Эти препараты (Салофальк, Пентаса, Асакол) заключены в специальную капсулу, раскрывающуюся в дистальных отделах подвздошной кишки, где и начинается действие препарата


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
1


МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО

И СРЕДНЕ
-
СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ








ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ


учебное пособие



Область знания
-

Социальное обеспечение и здравоохранение
-
7
00000

Область образования
-

здравоохранение
-
720
000

Направление
образования
-

Педиатрическое дело
-
57202
00









Т
а
шкент
-
2013
г
.


2


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ


УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО

Начальник Главного Управления

И.о. директора Центра

науки и учебных заведений МЗ РУз.


Развития медицинского

____ проф.
У.С.Исмоилов
образования МЗ РУз.


_________
М.Х.Алимова

2013 год ©____ª________

2013 год ©____ª________

№ протокола № протокола





―ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ‖

Учебное пособие

для
студентов
VI
курса педиатр
ичекого факультета

высших медицинских учебных заведений









Ташкент 2013 г.

3



Составители
:

1.

Зав.

каф
едры

Госпитальной педиатрии №1
с основами нетрадиционной
медицины и клинической аллергологии доц. М.Н. Каримова

2.

Ассистент кафедры Госпитальной педиатрии №1 с основами
нетрадиционной медицины и клинической аллергологии
Ш.Ш. Шомурадова


Рецензенты
:

1.З
ав.

к
аф. ВОП Педиатрии ТМА д.м.н., проф.
И.А. Каримжанов

2.

Доц. каф. Факультетской педи
атрии ТашПМИ И.А. Даукш









Учебное пособие обсуждено на Центральном методическом совете ТашПМИ

2013 год ©___ª_____________ № протокола

Учебное пособие утверждено на Ученом совете ТашПМИ

2013 год ©___ª_____________ № протокола


Секретарь Ученого со
вета Э.А.Шомансурова



4



Аннотация

В данном учебном пособии
приведены расширенные сведения о заболеваниях
кишечника у детей, включающие пороки развития кишечника, заболевания,
протекающие с синдромом
мальабсорбции, как врожденного, так и
приобретенного генеза, хронические воспалительные заболевания кишечника,
иммуно
-
пролиферативная болезнь тонкой кишки, антибиотик
-
ассоциированная
диарея. Представлены современные аспекты этиопатогенеза заболевания,
клин
ические варианты, методы диагностики, лечения и профилактики. Учебное
пособие предназначено для педагогов, студентов бакалавриата и магистратуры
высших медицинских учебных заведений.

Введение

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и
пу
бликуемым литературным данным дальнего и ближнего зарубежья частота
диагностики хронических заболеваний органов пищеварения у детей
увеличилась в 2,5
-
3 раза. В группу хронических воспалительных заболеваний
входит болезнь Крона, неспецифический язвенный кол
ит и
недифференцируемый колит. Распространенность болезни Крона, по данным
разных авторов, составляет 9
-
200 на 100 тыс. населения, НЯК


20
-
270 на 100
тыс населения. Ежегодный прирост: НЯК
-
от 5
-
20 до 117 случаев на 100 тыс.
населения, болезнь Крона 5
-
15 н
а 100 тыс. Смертность от хронических
воспалительных заболеваний кишечника составляет в мире 6 случаев на 1млн.
населения, в России 17 на 1 млн населения. По данным отечественных
гастроэнтерологов в нашей республике также отмечается рост частоты
встречаемос
ти и диагностики хронических заболеваний органов пищеварения у
детей. Хронические заболевания кишечника являются одной из краевых
патологий нашего региона. Достижения медицинской науки позволяют в
настоящее время диагностировать редко встречающиеся заболев
ания кишечника
у детей. Разработанные в последнее время современные методы лечения
хронических заболеваний органов пищеварения позволяют удлинить ремиссию,
улучшить качество жизни больных детей. Более важным представляется
профилактика хронизации заболеван
ий органов пищеварения. В этом плане
большая роль, наряду с традиционными методами лечения, отводится методам
нетрадиционной медицины. Кроме того, в лечении данного контингента
больных крайне существенны современные рекомендации по рациональному
питанию де
тей, стилю жизни, взаимопониманию врача и родителей пациента и
5


санаторно
-
курортному лечению. Авторы учебного пособия будут искренне
благодарны за любые замечания.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КИШЕЧНИКА

Пороки развития кишечника
-

аномалии строения, возникающие
вслед
ствие
нарушений эмбриогенеза и проявляющиеся нарушениями
транзита

содержимого
п
о кишечнику.

Аномалии развития кишечника наб
людаются у
1

на 2500
-
3000
родив
шихся детей. Мальчики страдают в 3
-
5 раз чаще, чем девочки.

Классификация
. Выделяют следующие варианты

пороков развития
кишечника: атрезия кишечника, стеноз кишечника, дупликация кишечни
ка

незавершенный поворот кишечника, мегаколон.

Этиология
.

Пороки развития кишечника могут быть обусловлены
гене
т
ич
е
скими нарушениями, наследуемыми в основном
п
о
аутосомно
-
рецес
сивному

т
ипу. Если в семье болен один ребенок, генетический риск
для его
с
ибса составляет 2
-
5%.
Е
сли больны двое детей, риск возрастает до
25
%
. Если болен мужчина, генетический риск для будущего ребенка
составляет 1% если женщина риск возрас
тает до 12%. Чаще формирование
пороков
к
ишечника связано с патологией эмбрионального развития,
обусловленной
в
оздействием тератогенных факторов на ранних сроках
беременности.

Тератогенные факторы

распространены достаточно широко. Иссле
-
дования показали, чт
о в течение беременности каждая женщина принима
ет
в среднем 3
-
4 наименования каких
-
либо лекарственных средств. Кро
ме того
беременные в быту и на работе нередко контактируют с разными вредными
веществами.
Основные группы тератогенных фак
торов: лекар
ственные
средства (диазепам
,

а
ндрогены
,
йодиды, тетрациклины и др.)
,

химические
вещества (ртуть, свинец, производные хлордифенила), иони
зирующее
излучение, инфекции, метаболические нарушения
(де
компен
сированный
сахарный диабет, эндемический зоб
,

дефицит
фолиево
й

кис
лоты и др.) и
вредные привычки у беременной (курение, алкоголизм, нар
комания).

Атрезии и стенозы кишечника

Атрезия кишки

-

отсутствие просвета в кишке, с
вязанное с наличием
мембраны, с
замещением участка кишки тяжом или с наличием двух
слепооканчивающихся изолированных фрагментов кишки.

Стеноз кишки

-

циркулярное сужение просвета кишки либо наличие

в ее
просвете перфорированной мембраны.

Атрезии и стенозы чаше наблюдаются в двенадцатиперстной кишк
е,

проксимальном отрезке тощей и дистальном отрезке подвздошной кишки, в
области прямой кишки и заднего прохода. В толстой кишке они встреч
аются

редко. Атрезии кишки могут быть одиночными и множественными
,

причем
при множественных атрезиях кишечник напоминае
т связку
co
сисо
к. В области
атрезии кишка имеет в
ид плотного соединительнотканного

шнура, который
6


под влиянием перистальтики может растягиваться
и

разрываться
, что
приводит к перфора
тивному

перитониту в первые дни жи
з
ни новорожденного.

Патогенез.

Первоначально зачаток кишечника (пищеварительная
тру
б
ка
)
заканчивается слепо с обоих концов. В период с 4
-
й до 8
-
й недели

внутриутробного

развития происходит образование канала пищеварительной
трубки. Нарушение этого процесса и ведет к формированию
участков ат
ре
зии
или стеноза.

П
ри

атрезии кишки

просвет кишк
и отсутствует на большем или мен
ь
шем
протяжении, кишка на этом участке имеет вид фиброзного тяж
а
.
П
ри

стенозе
кишки

просвет кишки может быть сужен весьма значительно
,

но всегда в
большей или меньш
ей мере сохранен. На протяжении кишки может быть
несколько таких суженных участков.

Атрезии и стеноз прямой кишки и заднего прохода могут наблюдатьс
я

в
разных вариантах:

атрезия заднего прохода
-

при нормальном развитии прям
ая

кишк
а

отделена от него перепонкой;



атрезия прямой кишки
-

задний п
роход ведет в короткий слепой ка
нал,
выше него лежит тяж недоразвитой прямой кишки;



атрезия и заднего прохода, и прямой кишки
-

задний проход
o
ствует,
слепой конец прямой кишки расположен высоко;



атрезия со свищами
-

прямая кишка открывается в мочевой пузырь
мочеиспускательный канал, влагалище, мошонку, промежнос
ть

и другие
органы мочеполовой системы.

Клиническая картина.

Выраженные

стеноз и атрезия тонкой киш
ки

проявляются уже в первые дни после рождения ребенка симптомами острой
высокой кишечной непроходимости. Ведущий симптом
-

упорная обильная
рвота.

В зависимости о
т

уровн
я непроходимости двенадцати
перстной кишки
рвота может быть

с примесью желчи или
без

нее
.

Если препятствие
расположено выше фат
е
рова соска, то рвотные массы не
б
уду
т

содержать
желчь, при этом будет отходить мекони
й
, поскольку он
образуется
из продуктов
переработки желчи, которая выделяется в данном

слу
чае в ©отводящуюª
кишку. Если же непрохо
димость локализуется ниже ф
ат
ерова соска, то рвотные
массы содержат желчь, а из прямой кишки мо
ж
ет отходить лишь прозрачная
слизь.

Дети, как правило, рождаются либо

недоношенными

(средний срок
г
е
стации

33
-
34
н
ед), либо

гипотрофичпыми
-

масса тела у доношенных
детей

редко
превышает 2500 г. При осмотре у всех детей обращает на себя
в
нимани
е

за
п
ав
ш
ий

жи
в
от.

У всех пациентов рано появляется и
б
ыстро
п
рогрессирует

желтуха
,

причина которой заключается в нарушении конъ
югации билирубина
в
печени, снижени
е

е
е

экскреции со стулом и нараста
нии гемокон
ц
ентрации.
Отмечается быстрая потеря массы тела.

При выраженном

стенозе и атрезии нижних отделов кишечника
преобладают

симптомы низкой кишечной непроходимости. Ребенок
рож
да
ется с вздутым животом,

из желудка отходит застойное содержимое, н
отсутствует меко
н
ий, вместо него из прямой кишки выделяется светлая слизь.
7


Отмечается беспокойство ребенка. При пальцевом ректальном ис
следовании в
случае атрезии или стеноза толстой и сигмовидной кишки может бы
ть
выявлено запустение ампулы прямой кишки, а при атрезии или стенозе
заднего прохода и прямой кишки может быть обнаружено су
жение или
отсутствие анального канала.

Диагностика базируется на данных анамнеза, клинических и лабора
торных
данных и применении
специальных методов исследования. Диа
гноз
дуоденальной непроходимости практически всегда можно поставить при
антенатальном обследовании уже на 14
-
20
-
й неделе беременности. При У3
И

определяется ©двойной пузырьª
-

патогномонич
н
ый симптом дуоденальной
непрохо
димости.

Лабораторная диагностика. Обязательные исследования:

общи
й анализ
крови,
гема
т
окрит, общий анализ мочи, показатели свертываемости крови.

Дополнительные исследования:

биохимический анализ крови (кали
й
, натрий,
хлор, кислотно
-
основное состояние).

Ин
струментальная диагностика. Обязательные исследования.

Основ
ным
методом диагностики при подозрении на высокую кишечную непро
ходимость
является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорных
рентгенограмм в вертикальном положении в 2 проекци
ях. Ти
пичными
рентгенологическими симптомами являются наличие двух газо
вых пузырей с
уровнями жидкости (симптом двойного пузыря) и отсутствие газа в
нижележащих отделах кишечника. Такая рентгенологическая картина
абсолютно достоверно подтверждает диагноз

высокой кишечно
й

непроходи
-
мости, а потому никакие дополнительные методы исследования (в
том

числе с
использованием контрастных веществ) не требуются.

При дуоденальном стенозе или мембране с отверстием (частич
ная дуоденальная
непроходимость) на рентгенограммах иногда
отме
чают небольшое количество
газа дистальнее двенадцатиперстной кишки, при этом характерный
рентгенологический признак
непроходимости

двенадцатиперстной кишки
(симптом двойного пузыря) может
отсут
ствовать
. В таком случае необходимо
произвести контрастное иссл
е
дование и прежде всего исключить синдром
мальротации, который рентге
нологически и клинически может напоминать
частичную дуоденальную непроходимость. Задержка эвакуации контрастного
вещества и
з

желудки в течение 2 ч и появление на рентгенограммах, сделанных
в вертикаль ном положении, двух уровней в проекции желудка и начального
отдел
а

двенадцатиперстной кишки подтверж
дают диагноз дуоденальной
непро
ходимости.

Основным методом диагностики
низкой
кишечной непроходимости
яв
ляется также рентгенологическое исследо
вание, которое начинают с
обзор
ных рентгенограмм в вертикальном положении в двух проекциях. При
низ
кой кишечной непроходимости на об
зорных рентгенограммах определяется

несколько (3 и более) горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке
.

Чем
ниже локализация непроходимости, тем больше уровней жидко
сти

на
рентгенограммах. При пороках нижних отделов кишечника использую
т
также
ирригографию, ректороманоскопию, иногда колоно
скопию.

8


Дополнительные исследования:

КТ брюшной полости.

Дифференциальный диагноз.

При стенозе и атрезии тонкой кишки
дифференциальная диагностика п
роводится с врожденным пилоросте
нозом, с
адрсног
е
нитальным синдромом, гипоальдос
теронизмом, кол
ь
цевидной
под
желудочной железой, инвагинацией тонкой кишки, хала
зией и

ахалазией
пищевода, стенозом и атрезией пищевода, гипоксически
-
ишемическим
поражением ЦНС, менингитом и кишечными инфекциями
.

При стенозе либо атрезии нижних

отделов кишечника исключают бо
лезнь
Гиршпрунга, долихоколон, идиопатический мегаколон.

Пример формулировки диагноза.

Стеноз двенадцатиперстной кишки,
циркулярное сужение нисходящего отдела средней степени.

Лечение.

При антенатальной диагностике высокой кишечной непрохо
-
димости сразу
п
осле
рождения ребенка необходимо прозондировать и опо
-
рожнить желудок и перевести новорожденного в специализированный ста
-
ционар.

Основной метод лечения


оперативный (необходима консультации и
наблюдение хирурга). Операцией выб
ора у детей при атрезии
двенадца
т
ип
е
рстной кишки и кольцевидной поджелудочной железе являе
тся
дуодено
д
уодено
анастомоз, при мембране двенадцатиперстной кишки
-

мем
б
ран
эктомия. Если препятствие в двенадцатиперстной кишке расположено
вблизи связки Трейтца, то накладывают дуоденоеюноанастомоз
, поскольку
создание дуоденодуоденоанастомоза в этой ситуации невозможно.

В случае тяжелого состояния ребенка в предоперационном периоде
проводят инфуз
ион
ную регидратацию, коррекцию водно
-
солевого обмена и
кислотно
-
основного состояния
. В случае необходимос
ти длитель
ной
подготовки к операции ребенка кормят сцеженным грудным молоком

или

адаптированной смес
ью

по 10 мл через 2 ч. При отсутствии или недо
статочном
коли
честве молока у матери производят
индивидуальный под
бор
адаптированной смеси.

В первые дни после операции с целью парентерального питания
и

кор
-
рекции метаболических нарушений проводят инфузионную терапию рас
-
творами аминокислот, глюкозы, микроэлементов, витаминов. На 3
-
и

сутки
послеоперационного периода через кишечный зонд начинают

введение
пи
тате
л
ьно
й смеси (адаптированная молочная смесь, грудное молоко)
микрос
т
руйно с небольшой скоростью (2 мл/ч). По мере улучшения состояния
больного скорость микроструйного введения увеличивают. При
восстанов
ле
нии пассажа по кишечнику
(о чем говор
ят
отсутствие застойных
явлений и желудке, выделение окрашенного стула) начинают введение
питатель
ной смеси в желудок, одновременно уменьшая объем
молока,
вводимого и кишку. Дуоде
нодуоденоанастомоз начинает функционировать,
как прави
ло, на

6
-
7
-
е

сутки

послеоперационного периода.

К
8
-
10

суткам
обычно удается полностью перевести больного на перорально
го

кормление и
уб
рать кишечный зонд. Период полного

восстановления функции ЖКТ
составля
ет 16

18

дней.

9


Профилакт
ика.

Целесообразно проведение генетическо
го

консульти
-
рования, прената
льное выявление и лечение внутриутробных инфекций.

Пр
огноз.

В случае своевременной д
и
агн
остики и а
декватного лечения
дети растут и
развиваются

соответственно возрасту.

Удвоение кишечника

Удвоение кишечника (дупликации)
-

наличие
дополнительного просве
та

кишечной трубки, расположенного параллельно основному ( трубчатые
или

тубу
л
ярны
е

удвое
ни
я) или имеющею вид дивертикула (дивертикуляр
н
ые
формы) или кисты (к
ис
тозные формы).

Удвоение отдельных участков кишечника касается чаше только
слизистой

оболочки, мышечная оболочка бывает обшей. Удвоенный участок может иметь
форму кисты, дивертикула или трубки.

Среди пороков развития тонкой кишки значительное место занима
ют
пороки, связанные с

нарушением обратного развития желточного протока
,
который в период внутриутр
обной жизни соединяет кишечную т
рубку с
желточным мешком (пузырем). К 3
-
му месяцу развития плода жел
точный
проток, постепенно облитери
ру
ясь, исчезает и кишка полностью

теряет связь
с пупком. В результате нарушений эмбриогенеза проток

может:

а)

остаться открытым на всем протяжении.

В

этом случае

образует
ся
св
ищ, через который содержимое тон
кой кишки выходит наружу в
области пупка;

б)

остаться иезаращен
ным лишь у пупка п
ри полной его облитерации у
кишки. В этом случае из пупка постоянно выделяется слизь, выра
-
батываемая сли
зистой оболочкой, выстилающей не
облитерирован
ную
часть желточного протока (©мокнущий пупокª);

в)

зарасти у пупка и у кишки, но сохраниться на каком
-
ли
бо участке между
ними. Это ведет к накоплению в образовавшейся здесь замкнутой
полости слизи с появлением истинной кисты;

г)

остаться незаращенным лишь у стенки тонкой кишки при полном его
исчезновении на остальных участках. В таком случае образуете и
дивертикул подвздошной кишки.

Вариантом этой формы является
дивертикул Меккеля

-

выпячивание
подвздошной кишки на расстоянии 10
-
15

см от илеоцекального угла
вследствие

незаращения проксимальной части желточного протока


Клиническая картина.

Дивертикулы и дупликация кишечника
,

как
правило, клинически не проявляют
ся. При развитии в стенке дивер
тикула
воспалительного процесса к
линическая картина характеризуется

невыраженными ощущениями давлен
ия и тяжести, незначительной
диспепсией
. В 95% случа
ев дивертикул никак себя не проявляет и может бы
ть

обнаружен случайно при лапаротомии или операции на органах брюшной
полости, предпринятой по другому поводу.

Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают в связи с
развитием осложнений. В некоторых
случаях развивается острый
дивертикулит
с симптомами острого

живота и механической желтухи. Порок иногда
10


осложняется заворотом кишки и инвагинацией, некрозом с перфорацией
дивертикула и развитием перитонита.

Наиболее частое осложнение у детей
-

пептическое

изъязвление

островков
эктопированной слизистой оболочки желудка или близлежащей слизистой
оболочки подвздошной ки
шки, которое клинически не прояв
ляется, но нередко
становится причиной массивного кишечного кровоте
чения. Кровотечение
может возникать остро
и быть обильным. При этом первые порции
испражнений обычно т
емного цвета, в последующих пор
циях кала появляется
темная (алая) кровь без сг
устков и слизи. В отличие от ЖКТ

другого
происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. Иногда
при ди
вертикуле Меккеля наблюдается хроническое кровотечение малыми
порциями. Кровотечения возникают среди полно
го

здоровья,

повторяются с
интервалом 3
-
4 ме
с. и могут приводить к
анеми
зации, тахикардии, коллапсу.

При

остром дивертикулите

клинические проявления н
астолько сход
ны с
симптомами острого аппендицита (тошнота, боль в животе, повышение
температуры, лейкоцитоз, симптомы

раздражения брюшины), что
дифференциальный

диагноз до операции практически невозможен. Если в ходе
операции обнаружен интактный червеобра
зный отросток, необходима ревизия
подвздошной кишки примерно на протяжении 100см от илеоцекального угла.

Непроходимость кишечника

вследствие инвагинации при дивертику
ле
Меккеля протекает с типичными симптомами (внезапное начало,
приступообразная боль в жи
воте, рвота, к
ишечное кровотечение). Обычно
ди
вертикул обнаруживают только на операции после дезинвагинации. Ки
-
шечная непроходимость может быть также вызвана перекру
т
ом кишечных
пет
ель вокруг дивертикула Меккеля, припаявшегося к передней брюшной
стенке
, а при хроническом дивертикулите
-

ущемлением кишечных петель при
фиксации дивертикула к брыжейке спайками.

Перфорация дивертикула

в свободную брюшную полость с развити
ем
перитонита обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвле
ния, реже
-

в резу
льтате пролежня каловым камнем или инородным телом. К редким
осложнениям дивертикула Меккеля относят перфорацию ино
родными телами,
в частности рыбьими костями.

Эктоп
ированные в дивертикул Меккеля участки слизистой оболочки
желудка могут подвергаться

мали
г
низации

с развитием рака.

Диагностика.

Как вспомогательный метод диагностики применяют УЗИ
брюшной полости. Основной метод диагностики
-

рентгенологичес
кое

исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата ба
рия
(энтерография). Наиболее информат
ивным исследованием является
сцинтиграфия с
99
m
Тс (так называемое меккелево сканирование). При этом
можно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка (техне
ций
имеет сродство к париетальным клеткам желудка). Чувствительность
это
го
теста у детей

достигает 75
-
100%. Используют лапароскопические методы
диагностики. При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля
диагноз можно установить с помощью артериографии.

11


Дифференциальный диагноз

обычно приходится проводить с заболе
-
ваниями
,

способными
вызвать сходные осложнения. При

кровотечении

ис
-
ключают

язвенную болезнь двенадцатиперстной к
ишки и желудка, болезнь
Крона, Н
ЯК, дизентерию, полипоз, геморрой, анальные трещины.
Острый
дивертикулит

дифференцируют с острым аппендицитом, перитонитом, хо
-
лецис
титом, панкреатитом, гепатитом, пиелонефритом. При

кишечной не
-
проходимости

исключают инвагинацию и мальротацию кишечника, глист
ную
инвазию, опухоли.
П
ри

желтухе

предполагают возможность гепатита,
холецистита, холангита, листериоза, болезни Вильсона
-

Коновалова, гемо
-
литических анемий. При

рецидивирующих абдоминальных болях

необхо
димо
проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями ЖКТ, мочевых
путей, с пищевой аллергией, а также с различными функциональ
ными и
психогенными расстройствами (см.

разд. 3.1).

Лечение.

С учетом относительно невысокой вероятности возникнове
ния
осложнений (5%) бессимптомные дивертикулы не требуют лечения.
Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах ди
-
вертикула, кишечной непроходимости, вызванной д
ивертикулом, свищах
п
упка, а также, по мнению ряда специалистов, при случайном обнаруже
нии его
во время операции. Производится резекция дивертикула с ушива
нием стенки
кишки. Последнее время широкое применение получило ла
пароскопическое
удаление дивертик
ула Меккеля.

Прогноз

при бессимптомных дивертикулах, а также при своевременно
выявленных и устраненных осложнениях благоприятный.

Аномалии вращения кишечника

Аномалии вращения (нарушения поворота кишечника, незавершен
ный
поворот)

-

нарушение расположения
петель кишечника вследствие сохранения
эмбрионального (фетального) положения кишки с наличи
ем общей брыжейки и
чаще всего с отсутствием фиксации слепой кишки в нормальном месте.

Классификация.

К порокам ротации и фиксации кишечника (синдром
мальротации) относят все пороки ЖКТ. обусловленные внутриутробным
нарушением ротации и фиксации средней кишки. Наиболее часто встре
-
чающиеся пороки ротации кишечника:



неосложне
нная форма мальротации (общая б
ры
жейка тонкой и тол
стой
кишки с

отсутствием заворота кишки);



синдром Ладда (синдром мальротации, осложненный заворотом средней
кишки);



мезентерико
-
париетальная грыжа и гиперротация толстой кишки.

Мальротация также является компонент
ом таких пороков, как
диафрагмал
ьная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис, и, кроме того, часто со
-
путствует дуоденальной непроходимости, особенно если она обусловлена
мембраной двенадцатиперстной кишки.


Аномалии вращения возникают при нарушении нормального поворо
та
кишечника в эмб
риональном периоде, когда поворот не заканчивается,
протекает неправильно или в обратном направлении, при фиксации раз
личных
12


отделов кишечника эмбриональными тяжами в аномальном поло
жении.
Незавершенный поворот кишечника характеризуется высоким ра
с
полож
ением
слепой кишки (в эпиг
астральной области или под печенью), причем кишка
фиксирована в этом положении спайками. Клинически на
рушения вращения
кишки характеризуются симптомами острой или чаще хронической кишечной
непроходимости.

Состояние новорожденных
с
неосложненной мальротацией может
оставаться вполне удовлетворительным, однако нередко отмечаются при
ступы
беспокойства, непостоянное срыгивание, медленная прибавка массы тела,
задержка физического развития. У этой категории больных в клини
ческой
картин
е на первое место выступают симптомы частичной высокой кишечной
непроходимости. После периода новорожденности у детей груд
ного и более
старшего возраста проявления высокой кишечной непроходи
мости при пороках
ротации и фиксации кишечника могут носить реци
ди
вирующий характер, но
иногда, в редких случаях, развиваются и остро.

Синдром Ладда

Синдром Ладда
-

аномалия поворота кишечника (заворот средней киш
ки),
сочетающаяся со сдавлением

двенадцатиперстной кишки слепой киш
кой или
идущими от нее эмбриональными
тяжами.

Частота встречаемости составляет 0,8 на 1000 рожденных детей, маль
чики
болеют в 2 раза чаще, чем девочки.

Классификация.

Выделяют острую, хроническую и латентную формы.

Патогенез.

Н
а 10
-
12
-
й неделе внутриутробного развития (II период
поворота) про
исходит возвращение петель кишечника из грыжевого меш
ка с
поворотом их против часовой стрелки на 180°. Нарушение этого про
цесса носит
название незавершенного (неполного) поворота кишечника. В норме на 3
-
4
-
м
месяце внутриутробного развития
(
III

период
поворота) слепая кишка
постепенно занимает свое место, происходят фиксация ки
шечника и
образование корня брыжейки тонкой и толстой кишки. При на
рушении этих
процессов формируется подвижная слепая кишка, имеющая длинную
собственную брыжейку
(
caecum

mobile
).
Слепая кишка, не до
стигнув своего
обычного места, располагается в эпигастрапыюй области или в правом верхнем
квадранте живота.

Незавершенный поворот часто сопровождается образованием между слепой
кишкой и задней брюшной стенкой тяжей, которые могут сда
вли
вать
двенадцатиперстную кишку, изменять ее х
од. Узкий корень брыжейки создае
т
условия для возникновения заворота средней кишки с развитием гангрены
кишеч
н
ика.

Клиническая картина.

При

остром течении

могут наблюдаться высокая
кишечная непроходимость, тр
омбоз верхней брыжеечной арте
рии с развитием
гангрены кишки. У новорожденных первыми симптома
ми синдрома Ладда
я
вляются беспокойство, срыгивание

и рвота, которые обычно начинаются со 2
5
-
го дня жизни. Вначале рвота возникает через 20
-
40 мин после кормлен
ия, а
затем
-

независимо от приема пищи. Рвота в динамике нарастает, становится
13


обильной с примесью застойного содер
жимого (©зелениª), в рвотных массах
может появиться кровь (рвота ©ко
фейной гущейª).

Меконий обычно отходит,
н
о с течением времени стул не
становится
переходным, а меконий продолжает отходить в течение 2
-
3 суток и более,
становясь постепенно скудным. Затем выделение стула полностью прекра
-
щается. Иногда в меконии может быть примесь крови, что свидетельству
ет о
развитии некроза кишки. У некот
орых пациентов отмечается вздутие живота в
эпигастральной области. Иногда при пальпации живота удается определить
конгломерат кишечных петель.

По мере нарастания ишемии кишки развиваются признаки перитонита:
вялость, адинамия, снижение физиологических рефл
ексов, вздутие и не
-
правильная форма жи
вота, появляет
ся выраженная венозная сеть на брюш
ной
стенке. При несвоевременной диагностике симптомы интоксикации,
обезвоживания и электролитных нарушений быстро нарастают.

Вследствие неполного сдавления двенадцатип
ерстной кишки ил
и
интермиттирующего заворота кишечника
(
intermittentvolvulus
)
развивается
хроническое или латентное течение синдрома Ладда. Для

хронического
варианта

течения характерны кратковременные эпизоды ухудшения со
стояния.
При этом могут отмечаться

редкая, но периодически повторяю
щаяся рвота,
тошнота, диарея, кратковременные боли в животе; пальпация живота
болезненна, живот вздут. Свет
лые промежутки могут продолжать
ся от
нескольких месяцев до нескольких лет. Клиническая симптоматика
хронического те
чения синдрома Ладда обусловлена в основном вторичны
ми
нарушениями ф
ункций ЖКТ. Вследствие преходяще
го сдавления две
-
надцатиперстной кишки нарушается перистальтика кишечника, возникает стаз
тонкокишечного содержимого с повреждением эпителия тонкой киш
ки,

развиваются дисбиотические изменения в просвете и пристеночном
пространстве тонкой кишки с формированием энтеропатии и мальабсорбции.

Клиническая картина

латентного течения

проявляется после 1

года
эпизодической рвотой и приступообразными болями в животе по типу син
дрома
рецидивирующей рвоты, а также синдромом мальабсорбции.

Диагностика.

Стандартными методами обследования при подозрении на
синдром Ладда являются обзорная рентгенография брюшной

полости,
рентгенография ве
рхних отделов ЖКТ с барием, ирриг
ография и УЗИ ор
ганов
брюшной полости.












14




Рис. 1.1. Обзорная рентгенограм
ма брюшной полости при син
дроме Ладда
(Немилова Т.К.. 2009).

Расширение только желуд
ка (а не желудка и
двенадцати
перстной кишки,
как при дуоде
нальной непроходимости) харак
терно для мальротации.
Пр
и
симптомах высокой кишечной непроходимости рентгенологиче
ское
исследование необходимо всегда начинать с

обзорных рентгенограмм грудной
клетки и брюшной полости

в вертикальном положении больно
го
в двух
проекциях: прямой и боковой.
П
еред

обзорной рентгенографией не следует
зондировать и опорожнять желудок, делать клизму, так как это может исказить
рентгенологическую картину. На обзорной рентгенограм
ме характерны
наличие
увеличенного желудка (большой газовый пузырь с уровнем жидкости),
сниженное количество газов и отсутствие уровней жидкости в кишечных петлях
(рис.
1
.1). При этом кишечные петли могут быть неравномерно распределены в
брюшной полости. При

рентгеногра
фии органов брюшной полости с барием

выявляют спиралевидный ход тонкой кишки.

Поскольку вышеописанная картина на обзорных рентгенограммах
(расширение только желудка с малым газонаполнением кишечных нетель)
характерна вообще для пороков ротации, то для
подтверждения (или ис
-
ключения) диагноза синдрома Ладда необходимо произвести и
рригогра
фию.

Ирригография

является при мальротации наиболее важным методом
рентгенологического обследования, позволяющим определить положение
толстой кишки (рис.
1
.2). Для того
чтобы ирригография оказалась инфор
-
мативной, необходимо заполнить контрастным веществом всю толстую кишку,
вклю
чая слепую.








Рис.
1
.2. И
рригограм
ма ребенка с синдромом Ладда (Н
е
м
и
лова Т.К., 2009).


15


Выявл
ено высо
кое подпеченочное

распо
ложен
и
е ку
по
ла

сле
пой

кишки.

При
правильном расположении толстой кишки в брюшной полости диагноз синдрома
мальротации с заворотом средней кишки может быть исключен. В этом случае для
уточнения диагноза необходимо провести ис
следование пассажа контрастного
вещества по
ЖКТ.

Важное диагностическое значение имеют и методы ультразвуковой
диагностики. При УЗИ органов брюшной полости определяют спиралевид
ный ход
петель тонкой кишки, верхней брыжеечной вены, расширенные вены брыжейки
тонкой кишки, нарушение венозного оттока п
о верхней брыжеечной вене с тенденцией
к арт
е
риализации, наличие псевдосистоли
ческих пиков, повышение индекса
резистентности в верхней брыжеечной артерии до 0,81
-
0,88 (норма
-

до 0,7). О завороте
средней кишки свиде
тельствует также улиткообразное положен
ие верхнебрыжеечной
артерии.

Дифференциальный диагноз

проводится с заболеваниями, протека
ющими с
повторной рвотой,
-

пилоростенозом, атрезией и стенозом тон
кой кишки, ГЭР, грыжей
пищеводного отверстия диафрагмы, панкреати
том, и
н
терми
тт
ирующей инвагинаци
ей

двенадцатиперстной кишки. Необ
ходимо помнить о метаболических нарушениях,
патологии эндокринной и нервной систем.

Пример формулировки диагноза.

Синдром Ладда, острое течение.

Лечение неотложное оперативное, предполагающее устранение непро
ходимости,
фиксацию кишок при их аномальной подвижности: толстую кишку укладывают в
брюшной полости слева, тонкую
-

справа. Длитель
ность предоперационной подготовки
не должна превышать 3
-
4 ч. Характер ее определяется состоянием ребенка и не имеет
каких
-
либо особенно
стей по сравнению с подготовкой к операции новорожденных
детей с други
ми видами хирургической патологии ЖКТ. Предоперационная подготов
-
ка включает в себя опорожнение желудка, проведение дезинтоксикации, нормализацию
гемодинамики, коррекцию метаболических
нарушений. При наличии симптомов
перитонита и признаков заворота, осложненно
го

нарушением кровообращения
кишечника, учитывая стремительность раз
вития и обширность некроза кишки при
мальротации, подготовку к опера
ции следует сократить до 1,5
-
2 ч.

Операцие
й выбора при синдроме Ладда является операция Ладда. При нормальном
течении послеоперационного периода признаки восстанов
ления пассажа по ЖКТ
появляются обычно на 4
-
6

й

де
нь

после операции: уменьшается объем отходящего по
назогастрапьному зонду застойного

желу
дочного содержимого, появляется
перистальтика кишечника и начинает от
ходить стул. При задержке восстановления
пассажа производят медикамен
тозную стимуляцию перистальтики (введение
Прозерина или Убретида в воз
растных дозировках), высокое промывание

толстой
кишки. После появления стойких признаков нормализации функции кишечника
начинают кормление.

Из послеоперационных осложнений по поводу мальротации на первом месте
(17%) стоит поздняя спаечная кишечная непроходимость. После опе
раций,
сопряженных с
резекцией кишечника, возможно развитие синдрома короткой кишки.

Прогноз.
При обследовании в отдаленные сроки детей, оперирован
ных по
поводу мальротации. выявлена повышенная склонность к спайкообразованию.
Это определяет необходимость длительного
диспансерного наблюдения за
этими пациентами с проведением курсов профилактическо
го лечения спаечной
16


болезни. Летальность обусловлена в основном син
дромом короткой кишки и
полиорганной недостаточностью у детей с то
тальным и субтот
альным некрозом
средней

кишки.
За последние 10 лет летальность в этой группе больных не
превышает 7%. Значительные успе
хи достигнуты в выхаживании детей с
синдромом короткой кишки за счет длительно проводимого (до 6 мес и более)
сбалансированного паренте
рального питания, введе
ния лечебных
полуэлементных питательных сме
сей. Сохранение у новорожденного не менее
30см тонкой кишки (норма от 1,5 до 2 м) и илеоцекального угла позволяет
надеяться на благоприят
ный исход болезни.

Мегоколон

Мегоколон


гигантское увеличение толстой кишк
и, сопровождающееся
выраженным нарушением эвакуаторной функции.

Выделяют 7 типов ме
гаколона:



Болезнь Гиршпрунга (врож
денный аганглионарный ме
гаколон) врож
денное
недоразвитие нервного аппарата на отдельных участках толстой кишки.



Обструкт
ивный мегаколон, о
бусловленный механическими препятстви
ями в
кишке (атрезии, стенозы кишки, гемангиомы, опухоли).



Психогенный мегаколон, развивающийся в результате расстройств психики
(чаще из
-
за длительного подавления рефлекса на дефекацию из
-
за
неблагоприятных внешних ус
ловий или особенностей личности, а также при
шизофрении, депрессивном неврозе).



Эндокринный мегаколон при некоторых заболеваниях эндокринной си
стемы
(например, гипотиреоз).



Токсический мегаколон, формирующийся в результате приема неко
торых
препаратов
(морфин, кодеин), при заболеваниях (НЯК), вслед
ствие влияния
инфекционных агентов (болезнь Чагаса, вызываемая
Trypanosoma

cruzi
).



Н
е
йрог
е
нный мегаколон при органических заболеваниях ЦНС, трав
мах
спинного мозга, паркинсонизме.



Идиопатический мегаколон,
диагноз которого ставят при отсутствии
определенных этиологического и патогенетического факторов.

Чаще всего встречается болезнь Гиршпрунга и идио
п
атический мега
колон.

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга (врожденный мегаколон)
-

врожденный аганглиоз
тол
стой кишки: отсутствие собственно нервных клеток в мышечном спле
тении
Дуэрбаха и подслизистом сплет
ении Мейсснсра с отсутствием со
кращений в
пораженной зоне кишки, застоем каловых масс в вышележа
щих отделах кишки
с их значительным расширением и
удлинением.

Частота встречаемости болезни Гиршпрунга
-

1:5000 новорожденных
.

Заболеваемость мальчиков в 4

5 раз выше, чем девочек.

Классификация.

Различают три формы клинического течения бо
лезни
Гиршпрунга: тяжелая (острая), среднетяжелая (подострая) и ле
гкая (или
хроническая), кроме
того
, указывают локализацию аганглиоза.

17


Этиология.

Болезнь Гиршпрунга относят к ранним фетопатиям. В по
-
следнее время получены данные в пользу наследственной (генетической)
природы этого тяжелого порока.

Патогенез.

Основным элементом в патогенезе болезни Гиршпрунга
являются изменения в гистоструктуре интрамурального нервного аппарата на
определенном
отрезке толстой кишки. Морфолог
ические иссле
дования
установили значительные изменения узлов не только ауэрбахова
(меж
мышечного), но и мейсснерова (подслизистого) сплетений суженной зоны.
Эти исследования позволяют характери
зовать эту форму мегаколо
на как
врожденный аганглиоз участка толстой кишки, при котором перистальтика не
может осуществляться в тех областях кишки, гд
е ауэрбахово сплетение
отсутствует или имеется его выраженный дефицит. Тяжелые, вплоть до гибели,
изменения мышечных слоев аганглионарной зоны
ycy
гу
бляют
перистальтические расстройства и делают их постоянными. В
coo
т
ветствии с
этими нарушениями, морфолог
ически зона является аганглио
нарной,
клинически
-

аперистальтической.

В результате отсутствия перистальтики в аганглионарном участке
кишечника каловые массы застаиваются над местом поражения, вызывая
расширение и гипертрофию вышележащих отделов толстой киш
ки.
Гип
ер
трофия возникает в результате интен
сивной перистальтики
проксималь
ных отделов толстой кишки, направленной на пр
одвижение
содержимого через неперистальтирующий аганглион
арный участок. Диаметр
расширен
ной кишки може
т достигать больших размеров. Аган
гли
о
н
арный
сегме
нт,

наоборот, выглядит суженным. Изучение патологической анатомии
тол
стой кишки при врожденном аганглиозе
позволило установить, что наибо
ле
часто поражение захватывает ректосигмоидный отдел толстой кишки (70%),
промежностную и ампулярную ча
сти прямой кишки (20%). Знач
и
тельно реже
наблюдаются случаи с двойной локализацией аганглионарной зоны, а также
локализация зоны аганглиоза в вышележащих отделах
т
олстой кишки.
Известно тотальное поражение аганглиозом толстой кишки.

Клиническая картина.

Тяжел
ая, или острая, форма врожденного

аганглиоза проявляется с первых дней жизни ребенка симптомами низкой
кишечной непроходимости. Клиническая картина характеризуется рв
отой

с
желчью, запорами, вздутием живота (©лягушачий животª). Опорожнение
кишечника
задерживается на несколько дней, на неделю и дольше.
Пере
полненная толстая кишка сдавливает другие участки кишечника, сосуды,
оттесняет вверх диафрагму, смещает л
егкие и сердце. В результате повл
я
ется
нарушения дыхания и циркуляции. Со временем нарастает и
нтокси
кация,
повторяются приступы непроходимости, может наступить перфора
ция
язвы кишечника. В ряде случаев возможно появление жидкого сту
ла,
указывающего на развитие эн
тероколита.

Поздними признаками болезни Гиршпрунга являются анемия,
гипотро
фия, деформация
г
рудной клетки, каловые камни. В тяжелых
случаях брюш
ная стенка растягивается
так

ч
т
о усиливается венозный
рисунок, а крупные фекальные конгломераты и камни в нисходящей и
18


c
иг
мовид
н
ой кишках паль
пируются через брюшную стенку.
П
ри этом
амп
ула прямой кишки пустая, что подтверждает пальцевое исследование.
П
ри пальцевом ректальном иссле
довании обнаруживают суженную
прямую кишку. Складывается впечатление о н
аличии механического
препятстви

или спастическо
го

кольца. Пальцем нащупывают плотные
ка
ловые массы,
иног
да вязкие, как пластилин или гли
на. При
надавливании в них остается ямка (©симптом образования ямкиª).

Выделяют

стадии

болезни Гиршпрунга:



Компенсированная
-

запор отмечают с детства, очистительные клиз
-
мы без труда его устраняют на
протяжении длительного времени.



Субкомп
енсированная постепенно клизмы становятся все менее
результативными, состояние больного ухудшается: масса тела
умень
шается, беспокоят тяжесть и боли в животе, одышка: отмечают
вы
раженную анемию, нарушение обмена вещ
еств. Состояние
субком
пенсации возникает у больных с декомпенсацией на фоне
консерва
тивного лечения.



Декомпенсированная очистительные клизмы и слабительные редко
приводят к полному опорожнению кишечника. Остаются ощущение
тяжести в нижних отделах живота,

метеоризм. Под влиянием раз
-
личных факторов (резкое изменение питания,
т
яж
е
лая физическая
нагрузка) у больных развивается острая кишечная непроходимость.
У детей декомпенсацию часто наблюдают при субтотальной и то
-
тальной формах поражения.

Диагностика баз
ируется на тщательном анализе анамнестических дан
-
ных (упорные запоры)
и

данных осмотра.
П
ри пальцевом ректальном
иссле
довании обнаруживают пустую ампулу прямой кишки даже в
случаях дли
тельной задержки стула. Тонус сфинктера, особенно
внутреннего, повыше
н.

Лабораторная диагностика

включает общий и биохимический ан
а
лиз
крови, определение кислот
но
-
основного состояния, определение груп
пы
крови н
Rh
-
факт
ора.

Инструментальная диагностика. Обязательные исследования.

При
рек
то
романоскопии отмечают затруднение
при прохождении через
дистальныс отделы прямой кишки, отсутствие там каловых масс, резкий
переход из су
женной дистальной части прямой кишки в расширенные
проксимальные отделы, наличие в них каловых масс или каловых камней,
несмотря на тща
тельную подготов
ку кишки к исследованию.

Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование. Обзорная
рентгенография органов брюшной полости выявляет раздутые,
расширен
ны
е
петли
толстой кишки, иногда
-

уровни жидкости в ее петлях.

19















Рис.
1
.3. Ирригограм
ма
новорожденного в возрасте 18 дней с болезнью Гирш
прунга
(Нем
ил
о
ва Т.К.. 2009).

При ирр
и
гографии обнаруживают узкую дистальную

часть толстой кишки,
воронкоо
бразное расширение и резко расширенные, удлиненные петли проксимальной
части толстой кишки,
занимающие всю брюшную полость; диам
е
тр их достигает 10
-
15см и более (рис.
1
.3). Иногда явно суженного участка нет, но виден довольно резкий
воронкообразный переход расширенного
o
т
дела к нормальной или слегка суженной
дистальной части кишки.

Решающим методом диагностики
болезни Гиршпрунга является био
пси
я кишки
(трансанальная или ин
траоперационная). Иссекают сегмен
т кишечной стенки (все
слои). Гистол
огически в межмышечном простран
стве кишки не обнаруживают
интрамуральные ганглии,
на их месте
рас
полагаются лишь нервные стволы. У
некоторых больных определяется уменьшение числа ганглиев (гипоганглнонарный
вариант).

Дополнительные исследования.

При изучении пассажа бариевой взвеси по
кишечнику выявляют нормально
е прохождение контраста по верх
ним о
тделам ЖКТ
(желудок, тонкая кишка) и выраженное замедление пас
сажа в расширенных отделах
т
ол
ст
ой кишки, из которых контраст
длит
ельное время (до 4
-
5 сут.) не эвакуируется.

Колоноскопия подтверждает
данные рентгенологического иссле
дования:
определяют сужен
ие просвет
а прямой кишки или, реже, участ
ка
c
иг
мовидной, вслед за
этим значительное расширение просвет а кишки. Основ
ными симптомами бол
езн
и
Гиршпрунга при эндоскопии являются пустой нижний сегмент кишки и
отсутствие органической непроходимости.

Гистохимическая диагностика основана на качественном определении
активности ферме
нта тканевой ацетилхолинэстеразы
. С этой целью произ
водят
поверхностную биопсию слизистой оболочки прямой кишки и вы
явл
яют
повышение актив
ности
ацетилхоли
нэстеразы парасимпа
тических нервных
волокон слизистой оболочки.

Диагностику болезни Гиршпрунга часто проводят поэтапно. У мла
денцев и
детей с нарушением ректального рефлекса и вследствие этого с подозрением на
болезнь Гиршпрунга сначала выполняют аспирационную биопсию. Если

биопсия выявляет наличие ганглиев, то диагноз болезни Гиршпрунга снимают,
а если ганглии не обнаруживают, но выявляют гиперплазированные нервные
20


стволы, то диагноз заболевания подтверждают. Если же не находят не только
ганглии, но и гиперплазированные нер
вные стволы, то следующим этапом
диагностики является глубокая биопсия мы
шечной ткани прямой кишки под
общим наркозом. Полученное подслизистос нервное сплетение исследуют на
наличие ганглиев. Прснатально диа
гноз непроходимости толстой кишки,
предположите
льно вызванной болез
нью Гиршпрунга. можно поставить,
применяя УЗИ.

Дифференциальный диагноз

проводится с заболеваниями, сопрово
-
ждающимися запорами и симптомами низкой кишечной непроходимости.

Болезнь Гиршпрунга у новорожденных следует дифференцировать с
такими
причинами кишечной непро
ходимости, как кишечная атрезия

стеноз кишки,
атрезия заднего прохода. У детей ста
рше 1

года болезнь








Рис.
1
.4. Схемы основных видов мегакол
она: а болезнь Гиршпрунга; б
идиопатичсский мегаколон;

в
-

долихоколон (по Б
од
иану;
URL
:
http
://
www
.
mykiddy
.
nl
/
hiryrgia
/
favalli
.
htm
).


Гиршпрунга приходится дифференцировать с приобретенным мегаколоном и
долихоколоном (рис.
1
.4).

Клиническая картина, особенно местные проявления, у больных с

при
-
обретенным мегиколоном

обычно такая же, как при болезни Гиршпрун
га,
однако общее состояние больных нарушено меньше, недержание кала обычное
явление. При рентгеноконтрастных исследованиях выявляют, что расширение
кишки достигает заднего прохода, а суже
нная зона
o
т
сутствует. При
проктосигмоидоскопии выявляют нормальную, но напол
ненную каловыми
массами прямую кишку. Расширенный проксимальный сегмент толстой кишки
легко проходим, но в нем находятся фекалии, ино
гда могут быть обнаружены
каловые
конкременты. При рентгенологиче
ском исследовании толстая кишка
расширена о
т

заднего прохода на всем протяжении, нет суженных сегментов
(см. рис.
1
.4
б
). Манометрические данные аноректальной области позволяют
оценить наличие ректального рефлекса, что также
помогает дифференциальной
диагностике приобре
тенного и врожденного мегаколона. Наличие сохраненного
рефлекса сви
детельствует о существовании неповрежденных ганглиев, т.е. об
отсут
ствии болезни Гиршпрунга. Однако, если такой рефлекс отсутствует, это
еще
не значит, что пациент страдает болезнью Гиршпрунга. В сомнитель
ных
21


случаях проводят гистологическое и иммуногистохимическ
ое

иссле
дования
биоитата прямой кишки. Правда, данные о результатах биопсии прямой ки
шки
при приобретенном мегаколоне

несколько прот
иворечивы в одних случаях
сообщают о нормальном строении инграмуральных ган
глиев, в других
-

о
дистрофических изменениях в них.

Долихоколон

аномалия развития, при которой удлинение того или иного
о
тдела ободочной кишки (чаще сиг
мовидной, ободочной и ее бры
жейки) не
сопровождается изменением диаметра просвета и мышеч
ной оболочки.
Поэтому моторная функция удлиненной ободочной кишки не отличается от
нормальной. Ряд иссле
дователей считают, что долихоко
лон может быть только
врожденной патологией. Другие авторы
полагают, что долихоколон может быть
и приобретенным состоянием с самыми раз
нообразными причинами. Например,
описаны случаи, когда злоупотребле
ние клизмами и слабительными приводило
к удлинению толстой кишки.

При хорошей проп
ульсивной функции ободочной к
ишки ее удлинение не
ведет к появлению каких
-
либо симптомов. При ослаблении моторик
и
кишечника долихоколон проявляе
тся вздутием живота, болями, запор
ами. Эти
симптомы могут появлят
ься у
же в раннем детском возрасте. П
ри осмо
тре
обращают на себя внимание ум
еренное вздутие живота, болезнен
ность при
пальпации ободочной кишки, расширенная сигмовидная киш
ка. Диагноз
устанавливают при ирригоскопии или колоноскопии, при ко
торых
обнаруживают дополнительные петли кишечника (см. рис.
1
.4

в). Моторно
-
эвакуаторную ф
ункцию толстой кишки оценивают с помощью
рентгеноконтрастных маркеров и других методов. Лечение заключается в
предупреждении и лечении запоров. Главная задача
-

выработка рефлекса на
дефекацию в случае его утраты. Редко,

в случае упорных длительных за
поров,
проводят хирургическое лечение (резекцию удлиненной части
киш
ки). Прогноз
при долихоколоне

в большинстве случаев благоприятный.

Пример формулировки диагноза. Болезнь Гирш
прунга, ректальная форма,
средне
тяжелое течение, субкомпенсированная стадия.

Л
ечение болезни Гиршпрунга оперативное, консервативное лечение имеет
значение как подготовка к операции. Однако у новорожденных, как правило,
лечение консервативное, и только в редких случаях безуспеш
ности
консервативных мероприятий, когда состояние больны
х быстро ухудшается и
нарастает интоксикация, приходится прибегать к наложению калового свища на
восходящую кишку.

Немедикаментозное лечение
. Используют стимуляцию перистальти
ки
кишечника массажем, лечебной гимнастикой, физиотерапевтическими
методами.

Кон
сервативное лечение

болезни Гиршпрунга малорезультативно, но
может рассматриваться как подготовка к хирургическому лечению.

В консервативном лечении болезни Гиршпрунга ведущее место зани
мают
различные виды клизм (обычная очистительная, гипертоническая, ва
зелиновая,
сифонная и др.). После клизмы через суженную зону в рас
ширенный отдел
толстой кишки вводят газоотводную трубку на 1
-
2 ч. Внутрь назначают
22


растительные масла (персиковое, подсолнечное, олив
ковое), которые да
ют
детям ясельного возраста
п
о 1 чайн
ой, дошкольно
го по 1 десертной, школьного
-

по 1

столовой ложке 3 раза в день. Ре
гулярное опорожнение кишечника
уменьшает интоксикацию и позволяет хорошо подготовить больного к
операции. В некоторых случаях интенсив
но проводимые консервативные
мероприят
ия даже в условиях стационара не дают должного эффекта, и
состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Этим больным показано
наложение противоестественного заднего прохо
да. При значительном
повышении тонуса внутреннего сфинктера (особен
но при ректальной фо
рме
болезни Гиршпрунга) для улучшения пассажа по кишечнику с успехом
применяют пальцевое растяжение заднего прохо
да под наркозом. Эту
процедуру повторяют с интервалом
1
0
-
1
4
дней.

При подготовке к операции проводят инфузиониую терапию. Ее цель
восстановлен
ие объема циркулирующей крови, поскольку при низкой ки
-
шечной непроходимости, особенно при поздней диагностике, большое
количество жидкости секвестрируется в просвете ©приводящейª кишки. Объем
инфузии определяют из расчета 20
-

30 мл/кг на 2 ч. В качестве б
азо
вых
используют солевые растворы. При наличии
г
ипопротеинемии, разви
вающейся,
как правило, при поздней диагностике, необходимо перелива
ние белковых
препаратов (5% раствор альбумина или нативная плазма).

Хирургическое лечение.

Постановка диагноза болезни Гиршпрунга
-

показание к хирургическому вмешательству. Главная цель оперативного
лечения по возможности полное удаление аганглионарной зоны, расши
ренных
отделов и сохранение функционирующей части толстой кишки. Применяют
радик
альные операции Свенсона, Соаве, Дюамеля.

Прогноз при болезни Гиршпрунга относительно благоприятный в слу
чае
проведения
хирургического лечения до разви
тия осложнений.

Дефицит энтерокиназы

Дефицит энтерок
иназы (недостаточность энтеропеп
тидаз)

-

врожден
ный

или транзит
орный, проявляющий
ся внутриполостной мальабсорбци
ей дефицит
ф
ермента, который превращает трип
синоген в трипсин и акти
вирует в
се
остальные протеоеолит
ические ферменты.

Эпидемиологии.

Заболевание относится к редким, точно распро
-
страненность не установлена. Впервые описано Хадорном и Полоновскн
(
Hadorn
,
Polonovski
)
в 1969 г., встречаются семейные случаи заболевания (у
сибсов). Мальчики болеют чаще, чем девочки.

Классификация.

Отмечают степень тяжести, осложнения (гипо
трофия,
анем
ия, отечный синдром и пр.). Степень тяжести опр
еделяют с учетом
выраженности г
ипоальбумпнемпи: легкая 30 25 г/л, средняя 25
-
20 г/л, тяжелая
-

ниже 20 г/л.

Этиоло
г
и
я
.

Заболевание наследственное. Т
ип наследования
-
аутосомно
-

реце
ссивный. У глубоко недоношенн
ых детей отмечают транзиторную недо
-
статочность энтерокиназы, проходящую по мере созревания ребенка.

23


Патогенез.

Энтерокиназа (кишеч
ная энтеропептидаза) вырабатывает
ся
железами слизистой оболочки тон
кой кишки, активирует панкреатический
фермент трип
синоген,

переводя его в трипсин. При дефиците

энте
рокиназы
образуются лишь небольшие количества трипсина, обладающие
недостаточным протеолитическим действием. Кроме того, при дефиците
трипсина снижается актива
ция всех остальных протеолитических фермен
-
тов.
Как сле
дствие, страдает расщепление белка,

в тонкой кишке усилива ются
г
нилостные процессы. Наряду с диареей и общими признаками маль
-

абсорбции развиваются гипопротеинемия и гипопротеинеми
чсские отеки
(вплоть до анасарки
).

Клиническая картина.

Симптомы заболевания проявляются с рожд
ен
ия,
особенно прогрессируют при переводе на искусственное вскармли
вание. У
детей наблюдаются частый водянистый стул, рвота. Нарастают признаки
белковой недостаточности. Р
азвиваются прогрессирующая гипо
трофия,
задер
жка развития, дефицит
ная анемия. При значительной гип
опрот
еинемии
возникает отечный синдром. Нарушается формирование

им
мунной системы.
Больные страдают частыми инфекциями дыхательных путей, отитами,
кишечными инфекциями.

Изредка развивается стеатоз пе
чени
. Возможна
вторичная лактазная недостаточность.

Диагностика

базируется на раннем появлении водянистой диспепсии,
быстро нарастающей гипотрофии.

Лабораторная диагностики.

При копрологическом исследовании
характерны

сдвиг рН в щелочную сторону, стеаторея, реакция кала на белок
положительна. В сыворотке крови
i
ипопротеинсмия. В панкреатическом соке
т
ипично отсутствие т
рипсина при нормальном уровне или умеренном
снижении содержания липазы и амилазы.

Определяют количест
во энтерокиназы в секрете двенадцатиперстной
кишки. В норме оно составляет 45 337 ед./мл. Содержание энтерокиназы в
кишечном (дуоденальном) соке <45 ед./мл считают пониженным.

Используют тест с добавлением к дуоденальному соку энтерокиназы.
Повышение после

этого в соке активности трипсина подтверждает
энтерокиназную недостаточность.

Инструментальная диагностика.

Выявляют снижение активности
энтерокиназы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки.

Дифференциальный диагноз проводится с изолированным дефици
то
м
трипсиногена, муковисцидозом.

Изолированный дефицит трипсиногена

описан Таунзом
(
Townes
)
в 1966 г.
Наследуется по аутосомно
-
рецессивному типу. Клинические сим
птомы
появляются вскоре после рождения ребенка. Независимо от характе
ра
вскармливания наблюдае
тся зловонный кашицеобразный стул. Быстро
нарушается физическое развитие, развиваются гипотрофия, анемия, нейтро
-

пения, ретикулоцитоз. Появляются гипопрогеинемические отеки. Повыше
на
экскреция белков и жира с калом. При дифференциальной диагнос
тике
решаю
щее значение имеет от
сутс
твие в дуоденальном содержимом трип
си
-
ногена при нормальном содержании амилазы, липазы, химотрипсиногена.

24


Показателен тест с добавлением к дуоденальному соку энтерокиназы. При
дефиците трипсиногена активность трипсина при этом не п
овышается.

При дифференциальной диагностике с муковисцидозом (см. разд. 8.6)
имеет значение нормальная потовая проба и при энтерокиназной недоста
-
точности, и при изолированном дефиците трипсиногена.

Пример формулировки диагноза
. Дефицит энтерокиназы
средней
степени тяжести. Гипотрофия II ст
епени, период разгара. Белководефицит
ная
гипохромная, регенераторная анемия средней тяжести.

Лечение.

Немедикаментозное лечение.

На 1
-
м году жизни реко
мендуют
пролонгированное грудное вскармливание. При искусственн
ом вскармливании
и после 1
-
го года жизни назначают диету с повышенным содержанием белка,
белковые гидролизаты.

Медикаментозное лечение.

Обязательно применение фермен
тных
препаратов, содержащих прот
еазы (Мезим форте.Креон, Панцитрат). Дозу
подбирают индивид
уально, ориентируясь на улучшение характера стула,
уменьшение белка в кале, положительную динамику массы тела. 11ри отеч
ном
синдроме, связанном с дефицитом белка, проводят парентеральное введение
альбумина.

Хирургическое лечение

не показано.

Профилактика
не разработана.

Показания к консультации других специалистов. При анемизации
целесообразна консультация гематолога. Вакцинацию проводят после кон
сул
ь
тации имму
н
олога.

Показания к госпитализации. Проведение первичной диагностики.
Выраженные отеки, необход
имость инфузиоиной терапии. Септическое те
-
чение инфекций.

Прогноз

при своевременной диагностике и коррекции благоприятный
Хороший эффект дает соблюдение диеты в сочетании с те
рапией фермен
тами,
белковыми гид
ролизатами. У пациентов полностью восстанавлива
ются масса
тела, уровень белка и гемоглобина в крови. Уменьшение кли
нических
проявлений заболевания отмечают после 6
-
12 лет.

Дисахаридазная недостаточность

Дисахаридазная недостаточность

-

группа клинических симптомоком
-

плексов мальабсорбции (диарея, ин
токсикация), обусловленная наруше
нием
ферментативного расщепления в кишечнике дисахаридов (лактозы, сахарозы,
мальтозы, изомальтозы, трегалозы).

Эпидемиология.

Дисахаридазная недостаточность
-

самый частый вид
синдрома мальабсорбции. Врожденные формы встр
ечаются казуи
стически
редко. В первые месяцы жизни у глубоко недоношенных детей отмечают
транзиторную дисахаридазную недостаточность вследствие не
зрелости
ферментативных систем энтероцитов. Вторичная дисахаридаз
ная
недостаточность часто развивается при
воспалительных, токсических и
25


дистрофических поражениях слизистой оболочки тонкой кишки. Кроме всего
прочего, с возрастом происходят этнически обусловленные измене
ния
активности отдельных дисахаридаз.

Классификация. В энтероцитах слизистой оболочки тонкой

кишки
вырабатываются 5 дисахаридаз: лактаза, сахараза, мальтаза, изомальтаза и
трегалаза, обладающие высокой специфичностью и расщепляющие со
-
ответствующие дисахариды. Встречаются следующие варианты дисахари
-

дазной недостаточности: лактазн
ая, сочетанная
сахаразо
-
изомальтазная.
Мальта
зная недостаточность, как правило, не развиваетс
я, вследствие су
-
ществования 4 и
зоэнзимов. Трегалазная недостаточность проявляется ред
ко в
старшем возрасте.

Лактазная недостаточность

Лактазная недоста
точность (недостаточность

|бетта
-
галактозид
аз
ы

)
-

кли
-
нический симптомокомплекс, обусловленный нарушением ферментатив
ного
расщепления лактозы в кишечнике.

Эпидемиология.

Врожденная форма лактазной недостаточности встре
-
чается крайне редко. Поздняя форма первичной лактазной недос
таточности
распространена очень широко, но имеет этнические различия (табл.
1
.1).

Классификация.

По степени выр
аженности: частичная (гиполактазия) или
полная (алакт
азия). По происхождению различают первичную


Таблица 1

Распространенность поздней лактазной недостаточности в зависимост и от
этнической принадлежности

Популяция

Рас
п
рос
т
ранен
-
но
ст
ь, %

Популяции

Распространен
-
ность. %

Русские
(C
П
6)

15,7

Итальянцы

55

Россияне (РФ)

15 44

Греки

67

Украинцы

21

Цыгане

70
-
95

Эстонцы

33,3

Арабы

80.5

Финны

11,3

Китайцы

56
-
100

Немцы

14

Японцы

73
-
100

Датчане

3

Белые
североамериканцы

8
-
25

Венгры

37

Североамериканские
ин
дейцы

93
-
100

(генетически детерминированную) и вторичную лактазную недостаточ
ность
-

результат поражения
слизистой оболочки тонкой кишки. Первич
ная:
врожденная (ранняя), транзиторная (недоношенных), поздняя (онто
-
генетическая). Вторичная: ннфекционно
-
воспалительная, дистрофическая,
аллергическая, медикаментозная.

26


Этиологии.

Ген, кодирующий синтез лактазы, ло
кализован на 2
-
й хро
-
мосоме
-

2
q
2
1. Различия в степени активности лактазы не являются резуль
татом
мутаций, а регулируются транскрипцией гена, зависящей от мРНК.
Врожденная лактазная недостаточность (врожденная алактазия)

-

ге
-
нетическое заболевание, при к
отором либо фермент вообще не синтезиру
ется,
либо синтезируется в неактивной форме в течение всей жизни при со
хра
нном
строении энтероцитов. У фин
нов описаны случаи врожденной лактазной
недостаточности, имеющие ау
тосомно
-
рецессивный тип

насле
дования,
-

©рецессивные заболевания финского типаª. Врожденная лактаз
ная
недостаточность встречается обычно у детей от родственных браков.

У детей, родившихся ранее 34
-
36
-
й недели гестации, лактазная систе
ма не
созрела и недостаточно активна

транзиторная лактазная
недо
статочность
недоношенных.
П
о мере созревания ребенка при этой форме активность
лактазной системы повышается.

Поздняя первичная лактазная недостаточность

(лактазная недоста
-
точность взрослого типа, этнически обусловленная лактазная недостаточ
ность,
кон
ституциональная, онтогенетическая) генетически детермини
рованное
состояние постепенного снижения активности лактазы после завершения
периода молочного вскармливания ребенка. Этнические разли
чия в
распространенности поздней лактазной недостаточности (табл
.
1
.1)
обусловлены национальными особенностями питания и эволюционными
приспособлениями к ним представителей разных народов, закрепившихся в
генетическом коде. Поздняя лактазна
я недостаточность имеет постоян
ный, но

частичный характер, т.е. пациент в состоя
нии переварить неболь
шое
количество лактозы.

Вторичная лактазная недостаточность

-

снижение активности лак
-

газ
ы, связанное с повреждением энте
роцитов. На слизистой оболочке тон
кой
кишки лактаза расположена близко к вершине ворсин щеточной кай
мы. Это.с
одной стороны, обеспечивает оптимальный контакт с пищевым субстратом, но,
с другой стороны, определяет ее повышенную ранимость.

Повреждение энте
роцитов в
озможно при инфекционном энтери
те (ро
-

тавирусная инфекция и др.), радиационном энтерите, болезни Крона
тон
кой
кишки, аллергической энтеропатии (аллергия к белкам коровьего мо
лока).
Причиной лактазной недостаточности могут послужить дистрофи
ческие
изменения слизистой оболочки (тяжелая гипотр
офия, цслиакия. лямбдиоз,
медикаментозные воздействия), а также укорочение тощей киш
ки в результате
резекции. При вторичной лактазной недостаточности по
вреждение ферментной
систе
мы носит частичный и транзиторны
й харак
тер, после устранения
повреждающего
фактора активность лактазы вос
станавливается в течение
нескольких дней.

Патогенез.

В случае лактазной недостаточности нарушается фермен
-
тативное расщепление лактоз
ы, которая поступает в дистальны
е отделы
кишечника, где подвергается бактериальному брожению

с образованием
водорода, углекислого газа, жирных кислот: мо
лочной, пропиноновой, мас
-
ляной и

уксусной. Происходит сдвиг рН кишечного содержимого в кислую
27


сторону. За счет накопления органич
еских кислот повышается осмоляр
ность
кишечного содержимого
-

разв
ивается осмотическая диарея.

Клиническая картина

лактазной недостаточности бывает связана с
приемом молока н молочных продукт
ов и проявляется диареей, срыги
ванием.
рвотой, вздутием живота, приступами кишечной колики, сниже
нием аппетита,
беспокойством,
низкой прибавкой массы тела и развит ием гипотрофии.

Врожденная лактазная недостаточность

проявляется с первых дней
жизни. Симптоматика нарастает по мере увеличения объема получаемого
грудного молока или молочных смесей. После каждого кормления появля
ются

урчание в животе, беспокойство, нередко срыгпвание и рвота, а также понос.
Стул учащенный, водянистый, пенистый с кислым запахом, с боль
шим
количеством газов, иногда с зеленью. Возможно развитие обезвожи
вания и
токсикоза. Пе
ревод ребенка на питание безл
акт
озными смесями приводит к
быстрой нормализации стула, нарастанию массы тела. Возоб
новление
молочного вскармливания сопровождается рецидивом клиниче
ской картины.

Поздняя лактазная недостаточность

начинает проявляться после 5
-
летнего возраста и обычно н
е имеет столь яркой симптоматики. Поскол
ь
ку в
этом возрасте молоко перестает

быть основным продуктом питания и доля его
в рационе снижается, симптоматика в основном появляется по
сле приема
достаточно большою количества молочных продуктов. Ребен
ка беспок
оят
урчание в животе, метеоризм, подташниванис, неустойчивый

стул.
Кисломолочные продукты, содержащие низкий процент лактозы, а также
небольшие количества молока и лактозосодержащих продуктов, как правило,
переносятся хорошо.

Вторичная лактазная недостаточ
ность
может возникну
ть в любом возрасте
на фоне различных воздействий, повреждающих слизистую обо
лочку тонкой
кишки. Такими факторами могут быть острые кишечные ин
фекции, особенно
ротавирусная
, обладающая тропизмом к лактазе

и ис
пользующая ее в качестве
акцептора. По мере выздоровления исчезают и симптомы лактазной
недостаточности. Причинами лактазной недоста
точности могут быть затяжные
и хронические воздействия
-

такие как пи
щевая аллергия, цслиакия,
длительный прием медикаментов и пр. В этом случае си
мптомы лактазной
недостаточности могут накладываться на сим
птоматику основного
заболевания, быть нечеткими и проявляться ухудше
нием самочувствия и стула
после
употребления молока и молочной п
ищи. Показательным является
улучшение состояния ребенка после и
сключения из рациона
лактозосодержащих продуктов.

Диагностика

лактазной недостаточности базируется на сопоставлении
клинической симптоматики с использованием в питании ребенка молока и
молочных продуктов, а также на выяснении наличия факторов, приво
дящих
к
вторичной лактазной недостаточности. Для верификации диагно
за вполне
достаточно наличия убедительной

связи

манифестации клиники с приемом
лактозосодержащих продуктов

и эффективности последующей
элиминационной диеты.

В сомнительных случаях, а также у дет
ей грудно
го
возраста, у которых диагностика лактазной недостаточности определяет
28


необходимость радикального изменения рациона, необходимо лаборатор
ное
подтверждение диагноза.

Лабораторная диагностика
.

Обязательные исследования.

В качестве
скрининга иссле
дуют

копрограмму,

в

которой после нагрузки лактозой мо
гут
быть выявлены изменения: кристаллы жирных кислот, йодофильная флора при
отсутствии воспалительных изменений. Кроме того, после на
грузки лактозой
может быть отмечено снижение рН кала <5,5.

Более на
дежным, но менее доступным является

определение содержа
ния
углеводов в кале

на фоне молочного вскармливания или после нагрузки
лактозой. При этом содержание углеводов в кале у детей грудного возрас
та не
должно превышать 0,25%, а у детей старше 1 года эта

проба должна быть
отрицательном. Однако у детей с нарушением пассажа содержимого по
кишечнику и в случаях выраженного кишечного дисбиоза возможны как
ложноположительные, так и ложноотринательные результаты указан
ных проб.

Наиболее часто при диагностике
лактазной недостаточности исполь
зуется
тест на толерантность к лактозе с нагрузкой лактозой (2 г/кг массы, но не более
50 г) и определением концентрации глюкозы в крови натощак, через 15, 30 и 60
мин. При лактазной недостаточности гликсмическая кри
вая им
еет плоский вид
(подъем через 30
-
60 мин не более 25%, практи
чески не более 1 ммоль/л). После
приема лактозы нередко наблюдаются

и клинические симптомы заболевания.
Однако при нарушении всасывания слизистой оболочкой кишечника результат
пробы может быть не
достовер
ным.

Дополнительные исследовании.

Широко распространена за рубежом, но
требует дефицитной дорогостоящей газоаналитической аппаратуры ме
-
тодика
определенииконцентрации водорода в выдыхаемом воздухе
, пробы
которого собирают до и каждые 30 минут в теч
ение 3 ч после нагрузки лак
-
тозой. В случае лак
т
азной недостаточности и нарушения ферментативного
расщепления лактозы в результате расщепления ее бактериальной флорой
кишечника выделяется водород (а также углекислый газ), который всасы
вается
и выделяется
через легкие. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе при
лактазной недостаточности после нагрузки лактозой повыша
ется более чем на
0.1 мл/мин, или на 20 ррт (частиц на миллион).

Инструментальная диагностика.

При диагностике лакт
азной не
-
достаточности
используют определение активности лактазы в биоптатах или
смывах со слизистой оболочки тонкой кишки. Этот метод является ©золотым
стандартомª для диагностики врожденной лактазной недоста
точности.
Инвазивность метода ограничивает его использование. Кроме т
ого, при
вторичной лактазной недостаточности повреждение слизистой оболочки
кишечника может иметь мозаичный характер. Это резко снижа
ет
чувствительность методики. Для диагностики первичной поздней лак
тазной
недостаточности также предложена молекулярно
-
ге
нетическая диа
гностика,
основанная на выявлении мутации гена
-
интрона.

Дифференциальнамй диагноз

проводят с аллергией к белкам ко
ровьего
молока, недостаточностью других дисахаридаз, мальабсорбцией глюкозы и
галактозы, фруктозы.

29


Аллергии к белкам коровьего

молока

обычно возникает у детей с отяго
-
щенным аллергологическим анамнезом. Как правило, у них наряду с дис
-
пепсией отмечают проявления атоп
ического дерматита. В крови
-

эозино
-

филия, повышение уровня общего и специфического
Ig
Е
.
сахарная кривая с
нагрузкой лактозой не изменена.

Сахаразная недостаточность

проявляется после употребления ово
щей и
фруктов,

мальтазо
-
изомальтазная

крахмалсодержащих про
дуктов,

трегал
азная

после употребления в пищу грибов. Элиминация непереносимого дисахарида
приводит к
быстрому восстановлению на
рушенных функций кишечника. При
нагрузке предполагаемым, плохо пе
реносимым дисахаридом сахарная кривая
плоская.

При

мальабсорбции глюкозы и галактозы

появление диареи связано с
употреблением не только молока, но и сладостей. Диф
ференциальным тестом с
лактазной недостаточностью

является сахарная кривая с наг
руз
кой глюкозой и
галактозой, которая при лакгазной недостаточности нор
мальная, а при
мальабсорбции глюкозы и галактозы
-

плоская.

Ma
л
ьабсорбци
я фруктозы

также проявляется водянистой диареей по
сле
употребления соков и фруктов. Сахарная кривая с лактозой не измене
на, с
фруктозой
-

плоская.

Пример формулировки диагноза. Обострение хронического эрозив
ного
гастродуоденита, вторичная лактазная недостаточност
ь.

Лечение.

Немедикаментозное лечение
. Основу

лечения лакт
азной
недостаточности составляет рациональная диетотерапия поэтапное ин
-
дивидуальное минимально допустимое ограничение потребления лакто
зы.
Полностью исключать лактозу из питания ребенка нежелатель
но, так как
лактоза является самым активным пребиотиком, а также единственным
источником галактозы, необходимой для нормальною развития ЦНС. Кон
-
тролем достаточности ограничения является ликвидация диспепгических
симптомов, нормализация копрограммы и рН ка
ла, а также (наиболее по
-
казательно) нормализация уровня экскреции углеводов с калом.

Детей, находящихся

на естественном вскармливании
, рекомендуют
продолжать кормить грудным молоком, но начинать каждое кормление с
порции сцеженного молока с добавлением пр
епарата лактазы, а затем до
-
кормить ребенка из груди.

Детям, находящимся

на искусственном или смешанном вскармлива
нии
,
подбирают питание с максимальным количеством лактозы, не вызы
вающим
клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом.
И
ндивидуальный подбор питания проводят, комбин
ируя безлак
тозную смесь в
соотношении 2:1, 1:1 или 1:2 со стандартной адаптирован
ной смесью. Лишь
при неэффективности такого подбора низколактозные или безлактозные смеси
(см. ниже) используют в качестве

основн
ого про
дукта питания. П
ри лактазной
недостаточности на фоне аллергии к белкам коровьего молока коррекцию
диеты п
роводят с использованием безлактоз
ных смесей на основе гидролизатов
белка.

30


П
ри

вторичной лактазной недостаточности

главное внимание уделя
ют
лечению основного заболевания. Снижение количества лактозы в пище
при
острых заболеваниях

является врем
енным. Например, при ротавирус
ных
энтеритах достаточно ограничения приема молока в течение всего не
скольких
дней, так как кишечный эпителий быстро ре
генерирует и восста
навливает свою
структуру.

П
ри

хронических заболеваниях кишечника

рекомендуют назначать низ
-
ко
лактозные смеси (кисломолочный Н
АН, низколактозный Нутрилон, Омнео),
а в тяжелых случаях
-

переходить на безлактозные смеси на осно
ве белков с
ои
(Алсой, Вайсой, Вежебейби, Вежелакт, Изомил, Инфасоя, Линосой, Меди
-
соя,
Нео
-
соя,
Hyp
-
соя, Нутри
-
соя, Остер
-
соя, Прособн, Просоял, Сойямил, Соби,
Соял, Соялак, Соя
-
дринк, Соя
-
семп. Форму
ла С, Фрисосой, Хумана СЛ).
Углеводы в них представлены в виде пол
и
меров глюкозы или кукурузной
патоки. При длительном вскармливании этими смесями необходимо
компенсировать возможный дефицит кальция (по 200 мг элементарного
кальция в сутки).

Детям с поздней первичной и вторичной формами лактазной недоста
-
точности в дошк
ольном и старшем возрасте в рационе соответственно тя
жести
заболевания ограничивают молоко и молочные продукты, заменяя их
равноценными по ингредиентному составу. Однако эти дети обычно достат
очно
хорошо переносят н могут

употреблять кисломолочные продук
ты, особенно
йогурты, твердые сыры, сливочное масло, творог.

Стимулиру
ющим влиянием на активность лакт
азы обладаю
т

лю
ц
ерна н
другие пищевые волокна.

Медикамеитотое лечение
.

П
р
и

лактазной недостаточности у
детей

целесообразно использовать препа
раты,
содержащие лактазу,
-

Лакт
ей
д
,
Керулак (770
-
800 мг на 100 мл молока, добавляя их в порцию молока и
выдерживая несколько часов до кор
мления для ферментации лактозы), Тил
а
к

тазу (
1
-
2 капсулы или 5
-
15 капель на 1 л молока), Лактразу (1 кап
сула на
каждое кормл
ение молоком)
или пищевую добавку Лактаза Бэби(1

капсула на
каждые 100 мл молока). Дозу препаратов корригируют ин
ди
видуально.

Хирургическое лечение

не требуется.

Профилактика

первичных форм лактазной недостаточности не разра
-
ботана, профилактика вторичных
форм включает предупреждение острых
заболеваний кишечника и обострения хронических.

Показания к консультации других специалистов

при вторичных формах
лактазной недостаточности определяются в за
висимости от харак
тера
основного

заболевания (аллерголог, инфе
кционист, токсиколог п др.)

Показания к госпитализации

в з
апущенных случаях первичной ранней
лактаз
о

недостаточности
-

обе
звоживание, требующее инфузионной

терапии,
тяжелая гипотрофия.

Прогноз

при своевременной диагностике и адекватной диетотерапии
благоприятный.

Сахаразо
-
изомальтазная недостаточность

31


Сахаразо
-
изомальтазная недостаточность (дефицит сахаразо
-
изомаль
-

тазы)

клинический симп томокомплекс, обусловленный нарушением фер
-
ментативного
растепления сахарозы и изомальтозы.

З
пидемиологии. Дефицит сахаразы впервые описанН
.
Weijers

и со
авт. в
1961 г. Поданным разных авторов, частота заболевания колеблется от 0,2 до 5%
популяции.

Классификация.

Выделяют

изолированную са
харазную, изолирован
ную
изомальт
азную и сочетанную сахаразо
-
изомальтазную недостаточ
ность;
первичную (генетически детерминированную, врожденную) н вто
ричную
(приобретенную) форму заболевания.

Этиология.

Первичная сахаразо
-
изомальтазная недостаточность
аутосомно
-
рецессивное заболевание.

Выделяют 5 различных фенотипи
ческих
вариантов заболевания с преобладанием или отсутствием одного из двух или
обоих ферментов. Описаны 3 фенотипа врожденного дефицита ферме
нта,
обусловленные мутациями гена, контролирующею синтез фер
ментного
комплекса. Имеются данные о локализации этого гена в 3
-
й хромосоме
-

3
q
25
-
q
26.
Гомозиготные формы встречаются редко
-

0.02%, гораздо чаще
-

гетерозиготные (2% в Восточной Европе, 9%
-

в
США). Мальтазная
недостаточность является исключительно редкой п
атологи
ей, так как в
энтероците
, по данным Л.В.Фрольк
иса, имеется 4 изоэнзима мальта
зы.

Вторичная сахаразо
-
изомальтазная недостаточность может развиться при
тяжелых заболеваниях кишечника: це
лиакии, болезни Крона, синдро
ме
короткой кишки.

Патогенез. Сахаразо
-
изомальтазный комплекс образуется в ядре эн
-

тероцита, затем транспортируется в аппарат Гольджи и далее в щеточную
каемку. При нарушениях генетической регуляции комплекс не переходит из
а
ппарата Гольджи на мембрану. Возможна неполная экспрессия гена, когда
только часть клеток доставляет фермент
на поверхность энте
роцита.

Вторичная сахаразо
-
изомальтазная недостаточность встречается ред
ко, так
как сахараза и изомальтаза локализованы в прико
рневой области ворсинок
слизистой оболочки тонкой кишки и в отличие от лактазы под
вержены
деструкции только при достаточно тяжелых повреждающих воз
действиях,
сопровождающихся выраженной атрофией слизистой оболоч
ки. Вторичная
сахаразо
-
изомальтазная недос
таточность, как правило, со
четается с вторичной
лактазной недостаточностью.

Вследствие нарушения ферментативного расщепления сахарозы и изо
-

мальтозы при сахаразо
-
изомальтазной недостаточности в кишечнике уси
-
ливаются бродильные процессы, развивается осмо
тическая диарея.

Клиническая картина.

Первичная сахаразо
-
изомальтазная недо
статочность

проявляется при переводе ребенка на искусственное вскарм
ливание смесями
или при допаивании ребенка водой с добавлением сахара.

Манифестация заболевания обычно происход
ит после введения при
корма,
содержащего

крахмал, декстрины (мальтоде
кстрин), сахарозу.

Появляются упорный водянистый понос, рвога. кишечные колики, ме
-
теоризм, отказ от сладкой ниши. Испражнения имеют кислый уксусный запах
32


из
-
за высокого содержания
летучих жирных кислот и кислую рН (5,2 и ниже).
При отмене сахара или переводе на вскармливание донор
ским молоком
симптомы заболевания проходят, ребенок прибавляет в весе, при введении
сладких смесей клинические проявления возобновляются. У детей старше 2
-
3
лет проявления сахаразо
-
изомальтазной недостаточ
ности уменьшаются,
обострения возможны при злоупотреблении сладо
стями.

Проявления

вторичной сахаразо
-
изомальтазной недостаточности
возникают
на фоне обострения основного заболевания (например, целиа
кии)

и,
наслаиваясь на его клинику, зачастую носяг смазанный характер. Однако
назначение элиминационной диеты приводил к улучшению состоя
ния
пациента.

Диагностика. Важно установить связь клинических проявлений с упо
-
треблением продуктов, содержащих сахарозу и

крахмал. Показателен по
-
ложительный эффект исключения таких продуктов из рациона.

Лабораторная диагностики.

В копрограмме больных обычно выявля
ют
большое количество внеклеточного крахмала. При исследовании кала после
нагрузки сахарозой и изомальтозой выя
вляют снижение рН (менее 5,5),
повышение содержания углеводов. Сахарная кривая с нагрузкой саха
розой и
изомальтозой (2 г/кг) имеет плоский вид. Концентрация водорода в
выдыхаемом воздухе после нагрузки сахаром нарастает.

Инструментальная диагностика.

©Зол
от
ым стандартомª диагности
ки
первичной сахаразо
-
изомальтазной недостаточности является опреде
ление
активност
и сахаразы и изомальтазы в биоптат
е слизистой оболочки тонкой
кишки. При вторичной сахаразо
-
изомальтазной недостаточности повреждение
слизистой об
олочки может не быть тотальным (например, при болезни Крона).

Дифференциальный диагноз

провод
ят с водянистыми диареями: лакт
азной
недостаточностью, нарушениями всасывания моносахаридов глюкозы
-
галактозы, фруктозы.

Пример формулировки диа
г
ноза.
П
ервичиая са
харазная недостаточ
ность.

Лечение.

Немедикаментозное лечение.

При

первичной сахаразо
-
изомальта
зной недостаточности рекомендуют
пролонгирование грудно
е

вскармливани
е

или назначают молочные смеси без сахара (с глюкозой,
фруктозой). Прикормы предпочтительны
овощные и фруктовые, не содер
жащие
сахарозы и крахмала: цветная капуста, брюссельская капуста, шпи
нат, салат,
помидоры, щавель, яблоки, вишня, лимоны, черешня. Не реко
мендуют блюда,
содержащие крахмал, картофель, злаковые. На 2
-
м году жизни в ограниченн
ом
количе
стве в рацион включают крахмал
осодержащи
е

каши и картофель.
Сладости и сахар пожизненно заменяю
т

фрукто
зой
,
например медом.

Медикаментозное лечение.

При сохраняющихся на фоне диеты сим
птомах
(полностью исключить из рациона сахарозу и крахмал прак
тически
невозможно) назначаю
т

препарат саха
разы Сукразид: во время еды по 1

мл в
50
-
100 мл воды, молока или смеси детям с массой до 15 кг
и
по 2 мл де
тям с
массой
т
ел
а

более 15 кг.

Хирургическое лечение

не требуется.

33


Профилактика

первичных форм сахаразо
-
изомальтазной недостаточ
ности
не разработана, профилактика вторичных форм состоит в предупре
ждении и
лечении фоновых заболеваний кишечника.

Показания к консультации других специалистов

при вторичных формах
лактазной недостаточнос
ти определяются в зависимости от ха
рактера
основного заболевания (аллерголог, инфекционист, токсиколог и др.).

Показания к госпитализации

в запущенных случаях первичной сахаразо
-
изомальтазной недостаточности: обезвоживание, требующее инфузионной
терапии,
тяжелая гипотрофия.

Прогноз

при своевременной диагностике и адекватной диетотерапии
благоприятный.

3.

Мальабсорбция моносахаридов
.
В результате полостного и
пристеночного пищеварения углеводы
пищи

расщепляются до 3
моносахаридов: глюк
озы, галактозы и фруктозы
. Неко
торые продукты
питания содержат мон
осахариды в свободном виде. Вса
сывание
моносахаридов происходит в тонкой кишке благодаря действию в
энтероцитах белковых транс
портных систем. Нарушение функци
ониро
вания этих систем приводи
т
к нарушению усвоения угл
еводов и развитию
бродильных процессов в кишечнике.

4.

Мальабсорбция глюкозы и галактозы

Мальабсорбция глюкозы и галактозы

-

клинически
й симптомоком
плекс,
обусловленный нарушением всасывания через слизистую оболочку кишечника
глюкозы и галактозы.

Эпидемиология.

Мальабсорбция

г
люкозы и галактозы относи
тся

к крайне
редким наследственным заболеваниям.

Классификация.

Выделяют первичную (врожденную) и вторичную
(симптоматическую) мальабсорбцию глюкозы

и

галактозы.

Этиология.

Первичная мальабсорбция глюк
озы и

галактозы аутосомно
-
рсцессивное

заболевание, связанное с патологией белка переносчика глюкозы и
галактозы.
Причиной первичной мальабсорбции

глюкозы и галактозы являются
мутации (описано более 30) гена
SCLI
.
ло
кализованного на
22
-
хромосоме.

При тяжелых воспалительных и
дистрофических поражениях слизи
стой
оболочки гонкой кишки (например, пр
и целиакии) возможно повреждение

транспортных систем энтероцит
ов
-

вторичная мальабсорбция глю
козы и
галактозы.

Патогенез.

Вследствие дефекта специфического
белка
-
переносчика
глюкозы и галактозы в кишечнике нарушается всасывание моносахаридов,
которые подвергаются бактериальному брожению с образованием водорода,
углекислого газа, жирных кислот: молочной,
пропи
оновой, масляной и
уксусной. Происходи
т

сдвиг рН кишечного содержимого в кислую ст
о
рону,
развивается осмотическая диарея, быстро приводящая к обезвоживанию

При первичной мальабсорбции глюкозы и галактозы аналогичным
де
фе
кт
транспортных систем глюкозы обнаруживают и в почечных кана
ль
цах,
возможн
о нарушение реабсорбции глюкозы в почках. В зависимо
сти
от вида
34


мутации гена существуют варианты заболевания с преимущественным
поражением кишечника или
по
чек либо того и другого.

Клиническая картина.

В течение первых 2 суток
энтерального пита
ния
появляетс
я частый во
дянистый, напоминающий мочу стул

с кислым
запахом.
Живот вздут, ребенок беспокоен, возможна рвота,
быстро

раз
вивает
ся
дегидратация, иногда повышается температура тела. Н
е
см
от
р
я

на
обезвоживание, отмечается
п
олиурия. Возможна глюкозур
ия
, ребенок

плохо
прибавляет в весе, развивается гипотрофия. При отмене молочного питания
диспептическис симптомы быстро проходят.

К концу 1
-
го года жизни выраженность клинических проявлении
мальабсорбции глюкозы и галактозы обычно смягчается благодаря умень
-
шению
доли молочного питания в рационе ребенка, а также вследствие
стабилизации и адаптации кишечной микрофлоры к нсвсосавшсйся глю
козе и
галактозе. Однако плохая переносимость молока и сладостей сохра
няется в
течение всей жизни ребенка. При употреблении значи
тельнойª количества
молока или сладостей, а также при лечении интеркуррентных заболеваний
антибиотиками, нарушающими биоценоз кишечника, проис
ходит
манифестация симптоматики заболевания.

Диагностика.

Мальабсорбшпо глюкозы и галактозы можно заподо
зрить у
новорожденного в случае бурного развития водянистой диареи с
обезвоживанием в связи с началом энтерального вскармливания грудным
молоком или адаптированными смесями.

Лабораторная диагностика. Обязательные исследования.

И копро
грамме
характерно нали
чие крис
таллов жирных кислот и й
одофильной флоры,
снижение рН кала ниже 5,5. В кале и в моче больных с мальабсорбцией
глюкозы и галактозы обнаруживают глюкозу и галактозу. В сыворот
ке крови
-

гипогликемия, при обезвоживании гипернатриемия. Сахарная кривая с
нагру
зкой
глюкозой и галактозой (1 + 1 г/кг
, не более 50 г) плоская, после
нагрузки диспептическис явления усиливаются.

Дополнительные исследования:

может быть использована методика
определения концентраци
и водорода в выдыхаемом воздухе.

Дифференциальная диагн
остика.

Мальабсорбцию глюкозы и галак
тозы
следует дифференцирова
ть
, от врожденной формы лактазной недоста
точности,
при наличии глюкозурии от сахарного диабета и галактозем
ии
. В отличие от

сахарного диабета

и

галактоземии
, при мальабсорбции глю
козы и гал
актозы
уровень сахара в крови снижен, а сахарная кривая с глю
козой уплощена. В
отличие от

лактазной недостаточности,

при мальаб
сорбции глюкозы и
галактозы отмечается непереносимость не только молока, но и сладостей.
Дифференциальным тестом с лактазной не
доста
точностью является сахарная
кривая с нагрузкой глюкозой и галактозой, которая при лактазной
недостаточности нормальна, а при мальабсорбции глюкозы и галактозы
-

плоская.

Пример формулировки диагноза.

Врожденная мальабсорбция глю
козы и
галак
тозы, дег
идратация II степени, гипернатрие
мическая.

35


Лечение.

Немедикаментозное лечение.

Мальабсорбция глюкозы и
г
a
-

лактозы является абсолютным противопоказанием для грудного вскармли
вания,
а также вскармливания молочными смесями. В первые меся
цы жиз
ни
рекомендуют безлактозн
ые смеси на основе белка сои. Эти смеси по
зволяют
исключить из питания галактозу, но не исключают глюкозу. Смеси для
искусственного вскармливания на основе фруктозы отсутствуют. По
этому при
отсутствии эффекта приходит
ся переводить р
ебенка на элемен
т
ар
ное
энтеральное питание или парентеральное питание. В д
альнейшем в те
чение
всей жизни больным необходима безмолочная диета с исключением сахара п
сладостей (замена фруктозой).

Медикаментозное лечение.

В случае развития обезвоживания для

ораль
ной
регидратации используют фруктозо
-
солсвыс растворы либо вводят в/в
высокомолекулярные илазмозаменители, глюкозу и солевые растворы.

Хирургическое лечение

не требуется.

Профилактика не разработана.

Показания к консультации друз их специалистов.

Ц
е
лесообразна
консультация генет
ика, в случае тяж
елой дегидратации реаниматолог
а.

Показания к госпитализации.
Обезвоживание, необходимость парен
-
терального питания.

Прогноз

при своевременной диагност
ике и адекватной терапии благо
-
приятный.

Мальабсорбция
фруктозы

Мальабсорбция фруктозы

-

клинический симптомокомпл
е
кс, обуслов
ленный
нарушением всасывания фруктозы через слизистую оболочку ки
шечника.

Эпидемиология.

Мальабсорбция фрукт
озы
-

крайне редкое наслед
ствен
ное заболевани
е.

Классификация.

Выделяют п
ервичную (врожденную)

и

вторичную
(симп
томатическую) мальабсорбцию фруктозы.

Этиология.

Первичная мальабсо
рбция фруктозы
-

аутосомно
-
рецес
-

сивн
ое заболевание, связанное с нарушением синтеза белка, обеспечива
ющего
в стенке кишечника трансформацию фруктозы

в глюкозу с после
дующим
всасыванием. При этом другие пути транспорта глюкозы через глюкозо
-
галактозный и
глюкозо
-
натриевый каналы не нарушены. Вторич
ная
мальабсорбция фруктозы развивается при тяжелых поражениях слизи
стой
оболочки тонкой кишки.

Патогене
з.

Вследствие дефекта ферментных систем в кишечнике нару
-
шается всасывание фруктозы, происходит ее накопление в просвете кишеч
-
ника. Это способствует повышению осмолярности содержимого кишечни
ка,
усилению бродильных процессов,
накоплению в кишечнике недоо
кислен
ных
продуктов, газов.

Клиническая картина

проявляется на 1
-
м году жизни при введении в
рацион соков и фруктов, содержащих большое количество фруктозы: яблоки,
вишня, черешня. Выраженность симптоматики зависит о
т
количе
ства
употребленной фруктозы.
Возникают водянистая (осмолярная) диа
рея,
36


метеоризм, возможна рвота. При употреблении в пищу бананов, со
держащих
смесь глюкозы и фруктозы, существенной разницы осмолярно
сти

между
полостью кишки и внутренней средой не возникает, диспепсия носит
умеренный

характер.

Диагност
ика.

Важное диагностическое значение имеют сведения о связи
диспептичсских проявлений с употреблением в пищу фруктов и соков. В
сомнительных случаях рекомендуют ведение ©пищевого дневникаª с
сопоставлением состава рациона и характера сту
ла.

Лабораторная диагностика. Обязательные исследования.

При подозрении
на мальабсорбцию

фруктозы проводят сахарную кривую с нагруз
кой фруктозой
(
1 г/кг), плоский вид кривой под
тверждает диагноз.

Дополнительные исследования.

Вод
ородный тест с фруктозой сч
итают

положительным (подтверждающим диагноз) при нарастании после приема
фруктозы концентрации водор
ода в выдыхаемом воздухе более 0,1
мл/мин

Дифференциальный диагноз.

Для дифференцирования с сахараз
ной
недостаточностью проводят сахарную кривую с нагрузкой
фруктозой При

сахарн
ой недостаточности

кривая нормальна, а при мальабсоро
б
ции фруктозы
уплощена. Мальабсорбци
ю фруктозы также дифференцируют

от

фруктоземии

для которой ти
пичны гепатомегалия, повышение уровня сахара в крови,
появление фруктозы в моче и сниж
ение активности фермент фруктозо
-
1
-
фосфагальдолазы, а сахарная кривая с фруктозой не уплощена

Пример формулировки диагноза. Врожденная мальабсорбция фруктозы

Лечение.

Немедикаментозное лечение

базируется на исключении из
рациона фруктов, богатых фруктозой,

апельсинов, яблок, груш, перси
ков.вишн
и, черешни
и соков из них.

Медикаментозное лечение

включает коррекцию дисбиоза: назначе
ние
пребиотиков

(Дюфал
ак, Хилак форте и др.).

Профилактика не разработана.

Показания к консультации других специалистов.

Целесообразна
консультация генетика.

Показания к госпитализации.

Не требуется.

Прогноз

при своевременной диагностике и
элиминационной диете
благоприят
н
ый.

Мальабсорбция аминокислот и жиров
.

В основе синдромов
мальабсорбции аминокислот лежит

генетически о
бу
словленное повреждение
транспортных
систем, обеспечивающих пере
н
ос

аминокислот через щеточ
ную
каемку слизистой оболочки ЖКТ
.

Аналогич
ный дефект обнаруживают и в
почечны
х канальцах, что объясняют един
ством функциональных транспортных
блоков слизистой
оболочки тонкой кишки и канальцев почек.

Переносчики обладают специфичностью, причем некоторые из них
способны транспортировать только одну определенную аминокислоту, дру
гие

37


же могут участвовать в транспорте нескольких аминокислот или оли
го

пептидов. Благодаря этому при повреждении моногрансп
ортного перенос
чика
определенное количество дефицитной аминокислоты все же может всасываться
в виде дипептида с его последующим внутриклеточным рас
щеплением на
аминокислоты. У здорового ребенка роль так
ого транспорт незначительна, но
она возрастает при дефектности
монопереносчика
. Это

позволяет поддерживать
белковый обмен в организме даже при дефектах переносчиков незаменимых
аминокислот.

Болезнь Хартнупа (мальабсорбция триптофана)

-

наследственное забо
-
левание, обусловленное нарушением всасы
вания в кишечнике и реабсорб
ции в
почечных канальцах триптофана.Заболевание описано Д.М.Вэроном в 1956 г.
Наз
вание болезнь получи
ла по фамилии первого описанного больного.


Эпидемиология.

Заболевание встреча
ется с частотой 1:20 000
-
30

000
на
-
селения.

Классификация.

Выделяют формы болезни, при которых имеет место дефект
всасывания только триптофана, и формы с нарушением транспорта

также
одной или нескольких друг
их аминокислот (аланина, ас
парагин
а
,

ва
-

лина
,

гистидина, глутамина, лейцина, изолейципа, серина, тирозина, трео
нина.
фенилаланииа). Отмечают периоды заболевания:

обострение, ремис
сия.
Указывают имею
щиеся синдромы (дерматит, хореоп
одобный гиперки
н
ез,
задержка психического разви
тия и пр.).

Этиология.

Заболева
ние наследуется
п
о аутосомно
-
реце
ссивному типу.
Ос
обенно часто встречается при родственных браках. Отмечена положитель
ная
корреляция между сте
пенью кровного родства и тяжест
ью заболевания.

Патогенез.

Вследствие нарушения всасывания в кишечнике и одно
временного
увеличения экскреции с мочой метаболизм т
риптофана нару
шает
ся в
нескольких направлениях. Не
всос
авшийся в кишечнике трипто
фан
п
од
влиянием кишечной микрофлоры трансф
ормируется в токсичные метаболи
ты,
главным образом индольн
ые соединения. Нарушение кинуре
нинового пути
метаболизма триптофана приво
дит к снижению образова
ния кинуренина,
ксантуреновой кислоты и дефициту никотиновой кисло
ты. Снижается
продукция ссротонина.

Клиническая картина.

Заболевание обычно начинает
ся в
раннем дет
ском
возрасте, и

к 6
-

12 годам проявления становятся максимально выражен
ными.
Возникает гипергидроз с неприятным ©м
ышинымª запахом. На коже открытых
участков т
ела отмечают гиперемию, образование пузы
рей, пигмен
тацию н
шелушение. Б
еспоко
ит силь
ная го
ловная боль, возможны нистагм,
гнперкинезы, судороги, мозжечковая атаксия. Развиваются психические на
-
рушения: галлюцинации, задержка психического развития, агрессивность.
Отмечают неустойчивый со склонностью к диарее стул. Возможно развитие
ин
терсти
ци
ального нефрит а, ток
сического хронического панкреат
ита.

38


Диагностика.

Отправной точкой для диагноза служит наличие триады
симптомов: пеллагроидный фотодерматоз, нейро
п
сихические нарушения,
поражение почек.

Лабораторная диагностика. Обязательные исследова
ни
я
:

общий анализ
мочи

(может наблюдаться протеинурия,
гематурия, абак
териальная
лейкоцпгурия, аминоац
идурия).

Допо
лнительные исследования.

Проводят исследование суточной экс
-
креции с мочой производных кинуренина (ксантуреновой кислоты и ме
-

тилникотинамида) при нагрузке триптофаном (100 мг/кг). У зд
оровых экс
-
креция с мочой метилникотинам
ида возрастает с 6
-
10 до 30
-
40 мг/сут.,
ксантуреновой кислоты
-

с 16
-
20 до 32
-
45 мг/сут. При болезни Хартнуна их
экскреция при нагрузке триптофаном практиче
ски не меняется (возмо
жен
прирост не более 20%).

Исследо
вание суточной экскреции 5
-
окси
и
н
долуксусной кислоты (се
-

ротониновы
й путь метаболизма триптофана) до и после нагрузки трип
тофаном
при болезни Хартнуна также не выявляет различий с базисным уровнем,

тогда
как у здоровых до нагрузки триптофаном экскреция состав
ляет до 7 мг/сут., а
после
-

10
-
18 мг/кг.

Качественная проба моч
и на иидикан при болезни Хартнуп
а резко по
-
ложительная (более 100 мг/сут.), у здоровых
-

отрицательная.

Инструментальная диагност
ика:

эхоэнцефал
or
рафия, ЭЭГ, УЗИ по
чек.

Дифференциальный диагноз

проводят с синдромами Тад
ы, Кнаппа,
Комровера, пеллагрой.

Синдром
Т
ады

обусловлен врожденной недос
таточностью фермента
триптофанпи
рролазы. участвующего в метаболизме триптофана. В отли
чи
е
от
болезни Хартнуп
а, в клинике доминируют симптомы поражения нервной
системы и психических расстройств, а уровень триптофана в кро
ви всегда
повышен.

Синдром Кнаппа

в основном встречается у женщин. В основе синдрома
лежат генетически детерминированное сн
иж
ение активности фермента ки
-

нурениназы и. как следст
вие, повышение в крови и в моче кинуренина. кину
-

реновой и ксантуреновой кислот, нарушен синтез витамина
PP
.
Клинически
синдром проявляется крапивницей, отеками Квинке, бронхиальной астмой,
наустойчивос
тью психики, снижением интеллекта. В отличие от болезни
Хартнуна назначение витамина В,. приводит к повышению активности к
и
-

нурениназы и уменьшению клинических проявлени
й
, нагрузка триптофаном
увеличивает экскрецию с мочой ксантуреновой кислоты в 2 раза и

более.

Синдром Комровера

по клиническим и лабораторным признакам ана
-
логичен синдрому Кнаппа, однако в его основе

-

не снижение, а отсутствие
активности кинурениназы. Соответственно, введение витамина В
6

не при
водит
к улучшению обмена триптофана.

Пеллагра

развивается при тяжелом дефиците никотиновой кислоты,
возникающем при недостаточности витамина РР в питании, при заболева
ниях
кишечника с нарушением всасывания витамина
PP
.
Характерна триа
да
симптомов: дерматит, диарея, деменция. Для подтвержден
ия диагноза
39


определяют экскрецию никотиновой кислоты с мочой. У здоровых детей з
а
сутки с мочой выделяется 12
-
18

мг никотиновой кислоты, при пелла
гре
-

10 мг
и менее.

Прим
ер формулировки диа
гн
оза.

Болезнь Хартнупа, период обостре
ния.
Пе
ллагроподобный
дерматит. Мозжечковая атаксия. Олигофрения.

Лечение

проводят только в период обострения заболевания.

Немедикаментозное лечение.

Рекомендуют диету с увеличением в ра
ционе
овощей и фруктов, ограничением белка.

Медикаментозное лечение.

С целью подавления бактериального ги
дролиза
триптофана назначают антиб
актериальные средства: сульфаса
лазин,
тетрациклин (детям старше 12 лет). Для улучшения мета
болизма триптофана
витамины В1,
В
6,

РР курсом но 10
-
14 дней.

Хирургическое лечение

не показано
.

Профилактика.

Предупреждение родственных б
раков, генетическое
консультирование.

Показания к консультации других специалистов.

Наличие невроло
-
гической симптоматики определяет необходимость консультации невроло
га,
психических отклонений психиатра и психо
лога, изменения со сторо
ны почек
нефролога.

Показание к госпитализации.

Первичная диагностика заболевания.

Прогноз.

С возрастом симптомы заболевания становятся менее выра
-
женными, психическая неполноценность сохраняется.

Мальабсорбция лизина

Мальабсорбция

лизина (лизннурия)

наследственное заболевание, обу
-
словленное нарушением транспорта лизина, аргинина и орнитина в слизи
стой
оболочке тонкой кишки п в канальцах почек.

Впервые описана в 1965 г.

Эпидемиологии.

Встречается с частотой 1:60 000

80000 населения.

Классификация.

Отмечают

периоды заболевания (обострение, ремис
сия):
форму и ст
епень поражения печени (гепатоме
г
алия, цирроз, порталь
ная
гпперт
ензия и пр.), нервной системы и психики больного.

Этиология.

З
аболевание обусловлено дефектом гена, контролирую
щего
синтез белка, обеспечивающего транспорт лизина в слизистой обо
лочке
кишечника и в почечных канальцах. Тип наследования
-

аутосомно
-

рецессивный.

Патогенез.

В результате гидролиза не
всосавшихся аминоки
сл
от обра
зуется
значительное количество аммиака
, поступающего в кровоток и ока
зывающего
токсическое воздействие на печень, головной мозг.

Клиническая картина.

Заболевание начинает проявляться на 1
-


году
жизни. Наблюдается отставание в психическом и физи
ческом раз
витии. После
употребления в пишу продуктов животного происхождение (мясо, рыба,
молоко) периодически воз
никают понос, рвота, вздутие живот
а, частое и
болезненное мочеиспус
кание, ноющие боли в животе.

Постепенно развивается
40


гепатоме
галия и у част
и больных
-

цирроз печени
.

Нарастает отставание в
умственном развитии.

Диаг
ностика.

Отправными м
оментами являются отмеченные выше

клинические проявления.

Лабораторная диагностика. Обязательные исследования.

Наблюда
ется
аминоацндурия вследствие повышени
я
выделения с мочой лизина и,

в меньшей

степени, аргинина, орнитина. Те

же аминокислоты могут быть обнаружены в
кале.

В сыворотке крови могут быть повышены показатели цитолитическою
(печеночного) синдрома (
AcAT
,
Ал
AT
,
лактатдегидрогеназы,
ГГТ
), синдро
ма
шу
нтирования печени (фенолы и аммиак).

Дополнительные исследования.

Проба с нагрузкой лизином сопрово
ждается
значительным увеличением содержания лизина в моче и в кале.

Инструментальная диагностика

направлена на оценку состояния печени
(УЗИ печени и селезе
н
ки, допле
ровское исследование портально
го кровотока,
эзофагоскопия для оценки со
стояния вен пищевода, сцинтиг
рафия) и ЦНС
(УЗИ, доппле
ровское исследование сосудов, ЭЭГ, МРТ).

Дифференциальный диагноз

проводят с хроническими заболевания
ми
печени (хроничес
кий ге
п
а
т
ит, цирроз печени, болезнь Вильсона
-
Коно
валова и
др.), а также с органическими заболеваниями ЦНС, для которых не характерно
повышение экскреции с мочой лизина.

Пример формулировки диагноза.

Врожденная мальабсорбция лизи
на.
Период обострения.
Цирроз печени. Олигофрения.

Лечение

имеет симптоматический характер.

Немедикаментозное лечение.

Ограничивают,

а при обострении на 4
-

5 дней
полностью исключают употребление животных продуктов (мясо, рыба, молоко
п молочные продукты
-

творог, сыр). При пече
ночной энце
фалопатии ежедневно
делают сифонные клизмы с физиологическим рас
твором.

Медикаментозн
о
е лечение
.

При обострени
и

назначают ла
ктулозу
(Дюфалак, Лактусан) 3
-
5 дней в послабляющих дозах, а затем 2
-

3 нед. в
пребиотических дозах. Проводят внутривенные капельные инфузии 5% раствора
глюкозы и солевых растворов с

витаминами. Назначают гепатопротекторы
(Гепабене, Карс
ил, Гептрал и др.).

Хирургическое лечение

может потребоваться в случае осложнений
(крово
течения из вен пищевода, печеночная недостаточность).

Профилактика

заключается в обязательном обследовании на

лизину
рию
больных с сочетанием патологии печени и нервно
-
психических от
клонений. С
целью предупреждения рождения больных детей в семьях, отягощен
ных
п
о
лизинурии, необходимо

медико
-
генетическое консульти
рование

семьи.

Показании

к

консультации других специалистов.

Наличие невро
-
логических нарушений
-

показание для консультации невролога, психиче
ских
отклонений
-

психиатра и психолога.

Показании к
госпитализации:

необходимость первичной диагности
ки,
появление хирургических осложнений (кровотечений), признаков пе
ченочной
энцефалопатии.

41


Прогноз.

В 60% случаев летальный исход в течение 10
-
20 лет в ре
зультате
развития коматозного состояния.

Мальабсор
бция цистина

Мальабсорбция
цистина (цистин
урия)

-

наследственное заболевание,
обусловленное нарушением транспорта цистина в слизистой оболочке тон
кой
кишки и в канальцах почек.

Эпидемиология.

Цистинурия встречается чаще других наследствен
ных
дефектов
транспорта аминокислот. В европейских странах частота со
ставляет
1:5000

8000 населения.

Классификация.

Отмечают периоды заболевания (обострение, ремис
сия).
Указывают имеющиеся синдромы.

Этиология.

Заболевание наследств
енное. Тип наследования
-

ауто
сомно
-
рецессивный. Ген транспортного белка цистина
(
SLC
3
A
1)
локали
зован на 2
-
й
хромосоме
-

2р16.3.

Патогенез.

Вследствие дефекта белка
-

переносчика цистина наруша
ется
транспорт этой аминокислоты, а также, в меньшей степени, лизина, аргинина и
орнитина в слизи
стой оболочке кишечника и в канальцах почек. При
цистинурии в сутки с мочой выделяется более 0,75 г цистина, а у здо
ровых
-

менее 0,07 г/сут. Выделяют 3 генетических типа цистинурии. При I типе
нарушен транспорт всех четырех аминокислот, при II
-

только ц
исти
на, при
III
-
транспорт нарушен только в почках. Дефицит всасывания ами
нокислот в
кишечнике компенсируется всасыванием олиго
-

и дисахаридов.

Цистин из
-
за его плохой растворимости кристаллизуется в моче, об
разуя
конкременты, и, травмируя слизистые
оболочки, способствует инфи
цированию
мочевых путей.

Клиническая картина.

Доминируют симптомы поражения мочевых путей.
Появляются приступообразные боли в животе или пояснице, боли при
мочеиспускании.

П
ри I типе цистинурии признаки заболевания проявляются в

первые годы
жизни, отмечаются отставание в физическом развитии, снижение интеллекта.

Диагностика.

Стартовыми моментами для диагностики являются раннее
развитие мочекаменной болезни, рецидивирование инфекционно
-

восналительных заболеваний почек и мочевых п
утей.

Лабораторная диагностика. Обязательные исследования:

общий ана
лиз
мочи (характерна гематурия, лейкоцигурия, возможна бактериурия).

Дополнительные исследования.

При хроматографии суточной мочи вы
-
являют повышенную
эк
скрецию с мочой цистина и, в части

случаев, лизи
на,
аргинина и орнитина.

Инструментальная диагностика. Обязательные исследования.

При УЗИ
почек и мочевого пузыря могут быть обнаружены конкременты. Так как
цистиновые камни рентгеноконтрастны, они могут быть выявлены на обзорной
рентгеногра
мме.

Дополнительные исследования.

С целью уточнения функционального
состояния почек используют сцинтиграфию; для уточнения структуры по
чек и
расположения камней проводят

КТ,
MP
Т
.

42


Дифференциальный диагноз

проводят с другими болезнями, сопро
-
вождающимися
уролитиазом. При

оксалозе

отложение оксалатов кальция
наряду с почками происходит и в миокарде с развитием нарушений ритма и
проводимости, и в суставах с появлением артралгий. Типична оксалурия более 1
мг/кг/сут.

При

цистинозе

(болезнь накопления цистина)
происходит отложение
кристаллов цистина в тканях различных органов: поджелудочной железы, почек.
ЦНС. В моче, так же как при цисти
нурии, обнаруживают гематурию,
протеинурию, л
ейкоцитурию. иногда глюкозурию. Диагностически значимо
выявление кристаллов цисти
на в радужной оболочке глаза и конъюнктиве.

Уратурия

наблюдается у детей с нарушением пуринового обмена, ино
гда
сочетается с ацетонем и ческой рвотой, артралгиями, рецидивирующими
абдоминальными болями. В период манифестации проявлений характерно
повышени
е в сыворотке крови мочевой кислоты. Характерно увеличение
экскреции

уратов с мочой (в норме после 1

года жизни
-

15
-
20 мг/кг).

Синдром
Л
oy

-

наследственное заболевание, обусловленное атрофи
ей
слизистой оболочки тонкой кишки с генерализованным нарушением
всасывания
многих аминокислот, наряду
с уролитиазом проявляется соче
танными
патологическими синдромами
. Наследуется рецессивно, сцеп
ленно с Х
-
хромосомой (болеют только мальчики). Характерны тяжелые поражения глаз
(врожденная катаракта, врожденная глаукома,

слепота), остеопороз со
спонтанными

переломами, патология почек с протеинури
ей, гнпертензией,
умственная отсталость, задержка ф
изического развития. энцефалопат
ия. Обычно
больные погибают в первые 5 лет жизни. Диагноз устанавливают с учетом
совокупности кл
инических синдромов, подтверж
дают обнаружением массивной
аминоацилурии и выявлением структур
ных изменений слизистой оболочки
тонкой кишки.

Мальабсорбция глицина (глицинурия)

наследственный синдром нару
шения
активного транспорта глицина в слизистой
оболочке тонкой кишки и в
почечных канальцах
-
также характеризуется преимущественно симпто
мами
поражения почек, среди которых образование кальциево
-
оксалатно
-

глициновых
камней. Для дифференциальной диагностики определяют экс
крецию глицина с
мочой. При гл
ицинурии она составляет 0,8 г/сут., тогда как у здор
овых и при
других формах уролит
иаза
-

0.1
-
0,2 г/сут.

Пример формулировки диагноза.

Врожденная цистннурня. Конкре
мент
лоханки левой почки. Вторичный хронический пиело
нефрит, период ремиссии,
ПН0
.

Лечение

направлено на снижение количества нерастворимого цистина в
организме. Его проводят в трех направлениях: назначение диеты, не со
держащей
цистина и его предшественников: увеличение количества потре
бляемой
жидкости с целью снижения концентрации цистина в мо
че: назна
чение
препаратов, переводящих цистин в растворимые формы.

Немедикаментозное лечение.

Больным рекомендуют диету с ограни
чением
серосодержащих белков и включением продуктов, ощелачиваюших мочу. С этой
целью используют преимущественно овощные, в
т
о
м числе

картофельные и
43


картофелыю
-
калустные диеты, которые назначают не бо
лее чем на 3
-
4 нед..
после чего больных переводят на обычный рацион, но с исключением творога,
рыбы, яиц, содержащих метионин
-

предше
ственник цистина. Полезно включать
в питание м
олоко, морковь, свеклу, картофель, помидоры, бананы, цитрусовые.

Другой способ лечения заключается в снижении концентрации ци
стина в
моче до уровня, не превышающего 300 мг/л, с помощью увеличе
ния количества
потребляемой жидкости до 2
-
4л/сут. Рекомендуют
режим ©учащенного
мочеиспусканияª.

Медикаментозное лечение.

Имеются указания на использование боль
ших
дозировок глутаминовой кислоты (до 8 г/сут. при но
рме 2
-
3 г/сут.) в течение 1
-
2
мес
. У взрослых больных для предупреждения кристалли
зации цистина
исполь
зуют
D
-
пеницилламин. Прием
D
-
пеннцилламина в дозе 1
-
2 г/сут. обычно
позволяет поддерживать концентрацию цистина в моче на уровне ниже 200 мг/г
креатинина и может предупредить форми
рование, а также привести к
растворению уже сформировавшихся моче
вых камне
й. У детей
D
-
пеницилламин применяют редко из
-
за его высокой токсичности. В настоящее
время имеются успешные попытки длительного применения у взрослых
уменьшенных доз препарата.

Целесо
образно назначение витаминов В6
,

А и Е, улучшающих функ
-
циональное
состояние проксимальных канальцев. При инфекции мочевых
путей проводят активную антибактериальную терапию.

Хирургическое лечение.

В ряде случаев применяют литотрипсию, хи
-
рургическое удаление камней лоханки и мочеточника.

Профилактика

заключается в обязате
льном обследовании на цисти
-

нурию больных мочекаменной болезнью, особенно развившейся в детском
возраст. Чтобы предупредить рождение больных лстей в семьях, отягощен
ных
по цистинурии. необходимо

медико
-
генетическое консультирование.

Показания к консульта
ции других специалистов.

Больных консуль
-
тируют нефролог, уролог.

Показания к госпитализации.

Госпитализация необходима в случае
почечной колики, почечной недостаточности.

Прогноз

благоприятный, но ухудшается при развитии почечной недо
-
статочности.

Мальабс
орбция метионина

Мальабсорбция метионина

-

наследственное заболевание, обусловлен
ное
дефектом белка
-
переносчика, осуществляющего всасывание метиони
на в
слизистой оболочке тонкой кишки и. в части случаев, реабсорбцию метионина в
канальцах почек.

Впервые м
альабсорбцию метионина описали в 1958 г. А.Смит и Л.Смит.

Эпидемиология.

Заболевание встречается с частотой 1:40000 населения.

Классификация.

Выделяют 2 типа заболевания: при

I

типе нарушен
транспорт метионина только в слизистой оболочке кишечника; при II
типе

отмечают как дефект всасывания метионина в кишечнике, так и наруше
ние
реабсорбции в почках.

44


Этиологии.

Заболевание наследственное. Тип наследования
-

ауто
сомно
-
рецессивный.

Патогенез. Дефицит метионина, возникающий в результате снижения его
всасывания и повышенных потерь с мочой, приводит в первую оче
редь к
нарушению лииидного обмена. Метионин, так же как белок казеин, в состав
которого входит большое ко
личество метионина, обладает липо
тропным
действием, т.е. способствует удалению из печени
избытка жира. Аминокислота
метио
нин является донатором метальных групп
,
с которы
ми связан синтез
холина. Недостаточное поступление в организм пищевого холина или
недостаточное образование его из
-
за нехватки метионина мо
жет привести к
жировой инфильтрации

печени. Большое значение в пато
генезе придают
поступающим в кровь и оказывающим токсическое воздей
ствие на организм
продуктам бактериального расщепления невсо
савшего
ся в ки
шечнике
метионина, в частности альфа
-
гидрокси
масляной кислоте.

При I типе

мальабс
орбции метионина нарушения ли
п
идного обмена
развиваются медленно вследствие частичной компенсации дефекта вса
сывания
за счет утилизации метионина в составе олиго
-

и дисахаридов. При

II

типе,
когда нарушено не только
всасывание в кишечнике, но и ре
абсорбци
я в
почечных канальцах, дефицит метионина более существенен, проявляется
раньше и более манифестно.

Клиническая картина.

I тип

заболевания протекает более благопри
ятно и
начинает проявляться только в зрелом возрасте. При

II

типе сим
птомы
появляются в дет
ском возрасте после употребления продуктов, богатых
метионином: творога, яиц, печени, свинины. Отмечают кашице
образный,
иногда жидкий и пенистый стул. Вследствие выделения с мо
чой а
-
гидроксимасляной кислоты моча приобретает запах солода или вы
сушенного
сельдерея. С образованием в кишечнике и всасыванием этого метаболита
связывают также пепельный (бесцветный) цвет волос боль
ных.

П
риступы


одышки, судороги, отеки и отставание в умственном разви
тии. Постепенно
происходит увеличение и уплотнение печени, по
является вялость, сонливость,
утомляемость. Нарастает отставание в физическом и психическом развитии.
Возможны судорожные припадки.

Диагностика

включает комплексное исследование показателей белкового,
жирового и углеводного обмена, проведение печеночных пр
об, предполагает
изучение функционирования
Ц
НС, сердечно
-
сосудистой и мочевой систем.

Лабораторная диагностика. Обязательные исследования:

общий анализ
мочи (выявляют аминоацидурию).

Дополнительные исследования.

После нагрузки метионином при

II

типе
мальабсорбции метионина отмечают увеличение выделения с мочой ме
тионина
и его бактериа
льных метаболитов
-

гидроксибут
ировой кислоты и/или а
льфа
-
гидроксимасляной кислоты.

Инструментальная диагностика.
Проводят исследование состояния печени
(УЗИ печени

и селезенки, допплеровское исследование портально
го кровотока,
ЭГДС. с
цинтиграфия печени) и ЦНС (УЗИ,Э
ЭГ, допплеров
ское исследование
сосудов, МРТ).

45


Дифференциальный диагноз

проводят с хроническими заболевания
ми
печени (хронический гепатит, цирроз печен
и и др.), с органическими
з
аболеваниями ЦНС, фенилкетонурие
й.

Пример формулировки диагноза.

Первичная мальабсорбция метио
нина.
Жировая дистрофия печени. Олигофрения.

Лечение

включает диету и симптоматические средства.

Немедикаментозное лечение.

При первич
ной мальабсорбция мети
онина не
употребляют пищевые продукты, богатые метионином (творог, яйца, филе
трески, печень, говядина).

Медикаментозное лечение

имеет симптоматический характер. На
значают
гепато
п
ро
т
екторы (Эссенциале форте, Гспабене, Легалоп и пр.)

и нейротрофики
(Кавинтон, Инстенон и др.).

Хирургическое лечение

может потребоваться при развитии осложне
ний
,
например портальной гипертензии.

Профилактика

состоит в своевременном выявлении случаев мальабсорб
-

ции метионина и проведении семейного генетического консультирования.

Показани
я

к консультации других специалистов.

В связи с частым
поражением печени и ЦНС необходима консультация гепатолога и невро
лога.

Показания к госпитализации.

Госпитализация необход
има для пер
вичной
и дифференциальной диагностики.

Прогноз.

При соблюдении диеты с возрастом симптомы заболевания ста
-
новятся менее выраженными, психическая неполноценность сохраняется.

Абеталипопротеинемия

Абеталипопротеинемия (болезнь Бассена
-
Корнцвсйга,

акан
т
оцитоз)

наследственное заболевание, обуслов
ленное дефицитом микросомально
го
белка, контролирующего образование апопротеина В, содержащегося в
бетта
-
липопроте
инах и в конечном итоге обеспечивающего транспорт три
-

глицеридов из энтероцитов в лимфу и плазму крови.

Эпидемиология.

Абеталипопротеинемию считают редким заболева
-
нием.

Классификация.

Выделяют первичную гипо
-

и абеталипопротеине
мию.
Указывают имеющиеся синдромы.

Этиология.

Заболевание насл
едственное. Тип н
аследования ауто
сомно
-
рецессивный. Ген локализован на 2
-
й хромосоме (2р23 р24). Также о
бнаружены
дефекты вбольшой субъединице

молекулы микросомального белка
-

переносчика григлицеридов.

Патогенез.

В результате дефекта транспортной системы липиды
,
преи
-
муще
ственно тригли
ц
ериды, не поступают из кишечника в лимфу и кровь.

Неспособность синтезировать апо
п
ротеин В и образовывать хиломикрон
ы

приводит к мальабсорбции жира и жирорастворимых витаминов (преиму
-
щественно Е и А).

Вследствие д
е
миелиниза
ц
ии аксонов
развиваются нарушения коорди
нации,
атаксия, нистагм, пигментная дегенерация сетчатки и отставание и умственном
развитии.

46


В результате отсутствия
бетта
-
липопротеи
н
ов, транспортирующих жиро
-
растворимые витамины, развивается дефицит витаминов Е и А.

Клиничес
кая картина.

Гипобеталипопротеинемия
-

уменьшение
содержание
бета
-

липопротеи
нов, часто протекает бессимптомно. Содер
жание
альфа
-
липо
протеинов в норме или даже увеличено, триглицеридов от 70 до 120
мг%,
бетта
-
липопротеинов от 20 до 70 мг%. Всасывание жиро
в

обычно не
нарушено.

При абеталипопрот
е
ин
е
мии на 1
-
м году жизни преобладают измене
ния со
стороны ЖКТ: стеаторея, рвота, боли в животе; снижаются темпы прироста
массы тела, развивается гипотрофия, мышечная слабость. Ти
пично
присоединение анемии с акантоц
итозом, обусловленной нарушени
ем структуры
мембран эритроцитов, приводящей к укорочению продолжи
тельности их
жизни.

В последующем возникают нарушения координации, атаксия, наруше
ния
чувствительности, развивается умственная отсталость. Как результат
снижения
всасывания жирорастворимых витаминов развиваются нарушения зрения
(дегенерация сетчатки, пигментный ретинит вплоть до слепоты).

Диагностика.

Лабораторная диагностика. Обязательные исследова
ния.

Проводят фенотинировани
е

дислипопротеин
е
мии. Характе
рны отсут
ствие в
крови липопротеинов низкой (бетта) и очень низкой (пребетта
) плотности и
хиломикронов, снижение уровня жирных кислот и холестерина.

Дополнительные исследования.

П
роводят гематологическое обследова
ние:
изучают морфологию эритроцитов
(наблюдаются акантоциты
-

эри
троциты е
множественными шиловидными выростами), исследуют при
знаки гемолиза.

Инструментальная диагностика.

В биоптатах слизистой оболочки
обнаруживают вакуоли и жировые включения в энтероцитах, при высокой
концентрации тригл
ицер
идов в биоптате отсутствует апоп
ротеин В.

Дифференциальный диагноз

проводят с за
болеваниями, проявля
-
ющимися сте
атореей.
Первичная мальабсорб
ция желчных кислот

обусловлена
нарушением активного транспорта желч
ных кислот в тонкой кишке.
Характерно сочет
ание водянистой диареи с выраженной с
е
атореей II типа.
Снижена концентрация желчных кис
лот в крови и моче, повышена их
экскреция с калом. Неадсорбированные жирные кислоты нарушают всасывание
ионов кальция, магния, цинка, се
лена, усугубляют нарушения всас
ывания воды
и натрия в толстой кишке. При обследовании после нагрузки меченым
холинглицином
выявляют по
вышение содержания
С
14

в выдыхаемом воздухе.
Всасывание холестерина и триглицеридов не страдает.

Целиакия

(см. разд.
1
.7) характеризуется комплексной ма
льабсорбцией с
выраженной

стеатореей. Однако отсутствие бетта
-
лииопротеинов целиакии
несвойственно, но харакгерно повышение антит
ел к тканевой трансглута
-

миназе
, антиглиади
новых, антиретикулиновых и антиэн
домизийных анти
тел, а
также признаки гипертрофиче
ской
(
D
-
клет
ки) атрофии слизистой оболочки
тонкой кишки.

Для

муковисцидоза

характерна стеаторея другого (I), чем при
абеталипопротеинемии (II) типа. Часто наряду с кишечными про
явлениями
47


отмечают хроническую или рецидивирующую симптоматику со стороны
дыхательных путей. Характерно повышение концентрации электролитов в поте
(положительный потовый тест).

Пример формулировки диагноза.

Первичная аб
е
талипопротеинемия.
Акантоцитозная анемия легкой степени. Пигментный ретинит. Олигофрения.

Лечение

включает дие
ту и заместительную терапию. Специфической
терапии пет.

Немедикаментозное лечение

состоит в назначении детям грудного
возраста смесей с низким содержанием жиров, включающих среднецепо
-

чечные триглицериды. В последующем рекомендуют диету с ограничени
ем
жи
вотных жиров, богатую полиненасыщенными жирными кислотами из
семейства линоленовой кислоты и витамином К (растительные масла:
подсолнечное, кукурузное, хлопковое, соевое, льняное, конопляное), зла
ковые
грубого помола и бобовые.

Медикаментозное лечение.

На
значают заместительную терапию поли
-

ненасышснными жирными кислотами (Линетол), дополнительное введение
жирорастворимых витаминов в высоких дозах (витамин Е 100 мг/кг/сут.).
Одновременно назначают витамин А (ретинол) для профилактики г иповита
-
миноза А, га
к как токоферол в высоких дозах может вызвать его развитие.

Профилакт
ика состоит в своевременной диагностике абеталипопро
-
теинемии и генетическом консультировании членов семьи больного.

Показания

к консультации других специалистов.

При анемии необ
-
ходима
консультация гематолога, при нарушении зрения офтальмолога. При
нарушении походки, чувствительности невролога.

Показания к госпитализации.

Первичная диагностика

и

необходи
мость
дифференциальной диагностики.

Прогноз.

При своевременном назначении терапии, п
озволяющей пре
-
дотвратить тяжелые необратимые неврологические и офтальмологические
нарушения, прогноз благоприятный.

Мальабсорбция минеральных веществ и
витаминов

Мальабсорбция минеральных веществ и витаминов

Акродерматит энтеропатический

Акродерматит
энтеропатический (синд
ром Данбольта

Клосса, син
-
дром Б
рандта)

-

наследственное заболевание, связанное с нарушением
всасывания цинка.

Впервые энтеропатический акродерматит как самостоятельное заболе
вание
выделил в 1936 г. Ьрандт
(
T
.
Brandt
).
Подробно эту бо
лезнь описали в 1942 г.
Данбольт
(
N
.
Danbolt
)
и Клосс
(
K
.
Closs
).

Классификации.

Выделяют перв
ичную и вторичную формы, отмеча
ют
периоды заболевания (обострения, ремиссии), указывают вторичные синдромы.

48


Этиология.

Энтеропатический акродермат
ит рассматривают
как
ауто
сомнорец
ессивное заболевание. Около 20% больных
-

дети, родившиеся от
кровнородственных браков. Часты семейные случаи заболевания.

Редкие случаи начала заболевания в старшем возрасте обусловлены, по
-
видимому, вторичным дефицитом цинка, связанным с
нарушениями всасывания
цинка при заболеваниях поджелудочной железы, целиакии, после операций на
кишечнике; а у взрослых со злоупотреблением алко
голем.

Патогенез.

Предполагают гене
тически детерминированный дефект

белка,
осуществляющего перенос цинка через
мембрану энтероцитов. В резуль
тате
недостаточного всасывания ц
инка нарушается формирование более 200
ферментов, часть и
з которых участвуют в синтезе РН
К, ДНК. Нарушается рост и
деление клеток. Развивается атрофия ворсин слизи
стой оболочки кишечника.
Проис
ходит вторичное снижение активности дисахаридаз. Страдает иммунная
система: развивается лимфопения, про
исходит нарушение дифферен
цировки Т
-
клеток, снижение антителообраз
ования.

Клиническая картина.

Женское молоко содержит отсутствующий в
коровьем молоке л
иганд. связывающий цинк и обеспечивающий его вса
-
сывание. При переводе на искусственное вскармливание у ребенка появля
ются
частый водянистый, пенистый, желто
-
серого цвета (стеаторея) стул, анорексия.
повышенная возбудимость.

Несколько позже появляются изм
енения на коже. Сыпь симметричная,
располагается в крупных складках, вокруг рта, глаз, в анал
ьно
-
гениталыюй
области, в облас
ти ягодиц, разгибат
е
льных поверхностей коленных и лок
тевых
суставов. Сыпь полиморфная, в
начале эри
т
ематозная, везикуло
пустулезная и
ли
буллезная, постепенно сливается в мокнущие, эрозирован
-

ные очаги,
покрывающиеся корками. У большей части больных возникают паронихии,
дистрофия ногтей. Характерно выпадение волос с развитием алопеции, в части
случаев тотальной.

В результате вторичного
иммунодефицита часто возникают различные
инфекции. Почти у всех больных в зонах поражения появляются признаки
вторичной инфекции. У 70% больных в соскобах с очагов на коже и слизи
стых
оболочках обнаруживают
грибы рода
Candida
.

Часто появляются заеды,
глоссит, стоматит. У многих больных разви
ваются
блефарит, конъюнктивит, соп
ровождающиеся фотофобией, блефа
роспазмом. У
девочек возможны явлен
ия вульвита, у мальчиков баланоп
остита.

Диарея принимает хроническое течение. Поносы, не поддающиеся обычной
терап
ии, приводят к истощению, задержке роста, психомоторно
го развития.

Диагностика

основана на клинической симптоматике

и

данных
лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика
.

Обязательные исследования.

Характер
ны
снижение уровня цинка в сыворотке кров
и ниже 6 ммоль/л, уменьше
ние
экскреции цинка с мочой.

Дополнительные исследования.

Характерны сдвиги в иммунном ста
тусе.

49


Инструментальная диагностика. Обязательные исследования.

Ра
-
диоизотопное исследование с
65
Zn

выявляет резкое снижение его абсорб
ции
в
кишечнике.

Дополнительные исследования.

При гистологическом исследовании
биоптата слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживают характерные
включения в клетках Панета.

Дифференциальный диагноз.

Исключают атонический дерматит,
кандидоз, врожденный буллезны
й эиидермолиз. Дифференцируют от

вто
-
рично
го

нарушения всасывания цинка при воспалительных заболеваниях
кишечника, при атрофии слизистой оболочки кишечника и при синдроме
короткой кишки.

Пример формулировки диагноза.

Первичный энтероп
атический
акродерматит
, очаговая алопеция, гингивит.

Лечение.

Немедикаментозное лечение.

На 1
-
м году жизни при отсут
ствии
грудного молока необходимо вскармливание непастеризованным до
норским
молоком.

Медикаментозное лечение.

При искусс
твенном вскармливании и у де
тей
старше 1

года назначают препараты цинка: аспартат цинка из расчета 2
мг/кг/сут.; сульфат, ацетат или глюконат цинка в дозе от 10
-
20 мг/сут. для детей
1
-
го года жизни, у детей старше года в зависимости от возраста суточная доза
составляет 50
-
150 мг. Успешно применя
ют Цинктерал.

При обострении диареи назначают производные 8
-
оксихинолина (Эн
-

теросептол, Интестопан), которые принимают в обычных дозах до раз
вития
клинической ремиссии, после чего переходят на поддерживающие дозы,
получаемые в течение месяцев, лет. При
дисбактериозе назна
чают пре
-

и
пробиотики. Проводят

иммунокоррекцию, назначают местное сим
-
птоматическое лечение.

Хирургическое лечение

может потребоваться при появлении вторич
ных
очагов инфекции фурункулов, абсцессов и пр.

Профилактика

вторичных форм заключается в своевременном вы
явлении
и лечении хронических заболеваний кишечника. Профилактика первичных
форм
-

проведение генетического консультирования в семьях, в которых
выявлены больные энтсропатическим акродерматитом.

Показания к ко
нсультации других специалистов. В
зависимое! и от
проявлений необходима консультация дерматолога, инфекциониста, окулиста,
гинеколога.

Показания к госпитализации.

Госпитализация необходима при вто
-
ричных инфекциях, тяжелых кожных проявлениях.

Прогноз.

Течение заболевания длительное с периодами обострения и
ремиссии. Некоторое смягчение симп
томатики отмечают в период полово
го
созревания. Без лечения больные

могут погибнуть от интеркуррет
ных
заболеваний. Прогноз зависит от своевременности диагностики, ад
ек
ватности
лечения.

50


Врожденная хлоридная диарея

Врожденная хлоридная диарея

-

наследственное заболевание, обуслов
-
ленное нарушением всасывания в
кишечнике хлоридов с развитием про
фузной
диареи, обезвоживания, нарушений метаболизма.

Эпидемиология.

Встречае
тся с частотой 1:30000 новорожденных.

Классификация.

Наряду с нозологической формой указывают период
(декомпенсации, компенсации) и клинические синдромы.

Этиология.

Заболевание наслед
ственное. Тип наследования ауто
сомно
-
рецессивный. Регулирующий ген локали
зуется на 7
-
й хромосоме
(7
q
22
-
q
31).

Патогенез
.

Вследствие генного дефекта в клетках слизистой оболочки
кишечника нарушается функция активного транспортера хлора, который должен
обеспечивать в энтероцитах

обмен иона хлора на бикарбонатный

ион. Это
приводит к нарушению всасывания хлора и усиленному всасыва
нию
бикарбонатного иона. В результате отмечаются снижение
p
H

в просвете
кишечника и повышение рН в крови. Развиваются секреторная диарея, тяже
лы
й
алкалоз, гипохлоремия, гипокал
иемия, гип
онатриемия. Хлор в больших
количествах выделяется с калом. Впоследствии развивается вторичный ги
перальдостеронизм, уровень сывороточного натрия нормализуется.

Клиническая картина.

Заболевание проявляется уже внутриутробно В
последнем
т
риместре беременност
и выявляют мно
го
води
е
, которое связа
но с
началом диареи у плода еще до его рождения. Дети обычно рождаются
недоношенными. При рождении отмечают вздутие живота, ослабление пе
-
ристальтики, часто отсутствует меконий. После каждого кормления с первых
дней жиз
ни наблюдается упорная рвота ©фонтаномª. Стул очень жидкий, во
-
дянистый, похожий на мочу, до 10
-
20 раз в сутки. Быстро развиваются тяже
лая
дегидратация, олигурия, возможна гипертермия. Нарастают гипотрофия,
мышечная гипотония. Отмена молочного вскармливан
ия неэффективна.

Диагноз

может быть заподозрен антенатально по наличию многовод
и
я у
беременной и данным УЗИ плода.

Лабораторная диагностика. Обязательные исследования:

общи
й

анализ мочи
-

моча имеет щелочную реакцию; биохимический ан
ализ кро
ви выраженная
гипохлоремия, гииокалиеми
я.
тяжелый алкалоз (рН кро
ви до 7,
7
-

7,8:
BE

до

+30,0).

Дополнительные исследовании:

анализ кала
-

повышение
экскреции
хлоридов (более 15 ммоль/л или более I г/сут
.); экскреция хлора с мочой
снижена.

Инструментальная диагностика

Пр
и УЗИ выявляют

ре
зкое расши
рение
подвздошной и т
олсто
й
кишки с большим количеством жидкости.

Дифференциальный диагноз

проводят с врожденными ©водянисты
миª
диареями.

Врожденная натриевая диарея

клинически очень сходна с врожден
ной
хлоридной диареей. В конце беременности наблюдается многоводие, ребенок
рождается незрелым. С рождения отмечают профузную упор
ную диарею, не
проходящую при изменении питания. Дифференциально
-

диагностическое
значение имеет лабораторное обследование. В

к
рови ти
пичны тяжелая
51


гипонатрие
мия, метаболический ацидоз. Характерно рез
кое повышение
экскреции натрия с калом.

Первичная лактаз
ная недостаточность

проявляется позже
-

по мере
нарастания объема молочного кормления. Кроме того, при разгрузке пита
ния
и
ли вскармливании безлактозными смесями диарея быстро исчезает. При
хлоридной диарее клиника практически не зависит от отмены молоч
ного
питания.

При

сольт
еряющей форме адреногепитального синдрома

ребенок
рождается с локальной ги
перпигментацией и признаками

гиперандрогении
(макроге
нитосомия у мальчиков, гипертрофия клитора и пол
овых губ у
девочек). Рвота ©фон
таномª, диарея, обезвоживание возникают позже на 1
-
4
-
й
неделе жизни. Диагноз подтверждают выявлением повышенного уровня 17
-
кетостероидов в моче.

Пример

формулировки диагноза.

Врожденная хлоридная диарея, пе
-
риод декомпенсации. Гипонатриемическая дегидратация

II

степени.

Лечение.

Немедикаментозное лечение.

Ребенок получае
т обычное
питание, с
очетающееся с оральной регидратац
ией, объем которой опреде
ляют
в

зависимости
от
объема текущих потерь.

Медикаментозное лечение.

При тяжелом состоянии ребен
ка до его
стабилизации проводят

парентеральное питание
и

регидратацию. В после
-
дующем необходимо пожизненное замещение электролитов и жидкости из
расчета по хлору 10 ммоль/кг. В том числе '/, объема дают в виде 0.7% раствора
хлорида калия и
2
\
3

в виде 0,3% раствора хлорида натрия. Дозу

корригируют
индивидуально.

Профилактика

включает

проведение генетического консультирова
ния в
семье больного.

Показания к консультации других специалистов.

При тяжелом со
-
стоянии и потребности

в

парентеральном питании полезна консультация

врача
-
реа
н
иматолога.

Показания к госпитализации.

Госпитализация п
оказана при тяжелой
дегидратации, необходимости проведения парентерального питания.

Прогноз после благополучного завершения периода парентерального
питания благоприятный, хотя иереистирующая секреторная диарея может
сохраняться.

Мальабсорбция витамина
В
]2

Мальабсорбции витамина В
12
(синдром Имерслунд
-
Гресбека)

-

заболе
-
вание, обусловленное нарушением транспортных систем, обеспечивающих
всасывание кобаламина в тонкой кишке. Заболевание описано в 1960 г.

Эпидемиология.

Относится к редким заболеваниям.

Классифи
кация.

Выделяют первичные (врожденные) и вторичные
(приобретенные) формы заболевания. Отмечают клинические синдромы
(анемия, полиневриты и т.д.).

Этиология.

Первичные форм
ы связаны с дефектом транспорт
ных си
стем,
наследуемым по аутосомно
-
рецсссивному типу
. Вторичные
-

возни
кают при
52


тяжелых атрофических желудочно
-
кишечных заболеваниях, ре
зекциях желудка
и т.д.

Патогенез.

Выделяют несколько врожденных форм дефекта транспор
та
кобаламина:



Н
аследст венный дефицит внутреннего фактора Ка
с
ла.
П
ри этом кобала
-

мин
не образует комплекс с внутренним фактором, не может взаимодей
ствовать
с рецепторами энтероцита и не поступает в клетку.



Нарушение транспорта кобаламина через энтероцит из
-
за врожден
ного
дефицита специфического переносчика. Комплекс ©кобаламин внутр
енний
фактор Каслаª взаимодействует с рецептором энтероцита, но не поступает
внутрь клеток.



Наследственный дефицит гранскобаламина
-
II
, переносчика кобаламина из
энтероцита в систему портального кровотока. Кобаламин в этом слу
чае
накапливается в клетках сл
изистой оболочки кишечника.

При вторичных формах заболевания транспортные системы поврежда
ются
вследствие основного заболевания.

Кобаламин является модулятором митозов клеток. При его дефици
те в
первую очередь замедляются деление клеток крови и миелиниза
ция нервных
волокон.

Клиническая картина

первичной формы заболевания может проявить
ся
во втором полугодии жизни ребенка, но чаще
-

в 2
-
3 года, в зависимости от
резервов витамина В
12
,
полученных внутриутробно от мат
ери. Появляются
слабость, головокружение,

бледност ь, задержка физического развития. У ча
сти
больных наблюдают снижение аппетита, отрыжку, рвоту, диарею. Несколь
ко
позже появляются неврологические нарушения в виде онемения в нижних
конечностях, парастезий, задержки умственного развития. Затем р
азвивают
ся
полиневриты, симптомы поражения спинного мозга. В крови отмечают г
и
-

перхромную гипорегенерагорную мегалоцитарную анемию. В моче возможна
протеинурия вследствие поражения эпителия почечных канальцев.

Приобретенный дефицит витамина В
|2

(например, при резекции же
лудка)
проявляется в основном анемизацией.

Диагностика

строится с учетом анамнестических данных и результа
тов
обшего

и

неврологического осмотров, но базируется на лабораторных данных.

Лабораторная диагностика. Обязательные
исследования.

В анализе крови
помимо м
е
галобластной г
ип
ерхромной гипорегенераторной анемии может
наблюдаться
панцитоп
ения. Иммунологическое исследование мо
жет выявить
дефекты гуморального и клеточного иммунитета. В анализе мочи возможна
псрсистирующая про
теинурия.

Дополнительные исследования.

При определении уровня витамина В
12

в
сыворотке крови (в норме 200
-
600 нг/мл или
I
4
8
-
443
нмоль/л) харак
терно его
снижение до 20
-
150
н
г/мл.

Инструментальная диагностика.

Проводят радиоизотоп нос иссле
дование
п
о
методу Шиллинга с нагрузкой витамином В
12
, меченным радио
активным
изотопом. У здоровых лиц 8
-
10% введенного изотопа выводится с мочой. В
случае заболевания изотоп в моче не определяется.

53


С целыо дифференциальной диагностики иногда исследуют ми
е
ло
-

грамму
, в которой при нарушении всасывания кобаламина обнаруживают
мегалобласты. наличие незрелых пре
дшественников лейкоцитов в
гипо
кл
е
точном костном мозге.

Дифференциальный диагноз

проводят с

первичной мальабсорбцие
й

фолиево
й

кислоты.

Заболевание также проявляе
тся ближе к концу 1
-
го по
-
лугодия жизни. Клиника сходна с дефицитом витамина В
12
: ме
гало
бласт
ная
анемия, задержка психического развития, ряд неврологических нару
шений.
Картина периферической крови, миелограмма также аналогичны.
Диагностически значимо опр
еделение уровня фоли
е
вой кислоты в сыво
ротке
крови. У здоровых детей он составляет 6
-
15 нг/мл (14
-

34 нмоль/л), при
нарушении всасывания


1
-
3

н
г/мл и менее.

Пример формулировки диагноза.
П
ервнчная мальабсорбция витами
на
В
12
. Мегалобластная анемия
средней степени тяжести. Парестезии ниж
них
конечностей.

Лечение.

При наличии клинической симптоматики назначают в/м вве
-
дение витамина В
12

в высокой дозе 200
-
500 мкт, а при неврологической
симптома
тике 1000 мкг

ежедневно до достижения гематологической ре
миссии.
Одновременно назначают фолаты 15 мг

per

os

4 раза в день. Уже на 2
-
3
-
й день
лечения начинается, а на 2
-
й неделе происходит замена мегалобластичес
кого
кроветворения па нормобластическое. Далее продолжа
ют поддерживающее
введение витамина В
12
по 250
мкт в/м 1 раз в месяц

в течение всей жизни.

Профилактика

заключается в генетическом консультировании семьи

больного.

Консультации специалистов.
Необходимы консультация и наблюде
ние
гематолога и невролога.

Прогноз

благоприятный при условии своевременной диа
гно
ст
и
к
и
и
систематического лечения.


Целиакия

Целиакии

-

хроническая обратимая аутоиммунная воспалительная
энте
ропатия,
индуцированная пищевым глютеном и возникающая только у
ге
нетически
предрасположенных лиц.

Синонимы:

глютеновая энтеропатия. глютенчувствительная энтеронп тия,
кишечный инфантилизм, нетропическая спру, цслиакийпая спру, (
Болезнь Ги
-
Гер
т
ера
-
Г
ейбнера.

В воспалительный процесс при этом заболевании вовлекается преиму
щественно двенадцатиперстная н тощая кишк
а. Хроническое воспаление
возникает в

результате опосредованной Т
-
кл
етками реакции на тканевую
трансглутаминазу и другие аутоантигены кишечника с высвобождением
провоспалительных цитокинов, вызывающих повреждение кишки. Э
нте
ропатия
при целиакии имеет обрат
имый характер. Постоянная элиминации компонентов
белков злаковых культур (глютена) из диеты больного в абсо
лютном
большинстве случаев приводит

к полному восстановлению морфо
логических и
54


функциональных характеристик кишечника. Таким образом перманентное
по
ступление с пищей глютена является обязательным у
сло
вием для
возникновения и персистиро
вания энтеропатии. Наличие поли
генно
обусловленных индивидуальных особенностей функционирования как
естественного, гак и адаптивного иммуни
тета также является облигат
ным

условием возникновения болезни.

Эпидемиология.

Изучение эпидемиологических аспектов целиакии и анализ
материалов, свидетельствующих о распространенности различ
ных клинических
форм этого заболевания в различных регионах мира, важны для понимания
генеза са
мой болезни. Частота регистрации данной патологии в той или иной
популяции зависит от ряда факторов:



популяционной частоты генов, детерминирующих наследственную
предрасположенность к болезни. Это в первую очередь касается наи
более
изученных к настоящему в
ремени кл
астеров генов предрас
положения,
кодирующих специфичные белки
HLA
-
DQ
2
или
HLA
-

DQ
8.
Генетическая
предрасположенность является

биологической
составляющей
эпидемиологии заболевания;



распространенности в пищевом рационе жителей данного ре
гиона
злаковых
продуктов, таких как пшеница, рожь, ячмень, или компонентов их
технологической переработки. Это зависит от национально
-
культурологических особенностей той или иной на
ции, а также от
свойственного ей уровня жизни и является

социаль
ной

составляюще
й,
определяющей частоту целиакии;

• другой

социальной

составляющей эпидемиологии болезни, а именно от
развития медицинской науки и здравоохранения в том или ином
государстве. Степень ее влияния зависит от квалификации врачей са
мых
разных специальностей, н
ал
ичия национальных регистров це
лиакии,
проводимых скрининговых программ, а также от ряда дру
гих субъективных
факторов.

В нашей стране эпидемиология болезни практически не изучена. Опу
-

б
ликованы лишь отрывочные сведения, в частности данные о распростра
-
ненности цслиакии (13,1%) в группе риска среди взрослых жителей Ниже
-
городской области. Убедительных данных о распространенности целиакии
среди детского населения РФ к настоящему времени не опубликовано.

Считается, что целиакия является одной из самых расп
ространенных н мире
болезней мультифакториальн
ой природы с аутоиммунным пато
ге
н
езом. По
приблизительным расчетам, различными, часто не диагно
стированными
клиническими вариантами этой болезни может страдать до 1
-
2% населения
нашей планеты. Ма
ссовые, невыбо
рочные мультицент
ровые скринипговые
серологические исследования показали, что цели
акия имеет место у 0,5
-
1,0%
жителей Европы, Северной Америки, Ав
стралии, а также населения северной
части Африки. Максимальная рас
пространенность данной патологии в мире
у
становлена у жителей Сахары (5,6%). На последнюю цифру, помимо высокой
популяционной частоты
Н
LA
-
DQ
2
и преобладания в питании продуктов из
55


пшеницы, свойствен
ных арабам и берберам, влияют и кровнородственные
браки, характерные для этого народа. В Европе ма
ксимальная частота целиакии
зарегистри
рована у народов угро
-
финской ветви, т.е. у жителей Венгрии,
Эстонии и Финляндии: от 1:85, до 1:99 (1,0
-

1,2%). По совокупным эпидемиоло
-
гическим данным предполагается, что этим заболеванием страдает около 3 млн
жите
лей Европы, сколько же
-

Северной Америки, а в Китае
-

более 10 млн
человек.

Несомненно, что распространенность различных клинических форм целиакии
среди только детского населения должна быть ниже. В пользу этого
утверждения свидетельствует фаю возможной м
анифестации болез
ни, особенно
внекишечной ее формы, во взрослых периодах онтогенеза. Так, популяционная
частота неклассических форм целиакии у школьни
ков и взрослых Турции
составляет 0,87 и 1.15% соотве
тственно. Увеличе
ние выявляемости

цслиакии у
детей,

наблюдающееся в последние годы, особенно в развивающихся странах, в
существенной степени обусловле
но и уменьшением продолжительности
грудного вскармливания, ранним и повсеместным использованием смесей,
содержащих компоненты белков злаковых. Это связано с

широким
распространением западного стиля жиз
ни, использованием адаптированных
смесей и других консервированных продуктов, поступающих в эти страны по
линии гуманитарной помощи из Евросоюза и США.

Классификация. Принято выделять 3 основные клинические фор
мы, или
варианта, целиакии
-

классическую,
н
еклассическую и латентную.

Классический

(типичный, кишечный, симптомный) вариант проявляетеª
кишечной дисфункцией и синдромом мальабсорбции. Чаше встречается у детей
грудного и раннего возраста. Для

неклассическо
й

(атипичной, вне кишечной,
малосимптомной) формы
нехарактерны клинические призна
ки энтеропатии. В
большинстве случаев

диагноз цслиакии при этом вари
анте устанавливается у
детей и подростков школьного возраста, а также у взрослых по наличию
внекишечных про
явлений болезни или в ходе об
следования групп риска.

Латентная

(бессимптомная) ф
орма целиакии ха
растеризуется отсутствием
кишечных и внекишечных проявлений болезни, но положительными
серологическими тестами. Обычно эта форма
выявляе
тся у детей и взрослых,

родственников больного, считающих себя вполне здоровыми при обследовании
их по поводу высокого риска развития у них целиакии. Латентный вариант
болезни подразделяется на две подгруппы: с морфологическими изменениями в
сли
зистой и без них. В диагнозе це
лиа
кии также целесообразно указывать,
находится ли пациент на диете или нет, и ее эффективность, в частности в

течении целиакии

выделяют

активный период и период ремиссии. В случаях,
когда длительная (не ме
нее 6 мес.) строго соблюдаемая пациентом
безглютенов
ая диета не приво
дит к ликвидации у него клинических и
морфологических проявлений бо
лезни, диагностируется

рефрактерная

форма
целиакии.

Этиология и патогенез.

Заболевание манифестирует только при соче
тании
одновременно 3 факторов:



генетической
предрасположенности:

56




своеобразной реактивности адаптивного и врожденного иммунитета;



использования больным глютенсодержащих продуктов.

Целиакия формируется и манифестирует в результате тесного взаим
ного
инициирования и последующего функционального взаимод
ействия
вышеперечисленных факторов. Важно подчеркнуть, что каждый из приве
-
денных этиологических факторов в отдельно
сти довольно часто встречает
ся в
популяции у здоровых людей, однако для развития заболевания необ
ходимо их
одновременное присутствие (комб
инация) у одного индивида.

Современный терапевтический подход к целиакии базируется па дие
тической
элиминации глютена. Это приводит к разрушению патологиче
ского тесного
взаимодействия этих этиопатогенетических составляющих, вследствие чего
наступает полн
ая морфофункциональная ремиссия.

Глютен

это условный, неофициальный термин, объединяющий груп
пу
пептидов таких злаковых культур, как пшеница (глиадин и глютенин).рожь
(секолин) и ячмень (гордеин) и. возможно и только в редких случаях, овес
(авенин). В это

понятие включаются только те белки, которые спо
собны
инициировать в организме аутоиммунный процесс. Общее биохи
мическое
свойство этих пептидов большое содержание заменимых ами
нокислот пролина
и глутамина, что обеспечивает им высокую степень резистентно
сти к
перевариванию протеазами желудка, поджелудочной же
лезы и щеточной
каемки знтероцитов. Доказано, что организм даже здоро
вого человека не
способен полностью переварить такие белки. Это привони к накоплению в
тонкой кишке крупных молекул белковых фраг
ментов
с

очень большим
содержанием пролина и глутамина. Для запуска аутоим
мунного процесса в
собственной пластинке
(
lamina

propria
)
слизистой киш
ки эти молекулы должны
иметь длину, состоящую не менее чем из 33 ами
нокислот. Достаточно ли только
физиологически незавершенного пищева
рения для запуска целиакии? На этот
вопрос до настоящего времени ответа
нет
. Не исключено, что неполное
переваривание этих пептидов вторично и обусловлено первичным снижением
ф
ункции энтероцитов и/или подже
лудочной желе
зы.

Наличие пролинсодержащих белковых остатков в тонкой кишке явля
ется
обязательным, но не единственным условием для инициации опосре
дованной

Т
-
клетками реакции. Аутоиммунный процесс в собственной пла
стинке кишки
запускается только после

предварительног
о этапа дезамин
ирования этих
молекул тканевой трансглутаминазой. В результате этого процесса они
приобретают отрицательный заряд и становятся способными образовать
комплекс с антигенами
HLA
-
DQ
2
или
HLA
-
DQ
8
в дендритных клетках и быть
презентированными на и
х м
ембране и, таким образом, выяви
ть Т
-
клеточную
(
CD
4+)
сенсибилизацию. До настоящего времени оста
ется неясным, каким
образом фрагменты глютена достигают поверхности собственной пластинки
слизистой кишки? Такой пассаж возможен либо к случаях ослабления
ме
жэпителиальных связей в слизистой, либо транс
эпителиальным путем. К
такому ©облегченномуª доступу могут приводить как врожденные свойства
самой слизистой тонкой кишки, так и ранее пере
несенные кишечные инфекции,
57


прежде всего вирусной этиологии. Не ис
клю
чена роль в этом процессе и самих
дендритных клеток собственной пластинки слизистой.

Генетическая предрасположенность

к целиакии детерминируется большой
группой генов. О значительной роли генетического фактора в ге
-

незе целиакии
свидетельствует высокая ко
нкордантность (70 75%) болез
ни у монозиготных
близнецов. Такие цифры являются максимальными для известных к настоящему
времени заболеваний с наследственной пред
расположенностью.

Центральную роль в наследственной предрасположенности отводят генам
локуса
DQ
(6р21.3), кодирующим антигены
HLA
-
DQ
2
или
HLA
-

DQ
8.
Синтез
альфа
-
цепи белка
DQ
2
контролируется аллелем
HLA
-
DQA
1*05,
а (
бетта
-
цепи
HLA
-
DQB
1
*02 (или
HLA
-
DQB
1
*0201, или
DQB
1*0202). Ан
тиген
DQ
2
определяется у 90
-
95% больных целиакией,
aHLA
-
DQ
8
вы
является почти у всех
остальных 5
-
10% больных.
DQ
8
также строится из а
-

и р
-
цепей, которые
кодируются аллелями
HLA
-
DQA
1*03
и
HLA
-

DQB
1*0302
соответственно.
Перечисленные аллели вносят 40% вклад в общую наследственную
предрасположенность к болезни. Остальны
е 60% предрасположенности к
целиакии определяются пока еще точно не уста
новленными генами.
Рассматриваются десятки локусов генов, не отно
сящихся к
HLA
,
претендующих
на роль кандидатов в гены предрасполо
женности: на 2, 3, 4. 5, 6, 9, 11, 15, 18 и
19
-
й хр
омосомах. Несмотря
н
а то

что практически у всех больных определяется
HLA
-
DQ
2
либо
HLA
-
DQH
,
риск возникновения заболевания у обладателей этих
антигенов относи
те
льно низок и составляет не более 3%. Это связано с высокой
по
п
ул
я
ционной частотой (35
-
40% у европ
еоидов) указанных антигенов. Данны
й

факт важно учитывать при диагностике целиакии. Обнаружение этих
ан
тигенов
в силу их низкой специфичности не может подтверждать налич
ие

заболевания.
Экспрессия белков
HLA
-
DQ
2
либо
HLA
-
DQ
8
и их совмест
ная презентация с
пре
дварительно модифицированным тканевой трансглутаминазой глютеном на
мембране дендритных клеток собственной
пла
стинки обязательное условие для
возникновения ответа, опосредовании го Т
-
хелперами типа 1. Это двойное
распознавание (рестрикция по
Н
L
А)
является
ключевым для развертывания
каскада аутоиммунных процессом приводящих к повреждению структуры
тонкой кишки

и появлению специ
фических признаков болезни
морфологических изменений слизистой, со
ответствующих критериям Марша.

Своеобразная иммунная реакт
ивность
адаптивного и врожденно
го
иммунитета,

необход
имая для возникновения целиакии

заключается в
генетически обусловленном снижени
и иммунной толерантности и появ
лении
способности организма отвеча
ть специфической иммунной реакци
ей

(адаптивный иммунитет)

на ©физио
логическоеª воздействие. Иммун
ная реакция
опосредуется через лимфоциты
CD
4+

-
хелперы). Каскад им
мунных
трансформаций приводит к высвобождению большого количеств
а

цитокинов и
образованию В
-
лимфоцит
ами различных антител. Из цито
кинов,
высвобождающихся

в результате иммунной реакции, наибольшим
повреждающим ткан
и свойством обладают гамма
-
интерферон

и ФНО
-
а
льфа
.
Они совместно с другими медиаторами ©увековечиваютª повышенную чув
ствительность организма к глютену, вы
зывая повреждение слизистой тон
кой
58


кишки
и тем самым повышая ее проницаемость для глютена. Заде и ствованные
в иммунных реакциях В
-
лимфоциты продуцируют антитела
.

К их числу
относятся антитела, направ
ленные против глютена (антиглиа
диновые),
собственной пластинки слиз
истой (антирстикулярные), эндо
мизия
(эндомизиальные, фактически являющиеся антителами против тка
невой
трансглутаминазы) и непосредственно тканевой трансглутаминазы (анти
-
тТГ
-
антит
е
ла).

К настоящему времени недостаточно изучено значение

врожденно
го
иммунитета
, а также самих энтероцитов

в возникновении болезни. В частности,
не до конца понятна роль межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) на ранних и
поздних этапах патогенеза целиакии. Эти клетки пред
ставлены
преимущественно фенотипом
CD
3+,
CD
8+
Т
-
лимфоцитов с
гамма, сигма
-
рецепторами, тогда к
ак у здоровых преобладают аналогичные клетки с
альфа,
бета
-
рецепторами. Установлено, что пролиферация МЭЛ и изменение их
фенотипа индуцируются ИЛ
-
15. Известно, что этот медиатор способен
продуцировать моноциты, Т
-
лимфоциты, а также эпителиальные клетки, в
частности энтероциты. Несомненно, что роль МЭЛ в генезе болезни зна
-
чительная, особенно в формировании рефрактерной к диетотерапии фор
мы
целиакии, составляющей до 5% всех форм целиакии. Кроме того, уста
новлено,
что факторы врожденного иммунитета обусловл
ивают появление ранних
осложнений, в частности такого, как энтеропатическая Т
-
клеточная
л
имфома
(
EATL
).

Клиническая картина.

Характеризуется высокой вариабельностью.
С
имптомагика целиакии зависит как от клинической формы болезни, так
и от

возраста ребенка. Заболевание может впервые проявиться в любом пе
риоде
онтогенеза, как в грудном, так и пожилом в
озрасте. В силу широкого
клиничес
кого полиморфизма целиакии, который в практической деятель
ности
врача создаст необходимость исключения друг
ой самой разнообраз
ной
патологии, этому заболеванию клиницисты нередко присваивают
эпитеты

©великий имитаторª или ©болезнь
-
хамелеонª.

Все многообразие клинических проявлений целиакии можно условно
разделить на две группы симптомов:

кишечные

(гастроинтести
нальные)
и

внекишечные.

Наиболее часто встречающиеся кишечные симптомы:



Постоянная или периодическая диарея (в некоторых случаях запо
ры).



Зловонный обильный жирный стул, возможно с кровью.



Увеличенный в размерах живот.



Метеоризм.



Рецидивирующие боли в
животе.



Сниженный аппетит (может быть сохраненным или даже повышен
ным),
дефицит массы тела.



Непереносимость лактозы (нередко является ©первымª, предшеству
ющим
диагнозом).



Тошнота и рвота.

Наиболее часто встречающиеся внекишечные симптомы:

59




Анемия, особенн
о рефрактерная к препаратам железа и фолатов.



Задержка роста неясного происхождения.



Нарушения полового развития.



Раздражительность, изменение поведения, депрессия, тревожность.



Повышенная утомляемость, длительная астенизация.



Судорожный синдром.



Заболевания кожи (особенно герпетиформный дерматит).



Дефекты зубной эмали, изменения окраски зубов.



Признаки дефицита питания, дефицитные состояния (гипотрофия, рахит,
недостаток витамина К, железа, фолатов и т.д.).



Рецидивирующий язвенный (афтозный) стома
тит.



Алопеция, чаще гнездная.



Идионатическое стойкое повышение активности печеночных транс
-

аминаз.



Гипогликемия.



Мышечные судороги.



Склонность к образованию экхимозов, носовым кровотечениям.



Воли в костях и суставах, артриты.



Костная патология
(остеоиороз, остеопения, повторные переломы).



Отечность (общая или в области живота).

Перечисленные кишечные и внекишечные симптомы могут в разных
возрастных периодах встречаться в ра
зличных количественных сочетани
ях, а
выраженность их существенно варьируе
т (количественный и каче
ственный
клинический полиморфизм).

При манифестации болезни в грудном или раннем возрасте первы
ми
проявлениями обычно бывают такие кишечные симптомы, как диарея,
увеличение живота, а также задержка р
азвития. Однако рвота, повышенн
ая
возбудимость или вялость, анорексия и даже запоры в дебюте целиа
кии в этом
возрасте не редки. У старших детей и подростков заболевание чаше проявляется
и диагностируется
п
о внекишечным симптомам, таким как анемия, задержка
физического развития, психоне
врологические рас
стройства и пр.

Впечатляющий скачок выявляемости

целиакии в мире, имеющий ме
сто в
последние 10
-
20 лет, в существенной степени связан с диагностикой
атипичной

и

латентной форм

болезни. Этому способствовали выявление и выделение групп
риск
а, проведение среди них серологического тестиро
вания и селективного
скрининга. К таким

группам риска

относятся лица со следующими признаками:



Родственники 1
-
й степени родства (родные сибсы и их родители).



Хроническая диарея.



Желсзодефицитная анемия,
резистентная к терапии.



Нарушения онтогенеза: задержка физического и/или полового разви
тия
неизвестного происхождения.



Аутоиммунные заболевания: сахарный диабет типа 1, аутоиммунный
тиреоидит, синдром Шсгрена, системные заболевания соединитель
ной ткани.



Психоневрологические болезни: эпилепсия, церебральная атаксия,
периферическая нейропатия, депрессия, тревожный синдром.

60




Наследственные заболевания: синдромы Дауна, Шерешевского
-

Тер
нера,
Вильямса, селективный дефицит
IgA
.



Заболевания гепатобилиарной сис
те
мы: аутоиммунный гепатит, хо
лангит,
идиопатическая гипертрансаминаземия.



Болезни кожи и ее придатков: герпетиформный дерматит, алопеция,
псориаз.



Другая патология: остеопороз или остеопения; непереносимость лактозы;
бесплодие, выкидыши, аменорея; дефекты з
убной эмали, рецидивирующий
стоматит.

Вероятность обнаружения целиакии в перечисленных группах заболе
ваний
варьирует. Так, например, при селективном дефиците
IgA

она со
ставляет около
10%, у родственников 1
-
й степени родства
-

примерно 30%, а при
герпетиф
ормном дерматите более 90%. С другой стороны, при це
лиакии
повышается риск формирования другой патологии, прежде всего

аутоиммунных
заболеваний. Причем вероятность развития аутоиммунных
за
болеваний у
пациентов с целиакией существенно выше в случаях ее не
с
вое
временной
диагностики и поздней терапии.

Рефрактерная форма целиакии (рефрактерная спру).

Данный вариан
т
болезни

диагностируется в случаях сохранения клинических симптомов и атрофии
ворсинок, несмотря на тщате
льное соблюдение больным диеты
.
Регистрируется
почти у 5% больных. Эта форма целиакии клиниче
ски обычно проявляется
персистирующей диареей, потерей массы тела, синдромом мальабсорбции,
болями в животе, анемией
, повышенной потливостью

и образованием язв в
тощей
кишке. Морфологически выде
ляют
1 типа. Первый тип характеризуется
нормальным фенотипом МЭЛ, вто
рой появлением кло
н
а фенотипически
аномальных МЭЛ. На мембра
не таких патологических лимфоцитов отсутствуют
белки
CD
3+
и
CD
8+,
а также рецепторы β
,

δ, γ, ά
, прису
щие обычным МЭЛ.
Иммуног
истохи
мическая дифференциация этих типов клеток при рефрактерной
целиакии крайне актуальна. Это связано с тем, что 2
-
й клеточный тип
свидетельству
ет о высокой вероятности изъязвлен
ия тощей кишки, а также
рассмат
рива
ется как начальное проявление
EATL
.

Осл
ожнения
.

В детском возрасте развиваются редко, обычно появля
ются
через много лет после начала заболевания и, как правило, наблюда
ются у
взрослых. Риск возникновения лимфом, в частности
EATL
,
а также карцином из
различных клеток ЖКТ у взрослых, в общем,
не очень высок, но опухоли
обычно возникают у них в тех случаях, когда болезнь клиниче
ски проявилась
еще в детском возрасте.

Диагностика
. Алгоритм выявления целиакии к настоящему време
ни в
основном выработан. В большинстве случаев он состоит из четырех о
сновных
этапов, характер которых может зависеть как от возраста боль
ного, так и от
клинической формы заболевания.

Первый этап

заключается в анализе фактов, полученных при сборе анамнеза
и проведенном общем клиническом обследовании больного. Не
целесообраз
но
продолжение реализации алгоритма, если в анамнезе от
сутствуют факты
систематического использования больным значимых зла
ковых продуктов,
61


например, при исключительно грудном вскармливании. Также не показано
дальнейшее обследование, если причины имеющихс
я симптомов установлены:
например, дефицит железа алиментарного про
исхождения при анемии и т.д.

Второй этап (лабораторная диагностика)

включает проведение се
-
рологических тестов и в ряде случаев определение наследственной пред
-
расположенности индивида к ц
елиакии по наличию у него антигенов
HLA
-

DQ
2
или
HLA
-
D
08.

Серологические тесты включают в себ
я определение антител к глиади
ну, а
также аутоантител к антигенам собственной пластинки слизистой, та
ким как
ретикулин, эндомизий и тканевая

трансглутаминаза. Методы опре
деления
титров антител к глиадину в настоящее время теряют свое прак
тическое
значение и уступают место определению аутоантител
IgA
и
IgG

к тканевой
трансглутаминазе и эндомизию. Считается, что максимальной
чувствительностью и

специфичностью (более 90% и 98% соответствен
но)
характеризуются антитела к эндомизию и тканевой трансглутаминазе,
относящиеся к классу
IgA
.
Однако к оц
енке усредненных величин валид
ности
различных серологических тестов, приводимых в различных источ
никах,

следует относиться с осторожностью. На эти цифровые показатели могут влиять
многие факторы, в том числе качество тестовых реактивов и коммерческий
производитель, квалификация сотрудников лаборатории. Известно, что
способность синтезировать полноценные ант
итела завист от возраста ребенка. В
частности, в грудном

периоде антитела сыворотки мог
ут выявляться реже, чем в
старшем возрасте.
Ц
ифры чувствительности этих тестов в раннем детстве могут
быть очень вариабельными и иметь более низкие значения. Кроме того,

в
еличины этих показателей зависят

как от клинической формы целиакии, так и
от стадии заболевания. Показа
но, что в связи с довольно частой (примерно в 2
-
3% случаев) ассоциацией целиакии с селективным дефицитом
IgA

существует
вероятность получе
ния ложноот
рицательных результатов при определении
антител, относя
щихся только к
IgA
.
В этой связи в практике нередко возникает
необходи
мость использования более широкого спектра серологических тестов,
от
носящихся как к классу
IgA
.
так и
IgG
,
в том числе направлен
ных против
глиадина, а также ретикулина. Вместе с тем считается, что определение
IgG
антител к глиадину в силу их относительно невысокой чувствительно
сти и
специфичности (80
-
90% для каждого из них) не является надежным
диагностическим критерием, особенно п
ри первичной диагностике целиа
кии у
детей первых 18 месяцев жизни. Вместе с тем этот тест успешно ис
пользуют для
оценки эффективности диетотерапии, так как его показатели при элиминации
глютена быстро приобретают нормальные значения. На
личие хотя бы одн
ого
положительного теста из перечисленных дает осно
вание поставить диагноз:
целиакия, вероятная.

У детей с отчетливыми клиническими проявлениями классической формы
болезни и неясностью диагноза отрицательные результаты серо
логических
тестов не являются о
снованием для отказа от проведения био
псии слизистой
кишки и последующего морфологического исследования.

62


Третий этап (инструментальная диагностика)

заключается в мор
-
фологической верификации диагноза. С этой целью проводится эндоско
пия с
последующим
взятием образцов ткани из наиболее визуально по
дозрительных
участков дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Считается, что число
биоптатов должны быть не менее 4, так как неред
ко наблюдается очаговое
поражение слизистой оболочки. Установлено, что в
ероятность обнаружения
целиакии возрастает от 90% при взятии лишь 2 образцов слизистой до 100%
-

при исследовании 4 образцов тка
ни. В последнее время для инструментального
исследования у детей стали использовать капсульный эндоскоп. Видеокамера
эндоскопа
позволяет ис
следователю с помощью 8
-
кратного увеличения
тщательно осмотреть сли
зистую тонкой кишки и прицельно взять образцы
ткани, возможно, только

и одного участка. Метол отличается от обычной
эндоскопии минимальной инвазивностью и хорошей переносимост
ью, что
немаловажно в педиатри
ческой практике. Морфологическая оценка слизистой
кишки должна про
водиться в высококвалифицированной лаборатории опытным
морфоло
гом. Для оценки стадии (степени) морфологических изменений,
использу
ют общепринятые модифициро
ванные критерии Марша. При этом
особое внимание обращают на состояние МЭЛ, высоту ворсинок, глубину крипт
и степень воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизи
стой
лимфоцитами и плазматическими клетками. В зависимос
ти от степе
ни
изменения и с
оот
ношения указанных признаков диагностируют стадии
(степени) процесса: 0, 1, 2, 3 (подразделяется на А, В, С) и 4. Несмотря на
то,

что
морфологическим критериям нередко присваивают эпитет ©зо
лотого стандартаª
диагностики целиакии, наличие этих признаков
позво
ляет определять болезнь
лишь в качестве

предварительного диагноза
, так как схожие изменения
слизистой могут в
стречаться при некоторых друг
их заболеваниях (см.
дифференциальный диагноз). Обычно это актуально только для классического
варианта течения б
олезни.

Четвертый этап,

в большинстве случаев является завершающим. Он
заключается в клинической и лабораторной, в том числе серологической, оценке
заболевания после 6
-
12
-
месячного соблюдения больным строгой диеты. Более
длительное (12 мес.) наблюдение об
ычно требуется при не
которых
внекишечных проявлениях боле
зни. В частности, при остеопоро
зе контрольная
денситометрия рекомендуется не ранее чем через 12 мес. после начала
диетотерапии. Если за указанное время произошла полная клиническая и
лабораторная но
рмализация показателей, чего не бывает при заболеваниях со
схожими морфологическими изменениями слизистой, то диагноз считается
полностью доказанным и

окончательным.

Пример
ные варианты диагностики
различных форм целиакии представлены в та
блице
1
.2.

Табли
ца.2

Схемы диагностики предполагаемых клинических форм целиакин

Классическая (кишечная)
ф
о
рма

Атипичная
(внекишечная) форма

Латентная форма
(группы риска)

63


О
пределение уровня общего
сыворото
чного
IgA

и про
-
ведение серологического
тестирования:



При наличии
хотя бы одного

положительного се
-
рологического теста

целнакия
вероятна и прово
дится
морфолог
ическое
исследование

слизистой.
При
морфол
огическом
подтверждении диагноз

становится предварительным.
Ликвидация клини
ческих и
лаборатор
ных признаков
целиакин пос
ле 6(12)
-
месячной строгой
диетотерапии окончательно
подтверждает д
иагноз. При
сомнительных
(невра
зумительных)
морфологических результатах
про
изводится типирование по
IILA
-
DQ
2
и
HLA
-
DQ
8.
При
наличии антигена цел
b
акия
вероятна, назначает
ся диета.
Ликвидаци
я клинических и
лабораторных признаков
целиакин после 6(12)
-
месячной строгой
диетотерапии окончательно
подтверждает диагноз.

В случаях отсутствия
а
нтиг
ена
DQ
2
или
DQ
8
диа
-
гноз целиакин исключается.
При сомнительных или
отрицательных результатах
морфологической
диагностики желательно
проко
нсультировать препа
рат
у более
выс
ококвалифицированного
морфолога
.



Если

серологические тесты
отрицательные,

прово
дится
Типирование по
HLA
-
DQ
2
и
HLA
-

DQ
8:



При

отсутствии
антигена

диагноз
целиакин
исключается



При

выявлении
антигена

проводятся
серологические тесты
с определе
нием
уровня общего
IgA
.
Дальней
шая тактика
как при классической
форме

Определение степени
риска (см. ©клиниче
ская
картинаª и
©комментарииª в ко
нц
е
таблицы).

Родственники пробанда
(см. ©коммента
рииª).
Определение титра
IgA

и
Ig
G
-

антител к тканевой
трансглутаминазе:



При

наличии антител
IgA

рекомендуется
диагно
стическая биопсия.
При морфоло
гическом
подтверждении
назначается дие
та. В
случае отсутствия
морфологических
признаков рекомендуется
динамическое
наблюдение.



При

отсутствии антител
IgA

и
Ig
G

об
следование
прекращают.



При

наличии антител
IgG

и

отсутствии
IgA

определяю
т

о
бщее
количество сыворо
-
точного

IgA
.
В случае
наличия дефицита
IgA

рекомендуется биопсия. В
случае от
сутствия
дефицита этот
иммуноглобулина
показан
ы повторные
периодические
серологи
чески
е

обследования
.

64


типирование по
HLA
-
DQ
2
и
HLA
-
DQ
8.
В слу
чае
выявления антигена диагноз
целиакин остается ве
роятным,
проводится морфологическое
исследова
ние. При
морфологическом
подтвержден
ии диагноз
становится предварит
ельным.
Ликвидация

клиниче
ских
признаков целиакии после 6
(12)
-
месячной стро
гой
диетотерапии окончательно
подтверждает диа
гноз. При
отсутств
ии антигена
DQ
2
или
DQ
8
био
псия не выполняется,
целнакия исключается


Комментарии

Выбор характера и количества
серологических
т
естов
зависит от возможностей и
качества выполнения этих
тестов лабораторией. При
выявлении селектив
ного
дефицита

IgA

проводят
с
я
исследования анти
тел
IgG
.

П
ри отсутствии или
наличии
невразумительных мор
-
фологических признаков
целиакии в ряде случа
ев
допускается пробное
наз
начение диетотерапии на 6
мес,
а при получении эффекта
возможно прове
дение
провокационной пробы с
глютеном.

При отсутствии эффекта

от

аглют
е
новой диеты воз
можна
рефрактерная целиакия. а также
другие при
чины заболевания. В
последнем случае проводится
дифференциальная диагност
Выбор серологических
тестов произ
водится
как при классической
форме

Схемы обследования для
этой формы
ещ
е
окончательно
не

разработаны. Инди
видов с
высоким риском,
например, стра
дающих
герпетифо
рмным
дерматитом,
целесообразно
обследовать как при клас
-
сической форме целиакии.
При невысоком риске по
схеме, предлагаемой для
ати
пичной целиакии.

При семейном
обследовании, особенно
род
ственников 1
-
й
степени родства, алгори
т
м целесообразно
начинать с

серологи
че
-
ских тестов, определение
антг
енов
HLA

при этом
нецелесообразно. Это
связано с высокой
65


ика с другими формами
энгеропатии (см. ниже).

При исключении друтой
патологии и сохранении кли
-
нической картины до
назначения пробной

диетотера
-
пии возможно повторное
обследование на целиакию

наследуемостью генов
локуса
DQ
.
В таких
случаях диагностическая
цен
ность (специфичность)
показателя крайне низкая

* По мнению некоторых авторов, при выраженных проявлениях типичной
целиакии и положительных тестах антител
IgA
к тканевой трансглу
таминазе и
эцдомизию биопсию можно не проводить


Дифференциальный диагноз. В

большинстве клинических случаев
предложенных диагн
остических подходов достаточно для подтверждения или
исключения целиакии. Сомнения в правильности диагноза обычно возникают у
врача в случаях безуспешности применения безглютеновой диеты.

В

этом
случае подозревают рефрактерную целиакию. Однако неко
торые з
аболевания
могут иметь схожие с целиакией клинические симпто
мы и даже идентичные
морфологические изменения, что может вызвать определенные затруднения как
у клинициста, так и у морфолога. Обычно это имеет место при кишечном
варианте болезни. К числу забол
еваний, с которыми иногда приходится
проводит
ь дифференциальную диагности
ку
относятся: лямблиоз,
недостаточность поджелудочной железы, непереносимость лактозы, С'РК,
болезнь Уиппла, аллергическая энтеропатия и экссудативная энтеропатия
туберкулез, бо
лезн
ь Крона, иммунопролиферативная болезнь тонкой киш
ки.
Кишечную форму целиакии могут напоминать инфекци
онные
заболевания
кишечника, эозинофильный гастроэнтерит, синдром Золлингера
-
Эллисона.
Кроме перечисленных заболеваний в ряде случаев целиакию приходится
дифференцировать
с тропической спру, коллагеноз
ной спру, общим
вариабельным иммунодефицитом.

Спру тропическая
-

энтерит нея
сной этиологии, характеризующий
ся
нарушением процесса всасывания
в кишечнике. Встречается в райо
нах с
тропическим климатом
-

у
жителей Индии, Центральной Америки Африки,
Средней Азии, а также у верн
увшихся из этих регионов. Причи
ны неизвестны,
однако инфекционная природа заболевания не исключе
на, что подтверждается
положительным эффектом применения антибио
тиков. В патогенезе заб
олевания
определенное значение имеет эндогенная недостаточность фолиевой кислоты.
При этой спру ворсинки тонкой
киш
ки увеличены и утолщены, при тяжелом
течении развивается субтотальная атрофия ворсинок, крипты более глубокие,
чем в норме, инфильтрированы л
имфоцитами, плазматическими клет
ками и
эозинофилами. Течение бо
лезни острое (доброкачественное) или хроническое.
Основные симптомы диарея с полифекалией и стеатореей. вздутие и боли в
животе, увеличение печени, общая слабость, потеря массы тела. Могут
набл
юдаться глоссит, стоматит, судороги и другие признаки,

связанные с
метаболическими на
рушениями. При хроническом процессе симптоматика
усугубляется,
pa
з
вивается макроцитарная анемия, истощение может достигать
66


кахексии Диагноз устанавливают на основании данн
ых биопсии слизистой
оболоч
ки тонкой кишки. При постановке диагноза, а также проведении диффе
-
ренциального диагноза, например с цел
иакией, имеют значение результа
ты
лечения

ex

juvantibus
(положительный эффект от антибиотиков и фо
лиевой
кислоты и отсутстви
е эффекта от бсзглютсновой диеты). Прогноз при
своевременном лечении благоприятный.

Ко
лл
агенозная спру (микроскопический колит)

-

хронический неин
-
фекционный прогрессирующий энтерит с развитием атрофии ворсинок и
отложением прослоек из коллагеноподобног
о

вещества под базальной
мембраной эпителиальных клеток. Заболевание протекает тяжело, в кли
нике
превалируют диарея и синдром мальабсорбции. Пациенты обычно резистентны
ко всем формам терапии, за исключением парентерального питания. У детей
встречается оче
нь редко.

К относительно редким форма
м поражения тонкой кишки воспа
лительно
-
пролиферативного характера относится также энтеропатия при

общем
вариабельном иммунодефиците.

Этим термином обозначается группа не до
конца дифференцированных синдромов, характериз
ующих
ся дефектом синтеза
антител и клеточного звена иммунитета. Достовер
ным диагностическим
критерием считается значительное снижение (бо
лее чем на 2 стандартных
отклонения) не менее двух из трех основных классов иммуноглобулинов
(
IgA
,
IgG
,
IgM
)
в сочет
ании хотя бы с одним из следующих признаков: 1) начало
клинических проявлений в возрас
те старше 2 лет; 2) отсутствие
изогемагглютининов и/или плохой ответ на вакцинацию; 3) другие известные
причины агаммаглобулинемии ис
ключены. Заболевание может в детств
е
длительное время проявляться селективным дефицитом
IgA
,
а манифестировать
только в подростковом возрасте или у молодых взрослых. В целом клиника
иммунодефицита го
раздо чаще проявляется у взрослых. К наиболее частым
гастроэнтероло
гическим проявлениям об
щего вариабельного иммунодефицита
относят
ся узелковая лимфоидная гиперплазия слизистой оболочки тонкой
кишки, МЯК, болезнь Крона, рецидивирующий лямблиоз, экссудативная энтеро
-

пат
ия, мальабсорбция, спруподобный синдром. Факторами, провоциру
ющими
развити
е лимфопролиферативного процесса в кишечнике, могут быть кишечная
микрофло
ра, паразиты (лямблии), вирусы г
руппы герпе
са. Для общего
вариабельного иммунодефицита с вовлечением в процесс кишечника
характерны наличие морфологических признаков атрофии слизист
ой оболочки
тонкой кишки, зн
ачительное уменьшение количе
ства плазматических клеток в
собственной пластинке слизистой оболоч
ки кишки и скопление лимфоидных
клеток в виде фолликулов. Послед
ние располагаются не только в глубине
собственной пластинки слизист
ой оболочки, но и непосредственно под
эпителием и вблизи от базальной мембраны.

Идентификации различных причин рефракгерных спру может помочь
предлагаемый ниже алгоритм.

I. В первую очередь тщательно анализируют степень выполнения пациен
том
диетических ре
комендаций и исключают заболевания, которые про
являются
морфологически схожими изменениями кишки (см. выше). При
67


несоблюдении больным диеты выясняются причины этого. Они мо
гут быть
субъективными и объективными. К их числу относятся:



высокая стоимость дие
тических продуктов;



дефицит поставок их в регион проживания пациента;



плохие вкусовые качества таких блюд;



отсут
ствие ухудшения самочувствия больного ребенка при кратковре
-
менном нарушении диеты;



неосведомленность пациента и его родителей о наличии глютена

в
определенных продуктах питания, обычно промышленного произ
водства, а
также в некоторых лекарственных препаратах;



недостаточная обученность больного и его родителей;



некоррект
ная информация со стороны лечащего врача, диетолога, дру
гого
медицинского пер
сонала, а также в СМИ;



неучастие общественности, в частности отсутствие общества семей,
страдающих целиакией;



вынужденное питание вне дома;



отрицательное влияние ровесников, культуры, общества;



подростковый возраст пациента;



отсутствие преемственности при переходе больного из педиатриче
ской во
взрослую сеть.

В случаях выявления причин нарушения рекомендаций проводится со
-
ответствующая просветительная работа со стороны лечащего специали
ста,
диетолога, вводится более тщательны
й контроль со стороны мед
персонала и
родителей ребенка.



Если не выявляют фактов несоблюдения правил питания, показано до
-
полнительное клиническое обследование больного. В первую очередь
целесообразно усомниться в корректности ранее установленного диа
гноз
а.
Необходимо повторно и тщательно проанализировать имеющиеся сведения и
оценить степень вероятности (достоверности) ранее диагно
стированного
состояния.



Далее показаны: повторная биопсия слизистой двенадцатиперстной кишки с
последующей иммуногистохимическ
ой диагностикой феноти
па МЭЛ;
проведение визуальной энтероскопии с силовым (толчковым) проведением
эндоскопа. С этой целью гораздо предпочтительнее ис
пользовать ВКЭ.
П
оказана также КТ кишечника.



Реализованная схема дополнительного обследования позволяет
исклю
чить у
больного
EATL
и аденокарциному, а также диагностировать реф
рактерную
форму целиакии с иденти
фикацией ее Т
-
клеточного вариаи
та, т.е. 1
-
го или 2
-
го типа. В последнем случае пациент должен быть консультирован
гастроэнтерологом
-
онкологом.

Примеры ф
ормулировки диагноза.

Диагноз необходимо основывать
, на
классификации, однако он должен иметь индивидуальные черты и но
сить
этапный характер. Клинический диагноз может быть сформулирован
следующим образом.

Целиакия, классическая форма, фаза диетической ко
мпенсации.

68


Целиакия классическая, вероятная, фаза обследования.

Целиакия, атипичная форма, предварительный диагноз, фаза диетиче
ского
наблюдения.

Лечение.

Пожизненное строгое соблю
дение безглютеновой диеты являе
тся в
настоящее время единственным эффективным методом лечения целиакии,
независимо от клинической
формы болезни и возраста больно
го. Главный
принцип такого питания заключается в недопущении посту
пления в ЖКТ
больного даже однократно
го минимального количе
ства глю
тена.

Немедикаментозное лечение.

Ограничивается диетой. В настоящее время
выпущено достаточное количество литературы для врачей, родите лей больного
ребенка, а также для самого б
ольного, содержащей информа
цию по питанию
пациента с целиакие
й. Можно
получить такую информа
цию и в ресурсах
интернета.

Продовольственные продукты, не содержащие глютен.

Злаковые продукты,
кр
оме пшеницы, ячменя, ржи и овса
. Фрукты, овощи, мясо, рыба, яйца,
натуральное молоко, картофель, кукуруза, бобовые, а также все

продово
льственные товары, специально выпускаемые промышленностью для
больных целиакией.

Продукты промышленного производс
тва, несомненно, содержащие глю
тен.

Хлебобулочные изделия, печенье, крекеры, соусы и подливки, почти все
консервы, большинство супов, блины и о
ладьи, макаронные из
делия,
запеченные блюда, пицца, фарш с наполнителем и др.

Продукты массового употребления, потенциально (©инкогнитоª) содержащие
глютен.

Пиво, квас, конфеты, карамель, мороженое, салат
ные заправки,
особенно майонез; маринады, особенно

соевые; йогурты,
тво
рожные сырки,
лекарственные препараты и др.

Медикаментозное лечение.

Фактически имеет симптоматический ха
рактер и
направлено на ликвидацию проявлений мальабсорбции. ликвида
цию
дефицитных состояний, нормализацию биоценоза кишечника и
т.д.
П
ри
появлении нежелательных состояний, например аутоиммунных заво
еваний,
остеопороза, медикаментозное лечение проводят в соответствии
с
протоколами
для данной патоло
г
ии.

Хирургическое лечение.

Требуется только в случаях появления грозных
осложнений,
таких как злокачественные новообразования кишечника.

Профилактика.

Реализуется путем проведения обследования групп риска,
прежде всего сибсов и их родителей (см. выше).

Показания к консультации других специалистов.

Страдающие дан
ной
патологией


дети могут нуждаться в наблюдении и контроле не только лечащего
врача, но и ряда других специалистов: диетолога, психолога, им
мунолога,
онколога.

Показани
я

к госпитализации.

При налаженной системе оказания помощи
детям с целиакией весь объем необходимого

обследования мо
жет быть
реализован в амбулаторном звене. Однако в некоторых случаях, особенно при
неэффективности диетотерапии, больных госпитализируют в стационар
гастроэнтерологического профиля.

69


Прогноз. При пожизненном адекватном соблюдении безглютено
вой диеты
прогноз вполне удовлетворительный. Поздняя диагностика, отказ
от
диетотерапии или нерегулярное ее прим
енение в детском возрасте мог
ут
привести к появлению нежелательных состояний в старшем возрас
те, нередко
представляющих серьезную угрозу здоров
ью и даже жизни больного:
аутоиммунных заболеваний, в том числе системных; злокаче
ственных опухолей
кишечника; остеопороза и повторных переломов ко
стей; бесплодия и
привычных выкидышей. Наиболее неблагоприятный прогноз в случаях
рефрактерной формы целиак
ии, особенно при 2
-
м кле
точном типе.

Заключение. За последние 15
-
20 лет в

понимании целиакии достигнут
ы
существенные успехи. Эти достижения, прежде всег
о, коснулись изуче
ния
распрост
раненности болезни в мире, механизмов ее развития, иммуно
-
логической диа
гностики, в том числе скрининговой. Выяснилось, что це
лиакия
является одной из самых частых патологий аутоиммунной природы у человека с
максимальной степенью наследуемости. Оказалось, что с уче
том гетерогенности
патогенеза и клини
ческого полиморфизма, св
ойствен
ных данной патологии,
целиакия является:



Патологией с наследственной предрасположенностью (мультифак
ториальной, полигенной природы), развивающейся только у некото
рой
категории людей, чаще в определенных семьях.



Хроническим воспалительным
заболеванием тонкой кишки ауто
иммунной
природы, индуцированным белками некоторых злаковых культур.



Полиорганной патологией с возможным вовлечением в процесс практически
всех органов и систем, но с первичной локализацией аутоиммунного очага в
тонкой кишке.



Аутовоспалителъным заболеванием, сочетающимся с другими ауто
-
иммунными и нсаутоиммунными болезнями, в том числе с хромо
сомными и
моногенными.



Социально значимой болезнью (как на семейном, так и на государ
ственном
уровне) в связи с широкой популяционной
распространен
ностью и
необходимостью больших экономических затрат.

Стало очевидным, что за последние годы целиакия из чисто педиатри
ческой
гастроэнтерологической трансформировалась в междисциплинар
ную и даже
общемедицинскую проблему. Заболевание часто в
первые ма
нифестирует только
у взрослых, а целиакия, возникшая в детстве, сохра
няется на всю жизнь. В связи
с этим фактом врачи многих специальностей должны обладать современной
информацией об особенностях течения и диагностики целиакии. К таким
специалис
там относятся: врачи общей практики, педиатры, терапевты,
эндокринологи, ревматологи, неврологи и психиатры, гематологи, дерматологи,
гепатологи, ортопеды, гинеколо
ги, иммунологи, клинические генетики и
онкологи. Информированность перечисленных специалист
ов по данной
проблеме будет способствовать раннему выявлению и своевременному лечению
клинически полиморфно протекающей целиакии на любом этапе онтогенеза.

Перспективы диагностики целиакии.

В настоящее время в практику
внедряются методы, направленные на со
здание чистых рекомбинантных ди
-
70


агностических антигенов, в частности предварительно дезаминированного
глиадина, для достижения 100% чувствительности и специфичности серо
-
логических тестов. Внедрение в пракгику таких тестов позволит отказаться от т
равматич
ной процедуры эндоскопии и взятия образцов слизистой. Дру
гое
научное направление ведется с целью идентификации других не
HLA
-

генов,
определяющих наследственную предрасположенность к болезни. Определение
таких генов позволит выявлять заболевание на доклин
ической стадии, а также с
высокой надежностью диагностировать предрасположен
ность на ранних этапах
онтогенеза, в том числе внутриутробном.

Перспективы лечения целиакии.

Восстановление нарушенной то
лерантности
к глютену
-

идеальный путь лечения и ликвидац
ии целиа
кии. С этой целью
могут быть использованы экзогенные пептидазы, синтезируемые многими
бактериями и грибами, способные полностьютом гетерогенности патогенеза и
клини
ческого полиморфизма, свойствен
ных данной патологии, целиакия
является:



Патологией
с наследственной предрасположенностью (мультифак
ториальной, полигенной природы), развивающейся только у некото
рой
категории людей, чаще в определенных семьях.



Хроническим воспалительным заболеванием тонкой кишки ауто
иммунной
природы, индуцированным белк
ами некоторых злаковых культур.



Полиорганной патологией с возможным вовлечением в процесс практически
всех органов и систем, но с первичной локализацией аутоиммунного очага в
тонкой кишке.



Аутовоспалителъным заболеванием, сочетающимся с другими ауто
-
иммунн
ыми и нсаутоиммунными болезнями, в том числе с хромо
сомными и
моногенными.



Социально значимой болезнью (как на семейном, так и на государ
ственном
уровне) в связи с широкой популяционной распространен
ностью и
необходимостью больших экономических затрат.

Стало очевидным, что за последние годы целиакия из чисто педиатри
ческой
гастроэнтерологической трансформировалась в междисциплинар
ную и даже
общемедицинскую проблему. Заболевание часто впервые ма
нифестирует только
у взрослых, а целиакия, возникшая в дет
стве, сохра
няется на всю жизнь. В связи
с этим фактом врачи многих специальностей должны обладать современной
информацией об особенностях течения и диагностики целиакии. К таким
специалистам относятся: врачи общей практики, педиатры, терапевты,
эндокринол
оги, ревматологи, неврологи и психиатры, гематологи, дерматологи,
гепатологи, ортопеды, гинеколо
ги, иммунологи, клинические генетики и
онкологи. Информированность перечисленных специалистов по данной
проблеме будет способствовать раннему выявлению и своев
ременному лечению
клинически полиморфно протекающей целиакии на любом этапе онтогенеза.

Перспективы диагностики целиакии.

В настоящее время в практику
внедряются методы, направленные на создание чистых рекомбинантных ди
-
агностических антигенов, в частности

предварительно дезаминированного
глиадина, для достижения 100% чувствительности и специфичности серо
-
71


логических тестов. Внедрение в пракгику таких тестов позволит отказаться от т
равматичной процедуры эндоскопии и взятия образцов слизистой. Дру
гое
научно
е направление ведется с целью идентификации других не
HLA
-

генов,
определяющих наследственную предрасположенность к болезни. Определение
таких генов позволит выявлять заболевание на доклинической стадии, а также с
высокой надежностью диагностировать предра
сположен
ность на ранних этапах
онтогенеза, в том числе внутриутробном.

Перспективы лечения целиакии.

Восстановление нарушенной то
лерантности
к глютену
-

идеальный путь лечения и ликвидации целиа
кии. С этой целью
могут быть использованы экзогенные
пептидазы, синтезируемые многими
бактериями и грибами, способные полностью

расщеплять

богатые пролином белки злаковых. Другими перспективны
ми
направлениями лечения болезни я
вляются создание ингибиторов акт
ивных

Т
-
лимфоцитов, а также ИЛ
-
15, активирующего М
ЭЛ. цитокинов (шпсрферона
-
у и
ФПО
-
а), непосредственно инициирующих повреждение
т
каней

тонкой кишки.

Хронические

воспалительные заболевания кишечника

Хронические воспалительные заболевания кишечника

-

общий тер
мин,
которым обозначают группу заболеваний
неизвестной этиологии,
характеризующихся наличием воспалительно
-
деструктивных процессов и
кишечнике и рецидивирующим течением.

В группу ХВ'ЗК входят

болезнь Крона

и
НЯК

(язвенный колит). В по
следнее

время выделяют

недифференщруемый колит

(до 10
-
15% ХВЗК)
-

за
болевание
толстой кишки, при котором отмечаются признаки и НЯК, и болезни Крона и
который рассматривают как агрессивный патоморфоз
Н
ЯК,

возможный этап
трансформации НЯК в болезнь Крона.

Эпидемиология.

Распространенность болезни Крона,

по данным разных
авторов, составляет 9
-
200 на 100 тыс. населения, НЯК 20
-
270 на 100 тыс. Пик
заболевания приходится на возраст 15
-
35 лет, однако за
болеть могут лица
любого возраста. Частота ХВЗК выше в промышленно развитых странах и среди
городского насе
ления, что связывают с характе
ром питания (употребление в
пищу рафинированных продуктов). Соотно
шение заболеваемости между
городским
и и сельскими жителями составл
яет 5:1. Ежегодный прирост: НЯК от
5
-
20 до 117 случаев на 100 тыс. населения, болезнь Крона
-

5
-
15 на 100 тыс. В
России в связи с поздней диагностикой преобладают тяжелые формы ХВЗК с
высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран); большое число
осложненных форм. При поздней диагностике опасные для жизни осложнения
разви
ваются в 2
9% случаев. Смертность от ХВЗК составляет в мире 6 случаев на
I млн населения, в России 17 на 1 млн населения. Ежегодно реги
стрируется 5
новых случаев ХВЗК на 100 тыс. населения моложе 18 лет (в том числе

грудного
возраста).

Частота НЯК в России неизвестн
а, в Мо
скве 22 на 100 тыс. населения,
дети составляют около 8
-
20% всех боль
ных НЯК. Распространенность НЯК у
детей оценивается в 3,4 на 100 тыс. населения. Частота болезни Крона в России
-

10 на 100 тыс. населения, у 20
-
25% наблюдается манифестация в дет
ском
72


возрасте. Средний возраст манифестации б
олезни Крона у детей 12 лет. У трети

пациентов первая ма
нифестация ХВЗК происходит до 18 лет, причем у 40% из
них
-

до 10 лет. Сведения о половых различиях частот ы ХВЗК противоречивы.
По данным

Л.Н.Мазанковой
и соавт. (2008)
болезнь Крона чаще наблюдается у
маль
чиков; в раннем возрасте (1
-
3 года) частота заболевания у мальчиков и де
-
вочек одинакова. Среди взрослых болезнь Крона несколько чаще ветречается у
женщин (соотношение женщин к мужчинам составляет 1,1:1
) В детском
возрасте НЯК у мальчиков и девочек встречается примерно с одинаковой
частотой. Болезнь Крона составляет 48% ХВЗК, соотноше
ние болезни Крона к
НЯК
-

1:1,5
-
1:2, однако в последние годы отмечен рост частоты болезни Крона.
Осложне
ния при болезни К
рона наблюдают
ся у 46
-
100% пациентов, при НЯК
-

в 20% случаев. Отмечается расовая и этническая предрасположенность к ХВЗК:
болезнь Крона чаще в
стре

чается у евреев, проживающих в странах Европы и
Америки, распростра
ненность НЯК среди евреев
-
ашкенази более

чем в 3 раза
выше, чем среди прочего населения стран Европы и Америки.

Этиологии и генетика.

До настоящего времени этиология ХВЗК оста
ется
неизвестной. Изучавшиеся ранее как этиологические факторы ХВЗК
пищевые
аллергены,

определенные

инфекционные агенты

(микобактерии. сальмонеллы,
шигеллы, листерии, иерси
нии, хламидии, вирусы кори, ци
томегаловирусы,
вирусы Коксаки, ротавирусы, условно
-
патогенная флора при условии высокой
обсемсненности кишечника), хроническая интокси
кация (курение),
психоэмоциональный ст
ресс и другие рассматриваются на сегодняшний день
как триггеры или поддерживающие факторы всего последующего каскада
иммунных нарушений, приводящих к деструкции стенки кишки.
Этиопатогснетичсскую роль

пищевой и бактериальной ал
лергии

в развитии
воспалительных заболеваний кишечника подтверждаю
т

обнаружение
повышенного уровня
IgE

в сыворотке крови, а также повы
шенный уровень
гистамипа в слизистой оболочке кишки при болезни Кро
на. Установлено
наличие генетической предрасположенности к
ХВЗК. Так, у 20% больных
родственники страдают воспалительными заболеваниями кишечника, при этом у
родственников первой степени родства риск болез
ни Крона увеличивается в 10
-
35 раз, риск НЯК в 8
-
10 раз. Установле
но, что гены восприимчивости к ХВЗК
локали
зуются на 12
-
й и 16
-
й хро
мосомах. Так, ген восприимчивости к болезни
Крона расположен в локу
се
IBD
1
хромосомы 16. Несколько локусов,
ассоциированных как с НЯК, так и с болезнью Крона, обнаружены на коротком
плече 6
-
й хромосомы в зоне главного комплекса ги
стосовместимости. Изучается
наличие соот
ветствующих локусов на 14
-
й и 17
-
й хромосомах. В настоящее
время счи
тается доказанным, что мутации в гене
NOD
2 (
CARD
15),
расположенном на 16
-
й хромосоме, связаны с восприимчивостью к болезни
Крона и при
водят к уси
лению воспалительного ответа на бактериальные
продукты. Доказана связь ХВЗК с антигенами
IILA
,
причем выявлены как
положи
тельные (повышенный риск развития заболевания), так и отрицательные
ассоциации. В России для болезни Крона установлены положительные
г
аплотипы A3, В14, отрицательный
-

Awl
9,
в США положительные А2, В14,
В15, В18, отрицательный
A
11
.
Также в ряде исследований отмечается
73


значимость гаплотипа В27, особенно для развития внекишечных проявле
ний
(артриты). Кроме того, указывают на вероятную рол
ь в развитии ХВЗК гена,
находящегося в зоне
HLA

класса
III
,
кодирующего синтез ФНО
-
а, одного из
основных провоспалительных цитокинов в патогенезе болезни




Рис.5
. Дисбаланс цитокинов при хроническом воспалении
(
Papachristou

G
.
E
t

al
.,
2
004
;

с дополнениями Белоусовой Е.
А
., 2006).

Крона, и генов, кодирующих синтез рецепторов к интерферону
-
γ

и ядер
но
го

фактора
NFkβ
,

активирующего транскрипцию генов, ответственных
за

выработку широкого спектра воспалительных медиаторов. Генетически
ми
различиями объясняют особенности клинической картины заболевания
и

ответа
на терапию. Так, аллель
HLA
-
DR
В1 *0301 ассоциирована со сви
щевой формой
болезни Крона, при наличии
Н
LA
-
DR
103 высок риск раз
вития артритов.

Вероятнее всего, ХВЗК имеют многофак
т
о
рно
е

происхождение. На се
-
годняшний день какой
-
либо ключевой этиологический факгор выделить не
удалось.

Патогенез.

У индивидуумов с генетической предрасположенностью при
взаимодействии факторов окружающей среды и микрофлоры кишеч
ника в
присутствии неизвес
тного триггера (возможно, инфекционный агент, пищевые
белки, длительный психосоциальный или эмоциональный стресс) происходит
активация аберрантного иммунного ответа, реализу
ющегося на уровне
иммунной системы кишечника
(
GALT
).
На конечном этапе это приводи
т к
дисбалансу провоспалительных и противовоспали
тельных цитокинов с
превалированием первых и к развит ию хронического воспаления и деструкции
ткани кишки (рис.
1
.5).

В качестве ведущего пускового фактора для развития болезни Крона
рассматривают
бактериальные агенты, в том числе бактерии
-
комменсалы
нормальной пристеночной микрофлоры кишки, с последующим на
рушением
иммунологической толерантности к ним и формированием Т
-
клеточного и
гуморального иммунного ответа. Доказательством преи
мущественной р
оли
инфекционных агентов в развитии болезни Крона считают селективную
активацию и дифференцировку лимфоцитов
CD
4+
по пути Т
-
хелпсров типа 1,
74


тогда как при НЯК отмечается дифференци
-

ровка лимфоцитов по пути Т
-
хелперов типа 2 с продукцией регуляторных циток
инов ИЛ
-
10 и ИЛ
-
4, что
косвенно указывает на преобладающую роль иммунных (аутоиммунных?)
факторов. У больных НЯК выявляются анти
тела к пептиду 40
kD
(тропомиозин),
обнаруживаемому в эпителии тол
стой кишки, желчных протоках, коже,
суставах, глазах. Протект
ивную

роль выполняют субпопуляции Т
-
хслп
еров типа
3, стимулирующие выра
ботку ТФР
-
β
. При болезни Крона особое значение
придается повышению проницаемости кишечного барьера для
бактерий и их
токсинов. Провос
палительные цитокины (ФНО
-
а, ИЛ
-
1, ИЛ
-
2. ИЛ
-
6, ИЛ
-
8,

ИЛ
-
12, ИЛ
-
18, интерферон
-
γ
) оказывают прямое повре
ждающее воздействие,
способству
ют усилению отека, проницаемости сосудов, расстройствам
микроциркуля
ции. Этому же способствует образование иммунных комплексов,
фиксиро
ванных в очаге поражения. Одним из на
иболее активных
провоспалитель ных цитокинов считают ФНО
-
а, продуцирующийся
лимфоцитами
CD
4
+
и моноцитами и принимающий непосредственное участие в
образовании гранулем в стенке кишки при болезни Крона. ФНО
-
а стимулирует
син
тез эндотелиальными клетками хем
окина МСР
-
1
(
monocytechemoattractantprotein
-
1), способствующего миграции моноцитов к
месту гранулематозно
-

го воспаления. Противовоспалительные и регуляторные
цитокины (ИЛ
-
4. ИЛ
-
7, ИЛ
-
10, ИЛ
-
11, эндогенные ант
агонисты рецепторов ИЛ
-
1, ТФР
-
β) обусловливают
выработку ант
ител, особенно
IgG
.
Преимущественная
вы
работка
IgG

при ХВЗК запускает вторичные факторы воспаления, поддер
-
живая вялотекущий хронический процесс. Есть данные об участии иммун
ных
комплексов в поддержании хронического воспалительного процесса
(
lgG
+СЗ,
С4, С'9
-
факторы комплемента).

Считают, что в основе системных проявлений и постоянного прогрес
-

сирования ХВЗК лежит аутоагрессия, что дока
зывается обнаружением
аут
оантител к толстой кишке у 60
-
75% больных болезнью Крона и 50
-
60%
больных НЯК. При
НЯК чаше встречаются антитела к цитоплазме нейтро
-

филов, обычно к миелопероксидазе
(
pANCA
).

Болезнь Крона

-

хроническое рецидивирующее заболевание неиз
вестной
этиологии, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением
с сегментарным поражени
ем различных отделов пище
варительного тракта с
преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки и
развитием осложнений со стороны кишки и внекишеч
н
ыми проявлениями.

Синонимы:

гранулематозный колит, терминальный илеит. Впервые
заболевание было описано в XVIII в.
G
.
B
.
Morgagni
,
позд
нее его наблюдали
J
.
Berg

(1898) и
Lesniowski

(1904),
T
.
K
.
Dalziel

(1913). Первое подробное описание
этого заболевания с локализацией процесса в подвзд
ошной кишке (илеит) с
четкой систематизацией признаков болез
ни было дано в 1932 г.


B
.
B
.
Crohn
.
L
.
Ginsberg
и
G
.
D
.
Oppenheimer
.
Одна
ко дальнейшие
исследования показали, что терминальный илеит является лишь одной из форм
болезни Крона.

Классификация.

Согласно модифицированной в Монреале в 2005 г.
Чет
кой
классификации
, принятой в 1998 г., болезнь Крона разделяют:

75




по возрасту пациента при выявлении заболевания: А,
-

16 лет и млад
ше, А,
-

17
-
40 лет. А,
-

старше 40 лет;



по локализации:
L
-
1
терминальный
илеит (поражение терминально
го отдела
подвздошной кишки и слепой кишки),
L

2
-

колит (любая локализация
поражения в толстой кишке между слепой и прямой кишкой без вовлечения
тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ),
L
3
-

илеоколит (поражение
терминального
отдела подвздошной киш
ки с вовлечение слепой кишки или
без такового и любая локализа
ция между восходящим отделом толстой
кишки и прямой кишкой),
L
4
-

верхний отдел ЖКТ (любая локализация
процесса проксималь
-

нее терминального отдела подвздошной кишки
-

то
нкая кишка, же
лудок, пищевод, может сочетаться с
L
2
-
L
3
);



по клинической форме: В1

-

воспалительная форма (никогда не имев
ш
ая
осложнений болезнь Крона). В2
-

стриктурирующая (стенози
руюшая) форма
(формирование сужения просвета кишки, верифици
рованного
ре
нтгенологическими или эндоскопическими методами, а также по дан
ным
операционного материала). В3 пени
трирующая форма (возникновение
интраабдоминальных свищей, воспалитель
ного инфильтрата и/или абсцесса
в любой период болезни, исключая перианальные поражени
я (свищи, язвы,
абсцессы), а также после
операционные внутрибрюшные осложнения).

Кроме того, выделяют

вариант Р перианальная болезнь Крона

(мо
жет
сочетаться с любой формой болезни Крона).

При формулировке диагноза указывают

(консенсус Европейской органи
зации
по изучению б
олезни Крона и язвенного колита

ЕССО, 2004):



Степень активности заболевания, для оценки которой используют индексы
активности, основывающиеся главным образом на анали
зе субъективных
симптомов: индекс Беста (не используют у детей младшег
о возраста),
педиатрический индекс активности Хармса
(
Harms
Н.К.

1994), а также
индекс
PCDAI

(
PediatricCrohn
'
sDiseaseActivityIndex
).
При этом учитывают
наличие системных про
явлений. уровень С
-
реактивного белка и других
лабораторных по
казателей актив
ности воспаления (фекальный
кальпротектин, лакто
фе
ррин
а
и др.)
-

низкая активность, умеренная
активность, высокая активность.

Педиатрический индекс активности болезни Крона
(
Harms
Н.К.

1994):

49,7+20,2><аппетит (1
-

хороший, 2
-

снижен, 3
-

отсутствует)

+2,4хчастота дефекаций за неделю

+0,8*СОЭ мм/ч

+4,1 α2


а
2
-
глобулин, %

+ 1,З
х
количество гранулоцитов, %

-
0,3 х

уровень сывороточного железа, мкмоль/л

Интерпретация: менее 150
-

низк
ая активность; 150
-
220
-

умерен
ная
активность; более 220
-

выраженная активность.
Индекс активности болезни
Крона у детей
(
PCDAI
).
Состоит

из 5 компонентов (от 0 до 100):



Боль в животе, характер стула

и общее самочувствие (за послед
нюю
неделю) [0
-
30].

76




Внекишечные проявления, в том числе

лихорад
ка, артрит, сыпь и уве
ит
[0
-
10].



Физикальное обследование: живот и перианал
ьная область [0

201



Изменения

массы тела и роста или скорост
и роста [0
-
20].



Гематокрит, СОЭ и сывороточный альбумин [0
-
20]. Интерпретация: менее
10 баллов
-

отсутствие
активности (р
емис
сия); 11
-
30 баллов
-

легкая или
среднетяжелая форма; 30
-
100 бал лов
-

тяжелая форма.



Степень тяжести заболевания
-

с учетом активности, анамнеза, объема
оперативных вмешательс
тв легкая, средней степени тяже
сти, тяжелая.



Имеющиеся
осложнения
-

стриктуры, свищи, абсцессы, анемия, сеп
сис и др.



Внекишечные проявления
-

со стороны суставов, кожи, слизистых, глаз.

Пример формулировки диагноза.

Основной диагноз:

Болезнь Крона колит,
воспалительная форма с перианальным поражением, средней

степе
ни тяжести,
умеренная активность.

Осложнения:

жслезодефицитная ане
мия средней степени
тяжести.

Внекишечные проявления:

артрит коленных суставов.

Па
томорфология
.

Главная особенность морфологических изменений при
болезни Крона
-

типичное

трансмуральн
ое поражение

с возможно
стью
распространения на серозную оболочку и соседние органы с обра
зованием
свищей и спаек. Другая характерная особенность заболевания формирование

неказеозных саркоидоподобных зпителиоидных гранулем с метками Чирогова
-
Лангханса,

чт
о выявляют в 30
-
50% случаев болезни Крона (по данным
исследования биопсийного материала). Гранулемы мо
гут обнаруживаться в
воспалительном инфильтрате во всех слоях кишеч
ной стенки, лимфатических
узлах и брыжейке. Самый ранний макроско
пический признак бо
лезни Крона
-

образование

изъязвлений (афт) сли
зистой оболочки.

Воспалительный процесс
постепенно распространяется из глубины подслизистого слоя на все слои стенки
кишки как внутрь, так и наружу. При микроскопическом исследовании
отмечается выраженная инф
ильтрация собственной пластинки слизистой
оболочки и подслизи стой основы преимущественно лимфоидными клетками,
выявляются тол
стостенные сосуды с явлениями васкулита, часто гиперплазия
лимфоид
-

ных фолликулов, фиброз стромы. Преобладание воспалительного
п
роцес
са в глубоких слоях кишечной стенки приводит к выраженной ишемии В
результате появляются другие характерные признаки
-
утолщение стен
ки,

сужение пораженного участка или его сегмента, ригидность кишки,
формирование глубоких

язв
-
трещин слизистой

оболочки и свищей, воз
можно
образование доступною для пальпации инфильтрата в брюшной ни юсти.
Характерна

ориентация язв по блиннику

кишки. В результате пов
реждения
крипт нейтрофилами формируются

крипт
-
абсцессы.

Попереч
ные н продольные
изъязвления прида
ют поверхности слизистой оболочки
вид

©булыжной
мостовойª.

П
о мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекается брыжей
ка,
которая становится отечной и утол
щенной. Лимфатические узлы брыжейки
увеличиваются, уплотняются, содерж
ат большое количество
воспалите
льных
клеток. Воспаление серозной оболочки и брыжейки приводит к формированию
спаек и инфильтратов. Свищи образуются при распро
-

i
I ранении изъязвления на
77


всю толщу кишки. Трнсмуральное воспаление, I |убокие язвы, отек и
фибринозные измене
ния стен
ки кишки создают услов
ия для

нарушения
кишечной проходимост
и. Для болезни Крона характер
но

сегментарное
поражение

ЖКТ. Зоны поражения могут быть локальны
ми. чередоваться с
участками здоровой ткани (©
прыжки кенгуруª),

при эндос
копическом
исследовании кишк
а имеет вид ©
географической картыª.

П
о данным разных авторов, наиболее часто при болезни Крона поража
ется
илеоцекальная область (до 50%) или отмечаются сочетанное пораже
ние тонкой
и толстой кишки, чаще илеоколит (40
-
60% случаев). Поражение только

толстой

кишки встречается в 33 78% случаев, только тонкой киш
ки в 7
-
19%, сочетанные
поражения, в том числе проксимальных отделов ЖКТ,
-

у 2
-
10% детей. Имеется
четкая зависимость между возрастом паци
ента и локализацией патологического
процесса: в молодом возраст
е чаще на
блюдается сочетанное поражение
подвздошной и толстой кишки, в то время как у пожилых пациентов чаще
встречается изолированное поражение тол
стой кишки. Отмечены также
единичные случаи изолированного поражения тощей кишки и червеобразного
отростка

(Мазанкова
J
1.
H
.
и др., 2008).

Клиническая картина.

Болезнь Крона
-

заболевание с полиморфной
клинической картиной, характеризующейся разнообразными кишечными и
внекншечными проявлениями. Симптомы заболевания зависят от ло
кализации
воспалительного процесса, от вовлеченности в процесс того
или

иного отдела
пищеварительного тракта. Классическая триада болезни Крона
-

боли в животе,
диарея и потеря массы тела.

Чаще, чем у взрос
лых, у детей наблюдается

лихорадка или субфебрили
тет,

выражен асте
нический синдром. Однако обычно
заболевание развивается постепенно, манифестируя неспецифическими
симптомами: утомляемость, вялость, бледность, анорексия, задержка
физического развития (особенно при ло
кализации процесса в тонкой кишке),
анемия, с чем связана поздняя диа
гностика заболевания (до 10 лет от первичных
проявлений). С высокой ча
стотой заболевание первично манифестирует

внекишечными проявлениями
(чаще
-

артритами или узловатой эритемой), что
приводит к диагностиче
ским ошибкам
и позднему началу патогенетической
терапии. В целом

осо
бенностями болезни Крона у детей

являются: длительное
скрытое течение

частые внекишечные проявления, частое развитие белково
-
калорийной недостаточности (при болезни Крона т
онкой кишки), высокая
активн
ость

процесса, раннее формирование осложнений (стр
иктуры) и
стероидорези
стентности, преобладание воспалительных форм.

Кишечные проявления. Боли в животе

чаще носят разлитой харак
тер с
преимущественной локализаци
ей в околопупочной (при тонкоки
шечной
локализации) или подвздошных областях. При поражении и
лео
цекальной
области болевой синдром может симулировать острый аппен
дицит. До 20%
детей имеют признаки мезаденита и инфильт
рат в правой подвздошной област
и.
При поражении левых отделов толстой кишки от
ме
чается облегчение болей
после дефекации. Наиболее часто встречающая
ся у взрослых как основной
симптом болезни Крона

хроническая диареи
(консенсус ЕССО, 2004) у детей
реже

является ведущим симптомом. На
блюдается диарея разной степени
78


тяжести, как в днев
ные, так и в ночные часы. При поражении терминальных
отде
лов подвздошной кишки нарушаетс
я абсорбция витамина В
12

и желчных
кислот и ассоциированная с желч
ными кислотами абсорбция жиров, снижается
абсорбция цинка, витами
нов А и Е. Может развиваться синдро
м экссудативной
энтеропатии, свя занный с нарушением целостности эпителиального барьера и
вследствие этого выходом белков ингерстициальной жидкости в просвет кишки.

Им
перативные позывы и тенезмы

нехарактерны (кроме локализации процес
са в
рек
т
оанальной обл
асти). Макроскопическая

примесь крови

в каловых массах
наблюдается редко, носит непостоянный характер, хотя скрытая кровопотеря
обычно имеется. В ряде случаев может наблюдаться

мелена,
При поражении
прямой кишки часто развиваются

перианальные осложне
ния

в

виде
хронических анальных трещин, парапроктита, параректальных свищей, которые
могут быть первыми симптомами болезни. Отсутствие аппетита при болезни
Крона бывает на
столько выраженным, что приводит

к значительной потере веса
и требует проведения дифференц
иальной диа
гностики с нервной анорексисй. В
связи с неспецифичностыо дебюта за
болевания и отсутствием патогномоничных
симптомов в ряде случаев диа
гноз болезни Крона ставят интраоперационно при
подозрении на острый аппендицит или при развитии кишечной не
проходимости
вследствие фор
мирования стеноза или спаек.

Внекишечные проявления.

Внекишечные проявления, которыми ча
сто
первично манифестирует болезнь Крона, развиваются вследствие си
стемного
иммунопатологического процесса или обусловлены синдромом мальа
бсорбции,
длительным воспалительным процессом, характером про
водимой терапии. При
болезни Крона внекишечные проявления наблюда
ются более чем в 40% случаев.
Часть из них коррелирует со степенью ак
тивности заболевания, другие не
зависят от активности (таб
л.
1
.3). При бо
лезни Крона в патологический процесс
могут вовлекаться практически все органы и системы (рис.
1
.6).

Внекишечные проявления включают в себя:

поражение глаз

(кератит, увеит,
конъюнктивит, э
п
исклерит)
-

у детей наблюдаются редко (менее 1%

Таблица.3

Системные проявлении ХВЗК

(
Б
елоу
сова

Е.А., 2002)

С
импгомы

Частота 5
-
20%

Частота <5%

Связанные
с
активность
ю

Афтозный стоматит

Узловатая эритема

Артриты

Поражение глаз

Тромбозы и тромбоэмболии

Гангренозная пиодермия

Не
связанные
с

активност
ью

Сакроилеит

Псориаз

Ревматоидный артрит
Анкилозирующий
спондилоар
т
рит
Склерозирующий холангит
Холангиогенная карцинома

79


Последстви
я
мальаб
сорб
ции, воспа
-
ления и др.

Стеатогепатит

Остеопороз

Анемия

Желчнокаменная болезнь

Амилоидоз

Поражение
сосудов

Васкулит
Тромбоэмболии

Поражение печени

Жировой
гепатоз

Хронический активный

гепатит

Первичный

склерозирующий

холангит

Поражение суставов

Периферическая артропатия
Сакроилеит Спондилит

Поражение глаз

Эписклерит Увеит

Конъюнктивит

Поражение сердца

Плевроперикардит Миокардит

Поражение почек

Оксалатные камни Повреждение почечных канальцев

Поражение кожи

Гангренозная пиодермия Узловатая эритема

Рис

1
.6. Внекишечные проявления и осложнения при болезни Крона
(
Roth
М.

2007).


против 10% у взрослых);

изменения слизистой оболочки рта

(афтозный сто
-
матит, гингивит, гранулематозный хейлит);

поражение кожи

(узловатая эри тема

-
чаще при болезни Крона, гангренозная пиодермия чаще при НЯК)
суставные
80


проявления

(артралгии, арт
риты, анкилозирующий спондилоартр
ит
,
сакроилеит); симптом барабанных палочек и часовых стекол (10% дс тей);

обструктивный гидронефроз,

чаще правосторонний;

первичный скле

розирующий

холангит

(чаще наблюдается при НЯК);
реактивный гепатит,
ами
ло
идоз

(1
-
4% больных);

гипоспленизм

(до 25% случ
аев). Описаны слу
чаи

интерстициального нефрита, поражения легких

(альв
еолит, пневмо
фиброз),

сердца

(перимиокардит),

крови

(аутоиммунная гемолитическая анемия). При
болезни Крона достоверно чаще наблюдается

псориаз.

Важными внекишечными проявлениями поражен
ия костной системы у детей
являются

задержка роста и остеопороз,

кот
орый может разви
ваться как
вследствие терапии, так и в рамках самого заболевания. Нам более часто
встречаются поражения суставов (чаще вовлекаются крупные и средние
суставы, суставы
позвоночника, илеосакральное сочленение), кожные
изменения (узловатая эритема при б
олезни Крона встречается у 6 %
больных) и
поражения глаз.


Артрит

(1
5% больных) напоминает по клини
ке ревматоидный с
характерными симптомами симметричного поражении суставов

и утренней
скованностью.

Панкреатит,

достаточно часто наблю
даемый при ХВЗК, может
быть как иммунным проявлением основного за
болевания, так и осложнением
терапии.

Осложнения.

Кишечные осложнения:

стриктуры и свищи, кишеч
ное
кровотечение, токсический мег
аколон (токсическая дилатация толстой кишки),
перфорация кишки.

Стриктуры

образуются при тонкокишечной локализации процесса че
рез 8
-
10
лет от дебюта заболевания, 40% этих больных требуется повтор
ная операция.

Свищи и абсцессы

возникают уже в первые годы заболевания и требу
ют
хирургического лечения. В зависимости от локализации поражения мо
гут
формироваться энтеро
-
энтеральные, илеоилеальные, илеоцекальные
илеосигмоидные свищи. Возможно образование свищей с желудком, две
-
надца
типерстной кишкой, мочевым пузырем, влагалищем. Клиническими
проявлениями кишечно
-
нузырных свищей могут быть дизурические явле
-
ния.рецидивирующая инфекция, реже
-

фекалурия. При формировании свищей в
забрюшинную клетчатку вслед
ствие сдавления правого мочет
оч
ника может
развиться гидронефроз или псоас
-
абсцесс. Свищи могут бы
ть бессимптомными
и обнаруживаться случайно при рентгеноконтраст
ном исследовании.

Токсическая дилатация толстой кишки,

чаще наблюдаемая при НЯК
проявляется резким ухудшением общего состоян
ия больного, усилением болей в
животе без четкой их локализации, напряжением мышц перед
ней брюшной
стенки, вялой перистальтикой или ее отсутствием, вздути
ем живота,
уменьшением отхождения газов. Температура тела выше 38 С На
рентгенограмме брюшной полост
и наблюдаются увеличение просве
та
кишки,
истончение ее стенок, исчезновение гаустрации. В 1
-
2% случа
е
в

при болезни
Крона возможно развитие прикрытой

перфорации кишки
н брюшную полость с
развитием разлитого перитонита.

К

виекишечпым осложнениям

можно отнести

нефролитиаз

в связи 1
повышенной абсорбцией оксалатов (6% пациентов);

желчнокаменную иолезнь

81


(прн поражении подвздошной кишки в связи с нарушением аб
сорбции желчных
кислот),

проявления витамино
-

и минералодефицита
(мегалобластная или
полиде
фицитная анемия, остеомаляция, остеопороз, мышечная атрофия,
гемералопия, гиперкератоз, сенсорные расстройства, шшгоспермия,
иммунодефицит). При длительном течении болезни Крона нысок риск развития

лимфам.

Некоторые авторы отмечают особенности клинических
проявлений болезни
Крона в зависимости от возраста ребенка на момент манифестации иболевания.
По данным Л.Н.Мазанковой и соавт. (2008), у детей раннего возраста (до 3 лет)
превалируют нарушения весо
-
ростовых показателей, часто наблюдается диарея
с примесью

крови. В возрастной группе 3
-
7 лет на 1
-
е место выходят боли в
животе и диарея с примесью крови; более часто, чем у детей друг их возрастных
групп, развиваются внекишечные проявления заболевания и перианальные
поражения. У детей 7
-
10 лет пре
обладают нару
шения весо
-
ростовых
показателей и боли в животе, диарея встречается реже. В 10
-
15 лет чаще
наблюдаются боли в животе и астени
ческий синдром, достоверно реже
наблюд
ается задержка роста. При перв
ичной манифестации заболевания в 15
-
17
лет отмечено самое редк
ое раз
витие внекишечных проявлений и перианальных
поражений.

Неспецифический язвенный колит (язвенный колит)

-

воспали
тельно
-
деструктивное диффузное поражение слизистой оболочки толстой кишки,
начинающееся в прямой кишке с проксимальным распространени
ем
,

имеющее
хроническое рецидивирующее течение с частыми рецидива
ми

и нередко
тяжелыми осложнениями. Впервые заболевание у ребенка было описано
Helmholz
в 1923 г

Классификация.

Международная классификация
НЯК

принята на
Монреальском Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 2005 г. Со
гласно этой
классификации, НЯК принято разделять:

• по локализации (протяженности):

Е1
-

проктит (процесс ограничен прямой
кишкой, дистальнее ректосигмоидного перехода); Е2
-

лево
стороннее поражение
(поражение толстой кишки, дистальнее селе зеночного изгиба); ЕЗ
-

распространенный колит (поражение прок симальнее селезеночного изгиба,
включая панколит).

• по тяжести (степени активности)

-

комбинация клинических особенностей, по
резу
льтатам

лабораторных исследований, мето
дов визуализации и
эндоскопич
еских параметров, включая гисто
патологию:
SO
-

клиническая
ремиссия (симптомы отсутству
ют
),
SI


легкий колит (стул 4 раза в

сутки и
менее, с примесью крови

или без нее, отсутствуют какие
-
ли
бо системные
проявления, нор
мальный уровень белков острой фазы);
S
2
среднетяжелый колит

(стул более 4 раз в сутки, с прим
есью крови и минимальные симпто
мы
системной интоксикации); S3 тяжелый колит (стул 6 раз в
cy
т
ки и более, с
примесью крови; частота
пульса 90 в 1 мин и более, температура тела 37,5°С и
более; гемоглобин 105 г/л и менее; СО ) 30 мм/ч и более).

При формулировке диагноза следует указать

реакцию заболевании на
терапию:

чувствительност
ь к 5
-
аминосалициловой кислоте или стеро
-

82


идочувствитель
ность, стероидорезистентность, стероидозависимость, био
логическая зависимость и т.д. При оценке степени активности заболевании
учитывают также

выраженность эндоскопических изменений

(табл.
1
.4),
уровень С
-
реактивного белка, фекального кальпротектина, лакт
оферрина.
системные проявления.

Пример формулировки диагноза.

Основной диагноз:

Язвенный колит,
левостороннее поражение, умеренная активность, тяжелое стерои дозависимое
течение.

Внекишечные проявления:

Первичный склерозирую
щий холангит.

Осложнения:

Хрони
ческая железодефицитная анемия сред ней степени тяжести.

Патоморфологин.

При НЯК основные морфологические изменении
локализуются в пределах слизистой оболочки толстой кишки. Воспали
те
льный

процесс

начинается в прямой кишке и распространяется в прок
-

, нмольном
направлении,

захватывая вышележащие отделы толстой кишки.
V детей

чаше
наблюдаются тотальные и субтотальные формы поражения
у

80% больных). В
отличие от болезни Крона, для которой характерна
с
ег
ментарность

поражения,
изменения слизистой оболочк
и толстой киш
ки при НЯК

носи
т диффузный
характер.

Таблица 4

Эндоскопическая классификация НЯК

Степень
акшвносгн

'Эндоскопические изменения

0
-
я степень
-

ремиссия

Бледная слизистая оболочка, видимые сосуды

1
-
я степень
-

легкая активность

Диффузная гиперемия, слегка гранулированная (зернистая)
по верхность, отек, ослабление

(размытость) сосудистого
рисун
ка, умеренная контактная
кровоточивость, единичные
пете
-
хии, единичные эрозии

2
-
я степень
умеренная
(средняя)активнос
ть

Множественные эроз
ии, единичные язвы, диффузная
гипере
мия, бархатистая слизистая оболочка, зернистость,
сосуди
стый рисунок отсутствует, контактная и спонтанная
кровото
чивость, фибрин, может быть налез гноя на
слизистой обо
лочке

3
-
я степень
-

высокая
активность

Гной в
значительном количестве в просвете и на
слизистой оболочке, спонтанные кровотечения,
множественные эрозии и язвы


83


При остром течении патологический процесс может захватывать

подслизис
тую основу.

Микроскопические изменения:

уплощается поверхност
-
ный
эпителий, значительно
уменьшается количество
бокаловидных клеток, крипты
приобретают неправильную форму, в
них формируются микро
-

абсцессы
(крипт
-
абсцессы). Собственная
пластинка слизистой оболочки
оте
чна,
с
сосудистыми стазами,
многочисленными кровоизлиян
иями,
ин
фильтрирована лимфоцитами,
нейтрофилами, эозинофилами. В
отличие
от
морфологических
изменений, наблюдаемых при остром
инфекцион
ном колите, при НЯК более
выражена деформация крипт, в
инфильтратах преобладает
лимфоплазмоцитарный компонент.
П
ри даль
нейшем течении
Н
ЯК
развивается гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболоч
ки, появляется
большое количество соединительной ткани и жира. Стенка кишки утолщается,
просвет сужается; появляются скопления клеток
Панета

н
а дне крипт
(©панетовская метаплази
яª).

При

эндоскопическом исследовании
-

слизистая оболочка в поражен
ных
отделах становится гипере
мированной, зернистой, отечной. Характерны потеря
сосудисто
го рисунка, контактная кровото
чивость, сглаженность складок.
П
р
и
более тяжелом процессе появл
яютс
я мелкоточечные изъязвле
ния,
увеличивающиеся в размерах и распространяющиеся вглубь, в собственную
пластинку. Обра
зующиеся язвы неправильной формы, с приподнятыми краями,
©подрываютª окружающий эпите
лий, имеют тенденцию к слиянию. При
токсической дилата
ции язвы распространяются до мышечного слоя. Исчезает
гаустрация, кишка укорачивается, приобретает вид ©резиновой трубкиª, в
значитель
ной степени нарушается моторно
-

эвакуаторн
ая функция толстой
кишки
.

Слизистая оболочка стано
вится неровной, формируются

воспалительные
(гиперпластические) полипы
-

псевдополипы
-

как ре
зультат повышенной
регенерации эпителия.

В

период ремиссии

слизистая об
олочка может быть минимально из
менена. О
заболевании свидетельствуют деформация или смазанность со
судистого
рисунка, у
частки атрофии, тусклы
й вид слизистой оболочки, ее

неровная
поверхность (©ткань, изъеденная мольюª), пестрый мозаичный цвет.
Микроскопически сохраняются нарушение архитектоники криш и обеднение
желез.

84


Клиническая картина.
В

отличие от болезни Крона, НЯК обычно
дебютирует

кишечными проявлениями.

Симптоматика зависит от рас
-
пространенности поражения н коррелирует с тяжестью заболевания. Нача
ло
может быть острым, напоминаю
щим кишечную инфекцию, или под
острым,
которое встречает
ся чаще. Реже (до 10% случаев) наблюдается молниеносное
течение НЯК. Наиболее ранним клиническим проявлением НЯК обычно
является

примесь крови и слизи в стуле

(часто оформленном или
кашицеобразном), позже присоединяются

диарея, боль в животе,

кото
рая не
я
вляется ведущим симптомом при НЯК. увеличивается количество крови в
стуле. Иногда сначала изменяется консистенция кала, а позже (через 2
-
6 нед.)
появляются патологические примеси. Реже отмечаются запоры, может
развиваться инконтиненция. Повышение температу
ры тела, похуда
ние,
анорексия
,

тошнота, тенезмы (особенно при прок
т
ите), императивные позывы на
дефекацию, ночная и постпрандиальная диарея являются марке
рами тяжести
поражения. Иногда пациенты предъявляют жалобы на метео
ризм (особенно при
левостороннем

поражении), дискомфорт в гипогастрии, схваткообразные боли в
левой подвздошной области перед дефекацией.
Особенностями НЯК у детей

являются: преобладание тяжелых форм, пре
имущественно тотальное поражение
толстой кишки, высокая активность заболевания, пре
валирование
экссудативного компонента воспаления.

Внекишечные проявления

при НЯК наблюдаются реже, чем при бо
лезни
Крона (по данным разных авторов, в 5
-
20% случаев). Отставание в росте от
мечается у 10% детей, афтозный стоматит
-

у 2%, узловатая эри
тема
-

в 5%
случаев. Из кожных проявлений чаще, чем при болезни Кро
на, наблюдается
гангренозная пиодермия. Артриты встречаются у 10% больных, асимметрично
поражаются преимущественно крупные суставы. Характерный для НЯК

первичный склерозирующий холангит

встреча
ется у детей редко (у взрослых в
12
-
15% ХВЗК). Чаще ПСХ формируется улиц мужского иола с тотальными
формами НЯК. Клинические и лабора
торные признаки ПСХ включают в себ
я
повышенную утомляемость, ано
р
екс
ию, гепатомегалию. Позже присоединяется
кожный зуд. По
явление желтухи, лихорадка свидетельствуют в пользу
прогрессирования процесса. Повышается уровень маркеров холеста
за (ГГТ,
ЩФ, лейцинаминопепти
дазы, на далеко зашедших стадиях может наблюдаться
гипербилирубине
-

мия), печеночных трансаминаз. Характерно повы
шение
IgG
,
γ
-
глобулинов, появление антител к цитоплазме нейтро
филов, обычно к
миелопероксида
зе
(
pANCA
).
В отличие от аутоиммунного гепатита, в крови
отсутству
ют

антитела

к гладкой мускулатуре, антитела к микросомальным
антиге
нам печени и почек и
антинуклеарные антитела (за исключением случа
ем
перекрестного синдрома
overlapsyndrome
).
Тяжесть и клиническое

счение

ПСХ

не зависят

от активности и тяжести воспалительного про
цесса в кишечнике, а
также от проведения проктоколэктомии при НЯК.
Ди
агноз око
нчательно
устанавливается по результатам ЭРХПГ или МР
-

холангиог
рафии, а также по
данным биопсии печени, при этом биопсия печени считается более безопасным
и эффективным методом диагностики
П
CX
,
чем ЭРХПГ. МР
-
холангиография
позволяет обнаружить характерный

в
ид

неровных желчных протоков с
85


сужениями и расширениями (симптом мертвого дереваª). Прогноз
неблагоприятен, хронический воспалитель
ный

процесс в желчных протоках
приводит к быстрому формированию
цирроза

печени и портальной гипертензии.
ПСХ
-

главный фактор риска
развития

холанги
окарцииомы и рака ободочной
кишки.

Осложнения.

Кишечные осложнения

НЯК
-

это

кишечное кровотече
ние

(гематохезия или мелена с развитием анемии),

токсический мегаколон
(нарастание
интоксикации, усиление болей в животе, урежение стула, асим
-
метричное вздутие живота),

перфорация кишки

(чаще на фоне предшество
-
вавшей токсической дилатации). Перфорация на фоне кортикостсроидной к
-
рапии может протекать со стертой клинической картиной (ди
агностиру
ется по
результатам обзорной рентгенографии брюшной полости). Возмож
но

формирование

толстокишечной обструкции.

У больных с длительным течением
НЯК (более 10 лет) высок риск развития

колоректального

рака.

Из

внекишечных осложнений

при НЯК наиболе
е часто наблюдается
анемия.

Диагностика ХВЗК.

Клинически подозрительными на ХВЗК явля
ются такие
симптомы, как: постоянные (более 4 нед.) или периодические (2 эпизода и более
в течение 6 мес.) боли в животе, диарея, примесь кро
ви в каловых массах, потеря
массы тела
(
PortoCriteria
,
2005). Показанием для лабораторно
-
инструментального обследования является комплекс

кли
нических

(рецидивирующие боли в животе, потеря массы тела, лихорадка или
субфебрилитет свыше 1 мес., явления гемок
олита, астенические про
явления,
снижение аппетита, нарушения дефекации с развитием диареи или изменением
консистенции стула либо чередование запоров и диареи, артралгии, высыпания
на коже, рециди
вирующие или стойкие перианаль
ные поражения, афтозпые
элемен
ты на слизистой оболочке полости рта) н

анамнестических

(отягощенная
по ХВЗК наследственность, динамика и длительность основных клинических
симптомов) данных.

При

лабораторной диагностике

обращают внимание, прежде всего, на
параметры воспаления, которые ча
сто не коррелируют с выраженно
стью
эндоскопических изменений слизистой оболочки толстой кишки.

Комплекс

обязательных исследований

включает:

• общий анализ крови (анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейко
цитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значим
ое увеличе
ние СОЭ) с
определением гематокрита и ретикулоцитов;



биохимический анализ крови (повышение показателей острой фазы
воспаления
-

С
-
реактивного белка, сиаловых кислот, фибриноген;!
диспротеинемия с повышением а,
-

и у
-
глобулинов; определение по
каз
ателей холестаза и маркеров цитолиза
-

АлАТ, АсАТ, ГГТ, би лирубина,
ЩФ, холестерина, Р
-
липопротеинов, протромбина; коа гулограмма,
определение электролитов, сывороточного железа, ферритина, мочевины,
креатинина, глюкозы, панкреатических фер
ментов
-

амила
зы, липазы);



бактериологическое исследование кала для исключения бактериаль ной
кишечной инфекции: определение токсина
Clostridiumdifficih
в кале,
исследование кала на микобактерии туберкулеза;

86




серологическое исследование крови с диагностикумами возбудите
лей
кишечных инфекций, в том числе исрсиниозов, шигеллеза. кам
пилобактериоза и др.;



исследование кала на скрытую кровь (при отсутствии явной крови в стуле);



микроскопия кала (воспалительные изменения, яйца гельминтов, ве
-
гетативные формы и цисты
простейших).

В настоящее время в клинической практике для оценки степени актив
ности
ХВЗК рекомендуют использовать определение
лактоферрина в кале
и

фекального кальпротектина,

уровень которого достаточно четко корре
лирует с
выраженностью воспаления в стенк
е толстой кишки (у здоровых людей
-

до 50
мг/г, при активном воспалении
-

выше 150 мг/г).

Следует обратить внимание, что нормальные лабораторные показатели не
исключают диагноз болезни Крона (ЕССО, 2004).

Дополнительные методы:

иммунологическое исследовани
е с опреде
лением
уровня
IgA
,
IgM
,
IgG
,
циркулирующих иммунных комплексов. ИЛ и их
рецепторов, ФИО и др., фракций комплемента; определение антител к
цитоплазме нейтрофилов, обычно к миелопероксидазе
(
pANCA
),
более
характерных для НЯК. и антител к грибам
Sac
charomycescerevisiae
(
ASCA
),
характерных для болезни Крона; аллергологичсское обследование для ис
-
ключения аллергического энтероколита, определение серологических мар
керов
целиакии (при наличии признаков мальабсорбции), определение со
держания в
крови цинк
а, магния, витамина В,,, фолиевой кислоты.

В тех случаях, когда комбинация клинико
-
анамнестических и лабора
торных
данных даст основание заподозрить ХВЗК, используют

инстру
-

ментальную
диагностику.

Обязательные методы:

эндоскопическое исследование толстой
кишки
(колоноскопия. при возможности с досмотром подвздошной кишки и сту
-
пенчатой биопсией для гистологического исследования) и верхних отделов ЖКТ
(ЭГДС с биопсией из нисходящего отдела двенадцатиперстной киш
ки и
прицельной биопсией из измененных участко
в слизистой оболочки для
гистологического исследования), УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные методы.

При невозможности проведения эндоскопии
используют: рентгеноконтрастное исследование ЖКТ (ирригография, пас
с
аж

бариевой взвеси), трансабдоминальное УЗИ толстой кишки, позволя
ющее
уточнить толщину стенки кишки (рис. 8), наличие конгломератов петель
кишечника (спаечный процесс), межкишечные абсцессы.




87


13
-
JAN
-
09
Рис. 8.

Трансабдоминальное УЗИ. Утолще
ние стенки
кишки у ре
-
бенка с

НЯК

(стрелки).


При подозрении на

поражение тонкой кишки,

наличие стриктур, сви
щей,
абсцессов рекомендуют использовать рентгеноконтрастные иссле
дования ЖКТ,
MP
-

или КТ
-
энтерографию, КТ
-

или МР
-
тонкокишечную клизму (рекомендации
ЕССО, 2
004), двухбаллонную энтероскопию, кап
-

сульную эндоскопию (при
исключении стриктур), сцинтиграфию. При по
дозрении на

формирование ПСХ

в

комплекс обследования включают
)

РХПГ или МРТ
-
холангиографию. При
подозрении на остеопороз вслед
ствие

длительной кортикостероидной терапии
целесообразно проведение денситометрии.

Показания к консультации других специалистов. В

плане диффе
-
ренциальной диагностики

обязательны

оценка динамики туберкулино
вых

проб,
консультация фтизиатра,

дополнительно

провод
ят консультации других
специалистов (окулиста, инфекциониста, гинеколога, дерматолога). При
решении вопроса о целесообразности хирургического лечения боль
ного
консультирует хирург
-
колопроктолог.

Дифференциальный диагноз.

ХВЗК дифференцируют с широким круг
ом
инфекционных и неинфекционных заболеваний. Прежде всего, проводят
дифференциальный диагноз болезни Крона

и

НЯК. Основные клинические и
морфологические критерии дифференциальной диагности
ки болезни Крона и
НЯК представлены в таблицах
1
.5 и
1
.6.

ХВЗК диф
ференцируют с

кишечными инфекциями

различной этио
логии,
протекающими с синдромом гемоколита, иерсиниозами, псевдоту
беркулезом
(особенно при наличии мезаденита), паразитарными инвазия
ми (лямблиоз,
амеб
иаз
, балантидиаз, шистосомоз), туберкулезом кишеч
ник
а, грибковым
поражением кишечника (гистоплазмоз, актиномикоз), поражением кишечника
при ВИЧ
-
инфекции, псевдомембранозным ко
литом (инфекция

Clostridium

difficile
).
Из

неинфекционных заболеваний

Таблица
5

Сравнительная характеристика клинических проявлений
болезни Крона и
НЯК



Симптом

Болезнь Крона

НЯК

Боли в животе

++++

Чаще в правой под
-
вздошной области

+++

Чаше при дефекации

Диарея

+

++++

Кровь в стуле, гемоколит

-
/+

+++

Императивные позывы,
тенезмы

++++

-
/+

Запоры

+/
-

Могут быть

в

ремис
сию

Метеоризм

+/
-

+

88


П
е
рианальные
поражения (трещины,
свищи, парапроктит)

+++

-

Синдро
м мальабсорбцнн
(целиакоподобный,

подобный
экссудативной
энтеропатии,
мальабсорбция
витаминов А
,

Е
, В,

желчных кислот
,

Zn
)

+++

При поражении тон
кой
кишки

-
/+

П
ри тяжелых
формах

Задержка роста и
полового созревания

+++

При поражении тон
кой
кишки

+/
-

При тяжелых формах

Рецидивирующий
афтозный стоматит

++++

++

Другие внекишечные
проявления

++++

+++


Таблица 6

Морфологические различия болезни Крона и НЯК

Показатель

Болезнь Крона

НЯК

Поражение ЖКТ

Любой отдел ЖКТ

Толстая кишка

Распространение
воспаления

На всю стенку кишки

Слизистая оболочка и
подсли
зистый слой

Характер воспаления

Сегментарное

Непрерывное

Гранулемы

В 75%


Продольные язвы

Часто


Поражение

прямой
кишки

Редко

Всегда

Анальные поражения

Часто

Редко

Стриктуры, свищи

Часто

Редко

Рецидивы после опе
-
рации

Часто

Редко

дифференциальный диагноз проводят с системными заболеваниями сое
-
динительной ткани (при наличии внекишечных проявлений), в том
чис
ле с
ревматоидным артритом, с артритами другой этиологии,

с целиакией,

болезнью
Уиппла, аллергической энтеропатией, лимфопролиферативными заболеваниями,
в том числе с лимфогранулематозом, опухолями ки
шечника, особенно с
полипозом, дивертикулезом кишеч
ника, кишечными
ангио
дисплазиями,

геморроем, анальными трещинами другой этиологии, миометриозом кишечника,
гинекологической патологией (киста яичника,
в
нематочная беременность), а
также с эозинофильным и ишемическим
колитом

и аппендикулярным
инфильтратом. Верификация синдрома
холеста
за

(
П
СХ)

требует проведения
89


дифференциальной диагностики с инфекци
онными гепатитами различного
генеза, аутоиммунным гепатитом.

Лечение ХВЗК.

Цели
т
ерапии ХВЗК скорейшая индукция клиниче
ской и
м
орфологической ремиссии с последующим ее пролонгированием
и

предупреждением осложнений, предотвращение рецидивов, достижение
нормального роста, полового созревания, костной минерализации, рас
ширение
возможностей полноценного обучения и социальной адаптаци
и ребенка
(рекомендации
ESPGHAN
.
2004). Комплекс терапевтических ме
роприятий
определяется: степенью активности процесса, длительностью
т
ечения
заболевания, степенью выраженности трофических нарушений,
локализацией и
распространенност
ью поражения, наличием

и характером осложнений и
внекишечных проявлений.

Немедикаментозное лечение.

Важным компонентом терапии ХВЗК является

диетотерапия.

В частности, есть данные мегаанализа исследо
ваний,
свидетельствующих о высокой эффективности нутриционного ле
чения,
сравн
имой с эффективностью корт
икостероидов, в том числе энте
рального
питания при первично
диагност
ированной болезни Крона у детей (консенсус
ЕССО, 2004). Рекомендована сбалансированная диета, в целом соответствующая
столу
№4
, восполняющая дефицит нутриентов, с

повы
шением суточного
калоража и доли животного белка до 120
-
130% по срав
нению с
физиологической нормой. Целесообразны исключение молочных продуктов,
кроме твердых сортов сыра и сливочного масла, в связи с опас
ностью
обострения патологического процесса
из
-
за непереносимости бел
ков коровьего
молока и/или наличия лактазной недостаточности, а так
же облигатных
аллергенов; ограничение продуктов, содержащих глютен (при болезни Крона
тонкой кишки), и жир
ов, содержащих средне
-

и корот
коцепочечные жирные
кислот
ы. Исключают грубую клетчатку, рафиниро
ванные углеводы, пряности,
горечи, острые приправы. При тяжелом тече
нии, выраженных трофических
наруш
ениях используют зондовос энте
рально
е

и парентеральное питание. Через
назальный зонд вводят белковые
г
идролизаты,
среднецепочечныс
триглицериды, углеводы. По показаниям проводят парентеральное введение
аминокислотных смесей, липидов, 10% альбумина, электролитов, витаминов.
Назначение смесей для зондового питания возможно обычным энтеральным
болюсным способом в качеств
е белковой и калорийной дотации к осн
овному
рациону. Используют изо
калорийные смеси (100 ккал в 100 мл) с исключением
глютена и лактозы, частичным гидролизом белка (Пептамен, Клинутрен
Оптимум, Нутрикомп и др.), а также специально разработанную для питания

больных с ХВЗК и обогащенную
ТФР
-
β
2

смесь Модуле
н

(
Modulen

IBD
).

В комплексе терапии ХВЗК особое место занимают

психосоциальная
адаптация детей,

коррекция эмоциональных нарушений, тяжесть которых
коррелирует со степенью тяжести основного заболевания, психотерапевти
ческая
работа с родителями.

В период обострения ХВЗК больных

госпитализируют
, необходимы
физический п психический покой, исключение ст
рессовых ситуаций.

90


Медикаментозное лечение.

Основными направлениями медикамен
тозного
лечения ХВЗК являются противовоспалительная терапия, цель ко
торой
-

индукция ремиссии, и иммуносупрессивная терапия, направленная па снижение
дозы кортикостероидов и под
держание ремиссии.

К средствам

противовоспалительной терапии

относятся препараты 5
-
аминосалициловой кислоты (5
-
АСК), в том числе сульфасалазин, пред
-
ставляющий собой
азосоединение

5
-
АСК и сульфапиридина, и ©чистыеª
препараты 5
-
АСК (месалазин


Салофальк
,

Пентаса), а также глюкокорт
и
-

коиды (системные и тонические).

Препараты 5
-
АСК

могут использовать
ся как
при обострении ХВЗК для индукции ремиссии (в том числе в виде
монотерапии), так и для длительной поддерживающей терапии. В частно
сти,
доказан
п
ротекти
впый эффект длительного приема месалазина в от
ношении
развития колоректального рака у больных НЯК.

Сульфасалазин расщепляется в толстой кишке под влиянием бактери
альных
ферментов (азоредуктаз), и освободившаяся 5
-
АСК оказывает свое
противовоспалительное
действие, блокируя синтез медиаторов воспаления в
слизистой оболочке толстой кишки. Именно поэтому препарат облада
ет низкой
эффективностью при болезни Крона с локализацией поражения в тонкой кишке
и пр
оксимальных отделах ЖКТ. По сут
и, сульфас
алазин служит

переносчиком
5
-
АС
К в толстую кишку, при этом системное дей
ствие 5
-
АСК незначительно. У
10
-
30% больных при
применении сульфаса
лазина развиваются побочные
явления, связанные с системной абсорбцией препарата. Это и осложнения,
связанные с гиперчувствительно
стью к пре
парату (лихорадка, сыпи, артриты,
перикардит, панкреатит, аутоиммунная анемия, водянистая диарея, острый
колит), и дозозависимые осложнения (диспепсия, головная боль, анорексия,
миа
лгии, артралгии), а также мега
лобластная анемия вследствие
разви
вающегося деф
ицита фолатов. Избе
жать развит
ия большинства из этих
осложнений позволяет использование препаратов ©чистойª 5
-
АСК (месалазин).
Эти препараты (Салофальк, Пен
таса, Асакол) заключены в специальную

капсулу, раскрывающуюся в дис
тальных отделах по
двздошной кишки, где и
начинается действие препара
та, продолжающееся в дальнейшем на всем
протяжении толстой кишки.

Особенностью фармакокинетики препарата Пентаса является начало
действия содержащихся в нем гранул месалазина уже в двенадцатиперст
ной
кишк
е, что делает его препаратом выбора при проксимальных лока
лизациях
поражения у пациентов с болезнью
Крона. Препараты сульфа
салазина
назначают в начальной дозе 25
-
75 мг/кг/сут. (не более 4 г/сут.), месалазина
-

в
дозе 30
-
60 мг/кг/сут. в 3
-
4 приема (не боле
е 4,8 г/сут.), по достижении
клинического эффекта дозу постепенно снижают на
треть

начальной дозы.
Поддерживающую терапи
ю проводят от 6 мес. до 2 лет, а

иногда и дольше под
контролем общего и биохимического (печеночные
т
рансаминазы, мочевина,
креатинин) ан
ализов крови. В настоящее время при высокой эффективности и
хорошей переносимости препаратов 5
-
АСК первоначально подобранную дозу не
снижают и оставляют в качестве под
держивающей. При длительном
использовании препаратов 5
-
АСК могут наблюдаться лихорадка,
91


диспептические явления, интерстициальный не
фрит. При лечении дистальных
форм ХВЗК может быть достаточным при
менение ректальных форм 5
-
АСК
(Салофальк в свечах
п
о 250 мг или 500 мг,
и

микроклизмах или в
пене

по 2
г в
30

мл или 4 г в 60 мл воды).

Глюкокортикоиды

(препаратами выбора являются преднизолон и его
метилированные производные) назначаю
т при умеренной или высокой
акти
вности процесса, распространенном поражении, развитии внекишечных
проявлений, а также пациентам с локализацией поражения в пр
оксималь
ных
отделах ЖКТ в дозе
1
-
1,5 мг/кг/сут.

(не бо
лее 60 мг/сут.) 1 раз в день ут
ром.
Дозу начинают снижать через 2 нед., по 10 мг/нед.. а после

сниже
ния до 25 мг
по 5 мг/нед

до поддерживаю
щей дозы (7,5
-
10 мг/сут.), кото
рую оставляют до 3
мес. (макс
имально до 6 мес.). Есть данные об эффек
тивности пульс
-
терапии
глюкокортикоидами.

При терапии системными глюкокортикоидами могут развиться следу
ющие
побочные эффекты: синдром Кушинга, остеопороз, стероидный диа
бет,
артериальная гипертензия, катаракта, д
епрессивные состояния, акне.
повышенный риск инфекционных осложнений. Применение системных
глюкокортикоидов не показано при раз
витии панкреатита как внекишеч
ного
проявления ХВЗК. Этих побочных эффектов, а также формирования
стероидозавис
имости, позволяет и
збежат
ь применение тонического корти
-

костероида будесонида (Буденофалька), который в связи с особенностями
фармакокинстики (высокая пресистемная элиминация с инактивацией 90%
препарата при первом прохождении через печень) практически не имеет
системных эф
фектов. Будесонид эффективен в дозе 9 мг/сут. (по 3 мг 3 раза в
сутки) при болезни Крона с локализацией поражения в подвздошной и
восходящем отделе ободочной кишки, однако в последнее время показа
на его
эффективность и у больных НЯК, при этом рекомендуемы
е дозы со
ставляют до
18 мг/сут. Длительность приема будесонида
-

8
-
12 нед. и бо
лее (до 16 нед.) с
последующей постепенной отменой препарата в течение 24 нед. путем снижения
дозы на 3 мг/нед. В ряде случаев целесообразен постепенный перевод больного
с при
ема системных глюкокортикоидов на будесонид, при этом на фоне
снижения дозы преднизолона добавляют будесонид в стандартной дозе 9 мг/сут.
с последующим продолжением сту
пенчатого снижения дозы системного
глюкокортикоида до полной отмены. Доза будесонида пр
и этом остается
неизменной.

Иммуносупрессивная терапия

подра
зумевает использование цитоста
тиков и
аитицитокиновых препаратов.

Цитостатики

(препаратом выбора является азатиоприн или его ак
тивный
метаболит 6
-
меркаптоиурии) показаны при хроническом активном

течении
заболевания, развитии стероидорезистентиости (до 20% больных ХВЗК) или
стероидозависимости, фор
мировании свищей, частых рециди
вах. Азатиоприн
назначают в дозе 1
-
2 мг/кг/сут. (6
-
меркаптопурин в док 1
-
1,5 мг/кг/сут.) в
течение не менее 2 ле
т при
мониторировании метаболитов 6
-
ме
ркаптопури
н
а в
сыворотке крови. Побочные эффекты возникают достаточно часто и включают
лихорадку,

панкреатит, лейкопению (панцит
о
п
ению), диспептичсские
92


расстройс
тва, повышенную частоту инфекци
онных заболеваний. Изначальное
н
аличие у пациента панкреатита служит пожизненным противопоказанием к
назначению азатиоприна. Развития по
бочных эффектов можно избежать при
постепенном повышении дозы (на
значение половинной дозы в первые 4 недели
приема) и с помощью посто
янного мониторин
га лабораторных по
казателей. При
снижении абсолют
ного количества лимфоцитов в периферической крови ниже
1000 препарат временно отменяют.

Из других цитосгатиков при сохранении высокой активности возмож
но
применение циклоспорина А в дозе 4 мг/кг
1

раз в ден
ь в/в, однако этот
препарат не подходит для поддерживающей терапии и может назначаться как
своеобразный ©мостикª до тех пор, пока не проявится активность аза
тиоприна.
При тяжелом течении заболевания и неэффективности других препаратов может
назначаться м
е
тотрексат в дозе 15 мг/м
2

поверхности тела (максимально 25 мг)
п/к 1 раз в неделю или перорально по 5 мг через день, однако применение
препарата ограничено в связи со значительным количеством побочных
эффектов. Имеются сообщения об эффективности такролимус
а в виде мази при
местном применении у детей с поражения
ми полости рта и пер
и
анальной
области, рефрактерными к другим пре
паратам.

Альтернативным методом лечения больных, рефрактерных к стан
дартной
терапии, является использование

антицитокиновых препарат
ов.
из которых в
клинической практике на сегодняшний день применяется
ин
фл
и
ксимаб
(Ремикейд). Инфликсимаб официально разрешен к применению у детей с
болезнью Крона с 6
-
летнего возраста. В состав препарата входят химерные
моноклональные антитела к ФНО
-
а (со
держит 25% мышиного и 75%
человеческого
IgGl
).
Инфликсимаб блокирует мембраносвязанный и свободный
ФНО
-
а, усиливает синтез гена
апоптоза Вс1
-
2

и апоптоз ак
тивированных Т
-
лимфоцитов, опосредованно снижает синтез Т
-
х
е
лперов типа 1 и
провоспалительных
цитокинов (ИЛ
-
2, интерферон
-
γ
)
.

В связи со значительным количеством побочных эффектов для на
значения
препарата имеются строгие

показания.

Это индукция ремиссии при тяжелом или
среднетяжелом течении болезни Крона, рефрактерность к глюкокортикоидам и
тиопур
инам, формирование свищей, обострение заболевания на фоне терапии
глюкокортикоидами и тиопуринами, рези
стентные к стандартной терапии
внекишечные проявления, а также под
держание ремиссии, индуцированной
инфликсимабом. Рекомендуется со
блюдать осторожност
ь при назначении
препарата пациентам с симптома
ми обструкции.

Инфликсимаб обладает пролонгированным действием, при н
еосложненной
стероидорезистентной форме болезни Крона для индукции ремиссии иногда
достаточно одной в/в инфузии из расчета 5 мг/кг
/
cyr
.
При

неэффект
ивности
однократной инфузии или свищевой форме болезни Крона препарат
вв
одят в
индукционном режиме по схеме 0
-
2
-
6
-
я неделя (3 инъекции с ин
тервалом

2 и 4
нед.) в дозе 5 мг/кг/сут. в/в в течение 2 ч с последующей под
держивающей
терапией (повторные

инфузии препарата в той же дозе каждые
8

недель 6
-
8
инфузии в год). Рекомендуется проводить терапию
инфликсимабом
совместно с
тиопуринами при

их переносимости, чтобы подави
ть формирование антител к
93


инфликсимабу, которые
могут
снизить его эффекти
вность и увеличить частоту
побочных эффектов. У некоторых пациентов
для

достижения эффекта может
потребоваться повышение дозы препарата до 10 мг/кг/сут. При отсутствии
эффекта от терапии в течение 10 нед. даль
нейшее использование препарата не
рекомендуетс
я (консенсус ЕССО, 2004).

Побочными эффектами

при применении инфликсимаба могут быть:
ннфузионные реакции (в течение 2 ч в процессе или вскоре после окон
чания
инфузии), анафилактические реакции, боль и
т
угоподвижность
в

суставах,
лихорадка, миалгии, инфек
ционные осложнения (в том числе абсцессы, сепсис),
сердечная недостаточнос
ть, обострение или развитие акт
ивного туберкулеза,
повышается риск лимфопролиферативных заболе
ваний (лимфомы).

Абсолютными противопоказаниями

к назначению препарата являют
ся
наличи
е активной инфекции (абсцесс), инфицирование туберкулезом,
ретробульбарный неврит, тяжелые инфузионные реакции в анамнезе, зло
-
качественное заболевание в анамнезе.
Перед назначением антицитокино
вой
терапии больной должен быть обследован для исключения тубе
ркуле
за, в
последующем при проведении терапии рентгенологический контроль легких
проводя
т

каждые 6 месяцев.

Основные препараты, используемые в терапии ХВЗК, с указанием уровня их
преимущественного действия представлены в таблице
1
.7.

На сегодняшний день п
редпочтительной считают
step
-
up

терапию: при легких
и среднетяжелых формах заболевания начинают с назначения препаратов 5
-
АСК, при недостаточн
ой эффективности аминосалицила
тов к терапии
д
обавляют метронидазол. При отсу
тствии адекватного те
рапевтического
ответа
больного переводят на глюкокортикоиды, при этом в многочисленных
исследованиях показано, что сочетанная терапия препа
ратами 5
-
АСК и
глюкокортикоидами не имеет особых преимуществ перед моно
т
ерапией
глюкокортикоидами. В случае рефрактерности к стерои
дам
(гормонорезистентность или гормонозав
исимость) используют цитостати
ки
(тиопурины). При тяжелом течении заболевания и низкой эффективно
сти
терапии, развитии системных проявлений и осложнений рекомендуют
назначение биологической терапии антицитокиновых
препаратов. Сле
дует
учитывать, что в связи с высоким п
роцентом развития стероидозави
симых форм
и изначально более тяжелым течением ХВЗК у детей глюко
кортикоиды для
поддерживающей терапии использовать не рекомендуется.

Таблица
7

Лекарственные препараты дл
я системного лечения ХВЗК

(BehrensR.et al„
2008)

Лекарств
ен
ный
препарат

Торговое
название

Способ
применения

Место действия

5
-
аминосал
ици
ловая
Салофальк.
Клавер
сал,
Олсалазин

Перорально

Дистальные отделы
подвздо
шной

кишки, толстая
кишка

94


кислота
(месалази
н)

Асаколитин

Дистальные отделы
подвздошной кишки, толстая
кишка

Пентаса

Тонкая и толстая кишка

Дипентум

Дистальные отделы
подвздошной кишки, толстая
кишка

Сульфаса
лазин

Азульф
и
дин,
Коло
П
леон
,

Плеон
RA
,
Сульфасалазин

Перорально

Толстая кишка

Глюкокор
ти
-

коиды

Преднизолон,
Предннзолон,
Метил
пред
низ
о
лон

В/в или пер
орально

Системное действие

Будесони
д

Буд
е
нофальк.
Энтокорг

Перорально

От подвздошной кишки до
вос
ходящей ободочной кишки

Метронид
азол

Трихопол, Мет
рони
дазол,
Фазижин

П
ероралыю

Системное действие

Азатиопр
ин 6
-
меркапто
пурин

Азафальк, Азатио
-
п
рин. Азамедак,
Азатиодура,
Иму
рек, Пури
-
Нстол

Перорально

Системное действие

Циклоспо
рин А

Сандиммун. Сан
ди
мм ун Неорал/
Опторал и др.

В/в или пер
орально

Системное
действие

Такролим
ус

Програф

В/в или пер
орально

Системное действие

Мстотрек
сат

Метотрсксат
-
Тсва.
Метотрексат
-
Эбеве, Зексат,
Трексан.
М
е
тоджект

В/м или пер
орально

Системное действие

Антител
а к
ФНО
-
а

Ремикейд,
Инфлик
симаб

В/в

Системное действие

В то же

время действие азатиоприна (6
-
меркаптопурииа) начинает прояв
ляться
лишь через 2
-
4 мес. (иногда до 6 мес.) после начала приема.
I
1оэто
му
целесообразным считается одновременное назначение глюкокортико
идов и
азатиоприна с постепенной отменой
глюкокортикоидов в течение 8
-
12 нед. под
©прикрытиемª тиопурипов и последующим продолжением приема азатиоприна
с целью поддерживающей терапии.

95


К

дополнительным видам лечения

относят применение антибиоти
ков
(метронидазол
-

15 20 мг/кг/сут. до 2 нед., ципро
флоксацин
-

детям|
ста
рше 12
лет, рифакеимин
-

Альфа Нормикс 20
мг
/кг, а также другие интибиотики
широкого спектра действия) при тяжелых формах,
опасности
инфекционных

осложнений, риске перфорации и формирования токси
ческою мегаколона,
наличии
п
ерианальны
х

свищей; вяжущих и антидиарей
ных средств
(фитопрепараты, энтеросорбенты); ферментов; препаратов
вит
аминов (особенно
жирорастворимых
-

A
,
D
,
В) и микроэлементов. Нал
ичие
остеоп
е
нии

или
остеопороза является основанием для назначения препаратов кальция в дозе
более 1 г/сут. и фосфатов, а также производных кальцитонина. По показаниям
при доказанном дефиците назначают препа
раты железа и фолиевой кислоты.

Применение энтеральных препарат
о
в железа может привести к разви
тию

или
нарастанию диареи. Использование ан
т
идиарейных препаратов (
л
операмид)
опасно, так как повышает риск формирования токсического мегаколона.
Возможно применение лоперамида (Имодиума) только у детей

ст
арше 6 лет при
неос
ложненных формах по 1 табл. однократно, повтор
ный прием не ранее
следующей дефекации. Пробиотики у больных ХВЗК могут использоваться
крайне осторожно, только в период ремиссии в связи с риском дополнительной
сенсибилизации и провокации обострения. Эф
фект
ивность применения
пробиотиков в период ремиссии доказана только
в

отношении штамма

Е.
coli

Nissle
(Мутафлор). Есть данные, свидетель
ствующие в пользу эффективности
препаратов рыбьего жира в комплексе противорецидивной терапии болезни
Крона.

У пациентов с
наличием холестаза, формированием ПСХ необходимо
назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) в
высоких дозах (до 20 мг/кг/сут.) постоянно, гепатопротекторов. В тера
пии ПСХ
используют также эндоскопические методы лечения (агентиро
вание, баллонная
дилатация протоков).

Имеются сообщения об эффективности у больных НЯК гемосорбции,
лимфоцитафереза, лимфоплазмосорбции, гипсрбарической оксигенации, однако
эти данные противоречивы.

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

при
НЯК

субт
оталь
ная
колэктомия
-

по сути, служит радикальным методом лечения заболе
вания,
однако необходимо учитывать как последствия самой операции, так и
значительное снижение качества жизни и социальную дезадаптацию па
циента.

Абсолютные показания

к операции при

НЯК: перфорация толстой кишки,
массивное кишечное кровотечение
, малигнизация, токсический ме
гаколон при
неэффективности конс
ервативной терапии в течение 12
-

24 ч.

Относительные показания:

резистентность НЯК с выраженными кли
-
ническими проявлениями ко всем

видам
консервативной терапии, диспла
зия
слизистой оболочки толстой кишки при длительном анамнезе забо
левания
(более 20 лет), задержка роста, внекишечные проявления, рези
стентные к
терапии. В хирургическом

лечении нуждается 10
-
20% больных с тяжелой атако
й
НЯК.

96


При

болезни Крона

хирургическое лечение не ведет к выздоровлению
пациентов и применяется только для лечения осложнений, не подлежащих

консервативной терапии.

Абсолютные показания

к хирургическому лече
нию
при болезни Крона: перфорация кишки,
перитонит, абсцесс, кишечная
непроходимость, массивное кишечное кр
овотечение, токсический мегако
лон
при неэффективности консервативной терапии в течение 12 24 ч, во
влечение в
процесс мочевых путей (кишечно
-
пузырные свищи, компрес
сия мочеточника).

Относит
ельные показания:

свищи, хроническая частичная кишечная
непроходимость, инфильтрат в брюшной полости.

Избирательное хирургическое лечение показано

детям с задержкой роста,
находящимся в препубертатном периоде,

при локальной, рези
стентной к
терапии стрикгу
рирующей форме болезни Крона с локализа
цией поражения в
илеоцекальной области.

Лечебная тактика при различных формах ХВЗК.

Лечебная тактика при
ХВЗК зависит от степени активности, протяженности и локализации
патологического процесса. Лечение больных с ХВЗ
К в фазе обострения
проводят в стационаре.

Лечебная тактики при болезни Крона:



Болезнь Крона легкой степени тяжести, локализованная форма (иле
ит,
илеоколит). Терапию начинают с назначения препаратов 5
-
АСК
(месалазин), при недостаточной эффективности топич
еские глюко
-

кортикоиды (будесонид). При локализации поражения в тонкой киш
ке для
начальной терапии используется препарат 5
-
АСК Пентаса.



Болезнь Крона умеренной степени тяжести. В качестве первич
ной терапии
назначают глюкокортикоиды (системные или топиче
ские при
илеоцекальной локализации) в сочетании с нутриционной поддержкой
(зондовое питание), при недостаточной эффективности, рецидиве
тиопурины (азатиоирин). Поддерживающую терапию проводят
азатиоприном, иногда в сочетании с препаратами 5
-
АСК. Для индук
ции
ремиссии при первичном заболевании, независимо от локализации
поражения, полное зондовое питание считается бо
лее предпочтительным,
чем терапия глюкокортикоидами, из
-
за от
сутствия побочных эффектов и
благоприятного влияния на рост де
тей. При этом не
доказана более высокая
эффективность элементных (или олигомерных) формул по сравнению с
полимерными. Следует учитывать, что нутриционное лечение более
эффективно при первой атаке заболевания (эффективность до 80%), чем при
обострении (ре
комендации ЕССО, 2
004).



Болезнь Крона, тяжелая форма.
Н
азначают системные глюкокорти
коиды (в
том числе парентерально) в сочетании с тиопуринами (аза
тиоирин или 6
-
меркаптоиурин, при непереносимости
-

меготрексат), поддерживающая
терапия
-

азатиоприн. При риске инфекционных

осложнений к терапии
добавляют антибиотики широкого спектра действия. В случае
стероидорезистентности назначают метотрексат (курс
-

12
-
16 нед.) или
инфликсимаб, который рекомендуется также при свищевой форме.

97




Болезнь Крона пищевода или гастродуоденальная
локализация. В со
-
ответствии с рекомендациями ЕССО, для индукции ремиссии целе
сообразно
назначение ингибиторов
Н
+
, К
+

-
АТФазы

в сочетании с си
стемными
кортикостероидами и азатиоприном. При резистентных формах в качестве
альтернативной терапии
рекомендовано приме
нение инфликсимаба, при
симптомах обструкции
-

бужирование или хирургическое лечение.

Лечебная тактика при Н
Я
К:



НЯК

легкой или умеренной степени активности. Терапию начинают с
назначения препаратов 5
-
АСК: при дистальных формах (проктит,

проктосигмоидит) используют ректальные суппозитории, при лево
-
стороннем колите
-

пероральные формы препаратов 5
-
АСК в сочета
нии с
ректальными клизмами (пеной). При недостаточной эффектив
ности для
индукции ремиссии рекомендуют назначение системных глюкок
ортикоидов,
при дист
альных формах НЯК глюкокортико
идов в ви
де ректальных
суппозиториев (10
-
30 мг/сут.) или клизм (с гидрокортизоном), возможно
на
значение ректальных клизм с бу
десонидом. В отдельных случаях не
исключена э
ффективность пер
орального приема буд
есонида.



НЯК

с высокой степенью активности (тяжелая форма), распро
страненный
колит. Терапию начинают с парентерального приме
нения системных
глюкокортикоидов в повышенных дозах в течение 5
-
7 дней с последующим
переходом на энтеральные формы и по
степенной

отменой в течение 3 мес.
При лихорадке дополнительно назначают антибиотики (цефалос
порпны,
ципрофлоксацин), метро
нидазол. Если заболевание развивается
молниеносно, го может быть использована пульс
-
терапия большими д
озами
метилпреднизоло
на из расчета 5
-
8 и
ли 10
-
12 мг/кг и более в/в капельно в
течение 1
-
3
-
5 дней.

В ряде случаев при отсутствии клинического эффекта от парентераль
ного
введения глюкокортикоидов следует рассмотреть вопрос о назначе
нии
циклоспорина на короткий срок

или инфликсимаба. При стероид
зависимых
формах дозу глюкокортикоидов снижают на фоне назначения азатиоприна (6
-
меркаптопурина). Для поддерживающей терапии исполь
зуют азатиоприн (6
-
меркаптопурин). В отдельных случаях при распростра
ненной форме возможно
назначение пероральных препарато
в 5
-
АСК в со
четании с системными
глюкокортикоидами и последующей поддержива
ющей терапией препаратами 5
-
АСК без снижения первоначальной дозы. Необходим контроль картины крови в
начале терапии (первые 3 месяца)
-

еженедельно, в последующем
-

ежемесячно,
тща
тельный клинический и биохимический (ферменты печени, поджелудочной
железы) контроль.

Профилактика.

Методы первичной профилактики ХВЗК не разрабо
таны.
Задача профилактических мероприятий
-

предотвращение рециди
вов и
осложнений. Больные должны наблюдаться

гастроэнтерологом с по
стоянным
контролем и коррекцией поддерживающей базисной терапии,

своевременным
подборо
м симптоматических средств, нут
риционной под
держки. Необходим
динамический лабораторный контроль маркеров вос
палительной активности,
уровня фека
льного кальпротектина, показателей функции печени и почек. С
98


целью предотвращения уролитиаза целесо
образны снижение в рационе
продуктов, содержащих оксалаты, дотация препаратов кальция. Показано
динамическое УЗИ органов брюшной поло
сти и почек. Больные с

длительным
т
ечением НЯК составляют группу ри
ска по развитию колор
е
кталь
н
ого рака, в
связи с чем в этой группе пациен
тов должен проводиться эндоскопический и
рентгенологический контроль толстой кишки
1

раз в год.

Прогноз.

При ХВЗК прогноз всегда серьезный
, зависит от формы за
-
болевания, адекватности и компл
екс
ности терапии. Дополнительным по
-
казателем адекватности т
ерапии у детей являются соответ
ствующие возра
сту
темпы роста и пубертатного развития. При тяжело
м и фуль
минантном течении,
развитии осложнений

прогноз неблагоприятный.

Экссудативная энтеропатия

Экссудатвная энтеропатия

-

это синдром, характеризующийся повы
шенной
потерей бел
ков плазмы крови в ЖКТ с развит
ием белкового дефи
цита и других
метаболических расстройств.

Синонимы:

идио
патическая кишечн
ая
лимфанг
и
эктазия,

болезнь Вальд
мана
,

генерализованная лимфопатия
,

вторичная экссудативная эн
т
еропатия.

Эпидемиология.

Встречается редко.

Классификация.

Выделяют перви
чную (врожденную) и вторичную
приобретенную) экссудативную энтеропатию.

В диагнозе указывают тя
жесть,

течение (транзиторное или хроническое), период заболевания.

Этиология.

Первичная экссудативная энтеропатия является следстви
ем

врожденной аномалии развития лимфатических сосудов кишки (1
-
й
т
ип.

идиопатическая кишечная
лимфа
нг
и
эктазия
, болезнь Вальдма
н
а) и
при

генерализованной лимфопатии (2
-
й тип
). Предполагают аутосомно
-

рецес
сивный тип наследования.

Вторичная (приобретенная) экссудативная энтеропатия встречается
зн
ачительно чаще. Синдром экссудативной энтеропатии может
развиться при
различных патологических процессах, протекающих с нарушением ба
рьерной
функции слизистой оболочки
кишечника, целиакии, муковисци
дозе, болезни
Уиппла, болезни Крона, пищевой аллергии, аутоиммунной нперопатии,
дефиците маннозофосфатизомеразы,
ретроперитонеалыюм фиброзе, опухолях
тонкой кишки и брыж
ейки, мальротации, семейных полипозах, болезни
Гиршпрунга,

лимфогранулематозе, лучевых поражени
ях,

саркоме Капоши,
карциноидном си
ндроме, синдроме Золлингера
-
Эл
лисон
а, агаммаглобулинемии
.

В редких сл
учаях потерю белка через ЖКТ наблюдают при заболевани
ях

сердечно
-
сосудистой системы, протек
ающих с повышением центральног
о
венозного давления (констриктивный перикардит, стеноз ствола легочной
артерии, пороки трехстворчатого клапана, тромбоз нижней полой
вены).

Изъязвления слизистой оболочки кишечника при дизентерии, сальмонел
-

лезе, амебназе, туберкулезе, НЯК также могут сопровождаться потерей белка.

99


Патогенез.

Больные теряют с калом белки плазмы, ряд пищевари
тельных
ферментов, ингибиторов ферментов, кал
ьций и другие вещества. Потеря белка
происходит как за счет разрыва расширенных лимфатиче
ских сосудов (при
кишечной лимфангиэктазии), так и за счет ускоренно
го отторжения
поверхностною эпителия и усиления экссудации плазмы
из

интактных
капилляров, что мо
жет быть обусловлено низким коллоидно
-

осмотическим
и/или высоким венозным давлением. Высокомолекулярные белки плазмы, попав
в просвет кишечника, расщепляются кишечной ми
крофлорой на осмотически
активные частицы, удерживающие воду и об
условливающие появл
ение диареи.
Выход в просвет кишки лимфы, со
держащей уже абсорбированные жиры,
усугубляет диарею и стеаторею.
П
ри значительной потере белка развивается
ги
п
опротеинемия и пери
ферические отеки. Потеря белка имеет н
е
селективный
характер. Наряду с
низкомолекулярными альбуминами теряются
высокомолекулярные им
муноглобулины, что приводит к вторичному
иммунодефициту. Учитывая благоприятные условия для микробной
контаминации и усиленного роста микрофлоры в полости тонкой кишки, на
фоне вторичного иммуно
дефи
цита возникает угроза внекишечной транслокации
бактерий с развитием кишечного сепсиса.

Клиническая картина.

Первичная экссудативная энтеропатия у ре
бенка
может развиться как в раннем, так и в старшем возрасте. Клини
ческие
проявления и степень тяжест
и заболевания зависят от причины и протяженности
поражения тонкой кишки. При сегментарной кишечной лимфангиэктазии
заболевание может протекать без явных клинических симптомов, а само
расширение лимфатических сосудов может быть слу
чайной эндоскопической
на
ходкой.

При обширном поражении с первых месяцев жизни у больного отмеча
ют
сниженный аппетит, иногда рвоту, диарею и стеаторею. Быстро прогрес
сирует
гипотрофия, появляются мышечная гипотония и периферические отеки, которые
могут локализоваться на лице, ко
нечностях, промежности, пояснице; иногда
возникает асцит. Происходит задержка физического раз
вития. На фоне
формирующейся гипокальциемии могут возникать судо
рожные состояния.

Диагностика.

Лабораторная диагностика.

Повышенную потерю белка через
кишечную с
тенку можно подтвердить с помощью нескольких методов:



пробы с трихлоруксусным железом (синее окрашивание кала);



пробы Трибуле (просветление надосадочной жидкости при смешива
нии
кала с насыщенным раствором сулемы);



определения потери альбумина, меченного
51
Сг
, с калом (в норме вы
-
деляется не б
олее 1% от введенной лозы в сут
ки);



определения α
-

антитрипсина в кале (он не подвергается деградации
протеазами ЖКТ).

В крови выявляют лейкопению, ги
попротсинемию, гипохолестерине
мию,
гипокальциемию, понижение уровня

основных классов иммуногло
булинов; в
моче
-

протеинурию; в копрограмме
-

повышение содержания нейтрального
жира и жирных кислот. При посеве кала обычно выявляют рост представителей
условно
-
патогенной кишечной микрофлоры.

100


Инструментальная диагностика.

С ц
елью уточнения причины экс
судативной
энтеропатии показано эндоскопическое исследование верх
них отделов
пищеварительного тракта и кишечника. Макроскопически лимфоэк
т
азы
выглядят как белые мелкие
г
р
анулы

или белесоватые пят
на на слизистой
оболочке тонкой к
ишки. Поражение может быть диффуз
ным или локальным.
При морфологическом исследовании биоптата слизи
стой оболочки кишечника в
ворсинках тонкой кишки обнаруживают круп
ные деформирующие полости,
содержащие иногда эозинофильные массы. При электронной микрос
копии в них
нахо
дят значительное количество хи
ломикронов и преципитированных белков
лимфы. В периэндо
т
елиальной области лимфатических сосудов встреча
ют
многочисленные фибриллы. Хи
ломикроны находят в пиноци
т
озных пузырьках
эндотелиальных клеток.

При отсутст
вии эндоскопических изменений необходимо провести
рентгенологическое исследование тон
кой кишки. Для исключения забрю
ш
инной
локализации патологии показан
а КТ, в редких случаях ангиог
рафия или
лимфография. При лимфографии часто выявляют гипоплазию перифериче
ских
отделов лимфатической
системы и видимый стаз в забрю
ши
н
ных сосудах.

При подозрении на патологию сердечно
-
сосудистой системы необхо
димо
провести ЭКГ, эхокардиографию.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику про
в
одят

между первичной

экссудативной энтеропатией и вторичным пораже
нием,

обусловленным различными

заболеваниями.

Исклю
чаю
т

нефротический
синдром.

Пример формулировки диагноза.

Идиопэтическая кишечная лим
-

фангиэктазия, средней степени тяжести, хроническое течение, обостре
ни
е.

Лечение.

Лечение экссудативной энтеропатии определяется тем пато
-

ло
гическим процессом, который послужил причиной ее развития.
П
ри пер
-

в
ичной кишечной лимфангиэктазии назначают энтеральное искусственное
питание смесями, содержащими срсднецепочечные три
глицериды, которые
исасываются, минуя лимфатическую систему (см. также габл.
1
.8). Показа
ны
назначение растительных и ограничение животных жиров, а также вита
минов.
Иногда назначают глюкокоргикоиды. В лечении отечного синдрома наиболее
эффективен антагон
ист альдо
стерона
-

спиронолактон (Верош
пирон).
Применение плазмы и альбумина дает кратковременный эффект.

В случае присоединения интеркуррентных инфекционных заболе
ваний
оправдана иммунозаместительная терапия препаратами иммуно
глобулинов. В
случае сегмен
тарного поражения тонкой кишки возможно оперативное лечение.
Хирургические методы лечения необходимы также
в

случаях, когда
возникновение экссудативной энтеропатии обусловлено опухолями, полипами
ЖКТ, сердечно
-
сосудистой патологией.

Прогноз

зависит от причины и степени тяжести экссудативной энтеро
патии,
а также от сформи
ровавшихся вторичных осложнений (

энтероколит, перитонит,
болезнь Крона), сопутствующей
пато
логии печени и полжелудочной желе
зы,
наличия системной воспалите
льной реакции и полиорганной недостаточности,
возраста пациента,
длительности

парентерального питания. У пациентов с
101


синдромом корот
кой кишки значительно снижено качество жизни. При
субтотальной резек
ции

тонкой кишки прогноз серьезный.

Антибиотик
-
ассоции
рованная диарея

Антибиотик
-
ассоциированная

диарея (
А
АД)

-

это три или более эпизо
до
в

появления жидкого с
т
ула в течение двух или более последовательных
дне
й,

развившихся на фоне начала антибактериальной терапии и вплоть
д
о 4
-
недельного срока после отмены
антибиотиков.

Эпидемиология.

Среди детей, получавших через рот
анти
биотики ши
рокого
спектра действия, частота регистрации диареи превышает 11%,
до
стигая

в
отдельных наблюдениях 62%. Чаще всего ААД наблюдается у но
ворожденных и
детей до 5 лет, что вероятн
о связано с процессом станов
ления микрофлоры
кишечника. Частота развития ААД составляет 10
-
25% при назначении
ампициллина и клиндамицина, 15
-

20%
-

при назначении
це
фиксима, 5
-
10
%
-

при
назначении амоксициллина
клавуланата, 2
-

5%
-

п
ри назначении
цефалоспори
нов или макролидов, 1
-
2% при назначении фторхинолонов, менее
1%
-

при назна
чении триметоприма/сульфаметокс
азола. Среди причин развития
ААД лидируют производные пеницилли
на и цефалоспорины, что обусловлено
их широким применением. Диарея чаще возникает при
п
ероральном назначении
антибиотиков, но ее развитие возможно и при парентеральном назначении.

Классификация.

Выделяют идиопатическую форму ААД и псевдо
-

мембранозный колит.

Этнология.

ААД может быть неинфекцпонной и инфекцио
нной этиологии. В
75
-
80% случаев встречается
неинфекционная, или идиопатиче
ская. ААД.
Инфекционная ААД встречается у 3
-
30% лиц, получающих антибиотики. Одним
из часто встречающихся микроорганизмов, ассоци
ированных с ААД, является

Clostridium

difficile
.
С.
D
ifficile

облигатная

анаэробная грамположительная
с
п
орообразуюшая бактерия, обладающая устойчивостью к большинству
антибиотиков. С.
difficile

в просвете кишеч
ника продуцирует 4 токсина.
Энтеротоксины А и В играют основную роль в развитии изменений со стороны
кишечника. Частот
а бессимптомного носи
т
ельства С.
difficile

у новорожденных
составляет 50%, среди взрос
лого населения
-

3 15%, при этом его популяция в
составе нормальной микрофлоры кишечника взрослого человека не превышает
0,01
-
0,001%. Она возрастает (до 15
-
40%) при прием
е антибиотиков, угнетающих
рост штаммов кишечной флоры, которые в норме подавляют жизнедеятель
ность
С.
difficile
(клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины). Некоторые

штаммы
С.
difficile

не содержат гена, продуцирующего токсин, поэтому не вызывают
колит. Возбу
дитель може
т передаваться от других пациентов,
обслуживающим
персоналом, через

перчатки и т.д. Инфекция, вызы
ваемая

С.
difficile
,
нозокомиальная. Поражения кишечника, обусловленные
С.
difficile
, возникают

у
большинства пациентов, наход
ящихся на стацион
арном лечении, а также при
наруше
нии состава эндогенной микрофло
ры и снижении ее колонизационной
рези
стентности. Диарея, обусловленн
ая инфекцией

С.
difficile
, может
развиваться и в отсутствие антибио
ти
котерапии, при условии нарушения
102


нормального биоценоза
кишечника при кишечной непроходимости различного
генеза; на фоне ХВЗК (НЯК и болезни Крона), стафилококковой инфекции; при
врожденных и при обретенных иммунодефицитах; после операций на органах
брюшной по
лости. Причиной ААД могут быть и другие микрооргани
змы.
Умен
ьшен
ие численности нормальной микрофлоры приводит к избыточному
росту условно
-
патогенной флоры. Наиболее часто встречаются

Klebsiella

оху
tout
,
Escherichia

coli

0157:Н7
, устойчивые к метициллину

Staphylococcusaureus
,
протей, энтерококки. Возможным
этиологическим
фактором может бы
ть

Clostridium

peifringens
,
бактерии рода

Salmonella
,
дрожжевые
гр
ибы.

Патогенез.

Неинфекционная ААД является результатом влияния ряди
антибиотиков на моторику и функцию пищеварительного тракта. При на
-
значении антибиотиков,

содержащих в с
воем составе клавулановую кисло
ту,
диарея развивается за счет стимуляции двигательной активности кишеч
ника
(диарея носит характер гиперкинети
ческой). При назначении цефопе
разона и
цефиксима развитие диареи связано с неполным всасыванием эти
х
антибиотиков из просвета кишечника (гиперосмолярный тип диареи), кро
ме
того, они могут приводить к билиарной недостаточности, мальдигестии и
усиливают кишечную перистальтику. 14
-
членные макролиды стимулиру
ют
выделение мотилина и вызывают диарею. Неомиц
ин и тетрациклин ока
зывают
энтеротоксическое действие. Одним из механизмов формирования диарейного
синдрома на фоне приема антибиотиков является нарушение состава
нормальной микрофлоры кишечника. В результате чего подавляет
ся рост как
аэробной,
т
ак и ана
эробной микрофлоры и стимулируется
poc
т
энтеробактерий
в кишечнике. Нарушени
е метаболической активности об
лигатной микрофлоры
и количественный ее дефицит сопровождаются на
рушением переваривания
углеводов, что обусловливает развитие осмоти
ческой диареи с
потерей больших
объемов жидкости. Нарушение состава кишечной микрофлоры сопровождается
изменением энтерогепатической рециркуляции желчных кислот, в результате
чего повышенное количество деконыогированных желчных кислот поступает в
просвет толстой кишки и с
тимулирует секрецию хлоридов и во
ды (развивается
секреторная диа
рея). Диарея, обусловленная

С.
difficile
, как правило, связана с
применени
ем антибиотиков, которые приводят к ре
зкому снижению количества
неток
сигенных клостридий и способствуют размножению
условно
-
патогенного
микроорганизма

С.
difficile
.

ААД вызывают только токсигенные штаммы
С.
difficile
.

Токсин А обладает просекреторным и провоспалительным дей
ств
ием,
токсин В оказывает цитотоксическое и повреждающее действие н
а

колоноциты
и мезенхимальные
клетки. Это сопровождается дезагрега
цией актина и
нарушением межклеточных контактов. Провоспалительное и дезагрегирующее
действие токсинов А и В приводит к значительному
по
вы
шению

про
н
ицаемости
слизистой оболочки кишечника. У 35% больных
пс
евдомембранозным колитом
локализация воспалительггых изменений шраничена толстой кишкой, в
остальных
случаях в патологический проце
сс вовлекается
и

тонкая кишка.
Преимущественное поражение толстой кишки объясняется местом обитания
анаэробных клостридий.

103


Кл
иническая картина.

Идиопатическая ААД

развивается на фоне приема
лекарственного средства. Характе
рно нерезко выраженное послабл
ение стула

в
течение 1
-
3 сут. без патолог
ических примесей,
н
ет призна
ков интоксикации и
лихорадки. Отсутствуют воспалительные из
менения
в

крови (лейкоцитоз,
увеличение СОЭ). При эндоскопическом исследова
нии

воспалительные
изменения слизистой

оболочки толстой кишки не выяв
ляются. Идиопатическая
ААД не приводит к развитию осложнений.

Клинические проявления

инфекционной формы ААД

раз
виваются чаще с 4
-
го

по 9
-
й день, минимальный срок
-

через несколько часов после приема
антибиотиков. Ранним признаком заболевания являются чувство абдоми
-
нального дискомфорта или боли в животе схваткообразного или постоянного
характера, возможны тенезмы,
вздутие живота, рвота, тошнота. Характерна
обильная водянистая диарея. Как правило, наблюдаются лихорадка (до 38,5
-

4
0
°С), недомогание, озноб. В крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз
(гиперлейкоцитоз) и гипоальбумин
е
мия. Колит более всего выражен в пря
мой
кишке и дистальных отделах ободочной кишки, но может локализо
ваться и в
правых отделах толстой кишки. В результате тяжелого течения
А
АД може
т
развиться фульминантный колит с

кишечной непроходимостью. В этом случае
диарея отсутствует, что затрудняет д
иагностику ААД.

Основным методом диагностики фульминантного колита является КТ. При
ААД, вызываемых

Е.
col
i

0157
:
H
7
, формируется правосторонний ко
лит. В
случае прогрессирования инфекционной формы ААД возникает тя
желое
состояние, сопровождающееся глубоким

поражением стенки киш
ки,
псевдомембранозный колит. Клиника псевдомембранозного колита
характеризуется тяжелой интоксикацией, гектической лихорадкой, болями в
животе, снижением АД, появлением периферических отеков. Характер
на
обильная водянистая диарея (
с частотой стула до 15
-
30 раз в сутки). В
испражнениях много слизи, нередко с примесью крови, гноя. В тяжелых случаях
заболевание протекает бурно, напоминая картину острого живо
та. В крови
наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, в отдельных случа
ях развива
ется
лейкемоидная реакция, обусловленная влиянием токсина А

С.
difficile
.
При
выраженной экссудации и значительной потере белка с калом появляются
гипоальбумин
е
мия и отеки. Возможно развитие реак
тивного полиартрита с
вовлечением крупных суставов.

Осложнения

псевдомембранозного колита включают: дегидратацию и
электролитные нарушения, развитие гиповолемического шока, токсиче
ский
мегаколон, гипоальбуминемию и отеки вплоть до ана
с
арки. К редким
осложнениям относятся перфорация толстой кишки, кишечное

кровотече
ние,
развитие перитонита, сепсиса.

Диагностика.

Диагноз псевдомембранозного колита базируется н
а

4
основных признаках:



возникновение диареи после приема антибиотиков;



выявление характерных макроскопических изменений толстой кишки;



своеобразная
микроскопическая картина;



доказательство этиологической роли С.
difficile
.

104


Для диагностики используются

инструментальные исследовани
я
колоноскопия и КТ.

Колоноскопия

позволяет выявить специфические макроскопические
изменения слизистой оболочки толстой кишки

(в первую очередь прямой и
сигмовидной): наличие псевдомембра
н, состоящих из некротизирован
ного
эпителия, пропитанного фибрином. Псевдомембраны на слизисто
й

оболочке
кишки обнаруживают при среднетяжелых и тяжелых формах
псевдомембранозного колита, они имеют вид желтовато
-
белых бляшек, мягких,
но плотно связанных с подлежащими тканями, диаметром от не
скольких
миллиметров до нескольких сантиметров, на слегка п
риподнятом основании,
выступающих в просвет ки
шки. На месте отторгающихся мем
бран могут
обнаруживаться язвы. Слизистая оболочка между мембранами отечна, но не
изъязвлена. При микроскопическом исследовании определя
ется, что
псевдомембрана содержит некротиз
ированный эпителий, обиль
ный клеточный
инфильтрат и слизь. В мембране происходит размножение микроорганизмов.
При более легких формах заболевания изменения сли
зистой могут
ограничиваться лишь развитием катаральных явлений в виде полнокровия и
отека слизи
стой оболочки, ее зернистости.

При КТ можно выявить утолщение стенки толстой кишки, наличие
воспалительного выпота в брюшной полости.

Лабораторная диагностика.

Для диагностики этиологической роли С.
difficile

используют ИФА с целью выявления токсина А или т
оксинов А и В. Прямой
фекальный тест на цитотоксин позволяет проводить коли
чественную оценку
цитотоксичности культур клеток, однако частота об
наружения токсина в кале не
превышает 15%. Получение копрокультуры С.
difficile

и ПЦР являются
высокоспецифичпыми
, но технически сложны
ми и дорогими исследованиями.

Дифференциальный диагноз

проводят с ХВЗК, инфекционными диареями
различного генеза, лимфопролиферативными заболеваниями (при наличии
выраженных гематологических изменений).

Лечение.

Основной принцип тера
пии идиопатической ААД отмена
антибактериального препарата как при инфекционной, так и при идиопа
-
тической форме.

Необходимы устранение дегидратации и коррекция нарушений элек
-
тролитного обмена. Для патогенетическ
ой терапии ААД используют
энте
росорбенты (диосмектит, энтеросгель, препараты
лигнина

и др.).
П
ри лече
-
нии ААД, связанной с

С.
difficile
,
эффективны ванкомицин в дозе 40
-
60 мг/
кг
/сут„ рифаксимин (Альфа Нормикс) в

дозе 20 мг/кг/сут., метронидазол
(20
мг/кг/сут.) курсом 7
-
14 дней, в ряде
случаев эффективен энтерол
(
Saccharomyces

boulardii
).
Имеются данные об эффективности больших доз

пр
е
-

и
пробиотиков.
Лечение проби
отиками начинают после
курса антиклостридиально
й

терапии и
продолжают до 3 мес. При неэффективно
сти
терапии и угрозе
перфорации
кишечника показано хирургическое ле
чение.

Профилактика.

Основные методы
профилактики: назначать антибиот
ики
строго по показаниям; избегать комбинации антибиотиков, создаю
щих большой
105


риск развития ААД и псевдомембранозного колита; осто
рожно
назначать
антибиотики широкого спектра действия; соблюдать пра
вила гигиены.

Прогноз.

При псевдомембранозном колите прогноз серьезный. Хотя
в

большинстве случаев наступает выздоровление, иногда может быть ле
тальн
ый
исход.

















106


Тесты

1.

У ребенка неспецифический язвенный колит. Наиболее информативными
методами исследования для подтверждения являются:

A.

УЗИ органов брюшной полости

B.

ирригоскопия, ирригография

C.

дуоденальное и желудочное зондирование

D.

ЭГДФС

E.

обзорная рентгенография


2
. Функцию ра
сщепления и всасывания углеводов в кишечнике определяют с
помощью:

A.

нагрузочных проб

B.

копрограммы

C.

определение уровня глюкозы в крови натощак

D.

дуоденальное зондирование с определением уровня ферментов

E.

определение панкреатических ферментов в крови и моче


3. Бо
лезнь Крона


это?

A.

Гранулематозно
-
язвенное поражение кишечника, чаще терминальный илеит

B.

Удлинение сигмовидной кишки

C.

Внедрение одной части кишки в другую

D.

Расширение всей или части ободочной кишки в другую

E.

Язвенно


некротический процесс в толстом кишечнике


4. Какова этиология неспецифического язвенного колита

A.

Не известна

B.

Инфекционная

C.

Паразитарная

D.

Нарушение иннервации

E.

Инфекционно


аллергическая


5. Какой симптом является наиболее характерным клиническим признаком
неспецифического язвенного колита ?

A.

Частые

кровянисты
е

испражнения.

B.

Разлитая боль в животе.

C.

Жидкий стул.

D.

Запоры.

E.

Боли в суставах.


6. Характерным ректоскопическим признаком неспецифического язвенного
колита в неактивной фазе является?

A.

Стертость сосудистого рисунка.

B.

Произвольная кровоточивость
слизистой оболочки.

107


C.

Наличие изъявлений.

D.

Контактные кровотечения.

E.

Наличие фибринозного налѐта.


7. Стеаторея за счет жирных кислот характерна для:

A.

целиакии

B.

дизентерии

C.

неспецифического язвенного колита

D.

муковисцидоза

E.

врожденной короткой кишки


8. Осложнения
ми при тяжелой форме неспецифического язвенного колита
являются:

A.

токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение, перфорация
толстокишечных язв

B.

инвагинация

C.

гипертензия

D.

выпадение прямой кишки

E.

острый аппендицит


9. Неспецифический язвенный колит необходимо дифференцировать с:

A.

все перечисленные

B.

амебиазом

C.

дизентерией

D.

дивертикулом Меккеля

E.

болезнью Крона


10. Креаторея
-
это :

А. Наличие неперевар
енных мышечных волокон в кале.

В. Наличие амилазы в крови .

С.
Наличие диастазы в моче.

D
. Наличие крахмала в кале.


11.

Микроскопическое исследование испражнений дает представление о

A. Все ответы верны

B. О переваривающей способности кишечника

C. О функциональном состоянии слизистой оболочки кишки

D. О наличии
гельминтов

E. О наличии простейших


12.

Ректороманоскопия показана при

A. Все ответы верны

108


B. При подозрении на злокачественные и доброкачественные новообразования в
нижнем отделе толстого кишечника

C. При хронических воспалительных процессах

D. При эрозивных
и язвенных поражениях слизистой оболочки

E. Длительных поносах и наличии в испражн
ениях большого количества слизи


13.

Какой стол назначается при неспецифическом язвенном колите?

А.


4

В.
-

5

С.


7

Д.


10

Е.


2


14.

С каким заболеванием необходимо дифференциро
вать НЯК

А. бактериальная дизентерия, болезнь Крона

В. муковицидоз кишечная форма

С. Панкреатит

Д. язвенная болезнь

Е. все перечисленные


15.

Для какого заболевания характерно: кровь в кале часто со слизью или
слизистогнойные выделения, боли в животе, диарея,
лихорадка, понижение
аппетита, похудание, лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия

А. НЯК

В. дизентерия

С. болезнь Крона

Д. полипоз

Е. болезнь Шенлейн


Генрха


16.

Суточная доза сульфасалазина при НЯК

А. 1,0
-
6,0г

В. 2
-
4

С. 3
-
5

Д. 1
-
3

Е. 2
-
3


17.

Какие степени тяжести и
меет НЯК по клинико
-
морфологической
характеристике

А. легкое, средней тяжести, тяжелое

В. острое, затяжное

109


С. тяжелое, крайне тяжелое, летальное

Д. легкое, затяжное


18.

Какие антибиотики показаны для лечения НЯК:

А. антибиотики не принимаются

В. оксациллин

С.

кефзол

Д. пенициллин

Е. ампициллин


19.

Каким осложнениям может привести НЯК

А. Все перемешенные

В. перитонит

С. перфорация

Д. кишечные кровотечение

Е. токсическая дилатация


20.

Сколько длится курс лечение сала
зоп
иридазином при НЯК легкой и средней
тяжести

А. 2
-
3 месяца

В. 1
-
1,5 месяца

С. 4
-
9 месяца

Д. 3
-
5 месяца

Е. 10
-
20 дней


21.

Больной 10 лет поступил с жалобами крови в
ка
ле со слиз
ью

и слизисто
гнойными выделениями, боли в животе, диарея, лихорадка, понижение
аппетита, похудание, в анализе крови: лейкоцитоз, уве
личение СОЭ, анемия.
Ваш диагноз?

А. неспецифический язвенный колит

В. дизентерия

С. мукови
сци
доз

Д. целиа
к
ия

Е. экссудативная энтеропатия


22.

Период ремиссии при НЯК длится …

А. от 4 месяцев до 1 года

В. 2
-
3 месяца

С. 1 год

Д. 1
-
4 года

110


Е. все ответы не
верны.


23.

Что такое контрастная рентгенография ЖКТ:

A.

определение состояния ЖКТ после приема бариевой смеси внутрь

B.

рентгенография после введения в вену верографина

C.

рентгенография после приема желчегонных препаратов

D.

проба с нанесением кала на рентген. Пленку

E.

ре
нтгенография после введения контрастного вещества ретроградно


через прямую кишку


24.

Какое из перечисленных исследований не отражает функциональное

состояние кишечника:

A.

УЗИ органов брюшной полости

B.

ирригоскопия, ирригография

C.

ретророманоскопия

D.

аспирационная биопсия

E.

рентгенопленочный тест


25.

Признаками гипомоторной дискинезии толстой кишки являются все
перечисленные, кроме:

А. запоры

Б. боли в животе

В. Метеоризм

Г. Ощущение распирания в животе

Д. Симптомы полигиповитаминоза


26.


О воспалительном проц
ессе в толстой кишке свидетельствуют все
перечисленные признаки, кроме:

А. Чередование запора и поноса

Б. Чувство неполного опорожнения кишечника

В. Частый стул с большим количеством каловых масс

Г. Пальпаторная болезненность по ходу толстой кишки

Д. Непер
еносимость коровьего молока


27.


Назовите ведущий симптом хронического неспецифического энтерита

А. Тошнота

Б. Отрыжка воздухом

В. Расстройство стула

Г. Метеоризм

Д. Наличие нейтрального жира в копрограмме


111


28.


Хронический колит чаще всего развивается в результате

А. Несбалансированное питание

Б. Недостаток витаминов в пище

В. Нерегулярное питание

Г. Перенесенные кишечные инфекции

Д. Запоров


29.

По какому из перечисленных признаков можно заподозрить
неспецифически
й язвенный колит:

А. Боли в животе

Б. Нарушение общего состояния

В. Повышение температуры

Д. Примесь крови в каловых массах


30.


При преимущественном поражении тонкой кишки в копрограмме
обнаруживается все перечисленные, кроме

А. Большое количество жирных кис
лот

Б. Мыла жирных кислот

В. Нейтральный жир

Г. Мышечные волокна

Д. Большое количество эритроцитов и лейкоцитов


31.


После выписки из стационара ребенок с хроническим энтероколитом
должен наблюдаться

А. Ежемесячно

Б. 1 раз в 3 месяца

В. 1 раз в 6 месяцев

Г.

1 раз в год


32. Противорецидивное лечение после выписки из стационара больному с
хроническим энтероколитом проводят:

А. через 3 недели

Б. через 3 месяца

В. Через 6 месяцев

Г. Через 1 год


33. Из рациона больного с хроническим энтероколитом исключают все
перечисленное, кроме

А. Острые, соленные, копченные блюда

112


Б. Жирные сорта рыбы, мяса

В. Молоко

Г. Сдобное тесто, пироги

Д. Яблоки


34. Профилактические прививки ребенку с хроническим энтероколитом

А. Противопоказаны в течение 6 месяцев после обострения

Б.
Противопоказаны в течение 1 года после обострения

В. Проводятся согласно прививочному календарю

Г. Постоянный медицинский отвод

Д. Проводятся в период стойкой ремиссии


35. Что из перечисленного не относятся к порокам развития кишечника

А. Атрезия кишечник
а

Б. Стеноз кишечника

В. Кишечный инфантилизм

Г. Дупликация кишечника

Д. Мегаколон


36. Как часто встречается аномалия развития кишечника

А. У 1 на 1000
-
1500 родившихся детей

Б. У 1 на 1500
-
2000 родившихся детей

В. У 1 на 2000
-
2500 родившихся детей

Г. У 1
на 2500
-
3000 родившихся детей

Д. У 1 на 3000
-
3500 родившихся детей


37. К тератогенным факторам пороков развития кишечника относятся все, кроме

А. Вредные привычки у беременной

Б. Ионизирующее излучение

В. Инфекции

Г. Метаболические нарушения

Д. Дефицит жи
рорастворимых витаминов

38. С какими заболеваниями следует дифференцировать Болезнь Гиршпрунга

А. Кишечная атрезия

Б. Стеноз кишки

В. Атрезия заднего прохода

Г. Приобретенный мегаколон

113


Д. Все перечисленное

39. Что является основой лечения лактазной недост
аточности

А. ферментотерапия

Б. хирургическое лечение

В. Пробиотики

Г. Диетотерапия

Д. Антибактериальная терапия


40. Какой отдел кишечника преимущественно страдает при целиакии

А. 12
-
перстная кишка

Б. 12
-
перстная и тощая кишка

В. Толстая кишка

Г. Тощая и
толстая кишка

Д. Все отделы кишечника



Ситуационные задачи


1.
Ребенок 2 года. Со слов матери у ребенка была однократная рвота. Стул был
до 8
-
10 раз в сутки с белыми комочками, с небольшой примесью слизи. Это
началось после жирных блюд. Мама его
перекормила.

Общее состояние страдает мало, аппетит снижен, язык немного обложен белым
налетом. При пальпации ребенок беспокоен, после отхождения газов
успокаивается.

В копрограмме много нейтрального жира, комочки непереваренного козеина,
единичные лейкоц
иты.

1. Ваш предварительный диагноз


2.

Ребенок 14 лет жалуются на боль в области пупка, в нижней части живота.
Боли появляются через 2 ч после

приѐма пищи, усиливаются перед дефекацией,
при беге, прыжках, езде на транспорте. В анамнезе раньше был неуст
ойчивый
стул, отмечается задержка роста, анемия, признаки гиповитаминоза.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Ваша тактика

114



3.

Больной Мухамедов Р. 12 лет. Болеет в течение года. Из анамнеза: каждый
месяц по 2 недели
отмечается жидкий стул, малыми порциями с примесью
крови и слизи до 12 раз в сутки; мучительные схваткообразные боли
распространяющиеся по всему животу; тенезмы, температура 38,5 С.
Объективно: снижение массы тела, отставание в физическом развитии,
кожа
и видимые слизистые бледное, сухие. Ректоскопия:
-

слизистая
оболочка прямой и сигмовидной кишок крупно зернистая , диффузно
воспалена, гиперемирована, отечна, видны эрозии и язвы.

Ваш предварительный диагноз?


4.

Ребенок Валиев А

10 лет. Заболевание началось исподволь, появилась

примесь крови в виде отдельных сгустков в оформленном стуле. Стул 2
-
3
раза в сутки. 2 месяца назад отмечал приступы схваткообразных болей в
левой половине живота, снижение аппетита. Отмечается бледность
ко
жных покровов, пиодермия, субфебрильная температура. Эритроциты
3,4 *10 12/л, гемоглобин


70 г/л, СОЭ 20 мм/час, анализ кала на
патогенную флору отрицательный.

Ректоскопия: гиперемия, отечность слизистой оболочек сигмовидной и
небольшие поверхностные язвы
.

1. Поставьте предварительный диагноз?

2. Установите план лечения.


5
.
Больному 5 лет, боли в животе после еды, понос, кровь в стуле (редко),
лихорадка, общее недомогание,

снижение веса, анемия, афтозный стоматит,
артрит, узловатая эритема. Общий анализ
крови: эритроциты 4,0
-
4,5 млн;
гемоглобин снижен в (
N

110
-
120 гр%), лейкоциты повышены (в
N

5000
-
8000);
СОЭ ускоренное в
N

2
-
12 мм/ч, общий белок снижен (в
N

60
-
80).

Ваш диагноз.


6
. Ребенок С. 7 лет. При эндоскопии отмечается афтозное и язвенное поражени
е
на воспаленной слизистой кишечника, стенозирование.

Ваш предварительный диагноз?






115


Литература

1.

Александрова В.А.


Синром хронической диареи у детей.
-

СПб.: МАПО,
2002.
-
52 с.

2. Барановский А.Ю., Щукина О.Б.


Болезнь Крона (диагностика и лечение):
методич
.

рекомендации,
-

СПб.: Наука и техника, 2007
-
190 с.

3. Белоусова Е.А.


Язвенный колит и болезнь Крона.


Тверь: Триада
-
Х,
2002.
-
128 с

4. Блинова А.С., Звягин А.А., Почивалов А.В.


Гастроэнтерологические
заболевания у детей.


М.: Феникс, 2008.
-
9
2 с.

5.

Гастроэнтерология детского возраста/ под ред Бельмер С.В., А.И.
Хавкина.
-
в 2 т.
-
М.: Медпрактика, 2003
-
360 с.

6. Детская гастроэнтерология/ под ред А.А. Баранова, Е.В.Климанской.
-

М.,
2002.
-
592 с

7.
Диетотерапия при синдроме мальабсорбции у детей
раннего возраста:
пособие для врачей/ под ред К.С.Ладодо и др.
-
М., 2000.
-
28 с

8. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка) под
ред А.А. Баранова, Е.В.Климанской.
-

М., 1999.
-
210 с

9. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н.
-

Диареи у детей.
-
М:
Дрофа, 2001.
-
154 с

10.

Немилова Т.К., Мейланова Ф.В.
-

Диагностика и лечение пороков ротации
и фиксации кишечника: методич. Рекомендации
.
-
СПб
.,2000

11.

Pediatric Gastrointeastinal Deseases (Pathophysiology, Diagnosis,
Management)/R.Wyllie, J.S.Hyams(
Ed.)/
-
2000
-
976 p.



Incidence and factors for of oral
antibiotic
-
associated diarrehea in an outpatient pediatric population// J. Pediatr
Gastroenterol. Nutr.
-
2003; 37:22
-
26






116



Оглавление

1.

Введение


4

2.

Пороки


развития кишечника

5

-

23

3.


Дефицит энтерокиназы 23
-

25

4.

Дисахаридазная недостаточность
24

-

3
5

5.

Мальабсорбция моносахаридов

3
5

-

3
9

6.

Мальабсорбция аминокислот и жиров 3
9
-
4
7

7.

Мальабсорбция минеральных веществ и витаминов 4
7

-

5
3

8.

Целиакия

5
3

-

71

9.

Хронические воспалительные заболевания кишечника 71
-

98

10.

Эксудативная энтеропатия 98
-

102

11.

Антибиотик
-
ассоциированная диарея 10
1
-
10
5

12.


Тесты 10
6
-
11
3

13.


Ситуационные задачи

11
3
-
11
4

14.


Литература










11
5
















Приложенные файлы

  • pdf 11134583
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий