а также все врачи и другие медицинские учреждения и больницы и /или все страховые компании и /или все учреждения и другие ведомства или частные лица предоставили страховой компании Арэль (Harel) Лтд


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


свои данные.
ПРОГРАММ
К заявлению следует приложить следующие документы:
ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИ
ןולאשה תלבק ךיראת
תנידמב לארשי תוגיצנ
תורירגש
ולפוטי אל תירבעב הז קלח ללוכ םאולמב ואלומי אלש םינולאש
Израильск
ое агентство по развитию
международного сотрудничества
Министерство иностранных дел
Израиля
Иерусалим


Общие сведения
Название программы профессиональной подготовки
_____
Название учебного заведения в Израиле
________________________
Сроки
: ________
_____
Язык обучения
Финансовые соглашения
Билет
самолет
будет
оплачен
__________________
Оплата за
обучение
проживание
будет произведена
Личные
данные
Фамилия
Имя
Страна
Гражданство
____________________
Вероисповедание
______________
№ паспорта
Дата рождения
Мужской
Женский
Домашний
адрес
________________________________________________________
телефона
код страны
______) (
территориальный код
_______)
Номер
________________
Сотовый
телефон
код страны
территориальный код
______)
Номер
____
№ факса
___________________ e
mail ________________________________
Образование
Учебное
заведение
Город
Год
Область
специализации
Степень
Высшее
образование
Академическая степень
Первая
Вторая
Третья
Информация
учебе
курсах
семинарах
имеющих отношение к
программе (в последние 1/ лет)
Тема курс
Страна
Кем организова
ы курсы
Продолжитель
ность обучения
Год
Обучение в Израиле в прошлом
Тема курс
Год
Учебное заведение

Фото
Три
копии



Владение
компьютером
Нет
_____
Если да, укажите программы
Word
Excel
и т.д
.)__
Знание языков
Родной язык
____________________________
Язык
программы
Чтение
Разговор
Письмо
Удов.
Хор.
Очень
хорошо
Удов
Хор.
Очень
хорошо
Удов
Хор.
Очень
хорошо
Работа
Полное название организации
__________________
Принадлежность
организации
Правит
Частная
Другое
___________
Адрес
___________________________
Телефон
Факс
:______________
mail
Должность и в
ыполняемые обязанности
в настоящее время
_____________
Предыдущие места работы
Название
организации
Период/год
Занимаемая должность
Имя и ф
амилия кандидата
_______________________


Рекомендации
Укажите
двух
человек
которые могут подтвердить вашу
профессион
альную квалификацию
Рекомендация
Фамилия
Должность
№ телефона
Код
страны
Терр. код
Номер
№ сотового телефона
Код страны
Терр. код
Номер
№ факса
Код страны
Терр. код
Номер
Адрес
mail
Рекомендация
Фамилия
Должность
№ телефона
Код страны
Терр. код
Номер
№ сотового телефона
Код страны
Терр. код
Номер
№ факса
Код страны
Терр. код
Номер
Адрес
mail
Имя и ф
амилия кандидата
_____________________


ДЕКЛАРАЦИЯ
ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГ
ОТОВКИ
_______________
Дата ________
Я, нижеподписавшийся / нижеподписавшаяся из
________
(страна), подачей данного
заявления на учебу и /или профессиональную подготовку в Израиле, как указано выше,
декларирую следующее:
Я ПОНИМАЮ, что намерением правите
льства Израиля является дать мне возможность
участвовать
во время учебы и /или профессиональной подготовки в Израиле в программе сотрудничества между
Израилем и моей страной
, если я буду признан /а подходящим /ей
для учебы.
ПОЛНОСТЬЮ ОТДАЮ СЕБЕ ОТЧЕТ В ТОМ
, что возможность подготовки предоставляется мне
во благ
моей страны и
во имя
ее развития. В связи с этим я обязуюсь участвовать во всех
проводимых
занятиях
и подчиняться всем правилам, установленным
учебным заведением
про
водящим программу подготовки.
ЧЕТКО ПОНИМАЮ
, что целью моего посещения Израиля является учеба и /или
профессиональная подготовка. В связи с этим в
течение всего
врем
ени
моего пребывания в Израиле я
отказываюсь от участия в какой
либо политической деятель
ности или
работы, приносящей доход.
Я ПОЛНОСТЬЮ ОТДАЮ СЕБЕ ОТЧЕТ В ТОМ, что мое пребывание в Израиле может быть
пре
рва
но, если я совершу какое
либо
нарушение обязательств, данных мною в настоящей
декларации, и /или нарушение израильского гражданского ил
и уголовного
законодательства, и/ или
нарушение
правил учебного заведения, в котором я буду учиться и /или проходить
профессиональную подготовку.
Я ОБЯЗУЮСЬ по окончании учебы вернуться в свою страну, как оговорено Правительством Израиля
и руководством про
граммы подготовки, в которой я буду участвовать.
Я ПОНИМАЮ, что
равительство
Израиля не нес
т никакой ответственности за материальные
нужды моей семьи во время моего пребывания в Израиле и за мое трудоустройство после
возвращения в мою страну.
Я ПОЛНОСТЬ
Ю ОТДАЮ СЕБЕ ОТЧЕТ В ТОМ, что юридическая, финансовая и моральная
ответственность Правительства
Израиля будет прекращена в момент завершения программы
подготовки.
насколько мне известно
здоров /а физически и психически и не нуждаюсь ни в каком
медици
нском лечении или наблюдении.
Я ОБЯЗУЮСЬ в дальнейшем проходить медицинские освидетельствования до или во время моей
учебы, если этого потребует от меня Правительство Израиля.
Я ПОЛНОСТЬЮ ОТДАЮ СЕБЕ ОТЧЕТ В ТОМ, что
учебное заведение
не несет никакой
ответ
ственности за сохранность моих денег, ценных предметов
документ
ов и т.п. Подобно этому,
учебное заведение
не несет никакой ответственности за утерю денег, ценных предметов, документов
и т.п.
(ДЛЯ ЖЕНЩИН) Я
насколько мне известно
не беременна, и я пони
маю, что
в случае моей
беременности я подлежу высылке в свою страну.
Я ПОНИМАЮ, что во время моего пребывания в Израиле организаторы не принимают на себя
никакой ответственности за лечение хронических заболеваний, стоматологическое лечение и
услуги
оптомет
риста
Я ТАКЖЕ ПОНИМАЮ, что мои личные вещи не застрахованы организаторами.
НАСТОЯЩИМ Я ЗАВЕРЯЮ, что вся представленная здесь информация и документы верны и
подлинны.
Я ПОЛНОСТЬЮ ОТДАЮ СЕБЕ ОТЧЕТ В ТОМ, что
я отвечаю за
получение справки
о названии
расп
оложени
израильского уч
ебного заве
дения, в которое я направляюсь,
его адрес
о том, как
до него добираться


Я ПОНИМАЮ, что все финансовые соглашения были заключены с Представителем Израиля до
моего прибытия в Израиль.
Я ЧЕТКО ПОНИМАЮ, что
, если не уст
ановлено иное, страховой полис,
предоставляемый мне
израильским
учебным заведением
, действует только во время прохождения мною курса /программы в
территориальных пределах государства Израиль.
Настоящим я подтверждаю мое полное согласие с этими условиями
Имя и фамилия кандидата
__________________________________________________
Подпись кандидата
___________________________________
Дата
_______________
Место
___________________
Напишите, пожалуйста, короткую автобиографию
Нап
ишите, пожалуйста, кратко, каковы ваши ожидания от программы подготовки, в
том числе, каким, по вашему мнению, будет влияние программы на работу в вашей
области, а также на ваши планы на будущее после завершения программы



Фамилия
Имя (имена
Дата рождения
Пол
Заполняется кандидатом
Страдали ли вы в прошлом или страдаете ли вы сейчас заболеваниями
Нет
Да
Если да, укажите, каким именно
Сердца
сердечнососудистой системы
Гипертонией
Диабетом
Эпилепсией
Психическими заболеваниями
Туберкулезом
Бронхиальной астмой
Нарушениями зрения
Малярией
Венерическими
заболеваниями
включая СПИД
Злокачественными заболеваниями
или другими опухолями
Внутренним кровотечен
ием
Подвергались ли вы хирургическому вмешательству?
Подвергались ли вы в этом году медицинским
освидетельствованиям
Принимаете ли вы медикаменты в настоящее время
Беременны ли вы сейчас
Если да, укажите месяц беременности
обязуюсь
взять
собой
все
лекарства
которые
настоящее
время
принимаю
/в которых я буду нуждаться
во время моего пребывания в Израиле.
Мне известно, что
MASHAV
не несет ответственность за обеспечение
меня лекарственными средствами на протяжении моего пребывания в Из
раиле.
Подпись
кандидата
_______
___
Дата
________________
Заполняется семейным врачом
Страдал ли кандидат в прошлом или страдает ли сейчас следующими
заболеваниями:
Нет
Да
Если да, укажите, каким именно
Сердца (сердечнососудистой системы)
Гипертонией
Диабетом
Эпилепсией
Психическими з
аболеваниями
Туберкулезом
Бронхиальной астмой
Нарушениями зрения
Малярией
Венерическими
заболеваниями
включая СПИД
Злокачественными заболеваниями (или другими опухолями)
Внутренним кровотечением
Подвергалс
/ подвергалась
ли хирургическому вмешательству?
Подвергался
/ подвергалась
ли этом году медицинским
освидетельствованиям?
Принимает ли медикаменты в настоящее время?
Беременн
ли
она
сейчас? Если да, укажите месяц беременности?
некологически
заболевания
Объективная проверка
Пожалуйста, укажите
Норма
Отклонение от нормы
Кровяное давление
Сердечная
ункция
Система дыхания
Печень
Селезенка
Лимфатические узлы
Отек ног
Лабораторные
исследования
ESR
HB/ HCT
WBC
HIV
Urine Glucose
Urine
Protein
Результаты
Заключение врача
Общие замечания
Имя и фамилия врача
Подпись и печать
Дата:
МЕДИЦИН
СКИЙ СЕРТИФИКАТ


Приложение к бланку
справки о состоянии здоровья
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ КАНДИДАТА
подтверждаю,
что
жа
__________________
знаком
мне
по моей
профессиональной практике в качестве врача
как пациент /
ка начиная с
дата
___________
Насколько мне известно и насколько мне позволяют судить мои профессиональные
знания
Поставьте Х в нужном квадратике:
Насколько
могу
предвидеть
не
существует
вероятность
того
что
обозримом будущем кандидат будет нуждаться в медицинском лечении или
какой
либо процедуре медицинского характера во время своей работы и
поездки в Израиль.
Насколько
могу
предвидеть
имеется некоторая
вероятность
того
что
обозримом будущем кандидат будет нуждаться в медицинском лечении или в
какой
либо процедуре м
едицинского характера во время своей работы и
поездки за границу.
Насколько мне известно и насколько мне позволяют судить мои профессиональные
знания
Поставьте Х в нужном квадратике:
Насколько
могу
предвидеть
здоровье кандидата не представляет
опасности
для окружающих его
Насколько
могу
предвидеть
здоровье кандидата может представлять
опасность для окружающих его
Имя и фамилия врача
Печать и подпись

Дата
Отказ
секретности
информации
касающейся
состояния
моего
здоровья
нижеподписавшийся
аяся
настоящим
выражаю
свое
согласие
чтобы
Израильск
ая о
рганизация
здравоохранения
и /или ее медицинские учреждения, а
также все врачи и другие медицинские учреждения и больницы и /или вс
страховые компании и /или все учреждения и другие ведомства или частные лица
предоставили страховой компании Арэль (
Harel
Лтд. и /или Израильскому центру
международного сотрудничества
MASHAV
(далее "Запрашивающая инстанция")
всю информацию без исключени
я в том виде, как того потребует Запрашивающая
инстанция, касающуюся моего состояния здоровья и /или заболеваний, которыми я
страдал /
а в прошлом или которыми я страдаю в настоящее время и /или которыми
я буду страдать в будущем, и настоящим я освобождаю
вас от обязанности
сохранять в секрете мою медицинскую информацию и настоящим я отказываюсь
от этой секретности в пользу Запрашивающей инстанции. Настоящая Декларация
об отказе от секретности является обязательной для меня, моих правопреемников и
моих зако
нных представителей, а также для всех, кто будет действовать вместо
меня. Настоящая Декларация об отказе от секретности распространяется также на
несовершеннолетних.
Имя и фамилия кандидата:
Подпись

Дата

Приложенные файлы

  • pdf 11122440
    Размер файла: 180 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий