Договор страхования (страховой полис) № от &quot &quot 20_ года. Дата события Описание события Характер убытка Размер убытка (ориентировочно) Мероприятия, произведенные по уменьшению убытка О событии заявлено &quot &quot 20_ г. в (наименование компетентного органа).

В __________________________________
филиал
От Страхователя / Выгодоприобретателя

(Ф.И.О. или наименование)
Телефон
Факс


ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховой выплате

Договор страхования (страховой полис) № от " " 20_ года

Дата события
Описание события
Характер убытка
Размер убытка (ориентировочно)
Мероприятия, произведенные по уменьшению убытка
О событии заявлено " " 20_ г. в
(наименование компетентного органа)

Наличие договоров страхования данного объекта в других страховых компаниях:

(наименование страховой компании, № и дата договора страхования)

Страховую выплату прошу произвести __
(наименование получателя)

(наличным платежом или указать банковские реквизиты)

К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.

Страхователь / Выгодоприобретатель: ( )
(Подпись) (Ф.И.О.)

" " 20_ года М.П.








Вх. № _____________

От "__" ________ 20___г.






Приложенные файлы

  • doc 10975018
    Размер файла: 29 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий