Алгоритмы диагностики и лечения деформаций переднего отдела стопы. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ инструкция по применению.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ






УТВЕРЖДАЮ

Первый заместитель
м
инистра


_____________Д.Л. Пиневич

11.12.2015

Регистрационный №
183
-
1115









АЛГОРИТМ
Ы

ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ

ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИ
ТЕ


инструкция по применению












УЧРЕЖДЕНИЯ
-
РАЗРАБОТЧИКИ: УО «Белорусский государственный
медицинский университет»,
УЗ «6
-
я городская клиническая больница г. Минска»



АВТОР
Ы:
канд. мед. наук
, доц
.

Е.Р. Михнович, С
.С. Алексейчик,
канд. мед. наук,

до
ц
.

А.В. Мартинович



Минск 2015

Настоящая инструкция по применению (далее



инструкци
я) излагает
алгоритм
ы

диагностики и

лечения деформаций переднего отдела стоп
ы

у

пациентов с ревматоидным артритом

(РА)
, п
рименение
котор
ых

позволит

улучшить диагностику па
тологии, сократит

длительность

и повысит
эффективность

лечения
пациентов

с «ревматоидной стопой»
.

Инстр
укция предназначена для
врачей
-
травматологов
-
ортопедов,

врачей
-
ревматологов.


ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ, РЕАКТИВОВ,
СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ТЕХНИКИ

1.

Рентгеновский аппарат для выполнения стандартной
рентгенологической

диагностики.

2.

Рентгеновский компьютерный томограф для выполнения
томографических срезов.

3.

Ультразвуковой аппарат общего назначения с наличием линейного
датчика с частотой о
т 7,5 МГц и выше.

4.

Лаборатория для общеклинических лабораторных

исследований.

5.

Операционная, оснащенная необходимым инструментарием
и

оборудованием для выполнения
операций на костях и суставах.


ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Д
еформаци
я

переднего отдела стопы

ревматоидного

генеза.


ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ

ПРИМЕНЕНИ
Я

Отсутствуют.


ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

А
лгоритм
диагностики деформаций переднего отдела стопы
у

пациентов с РА

на амбулаторном

этап
е

(
п
риложение

А)

На амбулаторном этапе

при верифициро
ванном диагнозе ревматоидного
артрита и наличии признаков поражения стопы основными диагностическими
мероприятиями являются: осмотр
врача
-
ревматолога с
выполнением
общеклинических лабораторных исследований и рентгенографии переднего
отдела стопы в 2
-
х

прое
кциях
,
а также
консультация
врача
-
травматолога
-
о
ртопеда
.

1.

Лабораторные исследования направлены на выявление активности
воспалительного процесса: общий анализ крови (лейкоцитарная формула,
гемоглобин, тромбоцит
ы
, скорость оседания эритроцитов

(СОЭ
); биохи
мический
анализ крови (показатели воспаления: С
-
реактивный белок, серомукоид,
ревматоидный фактор, анти
-
ССР
)
. Инструментальн
ое

исследование

заключается в

рентгенографи
и

переднего отдела стопы в
2
-
х проекциях (подошвенной и косой).

2.

Врач
-
р
евматолог

опред
еляет степень активности заболевани
я
с

определением индекса DAS 28
. Выделяют следующие степени активности
заболевания: низкая

(индекс DAS 28 составляет 2,6

3,1), умеренна
я (индекс
DAS

28 составляет 3,2

5,1) и высокая (индекс DAS 28>5,1).

3.

Наиболее б
лаго
приятной для вып
олнения ортопедической операции

является
минимальная степень активности. При умеренной
степень активности
процесса хирургическое лечение считается допустимым. Пациент направляется в
специализированный ортопедический стационар для выполнения

хирургической
коррекции деформации.

4.

Высокая степень активности РА является противопоказанием к
хирургическому вмешательству, так как
в
данном случае повышается вероятность
осложнений, связанных с замедлением заживления операционных ран и
развитием посл
еоперационных инфекционных осложнений.
П
ациенту
необходимо провести коррекцию базисной терапии в поликлинике или
ревматологическом отделении стационара, а ортопедическую операцию временно
отложить. Для облегчения состояния
пациента
врач
-
травматолог
-
ортопед

назначает ортопедические стельки либо ортопедическую обувь, специальные
корректоры для пальцев стопы, ЛФК, физиоте
рапевтические процедуры на стопы
.

Алгоритм диагностики деформаций переднего отдела стопы
у

пациентов с РА
на стационарном

этап
е

(
п
риложение

Б
)

1.
При

наличии у пациента деформации переднего отдела стопы
ревматоидного генеза

о
ртопед стационара

п
ров
одит клиническ
ую оценку

типа

деформации переднего отдела стопы. Выделяют

3

основных
типа

деформации
.


I тип:

д
еформация

только первого

луча стопы без
деформац
ии

II

V
плюснефаланговых суставов (ПФС), б
ез метатарзалгии и натоптышей.

Определяется расширение

(распластанность)

переднего отдела стопы,
отклонение I пальца кнаружи, выраженный экзостоз по внутренней поверхности I
ПФС. Отсутствует деформация II

V

пальцев, нет метатарзалгии и натоптышей
под головками II

V плюсневых костей.


II тип:

деформация

т
олько II

V ПФС

с подвывихами или вывихами

пальцев
,

с

метатарзалгией и натоптышами.


Отмечается молоткообразная деформация II

V пальцев с подвывихами
и

выви
хами в ПФС, болезненность и омозолелость под головками плюсневых
костей на подошве. Р
аспл
астанность

переднего отдела стопы

и отклонение
I

пальца кнаружи выражены незначительно.

III тип:

деформация

первого
луча стопы
в сочетании с
деформаци
ей

II

V
ПФС
,

с ме
татарзалгией и натоптышами
.

Имеет место расширение переднего отдела стопы, отклонение I пальца
кнаружи, экзостоз по внутренней поверхности I ПФС, опущение головок II

V
плюсневых костей с образованием болезненных натоптышей на подошве,
молоткообразная дефор
мация II

V пальцев.

2.
При рентгенографическом исследовании устанавливают степень
деформации переднего отдела стопы

путем определения угла вальгусного
отклонения
I

пальца (
HVA
) и угла между I и II плюсневыми
костями (I

II IMA)
(рисунок):



Рисунок



Угол вальгусного отклонения
I

пальца (
HVA
) и угол

между

I и II плюсневыми ко
стями (I
-
II IMA)


-

I степень деформации: HVA≤20
°
; I

II IMA≤12
°
;

-

II степень деформации: 21
°
≤HVA≤30
°
; 13
°
≤I

II IMA≤15
°
º;

-

III степень деформации: 31
°

HV
A≤40
°
; 16
°
≤I

II IMA≤20
°
;

-

IV степень деформации: HVA≥41
°
; I

II IMA≥21
°
.

Также при рентгенологическом исследовании определяют наличие вывихов
и подвывихов в плюснефаланговых суставах, дестру
кцию их суставных
поверхностей.

3.
При необход
имости выполняют к
омпьютерную томографию стопы

(КТ)
.

Исследование позволяет

оценить степень деструкции головок плюсневых костей,
определ
ить

их взаиморасположение, включая опущение (протрузию) головок
средних плюсневых костей в сторону подошвы, уточняет особенности
деф
ормаци
и переднего отдела стопы.

Выделяют:

-

опущение головок II

IV плюсневых косте
й, выраженную их деструкцию;

-

отсутствие протрузии головок II

IV плюсневых костей, незначительную
их деструкцию.

4.
Дополнительно может быть выполнено у
льтразвуковое исследовани
е
переднего отдела стопы
, которое

дает возможность выявить признаки синовита
суставов переднего отдела стопы, гипертрофию синовиальной оболочки
плюснефаланговых суставов, неровность (узурацию) головок плюсневых костей

и

оснований фаланг пальцев
.

Выделяют:


-

умеренный синовит и незначительную гипертрофию синовиальной
оболочки, отсутствие дегенерации суст
авного хряща и костных эрозий;

-

выраженный синовит и ги
пертрофию синовиальной оболочки;

костные
эрозии и деформация плюснефаланговых суставов выражены зна
чительно.

Таким образом,

примене
ние
алгоритм
ов

диагностики

у
пациентов
с

ревматоидным артритом

позволяет четко установить

тип
,

степень

тяжести
деформаци
и переднего отдела стопы
,
наличие

деструкции суставных
поверхностей, подвывихов или вывихов в суставах,
что

дает возможность

осуществить выбор оптимальной хирургической тактики.

Алгоритм выбора метода оперативного лечения
деформаций переднего
отдела стопы при
РА

(
п
риложение

В)

При I

тип
е деформации

в случаях отсутствия

выраженного варусного
отклонения I

плюс
невой кости
(
I

II

IMA
≤12º
), вальгусном отклонении

I пальца
от
21 до 40
°

(21
°

HVA
≤40
°
)

и отсутствии деструкции суставных поверхностей
I

ПФС

показана
экзостозэктомия по Шеде с латеральным релизом и пластикой
капсуло
-
связочного аппарата по внутренней поверхно
сти I ПФС. Дополнительно
операцией выбора является

дистальная

шевронная остео
томия

(ОТ)
I

плюсневой

кости.


При
выраженно
й

фиксированно
й деформации

I

пальца

(HVA�
40°),
сопровождающейся

деструкци
ей

головки

I

плюсневой кости,

с

подвывих
ом

или
вывихом

основно
й фаланги
I

пальца

показано артродезиров
ание
I

плюснефалангового сустава
. Обязательным условием для выполнения артродеза
I

ПФС я
вляется наличие нормального объе
ма движений в голеностопном суставе
и

межфаланговом суставе
I

пальца оперируемой стопы.

При
значительн
о
м

варусно
м

отклонени
и

I плюсневой кости

(I

II IMA≥
1
3
°)

в

обязательном порядке
выполняют оперативную

коррекци
ю

ее

патологического
положения.

Если угол между I и II плюсневыми костями
составляет
от 13 до 15
°
, а
HVA
≤40
°
,

то
коррекцию деформации ос
уществляют

с помощью

scarf
-
остеотоми
и

или остеотомии

основания

I плюсневой кости

в сочетании с экзостозэктомией
по

Шеде
.

При значении угла

между I
и II плюсневыми костями 16
°

и более

(I

II
IMA
≥16
°
)
,
а HVA≤40
°

показана

вальгизирующая остеотомия основания
I

плюснево
й кости, которая
должна быть дополнена
экзостозэктомией по Шеде
.
В

случаях выраженных деструктивных изменений в
I

плюснефаланговом суставе
,
вместе с операцией

Шеде выполняют артропластику I ПФС
с резекцией
основания проксимальной фаланги I пальца
по Брандесу.
При вальгусном
откло
нении I пальца IV степени (HVA≥41
°
),
корригирующую остеотомию

I

плюсневой кости необходимо

дополнить
операцией Шеде

Брандеса или
артродезом I ПФС.

При
II типе деформации

о
сновным способом вмешательства


являетс
я
резекционна
я артропластика II

V плюснефаланговых суставов.


Вариант артропластики с резекцией головок
II

V плюсневых костей
показан при
их
деструкции и деформации

в сочетании со стойкой

выраженной
ме
татарзалгией, сопровождающейся
тыльными вывихами и
ли

подвывихами в
п
люснефаланговых суставах.

Вариант ар
тропластики с резекци
е
й оснований проксимальных фаланг
пальцев следует выполнять

при молоткообразной деформации
II

V пальцев
с

подвывиха
м
и или вывихами в плюснефаланговых суставах
, но без деструкции
головок плюсневых ко
стей при отсутствии

натоптышей и б
олевых ощущений на
подошве стоп
ы
.


Вариант артропластики с удалением обоих суставн
ых концов
II

V
плюснефаланговых суставов
показан при выраженной метатарзалгии и
значительном

смещении основных фаланг проксимально,
когда одной лишь
резекцией головок плюсневых кос
тей не удается устранить тыльные

вывих
и
пальцев

с созданием необходимого диастаза между
резецированными
костями.

Деформация III типа

требует как коррекции положения
первого
луча
стопы, так и резекционной арт
ропластики

II

V
плюснефаланговых суставов.

При деформации первого луча стопы
II

III

степени (21º≤HVA≤40º; I
-
II


IMA≤15º) без деструкции головки
I

плюсневой кости в сочетании с
молоткообразной деформацией II

V пальцев следует выполнять
Scarf
-
остеотомию или

остеотомию основания
I

плюсневой кости, дополнен
н
ую
операцией Шеде и

резекционной артропластикой II

V плюснефаланговых
суставов.

В слу
чаях

выраженной деструкции головки
I

плюсневой кости
и

вальгусного отклонения первого пальца
IV

степени

(HVA≥41º, I
-
II

IMA≤15º)
показан
а

остеотомия основания
I

плюсневой кости,
артропластика I ПФС по
Шеде

Брандесу (либо

артродез
I

ПФС)

в сочетании

с

резекционной
артропластикой II

V плюснефаланговых суставов.

Если варусное отклонение

I п
люсневой кости
достигает
III

IV степ
ени (
I

II
IMA

1
6
º)
,

показана вальгизирующая остеото
мия
ее основания
.
При

в
альгусном
отклонении

I пальца I

III

степени (HVA≤40º)

и отсутствии деструктивных
изменений
I

ПФС
,

следует выполнять экзостозэктомию

по Шеде
.

В случаях вальгусного отклонения I пальц
а

IV степени (HVA≥41
°
), а также
при дестр
укции суставных концов I

плюснефалангового сустава показана
артропластика

I
ПФС с резекцией основания проксималь
ной фаланги I пальца по
Брандесу

либо артродез I ПФС
.


Вывихи и подвывихи в
о

II

V плюснефаланговых сус
тавах устраняют
резекционной артропластик
ой
, а
сгибательную деформацию в ме
жфаланговых
суставах II

V пальцев

в большинстве случаев
удается
исправить

путе
м закрытой
редрессации. При неэф
фективности последней

(что бывает при выраженной
фиксированной сгибател
ьной деформации проксимального межфалангового
сустава)
выполняют

резекци
ю

головки проксималь
ной фаланги
соответствующего пальца
.


ПЕРЕЧЕНЬ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИЛИ ОШИБОК ПРИ
ВЫПОЛНЕНИИ И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Возможные ошибки и осложнения соответствуют тако
вым при проведении
стандартных корригирующих операций на переднем отделе стопы при его
деформации.



П
риложение
А


Алгоритм обследования пациентов с деформациями переднего отдела стопы при ревматоидном артрите
(амбулаторный этап)


Осмотр врача
-
ревматолога
в

поликлинике

Нет признаков поражения
суставов переднег
о отдела
стопы

Общеклинические лабораторные
исследования (ОАК, ОАМ, БАК и

др.),
рентгенография переднего отдела стопы
в 2
-
х проекциях

Клинически выявлены признаки
поражения суставов переднего
отдела стопы и ее деформация

Наблюдение и лечение
у

врача
-
ре
вматолога

Осмотр врача
-
травматолога
-
ортопеда
в поликлинике

Высокая степень активности
заболевания (индекс DAS 28

5,1)

Низкая (индекс DAS 28: 2,6

3,1)

и

умеренная (индекс DAS 28: 3,2

5,1)
степень активности заболевания

Коррекция базисной терапии

врачо
м
-
ревматологом

с целью снижения активности
ревматоидного процесса.

Операция временно противопоказана

Назначение ортопедических
стелек, ортопедической обуви,
корректоров пальцев стопы,
ЛФК, ФТЛ


Показано оперативное
лечение в условиях
специализированног
о
стационара

П
риложение

Б


Алгоритм обследования пациентов с деформациями переднего отдела стопы

при ревматоидном артрите (стационарный этап)


(Стационарный этап)

























Осмотр ортопеда стационара

Рентгенография переднего отдела
стопы в 2
-
х

проекциях

Клиническая оценка типа
деформации

I

степень деформации:
HVA
≤20°;

I

II

IMA
≤12º

II

степень деформац
ии:
21º<
HVA
≤30º
;

13º<
I

II

IMA
≤15º

III

степень деформации:
31°<
HVA
≤40°;

16°<
I

II

IMA
≤20°

IV

степень деформации:
HVA
≥41
°
;

I

II

IMA
≥21
°

Деформация только
I

луча
стопы, нет деформац
ии

II

V

ПФС, нет метатарзалгии
и натоптышей

Деформация только головок

II

V

плюсневых костей
с

подвывихом или вывихом
в

ПФС, метатарзалгия
и

натоптыши

Деформация
I

луча стопы
и

деформации

II

V ПФС
с

метатарзалгией
и

натоптышами

КТ стопы

УЗИ переднего
отдела стопы

Нет протрузи
и
головок

II

IV плюсневых
костей,
незначительная их
деструкция

Опущение
головок

II

IV

плюсневых
костей,
выраженная их
деструкция

Умеренный синовит

и гипертрофия
синовиальной
оболочки, нет
костных эрозий

Выраженный синовит
и

гипертрофия синовиальной
оболочки, есть костные эрозии

Приложение В

Алгоритм выбора метода опе
ративного лечения деформации переднего отдела стопы при ревматоидном артрите




°






I

II IMA≤12
o

21
о

HVA
≤40
о
;

нет деструкции
головки
I

плюсневой кости

Деструкция
головки
I

плюсн
евой

кости;
HVA
�40
о
;
подвывих
I

пальца

Экзостозэктомия
по Шеде +
дист
альная

шевронная ОТ
I

плюсн
евой

кости (при
необходим.)

Артродез

I
ПФС

13
о

I
-
II

IMA
≤15
о
;

HVA
≤40
о

Scarf ОТ (или ОТ
основания)
I

плюсн
евой

кости + опер
аций

Шеде (или
Шеде

Брандеса)

I

II IMA≥16
o
;

HVA≤40
o

I
-
II IMA≥13
о

ОТ основания
I

плюсневой кости +
операция Шеде (или
Шеде

Брандеса)

I

II IMA≥16
o
;

HVA≥41
o

ОТ основания
I

п
люсневой
кости +
операции
Шеде

Брандеса
(или Артродез

I ПФС)

Резекционная артропластика
II

V

ПФС

Деструкция
и
деформация
головок
II

V

плюсневых
костей;
метатарзалгия

Артропластика
II
-
V

ПФС
с

резекцией
оснований
проксимальных
фаланг пальцев

Артропластика
II

V

ПФС
с

резекцией
головок
плюсневых
костей

Нет деструкции
головок

II
-
V

плюсн
евых

костей;

нет метатарзалгии

Выраженное
смещение основных
фаланг
II

V

пальцев
к тылу
и

проксимально

Артропластика

II

V

ПФС
с

резекцией головок
плюсн
евых

костей

и

оснований
проксимальных
фаланг

пальцев

III

тип деформации:
HVA
≥21
o
;

деформация
II
-
V

ПФС и метатарзалгия

I

II IMA≤
15
о


I

II IMA
≥16
°


21
°

HVA
≤40
°
;

нет дестру
кции головки
I

плюсн
евой

кости

HVA
≤40
°


HVA
≥41
°


ОТ основания
I

плюсн
евой

кости +
экзостозэктомия по Шеде + артропластика
II

V

ПФС


ОТ основания
I

плюсн
евой

кости +
артропластика
I

ПФС по Шеде

Брандесу

(или Артродез I ПФС) + артропластика

II

V

ПФС


HVA

≥ 41
°
;

деструкция головки
I

плюсневой кости

ОТ основания
I

плюсневой кости +
опер
ация

Шеде

Брандеса

(или Артродез I ПФС) +
артропластика
II

V

ПФС

Scarf ОТ (или ОТ осно
вания)

I

плюсн
евой

кости + опер
ация

Шеде + артропластика

II

V

ПФС

I тип деформации: HVA≥21
°
;

нет деформации
II

V

ПФС и метатарзалгии

II

тип де
формации:
HVA
≤20
°
;
I

II

IMA
≤12;

деформация II

ПФС и метатарзалгия


Приложенные файлы

  • pdf 11110256
    Размер файла: 266 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий