В страховое общество АО &quotЮжуралжасо&quot.

В СТРАХОВОЕ ОБЩЕСТВО
АО "ЮЖУРАЛЖАСО"

от Страхователя (Выгодоприобретателя) ________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
______________________________________________
юридический (фактический адрес)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
телефон дом. ________________________________________
рабочий ______________________________________________



ЗАЯВЛЕНИЕ


Прилагая страховой полис № _____________, прошу выплатить страховое возмещение за ущерб, возникший в результате (нужное отметить):
Пожара (
Затопления (
Кражи (
Противоправных действий третьих лиц (
Стихийного бедствия (

Факт утраты (повреждения) обнаружил _____________________________________________
дата

Объяснительная
(подробное описание обстоятельств, сопутствующих возникновению ущерба)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имущество (строение) получило следующие повреждения:: (при утрате перечислить утраченное имущество) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Застраховано ли указанное имущество в других страховых компаниях (если да, то в какой)?__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

О происшествии заявлено «____»_______________ 20___ года
в _____________________________________________________________________________
(адрес и наименование организации)
_______________________________________________________________________________

Лицо виновное в причинении ущерба _______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

В страховую компанию представлены следующие документы:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Причитающееся страховое возмещение прошу выплатить
Наличными
Обязуюсь явиться за получением выплаты страхового возмещения по истечении 5 рабочих дней с момента предоставления последнего документа, указанного в настоящем заявлении (уведомлении)
перечислить по безналичному расчету по следующим реквизитам:

_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________


В страховую компанию представлены вышеперечисленные сведения, которые являются полными и достоверными.

«____» ______________________20___ года ______________________________________
Подпись страхователя


Заявление у ____________________________ принял «____»___________________ 20___ г.

Начальник отдела (инспектор) _______________________________________________________


Приложенные файлы

  • doc 10975022
    Размер файла: 39 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий