Цель настоящего исследования заключалась в изучении активности процессов ПОЛ-АОЗ в крови у пациенток с ДМ в различные фазы менструального цикла.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
актуаль’ые про…лемы здравоохра’е’ия
Н›зп‹‰з‹ з жгнпнбы‹ ›‹‰шз‰ «‹б‹пн-ЗЯоЯг‰нвн п‹взн‰Я ПУ
О‹прзрсзптюшЯю онглыч‹ц‰Яю кзлуЯ㋉ноЯсзю
з а‹п‹л‹‰‰нрсы
//
Н бжЯзлнрбюжз хзпйЯгзЯ‰‰ыф з нбЯпзЯкы‰ыф хзйкнб
б взонсЯкЯлзц‹рйни п‹вткюхзз п‹опнгтйхзз
&ьйро‹пз닉сЯкы‰н‹ зррк‹гнбЯ‰з‹)
02
Пнкы нйзркзс‹кы‰нвн рсп‹ррЯ б оЯсн⋉‹ж‹ в‹рснжЯ
1/
р узапнЯ㋉нлни з узапнЯ㋉нлЯснжнл лнкнц‰ни ›‹к‹жы
15
Кол›сникова Л, И,* Осипова Е, В,* Гр›б›нкина Л, А,*, П›трова В, А*
Нйзркзс‹кы‰ыи рсп‹рр опз гзуутж‰ни лЯрсноЯсзз б пЯжкзц‰ы‹
уЯжы 닉рсптЯкы‰нвн хзйкЯ
2/
«нбп‹л‹‰‰ы‹ ‰ЯопЯбꋉзю рнб‹пч‹‰рсбнбЯ‰зю о‹пз‰ЯсЯкы‰ни
онлншз т ›‹‰шз‰ р н›зз‹л
24
т анкы‰ыф р опнкЯорнл ⋉зсЯкзи ‰Я у퉋 Я‰нлЯкзи пЯжбзсзю
з нрс‹нфн‰гпнжЯ онюр‰зц‰нвн нсг‹кЯ онжбн‰нц‰зйЯ
30
П‹х‹‰жзпт‹лыи
‰Ятц‰н-опЯйсзц‹рйзи
›тп‰Як
Нр‰нбЯ‰ б /665 внгт
б «Я‰йс-О‹с‹патпв‹
GQQL /34.-256.
Z. Akus. Zen. Bolezn. (1887)
Органъ акушерско-гинекологическо
го общества Санктъ-Петербурга
при содействии:
Ассоциации акушеров-гинекологов
Санкт-Петербурга и Ленинградской обл.;
НИИ АиГ им. Д. О. Отта РАМН;
Российской военно-медицинской
академии МО РФ;
Северо-Западного отделения Россий-
ской академии медицинских наук.
GQQL /462–.24/
Z. Akus. Zen. Bolezn. (1997, Print)
ИжгЯс‹кы
ООО «Издательство Н-Л»
Д›‹йбЯпсЯкы‰н‹ зжгЯ‰з‹
Рекомендован ВАК для публикаций
основное содержание докторских
диссертаций.
На обложке – богиня Юнона
(римск., греч. – Гера), главная
богиня Олимпа, богиня брака
и супружеских уз, помощница
беременных и родильниц.
Благословляет мать во время
рождения детей. Посылает супругам
многочисленное потомство.
Римская
копия греческой
статуи работы Праксителя.
Рим. Национальный музей.
Полное или частичное воспроизведение материалов,
только с письменного разрешения редакции.
Ссылка на
обязательна.
Свидетельство № 227880 от 20.02.2002
ФИПС
Роспатента
ООО «Издательство Н-Л»
снл
JTG
быотрй
П‹гЯйхз퉉Яю йнкк‹взю
акад. РАМН, засл. деят. науки РФ,
проф.
Э. К. Айламазян
(гл. редактор);
засл. деят. науки РФ,
М. А. Репина
(зам. гл. редактора);
(зам. гл. редактора);
д-р мед. наук
В. Ф. Беженарь
(отв. секретарь);
д-р мед. наук
В. М. Бобков
(отв. секретарь);
проф.
Т. В. Беляева
акад. РАМН, проф.
Ю. А. Гуркин
проф.
И. И. Евсюкова
чл.-корр. РАМН
проф.
В. И. Краснопольский
акад. РАМН, проф.
Г. Т. Сухих
засл. деят. науки РФ, проф.
В. В. Потин
акад. РАМН, проф.
Г. М. Савельева
проф.
Г. А. Савицкий
проф.
М. А. Тарасова
П‹гЯйхз퉉ыи рнб‹с
Абашин В. Г.
(С.-Петербург)
Аржанова О. Н.
(С.-Петербург)
Баранов А. Н.
(Архангельск)
Гайдуков С. Н.
(С.-Петербург)
Кира Е. Ф.
(Москва)
Константинова Н. Н.
(С.-Петербург)
Костючек Д. Ф.
(С.-Петербург)
Ниаури Д. А.
(С.-Петербург)
Новиков Б. Н.
(С.-Петербург)
Павлова Н. Г.
(С.-Петербург)
Радзинский В. Е.
(Москва)
Савичева А. М.
(С.-Петербург)
Сельков С. А.
(С.-Петербург)
Сафронова М. М.
(С.-Петербург)
Сметник В. П.
(Москва)
Урманчеева А. Ф.
(С.-Петербург)
П‹
гЯйхзю
Родин В
. Г.
(ген. директор)
Родина А. В.
(ведущий редактор)
Прохорова В. С.
(перевод)
Думова Е. Н.
(корректор)
Яковлева С. С.
(верстка)
Агп‹
р п‹гЯйхзз
Россия, 198
152, Санкт-Петербург,
Автовская ул., 17, офис 5А
тел.: +7
факс: +7 (812) 784-97-51
http://www.jowd.ru
Журнал зарегистрирован Государственным
комитетом РФ по печати
№ 016387 от 21 июля 1997 г.
Распространяется по подписке
Печатная версия (бумажная) – индекс издания по
каталогу
агентства «Роспечать»
Подписка на электронную версию –
http://www.elibrary.ru;
Подписка на бумажную версию в Интернет –
http://www.setbook.ru
Формат 60 х 90
. Усл.-печ. л. 15,5.
Тираж 700 экз. Цена свободная.
Оригинал-макет изготовлен ООО «Издательство Н-Л».
Отпечатано ООО «Светлица».
ЗЯанк‹бЯ‰зю р‹пгхЯ з а‹п‹л‹‰‰нрсы
&б онлншы опЯйсзц‹рйнлт бпЯцт)
4.
«нбп‹л‹‰‰ы‹ Яро‹йсы п‹опнгтйсзб‰нвн жгнпнбыю
г‹бнц‹й з г‹бтч‹й
44
В‹‰‹сзц‹рйз‹ Яро‹йсы оп‹гпЯронкн›‹‰‰нрсз й в‹рснжт
52
из и–тории меди
К зрснйЯл опз닉‹‰зю кЯоЯпнрйнозз б в牋йнкнвзз
&нц‹пй зрснпзз)
65
Гз‰Ярсзю ПнлЯ‰нбыф8 Яйтч‹прйзи Я‰Я뉋ж
&ЧЯрсы GG8 нс ДйЯс‹пз‰ы GG гн Ак‹йрЯ‰гпы У‹гнпнб‰ы)
72
’ау
Бы‹жг‰н‹ жЯр‹гЯ‰з‹ Наш‹рсбЯ Яйтч‹пнб-в牋йнкнвнб «Я‰йс-
О‹с‹патпвЯ з «‹б‹пн-ЗЯоЯг‰нвн п‹взн‰Я ПУ нс /7 Яоп‹кю
0..5 внгЯ* ЛтплЯ‰рй
/.3
–пра
«зрс‹лЯсзжзпнбЯ‰‰ыи онпюгйнбыи тйЯжЯс‹кы рсЯс‹и*
нотакзйнбЯ‰‰ыф б ›тп‰Як‹ &снл JTG* 0..5 внг)
//1
АкуЯбзс‰ыи з닉‰ни тйЯжЯс‹кы &снл JTG* 0..5 внг)
//5
ОпЯбзкЯ гкю Ябснпнб &зжгЯс‹кырйзи гнвнбнп)
//6
ОнкзсзйЯ ›тп‰ЯкЯ
/0/
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
НЕИПДМИД И ЗГНПНБ”Д ЕДМ–ИМ
«ДБДПН-ЗАОАГМНВН ПДВИНМА ПУ
Л, А, УзчлЯ‰* Б, Л, «‹гнб
Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова:
кафедра и клиника факультетской хирургии
ктуаль’ые про…лемы
здравоохра’е’ия
■ В резюме Еврокомиссии ВОЗ по
проблемам ожирения указано, что эпидемия
ожирения в Европе представляет собой
беспрецедентную проблему. Согласно
прогнозам, к 2010 году от ожирения
будут страдать 150 миллионов взрослых
и до одной трети детей. В связи с этим
существует важная и острая задача реальной
оценки распространенности ожирения
с выявлением причинно-следственных
связей среди населения России, в частности
Северо-Западного региона. Обследовано
12989 пациентов. В группе 3768 человек
(мужчин — 1443, женщин — 2325) изучены
особенности распространенности ожирения
среди населения. В группе 6949 больных
(5275 женщин и 1674 мужчины) с
имеющимися различиями лишь по степени
ожирения, типу сахарного диабета (СД) и
артериальной гипертензии (АГ), выявлены
закономерности. В группе 2272 больных
(женщин — 1248, мужчин — 1024) с
мозговым инсультом, анализированы их
основные причины. Все группы подверглись
многофакторному анализу. Полученные
данные указывают, что 27,3 % женщин и
14,3 % мужчин страдают ожирением, а на
долю 2 и 3 степени приходится 2,5 % мужчин
и 8 % женщин. При этом абдоминальный
тип ожирения характерен для 28,8 %
женщин. АГ среди женщин на 7,7 % выше
среднего показателя по России. Выявлена
прямая корреляция степени АГ с частотой
развития инсультов и ожирения. Анализ
структуры индекса массы тела (ИМТ)
показал, что нормальную массу тела имеют
почти половина женщин, больных СД 1 типа
и лишь 13,3 % больных СД 2 типа. Уровень
АГ среди различных типов СД указывает
на высокую зависимость АГ от типа СД,
причем пусковым механизмом является
степень ожирения. Таким образом, Северо-
Западный регион РФ, вместе с темпами
экономического развития, приобретает
«болезни развитого общества».
Полученные данные доказывают
необходимость комплексного лечения
данной ка
тегории пациентов с младших
возрастных групп.
Ключевые слова:
репродуктивное
здоровье; подростки; экстрагенитальная
патология; заболеваемость; профилактика
Еврокомиссией ВОЗ по проблемам ожирения (2007) отме
чено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой
беспрецедентную, недооцененную, плохо изученную и не
полностью осознанную проблему здравоохранения как го
сударственную проблему со значительными экономически
ми последствиями. В странах Европейского региона от про
блем связанных с избыточной массой тела страдают 30–
80
взрослого населения. Распространенность ожирения быс
тро увеличивается, и, согласно прогнозам, к 2010
году от
ожирения будут страдать 150 миллионов взрослых и до од
ной трети детей [16]. Больше всего тучных людей в США:
в этой стране избыточная масса тела зарегистрирована у
более 60
% населения. По подсчетам экспертов, ожирение
является причиной преждевременной смерти около трех
сот тысяч американцев в год [6, 7, 12, 15, 16]. Повышение
уровней ожирения среди детей является еще более тревож
ной тенденцией, при этом молодые люди, особенно с мор
бидным ожирением
(МО)
, имеют серьезные нарушения и в
психосоциальной сфере. Каждый седьмой подросток имеет
значительное ожирение, около 35
% молодых людей в США
и выше 20
% в Европе страдают ожирением с тенденцией к
увеличению его частоты [7, 16]. Данная тенденция усилива
ет эпидемию ожирения среди взрослых и создает растущую
проблему для здоровья следующего поколения, при том что
большинство женщин, особенно с МО, страдают наруше
ниями репродуктивной функции. Однако в отечественной
литературе отсутствуют данные, характеризующие распро
страненность различных типов ожирения среди населения
Северо-Запада РФ. Недостаточно представлена доказатель
ная база связи различных типов ожирения с основной со
путствующей патологией и ее фатальными осложнениями.
Недостаточно изучены особенности формирования ожире
ния и развития сопутствующей патологии, оказывающей
непосредственное влияние на формирование осложнений.
Ожирение является результатом расстройства гомеостаза
энергетического обмена. Факторы, регулирующие поведе
ние человека в отношении потребления пищи, определяют
ся генетически-конституциональными особенностями ин
дивидуума, а также влияниями внешней среды (от питания
матери в предродовом периоде до образа жизни и питания
индивидуума в последующем). Повышенное потребление
пищи является одной из основных причин ожирения. Реже
причиной ожирения бывают первичные нарушения нервно-
гормональной регуляции, изменения в обмене адипоцитов
КТУАЛ
ПРОБЛЕМ
ЗДРАВОО
РАНЕНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
или генетические факторы. При этом механиз
мы развития ожирения полностью не выяснены
и недостаточно хорошо изучены.
Ожирение, особенно МО, в большинстве
случаев является составляющей частью метабо
лического синдрома
[1, 3, 5, 8–10, 13, 14]
и включает нарушение толерантности к глю
козе (80
% случаев диабета второго типа), аб
доминальное ожирение, дислипопротеидемию
и повышение уровня «малых» липопротеидов,
ишемическую болезнь сердца (35
% случаев),
артериальную гипертензию
(55
% случаев)
рак ободочной кишки, рак молочной железы, ги
перурикемию, микроальбуминурию и повышение
уровня ингибитора-1 активатора плазминогена,
болезни опорно-двигательного аппарата, наруше
ние репродуктивной функции, синдром Пиквика,
рак эндометрия и остеоартрита, а также свыше
миллиона смертей [11]. При этом снижение мас
сы тела на 10
% и более приводит к уменьшению
риска развития сердечно-сосудистых заболева
ний на 9
%, сахарного диабета
(СД)
— на 44
общей смертности — на 20
% [1, 3]. Существует
множество различных методов терапевтического
и более 40 различных способов хирургического
лечения ожирения. Но многие из них малоэффек
тивны или из-за побочных эффектов представля
ют серьезную опасность для здоровья больных.
Обзор консервативных методов лечения ожире
ния показывает, что добиться устойчивого сни
жения массы тела трудно и почти невозможно
у лиц с МО.
ирургическое вмешательство при
ожирении является единственной мерой, доказав
шей свою эффективность в плане снижения мас
сы тела на более длительный срок (более 10 лет).
Национальный институт здоровья США объявил
бариатрические операции единственной возмож
ностью лечения МО и сопутствующей патологии.
Преимущества хирургических методов лечения
больных МО перед любыми другими признает
большинство врачей, они остаются единственным
видом лечения, обеспечивающим долгосрочный
эффект со значительным снижением избыточной
массы тела [1, 3, 6, 15].
Таким образом, на фоне растущей эпидемии
ожирения и несовершенства терапевтических и
психотерапевтических методов коррекции на ве
дущее место выходят хирургические методы ле
чения, методология которых требует дальнейшей
разработки и внедрения наиболее эффективных,
безопасных методов лечения ожирения. В связи
с этим существует важная и острая задача реаль
ной оценки распространенности ожирения с вы
явлением причинно-следственных связей среди
населения России, в частности Северо-Западного
региона [4].
Обследовано 12 989 пациентов. В группе
3768 человек (мужчин — 1443, женщин — 2325)
проведено антропометрическое обследование
двух территорий Северо-Запада РФ. Изучены
половозрастные и гендерные особенности рас
пространенности ожирения среди населения,
определены закономерности сопутствующей
ожирению патологии, определена их прогнос
тическая ценность. Оценка уровня распростра
ненности ожирения проведена в соответствии
с рекомендациями Международной группы по
ожирению ВОЗ (IOTF WHO) 1997, по показа
телю индекса массы тела
(ИМТ)
. Анализ поло
возрастных особенностей распространенности
АГ у больных с диабетом проводился в соот
ветствии с классификацией АГ (согласно ESH-
ESC, 2003). Для выявления закономерностей
течения заболевания и связанных с ним ослож
нений обследованы 6949 (5275 женщин и 1674
мужчин) больных, страдающих различной со
путствующей ожирению патологией. Для этого
из них были сформированы группы, имеющие
различия лишь по степени ожирения, типу СД и
АГ. Анализированы 2272 больных (женщин
1248, мужчин — 1024) с мозговым инсультом,
часть которых носила фатальный характер,
изучены их основные причины. Все группы
подверглись непараметрическому многофак
торному, кластерному и корреляционно-регрес
сионному анализу, что позволило выявить ряд
закономерностей.
В результате проведенных исследований наибо
лее значимые статистические различия выявлены
при оценке различных степеней ожирения. Так,
если ожирение I степени среди мужчин составля
ло 11,8
%, то среди женщин — 19,3
%. Ожирение
II степени соответственно составило 1,8 и 5,8
ожирение III степени — 0,7 и 2,2
% соответствен
но (рис. 1, 2). Приведенные данные указывают,
что 27,3
% женщин и 14,3
% мужчин страдают
ожирением, что сопоставимо с литературными
данными, приведенными по Европейскому ре
гиону. В то же время из числа лиц, страдающих
ожирением, на долю II и III степени ожирения
приходится 2,5
% мужчин и 8
% женщин. При
оценке различных степеней ожирения выявлено
наличие отчетливо выраженных статистических
гендерных различий с превышением показателей
у женщин.
Распространенность ожирения I степени (рис. 3)
среди женщин имеет степенной характер со ступен
чатым типом нарастания трендовой волны по мере
увеличения возрастных градаций. Среди мужчин
КТУАЛ
ПРОБЛЕМ
ЗДРАВОО
РАНЕНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Х
арактеристика структуры ИМТ среди женщин
Х
арактеристика структуры ИМТ среди мужчин
отмечено менее выраженная «крутизна» волны и
статистическая стабилизация показателя в старших
возрастных группах.
Аналогичная закономерность отмечается и при
оценке ожирения II степени (рис. 4), за исключе
нием возрастной группы 70 лет и старше, в кото
рой отмечено наличие спада волны. Как при I, так
и при II степени ожирения имеются отчетливо вы
раженные гендерные различия. При оценке ожи
рения III степени (рис. 5) выявлен пик распреде
ления, приходящийся на возрастную группу 60–69
лет среди женщин и степенной тип распределения
в предшествующих возрастных когортах. Среди
мужчин пик распределения приходится на возраст-
ную группу 50–59 лет, причем показатель отмечен
лишь в старших возрастных группах.
Таким образом, приведенные данные указы
вают на отчетливо выраженные возрастные и
гендерные особенности распределения ожирения
различных степеней с преобладанием ожирения
среди женщин в старших возрастных группах.
Показатель распространения ожирения среди
населения Северо-Запада РФ сопоставим с ре
зультатами ранее проведенных исследований в
Европейском регионе, но имеют свои особеннос
ти. Так, для оценки типа ожирения нами изучены
особенности распространенности абдоминальной
формы ожирения. Как показали наши исследова
ния (рис. 6), абдоминальный тип ожирения харак
% женщин и 15,5
% мужчин.
Возрастные градации указывают, что пере
ломным моментом в формировании данного типа
ожирения является возрастная группа 40–49 лет
независимо от пола. При этом у женщин кривая
распространенности абдоминального типа ожире
ния начинает стремительно расти, что связано с
гормональными изменениями в постперименопа
узальном периоде. Таким образом, приведенные
данные выявили особенность типа ожирения среди
населения Северо-Запада РФ за счет превалирую
щей доли абдоминального типа ожирения среди
женщин в постперименопаузальном периоде.
При оценке распространенности АГ установ
лено, что уровень распространенности АГ среди
женщин на 7,7
% выше среднего показателя по
России. Показатели АГ имеют разные значения, и
наиболее выражены с возрастной группы 30–39 лет
%). В последующих возрастных группах тем
пы роста показателя сокращаются (соответствен
но 18,2; 7,5
%) и вновь удваиваются в возрастной
группе 70 лет и старше (15,1
%). Максимальные
цифры зарегистрированы в возрастной группе
лет и старше. Очевидным является прямая
корреляция степени повышения АД с частотой
Половозрастные особенности распространенности
ожирения I степени среди населения
Половозрастные особенности распространенности
ожирения II степени среди населения
КТУАЛ
ПРОБЛЕМ
ЗДРАВОО
РАНЕНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
развития инсультов. В России смертность от ин
сультов занимает второе место в общей структуре
смертности населения, уступая лишь смертности
от острого инфаркта миокарда. Как показало наше
исследование, наиболее распространенными фак
торами риска развития ишемического инсульта
явились АГ, атеросклероз
(АС)
и СД. Общая
летальность составила среди мужчин 14,2
%, сре
ди женщин — 12,3
%, причем, независимо от пола,
от ИИ погибло 5,8
%. АГ отмечена чаще у жен
щин, чем у мужчин (87,6
% и 81,7
% соответствен
но). Показатель распространенности АС оказался
приближенным к распространенности АГ. Причем
его частота у мужчин оказалась выше, чем у жен
щин, и составила 80,2
% и 73,6
% соответственно.
Достаточно существенными факторами, способс
твующими развитию ИИ, являются нарушения
сердечного ритма, среди них наиболее значимым
является мерцательная аритмия
, являющая
ся наиболее частой причиной кардиоэмболическо
го инсульта. МА среди женщин зарегистрирована
в 1,5 раза чаще, чем у мужчин (15,0 и 10,3
%, соот
ветственно). Независимо от пола, ведущую роль
в развитии ишемического типа ОНМК принадле
жит АГ. У женщин значительный вклад в разви
тие ишемического типа ОНМК принадлежит СД.
Почти все факторы, за исключением стенокардии,
доминируя среди пациентов с летальными исхода
ми, с различной степенью выраженности, усугуб
ляют исход инсульта. Проведенный анализ пока
зал, что среди ранее описанных факторов особое
место занимает ожирение. То есть указанные фак
торы риска развития ИИ являются одной из основ
ных причин более ранней смертности у больных
ожирением. Таким образом, приведенные данные
доказывают высокую значимость показателя АГ,
МА, СД у больных, страдающих ожирением, ос
ложнения которых способствуют развитию фа
тальных осложнений ИИ.
Проведенный в соответствии с классификаци
ей ожирения статистический анализ половозраст
ных особенностей распространенности ожирения
среди больных с различным типом СД выявил,
что первая степень ожирения наименее выражена
среди мужчин с СД 1 типа (7
%). При СД 2 типа
распространенность ожирения I степени выраста
ет в 3,7 раза и составляет 26,1
%. Среди женщин
данный показатель равен соответственно 16,0 и
Половозрастные особенности распространенности
ожирения III степени среди населения
Распространенность абдоминального типа ожирения
среди населения Северо-Запада РФ
Х
арактеристика распределения степеней ожирения с
учетом возрастных градаций среди женщин, больных
СД 1 типа
Х
арактеристика распределения степеней ожирения с
учетом возрастных градаций среди женщин, больных
СД 2 типа
КТУАЛ
ПРОБЛЕМ
ЗДРАВОО
РАНЕНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
%. То есть тип СД имеет значение при оценке
ожирения (рис. 7, 8).
Ожирение II степени более характерно для СД
2 типа, причем наиболее высокие показатели отме
чены среди женской субпопуляции. Если средняя
распространенность среди женщин с СД 1
превышает данный показатель среди мужчин в
2,4 раза, то при 2 типе он в пределах 6 раз выше,
чем при 1 типе. Наиболее высокие показатели
распространенности отмечены в возрастной груп
пе 30–39 лет среди женщин, больных СД 2 типа и
независимо от гендерных особенностей в возраст-
ных группах 40–49 лет и старше при СД 2 типа.
Тем самым видно, что для СД 2 типа ожирение
II степени является типичным. Ожирение III сте
пени распространено среди больных с СД 2 типа
в пределах 2,6 среди мужчин и 6,3
% среди жен
щин. Наиболее высокие показатели, независимо
от пола, отмечены начиная с возрастной группы
30–39 лет. Таким образом, ожирение III степени
носит популяционный характер среди больных с
СД 2 типа независимо от пола, начиная с возраст-
ной группы 30–39 лет и эпизодический характер
для больных с СД 1 типа.
Анализируя структуру распределения ИМТ
можно отметить, что нормальную массу тела име
ют почти половина женщин, больных СД 1 типа,
и лишь 13,3
% больных СД 2 типа. Не выявлено
различий по показателю предожирения, которое
характерно для трети больных СД женщин неза
висимо от типа диабета. Ожирение I степени ре
гистрируется среди 30
% женщин, больных СД
типа, и 16
% больных с СД 1 типа. Ожирение II
и III степени также характерно для женщин, боль
ных СД 2 типа. Превышение составляет 4 и 6 раз
соответственно (рис. 9, 10).
Таким образом, проведенный анализ поло
возрастных особенностей распространенности
ожирения среди больных с СД 1 и 2 типа выявил
высокую зависимость распространенности ожи
рения II и III степени от типа СД. Наибольшую
распространенность ожирения II и III степени
имеют мужчины и женщины с СД 2 типа в возрас
те 30–39 лет и старше, причем среди женщин дан
ный показатель в разы выше, чем у мужчин, что
указывает, по всей видимости, на гормональный
механизм формирования данных типов ожирения,
сочетанный с инсулинрезистентностью.
Проведенный статистический анализ половоз
растных особенностей распространенности АГ у
больных с СД 1 и 2 типа в соответствии с класси
фикацией АГ выявил ряд особенностей. Так, нор
мальное АД у больных с СД 1 типа имели 47
мужчин и 36
% женщин, при СД 2 типа — 24
мужчин и 16
% женщин. То есть при СД 2 типа от
мечается почти двукратное снижение числа боль
ных с нормальным АД.
Оценивая половозрастные особенности распре
деления АГ при различных типах СД выявлено,
что среди женщин характерно превышение АГ при
СД 2 типа, причем при мягкой и умеренной АГ
на 5–6
% и тяжелой в 3,1 раза. Изолированная
систолическая артериальная гипертензия
(ИСАГ)
характерна как для 1, так и 2 типа СД. Возрастные
градации указывают на значительный рост уме
ренной и тяжелой АГ при СД 2 типа уже начиная с
возрастной группы 30–39 лет (рис. 11, 12).
Таким образом, представленные данные указы
вают на характерную особенность СД 2 типа —
это сочетанность диабета с умеренной и тяжелой
АГ в средних и старших возрастных группах
При оценке структуры АГ выявлено, что сре
ди женщин отмечается превышение в 2,7
раза
показателей оптимального и нормального дав
ления среди больных СД 1 типа. 47
% женщин,
больных СД 1 типа, имеют оптимальное и нор
мальное АД. Среди больных СД 2 типа данный
показатель отмечен только у 17
% женщин.
Наличие АГ характерно для женщин, больных
СД 2 типа. Показатели мягкой, умеренной и изо
Х
арактеристика распределения структуры ИМТ
среди женщин, больных СД 1 типа
Рис.
10.
Х
арактеристика распределения структуры ИМТ
среди женщин, больных СД 2 типа
КТУАЛ
ПРОБЛЕМ
ЗДРАВОО
РАНЕНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
лированной АГ практически в 1,5 раза превы
шают аналогичные показатели среди больных
СД 1 типа и в 3
раза по показателю тяжелой АГ
(рис. 13, 14).
Таким образом, проведенный анализ выявил,
что для больных СД 2 типа характерно наличие
АГ, особенно 3 степени. Проведенный анализ
выявил ряд закономерностей, указывающий на
высокий уровень зависимости АГ от типа СД,
причем пусковым механизмом является степень
ожирения.
Также нами проведены исследования, поз
воляющие характеризовать распространен
ность психогенных факторов риска ожирения.
Выявлено значительное различие в оценке рас
пространенности личностной тревожности сре
ди населения с учетом пола. Так, показатели тре
вожности среди женщин в среднем по градации
«низкая тревожность» составила 3,7
%; «уме
ренная тревожность» — 37,7
% и по показателю
«высокой тревожности» — 58,6
% (рис. 15).
арактеристики в женской субпопуляции
имеют принципиально иные значения, чем сре
ди мужчин. Так, показатель «умеренной тревож
ности» плавно снижается с показателя 57,1
% в
Рис.
11.
Х
арактеристика распределения АГ с учетом возраст
ных градаций среди женщин, больных СД 1 типа
Рис.
12.
Х
арактеристика распределения АГ с учетом возраст
ных градаций среди женщин, больных СД 2 типа
Рис.
13.
Х
арактеристика распределения структуры АГ среди
женщин, больных СД 1 типа
Рис.
14.
Х
арактеристика распределения структуры АГ среди
женщин, больных СД 2 типа
возрастной группе 30–39 лет до 21,1
% в воз
растной группе 70 лет и старше. Более харак
терным для женщин является высокий уровень
личностной тревожности, находящийся в диа
пазоне от 37,7
% в возрастной группе 30–39 лет
до 78,9
% в возрастной группе 70 лет и старше.
Стабильно высокие цифры «высокого уровня
тревожности» отмечены в постменопаузальном
периоде, начиная с возраста 50 лет и старше.
Таким образом, представленные данные харак
теризуют женскую субпопуляцию как группу
населения с чрезвычайно высоким уровнем
Рис.
15.
Х
арактеристика распространенности личностной
тревожности среди женской субпопуляции
КТУАЛ
ПРОБЛЕМ
ЗДРАВОО
РАНЕНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
личностной тревожности, имеющую наиболее
выраженные значения в постменопаузальном
периоде. Отмеченное указывает на необходи
мость учета высокого уровня тревожности сре
ди населения при оценке поведенческого риска
развития ожирения и выбора соответствующего
лечения. Оценивая состояние тревоги и депрес
сии, диагностируемых при помощи госпиталь
ной шкалы HADS, установлены значимые поло
возрастные особенности в возрастной структуре
и уровнях как тревоги, так и депрессии. Так,
средний показатель субклинических проявле
ний тревоги среди мужчин составляет 22,9
%,
среди женщин — 32
%. В
то же время клини
ческие проявления тревоги в женской субпопу
ляции практически в два раза выше, чем у муж
чин, и составляют соответственно 28,3
% среди
женщин и 13,6
% среди мужчин. Исследования
Т. Г. Вознесенской (1998) показали, что у 60
больных с ожирением наблюдается эмоциоген
ная еда, которая у подобных больных является
основным механизмом прибавления массы тела
[2]. Эмоциогенное пищевое поведение тесно
связано с депрессией и повышением уровня тре
воги. В нашем исследовании получены данные
о том, что ожирение может быть связано только
с проявлениями высокого уровня тревожности
(r
0,92), а не тревоги и депрессии (r
= 0,32).
В данном случае необходимо индивидуализация
подхода к выявлению причины ожирения и под
бора лечения.
Северо-Западный регион РФ вместе с темпа
ми экономического развития приобретает «бо
лезни развитого общества». Полученные резуль
таты сопоставимы с данными, приведенными по
ряду стран Европы и несколько ниже данных по
Северной Америке. Полученные результаты дока
зывают необходимость осуществления хирурги
ческой коррекции II–III степени ожирения в млад
ших возрастных группах (иногда уже в детском и
подростковом возрасте) как базового и наиболее
эффективного фактора воздействия на уровень
основной сопутствующей ожирению патологии.
Данный тезис позволит снизить или даже не допус
тить развитие сопутствующей ожирению патоло
гии и ее осложнений.
Дедов И. И.
0, Ийуфйхх‰Ü
1, …к‰фйс‰й8
Фишман М. Б
3,
Avogaro P
?qqmagBrgml
md
fwncpjgngbckgB*
bgBCcrcq
kcjjgrsq
Blb
kgjb
mCcqgrw
?tmeBpm
N,*
ApcnBjbg
E,*
Clxg
E,*
Rgclem
?,
--
?arB
BgBCcrmj
JBr,
/745,
Tmj,
2,
N,
350у
37.,
Buchwald H.
5, AjglgaBj
Fronzo R. A. De.
7,
Kaplan N. M.
Rfc
bcBbjw
osBprcr8
snncp®Cmbw
mCcqgrw*
ejsamqc
glrmjcpBlac*
fwncprpgejwacpgbckgB
Blb
fwncprclqgml
IBnjBl
L,
K,
--
?paf,Glrcpl,
Kcb,
/767,
T,
/27,
N,
/3/2у/30.,
Laakso M
//, Mtcpucgefr
/0, Npctclrgml
/1, Npmqncargtc
/2,
Reaven G. M.
Pmjc
md
glqsjgl
pcqgqrBlac
gl
fskBl
bgqcBqc
PcBtcl
E,
K,
--
BgBCcrcq,
/766,
Tmj,
15,
N,
/373у/4.5,
Seidell J. S.
/4, UFM
EjmCBj
LAB
[email protected]*
UFM
ejmCBj
amknBpBCjc
cqrgkBrcq
Ymljglc
bBrBCBqc[,
EclctB8
Umpjb
FcBjrf
MpeBlgxBrgml*
0..3
--
frrn8--uuu,ufm,glr-lab]qsptcgjjBlac*
[email protected],
КТУАЛ
ПРОБЛЕМ
ЗДРАВОО
РАНЕНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
■ Summary:
In the resume of Eurocommission the CART on
problems of obesity it is specified, that epidemic of obesity in
the Europe represents an unprecedented problem. According
to forecasts, by 2010 from obesity will suffer 150 millions
of adults and up to one third of children. In this connection
exists important and violent problem of a real estimation of
prevalence of obesity with revealing relationships of cause
and effect among the population of Russia, in particular
Northwest region. 12 989 patients are surveyed. In group
3768 person (men — 1443, women
— 2325) features of
prevalence of obesity among the population are studied.
In group 6949 (5275 women and 1674 men) patients with
available distinctions only on a degree of obesity, type of a
diabetes (D) and an arterial hypertension (АH) are revealed
laws. In group 2272 patients (women — 1248, men
— 1024)
with a brain insult, their principal causes were analysed.
All groups have undergone to the multifactorial analysis.
Obtained data specify, that 27,3
% of women and 14,3
% of
men suffer obesity. 2,5
% of men and 8
% of women suffer
of 2 and 3 stage of obesity. Thus abdominal type of obesity
is typical for 28,8
% of women. АH among women is 7,7
above an average indicator across Russia. Direct correlation
of degree АH with frequency of development of insults and
obesity is revealed. The analysis of structure of BMI has
shown, that normal weight of a body have almost half of
the women sick D of 1 type and only of 13,3
% of patients
D of 2 types. Level АH among various types D, specifies
high dependence АH on type D, and the starting mechanism
is obesity. Thus, economic development in the Northwest
region of Russia gets “illnesses of the developed society”.
Obtained data prove necessity of complex treatment of the
given category of patients from younger age groups.
■ Key words:
obesity; prevalence; morbidity; Northwest Region
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ОДП«И«»ИП…’–АЮ ОНГЛ“ШДЧМАЮ
КИЛУАГДМНОА»ИЮ И АДПДЛДММН«»”
А, Б, Кн‰ыц‹б* Г, В, Птс‹‰атпв*
Д, А, Кн‰ыц‹бЯ* », Ю, АнвгЯ‰нбЯ
К, Б, Кнйнпз‰* А, А, ИбЯ‰‹‰йн*
Н, Б, Кнйнп‹б* О, ’, ШЯонбЯкнб
Санкт-Петербургский центр по лечению
хирургических инфекций;
Санкт-Петербургская медицинская
академия последипломного образования
■ В последние годы отмечается прогрес
сивный рост числа больных с персисти
рующей подмышечной лимфаденопати
ей. Возникновение лимфаденопатии во
время беременности может быть связано
с состоянием физиологического имму
нодефицита, обусловленного преоблада
нием синтеза прогестерона. Сочетание
гнойно-воспалительной патологии под
крыльцовых лимфоузлов и беременности
усложняет диагностику и хирургичес
кое лечение патологии. Комплексная
диагностика и двухэтапное лечение
позволяет добиться стойкой клинико-ла
бораторной и ультразвуковой ремиссии
лимфаденопатии, избегнув негативного
влияния на здоровье плода и течение
беременности.
Ключевые слова:
лимфаденопатия;
беременность; герпесвирусы
Количество больных персистирующей подмышечной лим
фаденопатией в последние 12 лет возросло более чем в двадцать
раз: с 16 случаев в 1993 году до 332 в 2005-м. Значительный
рост заболеваемости гнойно-воспалительным поражением под
крыльцовых лимфоузлов может быть связан с увеличением
психологического напряжения в группе социально активных
пациентов, что приводит к развитию вторичных клеточных
иммунодефицитов. Кроме того, определенное значение име
ет повсеместная распространенность герпетической вирусной
инфекции.
Было отмечено появление и увеличение числа больных пер
систирующей подмышечной лимфаденопатией, возникавшей
во время беременности и в послеродовом периоде. Рост забо
леваемости иммуно-воспалительным поражением подкрыль
цовых лимфатических узлов на фоне беременности мог быть
объяснен физиологической иммуносупрессией, приводившей к
активизации оппортунистических инфекций. Изменение гормо
нального фона с преобладанием синтеза прогестерона способс
твовало снижению активности физиологических механизмов
противовирусной защиты [2, 3, 6]. За 2005 год нами было отме
чено 9 случаев персистирующей подмышечной лимфаденопа
тии, возникшей на фоне беременности, что обусловливало ряд
особенностей диагностики и лечения патологии. Данное забо
левание могло оказывать непосредственное влияние на здоро
вье ребенка за счет неспецифического воздействия микробной
интоксикации на плод и потенциальной опасности случаев ос
трого токсоплазмоза и острой цитомегаловирусной инфекции
для течения беременности и здоровья эмбриона [1, 5]. Кроме
того, было зарегистрировано 11 случаев лимфаденопатии в пос
леродовом периоде.
Целью
исследования являлось улучшение результатов хи
рургического лечения больных персистирующей подмышеч
ной лимфаденопатией на фоне беременности. Исследовали 9
больных персистирующей подмышечной лимфаденопатией,
возникшей в период беременности, которые были пролечены
в Санкт-Петербургском центре по лечению хирургических ин
фекций за 2005 год. При диагностике лимфаденопатии были ис
пользованы клинические, микробиологические (полимеразная
цепная реакция, иммуноферментный анализ, бактериологичес
кий метод), иммунологические, ультразвуковые и статистичес
кие методики.
Обращали особое внимание на сбор анамнестических дан
ных: наличие триггерных, провоцирующих факторов возник
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
новения патологии, семиотику продромального
периода, характер неврологических расстройств,
наличие и тяжесть течения кожных герпетических
поражений, связь рецидивов лимфаденопатии с
menesis.
Иммуноферментный анализ и полимеразная
цепная реакция выполнялись с использованием ре
активов российских фирм «Вектор-Бест» и «ДНК-
технология», соответственно. Полимеразная цеп
ная реакция проводилась по стандартной методике,
каждый цикл амплификации состоял из трех эта
пов: денатурации ДНК, отжига и синтеза. Результат
представлялся в качественной форме.
Иммуноферментный анализ выполнялся по
общепринятой схеме, с использованием двух ре
агентов. Один из этих реагентов являлся опре
деляемым веществом (тестируемым иммуногло
булином), а другой — узнающим, обладающим
известной стандартной специфичностью по отно
шению к определяемому веществу. Для выявления
образовавшихся иммунных комплексов использо
вался фермент, которым предварительно метился
узнающий компонент. Визуализация присутствия
вещества, определяемого методом иммунофер
ментного анализа, достигалась применением пос
редника
— хромогена. Результат иммунофермент
ного анализа представлялся в виде титра антител
(максимальное разведение крови, в котором выяв
лялись искомые иммуноглобулины).
Идентификацию бактериальных возбудителей в
ходе бактериологических исследований проводили
в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР.
Определение чувствительности к антибиоти
кам проводили на среде АГВ методом диффузии
в агар с помощью дисков. У всех микроорганиз
мов определяли чувствительность к 9 антибакте
риальным препаратам: гентамицин, ампициллин,
оксациллин, цефазолин, пенициллин, цефуроксим,
эритромицин, линкомицин, ципрофлоксацин. При
отсутствии чувствительности к перечисленным
антибиотикам дополнительно проверялась чувс
твительность к карбенициллину, сизомицину, тоб
рамицину, офлоксацину, рифампицину, а для си
негнойной палочки — к полимиксину.
После родоразрешения исследовали функцио
нальную активность нейтрофилов и моноцитов на
различных этапах фагоцитоза (фагоцитарное чис
ло, фагоцитарный индекс, спонтанный и стимули
рованный НСТ-тест) и количество натуральных
киллеров. Определяли количественные показатели
клеточного и гуморального звеньев иммунитета и
их функциональную напряженность (содержание
CD 3+-, CD 4+-, CD 8+-, CD 20+-лимфоцитов, им
мунорегуляторный индекс, спонтанная миграция
лейкоцитов, индекс торможения миграции с фи
тогемагглютинином, концентрация иммуноглобу
линов А, М, G, E), выраженность иммунизации к
аутоантигенам сердца, легких печени и почек (ин
декс торможения миграции с антигенами сердца,
легких, печени и почек), количество циркулирую
щих иммунных комплексов.
Ультразвуковое исследование выполняли на
аппарате Sonoline GS 60 фирмы Siemens, c приме
нением режима цветного допплеровского картиро
вания и энергетического допплера. Использовали
датчики на 7,5 и 10 МГц.
Для статистической обработки данных исполь
зовали программу «БИОСТАТ» издательского дома
«Практика» для IBM PC. Применяли методы де
скриптивной статистики для вычисления среднего
и стандартного отклонения.
Анализ анамнестических данных больных пер
систирующей лимфаденопатией, возникающей на
фоне беременности, выявил следующие особен
ности: во всех случаях патология провоцирова
лась острыми и/или хроническими стрессами, в
— переохлаждением; у 6 пациенток заболевание
манифестировалось гриппоподобным синдромом,
у 4 — астеновегетативным синдромом. Отмечено
наличие астеновегетативного (6 больных), фоби
ческого (4 случая), абсессивного (3 пациентки)
синдромов в клинической картине заболевания;
множественные рецидивы назолабиального герпе
са у 3 больных, взаимосвязь первых случаев лим
фаденопатии с menesis в 2 случаях.
При исследовании препаратов удаленных лим
фатических узлов и слюны с использованием по
лимеразной цепной реакции получены следующие
результаты: в 6 случаях в слюне больных обнару
жены вирусы семейства герпеса (2 случая
— вирус
Эпштейна–Барр, 4 — смешанная инфекция вирусом
герпеса шестого типа и вирусом Эпштейна–Барр),
из них у одной больной были выявлены
Candida
albicans
, что было расценено как проявление вы
раженного иммунодефицита. В одном препарате
иссеченного лимфатического узла был обнаружен
вирус герпеса шестого типа. При иммунофермент-
ном исследовании сыворотки крови на антитела к
вирусам средний титр антител к цитомегаловирусу
составил 1:14,2; к вирусу герпеса 1 типа 1:12,3.
При исследовании гнойного раневого отделя
емого у больных персистирующей подмышеч
ной лимфаденопатией на фоне беременности
выявлено, что в большинстве случаев доминиро
вал
Staphylococcus aureus
, который обнаружива
ли в 7 случаях. С одинаковой частотой выделя
ли
Staphylococcus saprophyticus
и
Streptococcus
pyogenes
(1 проба).
При анализе чувствительности микроорганиз
мов к антибактериальным средствам зарегистри
рована низкая восприимчивость микрофлоры к
традиционным антибиотикам (пенициллин, окса
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
циллин, эритромицин, гентамицин), которые ши
роко применяются для лечения персистирующей
подмышечной лимфаденопатии в поликлиниках и
общехирургических стационарах. Отмечена абсо
лютная чувствительность микрофлоры к цефазоли
ну. Данные, полученные при бактериологическом
исследовании, использовались для формирования
базового курса антибиотикотерапии.
В результате проведенного иммунологическо
го исследования у пациенток с персистирующей
подмышечной лимфаденопатией отмечено сни
жение активности захвата и кислородозависимого
киллинга корпускулярных антигенов моноцитами
крови: фагоцитарное число — 54 ± 4,3 %, фагоци
тарный индекс — 2,1 ± 0,8, стимулированный НСТ-
тест — 34,8 ± 7,3 %.
Персистирующая подмышечная лимфадено
патия протекала с изменениями показателей кле
точного иммунитета. Снижение концентрации
CD 4+-лимфоцитов до 38 ± 7,4 % сопровожда
лось увеличением содержания CD 8+-лимфоци
тов до 34,1 ± 6,9 %. Дисбаланс в концентрациях
отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов вызы
вал падение иммунорегуляторного индекса до
0,98 ± 0,12. Выявляли регресс функциональной
активности Т-клеток воспаления по синтезу ци
токинов, индекс торможения миграции с фитоге
магглютинином — 21,3
4,2 % (табл. 1).
Таким образом, первичное снижение концентра
ции и нарушение функциональной активности CD
4+-лимфоцитов уменьшало их хемоаттрактивное и
активирующее воздействие на антигенпрезентиру
ющие клетки и нарушало механизмы противови
русной клеточной защиты.
При ультразвуковом исследовании подмышеч
ных лимфатических узлов во всех случаях были
выявлены признаки реактивной гиперплазии лим
фатических узлов: овоидная форма, увеличенные
размеры (1,8 ± 0,6 см), признаки гиперваскуля
ризации ткани лимфатических узлов и активного
кровотока в сосудистой ножке. Архитектоника
пораженных лимфатических желез была различ
на, что отражало стадии течения пролифератив
ного процесса: на начальном этапе лимфоидная
ткань имела однородную гипоэхогенную струк
туру (7
случаев). По мере прогрессирования па
тологии и усиления пролиферативного процесса в
ткани лимфоузлов развивалась компрессия интра
нодулярных лимфатических синусов и ретенция
лимфы в маргинальном синусе. Расширение по
лостной системы краевого синуса отображалось
в виде неоднородности структуры лимфоузлов.
Отмечалось наличие гипоэхогенного ободка и от
носительно гиперэхогенной центральной части
случая), что сопровождалось появлением сим
птома латерального усиления (рис.
ирургическое лечение персистирующих
подмышечных лимфаденопатий на фоне бере
менности проводили согласно принятой в Санкт-
Петербургском центре по лечению хирургических
инфекций доктрине двухэтапного лечения гнойно-
воспалительных патологий. Лечебные и диагнос
тические мероприятия согласовывали с акуше
ром-гинекологом, иммунологом, эндокринологом и
терапевтом.
Первый этап продолжался от момента поступ
ления пациенток до купирования острого воспале
ния в тканях подмышечной области. Оперативное
вмешательство, вскрытие и хирургическую сана
цию гнойного очага проводили под общей анес
тезией в срочном порядке. При операции выпол
няли экономную некрэктомию, удаляя лишь явно
девитализированные ткани. Иссеченные участки
исследовали с использованием гистологичес
Внешний вид ультрасонографического симптома «латерального усиления» при персистирующей подмышечной
лимфаденопатии
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
кой методики, полимеразной цепной реакции.
Эвакуированный гной изучали бактериологи
ческим методом. В послеоперационном периоде
производили местное лечение гнойной раны под
мышечной области с применением ионного рас
твора серебра (концентрация 50 мг/л) и методики
вульнеосорбции препаратом «Полифепан». Для
антибиотикотерапии использовали полусинтети
ческие пенициллины и цефалоспорины первого
поколения. Основным и наиболее патогенетичес
ки обоснованным являлся лимфотропный путь
введения антибиотиков.
После купирования острого воспаления при
ступали ко второму этапу хирургического лечения
персистирующей подмышечной лимфаденопа
тии, который включал в себя реконструктивно-
восстановительную операцию (эпифасциальную
аксиллярную лимфодиссекцию), противовирус
ную химиотерапию, иммунокоррегирующее ле
чение. Перечень мероприятий второго этапа у
беременных был значительно сокращен: в период
беременности не применяли противовирусные
препараты, медикаментозную иммунокоррекцию
и реконструктивно-восстановительные оператив
ные вмешательства (эпифасциальная аксилляр
ная лимфодиссекция). Отказ от описанных лечеб
ных мероприятий, которые продемонстрировали
свою высокую эффективность у других категорий
больных лимфаденопатией, было обусловлен их
тератогенным воздействием на плод и ухудшени
ем течения беременности.
Мероприятия второго этапа хирургичес
кого лечения проводили после родов и окон
чания лактации. В этиотропной терапии ис
пользовали синтетический противовирусный
химиопрепарат
фамцикловир (250 мг — 3 раза
в день. Курс лечения 7–10 дней), обладающий
высокой активностью по отношению к вирусам
герпеса 4, 5, 6 типов. Задачей противовирусной
терапии являлась частичная эрадикация лим
фотропных возбудителей и переход патологии в
латентную фазу. Проводили целенаправленную
иммунокоррекцию в зависимости от типа выяв
ленного иммунологического дефекта: при сниже
нии активности макрофагально-моноцитарного
звена иммунитета использовали препараты, ак
тивирующие функцию антигенпрезентирующих
клеток (иммуномакс, изоприназин, глутоксим,
полиоксидоний). При изолированном дефек
те Т-клеточного звена иммунитета применяли
препараты гормонов тимуса (тималин, такти
вин). В случае снижения активности гумораль
ного звена иммунитета использовали миелопид.
Сопутствующий лимфаденопатии аутоиммунный
тиреоидит значительно ограничивал возможнос
ти иммунотерапии и требовал использования
только препаратов этиотропного ряда и средств
экстероиммунотерапии (препараты витаминов А,
Е) (табл. 2). В качестве немедикаментозных мето
дов коррекции состояния иммунитета применяли
внутрисосудистое лазерное облучение крови и
малообъемную гемоперфузию.
Эпифасциальная аксиллярная лимфодиссек
ция была выполнена 3 больным подмышечной
лимфаденопатией после завершения грудного
вскармливания. Показаниями к реконструктивно-
восстановительному оперативному вмешательс
тву послужили: наличие множественных разрезов
в подмышечной области, рубцовая деформация
тканей аксиллярной области, наличие инфильтра
та подкрыльцовой области, который не рассасы
вался в течение двух и более месяцев.
Операцию выполняли по методике, разработан
ной в Санкт-Петербургском центре по лечению хи
рургических инфекций. Вмешательство проводили
под общим обезболиванием. Оперативный доступ
осуществляли в косо-продольном направлении,
учитывали характер и направление естественных
складок кожи подкрыльцовой области. Рубцово-
измененные участки волосистой части кожи иссе
кали в пределах видимо здоровых тканей.
Производили тщательное выделение и удаление
поверхностных лимфатических узлов с афферент
ными и эфферентными лимфатическими сосудами
Иммунологические показатели больных персистирующей подмышечной лимфаденопатией после завершения
лактации
Показатель
Значение у больных лимфаденопатией (M ± m)
Референтное значение
Фагоцитарное число
Фагоцитарный индекс
Стимулированный НСТ
Концентрация CD 4+-лимфоцитов
Концентрация CD 8+-лимфоцитов
Иммунорегуляторный индекс
Индекс торможения миграции
с фитогемагглютинином
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
в слое подкожно-жировой клетчатки. Конгломерат
измененных тканей иссекался до собственной
фасции. Гемостаз выполняли термокауторами и, в
труднодоступных участках, гемостатическими рас
сасывающимися материалами. Было установлено,
что оставление лигатур в ране способствует обра
зованию инфильтратов, а в ряде случаев вызывает
образование длительно незаживающих свищей.
Рану ушивали наглухо швами по Донати с
кожной пластикой перемещенными лоскутами.
Обязательным условием были ликвидация оста
точной полости и активное дренирование раны
перфорированным полихлорвиниловым трубча
тым дренажем.
Длительность послеоперационного периода со
ставляла в среднем 6–8 суток. Дренаж удаляли на
3–4 сутки, после уменьшения или полного исчезно
вения отделяемого по дренажу.
ирургические швы
снимали на 7–8 сутки. Уже на 3 сутки послеопера
ционного периода использовали элементы ранней
реабилитационной тактики в условиях стационара.
В результате проведенного хирургического ле
чения во всех девяти случаях мы добились купиро
вания воспалительного процесса в тканях подмы
шечной области и избежали рецидивов патологии.
После выполнения эпифасциальной аксиллярной
лимфодиссекции послеоперационные раны зажили
по типу первичного натяжения. Сформировавшиеся
рубцы не ограничивали подвижности конечностей
в плечевых суставах (рис.
2).
При контроле наличия вирусов в слюне боль
ных лимфаденопатией выявили исчезновение всех
представителей семейства герпесвирусов после
проведенной этиотропной терапии. Отмечалась
регрессия ультразвуковых признаков реактивной
гиперплазии подкрыльцовых лимфоузлов (умень
шение размера, нормализация структуры и кро
вотока). Кроме того, селективное использование
Внешний вид послеоперационного рубца подмы
шечной области после эпифасциальной аксиллярной
лимфодиссекции
Использование этиотропных и иммунокоррегирующих препаратов при беременности и после окончания лактации
Препарат
Беременность
После лактации
Полусинтетические пенициллины
Цефалоспорины II поколения
Тималин, тактивин
Иммуномакс
Изоприназин
Глутоксим
Полиоксидоний
Препараты витаминов А, Е
компонентов двухэтапной доктрины позволило из
бежать негативного воздействия на плод и течение
беременности.
Таким образом, беременность является одним
из триггерных механизмов, которые вызывают
развитие вторичных иммунодефицитов и акти
визацию лимфотропной инфекции. В этиологии
персистирующей подмышечной лимфаденопатии,
возникшей во время беременности, ведущую роль
играют представители семейства герпесвирусов,
которые активизируются на фоне снижения ак
тивности иммунной системы [1, 4]. Персистируя
в клетках, ответственных за трехклеточную коопе
рацию, герпесвирусы нарушают работу Т-, В-лим
фоцитов и антигенпрезентирующих клеток, замы
кая, таким образом, «патологический круг» [4, 5,
7]. Лечение персистирующей подмышечной лим
фаденопатии проводят в два этапа. Беременность и
грудное вскармливание значительно ограничивают
использование мероприятий второго этапа хирур
гического лечения патологии, которые откладыва
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ются до окончания периода лактации. Комплексное
обследование и поэтапное лечение больных пер
систирующей подмышечной лимфаденопатией,
возникающей на фоне беременности, позволяет на
дежно ликвидировать клинические, лабораторные
и ультразвуковые проявления патологии, добив
шись перехода инфекции в латентную форму.
Гуляева Н. И
0, …хт›йсстхц‰
Щеголева В. В
2, Amlaspclr
3, Npmbsargtc
4, Npmrcargml
BeBglqr
EclgrBj
Fcpncq
Gldcargml
gl
Kgac
Gkkslgxcb
slbcp
Bgddcpclr
FmpkmlBj
Amlbgrgmlq
AmppcjBrcq
ugrf
Glbsargml
md
TBeglB®?qqmagBrcb
Jwk®
nfmgb
Rgqqsc
?kw
C,
EgjjepBqq*
TcpB
?,
RBle*
IBrc
K,
RmuBplgaig
Ycr
Bj,[
--
Tgpmj,
0..3,
Tmj,
57,
N,
1//5у1/04,
5, Qctcpc
gldcargmsq
kmlmlsajcmqgq®jgic
qwlbpmkc
Blb
npgkBpw
fskBl
fcpncqtgpsq
gldcargml
gl
Bl
Bbsjr
Imgafg
?iBqfg*
Wmqfgrm
Cgxsps*
WmqfgBig
Qskgwmqfg
Ycr
Bj,[
--
Rfc
Lcu
ClejBlb
HmsplBj
md
Kcbgaglc,
/771,
Tmj,
107,
N,
/46у/5/,
■ Summary:
Great increasing number of patients with persisting
axillary lymphadenopathy has been observed lately. The origin
of lymphadenopathy during the pregnancy might be connected
with a state of physiological immunodeficiency caused by
predominance of the progesterone synthesis. The combination of
the purulent-informatory pathology axillary limphnodes and the
pregnancy complicates the diagnostics and surgical treatment of
the pathology.
The composite diagnostics and two stage treatment makes
it possible to achieve steady clinical laboratory ultrasound
remission of the lymphadenopathy, avoiding negative influence
on the health of the fetus during pregnancy.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
■ Одним из возможных механизмов
возникновения гестоза считается нару
шения иммунной адаптации в системе
мать–плод. Целью настоящего исследо
вания было комплексное сравнительное
изучение субпопуляционного состава
мононуклеаров периферической крови
здоровых беременных и беременных с
гестозом. Установлено, что у здоровых бе
ременных процентное содержание CD4+
T-лимфоцитов хелперов было достоверно
выше процентного содержания CD8+ ци
тотоксических лимфоцитов. Процентное
содержание CD4+ лимфоцитов и CD8+
лимфоцитов у беременных женщин с
гестозом и здоровых беременных находи
лось на одинаковом уровне. При иссле
довании имелось достоверное снижение
соотношения CD3+\CD4+ лимфоцитов к
CD3+\CD8+ лимфоцитам у беременных с
гестозом по сравнению с субпопуляция
ми здоровых беременных. Кроме того, у
беременных женщин с гестозом количес
тво CD4+ лимфоцитов было достоверно
ниже, а количество CD8+ лимфоцитов
было достоверно выше, чем у здоровых
беременных. Установлено, что у бере
менных с гестозом количество активиро
ванных T-лимфоцитов CD3+\HLA-DR+,
натуральных киллеров CD16+\CD56+ и
NKT-лимфоцитов CD3+\CD16+\CD56+
было достоверно выше по сравнению со
здоровыми беременными. Общее коли
чество CD3+ лимфоцитов, а также коли
чество CD19+ B-лимфоцитов и незрелых
CD4+\CD8+ T-лимфоцитов у беременных
с гестозом не отличалось от такового у
здоровых беременных женщин. Получен
ные данные свидетельствуют о преиму
щественной активации цитотоксических
лимфоцитов у беременных с гестозом.
Ключевые слова:
гестоз; Т-лимфоциты;
естественные киллеры
Одним из наиболее тяжелых осложнений беременности
продолжает оставаться гестоз, занимающий ведущее мес
то в структуре материнской и перинатальной смертности.
Клиническими проявлениями гестоза является развитие
одного или сочетание нескольких симптомов из триады
Цангемейстера начиная с 20-й недели беременности: воз
никновение гипертензии, протеинурии и задержки жидкос
ти в организме женщины. Одним из возможных механиз
мов возникновения данной патологии считается нарушения
иммунной адаптации в системе мать–плод, в результате
которой нарушаются процессы нормального взаимодейс
твия децидуальных лейкоцитов и клеток цитотрофобласта
с последующей активацией цитотоксических реакций. Эти
процессы, возможно, являются инициаторами основных па
тофизиологических механизмов гестоза. В результате про
исходит нарушение инвазии спиральных артерий в миомет
рий, гипоксия и ишемия плацентарной ткани, нарушается
целостность эндотелия материнских и плодовых сосудов,
вовлеченных в плацентарное кровообращение [4, 6, 9].
Инвазия трофобласта, нормальное развитие и функцио
нирование плаценты находится под контролем клеток им
мунной системы. Лимфоциты в человеческом организме
подразделяют на несколько субпопуляций: B-лимфоциты
с фенотипом СD19+, T-хелперы (Th-лимфоциты) с фено
типом CD3+\CD4+, цитотоксические T-лимфоциты с фе
нотипом CD3+\CD8+, натуральные киллеры (NK-клетки)
с фенотипом CD16+\CD56+, NKT-лимфоциты с феноти
пом CD3+\CD16+\CD56+. Th-лимфоциты подразделяют на
Th1-лимфоциты и Th2-лимфоциты, в зависимости от типа
секретируемых цитокинов. Th1-лимфоциты контролируют
реакции клеточного иммунного ответа, продуцируя IL-2,
TNFα и IFNγ. Эти цитокины активируют CD8+ цитотокси
ческие лимфоциты и NK-клетки, осуществляющие цитоток
сические реакции и участвующие в противоопухолевом и
противовирусном иммунном ответах. Th2-лимфоциты кон
тролируют реакции гуморального иммунного ответа за счет
секреции IL
4, IL
10 и IL-13. Эти цитокины активируют
B-лимфоциты, осуществляющие синтез и секрецию анти
тел, участвующих в антибактериальном иммунном ответе.
Указанные субпопуляции лимфоцитов обладают антагонис
тическим взаимодействием. Th1-лимфоциты через секре
цию IFNγ усиливают пролиферацию и активируют другие
Th1-лимфоциты, одновременно подавляя Th2-лимфоциты.
Th2-лимфоциты через секрецию IL-4 и IL-10 усиливают
«…АОНО…КЮХИНММ“И «Н«»АБ
КИЛУНХИ»НБ ОДПИУДПИЧД«КНИ КПНБИ
АДПДЛДММ“Ф ЕДМ–ИМ « ВД«»НЗНЛ
Г, И, «нйнкнб* А, Б, «‹кюсз‰*
Л, Б, К‹р‰зцзю* Н, М, Ап›Я‰нбЯ*
«, А, «‹кыйнб
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН,
Санкт-Петербург
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
пролиферацию и активируют другие Th2-лим
фоциты, одновременно подавляя Th1-лимфо
циты. Таким образом, в организме существует
баланс между Th1- и Th2-лимфоцитами, кото
рые контролируют различные иммунные реак
ции. NK-клетки участвуют в первичной воспа
лительной реакции, играя определенную роль
в инициации иммунного ответа. Они получают
сигнал активации от макрофагов, секретирую
щих IL-12, в ответ на который активируются и
секретируют IFNγ, инициирующий активацию
макрофагов, Th1-лимфоцитов и цитотоксичес
ких T-лимфоцитов.
Регуляция нормального развития и функци
онирования плаценты находится в общем кон
тексте иммунологических взаимоотношений
материнского организма и плода в соответс
твии с концепцией переключения Th1-ответа на
Th2
ответ при физиологической беременности.
При этом в норме смещение баланса в сторону
Th2-опосредованного гуморального иммунного
ответа обеспечивает нормальное развитие плода
и толерантность иммунной системы матери по
отношению к семиаллогенному трансплантату,
каковым является плод. При гестозе происходит
смещение Th1\Th2-баланса в сторону Th1 лим
фоцитов [19], что может вызывать чрезмерную
активацию цитотоксических лимфоцитов и на
туральных киллеров и, в конечном итоге, может
приводить к отторжению плода [12].
В литературе имеются сведения о содержа
нии различных субпопуляций мононуклеаров
периферической крови у здоровых беременных
и женщин с гестозом. В частности, обнаружено,
что в крови пациенток с гестозом увеличивается
содержание натуральных киллеров и цитотокси
ческих лимфоцитов [1, 5]. Указанные сведения
носят противоречивый характер, поскольку ис
следователи, как правило, описывают несколь
ко субпопуляций лимфоцитов периферической
крови, пользуясь при этом различными панеля
ми антител [13, 15].
Целью
настоящего исследования было ком
плексное сравнительное изучение субпопуляци
онного состава мононуклеаров периферической
крови здоровых беременных и беременных с
гестозом.
Обследованы 80 женщин во время и вне бе
ременности. В первую группу вошли 25 бере
менных с гестозом различной степени тяжести
в III триместре беременности без признаков
угрожающего прерывания беременности на мо
мент исследования. Вторую группу составили
25 беременных при сроке 32–39 недель с физио
логическим течением беременности. В третью
(контрольную) группу включены 30 здоровых
небеременных женщин без признаков воспали
тельных изменений. Диагноз гестоза у женщин
первой группы установлен на основании веду
щих клинических симптомов различной степени
выраженности — наличие протеинурии, отеков,
гипертензии (повышение систолического давле
ния от 135 мм рт. ст. и выше, диастолического
давления от 85 мм. рт. ст. и выше). Степень тя
жести гестоза оценивалась по балльной системе
по классификации Г. М. Савельевой (до 7 бал
лов
— легкая степень тяжести; 8–11 баллов
средняя; 12 баллов и более — тяжелая).
Возраст женщин I и II группы колебался от 18
до 37 лет и в среднем составил 31,6 ± 4,2
года.
Критериями исключения для беременных I и
II
групп считались: сахарный диабет на инсу
линотерапии, многоводие, маловодие, урогени
тальная инфекция, острая инфекция или обост
рение хронической, гипертоническая болезнь и
органические заболевания системы кровообра
щения. Все женщины наблюдались и проходили
обследование на отделении физиологии и пато
логии беременности НИИ акушерства и гинеко
логии им. Д. О. Отта РАМН.
Группы беременных были сопоставимы
по возрасту, паритету родов и акушерскому
анамнезу. При анализе экстрагенитальной па
тологии у беременных с гестозом достоверно
чаще по сравнению со II группой встречались
заболевания органов дыхания (36,0 ± 9,6 % и
12,0
6,5
% соответственно, p < 0,05), нейро
циркуляторная дистония по гипертоническо
му типу (32,0
9,3
% и 8,0 ± 5,4 %; p < 0,05)
и варикозная болезнь нижних конечностей
(44,0
9,9
%; 16,0
± 7,3 %; p
0,05). У бере
менных I группы достоверно чаще встреча
лись заболевания мочевыделительной системы
(64,0
9,6 %; 32,0
9,3
%; p < 0,05), в основ
ном за счет хронического пиелонефрита и мо
чекаменной болезни (24,0
8,0
%; 4,0 ± 3,9 %;
< 0,05). Также достоверно чаще у беременных
с гестозом были обнаружены эндокринопатии
(48,0 ± 10,0 %; 20,0 ± 8,0 %; p < 0,05) за счет
ожирения I–II
степени (встречалось только сре
ди пациенток с гестозом в 32,0 ± 9,3 % случаев),
заболеваний щитовидной железы (48,0 ± 10,0 %;
20,0 ± 8,0 %; p < 0,05) и гиперандрогений (толь
ко в I группе женщин в 12,0 ± 6,5 % случаев).
При анализе частоты и характера гинеколо
гических заболеваний у обследованных женщин
было выявлено, что примерно 2/3 женщин с гесто
зом лечились от хронического воспаления придат
ков (64,0 ± 9,6 %, по сравнению со II группой
24,0 ± 8,0 %; p < 0,01) и урогенитальной инфекции
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
(64,0 ± 9,6 %; 32,0 ± 9,3 % соответственно в груп
пе сравнения; p
< 0,05). Доброкачественные за
болевания шейки матки (эктопии и лейкоплакии
шейки матки) встречались у 40,0 ± 9,8 % женщин
группы, что было достоверно чаще по сравнению
с беременными II
группы (24,0 ± 8,5 %; p < 0,05).
Первичное и вторичное бесплодие в анамнезе
%), недостаточность функции яичников
%) и синдром поликистозных яичников
(8,0 ± 5,4
%), седловидная форма матки, двурогая
матка и неполная перегородка матки (составляет
12 ± 6,5 % аномалий развития матки) встречались
только у беременных I
группы. Наружный гени
тальный эндометриоз (32,0
± 9,3 %; 4,0 ± 3,9 %;
< 0,05 в соответс
твующих группах) и миома мат
ки (28,0
%; 4,0
± 3,9 %; p < 0,05) в анамнезе
были диагностированы у беременных с гестозом в
7 раз чаще, чем у женщин II группы.
Изучение особенностей течения настоящей
беременности показало, что у 52,0 ± 10,0
% жен
щин в I группе беременность протекала с при
знаками угрозы прерывания на ранних сроках
(во II
группе
— 16,0 ± 7,3 %; достоверность при
сравнении p <
0,05), и у 7 из них (28,0
9,0
%)
с признаками повторной угрозы выкидыша при
сроке до 28 недель беременности (в группе срав
нения только у одной женщины). Обращала на
себя внимание высокая частота развития геста
ционного пиелонефрита (36,0
9,6 %) и кольпи
та и/или урогенитальной инфекции (32,0
9,3
%)
у беременных I группы.
роническая плацен
тарная недостаточность и гипотрофия плода
(28,0
9,0 %) были отмечены только у беремен
ных I
группы. В
родах основными осложнениями
у женщин было несвоевременное излитие около
плодных вод — у 48,0
10,0
% и 20,0
8,0 % у
женщин I и II групп соответственно (p
0,05).
Дискоординированная родовая деятельность
у пациенток с гестозом была достоверно чаще
(24,0
8,5 %), чем в группе сравнения (4,0
3,9
%;
p < 0,05). Начавшаяся гипоксия плода и крово
течения в послеродовом периоде также встреча
лись чаще у женщин I
группы
— 32,0
9,3 % и
8,0
5,4 % соответс
твенно (p
0,05).
В I группе 23 женщины были родоразрешены
в срок (92 %), двое родов были преждевремен
ными и закончились оперативным родоразреше
нием при сроке беременности 33–35 недель, при
этом во время беременности у этих женщин была
диагностирована хроническая плацентарная не
достаточность, которая подтвердилась при пато
морфологическом исследовании. Показанием к
досрочному прерыванию в данном случае были
нарастающие симптомы гестоза. В группе срав
нения все роды были срочными. Средний срок
родов составил 38,7 ± 0,5 недель. Средняя мас
са доношенных новорожденных в I и II группе
составила 3287,5 ± 798,5 г. С оценкой по шкале
Апгар 7–8 баллов родилось 47 детей, с оценкой
6–7 баллов 3 новорожденных.
Несмотря на некоторые различия при сравне
нии соматической, гинекологической патологии
и осложнений беременности и родов у женщин
I и II группы, представленные данные были со
поставимы и не могли оказать существенного
влияния на особенности активации клеточного
ответа, количества цитотоксических лимфоци
тов и NK-клеток, что, соответственно, не могло
привести к ложным результатам по изменению
состава мононуклеаров периферической крови.
Для изучения субпопуляционного состава
мононуклеаров периферической крови здоро
вых беременных и беременных с гестозом мы
использовали стандартный набор для цитофлу
ориметрического определения субпопуляций
лимфоцитов периферической крови IMKPlus
фирмы Beckton Dickinson (США). Этот набор
позволяет определить процентное и абсолютное
соотношение следующих субпопуляций лим
фоцитов периферической крови: CD3+ (общее
количество лимфоцитов), CD19+ (количество
B-лимфоцитов), CD4+ (количество T-хелперов),
CD8+ (количество цитотоксических лимфоци
тов, или Т-киллеров), CD4+\CD8+ (количест
во незрелых Т-лимфоцитов), CD3+\HLA-DR+
(количество активированных Т-лимфоцитов),
CD16+\CD56+ (количество натуральных кил
леров), CD3+\CD16+\CD56+ (количество NKT-
лимфоцитов). Забор крови у пациентов проводи
ли в пробирки с гепарином, после чего окраску
антителами проводили в соответствии с реко
мендациями производителя набора. Учет прово
дили на проточном цитофлуориметре FACScan
(Beckton Dickinson, США).
Для статистического анализа полученных
данных использовали компьютерную програм
му Statistica v6.0 (М — среднее арифметичес
кое, m — ошибка среднего, p — коэффициент
Стьюдента).
Результаты работы представлены в таблице.
Процентное соотношение субпопуляций лим
фоцитов периферической крови у неберемен
ных женщин в среднем соответствовало нор
мам, предоставленным производителем набора
антител IMKPlus (Beckton Dickinson, США),
указанным в таблице. Процентное соотноше
ние субпопуляций лимфоцитов периферической
крови у здоровых беременных женщин конт
рольной группы и у женщин с гестозом также
было нормальным. Обнаружено, что у здоровых
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
беременных содержание CD4+ T-лимфоцитов
хелперов (50,4 ± 2,2) было достоверно выше со
держания CD8+ цитотоксических лимфоцитов
(35,5 ± 1,6, p
0,001). Процентное содержание
CD4+ лимфоцитов (42,7 ± 2,7) и CD8+ лимфо-
цитов (42,1 ± 2,4) у беременных женщин с гес
тозом и здоровых беременных находилось на
одинаковом уровне. При исследовании было
показано достоверное снижение соотношения
CD3+\CD4+ лимфоцитов к CD3+\CD8+ лимфо
цитам у беременных с гестозом по сравнению
со здоровыми беременными. Кроме того, у бе
ременных женщин с гестозом количество CD4+
лимфоцитов было достоверно ниже, а количес
тво CD8+ лимфоцитов было достоверно выше,
чем у здоровых беременных. Нами установлено,
что у беременных с гестозом количество акти
вированных T-лимфоцитов CD3+\HLA-DR+, на
туральных киллеров CD16+\CD56+ и NKT-лим
фоцитов CD3+\CD16+\CD56+ было достоверно
выше по сравнению со здоровыми беременны
ми. Общее количество CD3+ лимфоцитов, а так
же количество CD19+ B-лимфоцитов и незре
лых CD4+\CD8+ T-лимфоцитов у беременных с
гестозом не отличалось от такового у здоровых
беременных женщин.
Таким образом, полученные нами данные
соответствуют литературным данным об ак
тивации Th1-лимфоцитов и цитотоксическо
го иммунного ответа, контролируемого этими
лимфоцитами, при гестозе [19]. У обследован
ных нами беременных женщин с гестозом про
изошел сдвиг в сторону повышения содержания
CD8+ цитотоксических лимфоцитов, увеличи
лось количество CD3+\HLA-DR+ активирован
ных Т-лимфоцитов, количество CD16+\CD56+
натуральных киллеров и CD3+\CD16+\CD56+
NKT-лимфоцитов.
В организме беременной женщины фетопла
центарный комплекс является своего рода алло
трансплантатом и служит уникальным приме-
ром взаимной иммунологической терпимости
между аллотканью плода и материнскими тка
нями. Процесс образования и прикрепления
плаценты находится под иммуногенетическим
контролем. В организме человека происходит
отторжение трансплантатов, если существует
различие между донором и реципиентом от
носительно основного комплекса генов гисто-
совместимости (MHC I класса). В организме
беременной женщины существует физиологи
ческий механизм, обеспечивающий сохранение
плода, несмотря на его полуаллогенную приро
ду. Показано, что HLA-G, неклассический глав
ный антиген гистосовместимости I класса, про
дуцируемый только в клетках межворсинчатого
трофобласта, может защищать трофобласт в ус
ловиях недостаточной иммунной толерантности
матери к плоду и тем самым способствовать его
инвазии цитотрофобласта и формированию пла
центы. Инвазия клеток цитотрофобласта сопро
вождается активацией лимфоцитов Th1-типа, ко
Соотношение субпопуляций мононуклеаров периферической крови у небеременных, здоровых беременных женщин
и у беременных женщин, больных гестозом
Маркеры, экспрессируемые
на мононуклеарах
периферической крови
Процент клеток с указанным фенотипом у:
здоровых небеременных женщин
в соответствии с данными
производителя; указаны минимальное
и максимальное значение
здоровых беременных
женщин
беременных женщин
с гестозом
1,11 ± 0,1
1,11 ± 0,1 *
* — достоверность p < 0,05; ** — достоверность p < 0,001; *** — указанные цифры приведены по данным собственных
наблюдений (n = 100)
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
торые, секретируя цитокины, в частности IFNγ,
индуцируют экспрессию HLA-G на поверх-
ности клеток цитотрофобласта. В результате
молекулы HLA-G обеспечивают переключение
Th1-ответа на Th2-ответ, что предотвращает эм
бриотоксические эффекты на протяжении всей
беременности (рис.). Цитокин IL-10, секретиру
емый Th2-лимфоцитами, усиливает экспрессию
HLA-G клетками трофобласта, способствуя тем
самым ингибированию цитотоксических эффек
тов CD8+ лимфоцитов и натуральных киллеров
[11]. Более того, молекулы HLA-G напрямую
подавляют цитотоксические эффекты CD8+
лимфоцитов и NK-клеток [10, 14].
Антигены плода, попадая в кровоток матери,
могут активировать цитотоксические лимфоци
ты и NK-клетки. При этом может нарушаться до
стигнутый сдвиг в сторону Th2-ответа, в резуль
тате чего активируются Th1-лимфоциты. Об этом
свидетельствует обнаруженное нами повышен
ное содержание активированных Т-лимфоцитов
с фенотипом CD4+\HLA-DR+ в крови беремен
ных с гестозом. Th1-лимфоциты осуществляют
активацию CD8+ лимфоцитов, инициирующих
цитотоксические и эмбриотоксические реакции,
о чем свидетельствует обнаруженное нами по
вышение содержания цитотоксических Т-лим
фоцитов с фенотипом CD3+\CD8+ в крови бе
ременных с гестозом. Возможно, сдвиг баланса
в сторону Th1-контролируемого иммунного от
вета может быть вызван либо нарушением экс
прессии молекул HLA-G клетками трофобласта,
либо чрезмерной активацией цитотоксических
лимфоцитов вследствие повышенной проницае
мости сосудов плаценты для антигенов плода.
Повышенное содержание натуральных кил
леров в крови беременных с гестозом также сви
детельствует о возможном увеличении их цито
токсической активности. В норме NK-клетки
матки продуцируют IFNγ, необходимый для ре
моделирования сосудов при беременности, одна
ко усиление цитотоксичности NK-клеток может
оказаться разрушительным для плода. Поэтому
при нормальной беременности NK
клетки матки
экспрессируют KIR2DL4-рецепторы, которые
связываются с молекулами HLA-G, обеспечивая
одновременное подавление цитотоксичности
при активации продукции IFNγ [7]. Известно,
что за счет продукции IFNγ NK-клетки спо-
собны активировать плацентарные макрофаги,
оказывающие влияние на все клетки плаценты
и контролирующие ее нормальное развитие и
функционирование. В свою очередь, макрофаги
способны секретировать IL-12, приводящий к
активации NK-клеток, запуская, таким образом,
ранний воспалительный ответ. Данное предпо
ложение подтверждается тем, что при гестозе
обнаружены чрезмерно высокие коцентрации
IL-12 в сыворотке крови и в ткани плаценты,
сопровождающиеся увеличением количества
активированных NK-клеток в периферической
крови [1, 3] и усилением их адгезии к эндотели
альным клеткам [8]. Таким образом, активация
плацентарных макрофагов, повышение секре-
Рис. Переключение Th1-иммунного ответа на Th2-ответ
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ции этими клетками IL-12, а также снижение
продукции IL-10 вследствие перключения на
Th1-ответ и снижение экспрессии HLA-G клет
ками трофобласта может инициировать цито
токсическую активность материнских NK-кле
ток и CD8+ лимфоцитов. С другой стороны, в
последнее время появляются сведения о пер
вичном активирующем влиянии трофобласта на
NK-клетки матери, в том числе децидуальные
NK-клетки, которые в результате секреции IFNγ
переключают Th2-ответ на Th1-ответ, запуская
тем самым цитотоксические реакции с участием
CD8+ лимфоцитов [5, 16–18].
Отдельно необходимо отметить обнаружен
ное нами существенное (в шесть раз) повыше
ние количества NKT-лимфоцитов с фенотипом
CD3+\CD16+\CD56+ у беременных с гестозом.
Клетки NKT фенотипически и функционально
гетерогенны: одни экспрессируют IL-18R и про
дуцируют IFNγ, другие не экспрессируют IL
18R
и продуцируют IL-4. Направляя иммунный от
вет в сторону Th1 или Th2, NKT регулируют
развитие условий для аутоиммунной патологии.
При таких патологиях повышается количест
во NKT
клеток с усиленной продукцией IFNγ
и IL
4. Одна из субпопуляций NKT
клеток
iNKT
— экспрессирует рецепторы для IL-12, от
вечая на активацию этим цитокином секрецией
IFNγ и IL-4, которые для них являются ауток
ринными регуляторами. Кроме продукции цито
кинов NKT выполняют эффекторные функции.
результате активации цитокином IL-12 эти
клетки проявляют цитолитическую активность
в отношении опухолевых и вирусинфициро
ванных клеток. В противоопухолевом иммуни
тете iNKT активируют и NK, и CD8+ цитоток
сические лимфоциты, а в состоянии активации
самостоятельно выполняют функции клеток-
эффекторов [2]. Таким образом, увеличение
NKT-клеток в периферической крови беремен
ных с гестозом свидетельствует об их активной
роли в сдвиге баланса Th1\Th2
ответа в сторону
Th1-ответа. Возможно, именно эти клетки явля
ются инициаторами активации цитотоксических
лимфоцитов и NK-клеток, запуская цитотокси
ческие реакции против плода.
Полученные данные свидетельствуют о пре
имущественной активации цитотоксических
лимфоцитов у беременных с гестозом по сравне
нию со здоровыми беременными. Предложенный
вариант определения субпопуляций лимфоцитов
периферической крови может быть использован
для диагностики предрасположенности к гесто
зу, начиная с первого триместра беременности.
Данный метод также может позволить вести мо
ниторинг проводимой терапии гестоза.
Работа поддержана грантами Президента РФ
№ НШ-5268.2006.7 и МК-1355.2007.7.
/, И‰‹зстхц‰ыйхо‰й
р‹фойфя
хцйуйс‰
цÜкйхц‰
утлис‰Ò
зйх
цтлтж
›йфйрйссяÒ
Оф‹жытж‹
К,
М,*
Отпйхс‰отж‹
»,
З,*
Кфртьйсот
Е,
И,*
”чи‰птж‹
И,
Д,
Y‰
иф,[
--
RCPP?
KCBGA?
lmtB,
0..2,
vЧ,
1*
/,
Х,
2у/.,
0,
Фрейдлин И. C
Опйцо‰
‰ррчсстн
х‰хцйря
–фйнип‰с
М,
A,*
ЧтцтпÜс
Д,
Д,
ХУ›,8
»‹чо‹*
0../,
Ч,
1,
234
х,
1, ?CcppBlr
srcpglc
lBrspBj
igjjcp
&LI)®acjj
cvnpcqqgml
Blb
Bjrcpcb
njBaclrBj
Blb
qcpsk
jctcjq
md
rfc
LI®acjj
npmkmrgle
awrmiglc
glrcpjcsigl®/0
gl
npc®cajBknqgB
@BafkBwcp
L,*
PBdgi
FBkBb
P,*
JgqxiB
J,*
@pckkc
I,
Ycr
Bj,[
--
?k,
H,
Pcnpmb,
Gkkslmj,
0..4,
Tmj,
34*
3у4,
N,
070у1./,
2, ?argtBrgml
md
clbmrfcjgBj
acjjq
gl
npccajBknqgB8
glapcBqcb
lcsrpmnfgj®clbmrfcjgBj
Bbfcqgml
amppcjBrcq
ugrf
sn®pcesjBrgml
md
Bbfcqgml
kmjcasjc
N®qcjcargl
gl
fskBl
skCgjgaBj
tcgl
clbmrfcjgBj
acjjq
gqmjBrcb
dpmk
npccajBknqgB
UBle
W,*
?bBgp
A,
B,*
Amc
J,*
Ucciq
H,
U,
Ycr
Bj,[
--
H,
Qma,
Ewlcamj,
Gltcqrge,
/776,
Tmj,
3,
N,
015у021,
3, AfBlecq
gl
qwqrckga
rwnc
Blb
rwnc
gkkslgrw
gl
lmpkBj
npcelBlaw
Blb
npc®cajBknqgB
kBw
Cc
kcbgBrcb
Cw
lBrspBj
igjjcp
acjjq
@mpxwafmuqig
?,
K,*
Apmw
@,
?,*
AfBl
U,
J,*
PcbkBl
A,
U,
Ycr
Bj,[
--
Csp,
Gkkslmj,
0..3,
Tmj,
13,
N,
1.32у1.41,
4,
Davey D. A.
Rfc
ajBqqgdgaBrgml
Blb
bcdglgrgml
md
rfc
fwncprclqgtc
bgqmpbcpq
md
npcelBlaw
BBtcw
B,
?,*
KBaEgjjgtpBw
G,
--
?k,
MCqrcr,
Ewlcamj,
/766,
Tmj,
/36,
N,
670у676,
5, Cddcarq
md
eBkkB®gppBbgBrgml
ml
rfc
dpcc
pBbgaBj
Blb
BlrgmvgbBlr
amlrclrq
gl
lglc
BpmkBrga
fcpCq
Blb
qngacq
ABjsaag
J,*
Nglxglm
A,*
XBlbmkclcefg
K,*
ABnmaafg
?,
Ycr
Bj,[
--
H,
?epga,
Dmmb
Afck,
0..1,
Tmj,
3/*
2,
N,
705у712,
6, Cddcar
md
qcpB
ml
rfc
Bbfcqgml
md
lBrspBj
igjjcp
acjjq
rm
rfc
clbmrfcjgsk
gl
qctcpc
npc®cajBknqgB
Ucg
H,*
QBrmkg
K,*
Lcegqfg
W,*
KBrqskspB
W,
Ycr
Bj,[
--
H,
MCqrcr,
EwlBcamj,
Pcq,
0..4,
Tmj,
10*
3,
N,
221у226,
7, Ctgbclac
md
clbmrfcjgBj
BargtBrgml
Blb
clbmrfcjgBj
BargtBrmpq
gl
ampb
Cjmmb
md
gldBlrq
md
npccajBknrga
umkcl
BBtgbec
Q,
R,*
QgelmpcjjB
?,
N,*
Jwiglq
B,
J,*
Egjkmsp
A,
F,
Ycr
Bj,[
--
?k,
H,
MCqrcr,
Ewlcamj,
/774,
Tmj,
/53,
N,
/1./у/1.4,
/., FJ?®E/
am®cvnpcqqgml
Cmmqrq
rfc
FJ?
ajBqq
G®kcbgBrcb
LI
jwqgq
glfgCgrgml
PgrcBs
@,*
Kclgcp
A,*
IfBjgj®BBfcp
G,*
KBprglmxxg
Q,
Ycr
Bj,[
--
Glr,
Gkkslmj,
0../,
Tmj,
/1,
N,
/71у0./,
//, GJ®/.
qcjcargtcjw
glbsacq
FJ?®E
cvnpcqqgml
gl
fskBl
rpmnfmCjBqrq
Blb
kmlmawrcq
KmpcBs
N,*
?bpgBl®
ABCcqrpc
D,*
Kclgcp
A,*
EsgBpb
T,
Ycr
Bj,[
--
Glr,
Gkkslmj,
/777,
Tmj,
//,
N,
6.1у6//,
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
/0, GldjBkkBrmpw
/1, Jwknfmawrc
Menier C
/3, LcmlBrcq
Cmpl
rm
npc®cajBknrga
kmrfcpq
fBtc
fgefcp
ncpaclrBec
md
lBrspBj
igjjcp
acjjq
&AB1у-AB34)/4))
gl
skCgjgaBj
ampb
Cjmmb
rfBl
rfmqc
ugrfmsr
npc®cajBknqgB
@shmjb
C,*
AfBgumpBnmleqB
R,*
Pmkcpm
P,*
EcptBqg
K,
Ycr
Bj,[
--
H,
KBrcpl,
DcrBj,
LcmlBrBj,
Kcb,
0..1,
Tmj,
/2*
3,
N,
067у07.,
Sargent I. L
Sargent I. L
Tabiasco J.
/7, RF/-RF0
nBpBbgek
gl
npcelBlaw8
nBpBbgek
jmqr=
Awrmiglcq
gl
npcelBlaw-cBpjw
BCmprgml8
pccvBkglgle
rfc
RF/-RF0
nBpBbgek
AfBmsBr
E,*
Jcbcc®@BrBgjjc
L,*
BsCBlafcr
Q,*
XmspCBq
Q,
Ycr
Bj,[
--
Glr,
?paf,
?jjcpew
Gkkslmj,
0..2,
Tmj,
/12,
N,
71у//7,
■ Summary:
One of the potential mechanisms responsible
for preeclampsia development is considered to be the immune
disorders in maternal and fetoplacental unit adaptation.
The aim of the present study was to define changes in
subpopulation profile of peripheral mononuclear cells in
normal and preeclampsia pregnant women. It was found that
the significant enlargement of the amount of CD4+ T – helpers
was above the quantity of CD8+ cytotoxic T lymphocytes
in patients with normal pregnancy. However, there were no
comparative differences of CD4+ and CD8+ lymphocytes
level in both groups. Besides, we had observed the significant
decrease in correlation of CD3+\CD4+ lymphocytes level
and CD3+\CD8+ lymphocytes level in preeclampsia patients
compared to subpopulation profile in healthy pregnancy
women. The amount of CD4+ lymphocytes had been
significantly lower in preeclampsia women than in normal
pregnant, whereas CD8+ lymphocytes level had significantly
enhanced. It was established that the quantity of the activated
T lymphocytes CD3+\HLA-DR+, EK CD16+\CD56+ and
NK CD3+\CD16+\CD56+ T lymphocytes was significantly
higher in preeclampsia patients than in healthy pregnancy
women. The total amount of CD3+ lymphocytes as well as the
amount of CD19+ B lymphocytes and immature CD4+\CD8+
T lymphocytes had no significant differences in patients with
preeclampsia and patients with normal pregnancy. Our data
demonstrates the primary activation of cytotoxic lymphocytes
in preeclampsia pregnancy.
■ Key words:
preeclampsia pregnancy; placenta; natural killers;
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
■ Статья посвящена выяснению роли
различных нейромедиаторных систем
гипоталамуса в формировании преову
ляторного пика гонадолиберина у самок
крыс. Было установлено, что циркадиан
ный сигнал, поступающий от супрахиаз
матических ядер гипоталамуса, воздейс
твует на этот процесс через изменение
уровня норадреналина в медиальной
преоптической области и дофамина
в срединном возвышении. Показано,
что норадренергические и дофаминерги-
ческие механизмы регуляции синтеза
и секреции гонадолиберина находятся
под контролем гормонального сигнала,
поступающего от яичников. Взаимо-
действие этих сигналов играет важную
роль в гипоталамической регуляции
репродуктивной функции.
Ключевые слова:
гипоталамус;
циркадианные ритмы; биогенные амины;
половые стероиды; гонадолиберин;
проэструс; диэструс
В настоящее время в мировой литературе интенсивно раз
виваются представления о том, что регуляция циркадианных и
других биологических ритмов является одной из важнейших
функций организма, нарушающихся при различных хроничес
ких заболеваниях и под влиянием неблагоприятных факторов
внешней среды.
Процессу овуляции, с которого начинается отсчет каждо
го репродуктивного цикла, предшествует ряд гормональных
изменений в организме, среди которых важнейшим является
резкое повышение в крови уровня гонадотропных гормонов
гипофиза, вызванное гиперсекрецией гонадолиберина. Для
осуществления преовуляторного пика секреции гонадоли
берина необходимо взаимодействие двух сигналов — гор
монального, заключающегося в повышении уровня в крови
синтезируемых яичниками половых стероидов в период, пред
шествующий овуляции, и циркадианного сигнала, ежедневно
поступающего из супрахиазматических ядер
(СХЯ)
гипотала
муса к нейрональным структурам, ответственным за синтез и
секрецию этого нейрогормона [20]. Обнаружен моносинапти
ческий путь, связывающий нейроны (С
) с гонадолибери
нергическими нейронами медиального преоптического ядра
гипоталамуса [20]. Предполагается также наличие мультиси
наптического пути между С
и срединным возвышением
с аркуатными ядрами
гипоталамуса — основным
нейрогемальным органом, выделяющим гонадолиберин в пор
тальную кровеносную систему гипофиза [10].
Несмотря на то что роль циркадианного осциллятора С
ХЯ
гипоталамуса в протекании эстрального цикла в настоящее
время не вызывает сомнений, многие вопросы, связанные с
молекулярной организацией этого процесса у животных с
сезонным и несезонным размножением, а также у человека,
остаются невыясненными. Имеются данные о роли катехо
ламинергических и пептидергических систем в нейроэн
докринной регуляции репродуктивной функции [5]. Однако
по-прежнему недостаточно изученными остаются вопросы,
связанные с изменением содержания нейромедиаторов в
структурах гипоталамуса, ответственных за синтез — меди
альная преоптическая область
(МПО)
и секрецию — СВ-Арк
гонадолиберина. Первыми нейромедиаторами, для которых
было доказано участие в регуляции синтеза и секреции ней
рогормона, а также в формировании эстрального цикла, яви
лись катехоламины [7, 18].
Ранее нами были получены данные [2], свидетельству
ющие о том, что наблюдаемые у самок крыс в диэструсе не
которые суточные ритмы катехоламинов, регистрируемые в
гипоталамических зонах, участвующих в синтезе и секреции
Н БЗАИЛН«БЮЗИ ХИПКАГИАММ“Ф
И НБАПИАК”М“Ф ХИККНБ
Б ВИОН»АКАЛИЧД«КНИ ПДВ…КЮХИИ
ПДОПНГ…КХИИ
&ЭК«ОДПИЛДМ»АК”МНД И««КДГНБАМИД)
А, Б, Кн‹брйзи*
’,
О,
Лзкюсз‰Я* Л, В, «с‹оЯ‰нб*
В, Н, К‹пй‹чйн* А, Б, Аптсю‰ю‰
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
гонадолиберина, в частности, суточные измене
ния содержания норадреналина
в МПО, не
зависят от уровня освещенности, следовательно,
носят истинный циркадианный характер. В то же
время было показано существование суточных
ритмов ряда биогенных аминов, в регуляции ко
торых участвуют нейроны ретино-гипоталами
ческого тракта, например метаболита серотони
на 5
оксииндолилуксусной кислоты
в
гипоталамуса.
настоящей работы явилось выяснение
того, какие именно нейромедиаторные системы
гипоталамуса участвуют в формировании преову
ляторного пика гонадолиберина, и какую роль они
играют в данном процессе. Для этого представля
лось целесообразным изучить в экспериментах на
самках крыс зависимость суточных ритмов НА,
(ДА)
и метаболита серотонина 5-ОИУК
в МПО, СВ-Арк, С
и маммилярном теле ги
поталамуса от стадии эстрального цикла на фоне
меняющихся значений уровня половых стероидов
Эксперименты были выполнены на 40 поло
возрелых крысах-самках линии Вистар массой
200–
250 г. Животные содержались в виварии
с искусственной вентиляцией и контролируе
мым световым режимом (день 7.00–19.00, ночь
19.00–7.00), получали стандартную пищу и
воду. Эксперимент включал в себя две группы
животных. Первую группу составляли 20 нор
мально циклирующих крыс с четырехдневным
эстральным циклом, находившихся в стадии
проэструса. Во вторую группу входили остав
шиеся 20
нормально циклирующих крыс, нахо
дившихся в стадии диэструса. В каждой груп
пе забой животных производили в 5.00, 9.30 и
11.00 циркадианного времени.
Стадии эстрального цикла определяли по влага
лищным мазкам. Правильность отбора подтверж
дали
post mortem
, измеряя массу яичников и оцени
вая состояние матки. Из мозга декапитированных
животных под лупой выделяли МПО, СВ с приле
жащими к нему СВ-Арк, С
ХЯ
и маммилярном теле
гипоталамуса, замораживали в жидком азоте и хра
нили при –70 °С до начала анализа.
После размораживания исследуемые структу
ры мозга гомогенизировали в 0,25 мл 0,1 М хлор
ной кислоты, содержащей 0,05 % метабисульфита
калия, центрифугировали (10000 g, 15 мин, +4
осадок отбрасывали, а супернатант переносили в
прибор для микрофильтрации и фильтровали че
рез капроновый фильтр с диаметром пор 0,2 мкм;
фильтрат подвергали хроматографическому ана
лизу в тот же день.
Количественный анализ НА, ДА и 5-ОИУК в
исследуемых областях гипоталамуса проводили
методом ВЭЖ
с электрохимическим детектиро
ванием [1].
роматографическое разделение био
генных аминов и 5-ОИУК осуществляли на колон
ке Reprosil 80 ODS-2 (100 × 4 мм, 3 мкм, Dr. Maisch
GmbH, Германия). Детектирование проводили на
аналитической ячейке модели 5100А Coulochem II
(ESA, США) при потенциале +0,65 В. Подвижная
фаза содержала 6 мМ цитратного буфера, 2
этилендиаминтетраацетата натрия, 1,1
мM ок
тилсульфоната натрия и 7 % ацетонитрила (v/v).
Расход элюента
— 0,75 мл/мин. Содержание оп
ределяемых веществ рассчитывали в нанограм
мах на миллиграмм белка, который определяли по
методу Лоури [16]. Уровень половых стероидов в
сыворотке крови определяли радиоиммунным ме
тодом [4, 11].
Статистическую обработку данных выполня
ли с использованием дисперсионного анализа и
t-критерия Стьюдента. Достоверность суточных
ритмов оценивали при помощи однофакторного
дисперсионного анализа, влияние времени суток
и стадии эстрального цикла на уровень исследуе
мых показателей — при помощи двухфакторного
(время, стадия цикла) дисперсионного анализа.
Корреляционный анализ проводили с помощью
метода ранговой корреляции Спирмена.
Проведенный эксперимент позволил провести
сравнительный анализ характера суточных рит
мов биогенных аминов в зависимости от стадии
эстрального цикла.
Как показывают результаты двухфакторного
дисперсионного анализа, в МПО и СВ-Арк гипо
таламуса обнаруживаются циркадианные ритмы
НА и ДА с разнонаправленными изменениями
уровней нейромедиаторов. Так, в МПО отмеча
ется характерное снижение уровня НА в вечер
нее время (рис. 1). Содержание нейромедиатора
в исследуемой области гипоталамуса составило
1,28 нг/мг белка (n
13), 10,28
0,48 нг/мг
белка (n
14) и 6,78
0,42 нг/мг белка (n
для трех временных точек циркадианного време
ни, соответственно. Снижение содержания НА в
МПО на стадии диэструса, когда уровень эстра
диола и прогестерона в крови остается относи
тельно стабильным, было сходным с его измене
нием в проэструсе.
В СВ-Арк, напротив, наблюдается повышение
уровня ДА в вечерние часы (рис. 2). Содержание
нейромедиатора в исследуемой области гипота
ламуса составило 6,94
0,71 нг/мг белка (n
1,26 нг/мг белка (n
14) и 12,03
1,03 нг/
белка (n
12) для трех временных точек циркади
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
анного времени, соответственно. Была подтверж
дена независимость изменения содержания ДА в
СВ-Арк от уровня половых гормонов.
В проведенном исследовании было впервые
уделено особое внимание регистрации времени
изменения содержания биогенных аминов в дан
ных структурах гипоталамуса, что имеет важное
значение для формирования и терминации пре-
овуляторного пика гонадолиберина, обусловлива
ющего нормальное течение репродуктивных цик
лов. Показано, что значительное снижение уровня
НА в МПО в дневные часы, имеющее циркадиан
ную природу, происходит на стадии проэструса в
узком временном интервале между 09.30 и 11.00
циркадианного времени.
Как уже выше отмечалось, помимо сигнала
для инициации гиперсекреции гонадолиберина,
поступают также сигналы от С
к МПО, не
обходимые для формирования периода чувстви
тельности, в пределах которого гонадолибери
нергические нейроны получают способность к
повышению секреции гонадолиберина в ответ на
инициирующий стимул [19]. Высокая плотность
аминергических нервных терминалей в участках
гипоталамуса, связанных с продукцией гонадоли
берина, дает основание предполагать медиатор
ную роль этих биологически активных веществ в
передаче ингибирующей или стимулирующей ин
формации, поступающей либо непосредственно
на гонадолиберинпродуцирующие нейроны, либо
на те нейрональные системы, которые по отно
шению к ним являются регуляторными. Имеются
доказательства того, что между аксонами катехол-
аминергических [6, 9, 15], а также серотонинер
гических нейронов [13] и телами гонадолиберин
содержащих нейронов в МПО гипоталамуса крыс
имеются синаптические контакты. СВ-Арк явля
ется, очевидно, местом аксо-аксональных взаимо
действий, что хорошо видно на примере тесного
расположения дофаминергических и гонадолибе
ринергических нервных окончаний, особенно во
внешнем слое срединного возвышения [3].
Можно предположить, что именно суточные
изменения содержания НА на уровне МПО и ДА
на уровне СВ-Арк играют важную роль в фор
мировании пика гонадолиберина в день проэст
руса. Таким образом, изменение активности этих
нейромедиаторных систем может являться меха
низмом, благодаря которому создается «интервал
чувствительности» гонадолиберинергических
нейронов к стимулирующему сигналу, поступа
ющему от С
ХЯ
В отличие от описанных сдвигов, содержание
НА в СВ-Арк и ДА в МПО подчинялось зависи
мости иного рода и определялось стадией эст
рального цикла экспериментальных животных.
Следует учитывать, что активность моноаминер
гических систем, как и других нейромедиатор
ных систем, участвующих в регуляции синтеза и
секреции гонадолиберина, очень сильно зависит
от уровня половых гормонов в крови. Изменение
этого уровня на различных стадиях эстрального
цикла вызывает через специфические рецепторы
активацию или торможение различных тормоз
ных и стимулирующих нейромедиаторных сис
тем, которые, в результате, осуществляют конт
роль синтеза ГнРГ, его продвижения по аксонам
и выделения в кровь в нейрогемальных областях
[12]. В
большинстве исследований обнаружено
стимулирующее действие НА на секрецию гона
Суточная динамика ДА в СВ-Арк гипоталамуса самок
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся от
уровня соответствующих катехоламинов в 11.00 цир
кадианного времени, p < 0,05.
Суточная динамика НА в МПО гипоталамуса самок
крыс
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся от
уровня соответствующих катехоламинов в 11.00 цир
кадианного времени, p < 0,05.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
долиберина, которое передается через α-адрено
рецепторы. Считается, что повышение уровня
эстрогенов утром на стадии проэструса вызы
вает активацию эстрогенчувствительных норад
ренергических нейронов специфических зон
продолговатого мозга. Эти нейроны через свои
аксоны передают стимулирующий сигнал ней
рональной сети, иннервирующей гонадолибери
нергические нейроны гипоталамуса, что, в свою
очередь, приводит к активации этих нейронов и
усилению синтеза гонадолиберина, наблюдае
мому во второй половине стадии проэструса [8].
то же время НА может оказывать и тормозное
действие, которое реализуется через β-адреноре
цепторы [3]. Для ДА в различных исследованиях
отмечено как активирующее, так и ингибирую
щее влияние на секрецию гонадолиберина [3].
В проведенном нами исследовании уровень НА
в СВ-Арк в стадии проэструса был достоверно

0,05) выше уровня нейромедиатора в ста
дии диэструса: 8,18
0,64 нг/мг белка (n
21) и
6,00
0,50
нг/мг белка (n
20), соответственно
(рис. 3), что свидетельствует об участии норад
реналинергических систем в регуляции процесса
секреции гонадолиберина. ДА в МПО обнаружи
вал противоположный характер изменений в за
висимости от стадии эстрального цикла (рис.
4).
Уровень нейромедиатора в стадии проэструса
был достоверно ниже (р < 0,05) его уровня в ста
дии диэструса: 3,27
0,50 нг/мг белка (n
21) и
5,35
0,81 нг/мг белка (n
18), соответственно.
Для оценки участия дофамин-β-гидроксилазы
в наблюдаемых изменениях динамики содержа
ния катехоламинов был вычислен коэффициент
ДА/НА. Установлено, что наблюдаемое в МПО,
в проэструсе, вечернее снижение уровня НА про
Содержание ДА в МПО гипоталамуса самок крыс на
разных стадиях эстрального цикла
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся
в проэструсе от диэструса, p < 0,05
Содержание НА в СВ-Арк гипоталамуса самок крыс
на разных стадиях эстрального цикла
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся
в проэструсе от диэструса, p < 0,05.
исходило на фоне неизменного уровня ДА, что
выражается в тенденции к повышению отноше
ния ДА/НА в 9.30 и 11.00 циркадианного времени
(рис. 5). Как нами было установлено, эта суточ
ная динамика НА не связана с изменением актив
ности МАО, поэтому можно предположить, что
оно опосредовано либо активностью катехол-О-
метилтрансферазы, либо снижением активности
дофамин-β-гидроксилазы. Следует обратить вни
Суточное изменение отношения ДА/НА в МПО в про
эструсе
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся от
значения коэффициента в 5.00 циркадианного време
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
мание на тот факт, что изменение коэффициента
ДА/НА, наблюдаемое в проэструсе, в диэструсе
отсутствует. Это позволяет говорить о различ
ных механизмах регуляции уровня НА в МПО,
которые зависят от уровня половых стероидов в
В СВ-Арк гипоталамуса характер изменения
отношения ДА/НА сходен с изменением ДА в этой
структуре, что связано с участием дофаминергичес
кой системы в процессе секреции ГнРГ (рис. 6).
Таким образом, изменения НА в МПО и ДА
в СВ-Арк показывают вовлеченность циркадиан
ной системы катехоламинов в формирование эст
ральных циклов самок крыс.
На основании данных об изменениях уровня
метаболита серотонина 5-ОИУК в С
ХЯ
можно с
известной степенью достоверности судить об из
менении содержания серотонина в этой структу
ре. Изменение содержания 5-ОИУК в С
ХЯ
было
сходно с изменением уровня НА в СВ-Арк (рис.
7).
Так, в стадии проэструса содержание метаболита
было достоверно (р
0,05) выше его уровня в ста
дии диэструса: 7,73
0,50 нг/мг белка (n
20) и
6,10
0,42 нг/мг белка (n
18), соответственно.
В настоящее время серотонину отводят значи
тельную роль в регуляции циркадианного осцил
лятора. В С
отмечена исключительно высо
кая плотность серотонинергических окончаний,
превосходящая таковую в других отделах мозга
Суточное изменение отношения ДА/НА в СВ-Арк в
проэструсе
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся от
значения коэффициента в 11:00 циркадианного вре
Содержание 5-ОИУК в С
гипоталамуса самок
крыс на разных стадиях эстрального цикла
Примечание: * — достоверное отличие его уровня в проэст
русе от диэструса, p < 0,05.
[17]. Существует предположение, что действие
серотонина опосредовано его влиянием на С
которые, в свою очередь, стимулируют нейроны
МПО. Однако этот эффект выявляется только при
высоком уровне эстрогенов в крови, что имеет
место в преовуляторный период [14].
В наших экспериментах не была обнаружена
достоверная суточная динамика изменений со
держания НА и ДА в С
гипоталамуса, равно
как и в маммилярном теле, не имеющем отноше
ние к регуляции репродуктивной функции, что,
возможно, говорит об отсутствии обратной связи
моноаминергических систем МПО с активностью
гипоталамуса.
Известно, что наличие значительных измене
ний уровня стероидных гормонов в крови явля
ется одним из условий запуска проэстрального
пика секреции гонадолиберина и лютеинизи
рующего гормона. Согласно полученным нами
данным, уровень половых стероидов подвергал
ся значительным колебаниям лишь на стадии
проэструса, что было подтверждено методом
однофакторного дисперсионного анализа. Так,
концентрация эстрадиола в 09:30 циркадианного
времени составляла 0,41
0,03 нМ (n
13), что
достоверно (р
0,01) выше его утреннего значе
ния 0,29
0,01 нМ (n
9) (рис. 8). Концентрация
прогестерона также повышалась к вечеру и
составила 21,2
3,0
нМ (n
7), 53,2
5,0 нМ
(n
12) и 82,9
14,8 нМ (n
11) для 05:00, 09:30
и 11:00 циркадианного времени, соответственно
(рис. 9).
Корреляционный анализ не выявил никаких
значимых зависимостей содержания биогенных
аминов в исследованных областях гипоталамуса
как друг от друга, так и от концентрации половых
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Таким образом, нами было установлено, что в
МПО НА опосредует регуляцию синтеза гонадо
либерина со стороны циркадианного осциллятора.
В СВ-Арк процесс выброса ГнРГ, вероятно, свя
зан с суточной динамикой ДА. Обнаружено, что
норадреналинергические и дофаминергические
механизмы регуляции синтеза и секреции ГнРГ,
помимо циркадианного контроля со стороны С
находятся в зависимости от стадии эстрального
цикла, определяемой уровнем половых стерои
дов. Можно предположить, что ДА в МПО выпол
няет не столько роль активного нейромедиатора,
сколько предшественника синтеза НА в норадрен-
енергических нейронах. Тенденция повышения
коэффициента ДА/НА в проэструсе в вечерние
часы при относительно постоянном уровне ДА,
вероятно, характеризует снижение активности
дофамин-β-гидроксилазы, что, в свою очередь,
может обеспечивать резкое снижение уровня НА
в эти часы. Подобные изменения уровня катехол-
аминов в достаточно узком временном интервале
на стадии проэструса могут формировать тот са
мый нейромедиаторный фон, который необходим
для реализации пика секреции гонадолиберина.
Обнаруженная суточная динамика биогенных
аминов служит индикатором целостности связи
гипоталамического звена регуляции эстральных
циклов с циркадианной системой организма.
Арутюнян А. В.
Арутюнян А. В.
Бабичев В. Н
2, Ф‹и‰т‰ррчстптз‰ыйхо‰н
Суточная динамика прогестерона на разных стадиях
эстрального цикла
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся от
уровня соответствующих половых стероидов в 5.00
циркадианного времени, p < 0,05.
Рис. 9.Суточная динамика эстрадиола на разных стадиях эс
трального цикла
Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся от
уровня соответствующих половых стероидов в 5.00
циркадианного времени, p < 0,05.
проэструс
диэструс
проэструс
диэструс
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Chappell P. E.
Chen W. P
5,
Everett J. W.
02®fmsp
ncpgmbgagrw
gl
rfc
рJF®pcjcBqc
BnnBpBrsq–
md
dckBjc
pBr*
bgqajmqcb
Cw
CBpCgrspBrc
qcbBrgml
Ctcpcrr
H,
U,*
QBuwcp
A,
F,
--
Clbmapglmjmew,
/73.,
Tmj,
25,
N,
/76у0/6,
Herbison A. E.
Horvath T. L
Horvath T. L
Jurjens H.

/0,
Kalra S. P
Rfc
glrcpBargtc
jBlesBec
md
rfc
fwnmrfBjBksq
dmp
rfc
emlBbmrpmngl

pcjcBqgle
fmpkmlc
&ELPF)
qwqrck
IBjpB
Q,
N,*
FmptBrf
R,
J,*
LBdrmjgl
D,*
Vs
@,*
Ns
Q,*
IBjpB
N,
Q,
--
Lcspmclbmapglmj,
/775,
Tmj,
7*
6,
N,
347у354,
Kiss J
Lenahan S. E

/3,
Leranth C.
ABrcafmjBkglcpega
gllcptBrgml
md
jscglgxgle
fmpkmlc®pcjcBqgle
fmpkmlc
Blb
ejsrBkga
Bagb
bcaBpCmvwjBqc
gkkslmnmqgrgtc
lcspmlq
gl
rfc
pBr
kcbgBj
npcmnrga
BpcB,
?l
cjcarpml®kgapmqamnga
bmsCjc
gkkslmqrBglgle
Blb
bceclcpBrgml
qrsbw
JcpBlrf
A,*
KBaJsqiw
L,
H,*
QfBlBCpmsef
K,*
LBdrmjgl
D,
--
Lcspmclbmapglmjmew,
/766,
Tmj,
26*
4,
N,
37/у4.0,
/4,
Lowry O. H.
Npmrcgl
kcBqspckclr
ugrf
rfc
Dmjgl
nfclmj
pcBeclr
Jmupw
M,
F,*
PmqcCpmsef
L,
H,*
DBpp
?,
J,*
PBlbBjj
P,
H,
--
H,
@gmj,
Afck,
/73/,
Tmj,
/71*
0,
N,
043у053,
Morin L. P.
Ramirez D.

/7, Rfc
0., TBqmnpcqqgl

Summary:
The article is devoted to elucidation of the role
of various neurotransmitter systems of the hypothalamus in
gonadoliberin preovulatory surge formation in female rats.
It has been shown that a circadian signal coming in from
the suprachiasmatic nuclei of the hypothalamus affects this
process through changing the content of norepinephrine in
the medial preoptic area and that of dopamine in the median
eminence. It has also been found that both noradrenergic and
dopaminergic mechanisms of regulation of gonadoliberin
synthesis and secretion are controlled by a hormonal signal
coming in from the ovaries. An interaction between the two
signals plays an important role in hypothalamic regulation of
reproduction.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
■ Важная роль среди множества факто
ров, приводящих к эндотелиальной дис
функции с последующими проявлениями
гестоза, принадлежит окислительному
стрессу. Степень тяжести гестоза у бере
менных зависит от интенсивности окис
лительной модификации липидов и/или
буферной емкости антиоксидантной сис
темы. Причем продукты окислительной
модификации липидов в плаценте преоб
ладают по сравнению с их содержанием в
сосудистой системе матери, что провоци
рует возникновение гестоза.
Воздействие материнских нейтрофилов
и липидов, обладающих повышенной
способностью к окислению, с клетками
плаценты и их метаболитами способству
ет усилению отдельных этапов окисли
тельного стресса.
Ключевые слова:
окислительный стресс;
гестоз; плацента
Этиология и патогенез такого осложнения беременности,
как гестоз, остается недостаточно ясным. В основе различных
клинических проявлений, которые сопровождают гестоз, ле
жат патологические изменения в эндотелии материнских сосу
дов. Одна из гипотез, получившая право на существование, за
ключается в том, что плацента является ключевым источником
факторов, которые приводят к дисфункции клеток эндотелия
в сосудах матери [36]. В пользу данной гипотезы говорит тот
факт, что клинические симптомы гестоза у женщин исчезают в
течение короткого срока после родоразрешения [31].
Для плацент, полученных у женщин, имевших гестоз, ха
рактерна повышенная экспрессия молекул, которые регулиру
ют межклеточные взаимодействия и взаимодействия клеток с
межклеточным содержимым ткани [7]. В результате наблюда
ется ингибирование процессов инвазии трофобласта. В этом
случае разрушение материнских спиральных артерий весьма
часто ограничивается децидуальной областью [39]. Неполная
инвазия трофобласта в спиральные артерии приводит к умень
шению плацентарной сосудистой системы и формированию в
плаценте очагов ишемии [18, 44]. При гестозе инфаркты пла
центы возникают чаще при наличии в последней зон ишемии
роническая гипоксия и ишемия прямо коррелируют с
тяжестью гестоза [14]. Плацентарная ишемия приводит к по
явлению в кровеносном материнском русле продуктов перок
сидации липидов, способных инициировать патофизиологи
ческие изменения в материнском организме. При гестозе, как
показали многочисленные исследования, патологические из
менения наблюдаются в области децидуальных артериол, из
вестной как острый атерозис (acute atherosis). Встречаются они
в мышечном слое спиральных артерий, в которых нарушена
физиологическая трансформация, и имеют поразительно сход
ные признаки с атеросклеротическими бляшками коронарных
артерий. При морфологическом исследовании в областях ос
трого атерозиса выявлены некротические зоны в сосудистой
стенке, наблюдается разрушение эндотелия, усиление процес
сов агрегации тромбоцитов и скопление липидобогащенных
макрофагов (пенистых клеток) [39, 52]. Морфологические
изменения в этих сосудах подобны изменениям, выявленным
при атеросклерозе сонных артериий, где в патогенезе забо
левания окислительная модификация липопротеинов низкой
плотности с одновременным образованием пенистых клеток
играет первостепенную роль. Продукты окислительной мо
дификации липидов в плаценте играют важную роль в нару
шении эндотелия сосудов у матери [24]. У женщин, имевших
гестоз и последующую операцию кесарева сечения, в деци
дуальной ткани было выявлено более высокое содержание
гидроперекисей липидов, фосфолипидов и холестерина, чем
у женщин с физиологически протекающей беременностью,
также перенесших оперативное родоразрешение. Содержание
свободного изопростана, специфично образующегося при
ПНК” НКИ«КИ»ДК”МНВН «»ПД««А
Б ОА»НВДМДЗД ВД«»НЗА
Б, Л, Опнйнйн
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
пероксидации арахидоновой кислоты, в 2 раза
выше в децидуальной оболочке у женщин с гесто
зом по сравнению с женщинами с физиологичес
ки протекающей беременностью [21]. Инкубация
ткани плаценты
in vitro
показала, что в трофо-
бластах и ворсинах плаценты женщин, имевших
гестоз, происходит увеличение содержания гид
роперекисей липидов и тромбоксана А

по сравнению с плацентой женщин с физиоло
гически протекающей беременностью [47, 49].
Интенсивное образование тромбоксана приводит
к сужению сосудов в плаценте и усилению про
цессов агрегации тромбоцитов [46]. Повышенное
содержание гидроперекисей липидов вызывает
ингибирование активности PGI
-синтазы и сти
муляцию активности циклоксигеназы [50], актив
ность Т
синтазы в этих условиях практически
не изменяется. По данным B. Wetzka et al. (1996),
экспрессия синтаз в плаценте при гестозе не изме
няется [11]. Влияние гидроперекисей липидов на
активнсть вышеназванных ферментов приводит
к уменьшению продукции простагландина и уве
личению отношения Т
/ PGI
. Изменение доли
способно провоцировать вазоспазм с нарас
танием плацентарной ишемии, увеличением кле
точных повреждений и усилением окислительно
го стресса. Увеличение интенсивности процесса
окислительной модификации липидов в плаценте
при исследованиях
in vitro
указывает на дефицит
активности глутатионпероксидазы
— одного из
основных ферментов антиоксидантной защиты в
клетке.
Существенную роль в индукции окислительной
модификации биологических молекул играет ани
он пероксинитрита (ONOO-), который образуется
при взаимодействии оксида азота и супероксид-
аниона. Пероксинитрит может модифицировать
липопротеины низкой плотности [33]. Особенно
важно, что пероксинитрит способен приводить к
окислительной модификации белков путем нит
рования тирозина с образованием нитротирози
нов [25]. Используя иммунохимические подходы
Муatt et al. (1996) обнаружили увеличение со
держания нитротирозинов в ворсинах сосудисто
го эндотелия у женщин с гестозом по сравнению
с эндотелием женщин с физиологически протека
ющей беременностью [28]. Аналогичная картина
выявлена в сосудах плаценты у беременных жен
щин с диабетом [22]. В организме действие пе
роксинитрита может быть направлено не только
на окислительную модификацию липопротеинов
низкой плотности, но и на снижение антиокси
дантной активности крови. Так, прямое воздейс
твие пероксинитрита на плазму крови человека
приводило к быстрому окислению аскорбиновой
кислоты, мочевой кислоты и SH-групп в белках.
При этом общая антиокислительная активность
снижалась и наблюдалось повышение содержания
гидроперекисей [41].
При гестозе в плацентах женщин наблюдается
изменение активности фермента ксантиноксида
зы (КФ:1.2.3.22), который в нормальных условиях
находится преимущественно в ксантиндегидроге
назной форме (КФ 1.1.1.204; ксантин:НАДН-ок
сидоредуктаза). Основная физиологическая функ
ция фермента — участие в катаболизме пуринов с
образованием мочевой кислоты. Фермент катали
зирует превращение гипоксантина в ксантин. При
этом ксантиндегидрогеназная форма в качестве
акцептора электронов использует НАД
, оксидаз
ная — молекулярный кислород. При дефиците
кислорода наблюдается быстрая трансформация
ксантиндегидрогеназы в оксидазную форму, и в
этот процесс вовлекаются супероксидный ани
он-радикал и перекись водорода [2]. При гипок
сии или ишемии в тканях человека обе изоформы
фермента способны генерировать активные фор
мы кислорода
(АФК)
при постгипоксической ре
перфузии [3]. В трофобластах плаценты женщин
с физиологически протекающей беременностью
выявлена мРНК, кодирующая синтез ксантинок
сидазы, и определена активность этого фермента.
Следует отметить, что уровень активности ксан
тиноксидазы в трофобластах значительно ниже
по сравнению с активностью фермента в печени
[54]. В цитотрофобластах плаценты, полученных
от женщин с гестозом, А. Many et al. (1996) на
блюдали возрастание как суммарной активности
ксантиноксидазы, так и увеличение активности
оксидазной формы по сравнению с цитотрофо-
бластами, полученными из плацент женщин конт
рольной группы [53].
Генерация АФК в плаценте при гестозе может
быть связана с уменьшением экспресии и актив
ности такого фермента, как супероксиддисмутаза
(СОД)
. Однако о роли СОД в плаценте при гес
тозах среди исследователей нет единого мнения.
Так, работами Y. Takehara et al. (1990), K. Sekiba,
T. Yoshioka (1979) и R. Madazli et al. (2002) пока
зано, что активность данного фермента в мито
хондриях, цитоплазме и гомогенатах плаценты
у женщин с гестозом ниже, чем у женщин при
физиологически протекающей беременности [38,
42, 43]. Отмечается также уменьшение величины
экспресии мРНК и активности Cu,Zn-СОД. При
изучении лейкоцитов и эритроцитов у женщин,
имевших гестоз, было показано, что происходит
уменьшение активности СОД на фоне неизмен
ного содержания мРНК. По мнению авторов, это
может быть связано с посттранскрипционной ре
дукцией белковой молекулы [28]. Другие авторы
не выявили различий в активностях Cu,Zn-СОД и
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Mn-CОД в плацентах женщин с гестозом по срав
нению с плацентами женщин с физиологически
протекающей беременностью [26].
Важная роль в патогенезе гестоза принадлежит
нарушениям в липидном обмене. В крови бере
менных женщин, имевших гестоз, наблюдается
изменение соотношений липидных компонентов
[15, 23, 48]. Как известно, наблюдаемое в течение
первой половины физиологической беременнос
ти увеличение веса матери приводит на поздних
стадиях гестации к развитию у нее физиологичес
кой гиперлипидемии. Так, в сыворотке крови жен
щин на протяжении беременности наблюдается
увеличение содержания липопротеинов низкой и
очень низкой плотности наряду с увеличением со
держания триглицеридов и холестерина. Данные
изменения приходят в норму в течение 6 недель
после родов [34]. Наряду с увеличением липид
ных компонентов у женщин с физиологически
протекающей беременностью отмечается умень
шение активностей липазы жировой ткани и пече
ни. Жирные кислоты, высвобождаемые из клеток
жировой ткани, и триглицериды, циркулирующие
в сосудистом русле, не способны проникать че
рез плацентарный барьер [6]. Передачу свобод
ных жирных кислот к плоду способна обеспечить
липаза плаценты человека [25]. У женщин с гес
тозом уровень триглицеридов и свободных жир
ных кислот в сыворотке крови в два раза выше,
чем у женщин с физиологически протекающей
беременностью [9]. Как показали исследования,
повышение содержания триглицеридов отмеча
ется за месяц до клинических проявлений гес
тоза [24]. Высокое содержание триглицеридов у
женщин с гестозом коррелирует с содержанием
в сыворотке крови малонового диацетальдеги
да, увеличением уровня липопротеинов низкой
плотности
и уменьшением содержания
липопротеинов высокой плотности [15]. Высокая
аффинность специальных скэвенджер-рецепто
ров (рецепторов-«мусорщиков») для окисленных
ЛПНП в трофобластах и макрофагах нормальной
плаценты значительно превышает аффинность
рецепторов для нативных ЛПНП. При мигра
ции ЛПНП через межворсинчатую поверхность,
а также при прямом контакте с клеткой трофоб
ласта происходит их окисление. В трофобластах
плаценты здоровой беременной был обнаружен
4-гидроксиноненаль [20], который является ток
сичным продуктом окислительной модификации
липидов. Можно полагать, что прогрессивное об
разование ЛПНП в течение беременности связано
с увеличивающейся способностью их к окисле
нию, которое осуществляется при прохождении
ЛПНП через плаценту. Однако следует отметить,
что различия в содержании ЛПНП в крови у небе
ременных женщин и здоровых беременных более
разительны, чем таковые у последних и беремен
ных, имеющих гестоз [12, 15]. При окислительном
стрессе метаболиты окислительной модификации
липидов, которые образуются в плаценте, прони
кают в сосудистое русло матери и способны при
водить к эндотелиальной дисфункции. [17, 36].
T. Murai et al. (1997) высказали предположение,
что фактором, ассоциированным с мембранами
микроворсин синцитиотрофобластa и депорти
руемым в кровеносную систему матери, являет
ся, возможно, плацентарный лактоген, который
приводит к усилению липолизиса материнского
клеточного жира, что, в свою очередь, приводит
к увеличению концентрации в кровеносном русле
жирных кислот и в дальнейшем к эндотелиальной
дисфункции, как это бывает при гестозе [26].
C. Redman et al. (1999) считает, что эндотели
альная дисфункция является частью более широ
кого спектра внутрисосудистого воспалительно
го ответа, приводящего к развитию гестоза [35].
Используя проточную цитометрию клеток крови,
было показано, что при физиологической бере
менности наблюдается цепь защитных реакций
лейкоцитов, характерных для восполительных
процессов [29]. В моноцитах, гранулоцитах и лим
фоцитах при физиологической беременности от
мечалось значительное увеличение АФК по срав
нению с таковым у небеременных женщин и еще
более выраженное при гестозе. Было показано, что
содержание нейтрофилов, обладающих высокой
активностью эластазы (фермент эластаза — мар
кер активации нейтрофилов), значительно возрас
тает в децидуальной оболочке женщин с гестозом
по сравнению с женщинами с физиологической
беременностью. Одновременно наблюдается уве
личение активности нейтрофильной эластазы в пе
риферической системе кровообращения женщин
с гестозом, которое прямо коррелирует с массой
плода при задержке его развития [19]. Важная для
клинической диагностики корреляция наблюда
ется между активностью эластазы нейтрофилов в
плазме крови и фактором Виллебранда
— маркера
эндотелиальной дисфункции [10]. Полагают, что
при перемещении активированных нейтрофилов
через плаценту, последние способны обеспечить
пути для транспортировки продуктов окислитель
ной модификации липидов из плаценты в крове
носное русло матери при гестозе. Интенсивность
образования АФК клетками крови коррелирует
с увеличением в кровеносном русле содержания
триглицеридов, свободных жирных кислот, ЛПНП
и других продуктов окислительной модификации
Повреждение клеток при реперфузии ише
минизированных участков плаценты при гесто
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
зе связано с резким повышением образования
нейтрофилами О
, Н
, НОCl [13]. Активацию
и дальнейшее проникновение фагоцитирующих
клеток в очаги поражения вызывают повышенная
экспрессия молекул адгезии, белки системы комп
лимента, плацентарный фактор некроза опухоли и
окисленные и неокисленные жирные кислоты [9,
16, 30]. Нефагоцитирующие сосудистые клетки,
включая эндотелий, обладают сильной НАДФН-
оксидазой, продуцирующей супероксидный анион
радикал [27]. Действие этой оксидазы идентично
НАДФН-оксидазе нейтрофилов, но генетически
и структурно они отличаются друг от друга [1].
Продолжительность активации эндотелиальной
оксидазы может быть увеличено ангиотензином
11, который связывает АТ1 рецепторы [37]. У жен
щин, имеющих гестоз, наблюдается резкое повы
шение содержания в крови антител к АТ1 рецеп
торам [32].Однако вопрос о том, способствуют ли
эти антитела активации НАДФН-оксидазы в сосу
дистых клетках, не ясен.
В заключение следует отметить, что к эндоте
лиальной дисфункции приводит множество фак
торов, определяющих последующие проявления
гестоза. Важная роль принадлежит окислитель
ному стрессу. Степень тяжести гестоза у бере
менных зависит от интенсивности окислительной
модификации липидов и/или буферной емкости
антиоксидантной системы. Причем продукты
окислительной модификации липидов в плацен
те преобладают по сравнению с их содержанием
в сосудистой системе матери, что провоцирует
возникновение гестоза. Взаимодействие материн
ских нейтрофилов и липидов, обладающих повы
шенной способностью к окислению, с клетками
плаценты и их метаболитами способствует уси
лению отдельных этапов окислительного стрес
са. Существенную роль в развитии гестоза при
беременности играет снижение индивидуальной
толерантности к окислительно-восполительным
процессам.
Дубинина Е. Е.
Зенков Н. К
1, ?
2, ?lrgmvgbBlr
Beckman J. S
Coleman R. A.
Cross J. C.
6, BgddcpclrgBj
7, Cddcar
/., Clbmrfcjgl*
//, Cvnpcqqgml
/0, DBqrgle
Gupta S.
/2, Fgef
Hubel C. A.
/4, FskBl
/5, FskBl
Hung T. H
/7, GkkslmawrmafckgaBj
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
0., GkkslmfgqrmafckgaBj
0/, GlapcBqcb
00, GlapcBqcb
Lorentzen B
02, Jmu®bclqgrw
03, KcrBCmjgqk
Murai J. T.
05, L?B&N)F
06, Lgrpmrwpmqglc
07, LmpkBj
1., Mvgbgxcb
jmu®bclqgrw
jgnmnpmrcgl
glbsacq
rfc
npmbsargml
md
qsncpmvgbc
Cw
lcsrpmnfgjq
KBcCB
P,*
KBpswBkB
?,*
RBpsrBlg
M,
Ycr
Bj,[
--
[email protected]
Jcrr,
/773,
Tmj,
155,
N,
1.7у1/0,
Page E. W.
10, NBrgclrq
11, Ncpmvwlgrpgrc
Potter J. M.
Redman C.
Redman C. W
15, Pmjc
Sekiba K.
Sheppard B. L
2., QkBjj
Swain J. A
Takehara Y.
21, Rfc
22, SrcpmnjBaclrBj
23, TBpgBrgml
gl
jgngb
jctcjq
bspgle
npcelBlaw
gl
umkcl
ugrf
bgddcpclr
rwncq
md
fwncprclqgml,
EpBrBamq
C,*
ABqBjq
R,*
QBljjcfw
A,
Ycr
Bj,[
--
?arB
MCqrcr
Ewlcamj
QaBlb,
/774,
Tmj,
53,
N,
674у7./,
Walsh S. C.
Walsh S. C.
Walsch S. W.
27,
Walsh S. C.
NjBaclrBj
npmbBargml
md
6®gqmnpmqrBlc
gq
qgelgdgaBlrjw
glapcBqcb
gl
npccajBknqgB
UBjqf
Q,
A,*
UBle
W,*
TBsefBl
H,
C,
--
H,
Qma,
Ewlcamj,
Gltcqr,
/775,
Tmj,
2,
N,
74?,
Warso M. A.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Wigglesworth J. S
Wolf F. de
31, VBlrfglc
32, VBlrfglc

Summary:
Among the variety of factors contributing to
endothelial dysfunction accompanied by following gestosis
manifestations is oxidative stress. Gestosis heaviness
with the pregnant depends on lipid oxidative modification
intensity and/or antioxidant system buffer capacity; it being
known that products of lipid oxidative modification prevail
in placenta rather that in vascular system of the mother,
which provokes gestosis. The interaction between maternal
neutrophils and lipids possessing heightened capabilityfor
oxidation, and placental cells and their metabolites
contributes to intensification of individual stages of
oxidative stress.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
У…МКХИНМАК”МАЮ АК»ИБМН«»”
»…ЧМ“Ф ККД»НК … ЕДМ–ИМ
« УИАПНАГДМНЛНИ И УИАПНАГДМНЛА»НЗНЛ
ЛНКНЧМНИ ЕДКДЗ“
Л, Б, »‹пж‹лЯ‰
* Б, Ф, Ф‹иу‹х
И, М, Кнрсюц‹й
* Д, «, «нонбЯ
Санкт-Петербургский институт
биорегуляции и геронтологии Северо-
Западного отделения РАМН;
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
■ Представлены результаты морфо-
гистохимической оценки состояния
тучных клеток в ткани молочной железы
у больных фиброаденомой и различными
видами фиброаденоматоза. Показана
роль тучных клеток в патогенезе
доброкачественных гиперпластических
процессов молочной железы.
Ключевые слова:
тучные клетки;
фиброаденома; фиброаденоматоз
Доброкачественные гиперплазии молочной железы пред
ставляют собой группу патологических процессов, в которую
включены мазоплазия, аденома, фиброаденома
(ФА)
, склеро
зирующий аденоз, фиброаденоматоз
(ФАМ)
, цистаденопапи
ломма [2, 5].
Общепринятой является точка зрения о дисгормональной
природе данной патологии. Исследования последних лет по
казали зависимость процессов пролиферации не столько от
изменения секреции системных гормонов, сколько от нару
шений на уровне их местных тканевых эффекторов, таких как
рецепторы и факторы роста [1].
Наиболее распространенными формами доброкачествен
ных гиперплазий молочной железы являются ФАМ и ФА. Их
частота в возрасте 30 лет и старше составляет 20–60 %, в под
ростковом и юношеском возрасте — 5,5 % [3].
В соответствии с классификацией ВОЗ, ФАМ представля
ет собой фиброзно-кистозную болезнь, характеризующуюся
широким спектром пролиферативных и регрессивных измене
ний тканей молочной железы с ненормальным соотношением
эпителиального и соединительнотканного компонентов [6].
Клинико-морфологическая классификация ФАМ основана на
оценке выраженности пролиферации эпителиального компо
нента, который нередко является источником злокачественных
опухолей. Выделяют непролиферативный, пролиферативный
и атипический ФАМ [4].
ФА характеризуется пролиферацией соединительнотканно
го и эпителиального компонентов. Ее относят к доброкачест
венным опухолям.
Железистые структуры ФА образованы мономорфным
кубическим или низким призматическим эпителием, между
эпителием и базальной мембраной определяется слой мио
эпителиальных клеток. Железистые структуры могут быть
сдавлены соединительной тканью и иметь вид щелей с уз
ким просветом; иногда встречаются кисты. Стромальный
компонент представлен волокнистой фиброзной тканью с
умеренным количеством клеточных элементов, в том числе
тучных клеток
(ТК)
. Основной физиологической функцией
ТК является синтез и накопление в гранулах биологически
активных веществ: гистамина, серотонина, протеаз, кислых
гидролаз, хемоаттрактантов [12]. Эти вещества высвобожда
ются во внеклеточное пространство по мере физиологичес
ких потребностей или при повреждении тканей. В соответс
твии с функциональной активностью выделяют покоящиеся
и дегранулирующие ТК (рис. 1, 2).
Существуют две гипотезы, согласно первой, ТК стиму
лируют канцерогенез, секретируя протеазы, ангиогенные и
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Рис. 1.
Дегранулирующие и покоящиеся тучные клетки
в ткани молочной железы при фиброаденоматозе,
окраска толуидиновым синим, ×400
ростовые факторы. Этим объясняется инфиль
трация карцином молочной железы и приле
жащих к опухоли участков ТК [8, 11], а также
наличие рецепторов к веществам, которые они
секретируют на малигнизированных клетках и в
окружающей ткани [9].
В соответствии со второй гипотезой ТК, на
против, оказывают туморосупрессорный эффект.
E. Ferram и D. S. Nelson (1980) высказали пред
положение о том, что ТК представляют собой
эффекторные клетки противоопухолевого Т-кле
точного иммунитета [10]. При этом важная роль
в их деятельности отводится экспрессии ими
серотонина, который способен ингибиторовать
пролиферацию [7].
Целью данной работы явилась оценка коли
чества и функционального состояния ТК молоч
ной железы при различных формах доброкачест
венной гиперплазии и в зависимости от возраста
пациенток.
Объектом исследования служила ткань, по
лученная при секторальной резекции молочной
железы от 37 женщин (18 пациенток младше 50
лет и 19 — старше 50 лет), оперированных по
поводу доброкачественных узловых образова
ний молочной железы (ФА — 19, пролифера
тивная форма ФАМ — 10, непролиферативная
форма ФАМ — 8). Морфо-функциональное ис
следование проводили на базе лаборатории па
томорфологии НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН.
Критериями исключения из исследования
были: беременность, лактация, использование
гормональных средств не менее чем за 6 месяцев
до операции, признаки злокачественного новооб
разования молочной железы, острые воспалитель
ные заболевания молочной железы.
Изучение функциональной активности ТК мо
лочной железы в зависимости от возраста женщин
и формы доброкачественной гиперплазии молоч
ной железы выполнено на парафиновых срезах,
окрашенных гематоксилином и эозином и толуи
Морфометрическое исследование ТК прово
дили с использованием системы компьютерного
анализа микроскопических изображений, состо
ящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, циф
ровой камеры Nikon DXM1200, персонального
компьютера на базе Intel Pentium 4, программно
го обеспечения АСТ-1, версия 2.12 и «Видеотест-
Морфология 4.0».
В препаратах произвольно выбирали пять на
иболее представительных полей зрения и произво
дили фотосъемку на увеличении 600 (окуляр
объектив ×60). Фотосъемка производилась в
программе АСТ-1, версия 2.12: время экспози
— 1/100 секунд; чувствительность каме
— максимальная; баланс цветов: красный — 0,
— 0, синий — 0. При вводе изображения
использовалось разрешение 1,3 млн. пикселей.
После получения изображения выделяли
объекты (ТК) для измерения. Автоматически
получали таблицу классов, в которой отобража
лись значения доли площади (%S), занимаемой
ТК в поле зрения, и абсолютное количество ТК.
По окончании обработки пяти кадров, снятых с
каждого гистологического препарата, получали
средние показатели. После этого на полученных
микрофотографиях определяли процент деграну
лирующих ТК.
Статистическую обработку результатов прово
дили с использованием методов параметрической
Дегранулирующие тучные клетки в ткани молочной
железы при фиброаденоме, окраска толуидиновым
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
и непараметрической статистики. Методы описа
тельной (дескpиптивной) статистики включали в
себя оценку сpеднего аpифметического (M), сpед
ней ошибки сpеднего значения (m) — для при
знаков, имеющих непрерывное распределение; а
также частоты встречаемости признаков с диск
ретными значениями.
Для оценки межгрупповых различий значений
признаков, имеющих непрерывное распределе
ние, применяли t-критерий Стьюдента. Анализ
зависимости между признаками проводили с
помощью r-критерия Пирсона. Статистическая
обpаботка матеpиала выполнялась на ЭВМ с
использованием стандаpтного пакета пpогpамм
пpикладного статистического анализа (Statistica
for Windows v. 6.0).
Кpитический уpовень достовеpности нулевой
статистической гипотезы (об отсутствии значи
мых pазличий или фактоpных влияний) пpинима
При статистической обработке данных с по
мощью корреляционного анализа установлено,
что с возрастом усиливается степень выражен
ности пролиферации эпителия молочной железы
Выявлены достоверные отличия по доле пло
щади, занимаемой ТК у пациенток с ФА и непро
лиферативным ФАМ. Аналогичный показатель в
Количество тучных клеток в ткани молочной железы при различных формах доброкачественной гиперплазии
Площадь тучных клеток в ткани молочной железы
при различных формах доброкачественной гиперпла
группе пролиферативного ФАМ не имел досто
верных отличий от групп с другими формами ги
При этом число ТК, а также доля деграну
лирующих клеток от общего числа ТК во всех
трех группах не имели достоверных отличий
(табл. 1 и 2).
Показатели функциональной активности ТК
у женщин до и после 50 лет не имели значимых
различий (табл. 3).
Таким образом, наиболее интегративным по
казателем активности ТК является их площадь,
поскольку она зависит не только от числа клеток,
но и от радиуса каждой клетки, который увели
чивается при выбросе клетками гранул с биоло
гически активными веществами. Этот показатель
изменяется в зависимости от формы доброкачест-
Формы доброкачественной гиперплазии
Среднее количество тучных клеток в микропрепарате
Фиброаденома
Непролиферативный фиброаденоматоз
Пролиферативный фиброаденоматоз
Доля дегранулирующих тучных клеток в ткани молочной железы при различных формах доброкачественной
Формы доброкачественной гиперплазии
Доля дегранулирующих тучных клеток, %
Фиброаденома
Непролиферативный фиброаденоматоз
Пролиферативный фиброаденоматоз
Показатели активности тучных клеток у женщин до и после 50 лет
Показатели активности тучных клеток
Менее 50 лет
Более 50 лет
Абсолютное количество тучных клеток
Доля дегранулирующих тучных клеток, %
Площадь тучных клеток, %
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
венной гиперплазии вне зависимости от возрас
та пациенток. Пролиферативный ФАМ занима
ет промежуточное положение по активности ТК
между ФА и непролиферативным ФАМ. В данном
случае это может быть обусловлено участием ТК
в реализации компенсаторно-приспособительных
механизмов, направленных на локализацию пато
логического очага.
Результаты исследования свидетельствуют
об участии ТК в патогенезе доброкачественных
дисгормональных гиперплазий молочной желе
зы. Благодаря синтезу биологически активных
веществ и участию в сигнальных механизмах
межклеточных взаимодействий, они регулиру
ют пролиферативную активность клеток и анги
огенез, способствуют формированию фиброза,
осуществляют поддержание определенного гор
монального фона в ткани, нарушение которого
служит отправной точкой в развитии новооб
разований и возникновении диспластических
процессов.
Бубликов И. Д
Головин Д. И.
Исмаил Халед Сайф
Нейштадт Э. Л
Пальцев М. А.
4,
Трофимова Т. Н.
Пчыйж‹Ü
艋зстхц‰о‹
л‹›тпйж‹с‰н
рт
птысяÒ
кйпйл
Чфтш‰ртж‹
Ч,
»,*
Хтпсыйж‹
М,
Д,*
Э‹
фтж‹
П,
К,
П,8
Мли‹цйпÙхо‰н
итр
ХУ›
«ДУ…*
0..2,
43
х,
5, ?
R®acjj®bcnclbclr
gkkslgrw
rm
rskmpq
TBl
Jmtcpcl*
Mrrcp
U,
B,*
Dabiri S
7, BgddcpclrgBj
Cvnpcqqgml
md
NpmrcBqc®?argtBrcb
Pcacnrmpq
Blb
®0
gl
QrpmkBj
DgCpmCjBqrq
md
LmpkBj*
@clgel
Blb
KBjgelBlr
FskBl
Rgqqscq
KgafBcj
P,*
Bп?lbpcB*
BcpgBl
A,
I,
Ycr
Bj,[
--
?k,
H,
md
NBrfmjmew,
0../,
Tmj,
/36,
N,
0.1/у0.2/,
Farram E.
Noel A.
Samoszuk M
RFC DSLARGML?J ?ARGTGRW MD @PC?QR K?QR ACJJQ
GL UMKCL UGRF [email protected]?BCLMK? ?LB @CLGEL @PC?QR
The functional activity of mast cells in different
types of such breast lesions as fibroadenoma and benign breast
disease have been studied. The results indicate that mast cells
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
НКИ«КИ»ДК”М“И «»ПД«« ОПИ ГИУУ…ЗМНИ
ЛА«»НОА»ИИ Б ПАЗКИЧМ“Д УАЗ“
ЛДМ«»П…АК”МНВН ХИККА
К, И, Кнк‹р‰зйнбЯ*
Д, Б, НрзонбЯ* К, А, Вп‹а‹‰йз‰Я*
Б, А, О‹спнбЯ* К, Б, «тстпз‰Я*
Д, Б, ВЯкыц‹‰йн* И, Л, ЛзфЯк‹бзц
Научный центр медицинской экологии
Восточно-Сибирского научного центра
Сибирского отделения РАМН, Иркутск
■ В работе проанализированы
параметры, отражающие процессы
активации перекисного окисления
липидов и состояния неферментативного
и ферментативного звеньев системы
антиоксидантной защиты у женщин
с диффузной мастопатией в различные
фазы менструального цикла.
Полученные данные подтверждают
значимость окислительного стресса
в развитии патологического процесса
у женщин с диффузной мастопатией.
Ключевые слова:
окислительный стресс;
диффузная мастопатия
В последние годы отмечают тенденцию роста доброкачест
венных заболеваний молочных желез, которые диагностируют
ся у каждой 4-й женщины в возрасте до 30 лет. Около 75–
80
женщин репродуктивного возраста страдают различными забо
леваниями молочных желез, объединяемыми общим термином
мастопатия. Из них у 26 % диагностируются узловые формы
мастопатии, а у 54 % наблюдается диффузная форма. В ряде
случаев данная патология может быть промежуточной стадией
в развитии злокачественного процесса [3, 6–8].
В патогенезе нейроэндокринных заболеваний органов
репродуктивной системы существенное значение имеют не
специфические биохимические процессы, протекающие на
клеточном уровне [1, 10]. Одним из регуляторных механиз
мов обмена веществ являются процессы перекисного окис
ления липидов
(ПОЛ)
и антиоксидантной защиты
(АОЗ)
, ба
ланс между которыми обеспечивает клеточный гомеостаз на
оптимальном для организма уровне [5]. При патологических
состояниях изменение баланса в системе ПОЛ-АОЗ приводит
к развитию окислительного стресса. При этом отмечают пре
обладание прооксидантных факторов и напряжение АОЗ, что
вызывает значительные нарушения в мембранных структурах
клеток. Знание закономерностей формирования окислительно
го стресса у пациенток с диффузной мастопатией
важно
для раннего выявления развития гиперпластических процес
сов и для разработки патогенетически обоснованной антиок
сидантной терапии больных.
настоящего исследования заключалась в изучении
активности процессов ПОЛ-АОЗ в крови у пациенток с ДМ в
различные фазы менструального цикла.
Клинико-лабораторное обследование прошли 116 женщин
репродуктивного возраста в фолликулярной фазе, переовуля
торном периоде и лютеиновой фазе. Середина менструаль
ного цикла у пациенток с ДМ соответствовала переовуля
торному периоду женщин контрольной группы (12–14-й дни
цикла). Распределение обследованных женщин по группам
проведено в соответствии с фазами менструального цикла:
47 соматически здоровых женщин (1-я группа) и 69 боль
ных с ДМ с сохранным менструальным циклом (2-я группа).
качестве материала для биохимических исследований ис
пользовались плазма крови и гемолизат эритроцитов. Забор
крови проводили из локтевой вены в соответствии с обще
принятыми требованиями. Об интенсивности ПОЛ судили по
содержанию диеновых
(ДК)
, кетодиеновых и сопряженных
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
триеновых коньюгатов
(КД
и
СТ)
, малонового
диальдегида
(МДА)
, а также по степени ненасы
щенности липидов — изолированным двойным
связям
(Дв. св.)
в крови [4, 9]. Состояние систе
мы АОЗ оценивали по активности ферментатив
ного звена
— супероксиддисмутазе
(СОД)
[14]
и неферментативного звена — α-токоферола и
ретинола [11], аскорбату [2], восстановленного
(GSH)
и окисленного
(GSSG)
глутатиона [13].
Измерения проведены на спектрофлюоро-фото
метре Shimadzu RT = 5000 (
пония).
Статистический анализ проводили с помо
щью известных статистических методов и при
кладных программ: вычисление средне-квадра
тичного отклонения (σ), достоверности различия
средних величин по t-критерию Стьюдента
и критерию Манна-Уитни, многофакторного
пошагового дискриминантного анализа с вы
числением меры расстояний между средними
многомерных групп или квадратов расстояний
Махалонобиса (D
) [12].
Результаты исследования процессов ПОЛ-АОЗ
в крови обследованных женщин представлены в
таблицах 1 и 2. Уровень концентрации Дв. св. яв
ляется показателем суммарной ненасыщенности
липидов сыворотки крови.
У пациенток с ДМ обеспеченность субстрата
ми окисления процессов пероксидации была на
иболее высокой в фолликулярную и лютеиновую
фазы менструального цикла (табл. 1).
Концентрация первичных продуктов — ДК
также достоверно значимо увеличивалась у боль
ных женщин в сыворотке крови в фолликулярную
и лютеиновую фазы (табл. 1). У пациенток с ДМ
регистрировали и значимое повышение содержа
ния КД-СТ в сыворотке крови во всех фазах менс
труального цикла: в фолликулярную — в 1,7 раза;
в середине цикла и в лютеиновую — в 2,4 раза
(табл. 1). В то же время уровень конечных про
дуктов липопероксидации — МДА — был выше
контрольных показателей (p < 0,05) только в лю
теиновой фазе. Обращает на себя внимание, что
у больных женщин активация процессов ПОЛ в
середине цикла была весьма незначительной, что,
вероятно, биологически оправдано созданием бла
гоприятных условий для процессов овуляции.
Первой реакцией в системе ПОЛ-АОЗ в усло
виях патологического процесса является повы
шение активности ферментативного звена АОЗ,
при длительном воздействии повреждающего
фактора происходит их перерасход. Вероятно, в
связи с этим снижение активности СОД, обеспе
чивающей первичное антиокислительное звено,
объясняет уменьшение накопления первичных
продуктов ПОЛ в середине менструального цик
ла (табл. 2).
Накопление МДА в сыворотке крови больных
в лютеиновой фазе (табл. 1) приводит к повыше
нию общей АОА крови за счет увеличения ак
тивности глутатионредуктазы. Об этом косвенно
свидетельствует достоверно значимое увеличе
ние соотношения GSH/GSSG у пациенток с ДМ
(табл. 2). Восстановленный глутатион играет клю
чевую роль в защите от окислительного стресса.
Известно, что одним из признаков окислитель
ного стресса является изменение соотношения
В фолликулярной фазе за счет участия в АОЗ
молекулярных антиоксидантов — ретинола и ас
корбата, концентрации которых у пациентов были
ниже по сравнению с контрольными показателя
Уровни субстратов и продуктов ПОЛ в крови у женщин контрольной группы (1-я группа) и пациенток с диффузной
мастопатией (2-я группа)
Показатели
Группы
Фазы менструального цикла
Фолликулярная
Середина цикла
Лютеиновая
Дв. св., усл. ед.
1,84 ± 0,49 *
ДК, мкмоль/л
КД-СТ, усл. ед.
МДА, мкмоль/л
* p < 0,05 по отношению к показателям контрольной (1-й) группы
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ми (p < 0,05), регистрировали повышение общей
АОА крови.
Вероятно, благодаря этому наблюдали восста
новление баланса в системе ПОЛ-АОЗ у пациен
ток на стадии образования конечных продуктов.
О данном факте свидетельствовали сопоставимые
уровни МДА в сыворотке крови больных женщин
и контрольной группы. В середине цикла у паци
енток отмечали вклад в общую АОА не только
восстановленного глутатиона, но и ферментатив
ного звена, что следовало из уменьшения актив
ности СОД (p < 0,05) (табл. 2).
Активное участие ферментативного и нефер
ментативного звеньев АОЗ в процессах ПОЛ у
женщин с ДМ приводит к снижению антиокси
дантых ресурсов к концу менструального цикла,
о чем свидетельствует не только накопление пер
вичных и промежуточных продуктов, но и уве
личение концентрации МДА в сыворотке крови
больных женщин по сравнению с показателями
женщин контрольной группы (табл. 1).
Использование многофакторного пошагового
дискриминантного анализа с вычислением меры
расстояний между средними многомерных групп
или квадратов расстояний Махалонобиса (D
позволило провести суммарную оценку всех ис
следованных показателей, отражающих процессы
ПОЛ (Дв. св., ДК, КД и СТ, МДА) и АОЗ (СОД,
токоферол, ретинол, аскорбиновая кислота,
GSH, GSSG) в крови обследованных женщин в
различные фазы менструального цикла. Выявили,
что средние значения показателей обследованных
групп здоровых женщин и пациенток с ДМ в фол
ликулярной фазе, середине цикла и лютеиновой
фазе достоверно значимо (p < 0,05) разделялись
по квадратам расстояний Махалонобиса (D
), что
позволило четко дифференцировать их друг от
друга (рис.).
Как следует из полученных результатов, у
пациенток с ДМ (4-я, 5-я, 6-я группы) происхо
дило изменение баланса процессов ПОЛ-АОЗ в
сторону повышения активности липоперокси
дации, о чем свидетельствовало смещение цен
троидов, характеризующих эти группы по от
ношению к контрольным показателям (1-я, 2-я,
3-я группы) (рис.). Установлено, что наибольшее
смещение D
, доказывающее значительную ак
тивацию процессов ПОЛ, характерно для паци
енток с ДМ в лютеиновой фазе менструального
цикла (6-я группа). Незначительное смещение
в оси координат центроидов 1-й и 4-й групп, а
также 2-й и 5-й групп подтверждает достаточно
надежную активность системы АОЗ в фоллику
лярной фазе и середине цикла как у здоровых,
Содержание показателей процессов АОЗ в крови у женщин контрольной группы (1-я группа) и пациенток
с диффузной мастопатией (2-я группа)
Показатели
Группы
Фазы менструального цикла
Фолликулярная
Середина цикла
Лютеиновая
СОД, усл.ед.
GSH, мкмоль/л
2,11 ± 0,30
GSSG, мкмоль/л
α-токоферол, мкмоль/л
Ретинол, мкмоль/л
Аскорбат, мкмоль/л
70,11 ± 7,35
АОА, усл.ед.
11,08 ± 3,48
11,99 ± 5,05 *
11,33 ± 2,97
* p < 0,05 по отношению к показателям контрольной (1-й) группы
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
График положения квадратов расстояний Махалонобиса (D
) 6 групп в координатах двух первых канонических перемен
ных по оценке показателей ПОЛ (КАН ПЕР 1) и АОЗ (КАН ПЕР 2)
так и у больных женщин. Полученные данные
доказывают возможное истощение антиокси
дантых ресурсов у пациенток с ДМ и о развитии
у них окислительного стресса к концу менстру
ального цикла.
Анализ относительного расположения исследу
емых групп по квадрату расстояний Махалонобиса
в признаковом пространстве, то есть выявление
наиболее удаленных и близко расположенных
центров тяжести групп, свидетельствует, что все
исследованные показатели позволяют четко диф
ференцировать их для группы контроля и паци
енток с ДМ в различные фазы менструального
цикла. Суммарный показатель правильной клас
сификации составил 98,5 %, что является высо
ким значением дифференциации шести исследо
ванных групп.
Ключевым вопросом в понимании регулятор
ной и адаптивной роли процессов ПОЛ в орга
низме является представление о существовании
определенного баланса с системой АОЗ. Он
подразумевает присутствие системных, много
уровневых регуляторных взаимоотношений, от
ражающих определенную структуру межорган
ных и межсистемных взаимодействий на уровне
целостного организма. Каждая ткань обладает
буферной емкостью АОЗ, которая зависит от
состояния антиоксидантной активности меж
клеточной жидкости и самой клетки (отдельных
ее компонентов). Между процессами ПОЛ и ог
раничивающими их реакциями АОЗ существует
динамическая взаимосвязь. Если организм спо
собен удерживать антиокислительный гомео-
стаз, некоторые отклонения от нормы обратимы.
Если же восстановление антиокислительного
гомеостаза запаздывает, то нарастают клини
ческие проявления патологического состояния.
В здоровом организме действие антиоксидантов
тесно связано друг с другом и четко сбалансиро
вано между собой. На основании дискриминан
тного анализа полученные результаты подтвер
дили гипотезу о разнонаправленных изменениях
биохимических характеристик, отражающих ак
тивность процессов ПОЛ и АОЗ у женщин кон
трольной группы и пациенток с ДМ в течение
всего менструального цикла, и особенно в лю
теиновой фазе.
В целом, анализ полученных данных под
тверждает факт о разнонаправленных измене
ниях биохимических характеристик, отражаю
щих активность систем ПОЛ и АОЗ у женщин
контрольной группы и пациенток с ДМ в тече
ние всего менструального цикла. Соотношение
активности окислительных процессов и АОЗ
во многом определяет интенсивность метабо
лизма, адаптационные возможности организма
и риск формирования окислительного стресса
при ДМ. При этом снижение содержания ком
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
понентов системы АОЗ, которые наиболее выра
жены в лютеиновой фазе менструального цикла,
свидетельствует об истощении антиоксидантых
ресурсов, что может являться обоснованием
применения дополнительной антиоксидантной
терапии.
Барабой В. А.
0, Е‰тÒ‰р‰ыйхо‰й
1,
Бурдина Л. М.
И‰‹зстхц‰о‹
пйыйс‰й
ит›фто‹ыйхц
жйссяÒ
у‹цтптз‰ыйхо‰Ò
‰лрйсйс‰н
ртптысяÒ
кйпйл
П,
«,
Ечфи‰с‹
--
Чйф,
‹фÒ,
/776,
Ч,
5.*
/.,
Х,
15у
2/,
Гаврилов В. Б
Зенков Н. К.
Нелюбина Л. А.
Рожкова Н. И
Серов В. Н.
7, Хтутхц‹жпйс‰й
/.,
Сутурина Л. В.
…хстжсяй
у‹цтзйсйц‰ыйхо‰й
рйÒ‹с‰л
ря
рйцтия
отффйоы‰‰
фйуфтичоц‰жсяÒ
с‹фчьйс‰н
›тпÙсяÒ
з‰утц‹п‹р‰ыйхо‰р
х‰сифтртр
П,
З,
Хчцчф‰
с‹*
П,
М,
Отпйхс‰отж‹,
»тжтх‰›‰фхо8
»‹чо‹*
0../,
/12
х,
Черняускене Р. Ч.
Юнкеров В. И.
Hissin P. J.
Misra H. P.

■ Summary:
The article presents the parameters of intensification
of lipid peroxidation and indices of the state of enzymatic and
non-enzymatic patterns in antioxidant defense system in women
with diffusion mastopathy in dynamics of menstrual cycle. The
data obtained confirm the presence development of oxidant
stress in women with diffusion mastopathy.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Родильный дом № 9, Санкт-Петербург;
Санкт-Петербургская государственная
педиатрическая медицинская академия:
кафедра акушерства и гинекологии
«НБПДЛДММ“Д МАОПАБКДМИЮ
«НБДПШДМ«»БНБАМИЮ ОДПИМА»АК”МНИ
ОНЛН–И … ЕДМ–ИМ « НЕИПДМИДЛ
■ В работе рассматриваются вопросы,
связанные с проблемой ожирения у
беременных женщин, особенностями их
трофологического статуса, его оценкой
с помощью компьютерной программы
«АСПОН-питание», а также методы
его коррекции. Применение комплекса
перинатальных технологий у беременных
с ожирением способствует профилактике
осложнений беременности, родов и
уменьшению репродуктивных потерь.
■ Ключевые слова:
беременность;
ожирение; обмен веществ; коррекция
питания; абдоминальная декомпрессия;
полиненасыщенные кислоты
Ожирение является серьезной медико-социальной и эко
номической проблемой. Актуальность ее определяется высо
кой распространенностью этой патологии. В экономически
развитых странах мира четверть населения имеет избыточ
ную массу тела [1, 3]. Серьезную проблему вызывает рас
пространение данной патологии среди женщин репродук
тивного возраста [4, 6, 15]. Результаты многочисленных
исследований, проведенных в последнее время, подтвержда
ют, что гестационный процесс, роды и лактация у женщин
с избыточной массой тела осложняются значительно чаще,
чем у женщин с нормальным весом. У них выше репродук
тивные потери, обусловленные выраженными изменениями
метаболических процессов, которые усугубляются в процес
се гестации, чаще развивается гестоз, являющийся одной из
причин материнской и перинатальной смертности [2, 7, 13].
В настоящее время большинство ученых приходит к мнению
о том, что в основе патогенеза гестоза лежит дисфункция
эндотелия — «генерализованный эндотелиоз», являющая
ся результатом нарушения липидного обмена при ожирении
[11]. Повышение уровня триглицеридов
(ТГ)
, липопротеи
нов низкой и особо низкой плотности приводит к усилению
отложения свободных жирных кислот в клетках. Сосудистые
эндотелиальные повреждения в области спиральных артерий
называют острым атерозом из-за присутствия нагруженных
липидами макрофагов — «пенистых» клеток [11]. Эти изме
нения характерны для беременных с ожирением, являющим
ся благоприятным фоном для развития гестоза [12].
Кроме того, при ожирении наблюдается нарушение маточ
но-плацентарного кровообращения, сопровождающееся сни
жением скорости кровотока в крупных маточных сосудах и
во всем межворсинчатом пространстве, что свидетельствует
о прогрессирующей плацентарной недостаточности, веду
щей в 9
% случаев к гипоксии плода и в 3
% случаев к анте
натальной его гибели [7, 10].
В связи с вышеизложенным ведение беременности у жен
щин с ожирением представляет собой важную акушерскую
проблему. Применяемые в настоящее время методы профи
лактики у беременных с избыточной массой тела являются
недостаточно эффективными. Используемые для коррекции
ожирения многие фармакологические препараты противопо
казаны при беременности. Поэтому рациональное питание
женщин как до, так и во время беременности с использовани
ем донаторов полиненасыщенных жирных кислот
(ПНЖК)
рассматривается как один из важнейших механизмов сниже
ния репродуктивных потерь [5, 8, 9, 14]. Однако до последне
го времени отсутствовали простые, доступные методы оцен
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ки питания, что затрудняло его последующую
коррекцию; не использовались компьютерные
программы, позволяющие оценить суточный ра
цион питания, изучить его химический состав и
при необходимости провести соответствующую
коррекцию; недостаточно применялись донаторы
ПНЖК, нормализующие показатели липидного
обмена, свертывающей системы крови и фибри
нолиза у женщин с ожирением и гестозом.
Целью исследования
явилось изучение тро
фологического статуса у беременных женщин с
ожирением, коррекция реального рациона питания
с помощью компьютерной программы «АСПОН-
питание», с использованием абдоминальной де
компрессии и применением донаторов ПНЖК для
профилактики репродуктивных потерь.
Обследовано 136 беременных женщин, нахо
дящихся в III триместре, с избыточной массой
тела, а также их дети в течение раннего неона
тального периода. В контрольную группу вошли
57 женщин с нормальной массой тела.
Оценку общего состояния питания (трофоло
гический статус) проводили с помощью сомато
метрических методов: определяли индекс массы
тела
(ИМТ)
по Кетле с использованием классифи
кации И. Е.
орошилова (2003), согласно которой
ожирение I степени соответствует ИМТ, равному
28,0–30,9 ед., II степени — 31,0–35,9 ед., III сте
пени — 36,0–40,9 ед., IV степени — свыше 41,0
ед. [10]. Важную роль в оценке трофологического
статуса играет содержание жира в организме, ибо
величина жировых отложений является наиболее
чувствительным компонентом, отражающим энер
гетическую адекватность питания [1]. Процентное
содержание жира определяли с помощью кали
перметрического метода с использованием таблиц
Durnin J. V. и Womersley J. C. Для расчета энерге
тических потребностей организма использовали
формулу
арриса и Бенедикта, а вычисление фак
тических расходов энергии проводили по формуле
с применением коэффициентов, рекомендованных
И. Е.
орошиловым (2003) [10].
Для оценки реального рациона питания бе
ременных с ожирением нами использовано
программное обеспечение «АСПОН-питание»,
позволяющее провести анализ питательных ин
гредиентов в исследуемом рационе, сравнитель
ную оценку по выбранному стандарту рекомен
дуемых потребностей питательных веществ, а
также разработку рекомендаций по коррекции
исследуемого рациона питания.
Изучение рациона питания беременных женщин,
страдающих ожирением, осуществляли с помощью
специальной анкеты. Полученную базу данных
вводили в карту обследуемого рациона, на основа
нии которой получали сведения о количественном
составе нутриентов, содержащихся в исследуемом
наборе продуктов. При этом оценку достаточности
компонентов рациона в отношении к рекомендуе
мым нормам потребления питательных веществ
проводили на основании стандарта, определяюще
го норму потребления 32 питательных веществ для
беременных женщин. Полученная диаграмма сред
ней обеспеченности использовалась для коррекции
рациона и формирования рекомендаций.
Помимо коррекции питания у 49 беременных
с ожирением использовали абдоминальную де
компрессию аппаратом «Надежда» АДТ-2 в стан
дартном режиме.
У 45 беременных с ожирением и гестозом,
получавших ПНЖК, наряду с проведением об
щеклинических исследований крови, мочи, коа
гулограммы, изучали содержание ТГ в крови, хо
лестерина
(ХС)
, липопротеидов низкой
(ЛПНП)
и высокой плотности
(ЛПВП)
, а также некото
рые показатели гемостаза: активированное час
тичное тромбопластиновое время
(АЧТВ)
, время
рекальцификации
(ВР)
, протромбиновый индекс
(ПТИ)
, тромбиновое время
(ТВ)
, агрегацию
тромбоцитов с АДФ, антитромбин III.
Для оценки состояния фето-плацентарного
комплекса в динамике использовали кардиотоко-
граф Analogic FetalCard-3000, шкалу Fischer W. M.
в модификации Г. М. Савельевой с применением
нестрессового теста. Эхографическое исследова
ние плодов и плаценты проводили при помощи
ультразвукового аппарата Sigma IRIS-210.
Статистическая обработка цифрового матери
ала проводилась на персональном компьютере
«Pentium-4», использовали пакет стандартных
программ «Statistica 5,5», для сравнения средних
использовали t-критерий Стьюдента, различия
между полученными данными считались досто
верными при уровне p < 0,05.
Среди обследованных ожирение I степени
диагностировано у 30 беременных, II степе
ни
— у 65, III степени — у 33, IV степени — у
8 беременных. Возраст беременных основной
группы составил 28,7
0,6 лет, контрольной
25,7
0,8 лет (p < 0,01), первородящих было
60,3
% в основной и 53,6
% — в контрольной
группах. Обращает на себя внимание высокая
частота соматических заболеваний у беременных
с ожирением: варикозная болезнь (21,3
%), гипер
тоническая болезнь (7,8
%), дискинезия желче
выводящих путей (10,9
%), хронический гастрит
(10,1
%), холецистит (6,2
%). Как свидетельству
ют проведенные исследования, осложненный
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
акушерско-гинекологический анамнез встречает
ся в обследуемой группе значительно чаще, чем
в контрольной (80,1
3,5
% против 21,1
4,2
%;
р < 0,001), причем в структуре осложнений на
иболее распространены самопроизвольные вы
кидыши (10,2
2,6
%), преждевременные роды
(2,9
1,4
%), сальпингоофорит (15,3
4,8
%),
нарушение менструальной функции (9,5
1,5
%),
эрозия шейки матки (19,1
3,3
%).
При оценке трофологического статуса наря
ду с вычислением ИМТ и соматометрических
показателей нами изучено содержание жировой
ткани в организме беременных, которое оказа
лось выше 22
% у 93,4
% обследованных, что
указывает на глубокие нарушения липидного об
мена [3, 5]. При этом фактический расход энер
гии, рассчитанный для беременных с ожирени
ем, значительно ниже реальной энергетической
ценности рациона питания данной группы. Так,
при I степени ожирения энергоценность рациона
превышает допустимую потребность на 443 ккал
(17,7
%), при II степени — на 1385 ккал (55,4
%),
при III степени — на 1573 ккал (62,9
%), то есть
имеет место значительное превышение колорий
ности потребляемой пищи.
Проблема правильного питания беременных
является прежде всего проблемой качества их ра
ционов. Поэтому нами проведен анализ рациона
питания беременных женщин, страдающих ожи
рением, с помощью компьютерной программы
«АСПОН-питание». Обращает на себя внимание
избыточное потребление жиров (табл. 1), их ко
личество возрастает у женщин с более высокими
степенями ожирения. Причем в рационах преоб
ладает количество жиров животного происхожде
ния, а доля жиров растительного происхождения
с увеличением степени ожирения уменьшается.
настоящее время доказано специфическое дейс
твие жирных кислот на абсорбцию, транспорт и
биосинтез
С, а также липогенез и глюконеоге
нез [1, 11]. В связи с этим следует отметить, что
превышение дозы не только животных, но и рас
тительных жиров, содержащих преимуществен
но ненасыщенные жирные кислоты, может при
вести к диспропорции жирнокислотного состава
в организме и выраженным нарушениям обмена,
которые проявляются ускоренным биосинтезом
С и замедлением процесса его утилизации.
При анализе обеспеченности энергетической
ценности рациона установлено, что белки дают
от 14,4
% до 19,3
% энергоценности, жиры —
36,5–48,1
%, а углеводы обеспечивают от 37 до
44,1
% калоража.
Большое значение для благоприятного тече
ния беременности имеют поступающие с пищей
незаменимые нутриенты, к которым относятся
витамины и микроэлементы. Исследования пока
зали, что у беременных с ожирением I и II сте
пени обнаружен выраженный дефицит биотина
(45,5
%), витамина D (63,6
%), фолацина (81,8
%)
и витамина K (73
%), а у беременных с ожирени
ем III и IV степени — 23,1
%, 61,5
%, 29,4
% и
28,1
% соответственно. У беременных с легкими
формами ожирения выявлен наиболее выражен
ный дефицит йода (63,4
%), селена (62,5
%), хро
ма (51,3
%), цинка (37,5
%) и наоборот, высокая
насыщенность рациона питания натрием, фос
фором, медью. При ожирении III–IV степени в
45,7
% случаев зарегистрирован дефицит селена,
недостаточная обеспеченность которым приводит
к снижению антиоксидантной защиты, неспеци
фической резистентности организма к воздейс
твию патогенных факторов [1, 5]. Достаточно
важным является установленный факт избыточ
ного потребления натрия у 84,6
% беременных,
что может способствовать развитию отеков.
В течение беременности у женщин с ожирени
ем компоненты липидного обмена и их транспорт-
ные формы претерпевают изменения, которые
могут быть охарактеризованы как дислипопроте
идемии [11, 12]. Выраженность этих изменений
зависит от срока беременности и степени ожи
Уровень потребления белков, жиров, углеводов с учетом калорийности питания
Группы
Нутриенты
Контрольная группа,
Основная группа по степеням ожирения
IV степень,
144,5 ± 11,1 ***
животные
115,8 ± 10,4 **
Углеводы
** — p < 0,01; *** — p < 0,001 — по сравнению с контрольной группой
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
рения. В связи с этим нами проведена оценка
липидного спектра плазмы крови у 45 женщин с
ожирением и гестозом. С учетом срока гестации
в контрольную группу вошли 23 беременные без
гестоза и с нормальным ИМТ (табл. 2).
Как показали результаты исследования, с уве
личением срока беременности отмечается за
метный рост ТГ, причем их уровень у беремен
ных с ожирением был выше, чем в контроле, но
ниже у женщин с меньшей степенью ожирения.
Обращает на себя внимание изменение в процес
се беременности
С и его фракционного соста
ва. Концентрация
С в крови по мере прогресси
рования беременности увеличивается, при этом
сохраняется зависимость между степенью выра
женности ожирения и уровнем
С в разные сроки
беременности (243,0
12,8 и 309,0
15,6 мл/дл).
Проведенными исследованиями установлено, что
фракцией, содержащей большее количество
С,
являются ЛПНП. Содержание
С-ЛПНП увели
чивалось по мере прогрессирования беременнос
ти аналогично изменению уровня
С. При I сте
пени ожирения уровень
С-ЛПНП не отличается
от такового у здоровых беременных, но при III
степени ожирения уровень его был значительно
выше. Увеличение содержания
С-ЛПНП и сни
жение
С-ЛПВП находят отражение в величине
коэффициента атерогенных классов
С-ЛПНП
к
С-ЛПВП. Полученные данные указывают на
то, что у беременных с ожирением значительным
изменениям подвергаются компоненты жирового
обмена, причем дислипопротеидемия проявляет
ся более высоким уровнем
С и
С-ЛПНП и вы
раженным снижением содержания
С-ЛПВП.
Таким образом, на основании вышеизложен
ного следует отметить, что у беременных с ожи
рением имеет место значительное превышение
калорийности потребляемой пищи, избыточное
потребление жиров животного происхождения,
вызывающее нарушение липидного обмена, дис
баланс поступления нутриентов, что в конечном
итоге не может не сказаться на течение беремен
ности, родов, развитие новорожденных.
Поэтому следующий этап наших исследо
ваний включал разработку и внедрение у бере
менных женщин с ожирением перинатальных
технологий, направленных на предупреждение
репродуктивных потерь.
Как показывают проведенные исследования,
коррекция питания и проведение абдоминальной
декомпрессии во II и III триместрах беременнос
ти оказали существенное влияние как на течение
беременности и родов, так и на состояние ново
рожденных детей. Отмечено снижение частоты
0,05) позднего токсикоза (36,8
% против
%), внутриутробной гипоксии плода
% против 26,7
%), анемии бере
менных (31,5
% против 47,1
%). Следует
обратить внимание на более низкий (p
процент преждевременных родов в обследуемой
группе по сравнению с контролем (5,2
% и
% соответственно). Средняя прибавка
массы тела в течение беременности у женщин,
которым проводилась только коррекция пита
ния, была достаточно равномерной и составила
1,5 кг, а вместе с абдоминальной деком
прессией — 12,8
1,8 кг. Сочетание коррекции
питания с абдоминальной декомпрессией, прово
димые во время беременности, способствовало
снижению (p < 0,05) частоты слабости родовой
деятельности (8,7
% против 18,3
интранатальной гипоксии плода (4,2
% про
тив 14,1
%), кровотечений в последовом и
раннем послеродовом периодах (2,4
% про
тив 6,9
%). Уменьшение ос
ложнений спо
собствовало снижению количества оперативных
вмешательств и акушерских пособий у женщин
обследуемой группы.
Изучение состояния родившихся детей по
казывает, что наиболее высокие показатели по
шкале Апгар, по сравнению с контролем, полу
чили новорожденные, родившиеся от матерей,
Характеристика липидограммы у беременных с ожирением и гестозом
Показатели
Основная группа,
Контрольная группа,
I степень ожирения
II степень ожирения
III степень ожирения
ТГ, мг/дл
115,0 ± 11,7 *
* — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 — по сравнению с контрольной группой
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
которым проводилась коррекция питания и кур
сы абдоминальной декомпрессии. Так, с оценкой
выше 7 баллов в обследуемой группе родились
% детей, в контрольной — 74,4
(p < 0,001). Неврологические расстройства у де
тей, родившихся от матерей контрольной груп
пы, наблюдались в 2 раза чаще по сравнению с
детьми, родившимися от матерей основной груп
пы (27,9
% против 10,2
% (p < 0,001),
у которых они носили транзиторный характер и
проявлялись наиболее часто постгипоксической
энцефалопатией и циркуляторными расстройства
ми. Средняя масса и длина тела новорожденных
от матерей, которым проводилась коррекция пита
ния, составила 3650,0
г и 51,9
0,6 см, при
дополнительном использовании абдоминальной
декомпрессии
— 3580,0
г и 51,3
в контрольной группе — 3860,0
211,0 г и
0,7 см. В контрольной группе число детей,
родившихся с массой тела более 4000,0 г соста
вило 16,7
% против 7,9
% (р < 0,001) в
группе, где применялась наряду с коррекцией пи
тания абдоминальная декомпрессия. Наблюдение
за состоянием новорожденных в течение первой
недели неонатального периода показало, что на
ибольшая потеря массы тела наблюдалась у детей
контрольной группы — 6,5
%, в то время как
в обследуемой группе, где проводилась коррекция
питания, она составила 3,1
%, а в группе с
абдоминальной декомпрессией — 2,9
Анализ заболеваемости детей первого года жиз
ни, родившихся от матерей с ожирением, которым
проводилась коррекция питания и абдоминальная
декомпрессия, показал, что эти перинатальные
технологии оказали влияние на частоту и струк
туру заболеваний. Так, уровень анемии составил
% против 25,5
%, рахита 4,1
против 11,6
%, ОРВИ 10,2
% против
%, гнойно-воспалительных заболева
% против 7,1
Как сказано выше, на фоне ожирения у бере
менных женщин развивается гестоз в 78
% слу
чаев [9, 10], характеризующийся значительными
изменениями липидограммы. Кроме того, извес
тно, что при гестозе происходят существенные
изменения гемостаза, проявляющиеся в развитии
хронической формы ДВС-синдрома [7]. С целью
коррекции указанных явлений нами использова
ны ПНЖК, которые получали беременные жен
щины в III триместре беременности (табл. 3).
Проведенные исследования показали, что
введение в комплексную терапию гестоза
ПНЖК, которую получали беременные женщи
ны, страдающие ожирением, оказало положи
тельное влияние на липидный обмен и сверты
вающую систему крови. На фоне приема ПНЖК
у беременных достоверно снизилось количество
основного субстрата свертывания крови — фиб
риногена, причем это снижение произошло за
короткий промежуток времени, что подтверж
дает антикоагулянтное и фибринолитическое
действие проводимого лечения. Обнаружено
уменьшение гиперкоагуляции, характерное для
хронического ДВС-синдрома, сопровождаю
щего гестоз и проявляющееся политромбозами
в системе микроциркуляции. Подтверждением
Характеристика некоторых показателей липидного обмена и гемостаза у беременных женщин с ожирением
и гестозом при использовании донаторов ПНЖК
Показатели
Группа обследования,
до лечения
после лечения
ТГ, мг/дл

117,0 ± 12,6
АЧТВ, сек
АВР, сек
111,6 ± 2,21
Фибриноген, г/л
Степень агрегации тромбоцитов с АДФ, %
Антитромбин III, %
ТВ, сек
* — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 — по сравнению с контрольной группой
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
этому служит динамика ТВ, характеризующая
конечные этапы тромбинообразования и с боль
шей степенью достоверно возрастающего в ре
зультате проводимой терапии. Анализ показа
телей липидограммы показал, что в результате
лечения ПНЖК наблюдается некоторое сниже
ние общего
С и тенденция к уменьшению ТГ
и
С-ЛПНП, в то время как
С-ЛПВП имеют
явную направленность к повышению. Эти из
менения липидограммы указывают на уменьше
ние вероятности отложения свободных жирных
кислот в клетках и снижение риска сосудистых
эндотелиальных повреждений.
При анализе течения и исходов беременнос
ти у женщин с ожирением и гестозом при вклю
чении в курс терапии ПНЖК реже наблюдалась
гипоксия плода и задержка внутриутробного раз
вития плода. В группе женщин, получавших ука
занную терапию, в 1,25 раза реже проводилось
оперативное родоразрешениие.
Таким образом, проведенные исследования
показали, что внедрение новых перинатальных
технологий у беременных с ожирением способс
твуют уменьшению частоты осложнений бере
менности, родов, снижению заболеваемости но
ворожденных и детей первого года жизни.
Кзс‹пЯстпЯ
Аметов А. С.
0, Ийхцтл
Дмитриев А. Н.
Кан Н. И
Луфт В. М
4, «‹пйж‰ы
5,
Прилепская В. Н.
…к‰фйс‰й
уф‹оц‰ой
‹очьйф‹®з‰сйотптз‹
З,
»,
Уф‰пйухо‹Ü
--
Дочь,
з‰с,
0..1,
3,
Х,
37у4/,
6,
Серов В. Н
боп‹рух‰Ü8
фотжтихцжт
ипÜ
жф‹ыйн
З,
»,
Хй
фтж*
Х,
Д,
«‹фо‰с*
Д,
З,
Пч›с‰с,
«,8
«МД*
0..0,
242
х,
Тихонова Т. К.
Хорошилов И. Е
М,
К,
—тфть‰птж,
Уйцфтл‹жтихо8
МсцйпЧйо*
0..1,
/4
х,
Чернуха Г. Е
Adinegara L. A.
Bogen D. L
Dempsey I. C
/3, DcrBj
■ Summary:
In work the questions connected to a problem of an
obesity at pregnant women, by their features of the trofological
status, its estimation with the help of the computer program
“ASPON-feed”, and also methods of its correction are surveyed.
Application of a complex of perinatal technologies at pregnant
with an obesity promotes prophylaxis of complications of
pregnancy, labors and decrease of genesial losses.
■ Key words:
pregnancy; obesity; metabolism; nutrition right;
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Российский научный центр
«Восстановительной травматологии
и ортопедии» им. акад. Г. А. Илизарова
федерального агентства
по высокотехнологичной медицинской
помощи, Курган
Н«НАДММН«»И «Н«»НЮМИЮ »ДЛОДПА»…ПМН-
АНКДБНИ Ч…Б«»БИ»ДК”МН«»И
… АНК”М“Ф « ОПНКАО«НЛ ВДМИ»АКИИ
МА УНМД АМНЛАКИИ ПАЗБИ»ИЮ
И Н«»ДНФНМГПНЗА ОНЮ«МИЧМНВН Н»ГДКА
ОНЗБНМНЧМИКА
■ Проведено исследование температурно-
болевой чувствительности у 31 больной
с выпадением внутренних половых
органов, сопровождающимся
остеохондрозом, аномалиями развития
поясничного отдела позвоночника.
Определено, что у женщин с пролапсом
гениталий температурно-болевая
чувствительность нарушена
в 96,8 ±
3,2
%. В наибольшей степени
процент нарушения регистрируется в
дерматомах L4, L5, S1, соответствующих
наиболее часто встречающейся
локализации очага поражения
поясничного отдела позвоночника и
корешков конского хвоста. По характеру
распределения нарушения температурно-
болевой чувствительности по дерматомам
можно выделить 2 типа: 1) двухсторонний
(тотальный); 2) мозаичный.
Выявлено соответствие между
степенью нарушения температурно-
болевой чувствительности и тяжестью
гинекологического статуса больных.
Величина выпадения стенок влагалища
коррелировала с количеством
дерматомов, в которых нарушена
температурно-болевая чувствительность.
Выраженный характер нарушения
температурно-болевой чувствительности
обусловлен компрессией нервных
структур, в большей степени имеющей
этиологию врожденной аномалии
поясничного отдела позвоночника
(70,0 ± 8,2 %). Выпадение и опущение
внутренних половых органов может
явиться результатом нарушения нервной
регуляции мышц тазового дна, вызванной
ишемизацией невральных структур.
■ Ключевые слова:
поясничный
остеохондроз; врожденная аномалия
позвоночника; пролапс гениталий;
температурно-болевая чувствительность
Несмотря на снижение занятости женщин на тяжелом про
изводстве, улучшение жизненного уровня, уменьшение числа
родов на каждую женщину, проблема опущения и выпадения
половых органов по-прежнему остается актуальной.
Из всех гинекологических заболеваний на опущение и вы
падение внутренних половых органов приходится от 28 до
% [7]. В развивающихся странах заболеваемость пролапсом
носит «эпидемический характер» и достигает до 75 % [10].
Кроме того, последнее время отмечается тенденция к «омола
живанию» пролапса [6].
Высокая распространенность данной патологии у женщин
и большой процент рецидивов после проведенного лечения
делают актуальным изучение патогенеза этой патологии и тре
буют подробного анализа причин развития рецидива.
Опущение и выпадение внутренних половых органов — это
заболевание полиэтиологическое, в его развитии важную роль
играют физические, генетические и другие факторы. Однако
подробно значение каждого фактора остается недостаточно
изученным.
В последние годы в литературе появились единичные со
общения о том, что поясничный остеохондроз и аномалии
развития позвоночника могут приводить к развитию пролапса
гениталий у женщин [9, 16].
Однако тщательного разностороннего анализа данного фак
та и инструментальных исследований, освещающих данный
вопрос в доступной нам литературе, нет.
нашей работы было изучение особенностей состо
яния температурно-болевой чувствительности у женщин с
пролапсом гениталий, сопровождающимся остеохондрозом,
аномалиями развития поясничного отдела позвоночника.
Было проведено обследование 31 больной с опущением и
выпадением внутренних половых органов. У 24 пациенток
регистрировалось опущение стенок влагалища 1–3 степени,
у 7 пациенток — выпадения влагалища и матки (классифи
кация Bump R. C. et. al., 1996 [14]). Возраст больных нахо
дился в диапазоне от 37 до 78 лет (в среднем 56,4 ± 2,4 лет).
Давность заболевания составляла в среднем 3,7 ± 0,5 лет (от
0,7 до 8 лет).
Все больные из этой группы имели несостоятельность
мышц тазового дна. В 19 случаях регистрировалось цис
тоцеле, в 18 — ректоцеле, в 2 — недержание мочи при
напряжении.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
При анализе состояния поясничного отдела
позвоночника было выявлено, что все женщины
(100 %) имели выраженные проявления пояснич
ного остеохондроза.
У 21 женщины (67,7 ± 8,4 %) поясничный остео-
хондроз сочетался с врожденными аномалиями
позвоночника. 17 пациенток (54,8 ± 8,2 %) из этой
группы больных имели врожденный стеноз поз
воночника в области L2–L3–L4–L5–S1 позвонков.
Количество позвонков, вовлеченных в этот про
цесс, колебалось от 2 до 5 (в среднем 3,7 ± 0,2 поз
вонков). Во всех случаях имел место относитель
ный стеноз позвоночного канала от 1,1 до 1,4 см
(в среднем — 1,22 ± 0,02 см). У 4 пациенток этой
группы наблюдались аномалии развития позво
ночника: костное незаращение дужек позвонков;
аномалии развития позвонков L4, L5, L6 (люмбо
лизация, сакрализация).
В остальных случаях (10 больных) регистриро
вался поясничный остеохондроз различной степе
ни выраженности.
Время появления клинических симптомов забо
левания поясничного отдела позвоночника состав
ляло от 3 до 15 лет (в среднем — 6,0 ± 0,5
В качестве контрольной группы были обсле
дованы 32 здоровых человека в возрасте от 40 до
лет (44,3 ± 2,3 года).
Исследование температурно-болевой чувс
твительности проводили на электрическом
эстезиометре с одновременной регистрацией
температуры кожи (Nihon Kohden,
пония).
Температурные ощущения распределялись по
двум градациям: 1) «тепло»; 2) «боль от горя
чего». Площадь контакта термодатчика состав
ляла 1 см
, диапазон изменения температуры
колебался от 10 °С до 50 °С, скорость увеличе
ния температуры была 2 °С/мин. Все измерения
проводили симметрично справа и слева в облас
ти дерматомов L2–S5.
Для статистической обработки данных использо
вали стандартные программу Microsoft Excel, пакет
анализа 2003 и программа Attestat-2001. Обработка
результатов проведена с использованием методов
вариационной статистики. Оценка достоверности
различия средних значений производилась с помо
щью параметрического t-критерия Стьюдента.
Анализ полученных данных показал, что у
больных с опущением стенок влагалища и выпа
дением влагалища и матки нарушения темпера
турно-болевой чувствительности были зарегист
рированы в 96,8 ± 3,2 % случаев (у 30 больных из
31 обследованной).
Отличие порогов тепловой чувствительности
от уровня здоровых людей (табл. 1 и 2) составляет
от 3 до 5 °С (в среднем — 4,0 ± 0,2). Повышение
порогов болевой чувствительности от 3 до 4 °С
среднем — 3,6 ± 0,1). В большей степени нару
шения проявляются на дерматомах L4, L5, S1.
При обработке показателей температурно-бо
левой чувствительности только в группе женщин,
имеющих сочетание поясничного остеохондроза и
врожденной аномалии позвоночника было опреде
лено, что проценты нарушения ощущения тепла и
боли выше, чем в общей группе больных (табл.
Негативные изменения максимально были выра
жены также на дерматомах L4, L5, S1 и еще до
полнительно на S2.
Обобщение данных по распределению на
рушений температурно-болевой чувствитель
ности по дерматомам позволило выделить 2 ха
рактерных типа:
1) двухсторонний (тотальный);
2)
мозаичный.
Показатели температурно-болевой чувствительности (°С) у здоровых людей (М ± m), 32 человека
Дерматомы
Показатели
Температура кожи
Порог тепловой чувствительности
Порог болевой чувствительности
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Степень нарушения температурно-болевой чувствительности (°С) у больных с опущением стенок влагалища
и выпадением матки (М ± m), 31 больная, 558 дерматомов
Дерма-
томы
Показатели
Температура
кожи
Порог тепловой
чувствительности
Порог болевой
чувствительности
Процент
нарушения
тепловой
чувствительности
Процент
отсутствия
тепловой
чувствительности
Процент
нарушения
болевой
чувствительности
(n = 11)
* — достоверность отличия показателей от уровня здоровых людей (р ≤ 0,05)
Степень нарушения температурно-болевой чувствительности (°С) у больных с опущением стенок влагалища и выпадением
матки, имеющих сопутствующую врожденную аномалию поясничного отдела позвоночника (М ± m), 21
больная
Дерма-
томы
Показатели
Температура
кожи
Порог тепловой
чувствительности
Порог болевой
чувствительности
нарушения
тепловой
чувствительности
отсутствия
тепловой
чувствительности
нарушения
болевой
чувствительности
* — достоверность отличия показателей от уровня здоровых людей (р ≤ 0,05)
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Двухсторонний (тотальный) тип (рис. 1) нару
шения чувствительности был определен у 11 боль
ных, 10 из которых имели врожденную этиологию
поражения поясничного отдела позвоночного ка
нала (стеноз, спондилолистез). Гинекологический
статус был представлен практически одинаковым
количеством опущения стенок влагалища (6
боль
ных) (рис. 1Б) и выпадения внутренних половых
органов (5 больных) (рис. 1А).
Мозаичный тип нарушения чувствительности
присутствовал у 18 обследованных больных, 12
(66,7 ± 11,1) которых имели врожденный стеноз
поясничного отдела позвоночника и аномалии его
развития (рис. 2). У остальных больных регистри
ровался поясничный остеохондроз различной сте
пени выраженности (рис. 3).
Гинекологический статус данных пациенток
был следующим: только у 2 пациенток регистри
ровалось полное выпадение матки и стенок влага
лища, в 16 случаях — опущение стенок влагалища
При сопоставлении величины опущения сте
нок влагалища (рассчитанной в процентах от
длины влагалища по методике Bump R. C. et. al.,
1996 [14]) и количества дерматомов с нарушенной
температурно-болевой чувствительностью было
определено, что они взаимосвязаны между собой.
Корреляцию этих двух показателей можно опи
сать уравнением линейной регрессии:
Q = 0,0865h + 8,0024; r = 0,40; p ≤ 0,05; n = 27,
где Q — количество дерматомов с нарушенной
температурно-болевой чувствительностью, h
величина опущения влагалища (%).
Анализируя иллюстрации локализации нару
шения температурно-болевой чувствительности,
можно сделать вывод, что с увеличением степени
нарушения температурно-болевой чувствитель
ности ухудшается гинекологический статус жен
щин, что связано со значительными дегенератив
но-дистрофическими изменениями в поясничном
отделе позвоночника, и наследственный фактор в
этом преобладает.
Рис. 1.
Пример 1-го типа нарушения температурно-болевой чувствительности (двухстороннего-тотального):
А. Больная Б., 77 лет. Диагноз: Полное выпадение матки и стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле. Несостоятельность мышц
тазового дна. Поясничный остеохондроз, врожденный относительный стеноз позвоночного канала на уровне L3–L4–
L5–S1 (1,2–1,3 см), корешковый синдром L4.
Б. Больная С., 53 года. Диагноз: Опущение стенок влагалища 2 степени, цистоцеле, ректоцеле. Несостоятельность мышц та
зового дна. Поясничный остеохондроз, врожденный стеноз позвоночного канала на уровне L3–L4–L5–S1 (1,2–1,3 см),
корешковый синдром L3 справа, L4 слева.
Черным цветом обозначена область нарушения температурно-болевой чувствительности.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Рис. 2.
Пример 2-го типа нарушения температурно-болевой чувствительности (мозаичного):
А. Больная Н., 51 год. Диагноз: Опущение стенок влагалища 2 степени, ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. Рас
пространенный остеохондроз L4–L5–S1. Аномалия позвоночника — незарощение дужек в заднем отделе L3–L4–L5–S1.
Аномалия развития позвонка L4.
Б. Больная У., 47 лет. Диагноз: Опущение стенок влагалища 1 степени. Несостоятельность мышц тазового дна. Миома матки.
Поясничный остеохондроз, врожденный центральный стеноз позвоночного канала на уровне L3–L4–L5–S1 (1,2–1,3 см).
Корешковый синдром L4 слева.
Черным цветом обозначена область нарушения температурно-болевой чувствительности.
Рис. 3.
Пример 2-го типа нарушения температурно-болевой чувствительности (мозаичного):
А. Больная М., 44 года. Опущение стенок влагалища 3 степени, элангация шейки матки, цистоцеле. Несостоятельность мышц
тазового дна. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Б. Больная С., 35лет. Диагноз: Опущение передней стенки влагалища 1 степени. Несостоятельность мышц тазового дна. Остео
хондроз поясничного отдела позвоночника.
Черным цветом обозначена область нарушения температурно-болевой чувствительности.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Таким образом, у женщин с опущением и вы
падением внутренних половых органов темпе
ратурно-болевая чувствительность нарушена в
96,8 ± 3,2 %. В наибольшей степени процент на
рушения регистрируется в дерматомах L4, L5, S1.
При анализе распределения нарушения темпера
турно-болевой чувствительности по дерматомам
можно выделить 2 характерных типа: 1) двухсто
ронний (тотальный); 2) мозаичный. Существует
соответствие между степенью нарушения темпе
ратурно-болевой чувствительности и тяжестью
гинекологического статуса. Выраженный характер
нарушения температурно-болевой чувствитель
ности обусловлен компрессией нервных структур,
в большей степени имеющей этиологию врожден
ной аномалии поясничного отдела позвоночника
В основе патогенеза развития пролапса у жен
щин лежит нарушение фиксирующего аппарата
матки (кардинальных и крестцово-маточных свя
зок) [8]. Одним из факторов, влияющим на со
стояние фиксирующего аппарата матки, является
наследственная предрасположенность. Важными
компонентами развития этой патологии являют
ся несостоятельность соединительнотканных
структур в виде «системной» недостаточности
и хронические заболевания, сопровождающиеся
нарушением обменных процессов, микроцирку
ляции [15].
В последние годы в литературе появились
сообщения о том, что поясничный остеохонд
роз и аномалии развития позвоночника могут
приводить к развитию пролапса гениталий у
женщин [9, 16].
Так, по данным Loret de Mola J. R. et al. [16], у 63
% больных с пролапсом гениталий имеются ано
малии развития поясничного отдела позвоночни
ка или поясничный остеохондроз. Илюгина
и соавт. [9] приводит более высокий процент
женщин с пролапсом гениталий (77 %), имею
щих дегенеративно-дистрофические заболевания
позвоночника.
В наших исследованиях все обследуемые
женщины с пролапсом гениталий (100 %) име
ли различные проявления остеохондроза по
ясничного отдела позвоночника, в 67,7 ± 8,4 %
случаях были зарегистрированы врожденные
аномалии поясничного отдела позвоночника, из
них 54,8
8,9 % имели врожденный стеноз поз
воночного канала.
Остеохондроз позвоночника развивается пре
имущественно у людей с соответствующей на
следственной предрасположенностью, выде
ляемой у 48 % населения [2]. Наследственный
компонент данного заболевания предполагает
существование врожденной несостоятельности
соединительной ткани в сочетании с особеннос
тями строения и функционирования позвоночни
ка [1, 3, 5]. К тому же замечено, что остеохондроз
часто сопровождается неправильным развитием
костной системы — аномалиями. Наиболее рас
пространенными формами являются костное не
заращение дуги позвонка, сакрализация, люмбо
лизация, стеноз позвоночного канала.
Любая анатомическая перестройка, связанная
с травмой или дегенеративными изменениями со
ставляющих позвоночного канала, вызывает его
сужение и сопровождается определенной клини
ческой картиной, отражающей степень компрес
сии нервных структур [4].
В ранее нами проведенных исследованиях
было определено, что у больных с поясничным
остеохондрозом при наличии грыжи диска с нор
мальными размерами позвоночного канала и с
врожденным стенозом отмечается нарушение
микроциркуляции дурального мешка и спинно
мозговых корешков, т. е. проявляется ишемия раз
личной степени выраженности [11]. Вследствие
этого происходит нарушение трофики невральных
структур, отражающееся на проводниково-трофи
ческой функции нервных корешков.
Нами было также определено, что величина
порога болевой чувствительности, сила индика
торной группы мышц нижней конечности, тип
нарушения температурно-болевой чувствитель
ности зависели от уровня снижения показателей
микроциркуляции невральных структур (ише
мии) [12, 13].
При обследовании больных с пролапсом гени
талий было выявлено, что в 96,8 % регистриро
валось нарушения температурно-болевой чувс
твительности различной степени выраженности.
большей степени процент негативных измене
ний отмечался в дерматомах L4, L5, S1, что оп
ределялось наиболее часто встречающейся лока
лизацией очага поражения поясничного отдела
позвоночника и корешков конского хвоста. Кроме
того, было определено соответствие между степе
нью нарушения температурно-болевой чувстви
тельности и тяжестью гинекологического статуса
женщин.
Можно сделать вывод, что в результате деге
неративно-дистрофического процесса, аномалий
развития позвоночника развивались ишемические
явления корешков конского хвоста. Ухудшение
проводниково-трофической функции нервных
корешков может вызывать расстройства нервной
регуляции и трофики различных внутренних орга
нов и приводить к функциональным нарушениям,
органической патологии.
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Наибольшей чувствительностью к ишемии отли
чаются аксоны быстрых двигательных единиц, аф
ференты сухожильных и мышечных рецепторов.
При различных проявлениях остеохондроза
возникают расстройства нижерасположенных
мышц, в том числе и мышц тазового дна. В мыш
цах тазовой диафрагмы возникают нейротрофи
ческие нарушения, которые приводят к потере
способности этих мышц сокращаться. Отдельные
органы или их части не попадают в проекцию
поддерживающего аппарата и при повышении
внутрибрюшного давления начинают выдавли
ваться за пределы тазового дна. Выпадение и
опущение внутренних половых органов может
явиться результатом нарушения нервной регуля
ции мышц тазового дна [16].
Общность различных проявления остеохонд
роза, аномалий развития позвоночника и пролапса
гениталий может проявляться еще и в том, что эти
патологии чаще развиваются при врожденной не
состоятельности соединительной ткани, и заболе
вания поясничного отдела позвоночника первич
ны по отношению к пролапсу гениталий.
У женщин с опущением и выпадением внут
ренних половых органов температурно-боле
вая чувствительность нарушена в 96,8 ± 3,2 %.
наибольшей степени процент нарушения регис
трируется в дерматомах L4, L5, S1. При анализе
распределения нарушения температурно-болевой
чувствительности по дерматомам можно выде
лить 2 характерных типа: двухсторонний (тоталь
ный) и мозаичный. Существует соответствие меж
ду степенью нарушения температурно-болевой
чувствительности и тяжестью гинекологического
статуса. Выраженный характер нарушения тем
пературно-болевой чувствительности обусловлен
компрессией нервных структур, в большей сте
пени имеющей этиологию врожденной аномалии
поясничного отдела позвоночника (70 ± 8,2 %).
Бережкова Л. В.
Берснев В. П.
Вэтрилэ С. Т.
Мусалатов Х. А
Попелянский Я. Ю.
Рижинашвили И. Д.
5, Хц‹си‹фця
Тихонов Т. Ф.
7, –чсоы‰тс‹пÙстй
Хаммуш В. М.
Худяев А. Т.
Щурова Е. Н.
Щурова Е. Н.
Bump R. C.
ncptga
mpeBl
npmjBnqc
Blb
ncjtga
djmmp
bwqdslargml
Kennedy W. T.
/4,
Loret de Mola J. R.
KBlBeckclr
md
eclgrBj
npmjBnqc
gl
lcmlBrcq
Blb
hmsle
umkcl
Jmpcr
bc
KmjB
H,
P,*
ABpnclrcp
Q,
C,
--
MCqrcr,
Ewlcamj
Qspt,
v/774,
Tmj,
3/*
2,
N,
505у516,
Е ИССЛЕДОВАНИ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
■ Summary:
The study of temperature sense and appreciation of
pain has been performed in 31 female patients with the prolapse
of internal genital organs accompanying by osteochondrosis,
It has been revealed that in women with genitalia prolapse the
temperature sense and appreciation of pain is disordered in
96,8 ± 3,2 % of cases. The percentage of the disorder is to the
greatest extent registered in L4, L5, S1 dermatomes, which are
in accordance with the most common localization of the focal
involvement of lumbar spine and cauda equina roots. According
to the character of distributing the temperature sense and
appreciation of pain disorder by dermatomes two types can be
The accord has been revealed between the degree of the
temperature sense and appreciation of pain disorder and the
severity of patients’ gynecologic status. The amount of the
prolapse of vaginal walls correlated with the number of the
dermatomes, in which the temperature sense and appreciation
of pain was disordered. The marked character of the disorder
of temperature sense and appreciation of pain is caused by the
compression of nerve structures, to a greater extent, which has the
etiology of congenital anomaly of lumbar spine (70,0
The prolapse and ptosis of internal genital organs can be a result
■ Key words:
lumbar osteochondrosis; congenital anomaly of
the spine; enitalia prolapse; emperature sense and appreciation
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ЗААНКДБАМИЮ «ДПГХА И АДПДЛДММН«»”
&Б ОНЛН–” ОПАК»ИЧД«КНЛ… БПАЧ…)
Л, А, П‹оз‰Я*
«, П, Ктжылз‰Я-Кптс‹хйЯю
Санкт-Петербургская медицинская
академия последипломного образования:
кафедра репродуктивного здоровья женщин
■ Представлены общие сведения
о физиологических изменениях в
сердечно-сосудистой системе во время
беременности, родов и послеродового
периода. Отмечено влияние этих
изменений на функцию сердца
при врожденных и приобретенных
заболеваниях сердечно-сосудистой
системы в зависимости от
функционального класса застойной
сердечной недостаточности. Обсуждены
вопросы ведения беременности, родов
и послеродового периода у пациенток с
заболеваниями сердца.
■ Ключевые слова:
беременность;
заболевания сердца; застойная сердечная
недостаточность
Беременность сопряжена со значимой гемодинамической
нагрузкой. Повышение концентрации альдостерона и акти
вация ренин-ангиотензиновой системы приводят к задержке
жидкости и увеличению объема циркулирующей крови
на 35–50 % [1, 11]. В большей степени увеличивается объем
плазмы, тогда как объем эритроцитов (глобулярный объем)
возрастает лишь на 20–25 % и зависит от функции костного
мозга, находящегося в состоянии гиперплазии. Как следствие,
с начала II триместра беременности снижаются относитель
ное число (концентрация) эритроцитов, концентрация гемо-
глобина и показатель гематокрита.
С I триместра беременности (6–8 недель) возрастает объем
сердечного выброса, который достигает максимума к 28–32
неделям, превышая исходный на 30–50 % и оставаясь на этом
уровне вплоть до родов [4, 9, 16, 19]. На объем сердечного вы
броса влияют увеличение ОЦК, снижение периферического
сосудистого сопротивления и повышение частоты сердечных
Снижение периферического сосудистого сопротивле
ния связано с воздействием прогестерона на тонус гладкой
мускулатуры сосудистой стенки и поэтому проявляется
уже в ранние сроки беременности. Нарастание концентра
ции прогестерона, генерируемого плацентой, способству
ет дальнейшему снижению периферического сосудистого
сопротивления, что отражается на цифрах АД: систоли
ческое АД снижается на 5–10, а диастолическое АД — на
10–15 мм рт. ст. Особенно низкие показатели АД наблюда
ются во II триместре беременности.
На объем сердечного выброса также оказывает влияние
частота сердечных сокращений, которая увеличивается при
беременности на 10–20 ударов в минуту [16]. Соответственно
наблюдается увеличение ударного объема сердца, что про
исходит в конце I и в течение II триместров беременности
(табл.
1). В III триместре ударный объем сердца несколько
снижается за счет сдавления нижней полой вены беремен
ной маткой и, следовательно, снижения венозного возврата к
сердцу. Это особенно проявляется в положении женщины на
спине [7].
Беременность на 25–30 % увеличивает потребности в кис
лороде, что необходимо для развития и функционирования
плодово-плацентарного комплекса. В то же время с увеличени
ем срока беременности уменьшаются возможности дыхатель
ной экскурсии легких, что отражается на частоте дыхательных
движений, стимулирует появление одышки при физической
нагрузке.
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Родовой акт является дополнительным серь
езным затруднением для сердечно-сосудистой
системы, так как во время каждой схватки (поту
ги) из сокращающейся матки в общий кровоток
поступает еще около 500 мл крови. С окончани
ем схватки указанный объем крови вновь прите
кает в сосудистую систему матки. Таким образом,
на протяжении всего родового акта наблюдается
пульсирующее увеличение объема крови в цент
ральных сосудах, что отражается на ударном и об
щем объеме сердечного выброса, которые повы
шаются во время схватки на 50 % [11].
Максимальная нагрузка на сердце наблюда
ется в период изгнания, когда объем сердечного
выброса возрастает на 80 % по сравнению с пе
риодом беременности и может достигать 9 литров
в минуту [5]. Эпидуральная и особенно общая
анестезия снижают сердечный выброс. Во время
периода изгнания повышается АД, что связано с
болевым синдромом, волнением, беспокойством
роженицы.
Состояние гемодинамики в послеродовом пе
риоде во многом зависит от объема кровопотери.
Стандартная для физиологических родов крово
потеря не только не снижает объем сердечного вы
броса, но даже сопровождается его повышением
[7]. Это связано, во-первых, с прекращением дав
ления на нижнюю полую вену беременной маткой
и, следовательно, с увеличением венозного воз
врата к правому сердцу, а, во-вторых, с мобили
зацией внеклеточной жидкости за счет снижения
концентрации альдостерона и снижения влияния
ренин-ангиотензиновой системы. Последующее
увеличение диуреза, характерное для послеродо
вого периода, приводит к постепенному уменьше
нию объема сердечного выброса [18].
Возврат всех показателей гемодинамики к ис
ходному состоянию происходит постепенно в те
чение 3–4 недель послеродового периода.
Как правило, дополнительная нагрузка на
сердечно-сосудистую систему не оказывает за
метного влияния на самочувствие и состояние
беременной женщины. Тем не менее некоторые
жалобы (повышенная утомляемость, одышка при
сравнительно небольшом физическом усилии,
снижение переносимости физических нагрузок)
и симптомы (отечный синдром, мягкий систоли
ческий шум, связанный с увеличением объема
сердечного кровотока) кардиологи связывают с
гемодинамическими изменениями, свойственны
ми беременности [6, 11].
Несмотря на то что изменения гемодинамики
не вызывают проблем с адаптацией у здоровых
беременных женщин, они могут быть непреодо
лимыми при наличии фоновой сердечно-сосудис
той патологии, отрицательно сказываясь на исхо
дах для матери и плода. Для матери периодами
особенно высокого риска являются беременность
после 28–32 недель, родовой акт и послеродовой
период [2, 17].
Для плода риск представляет вся беремен
ность, что связано с недостаточностью маточ
но-плацентарного кровотока, необходимостью
использования многих препаратов, проникаю
щих через плаценту, досрочным окончанием бе
ременности и другими факторами. Кроме того, у
женщин с врожденными заболеваниями сердца
многократно возрастает риск рождения ребенка
с врожденной патологией сердца и сосудов [10].
Поэтому в обследование таких пациенток необхо
димо включать ультразвуковую допплерографию,
эхокардиографию плода, возможно, генетическое
консультирование.
Дети, родившиеся от матерей с заболеваниями
сердца, чаще имеют более низкую оценку по шка
ле Апгар за счет хронической и острой внутриут
робной гипоксии, чаще отстают в росто-весовых
показателях или недоношенные, что может отра
Состояние гемодинамики во время беременности и родов
Показатели
Физиологическая беременность
Неосложненные роды
Среднее АД
снижается на 8–12 мм рт. ст.
повышается во время схватки
Объем циркулирующей крови
увеличивается на 35–50 %
при схватке — отток крови в общую сосудистую
Частота сердечных сокращений
увеличивается на 10–15 ударов
в минуту
дополнительное увеличение
Сердечный выброс
повышается на 25–50 %
дополнительное повышение во время схватки
Системное сосудистое
сопротивление
снижается на 15–20 %
снижено
Сопротивление в сосудах легких
снижается на 30–35 %
снижено
Онкотическое давление плазмы
снижается на 10–15 %
снижено
Осмоляльность плазмы
снижается на 10–15 %
снижена
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
жаться на их дальнейшем физическом и психичес
ком развитии.
Полагают, что около 2 % всех беременностей
протекает у пациенток с достаточно значимыми
заболеваниями сердца [5], а увеличение числа
молодых женщин, страдающих «социальными
болезнями» (наркомания, алкоголизм) неизбежно
повышает частоту патологии сердца и сосудов в
репродуктивном возрасте.
Поэтому при ведении беременности, родов и
послеродового периода у женщин с болезнями
сердца необходимо руководствоваться определен
ными стандартами, известными и понятными как
врачам-акушерам, так и особенно врачам-терапев
там, работающим в медицинских учреждениях
акушерско-гинекологического профиля.
Эти стандарты должны включать:
как можно более раннее выявление сердечно-
сосудистой патологии у беременных женщин
(если о заболевании не было известно);
как можно более раннее определение характера
сердечной патологии и функционального клас
са застойной сердечной недостаточности;
при заболеваниях сердца, не совместимых с
деторождением, — настойчивая рекомендация
прерывания беременности в ранние сроки и
последующая контрацепция;
у пациенток с болезнями сердца обязатель
но ведение беременности, родов и послеро
дового периода совместно с кардиологом,
по показаниям — с другими специалистами.
Оптимально наблюдение и ведение в специа
лизированных кардиологических отделениях
и центрах.
Для исключения или подтверждения патологии
сердца при первом и последующих посещениях
пациентки необходимо уделять особое внимание
следующим жалобам и симптомам.
Жалобы:
одышка при небольшом физическом усилии
или в покое, нередко прогрессирующая и/или
пароксизмальная, включая ночное время;
головокружения, обмороки;
кашель, иногда кровохарканье;
боли в области сердца.
Симптомы:
тахикардия в покое (свидетельство снижения
резервов сердечно-сосудистой системы);
отечный синдром;
напряжение (вздутие) яремных вен;
деформация скелета, дисплазия суставов (ха
рактерна для синдрома Марфана);
грубый систолический шум, постоянный диа
столический шум или их сочетание.
Обязательными методами обследования яв
ляются ЭКГ и эхокардиография с доплеровским
исследованием.
У здоровых беременных женщин на ЭКГ вы
являют отклонение электрической оси влево, что
особенно характерно для поздних сроков за счет
подъема диафрагмы большой маткой. Иногда в
конце беременности определяют незначительное
увеличение размеров левого желудочка и левого
предсердия, минимальную митральную регурги
тацию, а также увеличение скорости кровотока
содружественно на всех клапанах сердца [14].
Решающим методом в обследовании является
эхокардиография. Она обеспечивает анатомичес
кую и гемодинамическую оценку состояния сер
дца и, следовательно, является обязательной для
полноценного клинического диагноза [11, 12].
Рентгенографию грудной клетки фактически
исключают из методов современного обследова
ния пациенток с сердечной патологией, особенно
в первом триместре беременности.
Учитывая всю серьезность прогноза для ма
тери и плода, в течение последних десятилетий
продолжаются попытки сформулировать общие
подходы к допустимости или нежелательности бе
ременности у женщин с различными заболевания
ми сердца. Так, например, Американская коллегия
акушеров и гинекологов предлагает выделять три
группы заболеваний сердца в зависимости от рис
ка материнской смертности [3]. Данные представ
лены в таблице 2.
Фактически абсолютным противопоказанием
для беременности являются легочная гипертензия
при давлении в легочной артерии более ¾ или рав
ном системному, синдром Эйзенменгера, любые
случаи кардиомиопатии (дилатационная, особен
но гипертрофическая или кардиомиопатия, пере
несенная при предыдущей беременности, если
определяется дисфункция левого желудочка).
Беременность также абсолютно противопока
зана при любых формах обструктивных пороков
сердца (тяжелый митральный, аортальный стеноз,
стеноз легочной артерии, коарктация аорты), если
они сопровождаются высоким классом застойной
сердечной недостаточности. Противопоказана бе
ременность при синдроме Марфана с размерами
корня аорты 40 мм и более: в этих случаях очень
высок риск расслоения или разрыва аорты во вре
мя беременности.
Относительным противопоказанием являются
цианотические пороки сердца, так как они сопро
вождаются очень высокой перинатальной смерт-
ностью. Тяжелая гипоксия, характерная для синих
(цианотических) пороков сердца, приводит к раз
витию полицитемии с выраженным повышением
гематокрита. Это способствует нарушению пла
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
центарного кровотока и антенатальной гибели пло
да. При пороках сердца, сопровождающихся гипок
сией (цианозом), потери плодов составляют 36
%,
а в случаях повышения гематокрита до 0,65
л/л, до
стигают 100 % [20].
В целом прогноз для матери зависит от мно
гих факторов: имеют большое значение социаль
но-экономический статус женщины, качество ме
дицинского наблюдения и помощи, осложнения,
связанные непосредственно с беременностью,
которые, с одной стороны, хуже переносятся на
фоне заболевания сердца, а с другой — увеличи
вают нагрузку на сердце, повышают риск тяже
лых эпизодов, индуцируемых сердечной патоло
гией (ТЭЛА, инсульт, аритмии).
В то же время главное в прогнозе — это функ
циональное состояние сердца [13].
На международном уровне оценку состоя
ния сердца проводят согласно «Функциональной
классификации застойной сердечной недостаточ
ности», разработанной Нью-Йоркской ассоциаци
ей кардиологов (New-York Heart Association или
NYHA). Ниже приведено содержание указанной
классификации:
Заболевание сердца без ограничения физичес
кой активности.
Физические нагрузки не вызывают чрезмер
ного утомления, сердцебиения, одышки, болей за
грудиной (стенокардия).
Заболевание сердца, которое сопровождается
небольшим ограничением физической активности
и проявляется усталостью, сердцебиением, одыш
кой или болями за грудиной. Симптомы устраня
ются при отдыхе.
Заболевание сердца, которое сопровождается
выраженным ограничением физической актив
ности. Небольшая физическая нагрузка приводит
к утомлению, сердцебиению, одышке или болям
за грудиной. Симптомы устраняются при отдыхе.
Заболевание сердца, которое сопровождается
неспособностью выполнять любую физическую
нагрузку без дискомфорта. Симптомы сердечной
недостаточности или стенокардия проявляются
даже при отдыхе. Любая физическая активность
вызывает или увеличивает дискомфорт.
Выше отмечено, что грамотная и эффективная
помощь беременным женщинам с сердечно-со
судистой патологией может быть оказана только
при условии использования стандартов, в которых
были бы учтены все возможности консервативной
и оперативной кардиологии.
Разработку и пересмотр таких стандартов
проводят постоянно Американская ассоциация
сердца (American Heart Association, или AHA),
Американская коллегия кардиологов (American
College of Cardiology, или ACC), Европейское об
Материнская смертность, связанная с заболеваниями сердца
I группа, смертность менее 1 %
Дефекты межпредсердной перегородки (неосложненные)
Дефекты межжелудочковой перегородки (неосложненные)
Открытый артериальный проток
Пороки пульмонального и трикуспидального клапанов
Коррегированная тетрада Фалло
Пролапс клапана
Биопротезы клапанов сердца
Митральный стеноз, гемодинамически незначимый
II группа, смертность 5–15 %
2а Митральный стеноз, гемодинамически умеренный или значимый
Аортальный стеноз
Коарктация аорты (неосложненная)
Некоррегированная тетрада Фалло
Инфаркт миокарда в анамнезе
Синдром Марфана, нормальная аорта
2б Митральный стеноз с фибрилляцией предсердий
Протезы клапанов
III группа, смертность 25–50 %
Легочная гипертензия
Коарктация аорты (осложненная)
Синдром Марфана с расширением аорты
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
щество кардиологов (European Society of Cardi-
ology, или ESC) и другие авторитетные междуна
родные организации.
К этим стандартам можно отнести класси
фикацию клапанных пороков сердца в соответ-
ствии с риском для матери, плода и новорожден
ного, созданную в 1998 году и пересмотренную
в 2006 году AHA/ACC. Таким же образцом явля
ется и консенсус — документ с рекомендациями
по ведению беременности и родов у женщин с
заболеваниями сердца, предложенный группой
экспертов ESC [8].
В этом документе, как и в других источниках
литературы, отмечена целесообразность наблюде
ния за беременными женщинами, имеющими бо
лезни сердца, с учетом функционального класса
застойной сердечной недостаточности.
Так, в I и II функциональных классах рекомен
дуют более длительный ночной и обязательный
дневной отдых, ограничение любых физических
нагрузок, исключение контактов с какими-либо
инфекционными агентами, профилактику чрез
мерных прибавок веса, в том числе за счет сни
жения потребления соли, профилактику железоде
Также необходимо возможно более раннее
распознавание возникающей сердечной недо
статочности, которая может развиться у части
больных по мере увеличения срока беременнос
ти. Ухудшение состояния гемодинамики нередко
наблюдается в 28–30 недель, что связано с пиком
увеличения сердечного выброса на этом сроке.
арактерно, что сердечная недостаточность часто
возникает постепенно, проявляется отмеченными
выше жалобами, тахикардией, отеками, нарастаю
щей одышкой, затем приступами удушья с кашлем
и, возможно, кровохарканьем.
В III функциональном классе целесообразнее
исключить беременность (аборт при раннем обра
щении, контрацепция).
В случае сохранения беременности показан
постельный режим на протяжении всего срока
с госпитализацией в специализированный ста
ционар (необходимо постоянное наблюдение
кардиолога).
Абсолютно противопоказана беременность
в IV функциональном классе, т. е. у пациенток
с тяжелой сердечной недостаточностью, у ко
торых даже медицинский аборт должен быть
выполнен с участием кардиоанестезиологов и
кардиореаниматологов.
Таким образом, у больных с высоким функци
ональным классом застойной сердечной недоста
точности (III и особенно IV класс) беременность
сопряжена с крайним риском прогрессивного
ухудшения уже изначально тяжелого состояния,
что отражается на показателях ее исхода.
У беременных с I–II функциональным классом
застойной сердечной недостаточности материнс
кая смертность составляет менее 1 %. У беремен
ных с III–IV функциональным классом ЗСН она
достигает 7 % [15].
У пациенток с I–II функциональными класса
ми допустимы роды через естественные родовые
пути с хорошим обезболиванием. Возможно про
ведение эпидуральной анестезии, но с условием
тщательного наблюдения за артериальным давле
нием из-за риска развития сопутствующей гипо
тензии. Необходимо укорочение периода изгнания
с помощью выходных акушерских щипцов или
вакуум-экстрактора.
Показаниями к операции кесарева сечения,
помимо акушерских причин, являются высокий
функциональный класс застойной сердечной не
достаточности (III–IV), антикоагулянтная тера
пия варфарином, ишемическая болезнь сердца и
другие обструктивные заболевания (тромбоэм
болия, васкулиты), а также легочная гипертен
зия [5].
К пациенткам с болезнями сердца особенно
применимо понятие бережного родоразрешения:
тщательное наблюдение, коррекция гипоксии, не
обходимая медикаментозная поддержка, опреде
ляемая кардиологом, кардиоанестезиологом или
кардиореаниматологом, — основные условия бла
гополучного исхода родов.
Серьезную проблему представляет ведение
послеродового периода: изменения гемодина
мики, происходящие после опорожнения мат
ки, могут способствовать развитию тяжелой
сердечной недостаточности, антикоагулянтная
терапия
развитию кровотечения, очень вы
соким является риск тромбоэмболических ос
ложнений. Поэтому постоянный и также очень
тщательный контроль со своевременной профи
лактикой и коррекцией возможных или возник
ших осложнений необходим на протяжении все
го послеродового периода.
/, …›юйр
Уитфилд Ч. Р
1, ABpbgmtBqasjBp
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
2, AclrpBj
Connolly H. M
Elkayam U
Elkayam U
6, Cvncpr
Amlqclqsq
Bmaskclr
ml
kBlBeckclr
md
aBpbgmtBqasjBp
bgqcBqcq
bspgle
npcelBlaw
MBijcw
A,*
Afgjb
?,*
Jsle
@,
Ycr
Bj,[
--
Csp,
FcBpr
H,
0..1,
Tmj,
02,
N,
54/у56/,
7,
Lees M. M
qrsbw
md
aBpbgBa
msrnsr
Br
pcqr
rfpmsefmsr
npcelBlaw
Jccq
K,
K,*
RBwjmp
Q,
F,*
Qamrr
B,
@,*
Icpp
K,
E,
--
H,
MCqrcr,
EwlBcamj,
@p,
Amkkmlujrf,
/745,
Tmj,
52,
N,
1/7у106,
Lupton M.
Maroo A
Mishra M.
/1, Lcu
/2, Nfwqgmjmega
/3, Npmqncargtc
/4, QcpgBj
/5,
Stangl V
NpcelBlaw
pgqiq
gl
Baosgpcb
fcBpr
bgqcBqcq
QrBlej
T,*
@BskBll
E,*
QrBlej
I,
--
X,
IBpbgmj,
0../,
@b,
7.,
N,
/4у07,
Ueland K.
Walters W. A. W
Whittemore R.

Summary:
The hemodynamic changes occur during
pregnancy, labor and postpartum period. In women with heart
diseases these changes may result in decompensation: the
presence of heart disease increasing the risk of unfavorable
maternal and fetal outcomes. Women with preexisting heart
lesions should receive counseling and noninvasive testing of
the heart. The women with heart disease should be receive
comprehensive prenatal care.
Key words:
pregnancy
; diseases of heart; congestive heart
failure
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
«НБПДЛДММ“Д А«ОДК»“ ПДОПНГ…К»ИБМНВН
ЗГНПНБ”Ю ГДБНЧДК И ГДБ…ШДК
», А, К‹а‹г‹бЯ* А, М, АЯпЯ‰нб
Северный государственный медицинский
университет: кафедра акушерства
и гинекологии, Архангельск
■ Обзор экологических, социальных,
экономических, медицинских факторов,
влияющих на репродуктивное здоровье
девочек в период полового развития.
■ Ключевые слова:
половое развитие
девочек; антропогенные факторы
В настоящее время в Российской Федерации проживает
31,6 млн. детей, в их числе 15,5 млн. девочек в возрасте от
0 до 18 лет. Доля девочек 15–17 полных лет, которых можно
рассматривать в качестве ближайшего и наиболее реального
резерва воспроизводства населения страны, оказалась мини
мальной как в структуре всего женского населения (4,72
так и среди женщин потенциально репродуктивного возраста,
т. е. 15–49 лет (8,16
На рубеже веков Россия наряду с другими европейски
ми странами очутилась на грани демографического провала.
Коэффициент рождаемости с 1987 по 1999 годы упал более
чем в 2 раза (с 17,2 до 8,3), к 2005 году вырос до 10,2 и сравнял
ся с его значением в странах Евросоюза. Отсутствует значи
мая положительная динамика естественного прироста (–5,6),
продолжает сокращаться общее число детей в возрасте от 0 до
лет (на 3,8 млн. человек). Доля здоровых детей снизилась за
последние 5 лет с 45,5 до 33,89
%. По данным всеобщей дис
пансеризации 2002 года, в группе здоровья оказалось 27
% де
тей городской и 37
% детей сельской популяции. В последнее
десятилетие отмечается снижение абсолютно здоровых дево
чек с 28,6
% до 6,3
%, общая заболеваемость девочек 15–17
лет выросла почти на 32,2
%. Основные показатели состояния
соматического и психического здоровья девочек-подростков в
1,5–2 раза хуже, чем в возрасте от 0 до 10 лет, и, как правило,
% хуже аналогичных параметров у юношей [20, 41].
Центральное место среди факторов, ведущих к нарушени
ям репродуктивного здоровья, принадлежит экстрагениталь
ной патологии и неблагоприятным социально-экономическим
условиям [7, 14, 18, 20]. В исследованиях многих клиницис
тов отмечена высокая распространенность гинекологичес
ких заболеваний среди подростков — 120–350 ‰, причем
регистрируется дальнейший рост [14, 28, 32, 38]. В России
хронические заболевания органов репродуктивной системы
выявляются у каждой десятой девочки, начинающей обуче
ние в школе. У
школьниц начальных классов гинекологичес
кие заболевания обнаруживаются в 5–6
% случаев, к 17 годам
жизни 18–35
% девушек имели или страдают теми или иными
проявлениями патологии репродуктивной системы. За послед
ние пять лет почти в 10 раз возросла частота пороков развития
матки и яичников у девочек [20, 38], в 5,4 раза возросла доля
острых воспалительных заболеваний [18]. Следует отметить,
что если у девочек дошкольного и раннего школьного возраста
наибольшее число обращений к детскому гинекологу обуслов
лено воспалением нижних отделов половых путей (35–70
то у старшеклассниц в структуре гинекологических заболе
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ваний преобладают нарушения менструального
цикла (20–54
%) с потерей трудоспособности.
Увеличилось число девушек, являющихся груп
пой абсолютного или относительного риска бес
плодия [20, 38, 44]. Среди нарушений менструаль
ной функции особое место занимают ювенильные
маточные кровотечения (от 2,5 до 29
%), так как
являются начальной стадией повреждения репро
дуктивной системы [27, 55].
На современном этапе формирование здо
ровья происходит под воздействием комплекса
неблагоприятных факторов — антропогенных,
социально-экономических, биогеохимических и
других. Также отрицательную роль играет отя
гощенность популяции «генетическим грузом».
Ухудшение здоровья детей обусловлено не толь
ко экономической нестабильностью и нараста
ющими масштабами загрязнения окружающей
среды, но и широким распространением вредных
социальных привычек и болезней, недостаточно
эффективным внедрением здорового образа жиз
ни. При этом следует отметить, что качество здо
ровья каждого последующего поколения ухуд
шается по нарастающей, снижаются резервные
возможности организма и, как следствие, затруд
няются процессы адаптации [4, 9, 22, 29, 30, 35,
45]. Более половины школьников не соблюдают
режим питания, дефицит ряда важнейших вита
минов составляет от 25 до 90
%. Проведенные
исследования по оценки фактического питания
детей и подростков показали, что основным на
рушением питания следует считать увеличение
потребления кондитерских изделий, сладостей,
которые вытесняют продукты с высоким содер
жанием белка и полисахаридов [19, 21, 30].
Период полового созревания — это достиже
ние организмом биологической половой зрелости.
С окончанием периода детства в организме проис
ходит активация половых желез, которая проводит
к быстрому соматическому и половому развитию
девочки (формированию вторичных половых при
знаков, наступлению менструации). К концу пери
ода полового созревания организм девушки в ана
томическом и функциональном отношении готов
к деторождению [14, 18, 20, 28]. В этом возрасте
организм оказывается перед новым большим фи
зическим скачком, характеризующимся количест
венным и качественным ростом большинства ор
ганов и систем и их трансформацией.
Пубертатный период является своеобразным
критическим жизненным этапом онтогенеза, ко
торый часто определяет репродуктивное здоровье
женщин. По времени он занимает около 10 лет,
возрастные границы от 7–8 до 17–18 лет [14, 18,
20]. Большинство авторов в периоде полового со
зревания различают две фазы: первую — препу
бертатную (от 7–8 лет до наступления менархе),
вторую — пубертатную (от менархе до заверше
ния формирования вторичных половых призна
ков) [14, 18].
Первая стадия — препубертатная — характе
ризуется усилением секреции и выделения гона
дотропинов под влиянием нейросекреции гипо
таламических структур, что проявляется: скачком
роста, развитием костей таза, появлением вторич
ных половых признаков, распределением жировой
клетчатки по женскому типу, ростом матки. Эта
стадия заканчивается появлением менархе.
Вторая стадия — пубертатная — обусловлена
цирхоральным ритмом секреции гонадотропных
релизинг-гормонов, что сопровождается дальней
шим физическим развитием, особенно увеличени
ем массы тела, таза, становлением ритма менстру
аций с овуляторными циклами [14, 18].
В пубертатном периоде вторичные половые
признаки развиваются в строгой последователь
ности, что является критерием «правильного те
чения полового созревания». Признаки формиру
ются в следующей последовательности: развитие
молочных желез, лонное и подмышечное оволосе
ние, наступление менархе.
Возраст появления каждого признака варьирует.
В большинстве случаев начальные стадии увеличе
ния молочных желез соответствуют возрасту 10 лет
(интервал от 8 до 13 лет). Наиболее интенсивный
рост соответствует 11–12 годам и у большинства
школьниц к 16–17 годам достигает последней ста
дии. Общая продолжительность развития молоч
ных желез составляет 4–5 года [14]. Другие случаи
идеопатического телархе, описанные в литературе,
в возрасте с двух месяцев и с двух лет, оцениваются
авторами как первый признак преждевременного
полового созревания [12, 18].
При обследовании населения Ненецкого ав
тономного округа Губкина З. Д. (2006) указыва
ет, что появление вторичных половых призна
ков у большинства школьниц в 71,1
% случаев
имеет оптимальную форму: сначала телархе, да
лее оволосение лобка и подмышечных впадин,
появление менархе [13]. У коренного населения
НАО и приезжих нормальная форма полового
развития встречается реже. Быстрее завершают
свое развитие андрогензависимые признаки (пу
бархе, адренархе), чем телархе. Полиморфизм
различий по отдельным признакам свидетель
ствует о тенденции к дисгармоничному разви
тию, повышает вероятность патологии репро
дуктивной системы [18, 37].
Вторым признаком полового развития явля
ется оволосение лобка, которое начинается не
сколько позднее телархе, в среднем на 5 месяцев.
В 12–13
лет отмечается наиболее быстрый рост,
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
окончание — к 14–16 годам. Оволосение лобко
вой области формируется быстрее, за 2,5–3,0 года
Оволосение подмышечных впадин наблюдает
ся в среднем через 1,5 года после первой стадии
телархе. Активное развитие оволосения происхо
дит в 13 лет, достигает окончательной стадии к
18–19 годам [37].
Нарастание стадий признаков полового разви
тия идет параллельно как с увеличением кален
дарного, так и менструального возраста.
Анализируя полученные данные, установле
но, что в XX веке возраст наступления менархе
уменьшается каждые 10 лет примерно на 4 ме
сяца и в настоящее время в среднем составляет
12,5–
13,5 лет [10, 13, 14, 40, 59, 60].
Губкина З. Д. (2006) указывает, что у житель
ниц Архангельской области и Ненецкого автоном
ного округа возраст менархе за последнее десяти
летие в разных возрастных группах уменьшился
на 0,36–0,50 года, не отличаясь от показателей
средних и южных широт [13].
Особый интерес представляют сводные данные
о возрасте менархе, появляющиеся в литературе.
В странах Европейского региона менструация на
ступает в 12,2–13,2 года, в Индии — в 12,6 года, в
Северной Америке — в 12,3 года [47, 49, 56, 58].
Година З. Е. и соавт. (1995) приводит дан
ные о возрасте менархе женщин ряда городов
России в аспекте влияния климатогеографичес
ких и этнических факторов, а также факторов
урбанизации. Диапазон колебаний этого пока
зателя соответствует двум годам и более от —
12,6 года в Калуге до 14,8 лет в сельских райо
нах Коми-Пермяцкого национального округа. В
разных климатических условиях срок наступле
ния первых регул у русских женщин соответс
твует 12,9–13,1 года. Для сельского русского
населения этих же территорий диапазон коле
баний возраста менархе более значительный и
составляет 13,0–13,8 года [10].
Возраст менархе у жительниц села снижается
медленнее, чем у городских (средний возраст —
13,4 года и 13,0 соответственно). Наглядным при
мером влияния урбанизации на возраст первых ре
гул служат данные, полученные при обследовании
жительниц Архангельска и сел Архангельской об
ласти, других регионов нашей страны, различия в
сроках появления составляют 0,6 года [10, 16, 40].
Прослеживается влияние этнических факто
ров. Коренное нерусское население разных регио
нов России, как сельское, так и городское (ненцы,
коми, якуты и другие), характеризуется замедлен
ными темпами полового развития. Разница между
возрастом менархе русских и коренных жителей
составляет 0,3–0,4 года [11, 17, 42].
Таким образом, этнический фактор, несомнен
но, оказывает влияние на уровень полового раз
вития девушки, как и социально-гигиенические
факторы, многодетность, особенности питания и
другие [13, 23].
В литературе приводятся данные, что для на
ступления менархе важно достижение определен
ного веса тела, в среднем 45,5–47,5 кг, при этом
рост составляет 157,5 (159,6)–162,0 см [14, 18, 49,
56, 59]. У девушки выделяют два пика прироста
массы тела: первый соответствует времени появ
ления менархе, второй — установления регуляр
ных менструальных циклов и переход их к овуля
торным, т. е. в возрасте 14–15 лет [5, 13, 14, 18,
22]. До 14 лет почти синхронно происходит увели
чение массы тела и роста, причем масса тела ре
бенка и подростка в большей степени подвергает
ся действию факторов внешней среды: количества
и качества пищи, режима питания, двигательной
активности, организации физического воспитания
[11, 17, 35, 51, 62].
Достоверно известно, что потеря массы тела,
дефицит массы тела приводят к нарушению менс
труального цикла. Так, у девушек с недостаточной
массой тела менархе наступает в среднем на год
позже, при достижении массы и при росте, пре
вышающем рост девочек с нормальным росто-ве
совым показателем в среднем на 3 см. У данной
группы школьниц в 2 раза чаще встречаются не
регулярные циклы. Девушки с избыточной мас
сой тела начинают менструировать и заканчивают
половое созревание несколько раньше, чем с нор
мальной массой тела [14, 18].
В настоящее время удельный вес школьников с
отклонениями в физическом развитии за счет из
быточной массы тела снизился с 9,1 до 4,5
%, доля
девушек-старшеклассниц с дефицитом массы тела
возросла с 13,5 до 19,8
% [45]. Стресс на фоне по
тери массы тела ведет к аменорее, когда масса тела
составляет менее 82,3
% от исходной [7, 11, 27], а
девушки с нарушением репродуктивной системы
относятся к группе высокого риска рождения детей
с хромосомными абберациями. Генетические изме
нения и средовые факторы способствуют наруше
нию репродуктивной системы, что в последующем
закрепляется в потомстве [48]. К 16 годам практи
чески у всех девушек начинается менархе незави
симо от массы тела [14, 18, 40].
Преимущественное большинство девушек
имеют следующие характеристики менстру
ального цикла: продолжительность 28–30 дней,
менструации 3–5 дней, умеренные, безболез
ненные. Овуляторные циклы формируются на
первом или втором году после менархе [14, 40].
Достоверно короткие циклы 21–23 дня имеют
коми и ненки. У русских Ненецкого автономного
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
округа продолжительность цикла составляет 30
и более дней [13, 52].
На развитие детского организма весьма отчет
ливо оказывают влияние эмоциональные нагруз
ки, стрессовые ситуации, конфликты в семье, мо
ральное и физическое перенапряжение [9, 15, 31].
В результате острый и хронический стресс приво
дит к нарушению менструального цикла, что ве
дет к глубоким изменениям в нейроэндокринной
системе, повреждениям репродуктивного аппара
та девушки.
В период полового развития происходит рост
костей таза. В пубертатный период между пока
зателями роста и размерами таза отмечается по
ложительная корреляционная связь, к 14–15 годам
она ослабевает, а к концу пубертатного периода
достоверная зависимость отсутствует, общий рост
приостанавливается, а таз продолжает расти [14,
18, 42]. Некоторые авторы отмечают, что наиболее
интенсивно размеры таза увеличиваются в первые
2–3 года после менархе. При этом до четырех лет
высокие темпы роста сохраняют только прямые
размеры таза [18].
Таким образом, в течение пубертатного пе
риода в возрасте 12–15 лет у девушек наиболее
интенсивно увеличиваются поперечные размеры
таза: dis. spinarum, dis. cristarum, dis. trochanterica.
девушек с окончательными стадиями вторичных
половых признаков и регулярным менструальным
циклом в 17–18 лет поперечные размеры таза до
стигают параметров взрослой женщины, однако
прямой размер продолжает расти [18, 42].
Известно, что организм ребенка уязвим вообще
и особенно в моменты активного роста и развития
для факторов внешней среды [5, 25]. Длительный
(десятилетия) цикл социогенеза привел к кумуля
ции неблагоприятных средовых факторов, веду
щих к нарушению упорядоченности наследствен
ной информации [11, 25, 39].
В течение нескольких десятилетий многие ис
следователи в мире наряду с улучшением показа
телей физического развития детей и подростков
отмечали процесс выраженного ускорения полово
го созревания, что получило название акселерация
(достижение максимальных показателей длины
тела в более раннем возрасте, более ранняя смена
молочных зубов и т. д.) [5, 22, 24]. В 80-х годах
столетия стали появляться данные о стабилизации
ускоренного роста и развития организма челове
ка. В настоящее время многие ученые подтверди
ли эти данные и стали обсуждать новый феномен
«отрицательного эпохального сдвига», который
проявляется замедлением темпов роста и разви
тия детского организма [5, 28]. С середины 1980-х
годов отмечалось уменьшение физиометрических
показателей тела и снижение темпа полового со
зревания. С середины 1990-х годов — стабилиза
ция основных морфологических (длина и масса
тела) и уменьшение функциональных (жизненная
емкость легких, мышечная сила рук) показателей,
а также резкое снижение темпов роста и развития,
то есть отмечается процесс децелерации молодого
поколения [36].
Организм человека филогенетически разви
вается в определенных условиях внешней сре
ды, имея собственные механизмы адаптации и
компенсации на определенную силу воздействия
внешней среды. При практически равнозначном
воздействии негативных факторов далеко не у
всех детей развиваются клинически выраженные
нарушения здоровья. У определенной части мор
фофункциональные изменения остаются на доно
зологическом (субклиническом) уровне, у других
происходит адекватная адаптация. Чем выше адап
тационные возможности организма, тем меньше
риск болезни, поскольку более надежна защита.
Срыв адаптации проявляется резким снижени
ем функциональных возможностей организма в
связи с нарушением механизмов компенсации.
Преморбидные состояния характеризуются сни
жением функциональных возможностей организ
ма. [2, 5, 8, 22]
Развитие промышленности, неадекватная ути
лизация отходов производства, проживание на
селения в так называемой «промышленной зоне»
способствуют снижению здоровья, резервных воз
можностей организма. В этих районах происходит
загрязнение атмосферы: пылью, сажей, токсичес
кими раздражающими веществами, фотохимичес
кими веществами, производными углерода, серы,
фтора, фенола, ртути [11, 13, 53, 57, 61].
Однако, исследуя гормональные взаимоот
ношения гипоталамо-яичниковой системы у де
вушек, проживающих в условиях Европейского
Севера, установлено значительное напряжение
репродуктивной системы. Это ведет к более
частым отклонениям в половом развитии в виде
задержки, более быстрому завершению андро
гензависимых признаков, более раннему разви
тию возрастных инволютивных процессов ре-
продуктивной системы [13, 26].
Загрязнение водных (морских и речных)
экосистем происходит и в результате выбросов
целлюлозно-бумажных комбинатов [6, 8, 53].
Загрязняющие воздух и воду вещества активно
(через почву) проникают в овощи, грибы, яго
ды или пассивно (в виде отложений на листья
растений) проникают в организм человека через
дыхательные пути и с пищей, накапливаясь в
нем [50, 52, 54].
Выделяют ряд факторов, в наибольшей степе
ни влияющих на физическое развитие, к ним от
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
носятся: плотность сети магистралей, загрязнение
атмосферного воздуха, плотность жилого фонда,
плотность земных насаждений [29].
Установлено, что загрязненный атмосферный
воздух вызывает задержку физического развития
[1, 3, 52]. Загрязнение населенных пунктов медью,
сурьмой, цинком, свинцом, мышьяком приводит к
снижению массы и длины тела в детском и под
ростковом возрасте, в 2 раза чаще встречаются от
клонения в физическом развитии, в 2,5 раза — в
нервно-психическом [1, 11, 41].
Последние 30–40 лет прогрессивно ухудшает
ся экологическая обстановка во многих регионах
РФ, вызванная бурным развитием производства и
недостаточным использованием природоохрани
тельных мероприятий, крупными технологичес
кими авариями на химических комбинатах, нефте-
проводах, атомных электростанциях. Состояние
окружающей среды, как свидетельствуют данные
эколого-физиологических исследований послед
них лет, непосредственно влияет на здоровье че
ловека [1, 35].
Загрязнение окружающей среды достигло к
настоящему времени существенных, а в неко
торых регионах страны катастрофических раз
меров. Международный регистр содержит уже
сотни потенциально токсических и экологичес
ки вредных веществ, оказывающих сенсибили
зирующее, токсическое, раздражающее, имму
нопатологическое, тератогенное и мутагенное
действие [25, 29, 34, 46].
Среди антропогенных экологических факторов
особое значение приобретают металлополютанты.
Загрязнение почв тяжелыми металлами промыш
ленных городов с развитой сетью транспортных
магистралей происходит в результате трех основ
ных процессов эмиссии полютантов: нерегламен
тированного сброса твердых отходов производства,
жидкого стока с растворенными и взвешенными
токсическими соединениями и посредством атмо-
сферной эмиссии. Второй и третий пути загрязне
ния экологически наиболее опасные [1].
В естественном виде металлы встречаются в
природе, присутствуя в горных породах, почве,
растениях и животных. Они могут быть также свя
заны в молекулах органических или неорганичес
ких веществ, сорбированы на воздушной пыли.
В специальной научной литературе существует
термин «тяжелые металлы», это группа химичес
ких элементов, имеющих плотность более 5 г/см
Необходимыми для человеческого организма явля
ются такие тяжелые металлы, как медь, цинк, мо
либден, кобальт, марганец, железо [1]. К
наиболее
токсичным тяжелым металлам относят ртуть, кад
мий, свинец, талий. Вместе с тем, они считаются
наиболее вероятными и опасными загрязнителями
окружающей среды, так как широко используются
в промышленности и на транспорте [35].
Чтобы установить действие окружающих нас
химических веществ на человека, используют
целый ряд подходов, например место прожива
ния, близость к источнику заражения, измерение
уровня заражения окружающего воздуха, уровня
отобранных загрязняющих агентов или их про
дуктов обмена в жидкостях или тканях организма
(кровь, плацента, волосы и другие). Так как ядо
витые вещества имеют разнообразную структуру
и биологическую активность и могут вовлекать
ся в различные патогенетические звенья, невоз
можно определить время влияния загрязняющих
веществ. Для некоторых веществ критическим
периодом может быть время, предшествующее
беременности, этап внутриутробного развития
или даже младенчество, детство, подростковый
возраст [25, 33, 34].
Влияние антропогенных факторов на организм
зависит не только от количества, но и от транс
формации химических веществ в атмосферном
воздухе под воздействием температуры, влажнос
ти, ультрафиолетового излучения, озона и других
факторов [50, 54].
В отличие от природных биогеохимических
систем, где влияние на человека ограниченного
круга распространенных микроэлементов осу
ществляется через пищевую цепь, то для городов,
где широко распространены тяжелые металлы,
преимущественно преобладает ингаляционный
путь поступления [5, 8, 35].
Антропогенные процессы, определяющие
экологию городов, сопровождаются комплекс
ной полиэлементной химизацией и металлиза
цией. Выбросы отходов, содержащих тяжелые
металлы, в атмосферу приводят к формирова
нию загрязненных потоков, которые выпадают
на земную поверхность. Поверхностный сток
с почв приводит к смыву загрязнений и вклю
чению их в водно-миграционную цепь. Почва,
которая находится на пересечении всех транс
портных путей миграции ксенобиотиков, — на
иболее чуткий индикатор геохимической обста
новки в регионе [1, 35].
Опасное воздействие тяжелых металлов из
окружающей среды проявляется, прежде всего, на
детях. Это связано с рядом физиологических осо
бенностей детского организма: незрелостью фер
ментных систем, низкой величиной клубочковой
фильтрации почек, повышенной проницаемостью
кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного
тракта и дыхательных путей, гематоэнцефаличес
кого барьера, низкой кислотностью желудочного
сока, незрелостью системного и местного имму
нитета [2, 25, 33, 34].
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Многие исследования, изучающие влияние за
грязнения почвы и воздуха тяжелыми металлами
на здоровье детей, показали, что общая заболе
ваемость на 1,5–5,3
% выше, чем в относитель
но чистых районах. В структуре заболеваемости
детей преобладают болезни органов дыхания,
нервной системы, органов чувств, аллергические
и инфекционные заболевания. Широко распро
странены заболевания лор-органов, эндокрин
ные нарушения, болезни желудочно-кишечного
тракта, кариес [3, 25, 33, 34, 43, 50].
Большое внимание в настоящее время уделя
ется изучению воздействия свинца на организм
человека и путям его проникновения. Свинец на
капливается в печени, почках, селезенке и скелете.
При поступлении в костный скелет для выведения
его потребуется до 20 лет. Свинец повреждает
центральную нервную систему, желудочно-ки
шечный тракт, повреждает эритроциты, вызывая
анемию. Свинец способен проникать через пла
центу, повреждая развивающийся плод, вызывая
преждевременные роды. Основной источник
этилированный бензин, горнодобывающая и ме
таллургическая промышленность, боеприпасы и
Если усвоение металла больше, чем способ
ность организма выводить его, то металл акку
мулирует в органах. Накопление происходит в
течение всей жизни организма и является ос
новной причиной хронической токсичности.
Известно, что металлы накапливаются в белко
вых тканях и костях, а не в жирах, как органи
ческие токсиканты [2, 25, 33, 46].
Известно, что ртуть вызывает нейротоксичес
кое действие на головной мозг и особенно мозг
плода и новорожденного. Основными источника
ми ртути являются: сжигаемое ископаемое топли
во, отходы, а также, хлор-щелочная промышлен
ность и цветная металлургия.
Кадмий токсичен для большинства форм жиз
ни. Поступает в организмы с водой, пищей, из воз
духа; накапливается в растениях, особенно грибах,
в организмах животных. Большие дозы кадмия
приводят к повреждению почек и нарушают об
мен кальция и витамина Д, вызывая декальцифи
кацию скелета. Из организма кадмий выводится
очень медленно, период полураспада составляет
десятки лет. Крупными источниками являются:
сжигание ископаемого топлива, отходов, произ
водство красителей, металлических покрытий, ба
тарей электрических элементов, электронная про
мышленность, химические удобрения [1, 35].
Таким образом, анализ проведенных литера
турных источников показал, что за последние
десятилетие отмечена тенденция к ухудше-
нию репродуктивного здоровья детей и подрост-
ков. Дальнейший мониторинг динамики физи
ческого и полового развития у девочек и девушек
позволит выделить значимые факторы и приори
тетные направления, касающиеся охраны репро
дуктивного здоровья женщин. Вместе с тем, на
современном этапе особое внимание должно быть
уделено социальным мерам профилактики и ук
репления здоровья девочек. Во многих случаях
должна быть определена позиция населения в от
ношении осознания здоровья как ценности начи
ная с детского возраста, а действия, направленные
на его поддержание и укрепление, окажут поло
жительное влияние на состояние здоровья подрас
тающего поколения [41, 45].
Абдурахманова Ф. М
Агаджанян Н. А
Агаджанян Н. А
2,
Баласанян В. Г
ФтпÙ
з‰з‰йс‰ыйхотн
очпÙцчфя
уф‹оц‰о‰

штфр‰фтж‹с‰‰
хтÒф‹сйс‰‰
фйуфтичоц‰жстзт
литфт
жÙÜ
ийжтыйо
ийжчьйо®утифтхцотж
Е‹п‹х‹сÜс
З,
И,
--
«‹цÙ
и‰цÜ
р‹цйф‰‹пя
GT
Фтх,
штфчр‹,
«,*
0..0,
Х,
/.у/0,
Баранов А. А
4,
Барашков В. А
Ди‹уц‰жсяй
фй‹оы‰‰
тфз‹с‰лр‹
уф‰
ф‹л
п‰ыстр
хц‹цчхй
ю‰цтж‰истн
кйпйля
Е‹ф‹ьотж
З,
Д,*
Чйиийф
в,
Ф,
ДфÒ‹сзйпÙхо8
Мли®жт
УИШ*
0..2,
55
х,
Боева А. В.
Бузинов Р. В.
7, Зп‰Üс‰й
/., Зтлф‹хц
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Гафурова Ф. А
Гилязутдинов И. А
Губкина З. Д
Гуркин Ю. А
Долженко И. С
Иоффе Л. А
Камилова Р. Т
/6, Ототп‰с‹
Кузнецова И. В.
0.,
Кулаков В. И
Уф‹оц‰ыйхо‹Ü
з‰сйотптз‰Ü
Очп‹отж
З,
М,*
Уф‰пйухо‹Ü
З,
»,
«,8
«КИуфйхх®‰сштфр*
0..0,
5/5
х,
Кулаковский В. А.
Кучма В. Р
Лукина Н. А
Макарова В. И
Максимов А. Л.
Малявская С. И.
Мардонова С. М
06,
Можеко Л. Ф
ФтпÙ
хтр‹ц‰ыйхотн
у‹цтпт牉
хц‹стж
пйс‰‰
фйуфтичоц‰жстн
шчсоы‰‰
ийжтыйо®утифтхцтж
«ткйот
П,
–,
--
Доцч‹пÙсяй
жтуфтхя
‹очьйфхцж‹
з‰сй
отпт牉8
х›,
с‹чы,
р‹цйф‰‹птж,
«,*
0../у0..0,
Ч,
/,
Х,
/72,
Мыльникова И. В
1., …уяц
1/, …хт›йсстхц‰

10, Уйф‰ти
Ревич Б. А.
Скальный А. В.
13, ХтхцтÜс‰й
14, ХтхцтÜс‰й
15, Хц‹си‹фцсяй
Таюпова И. М
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Ткаченко Л. В.
2.,
Трещева Н. Д
Хц‹стжпйс‰й
рйсхцфч‹пÙстзт
ы‰оп‹
ий
жтыйо
з,
ДфÒ‹сзйпÙхо‹
Чфйюйж‹
»,
И,*
Ич›о‰с‹
Л,
И,*
Отлптжхо‹Ü
К,
«,
--
«йи‰от®›‰тптз‰ыйхо‰й
Úотпт
з‰ыйхо‰й
уфт›пйря
литфтжÙÜ
с‹
Хйжйфй8
х›,
р‹цйф‰‹
птж
рйкичс‹ф,
с‹чы,
отсш,
Хчфзчц*
0..0,
”,
GG,
Х,
7у/1,
Уварова Е. В.
Уварова Е. В
Черепанова Е. Н
Шилова О. Ю
Юровская В. П.
24, ?
25, ?ec
Artaria M. D
27,
Bagga A.
?ec
Br
kclBpafc
Blb
qcasjBp
rpclb
gl
KBfBpBqfrpgBl
Buka S. L.
3/, BmjjkBl
H,
AfBlecq
gl
Cmbw
amknmqgrgml
Ccruccl
/775
Blb
0..0
Bkmle
Qmsrf
?sqrpBjgBl
afgjbpcl8
gldjsclacq
md
qmagm®
camlmkga
qrBrsq
Blb
jmaBrgml
md
pcqgbclac
BmjjkBl
H,*
Ngjepgk
?,
--
?sqr,
L,
X,
H,
NsCjga
FcBjrf,
0..3,
Tmj,
07*
0,
N,
/44у/5.,
30,
Gubkina Z. D.
Clbmapglc
dBarmpq
md
npckBrspc
CgmjmegaBj
Becgle
md
umkcl
mpeBlgqk
gl
rfc
Lmprf
EsCiglB
X,
B,
--
NpmCjckq
md
?bBnrBrgml
md
KBl
rm
rfc
CamjmegaBj
Blb
QmagBj
Amlbgrgmlq
md
rfc
Lmprf8
GG
GlrcplBrgmlBj
Qwknmqgsk,
QwirwtiBp*
0..2,
N,
/17у/2.,
31, Fmqr
32, Ksjrgnjc
KcrBj
AmlrBkglBrgml
dpmk
Fmsqc
NBglrq8
Neinstein L
Lcglqrcgl
J,
NfgjBbcjnfgB8
Jgnnglamrr
UgjjgBkq
Ugjiglq*
Padez C.
35,
Padez C.
QrBrspc
Blb
qrBrspc
bgqrpgCsrgml
gl
Nmprsescqc
kBjc
Bbsjrq
/7.2у/7768
rfc
pmjc
md
cltgpmlkclrBj
dBarmpq
NBbcx
A,
--
?k,
H,
Fsk,
@gmj,
0..0,
Tmj,
/2*
/,
N,
17у27,
Pierce M. B
37, QcasjBp
4., QcasjBp
Varkevisser C. M
TBpictgqqcp
A,
K,*
NBrfkBlBrfBl
G,*
@pmuljcc
?,
?kqrcpbBk8
Zhen-Wang B.
Summary:
A review of ecological, social, economic and
medical factors which are influencing on the reproductive health
of girls during pubertal period.
Key words:
sexual development; girls; anthropogenic factors
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ВДМД»ИЧД«КИД А«ОДК»“
ОПДГПА«ОНКНЕДММН«»И К ВД«»НЗ…
В, «, Г‹лз‰
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург;
Санкт-Петербургский государственный
университет
■ В настоящее время существует
множество различных заболеваний
человека, для которых наряду с
воздействием неблагоприятных
факторов внешней среды доказано
наличие генетической компоненты.
Одним из таких заболеваний является
гестоз. Согласно современным
исследованиям, генетическая
компонента гестоза может составлять
до 50 %. Изучение генетических
маркеров, ассоциированных с
развитием гестоза, — важнейшая
задача для понимания патогенеза,
лечения и профилактики этого
заболевания.

Ключевые слова:
гены
предрасположенности; гестоз;
полиморфизм; ренин-ангиотензиновая
система; наследственная тромбофилия;
гены HLA; NO-синтаза
Согласно одному из распространенных определений, гестоз
представляет собой синдром полиорганной недостаточности,
возникающий при беременности, в основе которого лежат уве
личение проницаемости сосудистой стенки и других мембран
и связанные с этим волемические и гемодинамические нару
шения [3]. Гестоз является одной из наиболее актуальных про
блем современного акушерства и занимает лидирующие пози
ции в патологии беременности. На это указывают следующие
статистические данные: гестоз встречается у 6–8
% беремен
ных в развитых странах, а в развивающихся эта цифра доходит
до 20
%. В развивающихся странах гестоз является причиной
% смертей беременных и 70
% случаев мертворождений
или выкидышей [128]. В нашей стране гестоз развивается у
11–16
% беременных и занимает 3-е место в структуре леталь
ности беременных [6]. Существует предположение, что гестоз
является генетически обусловленным заболеванием [55].
В 1960 году были опубликованы данные по систематичес
кому исследованию гестоза, осложненного гипертензией (по
вышенное артериальное давление), в парах мать–дочь. У до
черей, матери которых во время беременности имели гестоз,
в 28
% случаев тоже наблюдалось данное заболевание [22].
другом исследовании при анализе историй болезни около
600 человек наследственный характер гестоза подтверждался
тем, что частота развития гестоза велика у сестер, дочерей и
внучек женщин, которые перенесли это заболевание, но не у
их невесток [34]. При изучении 3 или 4 поколений 94 семей,
происходящих от женщин, рожавших в 1931–1947 годах и пе
ренесших гестоз, было обнаружено, что заболевание может
наследоваться как по мужской, так и по женской линии [55].
одной из работ было показано, что если оба родителя ро
дились после осложненной гестозом беременности, то вероят
ность данной патологии в такой семье достоверно выше, чем в
контрольной группе [95]. Полученные результаты свидетельс
твуют о возможной генетической обусловленности гестоза.
Накопленные к настоящему времени знания указывают на
то, что развитие гестоза определяется многими факторами.
Важную роль в патогенезе заболевания играют нарушения
инвазии трофобласта. В организме беременной женщины фе
топлацентарный комплекс является своего рода аллотранс-
плантантом и служит уникальным примером иммуноло
гической «толерантности» между аллогенной тканью пло
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
да и материнским организмом [48]. Считается,
что гестоз развивается не из-за усиленного, как
предполагалось ранее, а из-за недостаточного
распознавания матерью аллоантигенов плода и
слабой продукцией организмом матери супрес
сорных факторов [109].
Известно, что трофобласт несет на себе HLA
антигены отцовского и материнского происхож
дения. При этом экспрессия генов HLA-локу
са, кроме прочих факторов, определяет степень
его инвазии в слизистую оболочку матки [59].
Эпидемиология гестоза предполагает иммуно
логический базис заболевания, а генетическая
составляющая болезни предполагает влияние
как материнских, так и фетальных/отцовских ге
нов [74]. Также велико влияние HLA антигенов
на становление иммуносупрессорного статуса у
матери, при недоразвитии которого создаются
предпосылки для отторжения плода как чуже
родного организма. Из всех «классических» HLA
антигенов наиболее четкая ассоциация с гес
тозом отмечена для HLA-DR4 антигена II типа
[26, 72]. Кроме того, выявлена возможная связь
с антигенами DR5 и A30 [63]. Однако некоторые
исследователи отрицают наличие ассоциации
HLA-DR антигенов с гестозом [126]. Особый
интерес вызывает работа венесуэльских ученых
по определению аллелей и гаплотипов HLA ге
нов 1-го (
HLA-A
и
HLA-G
) и 2-го классов (
DRB1
DQA1
,
DQB1
), а также детекции последователь
ностей цитомегаловируса HCMV у 26 женщин
с гестозом, 29 женщин в контрольной группе и
их детей. Согласно полученным результатам,
авторы предлагают считать факторами риска
развития гестоза: наличие материнского HLA
гаплотипа G*0104-DRB1*07/*06-DQA1*0201-
DQB1*0201, гаплотипа плода G*0104-A*24-
DRB1*07-DQA1*0201-DQB1*0201, наследо
вание материнской аллели G*0104 и наличие
специфических последовательностей HCMV.
При этом у носителей аллели DRB1*06 или
DRB1*07 наличие последовательностей HCMV
существенно увеличивает риск развития гестоза
до 40,3 (p
0,001) [33].
Однако наиболее пристальное внимание ис
следователей привлекают неклассические HLA-
антигены: HLA-C, HLA-E и HLA-G, поскольку
именно они в основном экспрессируются клет
ками трофобласта. Особое значение в работах,
связанных с гестозом и другими патологиями при
беременности, придается изучению HLA-G ан
тигена. Это объясняется тем, что HLA-G может
защищать клетки трофобласта от лизиса, опо-
средованного NK-клетками [104], способствуя
становлению толерантности между матерью и
плодом. В 2000 году было показано, что в 90
плацент при наличии гестоза экспрессия одного
из HLA антигенов (HLA-G) отсутствовала или
была значительно снижена по сравнению с нор
мальной беременностью [69]. Ген
харак
теризуется значительно меньшим полиморфиз
мом, чем гены классических HLA-антигенов [70].
Обнаруженный в 1993 году полиморфизм гена
, представляющий собой инсерцию/деле
цию 14 п. н. (+14 п. н./–14 п. н.) в 3´-нетранслиру
емой области гена [14], впоследствии становится
одном из наиболее перспективных иммуногене
тических маркеров гестоза. Наличие аллели +14
п.н. гена
было ассоциировано со снижени
ем уровня мРНК и альтернативным сплайсингом
гена
[61]. Эти данные указывали на то, что
этот аллельный вариант может влиять на стабиль
ность мРНК HLA-G.
Наиболее адекватным подходом, особенно в
отношении изучения роли генов HLA при пато
логиях беременности, является генотипирование
не только материнских генов, но и аллельных
вариантов отцовской и фетальной ДНК. Однако
в связи с техническими и материальными слож
ностями исследователям редко удается приме
нить его на практике. Вместе с тем нам удалось
найти несколько работ, в которых исследовались
пары мать–ребенок (см. выше [33]) или триады,
включающие обоих родителей и ребенка. В ста
тье датских ученых было проведено подробное
генетическое обследование триад пациентов при
нормальной и осложненной гестозом беремен
ности по выявлению различных гаплотипов по
гену
HLA-G
. При анализе триад с первой бере
менностью было выявлено, что частота детей,
гомозиготных по аллели +14, была достоверно
выше (р
0,002) среди родившихся от ослож
ненной гестозом беременности (30
%), чем в
контрольной группе (7,1
%) [25]. В этой же ра
боте было показано предпочтительное насле
дование аллели +14 отцовского происхождения
в группе с гестозом по сравнению с контролем

0,006) [25].
Таким образом, несомненно, что патогенети
ческие, иммунологические, этиологические и
генетические предпосылки по изучению генов
гистосовместимости в связи с предрасположен
ностью к гестозу указывают на то, что дальнейшее
исследование иммуногенетической составляю
щей данной патологии, с учетом новых, адекват
ных методологических подходов, имеет чрезвы
чайно перспективный характер.
Имплантация и плацентация обуславливает
ся сложными взаимодействиями цитокинов, ре
гуляторов транскрипции и ростовых факторов,
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
поступающих как из зародышевых, так и из ма
теринских тканей. В ткани плаценты было иден
тифицировано несколько ростовых факторов
и цитокинов, например EGF (эндотелиальный
фактор роста) [46, 120], TNF-α (фактор некроза
опухоли альфа) [49, 120] и TGF-β (трансформи
рующий фактор роста фибробластов) [64]. Эти
факторы регулируют пролиферацию и диффе
ренциацию клеток трофобласта на различных
сроках беременности. Результаты тестирования
экспрессии более 220 генов в плацентах при
нормально протекающей беременности и гесто
зе показали, что для 22 генов интерлейкинов и
их рецепторов, около 15 генов суперсемейства
TNF и порядка 55 генов других цитокинов и их
рецепторов выявлено достоверное повышение
экспрессии в плацентах от осложненной гесто
зом беременности [94].
При анализе частот аллельных вариантов
С850Т гена
выявлено, что частота мутант
ной аллели T достоверно снижена в группе боль
ных с гестозом (4,5
%) по сравнению с контролем
%) (р
0,03). Авторы предполагают, что на
личие данной аллели является протективным по
отношению к развитию заболевания [101]. Однако
в некоторых работах показано, что частота гено
типа T/T по гену TNF-α и уровень экспрессии гена
у женщин с тяжелой формой гестоза не увеличи
вались по сравнению со здоровыми беременными
женщинами [68]. В работе австралийских ученых
была показана ассоциация аллельных вариантов
–308G>A гена
c эклампсией (р
0,025), но
При генотипировании пациентов с гестозом
и контрольной группы из Греции по аллельны
ми вариантам –2758A/C, –634G/C и 936C/T гена
эндотелиального фактора роста сосудов (
достоверная связь с тяжелой формой гестоза
была показана лишь для аллели 936Т (OR
В то же время в бразильской белой популяции
частоты данных аллельных вариантов не отлича
лись между пациентками с гестозом и контроль
ной группой, однако было показано достоверное
снижение частоты генотипа –1082G/G по гену
у больных с гестозом (5
%) по сравнению
со здоровыми беременными женщинами (15
0,02) [35]. В детальном исследовании австра
лийских ученых роли IL10 и его полиморфизма
(аллельные варианты –1082G>A) в развитии гес
тоза были получены следующие результаты:
уровень плацентарной мРНК гена
IL10
до
стоверно снижен при гестозе (р
0,015) и
у пациенток, гомозиготных по аллели А по
сравнению с носителями других генотипов

0,026);
существует достоверная положительная кор
реляция между уровнем экспрессии гена
и весом ребенка при рождении (r
отмечена отрицательная корреляция между
в плаценте и значениями систо
лического (r
–0,15; p
0,013) и диастоличес
кого (r
–0,21; p
0,003) артериального дав
ления у матери [97].
Несмотря на очевидную клиническую и био
химическую обоснованность изучения полимор
физма генов цитокинов и ростовых факторов в
связи с гестозом, в мире этим аспектом занимают
ся лишь в нескольких лабораториях. Существует
необходимость дальнейших, клинически и гене
тически углубленных исследований указанной
проблемы.
Одним из возможных факторов, влияющих на
патогенез гестоза, считается повреждающее дейс
твие свободных радикалов на клетки и ткани эн
дотелия — оксидативный стресс [38]. В развитии
оксидативного стресса вовлечены две фермент-
зависимые фазы метаболизма ксенобиотиков и
эндогенных токсинов — фаза I активации и фаза
II детоксикации. Гены, кодирующие ферменты
обеих фаз, характеризуются значительным поли
морфизмом, приводящем к появлению энзимов с
различной активностью.
К ферментам фазы I в частности относится
микросомальная эпоксидгидролаза, катали
зирующая гидролиз эпоксидных соединений.
Первый из двух наиболее значимых аллельных
вариантов гена
EPHX
представляет собой заме
ну цитозина на тимин в 3-м экзоне гена, приво
дящую к аминокислотной замене тирозина на
гистидин в 113 положении белка (Tyr113His).
В опытах
in vitro
показано, что наличие аллели
His113 коррелирует со снижением энзимати
ческой активности EPHX на 40
% [62]. Второй
аллельный вариант — это однонуклеотидная
замена в 4-м экзоне, приводящая к замене гис
тидина на аргинин в 139 положении полипепти
да (His139Arg), при этом аллель His139 связа
на с 25%-м повышением активности фермента
[62]. В работе голландских авторов было пока
зано достоверное увеличение частоты «быстро
го» генотипа (Tyr113/Tyr113, экзон 3) по гену
EPHX
у больных с гестозом (29
%) по сравне
нию с контрольной группой (16
%, p
0,007)
[11]. В финской популяции частота «быстро
го» гаплотипа Tyr113-His139 была достоверно
выше у пациенток с гестозом (р
0,01) [121],
что согласовывалось с недавними исследовани
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ями энзиматической активности EPHX с разны
ми гаплотипами по гену
EPHX
[54].
При развитии тяжелых форм гестоза распро
страненными осложнениями являются различные
нарушения системы свертывания крови. В связи
с этим проводятся многочисленные генетические
исследования, направленные на выявление мута
ций, ассоциированных с тяжелым гестозом.
Как известно, носители точковой мутации
G1691A (R506Q) в факторе V (Лейденовская му
тация), обладают повышенным риском развития
тромбоза [36]. Лейденовская мутация, частота
которой составляет 4–5
% в европейских популя
циях, является одной из наиболее важных причин
развития генетически обусловленной тромбофи
лии [107]. В одной из недавних работ установле
но увеличение частоты Лейденовской мутации
у больных с гестозом (7,2
%) по сравнению со
здоровыми беременными женщинами (4,5
однако данные различия не были статистически
достоверными [50]. В работе американских авто
ров частота Лейденовской мутации у больных с
тяжелым гестозом была намного выше (26,5
чем в контрольной группе (6
%; р
0,001) [65].
Сходная тенденция отмечена и в работе италь
янских исследователей, где частота носительства
аллели 1691А была также выше среди больных
гестозом (10,4
%), чем в контроле (2,3
%; р
[52]. В
Венгрии также подтвердилась повышен
ная частота носительства аллели А у больных с
гестозом (18,3
%) по сравнению со здоровыми
женщинами (3,0
%; р
0,001) [76]. Вместе с тем,
во многих работах из Чехии [93], Турции [116],
Италии [53], Шотландии [106], Великобритании
[51], Нидерландов [105], Ливана [103] не было
выявлено ассоциации Лейденовской мутации с
гестозом. Для другого аллельного варианта гена
— замены G1628A (R485K) — была проде
монстрирована ассоциация с тяжелой формой
гестоза в японской популяции (р
0,02), в кото
рой Лейденовская мутация вообще отсутствует
[23]. Достоверное увеличение частоты аллели А
0,003) и генотипа А/А (р
0,03) по данному
полиморфизму у больных с гестозом было выяв
лено и в финской популяции [112].
Тромбофилические осложнения могут быть
также обусловлены наличием мутации G20210A
в гене протромбина (фактор II). Эта мутация
приводит к повышенному синтезу протромбина
и увеличению риска тромбоза. В среднем часто
та данной мутации в популяции около 1
% [9]. В
уже упоминавшемся исследовании итальянских
ученых [50] была показана ассоциация мутации
A20210 гена протромбина с развитием гесто
за. Различия между сравниваемыми группами
были достоверны (p
0,041). Авторами отмеча
ется, что связь мутации A20210 с гестозом весь
ма примечательна, так как нарушенная инвазия
трофобластом спиральных артерий и системное
повреждение эндотелия являются важнейшими
патогенетическими механизмы гестоза. Таким
образом, мутация, предрасполагающая к разви
тию артериального тромбоза, может являться
фактором риска развития гестоза [50].
Важным фактором развития тромбофили
ческих осложнений при беременности является
гипергомоцистеинемия, развитие которой свя
зывается в том числе и с полиморфизмом гена
метилентетрагидрофолатредуктазы
приводящем к замене цитозина на тимин в 677
положении гена (С677T) [8]. У лиц, гомозиготных
по аллели Т, отмечается снижение активности
MTHFR до 30
% по сравнению с носителями гено
типа С/С. В упоминавшейся работе исследовате
лей из Массачусетса генотип Т/Т по гену
был достоверно ассоциирован с развитием тяже
лого гестоза (OR
2,9; CI: 1,0–8,5; p
0,04) [65].
Аналогичные результаты при сравнении больных
с гестозом и контрольной группы были получены
итальянскими учеными [52]. В японской популя
ции эти различия были еще более статистически
значимыми (p
Однако в других работах для африканской
(ЮАР) [129], (Зимбабве) [79], австралийской
белой [66, 67], японской [15], турецкой [116],
венгерской [76], английской [102], шотландской
[106], финской [85], мексиканской [10, 80], пе
руанской [78], бразильской [108] популяций не
было выявлено какой-либо ассоциации аллель
ных вариантов С677T гена
с гестозом.
экспериментальном исследовании голландских
ученых не удалось подтвердить связь генотипа
Т/Т с гестозом, однако проведенный ими мета-
анализ с учетом предыдущих данных по гестозу в
этой же популяции показал наличие ассоциации с
заболеванием (OR
По результатам мета-анализа 47 статей, по-
священных изучению Лейденовской мутации гена
, аллельных вариантов С677T гена
и
G20210A гена
, достоверная ассоциация с раз
витием гестоза (OR
1,81; CI: 1,14–2,87) и тяже
лого гестоза (OR
2,24; CI: 1,28–3,94) была пока
зана только для аллели 1691А гена
Особый интерес представляют работы, в кото
рых объединяются исследования, проведенные в
разных центрах по изучению гестоза в рамках од
ной страны, поскольку при таком подходе удается
проанализировать значительно больший объем
выборки и статистически более достоверно ин
терпретировать полученные данные среди этни
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
чески родственных индивидуумов. Автору уда
лось найти две таких работы. Первая, в которой
проведен сравнительный анализ рассмотренных
выше аллельных вариантов тромбофилических ге
нов между группами с легкой и тяжелой формами
гестоза и контрольной группой женщин, включает
более 800 больных и 800 контрольных образцов
ДНК. По данным авторов, для больных с тяжелым
гестозом характерно высоко достоверное увеличе
ние частоты носительства Лейденовской мутации
по гену
(16,7
%; p
0,000001), гетерозиготно
го носительства аллели 20210А гена
(10,8
0,000001) и генотипа Т/Т по гену
%; р
0,00004) по сравнению с контрольной
группой (3,7
%, 2,0
% и 3,2
% соответственно)
[118]. Кроме того, также была показана ассоциа
ция с легкой формой гестоза для этих же аллель
ных вариантов генов
(OR
2,6; CI: 2,3–5,5), причем со значи
тельно меньшим уровнем значимости (p
0,03 и
0,007, соответственно), чем для тяжелой фор
мы этой патологии [118]. Во втором масштабном
исследовании британских ученых из более чем 10
центров Великобритании — GOPEC study (Genetic
Of Pre-EClampsia) применялся метод анализа не
случайной передачи аллели от гетерозиготных
родителей к потомкам (TDT-test). В работе обсле
довано 657 женщин с гестозом и их семей. Среди
других генов в отчете публикуются данные по ал
лельным вариантам генов
и
, и делает
ся вывод об отсутствии вклада этих генов в разви
тие гестоза [40]. Однако в этой работе не указано,
проводилось ли разделение групп больных на под
группы по степени тяжести заболевания.
Несмотря на противоречивые данные иссле
дователей из разных стран, несомненно, что по
крайней мере для ряда европейских популяций
аллельные варианты генов тромбофилии вносят
значимый модифицирующий, а подчас и прямой
вклад в предрасположенность к тяжелым формам
гестоза.
В заключение хотелось бы обратить отдельное
внимание на некоторые генетические маркеры
гестоза, исследованию которых в том числе посвя
щен ряд работ, выполненных в Лаборатории пре
натальной диагностики наследственных и врож
денных заболеваний человека НИИ акушерства и
гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.
PAI1
В настоящее время общепризнана важная
роль состояния системы фибринолиза и ее изме
нений во время беременности [4]. Значение сис
темы фибринолиза в акушерстве определяется
двумя важнейшими обстоятельствами. Во-пер
вых, к концу беременности в системе свертыва
ния крови происходят адаптационные измене
ния, направленные на обеспечение надежного
гемостаза в родах. Во-вторых, нарушения в сис
теме фибринолиза определяют течение и исход
многих осложнений беременности (в том числе
и гестоза) и родов независимо от того, являют
ся ли эти нарушения причиной или следствием
осложнений [5].
Основу фибринолиза составляет превращение
плазминогена в плазмин, расщепляющий фибрин
на небольшие фрагменты, называемые продукта
ми деградации фибрина. Главный из активаторов
плазминогена, так называемый тканевой акти
ватор
(ТАП),
синтезируется в эндотелиальных
клетках. Большая часть фермента ТАП инакти
вируется ингибитором активатора плазминогена
1-го типа
(ИТАП-1)
. ИТАП-1 — одноцепочечный
гликопротеин, относящийся к семейству серпинов
молекулярной массой 52 кДа. Синтезируется в
эндотелиальных клетках, мегакариоцитах и в пла
центарных клетках. Концентрация в плазме варь
ирует в широких пределах [1, 7].
В настоящее время широкое распространение
получили исследования, связанные с поиском кор
реляции между изменением уровня ИТАП и раз
витием сосудистых патологий. Так, повышение
уровня ИТАП соответствует худшему прогнозу
ишемической болезни сердца [98, 111].
При обследовании 51 пациента с легкой фор
мой артериальной гипертензии было обнаружено
достоверное повышение ИТАП и антигена ТАП в
сочетании со снижением активности ТАП [125].
При обследовании 83 пациентов с артериальной
гипертензией в сравнении с группой здоровых
добровольцев (n
42), сопоставимой по возрасту,
полу и индексу массы тела, было установлено, что
у больных гипертонической болезнью регистри
руется достоверно более высокий уровень антиге
на ТАП и ИТАП-1 [60].
При исследовании полиморфизма гена ингиби
тора активатора плазминогена
PAI1
наибольшее
количество публикаций посвящено аллельным
вариантам 4G/5G, которые представляют собой
наличие 4 (4G) или 5 (5G) гуанинов в –695 по
ложении промоторной области гена. Показано,
что аллель 5G коррелирует со снижением уровня
экспрессии гена. Этот факт связан с тем, что при
наличии 5 гуанинов помимо сайта связывания
активатора (как в случае аллели 4G) образуется
сайт связывания для репрессора транскрипции
[16, 117]. Более того, показана ассоциация между
4G/4G генотипом и увеличением ИТАП-1 в плаз
С каждым годом увеличивается количество ра
бот, в которых исследователи обнаруживают ассо
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
циативную связь между аллельными состояния
ми гена
PAI1
и гестозом.
В работе японских авторов при обследова
нии более 600 человек обнаружена связь гено
типа 4G/4G и аллели 4G гена
PAI1
с развитием
тяжелого гестоза (р
0,04 и р
0,03, соответс
твенно) [113].
Необычный для стандартных генетических
исследований вывод был сделан коллективом
немецких ученых. Ими было показано, что на
личие 5G/5G генотипа (протективного) тем не
менее способствует более раннему развитию
гестоза по сравнению с носителями предрас
полагающей к заболеванию аллели 4G (в сред
нем на 26-й и 30-й неделе беременности, соот
ветственно, p
0,024) [114].
Результаты мета-анализа 880 пациентов и 810
контрольных образцов по 6 публикациям проде
монстрировали, что среди носителей аллели 4G
гена
PAI1
вероятность развития гестоза (54,9
случаев) была достоверно выше, чем его отсутс
Интересно отметить, что частоты аллелей и
генотипов по данному полиморфизму значитель
но варьируют в различных этнических группах.
Например, при исследовании больных с гестозом
из Южной Африки, в котором не было выявлено
ассоциации с заболеванием, частота аллели 4G
составила всего 15
%, а генотипа 4G/4G — менее
% [99], тогда как в европейских и американс
ких популяциях эти частоты значительно выше
% для аллели 4G и 15–20
% для генотипа
Для Северо-Западного региона России было
показано, что частота аллели 4G достовер
но выше в группе больных с гестозом (71,1
%)
по сравнению с контрольной группой (57,5
%,
0,04) [57].
ACE
Практически самым важным диагностичес
ким признаком гестоза является повышение ар
териального давления (гипертензия), вызванное
беременностью. Изучение полиморфизма генов,
продукты которых участвуют в регуляции арте
риального давления, является наиболее активно
развивающимся направлением в области меди
цинской молекулярной генетики. Множество ис
следований посвящено аллельным вариантам ге
нов «сосудистой системы», в том числе и в связи
с развитием гестоза.
Ангиотензин-превращающий фермент
(АПФ)
хорошо известен как фермент, регулирующий
кровяное давление. Его ведущая роль в регуля
ции артериального давления
подтверждает
ся широким и успешным применением ингибито
ров АПФ в клинике для лечения гипертензивных
состояний различного происхождения, а также
состояний, связанных с нарушениями кровооб
ращения, сопровождающихся спазмом сосудов и
ишемией ткани [119]. Ингибиторы АПФ эффек
тивны также и при целом ряде других заболева
ний сердечно-сосудистой системы, таких как ин
фаркт миокарда, ишемия [96], атеросклероз [21],
а также считаются незаменимыми препаратами
для лечения нефропатии [75].
Ген
ACE
картирован на хромосоме 17q23.
При клонировании гена
АСЕ
было обнаружено,
что в интроне 16 либо присутствует (Insertion, I)
либо отсутствует (Deletion, D) Alu-повтор, со
стоящий из 287 пар оснований [18]. Показано,
что уровень АПФ в сыворотке у людей, гомо
зиготных по D
аллели, почти в два раза выше,
чем у гомозиготных по I аллели и имеет среднее
значение у гетерозиготных — I/D генотип [18,
47]. D аллель гена
ACE
считают фактором риска
инфаркта миокарда [20], спазма коронарных со
судов [19], гипертрофии левого желудочка [24],
ишемической болезни сердца [12], а также свя
зывают с высоким риском развития атеросклеро
за [20]. У
больных, гомозиготных по D
аллели,
отмечается повышенный тонус гладкой муску
латуры сосудов [115]. В
работе польских авто
ров выявлена достоверная ассоциация между
внутримозговыми кровоизлияниями и наличием
D/
генотипа (p
0,02) [37]. При анализе ли
тературы обнаружено лишь несколько работ,
авторы которых пытались установить связь по
лиморфизма гена
АСЕ
с развитием гестоза. Так,
в работе китайских авторов показано значитель
ное увеличение частоты аллели D и генотипа
D/D по гену
АСЕ
у пациенток с гестозом [39].
Однако в другой работе не было обнаружено
какой-либо связи аллелей инсерционно-делеци
онного полиморфизма гена
АСЕ
с гестозом [41].
Наибольший интерес представляет статья италь
янских авторов, в которой выявлены достовер
ные различия по частоте аллели D между паци
ентками с гестозом и замедленным ростом плода
и беременными без этих осложнений. При этом
частота генотипа D/D и аллели D гена
АСЕ
была
достоверно выше в группе больных (p
0,0002
и p
0,0001, соответственно). Кроме того, пока
зана достоверная ассоциация развития гестоза
и замедленного роста плода с наличием геноти
па D/D (p
0,0007) [77]. В популяции Северо-
Западного региона России также было отмечено
повышение частоты гомозигот по аллели D у
больных с легким гестозом (55,8
%) в сравнении
с контролем (38,3
%), однако различия не были
статистически значимыми (р
0,09) [57].
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Обобщая рассмотренные работы, можно отме
тить, что в большинстве исследований, где коррек
тно и на достаточно больших выборках рассмат
ривается ассоциация полиморфных вариантов I/D
гена
с развитием различных заболеваний, де
лается вывод, что многие сосудистые патологии,
в том числе и гестоз, ассоциированы с наличием
аллели D гена
АСЕ
Оксид азота (NO) является одним из наиболее
важных биологических медиаторов, который во-
влечен во множество физиологических и патофи
зиологических процессов. Он представляет собой
уникальный по своей природе и механизмам дейс
твия вторичный посредник многих метаболичес
ких процессов. В частности, оксид азота участву
ет в реализации таких важных физиологических
функций, как вазодилатация, нейротрансмис
сия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции
иммунной системы, регуляция тонуса гладких
мышц, состояние памяти и др. [73, 84, 87, 110].
организме NO синтезируется из аминокислоты
L-аргинин [88, 124]. Этот процесс представляет
собой комплексную окислительную реакцию, ка
тализируемую ферментом NO-синтазой (NOS),
которая присоединяет молекулярный кислород
к конечному атому азота в гуанидиновой группе
В настоящее время идентифицированы три
изоформы NOS: NOS1 — нейрональная (nNOS);
NOS2 — индуцибельная (iNOS); NOS3 — эндоте
лиальная (eNOS) [2].
отя все изоформы NOS ка
тализируют образование NO, каждая из них имеет
свои особенности как в механизмах действия и
локализации, так и в биологическом значении для
организма. Наибольший интерес при изучении
гестоза представляет эндотелиальная NO-синта
за. eNOS локализуется в больших количествах в
эндотелии и, в частности, в тромбоцитах, артери
олах, а также в гломерулах, мезангиальных клет
ках и др. [32, 92]. Механизм действия NO-синтаз
сходен и состоит в следующем. Ca
под влияни
ем определенных стимулов входит в клетку, где
связывается в единый комплекс с кальмодулином
в цитозоле. Комплекс Ca-кальмодулин выступа
ет как кофактор и активирует экспрессию гена
. Будучи липофильной молекулой, NO легко
диффундирует через клеточные мембраны в меж
клеточное пространство и также легко проникает
в клетки-мишени. Тонус сосудов определяется
тоническим напряжением расположенных в их
стенке гладкомышечных волокон. Кроме вазоконс
трикторного тонуса, сосуды обладают способнос
тью к активной вазодилатации, которая обуслов
лена секрецией NO с помощью его синтетазы [73,
83]. Биологическая активность NO стимулируется
некоторыми антагонистами, включая L-аргинин,
брадикинин и др. [89]. Синтез NO также являет
ся регулируемым процессом и может тормозиться
различными аналогами L-аргинина, которые яв
ляются конкурентными ингибиторами NOS. NO,
по сути, является локальным тканевым гормоном,
поддерживающим активную вазодилатацию, и од
ним из основных факторов, регулирующих крово
ток и контролирующих базальное артериальное
давление [90, 122].
NO-синтаза 3 типа (эндотелиальная) участвует
в синтезе NO эндотелием и, следовательно, в регу
ляции сосудистого тонуса, кровотока и артериаль
ного давления. NO, возможно, имеет значение и в
патогенезе ишемической болезни сердца, посколь
ку NO угнетает пролиферацию гладкомышечных
клеток, обладает протективным эффектом в отно
шении агрегации тромбоцитов, а также ингибиру
ет адгезию лейкоцитов к эндотелию. Все это позво
ляет предположить наличие связи функционально
значимых аллельных вариантов гена NO-синтазы
3 типа с такими заболеваниями, как артериальная
гипертензия, ишемическая болезнь сердца, а так
же различными патологиями, связанными с гипер
тензией при беременности. Наиболее активно изу
чаются 3 аллельных варианта гена NOS3: 4а/4b в
5 интроне, структурная замена 894G>T в 7 экзоне
и недавно описанный полиморфизм промоторной
области гена –786T>С. Полиморфизм по интрону
5 представлен 2 аллелями: 4b, в которой имеют
ся 5 повторяющихся фрагментов 27 п.н., и 4а, в
которой только 4 таких повтора. В исследовании
108 семей было показано, что 4а/4а генотипу соот
ветствует максимальный уровень базального NO,
у людей с 4b/4b генотипом уровень NO приблизи
тельно в 2 раза ниже, гетерозиготы занимают про
межуточное положение [56]. При анализе популя
ции европеоидной расы в Австралии обнаружена
связь этих аллельных вариантов с ишемической
болезнью сердца
(ИБС)
у курильщиков. Частота
аллели 4a была достоверно выше среди курильщи
ков, страдающих ИБС [13]. Существуют данные о
повышенной частоте аллели 4а у больных инфар
ктом миокарда по сравнению со здоровыми людь
ми (p
0,007) в японской [27] и корейской популя
циях (р
0,005). При сравнении частот аллелей 4а
и 4b у гипертоников и здоровых людей в японской
популяции достоверных различий обнаружено не
было [42]. В работе австралийских авторов выяв
лена ассоциация данного полиморфизма с при
вычным невынашиванием беременности. Частота
аллели 4а была достоверно выше при привычном
невынашивании (20
%), чем в контроле (12
0,05) [44]. В мексикано-испанской популяции
Техаса наличие аллели 4а было определено как
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
фактор риска развития гестоза. Частота аллели 4а
у больных была достоверно выше (26
%), чем в
контроле (5
%, р
0,0005) [17]. При исследовании
группы больных с тяжелым гестозом из Северо-
Западного региона России у них вообще не были
выявлены генотипы 4а/4а и 4a/4b, частота гено
типа 4b/4b составила 100
% и была достоверно
выше, чем в контроле (63,8
%, р
0,02), несмотря
на малый объем выборки пациентов (n
11) [57].
Другой достаточно часто изучаемый полимор
физм
представляет собой замену гуанина на
тимин в 894 позиции в экзоне 7 гена
, что
приводит к замене глутамина на аспарагин в 298
позиции самого фермента. Повышенная частота
аллели T894 зарегистрирована в группе больных
инфарктом миокарда. В японской популяции у
здоровых лиц этот аллельный вариант гена
практически не встречается, тогда как у больных с
инфарктом миокарда его частота варьирует от 2
[43] до 21
% [29]. Информация о связи этой мис
сенс-мутации с артериальной гипертензией доста
точно противоречива. Существуют данные о более
высокой частоте аллели T894 у больных гиперто
нией по сравнению с контрольной группой (10
и 5
% соответственно, р
0,002) в японской попу
ляции [42]. Однако в другом исследовании было
показано достоверное повышение частоты G894,
а не «мутантного» T894 варианта у гипертоников
европейской популяции [91]. При анализе ассоци
ации данного полиморфизма с гестозом группой
японских авторов было выявлено достоверное по
вышение частоты гомозигот по T894 (р
0,01) у
больных с тяжелым гестозом (29
%) по сравнению
с легким гестозом (11
%), гестозом, развившимся
на фоне гипертонической болезни (8
%), и конт
рольной группой (14
%) [30]. В работе G. Kobashi
et al. [86] также показано, что частота аллели T894
у больных с тяжелой формой чистого гестоза
%) достоверно выше (p
0,007) в сравнении с
контролем (12
Одно из самых больших по объему выборки
исследование, в которое включены 322 пациен
тки с гестозом и 522 здоровых беременных жен
щин, показало, что наличие генотипа T894/T894
увеличивает риск гестоза в 4,6 раза (OR
4,6; CI:
1,73–12,22; p
0,002), а при анализе гаплотипов
был выявлен ассоциированный с гестозом «T894-
–786C - 4b» гаплотип (OR
2,07; CI: 1,33–3,23;
Проведенный обзор исследований, посвящен
ных выявлению генетической составляющей
гестоза и некоторых других болезней, позволяет
отметить следующие аспекты современного со
стояния данной проблемы.
Гестоз относится к мультифакториальным бо
лезням. Поэтому
a priori
можно ожидать, что в
его патогенезе принимают участие многие гены
разных метаболических путей. Также необходи
мо отметить, что патогенез гестоза предполагает
участие в развитии болезни, скорее всего, не од
ной системы (сосудистой, метаболизма ксенобио
тиков, иммунной и др.), а нескольких. Кроме того,
во многих работах не принимается во внимание
тот факт, что при мультифакториальных заболева
ниях эффект любой аллели гена-кандидата зави
сит от влияния других генов-кандидатов, которое
обычно не учитываются. Также не рассматривает
ся очевидное влияние средовых факторов, весьма
сложно поддающееся контролю. Несомненным
представляется то, что не последнюю роль играют
межэтнические различия. Возможно, что в разных
популяциях развитие гестоза определяется раз
личными генетическими маркерами.
Опыт последних лет и появление националь
ных проектов по исследованию гестоза указывает
на то, что именно объединение результатов биохи
мических, клинических и молекулярно-генетичес
ких исследований в единую программу позволит
прийти к пониманию патогенеза и этиологии это
го заболевания. Изучение генетических маркеров
системы фибринолиза, ренин-ангиотензиновой
системы, цитокинов, NO-синтаз, эндотелиальных
факторов, генов главного комплекса гистосовмес
тимости и некоторых других, так или иначе свя
занных с развитием эндотелиальной дисфункции,
в перспективе позволят проводить как раннее оп
ределение предрасположенности к гестозу, так и
расширить спектр профилактических, терапевти
ческих и диагностических мер по лечению и пре
дупреждению данной патологии беременности.
Работа поддержана грантом INTAS (Ref.
Балуда В. П
Журавлева И. А
Зильбер А. П.
Кулаков В. И.
Мельников В. А
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Савельева Г. М.
Фермилен Ж
6, ?
aBlbgbBrc
eclcrga
pgqi
dBarmp
dmp
tBqasjBp
bgqcBqc8
amkkml
ksrBrgml
gl
kcrfwjclcrcrpBfwbpmdmjBrc
pcbsarBqc
7, ?
/., ?
//, ?
/0, ?
/1, ?
/2, ?
/3, ?Cqclac
/4, ?jjcjc®qncagdga
/5, ?l
/6, ?l
/7, ?legmrclqgl
0., ?legmrclqgl
0/, ?legmrclqgl®amltcprgle
00, ?prcpgmqajcpmrga
BCbmkglBj
Bmprga
Blcspwqkq
Fsknfpgcq
?,
U,*
01, ?qqmagBrgml
02, ?qqmagBrgml
03, ?qqmagBrgml
04, ?qqmagBrgml
05, ?qqmagBrgml
06, ?qqmagBrgml
07, ?qqmagBrgml
1., ?qqmagBrgml
1/, ?qqmagBrgml
Bachmann S
11,
Carreiras M.
NpccajBknqgB8
ksjrgdBarmpgBj
bgqcBqc
pcqsjrgle
dpmk
rfc
glrcpBargml
md
rfc
dcrm®kBrcplBj
FJ?
eclmrwnc
Blb
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
FAKT
gldcargml
ABppcgpBq
K,*
KmlrBelBlg
Q,*
JBwpgqqc
X,
--
?k,
H,
Pcnpmb,
Gkkslmj,
0..0,
Tmj,
26*
1,
N,
/54у/61,
Chesley L. C.
13, Awrmiglc
Dahlback B
15, BB
Dekker G. A.
17, Bcrcargml
2., BgqclrBlejgle
2/, Cddcar
20, ClbmrfcjgBj
21, ClbmrfcjgBj
22, ClbmrfcjgBj
23, ClbmrfcjgBj
24, CngbcpkBj
epmurf
dBarmp
gl
spglc
md
lmlnpcelBlr
umkcl
Blb
npcelBlr
umkcl
rfpmsefmsr
npcelBlaw
Blb
Br
bcjgtcpw
FmdkBll
E,
C,*
PBm
A,
T,*
@pmul
K,
H,
Ycr
Bj,[
--
H,
Ajgl
Clbmapglmj
KcrBC,
/766,
Tmj,
44*
/,
N,
//7у/01,
25, Ctgbclac*
26, CvncpgkclrBj
27, Cvnpcqqgml
3., DBarmp
3/, DBarmp
30, DBarmp
31, Dpcosclaw
32, DslargmlBj
33, Eclcrga
34, Eclcrga
35, Eclcrga
36, Eclmrwnc
Goodfellow C. F
4., FBckmqrBqgq
4/, FJ?®E
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Ftggb
R,
T,*
Fwjclgsq
Q,*
PmpCwc
A,
Ycr
Bj,[
--
Gkkslmeclcrgaq,
40, FskBl
41, Gkkslmeclcrga
42, GkkslmfgqrmafckgaBj
43, GlapcBqcb
44,
Kaiser T.
A455R
kcrfwjclcrcrpBfwbpmdmjBrc
pcbsarBqc
nmjw®
kmpnfgqk
gq
lmr
pgqi
dBarmp
dmp
npc®cajBknqgB-cajBknqgB
Bkmle
?sqrpBjgBl
umkcl
IBgqcp
R,*
@pcllcaic
Q,
N,*
Kmqcq
C,
I,
--
Fsk,
Fcpcb,
0../,
Tmj,
3/*
/у0,
N,
0.у00,
Kaiser T.
46, JBai
47, JBai
Le Bouteiller P
Lin J.
Liston W. A
Lowenstein C. J
52, KBjc®dckBjc
bgddcpclacq
gl
dcprgjgrw
Blb
Cjmmb
npcqqspc
gl
?AC®
bcdgagclr
kgac
Ipcec
H,
F,*
Hmfl
Q,
U,*
JBleclCBaf
J,
J,
Ycr
Bj,[
--
LBrspc,
/773,
Tmj,
153*
4305,
N,
/24у/26,
Maschio G.
54, KBrcplBj
55, KBrcplBj®dcrBj
djmu*
lceBrgtc
ctclrq*
Blb
npccajBknqgB8
pmjc
md
?AC
G-B
nmjwkmpnfgqk
Kcjjm
E,*
NBppcrrg
C,*
Eclqglg
D,
Ycr
Bj,[
--
Fwncprclqgml,
0..1,
Tmj,
2/*
2,
N,
710у715,
56, KcrfwjclcrcrpBfwbpmdmjBrc
57, KcrfwjclcrcrpBfwbpmdmjBrc
6., KcrfwjclcrcrpBfwbpmdmjBrc
6/, KcrfwjclcrcrpBfwbpmdmjBrc
60, KcrfwjclcrcrpBfwbpmdmjBrc
Moncada S
Moncada S
63, KRFDP
64, KsjrgtBpgBrc
65,
Nakaki T
NfwqgmjmegaBj
Blb
ajglgaBj
qgelgdgaBlac
md
lgrpga
mvgbc
LBiBig
R,
--
Icgm
H,
Kcb,
/772,
Tmj,
21*
L,
/,
N,
/3у04,
Nathan C
67, Lgrpga
7., Lgrpga
7/, Lgrpga
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
70, Lgrpga
71, Maasppclac
md
eclc
ksrBrgmlq
gl
dBarmp
Jcgbcl*
npmrfpmkCgl
Blb
kcrfwjclcrcrpBfwbpmdmjBrc
pcbsarBqc
gl
nBrgclrq
ugrf
npc®cajBknqgB
NpmafBxiB
K,*
IpamtB
T,*
IsbcjB
K,
Ycr
Bj,[
--
AcqiB,
Ewlcimj,
0..1,
Tmj,
46*
1,
N,
/40у/44,
Pang Z. J
73, NBrcplBj
Pitt B.
75, NjBaclrBj
76, NjBqkglmecl
77, NjBqkglmecl
/.., NjBqkglmecl
/./, Nmjwkmpnfgqk
/.0, NmqrlBrBj
/.1, NpctBjclac
/.2, Npmrcargml
/.3, NpmrfpmkCgl
/.4, NpmrfpmkCmrga
Rees D. C.
/.6, PcjBrgmlqfgn
Skajaa K.
Snyder S. H.
///, QrgksjBrgml
Pgbicp
N,
K,*
EBCmspw
A,
J,*
Amljgl
N,
P,
Ycr
Bj,[
--
AgpasjBrgml,
//0, QsqacnrgCgjgrw
//1, Rfc
//2, Rfc
//3, Rfc
//4, Rfc
//5, Rfc
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
//6, RfpmkCmnfgjgB
Todd P. A.
/0., RpmnfmCjBqr®bcpgtcb
/0/, Rum
Umans J. G.
/01, TBqasjBp
Wang Y.
Wersch J. W. van.
/04,
Wilton A. N.
Npc®cajBknqgB
Blb
FJ?®BP2
Ugjrml
?,
L,*
Ammncp
B,
U,
--
JBlacr,
/77.,
Tmj,
114*
65/.,
N,
101,
Wiwanitkit V
Zuspan F. P
/07, 3*/.
■ Summary:
In present time there is a majority of diseases,
which are caused not only by environmental factors but genetic
background as well. One of these pathologies is preeclampsia.
According to recent investigations the genetic component of
preeclampsia could compose up to 50 % of factors causing this
disorder. Search for genetic markers, associated with preeclampsia,
is important for understanding of pathogenesis, prevention and
■ Key words:
predisposition genes; preeclampsia; polymorphism;
renin-angiotensin system; genetic thrombophilia; HLA genes;
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
и–тории
К И«»НКАЛ ОПИЛДМДМИЮ КАОАПН«КНОИИ
Б ВИМДКНКНВИИ
&НЧДПК И«»НПИИ)
Б‰ЯцЯк‹ ‹ш‹ пЯж н снл* цсн* б опз‰хзо‹* зжб‹рс‰н…
Современную оперативную гинекологию, как, впрочем, и
хирургию, трудно представить без лапароскопических тех
нологий. Известно, что основоположником эндоскопических
диагностических и хирургических вмешательств на орга
нах брюшной полости был петербургский акушер-гинеколог,
профессор Дмитрий Оскарович Отт (рис. 1). Технику своего
метода, названного им «вентроскопия», Д. О. Отт подробно
изложил в нескольких статьях, вышедших в России и за ру
бежом в 1901–1908 годах [1, 2]. О «вентроскопии» Д. О.
Отта
писали также его ученики, сотрудники и единомышленни
ки В.
Преображенский (1879–1944), Г. П. Сережников
(1857–1923) и В. Л.
кобсон (1870–1934), выступавшие
с популяризацией метода в печати, на заседаниях Санкт-
Петербургского акушерско-гинекологического общества и
международных конгрессах [15,19, 20].
Самое подробное и вместе с тем самое последнее из встре
тившихся нам в литературе описание «вентроскопии» мы нашли
в руководстве Д. О. Отта «Оперативная гинекология» (1914)
[14]. А далее ни сам изобретатель метода, ни его сподвижники
вплоть до конца своей жизни, т. е. до 1920–1930
х годов, о нем
не упоминали. В чем же дело?
По нашему мнению, одной из причин этому может быть то,
что среди гинекологов начала
ХХ
века сторонников дающей
лучший обзор и более простой по технике исполнения лапаро
томии было гораздо больше, нежели технически более сложного
влагалищного доступа, при котором использовалась «вентрос
копия». Нашу гипотезу подтверждает тот факт, что среди де
легатов V
Международного конгресса акушеров-гинекологов в
Санкт-Петербурге (1910), когда авторитет Д. О. Отта был очень
высоким, выступлений против влагалищного доступа было не
меньше, если не больше, чем за применение метода. Причем
среди противников метода были как зарубежные, так и россий
ские гинекологи. Так, о преимуществах «брюшностеночного
чревосечения» перед влагалищным говорили крупные фран
цузские гинекологи Sellheim и Jayle.
ростным противником
«вентроскопии», при которой «очень легко занести заразу» в
брюшную полость и трудно справиться с кровотечением в ходе
операции, выступил известный гинеколог из Санкт-Петербурга
К.
Ф.
Мацеевский [11]. Другой петербургский гинеколог
Ф. А. Добберт неоднократно критиковал «влагалищные» гине
кологические методы в русской медицинской печати [8].
Э, К, АикЯлЯжю‰*
Б, Д, Нкнбю‰‰ыи* «, О, Вкю‰х‹б
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург;
Северный медицинский центр
им. Н. А. Семашко, Архангельск;
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва
■ Лапароскопическая хирургия, идею
и принципы которой в конце XIX
века впервые обосновал российский
акушер-гинеколог Д. О. Отт, прошла
длительный период становления.
В доступных исторических и
литературных обзорах, посвященных
применению лапароскопии в
гинекологии, имена пионеров метода
не упоминаются, или упоминаются,
но редко, как правило, без уточнения
их заслуг. Уточнению и анализу
ряда фактов из периода разработки
и внедрения метода лапароскопии в
гинекологию посвящена данная статья.

Ключевые слова:
гинекология;
лапароскопия; история медицины
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
шательств в гинекологии? По мнению G.
S.
Litynski
(1996) первым использовал лапароскопию в гинеко
логической практике общий хирург из Нью-Йорка
Альберт Декер (Albert Decker), освоивший метод
для других целей еще в 1928 году. В 1942 году, рабо
тая в гинекологическом отделении, он впервые ис
пользовал эндоскоп для диагностики заболеваний
органов малого таза. «Переквалифицировавшись»
из хирурга в гинеколога, он неожиданно пришел к
выводу, что для эндоскопии нижнего этажа брюш
ной полости влагалищный доступ гораздо выгод
нее, чем чрезбрюшинный. В 1944 году А. Декер
впервые сообщил о своем методе, назвав его «куль
доскопия» и считая его менее болезненным и даю
щим более полную визуализацию, чем классичес
кая лапароскопия [21]. Но были еще гинекологи,
оставившие заметный след в становлении лапаро-
скопии. Швейцарец R. Zollikofer (1924) предложил
использовать для пневмоперитонеума углекислый
газ как наиболее безопасный. Немецкий гинеколог
C. Fervers (1933) выполнил первым лапароскопи
ческий адгезиолизис, используя электрокаутер, а
его швейцарский коллега Boesch (1936) впервые
произвел эндоскопическое лигирование маточных
труб, применив электрокоагуляцию [22].
Тем не менее признанный в мире как пионер
лапароскопических операций в гинекологии не
мецкий хирург-гинеколог Курт Земм (Kurt Semm,
1927–2003) (рис. 2) считал, что лапароскопию в ги
некологической практике первым стал применять
Профессор Курт Земм (Kurt Semm, 1927–2003)
К сторонникам влагалищного доступа с зеркала
ми и освещением отнесем единичные выступления
на Конгрессе Falgowsky из Франции и Dutzmann из
Германии [11]. На критику Д. О. Отт отвечал пуб
ликацией результатов, достигнутых им при «вен
троскопии». В статье «Чем обуславливаются луч
шие результаты при влагалищных чревосечениях
по сравнению с брюшностеночными» он сообщил,
что при технически правильном выполнении мани
пуляции внутренние органы повреждаются редко,
а травматический «шок при влагалищном чревосе
чении (встречался. — Авт.) реже, чем при брюш
ностеночном, при котором охлаждение и инсульты,
наносимые брюшине, неизмеримо сильнее» [13]. Во
избежание гнойных осложнений Д. О. Отт призывал
строго соблюдать асептику во время кольпотомии
и манипуляций в брюшной полости и настаивал на
влагалищном доступе «как методе выбора» [12]. Тем
не менее число его сторонников не прибавлялось.
Другой причиной отказа гинекологов от ис
пользования вентроскопии с диагностической
целью может быть то, что идею метода в виде
лапароскопии стали использовать общие хирур
ги и терапевты, пользуясь для этой цели опти
ческими приборами (цисто- и торакоскопами).
Несомненно, что эти устройства по простоте при
менения и меньшей травматичности имели пре
имущества перед методом Отта [2].
Кто же тогда и — главное — когда пошел вслед
за Д. О. Оттом, развивая идею эндоскопических вме
Дмитрий Оскарович Отт (1855–1929)
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
парижский гинеколог Рауль Палмер (Raoul Palmer,
1904–1985) [26]. В свою очередь Р. Палмер в преди-
словии к атласу по гинекологической лапароскопии
и гистероскопии К. Земма указал, что впервые начал
использовать лапароскопию в гинекологии только в
1943 году. Но он был первым лапароскопистом, кто
наложение пневмоперитонеума сделал объектом
научного исследования. Измеряя внутрибрюшное
давление углекислого газа, Р. Палмер пришел к вы
воду, что оно не должно превышать 25 мм рт. ст., а
скорость его подачи должна быть не более 400–500
мл в минуту. Он же предложил и специальные про
бы, известные сегодня как «Палмер-тесты» [24].
Что же касается самого К. Земма, то он впер
вые познакомился с лапароскопией только в
1955
году на конгрессе гинекологов, прослушав
доклад Р.
Палмера о методе. Надо отдать долж
ное немецкому ученому, потому что, начиная
со второй половины 1960-х годов, его научные
исследования преимущественно были посвя
щены лапароскопической хирургии. Будучи
изобретателем хирургических инструментов и
оперирующим врачом, он видел в ней огром
ный потенциал. Технические навыки позволили
ему сконструировать электронный инсуффлятор
углекислого газа, маточный манипулятор, уст
ройство для проверки проходимости маточных
труб и несколько инструментов для лапароско
пических операций.
Но когда К. Земм пытался убедить своих кол
лег-хирургов по университетской клинике Киля
в преимуществах лапароскопической хирур
гии, например для удаления желчного пузыря,
то они отнеслись к этому крайне скептически.
Некоторые из них в ответ намекали ему «обсле
довать мозг», подозревая у него психическое
расстройство. Особенно те, кто считал этот ме
тод опасным [28].
Но годы шли, сторонников К. Земма стано
вилось все больше, и в 1970-е годы Университет
Киля стал ведущим мировым центром минималь
но инвазивной хирургии в гинекологии. Помимо
инструментария, профессор К. Земм разработал
несколько стандартных операций, которые регу
лярно выполнял с помощью лапароскопической
техники. Среди них удаление кист яичников, мио
мэктомия, операции при внематочной беременнос
ти и гистерэктомия, ставшие классическими [27].
Самое интересное заключается в том, что в
СССР лапароскопию для диагностики гинеколо
гических заболеваний стали применять практи
чески в то же самое время, что в Западной Европе
и Северной Америке.
В 1942 году Георгий Андреевич Орлов в
Архангельской городской больнице одним из
первых в стране применил лапароскопию для
диагностики заболеваний органов брюшной по
лости, включая нижний ее этаж. Любопытно,
что в те годы там же работал ученик Д. О. Отта
профессор В. В. Преображенский, возглавляя ка
Сотрудники клиники общей хирургии Архангельского медицинского института со студентами. В первом ряду край
няя справа — Е.
. Дерябина, четвертый справа — проф. Г. А. Орлов (1948 год)
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
федру акушерства и гинекологии местного мед
института. В архиве Г. А. Орлова мы обнаружили
хорошо сохранившийся экземпляр «Оперативной
гинекологии» Д. О. Отта с многочисленными
пометками хозяина книги, что указывает на то,
что в основу работы по изучению перитонеос
копии были положены идеи основоположника
метода. Он же издал первую отечественную мо
нографию под названием «Перитонеоскопия»
(Архангельск, 1947), посвященную технике
метода. Уже в те годы Г.
А.
Орлов брал на себя
смелость утверждать, что «перитонеоскопия
может стать одним из ведущих методов диа
гностики в гинекологической практике». Ранее
[3] мы уже упоминали имя хирурга-гинеколога
Елизаветы
ковлевны Дерябиной из клиники
общей хирургии Архангельского медицинского
института, ученицы профессора Г. А. Орлова
(рис. 3). В 1947 году в журнале «Акушерство и
гинекология» Е.
. Дерябина опубликовала ста
тью по технике и результатам применения мето
да в гинекологии [6], а годом позже подготовила
к защите кандидатскую диссертацию на тему
«Перитонеоскопия при заболеваниях женских
тазовых органов» [7].
В своем исследовании автор обобщила опыт 80
лапароскопий, в том числе у 29 пациенток проце
дура была применена для распознавания внема
точной беременности, а у 22 больных — с целью
диагностики воспалительных заболеваний тазо
К сожалению, в то время эта работа не нашла
поддержки среди коллег-гинекологов. Пионерское
исследование поддержал лишь другой пионер
лапароскопии в нашей стране — Александр
Михайлович Аминев из Куйбышева, благодаря
которому защита диссертации Е.
. Дерябиной,
хоть и в 1963 году, но все же состоялась. Таким
образом, внедрение лапароскопии в отечествен
ную гинекологию задержалось на полтора десятка
лет, в то время как начиная с 1950-х годов метод
активно распространялся по клиникам Европы и
История с последующим возрождением
лапароскопии в отечественной гинекологии
оказалась похожа на историю ее внедрения в
советскую хирургию. Как в 1930-е годы обыч
ный врач-хирург обычной районной больницы
Орловской области А. С. Орловский первым
среди отечественных хирургов стал применять
лапароскопию для диагностики и лечения ту
беркулезного перитонита [3], так и в феврале
1960 года акушер-гинеколог Верхне-Любажской
районной больницы Курской области Николай
Михайлович Дорофеев
1
(рис. 4) впервые (пос
ле Г. А. Орлова и Е.
. Дерябиной) выполнил
эндоскопию полости малого таза у женщин
по разработанной им методике, назвав метод
«пельвеоскопией»
. Для его осуществления ав
тор троакаром проникал в брюшную полость
через задний свод влагалища, а затем вводил
через прокол отечественный торакоскоп завода
«Красногвардеец». Причем не только с диагнос
тической, но и с лечебной целью. Так, 15
июня
1960 года он впервые выполнил самую насто
ящую эндоскопическую операцию — рассек
«пережиганием» спайки в малом тазу электро
каутером, назвав это вмешательство «пельве
окаустикой» [9]. По нашим данным, это была
первая операция на органах брюшной полости в
России и СССР, выполненная под контролем оп
тического эндоскопа. Всего же к июлю 1960
года
Н.
М.
Дорофеев выполнил 19 (!) пельвеоскопий,
часть из которых сопровождалась простейшими
оперативными пособиями.
Позднее в соавторстве с И. В. Анпилоговым
Н. М. Дорофеев опубликовал статью «К методи
ке прокола брюшной стенки при перитонеоско
пии», в которой сообщил о 49 выполненных ими
лапароскопиях. Подробное описание техники
вмешательств, как и использование «шприце
вой пробы», говорят о том, что авторы статьи
были хорошо знакомы с работами западных кол
лег, в частности упоминавшегося нами выше
Р.
Палмера [10].
Недавно нам посчастливилось разыс
кать одного из участников этих событий
И. В. Анпилогова. В частном письме Иван
Васильевич писал: «В
Верхнем Любаже мы с
Н. М. Дорофеевым начали заниматься пельвео-
перитонеоскопией. Нашими эндоскопически
ми приборами были цистоскопы, торакоскопы.
…У
меня было огромное количество рисунков,
снимков и даже была попытка создания корот
кометражного фильма, за который меня осме
яли и назвали кое-чем. Совестно вспомнить!
...Поэтому я все собрал и сжег…». Эти полные
драматизма слова одного из пионеров метода
лишний раз подчеркивают существовавшую
вокруг первопроходцев атмосферу скепсиса и
недоверия к применению лапароскопии как в
хирургии, так и в гинекологии.
— Дорофеев Н. М. —за монографию «Пельвеоскопия и ее диагностическое значение в гинекологии» (Кемерово, 1965)
присвоена ученая степень доктора медицинских наук (1967).
— Впервые термин «пельвеоскопия» использовал Abarbanel A. R. Transvaginal pelviscopy (peritoneo-scopy); simplified and
safe technic as office procedure // Amer. J. Surg. — 1955. — Vol. 90. — P. 122–128.
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Примерно в то же время эндоскопию стали ис
пользовать в столичных акушерско-гинекологи
ческих клиниках СССР. По инициативе профессо
ра Л. С. Персианинова из 2-го Московского ордена
Ленина государственного медицинского институ
та им. Н. И. Пирогова в 1960 году сотрудница его
клиники И. М. Грязнова стала применять «куль
доскопию» с дифференциально-диагностической
целью при внематочной беременности и опухо
лях малого таза. В качестве «кульдоскопа» она
использовала перитонеоскоп фирмы “American
Cystoscope Mаkers, Inc. N.”. В
ряде случаев во вре
мя кульдоскопии производилось фотографирова
ние. В апреле 1961 года в журнале «Акушерство и
гинекология» автор сообщила о первых 20
дурах [5]. В том же номере журнала была опубли
кована статья В.
Голубева из клиники профессо
ра К.
Жмакина (1-й Московский медицинский
институт им. И. М. Сеченова) под названием
«Применение кульдоскопии и лапароскопии в ги
некологической практике». При выполнении пяти
лапароскопий и восьми «кульдоскопий» автор ис
пользовал отечественный торакоскоп с боковой
оптикой. В заключение В. А. Голубев призвал к
осторожности: «Учитывая возможность осложне
ний, лапароскопию и кульдоскопию следует при
менять лишь в условиях крупного гинекологичес
кого стационара, в котором имеется возможность
проведения предварительного всестороннего об
следования больной» [4].
В том же 1961 году Н. Д. Селезнева, сотруд
ник Всесоюзного НИИ акушерства и гинекологии
МЗ СССР, опубликовала работу «Лапароскопия
и кульдоскопия в диагностике гинекологичес
ких заболеваний», а затем выступила с докладом
«Диагностическое значение и сравнительная оцен
ка методов ультразвуковой, рентгенологической
и эндоскопической диагностики в гинекологии»
I Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов
С середины 1960-х годов внедрение лапаро-
скопии в отечественную медицину, как хирургию,
так и гинекологию, уже нельзя было остановить.
Метод признали в «высоких» академических кру
гах, а налаженное производство отечественных
лапароскопов позволило начать использовать его
во многих клиниках страны [16]. Считаем, что
в широком внедрении метода в гинекологию да
леко не последнюю роль сыграли настойчивость
и огромный авторитет выдающегося советского
акушера-гинеколога, Героя Социалистического
труда, лауреата Государственной премии СССР,
академика Леонида Семеновича Персианинова
3
(рис. 5), занимавшего в 1960–1970-е годы высокие
научные, административные и врачебные посты.
Имена западных пионеров эндоскопических
методов в гинекологии и их достижения доста
точно хорошо известны. Мы же попытались на
их фоне высветить зарождение метода в России.
Сотрудники Верхнее-Любажской районной больницы. В первом ряду слева Н. М. Дорофеев, во втором ряду слева
В. Анпилогов (1960-е годы)
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Приведенные выше имена отечественных пионе
ров метода в исторических и литературных обзо
рах, посвященных применению лапароскопии в
гинекологии, упоминаются редко, как правило,
без уточнения их заслуг, а часто не упоминаются
вообще, что, на наш взгляд, совершенно неспра
ведливо. Тем более что некоторые их приоритеты
(напр., работы Г. А. Орлова и Е.
. Дерябиной)
можно распространить не только на нашу стра
ну, но и на мировую медицину. Примечательно
то, что названия ряда статей этих исследовате
лей упомянуты в разделе «Классические работы
по лапароскопии» в названом нами выше труде
К.
Земма [26], что является мировым признани
ем заслуг их авторов.
В заключение приведем справедливые слова
одного из пионеров лапароскопической хирургии
Жака Перрисата (J. Perissat), отдавшего должное
гинекологам, по сути дела проторившим путь
хирургической лапароскопии: «Лапароскопия
появилась в
ХХ
веке. Долгое время она носила
исследовательский характер, а занимались ею
в основном терапевты и гинекологи-хирурги.
Особенно большой шаг вперед сделали гинеко
логи, перейдя от научных исследований к прак
Академик РАМН Леонид Семенович Персианинов
тической лапароскопии. Причем эволюция шла
под нажимом их пациенток. Трудно было убедить
молодых женщин, озабоченных своим внешним
видом, согласиться на классическую лапарото
мию для диагностики бесплодия или лечения
непроходимости маточных труб. Поэтому отда
дим должное гинекологам, проложившим путь
технологическому прогрессу» [25].
Согласитесь, к этим словам трудно что-либо
/,
Бубличенко Л. И
И,
…,
…цц,
…ыйфо
к‰лс‰
ийÜцйпÙстх
ц‰
Еч›п‰ыйсот
П,
М,*
«‹сийпÙьц‹р
Д,
б,
П,*
/74.,
/21
х,
0,
Глянцев С. П.
И,
…,
…цц
&/633у/707)
тхстжтутпткс‰о
тцйыйхцжйсстн
Úситхоту‰ыйхотн
Ò‰фчф牉

/3.®пйц‰Û
хт
исÜ
фткийс‰Ü)
ИпÜсыйж
Х,
У,*
–йитфтж
Д,
З,*
…птжÜс
сян
З,
К,
--
бситхоту‰ыйхо‹Ü
Ò‰фчфз‰Ü,
0..3,
0,
Х,
1у6,
Глянцев С. П.
Голубев В. А
Грязнова И. М.
Дерябина Е. Я.
Дерябина Е. Я
Добберт Ф. А
7, Итфтшййж
Дорофеев Н. М.
//, «‹цйф‰‹пя
/0,
Отт Д. О
Зп‹з‹п‰юсяй
рйцтия
з‰сйотпт牉
…цц
И,
…,
--
К,
‹очь,
кйс,
›тпйлс,
/7//,
Ч,
04*
0,
Х,
017у036,
— Зав. кафедрой акушерства и гинекологии 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института
(1958–1967) и 1-го Московского медицинского института (1967–1978), директор Всесоюзного НИИ акушерства и
гинекологии МЗ СССР (1967–1978), главный акушер-гинеколог МЗ СССР (1959–1962) и 4-го Главного управления
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Отт Д. О
Отт Д. О
Преображенский В. В
/4, УÜцс‹иы‹ц‹Ü
с‹чыс‹Ü
хйхх‰Ü
Мсхц‰цчц‹
Ò‰фчф牉
‰р,
Селезнева Н. Д.
Селезнева Н. Д
Сережников Г. П.
0.,
Якобсон В. Л
…хжйюйс‰й
›фÛьстн
утптхц‰
ут
хут
хт›ч
уфтшйххтф‹
И,
…,
…цц‹,
TclrpmqamngB
гот›
хтс
З,
П,
--
»тжтй
рйи‰ы‰сй,
/7.5,
01,
Х,
500у506*
54.у545,
Decker A.
Harrell A. G.
Litynski G. S.
Palmer R
Pоrissat J.
04,
Semm К.
?rjBq
md
Ewlcamjmega
JBnBpmqamnw
Blb
Fwqrcpmqamnw
Qckk
О,
QrsrreBpr8
QafBrrBlcp
TcpjBe*
/754,
Semm K.
Tuffs A.
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ГИМА«»ИЮ ПНЛАМНБ“Ф8 АК…ШДП«КИИ
АМАЛМДЗ
&ЧА«»” GG8 Н» ДКА»ДПИМ“ GG ГН АКДК«АМГП“
УДГНПНБМ“)
А, И, »Я‰Яйнб
Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова,
Санкт-Петербург
■ В статье проанализированы
состояние здоровья, течение
беременности и родов у российских
императриц середины XVIII – начала
XX веков, особенности здоровья их
детей.

Ключевые слова:
здоровье русских
цариц; дворцовая медицина в России;
история России
Посвящается 90-летию со дня трагической гибели семьи
последнего русского императора Николая II
В 1744 году в Россию приехала будущая императрица
Екатерина Великая. Страсть Екатерины II к графоманству
позволила узнать «акушерскую историю» великой императ
рицы «из первых рук». Учитывая то, что принцесса Ангальт-
Цербстская София Августа Фредерика и Карл Петер Ульрих
были двоюродными сестрой и братом, они имели общий отя
гощенный семейный акушерско-гинекологический анамнез.
Два двоюродных деда будущего российского императора
Петра III и его жены — шведские короли Карл XII и Густав
были бездетными. Существовала легенда, что дочь Ловизы
Ульрики и Адольфа Фридриха, герцога Гольштейн-Эйтинского,
двоюродного дяди Петра и Екатерины, принцесса София
Альбертина, будучи Кведлинбургской игуменьей, специально
рожала в своем аббатстве для того, чтобы ее бездетные братья
Густав III и Карл XII смогли «усыновить» малыша. Во время
беременности игуменьи королевские жены даже изображали,
будто они беременны. Но эта история завершилась грандиоз
ным скандалом — игуменья родила негра [25].
Известно, что во время родов будущей Екатериной II ее
мать чуть не умерла. В течение восьми с половиной лет се
мейной жизни у Екатерины беременностей не возникало. Это
чрезвычайно беспокоило императрицу Елизавету Петровну и
породило множество слухов об импотенции великого князя,
о его бесплодии, о многочисленных фаворитах Екатерины
польском короле Станиславе Августе Понятовском, «отце»
дочери Екатерины-Анны, о С. Салтыкове — «отце» Павла, о
Григории Орлове — «отце» Алексея Бобринского и Натальи,
о Г. Потемкине — «отце» Елизаветы Калагеорги (Темкиной).
В Петербурге долго шептались о том, что от мужа Екатерина
родила мертвого ребенка, которого тайно заменили чухонс
ким мальчиком из деревни Котлы, родившимся в эту же ночь.
Впоследствии по приказу Елизаветы, якобы санкционировав
шей этот подлог, все жители Котлов были сосланы в Сибирь, а
Елизавета Петровна постоянно напоминала Екатерине о том,
что главной ее обязанностью является рождение детей. По при
казу Елизаветы канцлер А. П. Бестужев-Рюмин даже составил
специальную инструкцию для «знатной дамы», главной зада
чей которой было определение условий, могущих способство
вать приращению великокняжеской семьи. Императрица при
ставила к Екатерине обергофмейстерину Марию Чоглокову и
предписала ей наблюдать за тем, чтобы Екатерина вела себя
так, как это необходимо для зачатия и рождения ребенка [36].
В 1750 году Елизавета пригрозила, что для выяснения, кто
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
из великокняжеской семьи является виновником
бесплодия, она пришлет Екатерине акушерку, а к
Петру — доктора. Императрица постоянно упре
кала Екатерину в том, что у нее нет детей только
потому, что она верхом ездит «по-мужски» [1].
Сама Екатерина упоминает в «Записках» о сво
их двух выкидышах и о двух родах: «14 декабря
1752 года …я отправилась из Петербурга с …лег
кими признаками беременности. Мы ехали очень
быстро и днем, и ночью, на последней станции
эти признаки исчезли при сильных резях. Приехав
в Москву и увидев, какой оборот приняли дела,
я догадывалась, что могла иметь выкидыш», ко
торый вскоре и произошел [1]. Скорее всего, в
данном случае у Екатерины имелась замершая
беременность.
Уже в мае следующего года «…у меня поя
вились новые признаки беременности… На сле
дующий день я почувствовала боль в пояснице.
Чоглокова призвала акушерку, и та предсказала
выкидыш, который у меня и был в следующую
ночь.
была беременна, вероятно, месяца два–три,
в течение тринадцати дней я находилась в боль
шой опасности, потому что предполагали, что
часть ‹места› осталась…; наконец на тринадца
тый день ‹место› вышло без боли и усилий» [14].
В этом случае у Екатерины наблюдался выкидыш
при беременности 8–12 недель, осложнившийся
остатками хориальной ткани.
Справедливо будет заметить, что в истории
владетельных домов Европы невынашивание бе
ременности встречалось не только у Екатерины.
Множество выкидышей перенесла жена француз
ского короля Людовика XIV Мария-Антуанетта.
После рождения двух умерших в раннем возрасте
детей выкидышами завершались все беременнос
ти у знаменитой фаворитки Людовика XV марки
зы де Помпадур.
У Екатерины было двое родов. В «Записках»
Екатерины содержится масса описаний тех «ужас
ных», по ее мнению, условий, в которых ей прихо
дилось вынашивать свои беременности: первую,
завершившуюся выкидышем, и вторую, итогом
которой стало рождение Павла. Возле велико-
княжеской спальни в небольшой комнате жили 17
человек из прислуги, у которых не было никакого
выхода, как только через покои Екатерины. Часто
в комнатах Екатерины было по колено воды, а печи
почти не топили. Во время второй беременности
к великой княгине приставили А. И. Шувалова,
ранее бывшего начальником Тайной канцелярии.
«Его занятия… вызвали у него род судорожного
движения, которое делалось у него на всей правой
стороне лица, от глаза до подбородка, каждый раз,
как он был взволнован радостью, гневом, страхом
или боязнью. Удивительно, как выбрали этого че
ловека со столь отвратительной гримасой, чтобы
держать его постоянно лицом к лицу с молодой
беременной женщиной… » — писала Екатерина
[1]. Не удивительно то, что она в период своих
беременностей и после родов постоянно пребы
вала в состоянии тяжелой депрессии. 20 сентяб
ря 1754
года в десятом часу утра в «Царицыном»
дворце Елизаветы Петровны у Екатерины родил
ся сын. Известно, что императрица собиралась
чуть ли не собственноручно принимать эти роды.
Рожала великая княгиня около восьми часов.
В 1756 году «…мне показалось, что я сно
ва беременна, мне пустили кровь…» — писала
Екатерина. 17 июля 1757 года в Ораниенбауме
«когда я пожелала выйти из кабриолета и была
уже на подножке, лошадь тронула, и я упала на
землю на колени; а я была уже на четвертом или
на пятом месяце беременности… я очень боялась
выкидыша; однако со мной ничего не случилось,
и я отделалась страхом». Далее Екатерина пишет:
«В ночь с 8 на 9 декабря я начала чувствовать боли
перед родами… боли замедлялись, …акушерка
сказала, что это может длиться еще несколько ча
сов… я легла в постель, где и заснула до следую
щего дня, когда встала по обыкновению, чувствуя
от времени до времени боли, после которых я це
лыми часами ничего не чувствовала …я разреши
лась 9
декабря между 10 и 11 часами вечера доче
рью…» [1]. Так будущая императрица родила дочь
Анну, прожившую всего два года.
В 1754 году на вторые сутки после первых ро
дов у Екатерины появилась «невыносимая ревма
тическая боль, начиная с бедра, вплоть до ляжки
и по всей левой ноге; эта боль мешала… спать»
[14]. Боль сопровождалась сильной потливостью
и лихорадкой. Вероятнее всего, после первых ро
дов императрица перенесла острый тромбофлебит
в области левой ноги, принявший впоследствии
хроническую форму и осложнившийся венозной
недостаточностью. Очевидно, с этим было свя
зано то, что императрица избегала хождения по
лестницам. Благодаря болезни императрицы архи
тектурный ансамбль Екатерининского дворца был
украшен пандусом, соединяющим зеркальную пло
щадку с садом. В период обострения тромбофле
бита императрица передвигалось на специальном
«катальном» кресле. «По наследству» тромбофле
бит осложнил послеродовый период у правнучки
Екатерины великой княгини Марии Николаевны,
супруги Максимилиана Лейхтенбергского, в ре
зультате чего в 1845 году, после четвертых родов,
она почти год не могла самостоятельно передви
гаться даже в пределах собственного Мариинского
дворца. Сосудистой недостаточностью страдал
и другой правнук Екатерины II — великий князь
Михаил Николаевич, который постоянно лечил
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
свои больные ноги, жаловался на сердце и умер от
последствий инсульта.
Сын Екатерины II Павел был женат дваж
ды. В 1773 году он вступил в брак с 18-летней
Вильгельминой Гессен-Дармштадской, в право
славии получившей имя Натальи Алексеевны.
1774 по 1775 год она никак не могла забереме
неть. Екатерине это напоминало «старт» ее собс
твенной семейной жизни. И она стала воспроизво
дить реакции своей свекрови. Так же, как некогда
Елизавета Петровна считала, что причиной от
сутствия детей в семье племянника являлась при
вычка Екатерины Алексеевны ездить верхом «по-
мужски», теперь сама Екатерина в письме Гримму
12 декабря 1774 года жаловалась на препятство
вавший зачатию образ жизни своей невестки: «Во
всем только крайности: когда мы гуляем
— так
двадцать верст, когда танцуем — двадцать контр
дансов, двадцать менуэтов; чтобы в комнатах не
было жарко — совсем их не топим; если все на
тирают лицо льдом, у нас все тело становится ли
цом; словом, умеренность не для нас…» [14].
В связи с отсутствием наследника в 1775 году
Екатерина так же, как в свое время по такому же
поводу Елизавета Петровна, совершила палом
ничество в Троице-Сергиеву лавру. Через полто
ра-два месяца после этого у Натальи Алексеевны
наступила первая и последняя в ее жизни
беременность.
10 апреля 1776 года у великой княгини начались
схватки, продолжавшиеся более суток. К
вечеру
11 апреля повивальная бабка заявила, что плод
умер. Схватки продолжались еще несколько дней.
Они были чрезвычайно болезненными. 18
ап
реля 1776 года в письме Е. Гримму Екатерина, в
течение всех родов не отходившая от невестки,
писала: «Были минуты, когда мне казалось при
виде ее мук, что мои внутренности тоже разры
ваются». 18
апреля 1776 года, на восьмой день от
начала родовой деятельности, первая жена Павла
Петровича умерла. Императрица настояла на па
тологоанатомическом исследовании, в результате
которого докторами Крузе, Аршом, Боком и други
ми был сделан вывод о том, что покойная страдала
«искривлением спины», да и «крупный ребенок»
был «неправильно расположен». Императрица по
этому поводу писала Гримму: «По кончине при
вскрытии тела оказалось, что великая княгиня с
детства была повреждена, что спинная кость не
токмо была похожа на букву S, но та часть, кая
должна быть выгнута, была вогнута и лежала на
затылке дитяти, кости имели четыре дюйма в ок
ружности и не могли раздвинуться, а ребенок в
плечах имел до девяти дюймов… Таковое стече
ние не давало ни матери, ни дитяти возможности
остаться в живых» [20]. Остается только догады
ваться, сколько времени на самом деле продолжа
лись роды у Натальи Алексеевны и было ли у нее
неправильное положение плода, о чем упоминает
ся в протоколе патологоанатомического исследо
вания. Совершенно ясно то, что причиной смерти
Натальи Алексеевны стал разрыв матки, возник
ший по причине клинического несоответствия
между головкой плода и размерами таза матери.
Умершая в родах девочка была крупной — размер
ее плечевого пояса составлял около 18 см; а таз у
Натальи Алексеевны — узким (один из размеров
плоскости его входа — 10 см). Поэтому следует
согласиться с императрицей, что в данном случае
при невозможности оказания оперативного посо
бия гибель роженицы была неизбежной.
26 сентября 1776 года, через полгода пос
ле смерти первой своей супруги, великий князь
Павел Петрович женился на 17-летней Софии
Доротее Августе Луизе, происходившей из того же
Виртембергского герцогства, что и Екатерина II.
Начав рожать детей с 18-летнего возраста,
Мария Федоровна в течение 21 года произвела
на свет 10 детей (4 сыновей и 6 дочерей). После
рождения 28 января 1798 года десятого ребен
ка
— сына Михаила — врачи заявили, что сле
дующая беременность Марии Федоровны может
завершиться летальным исходом. За исключением
родившейся в 1792 году Ольги, которая умерла в
трехлетнем возрасте, все дети Павла Петровича
и Марии Федоровны дожили до совершенноле
тия, прожив от 19 до 73 лет. Сыновья Александр
и Николай стали Российскими императорами, а
пять дочерей породнили Российский престол с пя
тью владетельными домами Европы: Венгерским,
Мекленбург-Шверинским, Саксен-Веймарским,
Ольденбургским, Оранским.
Мария Федоровна рожала с интервалами от
одного года до четырех лет. Последнего своего
ребенка, великого князя Михаила Павловича, она
родила в 1798 году, когда ей исполнилось 39 лет.
«Право, сударыня, ты мастерица детей на свет про
изводить», — говорила своей невестке императри
ца Екатерина II. Мария Федоровна уже в первых
родах выполнила свой династический долг, 12 де
кабря 1777 года, через 17 месяцев после свадьбы
родив «Господина Александра». Будущий импера
тор Александр Благословенный родился в Зимнем
дворце. На следующий день петербургскими нота
риусами Шарлем Ф. Крупсом и Ж. Беком было со
ставлено следующее метрическое свидетельство:
«После внимательного изучения телосложения
Его Императорского Высочества, новорожденного
великого князя Александра мы обнаружили, что у
него все члены прямые и здоровые, без каких бы
то ни было следов искривления или природных
дефектов, и все природные функции находятся в
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
прекрасном состоянии здоровья. И этот ребенок
крупнее обычного, поскольку мы обнаружили,
что его рост — тринадцать вершков с небольшим,
а окружность головы — восемь с половиной вер
шков. В подтверждении чего мы и подписали на
стоящий документ в Санкт-Петербурге 13 декабря
1777 года» [14]. Из этого документа следует, что
Александр Павлович при рождении имел рост
около 58 см, а окружность головы — 38 см, что
соответствует массе тела более пяти килограмм,
т. е. будущий император был «крупным плодом».
В течение всей своей жизни Александр
Павлович страдал сильными головными болями.
На многих портретах невозможно не заметить вы
раженной асимметрии его лица. Известно также,
что он был глуховат на одно ухо.
27 апреля 1797 года в Екатерининском двор
це Царского Села Мария Федоровна родила
Константина. Екатерина II писала Гримму 7
мая
1779 года: «Этот чудак заставлял ожидать себя с
половины марта, а двинувшись, наконец, в путь,
упал на нас в полтора часа, как снег на голову»
[20]. Из этого письма можно предположить, что
вторые роды Марии Федоровны были запоздалы
ми и быстрыми. На ранних своих портретах ве
ликий князь Константин Павлович был чрезвы
чайно похож на своего отца императора Павла.
Скорее всего, по отцовской линии ему переда
лись и некоторые черты характера Павла I. По
свидетельству современников, Павел страдал се
рьезным расстройством нервной системы: у него
периодически от самых ничтожных переживаний
возникали неукротимые порывы гнева, во время
которых император бледнел, черты его лица неуз
наваемо искажались, ему начинало давить грудь,
он выпрямлялся, запрокидывал голову назад.
Точно таким же приступам оказался подвержен и
Константин Павлович.
Третий сын в семье Павла Петровича и Марии
Федоровны, будущий Российский император
Николай I появился на свет ночью, в 3 часа 45 ми
нут 25 июня 1796 года в Екатерининском дворце
Царского Села. Екатерина II, всегда присутство
вавшая на родах невестки, на этот раз из-за своего
нездоровья не смогла находиться возле роженицы.
Она сразу же сообщила Гримму об очередной сво
ей семейной радости: «Сегодня в три часа утра
мамаша родила большущего мальчика, которого
назвали Николаем. Голос у него бас, и кричит он
удивительно, длиною он аршин без двух вершков,
а руки немного менее моих… ни разу в жизни я
не видела подобного кавалера» [20]. Богатырем
новорожденного Николая Павловича изобразил
на портрете и В. Л. Боровиковский. Из письма
Екатерины II Гримму следует, что рост девятого
ребенка Марии Федоровны составлял 62 см, что
соответствует весу более 6 кг. Следовательно,
Николай Павлович был рожден «крупным», как и
его старший брат Александр.
Николай с самого раннего возраста был чрез
вычайно болезненным. У него находили «желчь
и глисты», лечили его от постоянных запоров и
кашля. В течение всей жизни Николай Павлович
страдал гипертонической болезнью с «приливами
крови к голове», сильнейшими головными боля
ми, часто падал в обморок. Ко всему прочему, при
вскрытии у него была обнаружена единственная
почка больших размеров — вместо двух [10].
Шесть принцесс — дочерей Марии Федоровны
и Павла Петровича — значительно обогатили аку
шерский анамнез династии Романовых, так как
некоторые из них не только рождались с различ
ными акушерскими проблемами, но и сами впо-
следствии вынашивали беременности и рожали с
осложнениями.
В 1787 году Мария Федоровна была беремен
на своей четвертой дочерью Екатериной. При
сроке беременности 18–20 недель у нее возникла
«лихорадка» [15]. Сопоставление бытового языка
того времени, которым пользовались при русском
дворе, и акушерской терминологии, принятой
в XVIII столетии, позволяет предположить, что
«лихорадка» у беременной Марии Федоровны
была не чем иным, как судорогами, т. е. проявле
нием тяжелого гестоза, развившегося, скорее все
го, на фоне заболевания почек. С начала XIX века
патология почек для Династии Романовых стала
наследственной. Кроме уже упомянутой анома
лии развития почек у Николая I, от «ревматизма
почечных мышц и поясничной спинной фасции»
скончался цесаревич Николай — первый сын
Александра II, от гломерулонефрита умер импе
ратор Александр III.
роническим пиелонефри
том страдал и Николай II.
В родах принцессой Екатериной, произошед
ших 10 мая 1788 года, в течение более чем двух
часов самостоятельно не отделялась плацента.
Очевидно, это осложнение третьего периода родов
сопровождалось сильным кровотечением. В пись
ме Г. А. Потемкину 11 мая 1788 года Екатерина
сообщала: «Любезный друг, князь Григорий
Александрович! Вчерашний день великая княгиня
родила дочь, которой дано мое имя, следователь
но, она — Екатерина. Мать и дочь теперь здоровы,
а вчерась материна жизнь была два часа с поло
виною на весьма тонкой нитке; видя крайность, я
решилась приказать Ассофиеру спасти жизнь ей,
за что теперь мне и муж, и жена много благодар
ны…» [19]. Не вызывает никаких сомнений то, что
у Марии Федоровны во время ее шестых родов в
связи с плотным и, очевидно, частичным прикреп
лением плаценты было произведено ручное отде
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ление плаценты и выделение последа. 11 июля
1792 года Мария Федоровна родила принцессу
Ольгу, скончавшуюся в детстве. Роды Ольгой, как
и все остальные у Марии Федоровны, были тя
желыми. В связи с этими родами статс-секретарь
Екатерины II А. В.
раповицкий написал: «9 июля
в 2 ч пополудни великая княгиня начала мучиться
родами, и 11 июля по полуночи в исходе 2 часа
родилась вел. кн. Ольга Павловна. Во все то время
Ея Величество почти безотлучно там быть изво
лила и, не спав две ночи, много обеспокоилась»
[26]. Сама же императрица сообщала Гримму:
«Великая княгиня подарила нам пятую дочь с пле
чами, как у меня. Поскольку роды длились два дня
и две ночи и она появилась на свет 11 июля, в день
святой Ольги, я сказала: «…пусть будет на один
праздник меньше!» И вот она Ольга!» [20] Пятая
дочь в великокняжеской семье родилась круп
ной. Умерла она в два с половиной года, очевид
но, от какого-то врожденного нарушения обмена
веществ. 11
января 1795 года Мария Федоровна
родила свою пятую дочь — будущую королеву
Нидерландов Анну Павловну, о чем Екатерина
сообщила в очередном письме Гримму: «Итак,
Вы знаете, а если не знаете, то узнаете, что число
членов семьи увеличилось за счет дамы Анны…
весьма крупных размеров и в длину, и в толщину.
Но …еще не поет и до сих пор не кричит» [20].
Очевидно, что Анна была третьим «крупным пло
дом», родившимся у Марии Федоровны.
Император Александр I детей после себя не
оставил. 28 сентября 1793 года 16-летний вели
кий князь Александр Павлович вступил в брак
с 14-летней дочерью маркграфа Баденского
Луизой-Августой, в православии получив
шей имя Елизаветы Алексеевны. Елизавета
Алексеевна родила двух дочерей: в 1799 и
1808
годах. 27
июля 1799 года в Царском Селе
в двухмесячном возрасте от энцефалита умерла
первая дочь Александра Павловича и Елизаветы
Алексеевны Мария, а в мае 1808 года по той же
причине скончалась вторая дочь царской четы
Елизавета. В
1816 году императрица удочерила
девочку умершей княгини Е. А. Голицыной. Но
и эта приемная дочь императрицы вскоре умер
ла в 7-летнем возрасте [23].
Николай I, рассказывая о беременности у сво
ей супруги дочерью Марией, писал: «Государь
(Александр I) начал говорить, что он с радостью
видит наше семейное блаженство…; что он щастия
сего никогда не знал, виня себя в связи, которую
имел в молодости; что ни он, ни брат Константин
Павлович не были воспитаны так, чтоб уметь це
нить с молодости сие щастие; что последствия для
обоих были, что ни один, ни другой не имели де
тей, которых бы признать могли, и что сие чувство
самое для него тяжелое» [18]. Известно то, что
сама Елизавета Алексеевна родилась «маленькой
и слабой». Роды будущей российской императри
цей у ее матери принцессы Амалии, супруги марк-
графа Карла Баден-Дурлахского, были третьими,
протекали крайне тяжело, и никто не надеялся на
то, что будущая жена Александра I выживет. А в
отчете графа Н. П. Румянцева Екатерине II от 4 но
ября 1790 года, т. е. в то время, когда императрица
еще «планировала» брак своего внука, говорилось
о том, что 11-летняя Луиза «несколько полнее, чем
обыкновенно бывают в ее лета», и что «некоторая
полнота… грозит в будущем слишком увеличить
ся». Полнота Елизаветы Алексеевны в течение ее
жизни не увеличилась. Однако современники об
ращали внимание на ее чрезвычайную болезнен
ность и склонность к меланхолии. Нельзя исклю
чить, что не самый хороший след в акушерском
анамнезе Елизаветы оставило ее близкое родс
тво с умершей в родах первой женой Павла
Натальей Алексеевной, ее родной тетей [23].
Фредерика-Луиза-Шарлотта-Вильгельмина
Прусская, дочь прусского короля Фридриха-
Вильгельма III и королевы Луизы Августы
Вильгельмины, урожденной Мекленбург-Стре-
лицкой, вышла замуж за будущего императора
России Николая I в 1817 году в 20-летнем воз
расте, получив в православии имя Александры
Федоровны.
Александра Федоровна рожала 11 раз. 23 ок
тября 1832 года в письме генерал-фельдмаршалу
И. Ф. Паскевичу Николай Павлович делился своей
семейной радостью: «Слава Богу, Он услышал мо
литвы мои и поддержал в одиннадцатый раз силы
доброй моей жены» [18].
Первая беременность у Александры Федоровны,
завершившаяся рождением будущего императора
Александра II, наступила почти сразу после свадь
бы. О новом состоянии жены Николая Павловича
Двор, а вскоре и весь Петербург, узнали после того,
как однажды в Большой церкви Зимнего дворца
во время Литургии великая княгиня потеряла со
знание. Николай Павлович, подхватив супругу, на
руках вынес ее в соседнюю комнату. Она пришла
в себя после того, как ей дали понюхать «летучей
соли» [17].
Можно предположить, что первая беременность
Александры Федоровны, как и все последующие,
протекала не лучшим образом. Об этом можно су
дить исходя из того, что почти всю свою первую бе
ременность великая княгиня не выходила из депрес
сии [17]. В соответствии с пожеланием Александра
I незадолго до срока родов великокняжеская чета
отправилась в Москву. «В
уважение состоянию»
Александры Федоровны, а скорее всего, из-за не
важного ее самочувствия это путешествие про
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
должалось 12 дней. Незадолго до родов здоровье
Александры Федоровны еще более ухудшилось.
Сопровождавшими было замечено, что однажды в
Успенском соборе Кремля великая княгиня с тру
дом сделала 18 земных поклонов. Историки писа
ли: «…состояние здоровья… скоро сделало необ
ходимой для нее самую тихую, уединенную жизнь,
которою и наслаждалась она вплоть до святой, не
тревожимая даже обычными рождественскими и
масленичными празднествами: в угоду ей они на
этот раз были отменены…» [16].
Так как первые роды у Александры Федоровны
произошли в апреле 1818 года, а состояние ее здо
ровья, потребовавшее «самой тихой, уединенной
жизни», было отмечено в период зимних праз
дников — Рождества и Богоявления, можно ут
верждать, что осложненно данная беременность
протекала почти всю вторую свою половину.
Режим психологического и физического покоя у
беременной Александры Федоровны, разумеет
ся, был относительным. Положение великой кня
гини обязывало ее, невзирая на беременность,
вести активную придворную жизнь, устраивать
светские вечера. Один из таких вечеров прохо
дил 16 апреля 1818 года до 22 часов, а в 4 часа
утра у Александры Федоровны начались схватки.
Будущий император Александр II появился на свет
17 апреля 1818 года. Александра Федоровна так
описывала свои первые роды: «На Святой неделе,
когда колокола своим перезвоном славословили
праздник Воскресения… в чудный весенний день
я почувствовала первые приступы родов в 2 часа
ночи. Призвала акушерку, затем вдовствующую
Государыню; настоящие боли начались лишь в
9 часов, а в 11 часов я услышала крик моего пер
вого ребенка! Никс целовал меня и плакал, и мы
поблагодарили Бога вместе, не зная даже еще,
послал ли Он нам сына или дочь, но тут подошла
к нам Maman и сказала: «Это сын» [18].
В 1819 году в Павловске родилась будущая
герцогиня Лехтенбергская Мария Николаевна.
Беременность своей первой дочерью Александра
Федоровна вынашивала крайне сложно. Врачи
порекомендовали ей ограничить физическую ак
тивность. В своих воспоминаниях она писала об
этом периоде: «Наконец… я могла вновь пользо
ваться прогулками…
была в последнем перио
де беременности; поэтому всякая другая прогулка
в окрестностях была тягостна для меня…» [18].
Незадолго до родов у Александры Федоровны по
явились отеки. За месяц до родов, в июле 1819
года
великокняжеская чета переехала из столицы в
Павловск, «так как великая княгиня начинала
чувствовать большую слабость и сильное рас
стройство перед приближающимся вторым своим
разрешением, и до самого рождения великой кня
гини Марии (6
августа) она по целым дням не вы
ходила из так называемой «розовой беседки», где
для нее была поставлена кушетка таким образом,
чтобы она могла постоянно пользоваться свежим
воздухом и приятным видом… великая княгиня
своим болезненным состоянием была вынужде
на отказаться от всех приглашений безразлично,
и ограничить свои вечерние выезды посещением
театров, и то редко досиживала до конца пред
ставления…» [16]. Сама Александра Федоровна
так описывала свое состояние: «Последний ме
сяц моей беременности я провела возле свекрови,
но так как не могла ходить вследствие опухоли и
боли в ногах, то меня усаживали днем в беседке у
Розового павильона, где, растянувшись на кушет
ке, я могла дышать воздухом, не двигаясь с мес
та». Эту беременность великая княгиня, очевидно,
перенашивала: «После долгого ожидания 5 авгус
та я почувствовала наконец некоторые боли, но
решила об этом не говорить и каталась даже два
раза на линейке; вечером, …вдовствующая импе
ратрица прислала мне камер-пажа сказать, что она
разложила большой пасьянс, и по тому, как он со
шелся, я должна разрешиться в ту же ночь.
при
казала ответить, что чувствую себя превосходно.
Действительно, я легла и немного задремала; но
вскоре наступили серьезные боли. императрица,
предупрежденная об этом, явилась чрезвычайно
скоро, и 6 августа 1819 года в третьем часу ночи я
родила благополучно дочь» [18].
Своего третьего сына, Николая, Александра
Федоровна вынашивала в то время, когда в
Петербурге свирепствовала эпидемия холеры.
период «холерного» карантина, почти не соблю
даемого императором, его супруга с детьми находи
лись в Царском Селе. Во время этой беременности
Александре Федоровне производили кровопуска
ние, скорее всего, вследствие повышенного артери
ального давления. Это случилось после получения
императором печального известия о смерти его
брата Константина Павловича [17].
Николай Николаевич родился 27 июля 1831
года
«легко и безболезненно». Он прожил 60
лет.
Незадолго до смерти с ним стало твориться не
ладное. По воспоминаниям государственного сек
ретаря А. А. Половцова: «На семейных собраниях
забавляет, а теперь начинает озабочивать вел. кн.
Николай Николаевич. Он заговаривается, упот
ребляет одно слово вместо другого, повторяет ска
занное, перепутывает лица и события. Очевидно,
его опухоль на щеке не простая и приближается
к мозгу». В 1891 году — в год смерти Николая
Николаевича — у него практически не проходили
«припадки бешенства», он никого не узнавал, от
казывался от приема пищи [21]. Это был первый
случай онкологии в царской семье.
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Великий князь Михаил Николаевич родил
ся в 1832 году. В ожидании его появления на
свет император писал генерал-фельдмаршалу
И. Ф.
Паскевичу: «Жду ежеминутно разрешения
жены моей, моли за нас Бога, чтобы даровал нам и
сей раз счастливо пройти сию критическую мину
ту» [18]. Последний сын Николая I страдал врож
денным пороком сердца. Его постоянно беспоко
или боли в ногах, «имеющие основанием дурное
кровообращение» [21]. В 1903 году он перенес тя
желый инсульт, от последствий которого умер.
В акушерском анамнезе у Александры
Федоровны было четыре мертворождения.
году, через четыре месяца после появле
ния на свет первой дочери Марии Александра
Федоровна вновь забеременела. Словно предчувс
твуя печальный итог этой беременности, она пи
сала: «Эта зима была довольно весела, но не осо
бенно блестяща. Признаки новой беременности
испортили мне все, хотя я и не была в ней вполне
уверена». Учитывая тяжелое течение предыдущей
беременности, все члены царской семьи пытались
обеспечить благоприятный эмоциональный и фи
зический климат для Александры Федоровны.
Ее бесконечно перевозили — из Гатчины — в
Царское Село, из него — в Павловск, оттуда
— в Красное Село, затем в Петергоф. В
года на сроке 7–8 месяцев произошли пре
ждевременные роды. Ребенок оказался мертвым.
Сама Александра Федоровна так описывала пос
ледние недели этой беременности: «Волнение,
причиненное мне… маленькими сценами (речь
шла о конфликте с императором Александром I),
было, однако, настолько сильно, что оно подейс
твовало на мое здоровье; и мне пришлось пустить
кровь гораздо ранее, нежели за время прежних бе
ременностей. Дурная погода во время пребывания
в Красносельском лагере также дурно повлияла на
меня; я приехала в Петергоф к 25 июня с опухши
ми ногами и страшной мигренью, которая продол
жалась три дня и сопровождалась приливами кро
ви к голове, вследствие чего я не могла появляться
ни на обедах, ни на маленьких балах. Император
однажды вечером навестил меня и поцеловал мою
ногу, когда я лежала в кровати, и это весьма меня
рассмешило. Две ночи спустя я была при смерти;
судороги, случившиеся со мною 27 июня, в то
время как я впала в бесчувствие, были, по-види
мому, причиной смерти ребенка, который родил
ся в Павловске 10 июля» [2]. Из описания этого
случая следует то, что причиной преждевремен
ных родов и, скорее всего, антенатальной гибели
плода стала эклампсия, клиническую картину ко
торой Александра Федоровна столь замечательно
описала. Маловероятно, что причиной этого тя
желейшего гестоза, развившегося в 28–30 недель
беременности, стала какая-либо соматическая
патология
— эти роды у Александры Федоровны
были третьими по счету, и ничего подобного в
предыдущих родах не наблюдалось.
В 1823 году Александра Федоровна была в пя
тый раз беременной. Эта беременность протекала
относительно благополучно. На девятом месяце
беременности великая княгиня испытала сильный
стресс. В Гатчине в общество вводили невесту
великого князя Михаила Павловича принцессу
Вюртембергскую Елену Павловну. Дочь Николая I
Ольга писала: «Мама, на девятом месяце ожида
ния, была так взволнована ее предстоящим дебю
том, вероятно, вспоминая себя саму десять лет
назад, что стала нервно плакать. Золотой пояс,
усеянный камнями, бывший в тот день на ней, не
успели достаточно быстро распустить, и он при
чинил ей сильное ущемление. В ту же ночь она
разрешилась мертвым сыном и тяжело захворала»
[18]. Очевидно, смерть уже доношенного ребен
ка Александры Федоровны была обусловлена не
«ущемлением», а, как и в первом случае мертво
рождения, гестозом. И, как в прошлый раз, вели
кая княгиня с мужем для выздоравливания была
вынуждена отправиться на германские «укреп
ляющие ванны» в Мекленбурге. Находясь там, в
1824 году она вновь забеременела.
В 1835 году, через три года после последних
родов, Александра Федоровна серьезно заболела.
Одни врачи говорили о «раздражении и расслаб
лении нервной системы», другие — о «кашле и
несварении желудка» [16].
Будущая супруга Александра II 16-летняя
Максимилиана Вильгельмина Августа София
Мария, принцесса Гессен-Дармштадтская, при
была в столицу России в сентябре 1840 года.
Бракосочетание 23-летнего великого князя Алек-
сандра Николаевича и 16-летней Мари
— так в
царской семье стали называть дармштадтскую
принцессу — должно было состояться в апреле,
в день рождения жениха. Однако блестяще сре
жиссированный спектакль вхождения будущей
Марии Александровны в царскую фамилию ока
зался под угрозой провала из-за состояния здоро
вья невесты. 5 декабря в церкви Зимнего дворца
была пышно отпразднована церемония перехода
Мари в лоно Православия, и почти сразу же после
этого у нее на щеке под глазом появилось красное
пятно. При дворе все болезни, сопровождавшие
ся кожными проявлениями, почему-то непремен
но называли «рожей». Считалось, что именно
от «рожи на голове» в Вене скончалась великая
княгиня Александра Павловна. То, чем заболела
Мария Александровна, придворные, не исключая
лейб-медиков, назвали «рожистым воспалением
лица» [18].
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Мария Александровна забеременела почти
сразу после свадьбы. Очевидно, первая беремен
ность у Марии Александровны осложнилась де
рматозом, который очень сильно ее беспокоил:
«Нежная кожа ее на руках и на лице покрылась
какой-то перхотью и грубела, на руках даже ло
палась» [2].
По воспоминаниям А. И.
ковлевой: «В на
чале августа (1842 года) все перебрались из
Петергофа в Царское Село. Наконец настал день
родин. Государь Николай Павлович с утра был у
великой княгини, позднее приехала императрица.
Когда акушер мог с достоверностью определить
близость родов, государь ушел в Екатерининскую
спальню, где на столе был приготовлен образ и
теплящаяся лампадка; тут Николай Павлович на
коленях усердно молился о благополучном разре
шении… 1842 года 18 августа, родилась великая
княжна Александра Александровна» [2].
Мария Александровна родила восьмерых де
тей
— двух дочерей и шестерых сыновей. За исклю
чением умершей от кори в 7-летнем возрасте пер
вой дочери Александра II и Марии Александровны
Александры, все их дети прожили от 22 до 68 лет,
оставив многочисленное потомство.
Будущий император Александр III родился
26 февраля 1845 года в тот период, когда при
Дворе соблюдался трехмесячный траур в связи
со смертью 16 января во время родов великой
княгини Елизаветы Михайловны — племянницы
императора Адольфа-Вильгельма Нассауского.
Император Николай I от всей души радовался по
явлению на свет внука. В подписанном им в тот
же день манифесте говорилось: «В 26-й день сего
февраля любезная Наша невестка, цесаревна и
великая княгиня Мария Александровна, супруга
любезного Нашего сына наследника цесаревича
разрешилась от бремени рождением Нам внука,
а Их императорским Величествам сына, наре
ченного Александром. Таковое императорского
нашего дома приращение, приемле новым озна
менованием благодати Божией, в утешение Нам
ниспосланной» [6].
Когда в январе 1850 года в императорской
семье родился четвертый сын великий князь
Алексей Александрович, обеспокоенные родс
твенники и свита с волнением ждали вестей из
покоев роженицы. Жизнь матери была вне опас
ности, а состояние новорожденного — крайне тя
желым. Предполагали, что он не выживет. Вскоре
было объявлено, что придворным врачам удалось
спасти жизнь казалось бы обреченному младенцу.
Столь быстрое изменение «клинической» ситуа
ции говорит о том, что у новорожденного, скорее
всего, имелась легкая асфиксия. Каждая после
дующая беременность у супруги Александра
II
протекала сложнее предыдущей. Став в 1855 году
императрицей, Мария Александровна вскоре
вновь оказалась беременной — седьмым ребен
ком великим князем Сергеем. По воспоминани
ям фрейлины А. Ф. Тютчевой: «1 сентября… Во
время праздненств и торжеств императрица была
нездорова. Ее так тошнило, что ей пришлось не
сколько раз покидать зал, где шли представления,
затем она возвращалась на свой пост, похожая на
покойницу» [24].
7 апреля 1857 года «императрица не могла при
сутствовать у обедни в большой церкви вследствие
своей беременности. Для нее служили утреню и
обедню в маленькой церкви, где она была совер
шенно одна… У нее был прилив крови к голове,
как с ней теперь часто случается, и она немного
прошлась, чтобы освежиться…» [24]. Из этих
описаний можно предположить, что беременнос
ти у супруги Александра II осложнялись рвотой
беременных и гестозом. Осложнено во всех слу
чаях протекал у императрицы и послеродовый
период. После первых родов она смогла встать с
постели только на девятые сутки, а после седьмых
родов — на четырнадцатые.
Современники считали, что отягощенный аку
шерский анамнез у Марии Александровны был
связан, главным образом, с тем, что вскоре пос
ле приезда в Россию она заболела туберкулезом.
Родив в 1860 году, в 36-летнем возрасте, своего
последнего ребенка, великого князя Павла, она
стала часто и подолгу болеть, длительное время
лечиться заграницей или отдыхать в подмосков
ном Ильинском. Европейские дворы связывали ее
болезненное состояние с губительным воздейс
твием петербургского климата, а лейб-медики — с
частыми родами. В связи с этим ей даже рекомен
довали прекратить половую жизнь. Во время пос
ледней своей беременности Мария Александровна
«совершенно утратила прежнюю живость», а пос
ле родов придворные только и делали, что шеп
тались по углам, что императрица страшно поху
дела, превратилась в скелет, покрытый толстым
слоем пудры и румян.
Принцесса Мария-София-Фредерика-Дагмар
(жена императора Александра III Мария Фе-
доровна), происходившая из Шлезвиг-Гольш-
тейн-Зондербург-Глюксбургского королевского
Дома, родилась в 1847 году четвертым ребенком
в семье датского короля
ристиана IX. Ко вре
мени рождения будущей супруги Александра III
ее отцу исполнился 31 год, а матери — Луизе
Гессен-Кассельской — 30 лет. Датская принцес
са вышла замуж за великого князя Александра
Александровича в 1866 году в 19-летнем возрасте.
Сразу же после бракосочетания по столице разнес
ся не имеющий династических оснований слух о
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
том, что Мария Федоровна бесплодна. Дело было
в том, что ее первая беременность, возникшая сра
зу после свадьбы, по причине верховой езды за
вершилась выкидышем [3].
Мария Федоровна родила шестерых де
тей — четырех мальчиков и двух девочек.
Современники отмечали, что все дети Марии
Федоровны были меньшего роста, чем все пред
шествующие поколения. Первым ребенком в ве
ликокняжеской семье стал будущий император
Николай II. Александр III в письме своему учите
лю Победоносцеву 20
мая 1869 года признавался:
«Рождение детей есть самая радостная минута
жизни, и описать ее невозможно, потому что это
совершенно особое чувство, которое не похоже
ни на какое другое» [6].
Все беременности у Марии Федоровны про
текали с осложнениями. В одном из писем свое
му сыну Николаю в 1897 году она признавалась,
что во время беременностей ее всегда беспокоила
сильная тошнота. Незадолго до первых родов се
мья цесаревича Александра Александровича посе
лилась в Александровском дворце Царского Села.
Утром 6 мая 1869 года Мария Федоровна просну
лась, ощущая сильные боли в нижних отделах
живота. Цесаревич сразу же написал записку ма
тери, жившей в Царскосельском Екатерининском
дворце: «Милая душка, Ма! Сегодня утром, око
ло 4 часов, Мини почувствовала снова боли,
но сильнее, чем вчера, и почти вовсе не спала.
Теперь боли продолжаются, и приходила м-ль
Михайлова, которая говорит, что это уже реши
тельно начало родов. Мини порядочно страдает
по временам, но теперь одевается, и я ей позволил
даже ходить по комнате». Дальнейшее течение ро
дов Александр Александрович описал подробно:
«Мама с Папа приехали около 10 часов… Мини
уже начинала страдать порядочно сильно и даже
кричала по временам. Около 12 ½ жена перешла в
спальню на кушетку, где все было приготовлено.
Боли были все сильнее и сильнее, и Мини очень
страдала. Папа вернулся и помогал мне держать
мою душку все время. Наконец, в ½ 3 час. пришла
последняя минута, и все страдания прекратились
разом. Бог послал нам сына, которого мы нарекли
Николаем…» [6].
Будущий император Николай II родился 6 мая
1868 года, а уже в сентябре этого же года Мария
Федоровна вновь забеременела. Очевидно, эта
беременность протекала относительно благо
получно, поскольку великая княгиня во время
нее активно участвовала в светской жизни. За
два месяца до родов в Аничковом дворце был
организован театр. В нем ставили живые кар
тины: «Комната с обществом времен Людови-
ка
Х
V», «Дуэль» Жерома, «Ангел» М. Лермонтова,
«Аве Мария» Шуберта. Роли в этих «картинах»
исполняла, в том числе, и беременная Мария
Федоровна.
20 мая 1869 года Мария Федоровна родила свое
го второго сына Александра, а через два месяца
после родов она с мужем отправилась в путешес
твие по России. В апреле 1870 года 11-месячный
Саша простудился и скончался на руках у матери
[6]. Последнего своего ребенка, дочь Ольгу, Мария
Федоровна родила 1 июня 1882 года в 35-летнем
возрасте. В мае этого года была намечена корона
ция Александра III, которая была перенесена на май
1883 года в связи с положением великой княгини.
Последняя российская императрица Алексан-
дра Федоровна Романова (Алиса-Виктория-Еле-
на-Луиза-Беатриса Гессен-Дармштадтская) была
четвертым ребенком в семье великого герцога
Гессенского Людвига и английской принцессы
Алисы. Акушерский анамнез российской ветки
Гессен-Дармштадтской династии был чрезвычайно
богатым. Их Гессенского дома происходили скон
чавшаяся во время родов первая супруга Павла I
Наталья Алексеевна и похоронившая двух своих
дочерей жена Александра I Елизавета Алексеевна,
а также тяжело вынашившая беременности Мария
Алексеевна — супруга Александра II. Роды мате
рью будущей жены Николая II Алисой у королевы
Виктории проходили очень трудно. И беременность
будущей Александрой Федоровной английская при
нцесса вынашивала с проблемами. Вполне возмож
но, что все эти обстоятельства в некоторой степени
отразились на здоровье Александры Федоровны.
Она с детских лет страдала невралгией лица и вос
палением пояснично-крестцового нерва. Уже в пе
риод замужества, с 1908 года ее стало беспокоить
сердце. В 1894 году, находясь на лечении в Англии,
незадолго до свадьбы Алиса писала своему брату:
«Милый Эрни,… Ванны пока не оказывают дейс
твия, и ноги еще очень болят. Для равномерного
кровообращения мне приходится подолгу лежать
на диване» [5]. По заключению немецких врачей у
Алисы был «ишиас» (люмбо-ишиалгический синд
ром). Очень часто у нее возникали острые боли по
ходу седалищного нерва, которые усиливались при
долгом стоянии — во время продолжительных при
дворных церемоний и церковных служб. Иногда
она была вынуждена пользоваться тростью, а во
время наиболее сильных приступов — инвалидной
коляской. Слабое здоровье Александры Федоровны
было обязательным предметом обсуждения в царс
кой семье и сплетен в великосветских салонах, где
у нее находили «истерию», «психическую неурав
новешенность» и другие болезни «нервно-психо
логического характера» [8].
Выйдя замуж в 22-летнем возрасте, Александра
Федоровна родила пятерых детей. По воспомина
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ниям сестры императора великой княгини Ольги
Александровны все беременности у последней
российской императрицы протекали осложнено
[9]. Первая беременность у нее наступила вес
ной 1895 года — сразу после свадьбы. Николай
Александрович писал матери: «Он (ребенок) ста
новится очень большим и часто толкается ножка
ми изнутри». 3 ноября 1895 года во втором часу
ночи у Александры Федоровны начались схватки.
Николай записал в своем дневнике: «Вечно памят
ный для меня день, в течение которого я много-
много выстрадал! Еще в час ночи у милой Аликс
начались боли, которые не давали ей спать. Весь
день она пролежала в кровати в сильных муче
— бедная!
не мог равнодушно смотреть
на нее. Около 2 час. Дорогая Мама приехала из
Гатчины; втроем с ней и Эллой находились неот
ступно при Аликс. В 9 час. ровно услышали дет-
ский писк, и все мы вздохнули свободно! Богом
нам посланную дочку при молитве мы назва
ли Ольгой» [7]. Великая княжна Ольга родилась
«крупной» — массой около 4500 грамм, длиной
55 см. Первые роды у Александры Федоровны
продолжались более 20 часов.
Менее чем через полгода великая княгиня вновь
забеременела, но из-за нервного напряжения во
время пришедшейся на ранние сроки беременнос
ти коронации у нее произошел выкидыш [8].
Свою третью беременность, наступившую че
рез два года после выкидыша, императрица вы
нашивала крайне тяжело. В течение первых семи
недель она была прикована к постели и настолько
ослабела, что могла передвигаться только в ин
валидной коляске. Мария Федоровна советовала
Николаю II: «Ей следует есть по утрам, перед за
втраком, сырокопченую ветчину.
сама это про
бовала…» [11]. Очевидно, данная беременность
была осложнена тяжелой рвотой. Несмотря на
осложненное течение беременности, на этот раз
роды прошли благополучно, и в 10 часов 40 ми
нут 29 мая 1897 года родилась великая княжна
Татьяна.
Беременность третьим ребенком в семье пос
леднего российского императора, Марией, насту
пившая через два года после рождения Татьяны,
стала очередным тяжелым испытанием для
Александры Федоровны. Николай II писал своей
матери: «Аликс …не выезжает на прогулку, она
дважды упала в обморок во время молебна». Во
время этой беременности император заболел ти
фом, и беременная была вынуждена ухаживать за
ним. В мае 1899 года родилась Мария, после чего
состояние здоровья Александры Федоровны зна
чительно ухудшилось, в связи с чем долгое время
она могла передвигаться только на инвалидной
коляске.
Источником множества исторических ле
генд и преданий стала династическая необходи
мость рождения в семье императора наследника.
Говорили о «заветной папке» императрицы, в
которой она хранила многочисленные письма со
всех концов мира с советами, как родить мальчика.
Широкий резонанс в светском обществе получили
слухи о различных прорицателях, которых цари
ца приближала ко двору в надежде на их чудес
ную помощь в рождении наследника. Наиболее
известным из них стал мсье Филипп, предска
завший императрице скорое рождение мальчика.
У Александры Федоровны возникла «ложная»
беременность [8]. Известно, что беременность,
завершившаяся рождением цесаревича Алексея,
наступила почти сразу после канонизации пре
подобного Серафима Саровского. Эта последняя
беременность у Александры Федоровны протека
ла благополучно. 30 июля 1904 года в Петергофе
во время обеда у императрицы начались схватки.
13 часов 15 минут на свет появился мальчик ве
сом 4660 граммов, длиной 58 см, «с густыми золо
тыми волосами и большими синими глазами» [9].
Очевидно, что эти роды оказались быстрыми.
Состояние здоровья детей последнего россий
ского императора оставляло желать лучшего. На
40-й день после рождения у Алексея из пупочной
ранки произошло сильное кровотечение
— пер
вый симптом гемофилии, наследственного за
болевания английской королевской династии.
Кровотечениями страдали и дочери Николая II.
у младшей — великой княжны Анастасии — с
самого раннего детства оказалась больной спина.
периоду полового созревания у нее появилась
тенденция к избыточной массе тела [9].
Анализ акушерского анамнеза российских им
ператриц показал, что наиболее частыми ослож
нениями их беременностей были невынашивание,
рвота, тяжелые гестозы, патологический прелими
нарный период, а в родах наблюдались аномалии
родовой деятельности. Обращает на себя внима
ние также большое количество крупных плодов,
рожденных супругами российских самодержцев.
Сопоставление основных показателей акушерско
го анамнеза российских цариц и их родственниц,
проживавших в других странах, дает основание
полагать, что если осложнения беременности яв
лялись семейными особенностями тех владетель
ных домов, из которых произошли жены русских
императоров, то рождение крупных детей было
характерно только для династии Романовых.
Можно предположить, что высокая частота хро
нических заболеваний у членов царской семьи в
XIX – начале XX веков была связана как с некото
рыми особенностями их перинатального развития,
так и с близким родством их родителей.
ИЗ ИСТОРИИ МЕДИЦИН
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
/, Джцт›‰тзф‹ш‰ыйхо‰й
0, Дпйох‹сиф
1, Дпйох‹сиф
Анисимов Е. В
Баранчук М. Н.
Боханов А. Н.
5, ЕтÒ‹стж
Витте С. Ю
Воррес Я
Выскочков Л. В
Ден Ю. А
/0, И‰жсян
Дневник А. В.
/2, Мруйф‹цф‰ы‹
/3, Мруйф‹цф‰ы‹
Лакруа П
/5, »‰отп‹н
/6, »‰отп‹н
/7, Уйфйу‰хо‹
0., У‰хÙр‹
Половцов А. А.
Пыляев М. И.
01,
Романов Н. М
Мруйф‹цф‰ы‹
Кп‰л‹жйц‹
Дпйохййжс‹*
хчуфчз‹
‰руйф‹цтф‹
Дпйох‹сиф‹
G,
Ч,
/у1,
Фтр‹стж
»,
«,
ХУ›,8
бохуйи‰ы‰Ü
л‹зтцтжпйс‰Ü
зтх,
›чр‹з*
/7.6у/7.7,
0.04
х,
Тютчева А. Ф
Федорченко В. И.
■ Summary:
The article is present description of pregnancies and
labors in Romanov’s Dynasty empresses in XVIII–XX centuries,
■ Key words:
Russian empresses’s health; palace’s medicine in
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
’ау
Б“ДЗГМНД ЗА«ДГАМИД НА–Д«»БА
АК…ШДПНБ-ВИМДКНКНВНБ «АМК»-ОД»ДПА…ПВА
И «ДБДПН-ЗАОАГМНВН ПДВИНМА ПУ
Н» /7 АОПДКЮ 0..5 ВНГА* Л…ПЛАМ«К
Выездное заседание Общества акушеров-гинекологов
Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона проходило
в конгресс-отеле гостинницы Меридиан (фото 1).
Открыла заседание Общества начальник отдела лечебно-
профилактической помощи матерям и детям Мурманской
области Коваленко Л. Ф. (фото 2).
С основным докладом «Стратегия выбора способа родораз
решения у беременных с рубцом на матке после кесарева сече
ния» выступил академик РАМН, профессор Айламазян
Э.
К.
(фото 3). Он отметил, что наряду с повседневными пробле
мами кесарева сечения, неприемлемо высокая частота этой
операции стала отдельной и очень важной проблемой. Так, за
последние 10 лет ежегодно частота операции кесарева сече
ния возрастает на 1 %. Эти тенденции сохраняются в боль
шинстве регионов Северо-Запада и других Федеральных ок
ругах страны. Это происходит за счет увеличения количества
первородящих старше 30 лет, частоты сопутствующих сома
тических заболеваний и их тяжести, внедрения в клиничес
кую практику вспомогательных репродуктивных технологий.
Большое количество операций в настоящее время выполня
ется в интересах плода. В этом случае главенствующую роль
играет объективная интерпретация данных допплерометрии
и кардиотокографии при беременности и в родах. Большую
роль играют социальные, экономические факторы, негатив
ный процесс коммерциализации медицинских услуг и связан
ная с ней потеря профессионализма.
Ключевыми вопросами по проблеме кесарева сечения
являются также показания и противопоказания, техника
выполнения, методы обезболивания, профилактика ослож
нений со стороны матери и плода, ведение беременности
и родов у женщин, имеющих рубец на матке после кесаре
ва сечения. Так, сегодня методом выбора при проведении
кесарева сечения является регионарная, в частности спи
нальная анестезия. Современным дискуссионным вопро
сом кесарева сечения является избрание способа ушивания
разреза на матке. Используется как наложение однорядно
го непрерывного, так и отдельных 2-х-рядных швов и даже
3-х-рядный. Преимущества однорядного шва заключаются
в меньшем нарушении перфузии и трофики тканей, более
редком развитии отека и экономии. Что касается шовного
материала, то практически во всех областях округа исполь
зуются шовный материал, отвечающий всем требованиям
(прочностью, стерильностью, ареактивностью, рассасыва
емостью, удобством для хирурга).
Фото 1.
Участники заседания Общества
Фото 2.
Выступает Коваленко Л. Ф.
Фото 3.
Выступает академик РАМН
Айламазян Э. К.
НАУЧНА
…ОМ JT В”ПУ»К
2-0..5
До сих пор нет единой схемы антибиотикопрофи
лактики, даже в рамках одного вида хирургического
вмешательства. Установлены критерии выбора анти
бактериальных средств, соблюдение которых явля
ется обязательным. Во-первых, антибиотик должен
быть эффективным в отношении основных возбуди
телей послеоперационной инфекции. Во-вторых, он
должен вводиться своевременно и в течение опре
деленного периода времени. В-третьих, антибиотик
должен иметь соответствующие фармакологические
характеристики. Для периоперационной профи
лактики при кесаревом сечении наиболее подходя
щими препаратами являются цефалоспорины I и II
поколения или защищенные аминопенициллины.
Основной способ введения препарата — внутривен
ный, после пережатия пуповины.
Какие же возможности следует использовать для
правильного выбора способа родоразрешения бере
менной женщины, имеющей рубец на матке? Во-пер
вых, это физиопсихопрофилактическая подготовка к
родам беременных с рубцом на матке, как на стаци
онарном этапе, так и на этапе женской консультации.
Во-вторых, правильный выбор способа родоразреше
ния в очень большой степени зависит от грамотного и
ответственного проведения клинико-анамнестическо
го анализа. В-третьих, обоснованное применение эф
фективных и безопасных как медикаментозных, так
и не медикаментозных способов подготовки мягких
родовых путей. В-четвертых, проведение функцио
нальной оценки состояния нижнего сегмента матки с
помощью ультразвукового метода исследования.
В заключение Айламазян Э. К. напомнил из-
вестную акушерскую истину о том, что професси
онализм врача определяется не числом интервен
ций, а числом здоровых детей, рожденных естес
твенным путем.
В выступлении «Тромбофилия — как фактор
риска развития гестоза» д. м. н. Зайнулина М. С.
(фото 4) отметила, что в настоящее время такие
типичные акушерские осложнения, как привыч
ное невынашивание, преждевременные роды, гес
тоз, преждевременная отслойка расположенной
плаценты, синдром задержки внутриутробного
развития плода и другие принято связывать с по
вышенным тромбообразованием.
В последние годы стали рассматриваться и
изучаться эффекты тромбофилии в патогенезе
акушерских осложнений на этапе имплантации и
плацентации. Имплантация, инвазия трофобласта
и развитие плаценты представляется сложными
процессами эндотелиально-гемостазиологическо
го взаимодействия, который нарушается в случае
приобретенных и врожденных тромбофилий, в
частности, при нарушении функции фибриноли
тической системы, АФС и активации апоптоза.
Необходимо проводить тщательный отбор жен
щин, входящих в группы риска по развитию ослож
нений, связанных с повышенным тромбообразова
нием, своевременное и полноценное обследование
с целью диагностики тромбофилии, в том числе
обследование на наследственные дефекты системы
гемостаза, патогенетическую терапию нарушений
в свертывающей системе крови, а также профилак
тику грозных акушерских осложнений (ПОНРП,
гестоз, хроническая плацентарная недостаточ
ность), являющихся одной из причин материнской
и основной причиной перинатальной смертности.
В докладе «Гемолитическая болезнь плода: воз
можности диагностики и лечения» профессором
Павловой Н. Г. (фото 5) были представлены совре
менные аспекты патогенеза гемолитической болезни
плода и новорожденного. Изложены методические
особенности антенатальной доплерометрической
диагностики анемии у плодов при наличии алло
иммунизации. Представлен метод внутриутробной
коррекции тяжелых анемических форм заболевания
у плода, заключающийся во внутрисосудистом пере
ливании отмытых эритроцитов донора.
Фото 4.
Выступает д. м. н. Зайнулина М. С.
Фото 5.
Выступает профессор Павлова Н. Г.
НАУЧНА
…ОМ JT В”ПУ»К
2-0..5
В выступлении «Проблемы диагностики и
терапии репродуктивно-значимых инфекций»
профессор Савичева А. М. (фото 6) изложила ос
новные проблемы диагностики, включая преана
литический этап, когда врач формулирует диагноз
инфекционного заболевания, берет клинический
материал для исследования и доставляет его в
лабораторию. Особое внимание было обращено
на выбор методов диагностики гонореи, хлами
диоза, папилломавирусной инфекции, а также
трансплацентарных инфекций. При рассмотре
нии вопросов лечения репродуктивно значимых
инфекций были отмечены основные проблемы,
такие как лечение несуществующих заболеваний
(лечение только на основании выполненных ана
лизов), необоснованный выбор препаратов, схем
терапии, путей введения, необоснованное приме
нение неспецифической терапии (иммуномодуля
торы, гепатопротекторы, биостимуляторы и т. д.
т.
п.), неоправданная терапия половых партне
ров. Представлены европейские и международные
стандарты терапии основных заболеваний репро
дуктивных органов женщин.
В сообщении «Клиническое значение мико
плазменной инфекции в урогенитальной пато
логии» профессор Соколовский Е. В. (фото 7)
остановился на актуальности микоплазменной ин
фекции в урогенитальной патологии. Он разобрал
клиническое значение каждого из видов микоп
лазм и уреаплазм. Подробно рассмотрел современ
ную диагностику микоплазменной инфекции, при
этом подчеркнул значение
Mycoplasma genitalium
как патогенного возбудителя инфекций репродук
тивного тракта, при обнаружении которого обя
зательно проведение терапевтических мероприя
тий. Кроме того, специально отметил, что другие
микоплазмы (
Mycoplasma hominis
,
Ureaplasma
urealyticum
,
Ureaplasma parvum
) относятся к ус
ловно патогенным видам, поэтому лечение на
значается лишь по определенным показаниям.
В докладе «Гнойно-септические состояния в
акушерстве» к. м. н. Кучеренко М. А. (фото 8) от
метила, что при существующих методах профилак
тики и лечения послеродовые гнойно-септические
осложнения сравнительно редко приводят к тяже
лым осложнениям и смерти. Однако они занима
ют 3 место в структуре материнской смертности.
Самым распространенным проявлением пуэрпе
ральной инфекции является эндометрит, который
при отсутствии адекватной терапии или поздней
диагностики в 2 % случаев приводит к сепсису.
настоящее время послеродовые эндометриты
отличают более тяжелое течение в очаге первично
го поражения, наличие стертых форм и резистен
тность к проводимой терапии. Наиболее частыми
симптомами эндометрита являются: субинволюция
матки, повышение температуры тела, патологичес
кий характер лохий. Выделяют два патогенетичес
ких варианта развития субинволюции матки.
В основе лечения послеродового эндометри
та лежит хирургическая санация очага инфек
ции и рациональная антибактериальная терапия.
Препаратами выбора являются ингибиторозащи
щенные пенициллины и сочетание линкосамидов
с аминогликозидами («золотой стандарт» — эф
фективность 97 %). К альтернативным препара
там относятся цефолоспарины I–IV поколений
в сочетании с метронидазолом. При поздних эн
дометритах — обязательное назначение макро
лидов. Эффективным методом удаления инфи
цированных тканей из полости матки является
вакуум-аспирация.
В 1992 году разработана современная классифи
кация сепсиса и определены критерии его диагнос
тики. Выделяют синдром системной воспалитель
ной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический
Фото 8.
Докладывает к. м. н.
Кучеренко М. А.
Фото 6.
Выступает профессор
Савичева А. М.
Фото 7.
Выступает профессор
Соколовский Е. В.
НАУЧНА
…ОМ JT В”ПУ»К
2-0..5
шок. Патофизиология септического процесса при
грамположительной и грамотрицательной инфек
ции отличается и имеет разные гемодинамические
характеристики. В 70 % случаев септический шок
осложняется течением гнойно-инфекционных про
цессов, вызываемых грамотрицательной флорой.
Исключая антибиотики, инфузионную терапию,
инотропную поддержку, вазопрессоры, все осталь
ные средства лечения сепсиса являются экспери
ментальными. Использование внутривенных имму
ноглобулинов в терапии тяжелого сепсиса является
единственным, реально доказанным методом. Новое
в лечении сепсиса — использование моноклональ
ных антител к липиду А, снижающего летальность
в 1,5 раза. Наиболее распространенными ошибками
ведения больных с септическим шоком являются:
промедление с радикальной санацией первичного
очага и неадекватный объем оперативного вмеша
тельства, отсутствие в комплексной терапии ва
зопрессоров, неадекватная антибиотикотерапия,
ранняя экстубация.
В докладе «Новые подходы к хирургическому
лечению стрессового недержания мочи» д. м. н.
Беженарь В. Ф. (фото 9) привел анализ оценки
эффективности полипропиленового имплантанта
TVT-O
при хирургическом лечении стрессово
го недержания мочи
за период с 2004 по
гг., когда было обследовано и пролечено 60
пациенток с жалобами на СНМ.
У всех пациенток обследованных групп после
операций отмечалось полное излечение. Средняя
дли-тельность операции TVT-O
составила
мин. Следует подчеркнуть, что изолиро
ванная операция выполнена только 19 (31,6 %)
больным, в остальных также случаях коррегиро
вали сопутствующую патологию. Так, гистерэкто
мия симультанно произведена у 28 (46,6 %) жен
щин, в 15 случаях (25 %) вагинальная, в 9 (15
лапароскопическая, в 3 (5
%) LAVH и у 1 больной
(1,6 %) абдоминальная. У 5 пациенток (8,3
производили лапароскопические вмешательства
на придатках матки. В 22 случаях (36,6
%) уст
раняли генитальный пролапс, при этом MESH
трансплантанты применяли у большинства жен
щин — 20 (33,3 %). В 13 случаях (21,6 %) исполь
зовали систему Prolift™ и в 7 (11,6
%) полипро
пиленовую сетку «GyneMESH PS
В течение 1-х суток после операции в мочевом
пузыре оставляли катетер Фоллея, влагалище туго
тампонировали. Самостоятельное мочеиспуска
ние отмечали со вторых суток после операции. Не
было осложнений во время проведения уретропек
сий. В послеоперационном периоде отмечено два
случая (3,3 %) развития эрозии стенки влагалища,
без клинических проявлений. При проведении
контрольного УЗИ уретровезикального сегмента
после операции признаков его гипермобильности
и (или) везикализации уретры не было отмечено.
Все пациентки отметили улучшение качества жиз
ни. При динамическом наблюдении в течение 2 лет
рецидивов заболевания не отмечали.
Анализируя полученные результаты, автор от
метил высокую эффективность, безопасность и
техническую простоту в установке проленовых им
плантантов TVT-O
при лечении СНМ. Отсутствие
необходимости проведения интраоперационной
цистоскопии, а также безопасность в отношении
ранения мочевого пузыря, определяет основные
преимущества данной операции. Проведение си
мультанных операций при патологии матки и опу
щении стенок влагалища с применением MESH,
не ухудшает результатов коррекции СНМ и не при
водит к достоверному увеличению интра- и после
операционных осложнений.
В выступлении «Заместительная гормональная
терапия и сердечно-сосудистая система» профес
сор Тарасова М. А. (фото 10) отметила, что в России
число женщин старше 45 лет приближается к 26
Фото 9.
Выступает д. м. н. Беженарь В. Ф.
Фото 10.
Выступает профессор Тарасова М. А.
НАУЧНА
…ОМ JT В”ПУ»К
2-0..5
миллионам. Климактерический синдром диагнос
тируется у 30–40
% женщин в перименопаузе и у
20
% — в первые года постменопаузы. Нейро-ве
гетативные, психо-соматические, урогенитальные
и метаболические проявления климактерического
синдрома, патогенетически связанные с дефици
том эстрогенов, существенно влияют на качество
жизни женщин старшего возраста. Гормональная
заместительная терапия
(ГЗТ)
является наиболее
эффективным методом профилактики и коррекции
климактерических расстройств, обусловленных
гипоэстрогенией. По данным литературы в про
ведении ГЗТ нуждается 20–25 % женщин пери- и
постменопаузального возраста.
В выступлении освещены принципы ГЗТ в
пери- и постменопаузе. Рассмотрены вопросы ин
дивидуального выбора режимов и длительности
заместительной терапии с учетом показаний, про
тивопоказаний и факторов риска. Подчеркнуто,
что длительность ГЗТ, не должна превышать
5 лет, а при необходимости более длительного
применения требуется максимально объективная
индивидуальная оценка соотношения «риска и
пользы».
Особый акцент сделан на проблему влияния
препаратов на сердечно-сосудистую систему.
Смертность от заболеваний сердечно-сосудис
той системы занимает первое место в мире, в
том числе у женщин постменопаузального воз
раста. Важнейшим фактором риска сердечно-
сосудистых заболеваний является артериальная
гипертензия
, частота которой значительно
возрастает в женской популяции с наступлением
менопаузы. Эстрогены, с одной стороны, вызыва
ют патофизиологические эффекты, снижающие
риск сосудистой патологии — повышение анти
атерогенных липопротеидов высокой плотности,
снижение уровня атерогенных фракций липоп
ротеидов, усиление эндотелий-зависимой вазо
дилатации, увеличение активности фибринолиза.
другой стороны, эстрогены имеют тромбофи
лический эффект и стимулируют выработку анги
отензиногена, увеличивая тем самым уровень ан
гиотензина II и ренина. Ангиотензин II оказывает
прямое вазоконстрикторное действие на артерии
и является стимулятором выработки альдостеро
на в коре надпочечников.
Применение монофазного эстроген-прогес
тагенного препарата «Анжелик» (1 мг 17β-эс
традиола и 2 мг дроспиренона производного
17α-спиронолактона) у женщин с артериальной
гипертензией кроме эффективного лечения ней
ро-вегетативных проявлений климактеричес
кого синдрома, сопровождается достоверным
снижением массы тела и уровня артериального
давления.
Фото 11.
Выступает д. м. н. Мозговая М. А.
Представлены данные, свидетельствующие о
том, что первичная профилактика возрастных из
менений в сердечно-сосудистой системе у здоро
вых женщин эстроген-содержащими препаратами
во время перименопаузы может снизить риск раз
вития сердечно-сосудистых заболеваний. В тоже
время в проведенных в последние годы исследо
ваниях не подтверждена роль ГЗТ для вторичной
профилактики сердечно-сосудистой патологии.
В сообщении «Воспалительные заболевания
почек и симфизионатин у беременных» д. м. н.
Мозговая М. А. (фото 11) отметила, что среди экс
трагенитальной патологии у беременных заболева
ния почек и мочевыводящих путей занимают второе
место по частоте (после заболеваний сердечно-со
судистой системы), при этом главенствующую роль
играют воспалительные заболевания. Основной
путь инфицирования — восходящий, причины
высокой частоты данной патологии
— высокая
вирулентность уропатогенной флоры, изменение
гормонального фона и рост частоты пузырно-мо
четочнико-лоханочного рефлюкса, анатомические
особенности вследствие роста беременной матки.
Трудности диагностики и лечения гестационного
пиелонефрита обусловлены снижением тонуса мо
чевыводящих путей и снижением болевой чувстви
тельности, снижением иммунитета, ограниченнос
тью в выборе инвазивных диагностических методов
и в выборе антибактериальной терапии.
В настоящее время при пиелонефрите у бере
менных антибиотиками выбора являются инги
битор-защищенные β-лактамные аминопеницил
лины и цефалоспорины 2–3 поколения, с целью
супрессивной терапии эффективен фосфомицина
трометалол (монурал). Обязательная инфузионная,
антиоксидантная, гемостимулирующая терапия,
фитотерапия, применение мочегонных средств,
контроль ежедневного стула. В связи с нарушенной
реабсорбцией кальция в тубулярной системе почек
НАУЧНА
…ОМ JT В”ПУ»К
2-0..5
и частым развитием симфизиопатии у данной кате
гории больных, показан прием больших доз кальция
и витамина Д.
В докладе «Кольпоскопическая диагностика
воспалительных заболеваний нижних отделов ге
ниталий» профессор Сафронова М. М. (фото 12)
привела классификацию воспалительных заболева
ний нижнего отдела женских половых органов, об
ратила внимание на увеличение частоты выявления
папилломавирусной инфекции, особенно ее онко
генных типов. На слайдах представила и детально
охарактеризовала кольпоскопическую картину при
трихомониазе, хламидиозе, микоплазмозе, гени
тальном герпесе, папилломавирусной инфекции,
а также кольпоскопические изменения вызванные
условно-патогенными микроорганизмами.
В заключение отметила, что диагностика эпи
телиальных изменений на шейке матки должна
оставаться общепринятой и включать: цитологи
ческий скрининг, кольпоскопию и гистологичес
кое исследование.
В выступлении «Опыт применения препарата
«Мифепристон» в качестве неадъюванной терапии
больных миомой матки» д. м. н. Беженарь В. Ф.
рассказал о проведенном исследовании, целью ко
торого была оценка клинической эффективности и
переносимости «Гинестрила» («Мифепристона»,
«Мир-Фарма», Россия) в качестве неоадъювант
ной терапии больных миомой матки размером до
12 недель беременности в течение 3-х месяцев до
консервативной миомэктомии лапароскопичес
ким или мини-лапаротомным доступом за период
с октября 2005 года по март 2007 года. Было про
ведено обследование и лечение 20 пациенток.
В течение 1 месяца после окончания лечения
«Гинестрилом» пациенткам было предложено хи
рургическое лечение для выполнения миомэктомии.
Из 20 обследованных 2 пациентки отказались от
операции в связи с отсутствием клинических симп
томов миомы матки и существенным уменьшением
размеров узлов миомы, 14 пациенткам выполнена
диагностическая гистероскопия и лапароскопичес
кая миомэктомия, 3 больным после выполнения
диагностической гистероскопии и лапароскопии и
оценки размеров и локализации миоматозных узлов
для миомэктомии избирался мини-лапаротомный
доступ под лапароскопическим контролем, 1-й па
циентке произведена дистанционная ультразвуковая
термоаблация узлов миомы. Всем оперированным
больным удалось выполнить консервативную мио
мэктомию. При этом средняя кровопотеря состави
ла 66,6 мл, а койко-день 7
дней. В 14 случаях ложе
узлов ушивалось при лапароскопии или мини-ла
паротомии, а у 11 больных с целью профилактики
послеоперационных спаек швы на матке покрыва
ли противоспаечным барьером «INTERCEED»
Интраоперационных и послеоперационных ослож
нений не отмечалось. При гистологическом иссле
довании удаленных препаратов узлов миомы в 16
случаях выявлена лейомиома, в том числе у 4
паци
енток с явлениями склероза, а в 1 случае
— фибро
миома. При изучении, выполненных интраопераци
онно, соскобов эндометрия
— норма выявлена 13
случаях, в двух
— железисто-кистозная гиперплазия
эндометрия и в двух
— железисто-кистозный полип
эндометрия. В послеоперационном периоде у всех
20 больных в течение 30 суток восстановился менс
труальный цикл, далее с целью контрацепции боль
ным рекомендовали комбинированные оральные
контрацептивы на сроки от 6 до 12 месяцев. В пери
оде наблюдения в течение 3 месяцев после операции
рецидивов миомы матки отмечено не было.
В докладе «Современные методы лечения мико
тических вульвовагинитов (новые препараты, ста
рые принципы)» к. м. н. Симчера И. А. (фото
13)
представил частоту, основные методы диагнос
тики, клинику острых и хронических (рецидиви
рующих) микотических вагинитов. Разобрал осо
Фото 12.
Выступает профессор Сафронова М. М.
Фото 13.
Докладывает к. м. н. Симчера И. А.
НАУЧНА
…ОМ JT В”ПУ»К
2-0..5
бенности (достоинства и недостатки) местного и
системного применения противогрибковых препа
ратов. Доложил результаты проведенного клини
ческого исследования терапии острых и хроничес
ких (рецидивирующих) микотических вагинитов.
Эффективность лечения в виде монотерапии гино
фортом составила 81%, а при сочетанном примене
нии «гинофорта» и «микосиста»
— 88 %.
В заключение отметил, что лечение микотичес
ких вульвовагинитов проблема актуальная и не
простая. Будущее за сложными многокомпонент
ными и высокотехнологичными препаратами.
В выездном заседании приняли участие компа
нии «Мир-Фарма», «ETICON Women’s Health and
Urology, Johnson & Johnson», «Гедеон Рихтер»,
«Шеринг», «Берлин
еми», «Глаксо Смит Кляйн»,
«Сагмел», «Астеллас», «Плива», «Медикор», «Фик
Медикаль» которые представили выставки меди
цинских препаратов и оборудования (фото
14, 15).
Участники выездного заседания посетили па
мятные места г. Мурманска, побывали с экскурси
ей на ледоколе «
мал» (фото 16, 17).
Президент Общества академик РАМН глав
ный акушер-гинеколог Северо-Западного Фе-
дерального округа Эдуард Карпович Айла-
мазян выразил глубокую признательность
благодарность начальнику отдела лечебно-
профилактической помощи матерям и детям
Мурманской области Коваленко Л. Ф., глав
ному акушеру-гинекологу области Арефьевой
Н. Е., и всем врачам акушерам-гинекологам за
приглашение, гостеприимство, организацию
и проявленный интерес ко всем выступлени
ям и пригласил их участвовать в работе 3-го
Международного научного конгресса «Новые
технологии в акушерстве и гинекологии»,
посвященного 210-летию НИИ акушерства и
гинекологии им. Д. О. Отта РАМН в Санкт-
Петербурге в октябре 2007 года.
Секретарь Общества
акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга
и Северо-Западного региона РФ
Фото 17.
Экскурсия на ледокол «
мал»
Фото 14, 15. Выставка медицинских компаний
Фото 16.
На берегу Кольского залива
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
–пра
G, АйстЯкы‰ы‹ опнак‹лы жгпЯбннфпЯ‰‹‰зю
Баранов В. С., Айламазян Э. К.
Экологические
и генетические причины нарушения репро
дуктивного здоровья и их профилактика. Вып.
Тарасова М. А., Ярмолинская М. И., Соловье-
ва О. А., Сахновская М. А.
Влияние замести
тельной терапии 17β-эстрадиолом в сочетании
с дроспиреноном, на динамику артериального
давления, эндотелий-зависимую и эндотелий-
независимую вазодилатацию у женщин в пос
тменопаузе. Вып. 2. С. 3–9.
Фишман М. Б., Седов В. М.
Ожирение и здо
ровье женщин Северо-Западного региона РФ.
Чубриева С. Ю., Беляков Н. А., Глухов Н. В.,
Чубкин И. В.
Метаболический синдром у де
вушек-подростков. Вып. 3. С. 3–13.
GG,
Гзрйтррзз
Вахарловский В. Г. Особенности медико-ге
нетического консультирования беременных и
проблемы фетологии. Вып. 1. С. 141–143.
GGG,
Иж зрснпзз л‹гзхз‰ы
6.
Айламазян Э. К., Оловянный В. Е., Глян-
цев С. П
. К истокам применения лапароско
пии в гинекологии (очерк истории). Вып. 4.
С. 87–93.
Баранов В. С.
Этапы становления, основные
достижения и перспективы развития лабора
тории пренатальной диагностики НИИ аку
шерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.
8.
Лятошинская П. В., Цвелев Ю. В., Беже-
нарь В. Ф., Скодлер В.
Учитель и уче
ник
— Friedrich Shauta (1849–1919). Вып. 2.
9.
Танаков А. И.
Династия Романовых: аку
шерский анамнез (Часть I: от Анастасии
Романовны до Анны Леопольдовны). Вып. 3.
С. 153–162
И«»ДЛА»ИЗИПНБАММ“И
ОНПЮГКНБ“И
…КАЗА»ДК”
«»А»ДИ
*
НО…АКИКНБАММ“Ф
Е…ПМАКД

±
»НЛ
JTG* 0..5
ВНГ
Танаков А. И.
Династия Романовых: акушер
ский анамнез (Часть II: от Екатерины II до
Александры Федоровны). Вып. 4. С. 94–104.
11.
Цвелев Ю. В.
Karl Schroeder (1838–1887).
«Изумительная свежесть ума и сила мысли...».
Цвелев Ю. В.
Первый акушерский журнал
России (к 120-летию основания «Журнала
акушерства и женских болезней»). Вып. 2.
С. 111–120.
Цвелев Ю. В., Лятошинская П. В., Беже-
нарь В. Ф.
Ernst Wertheim (1864–1920). «Борец
по природе, и в борьбе он предпочитал напа
GT,
Ккз‰зц‹рйз‹ к‹йхзз
Вяткина С. В., Кузнецова Т. В.
Современные
представления о синдроме Шерешевского–
Тернера. Вып. 1. С. 56–63.
Пендина А. А., Ефимова О. А., Кузнецова Т. В.,
Баранов В. С.
Болезни геномного импритинга.
Репина М. А., Кузьмина-Крутецкая С. Р.
Заболевания сердца и беременность (в помощь
практическому врачу). Вып. 4. С. 60–65.
Репина М. А., Кузьмина-Крутецкая С. Р.
Кардиомиопатия как причина материнской
смертности. Вып. 2. С. 78–83.
Тетруашвили Н. К., Сидельникова В. М.
Современные принципы терапии кровотече
ний в первом и во втором триместрах бере
менности. Вып. 2. С. 84–90.
Федорова И. Д., Кузнецова Т. В
. Генетические
факторы мужского бесплодия. Вып. 1.
T,
МЯтц‰Яю ›зж‰ы
Вахарловский В. Г., Кащеева Т. К., Ивано-
ва Е. В., Ахмадуллина М. К., Крюкова Н. И.,
Марданова А. К.
Об обмене опытом в об
ласти пренатальной диагностики врожден
ных и наследственных заболеваний. Вып. 1.
СПРАШИВАЕТЕ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
21.
Симчера И. А.
Выездное заседание Обще-
ства акушеров-гинекологов Санкт-Петер-
бурга и Северо-Западного региона РФ от
19 апреля 2007 года, Мурманск. Вып. 4.
С. 105–111.
Симчера И. А.
О заседании Общества акуше
ров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-
Западного Региона РФ от 20 декабря 2006
года.
23.
Симчера И. А.
О заседаниях Общества аку
шеров-гинекологов Санкт-Петербурга и
Северо-Западного Региона РФ от 17 января,
21 февраля и 21 марта 2007 года. Вып. 3.
С. 163–168.
TG,
Нажнпы
Беспалова О. Н.
Генетика невынашивания.
Веснина Е. Л.
Современные диагностические
возможности в определении неоплазий шейки
матки. Вып. 2. С. 91–97.
Гайдуков С. Н., Васильев В. В.
Должен ли стать
общепринятой практикой профилактический
поворот при тазовом предлежании плода?
Вып. 2. С. 105–110.
Демин Г. С.
Генетические аспекты предраспо
ложенности к гестозу. Вып. 4. С. 74–86.
Зайцева Е. Г., Осокина А. А., Беженарь В. Ф.
Выбор оптимального оперативного досту
па при сочетанной патологии матки. Вып. 2.
Иващенко Т. Э.
Молекулярная диагностика
моногенных болезней в ФМГЦ ГУ НИИ аку
шерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.
Кащеева Т. К.
Перпективы использования до
полнительных сывороточных маркеров в био
химическом скрининге беременных. Вып. 1.
Коротеев А. Л.
Инвазивные вмешательства в
пренатальной диагностике наследственных и
врожденных болезней. Вып. 1. С. 110–119.
Кузнецова Т. В.
Пренатальное кариотипиро
вание — методы, проблемы и перспективы.
Лебедева Т. Б., Баранов А. Н.
Современные
аспекты репродуктивного здоровья девочек и
девушек. Вып. 4. С. 66–73.
Николаева Ю. А., Кузнецова Т. В., Баранов В. С.
Взаимосвязь пролиферативного статуса ци
тотрофобласта с уровнем хорионического го
надотропина и патологией развития плацен
Соколов Д. И.
Васкулогенез и ангиогенез в
Толибова Г. Х., Константинова Н. Н.
Экспе-
риментальные исследования сократительной
активности матки. Вып. 3. С. 134–143.
TGG,
Нпзвз‰Якы‰ы‹ зррк‹гнбЯ‰зю
Аганезова Н. В., Морозова Е. Б., Чухловин А. Б.,
Линде В. А., Тотолян Арег А.
Связь симптома
тики предменструального синдрома с функ
циональным полиморфизмом патогенетичес
ки значимых генов. Вып. 2. С. 10–18.
38.
Азамова З. Ш., Куропатенко М. В., Сельков С. А.,
Селютин А. В., Татарова Н. А
. Клинико-им
мунологические особенности течения бере
менности на фоне распространенных немато
дозов и лямблиоза. Вып. 3. С. 113–122.
Айламазян Э. К., Полушин Ю. С., Первак В. А.
Использование спинальных методов анесте
зии в акушерстве для профилактики и лече
ния аномалий родовой деятельности. Вып. 3.
Атласов В. О., Гайдуков С. Н., Прохорович Т. И.
Современные направления совершенствова
ния перинатальной помощи у женщин с ожи
Болотских В. М., Болотских О. И.
Клини-
ческое обоснование активно-выжидательной
тактики ведения родов, осложненных пре
ждевременным излитием околоплодных вод.
Вахарловский В. Г., Верлинская Д. К., Воро-
нин Д. В.
и др. Анализ результатов мульти
центрового исследования состояния прена
тальной диагностики в некоторых регионах
Российской Федерации. Вып. 1. С. 46–55.
Гзгзян А. М.
Стимуляция овуляции кломифе
на цитратом у больных нормогонадотропной
формой аутоиммунного оофорита. Вып. 2. С.
Голубева О. В., Иващенко Т. Э., Ниаури Д. А.,
Баранов В. С., Айламазян Э. К.
Генетические
факторы предрасположенности к аденомиозу.
Густоварова Т. А., Иванян А. Н., Болвачева Е. В.,
Щербакова О. Л.
Вопросы сохранения репро
дуктивной функции женщин после кесарева
сечения. Вып. 2. С. 38–43.
Данилов Е. Ю.
Урогенитальные микоплазмы
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
у женщин с инфекциями, передаваемыми по
Евсюкова И. И., Арутюнян А. В., Ковалевс-
кая О. В., Прокопенко В. М., Опарина Т. И.,
Додхоев Д. С.
Интенсивность свободноради
кального окисления и состояние антиокси
дантной системы у новорожденных детей,
СПРАШИВАЕТЕ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
развивавшихся в условиях хронической пла
центарной недостаточности. Вып. 3. С. 50–55.
Иващенко Т. Э., Голубева О. В., Швед Н. Ю.,
Баранов В. С., Ниаури Д. А.
Роль полиморфиз
ма гена p53 в патогенезе эндометриомы яични
ков. Вып. 2. С. 55–60.
Кащеева Т. К., Лязина Л. В., Вохмянина Н. В.,
Кузнецова Т. В., Романенко О. П., Баранов В. С.
Анализ случаев рождения детей с болезнью
Дауна в Санкт-Петербурге в 1997–2006 годах.
Вып. 1. С. 11–15.
Коган И. Ю.
Ультразвуковые и допплеромет
рические характеристики молочной железы у
здоровых женщин. Вып. 2. С. 31–37.
Колесникова Л. И., Осипова Е. В., Гребенки-
на Л. А., Петрова В. А., Сутурина Л. В., Гальчен-
ко Е. В., Михалевич И. М.
Окислительный стресс
при диффузной мастопатии в различные фазы
менструального цикла. Вып. 4. С. 41–45.
Кондратьева П. Г., Соколов Д. И., Коло-
бов А. В., Кветной И. М., Ярмолинская М. И.,
Солодовникова Н. Г., Ниаури Д. А., Сельков С. А.
Участие факторов ангиогенеза в развитии на
ружного генитального эндометриоза. Вып. 3.
Конычев А. В., Рутенбург Д. Г., Конычева Е. А.,
Богданова Т. Я., Кокорин К. В., Иваненко А. Б.,
Кокорев О. В., Шаповалов П. Ю
. Перси-
стирующая подмышечная лимфаденопатия и
беременность. Вып. 4. С. 11–16.
Кореневский А. В., Милютина Ю. П., Степа-
нов М. Г., Керкешко Г. О., Арутюнян А. В.
О взаимосвязи циркадианных и овариальных
циклов в гипоталомической регуляции реп
родукции (экспериментальное исследование).
Королева Л. И., Колобов А. В. Морфо-
функциональные особенности плаценты при
внутриутробном инфицировании ДНК-ви
русами доношенных новорожденных детей.
56.
Корячкин В. А., Шелухин Д. А., Хряпа А. А.,
Кабылбеков А. К., Ваулин Д. А.
Неудачи, ослож
нения и побочные эффекты регионарной анесте
зии при кесаревом сечении. Вып. 3. С. 123–128.
Кречмар М. В.
Особенности пренатального ме
дико-генетического консультирования. Вып. 1.
Кулавский В. А., Сыртланов И. Р., Фролов А. Л.
Особенности течения беременности у жен
щин, имевших в анамнезе неразвивающиеся
беременности и гибель плода при различных
сроках гестации. Вып. 3. С. 107–112.
Лекарева Т. М.
Роль половых стероидных гор
монов и пролактина в патогенезе предменс
труального синдрома. Вып. 3. С. 100–106.
Малышева О. В., Беспалова О. Н., Иващен-
ко Т. Э., Баранов В. С.
Невынашивание бере
менности и полиморфизм генов системы свер
тывания крови. Вып. 1. С. 21–27.
Набережнев Ю. И., Орлова В. С.
Влияние ком
бинированной микродозированной гормональ
ной контрацепции на микробиоценоз влагали
ща женщин репродуктивного возраста. Вып. 3.
Некрасова Е. С., Николаева Ю. А., Кащее-
ва Т. К., Кузнецова Т. В., Баранов В. С.
Внедрение алгоритма комбинированного ск
рининга хромосомной патологии плода в
I триместре беременности. Опыт работы за
4 года. Вып. 1. С. 28–34.
Павлов Р. В.
Пролиферативная активность
эпителия, особенности васкуляризации и лей
коцитарной инфильтрации очагов перитоне
ального эндометриоза. Вып. 3. С. 65–69.
Плеханов А. Н.
Опыт выполнения миоэктомии
с использованием различных малоинвазивных
доступов. Вып. 2. С. 44–47.
Прокопенко В. М.
Роль окислительного стрес
са в патогенезе гестоза. Вып. 4. С. 31–36.
Рапильбекова Г. К.
Генетический полимор
физм метилентетрагидрофолатредуктазы, ги
пергомоцистеинемия и дефицит фолата как
факторы риска развития синдрома потери пло
Репина М. А.
Гормональная терапия препара
том «Анжелик» у пациенток с менопаузаль
ным метаболическим синдромом (в помощь
практическому врачу). Вып. 3. С. 44–49.
Сливанкова Е. В., Татарова Н. А., Кобилян-
ская В. А., Шмелева В. М., Линде В. А.,
Аганезова Н. В., Шабалина А. Ю
. Влияние
гормональных контрацептивов, содержащих
этинилэстрадиол и дезогестрел, на показатели
системы гемостаза и уровень гомоцистеина у
пациенток с предменструальным синдромом.
Соколов Д. И., Селютин А. В., Лесничия М. В.,
Аржанова О. Н., Сельков С. А.
Субпопуля-
ционный состав лимфоцитов периферической
крови беременных женщин с гестозом. Вып. 4.
Тарабанова О. В., Григорова А. Н., Кравцо-
ва Н. А., Галдина Т. В., Мирошниченко Л. Б.
Результаты применения синтетических мате
риалов при коррекции пролапса гениталий.
Терземан М. В., Хейфец В. Х., Костючек И. Н.,
Сопова Е. С.
Функциональная активность
тучных клеток у женщин с фиброаденомой и
фиброаденоматозом молочной железы. Вып. 4.
СПРАШИВАЕТЕ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
Федорова А. И., Новиков Е. И.
Диспареуния:
этиопатогенетический подход к диагностике.
73.
Худяев А. Т., Нестеров Ф. В., Щурова Е. Н
Особенности состояния температурно-боле
вой чувствительности у больных с пролап
сом гениталий сопровождающихся аномали
ями развития и остеохондрозом поясничного
отдела позвоночника. Вып. 4. С. 52–59.
Хурасева А. Б.
Обоснование дефференциро
ванного подхода к диспансерному наблюде
нию девочек, родившихся с разной массой
Чиряева О. Г., Петрова Л. И., Садик Н. А.,
Дудкина В. С., Пендина А. А., Федорова И. Д.,
Кузнецова Т. В., Баранов В. С.
Цитогенетичес-
кий анализ хориона при неразвивающейся бе
ременности. Вып. 1. С. 35–45.
76.
Эсетов М. А.
Возможность прогноза ис
хода беременности при ранней диагности
ке кистозной гигромы шеи плода. Вып. 2.
С. 72–77.
Ярман С. А., Абашин В. Г.
Клинико-морфоло
гическая характеристика женщин с аномаль
ными маточными кровотечениями в периме
нопаузальном периоде. Вып. 3. С. 86–91.
Ярмолинская М. И., Тарасова М. А., Кохреид-
зе Н. А., Толпыгина М. Г., Высочина Д. А.
Наружный генитальный эндометриоз в юве
нильном периоде. Вып. 3. С. 56–64.
TGGG,
П‹х‹‰жзз
Гинтер Е. К.
Рецензия на книгу В. С. Баранова
и Т. В. Кузнецовой «Цитогенетика эмбриональ
ного развития человека». Вып. 1. С. 159–160.
Пузырев В. П.
Отзыв на монографию В. С. Ба-
ранова и Т. В. Кузнецовой «Цитогенетика
эмбрионального развития человека». Вып. 1.
С. 161.
СПРАШИВАЕТЕ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
КУАБИ»М“И
ИЛДММНИ
…КАЗА»ДК”
»НЛ
JTG* 0..5
ВНГ
ррыкйз гЯ‰ы ‰Я рзрс‹лЯсзжзпнбЯ‰‰ыи
онпюгйнбыи тйЯжЯс‹кы
башин В. Г. 77
Аганезова Н. В. 37, 68
Азамова З. Ш. 38
Айламазян Э. К. 1, 6, 39,
Аржанова О. Н. 69
Арутюнян А. В. 47, 54
Атласов В. О. 40
Ахмадуллина М. К. 20
Баранов В. С. 1, 7, 15, 34,
Беженарь В. Ф. 8, 28
Беляков Н. А. 4
Беспалова О. Н. 24, 60
Богданова Т.
Болвачева Е. В. 45
Болотских В. М. 41
Болотских О. И. 41
Ваулин Д. А. 56
Вахарловский В. Г. 5, 20,
Верлинская Д. К. 42
Веснина Е. Л. 25
Вохмянина Н. В. 49
Высочина Д. А. 78
айдуков С. Н. 26, 40
Галдина Т. В. 70
Гальченко Е. В. 51
Гинтер Е. К. 79
Глухов Н. В. 4
Глянцев С. П. 6
Голубева О. В. 44, 48
Гребенкина Л. А. 51
Григорова А. Н. 70
Густоварова Т. А. 45
Демин Г. С. 27
Додхоев Д. С. 47
Дудкина В. С. 75
всюкова И. И. 47
Ефимова О. А. 15
айцева Е. Г. 28
ваненко А. Б. 53
Иванова Е. В. 20
Иванян А. Н. 45
Иващенко Т. Э. 29, 44, 48,
абылбеков А. К. 56
Кащеева Т. К. 20, 30, 49,
Кветной И. М. 52
Керкешко Г. О. 54
Кобилянская В. А. 68
Ковалевская О. В. 47
Коган И. Ю. 50
Кокорев О. В. 53
Кокорин К. В. 53
Колесникова Л. И. 51
Колобов А. В. 52, 55
Кондратьева П. Г. 52
Константинова Н. Н. 36
Конычев А. В. 53
Конычева Е. А. 53
Кореневский А. В. 54
Королева Л. И. 55
Коротеев А. Л. 31
Корячкин В. А. 56
Костючек И. Н. 71
Кохреидзе Н. А. 78
Кравцова Н. А. 70
Кречмар М. В. 57
Крюкова Н. И. 20
Кузнецова Т. В. 14, 15,
Кузьмина-Крутецкая С. Р.
16, 17
Кулавский В. А. 58
Куропатенко М. В. 38
ебедева Т. Б. 33
Лекарева Т. М. 59
Лесничия М. В. 69
Лятошинская П. В. 8
алышева О. В. 60
Марданова А. К. 20
Милютина Ю. П. 54
Мирошниченко Л. Б. 70
Михалевич И. М. 51
Морозова Е. Б. 37
абережнев Ю. И. 61
Некрасова Е. С. 62
Нестеров Ф. В. 73
Ниаури Д. А. 44, 48, 52
Николаева Ю. А. 34, 62
Новиков Е. И. 72
ловянный В. Е. 6
Опарина Т. И. 47
Орлова В. С. 61
Осипова Е. В. 51
авлов Р. В. 63
Первак В. А. 39
Петрова В. А. 51
Петрова Л. И. 75
Плеханов А. Н. 64
Полушин Ю. С. 39
Прокопенко В. М. 47, 65
Прохорович Т. И. 40
апильбекова Г. К. 66
Репина М. А. 16, 17, 67
Романенко О. П. 49
Рутенбург Д. Г. 53
Сахновская М. А. 2
Седов В. М. 3
Сельков С. А. 38, 52, 69
Селютин А. В. 38, 69
Сидельникова В. М. 18
Скодлер В. 8
Сливанкова Е. В. 68
Соколов Д. И. 35, 52, 69
Соловьева О. А. 2
Солодовникова Н. Г. 52
Сопова Е. С. 71
Степанов М. Г. 54
Сутурина Л. В. 51
Сыртланов И. Р. 58
анаков А. И. 9, 10
Тарабанова О. В. 70
Тарасова М. А. 2, 78
Татарова Н. А. 38, 68
Терземан М. В. 71
Тетруашвили Н. К. 18
Толибова Г.
Толпыгина М. Г. 78
Тотолян Арег А. 37
едорова А. И. 72, 75
Федорова И. Д. 19
Фишман М. Б. 3
Фролов А. Л. 58
удяев А. Т. 73
урасева А. Б. 74
велев Ю. В. 8, 11, 12,
иряева О. Г. 75
Чубкин И. В. 4
Чубриева С. Ю. 4
абалина А. Ю. 68
Шаповалов П. Ю. 53
Швед Н. Ю. 48
Шмелева В. М. 68
ербакова О. Л. 45
Щурова Е. Н. 73
сетов М. А. 76
рман С. А. 77
рмолинская М. И. 2, 52,
СПРАШИВАЕТЕ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ǙnjǝǞǚǫǥǔǑ ǛǜnjǎǔǗnj ǐǗǫ njǎǞǚǜǚǎ
ǫǎǗǫǪǞǝǫ ǔǓǐnjǞǑǗǨǝǖǔǘ ǐǚǏǚǎǚǜǚǘ
Условия настоящего Договора (далее «Договор») являются
публичной офертой в соответствии с п. 2 ст. 437 Гражда
ского
кодекса Российской Федерации. Данный Договор определяет
взаимоотношения между р
дакцией журнала «Журнал аку
шерства и женских болезней», зарегистрированного Государ-
ственным комитетом Россий
кой Федерации по печати (свиде
тельство о регистрации н
мер № 016387 от 21 июля 1997
года),
именуемой в дальне
шем «Редакция» и являющейся струк
турным подразделением ООО «Издательство Н-Л», и автором
и/или авторским ко
лективом (или иным правообладателем),
именуемым в дал
нейшем «Автор», принявшим публичное
предложение (офе
ту) о заключении Договора.
Автор передает Редакции для издания авторский оригинал
или рукопись. Указанный авторский оригинал должен со
ответствовать требованиям, указанным в разделах «Представ
ление рукописи в журнал», «Формат и структура статей».
При рассмотрении полученных авторских материалов
Журнал руководствуется «Едиными требованиями к руко
писям, представляемым в биомедицинские журналы» (Intern.
committee of medical journal editors. Uniform requirements for
manuscripts submitted to biomedical journals // Ann. Intern.
В Журнале печатаются ранее не опубликованные работы по
профилю Журнала. Множественные и дублирующие публи
кации — это публикации статьи, материалы которой во мн
гом
совпадают с уже однажды опубликованными. Журнал не рас
сматривает работы, результаты которых по большей части уже
были опубликованы или описаны в статьях, пре
ставленных
или принятых для публикации в другие печа
ные или элект
ронные средства массовой информации. Пре
ставляя статью,
автор всегда должен ставить редакцию в известность обо всех
направлениях этой статьи в печать и о предыдущих публика
циях, которые могут рассматриваться как множественные или
дублирующие публикации той же самой или очень близкой
работы. Автор должен уведомить редакцию о том, содержит
ли статья уже опубликованные материалы. В таком случае в
новой статье должны быть ссы
ки на предыдущую. Копии
таких материалов должны пр
лагаться к представляемой ста
тье, чтобы дать редакции во
можность принять решение, как
поступить в данной ситуации.
Не принимаются к печати статьи, представляющие собой от
дельные этапы незавершенных исследований, а также ст
с нарушением Правил и норм гуманного обращения с био
объектами исследований.
ǛǜǑǐǝǞnjǎǗǑǙǔǑ ǜǟǖǚǛǔǝǔ ǎ ǒǟǜǙnjǗ
Автор передает, а Редакция принимает авторский оригинал.
Подписанная Автором рукопись должна быть отправлена
в адрес редакции (см. ниже) заказным почтовым отправле
нием с уведомлением о вручении и/или зарегистрирована
в Журнале регистрации входящих авторских оригиналов в
НИИ АиГ им. Д. О. Отта. Авторский оригинал представ
ляется в двух экзе
плярах (коллективная рукопись подпи
сывается всеми соа
торами) в конверте из плотной бумаги.
Фотографии, слайды, негативы и рисунки, выполненные на
прозрачной пленке, следует поместить в отдельный конверт
из плотной бумаги. Вместе с авторским оригиналом на бума
ге необходимо пре
ставить электронный вариант на элект
ронном носителе. Автор должен з
писать на носитель конеч
ную версию рукописи и дать файлу название, состоящее из
фамилии первого автора и первых 2–3 сокращенных слов из
названия статьи.
ǚǛǜǚǎǚǐǔǞǑǗǨǙ
К авторскому оригиналу необходимо приложить:
сопроводи
тельное письмо
(направление от учреждения, в к
тором выпол
нялась работа, подписанное всеми авторами);
экспертное за
ключение о возможности опубликования в о
крытой печати.
Бланки сопроводительных документов можно получить по запро
су на адрес [email protected]
Сопроводительное письмо должно содержать:
1) название статьи, которое должно быть кратким, но
информативным;
2) сведения об авторах (публикуются): фамилию и иниц
алы
каждого автора с указанием высшей из имеющихся у него уче
ных степеней (званий) и членства в различных обществах;
3) название отдела (отделения) и учреждения, в котором вы
полнялась данная работа;
4) отказы от каких-либо прав, если таковые имеются;
5) информацию о предшествовавших или повторных публи
кациях или о представлении в другой журнал любой части
этой работы;
6) заявление о финансовых или других взаимоотношениях,
которые могут привести к «конфликту интересов» (см. ниже);
7) заявление о том, что статья прочитана и одобрена всеми
авторами, что все требования к авторству соблюдены
(см. «Единые требования...») и что все авторы уверены, что
рукопись отражает действительно проделанную работу;
ПАБИКА
ГКЮ
АБ»НПНБ
Утв. приказом Генерального директора
ООО «Издательство Н-Л» от 01.03.05
СПРАШИВАЕТЕ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
8) имя, адрес, телефонный номер и e-mail автора, ответ
ственного за корреспонденцию и за связь с другими автора
ми по вопросам, касающимся переработки, исправления и
окончательного одобрения пробного оттиска;
9) в письме должна быть представлена любая другая инфор
мация, которая может быть полезна редакции, например, к
какому типу публикуемых в данном журнале статей относится
представляемая рукопись (см. рубрикатор Журнала), согла
сен ли автор(ы) оплатить стоимость воспроизведения цвет
ных иллюстраций;
10) к рукописи необходимо прилагать все разрешения на
воспроизведение уже опубликованного материала, исполь
зование иллюстраций или информацию, по которой можно
установить личность людей, представленных на фотограф
ях, а
также на указание фамилий лиц, внесших вклад в да
ную работу.
Рукопись считается поступившей в Редакцию, если она
представлена комплектно и оформлена в соответствии с
описанными требованиями. Предварительное рассмо
рукописи, не заказанной Редакцией, не является фактом за
ключения между сторонами издательского Д
говора.
njǎǞǚǜǝǖǚǑ Ǜǜnjǎǚ
Редакция отбирает, готовит к публикации и публикует пере
данные Авторами материалы.
Авторское право на конкретную статью принадлежит
торам статьи. Авторский гонорар за публикации ста
тей в Журнале не выплачивается. Автор передает, а
Редакция принимает авторские материалы на следую
щих условиях:
1) Редакции передается право на оформление, издание, пе
редачу Журнала с опубликованным материалом Автора для
целей реферирования статей из него в Реферативном жур
нале ВИНИТИ, РНИЦ и Базах данных, распространение
Журн
ла/авторских материалов в печатных и электронных
издан
ях, включая размещение на выбранных либо создан
ных Р
дакцией сайтах в сети Интернет в целях доступа к
публик
ции в интерактивном режиме любого заинтересо
ванного лица из любого места и в любое время, а также на
распростран
ние Журнала с опубликованным материалом
Автора по по
писке;
2) территория, на которой разрешается использовать авторский
материал, — Российская Федерация и сеть Интернет;
3) срок действия Договора — 5 лет. По истечении указа
ного
срока Редакция оставляет за собой, а Автор подтвер
бессрочное право Редакции на продолжение размещ
ния ав
торского материала в сети Интернет;
4) Редакция вправе по своему усмотрению без каких-либо
согласований с Автором заключать договоры и соглашения
с третьими лицами, направленные на дополнительные меры
по защите авторских и издательских прав;
5) Автор гарантирует, что использование Редакцией
доставленного им по настоящему Договору авторского
териала не нарушит прав третьих лиц;
6) Автор оставляет за собой право использовать предостав
ленный по настоящему Договору авторский материал само
стоятельно, передавать права на него по договору третьим
лицам, если это не противоречит настоящему Договору;
7) Редакция предоставляет Автору возможность безвозме
дного
получения одного авторского экземпляра из выше
шего ти
ража печатного издания с публикацией материалов Автора
или получения справки с электронными адресами его офи
циальной публикации в сети Интернет;
8) при перепечатке статьи или ее части ссылка на первую
публикацию в Журнале обязательна;
9) Редакция вправе издавать Журнал любым тиражом.
Ǜǚǜǫǐǚǖ ǓnjǖǗǪǣǑǙǔǫ ǐǚǏǚǎǚǜnj
ǔ ǔǓǘǑǙǑǙǔǫ ǑǏǚ ǟǝǗǚǎǔǕ
Заключением Договора со стороны Редакции является опуб
ликование рукописи данного Автора в журнале «Жу
нал
акушерства и женских болезней», а также/или размещ
его текста в сети Интернет.
Заключением Договора со стороны Автора, т. е. полным и
безоговорочным принятием Автором условий Договора, яв
ляется выполнение Автором нижеследующих действий:
1) осуществление Автором передачи авторского материала и
сопроводительных документов Редакции лично или по кана
лам почтовой связи;
2) доработка Автором материала по предложению Редакции
и/
или рецензента и передача Редакции доработанного
материала;
3) визирование Автором материала/пробного оттиска после
завершения редакционно-издательской подготовки с учетом
графика подготовки. Задержка Автором пробного оттиска
дает Редакции право выпустить произведение в свет без авторской
корректуры или отсрочить опубликование р
кописи.
Редакция вправе в одностороннем порядке изменять усл
Договора и корректировать его положения, публикуя уве
домления об изменениях в Журнале (в Правилах для а
торов
Журнала), а также на сайте Издательства.
ǠǚǜǘnjǞ ǔ ǝǞǜǟǖǞǟǜnj ǝǞnjǞǑǕ
Заглавие
должно быть кратким (не более 120 знаков), точно
отражающим содержание статьи. Под заглавием помещают
ся инициалы и фамилии авторов, затем указываются полное
название учреждения, город.
Резюме
(до 400 знаков) помещают перед текстом статьи.
Резюме не требуется при публикации рецензий, отчетов о
конференциях, информационных писем.
Ключевые слова:
от 3 до 10 ключевых слов или слово-
сочетаний, которые будут способствовать правильному пере-
кр
стному индексированию статьи, помещаются под резюме
с подзаголовком «ключевые слова». Используйте термины из
списка медицинских предметных заголовков (Medical Subject
Headings), приведенного в Index Medicus (если в этом списке
еще отсутствуют подходящие обозначения для н
давно введен
ных терминов, подберите наиболее близкие из имеющихся).
Далее
— введение, изложение основного материала, заклю
чение, литература, summary и key words (англ.). Для ориги
СПРАШИВАЕТЕ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
нальных исследований — введение, методика, результаты
исследования, обсуждение результатов, литература, summary
и key words (англ.).
На отдельных страницах представляются таблицы, рисунки
и подписи к рисункам.
В разделе «методика» обязательно указываются сведения о
статистической обработке экспериментального или клини
ческого материала. Не допускаются сокращения слов, кр
принятых комитетом стандартов. Единицы измерения дают
ся в соответствии с Международной системой единиц — СИ.
Фамилии иностранных авторов, цитируемые в тексте руко
писи, приводятся в оригинальной транскрипции. На поля
следует выносить номера рисунков, таблиц, особые знаки.
Объем рукописей.
Объем рукописи обзора не должен
прев
шать 25 стр. машинописного текста через два ин
тервала, 12 ке
лем (включая таблицы, список литературы,
подписи к рисункам и резюме на английском языке), поля
не менее 25 мм. Нумеруйте страницы последовательно,
начиная с т
тульной. Объем рукописи статьи экспери
ментального хара
тера не должен превышать 15 стр. ма
шинописного текста; кратких сообщений (писем в редакцию) —
7 стр.; отчетов о конференциях — 3 стр.; рецензий на книги —
3 стр. Используйте колонтитул — сокращенный заголовок и
нумерация страниц, — содержащий не более 40 знаков (счи
тая буквы и промежутки), для помещения вверху или внизу
всех страниц статьи в журнале.
Иллюстрации и таблицы.
Число рисунков не должно пре
вышать 5. Фотоснимки должны быть отпечатаны на белой
глянцевой бумаге, присылаются в двух экземплярах, один из
них без надписей и цифр. На обороте рисунков нео
ходимо
указать карандашом фамилии авторов и название статьи.
подписях под рисунками должны быть сделаны объясн
ния
значений всех кривых, букв, цифр и прочих условных обозна
чений на русском языке. Все графы в таблицах должны иметь
заголовки. Сокращения слов в таблицах не допу
каются.
Повторять одни и те же данные в тексте, на рисунках и в табли
цах не следует.
Рисунки, схемы, фотографии должны быть
представлены в расчете на печать в черно-белом виде или
уровнями серого в точечных форматах tif (300–600 dpi),
bmp, или в векторных форматах Adobe Illustrator (ai, eps),
Corel Draw (cdr).
При оформлении графических материалов
учитывайте размеры печатного поля Журнала. Масштаб 1:1.
Литература.
Список литературы должен представлять полное
библиографическое описание цитируемых работ в соответст-
вии с ГОСТом 7.1-2003. Фамилии и инициалы авторов в при
статейном списке пр
водятся в алфавитном порядке, сначала
русского, затем л
тинского алфавита. Сокращения для обозна
чения тома — Т., для номера — №, для страниц — С. В англо
язычном в
рианте: том — Vol., номер — N, страницы — Р.
Использование ссылок на сайты сети Интернет не
допускается.
Для монографий:
если число авторов не превышает четырех,
то печатается первый автор, затем название, косая черта и пере
числяются все четыре автора, область выходных данных отде
ляется символами точка и тире. Например:
Оден
М. Кесарево
сечение: безопасный выход или угроза будущему?: пер. с англ.
Мишель Оден; пер. с англ. И.
Назарова; ред. В
Маслова.
— М.:
Междунар. шк. традиц. акушерства, 2006.
— 188
с.
Если число авторов превышает четыре, то приводится на
звание книги, затем ставится косая черта и фамилии первых
трех авторов, затем [и др.], далее выходные данные, отделя
емые символами точка и тире. Например:
Гинекология от пу
бертата до постменопаузы: практическое руководство для
врачей
/ Айламазян
Э. К., Потин
В. В., Тарасова
М. А. [и др.];
Ред. Э. К.
Айламазян.
— М.: МЕДпресс-информ, 2004.
— 448
с.
Для статей из журналов и сборников работ:
если число
авторов не превышает четырех, то печатается первый ав
тор, полное название статьи (или главы), косая черта, все
четыре автора, две косые черты, стандартное сокращенное
или полное название журнала, год, том, номер или выпуск,
первая и последняя страницы. Например:
Кирющенков
А. П.
Поликистозные яичники
/ Кирющенков
А. П., Совчи
М. Г.
Акуш. и гин.
— 1994.
— №
— С.
11–14.
Если число авторов
более четырех, то печатается полное название статьи (или
главы), косая черта, первые три автора [и др.], две косые
черты, стандартное сокращенное или полное название жур
нала, год, том, номер или выпуск, первая и последняя стра
ницы. Например:
Гигантская миома матки, осложненная
илеофеморальным тромбозом и тромбоэмболией легочной
артерии
/ Тихомирова
Н. И., Майорова
О. В., Валетова
В. В.
Статьи, поступившие в редакцию, обязательно рецензируют
ся. Если у рецензента возникают вопросы, то статья с
ко
ментариями рецензента возвращается Автору. Датой
посту
ления статьи считается дата получения Редакцией
оконч
тельного варианта статьи. Редакция оставляет за со
бой право внесения редакторских изменений в текст, не ис
кажающих смысла статьи (литературная и технологическая
правка). При представлении рукописи в Журнал Авторы
несут о
ветственность за раскрытие своих финансовых и
других ко
фликтных интересов, способных оказать влияние
на их р
боту. В рукописи должны быть упомянуты все лица
и орг
низации, оказавшие финансовую поддержку (в виде
тов, оборудования, лекарств или всего этого вместе), а
та
же другое финансовое или личное участие.
njǎǞǚǜǝǖǔǑ ǚǜǔǏǔǙnjǗ
ǒǟǜǙnjǗnj
Редакция обязуется выдать Автору 1 экз. Журнала с опублико
ванной рукописью. Авторы, проживающие в Санкт-Петербурге,
получают авторский оригинал Жу
нала непосредственно в
Редакции. Иногородним Авторам авторский оригинал Журнала
высылается на адрес автора, ответственного за получение
пробных оттисков и авто
ского оригинала Журнала.
Автовская ул., 17, офис 5А, Санкт-Петербург, 198152.
Тел.: (812) 784–97–50, факс: (812) 784–97–51; e-mail: [email protected]
СПРАШИВАЕТЕ
…ОМ JTG В”ПУ»К
2-0..5
ОНКИ»ИКА ›тп‰ЯкЯ «
б нс‰нч‹‰зз унплзпнбЯ‰зю онпсу‹кю зжгЯ‰зю з пЯжл‹ш‹‰зю
з‰унплЯхз퉉ыф лЯс‹пзЯкнб
Дата введения в действие: 1 февраля 2002 года
Срок действия: постоянно
УТВЕРЖДАЮ
Главный редактор, академик РАМН
Э. К. Айламазян
Настоящая политика определяет правила
фо
мирования портфеля «Журнала акушерства
и женских болезней». Правила формирования
пор
феля «Журнала акушерства и женских бо
лезней» должны обеспечивать равноправное
отношение ко всем, кого они затрагивают: ав
торам журнал
ных публикаций, редакционной
коллегии, реце
зентам, рекламодателям, со
трудникам редакции.
Данная политика принимается в целях обес
печения устойчивого финансового состояния из
дания, строгого соблюдения ценовой политики в
отношении материалов рекламного характера.
Материалом рекламного характера при
знается распространяемая в любой форме, с
помощью л
бых средств информация о физи
ческом или юрид
ческом лице, товарах, идеях
и начинаниях (рекламная информация), пред
назначенная для неопределе
ного круга лиц,
формирующая или поддерживающая интерес
к этим физическому, юридическому лицу, то
варам, идеям и начинаниям и способствующая
реализации товаров, идей и начинаний.
Глава 1. Ст. 2 Федерального закона «О рекламе» от 14. 06. 1995
Материалы рекламного характера могут быть
размещены на страницах издания только на пла
ной
основе в соответствии с действующим на данный
момент прайс-листом.
«Журнал акушерства и женских болезней» га
рантирует равные условия всем фирмам-произ
водителям лекарственных препаратов, медици
ского
оборудования и изделий медицинского назначения
в отношении размещения инфо
мационных мате
риалов на своих страницах.
Генеральный директор ООО «Издательство Н-Л»
И. Г. Родин

Приложенные файлы

  • pdf 10978687
    Размер файла: 4 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий