Настоящее согласие действительно в течение срока действия договора страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания/досрочного Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме посредством направления уведомления в адрес ОАО «СОГАЗ».



В ОАО "СОГАЗ"
от ________________________________
_________________________________
(Ф.И.О)
Тел. __________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
на страховую выплату

Я, ________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
( Застрахованное лицо
( Выгодоприобретатель

по договору страхования №____________________от "____" ________ 20___г., прошу произвести страховую выплату, причитающуюся мне в связи с наступлением:

( несчастного случая во время исполнения трудовых обязанностей;
( несчастного случая по пути к месту исполнения трудовых обязанностей;
( несчастного случая по пути с места исполнения трудовых обязанностей;
( несчастного случая в быту.

Дата, время наступления и обстоятельства несчастного случая _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для подтверждения факта наступления события, имеющего признаки страхового случая, и определения размера страховой выплаты прилагаю следующие документы:

( копию листка нетрудоспособности - __________ л.
( справку медицинского учреждения - __________ л.
( копию общегражданского паспорта - __________ л.
( __________________________________________
( __________________________________________

Страховую выплату прошу произвести:
( на банковскую карточку № ______________________________________
( на лицевой счет № ____________________________________________

Наименование и местонахождение банка ____________________________
Расч. счет № ____________________________________________________
Корр. счет № ____________________________________________________
ИНН ____________________________
БИК ____________________________

( наличными денежными средствами в кассе ОАО «СОГАЗ»

"______" _________________20___ г. _______________ (______________________)
(Подпись) (ФИО)
«Настоящим выражаю свое согласие на обработку ОАО «СОГАЗ» (включая все действия, перечисленные в ст.З Федерального Закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных») моих персональных данных, в том числе, фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации, указанных в заявлении и иных документах, используемых ОАО «СОГАЗ» для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью соблюдения ОАО «СОГАЗ» требований, установленных действующим законодательством, в том числе для надлежащего исполнения договора страхования, организации оказания услуг, в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, его администрирования, а так же в целях информирования о других продуктах и услугах Страховщика, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с моими персональными данными (в том числе с данными специальной категории), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в учреждения, предусмотренные договором, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Настоящим разрешаю ОАО «СОГАЗ» запрашивать любую дополнительную информацию в любых учреждениях и компетентных органах, имеющую отношение к целям, в соответствии с которыми обрабатываются мои персональные данные.
Настоящее согласие действительно в течение срока действия договора страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания/досрочного прекращения договора страхования.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме посредством направления уведомления в адрес ОАО «СОГАЗ».

Подпись: Ф.И.О.:___________________________________________________________________________________
Адрес заявителя:_______________________________________________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________________серия, номер______________________________________, дата выдачи: ___________________________________,кем выдан:_____________________________________________________________________










Вх. № _____________

От "__" ________ 20___г.







Приложенные файлы

  • doc 10975020
    Размер файла: 42 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий