Прошу заключить Полис страхования на условиях “Правил страхования заемщика кредита от несчастных случаев и болезней&quot ОАО &quotСОГАЗ&quot от 25 июня 2008 г. При заполнении заявления НУЖНОЕ ОТМЕТИТЬ X, НЕНУЖНОЕ ОТМЕТИТЬ z ИЛИ ИСКЛЮЧИТЬ 1

Приложение 2
к Полису страхования заемщика кредита
от несчастных случаев и болезней
№13 FORMTEXT 14____________15 от «13 FORMTEXT 14_____15»13 FORMTEXT 14____________1520 13 FORMTEXT 14_____15 г

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ
ЗАЕМЩИКА КРЕДИТА ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ

Прошу заключить Полис страхования на условиях “Правил страхования заемщика кредита от несчастных случаев и болезней" ОАО "СОГАЗ" от 25 июня 2008 г.
При заполнении заявления НУЖНОЕ ОТМЕТИТЬ X, НЕНУЖНОЕ ОТМЕТИТЬ z ИЛИ ИСКЛЮЧИТЬ
1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ

1.1.
ФИО Страхователя
13 FORMTEXT 14_________________________15 

1.2.
Дата рождения
13 FORMTEXT 14____________15
Пол
13 FORMCHECKBOX 15 мужской 13 FORMCHECKBOX 15 женский

1.3.
Паспортные данные
серия  13 FORMTEXT 14____________15
№  13 FORMTEXT 14____________15
, дата выдачи:
13 FORMTEXT 14____________15



кем выдан: 13 FORMTEXT 14_________________________15

1.4.
Адрес регистрации
13 FORMTEXT 14_________________________15

1.5.
Адрес фактического проживания
13 FORMTEXT 14_________________________15 

1.6.
Контактные номера телефонов,
адрес электронной почты
домашний
13 FORMTEXT 14____________15 
служебный
13 FORMTEXT 14____________15



мобильный
13 FORMTEXT 14____________15
эл. почта
13 FORMTEXT 14____________15

1.7.
Гражданство
13 FORMTEXT 14____________15

2. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА

2.1.
Наименование кредитора
13 FORMTEXT 14_________________________15

2.2.
Адрес места нахождения кредитора
13 FORMTEXT 14_________________________15

2.3.
ФИО заемщика по Кредитному договору
13 FORMTEXT 14_________________________15

2.4.
Кредитный договор
№ 13 FORMTEXT 14_________________________15 от «13 FORMTEXT 14_____15»13 FORMTEXT 14____________1520 13 FORMTEXT 14_____15 г

2.6.
Размер кредита и валюта кредита
13 FORMTEXT 14____________15

2.7.
Текущая процентная ставка по кредиту
13 FORMTEXT 14____________15 %

2.8.
Срок кредита
с «13 FORMTEXT 14_____15»13 FORMTEXT 14____________1520 13 FORMTEXT 14_____15 г. по «13 FORMTEXT 14_____15»13 FORMTEXT 14____________1520 13 FORMTEXT 14_____15 г

3. Страховые случаи (риски)

3.1.
13 FORMCHECKBOX 15
13 FORMDROPDOWN 15 Правил)

3.2.
13 FORMCHECKBOX 15
13 FORMDROPDOWN 15 Правил)

5. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ

5.1.
Выгодоприобретатель-1
Наименование банка (филиала Банка) 13 FORMTEXT 14_____________________________________15 Место нахождения Банка 13 FORMTEXT 14_____________________________________15ИНН13 FORMTEXT 14________________15 ОГРН 13 FORMTEXT 14______________15 БИК13 FORMTEXT 14______________15 КПП 13 FORMTEXT 14______________15. Величина страхового возмещения подлежащая выплате Выгодоприобретателю 1 определяется как сумма задолженности Страхователя по кредитному договору на дату наступления страхового случая, но не более страховой суммы.

5.2.
Выгодоприобретатель-2
Застрахованное лицо (в случае смерти Застрахованного лица - его законные наследники)
в части остатка страховой суммы после выплаты Выгодоприобретателю 1.

6. Условия Полиса страхования

6.1.
Вид страховой суммы:
постоянная

6.2.
Страховая сумма:
13 FORMTEXT 14укажите сумму и валюту15

6.3.
Порядок уплаты страховой премии:
13 FORMCHECKBOX 15 единовременно
13 FORMCHECKBOX 15 в рассрочку, периодичность взносов: ежегодно в соответствии с Графиком страховых сумм и страховых премий (Приложение 3 к Полису страхования).

6.4.
Срок действия Полиса страхования:
с «13 FORMTEXT 14____15»13 FORMTEXT 14_______________152013 FORMTEXT 14_____15г. по «13 FORMTEXT 14____15»13 FORMTEXT 14_______________152013 FORMTEXT 14_____15г.

7. Приложения к настоящему Заявлению:

13 FORMCHECKBOX 15
Копия кредитного договора 13 FORMTEXT 15
№ 13 FORMTEXT 14_________________________15 от «13 FORMTEXT 14_____15»13 FORMTEXT 14____________1520 13 FORMTEXT 14_____15 г

13 FORMCHECKBOX 15
Личное страхование Застрахованного лица
№ 1 от «13 FORMTEXT 14_____15»13 FORMTEXT 14____________1520 13 FORMTEXT 14_____15 г

13 FORMCHECKBOX 15
Личное страхование Застрахованного лица
№ 2 от «13 FORMTEXT 14_____15»13 FORMTEXT 14____________1520 13 FORMTEXT 14_____15 г





Принял Заявление специалист Банка (подпись, ФИО):

__________ /13 FORMTEXT 14____________________15/

13 FORMTEXT 14_____________________________15. (должность)

действующий(ая) на основании доверенности/распоряжения/приказа
13 FORMTEXT 14________________________________15.
Представитель Страховщика ОАО "СОГАЗ"
(подпись, ФИО):

__________ /13 FORMTEXT 14__________________15/


Все сведения, сообщенные мною в настоящем заявлении, являются полными и достоверными. Я обязуюсь немедленно сообщить ОАО "СОГАЗ" обо всех изменениях в этих сведениях. С условиями Правил страхования я ознакомлен и согласен. Правила страхования получил.

Страхователь (подпись, ФИО):

_________________ /13 FORMTEXT 14____________________15/

«13 FORMTEXT 14____15»13 FORMTEXT 14_______________152013 FORMTEXT 14_____15г.













Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 515

Приложенные файлы

  • doc 10975014
    Размер файла: 98 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий