АО НПФ «УГМК-Перспектива», в том числе в связи с заключением, исполнением заключенного со мной которые заключены или будут заключены между мной и АО НПФ «УГМК-Перспектива» в будущем.

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

13 SEQ "AutoNr" \*Arabic 14115.
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)


13 SEQ "AutoNr" \*Arabic 14215.
Гражданство
 

13 SEQ "AutoNr" \*Arabic 14315.
Дата и место рождения 
дата рождения:



место рождения (по паспорту):


13 SEQ "AutoNr" \*Arabic 14415.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность


вид документа:


 
серия, номер:
 


кем выдан:




когда выдан:

код подразделения:


4.1.
Данные миграционной карты


серия карты
 
номер карты



дата начала срока пребывания



дата окончания срока пребывания


4.2.
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации


вид документа


 
серия (если имеется)
 
номер документа



дата начала срока действия права пребывания (проживания)



дата окончания срока действия права пребывания (проживания)


5.
СНИЛС:


6.
Сведения (адрес) о регистрации по месту жительства


страна места регистрации

Индекс



территориальный субъект



район (регион)



населённый пункт



улица



номер дома

номер корпуса

номер квартиры


7.
Сведения (адрес) о фактическом месте жительства (месте пребывания):
совпадает с адресом регистрации по месту жительства -
·-да;
·-нет


страна места регистрации

Индекс



территориальный субъект



район (регион)



населённый пункт



улица



номер дома

номер корпуса

номер квартиры


8.
Телефон / Факс:


9.
Мобильный телефон:


10.
Адрес электронной почты (при наличии):


11.
ИНН (при его наличии):


12.
Сведения о банках, находящиеся за пределами Российской Федерации, в которых открыты счета (при наличии) 


банк

государство



банк

государство


13.
Являетесь ли вы индивидуальным предпринимателем?
(в случае если выбрано «да» необходимо указать ОГРНИП, место регистрации, почтовый адрес)
ДА
НЕТ

14.
Являетесь ли вы ИПДЛ, ДЛПМО, РПДЛ, УФЦПН (или супругом/родственником таких лиц)?
(в случае если выбрано «да» необходимо указать должность, степень родства или статус (супруг/супруга))
ДА
НЕТ

15.
Являетесь ли руководителем или учредителем общественной или религиозной организации (объединения), благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала или представительства, осуществляющего свою деятельность на территории РФ (или супругом/родственником таких лиц)?
(в случае если выбрано «да» необходимо указать должность, степень родства или статус (супруг/супруга))
ДА
НЕТ

16.
Имеется ли бенефициарный владелец или выгодоприобретатель лица, под контролем, к выгоде или в интересах которых Вы действуете по операциям (сделкам), которые планируются к совершению в АО НПФ «УГМК-Перспектива»? (в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления или на иных основаниях)?
(в случае если выбрано «да» необходимо приложить аналогичную анкету с пометкой «бенефициарный владелец» или «выгодоприобретатель» соответственно)
ДА
НЕТ

17.
Являетесь ли Вы представителем другого лица по операциям (сделкам), которые планируются к совершению в АО НПФ «УГМК-Перспектива»?
(в случае если выбрано «да» необходимо приложить анкету, заполненную на представляемое лицо)
ДА
НЕТ

18.
Предполагаются ли Вами цели установления и характер деловых отношений с АО НПФ «УГМК-Перспектива», отличные от заключения договоров в целях обязательного пенсионного страхования или негосударственного пенсионного обеспечения?
(в случае если выбрано «да» необходимо указать конкретные цели или предполагаемый характер отношений)
ДА
НЕТ

19.
Может ли кто-то из действующих клиентов АО НПФ «УГМК-Перспектива» указать сведения о Вашей деловой репутации (дать рекомендации)?
Прочерк или указание на конкретное лицо

20.
Можете ли Вы охарактеризовать свое финансовое положение как стабильное?
(регулярное получение дохода от трудовой деятельности или от выполнения работ по договорам гражданско-правового характера)
ДА
НЕТ

21.
Распространяется ли на Вас лично действие иностранного законодательства о налогообложении иностранных счетов?
(в том числе, имеете ли Вы одновременно с гражданством РФ гражданство иностранного государства, вид на жительство в иностранном государстве; если да – укажите в каком)
ДА
НЕТ








(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата подписания)



Согласие на обработку персональных данных
Настоящим даю свое согласие АО НПФ «УГМК-Перспектива» (ИНН 6686058813, адрес местонахождения: 624091, Свердловская область, г. Верхняя Пышма, Успенский проспект, д. 1) и действующим от его имени лицам (сотрудникам, уполномоченным), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и проверку всех моих персональных данных (в том числе указанных в настоящей анкете, представленных мной в последующем, самостоятельно полученных АО НПФ «УГМК-Перспектива», в том числе в связи с заключением, исполнением заключенного со мной договора (договоров)) любым не противоречащим российскому законодательству способом, а именно: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. при возникновении необходимости - передача третьим лицам в соответствии с требованиями Законодательства РФ), обезличивание, блокировка, уничтожение, в целях подготовки к заключению договора (договоров) с АО НПФ «УГМК-Перспектива», исполнения АО НПФ «УГМК-Перспектива» заключенного со мной договора (договоров), информирования меня об услугах и сервисах АО НПФ «УГМК-Перспектива», осуществления АО НПФ «УГМК-Перспектива» любых иных действий, прямо или косвенно связанных с договором (договорами), которые заключены или будут заключены между мной и АО НПФ «УГМК-Перспектива» в будущем. Срок действия согласия – с момента подписания настоящего Согласия до окончания срока действия договора (договоров) заключенных или тех, что будут заключены мной с АО НПФ «УГМК-Перспектива», но не менее пяти лет, а также в течение последующих пяти лет; по истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие пять лет при условии отсутствия у АО НПФ «УГМК-Перспектива» сведений о его отзыве. Отзыв Согласия на обработку персональных данных может быть осуществлен в соответствии с действующим законодательством РФ при условии письменного уведомления АО НПФ «УГМК-Перспектива» со стороны физического лица.








(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата подписания)



Заполняется АО НПФ «УГМК-Перспектива»:
Идентификация проведена, данные клиента проверку прошли:






(фамилия, инициалы)

(подпись)

(дата)

договор № _________\ «____»______________ 20 ___ г.

 ИПДЛ – Иностранное публичное должностное лицо; ДЛПМО – должностное лицо публичных международных организаций; РПДЛ - лицо, замещающее (занимающее) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации; УФЦПНП – участник федеральных целевых программ или национальных проектов, либо резидент экономической зоны.











Заголовок 1 Заголовок 3 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 10975644
    Размер файла: 95 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий