Использование термина открытый артериальный проток (ОАП) и гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП) правомочно только в случае шунтирования крови


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
1



ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК

У НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ.

Использованные в тексте сокращения:

АД


артериальное давление

ГЗФАП


гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток

БЛД


бронхолегочная дисплазия

ВПВ


верхняя полая вена

ВПС


врожденный порок сердца

КДР


конечный диастолический размер

ЛА


легочная артерия

ЛЖ


левый желудочек

НПВП


нестероидные противовоспалительные препараты

НЭК


некротизирующий энтероколит

ОАП


открытый артериальный проток

ОНМТ


очень низкая масса тела
(менее 1500г)

ОПН


острая почечная недостаточность

РДС


респираторный дистресс синдром

СВ


сердечный выброс

ЦОГ


циклоксигеназа

ЭНМТ


экстремально низкая масса тела (менее 1000г)

ЭП


энтеральное питание



Функционирование ОАП характерно для глубоконе
доношенных новорожденных

(частота у
ОНМТ
50%
-

70%
).
Частота ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста

ребенка.


В зависимости от степени недоношенности, длительности функционирования протока,
направления и выраженности шунтирования крови,
ОАП

в одних случаях может
рассматриваться как вариант нормы, в других как патологическое состояние.

Если у
доношенного ребенка

д
лительно функционирующий ОАП в подавляющем большинстве случаев
является признаком ВПС
, то причиной
этого состояния
у недоношенного ребенка
является
незрелост
ь

сердечно
-
сосудистой системы.


Терминология.

К
линическую з
начимость функционирования ОАП определ
яет
направление
шунтирования крови. У большинства недоношенных детей системное
АД

значительно
превышает давление в системе
ЛА
, поэтому шунтирование крови происходит
из аорты в
ЛА
.

Использование термина
открытый артериальный проток

(ОАП) и
гемодинамически

значимый функционирующий артериальный проток

(ГЗФАП) правомочно только в случае
шунтирования крови
слева
-
направо

(
из аорты в легочную артерию
).


Состояние шунтирования крови по протоку в обратном направлении


из
ЛА

в аорту
(справа
-
налево) обозначается р
ядом других терминов в зависимости от конкретной клинической
2


ситуации

(
персистирующая легочная гипертензия, синдром персистирующих фетальных
коммуникаций
, фетальное кровообращение

и т.д.
).


Физиология
.


Функционировани
е
ОАП

является основным компонентом ф
етального
кровообращения, осуществляющим связь м
ежду
ЛА

и аортой в условиях, когда легкие ребенка
не функционируют, а органом газообмена является плацента. Направление тока крови по протоку
определяется высоким сопротивлением сосудов легких и низким сопрот
ивлением сосудов
плаценты. Кровь направляется справа налево


из легочной артерии в аорту

(рис.1)


Рисунок

1: ОАП у плода.



После рождения
,

после перевязки пуповины и первого вдоха
,

происходит падение давления
в легочных сосудах и увеличение системного сосудистого сопротивления, в результате чего
меняется направление тока крови по протоку на обратное


слева направо


из аорты в
ЛА
. При
этом
ОАП

под действием
ряда факторов,
спазмируе
тся,
но его немедленного закрытия не
происходит. У большинства новорожденных артериальный проток функционирует в течение 12
-
72 часов с преимущественно лево
-
правым сбросом, но гемодинамического значения
это не имеет.
Целый ряд механизмов, к которым в том чи
сле относятся у
толщение интимы
и

спазм
ирование

сосуда
,

привод
я
т к функциональному его закрытию.

В дальнейшем в связи с прекращением тока
крови по протоку
закрываются

сосуды, кровоснабжающие мышечную стенку, ишемия приводит
к апоптозу клеток гладкомышечной
оболочки сосуда. Процесс анатомического закрытия и
превращения протока в артериальную свя
зку занимает несколько месяцев (рис.2)


Рисунок

2. Превращение ОАП в артериальную связку

и формирование «взрослого»
кровообращения.

У

новорожденных с
ОНМТ

и, особенно у детей с
ЭНМТ
, часто наблюдается нарушение
механизмов закрытия
ОАП
.
После рождения на фоне изменившейся гемодинамической ситуации
ток крови по протоку может остановиться, однако, вследствие незрелости, не происходит
глубокой ишемии мышечной с
тенки протока

и его анатомического закрытия. В результате
возникает вероятность возобновления функционирования ОАП.
Лево
-
правое шунтирование
3


крови по артериальному протоку (из аорты в легочную артерию) приводит к переполнению
сосудов легких и обеднению кро
вотока в большом круге кровообращения (рис 3).


Рисунок

3. ОАП у недоношенного ребенка.

Случ
аи, при которых функционирова
ние ар
териального протока сопровожда
ется
значительными (подтвержденными эхока
рдиографически) нарушениями ге
модинамического
статуса об
означаются как

гемодинамически значимый
открытый

артериальный проток
.



Факторы риска развития
гемодинамически значимого

ОАП у недоношенного ребенка.

Антенатальные факторы

Постнатальные факторы

Применение НПВП в
III

триместре
беременности
*

Асфиксия при
рождении

Применение в родах простагландина
F
1
ɑ

РДС

Хорионамнионит

Применение сурфактанта

Отсутствие антенатальной профилактики РДС

Гипервентиляция легких

Недоношенность

Пневмоторакс

Анемия

Избыточная инфузионная терапия

Фототерапия
**


Применение оксида азота


*

индуцируют повышенную эндогенную продукцию
NO
, гибель гладкомышечных клеток и
утрату контрактильной способности протока. В дальнейшем новорожденные могут быть
нечувствительны к ингибиторам ЦОГ

**
транзиторный вазодилятирующий э
ффект, ослабляющий первичную констрикцию ОАП.


Клинические проявления.
Клинические проявления ОАП у недоношенных детей можно
подразделить на два основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие
«обкрадывания» большого круга кровообращения и повыш
ение кровенаполнения системы
легочной артерии, вызванное шунтированием большого количества крови из аорты.

Степень выраженности клинических признаков зависит

от объема шунтируемой через
ОАП

крови и компенсаторных возможностей организма новорожденного, которые
индивидуальны и
не всегда
определяются гестационным возрастом
.


К компенсаторным механизмам
относятся
: способность увеличивать сердечный выброс за
счет силы и/или частоты сердечных
сокращений, лимфодренажную функцию легких,
способность перераспределять сниженный кровоток в большом круге кровообращения за счет
периферических сосудов.

4


В зависимости от сроков проявления клинические признаки функционирования протока
можно подразделить на

ранние

(в первые 7 суток после рождения) и
поздние

(2
-
4 неделя жизни)
.

Ранние признаки функционирования ОАП
:

у
сугубление тяжести РДС
, н
еустойчивые
(«плавающие») показатели насыщения
гемоглобина

кислородом, м
етаболический или
смешанный ацидоз
, с
истолически
й шум во II
-
III межреберье слева от грудины
, п
лохое усвоение
энтерального питания
, р
азвитие легочного кровотечения в первые 48 часов

жизни, а
ртериальная
гипотензия
, с
нижение диуреза
, а
пноэ
.
Кроме того, ОАП может стать причиной ранних ВЖК.

Поздний признак
ф
ункционирования ОАП

-

появление застойной сердечной
недостаточности.

Клинические признаки, имеющие низкую специфичность
:

систолический шум, разлитой
верхушечный толчок, изменения артериального давления (включая артериальную гипотонию и
«
систолодиастоличес
кую разницу
»
), эпизоды апноэ, неустойчивая сатурация
.


РДС и ОАП
.

В основе негативного воздействия
функционирования ОАП
на легочную ткань
лежит перегрузка малого круга кровообращения вследствие возврата большой части крови к
легким
,

ми
нуя большой

круг кровообращения
, что приводит к интерстициальному отеку. Низкое
онкотическое давление плазмы и высокая проницаемость капилляров, характерные для
недоношенных новорожденных, приводят к пропотеванию жидкости в просвет альвеолы,
инактивации сурфактанта и

усугублению
тяжести
РДС. В первые 24
-
72 часа этот эффект
нивелируется усилением лимфатического оттока от легких. О
днако

если проток остается
открытым дольше этого
периода
,
возможны

значительные нарушения механики легких и
прогрессивное ухудшение газообмен
а.


Ряд исследований показывает, что ОАП является фактором риска развития БЛД, НЭК и
ретинопатии недоношенных.



























5




Д
ИАГНОСТИКА

ОАП.


Единственным методом диагностики гемодинамической значимости ОАП является
эхо
кардиография



Порядок проведения э
хокардиографическо
го

исследовани
я
:

1)

Первичное ЭХО обследование для исключения ВПС проводится всем родившимся детям
в первые сутки жизни. Для
определения

гемодинамической значимости ОАП
целесообразно проводить исследование

не ранее 6 часо
в жизни.

2)

Повторные исследования ЭХО
проводятся
в зависимости от ГВ и клинического
состояния:


ГВ
менее
28 нед
+ ИВЛ/ВЧОВЛ



Ежедневное ЭХО в течение первых 3
сут жизни. Далее по показаниям
*

ГВ
менее
28 нед

+ неинвазивная

респираторная терапия + стабильное
состояние


Через 48 часов. Далее по показаниям
*
.

ГВ 2
8
-
34 нед
+ респираторная терапия


Через 48 часов.

Далее по показаниям
*

ГВ 2
8
-
34 нед
без респираторной
терапии


По показаниям
*


*
Показания к проведению ЭХО для
исключения гемодинамической значимости ОАП.

Исследование проводится всем новорожденным вне зависимости от ГВ при следующих
состояниях:



Появление/нарастание зависимости от кислорода



Ужесточение параметров респираторной терапии



Тахикардия



Брадикардия



Артериальная гипотензия/гипертензия



Появление или изменение характера сердечного шума



Появление и /или нарастание признаков дискинезии ЖКТ



Появление/нарастание метаболического ацидоза



Легочное кровотечение



Признаки гемодинамической значимости ОАП
.
Открыт
ый

артериальный

проток
можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и как
минимум один из дополнительных.







6




Критерии
гемодинамической значимости ОАП


Основные критерии

Дополнительные критерии

Диаметр ОАП >1,5 мм (Вес <

1500г)*

Шунтирование крови слева
направо





















*Для детей с массой тела >
1500г используется другой
критерий: диаметр ОАП > 1,4
мм/кг

Отношение размеров левого предсердия к корню аорты.
Левое предсердие/корень аорты (LA/Ao) ≥1,5


Диастолическая скорость кровотока в легочной артерии (ЛА)
≥ 0,4 м/с


Отношение Сердечного выброса левого желудочка к
кровотоку в верхней полой вене. СВ ЛЖ/кровоток в ВПВ
(LVO/S�VC) 4

Отношение конечного диастоличесого

размера левого
желудочка к размеру корня аорты. КДР ЛЖ/корень аорты
(LVd/Ao)� 2,1


Отношение конечного диастоличесого размера левого
желудочка к размеру корня аорты. КДР ЛЖ/корень аорты
(LVd/Ao)� 2,1


Индекс сосудистой резистентности (Ri) передней
мозговой
артерии >0,8


Диастолическое обкрадывание и/или антеградный кровоток
в почечной и/или мезентериальной артериях


Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте > 50%
антеградного кровотока


Сердечный выброс левого желудочка (СВЛЖ) ≥
300мл/кг/мин



Рентгено
лог
ические признаки ОАП
.






П
ризнаки переполнения сосудов малого

круга
кровообращения
:
диффузное усиление
бронхососудистого рисунка, п
одчеркнутость междолевой
плевры



У
величение левых отделов сердца.





Рисунок 4 :

Рентгеновское исследование грудной клетки недоношенного с ОАП


7


Проведение рентгенографии органов грудной клетки
для диагностики ОАП
не является
обязательным
.

И
сследование

проводится в рамках дифференциальной диагностики
респираторных нарушений.

Т
ЕРАПИЯ
ОАП

Медикаментозная терапия ОАП

Лечение
гемодинамически значимого О
АП основано на подавлении синтеза
простагландинов
,

одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой
целью используют
НПВП



ингибитор
ы

циклоксигеназы.


Для терапии испо
льзуется Педея

(препарат ибупрофена для внутривенного введения)
,
в
настоящее время
единственный
зарегистрирован
ный

в РФ
препарат
для закрытия ОАП
.


Показания к назначению
медикаментозной терапии ОАП.

Терапия назначается при
наличии гемодинамически значимо
го открытого артериального протока
.
Гемодинамическая
значимость определяется по
данными ЭХО (критерии см. выше).

Для определения
гемодинамической значимости протока данные о клинической симптоматике не учитываются.

Педея назначается

в зависимости от
гестационного возраста
и динамики клинической и
эхокардиографической картины.
Назначение препарата Педея в возрасте менее 24 часов жизни
,
до определения динамики закрытия ОАП,

не рекомендуется.


ГВ

менее
28 нед



Детям на ИВЛ



Детям на неинвазивной респира
торной
терапии при нарастании
гемодинамической

значимости

ОАП


и
ли
отсутствии
положительной динамики

при
повторном
ЭХО
.


ГВ 2
8
-
34 нед



Детям на респираторной терапии п
ри
нарастании
гемодинамической
значимости

ОАП

либо отсутствии положительной
динамики
при повторных исследованиях
ЭХО.

Вопрос о назначении препарата решается
индивидуально


П
ротивопоказания
к назначению терапии НПВП
:



Ж
изнеугрожающее инфекционное заболевание

(сепсис)
, лечение которого не
начато;



А
ктивное кровотечение
, нарушение коагуляции

(лечение

может быть на
чато

после
провед
ения антигеморрагической
терапии при условии прекращения
кровотечения
)
;



ВЖК II
-
IV степени

(лечение может быть начато
после проведения
антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК
)
;



Диурез менее 0,6 мл/кг/мин
за

последние 8 часов



Значительное нарушение функции почек



К
оличество тромбоцитов менее 60

10
9
/
л

(лечение может быть начато
после
трансфузии тромбоцитарной массы
)
;



П
одозрение на НЭК

и другую хирургическую абдоминальную патологию
;



Выраженная
гипербилирубинемия,
требую
щая заменного переливания крови;

8




НПВП могут быть назначены
не ранее, чем через 24 часа после применения
кортикостероидов.



А
бсолютное противопоказание
:


дуктус
-
зависимые ВПС
:
атрезия лёгочной
артерии, тетрада Фалло, коа
рктация аорты и др.
, а также персистирующая
легочная гипертензия.


Дозы и курс лечения

ПЕДЕЯ.

Курс терапии состоит из трёх внутривенных введений
препарата с интервалами между введениями 24 ч.

Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от массы тела:



1
-
е

введение
: 10 мг/кг;



2
-
е

и 3
-
е

введение
: 5 мг/кг.

Через 48 часов после последнего введения проводится
ЭХО

для оценки наличия ОАП и его
гемодинамической значимости
. При наличии
гемодинамически значимого О
АП
,

назначается
второй курс
.


Если через 48 часов посл
е окончания второго курса в/в ведения ибупрофена ГЗФАП
сохраняется, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Суточное увеличение объема ЭП

у детей
в период введения

Педеа

-


по 10 мл/кг/сут

(относятся к группе риска по интолерантности к Э
П)



Контроль безопасности введения препарата

1.
Ежедневно:



Диурез
. При анурии или олигурии менее 0,6 мл/кг/ч


следующую дозу не
вводят до нормализации диуреза
.



Жидкостный

баланс, масса тела



Характер содержимого

желудка



Определение н
атри
я
, глюкоз
ы
,
билирубин
а крови (микрометоды)



Особенности ведения новорожденных
с гемодинамически значимым ОАП

п
ри
наличии временных противопоказаний для проведения специфической терапии
О
А
П
,

ведение
новорожденных с
гемодинамически значимым открытым

артериальным проток
ом имеет ряд
особенностей:



Использование объёмзамещающих растворов в первые дни жизни при
артериальной гипотензии у новорождённых с
О
А
П

может привести к
ухудшению гемодинамической ситуации и у
си
лению отёка лёгких. При
отсутствии чётких указаний

на гиповолемию, терапию артериальной
гипотензии следует начинать с допамина (2

20 мкг/кг/мин).



О
граничение объема вводимой жидкости при функционировании открытого
артериального протока нецелесообразно, так как, незначительно снижая
легочный кров
оток, этот метод «лечения» приводит к значительному
снижению перфузии органов



Следует избегать назначения фуросемида в первую неделю жизни, так как его
влияние на катаболизм простагландинов приводит к повышению уровня
циркулирующего PGE2




9




Х
ирургическая коррекция
О
АП
.

Хирургическая коррекция ОАП показана недоношенным детям

с гемодинамически
значимым ОАП
,
зависимым от ИВЛ

при:

• неэффективности двух курсов Педеа

• наличии противопоказаний к Педеа

(см. выше)

Вопрос о целесообразности хирургической коррекции
О
АП решается консилиумом с
участием
лечащего врача, заведующего отделением
, кардиолога (при наличии ставки кардиолога

в лечебном учреждении
), специалиста функциональной диагностики
, кардиохирурга
.

Показания

к хирургическому вмешательству формулируются

лечащим

неонатологом.

Учитывая низкую эффективность и высокий процент осложнений медикаментозной
терапии у новорожденных гестационного возраста менее 25 недель, решением консилиума
вопрос о терапии этой категор
ии пациентов может быть решен в пользу первично хирургической
коррекции.


Противопоказания
к хирургической коррекции

О
А
П

у недоношенных детей
.



Нестабильная центральная гемо
дин
амика:
не корригированная

артери
альная
гипот
ензия
, шок;



Наличие нарушений гемостаза,
ДВС синдром в стадии гипокоагуляции;



Тяжёлые метаболические нару
шения;



Тяжелый инфекционный процесс,
соп
ровождающийся полиорганной
недо
статочностью;



Напряженный п
невмоторакс;


Наличие пневмонии не является
противопоказанием

для проведения

операц
ии, так
как функционирование
О
А
П является

од
ним из факторов, способ
ствующих поддержанию
инфекционного

процесса в легких.


Подготовка к операции
.
Залогом успешного проведения операции и минимизации риска
для недоношенного

ребёнка является тщательная подгот
овка новорождён
ного к вмешательству.
К моменту начала операции ребёнок должен иметь нормал
ьную температуру тела 36,5

37,5
С

,
компен
сированные

значения

кислотно
-
основного состояния, газов крови

и биохимические
показа
тели.

Кроме того, необходимо
получить инфор
мированное со
гласие родителей на операцию и
проведение анестезиологического пособия, переливание компонентов кр
ови, выполнение других
инвазив
ных мероприятий, а также
провести следующие дополнительные исследования
и
манипуляции
непосредственно перед операцией
:



Исследование г
емостаз
а

с подсчётом числа тромбоцитов;



УЗИ головного мозга



Эхокардиографическое ис
следование



Рентгенография с верифика
цией положения эндотрахеальной трубки и
венозных катетеров.



За 6 часов до оп
ерации пре
кращается энтеральное кормление,
ребенок
переводится на полное паренте
ральное питание;


10




Во время операции нет необходимости отменять парентеральное питание.
Однако если есть основания для частичной отмены парентерального питания
(ограниченный вен
озный доступ), то подобная отм
ена должна быть
кратковременной. И
нфузию глюкозы отменять не следует.



Должны
быть подготовлены

пре
параты крови (свежезамороженная плазма и
эритроцитарная масса).



Особенности послеоперационного ведения
.

Непосредственно после
оперативного
вмешательства или в ближайшее после него время проводятся следующие мероприятия:



Исследование
К
О
С и газ
ов

крови
с коррекцией параметров ИВЛ
.



Рентгенография
грудной клетки
.





В течение суток после оперативного вмешательства обязателен монитори
нг
диуреза, АД, уровня глюкозы крови.

Не рекомендуется

снимать ребенка с ИВЛ
и переводить на самостоятельное дыхание
в
течение
минимум
48 часов.


Необходимо послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками



Фентанил или Морфин
:



Фентанил
5
мкг/кг/час с последующим снижением дозы до 1
-
2 мкг/кг/час и отменой




Морфин

40 мкг/кг/час с последующим снижением дозы до 10 мкг/кг/час и отменой.


Энтеральное кормление следует начать с небольших объемов через 6 часов после операции
при условии сохранног
о пассажа по кишечнику. Парентеральное питание,
в случае, если оно
было отменено на период операции
, следует возобновить сразу по окончании операции.


Послеоперационные осложнения

П
невмоторакс
. О
бнаружение небольшого количества воздуха в грудной полости
н
епосредственно после операции может быть связано с неп
олным его удалением при зашивании
грудной полости. Если этот воз
дух не препятствует работе лёгких, и отсутствуют признаки
напряжённого пневмоторакса
,

дренировать грудную полость и удалять воздух не нужн
о.

Дисфункция миокарда левого желудочка

(отек легких)
.
В связи с резко
изменившейся ге
модинамической ситуацией (высо
ка
я преднагрузка и низкая постна
грузка
меняются на резкое повышение постнагрузки и снижение преднагрузки) в послеоперационном
пе
риоде возмож
но развитие дисфунк
ции миокарда левого желудочка, что может проявиться
клиникой отёка

лёгких. Следует тщательно следить за об
ъёмом вводимой жидкости, стараясь
избегать перегрузки. П
ри развитии
клиники отека легких

следует

незамедлительно
:



Сократить объем вводимой жидкости до 140
-
150 мл/кг,
желательно
не меняя
скорости поступления глюкозы.



Ввести фуросемид



Назначить добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу на 5 мкг/кг каждые 15 мин.



Одновременно оценить другие возможные причины нарушенной

оксигенации.



При возможности проведения
ЭХО



контролировать ФВ (норма 60
-
80%),
увеличивать дозу добутамина

до нормализации сократительной способности
миокарда
, допустимо до 20
-
25 мкг/кг/мин



При одновременном развитии гипотонии


присоединить допамин. Ув
еличивая
дозу с 5 мкг/кг в минуту. При неэффективности


адреналин.



При нарушенной оксигенации


увеличивать концентрацию кислорода в
вводимой смес
и

11


Артериальная гипот
он
ия

развивается
всл
едствие нарушения регуляции
пе
риф
ерического сосудистого тонуса в усло
виях резко изменившейся гемодинамической
ситуации.

П
ри

сохраняющейся гипотензии

после
про
вер
ки

дозировк
и

наркотически
х

анальгетиков
,
терапию следует начать с введения допамина. П
ри от
сутствии реакции на
увеличение дозы допамина


вводить гидрокортизон вну
тривенно 1
-
2 мг/кг в сутки в 2
-
3
введения или дексаметазон 0,1 мг/кг и далее по 0,05 мг/кг внутривенно каждые 12 часов.

Артериальная гипертония
.
Реже возможно развитие артериальной гиперт
он
ии
(вследствие резкого прекращения шунтирования и увеличения сердечного выброса), ателектаза
лёгкого, хилоторакса
.

Хирургическая коррекция
(в сравнении с медикаментозной терапией)
повышает риск
развития неблагоприятных неврологических исходов (детский цер
ебральный паралич, задержка
умственного развития, слепота, потеря слуха, требующая аппаратной коррекции), значительно
повышает риск тяжелой ретинопатии недоношенных

и является
независимым фактором риска
развития БЛД
.




Приложенные файлы

  • pdf 11102632
    Размер файла: 631 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий