Закрытое акционерное общество &quotСтраховая группа «УралСиб»&quot. 119019, Москва, Малый Афанасьевский пер., д.7.











Закрытое акционерное общество
"Страховая группа «УралСиб»"

119019, Москва, Малый Афанасьевский пер., д.7

тел. (095) 737-0047, факс (095) 737-0641, 737-0643


ЗАЯВЛЕНИЕ - анкета


о добровольном страховании имущества от огня и других опасностей


Приложение № 1 к Полису № __________от « __»________200_г.
Страхователь:
Полное наименование предприятия (организации)


Юридический адрес


Телефон, факс, e-mail


Банковские реквизиты
ИНН Р/ счет № БИК
Банк Кор. счет №

Вид хозяйственной деятельности, осуществляющейся на объектах страхования

Код ОКОНХ

в лице руководителя ( должность, фамилия, имя, отчество):


действующего на основании (Устава, Положения, доверенности, и т.д.):


просит заключить на условиях Правил добровольного страхования имущества от огня и других опасностей № 154 договор страхования имущества, находящегося по адресу (почтовый адрес, наименование и/или номер корпуса (здания), помещения:


на общую страховую сумму:



Страховые суммы по объектам страхования указанны в прилагаемом «Перечне страхуемого имущества хозяйствующих субъектов»
Страховая (действительная) стоимость имущества:



Страховые случаи:
(Выбранные варианты ответов отмечать значком ( или ()
( Пожар и/или взрыв, произошедших по любой причине, за исключением террористического акта


( Залив, т.е. воздействия на застрахованное имущество пара и/или жидкости, поступивших:
из систем внутреннего водостока, водоснабжения, отопления, пожаротушения и/или канализации;
из помещения(ий), не принадлежащего(их) Страхователю;


( Противоправные действия физических лиц, по факту совершения которых возбуждено уголовное дело. К противоправным действиям относятся: умышленное повреждение (уничтожение) застрахованного имущества; хулиганство; акты вандализма; хищение отдельных конструктивных элементов застрахованного имущества, за исключением террористического акта;



( Кражи, грабежа и/или разбоя, по факту совершения которых возбуждено уголовное дело



Дополнительная информация
Просим Вас выбранные варианты ответов отмечать значком ( или (.
Общие сведения о здании (помещении), являющимся объектом страхования (в котором находится объект страхования):
Назначение здания
(помещения)
( офисное ( жилое ( торговое
( производственное ( складское
Материал кровли
( черепица, железо ( шифер( ондулин ( рубероид

Год постройки / кап ремонта
( до 3 лет ( от 3 до 10 лет ( от 10 до 25 лет ( свыше 25 лет
Материал межэтажных перекрытий

( железобетон ( дерево
( металл ( железо+дерево

Этажность здания

( 1 этажное ( 2-3 этажа ( 4-5 этажей ( более 5 этажей
Наличие чердаков (их состояние)
(есть ( нет ( уд ов ( неуд

Материал стен

( кирпич ( железо бетон
(дерево (металл ( иное__________
Наличие подвалов (их состояние)
(есть ( нет ( уд ов ( неуд



Здание (помещение), где расположен объект страхования, принадлежит Страхователю на праве: ( собственности, ( аренды ( оперативного управления ( хозяйственного ведения ( на ином законном основании:_____________(указать каком).
Объект страхования принадлежит Страхователю на праве: ( собственности, ( аренды, ( оперативного управления, ( хозяйственного ведения, ( на ином законном основании: _____________________________(указать каком).
Является ли объект страхования предметом залога: ( да ( нет
Имеются ли замечания органов государственных служб: ( Пожарного надзора ( Энергонадзора ( Госгортехнадзора
Состояние водоканализационной и отопительной систем здания: (удовлетворительное (хорошее ( неудовлетворительное

Отделочные материалы: Дефекты в отделке:
Полов
( цемент ( плитка ( линолеум, ковролин ( доска ( паркет
( нет ( есть, значительные

Стен , потолков
( обои ( дерево ( негорючий материал ( горючий пластик
( нет ( есть, значительные


Сведения о противопожарной защите и системе охраны:
Наличие исправной пожарной сигнализации
( отсутствует
( автоматическая: с выходом на пульт( вневедомственной охраны
( пожарной части ( охраны предприятия
( иное: ________________
( ручная, кнопкового оповещения

тип датчиков, их расположение
( тепловые ( дымовые ( термодетекторы ( детекторы газа ( иные______________
( в каждом помещении ( в отдельном помещении (каком)____________

наличие средств пожаротушения
( отсутствуют ( спринклеры ( ручные огнетушители ( стационарные огнетушители

наличие оборудованных мест для курения
( есть ( нет ( запрет курения

наличие в радиусе 500 м объектов-источников повышенной опасности
( отсутствуют ( АЗС ( нефтехимическое производство ( аэродром ( ж/д товарная станция ( стройка ( иное

наличие охранной сигнализации с выводом на пульт
( вневедомственной охраны ( охраны объекта ( на улицу ( нет сигнализации

наличие службы охраны
( Спецслужба безопасности ( МВД, ЧОП ( круглосуточная работа ( нет охраны

наличие дополнительных средств защиты
( решетки на окнах ( видеокамеры ( металлические двери( кодовые замки


Дополнительные сведения о товарноматериальных ценностях (ТМЦ), готовой продукции, сырье, оборудовании, компьютерной и оргтехнике:
какой товар (сырье, продукция) является предметом страхования:
( одежда (обувь ( видео-аудиоаппарутура
( алк.напитки ( продукты питания ( хозтовары ( мебель

место и способ хранения страхуемого имущества:
( склад ( торговый зал ( цех
( на стеллажах ( поддонах ( витринах

какое оборудование подлежит страхованию
( производственное ( торговое ( холодильное ( ресторанное ( иное________

какая компьютерная и оргтехника подлежит страхованию
( компьютеры ( серверы ( ксероксы ( средства связи ( сигнализация
( бытовая техника


Страховалось ли указанное имущество ранее: ( да ( нет
Застраховано ли указанное имущество в других страховых компаниях: ( да ( нет
Были ли случаи повреждения указанного имущества за последние 3 года : ( да ( нет
Условия страхования имущества, изложенные в Правилах Страхования, нам известны.
Сведения, указанные в данном заявлении являются полными и достоверными. Об ответственности за предоставленную информацию предупреждены.
Примечание: сведения, указанные в настоящем Заявлении-анкете имеют существенное значение при заключении Договора страхования.
Руководитель предприятия:




(Подпись)
(Фамилия, И.О.)


М.П.

"___" __________ 200_ г.


6 Заголовок 18 Заголовок 2> Заголовок 58 Заголовок 6D Заголовок 7F Заголовок 9Ў: 15B Название объекта< 14Знак концевой сноски` Основной текст с отступом 2ї

Приложенные файлы

  • doc 10975190
    Размер файла: 58 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий