Председателю санаторно-отборочной комиссии ФКУЗ «МСЧ МВД России по Хабаровскому краю». Е.А. Рыбкис. от пенсионера МВД России (ВРК ВВ МВД) Ф.И.О. _ _Звание

Председателю санаторно-отборочной комиссии ФКУЗ «МСЧ МВД России по Хабаровскому краю»

Е.А. Рыбкис

от пенсионера МВД России (ВРК ВВ МВД)
Ф.И.О. ________________________________
______________________________________
Звание ______________________________________
должность перед выходом на пенсию___________
____________________________________________
место службы________________________________
______________________________________
календарная выслуга
Дата рождения:________________________
Проживаю по адресу:___________________
______________________________________
Пенсионное удостоверение №____________
выдано_______________________________
Контактный телефон:___________________
______________________________________
Заявление

Прошу Вас выделить мне (моей жене, мужу, сыну, дочери )

нужное подчеркнуть
_____________________________________________________________________________________________



указать фамилию, имя, отчество члена семьи и дату рождения


Количество путевок_______________

Санаторий/ЦВМиР________________


наименование




Когда


Месяц, год лечения


Я и заявленные члены моей семьи в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях и домах отдыха МВД России, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение через туристическую организацию МВД России по льготной стоимости.
Я и заявленные члены моей семьи согласны на обработку и использование уполномоченным органом МВД России представленных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).

Являюсь (не являюсь) ветераном боевых действий
Удостоверение ВБД : Серия ____№_______ выдано (кем, когда)____________

Санаторное лечение в 2015 году (где)____________________________________

«____»_____________2016г Подпись _______________________

Приложенные файлы

  • doc 11140111
    Размер файла: 45 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий