Для разрушения армированной корзины литотриптора необходимо усилие равное 45 кг\см2, однако, большинство конкрементов фрагментируется и при меньшем давлении.



На правах рукописи




Василенко Константин Викторович


Пути повышения эффективности и безопасности механической литотрипсии при холедохолитиазе

14.01.17 – хирургия




АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук














Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор В.И. Ревякин

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор С.Г. Терещенко

доктор медицинских наук,
профессор Б.В. Болдин


Ведущая организация:
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится «23» мая 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1


Автореферат разослан «29» марта 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили
Общая характеристика ДиССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования
Лечение больных желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, остается одной из приоритетных задач абдоминальной хирургии, учитывая, что данной патологией преимущественно страдают лица пожилого и старческого возраста, у которых течение основного заболевания усугубляет сопутствующая патология, повышая операционно-анестезиологический риск (Балалыкин А.С., 1989; Ревякин В.И. 1989; Хрусталева М.В. 1997; Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В 1999; Майстренко Н.А. 1999). В связи с этим на первый план выходят малоинвазивные методы лечения холедохолитиаза, в частности рентгенэндоскопические вмешательства, сочетающие в себе высокоточную диагностику эндоскопическую ретроградной панкреатохолангиографией (ЭРПХГ), а также эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), литоэкстракцию и внутрипротоковое разрушение камней.
Чаще других методов литотрипсии камней общего желчного протока после ЭПСТ используется механическая литотрипсия (МЛТ), в силу своей экономичности и сравнительно небольшого количества осложнений. Эффективность данного метода составляет 80-96% (Cotton PB 1984; Cohello R; Teres J; Gines A et al.,1997). Количество неудач при выполнении механической литотрипсии составляет 4-20% (Chung SC; Li AK; Leong HT; Leung JW., 1991).
Основными причинами неудач механического разрушения камней являются анатомические особенности, патологические изменения желчных путей и большого дуоденального соска (БСДК), а также малоопытность специалистов (Дадаев P.С., Б.В. Крапивин, 1997; Micon L.T., Graffis R.A., Turner W.W. , 1995, Cipolletta L; Marmo R.,1997). Немаловажным фактором является недолговечность корзины литотрипторов, грубые деформации после первого применения, что ограничивает и даже исключает повторное использование. Так техническое несовершенство литотрипторов и их поломки во время эндоскопического вмешательства обуславливают до 10,8% неудач санации гепатикохоледоха (Shneider M.U. e. al. 1988)
В тоже время, частота осложнений, сопровождающих механическую литотрипсию, по данным ряда авторов достигает 10% (Ревякин и соавт., 1998; Б.С. Брискин, П.В. Эктов,2003; Leese T., et al 1985; Freeman M.L. et al., 1996).
Перечисленное позволяет считать актуальным исследование, направленное на повышение эффективности и безопасности механической литотрипсии.
Цель работы:
Улучшить результаты механической литотрипсии в лечении холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом путем разработки и внедрения литотриптора оригинальной конструкции.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом.
2. Разработать и внедрить в клиническую практику механический литотриптор оригинальной конструкции для повышения эффективности метода МЛТ;
3. Провести анализ эффективности механического литотриптора оригинальной конструкции;

4. Провести анализ осложнений МЛТ и разработать методы их предупреждения и устранения.
Научная новизна
В данной работе впервые проведен анализ результатов лечения холедохолитиаза с использованием механического внутрипротокового разрушения при рентгенэндоскопическом вмешательстве. Определены показания и противопоказания, основные причины неудач и осложнений сопровождающих метод. Предложено новое устройство, применение которого позволило сократить количество осложнений и увеличить количество успешных вмешательств. В конечном результате это способствует расширению показаний к использованию рентгенэндоскопического метода лечения холедохолитиаза.

Практическая значимость работы
Впервые предложено устройство, позволяющее, не прибегая к хирургическому вмешательству, устранить одно из распространенных осложнений сопровождающих рентгенэндоскопический метод лечения холедохолитиаза ущемление камня захваченного корзиной литоэкстрактора. Кроме того, применение устройства позволяет широко использовать литоэкстракцию конкрементов из просвета гепатикохоледоха, не опасаясь ущемления камня захваченного корзиной Дормиа.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений 1 ГКБ им Н.И.Пирогова, г. Москва. Работа выполнена в клинике Кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ (директор клиники академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), с 1978г. по 2009г.
По результатам исследования получен приоритет на изобретение заявка на патент РР № 2009.11.2943 от 08.04.09 года на литотриптор оригинальной конструкции.
Апробация работы
Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург 2010), «XIV Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии» (Москва 2010), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, 1,2,3,4 хирургических отделений и отделения реанимации городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 11 ноября 2010).
Публикации
По материалам проведенного исследования опубликовано пять печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 39 рисунками, 4 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 178 источников, в том числе 75 отечественных и 103 иностранных.

Положения, выносимые на защиту
1. Механичекая литотрипсия, выполняемая во время рентгенэндоскопического вмешательства, является эффективным методом лечения холедохолитиаза.

2. Применение устройства оригинальной конструкции значительно повышает эффективность МЛТ.

3. Осложнение литоэкстракции, ущемление камня захваченного корзиной Дормиа, может быть устранено во время рентгенэндоскопичекого вмешательства, путем применения предлагаемого устройства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы
С целью решения поставленных целей и задач был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 1830 пациентов, находившихся в клинике хирургических болезней ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова с 1978 по 2009г.г., которым было выполнено рентгенэндоскопическое вмешательство по поводу холедохолитиаза, из них у 406 выполнялись попытки механической литотрипсии.
Среди них было 661 мужчина и 1169 женщины в возрасте от 17 до 99 лет, средний возраст 69 лет. Лица старше 65 лет составили 49 % (897 больных) (Таблица №1).
Пол
Возраст (г.г.)
Всего




до 30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80
старше 80


Мужчины
29
58
80
83
155
134
122
661

Женщины
30
111
137
200
253
271
167
1169

Всего
59
169
217
283
408
405
289
1830

Таблица № 1 “Распределение больных по полу и возрасту”

У всех больных за диагностическим этапом, при котором выявлялись камни желчных путей, следовала эндоскопическая папиллосфинктеротомия. После выполнения ЭПСТ выполнялись мероприятия, направленные на удаление конкрементов из желчных путей. Для этого применялась либо инструментальная экстракция, либо ожидание спонтанного отхождения камней и их фрагментов через сформированное холедоходуоденальное соустье. В ряде случаев использовалось сочетание обеих процедур. Инструментальную литоэкстракцию выполняли корзинкой Дормиа или корзиной механического литотриптора. При невозможности низведения конкремента в просвет ДПК, последний подлежал внутрипротоковой фрагментации корзиной механического литотриптора.
Выжидательная тактика РЭВ направленная на самостоятельное отхождение камней после эндоскопической папиллосфинктеротомии была успешной у 18,1% больных. Необходимость использования корзины Дормиа для экстракции камней из просвета желчных протоков возникла у 1093 пациентов (59,7%), причем в 34,8% наблюдений была достигнута полная санация гепатикохоледоха. После низведения корзинкой Дормиа части дистально расположенных камней, зафиксирована спонтанная миграция оставшихся конкрементов (39,0%). В тоже время 406 больным было показано выполнение механической литотрипсии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.
Показания к внутрипротоковой фрагментации камней внепеченочного желчного протока представлены в таблице 2.
Таблица 2. Показания к механической литотрипсии.
Характер холедохолитиаза


Показания к МЛТ
Единичный камень желчных протоков
(%)
Множественный холедохолитиаз
(%)
Всего

Несоответствие размеров камня размерам нижележащих отделов желчных путей
98 (49,7)
199 (50,3)
297

Неблагоприятная форма камней для спонтанного отхождения и литоэкстракции
19 (26)
54 (74)
73

Лигатурный холедохолитиаз
30 (83,3)
6 (16,7)
36

всего
147 (36,2)
259 (63,8)
406





Как видно из таблицы 2 основным показанием к выполнению механического разрушения камней, в 297 случаях (73,2 %), было несоответствие размеров камня, нижележащим отделам желчных путей либо размерам холедоходуоденального соустья, сформированного ранее при ЭПСТ. Также 36 (8,9%) пациентам литотрипсия конкрементов выполнялась при лигатурном характере холедохолитиаза и в 73 (18%) случаях необходимость в МЛТ возникла при неблагоприятной форме камней, которая препятствовала их литоэкстракции, а вероятность их самостоятельного отхождения была мала.


Рисунок 1. ЭРХГ, два камня общего желчного протока, размером до 6мм. Демонстрирует показание к внутрипротоковой фрагментации конкрементов, несоответствие размеров камней, размерам терминального отдела холедоха.

Необходимо отметить, что чаще всего к внутрипротоковому разрушению камней прибегали, когда размер конкрементов был от 6-10мм, у 137 больных (46%). В тоже время в 31,2 % случаев литотрипсия выполнялась при размерах макролита более 10 мм., максимальный размер конкремента достигал 40 мм. В 67 случаях к механическому разрушению камней вынуждены были прибегнуть из-за несоответствия диаметра нижележащей порции холедоха, размерам камней, при этом размер камней был менее 5 мм.
Учитывая то, что большинство случаев МЛТ выполнялись при камнях от 6 мм. до 10 мм., то такой размер конкремента можно рассматривать как показание к литотрипсии, когда между краем камня и стенкой холедоха в нижележащих отделах нет зазора, что препятствует попыткам литоэкстракции (рис.1). При достаточном пространстве между ними, можно ожидать спонтанного отхождения конкремента в двенадцатиперстную кишку либо в сомнительных случаях необходимо прибегнуть к литоэкстракции. Результаты применения механической литотрипсии представлены в таблице 3.








Таблица 3. Результаты механической литотрипсии.
Результат МЛТ
количество больных(%)
количество попыток

- литотрипсия с полной инструментальной литоэкстракцией
272 (67%)
278

- литотрипсия, инструментальная литоэкстракция, самостоятельное отхождение оставшейся части фрагментов камней
82 (20,2%)
196

неудачные попытки МЛТ
52 (12,8%)
52

всего
406 (100%)
526

Анализ таблицы 3 показывает, что метод показал свою эффективность у 354 пациентов (87,2%). Так 406 пациентам было предпринято 526 попыток механической литотрипсии, в 52 случаях которые были безуспешными при первом же применении механического литотриптора. Внутрипротоковым разрушением камней с полной инструментальной литоэкстракцией удалось достигнуть очищения гепатикохоледоха у 272 больных. В тоже время в 20,2% случаев после литотрипсии, удалось добиться частичного освобождения внепеченочных желчных протоков от камней, и выполнялась инструментальная литоэкстракция корзиной Дормиа, либо придерживались выжидательной тактики ведения больного, направленной на самостоятельное отхождение оставшихся частей фрагментов камней. Причины безуспешности метода рассмотрены в таблице 4.
Таблица 4. Причины неудач полной санации холедоха.
Причина неудачи механической литотрипсии
Количество случаев

Множественный холедохолитиаз


20

Перихоледохиит

14

Стриктура гепатикохоледоха
5

Ущемление камня захваченного корзиной литоэкстрактора
5

С-м Мириззи 2 формы
4

Отсутствие корзины необходимой конструкции
4

Всего
52


Приложенные файлы

  • doc 11069688
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий