На основании ст.13 и ст.14 Федерального закона от 14.06.2012 №67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда


В страховую компанию________________________________________
(наименование Страховой компании, в которую подается заявление)
от выгодоприобретателя_______________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
______________________________________________________________
(Серия, номер, дата выдачи паспорта или иного документа удостоверяющего личность выгодоприобретателя)
Адрес ________________________________________________________
(индекс и адрес места жительства выгодоприобретателя)
Доверенное лицо (Заявитель) __________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
______________________________________________________________
(почтовый адрес для доставки корреспонденции; контактный телефон; e-mail; реквизиты доверенности)
Заявление о выплате страхового возмещения в связи с причинением вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевшего
Настоящим заявляю, что пассажиру (потерпевшему) при перевозке был причинен вред:
Отметить необходимое, проставив галочку:

жизни

здоровью

имуществу
На основании ст.13 и ст.14 Федерального закона от 14.06.2012 №67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном» (далее – Закон), прошу осуществить страховую выплату в связи с причинением вреда пассажиру (потерпевшему) при перевозкеТакже на основании части 1 статьи 15 Закона прошу в связи с причинением вреда жизни или при наличии квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью осуществить предварительную страховую выплату [заполняется только в случае, указанном в тексте]:
Отметить необходимое, проставив галочку:

да

нет
1.Потерпевший: ______________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
_____________________________________________________________________
(Данные паспорта или иного документа удостоверяющие личность потерпевшего)
2.Информация о событии, перевозчике и договоре обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика:
2.1. Дата, время события 2.2. Место наступления события 2.3. Вид транспорта 2.4. Номер рейса/маршрута 2.5. Идентификатор ТС (гос. рег. знак и т.п.) 2.6 Наименование перевозчика 2.7. Серия и номер договора страхования 2.8. Страховщик 3. Обстоятельства события (кратко):____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Размер заявленного к возмещению ущерба: _____________ руб. _____ коп.
При расчете заявленного ущерба учитывались расходы, указанные в Приложении к настоящему Заявлению [Приложение заполняется при условии, что вред причинен здоровью или имуществу, а размер фактического вреда превышает размер фиксированной выплаты, предусмотренной 67-ФЗ, а также в случае нескольких выгодоприобретателей и наличия расходов на погребение потерпевшего]
5.Сведения о других выгодоприобретателях [при причинении вреда жизни потерпевшего]
Нет Не известно Есть (перечислить ниже):
(Фамилия И.О.; Основание для признания выгодоприобретателем)
6. Страховую выплату прошу произвести по следующим реквизитам:
Получатель ИНН/КПП (для юр. лиц) / Расчетный (лицевой)
счет получателя Наименование банка (отделения) ИНН банка / БИК банка / Корреспондентский
счет банка Расчетный счет банка
(если указан) Указывать все реквизиты обязательно!
Я предупрежден(а) о том, что недостоверность сообщенных мною сведений и (или) недействительность представленных документов может повлечь невозможность осуществления страховой выплаты. Не возражаю и согласен(-сна) на обработку моих персональных данных Страховщиками и НССО любым способом, не противоречащим требованиям Федерального закона № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных». Об ответственности (включая уголовную) за предоставление заведомо ложных сведений по заявленному событию, имеющему признаки страхового, предупрежден(-а). С перечнем документов, необходимых для осуществления страховой выплаты, ознакомлен(-а).
Заявитель _________________ _____________ «___» __________ 201_г.
(Фамилия И.О.) (Подпись) (дата)
Я предупрежден(а) о том, что представленный мною комплект документов не соответствует требованиям, установленным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.12 № 1378 «Об утверждении Перечня документов для получения страхового возмещения и предварительной выплаты по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров, и порядка оформления таких документов», но настаиваю на принятии решения по заявленному событию на основании представленного комплекта документов.
Заявитель ____________________________ _______________ «___» ___________ 201_г.
(Фамилия И.О.) (Подпись) (дата)
(заполняется только в случае, указанном в тексте!)
Заявление принял:
__________________________ ____________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (Подпись)
«___» ________________ 201_ г.
Приложение №1
к Заявлению о выплате страхового возмещения в связи с причинением вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевшего
Расходы в связи с причинением вреда здоровью потерпевшего:
№ п/п Вид расходов Размер
ущерба, руб.
Итого произведено расходов: Расходы в связи с причинением вреда имуществу потерпевшего:
№ п/п Вид расходов Размер
ущерба, руб.
Итого произведено расходов: Расходы на погребение потерпевшего:
№ п/п Вид расходов Размер
ущерба, руб.
Итого произведено расходов: Заявитель _____________________ _____________ «___» ______ 201_г.
(Фамилия И.О.) (Подпись) (дата)
Заявление принял:
____________________________ _____________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (Подпись)
«___» ________________ 201_ г.

В страховую компанию_________________________________________
(наименование Страховой компании, в которую подается заявление)
от выгодоприобретателя________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
______________________________________________________________
(Серия, номер, дата выдачи паспорта или иного документа удостоверяющего личность выгодоприобретателя)
Адрес ________________________________________________________
(индекс и адрес места жительства выгодоприобретателя)
Доверенное лицо (Заявитель) ___________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
______________________________________________________________
(почтовый адрес для доставки корреспонденции; контактный телефон; e-mail; реквизиты доверенности)
Заявление о выплате части страхового возмещения
(предварительной выплаты)
Дополнительно к заявлению о выплате страхового возмещения в связи с причинением вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевшего, представленного мною «____» ________ 20 ___г № __________ в страховую компанию, заявляю о следующем:
(номер заявления заполняется при наличии)
Отметить необходимое, проставив галочку:

потерпевшему причинен вред жизни

имеются квалифицирующие признаки причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего
На основании части 1 статьи 15 Федерального закона от 14.06.2012 №67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном», прошу осуществить предварительную страховую выплату в связи с причинением вреда
Потерпевшему: ________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
_____________________________________________________________________
(Данные паспорта или иного документа удостоверяющие личность потерпевшего)
Страховую выплату прошу произвести следующим образом на реквизиты:
Выбрать один вариант,
заполнить реквизиты (при необходимости)

указанные в первоначальном заявлении

указанные ниже:
Получатель Расчетный (лицевой)
счет получателя Наименование банка (отделения) ИНН банка / БИК банка / Корреспондентский
счет банка Расчетный счет банка
(если указан) Я предупрежден(а) о том, что недостоверность сообщенных мною сведений и (или) недействительность представленных документов может повлечь невозможность осуществления предварительной выплаты. Не возражаю и согласен(-сна) на обработку моих персональных данных Страховщиками и НССО любым способом, не противоречащим требованиям Федерального закона № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных». Об ответственности (включая уголовную) за предоставление заведомо ложных сведений по заявленному событию, имеющему признаки страхового, предупрежден(-а). С перечнем документов, необходимых для осуществления части страховой выплаты (предварительной выплаты), ознакомлен(-а).
Заявитель ________________ ________________ «___» ________ 201___г.
(Фамилия И.О.) (Подпись) (дата)
Заявление принял:
______________________ __________________ _____________«___» ________ 201__ г.
(должность) (Фамилия И.О.) (Подпись) (дата)

Приложенные файлы

  • docx 10975011
    Размер файла: 50 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий