для наследников: свидетельство о праве на наследство по закону на страховую сумму по договору (для оформления необходим запрос нотариуса в АО «СОГАЗ») / справка о круге всех наследников


Приложение 1
Форма заявления о страховой выплате
В АО «СОГАЗ»
от____________________________________,
(ФИО)
проживающего по адресу_________________
______________________________________
контактный телефон _____________________
e-mail:_________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Я, _________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
выгодоприобретатель / наследник по договору личного страхования № ______________
от _________г., прошу произвести страховую выплату в связи с наступлением страхового случая - смерти Застрахованного лица __________________________________________
(Фамилия, имя, отчество Застрахованного лица)
Дата смерти Застрахованного лица: _____________.
Для подтверждения факта наступления страхового случая и осуществления выплаты страхового возмещения прилагаю следующие документы:
копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
оригинал справки, подтверждающей, что умерший на момент смерти был работником или неработающим пенсионером ОАО «РЖД» (с печатью подразделения ОАО «РЖД»)_________________________________________________________________;
копия страниц 2, 3, 5 паспорта получателя страховой выплаты;
полные банковские реквизиты получателя страховой выплаты (наименование и местонахождение банка, расчетный счет (20 знаков), корр. счет (20 знаков), ИНН банка, БИК, Ф.И.О. получателя платежа, номер лицевого счета (20 знаков) или банковской карты получателя платежа (16 знаков);
для наследников: свидетельство о праве на наследство по закону на страховую сумму по договору (для оформления необходим запрос нотариуса в АО «СОГАЗ») / справка о круге всех наследников застрахованного лица, датированная не ранее истечения 6-ти месяцев со дня открытия наследства;
дополнительно для выгодоприобретателей
оригинал или заверенная службой (отделом, сектором) управления персоналом соответствующего подразделения ОАО «РЖД» копия распоряжения о назначении выгодоприобретателя;
документы, подтверждающие принятие заказа на ритуально-похоронные услуги, оплату ритуально-похоронных услуг.
Страховую выплату прошу произвести:
на банковскую карточку № ____________________________
на лицевой/расчетный счет в банке № ____________________________
Реквизиты банка:
Наименование банка ____________________________
Расч.счет № ____________________________
Корр.счет № ____________________________
ИНН ____________________________,
БИК ____________________________.
"______" _____20__г. ____________________ (__________________________)(подпись)(ФИО)

Приложение к заявлению на страховую выплату
Согласие на обработку специальных категорий персональных данных
Я, (фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: (адрес места жительства)
паспорт , выданный (номер) (дата выдачи)
(место выдачи паспорта)
даю согласие оператору персональных данных: АО «СОГАЗ»
находящемуся по адресу: 107078, г. Москва, пр-т Ак. Сахарова, дом 10.
на обработку моих персональных данных специальных категорий в целях:
урегулирования убытков по страхованию от несчастных случаев, несчастных случаев и болезней
(цель обработки персональных данных)
Мои персональные данные специальных категорий, в отношении которых дается данное согласие, включают:
фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, сведения о месте работы, профессии, занимаемой должности, контактный телефон, сведения о состоянии здоровья, диагнозе заболевания, банковские реквизиты(перечень специальных категорий персональных данных, на обработку которых дается согласие)
Действия с моими персональными данными специальных категорий включают в себя:
обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, получение моих персональных данных от партнеров Оператора.(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)
обработку моих персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом в многопользовательском режиме с передачей по сетям связи, используя сети связи общего пользования;
(описание используемых оператором способов обработки персональных данных: автоматизированная / неавтоматизированная обработка, в однопользовательском / многопользовательском режиме, с передачей / без передачи по сетям связи, используя / не используя сети связи общего пользования)
Срок действия настоящего согласия: 5 лет.
Условием прекращения обработки персональных данных является расторжение договора страхования и получение Оператором моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку моих персональных данных.
Для обработки персональных данных, содержащихся в данном согласии, дополнительного письменного разрешения их обладателя не требуется.
"_____" _________________20__ г. ____________________ (_____________________)

Приложенные файлы

  • docx 10974973
    Размер файла: 24 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий