Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
1
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК
У НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ.
Использованные в тексте сокращения:
АД
–
артериальное давление
ГЗФАП
–
гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток
БЛД
–
бронхолегочная дисплазия
ВПВ
–
верхняя полая вена
ВПС
–
врожденный порок сердца
КДР
–
конечный диастолический размер
ЛА
–
легочная артерия
ЛЖ
–
левый желудочек
НПВП
–
нестероидные противовоспалительные препараты
НЭК
–
некротизирующий энтероколит
ОАП
–
открытый артериальный проток
ОНМТ
–
очень низкая масса тела
(менее 1500г)
ОПН
–
острая почечная недостаточность
РДС
–
респираторный дистресс синдром
СВ
–
сердечный выброс
ЦОГ
–
циклоксигеназа
ЭНМТ
–
экстремально низкая масса тела (менее 1000г)
ЭП
–
энтеральное питание
Функционирование ОАП характерно для глубоконе
доношенных новорожденных
(частота у
ОНМТ
50%
-
70%
).
Частота ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста
ребенка.
В зависимости от степени недоношенности, длительности функционирования протока,
направления и выраженности шунтирования крови,
ОАП
в одних случаях может
рассматриваться как вариант нормы, в других как патологическое состояние.
Если у
доношенного ребенка
д
лительно функционирующий ОАП в подавляющем большинстве случаев
является признаком ВПС
, то причиной
этого состояния
у недоношенного ребенка
является
незрелост
ь
сердечно
-
сосудистой системы.
Терминология.
К
линическую з
начимость функционирования ОАП определ
яет
направление
шунтирования крови. У большинства недоношенных детей системное
АД
значительно
превышает давление в системе
ЛА
, поэтому шунтирование крови происходит
из аорты в
ЛА
.
Использование термина
открытый артериальный проток
(ОАП) и
гемодинамически
значимый функционирующий артериальный проток
(ГЗФАП) правомочно только в случае
шунтирования крови
слева
-
направо
(
из аорты в легочную артерию
).
Состояние шунтирования крови по протоку в обратном направлении
–
из
ЛА
в аорту
(справа
-
налево) обозначается р
ядом других терминов в зависимости от конкретной клинической
2
ситуации
(
персистирующая легочная гипертензия, синдром персистирующих фетальных
коммуникаций
, фетальное кровообращение
и т.д.
).
Физиология
.
Функционировани
е
ОАП
является основным компонентом ф
етального
кровообращения, осуществляющим связь м
ежду
ЛА
и аортой в условиях, когда легкие ребенка
не функционируют, а органом газообмена является плацента. Направление тока крови по протоку
определяется высоким сопротивлением сосудов легких и низким сопрот
ивлением сосудов
плаценты. Кровь направляется справа налево
–
из легочной артерии в аорту
(рис.1)
Рисунок
1: ОАП у плода.
После рождения
,
после перевязки пуповины и первого вдоха
,
происходит падение давления
в легочных сосудах и увеличение системного сосудистого сопротивления, в результате чего
меняется направление тока крови по протоку на обратное
–
слева направо
–
из аорты в
ЛА
. При
этом
ОАП
под действием
ряда факторов,
спазмируе
тся,
но его немедленного закрытия не
происходит. У большинства новорожденных артериальный проток функционирует в течение 12
-
72 часов с преимущественно лево
-
правым сбросом, но гемодинамического значения
это не имеет.
Целый ряд механизмов, к которым в том чи
сле относятся у
толщение интимы
и
спазм
ирование
сосуда
,
привод
я
т к функциональному его закрытию.
В дальнейшем в связи с прекращением тока
крови по протоку
закрываются
сосуды, кровоснабжающие мышечную стенку, ишемия приводит
к апоптозу клеток гладкомышечной
оболочки сосуда. Процесс анатомического закрытия и
превращения протока в артериальную свя
зку занимает несколько месяцев (рис.2)
Рисунок
2. Превращение ОАП в артериальную связку
и формирование «взрослого»
кровообращения.
У
новорожденных с
ОНМТ
и, особенно у детей с
ЭНМТ
, часто наблюдается нарушение
механизмов закрытия
ОАП
.
После рождения на фоне изменившейся гемодинамической ситуации
ток крови по протоку может остановиться, однако, вследствие незрелости, не происходит
глубокой ишемии мышечной с
тенки протока
и его анатомического закрытия. В результате
возникает вероятность возобновления функционирования ОАП.
Лево
-
правое шунтирование
3
крови по артериальному протоку (из аорты в легочную артерию) приводит к переполнению
сосудов легких и обеднению кро
вотока в большом круге кровообращения (рис 3).
Рисунок
3. ОАП у недоношенного ребенка.
Случ
аи, при которых функционирова
ние ар
териального протока сопровожда
ется
значительными (подтвержденными эхока
рдиографически) нарушениями ге
модинамического
статуса об
означаются как
гемодинамически значимый
открытый
артериальный проток
.
Факторы риска развития
гемодинамически значимого
ОАП у недоношенного ребенка.
Антенатальные факторы
Постнатальные факторы
Применение НПВП в
III
триместре
беременности
*
Асфиксия при
рождении
Применение в родах простагландина
F
1
ɑ
РДС
Хорионамнионит
Применение сурфактанта
Отсутствие антенатальной профилактики РДС
Гипервентиляция легких
Недоношенность
Пневмоторакс
Анемия
Избыточная инфузионная терапия
Фототерапия
**
Применение оксида азота
*
индуцируют повышенную эндогенную продукцию
NO
, гибель гладкомышечных клеток и
утрату контрактильной способности протока. В дальнейшем новорожденные могут быть
нечувствительны к ингибиторам ЦОГ
**
транзиторный вазодилятирующий э
ффект, ослабляющий первичную констрикцию ОАП.
Клинические проявления.
Клинические проявления ОАП у недоношенных детей можно
подразделить на два основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие
«обкрадывания» большого круга кровообращения и повыш
ение кровенаполнения системы
легочной артерии, вызванное шунтированием большого количества крови из аорты.
Степень выраженности клинических признаков зависит
от объема шунтируемой через
ОАП
крови и компенсаторных возможностей организма новорожденного, которые
индивидуальны и
не всегда
определяются гестационным возрастом
.
К компенсаторным механизмам
относятся
: способность увеличивать сердечный выброс за
счет силы и/или частоты сердечных
сокращений, лимфодренажную функцию легких,
способность перераспределять сниженный кровоток в большом круге кровообращения за счет
периферических сосудов.
4
В зависимости от сроков проявления клинические признаки функционирования протока
можно подразделить на
ранние
(в первые 7 суток после рождения) и
поздние
(2
-
4 неделя жизни)
.
Ранние признаки функционирования ОАП
:
у
сугубление тяжести РДС
, н
еустойчивые
(«плавающие») показатели насыщения
гемоглобина
кислородом, м
етаболический или
смешанный ацидоз
, с
истолически
й шум во II
-
III межреберье слева от грудины
, п
лохое усвоение
энтерального питания
, р
азвитие легочного кровотечения в первые 48 часов
жизни, а
ртериальная
гипотензия
, с
нижение диуреза
, а
пноэ
.
Кроме того, ОАП может стать причиной ранних ВЖК.
Поздний признак
ф
ункционирования ОАП
-
появление застойной сердечной
недостаточности.
Клинические признаки, имеющие низкую специфичность
:
систолический шум, разлитой
верхушечный толчок, изменения артериального давления (включая артериальную гипотонию и
«
систолодиастоличес
кую разницу
»
), эпизоды апноэ, неустойчивая сатурация
.
РДС и ОАП
.
В основе негативного воздействия
функционирования ОАП
на легочную ткань
лежит перегрузка малого круга кровообращения вследствие возврата большой части крови к
легким
,
ми
нуя большой
круг кровообращения
, что приводит к интерстициальному отеку. Низкое
онкотическое давление плазмы и высокая проницаемость капилляров, характерные для
недоношенных новорожденных, приводят к пропотеванию жидкости в просвет альвеолы,
инактивации сурфактанта и
усугублению
тяжести
РДС. В первые 24
-
72 часа этот эффект
нивелируется усилением лимфатического оттока от легких. О
днако
если проток остается
открытым дольше этого
периода
,
возможны
значительные нарушения механики легких и
прогрессивное ухудшение газообмен
а.
Ряд исследований показывает, что ОАП является фактором риска развития БЛД, НЭК и
ретинопатии недоношенных.
5
Д
ИАГНОСТИКА
ОАП.
Единственным методом диагностики гемодинамической значимости ОАП является
эхо
кардиография
Порядок проведения э
хокардиографическо
го
исследовани
я
:
1)
Первичное ЭХО обследование для исключения ВПС проводится всем родившимся детям
в первые сутки жизни. Для
определения
гемодинамической значимости ОАП
целесообразно проводить исследование
не ранее 6 часо
в жизни.
2)
Повторные исследования ЭХО
проводятся
в зависимости от ГВ и клинического
состояния:
ГВ
менее
28 нед
+ ИВЛ/ВЧОВЛ
Ежедневное ЭХО в течение первых 3
сут жизни. Далее по показаниям
*
ГВ
менее
28 нед
+ неинвазивная
респираторная терапия + стабильное
состояние
Через 48 часов. Далее по показаниям
*
.
ГВ 2
8
-
34 нед
+ респираторная терапия
Через 48 часов.
Далее по показаниям
*
ГВ 2
8
-
34 нед
без респираторной
терапии
По показаниям
*
*
Показания к проведению ЭХО для
исключения гемодинамической значимости ОАП.
Исследование проводится всем новорожденным вне зависимости от ГВ при следующих
состояниях:
Появление/нарастание зависимости от кислорода
Ужесточение параметров респираторной терапии
Тахикардия
Брадикардия
Артериальная гипотензия/гипертензия
Появление или изменение характера сердечного шума
Появление и /или нарастание признаков дискинезии ЖКТ
Появление/нарастание метаболического ацидоза
Легочное кровотечение
Признаки гемодинамической значимости ОАП
.
Открыт
ый
артериальный
проток
можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и как
минимум один из дополнительных.
6
Критерии
гемодинамической значимости ОАП
Основные критерии
Дополнительные критерии
Диаметр ОАП >1,5 мм (Вес <
1500г)*
Шунтирование крови слева
направо
*Для детей с массой тела >
1500г используется другой
критерий: диаметр ОАП > 1,4
мм/кг
Отношение размеров левого предсердия к корню аорты.
Левое предсердие/корень аорты (LA/Ao) ≥1,5
Диастолическая скорость кровотока в легочной артерии (ЛА)
≥ 0,4 м/с
Отношение Сердечного выброса левого желудочка к
кровотоку в верхней полой вене. СВ ЛЖ/кровоток в ВПВ
(LVO/S�VC) 4
Отношение конечного диастоличесого
размера левого
желудочка к размеру корня аорты. КДР ЛЖ/корень аорты
(LVd/Ao)� 2,1
Отношение конечного диастоличесого размера левого
желудочка к размеру корня аорты. КДР ЛЖ/корень аорты
(LVd/Ao)� 2,1
Индекс сосудистой резистентности (Ri) передней
мозговой
артерии >0,8
Диастолическое обкрадывание и/или антеградный кровоток
в почечной и/или мезентериальной артериях
Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте > 50%
антеградного кровотока
Сердечный выброс левого желудочка (СВЛЖ) ≥
300мл/кг/мин
Рентгено
лог
ические признаки ОАП
.
П
ризнаки переполнения сосудов малого
круга
кровообращения
:
диффузное усиление
бронхососудистого рисунка, п
одчеркнутость междолевой
плевры
У
величение левых отделов сердца.
Рисунок 4 :
Рентгеновское исследование грудной клетки недоношенного с ОАП
7
Проведение рентгенографии органов грудной клетки
для диагностики ОАП
не является
обязательным
.
И
сследование
проводится в рамках дифференциальной диагностики
респираторных нарушений.
Т
ЕРАПИЯ
ОАП
Медикаментозная терапия ОАП
Лечение
гемодинамически значимого О
АП основано на подавлении синтеза
простагландинов
,
одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой
целью используют
НПВП
–
ингибитор
ы
циклоксигеназы.
Для терапии испо
льзуется Педея
(препарат ибупрофена для внутривенного введения)
,
в
настоящее время
единственный
зарегистрирован
ный
в РФ
препарат
для закрытия ОАП
.
Показания к назначению
медикаментозной терапии ОАП.
Терапия назначается при
наличии гемодинамически значимо
го открытого артериального протока
.
Гемодинамическая
значимость определяется по
данными ЭХО (критерии см. выше).
Для определения
гемодинамической значимости протока данные о клинической симптоматике не учитываются.
Педея назначается
в зависимости от
гестационного возраста
и динамики клинической и
эхокардиографической картины.
Назначение препарата Педея в возрасте менее 24 часов жизни
,
до определения динамики закрытия ОАП,
не рекомендуется.
ГВ
менее
28 нед
Детям на ИВЛ
Детям на неинвазивной респира
торной
терапии при нарастании
гемодинамической
значимости
ОАП
и
ли
отсутствии
положительной динамики
при
повторном
ЭХО
.
ГВ 2
8
-
34 нед
Детям на респираторной терапии п
ри
нарастании
гемодинамической
значимости
ОАП
либо отсутствии положительной
динамики
при повторных исследованиях
ЭХО.
Вопрос о назначении препарата решается
индивидуально
П
ротивопоказания
к назначению терапии НПВП
:
Ж
изнеугрожающее инфекционное заболевание
(сепсис)
, лечение которого не
начато;
А
ктивное кровотечение
, нарушение коагуляции
(лечение
может быть на
чато
после
провед
ения антигеморрагической
терапии при условии прекращения
кровотечения
)
;
ВЖК II
-
IV степени
(лечение может быть начато
после проведения
антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК
)
;
Диурез менее 0,6 мл/кг/мин
за
последние 8 часов
Значительное нарушение функции почек
К
оличество тромбоцитов менее 60
∙
10
9
/
л
(лечение может быть начато
после
трансфузии тромбоцитарной массы
)
;
П
одозрение на НЭК
и другую хирургическую абдоминальную патологию
;
Выраженная
гипербилирубинемия,
требую
щая заменного переливания крови;
8
НПВП могут быть назначены
не ранее, чем через 24 часа после применения
кортикостероидов.
А
бсолютное противопоказание
:
–
дуктус
-
зависимые ВПС
:
атрезия лёгочной
артерии, тетрада Фалло, коа
рктация аорты и др.
, а также персистирующая
легочная гипертензия.
Дозы и курс лечения
ПЕДЕЯ.
Курс терапии состоит из трёх внутривенных введений
препарата с интервалами между введениями 24 ч.
Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от массы тела:
1
-
е
введение
: 10 мг/кг;
2
-
е
и 3
-
е
введение
: 5 мг/кг.
Через 48 часов после последнего введения проводится
ЭХО
для оценки наличия ОАП и его
гемодинамической значимости
. При наличии
гемодинамически значимого О
АП
,
назначается
второй курс
.
Если через 48 часов посл
е окончания второго курса в/в ведения ибупрофена ГЗФАП
сохраняется, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.
Суточное увеличение объема ЭП
у детей
в период введения
Педеа
-
по 10 мл/кг/сут
(относятся к группе риска по интолерантности к Э
П)
Контроль безопасности введения препарата
1.
Ежедневно:
Диурез
. При анурии или олигурии менее 0,6 мл/кг/ч
–
следующую дозу не
вводят до нормализации диуреза
.
Жидкостный
баланс, масса тела
Характер содержимого
желудка
Определение н
атри
я
, глюкоз
ы
,
билирубин
а крови (микрометоды)
Особенности ведения новорожденных
с гемодинамически значимым ОАП
п
ри
наличии временных противопоказаний для проведения специфической терапии
О
А
П
,
ведение
новорожденных с
гемодинамически значимым открытым
артериальным проток
ом имеет ряд
особенностей:
Использование объёмзамещающих растворов в первые дни жизни при
артериальной гипотензии у новорождённых с
О
А
П
может привести к
ухудшению гемодинамической ситуации и у
си
лению отёка лёгких. При
отсутствии чётких указаний
на гиповолемию, терапию артериальной
гипотензии следует начинать с допамина (2
–
20 мкг/кг/мин).
О
граничение объема вводимой жидкости при функционировании открытого
артериального протока нецелесообразно, так как, незначительно снижая
легочный кров
оток, этот метод «лечения» приводит к значительному
снижению перфузии органов
Следует избегать назначения фуросемида в первую неделю жизни, так как его
влияние на катаболизм простагландинов приводит к повышению уровня
циркулирующего PGE2
9
Х
ирургическая коррекция
О
АП
.
Хирургическая коррекция ОАП показана недоношенным детям
с гемодинамически
значимым ОАП
,
зависимым от ИВЛ
при:
• неэффективности двух курсов Педеа
• наличии противопоказаний к Педеа
(см. выше)
Вопрос о целесообразности хирургической коррекции
О
АП решается консилиумом с
участием
лечащего врача, заведующего отделением
, кардиолога (при наличии ставки кардиолога
в лечебном учреждении
), специалиста функциональной диагностики
, кардиохирурга
.
Показания
к хирургическому вмешательству формулируются
лечащим
неонатологом.
Учитывая низкую эффективность и высокий процент осложнений медикаментозной
терапии у новорожденных гестационного возраста менее 25 недель, решением консилиума
вопрос о терапии этой категор
ии пациентов может быть решен в пользу первично хирургической
коррекции.
Противопоказания
к хирургической коррекции
О
А
П
у недоношенных детей
.
Нестабильная центральная гемо
дин
амика:
не корригированная
артери
альная
гипот
ензия
, шок;
Наличие нарушений гемостаза,
ДВС синдром в стадии гипокоагуляции;
Тяжёлые метаболические нару
шения;
Тяжелый инфекционный процесс,
соп
ровождающийся полиорганной
недо
статочностью;
Напряженный п
невмоторакс;
Наличие пневмонии не является
противопоказанием
для проведения
операц
ии, так
как функционирование
О
А
П является
од
ним из факторов, способ
ствующих поддержанию
инфекционного
процесса в легких.
Подготовка к операции
.
Залогом успешного проведения операции и минимизации риска
для недоношенного
ребёнка является тщательная подгот
овка новорождён
ного к вмешательству.
К моменту начала операции ребёнок должен иметь нормал
ьную температуру тела 36,5
–
37,5
С
,
компен
сированные
значения
кислотно
-
основного состояния, газов крови
и биохимические
показа
тели.
Кроме того, необходимо
получить инфор
мированное со
гласие родителей на операцию и
проведение анестезиологического пособия, переливание компонентов кр
ови, выполнение других
инвазив
ных мероприятий, а также
провести следующие дополнительные исследования
и
манипуляции
непосредственно перед операцией
:
Исследование г
емостаз
а
с подсчётом числа тромбоцитов;
УЗИ головного мозга
Эхокардиографическое ис
следование
Рентгенография с верифика
цией положения эндотрахеальной трубки и
венозных катетеров.
За 6 часов до оп
ерации пре
кращается энтеральное кормление,
ребенок
переводится на полное паренте
ральное питание;
10
Во время операции нет необходимости отменять парентеральное питание.
Однако если есть основания для частичной отмены парентерального питания
(ограниченный вен
озный доступ), то подобная отм
ена должна быть
кратковременной. И
нфузию глюкозы отменять не следует.
Должны
быть подготовлены
пре
параты крови (свежезамороженная плазма и
эритроцитарная масса).
Особенности послеоперационного ведения
.
Непосредственно после
оперативного
вмешательства или в ближайшее после него время проводятся следующие мероприятия:
Исследование
К
О
С и газ
ов
крови
с коррекцией параметров ИВЛ
.
Рентгенография
грудной клетки
.
В течение суток после оперативного вмешательства обязателен монитори
нг
диуреза, АД, уровня глюкозы крови.
Не рекомендуется
снимать ребенка с ИВЛ
и переводить на самостоятельное дыхание
в
течение
минимум
48 часов.
Необходимо послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками
–
Фентанил или Морфин
:
Фентанил
5
мкг/кг/час с последующим снижением дозы до 1
-
2 мкг/кг/час и отменой
Морфин
40 мкг/кг/час с последующим снижением дозы до 10 мкг/кг/час и отменой.
Энтеральное кормление следует начать с небольших объемов через 6 часов после операции
при условии сохранног
о пассажа по кишечнику. Парентеральное питание,
в случае, если оно
было отменено на период операции
, следует возобновить сразу по окончании операции.
Послеоперационные осложнения
П
невмоторакс
. О
бнаружение небольшого количества воздуха в грудной полости
н
епосредственно после операции может быть связано с неп
олным его удалением при зашивании
грудной полости. Если этот воз
дух не препятствует работе лёгких, и отсутствуют признаки
напряжённого пневмоторакса
,
дренировать грудную полость и удалять воздух не нужн
о.
Дисфункция миокарда левого желудочка
(отек легких)
.
В связи с резко
изменившейся ге
модинамической ситуацией (высо
ка
я преднагрузка и низкая постна
грузка
меняются на резкое повышение постнагрузки и снижение преднагрузки) в послеоперационном
пе
риоде возмож
но развитие дисфунк
ции миокарда левого желудочка, что может проявиться
клиникой отёка
лёгких. Следует тщательно следить за об
ъёмом вводимой жидкости, стараясь
избегать перегрузки. П
ри развитии
клиники отека легких
следует
незамедлительно
:
Сократить объем вводимой жидкости до 140
-
150 мл/кг,
желательно
не меняя
скорости поступления глюкозы.
Ввести фуросемид
Назначить добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу на 5 мкг/кг каждые 15 мин.
Одновременно оценить другие возможные причины нарушенной
оксигенации.
При возможности проведения
ЭХО
–
контролировать ФВ (норма 60
-
80%),
увеличивать дозу добутамина
до нормализации сократительной способности
миокарда
, допустимо до 20
-
25 мкг/кг/мин
При одновременном развитии гипотонии
–
присоединить допамин. Ув
еличивая
дозу с 5 мкг/кг в минуту. При неэффективности
–
адреналин.
При нарушенной оксигенации
–
увеличивать концентрацию кислорода в
вводимой смес
и
11
Артериальная гипот
он
ия
развивается
всл
едствие нарушения регуляции
пе
риф
ерического сосудистого тонуса в усло
виях резко изменившейся гемодинамической
ситуации.
П
ри
сохраняющейся гипотензии
после
про
вер
ки
дозировк
и
наркотически
х
анальгетиков
,
терапию следует начать с введения допамина. П
ри от
сутствии реакции на
увеличение дозы допамина
–
вводить гидрокортизон вну
тривенно 1
-
2 мг/кг в сутки в 2
-
3
введения или дексаметазон 0,1 мг/кг и далее по 0,05 мг/кг внутривенно каждые 12 часов.
Артериальная гипертония
.
Реже возможно развитие артериальной гиперт
он
ии
(вследствие резкого прекращения шунтирования и увеличения сердечного выброса), ателектаза
лёгкого, хилоторакса
.
Хирургическая коррекция
(в сравнении с медикаментозной терапией)
повышает риск
развития неблагоприятных неврологических исходов (детский цер
ебральный паралич, задержка
умственного развития, слепота, потеря слуха, требующая аппаратной коррекции), значительно
повышает риск тяжелой ретинопатии недоношенных
и является
независимым фактором риска
развития БЛД
.
Приложенные файлы
