Диланян Мамикон Хачатурович. Патофизиологическое обоснование применения остеопластического материала norian crs с


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.

Федеральное
г
осударственное
б
юджетное

научное
у
чреждение ©Научно
-
исследовательский институт общей патологии

и

патофизиологииª





На правах рукописи



ДИЛАНЯН МАМИКОН ХАЧАТУРОВИЧ




ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ

ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОГО
МАТЕРИАЛА
NORIAN

CRS С ОДНОМОМЕНТНОЙ
ДЕНТАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТАЦИЕЙ


(
экспериментально
-
клиническое исследование)


14.03.03
-

Патологическая физиология






14.01.14
-

Стоматология



Диссертация

на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Научные руководители:




Орлов Андрей Алексеевич

д
октор медицинских наук,

главный научный сотрудник лаборатории клеточной би
ологии и патологии
развития ФГБ
Н
У
©Научно
-
исследовательский институт общей патологии и
патофизиологииª

Сабурина Ирина Николаевна

д
октор биологических наук,

заведующий лабораторией клеточной би
ологии и патологии развития
ФГБ
Н
У ©Научно
-
исследовательский институт общей патологии и
патофиз
иологииª






МОСКВА 2014


2

ОГЛАВЛЕНИЕ


Список использованных сокращений

................................
................................
.........

3

ВВЕДЕНИЕ

................................
................................
................................
....................

4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУР
Ы

................................
................................
.................

10

1.1.

Современное состояние, проблемы увеличения объема альвеолярной
части челюстей для дентальной имплантации

................................
.......................

10

1.2.

Механизмы остеогенеза при увеличении объема альвеолярной кости

....

14

1.3.

Общая характеристика остеопластических материалов, применяемых в
хирургической стоматологии

................................
................................
.....................

21

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

................................
................................
.........

35

2.1

Общая характеристика остеопластического материала NORIAN CRS и
эмалево
-
матричного белка Emdogain

................................
................................
........

35

2.2

Общие принципы проведения
экспериментальных исследований на
животных
................................
................................
................................
......................

40

2
.3

Клинические исследования

................................
................................
...............

45

2.4

Рентгенологические методы обследования

................................
.....................

47

ГЛАВА 3. Гистоморфологическая характеристика динамики остеогенеза в области
контакта титанового имплантата с остеопластическим материалом Norian
CRS

в
различные сроки эксперимента

................................
................................
......................

48

3.1.

Динамика остеогенеза в условиях использования остеопластического
материала Norian
CRS

и титанового винта у подопытных животных на 21, 60,
120 и 180 сутки после операции

................................
................................
................

48

3.2.

Динамика остеогенеза в условиях использ
ования остеопластического
материала Norian
CRS
, титанового винта в сочетании с препаратом
Emdogain

у
подопытных животных на 21, 60, 120 и 180 сутки после операции

......................

68

3.3.

Результаты биохимического исследования de novo образованной костной
ткани

................................
................................
................................
.............................

81

3.4.

Заключение по результатам экспериментального исследования

....................

83

ГЛАВА 4.
Применение остеопластического материала Norian CRS в клинических
условиях

................................
................................
................................
............................

87

4.1.

Замещение остеопластическим материалом Norian CRS включенного
дефекта на верхней челюсти

................................
................................
......................

89

4.2.

Пластика концевых дефектов нижней челюсти с использованием
остеопластического материала Norian CRS

................................
.............................

91

4.3.

Применение остеопластического материала Norian CRS при восстановлении
передней стенки гайморовой пазухи

................................
................................
.........

93

ГЛАВА 5.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

................................
................................
.............................

95

ВЫВОДЫ

................................
................................
................................
.........................

99

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

................................
................................
.......

101

СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

................................
................................

102




3


Список
использованных
сокращений

Norian

CRS



синтетический остеопластический костный цемент
,
недавно разработанный и предложенный к применению фирмой N
orian

Corporation

(США)

ГА



гидроксиапатит

АСТ


аспартатаминотрансфераз
а

АЛТ


аланинаминотрансфераз
а

ЩФ


щелочн
ая
фосфатаз
а





4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Атрофия альвеолярного отростка,
характеризующаяся дефицитом

костной ткани,

п
редставляет собой наиболее часто встречающуюся форму
патологии зубочелюстной системы. В связи с этим применение новых
методов, включающих в себя использование
костно
-
пластических
материалов
для восстановления
объёма альвеолярной части челюстей с
одномоментной дентальной имплантацией
,

является актуальн
ым

в
хирургической стоматологии и челюстно
-
лицевой хирургии.

Для восполнения утраченного объ
ёма альвеолярной части челюстей

золотым стандартом является ауто
логичн
ая
трансплантация

костной ткани.
Но так как

любая операция с применением костных ауто
логичных
трансплантатов сопряжена с дополнительной травмой
,

б
ыли разработаны

менее травматичны
е

метод
ы

восполнения объ
ёма альвеоляр
ной части
челюстей, основанные н
а исполь
зовании синтетических и природных
фосфатов кальция.


Новым

для стоматологии

является

остеопластически
й

материал

Norian
CRS
,
недавно разработанный и предложенный к применению фирмой
N
orian

Corporation

(США)
.

Данный костный цемент
состоит из двух смешиваемых

при применении компонентов:

стерильного
порошка ортофосфата
кальция
(трикальцийфосфат Са
3
(РО
4
)
2
) и
стерильного водного раствора

ортофосфата
натрия

(
фосфат натрия
Na
3
P
О
4
)
.

Этот материал
,

по замыслу разработчиков, может быть использован
для
восс
тановления о
бъёма костной ткани

при

включённых, концевых дефектах,

а также

при дефиците костной ткани лицевого скелета.

Применение материала не требует использования дополнительных
средств фиксации, он обладает способностью сохранять приданную ему
форму.
При методиче
ской п
ростот
е

использования
данного
остеопластического
материала эффективность его применения

высока

благодаря стабильному увеличению высоты и ширины альвеолярной части

5

челюстей.
Важным преимуществом материала Norian CRS является наряду с
увеличением

объём
а

альвеолярного отростка челюстей

свойство

прида
вать

имплантатам первичную стабилизацию.

Многочисленные исследования российских и зарубежных авторов
свидетельству
ю
т

о том
, что
наиболее оптимальный вариантом для
устранения дефектов челюстей является
трансплантация
ауто
логичной кости
.
В частности, именно к такому выводу пришел Сысолятин П
.
Г.

[
2007
]
, в
течени
е

многих лет работавший
над

изучен
ием

костно
-
пластических
материалов, используемых в челюстно
-
лицевой хирургии и стоматологии
.
Однако любая операци
я с применением костных аутотрансплантатов
сопряжена с дополнительной травмой.

Поэтому были созданы и продолжают
разрабатываться менее травматичные методы восполнения объёма
альвеолярной части челюстей, основанные на использовании синтетических
и природных

фосфатов кальция. Сейчас в стоматологии активно ведется
поиск и внедрение новых материалов для восполнения костных дефектов,
новые качества появляющихся материалов расширяют спектр их успешного
применения. Однако в литературе отсутствуют данные по исследо
ванию
медико
-
биологических характеристик материала Norian CRS. А также нет
данных по использованию этого материала в пародонтологии в сочетании с
другими остеопластическими материалами. В связи с этим представляется
актуальным проведение экспериментально
-
м
орфологического исследования
и обоснование клинической апробации нового материала Norian CRS в
качестве остеопластического материала при хирургических вмешательствах
для восполнения дефицита костной ткани альвеолярных отростков с
одномоментной дентальной и
мплантацией

без белка матрикса эмали
Emdogain и в сочетании с его применением.

Цель исследования.
Патофизиологически обосновать и
усовершенствовать метод восполнения дефицита костной ткани и усилить
стабильность дентальных имплантатов посредством использов
ания
остеопластического материала Norian CRS.


6

Задачи исследования:

1. В эксперименте на лабораторных животных проследить динамику и
изучить механизмы замещения остеопластического материала Norian CRS
новообразованной костной тканью.

2. Исследовать в экспериментах эффективность применения белка
матрикса эмали Emdogain совместно с остеопластическим материалом
Norian CRS и предложить рекомендации по его применению в условиях
клиники.

3. Оценить у пациентов по данным клинического и клин
ико
-
рентгенологического исследований эффективность и преимущества
применения остеопластического материала Norian CRS в стоматологической
практике.

4. Разработать метод клинического применения остеопластического
материала Norian CRS для восстановления альв
еолярных отростков челюстей
с одномоментной дентальной имплантацией.

Научная новизна.
Впервые дано патофизиологическое обоснование
перспективности использования остеопластического материала Norian CRS
для увеличения объёма костной ткани альвеолярных отрост
ков челюстей с
одномоментной дентальной имплантацией.

Выявлено, что остеопластический материал Norian CRS обладает
выраженными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, так
как при его резорбции происходит увеличение объёма недостающей части
альв
еолярного отростка челюсти и активация остеогенеза.

Установлено, что используемый остеопластический материал Norian
CRS усиливает первичную стабилизацию дентального имплантата за счёт
быстрого отвердевания (3
-

6 мин), без изменения приданной ему формы и
б
ез резорбции в фазе посттравматического (послеоперационного)
воспаления.


Практическая значимость.
Полученные экспериментально
-
клинические данные дают основание рекомендовать метод увеличения

7

объёма костной ткани челюсти с использованием остеопластического

материала Norian CRS для широкого применения в клинической практике.

Метод является малоинвазивным, легко осуществим, быстрое
отвердевание материала позволяет формировать недостающую костную
структуру челюстей и одновременно проводить дентальную имплантац
ию.
Удержание дентального имплантата в течение длительного времени в
фиксированном состоянии способствует его ускоренной остеоинтеграции в
области контакта с прилежащими тканями и существенно сокращает общее
время протезирования.

Основные положения, вынос
имые на защиту:

1.
Остеопластический материал Norian CRS обладает остеоиндуктивной
и регенеративной активностью. С 21 суток от начала эксперимента,
происходит замещение материала Norian CRS вновь образованными
костными структурами. Замещение носит фазовый
характер, начиная с
миграции в остеопластический материал клеточных элементов и прорастания
кровеносных сосудов с последующей дифференцировкой остеогенных
элементов в остеобласты и сопряжено с формированием юных костных
трабекул, созреванием новообразованн
ой костной ткани, появлением в её
матриксе участков пластинчатого строения.

2. Остеопластический материал Norian CRS может быть использован как
матрикс для регенерации костной ткани. Исследование продемонстрировало
его высокую технологичность, удобство в п
рименении и безопасность для
здоровья пациентов. Остеопластический материал Norian CRS является
эффективным синтетическим костным материалом, который способствует
остеоинтеграции, обеспечивая первичную стабилизацию дентальных
имплантатов.

3. Остеоиндуктив
ность материала Norian CRS позволяет эффективно
использовать его при восстановлении альвеолярного отростка верхней
челюсти в области стенки гайморовой пазухи и ряда других проблемных
участков альвеолярных отростков.


8

Внедрение результатов исследования

Резу
льтаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику
стоматологической клиники ©Академическая стоматологияª, а так же в
педагогический процесс


в цикл лекций по программе повышения
квалификации врачей и научных сотрудников ©Клеточные технологии в
би
ологии и медицинеª ГБОУ дополнительного профессионального
образования Российской медицинской академии последипломного
образования и ФГБУ ©НИИ общей
патологии и патофизиологииª

РАМН
.

Апробация диссертации
проведена на научном семинаре лаборатории
клеточной

биологии и патологии развития отдела молекулярной и клеточной
патофизиологии ФГБУ ©НИИ Общей
патологии и патофизиологииª

РАМН
,
на межлабораторной конференции ФГБУ ©НИИ Общей
патологии и
патофизиологииª

РАМН
. Результаты диссертационной работы представлены
на Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодёжи
©Клеточные исследования и технологии в современной биомедицинеª
(Россия, Тула, 2009), Х Международной конференции ©Высокие
медицинские технологии XXI векаª (Испания, Бенидорм, 2011).

Личн
ое участие автора в разработке темы

Автор лично провёл экспериментальное и клиническое исследование
остеопластического материала Norian

CRS, принял участие в оценке
результатов, полученных в экспериментальном разделе работы, проводил
самостоятельно и в пол
ном объёме обследование больных и оценку их
состояния и эффектов от воздействия использованных материалов.

Оперировано 48

животных (крыс
ы
), изготовлены и изучены полученные
в экспериментах гистологические препараты.

Оперировано 53

пациентов с дефектами альвеолярной части челюстей,
установлено 130

дентальных имплантата.

Автором

проанализированы 53

обзорны
х

рентгеновски
х

сним
ка

всех
зубов и тканей верхней и нижней челюсти

-

ортопантомограммы
. На основе

9

проведенного анализа автором

оц
енены возможности виртуального
планирования дентальной имплантации.

Диланян М.Х. лично
получ
ил

новые данные
,

расширяющие
возможности хирургического лечения дентальной имплантации.

Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные
работы. Из них

2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Министерства
образования и науки РФ, 1 тезисы доклада на десятой международной
конференции ©Высокие медицинские технологии XXI векаª (22
-
29.10.2011)
Испания, Бенидорм.


1
0

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.

С
ОВРЕМЕННОЕ
СОСТОЯНИЕ
,

ПРОБЛЕМЫ УВЕЛИЧЕНИЯ
ОБЪЕМА
АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ Ч
ЕЛЮСТЕЙ ДЛЯ ДЕНТАЛЬ
НОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Достижени
я
последних лет в устранении дефектов зубных рядов
конструкциями с опорой на дентальные имплантаты способствовали
созданию нового направления в
стоматологии



дентальной

имплантологии.
В

последние четыре десятилетия

дентальная
имплантология

получила новое
развитие и заняла

своё мест
о в стоматологической практике. Применение
зубных имплантатов в качестве искусственной опоры позволило
расши
рить
пока
зания к использованию
не
съёмного зубного протезирования

и открыло
новые возможности в повышени
и эффективности ортопедических
конструкций.

По данным
отечественн
ых и зарубежных исследователей последних лет,
в
орт
опедическом лечении нуждаются 350
-
650 человек
из

1000
. В целом,
данные о
потер
е

зубов в
разных странах колеблются
от 20
до 70 % и весьма
разноречивы.

В среднем 18,4 % лиц старше 44 лет лишаются

зубов
полностью, при этом показатели дл
я сельских районов значительно выше и
достигают 52 %.
Полная утрата з
убов
приводит не только к
з
начительны
м

функциональны
м

нарушения
м

жевательного аппарата,
затруднени
ю

носового дыхания и речеобразования,
но и
вызывает

изменени
я
антропологических
параметров. Происходящая перестройка зубочелюстной
системы проявляется в измен
ении
строения челюстных кос
тей, височно
-
нижнечелюстных суставов, мышечного аппарата
челюстно
-
лицевой области,
слизистой
оболочки полости рта. Характер анатомо
-
физиологических и
функциональных
изменений зависит от причины и давности потери зубов,
возраста,
перенесённых заболе
ваний и других

факторов.

Кроме того, при
утрате зубов затруднена социальная адаптация
человека.

Дефекты зубных рядов, и особенно полное отсутствие зубов,
довольно
часто
затрудняют
полноценную

и

эффективн
ую

фиксаци
ю

протезов. Одним

11

из возможных способов
решения
данной проблемы
,
а также
восстановления
морфологии и функции является
применение дентальных имплантатов.

Перв
ые упоминания

об использо
вании прообразов внутрикостных
стоматологических (дентальных)
имплантатов
встречаются
за
долг
о до начала
ново
й эры. Пять
-

четыре тысячи лет зародилось врачебное искусство с
теорией и практикой лечения многих заболеваний, в том числе тех, которые
связаны
с
утратой
зуб
ов
.

Известным примером древнего имплантата,
обнаруженного
при
археологических
рас
копках

на т
ерритории

Гондураса,
является
чёрный камень,

заменявший

человеку
нижн
ий

лев
ый

боково
й

рез
ец
.

В
XI

веке

становится распространенной

методика трансплантации
аллогенных

зубов,
разработанная

испанским врачом Алабукасимом

(Alabucasim).
Эта процедура постепенно заменила установку дентальных
имплантатов
из золота и слоновой кости
и к
XVIII

веку
стала применяться
повсеместно
. Однако неудачные результаты
трансплантации
из
-
за
частой
передачи

с аллогенным материалом контагиозных и часто н
еизле
чимых
болезней
, таких как

туберкулёз и сифилис, привели в
итоге

к
практическому

полному запрету подобных мероприятий в
XIX

веке.

Дальнейшее развитие
дентальной имплантации пошло по пути поиска материалов
не
биологического происхождения

для изготовления имп
лантатов
, а также
способов увеличения объёма альвеолярного отростка.
Параллельно в
стоматологическую практику вошли

общехирургические
п
онятия об
асептике и антисептике, что

позволило снизить

процент воспалительных
осложнений и да
ло

дополнительный импульс
к развитию имплантаций.

В начале
XX

века
поиск

материалов,
подходящих
для изготовления
имплантатов,
ве
ли

в основном среди
различны
х

металл
ов
. Помимо давно
известного золота
исследовали

алюмини
й
, серебр
о
, бронз
у
, мед
ь
, магни
й
,
мягки
е

тип
ы

стали, покрыты
е

золотом и никелем. Описание первых
успешных

результатов
д
ентальной имплантаци встречаются

в работах A.
Strode, который
в 1938 году
установил винтообразный

имплантат из
©виталлиумаª


хирургического сплава

кобальта, хрома и меди

в лунку

12

верхнего левого рез
ца сразу после его удаления.
Установленный

имплантат
функционировал 15 лет. В 1946 году A. Strock сконструировал двухэтапный
(погружной) имп
лантат:

его внутрикостн
ую

часть внедрял
и

п
од слизистую
оболочку, а вне
костн
ую

часть (супраструктур
у
) фиксировал
и

к
п
ервой части
спустя несколько месяцев
после полного заживления тканей
послеоперационной области.
Результаты последующих
гистологических
исследований
охарактеризовали

границу между имплантатом и костью как
анкилоз с его клиническим эквивалентом в виде неподв
ижной фиксации.

Сведения
о

непосредственном контакте костной ткани
с поверхностью
титанового имплантата,
появились в 1940 году. Их
опубликовал R. Botheс и
соавт
оры

в работе, посвящённой
изучению
реакции тканей на
имплантаты из
различных металлов.

С тех пор
характер
взаимодействия

костной ткани с
имплантатом стал определяющим
критерием
в поиске оптимального
материала и
в разработке
конструкции имплантата.

Открытие
остеоинтеграции


фундаментально
го

биологического явления, и разработка
на
его

основе

новой концепции использования внутрикостных имплантатов
при лечении пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, явилось
одним из самых значительных достижений стоматологии второй половины
XX

века и определило современный уровень развития имплантол
огии.

По данным различных авторов н
еобходимость проведения
реконструкции альвеолярных отростков
,

горизонтальных и вертикальных
дефектов в зоне атрофии
,

перед установкой д
ентальных имплантатов
возникает
в 60
-
90% случаев
[Misch

C.
M
., 1999
; Garg

A., 2004; Alf
aro

F., 2006;
Khoury

F.

al
., 2007]. Несмотря на успешное развитие дентальной
имплантологии, атрофия альвеолярного отдела челюстей при утрате зубов
вызывает значительные трудности при изготовлении и фиксации зубных
протезов с опорой на имплантаты
. Атрофи
я альвеолярного отдела особенно
критична при установке дентальных имплантатов
на нижней челюсти, в
кости которой проходит нижнечелюстной канал с мощным нервным стволом
и магистральным сосудом.

Снижение высоты альвеолярного отдела вызывает

13

необходимость в п
роведении подготовительного этапа,
который
включа
ет

о
перативн
ое

вмешательство
,

направленн
ое

на увеличение объема костной
ткани для создания оптимальных условий при дентальной имплантации
[Гаджиев С.А., Хамраев Т.К., 1993; Кулаков
А.А
. и
др
., 200
1
; Eufinge
r

H.

al
,
1997; Palti

A., Hoch

T., 2002; P
d
aro

P., 2003].

При реабилитации пациентов с частичной и полной утратой зу
бов

приходится учитывать не только необходимость повышения выс
оты
альвеолярного отдела челюстей
, но и функциональные нарушения
жевател
ьных мышц, проявляющиеся в снижении их биоэлектрической
активности,
изменении

ритма жевания, увеличении жевательного периода и
количества жевательных движений, т.е. полную разбалансировку
жевательной системы [Логинова Н.К., 1994;

Огородников
М.Ю., 1998]. В

связи с этим к реабилитации пациентов со значительной атрофией
альвеолярного отдела челюсти предъявляются высокие эстетические и
функциональные требования [Harris D., 1997; Ekert
O.

Эстетические требования предъявляются, в том числе
,

и к ко
ррекции мягких
тканей альвеолярного отдела челюсти [Studer
S.

Sal
ma
H.

1998].

При раннем множественном удалении зубов и при возрастной атрофии
костной ткани челюсти
постепенно утрачивается её

объем, что прив
ело

к
необходимости разработки и применения
для дентальной имплантологии
различных материалов
[Долгалев А
.А. и
др
., 1999; Фед
яев И.М., Никольский
В.Ю., 2002;
Сайфер А.И. и
др
., 2005] и
к развитию
реконструктивных
методов, в том числе дистракционного [Hidding

J.


al.,
1999; Friedrich R.Е.


al., 1997; Gaggl A.

e
t

al., 2000].

К настоящему времени дефекты альвеолярной кости в области корней
зубов и в периимплантатной зоне, возникающие в результате
воспалительных процессов, замещают аллогенными,
аутологичными

и
ли
синтетическими материалами с целью в
осстановления

объем
а

альвео
лярной
кости и ее анатомической
форм
ы
.


14

1.2
.

Механизмы остеогенеза при увеличении объема

альвеолярной
кости

При увеличении объема альвеолярной кости
нужн
о ориентироваться на
фундаментальные основы остеогенеза.
М
еханическая и метаболическая
функции костной ткани обусловлены процессами ремоделирования кости
[Григорьев А.И. и
др
., 1994].
Основную роль в гистогенезе костной ткани

как
при

моделировании
, так

и

п
ри

ремоделировании

играют катаболические и
анаболические процессы.

И
нтенсивность
метаболизма
,

преобладание
катаболизма или анаболизма

в определенные фазы
остеогенеза
и при
определенных условиях зависят от активности содержащихся в
костной
ткани

клеток
-
пред
шественников: остеобластов, остеоцитов, хондроцитов
.
Именно

клет
ки
-
предшественник
и поддерживают

постоянств
о

костной массы
и
регулируют

баланс

метаболических процессов в ткани.
П
ри
физиологической репарации
ф
ормирование и резорбция костной ткани
зависят от локальных факторов микроокружения, например
от
инсулиноподобного фактора роста (
IGF
), а также

от

выделяемых клетками
крови
факторов роста
[
Киселев А.А., 2007
]
.
Рост и формообразование при
моделировании костн
ой ткани происходят за счет четко скоординированных
в пространстве и во времени процессов формирования и резорбции. В
период роста определяются о
сновны
е

параметр
ы

кост
и
-

м
асса, предельный
размер,

форма и плотность кортикальной
пластины
. П
роцесс
ремоделирования

или внутрен
ней перестройки
кости

также
осуществляется
за счет скоординированных действий клеточных элементов


остеобластов и
остеокластов,
формирующих компоненты

трабекулярной и кортикальной

кост
ной ткани

[
Киселев А.А., 2007]
.

При ранней у
трате зубов происходит атрофический процесс в
кортикальной пластине и прилегающем к ней губчатом веществе
альвеолярного отдела челюстных костей. Атрофия сопровождается
изменением морфологии и снижением количества остеобластов, появлением
участков склеротич
еских изменений с нарушенным
в сторону преобладания

15

остеокластов
соотношением клеточных компонентов костной ткани.
[Гречишников В.И.
, Зеленская И.М.
, 2000
]
.

В экспериментальном исследовании на крысах после операции по
удалению части костной ткани и наложен
ия мембраны было показано
о
бразовани
е компактной

костной ткани

вер
х
ней челюсти через 4
недели
,
а
к
ортикализация кости происходила
позже



через
12 недель и более

[Ohnishi
H.
e
t al., 2000]
.

В экспериментальном исследовании на собаках по
увеличению гребня альвеолярного отдела нижней челюсти в области клыка
использовали различные костные наполнители и наложение мембраны.
Ч
ерез
6 месяцев
ширина альвеолярного гребня была снижена
,

были обнаружены

участки
инкапсулированной соединительной ткани
.
На основании
полученных резу
льтатов было выдвинуто предположение о том,
что
нарушение процесса кальцификации новообразованной кости может быть
одной из причин
неудачных операций
по увеличению высоты альвеоля
рного
отдела челюстной кости
[
Von

Arx

T.
e
t al., 2001]
.

Тер
-
Асатур
т
ов Г.П. с
соавторами [
2009
]

в эксперименте на кроликах сравнивали
остеоиндуктивный эффект биоматериалов ©Перфоостª, ©Остеоматриксª и
©Остеопласт
-
Тª, используемых в хирургической стоматологии для
заполнения костных дефектов. При гистологическом исследовании было
установлено, что морф
огенетические белки активизируются при
имплантации деминерализованной кости, образ
у
я органотипический
регенерат в области имплантации материала. Авторы пришли к выводу, что
материалы на основе коллагена и природного гидроксиапатита наиболее
выраженн
о

ускор
я
ют

регенерацию

костной ткани
.
Ранее в 2005 году к

такому
же выводу приш
л
а

Шишков
а Н.В.

при аналогичных исследованиях.

В некоторых гистологических исследованиях были
продемонстрированы отличия механизмов резорбции
различных материалов
на основе аутологично
й и аллогенной костной ткани
, используемых для
увеличения объема альвеолярной кости. Так,
аутологичная костная стружка
и
аллогенная деминерализованная лиофилизированная кость
могут

быстро

16

резорбироваться без замещения

эквивалентным объемом кости [S
e
i
bert

J
.
S
.,

Salama

H
.
,
1996
]. Использование деминерализованных костных
аллотрансплантатов с целью подготовки и проведения дентальной
имплантации показало их высокую клиническую эффективность. Была
отмечена высокая степень остео
и
ндуктивного и остеокондуктивного
по
тенциала такого материала, а также отсутствие воспалительной реакции и
устойчивость образовавшегося костного регенерата к резорбции после
нагрузки на дентальные имплантаты

[Дробышев А.Ю. и др., 2009]
.

При гистоморфологических исследованиях
Федоровской Л.Н.
в
2002
году
на кроликах было доказано, что в регенерации костной ткани в области
дефекта челюстной кости участвуют не только периостальные, но и
эндостальные элементы.
Пересадка аутологичного
костного трансплантата
к
интактной кости

вызыва
ла
воспалительную реакцию, некроз костного блока
с резорбцией подлежащей кости. При подсадке в область костных дефектов
биогенных материалов ©Био
-
Оссª или КП
-
3 активизир
овались

пролиферативные процессы.

В одном из клинических случаев у пациента наблюдали
осложнения при
вертикальной альвеолярной дистракции, проведенной после резекции и
остеопластики нижней челюсти при помощи материала гребня подвздошной
кости. Операция вертикальной альвеолярной дистракции была проведена для
последующего протезирования, одн
ако это привело к перелому тела нижней
челюсти. С использованием титановой многопластинчатой системы осколки
кости зафиксировали, а рентгенологический контроль показал, что между
телом челюсти и областью трансплантации появились участки просветления.
В эти
х участках после у
даления дистрактора обнаружили
фиброзную
грануляционную ткань, которая была удалена. На
освобожденное
место
установили внутрикостные имплантаты с одновременной трансплантацией
аутологичного костного материала. В результате прошла полная
остеоинтеграция всех имплантатов, что позволило, в дальнейшем,
зафиксировать на них протезы [
Fukuda

M
.

al
., 2003].


17

Cope

J
. и соавторы [2002] в экспериментальной работе на собаках
исследовали гистогенез костной ткани и десны после ступенчатой
дистракции
альвеолярной области нижней челюсти. Они показали, что
процесс минерализации начинался от краевой области кости и продолжался в
течение всего периода дистракции, после этого активно протекал в самой
кости, постепенно замещая фиброзную ткань, и, в общей сло
жности, занимал
8
-
10 недель. В десне в течение периода дистракции развивалось воспаление,
а затем, в первые пять недель консолидации, наблюдали реактивные
изменения. Активность остеогенетического процесса постепенно возрастала
от завершающих этапов дистрак
ции до 4
-
ой недели консолидации, после
чего постепенно начиналось ремоделирование костной ткани. В ткани десны
через восемь недель консолидации активно протекали неогистогенез и
процессы регенерации. Таким образом, в данной работе

показано, что
ди
стракция
костной ткани позволя
ет

сократить время, необходимое для
восполнения объема атрофированной альвеолярной области челюсти.


Для достижения оптимальных функциональных и эстетических
результатов при проведении операций по увеличению объема альвеолярных
отростк
ов челюстной кости применение метода дистракции может быть
крайне эффективным. Однако для развития данной технологии требуются
использование современных технических средств, развитие инноваций в этой
области, а также постоянное совершенствование хирургичес
ких методов
[
Дробышев А.Ю., Киселев А.А., 2006
; Дробышев А.Ю. и др., 2013;
Small

B
.
W
.,
Engel

P
.
S
., 2001]. При проведении операции дистракции альвеолярного
отдела челюсти необходимо учитывать возможное развитие различных
осложнений, таких как смещение
фрагментов кости в разных направлениях,
или возникновение дефицита мягких тканей в вертикальном направлении.
Для прогнозирования возникновения таких осложнений существует,
стремительно развивающийся метод трехмерного 3
D

планирования, который
широко использ
ую
т в челюстно
-
лицевой хирургии и дентальной
имплантологии, в том числе при увеличении объема альвео
лярной области

18

челюстной кости
[Studer S.

al
., 1997;

Jensen J.

al
., 1998; Gaggl A.

al
.,
2002].

В экс
перименте на крысах Панин А.М. [
2004
]

изучал ос
теоиндуктивные
свойства некоторых остеопластических биокомпозиционных материалов
(Биоматрикс, Алломатрикс
-
имплант и Биоматрикс
-
имплант) с целью
предложить их для использования, в том числе для увеличения объема
альвеолярной части нижней челюсти. В результа
те исследования
к
использованию
был рекомендован Алломатрикс
-
имплант, содержащий
сульфатированные гликозамин
огликаны. Этот материал вызывал

слабую
восп
алительную реакцию и способствовал

развитию раннего репаративного
остеогенеза.

Сысолятин П.Г.
и соавт
оры

[2007]

в эксперименте на собаках
провели
морфологические исследования по изучению интеграции различных видов
внутр
икостных имплантатов, вводимых
в костный дефект нижней чел
юсти
при костной аутопластике
. Динамика изменений в области регенерации
кости была
следующей. Через 1 мес
яц

на границе с собственной костью
формировалась грубая фиброзная ткань, в центральной части располагались
ко
стные балки, подвергавшиеся

остеокластической резорбции. Через 3
мес
яца

выраженной реакции
со стороны кости
обнаружено

не было
, только в
некоторых участках была видна формирующаяся костная ткань. Через 6
мес
яцев

дистальная часть регенерата по своему строению не отличалась от
нормальной кости, в других участках костные балки находились в состоянии
перестройки, что свидетел
ьствовало о продо
лжающемся процессе
остеогенеза.

К 12 мес
яцам
полностью восстанавливалась анатомическая
целостность нижней челюсти, что гистологически проявлялось как
пластинчатая кость зрелого типа с остеоцитами и гаверсовыми каналами,
заполненными кровен
осными сосудами и эндостом.

Жданов Е.В. и Берченко Г.Н. [
2009
]

провели сравнительное клинико
-
морфологическое изучение результатов восста
новления альвеолярных
дефектов
при использовании кортикальных нижнечелюстных трансплантатов

19

из ретромолярной области с д
обавлением измельченной костной ткани и без
таковой. Морфологические исследования показали, что кортикальные
трансплантаты полно
стью не перестраива
лись
, на сроке 4 месяца наблюдали
значительные участки костной ткани, не содержащей
жизнеспособные
остеоциты
и остеобласты. При использовании костной стружки костные
регенераты содержали молодую новообразованную костную ткань, а участки
с нежизнеспособной костной тканью практически отсутствовали. Регенераты
были хорошо васкуляризированы.
В результате проведенного

исследования
авторы пришли к выводу, что трансплантаты с костной стружкой позволяют
успешно восстанавливать горизонтальные и вертикальные дефекты в
альвеолярной кости.

Экспериментальные исследования
на

клеточной культуре фибробл
астов
позволили Долгалеву А
.А. [2009]

получить характеристики
остеопластических и контструкционных материалов, применяемых в
де
н
тальной имплантологии. Автор исходил из того, что в клинике
при
дентальной имплантологии
большое количество
пациентов нуждается в
дополнительном
применении

остеопластических материалов в связи с
недостаточным объемом костной ткани для установки оптимального
количества имплантатов. Автором было показано, что деминерализованная
губчатая костная ткань
аллогенного происхождения
стимулир
овала

пролифераци
ю

фибробл
астов в большей степени, чем аллоген
ный
гидроксиапатат (©Лиопластª).

С
интетическая гидроксиапатитная керамика и
титан

не поврежда
ли

клетки, но и не стимулир
овали

их пролиферацию
. По
данным динамического морфологического исследования
заполнение лунки
остеор
епаративными материалами
в течение 12 мес
яцев

стимулир
овало

остеогенез, пролиферацию отростчатых

мезенхим
ных клеток

и

их
дифференциров
ку в костные клетки: остеобласты и остеоциты.

На культуре клеток фибробла
стов Гурин А.Н. [
2009
]

у
становил, что
композит
хитозан
-
КГА

(карбонат
-
замещенный гидроксиапатит)

стимулирует
формирование новообразованной костной ткани: соединительнотканная

20

компонента регенерата активнее образ
овывалась

на хитозане, костная


на
гранулах КГА. Автор наблюдал различный механизм формирова
ния
новообразованной костной ткани

для различных материалов. Для

гранул
КГА регенераторные процессы проход
или

как внутри гранул, так и
на
поверхности. Д
ля
остеозамещающего материала на основе неорганической
матрицы из бычей кости
Bio
-
Oss

(
Geistlich

Pharma
,

США
)

костный матрикс
формировался

только на поверхности гранул из
-
за внутренней плотной
упаковки кристаллов и микропористой поверхности

материала
.

Семикозов О.В. [2008]

в опытах на крысах
исследовал остеогенез после
вв
едения в костную рану полимерных

мате
риал
ов



полила
к
тида и
полилактогликоида. Было установлено, что со стороны костного ложа
в
материалы врастала

соединительная ткань,

которая со временем уплотнялась
и постепенно замещалась костной
тканью, минерализующейся к 60
-
90
-
му
дню опыта. Введение в ко
мпозиционный материал кристаллического ГА

(гидроксиапатита)

усиливало

процессы формирования костной ткани и ее
последующей перестройки.

Таким образом, обзор

данных

литературы показал, что для успешности
дентальной имплантации, к настоящему времени разработаны хирургические
методы и
созданы
остеопластические материалы, которые позволяют
стимулировать

остеогенез. Самое главное


эти материалы позволяют
увеличивать объ
ем альвеолярных отделов челюстей,
что важно как для
лечения атрофии этих отделов, так

и для введения

самих дентальных
имплантатов.
Тем не менее, поиск и разработка новых материалов
активно
продолжаются
, так как
развитие биохимии, биофизики и другие наук

сп
особствует

созданию более совершенных остеопластических материалов.
П
роведенный анализ данных литературы

показал
,

что

в системе
ортопедического лечения
по
-
прежнему

остаётся актуальной проблема
расширения показаний к применению средств и методов
,

основанных

на
применении дентальных имплантатов.


21

Особую остроту приобретает сегодня необходимость поиска и
разработки новых материалов, которые позволили бы
значительно
увеличить
эффективность дентальных имплантатов.

В связи с этим и было предпринято
настоящее

экспе
риментально
-
морфологическое и клиническое исследование,
посвящённое вышеназванным проблемам.

1.3
.

Общая характеристика остеопластических материалов
,

применяемых в хирургической стоматологии

При
лечении
атрофии альвеолярного

отдела челюстей
сейчас
предла
га
е
тся

достаточно большое количество материалов и способов с целью
последующей или одномоментной дент
альной имплантации, вплоть до
применения титановых пластин.

Для увеличения объема альвеолярной кости
Петров Ю.В. с соавт
орами

[
1998
]

применили
полимерный мате
риал
H
TR
(
hard

tissue

replacement
)

компании
Bioplant

HTR

(США)

и гидроксиапатит.
Препарат
ы

вводили в лунку удаленного зуба или отслаивали надкостницу,
обнажив

альвеолярный гребень и создавая

воспринимающие зоны, которые
заполняли указанным
и

материал
ами
.

А
л
ьвеоляр
ный гребень
при сохранении
его формы
обладает

небольшой и прогнозируемой пост
экстракционной
атрофией.

Анатомические параметры гребня после удаления зуба можно
сохранить, поместив в его лунку костный материал, например
аутологичный
костный имплантат (лиофилизированная деминерализованная кость),
ксеногенный имплантат (депротеинизированный бычий гидроксиапатит, ГА)
и синтетические заменители кости (бета
-
трикальцийфосфат,
гидроксиапатит).
В 2002 году
Танкаевы
м А.С.
было доказано, что
фт
оргидроксиапатит кальция обладает большими остеокондуктивными
свойствами, чем гидроксиапатит кальция

[
Prato

G
.
P
.
P
.

al
, 2004;
Acarturk

T
.
O
.,
Hollinger

J
., 2006].

Болонкин В.П. и соавт
оры

[
2007
]

для увеличения объема альвеолярного
гребня
предложили смес
ь, содержащую лиофилизирова
нную аллогенную
костную ткань,
аллогенный ГА и F.R.P.

(
fibrine

riche

en

plaquettes
)

обогащенную фибрином
плазму крови пациента. Авторы назвали эту смесь

22

имплантационной (трансплантационной). Морфологические,
иммунологические,
рентгенологические и антропометриче
ские исследования
показали, что

нормализация показателей
у пациентов происходила

к 90
-
м
суткам, тогда как в контрольной группе пациентов


к 180
-
м

суткам.
Применение смеси приводило к

более ранне
му созреванию костной ткан
и.
Авторы связывали

это с те
м, что аллогенный ГА стимулировал местный
гомеостаз, ускорял

формир
ование костной ткани и позволял

длительное
время сохранять
достигнутый объем костной ткани
. Длительное
поддержание достигнутого объема костной ткани

объясня
лось

тем, что
аллогенная губчатая кость и аллогенный ГА
были
получ
ены методом
лиофилизации и имели

упрощенную антигенную структуру.

В ряде клинических исследований были получены гистологические
доказательства эффективности использования лиофилизированной
демине
рализованной и
аутологичной
кости
для устранения костных дефектов
после удаления зубов [Becker

W.

al
.
, 1994
].

Artzi

Z.
и

соавт
оры

[
2001
]

установили, что через 9 мес
яцев

после заполнения лунки удаленного зуба
бычьим ГА не происходит значительной ре
зорбци
и частиц ГА. Носов В.В.
[
2005
]
, разрабатывая реконструктивные методики при атрофии
альвеолярного отростка в области боковых зубов, пришел к выводу
, чт
о
малое количество альвеолярной

кости требует проведения костной пластики
дистально
-
латеральным доступом
и одноэтапным или двухэтапным
установлением детальных импла
нтатов. В качестве биоматериала

для
костной пластики автор рекомендовал использовать отечественные
материалы


©Коллапанª, основанный на ГА и коллагене с включением
антибиотиков, или препарат
ы

нита
зола и коллагеновую мембрану
©Парадонколª.

В некоторых случаях при наличии удовлетворительной высоты
альвеолярного гребня необходимо увеличивать его толщину для установки
имплантатов в правильном положении. Некоторые авторы
делали
это с
использовани
ем

костного материала,
при помощи
расщепления гребня или

23

его расширения с помощью остеотомов [Scipioni

A.


al
.
, 1994; Summers

R.
B
.
, 1994].

Для получения достаточного объема альве
олярного гребня нижней
челюсти
Misch

C.
M
.

[
1999
]

предложил использовать аутотр
ансплантат из
подбородочной кости
из

области симфиза. Для этого следует проводить
сагиттальную расщепляющую остеотомию и получать тонкие кортикальные
блоки, с помощью которых

можно

наращивать альвеолярный гребень.
Методику расщепления альвеолярного отростк
а при дентальной
имплантации использовал

также Параскевич В.Л. [
2002
]
. Кулаков
О.Б
.
и
соавт.
[
2009
]

отрицательно отнеслись к расщеплению гребня, так как это
может создавать нежелательные нагрузки на имплантаты,
что
буд
е
т
приводить к резорбции вестибулярной

стенки и даже перелому самого
имплантата.

Травматичное удаление зубов является одной из причин утраты
альвеолярной кости в процессе ее резорбции, особенно в сагиттальном
направлении. Чтобы не утратить костную ткань в ряде исследований были
испытаны
различные способы ее сохранения при одномоментной дентальной
имплантации [Жук А.О., 2007; Oikarinen

K.
S
.

al
., 2003
]. В частности,
Yukna

R.
и соавт.
[2003]

в свежеобразованную лунку вместе с дентальным
имплантатом, покрытым
ГА, вводили
пациентам
поли
-
метил
-
метакрилат,
поли
-
гидроксил
-
этил
-
метакрилат и гидроксид кальция. Через 6 мес
яцев

исследования показали, что в 60% случаев ширина альвеолярного отдела
сохранилась, в 40% случаев она несколько уменьшилась. Применение для
этих целей мембранной техни
ки показало несколько большую
эффективность при сохранении размеров альвеолярного гребня

[Shimoyama
T.

al
., 2001; Vasilic N.

al
.
, 2003]
.

Немедленная установка имплантата в лунку после удаления зуба
сводит
к минимуму резорбцию
альвеолярного гребня. Коэ
ффициент выживаемости
имплантатов при установке в лунку удаленного зуба

и в созревшую кость
отличался
незначительно [Grunder U.


al
.
, 199
8
].


24

В качестве заменителя костн
ой ткани Ашман А. и Лопинто И. [
2002
]

запол
няли
постэкстракционные альвеолы синтетичес
ким
полимерным
костным трансплантатом Bioplant
-
HTR и проводили декортикацию
кортикального слоя кости для гидратации ее кровью, после чего вводили
дентальные имплантаты.

Для постэкстракционной пластики альвеолярного отдела с целью
профилактики атрофии альвеолярного гребня и сокращения сроков
дентальной имплантации Самсонов В.Е.
и соавт
оры

[
1996
]

использовали
деминерализованный костный матрикс.
Авторы разработали
нов
ый

комп
озиционн
ый

пластичн
ый

материал

-

брефобиомассу
, изготовленн
ую

из
губчатой кости плодов 16
-
26
-
ти недельного возраста,

сообщили
. Материал
представлял собою гомогенную взвесь с выраженными
гемокоагуляционными и антиагрегатными свойс
твами. Содержание в
деминер
ализо
ванном костном матр
иксе РНК превышало

ее уровень в кости
взрос
лого донора, что и обуславливало успешность применения материала
для восстановления дефектов кортикальной кости

[Colont
C.

al

2005;
Wilde
mann B.


al
.,

200
7
].

Трезубов В.Н.
и соавт.
[
1
998
]

использовали формалинизированный
деминерализированный брефоостеоматрикс, который был
приготовлен таким
образом
, чтобы снизить его цитотоксические свойства. Экспериментально
авторами было устано
влено, что этот материал обладал

выраженными
остеостимулир
ующими свойствами и способствовал

снижению степени
постэкстракционной атрофии альвеолярного отдела нижней челюсти в 1,8
раза.

В эксперим
енте на животных Володина Д.Н. [
2008
]

установила, что
остеопластический материал ©Остеопласт
-
Кª, созданный на основе кос
тного
недеминерализованного коллагена, насыщенный сульфатированным
и
гликозаминогликанами, обладал

стимулирующим костнопластическим
действием при операциях синус
-
лифтинг и удалении 3
-
го

моляра.
Происходи
ло это за счет содержавш
ихся в
материале

гликозаминогликанов,

25

являющихся факторами роста костной ткани. При этом ре
паративная
регенерация позволяла

получить ©необходимыйª и ©достаточныйª объем
костной ткани.

По данным Рединова И.С.
[
2000
]
, при полной утрате зубов и резко
выраженной атрофии альве
олярной кости в 30% случаев расстояние от ее
поверхности до верхней стенки нижнечелюстного канала уменьша
лось

до 7
-
8мм, в 32,6%
случаев
податливость слизистой об
олочки протезного ложа
снижалась

в 1,7 раза, а реги
онарная гемодинамика уменьшалась

в 1,3 раза.

Все
вышеописанные данные

следует учитывать при выборе способа
увеличения объема альвеолярного отдела нижней челюсти.

Robiony

M
. и соавт
оры

[
2002
]

сообщили о предварительных результатах
проведения нового дистракционного метода
с целью в дальнейшем
осуществ
ить дентальную имплантацию
у 5 человек (2 мужчин и 3 женщины)
со
значительной атрофией беззубой нижней челюсти (класс V и VI). В ходе
операции смесью из
аутологичной

кости, взятой из гребня подвздошной
кости, и концентрата
аутологичных
тромбоцитов, получен
ных из плазмы,
заполняли дистракционные пространства. Это было сделано, чтобы получить
дистракционный регенерат. После латентного периода, длившегося 15 дней,
дистракцию проводили со скоростью 0,5 мм в день. На 60
-
й день периода
консолидации дистракционны
й аппарат удаляли и одновременно внедряли
имплантаты. У всех пациентов наблюдали значительное ускорение костной
регенерации, что позволило провести имплантацию в запланированное
время. Новый комбинированный регенеративный метод оказался весьма
эффективным
в восстановлении сильно атрофированной нижней челюсти.
При этом следует отметить, что дистракционный

остеогенез позволяет
увеличить только высоту альвеолярного гребня.

Для увеличения объема кости альвеолярного гребня Marx

R. и соавторы
[
1998
]

предложили и
спользовать в комбинации с костным материалом
плазму, содержащую большое количество факторов роста. Sanchez

A.
R
. и
соав
торы [
2002
]
, опубликовав обзор литературы не нашли достаточно

26

убедительных научных доказательств эффективности применения данного
метода
для увеличения размеров альвеолярного гребня.

В работе Sandor G. и соавт
оров

[
2003
]

были проанализированы
результаты восстановления размеров альвеолярного гребня после
применения трансплантатов с коралловыми гранулами при лечении 48
посттравматических и по
стеэкстракционных дефектов в альвеолярной кости.
Наблюдения проводили у 21 пациента молодого возраста (средний возраст
составил 13,5 лет). Рентгенологический контроль был проведен через 3
-
7 лет
после операции по увеличению размеров альвеолярной кости. 17 д
ефектов
располагались в переднем отделе верхней челюсти после травматической
утраты зубов и 31 дефект был в области задних зубов верхней и нижней
челюстей после удаления анкилозированных

ретенированных первых
моляров. В
дефекты были имплантированы 1
-
2
мл ко
ралловых гранул с
целью сохранить альвеолярную кость без последующей костной пластики
так, чтобы в будущем можно было внедрить дентальные имплантаты, когда
рост челюстной кости прекратится. Данный метод оказался более
эффективным при восстановлении альвеол
ярной кости после травматичного
удаления (93,5% случаев), чем после удаления анкилозированного

ретенированного зуба (82,4% случаев).

Корраловые гранулы оказались более
подходящими для применения при дефектах в задних отделах верхней и
нижней челюстей. Ана
лиз результатов показал, что применение коралловых
гранул позволяет предотвратить явления атрофии и резорбции альвеолярной
кости и избежать костной пластики.

Известно использование гранул из гидроксиапатита, которые полностью
рассасываются, а кость при это
м регенерирует на 14
-
58 % [Benque

E.,
и
соавт.
, 1998
]. Ризванов И.Р. и Киняпина И.Д.
[
1998
]

использовали гранулы и
порошок
гидроксиапатита

при формировании альвеолярного отдела на
верхней и нижней челюстях при их подготовке к внутрикостной
имплантации. Мет
одика была успешно апробирована при одномоментной
внутрикостной имплантации. При синус
-
лифтинге авторы
помимо этого

27

применяли формалинизированную кость и тефлоновую мембрану. При такой
же операции Темерханов Ф.Т. с соавт.

[1996, 1999]

в качестве
костезамещ
ающего вещества применяли препараты на основе
гидроксиапатита, обладающего способностью стимулировать остеогенез.

Компьютерная томография дает возможность оценивать
денситометрические изменения после костнопластических операций, что
было использовано Sch
ultze
-
Mosgau S.
с соавт
орами

[
2001
]

при анализе
результатов увеличения альвеолярного отдела верхней челюсти с помощью
костной пластики
из
гребн
я

подвздошной кости. У 25 пациентов с атрофией
верхней челюсти (средний возраст 47 лет) обследование проводили до

операции, сразу после и через 5 мес., а также после дентальной имплантации.
В эти же сроки был взят биопсийный материал для гистоморфометрического
исследования. Было установлено, что через 4,5 мес. никаких значительных
изменений, по сравнению с
п
ослеопера
ционным периодом

не наблюдалось.
Авторы пришли к выводу, что наиболее подходящим сроком для дентальной
имплантации является 4
-
6 мес. после костной пластики с использованием
материала из
гребня подвздошной кости.

В эксперименте на 15
карликовых
свиньях Schl
iephake H. и Aleyt
J.
[
1997
]

изучали возможность увеличить альвеолярный отдел нижней челюсти
с помощью
аутологичных
костных трансплантатов и резорбируемых
мембран
с

последующим введением дентальных титановых имплантатов.
Был получен избыток кости размером 10х12х40 мм. Все введенные
импл
антаты были остеоинтегрирова
ны при непосредственном контакте
кость
-
имплантат. При этом трансплантированная кость значительно
увеличил
а свою плотность. Подобный эффект был обнаружен Buser

D. и
соавторами

[
1998
]

при гистоморфометрическом исследовании нижней
челюсти также в эксперименте на
карликовых
свиньях.

Frank
Feuille

V
.
с

соавт
.
[
2003
]

исследовали биопсийный материал,
полученный у 20

пациентов в возрасте 23
-
65 лет, нуждавшихся в увеличении
альвеолярного гребня перед дентальной имплантацией. Гистологическое

28

исследов
ание проводил
и

через 6
мес
яцев

после использования
аллотрансплантата и нерезорбируемой мембраны с титановым покрытием и
че
рез
13 мес
яцев



после дентальной имплантации. Биопсийный материал
брали со стороны трансплантата. При гистологическом исследовании авторы
наблюдали образование новой кости в 42
-
70% случаев, частицы
трансплантата


в

30
-
57% случаев. Такой же результат был
получен Landi

L.
[
1998
]
.

Метод направленной регенерации с использованием резорбируемых и
нерезорбируемых мембран нашел широкое применение в дентальной
имплантологии. В частности эта техника используется при

заполнени
и

костных дефектов вокруг дентальных имплантатов [Peleg

M
.

al
., 1999], а
также для увеличения вертикального размера альвеолярного отдела верхней
челюсти до операции дентальной имплантации [Makridis S., 1997; Kaufman
E
.,
Wang

P
.
D
., 2002
].

Chiapasco

M
.
с с
оавт
орами

[
1999
]

при сравнении аутотрансплантации с
использованием резорбируемой мембраны для увеличения объема
альвеолярного гребня и без таковой пришли к заключению, что в последнем
случае
без мембраны
отсутствует риск инфицирования, и потому этот метод
более эффективный.

Биоабсорбируемая коллагеновая мембрана была
использована Zitzmann N. с соавт.

[
2003
]

в комбинации с композитной
костной субстанцией у 20 пациентов с дефектом в альвеолярной кости. Через
6 мес. наступали первые признаки уменьшения костног
о материала в
заполненном дефекте. По данным Zubillaga G. и соавт
оров

[
2003
]
,
биоабсорбируемая мембрана способств
ала

удержанию реконструированной
высоты альвеолярного гребня.

Tinti

C
. и соавт
оры

[
1997
]

использовали при
операции
направленной регенерации кости
нерезорбируемые мембраны.
Операция была проведена

вокруг имплантатов на нижней челюсти,
введенных в локализованные дефекты после увеличения объема
альвеолярного отдела. При этом был применен золотой каркас в комбинации
с нере
зорбируемой мембраной.
Через 12 мес. после операции эта система

29

была удалена.
Авторы описали 2 клинических случая. Биопсия показала в
обоих случаях наличие новой регенерирова
вшей

костной ткани. Клинические
исследования [Лосев Ф.Ф., Шарин А.Н. 1999; Lekovic

V.

al
.
, 1997, 1998]
показали, что при использовании
подобной
методики
направленной
регенерации кости

удается получить больший объем кости, чем без нее.
Использование резорбируемых и нерезорбируемых мембран позволяет
получить схожие результаты.

Действие

методики
направленной регенерации кости

основано на
принципе направленной тканевой регенерации.
Метод направленной
регенерации кости показал

свою эффективность для устранения деформаций
альвеолярного гребня в эксперименте на собаках [Seibert

J., Nyman

S.,

1990] и
в клинике [Nevins M., Mellonig

J., 1992; Cortellini P.


al
.
, 1993].
Усовершенствование данной методики позволило получать более
предсказуемые результаты при увеличении объема
альвеолярного
гребня
[Buser D.

al
.
, 1990; Lang N.
P
.


al
., 1994; N
evins

M.

al
.
, 1998
], при
у
с
транении окончатых и щелевидных дефектов в области имплантатов
[Dahlin

C
.

al
.
, 1991; Simion M.

al
.
, 1997] и при немедленной установке
имплантатов в лунки моляров [Simion M.

al
.
, 1996;

Zitzmann

N.

al
., 1996
].

Simion

M
. и соавт
оры

[
2001
]

провели ретроспективное исследование, в
ходе которого
анализировали результаты
установ
к
и 123 имплантат
ов
, срок
наблюдения составил от 1
года до

5 лет. Установленные имплантаты
возвышались
над альвеолярным гребнем на 2
-
7
мм, поверх были

установлены
нерезорбируемые мембраны из
политетрафторэтилена

-

р
-
ПТФЭ
-
мембраны.
На втором хирургическом этапе удаляли один имплантат. В результате
методика направленной регенерации костной ткани

позволила увеличить
высоту альвеолярного гребня на 8 мм.

Последующее д
лительное
н
аблюдение (от 1 года до 5 лет)
при проведении протезирования с опорой на
дентальные имплантаты после увеличения вертикального размера
альвеолярного отдела челюсти с использованием мембранной техники
показало, что все имплантаты кли
нически стабильны и рентг
енологически

30

остеоинтегрирован
ы. Уровень костного гребня за этот пер
иод уменьшился на
1,35
-
1,87 мм [
Simion

M.

al
.
, 2001
]
. Проведя такой же ретроспективный
анализ, Strietzel

F. [
2001
] установил, что на эффективность

операции
напр
авленной регенерации
снижена у курящих

пациентов.

Эффективность использования в клинике костного морфогенетического
протеина
-
2 (rhBMP
-
2), ксеногенной кости (Bio
-
Oss) и резорбируемой
коллагеновой мембраны (Bio
-
Gide) при направленной костной регенерации
была

оценена Jung

R. С
и совт.

[
2003
]

у 11 пациентов с полной утратой зубов,
которым были введены 34 имплантата Бренемарк. У 5 чел
овек

это было
сделано для увеличения высоты боковых отделов на верхней челюст
и, у 6
-

на нижней. Через 6 месяцев

трепанационным бо
ром был взят костный
материал для биопсии из области увеличенного на 3
-
12мм альвеолярного
гребня. Во вновь образованной кости наблюдали пластинчатую кость в 76%
случаев. Используя тот же метод в эксперименте на собаках и обезьянах,
Wikesjo

U.
M
.

с соавторами [
2001
]

пришли к выводу, что
он

открывает
большие возможности в дентальной имплантологии.

Высокая клиническая эффективность дентальной имплантации с
одномоментной костной пластикой была отмечена

Поповым В.Ф. [
2009
]

у
больных с выраженной атроф
ией альвеолярных отделов челюстей. В 94,6%
случаев были получены положительные результаты при наращивании
костной ткани внакладку, а также методами закрытого синус
-
лифтинга и
сп
литинга. Большая эффективность

(
95,7%
)

была получена при
использовании метода н
аправленной регенерации кости с использованием
нерезорбируемых мембран.

Жданов Е.В. с соавторами [
2009
]

при значительной атрофии беззубой
верхней челюсти проводили альвеолярную реконструкцию с помощью
кортикальных большеберцовых трансплантатов в виде костн
ых блоков и
стружки и двусторонний синус
-
лифтинг с применением гранул препарата
Bio
-
Oss. Через 5 мес
яцев вводили

имплантаты Anthofit. При
морфологическом исследовании биоптата из регенерата, взятого во время

31

установки имплантатов, было выявлено, что пер
еса
женная костная ткань
содержала

жизнеспособные остеобласты и остеоциты, а по периферии
участков пересаженной костной ткани формир
овались

молодые костные
балки.

Некоторые авторы предлагали использовать для
направленной
регенерации кости

резорбируемые мембран
ы, что, с одной стороны,
позволяет снизить вероятность развития инфекционных осложнений, но, с
другой стороны


не позволяет добиться
существенного

увеличения объема
альвеолярной кости

[Lorenzoni

M.

al
.
, 1997
]. Однако применение
для
направленной регенер
ации кости

ксеногенных материалов повышает
успешность операции при недостаточном объеме аутогенной кости [Artzi

Z.

al
.
, 2002
].

Для реконструкции альвеолярного гребня использовались различные
материалы:
аутологичный

трансплантат, костный имплантат, ксен
огенный
костный имплантат или синтетические заменители кости, которые можно
примять в комбинации с мембранами и десневыми трансплантатами [Siebert

J., Salama

H., 1996].
А
утологичную
кость с успехом используют для
увеличения ширины и высоты значительно атро
фированного альвеолярного
гребня [Adell

R.

al
.
, 1990].

De
-
Boever A.L.
и

соавт
оры

[
2003
]

применили ксеногенный трансплантат
(Bio
-
Oss) и нерезорбируемую мембрану при одноэтапном введении
дентальных имплантатов в узкий альвеолярный гребень, что позволил
о
увеличить
его
размер на 5
-
8,5

мм. Мембраны были удалены в срок от 12 до
20 недель. Один из 7 имплантатов оказался не остеоинтегрированным. Через
1 год и 5 мес
яцев

глубина переимплантатного кармана составляла 3,5мм.
Рентгенография не выявила никакой резор
бции. Авторы пришли к выводу,
что при одноэтапной операции дентальной имплантации с использованием
ксеногенной костной массы можно достичь хороших клинических
результатов. При гистологическом исследовании Fugazzotto

P.
A
.

[
2003
]

наблюдал в биопсийном матери
але 0,13% частиц Bio
-
Oss.


32

Ряд авторов предложил
и

различные методики использования
аутотрансплантата для увеличения объема альвеолярного отдела челюстной
кости. Так, Nocini

P.
F
.

и
соавт
оры

[2002]

применили трансплантат из
малоберцовой кости на микрососудистой ножке. Bs
c
horer

R.
и
Schmelz
le

R.
[1997]

достигали увелич
ения альвеолярного гребня на 16
мм с помощью
трансплантата из малоберцовой кости.

Для создания идеального контура
кости в альвеолярном
отделе челюсти перед введением имплантата
некоторые авторы [Misch

C.
M
.
, 1999; Cruz

M.


al
.,

2001] предлагали
методику наращивания альвеолярного гребня, используя аутотрансплантат из
кортикального слоя.

При сравнении эффективности различных трансплантатов
:

аллогенного,
ксеногенного и аутотранспланта Kahn

A.
и соавт
оры

[2003]

пришли к
заключению, что
более
предпочтительным
и

для увеличения объема
атрофированного альвеолярного отдела являются аутотрансп
лататы.
Сравнительное изучение
аллогенного и
аутологичного

материалов при
синус
-
лифтинге показало, что остеоиндуктивные процессы протекают более
интенсивно при
использовании аутологичных трансплантатов

[Kubler

N. et

al., 1999].

Основываясь на клинических результатах, Chavrier

C. [
1997
]

оценил
возможн
ости увеличения размеров альвеолярного гребня трансплантатом из
области подбородка. Эффективность была достигнута в 88,5% случаев.
Автор отметил, что преимуществом такого метода является минимальная
резорбция после трансплантации.

Becktor

J
.
P
.

и
соавторы

[
2002]

провели
ретроспективный анализ результатов применения аутогенных
трансплантатов на нижней челюсти у 90 пациентов с внутрикостными
дентальными имплантатами (31 мужчина, 59 женщин, средний возраст 57,4
года). Всего было использовано 643 имплантата. В 4
3,8% случаев это были
концевые дефекты зубных рядов, в остальных случаях


полное отсутствие
зубов. Через 60 мес
яцев

после протезирования наличие окклюзионных
контактов с естественными зубами у пациентов с односторонним концевым

33

дефектом зубного ряда показ
ало большую эффективность ортопедического
лечения пациентов с атрофированным альвеолярным гребнем с помощью

аутологичной
трансплантации.

Для восполнения костной ткани вокруг имплантата при операции
немедленной имплантации п
редставляет большой интерес приме
нение
замещающего материала, который можно ввод
ить с помощью инъекционной
иглы

[Сойфер В.В.

и др.
, 2005; Сойфер В.В., Ткаченко В.М., 2005]. Воложин
А.И.
и
соавторы

[
2000
]
, оценивая особенности тканевой реакции на
имплантацию инъекционного полиакрилатного г
еля, содержащего ионы
серебра и гидроксиапатита (ГА), провели исследование на белых
лабораторных крысах. Авторы установили, что инъекционная имплантация
вызыва
ла

слабовыраженную воспалительную реакцию, которая хронически
по
ддерживалась

вследствие постепенной, очень медленной пристеночной
макрофагальной резорбции и лизиса. Воспалительная реакция сохранялась,
несмотря на бактериостатическое действие серебра. Добавление в гель ГА
усиливало воспалит
ельную и пролиферативную реакцию

ткани на
имплантацию.

Gehrke

S
.
A
.
[
2009
]

сообщил об успешном использовании быстро
резорбируемого

цемента



PDVitalOscement
при заполнении дефектов

костной ткани вокруг имплантата
,

установленного в область
отсутствовавшего зуба 25
на верхней челюсти у пациента
(
30
лет
)
.
Рентгенологический контроль на
срок
ах

30, 60, 120 и 180 дней позволил
автору наблюдать процесс резорбции введенного материала и замену его на
костную ткань. Автор отметил, что через 12 мес
яцев

функционирования
имплантата под нагрузкой вновь образован
ная кость полностью сливалась с
окружающей костной тканью.

Применение базально остеоинтегрированных имплантатов (BOI) в
дистальных регионах челюстей при недостаточном количестве вертикальных
костных структур позволяет выдерживать жевательные нагрузки посл
е их
введения. При этом в результате воздействия

быстро проходила

регенерация

34

костных структур вокруг базового диска имплантата, предназначенного для
передачи жевательных нагрузо
к
. Толщина области ускоренной регенерации
со
ставляла около 1,5мм с каждой

стор
оны [Ihde

S., 2003].

С
целью стабилизации имплантата
у женщины 52 лет с потерей
вертикального размера альвеолярной кости, равного 6 мм,
Лазаревич С.
[
2011
]

использовал пористые титановые гранулы. Рентгенологический
контроль через 10 мес
яцев

функционирован
ия имплантата в области зуба 25
под нагрузкой показал отсутствие резорбции собственной костной ткани
вокруг имплантата и наличие металлических гранул, которые восстановили
вертикальную границу альвеолярной части верхней челюсти и полностью
заполняли дефект

кости вокруг имплантата. Однако через 3 мес
яца

вертикальный
размер альвеолярной кости снова

практически вернулся к
исходному, но стабилизация имплантата сохранялась до 10 мес
яцев

наблюдения. При этом титановые гранулы сохранялись в бывшем дефекте
кости во
круг имплантата.

Таким образом, к настоящему времени
для лечения
атрофии
альвеолярного отдела челюсти после частичной и полной утраты зубов
предложено много различных материалов и хирургических методик.
Но, ни
один из материалов не может претендовать на решение
таких
проблем, как
постоперационная усадка, усиление стабилизации дентального имплантата.

В то же время, искусственный костный емент Norian CRS

в литературе

представлен

как

посттравматичный

замещаю
щий

материал
, что и послужило
поводом к его изучению в настоящей работе.




35

ГЛАВА 2
.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1

Общая характеристика остеопластического материала NORIAN
CRS и эмалево
-
матричного белка Emdogain

Костный цемент NORIAN CRANIOFACIAL REPAIR SYSTEM (CR
S)
FAST SET
-

это пластичный биосовместимый заменитель костного
вещества, затвердевающий при температуре тела. Составляющие для
приготовления этого костного цемента представляют собой стерильный
порошок фосфата кальция и стерильный водный раствор фосфата
натрия.

Карбонизированный апатит (содержание карбоната 4
-
6%) составляет 60
-
70% сухой массы кости. Благодаря 5%
-
ному содержанию карбоната костный
цемент NORIAN CRS по составу сходен с костной тканью. Гидроксиапатит,
который обычно считается минеральной фазо
й кости, в отличие от
карбонизированного апатита не содержит карбоната. Сравнение свойств
костной ткани и костного цемента NORIAN CRS приведено в таблице 1.


Таблица 1
.

Сопоставление химического состава костной ткани и
остеопластического материала NORIAN CRS

Характеристика

Костная ткань

Костный цемент
NORIAN CRS

Содержание карбоната

4,0
-
6,0%

-
5,0%

Молярное отношение
Са/Р

1,33
-

1,73

1,67

Кристаллографический
порядок

Низкий

Низкий

Размер идеального
кристалла

(анкстремы)

~200

~200

Химический состав

Органический
/неорганический

Неорганический


При смешивании предоставленных производителем компонентов
образуется пластичная масса, которую можно использовать для наращивания

36

и восстановления костной ткани черепно
-
лицевого скелета, в том числе, для
устранения или заполнения повреждений черепно
-
лицевы
х костей и
краниотомических разрезов. После полного отвердевания костный цемент
имеет близкое сходство с минеральной фазой костной ткани.

Согласно руководству по применению,
материал NORIAN CRS
рекомендуется использовать с целью:

-

краниопластики

-

измене
ния контуров черепа (например, при атрофии височной кости),
увеличения черепных фрагментов, пластики подбородка

Материал легко
принимает нужную форму, вследствие чего
хорошо
подходит для имплантации в повреждения и для накладного применения,
затвердевает в

тёплой влажной среде, поэтому нет необходимости
контролировать влажность в операционном поле.
Материал быстро (3
-
6мин)
затвердевает при температуре тела, что позволяет избежать термического
повреждения окружающей мягкой ткани и уменьшить продолжительность

операции.
Ч
ерез 24 часа максимальная прочность на сжатие составляет
30МПа, что в 2
-
6 раза больше
, чем прочность на сжатие губчатого вещества
кости.
Костный цемент, за счет функционирования остеокластов, постепенно
замещается новообразованной костной ткань
ю.

М
атериал наносят на область повреждения вручную или при помощи
инструментов, предварительно придав ему необходимую форму.

Когда
костный цемент NORIAN CRS
используют

в качестве накладки, периметр
зоны повреждения в
ырезают или высверливают

таким образом,

чтобы
цемент полностью заполнял место повреждения. В зоне имплантации также
должны быть созданы бороздки для улучшения механического сцепления
цемента с костью.

Когда для заполнения
зоны дефицита

требуется большое
количество NORIAN CRS
дополнительный мат
ериал можно нанести либо во
время 2
-
минутного периода имплантации, либо после полного затвердевания
уже нанесенного костного цемента
. При нанесении добавочного слоя
поверхность
ранее нанесенного

материала
должна быть сухой, очищена от

37

крови
для усиления ме
ханического сцепления между слоями.
Материал
необходимо поддерживать в сухом состоянии до его полного отвердевания
,
после
чего

его следует увлажнять тёплым физиологическим раствором
(температура около 37
о
С).

На рисунке 1 представлен костный цемент NORIAN
CRS

Fast




быстроотвердевающий заменитель костного трансплантата

в стандартной
упаковке
.


Рисунок 1
.

Компоненты системы остеопластического материала NORIAN
CRS

Fast

Set



быстроотвердевающий заменитель костного трансплантата.


В таблице 2
отображены

изменения
характеристик

материала с течением
времени при соответствующих хирургических процедурах

приготовления
костного цемента
.



38

Таблица 2
.

Изменения материала NORIAN CRS с течением времени и
соответствующие хирургические процедуры приготовления
костного
цемента


Фаза смешивания

(45
-
90 секунд в
зависимости от
объёма материала)

Рабочая фаза

(2 минуты)

Фаза
отвердевания

(3
-
6 мин)

Температура

18
о
-

23
о
С

37
о
С

37
о
С

Свойства
NORIAN CRS

Начало химической
реакции

Температура тела
инициирует
отвердевание

Материал начинает
отвердевать,
начинает
формироваться
кристаллическая
структура

Хирургическа
я процедура

Смешиваете до тех
пор, пока оба
компонента не
соединятся в единую
гомогенную масссу

Нанесите NORIAN
CRS на
операционную
зону. Придайте
NORIAN CRS
надлежащую
форму.

Не меняйте форму
материала по
истечении 2 минут
после контакта с
реципиентным
ложем, чтобы не
нарушать процесс
кристаллизации

Поддерживайте
материал влажным


Помимо костного цемента NORIAN CRS, нами было изучено
действие

эмалевого матричного
белка
Emdogain (Straumann, Швейцария), который
рекомендуется разработчиками как препарат, способствующий регенерации
поврежденных тканей пародонта. Emdogain

стимулирует регенеративные
процессы в окружающих тканях посредством выработки

факторов роста и
экспрессии цитокинов.


Emdogain
используют при проведении хирургических операций на
тканях пародонта в качестве вспомогательного средства, для топического
нанесения на поверхность обнаженных корней. Препарат
показан
к
применению

в следующ
их случаях: при внутрикостных дефектах, вызванных

39

пародонтитом средней или высокой степени тяжести; при поражениях

области бифуркации корней зубов нижней челюсти II степени с
минимальной утратой костной ткани в межпроксимальных областях; при
пластике десны

для устранения рецессии. Также препарат показан при
минимально инвазивных хирургических вмешательствах в эстетически
значимых областях (в этом случае эмалевый матричный белок используют
исключительно для оптимизации роста ткани).

В Европе препарат Emdogai
n (рис. 2) используют как для топического
применения в сочетании с хирургией
пародонта в целях
стимуляции

регенерации опорно
-
удерживающего аппарата з
уба, утраченного в
результате заболевания пародонта или травмы. Было доказано, что препарат
Emdogain эффект
ивен при глубине пародонтальных карманов более 6мм, и
выявляемом при помощи рентгенограммы уменьшении высоты кости более
чем на 3мм. Также было доказано, что данный препарат эффективен при
поражении области бифуркации, превышающем 2 мм, но не при сквозных
дефектах.
При устранении
рецессии десны

применение препарата Emdogain
позволяет закрыть корни лучше
,

чем пластика десневого края
[Matti



Рисунок 2. Стандартная упаковка препарата эмалевого матричного белка
EMDOGAIN в шприце 0,7мл




40

2.2

Общие принципы проведения экспериментальных исследований
на животных


Экспериментальные исследования были выполнены на 48 самцах крыс
линии Rattus sp. Возраст животных к моменту операции составлял 12
-
13
недель, вес тела 350
-
450 гр. В эксперименте
для всех животных использовали
остеопластический материал Norian CRS объёмом 3см
3
(3 упаковки,
компания Synthes

Stratec, Inc, США), титановые винты фирмы Конмет
(Россия), имитирующие дентальный имплантат (диаметр 1,5мм; длина 4,0мм)
в общем количестве 48 ш
тук и эмалево
-
матричный белок Emdogein компании
Straumann (
Швейцария
) в объёме 0,7мл (1 упаковка, 1 шприц). Животные
были распределены на 2 экспериментальные группы: в 1
-
ой группе было
прооперировано 24 животных с применением Norian CRS и титанового
винта,

имитирующего дентальный имплантат,

во 2
-
ой группе было
прооперировано 24 животных с применением Norian CRS, титанового винта,
имитирующего дентальный имплантат, и препарата эмалево
-
матричного
белка Emdogein
.


Общую анестезию осуществляли при сочетанном использовании
Кетамина и Ксилазина (1:1 по объёму в одном шприце) из расчёта 0,15 мл
препарата на 100 грамм веса животного, внутримышечно. После действия
наркоза животное фиксировали на станке, область разреза о
свобождали от
волосяного покрова и обрабатывали раствором этилового спирта. Проводя
послойный разрез кожи и мягких тканей в области нижней челюсти,
обнажали костную ткань. Рану по всей толще операционного поля
удерживали раноотводящими крючками. В теле ниж
ней челюсти путём
сквозного прохождения сверла диаметром 1,2мм через всю толщу костной
ткани высверливали отверстие для установки титанового винта. Титановый
винт выступал на 1,5мм над поверхностью костной ткани. Затем
осуществляли подготовку материнского
ложа к имплантации:
скарифицировали, очищали от кровяных сгустков и сушили. Смешивали
костный цемент с прилагаемым к нему раствором фосфата натрия, после чего

41

наносили готовую смесь на кость и на титановый винт со всех сторон,
создавая дополнительный объём

костной ткани на высоту выступающего
титанового винта. После затвердевания материала Norian CRS (6мин)
проводили ревизию операционного поля, после чего рану послойно зашивали
материалом Викрил 4/0. Во 2
-
ой группе животных после затвердевания
материала Nor
ian CRS на поверхность костного цемента с помощью
инсулинового шприца наносили одну каплю эмалево
-
матричного белка
Emdogain.
Основные этапы проведения операции представлены на рисунке 3.
Рану послойно зашивали, на поверхность раны по линии швов при помощи
аэрозоля Aluspray

(Франция) накладывали алюминиевую плёнку.

Сразу
после операции животным внутримышечно вводили антибиотик Байтрил
(Эндофлоксацин) 5% из расчёта 10 мг/кг. Повторно антибиотик вводили на 2
сутки после операции.



42


Рисунок 3. Этапы проведени
я операции. А


обезболивание животного; Б


обнажение нижней челюсти; В


перфорационное отверстие, скарификация
имплантата и кости; Г


установка титанового винта (имплантата); Д


приготовление остеопластического материала Norian CRS; Е


покрытие
кости

и винта остеопластическим материалом Norian CRS; Ж


нанесение
материала Emdogain поверх костного цемента Norian CR


На 21, 60, 120 и 180 сутки после хирургической операции крыс
выводили из эксперимента, подвергая эвтаназии в СО
2
-
камере, выделяли
проопери
роованную половину нижней челюсти. Выделенную кость
фотографировали с наружной и внутренней стороны

(рис. 4)
, затем
помещали в 10% нейтральный формалин.


43


Рисунок 4. Макрофотографии левой половины нижней челюсти крыс на
разных сроках наблюдения. А


21 сутки, наружная поверхность; Б


21
сутки, внутренняя поверхность; В


60 сутки, наружная поверхность; Г


60
сутки, внутренняя поверхность; Д


120 сутки, на
ружная поверхность; Е


120 сутки, внутренняя поверхность; Ж


180 сутки, наружная поверхность; З


180 сутки, внутренняя поверхность




44

После фиксации образцы декальцинировали в растворе Трилона Б

по
стандартной методике [Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996]. Из образцов
вырезали сегмент тканей, включающий область операции. Сегменты
обезвоживали, пропитывали парафином, делали серийные гистологические
срезы толщиной 6
-
7мкм. Общее количество срезов каждо
го сегмента
составляло 30
-
40 штук, анализировали каждый пятый срез. 1
-
й и 20
-
й
гистологические срезы окрашивали гемотоксилином
-
эозином, а остальные
срезы


смесью кислого фуксина и пикриновой кислоты по методу Ван
-
Гизона, позволяющему избирательно окрашива
ть соединительную ткань в
ярко
-
красный цвет, по стандартным методикам [Меркулов Г.А., 1969
].

Для анализа гистологических срезов использовали световой микроскоп
Leica DMLA (Германия) с видеокамерой Photometrics Cool SNAP (США) и
программное обеспечение ©Мек
осª (Россия). Окрашенные гистологические
срезы визуализировали при 100
-
, 200
-

и 400
-
кратном увеличении
микроскопа, для создания обзорных микрофотографий использовали
программу ©Виртуальный микроскопª при увеличении х100.

Для биохимического анализа сепараци
онным диском выпиливали
фрагмент костной ткани по всей её толщине. Фрагменты помещали в
минисосуды и транспортировали в условиях пониженной температуры,
материал хранили при

25°С. Пробы костной ткани, не размораживая,
помещали в охлажденную фарфоровую сту
пку и измельчали до однородного
состояния. Измельченный материал экстрагировали 0,05М фосфатным
буфером (рН 7,2) из расчета 1 мл на 10 мг ткани в течение 2сут при
температуре +4°С. В полученном экстракте определяли содержание общего
белка и активность ферм
ентов аспартатаминотрансферазы (АСТ),
аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Навески
ткани 4 раза демиелинизировали 0,05М фосфатным буфером (рН 7,2) с 0,1М
раствором трилона Б из расчета 1 мл на мг ткани в течение 2сут при
температуре +4°
С. В качестве стандарта использовали коллаген из
сухожилий крысиных хвостов, полученный по стандартной методике

45

[
Chandrakasan

G
.

al
.
.,
1967
]. Раствор коллагена подвергали диализу в
течение 24ч, высушивали 10сут в вакуум
-
эксикаторе над безводным
хлоридом

кальция. Сухой коллаген растворяли в 0,1М уксусной кислоте в
концентрации 10мкг/мл. Полученный раствор использовали в качестве
эталонного раствора коллагена. Пробы кислотных экстрактов ткани и
эталонного раствора коллагена анализировали параллельно на сод
ержание о
-
пролина по принятой методике [
Орехович

В.Н
., 19
77
]. Общность
происхождения коллагена и способа его экстракции, а также параллельный
гидролиз в одинаковых условиях проб и эталонных растворов позволили
непосредственно измерять содержание коллагена
в пробах. Измерения
проводили на биохимическом анализаторе BTS 370 (BioSystems, Испания).

Контролем служили результаты проведенного по аналогичной методике
анализа интактной костной ткани нижней челюсти 24 крыс в возрасте от 3 до
6мес.

2
.3

Клинические
исследования

Всего было обследовано и прооперировано 53 человека. В таблице 3
представлена схема подбора и распределения пациентов для проведения
клинического исследования.


Таблица 3
.

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст

Мужчины

Женщины

Всег
о

До 40 лет

7

7

14

От 40
-
50 лет

12

14

26

Старше 50 лет

10

3

13

Итого

29

24

53


Проводили полное обследование пациентов. Лечение осуществляли
только тем пациентам, у которых в результате обследования не было
выявлено противопоказаний к проведению операции дентальной
имплантации.


46

По характеру дефектов зубных рядов пациенты распределялись
следующим образом: включённый


28, концевой


22, полная вторичная
адентия


2, костные дефекты лицевого скелета
-
1.

Предоперационная подготовка включала осмотр полости рта,
рентгенологическое исс
ледование и снятие слепков для получения
диагностических моделей. Для седации внутривенно вводили

Дормикум 0,5
или Реланиум 0,5 (препарат выбирал анестезиолог индивидуально для
каждого пациента)
. Под местной анестезией (Sol. Ultracaini 4%) проводили
разрез

на челюсти, включающей область дефекта альвеолярного отростка,
откидывали лоскут и производили поднятие дна гайморовой пазухи. При
необходимости удаляли разрушенные зубы. Устанавливали дентальные
имплантаты системы Straumann SL Active диаметр 4.1мм, длина

10мм
(
Швейцария
).

После установки дентальных имплантатов дефект костной ткани
восполняли остеопластическим материалом Norian CRS по
антропометрическим величинам с приданием анатомической формы и
укрытием обнажённых поверхностей имплантатов (до верхнего к
рая).
Предварительно, перед накладыванием остеопластического материала Norian
CRS, чтобы добиться относительной сухости, удаляли сгустки крови и
стружки костной ткани с принимающего ложа. Такая подготовка исключает
образование изолирующего слоя между остео
пластическим материалом и
принимающим ложем. Для придания остеопластическому материалу
желаемой формы работали влажным инструментом, при каждом новом
контакте с материалом рабочий инструмент увлажняли физиологическим
раствором комнатной температуры.

В пер
иод застывания материал орошали
тёплым физиологическим раствором. После застывания костного цемента
Norian CRS (3
-
5 мин) рану зашивали шовным материалом Викрил 3/0. На
месте ©стыкаª двух краёв раны по всей её границе наносили эмалево
-
матричный белок Emdogа
in, создавая барьер для проникновения инфекции в
рану.


47

После операции пациентам назначали противовоспалительную терапию:
линкомицин в/м 2.0 2р/д


2 дня, дексаметозон в/м 1.0 1р/д


3 дня, трихопол
250мг по 1т 2р/д


7 дней, вобензин по 3т 2р/д


10 дней.


Через неделю после операции проводили компьютерную томографию.
Постоперационное наблюдение пациентов проводили в течение 21 дня. При
нормальном течении процесса заживления швы удаляли на 14 день после
операции. Наблюдение акцентировали на состоянии швов
и отсутствии
болевого симптома.

Второй этап дентальной имплантации осуществляли через 8 месяцев.
Принимая во внимание тот факт, что применяемый объём
остеопластического материала достаточно большой для процесса замещения
его зрелой костной тканью, устанав
ливали формирователи десны. После
снятия слепка изготавливали и устанавливали металлокерамические коронки.
Наблюдение за пациентами продолжали в течение 1 года.

2.4

Рентгенологические методы обследования

Как в эксперименте, так и в клинике проводили рентге
нологический
контроль
процесса формирования

костной ткани для исключения наличия в
ней патологических процессов. Использовали рентгенографию, полученную
с помощью ортопантомографа, компьютерные томограммы, портативный
визиограф (OSSTEM,
Южная Корея
). Порта
тивный визиограф позволяет
оперативно получать объективные данные в области вмешательства, а так же
облегчает рентгенологическое наблюдение в динамике/




48

Г
ЛАВА

3. Гистоморфологическая характеристика динамики
остеогенеза

в области контакта титанового имплантата с
остеопластическим материалом Norian
CRS

в различные сроки
эксперимента


3.1.

Динамика
остеогенеза

в условиях использования остеопластического
материала Norian
CRS

и титанового винта у подопытных животных на
21, 6
0, 120 и 180 сутки после операции

К 21 суткам в области контакта костного ложа нижней челюсти с
остеопластическим материалом Norian
CRS

в большинстве случаев отмечали
выраженную гиперплазию периоста
костного ложа нижней челюсти
, в
основном
за счет
гиперплазии

волокнистого слоя надкостницы, в котором
наблюдали много кровеносных сосудов (рис.
5
А).

Известно, что образованию костной ткани предшествует активный
ангиогенез, обеспечивающий формирование новых костных структур
[Kanczler J.M.
,
Oreffo R.O., 20
08]
.
К 21 суткам

в большинстве случаев
клеточноволокнистые элементы из надкостницы вместе с кровеносными
сосудами активно прорастали в остеопластический материал вдоль
титанового винта,
и в этой области уже

появлялись небольшие участки
грубоволокнистой ново
образованной костной ткани (рис.

5
Б).

Этот факт
можно расценить как указание на то, что

уже на раннем этапе опыта при
использовании остеопластического материала
в области титанового винта
наблюдали появление первых морфологических признаков процесса
остеои
нтеграции.


Со стороны периоста костного ложа в отдельных участках, помимо тех,
которые непосредственно прилежали к титановому винту, также отмечали
активное прорастание соединительнотканных элементов и кровеносных
сосудов в остеопластический материал, нес
мотря на его плотную
мелкопористую текстуру.


49

О том
,

как осуществляется этот процесс можно было судить по
демонстративным картинам, отражающим последовательность событий в
области контакта тканевого комплекса с остеопластическим материалом.
Процесс
остеоин
теграции

начинался с активной пролиферации
моноцитарных элементов типа

клеток мононуклеарного ряда

(макрофагов),
которые вызывали биодеградацию/
биорезорбцию

фосфата кальция в составе
остеопластического материала. По мере резорбции
фосфата кальция

матрикса

вслед за макрофагами в остеопластический материал, в составе
клеточного пролиферата проникали
клетки сосудов
,
активно участвующие в
процессе ангиогенеза

(рис.

5
В).

Следующим этапом процесса
остеогенеза
,
развёртывающихся в этой
области, по
-
видимому,

являлась дифференцировка части клеток из
перивазального слоя (предшественники
остеобластических клеток

остеобластов
) в
зрелые

остеобласты, которые начинали формировать
грубоволокнистые костные трабекулы. Опираясь на характер описанных
гистологических карт
ин, можно со значительной долей уверенности говорить
о
механизме

формировании костных трабекул уже
в течение 21 суток

после
операции.
На этих же сроках

начиналось объединение новообразованных
костных трабекул в единые системы, в промежутках между которыми
намечалось формирование костномозговых каналов и полостей (р
ис. 5
Г).

В описанных участках отмечали активный ангиогенез, который
сопровождал процесс структурной перестройки соединительной ткани,
прорастающей в остеопластический материал, и обеспечивал даль
нейшую
дифференцировку тканевых элементов на пути формирования костных
структур.



50


Рисунок 5
. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1 группа, 21 сутки

эксперимента
.
А


гиперплазия волокнистого слоя
периоста костного ложа нижней челюсти, обилие кровеносных сосудов
(стрелки); Б


активное прорастание кровеносных сосудов (сплошные
стрелки) из периоста костного ложа в области титанового винта
(прерывистые стрелки); В


п
рорастание соединительнотканных элементов


(прерывистая стрелка) и кровеносных сосудов (сплошные стрелки) в
синтетический остеопластический материал (сдвоенные стрелки); Г


объединение костных трабекул в системы, признаки начала формирования
костномозгов
ых каналов и полостей (одинарные стрелки).
Световая
микроскопия; А, В


окрашивание гематоксилин
-
эозином, Х200; Б, Г


окрашивание по Ван
-
Гизону, Х100


Следует отметить, что,
исходя из

количества новообразованных костных
структур, процесс остеогенеза был более выражен со стороны ростральной
резцовой части тела нижней челюсти, по сравнению с противоположным
концом

со стороны угла челюсти (рис. 6
А).

Соединительнотканная формация в участк
ах замещения
остеопластического материала новообразующимися соединительнотканными

51

элементами была представлена тремя видами: фиброзной соединительной
тканью, костно
-
хрящевыми структурами и грубово
локнистой костной
тканью (рис. 6
Б).


Р
исунок 6
. Гистологиче
ский срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1 группа, 21 сутки

эксперимента
.
Соединительнотканные элементы,
прорастающие в остеопластический материал, имеют пестрое строение и
представлены тремя
видами соединительной ткани.

А
-

п
роцесс
выраженного
остеогенеза

со стороны тела нижней челюсти; Б


т
ри вида соединительной
ткани, замещающей остеопластический материал: фиброзная, костно
-
хрящевая и грубоволокнистая костная ткань.
Световая микроскопия,
окрашивание по Ван
-
Гизону; А


Х100; Б

Х20
0


В процессе формирования новой костной ткани наблюдали два типа
остеогенеза, описанных
А.
Хэмом [
1983
]
-

энхондральный и
интрамембранный, при этом со стороны эндоста наблюдал
и

энхондральный
тип остеогенеза, а со стороны периоста


интрамембранный (рис.

7
).

В области
верхней части

остеопластического материала, прилежащей к
скелетной мускулатуре, формировалась соединительнотканная капсула,
которая покрывала всю верхнюю часть материала. Эта соединительнотканная
капсула на стыке с костной тканью костного ложа

или новообразованными
костными структурами объединялась с волокнистым слоем периоста.



52


Рисунок 7
. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1 группа, 21 сутки

эксперимента
. Энхондральный и
интрамембранный остеогенез.
Световая
микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону, Х400.


По мере формирования новых костных трабекул происходило
постепенное замещение остеопластическго материала вновь образующейся
костной тканью, а прилежащая соединительнотканная прослойка
становилась волокнистым
слоем периоста
вновь образованной костной
ткани
. В отдельных участках
соединительнотканная капсула вместе с
кровеносными сосудами прорастала

в остеопластический материал Norian,
несмотря на плотную мелкопористую структуру материала.
Наблюдали

чрезвычайно в
ысокую пролиферативную активность клеточных элементов в
зоне, непосредственного прилежащей к остеопластическому материалу, и
появление здесь многоядерных гигантских клеток, активно участвующих в
процессе биорезорбции (рис.

8
А).

В прилежащей к имплантату мы
шечной ткани так же отмечена умеренно
выраженная пролиферативная активность клеточных элементов, по
-
видимому, связанная с формированием соединительнотканной капсулы, как
проявлением демаркационного процесса в области контакта с
остеопластическим мат
ериалом

(рис. 8
Б).
У отдельных животных в тканях
скелетных мышц
были обнаружены

небольшие инкапсулированные
фрагменты остеопластического материала без признаков перифокальной

53

воспалительной реакции.



Рисунок 8
. Гистологический срез биоптата костной ткани
нижней челюсти
крысы, 1 группа, 21 сутки

эксперимента
. А


врастание клеточных элементов
(сплошные стрелки) в кос
т
ный цемент со стороны соединительнотканной
капсулы (пунктирная стрелка); гигантские многоядерные клетки,
участвующие в резорбции

остеопластиче
ского материала;
Б
-

формирование
капсулы (сплошные стрелки) в области поперечно
-
полосатой мышечной
ткани (пунктирные стрелки), прилежащей к остеопластическому материалу.
Световая микроскопия, окрашивание гематоксилин
-
эозином; А


Х200; Б


Х400


Таким обр
азом, на основании результатов гистологического анализа
можно прийти к заключению о том, что у всех животных
1
-
ой

экспериментальной

группы к 21 суткам
появлялись

выраженные
морфологические признаки
активного

остеогенеза.
В пользу этого
свидетельствовало ув
еличение числа остеобластов и активное
новообразование юных костных трабекул в области контакта с
остеопластическим материалом.

В качестве основных морфологических
признаков
остеогенеза
следует отметить

появление разного количесова
остеобластов

в периосте и активное формирование новых грубоволокнистых
костных трабекул со стороны костного ложа нижней челюсти (рис.
9
).


54


Рисунок 9
. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1 группа, 21 сутки

эксперимента
. Титановый винт (п
унктирная
стрелка), костный цемент (сдвоенные стрелки), новообразованные костные
структуры (сплошные стрелки).
Световая микроскопия, окрашивание
гематоксилин
-
эозином, Х100



К 60 суткам после операции периост костного ложа нижней челюсти в
области контакта

с остеопластическим материалом по
-
прежнему был
значительно утолщен. В нем наблюдали
активный

ангиогенез и
прорастание
соединительнотканных элементов в остеопластический материал

(рис. 10
А).
К 60 суткам

по мере
дифференцировки

новообразующихся костных структур
была отмечена

тенденция к уменьшению количества остеобластов в периосте
костного ложа, по сравнению с 21 сутками опыта. В целом наблюдали
нарастание
удельного веса

новообразованных костных структур,
представленных, в осно
вном, грубоволокнистыми трабекулами. Происходила
интенсификация процесса замещения остеопластического материала
новообразованной костной тканью. Следует заметить, что по мере активного
ново
образования нового костного вещества в отдельных участках можно
был
о наблюдать его
компактизацию при сохранении грубоволокнистого
характера

строения костного вещества (
рис. 10
Б).


55


Рисунок 10
. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1 группа, 60 сутки

эксперимента
. А


гиперплазия клеточно
-
волокнистой ткани, богатой кровеносными сосудами, и ее врастание вместе с
новообразованными костными трабекулами в остеопластический материал; Б
-

обширные территории остеопластического материала замещены
новообразованной костной

тканью, местами подвергающейся
компактизации.
Световая микроскопия, окрашивание гематоксилин
-
эозином,
Х100



По количеству новообразованных костных трабекул процесс остеогенеза
был по
-
прежнему более выраженным со стороны ростральной резцовой
части тела ни
жней челюсти, чем в участках, соответствующих области угла
челюсти

(рис
. 11
А). Однако
на 60 сутки наблюдали большее

по сравнению с
21 сутками,
количество

новообразованных костных трабекул,
соответствующих по своему расположению
альвеолярному отростку

облас
ти
угла челюсти.
Было отмечено

стабильное образование новых костных
трабекул вокруг титанового винта до верхней его границы (уровня шляпки
винта) со стороны угла нижней челюсти

(рис. 11
Б).


56


Рисунок 11
. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней
челюсти
крысы, 1 группа, 60 сутки

эксперимента
. А


многочисленные
новообразованные костные трабекулы, проникающие в остеопластический
материал (стрелки) в ростральной области резцовой части альвеолярного
отростка; Б
-

новообразованная костная ткань на уро
вне шляпки титанового
винта.
Световая микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону, Х100



По сравнению с 21 сутками

эксперимента на 60 сутки
, количество
остеобластов в периосте новообразованных костных трабекул оставалось
приблизительно таким же, но со стороны эндоста было отмечено заметное их
снижение.
На

60 сутк
и

опыта
отсутствовали морфологические проявления
энхондрального остеогенеза. Ново
образование костной ткани, замещающей
остеопластический материал, происходило за счет остеогенеза
интрамембранного типа.

В верхней части остеопластического материала
местами наблюдали прорастание соединительнотканных элементов и
кровеносных сосудов со стор
оны фиброзной капсулы. Однако активность
этого процесса, по сравнению с 21 сутками опыта, была несколько ниже (рис.
1
2
А).

Так же как и на 21 сутки опыта

на 60 сутки
, наблюдали умеренное
количество гигантских многоядерных клеток в участках
соединительноткан
ной капсулы, непосредственно прилежащих к
поверхности остеопластического материала.

Признаки эктопического

57

остеогенеза на 60 сутки опыта не наблюдали.

У двух животных были отмечены умеренно выраженные очаги
лимфомакрофагальной инфильтрации с примесями нейт
рофилов без
признаков повреждения костной ткани нижней челюсти, а также
новообразо
ванных костных структур (рис. 12
Б).


Рисунок 12
. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1 группа, 60 сутки

эксперимента
. А


отдалённая область в
ерхней
части остеопластического материала; по мере созревания костных структур
снижалась активность остеогенных элементов, и вместе с тем падала
интенсивность их проникновения в остеопластический материал; Б
-

лимфомакрофагальные инфильтраты с примесями не
йтрофилов (сплошные
стрелки) по соседству
с
остеопластическим материалом (пунктирные
стрелки).
Световая микроскопия, А
-

окрашивание по Ван
-
Гизону, Х100; Б
-

окрашивание гематоксилин
-
эозином, Х100


Таким образом, к 60 суткам после операции степень замещения
остеопластического материала новообразованной костной тканью была
заметно выше, чем на 21 сутки. Но при этом количество остеобластов со
стороны остеогенного слоя периоста костного ложа нижней челю
сти и со
стороны периоста новообразованных костных трабекул в целом оставалось
таким же,
как и на 21 сутки опыта (рис. 13
). Новообразованная костная ткань
сохраняла грубоволокнистый характер. Выраженность морфологических
признаков, по которым оценивали инт
енсивность процесса
остеогенеза
, так
же как и на 21 сутки была вариабельной.


58


Рисунок 13
. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1 группа, 60 сутки

эксперимента
. Видны: титановый винт
(пунктирная стрелка), костный цемент (сдвоен
ные стрелки),
новообразованные костные структуры (сплошные стрелки).
Световая
микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону, Х100


К 120 суткам после операции умеренную гиперплазию волокнистого
слоя периоста костного ложа нижней челюсти в области контакта с
остео
пластическим материалом наблюдали у большей части подопытных
животных. При этом прорастание соединительной ткани и кровеносных
сосудов со стороны периоста костного ложа в остеопластический материал
было отмечено у всех крыс, хотя и было менее выражено, чем

на 60 сутки
о
пыта (рис. 14
).

Количество остеобластов в остеогенном слое периоста
костного ложа оставалось приблизительно таким же, как и на 60 сутки.

В целом на 120 сутки отмечена более высокая степень замещения
остеопластического материала новообразованной костной тканью, чем на 60
сутки опыта.



59


Рисунок 14
. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
кры
сы, 1 группа, 120 сутки опыта.
Врастание соединительной ткани и
кровеносных сосудов в остеопластический материал (стрелки).
Световая
микроскопия, А
-

окрашивание гематоксилин
-
эозином, Х200; Б


окрашивание по Ван
-
Гизону, Х200


В отдельных

ещё редких

участках новообразованной костной тка
ни
намечалась перестройка костного вещества в более зрелую пластинчатую
субстанцию, появлялись сформированные остеогенные структуры (
рис. 15А).

У большинства животных

около

титанового винта наблюдали довольно
обширные участки новообразованной кости, при этом высота этих участков
приближалась к уровню головки титанового винта, что свидетельствовало
в
пользу

о хорошей остеоинтеграции,
призванной обеспечить
устойчивость

имплант
ата

(рис. 15Б).

Количество остеобластов в остеогенном слое периоста
новоообразованных костных трабекул несколько уменьшалось, по сравнению
с предыдущими сроками опыта, и у большинства животных их количество
было умеренным.


60


Рисунок 15. Гистологический ср
ез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1
-
ая группа, 120 сутки опыта. А


появление в матриксе
новообразованной кости участков пластинчатого строения, видны
остеогенные структуры (стрелки); Б
-

новообразованная костная ткань почти
достигает уровня
верхнего края головки титанового имплантата (стрелка).
Световая микроскопия, А


окрашивание гематоксилин
-
эозином, Х200; Б


окрашивание по Ван
-
Гизону, Х100


На 120 сутки эксперимента, по сравнению с 60 сутками,
сильнее

проявлялась тенденция к снижению кол
ичества остеобластов со стороны
эндоста вновь образованных костных трабекул.
На этих сроках

эксперимента
по сравнению с 60 сутками, были сильнее развиты костномозговые полости,
содержащие сформированный красный костный мозг, кроме того, наблюдали
большое к
оличество миелоидной ткани

(рис. 16А).

На 120 сутки опыта в верхней части остеопластического материала со
стороны соединительнотканной капсулы наблюдали более активное, чем на
60 сутки, прорастание в остеопластический материал соединительной ткани с
кровен
осными сосудами, что способствовало,
по
-
видимому
, хорошей
васкуляризации
этой области
,
и создавало
благоприятные условия для
оссификации остеопластического материала (рис. 16Б).


61


Рисунок 16. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1
-
ая группа, 120 сутки опыта. А


на микрофотограмме представлена
новообразованная полость костного мозга, в которой образуется красный
костный мозг; Б
-

прорастание соединительн
ой ткани с кровеносными
сосудами (стрелка) в костный цемент.
Световая микроскопия, окрашивание
по Ван
-
Гизону, А


Х200; Б


Х100


Количество гигантских многоядерных клеток со стороны
соединительнотканной капсулы, непосредственно прилежащей к
поверхности остеопластического материала к 120 суткам
эксперимента
в
целом несколько уменьшалось.

Морфологических признаков эктопического осте
огенеза на этом сро
к
е
не было отмечено ни у одного животного. Как правило, вокруг скоплений
цемента можно было видеть формирование фиброзной капсулы (
рис. 17).

У одного животного со стороны мягких тканей наблюдали признаки
воспаления в виде умеренного
инфи
льтрации

инфильтрата из мононуклеаров

и небольшого количества

нейтрофилов. При этом признаков повреждения
ткани
костного

ложа нижней челюсти, а также новообразованных
костных

трабекул не отмечали (рис 18А, Б).



62


Рисунок 17. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1 группа, 120 сутки опыта. Граница соединительнотканной капсулы с
костным цементом (стрелки).
Световая микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону, Х400


Рисунок 18. Гистологический
срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1
-
ая группа, 120 сутки опыта. А


миграция клеток со стороны мягких
тканей в костный цемент; Б


клеточный состав мигрирующих в цемент
клеток: нейтрофилы, макрофаги, плазматические клетки, отдельные
гигантс
кие многоядерные клетки
. Световая микроскопия, окрашивание
гематоксилин
-
эозином, А


Х200; Б


Х400


Результаты анализа наблюдаемых в динамике морфологических
данных

позволяют сделать заключение о том, что к 120 суткам после операции
степень замещения остеопластического материала Norian

CRS

вновь
образованными костными структурами была заметно выше, чем на 60 сутки.

К 120 суткам начиналась перестройка незрелой грубов
олокнистой
новообразванной костной ткани в зрелую пластинчатую кость.
Наблюдали


63

тенденци
ю

к развитию на некотором протяжении контакта между
имплантатом и новообразованной костной тканью с
минимальным

участием
соединительнотканных элементов, что соответству
ет представлениям об
остеоинтеграции.

По мере созревания новообразованной костной ткани в ней
наблюдали формирование полостей, содержащих красный костный мозг
(
рис. 19)
.


Рисунок 19. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1 гру
ппа, 120 сутки опыта. Граница молодой костной ткани с
титановым винтом (стрелка).
Световая микроскопия, окрашивание
гемотаксилин
-
эозином, Х100


У
одного из животных

1
-
ой

экспериментальной

группы степень
выраженности остеогенеза как со стороны ростральной резцовой части
нижней челюсти, так и со стороны углового отростка была одинаковой, в то
время как у всех остальных жи
вотных

более активный остеогенез протекал

в
ростральной части (
рис. 20)
.


64


Рисунок 20. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1
-
ая группа, 120 сутки опыта. Видны титановый винт (пунктирная
стрелка), вновь образованная кость (сдвоенные стрелки), костный цемент на
верхней части титанового винта и со сторо
ны ветви нижней челюсти
(сплошные одинарные стрелки).
Световая микроскопия, окрашивание по
Ван
-
Гизону, Х100



К 180 суткам опыта волокнистый слой периоста костного ложа нижней
челюсти стал заметно тоньше, по сравнению с
120 сутками. В нем
становилось
меньш
е кровеносных сосудов и активность их прорастания в
остеопластический материал
значительно

снижалась

по сравнению с
предыдущими сроками. В остеогенном слое периоста костного ложа
уменьшалось количество остеобластов. В связи с этим можно предположить,
что к

180 суткам основным источником остеогенных клеток являются
остеобласты эндоста и остеогенного слоя периоста молодых костных
трабекул.

На 180 сутки у всех животных 1
-
ой группы было отмечено
формирование молодой костной ткани в области прилежащей
непосредственно к титановому винту, что свидетельствовало о тенденции к
развитию остеоинтеграции в области контакта титанового винта с костным
ложем нижней челюсти и остеопластическим материалом. Помимо области,
прилежащей к титан
овому винту, на этом срок
было
отмечено также

65

довольно активное новообразование молодой костной ткани в других
областях в пределах остеопластического материала. В частности, со стороны
центральной части костного ложа нижней челюсти
в пределах
остеопластического материала

наблюдали
образование значительных
объемов новой костной ткани, представленной сеткой из юных костных
трабекул. Активно протекал процесс образования костной ткани и в резцовой
части тела нижней челюсти и углового отростка, вдоль поверхности
материала новообразованна
я костная ткань сформировала своеобразный
костный свод. При этом остеопластический материал
был

полностью или
частично замурованным под этим костным сводом, а соединительнотканная
капсула, непосредственно прилежащая к поверхности остеопластического
материа
ла со стороны мягких тканей, стала периостом этого костного свода.

Также как и на более ранних сроках опыта

на 180 сутки эксперимента
,
со стороны ростральной резцовой части тела нижней челюсти было отмечено
более интенсивное новообразование костной ткани,

чем со стороны углового
отростка
(рис. 21).


Рисунок 21. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1
-
ая группа, 180 сутки опыта. А
-

титановый винт (сплошная стрелка),
новообразованная костная ткань (пунктирные стрелки), костный ц
емент; Б
-

образование ©костного сводаª.
Световая микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону, А


Х
25
; Б


Х100


Следует
отметить,

что к 180 суткам не произошло полного замещения
остеопластического материала Norian CRS новообразованной костной

66

тканью. Однако в

целом, по
сравнению с предыдущими сроками,

степень
замещения была высокой и более выраженной
.
К
оличество остеобластов в
остеогенном слое периоста и в эндосте новообразованной костной ткани
было меньше, чем на 120 сутки
. Тем не менее, их присутствие в
тканевом
субстрате в области контакта с остеопластическим материалом позвол
ило

сделать предположение

о продолжающемся замещении

материала

новообразующимися костными структурами.

У всех животных данной группы

на 180 сутки

наблюдали начало
вторичной перестр
ойки матрикса вновь образованной костной ткани в
пластинчатую субстанцию. В целом, по сравнению с 120 сутками, степень
перестройки молодой вновь сформированной костной ткани в зрелую
пластинчатую кость была выше. Одновременно в эти
сроки опыта в
новообразо
ванной костной ткани наблюдали

формирование многочисленных
костномозговых полостей, заполненных миелоидной тканью.

Со стороны соединительнотканной капсулы верхней части
остеопластического материала, в тех областях, где костный свод еще
полностью не сформир
овался, было отмечено сопоставимое по
интенсивности с 120 сутками, прорастание соединительной ткани в
остеопластический материал, но при этом врастание сосудистых элементов
происходило заметно менее активно, чем на 120 сутки.

По сравнени
ю с 120 сутками бо
лее выраженн
ой была тенденция к
остеоинтеграции

имплантата, что выражалось в появлении отложений
новообразованного костного вещества в области контакта имплантата с
прилежащей к нему тканью. Количество гигантских многоядерных клеток в
этой области не умень
шалось. В то же время в некоторых участках в зоне
контакта наблюдали отложение новообразованной костной субстанции типа
остетеоид (
рис. 22).


67


Рисунок 22. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1
-
ая группа, 180 сутки опыта. Отлож
ение костного вещества в
области контакта титанового имплантата с прилежащими тканевыми
структурами (стрелки).
Световая микроскопия, окрашивание гемотаксилин
-
эозином, Х400


У одного
животного 1
-
ой группы

на 180 сутки
эксперимента
наблюдали
неявные признаки эктопического остеогенеза в ткани поперечнополосатой
мышцы в виде небольшого участка грубоволокнистой новообразованной
костной ткани в окружении многочисленных остеобластов.

Таким образом, результаты динамического гистоморфологи
ческого
исследования позволяют заключить, что к 180 суткам после операции
полного замещения остеопластического материала Norian CRS
новообразованной костной тканью еще не произошло (
рис. 23
). В то же
время степень замещения была высокой. При этом наблюдали

частичную
перестройку незрелой грубоволокнистой новообразованной костной ткани в
зрелую пластинчатую кость. Наличие остеобластов в остеогенном слое
периоста новообразованной костной ткани
позволило

сделать
предположение

о продолжающемся на момент завершения эксперимента
процессе остеогенеза и замещения остеопластического материала
новообразованными костными структурами, которые в дальнейшем должны
были бы

привести к более полному замещению остеопластического
материала но
вообразованной костной тканью.


68


Рисунок 23. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 1
-
ая группа, 180 сутки опыта. Процесс замещения
остеопластического материала не завершен. Имеются участки
новообразования костных структур вокруг

титанового имплантата (сплошная
стрелка), соседствующие с нерезорбированными полями костного цемента
(пунктирные стрелки).
Световая микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону,
Х100


3.2.

Динамика
остеогенеза

в условиях использования остеопластического
материа
ла Norian
CRS
, титанового винта в сочетании с препаратом
Emdogain

у подопытных животных на 21, 60, 120 и 180 сутки после
операции

На 21 сутки после операции у двух животных со стороны костного ложа
нижней челюсти в области операции наблюдали
признаки

развития гнойного
остеомиелита, что выражалось в образовании участков остеонекроза с
лизисом костных клеток на фоне выраженного гнойно
-
воспалительного
процесса.
Гнойновоспалительный процесс

распространялся на прилежащую
ткань поперечнополостой мышцы

(рис.

24А, Б).



69


Рисунок 24. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 2
-
ая группа, 21 сутки опыта. А
-

некротизированная безостеоцитная
кость (пунктирная стрелка), большое количество остеокластов (сплошные
стрелки), реактивная гиперпро
дукция костной ткани (сдвоенные стрелки); Б


гнойновоспалительная инфильтрация, распростра
н
ившаяся на
поперечнополосатую мышечную ткань.
Световая микроскопия, окрашивание
гематоксилино
-
эозином, Х200


В целом была отмечена
сопоставимо

выраженная гиперплазия
волокнистого слоя в остеогенном слое периоста.
Отмечал
и

также наличие в
нём бо
льшое количества остеобластов, то есть, помимо

деструктивных
изменений, активно протека
ли

продуктивные реакции
, компонентой которой
и являлось

новообразов
ание тканевых элементов, в том числе костных.

У
одного из животных

без признаков

остеомиелита
наблюдали
сопоставимое
с
первой экспериментальной группой (без применения
препарата Emdogain)

активное прорастание соединительной ткани и
кровеносных сосудов из волокнистого слоя периоста костного ложа в
остеопластический материал.

Несмотря на выраженные признаки остеомиелита,
развившегося

у
большинства животных
2
-
ой
экспериментальной
группы,
на
фоне

развития

патологии

наблюдали

пролиферацию остеобластов

и новообразование
костных структур, зачастую
параллельно с

нарушениями формообразования
(например, образованием уродливых костных балок с
явлениями

извращённой

кальцификацией и т.д.). Тем не менее
, в отдельных случаях

70

наблюдали признаки активного новообразования костных структур, в
частности в ростральной области
(рис. 25А).


П
роцессы
ново
образования новых костных структур на участке
костного ложа со стороны ростральной резцовой части нижней челюсти (у
крыс
-

это область высокой пролиферативной активности, связанной с
постоянным ростом резцов) на 21 сутки
во 2
-
ой

экспериментальной
группе
бы
ли менее выраженными, чем в
группе
в 1
-
ой группе
без

препарата

Emdogain
.
Заметим, что

и
в области угла нижней челюсти количество
новообразованных костных структур у всех
животных

было заметно больше
чем у животных из группы без
применения

Emdogain в соотв
етствующей
области на этом сроке.

В количественном отношении остеогенетический процесс со стороны
костного ложа в области непосредственно прилежащей к титановому винту в
целом был сопоставим с тем, что наблюдалось в 1
-
ой
опытной
группе

без

препарата

Emdoga
in
.
Количество остеобластов
остеогенного слоя периоста и
эндоста новообразованной костной ткани
также было сопоставимо с 1
-
ой
группой
(
рис. 25Б).


У

всех животных
2
-
ой группы (как с остеомиелитом
, так

и без такового)

наблюдали

небольшое
нарастание числа
гигантских многоядерных клеток.
Этот факт, свидетельствует о том, что препарат Emdogain способен
провоцировать повреждение костной ткани.

Таким образом, результаты гистологического анализа
показали
, что на
21 сутки после применения препарата Emdogain в про
цессе проведения
хирургической операции у всех животных
появлялись

морфологические
признаки остеогенеза со стороны костного ложа нижней челюсти, несмотря
на выраженные признаки остеомиелита у большинства крыс.


71


Рисунок 25. Гистологический срез биоптата к
остной ткани нижней челюсти
крысы, 2
-
ая группа, 21 сутки опыта. А


остеогенез со стороны резцовой
ростральной зоны (стрелки), врастание новообразованных костных структур
в остеопластический материал; Б


остеогенез со стороны углового отростка
нижней челю
сти.
Световая микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону, А


Х100; Б


Х200


На 60 сутки

эксперимента
, также как и на предыдущем сроке опыта у
двух животных со стороны костного ложа нижней челюсти в области
операции наблюдали картину выраженного остеомиелита
.

У этих крыс
отмеч
али
низкую степень прорастания соединительной ткани и кровеносных
сосудов в остеопластический материала. У
одного из этих животных
количество остеобластов в остеогенном слое периоста костного ложа было
незначительным,
однако
, у другого, н
апротив, выраженным. Но, тем не
менее, степень замещения остеопластического материала новой костной
тканью у обоих животных была низкой. В гистологических картинах
преобладали явления остеонекроза на фоне гнойного воспаления (
рис. 26).



72


Рисунок 26. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 2
-
ая группа, 60 сутки опыта. А


обширные участки остеонекроза на
фоне гнойной инфильтрации; Б


обширные участки остеонекроза,
безостеоцитная кость (стрелки).
Световая микроскоп
ия, окрашивание
гематоксилин
-
эозином, Х200


В ткани поперечнополосатой мышцы, прилежащей к
остеопластическому материалу, наблюдали выраженную воспалительную
инфильтрацию, распространившуюся сюда из области поражения гнойно
-
воспалительным процессом костной
ткани. У
одного из животных

на
отдельных участках было отмечено преобладание в инфильтрате
плазматических клеток. При этом наблюда
вшая
ся активная резорбция
костного края осуществлялась при участии гигантских многоядерных клеток
(
рис. 27А)
. В связи с выявле
нной патологией со стороны костной ткани у
большинства животных данной группы, не представлялось возможным
провести объективный морфологический анализ этой группы
.

На 60 сутки
опыта
у животных
данной

2
-
ой
экспериментальной
группы,
несмотря на выраженное ко
личество кровеносных сосудов в волокнистом
слое периоста костного ложа, хорошее их прорастание в остеопластический
материал наблюдали лишь у

одного животного
,
причём как раз у то
го
, у
которого не было

признаков

остеомиелита. В этом случае,
естественно
,
наблюдали относительно высокую степень замещения остеопластического
материала новообразованной костной тканью (р
ис. 27Б).



73


Рисунок 27. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 2
-
ая группа, 60 сутки опыта. А


плазмоклеточный инфи
льтрат
вблизи резорбции костной стенки при участии гигантских многоядерных
клеток (стрелки); Б


при отсутствии признаков остеомиелитического
процесса наблюдали активное замещение остеопластического материала
новообразованной костной тканью (стрелки углом)
.
Световая микроскопия,
А


окрашивание гематоксилин
-
эозином, Х400; Б
-

окрашивание по Ван
-
Гизону, Х100


На 60 сутки, несмотря на развитие остеомиелита у двух
животных
,
морфологические проявления остеогенеза наблюдали практически у всех
животных. В области альвеолярного отростка
формировались

новые костные
трабекулы,
причём

как со стороны ростральной части, так и со стороны угла
нижней челюсти. При этом со стороны ростральной части новообразование
костных трабек
ул у большинства животных было
больше
выражено
, чем со
стороны углового отростка. Исключение
представило 1
животное
, у которого
количество вновь образованных костных трабекул, как со стороны
ростральной части, так и со стороны углового отростка нижней челюсти
было приблизительно одинаковым.

Однако

полноценную остеоинтеграцию
костной ткани с титановым винтом и остеоплас
тическим материалом
наблюдали только у одного животного

без признаков остеомиелита и с
нормальной скоростью новообразования костной ткани.


Количество остеобластов в остеогенном слое периоста
новообразованных костных трабекул было сопоставимо с животными

1
-
ой
экспериментальной группы

без

препарата

Emdogain
, а их количество со

7
4

стороны эндоста было заметно больше. Но, несмотря на этот

факт, в целом во
2
-
ой
группе на 60 сутки опыта степень замещения остеопластического
материала вновь образованной костной ткань
ю было ниже, чем у животных
1
-
ой группы
не получавших Emdogain
.

Со стороны соединительнотканной
капсулы в верхней части остеопластического материала, прилежащей к
скелетной мускулатуре, отмеч
али

несколько менее выраженное, по
сравнению с животными 1
-
ой гру
ппы
,
не
получавшими Emdogain
,
прорастание соединительной ткани с кровеносными сосудами в
остеопластиче
ский материал. В обеих группах
отсутствовали явления
эктопического остеогенеза.

Таким образом, на основании результатов гистологического
исследования можн
о сделать вывод о том, что на 60 сутки после применения
препарата Emdogain проявления остеогенеза со стороны костного ложа
нижней челюсти наблюдались у всех животных, несмотря на выраженные
признаки остеомиелита у большинства из них. В целом по группе степ
ень
замещения остеопластического материала новообразованной костной тканью
была заметно ниже, чем у ж
ивотных без введения препарата Emdogain.
Этот
фак
т согласуется с наблюдавшейся во 2
-
ой
группе опыта низкой степенью
прорастания кровеносных сосудов в остео
пластический материал со стороны
волокнистого слоя периоста костного ложа у животных с признаками
остеомиелита.

К 120 суткам

эксперимента

почти у всех животных 2
-
ой группы
не
происходило

утолщения волокнистого слоя периоста костного ложа нижней
челюсти, количество кровеносных сосудов в этом слое было
незначительным, в остеогенном слое периоста остеобласты были
немногочисленны.

Интенсивность прорастания соединительнотканных
элементов и кро
веносных сосудов в остеопластический материал была
заметно

ниже, чем в 1
-
ой экспериментальной группе.

Тем не менее, несмотря
на незначительное количество кровеносных сосудов в волокнистом слое, их
прорастание в остеопластический материал у большинства живо
тных всё же

75

происходило
.

У животных

без признаков

остеомиелита
было

отмечено активное
прорастание кровеносных сосудов и соединительнотканных клеток в
остеопластический материал.
Сказанное можно проиллюстрировать на
примере состояния тканевого комплекса в з
оне контакта костной ткани с
титановым имплантатом
. Однако
при этом не наблюдали
активного процесса
костеобразования
в зоне контакта костной ткани с титановым имплантатом
.
Возможно, процессы деструкции здесь имели место ранее и к сроку 120
суток мы
наблюда
ли

последствия торможения
остеогенеза
. Материал в эти
сроки был пронизан соединительнотканными элементами и сосудистыми
системами
(рис. 28А).


К 120 суткам

эксперимента

степень замещения остеопластического
материала новообразованной костной тканью со сторо
ны ростральной
резцовой части и углового отростка костного ложа нижней челюсти и в
области, непосредственно прилежащей к титановому винту была ниже, чем в
1
-
ой
группе без применения препарата Emdogain. Количество остеобластов
со стороны периоста и эндоста
новообразованных костных трабекул и
количество миелоидной ткани в
ее

костномозговых полостях было также
заметно ниже, чем в
1
-
ой
группе. Перестройка молодой грубоволокнистой
костной ткани в зрелую пластинчатую кость у животных
2
-
ой группы

была
значительно
менее выраженной, чем в
1
-
ой
группе без применения препарата
Emdogain, и наблюдалась только у одного животного.

Со стороны соединительнотканной капсулы, отделяющей
остеопластический материал от вышележащих тканей скелетной
мускулатуры, отмеч
али

менее выраж
енное прорастание соединительной
ткани и кровеносных сосудов в остеопластический материал по сравнению с
животными

1
-
ой группы

(
рис. 28Б
).


76


Рисунок 28. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 2
-
ая группа, 120 сутки опыта. А


высокий уровень васкуляризации в
области контакта с титановым винтом; Б


прорастание кровеносных сосудов
и соединительной ткани в костный цемен
т со стороны соединительнотканной
капсулы, граничащий с поперечнополосатой мышечной тканью.
Световая
микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону, Х200


У одного животного

2
-
ой экспериментальной группы

на 120 сутки
наблюдали неявные морфологические признаки экто
пического остеогенеза в
поперечнополосатой мышечной ткани в виде скопления юных костных
трабекул в окружении остеогенных клеток. Возможно, источником
образования этих структур явились остеогенные клетки, принадлежащие
остеогенному слою костного ложа нижней

челюсти.

Результаты гистологического анализа позволяют сделать заключение о
том, что на 120 сутки после применения препарата Emdogain степень
выраженности остеогенеза была ниже, по сравнению с животными
1
-
ой
экспериментальной группы,

не получавшими
препар
ат
Emdogain.

Активность этого процесса
прямым образом

коррелировала с прорастанием
соединительнотканных и сосудистых элементов в костный цемент и
находилась в обратной корреляции с развитием остеомиелитического
процесса (
рис. 29
).


77


Рисунок 29. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 2
-
ая группа, 120 сутки опыта. Процесс замещения
остеопластического материала новообразованной костью у животного без
остеомиелитического поражения костной ткани, активное прорас
тание новой
костной ткани в синтетический материал.
Световая микроскопия,
окрашивание по Ван
-
Гизону, Х
25



На 180 сутки, также как на предыдущих сроках опыта, у части животных
(2 крысы) наблюдали развитее остеомиелитического процесса (
рис. 30)
.

У одного

из этих
животных

интенсивность остеогенеза была
нехарактерно низкой для этого срока, однако, у
второго животного

степень
замещения остеопластического материала вновь образованной костной
тканью была довольно высокой и сопоставимой с животными
1
-
ой
экспери
ментальной
. У всех животных
2
-
ой опытной
группы количество
остеобластов в остеогенном слое периоста костного ложа нижней челюсти
было незначительным.


78


Рисунок 30. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы, 2
-
ая группа, 180 сутки оп
ыта. Картина типичного гнойного
остеомиелита. Участки остеонекроза (стрелки) на фоне гнойного воспаления.
Световая микроскопия, окрашивание гематоксилин
-
эозином, Х200


К 180 суткам

у всех животных 2
-
ой экспериментальной группы была

отмечена тенденция к снижению количества остеобластов в остеогенном
слое периоста костного ложа
.

О
днако по сравнению с
1
-
ой опытной
группой
без
препарата
Emdogan у животных
2
-
ой группы

их количество

остеобластов

было несколько ниже. Вероятнее всего, к это
му сроку опыта клеточные
ресурсы для остеогенеза оказывались исчерпанными и дальнейшее
осуществление процесса замещения остепластического материала
происходило лишь за счёт остеогенных клеток молодой костной ткани.
Прорастание кровеносных сосудов из воло
книстого слоя периоста костного
ложа в остеопластический материал было незначительным так же, как и у
животных из
1
-
ой опытной
группы без применения препарата Emdogain (
рис.
31).


79


Рисунок 31. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крыс
ы, 2
-
ая группа, 180 сутки опыта. А


утолщенный периост молодой
костной ткани (стрелка); Б


образование костномозговых каналов.
Световая
микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону, А


Х200; Б


Х100


Во 2
-
ой группе

лишь у
одного животного

наблюдали
признаки

остеомиелита. У остальных животных без проявлений гнойно
-
некротического процесса в кости
была
отмечена довольно высокая
активность замещения остеопластического материала новообразованными
костными структурами
. Активность остеогенеза была
сопоставим
а

с тем,

что
наблюдали в эти сроки в
1
-
ой опытной группе
.
Большое количество
новообразованных костных трабекул наблюдали как со стороны ростральной
резцовой части, так и со стороны углового отростка нижней челюсти, а также
со стороны центральной части костного лож
а. У всех крыс, за исключением
вышеупомянутого животного с остеомиелитом, наблюдали хорошую
остеоинтеграцию титанового винта с костным ложем нижней челюсти и
остеопластическим материалом. Количество остеобластов со стороны
эндоста новообразованной костной
ткани было сопоставимо с

таковым в 1
-
ой
группе животных. С
о стороны периоста активность новообразования
костных трабекул
была

несколько выше за счет одного животного
, у
которо
го

наблюдали выраженный интрамембранный остеогенез со стороны
ростральной резцовой части нижней челюсти.

По сравнению с
1
-
ой экспериментальной
группой у животных
2
-
ой

80

опытной группы

наблюдали несколько
мен
ее выраженную перестройку
грубоволокнистой костной т
кани в пластинчатую кость. Количество
миелоидной ткани в костномозговых полостях новообразованной костной
ткани было заметно ниже, по сравнению с

1
-
ой опытной

группой, где
не
и
спользовали

препарат

Emdogain
.
Со стороны соединительнотканной
капсулы в верхней

части остеопластического материала, прилежащей к
скелетной мускулатуре,
было
отмечено заметно более выраженное
прорастание соединительной ткани с кровеносными сосудами в
остеопластический материал, что
является

хорошей предпосылкой для
дальнейшего замещен
ия остеопластического материала новообразованной
костной тканью
(рис. 32А).


У двух животных
2
-
ой экспериментальной группы
на 180 сутки в
поперечноп
о
лосатой мышечной ткани у частиц костного цемента наблюдали
образование небольших очагов эктопического остеогенеза в виде
грубоволокнистых костных трабекул в окружении остеогенных клеток.

На основании результатов гистологического анализа можно прийти к
зак
лючению о том, что к 180 суткам после применения препарата Emdogain в
процессе проведения хирургической операции степень выраженности
остеогенеза была несколько ниже, чем у животных

1
-
й экспериментальной
группы без препарата

Emdogain
. Причиной этого, несом
ненно, явилось
развитие гнойного остеомиелита, затормозившего весь комплекс процессов,
обусловливающих замещение остеопластического материала
новообразующейся костной тканью. Подтверждением этой корреляции
являются наблюдения за животными 2
-
ой группы,

у ко
торых не развивался
остеомиелит. В таких
случаях
количественные проявления заместительного
остеогенеза
были практически неотличимыми от того, что наблюдали в
1
-
ой
группе без при
м
енения препарата Emdogain. И всё же, несмотря на это
обстоятельство, у большин
ства крыс
2
-
ой

опытной
группы перестройка
грубоволокнистой новообразованной костной ткани в пластинчатую кость
имел
а

место, хотя и в меньшей степени
, чем в 1
-
ой группе
. Костномозговые

81

полости новообразованной костной ткани лишь в отдельных участках были
за
полнены миелоидной тканью. В некоторых полостях было отмечено
активное нарастание форменных элементов,
редко
-

их
омоложение,
появлялись гигантские клетки. Эти картины, несомненно, были связаны с
активностью

миелоидных элементов на фоне развива
вшего
ся в ко
сти гнойно
-
воспалительного процесса. В
о 2
-
ой экспериментальной
группе

отмечали
замещение костнопластического материала новообразованными костными
структурами,
частично

созревавшими

до уровня пластинчатой костной ткани

(рис. 32Б)
.


Рисунок 32. Гистологический срез биоптата костной ткани нижней челюсти
крысы,
2
-
ая группа,
180 сутки опыта. А

прорастание соединительной ткани
в костный цемент (стрелки);
Б


замещение остео
пластического материала на
обширных территориях соединительной тк
анью и новообразованной костью.
Световая микроскопия, окрашивание по Ван
-
Гизону, А


Х100
; Б


Х25



3.3
.

Результаты биохимического исследования
de novo

образованной
костной ткани

Параллельно с изучением динамики морфологических изменений
de
novo

образованной костной ткани анализировали биохимические параметры
образующейся костной ткани. Исследование проводили на 60, 120 и 180
сутки эксперимента. Изучали активность трансаминаз (АСТ, АЛТ),
связанных с интенсивностью процессов пролиферации клеток, а
ктивность
ЩФ, которая отражает интенсивность процессов минерализации костного
матрикса и содержание коллагена, который является индикатором состояния

82

соединительной ткани. Результаты этих экспериментов графически
представлены на рисунках 33 и 34.


Рисунок 33. 1
-
ая экспериментальная группа. Активность ферментов
аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ),
щелочной фосфатазы (ЩФ) и
содержание коллагена в %.



Рисунок 34. 2
-
ая экспериментальная группа.
Активность ферментов
аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ),
щелочной фосфатазы (ЩФ) и
содержание коллагена в %.


Полученные результаты биохимических исследований показали, что уже
через 120

суток (4 мес) после операции регенерация костной ткани в обеих
экспериментальных группах в основном завершалась, и остеопластический
материал большей частью был замещен костью. Различия в скорости

83

формирования костной ткани в зависимости от методики ее за
мещения в
разных экспериментальных группах к 4


6 мес сглаживались. К этому
времени активность проанализированных белков между
экспериментальными группами практически не отличалась.

Во 2
-
ой экспериментальной группе было отмечено небольшое
замедление реге
нерации кости, которое можно связать с выраженными
воспалительными реакциями под влиянием препарата Emdogain на ранних
сроках и с преобладанием соединительнотканных элементов в регенерате.
Преимущественное образование соединительной ткани также обусловлено

специфическим действием активных компонентов препарата Emdogain.
Этими особенностями можно объяснить большую скорость снижения
содержания коллагена во 2
-
ой экспериментальной группе по сравнению с 1
-
ой группой. Активность трансаминаз, связанная с интенсивн
остью процессов
пролиферации клеток, на ранних сроках была выше в 1
-
ой группе.
Активность ЩФ в экстракте, отражающая интенсивность процесса
минерализации костного матрикса, через 60сут после операции также была
выше в 1
-
ой группе.

Таким образом, можно зак
лючить, что препарат Emdogein на ранних
сроках (до 2
-
3мес) замедляет регенерацию дефектов костной ткани
вследствие воспалительных процессов. На более поздних сроках наблюдали
меньшую минерализацию образованного костного матрикса и преобладание
в регенерате

волокнистой соединительной ткани. Признаков усиления
репаративных процессов в костной ткани при введении препарата Emdogein в
сочетании с остеопластическим костным цементом Norian CRS не
обнаружили.


3.4
.

Заключение по результатам экспериментального
исследования


Проведенное экспериментальное гистоморфологическое и
биохимическое исследование выявило ряд закономерностей, определяющих
динамику регенерации костной ткани вокруг титанового имплантата в

84

условиях использования остеопластического материала NorianCRS и при
дополнительном введении препарата Emdogain.
Процесс остеогенеза в
экспериментальных исследованиях следует рассматривать, как активную
биологическую реакцию тканевого комплекса, прилежащего к имплантату (и
всего организма в целом, как живой системы), на вве
дение титанового
имплантата и биорезорбируемого материала
Norian CRS.
Начиная с 21 суток
эксперимента наблюдали стимуляцию остеогенеза, которая проявлялась
гиперплазией периоста ложа, принимающего имплантат. Несмотря на
непористую структуру остеопластическ
ого материала происходило
прорастание периоста в остеопластический материал и его васкуляризация.

На 60
-
е сутки мы наблюдали однотипные костно
-
подобные структуры
вокруг имплантата. Динамический процесс, наблюдавшийся на 60 сутки,
соответствовал условиям ос
теогенеза. Ремоделирование костной ткани
происходило к 120 суткам эксперимента. На этом этапе наблюдали
перестройку образовавшейся молодой костной ткани из грубоволокнистой в
пластинчатую, более зрелую. В молодой костной ткани были видны
образовавшиеся кос
тномозговые каналы. На 180 сутки эксперимента костная
ткань полностью становилась зрелой, что подтвердили результаты
биохимических исследований (понижение активности ЩФ и др.). Большая
часть остеопластического материала ремоделировалась в костную ткань. На

этом сроке наблюдения отмечали небольшое количество остеопластического
материала, заключенного в ©костный панцирьª, и ремоделирующегося за
счёт уже образованной молодой костной ткани. Результаты, полученные во
2
-
ой экспериментальной группе c применением п
репарата Emdogain,
показали нецелесообразность его применения в сочетании с костным
цементом Norian CRS.






85

Таким образом, и
спользованны
е

в работе подходы динамического
гистоморфологического и биохимического исследования

позволил
и

выявить
ряд закономернос
тей определяющих течение
остеогенеза в
экспериментальной части:

1.

Было

установлено отсутствие токсичности биорезорбируемого
материала Norian CRS по отношению к окружающим мягким тканям, сам
материал не изменял своих свойств в окружающих тканях, осуществлял
фиксацию титановых винтов.

2.

Процесс замещения остеопластического материала
Norian

CRS

новообразованными костными структурами
имел фазовый характер:

1
-
я фаза


прорастание в остеопластический материал клеточных элементов
и прорастание вслед за ними кровенос
ных сосудов;

2
-
я фаза


дифференцировка остеогенных элементов в остеобласты и
формирование юных костных трабекул;

3
-
я фаза


созревание новообразованной костной ткани и появление в её
матриксе участков пластинчатого строения, а в костномозговых
пространст
вах миелоидной ткани.

3.

В процессе биодеградации/биорезорбции принимали участие
моноцитарные макрофаги и гигантские многоядерные клетки, находившиеся
в области контакта тканевых структур с остеопластическим материалом

4.

П
роцесс замещения остеопластического мат
ериала

происходил при
активном участии собственных ферментных систем организма
,
что
согласуется с данными литературы по механизмам биодеградации [Комлев
В.С., 2012].

5.

Источником для клеточных элементов, прорастающих в
остеопластический материал, вероятно, я
влялись перивазальные элементы,
обладавшие свойствами мультипотентных клеток, способных
дифференцироваться в нескольких направлениях, в том числе давать начало
остеогенному ростку [
Sainz

J
.

al
., 2006]. При этом сосудистые структуры
выполняли не только трофическую, но и формообразующую функцию.


86

6.

Сочетанное применение препарата эмалево
-
матричного белка
Emdogain с остеопластическим материалом Norian CRS нецелесообразно при
восполнении дефицита кос
тной ткани альвеолярных отростков, так как
Emdogain замедляет процесс костеобразования на начальных сроках с
преобладанием местного воспалительного процесса.





87

ГЛАВА 4.
Применение остеопластического материала Norian
CRS в клинических условиях

Одной из актуальных проблем ортопедической и хирургической
стоматологии является дефицит костной ткани в области альвеолярных
отростков, препятствующий полной реабилитации зубо
-
челюстной системы
при установке несъёмной конструкции, мешающий восстановлению
межальвеолярной высоты и сохранению высоты нижнего отдела лица. В
представленной работе остеопластический материал Norian CRS применяли в
клинике для увеличения объёма альвеолярных отростков челюстей в
горизонтальном и вертикальном направлении при одномоме
нтной
дентальной имплантации.

Степень атрофии костной ткани определяли по классификации
Cawood

and

Howell

(1988) при следующих видах дефектов зубочелюстной системы:
включённый, концевой, полная вторичная адентия, а также при
необходимости восстановления к
остных фрагментов челюстно
-
лицевой
области. При этом использовали дентальные имплантаты системы Straumann
(Швейцария). Наиболее важным являлось восполнение дефицита по
горизонтальной плоскости, так как вследствие значите
льной атрофии
костной ткани и
дефици
та мягких тканей в зоне атрофии происходило
увеличение межальвеолярной высоты. Учитывая этот факт, необходимо было
разработать метод и тактику проведения операции увеличения объёма
костной ткани альвеолярного отростка челюстей с одномоментной
дентальной им
плантацией. В случае отсутствия стенок у дефекта важно,
чтобы установленный дентальный имплантат был
с момента установки
стабилизирован и погружался в костную ткань не менее, чем на 3
-

4

мм. При
концевом и включённом (с отсутствием

зубов
от 3 и более) дефе
ктах с
наличием значительной горизонтальной атрофии, проводили разрез
слизистой по переходной складке, для получения лоскута большого объёма,
чтобы исключить чрезмерное нат
яжение лоскута
при зашивании раны.
Производя разрез по переходной складке, полученный лоскут, обладающий

88

большой подвижностью, откидывали лингвально. В дополнении к основному
разрезу проводили перпендикулярные разрезы в сторону щеки, обеспечивая
большую подвижность краёв

раны для её зашивания без чрезмерного
натяжения полученного лоскута. При дефиците костной ткани по
вертикальной оси (2
-
3 класс атрофии) рекомендовано формирование лунки
под заранее подобранный дентальный имплантат с сохранением высоты
имеющейся стенки деф
екта. После установки дентального имплантата
восстанавливают дефицитные стенки альвеолярного отростка.
Р
азрез для
получения лоскута при такой атрофии можно проводить по вершине гребня
альвеолярного отростка, так как податливость слизистой позволяет создать

небольшое натяжение в горизонтальной плоскости.

При использовании остеопластического материала на альвеолярной
кости нами был составлен протокол проведённой операции (этапы операции
подробно представлены в
главе 2

©Материалы и методыª).

Предварительно, п
еред накладыванием остеопластического материала
Norian

CRS
, необходимо было добиваться относительной сухости, а также
удалять сгустки крови и стружки костной ткани с принимающего ложа.
Данная предварительная подготовка исключала образование изолирующего
сл
оя между остеопластическим материалом и принимающим ложем. Для
моделирования желаемой формы из остеопластического материала работали
влажным инструментом, при каждом новом контакте с остеопластическим
материалом рабочий инструмент увлажняли в тёплом физиол
огическом
растворе. Перед зашиванием краёв раны, проводили ревизию мягких тканей
операционной раны, удаляя затвердевшие крошки остеопластического
материала с мягких тканей. Так как материал не резорбируется в
постоперационном периоде, не рекомендуется накл
адывать
остеопластического материала больше, чем требуется.

Полученные отрицательные результаты после проведённой костно
-
пластической операции (расхождение швов, обнажение участков
остеопластического материала, дислокация остеопластического материала
)


89

ана
лизировали как дополнительную постоперационную травму,
вызванную
несоблюдение рекомендаций пациентом.
А
нализируя отрицательный
результат с расхождением швов, можно заключить, что данные случаи
возникали после зашивания лоскута с чрезмерным натяжением, при
его
дефиците, или с попыткой увеличения объёма костной ткани по
вертикальной оси более, чем на 4мм.

По характеру дефектов зубных рядов пациенты распределялись
следующим образом: включённый


28, концевой


22, полная вторичная
адентия


2, костные дефекты
лицевого скелета


1.


4.1
.

Замещение остеопластическим материалом Norian CRS включенного
дефекта на верхней челюсти

У пациентки А. (возраст 45 лет) имелось сочетание концевых дефектов с
обеих сторон на нижней челюсти с включённым дефектом на верхней
челюс
ти при отсутствии частично фронтальных и частично боковых зубов.
Для пациентки была смоделирована передняя стенка гайморовой пазухи с
восстановлением её непрерывности методом винирования.

Предоперационная подготовка включала: осмотр полости рта,
рентгеноло
гическое исследование и снятие слепков для получения
диагностических моделей. Был обследован общий статус здоровья пациентки
методом описания следующих анализов: биохимический анализ крови,
клинический анализ мочи, клинический анализ крови, гемосиндром,
ан
титела, антиген
ы

ВИЧ
½(
HIV

Ag
/
Ab
),
гепатитов
HBs
,
HCV
.
В результате
обследования противопоказаний к проведению операции дентальной
имплантации выявлено не было.

Поставлен диагноз: частичная вторичная адентия с вертикальной
атрофией альвеолярного отростка 4, 5 класса по классификации Cawood и
Howell (1988) при включенном дефекте
альвеолярной кости
верхней
челюсти.


90

После предоперационной подготовки был проведён раз
рез по вершине
гребня альвеолярного отростка, включающий область дефекта с 1.4 до 2.6
зуба, и поднятие гайморовой пазухи при использовании материала Chronos
(Synthes, Швейцария) 0,5мм в виде гранул. После удаления зубов 1.2, 1.1, 2.1,
1.8 были установлены
дентальные имплантаты системы Straumann SL Active
диаметр 4.1мм, длина 10мм в область вторичной адентии 1.2, 2.2, 2.3, 2.4.
После экстракции зубов получили трёхстеночны
й дефект. Установили
дентальные

имплантаты, которые имели относительную стабилизацию пр
и
наличии трёхстеночного дефекта.
Дентальные имплантаты по длине были
полностью погружены в лунки удалённых зубов. Остеопластический
материал Norian CRS был применен для восстановления вестибулярной
стенки дефекта. Замещение дефекта костной ткани проводили

по
антропометрическим величинам с приданием анатомической формы и
укрытием обнажённых поверхностей дентальных имплантатов
остеопластическим материалом Norian CRS в количестве не превышающем 2
см
3
.

Данные рентгенографии и этапы операции представлены на рис
унке 33.

После операции была проведена компьютерная томография. Пациентка
находилась под наблюдением 21 день, швы были сняты на 14
-
ый день.
Постоперационный отёк мягких тканей наблюдали в течении 4
-
х дней.
Динамика заживления операционной раны проходила бе
з особенностей.

Через 8 месяцев при визуальном осмотре выявлено сохранение высоты
костной ткани, обнажения винтов дентальн
ых

имплантат
ов

и уменьшения
количества остеопластического материала не наблюдали.



91


Рисунок 33. Применение остеопластического материала
Norian

CRS

на
верхней челюсти. А


компьютерная томограмма исследуемых участков
верхней челюсти; Б


дефицит кости, установка дентальных имплантатов без
первичной стабилизации; В


нанесение остеопластиче
ского материала
Norian

CRS

в область дефици
та костной ткани в
верхней челюсти и передней
стенке гайморовой пазухи
, стабилизация
дентальных имплантатов; Г


компьютерная томограмма и панорамные снимки после пластики
альвеолярного отростка остеопластическим
материалом
Norian

CRS

(стрелки)


4.2
.

Пластика концевых дефектов нижней челюсти с использованием
остеопластического материала Norian CRS

В случае с концевыми дефектами моделирование альвеолярного
отростка проводили по антропометрическим величинам с максимальным
сохранением необходимой межальвеолярной высоты нижней челюсти
посредством увеличения объёма атрофированного альвеолярного отростка.

Восстановление высоты будущей костной ткани проводили с учётом

92

необходимости выравнивания её высоты в соответствии с уже имеющейся
высотой альвеолярного отростка в участке, граничащем с дефектом.

Под внутривенной седацией и местной анестезией проводили р
азрез по
гребню альвеолярного отростка, отслаивали слизисто
-
надкостничный лоскут
с обеих сторон альвеолярного отростка. После формирования лунки в
область отсутствующих зубов, устанавливали дентальные имплантаты
системы Straumann SL Active диаметр 3.3мм, д
лина 8.0мм, которые
выглядывали над костной тканью приблизительно на 3мм. После этого при
помощи остеопластического материала Norian CRS моделировали
альвеолярный отросток до верхней границы дентального имплантата на
величину атрофированной костной ткани а
львеолярного отростка.
Вертикально восстановили объём в 3мм, горизонтально с внутренней и
наружной поверхности от 1 до 2мм. После моделирования костной ткани
альвеолярного отростка ожидали затвердевания материала (приблизительно 6
минут) и ушивали рану. Ди
намика заживления операционной раны
проходила без осложнений. Второй этап дентальной имплантации провели
через 8 месяцев.
В
изуальн
ый

осмотр

показал
сохранение

остеопластического
материала, сохранение сформированной

высот
ы

альвеолярных отростков
,
отсутствие

обнажения
винтов дентальн
ых

имплантат
ов.

Были установлены
формирователи десны. После снятия слепка были изготовлены и
установлены металлокерамические коронки. Пациентка полностью
реабилитирована. Этапы операции и конечный результат представлены на
рисунке

34.



93


Рисунок 34. Применение остеопластического материала
Norian

CRS

для
пластики концевых дефектов нижней челюсти. А


область дефекта
альвеолярной кости; Б


компьютерная томография, панорамный снимок; В,

Г


компьютерная томография зоны лечебного возд
ействия; Д


установка
дентальных имплантатов; Е,

Ж


пластика альвеолярного отростка
нижней
челюсти
остеопластическим материалом Norian CRS; З


завершение
операции, наложение швов; И


окончательный результат
-

полная
реабилитация пациентки


4.3
.

Применение остеопластического материала Norian CRS при
восстановлении передней стенки гайморовой пазухи

На верхней челюсти, при дефектах стенки гайморовой пазухи, после
поднятии дна гайморовой пазухи и установки дентальных имплантатов,
методом накладки вос
становили отсутствующую переднюю стенку
гайморовой пазухи при помощи костного цемента Norian CRS

(рис. 33Б, В)
.

94

Рану ушивали, предварительно подсекая надкостницу у основания лоскута
для исключения натяжения краёв раны Всем пациентам было проведено
соответс
твующее ортопедическое лечение с протезированием, как правило,
металлокерамикой.

Последующее в течение 1 года наблюдение за состоянием области
оперативного лечения показало, что практически у всех пациентов, за
исключением одного, которому была наложена п
овязка с

препаратом

эмалево
-
матричного белка
Emdogain, лечение оказалось эффективным, а
течение послеоперационного периода неосложнённым. У пациента, которому
была наложена повязка с

препаратом

Emdogain, наблюдали развитие
местных воспалительных реакций


отёк, гиперемия слизистой. В
последующем в своей клинической практике мы предпочитали применение
препарата
Emdogain
только на стыке двух краёв раны для
предотвращ
ения

проникновения инфекций в рану.




95

ГЛАВА 5.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние десятилетия 20
-
го и
особенно первое десятилетие 21
-
го века
охарактеризовались бурным развитием наукоёмких технологий новых
направлений в разработке средств и методов лечения наиболее
распространённых заболеваний. Использование новых технологий можно
проследить во всех сферах
медицины, в том числе в пародонтологии,
имплантологии и челюстно
-
лицевой хирургии. Особое значение этого факта
становится понятным, если учитывать, что по последним данным
отечественных и зарубежных специалистов в области челюстно
-
лицевой
хирургии в ортопе
дическом лечени
и нуждаются 350
-
650 человек
из 1000. В
целом, данные о потере зубов в разных странах колеблются от 20 до 70%. В
среднем 18,4 % лиц старше 44 лет лишаются зубов полностью, при этом
показатели для сельских районов значительно выше и достигают
52 % [Misch

Частота возникновения костных дефектов альвеолярного отростка
дост
игает по некоторым данным 70
%.
Эффективным методом увеличения
костного объёма челюстей является применение
алло
-

и аутотрансплантатов,
а так же других остеопластических материалов.

Применение аутологичной
костной ткани, с целью костной пластики проблематично, так как сопряжено
с дополнительной травмой и формированием дополнительных дефектов.

Поэтому были создан
ы и продолжают разрабатываться менее травматичные
методы восполнения объёма костных дефектов
альвеолярного отростка
челюстей с
использованием остеопластических природных и синтетических
материалов.

Особо

остро стоит проблема восполнения костных дефектов и
профилактика постэкстракционной убыли костной ткани альвеолярного
отростка перед применением дентальных имплантатов.
Именно на это
направлена разработка новых синтетических остеопластических материалов,
используемых для замещения дефектов костной ткани, в
том числе
альвеолярных отростков.



96

Для успешного внедрения в клиническую практику к материалам этого
типа предъявляют следующие медико
-
технические требования:

1.

медико
-
биологическая безопасность материалов
(биосовместимость);

2.

высокая технологичность, удобст
во в использовании, хранении и
транспортировке;

3.

соответствие ГОСТ
Р 51735
-
2001 для керамических изделий;

4.

широкое освещение методов применения материалов
, создание
обучающих баз
;

5.

дальнейшее изучение эффективности, условий применения и
проявлений
особенностей материалов в зависимости от условий применений
(например, в зависимости от локализации костных дефектов, особенност
ей

методического плана и т.д.).


Проведенн
ые

нами
экспериментальные
и клиническ
и
е исследования
нового остеопластического костног
о цемента Norian CRS
показали
возможность эффектив
но восстановить
с его помощью
костные дефекты
альвеолярного отростка челюстей.

В
ходе
экспериментально
й части исследований (глава 3)

был
выявлен
ряд закономерностей, определя
вших

динамику
остеогенеза при за
мещении

остеопластического материала

Norian

CRS.

Процесс остеогенеза следует
рассматривать, как активную биологическую реакцию всего тканевого
комплекса, прилежащего к имплантату, и всего организма в целом на
введение титанового имплантата и биорезорбируем
ого материала Norian
CRS.

Прежде всего, благодаря проведенному исследованию, было

установлено отсутствие

токсичности биорезорбируемого материала Norian
CRS по отношению к окружающим мягким тканям.

Материал Norian CRS не
изменял своих свойств в окружающих
тканях, продолжая осуществлять
первичную фиксацию дентального имплантата до полного замещения
костной тканью.


97

Использованные в работе гистоморфологический и биохимический
методы в совокупности с динамическим характером исследования позволили
выявить ряд
закономерностей, определяющих течение остеогенеза. Во
-
первых, процесс замещения остеопластического материала Norian CRS
новообразованными костными структурами носил фазовый характер, а
образование костной ткани и её дифференцировка в зрелую костную ткань
п
ри использовании остеопластического материала

Norian CRS происходили к
180 суткам наблюдения. Во
-
вторых, в процессе замещения была выявлена
резорбция остеопластического материала, которую по её механизмам и
содержанию следует рассматривать, как процесс био
деградации,
осуществляемый при участии, как ферментных систем
[
Комлев В. С. 2012],
так и моноцитарных клеток макрофагального типа и гигантских
многоядерных клеток организма. Источником для клеточных элементов,
прораста
вш
их в остеопластический материал, вер
оятно, явля
лись

перивазальные элементы, обладающие свойствами мультипотентных клеток,
способных дифференцироваться в нескольких направлениях, в том числе
давая начало остеогенному ростку [
Sainz


al
., 2006]. При этом сосудистые
структуры выполня
ли

не толь
ко трофическую, но и формообразующую
функцию.

Исследования во 2
-
ой экспериментальной группе животных, где
применяли

перпарат

эмалево
-
матричн
ого белка

Emdogain, показали, что на
начальных этапах эксперимента, включая 60 сутки наблюдений, преобладал
воспалит
ельный процесс с инфильтрацией соединительнотканных структур.
Начиная с 120 суток, воспалительный процесс затихал, со сдвигом в сторону
остеогенеза. На основании полученных результатов можно заключить, что
его применение препарата Emdogain нецелесообразно
совместно с
остеопластическим материалом Norian CRS, так как Emdogain
приостанавливает процесс костеобразования на начальных сроках.
Следовательно, применение препарата Emdogein целесообразно только для
склеивания операционной раны и усиления барьерной фун
кции от

98

проникновения инфекций из полости рта через край операционной раны в
операционное поле.

При клиническом применении костного цемента Norian CRS

(глава 4)

была показана полноценная реабилитация зубо
-
челюстной системы, что
подтверждает эксперименталь
ное обоснование хорошей
остеокондуктивности и остеоиндуктивности остеопластического материала
Norian CRS. Данный материал прост в использовании, при его помощи
можно однократно смоделировать альвеолярный отросток, восполняя его
дефицит до 4мм, сочетая с ус
тановкой и стабилизацией дентальных
имплантатов. Это даёт возможность успешного применения
остеопластического материала Norian CRS при восполнении дефицита
костной ткани альвеолярных отростков челюстей в косметически значимых
зонах зубов (фронтальный отдел

челюстей) без потери восполнённого объёма
костной ткани, и для восстанавления отсутствующих фрагментов костей
лицевого скелета.




99

ВЫВОДЫ



Остеопластический материал Norian CRS биобезопасен, не оказывает
патогенного воздействия на прилежащие к нему ткани.



Введенный в стандартные экспериментально воспроизводимые
костные дефекты нижней челюсти остеопластический материал Norian CRS
подвергается биодеградации и постепенно замещается новообразованными
костными структурами.



Процесс замещения остеопластического м
атериала Norian CRS имеет
фазовый характер:



1
-
я фаза


прорастание в остеопластический материал клеточных
элементов и прорастание вслед за ними кровеносных сосудов;



2
-
я фаза


дифференцировка остеогенных элементов в
остеобласты и формирование юных
костных трабекул;



3
-
я фаза


созревание новообразованной костной ткани и
появление в её матриксе участков пластинчатого строения, а в
костномозговых пространствах миелоидной ткани.



В процессе биодеградации/биорезорбции принимают участие
моноцитарные макроф
аги и гигантские многоядерные клетки, находящиеся в
области контакта тканевых структур с остеопластическим материалом.



Сочетанное применение препарата эмалево
-
матричного белка
Emdogain с остеопластическим материалом Norian CRS нецелесообразно при
восполнен
ии дефицита костной ткани альвеолярных отростков, так как
Emdogain замедляет процесс костеобразования на начальных сроках с
преобладанием местного воспалительного процесса.



Исследование, проведенное в условиях клинического применения,
подтвердило стабильн
ый уровень локализации остеопластического
материала Norian CRS в раннем и отдалённом послеперационном периоде.



Применение остеопластического материала Norian CRS позволяет
успешно восполнять дефицит костной ткани одномоментно с установкой
дентальных импла
нтатов, что даёт основание рекомендовать разработанный

100

метод работы с остеопластическим материалом Norian CRS к применению в
клинической практике.




101

ПРАКТИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ



На основании проведённых экспериментов и клинической апробации,
остеопластический материал Norian CRS можно рекомендовать для
использования в стоматологической клинике при дефиците костной ткани
альвеолярного отростка.



Использование остеопластического м
атериала Norian CRS с
одномоментной дентальной имплантацией даёт возможность для
реабилитации зубочелюстной системы при включённых, концевых
дефектах и полной вторичной адентии челюстей несъемными
конструкциями.



Остеопластический материал Norian CRS можно
использовать в случаях,
где необходимо дополнительное усиление первичной стабилизации
дентального имплантата.



Остеопластический материал Norian CRS можно использовать для
восстановления утраченной части костной ткани альвеолярного отростка
вследствие восп
аления.



Учитывая результаты доклинических исследований и данные клинических
наблюдений, не рекомендуется использовать большее количество
остеопластического материала, чем это необходимо, в процессе
моделирования альвеолярного гребня.



Применение остеопласт
ического материала Norian CRS позволяет
отказаться от забора аутокости, т.к. по остеокондуктивным и
остеоиндуктивным свойствам приближается к ©золотомуª стандарту
аутокости.



Применять препарат эмалево
-
матричного белка Emdogain следует строго
по ограничени
ям, для склеивания краёв операционной раны и для
предотвращения проникновение в рану инфекции.




102

СПИСОК

ЦИТИРУЕМОЙ

ЛИТЕРАТУРЫ

1.

Ашман А., Лопинто И. Вживление имплантантов в челюстные
отростки после заполнения костного гребня синтетическим костным
трансплан
татом Biopiant
-
HTR. Часть 2. Ретроспективное 12
-
летнее
гистологическое исследование // Клинич. стоматология.


2002.


№ 2.


С. 34

40.


2.

Болонкин В.П., Маленберг Т.В., Болонкин И.В., Волова Л.Т.
Имплантационная (трансплантационная) смесь при
реконструктивных
операциях на альвеолярном отростке челюстей // Институт
стоматологии.


2007
.




3.


С. 54

55.

3.

Володина Д.Н. Клинико
-
экспериментальное обоснование применения
остеопластического материала на основе костного
недеминерализованного коллагена
, насыщенного сульфатированными
гликозаминогликанами в хирургической стоматологии: Дис. … канд.
мед. наук.


Москва.


2008.


127 с.

4.

Воложин А.И.,

Шехтер

А.Б., Агнокова

Т.Х.,
Гаврильчак

А.В.
,

Орлов

А.В., Мустафаев

М.Ш.

Особенности тканевой реакции при
имп
лантации инъекционного полиакриламидного геля, содержащего
ионы серебра и гидроксиапатит // Стоматология.


2000.


№ 6.


С.
11

15.

5.

Гаджиев С.А., Хамраев Т.К. Хирургические реконструктивные
операции на альвеолярном отростке при предортопедической
подготов
ке больных // Стоматология.


1993.


№ 4.


С.88

93.

6.

Гречишников В.И., Зеленская И.М. Морфологические исследования
структурных изменений в альвеолярном отростке при
©
патологическом
ª
типе атрофии челюстных костей // Сб. науч. тр.
ученых
-
стоматологов Юга Ро
ссии.


Ставрополь.


2000.


С.31

33.

7.

Григорьев А.И., Воложин

А.И., Ступаков Т.П. Минеральный обмен у
человека в условиях измененной гравита
ции // М.: Наука.


1994.


216с
.


103

8.


Гурин А.Н. Сравнительная оценка влияния различных
остеопластических материалов н
а основе фосфатов кальция на
заживление костных дефектов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.


Москва.


2009.


26 с.

9.

Долгалев А.А. Обоснование дифференцированного применения
имплантационных материалов в стоматологии: Автореф. дис. … д
-
ра
мед. наук.


Москв
а.


2009.


30 с.

10.

Долгалев А.А., Гречишников

В.И., Заплешко Н.Н. Методы коррекции
альвеолярного отростка биокерамическими материалами при
дентальной имплантации // Пробл. стоматологии и
нейростоматологии.


1999.


№ 2.


С. 31

35.

11.

Дробы
шев А.Ю., Киселев А.А., Меликов Э.А., Снегирев
С.А.

Применение компрессионно
-
дис
тракционного метода у пациентов
при
сложных дефектах верхней и нижней челюстей с целью

подготовки к
дентальной имплантации // Стоматология.



2013.



Т. 3.



С. 48
-
51.

12.

Дробышев

А.Ю., Киселев А.А. Применение мет
ода дистракционного
остеогенеза
для увеличения параметров

альвеолярной части нижней
челюс
ти // Клиническая стоматология.


2006.



Т. 4.



С. 34
-
37.

13.


Дробышев А.Ю., Рябов

А.Ю., Лекишвили

М.В., Штрипова

И.В.,
Васильев М.Г.
Использование измельченного деминерализованного
костного матрикса в процессе подготовки и проведения дентальной
имплантации // Российский стоматол. журнал.


2009.


№ 4.


С. 15

18.

14.


Жданов Е.В., Берченко Г.Н. Клинико
-
морфологические результаты
восстановл
ения альвеолярных дефектов с применением коронкальных
нижнечелюстных трансплантатов из ретромолярной области //
Пародонтология.


2009.


№ 3.


С. 31

37.

15.


Жданов Е.В., Хватов

А.В., Корогодин И.В. Новый подход к
хирургической подготовке и ортопедическому л
ечению пациентов с

104

полной потерей зубов и выраженной альвеолярной атрофией //
Клиническая стоматология.


2009.




2.


С. 64

68.

16.


Жук А.О. Эффективность применения внутрикостных имплантатов
при раннем удалении первых постоянных моляров: Автореф. дис. …
В
олгоград.


2007.


21 с.


17.

Киселев А.А.

Применение метода дистракционного остеогенеза для
увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти:

Дис. …
канд. мед. наук.


Москва.


2007.


201

с.

18.


Комлев В. С. Формирование микроструктуры и свойства
кальцийфосфатной керамики для инженерии костной ткани:

Автореф.

дис. …
докт. тех. наук.


Москва.


2012
.


47 с.

19.


Кулаков А.А.,

Федоровская

Л.Н., Ахмадова

М.А. Клинические
аспекты увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка
при его атрофии на э
тапах зубной имплантации // Маэстро стоматол.


2001.


№ 1.


С. 70

74.


20.


Кулаков О.Б.,
Шорстов

Я.В., Супрунов С.Н.
Показания к применению
трансплантатов из ветви нижней челюсти

для замещения дефектов
альвеолярного отростка челюстей в сочетании с дентальн
ыми
имплантатами и сравнительный анализ результатов // Институт
стоматол.


2009
.



№ 1.


С.

36

38.

21.


Логинова Н.К. Жевание. Пособие для врачей.


М.


1994.


30 с.

22.

Лосев Ф.Ф., Шарин А.Н. Новое в имплантологии


биологические
мембраны и их возможности //

Стоматология для всех.


1999.


№ 1
(6).


С. 14

15.

23.


Лазаревич С. Стабилизация имплантата при периимплантате //
Стоматолог
-
практик.


2011.


№ 3.


С. 15

16.

24.


Носов В.В. Реконструкция верхней челюсти для зубной имплантации:
Автореф. дис. … канд. мед. н
аук.


Москва.


2005.


29 с.

25.


Огородников М.Ю. Клинико
-
лабораторное обоснование увеличения
межальвеолярного расстояния у больных с частичным снижением

105

окклюзионной высоты: Автореф. дис. … канд. мед. наук.


Москва.


1998.


24

с.

26.


Орехович В.Н. (ред.)
Современные методы в биохимии. // М.:
Медицина.


1977.


592 с.

27.


Панин А.М. Новое поколение остеопластических материалов
(разработка, лабораторно
-
клиническое обоснование, клиническое
внедрение): Дис. … д
-
ра мед. наук.


Москва.


2004.


213

с.

28.


Параскеви
ч В.Л. Методика расщепления альвеолярного отростка при
имплантации. Описание клинического случая // Стоматол. ж.


2002.




3.


С. 35

39.

29.


Петров Ю.В., Байриков

И.М., Шерстюкова М.Н. Дентальная
имплантация при атрофии альвеолярных отростков // Сб. ст. и
тез.
докл. и лекции III Междунар. семинара по вопр. пожилых.


Самара.


1998.


С. 143.

30.


Попов В.Ф. Зубное протезирование с использованием имплантации
при выраженной атрофии альвеолярных отростков челюстей:
Автореф. дис. … канд. мед. наук.


Самара.


200
9.


22

с.

31.


Рединов И.С. Подготовка тканей протезного поля при ортопедическом
лечении больных с беззубой нижней челюстью при резко выраженной
атрофии альвеолярной части: Дис. … д
-
ра мед. наук.


Ижевск.


2000.


236

с.

32.


Ризванов И.Р., Киняпина И.Д. Костная гетеропластика альвеолярных
отростков как подготовка челюстных костей к внутрикостной
имплантации // Актуальные аспекты стоматологии: Сб. науч. работ


Н. Новгород.


1998.


С. 90

92.

33.


Самсонов В.Е., Иванов

А.П., Медв
ецкий

В.И., Васильев

М.В.,
Гончарова Л.Я. Брефокостная пластика альвеолярного отростка
челюсти перед эндооссальной имплантацией // Новое в стоматологии.


1996.


Т. 43, №

2.


С. 19

21.


106

34.


Семикозов О.В. Экспериментальное обоснование применения для
костной
пластики пористого минералонаполненного композита
полилактида, подвергнутого воздействию сверхкритической среды
СО
2
: Автореф. дис. … канд. мед. наук.


Москва.


2008.


25

с.

35.


Сойфер В.В., Воложин А.И., Гемоков В.В. Экспериментальное
обоснование эффективн
ости применения остеоинтегративного геля
при немедленной дентальной имплантации // Стоматология для всех.


2005.




2 (31).


С. 44

47.

36.


Сойфер В.В., Ткаченко В.М. Тканевая реакция на дентальные
имплантаты при использовании их в сочетании с остеопластиче
ским
гелем в эксперименте // Труды ХVI и ХV Всерос. науч.
-
практ. конф. и
Труды Х съезда Стоматол. асс. России.


Москва.


2005.


С. 146

148.

37.


Сысолятин П.Г., Железный

П.А., Железный

С.П., Зайдман А.М.
Костная регенерация при пересадке аутотрансплантанта
в сочетании с
дентальными имплантатами // Институт стоматологии.


2007.


№ 4.


С. 50

51.

38.


Танкаев А.С. Применение отечественных остеопластических
материалов для повышения эффективности немедленной дентальной
имплантации: Дис. … канд. мед. наук.


Москва.


2002.


127

с.

39.


Темерханов Ф.Т.,

Щетинин

В.В., Архаров

С.Л. Неинвазивный метод
определения плотности костной ткани альвеолярных отростков
челюстей в местах последующей имплантации // Казан. вестн.
стоматологии.


1996.




2.


С. 132

137.

40.


Темер
ханов Ф.Т., Анастасов А.Н. Современные методы
восстановления объема костной ткани альвеолярного отростка
верхней челюсти при подготовке к дентальной операции // Тр. V
съезда стоматол. асс. России.


Москва.


1999.


С. 292

294.

41.


Тер
-
Асатуртов Г.П., Рябов

А.Ю., Лекишвили

М.В., Юрасова Ю.Б.
Экспериментальная сравнительная оценка некоторых биоматериалов,

107

используемых в российской челюстно
-
лицевой хирургии //
Российский стоматологический журнал.


2009.




4.


С. 11

13.

42.


Трезубов В.Н., Соловьев

М.М., Афиноге
нов Г.Е. и др. Комплексное
возмещение утраченных частей альвеолярных отростков верхней и
нижней челюсти // Сб. матер. конф.
©
Биомедицина и ближайшие
проблемы интегративной антропологии
ª.


СПб.


1998.


Вып. 2.


С.
237

240.

43.


Федоровская Л.Н. Эксперимента
льно
-
клиническое обоснование
применения хирургических методов увеличения объема костной ткани
альвеолярного отростка при его атрофии на этапах зубной
имплантации: Автореф. дис. … канд. мед. наук.


Москва.


2002.


29с.

44.

Федяев И.М.
,

Никольский В.Ю. Использование аллогенных костно
-
тканевых материалов при непосредственной и ранней отсроченной
дентальной имплантации // Материалы VIII и IХ Всерос. науч.
-
пратк.
конф. и Труды VII съезда Стоматол. Асс. России.


М., 2002.


С.

191

193.


45.

Хэм

А., Кормак Д. Гистология: Москва,"Мир".


1983.


Том 3.


294 с.

46.


Шишкова Н.В. Влияние биокомпозиционных материалов на
регенерацию костной ткани при заполнении дефектов челюстных
костей после удаления радикулярных кист: Автореф. дис. … канд.
мед. наук.


М
осква
.


2005.


22

с.

47.


Acarturk T. O., Hollinger J. Commercially available demineralized bone
matrix compositions to regenerate calvarial critical
-
sized bone defects //
Plast. Reconstr. Surg. − 2006.

Vol. 11
,



4. − P.

862−873.

48.


Adell R.
,

Lekholm

U., G
rondahl

K., Branemark

P.I., Lindstrom

J.,
Jacobsson M.

Reconstruction of Severely Resorbed Edentulous Maxillae
Using Osseointegrated Fixtures in Immediate Autogenous Bone Grafts
//
Int. J. Oral Maxillofac. Implants.


1990.


Vol. 5
,


3. − P.

233−246.


108

49.


Alfaro F.N. Bone grafting in oral implantantology techniques and clinical
applications /
/

Quintessence. − 2006. − 233

p.

50.


Artzi Z.
,

Tal

H., Dayan D.

Porous bovine bone mineral in healing of human
extraction sockets: 2. Histochemical observations at 9 month
s // J.
Periodontol. − 2001. − Vol.72
,
№ 2.

− P.

152−159.

51.


Artzi

Z
.
,

Dayan

D
.,
Alpern

Y
.
, Nemcovsky

C.E. Vertical

ridge

augmentation

using

xenogenic

material

support

by

a

configured

titanium

mesh
:
Clinicohistopatology

and

histochemical

study

//
Int
.
J
.
Oral

Maxillofac
.
Impeants.


2002.


Vol. 18
,


3.


P
.

40−46.

52.


Von Arx T.
,

Cochran

D.S., Hermann J.S.
Lateral ridge augmentation using
different bone fillers and barrier membrane application

// Clin. Oral
Implants, Res. − 2001. − Vol 12,

3. − P.

260−26
9.

53.


Becker W.
,

Becker

B.E., Caffesse R.A. A comparison of demineralized
freeze
-
dried bone and autologous bone to induce bone formation in human
extraction sockets // Periodontal. − 1994. − Vol.65
,
№ 12.



P.

1128−1133.

54.

.
Becktor

J
.
P
.
,

Eckert

S
.
E
.,
Isaksson

S
.,
Keller

E
.
E
.
The Influence of
Mandibular Dentition on Implant Failures in Bone
-
grafted Edentulous
Maxillae

//
Int
.
J
.
Oral

Maxillofac
.
Implants
. − 2002.

Vol
.

17
,


1. −
P
.

69−7
7
.

55.


Benque

E
.
,

Zahedi

S
.,
Brocard

D
.
,
Marin

P., Brunel

G.
, Elharar

F.

collagen membrane and a hydroxyapatite spacer for guided bone
regeneration: a clinical report

//
Int
.
J
.
Oral

Maxillofac
.
Implants
. − 1998. −
Vol
. 14
,


2. −
P
. 258−264.

56.


Bschorer R.
,

Schmelz
le

R. Verwendung des Fibulaspans bei der
Kieferkammaugmentation // Mund
-
, Kiefer
-
un
d Gesichtschirurgie.


1997.


Vol. 1
,

№. 1
-
6.


P
. 276
-
280.

57.


Buser D.
,

Bragger

U., Lang

N.P., Nyman S. Regeneration and enlargement
of jaw bone using guided tissue
regeneration // Clin. Oral

Implants Res.


1990.


Vol. 1
,

№ 1. − P.

22−32.


109

58.


Buser D.
,

Hoffman

B.,
Bernard

J. P., Lussi

A.,

D.
,

Schenk R. K.

Evaluation of filling materials in membrane

protected bone defects. A
//
Clin. Oral Implants Res. − 1998. − Vol.9
,



3.

− P.

137−150.

59.


Chavrier C. Les greffes occluses d‱origine mentonniere dans le traitement
des cretes minces //
Rev. Stomatol.
Chir. Maxillofac. − 1997. − Vol.98. −
Supl.1. − P.

8−9.

60.


Chiapasco M.
,

Abati

S., Romeo

E., Vogel G.
Clinical outcome of
autogenous bone blocks or guided bone regeneration with e

PTFE
membranes for the reconstruction of narrow edentulous
ridges

// Clin. Oral.
Implants Res. − 1999. − Vol.10
,



4. − P.

278−288.

61.


Chandrakasan G., Torchia D. A., Piez K. A. Preparation of intact
monomeric collagen from rat tail tendon and skin and the structure of the
nonhelical ends in solution // J. Biol.
Chem.


1967.


№ 251.


P. 6062

6067.

62.


Colont C.
,

Romero

D.M.
, Huang

S., Helms J.A.

Mechanisms of action of
demineralized bone matrix in the repair of cortical bone defects // Clin.
Orthoped. Related Res.


2005.


Vol.

435. − P.

68−78.

63.


Cope

J
.
B
.
,

Samshukov

M
.
L
.,
Muirhead

D
.
E
.
Distraction

osteogenesis

and

histogenesis

in

beagle

dogs
:
the

effect

of

gradual

mandibular

osteodistraction

on

bone

and

gingiva

//
J
.
70.
Periodontol
. − 2002. −
Vol
.

73. −
P
.

271−282.

64.


Cortellini P.
,

Bartolucci

E., Clauser

C.,

Pini Prato G.P. Localized ridge
augmentatiton using guided tissue regeneration in humans. A report of nine
cases // Clin. Oral. Implants Res.


1993.

Vol. 4
,



4. − P.

203−209.


65.


Cruz M.
,

Reis

C.C., Mattos F.D.F.
Implant
-
induced expansion of atrophic
ridges for the placement of implants

// J. Presthet. Dent. − 2001. − Vol. 85
,



4. − P.

377−381.


110

66.


Dahlin C.
,

Andersson

L., Linde A. Bone augmentation at fenestrated
implants by an osteopromotive membrane technique. A controlled clinical
study // Clin. Oral
. Implants Res. − 1991.


Vol. 2
,



4. − P.

159−165.


67.


De
-
Boever A.L.
,

De
-
Boever J.A.
A One
-
Stage Approach for Nonsubmerged
Implants Using a Xenograft in Narrow Ridges: Report on Seven Cases

//
Int. J. Periodontics Restorative Dent. − 2003. − Vol. 23
,



2.

− P.

169−175.

68.


Ekert O.
,

Kunkel

M., Wegener J. et al.

Der Oberkifer − das schlechtere
Implantatlager? // Mund.
Kiefer.
Gesichstschr. − 1999. − Vol.

3,

1. − S.

43−47.

69.


Eufinger

H
.
,

Konig

S
.,
Eufinger

A
.
The

role

of

alveolar

ridge

width

in

dental

implantology

//
Clin
.
Oral
.
Investing
. − 1997. −
Vol
. 1,

4. −
P
.

169−177.

70.


Frank
Feuille V.
,

Knapp

C.I., Brunsvold

M.A., Mellonig

J.T.

Clinical and
histologic evaluation of bone
-
replacement grafts in the treatment of
localized alveolar ridge defects. Par
t 1: Mineralized freeze
-
dried bone
allograft

// Int. J. Periodontics Restorative Dent. − 2003. − Vol.23
,


1. −
P.

29−36.

71.


Friedrich R.E.
,

Hellner

D., Plimbeck K. Ultrasound of segment distraction
and callus formation in reconstraction of the mandible. Value of surgical
ultrasound of callus distraction of vascularized ilial crest transplantants and
mandibular segments in a previously irratiated area
// Ultrashall Med.

1997. −
Vol
.

18,

4. −
P
.

177
-
187.

72.


Fugazzotto

P
.
A
.
GBR using bovine bone matrix and resorbable and
nonresorbable membranes. Part 1: histologic results
// Int. J. Autodontics
Restorative Dent. − 2003. − Vol. 2
,



4. − P.

361−370.

73.


Fuk
uda M.
,

Iino

M., Nagai T. Vertical alveolar distraction osteogenesis
with complications in a reconstructed mandibl // J. Oral Implant. − 2003. −
Vol.29
,



4. − P.

185−188.


111

74.


Gaggl A.
,

Schultes

G., Santler G. Three
-
dimensional planning of alveolar
ridge
distraction by means of distraction implants. // Comput. Aided. Surg.
− 2000. − Vol.

5,


1. − P.

35−41.

75.


Gaggl

A
.
,

Schultes

G
.,
Rainer

H
.
,
Kärcher H
.
Immediate

alveolar

ridge

distraction

after

extraction


a

preliminary

report

//
Br
.
J
.
Maxillofac
.
Surg
.
− 2002. −
Vol
.

40,

2. −
P
.

110−115.

76.


Gaggl

A
.
,

Schultes

G
.,
Rainer

H
.
,
Kärcher H
.
The transgingival approach
for placement of distraction implants // J. Oral Maxillofac. Surg. − 2002. −
Vol.

60,

7. − P.

793−796.

77.


Garg A.K. Bone biology, harvesting, grafting for dental implants rationale
and clinical applications // Quintessence. − 2004. − 279
р
.

78.


Gehrke

S
.
A
. Resorption mechanism of an injectable calcium phosphate
bone regeneration cement

radiographic and h
istological monitoring //
Implants
.
Internat
.
Magazine

Oral

Implantology
. − 2009.

Vol
.

3
,



10. −
P
.

1−9.

79.


Grunder U.
,

Polizzi

G., Goene

R.
,

Hatano

N., Henry

P.
, Jackson

W. J.,
Lithner B. A 3
-
year prospective multicenter follow
-
up report on the
immediate

and delayed
-
immediate placement of implants

// Int. J. Oral.
Maxillofac. Implants. − 199
8
. − Vol.14
,

№ 2.

− P.

210−216.

80.


Harris D. Advanced surgical procedures: bone pigmentation // Dent.
Update. − 1997. − Vol.24,

8. − P.

332−337.

81.

Hidding

J
.
,

Hazar

F
.,
Zoller

J
.
E
.
Erste

Ergebnisse

bei

der

verticalen

Distraktionsosteogenese

des

atrophischen

Alveolarkamms

//
Mund
.
Kiefer
.
Gesichstschier
. − 1999. −
Vol
.

3,

1. −
S
.

79−83.

82.


Jensen J. In vitro analysis of the curacy of subtraction radiography and
compute
d tomography scanning for determination of bone graft volume / J.
Jensen,

-
Pedersen // J. Oral Maxillofac.
Surg. − 1998. − Vol.56, N

6. − P.743−748.


112

83.


Jung R.E.
,

Glauser

R., Scharer

P.,
Hämmerle

C.
H.
,
Sailer

H.
F.,

Weber

F.
E.

Effect of rhBMP

2 on guided bone regeneration in humans

// Clin. Oral.
Implants. Res. − 2003.

Vol
. 14, № 5. −
P
. 556−568.

84.


Ihde

S
.
Особенности применения базально остеоинтегрированных
имплантатов (ВОI) в дистальных регионах обеих челюстей при
недостат
очном количестве вертикальных костных структур // Новое в
стоматологии


2003.


№ 3 (111).


С. 38

49.

85.


Kahn

A
.
,

Shlomi

B
.,
Levy

Y
.

H., Chaushu

G. The

use

autogenous

block

graft

for

augmentation

of

the

atrophic

alveolar

ridge

//
Pefuat
.
Hapch
.
Vehashinayim
. − 2003.

Vol
.

20
,



3. −
P
.

54−64.

86.

Kanczler J. M., Oreffo R.
O. Osteogenesis and angiogenesis: the potential for
engineering bone //

Eur Cell Mater.


2008.


Vol. 15
, №. 2.


P. 100
-
114.

87.

Kaufman E.
,

Wang P.D.
Localized vertical maxillary
ridge augmentation
using symphyseal bone cores: a technique and case report

// Int. J.
Maxillofac. Implants. − 200
2
. − Vol.

18
.




2. − P.

293−298.

88.


Khoury F.
,

Antoun

H., Missika P. Bone augmentation in oral implantology
// Quitessence publ.


2007. − P.
435.

89.

Kübler N.R., Will C., Depprich R., Betz T., Reinhart E., Bill J.S., Reuther
J.F. Comparative studies of sinus floor elevation with autologous or
allogeneic bone tissue

//
Mund. Kiefe.r Gesichts
chir
.



1999.


Vol.

3


Suppl
.
1.


P.

S53
-
S60.


90.

Laaksonen

M
.
, Sorsa T
.,

Salo T
.

Emdogain® in carcinogenesis: a system
atic
review of in vitro studies

//Journal of Oral Science
.



2010.



Vol. 52
,



1.



P
. 1
-
11
.

91.


Landi L. Ridge augmentation using demineralized freeze
-
dried bone
allograft with barrier membrane and cortical columns //
Compend Contin
Educ Dent
.



1998.


Vol.
19,



12.


P.

1221
-
1223, 1226
-
1230.

92.

Lang N.P.
,

Hammerle

C.H.F., Bragger

U., Lehmann

B., Nyma
n S.R. Guided
tissue regeneration in jawbone defects prior to implant placement / N.P.
Lang, // Clin. Oral. Implants Res.


1994.

V
ol.

5.




2. − P.

92−97.


113

93.


Lekovic V.
,

Kenney

E.B., Weinlaender

M.
, Han

T.
, Klokkevold

P.,
Nedic

M.,

Orsini M.

A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance
following tooth extraction. Report of 10 cases // J. Periodontol. − 1997. −
Vol.

68
,

№ 6.

− P.

563−570.

94.


Lekovic

V
.
,

Camargo

P
.
M
.,
Klokkevold

P
.
R
.
, Weinlaender

M., Kenney

E.
B., Dimitrijevic

B.
, N
edic M.
Preservation

of

alveolar

bone

in

extraction

sockets

using

bioabsorbable

membranes

//
J
.
Periodontol
.
− 1998.

Vol
.

69
,



9.

P
.

1044−1049.

95.


Lorenzoni M.
,

Pertl

C., Keil

C., Wegscheider W.A. Treatment of peri
-
implant defects with guided tissue
regeneration. A comparative clinical
study with various membranes and bone grafts // Int. J. Oral. Maxillofac.
Implants.


1997.


V
ol. 13
,

№ 5. − P.

639−646.


96.

Makridis S.D
. Reconstruction of alveolar defects before implant placement

//
Compend
.

Contin
.

Educ
.

Dent.



1997.


Vol.
18
,



5


P.

457
-
4
60, 462,
464
.

97.


Marx

R
.
E
.
,

Carlson

E
.
R
.,
Eichstaedt

R
.
M
.
,
Schimmele

S. R.
,

Strauss

J. E.,

Georgeff
K.
R.
-
rich

plasma
:
growth

factor

enhancement

for

bone

grafts

//
Oral
.
Surg. Oral Med. Oral
Pathol. Oral Radiol. Endod. − 1998. −
Vol.

85
,

№ 6.

− P.

638−646.

98.

Misch C.M. The use at ramus grafts for rige augmentation // Dent.
Implantol. Update
.


1998.



9. −
P
.

41−44.

99.

Misch

C
.
M
.

Методика наращивания альвеолярного гребня с помощью
костного
аутотрансплантата, полученного из ветвей нижней челюсти с
целью установки дентальных имплантатов // Институт стоматологии.


1999.




5
.


С. 42

4
7
.

100.

Misch C.M. Use of a surgical template for autologous bone grafting of
alveolar directs // J. Prosthodont.
− 1999. − Vol.

8,


1. − P.

47−52.

101.

Nevins M.
,

Mellonig J.T.
Enhancement of the damaged edentulous
ridge to receive dental implants: a combination of allograft and the GORE
-

114

TEX membrane

// Int. J. Periodont. Res. Dent. − 199
2
. − Vol.

12
,



2. − P.

9
6
−111.

102.

Nevins M.
,

Melloning

J.T., Chem D.S.
,
Reiser G.M
.,

Buser D.A
.
.
Implants in regenerated bone: Long
-
term survival // Int. J. Periodontics
Restorative Dent. − 1998.

Vol
.

18.


Issue
.

1.

P
.

3
4
−45.

103.

Nocini

P
.
F
.
,

De Santis

G
.,
Bedogni

A
.
, Chiarini

L.
Simultaneous
bimaxillary alveolar ridge augmentation by a single free fibular transfer: a
case report //
J
.
Craniomaxillofac
.
Surg
. − 2002.

Vol
.

30
,



1. −
P
.

46−53.

104.

Ohnishi H.
,

Fuiji

N., Futami T.
,


Taguchi N
.,

Kusakari H
.,

Maeda T
.

A
histochemical investigation of the bone formation process by guided bone
regeneration in rat jaws. Effect of PTFE membrane application periods
on
newly formed bone // J. Periodontol. − 2000. − Vol.

71,


3. − P.

341−352.

105.

Oikarinen

K
.
S
.
,

Sandor

G
.
K
.,
Kainulainen

V
.
T
.
, Salonen

Kemppi

M
.

Augmentation

of

the

narrow

traumatized

anterior

alveolar

ridge

to

facilitate

dental

implant

placement

//
Dent
.
Traumatol
. − 2003. −
Vol
.

19,

1. −
P
.

19−29.

106.

Palti A. A
.,

Hoch T. concept for the treatment of various dental bone
defects // Implant. Dent. − 2002. − Vol.

11,

1. − P.

73−78.

107.

Peleg

M
.
,

Chaushu

G
.,
Blinder

D
.
, Taicher

S.
Use of lyodura for bone
augmentation of osseous defects around dental implants

//
J
.
Periodontol
.

1999. −
Vol
.

70,


8. −
P
.

853−860.

108.


P
.
Immidiate

implant

placement

and

provisionalization

in

edentulius
,
extraction

and

sinus

grafted

sites

//
Compend
.
Confin
.
Educ
.
Dent
. − 2003. −
Vol
.

24,


2. −
P.95−100, 103−104, 106
.

109.

Prato

G. P. P.
,

Cairo

F.
, Tinti

C., Cortellini

P.,

Muzzi

L., Mancini E.
A. Prevention of Alveolar Ridge Deformities and Reconstruction of Lost
Anatomy: A

Review of Surgical Approaches
// Int. J.
Pertodontics
Resto
rative Dent.


2004
.




24
.
Р.

434

445
.


115

110.

Robiony M.
Osteogenesis distraction and platelet
-
rich plasma for bone
restoration of the severely atrophic mandible: preliminary results
/ M.
Robiony, F. Polini, F. Costa, M. Politi // J. Oral Maxi
llofac. Surg. − 2002. −
Vol.60, N

6. − P.630−635.

111.

Sainz J., Zen A.A.H., Caligiuri G., Demerens C., Urbain D., Lemitre
M., Lafont A. Isolation of ‮side population  progenitor cells from healthy
ar
teries of adult mice

//
Arterioscler.
Thromb.

Vasc. Biol.


2006.


Vol.
26, № 2.


P. 281

28
6.

112.

The interproximal height of
bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours
in anterior
tooth replacement // Pract. Periodontics. Dent. − 1998. − Vol.

10,


9. − P
.1131−1141
.

113.

Sanchez A.R.
,

Sheridan

P.J., Kupp L.I. Is platelet
-
rich plasma the
perfect enhancement factor? A current review // Int. J. Oral. Maxillofac.
Implants. − 2002. − Vol.

18
,

№ 1.

− P.

93−103.

114.

Sandor

G
.
K
.
,

Kainulainen

V
.
T
.,
Queiroz

J
.
O.,

Carmichael

R.P.,
Oikarinen
K.
S.

Preservation of ridge dimensions following grafting with
coral granules of 48 post

traumatic and post

extraction dento

alv
eolar
defect

//
Dent
.
Traumatol
. − 2003.

Vol
.

19
,



4. −
P
.

221−227.

115.

Schliephake

H
.
,

Aleyt

J
.
Mandibular onlay grafting using
prefabricated bone grafts with primary implant placement: an experimental
study in minipigs

//
Int
.
J
.
Oral
.
Maxillofac
.
Implants
.
− 199
7
. −
Vol
.

13
,


3.


P
. 132


141.

116.

Scipioni

A
.
Bruschi

G
.
B
.,
Calesini

G
.
The

edentulous

ridge

expansion

technique
:
A

five
-
year

study

//
Int
.
J
.
Periodontics

Restorative

Dent
.


1994.



Vol. 14
,
№ 5.


P
.

451−459.


117.

Schultze
-
Mosgau

S
.
,

Keweloh

M
.,
Wiltfang

J
.
,

Kessler

P., Neukam
structure after avascular bone grafting in

the extremely atrophic maxilla

//
Br
.
J
.
Oral
.
Maxilofac
.
Surg
. − 2001. −
Vol
.

39,

6. −
P
.

439−447.


116

118.

Seibert

J
.
,

Nyman

S
.
Localized ridge
augmentation in dogs: a pilot
study using membranes and hydroxyapatite

//
J
.
Periodontol
.
− 1990.

Vol
.

61
,



3.

P
.

157−165.

119.

Seibert J.S.
,

Salama H. Alveolar Ridge preservation and
reconstruction // Periodontol.


1996.


Vol.

11
,



1
. − P.

69−84.

120.

Shimoy
ama T.
,

Kaneko

T., Shimizu

S.
,

Kasai

D., Tojo

T.
,

Horie N.
Ridge widening and immediate implant placement: a case report // Implant.
Dent. − 2001 − Vol.

10,


2. − P.

108−112.


121.

Simion M.
,

Scarano

A., Gionso

L., Piattelli A. Guided bone
regeneration using
resorbable and nonresorbable membranes: A
comparative histologic study in humans // Int. Oral Maxillofac. Implants.


1996.


Vol. 11
,



6. − P.

735−742.


122.

Simion M.
,

Misitano

U., Gionso

L., Salvato A.
Treatment of
dehiscences and fenestrations around denta
l implants using resorbable and
nonresorbable membranes associated with bone autografts: a comparative
clinical study

// Int. J. Oral Maxillofac. Implants.


1997.


Vol. 12
,



2. −
P.

159−167.


123.

Simion M.
,

Jovanovic

S.A., Tinti

C., Benfenati S.P. Long
-
term

evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical
ridge augmentation // Clin. Oral. Implants Res. − 2001.


Vol.

12
,



1. − P.

35−45.

124.

Simon T.
,

Jovanovic

S.A., Tinti C. Long
-
term evaluation of
osseinterated implants inserted at

the time or after vertical ridge
augmentation. A retrospective Study on 123 implants with 1−5 year follow
-
up // Clin. Oral. Implants. Res. − 2001. − Vol.

12,


1. − P.

35−45.

125.

Small

B
.
W
.
,

Engel

P
.
S
.
Alveolar

distraction

osteogenesis
:
a

case

report

involvin
g

ankylosed

maxillary

central

incisors

//
Gen
.
Dent
. − 2001.

Vol
.

50,


2. −
P
.

132−138.


117

126.

Risiken und Komplikationen der membrangesteuerten
Knochenregeneration
//
Mund
-
, Kiefer
-
und Gesichtschirurgie.


2001.


V
ol
. 5
,

№. 1.


P
. 28
-
32.

127.

Studer S.
,

Nalf

R., Scharer P. Adjunstmentol locatized alveolar ridge
defects by soft tissue transplantation to improve mucolingval esthetics: a
proposal for clinical classification and an evaluation of progress //
Quintessence. Int. − 1997. − Vol.

20,


1
2. − P.

785−805.

128.

Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery: The
osteotome technique // Compend. Contin. Educ. Dent.


1994.


Vol. 15
,


2.

− P.

152−162.

129.

Tinti C.
,

Parma
-
Benfenati

S., Manf
rini
F.
Spacemaking m
s
tructures for
n
onresorbabl
e
m
embranes in
g
uided
b
one
r
egeneration
a
round
implants. T
wo
c
ase
r
eport

// Int. J. Periodontics.
Restorative. Dent.
− 1997. − Vol.

17,


1. − P.

53−61.

130.

Vasilic

N
.
,

Henderson

R
.,
Jorgenson

T
.
,
Sutherland

E., Carson R.

The
use of bovine porous bone mineral in combination with collagen membrane
or autologous fibrinogen/fibronectin system for ridge preservation
following tooth extraction //
J
.
Okla
.
Dent
.
Ass
. − 2003. −
Vol
. 93, № 4. −
P
. 33−38.

131.

Wikesjo

U
.
M
.
,

Sorensen

R
.
G
.,
Wozney

J
.
M
.
Augmentation of
a
lveolar
b
one and
d
ental
i
mplant
o
sseointegration:
c
linical
i
mplications of
s
tudies with rhBMP
-
2
.

A Comprehensive Review

//
J
.
Bone

Joint
.
Surg
.
Am
. − 2001.

Vol. 83
,



1. − P.

136−145.

132.

Wildemann B.
,

Kadow

Romacker

A., Haas

N. P., Schmidmaier G.

Quantification of various growth factors in different demineralized bone
matrix preparations //

Journal of Biomedical Materi
als Research Part A.


2007.


Vol. 8
,

№. 2.


P
. 437
-
442.


133.

Yukna

R
.
A
.
,

Castellon

P
.,
Seanz
-
Nasr

A
.
M
., Owens

K., Simmons

J.,
Thunthy

K.H.,
Mayer

E
.
T. Evaluation of hard tissue replacement composite
graft material as a ridge preservation/augmentation material in conjunction

118

with immediate hydroxyapatite
-
coated dental implants //
J
.
Periodontol
.

2003. −
Vol
.

74,

5. −
P
.

679−686.

134.

Yukna R.A., Saenz A.M., Shannon M. Use of HTR synthetic bone as
an augmentation material in conjunction with immediate im
plant
placement: a case report
// J. Oral. Implantol. − 2003. − Vol.

29,

1. − P.

24−28.

135.

Zitzmann

N
.
U
.
,

Naef

R
.,
Scharer

P
.
Resorbable

versus

nonresorbable

membranes

in

combination

with

Bio
-
Oss

for

guided

bone

regeneration

//
Int
.
J
.
Oral

Maxillofac
.
Implants
.


199
6.


Vol. 12
,



6
. −
P
.

844−852.

136.

Zitzmann

N
.
U
.
,

Rateitschak
-
Pluss

E
.,
Marinello

C
.
P
.
Treatment

of

angular

bone

defects

with

a

composite

bone

grafting

material

in

combination

with

a

collagen

membrane

//
J
.
Periodontol
.
− 2003.

Vol
.

74
,



5. −
P
.

687−694.

137.

Zubillaga

G
.
,

von

Hagen

S
.,
Simon

B
.
I
.
, Deasy

M.J. Changes

in

alveolar

bone

height

and

width

following

post
-
extraction

ridge

augmentation

using

a

fixed

bioabsorbable

membrane

and

demineralized

freeze
-
dried

bone

osteoinductive

graft

//
J
.
Periodontol
.
− 2003.

Vol
.

74
,



7. −
P
.

965−975.


Приложенные файлы

  • pdf 7721206
    Размер файла: 4 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий