АО «СОГАЗ», Адрес места нахождения: 107078, г. Москва, проспект Академика Сахарова, д. 10. Страхователь: ПАО АКБ «Связь-Банк».


Памятка застрахованному лицупо Договору страхования заемщиков от несчастных случаев и болезней№ 16 LA 6000 от 11.11.2016 г.
Застрахованное лицо __________________________,
дата рождения ______________,
паспорт серия _______, номер ________, выдан ___________________ «___» ___________ ______ г.
Страховщик: АО «СОГАЗ», Адрес места нахождения: 107078, г. Москва, проспект Академика Сахарова, д. 10
Страхователь: ПАО АКБ «Связь-Банк». Адрес и место нахождения: 105066, г. Москва, ул. Новорязанская, д. 31/7, корп. 2
Выгодоприобретатель
ПАО АКБ «Связь-Банк». - в пределах суммы задолженности Застрахованного лица по кредитному договору (включая сумму основного долга, начисленных, но не уплаченных процентов за пользование кредитом, штрафных санкций за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязанностей по кредитному договору, а также иных платежей в пользу банка, предусмотренных кредитным договором или нормами действующего законодательства) на дату наступления страхового случая.
Застрахованное лицо, а в случае смерти - наследники Застрахованного лица по закону или по завещанию - в части остатка страховой суммы после выплаты Банку
Кредитный договор №_________________ от __________________ г.
Срок страхования с «___» ___________ ______г.
по «___» __________ ______г.
Что делать, если произошло событие, имеющее признаки страхового случая?
Если произошло событие, имеющее признаки страхового случая, Застрахованному лицу или его представителям (наследникам) необходимо уведомить Банк и Страховщика об этом любым доступным способом в разумные сроки, но не позже, чем в течение 30 (Тридцати) дней с момента, когда стало известно о наступлении страхового события.
Страховыми случаями, влекущими за собой страховую выплату, признаются:
смерть Застрахованного лица в течение срока страхования, указанного для него в Списке застрахованных лиц в результате заболевания, произошедшего в течение срока страхования
смерть Застрахованного лица в течение срока страхования, указанного для него в Списке застрахованных лиц в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования и в период страхового покрытия
Утрата трудоспособности (инвалидность) Застрахованного лица в результате заболевания, под которой понимается установление Застрахованному лицу I или II группы инвалидности (в течение срока страхования, указанного для Застрахованного лица в Списке застрахованных лиц, или не позднее, чем через 180 дней после его окончания) в результате заболевания, произошедшего в течение срока страхования
Утрата трудоспособности (инвалидность) Застрахованного лица в результате несчастного случая, под которой понимается установление Застрахованному лицу I или II группы инвалидности (в течение срока страхования, указанного для Застрахованного лица в Списке застрахованных лиц, или не позднее, чем через 180 дней после его окончания) в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования и в период страхового покрытия
Под несчастным случаем понимается фактически происшедшее с Застрахованным лицом в течение срока страхования и в период страхового покрытия внезапное, непредвиденное событие (кроме случаев, указанных в п.п. 3.5, 3.6, 3.7.4 - 3.7.8, 3.9.3, 3.10 Правил), повлекшее за собой последствия, на случай наступления которых осуществлялось страхование (из числа предусмотренных в п.п. 2.1.2, 2.1.4. настоящего Договора).
К несчастным случаям относятся:
Травмы, под которыми понимаются:
телесные повреждения в результате взрыва, удара молнии, ожог (термический, химический, лучевой), обморожение, утопление, поражение электрическим током;
ушиб, ранение, перелом (за исключением патологического перелома), вывих сустава (за исключением привычного вывиха), инородное тело глаза, разрыв мышцы, связки, сухожилия и другие повреждения внутренних органов и мягких тканей, сдавления;
сотрясение мозга при сроках лечения 14 и более дней;
ушиб мозга;
асфиксия, случайное попадание в дыхательные пути инородного тела;
телесные повреждения в результате нападения животных, в том числе змей, укусы (ужаливания) насекомых, а также последствия перечисленных событий, наступившие не позднее 10 дней после укусов (ужаливания) или получения телесных повреждений.
Отравления, под которыми понимаются:
случайное острое отравление ядовитыми растениями; химическими веществами, за исключением пищевой токсикоинфекции; случайное острое отравление лекарственными препаратами, прописанными по назначению лечащего врача.
Гипотермия (за исключением повлекшей за собой простудное заболевание без иных последствий).
Под «заболеванием» по настоящему Договору понимается впервые диагностированное заболевание Застрахованного лица при условии документального подтверждения первичного установления диагноза в течение срока страхования. При этом не являются застрахованными события, указанные в п. 2.1.1, 2.1.3, настоящего Договора, вызванные заболеваниями Застрахованного лица, диагностированными до начала срока страхования, в том числе носящими хронический характер.
Не являются страховыми случаями события, произошедшие вследствие причин:
- умысла Страхователя, Застрахованного лица или Выгодоприобретателя. Данное исключение не применяется в случае самоубийства Застрахованного лица, если на момент самоубийства договор страхования действовал в отношении данного Застрахованного лица более двух лет, а также в случае, когда Застрахованное лицо было доведено до самоубийства противоправными действиями третьих лиц (кроме Страхователя, Выгодоприобретателя);
- воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
- военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий (кроме случаев выполнения Застрахованным лицом своих прямых должностных обязанностей);
- гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
- Не являются застрахованными случаи, указанные в п. 3.3 настоящих Правил, произошедшие в результате причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного лица при следующих обстоятельствах:
- при нахождении Застрахованного лица в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения и/или в результате отравления Застрахованного лица вследствие употребления им алкогольных, наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ без предписания врача либо с нарушением предписанной врачом дозировки, кроме случаев, когда Застрахованное лицо было вынуждено употребить соответствующие вещества в результате противоправных действий третьих лиц.
Под "алкогольным опьянением" по настоящим Правилам понимается состояние физического лица, при котором у физического лица уровень содержания этилового спирта в выдыхаемом воздухе составляет более 0,16 мг/л или 0,35 г/л в крови, при этом если имеется более двух показателей и они разнятся, то за основу берется большее значение.
Если в медицинских документах не указан уровень содержания этилового спирта, но имеется указание на нахождение физического лица в состоянии опьянения или алкогольной интоксикации, то данное физическое лицо также считается находящимся в состоянии алкогольного опьянения.
Данное исключение не применяется, если вред жизни и здоровью Застрахованного лица был причинен в результате происшествий (аварии, катастрофы, дорожно-транспортного происшествия) с любым средством транспорта, на котором Застрахованное лицо находилось в качестве пассажира, что должно быть подтверждено документами компетентных органов, проводивших уголовное или административное расследование (разбирательство) по факту происшествия с транспортным средством.
- при управлении Застрахованным лицом транспортным средством, аппаратом, прибором без права такого управления, а также при управлении транспортным средством, аппаратом, прибором лицом, не имевшим права управления или находившимся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения и которому Застрахованное лицо передало управление;
- при совершении или попытке совершения Застрахованным лицом умышленного противоправного действия, факт которого установлен компетентными органами;
-в связи с психическими заболеваниями и расстройствами нервной системы. эпилептическими припадками Застрахованного лица;
- во время ареста, заключения под стражу, лишения свободы Застрахованного лица, если это произошло в связи с умышленным преступлением, факт совершения которого Застрахованным лицом установлен в судебном порядке;
- в связи с косметическими и пластическими операциями (кроме случаев, когда это необходимо для восстановления утраченной функции и/или прежнего качества жизни в результате произошедшего в течение срока страхования несчастного случая);
- в результате применения лекарственных средств без назначения врача или осуществления каких-либо медицинских манипуляций без назначения врача;
- в результате занятий Застрахованным лицом следующими видами спорта: альпинизм (все разновидности, включая скалолазание), аквабайк, бейсджампинг, вейкбординг, виндсерфинг, горнолыжный спорт, дайвинг и кейв-дайвинг, дельтапланеризм, кайтсёрфинг, каньонинг, каякинг по бурной воде / через речные пороги, маунтинбайк, экстремальное катание на велосипеде с использованием трюков (BMX), маунтинбординг, парапланеризм, парашютизм, паркур, рафтинг, роллерблейдинг, роуп-джампинг, руфинг, сёрфинг, силовой экстрим, скайсёрфинг, скейтбординг, сноубординг, спелеология, стантрайдинг, стритлагинг, сэндбординг, фрибординг, хелискиинг, автоспорт (ралли), гандбол, катание на квадроциклах (мотовездеход), снегоходах, водных лыжах, конный спорт, контактные виды спорта (бокс, кикбоксинг, все виды борьбы и единоборств), конькобежный спорт, катание на мотоциклах, мопедах, скутерах, прыжки на лыжах с трамплина, санный спорт, силовые виды спорта (тяжелая атлетика, бодибилдинг, реслинг), фигурное катание.
Не являются застрахованными случаи, указанные в п.п. 2.1.1, 2.1.3. настоящего Договора, вызванные:
- онкологическими заболеваниями (злокачественными новообразованиями), гепатитом, СПИД, ВИЧ, если страхование от данных заболеваний не было особо предусмотрено договором страхования
- Не являются застрахованными случаи, указанные в п. 2.1.1, 2.3.3, настоящего Договора, вызванные заболеваниями, связанными с употреблением алкоголя, наркотических и токсических веществ.
Сообщить о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, можно обратившись в ближайшее отделение Банка или Страховой компании, заполнив заявление о наступлении события, насколько можно более подробно.
Далее необходимо предоставить следующие документы (оригиналы или заверенные копии):
заявление на страховую выплату;
документы, удостоверяющие личность обратившегося за страховой выплатой. Если с заявлением на страховую выплату (или за страховой выплатой) обращается представитель Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя), то у него должна быть надлежащим образом оформленная доверенность, подтверждающая полномочия на подписание заявления (или на получение страховой выплаты);
в случае смерти Застрахованного лица:
свидетельство органа ЗАГС о смерти Застрахованного лица или его заверенная копия;
по требованию Страховщика:
документы (или их копии, заверенные в порядке, запрошенном Страховщиком) из медицинского учреждения или компетентных органов, подтверждающие причину смерти Застрахованного лица и/или обстоятельства ее наступления;
документ, подтверждающий вступление в права наследования наследников Застрахованного лица;
в случае установления Застрахованному лицу I или II группы инвалидности:
документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт обращения за медицинской помощью в результате несчастного случая или заболевания, установленный диагноз, дату установления данного диагноза впервые, характер телесных повреждений, полученных в результате несчастного случая;
. справку (заключение) соответствующего учреждения, определенного действующим законодательством, об установлении инвалидности I или II группы или ее заверенную копию;
по требованию Страховщика для подтверждения связи произошедшего несчастного случая или заболевания со смертью или утратой общей трудоспособности (установлением группы инвалидности) Застрахованного лица:
выписку из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного больного (истории болезни), данные соответствующих лабораторных и инструментальных методов исследования, подтверждающие установленный диагноз, а также направление на медико-социальную экспертизу.
. результаты дополнительного медицинского освидетельствования Застрахованного лица в медицинском учреждении, выбранном Страховщиком.
документы, необходимые для осуществления страховой выплаты лицам, в пользу которых заключен договор страхования:
письменное уведомление Выгодоприобретателя-1 о размере непогашенной задолженности Застрахованного лица по Кредитному договору, включая сумму основного долга, начисленных, но не уплаченных процентов за пользование кредитом, штрафных санкций за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязанностей по Кредитному договору, а также иных платежей в пользу Выгодоприобретателя-1, предусмотренных Кредитным договором или нормами действующего законодательства, определенных на дату наступления страхового случая, и банковских реквизитах Выгодоприобретателя-1 для перечисления страховой выплаты;
банковские реквизиты Застрахованного лица / Выгодоприобретателя-2 для перечисления оставшейся части страховой выплаты после выплаты Выгодоприобретателю-1 (если лицо, обратившееся за страховой выплатой, выбрало вариант безналичного перечисления страховой выплаты);
в случае возбуждения уголовного дела или судебного разбирательства (процесса) в отношении факта или обстоятельств причинения вреда здоровью Застрахованного лица или смерти Застрахованного лица, – решение соответствующего компетентного органа, устанавливающее наличие или отсутствие умысла Застрахованного лица или Выгодоприобретателя-2 в произошедшем событии, а также наличие или отсутствие обстоятельств, от которых Застрахованное лицо не было застраховано согласно условиям настоящей Памятки;
в случае, если предоставленные в соответствии с п.п. 1-7 настоящей Памятки документы дают основания полагать, что вред здоровью Застрахованного лица или смерть Застрахованного лица наступили по причинам и/или при обстоятельствах, от которых Застрахованное лицо не было застраховано согласно настоящего Договора, и/или не содержат информацию, позволяющую однозначно определить, относятся или нет последствия несчастного случая или заболевания к страховому случаю согласно договору страхования, и/или установить размер страховой выплаты - дополнительные документы, запрошенные Страховщиком в письменной форме у Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя) или компетентных органов и организаций, медицинских, экспертных и иных организаций и органов, позволяющие сделать однозначный вывод о том, являются ли последствия несчастного случая или заболевания страховым случаем согласно настоящему Договору или нет.
в случае, если соответствующие компетентные органы отказали Страхователю (Застрахованному лицу, Выгодоприобретателю) в выдаче каких-либо документов, запрошенных Страховщиком, - копию соответствующего запроса и письменного ответа на него, если таковой получен;
документы, оформленные надлежащим образом - в случае, если Страховщику предоставлены ненадлежащим образом оформленные документы (в частности, незаверенные копии документов, документы, подписанные лицом, не имеющим на это полномочий, документы, содержащие не оформленные надлежащим образом исправления и т.п.);
в случае, если у Страховщика имеются основания предполагать недостоверность представленных для получения страховой выплаты документов и/или содержащихся в них сведений – ответ компетентных органов или организаций на запрос Страховщика о подтверждении достоверности указанных документов (сведений).
Если Застрахованное лицо не является гражданином Российской Федерации, - документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации и п.п. 1-7 настоящей Памятки или документы, аналогичные указанным в 1-7 настоящей Памятки, составленные в соответствии с законодательством страны, гражданином которой он является. К документам, составленным на иностранном языке, Страхователь (Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель) обязан приложить перевод на русский язык, подготовленный специализированной организацией, осуществляющей деятельность по переводу
Контакты АО "СОГАЗ": Единый телефон Контакт-Центра: 8-800-333-0-888
ЗАЯВЛЕНИЕна страхование заемщика от несчастных случаев и болезней(является неотъемлемой частью Договора страхования)
При заполнении заявления выбранные условия отмечаются знаком "√", ненужные прочеркиваются знаком "Z"
Прошу включить меня в список застрахованных лиц по Договору страхования заемщиков от несчастных случаев и болезней № 16 LA 6000 от 11.11.2016 г. (далее - "Договор страхования"), заключенного между АО «СОГАЗ» (далее – «Страховщик») и ПАО АКБ «Связь-Банк» (далее – «Банк»).
Страхование осуществляется в соответствии с «Правилами страхования заемщика кредита от несчастных случаев и болезней» ОАО «СОГАЗ», в редакции от 23 октября 2014 г. (далее – «Правила страхования»).
Сведения о Застрахованном лице (Заявителе):
ФИО (полностью)  
Дата рождения   Пол   Гражданство  
Паспортные данные серия   номер   дата выдачи  
кем выдан  
Адрес регистрации              
 
Адрес фактического проживания              
  телефон  
Условия страхования:
Страховые случаи: √ Смерть Застрахованного лица в течение срока страхования в результате заболевания, произошедшего в течение срока страхования √ Смерть Застрахованного лица в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования и в период страхового покрытия
√ Установление Застрахованному лицу I или II группы инвалидности (в течение срока страхования или не позднее, чем через 180 дней после его окончания) в результате заболевания, произошедшего в течение срока страхования √ Установление Застрахованному лицу I или II группы инвалидности (в течение срока страхования или не позднее, чем через 180 дней после его окончания) в результате нечастного случая, произошедшего в течение срока страхования и в период страхового покрытия
Под несчастным случаем понимается фактически происшедшее с Застрахованным лицом в течение срока страхования и в период страхового покрытия внезапное, непредвиденное событие (кроме случаев, указанных в п.п. 3.5, 3.6, 3.7.4 - 3.7.8, 3.9.3, 3.10 Правил), повлекшее за собой последствия, на случай наступления которых осуществлялось страхование (из числа предусмотренных в п.п. 2.1.2, 2.1.4. настоящего Договора).
К несчастным случаям по настоящим относятся:
2.2.1. Травмы, под которыми понимаются:
а) телесные повреждения в результате взрыва, удара молнии, ожог (термический, химический, лучевой), обморожение, утопление, поражение электрическим током;
б) ушиб, ранение, перелом (за исключением патологического перелома), вывих сустава (за исключением привычного вывиха), инородное тело глаза, разрыв мышцы, связки, сухожилия и другие повреждения внутренних органов и мягких тканей, сдавления;
в) сотрясение мозга при сроках лечения 14 и более дней;
г) ушиб мозга;
д) асфиксия, случайное попадание в дыхательные пути инородного тела;
е) телесные повреждения в результате нападения животных, в том числе змей, укусы (ужаливания) насекомых, а также последствия перечисленных событий, наступившие не позднее 10 дней после укусов (ужаливания) или получения телесных повреждений.
2.2.2. Отравления, под которыми понимаются:
а) случайное острое отравление ядовитыми растениями; химическими веществами, за исключением пищевой токсикоинфекции;
б) случайное острое отравление лекарственными препаратами, прописанными по назначению лечащего врача.
2.2.3. гипотермия (за исключением повлекшей за собой простудное заболевание без иных последствий).»
Под «заболеванием» по настоящему Договору понимается впервые диагностированное заболевание Застрахованного лица при условии документального подтверждения первичного установления диагноза в течение срока страхования. При этом не являются застрахованными события, указанные в п. 2.1.1, 2.13, настоящего Договора, вызванные заболеваниями Застрахованного лица, диагностированными до начала срока страхования, в том числе носящими хронический характер.
Кредитный договор №   от  
Срок страхования с по Страховая сумма Устанавливается в размере задолженности по кредитному договору, но не более 3 000 000 рублей.
Территория страхования Весь мир за исключением общепризнанных зон военных действий.
Плата за присоединение к Договору страхования Составляет ____________________ рублей и состоит из:
- вознаграждения, уплачиваемого Банку за присоединение к Договору страхования (комиссия за сбор, обработку и техническую передачу информации о физическом лице, связанную с распространением на Застрахованное лицо условий Договора страхования) – в сумме _____________ рублей (включая НДС). Взимается единовременно за весь срок страхования.
- страховой премии, уплачиваемой Банком Страховщику – в сумме _______ рублей. Взимается единовременно за весь срок страхования.
Заявление Застрахованного лица:
Настоящим Я назначаю Выгодоприобретателем по вышеуказанному Договору страхования:
– Банк - в пределах суммы моей задолженности по кредитному договору (в том числе сумма основного долга, начисленных, но не уплаченных процентов за пользование кредитом, штрафных санкций за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязанностей по кредитному договору, а также иных платежей в пользу Банка, предусмотренных кредитным договором или нормами действующего законодательства) определенной на дату наступления страхового случая. Страховая выплата предназначена для погашения моей Задолженности по кредитному договору;
– В части остатка страховой суммы после выплаты Банку - себя, а в случае моей смерти - моих наследников по закону или по завещанию.
Мне известно, что страховыми случаями не являются события, произошедшие вследствие причин:
- умысла Страхователя, Застрахованного лица или Выгодоприобретателя. Данное исключение не применяется в случае самоубийства Застрахованного лица, если на момент самоубийства договор страхования действовал в отношении данного Застрахованного лица более двух лет, а также в случае, когда Застрахованное лицо было доведено до самоубийства противоправными действиями третьих лиц (кроме Страхователя, Выгодоприобретателя);
- воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
- военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий (кроме случаев выполнения Застрахованным лицом своих прямых должностных обязанностей);
- гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
Не являются застрахованными случаи, указанные в п. 3.3 настоящих Правил, произошедшие в результате причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного лица при следующих обстоятельствах:
- при нахождении Застрахованного лица в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения и/или в результате отравления Застрахованного лица вследствие употребления им алкогольных, наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ без предписания врача либо с нарушением предписанной врачом дозировки, кроме случаев, когда Застрахованное лицо было вынуждено употребить соответствующие вещества в результате противоправных действий третьих лиц.
Под "алкогольным опьянением" по настоящим Правилам понимается состояние физического лица, при котором у физического лица уровень содержания этилового спирта в выдыхаемом воздухе составляет более 0,16 мг/л или 0,35 г/л в крови, при этом если имеется более двух показателей и они разнятся, то за основу берется большее значение.
Если в медицинских документах не указан уровень содержания этилового спирта, но имеется указание на нахождение физического лица в состоянии опьянения или алкогольной интоксикации, то данное физическое лицо также считается находящимся в состоянии алкогольного опьянения.
Данное исключение не применяется, если вред жизни и здоровью Застрахованного лица был причинен в результате происшествий (аварии, катастрофы, дорожно-транспортного происшествия) с любым средством транспорта, на котором Застрахованное лицо находилось в качестве пассажира, что должно быть подтверждено документами компетентных органов, проводивших уголовное или административное расследование (разбирательство) по факту происшествия с транспортным средством.
- при управлении Застрахованным лицом транспортным средством, аппаратом, прибором без права такого управления, а также при управлении транспортным средством, аппаратом, прибором лицом, не имевшим права управления или находившимся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения и которому Застрахованное лицо передало управление;
- при совершении или попытке совершения Застрахованным лицом умышленного противоправного действия, факт которого установлен компетентными органами;
-в связи с психическими заболеваниями и расстройствами нервной системы. эпилептическими припадками Застрахованного лица;
- во время ареста, заключения под стражу, лишения свободы Застрахованного лица, если это произошло в связи с умышленным преступлением, факт совершения которого Застрахованным лицом установлен в судебном порядке;
- в связи с косметическими и пластическими операциями (кроме случаев, когда это необходимо для восстановления утраченной функции и/или прежнего качества жизни в результате произошедшего в течение срока страхования несчастного случая);
- в результате применения лекарственных средств без назначения врача или осуществления каких-либо медицинских манипуляций без назначения врача;
- в результате занятий Застрахованным лицом следующими видами спорта: альпинизм (все разновидности, включая скалолазание), аквабайк, бейсджампинг, вейкбординг, виндсерфинг, горнолыжный спорт, дайвинг и кейв-дайвинг, дельтапланеризм, кайтсёрфинг, каньонинг, каякинг по бурной воде / через речные пороги, маунтинбайк, экстремальное катание на велосипеде с использованием трюков (BMX), маунтинбординг, парапланеризм, парашютизм, паркур, рафтинг, роллерблейдинг, роуп-джампинг, руфинг, сёрфинг, силовой экстрим, скайсёрфинг, скейтбординг, сноубординг, спелеология, стантрайдинг, стритлагинг, сэндбординг, фрибординг, хелискиинг, автоспорт (ралли), гандбол, катание на квадроциклах (мотовездеход), снегоходах, водных лыжах, конный спорт, контактные виды спорта (бокс, кикбоксинг, все виды борьбы и единоборств), конькобежный спорт, катание на мотоциклах, мопедах, скутерах, прыжки на лыжах с трамплина, санный спорт, силовые виды спорта (тяжелая атлетика, бодибилдинг, реслинг), фигурное катание.
Не являются застрахованными случаи, указанные в п.п. 2.1.1, 2.1.3. настоящего Договора, вызванные:
- онкологическими заболеваниями (злокачественными новообразованиями), гепатитом, СПИД, ВИЧ, если страхование от данных заболеваний не было особо предусмотрено договором страхования
Не являются застрахованными случаи, указанные в п. 2.1.1, 2.3.3, настоящего Договора, вызванные заболеваниями, связанными с употреблением алкоголя, наркотических и токсических веществ.
Мне известно, что после внесения платы за присоединение к Договору страхования, Договор страхования в отношении меня действует с даты начала срока страхования, но не ранее даты выдачи кредита.
Мне известно, что:
- при досрочном погашении задолженности по Кредитному договору, а также при досрочном расторжении Договора страхования по моей инициативе возврат суммы Платы за присоединение к Договору страхования (вознаграждение Банку и страховая премия), не осуществляется.
- при досрочном расторжении Договора страхования по основаниям, указанным в п. 6.13.6 Правил, страховая премия подлежит возврату в соответствии с п. 6.16 Правил. При этом сумма вознаграждения Банку возврату не подлежит.
Заявляю, что на момент подписания настоящего Заявления:
Мой возраст составляет от 18 до 65 лет (включительно) на момент окончания срока страхования;
Я не являюсь инвалидом или не имею действующего направления на медико-социальную экспертизу;
Я не страдаю слабоумием, рассеянным склерозом, полиомиелитом, параличом, эпилепсией, психическими заболеваниями;
Я не болен сахарным диабетом;
Я не страдаю хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, почечной недостаточностью, не имею других патологий в области почек: единственная почка, нефроптоз, гидронефроз;
Я не имею злокачественных новообразований (в т.ч. злокачественных болезней крови и кроветворных органов);
Я не имею доброкачественных образований: гиперплазии предстательной железы;
Я не страдаю циррозом печени; гепатитом, хроническим панкреатитом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (последнее обострение менее трех лет от даты подачи заявления на страхование), калькулезным холециститом (наличие камней в желчном пузыре);
Я не переносил: инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии, операции на магистральных сосудах сердца (стентирование, шунтирование);
Я не страдаю стенокардией, ишемической болезнью сердца, гипертонией II-III степени, ревмокардитом, не имею врожденный порок сердца;
Я не страдаю анемией средней и тяжелой степени тяжести, гемофилией, лейкемией и другими заболеваниями системы крови;
Я не страдаю эмфиземой, бронхиальной астмой, туберкулезом (на момент начала срока страхования не нахожусь на лечении и не состою на учете в туберкулезном диспансере), пневмокониозом хронической легочной недостаточностью, хроническим обструктивным бронхитом;
Я не состою на учете в наркологическом, психоневрологическом диспансерах;
Я не имею заболеваний, которые могли бы потребовать хирургического лечения (кроме стоматологического лечения);
Я не обращался за оказанием медицинской помощи по поводу СПИДа, не являюсь носителем ВИЧ или больным СПИДом;
Я не имею нарушения опорно-двигательного аппарата (потеря конечности или ее части и/или заболевания конечностей или позвоночника), мышечную дистрофию.
Я не страдаю алкоголизмом и/или наркоманией;
Я не имею срок беременности (для женщин).
Я подтверждаю, что сведения, приведенные выше, соответствуют действительности, и я понимаю, что характер этих сведений является основанием для включения меня в список застрахованных лиц по Договору страхования и необходим для оценки степени риска.
Я понимаю, что в случае несоответствия меня параметрам, указанным в настоящем Заявлении, Договор в отношении меня будет считаться не заключенным. И страховые выплаты в отношении меня по данному Договору не производятся.
Я, являясь застрахованным лицом по Договору страхования, в целях исполнения АО «СОГАЗ» обязательств по указанному договору страхования, руководствуясь ч. 3 ст. 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», выражаю свое согласие любому врачу, медицинскому учреждению, лаборатории, любой организации, индивидуальному предпринимателю, государственному органу, страховым компаниям, фонду обязательного медицинского страхования, фонду социального страхования, бюро судебно-медицинской экспертизы предоставлять в АО «СОГАЗ» по его запросу сведения, составляющие врачебную тайну, а именно: полную информацию о факте моего обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии моего здоровья, диагнозе, травмах, болезнях, иные составляющие врачебную тайну сведения, полученные при моем медицинском обследовании и лечении, включая копии медицинских и иных документов, содержащих вышеуказанные сведения..
Я, настоящим предоставляю Банку и Страховщику в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 г., мое согласие на обработку указанных в настоящем Заявлении моих персональных данных в целях заключения и исполнения вышеуказанного Договора страхования. Я согласен с передачей моих персональных данных Банком Страховщику в целях заключения и исполнения вышеуказанного Договора страхования.
Обработка может осуществляться с использованием и/или без использования средств автоматизации и включает в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие предоставляется с момента подписания настоящего Заявления на страхование и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве.
Настоящее согласие может быть отозвано путем направления Банку и Страховщику письменного сообщения в соответствии с Законом № 152-ФЗ.
Страховщик и Банк могут проверить достоверность предоставленных мною персональных данных, в том числе с использованием других операторов.
Заявитель:
С условиями Правил страхования ознакомлен и согласен.
Памятку по страхованию получил.
________________/________________________/
Подпись ФИО
Принял Заявление специалист Банка:
__________________________________________________________________________________________________
Подпись Фамилия И.О.
________________________, действующий(ая) на основании доверенности/распоряжения/приказа __________________________ (должность) (реквизиты доверенности/распоряжения/приказа)

Приложенные файлы

  • docx 10974982
    Размер файла: 35 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий