лудочный Периоды суток уровень рН. Р. Нпд, аск тайском крае возникла необходимость. совершенствования системы управ


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Оригинальные исследования
урцева Т.
., Самсонова М.И.,
иколаева
ранаева Г.Г.
Госпитализированная заболеваемость детского населения
Самсонова М.И.
Эндокринная регуляция процессов роста
и развития подростков
Верткин
осова
Влияние препарата новой формы комбинированной гормо-
нальной оральной контрацепции Клайра на соматический и
психологический статус женщин репродуктивного возраста
Морозов С.
онская
., Иванов К.И., Мярина
нализ применения тромболитической терапии
на догоспитальном этапе в г. Якутске
хмедов В.
оенко В.
., Старжевская
Особенности системы гемостаза у пациентов с эрозивно-
язвенными изменениями гастродуоденальной зоны и их
значение для кардиальной патологии
Постникова
.М., Чибыева
.Г.,
айбанырова
Уровень интрагастральной кислотности у больных
ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенным
поражением желудка и двенадцатиперстной кишки
улиева
Особенности инфекционных осложнений
у больных гемобластозами на Крайнем Севере
Садулаева
.С., Ушницкий И.
., Трифонов С.
Социально-гигиенические аспекты формирования
стоматологического статуса у лиц пожилого
и старческого возраста в Якутии
Захаров П.И., Гоголев
.М., Петров В.С.
Клиника, внутрисердечная гемодинамика и диагностика
септальных пороков сердца у детей и взрослых
Винокуров М.М., Гоголев
.М., Павлов И.
., Петров
ирургическое лечение больных пожилого и старческого
возраста с острым холециститом, осложненным
холедохолитиазом и механической желтухой
горова
.Г.
Смертность населения Якутии: региональные
особенности динамики и основных причин
за последние полвека, долгосрочный прогноз
Тобохов
.В., Попова
иколаев В.
ирургическое лечение и профилактика
нарушений мозгового кровообращения
у больных с патологией сонных артерий
нтипина В.В, Воевода М.И,
оманова Т.
Выраженность кальциноза коронарных артерий
у жителей Якутии (по данным
Методы диагностики и лечения
Шепелева
Основные формы и течение первичного туберкулеза
у детей и подростков
Михайлова
., Захарова
., Кривошапкин В.Г.
Физический компонент качества жизни мужчин
по опроснику SF-36
Захарова
азаров
Киселева О.
ессмертный
.М., Поскачина Т.
Оценка эффективности микроинвазивного дренирующего
вмешательства в хирургии первичной глаукомы
СОДЕР
Burtseva T.E., Samsonova M.I., NikolaevaI.A., DranaevaG.G.
Hospitalization morbidity of child population of Sakha (Yakutia) Republic
of adolescents in Sakha (Yakutia) Republic
Vertkin A.I.,Nosova A.V.
Morozov S.N., Donskaya A.A., Ivanov K.I., Myarina I.M.
phase in Yakutsk city
Sorokina E.A., Fokin A.A., Akhmedov V.A.,
Ioenko V.B., Starzhevskaya I.E., Faile I.I.
Postnikova A.M., Chibyeva I.G.,
Daybanyrova I.V., Vasiliev N.N.
Sadulayeva A.S., Ushnitsky I.D., Trifonov S.A.
in elderly and senile patients in Yakutia
Zakharov P.I., Gogolev N.M., Petrov V.S.
Vinokurov M.M., Gogolev N.M., Pavlov I.A., Petrov A.P.
Egorova A.G.
The mortality of the population of Yakutia: Regional features
of the dynamics and the main reasons for the last half century,
Tobohov A.V., Popova I.A., Nikolaev V.N.
Antipina V.V., Voivoda M.I., Romanova T.A.
of Yakutia (according to CT-scan results)
Shepeleva I.P.
Mikhailova A.E., Zakharova R.N., Krivoshapkin V.G.
Zakharova E.K., Nazarov A.N., Neroev V.V.,
Kiseleva O.A., Bessmertny A.M., PoskachinaT.R.
Effectiveness evaluation of microinvasive drainage interventions
rganization of public health, medical research
Petrova P.G., Borisov N.V., Aprosimov I.A.
Evseeva S.A., Burtseva T.E., Dranaeva G.G.,
Chasnyk V.G.,Ganichev S.N.
children supervision in Sakha (Yakutia) Republic
Golokova VS, Zakharova FA
Adaptive capacity of single Rrestlers of Yakutia
Iapteva N.V.,Yakovlev A.A.
Epidemiological evaluation of factors that could affect the development
the population of the Sakha(Yakutia)Republic
Semenova N.B., Martynova T.F.
The possibility of using the R. Goodman’s test to assess mental health
SaаanovaT.V.,Iukyanenko, N.V.
measles and rubella in Altai Krai
Frank N.V., Ushkareva O.A.,Shaynova N.A.,
Gusev A.P.,Borhonova I.S.
health in Mirny city, Sakha (Yakutia) Republic after primary disinfection
Makarov V.N.
Arsenium in the environment of Yakutia -
Bardymova E.V.,Khantaeva N.S., Poluektova A.V.
The effectiveness of patients Rith tuberculosis folloR-up
Neustroeva V.N., Simonova G.I., Kylbanova E.S.,
Tatarinova O.V., Shcherbakova I.V., Verevkin E.G.
Analysis of actual nutrition of senile in Yakutsk city
Markova S.V., Petrova P.G., Borisova N.V.,
Antipina U.D., Pshennikova E.V., Egorova G.A.
Children of South Yakutia: Health state and element status
Kukushkin V.I., Kukushkina E.A., Smirnitskaya M.V.
Gurieva P.I.
Charcot-Marie-Tooth’s disease: current classiаcation
Zhukovets I.V., Zaritskaya E.N.
Pharmacology. Pharmacy
Pavlova P.A., Semenova V.V., Fedorov I.A.
Prospects for Glycyrrhizauralensis groRth in Yakutia
Семёнова
.И., Миронова Г.
Показатели периферической крови высококвалифицирован-
ных спортсменов ациклического вида спорта
Организация здравоохранения, медицинской науки
и образования
Петрова П.Г.,
орисова
Перспективы совершенствования высшего медицинского об-
разования как фундамента практического
здравоохранения республики
всеева С.
урцева Т.
ранаева Г.Г.,
Часнык В.Г., Ганичев С.
Оценка удовлетворенности сельского населения
медицинским наблюдением детей
Здоровый образ жизни. Профилактика
Голокова В.С., Захарова Ф.
даптационный потенциал спортсменов единоборцев Якутии
аптева
.И., Яковлев
Эпидемиологическая оценка факторов, способных повлиять
на развитие сочетанных форм ВИЧ-инфекции с парентераль-
ными вирусными гепатитами среди населения
Семенова
., Мартынова Т.Ф.
Возможности использования теста
. Гудмана для оценки
психического здоровья детей и подростков
Сафьянова Т. В.,
укьяненко
Модель управления эпидемическими процессами гепатита В,
кори и краснухи в
лтайском крае
Гигиена, санитария, эпидемиология и медицинская экология
.В., Ушкарева О.
., Шайнова
Гусев
орхонова
Гигиеническое значение высокой цветности питьевой воды
для здоровья населения г. Мирный
обеззараживании хлорсодержащими соединениями
Макаров В.
Мышьяк в окружающей среде Якутии -
потенциальная угроза здоровью
Актуальная тема
ардымова
антаева
.С., Полуэктова
Эффективность диспансерного наблюдения больных
туберкулезом в условиях неблагоприятной эпидситуации
еустроева В.
., Симонова Г.И., Кылбанова
Татаринова О.В., Щербакова
.Г.
нализ фактического питания геронтов г. Якутска
Маркова С.В., Петрова П.Г.,
орисова
нтипина У.
., Пшенникова
горова Г.
Здоровье и элементный статус детей Южной Якутии
аучные обзоры и лекции
Кукушкин В.
., Кукушкина
., Смирницкая М.В.
Осложнения эндодонтического лечения
Гурьева П.И.
олезнь Шарко-Мари-Тута: современная классификация
и клинические особенности
уковец И.В., Зарицкая Э.
Синтез стероидных гормонов во время беременности
Фармакология. Фармация
Павлова П.
., Семенова В.В., Федоров И.
Перспективы выращивания солодки уральской в Якутии
Korosteleva I.N., Makarov A.D., Gurieva Z.D.,
Sleptsova N.M., Koryakina N.N., Innokentieva A.S.
A rare case of myasthenia debut Rith late-onset accompanied
Skachkov D.P., Shtilerman A.I., Grigorenko A.A.
Nikolaeva T.I.,Zharnikova T.N.,
Migalkina T.A., Ivanov P.M.
Potapov A.F., Alexeev R.Z., Tomskii M.I.,
Shamaeva S.H., Petrova M.S., Semenova S.V.
Antibiotic resistance of burn Rounds’ microбora
Potapov A.F., Alexeev R.Z., EvgrafovS.Y.
Efferent therapy in treatment of cold injury, complicated
Nikolaev V.P., Semenov P.A.
of medical science and education in Yakutia
Index of articles published in the «Yakut Medical Journal»
in 2010 -2011
лучай из практики
Коростелева
., Макаров
., Гурьева З.
Слепцова
.М., Корякина
., Иннокентьева
Протоковая карцинома IN SITU молочной железы с
мультифокальным ростом
данов Г.
едкий случай дебюта миастении с поздним началом
на фоне внутрилегочной тимомы
Обмен опытом
Скачков
., Григоренко
Опыт применения интрастромальной имплантации амнио-
тической мембраны в лечении пациентов
с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы
иколаева Т.И.,
арникова Т.
Мигалкина Т.A., Иванов П.М.
Опыт реконструктивно-пластических операций
при раке молочной железы
Потапов
лексеев
.З., Томский М.И.,
Шамаева С.
., Петрова М.С., Семенова С.В
нтибиотикорезистентность микрофлоры
ожоговых ран у детей с ожоговой болезнью
Потапов
лексеев
Эфферентная терапия в комплексном лечении
холодовой травмы, осложненной синдромом
полиорганной недостаточности
траницы истории
иколаев В.П., Семенов П.
Вклад российских врачей и ученых в
развитие медицинской науки и образования Якутии
аши юбиляры
Профессор Карл Георгиевич
человек с активной жизненной позицией
Призвание врач (к 100-летию со дня рождения
М.И. Колодезниковой)
Указатель материалов, опубликованных
в ФЯкутском медицинском журнале” в 2010 -2011 гг.
114
118
Введение.
еспублика Саха (Яку-
тия), занимающая площадь 3103,2
тыс. км
, является самым крупным
оссии и самой большой
административно-территориальной
единицей. В настоящее время населе-
ние Якутии составляет всего 949 753
чел., численность детского населения
в возрасте до 17 лет на 01.01.2011 г.
составляет 252 542 чел.
есмотря
на огромную территорию, сеть меди-
цинских учреждений, оказывающих
медицинскую помощь детскому насе-
лению, чрезвычайно централизована
в г. Якутске.
Известно, что за последние годы
положение детей, проживающих в от-
даленных северных регионах страны,
значительно ухудшилось L2, 1]. Сред-
ние показатели заболеваемости де-
тского населения в этих регионах пре-
вышают среднефедеральный уровень
по некоторым группам заболеваний в
1,4–2 раза L3].
По данным официальной статисти-
ки, отражающей состояние здоровья
по обращаемости, первичная и общая
заболеваемость детей и подростков
крайне неоднородна и варьирует в
еспублике Саха (Якутия) в широких
пределах.
анные официальной ста-
тистики существенно отличаются от
данных, получаемых в ходе профилак-
тических осмотров L4]. В связи с этим,
на наш взгляд, наиболее адекватную
картину может дать анализ госпитали-
зированной заболеваемости детского
населения.
Педиатрический центр
еспубли-
канской больницы №1-
ационального
центра медицины (директор к.м.н.
колаева
., зам. директора по педи-
атрии к.м.н. Самсонова М.И.) является
единственным в республике медицин-
ским учреждением, оказывающим
специализированную высококвалифи-
цированную медицинскую помощь де-
тскому населению.
Материалы и методы исследова-
В рамках выполнения настояще-
го исследования изучалась динамика
госпитализированной заболеваемости
детского населения
еспублики Саха
(Якутия) по данным обращаемости в
Педиатрический центр
за период с 2001 по 2010 гг. Все по-
лученные результаты обработаны из-
вестными методами статистического
Результаты.
Педиатрический центр
М начал свою работу с 2000
г. Как показано в табл.1, с 2000 г. ста-
ционар укомплектован 172 койками и
постепенно коечный фонд расширялся
с учетом потребности и обращаемости
детского и подросткового населения
республики. Так, в 2001 г. стационар
укомплектован 302 койками, с 2002 г.
312 койками педиатрического профи-
жегодно поступает в отделения П
М от 7383 (2001 г.) до 9768
(2010 г.) детей.
оля пациентов из села
составляет от 27,1% в 2001 г. до 31,6%
в 2010 г. Это обусловлено тем, что в
сельской местности проживает 45%
всего детского населения, а также на
обращаемость детей оказывает су-
щественную роль транспортная инф-
раструктура республики и дороговизна
авиаперелетов из районов республи-
ки. Около 53,2-67,5% – это плановые
пациенты, поступающие в профиль-
ные отделения. Экстренные пациенты
составляют от 32,5 до 46,8% всех гос-
питализированных.
ля более детального анализа об-
ращаемости детей в П
мы представляем состав выписанных
больных по районам республики.
большее количество детей из обще-
го числа детей в каждом конкретном
районе обращается из близлежащих
сельскохозяйственных районов, та-
ких как Мегино-Кангаласский (3,3%),
амский (3,4), Таттинский (3,2),
галасский (3,0), Чурапчинский (2,9),
Усть-
лданский (2,9%). Меньшее коли-
чество детей из общего числа детского
населения обращается из промышлен-
Т.
урцева, М.И. Самсонова,
иколаева, Г.Г.
ГО
ПИТАЛИЗИРОВА
ЗАБОЛЕВАЕМО
КОГО
ПУБЛИКИ
АХА (ЯКУТИЯ)
В статье представлены данные о госпитализированной заболеваемости детского населения
еспублики Саха (Якутия) по обращае-
мости в Педиатрический центр
М МЗ
С(Я) за 10-летний период. В динамике отчетливо показано повышение обращаемости
детей с новообразованиями, эндокринными заболеваниями, болезнями нервной системы, мочеполовой системы, врожденными анома-
лиями, пороками развития. Полученные результаты анализа подтверждают, что за 10-летний период отмечается повышение показателей
заболеваемости детского населения республики по многим классам заболеваний, но также являются и итогом плановой работы органов
здравоохранения по повышению доступности специализированной квалифицированной медицинской помощи в населенных пунктах.
Ключевые слова:
дети Якутии, заболеваемость.
The article presents information about children treated in Pediatric center of National medical center of Republic Sakha (Yakutia) from 2001 to
2010 and analysis of the morbidity levels. For this period raised number of children Rith oncology diseases, endocrinology problems, diseases of
nervous system, genitourinary problems is detected. Results of analysis conаrm that for this period raised morbidity rate of the some diseases is
marked. The qualiаed specialized medical care in settlements becomes more accessible.
children of Yakutia, morbidity.
УРЦЕВА
Татьяна Егоровна
– д.м.н., зам.
директора по науке Якутского научного
центра КМП СО
РА
, [email protected]
САМ
ОВА
Маргарита Ивановна
– к.м.н., зам. директора Педиатрического
центра
М МЗ
НИКОЛАЕ
ВА
Людмила Алексеевна
– к.м.н., дирек-
тор Педиатрического центра
РА
АЕВА
Галина Гавриловна
– к.м.н.,
гл. педиатр
еспублики Саха (Якутия).
Таблица 1
20002001200220032004200520062007200820092010
172302312312312312312312312312312
41967383812885648407865089738920923490149768
Выписано
41937306810485458409866189518745923190309784
40,127,128,630,9
28,928,1
31,231,731,6
32,546,845,144,144,246,046,843,046,346,847,3
НАЛЬНЫЕ
ных районов –
лданский (0,7%), Мир-
нинский (0,8),
ерюнгринский (0,4),
енский (0,9%) районы. Это, возможно,
обусловлено достаточной укомплекто-
ванностью
ПУ района специалиста-
ми педиатрического профиля и воз-
можностью детей из промышленных
районов обследоваться и лечиться во
всероссийских медицинских центрах.
нализ данных выписанных пациентов
отчетливо показал, что из арктических
районов доля госпитализированных
крайне низка и составляет: в Верхо-
янском – 1,5%,
иганском – 1,2, Мом-
ском – 1,8, Усть-Янском – 1,5% всего
детского населения данного района.
Структура госпитализированных
больных в П
М представле-
на в табл.2.
а наш взгляд, наиболее
адекватную картину состояния здоро-
вья детского населения
еспублики
Саха (Якутия) отражает госпитализи-
рованная заболеваемость. В структу-
ре госпитализированной заболевае-
мости детского населения за 2010 г. на
1-м месте – болезни органов дыхания
(528,8 на 100000 детского населения),
на 2-м – травмы и отравления (514,8),
на 3-м – болезни нервной системы
(484,0), на 4-м – врожденные анома-
лии (372,8), на 5-м – болезни органов
пищеварения (349,6), на 6-м – болезни
мочеполовой системы (323,6), на 7-м –
болезни эндокринной системы (232,4),
на 8-м – новообразования (216,0), на
9-м – болезни кожи и подкожной клет-
чатки (193,2), на 10-м месте – болезни
уха и сосцевидного отростка (171,2).
В динамике с 2001 г. практически по
всем классам заболеваний отмечает-
ся повышение показателя госпитали-
зированной заболеваемости детского
населения
еспублики Саха (Якутия).
Прирост общей госпитализированной
заболеваемости данного контингента
составил 1231,4 на 100000 детского
населения, общая госпитализиро-
ванная заболеваемость повысилась
на 51,5% (в 2001 г. – 2387,6; 2010 г.
– 3610,0). Показатель заболеваемос-
ти детей болезнями органов дыхания
повысился на 37,9% (в 2001 г. – 383,4;
в 2010 г. – 528,8). Прирост показателя
госпитализированной заболеваемости
по классам заболеваний следующий:
травмы и отравления – 187,8 (вырос
на 57,4%), болезни нервной системы
– 255,1 (111,4), врожденные аномалии,
пороки развития, деформации и хро-
мосомные нарушения – 222,4 (147,8),
болезни органов пищеварения – 63,0
(21,9), болезни мочеполовой системы
– 97,0 (42,8), болезни эндокринной
системы – 119,5 (105,8), новообразо-
вания – 140,8 (187,2), болезни кожи
и подкожной клетчатки – 31,6 (19,5),
болезни уха и сосцевидного отростка
– 52,3 (43,9), болезни системы крово-
обращения – 82,0 (122%).
В динамике отчетливо показано
повышение обращаемости детей с
новообразованиями.
сли в 2000 г.
обратилось 179 детей и подростков,
то в 2010г. госпитализировано 540, из
них 203 случая злокачественных ново-
образований. Увеличилась обращае-
мость с эндокринными заболеваниями
(302 в 2000 г., 581 в 2010 г.), болезнями
нервной системы (624 в 2000 г., 1121
в 2010 г.), болезнями мочеполовой
системы (549 в 2000 г., 809 в 2010 г.),
врожденными аномалиями, пороками
развития (607 в 2000 г., 932 в 2010 г.).
Выводы.
Таким образом, анализ
структуры госпитализированных боль-
ных в головное детское лечебно-про-
филактическое учреждение
еспуб-
лики Саха (Якутия) показал, что за
период с 2001 по 2010г. отмечается
отчетливое увеличение уровня госпи-
тализированной заболеваемости де-
тского и подросткового населения.
1. Козлов В.К. Здоровье детей и подростков
альнем Востоке / В.К. Козлов. –
овоси-
аука, 2003. – 288 с.
Kozlov V.K. The children health on the Far
East/ V.K. Kozlov.-Novosibirsk: Nauka, 2003.-
ясковик
.
аучное обоснование
концепции организации медицинской помощи
детскому населению, проживающему в регио-
нах Крайнего Севера с низкой плотностью на-
селения: автореф. дисс. …докт. мед.наук /
ясковик. – СПб., 2004. – 40 с.
Iyaskovik A.Ts. The research basis of the
health care for the children living on the Far North
Rith loR density of the population: avtoref. diss.
… dokt.med.nauk/ A.Ts. Iyaskovik.-SPb., 2004.-
3. Саввина
.В. Механизм реализации со-
хранения и укрепления здоровья детей школь-
ного возраста: автореф. дисс. … докт. мед.
наук /
.В. Саввина. – М., 2006. – 48 с.
Savvina N.V. The strengthening mechanisms
of the school-ages children health: avtoref. diss.
… dokt.med.nauk/ N.V. Savvina.-M.., 2006.-48p.
4. Часнык В.Г. Популяционно-значимая па-
тология у детей коренных жителей регионов
Крайнего Севера
оссии / В.Г. Часнык //
аука
и технологии для устойчивого развития север-
ных регионов: труды междунар. науч.-практич.
конф. - СПб., 2003. - С. 326-327.
Chasnyk V.G. The important pathology proаle
for the native children population of the Far North/
V.G. Chasnyk //Research and technology for the
development the North of Russia.-SPb., 2003.-
P.326-327.
Таблица 2
Литература
X20012010
Прирост по-
2387,63610,01231,451,5
383,4528,8145,437,9
327,0514,8187,857,4
228,9484,0255,1111,4
150,4372,8222,4147,8
93. Болезни органов пищеварения286,6349,663,021,9
99. Болезни мочеполовой системы226,6323,697,042,8
112,9232,4119,5105,8
75,2216,0140,8187,2
-81,2--
99. Болезни кожи и подкожной клетчатки 161,6193,231,619,5
95. Болезни уха и сосцевидного отростка 118,9171,252,343,9
99. Болезни системы кровообращения67,2149,282,0122,0
Введение.
В Стратегии «Здоровье
и развитие подростков
оссии», пред-
ложенной ведущими педиатрами
одной из основных задач российского
общества названо обеспечение гармо-
ничного роста и развития подростков
до достижения ими зрелого возраста,
так как от этого зависит уровень благо-
состояния и стабильности в регионах
страны в последующие десятилетия
L2]. Особенности роста и развития
подростков рассматриваются как ком-
понент биологических процессов в по-
пуляции, отражающий формирование
структурных и физиологических пока-
зателей взрослого населения L4,6]. Эн-
докринная система играет существен-
ную роль в регулировании роста и
развития человека, его физического и
психического здоровья, становлении
адаптационных механизмов организ-
ма. Исследования различных авторов
свидетельствуют, что формирование
эндокринного статуса зависит от мно-
жества факторов – экологических, кли-
матических, зависит от пола, возрас-
та, а у людей разных национальностей
имеет свои особенности L3,5]. Выявле-
ние особенностей физического разви-
тия подростков коренного и пришлого
населения
С(Я) и уровня некоторых
гормонов у них явилось
данно-
го исследования.
Материалы и методы.
Обследо-
вано 970 подростков от 10 до 17 лет,
проживающих в сельской местности
- 689(71%) и в столице республики
г.Якутске – 281(29%). Из них девочек
- 435(44,8%), мальчиков – 535(55,2%).
По национальности: саха – 352, при-
шлое население (в подавляющем
большинстве русские) – 153, коренные
малочисленные народы Севера (кмнс)
– 465. Подросткам проведено измере-
ние трех параметров физического раз-
вития – длины тела, массы тела, ок-
ружности грудной клетки с подсчетом
индекса Кетле и определением сома-
тотипа. Оценка физического развития
проведена согласно нормативам, раз-
работанным на основе антропомет-
рического обследования детей и под-
ростков в 2003-2008 гг. на территории
При решении поставленных задач
использовалась информация, полу-
ченная в результате биохимических
методов исследования (метод лан-
танидного флюоресцентного иммун-
ного анализа). Материалом для ис-
следования служила венозная кровь
подростков, забор осуществляли из
локтевой вены подростков в утрен-
ние часы натощак. Определялись
уровни гормонов ИФ
-анализатором
«Viktor-2» с использованием тест-сис-
тем: Monobind (USA),
ема (
Определены гормоны гипофиза: ад-
ренокортикотропный (
КТГ), тиреот-
ропный (ТТГ); гормоны щитовидной
железы – трийодтиронин (Т3), свобод-
ный трийодтиронин (свТ3), свободный
тироксин (свТ4); гормоны коры надпо-
чечников – кортизол, 17-гидроксипро-
гестерон (17-О
-пр.), дегидроэпианд-
ростерон-сульфат (
Все исследования проведены при
одобрении локального биоэтического
комитета Учреждения
оссийской ака-
демии медицинских наук Якутского на-
учного центра комплексных медицин-
ских проблем Сибирского отделения
РА
Результаты и обсуждение.
Из чис-
ла обследованных подростков у 77,8%
отмечено гармоничное физическое
развитие, у каждого пятого подростка
– дисгармоничное, а у 5,6% подрост-
ков резкодисгармоничное физическое
развитие. Выявлено с мезосоматоти-
пом 55,6% девочек и 62,4% мальчи-
ков. Макросомия наблюдалась у 23,2%
девочек и 23,6% мальчиков. Микросо-
матотип отмечался достоверно чаще
(p<0,05) у девочек (20,1%), чем у маль-
чиков (14,1%). Макросоматотип чаще
встречался у сельских девочек кмнс
(26,1%) и саха (23,6%), чем у девочек
русских (9,6%), проживающих в городе
(p<0,05). Среди мальчиков макросома-
тотип также отмечался у саха (24,4%)
и кмнс (25,4%) несколько чаще, чем у
русских (17,2%). Микросоматотип до-
стоверно чаще выявлен у мальчиков
русских (20,4%), чем у мальчиков саха
(8,1%) и кмнс (16,7%) (p<0,05). Среди
девочек подростки саха 13,9% имели
микросоматотип против 23% русских и
Среди обследованных подростков
гармоничный мезосоматотип имели
всего 47,2% девочек саха, 40,3% де-
вочек кмнс и 57,7% русских девочек.
Среди мальчиков гармоничный мезо-
соматотип имели 57,4% саха и 55,9%
– русские, мальчики кмнс лишь 48,7%.
исгармоничное физическое развитие
отмечалось за счет несоответствия
длины и массы тела, с преобладанием
более низких уровней массы у маль-
чиков, а у девочек отставания в росте.
исгармоничное физическое развитие
возрастало с повышением стадии по-
лового созревания. Общеизвестно, что
физическое развитие подростков слу-
жит важным показателем состояния
здоровья.
исгармоничность может
быть расценена как вариант скрытого
неблагополучия, так как ведет к нару-
шению функциональных показателей
организма, снижению работоспособ-
С целью изучения активности ги-
пофизарно-надпочечниковой системы
подростков в зависимости от пола,
возраста и этнических различий про-
ведено сравнение уровней гормонов в
гендерных и этнических группах.
М.И. Самсонова
РЕГУЛЯЦИЯ
ПРОЦЕ
РО
ТА
РАЗВИТИЯ
ПОДРО
ПУБЛИКИ
САХА
КУТИЯ
Обследованы 970 подростков от 10 до 17 лет коренного и пришлого населения
С(Я) с определением соматотипов. Проведенные
гормональные анализы у подростков
С(Я) подтверждают зависимость процессов долговременной адаптации с участием гипофизарно-
надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной систем у подростков от возраста, половой и этнической принадлежности, а также от экологи-
ческих условий проживания.
Ключевые слова:
подростки, Якутия, физическое развитие, гормоны.
We examined 970 teenagers and made hormonal analysis (hypophisis-suprarenal system, hypophisis-thyroid system). The date conform that
teenagers, Yakutia, physical maturity, hormone.
К 612.015.11:616.43:616-053.2(571.56)
САМ
ОВА
Маргарита Ивановна

к.м.н., м.н.с. Якутского научного центра КМП
СО
РА
, зам. директора Педиатрического
центра
№1-
ациональный центр меди-
Пубертатный период развития дево-
чек пришлого населения характеризу-
ется достоверным снижением уровней
КТГ в сравнении со сверстницами
коренного населения и величинами,
полученными в препубертатный пе-
риод развития. У мальчиков европей-
цев выявлена противоположная тен-
денция изменений
КТГ (рис.1), т.е.
повышение кортикотропной функции
гипофиза в момент интенсивного ста-
новления репродуктивной функции.
евочки коренного населения Якутии
имели в пубертатный период развития
значимо более высокие показатели
КТГ в сравнении с препубертатным,
а у мальчиков коренного населения
не выявлено достоверных изменений
с увеличением возраста. Таким обра-
зом, в процессе онтогенеза у подрост-
ков коренного населения повышается
кортикотропная активность гипофиза,
а у подростков пришлого населения
данное повышение отмечено только
в препубертатный период развития,
при наступлении пубертата она не-
сколько снижается. У девочек данное
снижение носит достоверный характер
в сравнении с препубертатным перио-
дом развития.
Содержание кортизола у подрост-
ков обоего пола пришлого населения
С (Якутия), как в общей группе, так
и при делении на периоды развития
(рис.2) существенно выше в сравнении
со сверстниками коренного населения
(р<0,05). В пубертатный период под-
ростки обоего пола пришлого населе-
ния имели достоверно более высокие
уровни кортизола в сравнении с пре-
пубертатным (
<0,001), а у коренного
подобное увеличение отмечено только
у мальчиков (
Таким образом, у мальчиков при-
шлого населения в пубертатный период
развития выявлено повышение функ-
циональной активности гипофизарно-
надпочечниковой системы (досто-
верное увеличение уровней
КТГ и
кортизола), а у девочек пришлого
населения при значимом повышении
кортизола достоверно ниже показа-
тели
КТГ. Следовательно, у мальчи-
ков адаптационно-компенсаторные
механизмы с участием данного звена
эндокринной системы протекают с не-
которым её напряжением в отличие от
девочек, у которых можно говорить о
том, что срабатывают заложенные ме-
ханизмы обратной связи. У подростков
коренного населения функциональная
активность данной системы с возрас-
том изменялось незначительно, что
свидетельствует о большей её устой-
чивости в процессе длительного про-
живания в данном регионе.
В сыворотке крови подростков
определены также уровни дегидроэ-
пиандростерон сульфата (
являющегося стероидным гормоном,
продуцируемым главным образом
надпочечниками. Гормон обладает
слабым андрогенным эффектом и
способен превращаться в перифе-
рических тканях в сильный андроген
тестостерон. Определены уровни
-прогестерона (17-О
-пр.), яв-
ляющегося промежуточным продук-
том в биосинтезе глюкокортикоидов,
эстрогенов и андрогенов. Выявлено,
что показатели
-с в общих груп-
пах подростков обоего пола не имели
достоверных отличий (3,58±0,27 мкг/
мл – девочки, 3,16±0,23 мкг/мл – маль-
чики). Однако его уровни в препубер-
татный период у девочек достовер-
но ниже (р<0,05), чем в пубертатный
(2,49±0,29 и 4,17±0,38 мкг/мл соотв.).
У мальчиков, наоборот, отмечено не-
которое их снижение с возрастом
(3,51±0,41 и 3,00±0,27 соотв.). Уровни
С у подростков коренного насе-
ления (2,87 мкг/мл) достоверно ниже
(р<0,05), чем у подростков пришлого
населения (4,04 мкг/мл). Показатели
-пр. так же, как и
-с, в об-
щих группах подростков не имели ген-
дерных различий (1,63±0,10 нмоль/л
– девочки и 1,46±0,11 – мальчики), од-
нако в возрастном аспекте носили про-
тивоположный характер, повышаясь
у мальчиков в пубертате (1,21±0,12 и
1,74±0,16 нмоль/л, р<0,05). Выявлена
некоторая тенденция к их снижению у
девочек старшего возраста (1,7±0,17 и
1,55±0,13 нмоль/л соотв.). Отмечено,
что в целом показатели 17-О
-пр. у
подростков коренного населения (1,62
нмоль/л) недостоверно выше, чем у
пришлого населения (1,33 нмоль/л).
Тестостерон, который у девочек в
основном надпочечникового проис-
хождения, у обследованных девочек
имел ту же тенденцию синтеза, что и в
других регионах – с повышением ста-
дии полового развития увеличивался
(0,52±0,07 нмоль/л в препубертатный
период и 1,07±015 нмоль/л – в пубер-
татный).
При сравнении уровней гормонов у
Содержание
КТГ (нг/мл) у подростков коренного (включая саха) и пришлого насе-
С(Я) (В рис.1-2 , достоверные различия между коренными и пришлыми подрост-
ками одной и той же возрастной и половой группы; # достоверные возрастные различия в
одной и той же этнической и гендерной группе)
Содержание кортизола в сыворотке крови подростков коренного и пришлого насе-
подростков одной этнической группы,
но проживающих в различных эко-
логических зонах Якутии, выявлено,
что уровни кортизола у пришлого на-
селения достоверно выше (р<0,05) в
северной зоне (455,9 нмоль/л), чем в
г.Якутске (280,8), а у подростков саха
в г.Якутске имели явную тенденцию к
повышению (351,9) в сравнении с се-
верной зоной (266,1) и мало отлича-
лись от вилюйской зоны (344,1 нмоль/
л). У подростков кмнс самые высокие
величины получены в вилюйской зоне
(368нмоль/л), которые значимо выше
(р<0,05), чем в северной зоне (278,1).
-пр. и
-с у коренных жите-
лей (саха и кмнс) имели максималь-
ные уровни в северной зоне. Показа-
тели 17-О
-пр. у подростков пришлого
населения в обоих регионах (г. Якутск,
северный регион) не имели различий,
-с были максимальны в север-
а рис.3 показаны гендерные раз-
личия в содержании гормонов гипо-
физ-тиреоидной системы у подростков
пришлого населения, саха и кмнс, из
которого следует, что у девочек саха
самая высокая тиреотропная функция
гипофиза в сравнении с девочками
европейцами и кмнс (р<0,05). Показа-
тели общего Т3 у девочек саха также
достоверно выше, чем у кмнс, а СТ3 у
них в сравнении с данной группой зна-
чимо ниже. У мальчиков в отношении
определяемых гормонов выявлена та-
кая же тенденция, как и у девочек.
Заключение.
При оценке соматоти-
пов у подростков выявлены процессы
акцелерации физического развития
у подростков коренного населения
С(Я), однако отмечен высокий про-
цент дисгармоничности физического
развития.
исгармоничность разви-
тия возрастает с повышением стадии
полового созревания. Проведенные
гормональные анализы у подростков
С(Я) подтверждают зависимость
процессов долговременной адаптации
с участием гипофизарно-надпочечни-
ковой, гипофизарно-тиреоидной сис-
тем у подростков от возраста, половой
и этнической принадлежности, а также
от экологических условий проживания.
нтропометрические характеристики и
артериальное давление у детей
еспублики
Саха(Якутия): метод. пособие для врачей /
Якут. науч. центр КМП СО
РА
, М-во здраво-
охранения
есп. Саха(Якутия), Санкт-Петерб.
гос. педиатр. мед. акад., Центр поляр. медици-
ны науч.-исслед. Ин-та
рктики и
нтарктики;
Lсост.: д.м.н. проф. В.Г. Часнык и др.]. – Якутск:
Офсет, 2009. – 48 с.
Anthropometric characteristics and blood
presser in children of Yakutia LMD, Chasnyk V.G.
Let all.]. Yakutsk, 2009. 48p.
аранов
. Стратегия ФЗдоровье и
развитие подростков
оссии” как инструмент
международного взаимодействия в охране
здоровья детей /
аранов, В.
. Кучма, И.К.
апопорт //
оссийский педиатрический жур-
нал. - 2011. - N 4. - С. 12-18.
Baranov A.A. The strategy «The Health and
Development of Russia teenagers» / A.A.Baranov,
B.P. Kuchma, I.K. Rappaport // Russian pediatric
journal. 2011. N 4. P. 12-18
3. Козлов В.К. Здоровье детей и подрост-
ков на
альнем Востоке / В.К. Козлов -
ово-
сибирск: СО
РА
Kozlov V.K. The health condition of children
and teenagers on the Far East/ V.K.Kozlov.
4. Оценка физического развития подрост-
ков 10-17 лет г.
абаровска (Информационно-
методическое письмо) / Под ред.
М.Ф., Кунцевич С.
., Чернышевой
.В. -
аба-
ровск, 2008. – 17 с.
The physical examination of teenagers from
10 to 17 years of Habarovsk/Rzankina M.F.,
Kuncevich S.A., Chernisheva N.V. Habarovsk,
5. Учакина
.В. Эколого-физиологическое
обоснование гормонального статуса, физи-
ческого и полового развития детей дальнево-
сточного региона: автореф. дис…. д-ра биол.
наук /
Uchakina R.V. The ecologo-physiological
basis of hormonal status, physical and sexual
development of children of the Far North
6. Ямпольская Ю.
егиональное разноо-
бразие и стандартизированная оценка физи-
ческого развития детей и подростков / Ю.
Ямпольская // Педиатрия. – 2005.- № 6. – С.
Yampolskaya Y.A. The regional diversity and
standardization examination of anthropometric
data of children and teenagers //Pediatria. 2005.
№ 6. P. 73-76.
Уровни гормонов
гипофиз-тиреоидной си-
стемы у девочек и мальчи-
ков общих групп пришлого
и коренного населения и
при делении последней на
саха и кмнс (# достоверные
различия саха – кмнс, , до-
стоверные различия с при-
шлыми подростками)
Литература
оссии ежегодно производится
порядка двух миллионов абортов, из
которых около миллиона являются
повторными. Между тем и искусст-
венное прерывание беременности
отражается на соматическом и психо-
логическом статусе женщины L5], что в
последующем приводит к формирова-
нию нейроэндокринного метаболичес-
кого синдрома.
Помимо этого в первые два года пос-
ле аборта у 8% женщин наблюдаются
осложнения воспалительной этиоло-
гии, а через четыре – у 20-25% нару-
шается менструальная функция, воз-
никает недостаточность второй фазы
цикла, ановуляция и относительная
гиперэстрогения L4]. Эти изменения не
только ухудшают качество жизни жен-
щин, но и усугубляют метаболические
нарушения, способствуя раннему раз-
витию атеросклероза и возникновению
артериальной гипертензии L2].
Связь аборта с психическим здо-
ровьем – остро дискуссионный воп-
рос L11]. Одни авторы демонстрируют
статистическую корреляцию между
абортом и переживанием печали или
стресса, другие – выделяют термин
«послеабортный синдром», который
включает в себя чувство вины, депрес-
сию, эмоциональную оторженность,
агрессивность и суицидальные мысли
В этой связи уменьшение числа
абортов с помощью применения со-
временных методов контрацепции
является наиболее эффективной про-
филактической мерой воздействия на
организм женщины в целом.
емаловажную роль в психологи-
ческом комфорте женщины играет
выбранный способ контрацепции L7].
Одними из наиболее эффективных и
безопасных методов контрацепции по
критериям ВОЗ (2009) являются ком-
бинированные оральные гормональ-
ные контрацептивы. Помимо противо-
зачаточного действия они обладают
широким лечебно-профилактическим
эффектом, улучшающим прогноз и ка-
чество жизни женщин L1]. Так, содер-
жащиеся в них эстрогены, стимулируя
синтез оксида азота, способствуют
релаксации гладкомышечных клеток
сосудистого эндотелия и увеличению
плотности костной ткани L 9,10], ста-
билизируют менструальный цикл, нор-
мализуют продолжительность и ин-
тенсивность менструальноподобного
кровотечения, что приводит к ликвида-
ции железодефицитной анемии L8].
Однако, несмотря на несомненные
их преимущества КОК, распространен-
ность их применения в структуре дру-
гих методов контрацепции в
оссии не
превышает 5-6% L1]. При этом как в
ряду пациентов, так и среди врачей, в
том числе терапевтов, бытует необос-
нованное мнение о их побочных дейс-
твиях, что еще больше ограничивает
использование этих препаратов.
В то же время на фоне их исполь-
зования действительно могут появ-
ляться побочные явления, в том числе
головные боли, межменструальные
кровотечения, депрессивные и тревож-
ные расстройства, а также уплотнение
молочных желез, тромбоз вен нижних
конечностей и увеличение веса. Эти
явления связаны с гиперэстрогенеми-
ей, частоту которой можно уменьшить
путём снижения в комбинированных
контрацептивах концентрации эстро-
генного компонента, комбинируя их с
прогестинами.L3].
Цель исследования
– определить
влияние новой формы комбинирован-
ного гормонального орального контра-
цептива Клайра на психологический
и соматический статус женщин репро-
дуктивного возраста.
Материалы и методы исследова-
Исследование включало 3 этапа.
В первой части работы мы ретроспек-
тивно оценивали соматический ста-
тус, применяемую фармакотерапию и
акушерско-гинекологический анамнез
1218 женщин репродуктивного возрас-
та (средний возраст 36±4,1 года) по
архивным данным крупного многопро-
фильного стационара (n 741), четы-
рех поликлиник (n 361) и двух женских
консультаций (n 116)
ирекции депар-
тамента здравоохранения С
О г. Мос-
квы. Помимо этого на основе протоко-
лов аутопсий были проанализированы
структура и осложнения соматической
патологии у 164 женщин репродуктив-
ного возраста (средний возраст 34±2,1
года), умерших в четырёх стационарах
Москвы,
рянска и Казани в течение
последних трёх лет (2009-2011 гг.). Вы-
явление морфологического субстрата
болезней у данных женщин, средний
возраст которых не превышал 44 лет,
способствовало формированию пред-
ставления о наиболее опасных забо-
леваниях женщин данного возраста
Вторая часть исследования заклю-
чалась в социологическом опросе 97
женщин различного возраста, среди
которых 22 (средний возраст 36,6±4,1)
. Верткин,
осова
ПРЕПАРАТА
ОВО
ФОРМ
ИРОВА
ГОРМО
АЛЬ
ОРАЛЬ
ТРАЦЕПЦИИ
РА
ОМАТИЧЕ
ИХОЛОГИЧЕ
ТАТУ
РЕПРОДУКТИВ
ОГО
ВОЗРА
ТА
В статье раскрывается влияние новой формы комбинированного гормонального орального контрацептива Клайры на психологиче-
ский и соматический статус женщин репродуктивного возраста.
Ключевые слова:
Клайра, комбинированная гормональная контрацепция, репродуктивный возраст
In clause the problem of inбuence of the neR form of the combined hormonal oral contraceptive klayra on the psychological and somatic status
Московский государственный медико-сто-
матологический университет, кафедра те-
рапии, клинич. фарм. и СМП:
ЕРТКИ
Аркадий Львович
– д.м.н., проф., зав. ка-
федрой, [email protected],
ОВА
Анна
– ассистент.
являлись врачами-терапевтами (груп-
па «
»), а остальные 75 (средний воз-
раст 33,1±4,5) – пациентками (группа
«В»). Средний возраст всех проанке-
тированных женщин составил 35,3±4,3
года.
Как видно из рис.2, большинство
женщин были репродуктивного воз-
раста.
нкетирование проводили с целью
оценки психологического статуса и
уровня осведомленности женщин в
вопросах эффективности и безопас-
ности имеющихся методов контрацеп-
ции (рис.3). Всем участницам были за-
даны 8 вопросов, в том числе:
1. Знаете ли Вы о существовании
связи между качеством контрацепции
и состоянием Вашего здоровья?
2. Какой из методов контрацеп-
ции наиболее эффективный на Ваш
взгляд?
3. Какой из методов естественной
контрацепции наиболее эффективен?
4. Какой из методов барьерной конт-
рацепции наиболее эффективен?
5. Какой из методов химической кон-
трацепции наиболее эффективен?
6. Какой из методов гормональной
контрацепции наиболее эффективен?
7. О каких опасностях, связанных с
приёмом гормонов, Вы знаете?
8. Какими методами контрацепции
Вы пользуетесь/пользовались?
Кроме того, респонденты группы
» должны были ответить на допол-
нительные вопросы, касающиеся гор-
мональной контрацепции, а именно:
1. Известно ли Вам, с какими ком-
понентами комбинированных контра-
цептивов связан риск развития неже-
лательных явлений?
2. Как вы думаете, какие факторы
способствуют гиперэстрогенемии?
3. Знаете ли Вы о различиях со-
става и режимов дозирования разных
оральных контрацептивов?
олжен ли терапевт совместно с
гинекологом участвовать в назначении
гормональной контрацепции?
Третья часть исследования была
посвящена изучению свойств нового
комбинированного орального контра-
цептива Клайра, (
айер Шеринг Фар-
ма, Германия) (КОК), содержащего в
своём составе эстрадиола валерат и
диеногест, которые максимально при-
ближены к естественным эстрогенам и
прогестинам, вырабатываемым в орга-
инамический режим дозирования
препарата характеризуется снижением
дозы эстрогена и повышением дозы
прогестагена на протяжении 26 дней
применения активных таблеток. Эстра-
изайн первой части исследования
Возрастная структура проанкетированных женщин
изайн второй части исследования
изайн третьей части исследования
диола валерат после приема внутрь и
уже во время всасывания в слизистой
оболочке кишечника быстро расщеп-
ляется до валериановой кислоты и эс-
традиола, идентичного натуральному,
концентрация которого поддерживает-
ся на относительно стабильном уров-
не на всем протяжении цикла.
иеногест относится к прогестаге-
нам четвертого поколения, так как не
содержит в своей структуре этиниловой
группы, ответственной за возможный
гепатотоксический эффект, обладает
высокой аффинностью к прогестеро-
новым рецепторам, что обуславливает
его высокую селективность.
В данный этап исследования было
включено 58 женщин детородного воз-
раста (средний возраст 30,4±4,2 лет),
которым гинекологом в строгом соот-
ветствии со схемой терапии, зарегист-
рированной компанией-изготовителем,
был назначен исследуемый препарат.
лительность терапии составила 6
месяцев, а период наблюдения – 12.
Эффективность проводимой те-
рапии анализировали по количеству
случаев развившейся беременности,
а безопасность – по динамике психо-
логического статуса женщин, оцени-
ваемого с помощью шкалы депрессии
ека, уровню артериального давления
АД
), состоянию углеводного (опреде-
ление базального содержания глюкозы
и инсулина сыворотки крови с расче-
том индекса чувствительности тканей
к инсулину), липидного и водно-элект-
ролитного обмена, изменению индекса
массы тела (ИМТ), показателей коагу-
лограммы (активированное частичное
тромбопластиновое время, фибрино-
ген, М
О) и обмена железа.
Статистическую обработку резуль-
татов осуществляли в программах
«Microsoft Excel» и «Statistica» (Version
6.0). Использовали такие статистичес-
кие методики, как: вычисление средне-
го значения, вычисление стандартного
отклонения, расчет достоверности и
критерия Стьюдента, построение диа-
грамм и гистограмм.
азличия между
группами считали достоверно значи-
Полученные результаты и обсуж-
В первой части исследования
было выявлено, что из 741 женщины
детородного возраста 476 (64,2%)
были госпитализированы в гинеколо-
гическое отделение, 218 (29,4) – в хи-
рургическое, а остальные 47 (6,3%) – в
терапевтическую клинику. Из 476 па-
циенток, госпитализированных в гине-
кологическое отделение, причиной для
госпитализации у 309 (64,9%) была уг-
роза невынашивания беременности,
у 52 (10,9) – апоплексия яичника, у 48
(10,2) – дисфункциональное маточное
кровотечение, у 38 (7,9) – эктопическая
беременность и у 29 (6,1%) – перекрут
ножки кисты яичника.
Искусственное прерывание бере-
менности по медицинским показани-
ям было произведено 178 женщинам
(37,4%), средний возраст которых со-
ставил 29,0±6,1 года, что ниже сред-
него возраста остальных госпитализи-
рованных в стационар женщин.
Таким образом, большая распро-
страненность заболеваний женской
репродуктивной системы, требующих
стационарного, зачастую оперативно-
го, лечения, высокая частота развития
патологии беременности, диктующей
необходимость её прерывания, а также
более молодой возраст этой категории
пациенток свидетельствуют о наличии
недостатков в вопросах информирова-
ния женщин о планировании беремен-
ности и выборе метода контрацепции.
Особое внимание в работе мы уде-
ляли вопросу наличия у обследуемых
женщин постоянного партнера, кото-
рый клиницисты уточнили только у
783 (64,3%) из 1218 пациенток, в том
числе в стационаре у 62,6% (n 464) и
на амбулаторном приеме в поликли-
нике – у 56,8% (n 205). В то же время
врачи женских консультаций отразили
данные семейного анамнеза в 98,3%
случаев (n 114).
Таким образом, уточнение наличия
постоянного полового партнера и за-
кономерно следующий за ним вопрос
контрацепции остается невыясненным
аиболее информативными меди-
цинскими документами, содержащими
относительно развернутые сведения о
применяемых способах профилактики
беременности, являлись амбулатор-
ные карты пациенток, состоящих на
диспансерном учете в женских кон-
сультациях.
Так, из 116 женщин, архивные доку-
менты которых находились в женских
консультациях, в 103 (88,8%) случаях
врачи обращали внимание на регуляр-
ность половой жизни пациентки, осо-
бенности применяемого метода конт-
рацепции или отсутствие такового.
Обратную ситуацию наблюдали в
стационаре, где данный показатель
составил 32,4% (n 240), а на амбула-
торном приеме – только 12,7% случа-
Таким образом, сбор анамнеза,
отражающего детородную функцию
женщин, находящихся в репродуктив-
ном возрасте, и применяемые ими
методы профилактики беременности
производится крайне редко (n 389),
что составляет 31,9% от всех женщин
с сохраненной детородной функцией.
При этом данные вопросы задают в
большинстве случаев (n 366) консуль-
танты-гинекологи (94,1%), в то вре-
мя как терапевты уделяют внимание
проблемам женского репродуктивного
здоровья и вопросам контрацепции
своих молодых пациенток в единичных
Из 1218 включенных в исследование
женщин различных возрастных групп
акушерско-гинекологический анамнез
был собран клиницистами лишь в 579
случаях (47,5%). Так, из 579 пациенток
в анамнезе у 236 (40,8%) имело место
искусственное прерывание нежела-
тельной беременности, причём у 82 из
них (14,2%) – аборты были повторны-
ми (табл 1.).
Как следует из табл. 1, вместе с
числом случаев искусственного пре-
рывания беременности увеличивается
число соматических заболеваний. Так,
у пациенток с тремя и более аборта-
ми в анамнезе соматический статус
тяжелее на 61,3% по сравнению с жен-
щинами, никогда не прибегавшими к
аборту.
У остальных 639 женщин (52,5%)
информация в разделе акушерско-ги-
некологического анамнеза в медицин-
ских документах отсутствовала.
У 893 (73,3%) из 1218 женщин уда-
лось проанализировать спектр ле-
карственных препаратов, которые па-
циентки были вынуждены регулярно
принимать в связи с какой-либо сома-
тической патологией. Так, из 893 жен-
щин фертильного возраста длитель-
ную лекарственную терапию получали
349 пациенток (39,2%), из которых 143
(40,9) принимали противовоспалитель-
ные препараты, 96 (27,5) – витамины,
75 (21,5) – гипотензивные препараты,
68 (19,5) – лекарства, влияющие на
бронхиальную проходимость, 34 (9,7)
– лекарственные средства, применя-
емые при заболеваниях органов пи-
щеварения, 27 (7,7) – антимикробные
препараты, 14 (4,1) – системные глю-
Таблица 1
1
2
3
кокортикостероиды и 11 (3,2) – другие
медикаменты (в том числе седатив-
ные, корригирующие метаболизм и
т.д.). Информация о длительной тера-
пии остальных 325 (26,7%) пациенток
в медицинских картах отсутствовала.
Таким образом, в случае возник-
новения какой-либо возможной пато-
логии, связанной с нарушением реп-
родуктивной функции и требующей
назначения того или иного гормональ-
ного препарата (в т.ч. комбинирован-
ного), его подбор примерно у четверти
женщин затруднен ввиду отсутствия
информации о параллельно проводи-
мой терапии и о потенциально возмож-
ном лекарственном взаимодействии.
Из 164 умерших женщин репродук-
тивного возраста причиной смерти у
102 пациенток (62,2%) явились зло-
качественные новообразования, у 39
(23,7%) – острые алкоголь-ассоции-
рованные состояния и алкогольная
висцеропатия, а у 23 (14,1%) – ин-
фекционные заболевания и их ослож-
нения. В структуре злокачественных
новообразований у 69 (67,4%) был
рак женских репродуктивных органов,
в том числе у 37 (36,3) – рак молоч-
ной железы, у 17 (52,8) рак яичников, у
11 (35,9) – рак тела матки, а у 4 (11,3)
– рак шейки матки. 22 женщинам был
поставлен диагноз (21,8%) рак подже-
лудочной железы и 11 (10,6%) – рак
других локализаций (легких, почек, же-
лудка и т.д.).
Таким образом, у женщин репродук-
тивного возраста имеет место высокая
распространенность соматических за-
болеваний, наиболее неблагоприятны-
ми из которых являются злокачествен-
ные новообразования органов женской
репродуктивной системы. В этой связи
уместно напомнить о значении эстро-
генов в профилактике рака женских
репродуктивных органов и роли ком-
бинированных контрацептивов как до-
наторов половых гормонов.
Согласно проведенному анкети-
рованию 97 женщин существование
связи между частотой искусственного
прерывания беременности и сомати-
ческим статусом предполагают лишь
24,5% женщин (n 25), а именно 16 из
группы «
» (72,7%) и 6 – из группы «В»
По мнению 68,2% женщин груп-
пы «
» (n 15) и 44,1% – группы «В»
(n 33) наиболее эффективным ме-
тодом контрацепции является приём
гормональных противозачаточных
средств. Однако естественный метод
профилактики беременности считают
более успешным 9,1% женщин группы
» (n 2) и 14,7% – группы «В» (n 11),
а барьерный – 22,7 (n 5) и 37,3%
(n 28), соответственно.
метод контрацепции считают лучшим
4,1% женщин-пациенток (n 3). 40,9%
женщин-врачей (n 9) и 41,3% женщин-
пациенток (n 31) наиболее эффектив-
ным методом естественной контра-
цепции считают прерванный половой
акт (p>0,05). Температурный метод яв-
ляется самым действенным для 27,3
(n 6) и 16,1% (n 12) (p>0,05), кален-
дарный – для 18,2 (n 4) и 32,1% (n 24)
(p>0,05), а цервикальный – для 13,6
(n 3) и 10,7% (n 8) женщин (p>0,05)
соответственно.
59,1% женщин-врачей (n 13) и
77,3% женщин-пациенток (n 58) наибо-
лее эффективным методом барьерной
контрацепции считают использование
мужских презервативов (p>0,05). При-
менение шеечных колпачков является
самым успешным методом по мне-
нию 13,7 (n 3) и 13,3% (n 10) женщин
(p>0,05), влагалищных диафрагм – 9,1
(n 2) и 8,1 (n 6) (p>0,05), а женских
презервативов – 18,2 (n 4) и 1,3% (n 1)
женщин (p>0,05) соответственно.
68,2% женщин-врачей (n 15) и
44,1% женщин-пациенток (n 33) на-
иболее эффективным методом хими-
ческой контрацепции считают исполь-
зование вагинальных свеч (p<0,05).
Применение вагинальных тампонов
является самым действенным для
9,1 (n 2) и 34,7% (n 26) (p<0,05), а
вагинального крема – для 22,7 (n 5)
и 21,3% (n 16) женщин (p>0,05) соот-
ветственно.
22,7% женщин-врачей (n 5) и 30,7%
женщин-пациенток (n 23) самым эф-
фективным методом гормональной
контрацепции считают приём комби-
нированных контрацептивов (p<0,05).
Приём некомбинированных гестаге-
нов (мини-пили) является наиболее
успешным способом контрацепции по
мнению 18,2 (n 4) и 16,1% (n 12) жен-
щин (p>0,05), а использование пост-
коитальной гормональной контрацеп-
ции – 4,1% (n 3) женщин-пациенток
(p<0,05). Кроме того, использование
гормональных инъекций максимально
эффективно на взгляд 4,5 (n 1) и 4,1%
(n 3) опрошенных женщин (p>0,05),
гормональных подкожных имплантов
– 4,5% (n 1) и 2,7 (n 2) (p>0,05), гор-
мональных колец – 27,3 (n 6) и 22,7
(n 17) (p>0,05), гормональных плас-
тырей – 4,5 (n 1) и 5,3 (n 4) (p>0,05),
гормональных внутриматочных спира-
лей – 18,2 (n 4) и 14,7% (n 11) женщин
(p<0,05) соответственно.
Таким образом, осведомленность
женщин в вопросах эффективности
и безопасности контрацепции неод-
нозначна, что, вероятно, обуславлива-
ет трудности в выборе ими противоза-
чаточного метода.
Однако если в вопросах эффек-
тивности естественной, барьерной и
химической контрацепции у женщин
существует определенная ясность,
то в выборе наиболее эффективного
гормонального метода контрацепции
наблюдаются очевидные трудности.
олее того, в эффективности комби-
нированных контрацептивов женщи-
ны-врачи уверены на 8% реже, чем
еоднозначность
отношения к гормональным противо-
зачаточным средствам может быть
объяснена с позиций безопасности
Как видно из рис. 5, 86,7% женщин-
врачей (n 19) и 70,7% (n 53) женщин-
пациенток опасаются избыточной мас-
сы тела (p>0,05). Избыточного роста
волос боятся 22,7 (n 5) и 33,3% (n 25)
женщин (p>0,05), появления новооб-
разований – 63,7 (n 14) и 24,1 (n 18)
(p<0,001), депрессивных и тревожных
расстройств – 36,7 (n 8) и 48,1 (n 36)
(p>0,05), тромбозов – 72,7 (n 16) и 54,7
(n 41) (p>0,05), а нарушений менстру-
Информированность респондентов о возможности нежелательных эффектов прие-
ма гормональных контрацептивов
ального цикла – 18,2 (n 4) и 64,1%
(n 48) женщин (p<0,05) соответствен-
Таким образом, основными аргу-
ментами против гормональной конт-
рацепции у большинства женщин яв-
ляются риск ожирения, избыточного
роста волос, депрессивных и тревож-
ных расстройств и тромботических ос-
ложнений.
олее того, женщины-вра-
чи на 39,6% чаще женщин-пациенток
связывают приём гормональных про-
тивозачаточных средств с развитием
новообразований, в том числе злока-
чественных. И наоборот, женщины-
пациентки на 45,9% чаще опасаются
нарушений менструального цикла на
фоне приема гормональных контра-
цептивов.
Сомнения в безопасности гормо-
нальных методов контрацепции, кото-
рые абсолютным большинством жен-
щин (68,2% женщин группы «
» (n 15)
и 44,1% женщин группы «В» (n 33))
признаются наиболее эффективными,
в то же время приводят к низкой часто-
те приёма гормонов.
Опрос 22 женщин-врачей показал
их неосведомленность в механизмах
действия и возможных побочных эф-
фектах КОК. Так, нежелательные яв-
ления КОК 40,9% врачей (n 9) связы-
вает с эстрогенным и 27,3% (n 6) – с
гестагенным компонентом, 13,6% (n 3)
– с высокими дозами обоих гормонов,
входящих в состав КОК, а 18,2% (n 4)
– не могут дать ответ на этот вопрос.
По мнению 5 врачей (22,7%), гипе-
рэстрогенемии способствуют гормо-
нальнозависимые опухоли, 3 врачей
(13,6) – ожирение, 4 врачей (18,2)
– стрессорные ситуации, а остальные
10 клиницистов (45,5%) затруднились
дать ответ.
икотиновую и алкоголь-
ную зависимости, а также ассоцииро-
ванную с ними патологию ни один из
клиницистов к факторам риска разви-
тия гиперэстрогенемии не отнёс.
один из опрошенных врачей-терапев-
тов на вопрос о химическом составе
и режиме дозирования различных
гормональных противозачаточных
средств не ответил, в то же время в
целесообразности назначения и выбо-
ра КОК совместным решением гинеко-
лога и терапевта были убеждены 19
Таким образом, женщины репро-
дуктивного возраста, в том числе яв-
ляющиеся врачами общей практики,
продемонстрировали низкую осведом-
ленность в общих вопросах контрацеп-
ции, а также в аспекте эффективности
и безопасности гормонального метода
предохранения от нежелательной бе-
Как видно из рис.6, на фоне 6-ме-
сячной терапии КОК угнетения пси-
хологического статуса женщин, во-
шедших в исследование, отмечено не
было.
олее того, за время наблюде-
ния средний балл симптомов депрес-
сии уменьшился с 12±1,1 до 9±0,7 (на
41,7%) (p<0,05), а тревоги – с 7±0,8 до
Как видно из табл. 2, на фоне тера-
пии комбинированным гормональным
оральным контрацептивом, содержа-
щим эстрадиола валерат и диеногест
уровень систолического и диасто-
лического
АД
(p>0,05), углеводный
(p>0,05), липидный (p>0,05) и водно-
электролитный обмен (p>0,05), индекс
массы тела (p>0,05), показатели коа-
гулограммы (p>0,05) и обмена желе-
за (p>0,05) не претерпели изменений.
Кроме того, на фоне его применения
ни у одной из пациенток беременность
не наступила.
Таким образом, полученные резуль-
таты отражают высокую эффектив-
ность и безопасность исследованного
КОК, позволяют широко использовать
его в качестве гормонального проти-
возачаточного препарата у широкого
круга женщин репродуктивного возрас-
та, не влияющего на угнетение психи-
ческого статуса, а также не имеюще-
го влияния как на гемодинамические
показатели, так и на параметры угле-
водного, липидного, водно-солевого
обменов.
дамян
.В.Генетические аспекты гине-
кол
огических заболеваний /
дамян, В.
Спицын, В.
ндреева. – М: Медицина, 2008.
damyan, I.V.Genetic aspects of gynecologic
diseases // I.V.
damyan, V.A. Spitsin, V.N. An-
2. Кулаков В.И.
ечение женского и муж-
ского бесплодия / В.И. Кулаков,
.Кузьмичев. -М:,Медицина, 2005.- 592с.
Kulakov, V.I.Treatment of female and male’s
barreness // V.I.Kulakov, B.V.Ieonov, I.N. Kuz-
3. Подзолкова
диагностика в гинекологии /
.М. Подзолкова,
. Глазкова.- М:Медицина, 2003.-129с.
Podzolkova, N.M.Differential diagnostics in
gynecology // N.M.Podzolkova, O.I.Glazkova-
4. Савельева Г.М.
кушерство / Г.М. Саве-
льева, В.И. Кулаков,
. Стрижаков. - М: Ме-
Saveleva, G.M.Obstetrics. // G.M. Saveleva,
V.I. Kulakov, A.N. Strishakov-M:,Medicina,2000-
ломов К.
. Влияние психоэмоциональ-
ных и индивидуально-характерологических
на течение беременности у женщин с угрозой
прерывания / К.
ломов, С.
николопов //
Перинатальная психология и психология роди-
тельства. - 2007.- №3.-С. 38-49.
Hlomov, K.D. The inбuence psychoemotional
Литература
Психологический статус женщин до и после терапии КОК
Таблица 2
До терапииПосле терапии
есмотря на огромные усилия уче-
ных и практикующих врачей, леталь-
ность от сердечнососудистых заболе-
ваний в
Ф остается высокой L2]. Во
многом это обусловлено трудностями
при внедрении инвазивных методов
лечения острого коронарного синдро-
ма (ОКС).
аже в столице
Ф г. Москва
эти методы используются у 5-10% боль-
ных. L5] В
еспублике Саха (Якутия)
территориальная раздробленность на-
селенных пунктов и труднодоступные
транспортные схемы не позволяют
доставить пациента на операционный
стол в рекомендуемый временной пе-
риод – 90 мин от начала появления
симптомов ОКС. Поэтому тромболи-
тическая терапия (Т
Т) на сегодня
остается лидерствующей реперфузи-
онной стратегией. По представленным
в 2007 г. данным, Т
Т проводится в ме-
гаполисе в 13%, в средних городах в
19, в сельской местности в 9% случаев
L6,7], а в г. Якутске в 9,9% от количест-
ва диагностированного ОКС L1]. Столь
небольшой процент проводимой Т
обусловлен тем, что процедура выпол-
няется только специализированными
бригадами, несмотря на рекоменда-
ции проводить Т
Т фельдшерским и
линейным врачебным бригадам L4].
Кроме этого, на догоспитальном этапе
врач «скорой помощи» для диагности-
ки ОКС пользуется скудным анализом
анамнестических, клинических и ЭКГ-
данных и не всегда применяет биохи-
мические маркеры некроза миокарда,
в связи с чем у врача очень часто воз-
никают сомнения, которые трактуются
в пользу отказа от Т
Т. Однако при
умелой организации процесса и жела-
нии организаторов здравоохранения,
врачей, фельдшеров «скорой помо-
щи» можно повсеместно внедрить эту
методику, включая районные больни-
цы и амбулатории, и в разы увеличить
количество проведенных процедур.
Цель исследования:
сравнитель-
ный анализ результатов лечения с
использованием тромболитической
терапии у больных с ОКС на догоспи-
тальном этапе.
Материалы и методы исследо-
вания.
В исследование включены 327
больных с ОКС, обратившихся за ме-
дицинской помощью на Станцию ско-
рой медицинской помощи г. Якутска
в 2009-2010 гг. В зависимости от так-
тики лечения пациенты разделены на
2 группы: в первую группу вошли 127
больных, которым наряду со стандар-
тной медикаментозной терапией про-
водилась Т
Т. Показаниями к прове-
дению Т
Т были: подъем сегмента ST
ЭКГ на 0,1 мВ и выше не менее чем в
2 смежных отведениях, либо впервые
диагностированная блокада левой
ножки пучка Гиса, которые сопровож-
дались соответствующей клинической
картиной ОКС L2]. Вторую группу – 91
больной – составили больные с ОКС,
которым по различным причинам не
проводили Т
Т и эндоваскулярные ле-
чебные вмешательства (отказ больно-
го, наличие противопоказаний, и др.).
В сравниваемых группах больных зна-
чимых различий не наблюдалось (φ
0,09-0,777; р>0,05) (табл.1).
Исследуемые группы были сопос-
тавимы. Все больные в соответствии
с протоколом получали лечение,
включающее терапию нитратами, β-
адреноблокаторами, дезагрегантами,
анальгетиками.
ольным проводили
мониторинг ЭКГ,
АД
, ЧСС. С целью
дальнейшего лечения больные были
доставлены в МУ ЯГК
. Статистичес-
кий анализ проводился с помощью
пакета программ Statistiсa 6,0: приме-
няли критерий Фишера, различия счи-
тали значимыми при р <0,05 .
Результаты и обсуждение.
В иссле-
дование включены пациенты старшего
возраста. Средний возраст в 1 группе
составил: 56,6±8,2, во 2-й – 57,1±10,3
года. По анализу ЭКГ-данных, в лока-
лизации поражения миокарда в иссле-
дуемой группе преобладало пораже-
. Морозов,
онская, К.И. Иванов,
АЛИЗ
ТРОМБОЛИТИ
ТЕРАПИИ
ДОГО
ПИТАЛЬ
ЭТАПЕ
КУТ
В исследовании проведен анализ результатов лечения больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе: сравни-
валась группа больных, получивших тромболитическую терапию (Т
Т) и не получивших. Положительная динамика в первые 180 мин в
группе с Т
Т по ЭКГ– признакам у 63%, по клиническим признакам – у 84% больных, у пациентов, не получивших Т
Т, положительная
ЭКГ-динамика у 38%, клиническая динамика – у 59%. Методика Т
Т эффективна и безопасна и может проводиться любой бригадой ско-
рой и медицинской помощи.
Ключевые слова:
острый коронарный синдром, тромболитическая терапия.
The article presents the analysis of results of patients treatment Rith acute coronary syndrome at a pre-hospital stage has been made: the
group of patients received ТIТ and not received Ras compared. Positive dynamics in group Rith ТIТ on electrocardiography attributes Ras found
at 63 %, to clinical attributes at 84 % of the patients; in distinction from patients Rho did not received ТIТ: positive electrocardiography dynamics
in 38%, clinical dynamics in 59%. ТIТ technique is effective and safe and can be spent by any emergency brigade.
acute coronary syndrome, thombolysis therapy.
МОРОЗОВ
иколаевич
– к.м.н.,
докторант Московского государственного
медико-стоматологического университета;
Ара Андреевна
– д.м.н., проф.
ИПОВ СВФУ им.М.К.
ммосова;
ВА
Кюндюл Иванович
– д.м.н., директор
спубликанского кардиологического дис
пан
№1-
ационального центра
медици-
ны МЗ
Лиля Михайловна
– зав. отделением МУ ЯГК
г. Якутска.
and individual- characteristical on current of
pregnancy at Romen Rith threat of interruption.//
K.D. Hlomov, S.N. Enicolopov / Prenatal
psychology and perental psychology.- 2007.-
№3.- P. 38-49.
6. Adler N.E. Psychological factors in abortion
/ N.E.Adler, H.P.David, B.Major // American
. 1194-1204.
7. Coleman P.K. Abortion and mental health:
quantitative synthesis and analysis of research
published 1995–2009 / P.K. Coleman // The
British Journal of Psychiatry. - 2007.- 199 (3). -
8. Graser T. Climodien (estradiol valerate 2
mg plus dienogest 2 mg) is safe and effective in
the treatment of postmenopausal complaints / T.
9. Katsuki Y. Effects of dienogest (a synthetic
steroid) on coagulation, аbrinolysis, and platelet
aggregation in female monkeys / Y. Katsuki, H.
Nobukata, T. IshikaRa // Toxicol Ietters. – 1998,
.105-113.
10. Muck
.О. Effects of estradiol and dieno-
gest on potential markers of vascular function in
postmenopausal Romen /
.О.Muck // Jenapharm
11. Pope I.M. Postabortion psychological
adjustment: Are minors at increased risk? / I.
M. Pope, N. E.Adler, J. M. Tschann //Journal of
. 2-11.
ние переднеперегородочной области:
в первой группе – переднеперегоро-
дочная – 55 (43,3%), задненижняя 46
(36,2), передний – 9 (7,1), боковой – 9
(7,1), циркулярно-верхушечный – 6
(4,7), задний – 2 (1,6); во второй группе
– переднеперегородочная – 45 (49,5),
задненижняя 32 (35,2), передний – 7
(7,7), боковой – 2 (2,2), циркулярно-
верхушечный – 4 (4,4), задний – 1
Полученные данные свидетельству-
ют, что уровень подъема сегмента ST
в исследуемых группах в большинстве
составлял до 5 мм. В 1-й группе 1-3мм
– у 20 (15,7%), 3-5 – у 85 (66,9), 5-7 – у
18 (14,2%), 7 мм и выше – у 4 пациен-
тов (3,2%). Во 2-й группе: 1-3 мм – у
12 (13,2%), 3-5 – у 62 (68,1), 5-7 – у 16
(17,6), 7 мм и выше – у 1 (1,1%).
ека-
нализация нами оценивалась по при-
ближению к изолинии или нормализа-
ции сегмента ST на 90-й и 180-й мин
от начала лечения. В 1-й группе: на
90-й мин снижение ST на 50% и более
у 23 (18,1%), из них нормализация ST
у 10 (7,9) больных, снижение ST менее
50% у 38 (29,9) и отсутствие динамики
сегмента ST у 66 (52%) пациентов; на
180-й мин снижение ST на 50% и более
у 58 (45,7%) из них нормализация ST у
40 (31,5), снижение ST менее 50% у 22
(17,3), без динамики ST у 47(37%). Во
2-й группе: на 90-й мин снижение ST
на 50% и более – у 8 (8,8) из них нор-
мализация ST у 3 (3,3) (р<0,05); сни-
жение ST менее 50% – 18 (19,8), без
динамики – 65 (71,4) (р<0,01); на 180-й
мин снижение ST на 50% и более у 13
(14,3%) (р<0,01), из них нормализация
ST у 7 (7,7%) (р<0,01), снижение ST
менее 50% у 21 (23), без динамики у
57(62,6%) (р<0,01). Полученные значи-
мые различия говорят о том, что река-
нализация эффективнее достигается
при использовании Т
Т уже на 90-й
мин и увеличивается к 180-й мин.
В первой группе больных наблюда-
лись осложнения как самого ОКС, так
и Т
Т: у 11 (8,7%) больных развился
кардиогенный шок, у 14 (11) – фибрил-
ляция желудочков, у 5 (3,9) – супра-
вентрикулярная тахикардия, у 12 (9,4)
– желудочковая тахикардия, у 7 (5,5)
– блокады ветвей пучка Гисса, у 6 (4,7)
– атрио-вентрикулярные блокады, у
5 (3,9) – кардиогенный шок, у 1 (0,8 )
умеренное кровотечение, у 2 (1,6%)
– большое кровотечение по критериям
GUSTO. Во второй группе наблюда-
лись осложнения ОКС: кардиогенный
шок – у 19 (20,9%) и фибрилляция же-
лудочков – у 17 (18,7%) больных.
Клиническая динамика проявлялась
снижением интенсивности болевого
синдрома, которую мы исследовали
от начала лечения вплоть до 90-й мин.
Снижение интенсивности болевого
синдрома в грудной клетке у больных
с ОКС происходило следующим обра-
зом: в 1-й группе изначально больные
ощущали дискомфорт в 16,5% случа-
ев, средние по интенсивности боли – в
25,2 и сильные боли – в 58,3% случаев.
а 90-й мин у 35(27,6%) больных боли
купированы полностью, у 6 (4,7) сохра-
нились сильные боли, у 14 (11) – боли
средней интенсивности и у 72(56,7%)
сохранилось ощущение дискомфорта.
У больных 2-й группы: при обращении
к врачу боли имели сильный харак-
тер 45%, ощущали дискомфорт 22%,
средние по интенсивности боли были
у 33%, на 90-й мин от начала лечения
полностью купированы только у 12
(13,2), сильные боли сохранились у
21(23%), боли средней интенсивнос-
ти у 16 (17,6%) и у 42(46,2%) осталось
ощущение дискомфорта.
Таким образом на догоспитальном
этапе положительная динамика по
ЭКГ-признакам наблюдалась у 63% па-
циентов 1-й группы и 38% больных 2-й
группы (р<0,01), положительная клини-
ческая динамика у 84,3% больных 1-й
группы и 59,4% 2-й группы (р<0,01). Та-
ким образом, с большой долей уверен-
ности можно утверждать, что течение
ОКС у больных, получивших Т
Т до-
госпитально, более благоприятное.
В процессе наблюдения за боль-
ными на стационарном этапе на 30-й
день мы наблюдали следующую кар-
тину заболевания (табл.2).
Из табл.2 видно, что развитие недо-
статочности кровообращения, по шка-
ла Killip Ι– ΙΙ (φ 0,349; р>0,05) и Killip
ΙΙΙ-ΙV (φ 0,648; р>0,05), прерванный
ИМ (φ 0.728; р>0,05) являются ста-
тистически не значимыми, то есть на
развитие данных причин Т
Т не ока-
зывала влияние.
еосложненное клиническое тече-
ние инфаркта миокарда (без летальных
случаев, без рецидивов, прогресси-
рования недостаточности кровообра-
щения, сложных нарушений ритма и
проводимости) отмечали в 1-й группе у
65 больных (51,2%), во 2-й группе у 18
больных (19,8%)( р<0,01). В процессе
наблюдения из 218 пациентов на 30-й
день скончались 25 (11,5%), из них у
20 (9,2%) причиной смерти была пато-
логия сердца, а у 5(2,3%) прочие при-
чины (табл.3).
Как видно из представленных дан-
ных, более высокая летальность
наблюдалась у больных 2-й группы
(18,7%) по сравнению с пациентами
1-й группы (6,3%), такая же тенден-
ция нами была отмечена при анализе
кардиальной летальности (1-я группа
– 3,9; 2-я – 9,9%), получены досто-
верные различия в группе при карди-
огенном шоке, то есть это осложнение
реже встречается у больных, получив-
Т на догоспитальном этапе.
Таблица 1
1-я группа (n 127)2-я группа (
56,6 7±8,257,1±10,3
101 (79,5)72 (79,1)р>0,05
112 (88,1)79 (86,8)р>0,05
46 (36,2)31 (34,0)р>0,05
8 (8,8)р>0,05
50 (39,4)37 (40,7)р>0,05
71 (55,9)50 (54,9)р>0,05
88 (69,3)64 (70,3)р>0,05
111 (87,4)80 (87,9)р>0,05
16 (12,6)11 (125)р>0,05
, Время от начала приступа до момента медикаментозного лечения бригадой «скорой
Таблица 2
5 (3,9)2 (2,2)-
107 (84,3)86 (94,5)р<0,01
2 (1,6)14 (15,4)р<0,01
77 (60,6)53 (58,2)-
Недостаточность кровообращения Killip III-IV26 (20,5)22 (24,2)-
8 (9,6)17 (18,7)р<0,01
7 (7,1)13 (14,3)р<0,01
ыл проведен сравнительный ана-
лиз осложнений у пациентов 1-й груп-
пы с результатами клинических иссле-
дований GISSI-1, ISIS-2, ASSET L8-11]
(табл.4).
езначительный разброс данных
обусловлен соблюдением стандартов
и использованием современных пре-
паратов для Т
Т. В целом данные со-
поставимы и свидетельствуют о низких
рисках осложнений, риски управляе-
мых осложнений не превышают 10%.
Во второй группе больных уже на
догоспитальном этапе частым ослож-
нением лечения являлись сложные
нарушения ритма и проводимости ,
сопровождавшиеся тяжелой ишемией
миокарда или выраженной недоста-
точностью кровообращения, у 13,2%
больных, несмотря на проводимое
лечение, возникали приступы стено-
кардии, еще у 15,4% наблюдался не-
фатальный рецидив ИМ и 9,9% умер-
ли от нарастающей левожелудочковой
недостаточности или кардиогенного
шока. Таким образом, осложнения от
Т минимальны по сравнению с ос-
ложнениями ОКС.
ля выявления факторов, влияю-
щих на летальность при ОКС, был про-
веден анализ клинических, инструмен-
тальных, анамнестических данных:
пол, возраст, наличие артериальной
гипертонии, сахарного диабета, ло-
кализация поражения, рецидив ИМ,
использованные методы лечения. По
результатам анализа выявлены зна-
чимые различия между летальностью
и отказом от Т
Т (φ 3,685%; р<0,01),
локализацией поражения миокарда
передней стенки (φ 2,764%; р<0,01),
анемией (φ 2,403%; р<0,01).
осто-
верных различий по числу летальных
случаев и кардиальных осложнений
между пациентами, получавшими раз-
личные тромболитики (альтеплаза, те-
нектеплаза), не получено.
Выводы:
1. При проведении догоспитального
тромболизиса у больных с ОКСпST ре-
канализация по ЭКГ-критериям более
эффективна уже на 90-й минуте, чем у
лиц, получавших стандартную медика-
ментозную терапию.
2. У пациентов с ОКСпST, не полу-
чивших Т
Т на догоспитальном этапе,
чаще развиваются такие осложнения,
как кардиогенный шок и фибрилляция
желудочков, что ведет к увеличению
летальности в данной группе.
3. Проводимая Т
Т в сочетании со
стандартной медикаментозной терапи-
ей ускоряет получение положительной
клинической динамики у пациентов
ОКСпST.
4. Проведенная на догоспитальном
этапе Т
Т уменьшает госпитальную
летальность от кардиологических и
других причин в 2 раза.
Заключение.
а сегодня Т
Т явля-
ется эффективным и часто применяе-
мым методом реканализации при ОКС
на догоспитальном этапе. Осложне-
ния, связанные с проведением Т
Т, не
превышают среднестатистические и не
влияют на прогноз. Проведенная Т
способствовала доказанному умень-
шению осложнений при ОКС и сниже-
нию летальности.
анные результаты
позволяют настойчиво рекомендовать
Т к широкому применению при ОКС
на догоспитальном этапе не только
специализированными бригадами, но
и линейными и фельдшерскими брига-
дами «скорой помощи».
1. Годовой отчет МУ « Станция скорой ме-
дицинской помощи г. Якутска». – 2010. – 86 с.
Annual reports of the «First aid station
Yakutsk». - 2010. – 86 р.
ациональные клинические рекоменда-
ции / В
ОК. – М.: Из-во «Сицелия– Полиграф»,
National clinical recommendation. RNOC.
ublishing house Sitselia-Poligraf. – 512 p.
3. Оганов
.Г. Сердечно-сосудистые забо-
левания в
оссийской Федерации во второй
половине XX столетия: тенденции, возмож-
ные причины, перспективы /
.Г. Оганов, Г.Я.
Масленникова // Кардиология. – 2000. – №6.
Oganov R.G. Cardio vascular disease in
Russian Federation in second half XX centuries:
tendencies, the possible reasons, prospects /
R.G. Oganov, T.Y. Maslennicova // Kardiologiia.-
4. Приказ Минсоцздравразвития
Ф №
599-н от 19 августа 2009 г.: «Об утверждении
порядка оказания плановой и неотложной
медицинской помощи населению
оссийской
Федерации при болезнях системы кровообра-
щения кардиологического профиля».
Order Minzdravsocrazvitiya RF № 599-n
19 August 2009 year. «
bout the statement of
the order of rendering of scheduled and urgent
medical aid to the population of the Russian
Federation at illnesses of system of blood
уда М.Я. Организация помощи боль-
ным с ОКС на догоспитальном этапе: доклад
на всеросс. конф. «Прогресс кардиологии и
снижение сердечно-сосудистой смертности» /
уда. – М., 3 июня 2008 г.
Ruda M.Y. The organization of the help of
patients from at acute coronary syndrome a pre-
hospital stage. The report on congress «Progress
of cardiology and decrease cardiovascular death
rates » / M.Y. Ruda. - M., 3 June 2008.
6. Щеткина И.
. Тромболитическая тера-
пия острого инфаркта миокарда на догоспи-
тальном этапе оказания помощи: пособие для
врачей / И.
. Щеткина. – Саратов: Из-во Сара-
товской мед. акад, 2008. – 24 с.
Shetkina I.N. Trombolysis therapy of a sharp
heart attack of a myocardium at a pre-hospital
stage of rendering assistance. / I.N. Shetkina. -
ublishing house Saratov med. acad,
7. Щеткина И.
. Экономическая эффектив-
ность тромболитической терапии инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST на догос-
питальном этапе оказания помощи / И.
. Щет-
кина // Кардиология. – М., 2009. Материалы VΙ
всероссийского научно-образовательного фо-
рума. – С. 330-331.
Shetkina I.N. Economic efаciency trombolysis
therapies of a heart attack of a myocardium Rith
rise of a segment SТ at a pre-hospital stage of
rendering assistance. /I.N.Shetkina// Cardiology.
- 2009. Materials of VI All-Russia scientiаcally-
8. Gruppo Italiano per lo Studio della
Streptochinasi nell’infarto Miocardica (GISSI):
1-я
группа
5 (3,9)9 (9,9)р<0,05
2 (1,6)3 (3,3)-
1 (1,1)-
2 (2,2)-
1 (1,1)-
Кровотечение1 (0,8)1 (1,1)-
того8 (6,3 )17 (18,7)р<0,01
Таблица 3
Таблица 4
Литература
Введение.
Эрозивно-язвенные из-
менения гастродуоденальной зоны
являются значимой проблемой не
только гастроэнтерологии, но и клини-
ки сердечно-сосудистых заболеваний,
поскольку наличие деструктивных из-
менений слизистой оболочки верхнего
отдела желудочно-кишечного тракта
существенно ограничивает патогене-
тическую терапию кардиальной пато-
логии, прежде всего в отношении при-
менения медикаментов, влияющих на
систему гемостаза из-за риска разви-
тия желудочно-кишечного кровотече-
ния, а именно: использование ацетил-
салициловой кислоты и клопидогрела
у пациентов с ишемической болезнью
сердца, пероральных антикоагулянтов
при наличии фибрилляции предсер-
дий, искусственных сердечных клапа-
нов, парентеральных антикоагулянтов
в раннем периоде после выполнения
открытых и рентгенохирургических
вмешательств на сердце L6]. В связи с
этим, исследование показателей свер-
тывающей системы крови и фибри-
нолиза у кардиологических больных,
имеющих эрозивно-язвенные измене-
ния гастродуоденальной зоны являет-
ся важным для формировании тактики
ведения данной категории пациентов,
что определило планирование настоя-
щего исследования, которое включило
особую группу – больных с эрозивно-
язвенными изменениями гастродуо-
денальной зоны на этапе подготовки
к операции на сердце в условиях ис-
кусственного кровообращения (аорто-
коронарное шунтирование, хирурги-
ческое лечение пороков сердца или
аневризмы восходящей аорты).
Цель исследования
– изучить со-
стояние свертывающей системы крови
и фибринолиза у пациентов с эрозив-
но-язвенными изменениями гастроду-
оденальной зоны на этапе подготовки
к операции на сердце для оценки пато-
генетических последствий сочетания
этих патологических состояний и фор-
мирования тактики ведения данной ка-
тегории пациентов.
Материал и методы исследова-
Обследовано 157 пациентов (118
мужчин и 39 женщин) в возрасте от 15
до 72 лет (средний возраст 54,03+10,18
года), находившихся на стационарном
лечении в отделении кардиохирургии
УЗОО «ОК
», которым была выпол-
нена операция на сердце в условиях
искусственного кровообращения по
поводу ишемической болезни сердца
(n 115) или пороков сердца различной
этиологии, включая аортальную недо-
статочность у пациентов с аневризма-
ми восходящей аорты (n 42). Пациен-
ты были разделены на две клинические
группы: группа 1 (n 115) – наличие
эрозий или язв слизистой гастродуоде-
нальной зоны, подтвержденных дан-
ными фиброгастродуоденоскопии (91
мужчина и 24 женщины, средний воз-
раст 54,25
10,10 года); группа 2 (n 42)
– отсутствие эрозий или язв слизистой
гастродуоденальной зоны по данным
фиброгастродуоденоскопии (24 муж-
чины и 15 женщин, средний возраст
10,37 года).
В группах были исследованы следу-
ющие показатели систем гемостаза и
фибринолиза: активированное частич-
ное тромбопластиновое время (
(норма 26-37 сек) – отражает состояние
внутреннего механизма свертывания
крови; протромбиновый индекс (ПТИ)
(норма 85-110%) и протромбиновое от-
ношение (ПТО) (0,95-1,25) – характери-
зуют внешний механизм свертывания
хмедов, В.
оенко,
. Старжевская, И.
ТАЗА
ТОВ
ЭРОЗИВ
ИЯМИ ГА
ТРОДУОДЕ
АЛЬ
ЗО
НЫ
И ИХ З
АЧЕ
ИЕ ДЛЯ КАРДИАЛЬ
ПАТОЛОГИИ
Изучено состояние свертывающей системы крови и фибринолиза у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденаль-
ной зоны. Обосновано последовательное лечение данной категории пациентов, включающее эпителизацию эрозий и язв гастродуо-
денальной зоны и снижение тромбинемии. Отмечено, что стресс не является достоверно значимым фактором в отношении увеличения
растворимого фибринмономерного комплекса у пациентов с кардиальной патологией на этапе подготовки к операции на сердце в усло-
виях искусственного кровообращения.
Ключевые слова:
тромбинемия, эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны, операция на сердце, гемостаз.
The condition of hemostasis and аbrinolis systems is studied in patients Rith erosive and ulcerous changes of gastroduodenal zone. The
sequential treatment is validated in this category of patients, including erosions and ulcers of gastroduodenal zone epithelisation and decrease of
thrombinemia. It is marked that the stress is non reliable signiаcant factor for аlamentous аbrin strands increase in patients Rith cardiac pathology
К 616.33/34-002.44-005.1-008-092:616.12
СОРОКИ
Елена Альбертовна
– к.м.н.,
врач отделения рентгенохирургических ме-
тодов диагностики и лечения Омской об-
ластной клинической больницы, [email protected]
Н Алексей Анатольевич
– д.м.н., проф., зав. кафедрой ФП
ПО Че-
лябинской медицинской академии, засл.
врач
Вадим Адильевич
– д.м.н., проф. ЧМ
, [email protected];
Виталий Борисович
– к.м.н., зав.
отделением Омской ОК
СТАР
Лариса Евгеньевна
– к.м.н., врач отделе-
ния кардиохирургии Омской ОК
Ирина Леонидовна
– к.м.н., врач отделе-
ния лаборатории гемостаза Омской ОК
Iong-term effects of intravenous thrombolysis
in acute myocardial infarction: аnal report of the
9. ISIS-2 (Second International Study of Infarct
Survival) Collaborative Group. Randomized trial
of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or
neither among 17, 187 cases of suspected acute
myocardial infarction: ISIS-2 // Iancet. – 1988.
10. Trial of tissue plasminogen activator for
mortality reduction in acute myocardial infarction:
Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis
(ASSET) / R.G. Wilcox Lеt al.] // Iancet. - 1988.
11. Effects of alteplase in acute myocardial
infarction: 6-month results from the ASSET
study: the Anglo-Scandinavian Study of Early
Thrombolysis / R.G. Wilcox, G. von der Iippe,
C.G. Olsson Lеt al.] // Iancet. – 1990. – 335.
.1175.
крови; фибриноген (норма 1,8-3,5 г/л)
– компонент конечного этапа сверты-
вания крови, при переходе в активное
состояние (фибрин) является основой
формирования тромба; растворимый
фибринмономерный комплекс (
(норма 0,0-5,5 мг/100 мл) – компонен-
ты растворенного активного фибрина
в плазме крови, свидетельствующие
о наличии тромбинемии, повышенном
риске тромбообразования; XIIа-зави-
симый фибринолиз (4-10 мин) – по-
казатель, характеризующий скорость
асептического растворения фибрина в
плазме крови.
Перечисленные показатели были
исследованы дифференцированно у
пациентов с ишемической болезнью
сердца и пороками сердца в обеих
группах, выполнена оценка влияния
фибрилляции предсердий на состоя-
ние гемостаза и фибринолиза.
Ввиду имеющихся данных о важной
роли стресса в развитии тромбине-
мии L4], проведено изучение корреля-
ционных взаимосвязей между
и тревожностью пациентов, которая
оценивалась по одноименной шкале
опросника К.К. Яхина и
.М. Менделе-
вича: показатель больше +1.28 указы-
вал на уровень здоровья, меньше - на
болезненный характер выявляемых
Результаты и обсуждение.
В груп-
пах 1 и 2 были вычислены средние
значения показателей гемостаза и
фибринолиза (табл.1).
анные, представленные в табл.1,
показывают, что у пациентов с эро-
зивно-язвенными изменениями гаст-
родуоденальной зоны в целом чаще
отмечались отклонения показателей
системы гемостаза, чем при отсутс-
твии деструкции слизистой оболочки,
при этом наиболее значимые различия
отмечены в отношении увеличения
ФМК (как среднего значения, так и
категориального показателя) у пациен-
тов группы 1. В отношении других по-
казателей значимых различий получе-
но не было (рисунок). В обеих группах
пациентов в определенном проценте
случаев отмечено наличие гипокоагу-
ляции по внутреннему (11% суммар-
но в двух группах) и внешнему (18%
суммарно в двух группах) механизму
свертывания. При этом показатели ги-
покоагуляции не достигали значений,
ограничивающих возможность выпол-
нения оперативного вмешательства
(ПТО 1,5 и более,
ЧТВ 48 сек и более)
и были обусловлены, по нашему мне-
нию, приемом пероральных антикоа-
гулянтов до поступления в стационар,
а также повышенным потреблением
факторов свертывания, ассоциирован-
ным с тромбинемией.
Угнетение XIIа-зависимого фибри-
нолиза регистрировалось у 27% лиц
с эрозивно-язвенными изменениями
гастродуоденальной зоны и в 16% слу-
чаев при отсутствии деструкции сли-
зистой оболочки. Эти изменения, веро-
ятно, имеют общие патогенетические
механизмы с увеличением
ФМК, оп-
ределяются наличием воспалительных
изменений (в зоне атеросклеротичес-
кого поражения артерий при ишеми-
ческой болезни сердца, повреждения
сердечных клапанов при пороках сер-
дца, собственно слизистой оболочки
верхнего отдела желудочно-кишечного
тракта), и имеют одновременно защит-
ное значение в отношении развития
желудочно-кишечных кровотечений из
имеющихся эрозий и язв.
Полученные данные о значитель-
Таблица 1
наличиеотсутствие
наличиеотсутствие
АЧТВ32,52±6,7731,46±3,78
15 (13)2 (5)17 (11)
1 (2)8 (5)
ПТИ89,90±13,6993,73±8,15
23 (20)6 (14)29(18)
ПТО1,14±0,271,11±0,19
23 (20)6 (14)29(18)
Фибриноген3,33±1,123,07±0,83Гиперфибриногенемия
39 (34)9 (21)48(31)
РФМК7,45±6,52,,4,01±3,85,,Тромбинемия
63 (55)^^13 (31)^^76(48,4)
8,66±7,0310,47±9,04Угнетен
а – зависимый фибринолиз31 (27)7 (16)38 (24)
91 (79)^^25 (60)^^116 (74)
Частота отклонений показателей системы гемостаза и фибринолиза у пациентов групп 1 и 2
ном увеличении тромбинемии при на-
личии эрозивно-язвенных изменений
слизистой оболочки верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта также яв-
ляются, наиболее вероятно, реакцией
организма на повреждение, направ-
ленное на предотвращение кровотече-
ния из участков деструкции слизистой
оболочки. Этот факт вместе с тем име-
ет большое клиническое значение для
патогенетических особенностей сер-
дечно-сосудистой патологии:
– для пациентов с ишемической
болезнью сердца тромбинемия явля-
ется фактором риска прогрессирова-
нии атеросклероза, в том числе после
операции аортокоронарного шунтиро-
вания L2];
– у больных с пороками сердечных
клапанов увеличивается риск эмбо-
лических осложнений, дисфункции
протеза при имплантированном ис-
кусственном клапане, уменьшается
регресс гипертрофии миокарда левого
желудочка после протезирования аор-
тального клапана по поводу его стено-
зирования L1,5];
– при наличии фибрилляции или
трепетания предсердий любой этио-
логии также возрастает риск ишеми-
ческих нарушений мозгового крово-
обращения за счет эмболии сосудов
головного мозга L2].
С учетом изложенного, следует рас-
сматривать увеличение
ФМК как важ-
ный диагностический тест, признать
важность его динамического исследо-
вания и целесообразность последова-
тельной врачебной тактики у данной
категории пациентов, при которой пер-
вый этап имеет целью эпителизацию
эрозий и язв гастродуоденальной зоны
(применение антисекреторных препа-
ратов и, по показаниям, эрадикаци-
онной терапии), а второй - снижение
тромбинемии с использованием, в
том числе, антикоагулянтной терапии
(если с учетом клинических показаний
она может быть отложена). Подобная
последовательность позволяет умень-
шить вероятность желудочно-кишеч-
ных кровотечений, а также снизить
риск неблагоприятных последствий
тромбинемии для сердечно-сосудис-
той системы.
Следующим этапом настоящего ис-
следования была оценка роли фибрил-
ляции предсердий в генезе выявлен-
ных изменений гемостаза, поскольку,
как известно, отсутствие эффективной
систолы предсердий при этом нару-
шении ритма сердца и замедление
кровотока в ушке левого предсердия
являются частой причиной повышения
свертываемости крови L2]. В группах 1
и 2 частота фибрилляции предсердий
(всех ее клинических форм) составила
соответственно 22 (19,1%) и 13 (30,9%)
случаев (χ-квадрат 1,85, p 0,17), что
показывало отсутствие достоверных
различий по этому показателю, более
того, в группе 1 частота фибрилляции
предсердий была ниже, чем в группе
2. Соответственно, наличие тромбине-
мии у лиц с эрозивно-язвенными из-
менениями гастродуоденальной зоны
не связано с фибрилляцией пред-
сердий. Однако это не исключает, что
фибрилляция предсердий может быть
самостоятельным фактором риска
тромбинеммии, в связи с чем были ис-
следованы средние значения показа-
телей гемостаза и фибринолиза среди
пациентов с наличием и отсутствием
фибрилляции предсердий для всей
популяции пациентов, включенных в
исследование (табл.2).
анные, представленные в табл.2,
показывают, что тромбинемия у па-
циентов с фибрилляцией предсердий
была несколько выше, чем у пациен-
тов, не имеющих этого нарушения рит-
ма сердца, однако она не достигала
статистически достоверных различий.
Вероятно, уменьшение выраженности
тромбинемии при наличии фибрил-
ляции предсердий было обусловлено
приемом пероральных антикоагулян-
тов до поступления в стационар с
целью профилактики эмболических
осложнений, поскольку выявлены до-
стоверные различия между группами
в отношении наличия гипокоагуляции
по внешнему механизму свертывания,
которая, как известно L4], является ла-
бораторным свидетельством действия
этой группы препаратов.
В популяции обследованных паци-
ентов обеих групп 25 (15,9%) чел. име-
ли 1-й функциональный класс недоста-
точности кровообращения, 119 (75,8%)
– 2-й и 13 (8,3%) – 3-й класс. Вычисле-
,,, Различия статистически значимы между подгруппами по критерию
тьюдента при
+
наличие (n 87)отсутствие (n 28)
наличие (n 28)отсутствие (n 14)
32,44±6,2331,11±4,1432,
±5,7432,76±8,3032,23±2,86
±10,9194,46±7,0493,05±9,99^^^
17,7092,15±10,2985,88±16,15^^^
1,11±0,211,12±0,291,1
^1,28±0,44,1,02±0,09,1,23±0,41^
3,36±1,083,23±0,893,32±1,033,23±1,232,76±0,583,08±1,07
8,31±6,62,,4,68±4,18,,7,30±6,24^^5,04±5,672,58±2,624,22±4,97^^
8,24±4,9910,72±10,379,0±7,079,48±10,010,08±7,019,70±8,92
, Различия статистически значимы между подгруппами
наличием и отсутствием эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной
^ различия статистически значимы между ИБ
и пороками сердца для всей популяции обследованных пациентов зоны по критерию
Таблица 2
Таблица 3
ние коэффициента корреляции меж-
ду выраженностью недостаточности
кровообращения и уровнем в плазме
растворимого фибринмономерного
комплекса не выявило наличия между
ними значимой связи (r 0,009).
алее был выполнен сравнитель-
ный анализ показателей гемостаза и
фибринолиза у пациентов с ишеми-
ческой болезнью сердца и пороками
сердца для групп 1 и 2 (табл.3).
Согласно полученным данным, от-
мечались статистически значимые
различия в отношении более высоких
значений
ФМК у пациентов с ишеми-
ческой болезнью сердца по сравнению
с больными пороками сердца при на-
личии внутригрупповых различий по
этому показателю (увеличение его при
наличии эрозивно-язвенных пораже-
ний слизистой гастродуоденальной
зоны), что можно объяснить особен-
ностями патогенеза атеросклероза,
инициирующего активность свертыва-
ющей системы крови, а также более
частым применением пероральных
антикоагулянтов у больных с порока-
ми сердца, как было отмечено ранее
(имеется значимое увеличение гипо-
коагуляции по внешнему механизму в
этой группе больных).
Таким образом, в ходе исследова-
ния выявлены изменения свертыва-
ющей системы крови у пациентов на
этапе подготовке к операции на серд-
це в условиях искусственного крово-
обращения, выражающиеся в наличии
тромбинемии, которая выше при на-
личии эрозивно-язвенных изменений
гастродуоденальной зоны у лиц с ише-
мической болезнью сердца. Фибрил-
ляция предсердий повышает уровень
ФМК, а гипокоагуляция по внешнему
механизму свертывания уменьшает
значение этого показателя.
Ввиду имеющихся сведений в ли-
тературе о важной роли стресса в
формировании тромбинемии L4], нами
также была выполнена диагностика
уровня тревожности в общей популя-
ции пациентов с использованием ме-
тодики К.К. Яхина и
.М. Менделевича
и исследование коррелятивных связей
с уровнем тромбинемии.
В группе исследованных лиц сред-
ние значения тревожности составили
1,70+3,48, коэффицент корреляции
r 0,17, что свидетельствовало о на-
личии слабой положительной корре-
ляции. Очевидно, для исследованной
группы роль стресса была реализова-
на в меньшей степени в сравнении с
другими исследованными факторами,
в первую очередь в силу того, что все
пациенты исследуемой группы нахо-
дились в сходных условиях стресса,
обусловленного предстоящей опера-
Комплексная оценка полученных в
ходе исследования результатов позво-
лила сделать следующие выводы.
Выводы.
1. Тромбинемия является общим
патогенетическим механизмом для
эрозивно-язвенных поражений гаст-
родуоденальной зоны и сердечно-со-
судистых заболеваний (ишемическая
болезнь сердца, пороки сердца, фиб-
рилляция предсердий) и играет в пер-
вом случае защитную роль, во втором
патогенную.
аличие деструкции слизистой
оболочки верхнего отдела желудоч-
но-кишечного тракта, ишемическая
болезнь сердца и фибрилляция пред-
сердий являются дополнительными
факторами риска увеличения
еобходим динамический кон-
троль уровня
ФМК у пациентов с
кардиальной патологией с целью кор-
рекции проводимой медикаментозной
терапии.
4. Выраженность тромбинемии
уменьшается при наличии гипокоагу-
ляции по внешнему механизму свер-
тывания крови, в том числе обуслов-
ленной применением пероральных
антикоагулянтов.
елесообразно последователь-
ное лечение данной категории паци-
ентов, при котором первый этап имеет
целью эпителизацию эрозий и язв гас-
тродуоденальной зоны (применение
антисекреторных препаратов и, по по-
казаниям, эрадикационной терапии), а
второй – снижение тромбинемии с ис-
пользованием, в том числе, антикоа-
гулянтной терапии (если с учетом кли-
нических показаний она может быть
отложена), что позволяет уменьшить
вероятность желудочно-кишечных кро-
вотечений, а также снизить риск небла-
гоприятных последствий тромбинемии
для сердечно-сосудистой системы.
6. Стресс не является достовер-
но значимым фактором в отношении
увеличения
ФМК у пациентов с кар-
диальной патологией на этапе подго-
товки к операции на сердце в условиях
искусственного кровообращения.
1. Гончарова
.С. Значение тромбинемии у
пациентов с аортальным стенозом /
.С. Гон-
чарова, О.М. Моисеева, Г.М.
Шляхто //
ртериальная гипертензия. – 2009.
– Т. 17. - №5. – С. 575-579.
Goncharova N.S. The meaning of trombopenia
in patients Rith stenosis ostii aortae / N.S.
Goncharova, O.M. Moiseeva, G.M. Alyoshina,
E.V. Shlyachto // Arterialnaya hypertenzia. – 2009.
– Vol. 17, №5. – P. 575-579.
2. Затейщиков
. Тромбозы и антитробо-
тическая терапия при аритмиях /
. Затей-
щиков, И.В. Зотова,
анковцева. – М.:
Практика, 2011. – 296 с.
Zateyschikov D.A. Tromboses and antitrom-
botic therapy in arythmias / D.A. Zateyschikov,
I.V. Zotova, E.N. Dankovceva. – M.: Praktika,
2011. – 296 p.
3. Менделевич В.
. Клиническая и меди-
цинская психология / В.
. Менделевич. – М.:
Mendelevich V.D. Clinical and medical
psychology / V.D. Mendelevich. –M.: Medpress,
4. Момот
.П. Патология гемостаза. При-
нципы и алгоритмы клинико-лабораторной
диагностики /
.П. Момот. – Сп
.: ФормаТ,
Momot A.P. Hemostasis pathology. Principles
and algorithms of the clinical and laboratory
diagnostics / A.P. Momot. –Spb.: FormaT, 2006.
5. Are prosthetic heart valve аbrin strands
negligible? The associations and signiаcance / M.
Kiavar Let al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2009.
– Vol. 22. - №8. – P.890-894.
6. Effect of Helicobacter pylori infection on the
risk of the upper gastrointestinal bleeding in users
of nonsteroidal anti – inбammatory drugs / G.V.
Papatheodoridis Let al.] // Am. J. Med. – 2004.
– Vol. 116. - №9. – P. 601-605.
Литература
Введение.
Согласно данным ВОЗ,
сердечно-сосудистые заболевания во
всем мире занимают 1-е места среди
причин инвалидизации и смертнос-
ти населения L11]. Среди сочетанных
заболеваний внутренних органов у
взрослого населения около 52% при-
ходится на сочетание И
С и язвенной
болезни желудка или двенадцатиперс-
иагностика эрозивно-язвенных
поражений желудка и двенадцати-
перстной кишки (
ПК) базируется на
клинической картине и результатах
эндоскопического исследования и р
метрии. В связи с возможностью бес-
симптомного или малосимптомного
течения гастродуоденальных эрозий
и язв решающее значение в их свое-
временной диагностике принадлежит
эзофагогастродуоденоскопии (ЭГ
С позволяет обнаружить эрозивно-
язвенное поражение верхних отделов
желудочно-кишечного тракта, опреде-
лить его характер на основании гисто-
логического исследования биоптатов.
В клиническую практику широко
внедрен новый метод изучения кис-
лотообразующей функции желудка
(компьютерная внутрижелудочная р
метрия). Этот метод основан на оп-
ределении концентрации свободных
ионов водорода по величине электро-
движущей силы, регистрируемой спе-
циальными электродами, помещенны-
ми в раствор на уровне тела желудка
(кислотообразующей зоны) и антраль-
ного отдела (кислото-нейтрализиру-
ющей зоны) в межпищеварительный
период (базальная секреция) и после
воздействия стимулятора или ингиби-
тора кислотообразования L6,7,9,10].
В процессе изучения данной про-
блемы проведены анализы суточного
уровня интрагастральной кислотности
у больных с эрозивно-язвенными по-
ражениями (ЭЯП) желудка и двенадца-
типерстной кишки (
ПК) у различных
этнических групп при ишемической
болезни сердца, а также медикамен-
тозная коррекция выявленных нару-
Цель исследования:
изучить су-
точную кислотность у больных ише-
мической болезнью сердца с эрозив-
но-язвенным поражением желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы исследова-
В исследование были включены
133 больных, находившихся на ста-
ционарном обследовании и лечении
в гастроэнтерологическом отделении
Якутской городской клинической боль-
ницы в период с 2003 по 2011 г., из них
105 – c И
С и эрозивно-язвенными
поражениями желудка и
ПК (1 груп-
па) и 28 – с эрозивно-язвенными по-
ражениями гастродуоденальной зоны
без патологии сердечно-сосудистой
системы (2 группа).
ольных корен-
ных национальностей (
) было 65
чел., некоренных (
) – 68. Возраст
обследованных – от 31года до 70 лет.
Коренными жителями считали якутов,
эвенов и эвенков (в исследовании
количество якутов составило 97 %),
некоренными – всех лиц другой наци-
ональности, прибывших из других ре-
оссии и проживающих в Яку-
тии не более 10 лет (в исследовании
количество русских составило 94 %).
Суточное мониторирование р
же-
лудка проводилось в течение 24 ч для
регистрации кислотности в желудке и
для оценки кислотодепрессивного эф-
фекта антисекреторных препаратов.
Исследование проводилось с помо-
щью автономного ацидогастрометра
«Гастроскан-24» («Исток-Система», г.
Фрязино,
оссия), который осущест-
вляет запись р
автоматически в те-
чение 24 ч. Частота регистрации р
в
данном приборе составляет 1 раз в 20
сек, что вполне достаточно для оценки
эффективности антисекреторных пре-
паратов L3,7,8]. Прием антисекеторных
препаратов отменялся за 3 дня до про-
ведения исследования
При включении в исследование все
больные были Helicobacter pylori (
-положительные, что подтвердилось
гистологически (минимум по 2 биопсии
прицельно брали из антрума и из тела
желудка) и иммуноферментным ана-
лизом.
ля подтверждения эрадикации
использовали гистологический метод.
Положительным результат считался
при появлении красного или розового
окрашивания тест-среды вокруг биоп-
тата слизистой оболочки через 20 мин.
При отрицательном результате повтор-
ная оценка проводилась через 1, 3 и 24
ч. При отсутствии окрашивания через
24 ч тест считался отрицательным.
Результаты исследования.
Суточ-
ное мониторирование проводилось в
течение 24 ч для определения уровня
и суточного биоритма внутрижелудоч-
ного кислотообразования.
езультаты
интрагастральной кислотности у боль-
ных с эрозивно-язвенным поражением
.М. Постникова,
.Г Чибыева,
айбанырова,
УРОВЕ
ТРАГА
ТРАЛЬ
ТИ У БОЛЬ
БОЛЕЗ
ЕРДЦА
ЭРОЗИВ
М ПОРА
ЕЛУДКА
АДЦАТИПЕР
Выявлено, что суточный уровень интрагастральной кислотности у больных ишемической болезнью сердца некоренных националь-
ностей выше по сравнению с больными коренных национальностей. Установлено преимущество четырехкомпанентной эрадикационной
терапии в лечении
Ключевые слова:
ишемическая болезнь сердца, интрагастральная кислотность, эрозивно-язвенные поражения, желудок и двенадца-
типерстная кишка, Helicobacter pylori, эрадикация.
It is revealed, that intragastral acidity level is prominently higher in non-native patients Rith ischemic heart disease in comparison Rith native
ischemic heart disease, intragastral acidity, erozive-ulcerous lesions, stomach and duodenum, Helicobacter pylori, eradication.
ИКОВА
Анна Михайловна
– врач
гастроэнтеролог Г
У ЯГК
, аспирант МИ
СВФУ им. М.К.
ммосова, [email protected]
ЕВА
Людмила Григорьевна

д.м.н., проф. МИ СВФУ, [email protected]
ru;
БА
РОВА
Лилия Владимиров-
– к.м.н., доцент МИ СВФУ, [email protected];
иколай
иколаевич
– к.м.н.,
гл. врач Г
желудка и двенадцатиперстной киш-
ки при ишемической болезни сердца
представлены в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что среднесуточ-
ный уровень р
у
1 группы со-
ставил 2,5±0,8, в то время как у
– 1,0±0,4; у больных 2 группы – 3,2±1,7
и 2,8±0,9 соответственно..
уровень р
в1 группе 3,2±0,3 и1,8±0,3,
во 2 группе – 4,1±2,4 и 2,0±1,2.
оч-
ной уровень р
в1 группе составил
1,6±0,7 и 1,0±0,3, во 2 группе – 2,0±0,9
и 1,1±0,5 соответственно. У
в
обеих группах максимальная внутри-
желудочная кислотность отмечена в
первую половину ночи, т. е. в период с
Интрагастральная кислотность у
больных с эрозивно-язвенным пора-
жением желудка и
ПК с ишемической
болезнью сердца, принимающих толь-
ко нитраты пролонгированного дейс-
твия (
) и аспирин, представлена в
табл. 2.
У больных, принимающих только
, суточный уровень интрагаст-
ральной кислотности составил 3,2±1,5,
– 2,5±1,3.
невной уровень р
– 4,2±1,5 и 3,5±1,2 соответственно.
очной уровень р
у принимающих
только
– в среднем 2,5±1,2, ас-
пирин – 2,0±0,7. Максимальная внут-
рижелудочная кислотность у больных
обеих этнических групп отмечена в
первую половину ночи, т. е. в период с
аши данные при определении инт-
рагастральной кислотности у больных
совпадают с результатами исследова-
ний других авторов L7,9,10], которые
также отмечали высокую секрецию в
ночные часы, и не подтверждают работ
Ю. Я.
ея L3], который при проведении
желудочной р
-метрии у больных яз-
венной болезнью, особенно у больных
с дуоденальной локализацией язв,
отмечал повышение р
до 3,0 – 4,0 в
ночное время вплоть до нейтральных
значений.
Таким образом, проведенные ис-
следования уровня интрагастральной
кислотности у больных ЭЯП желуд-
ка и
ПК в сочетании с ишемической
болезнью сердца выявили различные
колебания уровня интрагастральной
кислотности в течение суток. Суточ-
ный уровень интрагастральной кислот-
ности несколько выше у
с И
(1,0±0,4), чем у
(2,5±0,8). Внутри-
желудочная кислотность у больных с
ЭЯП, принимающих
, существен-
но не отличался от аналогичных пока-
зателей больных, принимающих
Одной из главных проблем ЭЯП же-
лудка и
ПК являются рецидивы, кото-
рые без адекватного
профилактического
лечения приводят к
хронизации забо-
левания, ими стра-
дают от 44 до 98%
больных.
а основе
анализа причин воз-
никновения рециди-
вов некоторые авто-
ры пришли к выводу
L1,2,12], что ведущую
роль в хронизации
заболевания иг-
рает присутствие
Helicobacter pylori,
наличие гиперсекре-
ции и обострение ос-
новного заболевания
сердечно-сосудис
той системы (ише-
мической болезни
сердца).
Персистенция Helicobacter pylori
сопровождается нарушением секре-
ции соляной кислоты, состава слизи,
уменьшением секреции бикарбонатов,
простагландинов, снижением эпидер-
мального фактора роста.
Включение в эрадикационные схе-
мы ингибиторов протонной помпы
приводит к существенной депрессии
кислотной продукции, что имеет ряд
положительных эффектов: быстро
купируются клинические симптомы,
рубцуются язвенные дефекты инги-
биторами протонной помпы, повышая
интрагастральный уровень р
, в ре-
зультате снижается активность проте-
олитических ферментов, удлиняется
период полужизни антител к р
, повы-
шается функциональная активность
нейтрофилов, угнетается активность
уреазы и
ТФ-азы
, что в конечном
итоге создает неблагоприятные усло-
вия для жизнедеятельности
Поиск новых эффективных схем
эрадикационной терапии активно про-
должается в течение последнего деся-
тилетия и далек от завершения. Ми-
ровое научное сообщество осознало
бесперспективность пассивного отно-
шения к этой проблеме. Поэтому в на-
стоящее время речь идет не столько о
пропаганде и быстрейшем внедрении
в практику новых антибактериальных
препаратов, сколько о раннем выявле-
нии неблагоприятных прогностических
факторов, снижающих эффективность
эрадикационной терапии
и, в час-
тности, влияние иммунного и гормо-
нального статуса, а также о разработ-
ке мер, направленных на повышение
эффективности уже известных схем
лечения L1,2]. Одной из таких проблем
является изучение особенностей тече-
-инфекции у больных с И
С и
выбор эффективных методов эрадика-
у этой категории пациентов.
ыло предложено большое коли-
чество медикаментозных комбинаций
для успешной эрадикации
-инфек-
ции, некоторые из них далее стали
классическими, в частности тройные
и четырехкомпонентные схемы, при
использовании которых частота эра-
дикации
достигает 85-90%. Однако
эффективность схем различается в
разных этнических группах L1,2].
В ходе исследования провели срав-
нение эффективности антигелико-
бактерной тройной и квадротерапии
-положительных больных с эро-
зивно-язвенным поражением желудка
ПК с И
С, а также без патологии
ыл проанализирован исход ан-
тигеликобактерной терапии в зависи-
мости от используемой схемы.
ами использованы 14-дневные
2,5±0,81,0±0,4
3,2±1,72,8±0,9
3,2±0,31,8±0,3
4,1±2,42,0±1,2
рительный
4,5±0,63,2±
6,2±2,14,1±2,8
ный
1,9±0,31,7±0,4
3,2±0,32,9±0,8
1,6±0,7
2,0±0,91,1±0,5
2,5±0,81,4±0,
2,6±1,01,5±0,6>
1,2±0,70,8±0,2
1,4±0,80,9± 0,2
1,5±0,41,0±0,3
1,6±1,11,0±0,3
, Первая группа – больные с эрозивно-язвенным поражением
желудка и ДПК в сочетании с ИБ
. Вторая группа – больные
с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК без пато-
Таблица 1
Таблица 2
лудочный
НПД,
К,
3,2±1,52,5±1,3
4,2±1,53,5±1,2
5,2±1,05,0±1,2
3,0±1,52,0±0,3
2,5±1,22,0±0,7
2,3±1,02,5±1,2
1,5±0,91,0±1,0>
2,0±1,22,5±0,8>
стандартные схемы эрадикационной
терапии, предусмотренные Маастрихт-
ским соглашением-3 L5]. Тройная тера-
пия включала омепразол 20 мг, клацид
500 мг, амоксициллин 1000 мг по 2 раза
в день, квадротерапия – омепразол 20
мг 2 раза, тетрациклин 500 мг 4 раза,
метронидазол 250 мг 3 раза, де-нол
120 мг 4 раза в день. После окончания
эрадикационной терапии все больные
в течение 3 недель получали омепра-
зол 20 мг 2 раза в сутки.
В проведенном исследовании была
изучена эффективность тройной и
четырехкомпонентной антигеликобак-
терной терапии у больных различных
этнических групп.
В данном исследовании изучена
эффективность эрадикационных схем
у больных с эрозиями, язвенной бо-
лезнью с И
С, которые впервые полу-
чали антигеликобактерную терапию:
из них 53
и 49
. Трехкомпо-
нентная терапия назначалась 63 (37
, 26
), а четырёхкомпонентная
– 39 больным (16 К
, 23
). Эф-
фективность эрадикационной терапии
контролировалась не ранее чем через
месяц после окончания терапии
инфекции: гистологическим методом
определения
Сравнительная эффективность
тройной и квадротерапии у больных
эрозивно-язвенным поражением же-
лудка и
ПК в сочетании с И
С у боль-
ных различной этнической принадлеж-
ности приведена в табл. 3.
Таким образом, при использовании
тройной и квадротерапии динамика
клинических проявлений существенно
не различалась. Так, продолжитель-
ность болевого синдрома составила
3,1 и 2,7 дня у
и 3,6 и 3,5 – у
при трехкомпонентной и четырехком-
понентной терапии соответственно;
диспепсического синдрома – 5,2 и 4,4
, 5,0 и 4,8 у
К. Как видно из
табл. 3, при лечении предложенными
схемами болевой и диспепсический
синдромы купировались в короткие
сроки, а язвозаживляющий эффект
превышал 90%, что соответствует ре-
зультатам ряда исследований L1,2,7].
Из двух систем эрадикационной те-
рапии наиболее эффективной оказа-
лась четырехкомпонентная. Частота
эрадикации Helicobacter pylori у боль-
ных с эрозивно-язвенным поражением
желудка и
ПК с И
С при использова-
нии тройной и квадротерапии приведе-
ны в табл. 4.
При изучении эффективности трой-
ной и квадротерапии у различных
этнических групп были обнаружены
различия. Так, при проведении трех-
компонентной терапии частота эради-
кации
у
оказалась выше, чем
, и составила соответственно
65,4 и 43,2%. Эффективность четы-
рехкомпонентной терапии изучаемых
этнических групп существенно не раз-
личалась и составила 81,2 и 78,3% со-
ответственно. Таким образом, из двух
схем наиболее эффективной оказа-
лась четырёхкомпонентная.
Заключение.
В результате иссле-
дования было отмечено, что динамика
клинических проявлений эрозивно-
язвенных поражений желудка и
в сочетании с И
С при использовании
тройной и квадротерапии существен-
но не различалась у больных всех
групп, независимо от этнической при-
надлежности. Так, продолжительность
болевого синдрома при применении
тройной терапии в среднем состави-
ла 3,1 у
и 3,6 дня у
в обеих
группах больных, и при использовании
квадротерапии 2,7 у
и 3,5 у
продолжительность диспепсического
синдрома составила 5,2 и 4,4 дня у
, 5,0 и 4,8 у
соответственно.
Эрозивно-язвенные изменения СО
у
больных Я
с И
С и больных И
С с
симптоматическими ЭЯП Г
З возник-
ли: у
на фоне базальной гипоа-
цидности (2,5±0,8 и 3,4±0,7), у
на фоне гиперацидности (1,0±0,4 и
1,5±0,6 соответственно). При оценке
результатов эрадикации Helicobacter
pylori замечено явное преимущество
квадротерапии перед тройной тера-
пией, процент эрадикации составил у
Полученные результаты свидетель-
ствуют о преимуществе четырехком-
понентной терапии в лечении
фекции у больных И
С, проживающих
в Якутии.
1. Григорьев П.Я.
иагностика и лечение
болезней органов пищеварения / П.Я. Григорь-
ев // М.: Медицина, 2007. – 515 с.
Grigor’ev P.Ya. Diagnostics and treatment of
illnesses of digestive organs / P.Ya. Grigoriev // М:
2. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: револю-
ция в гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, Ф.
. Ме-
гро, Т.
апина // М.: Триада-
Ivashkin V.T Helicobacter pylori: revolution in
gastroenterology / V.T. Ivashkin, F.A. Megro, T.I.
Iapina // М: the Triad, 2008. – 255 p.
ея Ю. Я. Современная оценка кислото-
образования желудка / Ю.Я.
ея // Клиничес-
кая медицина. – 1996. – № 3. – С. 13-16.
Ieya U. Ya. A modern estimation of stomach
acidity / U.Ya. Ieya // Clinical medicine. – 1996.
– № 3. – P. 13-16.
.С. Язвенная болезнь /
. Звенигородская, В.
. Потапов //
Тер. архив. – 1998. – №2. – С. 9-13.
Ioginov A.S. Stomach ulcer / A.S. Ioginov,
I.A. Zvenigorodsky, V.B. Potapov// Ther. Arch.
– 1998. – №2. – P. 9-13.
5. Маев И. В. Современные стандарты ле-
чения кислотозависимых заболеваний, ассо-
циированных с Helicobacter pylori. Материалы
консенсуса «Маастрихт-3». / И. В. Маев,
Самсонов // Consilium medicum. Прил. «Гаст-
роэнтерология». – 2006.-№3. – C. 78-83.
Maev I.V. Modern standards of treatment кис-
лотозависимых the diseases associated Rith
Helicobacter pylori. Materials of a consensus
ФMaastricht-3”. / I.V. Maev, A.A.Samsonov //
Consilium medicum. Enc. ФGastroenterology”.
– 2006.-№3. – P. 78-83.
6. Охлобыстин
. В.
абораторные и инс-
трументальные методы исследования р
-мет-
рии / Охлобыстин
. В. // Гастроэнтерология,
национальное руководство. – М.: 2008. – С. 32
Okhlobystin A.V. Iaboratory and tool methods
of research pH-metry / Okhlobystin A. В. //
Gastroenterology, national a management. – М.:
2008. – P. 32 – 36.
7. Яковенко
. В. Суточные колебания
интрагастральной кислотности у больных яз-
венной болезнью двенадцатиперстной кишки
Таблица 3
Таблица 4
ражением
болевого
Рубцевание язв через месяц
50,8±6,248,4±8,7
20,5±6,422,3±7,1
Сравнительная частота эрадикации НР
у больных первой и второй групп различной
принадлежности, получавших
Количество больных
БКН,
БНКН,
БКН,
БНКН,
Литература
Оппортунистические инфекции у
больных гемобластозами остаются
актуальной проблемой современной
гематологии, так как гнойно-воспали-
тельные осложнения у них развивают-
ся значительно чаще, чем у пациентов,
не страдающих опухолевыми заболе-
ваниями, а инфекционные процессы
наблюдаются у 80-85% таких больных
и являются грозным, неблагоприят-
ным осложнением L6,7,10]. При этом
нередко инфекции имеют нозокоми-
альную («госпитальную») природу,
протекают крайне тяжело и плохо под-
даются терапии, в связи с высокой ре-
зистентностью возбудителей L4,8].
Особую сложность течению инфек-
ций у онкологических больных придает
развитие бактериально-бактериаль-
ных и грибково-бактериальных (микст)
инфекций L1,9].
нализ причин смерти
онкологических больных выявил, что
инфекционные осложнения являлись
причиной гибели не менее 1/3 онколо-
гических больных L2,3,5].
Таким образом, онкологические
больные являются группой риска в
отношении развития оппортунисти-
ческих инфекций, поэтому изучение
территориальных особенностей ин-
фекционных осложнений у больных
гемобластозами является актуальной
проблемой клинической медицины.
Цель исследования:
анализ соот-
ношения локализованных и генерали-
зованных форм инфекционных ослож-
нений, оценка частоты встречаемости
осложнений различной локализации
(дыхательной и мочевыделительной
систем, желудочно-кишечного трак-
та, вагинитов и вульвовагинитов) при
хронических лимфолейкозах, мно-
жественной миеломе, ходжкинских и
неходжкинских лимфомах у больных,
проживающих в
анты-Мансийском
автономном округе, в сравнении с Уль-
яновской областью.
Материал и методы.
Материалом
для исследования послужили 1770
историй болезни (
анты-Мансийский
автономный округ – 1010, Ульяновская
область – 760) с 2004 по 2010 г. Оцен-
ка разницы частотных показателей ин-
фекционных осложнений разной лока-
лизации проводилась по критерию χ
и
считалась статистически достоверной
Результаты и обсуждение.
Из
1770 проанализированных историй бо-
лезни неходжкинские лимфомы (
составили 35,1% (622 чел.), хрони-
ческий лимфоцитарный лейкоз (
– 29,3 (519), множественная миелома
(ММ) – 17,2 (304), лим-
фогранулематоз (
ГМ)
– 18,4% (325 чел.).
При оценке обще-
го числа инфекцион-
ных осложнений среди
всех карт стационар-
ного больного, которые
поддавались анализу,
было зарегистрировано
1715 случаев. Из них в
анты-Мансийском автономном округе
– 888 (51,8%), в Ульяновской области
– 827 (48,2%), с достоверностью по
критерию χ
Из всех инфекционных осложнений
локализованные формы составили на-
ибольшую часть – 97,3% (рисунок). Со-
ответственно, доля генерализованных
форм составила 2,7%.
алее проводился анализ особен-
ностей инфекционных осложнений у
больных гемобластозами
анты-Ман-
сийского автономного округа и Улья-
новской области (табл.1).
Согласно представленным данным,
различия по распространенности ин-
фекционных осложнений дыхательной
системы у больных с гемобластоза-
ми, проживающих в северном районе
в сравнении с центральным, в целом
достоверно не отличались и составили
356 (40,1%) против 314 (37,9%), p>0,05.
В то же время следует отметить неко-
торые различия нозологических форм
инфекционных осложнений: бóльшая
распространенность пневмоний в
анты-Мансийском автономной окру-
ге против Ульяновской области (9,8 и
улиева
БОЛЬ
ГЕМОБЛА
ТОЗАМИ
РА
РАВ
ТРАЛЬ
В статье проводится анализ распространенности инфекционных осложнений у больных гемобластозами
анты-Мансийского автоном-
ного округа в сравнении с Ульяновской областью.
Ключевые слова:
гемобластозы, инфекционные осложнения,
анты-Мансийский автономный округ, Ульяновская область.
The epidemiologic evidence of infections complications in patients Rith hematologic malignancies of Khanty-Mansiysk’ and Ulyanovsk’ regions
hemoblastosises, infections complications, Khanty-Mansiysk’ region, Ulyanovsk’ region.
УЛИЕВА
аталья Борисовна
– к.м.н., до-
цент
анты-Мансийской государственной
медицинской академии, [email protected]
Структура инфекционных осложнений в зависимости от ло-
кализации процесса, %:
С – дыхательная система, МПС –
мочеполовая система,
КТ – желудочно-кишечный тракт, ВГ
– вирусные гепатиты
.В. Яковенко //
оссийский журнал гастро-
энтерологии, гепатологии, колопроктологии.
Yakovenko A.V. Daily бuctuations of intra
gastral acidity in patients Rith duodenum ulcer /
A.V. Yakovenko// Russian J. of gastroenterology,
hepatology and coloproctology. – 1995. – № 1.
– P. 20-24.
8. Яковенко
. В. pH-метрия в клинической
практике /
.В. Яковенко // Методическое посо-
Yakovenko A. V pH-metria in clinical practice
/ A.V. Yakovenko // The methodical grant. – М.,
9. Яковенко Э. П. Суточное мониторирова-
ние интрагастральной кислотности у больных
с язвенной болезнью желудка / Э.П. Яковенко
ГМУ. – 2007. – 179 с.
Yakovenko E.P. Daily monitoring of intra
gastral acidity in patients Rith stomach ulcer /
E.P. Yakovenko //М.: RGMU. – 2007. – 179 p.
10. Duro P. Early dinner reduces natural
gastric acidity / P. Duro, A.G.E. Pearse, C.C.
Booth // Gut. – 1989. – Vol. 30. – P. 1063-1067.
11. Murray C.J.I. The global burden of
disease / C.J.I. Murray, A.D. Iopez // Cambridge,
Mass: Harvard University Press. – 1996. – P. 239-
12. Orr W.C. The teming of evening meal
and administration effects on patients of 24-hour
intragastric acidity / W.C. Orr // Pharmacologya.
4,2%, р<0,05), и противоположными из-
менениями в распространенности фа-
рингитов (8,4 и 13,5% соотв., р<0,05).
Среди мочевыделительной и половой
систем, установлено достоверно боль-
шее число осложнений в центральном
регионе (35,6%) по сравнению с север-
ным (28,5%, р<0,05), в первую очередь
– за счет гинекологических инфекций
(р<0,05, табл. 1).
анные анализа встречаемости ин-
фекционных осложнений у пациентов
с разными формами гемобластозов
представлены в табл. 2 и 3.
Так, в
анты-Мансийском автоном-
ном округе частота встречаемости ин-
фекционных осложнений дыхательной
системы была наибольшей при
и
(по 13,4%, 119 случаев соответс-
твенно) (табл.2). В этих же группах
чаще встречались бронхиты/трахеиты
и пневмонии.
аспределения фаринги-
тов и синуситов у больных с разными
формами гемобластозов существен-
но не различалось. Встречаемость
урологических и гинекологических
инфекций была наибольшей при ММ
– 76 случаев (8,6%), затем –
– 56
(6,3%), далее
–52 (5,8%) и
ГМ
– 40 (4,5%) (табл.2). Из инфекций же-
НХЛЛГМХЛЛММ
39 (4,7)27 (3,3)34 (4,1)19 (2,3)
12 (1,5)9 (1,1)8 (1,0)6 (0,7)
38 (4,6)29 (3,5)27 (3,3)18 (2,2)
17 (2,1)10 (1,2)15 (1,8)6 (0,7)
106 (12,8)75 (9,1)84 (10,2)49 (5,9)
11 (1,3)8 (1,0)7 (0,8)18 (2,2)
16 (1,9)9 (1,1)14 (1,7)23 (2,8)
40 (4,8)29 (3,5)65 (7,9)37 (4,4)
67 (8,0)46 (5,6)86 (10,4)78 (9,4)
34 (4,1)19 (2,3)28 (3,4)11 (1,3)
14 (1,7)12 (1,5)10 (1,2)3 (0,4)
6 (0,7)5 (0,6)
54 (6,5)36 (4,4)40 (4,8)16 (1,9)
24 (2,9)17 (2,1)22 (2,6)9 (1,1)
8 (1,0)5 (0,6)3 (0,4)1 (0,1)
Таблица 1
Таблица 3
Таблица 2
бластозами Ханты-Мансийского автономного округа и
Ханты-Ман-
сийский
округ
ская об-
153 (17,2)119 (14,5)р 0,1
87 (9,8)35 (4,2)р<0,05
75 (8,4)112 (13,5)р<0,05
41 (4,6)48 (5,8)p>0,05
Всего инфекций дыхатель-
356 (40,1)314 (38,0)p>0,05
49 (5,5)44 (5,3)p>0,05
84 (9,5)62 (7,5)p>0,05
Вагинит/вульвовагинит91 (10,2)171 (20,7)р<0,05
Всего инфекций мочеполо-
224 (25,2)277 (33,5)р<0,05
148 (16,7)92 (11,2)р<0,05
47 (5,3)39 (4,7)p>0,05
19 (2,1)15 (1,8)p>0,05
Всего инфекций желудочно-
214 (24,1)146 (17,7)р<0,05
Вирусный гепатит В65 (7,3)72 (8,7)p>0,05
епсис (согласно критериям
29 (3,3)17 (2,1)p>0,05
р – достоверность различия по критерию Фишера односто-
НХЛЛГМХЛЛММ
Бронхит/трахеит n 15351 (5,7)24 (2,7)60 (6,7)18 (2,0)
36 (4,1)18 (2,0)20 (2,3)13 (1,5)
21 (2,4)14 (1,6)25 (2,8)15 (1,7)
11 (1,2)9 (1,0)14 (1,6)7 (0,8)
119 (13,4)65 (7,3)119 (13,4)53 (6,0)
8 (0,9)13 (1,5)7 (0,8)21 (2,4)
26 (2,9)12 (1,3)18 (2,0)28 (3,2)
18 (2,0)15 (1,7)31 (3,5)27 (3,0)
52 (5,8)40 (4,5)56 (6,3)76 (8,6)
68 (7,7)32 (3,6)30 (3,4)18 (2,0)
17 (1,9)13 (1,4)12 (1,3)5 (0,6)
7 (0,8)6 (0,7)4 (0,5)2 (0,2)
92 (10,4)51 (5,7)46 (5,2)25 (2,8)
Вирусный гепатит В n 6521 (2,3)15 (1,7)23 (2,6)6 (0,7)
14 (1,6)6 (0,7)7 (0,8)2 (0,2)
В табл.2-3 % – процент генерализованных и локализованных инфек-
ционных осложнений у больных гемобластозами от общего числа ин-
.С. Садулаева, И.
. Ушницкий, С.
. Трифонов
ОЦИАЛЬ
ПЕКТ
ФОРМИРОВА
ТОМАТОЛОГИЧЕ
КОГО
ТАТУ
ИЛОГО И
ТАРЧЕ
КОГО ВОЗРА
ТА В ЯКУТИИ
Проведенное комплексное исследование выявило высокий уровень потребности в ор-
топедической стоматологической помощи лиц пожилого и старческого возраста региона.
Установлено влияние социальных и гигиенических факторов на нуждаемость в медицин-
ской помощи.
Ключевые слова:
ортопедические конструкции, съемные и несъемные протезы, сроки
эксплуатации протезов, верхняя и нижняя челюсти.
A comprehensive analysis revealed a high level of needs in orthopedic dental care of
САДУЛАЕВА
Асмаа
– аспирант
Медицинского института СВФУ им. М.К.
м-
мосова, [email protected];
Иннокентий Дмитриевич
– д.м.н, проф.,
зав. кафедрой МИ СВФУ, [email protected];
тепан Алексеевич
– студент
4 курса МИ СВФУ.
лудочно-кишечного тракта, наиболь-
шая часть приходилась на долю
– 92 чел. (10,4%).
а долю генерализо-
ванных инфекций в северном регионе
приходилось 3,3% случаев от общего
числа (29 пациентов), частота которых
была наибольшей – 14 чел.
При ретроспективном анализе ис-
торий болезни больных гемобласто-
зами в Ульяновской области (табл. 3)
распространенность инфекций орга-
нов дыхания была наибольшей у па-
циентов с
– 106 случаев (12,8%)
84 (10,2), несколько меньше
– при наличии
ГМ (75 случаев, 9,1%),
с наименьшим значением при ММ (49
случаев, 5,9%). По нозологической
структуре, наибольшую долю среди
инфекционных осложнений органов
дыхания составили бронхиты/трахе-
иты и фарингиты:
– 4,7 и 4,6%,
ГМ – 3,3 и 3,5,
– 4,1 и 3,3, ММ
– 2,3 и 2,2% от общего числа случа-
аименьшее количество случаев
в данном регионе было представлено
пневмониями. Инфекционные ослож-
нения мочеполовой системы наибо-
лее часто регистрировались при
(86 случаев, 10,4%) и ММ (78 случаев,
9,4%). В Ульяновской области среди
инфекций данной локализации доми-
нировали гинекологические осложне-
ния (вагиниты и вульвовагиниты): при
– 4,8%,
ГМ – 3,5,
– 7,9, ММ
– 4,4% от общего числа случаев. Об-
ращает на себя внимание наибольшее
число гинекологических осложнений у
больных
оля инфекций пищеварительной
системы у больных гемобластозами
центрального региона была в целом
ниже, чем в северном районе, и со-
ставила: для
– 6,5%,
ГМ – 4,4,
– 4,8, ММ – 1,9% от всех случа-
ев инфекционных осложнений. При
анализе нозологической структуры
доминировали стоматиты. По данным
ретроспективного анализа за пятилет-
ний период в Ульяновской области,
сепсис развился у 17 больных с гемо-
бластозами: 1,0% составили пациенты
, 0,6 – с
ГМ, 0,4 – с
и 0,1%
Выводы.
1. В проведенном иссле-
довании локализованные формы ин-
фекционных осложнений у больных
с лимфопролиферативными заболе-
ваниями и множественной миеломой
преобладали над генерализованными,
причем из локализованных форм до-
минировали инфекции дыхательной
системы, р<0,05.
2. У больных гемобластозами
ты-Мансийского автономного округа
пневмонии встречались более часто
в сравнении с Ульяновской областью,
с преобладанием в группах с неходж-
кинскими лимфомами и хроническим
лимфолейкозом (р<0,05).
3. Встречаемость гинекологических
инфекций при гемобластозах (ваги-
ниты и вульвовагиниты) была досто-
верно выше в Ульяновской области,
а стоматитов – в
анты-Мансийском
автономном округе.
аспространенность урологи-
ческих и гинекологических инфекций
была наибольшей при множественной
миеломе, а из инфекций желудочно-
кишечного тракта большая часть при-
ходилась на долю неходжкинских лим-
акиров
. Особенности эпидемиоло-
гии хронических лейкозов в
еспублике
аш-
кортостан (1999-2008 гг.) /
акиров,
Варшавский //
ктуальные вопросы гематоло-
гии и трансфузиологии: материалы междуна-
родной конференции. –
реван-Степанакерт,
1. Barikov B.A. Features of cronic leukemia
epidemiology in Bashkortostan Republic (1999-
2008) / B.A. Barikov, A.V. Varshavsky // Actual
problems of hemato logy and transphysiology:
revan - Stepanakelt, 2010. - P.50-51.
2. Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia /
M. Hallek, N. Pбug // Ann. Oncol. – 2010. – Vol.
21 (Suppl. 7). – P. 154-164.
3. Epidemiology and outcomes of candidemia
in 2019 patients: data from the prospective
antifungal therapy alliance registry D.I. Horn Let
al.]// Clin. Infect. Dis. – 2009. – Vol. 48 (Suppl.12).
– P. 1695-1703.
4. Ieventakos K. Fungal infections in leukemia
patients: hoR do Re prevent and treat them? / K.
Ieventakos, R.E. IeRis, D.P. Kontoyiannis // Clin.
Infect. Dis. – 2010. – Vol. 50 (Suppl. 3). – P. 405-
5. Epidemiology and outcome of mould
infections in hematopoietic stem cell transplant
recipients / K.A. Marr Let al.] // Clin. Infect. Dis. –
2002. – Vol. 34 (Suppl. 7). – P. 909-917.
6. Morrison V.A. Management of Infectious
Complications in Patients Rith Chronic
Iymphocytic Ieukemia / V.A. Morrison //
Hematology. – 2007. - N1. – P. 332-338.
7. Epidemiology and outcome of invasive
fungal infection in adult hematopoietic stem cell
transplant recipients: analysis of Multicenter
Prospective Antifungal Therapy (PATH) Alliance
registry / D. Neofytos Let al.] // Clin. Infect. Dis. –
2009. – Vol. 48 (Suppl. 3). – P. 265-273.
8. Infections in Patients Rith Hematological
Cancer: Recent Developments / S.N. O’Brien Let
al.] // Hematology. - 2003. - N1. – P. 438-472.
9. The epidemiology of fungal infections
in patients Rith hematologic malignancies:
the SEIFEM-2004 study / I. Pagano Let al.] //
Haematologica. – 2006. – Vol. 91 (Suppl. 8). – P.
10. Yermakov G. Frequency of infections
complications in structure of oncohematological
diseases of children of Amur region / G. Yermakov,
N. Sheina, G. Chubcnko // The XII Symposium of
the Russia-Japan Medical Exchange. – 2005. – P
Литература
Введение.
По данным ВОЗ, в бли-
жайшее время ожидается значитель-
ный прирост числа людей пожилого и
старческого возраста. В соответствии
с прогнозами ОО
(2008) численность
людей старше 60 лет к 2025 г. превысит
1 млрд., а к 2030 г. количество женщин
старше 50 составит 1,2 млрд. В
сии на фоне относительно небольшой
продолжительности жизни число лиц
старше 60 лет также увеличивается и
по прогнозам к 2055 г. их доля будет
составлять около 40% L1, 4]. При этом
естественным физиологическим про-
цессом является старение, наличие
общесоматических заболеваний, ко-
торые сочетаются с высоким уровнем
распространенности и интенсивности
стоматологических патологий, а так-
же со с снижением собственного кон-
троля за состоянием своего здоровья,
снижением или утратой профилакти-
ческих и гигиенических мотиваций L5],
что обуславливает особенности вра-
чебной тактики при оказании медицин-
ской помощи L10]. В связи с этим для
планирования и совершенствования
стоматологической помощи является
актуальным проведение эпидемио-
логических, социально-гигиенических
исследований лиц данной возрастной
группы L2, 3, 7, 8, 9]. Также следует
отметить, что для повышения качест-
ва оказываемой специализированной
помощи для сохранения и укрепле-
ния здоровья лиц старшей возрастной
группы немаловажное значение имеет
учет региональных условий прожива-
еобходимо подчеркнуть, что по-
добные исследования, направлен-
ные на изучение частоты и структуры
патологических процессов органов и
тканей полости рта, оптимизацию сто-
матологической помощи лицам пожи-
лого и старческого возраста, в услови-
еспублики Саха (Якутия) ранее не
проводились.
Цель исследования:
на основе
комплексного социально-гигиеничес-
кого и клинического исследования оп-
ределить факторы, влияющие на сто-
матологический статус лиц пожилого и
старческого возраста
Материалы и методы.
ами было
проведено комплексное стоматологи-
ческое обследование лиц пожилого и
старческого возраста от 60 до 93 лет,
проживающих в Вилюйской, Северной,
ентральной и Южной зонах Якутии.
Всего было обследовано 165 чел. Ис-
следования проводились на базе Гери-
атрического центра
еспубликанской
больницы №3 Министерства здраво-
охранения
еспублики Саха (Якутия).
ля обследования была использована
специальная карта, разработанная на
кафедре ортопедической стоматоло-
гии ГОУ ВПО «Красноярский государс-
твенный медицинский университет
имени профессора В.Ф. Войно-Ясе-
нецкого» (2003). Социально-гигиени-
ческое исследование проводилось с
использованием специальной карты-
анкеты, которая включала отношение
к своему здоровью, вопросы питания
и уровня санитарной просвещенности.
нкеты с учетом региональных особен-
ностей были доработаны на кафедре
терапевтической, хирургической, орто-
педической стоматологии и стомато-
логии детского возраста Медицинско-
го института СВФУ им. М.К.
мосова
(2009). Определение гигиенического
индекса лиц, пользующихся зубными
протезами, проводили по методу
ер-
надской. Статистическая обработка
материала выполнялась с использо-
ванием стандартного пакета программ
прикладного статистического анализа
(Statistika for WindoRs v. 6.0).
Результаты исследования.
лиз полученных данных свидетельс-
твует о наличии общесоматических
заболеваний у всех обследованных.
В структуре сопутствующих заболе-
ваний наиболее часто встречаются
патологии сердечно-сосудистой, они
находились в пределах 21,51±1,91%,
далее желудочно-кишечного тракта
– 20,06±2,03% и костно-мышечной сис-
темы – 17,15±0,48%, а также нервной
системы – 13,08±2,93%, органов ды-
хания – 12,21±3,11%. При этом незна-
чительные уровни показателей были
выявлены среди заболеваний мочепо-
ловой и эндокринной систем, психичес-
кие расстройства, где данные состав-
ляли 15,99±2,47%. Кроме того у 29,36±
2,24% обследованных выявлялось
сочетание нескольких патологических
процессов органов и систем. Следу-
ет отметить, что у 2,14% определя-
лась I группа инвалидности, а у 2,77%
– II, показатель III группы находился на
уровне 17,08%.
нализ причин инва-
лидности выявил, что основными фак-
торами являются общесоматические
заболевания – 47,30±1,05%, при этом
7,88±3,41% связывали свое состояние
с трудовыми увечьями, а показатель
других причин составил 3,66±2,15%.
еобходимо отметить, что наличие
общесоматических заболеваний у дан-
ной категории лиц определяет прохож-
дение курсов лечения в условиях мно-
гопрофильного стационара. Так, до
периода исследования 39,41±1,60%
находились на стационарном лечении,
до трех и более трех раз – 60,59±0,87%.
При этом у 36,96±1,74% показаниями к
госпитализации явились обострения
хронических заболеваний, 34,55±1,88
находились на стационарном лечении
с целью реабилитации, а 22,42±2,96%
отметили, что связывают с острыми
заболеваниями.
Учитывая взаимосвязь здоровья
и питания, нами проводился анализ
рациона и периодичности потребле-
ния пищевых продуктов. Так, в суро-
вых природно-климатических услови-
ях Якутии 55,76±0,93% лиц старшей
возрастной группы в рационе пи-
тания часто употребляют мясные и
рыбные продукты. Тогда как у 22,42
±2,96% в рационе питания преобла-
дают хлебобулочные изделия, а у
21,82±3,07% – овощи и фрукты. При
этом 49,09±1,16% употребляют мягкую
пищу, а 9,70±3,31% твердую и только
у 41,21±1,52% отмечается смешанный
тип. Кроме того, респонденты отмети-
ли, что 64,24±0,69% принимают пищу
более трех раз в день, а 35,76±1,81%
– менее трех. Полученные данные сви-
детельствуют о том, что у значитель-
ной части респондентов наблюдается
снижение качества питания, которое в
сочетании с другими факторами ока-
зывает негативное влияние на функци-
ональное состояние органов и тканей
полости рта.
Известно, что одним из факторов,
способствующих формированию и
развитию патологических процессов в
организме являются вредные привыч-
ки. В связи с этим нами была прове-
дена их оценка среди анкетированных.
Так, 23,64±2,84% являлись активными
курильщиками в течении многих лет, а
76,36±0,41% оказались не курящими
на момент обследования. При ана-
лизе частоты употребления алкоголя
респондентами были даны следую-
щие ответы: по праздникам положи-
тельный ответ дали 29,70±0,64%, один
раз в месяц 14,55±1,88, один раз в
неделю 3,64±2,17, ежедневное упот-
ребление алкогольных напитков отме-
тили 2,41±1,08%. Позитивным момен-
том анкетирования является то, что
49,70±1,14% лиц пожилого и старчес-
elderly and senile patients of the region. The influence of social and hygienic factors on the need for medical assistance Ras
кого возраста
еспублики Саха (Яку-
тия) вообще не употребляют спиртные
Известно, что стоматологические
заболевания имеют полифакторное
происхождение, среди которых нема-
ловажное место занимает индивиду-
альной уровень санитарной просве-
щенности. Этот факт способствовал
проведению оценки уровня знаний по
данному направлению. Так, в течение
года один раз посещают поликлинику
общего профиля всего 18,75±0,79% об-
следованных лиц пожилого и старчес-
кого возраста. При этом 13,94±0,27%
респондентов отметили, что посещают
врачей специалистов два раза в год,
три раза – 6,67±1,21%. Следует отме-
тить, что большая площадь и социаль-
ная инфраструктура
еспублики Саха
(Якутия) имеет свои особенности, в
частности, в сельских населенных пун-
ктах арктической и субарктической зон
отсутствуют многопрофильные поли-
клиники и в связи с этим 44,85±1,33%
отметили, что в течение года их не по-
сещают.
о, не смотря на это, на свое
здоровье более детально обращают
внимание всего лишь 15,79±1,47%
обследованных. Полученные данные
свидетельствуют о том, что значитель-
ная часть лиц старшей возрастной
группы, проживающих в условиях ре-
гиона, имеют недостаточную возмож-
ность своевременного обращения к
специалистам в связи с отдаленнос-
тью населенных пунктов и сложной
транспортной системой.
нализ данных поводов для посе-
щения стоматологической поликлини-
ки выявил наличие некоторых особен-
ностей, где 76,97±0,39% отметили, что
целью посещения являлись удаление
зубов и протезирование. Тогда как,
всего лишь 23,03±2,06% обращались
к врачам-стоматологам по поводу кон-
сультаций, санации полости рта и дис-
пансерного наблюдения. Известно, что
на функциональное состояние органов
и систем организма определенным об-
разом оказывают влияние выполнения
назначений и рекомендаций лечащего
врача. В связи с этим проведенное ис-
следование выявило, что 57,58±0,87%
всегда строго и четко выполняют назна-
чения врача, а 26,06±1,10% связывают
недостаточное выполнение рекомен-
даций с недостатком времени. Кроме
того, у 10,91±3,11% установлено, что
невыполнение врачебных назначений
было связано с невозможностью при-
обретения лекарственных препаратов
из-за финансовых трудностей.
несмотря на это 5,45±3,11% респон-
дентов отметили нецелесообразность
выполнения назначений врача.
Проведенный клинический анализ
ортопедического статуса выявил не-
которые особенности (таблица). Так, в
структуре ортопедических конструкций
в полости рта преобладают частичные
съемные протезы, где показатель со-
ставил 32,52±2,04%. При этом полные
съемные протезы функционировали у
30,67±2,18% обследованных.
ты зубных рядов у обследованных лиц
старшей возрастной группы были вос-
становлены искусственными коронка-
ми у 11,66±2,17%. Кроме того, мосто-
видные протезы имели 19,63±0,89%
лиц пожилого и старческого возраста.
При этом показатель наличия более
чем одного мостовидного протеза
составил-5,52±2,62%.
При проведении обследования так-
же были учтены показатели сроков экс-
плуатации различных ортопедических
конструкций у лиц пожилого и старчес-
кого возраста. Так, всего у 15,28±0,73%
срок изготовления несъемных проте-
зов составлял до 7 лет, тогда как по-
казатель более 7 лет находился на
уровне 20,83±0,60%. При этом данные
по съемным конструкциям имели ана-
логичную тенденцию и данные срока
эксплуатации до трех лет составляли
всего лишь 16,67±0,69%, а более трех
лет – 47,22±1,20%. Полученные дан-
ные свидетельствуют о неблагоприят-
ной ситуации, характеризующие пот-
ребность старшей возрастной группы
в замене имеющихся конструкций в
полости рта.
В целом клинические результаты об-
следования определили высокий уро-
вень нуждаемости в протезировании и
этот показатель составил 70,31±1,24%.
При этом нуждаемость лиц пожилого
и старческого возраста в одном виде
протеза составила 74,13±0,51, а в ком-
бинированном – 20,28±1,70%.
ужда-
лись в полном протезировании верх-
ней и нижней челюстей 5,59±3,40%.
есмотря на это 29,69±1,82% не нуж-
дались в протезировании, так как,
имеющиеся в полости рта конструкции
функционально находились в удовлет-
ворительном состоянии.
Вышеизложенное продиктовало
нам проведение субъективной оценки
качества имеющихся в полости рта у
лиц пожилого и старческого возрас-
та съемных и несъемных протезов.
Так, 72,88±0,94% респондентов были
удовлетворены функциональным со-
стоянием имеющихся в полости рта
несъемных протезов, а 27,12±3,31%
отметили, что качество их не удовлет-
воряет. По отношению функциониро-
вания съемных протезов в полости рта
были получены неоднозначные ответы
среди лиц данной возрастной катего-
рии. Свою удовлетворенность качес-
твом имеющихся съемных протезов
обозначили 68,13±1,32% респонден-
тов, тогда как 31,87±1,68 оценивают их
состояние как неудовлетворительное.
Известно, что на функцию протезов
негативное влияние может оказать их
гигиеническое состояние. В связи с
этим в ходе исследования была про-
ведена оценка гигиенического состо-
яния ортопедических конструкций. В
удовлетворительном гигиеническом
состоянии имеющиеся несъемные
протезы содержали 74,58±0,87%, а
25,42±3,50% – в неудовлетворитель-
орошее гигиеническое состоя-
ние съемных протезов отмечалось у
65,91±0,95% респондентов, тогда как
неудовлетворительное было отмечено
Также нами был проведен анализ
использования платных стоматологи-
ческих услуг и субъективная оценка
качества их оказания. Полученные
данные выявили, что 43,64±1,39%
обращаются за лечением, а с целью
консультации, диагностики и реаби-
литации – 8,48±3,73%. При этом не
пользовались платными стоматоло-
гическими услугами 47,88±1,21% об-
следованных. Полностью были удов-
летворены качеством оказываемых
стоматологических услуг 51,52±1,07%,
частично – 37,58±1,70 и 10,91±5,94%
респондентов были не удовлетворены
качеством их оказания.
Заключение.
Полученные резуль-
таты комплексного исследования
характеризуют высокий уровень пот-
ребности лиц пожилого и старческого
Частичные съемные протезы32,52±2,049,20±1,1511,66±1,0311,66±1,03
Полные съемные протезы30,67±2,1815,95±2,6410,43±2,084,29±2,70
11,66±2,171,84±1,022,45±0,967,37±0,45
Мостовидные протезы19,63±0,896,13±1,8310,43±1,543,07±2,05
Более чем один мостовид-
5,52±2,621,84±0,972,45±0,861,23±1,04
Цель работы:
Изучить особенности
клинического течения, внутрисердеч-
ной гемодинамики и диагностики врож-
денных септальных пороков сердца у
детей и взрослых в условиях Крайнего
Севера.
Материалы и методы.
В отделе-
нии кардиохирургии Клинического цен-
еспубликанской больницы №1
ационального центра медицины
М) за 2000–2010 ггг. про-
оперировано 602 пациента по поводу
септальных дефектов, из них детей до
17 лет – 344 (57,1%). В том числе по
поводу дефекта межпредсердной пе-
регородки (
МПП) – 409 (67,9%) и по
поводу дефекта межжелудочковой пе-
регородки (
Из 409 пациентов, оперированных
по поводу
МПП, детей до 17 лет
было 210 (51,3%), взрослых старше
17 лет – 199 (48,7%). Возраст опериро-
ванных пациентов от 4 дней до 58 лет
(табл.1).
ольшинство оперированных паци-
ентов с
МПП находились в возрас-
возраста в ортопедической стомато-
логической помощи. Также установлен
низкий уровень санитарной культуры
лиц старшей возрастной группы. По-
лученные данные диктуют необхо-
димость совершенствования органи-
зации стоматологической помощи и
активизации профилактических ме-
роприятий с учетом специфических
региональных условий проживания
населения. Учитывая вышесказанное,
считаем необходимым разработать и
внедрить в практическое здравоохра-
нение региона комплексную научно
обоснованную программу по органи-
зационно-методическому подходу к
планированию стоматологической по-
мощи лицам пожилого и старческого
возраста.
егиональная модель опти-
мизации оказания первичной медико-санитар-
ной помощи пациентам пожилого и старчес-
кого возраста с артериальной гипертензией :
автореф. дис. … док. мед. наук /
Baida A.P. Regional optimization model for
primary health care to elderly and senile patients
Rith hypertension: summary of the dissertation ...
MD / Baida A.P. - M., 2010. - 20.
2. Глушнюк
.П. Повышение эффективнос-
ти эндодонтической обработки зубов лиц по-
жилого и старческого возраста: автореф. дис.
… канд. мед. наук / Г.
. Глушнюк. – М., 2010.
Glushnyuk E.P. Improving endodontic
treatment of teeth in elderly and senile patients:
summary of the dissertation ... PhD /Glushnyuk
3. Клинико-экономические подходы к пла-
нированию льготной ортопедической сто-
матологической помощи лицам пожилого и
старческого возраста: методическое пособие
для врачей стоматологов, организаторов сто-
матологической службы, руководителей фи-
нансовых структур, органов здравоохранения
и социальной защиты /
зидзоев, Ю.В.
Чижов, О. М.
овиков и др. – Красноярск: ПИК
«Офсец», 2011. – 192 с.
Clinical and economic approaches to the
planning of orthopedic discounted dental care in
elderly and senile patients: a manual for dentists,
dental service organizers, managers of аnancial
institutions, health authorities and social security
/ Dzidzoev D.O., Chizhov V., Novikov O.M., etc.
- Krasnoyarsk: PIC ФOfsets”, 2011. - 192 p.
4. Кузнецов
.Э. Малоинвазивные техноло-
гии в хирургическом лечении гинекологических
больных пожилого и старческого возраста: ав-
тореф. дис. … канд. мед. наук /
.Э. Кузнецов.
Kuznetsov R.E. Minimally invasive technologies
in the surgical treatment of gynecological of elderly
and senile patients: summary of the dissertation
PhD ... / R. E. Kuznetsov. - M., 2010. - 23 p.
5. Кузьмина
.В. Клинико-организационные
аспекты оказания терапевтической стомато-
логической помощи лицам пожилого возраста
в условиях агропромышленного региона (на
примере г. Тулы и Тульской области): автореф.
дис. … канд. мед. наук /
.В. Кузьмина. – М.,
Kuzmina A.V. Clinical and organizational
aspects of the provision of therapeutic dental care
for elderly and senile patients in terms of agro-
industrial region (on the example of Tula and the
Tula region): summary of the dissertation ... PhD
/ Kuzmina A.V. - M., 2009. - 19 p.
6. Овсянников В.
. Стоматологический ста-
тус и потребность в лечении у лиц пожилого и
старческого возраста с различными социаль-
но-экономическими условиями жизни и степе-
нью мобильной активности: автореф. дис. …
канд. мед. наук / В.
. Овсянников. – М., 2010.
Ovsyannikov V.A. Dental status and need for
treatment in elderly and senile patients Rith diffe-
rent socio-economic conditions and the degree of
mobility activities: summary of the dissertation...
PhD/ Ovsyannikov V.A. - M., 2010. - 22.
7. Ольховская
. Состояние зубов у лиц
пожилого возраста в Тверской области: авто-
реф. дис. … канд. мед. наук /
. Ольховская.
– Тверь, 1997. – 24 с.
Olkhovskaya E.B. Condition of teeth in
the elderly in the Tver region: summary of the
dissertation... PhD / Olkhovskaya E.B. - Tver,
8. Чижов Ю.В. Организационно-методи-
ческие подходы к планированию стоматологи-
ческой помощи лицам пожилого и старческого
возраста, проживающих в домах-интернатах /
Ю.В. Чижов,
имбалистов, О.М.
овиков.
Chizhov Y.V. Organizational and methodolo-
gical approaches to the planning of dental care
to elderly and senile living in nursing homes /
Chizhov Y.V., Zimbalistov A.V., Novikov O.M. -
9. Behavioral and Socioeconomic Correlates
of Dental Problem Experience and Patterns of
Health Care-Seeking / A. I. Cohen, A. J. Bonito,
C. Eicheldinger Let al.] // Journal of The American
Dental Association. – 2011. – Vol. 142, №. 2 – P.
10. Scully C. The inбuence of Systemic
Diseases on Oral Health Care in Older Adults /
C. Scully, R.I. Ettinger // Journal of The American
Dental Association. – 2007. – Vol. 138, № 1. – P.
П.И. Захаров,
.М. Гоголев, В.С. Петров
ЕРДЕЧ
АЯ ГЕМОДИ-
ЕПТАЛЬ
ПОРОКОВ
ЕРДЦА У ДЕТЕ
И ВЗРО
ольшая распространенность врожденных пороков сердца в условиях Крайнего Севера среди взрослых является краевой особен-
ностью региона.
а примере 258 взрослых и 344 пациентов детского возраста проведен сравнительный анализ клинического течения,
внутрисердечной гемодинамики и диагностики септальных пороков, выявлены особенности течения данной патологии на Севере.
Ключевые слова:
септальные пороки, внутрисердечная гемодинамика, легочная гипертензия, бактериальный эндокардит.
The high prevalence of congenital heart diseases in adults in the conditions of the Far North is a regional feature. In connection Rith the above-
said, a comparative analysis of 258 adult patients and 344 children patients Ras carried out in terms of clinical progression, intracardial circulatory
АХАРОВ
Петр Иванович
– к.м.н., руко-
вод. Отдела сердечно-сосудистой хирур-
гии, зав. отделением кардиохирургии Кли-
нического центра
№1-
М МЗ
С (Я),
гл. внештатный спец. МЗ
С (Я), засл. врач
Ф и
С (Я), [email protected]:
ОГОЛЕВ
иколай Михайлович
– к.м.н., доцент, зав.
кафедрой ИПОВ СВФУ;
ЕТРОВ
Вале-
– к.м.н., ген.директор
С (Я), засл. врач
Литература
те: среди детей – от 2 до 10 лет (145
– 69,0%), среди взрослых – от 21 до
40 лет (119 – 59,8%). По половому со-
ставу превалировал женский пол – 304
(74,3%), из них девочек – 141 (67,1%
среди детей), женщин – 163 (81,9%
среди взрослых).
алобы на быструю
утомляемость и одышку при физичес-
ких нагрузках, чувство сердцебиения,
боли в области сердца зарегистри-
рованы у 112 (53,3%) детей и у 179
(89,9%) взрослых. Частые респиратор-
ные заболевания, пневмонии отмече-
ны у 18 (8,6%) детей и у 25 (12,6%)
взрослых пациентов, легочная гипер-
тензия II гемодинамической группы у
детей выявлена в 15 (7,1%) случаях,
легочная гипертензия II и IIIа гемоди-
намической группы у взрослых выяв-
Среди пациентов с
МПП сопутству-
ющие заболевания чаще встречаются
у взрослых – 121 (60,8%): хронические
заболевания легких и бронхов – 78
(39,2%), хронический пиелонефрит
– 39 (19,6%), хронический гепатит – 35
(17,6%), хронические гинекологичес-
кие заболевания – 24 (14,7% – среди
женщин), желчнокаменная болезнь
– 18 (9,0%), артериальная гипертен-
зия – 17 (8,5%), сахарный диабет – 9
(4,5%). У пациентов детского возраста
сопутствующие заболевания встре-
чались реже – 49 (23,3%) случаев:
хронический гайморит и синусит – 28
(13,3%), хронический тонзиллит – 23
(10,9%), хронические бронхолегочные
заболевания – 15 (7,1%), заболевания
нервной системы – 7 (3,3%), хроничес-
кий пиелонефрит – 5 (2,4%). Клиника
хронического бактериального эндокар-
дита была у 23 (11,5%) взрослых паци-
ентов и у 12 (5,7%) пациентов детского
возраста.
При аускультации у всех пациентов
МПП выслушивался систолический
шум умеренной интенсивности во 2–3
межреберьи слева от грудины, тоны
сердца были ясные.
а электрокар-
диограмме (ЭКГ) у всех пациентов де-
тского возраста регистрировался сину-
совый ритм, неполная блокада правой
ножки пучка Гиса регистрировалась у
152 (72,4%) детей, атриовентрикуляр-
ная блокада I степени зарегистрирова-
на у 18 (8,6%) пациентов детского воз-
раста. Отклонение электрической оси
сердца (ЭОС) вправо с признаками ги-
пертрофии правого желудочка было у
186 (88,6%), вертикальное положение
ЭОС было у 24 (11,4%) детей. Среди
взрослых синусовый ритм регистри-
ровался у 184 (92,5%), мерцательная
аритмия нормосистолической формы
диагностирована у 3 (1,5%), эпизоды
трепетания предсердий встречались у
7 (3,5%), приступы мерцательной арит-
мии – у 6 (3,0%), синусовая аритмия с
частыми предсердными экстрасисто-
лами – у 8 (4,0%), приступы синусо-
вой тахикардии – у 5 (2,5%) пациентов
взрослой группы. У взрослых пациен-
тов неполная блокада правой ножки
пучка Гиса регистрировалась у 156
(78,4%), атриовентрикулярная блокада
I степени отмечена у 25 (12,6%) обсле-
дованных. Гипертрофия правого желу-
дочка (П
) выявлена у всех пациентов
взрослой группы, сочетание с призна-
ками гипертрофии левого желудочка
) встречалось в 7 (3,5%) случаях.
Отклонение ЭОС вправо у взрослых
пациентов было в 187 (94,0%) случа-
ях, у остальных 12 (6,0%) ЭОС была
вертикальной.
ентгенологически усиление сосу-
дистого рисунка легких отмечалось
у большинства пациентов с
Признаки гиперволемии малого круга
кровообращения с выбуханием дуги
легочной артерии (
) и с расшире-
нием ствола
выявлены у 15 (7,1%)
пациентов детского возраста и у 26
(13,1%) взрослых, умеренная гиперво-
лемия отмечалась у 84 (40,0%) детей
и у 86 (43,2%) взрослых. Индекс Мура
в среднем был у 172 (81,9%) детей
32,9 (
– 3,8)% и у 183 (92,0%) взрос-
лых – 36,4 (
– 3,6)%. У остальных 38
(18,1%) детей и 16 (8,0%) взрослых
величина индекса Мура была нор-
мальной. Кардиоторакальный индекс в
среднем составил у 176 (83,8%) детей
0,55 (
– 0,05) и у 185 (93,0%) взрос-
лых – 0,56 (
– 0,06), у остальных 34
(16,2%) детей и у 14 (7,0%) взрослых
отмечалась нормальная величина это-
го показателя.
аше исследование показало, что
увеличение объема сердца у больных
МПП происходит в основном за счет
увеличения правых камер сердца, и
эти данные совпадают с данными ли-
тературы. 1 степень увеличения П

в детской группе до операции выяв-
лена у 70 (33,3%), во взрослой группе
– у 65 (32,7%); 2 степень увеличения
выявлена у 82 (39,0%) детей и у 76
(38,2%) взрослых пациентов; 3 степень
увеличения П
диагностирована у 28
(13,4%) детей и у 46 (23,1%) взрослых.
У остальных 30 (14,3%) детей и у 12
(6,0%) взрослых отмечались нормаль-
ные размеры П
азмеры и положение
МПП, внут-
рисердечная гемодинамика определя-
лись при эхокардиографии (Э
ОКГ) и
катетеризации полостей сердца, анги-
окардиографии. Э
ОКГ проводилась
всем пациентам, катетеризация полос-
тей сердца выполнена 57 (27,1%) де-
тям и 72 (36,2%) взрослым пациентам
с диагнозами
МПП. По результатам
этих исследований у 207 (98,6%) детей
и у 197 (99,0%) взрослых выявлены
вторичные дефекты, у всех пациентов
определялся сброс крови через
из левого предсердия (
П) в правое
(ПП). У 16 (7,6%) пациентов детского
возраста и у 27 (13,6%) взрослых паци-
ентов по данным ангиокардиографии
до операции была диагностирована
легочная гипертензия (
Г) II гемоди-
намической группы. У всех пациентов
пробы на насыщение кислородом в
полости ПП были выше, чем пробы,
взятые в полых венах, отношение сис-
толического давления
к системно-
му артериальному давлению (
АД
) ко-
лебалось от 32,0 до 72,0 % (в среднем
45,8±8,4%), систолическое давление в
составляло от 30,0 до 78 мм рт.ст.
(в среднем 52,1±9,8 мм рт.ст.), отно-
шение общелегочного сопротивления
С) к общепериферическому со-
противлению (ОПС) колебалось от 8
до 32% (в среднем 21,2±6,7%), сброс
крови слева-направо по отношению к
минутному объему малого круга крово-
обращения (МКК) составлял от 38,0 до
85,0% (в среднем 62,1±12,8%).
Из 193 пациентов, прооперирован-
ных по поводу
П, детей было134
(69,4%), взрослых – 59 (30,6%). Среди
оперированных детей девочек было
71 (53,0%), мальчиков – 63 (47,0%);
среди взрослых пациентов женщин
было 17 (28,8%), мужчин – 42 (71,2%).
Возрастной состав был от 7 дней до 55
лет (табл. 2).
Таблица 2
Таблица 1
Возраст, лет0-12-34-67-1011-1718-2021-3031-4041-50>
39425845262661583717
Возраст, лет0-12-34-67-1011-1718-2021-3031-4041-50>
222935291911231672
В детской группе 32 (23,9%) паци-
ента не предъявляли жалоб, у осталь-
ных 102 (76,1%) выявлены жалобы на
одышку и быструю утомляемость при
физической нагрузке. Следует отме-
тить, что дети младшего возраста не
идентифицируют сердцебиение, боли
в области сердца, тем не менее нам
удалось помимо одышки и утомляе-
мости выяснить жалобы на боли в об-
ласти сердца у 35 (26,1%) и жалобы
на неприятные ощущения в области
груди у 42 (31,3%) пациентов детско-
го возраста. Все пациенты взрослой
группы с
П предъявляли жало-
бы на быструю утомляемость, одыш-
ку при физической нагрузке, также на
периодические боли в области сердца
жаловались 19 (32,2%) из них.
а пе-
ребои в работе сердца жаловались 12
(20,3%) взрослых пациентов. Частые
респираторные заболевания отмечены
у 39 (29,1%) детей, у взрослых частые
респираторные заболевания и перене-
сенные пневмонии встречались в 23
(38,9%) случаях.
егочная гипертензия
II гемодинамической группы у детей с
П выявлена у 21 (15,7%), IIIа ге-
модинамической группы – у 15 (11,2%)
пациентов. У взрослых пациентов с
П легочная гипертензия II гемо-
динамической группы выявлена у 12
(20,3%), IIIа гемодинамической группы
– у 9 (15,3%) больных. Среди больных
П клиника бактериального эн-
докардита у пациентов детского воз-
раста выявлялась в 9 (6,7%) случаях,
у взрослых пациентов бактериальный
эндокардит встречался в 8 (13,5%)
Сопутствующие заболевания у
больных с
П также чаще встреча-
лись (34 – 57,6%) у взрослых пациен-
тов: хронические заболевания легких
и бронхов – 22 (37,3), хронический
пиелонефрит – 8 (13,6), хронический
гепатит – 7 (11,9), хронические гине-
кологические заболевания – 3 (17,6
– среди женщин), желчнокаменная бо-
лезнь – 6 (10,2), артериальная гипер-
тензия – 5 (8,5), сахарный диабет – 3
(5,1%). У пациентов детского возраста
сопутствующие заболевания встреча-
лись реже – 29 (21,6%) случаев: хрони-
ческий гайморит и синусит – 18 (13,4),
хронический тонзиллит – 15 (11,2),
хронические бронхолегочные заболе-
вания – 7 (5,2), заболевания нервной
системы – 5 (3,7), хронический пиело-
нефрит – 4 (3,0%). Также следует от-
метить, что среди взрослых с
П у
2 (3,4%) выявлено овальное окно, у 3
(5,1) диагностирован
МПП. У 5 (8,4%)
взрослых пациентов диагностирован
сопутствующий открытый артериаль-
ный проток (О
П). У детей с
П как
сопутствующее ВПС выявлено откры-
тое овальное окно в 17 (12,7%), О
диагностирован в 8 (6,0%) случаях.
ускультативно у всех пациентов
выслушивался грубый систолический
шум различной интенсивности сле-
ва от грудины, у взрослых пациентов
(23(39,0%)) чаще, чем у детей (35
(26,1%)) определялось расщепление
2-го тона.
По данным ЭКГ у всех пациентов
детского возраста с
П регист-
рировался синусовый ритм, частота
сердечных сокращений составляла от
82 до 132 ударов в минуту (в среднем
99±12,0), неполная блокада правой
ножки пучка Гиса определялось у 21
(15,7%), атриовентрикулярная блока-
да I степени зарегистрирована у 15
(11,2%) детей. У 57 (96,6%) взрослых
пациентов по ЭКГ выявлены синусо-
вый ритм, частота сердечных сокра-
щений от 58 до 88 ударов в минуту (в
среднем 72,0±7,0). Гипертрофия
П по данным ЭКГ выявлена у 48
(35,8%) детей и у 12 (20,3%) взрослых
пациентов; признаки гипертрофии П
и ПП диагностированы у 58 (43,3%) де-
тей и 37 (62,7%) взрослых.
ЭОС у пациентов детского воз-
раста была расположена нормально
у 15 (11,2%), отклонена влево у 39
(29,1%), расположена вертикально у
26 (19,4%), и у 54 (40,3%) была откло-
нена вправо. У взрослых пациентов с
таким же диагнозом нормальное рас-
положение ЭОС диагностировано у 4
(6,8%), горизонтальное – у 9 (15,3%),
отклонение влево у 15 (25,4%) и впра-
во у 28 (47,5%). Гипертрофия
и
по данным ЭКГ выявлена у 48 (35,8%)
детей и у 12 (20,3%) взрослых пациен-
тов; признаки гипертрофии П
и ПП
диагностированы у 58 (43,3%) детей и
у 37 (62,7%) взрослых.
а рентгенограммах у всех паци-
ентов с диагнозом
П отмечалось
усиление сосудистого рисунка легких.
Выбухание дуги
и расширение ство-
ла и ветвей
у детей встречались в
37 (27,6%), у взрослых в 21 (35,6%)
случаях. Увеличение размеров сердца
за счет левых отделов выявлялось у
47 (35,1%) детей и у 25 (42,4%) взрос-
лых, увеличение размеров сердца за
счет правых отделов сердца отмече-
но у 52 (38,8%) детей и у 31 (52,5%)
взрослого.
По данным Э
ОКГ у детей
перимембранозной локализации вы-
явлен у 102 (76,1%), субартериальной
– у 7 (5,2), межмышечной локализации
– у 25 (18,7%). У взрослых пациентов
П перимембранозной локализа-
ции выявлен у 48 (81,3%), субартери-
альной – у 5 (8,5), межмышечной лока-
Катетеризация полостей сердца
и ангиокардиография пациентам с
диагнозом
П была проведена 42
(31,3%) детям и 21 (35,6%) взросло-
му. При этом у всех пациентов обеих
групп выявлено повышенное насыще-
ние крови кислородом в полости П
по сравнению с пробами крови из ПП.
ами диагностирована
Г II гемодина-
мической группы у 19 (14,2%) детей и
у 12 (20,3) взрослых, IIIа гемодинами-
ческой группы у 15 (11,2%) детей и у 11
(18,6) взрослых.
ля оценки степени
Г использована классификация ле-
гочной гипертензии В.И.
ураковского с
соавторами (1975г.) У детей со II гемо-
динамической группой
Г систоличес-
кое давление в
колебалось от 38,0
до 78 мм рт.ст. (в среднем 58,2±12,4), у
взрослых с такой же степенью
Г дав-
ление в
колебалось от 45,0 до 80,0
(в среднем 60,2±12,3 мм рт.ст.). Отно-
шение О
С к ОПС у этих пациентов
детской и взрослой групп составляло
в среднем 18,9±3,7 и 19,9±3,8% соот-
ветственно. У детей этой группы отно-
шение систолического давления в
к
системному
АД
колебалось от 33,9 до
62,0% (в среднем 48,2±9,9%), у взрос-
лых этот показатель колебался от 37,5
до 61,0 (в среднем 49,1±9,6%). У паци-
ентов детского возраста с диагнозом
П IIIа гемодинамической группы
систолическое давление в стволе
колебалось от 62,0 до 94,0 мм рт.ст. (в
среднем 78±10,8), у взрослых с
такой же гемодинамической группы
этот показатель колебался от 64,0 до
97 (в среднем 80,7±9,3 мм рт.ст.). Отно-
шение систолического давления в
к
системному давлению колебалось от
66,0 до 100,0% (в среднем 83,1±12,1),
у детей и взрослых этот показатель
колебался от 64,0 до 100,0 (в среднем
Обсуждение.
Таким образом, ре-
зультаты наших исследований и на-
блюдений позволяют отметить ряд
особенностей клинического течения и
внутрисердечной гемодинамики у па-
циентов с септальными пороками де-
тского возраста и взрослой группы:
1. Пациенты, доживающие до взрос-
лого возраста без операции коррекции
септальных пороков, чаще страда-
ют сопутствующими заболеваниями
взрослого возраста: хронические забо-
левания легких и бронхов – 78 (39,2%)
и 22(37,3%), хронический пиелонефрит
– 39 (19,6) и 8(13,6), хронический гепа-
тит – 35 (17,6) и 7(11,9), хронические
гинекологические заболевания – 24
(14,7) и 3(17,6) среди женщин, желчно-
каменная болезнь – 18 (9,0) и 6(10,2),
артериальная гипертензия – 17 (8,5)
и 5(8,5), сахарный диабет – 9 (4,5) и
3(5,1%) соответственно при
МПП и
П. У детей сопутствующие забо-
левания встречаются реже – 29 (21,6%)
случаев: хронический гайморит и сину-
сит – 18 (13,4), хронический тонзиллит
– 15 (11,2), хронические бронхолегоч-
ные заболевания – 7 (5,2), заболева-
ния нервной системы – 5 (3,7), хрони-
ческий пиелонефрит – 4 (3,0%).
наблюдения соответствуют данным,
полученным I. Kidd et al., (1993), U.
Neumayer et al., (1998) и
миркуловым
Также следует обратить внимание
на то, что по данным большинства ав-
торов L1-6, 10-12] сведения о встреча-
емости бактериального эндокардита
отсутствуют. По результатам нашего
исследования, клиника хронического
бактериального эндокардита была у
23 (11,5%) взрослых пациентов и у 12
(5,7%) детской с диагнозами
У больных с
П клиника бактери-
ального эндокардита у пациентов де-
тского возраста выявлялась в 9 (6,7%)
случаях, у взрослых пациентов бакте-
риальный эндокардит встречался в 8
(13,5%) случаях.
аши данные о час-
тоте развития инфекционного эндокар-
дита у пациентов с
П превышают
результаты исследований большинс-
тва авторов L11,12].
2. По данным методов функцио-
нальных исследований нами установ-
лено, что признаки гипертрофии ПП и
были более выражены у взрослых
пациентов с
МПП, чем у пациентов
детского возраста (100 и 3,5% у взрос-
лых, 88,6 и 0,0% у детей соответствен-
аши результаты совпадают с
данными многих авторов L1-3, 5-8].
Среди пациентов с
П признаки
гипертрофии правых и левых отделов
сердца часто встречались у взрослых.
Гипертрофия
и
П по данным ЭКГ
выявлена у 48 (35,8%) детей и у 12
(20,3) взрослых пациентов; признаки
гипертрофии П
и ПП диагностирова-
ны у 58 (43,3%) детей и у 37 (62,7%)
взрослых.
3. У взрослых пациентов с диагно-
зом
МПП более часто встречаются
нарушения сердечного ритма. Среди
взрослых синусовый ритм регистри-
ровался у 184 (92,5%), мерцательная
аритмия нормосистолической формы –
у 3 (1,5), эпизоды трепетания предсер-
дий – у 7 (3,5), приступы мерцательной
аритмии – у 6 (3,0), синусовая аритмия
с частыми предсердными экстрасисто-
лами – у 8 (4,0), приступы синусовой
тахикардии – у 5 (2,5%). У пациентов
детского возраста у всех регистриро-
вался синусовый ритм.
езультаты на-
ших исследований подтверждают дан-
ные, имеющиеся в литературе L5-9].
4. Выявленное нашими исследова-
ниями более частое увеличение легоч-
ного кровотока у пациентов с
МПП (у
7,1% детей и у 13,1% взрослых), так-
же более частое увеличение индекса
Мура (81,9 и 92,0) и объема правых от-
делов сердца (увеличение III степени у
13,4% детей и у 23,1% взрослых) у па-
циентов взрослой группы подтвержда-
ют данные большинства авторов L5-9].
5. Полученные данные изучения
внутрисердечной гемодинамики у
больных с септальными пороками вы-
явили развитие легочной гипертензии,
которое чаще встречается у пациен-
тов взрослой группы: легочная гипер-
тензия II гемодинамической группы у
детей выявлена в 15 (7,1%) случаях,
легочная гипертензия II и IIIа гемодина-
мической группы у взрослых выявлена
в 24 (12,0%) случаях среди пациентов
МПП. Среди пациентов с
нами диагностирована
Г II гемодина-
мической группы у 19 (14,2%) детей и
у 12 (20,3) взрослых, IIIа гемодинами-
ческой группы у 15 (11,2) детей и у 11
(18,6%) взрослых.
Заключение.
арактерной особен-
ностью течения и клинической карти-
ны септальных пороков у взрослых
пациентов является:
а) наличие частой сопутствующей
патологии;
б) наличие нарушений ритма серд-
в) более часто встречающиеся слу-
чаи легочной гипертензии II и IIIа гемо-
динамической группы;
г) наиболее часто встречающийся
перенесенный или текущий бактери-
альный эндокардит.
Часто встречающаяся сопутствую-
щая патология, бактериальный эндо-
кардит являются характерной особен-
ностью течения септальных пороков
в условиях Крайнего Севера и обус-
ловлены отдаленностью населенных
пунктов, множеством малонаселен-
ных пунктов на большой территории
с отсутствием медицинского обслужи-
вания и транспортной схемы, экстре-
мальными климатогеографическими
условиями Севера.
адикальная коррекция тетрады Фалло
у взрослых / В.П. Подзолков Lи др.] // Грудная
и сердечно-сосудистая хирургия. – 2003. - №4.
Radical correction of Fallot’s tetralogy in
adults / V.P. Podzolkov Let al.] //Thoracal and ca-
rdiovascular surgery. – 2003. - No. 4. – P.10-15.
2. Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред.
ураковского,
окерия. – М. Медици-
на, 1989. - С. 100-114.
2. Cardiovascular surgery. Edited by V.I.
Burakovsky, I.A. Bokeria. – M.: Medicine – 1989.
– P. 100-114.
3. Bidirectional cavopulmonary anastomosis
in patients under tRo years of age / S.B. Albanese
Let al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. -
Vol. 104. - P. 904-909.
4. Canadian Consensus Conference on adult
Congenital heart disease 1996. Can. / M.S.
Connelly Let al.] // J. Cardiol. – 1998. – Vol. 14.
– P. 395-452.
5. Case-Controlled study to assess risk factors
for aortic stenosis in congenitally bicuspid aortic
valve / K.I. Chan Let al.] // J. Am. Coll. Cardiol.
– 2001. - Vol. 38(3). – P. 835-842.
6. Early bidirectional cavopulmonary shunt
in young infants. Postoperative course and early
results / Cang A.C. Let al.]. Circulation. – 1993.
- Vol. 88. – P. 149-158.
7. Effect of age surgical technique on
symptomatic arrythmias after the Fontan
procedure. Am. / F. Ceccin Let al.] // J. Cardiol.
- 1995. - Vol. 76. - P. 170-176.
8. Fontan – type procedures after childhood:
rick and outcome / S. Dabritz Let al.] The second
World Congress of pediatric Cardiology and
Cardiac Surgery. – 1997. - P. 84.
9. Guidelines for pediatric therapeutic
cardiac catheterization: a statement for health
professionals from the Committee on Congenital
Cardiac Defects of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young, the American Heart
Association / H.D. Allen Let al.]. Circulation – 1991.
- Vol. 84. - P. 2248-2258.
10. Impact of small prosthetic valve size on
operative mortality in elderly patients after aortic
valve replacement for aortic stenosis: does
gender matter? / D.H. Adams Let al.] // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg - 1999. - Vol. 118. - P. 815-
11. Prevention of bacterial endocarditis:
recommendations by the American Heart
Association / A.S. Dajani Let al.] // J. AMA. – 1997.
– Vol. 277. – P. 1794-801.
12. The Ross procedure is the procedure of
choice for congenital aortic valve disease / Z.
AI-Halees Let al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
– 2002. - Vol. 123. - P. 437-442.
Литература
Введение.
В последние годы, не-
смотря на достигнутые успехи в ле-
чении осложненных форм острого
холецистита у больных пожилого и
старческого возраста, актуальность
проблемы связана с высоким процен-
том осложнений и послеоперационной
летальности L1, 2, 13].
ольшинство
больных пожилого и старческого воз-
раста соматически отягощены раз-
личными сопутствующими заболева-
ниями и, как правило, в ургентной
хирургии представляют группу боль-
ных с высоким операционным рис-
ком L4,12]. В связи с этим разработка
вопросов оптимальной тактики хирур-
гического лечения для данной кате-
гории больных приобретает важное
практическое значение L6,7,11].
Улучшение результатов оператив-
ного пособия у больных пожилого и
старческого возраста должно исхо-
дить из комплексного подхода к хирур-
гической тактике лечения L3,5]. Пос-
ледняя должна определять срочность,
последовательность, объем лечебно-
диагностических мероприятий, а также
выполнение эндоскопических и мини-
инвазивных методов операций с уче-
том тяжести состояния L8-10].
Целью
работы явилось улучшение
результатов хирургического лечения
больных пожилого и старческого воз-
раста с острым холециститом, ослож-
ненным холедохолитиазом и механи-
ческой желтухой.
Материалы и методы.
Представ-
ленная работа основана на анализе
результатов хирургического лечения
76 (100%) больных пожилого и стар-
ческого возраста (согласно критериям
ВОЗ) с острым холециститом, ослож-
ненным холедохолитиазом и механи-
ческой желтухой, находившихся на
лечении в хирургическом отделении
еспубликанской больницы №2 –
тра экстренной медицинской помощи
г. Якутска в период с 2004 по 2010 г.
(табл. 1).
Подавляющее большинство соста-
вили женщины – 47 (61,1%), мужчин
было 29 (38,9%). Сопутствующие за-
болевания выявлены у большинства
пациентов пожилого и старческого воз-
раста.
аиболее часто встречалась
патология со стороны сердечно-сосу-
дистой и легочной систем.
лительность механической желту-
хи у больных варьировала от 2 до 15
дней, причем с III и IV категорией тя-
жести состояния составили больные с
длительностью механической желтухи
от 7 до 14 суток и более.
По клиническим данным и резуль-
татам ультразвукового исследования
выявлены морфологические формы
острого холецистита: катаральная – 30
(39,4%), деструктивная – 46 (60,6%)
(табл. 2).
РХ
ПГ выполнена у 35 (46%) боль-
ных пожилого и старческого возраста,
среди которых у 13 (37,1%) пациентов
ОКУРОВ Михаил Михайлович
д.м.н., проф., зав. кафедрой МИ СВФУ им.
ммосова, [email protected];
ГОГО-
иколай Михайлович
– к.м.н., доцент,
зав. кафедрой ИПОВ СВФУ, [email protected]
rambler.ru;
ПАВЛОВ Илья Андреевич

к.м.н., гл. врач
Мегино-Кангаласско-
го улуса;
ПЕТРОВ Александр Петрович
– врач-хирург I хирургического отделения
ЭМП, [email protected]
М.М. Винокуров,
.М. Гоголев, И.
. Павлов,
.П. Петров
ХИРУРГИЧЕ
ИЕ БОЛЬ
ИЛОГО И
ТАРЧЕ
КОГО ВОЗРА
ТА
О
М ХОЛЕЦИ
ТИТОМ, О
М ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ И МЕХА
ЕЛТУХО
Проведен анализ результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохоли-
тиазом и механической желтухой. В лечебной тактике предпочтение отдавали малоинвазивным методам хирургического лечения.
лаго-
даря применению усовершенствованной лечебной тактики наблюдалось снижение количества послеоперационных осложнений и уровня
послеоперационной летальности.
Ключевые слова:
острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холецистэктомия.
Perspective analysis of the treatment results of patients of elderly and senile age Rith the acute cholecystitis complicated by choledocholithiasis
and obstructive jaundice has been done. Therapeutic approach Ras minimally invasive methods of surgical treatment. The decrease of postoperative
Таблица 1
Таблица 2
60-6955(72,4±5,1)12(92,3±7,3)29(85,3±6,0),10(50,0±11,2)4(44,4±16,5)
70-7915(19,8±4,5)-1(2,9±2,8)9(45,0±11,1)5(55,6±16,5)
80 и cтарше6(7,8±2,7)1(7,7±2,7)4(11,8±5,5),1(5,0±4,8),-
Всего76(100,0)13(100,0)34(100,0)20(100,0)9(100,0)
Катаральная30(39,4±5,6)9(69,2±12,8)16(47,0±8,5)3(15,0±7,9)2(22,2±13,8)
46(60,6±5,6)4(30,8±12,8)18(53,0±8,5)17(85±7,9)7(77,8±13,8)
76(100,0) 13(100,0)34(100,0) 20(100,0) 9(100,0)
Литература
отмечался множественный холедохо-
литиаз.
ечебно-диагностическая тактика
базировалась на усовершенствован-
ной карте оценки тяжести состояния
для больных с острым холециститом,
осложненным механической желтухой.
Это позволило проводить оптималь-
ный объем малоинвазивных хирур-
гических вмешательств на желчном
пузыре и внепеченочных желчных
протоках (Э
РХ
ПГ, ЭПСТ с литоэкстра-
кцией, микрохолецистостомия под кон-
тролем УЗИ,
Э, холецистэктомия из
мини-доступа) в зависимости от фор-
мы острого холецистита и категории
тяжести состояния (табл. 3).
РХ
ПГ выполнена у 35 (46%) боль-
ных пожилого и старческого возраста,
из которых у 13 (37,1%) пациентов
выявлен множественный холедохоли-
тиаз.
Результаты и обсуждение.
Опе-
ративные вмешательства при ката-
ральной форме острого холецистита,
осложненного холедохолитиазом и
механической желтухой, у 30 боль-
ных пожилого и старческого возраста
носили этапный характер. Переход на
широкую лапаротомию из-за воспали-
тельной инфильтрации тканей и техни-
ческих трудностей во время операции
был сделан в 3 случаях. Послеопера-
ционные осложнения имели место у 4
больных.
етальный исход случился
у 1 больного с IV категорией тяжести
в послеоперационном периоде из-за
нарастания печеночно-почечной недо-
статочности.
ольных с I категорией тяжести и
деструктивной формой острого холе-
цистита, осложненного холедохолити-
азом и механической желтухой, сре-
ди пожилого и старческого возраста
встречалось наименьшее количество
– 4(8,6%). Преобладающее большинс-
тво составили пациента со II, III, IV
категорией тяжести – 42 (91,4%). У 22
больных с I и II категорией тяжести пос-
ле 6–12-часовой предоперационной
подготовки выполняли одномоментную
коррекцию холецистохоледохолитиаза
из минидоступа. В этой группе больных
встречалось минимальное количест-
во послеоперационных осложнений.
етальных исходов не наблюдалось.
При III категории тяжести состояния 17
больным на фоне интенсивной тера-
пии выполнена микрохолецистостомия
под контролем УЗИ с целью снятия
желчной гипертензии. После эндоско-
пической коррекции холедохолитиаза
через 24-48 часов проведена холецис-
тэктомия из мини-доступа. Конверсия
на широкую лапаротомию произошла
в 2 случаях. Умер 1 больной от острой
сердечно-сосудистой недостаточнос-
С IV категорией тяжести состояния
составили 7 больных. Ввиду крайне
тяжелого состояния данной группе
больных выполнена микрохолецисто-
стомия с последующей эндоскопи-
ческой коррекцией холедохолитиа-
за. После данной тактики лечения ле-
тальные исходы наблюдались в 4 слу-
Переходя к анализу послеопера-
ционных осложнений и летальности,
необходимо отметить, что они были
спрогнозированы. Из 76 больных по-
жилого и старческого возраста с ос-
трым холециститом, осложненным
холедохолитиазом и механической
желтухой, послеоперационные ослож-
нения развились у 11 (14,4%) больных:
нагноение послеоперационной раны у
1 больного; гематома ложа желчного
пузыря у 1 больного; гипостатическая
пневмония у 2 больных; острая сер-
дечно-сосудистая недостаточность у
3 больных; печеночно-почечная недо-
статочность у 3; острый панкреатит,
отечная форма у 1 больного. 6 (7,8%)
больных умерли от выраженного эн-
дотоксикоза на фоне воспалительной
интоксикации и холемии, приведшего к
сердечно-сосудистой и печеночно-по-
чечной недостаточности.
Заключение.
Таким образом, боль-
ные пожилого и старческого возрас-
та составляют особую группу, требуя
особого диагностического и лечебного
подхода.
елесообразнее выполнение
этапной тактики лечения с примене-
нием малоинвазивных хирургических
вмешательств. При деструктивной
форме острого холецистита у пациен-
тов с IV категорией тяжести на первом
этапе необходимо выполнение микро-
холецистостомии под УЗИ-контролем.
С помощью микрохолецистостомии
создаются условия для снятия не толь-
ко желчной гипертензии в желчном пу-
зыре, но и холестаза через пузырный
проток.
1.
ысторов С.
. Миниинвазивные опера-
ции в лечении желчнокаменной болезни у па-
циентов с повышенным операционным риском
/ С.
ысторов,
уков, В.О.
изярин //
ирургия.
урнал им.
.И. Пирогова.- 2010.
Bystorov S.A. Minimally invasive operations
in treatment of cholelithiasis in patients Rith
high operational risk / S.A.Bystorov, B.N.Zhukov,
Таблица 3
Примечание: ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия, ХЭМД – холецистэктомия
из минидоступа, ХЛТ – холедохолитотомия, ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография, ЭП
Т – эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЛЭ – ли-
Показатель смертности населения
является одним из главных объектив-
ных критериев оценки здоровья и со-
стояния медицинской помощи в регио-
ассмотрение показателей общей
смертности населения в динамике и
выяснение ее причин дает возмож-
ность оценить состояние и перспекти-
вы развития демографической ситуа-
ции на данной территории.
В динамике смертности населения
Якутии можно выделить несколько пе-
риодов (рис. 1).
Первый – это период снижения
смертности населения с отдельными и
кратковременными повышениями. Он
длился в Якутии с 1960 до 1980 г.
1970 г. показатель смертности респуб-
лики превосходил аналогичный пока-
затель в среднем по ССС
, что впол-
не объясняется низкими стандартами
жизни на Севере, неудовлетворитель-
ным уровнем медицинского обслужи-
вания. С начала 1970-х гг. положение
изменилось – смертность в республи-
ке стала гораздо ниже среднесоюзных
показателей, и причиной этого стали
особенности возрастной структуры
населения Якутии.
а этом этапе в
связи с усиленным промышленным
освоением территории Севера наблю-
дался постоянный рост численности
.Г.
горова
МЕРТ
КУТИИ
АЛЬ
ПОЛВЕКА
ДОЛГО
РОЧ
ПРОГ
Проведен анализ показателей смертности населения Якутии за период с 1960 по 2010 гг.
а динамику показателей смертности влияют
изменения численности и возрастной структуры населения, обусловленные миграционными процессами, а также кризисные явления
социально-экономических условий жизни. За указанный период произошло изменение ранговой структуры смертности. Прогноз коэффи-
циента смертности населения
С (Я) зависит от темпа экономического развития и уровня благосостояния российских граждан.
Ключевые слова:
смертность населения, динамика, тенденция, причины смерти, численность населения, прогноз.
We analyzed the mortality of the population of Yakutia for the period from 1960 up to 2010. Change in mortality rate is affected by changes in the
quаntity and age structure of population, conditioned by migration processes, and also socio-economical living condition. During this period there
Ras a change in the rank structure of mortality. Forecast of population mortality rate of Yakutia depends on the pace of economic development and
ЕГОРОВА Айталина Григорьевна
– к.м.н.,
КМП СО
РА
V.O.Bizyarin // Surgery. Magazine of N.I.Pirogova.
2010. - №7. – P. 55.
2. Варанов Г.
. Миниинвазивные способы
холецистэктомии у больных старших возраст-
ных групп при остром холецистите / Г.
. Вара-
ешетников,
арламов //
ирур-
Varanov. G.A. Minimally invasive methods
of cholecystectomy in patients of senior age-
groups Rith acute cholecystitis / G.A.Varanov,
E.A.Reshetnikov, B.V.Kharlamov // Surgery. -
2008. № 6. - P. 27 - 30.
3. Винокуров М.М. Острый холецистит:
пути улучшения результатов хирургического
лечения / М.М. Винокуров. –
овосибирск:
ука, 2002. – 67с.
Vinokurov M.M. Acute cholecystitis: methods
of results improvement of surgical treatment /
M.M.Vinokurov // Novosibirsk: Science. - 2002.
уков
. Минилапаротомный доступ
в хирургическом лечении желчнокаменной бо-
лезни у пожилых /
уков, С.
ысторов,
изярин // Самарский медицинский жур-
нал. -2008.- № 11.-С. 28
Zhukov B.N. Minilaparotomy access to surgical
treatment of cholelithiasis in elderly people /
B.N.Zhukov, S.A.Bystrov, V.O.Bizyarin // Samara
medical magazine. - 2008. № 11. - P. 28.
5. Павлов И.
. Оптимизация лечебной так-
тики при остром холецистите у больных пожи-
лого и старческого возраста: автореф. дисс.
кан. мед. наук:14.00.27 / И.
. Павлов. – Якутск,
Pavlov I.A. Optimisation of medical tactics of
acute cholecystitis in patients of elderly and senile
age: abstract of thesis: 14.00.27 / I.A.Pavlov -
Yakutsk. - 2002. - 23 p.
6. Пути оптимизации лечения острого холе-
цистита, осложненного холедохолитиазом, у
пациентов пожилого и старческого возраста /
.В. Ташкинов,
иколаев,
ояринцев
Lи др.] //
альневосточный медицинский жур-
Methods of optimisation of treatment of acute
cholecystitis complicated by choledocholithiasis in
patients of elderly and senile age / N.V. Tashkinov,
E.V. Nikolaev, N.I. Boyarintsev Let al.] // Far East
medical magazine. - 2009. - № 1. - P. 44 - 46.
езультаты использования эндовидео-
хирургических технологий в лечении механи-
ческой желтухи у лиц пожилого и старческого
возраста /
ухарин,
. Тимошин,
Шестаков Lи др.] // 14-й московский междуна-
родный конгресс по эндоскопической хирургии
им.
.В. Петровского
РА
; Проблем-
ная комиссия «Эндоскопическая хирургия»
РА
Buharin A.N. Results of endovideosurgical
technologies use in treatment of obstructive
jaundice in patients of elderly and senile age /
A.N. Buharin, A.D. Timoshin, A.I. Shestakov
Let al.]// 14th MoscoR international congress on
endoscopic surgery. RSCS by B.V. Petrovsky
Russian Academy of Medical Sciences Problem
commission «Endoscopic surgery» RAMS. M. -
2010. - P. 51 - 52.
8. Чрескожная чреспеченочная холецис-
тостомия в лечении острого холецистита у
больных с высоким операционным риском /
оровский, М.Ш.
акимов Lи др.] //
налы хирургической гепатологии. -2009. -Т.15,
Percutaneous transhepatic cholecystostomy
in treatment of acute cholecystitis in patients
Rith high operational risk / S.P. Borovsky, M.Sh.
Khakimov Let al.] // Surgical hepatology annals.
- 2009. - V.15. - № 1. - P. 53 - 56 .
9. Эндоскопическое лечение механической
желтухи у больных пожилого и старческого
возраста /
лтыев, Ф.
лиджанов,
ожибаев Lи др.] // 14-й московский междуна-
родный конгресс по эндоскопической хирургии
им.
.В. Петровского
РА
; Проблем-
ная комиссия «Эндоскопическая хирургия»
РА
Endoscopic treatment of obstructive jaundice
in patients of elderly and senile age / B.K.
Altyev, F.B. Alidzganov, A.M. Hozgibaev Let
al.] // 14th MoscoR international congress on
endoscopic surgery. RSCS by B.V. Petrovsky
Russian Academy of Medical Sciences Problem
commission «Endoscopic surgery» RAMS. M. -
2010. - P. 8 - 9.
10. Chang W.H. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in elderly patients /
W.H. Chang, W.Y. Iei // Int J Gerontol. 2007;1:83–
11. KRon A.H. Iaparoscopic cholecystectomy
in patients aged 80 years and over. / A.H. KRon,
Y. Matsui // World J Surg. 2006; 30
12. Iaparoscopic cholecystectomy Rith carbon
dioxide pneumoperitoneum is safe even for high-
risk patients. / A.M. Koivusalo, P. Pere, M.Valjus
13. Vinokurov M.M. The choice of surgical
treatment in the case of acute cholecystitis in
elderly and geriatric patient / M.M. Vinokurov,
I.A. Pavlov, N.M. Gogolev, A.P. Petrov // ФJRME
NIIGATA’04”-The Eleventh Symposium of the
Japan-Russian Medical Exchange. - Niigata,
Japan. -2004.8.10 (Tue) / 8.11 (Wed). – Abstract
(II).- P.318.
экономически активного молодого на-
селения из-за пределов республики.
За эти годы были построены новые го-
рода
ерюнгри, Мирный,
енск, Удач-
ный и крупные поселки –
епутатский,
йхал, Усть-
ера, Солнечный и др.
Так, численность населения Якутии
только с 1960 по 1980 г. выросла поч-
ти в 1,5 раза и продолжала расти до
1991 г., когда она достигла максималь-
ного уровня за всю историю респуб-
лики – 1 млн.119 тыс. чел. (рис. 2). За
указанный период коэффициент смер-
тности в среднем за год снижался на
0,2% и в 1980 г. составил 8,6 %о (
– 11,0
Второй период (1980-1989 гг.) ха-
рактеризовался устойчивым и более
значительным снижением коэффици-
ента смертности (на 3,2 % в среднем в
год).
о он был непродолжительным.
Заметное снижение уровня смертнос-
ти началось с 1985 г. Минимальный по-
казатель смертности в республике был
отмечен в 1987 г. и составил 5,9
Этот период соответствовал началу
реформ, проводимых М.С. Горбаче-
вым, два года пришлись на антиалко-
гольную компанию.
алее, с начала 1990-х гг. (третий
период) начался рост уровня смерт-
ности населения республики, который
был связан с изменениями демог-
рафической ситуации. В результате
влияния социально-экономических и
политических преобразований в стра-
не начался отток трудоспособного
населения за пределы республики,
численность населения республики
приобрела четко выраженную тенден-
цию к постепенному сокращению. Мак-
симальные значения миграционного
оттока были отмечены в 1991-1994 гг.
и к 1995 г. общий уровень смертности
превысил показатель 1987 г. на 66% и
был равен 9,8
алее, с 1996 г. вновь наблюдает-
ся некоторое снижение общего коэф-
фициента смертности, и в 1998 г. он
составил 8,9
, достигнув уровень
смертности 1960 г. В эти годы в эко-
номике отмечаются положительные
сдвиги. Правительство предпринимает
ряд эффективных мер, направленных
на поддержание финансовой стабиль-
ности в стране, сдерживая курс рубля
в разумных пределах и борясь с инф-
ляцией.
о в 1998 г., когда разразился
финансовый кризис в стране, уровень
смертности за год повысился на 8% (с
С 2001-2008 гг. коэффициент смер-
тности в
С (Я) держится на стабиль-
но высоком уровне – 10,2
и только
с 2009 г. отмечается некоторое его
нализ основных причин смерт-
ности населения республики в дина-
мике выявил следующие изменения
(табл.1).
о миграционных процессов
в структуре смертности населения рес-
публики лидировали несчастные слу-
чаи, травмы и отравления, на втором
месте – новообразования и на третьем
– болезни системы кровообращения.
С середины 60-х гг. основной причиной
смерти населения республики стали
болезни системы кровообращения,
как и в
Ф. Показатели смертност. от
внешних причин сместились на вторую
позицию, а новообразования устойчи-
во заняли третью.
За период с 1960 по 1990 г. отмече-
но снижение показателей смертности
от новообразований на 12%, болезней
органов дыхания – в 2,5 раза, органов
инамика показателей смертности населения
оссийской Федерации и
еспублики
Саха (Якутия) (число умерших на 1000 населения)
инамика численности населения Якутии за период с 1960 по 2010 гг. с пятилетним
интервалом (тыс. чел.)
Таблица 1
19591964
198519901995200020052010
19601965
РФ762,3694,2
11301120
1609,91419,2
(Я)901,5859,2726,7669,8979,7971,41020,3981,2
РФ187,9
633,9617,4790,7846,1
(Я)112,1
244,9228,9341,8381,7466,8469,5
РФ118,9124,4172,9191,8
204,7201,2205,1
(Я)138,4131,2
114122
130,5132,6126,3120,7
РФ69,377,3137,6133,7236,8
220,7151,7
(Я)150,3180,2178,4164,6257,7243,9
68,879,559,373,970,366,252,3
(Я)108,386,265,740,851,343,336,434,9
РФ34,724,730,328,746,144,465,564,4
(Я)45,230,933,426,155,545,846,355,7
РФ66,237,617,212,120,724,927,223,5
(Я)15,287,927,6
20,415,215,411,4
пищеварения – на 42% и от инфекцион-
ных и паразитарных болезней – на 8%.
Смертность от болезней системы кро-
вообращения увеличилась в 2 раза (с
112,1 до 228,9 на 100 тыс. населения).
Ф за данный период смертность
от болезней системы кровообраще-
ния увеличилась в 3,2 раза (с 176,9 до
617,4). Смертность от несчастных слу-
чаев, отравлений и травм среди яку-
тян возросла на 9,5% (в
Ф на 93%),
тем не менее она всегда превышала
показатель по
Ф. Так, в начале 60-х
годов коэффициент смертности от не-
счастных случаев, травм и отравлений
по республике составлял 150,3 на 100
тыс. жителей (
Ф – 69,3). Своего мак-
симального уровня он достиг в начале
1980-х гг. и в 1995 г. (251,7 и 257,7
случаев смерти на 100 тыс. чел.).
С 1990 по 2010 г. темп прироста об-
щей смертности населения республики
превзошел темп прироста по
Ф. Так, с
1990 по 2005 г. уровень смертности в
республике увеличился в 1,5 раза (
- в 1,4 раза), достигнув своего макси-
мального показателя 10,2 случая на
1000 населения, в основном за счет
таких причин, как болезни системы
кровообращения (в 2 раза) и несчас-
тные случаи, травмы и отравления
(40%). Затем, после принятия прави-
тельством страны национального про-
екта «Здоровье», с 2006 г. в динамике
смертности населения республики на-
блюдается снижение основных показа-
телей.
За период реализации проекта с
2005 по 2010 г. общая смертность в
республике снизилась на 3,8% (в
– на 11,9), в основном, за счет сниже-
ния смертности от внешних причин на
15% (в
Ф – на 31), инфекционных и
паразитарных болезней на 26% (в
– на 13,6), от новообразований на 4%.
Вместе с тем отмечается увеличение в
два раза уровня смертности от болез-
ней органов пищеварения.
Что касается смертности от болез-
ней системы кровообращения, то она
в республике преодолевается гораздо
медленнее, чем в целом по
оссии. В
оссии за указанный период отмеча-
ется снижение смертности от данных
причин, в республике же данный пока-
затель не имеет тендению к снижению.
Таким образом, темпы повышения
смертности от болезней системы кро-
вообращения в республике за период
с 1990 по 2010 г. были в 3,5 раза выше,
В течение 1960-1990 гг. в Якутии
смертность населения снизилась на
25,7%. Этот период характеризовался
большим притоком населения трудос-
пособного возраста в связи с промыш-
ленным освоением территорий Се-
вера. Общая численность населения
увеличилась в 2,3 раза. Вместе с тем
изменилось ранговое положение при-
чин смертности населения.
а сме-
ну таким «традиционным» причинам
смерти, как болезни органов дыхания,
пищеварения, новообразования, ин-
фекционные и паразитарные болез-
ни, пришли новые, главным образом
болезни системы кровообращения. За
указанный период в республике смерт-
ность от болезней системы кровообра-
щения повысилась в 2 раза.
По доступным статистическим
источникам разных лет, в возраст-
ной структуре населения республи-
ки преобладал удельный вес насе-
ления трудоспособного возраста и
детей по сравнению с показателями
Ф (табл.2).
о 1995 г. в республике
в общей численности населения дети
занимали почти треть, а люди старше
трудоспособного возраста всего лишь
около 9%. Остальная часть принадле-
жала населению трудоспособного воз-
раста.
Поскольку по численности молодое
население республики составляет пре-
обладающее большинство, тогда как
самые высокие показатели смертнос-
ти имеют старшие возрастные группы,
то общий коэффициент смертности
С (Я) достаточно низок по сравнению
со среднероссийским показателем.
Однако истинное положение далеко
не столь благополучно.
сли в качес-
тве стандарта принять возрастную
структуру населения
оссийской Фе-
дерации, то стандартизованный коэф-
фициент смертности населения
публики Саха (Якутия) окажется выше
фактического и в целом по
оссийской
Федерации (табл.3).
За последние 20 лет (1990-2010
гг.) смертность населения республики
повысилась на 46,5%. Это можно объ-
яснить тем, что в результате обратно-
го оттока в основном молодых людей
численность населения республики
сократилась на 15%. За этот период
возрастная структура населения рес-
публики изменилась в пользу людей
старше трудоспособного возраста,
численность которых увеличилась в
1,5 раза, а абсолютное число детей
сократилось в 1,6 раза, население
трудоспособного возраста – на 10%.
Таким образом, в республике, как и по
оссии, отмечается тенденция старе-
ния населения.
инейный тренд показателей смер-
тности свидетельствует, что уровень
общей смертности населения респуб-
лики, а также смертности от болезней
системы кровообращения не имеет
тенденцию к снижению (рис. 3).
По прогнозам Федеральной службы
государственной статистики на основе
оценки численности постоянного насе-
ления субъектов
Ф по полу и возрасту
на 1 января 2009 г. и с учетом Концеп-
ции демографической политики
Ф на
период до 2025 г., общий коэффициент
смертности населения
С (Я) будет
зависеть от темпа экономического раз-
вития и повышения уровня благосо-
стояния российских граждан.
нализ динамики уровней смер-
тности в
С (Я) дает основания для
оценки возможных тенденций показа-
телей смертности с учетом различных
сценарных подходов (рис. 4).
При низком (пессимистическом)
сценарии, т.е. при ухудшении социаль-
но-экономической ситуации, коэффи-
циенты смертности
С (Я) к 2030 г. мо-
гут повыситься в 1,4 раза и достигнуть
Таблица 3
Таблица 2
197919891995200020052010
23,324,522,719,416,316,1
31,832,630,227,524,223,3
57,060,263,362,3
6261
60,662,665,264,1
16,318,520,320,420,421,6
6,26,49,29,910,612,6
2004200520062007200820092010
РФ15,014,913,913,112,912,312,3
(Я)15,715,514,314,414,413,713,6
13,0 случаев на 1000 населения. Сред-
ний вариант прогноза предполагает
более низкие темпы развития страны,
в результате чего уровень смертности
населения будет оставаться стабиль-
но высоким. По высокому (оптимис-
тическому) сценарию, улучшение со-
циально-экономического положения в
оссии и меры снижения смертности,
обозначенные в Концепции демог-
рафической политики
оссийской
Федерации на период до 2025 г. и в
приоритетном национальном проекте
«Здоровье», позволят снизить показа-
тели смертности к 2030 г. на 7,5%.
Выводы:
1. Смертность – наиболее четко
регистрируемый и самый информа-
тивный показатель состояния и дина-
мики общественного здоровья. Она не
менее, чем другие параметры обще-
ственного здоровья, оказалась очень
чувствительной как к политическим
преобразованиям в стране, так и к кри-
зисным явлениям в социально-эконо-
мических условиях жизни.
а динамику показателей смерт-
ности влияют изменения численности
и возрастной структуры населения,
обусловленные миграционными про-
цессами. В связи с увеличением чис-
ленности населения трудоспособного
возраста отмечается снижение уровня
смертности в республике, а с умень-
шением – повышение данного показа-
теля.
3. За указанный период произошло
изменение ранговой структуры смер-
а смену таким «традицион-
ным» причинам смерти, как болезни
органов дыхания, пищеварения, ин-
фекционные и паразитарные болез-
ни, пришли новые, главным образом,
болезни системы кровообращения.
Смертность от болезней системы кро-
вообращения в республике повыси-
лась в 4 раза.
олгосрочный прогноз коэффи-
циента смертности населения
С (Я)
зависит от темпа экономического раз-
вития и уровня благосостояния рос-
емографический ежегодник
С (Я),
2008: стат. сборник. – Якутск. 2008. – 193 с.
Demographic Yearbook of the Republic of
Sakha (Yakutia), 2008. Statistical Yearbook. -
Yakutsk. In 2008. - 193 p.
2. Медико-демографические показатели
оссийской Федерации, 2005 г. : стат. матери-
Medical and demographic characteristics of
the Russian Federation, the 2005 statistics. - M.,
3. Медико-демографические показатели
оссийской Федерации, 2007 г. : стат. матери-
Medical and demographic characteristics of
the Russian Federation, the 2007 statistics. - M.,
4. Медико-демографические показатели
оссийской Федерации, 2009 г. : стат. матери-
Medical and demographic characteristics of
the Russian Federation, the 2009 statistics. - M.,
5. Медико-демографические показатели
оссийской Федерации, 2010 г. : стат. матери-
алы. – М., 2011.
Medical and demographic characteristics of
the Russian Federation, the 2010 statistics. - M.,
2011.
6. Этническая геномика якутов (народа
саха): генетические особенности и популяци-
онная история /
. Тарская,
.И. Гоголев,
Г.И.
льчинова и др.; Ин-т молекуляр. генетики
РАН
аука, 2009. – 271 с.
Ethnic genomics of Yakut (Sakha people):
genetic features and population history / IA
Tarski, A. Gogolev, G. El’chinova Let al.], Institute
of Molecular Genetics, Academy of Sciences. -
емографический ежегодник
2005: Стат.сб. /
осстат. – М., 2005. – 595 с.
Demographic Yearbook of Russia. 2005: Sta-
tistical Yearbook / Rosstat. - M., 2005. - 595 p.
8. Статистический ежегодник
еспублики
Саха (Якутия): стат. сборник. – Якутск. 2001.
Eight. Statistical Yearbook of the Republic of
Sakha (Yakutia): Statistical Yearbook. - Yakutsk.
9.
стественное движение населения
сийской Федерации за 2010 год: стат. бюлле-
тень. – М., 2011.
Vital statistics of the Russian Federation for
2010: Statistical Bulletin. - M., 2011.
10. Здравоохранение в
оссийской Феде-
рации: стат. сборник / Госкомстат
оссии. – М.,
Health care in the Russian Federation:
Statistical Bulletin / State Statistics Committee of
11. Здравоохранение в
оссийской Феде-
рации: стат. сборник / Госкомстат
оссии. – М.,
Health care in the Russian Federation:
Statistical Bulletin / State Statistics Committee of
12. Здравоохранение в ССС
: стат. сборник
ентральное статистическое управление при
Совете министров ССС
Health care in the USSR: Stat. collection
/ Central Statistical Ofаce of the Council of
13. Медицинское обслуживание населения
оссийской Федерации в 1994 году: стат. сбор-
ник / Госкомстат
Medical Service of the Russian Federation
in 1994: Statistical Yearbook / State Statistics
Литература
Тенденции основных показателей смертности населения
С (Я) в динамике c 1960
по 2010 г.: у – уравнение по диаграмме линии тренда, R2 – величина достоверности ап-
роксимации
Рис. 4.
Прогноз общего коэффициента смертности населения
С (Я) (число умерших на
1000 населения)
Введение.
Сердечно-сосудистые
заболевания занимают третье место
среди причин смертности в развитых
странах, причем 85% из них носят ише-
мический характер. При этом самой
частой причиной ишемических рас-
стройств мозгового кровообращения
является атеросклеротическое пора-
жение в области бифуркации сонных
артерий и внутренней сонной артерии
(ВС
). В 60% случаев они обусловле-
ны эмболией внутричерепных сосудов
фрагментами изъязвленных бляшек
или тромбогенным материалом, обра-
зовавшимся в области стеноза.
еже,
в 40% случаев, хроническая ишемия
мозга наступает в результате недоста-
точности его кровоснабжения, вызван-
ной критическим стенозом или окклю-
зией ВС
елью хирургических вмешательств
на современном этапе исследований
проблемы сужения сонных артерий
является предотвращение ишемиче-
ских расстройств мозгового кровотока.
В настоящее время существует два
основных подхода к восстановлению
кровотока по сонным артериям – хи-
рургическая эндартерэктомия и эндо-
васкулярное стентирование ВС
, ко-
торые позволяют эффективно лечить
пациентов с указанной патологией,
но вместе с тем они не решают всех
существующих проблем.
есмотря на
многочисленные исследования, до на-
стоящего времени остается много не-
решенных вопросов, касающихся как
определения показаний к операции,
так и особенностей хирургической тех-
ники, путей снижения периоперацион-
ного риска и улучшения отдаленных
результатов хирургического лечения
при атеросклеротическом поражении
сонных артерий L6].
Материалы и методы исследова-
№ 1 –
ациональном центре
медицины МЗ
С(Я) операции на сон-
ной артерии перенесли 168 пациентов
в возрасте от 40 до 75 лет (в среднем
63,1). Всего было выполнено 206 вме-
шательств, из них 175 на сонных арте-
риях. Соотношение мужчин и женщин
составило 140:28 (табл. 1).
В своей работе мы пользовались
клинической классификацией хрони-
ческой сосудисто-мозговой недоста-
точности (
СМ
) академика
РА
.В.Покровского (табл. 2), согласно
которой: I степень – асимптомные по-
ражения, II – транзиторно-ишемичес-
кие атаки или преходящие нарушения
мозгового кровотока, III – хроническая
дисциркуляторная энцефалопатия, IV
степень – перенесенные ишемические
инсульты.
о стадии инсульта всего опери-
ровано 115 пациентов, что составило
68,4%. После перенесенного инсульта
оперировано 53 (31,6%) пациента.
опплерографическая ультрасо-
нография является самым удобным
методом диагностики стеноза сонных
артерий. Она позволяет по ускоре-
нию кровотока с высокой точностью
оценить степень сужения сосуда и, во
многих случаях, и морфологию бляшки
Всем пациентам проведено скри-
нинговое дуплексное исследование
сонных артерий (табл. 3).
ооперационный и интраопераци-
онный мониторинг кровотока в сосудах
головного мозга методом транскрани-
альной допплерографии (ТК
Г) позво-
ляет хирургу выбрать более оптималь-
ный метод интраоперационной защиты
головного мозга.
.В. Тобохов,
. Попова, В.
иколаев
ХИРУРГИЧЕ
ИЕ И ПРОФИ-
ЛАКТИКА
АРУШЕ
МОЗГОВОГО
КРОВООБРА
ИЯ У БОЛЬ
ПАТОЛОГИЕ
Х АРТЕРИ
Проанализированы результаты обследования и лечения 168 больных с атеросклеротическим поражением в области бифуркации сон-
ных артерий и внутренней сонной артерии.
а основании данных инструментальных методов исследования всем больным выполнены
открытые и эндоваскулярные реконструкции сонных артерий.
орошие результаты оперативных вмешательств на сонных артериях и
низкий процент периоперационных осложнений демонстрируют преимущество хирургической коррекции как инструмент профилактики и
лечения ишемических расстройств мозгового кровообращения.
Ключевые слова:
сосудистая хирургия, сонные артерии, атеросклероз.
We have analysed the results of examination and treatment of 168 patients Rith atherosclerosis affection in the domain of bifurcation of the carotids
and inner one. On this basis of instrumental examination methods for all patients Rere made open and endovascular carotid’s reconstructions. The
good results of the surgical interferences on the carotids and loR percentage of the perioperative complications shoR advantage of the surgical
vascular surgery, carotids, atherosclerosis.
К 611.1:617-089(571.56)
ОБОХОВ
Александр Васильевич

д.м.н., проф., зав. кафедрой МИ СВФУ им.
ммосова, [email protected];
ВА
Людмила Афанасьевна
– к.м.н., врач
хирург К
№1 –
М МЗ
С (Я);
КОЛАЕВ
Владимир
иколаевич
– к.м.н.,
доцент МИ СВФУ, [email protected]
Таблица 2
Таблица 1
ПолДо 40 лет41-50 лет51-60 лет61 год и старшеИтого
313
2260
2573
МНДо 40 лет41-50 лет51-60 лет61 год и старшеВсего
29
11334
1025
12573
Из 168 оперированных пациентов
транскраниальная допплерография до
операции проведена 147 (87,5%) паци-
ентам (табл. 4). Состоятельность кол-
латерального кровотока с обеих сто-
рон отмечена у 53 пациентов.
категория пациентов считается более
благоприятной в отношении выбора
метода интраоперационной защиты
головного мозга.
Г имеет большое значение для
определения тактики ведения, индиви-
дуального подхода к каждому пациенту
и выбора метода интраоперационной
защиты головного мозга (управляемая
гипертензия, фармакологические ме-
тоды, установка временного внутрисо-
судистого шунта – ВВШ L4]).
Каротидная ангиография является
предпочтительным методом диагно-
стической визуализации, проведе-
на 139 (82,7%) пациентам (табл. 5).
Остальным пациентам операция про-
ведена по данным ультрасонографии,
что является допустимым и практику-
ется во многих клиниках.
Магнитно-резонансную томографию
Т) в ангио-режиме прошли 80 паци-
ентов (рис. 1), что составило 47,6% от
их общего числа, результаты которой
представлены в табл. 6 и 7.
Результаты и обсуждение.
Из
общего числа вмешательств на ВС
классическая эндартерэктомия (Э
была выполнена в 146 (83,4%) случаях
(рис.2), 7 (4%) пациентам проведена
двусторонняя каротидная эндартерэк-
томия. Установка временного вну-
трисосудистого шунта использована
в 54 (30,8%) случаях. Пластика устья
сонных артерий у пациентов
с небольшим диаметром ВС
использована в 36 (20,5%)
случаях, из них аутовена ис-
пользована в 22 (12,5%), ис-
кусственная заплата – в 14
(8%) случаях. Эверсионным
методом операция была вы-
полнена в 26 (14,8%) случаях,
из них 7 с резекций ВС
. Ме-
тод эверсии имеет ряд преиму-
ществ перед «классической»
Э: сохраняется исходная
анатомия сонных артерий и
восстанавливаются нормаль-
ные размеры ВС
, без пластического
материала L2,5].
теросклероз – процесс генерали-
зованный. У пациентов часто встреча-
ются сочетанные поражения несколь-
ких регионов артериальной системы,
что в свою очередь увеличивает риск
периоперационных и послеопера-
ционных осложнений. Ишемическая
болезнь сердца (И
С) наблюдалась
у 121 (72,5%) пациента, инфаркт мио-
карда в прошлом перенесли 22 (13%)
пациента. У 56 (33,3%) пациентов на-
блюдались хронические облитерирую-
Таблица 3
Таблица 4
Таблица 6
Таблица 5
Таблица 7
16352778
19293877
9413
1257369168
теноз<70%>70%ОкклюзияИтого
3035873
2933466
596812139
N
I
6
II
33
III
8
33
80
IIIIII
IVИтого
4101116
911
16
613
67
1111518
33
11
11
13
63383380
Магнитно-резонансная томография в ангио-
режиме: а - ангиограмма пациента до операции, б -
через 4 года после операции с пластикой устья С
N
53
36
36
23
21
14
147
100
нтипина, М.И. Воевода, Т.
оманова
РА
КАЛЬЦИ
КОРО
АРТЕРИ
КУТИИ
(по данным РКТ)
Проанализированы результаты комплексного обследования пациентов коренной и некоренной национальности Якутии с заболевания-
ми сердечно-сосудистой системы для определения с помощью томографических методов атеросклеротического поражения коронарных
артерий. Выявлено, что степень кальциноза коронарных артерий не имеет достоверных различий между коренными и некоренными
Вера Васильевна
– врач кар-
диолог
№1-
М, vera [email protected]
ОЕВОДА
Михаил Иванович
д.м.н.. чл.-кор.
РА
, директор
ИИ тера-
пии СО
РА
, ofа[email protected];
ОВА
Татьяна Анатольевна
– к.м.н., зам. дирек-
тора К
№1-
ациональный центр ме-
щие заболевания сосудов нижних ко-
нечностей, у 5 (2,9%) пациентов была
патология брюшного отдела аорты,
что потребовало в отдельных случаях
проведения одномоментных операций
В послеоперационном периоде
умерло 3 (1,7%) пациента. Причиной
летального исхода во всех случаях
был ишемический инсульт.
ез существенных положительных
клинических изменений в неврологи-
ческом статусе после операции оста-
лись 14 (8,3%) пациентов, это чаще
наблюдалось у пациентов с 2– сторон-
ними поражениями – 11 (6,5%).
Ухудшение наблюдалось у 3 пациен-
тов: в 1 случае было преходящее нару-
шение мозгового кровотока с наруше-
нием движений в левых конечностях,
нормализовавшееся к концу 1 суток, у
2 пациентов отмечались легкие невро-
логические преходящие нарушения. 4
пациента в раннем послеоперацион-
ном периоде перенесли ишемический
инсульт (рис. 4).
Заключение.
Таким образом, хоро-
шие результаты оперативных вмеша-
тельств на сонных артериях и низкий
процент периоперационных осложне-
ний демонстрируют преимущество хи-
рургической коррекции как инструмент
профилактики и лечения ишемических
расстройств мозгового кровообраще-
лександров
нгиографическое из-
мерение стеноза внутренней сонной артерии /
.В.
лександров //
нгиология и сосудистая
хирургия. – М., 1996. – 4. – С. 8-21.
Alexandrov A.V.Angiograаchesky measure-
ment of a stenosis of an internal carotid /
A.V.Alexandrov //Angiologija and vascular
surgery. – М, 1996. – 4. -P. 8-21.
нтонов Г.И. Варианты выполнения эвер-
сионной каротидной эндарерэктомии / Г.И.
тонов, Г.
. Митрощин // Сердечно-сосудистые
заболевания. – М., 2005.– Т.6. – С.108.
Antonov G. I. Performance variants эверсион-
ной каротидной эндарерэктомии / G.I.Antonov,
G.E.Mitroshchin // Warmly – vascular diseases.
– М, 2005. – Т.6. – С.108.
хметов В.В. Оптимальная техника бо-
ковой пластики внутренней сонной артерии
заплатой при каротидной эндартерэктомии /
ИИ скорой помощи им.
.В.Склифософского.
хметов,
. Шамшидин, В.
еменев //
Сердечно-сосудистые заболевания. – 2005. Т-
Ahmetov V.V. The Optimum technics of a
lateral plasticity of an internal carotid a patch at
каротидной эндартерэктомии / V.V. Ahmetov,
A.A. Shamshidin, V.I. Iemenev; Scientiаc re-
search institute of аrst aid of N.V.Sklifosofsky //
Cardiovascular diseases. – 2005. Т-6: 5: -P. 109.
елоглазов В.В. Оценка резервных воз-
можностей мозгового кровообращения с помо-
щью транскраниальной допплерографии как
метод профилактики интраоперационных ин-
сультов / В.В.
елоглазов, В.
ударев, В.Э.
Смяловский //
нгиология и сосудистая хирур-
Beloglazov V. V. Otsenka of reserve
possibilities of brain blood circulation Rith the
help транскраниальной допплерографии as
a preventive maintenance method интраопера-
ционных strokes / V.V.Beloglazov, V.E.Dudarev,
V.E.Smjalovsky. – Angiologija and vascular
surgery. – М., 1995; №2. – P.5
жассеран
ж.М. Каротидная эндар-
терэктомия с помощью техники эверсии: ра-
диологические результаты через 1 год. //
жассеран, М. Фердани, И.
ецци //
нгиоло-
гия и сосудистая хирургия. -1995; 2: 6.
Jasseran J. М. Karotidnaja эндартерэктомия
Rith the help of technics эверсии: radiological re-
sults in 1 year //J. M. Jasseran, M.Ferdani, I.Ret-
stsi //Angiologija and vascular surgery.-1995; 2: 6.
6. Фокин
. Особенности атеросклероти-
ческих стенотических поражений сонных арте-
рий – значение для хирургического лечения /
. Фокин,
еева,
лехин //
нгиоло-
гия и сосудистая хирургия.– М., 2007. – №2.–
Fokin A.A. Feature atherosclerotic стеноти-
ческих defeats of carotids – value for surgical
treatment / A.A.Fokin, E.V.Deyev, D.I.Alekhin //
Angiologija and vascular surgery. – М., 2007.
№2. – P.212-215.
Виды операций на сонных артериях
Одномоментные операции
езультаты оперативных вмеша-
тельств
Литература
пациентами с И
С. Включение
КТ коронарных сосудов сердца в алгоритм амбулаторного
обследования пациентов с предполагаемой И
С позволит снизить число интервеционных
вмешательств и дает важную прогностическую информацию клиницистам.
Ключевые слова:
кальциевый индекс,
КТ, количество и объём кальция, атероскле-
роз, коренные, некоренные жители Якутии.
he results of complex examination of patients’ native and non-native nationality of Yakutia
Rith diseases of the cardiovascular system for deаnition for the determination of atherosclerotic
coronary artery lesions using tomography techniques (CT of the heart) Rere analyzed. It Ras
revealed that the degree of calciаcation of the coronary arteries has no signiаcant differences
The inclusion of CT coronary heart disease in the algorithm of outpatient examination patients Rith suspected coronary artery disease Rill
reduce the number of invasive angiography, and provides important prognostic information to clinicians.
calcium index, CT, calcium, quantity and volume, atherosclerosis, native and non-native nationality of Yakutia.
Введение.
Стандартные методы
определения риска развития ослож-
нений сердечно-сосудистых забо-
леваний основаны на выявлении и
оценке традиционных факторов ри-
ска (Ф
), таких как пол, возраст, куре-
ние, артериальная гипертония, повы-
шенный уровень холестерина крови,
сахарный диабет, избыточная мас-
са тела L5]. В Якутии определенную
роль играют климатические, физико-
географические, этнические факторы.
Однако большинство случаев ослож-
нений сердечно-сосудистых заболе-
ваний отмечается у больных с низким
или средним риском, согласно тради-
ционным факторам («парадокс профи-
лактики») L3]. Это свидетельствует о
том, что традиционные факторы риска
не позволяют точно идентифицировать
пациентов с доклиническими стадия-
ми сердечно-сосудистых заболеваний.
Ограниченная прогностическая цен-
ность традиционных факторов риска
развития ишемической болезни серд-
ца создает необходимость внедрения
в клиническую практику новых мето-
дов доклинической диагностики атеро-
склероза коронарных артерий. Одним
из них является количественное опре-
деление с помощью томографических
методов выраженности кальциноза ко-
ронарных артерий как маркера атеро-
склеротического поражения L3].
В то же время работ по изучению
сравнительных особенностей коро-
нарного атеросклероза, его связи с
традиционными и новыми факторами
риска, таких как оценка количествен-
ного значения кальциевого индекса
(КИ), измеренного с помощью томо-
графических методов, у коренных и
некоренных жителей Якутии крайне
мало L2]. Получение данных резуль-
татов позволит оптимизировать пути
лечебно-профилактических мероприя-
тий в отношении ишемической болез-
ни сердца.
Целью
нашего исследования было
изучение кальциноза коронарных ар-
терий (по результатам
КТ сердца) у
жителей Якутии с И
Г.
Материалы и методы исследова-
В исследование были включены
189 пациентов коренной (к) и неко-
ренной (нк) национальности Якутии с
заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, в том числе с И
С, стено-
кардией напряжения (с I по IV ФК по
Канадской классификации, 1972 г.),
инфарктом миокарда в анамнезе и в
сочетании с гипертонической болез-
нью. Исследование проводилось на
базе Клинико-консультативного отдела
(ККО)
№1-
ационального центра
медицины МЗ
Пациенты отбирались по следую-
щим критериям (рекомендации
ропейского общества кардиологов,
2008 г.):
– с клиническими проявлениями
С для уточнения характера изме-
нений коронарных артерий (а также
без клинических проявлений, но в воз-
расте до 65 лет с атипичными болями
в грудной клетке, с сомнительными
результатами нагрузочных тестов или
наличием традиционных коронарных
факторов риска при отсутствии уста-
новленного диагноза И
– после хирургического лечения
С с целью оценки состояния коро-
нарных артерий и проходимости ве-
нозных и артериальных коронарных
шунтов.
Период набора материала – 2008-
2011 гг. Программа обследования
включала: изучение анамнеза, ан-
тропометрическое исследование,
объективное обследование, электро-
кардиографическое, эхокардиографи-
ческое обследования сердца (ЭхоКГ),
рентгеновская компьютерная томогра-
фия сердца и магистральных сосудов
КТ). ЭхоКГ проводилась с использо-
ванием аппарата Acuson-128|XP-10.
HDI-3000 (СШ
). Определение конеч-
ного диастолического (К
), конечного
систолического (КС
) размеров, тол-
щины межжелудочковой перегородки
П), толщины задней стенки
(ТЗС
) проводилось в М-режиме на
уровне хорд МК из парастернального
доступа по длинной оси сердца. Сокра-
тительная функция
оценивалась
по фракции выброса (ФВ) левого желу-
дочка. Гипертрофию
диагносциро-
вали при увеличении ТМ
П и ТЗС
в конце диастолы более 1,1. Масса
миокарда левого желудочка (ММ
и его гипертрофия определялись по
формуле «Пенн-куб» L9]:
1,04 × ((ТМ
Пд + ТЗС
КТ сердца и магистральных со-
судов проводилась на аппарате
Siemens Medical Solutions, Computed
Tomography Стандартизованным по-
казателем оценки выраженности каль-
циноза коронарных артерий служит
кальциевый индекс (индекс
гатстона)
L6], который позволяет прогнозиро-
вать риск развития И
С и коронарных
осложнений. По клинической значи-
мости выделяют четыре диапазона
значений КИ: 0 – очень низкий, 1-10 –
низкий, 11-100 – умеренный, 101-400
– высокий.
Статистическую обработку данных
проводили с помощью стандартных
методов математической статистики,
включая корреляционный анализ, ис-
пользуя пакет программ SPSS (версия
19.0). Использовали критерии оценки
статистических гипотез: t Стьюдента,
χ² – Пирсона, F – Фишера.
представлены как M±m, где M – сред-
нее значение величины признака, а m
– средняя ошибка величины признака.
Межгрупповые различия оценивали с
помощью дисперсионного анализа или
непараметрических критериев.
азли-
чия считались статистически значимы-
Результаты и обсуждение.
анализированы результаты комплекс-
ного обследования 189 пациентов ко-
ренной и некоренной национальности
Якутии, которые были разделены на 2
группы: 1 – коренные (в основном яку-
ты) – 94 чел., 2 – некоренные (в основ-
ном русские) – 95 чел.
Средний возраст пациентов со-
ставляет: 1 группа – 55,1±0,6 года,
2 – 57,5±0,7 (р 0,03).
ольшинство
(71,9%) обследованных пациентов
были мужчины.
иагноз И
С предпо-
лагался перед обследованием у 141
(74,6%) пациента на основании дан-
ных анамнеза и традиционных инстру-
ментальных методов исследования.
аличие диагноза И
С установлено у
162 (85,7,%) пациентов (табл.1).
алобы на боли, чувство сдавления
за грудиной при нагрузке предъявляли
80 (39%) пациентов, при нагрузке и в
покое – 15 (7,3%). Стенокардия покоя
(спонтанная) отмечалась у 9 (4,4%)
больных. Одышка при выполнении
физической нагрузки беспокоила 116
(56,6%) чел.
олее чем у половины
(60%) пациентов отмечались перебои
в работе сердца.
Клинические симптомы И
С отсут-
ствовали у 9 чел. Поводом для их об-
следования явилось: наличие артери-
альной гипертензии у трех, нарушения
ритма сердца при ЭКГ в покое и суточ-
ном мониторировании ЭКГ у четырех,
дислипидемия в плазме крови у двух,
наличие опухоли сердца у одного, со-
четание артериальной гипертензии и
нарушений ритма сердца при суточ-
ном мониторировании ЭКГ у одной па-
Инфаркт миокарда перенесли 43
(21%) пациента, причем 8 из них пере-
несли два, 1 – три инфаркта миокарда.
У 5 больных в анамнезе отмечалось
острое нарушение мозгового кровоо-
бращения. Самым частым (89,4%)
фактором риска была артериальная
гипертензия. Сахарным диабетом
страдали 69 (36,5%) чел., курение в
анамнезе отмечали 42 (20,5%), на-
следственность была отягощена
сердечно-сосудистыми заболевания-
ми у 64 (31,2%), ожирение имелось у
115 (60,8%), дислипидемия выявлена
у 72 (35,1%) чел. Острый и подострый
миокардит перенесли 7 пациентов, 3
обследованы в связи с подозрением
на миокардит.
Объем выполненных инструмен-
тальных методов обследования: ЭКГ
в покое – 189, ЭхоКГ – 180,
КТ коро-
нарных артерий – 189, коронарная ан-
гиография – 98(51,8%), сцинтиграфия
миокарда – 97(51,3%).
Из табл.1 видно, что у коренных
пациентов среднее значение КИ и V
ниже, чем у некоренных, что подтверж-
дает предыдущие исследования L1].
Определяя количественно коронар-
ный кальций, одновременно оцени-
вали распространенность и тяжесть
коронарного атеросклероза в группах
сравнения. Кальциевый индекс, рас-
считанный по методу A.S. Agatston L6],
в возрастной группе 40-49 лет у боль-
ных с И
С составил 178,43±27,92 ед.,
у пациентов без И
С – 18,14±3,64 ед.,
р<0,001. Пациенты разделены на 5
групп по степени кальциноза в зависи-
мости от величины КИ в соответствии
с рекомендациями специалистов кли-
ники Мауо L8].
При проведении анализа степе-
ни кальциноза по полу значения КИ у
коренных женщин, мужчин ниже, но
существуют особенности. Среди неко-
ренных число женщин со значениями
КИ от 11 до 100 выше по сравнению
с коренными, среди мужчин законо-
мерность та же. Частота высокого КИ,
более 400, у коренных и некоренных
женщин одинакова.
остоверная зна-
чимость между коренными и некорен-
ными пациентами по совокупности (по
национальности) составила р 0,043
(критерий Манна-Уитни), по совокупно-
сти значимость различий между
чинами и женщинами р 0,025 (табл.2).
остоверные статистически значи-
мые различия КИ получены при срав-
нении по национальности р 0,043
(критерий Манна-Уитни), по возрасту
анняя диагностика И
С у паци-
ентов с известными факторами риска
помогает в разработке стратегии лече-
аиболее изученным фактором
риска сердечно-сосудистых заболе-
ваний является артериальная гипер-
тония.
ольшая частота выявления
коронарных кальцинатов у лиц с повы-
АД
отмечена многими иссле-
дованиями L3]. Возможные механизмы
взаимоотношений между коронарным
атеросклерозом, кальцинозом и ар-
териальной гипертонией сложны и до
конца не изучены L12].
Всего из общего числа женщин (53)
сочетание И
С с
Г имели 49 (92,5%),
без
Г – 4 (7,5%), у мужчин, страдаю-
щих И
С, сочетание с
Г было у 113
(59,8%), без
Г, соответственно, у 23
(12,2%) (табл.3).
Пациентов И
С с
Г у коренных
мужчин и женщин несколько больше,
чем у некоренных.
Г в обеих
группах не отличается, но при срав-
нении показателей пациентов обеих
групп по стадиям
Г, по полу установ-
лены достоверные различия у паци-
ентов с
Г и без
Г (по совокупности)
Г положительно
ассоциирована с возрастом в обеих
этнических группах р<0,0001.
Отмечаются параллели увеличения
частоты
Г с возрастом, со значитель-
ным преимуществом у некоренных
мужчин L2].
Среднее значение КИ у пациентов
1-й группы (коренных) с
Г (81) состав-
ляет 279,4±65,9, при отсутствии
Г (13)
– 225,6±66,4, р 0,763. У некоренных с
Г (88) КИ – 409,9±75,8, без
Г (7) –
В результате средние значения КИ у
обследованных пациентов (коренных,
некоренных) с
Г значительно выше,
Таблица 2
Таблица 3
Таблица 1
1 группа (n 94)2 группа (n 95)
55,1±0,657,5±0,70,03
56,6 (30)/47,8 (65)0,278
28,9±0,531,6±0,50,0001
40 (38)0,488
86,2 (81)92,7 (88)0,150
47,9 (45)73,7 (70)0,0004
84,8 (78)90,5 (86)0,233
245,75±9,4287,54±12,50,008
148,17±5,5169,75±7,50,018
1-1011-100101-400> 400
43,428,33,8,3,8,5,71,9
56,624,511,3,15,1,3,81,9
52,220,6,,5,18,1,,6,6,,11,8,,
47,810,3,,5,16,6,,9,6,,16,2,,
1891897022302740
11,6 115,914,321,2
В табл.2-3 ,р(1-2)<0,05 – достоверная значимость при сравнении женщин(к и нк), ,,р(1-
женмужвсегоженмужвсего
1(1,0)7(7,4)8(8,5)0(0)6(6,3)6(6,3)
16(17),43(45,7),,59(62,8),,,17(17,9),3(3,2),,20(21,1),,,
4(4,3),11(11,7),,15(15,9),,,11(11,6),43(45,3),,54(56,8),,,
Всего без АГ
2(2,1)10(10,6),,,12(12,8)2(2,1)13(13,7),,,15(15,8)
23(24,5)71(75,5)94(100)30(31,6)65(68,4)95(100)
Всего с АГ21(22,3),,,61(64,9),,,82(87,2)28(29,5),,,52(54,7),,,80(84,2)
чем у пациентов, не страдающих
Г,
полученные данные статистически до-
стоверны. При сравнении средних
значений КИ между коренными и не-
коренными с
Г у некоренных значи-
тельно выше средние показатели КИ
и V, но достоверность не установлена.
По некоторым данным, сочетание И
Г приводит к пропорциональному
возрастанию степени кальциноза ко-
ронарных артерий, хотя полученные
результаты статистически недостовер-
ны, что согласуется с результатами
Cherzog и соавт. L10], G.T. Iau и соавт.
L7]. Возможно, артериальная гиперто-
ния участвует в атерогенезе и утяже-
ляет течение атеросклеротического
процеcса посредством травматизации
артериальной стенки L12]. Отмечено,
что выраженность кальциноза связа-
на с продолжительностью гипертонии,
тогда как уровень
АД
не оказыва-
ет такого влияния
L11].
анные много-
численных проспек
тивных исследова-
ний и метаанализов
показали, что КИ
является незави-
симым фактором
риска развития ос-
ложнений коронар-
ного атероскле-
роза и И
С, при
этом значения его
выше, чем для
стандартных фак
торов риска И
Из обследуемой группы женщин,
страдающих И
С, коренной нацио-
нальности были 23,7%, некоренной –
31,2%, у мужчин – 75,6 и 68,8% соот-
ветственно.
остоверная значимость различий
установлена между некоренными муж-
чинами и женщинами с И
С (р 0,004)
и коренными (р 0,013), что согласует-
ся с данными С.К. Тернового L4].
Проводимым анализом достоверно
установлено, что ФК стенокардии чаще
встречается у коренного населения, а
ІІІ ФК преобладает у некоренных муж-
чин и женщин (табл.4).
При сравнении между пациентами
с И
С, коренными и некоренными, до-
стоверности не установлено.
осто-
верная значимость у пациентов с И
и без И
С по показателю КИ р 0,004,
по показателю V р 0,013, достовер-
ность установлена как у коренных, так
и у некоренных по совокупности. У па-
циентов, страдающих И
С, получены
статистически значимые данные КИ у
коренных (80) – 317,4±70,5, и у неко-
ренных (86) – 441,3±79,3. У коренных
пациентов без И
С (14) КИ – 12,5±8,5,
у некоренных (9) – 21,8±19,3 (табл.5).
Таким образом, пациенты, страда-
ющие И
С, имеют большие средние
значения КИ,V и достоверно значимые
различия, чем лица, не страдающие
С, как коренные, так и некорен-
Выводы:
1. Средние значения
КИ,V у пациентов с И
С и
Г обеих
групп достоверно выше, чем у паци-
ентов, не страдающих
Г. При срав-
нении средних значений КИ,V между
коренными и некоренными с
Г коли-
чественные значения выше у некорен-
ных, но полученные результаты стати-
стически недостоверны.
2. Пациенты, страдающие И
имеют большие средние значения КИ,
достоверно значимые различия, чем
пациенты без И
С, данная закономер-
ность сохраняется для коренных и не-
коренных.
3. Степень кальциноза коронарных
артерий не имеет достоверных разли-
чий между коренными и некоренными
пациентами с И
Практические рекомендации.
КТ коронарных артерий пока-
зана пациентам: без коронарных сим-
птомов, но с факторами риска И
с болями в грудной клетке, но с от-
рицательными и сомнительными ре-
зультатами стресс-тестов; перед опе-
рациями баллонной ангиопластики и
стентирования или шунтирования.
2. Пациентам с КИ > 400 ед в арте-
рии
КТ-ангиография не показана. Им
целесообразно выполнять инвазивную
Г для определения тактики реваску-
ляризации миокарда.
1. Махарова
.В. Клинико-инструменталь-
ная характеристика коронарного атеросклеро-
за в
еспублике Саха (Якутия): автореф. дис.
... д-ра мед. наук /
.В. Махарова. – 2010.
Makharova N.V. Clinico-instrumental characte-
ristic of coronary atherosclerosis in Republic
Sakha (Yakutia): MD thesis / N.V. Makharova. -
2.
оманова
. Компьютерная томография
в диагностике И
С /
оманова,
.В. Маха
рова, Т.Ю. Томская // Современное состоян
сосудистой хирургии Урала, Сибири и
альне-
го Востока: тез. докл. 5-й ежегодной межреги-
он. конф. по проблемам сосудистой хирургии.
– Якутск, 2005. – С. 50-51.
Romanova A.N., Makharova N.V., Tomskaya
T.Yu. Computed tomography in IHD diagnosis //
Таблица 4
Таблица 5
Среднее значения КИ и объема у пациентов И
Г и без
317,4±70,5,260,7±57,2,441,3±79,3,,340,2±60,8,,
12,5±8,5,11,1±7,2,21,8±19,3,,18,9±16,3,,
,р<0,05 значимость различий между коренными пациентами с ИБ
и без ИБ
, ,,р<0,05
женмужвсегоженмужвсего
І ФК (n 21)5(5,3)14(14,9),19(20,2),,,2(2,1)2(2,1),4(4,2),,,
ІІ ФК (n 65)8(8,5)23(24,5)31(33)12(12,6)23(24,2)35(36,8)
ІІІ ФК(n 76)5(5,3),,25(26,6),,30(31,9),,,11(11,6),,36(37,9),,47(49,5),,,
5(5,3)9(9,6),,,14(14,9)5(5,3)4(4,2),,,9(9,5)
Примечание. В данном исследовании пациентов с ІV ФК не зарегистрировано. ,р<0,05
значимость различий между мужчинами 1-й и 2-й со стенокардией I ФК, ,,р<0,05 зна-
чимость различий между мужчинами и женщинами 1-й и 2-й со стенокардией ІІІ ФК,
Литература
В Якутии рост показателя заболева
емости туберкулезом среди детского
населения впервые был отмечен в на
чале 90-х гг. Если детская заболевае
мость в 1990 г. была на уровне 11,7 на
100 тыс. населения, то в 1997 г. она
достигла пика, поднявшись до 59,9. С
этого времени до 2006 г. включительно
показатель детской заболеваемости
по республике не опускался ниже 41,0-
44,0 на 100 тыс. населения. Но в по
следние годы отмечено достоверное
снижение данного показателя (31,0
в 2007 г., 29,9 в 2008 г., 22,8 в 2009 г.,
21,8 в 2010 г.). Одной из причин зна
чительного снижения заболеваемости
детей стало внедрение современных
цифровых технологий обследования,
а именно компьютерной томографии
(КТ) в детской фтизиатрии республи
ки. Данный метод обследования в
республике стал широко применяться
во фтизиопедиатрии с 2007 г. и явился
крупным шагом в совершенствовании
диагностики первичной туберкулезной
С целью изучения компьютерно-
томографической семиотики пер
вичного туберкулеза на базе ГУ НПЦ
«Фтизиатрия» РС (Якутия) проведен
анализ рентгенологических данных
270 детей и подростков с туберкуле
зом внутригрудных лимфоузлов и 88
детей и подростков с первичным ту
ЕТОД
ДИАГНОСТИКИ
Л.П. Шепелева
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ И ТЕЧЕНИЕ
ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ
С целью изучения компьютерно-томографической семиотики первичного туберкулеза проведен анализ рентгенологических данных
детей и подростков с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов и детей и подростков с первичным туберкулезным комплексом в раз
личных фазах течения патологического процесса. В результате исследования выявлено, что в раннем и подростковом возрасте чаще
встречается осложненное течение первичного туберкулеза в виде бронхолегочного поражения и генерализации процесса с поражением
других органов и систем. В дошкольном и младшем школьном возрасте неблагоприятное течение туберкулеза является гораздо более
редким исключением и чаще встречается в виде лимфогенных обсеменений.
Ключевые слова:
компьютерная томография, первичный туберкулез, дети и подростки, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, пер
вичный тубкомплекс.
CT is currently a basic and priority method in X-ray diagnosis of primary tuberculosis. To analyze the CT-based semiotics of primary tuberculosis,
Re studied X-ray data of children and adolescents Rho had tuberculosis of intrathoracic lymph nodes or various stages of primary tuberculosis
complex, treated in ФPhthisiatry” Research-Practice Center. The study аndings shoRed that a complicated clinical progression of the primary
tuberculosis complex occurred more often in adolescents and infants, and manifested itself as a bronchopulmonary lesion accompanied by a
generalization of the process involving other organs and systems. In preschool and junior school age, an unfavorable tuberculosis progression is
computed tomography, primary tuberculosis, children, adolescents, tuberculosis of intrathoracic lymph nodes, primary complex.
УДК 616.24-002.5-053(571.56)
ЕПЕЛЕВА
Лариса Петровна
– к.м.н.,
зав. отделением лучевой диагностики НПЦ
«Фтизиатрия», [email protected]
the Urals, Siberia and Far East: rep. thes. Sth.
annual regional conference in vascular surgery
problems. - Yakutsk, 2005. - P.50-51.
3. Синицин В.Е. Компьюторно-томограф-
ическая ангиография: новое место в диагно
стике болезней сердца / В.Е. Синицин // Вест
Sinitsin V.E. Computed tomography angiogra-
phy: a neR point heart disease diagnosis //
Messenger. «MEDCU». - 2010. - N8. - P.15-19.
4. Терновой С.К. Неинвазивная диагности
ка атеросклероза и кальциноза коронарных
артерий / С.К. Терновой, В.Е. Синицын, Н.В.
Гагарина. - М.: Атмосфера, 2003.
Ternovoy S.K., Sinitsin V.E.,Gagarina N.V.
Noninvasive diagnosis of atherosclerosis and
calcinosis of coronary arteries. - M.; Atmosphere,
5. Факторы неблагоприятного течения ише
мической болезни сердца у жителей Якутии
(по результатам 7-летнего наблюдения) / М.И.
Воевода Lи др.] // Якутский медицинский жур
нал. - 2011. - №4. - С.18-20.
Voevoda M.I. Unfarouable factors of ischemic
heart disease of inhabitants in Yakutia, (results
of 7 year-observation) // Yakut medical journal. -
2011. N4. - P-18-20.
6. Agatston A.S. Quantiаcation of coronary
artery calcium using ltrafast computed
tomogpaphy / A.S. Agatston, W.R. JanoRitz, F.J.
Hildner // J. Am. Coll. Cardiol. – 1990: 15. – Р.
7. Coronary artery stenoses: detection Rith
calcium scoring, CT angiography, and both
methods combined / G.T. Iau Let al.] // Radiology.
8. Coronary artery calcium areas by electron
beam computed tomogpaphy and coronary
atherosclerotic plague area: A histopathologic
correlative study / J.A. Rumberger, D.B. Simons,
I.A. Fitzpatric Let al.] // Circulation. – 1995. - 92.
- P.2157-2162.
9. Devereux R.B. Echocardiographic deter-
mination of left ventricular mass in man / R.B.
Devereux, N. Reichek // Circulation. - 1977. -
10. Multidetector-roR cardiac CT: diagnostic
value of calcium scoring and CT coronary
angiography in patients Rith symptomatic, but
atypical, chest pain / C. Herzog Let al.] // European
Radiology. – 2004. - 14(2):169-177.
11. Megnien J.I. Hypertension promotes
coronary calcium deposit in a symptomatic
men / J.I. Megnien A. Simon, M. Iemariey //
Hypertension. - 1996. - V.27. - P.949-954.
12. Idiopathic infantile arterial calcinosis. A
rare cardiovascular disease of uncertain etiology-
case report and revieR of the literature / J.H.
Schiffmann Let al] // Monatsschr. - Kindeerheilkd.
- 1992. - V.140. - P.27-33.
Таблица 1
№ группыВозраст
0-3 года 25 (37,3)11(16,4)31 (46,3)67 (24,8)
4-6 лет25 (28,7)10 (11,5)52
(59,8)87 (32,2)
37-13 лет20 (20,6)4 (4,1)73 (75,3)97 (36,0)
414-17 лет 4 (21,0)
15 (79,0)19 (7,0)
Всего: 74 (27,4 ), 25 (9,3 ) 171 (63,3 ),,270 (100 )
беркулезным комплексом в различных
фазах течения патологического про
цесса. Детей и подростков разделили
на 4 возрастные группы (табл.1).
На компьютерно-томографическое
исследование были направлены дети
и подростки в раннем периоде первич
ной туберкулезной инфекции (с «вира
жом») при гиперергической реакции,
ранее инфицированные при нарас
тании чувствительности к туберкули
ну, с наличием контакта с больным
туберкулезом, и дети, имеющие на
обзорной рентгенограмме и линейных
томограммах изменения, требующие
дифференциальной диагностики с ту
беркулезом.
Результаты и обсуждение.
Прове
денный анализ структуры обнаружен
ных рентгенологических изменений
показал, что из 270 детей и подростков
только у 27,4% туберкулезный про
цесс в лимфоузлах выявляется в фазе
инфильтрации, у 9,3 – в фазе начав
шегося обратного развития и у 54,9%
– в фазе кальцинации. При этом четко
прослеживается зависимость своевре
менности выявления тубпроцесса от
возраста: чем меньше возраст ребен
ка, тем больше процент выявления
в фазе инфильтрации, и чем старше
возраст, тем выше процент выявле
ния тубпроцесса в фазе кальцинации.
Данные показатели указывают на не
своевременность выявления локаль
ного туберкулезного процесса у детей
и подростков, что является основой
для развития хронически текущего и
возникновения вторичного туберкуле
При туберкулезе внутригрудных
лимфоузлов поражаются лимфатиче
ские узлы от 1 до 6 и более анатоми
ческих групп (табл.2). Распространен
ность поражения с захватом многих
групп лимфоузлов зависит главным
образом от возрастных особенностей.
Вовлечение в специфический тубер
кулезный процесс в среднем 3 и
более групп лимфоузлов с их резким
увеличением наблюдается чаще у де
тей грудного и раннего возраста (от 0
до 3 лет). У детей старшего возраста
(дошкольного и школьного) отмечает
ся преимущественное поражение до 3
групп лимфоузлов, т.е. наиболее часто
встречается малая форма бронхоаде
нита. У подростков чаще прослежи
вается распространенный первичный
туберкулезный процесс - поражение 6
и более групп лимфоузлов (75% слу
Наиболее часто при туберкулезе
поражаются бронхопульмональные,
бифуркационные и ретрокавальные
группы лимфоузлов (табл.3). Увели
чение лимфоузлов корня приводит к
его расширению. Контуры становятся
неровными, волнистыми. КТ выявляет
усиление и деформацию прикорне
вого рисунка за счет утолщения меж
долькового интерстиция в прилежащей
легочной ткани, нарушение структуры
корня. При туберкулезе внутригруд
ных лимфоузлов изолированное пора
жение лимфатических узлов корня без
вовлечения в патологический процесс
узлов средостения встречается редко.
Применение КТ-ангиографии позво
ляет уверенно отличить увеличенные
лимфоузлы от крупных сосудов средо
стения и корня. При этом контрастное
вещество накапливается в капсуле по
раженного лимфоузла, отграничивая
казеозно-некротические массы внутри
капсулы. Необходимо отметить, что
данный признак является характер
ным не только для туберкулеза. Такая
реакция на введение контраста может
наблюдаться и при других заболева
ниях, например при метастатических
поражениях лимфоузлов, саркоидозе,
Первичный тубкомплекс в легких
представляет собой триаду из очага
специфического поражения на месте
внедрения микобактерий туберкуле
за, лимфангита и поражения регио
нальных лимфатических узлов. Клас
сический первичный туберкулезный
комплекс с выраженным легочным ком
понентом, большой перифокальной
реакцией развивается в тех случаях,
когда сочетаются такие неблагоприят
ные обстоятельства, как массивность,
вирулентность туберкулезной инфек
ции и снижение иммунобиологических
возможностей макроорганизма.
При аэрогенном заражении первич
ный туберкулезный комплекс чаще
всего развивается в легочной ткани
– по данным А.И.Струкова, в 95% слу
чаев L2]. При этом поражаются чаще
периферические (субплевральные)
отделы преимущественно хорошо аэ
рируемых сегментов, чаще правого
легкого II и III сегменты. Первоначаль
но в процесс вовлекается несколько
альвеол – формируется альвеолит, в
дальнейшем – бронхиолы, возникает
бронхиолит. Таким образом, первич
ный аффект первоначально пред
ставляет собой пневмонию. Величина
пневмонического фокуса зависит от
количества вовлеченных в процесс
Таблица 3
Таблица 2
группыВозрас
1 гр.2 гр.3 гр.4 гр.5 гр.
0-3 года4 (11,1)6 (16,7)14 (38,9)6 (16,7)4 (11,1)2 (5,5)36 (100),
4-6 лет8 (22,9)8 (22,9)8 (22,9)5 (14,2)4 (11,4)2 (5,7)35 (100),
37-13 лет9 (37,5)5 (20,8)4 (16,7)5 (20,8)-1 (4,2)24 (100),,
414-17 лет--1 (25)--3 (75)4 (100),,
Всего23 (23,2)18 (18,2)26 (26,3)17 (17,3)7 (7)8 (8)99 (100)
, поражение 3 и более групп лимфоузлов в 1-й и 2-й возрастных группах,
>0,05;
0-3 года4-6 лет7-13 лет14-17 лет
50 (26,5%)42 (20,1%)13 (18,3%)
49 (29,7)50 (26,5)55
(26,3)14 (19,7)
27 (16,4)31 (16,4)40 (19,2)17 (24,0)
17 (10,3)19 (10,0)24 (11,5)10 (14,1)70 (11,0)
10 (6,1)16 (8,5)13 (6,2)3 (4,2)42 (6,6)
11 (6,7)11 (5,8)10 (4,8)6 (8,5)38 (6,0)
8 (4,8)8 (4,2)8 (3,8)5 (7,0)29 (4,6)
Трахеобронхиальная2 (1,2)1 (0,5)9 (4,3)
01
1 (0,6)2 (1,0)5 (2,4)1 (1,4)9 (1,4 ),,
2 (1,2)1 (0,5)3 (1,4)2 (2,8)8 (1,3),,
165 (100 )189 (100 )209 (100 )71 (100 )634 (100 )
альвеол: при небольшом количестве
очаг пневмонии может иметь размеры
просяного зерна, в других случаях мо
жет носить ацинозный, лобулярный и
даже лобарный характер.
Рентгенологическая диагностика
первичного комплекса базируется на
выявлении его основных компонентов.
Нами изучены локальные проявления
первичного туберкулезного комплекса
у 88 детей и подростков. Первичный
туберкулезный комплекс наблюдается
в различных возрастных группах.
В связи с имеющимися изменения
ми со стороны легких и большой рас
пространенностью процесса, выявле
ние специфического процесса в фазе
инфильтрации в первой возрастной
группе выше, чем в остальных воз
растных группах (табл.4).
В настоящее время благодаря высо
кой разрешающей способности метода
компьютерной томографии первичный
аффект в большинстве случаев пред
ставляет собой фокус ацинозной (ве
личиной от 0,2 см до 0,9 см) или лобу
лярной пневмонии (от 1,0 см до 1,5 см)
и располагается всегда субплевраль
но. По нашим данным, в 61,9 % слу
чаев первичный аффект представлен
очагом меньше 1 см, 21,4% – размеры
от 1 см до 1,5 см и 16,7% случаев –
первичная туберкулезная пневмония
занимает объем одного или двух сег
ментов. При этом форма мелких аци
нарных и лобулярных очагов округлая,
плотность малой и средней интенсив
ности, контуры относительно четкие.
ем больше объем инфильтрации,
тем больше участок уплотнения при
обретает форму анатомической части
легкого, субсегмента или сегмента. В
зоне специфической пневмонии могут
быть видны просветы бронхов.
Первичный аффект локализуется в
различных, но преимущественно хоро
шо вентилируемых отделах легочной
ткани. В 65,9 % случаев первичный
аффект встречается в правом легком,
из них чаще поражаются S6 (25,8%),
S1 (19,0), S2 (10,3), S3 (10,3), S4 (10,3).
В 34,1% случаев первичный аффект
выявляется в левом легком, при этом
в 40,0% – поражает S6, в 20,0% - S1-
Важнейшим отличительным при
знаком первичного тубкомплекса яв
ляется одновременное поражение
внутригрудных лимфоузлов. В отличие
от туберкулеза внутригрудных лимфо
узлов наиболее часто увеличиваются
бронхопульмональные правого кор
ня (22,6%), вовлечение в тубпроцесс
бронхопульмональных лимфоузлов
левого корня встречается в 19,0%, би
фуркационных – 18,1 и ретрокаваль
ных лимфоузлов – 14,5% случаев.
Деление первичного туберкулеза
у детей на гладкотекущие (неослож
ненные) и осложненные формы было
предложено еще в 30-40-х гг. М.П. По
хитоновой и А.И. Кудрявцевой L1]. При
гладком течении весь патологический
процесс ограничивается пределами
бронхоаденита или первичного ком
плекса. При этом инфильтративная
фаза, продолжающаяся от 4 до 6 меся
цев, сменяется фазой рассасывания
(длительностью 5-6 месяцев) и уплот
нения, затем наступает фаза кальци
нации. В фазе уплотнения первичный
очаг и лимфоузел принимают более
очерченный вид и малые формы, кон
туры их становятся четкими. В этой
фазе можно видеть начало кальцина
ций в виде мелких глыбок или крошек,
расположенных по периферии очага
или лимфоузла. Фаза рубцевания и
кальцинации начинается в среднем
через 8-10 месяцев.
КТ является одним из основных ме
тодов выявления осложненного пер
вичного туберкулеза (табл.5).
В структуре впервые выявленного
первичного туберкулеза осложненные
формы заболевания среди детей и
подростков имелись у 29,0%. Мы на
блюдали 45 больных с осложненными
формами туберкулеза. У половины
больных имелись два и более ослож
нений специфического процесса. В
структуре осложнений ведущее место
занимали лимфогенные обсеменения
– 45,4%, бронхолегочные поражения
При осложненном течении первич
ного туберкулеза особенности отдель
ных возрастных групп накладывают
определенный отпечаток на клинико-
рентгенологический характер внутри
грудных процессов. Это относится
главным образом к раннему возрасту.
У детей от 0 до 3 лет чаще, чем во всех
остальных возрастных группах, наблю
даются более тяжелые формы ослож
нения туберкулеза, такие как генера
лизация туберкулезной инфекции с
поражением других органов и бронхо
легочные поражения. В этой возраст
ной группе первичные туберкулезные
пневмонические изменения у детей
часто захватывают значительный уча
сток легкого или почти всю долю. Дети в
Таблица 4
Таблица 5
0-3 года11 (61,1),
5 (27,8)2 (11,1),18 (20,5)
4-6 лет11 (40,8)
4 (14,8)12 (44,4)27 (30,7)
37-13 лет19 (47,5)
5 (12,5)16 (40,0)40 (45,4)
414-17 лет1 (33,3)
2 (66,7)3 (3,4)
Всего:42 (47,7)
14 (15,9)32 (36,4 )88 (100)
Всего детей с осложнениями:13 (25)13 (26)16 (33)3 (40)45 (29,0)
21
--1 (1,5)
12
89
121
--
3-4 (6,0)
11
12
-3 (4,6)
--1 (1,5)
---2 (3,0)
-----
---1
---1
увел-е вн/брюшных л/узлов----1
----
19 (28,8)19 (28,8)23 (34,8)5 (7,6)66 (100)
гностируется «железистая каверна».
В подростковом периоде наряду с
благоприятно протекающими форма
ми туберкулеза наблюдается более
частая по сравнению с предшествую
щими младшим школьным и дошколь
ными периодами наклонность к про
грессированию. На фоне возникшего
ранее, но не закончившегося первич
ного периода туберкулеза у подрост
ков возникают поражения легких,
носящие характер вторичных форм
туберкулеза. В процесс могут быть во
влечены почти все группы (6 и более)
внутригрудных лимфоузлов. Наряду с
поражением в лимфатических узлах
можно найти милиарные, ацинозные,
экссудативные лобулярные очаги как
элементы гематогенной и лимфоген
ной генерализации или бронхогенно
го распространения инфекции с вы
раженной экссудативной реакцией,
некрозом, расплавлением очагов и об
разованием полостей, указывающим
на прогрессирующий характер течения.
Выводы.
Анализируя и обобщая
изложенное, следует подчеркнуть, что
в силу особенностей возрастной ре
активности в раннем и подростковом
возрасте чаще встречается осложнен
ное течение первичного туберкулеза в
виде бронхолегочного поражения и ге
нерализации процесса с поражением
других органов и систем. В дошколь
ном и младшем школьном возрасте
неблагоприятное течение туберкулеза
является гораздо более редким ис
ключением и чаще встречается в виде
лимфогенных обсеменений.
1. Руководство по туберкулезу /под ред.
Рабухина А. Е., Щебанова Ф. Б. – М., 1959. –
Rukovodstvo po tuberkulezu / Rabukhin A.E.,
Shchebanova FB. (Eds.). -M.. 1959. -P. 165-217.
2. Туберкулез у детей и подростков /под
ред. В. А. Аксеновой. - М. , 2007. – С. 136-160.
Tuberkulez u detey i podrostkov / Aksyonova,
V.A. (Ed.). –M., 2007. -P. 136-160.
А.Е. Михайлова, Р.Н. Захарова, В.Г. Кривошапкин
КАЧЕСТВА
ОПРОСНИКУ
УДК: 611.72-002,77-053.3-08
НИ «Институт здоровья» СВФУ им. М.К.
Аммосова:
АЙЛОВА
Анна Ефремов-
– к.м.н., с.н.с. , [email protected],
РОВА
Раиса Николаевна
– к.м.н., руковод.
группы,
РИВОШАПКИН
Вадим Григорье-
– д.м.н., директор института.
Литература
этом возрасте выявляются преимуще
ственно по обращаемости. Наиболее
часто ставится диагноз «пневмония»,
неэффективность неспецифической
антибактериальной терапии застав
ляет проводить дифференциальную
диагностику с туберкулезом. Казеоз
ный процесс в лимфатических узлах
средостения в форме опухолевид
ного бронхоаденита особенно значи
тельно бывает выражен в раннем дет
ском возрасте, когда при туберкулезе
преобладает наличие крупных пакетов
казеозно измененных лимфатических
узлов.
К прямым признакам поражения
бронхов относятся обтурация бронха,
изменение его диаметра и деформа
ция стенки. К косвенным симптомам
относятся различные степени нару
шения бронхиальной проходимости
- от гиповентиляции до ателектаза,
выявляемые на КТ как участки умень
шения, уплотнения легочной ткани, с
четкими контурами.
Образование бронхонодулярного
свища создает условия для поступле
ния казеозно-некротических масс из
расплавившегося узла в просвет брон
ха, приводя к развитию бронхогенных
Наклонность к генерализации про
цесса, к гематогенной диссеминации
является одной из характерных осо
бенностей течения первичного ту
беркулеза у детей раннего возраста.
Острые мелкоочаговые и милиарные
диссеминации характеризуются нали
чием в обоих легких большого количе
ства мономорфных очагов, распола
гающихся от верхушек до диафрагмы.
Очаговые изменения сочетаются с
умеренно выраженной реакцией ин
терстициальных структур в виде диф
фузного утолщения междолькового
интерстиция. Подострые гематоген
ные диссеминации характеризуются
появлением в легких множественных
однотипных или полиморфных очагов.
При этом преобладают изменения в
верхних долях легких.
Лимфогенные туберкулезные дис
семинации чаще всего наблюдаются
у детей дошкольного и школьного воз
раста и отличаются неравномерностью
поражения легких. Данные изменения
располагаются преимущественно суб
плеврально в виде продуктивных оча
гов средней интенсивности, с относи
тельно четкими контурами, размерами
до 0,3-0,5 см.
аще обнаруживаются в
передних и задних сегментах верхних
долей легких, в верхушечных сегмен
тах нижней долей, а также в язычко
вых сегментах и в средней доле.
Более медленное прогрессирую
щее течение первичного туберкуле
за чаще наблюдается у детей более
старшего возраста (во второй полови
не дошкольного возраста, школьный
возраст). Течение легочного процесса
с острым началом, а впоследствии
затяжным продолжением дает повод
говорить о хроническом течении про
цесса. Лимфотропность микобактерий
туберкулеза проявляется в склонности
процесса к лимфо-железистому про
грессированию с вовлечением новых
групп лимфатических узлов.
Поражение плевры при первичном
туберкулезе встречается не часто
(6%) у детей дошкольного и школьно
го возраста. Плеврит при первичном
туберкулезе всегда является ослож
нением и объясняется особенной чув
ствительностью серозных оболочек к
воспалительным реакциям в первич
ном периоде инфекции. Кроме того,
известна непосредственная связь
лимфатических сосудов корня и плев
ры, что облегчает переход на плевру
воспалительного процесса.
Наиболее редким осложнением
первичного туберкулезного комплекса
является распад легочной ткани. По
добные изменения могут возникнуть и
в пораженном лимфатическом узле. В
этом случае при КТ-исследовании диа
В статье представлены результаты исследования КЖ мужчин. Анализ показал, что уро
вень физического компонента КЖ у мужчин промышленной зоны был выше, чем у мужчин
сельскохозяйственной и арктической зон.
Ключевые слова:
SF-36, качество жизни.
The paper represents the results of QOI studies of men. The analysis shoRed that the level
of the physical component of Q
I in men of the industrial zone Ras higher than that of men of
Введение.
Одним из приоритетных
направлений нашего государства яв
ляется улучшение качества жизни на
селения. В свою очередь, физическое
здоровье – одна из важнейших ценно
стей человека. Состояние здоровья от
ражается на все сферы жизнедеятель
ности человека: профессиональную,
творческую и личную. Так, благодаря
активному образу жизни человек мо
жет наиболее полно реализовать свои
жизненные планы и достичь личного
счастья. Таким образом, физическое
здоровье является основным ком
понентом оценки КЖ человека. Для
оценки физического компонента КЖ
можно использовать стандартизован
ный опросник SF-36.
етыре из восьми
шкал данного опросника характеризу
ют физический компонент здоровья:
физическое функционирование, ро
левое функционирование, интенсив
ность боли и общее состояние здоро
Целью
настоящей работы является
оценка физического компонента каче
ства жизни среди мужчин в различных
медико-социальных зонах Республики
Саха (Якутия).
Материал и методы исследова-
Обследованы 503 мужчины в воз
расте от 15 до 65 лет и старше. Из них
проживающие в промышленной зоне
225 чел., в сельскохозяйственной –
150 и в арктической – 128 чел. Иссле
дование проведено с использовани
ем общепринятого в международной
практике опросника SF-36 (Short Form
Medical Outcomes Study) в соответ
ствии с требованиями Международно
го проекта IQOIA, разработанного для
проведения популяционных исследо
ваний КЖ L1,2].
Опросник SF-36 подходит для само
стоятельного заполнения респонден
том и применим в возрасте от 14 лет и
старше L1,4,5].
Критерий включения в исследова
ние – информированное согласие.
Статистическая обработка данных
проводилась. Тестирование выборки
на наличие или отсутствие нормально
го распределения проведено с помо
щью построения частотной гистограм
мы и теста Колмогорова – Смирнова.
Так как распределение выборки отли
чалось от нормального, для проверки
гипотезы о достоверности различий
между средними значениями выбор
ки использованы непараметрические
методы Манн – Уитни (Mann-Whitney
U-test) и Краскела – Уоллиса (Kruskal
– Wallis ANOVA). Анализ связей между
исследуемыми группами выборки про
веден с помощью коэффициента кор
реляции Спирмена.
Результаты и обсуждение.
лиз показателей физической актив
ности мужчин показывает отчетливую
разницу в зависимости от медико-
экономической зоны.
ак, уровень физической активно
сти мужчин промышленной зоны был
выше средних значений независимо
от возраста, также выше средних зна
чений у мужчин арктической зоны в
возрасте 25-34 года. К сожалению, в
других возрастных группах значение
физического функционирования было
ниже среднего уровня. Уровень физи
ческой активности мужчин сельскохо
зяйственной зоны независимо от воз
раста был ниже среднего значения.
На основании результатов исследова
ния следует сказать, что показатели
физического функционирования муж
чин промышленной зоны независимо
сти от возраста почти в 2 раза выше,
чем показатели мужчин арктической и
сельскохозяйственной зоны (р<0,001).
Данные, полученные у мужчин сель
скохозяйственной, арктической зон
и частично промышленной зоны, не
соответствуют результатам популяци
онного исследования, проведенного
в рамках многоцентрового проекта
«Мираж», где физическая активность
респондентов в возрасте от 18 до 45
лет была выше средних значений и
постепенно уменьшалась с возрас
том. В результатах данного иссле
дования вышеуказанная тенденция
прослеживалась и по шкале ролевого
физического функционирования L3].
По нашим данным, влияние здоровья
на выполнение профессиональной
деятельности или повседневных обя
занностей показало, что ролевое фи
зическое функционирование (РФФ)
мужчин промышленной зоны во всех
возрастных группах было статистиче
ски значимо выше, чем в других зонах
(p<0,001).
Показатели ролевого физического
функционирования мужчин арктиче
ской и сельскохозяйственной зон были
ниже среднего значения независимо
от возраста.
Стандартизованные значения шкал ролевого физического функционирования
(РФФ) в зависимости от возраста и места жительства мужчин
Стандартизованные значения шкал физического функционирования (ФФ) в зависи
мости от возраста и места жительства мужчин
35
40
45
50
55
60
65
15-2425-3435-4445-5455-64
65 и ст.
Арктическая
Сельскохозяйственная
Промышленная
35
40
45
50
55
60
15-2425-3435-4445-5455-64
ст. 65 лет
Арктическая
Сельскохозяйственная
Промышленная
Эти данные свидетельствуют о том,
что особенно у лиц, проживающих в
арктической и сельскохозяйственной
зонах, отмечаются проблемы, связан
ные со здоровьем, которые отрица
тельно влияют на выполнение трудо
вой и повседневной деятельности.
Следующий показатель оценивает
наличие болевого синдрома у мужчин.
Следует отметить, что чем ниже пока
затель по данной шкале, тем больше
боль мешает нормальной жизнедея
тельности.
У мужчин промышленной зоны боле
вой синдром не оказывал существен
ного влияния на КЖ. Среди мужчин
арктической зоны от 15 до 24 лет и от
35 до 44 лет не выражен болевой син
дром, хотя в других возрастных груп
пах уровень болевого синдрома играл
существенную роль в оценке здоровья
и жизнедеятельности мужчин.
Если судить по интенсивности бо
левого синдрома, то наиболее он был
выражен среди мужчин сельскохозяй
ственной зоны.
Самооценка своего здоровья явля
ется одним из важных критериев оцен
ки качества жизни, так как отражает
мнение респондента о своем состоя
нии здоровья в настоящий момент, и
перспектив лечения. Результаты оцен
ки состояния своего здоровья пред
ставлены на рис.4.
Обращают на себя внимание низ
кие показатели шкалы общего состоя
ния здоровья мужчин до 24-летнего
возраста, независимо от зоны про
живания. Общее состояние здоровья
мужчин промышленной зоны до 54 лет
оценивалось выше среднего уровня и
постепенно уменьшалось с возрастом.
Мужчины сельскохозяйственной и ар
ктической зоны, независимо от возрас
та, имели меньшую сопротивляемость
к болезням.
Анализ физического компонента
КЖ показал, что мужчины промышлен
ной зоны имели лучшие показатели по
всем шкалам физического здоровья по
сравнению с мужчинами сельскохозяй
ственной и арктической зон (p<0,001).
Таким образом, результаты иссле
дования физического компонента каче
ства жизни, оцениваемые самим чело
веком, могут служить дополнительным
элементом, составляющим понятие
«здоровье», и быть применены для
принятия программ, ориентированных
на улучшение КЖ мужчин арктической
и сельскохозяйственной зон.
1. Исследования качества жизни в педиа
трии / под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. -
М.: Издание РАЕ, 2008. - 103 с.
Quality of Iife Research in Pediatrics / ed.
Acad. RAMS J.I. Shevchenko. - M.: Publishing
2. Новик А.А. Современные стандарты ис
следования качества жизни в педиатрии / А.А.
Новик, Т.И. Ионова, Т.П. Никитина // Вестник
Межнационального центра исследования ка
чества жизни. - 2009. - №13-14. - С. 6-12.
Novik A.A. Modern standards of Quality of Iife
Research in Pediatric / A.A. Novick, T.I. Ionova, TP
Nikitina // Journal of Multinational Quality of Iife
Research Center. - 2009. - № 13-14. -
3. Популяционные показатели качества
жизни по опроснику SF-36 (результаты много
центрового исследования качества жизни
«МИРАЖ») / Амирджанова В.Н. Lи др.] // Научн.-
практ. ревматология. – 2008 - №1.- С. 36-48.
Population-based indicators of quality of life
on the SF-36 (results of a multicenter study of
quality of life ФMirage”). Amirdzhanova V.N. Let
al.] // Nauchn.-pract. rheumatology. - 2008 - №1
.- P.36-48.
4. Руководство по исследованию качества
жизни в медицине / под ред. акад. РАМН Ю.Л.
Шевченко. - 2-е изд. - М.: ОЛМА, 2007. - 314 с.
Guideline for the study of quality of life in
medicine / ed. Acad. RAMS JI Shevchenko. - 2nd
5. Cross-Cultural Comparisons of the Content
of SF-36 translations across ten countries: results
from the IQOIA Project / A. K. Wagner Let al.] // J.
Clin. Epidem. -1998. -51 (11): 925-932.
Стандартизованные значения шкалы общего состояния здоровья в зависимости от
возраста и места жительства мужчин
Литература
Стандартизованные значения шкалы боли в зависимости от возраста и места жи
тельства мужчин
35
55
15-2425-3435-4445-5455-64
65 и ст.
Арктическая
Сельскохозяйственная
Промышленная
45
55
65
75
85
95
105
15-2425-3435-4445-5455-64
65 и ст.
Арктическая
Сельскохозяйственная
Промышленная
Несмотря на значительные дости
жения офтальмологии, в последние
десятилетия проблема глаукомы про
должает оставаться актуальной, так
как именно глаукома является причи
ной слепоты от 5,2 до 10,05 млн. чел. в
мире. По данным зарубежных авторов,
к 2020 г. число болеющих глаукомой в
мире увеличится до 80 млн., причем
выходцы из Азии составят 47%, из них
приблизительно 87% случаев составит
первичная закрытоугольная форма
(ПЗУГ). По прогнозам ВОЗ, первич
ная открытоугольная глаукома (ПОУГ)
как причина двухсторонней слепоты к
2020 г. составит 5,9 млн. чел., закрыто
угольная – 5,3 млн., т.е. по количеству
ослепших от глаукомы в мире ПЗУГ
по распространённости сравняется с
ПОУГ L10, 12].
В Российской Федерации зареги
стрировано 1,025 млн. больных глау
комой, уровень слепоты вследствие
глаукомы за последние 10 лет вырос
в 3 раза: с 8 до 22 на 1 тыс. населения
В Республике Саха (Якутия) за 10-
летний период (2001-2010 гг.) отмечен
неуклонный рост распространённости
первичной глаукомы (ПГ), которая уве
личилась на 35% и в 2010 г. составила
133,5 на 10 000. Распространённость
глаукомы среди коренных жителей
(саха) достигает 171 на 10 000, зна
чительно превосходя данные по ре
спублике. Для коренного населения
характерен узкий «клювовидный» про
филь радужно-роговичного угла (57%),
преобладают короткие глаза (с перед
незадней осью менее 23 мм) и мелкая
передняя камера (менее 2,3 мм). В
возрастной категории лиц старше 60
лет катарактальное увеличение хру
сталика ведёт к формированию ПЗУГ
с относительным зрачковым блоком
Трабекулэктомия является золотым
стандартом фистулизирующих анти
глаукомных операций, но сопряжена с
высоким риском осложнений, частота
которых достигает 25% L5, 9]. Непро
никающая глубокая склерэктомия по
казана в основном при открытоуголь
ной глаукоме и малоэффективна при
узкоугольной форме L5, 9].
Сегодня дренажи играют ключе
вую роль в лечении глаукомы. Суще
ствует большое количество дренаж
ных устройств, в том числе: Molteno,
Baerveldt, Ahmed и Ex-PRESS имплан
таты, которые формируют искусствен
ный канал для отвода избыточной
влаги из передней камеры в субконъ
юнктивальное пространство. Основная
проблема, ассоциированная с такими
стандартными дренажами, как клапан
Molteno и клапан Ahmed, заключается
в избыточном рубцевании послеопе
рационной раны, частота неудачных
исходов составляет порядка 10% в
год. В последние годы на первый план
вышли дренирующие операции с отво
дом жидкости в супрахориоидальное
пространство. Для них предназначено
устройство – Gold Shunt (США, «Золо
той шунт»), которое в отличие от боль
шинства других дренажей, улучшая
естественные пути оттока, не создает
фильтрационную подушку L5,11,13].
Нами разработан новый способ
микроинвазивного лечения глаукомы,
который может использоваться в амбу
латорной хирургии при ПЗУГ и при да
лекозашедшей стадии ПОУГ (Способ
хирургического лечения первичной
глаукомы. Положительное решение о
выдаче патента от 24.02.2012 по заяв
ке № 2911116957).
Цель
настоящего исследования –
оценить отдалённые результаты при
выполнении модифицированной глу
бокой склероэктомии (МГСЭ) с микро
шунтированием на глазах пациентов с
ПОУГ и ПЗУГ.
Материал и методы исследова-
В исследование включены 52
пациента ( 63 глаза) в возрасте от 40
до 72 лет, женщины составили 41,5%,
мужчины 58,5%.
По форме глаукомы пациенты рас
пределились следующим образом:
52,4% с ПОУГ, 47,6 – с ПЗУГ (табл.1).
Е.К. Захарова, А.Н.Назаров, В.В. Нероев, О.А Киселева,
А.М. Бессмертный, Т.Р. Поскачина
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
МИКРОИНВАЗИВНОГО ДРЕНИРУЮЩЕГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА В
ИРУРГИИ
ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
Предварительные результаты использования новой операции − модифицированной глубокой склероэктомии с микрошунтированием,
которая может использоваться в амбулаторной хирургии, свидетельствуют о ее эффективности при хирургическом лечении как первич
ной открытоугольной, так и первичной закрытоугольной глаукомы.
Ключевые слова:
глаукома, дренаж, закрытоугольная глаукома, склерэктомия.
Preliminary results of the neR operation concerning modiаed deep scleroectomy Rith microshunting testify to its efаciency in surgical treatment
УДК-617.7-007.681(571.56)(045)
АРОВА
Екатерина Кимовна
– зав.
стационаром, гл. внештатный офтальмолог
МЗ РС (Я), [email protected];
АЗАРОВ
Анатолий Николаевич
– гл. врач ГБУ РС
(Я) «ЯРОБ», [email protected];
РОЕВ
Владимир Владимирович
– д.м.н.,
проф., директор ФГУ «МНИИ глазных бо
лезней им. Гельмгольца» МЗ и СР РФ;
СЕЛЕВА
Ольга Александровна
– д.м.н.,
руковод. отделения глаукомы МНИИ глаз
ных болезней им. Гельмгольца, [email protected]
ЕССМЕРТНЫЙ
Александр Марко-
– д.м.н., с.н.с., МНИИ глазных болез
ней им. Гельмгольца;
ОСКАЧИНА
Тамара
Романовна
– к.м.н., доцент, зав. курсом
офтальмологии МИ СВФУ им. М.К. Аммосо
ва, [email protected]
Таблица 1
4 (6,3)17 (27)
4 (6,3)38 (60,3)
Среди оперированных с ПОУГ пре
обладали пациенты со II стадией за
болевания − 33,3% и остротой зрения
(ОЗ) от 0,5 до 1,0 – 22,2%, с умеренно
повышенным ВГД – 46%. Среди паци
ентов с ПЗУГ большинство составили
также со II стадией − 27%, с ОЗ от 0,5
до 1,0 – 23,8, с умеренно повышенным
ВГД – 42,8%.
Сопутствующая патология глаза
выявлена в 93% случаев (41 глаз), из
них 56,8% – помутнение хрусталика,
20,4% – ранее выполненная лазерная
иридэктомия.
пациентам была выполнена
операция МГСЭ с микрошунтировани
ем в верхнем сегменте глаз (табл.2).
Результаты лечения оценивали на 7-й
день и через 12 мес. после операции.
Операции проводились в стационар
ных условиях. Использовалась следу
ющая техника вмешательства. После
формирования глубокого склераль
ного лоскута при выполнении непро
никающей глубокой склерэктомии, у
вершины склерального лоскута произ
водили сквозной разрез склеры и через
него осуществляли циклодиализ. В об
ласти трабекулы выполняли парацен
тез передней камеры. В случаях ПЗУГ
производили иридэктомию. В качестве
импланта использовали дренаж «Репе
гель» производства ООО «Репер-НН»
(Нижний Новгород). Дренаж выполнен
из эластичного прозрачного материала
«Дигель» – пространственно сшитого
блоксополимера полиоксипропилена,
и представляет собой прямоугольную
пластину длиной 6,0 мм, шириной 4,0
мм, толщиной 0,1 мм. Материал обла
дает одновременно гидрофильными и
гидрофобными свойствами, с содержа
нием воды – 10-15%. Гидрофильность
дренажа облегчает процесс доставки
внутриглазной жидкости из передней
камеры в венозную систему, а гидро
фобность препятствует образованию
склеро-склеральных сращений L6-8].
Дренаж обрезали в виде песочных ча
сов и имплантировали одним концом
через парацентез в переднюю камеру,
а другим в циклодиализную щель (рис.
1,а, б). На заключительном этапе по
верхностный склеральный лоскут под
шивали к краям ложа двумя узловыми
швами, на конъюнктиву накладывали
Результаты.
Интраоперационных
осложнений при проведении операций
не было. Уровень ранних послеопера
ционных осложнений был относитель
но низким (5 случаев – 8%). Гифема
наблюдалась в 3 глазах (4,8%) на 1-е
сутки после операции у больных с
ПЗУГ III стадии ранее оперированных
лазером, в виде взвеси форменных
элементов. Цилиохориоидальная от
слойка (ЦХО) развилась на 2-е сутки
после операции в 2 (3,2%) глазах с
ПЗУГ II и III стадий, ранее перенесших
Этапы операции: а – формирование имплантата в
виде песочных часов, б – имплантат на склеральном ложе
Ультразвуковая биомикроскопия. Визуализируется им
плантат в интрасклеральном пространстве и в передней каме
Таблица 2
Форма глаукомы
, абс. число (%)ВГД
0,03-0,090,1-0,40,5-1,026-32
7 (11,1)12 (19)14 (22,2)29 (46)
6 (9,5)9 (14,4)15 (23,8)27 (42,8)3 (4,8)
63)13 (20,6)21(33,4)29(46)56 (88,9)7 (11,1)
лазерную иридэктомию, и имела ти
пичную клиническую картину: гипото
нию (ВГД < 10 мм рт. ст.), мелкую пе
реднюю камеру, ослабление рефлекса
с глазного дна. При офтальмоскопии
ЦХО имела вид одного или двух серых
пузырей средней высоты. У всех боль
ных диагноз был подтвержден эхогра
фически. Во всех случаях произведена
задняя трепанация склеры.
Анализ количества ранних послео
перационных осложнений показал
безопасность и преимущество меха
низма действия МГСЭ с микрошунти
рованием по сравнению с операциями
фистулизирующего типа L5].
Положение дренажа в отдаленном
периоде контролировалось с помо
щью ультразвуковой эхографии (рис.
2, а, б). Ни в одном случае не опреде
лялось смещения дренажа.
Гипотензивный эффект у опериро
ванных сохранялся в течение всего
срока наблюдения (12 мес.). В отда
лённом послеоперационном периоде
через 12 мес. в 6 глазах (9,5%) (из них
4 с ПЗУГ III ст. и 2 с ПОУГ III ст.) по
требовалось дополнительное назначе
ние гипотензивных капель, после чего
глазное давление составило 14,3±3,1
(12-20) мм рт.ст. Считается, что анти
глаукомная операция может считаться
успешной, если в отдаленные сроки
после операции (через 12 мес.) достиг
нутый уровень внутриглазного дав
ления удерживается на
нижней границе нормы
без применения гипотен
зивных медикаментов,
и условно успешной – с
использованием препа
ратов L5, 8].
Случаев индуциро
ванной катаракты в дан
ном исследовании не
было. В 3 глазах (4,7%)
с имеющейся катарактой
произошло её прогресси
рование, через 2-3 мес.
больным выполнена фа
коэмульсификация с им
плантацией эластичной
интраокулярной линзы.
Предварительные ре
зультаты использования
новой операции − моди
фицированной глубокой
склероэктомии с микро
шунтированием – свиде
тельствуют о ее эффективности при
хирургическом лечении как ПОУГ, так
и ПЗУГ.
1. Захарова Е.К. Этнические особенно
сти глаукомы у коренного населения (саха) в
Вилюйской группе районов Республики Саха
(Якутия)./ Е.К. Захарова, Т.Р. Поскачина, Л.Б.
Малышева // Офтальмология Якутии - 85:
этапы и перспективы ликвидации устранимой
слепоты: сб. науч. ст. − Якутск, 2010. − С. 31-
Zakharova E.K. Ethnic features of glaucoma
at indigenous population (Sakha) in Viljujsky area
of Republic Sakha (Yakutia) / E.K. Zakharova, Т.Р.
Poskachina, I.B. Malysheva // Ophthalmology of
Yakutia - 85: stages and perspectives of blindness
prevention. Collect. of scient. Rorks. − Yakutsk,
2010. – P. 31-37.
2. Захарова Е.К. Распространённость глау
комы в Якутии / Е.К. Захарова, Т.Р. Поскачина,
Л.Б. Малышева // Якутский медицинский жур
Zakharova E.K. Prevalence of glaucoma in
Yakutia./ E.K. Zakharova, Т.Р. Poskachina, I.B.
Malysheva // The Yakut medical journal. − 2010.
− P. 69-72.
3. Либман Е.С. Эпидемиологические харак
теристики глаукомы./ Е.С. Либман, Е.А.
умае
ва, Я.Э. Елькина // Новости офтальмологии.
Iibman E.S. Epidemiological characteristic of
glaucoma./ E.S. Iibman, E.A. Chumaeva, Y.E.
4. Либман Е.С. Эпидемиологическая харак
теристика глаукомы /Е.С. Либман // Глаукома
(приложение). –2009. − №1. − С. 2-3.
Iibman E.S. Epidemiological characteristic of
glaucoma./ E.S. Iibman // Glaucoma (Appendix).
- 2009. − №1. − P. 2-3.
5. Нероев В.В. Хирургическое лечение гла
укомы путем микродренирования. Обзор лите
ратуры./ В.В. Нероев, В.П. Быков, О.И. Кваша,
Т.А. Белёвцева // Клиническая офтальмология.
− 2009. − № 3. – С. 113-115.
Neroev V.V. Microdrainage surgical treatment
of glaucoma. The literature revieR./ V.V.
Neroev, V.P. Bykov, T.A. Belyovtseva // Clinical
ophthalmology. − 2009. − № 3. - P. 113-115.
6. Паштаев Н.П. Эффективность антиглау
коматозной операции с использованием ново
го вида дренажа из сополимера коллагена в
лечении рефрактерных глауком / Н.П. Пашта
ев, Н.Ю. Горбунова // Современные техноло
гии лечения глаукомы. Федоровские чтения-
2003: сб. науч. ст. – М., 2003. – С. 325-328.
Pashtaev N.P. Efаciency of antiglaucomatous
operations Rith use of a neR collagen copolymer
drainage in refractive glaucoma treatment./
N.P. Pashtaev, N.U. Gorbunova // Modern
technologies of glaucoma treatment. Fedorov’s
readings - 2003: Coll. scient. Rorks. – М, 2003.
– P. 325-328.
7. Паштаев Н.П. Новый вид дренажа из ди
геля в хирургическом лечении рефрактерных
глауком / Н.П. Паштаев, Н.Ю. Горбунова, В.В.
Треушников, Н.В. Пастухова // III Всероссий
ская школа офтальмолога: сб. науч. тр. – М.,
Pashtaev N.P. A neR digel drainage form in
refractive glaucoma surgery./ N.P. Pashtaev, N.U.
Gorbunova, V.V. Treushnikov, N.V. Pastukhova //
The 3rd All-Russia ophthalmologist’s school: Coll.
scient. Rorks. – М, 2004. – P. 123-126.
еглаков В.Ю. Результаты непроникаю
щей глубокой склерэктомии с имплантацией
гидрогелевого дренажа у пациентов с псевдо
эксфолиативной глаукомой / В.Ю.
еглаков //
Глаукома. – М., 2010. − № 2. − С.25-29.
Cheglakov V. U. Results of non-penetrating
deep sclerectomy Rith implanted hydrogel
drainage at patients Rith pseudoexfoliative
glaucoma./ V. U. Cheglakov // Glaucoma. - 2010.
− № 2. − P.25-29.
9. Comparison of Polypropylene and Silicone
Ahmed Glaucoma Valves / K. Ishida Let al.] //
Ophthalmology. – 2006. − Vol. 113. − № 8. −
Р.1320–1326.
10. Kocur I. Magnitude and causes of visual
impairment / I. Kocur // Офтальмологии Якутии-
80: этапы и перспективы ликвидации устрани
мой слепоты: cб. науч. ст. – Якутск, 2005. – С.
11. Maris P.J. Comparison of Trabeculectomy
Rith Ex-PRESS Miniature Glaucoma Device
Implanted Under Scleral Flap / P.J. Maris, K.
Ishida, P.A. Netland // J. Glaucoma. − 2007. − Vol.
16. − № 1. − Р. 14-19.
12. Quigli H.A. The number of people Rith
glaucoma RorldRide in 2010 and 2020 / H.A.
Quigli, A.T. Broman // Br. J. Ophthalmol. − 2006.
− Vol. 90. – Р. 262-270.
13. Simon G. A Suprachoroidal Gold Shunt
for glaucoma /G. Simon // European Ophthalmic
RevieR. − 2009. − № 1. − Р. 42-44.
При биомикроскопии виден дренаж в углу передней
камеры
Литература
Современный спорт требует непре
рывного повышения объёма и интен
сивности тренировок, что неблаго
приятно влияет на функциональное
состояние организма спортсменов
L4], в том числе на морфологические
показатели периферической крови.
Показатели крови используются для
контроля в процессе тренировки и вос
становления, оценки индивидуальной
реакции спортсмена на нагрузку L2].
Известный финский тренер Калеви
Рампотти называл кровь «гидом в тре
нировке», придавая важное значение
количеству эритроцитов и гемоглоби
на в крови L1], которые играют важную
роль в системе транспорта кислорода
L3]. При спортивной деятельности в на
сыщении кислородом тканей, клеток
особое значение имеет морфофунк
циональные показатели эритроцитов.
В настоящее время изменения мор
фологических показателей перифе
рической крови в зависимости от вида
спорта в Якутии ещё мало изучены.
Целью
исследования явилась
оценка морфологических показателей
периферической крови высококвали
фицированных спортсменов Якутии,
занимающихся ациклическими видами
спорта.
Материалы и методы исследо-
ваний.
Исследования были проведе
ны среди спортсменов-единоборцев
Школы высшего спортивного мастер
ства (ШВСМ), Училища олимпийского
резерва (УОР) Республики Саха (Яку
тия). Обследовано всего 169 спор
тсменов в возрасте от 18 до 28 лет,
занимающихся ациклическими видами
спорта: из них борцов вольного стиля
– 112, боксеров – 57 чел. Контрольную
группу составили 30 практически здо
ровых студентов Северо-Восточного
федерального университета им М.К.
Аммосова в возрасте от 19 до 25 лет,
занимающихся физической культурой
по общей программе вуза.
Результаты и обсуждение.
Гема
тологические исследования показа
ли, что средние показатели морфо
логического состава красной крови у
спортсменов-единоборцев, а также в
группе сравнения соответствуют об
щепринятым нормативам, за исключе
нием гематокрита у боксеров, уровень
которого был ниже нормы – 137,0±0,9
Сравнительный анализ показате
лей крови выявил, что у борцов со
держание эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита и цветного показателя
было выше (р 0,004), а МСН, МСНС и
СОЭ – ниже (р 0,006), чем у боксеров
(МСН – содержание, МСНС – концен
трация гемоглобина в 1 эритроците).
У борцов по сравнению с контрольной
группой отмечается достоверное сни
жение общего количества эритроци
тов (р 0,001), а уровень объема эри
троцитов и МСН – выше (р 0,001). У
боксеров по сравнению с контрольной
группой достоверная разница выявле
на во всех показателях красной крови
(р 0,05), кроме объема эритроцитов.
Так, у боксеров количество эритроци
тов, гемоглобина, гематокрита и СОЭ
ниже (р 0,001), а цветной показатель,
МСН, МСНС выше (р 0,003), чем у
контрольной группы
Вместе с тем при разборе показате
лей крови по отдельным видам выяв
лено понижение количества эритроци
тов у 3,57% борцов и 7,01% боксеров,
эритроцитоз выявлен у 2,67% борцов.
Уменьшение концентрации гемоглоби
на отмечено у 20,53% борцов и 26,31 –
боксеров, повышение - у 2,67% борцов.
Низкий уровень гематокрита отмечен у
17,86% борцов и у 28,07% боксеров.
Согласно полученным нами дан
ным, понижение MCV выявлено у
0,87% борцов и 8,77% боксеров, повы
шение – у 19,64 и 8,77% соответствен
но. Снижение МСН констатировано у
3,55% боксеров, а увеличение у 11,61%
борцов и 8,77 – боксеров. Понижение
МСНС наблюдалось у 4,46 и 5,26%, а
повышение – у 16,07 и у 28,07% соот
ветственно.
Основными группами риска раз
вития анемических состояний всегда
считались дети, подростки и женщины
репродуктивного возраста. Однако по
сле того как в 1981 г. у 56% атлетов из
обширной группы практически здоро
вых, активно тренирующихся датских
бегунов, были выявлены железоде
фицитные состояния, классические
группы риска были дополнены ещё
одной – профессиональными атлета
ми («спортивная анемия») L5,7,9].
По поводу причин спортивной ане
мии высказываются самые различные
точки зрения: гемолиз эритроцитов в
капиллярах нижних конечностей у бе
гунов, повышенная деструкция эри
троцитов в результате увеличения их
хрупкости, системные изменения об
мена белка в ответ на дополнительные
нагрузки и др. Однако большинство
специалистов склонны считать, что
одной из основных причин спортив
ной анемии является дефицит железа,
причинами которого могут быть диета
с дефицитом железа, снижение по
глощения железа, усиленные потери
железа в составе пота, а также через
пищеварительный тракт и систему
мочевыделения. Следовательно, воз
никновению гипохромных состояний
предшествуют многие факторы.
тобы однозначно отделить анемию
от псевдоанемии, мы изучили морфо
логию эритроцитов, так как при гемо
дилюции не происходит изменений
степени насыщенности эритроцитов
гемоглобином и их размеров.
Анализ морфологии эритроцитов
Е.И. Семёнова, Г.Е. Миронова
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫ
СПОРТ-
СМЕНОВ АЦИКЛИЧЕСКОГО ВИДА СПОРТА
Обследовано 169 спортсменов в возрасте от 18 до 28 лет, занимающихся ациклическими видами спорта. Анализ показателей красной
крови выявил у более 20% обследованных спортсменов-единоборцев признаки железодефицитных состояний, гипохромная железодефи
цитная анемия легкой степени обнаружена у 6,25% борцов и 14,05% боксеров.
Ключевые слова:
спортсмены, анемия, морфология эритроцитов.
169 acyclic sportsmen aged 18 to 28 years Rere unter study. Analysis of red blood revealed in more than 20% of surveyed signs of iron
deаciency, hypochromic mild iron deаciency anemia Ras detected in 6.25% Rrestlers, and 14.05% boxers.
sportsmen, anemia, red blood cell morphology.
УДК 796.071:613.72(571.56)
ЕМЕНОВА
Евгения Ивановна
– м.н.с.
ЯНЦ КМП СО РАМН, [email protected];
ИРОНОВА
Галина Егоровна
– д.б.н.,
вед.н.с. ЯНЦ КМП СО РАМН.
Таблица 2
выявил гипохромию эритроцитов (на
личие анулоцитов) у 23% борцов и
26% боксеров, а гипохромию с анизо
цитозом (изменение размера эритро
цитов) у 6,25 и 14,05% соответственно
Результаты полученных данных вы
явили, что средние показатели белой
крови у спортсменов-единоборцев на
ходятся в пределах допустимых нор
мальных величин.
В то же время дифференциаль
ный анализ лейкоцитарной формулы
выявил относительную сегментоядер
ную нейтропению у 16,07% борцов и
24,56 – боксеров и абсолютную сег
ментоядерную нейтропению у 10,52%
боксеров. Относительный лимфоци
тоз отмечен у 23,21% борцов и 28,07
– боксеров, а абсолютный лимфоцитоз
у 6,25 и 7,02% соответственно. Отно
сительный и абсолютный моноцитоз
выявлен у 28% борцов и 43% боксе
ров. Повышение всех агранулоцитов
(моноцитоз+лимфоцитоз) без увеличе
ния общего числа лейкоцитов встреча
ется у 11% борцов и 14% боксеров.
Известно, что при интенсивных фи
зических нагрузках субмаксимальной
мощности (борцы и боксеры) образует
ся много метаболи
тов, недоокисленных
продуктов распада –
низкомолекулярных
кислот (молочной,
пировиноградной и
др). Проникновение
большого количе
ства кислот в кровь
приводит к измене
нию важной биоло
гической константы
– показателя кислот
ности – щелочности
(pH) крови. Из ли
тературных источ
ников известно, что
моноциты (макро
фаги) активируют
ся при закислении
крови и мышечной
гипоксии различного характера, что
является признаком напряжения не
специфической адаптивной реакции
организма вследствие утомления и ги
поксии L6,8].
Таким образом, анализ показателей
красной крови свидетельствует о том,
что у более 20% обследованных нами
спортсменов-единоборцев встреча
ются признаки железодефицитных
состояний, а у 6,25% борцов и 14,05 –
боксеров имеется гипохромная желе
зодефицитная анемия легкой степени.
Выявленные изменения со стороны
лейкоцитов агранулоцитарного ряда
(моноцитоз, лимфоцитоз) свидетель
ствуют о признаках утомления и недо
восстановлении спортсменов.
1. Агаджанян Н.А. Хроноадаптация и рези
стентность организма / Н.А. Агаджанян //Труды
14-го съезда Всесоюзного физиол. Общества
им. И.П. Павлова. – Л., 1983. – Т. 1. – С. 393-
Аgadzhanjan N.A. Chronoadaptation and
resistance of organism / N.A.Agadzhanjan
// Works of 14th congress of the All-Union
physiological Society of I.P.Pavlova. - I, 1983. -
V. 1.-p.393 - 394.
2. Влияние напряженной мышечной работы
на гематологические показатели спортсменов /
Н.И. Волков Lи др.] // Теория и практика физич.
культуры. – 1984. – № 9. – С. 22-24.
Inбuence of intense muscular Rork on
hematological indicators of sportsmen / N.I. Volkov
Let al.] //The theory and practice of physiological
3. Волков Н.И. Физиологические критерии
выносливости спортсменов / Н.И. Волков, А.Н.
Волков // Физиология человека. – 2004. – Т. 30.
– № 4. – С. 103-113.
Volkov N.I. Physiological criteria of endurance
of sportsmen / N.I. Volkov, Volkov А.N. // Human
physiology. - 2004. - V. 30. - № 4. - p. 103-113.
4. Дембо А.Г. Актуальные проблемы совре
менной спортивной медицины / А.Г. Дембо. –
М.: Физкультура и спорт, 1980. – 295 с.
Dembo A.G. Actual problems of modern sports
medicine / A.G.Dembo. - М: Physical culture and
5. Дурманов Н.Д. Диагностика и коррекция
нарушений обмена железа в спорте высших
достижений / Н.Д. Дурманов, А.С. Филимонов
// Мет. рекомендации для врачей. – М., 2010.
Durmanov N.D. Diagnostics and correction
of disturbances of an exchange of iron in sports
of the higher achievements/N.D.Durmanov,
A.S.Filimonov// Methodical recommendations for
6. Козинец Г.И. Интерпретация анализов
крови и мочи: их клиническое значение / Г.И.
Козинец. - М.: Триада- Х, 1998. – 104 с.
Kozinets G. I. Interpreting of analyses of
blood and urine: clinical value / G.I.Kozinets. - М.:
Triada - X, 1998. – p.104.
7. Макарова Г.А. Спортивная медицина /
Г.А.Макарова. – М., «Советский спорт», 2003.
Makarova G. A. Sports medicine /
G.A.Makarova. - М., Sovietskysports», 2003.-
8. Улитко М.В. Роль моноцитов-макрофагов
в адаптивных реакциях кроветворной ткани
при действии на организм экстремальных фак
торов: дисс. ... канд. биол. наук / М. В. Улитко.
- Екатеринбург, 2008. - 183 с.
Ulitko M.V. Role of monocytes-macrophages
in adaptive reactions of a hemopoietic tissue
at action of extreme factors on organism: The
dissertation… of Cand.Biol.Sci. / M.V.Ulitko. -
9. Dubnov G., Constantini N.W. Prevalence of
iron depletion and anemia in tor-level basketball
players / G. Dubnov, N.W. Constantini // Int .
J.Sport.Nutr. Exerc. Metab.-2004.- Vol. 14, №
1.-P. 30-37.
Мазок крови спортсмена Х. Гипохромия, анизоцитоз. а) – анулоци
ты б) – эритроциты с УПС. Ув.10х100.Окраска по Романовскому-
Гимзе
Литература
Кадровая политика системы здра
воохранения в годы ее модернизации,
проводимой в Российской Федерации,
направлена на формирование, разви
тие и профессиональное совершен
ствование специалистов. Решающую
роль в формировании нового поколе
ния профессиональных кадров долж
но сыграть возрождение российской
образовательной системы. В новых
социально-экономических условиях
реальную ценность для здравоохране
ния представляет лишь широко обра
зованный врач, способный гибко пере
страивать направление и содержание
своей деятельности в связи с запро
сами отрасли. Основной стратегией
развития медицинского образования
является необходимость подготовки и
повышения квалификации специали
стов с учетом потребности государства
в конкретных категориях медицинских
работников.
Подбор кадров для здравоохране
ния республики начинается с подбора
абитуриентов. И здесь наиболее важ
ным является вопрос о целевых ме
стах. В своем выступлении о модер
низации медицинского образования и
кадрового обеспечения заместитель
министра Минздравсоцразвития РФ
В. Скворцова остановилась на одной
из серьезных проблем сегодняшнего
здравоохранения – дефицит кадров
в сельской местности и отдаленных
районах страны. Для удовлетворения
потребностей регионов в медицинских
кадрах было предложено ответствен
ность за кадровое состояние в каж
дом конкретном регионе возложить
на руководителей властных структур
и управления здравоохранения, а
также на руководителей вузов и ссу
зов региона. С целью реализации
данного предложения в 2010/2011 и
текущем 2011/2012 учебном году Пра
вительство РС (Я) сделало государ
ственный заказ Северо-Восточному
Федеральному университету им. М.К.
Аммосова на подготовку 175 врачей.
Все они подписывают 3-сторонний
договор «СВФУ-Минздрав-студент»
об обязательном трудоустройстве по
окончании мединститута в сельских
лечебно-профилактических учрежде
ниях. В свою очередь муниципальная
и улусная администрации должны кон
тролировать успеваемость своих бу
дущих специалистов, организовывать
для них летнюю практику, заранее го
товить место будущей работы, а также
необходимые жилищные и другие со
циальные условия.
К сожалению, на целевые места
продолжают поступать абитуриенты с
низкими баллами из-за недостаточной
отборочной работы на местах. На двух
курсах обучается в настоящее время
148 студентов, т.е. 27 чел. уже прекра
тили учебу в связи с неуспеваемостью.
Помимо госзаказа 90 студентов обуча
ется за счет российских целевых бюд
жетных мест, выделенных для сель
Начиная с 2012 г. финансирование
российских вузов будет проходить в
зависимости от рейтинга, который
базируется на данных среднего бал
ла ЕГЭ поступивших абитуриентов.
100%-ное финансирование сохранит
ся для тех вузов, где средний балл ЕГЭ
поступивших абитуриентов не ниже 57
(в Медицинском институте СВФУ сред
ний балл ЕГЭ в 2011 г. составил 50).
В связи с этим руководство универси
тета прекращает выделение целевых
мест из средств бюджета Российской
Федерации и поднимает нижние грани
цы баллов для поступления. Ранее из
185 мест, квотируемых РФ, не менее
30% выделялось для целевого набора.
Следовательно, на самое ближайшее
время нам всем необходимо усилить
работу с районными управлениями
образования, со школами по отбору
абитуриентов на места, финансируе
мые за счет Госзаказа республики. И
здесь главные врачи районов должны
работать совместно с министерством
здравоохранения, ведь подбирая аби
туриентов, вы подбираете свои буду
щие кадры.
Неоднократно мы предлагали Пра
вительству РС (Я) для качественной
подготовки абитуриентов из арктиче
ских улусов рассмотреть вопрос о до
полнительной довузовской подготовке
через институт профессионального
образования, открыв специальные ли
цейные классы с углубленным изуче
нием базовых естественно-научных
дисциплин. Слушатели таких клас
сов, с одной стороны, за год обучения
адаптировались бы к студенческой
жизни, с другой – поступив в институт
на контрактной основе, при получении
профессии могли бы работать в аркти
ческих условиях. И сегодня этот во
прос актуален как никогда.
Другая важная задача, требующая
обсуждения и разрешения, – это за
крепление целевых кадров. Нас тре
вожит, что недостаточно развит меха
низм закрепления врачебных кадров в
П.Г. Петрова, Н.В. Борисова, Л.А. Апросимов
ЕРСПЕКТИВЫ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИ
ВЫСШЕГО
МЕДИЦИНСКОГО
ОБРАЗОВА
НИ
Я
КАК
ФУНДАМЕНТА
ПРАКТИЧЕСКОГО
ЗДРАВОО
РАНЕНИ
РЕСПУБЛИКИ
Одной из актуальных тенденций совершенствования медицинского образования является развитие междисциплинарных связей, ко
торое может быть обеспечено новым федеральным государственным образовательным стандартом, созданием на основе модульного и
компетентностного подходов интегрированных программ специальностей, которые бы являлись не простой суммой программ предметов,
как сейчас, а составляли бы единое целое. Принципиально меняется суть последипломной подготовки, которая должна быть максималь
но гибкой и иметь модульный тип обучения.
Ключевые слова:
федеральный государственный образовательный стандарт, модульный тип обучения, целевая подготовка.
One of the urgent tendencies of perfection of medical education is the development of connections betReen different discipline, Rhich can be
supplied Rith the neR federal state educational standard, formation on the basis of modular and competent of the approaches of the integrated
programs of specialities, Rhich Rould be not the simple sum of the programs of subjects, as noR, but Rould make a single unit. Essence of
УДК 616-614.2( 1.571.56-81)
ЕТРОВА
Пальмира Георгиевна
– д.м.н.,
проф., директор МИ СВФУ им. М.К. Ам
мосова;
ОРИСОВА
Наталья Владими-
– к.м.н., доцент, зам. директора по
учебной работе МИ СВФУ;
ПРОСИМОВ
Леонид Аркадьевич
– к.м.н., доцент, ди
ректор ИПОВ СВФУ.
РГАНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ
НАУКИ
ОБРАЗОВАНИЯ
сельских и арктических улусах. Одним
из важных рычагов закрепления на
рабочих местах молодых специали
стов является предоставление им
определенных действующим законо
дательством социальных гарантий на
местах. В качестве примера хотелось
бы привести Самарский регион, где
каждый молодой специалист при тру
доустройстве в государственном или
муниципальном учреждении здравоох
ранения получает единовременное по
собие в размере 165 тыс. руб. Кроме
того, из средств областного бюджета
дополнительно выделяются средства
на поддержку интернов и ординаторов.
Республика уже вкладывает свои сред
ства в виде Госзаказа, теперь надо и
муниципальным образованиям внести
свою лепту, поддержать молодых спе
циалистов.
Одной из актуальных тенденций
совершенствования медицинского об
разования является развитие междис
циплинарных связей, которое может
быть обеспечено новым федераль
ным государственным образователь
ным стандартом, созданием на основе
модульного и компетентностного под
ходов интегрированных программ спе
циальностей, которые бы являлись не
простой суммой программ предметов,
как сейчас, а составляли бы единое
целое.
Принципиальным отличием новых
стандартов от прежних является уве
личение доли практической подготов
ки в процессе обучения, причем начи
ная с младших курсов, а на старших
она особенно усилится. Это позволит
студентам сразу после получения ди
плома быть готовыми к самостоятель
ной профессиональной деятельности
в амбулаторно-поликлиническом зве
не в должности участкового терапевта,
участкового педиатра или амбулатор
ного стоматолога. Первый выпуск спе
циалистов, подготовленных по новым
стандартам, планируется в 2016-2017
гг. Таким образом, с 2017 г. отпада
ет необходимость в интернатуре как
в переходном этапе послевузовской
подготовки.
Кроме этого подразумевается, что
на этапе вузовской подготовки будет
осуществляться состыковка новых об
разовательных стандартов с новыми
стандартами оказания медицинской
помощи. Однако для вузовской подго
товки врача необходимы хорошо осна
щенные клинические базы, современ
ное учебное оборудование, тренажеры
и фантомные классы, компьютерное
обеспечение.
Система обработки практических на
выков и умений отражена появлением
в стандарте нового блока дисциплин,
объединенных в одну группу «Практи
ческая подготовка». В ФГОС также от
работаны различные механизмы рас
ширения базы учебно-методического
обеспечения за счет использования
электронных учебников, информаци
онных образовательных ресурсов.
К сожалению, в настоящее время
выпускники не всегда готовы к усвое
нию последипломного образования.
Зачастую их еще в течение 3-4 меся
цев приходится учить элементарным
вещам: как входить в операционную,
как накладывать швы.
В МИ СВФУ с целью отработки
практических навыков студентов, кур
сантов послевузовского обучения и
обучения парамедиков на фантомах в
рамках Программы развития универси
тета создается Симуляционный центр
с имитацией рабочего места практи
ческого врача (больничные палаты,
реанимационная, операционный и ро
дильный залы, процедурные кабинеты
и др.). Для студентов-стоматологов бу
дут открыты индивидуальные рабочие
места, оснащенные фантомами. Для
студентов-провизоров будут созданы
индивидуальные рабочие места про
визоров (с имитацией приготовления
лекарственных средств).
примеру,
современный тренажер «роженица-
новорожденный» позволяет отрабо
тать тактику ведения как нормальных,
так и патологических родов.
Задача нашего Симуляционного
центра состоит в том, чтобы студент
активно занимался практической дея
тельностью уже на 4-м–5-м курсах.
Исследования, проведенные нашими
коллегами, показали, что наиболее
распространенные ошибки, которые
совершают молодые врачи при прове
дении сердечно-легочной реанимации,
у интернов встречаются в 92%, у орди
наторов в 76% случаев. А всего лишь
2-недельный курс обучения в центре
отработки практических навыков сни
жает их вероятность до 2%.
Таким образом,
едицинский инсти
тут обеспечит условия, позволяющие
каждому обучающемуся самостоя
тельно выполнять медицинские мани
пуляции на роботах, муляжах, трена
жерах и симуляторах в соответствии
с программами обучения, тем самым
повысит качество обучения студентов,
клинических интернов, ординаторов,
слушателей ИПОВ, парамедиков. За
нятия в центре позволят вести пропа
ганду и распространение грамотности
в вопросах оказания первой медицин
ской помощи, будут способстовать
формированию компетентности при
оказании экстренной помощи.
Создание медицинской службы уни
верситета в виде клиники МИ, куда
вкладываются в рамках Программы
огромные суммы для приобретения
современного диагностического и
лечебного оборудования, позволит
поднять на новый уровень качество
медицинской помощи студентам, пре
подавателям и сотрудникам универси
тета, а также существенно расширит
собственную клиническую базу Меди
цинского института СВФУ.
Для всех российских медицинских
вузов сегодня остро стоит вопрос о
клинических базах. До сих пор все
вузы ссылались на старый приказ и по
ложение, которые были изданы еще в
1982 г. (Приказ №44). Многие главные
врачи ставят под сомнение легитим
ность данного приказа и, пользуясь
случаем, требуют оплаты за аренду
площадей. По этому поводу позиция
Минздравсоцразвития РФ предельно
лаконична – вышел закон об охране
здоровья граждан Российской Феде
рации, где четко написано, что взаимо
действия лечебно-профилактических
учреждений и медицинских вузов от
носительно клинической базы строят
ся на безвозмездной основе.
Хотелось бы обратить внимание
руководителей ЛПУ, что Медицинский
институт СВФУ готовит врачебные ка
дры прежде всего для республики, и
готовить качественных специалистов
без вашей помощи мы не сможем. В
последние годы, к сожалению, сокра
тилось количество учебных аудиторий
на наших клинических базах. Так, если
раньше на базе городской клинической
больницы располагалось 7 учебных
терапевтических аудиторий и базиро
вались все терапевтические кафедры,
то в настоящее время там базируется
всего лишь одна кафедра инфекци
онных болезней и курс гинекологии, и
ни одной терапевтической кафедры.
Мы считаем это большой ошибкой,
ведь, несмотря на разные фантомы и
симуляторы, мы не должны забывать
традиции российского медицинско
го образования, а именно: обучение
будущего врача ведется у постели
больного. Если студентов не допуска
ют в отделения, больницы, то о какой
качественной подготовке врача может
идти речь? И здесь мы должны высту
пать не только в качестве потребителя
и поставщика кадров, а в роли страте
гических партнеров, сообща, вместе
изыскивать все возможности для под
готовки будущих врачей.
Важный вопрос касается трудоу
стройства выпускников. После того,
как была отменена система государ
ственного распределения выпускни
ков, из года в год стало чрезвычайно
сложно направлять в северные и ар
ктические районы даже тех, кто от
туда родом и с кем были заключены
соответствующие трехсторонние кон
тракты. Неудовлетворительные соци
альные условия и, в первую очередь,
отсутствие жилой площади, неустро
енность быта (отсутствие товаров
первой необходимости), невысокая
заработная плата, высокие цены на
продукты питания и коммунальные
услуги – причина низкой укомплекто
ванности арктических районов, она не
способствует закреплению молодых
специалистов и дальнейшей их трудо
вой деятельности. Во многих районах
администрации муниципальных обра
зований мало внимания уделяют во
просам закрепления кадров.
В текущем 2010 г. Медицинский
институт СВФУ заканчивает 206 чел.
Из них договор о трудоустройстве в
сельские лечебно-профилактические
учреждения имеют 145 выпускников,
но все они будут проходить годичную
клиническую интернатуру и сколько
человек после ее окончания поедет
в район согласно договору – сказать
трудно.
В настоящее время согласно прика
зам №210 и №415 выпускники имеют
право получить специализацию, неза
висимо от специальности, полученной
в вузе (лечебное дело и педиатрия).
Обучение по ФГОС предполагает спе
циализацию выпускников только в
рамках основной специальности. По
этому поводу также предстоит про
вести большую работу, и к 2016 г. бу
дет подготовлена новая номенклатура
специальностей, с новыми квалифи
кационными требованиями. Сейчас, в
переходный момент, скорее всего до
первого выпуска по ФГОС, этот приказ
не будет меняться.
По поводу наболевших вопросов
о распределении выпускников по ме
стам трудоустройства, их специали
зации и «доезжаемости» до места ра
боты. На наш взгляд, для становления
выпускника хорошим специалистом
большое значение имеет мотивиро
ванное желание самого выпускника
овладеть определенной специализа
цией, а не выбор сначала места рабо
ты и затем доучивание в интернатуре
или ординатуре по специальностям,
на которые имеются вакантные ме
ста. Такая ситуация говорит только о
том, что выпускнику все равно, какая
специализация у него будет, главное
– остаться в нужном месте, чаще всего
в городе Якутске. Из этого следует, что
студенты недостаточно профориенти
рованы в своей будущей профессии, у
них очень низкая профессиональная
мотивация. Практикоориентированное
обучение студентов, интернов и орди
наторов должно устранить этот про
бел. В этом плане ведется большая
работа на федеральном уровне. Мы
можем рассмотреть, вместе с предста
вителями Минздрава РС (Я), вариант
распределения выпускников уже по
сле получения специализации, т.е. по
сле интернатуры и ординатуры. Кроме
того, по тем специальностям, которые
пользуются большой популярностью
среди молодых специалистов, непре
менно будет отборочный конкурс, кото
рый позволит выбрать лучших из чис
ла претендентов. Это особо касается
хирургических специальностей.
Считаем, что немаловажная роль в
подготовке будущих специалистов от
водится главным врачам ЛПУ и ЦРБ.
На современном этапе ими должно
проводиться перспективное планиро
вание кадрового состава своих подраз
делений минимум на 3-5 лет, иначе в
ближайшем будущем могут возникнуть
проблемы по привлечению специали
стов. Предполагается, что выпускни
кам мединститута будут предложены
специализации, квотированные Минз
дравом как основным заказчиком и
работодателем с учетом потребности
отрасли и длительностью подготовки
специалиста. Такая система распреде
ления поможет выпускнику осознанно
определиться с выбором специализа
ции и повысит качество обучения мо
лодого специалиста.
Госдумой РФ принят пакет поправок
в федеральное законодательство,
призванных привлечь молодых специ
алистов в сельское здравоохранение.
В соответствии с ними специалистам
с высшим медицинским образованием
до 35 лет, переезжающим на работу в
сельские населенные пункты в 2011-
2012 гг., будет выделяться 1 млн. руб.
подъемных при условии, что врач бе
рет на себя обязательство отработать
в сельской местности не менее пяти
лет. Деньги будут перечисляться пре
тендентам на свободную вакансию в
течение 30 дней со дня заключения до
говора с органом исполнительной вла
сти субъекта РФ. Данная сумма будет
считаться единовременной нецелевой
выплатой, не облагаемой подоходным
налогом. Кроме того, законодателями
прописан ряд других мер адресной
социальной поддержки медицинских
кадров, которая будет оказываться им
на уровне регионов. Для того, чтобы
получить возможность привлечь в ре
гион «медиков-миллионеров», субъ
ект РФ обязан установить на своей
территории не менее одного вида из
трех адресных социальных гарантий:
предоставление жилья, выделение зе
мельного участка или компенсации ча
сти процентной ставки по жилищному
кредиту.
Данная мера может способствовать
привлечению молодых специалистов.
Однако полностью проблему дефи
цита кадров даже выплата столь су
щественной суммы, на мой взгляд, не
решит. Для этого сельским медикам
нужно гарантировать социальную за
щищенность – обеспечить жильем,
повысить зарплаты. Привлечь выпуск
ников в районы одним лишь денежным
вознаграждением можно, но, чтобы их
там удержать, нужен принципиально
иной подход к решению кадрового во
проса – комплексное развитие сель
ской медицины и инфраструктуры в
целом.
Принципиально меняется суть по
следипломной подготовки, которая
должна быть максимально гибкой и
иметь модульный тип обучения. Пла
нируется, что с 2016 г. не менее 60%
выпускников должны обеспечивать
ся бесплатной ординатурой, возмож
но отсроченной, т.е. после отработки
определенного времени. Продолжи
тельность ее, в зависимости от специ
альности, также меняется от 2 до 5 лет,
особенно по хирургическим специаль
ностям, которые требуют особо тща
тельного мануального праксиса.
Аккредитация ординаторов будет
поступенчатой, то есть через три года,
например, ординатор по урологии уже
будет аккредитован как общий хирург,
т.е. может начать работать как хирург
общего профиля и содержать семью.
В течение последующих лет ордина
туры этот аккредитационный список
должен ежегодно расширяться, и не
только по одной специальности, но и
по смежным.
ем более гибкой будет
модульная система обучения, чем
более расширенным будет список
смежных специальностей, тем более
подготовленного специалиста получит
практическое здравоохранение.
Важнейший момент – переход на не
прерывный образовательный процесс
не на словах, а на деле. Здесь важ
ную роль должна сыграть информати
зация, которая в целом должна быть
завершена к концу 2012 г. Информа
тизация здравоохранения сейчас по
всей стране более чем примитивная,
к 2015 г. ожидается продвижение до
уровня среднемировых показателей.
Все вузы и ссузы должны быть вклю
чены в единое информационное про
странство. Электронная библиотека,
электронная база данных, интерактив
ные возможности обучения, телеме
дицинские коммуникации – это то, что
за 2-3 года должно быть сделано и что
реально позволит эффективно подой
ти к системе кредитования в плане не
посещения каких-либо конференций, а
реального учета полученного дополни
тельного образования и эффективного
использования результатов. В итоге
система кредитования и новая форма
последипломного образования позво
лят изменить качественный состав
отрасли в том плане, что мы должны
дать стимул к самосовершенствова
нию работающим сегодня врачам,
как по своей специальности, так и по
смежным направлениям. Все это будет
сопровождаться материальным стиму
лированием, повышением заработной
платы. Функцию профессионального
фильтра возьмет на себя медицин
ское сообщество, которому для этого
будут даны права аккредитации спе
циалистов.
Таким образом, совершенствование
высшего медицинского образования на
до- и последипломном этапе, качество
профессиональной подготовки кадров
играют особую роль в условиях модер
низации как фундамент практического
здравоохранения республики.
Введение.
Известно, что регио
ны России существенно различа
ются по социально-экономическим,
климатогеографическим, медико-
демографическим параметрам, по
структуре оказания медицинской по
мощи, развитию связи и транспорта.
Формированию специфической систе
мы жизнеобеспечения населения на
Крайнем Севере способствует наличие
большого количества малонаселенных
поселков, находящихся на значитель
ном расстоянии, как административ
ных, так и медицинских центров, а так
же довольно слабое и одновременно
сложное развитие современной транс
портной инфраструктуры. Основные
проблемы организации системы здра
воохранения Республики Саха (Якутия)
обусловлены территориальными осо
бенностями. Это – наличие малоком
плектных лечебно-профилактических
учреждений для обеспечения доступ
ности медицинской помощи, высо
кая потребность населения в скорой
медицинской, в том числе специали
зированной и санитарно-авиационной
помощи, в организации выездной фор
мы оказания медицинской помощи,
как первичной, так и специализиро
ванной, высокий уровень госпитали
зации населения L1-4]. Существующая
в регионах Крайнего Севера система
оказания консультативных медицин
ских услуг предполагает транспорти
ровку больного или документации о
нем в специализированные центры, а
нередко выезд специалиста для про
ведения консультации, что не имеет
медицинской целесообразности и эко
номически невыгодно. При проведении
консультации в медицинском центре
существуют расходы на проезд. Кро
ме того, большинство региональных
и территориальных центров Севера
не имеют возможности предоставить
пациенту, а также сопровождающему,
недорогое жилье.
Таким образом, проблема удовлет
воренности населения в области охра
ны здоровья детей приобретает осо
бую актуальность.
Материалы и методы.
Проведено
анонимное анкетирование родителей,
проживающих в 12 районах Республи
ки Саха (Якутия): Усть-Янский, Усть-
Майский, Верхоянский, Алданский,
Олекминский, Сунтарский, Абыйский,
Таттинский, Усть-Алданский, Намский,
Мегино-Кангаласский. Всего заполне
но 1028 анкет (таблица).
Результаты и обсуждение.
Резуль
таты анализа данных анкет оказались
несколько неожиданными: в среднем
88,3% опрошенных сельских жителей
не удовлетворены объемом медицин
ских услуг на местах. С учетом отда
С.А. Евсеева, Т.Е. Бурцева, Г.Г. Дранаева, В.Г.
аснык, С.Н. Ганичев
ОЦЕНКА УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ
СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИ
РЕСПУБЛИКИ
СА
А (
КУТИ
) МЕДИЦИНСКИМ
НАБЛЮДЕНИЕМ ДЕТЕЙ
Начало XXI века ознаменовалось проведением масштабных общероссийских проектов по охране здоровья населения страны. В их
числе приоритетный национальный проект «Здоровье» и модернизация здравоохранения. Основные проблемы сельского здравоохране
ния в республике – это необходимость в консультациях врачей узких специальностей (93,8%), ветхость и неудовлетворительное состояние
ЛПУ (88,5%) и необходимость организации лекарственного обеспечения населения на селе (72,4%). Подавляющее большинство сельских
жителей согласно конституционному праву хотели бы получать квалифицированную медицинскую помощь по месту жительства.
Ключевые слова:
удовлетворенность населения, медицинская помощь, дети, Якутия.
In Russia to the start of XXI century big national projects begun: the priority national project «Health», the health care system modernization.
The basis problems of the health care system ares loR density of the specialists providing (93,8%), non-satisfaction conditions of the rural hospitals
(88,5%), and the population on the rural territory need to drugs and drug-store (72,4%). The majority of the rural population Rants to take health
the population satisfaction, health care, Yakutia.
УДК 616-614.2( 1.571.56-81)
ВСЕЕВА
Сардана Анатольевна
– аспи
рант СПбГПМА;
УРЦЕВА
Татьяна Его-
– д.м.н., зам. дир. по науке ЯНЦ КМП
СО РАМН, [email protected];
РАНАЕ
Галина Гавриловна
– к.м.н., гл. педиатр
МЗ РС (Я),
АСНЫК
Вячеслав Григорье-
– д.м.н., проф. СПбГПМА;
Сергей Николаевич
– сотр-к
101
100
100
100
ленности населенных пунктов 63,5%
– жители самых ближних к районному
центру населенных пунктов, 73,3 – жи
тели дальних населенных пунктов и
92,8% – жители отдаленных, трудно
доступных населенных пунктов. По
лученные данные весьма тревожны и
требуют разработки дифференциро
ванных подходов в области разработки
республиканских программ по охране
здоровья населения в сельской мест
Респонденты считают, что основны
ми причинами низкого качества меди
цинского обслуживания являются:
1) отсутствие врачей специалистов
узкого профиля (93,8% опрошенных),
2) недостаточное оборудование
ЛПУ населенного пункта (92,8%),
3) неудовлетворительность состоя
ния материально-технической базы
медицинского учреждения (указали
4) неудовлетворенность количе
ством медицинского персонала в по
селках (82,1%),
5) отсутствие нужных лекарствен
ных средств (72,4%),
6) отсутствие квалифицированного
врача (39,8%),
7) дороговизна лекарств (36,6%),
8) недостаток лабораторных мето
дов исследования (16,3%),
9) неудовлетворительная организа-
ционно-методическая работа руковод
ства центральных районных больниц
(11,4%).
Одной из проблем сельского здра
воохранения является труднодоступ
ность специализированной и высоко
технологичной медицинской помощи.
По мнению респондентов, существуют
проблемы: в частности, пациенты не
могут приехать на обследование или
лечение в ЦРБ из-за весенней и осен
ней распутицы ввиду отсутствия дорог
или плохого состояния дорог в летнее
время (36,2%), отсутствия денег на
дорогу (34%), отсутствия транспорта
(24,8%), длительности поездки до рай
онного центра около 8-10 ч (23,7%).
В последние годы ЛПУ республики
планово организуют выезды врачей в
районы республики для обследования
населения. Однако респонденты отме
тили, что многие не успевают показать
ребенка всем необходимым врачам
специалистам из за следующих при
чин: специалисты приезжают на малое
кол-во дней (52,0%) и слишком боль
шие к ним очереди (20,0%). 94,1% ре
спондентов указали, что предпочитают
приезд специалистов из Педиатри
ческого центра РБ№1-НЦМ. Т.е. 94%
говорят в пользу доверия населения
к врачам центра, что подтверждает
высокий профессиональный уровень
коллектива данного учреждения.
Таким образом, основные про
блемы сельского здравоохранения
на сегодняшний день, по мнению
респондентов, это необходимость в
консультациях врачей узких специ
альностей (93,8%), ветхость и неудо
влетворительное состояние ЛПУ
(88,5%) и необходимость организации
лекарственного обеспечения на селе
(72,4%). Подавляющее большинство
сельских жителей, согласно конститу
ционному праву, хотели бы получать
квалифицированную медицинскую по
мощь по месту жительства.
Обьем и качество медико-социаль-
ной помощи населению на селе пре
жде всего зависят от удаленности от
центральных районных больниц. По
результатам нашего анализа установ
лено, что бездорожье, сезонная изоля
ция населения, большие расстояния
особенно обостряют неудовлетворен
ность жителей качеством медицинско
го наблюдения.
В Усть-Янском районе опрошено
104 жителя из п. Депутатский (ЦРБ),
п. Усть-Куйга. Расстояние от п. Усть-
Куйга до ЦРБ – 224 км, транспорт –
автомобиль УАЗ, время в пути от 6 до
9 ч. Из с.Сайылык до ЦРБ 120 км, время
в пути на автомобиле 4 ч. Из с.Тумат
до ЦРБ 363 км, зимой на автомобиле
10 ч, летом только на вертолете. Из
респондентов особенно недовольны
жители из п. Усть-Куйга и с.Тумат, не
к кому обратиться при зубной боли.
с. Сайылык нет лаборатории.
В Усть-Майском районе опрошено
97 чел. Из с.Петропавловск до ЦРБ 8
км – 1 ч на автомобиле, из п.Солнечный
– 266 км – на автомобиле зимой 8-10
ч, летом водный транспорт – моторка.
Из п.Эльдикан до ЦРБ 64 км, зимой – 4
ч, летом – водный транспорт, автомо
биль, самолет; из с.Кюпцы и с.Тумул
тоже 64 км – зимой на автомобиле,
летом на моторке. Из респондентов
летом из-за сложной транспортной
схемы почти треть респондентов не
могут приехать в центральную район
ную больницу.
В Таттинском районе опрошено 100
чел. 90% респондентов отмечают неу
довлетворительное состояние ЛПУ.
В Усть-Алданском районе получе
но 100 анкет. Население из отдален
ных поселков отмечают отсутствие
лаборатории, врачей, выездные бри
гады почти не ездят, нет аптеки и со
ответственно нет возможности выку
пить лекарства (из с. Дыгдал до ЦРБ
110 км – 4-6 ч на автомобиле, из с.
Наяхи до ЦРБ 73 км – 2-3 ч на авто
мобиле, из с. Дюпся – 56 км, 2-3 ч на
автомобиле, из с. Кылайы – 132 км,
4-5 ч зимой на автомобиле, от 5-7 ч
в летнее время автомобиль, моторка,
из с.
ериктей до ЦРБ 91 км, 3 ч на ав
томобиле).
В Намском районе проанкетирова
но всего 82 чел. Население жалует
ся в основном на слишком большие
очереди к специалистам и на то, что
слишком мало дней работают выезд
Опрос сельских жителей выявил
широкую палитру мнений, сужде
ний и предложений, что должно быть
обязательно учтено при разработке и
внедрении республиканских программ
охраны здоровья населения республи
1. Александров В.Л. Организация высоко
технологичных центров специализированной
медицинской помощи в условиях Крайнего
Севера (по материалам Республики Саха
(Якутия)): автореф. дис. …д-ра мед. наук / В.Л
Александров. – М, 2003. – 35 с.
Aleksandrov V.I. Organization of hi-tech
centers of the specialized medic care in the
conditions of The Far North (on materials of
the Republic of Sakha (Yakutia)): autoref. dis…
2. Бурцева Т.Е. Этническая гетерогенность
и природно-климатические условия как факто
ры планирования медицинской помощи дет
ского населения Республики Саха (Якутия):
автореф. дис. …д-ра мед. наук / Т.Е. Бурцева.
Bourtseva T.E. Ethnic heterogeneity and
natural and climate conditions as factors of
planning of medic care for child's population of
the Republic of Sakha (Yakutia)): autoref. dis…
doctor of med.science. StP., 2010. 42p.
3. Лясковик А.Ц. Научное обоснование
концепции организации медицинской помощи
детскому населению, проживающему в регио
нах Крайнего Севера с низкой плотностью на
селения: автореф. дис. …д-ра мед. наук / А.Ц.
Лясковик. – СПб., 2004. – 40 с.
Iyaskovik A.Ts. Scientiаc ground of conception
of organization of medic care for child's population
living in the regions of The Far North Rith loR-
density population: autoref. dis… doctor of med.
4. Назаров В.И. Научно-организационные
основы совершенствования лечебно-профи-
лактической помощи сельским жителям Ре
спублики Саха (Якутия): автореф. дис. …д-ра
мед. наук / В.И. Назаров. – М, 2003. – 23 с.
Nazarov V.I.. Scientiаcally-organizational
bases of perfection of medical and preventive
help to the villagers of the Republic of Sakha
(Yakutia)): autoref. dis… Cand. of med.science.
Литература
Современный спорт высших до
стижений ставит перед спортсменами
необходимость преодолевать край
не тяжелые, а в ряде случаев и за
предельные психоэмоциональные и
физические нагрузки. Необходимость
роста спортивных достижений застав
ляет непрерывно повышать объемы
и интенсивность тренировок, поэтому
нагрузки увеличиваются, что обычно
неблагоприятно влияет на состояние
здоровья спортсменов L2, 4, 5].
Цель исследования:
оценить сте
пень напряжения функциональных
и регуляторных систем организма у
молодых спортсменов единоборцев
Якутии в зависимости от спортивной
квалификации.
Материал и методы исследова-
Проведено клинико-лабораторное
обследование 100 квалифицированных
спортсменов (50 боксеров и 50 борцов
вольного стиля) якутской националь
ности, мужского пола, в возрасте от 17
до 26 лет (средний возраст 18,2±2,3),
воспитанников Государственного бюд
жетного учреждения «Школа высшего
спортивного мастерства» (ГБУ ШВСМ)
и Училища Олимпийского резерва им.
Р.М. Дмитриева (ГОУ УОР) г. Якутска
(основная группа). Все обследованные
являлись победителями и призерами
международных и всероссийских со
ревнований со стажем занятий спор
том от 9 до 16 лет, спортивной квали
фикацией кандидат в мастера спорта
(КМС) – 48% и мастер спорта (МС)
– 52%. По результатам углубленного
медицинского осмотра, ежегодно про
водимого специалистами Республи
канского физкультурного диспансера,
все признаны практически здоровыми.
В качестве группы сравнения обсле
дованы 100 начинающих спортсменов
(учащихся УОР и спортивных школ)
15-16 лет (средний возраст 15,6±0,6)
со спортивным стажем от 3 до 4 лет
(юниоры). Из них 57 боксеров и 43 бор
ца. По данным медицинского осмотра
все были признаны здоровыми и допу
щены к тренировкам.
В группу контроля вошли 50 прак
тически здоровых студентов мужского
пола Медицинского института СВФУ
им. М.К. Аммосова, никогда профес
сионально не занимавшихся спортом.
На момент обследования при актив
ном опросе студенты не предъявля
ли жалоб на состояние здоровья и не
имели (в течение последних 6 меся
цев) указаний на наличие острых или
перенесенных обострений каких-либо
хронических заболеваний. По нацио
нальному и возрастному составу груп
па была репрезентативна основной
группе (средний возраст 17,0±1,5).
Обследование спортсменов вклю
чало: анкетирование, сбор спортив
ного анамнеза, клинический осмотр
разными специалистами, функцио
нальные, лабораторные и программно-
аппаратный методы исследования.
Компьютерную экспресс-диагности-
ку уровня адаптации к физическим
нагрузкам проводили на программно-
аппаратном комплексе «Омега-С» (гос.
регистрация ФС №022а 2005]1434-05
от 18.03.05). Определяли:
А – уровень адаптации к физиче
ским нагрузкам;
В – уровень тренированности;
С – уровень энергетического обе
спечения организма;
Д – психоэмоциональное состояние;
Н – интегральный показатель «спор
Основные показатели физического
состояния (ФС) рассчитаны в процен
тах (норма от 60 до 100%). Снижение
показателей ниже границы нормы
свидетельствует о снижении функцио
нальных резервов организма и пере
напряжении адаптационных процес
сов L1].
Результаты и обсуждение.
По по
лученным результатам средние ин
тегративные показатели адаптивно-
компенсаторных реакций (ФС) у юных
спортсменов оказались ниже нормы
и ниже, чем у спортсменов основной
группы.
Данный компьютерный метод диа
гностики определяет более 1000 раз
личных состояний организма, которые
для удобства разделены на три основ
ные группы:
1 – высокий и нормальный уровень
ФС 4-5 баллов, (удовлетворительное
состояние, все системы организма ра
ботают оптимально),
2 – средний уровень ФС 3 балла
(напряжение систем организма, ре
зервные возможности организма рас
ходуются неэффективно),
3 – низкий уровень ФС 1-2 балла
(неудовлетворительное состояние, ре
зервы организма снижены, организм
находится в состоянии стресса, возмо
жен срыв адаптации).
Среди квалифицированных спорт-
В.С. Голокова, Ф.А. Захарова
АДАПТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ
СПОРТСМЕНОВ ЕДИНОБОРЦЕВ
КУТИИ
Проведена компьютерная экспресс-диагностика уровня адаптации к физическим нагрузкам на программно-аппаратном комплексе
«Омега-С» у 100 квалифицированных спортсменов единоборцев и 100 начинающих юных спортсменов Якутии. По результатам прове
денных исследований установлено, что адаптационный потенциал у квалифицированных спортсменов в 2 раза выше, чем у юниоров.
Ключевые слова:
адаптационный потенциал, квалифицированные спортсмены, юниоры, физическое состояние, вегетативная регу
The computer express diagnostics of level of adaptation to physical activities spent on a hardRare-softRare complex «Omega-S» of 100
qualiаed sportsmen and of 100 young sportsmen of Yakutia. By the results of the spent researches аn adaptable potential at qualiаed sportsmen
an adaptable potential, the qualiаed sportsmen, the junior, a physical condition vegetative regulation.
УДК 796.81. 071 (571.56)
ГОЛОКОВА Вера Степановна
– гл. врач
Училища Олимпийского резерва им. Р.М.
Дмитриева, аспирант СВФУ им. М.К. Аммо
сова, [email protected]; З
АРОВА Фе-
дора Апполоновна
– д.м.н., проф. СВФУ
им. М.К.Аммосова, patа[email protected] mail.ru.
ДОРОВ
ОБРАЗ
РОФИЛАКТИКА
100)Юниоры (
ААдаптация к физическим нагрузкам 67,04±18,2153,1±21,9,
ВТренированность
69,36±23,0259,9±27,8,
СЭнергообеспечение
59,46±17,3053,5±19,9,
ДПсихоэмоциональное состояние
61,57±14,7255,0±18,9,
НСпортивная форма
60,96±21,1055,1±21,0,
сменов высокий и нормальный уро
вень показателей выявлен: А – адап
тации – у 73%, В – тренированности
– у 80, С – энергообеспечения – у 51,
Д – психоэмоционального состояния –
у 59% опытных спортсменов (рис.1).
Показатель «спортивной формы» 4-5
баллов выявлен у 73%, 3 балла – у
7 и 1-2 балла – у 20% спортсменов
Таким образом, при обследовании
квалифицированных спортсменов
установлено, что сниженный адапта
ционный потенциал к физическим на
грузкам имели 20% обследованных,
пониженный уровень тренированности
– 15%. В 20% случаев интегральный
показатель спортивной формы соот
ветствовал неудовлетворительному
физическому состоянию.
По результатам проведенных иссле
дований среди юниоров (рис.2) высо
кий и нормальный уровень адаптации
(А) установлен у 36 (36%), средний –
у 39%, а низкий уровень – у 25% об
следованных. Высокий и нормальный
уровень тренированности (В) выявлен
у 51%, средний уровень – у 24, низкий
у 25% (из них минимальный уровень
имели 10%) обследуемых. Уровень
энергетического обеспечения (С) в
пределах «нормы» и «максимальных
значений» выявлен у 38%, низкий уро
вень у 52, «признаки истощения энер
гетических ресурсов» выявлены у 4%
обследуемых. Психоэмоциональное
состояние (Д) оценено как «отличное»
и «хорошее» у 43% обследуемых,
признаки нервного перенапряжения
выявлены у 45% (среди них признаки
нервного стресса и депрессии – у 4%).
Показатель спортивной формы (Н),
соответствующий 4-5 баллам, имели
40%, 3 балла – 17 и 1-2 балла – 43%
Таким образом, низкий уровень
адаптации и тренированности выяв
лен у 25% обследованных юных спор
тсменов. Интегральный показатель
спортивной формы, соответствующий
неудовлетворительному (1-2 балла)
физическому состоянию, имели 43%
обследованных.
При сравнительном анализе сред
ний показатель спортивной формы
составил у юниоров 3,2±1,0 баллов,
у квалифицированных спортсменов
3,8±0,8 баллов, что свидетельствует
о большей степени адаптированности
организма квалифицированных спор
тсменов к физическим нагрузкам.
Состояние вегетативной регуляции
систем организма оценивали по скате
рограмме и индексу напряжения (ИН)
По результатам про
веденных исследований
(рис.3) у спортсменов со
спортивной квалифика
цией КМС и МС преобла
дал нормотонический тип
регуляции (59%), симпа
тический тип регуляции
составил 33% случаев и
парасимпатический тип
– 8%. У юниоров преоб
ладал симпатический тип
регуляции (64%). Нормо
тонический тип выявлен у 30 и пара
симпатический – у 6%.
К ранним объективным признакам
дезадаптации вегетативной нервной
системы относятся замена нормотони
ческого вегетативного тонуса симпати
ческим, увеличение индекса напряже
ния, что свидетельствует об усилении
влияния симпатического тонуса и
возрастании степени централизации
управления ритмом, замедлении вос
становления. Известно, что при более
низких приспособительных возможно
стях происходит усиление деятельно
сти симпатической нервной системы,
что является признаком больших энер
гозатрат регуляторных систем организ
ма на поддержание гомеостаза L3].
Выводы
1. Адаптационный потенциал у ква
лифицированных спортсменов в 2 раза
2. Снижение адаптационного по
тенциала выявлено у 20% квалифици
рованных (МС и КМС) и 43% начинаю
щих спортсменов.
3. У квалифицированных спортсме
нов установлено преобладание нормо
тонического типа вегетативной регуля
ции (59%), у юниоров – симпатического
Практические рекомендации:
1. Необходимо регулярно проводить
компьютерную экспресс-диагностику
физического состояния спортсменов
на программно-аппаратном комплексе
«Omega C» и разделить обследован
ных на 3 группы:
а) с высокими и нормальными по
казателями спортивной формы (4-5
баллов),
б) со средними показателями (3
балла),
Распределение квалифицированных спортсменов по показателям физического со
стояния, %
Распределение юниоров по показателям физического состояния, %
Вегетативный статус юниоров и квалифицирован
ных спортсменов
Низкий
Удовлетворительный
Нормальный
36
51
38
43
40
24
10
12
17
25
25
52
45
43
39
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Низкий
Удовлетворительный
Нормальный
30
59
33
24
31
10
20
30
40
50
60
йтония
импати
котония
ерсимпа
тикотония
аготония
ниоры
КМС, МС
Введение.
Одной из особенностей
современного периода распростране
ния инфекций является увеличение
в структуре инфекционной патологии
доли сочетанных форм (микст-форм)
различной этиологии L11]. Однако при
чина указанного явления остается
недостаточно изученной. По мнению
А.А. Селиванова L6], А.А. Яковлева,
Е.С. Поздеевой L15], возникновение
инфекций смешанной этиологии сле
дует рассматривать с межвидовых
экологических позиций, а не только как
случайно возникшие ассоциации. Из
вестно, что микст-формы, вызванные
вирусами парентеральных гепатитов,
а также их сочетаниями с возбудителя
ми других инфекций (туберкулез, ВИ
и др.), характеризуются большей хро
ниогенной потенцией и нередко небла
гоприятным течением инфекционного
процесса L13].
Республика Саха (Якутия) по сво
им суровым климатическим услови
ям, отдаленности, неразвитой ин
фраструктуре, активной миграции,
как иностранной рабочей силы, так
и граждан РФ, является неблагопо
лучным регионом по заболеваемости
инфекциями с гемоконтактным меха
низмом передачи (ВИ
, гепатиты В и
С) L3]. На протяжении десятилетий за
болеваемость гепатитом В в 3-3,5 раза
превышала общероссийские показате
ли L9]. В период с 2005 по 2009 г. отме
чен постоянный рост заболеваемости
хроническим гепатитом С с достиже
в) с низкими показателями спортив
ной формы (2-1 балла).
2. Спортсменов, имеющих низкие
баллы, обследовать в динамике после
отдыха, а затем решать вопрос о до
пуске к соревнованиям.
3. У спортсменов с повышенным то
нусом СНС исключить наличие стрес
са, снять психоэмоциональное напря
жение, отрегулировать тренировочную
нагрузку.
4. Всем спортсменам, имеющим
признаки перенапряжения адаптив
ных процессов (дезадаптации), реко
мендуется врачебное наблюдение в
динамике, индивидуальная коррекция
тренировочной нагрузки, правильный
режим времени тренировок и отдыха,
сбалансированное питание, прием
адаптогенов.
1. Габриелян К.Г. Физическая активность и
показатели индивидуального здоровья студен
тов / К.Г. Габриелян // Теория и практика физи
ческой культуры. -2008. -№11. –С.31-34.
Gabrieljan K.G. The physical activity and the
indicators of individual health of students / K.G.
Gabrieljan //
he theory and practice of culture
physical.-2008. -№11.-P.31-34.
2. Области применения, возможности и
ограничения использования системы ком
плексного компьютерного исследования фи
зического состояния спортсменов «Омега-С2»
/И.В. Демин Lи др.] // Основные направления
развития единоборств: наука и практика. –
айковский:
Scope, possibilities and restrictions of use
of system of complex computer research of a
physical condition of sportsmen of «Omega-S2 //
Theories and techniques of single combats» / I.V.
Dyomin Let al.]. – Chaikovsky, 2008. –P. 14-18.
3. Соколовский В.С. Современные аспекты
адаптации организма человека к напряженной
мышечной деятельности / В.С. Соколовский //
Физическая культура в профилактике, лечении
и реабилитации. -2006. -№2, (17). -С.13-19.
Sokolovsky V. S. Modern aspects of human
organisms adaptation to intensive muscle activity
(in Rassian) / V.S. Sokolovsky // Physical training
in preventive maintenance, treatment and
rehabilitation.-2006. - №2, (17).-P.13-19.
4. Степанов М.Ю. Оценка функционально
го состояния организма спортсменов на осно
ве анализа характеристик вариабельности
сердечного ритма по результатам выполнения
специфической нагрузки / М.Ю. Степанов, И.В.
Демин // Спортивное наследие Универсиады-
2013. – Набережные
елны: КамГАФКСиИ,
Stepanov M.U. An estimation of a functional
condition of an organism of sportsmen on the basis
of the analysis of characteristics of variability of a
Rarm rhythm by results of performance of speciаc
loading / M.U. Stepanov, I.V. Demin // the Sports
heritage of the University game-6. 2013: Guays
Boats: Kam GAFKSiI, 2010. – P. 336-339.
5. Степанов М.Ю. Комплексный контроль
управления тренировочным процессом кик
боксеров, применяемых в УГИФК / М.Ю. Сте
панов // Подготовка единоборцев. -
айков
ский, 2010. - С.114-118.
6. Шинкоренко О.В. Основные направления
формирования потребности в систематиче
ских занятиях физическими упражнениями у
студентов технического вуза / О.В. Шинкорен
ко, В.И. Логунов // Теория и практика физиче
ской культуры. -2008. -№6. –С. 25-28.
Shinkorenko O.V. Тhe Basic directions of
formation of requirement for regular employment
by physical exercises at students of technical
college / O.V. Shinkorenko, V.I. Iogunov // the
Theory and practical of culture physical. -2008. -
№6. –P. 25-28.
Литература
АПТЕВА
Ньургустана Ивановна
– аспи
рант ВГМУ, ведущий специалист-эксперт
Управления Роспотребнадзора по РС(Я),
ЯКОВЛЕВ
Анато-
лий Александрович
– д.м.н., проф. ВГМУ,
Н.И. Лаптева, А.А. Яковлев
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКА
ОЦЕНКА
ФАКТОРОВ, СПОСОБНЫ
ПОВЛИ
ТЬ
НА РАЗВИТИЕ СОЧЕТАННЫ
ФОРМ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ
ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ, СРЕДИ
НАСЕЛЕНИ
РЕСПУБЛИКИ СА
КУ
На основе анализа историй болезни лиц со смешанной инфекцией (ВИ
+ вирусы парентеральных гепатитов) в сравнении с моноин
фекциями ВИ
и парентеральными вирусными гепатитами дана эпидемиологическая оценка факторам риска, потенциально способным
повлиять на формирование сочетанных форм. Показано ведущее значение возраста, пола и внутривенного употребления наркотических
веществ.
Ключевые слова:
эпидемиология, факторы риска, ВИ
-инфекция, гепатиты В и С.
This Rork is based on analysis of case histories of individuals Rith mixed infections (HIV + parenteral hepatitis viruses) in comparison Rith mono
HIV and parenteral hepatitis viruses, given the epidemiological evaluation of risk factors are potentially able to inбuence the formation of associated
forms. The leading role of age, sex and intravenous drug use, is demonstrated.
epidemiology, risk factors, HIV, hepatitis B and C.
УДК 616.36-002+616-097-022:
нием максимального уровня в 51,9
на 100 тыс. населения L5]. В течение
последних лет регистрируется рост
числа ВИ
-инфицированных среди
иностранных граждан до 33% и жите
лей различных регионов России, при
бывших с установленным диагнозом,
до 38% от числа вновь выявленных с
1996 г. L7]. В связи с общностью путей
инфицирования можно было предпо
лагать, как и на других территориях L4,
10], высокую частоту сочетания ВИ
инфекции с HCV-инфекцией и HВV и/
или другими гепатотропными виру
сами. Однако проблема сочетанных
форм этих инфекций в республике не
рассматривалась.
Целью
данного исследования была
эпидемиологическая оценка факторов,
предположительно способствующих
формированию ВИ
-инфекции в соче
тании с парентеральными вирусными
гепатитами.
Материалы и методы исследова-
Исходным материалом послужи
ли истории болезней лиц, госпитали
зированных в инфекционную больницу
МУ «Якутская городская клиническая
больница» за период с 2006 по 2010 г.,
амбулаторные карты больных, находя
щихся на диспансерном наблюдении в
ГУ «Якутский республиканский Центр
профилактики и борьбы со СПИД». В
совокупности проанализировано по
рядка 600 историй болезни и амбула
торных карт. Необходимые данные о
больных сочетанными формами па
рентеральных вирусных гепатитов с
-инфекцией (200 историй болезни
и амбулаторных карт) заносились в
специально разработанную индивиду
альную регистрационную карту. Эпиде
миологическая оценка дана наиболее
значимым факторам, используемым
при описательно-оценочных исследо
ваниях L1], способным повлиять, как
мы полагали, и на формирование со
четанных инфекций. Кроме того учи
тывали имеющиеся сведения L8, 15]
о факторах, влияющих на заболевае
мость населения ДВФО инфекциями
с гемоконтактным механизмом пере
дачи, а также результаты ранее про
водимых нами эпидемиологических
исследований L3]. В качестве групп
сравнения были использованы дан
ные из 200 историй болезни пациентов
с ВИ
-инфекцией (без присоединения
вирусных гепатитов) и 200 – с хрони
ческими моноинфекциями гепатита В
(ХГВ) и гепатита С (ХГС), поскольку
именно хронические формы вирусных
гепатитов в последние годы преобла
дают в республике.
Статистическая обработка мате
риала проводилась общепринятыми
способами с вычислением средних по
казателей (М) и стандартной ошибки
средних величин (m). При эпидемио
логической оценке факторов риска в
развитии микст-инфекций рассчиты
вался показатель отношения шансов
(ОШ) и доверительный интервал (ДИ)
к нему L14].
Результаты и обсуждение.
Как
показали результаты исследований,
среди заболевших (табл.1) преоблада
ли лица с диагнозом ВИ
-инфекции в
сочетании с ХГС (85±7,7%). Второе ме
сто заняли пациенты с микст-формами
-инфекции с ХГВ и ХГС (6,5±2,4%).
Сочетание ВИ
-инфекции только с ХГВ
наблюдалось в 5±2,1% случаев. ВИ
инфекция в сочетании с хроническими
гепатитами В, С и D (ХГD) регистриро
валась в 2±1,4% случаев. В единичных
случаях встречались микст-формы
-инфекции с хроническими гепати
тами G (ХГG) и С (1,5±1,2%).
В основном ВИ
-инфекция в сочета
нии с вирусными гепатитами была за
регистрирована (73,5±5,9%) среди лиц
мужского пола (табл.2). Надо полагать,
это обусловлено тем, что инфициро
вание преимущественно происходило
при внутривенном употреблении нар
котических веществ, а именно мужчи
ны составляют основную группу риска
среди наркоманов L12]. Помимо это
го, как известно, лица мужского пола
значительно превалируют и среди
больных вирусным гепатитом С L2], а
в рассматриваемой нами выборке со
четанных форм ХГС встречался в 90%
случаев. Однако, как видно на табл. 3,
достоверных различий в принадлежно
сти к мужскому полу у больных с микст-
формами и моногепатитами нами не
выявлено.
аще ВИ
-инфекция в со
четании с вирусными гепатитами была
зарегистрирована в возрастной группе
20-29 лет (68,5±5,1%, ОШ 2,2; 95% ДИ
1,7-1,8). На втором месте – лица в воз
расте 30-39 лет (14,5±3,2%).

Интересно, что пациенты, относя
щиеся к социально дизадаптированно
му населению (алкоголики, наркоманы
Таблица 1
Таблица 2
Таблица 3
вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции и
17085 ± 7,7
ВИЧ+ХГВ+ХГС136,5 ± 2,4
42,0 ± 1,4
31,5 ± 1,2
200100
шение
сов
73,5 ± 5,961 ± 4,91,81,7-1,9
68,5 ± 5,150 ± 5,02,22,1-2,3
Употребление наркотиков52,5 ± 1,627 ± 4,43,02,9-3,1
48,5 ± 1,766 ± 6,40,50,4-0,6
ное неработающее население
24 ± 3,542 ± 4,90,40,3-0,5
73,5 ± 5,968 ± 4,91,31,2-1,4
Возраст заболевших 20-29 лет68,5 ± 5,150,5 ± 0,72,12,0-2,2
52,5 ± 1,62,0 ± 1,454,254,1-54,3
48,5 ± 1,714 ± 4,55,85,7-5,9
24 ± 3,523,5 ± 3,51,11,0-1,2
и т.п.), встречались чаще среди боль
ных, инфицированных только ВИ
а беспорядочные половые контакты
существенно на риск развития микст-
форм не влияли (табл.2). Следова
тельно, риск формирования микст-
инфекции или моноинфекции ВИ
при
неупорядоченных сексуальных отно
шениях практически одинаков. Однако
этот фактор риска значительно мень
ше сказывается на возможности инфи
цирования каким-либо вирусом парен
терального гепатита (табл. 3).
Оценка эпидемиологического анам
неза больных с ВИ
-инфекцией в
сочетании с вирусными гепатитами
показала, что более половины паци
ентов (52,5±1,6%) были наркоманами,
употреблявшими психотропные пре
параты внутривенно. Причем среди
больных моногепатитами лица, упо
требляющие наркотики, встречались
только в 2% случаев (табл.3). При
этом длительность употребления нар
котиков у 45,2% пациентов с микст-
инфекцией составляла менее одного
года, а от года до двух и более лет – у
Проведенные многочисленные эпи
демиологические исследования свиде
тельствуют, что сочетанная инфекция
является результатом либо последова
тельного (суперинфекция), либо одно
временного (коинфекция) заражения
L3]. Поскольку факт внутривенного
употребления наркотиков реже всего
отмечали пациенты с моногепатитами
(2,0%), значительно чаще – инфициро
ванные только ВИ
(27%) и практиче
ски больше половины больных соче
танными формами (52,5%), то можно
думать, что именно коинфицирование
приводило к их развитию. В свою оче
редь это указывает на то, насколько
значимым в современный период ре
зервуаром инфекций с гемоконтакт
ным механизмом передачи в Респу
блике Саха (Якутия) являются лица
с микст-формами парентеральных
вирусных гепатитов и ВИ
употребляющие наркотики.
Выводы:
1. Наиболее распространенным ва
риантом микст-форм ВИ
-инфекции с
парентеральными вирусными гепати
тами является сочетание ВИ
с хрони
ческим гепатитом С (85±7,7%).
2. Предрасполагающими к форми
рованию микст-инфекций факторами,
по классификации В.Д. Белякова с со
авт. L1], служат возраст заболевших в
диапазоне от 20 до 29 лет и принад
лежность к мужскому полу. К факто
рам способствующим следует отнести
внутривенное употребление наркоти
ческих веществ. Меньшее значение
имеют неупорядоченные сексуальные
отношения.
1. Беляков В.Д. Введение в эпидемиологию
инфекционных и неинфекционных заболева
ний человека / В.Д. Беляков, Т.А. Семененко,
М.Х. Шрага. – М.: Медицина, 2001. – 264 с.
Belyakov V.D. Introduction to the epidemiology
of infectious and noninfectious diseases in man /
V.D. Belyakov, T.A., Semenenko, M.H. Shraga. -
2. Зуева Л.П. Эпидемиология / Л.П. Зуева,
Р.Х. Яфаев - СПб.: 2005.-746 с.
Zueva I.P. Epidemiology / I.P. Zueva, R.H.
Yafaev - SPb: 2005. - 746 p.
3. Лаптева Н.И. Интеграционный подход к
изучению многолетней динамики заболевае
мости инфекциями с гемоконтактным меха
низмом передачи (ВИ
, гепатиты В и С) в Ре
спублике Саха (Якутия) и эпидемиологической
оценке факторов, ее детерминирующих / Н.И.
Лаптева, А.А. Яковлев // Якутский медицин
ский журнал. – 2011. -№3. – С.58.
Iaptevа N.I. The integration approach a lot of
study of the dynamics of morbidity by infections
Rith heamocontact mechanism of transfer (HIV,
hepatitis B and C) of the Sakha Republic (Yakutia)
and epidemiological estimation of factors its
determining / N.I. Iaptevа, A.A. Jakovlev // Yakut
medical journal. – 2011. – N.3. - P.58.
4. Ларин Ф.И. ВИ
-инфекция и паренте
ральные вирусные гепатиты в Красноярском
крае / Ф.И. Ларин, В.В. Лебедев, А.Н. Редько //
Журнал микробиологии.-2005.- №3.- С.79 – 82.
Iarin F.I. HIV and parenteral hepatitis in the
Krasnoyarsk region / F.I. Iarin, V.V. Iebedev, A.N.
Redko // Microbiology journal.-2005. – N.3. - P.
5. Лиханова М.М. Клинико-эпидемиологи-
ческая характеристика хронического вирус
ного гепатита С в Республике Саха (Якутия) /
М.М. Лиханова, С.С. Слепцова, Н.Н. Тихонова
// Новые достижения и перспективы современ
ной гепатологии: X респ. школа гепатологов
РС(Я), посвященная памяти д.м.н., проф. М.Н.
Алексеевой. – Якутск: ИП Семенов, 2011.- С.
Iikhanova M.M. Clinical and epidemiological
characteristics of chronic hepatitis C in the
Sakha Republic (Yakutia) / M.M. Iikhanova,
S.S. Sleptsova, N.N. Tikhonova // X Republican
School of hepatologists of the Sakha Republic
(Yakutia) dedicated to the memory of the doctor
of medical sciences, professors Alekseevoj M.N.
«NeR developments and prospects of modern
hepatology»: materials of republican scientiаcally-
practical conferense -Yakutsk: The IB Semenov. -
2011.- P. 28-31.
6. Селиванов А.А. Инфекция смешанной
этиологии – случайность или закономерность
/ А.А. Селиванов // Закономерности эпидеми
ческого процесса: труды
н-та им. Пастера. –
1983. –Т.61. – С.47-49.
Selivanov A.A. Infection of the mixed etiology -
chance or regularity / A.A. Selivanov // Patterns of
epidemic process: Proceedings of the Institute by
name Pasteur. -V.61. -1983. - P.47-49.
7. Терехова М.В. Эпидемиологическая
ситуация по ВИ
-инфекции на территории
г.Якутска в период реализации приоритетного
национального проекта «Здоровье» / М.В. Те
рехова, Г.Ф. Шахнович, А.А. Кожевников // Там
же. – Якутск: ИП Семенов, 2011. – С. 89-93.
Terekhova M.V. The epidemiological situation
of HIV in Yakutsk during the implementation of
priority national project «Health» / M.V. Terekhova,
G.F. Shakhnovich, A.A. Kozhevnikov // Там же.
-Yakutsk: The IB Semenov. - 2011.- P. 89-93.
8. Троценко О.Е. ВИ
-инфекция в Дальне
восточном федеральном округе Российской
Федерации (эпидемиологическая характери
стика): автореф. дис….д-ра мед. наук / О.Е.
Троценко. – М., 2005. – 48 с.
Trotsenko O.E. HIV infection in the Far East
Federal District of Russian Federation (the
epidemiological characteristics): avtoref. dis ...
doctor of med. sciences / O.E. Trotsenko. - M.-
9. Характеристика хронического гепатита В
в Республике Саха (Якутия) / Слепцова С.С.,
Алексеева М.Н., Лобзин Ю.В. Lи др.] // Новые
достижения и перспективы современной гепа
тологии: X респ. школа гепатологов РС(Я), по
священная памяти д.м.н., проф. М.Н. Алексее
вой. – Якутск: ИП Семенов, 2011.- С. 9-11.
Sleptsova S.S. The characteristic of a chronic
hepatitis B in the Sakha Republic (Yakutia) / S.S.
Sleptsova, M.N. Alexeeva, U.V. Iobzin Let al.] // X
Republican School of hepatologists of the Sakha
Republic (Yakutia) dedicated to the memory of the
doctor of medical sciences, professors Alekseevoj
M.N. «NeR developments and prospects of
modern hepatology»: materials of republican
scientiаcally-practical conferense -Yakutsk: The
IB Semenov. - 2011.- P. 9-11.
10. Хронические вирусные гепатиты и цир
роз печени / А.Г. Рахманова, А.А. Яковлев, Е.Н.
Виноградова Lи др.]. - СПб: СпецЛит, 2006. -
Chronic virus hepatitises and liver cirrhosis
/ A.G. Rakhmanova, A.A. Yakovlev, E.N.
Vinogradova Let al.]. - SPb: SpetsIit.- 2006. - 413
11.
еркасский Б.Л. Руководство по общей
эпидемиологии / Б.Л.
еркасский. – М.: Меди
Cherkassky B.I. Guidance on the general
epidemiology / B.I. Cherkassky – M.: Medicine.
12. Шаркова В.А. Особенности иммунного
статуса, генно-фенотипической характеристи
ки наркомании: автореф. дис. ...д-ра мед. наук
/ А.В. Шаркова. – Владивосток, 2007.-25 с.
Sharkova V.A. Features of the immune status
genetic phenotypic characteristics of the drug
addiction: avtoref. dis ... doctor of med. sciences /
V.A. Sharkova. – Vladivostok, 2007, 25 p.
13. Шляхтенко Л.И. Вирусные гепатиты
сочетанной этиологии и новые задачи по кон
тролю за этими инфекциями / Л.И. Шляхтенко,
С.Л. Мукомолов, И.А. Левакова // Рос. журн. га
стороэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000.
Shlyahtenko I.I. Viral hepatitis of combined
etiology and neR challenges for the control
of these infections / I.I. Shlyahtenko, S.I.
Mukomolov, I.A. Ievakova // Rus. journal of
gastoroenterology, gepatology, coloproctology
-2000. – N.3. - P.28-31
14. Эпидемиологическая диагностика. Изд.
2-е переработанное и дополненное / Л.П. Зуе
ва Lи др.] –– СПб.: ООО «Фолиант», 2009. –
Epidemiological diagnostics / I.P. Zueva, C.R.
Eremin, B.I. Aslanov - 2nd ed. rev. and add. - SPb:
15. Яковлев А.А. Интеграционная эпиде
миология гепатитов В и С в Приморском крае
/ А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева. – Владивосток:
Медицина ДВ, 2011. – 116 с.
Yakovlev A.A. Integrative epidemiology of
hepatitis B and C in the Primorye Territory / A.A.
Yakovlev, E.S. Pozdeeva. - Vladivostok: Medicine
Far Eastern. - 2011. – 116 p.
Литература
Психическое здоровье, по опреде
лению ВОЗ (1979 г.), – это определен
ный резерв сил человека, благодаря
которому он может преодолевать не
ожиданные стрессы или затруднения,
возникающие в исключительных обсто
ятельствах. В нашей стране существу
ют значительные территориальные и
региональные различия в показателях
психического здоровья, связанные с
социально-экономическим, климато
географическим и этно-культуральным
многообразием регионов.
Неблагоприятным показателем пси
хического здоровья населения Респу
блики Саха (Якутия) является высокий
уровень самоубийств, который зна
чительно превышает среднемировое
значение. Особенно высок уровень су
ицидов в северных районах РС(Я), где
в основном проживает коренное насе
ление. Настораживает рост числа са
моубийств среди подростков. Очевид
но, что система охраны психического
здоровья детей и подростков в РС(Я)
нуждается в совершенствовании.
Существующий в нашей стране
подход к оказанию психиатрической
помощи детям в большей мере ори
ентирован на психофармакотерапию
при резком дефиците педиатриче
ских, коррекционно-психологических
и социально-педагогических направ
лений. С другой стороны, вследствие
территориальной разбросанности и
удаленности населенных пунктов в
северных регионах страны, оказа
ние медицинской помощи, тем более
психиатрической, имеет объективные
ограничения. Поэтому решение про
блем сохранения психического здоро
вья детей и подростков невозможно
осуществить только за счет ресурсов
системы здравоохранения. Система
оказания помощи детям должна носить
межведомственный характер. Опреде
ленные функции по охране психиче
ского здоровья детей могут взять на
себя медико-психологические службы
общеобразовательных школ, в частно
сти, задачу по своевременному выяв
лению детей, имеющих отклонения со
стороны психического здоровья.
В настоящее время в мировой
практике с целью выявления детей с
пограничными нервно-психическими
расстройствами применяются скри
нинговые опросники, предложенные
профессором Лондонского института
психиатрии Р. Гудманом L4]. При экс
пертной оценке результативности
опросников Р. Гудмана была показана
высокая корреляция с клиническими
психиатрическими обследованиями L3,
6]. Опросники переведены на многие
языки мира и успешно используются
как в развитых, так и в развивающихся
странах. В России опросники Р. Гудма
на были впервые апробированы проф.
Е.Н. Слободской на выборке новоси
бирских школьников, что подтвердило
высокую информативность русского
варианта и эффективность его исполь
зования L1, 5].
В отличие от опросников М. Ратте
ра, опросники Р. Гудмана могут при
меняться не только психиатрами,
но и другими специалистами служб
психического здоровья (педиатрами,
психологами), владеющими професси
ональным инструментарием. Как пока
зывает мировая практика, применение
опросников Р. Гудмана экономически
оправдано в тех странах, где имеется
дефицит квалифицированных врачеб
ных кадров L2].
Цель исследования
– изучение
психического здоровья подростков,
проживающих в районах Крайнего Се
вера, с использованием стандартизо
ванного опросника Р. Гудмана.
Материал и методы.
Обследова
ны учащиеся 5-9 классов общеобра
зовательных школ (393), проживаю
щие в поселках Депутатский, Казачье,
Сайылык, Усть-Янск, Усть-Куйга Усть-
Янского района. Из них 214 мальчиков
и 179 девочек. Психическое здоровье
оценивалось с помощью русской вер
сии стандартизованного скрининго
вого опросника Р. Гудмана «Сильные
стороны и трудности» (ССТ) L4]. Ста
тистическая обработка полученных
ЕМЕНОВА
Надежда Борисовна
– д.м.н.,
вед.н.с. НИИ медицинских проблем Севера
СО РАМН, [email protected];
АРТЫНОВА
Та
тьяна Федотовна
– зам. директора по уч.-
метод. работе ГОУ «РЦ психолого-медико-
социального сопровождения» МО РС (Я),
Н.Б. Семенова, Т.Ф. Мартынова
ВОЗМО
НОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИ
ТЕСТА Р. ГУДМАНА ДЛ
ИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬ
И ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ СА
КУТИ
Проведенное исследование имело целью оценить возможности использования стандартизованного скринингового опросника Р. Гуд
мана «Сильные стороны и трудности» (форма для подростков 11-16 лет) в практической деятельности специалистов служб психического
здоровья в общеобразовательных школах Республики Саха (Якутия). Оценка психического здоровья подростков показала, что у 19,3%
учащихся выявляются нервно-психические расстройства пограничного уровня, что совпадает с показателями распространенности рас
стройств, полученных при использовании теста М. Раттера (шкала В2 – для учителей). Наибольшая выраженность нарушений отмеча
лась у учащихся пятых и девятых классов. Большинство детей, имеющих проблемы со стороны психического здоровья отмечают, что
имеющиеся трудности расстраивают или огорчают их, препятствуют дружеским отношениям, учебе в школе или мешают в домашней
жизни. Данная группа детей нуждается в оказании своевременной психологической или медицинской помощи.
Ключевые слова:
дети, психическое здоровье, тест Р. Гудмана.
Research Ras carried out in order to evaluate the possibility of using R.Gudman’s standardized screening questionnaire «Strength and
difаculties» (for adolescents aged from 11 to 16 years) in the course of every day practice by specialists in psychic health in schools of Saha
Republic (Yakutia). Evaluation of psychic health in adolescents revealed neuro-psychic disturbances in 19.3% of schoolchildren of border-line level.
This coincides Rith indices of disturbance prevalence, obtained by M.Rutter test (scale В2 – for teachers). The highest intensity of disturbances Ras
marked in schoolchildren of the 5th and 9th Forms. The majority of the children, Rho have problems Rith psychic health, mark that the difаculties,
Rhich they faced, upset them or pain them, create barrier to friendly relations and study or impede their lives at home. This group of children needs
children, psychic health, R.Goodman’s test.
УДК 616.36-002+616-097-022:
результатов проводилась с использо
ванием пакета прикладных программ
STATISTICA for WindoR Version VI. Ста
тистический анализ количественных
признаков проводился с подсчетом
среднего арифметического значения
(М) и 95%-ного доверительного ин
тервала (95% ДИ). Для исследования
силы взаимосвязи показателей вычис
лялся коэффициент парной корреля
Обследование проведено в рамках
Постановления Правительства РС (Я)
от 24 декабря 2009 года № 583 «Об
утверждении Межведомственного пла
на профилактики деструктивного пове
дения несовершеннолетних на 2010-
2012 годы «Я выбираю жизнь».
Результаты и обсуждение.
Опро
сник Р. Гудмана охватывает основные
признаки эмоциональных и поведен
ческих нарушений, которые отмеча
ются у ребенка за последние шесть
месяцев. Оценки в баллах распределя
ются по пяти шкалам: эмоциональные
симптомы, проблемы с поведением,
гиперактивность/невнимательность,
проблемы со сверстниками и просо
циальное поведение. Сумма первых
четырех шкал составляет общую оцен
ку проблем. При проведении данного
исследования применяли форму для
подростков 11-16 лет.
При обследовании учащихся обще
образовательных школ у 317 подрост
ков (80,7%) не было выявлено каких-
либо психических нарушений, у 76 чел.
(19,3%) были выявлены пограничные
нервно-психические расстройства.
стота нервно-психических расстройств,
полученная при обследовании под
ростков с использованием теста Р. Гуд
мана (19,3%), совпадала с показателя
ми распространенности расстройств,
полученными при использовании теста
М. Раттера (21,4%).
Из 76 подростков с нервно-психи-
ческими расстройствами 23 ребенка
(5,8%) нуждались в консультативной
психиатрической помощи и 53 (13,5%)
– в психологической.
Группа детей, которым требовалась
психиатрическая помощь, включала
7 мальчиков и 16 девочек. Психиче
ские расстройства у них проявлялись
симптомами нарушенного поведения
(у 15 детей – 65,2%), эмоциональных
нарушений (у 11 детей – 47,8%) и ги
перактивности (у 4 детей – 19,0). У 12
детей (57,2%) выявленные нервно-
психические нарушения были пред
ставлены каким-либо одним видом
патологии, у 11 детей (47,8%) отмеча
лись сочетанные формы нарушений.
Из коморбидных нарушений наиболее
часто встречались сочетания эмоцио
нальных расстройств с расстройства
ми поведения (8 детей – 72,7%). Дети,
которые нуждались в психиатрической
помощи, были менее всего адаптиро
ваны к детскому коллективу: у 18 чел.
(78,3%) имелись проблемы во взаимо
отношениях с другими детьми. Боль
шинство детей (60,9%) отметили, что
имеющиеся трудности расстраивают
или огорчают их, препятствуют друже
ским отношениям, учебе в школе или
мешают в домашней жизни.
Группа учащихся, которым требова
лась психологическая помощь, вклю
чала 31 мальчика (58,5%) и 22 девочки
(41,5%). У детей нарушения внутрен
него или внешнего поведения еще не
доходили до клинического уровня, но
требовали наблюдения специалиста с
целью своевременного оказания психо
коррекционных мер. В основном у этих
учащихся преобладали поведенческие
нарушения (у 30 детей – 56,6%) и при
знаки гиперактивности (у 19 детей –
35,8%), эмоциональные симптомы от
мечались у 16 чел. (30,2%). Сочетания
нарушений поведения с признаками
гиперактивности и эмоциональными
расстройствами отмечались у 11 чел.
(20,8%). Адаптационные возможности
этих детей были также снижены: у 30
чел. (56%) отмечались проблемы во
взаимоотношениях в коллективе. 20
детей (37,7%) считали, что имеющиеся
проблемы мешают в учебе и школьной
жизни, отношениям с друзьями или
родными.
При сравнительном анализе вы
раженности симптомов психических
нарушений в процессе обучения вы
явлено, что наибольшая выражен
ность симптоматики отмечается у уча
щихся в пятых и девятых классах, в
то время как в 6-8 классах отмечается
снижение выраженности симптомов
(табл.1). Особенно это касается эмо
циональных расстройств (рисунок).
Так, средний показатель эмоциональ
ных симптомов у учащихся в 5 классе
равен 3,4 (ДИ 2,9-3,9), в 6-м–8-м клас
сах происходит уменьшение эмоцио
нальной напряженности: в 6-м М 2,4
(ДИ 1,9-2,9), в 7-м М 2,7 (ДИ 2,2-3,3),
в 8 классе М 2,3 (ДИ 1,8-2,8). К 9-му
классу показатель эмоциональных
симптомов вновь увеличивается до 2,9
(ДИ 2,6-3,4). Данную динамику эмоци
ональных расстройств мы объясняем
повышением эмоциональной напря
женности у пятиклассников в связи с
переходом к предметному обучению и
Выраженность симптомов психических расстройств у учащихся 5-9 классов
0,5
0,7
1,/
1,0
0,/
0,4
0,2
1,2
0,1
1,0
1,/
0,5
0,1
0,/
0,/
2,25
2,5
2,75
3,25
3,5
5 класс6 класс 7 класс8 класс9 класс
Ед.
Эмоциональные
симптомы
Проблемы со
сверстниками
Проблемы с
поведением
Таблица 1
Шкалы опросника5 класс (
99)6 класс (
68)7 класс (
76)8 класс (
58)9 класс (
Шкала эмоциональных с-мов3,4 (2,9-3,9)2,4 (1,9-2,9)2,7 (2,2-3,3)2,3 (1,8-2,8)2,9 (2,6-3,4)
проблем с поведением2,1 (1,8-2,5)2,1 (1,7-2,5)2,3 (1,9-2,6)2,1 (1,7-2,5)2,6 (2,3-2,9)
2,9 (2,6-3,4)2,6 (2,1-3,0)3,1 (2,7-3,6)2,7 (2,3-3,1)3,3 (2,9-3,7)
проблем со сверстниками3,2 (2,8-3,6)3,1 (2,6-3,5)3,1 (2,8-3,5)2,7 (2,2-3,1)3,2 (2,8-3,5)
общего числа проблем11,7 (10,6-12,8)10,1 (8,9-11,3)11,4 (10,1-12,7)9,7 (8,5-11,0)11,9 (11,0-12,8)
0,6 (0,3-0,9)0,2 (0,03-0,3)0,8 (0,5-1,2)0,6 (0,3-0,9)0,5 (0,3-0,7)
7,3 (6,8-7,7)7,6 (7,2-7,9)7,4 (6,9-7,8)7,6 (7,1-8,1)6,7 (6,4-7,1)
связанное с этим напряжение адапта
ционных механизмов. Повышение по
казателя эмоциональных симптомов у
учащихся девятых классов мы объяс
няем эмоциональной напряженностью
в связи с предстоящими экзаменами.
то касается признаков нарушений по
ведения и симптомов гиперактивности,
то увеличение данных показателей
также происходит к девятому классу.
Выявленные нарушения со сторо
ны психического здоровья требуют
своевременной коррекции, т.к. эмо
циональные расстройства и отклоне
ния в поведении приводят к снижению
адаптивных возможностей подрост
ков, что подтверждается динамикой
показателей просоциальной шкалы в
процессе обучения. Так, в 5-м классе
показатель просоциальной шкалы ра
вен 7,3 (ДИ 6,8-7,7), в 6-м–8-м классах
отмечается его увеличение: в 6-м 7,6
(ДИ 7,2-7,9), в 7-м 7,4 (6,9-7,8), в 8-м
7,6 (ДИ 7,1-8,1). В 9-м происходит сни
жение показателя до 6,7 (6,4-7,1).
Нарушения со стороны психическо
го здоровья приводят к увеличению
общего числа проблем и трудностям
взаимоотношений в школьном коллек
тиве. Это подтверждается результата
ми корреляционного анализа, который
выявляет положительные корреляци
онные взаимосвязи между наличием
общего числа проблем и трудностями
отношений со сверстниками (r 0,58,
При сравнительном анализе по
казателей психического здоровья у
подростков коренного и пришлого на
селения существенных различий по
основным шкалам опросника не вы
явлено (табл. 2). Однако у подростков
коренного населения выявляются сни
женные адаптивные возможности, что
подтверждается показателем просоци
альной шкалы: у подростков коренного
населения М 7,0 (ДИ 6,8-7,3), у под
ростков пришлого населения М 7,8
При проведении анонимного опроса
школьникам был задан вопрос относи
тельно необходимости существования
психологической помощи в общеобра
зовательных учреждениях. 136 чел. из
161 (81,6%) высказались о том, что в
общеобразовательных школах должна
существовать психологическая служ
ба и проводиться психологическая
помощь учащимся. Личную необходи
мость в получении психологической
помощи испытывают 82 чел. (51,8%).
В психологической помощи в большей
степени нуждаются коренные под
ростки, проживающие в небольших по
селках (пос. Казачье, Сайылык, Усть-
Янск, Усть-Куйга). О необходимости
получения психологической помощи
они высказались в 60,5% случаев, в
отличие от подростков, проживающих
в крупном поселке (20,6%), р<0,001.
Заключение.
При изучении психи
ческого здоровья подростков при по
мощи стандартизованного скрининго
вого опросника Р. Гудмана «Сильные
стороны и трудности», у 19,3% уча
щихся выявляются пограничные нерв-
но-психические расстройства. Наи
большая выраженность симптоматики
отмечается у учащихся пятых и девя
тых классов. У подростков коренного
и пришлого населения существенных
различий в основных показателях пси
хического здоровья не выявлено, одна
ко у подростков коренного населения
выявляются сниженные адаптивные
возможности. Данные группы детей
нуждаются в оказании своевременной
психологической или психотерапевти
ческой помощи.
Мы предлагаем специалистам ме-
дико-психологических служб использо
вать в своей работе опросники Р. Гуд
мана в качестве профессионального
инструментария для своевременного
выявления детей и подростков, нужда
ющихся в оказании специализирован
ной психологической или медицинской
1. Слободская Е.Р. Психосоциальные фак
торы эмоциональных проблем и отклонений
в поведении подростков / Е.Р. Слободская, Р.
Гудман, Т.И. Рябиченко // Психиатрия. – 2006.
Slobodskaya E.R. Psychosocial Factors of
Emotional Problems and Deviations in Adolescent
Behavior / E.R.Slobodskaya, R.Goodman, T.I.
Ryabichenko // Psychiatrics – 2006. – № 2. –
P. 28-36.
2. Alyahri A. Validation of the Arabic
Strengths and Difаculties Questionnaire and the
Development and Well-Being Assessment / A.
Alyahri, R. Goodman // East Mediterr Health J. –
2006. – Vol. 12. – P. 138-146.
3. Goodman R. Comparing the Strengths and
Difаculties Questionnaire and the Child Behavior
Checklist: is small beautiful? / R. Goodman, S.
Scott // J. Abnorm. Child Psychol. – 1999. – Bol.
27(1). – P. 17-24.
4. Goodman R. Psychometric properties
of the Strengths and Difаculties Questionnaire
(SDQ) // Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry. 2001. V. 40. P.
5. Goodman R. Russian child mental health:
a cross-sectional study of prevalence and risk
factors / R. Goodman, H.R. Slobodskaya, G.G.
Knyazev // European Child and Adolescent
Psychiatry. – 2005. – V. 14. – P.28-33.
6. Strengths and Difаculties Questionnaire
Added Value Scores: evaluating effectiveness
in child mental health interventions / T. Ford, J.
Hutchings, T. ByRater, A. Goodman, R. Goodman
// Br. J. Psychiatry. – 2009. – Vol. 194(6). –
P. 552-558.
Таблица 2
Шкала эмоциональных с-мов2,8 (2,4-3,2)
2,8 (2,6-3,1)>0,05
проблем с поведением2,3 (1,9-2,5)
2,2 (2,1-2,4)>0,05
2,9 (2,7-3,1)>0,05
проблем со сверстниками3,1 (2,8-3,4)
3,1 (2,9-3,3)>0,05
общего числа проблем11,3 (10,4-12,3)11,1 (10,4-11,7)>0,05
0,5 (0,3-0,6)>0,05
7,0 (6,8-7,3)<0,001
Литература
Система управления эпидемиче
скими процессами гепатита В, кори и
краснухи представлена макросисте
мой, образованной подсистемами эпи
демиологического надзора и контроля.
Эффективность надзора может быть
обеспечена только при полноценном
содержании и реализации его подси
стем – информационной, диагностиче
ской и принятия управленческих реше
В период реализации националь
ного проекта «Здоровье» по сегменту
«Дополнительная иммунизация на
селения» с 2006 г. и осуществления
третьего этапа ликвидации кори в
Российской Федерации с 2008 г в Ал
тайском крае возникла необходимость
совершенствования системы управ
ления эпидемическими процессами
инфекционных заболеваний, управля
емых средствами специфической про
филактики, которая оптимизирована
в части организации эпидемиологиче
ского надзора как многоуровневой си
стемы, эпидемиологического контро
ля, которая обеспечена связью с
подсистемами эпидемиологического
надзора посредством разработанных
оценочных показателей его эффек
тивности и оперативного изменения в
зависимости от принятых управленче
Основанием для совершенство
вания системы эпидемиологического
надзора в Алтайском крае явились:
специфика края; собственные иссле
дования по изучению закономерностей
развития эпидемических процессов
гепатита В, кори и краснухи в разные
периоды стратегии и тактики их вакци
нопрофилактики; а также связанные
с реализацией национального проек
та «Здоровье» по сегменту «Допол
нительная иммунизация населения»
расширение возрастных когорт приви
ваемых детей и включение взрослого
населения в процесс массовой имму
К особенностям края относятся:
низкая плотность населения, отдалён
ность ряда территорий от краевого
центра, недостаточная укомплектован
ность кадрами медицинской службы в
сельской местности. Всё это определя
ет трудности как сбора информации по
полноте, своевременности и качеству
проведения прививок, так и их органи
зации в новых условиях стратегии и
тактики иммунизации.
Стандартная система эпидемиоло
гического надзора в Алтайском крае
дополнена многоуровневой состав
ляющей, определённой региональным
и муниципальным уровнями и объек
товыми подуровнями. Региональный
уровень представлен Главным управ
лением Алтайского края по здравоох
ранению и фармацевтической деятель
ности и Управлением Федеральной
службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия
человека по Алтайскому краю; муни
ципальный – администрациями горо
дов и районов края, главными управ
лениями межрайонных медицинских
округов, центрами медицинской про
филактики, центральными городскими
больницами, центральными районны
ми больницами, отделами Территори
ального Управления Роспотребнадзо
ра по Алтайскому краю и ФБУЗ «Центр
гигиены и эпидемиологии в Алтайском
крае». К подуровням системы эпиде
миологического надзора отнесены
лечебно-профилактические учрежде
ния края (поликлиники, участковые
больницы, врачебные амбулатории,
фельдшерско-акушерские пункты,
здравпункты).
Всем уровням и подуровням си
стемы эпиднадзора определены цели
и задачи с принятием тех или иных
управленческих решений.
На основе многоуровневой систе
мы эпидемиологического надзора за
вакциноуправляемыми инфекциями
разработаны адаптированные компо
– улучшение информационного обе
спечения за счёт программы «БАРС.
Web-мониторинг Здравоохранения»;
– внедрение автоматизирован
ной системы управления иммуниза
цией (АСУ иммунизацией) на всех
уровнях и подуровнях системы, что
обеспечило свободный доступ к ин
формации, распределённой по базам
данных лечебно-профилактических
учреждений, Главным управлением
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности;
предоставление, в свою очередь, по
следним оперативной информации, а
также совершенствование процесса
Т.В. Сафьянова, Н.В. Лукьяненко
ОДЕЛЬ
УПРАВЛЕНИ
ПРОЦЕССАМИ
ГЕПАТИТА
КРАСНУ
ЛТАЙСКОМ
КРАЕ
Стандартная система эпидемиологического надзора в Алтайском крае дополнена многоуровневой составляющей, определённой ре
гиональным и муниципальным уровнями и объектовыми подуровнями. На основе многоуровневой системы эпиднадзора за вакциноу
правляемыми инфекциями разработаны адаптированные компоненты: улучшение информационного обеспечения за счёт программы
«БАРС. Web-мониторинг Здравоохранения»; внедрение автоматизированной системы управления иммунизацией (АСУ иммунизацией)
на всех уровнях и подуровнях системы; разработка и внедрение системы мониторинга за краснухой у беременных.
В рамках эпидемиологического контроля в Алтайском крае создана система организации вакцинопрофилактики инфекционных за
болеваний (региональная модель).
Ключевые слова:
гепатит В, корь, краснуха, эпидемический процесс, система управления.
Standard system of epidemiological surveillance in Altai krai is added Rith multilevel component, deаned by regional and municipal levels
and object sub-levels. On basis of the multi-level system of epidemiological surveillance over vaccine-preventable diseases, folloRing adapted
components Rere developed: ФBARS” Web-monitoring of public health; adoption of automated system of immunization control (ACS immunization)
Within the frameRork of epidemiological surveillance a system of organizing vaccination of infectious diseases (regional model) is created in
УДК 616-036.22:616.36-002+
АФЬ
НОВА
Татьяна Викторовна

к.м.н., ст. препод. ГБОУ ВПО «Алтайский го
сударственный медицинский университет»
МЗ и СР РФ. [email protected];
Наталья Валентиновна
– д.м.н..
зав. кафедрой ГБОУ ВПО «АГМУ», [email protected]
организации прививочного дела пу
тём замены существующих методик
ручного планирования новыми, учиты
вающими значительно большее число
определяющих факторов;
– разработка и внедрение системы
мониторинга за краснухой у беремен
ных в виде рекомендованной методи
ки постановки клинического диагноза,
эпидемиологического расследования
случаев краснухи и предложенной
формы отчета по наблюдению и
обследованию беременных, что позво
лило обеспечить гибкость и адекват
ность профилактических мероприятий
и минимизировать факторы риска рас
Одним из самых эффективных и
экономически целесообразных меро
приятий в системе эпидемиологиче
ского контроля признана вакцинопро
филактика.
В Алтайском крае создана система
организации вакцинопрофилактики ин
фекционных заболеваний (региональ
ная модель), которая предусматривает
взаимодействие трех блоков, опреде
ленных Национальным календарем
профилактических прививок, нацио
нальным проектом «Здоровье» по сег
менту «Дополнительная иммунизация
населения», ведомственной целевой
программой «Вакцинопрофилактика»
и муниципальными подпрограммами
«Вакцинопрофилактика», регламенти
рующими проведение профилактиче
ских прививок по эпидемическим по
казаниям.
В структуре модели представлены
следующие составляющие: систе
ма административного управления,
методическое обеспечение, систе
ма планирования и проведения про
филактических прививок, хранения
и транспортирования медицинских
иммунобиологических препаратов
(МИБП). Нормативно-правовую осно
ву разработанной модели составили
следующие документы, утвержден
ные на краевом уровне: Закон «Об
иммунопрофилактике инфекционных
болезней в Алтайском крае» (поста
новление Алтайского краевого Совета
народных депутатов от 29.05.2000 г. №
159); «Программа ликвидации кори на
территории Алтайского края» на 2007-
2011 гг.; программа «Предупреждение
заболеваний социального характера
и борьба с ними» на 2007-2011гг.; про
грамма «Переподготовка и повышение
квалификации медицинских работни
ков» на 2007-2011 гг.; ведомственная
целевая программа «Вакцинопрофи
лактика» на 2007-2011 гг.
Особенностями системы админи
стративного управления являются:
1) вертикаль управления (от адми
нистрации края до администраций го
родов и районов края, главных управ
лений межрайонных медицинских
округов);
2) горизонталь управления (взаимо
обмен информацией об исполнении
функций нижестоящих структур);
3) единая система целевых показа
телей.
Основным структурным подразделе
нием Главного управления Алтайского
края по здравоохранению и фармацев
тической деятельности, обеспечиваю
щим анализ и синтез информации по
организации вакцинопрофилактики и
в последующем принятие управлен
ческих решений по данному разделу,
является краевой центр медицинской
профилактики.
Административные образования
края оцениваются по охвату привив
ками подлежащих контингентов не ме
нее 96% и финансовым обеспечением
муниципальной программы «Вакцино
профилактика». Особенностью дан
ной составляющей является то, что
она входит в критерий оценки любой
административной территории края
как один из показателей социально-
экономического развития и подается
в Главное управление экономики и ин
вестиций по Алтайскому краю.
В системе планирования и проведе
ния профилактических прививок моде
ли организации вакцинопрофилактики
в Алтайском крае в рамках АСУ имму
низаций создана система АСУ-склад,
обеспечивающая контроль и при необ
ходимости корректировку учёта полу
чения и расходования МИБП, текущего
и переходящего остатка, естественно
го розлива препарата.
Внедрённая система управления
эпидемическими процессами вакци
ноуправляемых инфекций, основан
ная на комплексном подходе и единой
системе управления иммунизацией,
продемонстрировала высокую эффек
тивность на региональном уровне. В
результате внедрения данной системы
в Алтайском крае достигнуты приори
тетные параметры по обеспеченности
населения медицинскими иммунобио
логическими препаратами, прививоч
ными сертификатами; охват вакци
нацией в декретированные возраста
составляет более 95% от числа под
лежащих вакцинации; число сероне
гативных при плановом обследовании
различных индикаторных групп насе
ления не превышает 7% для кори и 4%
для краснухи, в связи с чем в крае до
стигнуты критерии элиминации кори,
существенно снижена заболеваемость
краснухой и гепатитом В.
1. Лыткина И.Н. Создание унифи
цированной системы управления эпи
демическим процессом кори, краснухи
и эпидемического паротита: автореф.
дис. … д-ра мед. наук / И.Н. Лыткина.
LЭлектронный ресурс]. – 2011. – Режим
доступа : http:// vak.ed.gov.ru.
Iitkina I.N. Creation of uniаed system
of control over epidemic processes of
measles, rubella and epidemic parotiditis:
abstract of a thesis. Doctor of Medicine
/ I.N. Iitkina. LWeb]. – 2011. – Access :
http:// vak.ed.gov.ru.
еркасский Б.Л. Современные
представления о системе управления
эпидемическим процессом / Б.Л.
касский, Е.Г. Симонова // Эпидемиоло
гия и инфекционные болезни. – 2006.
Cherkasskiy B.I. Modern vieRs of
control system of epidemiological process
/ B.I. Cherkasskiy, E.G. Simonova //
Epidemiology and infectious diseases. –
2006. – № 5. – P. 4-7.
еркасский Б.Л. Глобальная эпи
демиология / Б.Л.
еркасский. – М.:
Практическая медицина, 2008. – 447 с.
Cherkasskiy B.I. Global epidemiology
/ B.I. Cherkasskiy. – М.: Practical
Литература
Цветность – природное свойство
воды, обусловленное наличием в ней
гуминовых веществ, образующихся в
почве вследствие микробиологическо
го разрушения сложных органических
соединений и синтеза почвенными ми
кроорганизмами их новых форм и кото
рые вымываются в воду из почвы. На
количество этих веществ влияют гео
логические условия, водоносные гори
зонты, характер почвы, наличие болот
и торфяников в бассейнах водоисточ
ников. Для измерения уровня цветно
сти разработана хромово-кобальтовая
шкала, имитирующая цветность при
родной воды, и последнюю измеряют
в градусах (
). Практически бесцвет
ной можно считать лишь такую воду,
цветность которой не воспринимается
глазом и не превышает 20
, именно
этот показатель фигурирует в государ
ственном стандарте на питьевую водо
проводную воду.
Длительное время гигиеническое
значение цветности питьевой воды
основывалось только на эстетических
соображениях без учета возможного
неблагоприятного влияния на здо
ровье населения L3]. Результаты со
временных научных исследований
и данные социально-гигиенического
мониторинга показали зависимость
между показателями остаточной цвет
ности питьевой воды и содержанием
побочных продуктов хлорирования,
представляющих определенный риск
здоровью населения L6]. В исследова
ниях L4] выявлена достоверная зависи
мость между показателями остаточной
цветности питьевой воды и содержа
нием побочных продуктов хлорирова
ния, представляющих определенный
риск здоровью населения. Высокая
цветность воды (от 45 до 180
) явля
ется предпосылкой образования в
ней после хлорирования хлорпроиз
водных соединений (таких как хлоро
форм), обладающих канцерогенным и
мутагенным эффектами. Установлена
прямая положительная достоверная
корреляция с высоким коэффициен
том (r 0.96) между показателями онко
логической смертностью и цветностью
питьевой воды L5].
Исследованиями репродуктивной
функции у женщин установлено наи
большее число нарушений течения
беременности, родов и патологии у
женщин городов, употребляющих для
питьевых целей также хлорированную
воду с высокой остаточной цветностью
. К наиболее информативным
показателям, свидетельствующим о
связи обнаруженной патологии бере
менности с качеством питьевой воды,
следует отнести количество спонтан
ных абортов. Между показателями
цветности и числом самопроизволь
ных абортов установлена прямая по
ложительная связь с коэффициентом
на уровне 0,78, что, вероятно, обуслов
лено повышенной чувствительностью
женщин во время беременности к упо
треблению питьевой воды, содержа
щей комплекс загрязняющих веществ
и, в первую очередь, хлорпроизвод
ных соединений. Кроме того, зареги
стрировано превышение более чем в
два раза, по сравнению с контролем,
частоты хромосомных нарушений, на
основе микроядерного теста, у контин
гентов детей с мультифакторной пато
логией L4-7].
Для подтверждения того, что вы
сокая цветность воды является пред
посылкой образования в ней после
хлорирования хлорпроизводных сое
динений, обладающих канцерогенным
эффектом и вызывающих патологию
беременности и родов были проведены
исследования хозяйственно-питьевого
водоснабжения, оценка методов водо
подготовки и анализ заболеваемости
онкологическими заболеваниями и
Н.В. Франк, О.А. Ушкарева, Н.А. Шайнова, А.П. Гусев,
Л.С. Борхонова
ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫСОКОЙ
ЦВЕТНОСТИ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ ДЛ
ЗДО-
РОВЬ
НАСЕЛЕНИ
ГОРОДА МИРНЫЙ
РЕСПУБЛИКИ СА
КУТИ
ПЕРВИЧНОМ ОБЕЗЗАРА
ИВАНИИ
ЛОРСОДЕР
АЩИМИ СОЕДИНЕНИ
Показана актуальность проблемы высокой цветности питьевой воды при ее первичном обеззараживании хлорсодержащими соеди
нениями. Приводятся статистические данные, свидетельствующие о достоверной связи и зависимости между высокими показателями
остаточной цветности питьевой воды, содержанием побочных продуктов хлорирования со здоровьем населения северного города, что
выражается в виде канцерогенного эффекта и патологии беременности. Показана недопустимость применения метода первичного хло
рирования с целью снижения цветности воды.
Ключевые слова:
питьевая вода, цветность воды, обеззараживание хлорсодержащими соединениями, здоровье населения.
Actual problem of inбuence of high colour of drinking Rater after its primary disinfection by the use of chlorine-containing compounds on
population health of Mirny is submitted. Statistical data indicate that there is proved dependence of Mirny population health Rhich manifests in
carcinogenic effect and pregnancy failure on high indices of residual colour of drinking Rater and content of Rater chlorination by-products. It is
drinking Rater, colour of Rater, disinfection by the use of chlorine-containing compounds, health of population.
УДК: 614.777:628.1/3
РАНК
Николай Викторович
– началь
ник территориального отдела Управления
Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия
человека по РС (Я) в Мирнинском районе,
гл. гос. санитарный врач по РС(Я) в Мирнин
ском районе, [email protected];
ШКАРЕВА
Ольга Антоновна
– гл. врач
ФФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии
в РС(Я)», fguz @fguz-sakha.ru;
АЙНОВА
Наталья Арсентьевна
– гл. спец. эксперт
ТО УФС по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека по
РС (Я) в Мирнинском районе;
Алек-
сандр Петрович
– зам. гл. врача ФФБУЗ
«Центр гигиены и эпидемиологии в РС (Я)»
в Мирнинском районе;
Б
ОНОВА
риса Сократовна
– зав. сан.-гигиен. лаб.
ФФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в
РС (Я)» в Мирнинском районе.
САНИТАРИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭКОЛОГИЯ
смертности от злокачественных забо
леваний, патологии родов в г. Мирный
Республики Саха(Якутия) L1].
Для хозяйственно-питьевого водо
снабжения населения г.Мирный ис
пользуются зарегулированный водоем
– Иреляхское водохранилище. Особен
ностью поверхностного водоема явля
ются: малый объем водохранилища,
замедленная проточность, наличие
многолетнемерзлых почв, длитель
ный ледовый период, заболоченность
прилегающих к водохранилищу участ
ков, преимущественное питание за
счет речного и поверхностного стока.
Гидрохимический режим водохрани
лища определяет региональные осо
бенности химического состава питье
вой воды L8]. В многолетнем формате
вода водохранилища для хозяйствен
но – питьевого водоснабжения харак
теризуется низкой минерализацией,
повышенной перманганатной окисля
емостью и цветностью, низкой мутно
стью и незначительным содержанием
взвешенных веществ, что характерно
для водохранилищ Севера, имеющих
бассейн питания из обширных забо
лоченных пространства и расположен
ных в районах вечной мерзлоты.
По данным лабораторных исследо
ваний ФФГУЗ «Центр гигиены и эпи
демиологии» в РС(Я) в Мирнинском
районе для воды водохранилища ха
рактерны среднегодовые показатели
цветности от 140 до 230
, при этом
комплекс сооружений ВОС осущест
вляет пятиступенчатую схему очистки
воды, подаваемой в разводящую сеть
г.Мирный. На первом этапе очистки
воды происходит фильтрация воды
через барабанные сетки. На втором
этапе происходит обеззараживание
воды гипохлоритом натрия методом
электролиза и ее обесцвечивание ме
тодом первичного хлорирования. Тре
тий этап – коагуляция.
етвертый этап
– флоккуляция. Пятый этап – осветле
ние, через контактные осветлители.
За исследуемый период (2005-2009
гг.) не отмечалось улучшения качества
санитарно-химических показателей
питьевой воды. Остается высоким ко
личество нестандартных проб 71,2%,
в основном обусловленных высоки
ми показателями цветности в 100%
(табл.1).
Нами был проведен анализ онколо
гических заболеваний и смертности от
злокачественных заболеваний в г. Мир
ный Республики Саха(Якутия) за 5 лет
в сравнении с контрольным уровнем г.
Удачный, где показатели остаточной
цветности питьевой воды в разводя
щей сети незначительно не соответ
ствуют гигиеническим нормативам, а
в целом среднегодовой показатель не
превышает 30
. Необходимо отметить,
что на территорию Мирнинского райо
на в районе г.Удачный и п. Айхал при
ходится 9 подземных ядерных взры
вов из 12, проведенных на территории
Республики Саха (Якутия) за период
с 1976 по 1987 г. Два из них являют
ся аварийными,
«Кристалл» и
«Кратон-3» со
провождались
выбросом ради
оактивных ве
ществ на днев
ную поверхность,
что привело к
радиоактивно
му загрязнению
окружающей
среды. Следо
вательно при сравнительной оценке
онкологической заболеваемости в г.
Удачный необходимо учитывать стоха
стический эффект в виде повышенной
онкологии в данном городе. Исходя из
представленных статистических та
бличных данных и сравнительных диа
грамм (табл.2-4, рис.1-3) наблюдается
значительное, практически двухкрат
Сравнительная динамика показателя онкологической забо
леваемости по годам (на 100 тыс.населения)
Таблица 1
всегоиз них нестандартных% нестандартных проб
Таблица 2
Таблица 3
Таблица 4
200620072008
5476738273
Показатель на 100 тыс.населения137,3193,2191,5218,5195,8
200620072008
2632
Показатель на 100 тыс.населения64,1165,7209,6102,796,2
Число умерших2004
200620072008
г. Мирный, чел.5643455429
46
г. Мирный142,4109,3118,1143,977,8
г. Удачный64,157,478,627,441,2
Число спонтанных абортов и выкидышей2004
200620072008
106134
147183
Показатель на 100 тыс.населения277,9351,4262,2391,6490,8
3837
1930
Показатель на 100 тыс.населения248,9242,3163,7130,1206,2
5570553207593656727968864
Показатель на 100 тыс.населения38,737,141,647,348,5
ное, превышение
онкологической
заболеваемости
и смертности от
злокачествен
ных новообразо
ваний в г.Мирный
в сравнении с
г.Удачный. Пред
ставленные дан
ные подтвержда
ют исследования
других учёных и
позволяют сде
лать вывод о
том, что действи
тельно высокая
цветность воды
(от 45 до 220
является пред
посылкой обра
зования в ней,
после первично
го хлорирования,
хлорпроизвод
ных соединений,
обладающих
канцерогенным
эффектом, и что
повышенная он
кологическая за
болеваемость и
смертность жи
телей г.Мирный
связана с высо
кой цветностью
питьевой воды.
Статистические исследования коли
чества спонтанных абортов и выкиды
шей у женщин детородного возраста в
г. Мирный статистически достоверно
отличаются от данных контрольного
г. Удачный (табл.4, рис.4). Показате
ли спонтанных абортов у женщин
детородного возраста г. Мирный 2- и
3-кратно в зависимости от годов пре
вышают аналогичные показатели в г.
Удачный и 10-кратно превышают пока
затели по Российской Федерации. Ис
следованиями репродуктивной функ
ции у женщин детородного возраста г.
Мирный установлено наибольшее чис
ло нарушений течения беременности,
родов и патологии в виде спонтанных
абортов в связи с употреблением для
питьевых целей хлорированной воды
с высокой остаточной цветностью, что
обусловлено повышенной чувстви
тельностью женщин во время бере
менности к употреблению питьевой
воды, содержащей комплекс загряз
няющих веществ и, в первую очередь,
хлорпроизводных соединений.
В связи с изложенным в программе
доброкачественного водообеспечения
населения г.Мирный следует преду
смотреть дуплексную систему водо
снабжения L2]. Получение нормативно
качественной питьевой воды в отноше
нии цветности L7] гарантируется ком
плексной технологической схемой без
первичного хлорирования (рис.5).
Рост заболеваемости злокачествен
ными новообразованиями в г. Мирный
с 2004 по 2008 г. составил от 137,3 до
190,8 на 100 тыс. населения, при этом
в г. Удачный от 64,1 до 96,2 на 100 тыс.
населения. % прироста заболеваемо
сти в г. Мирный составил 42,6% при
6,7% в Российской Федерации.
Выводы
1. Сравнительный анализ онколо
гической заболеваемости и патологии
беременности у женщин детородного
возраста показал стабильную дина
мику роста данных патологий и со
ответственно ухудшение состояния
здоровья населения г.Мирный в по
следующие годы. При непринятии мер
по улучшению качества подаваемой в
разводящую сеть г. Мирный питьевой
воды и показателю цветности и при ис
пользовании старой технологической
схемы очистки воды прогноз остается
неблагоприятным.
2. Показатель цветности питьевой
воды для населенных пунктов Мирнин
ского района Республики Саха(Якутия)
одновременно является интегральным
показателем загрязнения хлороргани
ческими соединениями.
3. Полученные данные свидетель
Сравнительная динамика показателя смертности от злокаче
ственных новообразований на 100000 населения
Сравнительная динамика роста онкологической заболевае
Сравнительная динамика спонтанных абортов на 100000 тыс.
населения
Комплексная технологическая схема очистки воды включает в себя 9 узлов различ
ного назначения: узел 1 (поз.1-7) предназначен для дегазации, аэрации, окисления при
месей озоно-воздушной смесью. Узел 2 (поз.10-14) – 1 ступень осветления воды. Узел 3
(поз.16) – коагуляция воды. Узел 4 (поз.16) – фильтрация воды. Узел 5 (поз.17,18) – сбор и
хранение очищенной воды. Узел 6 (поз.11,12) – хлорирование, коагулирование, флокули
рование воды. Узел 7 (поз.19.20) – реагентная очистка, хранение и повторное использова
ние промывной воды. Узел 8 (поз.21-22) – сгущение осадка и подача его на обезвоживание
и утилизацию. Узел 9 (поз.24,25) – утилизация водопроводного осадка
ствуют о необходимости обеспечения
населения питьевой водой при центра
лизованном водоснабжении с цветно
стью, не превышающей гигиенический
норматив – 20
с целью снижения ри
ска здоровью населения за счет побоч
ных продуктов хлорирования воды.
4. Одним из вариантов водообес
печения населения г.Мирный следу
ет рассмотреть дуплексную систему
водоснабжения без этапа первичного
хлорирования.
1. Доклад о результатах и основных на
правлениях деятельности Управления Феде
ральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека
по Республике Саха (Якутия) в Мирнинском
районе, филиала ФГУЗ «ЦГиЭ в Республике
Саха (Якутия)» в Мирнинском районе за 2009
год и на период до 2012 года// Мирный. – 2009.
Report on results and main directions of Rork
of Federal inspection of consumer protection and
human Relfare in the Republic of Sakha (Yakutia)
in Mirny region, the branch of Federal state
health-care agency ФThe center of hygiene and
epidemiology in the Republic of Sakha (Yakutia)”
in Mirny region for period from 2009 till 2012 //
Mirny. – 2009. – 89 p.
2. Дуплексная система водоснабжения
- путь к повышению качества и экономии ре
сурсов питьевых вод/ В.В. Шепелев Lи др.] //
Вопросы региональной гигиены, санитарии,
эпидемиологии и медицинской экологии: Ма
териалы научно-практической конференции.
- г. Якутск, 24-25 сентября 2009 года.-Якутск,
A duplexed system of Rater supply is the Ray
to
improve the quality and economy of drinking Rater
resources/ V.V. Schepelev Let al.] // The ques-
of the regional hygiene, sanitary, epidemiology
and medical ecology: Proceedings of international
scientiаc conference. – Yakutsk, September 24-
25, 2009. – Yakutsk, 2010. – P.138-140.
3. Онищенко Г.Г. Стратегия обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополу-
чия населения в условиях социально-экологи-
ческого развития Российской Федерации на
период до 2010 года / Г.Г. Онищенко // Гигиена
и санитария.- 2002.- №2.-С. 3-9.
Onischenko G.G. The strategy of ensuring
sanitary-epidemiological health-care of popula-
tion in conditions of social and ecological develop-
ment of the Russian Federation in period till 2010/
G.G. Onischenko// Hygiene and sanitary science.
- 2002. – № 2. - P. 3-9.
4. Онищенко Г.Г. Проблемы оценки риска
здоровью населения от воздействия факторов
окружающей среды / Г.Г. Онищенко. – М., 2004.
Onischenko G.G. The problems of assess-
ment of the risk to the health population caused by
environmental factors inбuence / G.G. Onischen-
ko. – MoscoR, 2004. – 234 p.
5. Об онкологической заболеваемости на
селения/ А. В. Штыкова Lи др.] // Санитарный
врач, 2010.- №9.- С.34.
On cancer diseases of population/ A.V. Schti-
kova Let al.]// Sanitary inspector, 2010. - №9.
- P.34.
6. Пленум Межведомственного научного
совета по экологии человека и гигиене окру
жающей среды Российской Федерации 15-16
декабря 2002 года /Е.А.Борзунова Lи др.] //
Электронный ресурс: RRR.erh.ru/konfer/kon-
fer011.php
Plenary session of inter-departmental scien-
tiаc council on human ecology and hygiene
of environment of the Russian Federation,
December 15-16, 2002 / E.A. Borzunova Let al.]
// RRR.erh.ru/konfer/konfer011.php
7. Подготовка питьевой воды из источников
с повышенным антропогенным загрязнением
/Е.Л Войтов Lи др.] // Санитарный врач.-2010.-
Preparation of drinking Rater from sources
Rith high anthropogenic pollution / E.I. Voitov Let
al.]. // Sanitary inspector. – 2010. - №7. – P.55-
8. Слипченко А.В. Химия и технология воды
/ А.В. Слипченко. – 1999. - Т.12, №4. - С.326-349.
Slipchenko A.V. Chemistry and technology of
Rater. – 1999. - V.12.-№4. - P.326-349.
Литература
Введение.
В истории человечества
мышьяк играл двойственную роль.
известен с древних времен, c одной сто
роны, как сильный яд, который может
вызывать рак легких и другие заболе
вания, с другой – как необходимый ма
териал бронзы, красителей, лекарств и
снадобий. С глубокой древ
ности мине
ралы мышьяка – аурипигмент и реаль
гар – служили основой лекарственных
препаратов. Им лечили заболевания
кожи, крови, сифилис, малярию, грипп
и скарлатину. В настоящее время мы
шьяк содержится в медицинских и ве
теринарных препаратах; используется
в микроэлектронике и лазернооптиче
ских технологиях; инсектицидах, при
меняемых в сельском хозяйстве и для
обработки деловой древесины, явля
ется добавкой к некоторым сплавам. В
связи с токсикологической ролью мы
шьяка рассматривается распростра
нение этого элемента в компонентах
окружающей среды Якутии: атмосфе
ре, снежном покрове, растительности,
поверхностных и подземных водах,
горных породах и почвах.
Обзор медицинских данных.
Для As
выявлен один из самых высоких пока
зателей патологичности L2]. Отмечает
ся, что несколько сотен тонн мышьяка
достаточно, чтобы отравить большую
часть человечества. Высокая токсич
ность мышьяка зависит от его ва
лентного состояния, растворимости,
от соединений, в которых он находит
ся. Большинство случаев проявления
токсичности связаны с воздействием
неорганического трехвалентного мы
шьяка, действие которого в десятки
раз сильнее, чем пятивалентного. Не
органический мышьяк был признан в
качестве яда для человека с древней
ших времен. Большие дозы мышьяка в
воде могут привести к смерти.
По данным А.П.Авцына и др., син
дромы дефицита мышьяка у людей
неизвестны. Важнейшие заболевания,
синдромы и главные признаки токсич
В.Н. Макаров
ОКРУ
ЯКУТИИ
ПОТЕНЦИАЛЬНА
УГРОЗА
ЗДОРОВЬЮ
В связи с токсикологической ролью мышьяка рассматривается поведение этого элемента в окружающей среде Якутии. Распростране
ние соединений мышьяка изучалось в различных природных средах Якутии: атмосфере, снежном покрове, поверхностных и подземных
водах, горных породах и почвах. Обосновывается необходимость контроля поступления соединений мышьяка в организм человека.
Ключевые слова:
природная среда, мышьяк, распространение, токсиканты, заболеваемость
In vieR of the toxicological role of arsenic, the distribution of its mineral compounds in the environment of Yakutia is examined. The distribution
of arsenic Ras studied in various components of the Yakutia’s environment, including the atmosphere, snoR cover, surface Rater and groundRater,
and soils. The need for control of human exposure to arsenic compounds is substantiated.
environment, arsenic, mineral compounds, toxicants, health effects.
УДК 550.4:616 (546.19)
АКАРОВ
Владимир Николаевич

д.г.-м.н., проф., зав. лаб. Институтa мерз
лотоведения им. П.И.Мельникова СО РАН,
ного воздействия избытка мышьяка у
человека приведены в табл. 1.
Неорганический мышьяк является
причиной высокой смертности от ише
мической болезни сердца. Действие
мышьяка и его метилированных мета
болитов приводит к выкидышам и по
явлению на свет мертворожденных де
тей. Установлена тесная связь между
мышьяком и распространением невро
логических заболеваний, задержкой
физического и умственного развития
детей и подростков. Основными ре
зультатами воздействия мышьяка на
респираторную систему являются: рак
легких, заболевания слизистой обо
лочки верхних дыхательных путей,
эмфизема легких и общее снижение
пульмонарной функции.
К тяжелым
последствиям воздействия мышьяка
на эндокринную систему следует от
нести сахарный диабет, возможен ряд
патологий печени. Мышьяк может ока
зывать раздражающее действие на
желудочно-кишечные ткани, с которы
ми входит в контакт. В тяжелых случа
ях отравления мышьяком отмечаются
тошнота, рвота, желудочные колики
и диарея. В исключительных случаях
возникает острый гастроэнтерит, кото
рый приводит к циркулярному коллап
су с поражением почек и заканчивается
летальным исходом. Может развивать
ся рак кожи, печени, мочевого пузыря
и легких. Ингаляционное поступление
неорганического мышьяка приводит к
увеличению риска заболевания раком
легких. Это наблюдалось у рабочих,
подвергавшихся воздействию мышья
ка на заводах, шахтах и химических за
водах, жителей, проживающих вблизи
этих объектов, людей, живущих вблизи
мест хранения отходов с мышьяком.
Наиболее характерным примером
неонкологических форм, при долго
срочном пероральном воздействии
неорганического мышьяка, являются
кожные заболевания. Они начинаются
с проявления на теле в форме пятен
гиперпигментации, которая позднее
преобразуется в пальмарный (ладон
ный) и плантарный (подошвенный)
гиперкератоз L13, 14]. Крупномасштаб
ное заболевание населения «чер
ная нога» произошло на Тайване в
1950-х гг. из-за загрязнения мышья
ком грунтовых вод L15]. Концентрация
неорганического As в грунтовых во
дах составляла 100-1810 мкг/л, что в
2–45 раз превосходит его предельно
допустимую концентрацию в питьевых
водах. Симптомы болезни ног – разно
видности сухой гангрены, изменение
цвета конечностей до коричневого и
черного (рис. 1).
Утолщение и растрескивание кожи
приводит к образованию язв и в ко
нечном итоге - к гангрене. Отсутствие
лечения отравлений, как правило, при
водит к ампутации ног L14].
болезнь ног была обнаружена также
в Китае и, как полагают, её более тя
желая форма - арсеникоз, возможно,
обусловлена недоеданием.
Наибольшее число жителей по
страдало от мышьяка в Бангладеш. В
середине 1980-х в этой стране в преде
лах природных геохимических анома
лией мышьяка была пробурена серия
скважин. По иронии судьбы скважины
бурились с целью улучшения качества
воды. От питья воды с высокой кон
центрацией мышьяка (около 14 мг/л,
почти в 300 раз выше нормы ВОЗ)
пострадало около половины стра
ны - 53 млн. чел. L15]. Считается, что
определенные геологические условия
– геохимические аномалии мышья
ка способствуют генерации мощных
концентраций мышьяка в грунтовых
водах. В географических границах по
следних сосредоточены неблагополуч
ные по мышьяку территории распро
странения эндемических заболеваний:
Таиланд, Монголия, Тайвань, Китай,
Мексика, Аргентина,
или, Венгрия и
др. Масштабные исследования, про
веденные в Западной Бенгалии, Бан
гладеш и Индии, показали, что энде
мический характер заболеваемости
населения, в частности диабетом, в
этом регионе обусловлен высокими
содержаниями соединений мышьяка
в геологических формациях – сланцах
и углях, из которых он выщелачивает
ся подземными водами и мигрирует
вплоть до источников водоснабжения
L8, 9, 10]. В последних концентрация
мышьяка может превышать 50 мкг/л,
а иногда достигает 3400 мкг/л L2, 13,
Результаты геохимических ис-
следований.
Мышьяк является од
ним из наиболее распространенных
элементов в рудах Якутии и обнару
жен во многих кварцевых и кварц-
карбонатных жилах золоторудных,
полиметаллических, оловорудных
и других месторождений Верхояно-
Колымской складчатой области и Ал
данского щита L6]. Его концентрация в
рудах месторождений «Кючус», «Не
жданинское», «Сарылах» и др. до
стигает 1-2%. Размещение основных
зон рудной минерализации и крупных
геохимических аномалий мышьяка на
территории Якутии показано на рис. 2.
В восточной, геосинклинальной, ча
сти Якутии широко распространены
мышьяковые геохимические анома
лии. В их пределах содержание мы
шьяка в почвах иногда достигает «ура
ганных» значений – до 1%, в 2000 раз
превышающих фоновые содержания
и показатели ПДК (табл. 2).
Высокое содержание мышьяка на
блюдается и в горных породах. Так,
в терригенных отложениях Восточной
Якутии, представленных песчаника-
Развитие плантарного (подошвен
ного) гиперкератозa при отравлении мы
шьяком L14]
Арсенозы характеризуются диспепсическими расстройствами, конъюнктивитом, по-
мутнением стекловидного тела и роговицы, изъязвлением носовой перегородки, сто-
матитом, ларингитом, трахеитом, бронхитом, папулезной и пустулезной сыпью, ре-
цидивирующей экземой, атрофическим акродерматитом, симметричным точечным
ладонно-подошвенным гиперкератозом, ломкостью ногтей, преждевременным посе-
дением и выпадением волос. Неврологические нарушения в виде интеллектуально-
мнестических расстройств, депрессии, полиневритов с атрофическим изменением
Эндемическое отравление мышьяком, поступающим с питьевой водой и пищей, – бо-
лезнь «черной стопы» (изменения периферических сосудов по типу облитерирующего
эндатериита), бородавчатый кератоз ладоней и подошв, анемия, расстройства сердеч-
ной деятельности, периферические невропатии. Возможно развитие рака кожи и лег-
Таблица 1
ми и сланцами, среднее содержание
мышьяка колеблется от 3,1-7,4 мг/кг
в породах Южно-Верхоянского син
клинория до 15-48 мг/кг в Куларском
районе, примерно на порядок выше
ПДК почв.
На территории Якутии техноген
ный мышьяк поступает в атмосферу
с газовыми и пылевыми выбросами
горно-обогатительных комбинатов,
удобрениями и пестицидами в сель
ском хозяйстве; присутствует в газо
выбросах и жидких отходах теплоэлек
тростанций, работающих на угле, в
хвостах обогащения сульфидных руд
цветных металлов. Атмосфера Цен
тральной Якутии очень чистая и кон
центрация мышьяка в ней примерно
соответствует максимальным значе
ниям для воздуха Южного полюса
– 0,05 нг/м
. В районах техногенного
воздействия концентрация мышьяка
значительно возрастает. Например,
среднее содержание As в атмосфере
г. Якутска в 5-20 раз выше фоновых в
Центральной Якутии. На территории
города установлен ряд атмохимиче
ских аномалий As, территориальное
расположение которых указывает на
техногенные источники его поступле
ния в атмосферу: район аэропорта,
ГРЭС, центральная часть города и
Концентрация мышьяка в природ
ных поверхностных и подземных водах
Якутии, как правило, около 1-2 мкг/л,
но может повышаться на 2-3 поряд-
ка в загрязненных
районах или там,
где уровни мышья
ка в почве очень
высоки (табл. 3).
Подземные во-
ды, как правило,
содержат более
высокие концен
трации мышьяка,
чем поверхност
ные воды (табл. 4).
Причем в подзем
ных водах суще
ственное экологи
ческое значение
имеет процесс ме
тилирования As в
анаэробных усло
виях, в результате
которого образует
ся легкораствори
мый (nг10 - nг100
мг/л) и высокоток
Наиболее бла
гоприятные усло
вия для миграции
и накопления As
в подземных и
поверхностных
водах создаются
в зоне гиперге
неза обогащен
ных мышьяком
золото-сурьмяных
и золоторудных
Размещение основных зон рудной минера
лизации и геохимических аномалий мышьяка на тер
ритории Якутии: I – Сибирская платформа; II – Об
ласть мезозойской складчатости; III – рудные зоны с
проявлениями мышьяка: 1 – Южно-Верхоянская. 2 –
Западно-Верхоянская, 3 – Дербеке-Нельгехинская, 4
– Адыча-Тарынская, 5 – Куларская, 6 – Полоусненская,
7 –
охчур-
окурдахская; IV – крупные геохимические
аномалии мышьяка
Концентрация мышьяка в атмосферных аэрозолях г. Якут
ска, нг/м
СреднееМаксимальное
Сарылахское Au-Sb месторождение
Задержное Au месторождение
Таблица 2
Таблица 3
НазваниеВодаПримечание
30Взвесь
Якутск, городские озера3-60
Озеро Сосновое (Н. Бестях)25,3
Гигиенические нормативы
месторождений, приуроченных к хи
мически слабоактивным терригенным
породам. В ореольных водах этих ме
сторождений («Малтан», «Сарылах»,
«Нежданинское» и др.) содержатся
максимальные количества мышьяка –
Высокую опасность для человека
представляет мышьяк, накапливаю
щийся в хвостохранилищах обогати
тельных фабрик. При обогащении руд
оловорудных, золоторудных и других
месторождений с повышенным со
держанием мышьяка основное его ко
личество (до 80% и более) попадает
в отходы. Концентрация мышьяка в
осадках и растворах хвостохранилищ
и отстойников обогатительных фабрик
достигает «ураганных» значений, ино
гда на 2-3 порядка превышающих са
нитарные нормы (табл. 5).
В 1995 г. в России принят новый
норматив (ОДК) для As, который в раз
личных группах почв (по валовым со
держаниям) составляет от 2 (пески) до
10 (глины) мг/кг и подтверждает от
несение мышьяка в почвах к I классу
токсичности. Содержание мышьяка в
мерзлотных почвах фоновых районов
Центральной Якутии колеблется от 0,4
до 4,4 мг/кг, т.е. в пределах санитарных
норм. В районе вилюйской свалки бы
товых отходов г. Якутска содержание
мышьяка в мерзлотных почвах воз
растает до 3,9-20 мг/кг.
Ещё выше
концентрация мышьяка в техногенных
почвах в районах рудных месторожде
ний (табл. 2), а также селитебных зон,
расположенных на геохимических ано
малиях L12] - г. Алдан (табл. 6).
Биохимическая роль мышьяка изу
чена слабо, хотя он накапливается во
взрослых листьях и корнеплодах; мак
симальные его количества выявлены в
съедобных грибах и мхах. Существен
но возрастает содержание мышьяка в
растительности вблизи хвостохрани
лищ (табл. 7).
Выводы.
Результаты медико-геоло-
гических исследований последних
десятилетий показывают тотальный
характер воздействия мышьяка на ор
ганизм человека, проявляющийся как
в форме неонкологических, так и он
кологических клинико-патологических
ситуаций. Основным источником его
поступления в окружающую среду на
территории Якутии является цветная
металлургия, горнодобывающая про
мышленность, геохимические анома
лии и некоторые геологические фор
мации, активные зоны земной коры.
Высокое содержание соединений
мышьяка широко распространено в
компонентах окружающей природной
среды Якутии: горных породах, по
чвах, атмосфере, снежном покрове,
природных водах и растительности.
Возможное поступление неорганиче
ского мышьяка в озерные, речные и
подземные воды, используемые для
водоснабжения в районах мышьяксо
держащих месторождений, геохими
ческих аномалий и хвостохранилищ,
требуют оценок с точки зрения меди
цинской безопасности. Эксплуатация
подавляющего числа предприятий-
загрязнителей насчитывает многие
десятилетия и уже нанесла суще
ственный урон природе и человеку.
Поэтому важно изучение распростра
нения соединений мышьяка в окру
жающей среде и контроль совместно
го поступления различных его форм в
организм человека. Мышьяк обладает
свойством накапливаться в организме
животных и продуктах животноводства
(молоко, мясо) с увеличением концен
трации в несколько или даже десятки
и сотни раз по сравнению с содержа
нием в почве, воде и растениях. Не
обходимо более углубленное изучение
связи онкологических заболеваний с
геохимическим состоянием окружаю
щей среды, проведение сопряженно
го изучения нахождения в продуктах
питания и в компонентах мышьяка.
Внимания заслуживает и проявление
синергического эффекта мышьяка и
других токсичных металлов.
As, мкг/лВиды анализа
До 240ПКСА
9ПКСА
Сентачан, подмерзлотные воды, 300 м300ПКСА
Обогатительные фабрикиОсадки, мг/кгРаствор, мкг/лПримечание
До 1000До
НдХвосты гравитации
До 700НдХвостохранилище
ндДо 2 800Хвостовая пульпа
До 970До 240Осадки отстойника
До 1,5%НдОсадки отстойника
2 000До 2000Хвостовая пульпа
ГородСреднееМинимальноеМаксимальноеПримечание
Якутск11,4
Мирный3
Таблица 4
Таблица 5
Таблица 6
ГолубикаЛиственница, хвоя
< 0,50,69 – 1,4< 0,5< 0,5 - 0,63
Куранахское хвостохранилище0,5-4,70,57-1,26До 0,52
14,72,80,71Нет данных
Наземные растения L3, 4]
Таблица 7
1. Виноградов А. П. Средние содержания
химических элементов в главных типах из
верженных горных пород земной коры / Вино
градов А.П. // Геохимия. – 1962. – № 7. – С.
Vinogradov A.P. Average contents of chemical
elements in main igneous rock types of the Earth’s
crust / Vinogradov A.P. // Geokhimia. – 1962. –
№7. – P. 555–571.
2. Иванов В.В. Экологическая геохимия
элементов: Справочник: в 6 кн./ Иванов В.В.,
под ред. Э.К. Буренкова. - М.: Недра, 1996. –
Кн. 3: Редкие ρ-элементы. – 352 с.
Ivanov V.V. Environmental Geoche-mistry
of Elements: A Reference in 6 vol./ Ivanov V.V.,
edited by E.K. Burenkov. - M.: Nedra, 1996. – Vol.
3. Кабата-Пендиас А. Микро-элементы в
почвах и растениях / Кабата-Пен-диас А., Пен
Kabata-Pendias A. Trace Elements in Soils
and Plants / Kabata-Pendias A., Pendias H. – M.:
Mir, 1989. 425 p.
4. Ковалевский А.Л. Особенности форми
рования рудных биогеохимических ореолов /
Ковалевский А.Л. - Новосибирск: Наука, 1975.
- 115 с.
Kovalevsky A.I. Characteristics of Formation
of Ore Biogeochemical Haloes / Kovalevsky A.I.
- Novosibirsk: Nauka, 1975. - 115 p.
5. Кокин А.В. Южно-Верхоянский мышья
ковый геохимический феномен / Кокин А.В.
// Доклады АН СССР. – 1984. - Т. 277, № 4. –
Kokin A.V. The South-Verkhoyansk arsenic
geochemical phenomenon / Kokin A.V. // Doklady
AN SSSR. – 1984. - Vol. 277, № 4. – P.206-209.
6. Лукьянова, Ж.Х. Мышьяк / Ж.Х. Лукьяно
ва // Геология ССР. Т. XVIII, Якутская АССР. По
лезные ископаемые / Отв. pед. Ю.В.Архипов
М.: Недра, 1979. - С.353-354.
Iukyanova Zh. Kh. Arsenic / Zh.Kh. Iukyanova
// Geology of the SSR. Vol. XVIII, Yakutskaya
ASSR. Mineral Resources. Ed. Yu. V. Arkhipov
MoscoR: Nedra, 1979. - P.353-354.
7. Макаров В.Н. Геохимические поиски
скрытых месторождений в криолитозоне (на
ложенные криогенные ореолы рассеяния) /
Макаров В.Н., Винокуров И.П. - Якутск: Ин-т
мерзлотоведения СО АН СССР, 1988. - 108 с.
Makarov V.N. Geoche-mical Search for
Concealed Deposits in Permafrost Regions
(Superimposed Cryogenic Dispersion Haloes)
/ Makarov V.N., Vinokurov I.P. – Yakutsk:
Permafrost Institute SB AN USSR, 1988. - 108 p.
8. Медико-геологические проблемы изуче
ния и освоения угольных месторождений /
Вольфсон И.Ф. Lи др.] // Сб. трудов Всероссий
ского угольного совещания. - Ростов-на-Дону:
Изд-во ВНИГРИ –Уголь, 2005. - С. 129-132.
Medico-Geological Problems in the Exploration
and Development of Coal Deposits / Vol’fson
I.F. Let al.] // Proceedings of the Russian Coal
Meeting, VNIGRI Press – Ugol’, Rostov-na-Donu,
2005. - P. 129-132.
9. Мышьяк и его соединения: медико-
геологические аспекты / Вольфсон И.Ф. Lи др.]
// Медицинская геология: состояние и аспекты.
М.: РОСГЕО, 2010. - С. 90-99.
Arsenic and its compounds: medico-geological
aspects / Vol’fson I.F. Let al.] // Medical Geology:
State of the Art and Aspects. - M.: ROSGEO,
2010. - P. 90-99.
10. Мышьяковые загрязнения вод в Бан
гладеш и Индии – результат геологического
строения приграничных угольных бассейнов. //
Машковцев И.Л., Саумитра Нараян Деб, Закир
Хоссейн // Уголь. – 2004, № 5. - С. 58-59.
Arsenic contamination of Raters in Bangladesh
and India – the result of the geological structure
of trans-border coal basins / Mashkovtsev I.I.,
Saumitra Narayan Deb, Zakir Hossein // Ugol’. –
2004, № 5. - P. 58-59.
11.Патология человека на Севере.// Авцын
А.П. Lи др.]. – М.: Медицина, 1985. - 416 с.
Human Pathology in the North / Avtsyn A.P. Let
12. Экогеохимия городов Восточной Сибири
/ И.С. Ломоносов, В.Н. Макаров, А.П.Хаустов
Lи др.]. - Якутск: ИМЗ СО РАН, 1993. - 108 с.
Environmental Geochemistry in Urban Areas
of East Siberia / I.S. Iomonosov, V.N. Makarov,
A.P. Khaustov Let al.]. – Yakutsk: Permafrost
13. A neR look at the nature of the transitional
layer at the K/T boundary near Gams, Eastern
Alps, Austria, and the problem of the mass
extinction of the biota. Russian smelter emissions
/ Messrs S.V., Ekimov I.V., Samodova I.M. Let al.]
// Mining Journal, Iondon. -2001. - 23. - Р. 143-
14. Essentials of Medical Geology / Selinus
O. Let al.] Finkelman R. (eds.) // Impacts of the
Natural Environment on Public Health. Elsevier
Academic Press, 2005. – Р.
15. Smith A.H. Contamination of drinking-
Rater by arsenic in Bangladesh: a public health
emergency/ Smith A.H., Iingas E.O., Rahman
M. //Bulletin of the World Health Organization. –
2000, 78 (9), pp. 1093-1103.
Литература
Введение.
В условиях неблагопри
ятной эпидемиологической ситуации
по туберкулезу в Иркутской области
отмечается снижение эффективности
диспансерного наблюдения и лечения
контингентов противотуберкулезных
учреждений. Повышение эффектив
ности диспансерного наблюдения
больных туберкулезом может быть до
стигнуто с помощью разработки специ
альных целенаправленных мероприя
тий на основании знания имеющихся
недостатков в тех или иных разделах
противотуберкулезной помощи на
селению L2]. Выявление недостатков
работы обычно достигается непосред
ственной проверкой всей первичной
документации, которая ведется на
Е.В. Бардымова, Н.С. Хантаева, А.В. Полуэктова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИСПАНСЕРНОГО НА-
БЛЮДЕНИ
БОЛЬНЫ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В УСЛОВИ
НЕБЛАГОПРИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Одним из приоритетных направлений по улучшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране является повышение эф
фективности лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом. Анализ эффективности диспансерного наблюдения больных
туберкулезом за 6 лет показал целый комплекс недостатков, как медицинского, так и организационного характера, требующих неотлож
Ключевые слова:
туберкулез, эффективность диспансерного наблюдения больных туберкулезом, рецидивы туберкулеза.
One of the priority trends in the improvement of the epidemiological situation in our country is increasing the efаciency of treatment and clinical
folloR-up of tuber-cular patients. Efаciency analysis of the 6-year-clinical folloR-up of tubercular patients shoRed a complex of medical and
УДК 614.4:616-002.5
Иркутский государственный медицинский
университет:
АРДЫМОВА
Елена Вла-
диславовна
– к.м.н., ассистент кафедры
общественного здоровья и здравоохра
ХАНТАЕВА
Надежда Сергеевна
– к.м.н., доцент, [email protected];
ОЛУ
ЭКТОВА
Анна Владимировна
– ассистент
кафедры общественного здоровья и здра
воохранения.
АКТУАЛ
больных туберкулезом или пациен
тов других групп диспансерного уче
та, официальных учетных форм, до
полнительной документации, а также
беседой с больными и т.д., осущест
вляемыми при выездах на места. Вме
сте с тем эффективность и качество
диспансерного наблюдения больных
туберкулезом могут быть определе
ны комплексом статистических пока
зателей, используемых при анализе
деятельности противотуберкулезных
учреждений L1,3].
Цель исследования
: изучить эф
фективность диспансерного наблю
дения больных туберкулезом в не
благоприятных эпидемиологических
условиях по туберкулезу в Иркутской
области.
Материалы и методы исследова-
В исследовании были использо
ваны данные официальных отчетных
форм противотуберкулезных учреж
дений Иркутской области за период
2005-2010 гг.
Результаты и обсуждение.
мика показателей заболеваемости ту
беркулезом, распространенности его
и смертности от него свидетельствует
о сохраняющейся напряженной эпи
демиологической ситуации в Иркут
ской области за весь анализируемый
период. Так, отмечен рост заболевае
мости туберкулезом на 20,3%, распро
страненности на 11,6 и смертности от
туберкулеза на 22,1%. В 2010 г. пока
затель заболеваемости туберкулезом
составил 147,3 на 100 тыс. населения,
что превышает аналогичный показа
тель по РФ (77,4) на 47,5%, показатель
распространенности составил 395,8
(РФ – 178,7) и показатель смертности
– 43,7 на 100 тыс. населения (РФ –
О качестве диспансерной работы
(пересмотр диагнозов у контингентов
больных туберкулезом, своевремен
ность перевода из активных групп в
неактивные, эффективность лечения,
качества и своевременность обследо
вания) позволяет судить показатель
соотношения числа больных, состоя
щих на учете на конец года, и числа
больных, впервые взятых на учет.
Длительность пребывания на дис
пансерном учете зависит от локализа
ции поражения туберкулезом. В связи
с этим необходимо рассчитывать сро
ки наблюдения раздельно для больных
туберкулезом органов дыхания (ТОД)
и туберкулезом внелегочных локали
заций (ТВЛ). Динамика показателя
длительности диспансерного наблю
дения (ДН) больных на учете с 2005 по
2010 г., как в це
лом больных ту
беркулезом, так
и больных ТОД
и ТВЛ, представ
Как видно из
рисунка, средняя
длительность
диспансерно
го наблюдения
больных ТВЛ
значительно со
кратилась по
сравнению с
больными ТОД.
Оптимальная величина данного пока
зателя для больных ТОД составляет
3,0-3,5 года. Превышение показателя
свидетельствует о задержке пребыва
ния на диспансерном учете континген
тов больных туберкулезом.
Оценка достоверности показателя
длительности наблюдения больных
туберкулезом на диспансерном учете
проводилась в сопоставлении со сле
дующими показателями: а) годовой
темп снижения контингентов больных
туберкулезом; б) клиническое изле
чение; в) абациллирование больных
туберкулезом. Реальному низкому по
казателю длительности наблюдения
больных туберкулезом на диспансер
ном учете должен соответствовать
высокий уровень и показателя клини
ческого излечения, и показателя аба
циллирования контингентов, и темп
снижения численности контингентов
больных туберкулезом. Оптимальный
уровень годового темпа снижения кон
тингентов, свидетельствующий о ка
чественной диспансерной работе, со
ставляет 7,0-9,0%.
Средняя длительность наблюде
ния больных туберкулезом превыша
ет рекомендуемые сроки ДН. В сопо
ставлении с данными показателями
можно утверждать о недостоверности
средних сроков ДН контингентов ТОД в
2006-2007 гг., обусловленных как сни
жением эффективности лечения боль
ных туберкулезом, так и недостаточной
работой по пересмотру контингентов
противотуберкулезных учреждений.
Обеспечение более высоких тем
пов снижения контингентов больных
туберкулезом может быть достигнуто
правильным планированием уровня
показателя клинического излечения и
абациллирования контингентов боль
ных. При планировании перевода
больных из I и II групп учета в III группу
необходимо предусмотреть, чтобы по
казатель клинического излечения пре-
вышал удельный вес впервые выяв
ленных больных (ВВБ) туберкулезом
органов дыхания среди всех контин
гентов больных туберкулезом органов
дыхания не менее чем на 6,0-8,0%.
Планируемый уровень показателя аба
циллирования должен на 10,0-15,0%
превышать удельный вес впервые вы
явленных бациллярных больных сре
ди всех бациллярных больных, состоя
щих на учете. Сравнение плановых и
фактических показателей клиническо
го излечения и абациллирования кон
тингентов представлено в табл.1.
Показатель абациллирования не
достигал плановых значений за весь
анализируемый период. Фактический
показатель клинического излечения в
2008-2010гг. вырос и превысил плано
Таким образом, превышение сред
них сроков ДН больных туберкулезом
свидетельствует о задержке на диспан
серном учете контингентов вследствие
снижения эффективности лечения
больных, а их снижение обусловлено
увеличением показателя клинического
излечения в 2008-2010гг. и уменьшени
ем контингентов больных ТВЛ.
Показателем качества диспансер
ной работы, обоснованности «дви
жения» больных туберкулезом по
Средняя длительность диспансерного наблюдения (в годах)
контингентов противотуберкулезных учреждений за период с 2005-
2010 гг. (Аббревиатура в рис.1-4 и табл.1-2 см. в тексте)
клинического излечения и абацилли-
планфактпланфакт
200523,722,333,823,1
200622,521,735,324,9
200723,321,136,724,3
200824,626,739,130,6
200923,329,037,030,9
201023,624,435,930,0
Таблица 1
2,3
/1,4
2,5
/0,1
2,3
/.,/
2,1
7,0
2,/
7,1
2,.
7,16
/.
/0
/2
0..30..40..50..60..70./.
Ср, длит, ДН всего
Ср, длит, ДН –ОД
Ср, длит, ДН –В»
группам диспансерного наблюдения и
эффективности лечения является по
казатель частоты рецидива туберку
лезного процесса у лиц, излеченных
от туберкулеза. Этот раздел работы
может быть проанализирован вычис
лением ряда показателей:
– показатель частоты рецидива
туберкулезного процесса у лиц, изле
ченных от туберкулеза (на 100 тыс. на
селения). В административных терри
ториях с оптимально организованным
лечением и наличием качественной
документации на момент снятия с уче
та показатель рецидива туберкулез
ного процесса не должен превышать
– показатель частоты ранних реци
дивов туберкулезного процесса дает
возможность оценить ближайшие ре
зультаты лечения и обоснованность
перевода больных туберкулезом в III
группу диспансерного учета. Показа
тель частоты развития ранних реци
дивов ТОД в территориях с хорошо
организованным лечением составляет
0,5-0,6%, для ТВЛ – 0,8-1,0%;
– удельный вес больных с рециди
вами туберкулезного процесса среди
контингентов больных туберкулезом
на территориях с хорошо поставлен
ным лечением не должен превышать
– оптимальный удельный вес боль
ных с реактивацией туберкулезного
процесса среди впервые выявленных
больных должен быть равен 18,0-
20,0% (табл. 2).
Как видно из таблицы, показатели
частоты рецидивов у лиц, излеченных
от туберкулеза, и частоты ранних ре
цидивов ТОД превышают оптималь
ные уровни за весь изучаемый период,
что является свидетельством наличия
следующих недостатков: некачествен
ное обследование больных при снятии
с учета из активных групп наблюдения,
необоснованность перевода больных
туберкулезом в неактивные группы,
недостаточная эффективность лече
ния. Весьма низкая доля лиц с рециди
вом среди впервые выявленных боль
ных, при превалировании прибывших
больных из других лечебных учрежде
ний над выбывшими, является свиде
тельством неправильной регистрации
больных с рецидивом туберкулезного
процесса и необоснованном взятии их
как прибывших из других учреждений.
Оценка эффективности лечения
впервые выявленных больных (ВВБ)
туберкулезом проводилась по пока
зателям прекращения бактериовыде
ления и закрытия полостей распада,
динамика которых представлена на
Эффективность лечения ВВБ ту
беркулезом по критерию «прекраще
ние бактериовыделения» снизилась
с 53,6% в 2000 г. до 52,6% в 2010 г.,
с максимальными значениями в 2005
и 2008 гг., а по критерию закрытия по
лостей распада увеличилась с 43,8 до
45,1% соответственно. Данные показа
тели в 2010 г. значительно ниже анало
Определенное влияние на динами
ку показателей эффективности лече
ния ВВБ туберку
лезом оказывает
эффективность
лечения контин
гентов больных,
состоящих на
диспансерном
учете, а в част
ности показате
ли клинического
излечения и аба
циллирования
Как видно на
рисунке, показа
тели имели тен
денцию к росту
за весь анализи
руемый период.
По сравнению с
эффективностью
лечения ВВБ по
казатели эффек
тивности лече
ния контингентов
больных тубер
кулезом намного
улучшились, хотя
они ниже анало
гичных показате
При оценке
эффективности
лечения контин
гентов используют показатели охвата
хирургическим лечением больных ТОД
и фиброзно-кавернозным туберкуле
зом (ФКТ). Динамика данных показате
лей представлена на рис.4.
Оптимальным критерием актив
ности в оздоровлении диспансерных
контингентов является применение
хирургических методов лечения в 10,0-
15,0% случаев для больных ТОД и в
5,0-10,0% – для больных ФКТ. В соот
ветствии с данными рекомендациями,
охват хирургическим лечением контин
гентов больных туберкулезом в Иркут
Динамика показателей прекращения бактериовыделения и
закрытия полостей распада среди ВВБ туберкулезом в Иркутской
области за период 2000-2010 гг. (%)
Динамика показателей клинического излечения и абацилли
рования контингентов больных туберкулезом в Иркутской области
за период 2000-2010 гг. (%)
Таблица 2
2006200720082009
10,69,29,510,29,69,3
3,03,02,83,82,93,0
0,10,10,10,20,20,2
Доля рецидивов среди контингентов, со-
0,61,51,41,52,02,3
11,48,68,18,08,07,6
//,1
/3,7
//,2
/5,1
/1,1
/6,3
/2,7
/6,0
05,0
00,2
00,1
01,/
0/,5
02,7
0/,/
02,1
04,5
1.,4
07,.
1.,7
01,.
1.,.
10,5
14,4
03
3.
0...0../0..00..10..20..30..40..50..60..70./.
СФО
0./.г,
Пок+ль клинического излечения
Пок+ль абациллирования
43,2
33,7
31
22,1
33,0
25,2
43,/
3/,4
40
26,5
30,4
23,/
31,.
33,5
3.
/..
0..30..40..50..60..70./.
СФО
0./.г,
Пок+ль прекращения бактериовыделения среди ВВБ
Пок+ль закрытия полостей распада среди ВВБ
ской области за весь период был недо
статочным.
Оценка качества работы в очагах
туберкулезной инфекции проводилась
по следующим показателям: уровень
заболеваемости лиц, находящихся в
контакте с больными туберкулезом,
вычисленный на 100000 населения,
уровень заболеваемости лиц, нахо
дящихся в контакте с бациллярными
больными из расчета среднегодовой
численности IV группы учета, уровень
заболеваемости лиц, находящихся в
профессиональном контакте, из расче
та состоящих на учете, доля лиц забо
левших из контактов среди континген
тов и впервые выявленных больных
(табл. 3).
Динамика анализируемых показа
телей качества работы в очагах тубер
кулезной инфекции свидетельствует
о низкой ее эффективности. Однако
следует отметить улучшение показа
теля заболеваемости туберкулезом
лиц из профессионального контакта.
Низкий охват госпитализацией ВВБ ту
беркулезом и контингентов с бактерио
выделением обусловлен дефицитом
коечного фонда. За 6 лет показатель
соотношения клинически излеченных к
умершим от активного туберкулеза до
стиг наихудшего своего уровня вслед
ствие значительного (на 24,1%) роста
смертности от туберкулеза в 2010г. по
сравнению с 2009 г.
Таким образом, снижение показа
телей эффективности диспансерного
наблюдения больных туберкулезом в
современных условиях обусловлено
снижением эффективности лечения
больных ТОД среди ВВБ, недостаточ
ным охватом хирургическим лечением
больных туберкулезом, некачествен
ным обследованием больных при сня
тии с учета из активных групп наблю
дения, необоснованным переводом
больных туберкулезом в неактивные
группы.
1. Сон И.М. Эпидемиология туберкулеза /
И.М. Сон, В.И. Литвинов, В.И. Стародубов. -
М.: МНПЦБТ. – 2003. – 286 с.
I.M. Son. Tuberculosis epidemiology/ I.M.Son,
V.I.Iitvinov, V.I.Starodubov.-M.:MNPTBT.-2003.-
2. Шилова М.В. Итоги оказания противо
туберкулезной помощи населению России в
2003 г. / М.В. Шилова // Проблемы туберкуле
M.V. Shilova. The results of rendering
antitubercular aid in Russia in 2003.//Problems of
tuberculosis.-2005.-№3.-P.3-10.
3. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2008
году / М.В. Шилова. – М., 2009. – 160 c.
M.V. Shilova. Tuberculosis in Russia in 2008/
M.V.Shilova.-M., 2009.-160p.
Удельный вес оперированных больных ТОД и ФКТ в Иркутской области за период
2000-2010 гг. (%)
Таблица 3
2006200720082009
Заболеваемость лиц, находящихся в контак-
3,64,23,93,13,63,5
Заболеваемость контактных лиц в бацил-
лярных очагах (не более 0,25 на 100 состоя-
1,91,81,61,31,21,3
Заболеваемость туберкулезом лиц из про-
0,60,40,70,250,20,2
3,83,93,22,43,02,8
0,60,80,70,60,70,7
Охват госпитализацией ВВБ (98,0-100,0%)88,683,685,081,481,378,2
93,893,890,481,389,191,6
71,371,973,175,160,763,9
2,5:12,8:12,7:13,1:13,3:12,2:1
Литература
2,/
3,/
2,4
4,3
0,2
1,3
1,.
2,3
2,3
2,2
2,3
4,5
2,6
3,4
3,1
3,5
3,6
2,7
3,1
3,0
2,/
2,2
3,/
2,4
0...0../0..0
0..1
0..2
0..30..40..50..60..70./.
СФО
0./.г,
Доля оперированных больных –ОД
Доля оперированных больных Ф«–
Введение.
За последние десятиле
тия во всем мире наблюдается стойкая
тенденция к старению населения. Ста
рение человека – это закономерный
биологический процесс. Замедлить
процесс старения возможно соблюде
нием правильного образа жизни, трудо
вой деятельностью, режимом и харак
тером труда и отдыха, контролируемой
физической активностью, отказом
от вредных привычек и правильным
питанием. Питание пожилых людей
должно быть полноценным и сбалан
сированным, с учетом, прежде всего,
возрастных особенностей организма
L3]. Установлено, что для коренного на
селения Крайнего Севера характерен
белково-липидный тип питания, спо
собствующий формированию «поляр
ного метаболического типа» L1, 2, 5]. В
настоящее время на Севере населе
ние придерживается различных типов
питания и изменение традиционного
пищевого поведения наряду с клима
тогеографическими и экономическими
факторами может приводить к разви
тию алиментарно-зависимой патоло
гии. Эпидемиологические исследова
ния позволяют установить, как те или
иные питательные вещества влияют
на здоровье населения, в том числе на
формирование хронических неинфек
ционных заболеваний (ХНИЗ). Ранее
проведенные исследования в Якутии
выявили, что дефицит питания имеет
характер сочетанной недостаточности
макро- и микронутриентов L1, 2, 5] и бо
лее выражен у лиц старших возраст
ных групп L2]. Вместе с тем в настоя
щее время мало изучены особенности
питания лиц пожилого и старческого
возраста, в т.ч. долгожителей, Якутии.
Учитывая значимость факторов пита
ния в сохранении здоровья и активно
го долголетия, необходимо дифферен
цированное использование методов
профилактики и коррекции факторов
питания в развитии ХНИЗ.
Цель исследования:
изучение
структуры фактического питания го
родского населения пожилого и стар
ческого возраста Якутии, в т.ч. долго
жителей.
Материалы и методы.
В работе
представлены результаты эпидемио
логического популяционного иссле
дования факторов риска ХНИЗ жите
лей обоего пола г. Якутска в возрасте
60 лет и старше. В базу данных для
анализа фактического питания были
включены 575 чел. (244 мужчины и
331 женщина), из них 45,9% якуты. Об
следованные делились на возрастные
группы: 60-69 лет, 70-79, 80-89, 90 лет
и старше.
Исследование проводилось на базе
ГУЗ РС (Я) «Республиканская больни
ца №3». Оно было одобрено локаль
ным биоэтическим комитетом при ЯНЦ
КМП СО РАМН. От всех обследован
ных было получено информированное
согласие на участие в исследовании,
включая проведение биохимических
и молекулярно-генетических анализов
крови. Обследование проводили с ис
пользованием стандартизованных ан
кет и опросников.
Состояние фактического питания
изучали частотным методом. С помо
щью специально построенной матема
тической модели, разработанной в ГУ
НИИ терапии СО РАМН (канд. биол.
наук Е.Г. Веревкин, 2000), и таблиц хи
мического состава пищевых веществ
L4] получена информация о содер
жании в суточных рационах питания
следующих питательных веществ:
общих белков, жиров, в том числе на
сыщенных (НЖК), мононенасыщенных
(МНЖК) и полиненасыщенных жир
ных кислот (ПНЖК), углеводов общих,
сложных и простых, а также о суточной
энергоценности рационов питания.
Энергетическую ценность рациона вы
числяли с использованием общепри
нятых калорических коэффициентов
в ккал на 1 грамм: 4 ккал для белков
и углеводов, 7 ккал для алкоголя и 9
ккал для жиров. Была определена
доля потребления основных веществ
в % от общей калорийности суточных
рационов питания.
Статистическую обработку и анализ
данных проводили с помощью пакета
программ SPSS (11,5 версия). Значе
ния р<0,05 считали достоверными.
Результаты и обсуждение.
Полу
ченные нами данные показывают, что
средняя энергоценность суточного ра
циона в обследованной популяционной
выборке геронтов составила 1824,8
ккал/сут, при этом энергоценность
среди мужчин была несколько выше,
чем у женщин (табл.1). Энергоцен
ность в якутской этнической группе
достоверно ниже, чем среди евро
пеоидной этнической группы (табл.1),
возможно за счет простых углеводов у
Среднесуточное содержание белка
в рационе геронтов составило в абсо
лютных значениях 62,1 г, что соответ
ствовало 13,8% энергии рациона. Со
держание белка в суточном рационе
питания мужчин в абсолютных величи
нах достоверно выше по сравнению с
женщинами, однако в относительных
величинах различия не достоверны.
Суточное потребление белка у корен
ного населения также в абсолютных
значениях было существенно ниже,
В.Н. Неустроева, Г.И. Симонова, Е.С. Кылбанова,
О.В. Татаринова, Л.В. Щербакова, Е.Г. Веревкин
АНАЛИЗ ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИ
ГЕРОНТОВ Г.
КУТСКА
Проведенные исследования лиц пожилого и старческого возраста г. Якутска, в т.ч. долгожителей, свидетельствуют о несбалансиро
ванности пищевого рациона по жировому и углеводному компонентам, а также энергетической ценности в разных этнических и половоз
растных группах.
Ключевые слова:
фактическое питание, хронические неинфекционные заболевания, пожилой, старческий возраст, долгожители, ге
риатрия, геронтология, эпидемиология.
The study carried out on elderly and senile aged population of Yakutsk, including long-livers, testiаes to imbalanced diet on fatty and carbohydrate
components, as Rell as energy value in different ethnic and sex age-groups.
actual food, chronic non-infectious diserses, elderly, senile age, long-livers, geriatrics, gerontology, epidemiology.
УДК 613.27 (571.56)
НЕУСТРОЕВА Варвара Николаевна

н.с. ЯНЦ КМП СО РАМН, [email protected];
СИМОНОВА Галина Ильинична
– д.м.н.,
проф., зав. лаб. НИИ терапии СО РАМН (г.
Новосибирск);
КЫЛБАНОВА Елена Семе-
– д.м.н., зав. кафедрой ИПОВ СВФУ
им. М.К. Аммосова;
ТАТАРИНОВА Ольга
Викторовна
– к.м.н., зам. гл. врача РБ №2
– Центра экстренной медицинской помощи
МЗ РС(Я), с.н.с. ЯНЦ КМП СО РАМН;
БАКОВА
Лилия Валерьевна
– с.н.с. НИИ
терапии СО РАМН;
ВЕРЕВКИН Евгений
Георгиевич
– к.б.н., с.н.с. НИИ терапии СО
РАМН.
чем у некоренного, хотя в относитель
ных величинах показатели в обеих
этнических группах не различались
(рекомендации ВОЗ 10-15%) (табл.1).
При анализе продуктовых наборов от
мечено, что основными источниками
белка в обследованной выборке были
хлебопродукты, блюда из муки и круп
– 24,4%, мясные продукты – 24,0%,
молочные продукты –18,3%.
Содержание общего жира в ра
ционах питания обследованных было
выше и в абсолютных (82,4 г) и в отно
сительных величинах (40,2% энергии)
(ВОЗ – не более 30% энергии). Выше
рекомендуемых значений было содер
жание общего жира среди мужчин, что
выше аналогичного показателя среди
женщин. Суточное потребление обще
го жира в рационах якутской группы
было низким по сравнению с европео
идной группой. Выше рекомендуемых
значений в рационах питания обсле
дованных была доля энергии НЖК –
15,4% (ВОЗ рекомендует меньше 10%
энергии). В мужской популяции содер
жание НЖК выше, чем среди женской
(табл.1). Содержание НЖК выше у яку
тов, чем у европеоидов. В пределах
рекомендуемых значений в рационе
питания геронтов было содержание
МНЖК – 13,7 % энергии (ВОЗ – 10-
15% энергии). Содержание МНЖК в
рационе питания выше у мужчин, чем
у женщин, однако достоверных разли
чий между этническими группами не
выявили. Также не выявлено досто
верных различий по полу и этнической
принадлежности в содержании ПНЖК
в рационе обследованных (уровень ре
комендуемый ВОЗ, – 6-10%) (табл.1).
Соотношение ПНЖК/НЖК составило
0,5, что ниже рекомендуемого норма
тива и свидетельствует о более высо
ком содержании в рационе животных
жиров. Основными источниками жира
в рационах питания геронтов были
мясные продукты – 36,2%, а также мо
лочные продукты –15,4 и собственно
Содержание общих углеводов в ра
ционах питания обследованных было
низким и составило 206,7 г в сутки,
что соответствовало 45,6% энергии
рациона (ВОЗ рекомендует 55-75%).
Среднесуточное потребление общих
углеводов выше у женщин и среди
некоренного населения (табл.1). При
низком потреблении общих углеводов
в целом, в структуре углеводного ком
понента содержание рафинированно
го сахара в суточных рационах было
повышено и составило 15,8% суточ
Таблица 1
Таблица 2
Белок общий, г/сут62,1±0,968,4±1,557,4±1,1
59,6±1,264,0±1,4
Жир общий, г/сут82,4±1,592,4±2,474,9±1,7
79,7±2,084,2±2,2
НЖК, г/сут31,8±0,635,9±1,028,8±0,7
31,2±0,832,1±0,9
МНЖК, г/сут28,1±0,531,9±0,925,3±0,6
27,0±0,729,0±0,8
ПНЖК, г/сут16,0±0,317,3±0,515,0±0,5
15,5±0,516,3±0,4
ПНЖК:НЖК0,5±0,010,
0,5±0,010,5±0,01
206,7±3,4223,2±5,3194,5±4,3
194,3±4,7217,4±4,9
Сахар, г/сут74,1±1,974,7±3,273,7±2,462,4±2,584,2±2,8
Крахмал, г/сут121,5±1,9136,9±2,7110,1±2,4
121,8±2,8121,2±2,5
Лактоза, г/сут9,2±0,39,6±0,69,0±0,48,2±0,410,1±0,5
Целлюлоза, г/сут6,2±0,16,2±0,26,1±0,25,4±0,26,8±0,2
16,7±0,317,4±0,416,1±0,4
14,6±0,318,5±0,4
1824,8±28,22016,9±45,11683,2±33,9
1747,1±38,21888,3±41,5
% энергии белка13,8±0,113,7±0,113,8±0,113,8±0,113,7±0,1
–– « –– жира 40,2±0,340,8±0,439,8±0,3
40,8±0,439,6±0,4
–– « –– НЖК15,4±0,115,7±0,215,2±0,2
15,8±0,215,0±0,2
–– « –– МНЖК13,7±0,114,1±0,213,4±0,1
13,8±0,213,6±0,2
–– « –– ПНЖК7,9±0,17,8±0,28,0±0,18,0±0,27,8±0,1
–– « –– углеводов 45,6±0,244,6±0,446,3±0,4
44,7±0,446,5±0,4
–– « –– сахара15,8±0,314,3±0,417,0±0,3
13,9±0,317,5±0,3
–– « –– крахмала27,4±0,328,1±0,426,9±0,4
28,5±0,426,5±0,4
–– « –– лактозы2,0±0,11,8±0,12,1±0,1
1,9±0,12,1±0,1
–– « –– целлюлозы1,4±0,021,2±0,031,5±0,03
1,3±0,021,5±0,03
3,7±0,043,5±0,13,9±0,1
3,4±0,14,0±0,1
Примечание. В табл.1-2 М – среднее арифметическое значение, SD – стандартное от-
68,3±1,763,1±1,555,4±1,756,1±2,8I- II
89,5±2,682,7±2,275,2±2,976,8±5,3I- III
34,3±1,133,1±0,929,0±1,327,1±2,2I- III
30,8±1,028,1±0,828,1±0,826,2±1,8I- II
17,3±0,6714,7±0,514,9±0,717,7±1,1I- II
0,5±0,020,5±0,010,6±0,020,7±0,02I- II
Углеводы общие230,9±6,4217,7±4,9186,9±6,8153,0±8,8I- III
85,3±3,476,7±2,968,6±4,249,8±5,6I- III
133,5±3,9129,2±2,9108,4±3,195,1±3,8I- III
10,0±0,69,7±0,68,6±0,77,0±5,7I- III
7,2±0,36,5±0,25,3±0,24,3±0,2I- II
Пищевые волокна19,3±0,517,7±0,414,5±0,511,5±0,5I- II
Энергоценность, ккал2012,1±52,31879,9±41,41651,2±55,41530,3±90,5I- III
ной калорийности. Рационы обследо
ванных, как мужчин, так и женщин,
также характеризовались высоким
содержанием рафинированного саха
ра. При этом потребление его среди
якутов достоверно ниже по сравнению
с аналогичным показателем среди ев
ропеоидов. Содержание в рационах
геронтов пищевых волокон в среднем
составило 16,7 г (рекомендуемые ВОЗ
уровни – 16-24 г в сутки). Поступле
ние пищевых волокон выше у мужчин
и снижено у коренного населения до
14,6 г (табл.1). Содержание крахмала
в рационе обследованных состави
ло 27,4% энергоценности, при этом
у мужчин несколько выше по сравне
нию с женщинами. Рационы обследо
ванных якутской группы содержали
меньше целлюлозы, лактозы, однако
поступление крахмала выше в сравне
нии с европеоидной группой (табл.1).
В структуре углеводов по продуктовым
источникам наибольший вклад обеспе
чивали хлебопродукты, блюда из муки
и круп – 42,8%, затем сахар, шоколад
и кондитерские изделия – 23,9 и мо
лочные продукты – 7,9%.
При сопоставлении фактического
питания регистрируется существенное
снижение с возрастом содержания не
которых нутриентов и энергоценности
(табл.2). Среднесуточное содержание
белка, общего жира в относительных
величинах у геронтов не различалось.
Содержание НЖК в группе 70-79 лет
составило 15,6%, что выше аналогич
ного показателя в группах 60-69 лет
– 15,1% (р<0,05), 80-89 лет – 15,3 и у
долгожителей – 15,4% энергоценности.
Содержание МНЖК в рационе питания
среди всех групп достоверно различа
лось только у долгожителей – 15,0%
энергии (р<0,001). Отмечено досто
верное повышение содержания ПНЖК
в старших возрастных группах (табл.2).
Потребление общих углеводов с воз
растом снижено. Наиболее высокое
потребление отмечено в группах 60-69
и 70-79 лет – 46,2 и 46,8% энергии со
ответственно, среди долгожителей по
лучены достоверные различия с груп
пой 80-89 лет – 40,8 и 45,7% энергии
соответственно (р<0,001). Рационы
обследованных характеризовались
высоким содержанием рафинирован
ного сахара, которое также снижалось
с возрастом. Содержание крахмала в
рационе обследованных различалось
в группе 70-79 лет и у долгожителей, в
группе 60-69 лет оно составило 27,0%,
70-79 лет – 28,2 (р<0,05), 80-89 лет –
27,4, в группе 90 лет и старше – 26,1%
энергии (р<0,01). Потребление пище
вых волокон было снижено с возрас
том, при этом минимальное содержа
ние отмечалось в группе старше 90
лет.
Для практического выполнения ре
комендаций специалистов эксперта
ми ВОЗ была предложена «пирамида
здорового питания», где отражаются
приоритеты в качественном и количе
ственном составе рациона. «Пирами
да питания» геронтов также выявила
несоответствие соотношения основ
ных продуктов суточного рациона (ри
Выводы
1. Структура питания обследован
ной городской выборки в возрасте 60
лет и старше носит несбалансирован
ный характер по жировому и углевод
ному компонентам: высокая доля по
требления общего жира, в том числе
насыщенного, высокое содержание
рафинированных сахаров на фоне
низкого потребления сложных угле
водов, как у мужчин, так и у женщин
якутской и европеоидной этнических
групп. Потребление пищевых волокон
снижено у якутской группы. Общая
энергоценность рациона питания у ев
ропеоидной группы выше, чем у якут
ской этнической группы.
2. С возрастом отмечается сниже
ние общей энергоценности рациона
питания, общих углеводов с содержа
нием рафинированного сахара и низ
ким содержанием пищевых волокон,
повышение потребления общих жиров,
в том числе МНЖК и ПНЖК.
3. «Пирамида питания» геронтов не
соответствует качественному и коли
чественному составу рациона.
1. Безродных А.А. Вопросы питания и ви
минной обеспеченности в современной те
рапевтической клинике / А.А. Безродных // Во
просы рационального питания и витаминной
обеспеченности в условиях Севера: сб. науч.
трудов. – Якутск, 1989. – 88 с.
Bezrodnykh A.A. Issues of nutrition and
vitamin provision in modern therapeutic clinic /
A.A. Bezrodnykh // Issues of nutrition and vitamin
provision in conditions of the North: collection of
scientiаc Rorks. - Yakutsk, 1989. – P.88.
2. Иванов К.И. Клинико-эпидемиологическая
ситуация сердечно-сосудистых заболеваний в
Республике Саха (Якутия): автореф. дис. …
д-ра мед. наук / К.И. Иванов. – Ростов-на-Дону,
Ivanov K.I. Clinical epidemiological picture
of cardiovascular diseases in Republic Sakha
(Yakutia): absr. diss … Dr. of medical sciences /
K.I. Ivanov. - Rostov-na-Donu, 2006. – P.47.
3. Матаев С.И. Оценка фактического пита
ния и качественный анализ нутриентов в раци
оне пожилых больных, страдающих хрониче
ским обструктивным бронхитом в сочетании с
ишемической болезнью сердца /С.И. Матаев,
Т.Н. Василькова // Вопросы питания. – 2004. –
Mataev S.I. Estimation of actual nutrition and
qualitative analysis of nutrients in food ration of
elderly patients Rith chronic obstructive bronchitis
combined Rith ischemic heart disease / S.I.
Mataev, T.N. Vasilkova // Issues of nutrition. -
2004. - №1. - P. 28-31.
4. Тутельян В.А. О нормах физиологиче
ских потребностей в энергии и пищевых ве
ществах для различных групп населения Рос
сийской Федерации / В.А. Тутельян // Вопросы
питания. – 2009. – №1 (78). – С. 4-15.
Tutelyan V.A. About norms of physiological
requirements for energy and food substances
for various groups of population of the Russian
Federation / V.A. Tutelyan // Issues of nutrition. -
2009. - №1 (78). - P. 4-15.
5. Тяптиргянова В.М. Гигиеническая оценка
фактического питания городского населения
Республики Саха (Якутия): автореф. дис. …
канд. мед. наук / В.М. Тяптиргянова. – Иркутск,
Tyaptirgyanova V.M. Hygienic estimation
of actual nutrition of urban population of the
Republic Sakha (Yakutia): absr. diss … Dr. of
medical sciences / V.M. Tyaptirgyanova. - Irkutsk,
2004. – P.22.
Пирамиды питания: а – рекомендуемая ВОЗ, б – геронтов г. Якутска


Литература
Актуальность исследования.
На
пороге нового тысячелетия перед че
ловечеством остро встали глобальные
проблемы социально-экономического,
демографического и экологического
характера. Состояние здоровья детей
– один из наиболее чувствительных
показателей, отражающих изменения
качества окружающей среды. Экологи
чески детерминированные состояния
и заболевания проявляются не у всех
членов популяции. Относительный
риск экопатологии, как, правило, не
велик. Они возникают только у контин
гентов детей, отличающихся повышен
ной чувствительностью к конкретным
химическим агентам и в результате
длительного воздействия на организм
невысокой интенсивности. При этом
прослеживается определенная связь
структуры заболеваемости с экологи
ческими особенностями региона L1, 5].
Для выяснения этой связи прово
дят сопоставление медико-демогра-
фических показателей территории со
степенью превышения ПДК и пара
метров регионального фона отдель
ных классов ксенобиотиков в компо
нентах биосферы, с их содержанием
в секретах и биосубстратах, анализ
распространенной функциональной и
клинической патологии, результатов
проспективного медицинского наблю
дения за популяциями высокого риска
В настоящее время отрицательные
факторы антропогенного воздействия,
включая избыточное поступление тя
желых металлов и дефицит жизнен
но важных химических элементов,
и неблагоприятные климатогеогра
фические условия проживания зна
чительной части населения России
способствуют снижению здоровья на
индивидуальном и популяционном
уровнях. Отклонения поступления в
организм макро- и микроэлементов,
нарушение их соотношений в рационе
питания непосредственно сказывают
ся на деятельности организма и могут
влиять на его сопротивляемость.
Загрязнение окружающей среды в
первую очередь сказывается на здо
ровье детского населения в силу ин
тенсивности обменных процессов,
несовершенства гомеостаза, относи
тельной оседлости, что, следователь
но, и может стать причиной снижения
иммунитета, хронизации различных
заболеваний, умственного и физиче
ского развития и врожденных уродств
Уровень здоровья населения, про
живающего в регионах с неблагопри
ятной экологической ситуацией, может
рассматриваться в качестве инте
грального индикатора экологии чело
века, т.к. практически все экстремаль
ные факторы внешней среды, включая
социальные, реализуют свое действие
на человека с непременным изменени
ем нормального течения физиологиче
ских процессов и с нарушением защит
ных сил организма L3, 6].
В настоящее время необходимо глу
бокое изучение и проведение деталь
ной оценки возможной антропогенной
нагрузки и трансформации в едином,
комплексном, динамическом блоке
освоения Южной Якутии с проведени
ем натурных исследований природных
факторов и среды обитания человека
В целом по Алданскому району уро
вень естественного радиационного
фона в населенных пунктах не превы
шает установленных нормативов (33
мкР/час) и регистрируется в пределах
20 мкР/час, но было отмечено, что
данные показатели все же несколько
выше среднереспубликанских значе
ний, а на отдельных участках г. Алдана
и пригородов отмечаются более высо
кие значения, до 40 мкР/час L9].
Исследования почвы Алданско
го района показали, что содержание
естественных (радий-226, торий-232,
калий-40) и искусственных (цезий-137)
радионуклидов в отдельных пробах
значительно выше среднереспубли
канских значений (радий-226 – 23,2
Бк/кг, торий-232 – 20,1, калий-40 – 548,
цезий-137 – 3,9 Бк/кг) L10]. Удельная
активность выпадений, концентра
ций характеризовалась бериллием-7
и цезием-137. Концентрация цезия-
137 была выше предыдущего года на
99%. Максимальная месячная концен
трация цезия-137 наблюдалась по г.
Алдану в апреле месяце и составила
10,6 Бк/м
. Среднегодовая вели
чина концентраций за 2011 г . по всем
пунктам наблюдений равнялась 0,012
. Также с марта по май
2011 г. в приземном воздухе отмеча
лось наличие искусственных радио
С.В. Маркова, П.Г. Петрова, Н.В. Борисова, У.Д. Антипина,
Е.В. Пшенникова, Г.А. Егорова
ЗДОРОВЬЕ И ЭЛЕМЕНТНЫЙ СТАТУС
КУТИИ
(на примере Алданского района)
Существует достаточно перспективный подход к оценке силы и характера влияния разработок Эльконского месторождения на уро
вень здоровья населения. Совершенно ясно, что одним из важнейших условий осуществления экологической экспертизы и медико-
экологического мониторинга является возможность стандартизованно и в массовых масштабах оценить уровень здоровья населения
конкретной экологической зоны, а при необходимости отследить динамику уровня здоровья населения при воздействии экстремаль
ных экологических факторов.
Ключевые слова:
здоровье, дети, экология, окружающая среда, факторы.
In Yakutia a number of projects, including Rorking out of the Elkonsky deposit Rhich Rill lead to some ecological-technological risks, to ecological-
social and medical-ecological consequences is formed and realized. Ievel of a natural radiating background in settlements of Aldan area as a
Rhole doesn't exceed the established speciаcations, but a little above republic values. At ranging on structure of diseases on the аrst place are
registered illnesses of nervous system, on the second – illnesses of digestive organs, on the third – illnesses of respiratory organs, on the fourth –
health, children, ecology, environment, ecological factors.
УДК 616-053.2 (571.56)
МИ СВФУ им. М.К. Аммосова:
АРКОВА
Сардана Валерьевна
– к.м.н., доцент,
ЕТРОВА
Пальмира
Георгиевна
– д.м.н., проф., зав. кафедрой,
ОРИСОВА
Наталья Владимировна
к.м.н., доцент,
Ульяна Дми-
– к.м.н., доцент,
ШЕННИКОВА
Елена Виссарионовна
– к.б.н., зав. ка
федрой;
ГОРОВА
Ганна Алексеевна

д.м.н., I зам. министра МЗ РС(Я).
нуклидов: йода-131, йода-132, цезия-
134, цезия-137, которые поступили в
атмосферу РС (Я) в результате транс
граничного переноса радиоактивных
продуктов аварии на японской АЭС
«Фукусима». Величины указанных
радионуклидов не превышали уста
новленных нормативов НРБ-99/2009 и
СанПиН 2.6.1.2523-09 L10].
В связи с этим в условиях окру
жающей среды Алданского района,
подвергающемуся антропогенному и
техническому прессу, обусловленных
промышленным освоением его терри
тории, необходимым становится мони
торинг здоровья населения, особенно
детского.
Цель исследования
– провести
оценку состояния здоровья детей с
Алексеевск г.Томмот Алданского райо
Материал и методы исследова-
Материалом для настоящего
исследования послужили данные ме
дицинской экспедиции
едицинского
института СВФУ им. М.К. Аммосова в
Алданский район с. Алексеевск.
Всего осмотрено 357 детей, из них
мальчиков – 168, девочек – 189.
Определение элементного состава
биосубстратов проводилось методами
атомной эмиссионной и масс- спектро
метрии с индукционно связанной арго
новой плазмой по методике, утверж
денной МЗ РФ в испытательной
лаборатории АНО «Центр биотической
медицины», г. Москва (аттестат аккре
дитации ГСЭН.RU.ЦОА.311, регистра
ционный номер в Государственном
реестре РОСС RU.0001.513118 от 29
Результаты и их обсуждение.
Алданском районе заболеваемость
детского населения, являющегося ин
дикатором экологического неблагопо
лучия, составила в 2010 г. – 2349,4 на
1000 населения, по Республике Саха
(Якутия) этот показатель составил
2255,0 на 1000 населения.
Изучение структуры заболевае
мости показало существенный рост
злокачественных новообразований
у детей от 10,7 на 1000 населения в
2008 г. до 18,0 на 1000 населения в
2010 г. Заболеваемость взрослого
населения также возросла с 225,0 в
2008 г. до 234,0 в 2010 г. Отмечается
рост врожденных аномалий развития с
26,0 на 1000 детей в 2008 г. до 34,2 – в
2010 г. (табл.1).
По национальному составу об
следованные дети распределились
следующим образом: русские – 329
(92,16%), украинцы – 13 (3,64%), эве
ны – 3 (0,82%), немцы – 3 (0,82%), яку
ты – 2 (0,6%), другие – 7 (1,96%).
Болезни нервной системы пред
ставлены синдромом гиперактивности,
дефицита внимания (18,5%), гипок
сической, гипоксически-ишемической
энцефалопатией, церебрастениче
ским синдромом, доброкачественной
внутричерепной гипертензией (10%),
вегето-сосудистой дистонией (8,5%),
миатоническим синдромом (4%) и др.
В этиологии поражения нервной систе
мы у детей, возможно, влияет патоло
гия течения беременности, хрониче
ские заболевания матери, социальные
условия и т.д. Также не исключается
влияние негативных факторов окру
жающей среды.
Болезни органов пищеварения ре
гистрированы в виде гастритов, дуоде
нитов, дискинезий желчного пузыря и
толстого кишечника. Гастродуодениты
регистрированы у 44,6% детей с пато
логией желудочно-кишечного тракта.
В клинике поражения верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта наибо
лее часто отмечался болевой синдром
– боли в животе (100%) различного
характера и интенсивности. Диспепси
ческий синдром у детей выражался в
виде тошноты, отрыжки и изжоги (89%).
Дискинезии желчевыводящих путей
отмечены у 24,7% детей, более прева
лировал гипертонический тип ДЖВП, в
отличие от детей якутской националь
ности, там более часто регистрируется
гипотонический тип ДЖВП. Патология
верхнего отдела ЖКТ, билиарной си
стемы приводит к поражению нижнего
отдела, что проявляется дискинезией
толстого кишечника. Дискинезии тол
стого кишечника проявляются в виде
запоров, неустойчивого стула.
Болезни органов дыхания в основ
ном представлены болезнями ЛОР-
органов, в виде хронического тонзилли
та, фарингита, отита и т.п. Хронический
тонзиллит диагностирован в 21,2%
случаев. Хронический отит выявлен у
2,9% случаев. Острые формы фарин
гитов и отитов регистрированы в виде
осложнений вирусных инфекций у 6%
детей. Среди патологии органов дыха
ния также выделяется бронхиальная
астма. Бронхиальная астма средней
степени тяжести регистрирована у 5
детей.
Диагностика врожденных пороков
развития основывалась на клиниче
ских данных и составила 15% обсле
дованных детей. В класс врожденных
пороков (аномалий) развития по клас
сификации болезней учитывались
деформации ушей, стоп, невус, птоз,
Таблица 1
. Болезни кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи3,9
Таблица 2
Al10,14±2,312±1,62
As0,06±0,0280,13±0,034
2,02±1,51,78±0,42
0,0001±0,0010,01±0,002
450±56368±54
0,09±0,020,14±0,02
0,07±0,020,11±0,03
0,44±0,071±0,12
Cu9,72±0,479,93±0,99
20,28±2,124,53±3,89
0,47±0,040,33±0,05
0,47±0,090,6±0,16
405±112988±204
0,03±0,0180,06±0,019
31±531±7
1,76±0,350,9±0,16
363±751158±246
0,6±0,180,69±0,33
133±4159±14
0,75±0,123,09±0,86
Se0,73±0,130,7±0,11
Si24,28±4,8417,2±2,38
Sn0,6±0,180,68±0,16
0,06±0,010,11±0,02
173±16127±9
врожденные пороки сердца и т.д.
Исходя из литературных данных и
результатов проведенного исследова
ния, можно предположить, что на рост
общей заболеваемости по основным
классам болезней у обследованных
детей могут оказывать влияние эле
ментозы.
На основании анализа среднего со
держания химических элементов в во
лосах детей можно представить эле
ментный профиль детей.
У девочек Алданского района отме
чается более высокое содержание в
волосах Co, Se, Sn и Zn, в то же время
у них относительно снижено содержа
У мальчиков «элементный портрет»
можно назвать среднестатистическим
для Республики Саха (Якутия), за ис
ключением более высокого уровня в
волосах Co и Sn.
Как видно из представленных в табл.
2 данных, мальчики характеризуются в
целом относительно повышенным со
держанием в волосах химических эле
ментов, причем в большей степени это
относится к токсичным и потенциально
токсичным элементам.
Таким образом, содержание ряда
эссенциальных химических элементов
(Cr, K, Na, Pb) в волосах мальчиков
также выше, чем у девочек.
С другой стороны, риск развития
гипоэлементозов здесь максимален:
спектр элементов с недостаточным
поступлением в организм широкий, со
стоит из 9 элементов (Al, Co, Cr, Cu, I,
K, Mg, P, Se), а частота пониженного
содержания зачастую самая высокая
(Al, Cr, K, Mg).
Таким образом, у детей накопле
ние в волосах токсичных химических
элементов в большей степени свой
ственно мужской части детской попу
ляции (мальчикам), а недостаточное
содержание эссенциальных – девоч
кам. Оценка риска развития гипо- и
гиперэлементозов у детей совпадает
с таковой у взрослого населения: риск
гиперэлементозов токсичных химиче
ских элементов выше у мальчиков, а
гипоэлементозов эссенциальных – у
девочек.
Заключение.
Таким образом, созда
ние комплексной научно обоснованной
программы исследований причинно-
следственных взаимосвязей между
степенью воздействия патологических
экзогенных факторов (радиационные,
химические) на детский организм и
уровнем развития различных патоло
гических состояний представляется не
только целесообразной, но и жизнен
но необходимой в силу имеющегося
и фундаментального, и прикладного
компонентов.
1. Агаджанян Н.А. Экологическая физиоло
гия человека / Н.А. Агаджанян, А.Г. Марачев,
Г.А. Бобков. –М.: КРУК, 1999. – 398 c.
Agadjanyan N.A. Ecological physiology of
the man / N.A. Agadjanyan, A.G. Marachev, G.A.
Bobkov. – M.: KRUK, 1999. - 398 p.
2. Агаджанян Н.А.
еловек в условиях
Севера / Н.А. Агаджанян, П.Г. Петрова. – М.:
АГМА, 1996 –179 с.
Agadjanyan N.A. Man in conditions of North
/ N.A. Agadjanyan, P.G. Petrova. - M.: AGMA,
3. Борисова Н.В. Эколого-физиологическое
обоснование формирования функциональных
резервов у коренных жителей Республики
Саха (Якутия) / Н.В. Борисова, П.Г. Петрова //
Наука и образование, №2 (50), 2008, с. 55-61.
Borisova N.V. Ecology-physiological substan-
tiation of formation of functional reserves at the
inhabitants of Republic Sakha (Yakutia) / N.V.
Borisova, P.G. Petrova // Science and education,
№2 (50), 2008, P. 55-61.
4. Горбанев С.А. Мониторинг среды обита
ния с учетом природных и техногенных факто
ров /Горбанев С.А., Маймулов В.Г., Воробьева
Л.В. // Материалы Х Всероссийского съезда ги
гиенистов и санитарных врачей (книга II). – М.,
Gorbanev S.A. Monitoring of environment in
vieR of natural and technogenic factors / S.A.
Gorbanev, V.G. Maimulov, I.V. Vorobieva //
Materials of the Х All-Russia congress of sanitary
doctors (book II). – M., 2007. - P. 634-638.
5. Ермакова Н.В. Экологический портрет
человека на Севере и вопросы этнической
физиологии / Н.В. Ермакова // Материалы
XI Международного симпозиума «Эколого-
физиологические проблемы адаптации». – М.:
Изд-во РУДН, 2003–С. 183.
Ermakova N.V. An ecological portrait of the
man in North and questions of ethnic physiology /
N.V. Ermakova // Materials of the XI International
symposium «Ecology-physiological problems of
adaptation » -М.: RU, 2003 – P.183.
6. Казначеев В.П. Проблема адаптации
человека / В.П. Казначеев // Некоторые итоги
и перпективы исследований. –Новосибирск,
Kaznacheev V.P. A problem of adaptation of the
man / V.P. Kaznacheev // Some results and per-
spective of researches. - Novosibirsk, 1978 - P.56.
7. Нефедов Б.Н. Некоторые эколого-
технологические риски создания крупных ги
дротехнических объектов на севере Сибири /
Б.Н. Нефедов // Материалы IX Международно
го симпозиума по развитию холодный регио
нов. – Якутск, 2010. – с. 42.
Nefedov B.N. Some ecology-technological
risks of creation of large hydraulic engineering
objects in North of Siberia / B.N. Nefedov //
Materials of the IX International symposium on
development of cold regions. - Yakutsk, 2010. -
P. 42.
8. Панин Л.Е. Гомеостаз человека в услови
ях высоких широт / Л.Е. Панин // 13 межд. кон
гресс по приполярной медицине, 12-16 июня
2006 г., Новосибирск. – Новосибирск, 2006. –
Panin I.E. Homeostasis of the man in
conditions of high latitudes / I.E. Panin // Materials
of XIII International congress on Polar medicine,
June 12-16, 2006, Novosibirsk. - Novosibirsk,
2006. - P. 12-13.
9. Современное состояние и эпидемиоло
гический прогноз по природно-очаговым и осо
бо опасным инфекциям на территории Якутии
в условиях интенсивного промышленного ре
гиона (мегапроекты) и глобального изменения
климата / Н.Г. Соломонов, И.Я. Егоров, В.Ф.
ернявский и др. // Материалы IX Междуна
родного симпозиума по развитию холодных
регионов. – Якутск, 2010. – с. 228.
Modern condition and epydemiology the
forecast on especially dangerous infections in
territory of Yakutia in conditions of intensive
industrial region (megaprojects) and global
change of a climate / N.G. Solomonov, I.Ya.
Egorov, V.F. Chernyavsky // Materials of IX the
International symposium on development of cold
regions. - Yakutsk, 2010. – 228 p.
10. Доклад об экологической ситуации в
Республике Саха (Якутия) за 2011 г.
Report on an ecological situation in Republic
Sakha (Yakutia) for 2011.
Таблица 3
овышеноCr, K, Na, Pb
ониженоHg, Mn, Zn
Литература
В настоящее время в связи с высо
кой распространенностью и интенсив
ностью кариозной болезни нарастает
поток пациентов с осложнениями ка
риеса (пульпит, периодонтит), требую
щими эндодонтического лечения.
Мануальная работа врача при лече
нии таких пациентов требует хороше
го знания морфологии зубов, навыков
владения ручными инструментами и
методами пломбирования корневых
каналов L 2, 5, 7, 12].
С другой стороны, сама эндодонтия
пополняется все новыми технология
ми машинной обработки каналов, что
сопровождается в ряде случаев раз
личными осложнениями, ухудшающи
ми прогноз проведенного лечения L1,
В научной и учебной литературе эти
вопросы систематизированы недоста
точно.
Анализ литературных и собствен
ных данных по эпидемиологии эндо
донтических осложнений дает возмож
ность классифицировать их по частоте
встречаемости следующим образом:
1. Недопломбирование корневого
канала – до 60%;
2. Отлом инструмента – от 6 до 20%;
3. Перфорация дна и (или) стенки
полости зуба, а также корневого кана
ла – от 3 до 12%;
4. Выведение большого количества
силера и/или гуттаперчи за верхушку,
продольный раскол корня при конден
сации гуттаперчи, и пр. - до 8% L1, 8-10,
Обращает на себя внимание, что
три первые осложнения, составляю
щие подавляющее большинство (92%),
связаны (напрямую или косвенно) с
формированием доступа к устьям ка
налов. Значит, от правильности прове
дения этого этапа лечения зависят все
последующие.
Не представляет сомнений тот
факт, что эти осложнения объединяет
инфекционный фактор (микроорганиз
мы в корневой пульпе, на поверхности
отломка инструмента). Значит, именно
наличие инфекции в эндодонте явля
ется решающим в развитии последую
щих осложнений (периодонтит, удале
ние зуба) L8, 15, 23].
Ingle J.I. показал, что в 76% случа
ев неудача эндодонтического лечения
связана напрямую с ошибками врача,
соответственно в оставшейся четверти
случаев могут быть причины, от него
(врача) не зависящие. И это, прежде
всего – непредсказуемая анатомия
эндодонта L21]. Для решения этой про
блемы необходимо принять за стан
дарт лечения пульпита и периодонти
та обязательное рентгенологическое
исследование причинного зуба.
то касается второго по частоте
осложнения, в ряде ситуаций его на
ступление также не зависит от врача
(технологические дефекты и «уста
лость» металла, из которого изготов
лены эндоинструменты).
В эндодонтическом лечении услов
но можно выделить три основных эта
1) обеспечение доступа к полости
зуба и устьям корневых каналов;
2) удаление содержимого из канала,
его инструментальная и медикамен
тозная обработка, высушивание;
3) пломбирование канала различ
ными материалами, гарантирующими
его надежную трехмерную герметиза
Соответственно на каждом из эта
пов возможны характерные ошибки и
осложнения.
I. Осложнения при создании эн-
додонтического доступа
При создании эндодонтического
доступа производится трепанация ин
тактной коронки зуба или раскрытие
пульпарной камеры при имеющейся
кариозной полости. Несмотря на ка
жущуюся техническую простоту этой
манипуляции, процент ошибок и сле
дующих за этим осложнений продол
жает оставаться достаточно высоким
L5, 8, 10]. Эти ошибки влекут за собой,
как снежный ком, последующие ослож
нения - необнаружение одного или не
скольких каналов, отлом инструмента
в канале и, как следствие –развитие
хронического периодонтита и удале
ние зуба L2, 6, 11].
К возможным осложнениям первого
этапа относятся:
1). Недораскрытие полости зуба-
чаще всего встречается на молярах и
премолярах, имеющих от 2 до 4 корне
вых каналов.
Если при раскрытии полости моля
ра врач недостаточно иссекает свод
полости зуба, то получает доступ толь
ко в близлежащий или самый широ
кий канал. При этом остаются навесы
дентина, в которых могут оставаться
остатки ткани коронковой пульпы, или
(что еще хуже) -устья необнаруженных
каналов. Некротизированная ткань
в коронковой камере в дальнейшем
приведет к изменению цвета коронки,
остатки пульпы в необнаруженном ка
нале- к развитию хронического перио
донтита.
Для предупреждения данного
осложнения необходимо тщательно
изучить диагностическую рентгено
грамму зуба для оценки толщины твер
дых тканей жевательной поверхности
и глубины коронковой полости, про
верять зондом в процессе раскрытия
наличие навесов дентина, тщательно
удалять коронковую пульпу. Критери
ем полноценной экстирпации пульпы
В.Л. Кукушкин, Е.А. Кукушкина, М.В. Смирницкая
СЛО
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
В статье представлен обзор осложнений эндодонтического лечения. Приведена оригинальная классификация, основанная на выделе
нии этапов лечения, а также эпидемиология наиболее распространенных осложнений. Подробно описана клиника типичных неудач при
выполнении каждого этапа, охарактеризованы основные методы их лечения и профилактики.
Ключевые слова:
Осложнения эндодонтического лечения, их классификация и эпидемиология, клиника, методы лечения и профи
лактики эндодонтичеcких осложнений.
In article the revieR of complications of endodontic treatment is presented. The original classiаcation based on allocation of stages of treatment,
and also epidemiology of the most Ridespread complications is resulted. The clinic of typical failures is in detail described at performance of each
complications of the endodontic treatment, their classiаcation and epidemiology; clinic, treatment and prevention methods of the
УДК 616.314.071
итинская ГМА:
УКУШКИН
Вячеслав Ле-
– к.м.н., доцент, зав. кафедрой
терапевт. стоматологии, [email protected]
УКУШКИНА
Елена Анатольевна
– к.м.н., ассистент
ГМА, [email protected]
Я Марина Валенти-
– к.м.н., ассистент кафедры стома
тологии ФПК ППС
ГМА, [email protected]
АУ
ОБЗОР
служит полная остановка кровотече
ния из просвета канала.
2). Избыточное препарирование по
лости доступа и дна полости зуба про
исходит обычно при отложении заме
стительного дентина, что затрудняет
поиск устьев каналов. Это может при
вести к перфорации стенки коронки
или ослаблению всей коронки зуба.
Незнание топографии пульповой ка
меры и ее грубое раскрытие на турбин
ной установке при глубоком продвиже
нии фиссурного бора может привести
к эндодонтической перфорации дна
полости зуба. В этот момент врач ощу
щает чувство «провала», начинается
достаточно сильное кровотечение.
Ситуацию усугубляет то, что пациент
ничего не ощущает, т.к. лечение произ
водится, как правило, под анестезией.
В случае перфорирования дна поло
сти зуба крайне важно предотвратить
инфицирование периодонтальных тка
ней. Оптимальным является закрытие
перфорационного отверстия тем или
иным герметизирующим материалом,
например МТА Pro Root L16, 17, 20].
Для профилактики фуркационных
перфораций необходимо хорошее зна
ние топографии пульпарной камеры,
осторожное иссечение свода полости
зуба шаровидными борами средне
го диаметра. В настоящее время для
этих целей разработаны специальные
наборы боров с безопасной верхуш
кой (типа Perio Pro). Для безопасности
лучше провести данную манипуляцию
не турбинным, а механическим микро
моторным наконечником на неболь
шой скорости.
Необходимо отметить, что на отда
ленный прогноз данного осложнения
влияют: время от момента обнаруже
ния перфорации до ее закрытия (чем
раньше, тем лучше), диаметр пер
форационного отверстия, отсутствие
проталкивания герметизирующего
материала в периодонт. Но даже при
применении современных методик за
крытия фуркационных перфораций от
даленные результаты не всегда благо
II. Осложнения хемо-инструмен-
тальной обработки корневых кана-
лов:
1). Отлом инструмента.
Инструментальная обработка пред
полагает удаление инфицированных
мягких тканей из просвета канала,
слоя наиболее инфицированного при
стеночного дентина и придание каналу
конусообразной формы для последую
щей обтурации. При этом применяют
самые разнообразные эндодонтиче
ские инструменты (как ручные, так и
машинные), изготовленные из нержа
веющей стали или никель-титанового
(Ni-Ti) сплава.
Несмотря на многочисленные заяв
ления фирм-изготовителей о том, что
Ni-Ti -файлы ввиду их сверхгибкости,
эластичности и прочности практически
не ломаются, повседневная практика
свидетельствует об обратном L6, 10].
При многократном их использовании
развивается явление т.н. «усталости
металла», а значит, возможность его
деформации и отлома. По данным ли
тературы, это осложнение встречается
достаточно часто (до 20%) L15, 19, 23].
Для обнаружения отломка в на
стоящее время применяют оптические
системы (операционные микроскопы,
налобные галилеевские лупы). Для из
влечения отломка предложен ряд ин
струментов и устройств, обеспечиваю
щих доступ и захват отломков (щипцы
Массерана, набор Радла и т.п.) L5, 6, 8].
К наиболее эффективным способам
удаления отломков относят примене
ние ультразвуковых приборов и наса
док, работающих в «сухом» режиме
и способных расшатать заклиненный
в дентине отломок. Для обеспечения
доступа к отломку также применяют
наборы, состоящие из трепан-боров,
специальных щипцов или пинцетов с
узкими щечками, способными после
опиливания дентина вокруг отломка
захватить и извлечь его.
Однако необходимо подчеркнуть,
что эти наборы позволяют работать
только в устьевой и, изредка, в сре
динной трети широких каналов. При
отломе в апикальной трети риск при
менения этих систем резко возрастает,
т.к. диаметр трепан-бора соизмерим с
диаметром самого корня в этом участ
ке. В случае безуспешности попыток
извлечения возможно прохождение ка
нала рядом с отломком.
Альтернативой является также эн
додонтическая хирургия (зубосохраня
ющие операции) либо использование
импрегнационных методов обработки
канала с находящимся в нем отломком
(депофорез гидроокиси меди-кальция
по А. Кнаппвост, электрофорез препа
ратов иода, резорцин-формалиновый
метод, метод серебрения) L2, 7, 10]. Не
обходимо заметить, что два последних
метода в том классическом виде, как
они были описаны авторами, сейчас
уже не применяются. Однако в арсена
ле эндодонтии остаются импрегнирую
щие пасты (содержащие формальде
гид), о чем свидетельствуют каталоги
фирм–производителей («Форфенан»
фирмы «Септодонт», «Форедент»
фирмы «Спофа денталь» и т.п.) L6, 8,
13]. Основанием их сегодняшнего ис
пользования является мощная бакте
рицидная активность, позволяющая в
ряде случаев предотвратить инфици
рование такого канала, а значит и по
явление (или прогрессирование имею
щегося) деструктивного процесса в
периодонте.
2). Осложнения, связанные с непра
вильной техникой расширения и фор
мирования корневых каналов:
а) формирование уступа или рас
ширения в апикальной части (zipping)-
развивается при агрессивной работе
инструментами большого диаметра;
б) изменение формы и смещение
(транспозиция) апикального отвер
в) избыточное расширение канала
в средней трети, вызванное несоблю
дением правила 3–шаговой обработки
г) латеральная перфорация корня
по малой кривизне канала;
д) апикальная перфорация корня;
е) чрезмерное расширение (разрыв)
апикального отверстия с утратой рабо
чей длины и апикального упора;
ж) механическая травма периодонта
при выведении инструмента за апекс;
з) проталкивание мягких тканей, ин
фицированной дентинной стружки в
периодонт L10, 13].
Но самым тяжелым осложнением
данного этапа является аспирация
файла в просвет воздухоносных путей
(в трахею, бронхи) с развитием силь
нейшего спазма бронхов, угрожающе
го жизни пациента. В этой ситуации
только интубация или коникотомия
могут спасти человеку жизнь. Вот по
чему применение раббердама являет
ся обязательным этапом эндодонтиче
ского лечения.
Не менее серьезным осложнением
является заглатывание файла с по
паданием его в просвет пищевода или
желудка. Первой помощью в данной
ситуации является немедленное про
ведение фиброгастроскопии в услови
ях стационара L8].
Профилактика подобных осложне
ний заключается в применении раб
бердама, при отсутствии его- в исполь
зовании фиксирующих устройств для
файлов, максимальная концентрация
внимания во время лечения. Нужно
признать, что намного проще преду
предить эти грозные осложнения, чем
лечить.
Правила предупреждения осложне
ний, связанных с инструментальной об-
работкой каналов, достаточно просты:
1. Не превышать технологический
лимит работы эндодонтического ин
струментария (обычно 5 циклов сте
рилизации, или 5 обработанных кана
лов);
2. Перед началом работы внима
тельно, с помощью лупы осмотреть
инструменты и отбраковать те, кото
рые имеют раскрутку или деформацию
кончика, пятна коррозии;
3. При работе в канале не прилагать
чрезмерных усилий, скорее «упраши
вая инструмент» работать; не форси
ровать обработку, перескакивая через
номера (например, от 15 сразу к 25) L6,
При проведении медикаментозной
обработки канала и высушивании опи
саны такие тяжелые осложнения, как
отек мягких тканей лица с последую
щим некрозом (в результате периапи
кального выведения раствора гипох
лорита натрия), подкожная эмфизема
тканей лица (при высушивании плотно
введенным в просвет канала воздуш
ным пистолетом под давлением) L8,
При чрезмерном введении под дав
лением химически агрессивных препа
ратов (промывание эндодонтическим
шприцом) возможен химический ожог
периодонта, приводящий к развитию
токсического (медикаментозного) пе
риодонтита L10, 13].
III. Осложнения при обтурации
корневых каналов.
Пломбирование корневых каналов
является заключительной и самой от
ветственной процедурой в эндодон
тии, т.к. от качества обтурации зависит
дальнейшая судьба зуба. Как недо
пломбирование, так и перепломбиро
вание признаны серьезными осложне
ниями, приводящими к развитию (или
прогрессированию имеющегося) де
структивного процесса в периодонте
Среди выявленных дефектов эндо
донтического лечения преобладала
недопломбировка канала до физиоло
гической верхушки (68,9%), остальные
дефекты встречались значительно
реже.
Анализ рентгенограмм выявил, что
некачественное пломбирование имело
место в 67,9% корневых каналов, при
этом если неудачи пломбирования в
73,6% каналов моляров верхней челю
сти и 77,7% каналов моляров нижней
челюсти можно считать достаточно
ожидаемыми, то 56,5% плохо пломби
рованных нижних резцов вызывает не
доумение, хотя вероятно, объясняется
их анатомическим строением L3].
Недостаточная обтурация проис
ходит в результате:
- неточного определения рабочей
длины канала (отсутствие рентгено
граммы с введенными файлами);
- неправильной инструментальной
обработки, когда канал не был полно
ценно расширен (минимум до 25 раз
мера), и ему не была придана кониче
ская форма;
- оставления в просвете канала
остатков витальной пульпы (очень
распространенный среди практиков
ориентир достижения силером вер-
хушечного отверстия – появление
распирающей боли – в этой ситуации
дезориентирует врача, т.к. боль связа
на с давлением пасты на живую пуль
- неправильной техники внесения
пломбировочного материала (в част
ности, при внесении первой, слишком
большой порции силера в канале об
разуется воздушная пробка, а воздух,
как известно, не сжимается) L2, 6, 12].
Всегда ли абсолютна вина врача в
недопломбировании? Нет, и это пре
жде всего относится к зубам со слож
ной морфологией корневых каналов.
Таковыми являются моляры и пре
моляры. Нужно отметить, что нижние
резцы, учитывая процент обнаружения
дополнительного канала, являются в
этом плане не менее сложными.
Недопломбирование ведет к остав
лению в свободной части канала ми
крофлоры и реинфицированию перио
донта. Исходом данного осложнения
при пульпите является развитие апи
кального периодонтита или увеличение
очага деструкции при периодонтите.
Необходимо извлечение некорректной
корневой пломбы (распломбирование
канала) и перелечивание зуба.
Перепломбирование связано как с
неправильной предыдущей подготов
кой канала (чрезмерное расширение
апикального отверстия, отсутствие
апикального упора), так и ошибками
при внесении обтурирующего мате
риала (использование очень тонкого
штифта, свободно проходящего в пе
риодонт).
асто к этому приводит чрез
мерная работа каналонаполнителем,
особенно при наличии очага деструк
Незначительное выведение силера
за верхушечное отверстие (при полно
ценном заполнении самого канала)
лечения не требует. При появлении бо
лей (явления острого травматического
периодонтита) назначают анальгетики,
физиолечение (УВ
, микроволны, теп
ло) L24].
1. Антанян А.А. Эндодонтия: вопросы и
ответы / А.А. Антанян // Эндодонтия сегодня.
Antanjan A.A. Jendodontija: voprosy i otvety /
А.А. Antanjan // Jendodontija today.-2007. - №1.-
Р.70-71.
2. Бер Р. Эндодонтология: Пер. с англ. под
общ. ред. проф. Т.Ф. Виноградовой / Р. Бер, М.
Бауман, С. Ким. - М.: МЕДпресс-информ, 2010.
Ber R., Bauman M., Kim S. Jendodontologija /
Per. s angl. pod obR. red. prof. T.F. Vino gradovoj.-
3. Бондаренко Н.Н. Механизм объективной
оценки в системе управления качеством ока
зания стоматологических услуг: автореф. дис.
…д-ра мед.наук / Н.Н. Бондаренко. – М., 2007.
Bondarenko N.N. Mehanizm obektivnoj ocenki
v sisteme upravlenija kachestvom okaza nija
stomatologicheskih uslug: Avtoref. diss. …dokt.
4. Боровский Е.В. Ошибки эндодонтическо
го лечения зубов / Е.В. Боровский // Клиниче
ская стоматология. - 2003.- №2.- С.44-47.
Borovskij E.V. Oshibki jendodonti cheskogo-
lechenija zubov / E.V. Borovskij // Klinicheskaja
stomatologija. - 2003.- №2.- Р.44-47.
5. Боровский Е.В. Состояние эндодонтии в
цифрах и фактах / Е.В. Боровский // Клиниче
ская стоматология. - 2003.- №1.- С.38-40.
Borovskij E.V. Sostojanie jendodontii v
cifrah i faktah / E.V. Borovskij // Klinicheskaja
stomatologija.- 2003.- №1.- Р.38-40.
6. Жохова Н.С. Ошибки и осложнения эн
додонтического лечения и пути их устранения:
автореф. дис. … д-ра мед.наук / Н.С. Жохова.
Zhohova N.S. Oshibki i oslozhnenija jendodon-
ticheskogo lechenija i puti ih ustranenija: Avtoref.
diss. … dokt.med.nauk / N.S. Zhohova. – M.,
7. Иванов В.С. Практическая эндодонтия /
В.С. Иванов, Г.Д. Овруцкий, В.А. Гемонов. - М.:
Мед., 1984. - 178 с.
Ivanov V.S. Prakticheskaja jendodontija / V.S.
Ivanov, G.D. Ovruckij, V.A. Gemonov. - M.: Med.,
8. Коэн С. Эндодонтия. - 8 изд., перераб. и
доп. / С. Коэн, Р. Бернс. - М.: Издательский Дом
Kojen S. Jendodontija. - 8 izd., pererab. i
dop / S. Kojen, R. Berns. - M.: Izdatel'skij Dom
9. Кукушкин В.Л. Осложнения в эндодонтии
(по результатам анкетирования врачей) / В.Л.
Кукушкин, Е.А. Кукушкина, М.В. Смирницкая
// Эндодонтия сегодня. - М.- 2011.- №1.- С.65-
Kukushkin V.I. Oslozhnenija v jendodontii
(po rezultatam anketirovanija vrachej) / V.I.
Kukushkin, E.A. Kukushkina, M.V. Smirnickaja //
Jendodontija today. - M. - 2011. - №1. - S.65-66.
10. Мамедова Л.А. Ошибки и осложне
ния в эндодонтии / Л.А. Мамедова. – НГМУ:
Н.Новгород, 2006. - 48 с.
Mamedova I.A. Oshibki i oslozhnenija
v jendodontii / I.A. Mamedova. – NGMU:
11. Митронин А.В. Комплексное лечение
и реабилитация больных с деструктивными
формами хронического периодонтита: авто
реф. дисс. …д-ра мед. наук / А.В. Митронин.
Mitronin A.V. Kompleksnoe lechenie i
reabilitacija bol'nyh s destruktivnymi formami
hronicheskogo periodontita: avtoref. diss. …dokt.
med. nauk / A.V. Mitronin. – M., 2004.- 50 р.
12. Мылзенова Л.Ю. Критерии оценки каче
ства эндодонтического лечения на этапах его
проведения: автореф. дис. … канд. мед. наук /
Л.Ю. Мылзенова. - М., 2002. – 20 с.
Mylzenova I.Ju. Kriterii ocenki kachestva
jendodonticheskogo lechenija na jetapah ego
provedenija: Avtoref. dis. … kand. med. nauk /
13. Николаев А.И. Практическая терапев
тическая стоматология / А.И. Николаев, Л.М.
Литература
Цепов. - СПб: Институт стоматологии, 2001.-
Nikolaev A.I. Prakticheskaja terapevticheskaja
stomatologija / A.I. Nikolaev, I.M. Cepov. -
14. Петрикас А.Ж. Боль после пломбирова
ния корневых каналов зубов / А.Ж. Петрикас,
А.П. Овсепян, Л.А. Горева // Новости Dentsply.
Petrikas A.Zh. Bol' posle plombirovanija
kornevyh kanalov zubov / A.Zh. Petrikas, A.P.
Ovsepjan, I.A. Goreva // Novosti Dentsply. -
2002. - №7. - Р. 51-55.
15. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия:
Пер. с англ. под ред.проф. Т.Ф.Виноградовой
/ Л. Тронстад. - М.: Медпресс-информ, 2006.-
Tronstad I. Klinicheskaja jendodontija: Per. s
angl. pod red.prof. T.F.Vinogradovoj / I. Tronstad.
16. Alhadainy H.A. Artiаcial бoor technique
used for the repair of furcation perforations: a
microleakage study / H.A. Alhadainy, Al. Abdalla //
J Endodon. –1998. – Vol. 24(1). –Р. 33.
17. Arens D.E. Repair of furcal perforations
Rith mineral triоxide aggregate / D.E. Arens, M.
Torabinejad // Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endodon.–1996. –Vol. 82. – P. 84-
18. Becking A.G. Complications in the use of
sodiumhypochlorite during endodontic treatment /
A.G. Becking // Oral Surg. 1991. -71. P. 346-348.
19. Cheung G. Endodontic failures / G.
20. Fuss Z. Root perforations: classiаcation
and treatment choices based on prognostic factors
/ Z. Fuss, M. Trope // Endod Dent Traumatol.
–1996. – Vol. 12. – P. 255-264.
21. Ingle J.I. Endodontics / J.I. Ingle. –
Philadelphia: Iea & Febiger, 1985.
22. Iin I.M. Factors associated Rith
endodontic treatment failures / I.M. Iin, J.E.
Skribner, P. Gaengler // J. of Endodontics. – 1992.
18. P. 625-627.
23. Success and Failure in Endodontics: An
Online Study Guide//Journal of Endodontics. -
2008. - Vol. 34, Issue 5, Supplement. - P.1-6.
24. Vire D.E. Failure of endodontically treated
teeth: Classiаcation and evaluation / D.E. Vire
// Journal of Endodontics. 1991, July. - Vol. 17,
Issue 7. - P.338-342.
Введение.
Болезнь Шарко-Мари-
Тута (Charcot-Marie-Tooth disease) –
обширная группа генетически гетеро
генных заболеваний периферических
нервов, характеризующихся симпто
мами прогрессирующей полинейропа
тии с преимущественным поражением
мышц дистальных отделов конечно
стей L6]. Первое клиническое описа
ние заболевания было сделано фран
цузскими исследователями J.Charcot,
P.Marie (1886) и независимо от них
англичанином H. Tooth (1886), которые
обозначили их как невральные амио
трофии. Этот термин до настоящего
времени используется для обозначе
ния этой группы заболеваний. Однако
в соответствии с международной клас
сификацией принят термин «наслед
ственные моторно-сенсорные нейро
патии» (НМСН) L5].
астота всех форм
НМСН варьирует от 4,7 до 36 на 100
тыс. населения L10]. Наибольшая рас
пространенность НМСН в Норвегии
составляет 36 случаев, в Испании –
астота на Кипре составила 16, в
Сербии – 9,7 L11,17]. Результатом япон
ского исследования является частота
НМСН 10,8. Наименьшая частота за
фиксирована в Нигерии – 0,14 на 100
тыс. населения. В России этот показа
тель в среднем составляет 5,64 с ко
лебаниями от 1,07 до 15,95 L9]. НМСН
поражает все расы и национальности
без возрастных и гендерных различий,
но чаще страдают люди молодого,
трудоспособного возраста (20-30 лет).
Прогредиентное течение заболевания
с быстрым развитием осложнений и
отсутствием эффективного лечения у
больных с НМСН приводит к снижению
качества жизни и ранней инвалидиза
ции. В семьях, отягощенных по НМСН,
профилактика данного наследствен
ного заболевания основывается на
медико-генетическом консультирова
нии и пренатальной диагностике L8].
В настоящее время идентифицирова
но около 30 различных генов, ответ
ственных за формирование фенотипа
НМСН. До сих пор описываются новые
клинические варианты, а также новые
гены, причастные к формированию
этой патологии L19].
За более чем сто
летний период, прошедший со време
ни первого описания болезни Шарко-
Мари-Тута, многократно менялись
взгляды на систематику и нозологи
ческую самостоятельность отдельных
вариантов этой группы заболеваний.
Созданию новых классификаций в
значительной мере способствовало
развитие диагностических методов.
Исследованиями Dyck P. и Iambert E.,
проведенными в 60-х гг. прошлого сто
летия, показано, что все наследствен
ные полинейропатии на основании
данных электрофизиологических и
морфологических методов исследова
ния можно четко дифференцировать
2 основных типа НМСН – НМСН I и
НМСН II . Тип НМСН I характеризуется,
по данным электронейромиографии,
значительным снижением скорости
проведения импульса по двигательным
(СПИ менее 38 м/с) и чувствительным
волокнам периферических нервов, а
морфологически – сегментарной ги
пертрофической демиелинизацией не
рвов с формированием «луковичных
головок» («onion bulbs»). Таким обра
зом, НМСН I типа представляет собой
демиелинизирующую форму полинев
ропатии (миелинопатию). Напротив,
для НМСН типа II характерно первич
ное поражение аксонов перифериче
ских нервов, при этом скорости про
ведения импульса по периферическим
нервам в пределах нормы или умерен
но снижены, а на биопсии структура
миелина остается сохранной (аксо
нальная форма полиневропатии, или
аксонопатия). В качестве порогового
значения принят показатель СПИ по
двигательной компоненте срединного
нерва в 38 м/с. Однако описаны семьи,
у пораженных членов которых наблю
П.И. Гурьева
БОЛЕЗНЬ
УТА
СОВРЕМЕННА
КЛАССИФИКАЦИ
ОСОБЕННОСТИ
В данной статье рассматриваются классификация и клинические особенности болезни Шарко-Мари-Тута в зависимости от поражен
ного гена и типа наследования.
Ключевые слова:
болезнь Шарко-Мари-Тута, классификация, клинические проявления
In this article consider classiаcation and clinical features of Charcot-Marie-Tooth disease depending on the affection gene and inheritance type
Charcot-Marie-Tooth disease, classiаcation, clinical features.
УДК 616-056.7.8
УРЬЕВА
Полина Иннокентьевна
– аспи
рант кафедры неврологии и психиатрии
Медицинского института ФГАОУ ВПО
«Северо-Восточный федеральный уни
верситет им. М.К. Аммосова», [email protected]
далась значительная вариабельность
этого параметра (от 25 до 45 м/с), это
привело к необходимости выделения
группы так называемых, промежуточ
ных вариантов НМСН L5,6].
Помимо вышеуказанных двух основ
ных типов моторно-сенсорных поли
невропатий, иногда в литературе под
рубрикой НМСН выделяют также ряд
сравнительно редких синдромов, отли
чающихся от классического фенотипа
Шарко-Мари-Тута теми или иными
осо
бенностями клинической картины L1]:
а) НМСН III (синдром Дежерина-
Сотта) – характеризуется дебютом
симптомов на протяжении первых лет
жизни, резко выраженной гипертрофи
ей периферических нервов («гипер
трофический неврит»), выраженным
снижением скорости проведения им
пульса по двигательным волокнам (ме
нее 10 м/с), ранней инвалидизацией и
нередко наблюдаемым повышением
уровня белка в ликворе;
б) НМСН IV (болезнь Рефсума) – са
мостоятельное заболевание, связан
ное с нарушением обмена фитановой
кислоты, при котором двигательная по
линевропатия сочетается с атаксией,
ихтиозом и другими симптомами;
в) редкие формы НМСН, характери
зующиеся сочетанием преимуществен
но моторной невропатии с нижним
спастическим парапарезом (НМСН V),
атрофией зрительных нервов и глухо
той (НМСН VI), пигментным ретинитом
г) врожденная гипомиелинизирую
щая полиневропатия – характеризу
ется нарушением формирования мие
линовой оболочки периферических
нервов с рождения, значительным
отставанием ребенка в двигательном
развитии, резким снижением скорости
проведения импульса по перифериче
ским нервам.
Большинство форм (НМСН I и II
типа) имеют аутосомно-доминантный
тип наследования, значительно мень
шее число форм наследуется по
аутосомно-рецессивному типу (НМСН
III и IV типа), несколько форм имеют
Х-сцепленное рецессивное (Xq24) и
Х-сцепленное доминантное наследо
вание (локус Xq13) с промежуточными
значениями СПИ (от 30 до 40 м/с) L5]. В
настоящее время предложена класси
фикационная структура НМСН, осно
ванная на этиологических различиях
(таблица).
Особенности клинической карти-
Характерным для НМСН являются
развитие хронически прогрессирующей
слабости и атрофии дистальной му
скулатуры ног, угнетение сухожильных
рефлексов (в первую очередь ахилло
вых), расстройство чувствительности
по полиневритическому типу, дефор
мация стоп («стопы Фридрейха»), рас
стройство походки по типу «степпажа»;
на поздней стадии могут присоеди
ниться слабость и атрофия дисталь
ных отделов рук, деформация кистей
(рисунок). Рассмотрим основные типы
НМСН1 типа. Наиболее распростра
ненной формой является НМСН1А с
аутосомно-доминантным типом на
следования, которая, по данным ис
следования Saporta и др. L12] выявле
на у 55% обследованных пациентов с
НМСН. Причиной является мутация в
гене PMP22 (peripheral myelin protein).
Основной тип мутации в этом гене
– дупликация 1,5 Мб в области хро
мососмы 17p11.2-12 L15]. НМСН1А
начинается на 1-м-2-м десятилетии
жизни, крайне редко возникает по
сле 30 лет. Первыми симптомами, как
правило, являются утомление в ногах
при длительной ходьбе, статических
нагрузках, неустойчивость походки,
частые спотыкания, подвывихи го
леностопных суставов. По мере про
грессирования заболевания походка
Форма заболеванияТип наследованияЛокус
1q22-q23MPZ (Po)
АД16p13.1-p12.3IITAF (SIMPIE)
АД10q21.1-q22.1EGR2
8qterНеизвестен
12q23-q24неизвестен
7q11-21HSPB1 (HSP2)
АД12q12-q13.3Неизвестен
АД10q24.1-q25.1неизвестен
АД19p12-p13.2
3q13.1Неизвестен
8p23APHGEF10
8q13-q21GDAP1
5q23-q33SH3TC2 (KIAA1985)
АР10q21.1-q22.1EGR2
АР19q13.1-q13.3PRX
q23Неизвестен
АР12p11.1-q13.11FGD4
АР1q21.2-q21.3IMNA
8q21.3неизвестен
19q13.3неизвестен
Xq13.1GJB1 (Cx32)
Xq24-q26неизвестен
Xp22.2неизвестен
Xp26-q28Неизвестен
РXq21.32-q24PRPS1
приобретает характер «петушиной»
(степпаж).
аще первоначально атро
фии возникают в мышцах стоп, реже
в мышцах голени, нижней трети бе
дра. Позднее атрофический процесс
распространяется на мышцы верхних
конечностей по направлению от дис
тальных отделов к проксимальным. В
отдельных случаях атрофический про
цесс при НМСН1 типа ограничивается
селективным поражением дистальных
отделов конечностей. Костные дефор
мации стоп расцениваются большин
ством исследователей как облигатный
признак НМСН1 типа. Стопы приобре
тают полую форму с высоким сводом,
иногда в виде «клюшки» или «фри
дрейховской» полой стопы с высоким
сводом и экстензией большого пальца.
Вследствие атрофических изменений
мышц ноги имеют форму «опрокину
той бутылки», «галифе», «ног аиста».
Ограничение объема активных движе
ний, слабость и снижение мышечной
силы варьирует в широком диапазоне:
от легкого пареза до нижней дисталь
ной параплегии. Ранним симптомом
болезни является снижение ахилло
вых рефлексов, которое наблюдается
практически у всех больных.
проявлением НМСН 1 типа являются
расстройства чувствительности. Боль
ные жалуются на боли различного
характера (ноющие, стреляющие, бо
лезненные мышечные сокращения по
типу крампи), парестезии. Выявляются
изменения как поверхностной, так и
глубокой чувствительности. Расстрой
ства поверхностной чувствительности
по полиневритическому типу, в виде
гипостезий L9].
Существует аллельный вариант
НМСН 1А типа – нейропатия со склон
ностью к параличам от сдавления
(НСПС), который возникает в резуль
тате делеции гена PMP22 в области
хромосомы 17p11.2-12 L1]. Имеет
аутосомно-доминантный тип насле
дования. Заболевание проявляется
рецидивирующими парезами перифе
рических нервов, возникающими остро
после небольших травм или сдавле
ния. Продолжительность двигатель
ных нарушений колеблется от одного
дня до нескольких месяцев, после чего
происходит полное восстановление
функций. По мере прогрессирования
болезни постепенно могут развивать
ся симметричные или асимметричные
амиотрофии в дистальных отделах ко
нечностей, свисающая стопа, угнете
ние сухожильных рефлексов, «пятни
стые» или диффузные расстройства
чувствительности, что сближает кли
ническую картину НСПС с симптома
тикой НМСН1 L2].
Другие варианты НМСН1. Достаточ
но редкий вариант НМСН1В, который
составляет от 5 до 7% всех наслед
ственных демиелинизирующих поли
нейропатий L9]. Он обусловлен мута
циями в гене основного белка миелина
(MPZ – myelin protein zero), картиро
ванного на хромосоме 1q22.1 L13]. Для
этого варианта характерно значитель
ное снижение СПИ по периферическим
нервам (показатели по срединному не
рву не превышают 10 м/сек). Мутации
в гене MPZ, нарушающие адгезивные
функции белка приводят к возникно
вению демиелинизирующей полиней
ропатии, характеризующейся ранним
началом, выраженными атрофиями и
слабостью мышц голеней, стоп и кистей
и значительным снижением СПИ по
периферическим нервам. Следующий
вариант демиелинизирующих поли
нейропатий с аутосомно-доминантным
типом наследования – 1С обусловлен
миссенс мутациями в гене IITAF, лока
лизованном на хромосоме 16p13 L20].
Этот вариант встречается крайне ред
ко и не имеет специфических клиниче
ских особенностей. Вариант НМСН1Д
обусловлен мутациями в гене EGR2
(early groR response), картированном
на хромосоме 10q21-q22 L21]. Мутации
в этом гене прекращают экспрессию
структурных генов миелина, таких как
НМСН2 типа. Наиболее распростра
ненным вариантом аксональной НМСН
является 2А тип, на долю которого
приходится, по оценкам разных авто
ров, от 12 до 23% всех заболеваний
этой генетически гетерогенной группы
нейродегенеративной патологии L4]. В
подавляющем большинстве случаев
причиной развития заболевания яв
ляются мутации в гене MFN2, карти
рованном в области хромосомы 1p36
L16], и лишь в одной семье из Японии в
качестве этиологического фактора рас
сматривается мутация в гене KIFlаB,
локализованном в том же хромосом
ном регионе L14]. Особенностью этого
генетического варианта, по сравнению
с распространенными вариантами
демиелинизирующих полинейропа
тий, является выраженное поражение
мышц голеней и стоп, при этом стопа
редко приобретает форму эквинова
русной или стопы Фридрейха.
аще
Клинические симптомы болезни Шарко-
Мари-Тута L22]: A, B – умеренная и грубая
деформация стоп при ШМТ 1А, обращает
на себя внимание pes cavus, куркообраз
ные пальцы и мозоли; С – выраженная
гипотрофия мышц рук у мужчины с ШМТ;
D – гипотрофия мышц рук у женщины с
ШМТХ. Обращает на себя внимание, что
мышцы тенара более поражены, чем мыш
цы гипотенара, предполагается что средин
ный нерв более вовлечен, чем локтевой
нерв; Е – пациент с ШМТ1А, обращает на
себя внимание pes cavus, умеренная гипо
трофия ног с уровня нижней трети бедер;
F – пациент с поздним дебютом болезни
ШМТ2, связанной с мутацией в гене MPZ.
Выраженная гипотрофия мышц нижних ко
нечностей, нет заметной деформации стоп.
Дифференциальная диагностика с приоб
ретенной аксональной полиневропатией
является чрезвычайно трудной при отсут
ствии наследственной отягощенности по
невропатии L22]
она становится полой или плоской. В
большинстве случаев наблюдаются
расстройства глубокой чувствительно
сти, в то время как поверхностная чув
ствительность изменяется не резко. У
больных с этим генетическим вариан
том описано возникновение нейросен
сорной тугоухости и атрофий дисков
зрительных нервов L5].
Характерной особенностью НМСН
2В типа, обусловленной мутациями в
гене RAB7, является выраженный сен
сорный компонент и развитие трофи
ческих язв нижних конечностей. При
НМСН2D – более отчетливое и раннее
вовлечение рук. Остальные варианты
аутосомно-доминантных аксональных
НМСН встречаются с равной частотой
и не имеют особенностей клинических
проявлений L1].
НМСН4 типа. Наиболее распро
страненным вариантом аутосомно-
рецессивных НМСН является 4А тип,
обусловленный мутациями в гене
GDAP1, локализованном на хромосо
ме 8q13-q21.1 L18]. Для этого варианта
характерна ранняя манифестация про
цесса, которая возникает в возрасте от
1 года до 5 лет, а также распростране
ние процесса на мышц бедер, в связи
с чем при длительности заболевания
более 10 лет у больных могут появ
ляться приемы Говерса. Отмечается
также выраженная эквиноварусная
деформация стоп и деформация ки
стей по типу «когтистой лапы». Харак
терной особенностью НМСН 4А типа
было раннее выпадение сухожильных
рефлексов с нижних и верхних конеч
ностей, а также выраженные расстрой
ства глубокой чувствительности, при
длительном отсутствии поверхностной
гипестезии L3]. Остальные генетиче
ские варианты НМСН 4 типа встреча
ются крайне редко и описаны в еди
Х-сцепленная НМСН. Не менее 90%
от всех Х-сцепленных НМСН приходит
ся на долю НМСН1Х. Причиной НМСН
1Х являются мутации в гене GJB1,
локализованном на длинном плече
Х-хромосомы (Хq13.1). Продуктом это
го гена является коннексин 32 L5,6,7].
К настоящему времени идентифици
ровано более 300 различных мутаций
в гене GJB1. Основной тип мутаций –
точковые: миссенс- и нонсенс-. В ред
ких случаях выявляются мутации со
сдвигом рамки считывания L6]. Мутации
в гене GJB1 характеризуются варьи
рующей экспрессивностью и неполной
пенетрантностью у больных женского
пола. Впервые семью с невральной
амиотрофией с Х-сцепленным доми
нантным типом наследования описал
Herringham в 1889 г. Заболевание ма
нифестирует в возрастном интервале
от 10 до 35 лет с появления слабости
и атрофии мышц дистальных отделов
нижних конечностей, приводящей к по
явлению степпажной походки. По мере
прогрессирования заболевания от
мечаются вовлечение в процесс меж
костных мышц кистей и возникновение
деформации стоп по типу «конской»,
«полой» или эквиноварусной, а ки
стей – по типу «обезьяньей лапы» или
«когтистой лапы». Характерными при
знаками болезни являются расстрой
ства всех видов чувствительности в
области пораженных мышц, а также
сухожильная гипо- или арефлексия.
астым клиническим проявлением
заболевания бывают тремор паль
цев вытянутых рук и фасцикуляции
мышц, которые расцениваются рядом
авторов как следствие заинтересован
ности мотонейронов спинного мозга.
У 80% больных выявляются признаки
сенситивно-мозжечковой атаксии. По
данным электронейромиографии вы
является снижение скоростей прове
дения импульса по двигательным во
локнам всех периферических нервов и
амплитуды М-ответов, наряду с увели
чением дистальных латентных перио
дов и длительности М-ответов L7].
Заключение.
Ввиду выражен
ной гетерогенности наследственных
моторно-сенсорных нейропатий при
значительном сходстве клинических
проявлений возникают значительные
трудности при идентификации гене
тического варианта с использованием
дорогостоящих методов ДНК-анализа.
Однако учитывая достаточно высокую
распространенность отдельных форм
наследственной нейропатии и их позд
ней диагностики в повседневной не
врологической практике, необходимо
повышение настороженности практи
кующих врачей (неврологов, педиа
тров, врачей общей практики) с целью
раннего выявления заболевания, ког
да терапия и реабилитационные ме
роприятия наиболее эффективны. Это
позволит замедлить темпы прогресси
рования наследственных нейропатий
и улучшить социально-бытовую адап
тацию пациентов.
1. Иллариошкин С.Н. ДНК-тестирование и
медико-генетическое консультирование в не
врологии / С.Н.Иллариошкин – 2002. – М.: Ме
дицинское информационное агенство. – 591 с.
Illarioshkin S.N. DNA-testing and mediko-
genetic consultation in neurology / S.N.Illarioshkin
– 2002. – М: Medical information agency. – P.
2. Наследственная нейропатия со склонно
стью к параличам от сдавления / С.Н. Иллари
ошкин Lи др.] // Неврол. журнал. - 1998. – №4.
Hereditary neuropathy Rith liability to
pressure palsies / S.N.Illarioshkin Let al.] // Neurol.
Magazine. - 1998. – №4. – P. 8-12.
3. Наследственная моторно-сенсорная по
линейропатия типа 4А / О.А.Щагина Lи др.] //
Журн. неврологии и психиатрии. – 2010. - №5.
Hereditary motor sensory polineuropathies
type 4А / O.A.Shagina Let al.] // Magazine of Neu-
rology and psychiatry. – 2010. - №5. – P. 13-16.
4. Новый аллельный вариант наследствен
ной моторно-сенсорной нейропатии IIА типа в
удмуртской семье / О.А.Щагина Lи др.] // Меди
цинская генетика. – 2007. - №3. – С.33-37.
NeR allelic variant hereditary motor sensory
neuropathia IIА type in the Udmurt family /
O.A.Shagina Letc.] // Medical genetics. – 2007. -
№3. – P.33-37.
5. Особенности клинических проявлений
и алгоритмы молекулярно-генетической диа
гностики генетически гетерогенных вариантов
наследственных моторно-сенсорных полиней
ропатий / О.А.Щагина Lи др.] // Молекулярно-
биологические технологии в медицинской прак
тике. Сборник научных трудов. – 2009. – Вып.
3. – Новосибирск: Альфа Виста Н. – С.183-193.
Features of clinical displays and algorithms
of molecular-genetic diagnostics of genetically
heterogeneous variants hereditary motor sensory
polineuropathies / O.A.Shagina Letc.] // Molecular-
biological technologies in medical practice. The
collection of proceedings. –– Novosibirsk: the
Alpha of Whist Н – P, 2009. – V. 13. -183-193.
6. Тибуркова Т.Б. Исследование гена GJB1
в выборке российских больных с наследствен
ной моторно-сенсорной нейропатией типа I /
Т.Б.Тибуркова, О.А.Щагина, Е.Л.Дадали // Ме
дицинская генетика. – 2009. - №7. – С. 30-38.
Tiburkova T.V. research of gene GJB1 in
sample of the Russian patients Rith hereditary
motor sensory neuropathia type I / T.V.Tiburkova,
O.A.Shagina, E.I.Dadali // Medical genetics. –
2009. - №7. – P. 30-38.
7. Шаркова И.В. Наследственная моторно-
сенсорная нейропатия IX типа / И.В.Шаркова,
Е.Л.Дадали, А.В.Поляков, Н.В.Барышникова
// Медицинская генетика. – 2004. - №.3. – С.
113-118.
Sharkova I.V. Hereditary motor sensory
neuropathia IX type / I.V.Sharkova, E.I.Dadali,
A.V.Poljakov, N.V.Baryshnikova // Medical
genetics. – 2004. - №.3. –P. 113-118.
8. Шнайдер Н.А. Оценка качества жиз
ни больных с наследственной нейропати
ей Шарко-Мари-Тута в Красноярском крае /
Н.А.Шнайдер, Е.В.Глущенко, Е.А.Козулина //
Бюллетень сибирской медицины. – 2011. - №2.
Schneider N.A. Estimation of quality of life of
patients Rith hereditary neuropathies Charko-
Marie-Tooth in Krasnoyarsk region / N.A.Shnaider,
E.V.Glushenko, E.A.Kozulina // the Bulletin of the
Siberian medicine. – 2011. - №2. – P. 57-62.
9. Шнайдер Н.А. Наследственная нейропа
тия – гетерогенная группа генетически детер
минированных заболеваний периферической
нервной системы / Н.А.Шнайдер, Е.В.Глущенко
// Вестник клинической больницы №51.-2009.
Schneider N.A. Hereditary neuropathia –
heterogeneous group of genetically determined
diseases of peripheral nervous system /
N.A.Shnaider, E.V.Glushchenko // the Bulletin of
clinical hospital.- 2009. -№51.-P.19-22.
10. Bertorini T. Charcot-Marie-Tooth Disease
(Hereditary Motor Sensory Neuropathies) and
Hareditary Sensory and Autonomic Neuropathies
Литература
/ T.Bertorini, P.NarayanasRami, H.Rashed // The
neurologist. – 2004. – V.10. – P. 327-337.
11. Charcot-Marie-Tooth Disease in Cyprus:
Epidemiological, Clinical and Genetic Characte-
ristics / P.Nicolaou Let al.] // Neuroepidemiology.
– 2010. –V.35. – P. 171-177.
12. Charcot-Marie-Tooth Disease Sybtypes
and Genetic Testing Strategies / A.S.D.Saporta
Let al.] // Ann. Neurol. – 2011. – V.69. – P. 22-33.
13. Charcot-Marie-Tooth neuropathy type 1B
is associated Rith mutations of the myelin P0
gene / K.Hayasaka Let al.] // Nat. Genet. – 1993.
– V.5. – P.31-34.
14. Charcot-Marie-Tooth disease type 2A
caused by mutation in a microtubule motor
KIF1Bbeta / C.Zhao Let al.] // Cell. – 2001. –
V.105, №5. – P. 587-597.
15. DNA duplication associated Rith Charcot-
Marie-Tooth desease type 1A / J.R.Iupski Let al.]
// Cell. – 1991. – V. 66. – P. 219-232.
16. Early onset severe and late-onset mild
Charcot-Marie-Tooth disease Rith mitofusin 2
(MFN2) mutations / K.W.Chung Let al.] // Brain.-
2006.-V.129.-P.2103-2118.
17. Epidemiology of Charcot-Marie-Tooth
Disease in the Population of Belgrade, Serbia
/ J.Mladenovic Let al.] // Neuroepidemiology. –
2011. – V.36. – P. 177-182.
18. Genetics of Charcot-Marie-Tooth disease
type 4A: mutations, inheritance, phenotypic
variability, and founder effect / R.Claramunt Let
al.] // J Med Genet.-2005.-V.42.-P.358-365.
19. http://RRR.ncbi.nlm.nih.gov/omim
20. Mutation of putative protein degradation
gene IITAF/SIMPIE in Charcot-Marie-Tooth
disease 1C / V.A.Street Let al.] // Neurology. –
2003. – V.60. – P.22-26.
21. Mutations in the early groRth response
2 (EGR2) gene is associated Rith hereditary
myelinopathies / I.E.Warner Let al.] // Nat. Genet.
– 1998. – V.18. – P.382-384.
22. Pareyson D. Clinical and Electrophysiolo-
gical Aspects of Charcot-Marie-Tooth Disease /
D.Pareyson, V.Scaioli, M.Iaura // NeuroMolecular
Medicine. – 2006. – V.8. – P. 3-22.
Гормональная регуляция гестаци
онного процесса осуществляется еди
ной функциональной системой мать-
плацента-плод. Эндокринная функция
каждого звена этой системы самосто
ятельна и в то же время находится в
тесной взаимосвязи друг с другом L7, 8,
16]. Совершенно ясно, что малейший
сбой какого-либо этапа будет сказы
ваться на всем процессе в целом.
При физиологически протекающей
беременности происходит перестрой
ка всего организма матери, особенно
функциональной активности желез
внутренней секреции. Происходит по
вышение уровня тестостерона, кор
тизола, эстрадиола, прогестерона L6,
8, 11, 14]. В I, II и III триместрах бе
ременности происходит постепенное
снижение концентрации фолликуло
стимулирующего гормона. Отмечено
увеличение перед родами продукции
глюкокортикоидов, за счет работы
надпочечников плода. Повышение ка
техоламинов и тиреоидных гормонов в
третьем триместре стимулирует липо
лиз в жировой ткани, это обеспечивает
энергию, необходимую для дыхания и
движения мышц плода L4, 15].
Начиная с 12-14 недели беремен
ности, плацента выполняет гормо
нальные возможности гипофиза, яич
ников, надпочечников и ряда других
желез внутренней секреции L4, 7, 8,
12]. Она поддерживает адаптационно-
приспособительные реакции беремен
ной, способствует выработке хориони
ческого гонадотропина, плацентарного
лактогена и пролактина. Под влиянием
плаценты осуществляется превраще
ние андрогенов в эстрогены, проис
ходит синтез прогестерона. Плацен
та становится источником тропных
гормонов. В цитоплазме хориального
симпласта на 24-40 неделе беремен
ности обнаруживаются глюкокортико
идные рецепторы L3, 5, 14]. Активность
их определяется кортизолом матери, а
в родах кортизолом вырабатываемым
надпочечниками плода. При измене
нии концентрации половых гормонов
нарушается маточно-плацентарный
кровоток, происходят морфофункцио
нальные изменения плаценты, что ве
дет к истощению гормональной функ
ции фетоплацентарного комплекса,
развитию фетоплацентарной недоста
точности, гестоза и патологии плода
L11].
Процесс образования стероидных
гормонов в системе мать-плацента-
плод очень сложен и начинается с
первого триместра беременности из
предшественников холестерина. По
данным академика Луценко М.Т. непо
средственно с 7 недели беременности в
плаценте определяются предшествен
ники холестерина: мевалоновая кисло
та, сквален, 7-дегидрохолестестерин
L4]. Это свидетельствует о наличии уже
на ранних этапах развития в плацен
те системы, обеспечивающей синтез
холестерина. В результате снижения
количества субстрата на этапах обра
зования холестерина прогнозируемо
будет и уменьшение конечного про
дукта биосинтеза, непосредственно
самого стероида L3, 4, 16 ].
Первая стадия превращения холе
стерина в гормоны является общей для
всех стероидных молекул. В результа
те образуется вещество, называемое
прегненолон - ключевой промежуточ
ный продукт синтеза стероидных гор
монов L3, 5]. Эта стадия контролирует
ся кортикотропином, ангиотензином,
серотонином и ионами кальция. Осу
ществление ее происходит в митохон
дриях. Активность митохондрального
десмолазного комплекса определяют
два основных механизма: синтез спец
ифического белка и отрицательная
обратная регуляция холестерином.
После стадии прегненолона возможно
расхождение биосинтетических про
цессов по нескольким направлениям
L14]. Прегненолон в свою очередь пре
вращается в прогестерон. В дальней
шем, если прогестерон подвергается
гидроксилированию, то образуется
кортизол L1, 7].
В основе биологической активности
стероидов лежит строгая комплемен
И.В. Жуковец
СИНТЕЗ СТЕРОИДНЫ
ГОРМОНОВ
ВО ВРЕМ
БЕРЕМЕННОСТИ
(обзор литературы)
В статье представлены современные данные о синтезе стероидных гормонов во время беременности. Особое внимание уделено
кортизолу, так как он является ключевым гормоном при осуществлении реакций, обеспечивающих гомеостаз. Показаны современные и
информативные методы диагностики уровня гормонов у новорожденных.
Ключевые слова:
гормоны, беременность, кортизол, пуповинная кровь.
The article presents current data on the synthesis of steroid hormones during pregnancy. Particular attention is paid to cortisol, since it is a key hor
mone
KeyRord: hormones, pregnancy, cortisol, umbilical cord blood.
УДК 618/2 – 08 (615.357)
ЖУКОВЕЦ
Ирина Валентиновна

к.м.н., доцент ГОУ ВПО «Амурская госу
дарственная медицинская академия»,
тарность структуры стероидов и фер
ментов L12]. Малейшие отклонения в
конформации стероидных гормонов,
вызываемые экзогенными факторами,
будут приводить к снижению или утра
те способности их связывания с други
ми агентами, что не может, не отраз
ится на процессах синтеза гормонов из
холестерина L3].
С момента наступления беремен
ности основным местом формирова
ния прогестерона и эстрогенов ста
новится желтое тело беременности с
подключением мощного провизорного
органа – плаценты L8,10]. В процессе
синтеза эстрогенов, промежуточным
соединением являются андрогены,
в том числе дегидроэпианростерон.
Дегидроэпиандростерон обнаружива
ется в ворсинчатом хорионе уже с на
чала второго месяца беременности.
Последний, плацентой превращается
в андростендион и основная масса
ароматизируется в эстрон и эстради
ол. Синтез плацентарных эстрогенов
осуществляется вне регулирующего
внимания гипофиза и гипоталамуса
матери и является прямым показате
лем функции плаценты и косвенным
– состояния плода L4, 10, 15]. Одна
ко, в ряде исследований установлена
прямая зависимость между степенью
снижения эстриола и степенью тяже
сти ребенка при рождении. Снижение
концентрации более чем на 50% яв
ляется показателем угрожающего со
стояния плода.
Важным гормоном фетоплацентар
ного комплекса является кортизол L2,
3, 12, 15]. Рекомендаций по контролю
уровня кортизола во время беремен
ности в современной литературе от
сутствуют. Кортизол, согласно теории
Г. Селье, является ключевым гормо
ном при осуществлении реакций, обе
спечивающих гомеостаз L16]. Кортизол
- основной представитель группы глю
кокортикоидов, которые напрямую или
опосредованно регулируют все физио
логические и биохимические процес
сы. Кортизол считается самым актив
ным стероидным гормоном и обладает
мощным многосторонним воздействи
ем на ряд процессов метаболизма:
активирует глюкогенолиз и глюконео
генез, стимулирует липолиз и увели
чивает количество свободных жирных
кислот, активирует обмен белков и
увеличивает пул свободных аминокис
лот L3, 5, 15].Во время беременности
кортизол является гормоном фетопла
центарного комплекса, биосинтез про
исходит с участием плаценты, печени
и надпочечников плода. В плаценте
происходит начальный этап его обра
зования из холестерина под действие
фермента, отщепляющего боковую
цепь молекулы холестерина – цитох
ром Р450scc. Стадии энзимации ци
тохрома Р450с17 и цитхрома Р450с21
происходят в органах плода, в связи с
отсутствием их активности в плаценте
L5, 14, 17]. Особенность синтеза гор
монов в плаценте – в его регуляции не
принимают участия те соединения, ко
торые действуют в других стероидных
органах L3, 4].
Во время беременности отмечается
увеличение количества кортизола, что
является физиологичным для перио
да беременности, обусловлено повы
шением содержания транскортина L2,
13]. Такой уровень глюкокортикоида
необходим для удовлетворения воз
росших метаболических потребностей
организма беременной путем актива
ции углеводного синтеза и липолиза.
Кортизол контролирует транспорт глю
козы через плаценту. Кроме того гор
мон имеет значение для формирова
ния ферментативных систем печени,
эпителия тонкого кишечника, клеток
легких плода L3, 4, 15].
Относительно недавно было уста
новлено, что физиологически протека
ющая беременность характеризуется
балансом положительных и отрица
тельных сторон действия глюкокорти
коида. К первым относится активация
продукции хорионического гонадотро
пина, супрессивное действие на кле
точный и гуморальный иммунитет, сти
муляция роста и инвазия трофобласта,
ко вторым – ограничение работы
цитокин-простагландиновой системы
сигнализации, ингибирование роста
плаценты и зародыша вследствие ак
тивации ингибитора -1, а также индук
ции аппоптоза. L1, 3, 12]. То есть, для
поддержания гомеостаза беременно
сти необходимо адекватное содержа
ние кортизола. Снижение количества
кортизола может привести к гестозу,
гипогликемии, гиперплазии надпочеч
ников плода, а увеличение – способно
вызвать целый ряд патологий бере
менности и плода L1, 11, 17]. Особенно
внушает опасение увеличение концен
трации кортизола непосредственно
в самой плаценте. В последние годы
целым рядом зарубежных ученых
установлено, что повышение количе
ства кортизола, проникающее через
плаценту, способно вызвать ряд забо
леваний, которые могут проявиться в
детском и подростковом возрасте L12,
Также получены данные о важной
роли глюкокортикоидов в эмбриональ
ном программировании системных за
болеваний, развивающихся во взрос
лом возрасте. Воздействия высоких
концентраций глюкокортикоидов во
время беременности может замед
лять рост и развитие плода и перена
страивать состояние функциональной
системы гипокамп – гипоталамус – ги
пофиз – надпочечники. Значительный
уровень глюкокортикоида в крови спо
собствует изменению числа стероид
ных рецепторов в вышеупомянутой си
стеме L3, 13, 14]. Следствием данной
патологии, будет более высокая, чем
в норме, секреция глюкокортикоидов
в ответ на любое стрессорное воз
действие, что приведет к изменению
активности других функциональных
систем, среди которых, соотношение
гормон роста / инсулин-зависимый
фактор роста, ренин-ангиотензиновая
система L15]. Нарушается структура
печени, в которой снижается актив
ность глюкокиназы, а также поджелу
дочной железы плода, где происходит
замещение ее клетками, характерны
ми для взрослого организма и так да
лее. В конечном итоге эти нарушения
будут приводить к патологии во взрос
лом возрасте L11, 13].
Воздействие повышенных концен
траций глюкокортикоидов в пренаталь
ном периоде приводит к угнетению
пролиферации нейронов гиппокампа.
Нарушение развития гиппокампа при
водит к гиперактивности системы гипо
камп – гипоталамус – гипофиз – над
почечники. Регистрируются изменения
в других структурах головного мозга
плода (ствол головного мозга, гипота
ламус) L8, 12].
Уровень кортизола регулируется
ДГЭАС. Падение последнего является
дополнительным фактором для увели
чения содержания кортизола, за счет
ослабления процесса превращения в
неактивные формы L2, 3].
Также повышению уровня корти
зола в крови может способствовать
и снижение фермента 11β - гидрок
систероиддегидрогеназы II типа. При
физиологическом течении беремен
ности этот энзим превращает 95%
кортизола в неактивный L13, 17]. Этот
фермент считается очень подвержен
ным воздействию внешней среды. При
воздействии экзогенных факторов ряд
исследователей отмечают снижение
интенсивности гистохимической ре
акции на 11β – гидроксистероиддеги
дрогеназу II типа, на фоне высокого
содержания кортизола во время бе
ременности L5, 13, 17]. Это приведет
к нарушению углеводного, жирового
обменов, снижению устойчивости к ин
фекционным заболеваниям.
О содержании уровня гомонов и их
влияние на состояние плода и ново
рожденного боле достоверно может
сказать сыворотка пуповинной кро
ви. В последние годы в данном на
правлении начата работа. Изучается
тиреотропно-тиреоидная система у
новорожденных от матерей с гипота
ламическим синдром L10,11]. Авторы
отмечают нестабильность формиро
вания последней и негативное влия
ние основного заболевания матери.
Проводилась оценка плацентарной
недостаточности различного генеза
по морфофункциональным показа
телям, включая кортизол пуповинной
крови у новорожденных L9]. Несмотря
на ряд исследований единого мнения
относительно интерпретации получен
ных результатов нет, возможно, это
связано с малым количеством иссле
дований либо изучением показателей
независимо от причины заболевания.
Исследование гормонов передней
доли гипофиза и кортизола в пуповин
ной крови у новорожденных мы счита
ем перспективным направлением для
прогнозирования нарушений не только
в период новорожденности, но и в пу
бертатном периоде.
1. Авдеева М.А. Особенности нейрогумо
ральной регуляции системы кровообращения
при физиологической беременности / М.А. Ав
деева, Л.В. Щеглова // Акушерство и гинеколо
Avdeeva M. Features of neuro-humoral
regulation of the cardiovascular system
in physiological pregnancy / Avdeeva M.,
Shcheglova I.V. // Obste-trics and Gynecology. -
2007. - № 4. - P. 3-4
2. Андриевская И.А. Состояние процессов
стероидогенеза в системе мать-плацента плод
при обострении герпесной инфекции /Андри
евская И.А. // Бюллетень физиологии и пато
логии дыхания. – 2004. –
Andrievskaya I.A. State processes of steroi-
dogenesis in the mother-placenta fetus Rith acute
herpes infection / I.A. Andrievskaya // Byulletenа-
ziologii and pathology of respiration. - 2004. -
3. Довжикова И.В. Кортизол при беремен
ности / И.В. Довжикова // Бюллетень ВСНЦ. –
Dovzhikova IV Cortisol in pregnancy / IV
Dovzhikova // Bulletin VSNTS. - 2010. - № 6 (Part
4. Луценко М.Т. Фетоплацентарная система
при обострении герпес-вирусной инфекции во
время беременности / М.Т. Луценко, И.А. Ан
дриевская, И.В. Довжикова, А.С.Соловьева. –
Новосибирск–Благовещенск, 2010. – 245 с.
Iutsenko M.T. Fetoplacental system during
exacerbation of herpes viral infection during
pregnancy / M.T. Iutsenko, I.A. Andrievskaya,
I.V. Dovzhikova, A. Solovieva. - Novosibirsk -
5. Луценко М.Т. Динамика активности кор
тизола в переферической крови беременных,
перенесших герпес-вирусную инфекцию /М.Т.
Луценко // Бюллетень физиологии и патологии
дыхания. – 2010. -
Iutsenko M.T. Dynamics of cortisol activity
in peripheral blood of pregnant Romen Rho
have had herpes-viral infection / M.T. Iutsenko
// Bulletin of the physiology and pathology of
6. Рец Ю.В. Прогностическое значение
регуляторных и адаптационных процессов в
системе мать-плацента-плод в исходе бере
менности и родов/ Ю.В. Рец // Вопросы гине
кологии, акушерства и перинатологии. – 2008.
Retz Y. Prognostic signiаcance of the regula-
tory and adaptive processes in the mother-
placenta-fetal outcome in pregnancy and
childbirth / U.V. Retz // Questions gynecology,
obstetrics and perinatology. - 2008. - Vol.7, № 2.
7. Сидельникова В.М. Эндокринология бе
ременности в норме и при патологии / В.М.
Сидель
никова. – М.: МЕДпресс-информ, 2007.
Sidelnikova V.M. Endocrinology of pregnancy
in normal and pathological conditions / V.M.
Sidelnikova. - MoscoR: MEDpress-inform, 2007.
8. Сидорова И.С. Клинико-диагностические
аспекты фетоплацентарной недостаточности /
И.С. Сидорова, И.О. Макаров. – М.: Медицин
ское информ. агентство, 2005. – 296 с.
Sidorova I.S. Clinical and diagnostic aspects of
fetoplacental insufаciency / I.S. Sidorova, I.O.
Makarov. - M.: Medical Information Agency, 2005.
9. Стрижаков А.Н. Состояние эндокринной
системы плода при неосложненной беремен
ности и плацентарной недостаточности раз
личной степени тяжести / А.Н. Стрижаков //
Материалы XI Всероссийск. науч. форума
«Мать и дитя». – М., 2009. – С. 93-94.
Strizhakov AN The state of the endocrine
system of the fetus in uncomplicated pregnancies
and placental insufаciency of varying severity /
AN Strizhakov / / Proceedings of XI All-Russian
Scientiаc Forum «Mother and Child.» - MoscoR,
10. Филькина Е.В. Биохимические показа
тели плацентарно-пуповинной крови, харак
теризующие эндотелиальную дисфункцию у
женщин с гестозом / Е.В. Филькина, С.Б. На
заров, Л.В. Посисеева // Сборник материалов
I Дальневосточ. симпозиума «Проблемы пери
натальной медицины». – Хабаровск, 2009. – С.
Filkina E. Biochemical parameters of placental
cord blood, Rhich characterize endothelial dys-
function in Romen Rith preeclampsia / EV Filkina,
SB Nazarov, IV Posiseeva / / Proceedings of the
Far East I Symposium «Problems of perinatal
11. Шалина Р.И. Прогнозирование гестоза
в первом триместре беременности: миф или
реальность? / Р.И. Шалина, О.В. Коновало
ва, Т.О. Норматович, Е.В.Лебедев // Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. –
Shalina RI Predicting preeclampsia in the
аrst trimester of pregnancy: myth or reality? / RI
Shalina, O. Konovalova, TS Normatovich, EV
Iebedev // Problems of gynecology, obstetrics
and perinatology. - 2010. - V.9, № 4. - S. 82-87.
12. Dodic M. Programming effects of short
prenatal exposure to cortisol / М. Dodic, V.Hantzis,
J. Duncan, S. Rees // The Faseb Journal.-2002.-
Vol.16, №9.-P.1017-1026.
13. Ii Zhao-feng Imprinting of excess effect
of glycocorticoids in prenatal period on 11β-
hydroxysteroid dehydrogenase type I expression
by liver of adult rats / Ii Zhao-feng, Qu Xian-
cheng, Wang Shun-lun, Sun G. // Acad. J. Second
Mil. Med. Univ.-2005.-Vol.26, №1.-P.61-64.
14. Michael A.E. Potential signiаcance of
physiological and pharmacological glucocorti-
coids in early pregnancy/ A.E. Michael, A.T.
Papageorghiou // Human Reproduction Update.-
2008.-Vol.14, N5.-P.497-517.
15. Moritz K.M. Maternal glucocrticoid
treatment programs alterations in the Renin-
Angiotensin system of the Ovin Fetal / K.M.
Kidney Moritz, K.Johnson, R..Douglas-Denton //
Endocrinology.-2002.-Vol.43, №11.-P.4455-4463.
16. Seckl J.R. Glucocorticoids and Fetal
Programming / J.R. Seckl., M.J. Nyirenda, B.R.
Walker, K.E. Chapman // Biochem. Soc. Trans.-
1999.-Vol. 27.-P.74-78.
17. Zhang J. Crystal structure of murine 11β-
П.А. Павлова, В.В. Семенова, И.А. Федоров
ЕРСПЕКТИВЫ
ВЫРАЩИВАНИ
СОЛОДКИ
УРАЛЬСКОЙ
ЯКУТИИ
В статье приведены материалы изучения инорайонного лекарственного вида солодки уральской в условиях культуры Якутии. В интро
дукции у растения замедляется феноритм и онтогенетический темп развития. В целом в условиях Якутии вид проявил себя устойчивым
видом, зимостойким и дающим зрелые семена. Успешно может размножаться вегетативным и семенным способом для получения ле
карственного сырья.
УДК 663.353(571.56)
АРМАКОЛОГИЯ
АРМАЦИЯ
Институт биологических проблем криоли
тозоны СО РАН:
АВЛОВА
Полина Афа-
– н.с.,
ЕМЕНОВА
Варвара
– к.б.н., н.с., [email protected]
ЕДОРОВ
Иннокентий Апол-
лонович
Ключевые слова:
интродукция, феноритм, инорайонный вид, онтогенез, вегетативный
и генеративный периоды.
The article deals Rith the material on the study of an alien medicinal species – Ural licorice
in the environment of Yakutia. The herb exhibits a sloRer phenorhythm and ontogenetic rate of
development in the introduction. In general the species manifested itself as sustained, Rinter-
hardy and producing mature seeds. It can successfully propagate itself by a vegetative Ray or
introduction, phenorhythm, alien species, ontogenesis, vegetative and generative
Литература
Солодка или лакричник – Glycyrrhiza
uralensis Fisch. относится к семейству
бобовых Fabaceae Iindl. является од
ним из древних лекарственных расте
ний L2]. Издавна она известна своими
разнообразными лекарственными, пи
щевыми и техническими свойствами.
Приторно сладкий вкус отразился в
названии растения в разных странах:
в Китае ее называют «сладкой тра
вой», в Монголии и Греции – «сладкий
корень». Подземные органы солодки
(корневища) с давних времен успеш
но использовались как ценное лекар
ственное сырье в китайской, тибет
ской, индийской и японской медицине.
Лекарственная ценность корня со
лодки определяется содержанием
биологически активных веществ: гли
цирризиновой, глицирретовой кислот,
флавоноидов, глюкозы, сахарозы,
крахмала и клетчатки. В подземных ор
ганах также обнаружены эфирное мас
ло, алкалоиды и кумарины, в листьях
витамин С. Солодка давно исполь
зуется как отхаркивающее средство
при лечении болезней дыхательных
путей, как слабительное при хрониче
ских запорах и в качестве средства,
регулирующего водно-солевой обмен.
Глицирризиновая кислота и ряд ее
производных обладают противовоспа
лительной активностью, а также анти
биотическим действием по отношению
к стрептококку, стафилококку и другим
видам бактерий. Глицирризиновую
кислоту рекомендуют применять при
пищевых интоксикациях и некоторых
инфекционных и аллергических за
болеваниях, таких как экзема, крапив
ница, астма L9]. Издавна солодковый
корень широко применялся в смеси
с различными лекарственными рас
тениями. В виде лекарственных сбо
ров, так называемых чаев, он входит
в состав мочегонных, грудных и сла
бительных чаев. В последние годы из
корня солодки разработан флавоно
идный препарат ликвиритон, который
применяется при гастритах, язвенной
болезни желудка и двенадцатиперст
ной кишки L3]. Солодка входит в состав
многих лекарственных препаратов от
кашля (бромгексин, таблетки от кашля,
различные микстуры и т.д.).
В дикорастущей флоре Якутии со
лодка уральская не встречается. Она
произрастает в степях, полупустынях,
особенно в песчаных местах, вдоль
рек, на холмах, в горах поднимается до
высоты 2000 м над уровнем моря. Рас
тение встречается в южных районах
Восточной Сибири – Минусинском, Ба
лаганском, Бичурском, по рекам Аргу
ни, Онону, по берегам озер Зун-Торей
и Цаган-Торей, по реке Шилке, Запад
ной Сибири, Средней Азии, Монголии
и Северном Китае L3,7,8].
Впервые солодка уральская ин
тродуцировалась в Якутском бота
ническом саду (ЯБС) в 1991 г. Посев
солодки был произведен Т.В. Андрее
вой семенами, полученными из Ново
сибирска (ЦСБС). Солодка уральская
– многолетнее длиннокорневищное
травянистое вегетативноподвижное
растение с мощной и глубоко залегаю
щей корневой системой, образующей
сложную сеть корней и корневищ. Вес
высушенных корней одного растения
может достигать 800-1200 г. Стебли
опушенные, простые, прямостоячие
или ветвистые, 70-100 см и выше. Ли
стья очередные, непарноперистые.
Цветки беловато-фиолетовые, собра
ны в кисти, плод – голый и твердый
боб, серповидно изогнутый, извили
стый, тесно скученный и переплетен
ный в плотный клубок.
Наблюдение за онтогенезом солод
ки уральской в культуре проводилось
в течение 20 лет. Вегетативный период
длится около 5-6 лет, далее растение
переходит в генеративный период.
Солодку размножают семенами или
частями корневища длиной 15-30 см
с 2-3 почками. Высаживают их ранней
весной на расстоянии 25-30 см при ши
рине междурядий 50-80 см. При этом
черешки устанавливают вертикально,
углубляя в почву с таким расчетом,
чтобы их верхушки выступали над по
чвой на 2-3 см.
Семена солодки уральской имеют
очень плотную кожуру и для ускорения
прорастания необходима предпосев
ная скарификация. Непосредственно
перед посевом семена обрабатыва
ются раствором концентрированной
серной кислоты в течение 30 мин. По
сев проводится тщательно промытыми
влажными семенами на глубину 1,5-2,0
см в хорошо удобренную и рыхлую по
чву. Всходы появляются через 8 дней.
В первый год жизни растения солодки
имеют высоту 6-8 см (фаза стеблева
ния). В зиму растения уходят с нежны
ми зелеными листьями. После перези
мовки солодка отрастает поздно, лишь
в конце мая в начале июня. Поэтому
солодка уральская относится к расте
ниям с медленным ритмом развития.
В первый год жизни главный корень
отрастает до 18 см длину с некоторым
числом боковых корней. На второй год
жизни продолжается рост главного кор
ня (28,0 см), наряду с этим образуется
большое количество боковых корней и
появляются придаточные корни.
На третьем и четвертом году жизни
происходит значительный рост всех ча
стей корневой системы. К концу пятого
года главный корень достигает 122 см,
а боковые интенсивно вытягиваются в
длину, развивая вегетативную сферу.
Корни растут очень быстро и начинают
расползаться по разным направлени
ям, осваивая новые участки. Диаметр
главного корня достигает 12 мм, а
боковых, в среднем – 5 мм. Этот по
казатель имеет большое значение, т.к.
корни, составляющие лекарственное
сырье первого товарного сорта долж
ны иметь диаметр не менее 8 мм. У со
лодки уральской, интродуцируемой в
ЦСБС к концу пятого года жизни стерж
невой корень достигал в длину 2,5 м, с
диаметром 15-20 мм, а боковые корни
расползались на расстояние до 5 м и
имели диаметр 5-8 мм. Товарное каче
ство имели 50 % корней L4,5].
На шестой год жизни растение пере
ходит в генеративное состояние.
В.П. Транкина и А.А. Дьяконова L6]
установили, что в солодковом корне
накопление экстрактивных веществ
и глицирризина происходит неравно
мерно. В 1-3-летних растениях отме
чается самое высокое их содержание
(42-46%), но в таких растениях масса
корней очень мала. Затем содержание
биологически активных веществ сни
жается в связи с генеративной пере
стройкой (15-17%). Начиная с шестого
года количество их опять повышается,
достигая к семи годам 25%, что отве
чает требованиям Госстандарта.
В течение 19-летнего интродукцион
ного изучения в ЯБС солодка показала
себя высокоустойчивым в интродук
ции видом. Она ежегодно наращивает
надземную массу, цветет, плодоносит,
дает зрелые семена. Все это создает
предпосылки для организации местно
го производства лекарственного сырья
вида. Солодку также можно успешно
выращивать в Центральной Якутии и
на частных подворьях.
В условиях Якутии наблюдения за
ритмом развития интродуцента под
тверждают, что это растение с мед
ленным ритмом развития (табл. 1).
Отрастание растений отмечается
лишь в начале июня, тогда как мест
ные виды начинают отрастать в конце
апреля–начале мая. Стеблевание на
блюдается с середины июня до начала
июля. Фаза бутонизации наступает в
конце второй декады июля, цветение
начинается во второй декаде августа.
Установлено, что солодка начинает
цвести на шестом году жизни. Обычно
созревание семян солодки происходит
в первой декаде сентября, в отдель
ные неблагоприятные сезоны семена
не вызревают.
Об успешности интродукции солод
ки уральской в Центральной Якутии
свидетельствуют полученные нами
морфологические показатели расте
ний (табл. 2). Сравнивая морфометри
ческие параметры солодки, выращен
ной в наших условиях и в Западной
Сибири, можно утверждать, что веге
тативная сфера растений в обоих ре
гионах имеет много сходства. Средняя
высота наших растений на 7-8-м году
жизни составляет 90-95 см, иногда до
ходит до 100 см, тогда как в Западной
Сибири эти показатели составляют
60-70 см. Отмечено также примерно
одинаковое число листьев и соцветий
на одном побеге. В наших условиях со
лодка уральская в одном кусте имеет
от 3 до 11 генеративных побегов, ко
торые выносят от 3 до 7 соцветий на
1 побеге. Длина соцветий составля
ет 4-6, ширина 3-4 см.
исло цветков
в одном соцветии достигает 30 шт.
Стебель за лето одревесневает и ста
новится очень упругим. На побеге на
считываются 18-20 непарноперистых
очень плотных листьев с размером 16-
20 см длины и от 6 до 10 см ширины.
Критерием успешности интродук
ции вида является его способность
к эффективному плодоношению, т.е.
образованию семян. Знание особенно
стей семенного размножения растений
имеет большое значение при введении
их в культуру. Процент продуктивности
служит показателем жизненного со
стояния растения L1].
Изучение семенной продуктивности
солодки уральской показало, что вид
успешно прошел адаптацию и может
выращиваться в условиях Централь
ной Якутии. Репродуктивную способ
ность растений солодки подсчитали,
слагая следующие элементы продук
тивности: среднее число генератив
ных побегов на 1 особь, среднее число
цветков на генеративный побег, сред
нее число семяпочек в завязи цветка
и среднее число зрелых полноценных
семян в плодике.
исло завязавшихся
семян в плодике зависит от внешних
условий и по годам сильно варьирует.
По нашим данным, в благоприятных
условиях образование зрелых семян
из семяпочек составило 77%, т.е ре
альная продуктивность была в 1,5
раза ниже, чем потенциальная.
Масса 1000 семян солодки состав
ляет 6,6±0,66 г, что не отличается от
показателя Западной Сибири.
Таким образом, темпы развития
солодки уральской в Центральной
Якутии значительно отличаются от
таковых в Западной Сибири. Это объ
ясняется тем, что инорайонное рас
тение замедляет феноритм и онтоге
нетический темп развития. В целом
солодка уральская по зимостойкости и
прохождению полного цикла развития
не уступает местным интродуцентам.
А по надземной массе превосходит
своих сородичей в Западной Сибири.
Поэтому не исключается возможность
производственного выращивания это
го ценного лекарственного растения в
условиях Центральной Якутии в фар
мацевтических целях. В ЯБС в питом
никах местной травянистой флоры
и лекарственных растений имеется
достаточный маточный материал для
ускоренного семенного и вегетативно
го размножения солодки уральской.
1. Головкин Б.Н. Переселение травянистых
многолетников на Полярный Север. Эколого-
морфологический анализ / Б.Н. Головкин. – Л.:
Наука, 1973. – 266 с.
Golovkin B.N. Resettlement of herbaceous
perennials to the Polar North region.
Ecomorphological analysis. – I.: Nauka, 1973. –
2. Павлов Н.В. Растительные ресурсы Юж
ного Казахстана / Н.В. Павлов. – М.: Наука,
Pavlov N.V. Plant resources of Southern
3. Телятьев В.В. Целебные клады: Рас
тения, продукты животного и минерального
происхождения Центральной Сибири и их ле
чебные свойства / В.В. Телятьев. – Иркутск:
Восточно-Сибирское кн. изд., 1991. – 400 с.
Telyatiev V.V. Healthy treasures: Plants,
foodstuff of animal and mineral origin of Central
Siberia and their therapeutic properties. – Irkutsk:
4. Транкина В.П. К интродукции солодки
уральской в Западной Сибири / В.П. Транкина //
Перспективные полезные растения флоры Си
бири. – Новосибирск: Наука, 1973. – С. 84-91.
Trankina V.P. On introduction of the Ural
licorice in Western Siberia // Promising useful
plants of Siberia бora. – Novosibirsk: Nauka,
1973. – P.84-91.
5. Транкина В.П. Опыт введения в культуру
солодки уральской на солонцах Кулундинской
степи / В.П. Транкина // Ритмы развития и про
дуктивность растений сибирской флоры. – Но
восибирск: Наука, 1975. – С. 124-132
Trankina V.P. Experience on introduction
into culture of the Ural licorice in solonets soils
of Kulundin steppe // Rhythms of groRth and
productivity of plants of Siberian бora. 1975. – P.
6. Транкина В.П. Влияние экологических
условий на накопление ценных веществ в
подземных органах солодки уральской / В.П.
Транкина, А.А. Дьяконова // Перспективные и
полезные растения Флоры Сибири. – Новоси
бирск: Наука, 1973. – С. 203-212.
Trankina V.P. Diakonova A.A. Impact of
ecological conditions on accumulation of valuable
substances in underground organs of the Ural
licorice // Efаcient and useful plants Of Siberia
Flora. Novosibirsk: Nauka. 1973. – P. 203-212.
7. Флора Сибири. – Новосибирск: Наука,
1994. – Т. 9. – С. 152-153.
Flora of Siberia.- V.9. Novosibirsk: Nauka,
1994. - P. 152-153.
8. Флора СССР. – М.-Л.: Изд-во АН СССР,
1948. – Т. XIII. – С. 236-237.
Flora of Siberia. - V.XIII. M.-I.: Publ.House of
the USSR AS, 1948. – P. 236-237.
9. Хаджай Я.И. Фармакологические дей
ствия и клиническое применение флавонои
дов / Я.И. Хаджай // Матер. II симпозиума по
фенольным соединениям. – Алма-Ата, 1970.
Khadzhai Ya.I. Pharmacological actions and
clinical application of бavonoids // Proceedings of
II Symposium on phenol compounds. – Alma-Ata,
Таблица 1
Таблица 2
БутонизацияЦветение
нач.масс.нач.масс.конец
20074,0616,0615,0618,069,0712,0723,0711,0724,08
200813,0613,0614,0620,0628,068,0720,0713,0725,08
200914,0625,0629,064,0719,0723,0727,0723,0725,08
14,0623,0618,0622,066,079,0720,078,0724,08
2001 г.2002 г.2003 г.2005 г.2006 г.
96,5101,391,090,086,0
5,753,212,011,010,0
29,728,726,035,333,0
5,95,75,16,15,8
3,63,33,23,33,1
18,121,713,214,519,7
7,29,95,98,67,8
18,020,018,017,019,0
Диаметр куста у корневой шейки, см0,7-0,8--
Литература
В последнее время в мире отмече
на тенденция к увеличению частоты
выявления клинически скрыто проте
кающих форм рака молочной железы:
минимальных форм и карциномы in
situ (CIS). Это стало возможным благо
даря совершенствованию маммогра
фической и ультрасонографической
техники с внедрением новых методов
прицельной биопсии патологических
очагов L1,2]. В странах, где проводится
популяционный маммографический
скрининг, карцинома in situ составля
ет 20-40% от всех вновь выявленных
случаев рака молочной железы. В не
которых центрах США и Западной Ев
ропы на два случая инвазивного рака
молочной железы, выявленного при
маммографии, приходится одна CIS
L5,6]. Термин «карцинома in situ мо
лочной железы» объединяет два типа
заболевания: протоковая карцинома
in situ (ductal carcinoma in situ - DCIS)
и дольковая карцинома in situ (lobular
carcinoma in situ – ICIS). Карцинома in
situ по международной классифика
ции рака молочной железы по системе
TNM относится к стадии 0, первичная
опухоль кодируется как Tis. По между
народной классификации CIS - это ми
нимальная опухоль с ограниченным
распространением, для обнаруже
ния которой необходимо тщательное
микроскопическое исследование пре
парата. Протоковая карцинома in situ
часто распространяется сегментарно,
иногда вовлекая в процесс два и более
квадранта молочной железы, т.е. DCIS
может быть изначально диффузным
(мультицентричным) заболеванием.
Это подтверждается тем, что при мор
фологическом исследовании у боль
ных с DCIS нередко обнаруживают
множество очагов или фокусов неива
зивного, а иногда и инвазивного рака.
При этом чем больше гистологических
срезов исследуется, тем больше вы
является очагов рака. По литератур
ным данным, мультифокальность при
DCIS встречается у 30% больных L3,4].
Клиническая диагностика DCIS затруд
нена в тех случаях, когда опухоль не
пальпируется и нет выделений из со
ска. DCIS разделены на две группы:
клиническую - опухоль определяется
при пальпации, и субклиническую,
когда опухоль выявляется только при
маммографии. Прогноз и тактика лече
ния заболевания при этих клинических
формах различные. В большинстве
случаев DCIS обнаруживается при
маммографическом или ультразву
ковом исследовании и зачастую ха
рактеризуется лишь наличием микро
кальцинатов и, реже, деформацией
тяжистого рисунка. Лучевая диагно
стика внутрипротоковой карциномы in
situ представляет большие трудности,
т.к. примерно в 72% случаев она про
является лишь очагами микрокальци
нации. При пальпируемых формах CIS
выполняется биопсия под контролем
УЗИ или стереотаксическая биопсия.
В случае непальпируемой CIS прово
дится секторальная резекция молоч
ной железы как завершающий этап
диагностики. Операция выполняется
после тщательного изучения патологи
ческого очага на маммограммах. Мор
фологическая форма карциномы in situ
– один из важных факторов, влияющих
на выбор тактики лечения заболева
ния. Наиболее эффективным методом
лечения CIS остается хирургическое
вмешательство в объеме органосох
раняющей операции или мастэктомии.
Первоначальным результатом широ
кого применения органосохраняюще
го лечения (секторальная резекция с
лучевой терапией или без) стало уве
личение частоты местных рецидивов.
Показатель частоты рецидивов после
органосохраняющего лечения достига
ет 30-50% L6,7]. Однако рутинное про
ведение мастэктомии у всех больных с
DCIS в настоящее время дискутабель
но. Споры в отношении объема опера
ции при DCIS продолжаются, посколь
ку трудно предвидеть, какое лечение
будет лучшим в том или ином случае и
не возникнет рецидив опухоли. В слу
чае рецидива заболевания примерно
у 50% больных при морфологическом
исследовании операционного препа
рата выявляется не CIS, а инвазивный
Перед клиницистами стоит важная
задача – решить оптимальную тактику
лечения больных с DCIS. Для ее ре
шения необходимо определить группы
больных с благоприятным и небла
гоприятным течением заболевания.
Различия в выборе объема операции
связаны с биологическими особенно
стями карцином in situ.
Л.Н. Коростелева, А.Д.Макаров, З.Д. Гурьева, Н.М. Слепцо
ва,
Н.Н., Корякина, А.С. Иннокентьева
ПРОТОКОВА
МОЛОЧНОЙ
ЕЛЕЗЫ С МУЛЬТИФОКАЛЬ-
НЫМ РОСТОМ
Карцинома in situ является неинвазивной формой рака молочной железы, представленной злокачественными клетками, ограничен
ными эпителием, без вовлечения в процесс базальной мембраны, но имеющими потенциальную способность к инвазии. Современные
достижения молекулярной генетики, открытие онкогенов, генов-супрессоров опухолевого роста подтверждают мнение о карциноме in
situ как ранней фазе истинного рака молочной железы. Эти опухоли имеют разные биологические свойства, отличаются риском развития
инвазивного рака и методами лечения.
Ключевые слова:
протоковая карцинома in situ (DCIS), маммография, ультрасонография, биопсия опухоли, секторальная резекция,
мастэктомия.
The carcinoma in situ is a noninvasive form of the mammary gland cancer presented by malignant cells localized in the epithelium and
not penetrating the basement membrane, but potentially, capable of invasion. The latest developments in the molecular genetics, discovery of
oncogenes and tumor groRth suppressing genes conаrm the opinion that the carcinoma in situ is an early phase of the genuine breast cancer.
These neoplacms possess various biological properties and differ in the risk of progressing into invasive cancer and treatment practices.
ductal carcinoma in situ (DCIS), mammography, ultrasonography, tumor biopsy, lumpectomy, mastectomy.
УДК 616-006.04:618.19
ОРОСТЕЛЕВА
Любовь Никифоровна
– к.м.н., доцент ИПОВ СВФУ, [email protected]
АКАРОВ
Альберт Дмитриевич

к.м.н., доцент МИ СВФУ; РБ № 1 – НЦМ:
УРЬЕВА
Зинаида Дмитриевна
– врач
онколог-маммолог,
ЛЕПЦОВА
Наталья
Михайловна
– к.м.н., врач рентгенолог,
Надежда Николаевна
– зав.
рентгенотделением РБ №1-НЦМ МЗ РС(Я),
ННОКЕНТЬЕВА
Александра Степанов-
– врач патоморфолог.
ПРАКТИКИ
Мы приводим собственное клини
ческое наблюдение.
Пациентка О., 48
лет, поступила в х/о № 1 КЦ РБ №
1-НЦМ с предварительным диагно-
зом – Suspisio cancer mammae sinistae.
Сопутствующие заболевания: ги-
пертоническая болезнь II ст., АГ 2,
риск ССО 3, сахарный диабет II типа,
ст. степени тяжести, хронический
вирусный гепатит «C» минималь-
ной степени активности, жировой
гепатоз печени, хронический пиело-
нефрит. Общее состояние относи-
тельно удовлетворительное. Рост
165 см, масса тела 97 кг, ИМТ – 36. В
анамнезе: впервые выделения из про-
токов левой молочной железы (ЛМЖ)
серозно-геморрагического характера
появились осенью 2010 г. Гинеколо-
гический анамнез: менструации с 15
лет, установились сразу, через 28-30
дней. Беременностей - 4; родов – 4;
лактация после всех родов до 11-12
месяцев, лактостаз в ЛМЖ. Наруше-
ние менструально-овариального цик-
ла с 2009 г., последняя менструация
в 2010 г. Status localis: макромастия,
молочные железы симметричны, со-
ски и ареолы не изменены, на момент
осмотра выделений нет. При паль-
пации молочные железы с инволю-
тивными изменениями, отмечается
диффузная тяжистость стромы
преимущественно в проекции на-
ружных квадрантов, четких узловых
образований нет. В ЛМЖ в проекции
верхне-наружного квадранта (ВНК)
точечный след после биопсии, под
ним без узловых образований. Пальпи-
руются увеличенные лимфатические
узлы в обеих аксиллярных областях,
подвижные, не спаянные между со-
бой, безболезненные. Проведено об-
следование: цифровая маммография
(рис.1,а,б), томосинтез ЛМЖ (рис.2,а,
б). Кожные полоски тонкие, ровные на
всем протяжении. Соски не деформи-
рованы. На фоне жировой инволюции
определяются участки невыражен-
ного фиброзирования стромальных
структур и остатки железистой тка-
ни. На границе верхних квадрантов
ЛМЖ выявляются множественные
плеоморфные микро- и макрокальци-
наты, расположенные сегментарно,
на протяжении 39х41мм, некоторые
из них в виде скоплений визуализиру-
ются в позадисосковой области. При
ультрасонографии дифференциация
тканей молочных желез четкая. Кожа
в виде гиперэхогенной равномерной
полосы. Соски не изменены. В строме
преобладает жировой компонент. На
фоне подкожно-жировой клетчатки
визуализируются фиброзированные
связки Купера в виде гиперэхогенных
линейных теней, охватывающих жи-
ровые дольки. Железистый слой по-
вышенной эхогенности, с гиперэхо-
генными линейными тяжами. В ЛМЖ
выявляются расширенные до 4 мм
ретроареолярные протоки, в ВНК
протоки расширены до 3 мм, стенки
их уплотнены, вокруг визуализиру-
ются множественные мелкие гипе-
рэхогенные сигналы. Регионарные л/
узлы не визуализируются. Заключе-
ние: Множественные плеоморфные
сегментарные микро-макро кальци-
наты ВНК ЛМЖ. Протоковый рак?
Гистологическое заключение сте-
реотактической биопсии - фиброзная
ткань с клетками, подозрительными
на протоковый рак. Цитологическое
заключение - цитограмма характер-
на для протокового рака. 06.03.12
под общим обезболиванием произве-
дена операция - секторальная резек-
ция ЛМЖ с иссечением кожи в месте
биопсии в проекции ВНК и удаление
субареолярной зоны. Результат
экспресс-биопсии субареолярной зоны
- фиброзно-кистозная мастопатия с
пролиферацией клеток протокового
эпителия, злокачественный рост не
обнаружен. Удаленный сектор мо-
лочной железы макроскопически был
представлен жировой тканью и не
подвергнут экспресс-замораживанию.
При окончательном морфологиче-
ском исследовании послеоперацион-
ного препарата диагностирован про-
токовый рак in situ в большом числе
гистологических срезов без призна-
ков инвазивного роста (рис.3,а,б?).
Учитывая полученное морфологиче-
ское заключение и невозможность ис-
ключения других очагов протоковой
карциномы in situ (мультифокальный
рост) в оставшейся ткани молочной
железы, пациентка повторно госпи-
тализирована для проведения ради-
кальной операции. 11.04.2012 выпол-
нена операция - мастэктомия слева
с подмышечной лимфодиссекцией.
Плановое гистологическое исследо-
вание - молочная железа с грануле-
матозным воспалением, в этой же
Цифровая маммография ЛМЖ: а - в косой проекции, б - в прямой проекции
омосинтез ЛМЖ: а - в косой проекции, б - в прямой проекции




зоне обнаружены структуры внутри-
протокового рака. В других участках
молочной железы явления атипиче-
ской протоковой гиперплазии. Во
всех исследованных лимфатических
узлах подмышечной области (14 шт.)
метастазов не выявлено. При до-
полнительном морфологическом ис-
следовании всех послеоперационных
препаратов установлена высокая
степень злокачественности прото-
кового рака in situ (High grade DCIS).
Проведено иммуногистохимическое
исследование (ИГХ) опухоли - экспрес-
сия рецепторов эстрогенов поло-
жительная (+) 4 (рис.4,а); экспрессия
рецепторов прогестерона – положи-
тельная (+)7 (рис.4,б); экспрессия му-
тантного гена-супрессора р53 - 3%;
пролиферативный пул опухоли по
экспрессии Ki-67 - 0%. Течение по-
слеоперационного периода гладкое,
заживление первичным натяжением.
С учетом положительной экспрессии
рецепторов стероидных гормонов в
ткани опухоли пациентке назначена
гормонотерапия (тамоксифен 20 мг
ежедневно, длительно).
Выбор объема операции в нашем
клиническом случае был определен
следующими факторами: 1) рентгено
логическими признаками мультифо
кального роста опухоли – сегментар
ное расположение микрокальцинатов
в проекции нескольких протоков и их
ветвей на протяжении более 4 см; 2)
результатом морфологического иссле
дования - множественные очаги про
токовой карциномы in situ в большом
числе гистологических срезов. Возраст
пациентки, мультифокальная форма
роста протокового рака in situ, степень
злокачественности опухоли являются
факторами высокого риска рецидива
опухоли. Таким образом, мастэктомия
является единственным радикальным
хирургическим методом лечения у
аналогичной группы больных DCIS с
мультифокальным ростом.
1. Нейштадт Э.Л. Мастопатия. Есть ли по
вод для беспокойства? / Э.Л. Нейштадт// Про
блемы диагностики и лечения рака молочной
железы: материалы 1-й междунар. онкологич.
конф. – СПб., 2004. – С.80 – 82.
Neischtadt, E.I. Mastopathy. Is there a reason
to Rorry? // Proceedings of the 1st International
conference on Breast Cancer Diagnostics and
Treatment. St. Petersburg, 2004, pp. 80-82.
2. Семиглазов В.В. Клиническая характери
стика и лечение неинвазивных и минимальных
инвазивных форм рака молочной железы / В.В.
Семиглазов. - СПб.: Эскулап, 2004.- С.47.
Semiglazov, V.V. Clinical characteristics and
treatment of noninvasive and minimally invasive
forms of breast cancer. /St. Petersburg: Eskulap,
3. Семиглазов В.В. Рак молочной желе
зы / В.В. Семиглазов, Э.Э. Топузов; под ред.
чл.-корр. РАМН, проф. В.Ф. Семиглазова. - М.:
Semiglazov V.V., Topuzov, E.ER. Breast
cancer. Edited by Prof. Semiglazov, V.F.,
correspondent member of the Russian Academy
of Medical Sciences. MoscoR: MEDpress-inform,
4. Gump F.E. Ductal carcinoma in situ A
revised concept/ F.E. Gump, D.I. Jicha, I. Ozello
// Surgery.- 1987. -Vol. 102. – Р. 790 – 795.
5. Nakhlis F. Ductal carcinoma in situ / F.
Nakhlis, M. MorroR // Surg. Clin. North Am. -
2003. Vol. 4 – p. 821-839.
Sibbering D.M. Nottingham experience
/ D.M. Sibbering, R.W. Blamey; Silverstein M.G.
(Ed.) //Ductal carcinoma in situ of the breast. –
Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. - Р. 367 –
7. The prognostic signiаcance of multiple
morphologic features and biologic markers in
ductal carcinoma in situ of the breast: a study of a
large cohort of patients treated Rith surgery alone
/ Cornаeld D.B., Palazzo J.P., SchRarz G.F. Let
al.] // Cancer. - 2004. – Jun 1/- Vol. 100 (11) - p.
Гистологическая картина протоковой карциномы in situ. (Гематоксилин-эозин, увеличение
Иммуногистохимическое исследование экспрессии: а - к рецепторам эстрогена, б - к ре
цепторам прогестерона в опухоли. В большинстве клеток реакция положительная (коричневое
окрашивание)




Литература
Миастения (myasthenia gravis), или
болезнь Эрба-Гольдфлама-Жолли –
это тяжелое прогрессирующее аутоим
мунное заболевание, характеризую
щееся нарушением нервно-мышечной
передачи и клинически проявляю
щееся слабостью и патологической
утомляемостью поперечнополосатых
мышц L1, 12, 14, 15, 22]. Согласно со
временным исследованиям, в основе
патогенеза миастении лежит явление
аутоагрессии, направленной на холи
норецепторы постсинаптической мем
браны, а также на пресинаптические
структуры, приводящей к изменению
функционального состояния ионных
каналов L2-6, 8, 10, 13, 16, 17, 23]. В
свою очередь аутоиммунный процесс
при миастении обусловлен патологией
вилочковой железы, ее гиперплазией с
образованием лимфатических фолли
кулов и/или неоплазией, которая чаще
проявляется в виде лимфоэпителиаль
ной тимомы. А благоприятное влияние
тимэктомии на состояние больных
миастенией является существенным
аргументом данной концепции L7, 9, 11,
18, 24]. Примером дебюта генерализо
ванной миастении с поздним началом
на фоне длительного бессимптомного
течения атипично расположенной (вну
трилегочной) тимомы может служить
собственное наблюдение.
Пациентка К., 1941 г. рождения,
пен-
сионерка. Из анамнеза – с 1997
г. наблюдалась онкологом по пово
ду периферической опухоли правого
легкого, от хирургического лечения
которой больная отказывалась. При
очередном осмотре в связи с отрица
тельной рентгенологической картиной
пациентка дала согласие на хирурги
ческое лечение. При госпитализации
(13.01.10 г) в соматическом статусе
состояние больной было удовлетвори
тельное. Лабораторные исследования:
в общем анализе крови, мочи, биохи
мическом анализе крови – без особен
ностей. При рентгенографии органов
грудной клетки (14.01.2010) в правом
легочном поле в средней зоне выяв
лено округлое образование с четкими
контурами, выполняющее всю долю.
Из-за длительного существования пе
риферического образования средней
доли правого легкого было сделано
заключение о его доброкачественном
генезе. Однако из-за появления сим
птомов острой респираторной вирус
ной инфекции и гипертонического кри
за (артериальное давление - 240/120
мм рт.ст.) больной было предложено
воздержаться от оперативного вме
шательства с последующей явкой в
областной онкологический диспансер
через 1,5 месяца. 09.06. 2010 г. в связи
с ухудшением общего состояния, появ
лением жалоб на слабость в мышцах
лица, шеи и конечностях, затруднен
ное дыхание, трудность при глотании
твердой и жидкой пищи больная была
госпитализирована в неврологическое
отделение. В неврологическом статусе
отмечался птоз век, офтальмопарез
обоих глаз, слабость круговых мышц
глаз, жевательной мускулатуры, буль
барный синдром, слабость мышц шеи,
голова свисала вперед и не держалась
без помощи рук, выявлялся тетрапарез
преимущественно в проксимальных
отделах конечностей, сила снижена
до 2-3 баллов. Ходьба была возмож
ной только с посторонней помощью.
Магнитно-резонансная томография
(МРТ) головного мозга (06.07. 2010).
Заключение: Убедительных данных
за ОНКМ и внутричерепной объемный
процесс на момент исследования не
найдено. Учитывая развитие генера
лизованной мышечной слабости, была
заподозрена миастения и пациентке
выполнена компьютерная томогра
фия (КТ) грудной полости (09.07.2010).
Заключение: признаков тимомы нет.
Существующая клиническая картина
и наличие образования в правом лег-
ком неизвестного характера индуциро
вали проведение в этот период диф
ференциальной диагностики между
миастенией и миастеническим синдро
мом Ламберта-Итона. В течение двух
недель после возникновения первых
симптомов заболевания у пациентки
развился тяжелый миастенический
криз, потребовавший перевод больной
в реанимационное отделение и про
ведение интенсивной терапии. 07.10.
2010 г. пациентка была госпитализи
рована в ФГУ «Национальный медико-
хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Росздрава» для хирургического ле
чения. После получения информиро
ванного согласия больной (7.10. 2010
г.) проведена операция: правосторон
няя торакотомия, атипичная резекция
средней доли легкого. Патологоана
томическое исследование: Структура
опухолевой ткани более свойственна
тимоме А типа. Иммуногистохимиче-
ское исследование с использовани
ем антител к CD1a, CD3, CD5, CD20,
CD57, BCI2, vimentin, панцитокерати
ну (AE1/AE3), EMA, K67. Заключение:
Морфоиммуногистохимическая харак
теристика опухолевой ткани соответ
ствует тимоме А-типа.
Обсуждение.
В приведенном на
блюдении заболевание дебютировало
у пациентки в возрасте 69 лет, на фоне
бессимптомно протекающей внутри
легочной тимоме. Появление первых
симптомов миастении и предшеству
ющая рентгенологическая, а затем и
нейровизуализационная картина не
известного образования в правом лег
ком дало основание на раннем этапе
провести дифференциальный диагноз
миастении с миастеническим синдро
мом Ламберта-Итона. В соответствии
с современными представлениями
миастенический синдром Ламберта-
Итона, как и миастения, относится к
аутоиммунным болезням, патогенез
которых связан с присутствием ауто
антител к потенциал-зависимым каль
циевым пресинаптической мембраны
Г.Н. Жданов
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ДЕБЮТА МИАСТЕНИИ
С ПОЗДНИМ НАЧАЛОМ НА ФОНЕ
ВНУТРИЛЕГОЧНОЙ ТИМОМЫ
На примере приведенного наблюдения показан дебют генерализованной формы миастении у пациентки с внутрилегочной тимомой.
Ключевые слова:
миастения, тимома, миастенический синдром Ламберта-Итона.
A rare case of the generalized myasthenia form’s debut in a she-patient Rith intrapulmonary thymoma is presented.
myasthenia, intrapulmonary thymoma, Iambert – Eaton’s myasthenic syndrome.
УДК 616.74-009.17:616.438.-006
Геннадий Николаевич
- д.м.н.,
врач-невролог ГБУЗ «Зубцовская ЦРБ»,
нервно-мышечного соединения L19-21,
25]. Клинически миастенический син
дромом Ламберта-Итона проявляется
мышечной слабостью и утомляемо
стью проксимальных мышц конечно
стей, при относительной сохранно
сти глазодвигательной и бульбарной
мускулатуры. Мышечная слабость
может быть незначительной, а при
повторных движениях сила увеличи
вается в противоположность тому, что
наблюдается при миастении. Типич
ными симптомами миастенического
синдрома Ламберта-Итона являются
гипо или арефлексия, а также наруше
ния со стороны вегетативной нервной
системы. Однако дальнейшее про
грессирование заболевания с вовле
чением различных групп мышц, раз
витие миастенического криза, а также
эффективность антихолинэ-стеразных
препаратов позволило отвергнуть миа
стенический синдром Ламберта-Итона
и заподозрить у нашей пациентки ми
астению с атипично расположенной
тимомой. Проведенное хирургическое
вмешательство, гистологическое и
патоморфологическое исследование
подтвердило диагноз генерализован
ной миастении и наличие внутриле
гочной тимомы. В литературе нами не
обнаружено упоминаний о подобном
случае. Представленное клиническое
наблюдение свидетельствует о важ
ности и необходимости всестороннего
диагностического подхода и совмест
ного наблюдения таких пациентов
врачами разных специальностей с
целью ранней диагностики и диффе
ренциальной диагностики миастении и
миастенических синдромов и адекват
ности терапии.
1. Гехт Б.М. Нервно-мышечные болезни.
Гехт Б.М., Ильина Н.А. - М.: Медицина. - 1982.
2. Гехт Б.М. Клиническое значение количе
ственного определение антител в сыворотке
крови по взаимодействию с фрагментом мы
шечного ацетилхолинового рецептора у боль
ных миастенией/ Гехт Б.М., Ланцова В.Б., Сепп
Е.К. //Журнал невропатологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова.- 2003. - №2.- Т. 103.- С.34-
3. Гехт Б.М. Роль антител к ацетилхолино
вому рецептору в патогенезе миастении/ Гехт
Б.М., Ланцова В.Б., Сепп Е.К. //Неврологиче
ский журнал.- 2003.- Т.8. - Прил. №1.- С.35-37.
4. Евсеев В.А. Иммунологические механиз
мы развития миастении / Евсеев В.А. //Имму
нология. - 1980. - №3. - С.25-38.
5. Жданов Г.Н. К вопросу о дифференци
альной диагностике миастении и миастени
ческого синдрома / Жданов Г.Н. //Общие и
частные вопросы медицины. - Тверь, 2010. - С.
6. Жданов Г.Н. Необычное сочетание миа
стении с эссенциальной тромбоцитемией /
Жданов Г.Н. //Материалы II Международного
конгресса «Кардиология на перекрёстке наук»
совместно с VI Международным симпозиумом
по эхокардиографии и сосудистому ультра
звуку, ХVIII ежегодной научно-практической
конференцией «Актуальные вопросы кардио
логии». - Тюмень, 2011. - С. 136-137.
7. Диагностика и лечение миастении / Жу
лев Н.М., Кери А., Полякова Л.А. Lи др.] //Мате
риалы IX Всероссийского съезда неврологов.-
Ярославль, 2006 г. -С. 104.
8. Нейроиммуноэндокринология тимуса
/ Кветной И.М., Ярилин А.А., Полякова В.О. -
СПБ.: Изд. ДЕАН, 2005.- С. 160.
9. Кемелева З. Вилочковая железа / Кеме
лева З. – М. Медицина.- 1984.- С. 256.
10. Нейроиммунопатология: руководство
/ Крыжановский Г.Н, Магаева С.В., Макаров
11. Опухоли вилочковой железы с миасте
ническим синдромом / Кузин М.И., Шкроб О.С.,
Голубков В.А. Lи др.] //Вестник хирургии имени
И.И. Грекова, - 1983. - №4.- С. 11-15.
12. Кузин М.И. Миастения / Кузин М.И., Гехт
Б.М. - М.: Медицина, 1996.- С. 224.
13. Ланцова В.Б. Иммунобиохимические
особенности IgG антител при миастении / Лан
цова В.Б., Сепп Е.К. //Журнал эксперименталь
ной биологии и медицины. – 2002.- №6, Т.133.
14. Лобзин В.С. Миастения / Лобзин В.С. -
Л.: Медицина, 1960.- С. 155.
15. Лобзин В.С. Диагностика и лечение
миастении / В.С. Лобзин, Л.А. Сайкова, Л.А.
Полякова. - Л. Медицина, 1984.- С. 19.
16. Антитела к рецепторам ацетилхоли
на при миастении / Неретин В.Я., Котов С.В.,
Гехт Б.М. Lи др.] //Журнал невропатологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. -2002.-Т 102,
17. Санадзе А.Г. Электрофизиологические
особенности нарущений нервно-мышечной
передачи у больных с различными клиниче
скими формами патологии синаптического ап
парата мышцы: автореф. докт. дисс. / Санадзе
А.Г. - М.,2001.- С. 48.
18. Клинические, электрофизиологические
и иммунологические особенности миастении
пожи-лого возраста и миастении в сочетании с
тимомой / Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Ланцова
В.Б. Lи др.]// Патогенез.- 2003. - Т.1.-№2.- С.
19. Миастенический синдром Ламберта –
Итона / Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Карганов
М.Ю. Lи др.] // Журнал неврологии и психиа
трии им. С.С. Корсакова. – 2006. – Т. 106, №
20. Антитела к ацетилхолиновому рецеп
тору у больных с различными клиническими
формами миастении и миастеническим син
дромом Ламберта – Итона / Сиднев Д.В., Кар
ганов М.Ю., Щербакова Н.И. LLи др.]] // Журнал
неврологии и психиатрии имени С.С. Корсако
ва. – 2006. – Т. 106, № 1. – С. 53-55.
21. Антитела к потенциалзависимым каль
циевым каналам типа P/Q в сыворотке крови
больных с миастеническим синдромом Лам
берта – Итона / Санадзе А.Г., Сиднев Д.В.,
Щербакова Н.И. Lи др.] // Патогенез. – 2006. – Т.
22. Сепп Е.К., Ланцова В.Б. Миастения.
Клиника, диагностика, лечение и патофизио
логические механизмы / Е.К. Сепп, В.Б. Ланцо
ва. - М.: ООО Теллер. -2002.- С. 65.
23. Антитела к рецепторам ацетилхолина
у больных миастенией / Сидорова О.П., Нере
тин В.Я., Котов С.В. Lи др.]//Тезисы докладов 8
Всероссийского съезда неврологов.- Казань.-
24. Болезни вилочковой железы / Харченко
В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С. Lи др.] //М.:
Триада-Х.- 1998.- С. 232.
25. Iang B. Immunopathology of the Iambert-
Eaton myasthenic syndrome / B. Iang, J. NeRsom-
Davis // Springer Seminars in Immunopathology.
– 1995. – V. 17. – P. 3-15.
Литература
Лечение вторичной эндотелиально
– эпителиальной дистрофии (ЭЭД) ро
говицы продолжает оставаться одной
из наиболее сложных проблем в совре
менной офтальмологии. Это заболе
вание является следствием воспале
ний, травм глазного яблока. Большую
группу среди вторичных дистрофий со
ставляют послеоперационные дистро
фии. По данным ряда авторов, частота
ЭЭД, как осложнения после офтальмо
логических вмешательств, в целом со
ставляет от 0,6 до 13% L7,9,11,12]. Не
смотря на опыт применения хирургии
малых разрезов, совершенствование
микрохирургической техники, появле
ния эластичных интраокулярных линз
(ИОЛ) и новых вискоэластиков, при
экстракции катаракты с имплантацией
заднекамерной ИОЛ дистрофия рого
вицы развивается в 0,1-11,3% случаев,
а при имплантации переднекамерной
ИОЛ до 14% L7].
Пусковым механизмом развития
данной патологии роговицы являет
ся повреждение ее эндотелиального
слоя. В поврежденных клетках нару
шается выработка цитокинов, ответ
ственных за коллагеногенез, что при
водит к прогрессивно нарастающей
гидратации стромы роговицы с пере
рождением кератоцитов, отслоением
эпителия и появлением роговичного
синдрома. Последнее обстоятельство
делает жизнь пациентов мучительной
вследствие постоянных и ничем не
снимаемых болей в глазу, блефаро
спазма и слезотечения L7]. В связи с
этим, проблема профилактики разви
тия и лечения ЭЭД остается чрезвы
чайно актуальной.
Существующие методы лечения
ЭЭД можно условно разделить на кон
сервативные и хирургические.
Консервативная терапия, несмо
тря на использование современных
медикаментозных средств, физиоте
рапевтического воздействия (гелий-
неоновая лазерстимуляция, магнито
терапия), дает временный эффект, так
как не устраняет причину патологиче
ской трансформации роговицы L11].
Значительно более эффективными
являются хирургические методы, сре
ди которых можно принципиально вы
делить две группы: трансплантацион
ные и не трансплантационные L2,6,12].
В последние годы все чаще для
лечения ЭЭД стали использовать ам
ниотическую мембрану. Одни авторы
предлагают покрывать поверхность
роговицы для защиты эпителия и ско
рейшей его регенерации. Другие им
плантируют амнион под конъюнктиву
для подавления избыточной воспали
тельной реакции в комплексной тера
пии ЭЭД L1,3,4,5,6,8].
Как известно, механизм лечебного
действия амниона основан на улуч
шении эпителизации и сохранении
нормального эпителиального морфо
типа, тормозящего образование гру
бой рубцовой ткани. Достоинством
амниотической мембраны является ее
биологическая антигенная инертность
L10,13]. В связи с этим вполне оправ
данным является использование ин
трастромальной имплантации амнио
на в лечении далекозашедших стадий
кератопатии.
Цель работы:
оценить эффектив
ность методики интрастромальной им
плантации амниотической мембраны в
лечении пациентов с тяжелыми фор
мами эндотелиально-эпителиальной
дистрофии роговицы.
Материалы и методы.
В клини
ческое исследование входило 28 па-
циентов (28 глаз) с диагнозом: эндоте-
лиально-эпителиальная дистрофия
роговицы. Возраст пациентов 65,6± 3
года. Из них 13 мужчин (13 глаз) и 15
женщин (15 глаз). У всех пациентов
ЭЭД развилась после экстракции ката
ракты с имплантацией ИОЛ. Степень
тяжести дистрофии соответствовала
3-4 стадиям по классификации Горги
ладзе Т.У., Ивановской Е. В. (1992). На
момент поступления у всех пациентов
отмечали выраженный болевой и ро
говичный синдром, гидратация всех
слоев роговицы, буллезные изменения
эпителия, обширные эрозии роговицы.
Исходная острота зрения у пациентов
составляла 0,01±0,005. Толщина рого
вицы по данным пахиметрии была в
пределах 768,6±30,87 мкм. Показатели
внутриглазного давления – 20,34±0,2
мм рт. ст.
Всем пациентам проводилось стан
дартное офтальмологическое обсле
дование: визометрия, биомикроскопия,
пахиметрия, тонометрия. Исследова
ния проводились до хирургического
вмешательства и после операции.
Период наблюдения составил 12 ме
сяцев.
Всем пациентам бала выполнена
операция интрастромальная имплан
тация амниотической мембраны за
явка на изобретения № 2011140131.
«Способ проведения операции интра
стромальной имплантации нативной
амниотической мембраны в лечении
эпителиально-эндотелиальной дис
трофии», приоритет от 03.10.2011.
Использовалась амниотическая
мембрана, полученная от серонега
тивных по гепатитам В и С, сифилису,
TORCH -инфекциям и ВИ
женщин –
Д.П. Скачков, А.Л. Штилерман, А.А. Григоренко
ИНТРАСТРОМАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ
МЕМБРАНЫ
ПАЦИЕНТОВ
ЭНДОТЕЛИАЛЬНО
ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ
ДИСТРОФИЕЙ
РОГОВИЦЫ
Представлены результаты лечения пациентов с эндотелиально – эпителиальной дистрофией роговицы методом интрастромальной
имплантации амниотической мембраны. Метод позволяет купировать роговичный синдром, снизить риск рецидива заболевания.
Ключевые слова:
амниотическая мембрана, роговица, интрастромальная имплантация.
Results of treatment of patients Rith endothelial - epithelial dystrophy of the cornea by intrastromal implantation of amniotic membrane. The
УДК 617.713 – 089.843
ТОМ
Амурская государственная медицинская
академия:
КАЧКОВ
Дмитрий Павлович
– аспирант,
ТИЛЕРМАН
Александр Ле-
– д.м.н., проф., зав. кафедрой,
РИГОРЕНКО
Алексей Александрович
д.м.н., проф., зав. кафедрой.
доноров во время плановых операций
кесарево сечение.
После стандартной обработки опе
рационного поля больному произво
дили эпибульбарную анестезию 0,4 %
раствором оксибупрокаином, ретро
бульбарную анестезию 2% раствором
лидокаина.
Первым этапом операции механи
чески отслаивали и удаляли изменен
ный эпителий роговицы. В верхней
половине роговицы выполняли тун
нельный несквозной надрез до задней
пограничной пластинки, вдоль лимба,
в 1-2 мм от него. Длина надреза соот
ветствовала диаметру имплантируемо
го диска амниона. Затем расслаивали
строму роговицы в пределах площа
ди имплантируемого диска амниона.
Лоскут имплантируемой мембраны
равномерно распределяли в кармане.
Имплант предварительно обрабаты
вали раствором антибиотика – гента
мицина и пинцетом для имплантации
ИОЛ заводили в роговичный карман.
После выполнения хирургического
вмешательства до полного заверше
ния эпителизации роговицы на опери
рованный глаз накладывали лечебную
мягкую контактную линзу, пропитанную
стимулятором регенерации актовеги
ном. Дополнительно после операции
в конъюнктивальную полость 6 раз
в день инстиллировали раствор ци
профлоксацина, и раствор диклофе
нака, закладывали корнерегель.
Благоприятным исходом операции
считали отсутствие рецидива рогович
ного синдрома, как в ранние, так и в
поздние послеоперационные сроки.
Неблагоприятным – рецидив рогович
ного синдрома, отторжение импланта.
Несмотря на то, что данный вид лече
ния направлен на улучшение качества
жизни пациента, учитывалась прозрач
ность роговицы, влияющая на остроту
Результаты и обсуждение.
В ходе
операции и в послеоперационном пе
риоде специфических осложнений вы
явлено не было.
Полученные нами в ходе исследо
вания данные свидетельствовали о
незначительном, статистически досто
верном повышении остроты зрения у
прооперированных больных. При по
ступлении пациентов острота зрения в
среднем составляла 0,01±0,005, через
12 месяцев после интрастромальной
имплантации амниотической мембра
После оперции у всех 28 пациентов
(28 глаз) произошло завершение эпи
телизации, купирование роговичного
синдрома. На 9 сутки у 82 % пациентов
после интрастромальной имплантации
амниона завершилась эпителизация и
у 68% купировался роговичный син
Прозрачность роговицы на протяже
нии всего периода наблюдений продол
жала повышаться. На седьмые сутки
после операции происходило незна
чительное уменьшение стромальной
гидратации, проявляющееся снижени
ем интенсивности помутнения стромы,
амнион нечетко контурировался из-за
отека роговичной ткани. Структуры
передней камеры (радужная оболочка,
зрачок и т.д.) плохо визуализировались.
При обследовании через месяц отме
чали большую прозрачность роговицы.
Продолжала уменьшаться гидратация
стромы, амниотическая мембрана
четко визуализировалась в ее слоях.
Более отчетливо детализировались
структуры передней камеры.
ерез 3
месяца роговая оболочка блестящая,
зеркальная, покрыта полноценным
эпителием без признаков избыточной
гидратации. Амниотическая мембрана
становилась более прозрачной. После
6 месяцев наблюдения за пациентами
значительно уменьшалась гидратация
роговицы и частично разволокнилась
амниотическая мембрана, что привело
к повышению прозрачности всех сло
ев роговицы. Степень прозрачности
роговой оболочки через один год соот
ветствовала данным шестимесячной
ерез 7 дней после интрастро
мальной имплантации амниотической
мембраны толщина роговицы соста
вила 744±32,15 мкм, через 1 месяц –
716±31,77, через 3 месяца – 681±32,84,
6 месяцев – 650±35,18 мкм. К 12 ме
сяцам показатели пахиметрии стати
стически достоверно уменьшились до
628±34,03 мкм, в среднем на 18% (140
После операции нами не выявлено
статистически значимое изменение
внутриглазного давления. При посту
плении у пациентов ВГД было в пре
делах 20,34±0,2 мм рт. ст., через семь
дней после операции 20,54 ± 0,2 мм рт.
ст. В завершение нашего исследова
ния показатели внутриглазное дале
ние находились в пределах 20,64±0,2
мм рт. ст.
Результаты проведенных иссле
дований подтвердили способность
амниотической мембраны при интра
стромальной ее имплантации сти
мулировать процессы роговичной
регенерации и выполнять роль полу
проницаемой мембраны.
Заключение.
На сегодняшний день
лечение эндотелиально-эпителиаль-
ной дистрофии роговицы является
одной из наиболее актуальных про
блем современной офтальмологии, так
как не существует универсального спо
соба лечения заболевания. L7,9,11,12].
С интесификацией глазной хирур
гии увеличилось количество пациен
тов с далекозашедшими стадиями
эндотелиально-эпителиальной дис
трофией роговицы.
то требует раз
работку альтернативных, органосох
раняющих, менее затратных способов
лечения, целью которых является соз
дание биологического барьера между
влагой передней камеры и стромой
роговицы. Создав такой барьер, мож
но добиться достаточно быстрого сни
жения отека роговицы, устранения
роговичного синдрома, а также под
готовить ткани роговицы к оптической
кератопластике или кератопротезиро
ванию.
Предлагаемый нами способ – ин
трастромальной имплантации амнио
тической мембраны в роговицу – на
правлен на создание в слоях роговицы
биологической мембраны, выполняю
щей одновременно несколько функ
ций. Это полупроницаемая мембрана
на пути влаги передней камеры в тка
ни роговицы и одновременно мощный
биологический стимулятор, активи
рующий регенераторные процессы в
роговице, подавляющий избыточную
воспалительную реакцию.
Таким образом, динамическое на
блюдение пациентов показало, что
происходит постепенное увеличение
прозрачности роговицы за счет умень
шения ее гидратации и частичного
разволокнения амниотической мем
браны, статистически достоверный
рост остроты зрения в среднем на
0,02 (p<0,05) и уменьшение толщины
роговой оболочки на 18 % с 768 мкм
до 628 мкм (p<0,05). На основании
анализа изменений, возникающих в
роговице после интрастромальной
имплантации амниона, можно пред
ложить использование данного метода
как подготовительного перед сквозной
кератопластикой.
Выводы.
Использование методики
интрастромальной имплантации амни
отической мембраны больным с дале
козашедшей стадией эндотелиально–
эпителиальной дистрофии роговицы
в раннем послеоперационном перио
де приводит к стойкому купированию
роговичного синдрома, повышению
остроты зрения, устранению буллез
ных изменений эпителия, уменьшению
показателей пахиметрии и выраженно
сти отека роговицы.
1. Амбариумян, А.В. Многослойная транс
плантация амниотической мембраны при ней
ротрофических язвах различной этиологии /
А.В. Амбариумян // Сборник научных трудов.
Российский общенациональный офтальмоло
гический форум. – Т.2, М., 2009. -С. 251-255.
Ambariumyan, A.Multilayer amniotic mem-
brane transplantation in neurotrophic ulcers of
various etiologies / A. Ambariumyan // Collection
of scientiаc Rorks. The Russian national
ophthalmology forum. – Volume 2, MoscoR,
2009. -P. 251-255.
2. Гундорова, Р.А. Микроинвазивная дес
цеметопластика– пересадка десцеметовой
мембраны и эндотелия через 2,0 мм разрез /
Р.А. Гундорова, В.В. Нероев, М.А. Воробьева,
О.Г. Оганесян, Д.Ю. Данилова //Сборник на
учных трудов. Российский общенациональный
офтальмологический форум. -Т. 2, М., 2009. –
Gundorova, R.A. Microinvasivedestsemeto-
plastika-transplant Descemet membrane and
endothelium through a 2.0 mm incision / R.A.
Gundorova, V. Nero, M.A. Vorobyov, O.G.
Oganesyan, D. Daniel // Collection of scientiаc
Rorks. The Russian national ophthalmology
forum. -T. 2, MoscoR, 2009. – P. 275-277.
3. Гундорова, Р. А. Применение амниотиче
ской мембраны в офтальмологии: обзор лите
ратуры // Р. А. Гундорова, О. В. Киселёва, Н.
В. Сороколетова // Рефракционная хирургия и
офтальмология. – 2007. -№ 2. – С. 27-31.
Gundorova, R. A. Application of amniotic
membrane in ophthalmology: a literature revieR //
R.A.Gundorova, O.A.Kiseleva, N.V.Sorokoletova
// Refractive surgery and ophthalmology. – 2007.
- № 2. -P.27-31.
4. Драваджян, З.Х. Применение амниоти
ческой мембраны при перфорациях роговицы
/ З.Х. Драваджян, А.В. Амбариумян, А.В. Ова
кимян // Сборник научных трудов. Российский
общенациональный офтальмологический фо
рум. -Т. 2,– М., 2009. -С. 280-284.
Dravadzhyan, Z.H. The use of amniotic
membrane in corneal perforation / Z.Н.
Dravadzhyan, A. Ambariumyan, A. Hovakimian
// Collection of scientiаc Rorks.The Russian
national ophthalmology forum. -T. 2 – M., 2009.
– P. 280-284.
5. Джураева, Ш.У. Первый опыт пересадки
амниотической мембраны в лечении различ
ных заболеваний роговицы / Ш.У. Джураева,
Т.И. Гельманова // Тезисы докладов. Девятого
съезда офтальмологов России. – М., 2010. -С.
Juraev S.U. The аrst experience of amniotic
membrane transplantation in the treatment of
various diseases of the cornea / S.U. Juraev,
T. Gelmanova // Abstracts. Ninth Congress of
Ophthalmologists of Russia. – M., 2010. – P.304.
6. Егоров, В.В. Поиск возможностей по
вышения эффективности лечения тяжелых
индуцированных дистрофий роговицы мето
дом эксимерной хирургии / В.В. Егоров, В.Д.
Посвалюк, Е.Л.Сорокин // Офтальмология.
-2008.-Т.5, №3. -С. 35-40.
Egorov, V.V. Search for opportunities to
enhance the effectiveness of the treatment of
severe corneal dystrophies induced by excimer
surgery / V. Egorov, V. Posvalyuk, E.I.Sorokin //
Ophthalmology. -2008.-Vol.5, № 3. – P. 35-40.
7. Каспаров, А.А. Послеоперационная бул
лезная кератопатия: трансплантационные и
не трансплантационные методы лечения/ А.А.
Каспаров, Е. А. Каспарова, С.В.Труфанов // Те
зисы докладов. Девятого съезда офтальмоло
гов России. – М., 2010. -С. 307.
Kasparov, A.A. Postoperative Bullous kera-
topathy: transplant and transplant treatments /
A.A. Kasparov, Kasparov, E.A., S.V.Trufanov //
Abstracts. Ninth Congress of Ophthalmologists of
Russia. – M., 2010. – P. 307.
8. Каспаров, А.А. Использование консер
вированной амниотической мембраны для
реконструкции поверхности переднего отрезка
глаза / А.А. Каспаров, С.В. Труфанов // Вестник
офтальмологии. – 2003. – № 3. – С. 45 – 47.
Kasparov, A.A. The use of amniotic membrane
preserved for the reconstruction of the surface
of the anterior segment of eye / A.A. Kasparov,
S.Trufanov // Journal of Ophthalmology. – 2003.
– № 3. – P. 45 – 47.
9. Мороз, З.И. Современные аспекты кера
топластики / З.И. Мороз, Х.П. Тахчиди, Ю.Ю.
Калинников// Новые технологии в лечении за
болеваний роговицы. Материалы конф. -М.,
Frost, Z.I. Modern aspects of keratoplasty
/ Z.I. Frost, J.P. Tahchidi, Y. Kalinnikov // NeR
technologies in the treatment of diseases of the
cornea. Materials Conf. - M., 2004. -P.280-288.
10. Момозе, А. Использование лиофилизи
рованной амниотической оболочки человека
для лечения поражений поверхности глазного
яблока / А. Момозе, К. Ксяо-Хонг, А. Джунсуке //
Офтальмохирургия. – 2001. – № 3. – С. 3-9.
Momoze, A. The use of freeze-dried human
amniotic membrane for treatment of the surface
of the eyeball / A.Momoze, K. Xiao-Hong, A.
Dzhunsuke // ophthalmic surgery. - 2001. -№3.
-P.3-9.
11. Мороз З.И. Современные направления
хирургического лечения патологии роговицы
/ З.И. Мороз // Тезисы докл. Девятого съезда
офтальмологов России. – М., 2010. -С.298-299.
Moroz, Z.I. Modern trends of surgical treatment
of diseases of the cornea/ Z.I.Moroz //Abstracts
Ninth Congress of Ophthalmologists of Russia in
2010. – MoscoR, 2010. -P. 298-299.
12. Мамиконян В.Р. Современные техноло
гии пересадки роговицы / В.Р. Мамиконян, С.В.
Труфанов, Г.А. Осипян // Там же.– М., 2010.
-С.311.
Mamikonyan V.R. Sovremennye corneal tran-
splant technology / V.R. Mamikonyan, S.V. Tru-
fanov // Jbid. - M., 2010. -P.311.
13. Новицкий, И. Я. Место трансплантации
амниотической оболочки в лечении заболе
ваний роговицы, сопровождающихся неова
скуляризацией / И. Я. Новицкий // Вестник
офтальмологии. – 2003. – № 6. – С. 9-11.
Novitsky, J.J. Transplantation of amniotic
membrane location in the treatment of corneal di-
seases involving neovascularization / I.J. NoRicki
// Journal of Ophthalmology. -2003. -№6. -P.9-11.
Литература
Якутский научный центр КМП СО РАМН:
НИКОЛАЕВА Татьяна Ивановна
– к.м.н.,
с.н.с., зав. хирургическим отделением ГУ
ЯРОД;
ЖАРНИКОВА
Татьяна Николаевна
– к.м.н., м.н.с., хирург-онколог ЯРОД;
ГАЛКИНА
Татьяна Афанасьевна
– хирург-
онколог ЯРОД;
ИВАНОВ Петр Михайло-
– д.м.н., проф., эав.лаб., зав. курсом
онкологии МИ ЯГУ.
Т.И.Николаева, Т.Н.Жарникова, Т.A.Мигалкина, П.М.Иванов
ОПЫТ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИ-
ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ
Представлен опыт применения первичной пластики молочной железы при раке. Одномоментная реконструкция молочной железы по
сле мастэктомии представляет собой эффективный метод реабилитации женщин, имеющий ряд преимуществ: психологических, эстети
ческих и практических. Выбор метода реконструкции зависит от онкологической ситуации, конституциональных особенностей пациентки,
а также собственных пожеланий. Однако возможность проведения органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций на
прямую зависит от стадии заболевания, и они должны выполняться по строгим показаниям.
Ключевые слова:
рак молочной железы, реконструктивно-пластические операции, эстетические результаты хирургического лечения.
Experience of application of a primary plasticity of a mammary gland is presented at a cancer. One-stage reconstruction of a mammary gland
УДК 618.19-006.6-089.844
after a mastectomy represents an effective method of rehabilitation of Romen and has a number
of advantages: psychological, esthetic and practical. The choice of a method of reconstruction
depends on an oncological situation, constitutional features of the patient, and also oRn Rishes.
HoRever carrying out possibility preservation of organs and reconstructively-plastic operations
breast cancer, reconstructively-plastic operations, esthetic results of surgical
Проблема рака молочной железы
(РМЖ) является актуальной в послед
ние несколько десятилетий не только
из-за высокой заболеваемости, но
также из-за трудностей, с которыми
сталкиваются женщины в результате
проведенного лечения. Это проблемы
драматического изменения внешнего
облика, образа жизни и степени са
мооценки, которые возникают после
хирургического лечения, особенно
если хирургической операцией была
мастэктомия L2]. Все это приводит к
серьезным психологическим травмам,
которые зачастую влекут необрати
мые изменения в социальной жизни
пациентки. Возможности реконструк
тивной хирургии способны раздвинуть
эти рамки, делая возможным одно
моментное восстановление молочной
железы, а также позволяют расширить
показания к органосохраняющим опе
рациям. Выбор хирурга зависит от ста
дии заболевания, а именно от размера
первичной опухоли, ее локализации,
отношения размера опухоли к размеру
молочной железы, а также от возраста
больной (с точки зрения как прогноза
заболевания, так и значения сохране
ния молочной железы для пациентки),
формы молочной железы и других фак
торов, которые могут препятствовать
выполнению сохранной операции.
В настоящее время ряд авторов L1,3]
рекомендуют более широкое приме
нение первичной пластики, указывая
на ее безопасность, благоприятные
технические условия проведения, луч
ший косметический результат, а также
значимое уменьшение психической и
физической травм. Кожесберегающая
мастэктомия (skin-sparing mastectomy)
с реконструкцией молочной железы
уже 10 лет является стандартной ме
тодикой выполнения одномоментных
реконструктивных вмешательств при
раке L4]. Сохранение кожи молочной
железы в процессе мастэктомии по
зволяет сохранить ее естественные
контуры и минимизировать площадь
рубцов на молочной железе. При этом
кожесберегающая мастэктомия не
противоречит принципам Маддена L5].
В хирургическом отделении ГУ ЯРОД
практика выполнения одномомент
ных реконструктивно-пластических
операций при раке молочной железы
началась с 2008 г. Первые три опе
ративных вмешательства были вы
полнены совместно с ведущими хи
рургами Томского онкологического
диспансера и муниципальной клини
ческой больницы №1 г. Новосибирска
в следующих вариантах: секторальная
резекция молочной железы с заме
щением дефекта торако-дорзальным
лоскутом (ТДЛ), САК-сберегающая
(САК-сосково-ареолярный комплекс)
мастэктомия с пластикой молочной
железы имплантом, радикальная ма
стэктомия по Мадден с реконструкци
ей TRAM-лоскутом (лоскут на прямых
мышцах живота). Все женщины моло
дого возраста до 45 лет, с установлен
ным диагнозом рак молочной железы
в ранней стадии заболевания. Вари
ант хирургического лечения выбирал
ся с учетом размера и расположения
опухоли, размеров молочной железы,
конституциональных особенностей и
предпочтений пациентки. Результаты
проведенного хирургического лечения
удовлетворительные, со стороны как
послеоперационного течения, онко
логических принципов лечения, так и
психологического состояния женщин и
эстетического эффекта.
С 2011 г. в хирургическом отде
лении Якутского республиканского
онкологического диспансера прове
дены реконструктивно-пластические
операции при раке молочной железы
еще четверым пациенткам. Возраст
больных приходился на социально-
активный период жизни - 36, 42, 43 и
51 год. Диагноз рак молочной железы
всем женщинам был установлен по
сле проведенной в онкодиспансере и
других учреждениях г.Якутска секто
ральной резекции по поводу предпола
гаемой клинически и инструментально
фиброаденомы. Размер первичной
опухоли не превышал 2 см, локали
зация образования в наружных ква
дрантах, без признаков поражения ре
гионарных лимфатических узлов. Все
пациентки имели желание сохранить
формы молочной железы.
Двум пациенткам была выполнена
подкожная САК-сберегающая ради
кальная мастэктомия с сохранением
обеих грудных мышц и подмышечно-
подлопаточно-подключичной лим
фодиссекцией. Интраоперационно
в обязательном порядке проведено
срочное гистологическое исследова
ние протоков подсосковой зоны, ко
торое позволило выполнить данный
объем оперативного вмешательства.
Реконструкция молочной железы ТДЛ
в сочетании с силиконовым имплантом
произведена с учетом размеров, фор
мы и уровнем птоза молочной железы.
Послеоперационный период у обеих
женщин протекал гладко, достигнуты
достаточно высокие и удовлетвори
тельные эстетические результаты хи
рургического лечения (рис.1 и 2).
Третьей пациентке также была про
ведена подкожная САК-сберегающая
радикальная мастэктомия с сохране
нием обеих грудных мышц. Реконструк
ция проведена пластикой молочной
железы изначально большим разме
ром импланта, который был выбран с
Пациентка Т., 36 лет. Диагноз: Рак правой молочной железы Т2N0М0.
Внешний вид: а – до операции после секторальной резекции, б) через 6 месяцев после
Пациентка Е., 51 год. Диагноз: Рак левой молочной железы Т1N1М0.
Внешний вид: а – до операции после секторальной резекции, б – после одномоментной
реконструкции молочной железы




согласия женщины, чтобы в будущем
произвести возможную аугментацион
ную (увеличивающую) маммапластику
противоположной стороны. Ввиду не
дооцененных нами конституциональ
ных особенностей женщины, таких как
выраженная гипотрофия подкожно-
жирового слоя и мышц передней груд
ной стенки, в позднем послеопераци
онном периоде у пациентки развился
краевой некроз кожи с тенденцией к
инфицированию (рис.3).
Учитывая риск возникновения
осложнений (инфицирование имплан
та), пациентке проведено повторное
оперативное вмешательство в объе
ме – иссечение пораженного участка
кожи и замещение дефекта торако-
дорзальным лоскутом в сочетании с
имплантом. Послеоперационный пе
риод протекал гладко. Эстетический
эффект удовлетворительный (рис.4).
етвертой пациентке с учетом кон
ституциональных особенностей произ
ведена кожесберегающая мастэктомия
с подмышечно-подлопаточно-подключичной
лимфодиссекцией и реконструкция
молочной железы торако-дорзальным
лоскутом. Послеоперационный период
гладкий. Достигнуты удовлетворитель
ные эстетические результаты лечения
(рис.5). В последующем женщине бу
дет выполнено отсроченное формиро
вание соскового комплекса.
Всем пациенткам согласно стан
дартам проведено комбинированное
лечение по радикальной программе.
За период наблюдения от 6 месяцев и
более после операции состояние жен
щин удовлетворительное, со стороны
сформированной молочной железы
негативных последствий не отмечают,
движения в руке не ограничены.
В заключение следует подчеркнуть,
что тенденции в хирургии молочной
железы при раке, существующие в
мировой практике, направлены на бо
лее консервативный подход к объему
хирургического вмешательства. Од
нако возможность проведения орга
носохраняющих и реконструктивно-
пластических операций напрямую
зависит от стадии заболевания, и они
должны выполняться по строгим по
казаниям. К сожалению на сегодняш
ний день, в Республике Саха (Якутия),
как и в России, большое количество
больных с впервые выявленным РМЖ
имеют стадию заболевания, при кото
рой выполнение органосохраняющего
лечения невозможно. Радикальная ма
стэктомия в различных модификациях
остается основным методом хирурги
ческого лечения РМЖ. Эта операция
спасает жизнь больным, но наносит
женщинам тяжелый эстетический
ущерб.
Следует отметить, что данные пред
ставляют собой непосредственные
результаты лечения, основанные на
первоначальном опыте. В дальней
шем будут исследованы отдаленные
результаты лечения, основанные на
достаточном количестве и сроке на
блюдения.
1. Демидов В.П. Первичные реконструктив-
но-пластические операции при раке молочной
железы: методические рекомендации / В.П.
Demidov, Century of the Item Primary recon-
structively-plastic operations at a mammary gland
cancer / Demidov V. P, Pak D.D.//Methodical
2. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пласти-
ческие вмешательства при раке молочной
железы. Новые стандарты и перспективы /
С.Е. Малыгин, Е.Н. Малыгин, Н.Г. Русакова //
Практическая онкология. Рак молочной желе
зы 2010. - Т.11. – №4. – C. 253-257.
Malygin, S.E.reconstructively of an intervention
at a mammary gland cancer. NeR standards
and prospects / S.E.Malygin, E.N.Malygin, N.G.
Rusakova.//Practical oncology. A mammary gland
cancer. - Т.11- № 4, 2010 – C. 253-257.
3. Chalnot P. Ie dedoublement du sein restant
/ P. Chalnot, J.Ann Michon // Chir Plast. – 1958.
4. Simmons R.M. Iocal and distant recurrence
rate in skin-sparing mastectomies compared Rith
non-skin-sparing mastectomy / R.M. Simmons //
Ann.Surg.Oncol.-1999, Oct-Nov.-Vol.6(7).-P.676.
5. Tumor-speciаc immediate reconstruction
in breast cancer patients/ Audretsb W., Rezai
M., Kolotas C. Let al.] // Perspectives in Plastic
Surgery. – 1998. – Vol.11.- P.71-100.
Пациентка С., 42 года. Диагноз: Рак молочной железы Т1N0М0.Внешний вид: а – до
операции после секторальной резекции, б – после операции через 1 мес., краевой некроз
кожи в области рубца
Пациентка С., 42 года. Диагноз: Рак молочной железы Т1N0М0. Внешний вид: а –
после повторной операции через 3 месяца (вид сбоку) б – через 9 месяцев
Пациентка Н., 43 года. Диагноз: Рак молочной железы Т1N0М0. Внешний вид: а – до
операции после секторальной резекции, б – после реконструкции молочной железы






Литература
Введение.
Антибактериальная те
рапия (АБТ) является основным ком
понентом программы интенсивной те
рапии ожоговой болезни. Правильный
выбор стартового антибактериального
препарата во многом определяет те
чение процесса заживления ран и, в
целом, исход термической травмы L1,
2,3,4,5]. Как правило, эмпирический
этап АБТ основывается на данных мо
ниторинга микробиологической ситуа
ции, существующей резистентности
к антибиотикам в каждом конкретном
клиническом подразделении. Поэто
му, исследования, направленные на
изучение этиологической структуры
микрофлоры ожоговых ран и ее рези
стентности к антибактериальным пре
паратам крайне важны и актуальны.
Цель исследования.
Изучение
этиологической структуры микробной
флоры ожоговых ран и ее резистент
ности к антибактериальным препара
там у детей с обширными и глубокими
ожогами.
Материал и методы исследова-
Проведено 521 микробиологиче
ское исследование ожоговых ран у 153
детей с тяжелой термической травмой,
находившихся в отделении анестезио
логии, реанимации и интенсивной те
рапии (ОАРИТ) №1 Республиканской
больницы №2–Центр экстренной ме
дицинской помощи (РБ №2-ЦЭМП)
Республики Саха (Якутия) за период с
2008 г. по 2011 г.
Площадь термического поражения
кожных покровов у пострадавших де
тей составил более 10% поверхности
тела при глубине ожога – IIIА и IIIБ сте
Возраст детей составил от 1 меся
ца до 16 лет (средний возраст 4,5±3,2
года), из них мальчиков – 101 (66,0%),
девочек – 52 (34,0%). У всех постра
давших детей глубина ожогов соответ
ствовала II-IIIАБ степени с площадью
поражения кожных покровов от 10 до
80%. Средняя длительность нахожде
ния детей в ОАРИТ составила 5,7±3,4
койко-дней и всего в ожоговом отделе
нии – 15,1±9,5 койко-дней.
Программа комплексного исследо
вания пострадавших наряду с обще
клиническими и биохимическими
исследованиями крови, включала ми
кробиологические исследования смы
вов с ожоговых ран. Забор материа
ла для исследований производили во
время перевязок ожоговых ран, через
каждые 5-7 дней.
Выделение культур проводили по
общепринятым методикам, иденти
фикацию – по классическим методам
(Bergy, 1994), а также с использовани
ем тест-систем АPI (bioMerieux, Фран
Антибиотикочувствительность
определяли диско-диффузионным
методом на агаре Мюллера-Хинтона
с применением набора стандартных
дисков с противомикробными препа
ратами в соответствии со стандартами
Национального комитета по клиниче
ским лабораторным стандартам – На
ционального комитета по клиническим
лабораторным стандартам – NCCIS
2002, 2003, 2004 (National Committee
for Clinical Iaboratory Standarts, USA)
и Методическими указаниям 4.2.1890
(2004) МЗ РФ. При определении чув
ствительности использовали стандар
тизированные качественные диски
Внутренний контроль качества осу
ществляли с использованием между
народных контрольных штаммов
Staphylococcus aureus ATCC 25923,
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853,
Enterococcus faecalis ATCC 29212,
Escherichia coli ATCC 25922.
Ввод, статистическая обработ
ка и анализ данных производился
с помощью компьютерной програм
мы Microsoft Excel (версия 7.0. для
WindoRs 2000) и программного обе
спечения WHONET 5.4.
Результаты исследования и их
обсуждение.
Всего из 521 микробио
логического исследования ожоговых
ран выделено 480 штамма возбудите
лей (92,1% обсемененности микроор
ганизмами). В 397 (82,7%) микробио
логических исследованиях выделена
монокультура, в 83 (17,3%) – микроб
А.Ф. Потапов, Р.З. Алексеев, М.И. Томский, С.Х. Шамаева,
М.С. Петрова, С.В. Семенова
НТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
МИКРОФЛОРЫ
ОГОВЫ
РАН
ОГОВОЙ
БОЛЕЗНЬЮ
Проведен анализ микрофлоры ожоговых ран и ее резистентости к антибиотикам у детей с ожоговой болезнью. Выявлена полиэтио
логичность микрофлоры: грамотрицательные микроорганизмы выделены в 52,3%, грамположительные – в 42,3% и грибы рода Candida
albicans – в 5,4% исследований. Среди грамотрицательных микроорганизмов преобладает Pseudomonas aeruginosa (16,6%), из грампо
ложительных - Staphylococcus aureus (22,7% возбудителей) и Enterococcus spp. (18,5%).
Отмечается высокая резистентность Staphylococcus aureus к пенициллинам (Пенициллину, Оксацилину), Эритромицину и Линкоми
ц