Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826 -10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (приложение). Г.Г. Онищенко.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е


1
1
.0
1
.2011



1



Об утверждении СП 3.1.5.2826
-
10

«Профилактика ВИЧ
-
инфекции»


В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 № 52
-
ФЗ «О с
а-
нитарно
-
эпидемиологиче
ском благополучии населения» (Собрание закон
о-
дательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650; 2002, № 1 (ч.1), ст.2;
2003, № 2, ст.167; № 27 (ч.1), ст.2700; 2004, № 35, ст.3607; 2005,

№ 19,
ст.1752; 2006, № 1, ст.10, № 52 (ч.1) ст. 5498; 2007 № 1 (ч.
1) ст. 21; № 1 (ч.1)

ст. 29; № 27, ст. 3213; № 46, ст. 5554; № 49, ст. 6070; 2008, № 24, ст. 2801; №
29 (ч.1), ст. 3418; № 30 (ч. 2), ст. 3616; № 44, ст. 4984; № 52 (ч. 1), ст. 6223;
2009, № 1, ст. 17; 2010, № 40, ст. 4969) и постановлением Правительства Р
о
с-
сийской Федерацииот24.07.2000 № 554 «Об утверждении Положения о гос
у-
дарственной санитарно
-
эпидемиологической службе Российской Федерации
и Положения о государственном санитарно
-
эпидемиологическом нормир
о-
вании» (Собрание законодательства Российской Федера
ции, 2000, № 31, ст.
3295, 2004, № 8, ст. 663; № 47, ст. 4666; 2005, № 39, ст. 3953)

п о с т а н о в л
я ю:

Утвердить санитарно
-
эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826
-
10

«Профилактика ВИЧ
-
инфекции»

(приложение).




Г.Г. Онищенко

















Приложен
ие


УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением

Главного государственного

санитарного врача

Российской Федерации

от 11.01. 2011 г. № 1






Профилактика ВИЧ
-
инфекции



Санитарно
-
эпидемиологические правила

СП 3.1.5. 2826
-
10



I.Область применения


1.1. Настоящие санита
рно
-
эпидемиологические правила (далее сан
и-
тарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организ
а-
ционных, лечебно
-
профилактических, санитарно
-
противоэпидемических м
е-
роприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникнов
е-
ния и ра
спространения ВИЧ
-
инфекции.

1.2. Соблюдение санитарных правил является обязательным для гра
ж-
дан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно
-
эпидемиологических правил проводят органы, осуществляющие г
осударс
т-
венный санитарно
-
эпидемиологический надзор .


II. Используемые сокращения



АРВ
-
препараты

антиретровирусные препараты

АРТ

антиретровирусная терапия

АГ

антигены

АТ

антитела

ВААРТ

высокоактивная антиретровирусная терапия

ВБИ

внутрибольничная инф
екция

ВГ

вирусный гепатит

ВИЧ

вирус иммунодефицита человека

ВН

вирусная нагрузка

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ДИ

доверительный интервал

ИБ

иммунный блотинг

ИП

ингибиторы протеазы ВИЧ

ИППП

инфекции, передаваемые половым путем

ИФА

иммун
оферментный анализ

КСР

коммерческие секс
-
работники

ЛИА

линейный блотинг

ЛПО

лечебно
-
профилактическая организация

МСМ

мужчины, вступающие в сексуальные отношения с мужч
и-
нами

НИОТ

нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

ННИОТ

ненуклеозидные
ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

NAT

амплификация нуклеиновых кислот

ОИ

оппортунистические инфекции

ПЦР

полимеразная цепная реакция

ПИН

потребители инъекционных наркотиков

РНК

рибонуклеиновая кислота

СПИД

синдром приобретенного иммунодефицита

C
D4

клетки, несущие на своей поверхности клеточный рецептор
СД4



III. Общие положения


3.1.
ВИЧ
-
инфекция

болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита
человека

антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характ
е-
ризующе
е
ся специфическим поражением
иммунной системы, приводящим к
медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного и
м-
мунод
е
фицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических
и
н
фекций и вторичных злокачественных новообразований.

3.2. Диагноз ВИЧ
-
инфекции устанавлив
ается на основании эпидеми
о-
логич
е
ских, клинических и лабораторных данных.

3.3. СПИД

состояние, развивающееся на фоне ВИЧ
-
инфекции и х
а-
рактери
зующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесе
н-
ных к СПИД
-
индикаторным. СПИД является эпидемиолог
ическим понятием
и и
с
пользуется в целях эпидемиоло
гического надзора за ВИЧ
-
инфекцией.

3.4. Возбудитель ВИЧ
-
инфекции

вирус иммунодефицита человека


относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существ
у-
ет два типа вируса: ВИЧ
-
1 и ВИЧ
-
2.

3.5.Источником ВИЧ
-
инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ
на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

3.6. Механизм

и факторы передачи.

3.6.1. ВИЧ
-
инфекция может передаваться при реализации как естес
т-
венного, так и искусственного
механизма передачи.

3.6.2. К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:

3.6.2.1. Контактный, который реализуется преимущественно при пол
о-
вых контактах (как при гомо
-
, так и гетеросексуальных) и при контакте сл
и-
зистой или раневой поверхности

с кровью.

3.6.2.2. Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ
-
инфицированной матери: во время беременности,

в родах и при грудном
вскармливании.)

3.7.3. К искусственному механизму

передачи относятся:

3.7.3.1. Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах,
в
том числе

внутривенном введении наркотиков (использование шприцев,
игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение тату
и-
ровок
,
при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур
нест
е
рильным инструментарием
.

3.7.3.2. Артифициа
льный при инвазивных вмешательствах в ЛПО. И
н-
фицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее комп
о-
нентов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, д
о-
норского грудного молока от ВИЧ
-
инфицированного донора, а также через
мед
ицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия
медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся о
б-
работке в соответствии с требованиями нормативных документов.

3.8. Основными факторами передачи возбудителя являются биологи
ч
е-
ские жидкости человека (кровь, компоненты крови,сперма, вагинальное о
т-
деля
е
мое, грудное молоко).

3.9. Основными уязвимыми ВИЧ
-
инфекцией группами населения я
в-
ляются: потребители инъекционных наркотиков (ПИН), коммерческие секс
-
работники (КСР), мужчины, им
еющие секс с мужчинами (МСМ). Группу п
о-
вышенного риска заражения ВИЧ представляют клиенты КСР, половые
партнеры ПИН, заключенные, беспризорные дети, лица, имеющие большое
число половых партнеров, мигрирующие слои населения, (водители
-
дальнобойщики, сезонны
е рабочие, в том числе иностранные граждане, раб
о-
тающие вахтовым методом и другие), люди злоупотребляющие алкоголем и
не инъекционными наркотиками, поскольку под воздействием психоакти
в-
ных веществ они чаще практикуют более опасное сексуальное поведение.

3.
10. Клиническое течение ВИЧ
-
инфекции без применения антиретр
о-
виру
с
ной терапии.

3.10.1. Инкубационный период

Инкубационный период при ВИЧ
-
инфекции

это период от момента
зар
а
жения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической
симптоматики
или выработки антител) составляет, как правило, 2

3 недели,
но может затягиваться до 3

8 месяцев, иногда до 12 месяцев. В данном п
е-
риоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются в связи, с чем
возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибо
льничных очагах, в
том числе при переливании крови и ее компонентов.

3.10.2. Острая

ВИЧ
-
инфекция.

У 30

50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ
-
инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка,
лимфаден
о
патия, эритематозно
-
макул
опапулезная сыпь на лице, туловище,
иногда на конечностях, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, то
ш-
нота и рвота, увеличение печени и селезенки, неврологические симптомы.
Эти симптомы проявляются на фоне высокой вирусной нагрузки в разных
сочетания
х и имеют разную степень выраженности. В редких случаях уже на
этой стадии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие
к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости и
н-
фицированных в ЛПО; риск передачи инфекции

высок
ий, в связи с бол
ь-
шим кол
и
чеством вируса в крови.

3.10.3. Субклиническая стадия.

Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5

7
лет (от 1 до 8 лет, иногда более), клинические проявления кроме лимфоад
е-
нопатии отсутствуют. В этой стадии в о
тсутствии проявлений инфицирова
н-
ный дл
и
тельно является источником инфекции. Во время субклинического
периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD4 ли
м-
фоцитов в крови.

3.10.4. Стадия вторичных заболеваний.

На фоне нарастающего иммунодефицит
а появляются вторичные заб
о-
левания (инфекционные и онкологические). Заболевания инфекциями виру
с-
ной, бактериальной, грибковой природы сначала протекают довольно благ
о-
приятно и купируются обычными терапевтическими средствами. Первон
а-
чально это преимуществен
но поражения кожи и слизистых, затем органные и
генерал
и
зованные поражения, приводящие к смерти пациента.

3.11. Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терап
и-
ей ВИЧ
-
инфекции. На современном этапе АРТ не позволяет полностью эл
и-
минировать ВИЧ из
организма больного, но останавливает размножение в
и-
руса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития
или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению тр
у-
доспособности пациента и предотвращению его гибели. Эффективная
прот
и-
воретровирусная терапия одновременно является и профилактической мерой,
снижающей опасность пациента как источника инфекции.



IV. Лабораторная диагностика ВИЧ
-
инфекции


4.1. Лабораторная диагностика ВИЧ
-
инфекции основана на выявлении
ант
и
тел к ВИЧ и
вирусных антигенов, а также, в особых случаях, выявлении
пр
о
вирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни).

4.2. Лабораторные исследования по диагностике ВИЧ
-
инфекции ос
у-
щест
в
ляются в учреждениях государственной, муниципальной или частно
й
системы здравоохранения на основании санитарно
-
эпидемиологического з
а-
ключения и лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законод
а-
тел
ь
ством Российской Федерации.

4.3. Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ
-
инфекции
служит определение а
нтител/антигенов к ВИЧ с помощью ИФА. Для по
д-
тверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие
тесты (иммунный, линейный блот).

4.4. Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к
ВИЧ:

4.4.1. На первом этапе (скрининговая лабора
тория).

Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится п
о-
следовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест
-
системе, вт
о-
рая с
ы
воротка запрашивается только в случае невозможности направления
для дальнейшего исследования первой сыво
ротки). Если получены два пол
о-
жительных результата из трех постановок в ИФА сыворотка считается пе
р-
вично
-
положительной и направляется в референс
-
лабораторию (Лаборатория
диагностики ВИЧ
-
инфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для
дальнейшего иссл
едования.

4.4.2. На втором этапе (референс
-
лаборатория).

Первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во
второй тест
-
системе другого производителя, отличающейся от первой по с
о-
ставу а
н
тигенов, антител или формату тестов,

выбранной для подтве
рждения.
При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется
в третьей тест
-
системе другого производителя, отличающейся от первой и
второй по составу антигенов, антител или формату тестов. В случае получ
е-
ния отрицательного результата (во
второй и третьей тест
-
системах) выдается
заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного
результата (во второй и/или третьей тест
-
системе) сыворотку необходимо и
с-
следовать в иммунном или линейном блоте. Результаты, полученные в по
д-
тве
рждающем тесте, интерпретируются как положительные, неопределенные
и отрицательные.

4.4.2.1. В целях обеспечения контроля и

учета исследований референс
-
диагностика должна осуществляться в том же субъекте Российской Федер
а-
ции, где проводилось скрининговое о
бследование в лаборатории уполном
о-
ченной специализированной ЛПО, осуществляющей организационно
-
методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профила
к-
тических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ
-
инфекции и сопу
т-
ствующим заболеваниям.


Р
еференс
-
диагностика может проводиться также во ФГУН, на базе к
о-
торых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и
борьбе со СПИД, и в ФГУ Республиканская клиническая инфекционная
больница (г. Санкт
-
Петербург).

4.4.3. Положительными (позити
вными) считаются пробы, в которых
обнар
у
живаются антитела к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env, gag, pol).

4.4.4. Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых
не обнаруживается антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ или
имее
т
ся слабое ре
агирование с белком р 18.

4.4.5. Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки, в к
о-
торых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким
-
либо протеинам ВИЧ. При получении неопределенного результата с белк
о-
вым профилем включающим, белк
и сердцевины (gag) р 25, проводится и
с-
след
о
вание для диагностики ВИЧ
-
2.

4.4.6. При получении отрицательного и сомнительного результата в
имму
н
ном или линейном блоте рекомендуется исследовать сыворотку в тест
-
системе для определения р24 антигена или ДНК/РНК
ВИЧ. Если был выя
в-
лен антиген р24 или ДНК/РНК ВИЧ, повторное обследование в иммунном
или линейном блоте проводится через 2, 4, 6 недель после получения первого
неопределенного результата.

4.4.7. При получении неопределенного результата проводятся повто
р-
ны
е и
с
следования на антитела к ВИЧ иммунном или линейном блоте через 2
нед
е
ли, 3 и 6 месяцев. Если получены отрицательные результаты в ИФА, то
дальнейшее исследование не требуется. Если через 6 месяцев после первого
обследования вновь будут получены неопреде
ленные результаты, а у пац
и-
ента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы
ВИЧ
-
инфекции, результат расценивается как ложноположительный. (При
наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические и
с-
следования проводятся по
вторно по назначению лечащего врача или эпид
е-
миолога).

4.5. Для диагностики ВИЧ
-
инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев,
рожденных ВИЧ
-
инфицированными матерями, в связи с наличием матери
н-
ских антител применяются иные подходы.

4.5.1. Для диагностики ВИЧ
-
и
нфекции у детей в возрасте до 12 мес
я-
цев, рожденных ВИЧ
-
инфицированными матерями, используют методы, н
а-
правленные на выявление генетического материала ВИЧ, (ДНК или РНК).
Пол
у
чение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК
ВИЧ в двух отдель
но взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца
является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ
-
инфекции. Получ
е-
ние двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК
ВИЧ в возрасте 1

2 месяцев и 4

6 месяцев (при отсутствии грудного в
скар
м-
лив
а
ния) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ
-
инфекции, однако
снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перин
а-
тал
ь
ного контакта по ВИЧ
-
инфекции может производится в возрасте старше
1 года.

4.5.2. Снятие с диспансерного
учета по ВИЧ
-
инфекции в возрасте 18
месяцев проводится при

одновременном наличии:


два и более отрицательных результата исследования на антитела к
ВИЧ м
е
тодом ИФА;


отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исслед
о-
вания крови на антитела к ВИ
Ч;


отсутствие клинических проявлений ВИЧ
-
инфекции;

4.5.3. Диагностика ВИЧ
-
инфекции у детей, рожденных ВИЧ
-
инфицированными матерями и достигших возраста 18 мес
я-
цев,осуществляется так же, как у взрослых.

4.6. Лабораторная диагностика ВИЧ
-
инфекции может осу
ществляться
только при использовании сертифицированных стандартизованных диагн
о-
стических тест
-
систем (наборов), разрешенных к использованию на террит
о-
рии Росси
й
ской Федерации в установленном порядке.


В целях проведения входного контроля качества используе
мых тест
-
систем для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита ч
е-
ловека, применяются стандартные панели сывороток(отраслевые стандар
т-
ные обра
з
цы) разрешенные к использованию в установленном порядке.


4.7. В документе, выдаваемом лабораторией по р
езультатам исследов
а-
ния,

указывается наименование тест
-
системы, ее срок годности, серия, р
е-
зультат ИФА (положительный, отрицательный),

результат иммунного, л
и-
нейного блота (перечень выявленных белков и заключение: положительный,
отрицательный, неопределенн
ый). При конфиденциальном исследовании д
о-
кумент должен содержать паспортные данные: полные Ф.И.О., полную дату
рождения, адрес места жительства, код контингента. При анонимном обсл
е-
довании документ маркируется специально установленным кодом.

4.7.1. При пол
учении сомнительного результата в подтверждающем
тесте (иммунный, линейный блот) выдается заключение о неопределенном
резул
ь
тате исследования и рекомендуется повторить обследование пациента
до о
п
ределения статуса (через 3, 6, 12 месяцев).


4.8.

Простые /бы
стрые тесты для определения специфических антител
к ВИЧ

это тесты, которые можно выполнить без специального оборудов
а-
ния менее, чем за 60 минут
.
В качестве исследуемого материала может и
с-
польз
о
ваться кровь, сыворотка, плазма крови и слюна (соскоб со слиз
истой
десен
).

4.8.1. Области применения

простых/быстрых тестов:



транспслантология

перед забором донорского материала;




донорство

обследование крови, в случае экстренного перелив
а
ния
препаратов крови и отсутствия обследованной на антитела к ВИЧ доно
р
ск
ой
крови;




вертикальная профилактика

тестирование беременных женщин с
неизвестным ВИЧ
-
статусом в предродовом периоде (для назначения медик
а-
ментозной профилактики ВИЧ
-
инфекции в родах);



постконтактная профилактика ВИЧ

тестирование на ВИЧ в случае
аварий
ной ситуации;

4.8.2. Каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых
тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием
той же порции крови классическими методами ИФА, ИБ.

4.9. Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ
-
инфек
ции
только по результатам простого/быстрого теста не допускается. Результаты
пр
о
стых/быстрых тестов используются только для своевременного принятия
р
е
шений в экстренных ситуациях.


V. Порядок освидетельствования на ВИЧ
-
инфекцию


5.1. Основным методом выяв
ления ВИЧ
-
инфекции является провед
е-
ние тестирования на антитела к ВИЧ с обязательным до
-
и послетестовым
консуль
тированием.

Присутствие антител к ВИЧ является доказательством
наличия ВИЧ
-
инфекции. Отрицательный результат тестирования на антитела
к ВИЧ не
всегда означает, что человек не инфицирован, поскольку существ
у-
ет период «серонегативного окна» (время между заражением ВИЧ и появл
е-
нием антител, который обычно составляет около 3
-
х месяцев).

5.2. Освидетельствование на ВИЧ
-
инфекцию проводится добровольно,

за исключением случаев, когда такое освидетельствование является обяз
а-
тельным.

Обязательному

медицинскому освидетельствованию

на ВИЧ
-
инфекцию по
д
лежат:

-
Доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жи
д-
костей, тканей и органов(в т.ч. спермы),
а также беременные в случае забора
абор
т
ной и плацентарной крови для производства биологических препаратов
при каждом взятии донорского материала;


-
Обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления
ВИЧ
-
инфекции при поступлении на работу и при
периодических медици
н-
ских о
с
мотрах подлежат следующие работники:


-

Врачи, средний и младший медицинский персонал центров по пр
о-
филактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализ
и-
рованных отделений и структурных подразделений учреждений з
дравоохр
а-
нения, зан
я
тые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением,
обслужив
а
нием, а также проведением судебно
-
медицинской экспертизы и
другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита чел
о-
века, имеющие с ними непосредственный к
онтакт;


-
Врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий
(группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование нас
е-
ления на ВИЧ
-
инфекцию и исследование крови и биологических материалов,
пол
у
ченных от лиц, инфицированных вирусом имму
нодефицита человека;


-
Научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно
-
и
с-
след
о
вательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению
медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, раб
о-
та которых связана с материалам
и, содержащими вирус иммунодефицита ч
е-
лов
е
ка.

-
Медицинские работники в стационарах (отделениях) хирургического
пр
о
филя при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год;

-
Лица,

проходящие военную службу и поступающие в военные уче
б-
ные з
а
ведения и на в
оенную службу по призыву и контракту,

при призыве на
срочную военную службу, при поступлении на службу по контракту, при п
о-
ступлении в военные ВУЗы министерств и ведомств, устанавливающих огр
а-
ничения для приёма на службу лиц с ВИЧ
-
инфекцией;

-
Иностранные
граждане и лица без гражданства при обращении за п
о-
лучением разрешения на гражданство или видом на жительство, или разр
е-
шением на работу в Российской Федерации, при въезде на территорию Ро
с-
сийской Федерации иностранных граждан на срок более 3
-
х месяцев.


5
.3. По желанию освидетельствуемого лица добровольное тестиров
а-
ние на ВИЧ может быть анонимным.


5.4. Медицинские работники должны рекомендовать лицам, относ
я-
щимся к контингентам повышенного риска заражения ВИЧ
-
инфекцией, р
е-
гулярно проходить освидетельствов
ание на ВИЧ
-
инфекцию для раннего в
ы-
явления ВИЧ
-
инфекции, консультирования по вопросам ВИЧ
-
инфекции и
своевр
е
менного начала лечения в случае заражения.


5.5. Освидетельствование на ВИЧ
-
инфекцию (в том числе и анони
м-
ное) осуществляется в медицинских учрежден
иях всех форм собственности с
информированного согласия пациентав условиях строгой конфиденциальн
о-
сти, а в случае обследования несовершеннолетних в возрасте до 14 лет

по
просьбе или с согласия его законного представителя.

5.6. Освидетельствование на ВИЧ
-
инфекцию проводится с обязател
ь-
ным до
-
и послетестовым консультированием по вопросам профилактики
ВИЧ
-
инфекции.

5.7. Консультирование должно проводиться обученным специалистом
(желательно врачом
-
инфекционистом, врачом
-
эпидемиологом или психол
о-
гом) и включ
ать основные положения, касающиеся тестирования на ВИЧ,
возмо
ж
ные последствия тестирования, определение наличия или отсутствия
индивидуальных факторов риска, оценку информированности освидетельс
т-
вуемого по вопросам профилактики ВИЧ
-
инфекции, предоставление
инфо
р-
мации о путях передачи ВИЧ и способах защиты от заражения ВИЧ, видов
помощи доступных для инфицированного ВИЧ.

5.8. При проведении дотестового консультирования необходимо запо
л-
нить форму информированного согласия на проведение освидетельствования
на
ВИЧ
-
инфекцию в двух экземплярах, одна форма выдается на руки обсл
е-
дуемому, другая сохраняется в ЛПО.

5.9. Направление на исследование в иммуноферментном анализе о
б-
разца крови на ВИЧ
-
инфекцию заполняется всеми ЛПО независимо от орг
а-
низац
и
онно
-
правовой формы
и формы собственности.

5.9.1. При конфиденциальном тестировании персональные данные на
пациента приводятся без сокращений (по паспорту или заменяющему его д
о-
кументу, удостоверяющему личность обследуемого): полные Ф.И.О., полная
дата рождения, гражданство,
адрес места жительства, код контингента.

5.9.2. При анонимном тестировании (без паспорта) указывается только
цифровой код, включающий порядковый номер освидетельствуемого, год
рождения, место жительства (субъект Российской Федерации). Фамилия,
имя, отчест
во освидетельствуемого не указывается.

5.10. Ответ о результате освидетельствования выдается при заверш
е-
нии алгоритма тестирования. Выдача официального документа о наличии
или об отсутствии ВИЧ
-
инфекции у освидетельствуемого лица осуществл
я-
ется только учре
ждениями государственной или муниципальной системы
здрав
о
охранения.

5.11. Результаты тестирования на ВИЧ освидетельствуемомусообщает
ко
н
сультант в ходе послетестового консультирования; по возможности один
и тот же специалист проводит до и послетестовое кон
сультирование пацие
н-
та.

5.11.1. Консультирование при любом результате тестирования на ВИЧ
должно содержать обсуждение значения полученного результата с учетом
риска заражения ВИЧ для освидетельствуемого;разъяснение путей передачи
ВИЧ и способов защиты от з
аражения ВИЧ для освидетельствуемого ; видов
помощи, доступных для инфицированного ВИЧ, и рекомендации по дал
ь-
нейшей тактике тестирования.

5.11.1.1. Консультирование при неопределенном результате тестиров
а-
ния на ВИЧ в дополнение к комплексу стандартной инф
ормации должно с
о-
держать обсуждение возможности инфицирования ВИЧ, необходимости с
о-
блюдения мер предосторожности с целью исключения распространения
ВИЧ
-
инфекции, гарантий оказания медицинской помощи, лечения, соблюд
е-
ния прав и свобод ВИЧ
-
инфицированных. Те
стируемыйнаправляется в Центр
по профилактике и борьбе со СПИД.

5.11.1.2. Лицо, у которого выявлена ВИЧ
-
инфекция, уведомляется ко
н-
сультантом о результатах тестирования. Специалист сообщает положител
ь-
ный результат теста в ясной и краткой форме, предоставляе
т время для во
с-
приятия этого

известия,

отвечает

на вопросы обследуемого.

Разъясняет нео
б-
ходимость соблюдения

мер

предосторожности

с

целью

исключения

распространения ВИЧ
-
инфекции, о гарантиях оказания медицинской
пом
о
щи, лечения, соблюдения прав и свобод ВИ
Ч
-
инфицированных, а также
об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо
заражение другого лица. Тестируемый направляется для установления диа
г-
ноза ВИЧ
-
инфекции, оказания медицинской помощи в Центр по профила
к-
тике и борьбе со СПИД.

5.11.2. Результаты исследования по телефону не сообщаются.

5.11.3. Диагноз болезни, вызванной вирусом иммунодефицита челов
е-
ка, у
с
танавливается врачом Центра по профилактике и борьбе со СПИД или
упо
л
номоченным врачом ЛПО на основании комплекса эпидемиологич
еских
данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследов
а-
ний. Диагноз ВИЧ
-
инфекции сообщается пациенту врачом, (желательно вр
а-
чом
-
инфекционистом, врачом
-
эпидемиологом или психологом) в ходе ко
н-
сультирования пациента в Центре профилактики
и борьбы со СПИД или
уполном
о
ченном ЛПО. Пациент письменно уведомляется о выявлении ВИЧ
-
инфекции, и ему предоставляется информация по данной проблеме. В случае
выявления ВИЧ у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет уведомляются их
родители или законные п
редставители.



VI. Организация диспансерного наблюдения за больными ВИЧ
-
инфекцией


6.1. Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ
-
инфицированными п
а-
циент
а
ми является увеличение продолжительности и сохранение качества их
жизни. Основными задачами являются форм
ирование приверженности ди
с-
пансерному наблюдению, своевременное выявление у них показаний к н
а-
значению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению
вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медици
н-
ской помощи, в том числе пс
ихологической поддержки и лечению сопутс
т-
вующих забол
е
ваний.

6.2.
ВИЧ
-
инфицированные лица подлежат приглашению на пе
р-
вичное и периодические обследования, но при этом не должно нар
у-
шаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право
наблюдат
ься в медицинском учреждении по собственному выбору, в
ы-
раженному в письменной форме.

6.3. Лица с установленным диагнозом ВИЧ
-
инфекции должны быть
взяты на диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ
-
инфекции. Диспансерное
набл
ю
дение осуществляет ЛПО, уполномочен
ное распорядительным актом
органа управления здравоохранением

субъекта Российской Федерации.

Диспансерное наблюдение может также осуществляться

во ФГУН, на
базе которых функционируют федеральный и окружные центры по проф
и-
лактике и борьбе со СПИД, и в ФГУ Р
еспубликанская клиническая инфекц
и-
онная больница (г. Санкт
-
Петербург).

6.4. По каждому случаю ВИЧ
-
инфекции (в том числе при выявлении
пол
о
жительного результата лабораторного исследования на ВИЧ
-
инфекцию
секционного материала) проводится эпидемиологическое
расследование сп
е-
циалистами центра СПИД и, при необходимости, специалистами органов,
осуществляющих государственный эпидемиологический надзор. На основ
а-
нии результатов эпидемиологического расследования дается заключение о
причинах заболевания, источниках и
нфекции, ведущих путях и факторах п
е-
редачи ВИЧ
-
инфекции, обусловивших возникновение заболеваний. С учетом
этого заключения разрабатывается и реализуется комплекс профилактич
е-
ских и противоэпидемических мероприятий, включающих обучение инфиц
и-
рованных ВИЧ и
контактных лиц, назначение средств специфической и н
е-
специфической профилактики.

6.4.1.

При подозрении на внутрибольничное инфицирование эпидеми
о-
логическое расследование проводится специалистами органов, осущест
в-
ляющих государственный эпидемиологический на
дзор, совместно со специ
а-
листами Центров СПИД и/или специалистами ФГУН, на базе которых фун
к-
ционир
у
ют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со
СПИД, ФГУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г.
Санкт
-
Петербург),

с привлечением
необходимых экспертов.

По каждому случаю внутрибольничного инфицирования осуществл
я-
ется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по
лок
а
лизации очага и недопу
щению дальнейшего распространения инфекции,
с
о
ставляется «Акт эпидемиологиче
ского расследования».

6.4.2. Эпидемиологическое расследование в отношении половых пар
т-
неров и партнеров по употреблению наркотиков проводится методом «оп
о-
вещения партнеров» (в случае обнаружения ВИЧ
-
инфицированного лица
проводится идентификация контактных
лиц, с ними проводится индивид
у-
альное консультирование по вопросам профилактики ВИЧ
-
инфекции). И
н-
фицированному ВИЧ предоставляется возможность либо самостоятельно с
о-
общить партнерам о риске заражения ВИЧ и пригласить на консультиров
а-
ние в центр СПИД, либо
предоставить консультанту контактную информ
а-
цию о партнерах (обычно имя и телефон партнера) для приглашения на ко
н-
сультирование. Консультант должен неукоснительно следовать принципу
анонимности информации и гарантировать первому и всем последующим
участн
и
к
ам оповещения полную конфиденциальность.

6.5. Диспансерное наблюдение за детьми осуществляет врач педиатр
Центра СПИД совместно с врачом
-
педиатром ЛПО.

6.6. Во время приема врач проводит психологическую адаптацию п
а-
циента, определяет полноту обследования и
лечения, оценивает и формирует
пр
и
верженность к терапии.

6.7. Консультирование по вопросам ВИЧ
-
инфекции проводят при ка
ж-
дом обследовании больного ВИЧ
-
инфекцией в рамках диспансерного набл
ю-
дения за ним.

6.7.1. При наблюдении ВИЧ
-
инфицированных детей провод
ят консул
ь-
тирование лиц, осуществляющих уход за ребенком, и лиц, несущих юрид
и-
ческую ответственность за ребенка. Консультирование ребенка по вопросам
ВИЧ
-
инфекции проводится в соответствии с возрастными особенностями.


6.8. При диспансерном наблюдении пров
одят консультирование, пл
а-
новые обследования до назначения антиретровирусной терапии, и при пр
о-
ведении антиретровирусной терапии, согласно существующим стандартам,
рекомендациям и протоколам.
Необходимо обеспечить регулярное обсл
е-
дование инфицированных ВИЧ
на туберкулез (не реже 1 раза в 6 мес
я-
цев
) и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики т
у-
беркулеза и пневмоцистной пневмонии всем нуждающимся в соответствии с
требов
а
ниями нормативных документов.

6.9.
Лечение больных ВИЧ
-
инфекцией прово
дится на добровол
ь-
ной основе
и включает в себя следующие направления: психосоциальная
адаптация пациента, антиретровирусная терапия, химиопрофилактика вт
о-
ричных заболев
а
ний, лечение вторичных и сопутствующих заболеваний.

6.9.1. Антиретровирусная терапия яв
ляется этиотропной терапией
ВИЧ
-
инфекции, проводится пожизненно. Ее назначение и контроль эффе
к-
тивн
о
сти и безопасности осуществляется Центром по профилактике и борьбе
со СПИД субъекта Российской Федерации. Эту функцию могут осуществлять
ФГУН, на базе котор
ых функционируют федеральный и

окружные центры по
профилактике и борьбе со СПИД; ФГУ Республиканская клиническая и
н-
фекционная больница (г. Санкт
-
Петербург), а также ЛПО под методическим
руководством Центра СПИД.

6.9.2. Для оценки эффективности и безопаснос
ти АРТ в рамках диспа
н-
серного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагру
з-
ки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования
крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием
эффективности АРТ является
снижение вирусной нагрузки до неопределя
е-
мого уровня.

6.9.3.
Эффективная (с достижением неопределяемого уровня в
и-
русной нагрузки) антиретровирусная терапия является,в том числе, и
профилактической мерой, снижающей опасность пациента как исто
ч-
ника инфекции
.

6.10.
При выявлении инфицированных ВИЧ, находящихся на ст
а-
ционарном лечении, следует обеспечить проведение им консультации
врача
-
инфекциониста Центра СПИД, лабораторных исследований, н
е-
обходимых для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о н
а-
знач
ении антире
т
ровирусной терапии.

6.11. С целью повышения эффективности диспансерного наблюдения и
формирования приверженности к антиретровирусной терапии должен и
с-
пользоваться мультипрофессиональный подход с привлечением лечащего
врача, медицинской сестры,
узких медицинских специалистов, психологов,
соц
и
альных работников, подготовленных консультантов из числа ВИЧ
-
инфицированных. Формирование приверженности пациентов диспансерному
наблюдению осуществляется на основе технологии консультирования в ра
м-
ках пациен
т
-
центрированного подхода.



VII. Государственный санитарно
-
эпидемиологический надзор за ВИЧ
-
инфекцией


7.1. Эпидемиологический надзор за ВИЧ
-
инфекцией

это система п
о-
стоянного динамического и многоаспектного слежения за динамикой и
структурой заболеваемо
сти (инфицированности) данной инфекционной б
о-
лезнью, возникающей в человеческой популяции в связи с особенностью п
а-
тогенного агента (биологический фактор), вызвавшего инфекционный пр
о-
цесс, и различными социально
-
демографическими и поведенческими хара
к-
теристиками людей.

7.2. Целью государственного санитарно
-
эпидемиологического надзора
за ВИЧ
-
инфекцией является оценка эпидемиологической ситуации, тенде
н-
ций развития эпидемического процесса; слежение за охватом населения пр
о-
филактикой, диспансерным наблюде
нием, лечением и поддержкой при ВИЧ
-
инфекции,эффективностью проводимых мероприятий для принятия упра
в-
ленческих решений и разработкой адекватных санитарно
-
противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на
снижение заболеваемости ВИЧ
-
инфек
цией; предупреждение формирования
групповых заболеваний ВИЧ
-
инфекцией, тяжелых форм и летальных исх
о-
дов.

7.3. Государственный санитарно
-
эпидемиологический надзор за ВИЧ
-
инфекцией проводится органами, осуществляющими государственный сан
и-
тарно
-
эпидемиологиче
ский надзор.

7.4. Выявление, учет и регистрация больных ВИЧ
-
инфекцией и обсл
е-
дований на ВИЧ проводится в соответствии с установленными требовани
я-
ми.

7.4.1. Каждый случай заболевания ВИЧ
-
инфекцией (положительный
резул
ь
тат исследования в иммуноблоте) подлежи
т регистрации и учету по
месту выявления в ЛПО независимо от ведомственной принадлежности и
форм собственности. Учет по месту жительства пациента ведется для орган
и-
зации диспансерного наблюдения и лечения.

7.4.2. Информация о положительном результате иссле
дования крови на
ВИЧ в иммунном блотинге из референс
-
лаборатории передается в скрини
н-
говую лабораторию и/или ЛПО, направившее материал на исследование, а
также в территориальные органы, осуществляющие государственный сан
и-
тарно
-
эпидемиологический надзор,

Фе
деральный научно
-
методический
центр по профилактике и борьбе со СПИД. При выявлении ВИЧ
-
инфекции у
иногородних жителей Российской Федерации, информация передается в те
р-
риториальный центр по профилактике и борьбе со СПИД по месту постоя
н-
ной регистрации паци
ента.

7.4.3. При получении положительного результата исследования на ВИЧ
у донора крови, органов и тканей информация из референс
-
лаборатории п
е-
редается в течение 24

часов по телефону в учреждения службы крови (ста
н-
ции переливания крови, отделения переливан
ия крови) и в территориальные
о
р
ганы, осуществляющие государственный санитарно
-
эпидемиологический
надзор .

7.4.4. Внеочередное донесение о каждом случае заражения ВИЧ в л
е-
чебно
-
профилактических организациях или подозрения на него передается
органам, осущес
твляющим государственный санитарно
-
эпидемиологический
надзор по субъекту Российской Федерации, в Федеральный орган, осущест
в-
ляющий санитарно
-
эпидемиологический надзор в Российской Федерации и
Федеральный научно
-
методический центр по профилактике и борьбе с
о
СПИД.

По завершению эпидрасследования Акт эпидемиологического рассл
е-
дования направляется в Федеральный орган осуществляющий санитарно
-
эпидемиологический надзор в Российской Федерации и Федеральный нау
ч-
но
-
методический центр по профилактике и борьбе со СПИ
Д.

7.4.5. ЛПО, изменившая или уточнившая диагноз, подает вторичное
донес
е
ние на больного ВИЧ
-
инфекцией в Федеральный научно
-
методический центр по профилактике и борьбе со СПИД и территориальный
центр по профила
к
тике и борьбе со СПИД по месту постоянной рег
истрации
пациента, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления в
случае:


установления причин заражения ВИЧ
-
инфицированного,



установления диагноза СПИД,


установления смерти ВИЧ
-
инфицированного или больного СПИД,



смены места жительств
а пациента,


снятия диагноза ВИЧ
-
инфекции,


заключения о наличии или отсутствии ВИЧ
-
инфекции у ребенка, р
о-
жден
ного ВИЧ
-
инфицированной матерью.


7.5. ЛПО, имеющие лаборатории, проводящие исследования на ВИЧ,
независимо от организационно
-
правовых форм, форм
собственности и в
е-
домственной принадлежности, в том числе ФГУН, на базе которых функци
о-
нируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со
СПИД, ФГУ «Республиканская клиническая инфекционная больница» пре
д-
ставляют сведения о результатах иссле
дования крови на антитела к ВИЧ (м
е-
сячная форма №4 федерального государственного статистического наблюд
е-
ния) центру по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Фед
е-
рации, на территории которого проводится тестирование на ВИЧ.

7.6. Органы, осуществ
ляющие санитарно
-
эпидемиологический надзор
по субъектам Российской Федерации, органы управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации обеспечивают проведение мониторинга и
оценку эффективности мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ
-
инфекции в
субъекте Российской Федерации в соответствии с утвержденн
ы-
ми индикаторами, и направляют результаты мониторинга в Федеральный о
р-
ган, осуществляющий санитарно
-
эпидемиологический надзор в соответствии
с установленными

требованиями.


7.7. Предоставление сведен
ий о диагнозе ВИЧ
-
инфекции без согласия
гражданина или его законного представителя допускается в случаях, пред
у-
смо
т
ренных законодательством Российской Федерации:



в целях обследования и лечения гражданина, не способного из
-
за св
о-
его с
о
стояния выразить сво
ю волю;



при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых
отра
в
лений и поражений;



по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с
пр
о
ведением расследования или судебным разбирательством;

-

по запросу военных комиссариато
в или военно
-
медицинской службы;



в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 18 лет
для информирования его родителей или законных представителей;



при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью
гра
ж
данина причинен в резуль
тате противоправных действий.

С письменного согласия гражданина или его законного представителя
допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим
гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и л
е-
чения пациента, для п
роведения научных исследований, публикации в нау
ч-
ной л
и
тературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных
целях.



VIII. Санитарно
-
противоэпидемические (профилактические) меропри
я-
тия при ВИЧ
-
инфекции


Профилактика ВИЧ
-
инфекции должна проводи
ться комплексно в о
т-
ношении источников вируса, механизмов,

путей и факторов передачи, а та
к-
же воспр
и
имчивого населения, включая лиц из уязвимых групп населения.



8.1. Мероприятия в эпидемических очагах ВИЧ
-
инфекции


8.1.1. Мероприятия, проводимые в отноше
нии источника ВИЧ
-
инфекции


В отношении выявленного источника ВИЧ
-
инфекции применяются м
е-
роприятия, снижающие вероятность передачи вируса:

8.1.1.1. Своевременное выявление и установление диагноза ВИЧ
-
инфекции.

8.1.1.2. Специфическая терапия антиретровирусн
ыми препаратами по
назначению врача (в том числе профилактическая химиотерапия у береме
н-
ных) снижает вирусную нагрузку у ВИЧ
-
инфицированного и уменьшает риск
п
е
редачи ВИЧ
-
инфекции.

8.1.1.3. Направление на обследование и лечение ИППП инфицирова
н-
ного ВИЧ уме
ньшает риск передачи половым путем.

8.1.1.4. Направление потребителей инъекционных наркотиков на леч
е-
ние наркотической зависимости снижает активность источника в передаче
вируса при использовании наркотиков.

8.1.1.5. Запрет на въезд и депортация ВИЧ
-
инфици
рованных иностра
н-
ных граждан в порядке, установленном законодательством Российской Ф
е-
дер
а
ции, сокращает число источников инфекции на территории страны.



8.1.2. Мероприятия в отношении механизмов,


путей и факторов перед
а
чи


8.1.2.1. Проведение дезинфекции
и стерилизация медицинского инс
т-
рументария и оборудования в медицинских учреждениях, а также оборуд
о-
вания и инструментария в парикмахерских, косметологических салонах, с
а-
лонах, осуществляющих пирсинг и татуаж, применение одноразового инс
т-
румент
а
рия.

8.1.2
.2. Обеспечение и контроль за безопасностью практик медици
н-
ских м
а
нипуляций и использованием барьерных методов защиты.

8.1.2.3. Обследование доноров крови и любых других донорских мат
е-
риалов на наличие антител к ВИЧ при каждой сдаче донорского материала,
к
арантинизация препаратов крови и выбраковка инфицированного донорск
о-
го материала. Пожизненное отстранение ВИЧ
-
инфицированных и позити
в-
ных в ИФА при референс
-
исследовании от сдачи крови, плазмы, органов и
тканей.

8.1.2.4. Проведение эпидемиологического расс
ледования при ВИЧ
-
инфекции.

8.1.2.5. Консультирование/обучение населения

как восприимчивого
ко
н
тингента, так и источников инфекции


безопасному или менее опасному
п
о
ведению.

8.1.2.6. Профилактическая работа суязвимыми группами населения
(ПИН, КСР, МСМ и
др.).

8.1.2.7. Предотвращение контакта ребенка с биологическими жидк
о-
стями матери должно сочетаться с назначением АРВ препаратов и достигае
т-
ся:


во время родов при плановом проведении кесарева сечения у ВИЧ
-
инфицированных женщин;


после родов путем замены
грудного вскармливания ребенка ВИЧ
-
инфицированной матери на искусственное.

8.1.2.8. По желаниюинфицированной ВИЧ женщины ей может быть
оказана помощь по профилактике нежелательной беременности.



8.1.3. Меры в отношении восприимчивого контингента


8.1.3.1
. Контактными лицами при ВИЧ
-
инфекции считаются лица,
имевшие возможность инфицироваться исходя из известных

механизмов, п
у-
тей и фа
к
торов передачи возбудителя инфекции. Установление максимально
полного круга лиц, имевших контакты с ВИЧ
-
инфицированным, позв
оляет
информировать о методах и способах защиты от заражения ВИЧв ходе дот
е-
стового консультирования и обследования на ВИЧ
-
инфекцию.

8.1.3.2. Обучение безопасному поведению в плане заражения ВИЧ
-
инфекцией является основной мерой профилактики ВИЧ
-
инфекции ср
еди
контактных лиц и населения.

8.1.3.3. Проведение превентивной химиопрофилактики. Для экстре
н-
ной пр
о
филактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ
-
инфекцией,назначают антиретровирусные препараты, в том числе: новоро
ж-
денным ВИЧ
-
инфицированн
ых матерей, медработникам и другим лицам, п
о-
страдавшим при оказании помощи ВИЧ
-
инфицированным лицам, гражданам
в отношении которых, имеются основания полагать наличие контакта, п
о-
влекшего риск инфицирования ВИЧ.



8.2. Профилактика внутрибольничного инфици
рования ВИЧ



8.2.1. Основой профилактики внутрибольничного инфицирования
ВИЧ
-
инфекцией является соблюдение противоэпидемического режима в л
е-
чебно
-
профилактических учреждениях в соответствии с установленными
требованиями (САНПИН 2.1.3.2630
-
10 "Санитарно
-
эп
идемиологические тр
е-
бования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», з
а-
регистрированного в Минюсте России 9 августа 2010 г. №18094). Профила
к-
тические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент
расценивается как потенциа
льный источник гемоконтактных инфекций (г
е-
патит B, C, ВИЧ и других).

8.2.2. Контроль и оценка состояния противоэпидемического режима в
ЛПО проводится органами, осуществляющими государственный санитарно
-
эпидемиологический надзор.

8.2.2.1. В целях профилакти
ки внутрибольничной передачи ВИЧ
-
инфекции необходимо обеспечить:

8.2.2.1.1. Соблюдениеустановленных требований к дезинфекции, пред
-
стерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения,
а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению
и транспортиров
а-
нию медицинских отходов, образующихся в ЛПО.

8.2.2.1.2. Оснащение необходимым медицинским и санитарно
-
техническим оборудованием, современным атравматическим медицинским
инструмент
а
рием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной

защиты (специальная одежда, перчатки и т.д.) в соответствии с нормативно
-
методическими документами. Изделия однократного применения после и
с-
пользования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззаражив
а-
нию/обезвреживанию, их повторное использование запрещ
ается.

8.2.2.1.3. При подозрении на случай внутрибольничного заражения
ВИЧ
-
инфекцией в ЛПО проводится комплекс профилактических и против
о-
эпид
е
мических мероприятий:

8.2.2.1.4. Внеплановое санитарно
-
эпидемиологического расследование
пр
о
водится с целью выявле
ния источника, факторов передачи, установления
круга контактных лиц, как среди персонала, так и среди пациентов, нах
о-
дившихся в равных условиях с учетом риска возможного

инфицирования, и
реализации комплекса профилактических и противоэпидемических мер
о-
прия
тий по предупреждению инфицирования в условиях ЛПО.



8.3. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ


С целью профилактики профессионального заражения ВИЧ
-
инфекцией
пр
о
водится:

8.3.1. Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций
при в
ы
пол
нении различных видов работ.

8.3.2 Учет случаев получения при исполнении профессиональных об
я-
занностей травм, микротравм персоналом ЛПО, других организаций, авари
й-
ных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и
слиз
и
стые.

8.3.3.При возн
икновении аварийной ситуации на рабочем месте мед
и-
цинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий
по пр
е
дотвращению заражения ВИЧ
-
инфекцией.

8.3.3.1. Действия медицинского работника при аварийной ситуации:


в случае порезов и уколов н
емедленно снять перчатки, вымыть руки с
м
ы
лом под проточной водой, обработать руки 70%
-
м спиртом, смазать ранку
5%
-
м спиртовым раствором йода;


при попадании крови или других биологических жидкостей на ко
ж-
ные покровы это место обрабатывают 70%
-
м спиртом, о
бмывают водой с
мылом и повторно обрабатывают 70%
-
м спиртом;


при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на
сл
и
зистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством
в
о
ды и прополоскать 70% раствором этилового спирта
,
слизи
стую оболочку
носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);


при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на
халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий ра
с-
твор или в бикс (бак) для автоклавирования;


как можно бы
стрее начать прием антиретровирусных препаратов в
целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

8.3.3.2. Необходимо в возможнокороткие сроки после контакта обсл
е-
довать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться п
о-
тенциальным источнико
м заражения и контактировавшее с ним лицо. Обсл
е-
дование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ
-
инфекции и контактир
о-
вавшего лица проводят методом экспресс
-
тестирования на антитела к ВИЧ
после ав
а
рийной ситуации с обязательным направлением образца из той же
по
рции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА.
Образцы
пла
з
мы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным
источн
и
ком заражения, и контактного лица, передают для хранения в
течение 12 м
е
сяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации.

Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным исто
ч-
ником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов,
ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболев
а-
ний, провести консультирование относительно менее ри
скованного повед
е-
ния.Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретр
о-
вирусную терапию.Если пострадавшая

женщина, необходимо провести
тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При о
т-
сутствии уточняющих данных постко
нтактную профилактику начинают н
е-
медленно, при появлении дополнительной информации схема корректируе
т-
ся.

8.3.3.3. Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ а
н-
тире
т
ро
вирусными препаратами:

8.3.3.3.1. Прием антиретровирусных препаратов должен быт
ь начат в
течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

8.3.3.3.2. Стандартная схема постконтактной профилактики заражения
ВИЧ

лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии да
н-
ных пр
е
паратов для начала химиопрофилактики

могу
т использоваться любые
другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить
полноце
н
ную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся
в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно
только при отсутствии других
препаратов. Если единственным из имеющи
х-
ся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза
препарата

0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении
других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если х
и-
м
иопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно
быстрее прове
с
ти исследование на реакцию гиперчувствительности к нему
или провести з
а
мену абакавира на другой НИОТ.


8.3.3.3.3. Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с
ус
тановленными требованиями:



сотрудники ЛПО должны незамедлительно сообщать о каждом ав
а-
рийном случае руководителю подразделения,его заместителю или выш
е-
стоящему руководителю;


травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом
ЛПО и актироват
ься как несчастный случай на производстве с составлением
Акта о несчастном случае на производстве;


следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на прои
з-
водс
т
ве;


необходимо провести эпидрасследование причины травмы и устан
о-
вить связь причины тр
авмы с исполнением медработником служебных об
я-
занн
о
стей;

8.3.3.3.4. Все ЛПО должны быть обеспечены или иметь при необход
и-
мости доступ к экспресс
-
тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам.
Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любом ЛПО п
о
выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Фед
е-
рации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть орг
а-
низовано в течение 2 часов после аварийной ситуации. В уполномоченном
ЛПО должен быть определен специалист, ответс
твенный за хранение ант
и-
ретровирусных препаратов, место их хранения с доступом,

в том числе, в
ночное время и в
ы
ходные дни.



8.4. Профилактика инфицирования ВИЧ при переливании донорской
крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей и при искусстве
н-
н
ом оплодотворении



8.4.1. Профилактика посттрансфузионного инфицирования
ВИЧ,инфицирования ВИЧ

при

пересадке

органов

и

тканей и

при искусстве
н-
ном

оплодотворении включает мероприятия по обеспечению безопасности
при заборе, заготовке, хранению донорской кро
ви и ее компонентов, органов
и тканей, а такжепри использовании донорских материалов.

8.4.2. Заготовка донорской крови и ее компонентов, органов и тканей.

8.4.2.1. Доноры крови, компонентов крови, органов и тканей (в том
числе спермы) допускаются к взятию
донорского материала после изучения
документов и результатов медицинского обследования, подтверждающих
возможность донорства и его безопасность для медицинского применения.

8.4.2.2. При проведении мероприятий по пропаганде донорства плазмы
крови необходимо
проводить разъяснения о необходимости повторного о
б-
следов
а
ния донора через 6 месяцев после донации.

8.4.2.3. Безопасность донорской крови, ее компонентов, донорских о
р-
ганов и тканей подтверждается отрицательными результатами лабораторного
исследования обр
азцов крови доноров, взятых во время каждого забора д
о-
норского материала, на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфе
к-
ций, в том числе ВИЧ, с использованием иммунологических и молекулярно
-
биологических методов.

8.4.2.4. Отбор образцов донорской крови д
ля определения маркеров г
е-
мотрансмиссивных инфекций производится во время процедуры донации
крови и компонентов крови непосредственно из системы с кровью (без н
а-
рушения целостности системы) или специального контейнера
-
спутника для
проб, имеющегося в состав
е этой системы, в вакуумсодержащие (вакуумоо
б-
разующие) одноразовые пробирки, соответствующие применяемым метод
и-
кам исследований. При заборе органов и тканей(в том числе спермы) отбор
образцов крови доноров для определения маркеров гемотрансмиссивных и
н-
фекц
ий производится параллельно процедуре забора донорского материала
(при каждой сдаче донорского материала).

8.4.2.5. При исследовании образца крови донора проводится одновр
е-
менное определение наличия антител к ВИЧ
-
1, 2 и антигена ВИЧ р24. Первое
имм
у
нологич
еское исследование (ИФА) проводится в единичной постановке.
При получении положительного результата анализа соответствующее иссл
е-
дование (ИФА) повторяется два раза с использованием реагентов, применя
е-
мых при первой постановке. В случае получения хотя бы од
ного полож
и-
тельного результата при повторном тестировании на маркеры ВИЧ доно
р-
ский матер
и
ал утилизируют, образец направляют на референс
-
исследование.

8.4.2.6. Запрещается для повторногоанализа сероположительных о
б-
разцов крови использовать тест
-
системы с ме
ньшей чувствительностью и
специфичностью, а также тест
-
системы или методы более низкого покол
е-
ния, чем использовались в первичном анализе.

8.4.2.7. Молекулярно
-
биологические исследования (ПЦР, NAT) пров
о-
дятся дополнительно к обязательным иммунологическим и
сследованиям
(ИФА) на маркеры гемотрансмиссивных инфекций в соответствии с требов
а-
ниями нормативной документации и имеют вспомогательное значение.

8.4.2.8. Первое молекулярно
-
биологическое исследование проводится в
единичной постановке. При получении полож
ительного результата анализа
соответствующее исследование повторяется два раза с использованием ре
а-
гентов, применяемых при первой постановке. В случае получения хотя бы
одного положительного результата при повторном тестировании образец д
о-
норской крови при
знается положительным, донорский материал утилизир
у-
ют.

8.4.2.9. Учреждения здравоохранения, заготавливающие донорскую
кровь и ее компоненты, обязаны развивать систему надлежащей производс
т-
венной практики, гарантирующей качество, эффективность и безопасност
ь
комп
о
нентов крови, включая применение современных методов выявления
маркеров ВИЧ
-
1,2 и вирусных гепатитов и участие в системе внешнего ко
н-
троля качества.

8.4.2.10. Донорскую кровь и ее компоненты передают в медицинские
учре
ж
дения для трансфузий только по
сле повторного(не менее чем через 6
месяцев) обследования донора на наличие маркеров вирусов ВИЧ
-
1,2 и др
у-
гих гемотрансмиссивных инфекций для исключения возможности не выявл
е-
ния инфицирования в период серонегативного окна (карантин). Карантин
и-
зация свежеза
мороженной плазмы осуществляется на срок не менее
180

суток с момента замораживания при температуре ниже минус

25°С. По
истечении срока карантинизации свежезамороженной плазмы проводится
повторное обследование состояния здоровья донора и лабораторное иссле
д
о-
вание крови донора с целью исключения наличия в ней возбудителей гем
о-
трансмисси
в
ных инфекций.

8.4.2.11. Компоненты крови с малым сроком годности (до 1 месяца)
должны забирать от кадровых (повторных) доноров и использовать в период
срока годности. Их безо
пасность должна дополнительно подтверждаться
ПЦР и другими методами NAT
-
технологии. В качестве объекта исследования
в этом случае используется плазма крови (сыворотка) от той же и следующей
дон
а
ции.

8.4.2.12. В качестве дополнительной меры, повышающей виру
сную
безопасность крови и ее компонентов, не заменяя их, допускается примен
е-
ние мет
о
дов инактивации патогенных биологических агентов.

8.4.2.13. Не соответствующие требованиям безопасности или неиспол
ь-
зованные донорская кровь и ее компоненты изолируются и п
одвергаются
утилиз
а
ции, включающей обеззараживание дезинфицирующими растворами
или применение физических методов дезинфекции с помощью оборудования,
разрешенного для этих целей в установленном порядке, а также удаление о
б-
разовавшихся отходов.

8.4.2.14. Дан
ные о донорах крови и ее компонентов, процедурах и оп
е-
рациях, выполняемых на этапах заготовки, переработки, хранения донорской
крови и ее компонентов, а также о результатах исследования донорской кр
о-
ви и ее компонентов регистрируются на бумажном и (или)

эл
ектронном н
о-
сителях. Регистрационные данные хранятся в течение 30 лет и должны быт
ь-
доступны для контроля со стороны регуляторных органов.

8.4.3.При получении организацией донорства крови и ее компонентов
информации о возможном заражении реципиента гемотран
смиссивными и
н-
фекциями необходимо установить донора (доноров), от которого могло пр
о-
изойти заражение, и принять меры для предотвращения использования д
о-
норской крови или ее компонентов, полученных от этого донора (доноров).

8.4.3.1. В случае получения инфо
рмации о возможном заражении рец
и-
пиента гемотрансмиссивными инфекциями проводится анализ предыдущих
случаев донаций за период не менее 12

месяцев, предшествующих последней
донации, повторно анализируется документация, а организация, осущест
в-
ляющая перерабо
тку крови (плазмы), оценивает необходимость отзыва изг
о-
товленных продуктов крови, принимая во внимание вид заболевания, инте
р-
вал времени между донацией и исследованием крови и характеристику пр
о-
дукта.

8.4.4.

При производстве препаратов крови безопасность д
онорской
крови в соответствии с общими принципами подтверждается отрицательн
ы-
ми результатами лабораторного исследования образцов крови доноров, вз
я-
тых во время каждого забора донорского материала, на наличие возбудит
е-
лей гемотрансмиссивных инфекций, в том
числе ВИЧ, с использованием и
м-
мунол
о
гических и молекулярно
-
биологических методов.

8.4.4.1. Дополнительно при переработке плазмы для получения преп
а-
ратов крови необходимо исследовать плазму, объединенную в технологич
е-
скую з
а
грузку, на наличие возбудителей г
емотрансмиссивных инфекций.

8.4.4.2. На всех этапах производства должны быть обеспечены меры по
пр
о
слеживанию донаций плазмы крови, включенных в котловую загрузку,
отходы производства (утилизируемые или передаваемые на другие произво
д-
ства) и готовое лекарс
твенное средство.

8.4.4.3. Вся забракованная при входном контроле плазма для фракци
о-
нир
о
вания подлежит обязательной утилизации.

8.4.5. Проведение переливаний донорской крови и ее компонентов, п
е-
реса
д
ки органов и тканей и искусственного оплодотворения.

8.4.
5.1. Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов,
пересадка органов и тканей и искусственное оплодотворение от доноров, не
о
б
следованных на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в
том числе ВИЧ, с использованием иммунологических и
молекулярно
-
биологических методов.

8.4.5.2. Врач, назначающий гемотрансфузии продуктов крови, должен
раз
ъ
яснить больному или его родственникам существование потенциального
риска передачи вирусных инфекций, включая ВИЧ при гемотрансфузии.

8.4.5.3. Все манип
уляциипо введению гемотрансфузионных сред и пр
е-
паратов крови должны проводить в соответствии с инструкциями по прим
е-
нению и другими нормативными документам.

8.4.5.4. Запрещается введение гемотрансфузионных сред и препаратов
из крови человека из одной упако
вки более чем одному пациенту.

8.4.6. В случае переливания донорской крови, ее компонентов, пер
е-
садки донорских органов и тканей от инфицированного ВИЧ донора неме
д-
ленно (но не позднее 72 часов после переливания/пересадки) необходимо
провести постконтактну
ю химиопрофилактику заражения ВИЧ антиретров
и-
русными препаратами.




8.5. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ
-
инфекции



8.5.1. Выявление ВИЧ
-
инфекции у беременной женщины является п
о-
казан
и
ем к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

8.5
.2. Заражение ребенка от ВИЧ
-
инфицированной матери возможно во
вр
е
мя беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время
родов и при грудном вскармливании.

8.5.3. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения
проф
и
лактических м
ероприятий составляет 20

40%.

8.5.4. Применение превентивных медицинских вмешательств позволяет
снизить риск инфицирования ребенка от матери до 1

2% даже на поздних
стад
и
ях ВИЧ
-
инфекции.

8.5.5. Максимальная эффективность профилактических мероприятий,
напра
вленных на предотвращение передачи ВИЧ
-
инфекции от матери ребе
н-
ку, достигается снижением вирусной нагрузки в крови матери до неопред
е-
ляемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращением конта
к-
та ребенка с биологическими жидкостями матери (во вр
емя и после родов


кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

8.5.6. Для сниженияколичества вируса в крови беременной необходимо
пр
о
вести консультирование и назначить антиретровирусные препараты.

8.5.7. В целях предотвращения контакта крови и других
тканей матери
и р
е
бенка необходимо:

8.5.7.1. Проводить родоразрешение при вирусной нагрузке у матери
более 1.000 копий РНК ВИЧ/мл плазмы, или, если она неизвестна, путем
планового кесарева сечения: по достижении 38
-
й недели беременности, до
начала родовой
деятельности и излития околоплодных вод. При естестве
н-
ных родах с
о
кратить безводный период до 4

6 часов.

8.5.7.2. Мотивировать инфицированную ВИЧ женщину на отказ от
грудного вскармливания новорожденного и прикладывания к груди.

8.5.8. Медикаментозная проф
илактика передачи ВИЧ
-
инфекции от м
а-
тери ребенку (химиопрофилактика) заключается в назначении антиретров
и-
русных препаратов матери и ребенку. Антиретровирусные препараты
(АРВП) назначаются женщине с 26

28
-
й недели беременности (если у же
н-
щины нет показаний
для назначения постоянной антиретровирусной тер
а-
пии), во время р
о
дов и ребенку после рождения.

8.5.8. 1. Показанияк назначению АРВП у женщины и ребенка:


наличие ВИЧ
-
инфекции у беременной;


положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у бер
е-
мен
ной, в том числе с использованием экспресс
-
тестов;


эпидемиологические показания у беременной (при отрицательном

результате обследования на ВИЧ и наличии риска заражения ВИЧ в
после
д
ние 12 недель).

8.5.8.2. Для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку
во время
беременности и родов назначается схема из трех антиретровирусных преп
а-
ратов: 2

нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы + 1 ненукле
о-
зидный ингибитор обратной транскриптазы или 1 бустированный ингибитор
проте
а
зы. В процессе химиопрофилактики
антиретровирусными препаратами
осуществляется комплексный контроль эффективности и безопасности тер
а-
пии по стандартной схеме.

8.5.8.3. Химиопрофилактика назначается всем детям инфицированных
ВИЧ матерей с первых часовжизни, но не позднее 72 часов после рож
дения
или с момента последнего вскармливания материнским молоком (при усл
о-
вии его последующей отмены). Выбор схемы антиретровирусной профила
к-
тики у ребенка определяется полнотой проведения и качеством химиопроф
и-
лактики у матери во время беременности, схема
включает 1 или 3 препарата.





8.6. Профилактика ВИЧ
-
инфекции в организациях бытового обслуж
и-
вания


8.6.1. Профилактика ВИЧ
-
инфекции в организациях бытового облуж
и-
вания (парикмахерских, маникюрных, педикюрных, косметологических с
а-
лонах, кабинетах и др.),
независимо от ведомственной принадлежности и
форм со
б
ственности, обеспечивается в соответствии с требованиями СанПиН
2.1.2. 2631
-
10 «Санитарно
-
эпидемиологические требования к размещению,
устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы организаций ко
м-
мунально
-
бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметич
е-
ские услуги», зарегистрированного Министерством юстиции Российской Ф
е-
дерации 06.07.2010, регистрационный номер 17694.

8.6.2. Организация и проведение производственного контроля возлаг
а-
ется
на руководителя организации.



IX. Гигиеническое воспитание населения


9.1. Гигиеническое воспитание населения является одним из основных
методов профилактики ВИЧ
-
инфекции. Ни одно мероприятие по отдельн
о-
сти не может предотвратить или остановить эпидемию
ВИЧ
-
инфекции в р
е-
гионе.

Должна проводиться комплексная, адресная программа профилактики,
леч
е
ния и ухода для различных групп населения.

9.2. Гигиеническое воспитание населения включает в себя: предоста
в-
ление населению подробной информации о ВИЧ
-
инфекции, м
ерах неспец
и-
фич
е
ской профилактики ВИЧ
-
инфекции, основных симптомах заболевания,
важности своевременного выявления заболевших лиц, необходимостью вз
я-
тия их на диспансерный учет и других мероприятий с использованием
средств массовой информации, листовок, пла
катов, бюллетеней, проведен
и-
ем индивидуальной работы, направленной на формирование поведения, м
е-
нее опа
с
ного в отношении заражения ВИЧ.

9.3. Обучение населения должно включать освещение всех подходов
без
о
пасного и менее опасного поведения в плане заражения
ВИЧ
-
инфекцией:
безопасности сексуального поведения, безопасности парентеральных вмеш
а-
тельств, профессиональной безопасности.

9.4. Профилактическую работу среди населения проводят органы и у
ч-
режд
е
ния Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, орга
ны и
учреждения здравоохранения, в том числе: центры по профилактике и бор
ь-
бы со СПИД, наркологические диспансеры и наркологические реабилитац
и-
онные центры, кожно
-
венерологические диспансеры, женские консультации
и перинатальные центры, центры медицинской
профилактики, центры здор
о-
вья, работодатели, неправительственные и другие организации под метод
и-
ческим руководством центра СПИД.

9.5. ЛПО, независимо от ведомственного подчинения, должны иметь в
доступном для больных и посетителей месте наглядную агитацию
по пред
у-
преждению заражения ВИЧ, предупреждению потребления наркотиков, и
н-
формацию о деятельности медицинских учреждений и общественных орг
а-
низаций, оказывающих помощь инфицированным ВИЧ людям, употребля
ю-
щим психоактивные вещества, лицам, оказывающим сексу
альные услуги за
плату, жертвам насилия, и номера телефонов доверия.

9.6. Учебные программы образовательных учреждений (муниципал
ь-
ные образовательные учреждения, высшие учебные заведения, средние сп
е-
циальные учебные заведения, учреждения начальной професси
ональной по
д-
готовки, профессиональные училища) должны включать вопросы профила
к-
тики ВИЧ
-
инфекции.

9.7. Необходимо обеспечить внедрение профилактических программ по
ВИЧ
-
инфекции на рабочем месте.

9.8. Необходимо обеспечить внедрение профилактических програм
м по
ВИЧ
-
инфекции среди групп населения с высоким риском заражения ВИЧ
(потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие сексуальные
контакты с мужчинами, работники коммерческого секса).


Приложенные файлы

  • pdf 11012976
    Размер файла: 336 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий