тазобедренного сустава и определить, насколько
соответствуют радиологические параметры клиническим результатам.
Метод.
В период с 01/06 по 01/08 артроскопически был оперирован 31 пациент.
Альфа угол с целью качественной оценки определялся до и после операции. Клинические
результаты были оценены по модифицированной шкале Harris-Hip и визуальной анало
говой шкале (VAS) до операции, через 6 недель, 6 и 12 месяцев после операции.
езультаты.
Было прослежено значительное улучшение по каждой шкале. Средняя
интенсивность боли (по VAS) снизилась с 7,2 до 2,1. Угол альфа улучшился с 73 ° до 54°.
Как внутренняя ротация так и сгибание увеличились в объеме. Показатель по шкале
Harris-Hip возрос с 49 до 86 пунктов. Соответствие между радиологическим и клиниче
ским результатам установить было невозможно.
Вывод.
Исследование показало, что артроскопическая операция является успеш
ным методом лечения феморо-ацетабулярного импинджмента. Как опция она может
быть проведена у пациентов с соответствующей клиникой и только минимальными
проявлениями дегенеративных изменений. Соотвествие между костной коррекцией и
клиническими результатами до сих пор выявлены не были.
ЛИНИЧЕС
ИЙ
ПЫТ ЛЕЧЕБН
-ДИ
ГН
СТИЧЕС
КО
АР
РО
КО
ПИИ В ЛЕЧЕНИИ П
ЦИЕНТ
СТТ
РА
ВМ
ТИЧЕС
КО
ГИЕЙ
ЛЕН
ПН
СУСТ
Молчанская С.
1,2,
Макаров Д.Г.
, Сарвин
.Г.
, Ярыгин Н.В.
– Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова,
– Городская клиническая больница №14 им. В.Г. Короленко,
– Городская клиническая больница №54
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациен
тов с посттравматической патологией голеностопного сустава (ППГС).
Материалы и методы.
Данное клиническое исследование проведено в ГКБ № 14 им.
В.Г.Короленко и ГКБ № 54, которые являются базами кафедры медицины катастроф и мо
билизационной подготовки здравоохранения МГМСУ им АИ Евдокимова, за период 2010-
2013 годов. При наблюдении за 86 пациентами были разделены на группы по гендерному
признаку (мужчин – 54 (63%) человека, женщин - 32 (37%)); возрастному – молодые люди
(учащиеся, неполное высшее образование) 10 пациентов (12%), зрелые (трудоспособного
возраста) – 45 (52%), пожилые (пенсионеры) – 31 (36%). По механизму получения первич
ной травмы больные делились на бытовой травматизм 45 (52%), дорожно-транспортные
аварии – 25 (30%), профессиональный – 16 (18%). Большинство пациентов поступали в
плановом порядке, в ряде случаев по СМП (ДТП категория). Обследование проводилось
общеклиническое (осмотр, физикальное, лабораторное), лучевое (РГ, дополнительно по
показаниям - КТ, МРТ). Основными жалобами пациентов с ППГС являлось (у травма
тической/ортопедической групп) боль, дискомфорт при длительной ходьбе и подъеме по
лестнице, пастозность параартикулярных тканей голени и стопы, ограничение режима
«стоя» и амплитуды движения в суставе, «хруст» во время движений.
В дальнейшем все пациенты были разделены по тактикам лечения. Нами применялись
в группе консервативного лечения, состоящей из 34 (39,5%) пациентов, гипсовая иммоби
лизация, наблюдение и устранение вторичного смещения, и/или скелетное вытяжение, если
закрытая ручная репозиция оставалась без эффекта; медикаментозная симптоматическая
терапия, ФТЛ, ЛФК, массаж, ортопедичексая коррекция и устранение патологической мы
шечной памяти в период реабилитационных мероприятий. В группе инвазивного хирурги
ческого лечения, 28 пациентов (32,5%): остеосинтез пластиной с/без угловой стабильностью,
винтами и спицей, штифтами, аппаратом наружной фиксации, трансартикулярная фикса
ция пучком спиц, артродезирование сустава. Оперативная тактика опиралась на выражен
ность функциональной недостаточности конечности, давности травмы, а также сохранности
анатомических образований и характера, возникших в связи с травмой осложнений, возрас
те и профессии пострадавшего. Третьей группой выполнялось классическое хирургическое
пособие с артроскопической интраоперационной диагностикой суставных поверхностей и
четкости постановки металлофиксаторов, вошли 38 пациентов (38%).
езультаты.
Оперативные пособия позволяют минимизировать возможные ослож
нения и погрешности консервативного ведения больного, вторичные смещения костных
фрагментов, а также, сократить время иммобилизации конечности, выполнить реаби
литационную программу и работу по профилактике развития ОА ГСС. Исследование
показало, что точная диагностика, а именно, размягчение, отек, хондромаляция, степень
и площадь повреждения хряща, практически не могут быть установлены другими ме
тодами обследования, они лишь указывают косвенные признаки. Полученные данные
артроскопии о состоянии синовиальной среды у больных являлись исчерпывающими.
В то же время, широкий (многопрофильный) диапазон лечебных артроскопических тех
ник включает в себя: возможность проведения прицельной биопсии, взятие трансплан
тата, рассечения внутрисуставных спаек, удаление фиброзной ткани, проведения лаважа
сустава, парциальной синовиэктомии- выше перечисленное позволяет нормализовать
внутрисуставную среду ГСС. В результате анализа обращаемости пациентов с ППГС
КДО ГКБ № 14, № 54 (далее на стационарное лечение) обнаружено, что застарелый пере
лом лодыжек (позднее обращение) – 5 человек, сохранение подвывиха таранной кости –
8, не устраненный разрыв дистального синдесмоза - 47, некорректные сроки иммобили
зации конечности - 3, несоблюдение рекомендаций врача - 42. Это привело к отсутствию
необходимой помощи и развитию раннего ДОА, а также способствовало сохранению
стойкого ограничения функциональных возможностей сустава и раннему развитию де
генеративно-дистрофических изменений поврежденного сустава.
Заключение.
Алгоритм применения лечебно-диагностических методов по
зволяет сократить сроки нетрудоспособности пациентов, бюджетные расходы и пр.,
и предотвратить развитие ранних дегенеративно-дистрофических процессов в обла
сти повреждения. Применение патогенетически обоснованного подхода в лечении ДОА
с использованием новейших медикаментозных препаратов, рациональной осевой реаби
литации и верификации диагноза с применением артроскопического метода, позволило
добиться ремиссии, удовлетворительных результатов и восстановления трудоспособно
сти и социальной адаптации у пациентов этой группы.
ПЫТЕ П
ИМЕНЕНИЯ С
ЕМЕННЫХ
БИ
ДЕГ
РА
ДИ
УЮЩИХ ФИ
ОРО
УТ
ПЛ
СТИ
Е ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
СВЯЗ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Нагматуллин В.
., Панков И.
Районная клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан,
Казанская государственная медицинская академия,
г. Казань
Полные и частичные повреждения и разрывы крестообразных связок коленного
сустава составляют одну из основных проблем спортивной травматологии и ортопе
дии. По данным различных иностранных и отечественных авторов, большая их часть –
до 90-96% - приходится на переднюю крестообразную связку, что обусловлено анатомо-
морфофункциональными особенностями строения коленного сустава и биомеханикой
прилегающих областей.
Учитывая темпы научно-технического прогресса и потребности современного спор
та, история восстановительной хирургии передней крестообразной связки развивалась
довольно стремительно, в частности, в области совершенствования фиксирующих транс
плантат тибиальных и феморальных устройств. На данный момент времени, наиболее
востребованным и распространенным является способ фиксации сухожильного ауто
трансплантата биодеградирующими винтами и системой биодеградирующих поперечных
спиц, выполненных, в основном множестве, из L-изомера полимолочной кислоты (PLLA).
На базе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ (г. Казань) только
за 2012 г. проведено около 140 операций по аутопластике передней крестообразной связ
ки коленного сустава. Для замещения использовался однопучковый аутотрансплантат
из сухожилий медиальной группы сгибателей бедра (hamstring), проведенный, в боль
шинстве случаев, анатомически, с последующей фиксацией различными биодеградиру
ющими фиксаторами.
При комплексной оценке результатов лечения на сроке 4 недели и 6 месяцев после
оперативного лечения были получены следующие данные: у всех пациентов исход при
менения вышеописанного ортопедического пособия был оценен как «хороший» и «от
личный», то есть одновременно с анатомическим восстановлением целостности удалось
достигнуть полного или достаточного уровня функциональной активности в суставе
с дефицитом объема активных движений не более 10%. Неудовлетворительных исходов
не отмечено, что позволяет предположить об эффективности вышеописанной методики
аутозамещения передней крестообразной связки.
ВН
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
НТ
РО
ЛИ
УЕМ
ССТ
ВЛЕНИЕ П
ЕЖДЕНИЙ В
РА
ТЕЛЬН
НЖЕТЫ ПЛЕЧЕВ
СУСТ
ПЫТ
Нагматуллин В.
., Панков И.
Районная клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан,
Казанская государственная медицинская академия,
г. Казань
Повреждения ротационной манжеты плечевого сустава занимают одно из первых мест
среди всей ортопедической патологии, особенно по обращаемости в амбулаторных сетях.
Часто данные повреждения долгое время не диагностируются и лечатся длительно без улуч
шения под популярным диагнозом «плече-лопаточный периартроз (-артрит)» в первичном
звене травматологической помощи. Более детальное обследование сустава при помощи УЗИ/
МРТ позволяет диагностировать данное повреждение, наряду с клинической картиной.
На данный момент времени, наиболее современным способом восстановления ана
томо-функциональных свойств вращательной манжеты является ее шовное восстанов
ление с использованием якорных фиксаторов.
Хотелось бы доложить о проведении на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая
больница» МЗ РТ ок. 20 операций по шовному артроскопическому восстановлению по
врежденной части ротационной манжеты с использованием якорных металлических
фиксаторов-саморезов FASTIN.
Комплексная оценка результатов лечения на сроке 3 месяца после оперативного
лечения показала следующие результаты: у 18 пациентов (90%) исход применения вы
шеописанного ортопедического пособия был оценен как «хороший» и «отличный», то
есть одновременно с анатомическим восстановлением целостности удалось достигнуть
полного или достаточного уровня функциональной активности в суставе с дефицитом
объема активных движений не более 20%. Неудовлетворительных исходов не отмечено.
У двоих пациентов исход оценен на «удовлетворительно» вследствие наличия большего
объема дефицита движений и наличия умеренного нагрузочного болевого синдрома на
сроках осмотра.
Практическое наблюдение продолжается, что в ближайшем будущем позволит гово
рить о большей точности оценки отдаленных результатов артроскопического шовного вос
становления ротационной манжеты плечевого сустава с использование якорных фиксаторов.
СТ
БИЛИЗ
ЦИЯ ПЛЕЧ
ИВЫЧН
М ВЫВИХЕ
Назаренко Г.И., Черкашов
.М.,
узьмин В.И., Гомонов В.П., Горохов М.
.,
Шарамко Т.Г., Шашковская Л.Н.
Медицинский центр Центрального банка РФ,
Москва.
ктуальность.
Привычный вывих плеча по данным различных авторов составля
ет около 2,88% среди патологии опорно-двигательного аппарата и чаще наблюдается у
спортсменов. Трудности и ошибки в диагностике многообразия повреждений (импрес
сионный костно-хрящевой перелом головки плеча Хилл-Сакса, повреждение Банкарта
и др.) в плечевом суставе и неадекватное лечение травматических вывихов, являются
основными причинами формирования привычного вывиха плеча.
Основными задачами в лечении больных с данной патологией плеча является
устранение нестабильности путем достижения баланса между подвижностью и стабиль
ностью сустава, определяющих функциональный исход лечения в целом.
Консервативное лечение больных с первичными привычными вывихами плеча по
данным различных источников литературы малоэффективно, в связи с высоким процен
том рецидива, составляющего от 15% до 95%.
Открытые хирургические вмешательства, такие как тенодезы, теносуспензии, кост
нопластические операции, комбинированные операции и другие в достаточной степени
травматичны и процент рецидивов составляет от 0,88% до 30%. Среди наиболее часто
встречающихся неблагоприятных последствий выделяют ротационную контрактуру
плеча, которая отмечается при любых видах открытых вмешательств.
Применение артроскопических стабилизирующих операций по данным различных
авторов позволило снизить частоту рецидивов от 8 и до 22%, в то же время значительно
улучшить функциональная подвижность сустава.
Результаты исследований указывают, что артроскопические методики еще не до
стигли уровня эффективности открытых реконструктивных вмешательств. Так, часто
та рецидивов после традиционной операции Банкарта составила в среднем – 6%, а ее
артроскопические варианты сопровождались развитием рецидивов в 17% наблюдений.
Однако наиболее перспективным направлением современной хирургии при лече
нии больных с привычным вывихом является артроскопия, которая первым этапом по
зволяет хирургу провести более точную диагностику повреждений в плечевом суставе, а
затем выполнить стабилизацию плеча с минимальной травматичностью вмешательства,
способствующей менее выраженному ограничения амплитуды движений в суставе.
Материал и метод.
В Медицинском центре Банка России имеется небольшой опыт
лечения больных с привычным вывихом плеча. Под нашим наблюдением находилось
12 пациентов, у которых в анамнезе за год отмечалось от 2-4 вывихов.
8 пациентам выполнена теносуспензия плеча с последующей иммобилизацией и
комплексным восстановительным лечением. Повторных обращений пациентов по пово
ду вывихов не отмечалось.
4 больным выполнена диагностика, выявлено повреждение labrum glenoidale и про
ведена артроскопическая стабилизация по Банкарту. Всем больным в течение 3 недель
проведена фиксация плечевым ортезом с отводящей подушкой в сочетании с восстано
вительным лечением. За период наблюдения в течение 3 лет рецидивов вывихов не от
мечено, функция плечевого сустава с незначительным ограничением.
Заключение.
Применение малоинвазивных методов лечения больных с нестабиль
ностью плеча с использованием артроскопической техники является перспективным
направлением хирургии плечевого сустава. В связи с многообразием внутрисуставных
повреждений и форм нестабильности плеча в настоящее время остается актуальным
применение открытых стабилизирующих операций.
АР
НТЫ ХИ
ГИЧЕС
КО
ЛЕЧЕНИЯ
ИВЫЧН
ВЫВИХ
КО
ЛЕННИ
КА
Новиков Д.
., Маланин Д.
., Грунин С.В., Сучилин И.
Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ,
г. Волгоград
Частота вывихов надколенника составляет 0.3-1% всех травматических вывихов.
Примерно в 24% случаев вывихи нормального надколенника происходят в силу травма
тических обстоятельств, чаще при занятиях спортом.
Материалы и методы.
сследование основано на анализе результатов лечения
64 пациентов (20 мужчин и 44 женщин) в возрасте от 15 до 46 лет, разделенных на 2
группы, в зависимости от хирургического способа коррекции привычного вывиха над
коленника. В первой (основной) группе выполняли пластику внутренней бедренно-
надколенниковой связки (ВБНС) (24 пациента), а во второй группе (группа сравнения)
- транспозицию бугристости большеберцовой кости (группа 2А – 24 пациента) или ком
бинированную операцию, включающую пластику ВБНС и транспозицию бугристости
большеберцовой кости (группа 2Б – 20 человек). Наряду с физикальным обследованием,
выполняли рентгенографию, КТ, МРТ, УЗИ, артроскопию. Для выявления пациентов
с гипермобильностью суставов проводили скрининговый метод Beighton P. Диагноз
привычного вывиха надколенника был установлен на основании проведения специфи
ческих тестов, увеличения угла Q на стороне повреждения, положительного J-теста.
Предоперационное рентгенологическое исследование включало в себя переднезаднюю
и боковую укладки для коленного сустава и рентгенографию надколенника в тангенци
альной проекции, также проводили определение величины латеропозиции бугристости
большеберцовой кости. Результаты лечения оценивали по шкале Kujala Patellofemoral
Score., модифицированной в части объективизации атрофии бедра и ограничения сгиба
ния голени без внесения изменений в балльный рейтинг.
Выбор хирургической тактики основывали на полученных данных объективно
го обследования. При отсутствии латеропозиции бугристости и признаков дисплазии
бедренно-надколенникового сочленения выполняли пластику ВБНС. Оперативное
вмешательство у пациентов с латеропозицией бугристости большеберцовой кости за
ключалось в ее медиализации, а при дисплазии и дегенеративных изменениях бедрен
но-надколенникового отдела сустава, увеличении расстояния ТТ-TG осуществляли
антеромедиализацию бугристости по Fulkerson J.P. Комбинированную операцию у па
циентов 2Б группы выполняли при наличии дисплазии бедренно-надколенникового от
дела в сочетании с симптомами генерализованной гипермобильности суставов, а также
увеличении расстояния ТТ-TG.
езультаты.
Гипермобильность суставов была обнаружена у 53 пациентов (78%):
незначительная и умеренная степень гипермобильности выявлена у 29 пациентов (45%),
генерализованная форма установлена у 24 пациентов (35%). Результат лечения по шка
ле Kujalа у пациентов 1 группы оценивали как «отличный» в 15 (62%), «хороший» -
в 6 (25%), «удовлетворительный» - 3 (12,5%) наблюдениях. Во IIА группе «отличный»
результат показали 10 (42%) пациентов, «хороший» - 5 (25%), «удовлетворительный»
- 7 (29%), «неудовлетворительный» - 2 (8%) пациента. У 5 (21%) пациентов с хорошим
и удовлетворительным результатом определяли уменьшение угла сгибания до 10º. При
оценке результатов лечения во IIБ группе пациентов «отличный» результат документи
ровали в 9 (45%) наблюдениях, «хороший» - в 5 (25%), «удовлетворительный» - в 5 (25%),
«неудовлетворительный» в 1 (4%) наблюдениях.
Выводы.
Пластика ВБНС у пациентов с привычным наружным вывихом надколен
ника является эффективным способом хирургического лечения. Использование данно
го способа лечения хронической нестабильности надколенника ограниченно степенью
дисплазии бедренно-надколенникового отдела сустава. При выраженной степени дис
плазии, сочетающейся с генерализованной гипермобильностью суставов, целесообразно
сочетать пластику ВБНС с транспозицией бугристости большеберцовой кости.
ПЫТ ЭНД
КО
ПИЧЕС
КО
МИЧЕС
КО
РА
НСП
ОР
ЛЬН
ДН
ПУЧ
КО
УТ
ТЕНД
ПЛ
СТИ
И ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
СВЯЗ
КО
ЛЕНН
СУСТ
икун
.В.,
брамов Г.Г., Гамолин С.В., Гладков
.В.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
Анатомичность расположения трансплантата является краеугольным камнем вос
становления передней крестообразной связки и определяется соответствием мест фикса
ции трансплантата областям прикрепления оригинальной связки, а также комплексным
строением трансплантата, состоящего из передне-медиального и задне-латерального
пучков. Главными недостатками двухпучковой реконструкции является травматич
ность и техническая сложность, а значит и менее прогнозируемый результат операции,
а также проблематичность возможных ревизионных вмешательств в последующем.
При выборе метода реконструкции ПКС мы исходим из принципов анатомичности,
надежности и экономичности, применяя эндоскопическую анатомическую однопучковую
аутотендопластику трансплантатом центральной трети связки надколенника, фиксируе
мого интерферентными винтами. С мая 2011 г. мы отказались от транстибиальной мето
дики формирования канала в латеральном мыщелке бедренной кости как не отвечающей,
по мнению большинства авторов современных публикаций, требованиям анатомической
реконструкции ПКС и стали применять транспортальную методику. Особенностями на
шего подхода является использование не трех, а двух передне-боковых порталов и при
менение 70°-й оптической трубки, позволяющей точно выбрать место проведении канала
в латеральном мыщелке бедренной кости. При этом медиализировали передне-медиаль
ный портал, смещяя его на 2-2,5 см. кнутри от связки надколенника и обеспечивая более
рациональное направление канала в латеральном мыщелке бедренной кости. Независимое
формирование каналов позволяет проводить канал в медиальном мыщелке большебер
цовой кости, ориентируясь исключительно на место фиксации оригинальной ПКС и не
применяя направителя. Таким образом, трансплантат ориентирован более горизонтально,
а увеличение расстояния между точками его фиксации во фронтальной и сагиттальной
плоскостях приводит к лучшей стабилизации коленного сустава в целом.
За 20 месяцев выполнено 258 реконструкций ПКС с применением транспортальной
методики в числе 785 эндоскопических реконструкций связки на протяжении 2005-2013
гг. Все операции были проведены лично заведующим отделением или с его активным
участием одной хирургической бригадой. Оценку эффективности лечения в группах
сравнения производили при помощи шкал KOOS4 (интегральный показатель подшкал
Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score – симптоматика, болевой синдром, повсед
невная активность, возвращение в спорт и качество жизни) и Tegner Score до и через
1 год после операции. Результаты динамических наблюдений за оперированными боль
ными позволили подтвердить выводы большинства зарубежных авторов о значительном
улучшении ротационной и сагиттальной стабильности суставов и уменьшении количе
ства рецидивов нестабильности. В среднем, в группе больных с транспортальным про
ведением канала показатели шкал возросли с 50 (±17) и 3 (2-5) пунктов до 71 (±20) и
6 (5-7) для KOOS4 и Tegner Score, соответственно. Аналогичные показатели в контроль
ной «транстибиальной» группе составили 51 (±20) и 2 (2-3) до операции и 65 (±22) и
5 (4-6) через 1 год для KOOS4 и Tegner Score, соответственно.
В техническом отношении транспортальное проведение канала в латеральном
мыщелке бедренной кости, позволяющее свободно выбирать место фиксации транс
плантата в соответствии с его максимально анатомическом положении, является более
сложным, чем транстибиальное. Однако это позволяет еще раз акцентировать внима
ние на возрастающей роли человеческого фактора при постоянно усложняющихся со
временных органосохраняющих реконструктивных операциях и необходимости узкой
субспециализации ортопедии в крупных многопрофильных городских, областных и ве
домственных медицинских центрах.
ИСП
ЛЬЗ
НИЕ УЗИ В ДИ
ГН
СТИ
ПЕ
АР
ТИ
УЛЯ
ГИИ ПЛЕЧЕВ
СУСТ
ПЕ
РА
ЦИ
НН
М ЭТ
ПЕ
Пересада
.С., Степуро Л.И, Борисов
.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии,
г. Минск, Белоруссия
Плечелопаточный болевой синдром – сборное понятие, объединяющее различные
виды патологии, многие из которых связаны с поражением мягких тканей. Наиболее ча
стыми из них являются субакромиальный импинджмент-синдром различной степени,
вплоть до полного разрыва ротаторной манжеты, а также ее разрыв травматического
генеза, кальцифицирующий тендинит сухожилий ротаторной манжеты, первичный и
вторичный адгезивный капсулит и подакромиально-поддельтовидный бурсит.
Известно, что одним из лучших методов визуализации мягких тканей является
ультразвуковой исследование.
Нами были обследованы и прооперированы 20 пациентов с патологией мягких
тканей области плечевого сустава. В протокол дооперационного обследования, наряду
с прочими методами диагностики, были включены УЗИ и МРТ плечевого сустава.
УЗИ плечевого сустава обладает следующими преимуществами: возможность бы
строго установления диагноза, в т.ч. подтверждение патологии ротаторной манжеты,
удобство для пациента и хирурга, низкая стоимость, безопасность метода, отсутствие
лучевой нагрузки, а также возможность динамического исследования в режиме реаль
ного времени.
Исследование плечевого сустава состоит из выведения опредленных соногра
фических проекций, в ходе получения которых оцениваются основные анатомиче
ские образования сустава, производится детальный анализ их эхоструктуры и дается
интерпретация.
Структуры области плечевого сустава изучались в следующей последовательно
сти: 1. Плечо находится в положении частичной супинации, исследуется межбугорко
вая борозда в поперечной и продольной позиции – визуализируется длинная головка
бицепса.
2. Плечо ротируется наружу, исследуется сухожилие подлопаточной мышцы в по
перечной и продольной проекции.
3. Сухожилие надостной мышцы в поперечной и продольной проекции лучше ви
зуализировать при приведении плеча с его внутренней ротацией.
4. Сухожилия подостной и малой круглой мышцы в поперечной и продольной про
екции исследуются в положении внутренней ротации плеча.
5. Акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная связки.
6. Грудино-ключичная связка. 7
. Коронарная проекция – используется для оценки формы сухожилия надостной
мышцы: в норме имеет форму клюва, однако при повреждении ротаторной манжеты
наблюдается деформация контура сухожилия, которое приобретает выпукло-вогнутое
очертание. Таким образом, все сухожильные структуры детально исследуются в двух
взаимоперпендикулярных проекциях.
Оперативное вмешательство заключалось в выполнении диагностической артро
скопии с оценкой внутренних структур плечевого сустава и субакромиального про
странства с последующим выполнением той или иной хирургической манипуляции.
Полнослойный разрыв вращательной манжеты (6 пациентов из 20) на артроскопии
был подтвержден во всех 6 случаях (100%), что требовало выполнения шва манжеты.
При дегенеративных изменениях ротаторной манжеты без сквозного разрыва (14 паци
ентов из 20) на артроскопии было подтверждено отсутствие видимого отверстия в ман
жете, при этом объем хирургического вмешательства ограничивался субакромиальной
декомпрессией, (акромиопластика + бурсэктомия). Наличие кальцинатов в толще сухо
жилия (3 пациента) не обнаружилось при артроскопии ввиду их отложения не на поверх
ности сухожилий. Признаками субакромиального бурсита при УЗИ служили наличие
выпота в сумке толщиной более 2 мм, а также ее васкуляризация при ЦДК. Во всех
случаях бурсита (12 пациентов, все – с частичным повреждением манжеты) последний
был подтвержден при артроскопии, что требовало выполнения бурсэктомии.
Таким образом, необходимо признать УЗИ высокоинформативным методом диа
гностики периартикулярной патологии плечевого сустава, позволяющим с большой сте
пенью точности верифицировать диагноз и способствовать адекватному планированию
предстоящего оперативного вмешательства.
ИМЕНЕНИЕ
АР
РО
КО
ПИИ И П
ИНЦИП
РА
ТН
Й СВЯЗИ СПЕЦИ
ЛИСТ
В ДЛЯ
ЕДЕЛЕНИЯ
ДИ
ГН
СТИЧЕС
ИХ В
ЗМ
ЖН
СТЕЙ УЛЬТ
РА
ЗВУ
КО
ИССЛЕД
НИЯ ВНУТ
ИСУСТ
ВН
ГИИ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Пицын И.
, Евстратов В.Г.
лючевский В.В.
, Беляев Д.В.
– Клиническая больница №2,
– Ярославская государственная медицинская академия,
– Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД»,
г. Ярославль
Высокая частота патологических изменений, недостаточная изученность опреде
ляют актуальность и обосновывают необходимость совершенствования вопросов диа
гностики повреждений мягкотканных внутрисуставных структур (ВСС) коленного
сустава (КС).
В качестве эталона диагностики патологических изменений ВСС КС закрепилась
артроскопия (АС), как метод прямой оценки. Непосредственная визуализация ВСС спо
собствует установлению связей между конкретными внутрисуставными повреждения
ми и их клиническими проявлениями, позволяет получить достоверную информацию.
Недостатки АС - инвазивность, невозможность оценить изменения во внутренних слоях
хряща и мениска при неизменных их поверхностных слоях.
В последние несколько лет для исследования ВСС КС используется ультразвуковая
(УЗ) визуализация. Привлекательность ее обусловлена, прежде всего, неинвазивностью,
доступностью и относительной простотой исследования. Эхография дает возможность
в режиме реального времени получить большое количество срезов как околосуставных,
так и ВСС практически без лучевой нагрузки, позволяет проводить диагностические
параллели между некоторыми внутрисуставными повреждениями и их клиническими
проявлениями с помощью функциональных тестов, проводить исследования многократ
но (оценивать состояние ВСС в динамике). Вместе с тем, УЗИ является менее информа
тивным методом диагностики по сравнению с АС.
Появилось немало работ, посвященных изучению диагностических возможностей
УЗ визуализации патологии ВСС КС. Однако, при анализе литературы мы не обнаружили
исчерпывающих сведений и встретились с противоречивыми данными об ее информатив
ности (точность УЗИ по данным литературы варьирует в пределах 16 – 91 %). До сих пор
возникают сложности в интерпретации ультрасонограмм и выявляются несоответствия
с данными АС. Процент ошибок лучевой диагностики патологических изменений ВСС
КС остается довольно высоким. Также известно, что диагностическая ценность УЗ ви
зуализации тем выше, чем опытнее специалист, проводивший исследование. В связи с
этим возникает вопрос, насколько данные УЗ диагностики соответствуют действитель
ному состоянию ВСС, и какова истинная диагностическая ценность УЗИ при патологии
отдельных ВСС КС.
Цель исследования.
С помощью АС верификации данных УЗИ в процессе осу
ществления принципа обратной связи специалистов оценить истинные диагностические
возможности УЗИ патологии отдельных ВСС КС.
Материалы и методы. В период с 2006 г. по 2011 г. в ортопедическом отделении КБ
№2 г. Ярославля выполнено более 400 АС КС в сроки от 5 дней до 6 месяцев с момента
получения травмы или начала заболевания. Проанализированы результаты обследова
ния 400 КС у 392 пациентов (173 мужчин и 219 женщин) в возрасте от 14 до 76 лет.
Исследовано 210 правых и 190 левых КС.
Группы исследования.
1 группа – первые 100 АС у 98 пациентов, 42 мужчины и
56 женщин, из которых 1 пациент оперирован на обоих КС, 1 пациентка повторно опери
рована по поводу рецидивирующего синовита на фоне дискоидного ЛМ.
2 группа - следующие 100 АС у 98 пациентов, 57 мужчин и 41 женщина, из которых
1 пациент оперирован дважды по поводу повторной травмы КС, 1 пациентка оперирова
на на обоих КС.
3 группа - следующие 100 АС у 97 пациентов, 32 мужчины и 65 женщин, из кото
рых трое пациентов оперированы на обоих КС.
4 группа - следующие 100 АС у 99 пациентов, 42 мужчины и 57 женщин, из кото
рых 1 пациент оперирован дважды по поводу повреждения ПКС и АНММБ.
Специалисты, выполнявшие АС и УЗИ, были постоянными (личное участие - 100 %).
УЗИ проводилось в сроки от 1 дня до 5 месяцев перед проведением АС на скане
ре Philips EnVisor линейным датчиком 10-12 МГц из 4-х доступов с применением про
дольной и поперечной проекций. АС выполнялась на оборудовании фирмы Karl Storz
с использованием 30* оптики и стандартным набором инструментария. В процессе ис
следования осуществлялся принцип обратной связи специалистов, который заключался
в активном взаимодействии докторов (обмене результатами сравнения данных УЗИ и
АС, совместном их анализе, выяснении и устранении возможных причин несоответ
ствия, взаимо и самообучении).
Оценивалось состояние синовиальной оболочки (СО), надколенника (Н), пери
ферических отделов суставных поверхностей (СП) мыщелков бедренной (Б) и боль
шеберцовой кости (ББК), суставного хряща мыщелков бедра (Х), медиального (ММ) и
латерального (ЛМ) мениска, передней (ПКС) и задней (ЗКС) крестообразной связки, на
личие внутрисуставных хондромных тел (ХТ).
Проводилась сравнительная оценка данных АС и протоколов УЗИ. Результаты срав
нения данных УЗИ и АС по отдельным ВСС КС мы разделили на истинно положительные
(ИП), истинно отрицательные (ИО), ложно положительные (ЛП) и ложно отрицательные
(ЛО). Для оценки результатов нашего исследования и сравнения их с данными литера
туры, используя полученные результаты сравнения, в каждой группе исследования мы
рассчитали показатели, наиболее часто используемые в оценке эффективности диагности
ческих мероприятий: чувствительность, специфичность, точность, прогностическая цен
ность отрицательного теста, прогностическая ценность положительного теста.
Были получены следующие результаты исследования (по группам исследования
соответственно):
Чувствительность УЗИ по СО – 100-100-100-100%, по НК - 42.5-56.2-75-89.2%, по
СПБ и ББК - 98.5-98.4-100-100%, по хрящу Б - 63.8-85.8-95.4-96.1%, по ММ - 88.3-91.5-
95.2-94.4%, по ЛМ - 41.4-58-69.5-61.5%, по ПКС – 73.5-62.5-85.7-72.9%, по ЗКС – 75-100-
100-99%, по ХТ-100-100-100-40%.
Специфичность УЗИ по СО – 100-100-100-100%, по НК - 100-100-100-100%, по СПБ
и ББК - 100-100-100-100%, по хрящу Б - 100-100-100-100%, по ММ – 78.2-82.3-93.7-96.4%,
по ЛМ – 93.2-98.5-98.7-100%, по ПКС – 96.9-98.3-97.2-100%, по ЗКС – 98.9-100-100-100%,
по ХТ-96.8-97.8-98.9-100%.
Точность УЗИ по СО – 100-100-100-100%, по НК – 73-86-93-97%, по СПБ и ББК –
99-99-100-100%, по хрящу Б – 74-89-96-97%, по ММ – 86-90-95-95%, по ЛМ – 72-86-92-
90%, по ПКС – 89-84-94-90%, по ЗКС – 98-100-100-99%, по ХТ - 97-98-99-97%.
Прогностическая ценность отрицательного теста УЗИ по СО – 100-100-100-100%,
по НК – 66.25-82.9-91-96%, по СПБ и ББК – 96.9-97.2-100-100%, по хрящу Б – 51.8-66.6-
76.4-88%, по ММ – 66.6-66.6-78.9-87%, по ЛМ – 69.6-83.9-91.5-88%, по ПКС – 87.6-79.7-
94.5-86.3%, по ЗКС – 98.9-100-100-99%, по ХТ – 100-100-100-96.9%.
Прогностическая ценность положительного теста УЗИ по СО – 100-100-100-100%,
по НК – 100-100-100-100%, по СПБ и ББК – 100-100-100-100%, по хрящу Б – 100-100-100-
100%, по ММ – 93.1-96.2-98.7-98.5%, по ЛМ – 80.9-94.7-94.1-100%, по ПКС – 92.6-96.1-
92.3-100%, по ЗКС – 75-100-100-100%, по ХТ – 62.5-71.4-50-100%.
бсуждение.
Несоответствие данных АС и УЗИ связано как с объективными при
чинами: с анатомическими, конституциональными, посттравматическими особенностя
ми строения КС (чем больше расстояние от поверхности кожи до зоны повреждения
(интереса), тем хуже качество лучевой визуализации, при ограничении максимальной
флексии КС затрудняется визуализация ПКС), с различными возможностями ультра
звуковых сканеров (чем выше класс, тем лучше визуализация), с возможностью УЗ визу
ализации неполных повреждений и дегенеративных структурных изменений менисков
и крестообразных связок, невидимых во время АС, с УЗ эффектом анизотропии (мнимое
снижение эхогенности связок), с ограниченной проникающей способностью УЗ-луча,
со сложностью АС визуализации заднего рога медиального мениска, заднего отдела су
става, дистального отдела ЗКС и синовиальной оболочки, проксимальных субсинови
альных повреждений ПКС с сохранением нормальной ее топографии, невозможностью
во время выполнения АС проникнуть вглубь мениска для оценки возможных неполных
повреждений и/или структурных его изменений, с отсутствием единой АС и УЗ клас
сификации и стандартизированных критериев УЗ оценки повреждений ВСС КС; так и с
субъективными причинами, обусловленными ошибками специалистов: недостаточной
оценкой клинической информации, неоднозначной лучевой интерпретацией, неверным
использованием терминологии и классификаций, с незнанием или непониманием осо
бенностей стереоскопической нормальной и патологической анатомии изменений и по
вреждений ВСС КС, с использованием ультразвуковых датчиков с невысокой частотой
сканирования (5-7 МГц), с нарушением принципов и методики УЗ исследования, с не
внимательностью специалистов.
Выводы.
Полученные результаты исследования позволяют констатировать высо
кие показатели диагностической эффективности УЗИ. Диагностические возможности
УЗИ различны для патологии отдельных ВСС КС. Взаимодействие специалистов (прин
цип обратной связи) увеличивает диагностическую эффективность УЗИ.
ЛЬНЫЙ
ПЫТ П
ИМЕНЕНИЯ
КО
МБИНИ
РО
НН
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
ЕНТГЕНХИ
ГИЧЕС
КО
Й ТЕХНИ
И ЛЕЧЕНИИ ВНУТ
ИСУСТ
ВНЫХ ПЕ
ЕЛ
ПЛ
ЛЬШЕБЕ
КО
СТИ
Прохорский Д.
, Елфимов
.Л.
, Глухов
.В.
– Областная клиническая больница №2,
– Районная областная клиническая больница,
г. Ростов-на-Дону
Лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой ко
сти является одной из сложных проблем травматологии. Наиболее частыми осложне
ниями при лечении таких переломов являются неправильное их сращение и развитие
контрактуры коленного сустава.
Сложность лечения таких переломов заключается в необходимости обеспечения
стабильной продолжительной фиксации перелома и ранней функции коленного сустава.
Обеспечить это можно только выполнением остеосинтеза, который позволяет восста
новить конгруэнтность сустава путем анатомической репозиции и создать адекватную
опору для поддержания этой конгруэнтности. Использование артроскопически контро
лируемого остеосинтеза позволяет решить основные проблемы: достижение точной ана
томической репозиции с восстановлением конгруэнтности плато большеберцовой кости,
правильное проведение винтов в случае закрытого остеосинтеза, одновременное лече
ние сопутствующих повреждений мягкотканых структур (мениски, связки, капсула).
Мы располагаем опытом лечения 7 пациентов с внутрисуставными переломами
плато большеберцовой кости. У всех пациентов был поврежден латеральный мыщелок.
В предоперационном периоде на этапе планирования всем пациентам было выполне
но СКТ сустава с 3D моделированием. Операции проводились под контролем рентге
новской флюороскопической установки. Первым этапом выполнялся артроскопический
лаваж полости коленного сустава. После улучшения визуализации проводили артроско
пический осмотр по стандартной методике. При этом у 3 из 7 пациентов было выявлено
повреждение переднего рога латерального мениска (в зоне перелома латерального мы
щелка), ещё у 2 пациентов – повреждение медиального мениска по типу «ручки лей
ки». Медиальный мениск резецировали стандартными артроскопическими способами;
поврежденный сегмент латерального мениска в 1 случае был пришит по методике
«изнутри кнаружи», в другом случае зон разрыва мениска в красно-белой зоне компри
мировалась после репозиции и фиксации латерального мыщелка.
Репозиция переломов осуществлялась при помощи элеваторов, острого костного
однозубого крючка, спиц Киршнера. При импрессии фрагмента плато большеберцовой
кости 3 случаях репозиция выполнялась с помощью импактора. Импактор вводили че
рез дополнительно сформированное «окно» в кортикальном слое эпиметафиза больше
берцовой кости. После репозиции отломки фиксировали горизонтально субхондрально
введенными отрезками спиц Киршнера. Полученный метафизаный дефект заполняли
губчатой костью. В 2 случаях в связи с наличием мелких осколков суставной поверх
ности и сложностями репозиции была выполнена конверсия.
Окончательная фиксация в 4 случаях была осуществлена при помощи каню
лированных спонгиозных винтов 6,5 мм с шайбами и канюлированных компресси
онных винтов FusiFix 6,0 мм. В 3 случаях дополнительно к канюлированным винтам
использовали внутреннюю фиксацию при помощи поддерживающей пластины (1 – пла
стина L-образной формы, в 2-х случаях – пластина для латерального мыщелка больше
берцовой кости с угловой стабильностью). Отрезки спиц, проведенные субхондрально,
загибали и оставляли под кожей.
В послеоперационном периоде использовалась лонгетная иммобилизация до сня
тия швов, затем – повязка типа «тутор» из полимерных материалов. Общий срок иммо
билизации составлял 4 недели. После снятия иммобилизации назначали курс ЛФК, ФТЛ
с последующей явкой ещё через 1 месяц. Отрезки спиц Киршнера удаляли через 2 меся
ца после операции, после чего разрешал ходьбу с дозированной, постепенно увеличива
ющейся нагрузкой. У 6 из 7 пациентов через 2 месяца после операции объем движений в
суставе был признан удовлетворительным, у 1 пациентки сохранялся дефицит сгибания
(около 40 гр.). У всех пациентов переломы консолидировались.
Таким образом, артроскопически контролируемый остеосинтез позволяет умень
шить травматичность оперативного пособия, достоверно контролируется точность ре
позиции, что принципиально важно при лечении внутрисуставных переломов.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
Е ЛЕЧЕНИЕ З
ЛЕВ
НИЙ И Т
РА
ВМ
КО
ЛЕНН
СУСТ
У ДЕТЕЙ
ассказов Л.В.
умянцева Г.Н.
, Иванов Ю.Н.
, Мурга В.В.
– Детская областная клиническая больница,
– Тверская государственная медицинская академия,
г. Тверь
Преимуществами артроскопии являются малая инвазивность и высокая степень
диагностики, позволяющие сократить сроки восстановительного периода. В последние
годы эта методика активно используется в лечении заболеваний и травм коленного су
става у детей.
Цель работы.
лучшение результатов лечения заболеваний и травм коленного су
става у детей с помощью артроскопии.
В травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ г.Твери (зав.отделением к.м.н.
Л.В.Рассказов) артроскопия коленного сустава выполняется с января 2007 г. Было
выполнено 56 артроскопий у 36 мальчиков и 20 девочек в возрасте от 12 до 17 лет.
В 34 случаях артроскопия выполнялась у больных, перенесших травму коленного суста
ва (в сроки 5-10 суток после травмы -7 пациентов; до 1 года с момента травмы-12; более
одного года с момента травмы-15). У 22 пациентов исследование проводилось по пово
ду ортопедической патологии. Освоены и применяются: диагностическая санационная
артроскопия, резекция медиального и латерального менисков, удаление свободных хон
дромных и инородных тел, операции при привычном вывихе надколенника (латераль
ный релиз и медиальная капсулорафия, операция Ямомото).
Обследованием детей с острой травмой коленного сустава выявлены гемартроз, пе
рифокальный отек, диффузная болезненность по внутреннему или наружному отделам
сустава. На рентгенограммах костной патологии не определялось. По данным МРТ по
вреждений костно-связочных структур не было. Больным выполнена пункция и эваку
ация содержимого, фиксация конечности гипсовой повязкой. В ходе артроскопического
исследования были выявлены следующие изменения структур коленного сустава: повреж
дение передней крестообразной связки (полное - 6, частичное - 17), повреждение менисков
(внутренний - 12, наружный - 4), инородное тело - 1, хондромаляция (1-2 ст. - 10, 3-4 ст.6).
С заболеваниями коленного сустава пациенты предъявляли жалобы на периодические
боли в коленном суставе после физических нагрузок. Клинически отмечалась гипотрофия
внутренней головки четырехглавой мышцы бедра, у 2 синовит, у 9 гипермобильность над
коленника. На рентгенограммах у 4 больных выявлена гипоплазия латерального мыщел
ка бедренной кости с латеральным смещением надколенника, признаки дипластического
подвывиха надколенника. При дополнительном обследовании были выявлены диспласти
ческие изменения позвоночного столба в виде незаращения дужек L5, S1; нестабильность
на уровне С2-С4, сглаженность лордоза, наличие грыж Шморля на уровне L2-4, кифо
зирование, ротационная дислокация атланта. В ходе артроскопии найдено: хондромное
тело(7), фиброз медиопателлярной связки (5), привычный вывих надколенника (диспла
стический-8, посттравматический -1), хондромаляция без травматического анамнеза (1).
Проведены следующие оперативные вмешательства: санационно-диагностиче
ская артроскопия - 47, удаление инородного тела-1, удаление хондромных тел-5, шов
Ямомото-5, транспозиция латеральной ножки четырехглавой мышцы бедра и медиали
зация бугристости большеберцовой кости-1, частичная резекция поврежденного мени
ска-25, иссечение культи поврежденной ПКС-18.
Оценка результатов проведенного лечения проводилась по клинико-рентгенологи
ческой картине и с учетом удовлетворенности пациента результатами лечения. Во всех
случаях была восстановлена функция коленного сустава в сроки от 2 недель до 3 месяцев
после вмешательства. Удовлетворены результатами лечения 49 пациентов, удовлетворе
ны частично (отмечались периодические боли в суставе)-6, неудовлетворен-1 (пациенту
не полностью удалено хондромное тело на первой артроскопии).
Таким образом, артроскопия дает возможность определить степень повреждений
структур коленного сустава, что не всегда возможно при УЗИ диагностике, МРТ, открытой
артротомии. Метод является малоинвазивным, уменьшаются сроки восстановительного
периода в сравнении с типичной артротомией. Артроскопия является высокотехнологич
ным методом диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава и тре
бует дальнейшего развития в условиях детского хирургического стационара.
ЭНД
КО
ПИЧЕС
КО
Е ЛЕЧЕНИЕ
ИСТ БЕЙ
РА
узанов В.В., Савицкий Д.С., Вараницкий Г.Н.
432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил
Республики Беларусь,
г. Минск, Белоруссия
Введение.
астота кист Бейкера при патологических процессах в коленных суста
вах значительно колеблется и варьирует от 3,4% до 32%. В связи с частыми рецидивами
лечение пациентов с данной патологией является одной из нерешённых проблем ортопе
дии. После консервативного лечения рецидивы наступают в 30 - 51,5 % случаев. Однако
после оперативного лечения рецидивы развиваются от 5-10 % случаев до 16 % и по
данным некоторых авторов, эффективность хирургического лечения составляет лишь
33,3%. Поэтому разработка способов оперативного лечения, позволяющих уменьшить
число рецидивов, является перспективным направлением в лечении больных с синови
альной кистой подколенной области.
Методы.
26 пациентов, которым была выполнено удаление кисты Бейкера, вклю
чены в исследование. Возраст пациентов варьировал от 34 до 71 года. 12 пациентов (1
группа) оперировано классическим способом, при этом в 7 случаях дополнительно вы
полнялась артроскопия коленного сустава. 14 пациентам (2 группа) выполнена артро
скопия коленного сустава с удалением кисты Бейкера под эндоскопическим контролем.
Использовался артроскоп Storz 4мм, с оптикой 300 , шейверная система Stryker и систе
ма радиочастотной абляции Serfas Energy.
Клинические данные, включая протоколы операций, были исследованы ретроспек
тивно. Предоперационное обследование включало определение объема движений, болей
в коленном суставе, наличия синовита, способности выполнять физическую нагрузку.
Оперативное лечение проводилось после неэффективного консервативного лечения в
течение 6 месяцев с выполнением не менее 2 пункций кисты с целью эвакуации и иссле
дования содержимого и введения нестероидных глюкокортикоидных препаратов, а так
же при наличии одного из размеров кисты не менее 50мм. Всем больным выполнялась
рентгенография коленного сустава в стандартных проекциях и УЗИ подколенной ямки
с целью верификации кисты, определения ее размеров, формы и наличия соустья с по
лостью сустава. Размер кист варьировал от 52 мм до 86 мм. МРТ выполнено 27% пациен
там для уточнения внутрисуставной патологии и наличия соустья с суставом.
Целью артроскопического этапа операции являлось устранение повреждений
структур коленного сустава, а во 2 группе так же поиск соустья с кистой в области си
новиальной оболочки задней стенки сустава (синовиальный клапан) или в области ос
нования резицированного мениска (менисковый клапан). При выявлении менискового
клапана, его расширяли до 5-7мм, и, в случае адекватного дренирования кисты в полость
сустава, операцию заканчивали. При отсутствии адекватного дренирования в полость
сустава или в случае выявления синовиального клапана выполнялась его коагуляция с
последующим выполнением внесуставного этапа операции - цистэктомии под эндоско
пическим контролем из 2 доступов: заднего и Hughston,s.
В восстановительном периоде у пациентов 1 группы коленный сустав в течение 5
суток фиксировали гипсовой лонгетой для создания более благоприятных условий для
заживления раны. В последующем проводился комплекс мероприятия для восстановле
ния объёма движений в коленном суставе. У пациентов 2 группы в восстановительном
периоде иммобилизация коленного сустава не проводилась. Для оценки эффективно
сти лечения в послеоперационном периоде использовалась шкала степени нарушений
функции коленного сустава по Rauschning и Lindgren. Наиболее важным критерием в
раннем послеоперационном периоде считали восстановления объема движений в колен
ном суставе.
езультаты.
Во всех случаях при артроскопии выявлены повреждения внутрису
ставных структур: повреждения менисков или хондромаляции, синовит. Во 2 группе
при артроскопии выявлено 8 менисковых клапанов, с получением адекватного дрени
рования кисты в 5 случаях, и 4 синовиальных клапана. В 2 случаях выявить клапан не
удалось. После выполнения цистэктомии под эндоскопическим контролем получено 1
осложнение – напряженная подкожная гематома на 2 сутки после удаления дренажа.
Гематома эвакуирована повторным дренированием по Редону с благополучным исхо
дом. Восстановление объема движений в коленном суставе во 2 группе у 93% пациен
тов прошло в период со 2 по 4 сутки после операции, в 1 группе лишь 17% пациентов
восстановили объем движений на 7 сутки, остальные значительно позже. При оценке
результатов по шкале степени нарушений функции коленного сустава по Rauschning и
Lindgren через 3 месяца 0 степень нарушений получили у 9 пациентов 1 группы и у 11
пациентов 2 группы. 1 степень нарушения имели 2 пациента 1 группы и 3 пациента 2
группы. 2 степень нарушения выявлена у 1 пациента в 1 группе. В 1 группе выявлен 1
рецидив кисты через 2 месяца после операции.
Вывод.
Использование эндоскопической техники для удаления кист Бейкера в соче
тании с артроскопией коленного сустава позволяет снизить вероятность рецидивов, сокра
тить сроки восстановительного лечения и получить хороший косметический результат.
ИМЕНЕНИИ
Й ФИ
ЦИИ П
ЕЖДЕНИЯ
КАР
В ЛЕЧЕНИИ П
ИВЫЧНЫ
ВЫВИХ
ПЛЕЧ
Савицкий Д.С.,
узанов В.В., Вараницкий Г.Н.
432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил
Республики Беларусь,
г. Минск, Белоруссия
Введение.
ртроскопическая фиксация повреждения Банкарта имеет ключевое
значение в стабилизация плечевого сустава и улучшении качества жизни пациента, воз
вращении его к физическим нагрузкам.
Материалы и методы.
17 пациентов, которым была выполнена артроскопическая
фиксация повреждения Bankart, были включены в это исследование. Клинические дан
ные, включая протоколы операций, были исследованы ретроспективно. Время от мо
мента травмы до хирургического лечения составило от 5 лет до 4 месяцев. В анамнезе у
пациентов от 3 до 8 вывихов, с рентгенологическим подтверждением не менее 2 случаев.
Возраст пациентов варьировал от 21 года до 45 лет. Срок послеоперационных наблю
дений за нашими больными составил от 1 года до 3 лет. Предоперационное обследова
ние больных включало в себя определение объема движений, выполнение клинических
тестов, специфичных для данной патологии. Всем больным производились рентгенов
ские снимки плечевого сустава в стандартных, аксиальных и специальных проекциях.
У всех пациентов повреждение Bankart было подтверждено результатами КТ или МРТ.
Операции проводились артроскопически под эндотрахеальным наркозом в положении
“шезлонг“ на операционном столе. Для фиксации зоны повреждения мы использовали
титановые анкерные фиксаторы Stryker. У 9 пациентов производилась стандартная уста
новка анкеров в положении 3, 4 и 5 часов. У оставшихся 8 пациентов – на 3 и 4 часа. В ре
абилитационном периоде ранние изометрические упражнения начинались с 3 недели, а с
4 недели - постепенное возвращение пассивных движений в плечевом суставе. Больным
рекомендовалось исключать провокационные резкие движения в плечевом суставе в
течение года после операции. Эффективность лечения в послеоперационном периоде
оценивались выраженностью болевого синдрома и восстановлением объема движений в
плечевом суставе, сроками возвращения к физическим нагрузкам
езультаты.
Уменьшение количества фиксаторов до 2 позволило сократить время
оперативного вмешательства и получить положительный экономический эффект. У всех
пациентов болевой синдром был полностью купирован в течение 2 недель после опе
рации. Полный объем движений в плечевом суставе и постепенное возвращение к зна
чительным физическим нагрузкам у пациентов после анкерной фиксации повреждения
Банкарта в обеих группах пациентов происходило на 14-20 неделе после оперативного
лечения. Рецидива вывиха не отмечено в обеих группах.
Вывод
рименение анкерной фиксации позволяет анатомично восстановить су
ставную губу и капсулу плечевого сустава, надежно фиксировать повреждение Банкарта.
Примененное положение анкеров на 3 и 4 часа в послеоперационном периоде не дало
значимых отличий от стандартной установки на 3, 4 и 5 часов.
ЭНД
КО
ПИЧЕС
КО
Е ЛЕЧЕНИЕ Х
РО
НИЧЕС
КО
ЕЦИДИВИ
УЮЩЕГ
ОК
ТЕВ
БУ
СИТ
Савка И.С., Бондаренко В.В., Цивина С.
., Бондаренко Т.П.
Главный военно-медицинский клинический центр «Главный Военный Клинический Госпиталь»
Министерства Обороны Украины,
г. Киев, Украина
Проблема лечения пациентов с травмой и заболеваниями локтевого сустава оста
ется важной и одной из самых сложных в травматологии. На область локтевого суста
ва приходится около 3,5% патологии опорно-двигательного аппарата. При этом у 19%
пациентов с заболеваниями локтевого сустава выявляется локтевой бурсит.
В клинике повреждений Главного военно-медицинского клинического центра
«ГВКГ» с 2006 по 2012 год находилось 72 пациента с диагнозом хронический рециди
вирующий локтевой бурсит. Мужчин было 55 (76,4%), женщин 17 (23,6%), в возрасте
от 34 до 65 лет. Средний возраст пациентов составил 42,4 года.
Всем больным проводилось комплексное обследование: сбор анамнеза, осмотр,
пальпация, клиническое тестирование заболеваний и травм локтевого сустава, рентге
нография, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. По
показаниям выполнялись инструментальные исследования: компьютерная томография,
магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование локтевого сустава.
Все пациенты были условно разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 43 паци
ента, прооперированные до 2009 года. Этим больным была выполнено иссечение локте
вой сумки. Во 2-ю группу вошли 29 пациентов, оперированных с 2010 по 2012 год. Этим
больным выполнялась эндоскопическая бурсэктомия.
Открытая бурсэктомия выполнялась стандартным полулунным разрезом с после
дующим дренированием остаточной полости активным дренажем через контрапертуру.
Эндоскопическая бурсэктомия выполнялась при помощи артроскопа фирмы
«Контакт» (Россия) диаметром 2,7 мм с углом обзора 30 градусов, визуализация при по
мощи ендовидеокомплекса ЭКОНТ – 2301 фирмы «Контакт» (Украина). Бурсоскопию
проводили через 2 (два) порта (латерального и медиального) шириной 3 мм. Техника
эндоскопической бурсэктомии заключалась в удалении фиброзных спаек при помощи
кусачек, тотальной вапоризации стенок синовиальной сумки по часовой стрелке со
сменой инструментального и обзорного порта. Вапоризацию синовиальной сумки про
водили при помощи системы высокочастотной биполярной абляции VAPR 3 (США). В
конце операции устанавливался активный дренаж через порт. Дренаж в первой и во
второй группе пациентов удалялся после прекращения поступления содержимого по
нему, иммобилизация локтевого сустава при помощи эластического бинта продолжа
лась до снятия швов.
Среднее продолжительность операции в 1 группе составила 25 минут, во 2-й группе
53 минуты. Средняя длина операционного разреза в 1-й группе составила 13,5 см, во 2-й
группе 0,6 см. Увеличение времени операции при эндоскопической бурсэктомии обуслов
лено тщательным выполнением тотальной вапоризации синовиальной оболочки локтевой
сумки. Среднее время нахождения пациента в стационаре составило в 1-й группе 5,2 дня,
во 2-й группе 3,4 дня. Увеличение срока нахождения в стационаре в 1-й группе обусловле
но более поздним удалением дренажа с остаточной полости локтевого сустава.
В 1 группе у 37 (86,0%) пациентов получен хороший результат, у 4 (9,3%) – удовлет
ворительный и у 2 – неудовлетворительный (4,7%). У 4 пациентов в раннем послеопера
ционном периоде после удаление дренажа возник выпот под кожей, который разрешился
после подкожной аспирации. У 2 больных с неудовлетворительным результатом была
выполнена повторная бурсэктомия.
Во 2 группе у 28 (96,6%) пациентов получен хороший результат, у 1 (3,4%) – удов
летворительный. У 1 пациента с удовлетворительным результатом в раннем послеопера
ционном периоде после удаление дренажа возник выпот под кожей, который разрешился
после подкожной аспирации.
Применение техники ендоскопической бурсэктомии у пациентов с хроническим
локтевым бурситом позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов у
100% больных, при открытой бурсэктомии у 95,3%. Преимущество ендоскопической
бурсэктомии: уменьшение время нахождения в стационаре в 2 раза, хороший космети
ческий эффект. Недостатки эндоскопической бурсэктомии: удлинение длительности
оперативного лечения, применения дорогостоящего оборудования.
лючевые слова:
хронический рецидивирующий локтевой бурсит, артроскопия
локтевого сустава, хирургическое лечение.
ЕЗУЛЬТ
ТЫ ХИ
ГИЧЕС
КО
ЛЕЧЕНИЯ
ЕЖДЕНИЯ МЕНИС
КА
У ДЕТЕЙ
Садыков
.Ш.
, Богатов В.Б.
– Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Министерства Здравоохранения РФ,
– Саратовский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии Министерства Здравоохранения РФ,
г. Саратов
Артроскопические методики прочно вошли в клиническую практику детской трав
матологии. Одним из наиболее частых повреждений коленного сустава является разрыв
мениска. На протяжении десяти лет в случаях обнаружения разрыва мениска у детей мы
выполняли артроскопическую резекцию оторванного фрагмента.
Цель.
роанализировать отдаленные результаты артроскопических менискэкто
мий у детей.
Материал и методы: проведен анализ отдаленных результатов артросокпических
менискэктомий у 35 детей, которым на момент операции было от 7 до 18 лет. Срок на
блюдения составил от 8 до 11 лет (операции были выполнены в период с 1998 по 2001
годы). Анализ результатов производился по стандартизированному опроснику IKDC,
где больным предлагалось охарактеризовать основные параметры своей функциональ
ной активности и т.д., а также рентгенологическим данным и МРТ.
езультаты.
Большая часть прооперированных - 22 человека (62,9 %) охарактеризо
вали свое самочувствие на «удовлетворительно». 4 человека остались неудовлетворенны
ми результатами лечения. Из них 2 больных впоследствии перенесли повторные операции
на тех же суставах по поводу хронических синовитов и болевого синдрома. Хороших ре
зультатов удалось добиться у 7 человек (20 %). Эти люди в целом довольны качеством
жизни и коленный сустав их практически не беспокоит, и лишь 2 человека (5,7 %) отмети
ли, что прооперированный сустав у них адекватен здоровому. Интересен факт, что рент
генологическая картина большей частью не соотносилась с клиническими проявлениями.
Это касалось как выраженных артрозных рентгенологических проявлений, когда больной
чувствовал себя вполне удовлетворительно, так и наоборот, когда при незначительной
рентгенологической картине клинические проявления давали о себе знать.
Выводы.
даление поврежденного мениска коленного сустава у детей приводит к
ускоренному развитию деформирующего остеоартроза. Стандартизированные методы
послеоперационного обследования больных, используемые для взрослых, неадекватны
у детей, особенно младшего возраста.
ЕДП
СЫЛ
И ДЛЯ СШИВ
НИЯ
РА
ЫВ
МЕНИС
КО
В У ДЕТЕЙ
Садыков
.Ш.
, Богатов В.Б.
– Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Министерства Здравоохранения РФ,
– Саратовский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии Министерства Здравоохранения РФ,
г. Саратов
Разрывы менисков являются самым частым результатом травмы коленного сустава
у детей и подростков. В случаях, когда хирургу приходится сталкиваться с подобной
патологией во время артроскопии, приходится принимать нелегкий выбор между тремя
вариантами тактики. Во-первых, выполнять ли вмешательство на поврежденном мени
ске или «оставить как есть»; во-вторых, если разрыв значительный, произвести резек
цию разорванного мениска, или сшить разрыв; в-третьих, на каких сроках после травмы
целесообразно сшивание разрыва.
Цель.
ровести гистоморфологические исследования оторванных фрагментов по
врежденных менисков у детей и подростков на различных сроках после травмы.
Материал и методы.
роведено гистологическое исследование 18 фрагментов ме
нисков, удаленных во время артроскопии, у подростков 14 – 18 лет. Срок, прошедший
с момента травмы составил от 4 недель до 16 месяцев.
езультаты.
тмечено, что у данной возрастной группы не отмечено отличий
в гистологическом строении менисков. В период до 3 месяцев со дня травмы клеточ
ный состав поврежденной части мениска практически не изменяется. Цитоз достоверно
уменьшается лишь при длительных сроках, прошедших после травмы (более 3 месяцев).
При этом тип разрыва не влияет на гистологические изменения в поврежденном
фрагменте мениска.
Выводы.
ак как мениск является весьма важной составляющей коленного сустава, це
лесообразно выполнять его сшивание у подростков до 3-х месяцев после получения травмы.
В течение этого периода оторванная часть мениска еще сохраняет свою жизнеспособность.
АР
РО
КО
ПИЯ В
КО
МПЛЕ
М ЛЕЧЕНИИ
ЦИЕНТ
СЛЕДСТВИЯМИ ТЯЖЕЛЫХ П
ЕЖДЕНИЙ
БЛ
СТИ Г
ЛЕН
СТ
ПН
СУСТ
Салихов
.З., Панков И.
., Плаксейчук Ю.
., Соловьев В.В.
Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан,
г. Казань
Артроскопия голеностопного сустава прочно заняла достойное место в арсенале
травматологов-ортопедов. Увеличивается количество выполняемых операций, расширя
ется арсенал показаний и хирургических техник. Артроскопия голеностопного сустава
является важным диагностическим и лечебным средством в арсенале хирургов, занима
ющихся патологией голеностопного сустава и стопы. Нами обобщен опыт артроскопий
голеностопного сустава у пациентов с последствиями тяжелых повреждений области
голеностопного сустава.
За 2009-2012 гг. в отделении ортопедии №1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ нами выполнено
14 эндоскопических вмешательств у 14 пациентов, среди них 9 женщин и 5 мужчин.
Все пациенты были лица трудоспособного возраста. Средний возраст составил 38 лет
(колебания от 22 до 55 лет). Оперативное вмешательство выполнено на сроках от 6 мес.
до 5 лет (в среднем -22 мес.) после тяжелых травм области голеностопного сустава (пере
ломы и переломо-вывихи таранной кости, переломы лодыжек, переднего и заднего края
дистального эпиметафиза большеберцовой кости с повреждением межберцового синдес
моза, подвывихами или вывихами стопы кнаружи или кнутри). Показаниями к операции
были: передне -латеральный импиджмент синдром у 6 пациентов (42,9%), наличие хон
дроматозных тел у 2 пациентов (14,3%), хронический синовит у 1 пациента (7,1%), артроз
голеностопного сустава 1-2 ст. у 5 пациентов (35,7 %). При планировании артроскопии
голеностопного сустава проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследо
вание, у 10 больных проведено РКТ или МРТ. Для проведения артроскопии голеностоп
ного сустава использовалась стандартная 30 градусная оптика, эндоскопическая стойка,
артрошейвер. Дистракция выполнялась с помощью ручного вытяжения, без применения
специальных устройств. Манипуляции выполнялись через наружно-боковой и перед
не -медиальный доступы. Лечебные мероприятия включали: удаление хондроматоз
ных тел и остеофитов (4 пациентов), абразивную хондропластику и микрофрактуринг
(остеоперфорация) (3 пациентов), синовэктомию артрошейвером (9 пациентов). Для
оценки результатов лечения пациентов была использована модифицированная шкала
оценки функции голеностопного сустава (Д.Д. Черкес-Заде с соавт., 1999г). Результаты
получали путем анкетирования до операции и на сроке 6 -8 месяцев после операции.
Полученные данные свидетельствуют о значимом увеличении средних показателей
с 30,3 баллов до операции до 45,8 на момент повторного обследования. Результат лечения
достоверно коррелировал с размерами и стадией хондромаляции суставной поверхно
сти таранной или большеберцовой кости, выявленной при артроскопии голеностопного
сустава. Осложнений после операций не было.
Полученные данные подтвердили высокую диагностическую и лечебную значи
мость артроскопического вмешательства на голеностопном суставе, позволяющего
с учетом характера поражения хряща определить оптимальную тактику лечебного про
цесса. Несмотря на это, артроскопии голеностопного сустава должно предшествовать
тщательный клинический осмотр и неинвазивные методы обследования, включающие
рентгенографию и МРТ, а также РКТ по показаниям. После операции требуется обя
зательное назначение поддерживающего лечения хондропротекторами, физиопро
цедурами, лечебной физкультурой. Считаем артроскопию голеностопного сустава
необходимым звеном в комплексном лечении пациентов с последствиями тяжелых по
вреждение области голеностопного сустава.
ЦЕН
КА
ЕЗУЛЬТ
КО
НСТ
ЦИИ ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
УТ
СУХ
ЖИЛИЯМИ НЕЖН
Й,
ЛУСУХ
ЖИЛЬН
Й МЫШЦ
(MITEK J&J RIGIDFIX-BIOINTRAFIX, СШ
Сапежников В.
., Шершнев М.В., Сапежников В.В.
Краевая клиническая больница №2 Министерства Здравоохранения Хабаровского края,
г. Хабаровск
Цель исследования:
оценить результаты реконструкции ПКС аутосухожилиями
нежной, полусухожильной мышц бедра по методике Mitek J&J Rigid�x-Biointra�x сро
ком от шести месяцев до пяти лет.
ктуальность проблемы:
повреждения капсульно-связочного аппарата коленно
го сустава занимают второе место по частоте после повреждения менисков, составляя,
по данным различных авторов, от 27 до 52 %. Чаще всего указанные повреждения воз
никают при занятиях спортом. Второй по частоте причиной являются дорожно-транс
портные происшествия.
В подавляющем большинстве наблюдений повреждения носят вариантный харак
тер (до 90 %), что ведет к развитию многоплоскостной нестабильности коленного суста
ва. Наиболее часто встречается сочетание повреждений типа триада O`Donoghue.
Хроническая нестабильность коленного сустава является причиной травматиче
ского деформирующего артроза у 21-30 % больных. (Корнилов Н.В. «Травматология и
Ортопедия» 2006 СПб).
Материалы и методы:
в нашем отделении за период с января 2007 по май 2012 г.
было проведено хирургическое лечение по поводу нестабильности коленного сустава
169 пациентам. Возраст пациентов от 18 до 49 лет, из них мужчин - 121, женщин - 48.
Около 90 % пациентам проводилась лечебно-диагностическая артроскопия коленного
сустава, предшествовавшая реконструктивным операциям, в сроки от 4-х месяцев до 2-х
лет, с визуальным и инструментальным подтверждением значительного ущерба ПКС.
В остальных случаях использовались данные МРТ обследования, результаты клини
ческих тестов на стабильность коленного сустава. Основными жалобами до пластики
ПКС были: боли по передней поверхности коленного сустава, чувство страха внезапного
«заклинивания» и болезненного неестественного перемещения голени. При проведении
пластики ПКС были диагностированы дополнительные повреждения: разрывы медиаль
ного мениска (16 %), разрывы латерального мениска (21 %), дегенеративно-дистрофиче
ские изменения хряща (хондромаляции II–III ст. Outerbridge) (32,5 %), повреждение ЗКС
(1,8 %). В 169 случаях больным выполнялась реконструкция ПКС из сухожилий нежной
и полусухожильной мышц с использованием сочетания фиксаторов Rigid�x – Bio-intra�x
(Mitek J&J США) под артроскопическим контролем в водной среде. Интрооперационные
осложнения составили: проблемы с забором сухожилия у 10 пациентов; формирование
поперечных каналов Rigid�x вне бедренного из-за деформации направителя-рамки -
у 5, повреждении винта Bio-intra�x - у 1. Ранние послеоперационные осложнения, такие
как серозно-фибринозный синовит - у 3, проявления неврита малоберцового нерва как
следствие травматического воздействия турникета - у 4-х. Поздние осложнения у 5 - вос
паление в области канала большеберцовой кости, место Bio-intra�x. Оценка результатов
проводилась в период от 6 месяцев до 5 лет после реконструкции ПКС. Использовалась
Шкала Исходов Травмы и Остеоартроза коленного сустава (KOOS) Dawson J. и E.M.
Roos, 1998 г. Отличные результаты составили 59 % (от 91 до 100 баллов); хорошие
результаты 21 % (71 до 90 баллов); удовлетворительные результаты - 18 % (от 50 до
70 баллов); неудовлетворительные - 2 %. Удовлетворительные результаты отмечались у
пациентов с выраженной исходной травматической нестабильностью коленного сустава.
Выводы.
1. Реконструкция ПКС трасплантатом из сухожилий нежной, полусухожильной
мышц (Mitek J&J Rigid�x-Biointra�x США) обеспечивает надежную, первичную стаби
лизацию колена и дает предпосылки для хорошей интеграции аутотрансплантат-кость.
2. Малоинвазивная техника (Mitek J&J Rigid�x-Biointra�x США) позволяет расши
рить показания для реконструкции ПКС у пациентов молодого и старшего возраста.
4. Использование фиксаторов из остеоиндуктивного и биодеградируемого мате
риала не приводит к развитию асептической их нестабильности, что снижает частоту
ревизионных операций.
5. Строгое соблюдение требований технологии, использование исправного обору
дования и инструментария предопределяет получение хороших результатов лечения не
стабильности коленного сустава.
РА
ВНИТЕЛЬН
ЦЕН
КА
ОКА
НИЯ
ЭНД
КО
ПИЧЕС
КО
ЩИ
В СПЕЦИ
ЛИЗИ
РО
НН
ТДЕЛЕНИИ
ТДЕЛЕНИИ Т
РА
ВМ
ГИИ Г
ОРО
ДС
КО
ЛЬНИЦЫ
БЩЕХИ
ГИЧЕС
КО
РО
ФИЛЯ
Серебряков
.Ю.
Братская центральная районная больница,
г. Братск
За время проведения артроскопических операций с 2001 г. по 2010 г. включитель
но, в двух лечебных городских учреждениях проведено 1099. В специализированном
отделение эндоскопической хирургии при МУЗ ГБ-5 г. Братска с 2001 – 2005 гг. про
ведено 756 артроскопических операций и в отделение травматологии общего профиля
МУЗ ГБ-2 г. Братска с 2007 – 2010 гг. проведено 262 артроскопические операции. Можно
провести прямую зависимость в количественном отношение по оказанию эндоскопиче
ской ортопедо-травматологической помощи больным с заболеваниями и последствиями
травм опорно – двигательного аппарата. О чем видно из ниже приведенных данных.
2003 г. – 184, 2004 г. – 164, 2005 г. – 162, 2007 г. – 100, 2008 г. – 60, 2009 г. – 51,
2010 г. – 51 артроскопическая операция.
С 2001 – 2005 г. артроскопические операции проводились в отделение эндоскопи
ческой хирургии.
С 2007 – 2010 гг. артроскопические операции проводились в отделение травматоло
гии общего профиля. Из выше приведенных показателей видно, что проведение артро
скопических операций в специализированном отделение эффективнее, чем в отделение
травматологии общего профиля. Что влияет на интенсивность работы высоко-техноло
гического оборудования и как следствие оказание помощи больным с патологией суста
вов. На эффективность работы высоко-технологичного оборудования и внедрения его
в повседневную работу влияют определенные факторы
1 – непрофессионализм врачей, оказывающих ортопедо – травматологическую помощь.
2 – консерватизм в лечение заболеваний и травм суставов.
3 – загруженность отделений общего профиля.
4 – игнорирование новых методов лечения в связи с малой информативностью и
недостаточной материально-технической базой.
Учитывая выше приведенные данные, можно сделать выводы, что для улучше
ния оказания ортопедической помощи населению и более эффективного использования
высокотехнологического оборудования желательно создавать специализированные от
деления по оказанию ортопедической помощи в районных центрах и оснащая их необ
ходимым для работы оборудованием.
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ
ПЫТ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
Й ХИ
ГИИ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Серебряков
.Ю.
Братская центральная районная больница,
г. Братск
По данным литературы артроскопия занимает важное место в системе диагности
ки и лечения внутрисуставных повреждений коленного сустава, однако представляется
сложным и дорогостоящим методом. С целью выявления возможностей внедрения ар
троскопии в практику проведен анализ самостоятельной работы за десять лет.
Данные 1099 артроскопий коленного сустава свидетельствуют о большой доле сопут
ствующей патологии коленного сустава. Выявлено 2857 патологических изменений в колен
ных суставах. Что указывает на разнообразие патологических изменений помимо основной
патологии, так как это влияет на дальнейшую тактику лечения. Выявленная патология: по
вреждение внутреннего мениска – 689, повреждение наружного мениска – 202, дегенера
тивное повреждение менисков – 90, повреждение наружного и внутреннего мениска – 141,
повреждение культи мениска – 18, хондромаляция мышелков 2-4 ст. – 456, хондромаляция
надколенника 2-4 ст. – 317, сплошная супрапателярная складка – 42, гипертрофия тела Гоффа
– 159, артрофиброз – 139, повреждение ПКС – 175, остеохондропатия надколенника – 2, хон
дроматоз коленного сустава – 74, болезнь Кенига – 9, ревматоидный артрит – 10, инородное
тело коленного сустава – 3, синовит – 375,каменный бурсит связки надколенника – 2, гемар
троз коленного сустава – 11, псориатический артрит – 4, вилезно-нодулезный синовит – 5.
Таким образом, атроскопия коленного сустава является высокоэффективным и
малотравматичным методом диагностики и лечения повреждений коленного сустава,
должна быть доступной и внедряться в клиническую практику отделений травматоло
гического, и хирургического профиля в лечебных учреждениях, где нет специализиро
ваного травматологического отделения, но есть подготовленные специалисты.
Ш ВЗГЛЯД Н
ПЛ
СТИ
КР
ЕСТ
РА
ЗНЫХ СВЯЗ
ОК
Сименач Б.И., Бабуркина Е.П.
Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко
Национальной Академии Медицинских Наук Украины,
г. Харьков, Украина
По проблеме передней крестообразной связки (ПКС) ведутся разноплановые на
учные исследования. Одним из обсуждаемых вопросов является «что лучше одно- или
двухпучковая связка?».
Пластика ПКС является объектом многочисленных исследований ГУ «ИППС
им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины». Мы считаем, что вновь созданная связка обя
зательно должна соответствовать биомеханике коленного сустава.
Цель.
босновать преимущества двухпучковой пластики ПКС.
езультаты и обсуждения.
Функция ПКС детерминирована проксимальной
точкой прикрепления, на которой локализована совокупность мгновенных центров
вращения – центроида, связанная с формой мыщелков, и определяет кинематику
сустава.
Эти данные подтверждены серией экспериментальных операций, проведенных
Б.И. Сименачом (1972 г.). Тогда же было установлено, что определяющее значение
в функции ПКС наряду с другими факторами имеет расположение точки фиксации
проксимального конца связки относительно центра вращения. Трансплантат ПКС, фик
сированный проксимальным концом в центре вращения, остается практически натяну
тым в одинаковой степени при движениях в пределах 5-140
Как показали наши последующие исследования и наблюдения, именно последнее
обстоятельство (постоянно натянутая связка) является весьма отрицательным факто
ром. Постоянно натянутая связка создает в суставе условия гиперпрессии с соответ
ствующим усиленным изнашиванием суставных поверхностей, которое оканчивается
дистрофическими изменениями (артрозом).
Разброс «точек центроиды» на плоскости соответствуют всей территории фикса
ции связки, а не ее части. Поэтому фиксация трансплантата строго в центре кривизны
не решает проблему восстановления связок, так как обозначает только часть террито
рии прикрепления связки. Следовательно, замещением лишь отдельной порции связки
сустав фиксируется только на определенном отрезке экскурсии. Миграция мгновенных
центров вращения вовлекает в работу поочередно определенные пучки связки, обуслав
ливая их натяжение в процессе сгибательно-разгибательных экскурсий. Известно, что
передне-медиальный пучок ПКС прогрессивно напрягается от сгибания к разгибанию,
а задне–латеральный – от разгибания к сгибанию. Таким образом, в функциональной
анатомии ПКС объективно существует закономерность «переменного натяжения связ
ки», которое играет важную роль в обеспечении стабилизирующего эффекта.
Смещение места прикрепления связки на краниально расположенном метафизе ве
дет к деформации центроиды и нарушению функции ПКС.
Следовательно, при формировании ПКС необходимо занять всю территорию точек
фиксации и обеспечить «переменное натяжение частей связки».
В связи с указанными обстоятельствами в ИППС с 1980 года было отдано предпо
чтение двухпучковой пластике ПКС, построенной на принципе переменного натяжения,
обоснованного анатомо-функциональными особенностями сумочно-связочного аппара
та коленного сустава.
С этой целью ПКС формируется из двух самостоятельных лоскутов, образующих
две ножки «связки»: передне-медиальную и задне-латеральную, которые располагаются
в соответствии с анатомо-функциональными особенностями нормальной ПКС.
Передне-медиальная ножка обеспечивает стабилизацию сустава в положении раз
гибания, а задне-латеральная – в положении сгибания с плавным переходом от первого
состояния ко второму.
По этой методике нами прооперировано 84 больных. Результаты можно считать
хорошими, так как во всех случаях устранена нестабильность, в том числе ротационная,
и восстановлена функция коленного сустава в полном объеме. В четырех случаях в ре
зультате травматического повреждения трансплантата произведена повторная пластика.
Вывод.
Мы считаем, что способ двухпучковой пластики передней крестообразной
связки с применением переменного натяжения пучков является наиболее анатомо-функ
циональным, что обусловлено миграцией центра вращения по центроиде вследствие
анатомических особенностей мыщелка бедренной кости. При этом способе вмешатель
ства возможно применение любого пластического материала.
ПЫТ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
АР
РО
ДЕЗ
ЛЕН
СТ
ПН
СУСТ
С ФИ
ЦИЕЙ
ИНТ
РА
МЕДУЛЛЯ
НЫМ БЛ
ОК
РО
ННЫМ ШТИФТ
Сливков
, Брижань Л.
еримов
, Давыдов Д.В.
– Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко Министерства Обороны РФ,
– Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка Министерства Обороны РФ,
Москва
В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н. Бурденко в период с 2009 по
2012 гг. лечилось 59 человек, у которых в анамнезе имели место внутрисуставные пере
ломы костей, образующих голеностопный сустав. Возраст варьировал от 23 от 72 лет.
Давность травмы от 11 до 2 лет. После проведенного клинического и инструментального
(рентгенография, КТ) обследования у всех больных диагностирован посттравматиче
ский деформирующий артроз голеностопного сустава III-IV ст. с выраженным болевым
синдромом. Все больные были разделены на 2 группы. Группы были сравнимы по воз
расту, полу, сопутствующим заболеваниям, а так же по типу основного заболевания.
Больным I группы (29 человек) был выполнен открытый артродез голеностопного
сустава: наружным доступом длиной 10 см с остеотомией малоберцовой кости выпол
няли артротомию сустава, долотом удалялся суставной хрящ, резецировали оссифика
ты, затем выполняли металлоостеосинтез малоберцовой кости, рану послойно ушивали.
Операцию проводили под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бе
дра. Средняя кровопотеря во время операции составила 250 мл. Затем после подготовки
суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей стопу выводили в ней
тральное положение, под контролем ЭОПа через пяточную и таранную кости проводили
направляющую спицу в интрамедуллярный канал большеберцовой кости, после чего
по спице специальным каннулированным сверлом формировали канал, по которому
в последующем вводили интрамедуллярный штифт, который блокировали винтом или
клинком в пяточной, таранной и большеберцовой костях. Раны ушивали с оставлением
дренажа. Среднее время операции - 130 минут.
У больных II группы, состоящей из 30 человек, внутрисуставной этап артродеза
выполняли эндоскопически: в положении на животе после предварительной аппаратной
дистракции сустава через два задних доступа выполняли артроскопию голеностопного
сустава, во время которой резецировали суставной хрящ большеберцовой и таранной
костей, шейвировали синовиальные разрастания, удаляли внутрисуставные тела, про
мывали сустав физиологическим раствором, дистракционный аппарат демонтировали.
Второй этап операции выполняли так же как в первой группе. Среднее время операции
- 70 минут, интраоперационная кровопотеря - 120 мл. Внешняя иммобилизация не про
водилась ни в одном случае. Все этапы операции контролировались под ЭОПом.
В первые сутки после операции начинались занятия ЛФК в виде изометрической
гимнастики для мышц голени и бедра. После удаления дренажа до заживления кожных
ран все пациенты ходили при помощи костылей без опоры на оперированную ногу.
После снятия швов (12-14 суток) частичная осевая нагрузка на ногу разрешалась
больным II группы, тогда как в I группе нагрузка позволялась после появления на рент
генограммах первых признаков костного анкилоза (не ранее чем через 6 недель после
операции).
Таким образом, при сравнении результатов операции в группах было выявлено:
продолжительность операции во II группе уменьшилась на 47% по сравнению с I груп
пой, интраоперационная кровопотеря - на 52%; койко-день - на 40%, сроки нетрудо
способности - на 17%. Несостоятельность костного анкилоза голеностопного сустава
в I группе наблюдалась в 1,5 %, тогда как во II группе несостоятельности выявлено не было.
Следовательно, артроскопическое артродезирование голеностопного сустава с ин
трамедуллярной фиксацией блокированным штифтом позволяет улучшить результаты
лечения в сравнении с открытыми способами выполнения данной операции.
ЦЕН
КА
ЛЕЧЕНИЯ
СТ
РО
ТЕ
РА
ЛЬН
НЕСТ
БИЛЬН
СТИ Н
КО
ЛЕННИ
КА
У ДЕТЕЙ
Степанов М.
., Юшко
.В., Злобин Б.Б.
Детская городская клиническая больница № 3,
г. Омск
Вывих надколенника травматической природы составляют 15-20 % от всех закры
тых повреждений области коленного сустава у детей. Отличительной чертой этой трав
мы является склонность к частым рецидивам в последующем и развитием остеоартроза.
С 2009 года на базе детского травматолого-ортопедического отделения ГДКБ № 3
г. Омска было проведено 42 операции с острым вывихом надколенника - артроскопиче
ские. Средний возраст оперированных пациентов был 13 лет. Средний срок пребывания
пациентов в стационаре по поводу вмешательств с использованием артроскопического
доступа - 10-12 суток.
Проведение артроскопического латерального релиза. Восстановление целостности
медиальной поддерживающей связки надколенника осуществляли двумя способами.
В тех случаях, когда края разрыва были представлены неповрежденными участками
капсулы сустава (53,2% наблюдений), мы использовали известную методику Ямамото.
Также мы применяли разработанный в клинике, артроскопически контролируемый,
способ фиксации надколенника (модификация методики J.Halbrecht).
Отдаленные результаты лечения острой нестабильности надколенника (на катам
незе от 1 месяца до 4 лет) удалось проследить у 18 пациентов. Результаты артроско
пических операций: 87% - отлично, 13 % удовлетворительно, неудовлетворительных
результатов и осложнений не выявлено.
Можно отметить следующие преимущества артроскопических операций: малая ин
вазивность, высокая эффективность, относительно короткие сроки послеоперационной
реабилитации, пребывания пациента в стационаре, малый риск развития осложнений.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности артроско
пической методики лечения острого вывиха надколенника, что позволяет применить
ее в стандарт комплексного лечения у детей.
ДВУ
ЯДНЫЙ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
ИЙ Ш
СУХ
ЖИЛИЙ В
РА
ТЕЛЬН
НЖЕТЫ ПЛЕЧ
ЕИМУЩЕСТВ
И ПЕ
СПЕ
ТИВЫ
Страфун С.С., Сергиенко
., Страфун
.С., Долгополов
.В.
Институт травматологии и ортопедии Национальной Академии Медицинских Наук Украины,
г. Киев, Украина
Исследования как анатомических препаратов так и прижизненных магниторезо
нансных томограмм свидетельствует о том, что частота возникновения полнослойных
и частных разрывов сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава значительно
возрастает с возрастом, особенно у людей после 60 лет.
Целью
нашего исследования было оценить результаты лечения больных с повреж
дениями вращательной манжеты плечевого сустава при помощи артроскопического шва.
С 2005 года в нашем отделении артроскопический шов выполнен у 91 пациента с
разрывами вращательной манжеты плечевого сустава различной степени тяжести. Среди
прооперированных было 25 женщин (27%) и 66 мужчин (73%). Средний возраст больных
51,45 лет. Все пациенты перед оперативным вмешательством прошли комплексное об
следование, которое включало клиническое обследование, рентгенографию, УЗИ и МРТ.
Функция травмированной верхней конечности по шкале Константа перед оперативным
вмешательством в среднем составляла 23,6 балла.
Артроскопический шов ротаторной манжеты выполняли у больных с подтверж
денным разрывами в сроки до 4-6 месяцев после травмы, поскольку в при больших
сроках происходит выраженная ретракция сухожилий и жировая дистрофия мышц.
Оперативное вмешательство включало несколько этапов. На подготовительном эта
пе идентифицировали повреждения ротаторной манжеты, проводили дебридмент
ее культи, удаляли субакромиальную сумку, а также, в зависимости от состояния
сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, выполняли его тенодез, тено
томию или дебридмент. При обнаружении крючкообразной формы акромиального
отростка лопатки (II, III тип по классификации Биглиани) с помощью артроскопиче
ской бура осуществляли акромиопластику. После чего выполняли непосредственно
шов ротаторной манжеты плечевого сустава по однорядной (78%) или двухрядной
методике (22%).
В дальнейшем выполняли иммобилизацию верхней конечности на специальной
шине с отведением плеча около 20 градусов в течение 6 недель.
После окончания иммобилизационного периода начинали курс реабилитационных
мероприятий, которые были направлены на разработку движений в плечевом суставе
под контролем методиста по лечебной физкультуре. В группе пациентов, которым вы
полняли двурядной шов вращательной манжеты плеча применяли более агрессивную
систему реабилитационных мероприятий, которая включала разработку движений в
плечевом суставе начиная с 3 недели после операционного вмешательства. При оценке
функции верхней конечности по шкале Константа через 3, 6 и 12 месяцев после опера
тивного вмешательства мы наблюдали прогрессивное увеличение функции плечевого
сустава, которая была более выраженной у больных с двурядным швом. При оценке ре
зультатов через 1 год после оперативного вмешательства нами у 49 больных (54%) были
получены отличные, у 36 пациентов хорошие (39%) и у 6 больных (7%) удовлетворитель
ные результаты лечения. Функция верхней конечности по шкале Константа в среднем
составила 87,4 балла.
ВЗ
ИМ
СВЯЗЬ МЕЖДУ Ф
ОР
Й БЕД
ЕНН
КО
СТИ
И СТЕПЕНЬЮ ВЫ
РА
ЖЕНН
СТИ ЕЕ Л
ТЕ
РА
ЛЬН
МЕЖМЫЩЕЛ
КО
КРА
Сучилин И.
., Маланин Д.
.,
раюшкин
.И., Грунин С.В.
Волгоградский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения РФ,
г. Волгоград
Введение.
Латеральный межмыщелковый край бедренной кости считается важной
референтной структурой для определения области бедренного прикрепления транс
плантата при анатомической пластике передней крестообразной связки. Наличие или
отсутствие ЛМК устанавливается артроскопически после выполнения дебридмента
внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Между тем, наиболее
оптимальным подходом является предоперационное планирование, в ходе которого
учитываются все факторы, позволяющие как можно более точно воссоздать индивиду
альную анатомию поврежденной связки.
Целью
исследования являлось выявление взаимосвязи между строением бедрен
ной кости взрослого человека и степенью выраженности ее латерального межмыщелко
вого края.
Материал и методы.
Материалом для исследования послужили образцы маце
рированных бедренных костей из остеологической коллекции анатомического музея
Волгоградского государственного медицинского университета. Для работы были ото
браны только целые бедренные кости, которые были пронумерованы и сфотографиро
ваны. Общее количество непарных бедренных костей составило 46, из которых правых
было 26, а левых – 20. Исследовали внутреннюю поверхность наружного мыщелка бе
дренной кости, костным структурам этой области было дано морфологическое описание
и проведены измерения.
Латеральный межмыщелковый край (ЛМК), располагающийся на внутренней по
верхности наружного мыщелка бедренной кости, выявляли визуально и с использовани
ем увеличительного стекла (х4). Степень выраженности костной структуры обозначали
знаком «+», если для визуализации требовалось увеличительное стекло, и знаком «++»,
если край легко определялся глазом.
Измерение 44 морфометрических параметров внешнего строения бедренной кости
выполняли с помощью электронного штангенциркуля и измерительной ленты с ценой
деления 1.0 мм.
Полученные данные обрабатывали вариационно-статистическим методом, ко
эффициент корреляции расчитывали по методике Пирсона, используя программу
«Microsoft Excel 2010» (США).
езультаты и обсуждение.
В результате изучения внутренней поверхности наруж
ного мыщелка бедренной кости было установлено, что в 38 (82.6%) наблюдениях ЛМК
был сильно выражен, в 3 (6.5%) – умеренно выражен, в 5 (10.8%) – отсутствовал.
Анализ основных 44 морфометрических параметров внешнего строения бедренной
кости показал их значительную изменчивость. Сильную корреляционную взаимосвязь
наблюдали между такими морфометрическими показателями как ширина диафиза бе
дренной кости в нижней трети и степень выраженности ЛМК (коэффициент корреляции
r 1,35). Тридцать один параметр имел слабый уровень взаимосвязи (r≤0,25), показатели
12 параметров - слабую обратную корреляционную связь (r≤-0,14), отсутствие какой-ли
бо взаимосвязи продемонстрировали 2 параметра (r 0).
Выводы.
В ходе проведенного исследования установлена сильная зависимость
между степенью выраженности ЛМК и шириной диафиза бедренной кости в нижней
трети. Последующая визуализация указанного образования с помощью компьютерной
томографии и предоперационное определение центра области бедренного прикрепления
трансплантата позволит более точно восстановить анатомическое строение передней
крестообразной связки.
«З
СЧ
СТН
А»
СЕГ
ДНЯ
Ткалин
.Н.
, Загородний Н.В.
, Ломтатидзе Е.Ш.
, Скворцов Д.В.
арданов
1,2
гзамов Д.С.
хпашев
оролев
.В.
1,2
– Российский университет дружбы народов,
– Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии,
– Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства РФ,
Москва
В настоящее время все больше людей увлекается активными видами спорта, что
прямо пропорционально связано с количеством трамв полученных во время физической
нагрузки. Как правило, чаще всего травмируется коленный сустав. Выражается это в по
вреждении стабилизирующих связок коленного сустава и менисков. Чаше наблюдаются
комбинации данных повреждений.
Подобную комбинацию, в 1936 году описал Campbell, состоящую из повреждения
передней крестообразной связки, медиальной коллатеральной связки и связанных с по
вреждением внутреннего хряща. В 1950 году O’Donoghue в своей работе отметил, так
называемую, «злосчастную триаду», включающую одновременное повреждение ПКС,
МКС и медиального мениска.
Учитывая литературные данные нами было решено провести исследование для
уточнения актуальности и характера травм внутренних структур коленного сустава
в современных условиях.
Материал, который был нами проанализирован, представляет собой данные обсле
дования и артроскопического лечении пациентов с травмами коленного сустава проле
ченных на базе ГКБ №31 г.Москвы и ФГБУ ФНКЦ ФМБА.
В основу работы положены результаты предоперационного обследования, физи
кального и инструментального, и хирургического лечения 88 пациентов, которым за
период 2009-2012 гг. было произведено 88 артроскопических вмешательств. Возраст па
циентов составил от 17 до 40 лет. Средний возраст пациентов - 28 лет. Ни у одного из па
циентов в анамнезе не было сведений о ранее полученных травмах коленных суставов.
В большей степени травмы были получены в результате занятий спортом (футбол, хок
кей, атлетика, чаше всего в результате занятий горными лыжами).
Всем пациенты до оперативного лечения проходили физикальное обследование
коленных суставов с учетом анамнестических данных, выполнялось МРТ коленных су
ставов. Данные оценивались на предмет стабильности связочного аппарата коленного
сустава и симптомов повреждения менисков. Исходом являлось сопоставление получен
ных данных с данными артроскопических вмешательств.
После обработки полученных результатов 88 пациентов наиболее часто встречалась
следующая комбинация повреждений ПКС и медиального мениска (52 пациента), что со
ставило 59%. У 11(12,5%) пациентов наблюдалось повреждение ПКС и латерального ме
ниска. Повреждение ПКС и МКС отмечалось у 14 пациентов из 88. По 3 случая составили
повреждение ПКС И ЗКС; ПКС и ЛКС; ПКС, повреждение медиального и латерального
мениска; ПКС, МКС и повреждение медиального мениска (3,5% каждая группа).
Таким образом, при сравнении полученных данных за период с 2009-2012 мы
встретили всего лишь 2 случая классической комбинации повреждений описанной
O’Donoghue в своей работе. На наш взгляд в современных условиях наиболее часто
встречается повреждение ПКС и медиального мениска. Остальные комбинации встре
чаются в равной мере.
ЭНД
КО
ПИЧЕС
КА
Я ХИ
ГИЯ В
КО
МПЛЕ
СЕ ЛЕЧЕНИЯ
ЦИЕНТ
СТ
РО
РА
ВМ
Й ПЛЕЧЕВ
СУСТ
Третьяков В.Б.,
оннов Е.В., Малюченко Л.И.
Самарская городская больница №7,
г. Самара
Рост числа пострадавших, получивших повреждения плечевого сустава в результа
те высокоэнергетической спортивной травмы (горные лыжи, контактные единоборства,
падение с высоты и др.) сделало вопросы ранней точной диагностики характера повреж
дений и определения тактики их лечения одной из актуальных проблем современной
ортопедии. Широкое внедрение в клиническую практику современных высокотехно
логических инструментальных методов неинвазивной диагностики и эндоскопических
технологий хирургии плечевого сустава поставило перед специалистами вопросы опре
деления показаний к их применению.
Цель исследования.
ценка собственных результатов лечения пациентов с острой
травмой плечевого сустава эндоскопическими методиками и сравнительный анализ ре
зультатов инструментального исследования сустава (МРТ, КТ, рентгенография) и дан
ных эндоскопического обследования плечевого сустава.
Материал и методы.
отделении травматологии ГБУЗ Самарской области
«Самарская городская больница №7» за 2012-2013 годы было оперировано 18 паци
ентов с последствиями травм и заболеваниями плечевого сустава с использованием
эндоскопических технологий, из них 7 пациентов с острой травмой плечевого суста
ва. У всех пациентов травма спортивная бытовая, связанная с занятиями горными
лыжами и контактными единоборствами. Мужчин среди пострадавших было 4, жен
щин – 3, в возрасте от 21 до 36 лет. Все пациенты были госпитализированы впервые
сутки с момента травмы. При поступлении проводилось стандартное клинико-рент
генологическое обследование. Всем пациентам было выполнено МРТ поврежденного
плечевого сустава, по показаниям обследование у 3 пациентов дополнено КТ плече
вого сустава в 3Д режиме и у 2 пациентов – ЭМГ плечевых сплетений. Пациенты опе
рированы в течение первых 3-5 суток с момента травмы. Операции выполнялись под
общим обезболиванием с использованием управляемой гипотонией, в положении па
циента на боку с системой двойного манжетного вытяжения. Для контроля гемостаза
и обработки хряща и передних отделов капсулы сустава применялся аппарат холод
ноплазменной коблации «Quantum 2». Первым этапом операции всем пациентам
выполнялась диагностическая видеоартроскопия плечевого сустава и субакроми
ального пространства с обязательной контрольной видеозаписью. Совпадение дан
ных МРТ и результатов эндоскопического обследования составило 57% (4 пациента),
у 2 пациентов при операции не подтверждено повреждение ротаторной манжеты,
у 1- повреждение гленоида. Данные КТ (краевые переломы суставного отростка
лопатки) подтверждены эндоскопически в 100% случаев. У 2 пациентов с клини
кой травматического плечевого плексита в результате диагностической эндоскопии
исключено повреждение ротаторной манжеты, диагностированное при МРТ ис
следовании, что позволило своевременно направить пострадавших на специализи
рованное лечение. Эндоскопические реконструктивные вмешательства выполнены
4 пациентам: рефиксация капсулы сустава и суставной губы к шейке лопатки само
рассасывающимися фиксаторами. Послеоперационная реабилитация предусматри
вала иммобилизацию сустава в течение 4 недель с последующим восстановительным
лечением. Восстановление объема движений в суставе наступало через 2 месяца,
возвращение к повседневной деятельности через 3 месяца. Спортивная и полноцен
ная физическая нагрузка разрешалась через 6-10 месяцев. Инфекционных и невроло
гических осложнений у оперированных пациентов не отмечено.
езультаты.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки до 10 месяцев
у 5 пациентов. Функция сустава в повседневной бытовой деятельности восстановлена
у всех пациентов. 3 пациента вернулись к прежнему уровню спортивных и физических
нагрузок. 2 пострадавших продолжили лечение у неврологов.
Заключение.
Сравнительный анализ результатов инструментального обследо
вания и данных, полученных при эндоскопическом исследовании плечевого сустава,
показал неоспоримые преимущества диагностической эндоскопии при оценке состо
яния поврежденных мягкотканых структур (гленоид, вращательная манжета). При
этом необходимо отметить, что грамотно интерпретированные данные МРТ обеспе
чивают правильное предоперационное планирование и дифференцированный подход
к выбору способа хирургического вмешательств. Считаем целесообразным при острой
травме плечевого сустава при определении показаний к оперативному лечению стан
дартное обследование дополнять МРТ и КТ 3Д.
СЛУЧ
Й УСПЕШН
ЕИМПЛ
НТ
ЦИИ
ЯЩЕВ
Й ПЛ
СТИН
Умханов Х.
.,
льтемиров М.
., Темаев
Чеченский государственный университет,
г. Грозный
Различные ситуации (во время занятий спортом, при бытовой травме) приводят к по
вреждению суставного хряща, вплоть до полного отрыва части его вместе с губчатой костью
или без нее. Это, в свою очередь, приводит обычно к блокированию сустава и сильнейшим
болям. В доступной литературе мы не обнаружили описания способа реимплантации хря
щевой пластинки, подвергшейся отрыву от материнского ложа в результате травмы.
В известных монографиях по оперативной травматологии-ортопедии [1-4] описы
ваются методы фиксации не самой хрящевой пластинки, а костных фрагментов с сустав
ным хрящом с помощью шурупов, винтов и т.д. Известно, что хрящевая ткань инертна к
репарации и дефект ее более чем 1 мм в диаметре самопроизвольно не восстанавливается.
Более того, всякие фиксаторы, проведенные через хрящевую пластинку, ухудшают
ее трофику и пролонгируют возможность начала движений в оперированном суставе на
длительное время. По данным интернет-изданий [5] имеются сообщения о «мозаичной
пластике хрящевой ткани», применении культуры хондроцитов для замещения неболь
ших дефектов хряща и т.д., но ничего не сказано о технике реимплантации оторванной
в результате травмы хрящевой пластинки. Однако, в своей практической работе в усло
виях ортопедо-травматологического отделения РДКБ мы столкнулись именно с таким
случаем. Приводим краткие данные о нем.
Больной М., 16 лет, поступил в РДКБ 01.10.10 г. с диагнозом: травма коленного су
става двухнедельной давности, отрыв части наружного мыщелка бедра с интерпози
цией его между суставными поверхностями и, соответственно, блокированием колена
в положении сгибания под углом 160°. После клинико-рентгенологического обследования
07.10.10 г. больной взят в операционную с целью лечебно-диагностической артроскопии.
Обнаружено наличие гемартроза, хрящевой пластинки (с элементами спонгиозы в центре)
значительных размеров, располагающейся в зоне крестообразных связок (ближе к задним
отделам сустава). Если артроскопическим путем удалить хрящевую пластинку (что воз
можно лишь расчленив ее на мелкие кусочки), то наружный мыщелок бедра остается «го
лым» (в этом случае, в будущем, сустав обречен на анкилозирование). Уложить и удержать
этот фрагмент на «своем месте» артроскопическим методом не удается. Решено идти на
обычную артротомию. Обнаружена и извлечена оторванная хрящевая пластинка размера
ми 4x4 см. Она прошита в 4х местах тонкой круглой иглой нитями, со стороны ее гладкой
поверхности на концах этих нитей сформированы «узелки». Все 4 нити протянуты до уто
пления «узелков» в предварительно сформированных «лунках» на гладкой поверхности
хрящевой пластинки. Последняя точно адаптирована к материнскому ложу, через которое
к наружной поверхности суставного мыщелка (в данном случае наружного) проведены
шилом каналы, а через них вытянуты и завязаны все четыре нити. Реимплантированная
таким образом хрящевая пластинка удерживается на своем месте при осторожном вы
полнении контрольных движений. Осуществлена проверка результата реимплантации
хрящевой пластинки под ЭОП-ом: признаков ее смещения нет. Рана зашита послойно, на
глухо. Конечность иммобилизирована задней глубокой гипсовой лонгетой в положении
полного разгибания колена на срок до 6 недель. Через 6 недель – рентгенконтроль и начато
восстановительное лечение (теплые ванны, ЛФК). Выписан с рекомендацией дозиро
ванной нагрузки на конечность. Осмотрен через 8 месяцев. Жалоб нет. Ходит свободно.
Сгибание в коленном суставе незначительно ограничено (до 70-75°), разгибание полное,
признаков деструкции реимплантированной хрящевой пластинки нет.
Скиаграмма коленного сустава до операции и схемы операции представлены на
прилагаемых рисунках.
Теоретическим обоснованием рациональности предпринятого способа реимплан
тации хрящевой пластинки является, на наш взгляд, следующее физиологическое об
стоятельство. Так, известно, что хрящевая ткань не содержит сосудов, а ее трофика
осуществляется посредством осмоса и диффузии питательных веществ, доставляемых
сосудисто-нервным пучком, расположенным в подхрящевом слое. В технике предпри
нятого нами вмешательства как раз и создаются сходные тому условия: через внутри
костные каналы, сформированные для проведения нитей, фиксирующих хрящевую
пластинку, к ней просачивается внутрикостное кровяное русло, доставляя необходимые
питательные вещества, причем так долго, сколько остаются незаращенными эти внутри
костные каналы. В то же время нити, фиксирующие реимплантированную хрящевую
пластинку, обеспечивают длительный (по крайней мере, не менее 6 недель – срок иммо
билизации после операции) период незаращения костных каналов, через которые к ней
проникают питательные вещества. Клинико-рентгенологически благоприятная картина
коленного сустава в отдаленные сроки после операции (8 месяцев) только подтверждают,
что относительно достаточные условия для жизнедеятельности реимплантированного
хряща, так или иначе, обеспечены. Конечно, было бы более доказательно определение
истинной картины происшедших процессов в реимплантированной хрящевой пластин
ке, современными специальными исследованиями, которыми мы пока не располагаем.
Список использованной литературы
Бойчев Б. и др. «Оперативная травматология и ортопедия». София, 1961
2.
Краснов А. Ф. и др. «Справочник по травматологии». М., 1984
Мовшович И. А. «Оперативная ортопедия». М., «Медицина», 1994
4.
Чаклин В. Д. «Основы оперативной травматологии-ортопедии». М., «Медицина», 1964
http://traumatologist.ru/vien
P.S.
Данный способ заявлен в Роспатент как изобретение. Имеется приоритетная
справка.
ВЫШЕНИЕ
КА
ЧЕСТВ
БЕЗБ
ЛИВ
НИЯ
СЛЕ
АР
РО
КО
ПИИ
КО
ЛЕНН
СУСТ
Хвисюк
.Н.¹,
упин В.И.²,
оломаченко В.И.¹, Завгородняя

– Харківська медична академія післядипломної освіти.
– Харківська обласна клінічна травматологічна лікарня,
г. Харьков, Украина
При малоинвазивных операциях на коленном суставе возможны различные вари
анты обезболивания (общее, спинальное, проводниковое, местное) которые имеют раз
личные преимущества и недостатки. Но если принимать во внимание безопасность и
качество обезболивания в послеоперационном периоде, то следует отдать предпочтение
региональным методам анестезии. Учитывая современные представления о патофизио
логии боли ─ к проводниковой анестезии, что позволяет снизить частоту возникновения
осложнений и хронических болевых синдромов.
Материалы и методы.
Исследование проводилось на базе Харьковской областной
клинической травматологической больницы, у 156 пациентов в возрасте от 18 до 66 лет
(74 мужчины и 82 женщины) которым в плановом порядке была произведена артроско
пия коленного сустава (ASA ЧЧ –ЧЧЧ). Эти операции выполнялись под общей анестезией
(группа I, n 29), под спинальной анестезией (группа II, n 37), или в условиях прово
дниковой анестезии (группа III, n 90). Исследовали интенсивность болевых ощущений
с помощью визуальной аналоговой шкалы.
езультаты исследования и их обсуждение.
Болевой синдром в первые послео
перационные сутки имел существенные различия в группах. 42 (47%) пациента из 90
в группе III отметили, что оперированный коленный сустав в первые сутки «совершенно
не болит» и соответственно не потребовали анальгетиков вообще, во II группе таких
пациентов было только 2 (5%), в I группе ни одного.
Пациенты после наркоза (группа I) не ощущали боль в течении одного часа, после
спинальной анестезии (группа II) ─ в течении двух часов, а после проводниковой анесте
зии (группа III) ─ более 11 часов как в покое, так и при движении.
Время до первого введения анальгетика существенно отличалось между группами.
В I группе пациенты не требовали обезболивания в течении 166±43 минуты, во II группе
345±67 минут ( p<0,05, между группами I - II), в то время как в третьей группе требовали
обезболивания, как правило, на ночь через 873±85 минут ( p<0,01, между III группой и
II и p<0,001, между III группой и I).
В послеоперационном периоде назначения наркотических анальгетиков потребо
вали только пациенты I и II групп: 12 с 29 пациентов с группы I (41,4%), 9 с 37 пациентов
(24%) группы II, при этом ни одному пациенту с III группы не потребовалось назначения
опиоидов. Отличие проводниковой анестезии от спинальной и общей было статистиче
ски значимым (p<0,01).
Выводы.
Проводниковая анестезия значительно превосходит общую и спиналь
ную анестезию за качеством послеоперационной анальгезии после артроскопии колен
ного сустава. В перспективе представляет интерес влияние вида анестезии на частоту
возникновения хронических болевых синдромов после артроскопии коленного сустава.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КА
Я СИН
ВЭ
МИЯ
КО
ЛЕНН
СУСТ
С ИСП
ЛЬЗ
НИЕМ
-ПЛ
ЗМЕНН
Й
БЛ
ЦИИ
Черепанов Д.Е., Филимендиков П.В., Монахов Ю.
.,
олесников Л.Н.
Западно-Сибирский медицинский центр Федерального Медико-Биологического Агентства РФ,
г. Омск
В недалеком прошлом синовэктомия коленного сустава была большой ортопеди
ческой операцией, представляющей собой финальный этап в лечении хронического си
новита любой этиологии. Выполнение данного оперативного вмешательства требовало
наличие широкого доступа в сустав для удаления синовиальной оболочки в максималь
но возможном объеме. Однако, удалить синовиальную ткань в задних отделах коленного
сустава не представлялось возможным даже при двойном широком парапателлярном
доступе. Несмотря на то, что в большинстве случаев удавалось добиться улучшения со
стояния коленного сустава за счет уменьшения проявлений хронического синовита, до
статочно часто качество жизни пациентов снижалось из-за болей в коленном суставе,
тугоподвижности, длительной реабилитации и частых осложнений.
С развитием артроскопии в мире стали разрабатываться минимально инвазивные
способы синовэктомии под артроскопическим контролем, в том числе шейвером, лазе
ром, радиочастотными и холодно-плазменными аппаратами.
В период с 2008г. по 2012г. в нашем отделении было выполнено 12 синовэктомий
десяти пациентам, в двух случаях имели место рецидивы хронического синовита, что
потребовало повторных вмешательств в течение 18-24 месяцев. Одиннадцать операций
было выполнено открытой методикой с широким медиальным парапателлярным досту
пом и одна с использованием холодно-плазменной аблации. Несмотря на малую репре
зентативность выборки, считаем возможным сравнить обе методики, так как мы имели
возможность сравнить обе методики на двух пациентах, оперированных дважды в связи
с рецидивами, причем одному пациенту оба раза выполнялась открытая синовэктомия
с интервалом в 1,5 года, а второму синовэктомии были выполнены обеими методиками
с интервалом в 2 года.
Все операции выполнялись без жгута. Открытая синовэктомия производилась
стандартным медиальным парапателлярным доступом. Продолжительность операции
от 30 до 60 минут, во всех случаях требовался тщательный гемостаз, при этом крово
потеря во время операции была в пределах от 100 до 350 мл, а в послеоперационном пе
риоде по дренажу и во время пункций было эвакуировано еще от 200 до 750мл. Во всех
случаях была выполнена субтотальная передне-боковая синовэктомия по стандартной
методике. В послеоперационном периоде требовалось назначение наркотических аналь
гетиков в течение 1-3 суток, а в последующие 5-7 дней – НПВС, при этом всем пациентам
проводилась лечебная физкультура с первых дней после операции с целью предотвра
щения развития контрактур. Сроки пребывания пациентов в стационаре составили
11-18 дней. К моменту выписки у всех пациентов наблюдалась разгибательная контрак
тура коленного сустава, а в двух случаях мы наблюдали сложную сгибательно-разги
бательную контрактуру, несмотря на раннее начало занятий лечебной физкультурой.
Общий срок лечения пациентов составил от 28 до 90 дней, к моменту полного заверше
ния курса половина пациентов имела ограниченный объем движений в коленном суста
ве, боли при нагрузках беспокоили трех из десяти.
Артроскопическая синовэктомия выполнялась через два стандартных досту
па. Продолжительность операции 70 минут, кровопотеря во время операции была
менее 50 мл, в послеоперационном периоде дренаж не устанавливался, было прове
дено три пункции, суммарно было эвакуировано до 300мл геморрагического экссуда
та. Холодно-плазменной аблацией с использованием широкого электрода Eliminator
(ArthroCare) была выполнена тотальная синовэктомия. В послеоперационном периоде
назначение наркотических анальгетиков не потребовалось, НПВС применялись в те
чение 3 суток. Лечебная физкультура назначена с третьих суток. Срок пребывания
пациента в стационаре составил 11 дней, к моменту выписки мы наблюдали полный
объем движений в коленном суставе без болевого синдрома. Длительность лечения
пациента составила 28 дней.
Инфекционных осложнений после синовэктомий мы не наблюдали.
Заключение.
Очевидно, что выполнение синовэктомии современным способом
с использованием холодно-плазменной аблации под артроскопическим контролем
имеет бесспорное преимущество по сравнению с ранее применямыми методиками.
Инструментарий обеспечивает возможность удаления синовиальной оболочки из самых
труднодоступных мест с одновременным тщательным гемостазом. Отсутствие необхо
димости установки дренажей уменьшает потенциальную возможность инфекционных
осложнений, а минимально инвазивный доступ дает возможность отказаться от приме
нения наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде, профилакти
рует развитие послеоперационных контрактур и сокращает длительность лечения, что
в совокупности существенно повышает качество жизни пациента после синовэктомии и
снижает затраты ЛПУ на лечение данной категории пациентов.
ИГЛ
ОР
ЕФЛЕ
ТЕ
РА
ПИЯ В ВЕДЕНИИ Б
ЛЬНЫХ
СЛЕ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
ИХ ВМЕШ
ТЕЛЬСТВ
Черный В.Н.
, Малышев В.В.
, Москальков
.П.
, Юркив В.Ю.
– Запорожский государственный медицинский университет,
– ООО «Клиника Мотор Сич»,
г. Запорожье, Украина.
В современной ортопедии и травматологии по мере развития и внедрения в прак
тику концепции интегративной медицины, значительно расширяется диапазон показа
ний для оперативного лечения травм и ортопедических деформаций. Учитывая высокий
уровень оперативной активности совершенно естественно большую актуальность при
обретают вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.
В настоящее время комплекc терапии начинается в раннем послеоперационном
периоде – с первых суток (часов) после оперативного вмешательства. Боль, отек в об
ласти послеоперационной раны, наличие швов, дренажей, средств наружной фиксации,
остаточные явления после наркоза ограничивают сроки начала и активность восста
новительного лечения. В такой ситуации эффективным методом лечения может стать
иглорефлексотерапия (ИРТ), учитывая ее способность воздействовать на очаг патологи
ческого процесса опосредовано.
Материалы и методы.
Показания для назначения ИРТ в послеоперационном пе
риоде разделены на прямые и относительные. Прямыми показаниями являются наличие
болевого синдрома и функциональных расстройств. Относительные – парез кишечника,
мочевого пузыря, рефлекторная задержка мочеиспускания, тошнота, рвота, отек конеч
ности, поверхностный флебит, гиперкоагуляционный синдром, сопутствующие заболе
вания в стадии обострения.
Противопоказания.
локачественные опухоли, беременность, заболевания вну
тренних органов в стадии декомпенсации, лихорадка неясного генеза, гнойные ослож
нения, негативное отношение больного к процедуре.
Отличительной особенностью акупунктурной терапии является отсутствие при
выкания, побочных эффектов (при правильном использовании и выборе точек воздей
ствия), индивидуализация лечения с учетом основных и сопутствующих симптомов,
синдромов, а также возможность ее использования при аллергии на медикаменты.
Нами используется ИРТ с первого дня послеоперационного периода. Со вторых
суток добавляется ЛФК, изометрическая, дыхательная, общеукрепляющая гимнастика,
идеомоторные упражнения. Курсы иглотерапии проводятся ежедневно в период стацио
нарного и через день на время амбулаторного лечения. Общее количество – 10-12.
В отделении травматологии и ортопедии ООО «Клиника Мотор Сич» ИРТ, в по
слеоперационном периоде артроскопических менискэктомий проведена 46 больным, в
возрасте от 18 до 54 лет, из них 12 женщин. Изолированные повреждения менисков вы
явлены у 8 пациентов, свежие повреждения – у 41 больного, повреждения медиального
мениска у 38 больных, латерального - 6, в двух случаях были повреждены оба мениска.
Артроскопически выполнялась ревизия коленного сустава. При выявлении повреждений
сумочно-связочного аппарата, восстановление осуществлялось известными ранее способами.
В послеоперационном периоде пассивные движения с амплитудой 180–90 граду
сов разрешались на следующий день. Осевая нагрузка – через 2 дня. Больные получали
физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия, фонофорез.
езультаты и их обсуждение.
Результат лечения признан хорошим у 21 больного,
удовлетворительным – у 6, неудовлетворительный – у одного.
По нашим наблюдениям у пациентов получавших ИРТ отмечается улучшение
самочувствия, снижение количества или полная отмена обезболивающих препаратов,
субъективное облегчение переносимости операционной травмы, ранняя активизация
пациента и нормализация физиологических функций, восстановление мышечного тону
са и объема движений в суставах.
МБУЛ
ОР
АР
РО
КО
ПИИ…
Черняева Г.В.,
кжигитов Д.Ж., Шитов И.Е.
Клинико-диагностический центр «МЕДИ КЛИНИК»,
г. Пенза
В связи с реструктуризацией коечного фонда в Российской Федерации последнее
время встал вопрос о расширении показаний к амбулаторной хирургии и ортопедии с
целью освобождения коек стационарного профиля для тяжелых больных, в том числе
после ДТП и катастроф. Артроскопические оперативные технологии в большинстве сво
ем отвечают требованиям «хирургии одного дня»- малоинвазивность и кратковремен
ность самой операции, низкий процент послеоперационных осложнений и возможность
быстрой активизации больного.
Впервые в нашей стране амбулаторные артроскопические оперативные вмешатель
ства были выполнены в 1995 году в поликлинике №3 РАН(сборник материалов I кон
гресса Российского артроскопического общества. Москва, 25-26 ноября 1996г.)
Изучив опыт зарубежных и российских коллег в организации амбулаторных ар
троскопических вмешательств, мы впервые в г. Пензе 19.02.11 произвели артроскопи
ческую резекцию менисков пациенту в поликлинических условиях ООО КДЦ «МЕДИ
КЛИНИК». С тех пор по настоящее время нами сделано 95 операций у 92 человек(69 муж
чин и 22 женщины), трое пациентов оперированы на обеих ногах, причем в одном случае
симультанно. Нами выполнялись следующие виды артроскопических операций: резекции
менисков-61,хондроабляция хряща-28, резекция патологических складок-5, частичная
синовэктомия-1, из них под тотальной внутривенной анестезией-75 пациентов, а осталь
ные 19 под спинальной анестезией. Обычно продолжительность операции не превышала
40 минут – 73 артроскопии и лишь у 6 пациентов операция продлилась от 60 до 90 минут.
Сначала все больные консультировались ортопедом, который выставлял показа
ния к оперативному лечению и назначал необходимое общепринятое предоперационное
обследование. По готовности сданных анализов пациенты осматривались терапевтом,
а затем анестезиологом накануне операции. В ходе обследования выявлялись противопо
казания к выполнению операции в условиях поликлиники. Таким образом, происходит
тщательный отбор больных к хирургическому вмешательству и сводится к минимуму
возможность осложнений. Поэтому в основном все операции выполнены людям молодо
го возраста с риском анестезиологического обеспечения ASA I-II (до 45 лет )- 83 человека
и лишь 9 в возрасте от 45 до 55 лет.
Для удобства работающего населения все операции проводились в субботу. Через
2-3 часа после окончания операции пациенты при купировании проявлений анестезии
покидали пределы клиники, передвигаясь без дополнительных средств для опоры и
ортезов. У всех прооперированных проводилось эластичное бинтование ног от кончи
ков пальцев до средней трети бедра ( профилактика тромбоэмболии), назначался прием
НПВС( профилактика болей и синовита), выполнялась антибактериальная профилакти
ка таблетированным ципролетом, а также осуществлялась местная гипотермия емко
стями со льдом (профилактика гемартроза).С первых же часов после операции больные
выполняли упражнения , направленные на восстановление амплитуды движений в ко
ленном суставе и тонуса 4-хглавой мышцы бедра. Состояние пациента в домашних ус
ловиях контролировалось оперирующим хирургом по телефону. На перевязки больные
приезжали в воскресенье, причем около половины из них в качестве водителей автомо
биля. У 92 % пациентов требовалась однократная пункция коленного сустава с целью
эвакуации крови, в последующем смена бактерицидных наклеек с операционных ран
больными проводилась самостоятельно. С понедельника к лечению добавлялись физио
процедуры – магнитотерапия и электростимуляция 4-хглавой мышцы бедра и все явле
ния гемартроза, как правило купировались и больные умственного труда со вторника,
т.е. на 3 день после операции, в 86% случаев возвращались к выполнению своих обыч
ных трудовых обязанностей. Только 13 человек (14 %) из 92 были временно нетрудоспо
собны в течение 10 дней в связи с физическим характером выполняемой ими работы.
Каких-либо других послеоперационных осложнений (кроме гемартроза) или негатив
ных последствий после анестезии у пациентов отмечены не были.
Предельно ранняя активизация больных после амбулаторной операции и после
дующий активный поведенческий режим способствует быстрому восстановлению
у прооперированных больных способности к самообслуживанию, что, в свою очередь,
является средством профилактики послеоперационных осложнений и обеспечивает
раннюю социальную адаптацию пациентов. Отсутствие «эффекта больницы» избавляет
пациента от многих психогенных расстройств, а доверительные отношения больного
с оперирующим хирургом обеспечивает вполне адекватную нейтрализацию послеопе
рационного стресса.
Таким образом, мы считаем,что амбулаторная ортопедия является привлека
тельной как для активных деловых пациентов , так и для врачей – ортопедов, которые
задумываются не только о качестве проведенной операции , но и о комфортности по
слеоперационного периода.
АК
ТИ
КА
ХИ
ГИЧЕС
КО
ЛЕЧЕНИЯ
МН
ЖЕСТВЕНЫХ П
ЕЖДЕНИЙ СВЯЗ
ЧН
ПП
АРА
КО
ЛЕНН
СУСТ
И ВЫВИХ
ЛЕНИ
Шаповалов В.М.,
икун,
.В.
брамов Г.Г., Гамолин С.В., Гладков
.В., Базаров И.С.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
Вывих голени является относительно редкой и тяжелой травмой опорно-двигатель
ной системы, характеризующейся большим разнообразием повреждений капсульно-свя
зочного аппарата коленного сустава, сосудов и нервов, что определяет высокую сложность
диагностики и последующих реконструктивных вмешательств. В период с 2007 по 2012 гг.
в клинике выполнено 18 операций по поводу вправленных вывихов голени, что составило
2,9% от всех реконструктивных вмешательств на коленном суставе. Во всех случаях вос
становление нескольких поврежденных связок осуществляли одномоментно. Все опера
ции были выполнены лично заведующим отделением или с его активным участием.
При вывихе голени неизбежно возникает повреждение целого ряда элементов
капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Однако степень этих поврежде
ний и значение различных поврежденных структур в стабилизации и восстановлении
функции сустава неравноценны. Мы являемся сторонниками раннего исчерпывающе
го хирургического лечения и стремимся выполнить его в течение первых 4-х нед. При
этом руководствуемся принципом стабильно-функциональной реконструкции четырех
главных связок сустава: обеих крестообразных и двух коллатеральных. Стабилизируя
сустав в целом, мы рассчитываем на самостоятельное полноценное восстановление вто
ростепенных элементов капсульно-связочного аппарата сустава без расширенных хи
рургических доступов и инвазивных попыток вмешательства на мелких и не несущих
принципиальной функции связках и сухожилиях. Обширность повреждений, сопрово
ждающих вывих голени и оперативное вмешательство, обусловливает высокую веро
ятность формирования стойких контрактур, единственным средством предупреждения
которых является ранняя механотерапия и своевременная редрессация. У четверти на
ших больных, несмотря на активное послеоперационное лечение, отмечены длительные
сроки реабилитации и необходимость этапных редрессаций. В случаях застарелых по
вреждений реконструкция четырех связок в целом стабилизирует сустав, но возникает
проблема хирургического восстановления структур его задне-латерального и задне-ме
диального углов.
У всех больных была проведена реконструкция, по меньшей мере, одной кресто
образной и обеих коллатеральных связок. Чаще всего мы реконструировали переднюю
крестообразную связку (ПКС), латеральную коллатеральную связку (ЛКС) и меди
альную коллатеральную связку (МКС). Реконструкцию ПКС проводили по принятой
в клинике транспортальной анатомической методике аутотрансплантатом централь
ной трети связки надколенника, фиксированным интерферентными винтами. При по
вреждениях латеральных структур сустав реконструировали только ЛКС, используя
аутотрансплантат латеральной трети связки надколенника, взятый с противоположной
ноги больного. В области латерального надмыщелка бедренной кости трансплантат
фиксировали интерферентным винтом, а на головке малоберцовой кости - двумя корти
кальными винтами. Основным достоинством методики была высокая степень стабиль
но-функциональной фиксации, редко достигаемая при реконструкции мягкоткаными
сухожильными трансплантатами. Во всех случаях реконструкций ЛКС мы проводили
ревизию и релиз малоберцового нерва, расположенного в конгломерате поврежденных
тканей в остром периоде и рубцов в застарелых случаях с целью безопасности фиксации
трансплантата на головке малоберцовой кости. Тракционный характер повреждений не
рва часто определял неблагоприятный прогноз восстановления, значимо ухудшая от
даленные результаты лечения. Разрывы МКС при вывихах голени практически всегда
сочетались с грубыми повреждениями задне-медиального угла сустава и выраженной
медиальной нестабильностью, чем принципиально отличались от сочетаний разрывов
ПКС, мениска и поверхностной МКС, известных под названием «несчастная триада».
В связи с этим, при вывихах голени мы всегда реконструировали поверхностную ме
диальную коллатеральную связку, используя аутотрансплантат сухожилия полусухо
жильной мышцы. Реже проводили реконструкцию ЗКС, так как нередко при вывихах
голени она повреждалась частично и сопровождалась функциональной несостоятель
ностью, не превышающей первую степень. Реконструкцию ЗКС у пациентов с острой
травмой и несостоятельностью III степени в первые недели после вправления вывиха,
ввиду отсутствия герметичности сустава в задне-боковых отделах проводили с исполь
зованием транспателлярной миниартротомии. В качестве трансплантата применяли ау
тосухожилие полусухожильной мышцы. Во всех случаях больные были субъективно
удовлетворены результатами лечения, хотя у большинства из них отмечены явления
функционально малозначимой разгибательной контрактуры и остаточной латеральной
нестабильности при использовании для реконструкции ЛКС и задне-латерального угла
мягкотканых сухожильных трансплантатов.
Наш опыт подтверждает мнение о сложности диагностики и хирургического ле
чения множественных повреждений коленного сустава при вывихе голени и побуждает
рекомендовать такое лечение в условиях специализированных отделений, имеющих не
обходимое оснащение и достаточный опыт органосохраняющей реконструктивно-вос
становительной хирургии коленного сустава.
БЛИЖ
ЙШИЕ
ЕЗУЛЬТ
ТЫ ЭНД
КО
ПИЧЕС
КО
ШВ
СТИЧН
РА
ЫВЕ СУХ
ЖИЛИЙ
РА
ЮЩЕЙ М
НЖЕТЫ ПЛЕЧ
Шаповалов В.М.,
икун
.В., Хоминец В.В., Гладков
.В.,
бдюшев Б.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
Частичный разрыв сухожилий вращающей манжеты плеча (partial-thickness
rotator cuff tear - PTRCT) является наиболее частой (13-32%) причиной болевого син
дрома и дисфункции плечевого сустава у людей старшей возрастной группы, кото
рый наблюдают примерно в два раза чаще, чем полнослойный разрыв (7-19%). Тем
не менее, единого мнения относительно показаний и выбора метода хирургическо
го лечения пока не существует. Возможно как выполнение дебридмента частично
поврежденных сухожилий, так и их шов, в т.ч. путем переведения частичного раз
рыва в полнослойный. PTRCT часто ассоциировано с патологией верхнего отдела
суставной губы лопатки, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, осте
оартрозом акромиально-ключичного сустава, нестабильностью плечевого сустава и
адгезивным капсулитом. С повышением разрешающей способности магнитно-ре
зонансных томографов стала возможна детальная оценка степени повреждения
сухожилий вращающей манжеты и выявление сопутствующих патологических из
менений в плече-лопаточном комплексе.
В клинике в 2011-2012 гг. по поводу частичного разрыва эндоскопическая рекон
струкция сухожилий вращающей манжеты плеча выполнена 12 больным (8 мужчин и
4 женщины, 9 правых плечевых суставов и 3 левых). У всех больных PTRCT (более 50%
толщины сухожилия) был выявлен на МРТ и подтвержден в ходе артроскопии. В боль
шинстве случаев (10 наблюдений) разрыв локализовался на суставной стороне манже
ты, реже – на субакромиальной. Средний возраст больных составил 54,6 лет. Средний
срок с момента появления симптомов до выполнения операции – 42,2 месяца. Помимо
шва манжеты двум пациентам была выполнена резекция дегенеративно разрушенного
акромиально-ключичного сустава, двум – тенодез и одному – тенотомия поврежденной
длинной головки бицепса, двум – шов биципито-лабрального комплекса по поводу деге
неративного SLAP-II повреждения. Кроме того, в одном наблюдении частичный отрыв
сухожилий надостной и подостной мышц сопутствовал выраженной хронической ре
цидивной нестабильности плечевого сустава с переломом Hill-Sachs средних размеров.
Один пациент имел незначительное повреждение сухожилия подлопаточной мышцы, не
потребовавшее реконструкции, выполнен дебридмент. Повреждения суставной поверх
ности вращательной манжеты реконструировали по методике шовного моста «in situ» с
чрессухожильным проведением узловых якорей медиального ряда (Corkscrew FT, 5,5 мм,
«Arthrex», Naples) и применением техники «двойного шкива» (double pulley) для лучшей
компрессии и изоляции от агрессивной синовиальной среды полости плечевого сустава
зоны футпринта. Аналогичная техника была применена в наблюдении с сопутствующей
нестабильностью плечевого сустава, однако якоря медиального ряда были имплантиро
ваны в зону перелома Hill-Sachs (reimplissage). Частичное повреждение субакромиаль
ной поверхности манжеты в обоих случаях фиксировали без нарушения целостности
суставного интактного слоя при помощи однорядной техники SpeedFix на якорях Bio-
SwiveLock, 4,75 мм, («Arthrex», Naples) с безузловой фиксацией.
Для оценки результатов лечения применяли шкалы ASES и Constant score.
Кроме того, в послеоперационном периоде выполняли МРТ для оценки состоятель
ности шва. Средняя продолжительность наблюдения составила 12,7 мес. (6-22 мес.).
У всех 12 пациентов отмечено значительное уменьшение боли, восстановление силы
мышц и амплитуды движений в плечевом суставе, улучшение качества жизни и хо
роший косметический результат. В среднем, показатели шкал возросли с 53,2 (±18.2)
и 60.4 (±17.1) пунктов до 80,2 (±10.2) и 78.1 (±15.0) для ASES и Constant scores, соот
ветственно. Контрольное МРТ-исследование было выполнено 9 больным, в среднем,
через 8 мес. после операции. В 8 случаях томография подтвердила интактность ре
фиксированного сухожилия, в 1 наблюдении произошло расслаивание сухожилия
проксимальнее шва.
Таким образом, эндоскопический шов частично поврежденных сухожилий вра
щающей манжеты плеча является эффективной и безопасной малоинвазивной про
цедурой, которая позволяет уменьшить болевой синдром и улучшить функцию
конечности.
ЕЗУЛЬТ
ТЫ ЭНД
КО
ПИЧЕС
КО
СУБ
АКРО
МИ
ЛЬН
ТЕН
ДЕЗ
СУХ
ЖИЛИЯ ДЛИНН
ДВУГЛ
Й МЫШЦЫ ПЛЕЧ
Шаповалов В.М.,
икун
.В., Хоминец В.В., Гладков
.В.,
бдюшев Б.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ,
Санкт-Петербург
Тенодез позволяет эффективно уменьшить или полностью разрешить болевой син
дром при устойчивой к консервативному лечению тендинопатии или нестабильности
сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (LHB). В сравнении с тенотоми
ей, тенодез обеспечивает сохранение тонуса длинной головки бицепса, предотвращая
атрофию, судорожный синдром, уменьшение силы сгибания и супинации предплечья.
Описаны разные способы выполнения эндоскопического тенодеза LHB, которые условно
можно разделить на мягкотканные, накостные и чрескостные. В настоящем исследова
нии предпочтение было отдано накостной фиксации сухожилия при помощи анкерных
фиксаторов «SwiveLock» (4,75 мм, «Arthrex», Naples) с безузловой фиксацией шва, как
обеспечивающей большую стабильность фиксации сухожилия, чем мягкотканный шов,
и не требующий сквозного проведения направляющей спицы через заднюю поверхность
плеча, как при чрескостной фиксации винтом. С применением данной техники автором в
2011-2012 гг. выполнено 7 операций у 6 мужчин и 1 женщины в возрасте от 17 до 55 лет.
У 3-х мужчин повреждение LHB сопровождалось передне-нижней нестабильностью пле
чевого сустава и тенодез сочетали с операцией Банкарта. Фиксацию SLAP-повреждения
выполнили 1 больному. У 1 мужчины был выполнен шов манжеты ротаторов по поводу
частичного разрыва сухожилия надостной мышцы и у 2-х пациентов тенодез LHB до
полнял эндоскопическую рефиксацию полнослойного разрыва сухожилий вращающей
манжеты плеча.
После осмотра полости плечевого сустава сухожилие LHB чрескожно фиксировали
спинальной иглой как можно более дистально в межбугорковой борозде плечевой кости,
погружая иглу в кость. Для выполнения тенодеза использовали латеральный обзорный,
передний и передневерхнелатеральный инструментальные субакромиальные порты.
Ориентируясь на положене иглы в субакромиальном пространстве, рассекали сустав
но-плечевую связку над сухожилием LHB, которое отводили медиально и прошивали
П-образно четырьмя нитями FiberWire 2-0 («Arthrex», Naples). После обработку ложа в
межбугорковой борозде и ее углублении нити проксимальных двух швов заряжали в
безузловой анкер и фиксировали швы с сухожилием LHB в кости анкером. Аналогично
фиксировали оставшиеся швы вторым анкером на 1 см дистальнее. После завершения
тенодеза выполняли иссечение внутрисуставной части сухожилия LHB. В послеопера
ционном периоде в течение 6 нед. рекомендовали ношение повязки поддерживающей
руку в положении сгибания в локтевом суставе 90° и нейтральной ротации. Пассивные
движения начинали со вторых суток после операции, а активное сгибание предплечья и
супинацию – с 6 нед. Тренировку мышц начинали с 3 мес. после операции.
Для оценки результатов лечения применяли шкалы ASES и SST. Опрос пациентов
осуществляли перед операцией, через 3 и 6 мес. после тенодеза. У всех 7 пациентов через
6 мес. отмечено значительное уменьшение боли, восстановление силы мышц и амплиту
ды движений в плечевом суставе, улучшение качества жизни и хороший косметический
результат. В среднем, показатели шкал возросли с 34 пунктов до 79 для ASES и с 4,3
до 9,1 - для SST. В одном наблюдении произошел отрыв сухожилия LHB и формирование
деформации «Popeye», не сопровождающейся болевым синдромом. Таким образом, эн
доскопический тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча анкерным
швом с безузловой фиксацией является малоинвазивной операцией эффективной при ле
чении больных с тендинитом бицепса, которая позволяет уменьшить болевой синдром
в переднем отделе плеча и восстановить функцию конечности.
ИЗ
ОК
ИНЕТИЧЕС
КА
ЦЕН
КА
ФУН
ЦИИ
КО
ЛЕНН
СУСТ
СЛЕ
УТ
ПЛ
СТИ
И ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
Й СВЯЗ
Шевченко
, Новикова Л.В.
, Загородний Н.В.
, Ломтатидзе Е.Ш.
, Скворцов Д.В.
арданов
1,3
гзамов Д.С.
хпашев
оролев
.В.
1,3
– Российский университет дружбы народов,
– Городская клиническая больница №31,
– Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии, 4 – Федеральный научно-
клинический центр Федерального медико-биологического агентства РФ,
Москва
Цель.
Целью нашего исследования является объективная оценка изокинетической
функции коленного сустава с разрывом передней крестообразной связки (ПКС) и после
артроскопической аутопластики ПКС сухожилиями полусухожильной и тонкой мышц.
Методы исследования: В 2012-2013 гг.. нами было обследовано 20 пациентов (8
женщин и 12 мужчин, в возрасте от 18 – до 50 лет) до операции, через 6-8 недель и
3-4 месяца после артроскопической аутопластики ПКС. Пациенты были разделены на 2
группы: в 1-й группе пациенты через 6-8 недель после операции проходили повторную
изокинетическую оценку функции коленного сустава, после продолжали занятия лечеб
ной гимнастикой; во 2-й группе пациенты через 6-8 недель после операции приступали
к изокинетическим тренировкам. Для объективной оценки концентрической и эксцен
трической силы мышц бедра обследование проходило на аппарате «CYBEX HUMAC
NORM», CSMi Medical Solutions, США.
езультаты.
У пациентов с разрывом ПКС дисбаланс силы мышц разгибателей
голени между больной и здоровой конечностью составил 55 - 80% (средний показа
тель 68%). В 1-й группе через 3-4 месяца после операции дисбаланс мышц разгиба
телей голени составил 25 - 35% (ср.п. 29,8%) и дисбаланс сгибателей голени составил
от 10-15% (ср.п. 12,4%). И во 2-й группе через 3-4 месяца после операции дисбаланс
мышц разгибателей составил 10 - 15% (ср.п.12,2%) и дисбаланс мышц сгибателей
2-5% (ср.п. 3,4%).
Выводы.
Объективная оценка функции коленного сустава показывает высокую
эффективность изокинетических тренировок в реабилитации пациентов после артро
скопической аутопластики ПКС сухожилиями подколенной и тонкой мышц. У па
циентов, прошедших курс изотонических тренировок, к 3-4 месяцу сила сгибателей
голени восстановилась до 98% и сила мышц разгибателей до 90%. В контрольной группе,
в которой пациенты получили курс лечебной гимнастики, сила мышц сгибателей вос
становилась до 90% и сила мышц разгибателей до 75%.
ПЫТ
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КО
ЛЕЧЕНИЯ П
ЕЖДЕНИЙ
ЛЕН
СТ
ПН
СУСТ
У ДЕТЕЙ
Шеин В.Н.
1,2
, Сорокин Д.С.
1,2
, Худик В.И.
1,2
урышев Д.
1,2
, Букчин Л.Б.
– Тушинская детская городская больница,
– Российская медицинская академия
последипломного образования,
Москва
Артроскопическая диагностика и лечение повреждений крупных суставов у детей
динамично развивается в последние годы. Техническая возможность современной ар
троскопической оптики позволяют применять эту методику в исследовании и лечении
больных с травмами не только коленного, но и голеностопного сустава.
В нашей клинике используется стойка фирмы «Смит и Нефью» с артроскопами
0, 30, 70 гр и диаметром тубуса 1,9 и 2,7 мм. Методика проведения исследования го
леностопного сустава стандартная и укладывается в рамки основных руководств по
артроскопической технике. Она предусматривает наличие двух стандартных портов
(медиальный и латеральный), дозированной ручной или механической тракции стопы
при помощи специального устройства. Осуществляется исследование с использовани
ем водной среды. Предоперационное обследование включало в себя рентгенографию,
КТГ и УЗИ. Лечебно-диагностическая артроскопия голеностопного сустава примене
на нами у 4-х больных. В 3-х случаях лечения проводилась репозиция и остеосинтез
спицами по поводу краевого перелома дистального эпифиза большеберцовой кости, из
которых одно исследование закончилось прямой репозицией. У одного больного уда
лен свободный костно-хрящевой фрагмент суставной поверхности наружней лодыжки.
Всем больным проводилась гипсовая иммобилизация на срок от 10-и дней до 1 месяца,
назначали комплекс восстановительного лечения.
Ближайшие результаты прослежены в сроки до 1-го года. Неудовлетворительных
результатов не было.
Таким образом, артроскопия голеностопного сустава является перспективным
методом диагностики и лечения в детской травматологии и требует дальнейшего при
менения в повседневной практике благодаря своей высокой диагностической информа
тивности и минимальной инвазивности.
АР
РО
КО
ПИЯ
КО
ЛЕНН
СУСТ
У ДЕТЕЙ П
РА
ВМ
ТИЧЕС
КО
М ВЫВИХЕ Н
КО
ЛЕННИ
КА
Шеин В.Н.
1,2
, Сорокин Д.С.
1,2
, Худик В.И.
1,2
урышев Д.
1,2
, Букчин Л.Б.
1,2
– Тушинская детская городская больница,
– Российская медицинская академия
последипломного образования,
Москва
Травматический вывих надколенника у детей одно из распространенных
острых повреждений коленного сустава, которое характеризуется наличием вы
раженного гемартроза сустава, медиального парапателярного разрыва капсулы
с латерализацией надколенника, часто, с повреждением суставных поверхностей
наружнего мыщелка бедренной кости и собственно надколенника, наличием сво
бодных внутрисуставных тел.
Цель работы.
птимизировать тактику лечения больных с острым вывихом
надколенника.
За период с 1998 года в нашей клинике произведено около 370 лечебно-диагностиче
ских артроскопий коленного сустава, из них 140 по поводу травматического вывиха надко
ленника и 12 по поводу травматического вывиха надколенника на фоне диспластического
изменения наружнего мыщелка бедра. Современная артроскопическая техника позволяет
адекватно оценить степень повреждений структур коленного сустава при данной патоло
гии и выработать оптимальную, на наш взгляд, тактику стабилизации надколенника при
остро возникших повреждениях - медиализацию его при помощи трансоссальных швов
нитью PDS 0-0 с латеральным релизом фиброзной капсулы сустава. Так же проводится
обработка поврежденных суставных поверхностей (шейвирование, микрофрактурирова
ние) и удаление свободных внутрисуставных тел при их наличии. При выраженных дис
пластических изменениях наружнего мыщелка бедренной кости артроскопии отводилась
роль диагностической в начале операции, далее переходили к более радикальным вмеша
тельствам (операция Крогиуса, Ру - Фридланда - Волкова).
Всем больным в послеоперационном периоде проводилась иммобилизация коленно
го сустава от 4-х до 6-и недель с последующим комплексом восстановительного лечения.
Отдаленные результаты прослежены в сроки до 3-х лет. Неудовлетворительных ре
зультатов не было.
ИНТ
РААР
РО
КО
ПИЧЕС
ИЙ
СТЕ
СИНТЕЗ ВНУТ
И СУСТ
ВНЫХ ПЕ
ЕЛ
КО
ЛЕНН
СУСТ
У ДЕТЕЙ
Шеин В.Н.
1,2
, Сорокин Д.С.
1,2
, Худик В.И.
1,2
урышев Д.
1,2
, Букчин Л.Б.
1,2
– Тушинская детская городская больница,
– Российская медицинская академия
последипломного образования,
Москва
В последнее десятилетие артроскопическая диагностика и интраартроскопический
контроль репозиции и остеосинтеза при внутрисуставных переломах костей коленного
сустава у детей являются перспективным направлением в детской травматологии.
Лечебно-диагностическая артроскопия коленного сустава применяется нами с 1998
года. Используется артроскопическая стойка фирмы «Вольф» и «Смит и Нефью» с артро
скопами 0, 30, 70 гр. За период с 1998 года произведено 362 операции. В сочетании с рент
геновскими методами визуализации (Р-гр., КТ, МРТ) и УЗИ коленного сустава выявлены
78 внутрисуставных переломов: 18 переломов надколенника, 21 переломов мыщелков
бедренной, 8 переломов мыщелков большеберцовой костей, 31 переломов межмыщел
кового возвышения большеберцовой кости. Фиксация отломков осуществлялась спица
ми, канюлированными винтами, проволочными серкляжными швами, а при переломах
межмыщелкового возвышения большеберцовой кости – при помощи Г-образной пласти
ны, которая накладывалась на передне-медиальную поверхность большеберцовой кости
в положении максимального разгибания коленного сустава. Ввиду массивного характе
ра повреждений в 5-и случаях потребовалась миниартротомия.
Всем больным в послеоперационном периоде проводилась иммобилизация колен
ного сустава от 2-х до 30-и дней. Антибиотикотерапию получали больные с открытыми
переломами и те, у которых длительность операции превышала 1 час. Всем назначали
комплекс восстановительного лечения.
Отдаленные результаты прослежены в сроки до 5-и лет. Неудовлетворительных ре
зультатов не было.
Таким образом, применение артроскопической диагностики и контроля репозиции
при остеосинтезе внутрисуставных переломов костей коленного сустава снижает травма
тичность хирургического вмешательства и повышает качество результатов остеосинтеза.
ВЫБ
ОР
РА
НСПЛ
НТ
ПЕ
ЕДНЕЙ
КР
ЕСТ
РА
ЗН
СВЯЗ
И ЕЕ П
ЛНЫХ П
ЕЖДЕНИЯХ
Шорманов
.М., Богатов В.Б.
Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
Министерства Здравоохранения РФ,
г. Саратов
Введение.
Реконструкция травмированной передней крестообразной связки (ПКС)
– это одна из самых часто выполняемых операций в спортивной медицине. В настоящее
время применяются аутотрансплантаты, полученные из связки надколенника, а также
сухожилий области коленного сустава; при этом используются также синтетические им
планты, но вопрос о выборе трансплантата остается открытым. Синтетические транс
плантаты изготавливают из различных материалов – таких, как карбоновые волокна,
полипропилен, Дакрон, полиэфир и др. Тем не менее, каждое оперативное вмешатель
ство имеет свои отрицательные стороны: кросс-инфекции, иммунологические реакции,
рецидив нестабильности в коленном суставе. В настоящее время отмечается новое воз
растание интереса к применению синтетических имплантов.
Цель.
Изучить гистологическое строение удаленных трансплантатов ПКС – синте
тического и сухожилия полусухожильной мышцы, спустя 1 год после операции.
Материалы и методы.
Двум больным выполнена ревизионная артроскопия, которым
1 год назад производилась пластика ПКС с использованием в качестве трансплантата в од
ном случае синтетического протеза, в другом случае сухожилия полусухожильной мышцы.
Причиной ревизии явилась сохраняющаяся нестабильность, в результате некорректной уста
новки трансплантата. Выполнено гистологическое исследование удаленных трансплантатов.
езультаты.
Макроскопически по ходу волокон удаленного синтетического имплан
та, отмечается разрастание плотной фиброзной ткани. Удаленный трансплантат из полу
сухожильной мышцы остался практически в неизмененном виде. При гистологическом
исследовании синтетического импланта выявлено, что фрагменты связки с диффузной
гиалинизацией стромы, в строме встречаются единичные фибробластоподобные клетки
и хондроциты, сама строма разволокнена, сосуды отсутствуют. В трансплантате из полу
сухожильной мышцы обнаружена рыхлая и плотная фиброзная ткань со склерозирован
ными сосудами, с единичными фибробластоподобными клетками и хондроцитами.
Выводы.
Синтетический протез связки выполняет не только прочностную функ
цию, стабилизируя коленный сустав, но и способен с течением времени активно про
растать фиброзной тканью и фиброцитами. Имплантированный фрагмент сухожилия
полусухожильной мышцы в качестве трансплантата ПКС в течение года подвергается
дегенеративно-дистрофическим изменениям.
АР
РО
КО
ПИЧЕС
КА
Я ХИ
ГИЯ Г
ЛЕН
СТ
ОПН
СУСТ
ПЕ
РА
ТИВН
КОРР
ЦИЯ
ОР
ПЕДИЧЕС
КО
ГИИ СТ
ПЫ. П
ПУЛЯ
ИЗ
ЦИЯ
ПЫТ
АКО
ПЛЕНН
ОР
ТИВН
Й МЕДИЦИНЕ
Являнский
.Н. Семенов В.
. Серебряков
.Б.
Лечебно-реабилитационный центр Министерства Здравоохранения РФ,
Москва
Ритм жизни современного мегаполиса предъявляет высокие требования ко всем,
кто в нем работает. Поддержание собственного здоровья на определенном уровне фи
зической формы становится жизненно важным. Занятия фитнесом вносятся в ежене
дельный протокол амбициозного работающего горожанина. При этом обычный человек
впервые сталкивается с медицинскими проблемами, которые ранее вставали перед про
фессиональными спортсменами.
В видах спорта, которые больше всего связаны с оздоровительными трениров
ками, наблюдается значительный рост травм, получивших название «повреждений от
чрезмерного использования». В отличие от острых - эти повреждения происходят при
накоплении повторяющихся микротравм (1). Факторами риска для этих повреждений
являются, в частности: предшествующие травмы, анатомические аномалии (плоскосто
пие, высокий свод и т.д.), сопутствующие заболевания.
Стадии развития плоскостопия, деформирующего артроза голеностопного сустава,
хорошо известные травматологам и ортопедам, иллюстрируют современные диагности
ческие методы. В спортивной медицине применяется термин «Ankle impingement» - син
дром соударения голеностопного сустава (2).
Для реконструкции переднего отдела стоп мы применяли пластику поперечного
свода полимерной лентой по методике ЦИТО (Крамаренко Г.Н., Истомина И.С., 1978). В
настоящее время - шевронную, V-образную остеотомию (операция Austin), остеотомию
SCARF, корригирующую остеотомию проксимальной фаланги первого (операция Аkin)
и второго пальца (операция Гомана).
При патологии голеностопного сустава и ретропяточного пространства - методы
артроскопической хирургии: мозаичная хондропластика, микрофрактуринг склерози
рованной субхондральной пластины, сбривание экзостозов, удаление свободных и фик
сированных суставных тел, резекция гипертрофированного заднего отростка таранной
кости при импинджмент-синдроме.
Выводы.
• Применяя в своей практике ортопедические технологии, ранее применяемые в
спортивной медицине, мы отмечаем качественное улучшение состояния пациентов – не
профессиональных спортсменов после операций на стопе и голеностопном суставе.
• Артроскопические техники, применение биорассасывающихся материалов от
крывают новые перспективы в ортопедической хирургии голеностопного сустава и
стопы.
• Объединение возможностей современной артроскопической и ортопедической
хирургии, широко распространенных в спортивной медицине, создает услугу, востре
бованную пациентами.
Топографо-анатомические подходы к разработке системы защиты подколенной
артерии при проведении артроскопической пластики задней крестообразной связки
Кузнецов
омин
улепов
Эффективность артроскопического лечения пациентов со стеоартрозом локтевого
сустава
узнецов
алихов
ечение синдрома
аглунда
ацакян
Является ли «анатомическая двухпучковая» техника восстановления
передней крестообразной связки коленного сустава идеальной?
емизов
Наш взгляд на пластику крестообразных связок
именач
абуркина
Использование артроскопического метода в лечении синдрома
трехгранной кости (os trigonum)
ацакян
роцко
утаев
бакаров
Выбор вида артроскопической стабилизации при посттравматической
передней нестабильности плечевого сустава
ихилов
околин
узьмина
Наш опыт артроскопической коррекции повреждений комплекса «сухожилие
длинной головки двуглавой мышцы – суставная губа» в лечении пациентов
с полнослойными разрывами вращающей манжеты плеча
ихилов
околин
узьмина
ллопластика повреждений связочного аппарата коленного сустава
ретьяков
алюченко
ЕЗИСЫ
he endoscopic repair of partial lesions of the distal triceps tendon –
�rst prospective results of 14 cases
Arthroscopic single or double row repair of isolated full thickness
ssp tear – prospective results after 24 months
Conservative or arthroscopic treatment of �rst time traumatic anterior-inferior
shoulder dislocation in adolescents – prospective results after 36 months
ДЕ
Ulnar nerve decompression in cubital tunnel syndrome – open in
situ decompression versus endoscopic decompression
Articular cartilage repair – focus on the subchondral bone
езультаты лечения больных с субакромиальным импинджмент-синдромом
методом функционального восстановления вертикального баланса плечевого сустава
ладков
езультаты лечения больных с хронической нестабильностью плечевого сустава
ладков
оль артроскопи при повреждениях передней крестообразной связки у детей
враменко
узнецов
Изолированное восстановление антеро-медиального либо постеролатерального пучка
при помощи трансплантата semitendinosus сухожилия в хирургии передней
крестовидной связки
азези
ихайлов
эхнэр
одолиас
ртроскопическая диагностика и лечение пациентов с остеоартрозом
коленного сустава
аймагамбетов
ртроскопическое лечение пациентов с адгезивным капсулитом плечевого сустава
аймагамбетов
аймагамбетов
еконструкция передней крестообразной связки трансплантатом «кость-
сухожилие-кость»
Баймагамбетов Ш.А., Раймагамбетов Е.К., Ажикулов Р.Н., Балгынбаев А.К
ртроскопическое лечение повреждений латерального мениска коленного
сустава у спортсменов
Способ артроскопического восстановления стабильности коленного сустава
при повреждении передней крестообразной связки
Богданович И.П., Конецкий А.А., Аносов В.С.
ртропластика с использованием аутологичных мультипотентных
мезенхимальных стромальных клеток (
) и коллагеновой мембраны
Chondro-Gide при локальных повреждениях хряща коленного сустава
Брянская А. И., Куляба Т.А., Корнилов Н. Н., Горностаев В.С., Румакин В.П.
нализ результатов оперативного лечения детей с застарелыми повреждениями
передней крестообразной связки
Брянская А.И., Крылов А.С., Ковзиков А.Б., Конев М.А.
пределение рентгеноанатомических вариантов строения пяточных костей
с использованием компьютерного программного комплекса
Грунин С.В., Маланин Д.А., Сучилин И.А., Трегубов А.С
Методика расчета оптимального уровня резекции экзостоза бугра пяточной кости
при болезни Хаглунда с использованием компьютерного программного комплекса
Грунин С.В., Маланин Д.А., Тетерин О.Г.,Черезов Л.Л.,Трегубов А.С
Наш опыт лечебной артроскопии при гонартрозе у больных
со спондилоэпифизарной дисплазией
Гужевский И.В
омплексное лечение гонартроза с применениенм артроскопии
Гурьев В.В., Склянчук Е.Д., Лавырев Р.М., Тетерский А.А., Яровиков А.В., Ермилов А.М.,
Ивкин С.И., Валенцев Г.В., Стамбулян А.Г.
пыт лечения повреждения передней крестообразной связки коленного сустава
Джумабеков С.А., Кудайкулов М.П., Джайлокеев Б.М.
ртороскопия как метод визуального контроля при лечении пострдавших
с острыми повреждениями области голеностопного сустава
Дулаев А.К., Дыдыкин А.В., Заяц В.В.
Пластика медиальной удерживающей связки у пострадавших с острыми
вывихами надколенника
Дулаев А.К., Дыдыкин А.В., Заяц В.В.
ецидивирующая нестабильность плечевого сустава у детей
Ельцин А.Г., Мининков Д.С
Возможнности артроскопической техники в лечении внутрисуставных
переломов коленного сустава
Ерхан Н.Ф., Ветрилэ В.
Функция коленного сустава при ходьбе в условиях разрыва передней
крестообразной связки
Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Скворцов Д.В., Новикова Л.В., Карпович Н.И.,
ртроскопическая комбинированная субакромиальная декомпрессия
плечевого сустава
Иванников С.В., Жарова Т.А., Дабагян С.С., Тоненков А.М., Ведерников Н.Н.
Стационарозамещающие артроскопические лазерные технологии
в хирургии коленного сустава
Иванников С.В., Жарова Т.А., Дабагян С.С., Зеленцов П.В., Тоненков А.М.
ртроскопия и магниторезонансная томография в диагностике энтезопатий
сухожилия подколенной мышцы
Ирисметов М.Э., Бакиев Б.К.
Эндоскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного
сустава у детей
Исаев И.Н., Тарасов Н.И., Крестьяшин В.М., Коротеев В.В., Гнелица Н.Н.
пыт артроскопической реконструкции вращательной манжеты плеча
Карасев Е.А., Карасева Т.Ю.
ртроскопические технологии лечения больных с нестабильностью
коленного сустава
Карасева Т.Ю., Карасев Е.А.
Первый опыт артроскопического лечения патологии мелких суставов кисти
в нижегородском
травматологии и ортопедии
Кленин А.А., Копылов А.Ю.
ртроскопическая криодеструкция синовиальной среды коленного сустава
Кожевников Е.В
Функциональная гидродинамика синовиальной среды коленного сустава
и заболевание вен нижних конечностей при гонартрозе
Кожевников Е.В
Сухожилие длинной малоберцовой мышцы как аутотрансплантат
для реконструкции связочного аппарата коленного сустава
Кожевников Е.В., Баженов П.А., Кунцев А.А. 3, Зеленина Е.Е.
ртроскопическая стабилизация коленного сустава с использованием
полиэстеровых эндопротезов связок
Комогорцев И.Е.
ртроскопическое лечение рецидивирующей нестабильности плечевого сустава
в нижегородском НИИ травматологии и ортопедии
Копылов А.Ю
Преимущества применения биокомпозитных материалов при оперативном
лечении переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости
Корнаев А.С., Лазишвили Г.Д., Коробушкин Г.В., Блинов А.В., Шукюр-Заде Э.Р
нализ артроскопических операций на коленном суставе в условиях дневного
стационара и стационара одного дня
Кострица А.Н
Современные взгляды на классификацию травм паховой области у спортсменов
Коструб А.А., Блонский Р.И., Заец В.Б.
Применение артроскопии в лечении внутрисуставных переломов
большеберцевой кости
Коструб О.О., Заєць В.Б., Засаднюк І.А., Блонський Р.І.
оль эндоскопического метода в лечении осложненного остеомиелита
у детей раннего возраста
Крестьяшин В. М., Домарев А. О.
112
Эффективность артроскопического лечения пациентов с остеоартрозом
локтевого сустава
Кузнецов И. А., Салихов М.Р., Рябинин М.В., Рыбин А.В
114
ценка отдаленных результатов оперативного вмешательства шов/релиз
по типу Yamamoto
Кузнецов И.А., Соседов П.Ю., Рябинин М.В., Рыбин А.В
115
собенности артроскопической реконструкции задней крестообразной связки
с учетом топографо-анатомических особенностей области коленного сустава
Кузнецов И.А., Фомин Н.Ф., Рыбин А.В., Рябинин М.В., Шулепов Д.А.
116
Малоинвазивная реконструкция ключично-акромиального сочленения
при свежих вывихах акромиального конца ключицы
Лазишвили Г.Д., Шукюр-Заде Э.Р., Корнаев А.С., Данилов М.А
117
ртроскопия при лечении острого гнойного гонита
Ланкин И.В. Землянский А.А.
118
ртроскопический дебриджмент и субхондральная остеоперфорация
при лечении остеоартроза коленного сустава
Ланкин И.В. Землянский А.А.
Эффективность артроскопии коленного сустава при остеоратрозе,
по сравнению с консервативным методом лечения
Ланкин И.В., Землянский А.А., Дзейко В.Е., Вороненко И.А.,
Митяшев А.А., Дремин А.В.
езультаты артроскопической стабилизации при хронической
нестабильности плечевого сустава
Лисицын М.П., Заремук А.М., Лисицына Е.М.
Хирургические ошибки при реконструкции
коленного сустава
Лисицын М.П., Миронов С.П., Заремук А.М.
Сравнительный анализ результатов артроскопической реконструкции
омпьютерная навигация против традиционной методики
Лисицын М.П., Заремук А.М., Лисицына Е.М
Морфология и пространственная организация
коленного сустава
Лисицын М.П., Макаров А.Н., Миронов С.П., Савельев С.В.,
езультаты артроскопической анатомической пластики передней
крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость»
Маланин Д.А., Сучилин И.А., Грунин С.В., Черезов Л.Л.
ртро-медуллярное шунтирование при эндопротезировании передней
крестообразной связки коленного сустава
Малыгина М.А., Сахарова О.М., Булгаков В.Г., Татаренков В.И., Гаврюшенко Н.С.
Сравнительная характеристика комбинированного метода лечения
и монотерапии остеоартроза коленного сустава препаратами гиалуроновой
кислоты у спортсменов
Маматходжаев А.Н., Искандаров Т.И., Муракаев А.Ф., Убайдуллаев Б.С
Мозаичная хондропластика дефектов бедренной кости у взрослых
Маркина Е.В., Николаев Н.С.
Повреждение передней крестобразной связки у детей
Меркулов В.Н., Ельцин А.Г., Мининков Д.С.
Aртроскопическое лечение феморо-ацетабулярного импинджмента.
анние радиологические и клинические результаты
Михайлов И., Майер О., Фэхнэр А., Годолиас Г.
линический опыт лечебно-диагностической артроскопии в лечении пациентов
с посттравматической патологией голеностопного сустава
Молчанская С.А., Макаров Д.Г., Сарвин А.Г., Ярыгин Н.В.
б опыте применения современных биодеградирующих фиксаторов
в аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава
Нагматуллин В.Р., Панков И.О
Шовное артроскопически контролируемое восстановление повреждений
вращательной манжеты плечевого сустава.
Нагматуллин В.Р., Панков И.О
Стабилизация плеча при привычном вывихе
Назаренко Г.И., Черкашов А.М , Кузьмин В.И. , Гомонов В.П., Горохов М.А. ,
Шарамко Т.Г., Шашковская Л.Н.
Варианты хирургического лечения привычного вывиха надколенника
Новиков Д.А., Маланин Д.А., Грунин С.В., Сучилин И.А.
Наш опыт эндоскопической анатомической транспортальной однопучковой
аутотендопластики передней крестообразной связки коленного сустава
Рикун О.В., Абрамов Г.Г., Гамолин С.В., Гладков Р.В.
Использование
УЗИ
в диагностике периартикулярной патологии плечевого
сустава на дооперационном этапе
Пересада А.С., Степуро Л.И., Борисов А.В
Применение артроскопии и принципа обратной связи специалистов
для определения диагностических возможностей ультразвукового
исследования внутрисуставной патологии коленного сустава
Пицин И.А., Евстратов В.Г., Ключевский В.В., Беляев Д.В.
Начальный опыт применения комбинированной артроскопической
и рентгенхирургической техник при лечении внутрисуставных переломов
плато большеберцовой кости
Прохорский Д.А., Елфимов А.Л., Глухов А.В
ртроскопическое лечение заболеваний и травм коленного сустава у детей
Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Иванов Ю.Н., Мурга В.В..
Эндоскопическое лечение кист Бейкера
Рузанов В.В., Савицкий Д.С., Вараницкий Г.Н.
применении анкерной фиксации повреждения
анкарта в лечении
привычныого вывиха плеча
Савицкий Д.С., Рузанов В.В. Вараницкий Г.Н.
Эндоскопическое лечение хронического рецидивирующего локтевого бурсита
Савка И.С., Бондаренко В.В., Цивина С.А., Бондаренко Т.П.
езультаты хирургического лечения повреждения мениска у детей
Садыков Р.Ш., Богатов В.Б
Предпосылки для сшивания разрывов менисков у детей
Садыков Р.Ш., Богатов В.Б
ртроскопия в комплексном лечении пациентов с последствиями тяжелых
повреждений области голеностопного сустава
Салихов Р.З., Панков И.О., Плаксейчук Ю.А., Соловьев В.В.
ценка результатов реконструкции передней крестообразной связки
аутосухожилиями нежной, полусухожильной мышц
Сапежников В.А., Шершнев М.В., Сапежников В.В
Сравнительная оценка оказания эндоскопической помощи в специализированном
отделении и отделении травматологии городской больницы общехирургического
Серебряков Р.Ю.
Десятилетний опыт артроскопической хирургии коленного сустава
Серебряков Р.Ю.
Наш взгляд на пластику крестообразных связок
Сименач Б.И., Бабуркина Е.П.
пыт артроскопического артродеза голеностопного сустава с фиксацией
интрамедуллярным блокированным штифтом
Сливков К.А., Брижань Л.К., Керимов А.А., Давыдов Д.В.
ценка лечения острой латеральной нестабильности надколенника у детей
Степанов М.А., Юшко А.В., Злобин Б.Б.
Двурядный артроскопический шов сухожилий вращательной манжеты плеча.
реимущества и перспективы
Страфун С.С., Сергиенко Р.А., Страфун А.С., Долгополов А.В.
Взаимосвязь между формой бедренной кости и степенью выраженности
ее латерального межмыщелкового края
Сучилин И.А., Маланин Д.А., Краюшкин А.И., Грунин С.В.
«Злосчастная триада» сегодня
Ткалин А.Н., Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Скворцов Д.В., Карданов А.А.,
Агзамов Д.С., Ахпашев А.А., Королев А.В.
Эндоскопическая хирургия в комплексе лечения пациентов с острой травмой
плечевого сустава
Третьяков В.Б. Коннов Е.В. Малюченко Л.И.
Случай успешной реимплантации хрящевой пластинки
Умханов Х.А., Альтемиров М. Р., Темаев Р. К.
Повышение качества обезболивания после артроскопии коленного сустава
Хвисюк А.Н., Купин В.И., Коломаченко В.И., Завгородняя А.А
ртроскопическая синовэктомия коленного сустава с использованием
холодно-плазменной аблации
Черепанов Д.Е.,Филимендиков П.В., Монахов Ю.А., Колесников Л.Н.
Иглорефлексотерапия в ведении больных после артроскопических вмешательств
Черный В.Н., Малышев В.В., Москальков А.П., Юркив В.Ю.
И снова об амбулаторной артроскопии…
Черняева Г.В., Акжигитов Д.Ж., Шитов И.Е
Наша тактика хирургического лечения множественных повреждений связочного
аппарата коленного сустава при вывихах голени
Шаповалов В. М., Рикун О. В., Абрамов Г.Г., Гамолин С.В., Гладков Р.В.,
Ближайшие результаты эндоскопического шва при частичном разрыве сухожилий
вращающей манжеты плеча
Шаповалов В.М., Рикун О.В., Хоминец В. В., Гладков Р.В., Абдюшев Б.Р.
езультаты эндоскопического субакромиального тенодеза сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча
Шаповалов В.М., Рикун О.В., Хоминец В. В., Гладков Р.В., Абдюшев Б.Р.
Изокинетическая оценка функции коленного сустава после аутопластики
передней крестообразной связки
Шевченко А.А., Новикова Л.В., Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Скворцов Д.В.,
Карданов А.А., Агзамов Д.С., Ахпашев А.А., Королев А.В.
пыт артроскопического лечения повреждений голеностопного сустава у детей
Шеин В.Н., Сорокин Д.С., Худик В.И., Курышев Д.А., Букчин Л.Б.
ртроскопия коленного сустава у детей при травматическом вывихе надколенника
Шеин В.Н., Сорокин Д.С., Худик В.И., Курышев Д.А., Букчин Л.Б.
Интраартроскопический остеосинтез внутрисуставных переломов
коленного сустава у детей
Шеин В.Н., Сорокин Д.С., Худик В.И., Курышев Д.А., Букчин Л.Б.
Выбор трансплантата передней крестообразной связки при её полных
повреждениях
Шорманов А.М., Богатов В.Б.
ртроскопическая хирургия голеностопного сустава и оперативная коррекция
ортопедической патологии стопы. Популяризация опыта, накопленного
в спортивной медицине
Являнский О.Н., Семенов В.А., Серебряков А.Б
Содержание
X юБИлейный КОнГРеСС
РОССИйС
ОГО
А
ОГО
ОБ
X юБИлейный КОнГРеСС
РОССИйС
ОГО
А
ОГО
ОБ

Приложенные файлы

  • pdf 7741871
    Размер файла: 5 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий