В последующем пациентке была выполнен артродез I ПФС. Артродез при посттравматических дефектах и деформациях суставных поверхностейголеностопного.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.

1

Всероссийская научно
-
практическая
конференция «Инновационные
технологии хирургии стопы и
голеностопного сустава»

Материалы
конференции

Нижний Новгород
-

2016



2



Всероссийская научно
-
практическая конференция «Инновационные технологии
хирургии стопы и голен
остопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород). Материалы
конференции
:

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России,
2016,
3
4

с.




Материалы рассчитаны на научных сотрудников и практических врачей и отражают
основные научные направления работы
конференции
:

Хирур
гия стопы при системных заболеваниях соединительной ткани.

Миниинвазивные технологии в хирургии переднего отдела стопы.

Хирургия плосковальгусной, аддуктоэквиноварусной и полой стопы.

Актуальные вопросы лечения деформирующего артроза голеностопного сустава

и
дегенеративных заболеваний стопы.

Хирургическое лечение нестабильности и деформаций голеностопного сустава.

Хирургия дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы у детей и взрослых.

Актуальные вопросы лечения косолапости у детей.

Нейрогенные деформа
ции стопы у детей




Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

3

Содержание

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ
С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

(
Алексейчик С.С., Михнович Е.Р., Кельджаев С.К.
)

..........................

5

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОП КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ
АМПУТАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

(
Бардюгов П.С., Паршиков М.В.,

Головчак В.М.
)
................................
................................
................................
................................
...........

6

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТЕОТОМИИ W9LL ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕГРУЗОЧНОЙ
МЕТАТАРЗАЛГИИ

(
Бобров Д.С., Ригин Н.В., Слиняков Л.Ю., Якимов Л.А., Цзяньлиюань М
.)

............

8

НОВЫЙ
СПОСОБ НЕСВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ ОСЕВОГО МЕДИАЛЬНОГО ЛОСКУТА СТОПЫ

(
Валеев М.М.,
Бикташева Э.М.
)

................................
................................
................................
................................
........

10

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТАХ И РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ПРОКСИМАЛЬНОГО
ОТДЕЛА СТОПЫ

(
Валеев М.М., Бикташева Э.М.
)

................................
................

12

ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ПОСЛЕ ПОДКОЖНОЙ
ТЕНОТОМИИ ПРИ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ ПО МЕТОДУ ПОНСЕТИ


(
Власов М.В., Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Кузнецова И.В.
)
................................
...............................

15

АРТРОДЕЗ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ СУСТАВНЫХ
ПОВЕРХНОСТЕЙГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

(
Горбатов Р.О., Павлов Д.В.,
Королев С.Б.
)

................

17

ПРИМЕНЕНИЕ ДЕМИНЕРАЛИЗОВАННОГО КОСТНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ХИРИУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ МОЛОТКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

(
Ежов М.Ю., Ежов И.Ю.,

Щетинин С.Б.
)

................................
................................
................................
................................
............

18

КОМБИНИРОВАННАЯ МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ И
ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ 1
-
ГО ПАЛЬЦА СТОПЫ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ. РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ
ФИКСАЦИИ

(
Епишин В.В., Ростовцев А.В., Веревин А.В
., Исупов А.А.
)

................................
................

20

ОПЕРАЦИЯ aC.wL59 В КОМБИНАЦИИ С ОСТЕОТОМИЕЙ SCAwC

(
Карандин А.С., Карданов А.А.,

Черноус В.Н.
)

................................
................................
................................
................................
.............

23

ЛЕЧЕНИЕ ДЕ
ФОРМАЦИЙ СТОПЫ РЕВМАТОИДНОГО ГЕНЕЗА

(
Качесов А.В., Носов О.Б.
)

...................

24

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕФОРМИРУЮЩИХ ОСТЕАОТРОЗОВ
СУСТАВОВ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

(
Корышков Н.А., Ходж
иев А.С.
)

................................
.................

25

НАШ ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ЭНДОПРОТЕЗОМ «5etuy aobility»

(
Мирошников Д.Л., Сабодашевский О.В., Замятин И.И., Матар Х.Х., Напах Ю.В.
)

............................

26


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

4

ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКО
-
ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ У ВЗРОСЛЫХ МЕТОДОМ КОРРИГИРУЮЩИХ
ОСТЕОТОМИЙ В КОМБИНАЦИИ С ПЛАСТИКОЙ СУХОЖИЛЬНО
-
СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА

(
Носов О.Б.,
Качесов А.В.
)

................................
................................
................................
................................
.............

28

5 СЛУЧАЕВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИСТАЛЬНОГО КОЖНО
-
ФАСЦИАЛЬНО
-
МЫШЕЧНОГО СУРАЛЬНОГО
ЛОСКУТА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ МЯГКОТКАННОГО ДЕФЕКТА СТОПЫ

(
Саакян А.Б., Ягджян Г.В.,

Арутюнян А.С., Саакян А.А., Нерсисян Ф.А.
)

................................
................................
...........................

29

АРТРО
-
МЕДУЛЛЯРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ


МАЛОИНВАЗИВНАЯ СОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ
ОСТЕОАРТРОЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

(
Татаренков В.И., Корышков Н.А., Булгаков В.Г., Ходжиев
А.С., Гаврюшенко Н.С. Михайлова С.А.
)

................................
................................
................................
.

31

КОРРЕКЦИЯ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
КОРРИГИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТОМИЕЙ ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ (S9wL
-
ОСТЕОТОМИЯ)

(
Чертков А.К.,
Обухов И.А., Баженов А.В., Рошаль С.М., Панченко Е.
Н.
)

................................
................................
.....

32

Малоинвазивный способ хирургического лечения травматических вывихов и переломо
-
вывихов
плюсневых костей

(
Чирак В.Э., Михнович Е.Р.
)

................................
................................
.....................

33



Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

5

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУР
ГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ
ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ
АРТРИТОМ

А
лексейчик

С.С., М
ихнович

Е.Р.
, Кельджаев С.К.

УЗ «6
-
я городская клиническая больница г. Минска»,

УО «Белорусский
государственный медицинский университет», Минск, Белар
усь

В период с 1997 по 2015 годы под нашим наблюдением находилось 87 пациентов с
деформациями передних отделов стоп, страдающих ревматоидным артритом (РА). Возраст
оперированных больных колебался от 15 до 82 лет (средний возраст


51,2 года).

Большинство с
оставили женщины


80 (92%), пациентов мужского пола было только 7 (8%).
Продолжительность заболевания РА до момента операции колебалась от 3 до 37 лет (средняя

длительность

заболевания


16,2 года). Оперативное вмешательство выполнено на

122
стопах. Больш
инство проведенных операций включали артропластику

I плюснефалангового
сустава (ПФС) по Брандесу в сочетании с

резекционной артропластикой II
-
V ПФС стопы.
Почти в половине случаев (62 из 122) дополнительно выполняли корригирующие остеотомии
I плюсневой кос
ти.

Послеоперационные осложнения наблюдали в 19 случаях, что составило 15,6% от
общего количества прооперированных стоп. Осложнения были разделены нами на две
группы. К первой группе (11 случаев) отнесены осложнения, удлинившие сроки лечения
больных, но не

оказавшие отрицательное влияние на окончательный исход

хирургической
коррекции деформации (9 % от общего числа прооперированных стоп). Так, у 7 пациентов в
послеоперационном периоде возникли

краевые некрозы в области послеоперационного шва,
а у 4


нагное
ние ран с последующим заживлением вторичным натяжением. Ко второй

группе отнесены осложнения,

оказавшие отрицательное влияние на конечный результат
лечения (8 наблюдений (6,6 %)). У этих пациентов в последующем потребовалось проведение
повторных хирургичес
ких вмешательств. Среди инфекционных осложнений второй группы в
1 случае наблюдали гнойный артрит

I ПФС, в 2 случаях


послеоперационный остеомиелит
культей средних плюсневых костей. У всех 3 пациентов в дальнейшем были проведены
санирующие операции с резе
кцией участков пораженной костной ткани и адекватным
послеоперационным дренированием, приведшие к купированию воспалительного процесса.
В одном случае вследствие ишемических расстройств в ближайшем послеоперационном
периоде развился некроз II пальца, что п
отребовало выполнения его экзартикуляции на
уровне плюснефалангового сустава. Еще у одного пациента из
-
за несвоевременного и

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

6

неадекватного

проведения реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе возник
фиброзный анкилоз I ПФС в порочном положении (по
дошвенного сгибания под углом 20°).
Для устранения патологической установки I пальца

была выполнена повторная
артропластика I ПФС, в результате которой произошло восстановление

движений в суставе в
пределах 35

40°. Варусная деформация I пальца возникла у п
ациентки после корригирующей
остеотомии I плюсневой кости через 1 год с момента операции. В последующем пациентке
была выполнен артродез I ПФС. У 2 больных после резекции головки

плюсневой кости

в
области ее

культи

образовались болезненные остеофиты, напра
вленные книзу и вызвавшие
рецидив метатарзалгии и натоптышей на подошве. Данным пациентам были выполнены
повторные операции по удалению остеофитов с благоприятным функциональным исходом.

Таким образом, хирургическое лечение

деформаций переднего отдела стоп
ы у
пациентов с РА до настоящего времени является актуальной проблемой современной

ортопедии. Для профилактики развития возможных осложнений оперативное лечение
должно проводиться при низкой активности РА, после тщательного предоперационного
планирования.
Бережное обращение с мягкими тканями во время операции, применение
препаратов, улучшающих микроциркуляцию в послеоперационном периоде, способны
снизить частоту послеоперационных осложнений.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА
СТОП КАК МЕТОД П
РОФИЛАКТИКИ

АМПУТАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Бардюгов П.С., Паршиков М.В., Головчак В.М.

ГБУЗ

МО Видновская районная клиническая больница, г. Видное,

Кафедра травматологии и ортопедии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва

Статические деформации перед
него отдела стоп (вальгусное отклонение первого
пальца, поперечное плоскостопие, молоткообразная деформация пальцев, деформация
Тейлора) являются наиболее распространенной

ортопедической патологией

среди взрослых.

Существует множество методов лечения данны
х заболеваний: как хирургических
технологий, так и средств консервативной коррекции, в том числе с использованием
различных приспособлений. Однако добиться выраженного терапевтического результата
только за счет свойств ортопедических изделий в комплексе ко
нсервативного лечения при
выраженных деформациях во многих случаях не удается. Общепринятым эффективным
методом коррекции деформаций у данной категории больных является оперативное лечение.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

7

Согласно официальной статистике, распространенность сахарного диаб
ета (СД) среди
населения РФ приблизительно 2 %, но реальный показатель значительно выше, т.к. большая
часть пациентов с сахарным диабетом не учтена. Каждый ортопед, который занимается
лечением деформаций стоп, сталкивался с пациентами, у которых сочеталось

наличие
сахарного диабета и деформаций стоп. Зачастую врач предпочитает «не связываться» с
данной группой больных. В тоже время актуальность проблемы лечения этих пациентов
чрезвычайно велика:

помимо нарушения качества жизни, вызванного изолированной
орто
педической патологией, при сахарном диабете очень опасно возникновение зон
локальной перегрузки определенных участков стопы. Формирование таких зон является
одним из ведущих звеньев патогенеза

образования нейропатического язвенного дефекта в
процессе разви
тия синдрома диабетической стопы. В свою очередь, язвенный дефект
является «входными воротами» для возбудителей инфекции. Согласно статистике, 85%
пациентов с язвами стоп рано или поздно сталкиваются с ампутациями. Основным
показанием для ампутаций являетс
я флегмона стопы, генерализованный инфекционный
процесс, хронический остеомиелит.

Синдром диабетической стопы (СДС)


собирательное понятие, включающее в себя
группу симптомокомплексов (язвы, костно
-
суставные поражения, некротические процессы),
являющихся
следствием терминальной стадии периферической нейропатии и
макроангиопатии нижних конечностей.

К нейропатической форме СДС относится 60
-
65% всех наблюдений, в то время как
ишемическая встречается

только в 5%. В остальных 30
-
35% выявляется смешанная форма.
Эта статистика позволяет ожидать, что у большинства пациентов с сахарным диабетом (СД)
при определенных условиях сохраняется возможность благополучного

заживления

послеоперационных ран и язвенных дефектов.

Основным препятствующим фактором к заживлению язве
нных дефектов является

локальное патологически повышенное

механическое воздействие на кожные покровы стопы.
И

при имеющейся периферической

нейропатии оно также является основной причиной
формирования язв.

При поперечном плоскостопии, вальгусном отклонении
первого пальца стоп,
молоткообразной деформации пальцев механической

перегрузке наиболее подвержены
мягкие ткани подошвенной поверхности

в области головок 2 и 3 плюсневой костей,
внутренней поверхности головки 1 плюсневой кости и основания дистальной фалан
ги 1
пальца,

первого межпальцевого промежутка, тыльной поверхности межфаланговых суставов

2 и 3 пальцев, наружно
-

подошвенной поверхности головки 5 плюсневой кости, область
бугристости ногтевых фаланг 2
-
5 пальцев.

Нами наблюдалось 56 пациентов в возрасте
от 49 до 74 лет, у которых имелись
деформации стоп при Сахарном Диабете 1 типа и 2 типа. Из них было 42 женщины и 14
мужчин. Из них у 33 пациентов наблюдались явления, которые можно охарактеризовать как

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

8

СДС. Десять пациентов с нейропатической формой СДС по
лучили оперативное лечение:
остеотомии костей стопы, которые позволяли уменьшить механическую нагрузку на
определенную зону. Если у пациента имелась нейропатическая язва, то она

иссекалась с
ушиванием полученного раневого дефекта наглухо. У всех пациентов,

получавших
оперативное лечение, не было нагноений в ближайшем и отдаленном послеоперационном
периоде. У 9 пациентов


первичное заживление всех

послеоперационных ран, у одного


комбинированное. Все прооперированные пациенты с нейропатическими язвами полу
чали
длительное (несколько лет) консервативное лечение, которое не давало эффекта.

По нашему мнению, своевременная адекватная хирургическая коррекция деформаций
стоп является не только профилактикой образования язв у пациентов с СД, но и эффективна

в
их ле
чении. Однако

абсолютным противопоказанием к оперативному лечению деформаций
стоп является наличие инфекционного процесса нижней конечности.

Таким образом, можно сделать предположение о значимой роли агрессивного
ортопедического лечения в комплексе терапии

СДС и, в конечном итоге, как профилактику
поздних ампутаций.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТЕОТОМИИ WEIL ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕГРУЗОЧНОЙ МЕТАТАРЗАЛГИИ

Бобров Д.С., Ригин Н.В., Слиняков Л.Ю., Якимов Л.А., Цзяньлиюань М.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова,

Москва

Метатарзалгия


это острая или хроническая боль, локализованная в переднем отделе
стопы и вызванная повреждением анатомических структур, формирующих и окружающих
плюснефаланговые суставы.

Одним из наиболее часто используемых способов хирургического
лечения
перегрузочной метатарзалгии является Weil
-
остеотомия плюсневых костей. Остеотомия
выполняется параллельно плоскости опоры плюсневых головок, что позволяет произвести
укорочение и смещение дистального фрагмента плюсневой кости в проксимальном
направ
лении и тем самым обеспечить декомпрессию мягких тканей под головками
плюсневых костей.

Под перегрузочной

или центральной метатарзалгией понимают боль, возникающую при
избыточном давлении на головки второй и третьей плюсневых костей в результате
деформации

стопы и нарушения биомеханики.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

9

К осложнениям, возникающим после
хирургического лечения перегрузочной
метатарзалгии, можно отнести
: ригидность плюснефалангового и межфалангового суставов,
"плавающие пальцы", переходную метатарзалгию и рецидив болевого синд
рома.

"Плавающий палец"


самое распространенное осложнение Weil
-
остеотомии. Под
термином "плавающий палец" понимают не только отсутствие контакта пальца с
поверхностью, но и неспособность его оказывать опору на эту поверхность.

В основе данного осложнения

лежит следующее: подошвенное смещение головки
изменяет ось вращения плюснефаланговых суставов, и межкостные мышцы становятся
тыльными по отношению к этой оси, возникает их ослабление как сгибателей и
невозможность сгибания ими плюснефаланговых суставов, в

результате это приводит к
умеренному тыльному
разгибанию

в суставе.

Был проведен

сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с
перегрузочной метатарзалгией с использованием только остеотомии в одной группе и
сочетания остеотомии с ко
ррекцией мягкотканных компонентов во второй группе.

Нами были проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения 50 стоп
у 45 пациентов. Пациенты были разделены на две статистически сопоставимые группы. В I
группе проводилась только Weil
-
остеото
мия, во II группе Weil
-
остеотомии сочеталась с
коррекцией мягкотканных компонентов плюснефаланговых суставов.

Результаты.

В I группе процент “плавающих пальцев” составил 35%. Во II группе при
совмещении Weil
-
остеотомии с восстановлением подошвенной связки
плюснефаланговых
суставов и удлинением сухожилия длинного разгибателя пальцев, процент данных
осложнений составил 8%.

Средний предоперационный показатель по шкале AOFAS

составил 51,2 баллов в I
группе и 49,5 во II группе, послеоперационный составил 81,9 и
90,5 баллов соответственно.
Сроки наблюдения составили от 14 до 18 месяцев. Значительной разницы показателей по
шкале AOFAS между двумя группами, в данные сроки наблюдения, выявлено не было, но
субъективная удовлетворенность результатами оперативного вмеша
тельства была
значительно выше во второй группе.

Выводы.
На основании полученных данных можно заключить следующее: важным
элементом реконструкции переднего отдела стопы является восстановление правильной
биомеханики и равномерное распределение нагрузки на
пальцы и их участие в движении, что
достигается восстановлением связочного аппарата плюснефалангового сустава.

Учитывая, что давление под кончиками пальцев сопоставимо с таковым под головками
плюсневых костей,

коррекция мягкотканных компонентов плюснефалан
говых суставов
позволяет восстановить биомеханику, улучшить статико
-
динамическую функцию стопы и
снизить частоту рецидивов.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

10

НОВЫЙ СПОСОБ НЕСВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКИ ОСЕВОГО
МЕДИАЛЬНОГО ЛОСКУТА СТОПЫ

Валеев М.М., Бикташева Э.М.

Башкирский государственный медицинс
кий университет, г. Уфа

Реконструкция мягких тканей стопы при обширных дефектах остается сложной
проблемой современной травматологии и ортопедии. Проблема обусловлена тем, что стопа
несет на себе нагрузку всего тела, и

тем самым повышаются требованиями к п
ластическим
свойствам выбранного пластического материала. В связи с этим ограничиваются
возможности традиционных методик реконструктивно
-
пластических операций. В последние
годы наиболее оптимальным решением данной проблемы является использование
современны
х технологий реконструктивно
-
пластической хирургии


сложносоставных
лоскутов с осевым типом кровоснабжения. На сегодняшний день наиболее простыми и
безопасными способами сохранения кровоснабжения данных лоскутов после их выделения
является ротация последн
их на сосудистой ножке без наложения микрососудистых
анастомозов


так называемые ротированные островковые комплексы тканей.

Цель исследования


улучшение результатов хирургического лечения больных с
обширными дефектами мягких тканей заднего отдела стопы

с

использованием

нового
способа

несвободной пересадки осевого медиального лоскута стопы на латеральную
поверхность заднего отдела стопы
.

Одним из наиболее часто используемых комплексов тканей при реконструкции мягких
тканей стопы является медиальный кожно
-
ф
асциальный лоскут из бассейна медиальной
ветви глубокого ствола медиальной подошвенной артерии стопы. Данный лоскут позволяет
закрывать только дефекты, расположенные на медиальной и задней поверхности стопы. В
ряде случаев в результате тяжелых травматическ
их разрушений тканей и магистральных
сосудов возникает необходимость закрытия обширных дефектов мягких тканей латеральной
поверхности проксимального отдела стопы медиальным лоскутом посредством несвободной
пластики. Длина сосудистой ножки лоскута не позвол
яет закрывать подобные дефекты стопы
обычным способом ротации данного лоскута. Нами предложен новый способ
несвободной
пересадки осевого медиального лоскута стопы на латеральную поверхность заднего отдела
стопы при закрытии обширных дефектов мягких тканей
,

суть которого заключается в
создании тоннеля под пяточным сухожилием, сквозь который проводится данный лоскут на
латеральную поверхность заднего отдела стопы (патент РФ на изобретение № 23576960).

Приводим клиническое наблюдение.

Операцию выполняли следую
щим образом: после обработки операционного поля и
обескровливания оперируемой конечности под проводниковой анестезией иссекали

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

11

некротические ткани и края раневого дефекта. Обнажали медиальный подошвенный
сосудисто
-
нервный пучок и идентифицировали глубокую
ветвь медиальной подошвенной
артерии. Лоскут выделяли от периферии в проксимальном направлении. Сосудистую ножку
лоскута мобилизовали до места ее отхождения от медиальной подошвенной артерии, при
этом поверхностную и латеральную ветви лигировали. Выделение

питающих лоскут
продолжали до конечного отдела задней большеберцовой артерии. Длина сосудистой ножки
лоскута составляет около 10,0 см. Затем под пяточным сухожилием формировали тоннель,
сквозь который проводили лоскут на сосудистой ножке на латеральную по
верхность стопы


область дефекта мягких тканей. Лоскут фиксировали к краям дефекта мягких тканей стопы
капроновыми швами. Края донорской раны мобилизовали. Брюшко мышцы, отводящей I
палец, расщепили и переместили на обнаженные поверхности сухожилия задней

большеберцовой мышцы, I плюсневой и ладьевидной костей и выполнили кожную пластику
полнослойным кожным лоскутом.

Способ применен в клинической практике у девяти пациентов. У всех пациентов
имелись противопоказания к применению свободных сложносоставных ло
скутов с
наложением микрососудистых анастомозов (повреждение тыльной артерии стопы,
посттромботическая болезнь, стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей).
Причинами образования дефектов мягких тканей были в двух случаях непосредственное
травма
тическое воздействие, а у семи пациентов, к сожалению, были осложнения в
послеоперационном периоде в виде краевого некроза мягких тканей с расхождением краев
раны и обнажением металлоконструкций (5 случаев). В таких случаях задача по
реконструкции мягких т
каней состояла в закрытии дефекта полноценным лоскутом и в
кротчайшие сроки для предотвращения инфекционных осложнений в костной ткани. Размеры
использованных лоскутов составили от 3,0 на 2,0 см до 7,0 на 4,0 см. За счет включения в
состав питающих сосудов

лоскута основного ствола медиальной подошвенной артерии и
конечного отдела задней большеберцовой артерии, длину сосудистой ножки удавалось
увеличить до 10,0 см. В семи случаях использовали кожно
-
фасциальный лоскут, в двух при
наличии выраженного инфекцион
ного процесса в состав сложносоставного лоскута
включили и фрагмент брюшка мышцы, отводящей I палец.

Во всех случаях аутотрансплантаты полностью прижились. В двух случаях донорские
раны зажили вторичным натяжением, что не повлияло на опорную функцию оперир
ованной
конечности. Функциональный и эстетический результат удовлетворяет пациентов.

Островковые лоскуты с антеградным и ретроградным кровотоком часто используются
для замещения обширных дефектов мягких тканей различных сегментов конечностей ввиду
того, чт
о не требуют в качестве питающих сосудов выделения достаточно крупных
питающих сосудов. Применение подобных лоскутов менее рискованно по сравнению со
свободными комплексами на микрососудистых анастомозах, так как исключается такое
грозное осложнение, как т
ромбоз питающего сосуда в области микрохирургического

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

12

анастомоза. Поэтому в последние годы многие хирурги при замещении обширных мягких
тканей различных сегментов предпочитают в качестве пластического материала
ротированные островковые лоскуты с осевым тип
ом кровоснабжения. На стопе наиболее
часто используется медиальный лоскут.

По последним данным мировой литературы, при реконструкции мягких тканей стопы
по тканевому составу преобладают кожно
-
фасциальные лоскуты, где для реконструкции
требуются сравнительн
о тонкие тканевые комплексы. Так, на голени в 2,3 раза чаще
применяют островковые лоскуты, а на стопе выполняют в 3,4 раза больше операций
свободной пересадки осевых тканевых комплексов. Указанные различия связаны с весьма
ограниченными возможностями для ф
ормирования островковых лоскутов, особенно на
латеральной поверхности заднего отдела стопы, что и определяет необходимость гораздо
чаще применять более сложные операции свободной пересадки осевых тканевых комплексов
из отдаленных донорских областей при зам
ещении дефектов мягких тканей на стопе.
Предложенный нами способ
несвободной пересадки осевого медиального лоскута стопы на
латеральную поверхность заднего отдела стопы при закрытии обширных дефектов мягких
тканей

увеличивает возможности использования данн
ого лоскута.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТАХ И
РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРОКСИМАЛЬНОГО
ОТДЕЛА СТОПЫ

Валеев М.М., Бикташева Э.М.

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Травматические повреждения опорно
-
двигательной
системы и их п
о
следствия
составляют до 35,2 % в структуре заболеваемости населения. П
о
вреждения на фоне
возрастающего бытового и дорожного травматизма, ув
е
личения локальных вооруженных
конфликтов, природных и техногенных к
а
тастроф, непосредственно влияющих

на показатели
качества жизни и здор
о
вья населения, представляют собой одну из неразрешенных до конца
пр
о
блем не только здравоохранения, но и всего государства в целом. При этом тревожную
обеспокоенность вызывает имеющий тенденцию к дал
ь
нейшему росту удель
ный вес
множественных и сочетанных повреждений, сопрово
ж
дающихся грубыми дефектами
основных сегментов скелета.

Одной из таких, далеко не решенных в плане полноценного и скоре
й
шего
восстановления
проблем,

явля
е
тся
лечение пациентов с повреждениями,

которые
сопровождаются

о
б
ширными травматическими дефектами мягких тканей дистальных

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

13

отделов нижних конечностей, особенно стоп. Данная проблема обусловлена нескол
ь
кими
причинами. Во
-
первых, увеличением частоты повреждений, доход
я
щих до 10% всех
повреждений опорно
-
д
вигательной системы. Во
-
вторых, расп
о
ложением множества
анатомических структур в малом пространстве, те
с
ным взаимоотношением последних друг с
другом. В
-
третьих, особенностью кр
о
воснабжения и минимальной подвижностью кожных
покровов стопы, в большинстве слу
чаев при сочетанных п
о
вреждениях и открытых
переломах, не позволяющих ушить рану путем перемещения краев после их иммобил
и
зации.
Костные фрагменты остаются обнаженными, возникает опасность развития остеонекроза и
остеомиелита. В
-
четвертых, относительным де
ф
и
цитом и специфичностью арх
и
тектоники
мягких тканей стопы.

И, последнее, в связи с тем, что стопа несет на себе нагрузку всего тела, повышаются
требования к пластическим свойствам выбранного матери
а
ла для реконструкции мягких
тканей. В связи с этим ограни
чиваются возможн
о
сти

традиционных методик
реконструктивно
-
пластических операций.
Мет
о
дом выбора при решении данной проблемы
является использование кров
о
снабжаемых сложносоставных лоскутов с осевым типом
кровоснабжения, при описании которых мы используем вы
ражения «современные
технол
о
гии»
и

«функциональные ло
с
куты».

Мы располагаем опытом 68 реконструктивных операций с использов
а
нием
васкуляризированных лоскутов у 62 пациентов с обширными дефект
а
ми и рубцовыми
деформациями мягких тканей проксимального отдела
ст
о
пы в возрасте от 15 до 73 лет.
Локализация дефектов мягких тканей распредел
я
лась следующим образом: нагружаемая
поверхность пятки


16,

ненаг
р
у
жаемая зона среднего отдела подошвы



9,

область
лодыжек и задняя п
о
верхность пятки


29,

тыльная поверхность
стопы


8
случаев.

Обследование больных с обширными дефектами и рубцовыми дефо
р
мациями мягких
тканей проксимального отдела стопы про
водили по общ
е
принятой методике

клинического
обследования,

к

которой
относятся: осмотр о
б
ласти повреждения, деформации, гипо

-

или
атрофия различных мышечных групп, наличие и площадь рубцов, цвет и состояние кожных
покровов. Сра
в
нивали объём активных и пассивных движений в суставах конечностей,
о
п
ределяли наличие контрактур, тугоподвижности, анкилозов суст
а
вов.

Принятие решения

о способе пластики и
,

соответственно, выбор пл
а
стического
материала зависит от характера травмы, площади, состава и ст
е
пени разрушения различных
анатомических структур, состояния иннервации и кровообращения, а также донорских
ресурсов самой пораженной сто
пы.
Кожно
-
мышечные лоскуты на основе широчайшей
мышцы спины (8 набл
ю
дений) применяли в следующих случаях: обширные и глубокие
дефекты мя
г
ких тканей стопы и при наличии инфекционных осложнений костей, в о
с
новном
пяточной кости.
По нашему мнению, наличие инф
екционного пор
а
жения костей, суставов и
мягких тканей не является противопоказан
и
ем для использования в качестве пластического
материала сложносоставных кожно
-
мышечных (или мышечных) лоскутов
.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

14

При обширных дефектах мягких тканей на тыльной поверхности стоп
ы и в области
ахиллова сухожилия
, где толщина слоя мягких тканей и, соотве
т
ственно, глубина раневых
дефектов сравнительно небольшие, применяли б
о
лее тонкие кожно
-
фасциальные
трансплантаты: лучевой (7 случаев), дельт
о
видный (3 случая), переднелатеральный ло
скут
бедра (4 наблюдения) и лоп
а
точный лоскут (5 набл
ю
дений).

При наличии небольших дефектов мягких тканей стопы (площадью м
е
нее 50 кв. см) с
целью пластики применяли островковые сложнос
о
ставные
комплексы тканей с осевым
типом кровоснабжения на сосуд
и
стой
ножке. Для этих целей нами были

использованы 19
кожно
-
фасциальных (13 случ
а
ев) и кожно
-
мышечных (6 случаев) сложносоставных лоскутов
с осевым т
и
пом кровоснабжения из бассейнов тыльной артерии стопы и глубокого ств
о
ла
медиал
ь
ной подошвенной артерии
.

При оце
нке отдаленных результатов хирургического лечения больных с обширными
дефектами и рубцовыми деформациями мягких тканей проксимального отдела стопы
использовали клинические методы и современные диагностические и инструментальные
способы получения объективны
х данных о степени восстановления функции конечности.
Основными достоверными критериями оценки эффективности реконструкции мягких тканей
травмированного сегмента конечности, в частности проксимального отдел
а

стопы, считаем
результаты хирургических вмешател
ьств на основе применения способов и методов
реконструктивно
-
пластических технологий на основе функциональных лоскутов, при
которых достигается восстановление полноценных кожных покровов, устраняются
контрактуры смежных суставов сегмента и трофические расс
тройства, и восстановление
стереотипа кинематических движений в наикратчайшие сроки.

Из 36 клинических случаев свободной пересадки с применением микр
о
хирургических
сосудистых анастомозов сложносоставных комплексов тк
а
ней полное приживл
е
ние
последних отмеча
лось в 34 случаях, в двух случаях наступил полный некроз
аутотрансплантата, в 4 случаях наблюдалась ча
с
тичная гибель пересаженных тканей. Полное
пр
и
живление ротированных на сосудистой ножке аутотрансплантатов наблюдалось во всех
32 случаях, в двух случаях
имел место частичный краевой некроз лоскутов, что не п
о
влияло
на эстетический и функциональный исход лечения. Нейротрофич
е
ские ра
с
стройства в
области реконструкции мягких тканей проксимального отдела стопы в отдаленные сроки
после хирургических вмешательст
в набл
ю
дались в 5 случаях, причем при локализации на
нагружаемой поверхности пятки.

Анализируя отдаленные функциональные и косметические результаты лечения больных
с обширными дефектами и рубцовыми деформациями мя
г
ких тканей проксимального отдела
стопы, мы

определили показания для свободной пересадки сложносоставных лоскутов:
обширные (площадью б
о
лее 50 кв.см.)
дефекты мягких тканей; необходимость
восстановления повр
е
жденных анатомических структур (костей, мышц, сухожилий, нервов,
сос
у
дов), обеспечивающих в
осстановление всего спектра функциональных во
з
можностей

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

15

стопы, направленной регенерации по типу первичного заживл
е
ния.
При этом
в некоторых
случаях удается отказаться от более сложных операций свободной пересадки больших
комплексов тканей
в пользу несв
о
бод
ной пластики, а среди последних выбрать наименее
травматичные вариа
н
ты реконструкции стопы для выполнения оптимальной ко
н
турной
пластики
.

ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ АХИЛЛОВА
СУХ
О
ЖИЛИЯ ПОСЛЕ ПОДКОЖНОЙ ТЕНОТОМИИ ПРИ КОРРЕКЦИИ
ВРО
Ж
ДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ

У ДЕТЕЙ ПО МЕТОДУ ПО
Н
СЕТИ

Власов М.В., Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Кузнецова И.В.

ФГБУ «ПФМИЦ» Ми
н
здрава России, Нижний Новгород

Введение.

Метод лечения врожденной косолапости по Понсети предусматривает
выполнение подкожной поперечной ахилотомии в случа
е сохраняющегося эквинусного
положения стопы.

Необходимо отметить, что от того, насколько обширно повреждаются
околосухожильные ткани при выполнении подкожной тенотомии, во многом зависят
процессы регенерации пересеченн
о
го ахиллова сухожилия.

Целью

настоящ
ей работы явилось изучение процессов регенерации ахиллова
сухожилия после подкожной попере
ч
ной тенотомии.

Материалы и методы.

В работе представлены результаты обследования 50 детей (77
стоп) с врожденной косолапостью III
-
IV степени, которым была выполнена
по
д
кожная
поперечная ахиллотомия на заключительном этапе лечения по мет
о
ду Понсети. В
зависимости от особенности выполнения поперечной ахилл
о
томии все пациенты были
разделены на две гру
п
пы. В первую группу вошли 36 пациентов (56 стоп), у которых
субфасциал
ьная тенотомия была выпо
л
нена одномоментно. Четырнадцати пациентам (21
стопа) потребовалось в
ы
полнение повторного пересечения уцелевших частей сухожильной
ткани, которое сопровождалось повреждением синовиального влагалища сухож
и
лия и
сосудов его брыжейки.
Данные больные составили вт
о
рую группу.

Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование ахи
л
ловых сухожилий
на аппарате Acuson X 300 (Siemens, Германия). Ультрас
о
нография ахиллова сухожилия
проводилась до оперативного вмешател
ь
ства, а также на 7,

15, 30, 48 сутки и через один год
п
о
сле него.

На 7 сутки после тенотомии ультрасонографическое

обследование в
ы
явило
одн
о
типность течения раневого процесса: заполнение диастаза между пересеченными

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

16

частями сухожилия гематомой, отечность и утолщение ко
н
цов с
ухожилия, а также развитие
ли
м
фостаза и отека в прилежащих тканях. Отличие касалось лишь величины диастаза между
концами сухожилия. В первой группе диастаз составил 17,35

1,50 мм, во второй


21,13

1,86
мм (p

0,001).

На 15 сутки после тенотомии у пациентов

из первой группы диастаз между концами
ахиллова сухожилия за счет формирования регенерата уменьшился до 14,8

1,21 мм, а у
пациентов из второй группы


до 19,68

1,67 мм (p0,001). Кроме того, у пациентов из второй
группы было выявлено ув
е
личение передне
-
за
днего размера проксимального конца
сухожилия до 3,3

0,25 мм, а дистального


до 3,6

0,29 мм, что свидетельствовало о
нара
с
тании
отека соединительнотканной основы сух
о
жилия.

На 30 сутки после тенотомии у пациентов из первой группы было в
ы
явлено
уменьшение д
иастаза между концами ахиллова сухожилия, которое составило 12,37

0,98 мм,
а у пациентов из второй группы диастаз уменьши
л
ся до 17,46

1,48 мм (p0,001).

На 48 сутки после операции у пациентов из первой группы при созр
е
вании регенерата
наблюдалось равномерн
ое уменьшение передне
-
заднего размера проксимальной части
ахиллова сух
о
жилия до 2,8

0,2 мм, дистальной части


до 3,1

0,27 мм и собственно зоны
регенерата


до 2,9

0,26 мм. У п
а
циентов из второй группы при созревании регенерата
происходило увелич
е
ние его п
ередне
-
заднего размера до 3,3

0,31 мм на фоне уменьшения
его п
е
ре
д
не
-
заднего размера в проксимальной части до 2,9

0,26 мм и дистальной


до
3,1

0,29 мм.

Через год у пациентов из первой группы ахиллово сухожилие имело обычную
эх
о
генность с упорядочной эхос
труктурой, равномерное изменение толщины по
направлению от пяточного бугра к сухожильно
-
мышечному п
е
реходу, что указывало на
относ
и
тельно полное восстановление его структуры в зоне регенерата. У пациентов из второй
группы через год после ахиллот
о
мии сухожи
лие имело неоднородную структуру,
верет
е
нообразную форму с увеличением передне
-
заднего размера в его средней части, что
свидетельс
т
вовало об относительно неполном созревании регенерата.

Заключение.
Результаты исследования дают возможность предпол
о
жить, что

при
субфасциальном пересечении сухожилия исключается повре
ж
дение сосудов его брыжейки,
сохраняется нормальное кровоснабжение ча
с
тей сухожилия, в результате чего регенерация
происходит в более благопр
и
ятных условиях, чем при полном пересечении синов
и
альног
о
влагалища и брыжейки, как это бывает при травматичном вмешательстве. Полученные
данные могут быть использованы детскими ортопедами при составлении и
н
дивидуальных
программ реабилитации детей с врожденной косолапостью при лечении их по методу
Понсети в зав
исимости от травматичности ахилл
о
томии.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

17

АРТРОДЕЗ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ И
ДЕФОРМАЦИЯХ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА

Горбатов Р.О., Павлов Д.В., Королев С.Б.

ФГБУ «ПФМИЦ» Ми
н
здрава России, Нижний Новгород

Введение.

Повреждения голено
стопного сустава являются наиболее распространённой
травмой опорно
-
двигательного аппарата, а в структуре переломов костей голени достигают
40
-
60%. Посттравматический крузартроз развивается в 60% случаев. Наиболее часто в
лечении данной патологии применяетс
я артродезирование. Однако, постепенно возрастает и
частота эндопротезирований голеностопного сустава. Исследования микроподвижности
эндопротеза сразу после артропластики с помощью рентгеностереометрического анализа
показали, что независимо от применяемых
в настоящее время методов имплантации,
инструментария и конструкций, обеспечение его стабильной фиксации пока еще остается
недостижимой целью. Уже в первые месяцы после операции более чем в 90% случаев
образуется рентгенопрозрачная периимплантная линия («r
adio lucent line»). Сообщения о
ревизионном эндопротезировании пока единичные и всегда заканчиваются
неудовлетворительными результатами лечения. Альтернативой данной операции является
артродезирование. Однако при выраженных деформациях голеностопного суста
ва частота
осложнений достигает 60% случаев.

Цель исследования



провести комплексную оценку результатов артродеза после
эндопротезирования голеностопного сустава, а также при выраженных его
посттравматических деформациях.

Материалы и методы.

Работа основа
на на проведении клинико
-
рентгенологического и
биомеханического обследования 16 пациентов, которым в Нижегородском НИИТО с 2000 по
2014 г было выполнено 12 операций артродезирования голеностопного сустава (I группа
пациентов) при посттравматическом крузарт
розе III
-
IV стадии с выраженной деформацией
суставных поверхностей (более 15 градусов) и 4 операции (II группа) после неудачного
эндопротезирования. Всем больным проводилось анкетирование по международной шкале
AOFAS. При выраженных деформациях голеностопн
ого сустава все операции выполнены с
применением в качестве фиксаторов перекрещивающихся винтов. После удаления
эндопротеза всегда имелись обширные посттравматические дефекты таранной и переднего
отдела большеберцовой костей. Три артродеза после эндопротез
ирования выполнены из
переднего и латерального доступов с использованием в качестве фиксатора стержня HAN,
один


из тех же доступов, но с применением перекрещивающихся винтов и замыканием

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

18

подтаранного сустава. Интервал между операциями эндопротезирования
голеностопного
сустава и последующего его артродеза составил в среднем 1,2±0,6 года.

Результаты.

Костный анкилоз в физиологически выгодном положении состоялся у всех
16 пациентов. При обследовании по AOFAS в I группе пациентов


25% хороших и 50 %
удовлетв
орительных результатов. Неудовлетворительные результаты, установленные у 4
пациентов (периодические боли,

пользование тростью при ходьбе на расстояние более 2 км,
видимая хромота) мы связываем с развившимся в послеоперационном периоде подтаранным
артрозом. Во II группе у всех пациентов результаты по AOFAS оценены как
удовлетворительные. При биомеханическом об
следовании в обоих группах пациентов
отмечалось значительное улучшение всех показателей походки (p0,05), а при артродезе
после эндопротезирования голеностопного сустава такой параметр, как опорность при
двуопорном стоянии (0,91±0,06) восстановился до норм
ы.

Заключение.

Проведенная комплексная оценка отдаленных результатов после
артродеза голеностопного сустава показала, что данная операция позволяет достичь
восстановления опороспособности конечности, купировать болевой синдром, и приблизить
походку к физио
логической норме даже при выраженных деформациях сустава и обширных
посттравматических дефектах суставных поверхностей. Несмотря на неудачное
эндопротезирование голеностопного сустава были получены хорошие результаты после
артродеза, выполнение которого мы

рекомендуем с применением в качестве фиксаторов
стержня HAN или винтов, но с замыканием подтаранного сустава.

ПРИМЕНЕНИЕ ДЕМИНЕРАЛИЗОВАННОГО КОСТНОГО
АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ХИРИУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
МОЛОТКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Ежов М.Ю., Ежов И.Ю
., Щетинин С.Б.

ФГБУ «ПФМИЦ» Ми
н
здрава России, Нижний Новгород

При хирургическом лечении молоткообразной деформации пальцев стопы существует
множество методов, однако их эффективность недостаточна. Как правило, это заболевание
сопутствует hallux valgus. На
ми предложен способ применения деминерализованного
костного аллотрансплантата при лечении данной патологии.

Больная З. (и.б. № 212820)

наблюдалась в отделении ортопедии взрослых ННИИТО с
диагнозом: двусторонний hallux valgus 4 ст., молоткообразная деформац
ия 2 пальца обеих
стоп 4 ст.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

19

Пациентка считает себя больной в течение 8 лет, до обращения в институт ранее нигде
не лечилась. В течение последних трех лет симптомы заболевания резко прогрессировали.
Появился выраженный болевой синдром, резкий косметический

дефект, невозможность
ношения обычной обуви, гиперкератоз подошвенной поверхности стопы, длительность
ходьбы стала ограничена 20
-
30 минутами, возникли затруднения в выполнении трудовой
деятельности.

На момент госпитализации угол отклонения первого пальца
стопы составлял 45º,
отклонение первой плюсневой кости


37º, индекс головки первой плюсневой кости был
равен 51, общая балльная оценка состояния стопы равнялась 19 баллам, функциональный
индекс поперечного свода (ФИПС) составил 0%, что соответствует 4 ст.

поперечного
плоскостопия, отмечена стойкая сгибательно
-
разгибательная контрактура второго
плюснефалангового сустава, основная фаланга второго пальца находится в положении
тыльного сгибания 44º. Ортопедическими стельками и ортезами больная не пользовалась.

Ходила без средств дополнительной опоры, с хромотой на правую ногу.

Больная была подготовлена к оперативному лечению, прошла компьютерный тест
-
контроль с применением 14 различных подпрограмм дифференциальной генетической
диагностики, выполнены расчеты и м
атематическое моделирование величин оперативной
коррекции скелетных тканей обеих стоп, собран компрессионно
-
дистракционный аппарат
(КДА) ННИИТО с анкерной схемой проведения спиц. Для коррекции первого
межплюсневого угла было решено выполнить корригирующую
остеотомию проксимального
метаэпифиза первой плюсневой кости с сохранением латерального кориткального слоя кости,
с аутопластикой клиновидным трансплантатом, изготовленным из резецированного
фрагмента головки первой плюсневой кости. Для устранения вальгусн
ой деформации
первого пальца планировалось выполнить моделирующуя резекцию головки первой
плюсневой кости и капсульную пластику первого плюснефалангового сустава. С целью
коррекции молоткообразной деформации второго пальца правой стопы было принято
решение

осуществить резекцию основания первой фаланги с внедрением
деминерализованного костного аллотрансплантата с целью сохранения конгруентности во
втором плюснефаланговом суставе.

Операция на правой стопе была выполнена 09.04.04. В послеоперационном периоде
п
роведен курс магнитотерапии, массажа, лечебной гимнастики, медикаментозной
антибактериальной терапии. Через четыре недели КДА демонтирован, больная приступила к
трудовой деятельности, рекомендовано систематическое физиолечение по месту жительства.

Больная
была осмотрена в институте через 6 месяцев после операции. Оси первого и
второго лучей стопы в коррекции, боли не беспокоят, косметических дефект устранен,
гиперкератоз уменьшен, амплитуда движений в первом и втором плюснефаланговых
суставах в норме. Общая

балльная оценка 48 баллов (при норме 50). Ближайшим результатом
больная довольна. Планируется лечение деформации левой стопы.



Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

20

Подобное лечение проведено еще одной пациентке института с аналогичным
результатом.

Эти случаи позволили нам сделать вывод о цел
есообразности применения
деминерализованного костного аллотрансплантата у больных данной группы, что позволит
повысить количество положительных послеоперационных результатов при лечении
молоткообразной деформации пальцев стопы.

КОМБИНИРОВАННАЯ МЕТОДИКА ХИР
УРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ И ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ
1
-
ГО ПАЛЬЦА СТОПЫ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ. РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ
ФИКСАЦИИ

Епишин В.В., Ростовцев А.В., Веревин А.В., Исупов А.А.

Северская клиническая больница, Медицинский центр № 2, Северск

Попереч
ное плоскостопие в сочетании с вальгусным отклонением 1
-
го пальца
представляют собой одну из наиболее сложных проблем современной ортопедии. За сто с
лишним лет предложено более 300 методик оперативной коррекции деформации переднего
отдела стопы. Однако ко
личество осложнений и рецидивов деформаций, по данным
различных авторов, составляют до 40%, что говорит о неудовлетворенности ортопедов
существующим положением вещей и заставляет их искать новые, более рациональные
подходы в лечении этой сложной патологии.

Цель.

Проанализировать эффективность разработанной в нашем центре
комбинированной методики хирургического лечения вальгусного отклонения 1
-
го пальца
стопы 3
-
й степени с различными видами фиксации.

Материалы и методы.

Не существует какого
-
либо универсально
го способа лечения
данной ортопедической патологии. Нами разработана комбинированная модифицированная
методика, в основу которой лег метод коррекции по Логрошино. Она используется при
следующих показателях: угол вальгусного отклонения 1
-
го пальца (М1Р1) бо
лее 30 градусов,
первый межплюсневый угол (М1М2) более 15 градусов, угол латерального наклона головки
1
-
й плюсневой кости (PASA) более 8 градусов, опущение поперечного свода стопы. После
выполнения предложенного способа хирургической коррекции происходит н
ормализация
рентгенологических углов, устранение болевого синдрома, восстановление функции стопы.

Описание операции: мы выполняем операцию на мягких тканях через разрез в 1
-
м
межплюсневом промежутке, заключающийся в мобилизации сесамовидных косточек,
отсеч
ении аддуктора 1
-
го пальца от основной фаланги и латеральной сесамовидной косточки.

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

21

Сухожилие аддуктора прошивается викрилом, и впоследствии точка прикрепления его
переносится на головку плюсневой кости. Через медиальный разрез после удаления костного
экзо
стоза выполняем шевронную остеотомию с выпиливанием костного клина шириной 5 мм
таким образом, что нижняя плоскость остеотомии проходит параллельно оси плюсневой
кости, а верхние плоскости остеотомии под углом друг к другу с образованием костного
клина. В
проксимальном метаэпифизе выполняем неполную остеотомию, долотом
расширяем костный пропил и полученный ранее костный клин импактируем в образованную
щель остеотомии, тем самым устраняя варусное отклонение плюсневой кости. При
недостаточной коррекции выполн
яем смещение головки плюсневой кости по плоскости
опила латерально, при необходимости устраняя пронацию. При необходимости путем
дополнительных остеотомий можно выполнить укорочение 1
-
й плюсневой кости, выведение
1
-
го пальца из пронации Дистальная остеотом
ия фиксируется канюлированным
стягивающим винтом, проксимальная остеотомия в обязательной фиксации не нуждается.
Завершающий этап корригирующей операции заключается в транспозиции аддуктора на
головку плюсневой кости, натяжении его с формированием поперечн
ого свода,
капсулопластике с выведением 1
-
го пальца в нормоположение. Послеоперационный период
заключается в ношении туфель Барука с опорой на пятку в течение 1,5
-
2 месяцев,
использовании силиконовых вкладышей в 1
-
й межпальцевый промежуток и бинтовании
пер
еднего отдела стопы. В 5
-
и случаях имел место рецидив варусного отклонения 1
-
й
плюсневой кости, связанного как с ранней нагрузкой на передний отдел стопы, так и с
недостаточной фиксацией проксимальной остеотомии. В дальнейшем мы стали дополнять
нашу методи
ку трансоссальной фиксацией чрескожной спицей диаметром 1 мм, которую
удаляли через месяц после операции.

Было обследовано 46 пациентов, всего 51 стопа, 31
-
му из которых выполнялась
комбинированная методика в обычном её исполнении, 20
-
и проводилась дополни
тельная
фиксация трансоссальной спицей. Средний возраст составил
57,8±12,46
лет.

Результаты:

Сравнение до, после операционных данных и различий между группами
проводилось по непараметрическому методу Вилкоксона. До операции в первой группе
пациентов, получ
авших лечение стандартным методом, индекс AOFAS составил 45,9
±7,7
баллов, угол М1Р1


43,7
±6,8

градусов, угол М1М2


17,6
±

3,1 градусов, во второй группе с
дополнительной фиксацией костных фрагментов спицей индекс AOFAS


45,6
±9,2

баллов,
угол М1Р1


43,3
±
7,2

градусов, угол М1М2


17,9
±2,9
градусов. После операции
рентгенологические углы были приведены к норме без достоверных различий в обеих
группах. При исследовании пациентов в периоде 6
-
12 месяцев, когда пациенты приступили к
полной нагрузке на прооперир
ованные стопы и полностью восстановились после операции,
установлено, что в обеих группах индекс AOFAS

был достоверно выше. В первой группе
AOFAS составил 90,9
±2,1

баллов, р0,01, во второй


90,1
±2,4

баллов, р0,01. Также

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

22

установлено, что в обеих группах
в отдаленном периоде углы М1Р1 и М1М2 достоверно
приведены к норме и коррекция является стабильной.

В первой группе М1Р1


8,1
±3,8

градусов, во второй


5,6
±4,1

градусов, р0,01 в обеих
группах. В первой группе М1М2


5,5
±3,2

градусов, во второй


4,1
±1,8

градусов, р0,01 в
обеих группах. При сравнении в отдаленном периоде данных индекса AOFAS, углов М1Р1 и
М1М2 установлено, что не существует достоверно значимых различий между группами. При
сравнении отдаленных данных между группами индекс AOFAS р=0,31, при

сравнении углов
М1Р1 р=0,11 и М1М2 р=0,34. Все пациенты отмечали уменьшение либо полное отсутствие
боли в переднем отделе стоп, устранение вальгусного отклонения первого пальца стопы,
пронации 1
-
го пальца стопы, натоптышей, восстановление поперечного свод
а стопы и, как
следствие, повышение качества жизни.

Обсуждение.

Существуют различные методики хирургической коррекции вальгусного
отклонения 1
-
го пальца стопы. Однако все они имеют ограничения. Шевронная остеотомия
не может компенсировать угол М1М2 более 1
5 градусов. Scarf остеотомия недостаточно
корригирует первый межплюсневый угол более 20 градусов. Проксимальные остеотомии и
артродез медиального плюснеклиновидного сустава не только не устраняет избыточный
латеральный наклон головки 1
-
й плюсневой кости, н
о и увеличивает его. Комбинированная
остеотомия по Логрошино в её традиционном исполнении имеет нестабильную дистальную
остеотомию, приводящую к несращению костных фрагментов и к Hallux elevatus.
Предлагаемая нами методика лишена этих недостатков. Она устр
аняет вальгусное отклонение
1
-
го пальца, варусное отклонение 1
-
й плюсневой кости, укорачивает 1
-
ю плюсневую кость,
нормализует РASA, устраняет пронацию 1
-
го пальца стопы, восстанавливает поперечный
свод стопы.

Однако в ряде случаев возникает необходимость
в дополнительной фиксации
проксимальной остеотомии трансоссальной спицей для стабильности костных отломков.
Проксимальная неполная остеотомия в ряде случаев (остеопороз кости, смещение костных
фрагментов по ширине, нестабильность при нагрузке, недисциплини
рованность пациентов)
нуждается в дополнительной фиксации.

Вывод:

разработанная нами методика является эффективной, малотравматичной,
простой в исполнении. Дополнительная стабилизация не приводит к значимому улучшению
послеоперационных показателей, но явля
ется методом, обеспечивающим стабильность
костных фрагментов, и при наличии показаний интраоперационно должно приниматься
решение о её необходимости.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

23

ОПЕРАЦИЯ MCBRIDE В КОМБИНАЦИИ С ОСТЕОТОМИЕЙ SCARF

Карандин А.С., Карданов А.А., Черноус В.Н.

Европейская К
линика Спортивной Травматологии и Ортопедии (ЕКСТО),

Российский Университет дружбы народов (РУДН), Москва, Россия

Цель
-

проанализировать результаты лечения стоп с гиперэластичностью переднего
отдела стоп путем дополнения остеотомии первой плюсневой кости

транспозицией
сухожилия мышцы приводящей первый палец стопы.

Материал и методы.
Были изучены результаты обследования и лечения 76 стоп с
гиперэластичностью переднего отдела

-

при лёгком, без сопротивления, сближении головок
первой и пятой плюсневых костей

с формированием поперечного свода. Всем пациентам
была выполнена остеотомия Scarf первой плюсневой кости и транспозиция сухожилия
отводящей мышцы по McBride. В 70 случаях операция была дополнена остеотомией Akin, а
26 были выполнены операции на малых луча
х (Weil, тендопластика мышц
-
разгибателей
пальцев). На предоперационных и послеоперационных (через 6 месяцев после операции)
рентгенограммах стоп в дорсоплантарной проекции были измерены углы M1P1 (угол
вальгусного отклонения первого пальца) и М1М2 (угол ва
русного отклонения первой
плюсневой кости). Также, через 6 месяцев после операции была произведена оценка по шкале
AOFAS.

Результаты.
Среднее значения угла M1P1 перед операцией составило


27°, М1М2


12°. После операции среднее значения угла M1P1 было рав
но

12°, М1М2

6°. Средние
результаты по шкале AOFAS следующие: 48,9 балла до операции, 90,3


через 6 месяцев
после операции. В 4 случаях были выявлены потери деформации (22°M1P132°), не
требующая хирургической коррекции. Случай ятрогенного варусного отк
лонения был
отмечен в одном наблюдении, что связано с избыточным натяжением сухожилия m.adductor
hallucis и потребовало проведения повторного хирургического вмешательства.

Выводы.

Исследование типа эластичности переднего отдела стопы позволяет уточнить
про
гноз по риску рецидива деформации. В случае гиперэластичности переднего отдела, а,
следовательно, повышенного риска рецидива деформации, мы считаем, что целесообразно
планировать операцию McBride в дополнение к остеотомии первого луча.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

24

ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ С
ТОПЫ РЕВМАТОИДНОГО ГЕНЕЗА

Качесов А.В., Носов О.Б.

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород

Актуальность.
Особенности деформаций переднего отдела стопы при РА являются
значительная их степень, выраженная гипермобильность либо крайняя ригидность, низк
ая
прочность костной ткани. Сообщается о 37,5% неудовлетворительных результатов
оперативного лечения.

Цель.
Оценить функциональные результаты и удовлетворенность пациентов после
реконструкции переднего отдела стопы на фоне ревматоидного артрита.

Материал и

методы исследования.
На базе микрохирургического отделения ФГБУ
«ПФМИЦ» Минздрава России с 2012 по 2016 годы были выполнены реконструкции
переднего отдела стопы у 680 пациентов, 745 стоп, из них с ревматоидным генезом


42
пациента (6,1%) на 53 стопах (7,
1%).Средний возраст


54 года. Поводом для обращения за
медицинской помощью были в 100% случаев боли при ходьбе или нагрузке, в 86%

неудобство при подборе и ношении обуви, 72%


косметический дефект. Были проведены
следующие операции: корригирующая остеот
омия I плюсневой кости на 28 стопах,
резекционная артропластика проксимальной фаланги I пальца по Brandes
-
Keller произведена
на 2 стопах, корригирующий артродез медиального плюснеклиновидного сустава выполнен
на 23 стопах. Одновременно коррекция средних лу
чей произведена по Вейл на 50 стопах,
путем проксимальной остеотомии II
-
IV плюсневых костей на 8 стопах, резекция головок
плюсневых костей на 5 стопах, дистальные остеотомии 2
-
3
-
4 плюсневых костей на 37 стопах.
В послеоперационном периоде в 18 случаях паци
ентам проводили гипсовую иммобилизацию
в течение 8 недель, в 42 случаях пациенты пользовались послеоперационной ортопедической
обувью также в течение 8 недель. Пациенты наблюдались в сроки от 5 до 24 месяцев.
Оценивали клинические исходы по опросникам AOFA
S, FAAM, рентгенологически
оценивали углы M1M2, M1P1, соотношение длин плюсневых костей сравнивали с параболой
Лильевра.

Результаты.
До операции средний балл по шкале AOFAS


33,2 (30
-
41), по шкале
FAAM


30,1 (24
-
33). В группе, где проведены суставосберег
ающие операции, получены
следующие результаты. Через 3 месяца: AOFAS


35,1, FAAM


32,2. Через 6 месяцев:
AOFAS


74,2 (68
-
92), FAAM


68,8 (62
-
70). Через 12 месяцев: AOFAS


75,1 (69
-
92), FAAM


69,1 (60
-
70). Среднее значение первого межплюсневого угла д
о операции


30,3° (21
-
45°),
после операции


12° (5
-
15°). У 16 (94%) пациентов соотношение длин плюсневых костей
после операции стало соответствовать параболе Лильевра, 1 тип стопы по Маэстро. В группе,
где выполнены операции артродеза или резекции голово
к 2
-
3
-
4 плюсневых костей, получены

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

25

результаты. Через 3 месяца: AOFAS


40,1, FAAM


38,2. Через 6 месяцев: AOFAS


68,2 (58
-
84), FAAM


48,8 (42
-
70). Через 12 месяцев: AOFAS


65,1 (59
-
72), FAAM


60,3 (54
-
70).

Выводы.

1.

Суставосберегающие операции позвол
яют придать стопе форму и функцию,
наиболее приближенную к физиологической.

2.

Балльная оценка функции нижней конечности выше в группе пациентов после
применения суставосберегающих операций.

3.

Реабилитация после реконструкции стопы должна занимать не мене
е 3 месяцев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ

ЛЕЧЕНИЮ
ДЕФОРМИРУЮЩИХ ОСТЕАОТРОЗОВ СУСТАВОВ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА
СТОПЫ

Корышков Н.А., Ходжиев А.С.

ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Москва

Деформирующий остеоартроз как над
-
, так и подтаранного сустава является с
ледствием
длительных функциональных расстройств, возникающих при повреждениях таранной,
пяточной костей, дистального эпиметафиза большеберцовой и малоберцовой костей,
переломах лодыжек, тяжесть которых усугубляется особенностями анатомического строения
и к
ровоснабжения. Сформировавшаяся вальгусная или варусная деформация заднего отдела
стопы сопровождается выраженным болевым синдромом и потерей адаптационной и
опорной функции стопы.

Клинические проявления деформирующего остеоартроза (ДОА) встречаются почти
у
20% населения земного шара. Заболеваемость ДОА голеностопного сустава составляет до
25% от всех случаев остеоартроза.

Цель работы:
повысить эффективность диагностики и хирургического лечения
деформирующего остеоартроза суставов заднего отдела стопы.

Мате
риалы и методы.

Работа основана на анализе ближайших и отделенных
результатов лечения 252 пациентов с ДОА суставов заднего отдела стопы I

IV стадии (по
классификации Kellgren
-
Lawrence), находившихся на лечении в ЦИТО им. Н.Н. Приорова с
2008 по 2014г. Мужч
ин было 132 (52,4%), женщин


120 (47,6%). Возраст больных
варьировал от 16 до 77 лет. Все пациенты в анамнезе имели указание на перенесенную
травму или оперативное вмешательство. В зависимости от использованного метода лечения


мобилизирующие или стабили
зирующие операции


все пациенты были разделены на две
группы.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

26

В первую группу вошли 42 (16,6%) пациента, которым были выполнены
мобилизирующие операции. В данной группе были выделены две подгруппы: 22 (8,7%)
пациента


аутологичная остеохондропластика тар
анной кости; 20 (7,9%) пациентов


эндопротезирование голеностопного сустава. Вторую группу составили 210
(83,3%)пациентов, которым был выполнен ряд операций, стабилизирующих задний отдел
стопы. В данной группе были выделены четыре подгруппы: 73 (28,9%) па
циента


тибиально
-
таранно
-
пяточный артродез с фиксацией ретроградным штифтом , 52 (20,6%) пациента


подтаранный артродез с замыканием таранной и пяточной кости, 28 (11,1%) пациентов


артродез в тибиально
-
таранно
-
пяточном или голеностопном суставе с испо
льзованием
аппаратов внешней фиксации, 57 (22,6%) пациента


трехсуставной артродез.

Отдаленные результаты. В первой группе отличный результат констатировали у 9
(42,8%) пациентов, хороший


у 12 (57,1%), во второй группе


у 20 (28,9%) и 49 (71%)
проопери
рованных соответственно.

Заключение.

В ходе биомеханического исследования проводили комплексную оценку
временных, кинематических и динамических параметров ходьбы. Изучение
биомеханического статуса пациентов позволило в дооперационном периоде
дифференцирова
ть и выделить ведущие компенсаторные механизмы функционирования
опорно
-
двигательной системы больного, определиться с выбором одной из методик лечения,
а после операции


объективизировать полученный результат.

В отечественной литературе артродез называют к
алечащей операцией. В нашей работе
мы наглядно показали, что при правильной оперативной технике корригирующих резекций и
прочной фиксации можно облегчить или устранить хронические боли, а главное, убрать
деформацию, которая существенно снижает качество жиз
ни пациента.

НАШ ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА ЭНДОПРОТЕЗОМ «DePuy Mobility»

Мирошников Д.Л., Сабодашевский О.В., Замятин И.И.,

Матар Х.Х., Напах Ю.В.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно
-
исследовательский
институт



Краевая клиническая больница №1 Имени профессора С.В. Очаповского»
Министерства здравоохранения Краснодарского края

Эндопротезирование голеностопного сустава мало изучено как у нас в стране, так и за
рубежом, хотя патология голеностопного сустава встреч
ается очень часто, однако, в виду
устоявшегося мнения большинства ортопедов о технической простоте и экономически более

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

27

выгодном артродезировании голеностопного сустава, эндопротезирование как способ
лечения проблемы патологии голеностопного сустава не име
ет широкого распространения.
Преимущества эндопротезирования голеностопного сустава в сравнении с
артродезированием очевидны; заключаются в быстрой активизации больных, восстановлении
или сохранении движений в суставе, отсутствии развития артрозов мелких с
уставов стоп, что
не минуемо возникает при артродезе ГС, отсутствие необходимости ношения специальной
ортопедической корригирующей индивидуально изготовленной обуви, короче длительность
иммобилизации.

В отделении травматологии и ортопедии №1
ГБУЗ «Научно
-
и
сследовательский
институт


Краевая клиническая больница №1 Имени профессора С.В. Очаповского»

в
период с 2013 по 2015 гг. выполнено 20 операций эндопротезирования голеностопного
сустава имплантатом DePyu Mobility, из них 12

(60%) женщины и 9 (40%)


мужчи
ны.
Возраст пациентов колебался от 19 до 78 лет (средний возраст 50,6 года). Перед изучением
структуры пациентов нами было получено информированное согласие лиц, включенных в
исследования.
Средняя продолжительность операции 1,6 часа. Средняя кровопотеря 20
0 мл.
(операция выполняется без жгута). Во время выполнения операций было отмечено три случая
перелома внутренней лодыжки, что потребовало дополнительного синтеза одни или двумя
шурупами и на дальнейшую реабилитацию этот факт никак не повлиял. В
послеопера
ционном периоде у одного больного имел место периволярный некроз
послеоперационной раны, что потребовало более длительной консервативной терапии по
месту жительства.

Все оперированные больные наблюдались в условиях ортопедического отделения в
течение 8
-
12
дней после операции, дальнейшее лечение получали по месту жительства, чаще
в амбулаторных условиях. По истечению сроков иммобилизации пациенты проходили
период реабилитации по месту жительства, что, возможно, не в полной мере удовлетворяло
большую часть па
циентов в виду сохраняющегося ограничения объема движений в суставе.

Несомненно, клинический исход операции эндопротезирования зависит от множества
факторов: диагноза, массы тела больного, его возраста, степени остеопороза,
выбранной
конструкции эндопротез
а
, способа ее имплантации, хирургического доступа и техники,
ориентации компонентов эндопротеза, наличия адекватной костной опоры, а также многих
других причин.

В подавляющем большинстве случаев нами получены хорошие результаты. Значимых
осложнений, требую
щих ревизионных вмешательств, не отмечено. Все возникшие
осложнения (переломы лодыжек, некроз кожи) своевременно были выявлены и
нивелированы.

Получение хороших результатов стало возможным по ряду причин:

1.

Тщательный отбор больных, используя установленны
й алгоритм:
-

Рентгенография,
-

КТ,
-

Объем движений,
-

ВЕС,
-

Стабильность связочного компонента.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

28

2.

Установка новейших имплантатов.

3.

Совершенствование хирургической техники.

4.

Доведение до сознания пациентов значимости реабилитационного лечения,
разъя
снение особенностей этапности реабилитации.

Выводы.

Мы пришли к выводу, что эндопротезирование голеностопного сустава
является эффективной альтернативой артродезированию. Использование современных
имплантатов позволяет достигнуть хорошей функциональности.
Нами будет продолжено
дальнейшее изучение отдаленного периода эндопротезирования голеностопных суставов.
Планируется увеличить количество данных операций с использованием имплантатов
различных производителей, дабы иметь возможность сравнительной оценки дос
тигнутых
результатов.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКО
-
ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ

У ВЗРОСЛЫХ МЕТОДОМ КОРРИГИРУЮЩИХ ОСТЕОТОМИЙ

В КОМБИНАЦИИ С ПЛАСТИКОЙ

СУХОЖИЛЬНО
-
СВЯЗОЧНОГО
АППАРАТА

Носов О.Б., Качесов А.В.

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород

Актуальность.
Наибо
лее грубой и наименее изученной статической деформацией
заднего отдела стопы остается плосковальгусная деформация, частота которой среди
взрослого населения составляет от 15% до 28%. Наиболее распространенными операциями
являются двух
-

и трехсуставной артр
одезы, медиализирующая остеотомия пяточной кости.
Замыкание таранно
-
пяточного, пяточно
-
кубовидного и таранно
-
ладьевидного суставов
значительно снижает рессорную функцию стопы.

Цель.
Оценить результаты применения корригирующей удлиняющей латеральной
остеото
мии пяточной кости в сочетании с корригирующей остеотомией медиальной
клиновидной кости и пластикой таранно
-
ладьевидной связки и сухожилия задней
большеберцовой мышцы.

Материал и методы исследования.
В микрохирургическом отделения ФГБУ
«ПФМИЦ» Минздрава Ро
ссии в период с 2014 по 2016 гг. были выполнены реконструкции
по поводу плосковальгусной деформации стопы у 17 пациентов на 20 стопах. Средний
возраст


36,7 года. Показанием к корригирующим остеотомиям была деформация второго
типа по Миерсону, таранно
-
1
-
п
люсневый угол более 20 градусов, угол таранно
-
ладьевидного
соотношения более 10 градусов, вальгусная установка пятки более 10 градусов.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

29

Всем пациентам были выполнены операции: корригирующая латеральная удлиняющая
остеотомия пяточной кости (по типу Эванса),

корригирующая остеотомия медиальной
клиновидной кости (по типу Коттон), сбаривающая пластика таранно
-
ладьевидной связки,
сухожилия задней большеберцовой мышцы. В послеоперационном периоде всем пациентам
проводили гипсовую иммобилизацию на срок не менее 8
недель с ранним началом
физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры. Пациенты наблюдались в сроки от 3
до 6 месяцев. Оценивали клинические исходы по опросникам AOFAS (hindfoot), FAAM.

Результаты и их обсуждение.
До операции средний балл по шкале AO
FAS


45,4, по
шкале FAAM


42,1. В послеоперационном наблюдении через 3 месяца: AOFAS составил
67,3 балла, FAAM


48,9 балла; спустя 6 месяцев AOFAS


75,5, FAAM


51,9. Это
свидетельствует о значительной эффективности выполненных реконструктивных операци
й.

Выводы.
Корригирующая удлиняющая латеральная остеотомия пяточной кости в
сочетании с корригирующей остеотомией медиальной клиновидной кости и применение
пластики таранно
-
ладьевидной связки и сухожилия задней большеберцовой мышцы
позволяют получить устра
нение деформации и хороший функциональный результат.

5 СЛУЧАЕВ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИСТАЛЬНОГО

КОЖНО
-
ФАСЦИАЛЬНО
-
МЫШЕЧНОГО СУРАЛЬНОГО ЛОСКУТА
ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ МЯГКОТКАННОГО ДЕФЕКТА СТОПЫ

Саакян А.Б., Ягджян Г.В., Арутюнян А.С., Саакян А.А., Нерсисян Ф.А.

Центр пласт
ической реконструктивной хирургии и микрохирургии

Университетской больницы № 1

В 1992 году Masquelet с соавторами сообщили о кровоснабжении кожи задней
поверхности голени из артерий, сопровождающих суральный нерв, и описали клиническое
использование лоскут
ов в 8 случаях. Данное сообщение стало пусковым в развитии
концепции использования кожных лоскутов, кровоснабжающихся артериями,
сопровождающими чувствительные нервы.

С 1996 до 2015 года в Центре пластической реконструктивной хирургии и
микрохирургии нами
использован ДСЛ при 34 различных случаях дефектов голени и стопы.
Выкраивание первых 5 лоскутов позволило нам идентифицировать идущие от
m.

gastrocnemius

к васкулярным ветвям сурального нерва перфоранты, которые при
стандартном взятии лоскута лигируются. Э
то привело нас к гипотезе о возможности
включения в состав лоскута фрагмента
m. gastrocnemius
.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

30

2
-
3 перфоранта от артерии сурального нерва к фасции
m. gastrocnemius

в области
слияния головок последних обнаружены в 34 (100%) случаях при заборе сурального лос
кута.
С технической точки зрения для предотвращения расслойки лоскута при его взятии нами во
всех случаях включалась не только поверхностная фасция голени, но и глубокие фасции,
которую отделяли от мышцы. Наличие перфорантов от артерии к глубокой фасции, а

также
возможность кровоснабжения мышцы через фасциальную сеть позволили предположить
техническую возможность включения мышечной муфты в области вхождения перфорантов в
фасцию.

Приводится одно клинические наблюдение, при котором для замещения мягкотканного

дефекта с обнажением костей стопы использован кожно
-
мышечный ДСЛ.

После ревизии области голеностопного сустава, с ревизией перонеального сосудистого
пучка, решен вопрос о целесообразности замещения дефекта кожно
-
фасциальным лоскутом с
задней поверхности г
олени на артерии, сопровождающей суральный нерв.

По предварительно расчерченным границам произведено выкраивание и забор
сурального лоскута с включением фрагмента (муфты) икроножной мышцы и фрагмента
ахиллова сухожилия. В состав лоскута также включена боль
шая подкожная вена. Забор
лоскута произведен с мобилизацией сосудистого пучка до уровня нижней трети голени, на 4
см выше латеральной лодыжки.

Достижения пластической хирургии и микрохирургии, а также повсеместное внедрение
в травматологическую практику ме
тода замещения различных дефектов позволяют
пересмотреть проблему одномоментного замещения дефектов мягких тканей стопы.

Возможность взятия мышечного фрагмента вместе с кожным лоскутом впервые была
предложена Cariou для проксимального сурального лоскута. П
роведенные нами
интраоперационные морфометрические исследования сосудистого бассейна артерии
сурального нерва позволили нам предположить возможность включения в состав ДСЛ
фрагмента мышцы.

Удачное использование данного лоскута в 5 клинических случаях позво
ляет
предположить о целесообразности внедрения данной методики в практику замещения
дефектов голени при переломах GIIIA
-
GIIIB, а также при обширных дефектах стопы.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

31

АРТРО
-
МЕДУЛЛЯРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ


МАЛОИНВАЗИВНАЯ
СОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Татаренков В.И., Корышков Н.А., Булгаков В.Г., Ходжиев А.С.,
Гаврюшенко Н.С.

Михайлова С.А.

ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», Москва

В последние годы, отмечается неуклонный рост ортопедической патологии. Показатель
общей заболеваемости
достиг 36,2% среди населения

России в 2014 г. Суставы нижних
конечностей поражаются значительно чаще. Заболеваемость деформирующим ОА
голеностопного сустава составляет до 25% в структуре заболеваемости ОА. Встречается
преимущественно у лиц молодого, трудос
пособного возраста и протекает наиболее тяжело
вследствие максимальной весовой нагрузки на эти отделы.

При дегенеративно
-
дистрофических заболеваниях значительно повышается
внутрикостное

давления в образующих сустав костях. Происходит снижение содержания
ли
пидов на поверхности хряща, нарушение смазывания суставных поверхностей.
При этом

повышенная секреция провоспалительных цитокинов приводит к дефектам хрящевого
покрытия. Склерозирование и уплотнение субхондральной кости нарушает контакт
внутрикостного соде
ржимого и глубоких слоев хряща, ухудшая

питание хряща.

Для коррекции указанных нарушений перспективно применение собственного
внутрикостного содержимого пациента, содержащего костный жир.
В модельных опытах
костный жир проявил выраженное смазочное и антиок
сидантное действие.

В работе оценен
первый опыт применения оригинального артро
-
медуллярного имплантата при его установке
в пораженные голеностопные суставы. Имплантат обеспечивает поступление из интактных
субхондральных участков собственного внутрикостного

содержимого пациента в больной
сустав.

Цель работы
:
улучшить результаты хирургического лечения пациентов с
дегенеративно
-
дистрофическими заболеваниями голеностопных суставов с помощью артро
-
медуллярного шунтирования.

Материалы и методы.

Артро
-
медуллярное
шунтирование голеностопного сустава (10
операций) осуществлялось инвазивно с помощью наборов инструментов, используемых в
хирургии или с помощью артроскопической техники. Послеоперационное ведение во всех
группах было стандартным: обезболивание по показани
ем, дозированная нагрузка, ЛФК,
физиолечение.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

32

Результаты.
Оценка функции голеностопного сустава проводилась по опросникам
AOFAS и FAAM, по которым отмечено значительное улучшение анализируемых параметров.
Биомеханическое исследование после АМШ показало, чт
о выявленные ранее параметры

асимметрии приближались к норме, выравнивался период опоры, повышалась сила заднего
толчка оперированного сустава, увеличивалась

частота шага и скорость ходьбы.
Увеличивался объем движений в голеностопном суставе. Во всех случа
ях на контрольных
сроках наблюдения положение имплантата стабильно, резорбции костной ткани вокруг него
не определялось. Признаки синовита не отмечены.

Заключение.
Артро
-
медуллярное шунтирование суставов позволяет использовать
защитные ресурсы организма па
циента,

минимизировать
хирургические риски, сократить
послеоперационный период. Выраженная эффективность данного метода, использование при
лечении малоинвазивных артроскопических операций расширяет возможности сохранения
пораженных суставов.

КОРРЕКЦИЯ ВАЛЬ
ГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА
СТОПЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТОМИЕЙ
ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ (SERI
-
ОСТЕОТОМИЯ)

Чертков А.К., Обухов И.А., Баженов А.В., Рошаль С.М., Панченко Е.Н.,

ГБОУ ВПО УГМУ РФ,

ФКУЗ «5 ВГ ВВ МВД России»,

г. Екатеринбург

Цел
ь.
Улучшить результаты оперативного лечения Hallux valgus путем применения
корригирующей остеотомией первой плюсневой кости (SERI
-
остеотомия) и ранней нагрузки.

Материалы и методы.
Изучены результаты оперативного лечения вальгусного
отклонения первого паль
ца стопы посредством корригирующей остеотомией первой
плюсневой кости у 48 пациентов (52 стопы) средний возраст 49,1±2,3 (от 28 до 54 года).
Критериями включения в исследования: стопы с диагностированным поперечным
плоскостопием первой
-
второй степени и вал
ьгусным отклонением первого пальца.
Критериями исключения: плоскостопие большей степени, наличия ревматойдного артрита.
Каждому пациенту, перед операцией, была назначена стандартная предоперационная
подготовка с учетом рентгенологического исследования стоп

в прямой проекции и повторно
с контрольными рентгенограммами (после операции, через 1, 3 и 12 месяцев). Всем
пациентам, включенным в данную работу, проведена дистальная корригирующая остеотомия
первой плюсневой кости стопы, с фиксацией спицей Киршнера или

биодеградированным
винтом, в ряде случаев операция дополнялась резекцией отводящей мышцы. Использовались
клинический, рентгенологический и статистический методы исследования.


Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

33

Результаты.
Оценка результатов проведена в сроки от 1 до 3 лет после операций, с

применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и по шкале AOFAS и
рентгенологическая картина в прямой и боковой проекциях. Применение ортезирования и
специализированной ортопедической обуви позволило избежать развития контрактур в І
плюснефаланговом и голе
ностопном суставах. Средний срок пребывания пациента в
стационаре после операции составил 8,0±0,8 суток. Средние сроки нетрудоспособности
составили 43±18 суток, что на 37% короче по сравнению с представленными данными в
литературе (68 суток). Следует отмет
ить, что при операции на одной стопе, при отсутствии
болевого синдрома, пациентки ходили в ортопедической обуви (туфлях Барука) без
дополнительной опоры уже через 5
-
7 дней с момента операции с последующей нагрузкой на
передний отдел стоп в обычной обуви с
3 недель после операции. В соответствии с
критериями Groulier получено 35% отличных, 42%


хороших, 19%


удовлетворительных и
4%


неудовлетворительных результатов (рецидив HV, сохраняющийся болевой синдром)

Выводы.
Оперативная техника дистальной корригир
ующей остеотомии первой
плюсневой кости является надежной и функциональной.

Применение стабильного остеосинтеза и ранней нагрузки на оперированную
конечность позволяет сократить сроки восстановления функции после оперативного лечения
Hallux valgus.

М
алоинв
азивный способ хирургического лечения травматических
вывихов и переломо
-
вывихов плюсневых костей.

Чирак В.Э., Михнович Е.Р.

Белорусский государственный медицинский университет

Травматические вывихи и переломо
-
вывихи плюсневых костей относят к категории
ред
ко встречающихся и трудно диагностируемых травм стопы. Особое внимание к данной
проблеме обусловлено тем, что указанные повреждения обладают высоким потенциалом
инвалидизирующих последствий для пациента, а также трудоспособным возрастом
большинства пострад
авших.

Отсутствие единства в подходах к тактике хирургического лечения вывихов и
переломо
-
вывихов плюсневых костей явилось стимулом к поиску путей решения данной
проблемы. Результатом нашей работы стала разработка способа малоинвазивной
инструментальной ре
позиции вывиха и переломо
-
вывиха плюсневых костей. Суть
разработанного способа заключается в выполнении репозиции дислоцированных плюсневых
костей при помощи зажима Микулича из мини
-
доступов в межплюсневых промежутках под

Всероссийская научно
-
практическая конференция

«Инновационные технологии хирургии стопы и голеностопного сустава»

(
1

июня 2016 г., г.Нижний Новгород).

Материалы
конференции

34

непосредственным интраоперационным

рентгенологическим контролем с последующей
временной чрескожной фиксацией поврежденного сочленения спицами Киршнера.

Способ малоинвазивной инструментальной репозиции вывиха и переломо
-
вывиха
плюсневых костей применен на базе травматолого
-
ортопедических от
делений Минского
городского центра травматологии и ортопедии в лечении 13 пациентов с травматическими
повреждениями сустава Лисфранка. Ни в одном наблюдении не отмечено случаев
послеоперационных осложнений. Отдаленные результаты лечения оценены в среднем с
роке
25,83
+
20,83 месяца после травмы по шкалам JSSF и MFS. У всех пациентов

достигнуты
хорошие и отличные результаты лечения.

Таким образом, разработанный способ малоинвазивной инструментальной репозиции
вывиха и переломо
-
вывиха плюсневых костей является э
ффективным способом
хирургического лечения пациентов с повреждениями сустава Лисфранка, позволяет снизить
частоту послеоперационных осложнений и сократить сроки стационарного лечения
указанной категории пациентов.



Приложенные файлы

  • pdf 11107617
    Размер файла: 558 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий