Критические периоды в жизни ребенка 2-4 года 7-8 лет 12-15 лет соматическая астенизация и дисгармонически протекающие возрастные кризы приводят к развитию


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Неврозы у школьников. Точка зрения детского невролога. СНЕГОВА ЕВГЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНАЗАВЕДУЮЩАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ОТДЕЛЕНИЕМСПБ ГБУЗ «КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДЛЯ ДЕТЕЙ» АКТУАЛЬНОСТЬ Неврозы — одна из самых частых в современный период форм нервно-психического расстройства, имеющая тенденцию к росту, особенно в условиях кризиса в обществе. Так с начала текущего столетия к настоящему времени число больных неврозами в 15-ти экономически наиболее развитых странах мира возросло с 2, 4 до 148, 1 на 1000 населения (увеличение в 61, 7 раз). В детском, подростковом, юношеском возрасте неврозы развиваются не реже (а даже, по некоторым данным, чаще), чем в другие возрастные периоды ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕВРОЗ -ПСИХОГЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ РЕАКЦИЮ ЛИЧНОСТИ НА ПСИХИЧЕСКУЮ ТРАВМУ (ОСТРУЮ, ВНЕЗАПНУЮ ИЛИ ДЛИТЕЛЬНУЮ ПСИХОТРАВМИРУЮЩУЮ СИТУАЦИЮ).НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ (АСТЕНИЧЕСКИЕ) СОСТОЯНИЯ-ОЧЕНЬ БЛИЗКИ К НЕВРОЗАМ.ПРИЧИНОЙ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ЗАТЯЖНЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ИНФЕКЦИИ, ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ. ЭТИОЛОГИЯ Основными причинами детских неврозов являются:- эмоциональная психическая травма, - наследственность, - перенесенные заболевания, - семейные отношения родителей и окружающих, - физические и эмоциональные перегрузки, - недосыпание, - ошибки в воспитании ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЗОВ Частота неврозов у школьников возрастает по мере увеличения времени обучения. В возрасте 12-18 лет имеется постоянный уровень. Больше неврозов в периоды возрастных кризисов. Расстройства невротического уровня преобладают у мальчиков в дошкольном и младшем школьном возрасте , у девочек -в подростков возрасте. Школьная дезадаптация способствует неврозам.. У женщин ведущей реакцией на стресс будут нарушения психических, а у мужчин -соматических функций организма . ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ Основная особенность неврозов у детей обусловлена их развитием у формирующейся личности. Личность в значительной мере определяется типом воспитания ребенка в семье. Различный тип неправильного воспитания («гиперопека», «неприятие», «потворствующая гиперопека», авторитарное, жесткое воспитание, контрастное, «гиперсоциализирующее» воспитание) искажает нередко биологические особенности личности, темперамент детей. При этом нарушается направленность реакции ребенка, создаются неблагоприятные черты характера, нередко формируется преневротический личностный радикал. Формирование преневротического радикала приводит к ощущению неполноценности, нарастающей тревожности, подготавливает к неадекватному восприятию так называемого пускового фактора. При наличии подготовленной почвы любое неосторожное слово, обидное замечание, изменение условий жизни и другие факторы могут привести к неврозу. ВИДЫ НЕВРОЗОВ НЕВРАСТЕНИЯДля больных неврастенией характерно стремление к чрезмерным усилиям, превышающим реальные возможности личности. Причиной неврастении у детей может быть постоянная стимуляция со стороны родителей, стремление к успеху без учета сил и возможности ребенка.ИСТЕРИЯОсновой психологического конфликта при истерии является противоречие между личностью и окружающей ее действительностью, не удовлетворяющей обычно высокого уровня притязаний этой личности. НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙОсновой конфликта при неврозе навязчивых состояний является борьба между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями. КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ В ЖИЗНИ РЕБЕНКА 2-4 ГОДА7-8 ЛЕТ12-15 ЛЕТСОМАТИЧЕСКАЯ АСТЕНИЗАЦИЯ И ДИСГАРМОНИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩИЕ ВОЗРАСТНЫЕ КРИЗЫ ПРИВОДЯТ К РАЗВИТИЮ НЕВРОЗАВ ЧИСТОМ «КЛАССИЧЕСКОМ» ВИДЕ НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ ВСТРЕЧАЮТСЯ РЕДКО (им свойственны более простые по структуре реакции - моносимптомные или системные неврозы: тики, заикание, энурез). УРОВНИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РЕАГИРОВАНИЯ КОВАЛЕВ В.В.1. СОМАТО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ (0-3 ГОДА)2. ПСИХОМОТОРНЫЙ (4-10 ЛЕТ)3. АФФЕКТИВНЫЙ (7-12 ЛЕТ)4. ЭМОЦИОНАЛЬНО-ИДЕАТОРНЫЙ (12-16 ЛЕТ)Преобладание нарушений, свойственных более ранним уровням, у детей старшего возраста и подростков чаще всего свидетельствует об общей или частичной задержке психического развития (например при психо-физиологическом инфантилизме]. СОМАТО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ НЕВРОПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМПовышенная возбудимостьРаздражительность склонность к расстройствам пищеваренияНарушения сна, аппетитаЗадержка формирования навыков опрятностиТермолабильность ПСИХОМОТОРНЫЙ Гипердинамический синдромСистемные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства:- тики- заикание- страхи- кошмарные сновидения АФФЕКТИВНЫЙ Несколько наслаивается на предыдущий уровень реагирования:Синдромы страхов (в 6-7 лет приобретают психопатологическую очерченность, так как появляется самооценка субьективных переживаний)Аффективная возбудимостьУходы из домаБродяжничествоШкольные неврозы ЭМОЦИОНАЛЬНО-ИДЕАТОРНЫЙ Возникновение сверхценных образованийПсихогенные патохарактерологические реакции (протест, эмансипация)Ипохондрический синдромНервная анорексия ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ НЕВРОЗОВ Невротическая реакция (возможно быстрое и полное выздоровление)Невротическое состояние Невротическое развитие или формирование личности (на всю жизнь остаются те или иные особенности реагирования на жизненные трудности)Это важно прогностически ИСТЕРИЯ Характерны повышенная чувствительность и впечатлительность, внушаемость и самовнушаемость, неустойчивость настроения, эгоизм и эгоцентризм. Одним из основных свойств истерической личности является требование признания. Основа психологического конфликта при истерии – высокий уровень притязаний, не соответствующий возможностям личности (эгоцентрическое воспитание— «кумир семьи»). Большое разнообразие симптомов. В детском возрасте - истероидные черты личности ребенка. У большинства детей истерические реакции выражаются моносимптомными проявлениями. Для детей младшего возраста характерны аффективно-респираторные припадки (приступы задержки дыхания), чаще проявляется у единственных избалованных детей. Припадок развивается при плаче, вызванном недовольством, гневом ребенка при неудовлетворении его желаний. В более старшем возрасте истерические припадки многообразнее, иногда сходны с эпилептическими припадками, иногда с приступами удушья при бронхиальной астме. Для истерического припадка характерна театральность, выразительность поз, припадок может длиться долго, если есть наблюдатели. Для истерии характерно несоответствие предъявляемых жалоб объективным данным при осмотре. ИСТЕРИЯ У ШКОЛЬНИКОВ Последнее время у школьников чаще всего встречаются вегетативные и сенсомоторные расстройства. Это тошнота и рвота, непрекращающийся кашель или икота, подъем температуры, головная боль и боли в животе, нарушение сердечной деятельности, затруднение дыхания, заикание.В конфликтных ситуациях могут возникать и истерические припадки:«Мальчик 10 лет... охотно посещал школу. Первые два класса окончил успешно. Обучение в 3-м классе проходило в другой школе, чем он был недоволен. В связи с частыми болезнями до школы мальчика все опекали, он был кумиром семьи, что способствовало воспитанию в нем эгоцентризма, повышенных требований к окружающим, формированию необоснованных претензий...В новой школе с сентября «начались нелады». После случайной двойки и выговора, сделанного матерью, мальчик «забился в припадке». Громко рыдал, «выгибался дугой», «щелкал зубами». Мать неожиданно позвали, она вышла из комнаты, мальчик остался один: припадок тут же прекратился. Аналогичные припадки повторялись после школьных или домашних неприятностей».Истерический припадок продолжается от нескольких минут до часа, особенно при повышенном внимании со стороны окружающих, но, если ребенок лишается зрителей, быстро заканчивается. НЕВРАСТЕНИЯ Основным клиническим синдромом неврастении является раздражительная слабость. Ребенок становится раздражительным, плаксивым, по малейшему поводу дает аффективные бурные вспышки с последующим раскаянием. Поведение характеризуется то вялостью, пассивностью, то двигательным беспокойством. Настроение часто меняется, иногда бывают проявления депрессии. Отмечаются повышенная утомляемость, невнимательность, понижение работоспособности. Очень характерна головная боль при утомлении, психическом напряжении, реже по утрам. Головная боль может быть постоянной, сжимающей. «Каска неврастеника». У детей старшего возраста, подростков и у взрослых возникают ипохондрическое представление тяжести заболевания, неизлечимости его. Нарушение сна: чаще затруднено засыпание, сон поверхностный, с кошмарными сновидениями, частым пробуждением. Довольно нередко при неврастении отмечаются ночные страхи, обычно связанные с дневными переживаниями, с резкими вегетативными проявлениями – сердцебиение, дрожание, покраснение или побледнение лица и др. НЕВРАСТЕНИЯ У ШКОЛЬНИКОВ У школьников возникает обычно из-за учебных перегрузок. Для малоспособного, но старательного ученика оказывается непосильной школьная программа; При высоких способностях и хорошей успеваемости перегрузка может быть вызвана большим количеством дополнительных занятий — иностранным языком, музыкой и т. д. Длительная чрезмерная работа без достаточного отдыха или большое напряжение при подготовке к экзаменам могут вызвать неврастению.У детей нарушаются сон и аппетит, появляется физическая слабость. Они сосредоточенно работают в начале урока, но затем утомляются и отвлекаются; резко снижается работоспособность. Обычно жалуются на то, что стала плохой память, хотя объективных расстройств памяти у них не бывает. Чем больше они повторяют учебный материал, тем больше устают и тем меньше поэтому запоминают.При неврозе необходим длительный, правильно организованный отдых и лечение. Если это состояние затягивается, у детей снижается настроение, появляются робость, застенчивость, постоянное чувство усталости, переживание своей неполноценности.Чаще всего неврастения возникает у подростков астеничных, физически ослабленных, быстро утомляющихся и у мнительных, педантичных, с высоко развитым чувством долга, берущих на себя непосильную нагрузку и считающих себя ответственными за результат. НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ Неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость. Иногда у кого-либо из родителей в детстве также отмечались черты тревожной мнительности. Дети с раннего возраста боятся всего нового, одиночества, темноты, насекомых, животных. В школьном возрасте характерны мнительность, тревожность, боязнь заразиться, заболеть. Больные создают себе различного рода запреты («чтобы не случилось чего-нибудь плохого»). Такое развитие личности называется обсессивным, а невроз навязчивых состояний – обсессивным неврозом.Детям чаще свойственны разнообразные фобии – страх смерти, заражения, острых предметов, животных и др. У большинства больных в качестве мер защиты появляются различные навязчивые действия, иногда ритуального свойства (бесконечное мытье рук, подпрыгивание в определенном порядке, похлопывание рукой и др.). В более старшем возрасте возникают навязчивые сомнения, мысли, счет. В качестве характерного признака навязчивых состояний выделяют наличие у больных критики к этой навязчивости, элементов борьбы с навязчивыми действиями, выработку защитных ритуалов. НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ У ШКОЛЬНИКОВ Для школьников наиболее характерны ритуалы — навязчивые действия, как бы защищающие от грозящей опасности. Чтобы не «провалиться» при ответе у доски, ребенок, проходя от дома к школе, избегает люков — он не должен наступить ни на одну крышку; или идет каким-то особенно сложным маршрутом. Одиннадцатилетний мальчик, боясь получить «двойку», утром, выходя из дома, пересчитывает окна в доме напротив; другой подросток вырабатывает сложный ритуал завязывания шнурков на ботинках. Если проход к школе оказывается случайно закрыт разворачивающейся машиной или развязывается шнурок, дети испытывают ужас и из-за эмоционального напряжения действительно могут не ответить на вопрос учителя или не написать контрольную работу. А неудачи в школе, последовавшие за нарушением ритуала, подкрепляют навязчивые действия.Ритуалы со временем усложняются, число их увеличивается — из-за страха что-то забыть и лишиться спасительного средства. Образуются целые цепи действий: чтобы удачно выполнить одно, ребенок для подстраховки выполняет другое и т. д. Его внимание сосредоточено на этих бесконечных действиях, на них уходит время и душевные силы.Особенно легко школьный невроз возникает у тревожно-мнительных, боязливых, «совестливых» детей. ТИКИ Предшествуют более сложному навязчивому движению и действию, возникают как закрепившиеся условнорефлекторные движения. Для невротических тиков характерна определенная последовательность их появления, стереотипные сокращения отдельных мышечных групп, напоминающие защитные движения. Обычно в 4-5-летнем возрасте возникает мигательный тик, который через несколько недель или месяцев проходит. Однако малейшее психическое напряжение, переживание, испуг вызывает тики других мышечных групп, которые постепенно захватывают мышцы лица (поднимание бровей, подергивание носом, оттягивание углов рта, заведение глазных яблок). Один вид тиков сменяется другим, в более тяжелых случаях почти без интервала. При недостаточном лечении, при постоянной психотравмирующей ситуации тики могут распространяться по всему организму. После острых респираторных инфекций чаще появляются так называемые респираторные тики – навязчивое покашливание, втягивание носом, хмыканье и др.Тики могут входить в структуру одного из трех неврозов. Невроз навязчивых состояний - особенности личности, ощущение отчужденности, попытки задержки тиков волевым усилием, с постепенным присоединением более сложных навязчивых действий и ритуалов. Истерия - характерна демонстративность тиков, усиление их в определенной ситуации, в присутствии лиц, на которых направлена истерическая симптоматика.Неврастения - тики чаще возникают (или усиливаются) после различных соматических заболеваний, усугубляющих и другие неврастенические симптомы. НЕВРОТИЧЕСКОЕ ЗАИКАНИЕ Заикание – нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Дебют в 2-4 года под влиянием какого-нибудь сильного впечатления, испуга. Частота заикания в этом возрасте обусловлена интенсивным формированием мышления, становлением и усложнением фразовой речи. Невротическое заикание чаще возникает у детей с нормальным или ускоренным развитием речи. При отсутствии наследственной предрасположенности и нормальном «речевом климате» в семье, своевременно проведенном лечении заикание в течение нескольких недель может пройти полностью.У детей младшего возраста отмечаются как клонические, так и тонические судороги речевой мускулатуры, у более старших детей преобладают тонические судороги. Важна роль подражания, наследственной предрасположенности. Невротическое заикание резко усиливается при волнении, появляются сопутствующие   движения, облегчающие  речь  ребенка  (притоптывание ногой,  прищелкивание пальцами и др.)Часты рецидивы. В более тяжелых случаях у больных происходит фиксация заикания на основе закрепления двигательного речевого стереотипа, развивается невротическое состояние с синдромом заикания, логоневроз. Течение логоневроза волнообразное с периодическим усилением заикания и сопутствующих ему невротических расстройств под влиянием различных психогенных ситуаций (большая школьная нагрузка, экзамены и др.). Характерно усиление логоневроза в пубертатном периоде с обострением реакции личности на дефект речи, резким усилением логофобии. ЭНУРЕЗ Может быть продолжением физиологического энуреза, когда из-за чрезмерной глубины сна длительно не вырабатывается «сторожевой пункт» в коре головного мозга. К неврозу следует относить только те случаи энуреза, которые возникают под воздействием психической травмы, при внезапном изменении жизненного стереотипа (посещение яслей, детского сада, появление второго ребенка в семье и др.).Клиника невротического энуреза характеризуется выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которой находится ребенок, от различных воздействий на его эмоциональную сферу. Временное изъятие ребенка из психотравмирующей обстановки может привести к заметному урежению и даже прекращению энуреза. Возникновению невротического энуреза способствуют такие черты характера, как робость, тревожность, впечатлительность, неуверенность в себе, заниженная самооценка дети болезненно переживают свой недостаток, у них возникает чувство собственной неполноценности, тревожное ожидание ночного упускания мочи. В тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей и подростков происходит субдепрессивный сдвиг настроения с недовольством собой, замкнутостью, сенситивностью, ранимостью или повышенной аффективностью, возбудимостью, несдержанностью, озлобленностью. Энкопрез (недержание кала)может быть единственным проявлением невроза, чаще по типу истерической реакции (на появление в семье отчима, определение в ясли, детский сад). ДИАГНОСТИКА НЕВРОЗОВ Жалобы, Клиническая картина, Обьективные данные (рисунки), отсутствие грубых органических дефектов Психологический анализ жизни ребенка.Анализ отношений в семье между родителями и ребенком, а также его поведением с другими детьми и родственниками.Проведение бесед с ребенком на заранее разработанные вопросы в процессе игрового общения с ним.Наблюдение за поведением ребенка во время игры (спонтанной или заранее организованной).Анализ рисунков ребенка. Благодаря рисункам можно понять чувства, переживания и желания ребенка.Обследование родителей, а также бабушек-дедушек. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ Психотерапия Медикаментозная терапия ФизиотерапияРефлексотерапия При неврозоподобных состояниях, особенно при наличии массивных невротических наслоений, психотерапия тоже имеет большое значение, но на первый план выступает медикаментозная терапия (как этиотропная, так и симптоматическая), а также физио-, бальнеотерапия. ПСИХОТЕРАПИЯ Все методы психотерапии можно разделить на 3 группы: Семейная Обследование семьи, семейные обсуждения, совместная психотерапия ребенка и родителей с ролевыми играмиИндивидуальная Основные методы – «разъясняющая», или рациональная, психотерапия, рисуночная (арттерапия), игровая, аутогенная тренировка, суггестивная психотерапия (внушение).Групповая Основные показания для групповой психотерапии: неблагоприятные личностные изменения при длительном течении невроза (эгоцентризм, повышенный уровень притязания); трудности общения и связанные с этим аффективные расстройства (излишняя застенчивость, скованность, мнительность, непереносимость ожиданий и др.); необходимость дальнейшей коррекции семейных отношений при трудноразрешимых конфликтах. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Режим дня Режим питания Режим сна!Седативные (тенотен детский, глицин, персен, новопассит, настойка пиона, боярышника, киндинорм, дормикинд)Общеукрепляющие и Тонизирующие (экстракт элеутерококка, аралии, женьшеня)Антидепрессивные (амитриптилин, имипрамин)Витаминотерапия (магне В6, поливитамины)Ноотропная терапия (пантокальцин, фенибут, ноофен)Вегетотропная терапия (тералиджен)Полезны ванны (в частности, хвойные); физиотерапия: электрофорез с кальцием, магния сульфатом; электросон.Следует избегать уколов Фармакологические эффекты Тенотена детского успокаивающий вегетотропный ноотропный Механизм действия Тенотена детского Белок S100 Нормализует метаболизм нейрона Нормализует функции нейрона Восстанавливает нарушенные процессыактивации и торможения в ЦНС. Механизм действия Пантокальцина® Основной тормозной медиатор в головном мозгеулучшение памяти и мышлениярегуляции уровня бодрствования, двигательной активностиподдержание высокого судорожного порога Улучшает передачу нервного импульсаУчаствует во всех медиаторных передачах Пантотеновая кислота (часть молекулы кофермента А)участвует в синтезе белков и жиров ГАМК Са 2+ ВитаминВ5 * Клинические эффекты Пантокальцина® Клинические эффекты доказаны при: n СДВГ n Энурезе n Перинатальных поражениях центральной нервной системыn Нарушениях речевого развития * ОРИГИНАЛЬНЫЙ ТРАНКВИЛОНООТРОП*С БЫСТРЫМ НООТРОПНЫМ И УМЕРЕННЫМТРАНКВИЛИЗИРУЮЩИМ ЭФФЕКТОМДЛЯ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ КАПСУЛЫ 250 МГ N20 * Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии //Русский медицинский журнал, №12-13, 2002. ЯСНОСТЬ УМА, ТРЕЗВОСТЬ РЕШЕНИЙ Аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид УМЕНЬШАЕТ проявления астении ивазовегетативные симптомы УСТРАНЯЕТ психологические показатели(внимание, память, скорость иточность сенсорно-моторных реакций) УЛУЧШАЕТ ПОВЫШАЕТ психоэмоциональную напряженность,тревогу, страх и улучшает сон умственную и физическуюработоспособность, инициативу имотивацию к активной деятельности ВОССТАНАВЛИВАЕТ РАВНОВЕСИЕ МЕЖДУПРОЦЕССАМИ ТОРМОЖЕНИЯ И ВОЗБУЖДЕНИЯ КАПСУЛЫ 250 МГ N20 - Уникальный вегетостабилизатор обеспечивающий эффективную терапию синдрома вегетативной дистонии Обладает снотворным действием и эффективен при нарушениях сна различного генеза - Минимум побочных эффектов - Может применяться у детей с 7 лет, подростков Тералиджен® преимущества препарата ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЗОВ Профилактика неврозов заключается в понимании причин их возникновения и правильном воспитании. Для того чтобы предотвратить заболевания родителям стоит создать благоприятную атмосферу, умерить физические нагрузки и занятия спортом, своевременно начинать лечение соматических болезней; питание ребенка должно быть сбалансированным, содержать питательные вещества, необходимые для реализации нормального функционирования нервной системы.В профилактике неврозов важную роль играет лечение и устранение острых и хронических инфекций, профилактика травм мозга, к которым относится родовая, острая и хроническая интоксикация, нарушение питания организма, нехватка сна и отдыха. Недосыпание у детей влияет на развитие астенического состояния.Правильное воспитание является одним из условий профилактики неврозов и подразумевает развитие у ребенка таких качеств как выдержка, терпение, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, умение делиться с другими детьми, уступать, считаться с интересами других, научиться социально контактировать. ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЗОВ В профилактике неврозов важную роль играет лечение и устранение:острых и хронических инфекций, профилактика травм мозга, к которым относится и родовая, острой и хронической интоксикации, нарушений питания организма, нехватки сна и отдыха. Недосыпание у детей влияет на развитие астенического состояния! ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЗОВ Правильное воспитание является одним из условий профилактики неврозов и подразумевает развитие у ребенка таких качеств как:выдержка, терпение, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, умение делиться с другими детьми, уступать, считаться с интересами других, научиться социально контактировать К КОМУ ИЗ ВРАЧЕЙ ОБРАТИТЬСЯ? ПЕДИАТРНЕВРОЛОГПСИХОТЕРАПЕВТ Спасибо за внимание!

Приложенные файлы

  • ppt 11155235
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий