ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ Греберкин Виталий Викторович Шодиев Аслиддин Исомиддинович Тилавов Шерали Улугбек угли Камолов Нозир Нодирович.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.











НАУЧНАЯ ДИСКУССИЯ:

ВОПРОСЫ

МЕДИЦИНЫ



Сборник статей по материалам

LVII

международной

научно
-
практической конференции



1

(
43
)

Январь

201
7

г
.







Издается
с ма
я

2012

года










Москва

201
7



УДК

61

ББК
5




Н34





Ответственный редактор:
Красовская Н.Р.












Н34

Научная дискуссия: вопросы медицины
.

сб. ст. по материалам
LVII

междунар. науч.
-
практ. конф.


№ 1 (
43
).


М., Изд.
«Интернаука», 201
7
.


92

с.















Сборник статей «
Научная дискуссия:
вопросы медицины» включен
в

систему Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
.



ISSN 2309
-
2750

© ООО «
Интернаука
», 201
7

Оглавление


Доклады конференции на русском языке

6

Секция 1.
Клиническая медицина

6

НАРУШЕНИЕ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО
СТАТУСА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Абдуллаева Дилорам Тельмоновна

Курбанова Дилбар Рахимовна

Гиёсова Умида Тулкуновна

6

ОСОБЕННОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПОСТГРИППОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ
ВИРУСОМ H1N1 НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО
СЛУЧАЯ

Шангина Ольга Анатольевна

Шелихов Валентин Григорьевич

12

Секция 2. Кардиология

19

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АКТИВНЫХ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В
УСЛОВИЯ
Х ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. РЕЗУЛЬТАТЫ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Нуриллаева Наргиза Мухтархановна

Нуритдинов Нури
д
дин Анварходжаевич

1
9

ПРЕДИКТОРЫ УВЕЛИЧЕНИЯ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ
ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ
ПЕРЕНЕСЕННОГО

КОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ

Свешникова Нина Дмитриевна

25

ОЦЕНКА ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ЖИРОВОГО ДЕПО
У

БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ II ТИПА

Шукурджанова Сурайё Махмудовна

Нуритдинов Нуриддин Анварходжаевич

Касымджанова Гулчехра Магруповна

35


ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ И
ПРОВЕДЕНИЯ «ШКОЛЫ ГИПЕРТОНИКА»
НА

РАЗВИТИЕ РИСКА СЕРДЕЧНО
-
СОСУДИСТЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ

Ярмухамедова Дилфуза Заировна

Шукурджанова Сурайё Махмудовна

Нуритдинов Нуридд
ин Анварходжаевич

Юсупов Отабек Фирнафасович

44

Секция 3. Инфекционные болезни

51

ОСОБЕННОСТИ ТРАНС
-
ИНФИЦИРОВАНИЯ

CD4+ Т
-
КЛЕТОК ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА
ЧЕЛОВЕКА. РОЛЬ ТРАНСМЕМБРАННОГО
ИММУНОГЛОБУЛИНОПОДОБНОГО ЛЕКТИНА
-
1
В

ПАТОГЕНЕЗЕ ВИЧ
-
ИНФЕКЦИИ

Быков
Анатолий Сергеевич

Калинина Анастасия Александровна

Катунин Николай Александрович

51

Секция 4. Травматология и ортопедия

57

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ДИАФИЗА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ. ПУТИ РЕШЕНИЯ
ПРОБЛЕМЫ

Греберкин Виталий Викторович

Шодиев Аслиддин Исомиддинович

Тилавов Шерали Улугбек угли

Камолов Нозир Нодирович

57

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ
ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ ПО МЕТОДИКЕ D.

NUSS

Рузикулов Уктам Шукурович

62

ХИР
УРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
ДИАФИЗА

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАКОСТНОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА

Шодиев Аслиддин Исомиддинович

Греберкин Виталий Викторович

Уринов Элдор Эркин угли

Асадов Нодир Бахромович

68


Секция 5
.

Хирургия

73

РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА
И

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В

ТКАНЯХ

ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ

Байдалиев Ержан Рахымұлы

Жаханов Жанарыс Жанатбекұлы

Волоконцев Владимир Анатольевич

Дарменов Ергали Нурмахамбетович

73

Секция 6. Ревматология


77

СТРУКТУРНО
-
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ
РЕВМАТОИДНЫМ
АРТРИТОМ

Алина Асель Разаккызы

Касенова Нуриля Жадыгеровна

Котенко Дарья Юрьевна

Мусабекова Кунсулу Курметоллаевна

Новоселов Сергей Вадимович

Турсунбекова Жулдыз Толеубеккызы

77

Секция 7. Гастроэнтерология

82

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ДИФФУЗНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ
АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ

Кудрявцева Анна Валерьевна

Нехаева Галина Витальевна

Морозова Татьяна Геннадьевна

82

Секция 8. Эпидемиология

86

РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
СТОХАСТИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРИ

ВОЗДЕЙСТВИИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Рожин Артем Эдуардович

Сулкарнаева Гульнур Ахмеровна

Булгакова Елена Викторовна

Довольнова Юлия Ивановна

86

6

ДОКЛАДЫ КОНФЕРЕНЦИИ
НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ


СЕКЦИЯ 1
.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА


НАРУШЕНИЕ
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО
СТАТУСА
У

ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМОЙ

Абдуллаева Дилорам Тельмоновна

канд. мед. наук, ст
.

преподаватель кафедры детские болезни,


Ташкентской медицинской академии,

Узбекистан, г. Ташкент

Курбанова Дилбар Рахимовна

канд. мед. наук, доц
.

кафедры детские болезни,


Ташкентской медицинской академии,


Узбекистан, г. Ташкент

Гиёсова Умида Тулкуновна

з
аведующая отделением

кардиоревматологии и нефрологии,


1 клиники Ташкентской медицинской академии,


Узбекистан, г. Ташкент


DISTURBANCES OF
PSYCHOSOMATIC STATUS

IN

CHILDREN WITH BRONCH
IAL ASTHMA

Diloram Abdullayeva

Candidate of medical sciences,


assistant Department of children's diseases,

the Tashkent medical academy,

Uzbekistan, Tashkent

7

Dilbar Kurbanova

Candidate of medical sciences,


ass
istant professor department of children's diseases,


the Tashkent medical academy,


Uzbekistan, Tashkent

Umida Gi
ё
sova

Head of department

cardiorheumatology and Nephrology,

1 Clinic


of the Tashkent Medical Academy,

Uzbekistan, Tashkent


Аннотация.
В
данной статье приводятся

возможные факторы
развития психосоматических нарушений у детей с бронхиальной
астмой.

Abstract
.
In this article, lead factors of psychosomatic status
in

children with asthma.


Ключевые

слова
:
Аллергия
,
атопия
,
бронхиальная

астма
,
психоэмоциональный

статус
,
дети
,
гиперреактивность

бронхов
,
наследственность, социум.

Key
words:



Среди детского населения
широко распространены психосомати
-
ческие расстройства (ПСР). На сегодняшний день нет единого мнения
касающиеся определения понятия «психосоматическое расстройство»,
его классификации, единого подхода к диагностике и лечению.

[
1,

2,

5,

6
].
Патогенез сложен.

Клиника мозаична и отличается не соответствием
жалоб объективным данным. ПСР могут быть как соматическим
проявлением невротических расстройств и психических заболеваний,
конверсионных расстройств, так и невротическим сопровождением
заболеваний не психотич
еского уровня. Терапия данного типа
расстройств требует комплексного подхода со стороны педиатров,
психиатров и психотерапевтов.

В основе развития психосоматического заболевания при длительном

стрессе находится продолжительное влияние гормонов, участвующих

в формировании стресс
-
реакций, вызывающих нарушения в обмене
липидов, углеводов, электролитов

[
5].

Дыхание является одной из важных, если не важнейшей,
функцией организма. Главную функцию в процессе поддержания
кислотно
-
щелочного баланса и насыщения крови

кислородом играют
8

легкие. Аффективные и ситуационные условия социальной жизни
человека оказывают влияние выполнение легкими их функций. Стресс
приводит к нарушению работы легких и учащенному дыханию. Когда
ребенок пребывает в уравновешенном состоянии, его

дыхание ровное
и спокойное, вдох и выдох гармонично сменяют друг друга
,

такое
дыхание чаще всего наблюдается

в процессе сна.


Одной из основных проблем, волнующих родителей, является
одышка у ребенка. При невротическом дыхательном синдроме
основной жалобо
й детей является необходимость дышать глубоко,
ощущение частой нехватки воздуха и ощущение стесненности в зоне
грудной клетки, которые сопровождаются чувством «страха
смерти».

[
3,

4].

Главными симптомами одышки у детей являются
одностороннее изменение типа

дыхания (грудное дыхание
не

задействуется, а преобладает диафрагмальное, либо наоборот).
Минутный объем дыхания примерно равен 95

% от требуемого
количества, учащение дыхания приводит к повышению вентиляции.
Нормальное естественное дыхание начинает
чередоваться с периоди
-
ческими вздохами, либо изменяться от нормального уровня
до

гипервентиляции. Учащенное

дыхание с гипервентиляцией является

признаком

психосоматического расстройства у детей. Гипервентиляция,

приводящая к тревожным расстройствам, являе
тся причиной одышки.
Одышка бывает разная. Она может имитировать икоту, приступы
бронхиальной астмы, сопровождаться неприятными клокочущими,
свистящими и шипящими звуками. Бронхиальная астма является еще
одной проблемой, нарушающей естественные функции дых
ательной
системы. Чаще всего хронический бронхит сопровождается
депрессией и тревогой, а также страхом. При бронхиальной астме
у

наблюдается повышенная готовность трахеобронхиальной системы
реагировать на различные стрессовые ситуации. При этом

отмечается
сужение дыхательных путей, которое вполне может быть устранено
спонтанно, либо в результате лечения

[
11].


На сегодняшний день имеет особое значение

генетическая или
приобретенная

предрасположенность, неправильный обмен веществ,
перенесенные частые простуд
ные заболевания, в результате которо
го
появляется психосоматическое

заболевание. Психосоматическое
заболевание является защитой от стресса. Стресс приводит к эмоцио
-
нальному напряжению в со
четании с устойчивым изменением

вегетативной нервной системы у
детей с бронхиальной астмой
.

Однако
,
когда стресс длительный и напряженный, могут возникнуть необратимые

изменения в вегетативной нервной системе у детей, что приводит
к

необратимым изменениям в органах.

9

Для возникновения психосоматического заболевания,
необходимо

иметь определенные особенности индивидуального характера ребенка.
Среди особенностей детей с бронхиальной астмой доминируют
неустойчивость, эмоциональная лабильность, капризность, эгоцентризм
,
снижение способности к контакту с окружающими

Значен
ие

стрессовых ситуации у детей различного возраста.

Для маленьких детей:

утрата или снижение чувства защищен
-
ности, жестокая семья, недостаток надзора, гиперопека, утрата
или

болезнь близкого человека, негармоничные семьи,

распавшиеся
или распадающиеся, чр
езмерные требования, появление нового члена
семьи, противоречивое воспитание либо смена типа воспитания,
эмиграция, беззащитность после отрыва из семьи.

Для младшего возраста наибольшее значение имеет отрыв
от

семьи, для школьников


невозможность удовлетв
орения чаяниям
родителей;

Для детей школьного возраста
: невозможность соответствия
ожиданиям семьи, переживания чрезмерной ответственности за других
членов семьи, неприятие семьей, детским коллективом, педагогами,
нес
п
ос
о
бность

справляться с нагрузкой, отрыв от семьи, школьного
коллектива, смена места жительства.

Для подростков


отвержение социальной группы, к которой
хотел принадлежать.

Им
еет значение способность приспосабливаться к новым факторам

окружающей среды, а также то,

стремятся ли окружающие помочь
ребенку.

Для детей, больных бронхиальной астмой, характерно
двойственные отношения с матерью (проблема близости и

дистанции).
С одной стороны они живут в страхе потерять свою индивидуальность,
с другой


быть отвергнутым мат
ерью.

Длительные хронические заболевания обусловливают задержку
эмоционального развития, эмоциональную незрелость.

Для детей с бронхиальной астмой характерны более высокий
уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспо
-
собность отличить эмоцион
альные проблемы от пе
реживаемых
физических нарушений

[
12].

Страх удушья формирует тревожность,
чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия

от сверстников. Психопатологические изменения чаще наблюдаются
у

детей с тяжелой астмой

[
10]
,

существенно ограничивающей жизне
-
деятельность ребенка, его социальное развитие.

Клиническая картина при бронхиальной астме сопровождается

нарушением секреции, бронхоспазмом и сильным отеком слизистых
10

оболочек бронхов Возникновение приступов бронхиальной ас
тмы
происходит под воздействием многих факторов, которые в большей
степени являются

начальным эпизодом эмоциональной лабильности,
приводящие к психосоматическим расстройствам. В момент обострения

заболевания ребенок

ощущает нехватку кислорода, продлевается

и

затрудняется выдох, который становится очень громким. При этом
он

полностью сосредотачивает свое внимание на дыхательных
процессах. В момент приступа такие дети абсолютно неконтактные
и

капризные. Эта особенность отличает детей с бронхиальной астмой
от
других больных с одышкой

[
13].

Мальчики страдают от бронхиальной

астмы в 3 раза чаще, чем девочки, однако в более старших группах
пациентов среди больных астмой все чаще встречаются женщины.
Воспроизведение приступов связано с бронхиальной гиперактивностью

и

неверной дыхательной моторикой. Большинство психологов
сходятся во мнении, что бронхиальная астма возникает в виде
условно
-
рефлекторного ответа на определенные соматические и
психические раздражители. К ним относятся: переживание разлуки,
страхи, стресс
, запахи, лабильность настроения, переохлаждение либо
определенный вид аллергена. Субъективные симптомы данного
заболевания: частая утомляемость, чрезмерная раздражительность,
паника
-
страх, бронхиальная обструкция, гипервентиляция
-
гиперкапния
.
Психические
расстройства при бронхиальной астме проявляются
в

виде реактивных личностных образований, которые тесно связаны
с

неврозоподобными расстройствами и переживанием ребенком
болезни. Эти психические расстройства проявляются как своеобразные
реакции детей

на
приступ или в особенностях субъективного
переживания ребенком

болезни. Психические расстройства вызывают
у ребенка негативные установки по отношению к лечению, чувства
болезненной тревоги, переживания и ипохондричности. Астенодепрес
-
сивные расстройства, ча
ще всего случаются на начальной стадии
развития астмы. Детей

начинают посещать ужасные мысли о
безысходности и бесполезности лечения, настроение снижается
практически до «нуля»

[
3,

4].

Дети начинают часто причитать
и

жаловаться на жизнь, рассказывая всем о

безрадостном будущем.
Некоторые дети, напротив, могут быть постоянно задумчивы и молча
-
ливы. Тревога, страх и беспокойство


постоянные спутники таких
пациентов. Лечение бронхиальной астмы. На ранних этапах
заболевания у многих пациентов преобладают психо
генные реакции,
которые нередко самостоятельно проходят и бывают кратковременными
.
В данных случаях детям

рекомендуется консультация психоневрологом
.
Психотерапевт должен сконцентрировать внимание детей с бронхи
-
альной астмой на уверенности в обратимости п
риступа и особой
11

важности сохранения эмоционального равновесия. Для достижения
этой цели применяются методы семейной и индивидуальной
психотерапии. Следует помнить, что методы психотерапии эффективны

только
начала необратимых патофизиологических
до изменен
ий,
а

потому, чем раньше будет начато лечение, тем лучше для детей
с

бронхиальной астмой.

Таким образом, изменения поведения, особенно у детей, требующих

стационарного лечения

[
7,

8]
,

являются важными характеристиками,
которые должны учитываться в
реабилитационных программах,
которые требуют дальнейшего усовершенствования. Нормализация
жизни в семье, школе, исключение стрессовых ситуаций, чрезмерных
нагрузок оказывает положительное влияние на терапию бронхиальной
астмой

[
12].


Список литературы:

1.

Але
ксандров Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое
применение.
-

М.: Изд. ЭКСМО
-
Пресс, 2002.


352 с.


2.

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при
соматических заболеваниях. Психотерапия и психофармакотерапия 2002; 1:4
.

3.

Антропов Ю.Ф. Невротическая депрессия у детей и подростков.
-

М.:
Медпрактика, 2000.


152 с.

4.

Антропов Ю.Ф.,

Шевченко

Ю.С.

Психосоматические расстройства у детей

и

патологические привычные д
е
йствия у детей и подростков.
-

М.,
Издательство Ин
-
та Психотерапи
и, 2000.


304 с.

5.

Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для
врачей
.
-

СПб.: Питер, 2000.


512 с.

6.

Брязгунов И.П. Психосоматика у детей.
-

Москва : Психотерапия, 2009.


476

с.

7.

Горячева

Т.Г.,

Султанова

А.Л.

Психологическая помощь де
тям с психо
-
соматическими заболеваниями. Психотерапия в России: школы, научные
исследования и практические достижения: матер. Всерос. науч. практ.
конф. по психотерапии и клинической психологии.
-

М.: Изд. Института
пс
ихотерапии, 2000.


С. 129
-
130.

8.

Микирт
умов Б.Е. Клиническая психиатрия раннего детского возраста
-

СПб.: Питер, 2001.


256 с.


9.

Боброва Н.А. Междисциплинарные взаимодействия при оказании помощи
детям с психосоматическими расстройствами в условиях детской
поликлиники. Психотерапия в России: шко
лы, научные исследования
и

практические достижения: матер. Всерос. науч.
-
практ. конф. по психо
-
терапии и клинической психологии.
-

М.: Изд. Института психотерапии,
2000.


С. 125
-
126.

12

10.

Брязгунов

И.Н, Кизева

А
.
Г,

Митиш

М.Д.

и др. Изучение особенностей
тревожности у детей с психосоматическими функциональными
заболеваниями. Психотерапия в России: школы, научные исследования
и

практические достижения: матер. Всерос. науч.
-
практ. конф. по психо
-
терапии и клинической психологии.
-

М.: Изд. Института психотерапии,
2000.


С.

127
-
129.


11.

Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика:
Научно
-
практическая программа /Союз педиатров России, Международный

фонд охраны здоровья матери и ребенка. Москва; 2004: 46.

12.

Смирнова
М.А.,

Мозжухина

Л.И.
,

Емеличева

Л.Г.

Особенности форми
-
рования бронхиальной астмы у детей раннего и

дошкольного возраста.
Актуа
льные проблемы педиатрии: Матер. Х
II

конгресса педиатров России
.
М., 2008

С

311
-
312.

13.

Каримова

М.Н,

Ходжаева

И.А.
,

Ахрарова

Ф.М.
,

Ибрагимова

Д.Т.

Прогностические маркеры риска и развития бронхиальной астмы у детей
с бронхообструктивным синдромом. Педиатрия. 2014.

№ 3
-
4,
С

115
-
116.


ОСОБЕННОСТИ И ОСЛОЖН
ЕНИЯ ПОСТГРИППОЗНОЙ
ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ

ВИРУСОМ H1N1
НА

ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО

СЛУЧА
Я

Шангина Ольга Анатольевна

канд. мед. наук,

доц
.

кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии,
Кемеровский государственный медицинский университет,


РФ, г.

Кемерово

Шелихов Валентин Григорьевич

канд. мед. наук,


доц.

кафедры госпитальной терап
ии и клинической фармакологии,
Кемеровский государственный медицинский университет,


РФ
,
г
.
Кемерово

13

FEATURES AND COMPLIC
ATIONS OF THE POSTGR
IPPAL

PNEUMONIA CAUSED BY
THE H1N1 VIRUS
ON

THE

EXAMPLE OF THE CLINI
CAL CASE

Shangina Olga

candidate of medical
sciences,


associate professor of hospital therapy and clinical pharmacology,
Kemerovo state medical university,


Russia, Kemerovo

Shelikhov Valentin

candidate of medical sciences,


associate professor of hospital therapy and clinical pharmacology,
Kemero
vo state medical university,


Russia
,
Kemerovo


Аннотация.

В статье рассматривается клинический случай
развития тяжелой пневмонии после перенесенного гриппа H1N1 с
многочисленными осложнениями. Одним из опасных осложнений,
которое развилось на фоне постгриппозной пневмонии явился
выраженный геморрагический синдро
м, синдром цитолиза, тяжелая
дыхательная недостаточность, гипергликемия. При проведении
антибактериальной терапии появились проблемы в подборе препарата.
Неэффективность стартовой терапии привела к выбору современных
респираторных фторхинолонов, на фоне ко
торых удалось получить
разрешение пневмонии. Однако, полного выздоровления достичь
не

удалось, у пациентки развилась тяжелая стойкая неврологическая
симптоматика: вторичная интоксикационно
-
гипоксическая энцефало
-
патия, полинейропатия критических состояний,

тетрапарез.

Abstract.

In article the clinical case of development of serious
pneumonia after the postponed flu H1N1 with numerous complications
is

considered.
One of dangerous complications which developed against
the

background of postgrippal pneumonia
was the expressed hemorrhagic
syndrome, a cytolysis syndrome, a serious respiratory failure,
a

hyperglycemia. When performing antibacterial therapy problems in drug
selection appeared. Inefficiency of starting therapy led to the choice
of

modern respirator
y ftorkhinolon against the background of which it was
didn't manage to be reached, at the patient the serious resistant neurologic
symptomatology developed: secondary intoksikatsionno
-
hypoxemic

14

Ключевые слова:

пневмония; грипп H1N1; осложнения;
антибактериальная терапия.

Keywords:

pneumonia; flu H1N1;
complications; antibacterial therapy.


Актуальность.


Ежегодно от гр
иппа и его осложнений умирает
более 200 тысяч человек. Так как заражение происходит воздушно
-
капельным путем, то грипп протекает в виде эпидемий, то есть резких
вспышек, которые быстро и внезапно распространяются. В особо
острые периоды, может быть инфицир
овано до 50
-
70

% всего
населения

[
5]. Самым грозным осложнением гриппа является
пневмония, занимающая лидирующее положение

по заболеваемости
и

смертности среди инфекционных заболеваний

Целью исследования

выявление клинических особенностей
постгриппозной пневмонии, вызванной гриппом H1N1.

Материалы и методы:

История болезни и лист назначения
пациентки с подтвержденной вирусологической лабораторией диагнозом
:

поствирусной (H1N1) пневмонией.

Результаты и обс
уждение:

Больная К., 43 года, преподаватель,
поступила в МАУЗ ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского в конце февраля
2016 года с жалобами на повышение температуры тела до 39,5

С, кашель

сухой
, выраженную слабость, общее недомогание, одышку смешанного

характера при

умеренной физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что в семье четверо заболевших ОРВИ,
пацие
нтка заболела последней, заразившись от сына. Пациентка считает

себя больной в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы
.
Самостоятельно принимала пр
отивокашлевые, жаропонижающие

препараты,

анаферон,

без эффекта. Вызывала СМП, госпитализацию

не

предлагали. Затем вызвала участкового терапевта, рекомендовано
продолжить лечение.

Через двое суток пациентка была доставлена
в

клинику в связи с усилением инто
ксикационного синдрома и дыха
-
тельной недостаточностью.

Следует помнить о том, что первичная вирусная пневмония


это

редкое осложнение, характеризующееся высокой смертностью.
Она возникает в случае, если грипп вызван вирусом высочайшей
вирулентности. При
этом развиваются «молниеносные» смертельные
геморрагические пневмонии, продолжающиеся не более 3

4 дней.
Истинная первичная гриппозная пневмония может наблюдаться
прежде всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями
сердца и легких, которые сопров
ождаются застойными явлениями
в

легких.

15

Вторичная бактериальная пневмония


одно из наиболее частых
осложнений гриппа, при котором смертность составляет около 25

%
из

всех грипп

ассоциированных смертей
.

При осмотре на момент поступления пациентки: состоян
ие
средней степени тяжести, обусловленное выраженным интоксикаци
-
онным синдромом, дыхательной недостаточности. Кожные покровы
бледные. Слизистые бледные Питание повышенное. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка нормальной формы.
Участвует в

дыхании равномерно. Перкуторный звук легочный,
приту
пление слева. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное

в н/отделах слева, там же крепитация. ЧД 19 в минуту. Границы
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца
ритмичные, пригл
ушенные ЧСС 100 ударов в минуту. Шума нет.
Пульс на лучевой артерии удовлетворительных качеств, 100 ударов
в

минуту. Язык влажный, обложен; цвет налета: белый. Живот мягкий,
при
пальпации безболезненный. Перитонеальные знаки отрицательные
.
Печень по краю р
еберной дуги не выступает из под реберной дуги.
Размеры по Курлову 9x8x7

см. При пальпации безболезненная.
Селезенка: не пальпируется. Стул нормальный. Поясничная область
не

изменена. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание
нормальное.


При поступлении рентгенологически: Определяется, слева,
в

проекции язычков, базальных сегментов, негомогенное затемнение
легочной ткани, без четких контуров. Синусы свободные. Заключение:
Левосторонняя полисегментарная пневмония. В общем анали
зе крови
обращала на себя внимание лейкопения с палочкоядерным сдвигом:
Количество лейкоцитов

=

2.3 * 10^9; Палочкоядерные
нейтрофилы

=

14

%;

С
егментоядерные нейтрофилы

=

50 %; Лимфоциты

=

34 %; Моноциты

=

2

%;

СОЭ

=

33 мм/час; Гемоглобин

=

134 г/л. В обще
м анализе мочи
определялась незначительная протеинурия. В биохимическом анализе
крови определялась выраженная гипокалиемия и незначительная
протеинемия.

Выявление лейкопении у данной пациентки являлось
прогностически крайне неблагоприятным признаком, повыш
ающим
возможную летальность

[
3].

Больная получала амоксиклав в комбинации с кларитромицином
парентерально, однако, несмотря на проводимую терапию, на вторые
сутки самочувствие и состояние больной ухудшилось. Усилился
синдром интоксикации, фебрильная лихора
дка, нарастала дыхательная
недостаточность, появились признаки респираторного дистресс
-
синдрома. По КЩС определялась выраженная гипоксемия: pO2=26.7
ммHg; НCO3
-
act=23.4 ммол/л; HCO3
-
std=21.9 ммол/л; ctCO2=24.7 ммол/л;

16

BE(B)=
-
1.8 ммол/л; BE(ect)=
-
1.9
ммол/л; s02=47.8 %. Рентгенологически

получена отрицательная динамика
-

cлева инфильтрация в нижней
доле почти сливная, справа в среднем, нижнем легочных полях
появилась очаговая инфильтрация. Заключение: 2
-
х сторонняя,
полисегментарная пневмония.

Рационал
ьная стартовая антимикробная
терапия, безусловно, является одним из важных факторов,
определяющих прогноз для пациента. Так, при проведении анализа
стартовой антимикробной терапии за 2011 год нами было выявлено,
что только 16

% госпитализированных пациенто
в получали комбини
-
рованную терапию при тяжелой пневмонии и не было выявлено
ни

одного случая применения при тяжелой пневмонии респираторных
фторхинолонов

[
4].

В связи с тем, что основными возбудителями пневмонии при
гриппе являются пневмококки и стафилоко
кки, актуальным является
проведения сравнительного анализа течения указанных заболеваний.
На кафедре госпитальной терапии №

2 ММА имени И.М. Сеченова
было проведено исследование по сравнению стафилококковой
и

пневмок
окковой пневмоний. Из 170 случаев внебол
ьничной пневмонии

у
27 больных бактериологическое исследование мокроты не проводили
.
S.
aureus был выделен у 13 (9,2

%) больных, S. pneumoniae


у 35 (25

%)

больных; в 6 (4,2

%) случаях выделены грамотрицательные микро
-
организмы

[
1].

При проведении исследо
ваний оказалось, что средняя
длительность антибактериальной терапии в стационаре в случае
с
тафилококковой пневмонии составила 15,7±4,6 сут.
,

пневмококковой


12,0±3,0 сут. Анализ режимов антибактериальной терапии внеболь
-
ничных стафилококковых пневмоний по
казал различную клиническую
эффективность антимикробных препаратов. Так, при выделении
штаммов S. aureus, чувствительных к метициллину (MSSA), эффект
во

всех случаях был достигнут при назначении оксациллина, цефало
-
споринов I и III поколения (цефазолин, це
фотаксим, цефтриаксон),
линкомицина, эритромицина. Ни в одном случае назначения
ампициллина, гентамицина или ципрофлоксацина положительного
клинического эффекта не наблюдали

[
2].

Учитывая, клинико
-
эпидемиологическую обстановку по гриппу
H1N1, молниеносное
и тяжелое прогрессирующее течение заболевания
,
неэффективность массивной антибактериальной терапии, у больной
была заподозрена постгриппозная пневмония (H1N1) и произведен
забор материала на H1N1. Для дальнейшего лечения больная была
переведена в отделение

реанимации, где проводилась оксигенотерапия
на аппарате ИВЛ. Произведена смена антибактериальной терапии
17

на

левофлок
сацин 500 мг два раза в сутки.

У госпитализированного

пациента с пневмонией тяжелого течения целесообразно назначение
комбинированной терап
ии, состоящей из b

лактама и нового
макролида, или монотерапии респираторными фторхинолонами,
по

рекомендациям IDSA от 2003 г.

Пневмония является частым и опасным осложнением гриппа,
особенно среди пациентов групп высокого риска, в связи с чем
необходимо б
олее тщательное наблюдение и контроль за назначением
антимикробных препаратов, чтобы свести к минимуму риск
неадекватной стартовой эмпирической антибиотикотерапии.

Через сутки после забора получен положительный результат
на

вирус H1N1 из вирусологической л
аборатории. На фоне лечения
в

состоянии больной отмечена небольшая положительная динамика:
исчезли влажные хрипы в легких, нормализовались лейкоциты крови,
повысилась сатурация кислорода, но сохранялась лихорадка.
На

10
-
е

сутки пребывания пациентки в
стационаре у пациентки
развилась гипергликемия от 7 до 15 ммоль/л (при отсутствии диабети
-
ческого анамнеза). Отмечалось резкое повышение трансаминаз:
АСаТ

(аспартатаминотрансфераза)

=

397.2 u/l (5
-
37); АЛаТ

(
аланина
-
минотрансфераза)

=

111.5 u/l (4
-
42); ЩФ

(щелочная фосфатаза)

=

162 U/L

(64
-
306); ГГТ

(гаммаглютамилтрансфераза)

=

446.7 U/L (7
-
64).

Следующей особенностью клинического течения постгриппозной
пневмонии явились геморрагические проявления ДВС
-
синдрома,
которые были выявлены при проведении санационн
ых ФБС в виде
гнойно
-
геморрагического отделяемого в бронхиальном дереве. При
эзофагогастродуоденоскопии обнаружены также проявления ДВС
-
синдрома: слизистая на всем протяжении пищевода с подслизистыми
геморрагиями, местами с пленками фибрина, отечна, легко
кровоточит
при контакте.

В последующем, течение пневмонии осложнилось развитием
неврологической симптоматики: энцефалопатии, периферическим
тетрапарезом, больше в нижних конечностях.

Пациентка находилась в отделении реанимации 18 дней, из них
14 дней на а
ппарате ИВЛ. Рентгенологически получено полное разре
-
шение пн
евмонии. Однако сохранявшаяся выраженная неврологическая

симптоматика потребовала дальнейших реабилитационных
мероприятий амбулаторно.

Выводы:
1. Данный клинический случай отражает общую тенден
-
ц
ию

клинического течения поздней постгриппозной пневмонии
H
1
N
1,
характеризующейся молниеносным течением, генерализацией
процесса, развитием

ДВС
-
синдрома с геморрагическими проявлениями
,
18

РДСВ
-
синдрома с тяжелой дыхательной недостаточностью,
полиорганной
недостаточностью (гипергликемия, синдром цитолиза,
мочевой синдром).

2. У данной пациентки, несмотря на полное клинико
-
рентгенологическое разрешение пневмонии, развилась тяжелая невро
-
логическая симптоматика (вторичная интоксикационно
-
гипоксическая
энцефал
опатия, полинейропатия критических состояний, тетрапарез).


Список литературы:

1.

Александрова М.А.,

Яковлев

С.В.

Пневмония как осложнение гриппа //
Российский медицинский журнал. 2006. №2. С. 90.

2.

Дворецкий Л.И.,

Яковлев

С.В.
,

Каминский

В.В.

Внебольничные пневмо
-
кокковые пневмонии.

//

Инфекции и
антимикробная терапия. 2001. №5. С. 3.

3.

Шангина О.А.,

Толстунова

М.В.

Особенности течения и антимикробной
терапии при тяжелом течении внебольничной пневмонии // Проблемы
медицины и биологии.
-

Кемерово
: 2012.
-

С. 183.

4.

Шангина О.А.,

Багрова

Л.О.

Анализ стартовой антимикробной терапии
при тяжелом течении внебольничной пневмонии с позиций формулярной
системы // Вестник Кузбасского научного центра.
-

Кемерово: 2012.
-

С.

80
-
82.

5.

T. Welte et al.. Clinical and economic burden of community
-
acquired
pneumonia among adults in Europe.
Thorax 2012; 67: 71.



19

СЕКЦИЯ
2
.


КАРДИОЛОГИЯ


ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

АКТИВНЫХ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И НЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР
ОПРИЯТИЙ В

УСЛОВИЯХ
П
ЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРА
ВООХРАНЕНИЯ
.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТ
ИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Нуриллаева Наргиза Мухтархановна

д
-
р мед. наук, доц.,


заведующий кафедрой внутренних болезней №1
,

Республика Узбекистан, г. Ташкент

Нуритдинов Нури
д
дин Анварходжаевич

ассистент
кафедры внутренних болезней №1

Ташкентской медицинской академии,

Республика Узбекистан, г. Ташкент


В среднеазиатских республиках сердечно
-
сосудистая смертность
превыш
ает среднеевропейский уровень более чем в 2,5 раза, а в старшей

возрастной группе


почти в 5 раз

[
1
,

2]. Среди населения Узбекистана
сердечно
-
сосудистые заболевания (ССЗ) являются также наиболее
частой причиной смертности


56

%, инвалидизации


25

% и наносят
ощутимый вред здоровью нации и бюджету государства. Согла
сно
результатам популяционных исследований, среди населения Республики

более 26

% лиц в возрасте старше 40 лет страдают гипертонической
болезнью (ГБ), около 11

%
-

ишемической болезнью сердца (ИБС)

[
2
].
По данным
эпидемиологических

исследований в Приаралье

12,2

%
населения в возрасте 16
-
60 лет страдают ИБС (Атаниязов А.С., 2000).
У женщин распространенность ИБС в 2 раза выше, чем у мужчин (15,9
и 8,6%). Результаты исследования по эпидемиологии и профилактике
ССЗ и их факторов риска (ФР) в РСЦ Кардиологии МЗ

РУз в течении
четверти века

[
1,

2
] показали довольно высокую распространенность
ИБС и острых расстройств мозгового кровообращения как в городе
Ташкенте, так и среди сельского населения (Махмудов Б.Х., 1987;

Мамутов

Р.Ш.
, 1992).

20

Б
ольшая распространенность

ИБС среди населения, раннее начало
развития атеросклероза и длительное его бессимптомное течение
определяют важность осуществления мероприятий по предупреждению

или, бол
ее вероятно, замедлению темпов развития данного заболевания
,
что м
ожет привести к
увеличению продолжительности жизни человека
.
Поэтому, борьба с данной патологией имеет общегосударственное
значение.

Целью

настоящего исследования явилось оценка конечных точек
проведенного в первичном звене здравоохранения профилактических
вмешательств у

больных с (ИБС).

Отбор 207 больных ИБС проводился в стационарных условиях
кардиологического отделения
III

клиники ТМА. Критериями для
отбора служили алгоритмы диагностики ИБС (наличие ангинозных
болей в связи с физической нагрузкой, длительностью не более

5

минут,

купирующиеся приемом нитратов), наличие максимального количества

ФР, а

также устное информационное согласие на следование протоколу

исследования по основному заболеванию. На момент начала обучения
в ШКОЛЕ здоровья через 14
-
16 месяцев из 207 пацие
нтов
c

ИБС
осталось 177 лиц (30 больных выбыло вследствие отказа от участия
в

исследовании, обострения патологий не связанных с ИБС, например,
осложненная язвенная болезнь желудка и 12
-
перстной кишки;
вирусные гепатиты типа

В и С; онкологические заболева
ни
я и т.

д.
из

1

группы), что создало препятствия для выполнения врачебных
назна
чений. Далее в течении полуторо
годового периода обучения
в

ШКОЛ
Е здоровья из научного исследования выбыло еще 42 пациента
из
II

группы. Основными причинами стали: нерегулярное по
сещение
ШКОЛЫ здоровья, отказ от выполнения немедикаментозны
х методов
лечения; развились ос
ложнения основного заболевания (прогресси
-
рующая стенокардия, ИМ, НК).

В процессе 2
-
х летнего наблюдения
итоговые данные лишь
135

пациен
тов (65,2

%), страдающих ИБС

стенокардией напряжения
I
,
II
,
III
,
IV

ФК от 31 до 67 лет (54,4±2,6 лет) были подвержены статисти
-
ческой обработке.

Для постановки диагноза
CC
Н использовалась классификация ИБС

при
нятая на
IV

съезде кардиологов Узбекистана (2000г.), а функцио
-
нальный класс ИБС устанавливался на основании классификации
стенокардии Канад
ского общества кардиологов (1976г.). У 22 пациентов

было отмечено 2
-
х или 3
-
х кратное повышение А/Д в анамнезе,
не

т
р
ебовавшее назначения гипотен
зивной терапии. Длительность ИБС
у

больных составила от 1 года до 8 лет.

21

Со
гласно цели исследования больные методом случайной выборки

были разделены на 2 группы: первую группу (I) составили 68 больных,
которые не проходили обучение в ШКОЛЕ здоровья, вторую (2)


67

больных, которые прошли

обучение в ШКОЛЕ здоровья.

Обучение в ШКОЛЕ здоровья было организованно согласно
приказу ректора ТМА №187 от 20.08.2008 при кафедре по подготовке
врачей общей практики (ВОП). Оно состояло из 5 практических
занятий в течении 1 недели по 45 минут двухкратн
о в течении года.
Общая продолжительность наблюдений за пациентами составила
2

года

[
3,

4].

Занятия посвящены понятию ИБС, ГБ, ФР: табакокурению,
ожирению, основам диетотерапии, физической активности и роли
дозированных физических нагрузок, артериальной гипертонии,
понятию о психоэмоциональном стрессе, их коррекции и борьбе с
ними.

Слушатели зна
комились со специальной методологической
литературой (бан
н
еры, стенды, методические рекомендации и
пособия,
раздаточным материалом: буклеты, информационные листки.
Обучение

и

составление индивидуальных методов борьбы с ФР
решались путем чтения лекций с пок
азом слайдов от 10
-
15 слайдов
в

каждом (мультимедийные презентации). Проведение структури
-
рованных обучающих занятий по профилактике ИБС в условиях
ШКОЛЫ здоровья подробно

описано в методической рекомен
дации:
«
Новые профилактические технологии при ишемичес
кой болезни
сердца в

первичном звене здравоохранения на современном этапе
».

Успешность и научную обоснованность профилактических меро
-
приятий у пациентов была
выявлена

в ходе настоящего исследования.

Суммарный подсчет каждого из ФР, усугубляющих течение
данного заболевания за 2 года показал, что в среднем до лечения
в

обеих группах


один ФР имеется у 6 пациентов; два ФР


у 52;
три

ФР



у 64; четыре ФР


у 13 больных с ИБС. После лечения
и

обуч
ения отмечается положительная динамика в сторону их уменьше
-
ния

в основном за счет пациентов
II

группы, т.е. аналогично 1 ФР


6;
2 ФР


53; 3 ФР


68; 4 ФР


8 пац
иентов. Достовер
ного снижения
количества ФР удалось добиться только в группе после лечения
и

обучения в ШКОЛЕ здоровья, снизив количество пациентов с 4
ФР
на 9,0

% по сравнению с данными до лечения (табл. 1).

22

Таблица 1.

Динамика ФР ИБС до и после лечения и обучения пациентов
в

обеих группах

Количество
ФР

1 группа (
n
=68)

2 группа (
n
=67)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

1ФР

2

2,9

1

1,4

4

6,0

5

7,5

2ФР

25

36,8

21

30,8

27

40,2

32

47,7
^

3ФР

36

53

40

59

28

41,8

28

41,8
^

4ФР

5

7,3

6

8,8

8

12

2

3,0*

Примечание:

*
-

различия относительно данных до лечения значимы

(*
-

P0,05), ^
-

различия относительно данных 1
группы значимы (^
-

P0,05)


Таким образом, статистически недостоверно увеличилась группа
с тремя ФР у больных 1 группы, и с двумя ФР у больных 2 группы,
последний факт указывает на положительное влияние знаний
и

приверженности больных в выполнении врачебных рекомендаций.

Наиболее распространенным сочетанием из числа выявленных ФР

оказались ТДС, неправильное питание, ГХС, ожирение и наследственная

отягощенность.

Анализ данных исследования показал, что за 2 года чи
сло
планов
ых и экстренных госпитализаций у пациентов в 1 и во 2 группах,

составили


1,7 и 1,4 раза до об
учения и 1,
6 и 0,7 после обучения.
Число вызовов кареты скорой помощи в среднем составило в 1 группе


2,4 и во 2 группе


2,1 обращения на каждого пац
иента, через 2 года
наблюдений 1,2 и 0,5 раз соответственно. Данные изменения оказались
не достоверными.

Известно, что увеличение объема госпитализаций на сегодняшний

день соответственно увеличивает затраты на стационарное лечение.
Это занимает существенн
ое место в общей структуре расходов
на

здравоохранение. Поэтому важнейшими «оздоровителями» такого
положения становятся медицинские работники первичного звена
здравоохранения, особенно ВОП,
так как, примерно 80

% населения
начинает и заканчивает обследован
ие и лечение на догоспитальном
этапе

[
3
].

Все пациенты, достигшие конечного результата требовали
проведения подсчета конечных точек.

23

Первичная конечная точка (primary end
-
point)


заранее выбранный

в

протоколе исследования вариант исхода,
для которого пл
анируется
возмож
ность наиболее мощного статистического
анализа. Первичные
конечные точ
ки могут иметь разную степень «жесткости». В качестве
первичной конечной точки или ее компонентов предпочитают
выбирать более «жесткие» варианты исходов


инсульты, инфар
кты,
смерть.

Вторичные (иногда и третичные) конечные точки
(
secondary
/
tertiary

end
-
points
) заранее выбранные варианты исхода, для которых протокол
и
ссле
до
вания предусматривает возможность адекватного статистического

анализа.

По данным литературы их
весомость не

столь высока, но,
как

правило она возможно является убедительным свидетельством
в

пол
ьзу достоверности отличий между анализируемыми ветвями иссле
-
дования
.
Третичные конечные точки

отразили изменения отдельных
параметров.

Ниже представлены исхо
дные данные в 2
-
х исследуемых группах
до лечения и через 2 года после лечения, подтверждающие
вышеизложенный вывод

(рис.1).



Рисунок 1. Динамика третичных конечных точек ФР ИБС
у

пациентов обеих групп


На основании вышесказанного, наблюдение за больными
1

группы

в

течении 2 лет показали, что 28 (41,1

%) пациентов со ССН перешли
в

группу с НС (прогрессирующая стенокардия, ОКС, ОИМ) в коли
-
честве 15 (22,1

%) человек; 9 (13,2

%) больных с наличием в анамнезе
периодических подъемов А/Д, испытали неоднократные

гипертони
-
че
ские кризы; у 4 (5,8

%) респонден
тов были обнаружены признаки НК

I

стадии.

П
о причине развития онкологической патологии 1 (1,4

%) пациент

выбыл из исследования по причине смертельного исхода. Во 2 группе
24

исход ССН был следующим: 2 (3

%)
пациента перешли в группу
с

нестабильной стенокардией, а у нескольких пациентов уменьшился
ФК стенокардии.

Анализ вторичных конечных точек исхода ФК стенокардии
и

соо
т
ветственно тяжести ИБС представлен на следующем рисунке 2.



Рисунок 2. Динамика втори
чных конечных точек ССН (ФК)
до

и

после лечения в обеих группах


Таким образом, двухлетние наблюдения показали, что у 65 (97,0

%)
пациентов обученных в «ШКОЛЕ здоровья» ФК ССН снизился
с

III

ФК до
II

ФК стенокардии.

В кардиологии доказательная медицина ба
зируется в первую
очередь на оценке влияния лечения, т.е. на так называемые «жесткие
конечные точки»

общую смертность, смертность от ССЗ, возникно
-
вение таких тяжелых осложнений, как ИМ или мозговой инсульт,
регистрацию новых случаев диабета или мерцател
ьной аритмии,
количество госпитализаций, инвазивных вмешательств и т.

д. Однако
изучение «жестких» конечных точек не всегда реалистично, особенно
в случае включения больных с невысоким риском сердечно
-
сосудистых осложнений или при относительно коротком сро
ке
наблюдения в исследовании. В таких случаях для оценки
эффективности терапии в клинических исследованиях могут быть
использованы так называемые «суррогатные» конечные точки.
Это

клинические или лабораторные показатели, которые относительно
легко измерить
, предсказывающие отдаленный исход терапевтического

вмешател
ьства, но не являющиеся сами по себе прямыми показателями

такого исхода.

С
позиций вышеизложенного, исследование первичных, вторичных

и третичных конечных точек в нашем исследовании обосновано.
Изучение конечных точек по динамике ФР ИБС, частоте случаев
перехода из одного ФК стенокардии в другой, частоте развития
осложнений в конечной итоге позволяет отобрать точки опоры
результативност
и проведенного научного исследования.

25

Список литературы:

1.

К
урбанов Р.Д. Руководство по клинической кардиологии // Ташкент, 2007.
-

144 с.

2.

Курбанов Р.Д.,

Мамутов

Р.Ш.

Кардиологическая служба в Узбекистане:
некоторые итоги ее деятельности // Ташкент, 2000.
-

16 с.

3.

Нуриллаева Н.М. Монография.
П
рофилактика факторов риска ишеми
-
ческой болезни сердца в первичном звене здравоохранения Узбекистана
(монография) // ТМА.
-

Ташкен
т, 2016.

-

140 с.

4.

Нуриллаева Н.М.,

Гадаев

А.Г.

Опыт работы «ШКОЛЫ здоровья» и роль
врача общей практики в борьбе с факторами риска ишемической болезни
сердца //Рациональная фармакотерапия в кардиологии».

-

№7(6).

-

2011.

-

Москва.

-

С. 693
-
697
.


ПРЕДИКТОРЫ

УВЕЛИЧЕНИЯ ПРОДОЛЖИТ
ЕЛЬНОСТИ
ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА
В ОТДЕЛЕНИИ
РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИ
ВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ
ПЕРЕНЕСЕННОГО КОРОНА
РНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Свешникова Нина Дмитриевна

начальник отдела по оценке технологий в здравоохранении,
Государственное бюджетное учрежд
ение здравоохранения
Московской области "Московский областной научно
-
исследовательский

клинический институт им. М.Ф. Владимирского",


РФ, г. Москва


Ввиду высокой стоимости пребывания пациента в стационаре,
а

также предупреждения развития внутрибольничной
инфекции,
одним из актуальных вопросов современного здравоохранения
является вопрос сокращения длительности нахождения пациентов
в

стационаре, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной
терапии с сохранением качества оказываемой медицинской помощи.
В

связи с этим, актуальным является поиск факторов, оказывающих
влияние на длительность лечения. Выявление подобных триггеров
позволило бы оптимизировать подходы к терапии, обеспечивающие
достижение более высоких клинических результатов в кратчайшие
сроки
и, как следствие, обеспечило бы более высокую клинико
-

экономическую эффективность.

Порядок выделения групп пациентов при выборе тактики
лечения должен основываться как на анализе клинической
26

эффе
ктивности применяемых медицинских технологий, так и на анал
изе
экономической эффективности с целью достижения оптимального
соотношения качества проводимого лечения и затрат на ведение
пациента.

О
тсутствие инструментов, позволяющих прогнозировать длитель
-
ность

пребывания пациента в стационаре в отдельных случаях з
атрудняет
выбор тактики лечения пациента. Количественное выражение
качественных показателей позволяет облегчить и объективизировать
процесс принятия решений, а также оптимизировать процесс оказания
медицинской помощи с целью получения наилучших результатов
.

Цель исследования
: разработка шкалы оценки риска увеличения
длительности пребывания пациента в ОРИТ после перенесенного
коронарного шунтирования на основании факторов, оказывающих
влияние на длительность пребывания.

Задача исследования:



Выбор факторов,
которые могут оказывать влияние на сроки
пребывания пациента в ОРИТ;



Балльная оценка факторов, которые могут оказывать
влияние на сроки пребывания пациента в ОРИТ;



Балльная оценка степени влияния выделенных факторов
на

длительность пребывания в ОРИТ;



Разр
аботка регистрационной карты пациента;



Количественная оценка данных историй болезни с целью
выявления взаимосвязи между длительностью пребывания пациентов
в ОРИТ и выделенными факторами.

Материалы и методы:

Для проведения оценки реальной практики ведения п
ациентов
со

стаб
ильным течением ИБС в условиях стационара, была разработана

карта регистрации пациента.

Карта

включала четыре информационных блока по следующим
разделам:

1.

Паспортная часть.

2.

Проведенное вмешательство.

3.

Информация о длительности пребывания в
ОРИТ стационара.

4.

Данные о количестве лабораторных и инструментальных иссле
-
дований
, а также
величины показателей, полученных при исследованиях.

В

исследование были включены 69
пациентов ГБУЗ МО МОНИКИ

им. М.
Ф. Владимирского, которым проводилось коронарное
шунти
-
ровани
е

без использования аппарата искусственного кровообращения
в

2014 году.

27

Результаты.

Поиск факторов, оказывающих влияние на сроки пребывания
пациента в ОРИТ включал в себя анализ основных клинических,
лабораторных и инструментальных анализов. В
качестве возможных
предикторов увеличения длительности пребывания в ОРИТ рассмотрены
:
большая (выше медианы в данной группе) интраоперационная крово
-
потеря, данные анализов крови, возраст пациентов, тип операции и вид
шунта. Для количественной оценки во
избежание затруднений в интер
-
претации использованы 5
-

балльные шкалы. Степени влияния каждого
из факторов на длительность пребывания пациента в ОРИТ, а также
сила влияния каждого из факторов определены экспертно, результаты
представлены представлены в таб
лице 1.

Таблица 1.

Количественная оценка влияния различных факторов
на

длительность пребывания пациента в ОРИТ

Фактор

Степень
влияния

(
1


не влияет
,

5

влияет), p.

Сила влияния

(0
-
незначительно
увеличивает
длительность пребывания

в
ОРИТ, 5


сильно
увеличивает

длительность пребывания
в

ОРИТ), s.

Риск
(p*s)

Интраоперационная
кровопотеря выше
медианы в группе.

3

3

9

Повышение уровня
глюкозы венозной
крови.

5

4

20

Повышение уровня
лактата венозной крови
.

5

4

20

Возраст пациентов
выше пенсионного

3

3

9

Тип операции
-

АКШ

2

3

6

Тип операции

-

АКШ+МКШ

2

5

10

Тип операции
-

БМКШ

2

5

10

Тип операции
-

МКШ

2

4

8

Использование шунтов
смешанного типа

4

3

12


28

Численность исследуемой группы составила 69 человек.
Распре
-
деление оперативных вмешательств:
аорто


коронарное шунтирование

проведено в 20 % случаев, аорто


коронарное шунтирование (АКШ)+
маммарно


коронарное шунтирование (МКШ)


в 24

%, бимаммарно


коронарное шунтирование (БМКШ) и МКШ в 23 и 24

% случаев
соответственно. В 59

% случаев при пров
едении вмешательств были
использованы только артериальные шунты, в 4

% случаев исключительно

венозные шунты, в 37

%
-

их комбинация. Среднее количество артери
-
альных шунтов на пациента составило 2,45, венозных


0,58. Доля
пациентов с сахарным диабетом


0
,2.

Средняя длительность госпитализации составила 26,03 дня
(доверительный интервал (ДИ) 28,06; 23,99; р=0,05). Средняя длитель
-
ность пребывания в ОРИТ составила 1,54 дня (р=0,05, ДИ 1,55;1,52).
Минимальная продолжительность пребывания составила 1 сутки
(6
2

%

пациентов), максимальная

-

7 дней (1,4 %

пациентов).

Средний возраст пациентов в данной группе составил 62,58 лет,
средний возраст мужчин 62,87 лет, женщин 61,17 лет, доля пенсионеров

-

30 %.

Н
а основании карт, выкопированных из историй болезни пациент
ов
,
перенесших коронарное шунтирование в 2014 году, произведен анализ
уровней глюкозы и лактата у пациентов, находящихся в отделении
реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
Анализ лабораторных показателей выполнялся с помощью диагност
и
-
ческого оборудования Radiometer ABL800 Flex.

Всего произведено 361 измерение глюкозы и 356 измерений
лактата венозной крови, т.

е. по 5,2 измерений каждого показателя
на

пациента.

Расчет осуществлялся при р=0,05. Результаты представлены
в

таблице 2.

29

Таблица 2.

Уровень глюкозы и лактата венозной крови пациентов,
находящихся

в ОРИТ в различные сроки пребывания

Показатель

Сутки
пребывания
в ОРИТ

Показатель,
ммоль/л.

95%ДИ,
мин.

95% ДИ,
макс.

Глюкоза
венозной
крови
(норма
3,5
-
6,1
ммоль/л)

Группа
пациентов,
находящихся
в

ОРИТ 1 сутки

1 сутки

9,34

9,8

8,88

Группа пациентов,
находящихся
в

ОРИТ 2 суток

1 сутки

10,60

11,21

9,98

2 сутки

8,72

9,56

7,87

Группа пациентов,
находящихся
в

ОРИТ 3 суток

1 сутки

12,35

14,07

10,61

2 сутки

7,98

9,12

6,84

3 сутки

9,36

8,89

6,26

Лактат
венозной
крови
(норма
0,5
-
2,2
ммоль/л)

Группа пациентов,
находящихся
в

ОРИТ 1 сутки

1 сутки

2,6

2,78

2,41

Группа пациентов,
находящихся
в

ОРИТ 2 суток

1 сутки

3,80

4,11

3,48

2 сутки

2,28

2,62

1,94

Группа пациентов,

находящихся
в

ОРИТ 3 суток

1 сутки

4,47

5,22

3,72

2 сутки

2,11

2,43

1,78

3 сутки

1,30

1,85

0,75


Как видно из таблицы, выявлены различия в уровне глюкозы
в

течение первых суток пребывания пациентов в ОРИТ в группах
пациентов, находящихся в ОРИТ на
протяжении 1 и 2 и 1 и 3 суток.
При этом ДИ в первом случае не превышает 25 % и в обеих группах
и

не пересекает ДИ другой группы (см. рис 1), в то время как в группе
пациентов, находящихся в ОРИТ на протяжении 3 суток,
ДИ

составляет 33

%, и так же не перес
екает ДИ группы 1. Таким
образом, настоящее различие уровней глюкозы можно считать
достоверным, в то время как различия уровня глюкозы в течение
вторых суток пребывания в группах не являются достоверными ввиду
широких пересекающихся доверительных интервало
в.

30


Рисунок 1. Уровень глюкозы венозной крови пациентов,
находящихся в ОРИТ в зависимости от сроков пребывания


Уровень лактата венозной крови также различается в указанных
гру
ппах

пациентов, при этом достоверные различия выявлены в группах

па
циентов,
находившихся в ОРИТ на протяжении 1 и 2 суток и 1 и 3 суток

(см. рис. 2).



Рисунок 2. Уровень лактата венозной крови пациентов,
находящихся в ОРИТ в зависимости от сроков пребывания.


Таким образом, повышение уровня глюкозы и лактата выше 10,6
и 3,8 ммол
ь/л соответственно является предиктором увеличения
длительности пребывания пациента в ОРИТ.

Аналогичным образом проведен анализ взаимосвязи между типом

шунта и длительностью пребывания в стационаре в целом и в ОРИТ,
результаты представлены в таблице 2.

31

Та
блица 2.

Длительность пребывания в стационаре, в т.ч. в ОРИТ
в

зависимости от типа коронарного шунтирования и вида шунта

Тип шунтов/тип
вмешательства

Длительность
госпитализации

ДИ 95%

Длительность
пребывания
в

ОРИТ

ДИ 95%

Только артериальные
шунты

25,93

23,36

28,49

1,45

1,40

1,50

Артериальные
и

венозные шунты

26,17

22,72

29,62

1,66

1,57

1,74

Аорто


коронарное
шунтирование

27,88

22,12

33,60

1,43

1,34

1,52

Аорто


коронарное +

маммарное
шунтирование

27,35

23,67

31,04

1,88

1,69

2,07

Бимаммарное
шкнтирование

26,33

19,83

32,84

1,63

1,34

1,91

Маммарно


коронарное
шунтирование

24,71

22,51

26,91

1,29

1,24

1,34


Как видно из таблицы, совместное использование артериальных
и венозных шунтов соответствует более длительному пребыванию
пациентов в ОРИТ,
в то время как длительность госпитализации
достоверно не изменяется. Однако, вычисленные данные имеют
низкий уровень доказательности.

Наименьшая длительность пребывания в ОРИТ отмечается
в

группе МКШ, наибольшая
-

в группе АКШ+МКШ.

Не выявлено корреляции
между интраоперационной кровопотерей
,
возрастом и длительностью пребывания в ОРИТ и в стационаре.
В

обеих группах широкие пересекающиеся ДИ.

Обсуждение:

Качественная оценка риска, не привязанная к количественной
шкале, может быть использована для расстано
вки приоритетов,
в

то

время как неясным остаётся вопрос реального увеличения
длительности пребывания пациента в ОРИТ. Для прогнозирования
ситуации целесообразно определение количественных диапазонов,
то

есть присвоение числовых значений каждому из параметр
ов исходя
из влияния на длительность пребывания пациента в ОРИТ, а также
силы этого влияния. Выбор пороговых значений критичности риска
является крайне важным. Очевидно, что тяжесть последствий
в

медицинских организациях зачастую является более значимым
32

фа
ктором риска, нежели его вероятность, например, развитие
осложнений, несовместимых с жизнью после процедуры должно
явиться триггером к разработке подходов, позволяющих избежать
данного вмешательства, либо модифицировать его с целью снижения
риска. В целом,

алгоритм принятия решений должен быть основан
на

дезагрегированной оценке как частоты развития рисков, так и на их
тяжести (см. рис 3).



Рисунок 3. Алгоритм принятия решений в зависимости
от

степени
риска развития неблагоприятных явлений и из тяжести


В

настоящее время отсутствуют данные, обладающие высоким
уровнем доказательности и убедительности доказательств касательно
повышения риска развития осложнений в раннем послеоперационном
пе
риоде в случае использования венозных шунтов при проведении КШ
,
при э
том, начиная с 1986 года исследователями отмечаются различия
в

уровне выживаемости в группах пациентов, у которых были
использованы венозные и артериальные шунты


во втором случае
смерть наступает в более поздние сроки

[6].

В то же время, немногочисленны

исследования, в которых
произведена сравнительная оценка результатов после КШ с исполь
-
зованием артериальных шунтов по сравнению с КШ шунтами
смешанного типа. Наиболее достоверным и близким по дизайну
к

реальной практике ведения пациентов в МОНИКИ явилось

иссле
дование Schwann et al

[5], включающее 6 384 пациентов, пере
-
несших

КШ с формированием

не менее 2
-
х шунтов.

Осуществлялось
сравнение между КШ с использованием артериальных шунтов и КШ
с

использованием шунтов смешанного типа. Критериями исключения
явля
лись проведение только МКШ или БиМКШ, а также необходимость

33

коррекции заболеваний клапанного аппарата сердца. Средний возраст
мужчин и женщин в исследовании составил 62 года и 66

лет
соответственно. Различий в уровне смертности на протяжении 30 дней
после
оперативного вмешательства

в группах артериального

и смешан
-
ного шунтирования обнаружено не было
-

смертность в группе
артериального шунтирования среди мужчин и женщин составила 1,3

%,

и

1,2

% соответственно (р=1,0), в группе применения шунтов смешанного

типа 1,4

% и 1,9

% ( р=0,664), в то время как риск смерти

в отдаленном
периоде (со 2 по 144 месяц) в группе артериального шунтирования бы
л
существенно ниже
-

отношение шансов (ОШ) 0,65 (95

% ДИ 0,54
-
0,79
)
для мужчин и 0,75 (95 % ДИ 0,57
-
0,99)

для женщин.
Уровень смертности

за вышеуказанный период среди мужчин в группе артериального
и

смешанного шунтирования составил 10,4

% и 28,3

% соответственно,
среди женщин


13,6

% и 28,5

%. Таким образом, использование
артериальных шунтов имеет преимущества с позиции
увеличения
продолжительности жизни по сравнению с использованием сочетания
артериальных и смешанных шунтов. Однако, информации о длительности

пребыв
ания пациентов в отделении интенсивной терапии и/или длитель
-
ности

инотропной поддержки представлено не было
.

Основным нейромедиатором стресса является кортикотропин
-
рилизинг
-
фактор (КРФ), способствующий активации адренокортико
-
тропного гормона (АКТГ) в аденогипофизе и глюкокортикоидов
в

коре надпочечников. За счет стимуляции гликогенолиза в печени
и

глюконеоге
неза происходит мобилизация глюкозы, проявляющаяся в
виде гипергликемии

[
1]. Кроме того, повышение уровня глюкозы
может быть одним из проявлений синдрома гиперметаболизма,
сопровождающим критические состояния различной этиологии
и

проявляющегося повышением

уровней контринсулярных гормонов,
активацией липолиза и протеолиза

[
10,

2]. Факторами, способствующими

усилению и поддержанию гипергликемии

при проведении оперативных

вмешательств является также применение симпатомиметиков, стимули
-
рующих

бета


адренорецепторы, таких как адреналин, а также

препаратов группы глюкокортикостероидов

[9].

П
о данным ряда авторов

[
3,

7], причиной гипергликемии в первые
24
часа после оперативного вмешательства являются снижение скорости

метаболизма, сопровождающ
егося замедлением окисления глюкозы
и

пирувата, а также уменьшением тканевой потребности в кислороде.
Результаты
Umpierrez

al

[
9]

и
Preiser

al

[
11]

свидетельствуют
о

наличии достоверной связи между повышением уровня глюкозы
крови и ухудшением
клинических результатов лечения, повышением
лета
льности, увеличением длительности пребывания пациентов в ОРИТ
.

34

По данным В.П. Шано

[4], коррекция гипергликемии в послеопераци
-
онном периоде позволяет улучшить клинические результаты



применение инсулинотера
пии позволило снизить количество гнойно


септических осложнений на 15,9

%, а также сократить длительность
пребывания в ОРИТ в 1,25 раза.

Выводы

1.

По данным наблюдения за пациентами, перенесшими коронар
-
ное

шунтирование в 2014 году, факторами, достоверно влияющими
на

длительность пребывания в ОРИТ, являются повышение уровней
глюкозы и лактата венозной крови, тип применяемых шунтов, а также
вид шунтирования.

2.

Повышение уровня лактата венозной крови выше уровня

3,8

ммоль/л в первые сутки нахождения в ОРИТ является предиктором
длительного пребывания (более 1,5 суток) в ОРИТ.

3.

Повышение уровня глюкозы венозной крови выше уровня
10,6

ммоль/
л в первые сутки нахождения в ОРИТ является предиктором
длительного пребывани
я (более 1,5 суток) в ОРИТ.

4.

Единовременное использование артериальных и венозных
шунтов приводит к увеличению длительности пребывания пациентов
в

ОРИТ.

5.

Длительность пребывания в ОРИТ в случае проведения
мам
марно


коронарного шунтирования достоверно ниже,
чем в случае

проведения других видов шунтирования.

6.

Объем кровопотери и возраст пациентов не оказывают
влияния на длительность пребывания пациентов в ОРИТ.



Список литературы:

1.


Lin Y., Yang Y., Zhu J. et al. Hemoglobin A (lc) acute hyperglycemia and
stop
-
term prognosis in patients without diabetes following acute ST segment //
Diabet.
Med.


Vol. 29 (12).


P. 1493
-
1500.

2.

Longarela A.M. et al. Prevention of proteic catabolism and stress response after
elective cardiac surgery // Cl.
Nutr.


2004.


Vol. 23(4).


P. 843 (04
-
A
-
271
-
ESPEN).

3.

Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence oftheinternal
-
mammary
-
artery graft on 1
0
-
year survival and other cardiac events // N Engl J Med.
-

1986;314:1
-
6.

4.

2013;105:82

89. doi: 10.1159/000341275.

5.

Schwann T.A., Engoren M., Bonnell M. et al. Comparison of Late Coronary
Artery Bypass Graft Survival Effects of Radial Artery Versus Saphenous Vein
Grafting in Male and Female Patients // Ann.
Thorac. Surg.


2012.


Jul. 7.
Epub ahead of print.

35

6.

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent
marker o
f in
-
hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes.
The
Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2002;87(3):978

982. doi:
10.1210/jcem.87.3.8341.

7.

Younk LM, Lamos EM, Davis SN. The cardiovascular effects of insulin.
Expert opinion on dru
g safety. 2014;13(7):955

966. doi:
10.1517/14740338.2014.919256.

8.

Гельфанд Б.Р.,

Кириенко

П.А.
,

Гриненко

Т.Ф.

и др. Анестезиология
и

интенсивная терапия. Практическое руководство.


М.: Литтерра.


2006.


576 с.

9.

Обухова О.А.,

Кашия

С.Р.
,

Курмуков

И.А.

Гипе
ргликемия при критических

со
стояниях: возможные пути решения проблемы // Вестн. ИТ.


2008.




3.


С. 1
-
4.

10.

Особенности коррекции гипергликемии у больных после операций
на

органах брюшной полости. Шано В.П., Зайцева Е.С., Ерецкая Р.В.
и

соавт. //

Хирургия, ортопедия и анестезиология.


2015.
-

№ 8.


с. 24
-
32.

11.

Попо
ва Т.С. и соавт. Современные представления о метаболическом ответе

на

системное повреждение. Синдром гиперметаболизма
-

гиперкатабол
изма //
Нутритивная поддержка больных в критических сост
ояниях.


М.: М
-
Вести.


2002.


С. 12
-
47.Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al.
Influence
oftheinternal
-
mammary
-
artery graft on 10
-
year survival and other cardiac
events // N Engl J Med.
-

1986;314:1
-
6.


ОЦЕНКА ЭПИКАРДИАЛЬНО
ГО ЖИРОВОГО ДЕПО
У

БОЛЬНЫХ ИБС
В СОЧЕТАНИИ С САХАРН
ЫМ
ДИАБЕТОМ II ТИПА

Шукурджанова Сурайё Махмудовна

канд. мед.

наук, ст
.

преподаватель


кафедры внутренних болезней №1


Ташкентской медицинской академии,


Республика Узбекистан, г. Ташкент

Нуритдинов Нуриддин Анварходжаевич

ассистент кафедры внутренних болезней №1

Ташкентской медицинской академии,

Республика Узбекистан, г. Ташкент

36

Касымджанова Гулчехра Магруповна

врач ЭхоКС 1 клиники Ташкентской медицинской академии,
Республика Узбекистан, г. Ташкент


Ишемическая болезнь се
рдца (ИБС) является не только медицин
-
ской, но и социальной проблемой, приводящей к инвалидизации
больных. Ожирение является важным фактором риска развития ИБС,
АГ, дислипидемии, инсулинорезистентности (ИР), патогенез которых

в значительной степени связан
с гормональной активностью

висцеральной жировой ткани

[
1]. В ней продуцируется

множество
биологически активных веществ (БАВ), участвующих в регуляции
чувства голода и насыщения, процессах формирования воспаления,
ангиогенеза, атерогенеза, протромботических

состояний

[
2]. Эпикарди
-
альный

жир

локализуется между миокардом и

висцеральным листком

перикарда, Эпикардиальный жир кровоснабжается ветвями коронарных

артерий и располагаясь в

непосредственной близости

от миокарда,
ок
азывает местное паракринное и эндокри
нное влияние через систему
БАВ

и играет важную роль в развитии ССЗ. У взрослого человека
в

норме эпикардиальный жир обычно локализуется в атриовентрику
-
лярн
ом и

межжелудочковом углублениях. Также небольшое количество

жира

расположено субэпикардиально вдоль

свободных стенок пред
-
сердий

и ушек

[
3]. При прогрессировании ожирения эпикардиальный
жир заполняет свободную стенку желудочков, покрывая

всю поверхность

эпикарда. Доказано, что при эпикардиальном ожирении сердца фиброз
миокарда развивается быстрее. Ангио
тензин II, в избытке секрети
-
руемый эпикардиальным жиром, повышает синтез маркеров фиброза.
Эпикардиальный жир продуцирует множество БАВ,

которые
оказывают непосредственное влияние на коронарный кровоток
и

миокар
д. Он является источником провоспалительных
и протромботи
-
ческих

цитокинов, таких как фактор некроза опухоли
-
α (ФНО
-
α),
интерлейкин
-
6 (ИЛ
-
6), резистин, оментин, лептин, висфатин, тканевой
активатор плазминогена

типа 1 (РАI
-
1) и ангиотензиноген. В свою
очер
едь, провоспалительные цитокины
эпикардиального жира запускают

механизм сосудистого воспаления, способствуя развитию нестабильности

атеросклеротической бляшки и развитию

острого коронарного
синдрома

[
4]. Кроме того, доказано, что увеличение продукции

цитокинов напрямую зависит от толщины

эпикардиального

жира
и

степени висцерального ожирения. Эпикардиальный жир может быть
визуализирован

и измерен методом ЭхокГ в В
-
режиме

[
5].
Эпикардиальный жир определяется как эхо
-
свободное пространство
между свободной стенкой миокарда ПЖ

и висцеральным л
истком
37

перикарда, его толщина измеряется в конце систолы в трех
последовательных сердечных

сокращениях. Одним

из перспективных
научных направлений является использование для оценки эпикарди
-
ального жира трехмерной ЭхоКГ

(3D), позволяющей определять объем
в
сей эпикардиальной

жировой ткани, сосредоточенной вокруг
сердца

[
6].

Цель исследования
.
Изучение

толщины эпикардиального жира
(ТЭЖ) как критерия прогрессирования течения заболевания у больных
ИБС. Стенокардией напряжения в сочетании с Сахарным диабетом.

Ма
териал и методы исследования
. В исследование было
включено 87 пациентов,
в возрасте от 40 до 60 лет (
средний возраст
56,1
± 6,3 лет).
Всем больным измеряли ТЭЖ методом ЭхоКС.
Основным критерием деления больных на группы явилась толщина
эпикардиального жира
(ТЭЖ). В зависимости от ТЭЖ и наличия СД
2

типа все больные были распределены на 3 группы. 1 группа больных
с ТЭЖ<5мм (
n
=14), 2 группа с ТЭЖ>10мм ИБС. Стенокардия
напряжения без СД (
n
=52), 3 группа с ТЭЖ>10мм и ИБС. Стенокардия
напряжения с наличием СД 2
типа (
n
=21).

Клиническая характеристика

обследованных больных приведена
в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов с ИБС. Стенокардией
напряжения ФК II
-
III с/без СД

Показатель

1 группа

n
=14

ТЭЖ<5мм

2 группа

n
=52

ТЭЖ>10мм

3 группа

n
=21

ТЭЖ>10мм
+СД

Средний возраст

51,1±3,4

56,3±4,8

58,3±5,4

ИБС. Стенокардия напряжения. ФК
II

10 (71,4%)

6 (11,5%)

-

ИБ
С. Стенокардия напряжения. ФК
III

4 (28,6%)

46 (88,5%)

21 (100%)

Длительность ИБС, лет

2,3±0,9

4,5±1,4

5,6±1,4

АГ

8 (57,1%)

44 (84,6%)

18 (85,7%)

Избыточная масса тела

6 (42,9%)

21 (40,4%)

8 (38,1%)

Ожирение

2 (14,2%)

24 (46,2%)

10 (47,6%)


В 1 группе средний возраст больных

составил 51,1±3,4 лет,
во

2

группе 56,3±4,8 лет, в 3 группе
58,3±5,4

соответственно.

В

1 группе

длительность
анамнеза ИБС у больных составляла

2,3±0,9 лет,

во

2

группе 4,5±1,4 лет и в 3 группе
5,6±1,4 лет

соответственно.
38

8

(57,1

%)
больных первой группы,
44 (84,6

%) больных второй группы

и
18 (85,7

%)
больных третьей группы имели артериальную гипертонию
.
Избыточная масса тела отмечалась у
6 (42,9

%)
больных 1 группы,
21

(40,4

%)
больных 2 группы,

8 (38,1

%) больных 3
-
группы
соответ
-
ственно. Ожирение наблюдалось у
2 (14,2

%)
больных 1 группы,
24

(46,2

%)
больных 2 группы, и
10 (47,6

%) больных 3 группы

со
ответственно. В первой группе
71,4

% больных имели
II

ФК
Стенокардии напряжения,
III

ФК отмечался у
28,6

% пациентов.
Во

второ
й группе по функциональному классу стенокардии
отмечалось
у

11,5

% и 88,5

% больных соответственно, а в

третьей группе
все

больные имели
III

ФК

Стенокардии напряжения.


Структурно
-
функциональные параметры
ЛЖ, ТЭЖ
оценивались
методо
м эхокардиографии (ЭхоКГ). ЭхоКГ была выполнена на аппарате

Toshiba

SSH
-
YO
(60)
A

(Япония) трансторакальным методом в М
-

и
В
-
режимах в соответствии с
рекомендациями Американской
Ассоциации Эхокардиографии. При проведении ЭхоКГ оценивались:

конечно
-
диастолический (КДР ЛЖ), конечно
-
систолический размеры
лев
ого желудочка (КСР ЛЖ), толщина задней стенки левого желудочка

(ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки

(ТМЖП) в диастолу.
Эпикардиальный жир визуализировался и измерялся методом ЭхокГ
в

В
-
режиме в стандартной левой парстернальной позиции по длинной
и короткой оси ЛЖ

[
7]. Измерение эпикардиального жира в этой
позиции позволяет наиболее точно и достоверно из
мерить его
толщину за ПЖ. Эпикардиальный жир определялся как эхо
-
свободное
пространство между свободной стенкой миокарда ПЖ и висцеральным
листком перикарда, его толщина измерялась в конце систолы в трех
последовательных сердечных сокращениях. Обычно ТЭЖ м
еньше
в

центре свободной стенки ПЖ и больше в отдаленной от центра
части, что необходимо учитывать,

проводя измерения. По короткой
оси ЛЖ в парастернальной позиции эпикардиальный жир измеряется
также за свободной стенкой ПЖ по линии, перпендикулярной
межже
лудочковой перегородке.

В
елоэргометрия

(ВЭМ)



диагностический метод

электрокардио
-
графического

исследования для выявления латентной (скрытой)

коронарной недостаточности

и определения индивидуальной
толерантности к физической нагрузке с применением возрастающей
ступенчатой физической нагрузки, выполняемой исследуемым на
велоэргометре
.

В
ЭМ
-
проба проводилась на аппарате
Kettle

ergometr

RX
1 (Германия
).
Для оценки прогноза у п
ациентов с вероятной или установленной ИБС
предлагается несколько подходов, наиболее широкое распространение
39

из которых получил подсчет баллов, предложенный D.B. Mark и соавт.

и называемый тредмил
-
индексом Университета Дюка (Duke tredmil
score). Баллы
подсчитываются следующим образом:

Тредмил
-
баллы (тредмил
-
индекс Дюка) = время нагрузки в
минутах


5 × величина отклонения ST в мм


4 × индекс стенокардии,
где:



время нагрузки ориентировано на стандартный протокол Брюса
,
для перевода минут в МЕТ предлагае
тся следующая шкала соответствия
:
0
-
3
-
6
-
9
-
12
-
15
-
18 минут соответственно равны 0
-
5
-
7
-
10
-
13
-
15
-
17 МЕТ;



отклонение сегмента ST измеряется в точке, расположенной
на расстоянии от 60 до 80 мсек от точки J; если отклонение сегмента
ST менее 1 мм, то в формулу по
дставляется 0;

индекс стенокардии: 0


стенокардии не было, 1


стенокардия
появилась, 2


стенокардия явилась причиной прекращения теста.
Оценка риска летального исхода по тредмил
-
индексу Дюка определяет
дальнейшую тактику ведения пациентов:



пациентам с н
изким риском последующее проведение стресс
-
визуализирующих методик считается нецелесообразным, им
рекомендуется медикаментозное лечение;



пациентам со средним риском рекомендуется проведение
стресс
-
визуализирующих методик, при этом нормальная или близкая
к

нормальной перфузия миокарда при нагрузке в сочетании с
нормальными размерами сердца считается признаком благоприятного
прогноза и этим пациентам рекомендуется медикаментозное лечение,
а

при наличии дисфункции левого желудочка
-

реваскуляризация;



пациенты
с высоким риском должны быть направлены на
реваскуляризацию.

Статистическую обработку полученных данных проводили с
помо
щью программы

Statistica

6.1.
Достоверность различий определяли

с

помощью критерия Стьюдента (
t
). Различия считались статически
достовер
ными при значении
p
0,05.

Результаты и обсуждение полученных результатов.

Всем больным проводили антропометрическое обследование,
которое включало измерение ИМТ и ОТ. Результаты
антропометрических

измерений
у больных ИБС.Стенокардией напряжения. ФК
II
-
III

с/без
сопутствующего Сахарного диабета
II

типа

представлены в таблице

2
.

40

Таблица 2
.

Данные антропометрического

исследования

Показатель

1
-
группа

(
n=
14)

ТЭЖ<5мм

2
-
группа

(
n=
52)

ТЭЖ>10мм

3
-
группа

(
n
=21)

ТЭЖ>10мм +СД

ИМТ кг
\
м
2

25,9±2,3

30,8±3,1

32,3±3,5

ОТ
см

99,8±2,29

112,4±4,5

117,5±4,9*

Примечание: *
-
р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001


Как видно из таблицы, р
езультаты сравнения данных трех групп
показали, что ИМТ больных 1 группы составил 25,9±2,3кг/м²,
что

соответствовало повышенной массе тела, у пациентов 2
группы
30,8±3,1, что соответствовал (ожирение
I

степени), у больных 3

группы

32,3±3,5 что соответствовало ожирению
I

степени

соответственно.
Средние показатели ОТ больных 1 группы составляли 99,8±2,29 см
(нормальная величина) и пациентов 2 группы
112,4±4,5см
(абдоминальное ожирение), у больных 3 группы 117,5±4,9 см, что
соответствует абдоминальному ожирению соответственно. Как видно
из таблицы достоверная разница отмечалась только по показателям ОТ
3 группы по сравнению с показателями 1 группы

(р<0
,05).

Всем больным проводили Э
хоКС включая определение ТЭЖ (таб. 3).

Таблица 3.

Показатели ЭхоКС в зависимости

от ТЭЖ у больных ИБС.

Стенокардией напряжения. ФК II
-
III с/без сопутствующего
Сахарного диабета II типа

Показатель

1
-
группа

(
n
=14)

ТЭЖ<5мм

2
-
группа

(
n=
52)

ТЭЖ>10мм

3
-
группа

(
n
=21)

ТЭЖ>10мм +СД

ТЭЖ

(мм)

4,8±
0,08

12,
2
±
0,1
3***

13,8±
0,1
2***

КДР,см

4,5±
0,
10

5,67±0,09*

5,84±0,09*

КСР,см

3,5±
0,
05

4,1±0,11

4,3±0,10

КДО,мл

128,3±5
,7

149,7±8,3

145,6±10,2

КСО,мл

48,04±2
,6

63,5±3,7

57,3±5,7

ФВ%

61,9±
2
,5

56,7±2,
3

58,1±2,5

ЛП,см

3,1±
0,
1
4

3,5±0,12

3,4±0,125

Ао, см

3,05±
0,0
6

3,3±0,06

3,5±0,06

ТМЖП,см

1,07±
0,02

1,31±0,02**

1,30±0,02**

ТЗСЛЖ, см

1,12±
0,01

1,25±0,01 **

1,22±0,01 **

ММЛЖ, г

199,2±8
,7

309,6±12,2 ***

312,6±11,5 ***

41

Как видно из таблицы 3,

средний показатель ТЭЖ у больных

1

группы составил
4,8±0,08
мм, а у больных 2 группы 12,2±0,13мм,
у

больных 3 группы
13,8±0,12

мм соответственно (р<0,001).

По

показателям, КСР, КДО, КСО ФВ, ЛП, Ао отмечалась недосто
-
верная разница в обследуемых

группах (р
�0,05).

По результатам
нашего исследования при распределении больных по ТЭЖ и наличия
у

больных сахарного диабета
II

типа отмечалась высокодостоверная
разница по
показателям массы миокарда ЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ (р<0,001).

При анализе результатов ВЭМ
-
пробы индекс

Дьюка был взят
за

критерий прогноза течения заболевания и

было выявлено, что у
бо
льных с ТЭЖ<5 мм у
6 пациентов (42,8

%)

наблюдался средний риск,
у

8 (57,2

%)

больных отмечался низкий

риск течения заболевания
.
В

этой группе не отмечалось больных с высоким риском прогноза
течения ИБС. Во 2 группе с ТЭЖ>10 мм
6 (11,5

%)
больных
имели
высокий риск,
36 (69,2

%)

пациентов средний риск и
10 (19,3

%)


низкий
риск. В 3 группе с ТЭЖ>10 мм и

сопутствующим Сахарным диабетом
II

типа
15 (71,4

%)
больных имели высокий риск,

6 (28,6

%)

пациентов
средний риск. В этой группе не отмечалось больных с

низким риском
прогноза течения ИБС (таб. 4)

Таблица 4
.

Распределение обследованных больных по группам
риска
по

данным ВЭМ
-
пробы (индексу Дюка)

Показатель

1
-
группа

(
n=
14)

ТЭЖ<5мм

2
-
группа

(
n=
52)

ТЭЖ>10мм

3 группа

(
n
=21)

ТЭЖ>10мм +СД

Высокий риск

--

6 (11,5%)

15 (71,4%)

Средний риск

6 (42,8%)

36 (69,2%)

6 (28,6%)

Низкий риск

8(57,2%)

10 (19,3%)

--


Таким

образом, в группе

больных с ИБС. Стенокардией
напряжения ФК
II
-
III

и
ТЭЖ
<5мм (нормальной ТЭЖ)

преобладали
пациенты с низким риском, в группе больных с увеличеннной ТЭЖ
(
>10мм
) преобладали пациенты со средним риском, а в группе
больных с увеличенной ТЭЖ и
сопутствующим СД превалировали
больные с очень высоким риском течения ИБС.

Нами была проведена корреляционная связь между ТЭЖ и ИМТ,
данными липидного спектра, ЭхоКС, индексом Дюка (таблица 5).

42

Таблица 5
.

Корреляционный анализ между показателями ТЭЖ и

ИМТ,

ЭхоКС, индексом Дюка


ИМТ

ТМЖП

ТЗСЛЖ

ММЛЖ

ИММЛЖ

индекс
Дюка

I группа

0,43

0,42

0,45

0,23

0,43

-
0,29

II группа

0,56

0,39

-
0,15

0,56

0,39

-
0,54

III группа

0,62

0,08

0,21

0,33

0,55

-
0,44


Как видно из таблицы, у больных с ИБС. Стенокардией
напряжения ФК
II
-
III

с ТЭЖ<5 мм

отмечалась прямая средняя
корреляционная связь между толщиной эпикардиального жира
и

ММЛЖ и его составляющими показателями (ИММЛЖ, ТМЖП,
ТЗСЛЖ), а также ХС ЛПНП.

У этой же категории больных, но с повышенной ТЭЖ (ТЭЖ>10 мм
)
отмечалась прям
ая сильная корреляционная связь между ТЭЖ и ОХС,
ТЭЖ и

ИМТ, ММЛЖ, ИММЛЖ, а с индексом Дьюка средняя обратная
корреляционная связь.

При сочетании ИБС. Стенокардии напряжения ФК
II
-
III

с сахарным

диабетом с ТЭЖ>10 мм наблюдалась прямая сильная корреляционная

связь между ТЭЖ и ИМТ, ОХС, ХС ЛПНП, а с индексом Дьюка
средняя обратная корреляционная связь.

Работами

Iacobellis

G
, и соавт. доказано, ТЭЖ была обратно
пропорционально

связана с

чувствительностью тканей к

инсулину
и

коррелировала с

индексами
инсулинорезистентности.

Эпикардиальный

жир также положительно коррелировал

с

уровнем АД, глюкозы крови
после нагрузки, провоспалительных маркеров. Было выявлено,
что

ТЭЖ превосходила таковую у

пациентов с нарушением
толерантности к глюкозе и СД 2 типа, чем

у

пациентов с

отсутствием
нарушений углеводного

обмена

[
8]. В исследованиях
Aydin

H
. было
выявлено, что эпикардиальный жир взаимосвязан с С
-
реактивным
белком, фибриногеном, индексом инсулинорезистентности нома

IR
и

липид
ами плазмы. При проведении статисти
ческого анализа

методом

логистической регрессии в этом исследовании было

выявлено,
что

толщина эпикардиального жира является

также независимым
ФР

эндотелиальной дисфункции

[
9].

В другом исследовании в Средней
Азии выявлено, что толщина эпикардиального жира

была больше
в

группе пациентов с МС и ИБС

при ИМТ <27 кг/м², в связи с чем
определение эпикардиального жира, как кардиометаболического
фактора риска, может оказаться особенно важным у пациентов
с

нормальными значениями

ИМТ

[
10].

43

При изучении параметров
ЭхоКС

Iacobellis

G
. и соавторами
установлено, что увеличение ТЭЖ ассоциировалось с увеличением
массы миокарда ЛЖ. Масса миокарда ЛЖ коррелировала

с

толщиной
эпикардиального жира независимо от

ИМТ

и

возраста.

З
аключение
. Таким образом, эпикардиальный жир м
ожет служить

важным дополнительным маркером кардиометаболического риска и,
возможно, одним из критериев метаболического синдрома. Повышение

массы миокарда левого желудочка коррелирует с ТЭЖ. Измерение
ТЭЖ с помощью ЭхоКС у больных с ИБС в сочетании с СД сл
ужит
удобным, доступным методом диагностики и может служить маркёром
течения заболевания.


Список

литературы
:

1.

Soderberg S, Ahren B, Jansson JH et al. Leptin is associated with increased

risk
of myocardial infarction. J Intern Med. 1999;246 (4):409

418.

2.

Juge
-
Aubry CE, Henrichot E, Meier CA. Adipose tissue: a regulator of
inflammation. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19 (4):547

566.

3.

Iacobellis

G.

Epicardial and pericardial fat: close, but very different. Obesity.
2009;17 (4):625

628.

4.

Mazurek T,
Zhang L, Zalewski A et al. Human epicardial adipose tissue

is a
source of inflammatory mediators. Circulation. 2003;108 (20):2460

2466.

5.

Iacobellis G, Sharma AM. Adiposity of the heart. Ann Intern Med. 2006

Oct
3;145 (7):554

555.

6.

Greif M, Becker A, von Zieg
ler F et al. Pericardial adipose tissue deter
-

mined
by dual source CT is a risk factor for coronary atherosclerosis.

Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 2009;29 (5):781

786.

7.

Iacobellis G, Willens HJ. Echocardiographic Epicardial Fat: A Review

of
Research and C
linical Applications. JASE. 2009;22 (12):1311

1319.

8.

Iacobellis G, Barbaro G, Gerstein HC. Relationship of epicardial fat thickness
and fasting glucose. Int J Cardiol. 2008;128 (3):424

426.

9.

Aydin H, Toprak A, Deyneli O et al. Epicardial fat tissue thickness

correlates
with endothelial dysfunction and other cardiovascular risk factors

in patients
with metabolic syndrome. Metab Syndr Relat Disord. 2010;8

(3):229

234.

10.

Park JS, Ahn SG, Hwang JW et al. Impact of body mass index on the rela
-

tionship of epicardial

adipose tissue to metabolic syndrome and coronary artery
disease in an Asian population. Cardiovasc Diabetol. 2010;9:29.



44

ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО
ПРИМЕНЕНИЯ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ

ПРЕПАРАТОВ

И

ПРОВЕДЕНИЯ «ШКОЛЫ

ГИПЕРТОНИКА»

НА

РАЗВИТИЕ РИСКА СЕРДЕ
ЧНО
-
СОСУДИСТЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ

АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ

Ярмухамедова Дилфуза Заировна

канд. мед. наук, ст
.

преподаватель кафедры внутренних болезней №1
Ташкентской медицинской академии,


Республика Узбекистан, г. Ташкент

Шукурджанова Сурайё Махмудовна

канд. мед.
наук, ст
.

преподаватель кафедры внутренних болезней №1
Ташкентской медицинской академии,


Республика Узбекистан, г. Ташкент

Нуритдинов Нуриддин Анварходжаевич

ассистент кафедры внутренних болезней №1

Ташкентской медицинской академии,

Республика Узбекист
ан, г. Ташкент

Юсупов Отабек Фирнафасович

ассистент кафедры повышения квалификации и переподготовки ВОП
Ташкентской медицинской академии,


Республика Узбекистан, г. Ташкент


Резюме
.
Артериальная гипертензия является одним из самых
распространенных заболева
ний в мире, обусловливающих высокую
смертность от таких осложнений как инфаркт миокарда, мозговой
инсульт. Успехи, достигнутые

во второй половине ХХ
-
го столетия,
объяснялись широким внедрением в практику профилактических
обучающих программ, повышающих роль

пациента в лечебно
-
диагностическом процессе

[
1]. Тем не менее, многими авторами
отмечалось, что стремительное развитие второй волны эпидемии
сердечно
-
сосудистых заболеваний позволяет предположить, что
к

2020

г. смертность от

ССЗ и цереброваскулярных забол
еваний
займет лидирующие позиции в мире среди остальных причин смерти.
Повышенное АД является мощным и независимым ФР фатальных
и

нефатальных ССО


инсульта, инфаркта миокарда. Чем выше
45

уровень АД, тем выше риск развития ССО. Польза от снижения
повышенного

уровня АД доказана многолетними международными
и

отечественными многоцентровыми контролируемыми исследова
-
ниями

[
2]. В первичном звене здравоохранения у врача есть
возможность измерить АД больного, который впервые обратился с АГ
и предварительно оценить с
тепень сердечно
-
сосудистого риска

[
3,

4]
.

Для комплексной оценки риска развития ССЗ в 90
-
х гг. XX

века
начались разработки различных многофакторных моделей расчета
суммарного
ССР
, предназначенных для выявления групп высокого
риска с учетом их профиля риска
, т.

е. совокупности основных факторов
,
определяющих прогноз. В настоящее время наиболее известными
моделями являются американская
Фремингемская

шкала суммарного
коронарного риска и Европейская шкала суммарного риска SCORE
(
Systematic

Coronary

Risk

Evaluation
), прогнозирующая 10
-
летний
фатальный

риск всех ССЗ для стран Европы с низким и высоким
уров
нем риска. В практической
медицине

оценка суммарного ССР играет

важную роль для выявления пациентов высокого риска развития ССЗ
в

ближайшие 10 лет среди л
иц без
клинических

проявлений атеро
-
склероза. По шкале

SCORE

низкому риску соответствует величина
4

%, умеренному риску

4
-
5

%, высокому
-

5
-
8

% и очень высокому
риску

-

>8%. Оценка риска проводится с учетом пола, возраста, статуса

курения, степень АД и липидного профиля. В систему стратификации
риска включена категория лиц с

высоким нормальным АД.

Цель исследования
. Изучение эффективности длительной
антигипертензивной терапии и влияние образовательной программы
«школа гипертоника»

на частоту развития сердечно
-
сосудистых
осложнений у больных АГ
I
-
II

степени в условиях поликлиники.


Материал и методы исследования
. В исследование включены
610 пациентов с АГ 1

2
-
й степени, наблюдающиеся в 37
-
семейной
поликлинике г.

Ташкента. В исследов
ание включались пациенты
в

возрасте 35

65 лет с впервые выявленной АГ или не принимающие
регулярно антигипертензивные препараты в течение последнего
месяца. Во время исследования больных

был собран полный анамнез,
проведено

физикальное обследование, измере
но АД по методу
Короткова. Для оценки риска ССЗ в течение 10 лет использовали
шкалу
SCORE
, разработанную в результате когортных исследований

на 205

178 пациентах в течение 10 лет в 12 странах Европы, в том
числе в России. С помощью вопросника выявлены факт
оры риска АГ
(наследственная предрасположенность по АГ, вредные привычки:
курение, алкоголь, избыточный вес, избыточное употребление соли).
Индекс массы тела (ИМТ)
-

индекс

Кетле: вычислен по формуле
вес(кг)/рост(м). Продолжительность АГ составляло 6,8±1,6

лет.
46

Из

обследованных 610 больных 231(37,9

%) составляли пациенты
с

I

степенью АГ (средний возраст больных составлял

46,7±7,0 лет)
и

379 (62,1

%)
-

со 2 степенью АГ

(средний возраст 49,1+6,92 лет).
Больные с АГ 1 степени начали принимать 5 мг эналаприла в

день
в

виде монотерапии (препарат Энап,
KRKA
, Словения). Больные
АГ

2

степени были поделены на 2 группы с учётом стратификации
риска. 1 группа (средний риск) принимала 10 мг эналаприла в день,
2

группа (средний и высокий риск) начала принимать эналаприл
1
2,5

мг с

гидрохлортиазидом

фиксированную комбинацию
-

Энап Н
L
.
Через 4

нед
.

при недостижении целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.)

доза Энап удваивалась (20 мг/сут). Если монотерапия эналаприлом
не

позволяла достичь целевого уровня АД, то через 2 нед
.

к
лечению
добавлялся Энап Н
L
. За критерий эффективности антигипертензивной
терапии принимали снижение ДАД на 10

% или САД на 10 мм рт. ст.
на 15 мм рт. ст. от исходного уровня. Целевым уровнем АД на фоне
терапии считалось достижение АД<140/90 мм рт. ст.

[
4,

5]. Все больные
,
достигшие целевого уровня АД или адекватного антигипертензивного
эффекта (снижение систолического АД (САД) и/или диастолического
АД (ДАД) менее чем на 10

% от исходного) через 6 недель лечения
продолжили участие в исследовании еще в течени
е 24 недель. На всех
визитах больным контролировали АД, ЧСС, регистрировали жалобы
пациентов, отмечали побочные эффекты и нежелательные явления,
если таковые имелись, биохимический анализ крови (глюкоза,
холестерин
, АСТ, АЛТ) и электрокардиографию (ЭКГ) в 12 отведениях
проводили исходно и через 12, 24 недели лечения. Критериями
исключения являлись вторичные формы АГ, острое нарушение
мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда в течение
последних 6 месяцев, ст
енокардия напряжения II

III ФК, сердечная
недостаточность, нарушения ритма сердца, нарушения функции
печени и почек.

Результаты и обсуждение полученных результатов.

Контроль за уровнем АД является ключевым инструментом
в

достижении основной цели в лечении

АГ
-

снижения риска развития
сердечно
-
сосудистых осложнений и улучшения прогноза. В последних
исследованиях, посвященных изучению эффективности различных
классов антигипертензивных препаратов в предупреждении риска
развития сердечно
-
сосудистых осложнений
и смерти от них, доказано,
что лечение антигипертензивными препаратами (АГП) любой группы
снижает риск сердечно
-
сосудистых осложнений и смерти от них.
Применяемые антигипертензивные препараты должны иметь
пр
олонгированное действие, обеспечивающее адекватны
й контроль АД

в

течение

суток при однократном приеме.
Множество завершившихся
47

в последние годы исследований продемонстрировали, что только
строгий контроль АД может достоверно снизить частоту сердечно
-
сосудистых осложнений
-

ИМ, ОНМК, ХСН у пациентов с АГ.

С

учетом результатов этих исследований были определены

целевые
уровни АД. Согласно рекомендациям Европейского общества кардио
-
логов целевым уровнем АД признаны величины АД, не превышающие

140/90 мм рт. ст.

Анализ результатов исследования показал, через
4

недели приема эналаприла отмечалось снижение АД со
158,2±6,5/96,1±4,9 до 152,2±7,1/93,1±5,9 мм рт. ст. (р<0,001), целевого
уровня АД достигли 22

% пациентов. В то же время в группе
принимавших Энап Н
L

АД снизилось со

159,6 ±6,4/97,5±3,8 до
145
,4±8,7/92,4±7
,1 мм рт. ст. (р<0,0001). При терапии Энап Н
L

целевого

уровня АД достигли

58

% пациентов. В итоге через 12 недель лечения
АД в группе Энап Н
L

было достоверно (р<0,05) ниже
(130,9±7,2/82,1±6,7 мм рт. ст.), чем в группе принимавших Энап
(137,9±8,4/89,5±6,9
мм рт. ст.). Через 24 недели наблюдения АД

у

пациентов, принимавших Энап составило 130,6±9,3/83,1±6,8 мм рт. ст
.
и

137,5±9,0/87,9±7,3 мм рт. ст. у пациентов принимавших Энап Н
L

(р<0,05).

Оценка суммарного риска смерти от ССЗ в настоящее время является
наде
жным инструментом определения вероятности фатальных
событий в ближайшее десятилетие и управления риском

[
6,

7]. Данная
методология позволяет просто и надежно формировать группы
умеренного, высокого и очень высокого суммарного риска,
дифференцировать лечебн
о
-
профилактическую тактику ведения
и

наблюдения за данными группами лиц, что, безусловно,
способствует
пов
ышению эффективности контроля.
Анализ результатов

исследования
показал, что среди обследованных больных возникновение ССО
у

больных с АГ 1 степени с в
ысоким риском 16,9

%, с очень высоким
риском 1,7

%, а у больных с АГ 2 степени это состояние составило
33

% и 12,4

% соответственно. Результаты исследования показали,
что

14,5

% больных с АГ в возрасте 40
-
49 лет имеют

высокий риск.
С

возрастом

увеличивается количество больных с высоким риском:
в

возрасте 50
-
54 лет риск увеличивается в 2 раза, в возрасте 55
-
60 лет
риск увеличивается в 2,8 раз. Большая часть женщин с ССЗ входят
в

низкую степень риска по смертности в течение

10 лет. Среди

мужчин
с
АГ наблюдается отрицательная

предрасположенность, например:
у

больных с АГ 1 степени высокий риск выявлен у 28,7

% больных
и

этот показатель выше, чем у женщин на 2,9. У мужчин

очень
высокий риск составил 4,6

% и этот показатель
не наблюдался среди
женщин.

У

мужчин с АГ 2 степени высокий риск смерти от ССЗ
наблюдался у

45,5

% больных, что в 1,7 раза больше и чаще чем
у

больных с АГ1 степени. У мужчин со 2 степенью АГ очень высокий
48

риск наблюдался у 15,8

% больных, этот показатель выше,

чем
у

женщин в 1,6 ра
за (Р<
0,05) и при сравнении с больными 1 степенью АГ
в 2,4 раза больше
.
Повышение лечебно
-
профилактических мер по АГ
и

ССЗ, своевременное

выявление групп лиц с высоким и очень высоким

риском смерти, даёт возможность вовремя выявлять ССО. При анализе
резуль
татов приёма АГП на 24 неделе мы видим снижение показателей
риска ССО, с очень высокого риска на 1,5 и за счёт этого повышается
количество больных

с низким риском на 1,7, с 40,6

% до 66,1

%.

Наравне с этим, мы можем регистрировать снижение высокого риска
н
а 1,9. Этот показатель снизился с 26,9

% до 13,7

%. В результате

приёма АГП идёт снижение АД

и ГХМ на 14,5

%, что привело
к

снижению ССО. Оценка заключительных показателей связанных со

ст
епенью

снижения

АД

показали, что у группы

больных с 1 степенью АГ
,
принимавших АГП
в

течение 24 недель

показатель риска

с очень
высокого снизился, на 2,1

и

за счёт этого повысилось количество больных
с ни
зким риском (рис.1).




Примечание: *
-

(*
-

P0,05; **
-
P0,01).

Рисунок 1. Динамика показателей риска

ССО у больных

принимающих АГП


Если до лечения этот показатель составлял 1,7

% то после АГП
составил 0,9 % и количество больных с низким риском, с 121(52,4

%)
поднялся до 163(73,1

%). У этой группы больных высокий риск ССО
снизился на 5
-
8

%, от 16,9

% больных до лечени
я составляет 10,8

%
больных. Аналогичная динамика наблюдалась

у больных

АГ 2 степени
,
при лечении

в течение 24 недель

очень высокий риск ССО сохранился
у 9,1

% больных, и

составил 47 больных до лечения, после лечения
составил 34 больных. Это в свою очередь

привело к повышению
больных с низким риском

с 127(33,5

%) до 234(61,8

%).

49

Показатели риска ССО были изучены и у 204 больных,
обучающихся

в «школе гипертоника». Результаты показали, что в этой
группе больных после обучения количество пациентов с очень выс
оким

риском снизилось, (с 15 больного до 8) и этот риск составил 7,4

%
против

3,9

%. Это характеризовалась увеличением

количества больных
с низких риском: количество больных в этой группе увеличилось


52

до 125 пациентов),

с

25,5

% увеличилось до 64,1

%.

Количество
больных с высоким риском ССО обучавшихся в этой группе

с 49(24

%)

и

составило 21(10,8

%) (рис.2).



Примечание: *
-

(*
-

P0,05; **
-
P0,01).

Рисунок 2. Влияние обучения в “школе гипертоника“ на ССО


В развитии ССО

большое значение имеет
степень АД и факторы
риска АГ. Таким образом,

риск смерти от ССЗ связан со степенью АД.
При приёме АГП и после обучения в

“школе гипертоника“ у больных
с

показателем очень высокого риска наблюдается явная тенденция
перехода из группы высокого риска

в групп
у низкого риска. Наиболее
очевидным результатом обучения пациентов с АГ является повышение
информированности пациентов о заболевании, что создает
предпосылки для активного их участия в процессе лечения

[
8,

9].

Таким образом, оценка суммарного риска смерти

от ССЗ
в

настоящее время является надежным инструментом определения
вероятности фатальных событий в ближайшее десятилетие и управления

риском. Данная методология позволяет просто и надежно формировать
группы умеренного, высокого и очень высокого суммарного риска,
дифференцировать лечебно
-
профилактическую тактику ведения и
50

наблюдения за данными группами лиц, что, безусловно, способствует
повышению эффективности контроля.

Заключение.

Применение комплексного подхода
-

обучение больных с АГ
по

обра
зовательной программе «школа
-
гипертоника» наряду с приемом

антигипертензивных препаратов, своевременное

выявление и
наблюдение за группами лиц с вы
соким и очень высоким суммарным
сердечно
-
сосудистым риском смерти с помощью шкалы SСОRЕ

способствует повышению эффективности лечебно
-
профилактических
мероприятий в отношении АГ и ССЗ.


Список литературы:

1.

Бакшеев В.И.,

Коломоец

Н.М.
,

Данилов

Ю.А.

обучение п
ациентов с
артериальной гипертонией. Состояние проблемы и перспективы //
Клиническая медицина.
-
2004.


Т.:82, №2.


С. 55
-
61.

2.

Андреева

Г.Ф., Оганов

Р.Г. Изучение качества жизни у больных
гипертонической болезнью. // Тер. архив.
-

2002.
-

№ 1.
-

С. 8
-
16.

3.

Горбунов

В.М. Значение самостоятельного измерения артериального
давления больными с артериальной гипертензией // Кардиология.


2002.
-

№1.


С. 58
-
65.

4.

Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.
В. Комбинированная терапия в современной

стратегии лечения артериальной гипертонии. Обзор данных по
эффективности и безопасности применения фиксированной комбинации
ва
лсартана и гидрохлортиазида //Кардиология.
-

2006.
-

Т.46, №10.
-

С. 87
-
92.

5.

Асанов

Э.О.

Применение

фиксированной комбинации селек
тивного бета
-
адреноблокатора и тиазидного диуретика у пожилых больных гиперто
-
нической болезнью//Артериальная гипертензия

-

2011.

-

№5.


С.

23
-
26.

6.

Балкаров И.
М., Шоничев Д.Г., Козлова В.
Г. и др. Некоторые подходы
к

повышению качества лечения пациентов с ар
териальной гипертонией
(опыт «школы» пациента с артериальной гипертонией) // Тер. архив.


2000.
-

№1.


С. 47
-
51.

7.

Банщиков

Г.
Т. Опыт работы «Школы артериальной гипертонии» //
Здравоохранение.


2002.
-

№6.


С. 26.

8.

Негода С.В., Марченко И.В., Чаляби Т.
А.

Сравнительная антигипертензивная

эффективность генериков ангиотензин превращающего фермента
эналаприла (ренитека, энапа, эднита, энворила, энванса и энама)
и

стоимость лечения у больных гипертонической болезнью. //

Артериальная гипертензия.
-

2000.
-

№ 1.



С. 52
-
55.

9.

European guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice:
third joint task force of

and by invited experts). Eur

J

Cardiovasc

Prev

Rehabil
. 2003;10(4):
S
1
-
S
10.


51

СЕКЦИЯ
3
.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ


ОСОБЕННОСТИ ТРАНС
-
ИНФИЦИРОВАНИЯ

CD4+ Т
-
КЛЕТОК ВИРУСОМ ИММУН
ОДЕФИЦИТА
ЧЕЛОВЕКА. РОЛЬ ТРАНС
МЕМБРАННОГО
ИММУНОГЛОБУЛИНОПОДОБ
НОГО ЛЕКТИНА
-
1
В

ПАТОГЕНЕЗЕ ВИЧ
-
ИНФЕКЦИИ

Быков Анатолий Сергеевич

д
-
р мед. наук, проф
.

кафедры микробиологии, вирусологии


и иммунологии

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,


РФ, г. Москва

Калинина Анастасия Александровна

студент лечебного факультета
,
Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова,


РФ, г. Москва

Катунин Николай Александрович

студент лечебного факультета
,
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,


РФ, г. Москва


ВИЧ
-
инфекция


вирусное заболевание, которое характеризуется
медленно развивающейся деструкцией иммунной системы, что
привод
ит к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Возбудитель


вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Ухудшение состояния ВИЧ
-
инфицированного связано с реплика
-
цией в
ируса в иммунных клетках (преимущественно в СD4
-
лимфоцитах
),
что приводит к их гибели.
При этом происходит активация иммунной
системы, что ведёт к ускоренному созреванию СD4
-
лимфоцитов
и

является своеобразным компенсаторным ответом организма на
инфекционную агрессию. Благодаря этому, до определенного момента
обеспечивается поддержание достат
очного количества CD4
-
лимфоцитов
.
Однако из
-
за того, что поражение СD4
-
клеток вирусом проходит
со

значительно большей скоростью, чем образование новых, с
течением времени динамично снижается их количество, из
-
за чего
в

итоге наступает фатальный исход. При
этом разрушение СD4
-
клеток
52

является следствием не столько репликации в них вируса, сколько
их

предшествующей активации на фоне ВИЧ
-
инфекции. Также
установлено, что ВИЧ может оказывать как проаптоптогенное,
так

и

антиапоптогенное действие. В зараженных клет
ках происходит
подавление проапоптотических сигналов, являющихся ответом
на

вирусную инвазию. Это создает условия для пролиферации и
диссеминации вируса. Одновременно с этим в незараженных клетках
вирус, напротив, индуцирует апоптоз, приводя к подавлению
Т
-
ассоциированного иммунного ответа. Установлено, что большая
часть погибающих лимфоцитов не инфицирована ВИЧ. При этом их
гибель вносит основной вклад в истощение популяции CD4+ Т
-
клеток.
Важным аспектом во всех этих процессах является взаимодействие
CD
4+
лимфоцитов с клетками миелоидного ряда (врождённой линии
иммунитета), таких как макрофаги и дендритные клетки. Они не
подвержены ВИЧ
-
индуцированному апоптозу и выступают в роли
вирусных резервуаров и основных переносчиков вируса. Взаимодействие

этих клеток

с белками ВИЧ обусловлено целым рядом рецепторов
на

их поверхности. Изучение этих мембранных структур необходимо
для разработок новых средств таргетной терапии при ВИЧ
-
инфекции,
а также разработке эффективных средств превентивной терапии.

Особенности пато
генеза ВИЧ
-
инфекции

После того, как вирионы ВИЧ попадают на поверхность и внутрь
организма, они оказываются в различных по своей агрессивности
биологических жидкостях. Слюна и желудочный сок содержат
ферменты, способные разрушить вирионы ВИЧ в большей степ
ени,
чем другие биологические жидкости (стоит отметить, что это
не

относится к младенцам первых месяцев жизни, так как у них ещё
не

вырабатывается ряд пищеварительных ферментов, из
-
за чего возможно

заражение через грудное молоко). Основными входными ворота
ми
инфекции являются слизистые оболочки мочеполового и пищевари
-
те
льного тракта. Если слизистая оболочка повреждена, то проникновение

вируса в организм существенно облегчается, однако этот момент
совершенно не обязателен для инфицирования. В просвет органа

в

норме постоянно проникают дендритные клетки (или их отростки)
и

захватывают вирусные частицы. Так или иначе, первые, кто
взаимо
-
действует с ВИЧ


это всегда разные подтипы дендритных клеток (ДК
).

В ДК ВИЧ может попадать разными способами. Через CD4+
рец
епторы (СXCR5), которые в небольшом количестве экспрессируются

на поверхности этих клеток. Так же рецептором проникновения
является белок DC
-
SIGN (молекула адгезии дендритных клеток). Он
взаимодействует с мембранным гликопротеином (gp120). Также вирус
53

може
т проникать в клетку с помощью гликолипидов оболочки. В этом
случае взаимодействие происходит с белком (лекитном) на клеточной
поверхности, способными связывать сиаловые кислоты. Он называется
S
IGLEC
-
1 (Sialic acid
-
binding immunoglobulin
-
type lectins)

В по
следних двух случаях происходит следующее: рецепторы
з
ахватывают и удерживает ВИЧ в цитоплазме зрелых дендритных клеток.
ВИЧ и рецептор накапливаются

в виде эндосомы вблизи ядра ДК.

Не

всегда может происходить образование эндосомы и часто вирион
остаётся
просто адсорбированным на рецепторе. Дендритные к
летки
относительно устойчивы к продуктивному инфицированию ВИЧ
. Однако
основная их роль в патогенезе ВИЧ
-
инфекции заключается
в

инфицировании CD4+ клеток и активации этих клеток (Стоит особо
подчеркнуть, что

заражение и продуктивная репликация ВИЧ возможна

только в активированных Т
-
хелперах) ДК мигрируют в лимфоидную
ткань, где происходит их взаимодействие с CD4+ Т
-
клетками.

При

этом инфицирование CD4+ Т
-
клеток возможно тремя путями.
Первый путь


это взаимод
ействие поверхностно
-
связанных интактных

вирионов на лектинах С
-
типа (таких как DC
-
SIGN). Второй путь


экзоцитоз образовавшихся мультивезикулярных телец (созревшая
эндосома Вирион плюс рецептор


при непродуктивном типе
взаимодействия с ДК). И третий


ин
фицирование осуществляется
за

счёт, почкования вновь образованных вирионов после активной
вирусной репликации (продуктивный тип взаимодействия с ДК).
Результатом взаимодействия является прикрепление ВИЧ к клетке
посре
дством контакта

белка
gp
120 (оболочечны
й гликопротеид) с двумя
рецепторами на поверхности клетки


CD
4+ и коррецептором
CCR
5
либо
CXCR
4 (хемокиновые рецепторы). Рецепция ВИЧ обусловлена
взаимным распознаванием тримера белка gp120 вируса и мембранного
гликопротеина CD4+ клетки
-
хозяина, поэтому с
пектр клеток
-
мишеней
этого вируса определяется экспрессией молекулы CD4+ на их поверх
-
ности. Таким образом, главными мишенями служат Т
-
лимфоциты,
а

также незрелые тимоциты, экспрессирующие оба корецептора (CD4+
и CD8+). Дендритные клетки и макрофаги также
эффективно
заражаются вирусом, однако не погибают, способствуя вирусному
персистированию и репликации, служат вирусными резервуарами.
Помимо вышеуказанных, многие другие клетки даже с

небольшим
количеством CD4+ могут заражаться ВИЧ. Дополнительные рецептор
ы
,
необходимые для проникновения ВИЧ в клетки


корецепторы CXCR4
и CCR5. Они взаимодействуют с белком gp120 и играют важную роль
в слиянии вирусной оболочки с мембраной клетки. В начале
происходит связывание
CD
4+
c

gp
120, в результате чего изменяется
54

конф
ормация
gp
120. Три молекулы
gp
120 раскрываются наподобие
лепестков цветка. Становится возможным взаимодействие
gp
120 с
корецептором
CCR
5. Модификация формы
gp
41 вируса, подтягивание
вирусной частицы к клетке и процесс слияния (фузии) мембран клетки
и
вируса. В цитоплазме происходит «раздевание» вируса


процесс
депротеинизации, в результате которого РНК ВИЧ освобождается
от

белков капсида и нуклеокапсида. Происходит связывание РНК ВИЧ
с рибосомой клетки и под действием ревертазы начинается процесс
обра
тной транскрипции. Происходит синтез сначала одноцепочечной,
а затем двухцепочечной копии ДНК вируса. После завершения
обратной транскрипции в CD4+
-
лимфоците вирусный геном
представлен провирусной невстроенной ДНК. В инфицированной
клетке обнаруживаются ДН
К линейной и кольцевой формы.
Для

встраивания провирусной ДНК в геном клетки
-
хозяина и для
образования новых вирусов необходима активация T
-
лимфоцитов.
Активация CD4+
-
лимфоцитов происходит при их контакте с антиген
-
представляющими клетками в лимфоидной тка
ни. Наличие вирусов
на

поверхности фолликулярных дендритных клеток и присутствие
провоспалительных цитокинов (ИЛ
-
1, ИЛ
-
6 и ФНОα) способствуют
размножению ВИЧ в инфицированных клетках. Именно поэтому
лим
-
фоидная ткань служит самой благоприятной средой для р
епликации

ВИЧ.

SIGLEC
-
1 (CD169) и клетки миелоидного ряда системы
врождённого иммунитета

Лектины


белки и гликопротеины, которые способны высоко
-
специфично связываться с остатками углеводов на поверхности
клеток, в частности, вызывая их агглютинацию. Фун
кция лектинов
заключается в клеточном распознавании, например, некоторые
патогенные микроорганизмы используют лектины для прикрепления
к

клеткам

макроорганизма. Также одной из функцией является
адгезивная функция, необходимая мигрирующим клеткам в макро
-
ор
ганизме. Среди лектинов выделяют семейство белков
SIGLEC
,
участвующих в адгезии клеток за счёт связывания сиаловой кислоты.
Семейство
SIGLEC

адгезивных рецепторов являются белками,
связывающими сиаловую кислоту, которые содержат углевод
-
связывающий центр I
-
типа и происходят из иммуноглобулинового
складывания.

На дендритных клетках и м
акрофагах (кроме клеток микроглии)
широко представлена молекула этого семейства SIGLEC
-
1 (CD169)
(Sialic acid binding Ig
-
like Lectin сиалоадгезин)


трансмембранный
имму
ноглобулиноподобный лектин 1, связывающий сиаловую кислоту
.
55

SIGLEC
-
1 (CD169) является п
оверхностным рецептором миелоидных
-
клеток, который имеет решающее значение для адгезии ВИЧ
-
1 на этих
клетках за счёт связывания с липидами вирусной оболочки
и

последующей транс
-
инфекции Т
-
лимфоцитов, а также других
миелоидных клеток.

Дендритные клетки явл
яются основными антиген
-
презентирую
-
щими клетками в системе врождённого иммунитета. Они находятся
в

слизистом и подслизистом слое органов и тканей и способны
мигрировать в регионарные лимфоидные образования. Таким образом,
ДК яв
ляются необходимыми участник
ами в патогенезе ВИЧ
-
инфекции
,
поскольку без них вирус не способен проникнуть в среду богатую
активированными

CD
4+
T
-
клетками. Молекулы, связывающие ВИЧ
и

участвующие в процессах транс
-
инфекции (ключевой этап в
патогенезе ВИЧ) являются предметом многочисле
нных исследований.
Ещё недавно полагали, что основная роль в процессах транс
-
инфицирования принадлежит лектиновым молекулам С
-
типа
(кальций
-
связывающих) на дендритных клетках


DC
-
SIGN. Однако
позже,

в результате исследований в естественных условиях на мышиных

моделях, было установлено, что надёжная транс
-
инфекция
ретровирусов во вторичных лимфоидных образованиях требует
обязательного наличия на поверхности дендритных клеток SIGLEC1.
Исследования, про
водимые на клеточных культурах, показывают
что

при выключении гена, кодирующего молекулу SIGLEC1,
инфицирование
CD
4+ Т
-
лимфоцитов представляется невозможным,
даже при условии активации этих клеток. Ряд исследований
показывает зависимость от выраженности эк
спрессии
SIGLEC
1 на ДК
и макрофагах и степенью прогрессирования ВИЧ
-
инфекции. Таким
образом, изучение
SIGLEC
-
1 в контексте функционирования системы
врож
дённого иммунитета, а также процессов патогенеза ВИЧ
-
инфекции
,
открывает направления в разработках новых

принципов таргетной
и

превентивной терапии ВИЧ
-
инфекции. Немаловажно использование
полученн
ых данных о взаимодействии
SIGLEC
-
1 и ВИЧ
-
1 при разработке

вакцины против ВИЧ
-
1.


Список литературы:

1.

Ганковская Л.В., Намазова
-
Баранова Л.С.,

Мешкова

Р.Я.

Основы общей
иммунологии: Учебное пособие для студентов медицинских вузов М.:
ПедиатрЪ, 2014.


125 с.

2.

Ерохина М.Н. Густов А.В. Руина Е.А. Шилов Д.В. Клинические варианты
пораже
ния нервной системы при ВИЧ
-
инфекции // Современные технологии

в медицине, №

3

/ 2010

УДК: 616.8+616.97

56

3.

Хасанова Г.Р.,

Мустафин

И.Г.
,

Анохин

В.А.

К вопросу о патогенезе
ВИЧ
-
инфекции: роль активации иммунной системы в прогрессировании
заболевания // Эпидемиология и инфекционные болезни, №

3

/ 2012
УДК:616.98:578.828.6]
-
092:612.017.1.064

4.

Ярилин А.А. Иммунология

М.: ГЭОТАР
-
Медиа, 2010.


752 с.

5.

Cummins N.W. and

Badley

A.D.
. Mechanisms of HIV
-
associated lymphocyte
apoptosis.
Citation: Cell Death and Disease (2010) 1, e99;
doi:10.1038/cddis.2010.77

6.

Jobe

O, Trinh HV, Kim J, Alsalmi W, Tovanabutra S, Ehrenberg PK, et al.
Effect of cytokines on Siglec
-
1 and HIV
-
1 entry in monocyte
-
derived
macrophages: the importance of HIV
-
1 envelope V1V2 region.
J Leukoc Biol
2016; 99:1089
-
1106.

7.

Martinez
-
Picado , McLaren
PJ , Erkizia I, Martin MP, Benet S, Rotger M,
Dalmau J, Ouchi D, Wolinsky SM, Penugonda S, Günthard HF,Fellay J,
Carrington M, Izquierdo
-
Useros N, Telenti A. Identification of Siglec
-
1 null
individuals infected with HIV
-
1 // Nature Communication

2016 Aug
1
1;7:12412. doi: 10.1038/ncomms12412.

8.

phenotype is dependent on the tumor microenvironment in colorectal cancer.
Clin Transl Immunology 2016; 5:e76.


9.

Ousman Jobe, Jiae Kim, Mangala Rao. The Ro
le of Siglec
-
1 in HIV
-
1/Macrophage Interaction // Macrophage 2016; 3: e1435. doi:
10.14800/Macrophage.1435

10.

Pino M, Erkizia I, Benet S, Erikson E, Fernandez
-
Figueras MT, Guerrero D, et
al. HIV
-
1 immune activation induces Siglec
-
1 expression and enhances vir
al
trans
-
infection in blood and tissue myeloid cells.
Retrovirology 2015; 12:37.



57

СЕКЦИЯ
4
.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТО
ПЕДИЯ


ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ТРЕТ
И ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ
КОСТИ. ПУТИ РЕШЕНИЯ
ПРОБЛЕМЫ

Греберкин Виталий Викторович

ассистент, Ташкентская медицинская ак
адемия,


Республика Узбекистан, г.

Ташкент

Шодиев Аслиддин Исомиддинович

ассистент, Ташкентская медицинская академия,


Республика Узбекистан, г.

Ташкент

Тилавов Шерали Улугбек угли

студент лечебного факультета,


Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан,
г.

Ташкент

Камолов Нозир Нодирович

студент лечебного факультета,


Ташкентская медицинская академия,


Республика Узбекистан, г.

Ташкент


Резюме
.
Статья посвящена актуальной проблеме хирургии
нижней к
онечности, нарушение функции которой, приводит к резкому
снижению качества жизни больных. Авторами разработан и
клинически апробирован накостный фиксатор для хирургического
лечения переломов нижней трети диафиза бедренной кости
.
Использование данной методи
ки создает условия для начала ранней
разработки коленного и тазобедренного суставов в послеоперационном

периоде и снижает на нет, такие осложнения как тугоподвижность
и

контрактура плечевого сустава.


Актуальность проблемы:

в связи с увеличением автомобильного

парка, урбанизации населения в последние десятилетия в мире
наблюдается большой рост количества переломов диафиза бедренной
кости

[
1,

2,

4].

58

Пациенты старших возрастных групп в большинстве случаев
удовлетворительно пер
еносят хирургическое лечение, в то время
как

консервативные методы значительно снижают двигательную
активность и без того малоподвижных больных, при этом вызывая
осложнения со стороны внутренних органов

[
5].

Следует также отметить, что при таких повреждени
ях, как
изолированный перелом диафиза бедренной кости со смещением
костных отломков, в частности на уровне нижней трети, консерва
-
тивные методы редко приносят неудовлетворительные результат
из
-
за

мышеч
ной тракции и невозможности удержать костные фрагменты
в правильном положении до окончания консолидации перелома

[
5,

6].

При лечении вышеуказанных переломов различными способами
консер
вативного и хирургического методов, особенно при оскольчатых

переломах нижней трети диафиза бедренной кости, весьма высока
част
ота неудовлетворительных анатомо
-
функциональных результатов,
которая, по данным литературы достигает до 37

%

[
3,

11,

7,

12].

Наибольшие сложности возникают у травматолога, если данное
повреждение происходит у пациента пожилого возраста на фоне
остеоп
ении
или остеопороза. Многочисленные консервативные методики

закрытой репозиции, чрескожной диафиксации спицами и открытой
репозиции со стабильным остеосинтезом различными пластинами,
появивш
иеся за последние годы, свидетельствуют о больших сложностях

в решении

данной проблемы. Мы считаем целесообразным выполнять
открытую репозицию и остеосинтез при переломах у лиц пожилого
возраста.

Проблема лечения переломов типа «А» (по классификации АО),
более
-
менее решена при помощи различных видов накостных
металлоконструк
ций. Некоторые авторы утверждают, что наиболее
стабильную фиксацию обеспечивают клеверолистная пластина
и

пластины с угловой стабилизацией винтов

[
6,

14].

Т
-

и L
-
образные пластины требуют меньшего скелетирования
тканей, однако не обеспечивают высокую стаби
льность фиксации
отломков

[
9,

10]. Клеверолистная пластина требует обширного скеле
-
тирования, однако позволяет стабильно фиксировать большое число
отломков, поэтому она более показана при оскольчатых переломах

[
6].

Многие авторы отдают предпочтение «Г»
-
обр
азной пластине,
однако ее применение при оскольчатых переломах ограничивается
техническими трудностями[8,

13]. Применение этих пластин при
переломах типа «В» в большинстве случаях дает неудовлетворитель
-
ные результаты.

59

Ряд авторов при переломах типа В при
меняют закрытую репозицию

с чрескожной диафиксацией спицами, считая ее методом выбора

[
15].
Данная методика дает разную долю положительных результатов
у

разных авторов


от 10 до 90

%

[
11].

Другие специалисты считают, что чрескожная диафиксация
спицами
не

обеспечивает достаточную стабильность. Однако в сочетании

с внешней иммобилизацией и в случае устранения смещения этот
метод
дает хорошие функциональные результат
ы лечения больных

[
15].

Однако при остеосинтезе спицами переломов нижней трети диафиза

бедренной кости вероятность миграции спиц достаточно высока

[
11].

Вы
сокий удельный вес негативных результатов лечения пациентов
и крайне широкий разброс во взглядах на оптимальные методы
лечения свидетельствуют об актуальности данной проблемы.

Поэтому
не
случайно, что склонность близлежащего коленного сустава к туго
-
подвижности при его длительной иммобилизации с одной стороны,
трудность удержания костных фрагментов в правильном положении
без иммобилизации нижней конечности


с другой, свидетельствует
о

пра
ктической значимости и актуальности изучаемой проблемы,
необходимости поиска и внедрения рациональных методов лечения,
позволяющих стабильно фиксировать костные фрагменты и в то же
время сохранять движения в этом суставе.

Цель работы



улучшение результато
в хирургического лечения
переломов диафиза нижней трети диафиза бедренной кости путем
разработки и внедрения нового метода стабильно
-
функционального
остеосинтеза.

Материал и методы:

Исследование проведено в отделении экстренной травматологии
2
-
ой клиники
Ташкентской Медицинской Академии, базе кафедры
травматологии
-
ортопедии, нейрохирургии №1 в период с 2014 по
2016

года. Под наблюдением находились 41 больных с переломами
нижней трети диафиза бедренной кости. Средний возраст составил
32,7 лет. Все обследова
нные были разделены на две группы, основная
и контрольная.

В исследовательской работе использован накостный фиксатор,
разработанный нашей клиникой (патент на полезную модель
FAP

00703
).

Основную группу

составили 21

пациент. Из них мужчин 17 (81

%),
женщин 4 (19

%). Все больные этой группы были оперированы с
соблюд
ением принципов Ассоциации Остеосинтеза, которые включали

точную репозицию, прочную фиксацию, раннюю разработку и позднюю

нагрузку. Выполнялся открытый остеосинтез с фиксацией костных
отломк
ов перелома нижней трети диафиза бедренной костипластиной
разработанной клиникой.

60

Накостное устройство для остеосинтеза переломов нижней трети
диафи
за бедренной кости содержит накостную пластину с отверстиями

для шурупов и «лапками» для охвата диафиза бед
ренной кости.

Устройство используют следующим образом. Под общим
обезболиванием пациента укладывают на здоровый бок. После
обработки операционного поля выполняют разрез по наружной
поверхности на уровне нижней трети бедра, послойно раздвигают
кожу и мягкие

ткани. После обнажения кости отломки репонируют и
фиксируют накостной пластиной клиники. Устройство малоинвазивно,
малотравматично и стабильно в использовании при переломах нижней
трети диафиза бедренной кости.

В контрольную группу были включены 20 пацие
нтов. Из них
мужчин 16 (80

%), женщин 4 (20

%). В данной группе пациентов были
произведены следующие виды остеосинтеза: различного рода
накостными фиксаторами 7 (35

%), аппаратом Илизарова

11 (55

%),
остеосинтез спицами 2 (10

%). В послеоперационном период
е пациенты

обеих групп получали антибиотики, НПВС, проводились перевязки
послеоперационных ран. Послеоперационные раны пациентов обоих
групп зажили первичным натяжением.

О
бсуждение полученных результатов:

использование накостного

фиксатора клиники, при ост
еосинтезе переломов нижней трети
диафиза бедренной кости, проявил себя как малоинвазивный,
малотравматичный метод. Создавая стабильную фиксацию костных
фрагментов, создает условия для раннего начала активной и пассивной
разработки смежных суставов, что явл
яется профилактикой формиро
-
вания послеоперационной тугоподвижности и контрактур. Динамику
болевого синдрома оценивали по 10 бальной Визуальной Аналоговой
Шкале (ВАШ). У больных контрольной группы с целью аналгезии
применяли традиционные аналгетики. Болево
й синдром уменьшался,
и

аналгезия продолжалась в среднем 3
-
3,5 часа. Показатели по ВАШ
уменьшались с 9
-
8 до 5
-
4 баллов. После этого болевой синдром вновь
появлялся, что потребовало повторного использования традиционных
анальгетиков. В основной группе больн
ых с целью послеоперационной
анальгезии применен препарат Кетолонг (кеторолакатрометамин)
в

дозир
овке 3

%
-

1 мл в
\
м 1
-
2 раза в сутки. При использовании препарата

Кетолонг в основной группе болевой синдром уменьшился по данным
ВАШ с 9
-
8 до 2
-
1 баллов. Продолжительность аналгезии составляло
до

7
-
8 часов. Возобновление болевого синдрома наблюдалось меньшей
интенсивности. По данным ВАШ до 3
-
4 баллов. Повторное исполь
-
зован
ие Кетолонга практически прекратило болевой синдром. С началом

реабилитационной (разработка смежных суставов) терапии применение

61

Кетолонга оказывало положительную динамику на уменьшение
болевого синдрома. Таким образом, использование препарата
Кетолон
г в послеоперационном периоде резко уменьшало болевой
синдром, оказывая положительный эффект на качество жизни
у

травматологических больных.

Выводы:

На основе данных литературы можно утверждать, что универсаль
-
ного

металлофиксатора для фиксации отломков пр
и переломах нижней
трети диафиза бедренной кости нет. Использование накостного
фиксатора, разработанного клиникой, позволяет достичь стабильную
фиксацию, является малотравматичным методом остеосинтеза
не

требующего длительной послеоперационной иммобилизаци
и, что
важно при хирургическом лечении больных старшей возрастной
группы. Использование данной методики создает условия для начала
ранней разработки смежных суставов в послеоперационном периоде
и

снижает

на нет, такие осложнения как тугоподвижность и контр
актура

тазобедренного и коленного сустава. В исследованной основной
груп
пе (№21) в 97

% удалось получить хорошие и удовлетворительный

результаты, в контрольной группе (№

20), хорошие и удовлетворительные

результаты получены в 87

%. Болевой синдром по шкале

ВАШ
в

основной группе уменьшился с 9
-
8 до 2
-
1 баллов, тогда как
в

контрольной группе
показатели ВАШ уменьшались с 9
-
8 до 5
-
4 баллов
.


Список литературы:

1.

Возгорьков П.В. «Остеосинтез переломов диафиза бедренной кости»

Сб.
матер.

симп. «Коленный

и

плечевой

сустав


XXI

век».


М., 2011.


С. 30.


2.

Городниченко А.И. «Хирургическое лечение околосуставных переломов
бедренной кости» тез.

докл. Всероссийской научно
-
практ. конф., посвящ.
памяти лауреата Гос. премии СССР, засл. изобретателя РСФСР, проф.
К.М.Сиваша.


М., 2011.


С. 103

104.

3.

Ли А.Д.,

Баширов

Р.С.

«Руководство по чрескостному компрессионно
-
дистракционному остеосинтезу», Томск: Красное

Знамя, 2012.


307 с.

4.

Макарова С.И. «Лечение переломов диафиза бедренной кости»: автореф.
дис. канд. мед. Наук.


Ниж.

Новгород, 2011.
-

19 с.

5.

Прозоровский Д.В. «Лечение повреждений бедренной кости у людей
пожилого и старческого возраста». Ортопед.

травматол.


2012.


№ 2.


С. 130

131.

6.

Родичкин В.А. «Лечение осложненных переломов диафиза бедренной
кости»: автореф. дис. канд. мед. Наук..

Харьков, 2012.


20 с.

7.

Esser R.D. «Treatment of three and four part fractures of the distal femoris»,

R.D.Es
ser,

J. Bone Jt Surg.


2012.


Vol. 79
-
B,
№ 10.

62

8.

Jaberg H. «Percutaneous stabilization of unstable fractures of the femoris»,
H.

Jaberg
,
J.J.

Warner

R.P.

Jakob, J. Bone Jt Surg.


2013.


Vol. 74
-
A, № 4.


P.

508

515.

9.

Four
-
part valgus impacted fractures of the distal femoris/ R.P. Jakob,

F.

Miniac
i
,
P.S.

Anson et al. // J. Bone Jt Surg.


2012.


Vol. 73
-
B.


P.
295

298.

10.

Outcomes after percutaneous reduction and fixation of distal femoris

fractures /
J.D.

Keener
,
B.O.

Parsons, E.L. Flatow et al. // J. Shoulder Elbow Surg.


2011.


Vol. 16.


P. 3
30

338.

11.

Biomechanical Evaluation of distal femoris fracture Fixation Supplemented
with Calcium Phosphate Cement / B.K. Kwon, D.J. Goertzen, P.J. O‱Brien et al. //

J. Bone Jt Surg.

2012.


Vol. 84
-
A.


P. 951

961.

12.

Internal fixation of distal
femorisfractures a biomechanical study / R. Lofthouse
,
J.

Davis,
В
. Parks, R. Jinnah // J. Bone Jt Surg.


2011.


Vol. 8I
-
B, №3.

13.

Fixation of fractures of the distal femoriswith the PlantTan: early experience
with a new implant / C. Sadowski, N. Riand, R.
Stern, P. Hoffmeyer // J.
Shoulder Elbow Surg.


2012.


Vol. 12, № 2.


P. 148

151.

14.

Lavender A. Percutaneous reduction and fixation of the valgus impacted
fractures of the distal femoris: a new method / A. Lavender, M. Srinivasan,
A.A. Henderson // J. Bon
e Jt Surg.


2011.


Vol. 80
-
B, № 5.


Р
. 105.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИ
Е ВРОЖДЕННОЙ
ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФО
РМАЦИИ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ ПО МЕТОДИКЕ D
.

NUSS

Рузикулов Уктам Шукурович

а
ссистент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии
Ташкентского Педиатрическог
о медицинского института,

Узбекистан
,
г
.
Ташкент


SURGICAL TREATMENT O
F CONGENITAL FUNNEL
CHEST DEFORMATION ME
TOD D.NUSS


Аннотация
. Методика
D
.

Nus

была использована при коррекции
ВДГК у 18 пациентов, в возрасте 5
-
18 лет, из которых в 7 (39

%)
случаях
были девочки и в 11(61

%)
-

мальчики. У 4 (22

%) пациентов
ВДГК диагностирован как
II
-
степени, из которых 1 пациент поступил
63

с

рецидивами предыдущей операции. У 14 (78

%) пациентов

диагности
-
рована

III
-
степень деформации.


Оценку результатов операции прово
дили на основании
продолж
ительности операции, объема интраоперационной кровопотери
,
ослож
нений, развившихся на раннем (во время нахождения в стационаре
)
и позднем этапе после операции. Осуществляли изучение показателей
рентгенографии грудной клетки в боков
ой проекции для определения
индекса Гижицк (ИГ), с установлением тяжести ВДГК в баллах
с

последующим установлением качественной оценки в баллах.
В

послеоперационном периоде результативность была определена:

хорошие результаты

до 3 баллов


получены у всех

пациентов, из них
у 22 (11,1

%)


мальчика и 3 девочек


до операции была
II

степень
деформации, у 9 (50,0

%) детей



мальчиков и 4 девочек
-

до операции
была

III

степень деформации.

Таким образом, использование
внутреннего фиксатора (пластинки
D
.

Nuss
)
при оперативном лечении
ВДГК у детей даёт хорошие клинические результаты.

Abstract
.
D.Nus The technique was used in funnel chest deformation
correction in 18 patients, aged 5
-
18 years, of which 7 (39%) cases were
girls and 11 (61%)
-

the boys. In 4 (22%) o
f patients diagnosed as funnel
chest deformation II
-
degree, out of which 1 patient enrolled with relapsed
previous operation. In 14 (78%) patients diagnosed III
-
degree deformation.

Evaluation is performed based on the operation duration of the
operation, t
he volume of intraoperative bleeding complications that
developed early (while in the hospital) and late stage after the operation.
Carried out the study of indicators of chest radiography in lateral projection
blishment of gravity funnel
chest deformation in points followed by the establishment of quality
good results
-
up to 3 points
-

obtained in all patients, of whom 22 (11.1

%)
-

a boy a
nd 3 girls
-

before surgery was Grade II strain, in 9 (50.0

%)
-
Boys
children and 4 girls
-

before surgery was Grade III strain. Thus, the use
of

the internal latch (D.

Nuss plate) in the surgical treatment in children
funnel chest deformation gives good
clinical results.


Ключевые слова:

дети, воронкообразная деформация, грудная
клетка, операция
D
.

Nuss

Key
words:
children, funnel shaped deformity, chest, operation D.

Nuss


Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) у детей
является одним из
распространенных заболеваний, требующее не

тольк
о
по
стоянного диспансерного учета у ортопеда и педиатра, но

в отдельны
х
случаях зачастую приходится прибегать к оперативному лечению.

64

Данный контингент пациентов отличается от других быстро
ранимой психикой,

частым простудным заболеваниями верхних
дыхательных путей, изменениями со стороны сердца, косметическим
дефектом, который изолирует

детей от сверстников, а также
ограничивает занятием спортом и физической культурой. Тактика
ВДГК у детей зависит как от сте
пени деформации, так и формы
грудной клетки. Не учитывая данные критерии, некоторые авторы
прибегают к консервативным методам лечения, которые, к сожалению,
не всегда дают желаемого эффекта и часто приводят к усугублению
степени тяжести ВДГК

[
1, 6, 8].

По
мнению многих авторов, для полного выздоровления
пациентов требуется применение специального оперативного
вмешательства, конкретное для отдельных степеней тяжести ВДГК.
Так, при ВДГК второй степени, хотя у пациентов и недостаточно
выражены вторичные и функ
циональные изменения со стороны
органов сердечно
-
сосудистой и дыхательной системы, однако
у

девочек, особенно после появления вторичных половых признаков
(развитие молочных желез), косметический дефект становится
наиболее

заметным. Часто касается оперативн
ого лечения данной
группы пациентов, имеется множество разнообразных методов
оперативных вмешательств, что еще раз свидетельствует о разно
-
гласии мнений относительно метода оперативного лечения, который
способствует устранению деформации

[
3, 4, 7].
Поэтому, до сегодняшнего

дня ортопеды находятся на пути изысканий и разработки, а также
совершенствования известных методов лечения. В настоящее время
имеются множества оперативных

методов лечения, каждый
из

которых имеет определенные недостатки: высокую д
лительность
оперативного вмешательства, различные рецидивы заболевания,
периоперационный гемоторакс, пневмоторакс и

т.

д.

Среди известных методов коррекции ВДГК достаточно часто
используются методики

Г.А.

Баирова

и Равич
-
Гросса, с применением
наружных трак
ционных устройств, и в настоящее время накоплен
значительной достаточно опыт лечения данной патологии.

На современном этапе оптимальным методом коррекции ВДГК
рассматривается операция по методике
D
.

Nuss

(1989), которая помимо
малоинвазивности обеспечивает

определенные положительные

результаты

[
2, 3, 4, 5, 6,7].

Цель настоящего исследования: явилось у
лучшение результатов

оперативного лечения ВДГК у детей и подростков при применении
методики
D
.

Nuss
.

65

Материал и методы:

Методика
D
.

Nus

была использована
при

коррекции ВДГК у 18 пациентов, в возрасте 5
-
18 лет, из которых
в

7 (39

%) случаях были девочки и в 11(61

%)
-

мальчики. Соотношение

больных женского и мужского пола составила 1,6:1.

У 4 (22

%) пациентов

ВДГК диагностирован как

II
-
степени, из которых 1
пациент поступил
с

рецидивами предыдущей операции (стернохондротомии с

фиксацией
наружным фиксатором). У 14 (78

%) пациентов

диагностирована
III
-
степ
ень деформации. Пациентам проведены клинико
-
диагностические

исследования, общий анализ крови (ОАК), биохими
ческий исследования
:
тандем масс
-

спектрометрия (ТМС), магнитно резонансная томография
(МРТ) и

специальные инструментальные (рентгенограмма грудной
клетки, спирография, электрокардиограмма, эхокардиограмма)
исследования.

Основным показанием к операции у п
ациентов были выраженные
кардио
-
респираторные нарушения и косметическая деформация
грудной клетки. Все пациенты

(18) оперированы по методике
D
.

Nuss
,
важным этапом которой является подбор металлической пластины
оптимальной длины и достаточная гибкость (сги
бание)

пластины. При
проведении распатора (проводик) под грудину во время операции

не
были отмечены такие осложнения как гемоторакс, повреждения
внутригрудных органов и пневмоторакс.

Во время операции, под общим эндотрахеальным наркозом,
использовали дост
уп из двух субмаммарных разрезов длиной от 3,0
до

5,0 см на уровне наиболее

глубокого места деформации. После
установления металлической пластины под грудину (средне
-
нижний
сегмент), пластину поворачивали на 180
С
0

с последующим прикреп
-
ление
м свободных
концов, с обеих сторон, к ребрам (7
-
8). У 16 больных

данная методика операции была произведена

без хондростернотомии,
а у 2


состернотомией, с разрезом на уровне грудины. Эффективность
и результативность оценивали (клинико
-
инструментально) после
операции
и каждые 6 месяцев после оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение:
Оценку результатов операции
проводили на основании продолжительности операции, объема
инт
раоперационной кровопотери, осложнений, развывшихся на раннем

(во время нахождения в стац
ионаре) и позднем этапе после операции;
по данным объективных и субъективных жалоб пациентов,
клинического осмотра грудной клетки, показателей антропометрии
и

конфигурации грудной клетки.

В качестве критерия оценки клинических симптомов и результатов

инстр
ументальных данных после операции за основу были взяты
количественные показатели сравниваемых методических подходов:

66

1. Восстановление косметической полноценности грудной клетки
(ГК),

т.

е. состояние передней стенки ГК визуально:



отсутствие деформации
-

0
балл;



незначительное углубление
-

1 балл;



умеренно выраженное углубление, т.е. рецидив, соответствую
-
щий
II

степени тяжести
-

2 балла;



выраженное углубление с возникшими дополнительными,
вновь приобретенными, деформациями, т.е. рецидив, соответствующий

III

степени тяжести
-

3 балла;

2.
Наличие клинических симптомов и общего состояния организма
:
на каждый клинический симптом, сохранившийся после операции,
мы

дополн
ительно добавляли по 0,5 балла. Важно отметить, что наличие
после операции нескольких симптомов
, с возможным увеличением
их

количества в сравнении с дооперационным состоянием, указывает
на ухудшение функциональных изменений в организме ребенка.

3. Осуществляли изучение показателей рентгенографии грудной
клетки в боковой проекции для определения
индекса Гижицк (ИГ).



0 баллов
-

при ИГ=
1,0
-
0,9

(норма);



1 балл
-

I

степень тяжести


ИГ=0,9
-
0,7;



2 балла
-

II

степень тяжести


ИГ=0,7
-
0,5;



3 балла
-

III

степень тяжести


ИГ=0,5
-
0;

На основании оценки результатов оперативного лечения ВДГК
в

баллах мы пров
ели дополнительно их качественную оценку:



до 3 баллов
-

хорошие послеоперационные результаты;



от 3 до 6 баллов
-

удовлетворительные послеоперационные
результаты;



бол
ее 6 баллов


неудовлетворительные результаты операции.

У всех детей этой группы пациентов реконструкция передней
стенки ГК проводилась с использованием внутрикостного фиксатора.
Как видно из данных табл. 1 хорошие результаты

до 3 баллов


п
олучены у всех пациентов, из них у 22 (11,1

%)


мальчика и 3 девочек


до операции была
II

степень деформации, у 9 (50,0

%) детей


мальчиков
и 4 девочек
-

до операции была
III

степень деформации.

67

Таблица 1.

Результаты больных с воронкообразной деформацией по степеням
и по полу (%)




Степень



Пол

Хороший

(до 3
баллов)

Удовлетвор.

(3
-
6 баллов
)

Неудов.

(более
6

балл)

Всего

Мальчики

II

2 (11,1%)

5 (27,7%)

-

-

5 (27,7%)

Девочки

II

3 (16,7%)

-

-

Мальчики

III

9 (50,0%)

13

(72,3%)

-

-

13 (72,3%)

Девочки

III

4 (22,2%)

-

-

Всего


18 (100%)

-

-

18 (100%)


Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты
примененной методики операции устранения ВДГК по
D
.

Nuss
.
Ретроспективно полученные результаты через 2 года были
минимальны (в 1 случае), что весьма обнадеживает и дает возможность

широкому применению данного оперативного лечения.

При компенсации и результативности

полученных изменений
обменных процессов, при достаточно правильной лечебной тактике,
методик выпрямления осанки, применения витаминных комплексов
(компливит, олиговит, В6
), методов лечебной физкультуры процесс
инволюции соединительной ткани весьма положителен. В более
старшем возрасте (6
-
16) возникает необходимость более продолжи
-
тельных лечебных мероприятий, это курсовое (4 раза год) применение
витаминных препаратов (груп
пы В, РР, С),

препаратов хондроитин
-
сульфата, массажа, дыхательной гимнастики. Разработанная методика
с применением стимуляции обменных процессов весьма положительно
сказыв
аются на восстановлении связочного

аппарата в области грудино
-
реберного

комплекса.

Т
а
ким образом, использование внутренних фиксаторов (пластинки

D
.

Nuss
) при оперативном лечении ВДГК у детей в 98,2

% дает хорошие

клинические результаты. Однако, для получения этих результатов
необходимо строго соблюдать технику выполнения операции и
учитывать как нюансы детского возраста, так и индивидуальные
особенности каждого пациента.

Применение внутреннего фиксатора

D
.

Nuss
,

с

одноименной
операцией,

позволило улучшить результаты реконструктивной
торакопластики с медикаментозной коррекцией, исключить случаи
рецидивов деформации после удаления металлической конструкции.

68

Список литературы:

1.

Виноградов А.В. Лечение и профилактика ос
ложнений хирургической
коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей.

//
Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.

-

Санкт
-
Петербург, 2005.
-

С.417.

2.

Ерекешов А.Е.,

Разумов

А.А.
,

Чикинаев

А.А.

Наш опыт воронкообразной
деформации грудной клетки у детей. //

Травматология жене ортопедия.
-

Казахстан, 2008.
-

№2.
-

С.100
-
103.

3.

Результаты радикальной торакопластики из малых доступов с фиксацией
грудино
-
реберного комплекса пластиной из метала с эффектом

памяти
формы при воронкооборазной деформации грудной клетки/

Королев

П.А.
,

Кажевников

О.В.
, Рудаков С.С и др.// Вестник травматологиии и ортопедии

имени

Н.Н.

Приророва
.
-

Россия, 2015.
-

С.5
-
9.

4.

Сав
ельева М.С.,

Разумовский

А.Ю.

Торакопластика по
D
.
Nuss

и е
е модифи
-
кации

в разных странах. //Детская хирургия.


Россия, 2014.
-
№1.
-
С.34
-
38.

5.

Сравнительная оценка результатов лечения воронкообразной деформации
грудной клетки с применением различных способов торакопластики у
детей. /

Азизов М.Ж.,

Ходжанов

И.Ю.
,
Хакимов Ш.К и др. //

Гений
ортопедиии.
-

Россия, 2015.
-

№3.
-
С.38
-
43.

6.

A comparative study of pericostal and submuscular bar fixation technique in
the

Nuss procedure
.

/

Kim H.K.,

Choi

Y.H.
,

Cho

Y.H.
et al. //J. Korean. Med.
Sci.

-

2007.

-

Vol.22, N 2.

-

P.254
-
7.

7.

A comparison of epidural bupivacaine
-
fentanyl and bupivacaine
-
clonidine in
children undergoing the Nuss procedure
.

/

Cucchiaro G.,

Adzick

S.N.
,

Rose

J.B.
et al. // Anesth. Analg.

-

2006.

-

Vol.103, N 2.

-

P.322
-
7.

8.

Surgical treatment of giant
plexiform

neurofibroma associated with

pectus

excavatum
./ Yi Ji., Bing Xu., Xuejun Wang et al.// J Cardiothorac Surg. 2011;
6: 119.

Published online 2011 September 28.

doi:

10.1186/1749
-
8090
-
6
-
119.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИ
Е ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КО
СТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТ
ЕЗА

Шодиев Аслиддин Исомиддинович

ассистент, Ташкентская медицинская академия,

Республика Узбекистан, г.

Ташкент

Греберкин Виталий Викторович

ассистент, Ташкентская медицинская академия,


Республика Узбекистан, Ташк
ент

69

Уринов Элдор Эркин угли

студент лечебного факультета,


Ташкентская медицинская академия,


Республика Узбекистан, г.

Ташкент

Асадов Нодир Бахромович

студент лечебного факультета,


Ташкентская медицинская академия,


Республика Узбекистан, г.

Ташкент


Лечение диафизарных переломов большеберцовой кости, в
настоящее время, является актуальной проблемой современной
травматологии
-
ортопедии. Современный стабильный остеосинтез
металлическими пластинами является достаточно эффективным
средством лечения перелом
ов, в т.

ч. повреждений диафиза больше
-
берцовой кости и, по данным ряда авторов, при его использовании
наблюдается положительный результат

[
1,

2].

Данная технология эффективна и в случае оперативного
вмешательства по поводу негативных последствий лечения
переломов
костей голени, в частности, несросшихся переломов и
псевдоартрозов

[
3].

Одной из важных особенностей метода считается создание
большого запаса механической прочности и стабильной фиксации
за

счет массивности пластин, что позволяет вести послеопе
рационный
период без внешней иммобилизации, осуществлять раннюю
двигательную реабилитацию, сочетать период консолидации
и

восстановление функции конечности. Считается, что накостный
остеосинтез может ликвидировать несращение любой давности
без

применения д
ля стимуляции остеогенеза свободной костной
пластинки

[
4,

5].

Н
аряду с преимуществами данного метода (надежность фиксации
,
мал
ая травматичность, универсальность) отмечается ряд существенных

недостатков, в частности нарушение периостального и эндостального
кровоснабжения

[
6,

7].

Интрамедулярные штифты служат механическим фактором,
на

уровне фиксации оставляют определенный участок кости
без

циклических механических нагрузок и упругой деформаци
и, что
обусловливает развитие остеопороза, рассасывание костных структур,
уменьшение механической прочности. К недостаткам интрамедулярного

остеосинтеза также относится нарушение васкуляризации компактного
вещества кости вокруг штифта, что способствует воз
никновению
70

остеопороза, некрозов и секвестрации костной ткани и, как следствие,
замедленной консолидации компактного вещества. Исследования
последних лет показали, что остеопороз является не результатом
механического давления штифта на кость, а прямым резу
льтатом
нарушения васкуляризации

[
8].

Применение остеосинтеза накостными пластинами сопровождается

механической несовместимостью жесткой пластины и эластичностью
кости,

травматичностью установки и удаления пластины, высоким
процентом рефрактур после удале
ния пластин

[
9].

Применение массивных штифтов требует больших, травматичных

доступов, как при остеосинтезе, так и при операции удаления пластин,
что связано с риском таких осложнений некроз кожи в области
оперативного вмешательства, нагноения мягких тканей
, остеомиелит.
Как следствие, неудовлетворительные результаты лечения с использо
-
ванием метода интармедулярного
остеосинтеза продолжают остават
ься
достаточно высокими

[
10].

Вышеуказанные разногласия в выборе методы фиксации костных
отломков при
диафизарных переломах костей голени побудило нас
к

проведению настоящего исследования.

Цель исследования:
улучшение результатов лечения переломов
диафиза большеберцовой кости путем использования накостного
остеосинтеза в сравнительном аспекте.

Материал и м
етоды:
под нашим наблюдением с 2014 по 2016 гг.
в отделении экстренной травматологии, на базе кафедры травматологии
-
ортопедии, нейрохирургии №1, 2
-
ой клиники Ташкентской Медицинской

Академии находилось 45 больных с диафизарными переломами костей
голени, в
частности большеберцовой кости.

Из них, мужчин
-

38 (84

%), женщин
-

7 (16

%), средний возраст
составил
-

32,7 лет.

Весовая категория пациентов варьировала от 59 до 83 кг и
составила, в среднем

71 кг. Средний рост исследуемых составил 177 см.

Пациенты о
сновной группы составили 24 (53

%), пациенты
контрольной группы составили 21 (47

%).

Этиологическим фактором повреждения в 21 (47

%) случае было
дорожно
-
транспортное происшествие, в 20 (44

%) случаях падение
с

высоты и в 4 (9

%) случаях причиной было паден
ие на ровной
поверхности (гололед).

Все пациенты были госпитализированы в клинику с диагнозами:
закрытый перелом диафиза костей голени.

В 8 (18

%) случаях повреждение носило сочетанный характер.

71

После госпитализации пациентам основной и контрольной
групп
ы проведены стандартные клинико
-
лабораторные и рентгеноло
-
гическо
е методы исследования. При наличии сопутствующей патологии

были осмотрены и получили лечение смежных специалистов.

Результаты и обсуждения:

результаты лечения прослежены
в

сроки 3 месяца и оц
енивались по характеру образования костной
мозоли, остеопороза и отечности периферических отделов сегмента


Критериями оценки результатов были рентгенологические
признаки и состояние периферического кровообращения.

У пациентов основной группы (
N
=24),
которым использован
накостный остеосинтез пластиной клиники получены следующие
результаты: у 21 (87,5

%) отмечались хорошие результаты (в 100

%
случаях наблюдалось формирование костной мозоли на уровне
перелома, признаки остеопороза были маловыраженные. От
ечность
периферических отделов конечности не отмечалось. У 3 (12,5

%) паци
-
ентов отмечались удовлетворительные результаты (в 100

% случаях
наблюдалось формирование костной мозоли на уровне перелома менее
выраженные по отношению к пациентам с хорошими резул
ьтатами,
признаки остеопороза были маловыраженные, отечности
периферических отделов конечности не отмечалось.

У пациентов контрольной группы (
N
=21), которым использован
интрамедуллярный остеосинтез, в те же сроки получены следующие
результаты:

у 3 (14,2

%)

отмечались хорошие результаты (в 100

% случаях

наблюдалось формирование костной мозоли на уровне перелома,
признаки остеопороза были маловыраженные, отечность периферических

отделов конечности не отмечалось). У 11 (52,3

%) пациентов
отмечались удовлетвори
тельные результаты (в 100

% случаях
наблюдалось формирование костной мозоли на уровне перелома менее
выраженные по отношению к пациентам с хорошими результатами,
признаки остеопороза были маловыраженные, отечности перифери
-
ческих отделов конечности не отме
чалось). У 7 (33,5

%) пациентов
отмечались неудовлетворительные результаты (в 100

% случаях
наблюдалось слабовыраженные признаки формирование костной
мозоли на уровне перелома, признаки остеопороза были выраженные
особенно на уровне перелома, отмечался оте
чно
-
болевой синдром
периферических отделов конечности с оттенком кожных покровов
синего цвета, связанной с нарушением микроциркуляции и венозным
застоем).

Таким образом, при сравнительном исследовании пациентов
обоих групп,

выявлено, что при использовании
накостного
остеосинтеза при лечении диафизарных переломов большеберцовой
72

кости накостный остеосинтез имеет преимущество по отношению
к

интрамедулярному остеосинтезу, и является вариантом выбора
при

планировании лечения пациентом с данной нозологией перелом
а.

Выводы:

1.

При хирургическом лечении переломов диафиза большеберцовой

кости, накостный остеосинтез является методом выбора, что в нашем
исследовании позволило получить следующие результаты: у 21 (87,5

%)

отмечались хорошие результаты, у 3 (12,5

%)
пациентов отмечались
удовлетворительные результаты.

2.

При использовании интрамедулярного остеосинтеза получены
следующие результаты: у 3 (14,2

%) отмечались хорошие результаты,

у

11 (52,3

%) пациентов отмечались удовлетворительные результаты,
у

7 (33,5

%) па
циентов отмечались неудовлетворительные результаты.


Список

литературы:

1.

Ломтатидзе

Е.Ш.,

Ломтатидзе

В.Е.
,

Поцелуйко

С.В.
, Анализ функциональных

результатов остеосинтеза при переломах диафиза большеберцорвой
кости// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.


2010.


№ 3.


С. 62

66.

2.

Orowski J., Pomianowski S., Sawicki G. The management of patients over 65
years of age with shinfracture
s // Ortop. Traumatol.
Rehabil.


20
10
.


Vol. 30,
N 42.


Р. 140

143.

3.

Larsen L.B. Barfred T. Radial nerve palsy after simple fracture of the shin//
Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg.


20
11
.


N 34.


P. 363

366.

4.

Мателенюк Е.М.,

Михайлов

С.Р.

Спо
соб напряженного остеосинтеза
переломов большеберцовой кости // Травма.


2011.


№ 1.


С. 45

48.

5.

Носивец

Д.С.,

Бойко

И.В.
,

Науменко

Л.Ю.

Современные подходы к
р
еабилитации больных с переломами костей голени// Травма.


2011.


№ 1.



С. 71

74.

6.

Единак

О.М
. Идеальный остеосинтез: Атлас малоинвазивных хирургических

технологий в травматологии и ортопедии.


Тернополь: Укрмед
-
книга,
2010.


175 с.

7.

Li Z.Z.,

Hou

S.X.
, Wu K.J.,

Zhang

W.J.

Unilateral external fixator in the
treatment of lower third shinfractures
// Chin. J. Traumatol.


2010.


Vol. 8, № 4.



Р
. 230

235.

8.

Горидова Л.Д., Романенко К.К
.

Несращение плечевой кости (факторы риска) //

Ортопедия, травматология и протезирование.


2012.


№ 3.


С. 72

76.

9.

Atalar Ata, Mehmet Demirhan, AhmetSalduz Can Functi
onal results of the
parallel
-
plate technique for complex shin fractures//ActaOrthop. Traumatol.
Turc.


20
11
.


Vol. 4, N 31.


P. 21

27.

10.

Thomsen N.O.,

Dahlin

L.B.

Injury to the radial nerve caused by fracture of the
shint: timing and neurobiological aspects related to treatment and diagnosis

//

Scand. J. Plas
t. Reconstr. Surg. Hand Surg.


2011.


Vol. 41, N 4.


P. 153

157.


73

СЕКЦИЯ
5
.

ХИРУРГИЯ


РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА
И

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
В

ТКАНЯХ ПРИ ОГНЕСТРЕЛ
ЬНЫХ РАНЕНИЯХ

Байдалиев Ержан Рахымұлы

студент


Карагандинского Государственного Медицинского Университета,
Республика Казахстан, г. Караганда

Жаханов Жанарыс Жанатбекұлы

студент


Карагандинского Госуда
рственного Медицинского Университета,
Республика Казахстан, г. Караганда

Волоконцев Владимир

Анатольевич

ассистент

кафедры

хирургических болезней 1,


Карагандинского Медицинского Университета,


Республика Казахстан, г. Караганда

Дарменов Ергали
Нурмахамбетович

канд. мед. наук, врач первой категории,


ассистент

кафедры хирургических болезней 1,


Карагандинского Медицинского Университета,

Республика

Казахстан, г.

Караганда


Актуальность проблемы:
Раневая баллистика
-

раздел судебно
-
медицинской экспертизы, описывающий повреждения, вызванные
травмой. Раневая баллистика является той нитью, которая связывает
и

коррелирует эти тенденции. Термин
«
раневая баллистика
»

принадлеж
ит
Каллендеру и Френчу (1935)
. Различают внутреннюю баллистику
(движение пули в канале ствола под действием пороховых
газов),
внешнюю баллистику (движение пули в воздухе) и терминальную

баллистику (движение пули в преграде плотностью больше воздуха).
Раневая баллистика является частью

терминальной баллистики,
74

изучающей движение ранящих снарядов в живых тканях и органах
человека, биологических средах и их имитаторах. Для объяснения
тяжелого течения
огнестрельных ран создавались различные теории

[
4].

Теория отравления ран порохом.
Предполагали, что при огне
-
стрельных ранениях вместе с ранящим снарядом в рану заносятся
частицы пороха, которые «отравляют» ткани в зоне раневого канала.
Теория ожога, объясняющая особенности течение огнестрельной раны
тем, что пуля при прохождении через
ткани в результате превращения
механической энергии в тепловую нагревается и вызывает ожог
тканей. Перечисленные обстоятельства вынудили врачей заниматься
раневой баллистикой

[
6]
.

Цель:
Формирования огнестрельной травмы и морфофункцио
-
нальные особенности п
овреждений, причиняемых современными
ранящими снарядами, являющими базовыми для понимания таких
научных проблем, как заживление огнестрельной раны и принципы ее
хирургического лечения, судебно
-
медицинская экспертиза огнестрельных

ранений, расчеты предполаг
аемых боевых потерь.

Результаты и обсуждения:

Исследования показали, что эффект
физического действия снаряда на ткани зависит с одной стороны,
от

свойств ранящего снаряда, его величи
ны, формы движения, скорости

и, с другой стороны, от структуры и свойства

тканей, их плотности,
количества воды, сжимаемости, коэффициента упругости, архитектоники

тканей. Во время полета пули с гироскопической стабилизацией на нее
действуют аэродинамические силы, которые могут изменить угол
ее

встречи с телом при ударе. Эти си
лы обусловливают отклонение,
кувыркание, прецессию и нутацию.

Отклонение (деривация) пули
происходит по продольной оси от траектории полета, создавая так
называемый «угол рыскания». Кувыркание
-

это результат действия
опрокидывающего момента вокруг центра
тяжести. Прецессия,
вызванная стабилизирующим вращением, представляет собой
спиралевидное отклонение вокруг центра тяжести. Нутация же
выглядит как движение вперед малыми кругами в виде розеток.
Различная степень разрушения тканей, вызванная идентичными
сн
арядами с одинаковой энергией, объясняется преимущественно
углом, под которым находилась пуля по отношению к телу в момент
удара. Некувыркающаяся пуля, входящая под прямым углом,
минимально контактирует с тканями и передает им наименьшее
количество своей э
нергии. Некувыркающаяся пуля, входящая под
косым углом, передает тканям большее количество энергии, причиняя
им обширные повреждения.

75

К пониманию механизма огнестрельных ранений пришли не сразу
.
Только после Великой Отечественной войны И.П. Давыдовский выс
казал

мысль о том, что повреждение тканей зависит от того, сколько энергии
теряет пуля при соприкосновении с тканями. Переход энергии снаряда
в ткани человеческого тела представляет собой гидродинамический
удар (Колер, Шьернинг, В.А.

Силе, Е. Павлов). В 18
98 году Видруф
ввел термин "кавитация" для обозначения феномена образования
временной полости в теле при попадании в него снаряда, но только
в

1944 г. была сделана фотография этой полости. Компрессионные
и

декомпрес
сионные волны вызывают повреждение тканей

на большом
протяжении, вплоть до переломов диафизов длинных трубчатых
костей, находящихся вне раневого канала. В результате абсорбции
больших количеств энергии малым объемом окружающих тканей
происходит размозжение последних

[
3].

Величина временной полост
и
зависит от многих факторов и в первую очередь от энергии снаряда.
Максимум временной полости образуется в точке максимального
торможения ранящего снаряда, где происходит максимальное
освобождение кинетической энергии. Обычно, т.е. при скоростях
до

700
-
80
0 м/с входное отверстие меньше выходного. Однако
при

скорости 1300 м/с входное отверстие раневого канала больше
выходного и чем выше скорость, тем ближе к входному отверстию
максимальная временная полость. При скорости снаряда,
превышающей скорость звука в

воде, происходит следующий
качественный скачок. Скорость торможения снаряда резко увеличи
-
вается, вокруг снаряда возникает поток частиц


«
околозвуковой
поток
»
, который характеризуется образованием мощных ударных
волн, вызывающих разрушение клеток и коагу
ляцию белка.
H
а

поверхности тела образуется воронка с некротическими тканями
по

краям. Контур временной полости как бы выходит из входного
отверстия, делая его весьма обширным. Первичная хирургическая
обработка раны: достижение максимально быстрого заживле
ния раны;
восстановление анатомического дефекта и функции органа. Хирурги
-
ческая обработка эффективна тогда, когда она выполняется в ранние
сроки, одномоментно и исчерпывающе. Вторичная хирургическая
обработка предпринимается с целью борьбы с резвившимися
уже

инфекционными осложнениями с целью создания свободного
оттока отделяемого из раны.

Выводы:

Таким образом, в огнестрельной ране обязательно
сочетаются анатомический дефект, т.

е. собственно рана, функциональные

расстройства в тканях, окружающих дефект, и, наконец, обильное
бактериальное загрязнение. В обычных условиях на поверхности кожи
76

обитает резидентная микрофлора, которая может ассоциироваться
с

патогенными микроорганизм
ами и проникать в глубину огнестрельн
ой

раны вместе с инородными телами и частичками кожи. Оценка
влияния микрофлоры огнестрельной ран, динамика ее изменения
на

этапах оказания помощи пострадавшему в зависимости от способа
обработки раны представляют практический интерес.
(Главный
военный гос
питаль
(
директор генерал медицинской службы
А.М.

Наги Наср), Сана, Йемен;
)

[1].

Алгоритм оказания помощи заключается в коррекции
гемодинамических показателей, ПХО раны или расширением объема
оперативного вмешательства в зависимости от вида повреждения,
про
водиться послеоперационная интенсивная терапия. Оперативное
вмешательство при повреждении сосудов заключалось в наложении
шва или анастомоза. Непрерывность нерва восстанавливается
наложением периневрального шва. При обширных дефектов ткани
стараются укрыть

раневую поверхность собственными тканями,
а

при

возможности принимать искусственную кожу с широким
дренирование и применением антибиотиков широкого спектра
действия 3 и 4
-
го поколениями. Среди экстакарпоральных методов
детоксикации используется ГБО, лазер
ное облучение крови,
ультрафильтрация с мембранной оксигеннацией, плазмофорез. При
огнестрельных переломов костей применяются аппараты вне очаговой
фиксации, что позволило стабилизировать костные отломки, вести
динамический контроль за раневым процессом. В

комплекс лечения
входит антибиотикотерапия, антисептики, инфузионная

и тромботическая

терапия, обезболивающие препараты, средства улучшающие микро
-
циркуляцию и метаболические процессы, физические процедуры
.
(В.В.

Ганжий, Н.С.

Кравец, П.Ю.

Танцура
«Особенности лечения
огнестрельных ран»)

[2].


Список литературы:

1.

Наставлении НАТО по неотложной военной хирургии (1975)

2.

В.В.

Гансий, Н.С.

Кравец, П.Ю.

Танцура «Особенности лечения огне
-
стрельных ран»

3.

Н.И. Пирогов «О путешествии по Кавазу» (1849)
.

4.

Озерец
ковский Л.Б.,

Гуманенко

Е.К.
,

Боярынцев

В.В.

«Раневая баллистика
»
.

5.

Висенков Л.Н. «Хирургия огнестрельных ранений груди»
.

6.

П.А. Куприянов, И.С. Колесников «Атлас огнестрельных ранений»
.


77

СЕКЦИЯ
6
.


РЕВМАТОЛОГИЯ


СТРУКТУРНО
-
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ
МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ
РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТО
М

Алина Асель Разаккызы

канд. мед. наук, доц
.

кафедры внутренних болезней №2
Карагандинского государственного медицинского университета,

Республика

Казахстан, г.

Караганда

Касенова Нуриля Жадыгеровна

врач интерн кафед
ры внутренних болезней №2

Республика

Казахстан, г.

Караганда

Котенко Дарья Юрьевна

врач интерн кафедры внутренних болезней №2

Республика

Казахстан, г.

Караганда

Мусабекова Кунсулу Курметоллаевна

врач интерн кафедры внутренних болезней №2

Республика

Казахст
ан, г.

Караганда

Новоселов Сергей Вадимович

врач интерн кафедры внутренних болезней №2

Республика

Казахстан, г.

Караганда

Турсунбекова Жулдыз Толеубеккызы

врач интерн кафедры внутренних болезней №2

Республика

Казахстан, г.

Караганда


Актуальность.
Ревматоидный артрит

(РА)


мультифакториальное

аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в развитии
которого принимают участие множество факторов: внешней среды,
иммунные, генетические, гормональные и др. Характеризуется
78

симметричным хроническим эроз
ивным артритом (синовитом)
периферических суставов и системным воспалительным поражением
внутренних органов

[
2]. Во всем мире РА страдает около 58

млн.
человек

[
3]. Анализ заболеваемости по Республике Казахстан показал,
что наиболее высокие уровни регистри
руются в Восточно
-
Казахстанской

области 2854,1 случая на 100

тыс
.

населения, далее по убыванию
Павлодарская (2323,2), Северо
-
Казахстанская

(2179,4),

Акмолинская
(2059,1) области (по статистике за 2012

г.)

[
3].


В настоящее время в качестве основной причины

смерти
у

больных РА рассматривают нежелательные кардиоваскулярные
события. Хотя клиническая симптоматика поражения сердца имеет
латентный характер, однако обеспечивает высокую частоту неблаго
-
приятных исходов болезни

[
2]. Одним из механизмов развития
кард
иоваскулярных катастроф является гипертрофия и ремоделирование

миокарда левого желудочка (ЛЖ), которые выступают важными
независимыми предикторами в отношении сердечно
-
сосудистой
смертности, связанной с развитием инсульта, острого коронарного
синдрома и хр
онической сердечной недостаточности

[
1,

2].

Цель

исследования:

определить структурно
-
функциональные
особенности миокарда ЛЖ у больных РА с учетом характера течения
заболевания и наличия артериальной гипертензии (АГ).

Материалы и методы:
В исследование
включили 30 больных РА

находив
шихся на

стационарном лечении в

ревматологическом отделении
.
Сре
дний возраст 46,3±4,7 лет. Средняя продолжительность РА на момент

включения в исследование составила 8,3±3,7 лет,

средний возраст
дебюта РА составил 40,1±5,9 лет.

5 (16,5%) больных имели ранний РА
с длительностью анамнеза менее 1 года. Диагноз РА выставлялся
согласно критериям Американской коллегии ревматологов (
ACR
)
(
1987 г). Активность РА выставлялся согласно

интегральному показателю

DAS 28 (disease activity scor
e).
АГ устанавливалась при систолическом
артериальном давлении (САД)


140 мм рт. ст., диастолическом
артериальном давлении (ДАД)


90 мм рт. ст. (при повторных
измерениях артериальное давление (АД) не менее чем 2
-
3 раза в разные

дни на протяжении нескольк
их недель). Всем пациентам, наряду
с

проведением стандартной клинико
-
лабораторной диагностики,
проводилась оценка общей активности заболевания врачом
и

пациентом, включавшая продолжительность утренней скованности,
число болезненных и припухших суставов, оц
енку пациентом болевых
ощущений по 10 сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ),
о
ценку пациентом своих физических возможностей. Рентген
-

стадии Р
А
оценивались на основании изменений, выявляемых на рентгено
-
граммах суставов кистей и дистальных
отделов стоп.

79

Проводилась ЭХО КС в М
-
режиме на аппарате "
MEGAS
" ("
Esaote

S
.
p
.
A
.", Италия) импульсными датчиками 3,5 МГц в положении

больного
лежа на левом боку.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ)
рассчитывалась по формуле R.B. Devereux, N. Reicheсk (19
77).
В

соответствии

с

рекомендациями

American

Society

of

Echocardiography

и

European

Association

of

Echocardiography

(2005/06)

критериями

ГЛЖ

считали

ИММЛЖ

более

115

г/м
2

у

мужчин

и

95

г/м
2

у

женщин

[
1,

8].

Для

оценки

геометрии

ЛЖ

рассчитывалась

относительная

толщина

его

стенки

(ОТС)

по

формуле:

ОТС

=

2

´

ТЗС
ЛЖ

/

КДР.

В

соответствии

со

значениями

ИММЛЖ

и

ОТС

выделяли

следующие

паттерны

гипертрофии

и

геометрического

ремоделирования

ЛЖ

[
5,

8]:

нормальная

геометрия

(ИММЛЖ≤115/95

г/м
2
,

ОТС≤0,42);

конц
ентрическое

ремоделирование

(ИММЛЖ≤115/95

г/м
2
,

ОТС>0,42);

концентрическая

гипертрофия

(ИММЛЖ>115/95

г/м
2
,

ОТС>0,42);

эксцентрическая

гипертрофия

(ИММЛЖ



115/95

г/м
2
,

ОТС≤

0,42).


Контрольная

группа

10

человек

с

эссенциальной

артериальной

гипертензией.

Группа

наблюдения

и

контрольная

группа

сопоставимы

по

возрасту,

полу.

Статистическую обработка данных провели с использованием
программы «Биостатистика».

Рез
ультаты и обсуждение:
19 больных РА (63

%) имели

среднюю

степень активности

по индексу DAS 28, 10 (
33,5

%)


высокую степень
активности и 1 (3,5

%)


низкую степень. У 17 пациентов (57

%)
был

серопозитивный по РФ вариант течения

РА, 20 (66,5

%) больных
имели
II
-
III

рентгенологическую стадию по классификации
Steinbrocker
.
У 10 (33,5

%) больных РА
отмечалась АГ. На момент включения
в

исследования АГ встречалась у

больных РА, которые чаще принимали

в

качестве базисной терапии


глюкокортикостероиды


80

% и
метотрексат


20

%. В группе больных РА с АГ

показатель

САД
в

среднем составил
-

154,3±15,7 мм
. рт. ст.,

ДАД


100,9±11,1мм. рт. ст
.,
в

группе больных

РА без АГ


114,3±11,7 мм. рт. ст. и 75,8±8,2 мм. рт.

ст.,
соответственно (р < 0,001 для сравнений систолического и диастоли
-
ческого АД между группами).

При изучении типов ремоделирования миокарда у
обследованных
больных выявлены все 4 типа в соответствии с классификацией
A.Ganau и соавт

[
4]. У

больных РА без АГ в 50

% случаев выявлена
нормальная геометрия, в 40% случаев
-

концентрическое ремодели
-
рование ЛЖ и в 10

% случаев концентрическая гипертрофия сердца.
Представленные

данные

свидетельствуют

о

наличии

гипертрофии

миокарда

ЛЖ

и

увеличения

объема

полостей

сердца

у

больных

с

РА

без

АГ,

что

указывает

на

участие

негемодинамических

факторов

(системного

воспаления

и

д
р.)

в

ремоделировании

миокарда

[
4,

5].

80

У пациентов,

имеющих РА и сопутствующую АГ чаще встречалась

концентрическая гипертрофия ЛЖ по сравнению с пациентами АГ
без

РА (50

% и 30

%, соответственно).
С одинаковой частотой выявлена
эксцентрическая гипертрофия
ЛЖ. Это подтверждает тот

факт,
что

сочетание АГ и РА ассоциируется с большим

неблагоприятным
влиянием на миокард, чем каждое из данных состояний в отдельности.
Выявленные

изменения

согласуются

с

данными

ряда

исследований,

согласно

которым

сочетанное

воздей
ствие

гемодинамических

и

негемодинамических

факторов

способно

вызывать

большие

изменения

геометрии

сердца,

чем

воздействие

только

гемодинамических

или

только

негемодинамических

факторов,

и

повышает

риск

сердечно
-
сосудистых

событий

[
5,

6,

7].

Выявлено, что концентрическое ремоделирование ЛЖ у больных
с РА без АГ

ассоциирована с длительностью заболевания (
r

= 0,4,
p
0,05
),
уровнем СОЭ (
r
=0,3,
p
<0,05), СРБ (
r
=0,35,
p
<0,05). Концентрическая
гипертрофия ЛЖ у больных с РА и АГ больше ассоциирована
с
о

сте
пенью (
r
=0,24,
p
<0,05), длительностью гипертонии (
r
=0,31,
p
0,05
),

продолжительностью утренней скованности (
r
=0,43,
p
<0,05), положи
-
тельным показателем ревматоидного фактора (
r
=0,31,
p
0,05).


Выводы:
у больных с РА без АГ

в 40

% случаев выявлено
концентрическое ремоделирование ЛЖ, которая ассоциирована
с

длительностью заболевания, уровнем СОЭ и СРБ. Доминирующим
типом ремоделирования ЛЖ у больных с РА и АГ является прогности
-
ческий неблагоприятный тип


концентрическая гипертрофия ЛЖ.
Ремоделирова
ние по типу концентрической гипертрофии ЛЖ в
большей степени ассоциировано с длительностью и степенью
гипертонии, продолжительностью утренней скованности,

положительным

показателем ревматоидного фактора. Таким образом, изучение
структу
рно
-
функциональных из
менений сердца у больных с РА является

актуальным, так как способствует ранней диагностике сердечно
-
сосудистых осложнений и улучшению качества жизни, повышению
продолжительности жизни больных.


Список литературы:

1.

Алексеева А.А. Особенности

показателей эхокардиографии у больных
ревматоидным артритом
/

А.А.

Алексеева

// Таврический медико
-
биологический вестник.


2010.

№3(51).
-

С. 7
-
10

2.

Новикова Д.С. Оценка кардиоваскулярного риска у больных ранним
ревматоидным артритом в рамках исследования Р
ЕМАРКА
(предварительные данные) / Д.С. Новикова

Т.В.

Попкова
, И.Г. Кириллова

и др. // Научно
-
практическая ревматология.


2015.

53(1).
-
С. 24

31.

81

3.

Статистический

сборник

«Здоровье

населения

РК

и

деятельности

организации

здравоохранения

в

2011году».


Астана,

2012

г.

4.

Ganau

A.

Patterns

of

left

ventricular

hypertrophy

and

geometric

remodeling

in

essential

hypertension

/

A.

Ganau,

R.B.

Devereux,

M.J.

Roman


al.

//

J.

Am.

Coll.

Cardiol.



1992.



Vol.

19.



P.

1550
-
1558.

5.

Levy

D.

Prognostic

implications

of

echocardiographically

determined

left

ventricular

mass

in

the

Framingham

Heart

Study

/

D.

Levy,

R.J.

Garrison,

D.D.

Savage


al.

//

N.

Engl.

J.

Med.



1990.



Vol.

322.



P.

1561
-
1566.

6.

Millgard

J.

Left

ventricular

hypertrophy

is

associated

with

an

attenua
ted

endothelium
-
dependent

vasodilation

in

hypertensive

men

/

J.Millgard,

A.Hagg,

T.Kahan


al.

//

Blood

Press.



2000.



Vol.

9.



P.

309
-
314.

7.

Ma

L.N.

Endothelial

dysfunction

associated

with

left

ventricular

diastolic

dysfunction

in

patients

with

coronary

heart

disease

/

L.N.

Ma,

S.P.

Zhao,

M.

Gao


al.

//

Int.

J.

Cardiol.



2000.



Vol.

72.



P.

275
-
279.

8.

Myasoedova
Е
.

Rheumatoid Arthritis is Associated with Left Ventricular
Concentric Remodeling: Results of a Population
-
based Cross
-
sectional Study /
Е
. M
yasoedova,

J.M.

Davis
, C.S.Crowson

al.

// American College
of

Rheumatology.

2013.


Vol.

65(7).
-
Р
.1713

1718



82

СЕКЦИЯ
7
.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ


ВЗАИМОСВЯЗЬ ПРОГРЕСС
ИРОВАНИЯ ДИФФУЗНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ Н
А ФОНЕ АЛКОГОЛЬНОЙ
ЗАВИСИМОСТИ У ПАЦИЕН
ТОВ

Кудрявцева

Анна Валерьевна

студент специальности «Лечебное дело»


Смоленского Государственного Медицинского Университета,

РФ, г. Смоленск

Нехаева Галина Витальевна

студент специальности «Лечебное дело»


Смоленского Государственного Медицинского Университета,

РФ,
г. Смоленск

Морозова Татьяна Геннадьевна

канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии
Смоленского Государственного Медицинского Университета,

РФ, г. Смоленск

Актуальность.


Одной из основных причин поражения печени является
алкоголь

[1,

3,

4,

5
].

У пациентов с диффузными заболеваниями печени
(ДЗП) употребление токсических доз алкоголя способствует более
тяжелым поражениям печени, приводя к циррозу

[1,

4,

5]. До 18

%

насе
-
ления

планеты болеют гепатитами. Каждый пятый из них страдает
алкогольным г
епатитом. Среди последовательных фаз алкогольного
поражения печени алкогольный жировой гепатоз (стеатоз) выявляется
более чем у 90

%, алкогольный гепатит


у 40
-
60

% больных
алкоголизмом, алкогольный цирроз печени развивается у 10
-
15

% лиц,
страдающих хрон
ическим алкоголизмом, в то же время у 5
-
15

%
из

них формируется гепатоцеллюлярная карцинома.

От цирроза печени погибает в мире до 300 тысяч человек в год.
Ежедневное употребление 60

мл чистого этанола в день у мужчин
и

20

мл у женщин через 5
-
10 лет
приведёт к развитию цирроза печени

[1].

83

Заболеваемость циррозами печени неуклонно растет и составляет
серьезную проблему, критически усугубляя прогноз и качество жизни
пациентов. При беседе с лечащим врачом пациенты значительно
занижают дозы принимаемого а
лкоголя или полностью отрицают
злоупотребление

[3]. Выявление алкогольной зависимости для врачей
представляет серьезную проблему, критически усугубляя прогноз
и

качество жизни пациентов. При беседе с лечащим врачом пациенты
значительно занижают дозы приним
аемого алкоголя или полностью
отрицают злоупотребление

[
3]. При алкогольной зависимости
у

пациента имеются психические и поведенческие расстройства,
вследствие чего он диссимулирует наличие заболевания

[
3].

Выявление алкогольной зависимости для врачей (в т
ом числе, гастро
-
энтерологов) представляет серьезную проблему. Беседа с пациентом
о

вреде алкоголя, как правило, окажется безуспешной, врач может
надеяться только на временный результат, так как в последующем
даже употребления алкоголя в малых дозах привод
ят к рецидиву
алкогольной зависимости. В случае выявления алкогольной болезни
на

ранней
стадии жирового перерождения печени возможно остановить
последующее прогрессирование заболевания, а также восстановить
функц
ии печени

[3,

4,

5]. Прогноз зависит от стад
ии поражения печени
,
начала лечения, соблюдения врачебных рекомендаций, полного отказа
от спиртных напитков.

Цель исследования.


Оценка распространенности алкогольной зависимости среди
пациентов с ДЗП

и ее влияния на прогрессирование заболевания.

Материалы

и методы исследования.

Было обследовано 47 пациентов с ДЗП: 31 мужчин

(65,9

%),
16

женщин

(34,1

%) на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №


в

гастроэнтерологическом отделении с октября 2015 года по октябрь
2016 года.

Нами были выявлены 3 клинические
формы ДЗП, которые были
распределены следующим образом: стеатоз


13 (27,6

%), гепатит


18

(38,3

%), цирроз


16 (34,1

%).

Всем пациентам проводились клинико
-
лабораторные и инстру
-
ментальные методы обследования. Для диагностики алкогольной
зависимости у п
ациентов с ДЗП дизайн исследования был представлен
следующим образом: на первом этапе алкогольная зависимость
устанавливалась по результатам тестов «СAGE» (3
-
4
-
балла) и MAST
(4 и более баллов); второй этап заключался в оценке клинических
признаков алкоголь
ной зависимости: потеря аппетита, похудание,
«печеночные ладони», телеангиоэктазии на коже, иктеричность склер
и/или кожных покровов. Третий этап заключался в оценке показателей
84

биохимического анализа крови: АЛТ, АСТ, ГГТ

[
1,

2]. По результатам
предыдущих
трех этапов делался вывод о наличии или отсутствии
алкогольной зависимости у пациентов.

Результаты и их обсуждения.

Используя вышеуказанный дизайн исследования, установить
признаки алкогольной зависимости удалось у 10(76,9

%) пациентов,
страдающих жировым

гепатозом. Следует отметить, что данная группа
б
ольных находилась на стационарном лечении в гастроэнтерологическом

отделении по поводу обострения хронического холецистита,
изменения в паренхиме печени были установлены по данным
ультразвукового исследовани
я. Установить признаки алкогольной
зависимости удалось у 14

(77,7

%) пациентов, страдающих гепатитом,
при последующем анализе историй болезни 5

(27,7

%) больных
из

18

имели вирусную природу гепатита (вирус гепатита С) и были
направлены на дообследование к
врачу
-
инфекционисту. По данным
анамнеза заболевания из 14 пациентов, страдающих гепатитом
алкогольной этиологии, 8

(57,1

%) обследуемых находились на
стационарном лечении 12 месяцев назад: 3

(37,5

%) из них по
поводу
язвенной болезни желудка
,

1

(12,5

%)


по поводу язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, 4

(50

%) пациентов


по поводу
обострения хронического панкреатита (75

%). По результатам трех
этапов алгоритма признаки алкогольной зависимости установлены
у

100

% больных, страдающих циррозом печени
(n=16). Необходимо
отметить, что 7(43,75

%) пациентов из этой группы находились
на

стационарном лечении 9 месяцев назад по поводу гепатита
(согласно данным амбулаторных карт больных).

Таким образом, у пациентов с циррозом печени признаки
алкогольной завис
имости выявлялись значимо чаще по сравнению
с

пациентами, страдающих стеатозом и гепатитом, что говорит
о

несомненном влиянии алкогольной зависимости на развитие цирроза
печени уже в течение 9 месяцев.

Вышеуказанными принципами диагностики алкогольной зави
си
-
мости владеет любой специалист, следовательно, осознание опасности
дальнейшей алкоголизации для организма больного врач должен
донести в беседе пациенту.

Выводы.

1.

Установление признаков алкогольной зависимости
необходимо у пациентов, страдающих любой кли
нической формой
ДЗП.

2.

Диагностика алкогольной зависимости заключается в исполь
-
зовании тестов «CAGE», MAST, оценке клинических признаков,
85

результатов биохимического анализа крови, с обязательным
проведением УЗИ.

3.

Своевременное диагностирование признаков ал
когольной
зависимости позволяет уточнять этиологию клинических форм ДЗП,
мотивировать установку у больного на соблюдение режима отказа
от

алкоголя.

4.

Таким образом, для правильной тактики ведения пациентов
необходим комплексный подход с обязательным проведен
ием
лабораторных и инструментальных методов обследования.


Список литературы:

1.

Ивашкин В.Т.,

Маевская

М.В.

Алкогольно
-
вирусные заболевания печени.
М.: ЛИТТЕРА, 2008, 160 с.

2.

Кам
ышников

В.С. Клинико
-
лабораторная диагностика заболеваний печени
.
М.:
МЕДпресс
-
информ, 2013, 96 с.

3.

Мицура В.М,

Сквира

И.М.

Диагностика алкогольной зависимости
у

пациентов

с хроническим гепатитом С. Актуальные вопросы гепатологии
.
Материалы
XI

Международного симпозиума гепатологов Беларуси.
Гродно: ГрГМУ, 2015, 88
-
92.

4.

Николае
ва

H.H.,

Финогенова

Е.Е.
,

Ивина

В.В.

и др. Особенности клини
-
ческого течения поражения печени при отравлении спиртсодержащими
жидкостями. Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии, 2008, 1 (31), 64.

5.

Хазанов А.И.,

Плюснин

С.В.
,

Беляк
ин

С.А.
,

Васильев

А.П.
,

Бобров

А.Н.

и

др. Хроническая интоксикация алкоголем и заболевания печени.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2009, 1, 43
-
53.



86

СЕКЦИЯ
8
.


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ


РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ СТОХАСТИ
ЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ
ПРИ

ВОЗДЕЙСТВИИ ИОНИЗИРУ
ЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Рожин Артем Эдуардович

магистрант


Тюменского Государственного Медицинского Университета,

РФ, г. Тюмень

Сулкарнаева Гульнур Ахмеровна

д
-
р мед. наук, проф
.
кафедры гигиены, экологии

и эпидемиологии

Тюменского Государственного Медицинского Университета,

РФ, г. Тюмень

Булгакова Елена Викторовна

канд. биол. наук, доц
.
кафедры гигиены, экологии и эпидемиологии

Тюменского Государственного Медицинского Университета,

РФ, г. Тюмень

Довольнов
а Юлия Ивановна

магистрант


Тюменского Государственного Медицинского Университета,

РФ, г. Тюмень


Ионизирующее излучение


это излучение, которое создается
при

радиоактивном распаде, ядерных превращениях, торможении
заряженных частиц в веществе и образует
при взаимодействии
со

средой ионы разных знаков

[
1].

Действие ионизирующего излучения на организм человека может
быть разным, и зависит оно от ряда факторов, определяющими
из

которых являются вид излучения, полученная доза, размеры
облучаемой поверхности,
продолжительность облучения, индивиду
-
альные особенности организма и многое другое. В зависимости
от

возможных негативных последствий эффекты от полученной дозы
излучения могут быть детерминированными и стохастическими.

87

Специалисты (Ильин Л.А. с соавт., 20
10,

Голивец

Т.П.

с соавт.,
2012,

Петин

В.Г.

с соавт., 2012,

Веялкин

И.В.

с соавт., 2015 и
другие
)

[
5,

4,

6,

3] называют детерминированными те вредные биологи
-
ческие

эффекты, которые носят неизбежный характер и возникают
при

облучении большими дозами ионизирующего излучения. Главная
особенность детерминированных эффектов заключается в том, что они
предполагают наличие определенного минимального порога, ниже
которого эффект от облучения полностью отсутствует, а выше


зависит о
т полученной дозы.

В качестве примеров таких эффектов можно привести такие виды
поражений, как повреждение репродуктивных клеток, незлокачественное

повреждение кожи, катаракту глаз и т.

д. Степень тяжести
детермини
-
рованных эффектов напрямую зависит от по
глощенной дозы облучения
:
чем больше доза, тем глубже тяжесть поражения.

Стохастические эффекты отличаются от детерминированных тем,
что для них полученная организмом доза облучения определяет только
вероятность возникновения поражений, но не их тяжесть.
Таким
образом, дозовый порог для таких эффектов полностью отсутствует,
а

значит, они могут нести в себе огромную опасность даже в малых
дозах. Наиболее характерные примеры стохастических эффектов


это
появившиеся в результате ионизирующего излучения злока
чественные
опухоли, а также врожденные уродства или возникшие в результате
мутаций нарушения в клетках организма.

Стохастические эффекты в зависимости от возможных
последствий для организма делятся на следующие разновидности:



генетические (генные мутации,
хромосомные аберрации)
;



соматико
-
стохастические (различные опухоли и лейкозы).

Такое явление, как стохастические эффекты, учеными изучено
недостаточно. Так, например, в теории даже самой маленькой дозы
ионизирующего излучения достаточно для развития новооб
разований
или повреждений генетического аппарата, тогда как при относительно
больших дозах облучения тот или иной человек может и вовсе
не

заболеть ни одной из связанных с облучением болезней. Некоторые
ученые выдвигают теорию о том, что это связано с тем,

что для
стохастических эффектов все
-
таки существует дозовый порог, только
его величина до сих пор остается невыясненной. Реализация
стохастических эффектов теоретически возможна при сколь угодно
малой дозе облучения, при этом вероятность их возникновения
тем
меньше, чем ниже доза. Вопрос о том, какова же эта вероятность,
является ключевым вопросом для объективного понимания всей
проблемы.

88

Научный комитет по действию атомной радиации ООН и МКРЗ
пришли к выводу, что доказаны только два основных вида стохасти
ческих

эффектов облучения. Первый возникает в соматических клетках и
может быть причиной развития рака у облученного индивида. Второй
вид, появляющийся в зародышевой ткани половых желез, может
привести к наследуемым нарушениям у потомства облученных людей.

Важно подчеркнуть, что если возможность индукции злокачественных
опухолей у облученных людей является фактом, доказанным мировой
наукой, то до настоящего времени прямых научных подтверждений
генетически
обусловленных эффектов облучения человека не получен
о
.

Тем не менее, располагая прямыми данными о наличии таких
эффектов у других биологических объектов (растения, клеточные
культуры, микроорганизмы, мелкие лабораторные животные), МКРЗ
в

целях исключения возможной недооценки их значимости признала
необходи
мым включить наследственные эффекты в перечень
стохастических последствий облучения человека.

Таким образом, при прогностических оценках последствий
воздействия радиации на человека, уточнения регламентов облучения
и т.п. необходимо исходить из положения о

том, что стохастическими
последствиями облучения являются злокачественные опухоли
и

некоторые доброкачественные опухоли

и генетические
(наслед
-
ственные) дефекты у потомства облученных людей (Рисунок 1).



Рисунок 1. Эффекты от полученной дозы
ионизирующего излучения

89

Для разработки системы радиационной безопасности необходимо
знать, как количественно изменяются с полученной дозой вероятность
стохастических эффектов и степень тяжести детерминированных
эффектов. Наиболее информативным источником и
нформации
-

являются сведения, полученные непосредственно при изучении
результатов воздействия излучения на человека.

Учитывая сложность отслеживания стохастических эффектов,
заключающихся прежде всего в большом периоде времени их
возникновения и отслежива
ния последующих поколений, нами
предлагается разработка алгоритма эпидемиологической диагностики
стохастических эффектов от воздействия ионизирующего излучения.

Существует множество исследований (Бельская П.М., 2012,

Самойлова

И.Г.
, 2014 и др.)

[
2, 7], по
священных разработке алгоритмов

в

различных сферах. В основном они определяют алгоритм как набор
инструкций, описывающих порядок действий исполнителя для
достижения некоторого результата. Независимые инструкции могут
выполн
яться в произвольном порядке, пар
аллельно, если это позволяют

используемые исполнители.

Свойства алгоритмов
:



дискретность


алгоритм должен состоять из конкретных
действий, следующих в определенном порядке;



детерминированность


любое действие должно быть строго
и

недвусмысленно определен
о в каждом случае;



конечность


каждое действие и алгоритм в целом должны
иметь возможность завершения;



массовость


один и тот же алгоритм можно использовать
с

разными исходными данными;



результативность


отсутствие ошибок, алгоритм должен
приводить к пр
авильному результату для всех допустимых входных
значений.

Проанализировав определения из различных научных
источников, мы определили алгоритм эпидемиологической диагно
-
стики, как порядок действий, направленных на эпидемиологическое
распознавание заболеван
ий, в контексте нашей темы исследования


стохастических эффектов.

Эпидемиологическая диагностика как научный предмет включает
в себя специальные методы эпидемиологического исследования:
методы сбора (получения) информации и методы ее обработки.

Так как изучаемый нами фактор ионизирующее излучение будет
исследоваться нами в течении продолжительного промежутка времени
(годы, десятилетия), то наиболее приемлемым является использование
когортного метода исследования.

90

Когортные исследования называют
проспективными, так как они
позволяют проследить проявляемость изучаемого фактора на
протяжении длительного периода наблюдения. Для исследования
возникновения стохастических эффектов от воздействия
ионизирующего излучения период наблюдения может быть очень

длитель
ным по времени достигая нескольких столетий. Продолжитель
-
ности
жизни одного поколения исследователей для их оценки
не

хватит, следовательно, необходима разработка четкого алгоритма
для передачи информации последующим поколениям исследователей.
Рет
роспективные когортные исследования применимы при изучении
э
пидемиологии злокачественных новообразований у персонала группы А

и Б. Исследования комбинированного типа, объединяющие характе
-
ристики проспективного и ретроспективного исследований могут быть
ис
пользованы для отслеживания генетических эффектов. Когортные
исследования полнее информируют о причинах возникновения
стохастических эффектов и позволяют оценить количественно риск
их

развития.

Такие исследования достаточно просты, однако масштабны и
требу
ют продолжительного наблюдения, поскольку между воздействием

фактора риска и развитием стохастических эффектов может пройти
много времени. Когортное исследование позволяет определить частоту
стохастических эффектов, что позволяет изучить множественность
эф
фектов одного воздействия.

Для отслеживания стохастических эффектов от воздействия
ионизирующего излучения нами предлагаются следующий алгоритм:



определение групп населения на которых воздействует
ионизирующее излучение (ликвидаторы аварии ЧАЭС, проживающи
е
на территории Тюменского региона, работающий персонал группы А
и

Б, население, подвергающееся медицинскому наблюдению и др.);



выявление конкретных условий жизни и деятельности людей,
подвергающихся воздействию ионизирующего излучения (результаты
специаль
ной оценки условий труда персонала группы А и Б,
выделение критических групп из населения и др.);



определение отдаленного прогноза возникновения
стохастических эффектов от воздействия ионизирующего излучения;



расшифровка механизма причинно


следственных
связей,
приводящих к возникновению стохастических эффектов, от
воздействия ионизирующего излучения;



назначение эффективных профилактических мероприятий.


91

Список литературы:

1.

Федеральный закон «О радиационной безопасности населения»
[Электронный ресурс] ФЗ
№ 3 от 19.01.1996 г. (в ред. 19.06.2011 г.). /
Консультант Плюс, версия 4012.00.78


ЗАО «Консультант Плюс», 1992


2015.

2.

Бельская П.М. Исследование и разработка алгоритмов мониторинга
и

анализа качества работы операторов контакт
-
центра /автореф. канд.
дис
…, 2012.


24 с.

3.

Веялкин

И.В.,

Чешик

А.А.
,

Семененко

О.Ф.

и др. Заболеваемость
злокачественными новообразованиями отдельных органов в зависимости
от индивидуализированных накопленных доз // Проблемы здоровья
и

экологии, 2015.
-

№ 3.


С. 78


84.

4.

Голивец

Т
.П.,

Коваленко

Б.С.
,

Волков

Д.В.

Актуальные аспекты
радиационного канцерогенеза // Научные ведомости БелГУ, 2012.


т.19.
-

№ 16.


С. 5
-
13.

5.

Ильин Л. А., Кириллов В. Ф., Коренков И. П.
Радиационная гигиена: учеб.
для вузов / Л.А. Ильин, В.Ф. Кириллов, И.П
. Коренков.


М.: ГЭОТАР
-
Медиа, 2010.


384 с.

6.

Петин В.Г.,

Пронкевич

М.Д.

Анализ действия малых доз ионизирующего
излучения на онкозаболеваемость человека // Радиация и риск, 2012.


т.21.
-

№ 1.


С. 39


57.

7.

Самойлова И.Г. Алгоритм разработки медико
-
биол
огических стандартных
операционных процедур в процессе внедрения стратегического
управления медицинской организацией // Журнал инфектологии, 2014.


т.6.
-

№ 2.


С. 65


70.







НАУЧНАЯ ДИСКУССИЯ:

ВОПРОСЫ

МЕДИЦИНЫ





Сборник статей по
материалам
LVII

международной


научно
-
практической конференции





1

(
43
)

Январь

201
7

г.




В авторской редакции

Мнение авторов может не совпадать с позицией редакции



Подписано в печать
03
.
0
2
.
1
7
.

Формат бумаги 60х84/16.

Бумага офсет №1. Гарнитура
Times
. Печать цифровая.

Усл. печ. л.
5
,
7
5
. Тираж

550 экз.


Издательство «
Интернаука
»

127276, г. Москва, ул. Ботаническая, д. 14, офис 21


E
-
mail
:
mail
@
internauk
a
.
org


Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного
оригинал
-
макета в типографии «Allprint»

630004, г. Новосибирск, Вокзальная магистраль, 3





Приложенные файлы

  • pdf 11138232
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий