19. 11. Kuropkat C., Rudolph P., Parwaresch R., Werner J.A. Ki-S1–a prognostic marker for Сведения об авторе статьи: Катаева Роксана Маратовна – аспирант ЦНИЛ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
ОУ ВПО "БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
ФГУН "УФИМСКИЙ НАУЧНО
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ ТРУДА И
ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА" ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
Медицинский
вестник
Башкортостана
Том
) Ноябрь
Декабрь
Редакционная коллегия
Гл. редактор
чл.
кор. РАН,
акад. АН РБ,
проф. В.М.
Тимербулатов
Заместители главного редактора:
проф. А.А. Бакиров
акад
. АН РБ, проф. А.Б.
Бакиров
чл.
кор. АН РБ, проф.
Ф.Х.
Камилов
, проф
В.Н.Павлов
чл.
кор
. АН
РБ,
проф. Ш.Х.Ганцев, проф. Д.А.Еникеев, проф. Ш.З.Загидуллин,
проф.
В.А.
Катаев,
проф. Т.И.Мустафин,
проф. М.А.Нартайлаков, проф. А.Г.Хасанов, проф. С.В.Чуйкин, проф. В.Л.
Юлдашев.
Редакционный совет
Акад. РАН, проф. Р.С.Акчурин (Москва); чл.
кор. РАН, пр
оф. Ю.Г.Аляев (Москва); акад. РАН, проф. Н.Х.Амиров
(Казань); акад. РАН, проф. Л.А.Бокерия (Москва); акад. РАН, проф. Ю.И.Бородин (Новосибирск); проф. Р.Г.Валинуров
РАН, проф. Ю.М.Захаров (Челябинск); проф. В.Зельман (США), чл.
кор. РАН, проф. А.П.Калинин (Москва); проф.
М.Клейн (США), чл.
кор. РАН, проф. В.Л.Коваленко (Челябинск); акад. РАН, проф. Г.П.Котельников (Самара); чл.
кор.
РАН, проф. О.Б.Ло
ран (Москва); проф. Э.Р.Мулдашев (Уфа); проф. Р.Б.Мумладзе (Москва); чл.
кор. НАМН Украины,
проф. Л.В.Новицкая
Усенко (Украина), проф. В.В.Новицкий (Томск); проф. Л.М.Рошаль (Москва), чл.
кор. АН РБ,
акад. РАН, проф. Е.И.Чазов (Москва); акад. РАН, проф. В.А.Черешнев (Екатеринбург); проф. А.А.Чиркин (Белоруссия),
акад. РАН, проф. А.Г.Чучалин (Москва); акад. РАН, проф. В.Б.Шадлинский (Азербайджан)
Решением Президиума Высшей аттестационной комиссии
Минобрнауки России
журнал
включен
перечень рецензируемых научных изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени кандидата наук, на сои
скание ученой степени доктора наук
Адрес редакции
, издателя,
типографии
450077, г.
Уфа, ул. Ленина, 3.
Телефон (347) 272
mail:
mvb
[email protected]
http://mvb
bsmu.ru/
Дата выхода:
.20
Формат
60×84
Условных печатных листов
Заказ №
Тираж
0 экз
Цена 58
,33 руб.
Зав. редакцией
к.м.н.
Рыбалко
ISSN 1999
© Издательство "Г
ОУ ВПО БГМУ", 20
5

Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид
либо воспроизведена любым способом без предварительного согласия издателя
STATE BUDGETARY
EDUCATIONAL INSTITUTION OF HIGHER PROFESSIONAL
EDUCAT
ION
BASHKIR STATE MEDICAL UNIVERSITY
OF THE MINISTRY OF HEAILTH OF THE RUSSIAN
FEDERATION
HEALTH MINISTRY O
THE REPUBLIC OF
BASHKORTOSTAN
FEDERAL STATE SCIENTIFIC ESTABLISHMENT
UFA
RESEARCH
INSTITUTE OF OCCUPATIONAL
MEDICINE
AND HUMAN ECOLOGY
OF FEDERAL
SERVICE ON SURVEILANCE IN THE SPHERE OF
CONSUMER RIGHTS PROTECTION
AND HUMAN WELFARE
BASHKORTOSTAN MEDICA
JOURNAL
Scientific Publication
Volume
, Number
November
December
, 201
Editorial Board:
Editor
Chief
Prof. V.M.
Timerbulatov, corresponding member of the Russian Academy of Sciences, academician of the
Academy of Sciences of Bashkortostan
Associate Editors
Prof. A.
.Bakirov;
Prof. A.B.
Bakirov,
academician of the Academy of Sciences of Bashkortostan
Prof. F.Kh.
Kam
ilov
, corresponding member of the Academy of Sciences of Bashkortostan
; Prof. V.N.Pavlov
Editorial Director
Rybalko
, Candidate of Medical Sciences
Editorial Board Members:
Prof. E
.K.
ekhin; Prof
. E.N.
Akhmadeyeva; Prof. V.Sh.
Vagapova; P
rof. A.A.Gume
rov; Prof.
Sh.Kh.
Gantsev, corresponding member of the Academy
of Sciences of Bashkortostan;
rof. D
.A.Enike
ev; Prof. Sh.Z.Zagidullin;
Prof.
V.A.
Kataev;
Prof. T.I.
Mustafin; Prof. M.A.
Nartailakov
; Prof. A.G.Khasanov; Prof. S.V.Chuykin; Prof. V.L.
Yuldashev
ditorial Committee:
Prof. R.S.Akchurin, academician of the Russian Academy of Sciences (Moscow); Prof. Yu.G.Alyaev, corresponding member of
the Russian Academy of Sciences (Moscow); Prof. N.Ch. Amirov, academician of the Russian Academy of Sciences (Moscow
);
Prof. L.A.Bokeria, academician of the Russian Academy of Sciences (Moscow); Prof. Yu.I.Borodin, academician of the Russian
Academy of Sciences (Novosibirsk); Prof. R.G. Valinurov (Ufa); Prof. V.V. Viktorov (Ufa); Prof. L.T.Gilmutdinova (Ufa);
Prof. M.I.
Davydov, academician of the Russian Academy of Sciences, academician of the Russian Academy of Sciences
(Moscow); Prof. Yu.M.Zakharov, academician of the Russian Academy of Sciences (Chelyabinsk); Prof. V.Zelman (USA);
Prof. A.P.Kalinin, corresponding memb
er of the Russian Academy of Sciences (Moscow); Prof. M. Klain (USA); Prof.
V.L.Kovalenko, corresponding member of the Russian Academy of Sciences (Chelyabinsk); Prof. G.P.Kotelnikov, academician
of the Russian Academy of Sciences (Samara); Prof. O.B.Loran
, corresponding member of the Russian Academy of Sciences
(Moscow); Prof. E.R.Muldashev (Ufa); Prof. R.B.Mumladze (Moscow); Prof. L.V.Novitskaya
Usenko (Ukraine); Prof.
V.V.Novitski, academician of the Russian Academy of Sciences (Tomsk); Prof. L.M.Roshal
(Moscow); Prof.
V.G.Sakhautdinov, corresponding member of the Academy of Sciences of Bashkortostan (Ufa); Prof. N.S.Strelkov (Izhevsk);
Prof. A.K.Usovich (Belarus); Prof. R.A.Khasanov (Ufa); Prof. E.I.Chazov, academician of the Russian Academy of Sciences,
academician of the Russian Academy of Sciences (Moscow); Prof. V.
.Chereshnev, academician of the Russian Academy of
Sciences, (Ekaterinburg); Prof. A.A.Chirkin (Belarus); Prof. A.G.Chuchalin, academician of the Russian Academy of Sciences
(Moscow); Prof.
V.B.Shadlinskiy, academician of the Russian Academy of Sciences (Azerbaijan).
According to the decision of the Presidium of State Commission for Academic Degrees and Titles
of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation
Bashkortosta
n Medical Journal is entitled to publish fundamental scientific results of doctoral and candidate’s theses.
Editorial Office:
Scientific Editor
Assoc. Prof. R.R. Fayzullina
3 Lenin str., Ufa 450077
Technical Editor
I.M. Nasibullin, Candidate of Med
ical Sciences
Republic of Bashkortostan
Art Editor
Assoc. Prof. V.D. Zakharchenko
Russian Federation
Russian editing
N.A. Bragina
Tel.:
(347) 272
73
50
English editing O.A. Mayorova
Candidate of Philological Sciences
mail:
[email protected]
http://mvb
bsmu.ru/
ISSN 1999
6209
© BSMU Publishing House, 20
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced by electronic or other means or transmitted in any form,
without the pe
rmission of the publisher

СОДЕРЖАНИЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Р.Т. Мурзабаева, Д.Н. Дубровская
R.T. Murzabaeva, D.N. Dubrovskaya
URGICAL TACTICS FOR
PERFORATED GASTROD
ODENAL ULCER
V.M. Timerbulatov, I.M. Ura
bakhtin,
Sh.V. Timerbulatov, R.B. Sagitov, R.A. Smyr
VISUALIZATION AND O
JECTIFICATION
OF DIAGNOSIS IN A
DOMINAL SURGERY
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕ
Н.Б. Демина, М.Н. Анурова, Н. Алаа, В.В. Смирнов, А.И. Бард
ков
N.B. Diomina, M.N. Anurova, N. Alaa, V.V. Smirnov, A.I. Bard
kov
EFFECT OF EXCIPIRNTS
ON THE SOLUBILITY OF
TRACT OF GINGER
Gabitov
.Kh.
Kildiyarov
Kataev
, R.
Kildiyarov
INVESTIGATION OF RHE
LOGICAL PROPERTIES O
F
PROTECTIVE OINTMENTS
ON THE BASIS OF LOW
MOLECULAR
WEIGHT PO
T.R. Gizatullin, A.V. Kataev
EFFEC
T OF BENZIMIDAZOLE D
ERIVATIVES
ON THE PROCESSES OF
FREE RADICAL OXIDATI
ON
AND NEURO
THE STUDY
OF ANTI
IN
FLAMMATORY ACTIVITY
OF WATER EXTRACTIONS
FROM
CIRSIUM AR
ENSE
HERBA AND RADICES
Zh.Zh. Shulanova, V.S. Tarasenko, S.A. Kornilov
USE OF HYALURONIC AC
ID BIOPOLYMER
IN TREATMENT OF EXPE
RIMENTAL
ACUTE PANCR
ATITIS
Медицинский вестник Башкортостана. Том
, №
(60)
,
201

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Ю.З. Габидуллин, Р.С. Суфияров, М.М. Туйгунов,
М.Ю. Градус
ва, А.Ю. Лазарева
ВЛИЯНИЕ ШТАММОВ БАКТ
ЕРИЙ
ENTEROBACTER
SPP
CITROBACTER
SPP
.,
RATIA
SPP
COLI
PROTEUS
SPP
. И ИХ СОКУЛЬТИВИРУМ
ЫХ ВАРИАЦИЙ
НА
ФАГОЦИТАРНУЮ АКТИВНО
СТЬ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ
МАКРОФАГ
ОВ МЫШЕЙ
Р.А. Ибатуллин, Р.В. Магжанов, В.Ф. Туник
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ К
АБИНЕТА БОТУЛИНО
ТЕРАПИИ В РЕСПУБЛИКА
НСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ
БОЛЬН
ЦЕ (Г. УФА)
Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева
ЭТАПНОЕ ОКАЗАНИЕ П
МОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В
ДОРОЖНО
ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕ
СТВИЯХ (КАРТА
МАРШРУТИЗАЦИИ)
Б.М. Рахимов, В.В. Колесников
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
ПОД МАСКОЙ ХОЛЕЦИСТ
ТА
В ПРАКТИКЕ ОБЩЕХИРУР
ГИЧЕСКОГО СТАЦИОН
РА
Б.М. Рахимов, В.В. Колесников
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИ
Е ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧ
НОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.В. Плечев, В.А. Сур
ков, А.Р. Фахразиев
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ
ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И
ДУГИ АОРТЫ




58



62



66


70


73


76

Yu.Z. Gabidullin, R.S. Sufiyarov, M.M. Tuigunov,
M.Yu. Gradusova,
.Yu. Lazareva
INFLUENCE OF STRAINS
OF BACTERIA ENTEROB
TER SPP., CITROBACTE
R SPP., SERRATIA SPP
., E.COLI,
PROTEUS SPP. SPECIES
AND THEIR CO
CULTIVATED
VARIATIONS ON PHAGOC
YTE ACTIVITY OF PERI
NEAL MICE MACROPHAGE
R.A. Ibatullin, R.V. Magjanov, V.F. Tunik
MANAGEMENT OF THE CE
NTER OF BOTULINUM
TOXIN THERAP
Y IN REPUBLICAN CLIN
ICAL
HOSP
TAL (CITY OF UFA)
B.Sh. Minasov, N.V. Afanasyev
STAGES OF RENDERING
AID TO VICTIMS
OF ROAD ACCIDENTS (R
OUTING TABLE)
B.M. Rakhimov, V.V. Kolesnikov
GALLBLADDER CANCER S
IMULATING
CHOLECYST
TIS IN SURGICAL PRAC
TICE
B.M.
Rakhimov, V.V. Kolesnikov
DIAGNOSIS AND TREATM
ENT OF TRAUMATIC
INJ
RIES OF THE PANCREAS
V.V. Plechev, V.A. Surkov, A.R. Fakhraziev
SURGICAL TREATMENT O
F ASCENDING AORTA
AND AORTIC ARCH
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Л.Ф. Саитова, Д.Х. Калимуллина, Э.Т. Идиятулли
на, А.Б. Б
киров
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ Х
ЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
И.В. Сахаутдинова, О.С. Попов, Е.Л. Симакова
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД Н
А ПРОБЛЕМУ ЭТИОЛОГИИ
ПАТОГЕНЕЗА И ТЕРАПИИ
ДИСТРОФИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛ
ВЫ
У.Р. Хамадьянов, И.А. Гумерова, А.У. Хамадьянова,
А.И.
Галимов, С.У. Хамадьянова, Т.Ф. Тихонова
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ А
ПЕКТЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫ
ИСХОДЫ ПРИ ДОРОДОВОМ
РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ
ЛОЧЕК



84


88

L.F. Saitova, D.Kh. Kalimullina, E.T. Idiyatullina, A.B. Bakirov
INTRAHEPATIC CHOLE
TASIS OF PREGNANCY
I.V. Sakhautdinova, O.S. Popov, E.L. Simakova
MODERN VIEW ON THE P
СОБЫТИЯ
Д.М. Азаматов, О.Г. Афанасьева, Э.И. Зиянгирова
КРУГЛЫЙ СТОЛ «
ФИЛОСОФИЯ БИОМЕДИЦИН
И БИ
ЭТИКИ
93

ЮБИЛЕ
СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ ЧУ
КИН
(К 65
ЛЕТИЮ СО ДНЯ
ДЕНИЯ)


СТРАНИЦЫ ПАМЯТИ
ПАМЯТИ СЕРГЕЯ ВЛАДИМ
РОВИЧА СИБИРЯКА
ТРЕБОВАНИЯ К РУКОПИС
ЯМ, Н
ПРАВЛЯЕМЫМ
В ЖУРНАЛ «МЕДИЦИНСКИ
Й ВЕСТНИК БАШКОРТ
СТАНА»


100

Медицинск
ий вестник Башкортостана. Том
, №
(60)
,
201

Enterobacter
aceae
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось
28 больных с ОКИ, сопровождавшимися л
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

бор
торным обнаруж
ением УПЭ: 16 (57,1%)
мужчин и 12 (42,9%) женщин в возрасте от 18
до 35 лет, госпитализированных в инфекц
и-
онную клиническую больницу №4 г. Уфы.
Средний возраст пациентов мужского и же
н-
ского пола составил 30,1±5,61 и 31,5±5,61 г
да соотве
ственно (р=0,545).
Все пациенты
поступили в стационар на 1
й день от нач
ла заболевания. Диагноз установлен на осн
вании клинико
эпидемиологических, бакт
риологических, серологических данных, и во
всех случаях лабораторно подтверждался
культуральным м
тодом.
Цитокиновый
профиль при исследов
нии сыворотки крови в динамике количестве
н-
но оценивали твердофазным иммунофермен
ным методом (ИФА). Первая проба крови вз
я-
та в первые 72 часа от начала заболевания,
вторая
через 3
4 дня и третья ‒ на 8
е сутки
болезни. В контрольно
й группе, которую с
ставили 9 человек и которые по возрасту и п
лу были соп
ставимы с группой исследуемых
больных, сыворотка исследовалась однокра
но. Взятие крови проводили натощак в 7
8 ч
сов утра. Образцы крови це
трифугировали в
течение 15 минут. Получ
ную сыворотку
до
иссл
дования хранили
при ‒20
С.
Для определения уровня провоспал
и-
тельных (ИЛ
1β, ИЛ
6, ИЛ
8, ФНО
) и пр
тивосп
лительных (ИЛ
4 и ИЛ
10) цитокинов
использовали стандартные тест
системы
ProCon
» (ООО Протеиновый контур, Ро
сия). Статисти
ческую обработку данных ос
ществляли с использов
нием современных
программных пакетов математико
статисти
ческого анализа «
Statistica
7.0».
При провед
нии анализа определялись:
среднее значение
признака (М), стандартное отклонение пр
и-
знака (
), стандартная
ошибка средн
го (
),
медиана (М
), верхний (
), и нижний кварт
и-
ли (
). Для оценки различий колич
ственных
признаков при распределении, о
личном от
нормального, применяли критерий Манна
Уитни (
), Вилкоксона (
), при множестве
н-
ных сравнениях с соответств
ующими попра
ками; при оценке различий качественных пр
и-
знаков использовали непараметрический кр
и-
терий Фишера (
). Для оценки вза
мосвязей
между признаками определяли к
эффициенты
ранговой корреляции Спирмена (r
), канон
и-
ческой
корреляции (r
Статистическ
ие гип
тезы считались подтвержденными при уровне
значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Лабораторно в результате проведенных
культуральных исследований образцов кала
циентов группы наблюдения безусловные
патогены не обнаруживались, но во всех сл
чая
х б
ли выделены УПЭ:
Klebsiella
spp
(18
чел.),
Escherichia
coli
(4 чел.),
Proteus
spp
(6 чел.).
Среднетяжелую форму заболевания д
и-
агностировали в 21 (75,0%) случае и тяжелую
в 7 (25,0%) случаях. Среди клинических вар
и-
антов ОКИ наиболее часто регистр
ировался
гастроэнтерит (89,3%), реже
гастрит
(10,7%). При ранее проведенном нами сра
нительном анализе частоты и продолжител
ь-
ности клинических симптомов ОКИ, ассоци
рованных с
Klebsiella
spp
Proteus
spp
coli
, при одинаковой степени тяжести б
лезни
(легкой, средней и тяжелой) статист
и-
чески значимых различий не выявлено. Пол
ченные нами результаты подтвердили об
ность симптоматики ОКИ, ассоциированных с
УПЭ, что, возможно, обусловлено схо
ством
патогенетических механизмов. Это послуж
и-
ло основанием дл
я объедин
ния изначально 3
х групп больных с ОКИ, сопровождавшихся
высевом
Klebsiella
spp
Proteus
spp
coli
, в
одну группу без учета видовой принадлежн
сти выделенных УПЭ.
Нами проводился статистический ан
лиз частоты и продолжительности клинич
ских
проявлений ОКИ, вызванных УПЭ, в
объединенной группе (без учета вида возб
дителя) в зависимости от степени тяжести з
болев
ния (табл.1).
При сравнительном анализе основных
клинических проявлений ОКИ, связанных с
УПЭ, в зависимости от степени тяжести заб
левания были выявлены существенные разл
и-
чия (табл.1).
При тяжелом течении заболевания по
сравнению со среднетяжелым регистриров
лось статистически значимое увеличение пр
должительности основных клинических
симптомов: высокой лихорадки до 2,67±0,32
дня, р<
0,01; болей в животе до 3,1±0,32 дня,
р<0,05; жидкого стула до 3,42±0,35дня,
р<0,01; рвоты до 2,18±0,32 дня, р<0,05.
Сроки
лечения были более пр
должительными при
тяжелом течении болезни ‒ 14,1±0,26 дня, чем
при среднетяжелом
9,9±0,64 (р<0,001).
В дальн
ейшем нами определялось с
держание исследуемых цитокинов в крови у
всех больных со среднетяжелой и тяж
лой
формами ОКИ в динамике болезни в сравн
нии с ко
трольной группой (табл. 2).
Изучение концентрации провоспал
и-
тельных цитокинов в крови в динамике, за
исключ
нием ИЛ
8, у исследуемых пациентов
ОКИ показало статистически значимое п
вышение их уровня в остром периоде и в п
е-
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

риоде угасания клинических симптомов заб
левания. К началу периода реконвалесценции
концентрация провоспалительных цитокинов
в плазме
крови больных снижалась до соп
ставимых значен
ий контрольной группы
(р>0,05).
Таблица 1
Основные клинические проявления кишечных инфекций различной степени тяжести,
сопровождавшихся выделением условно
патогенной микр
флоры, у исследуемых пациентов
Основ
ные клинические
сим
томы
Частота и продолжительность сим
томов
статистически
значимые разл
чия
Средней тяжести
㴀21
Тяжелая
Температура
38°С
11 ⼀‵2,4
4⼀‵7,1
0,0
5
Ниже 38°
10 ⼀‴7,6
3 ‴2,9
㸠0,5
Длительность лихорадки
, день
1,62
0,17
2,67
0,32
㰀‰,05
Локализация поражения ЖКТ,
Гастроэнтерит
19 ⼀‹0,5
7 ‱〰
Гастритический в
риант
2 ‹,5
Интоксикация, n /%
Слабость
21 ⼀‱00
7 ‱〰
㸠0,5
Отсутствие аппет
21 ⼀‱00
7 ‱〰
㸠0,5
Гол
овная боль
9 ‴2,9
5 ‷1,4
㸠0,
Симптомы поражения желудочно
кишечного тракта,
Боли в животе
16 ⼀‷6,2
6 ‸5,7
㸠0,5
Длительность боли
2,29
0,21
3ⰱ
0,32
㰀‰,05
Рвота,
Рвота, всего
14 ⼀‶6,7
7 ‱〰
до 5 раз в сутки
13
⼀‹2ⰹ
2 ′8,6
㰰,0
более 5 раз в сутки
1 ‷,1
5 ‷1,4
㰰,0
лительность, день
1,27
0,15
2,18
0,32
㰰,0
Жидкий стул,
Диарея, всего
19⼀‹0,㔥
7 ‱〰─
о 5 раз в сутки
14 ⼀‷3,7
2⼀′8,6
㰰,0
олее 5
10 раз в сутки
5 
23ⰸ
5 ‷1,4
㰰,0
родолжительность, день
2,04
0,17
3,42
0,35
㰰,0
Характер изменений стула,
Водянистый
4 ‱9,〵
3 ‴2,9
Жидкий
14 ⼀‶6,7
7 ‱〰
Кашицеобразный
15 ⼀‷1,4
6 ‸5,7
Примесь слизи, з
лени
1 ‴,8
2 ′8,6
имптомы обезвоживания,
Сухость во рту
16 ⼀‷6,2
7 ‱〰
Длительность, день
1,75
0,17
3,22
0,32
㰀ⰰ
05
Жажда
14 ⼀‶6,7
7 ‱〰
Длительность, день
1,41
0,13
2,72
0,27
㰀0,0
Таблица 2
Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных острым
и кишечными инфекциями,
сопровождавшимися высевом условно
патогенных энт
робактерий, в динамике болезни
Цитокины
Уровень цитокинов в сыворотке крови в динамике болезни (Ме,
)(пг/мл)
㴀28)
㴀28)
䥉䤀
㴀28)
Контрольная
гру
па(
㴹)
Интерлейк

6,60*
(4,10
14,76)
4,43*
(3,10
10,04)
3,17
(2,93
4,19)
0,15
(0,14
0,19)
Интерле
кин
10,43*
(9,32
12,95)
1,95
(0,90
6,36)
0,16
(0,04
0,47)
0,09
(0,08
0,09)
Интерле
кин
15,25
(9,32
18,65)
92,26*
(33,21
111,26)
12,15
(9,05
19,10)
0,17
(0,17
0,18)
ФНО
34,53*
(29,96
47,01)
22,74*
(13,05
30,39)
6,85
(4,91
12,76)
0,39
(0,29
0,42)
Интерле
кин
6,53*
(5,82
7,49)
5,80*
(4,91
6,58)
4,97*
(3,18
6,00)
0,44
(0,43
0,50)
Интерле
кин
10
349,48*
(283,08
420,91)
285*
(226,76
336,91)
257,80*
(146,09
330,19)
3,33
(3,06
3,90)
* Достоверность различий по критерию Крускала
Уоллиса и ранговому критерию множественного сравнения Манна
Уитни
о-
правкой Бонферрони в сравнении с контролем при р<0,05.
период разгара болезни,
период угасания клинических проявл
ений заболев
ния,
период выздоровления.
Содержание ИЛ
8 в крови пациентов
имело иную динамику. В период разгара б
лезни значения данного цитокина были соп
ставимы с показателями группы контроля
(р>0,05), статистически значимое п
вышение
его уровня
наступило в период угасания кл
и-
нических проявлений, а
снижение до знач
ний контроля наступило к моменту выписки
из стационара (р>0,05).
У исследуемых больных выявлены д
стоверно высокие показатели противовосп
лител
ных цитокинов ИЛ
4 и ИЛ
10 в плазме
кров
и на всем протяжении заболевания с н
которой тенденцией к снижению в период
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

выздоровления, однако сохранялись знач
и-
тельно выше значений группы контроля
(табл.2). Полученные данные, по
видимому,
свидетельствуют о незавершенности воспал
и-
тельного процесса в ж
дочно
кишечном
тракте в период реконв
лесценции, поскольку
10 является гла
ным цитокином Th1
субпопуляции лимфоцитов, кот
рый отвечает
за регенерацию тканей [1,2,6].
Результаты изучения цитокинового ст
туса у исследуемых пациентов в дин
мике
болезни
в зависимости от степени т
жести
(без учета вида выделенного возбудителя)
представлены в табл. 3.
Таблица 3
Динамика уровня цитокинов в сыворотке крови у больных ОКИ различной степени тяж
сти, сопровождавшимися высевом УПЭ
Циток
Уровень цитокинов в с
ыворотке крови в динамике болезни (Ме,
3)(пг/мл)
Тяжелая степень
Среднетяжелая степень
㴷)
㴀7⤠
䥉䤀
㴀7⤠
䥉䤀
4

7,48
(6,08
7,93)
6,98 '
(4,87
7,76)
5,98 ' ''
(4,36
6,83)
6,34*
(5,53
7,08)
5,32*'
(4,94
9,21)
,83*' ''
(2,57
5,79)
ФНОα
31,57
(28,95
47,75)
19,80'
(10,11
28,32)
6,39 ' ''
(4,18
13,02)
40,23
(30,46
47,01)
26,18'
(15,48
32,47)
7,22' ''
(5,03
12,72)
1

4,32
(4,02
20,12)
3,87'
(3,07
11,14)
3,42 ' ''
(3,06
4,25)
7,40
(4,11
12,40)
4,98'
(3,13
10,0)
,07' ''
(2,61
4,13)
6

10,24
(2,62
19,89)
2,07'
(0,42
17,35)
0,31'
(0,13
0,70)
10,62
(9,66
11,89)
1,91'
(0,97
6,15)
0,12*' ''
(0,02
0,24)
10
299,53
(271,98
420,00)
261,58'
(142,25
275,00)
252,3'
(112,25
274,00)
359,48
(294,58
420,91)
289,85'
(261,28
349,92)
274,77' ''
(199,20
352,30)
8

18,30
(10,39
42,57)
44,16
(13,09
194,72)
9,81 ''
(8,52
12,01)
11,97
(9,12
18,18)
94,16'
(33,42
111,01)
15,71''
(9,83
18,12)
остоверность различий пр
и р<0,05.
* Межгрупповые различия в одинаковые периоды наблюден
ия по критерию Манна
Уитни.
' Достоверность внутригрупповых различий в сравнении с периодом разгара болезни по результатам дисперсионного анализа
Фридмана с последующим сравнением по критерию Ви
коксона.
'' Достоверность внутригрупповых различий в сравнен
ии с периодом угасания клинич
ских проявлений болезни по результатам
дисперсионного анализа Фридмана с последующим сравнением по критерию Вилкоксона.
период разгара болезни,
период угасания клинических симптомов заболевания,
III
период выздоров
ления.
Из табл. 3 следует, что статистически
значимо высокие значенияИЛ
4 в сыворо
ке
крови выявляются на всем протяжении боле
ни, а ИЛ
только в период реконвалесце
н-
ции тяжелой формы ОКИ по сравн
нию со
среднетяжелой (р<0,05). Также прослежив
ется з
начительное снижение продукции цит
кинов в динамике болезни по сравнению с
начальным п
риодом как при тяжелом, так и
при среднетяжелом течениях болезни по о
дельности, за исключением п
казателей ИЛ
которые достигли своего пикового уровня в
период угасан
ия симптомов и постепенно
снижались к стадии выздоровления, оставаясь
значительно в
ше при среднетяжелой форме
инфекции по сравнению с тяжелой (р<0,05).
ысокие значения ИЛ
8 в крови рек
мендуется использовать в качестве дополн
и-
тел
ного прогностического к
ритерия степени
тяжести заболевания [10]. Поэтому выявле
ная д
ин
мика концентрации
8 в крови с
пиком в период угасания симпт
мов ОКИ, по
видимому, свидетельствует о сохранении во
палительного процесса сл
зистой оболочки
кишечника, несмотря на уменьшение
симпт
мов интоксикации и улучшение общего с
стояния пациентов.
Таким образом, полученные нами да
н-
ные свидетельствуют о развитии с
стемной
воспалительной реакции при острых кише
ных инфекциях, ассоциированных с УПЭ.
Сходные те
денции выявлены в цитокиновом
статусе детей с нейротоксикозом при шиге
лезах, у них значительно пов
шается уровень
ФНО
в крови [7]. Также высокие конце
н-
трации ИЛ
, ИЛ
6, ИЛ
8, ФНО
α в сыв
ротке крови обнаруж
ны при остром течении
сальмонеллеза [8].
При сравнительном статистическо
анализе определены прямые корреляцио
ные
связи средней силы между уровнем провосп
а-
лительных и противовоспалительных циток
и-
нов: между ИЛ
и ИЛ
= 0,50), между
6 и ФНО
= 0,34), ме
ду ИЛ
8 и ИЛ
= 0,68), между ИЛ
8 и ИЛ
= 0,41),
меж
ду ИЛ
4 и ФНО
= 0,27), что, по
видимому, указывает на наличие тесных вз
имосвязей в функциониров
нии исследуемых
компонентов цитокиновой сист
мы.
Для определения возможной роли м
диаторов воспаления в формировании клин
и-
ческой картины заболевания нами
пров
ден
корреляционный анализ между выраженн
стью основных клинических симптомов и
уровнем цитокинов в сыворотке крови иссл
дуемых больных. Уровни содерж
ния ФНО
1β, ИЛ
6 в сыворотке крови в острый п
риод (
) и в стадии угасания клинических
проявле
ний ОКИ (
) коррел
ровали с такими
основными симптомами заболевания, как б
ли в животе (
= 0,31 и
= 0,35 соотве
ственно), жидкий стул (
= 0,30 и 0,32),
рвота (
= 0,31 и
= 0,33), что, по
видимому,
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

может свидетельствовать о наличии патоген
ической связи между повышением проду
ции провоспалительных цитокинов и развит
ем симптомов гастроэ
терита у пациентов с
ОКИ. Полученные р
зультаты согласуются с
ными литературы. Так, при ротавирусной
инфекции выявлена взаимосвязь между ко
н-
центрацией в с
ыворотке крови ФНО
и с
синдромом диареи и л
хорадки [9].
Определялась прямая средней силы
корреляционная взаимосвязь между показат
лями противовоспалительных цитокинов в
сыворотке кр
ви (ИЛ
4 и ИЛ
10) в остром
периоде и в стадии угасания клинических
проя
влений ОКИ, ассоциированных с УПЭ, с
уровнем лихорадки (
= 0,55 и
= 0,40 соо
ветственно) и продолжительностью диареи
= 0,50 и
= 0,40).
Высокие показатели медиаторов восп
ления в острый период болезни, а также в
явленные прямые корреляционные вз
аимосв
я-
зи между их значениями и выраже
ностью
лихорадки, симптомов гастроэнт
рита, по
видимому, свидетельствуют о развитии с
стемной воспалител
ной реакции, во многом
определяющей особенности клинических
проявлений и степень тяжести ОКИ, сопр
вождавшихся в
ысевом УПЭ [1,2].
Также выявлены корреляционные связи
средней силы между показателями крови и
уровнем провоспалительных цитокинов. Зн
чения ФНО
, ИЛ
1β, ИЛ
6, включая и ИЛ
в сыворотке крови бол
ных ОКИ, вызванных
УПЭ, в период разгара (
) и обратного
разв
и-
тия клинических проявлений (
) болезни ко
релировали с количеством эритроцитов крови
= 0,39 и
= 0,35) и СОЭ (
= 0,33 и
0,38 соответственно), что, по
видимому, ук
а-
зывает на развитие сгущения крови и имм
ново
палительной реакции у больных
с ОКИ
[1,2]. Между уровнями ИЛ
6 и тромбоцитов в
эти же периоды болезни определена пр
мая
средней силы корреляционная взаим
связь
=0,33 и
=0,38).
Острые кишечные инфекции, вызва
ные
УПЭ, имеют кратковременное, иногда бурное
течение, что, по
видимому
, связано со слабой
инвазивностью УПЭ. Они размнож
ются на
поверхности эпителия тонкой и толстой к
и-
шок, повреждая лишь апикальную часть эп
и-
телиоцитов с развитием умеренного воспал
ния, и быстро элиминируют из к
шечника, что
сопровождается нормализацией уро
вня пр
воспалительных цитокинов и к
пированием
интоксикации и диареи через 5
10 дней от
начала забол
вания. Вместе с тем динамика
содержания противовоспалительных циток
и-
нов свидетельствует о незавершенности восп
лительного процесса у пациентов в период
анней реконвалесценции [2,4,6,11].
Выявленные взаимосвязи между ра
личными цитокинами указывают на сло
ную
структуру системы цитокинов, особе
ности
их продукции и действия в комбинации
токины оказывают друг на друга как стим
лирующий, так и ингибирующ
ий эффект.
Выводы
У больных острыми кишечн
ми
инфекциями, сопровождающимися выдел
нием
условно
патогенных энт
робактерий, в острый
период болезни в сыворотке крови зн
чительно
повышается концентрация провосп
лительных
и противовоспалительных цитокинов, за
ключением ИЛ
8. В стадии реконв
лесценции
концентрация провоспал
тельных цитокинов
снижается до значений контрол
ной группы, а
концентрация противовоспалительных циток
нов остается достоверно выс
кой.
В периоды разгара и обра
ного
развития клинических
проявлений заболев
ния выявляются прямые корреляционные св
я-
зи между уровнем ФНО
, ИЛ
1β, ИЛ
6, ИЛ
и ИЛ
10, за исключением ИЛ
8, выраженн
стью лихорадки, продолжительностью сим
п-
томов гастроэнтерита у исследуемых пацие
н-
тов острыми кишечными инфекциями, со
пр
вождавшимися в
делением УПЭ.
Значения ФНО
, ИЛ
1β, ИЛ
6, включая и ИЛ
8, в остром периоде и в п
риоде спада кл
нических проявлений прямо
коррелируют с количеством эритр
цитов и
СОЭ. Между значениями ИЛ
6 и тромбоц
тами в эти же периоды болезни выявляет
ся
прямая средней силы взаим
связь.
Между концентрацией прово
палительных и противовоспалительных цит
кинов определяются прямые коррел
ционные
связи средней силы.
Сведения об авторах статьи:
Мурзабаева
Расима Тимеряровна
д.м.н., профессор кафедры инф
екционных болезней с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ
Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уф
а, ул. Ленина, 3. Тел./факс:
8(347)
250
18
83, доп.
94. Е
mail
rmurzaba
yandex
Дубровская Дина Наилевна
аспирант каф
едры инфекционных болезней с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава
России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Е
mail
dina
[email protected]
mail
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бурместер, Г.
Р., Пецутто, А. Наглядная иммунология. ‒ М.: БИНОМ. Лаборатория зн
ний, 2007.
320 с.
2.
Демья
нов, А.В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А.В. Демьянов, А.Ю.
Котов, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспал
ние.
2003.
№ 3(2).
С.20
36.
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

3.
Динамика содержания провоспалительных цитокинов в крови больных остр
ой дизентерией с учетом системной энзим
терапии
/ Е.Г. Рожкова [и др.] // Цитокины и воспал
ние.
2013.
Т. 11, №1.
С. 114
117.
4.
Жеребцова, Н.Ю. Провоспалительные цитокины при острых кишечных инфекциях, вызванных энтеробактериями, у д
тей /
Н.Ю. Жеребцо
ва, Д.А. Валишин, А.Р. Мавзютов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.
2007.
№3.
С. 48
52.
5.
Кетлинский, С.А. Роль Т
хелперов 1и 2 типов в регуляции клеточного и гуморального иммунитета // Иммунология.
2002.
№ 2.
С. 77
80.
6.
Факт
оры патогенности оппортунистических энтеробактерий и их роль в развитии диареи / А.Р. Мавзютов [и др.] //
Жу
нал
микробиологии, эпидемиологии и иммунобиол
гии
2007.
С. 89
96.
7.
Профиль провоспалительного ответа при сальмонеллезе зависит от серотипа возбудителя / Ж.А. Кцоян [и др.] / /Цитокины и
воспаление.
2013.
Т.12, №1.
С.131
136.
8.
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

снижение артериального притока крови к к
вернозным телам полового члена. [12,13]. За
последние 10 лет произошел с
щественный
прогресс в области
диагност
ки и лечения
ЭД. Однако проблемы этиопатогенеза и леч
ния данного с
остояния у мужчин после
трансплантации почки ост
ются открытыми.
Все вышеизложенное явилось основанием для
проведения данн
го исследования.
Цель исследования
улучшение р
зультатов диагностики и комплексного леч
ния эректильной дисфункции пациентов с
тер
минальной стадией ХПН после транспла
н-
тации по
ки.
Материал и методы
Для диагностики
исследования
гемод
и-
намики
полового члена нами
был прим
нен
метод
лазерной допплеровской фл
уметрии
(ЛДФ) с помощью
лазерн
ого
анализатор
пиллярного кровотока «ЛАКК
01» (
НПФ
«ЛАЗМА», Россия) [1]
Критерии пенильного
кровотока определялись по результатам о
следования группы контроля, состоящей из 35
здоровых добр
вольцев в возрасте 21
35 лет
без жалоб на нарушения эректильной фун
ции. Показатели гемодинамики и микросос
дист
ого тонуса при ф
зиологической норме
отражены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели микроциркуляции
полового члена
при физиолог
ческой норме (
=35)
Показатель микроциркуляции (ПМ), перф.ед.
17,㐸
1ⰲ9
Среднеквадратичное отклонение (δ)
4,25
0,71
Коэффициент ва
риации (К
28,㐶
4ⰶ8
Примечани
е. ПМ (величина среднего потока крови в инте
вале
времени регистрации) измеряется в перфузионных единицах
(перф.ед.). Повышение ПМ характеризует увеличение перф
зии.
Оценка эректильной и сексуальной
функций проводилась по
шкале Междунаро
ного индекса эректильной дисфункции
(МИЭФ
5).
В период с сентября 2013 г. по февраль
2015 г.
в клинике урологии ГБОУ ВПО БГМУ
Минздрава России на базе отделения урол
гии
и хирургического отделения № 5 (отдел
ние
трансплантации органов) Респ
ублика
ской
клинической больницы им. Г.Г. Куватова МЗ
РБ нами проанализиров
ны
119 пациентов
функционирующим трансплантатом почки.
У
большинства 84 (70,6%) изучаемых бол
ных
причиной развития терминальной стадии хр
нической почечной недостаточности я
лял
ся
хронический гломерулонефрит. Пациенты с
гими заболеваниями: поликистоз почек,
хронический пиелонефрит, мочекаменная б
лезнь, аномалии верхних мочевых путей, г
моррагический васкулит, диабетическая
нефропатия, первичный нефроа
гиосклероз
были исключ
ены из исследов
ния.
Исследование проводилось с целью д
и-
агностики и лечения ЭД у пациентов п
сле
трансплантации почки.
Все участники иссл
дования подписали информированное согл
сие.
Критериями
включения
в иссл
дование
являлись:
сохранная эректильная функци
я,
наличие постоянного полового партнера, г
теросексуальные отношения, стабильная
функция трансплантата, отсутствие сопу
ствующих заболеваний в стадии обострения
или декомпенсации (сахарный диабет и арт
риальная гипертензия
III
стадий и др.). У
всех пац
иентов, перене
ших трансплантацию
почки, не было выраженных изменений в о
щеклинических анализах.
Данные пациенты включены в исслед
вание на основании жалоб, анамнеза, опро
ников, лабораторных данных, историй боле
ни или амбулаторных карт,
учитывались
е во
раст и семейное положение.
Пациенты в зависимости от артериал
ь-
ного сосудистого анастомоза были ра
делены
на 3 группы:
я группа
пациенты после аллотран
плантации почки с сосудистым ан
стомозом
на наружную подвздошную артерию
46 ч
ловек.
я груп
па
пациенты после аллотран
плантации почки с сосудистым ан
стомозом
на внутреннюю подвздошную артерию
38
человек.
я (контрольная) группа состояла из 35
здоровых добровольцев
в возрасте
26,6±2,7
года
не имеющих в анамнезе каких
либо з
болеваний и
хир
ургических вмешательств на
органах м
лого таза.
В каждой группе пациенты были разд
лены по возрастным категориям:
21 год
30 лет,
31 год
40 лет,
41 год
лет.
Средний возраст пациентов сост
вил от
21 до 50 лет (
34,76±10,67 года).
В леч
ении ЭД у пациентов
после алл
трансплантации почки мы использовали сп
циал
ный комплекс упражнений для мышц
дна таза с целью улучшения кров
снабжения
пениса
4 курса в год. Применяли ингибит
ры ФДЭ
5 (сиалис 10мг п
рорально 2 раза в
неделю за 60 минут до
полового акта), вит
мин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение
месяца, зофлокс 100 мг в течение 10 дней,
пентоксифиллин 100 мг перорально по 2 та
летки 3 раза в сутки, индометац
новые свечи
100 мг ректально 1 раз в сутки в течение 20
дней, отвар коры осин
ы по 1 ча
ной ложке 3
раза в день.
Статистическая обработка результ
тов
проводилась параметрическими и непараме
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

рическими методами с применением совр
менных программных пакетов мат
матико
статистического анализа. Оценка достоверн
сти различий в группах пр
оводилась по кр
и-
терию Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Основные результаты
МИЭФ
в ра
личных группах с нарушением эректильной
фун
ции представлены в табл. 2.
Таблица 2
Динамика показателей шкалы МИЭФ
5 после трансплантации почки у пациентов в различн
ые сроки после операции (
=84), баллы
Группы
циен
тов
Группы пацие
тов
в зави
симос
ти
от во
раста
До л
чения
Сроки наблюдения, мес.
12

18,7
0,14⨀
19,1
0,17
19,8
0,15
21,3
0,22
22,4
0,23⨀
16
0,23⨀
16
0,18
17
0,28
20
0,54
0,23
3,5
0,25
4,
0,15
6,
0,19
7,
0,21
18,5
0,32⨀

16
0,21
17
0,17
18
0,18
20
0,24
0,27⨀
13
0,34⨀
4,
0,44
15
0,30
6,
0,27
17,3
0,35
1,
0,30
1,
0,27
3,
0,25
4,
0,25
15,7
0,22⨀
*р< 0,05(достоверность
отличий с показателями до лечения).
Полученные анкетные данные
субъе
тивного статуса по данным шкалы МИЭФ
показали, что нарушения ЭФ отмечают в ра
н-
нем послеоперационном пер
оде пациенты
обеих групп. Из
табл.
2 ви
но, что пациенты
й группы в раннем п
ослеоперационном п
риоде значительно лучше оценивают свою
ЭФ по сравнению с больными, которым пр
изведена аллотрансплантация почки с сосуд
и-
стым анастомозом на внутреннюю подвздо
ную артерию. Также из таблицы видно, что
частота случаев ЭД по данным шкалы
5 увеличивается с возрастом в об
их
исследуемых группах и более выражена у п
а-
циентов 2
й группы. По результатам анкет
и-
рования к 6
му
месяцу после тран
плантации
почки у большинства опроше
ных пациентов
й группы, отмечалось значительное увел
и-
чение балл
ов, у пациентов 2
й группы, н
е-
смотря на проводимую тер
пию, количество
баллов значительно ниже нормы. К концу г
да были удовл
творены половой жизнью по
данным шкалы МИЭФ
5 в 1
й группе
78,8%,
во 2
й группе
51,3% пациентов.
Таблица 3
Показатели микро
циркуляции полового члена
после трансплантации по
ки (
=84)
Гру
пы
паци
ентов
Группы пацие
тов
в зависимости от
во
раста
Dhe
\h�
lh\
Показатель микроциркуляции
до леч
после лечения, мес.
3
6
9
12

13
13,1
0,18
13,3
0,15*
14,8
0,25*
15,6
0,10*
16,4
0,11*
11,6
0,19
12,6
0,11*
13,7
0,27*
14,4
0,19*
0,16
14
10,8
0,16
11,2
0,23*
11,9
0,17*
12,8
0,16*
0,15*

12
11,9
0,26
12,4
0,19*
13,6
0,22*
14,8
0,14*
0,18
10,7
0,43
12,3
0,31*
13,0
0,17*
13,
0,13*
0,33*
11
8,
0,26
10,3
0,51*
10,9
0,37*
11,7
0,31*
0,24*
*р< 0,05(достоверность отличий с показателями до лечения).
Сравнительный анализ в 1
й и 2
й гру
пах показал, что ПМ в раннем послеоперацио
ном периоде в обеих группах дос
товерно не о
личались и были снижены на 32% от нормал
ных значений. В динамике начиная с 6 месяца
после операции, отмечалось повыш
ние ПМ.
Наибольшее увеличение ПМ отмечалось у м
лодых пациентов 1
й группы с 13,1
* до
0,25* перф. ед. (
0,05),
во
й группе в
явлен незначительный рост
с 11,9
0,26
до13,6
0,22 перф. ед. (
0,05)
(табл.3)
В ходе проведенного лечения через год
после операции
у пациентов 1
й группы ПМ
зался достоверно выше, чем во 2
й группе
и приблизи
ся к значениям группы сравн
ения.
Выводы
Проведенный анализ выявил значител
ь-
ную распространенность ЭД и актуал
ность
улучшения диагностики и комплексного л
чения у пациентов с ТХПН после транспла
н-
тации почки.
Использование
лазерной д
пплеровской флоуметрии
полового члена
сле трансп
лантации почки
детельствует о
высокой эффективности и обеспечивает во
можность ценной
неин
вазивной оценки к
пиллярного кровообращения сосудов полов
го члена.
Результаты исследования показали,
что ЭФ к концу года после операции восст
навливалась у больши
нства пациентов. При
этом знач
тельное улучшение ЭФ выявлено в
группе пациентов, которым сосудистый ан
стомоз артерии трансплантата производился с
наружной подвздошной артерией по типу
«конец в бок», а не с внутренней подвздо
ной артерией по типу «конец в
конец». Все
вышеизложенное свидетельствует о важн
сти
васкулогенного механизма в патогенезе ра
вития ЭД после трансплантации почки.
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

веденная комплексная реабилитация с и
с-
пользованием упражнений, а также препар
тов, улучшающих питание сосудов и влия
щих
на кавернозный кровоток и микроцирк
ляцию полового члена, позволяет в знач
и-
тельной степени улучшить результаты леч
ния ЭД у пациентов после транспла
тации
почки.
Сведения об авторах статьи:
Павлов Валентин Николаевич
д.м.н., профессор, зав. кафедрой ур
ологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздр
ва России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.
(347)272
93
87.
mail
vpa
lov
[email protected]
yandex
Мухамедьянов Фаил Низаметдинович
аспирант кафедры урологии с курсом ИДП
О ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава Ро
сии. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.
(347)251
20
79.
mail
muchamed
anov
yandex
Загитов Артур Раусович
д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО
БГМУ Минздрава России.
Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.
(347)272
93
87.
mail
tur
zagitov
inbox
Кабиров Ильдар Раифович
аспирант кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава Росс
ии. Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина,3. Тел.
(347)272
93
87.
mail
: [email protected]
Ишемгулов Руслан Радикович
к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.
Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.
(347)272
87.
mail
ruslanuro
mail
Галимзянов Виталий Захитович
д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава
России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.
(347)272
93
87.
mail
gal
mail
Насибуллин Ильдар Марсович
‒ к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО
БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Лен
на, 3. Тел.
(347)273
56
70.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Неймарк, А.И. Лазерная допплеровск
ая флоуметрия при заболеваниях мочеполовой системы/ А.И. Неймарк, Ю.С. Кондрать
ва, Б.А. Не
марк.
М., 2011.
104 с.
2.
Navaneethan S.D. Prevalence and correlates of self
reported sexual dysfunction in CKD: a meta
analysis of observational studies/ S.D.
Nava
8.
Bahnasawy M.S. Critical evaluation of the factors influencing erectile function after renal transplantation/ M.S.El
Bahnasawy, A. El
Assmy, E. El
Sawy, Dein B. Ali
El, El
Dein Shehab ABet al// Int J Impot Res.
2004.
Vol.16.
521
6.
9.
Barroso L.V.S. Analysis of sexual function in kidney transplanted men./ L.V.S. Barr
so, E.P. Miranda, N.I. Cruz, M.A.S. Medeiros,
A.Araujo COet al // Transplant Proc.
2008.
Vol.
40.
3489
91.
10.
Malavaud B. High prevalence
of erectile dysfunction after renal transplantation./ B.Malavaud, L. Rostaing, P. Rischmann, J.P. Sa
ramon, D. Durand// Transplantation.
2000.
Vol.
69.
2121
4.
11.
Mirone V. Renal transplantation does not improve erectile function in hemodyalised pat
ients/ V. Mirone, N. Longo, F. Fusco, P. Verze,
Creta Met al// Eur Urol.
2009.
Vol.
56.
P.1047
54.
12.
Bahnasawy M.S.Effect of the use of internal iliac artery for renal transplantation of penile vascularity and erectile functio
n: a pr
o-
spe
tive study/
M.S. El
Bahnasawy, A. El
Assmy, A. Dawood, E. Abobieh, Dein Ali
El Bet al// J Urol.
2004.
Vol.172.
P.2335
9.
13.
Hefty T.B. Complications of renal transplantation: the practising urologist’s role/ T.B. Hefty// AUA Update.
1991.
Vol.10(lesson 8).
58
63.
УДК 616.33
006.6
© Коллектив авторов, 2015
Р.М. Смолякова
, М.Ю. Ревтович
, А.И. Шмак
, О.В. Крас
ОЦЕНКА ЭКСПРЕССИИ ТО
ПОИЗОМЕРАЗ
В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПР
ОГРЕССИРОВАНИЯ РАКА
ЖЕЛУДКА
ГУ «Республиканский научно
практический центр
онкологии и
медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»
г. Минск
ГНУ «Объединенный институт проблем информатики
Национальной академии наук Беларуси»
г. Минск
В последнее время в литературе все большее внимание обращается на изменение эк
прессии молекулярно
био
логических маркеров, влияющих на клиническое течение и прогноз заболевания. Одними из наиболее активно изуча
мых в настоящее время молекулярно
биологических маркеров прогнозирования ответа на химиотерапию являются топ
о-
изомеразы (
TOP
О). В доступной литерату
ре отсутствуют сведения о прогностическом значении TOPО I и
TOP
у п
циентов с резектабельным раком желудка, что подчеркивает актуальность и целесообразность проводимых иссл
дований.
Нами проанализирован уровень экспрессии топоизомераз (TOPО I и
TOP
) в первичной опухоли у 81 радикально
оперированного пациента с раком желудка Установлено, что у пациентов с прогрессированием заболевания уровень эк
прессии топоизомераз в первичной опухоли достоверно ниже в сравнении с пациентами со стабилизацией опухо
левого
процесса. Определены пороговые значения экспрессии топоизомераз, позволяющие прогнозировать прогрессирование з
болевания и его характер (отдаленное лимфогематогенное метастазирование или диссеминация опухоли по бр
шине).
Ключевые слова:
рак желудка
, интраперитонеальная химиотерапия, топоизомеразы
TOPO
TOPO
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

Smolyakova
Revtovich
Shmak
Krasko
ASSESSMENT OF TOPOIS
OMERASE EXPRESSION
IN PROGNOSTICATION O
F GASTRIC CANCER PRO
GRESSION
Recently scientific literature has paid
much attention to the change of molecular and biological markers expression, influencing
clinical course and disease prognosis. Topoisomerases are actively studied molecular and biological markers for prediction of
sponse to chemotherapy. The available
literature lacks the data on predictive value of TOP
I and TOP
for the patients with
resectable stomach cancer, revealing the urgency and expediency of the studies conducted.
At 81 radical surgery patients with gastric cancer we analyzed the expression level of topoisomerase (TOP
I and TOP
in t
he primary tumor. It is established, that patients with disease progression show significantly lower level of topoisomerases
x-
pression in primary tumor than patients with tumor stabilization process. The study proved the prognostic value of topoisomer
ase
in
prognostication of disease progression (hematogenous metastases or peritoneal dissemination).
Key words:
gastric cancer, intraperitoneal chemotherapy, topoisomerase TOP
I and TOP
Общепринятыми критериями определ
ния прогноза заболевания при раке ж
лудка
явл
ются такие признаки первичной опухоли,
как гистологический вариант опухоли, ст
пень е
дифференцировки, глубина инвазии
опухолью стенки желудка, распр
стране
ние
на соседние структуры. Важное прогност
и-
ческое значение имеют характеристики ст
пени распространенности опухолевого пр
цесса,
указанные
TNM
классификации оп
холей. В последнее время в литературе все
большее внимание обращается на изменение
экспресс
ии молекулярно
биологических ма
керов, вл
яющих на клиническое течение и
прогноз забол
вания. Принимая во внимание,
с одной стороны, необходимость проведения
адъювантной химиотерапии у радикально
опер
рованных пациентов, с раком желудка, а
с другой стороны
, недостаточную е
эффе
тивность у некоторых пациентов и возмо
ж-
ность развития токсических осложнений, ос
бенно актуальным становится определение
возможностей прогнозирования чувствител
ности аденокарциномы желудка к тем или
иным х
миотерапевтическим лекарс
твенным
сре
ствам. Последнее имеет первостепенное
чение для индивидуального подхода при
назначении схемы химиотерапии с целью п
вышения эффективн
сти противоопухолевого
лечения. Немал
важно также определение так
называемого неблагоприятного фенотипа ад
нокарциномы желудка, склонного к прогре
сированию, несмотря на проводимое ко
м-
плексное лечение. Выделение данного фен
типа поможет индивидуализировать програ
м-
мы комплексного лечения и повысить его р
е-
зультати
ность.
Одними из наиболее активно изуча
мых
в нас
тоящее время молек
лярно
биологичес
ких маркеров прогнозирования ответа на х
и-
миотерапию являются топоизомер
зы (
TOP
О).
ДНК
топоизомеразы катал
зируют разрывы
ДНК. Это ферменты, способные менять топ
логическое состояние кольцевых ДНК путем
создания временно
го однонитевого или двун
и-
тевого разрывов в молек
ле ДНК, проведения
сквозь разрывы другого целого сегмента цепи
и воссоединения ее в месте разрывов. В р
зультате такого ферментативного акта целос
ность цепей сохраняется, но их т
пологическое
состояние може
т измениться. По механизму
действия топоиз
меразы делятся на два типа: I
. Топоизомеразы I и II обуславливают, с
ответственно, одноцепочечные и двуцепоче
ные разрывы. Топоизомераза I
E.coli
(сигма
протеин, тип 1) уменьшает супе
спирализацию
ДНК, в то в
ремя как топоизом
раза II (ДНК
гираза, тип 2) ув
личивает е
[1].
Ряд экспериментальных и клинич
ских
исследований свидетельствует о том, что
уровни экспрессии топоизомераз связ
ны с
резистентностью к химиотерапевтич
ским
лекарственным средствам. В частнос
ти, с
общается, что высокий уровень эк
прессии
TOPО I может быть причиной р
зистентности
к цисплатину при мелкоклеточном раке ле
кого [2], а также может обусловливать разв
и-
тие раннего прогрессир
вания заболевания
при раке легкого, м
лочной железы, желудка
[3]. Ряд экспер
ментальных исследований
свидетельствует о том, что низкий уровень
экспрессии
TOP
(или экспрессии его
протеина) связан не только с резистентностью
к ингибиторам
TOP
(этопозид, антр
циклины), но также и к цитотоксическим
агентам, та
ким как цисплатин [4]. Однако в
литературе практически отсутствует инфо
мация о пороговом уровне данных топоиз
мераз у пациентов с резектабельным раком
желудка, при наличии кот
рого можно было
бы использовать данные молекулярно
биологические маркеры для пр
огнозиров
ния
прогрессирования заболевания в виде отд
а-
ленных лимфогематогенных метастазов, ди
семинации опухоли по брюшине и т.д. или
для прогнозирования ответа на адъювантную
химиотерапию. Кроме того, в доступной л
тературе отсутствуют сведения о прогност
и-
ческом значении TOPО I и
TOP
у пац
ентов с резектабельным раком ж
лудка, что
подчеркивает актуальность и целесообра
ность проводимых и
следований.
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

Материал и методы
В исследовании участвовал 81 рад
и-
кально оперированный пациент с распростр
ненным рак
ом желудка в возрасте от 24 до 70
лет. Поскольку у 6 (7,4%) пациентов экспре
сии
генов
TOP
и
TOPO
в биологич
ском материале не выявлено, анализу по
вергнуто 75 пациентов, из которых 29 пол
чили интраперитонеальную химиотерапию
(ХТ) в двух вариантах
с использованием
цисплат
на: 1) внутрибрюшная перфузионная
термохимиотерапия с использованием перф
зата, содержащего цисплатин и доксоруб
и-
цин, в дозах 50 мг/м
; 2) интраперитонеальная
имплантация салфеток «Цисплацел» (прои
водство УНП РУП «Унитехпром БГУ»,
публика Беларусь) с суммарной дозой
цисплатина 50 мг/м
. Остальным 46 пацие
н-
там проведено только радикальное хирург
и-
ческое лечение. Характеристика пациентов,
включенных в исследование, приведена в
табл. 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенн
ых в исследование
Показатель
Всего
81
Прогрессиров
ние
забол
вания
Прогрессирование заболев
ния с
формированием дисс
минации
=14
Из них умерли от пр
гресси
рования опухолевого пр
цесса
n=13
TNM, n (%)
bN
33
17
52
7 (21)
7 (21)
bN
12
25)
2 (17)
3 (25)
b N0M0
18
5 (28)
3 (17)
2 (11)
3N0
3M0
18
3 (17)
2 (11)
1 (6)
Характер противоопухолевого лечения
Ⱐ渀
─)
Операция+
31
10
㌲)
4
13)
4
13)
Операция
50
18
㌶)
10
㈰)
9
18)
Медиана наблюд
до соб
тия, дни
40
208
148
241
Молекулярно
генетическое исследов
ние
экспрессии генов TOPО I и TOРО II
провод
лось методом полимеразной цепной реа
ции в
режиме реального времени на амплиф
каторе
«iQ5» (Bio
Rad, США) с использованием ре
гентов Maxima Hot Start Taq DNA
Polymerase
(Fermentas, Литва). В качестве р
ференсного
гена использовали SCARNA5 [2]. Для нормал
зации значений применяли усредненное знач
ние Ср обра
цов ткани желудка без признаков
морфологического изменения. Целостность
РНК определяли с помощью электро
фореза в
агарозном геле. Степень очистки и концентр
цию РНК измеряли с помощью спектрофот
метра VarianCary 50 (США). Обратную тра
скрипцию проводили с помощью набора ре
гентов High Capacity cDNA Reverse Transcription
Kit (Invitrogen, США). Специфические ол
нуклеотидные праймеры и флуоресцентно
меченые (FAM
BHQ1) TaqMan зонды синтез
рованы ОДО «Праймтех» (РБ). Специфичность
всех реакций подтверждали с помощью секв
нирования на генет
ческом анализаторе 3130
(Applied Biosystems, США).
Для получения значений
Ср (кроссинг
поинт) использовали метод максимума второй
производной кривых флуоресце
ции образцов
[6].
Математическая обработка данных вкл
чала проверку нормальности распред
ления
количественных показателей в выборке. К
личественные значения показателей не
по
чинялись закону нормального распредел
ния,
они представлены в виде медианы и интер
вартильного размаха зн
чений (
).
Влияние исследуемых параметров на
выживаемость оценивалось на основе лог
рангового критерия для качественных показ
телей (TNM,
характер противоопухолев
го
лечения) и по критерию Вальда однопараме
рической регрессии Кокса для количестве
ных
показ
телей (экспрессия
TOP
TOP
Уровень количественных показателей,
ассоциированных с неблагоприятным исх
дом, определялся на основ
е алгоритма макс
и-
мального ранга и статистики [7].
Все расчеты
проводились в статистическом пакете R, ве
сия 3.1.3, с использованием п
кетов
survival
[8]и
maxstat
[9].
Результаты анализа считались
стат
стически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
На момент проведения анализа призн
ки прогрессирования заболевания отсутств
вали у 53 из 81 пациента. Прогрессир
вание с
развитием отдаленных метастазов отмечено у
28 пациентов. По критерию экспрессии топ
изомераз пациенты, включенные в исследов
ние, пре
ставляли собой крайне разнородную
когорту (табл. 2).
Уровень экспрессии топоизомераз не
зависел от степени распространенности оп
холев
го процесса, в частности от наличия
или отсутствия инвазии опухолью серозной
оболочки ж
лудка. Значения экспрессии для
PО I составили для пациентов с инвазией
серозной оболо
ки
2,0) отн.ед, для
пациентов без инвазии серозной оболочки
1,0 (
2,0) отн. ед (р=0,44). Уровень эк
прессии
РО
составил для пациентов с
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

инвазией серозной об
лочки 4,0 (1,95;
,0)
отн. ед, для пациентов без инвазии серозной
оболочки
2,47 (0; 4,0) отн. ед (р=0,12).
При сравнении уровней экспрессии т
поизомераз в первичной опухоли у пацие
тов с прогрессированием заболевания и без
так
вого нами были отмечены более низкие
их значе
ния у пациентов с прогрессирован
ем заболевания. Так, при прогрессировании
заболевания эк
прессия
TOP
составила
1,0 (0;
7,0) отн. ед, что было ниже, чем у п
а-
циентов без прогрессир
вания заболевания,
1,0) отн. ед (р=0,0005). Соответстве
но,
экспрессия
TO
РО
у пациентов с пр
гре
сированием составила 5,0 (3,0; 7,0) отн.
ед, у пациентов без прогрессиров
ния
3,0
(0,495; 5,0) отн. ед. (р=0,004). Развитие ка
цероматоза как проявление прогрессиров
а-
ния заболевания после проведенного рад
кальног
о лечения также происходило на
фоне дост
верно более низкой в сравнении с
пациент
ми со стабилизацией заболевания
экспресс
ей топоизомераз, значения которой
состав
ли для
TOP
2,0 (0;
8,5) отн. ед
(р=0,002), для
TO
РО
5,5 (3,0;
7,0) отн.
ед (р=0,0
09).
Таблица 2
Экспрессия топоизомераз у пациентов с резектабельным раком желудка
Показатель
82
Прогресс
рова
Диссеминация опухоли по
бр
шине
㴱4
Умерли от прогрессирования
опухолевого пр
цесса
㴱0
Экспрессия
呏倀
, отн. ед,
диана
0

1,0㬀
6)
,0 (0㬀‷,0)
ⰰ

8ⰵ
1

1,0㬀‵,0
Экспрессия
呏倀
, отн. ед,
меди
на (
1,2㬀
6,0)
(3,
㬀‷,0)
5ⰵ
,0㬀‷,0)
5

4,0㬀
Литературные данные о влияния эк
с-
прессии топоизомераз на клиническое теч
ние опу
холевого процесса противореч
вы.
Так,
Sereno
и соавт. (2012) [3] сч
тают, что
при низкой экспрессии
РО
в первичной
опухоли у пациентов с мелкоклеточным р
ком легкого отмечается хороший ответ на
цисплатин, сопровожда
щийся увеличением
безрецидивной в
ваемости. Напротив, по
данным тех же авторов, высокий уровень эк
прессии
РО
обусловливает развитие ра
н-
него прогрессирования з
болевания. В то же
время
Smith
и соавт. (2013) [1] указыв
ют, что усиление экспрессии
РО
у пац
ентов с колоректаль
ным раком не продемо
н-
стрировало связи с показателями выживаем
сти, в том числе свободной от прогрессиров
ния. По мнению этих исследователей, при
оценке прогностического значения данной
поизомеразы следует опираться не только
на характер экспрессии и конк
ретное е
чение, но и учитывать амплификацию гена
TOPО I. По результатам упомянутого выше
исследования н
амплифицированные гены с
гиперэкспрессией продемонстрир
вали тренд
в сторону уменьшения безрецидивной выж
и-
ваемости. Амплификация TOPО I продемо
н-
стри
ровала незначимый тренд в сторону ув
е-
личения безрецидивной выживаемости. Да
н-
ные нашего исследования, напротив, свид
е-
тельствуют о том, что низкая экспрессия
TOPО I сопровождалась прогрессированием
заболевания и составила в данной когорте п
циентов 2,0 (0; 7
,0), что было достоверно н
и-
же аналогичного показателя у пациентов со
стабилизацией процесса
1,0; 1,0)
=0,0005).
Аналогичные противоречия существуют и в
оценке прогностического значения TOРО II
Так, в некоторых исследованиях отмечено,
что высока
я экспрессия данной топоизомер
зы ассоциируется с плохой выживаемостью, а
именно при раке глотки [11], молочных желез
[12], слюнных желез [13]. В то же время с
общается, что у радикально оперированных
пациентов с немелкоклеточным раком легк
го, получивших
адъювантную ХТ, высокая
экспрессия TOРО II
сопровождалась увел
чением безрецидивной выживаемости [10].
следнее согласуется с результатами наших
исследований. Согласно нашим данным при
высоком уровне экспрессии TOРО II
интр
а-
перитонеальная химиотерапия с
использов
нием цисплатина и доксорубицина оказалась
эффективной, о чем свидетельствует отсу
ствие признаков прогрессирования заболев
ния в динамике наблюдения.
Результаты нашего исследования не
полностью согласуются с данными литерат
ры, согласно которым
уровень экспре
сии
топоизомераз определяет эффективность пр
водимой химиотерапии. В нашем исследов
нии характер проведенного леч
ния (наличие
или отсутствие интраперитонеальной хими
терапии) не предотвратил прогрессирования
заболевания с развитием отдаленн
ых лимф
гематогенных метастазов или диссемин
ции
по брюшине у пациентов с низкой экспресс
и-
ей топоизомераз (табл. 3 и 4). Уровень эк
прессии ТОРО 1 у пациентов с прогрессир
ванием заболевания после проведенной и
н-
траперитонеальной химиотерапии не отл
и-
чался о
т такового в группе пациентов хиру
гического контроля, у которых на момент
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

оценки результатов и
следования имелись
признаки прогрессирования заболевания
=0,12), а также при сравнении с пац
ентами,
у которых отмечена стабилизация процесса
после проведения
только хирургического
(р=0,12) или комплексного лечения (р=0,36).
Уровень экспрессии
РО
стоверно не
отличался у пациентов с признаками прогре
сирования заболевания, пер
несших только
хирургическое лечение или хирургическое
лечение в комбинации с и
нтраперитонеал
ной
химиотерапией (р=0,66), а также при сравн
нии с пациентами, у которых отмечена стаб
и-
лизация процесса после проведенного ко
м-
плексного лечения (р=0,079). Уровень эк
прессии
РО
оказался д
стоверно ниже
у пациентов с признаками пр
грес
сирования
заболевания после проведенного комплексн
го лечения в сравнении с пациентами со ст
билизацией пр
цесса (р=0,02).
Таблица 3
Экспрессия
РО
РО
(отн. ед, медиана (
у пациентов с резектабельным раком желудка при прогрессировани
и и стабилизации заболевания
Варианты лечения
РО
, отн. ед
РО
, отн. ед
Пациенты с прогрессированием заболевания
Интраперитонеальная химиотерапия
0

1,0㬀㔬0)
5,0 (4,0㬀‷,9)
Хирургический контроль
3,0 (0,9㬀‹,9)
5,0 (3,0㬀‷,0)
Пациенты без прог
рессирования заболевания
Интраперитонеальная химиотерапия
0

1,0㬀′,0)
3,4
〬㤹5㬀‵,0)
Хирургический контроль
1,0

1,0㬀‰)
3,0 (0㬀‵,0)
Подтверждением вышесказаннного об
отсутствии достоверных отличий уровня эк
с-
прессии топоизомераз у пациентов с р
азли
ным клиническим течением забол
вания и
различными вариантами против
опухолевого
лечения явилось то, что при оценке эффекта
варианта проведенного противоопухолевого
лечения на выжива
мость при помощи лог
рангового кр
терия влияние последнего на
выживае
мость о
сутствовало (табл. 4).
В то же время при объединении всех
пациентов с признаками прогрессирования
забол
вания вне зависимости от характера
проведенного лечения (наличие или отсу
ствие интрапер
тонеальной химиотерапии)
мы отметили признаки прогресси
рования з
болевания у пациентов с достоверно б
лее
низким значением топоизомераз (о чем уже
было сказано выше). Таким о
разом, наличие
определенного «неблагоприятн
го» уровня
экспрессии топоизомераз у наших пациентов
предопределило прогрессирование заболев
ния, при этом проведенное комплексное леч
ние не повлияло на характер течения опух
левого процесса.
Степень распространенности опухолев
го процесса (в частности наличие или отсу
ствие инвазии серозной оболочки) по класс
и-
фикации
TNM
статистически знач
мо в
лияла
на продолжительность выживаемости, свобо
ной от прогрессирования, но не на х
рактер
прогрессирования опухолевого процесса в в
де диссеминации опухоли по брюшине. П
следнее позволяет сд
лать вывод о том, что
широко используемая классификация
TNM
не
зволяет прогнозировать развитие диссем
и-
нированного п
ражения брюшины и диктует
необходимость поиска дополнительных пр
дикторов данного варианта прогре
сирования
опухолевого процесса. В то же время, как ви
но из информации, предста
ленной в табл. 4 и
5, опр
еделение экспрессии топоизомераз в
первичной опухоли у пациентов с резектабел
ь-
ным раком желудка позвол
ет прогнозировать
прогрессирование забол
вания, ориентируясь
на значение экспрессии топоизим
раз.
Таблица 4
Влияние на выживаемость исследуемых парамет
ров
Параметр
Общая
выжи
мость,
Выживаемость, свободная
от прогресс
рования,
Выжива
мость, свободная
от ди
семинации,
呎䴀
0,069
0,003
0,585
Характер противоопухолевого лече
ния
операция+интраперитонеаль
ная ХТ
в сравнении с хирургическим л
ением
0,766
0,968
0,458
Экспрессия
РО
0,392
0,002
0,012
Экспрессия
РО
0,007
㰀0,001
0,027
Таблица 5
Взаимосвязь уровня экспрессии
РО
РО
с неблагоприятным исходом (лог
ранговый критерий)
Топоиз
мераза
Общая выжив
емость
Выживаемост
ь, свободная
от прогрессиров
ния
Выживаемость, свободная
от диссемин
РО
Отсутствует
㰀0,001
㰀0,001
РО
0,001
0,008
瀀㴀
003
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

видимому, наличие представле
ных
выше уровней экспрессии характеризует н
благоп
риятный в плане последующего пр
грессирования заболевания фенотип аденока
циномы желудка. Именно этим объясняе
ся
прогрессирование заболевания у пациентов в
нашем исследовании, несмотря на проведе
н-
ную интраперитонеал
ную химиотерапию. В
этом результаты наш
его исследования согл
суются с литературными данными, согла
но
которым использование цисплатина и антр
циклинов (доксорубицин) на фоне низкой эк
прессии
РО
не предотвращает прогре
сирования заболевания и считается нецелес
образным [5,
10]. В то же вре
мя наличие выс
кой экспрессии
РО
оказывало благопр
ятное влияние на течение опухолевого проце
са. Подтверждением этому явл
ется отсутствие
признаков прогрессирования заболевания п
сле проведенного радикального хирургическ
го лечения, несмотря на отсу
тствие адъюван
ной химиотерапии. Последнее ставит под с
мнение целесообразность адъювантного леч
ния у данной категории пац
ентов, тем более,
что проведение адъюван
ной химиотерапии
сопр
жено с развитием специфических для
данного вида лечения осложнений.
Следует принять во внимание, что на
сегодняшний день в литературе отсутствует
однозначная трактовка прогностического зн
чения
РО
. При этом наряду с упомян
тыми выше работами в которых из них указ
вается на положительное влияние высокого
уровня экспре
ссии
РО
на течение оп
холевого процесса, в частности на фоне ад
ювантной химиотерапии (цисплатин, докс
рубицин) при немелк
клеточном раке легкого
[5,
10], при раке молочной железы [14]. Им
ются исследов
ния, свидетельствующие об
ухудшении о
даленных р
езультатов лечения
на фоне в
сокой экспрессии
РО
[11
13]. Отсутствие единого мнения относител
но
прогностического значения
РО
являе
ся основанием для продолжения исследов
ний прогностической значимости топоизом
раз при различных нозологиях.
ким образом, результаты проведенн
го исследования свидетельствуют о том, что
определение экспрессии топоизомераз в пе
вичной опухоли у пациентов с резектабел
ь-
ным раком желудка может помочь в прогн
зировании прогрессирования заболевания,
включая характер пр
огрессирования (отд
ленные лимфогематогенные метастазы, ди
семинация опухоли по брюшине). В частн
сти, с учетом уровня экспрессии представл
я-
ется возможным выд
лить группу пациентов с
низким риском прогрессирования заболев
ния, назначение адъювантной химиот
ерапии у
которых нецелесообразно. На основании
определения пациентов с низким риском пр
грессирования заболевания возможен инд
и-
видуальный подход к планированию ад
ювантной химиотерапии, что позволит пов
сить результативность противоопухолевого
чения в це
лом.
Сведения об авторах статьи:
Смолякова Раиса Михайловна
д.б.н., доцент, зав. Республиканской молекулярно
генетической лабораторией канцер
о-
генеза
РНПЦ ОМР
им. Н.Н. Александрова.
Адре
с: 223040, Республ
ика Беларусь,
Минский район, Агрогородок Лесной.
Тел.
+37517
265
53
36.
mail
smol
[email protected]
mail
Ревтович Михаил Юрьевич
к.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник хирургического отдела
РНПЦ ОМР
им.
Н.Н. Александрова. Тел.
+37517
265
48
31.
mail
mihail
revtovich
yahoo
com
Шмак Андрей Иванович
д.м.н., зав. лабораторией абдоминальной онкопатологии
РНПЦ ОМР
им. Н.Н. Александрова.
Тел.
+37517
389
95
77.
mail
shmak
tut
by
Красько Ольга Владимировна
к.т.н., доцент, ведущий научный сотрудник лаборатории биооинформатики
ОИПИ НАН
Беларуси
. Адрес: 220012, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Сурганова,
6. Тел.
+37517
284
02
40.
mail
krasko
newman
bas
8.
Therneau T (2015). A Package for Survival Analysis in S_. Version 2.38, URL:
http://CRAN.R
project.org/package=survival
9.
Hothorn T. (2015). maxstat: Maximally Selected Rank Statistics. R package version 0.7
22.
http://CRAN.R
project.org/package=maxstat
10.
Yan [et al.]: Topoisomerase II alpha expression and the benefit of adjuvant chemotherapy for postoperative patients with non
small cell
lung cancer // BMC Cancer.
2010.
Vol. 10
Режим
доступа
http://www.biomedcentral.com/1471
2407/10/621
Дата
доступа
7.02.2014.
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

11.
Kuropkat C., Rudolph P., Parwaresch R., Werner J.A. Ki
a prognostic marker for hypopharyngeal carcinoma with potential predi
tive value for response to chemotherapy // Anticance
r Res.
2003.
Vol. 23.
P. 3965
3970.
12.
Fritz P., Cabrera C.M., Dippon J.
[et al.]//
erbB2 and topoisomerase IIα protein expression independently predict poor survival in
Даже в фундаментальных руково
ствах
по хирургии методы лечения ПГ упоминаю
ся при хирургическом лечении грыж вообще
[4] или ограничиваются оп
санием одного
двух способов пластики.
Нужно отметить, что
ПГ часто осложняю
ся ущемлением, частота
которых достигает 10% к общему числу всех
ущемл
нных грыж, сопровождаемых типи
ными последствиями данного вида осложн
ния [6]. Чаще всего встречаются грыжи мал
го и среднего размеров (61
74%), к
оторые в
30,3% случаев подвергаются ущемлению [1].
Таким образом, ПГ в хирургии пре
ставляют не меньшую актуальность, чем
грыжи др
гой локализации.
Цель исследования
улучшение р
зультатов оперативного лечения у больных с
пупо
ными грыжами.
Материал и м
етоды
Нами проанализированы результаты
хирургического лечения 325 больных с ПГ,
нах
дившихся в клинике в 2008
2013 годы. Из
общего числа больных 217 (66,7%) были пр
опер
рованы по поводу ущемл
нных форм
ПГ, 108 (33,3%)
в плановом порядке. Во
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

раст больны
х колебался от 32 до 78 лет, в
среднем составил 52 года. Среди больных
мужчины составили 38,5%, женщины
61,5%. Средний срок грыженосительства с
ставил от 6 месяцев до года, у 34 (10,4%)
больных анамнез заболевания пр
вышал 5
лет. 22 (6,8%) больных до гос
питализации п
ренесли операции по поводу паховых и п
слеоперационных вентральных грыж. ПГ у
них были отмечены после указанных опер
тивных вмешательств. Разм
ры грыжевых
ворот у 76 (23,4%) больных были до 2 см, у
114 (35,3%)
до 2,5 см, у 119 (36,7%)
до
см и у 15 (4,6%)
более 3 см. Таким образом,
у подавляющего большинства больных выя
лены ПГ малого и среднего размеров. В 14
(4,2%) случаях установлено сочетание ПГ с
паховыми грыжами и грыжами белой линии
живота. Сопутствующие кардиореспирато
ные забол
евания были у 15,4% больных, ож
и-
рение 3
й степеней
у 42 (12,8%) варико
ная болезнь нижних конечностей
у 17
(5,3%), сахарный диабет
у 54 (16,5%) бол
ь-
ных. Из 108 больных, оперированных в пл
новом порядке, у 94 (87%) выявлены вправ
и-
мые грыжи, у 14 (13
невправ
мые.
Диагностика ПГ не представляет сло
ностей, трудности возникают при диффере
н-
циации невправимых и ущемл
ных форм,
особенно у больных с ожирением и при о
сутствии симптомов кишечной непроходим
сти. В таких случаях информативным являе
ся уль
тразвуковое иссл
дование (УЗИ) грыжи.
Так, у 24 больных, проведение УЗИ позвол
и-
ло подтвердить наличие ущемления кишечной
петли и исключить предполагаемую невпр
вимую форму грыжи. УЗИ проводилось и у
плановых больных в комплексном обследов
нии органов брюшн
ой пол
сти, что позволило
тко определить размеры грыжевых ворот,
структуру апоневроза вокруг грыжи. У бол
ь-
ных с выраженными клиническими признак
ми ущемления, острой кишечной непроход
и-
мости в схему обследования вх
дило также
определение уровня лактата кр
ови и внутр
брюшного давления. П
следнее определяли
по уровню давления в мочевом пузыре ман
метром собственной конструкции (патент РФ
№ 81629 от 27.03.2009 г.) и аппаратом
Spi
gelberg
(Германия).
Результаты и обсуждение
Технически оперативные вмешател
ств
ввиду небольших размеров грыжевых ворот,
как правило, не представляют больших сло
ностей. В то же время проблема хирургическ
го лечения ПГ ассоциируется с достаточно в
сокой частотой рецидивов, поэтому важен
дифференцированный по
ход к выбору метода
опер
ативного вмеш
тельства. С нашей точки
зрения необходимо учитывать следующие
факторы. Размер грыжевых ворот является о
ним из важнейших элементов при выборе сп
соба пластики, в отличие от грыж другой лок
лизации, часто разм
ры грыжевого мешка не
соответству
ют размерам грыжевых ворот, что
требует уточнения данных параметров до оп
рации. С помощью ультразвукового исслед
вания можно получить детальную характер
и-
стику содержимого грыжевого мешка, грыж
вых ворот и структуры апоне
роза.
Нами были использованы след
ующие
методы хирургического лечения: способ Мейо
выполнен у 85 (26,2%) больных, способ С
пежко
у 72 (22,3%), различные варианты
протезирования сетчатым эндопр
тезом
168 (51,5%) больных. После выделения грыж
вого мешка проводили ревизию апоневр
за,
енивали ширину белой линии выше и ниже
пупочного кол
ца (в среднем 18
20 мм), при
этом визуально определялись разволо
нение и
истончение белой линии живота у 50 (15,4%)
больных. При размерах грыжевых ворот до 20
мм выполняли операции по сп
собам Мейо
или С
апежко, но при выраже
ном истончении
и разволокнении апоне
роза дополнительно
проводили протезирование сетчатым эндопр
тезом по типу
sublay
. При размерах грыжевых
ворот более 20 мм пров
дили протезирование.
Из общего числа бол
ных, оперированных по
данной
методике, у 119 (71,2%) она выполнена
в варианте
onlay
, у 2 (3,4%)
inlay
и у 47
(25,4%)
sublay
. При сохранении и возможн
сти выделения бр
шины в области грыжи, при
отсутствии ру
цовых изменений предпочтение
отдавали м
тодике
sublay
, а при отсутствии
кой возможности
методике
onlay
. Метод
ка
inlay
в 2
х случаях была использована у
больных с большими ПГ, осложн
нными
ущемлением, некрозом петли тонкой кишки и
высокими показателями внутрибрюшного да
ления (с синдромом интраабдоминальной г
и-
перте
зии)
лее 20 мм рт. ст. Необходимо
отм
тить, что в условиях экстренной хирургии
больным с ущемл
нной ПГ не всегда удав
лось выполнять протезирующую герниопл
стику ввиду отсутствия сетчатого эндопрот
за.
У больных с ущемл
нными ПГ, как прав
ло,
выполняли пр
дольн
ый срединный разрез, что
при необходимости позволяет менее травм
тично рассечь апоневроз в том же направл
нии. Поперечный разрез производили при м
лых размерах грыжи, а также у плановых
больных. При хирургических вмеш
тельствах
пупок сохраняли. Мы согласны
с точкой зр
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

ния В.С. Савельева (2009), что «косметически
неприглядно удалять пупок». После тщател
ь-
ной преп
ровки апоневроза в проекции пупка
последний изнутри одним или двумя викрил
выми швами фиксировали к апоневрозу или
сетчатому эндопротезу. Пупок иссе
кали в ре
ких случаях (у 4
х больных
1,2%) у больных
с ущемл
нными формами ПГ при воспал
и-
тельных, выраженных трофических изменен
и-
ях кожи, когда последняя резко истончена,
прошить е
внутрикожно для фиксации нево
можно. Данные проявления омфалита встреч
ись при ПГ больших размеров.
При протезировании сетчатым эндопр
тезом апоневроз мобилизовывали, осв
бождая
от рубцов, жировой клетчатки, до 30
40 мм от
кра
в грыжевых ворот для свободной фикс
ции эндопротеза, последний фиксировали у
ловыми или непрерывными
швами.
При использовании сетчатых эндопр
тезов проводили антибиотикопрофила
тику
пут
м трехкратного введения цефал
споринов
III
покол
ний.
Дренирование подкожно
жировой кле
чатки проведено у 115 (35,4%) больных, оп
рир
ванных в экстренном порядке. Дре
нажи
удалялись на 2
е или 3
и сутки. Тщательный
гемостаз, особенно с использованием совр
менных физических методов, позволяет отк
заться от дрениров
ния.
При ущемлении органов объ
м опер
тивных вмешательств зависел от степени иш
мических повреждений и опе
рации в
полняли
в соотве
ствии с общепринятыми принципами
при ущемл
нных вентральных гр
жах.
Сроки стационарного лечения в сре
нем
составили 9 дней, которые во многом опред
лялись медико
экономическими ста
дартами,
хотя большинство больных могли быть вып
и-
аны
в первые 3
4 дня после опер
Осложнения в послеоперационном п
риоде были у 9,8% больных, в том числе у 27
(8,3%) были серомы, у 5 (1,5%)
нагноение
раны. Последнее осложнение было отмечено
после экстренных операти
ных вмешательств
при ущемл
нных П
Г. При анкетном опросе
после операции (ответило 240 больных) рец
и-
дивов отмечено не было.
Выводы
Таким образом, провед
нный анализ р
зультатов хирургического лечения пок
зал,
что больные с ПГ достаточно долго не обр
щаются за медицинской помощью. Преобл
ание больных с осложн
нными формами
(ущемл
нные формы составили 66,7%)
полнение
экстренных
оперативных вмеш
тельств свидетельству
т об отсутствии ди
пансерного наблюдения или о его низком
уровне.
Пупочные грыжи следует считать п
тенциально опасной хиру
ргической патолог
ей в плане более частого возникновения уще
м-
ления, что диктует необходимость а
тивной
плановой санации данной категории больных.
При выборе метода хирургического л
чения его критериями являются размеры
грыж
вых ворот, состояние апоневроза,
а при
неотложных состояниях
степень ишемич
ских расстройств ущемл
нного органа, выр
женность интраабдоминальной гипертензии.
Дифференцированный подход к в
бору
герниопластики при ПГ и более широкое и
пользование методов дополнительного укре
п-
ления с испо
льзованием сетчатых эндопрот
зов позволяют получить хорошие р
зультаты
после хирургического лечения.
Сведения об авторах статьи:
Тимербулатов Махмуд Вилевич
д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии
ГБОУ ВПО БГМУ Минздр
ва России
. Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.:
(347)246
53
48
mail
timerM
yandex
Мехдиев Джамаладдин Иса
оглы
д.м.н., профессор, зав. отделением гнойной хирур
гии ГБУЗ БСМП г. Уфы. Адрес:
450106, г. Уфа, ул. Батырск
ая, 39/2. Тел.:
(347)255
44
17.
Тимербулатов Шамиль Вилевич
д.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии И
ГБОУ ВПО БГМУ Ми
здрава России
. Адрес: 450000, г.
Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.: 8(347)
255
54
. Е
mail
timerSh
yandex
Смыр Руслан Алекс
андрович
к.м.н., старший ординатор хирургического отделения Республиканской больницы
публики Абхазия. Адрес: 384900, Республика Абхазия, г. С
хум, ул. Эшба, 164
. Е
mail
Rus
smyr
mail
Фахретдинов Динар Земфирович
ординатор отделения гнойной хир
ургии
ГБУЗ БСМП г. Уфы
. Адрес: 450106, г. Уфа,
ул. Батырская, 39/2. Тел.:
(347)255
54
66
mail
fakhretdinov
dinar
mail
ЛИТЕРАТУРА
1.
Ботезату, А.А. Хирургическое лечение пупочных грыж у взрослых // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы ге
р-
иологии».
М., 2010.
С. 51
53.
2.
Иванюгин, В.А. Использование метода бесшовной герниопластики по Трабукко в лечении пациентов с вентральными грыжами
// Актуальные вопросы герниологии: материалы конфере
ции.
М., 2006.
С. 103
105.
3.
Литтманн, И. Оперативн
ая хирургия. ‒ Будапешт: Издательство Академии наук Ве
грии, 1982.
С. 373
375.
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /под ред. В.С. Савельева.
М.: Изд
во «Триада
Х», 2004.
С. 209
5.
Седов, В.М. Послеоперационные вентральные грыжи
СПб.: Человек, 2010.
216 с.
6.
Тимошин, А.Д. Амбулаторная герниопластика// Актуальные вопросы герниологии: м
териалы конференции.
М., 2008.
С. 55.
7.
Хирургическое лечение ущемленных грыж / А.П. Власов [и др.] // Материалы конференции «Актуальные вопро
сы герниол
о-
гии». ‒ М., 2002. ‒ С. 9
10.
8.
Подергин, А.В. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой / А.В. Подергин, В.Л. Хальзов // Вестник ге
р-
ниологии. ‒ 2006. ‒ № 2. ‒ С. 149
152.
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

УДК 616.33
089
© Коллектив авторов, 2015
Тимербулатов
Мехдиев
Тимербулатов
Габидуллин
Абду
лин
Хисамутдинова
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИК
А ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ Я
ЗВАХ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
ГБУЗ РБ
« Больница скорой медицинской помощи», г. Уфа
Перфоративные гастродуоденальные язвы (ПГДЯ) и в настоящее время представляют одну из актуальных проблем н
отложной хирургии. Частота ПГДЯ составляет 13 больных на 100 тыс. населения. Под нашим наблюдением на
базе Бол
ницы скорой медицинской помощи г. Уфы в 2010
2015 гг. находилось 198 больных с ПГДЯ, средний возраст которых с
о-
ставил 42 года. Среди больных преобладали лица мужского пола ‒ 173 (87,3%), женщин было 25 (12,6%). Отмечено сущ
ственное преобладание
перфоративных язв 12
перстной кишки ‒ 171 (86,3%) больной, а с жел
дочной локализацией было
27 (13,7%) больных. В диагностике ПГДЯ наряду с обзорной рентгенографией органов брюшной полости использовали
фиброгастродуоденоскопию, при необходимости с повторн
ым рентгенологическим исследованием после эндоскопии, ул
тразвуковое исследование брюшной полости и диагностическую лапароскопию. При лечении больных с ПГДЯ были и
пользованы три методики хирургических вмешательств: видеолапароскопические вмешательства (
117(59%)); комбин
рованные мини
инвазивные операции
лапароскопическая санация брюшной полости и вмешательства на желудке или
12
перстной кишке из мини
лапаротомного доступа (
=29 (14,7%)) и операции из классического лапаротомного доступа
=52(26,3%)).
Одним из основных резервов улучшения результатов лечения является сокращение доли поздней госпитализации
больных. При соответствующих обоснованных показаниях основным способом хирургического лечения является ушив
ние перфоративного отверстия и при этом пре
дпочтение следует отдавать видеолапароскопич
ским вмешательствам.
Достаточно высокая частота рецидивов язвенной болезни после ушивания, повторных перфораций свидетельствует о
необходимости пересмотра тактических подходов при выборе способа хирургического л
ечения у резистентных к консерв
тивной терапии больных и у лиц с низким комплаенсом в пользу радикальных противоязвенных оперативных вмеш
тельств.
Ключевые слова:
перфоративная язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, хирургическое лечение, лапароск
V.M. Timerbulatov, D.I. Mekhdiev, Sh.V. Timerbulatov,
I.R. Gabidullin, R.S. Abdullin, R.I. Khisamutdinova
URGICAL TACTICS FOR
PERFORATED GASTRODUO
DENAL ULCER
Perforated gastroduodenal
lcer (PGU)
is one of the urgent problems in
emergency surgery.
he incidence of perforated gastr
o-
duodenal ulcer is 13 patients in one hundred thousand population
. We observed 198 patients (dominated by men
173 (87.3%)
among women
25 (12.6%) with PGU on the basis of Emergency Hospital of Ufa during 2010
2015. Ave
rage
age
was
42
years
old
. Perforated duodenum ulcer prevailed
171 (86.3%) cases vs 27 (13,7%) with stomach localization. For diagnostics along with
ray of the abdominal organs, fibrogastroduodenoscopy was used. If it was necessary, repeated X
rays wer
e conducted after e
n-
doscopy. The other methods were abdominal ultrasound and diagnostic laparoscopy. Three methods of surgical procedures have
been used in the treatment of patients: videolaparoscopic intervention (n=117(59%);
combined minimally invasive s
urgery
lapar
o-
scopic abdominal sanitation and intervention on the stomach and duodenum of minilaparotomy (n = 29 (14,7%)) and the operation
of the classical laparotomy (n = 52 (26,3%).
One of
the main reserves for improving the results of treatment is to r
educe the propo
tion of patients with late hospitalization.
The main method of treatment is surgical suturing of perforated holes and under videolap
roscopy.
High recurrence rate of peptic ulcer after suturing
reveals the need for revision of the tactic a
pproaches when choosing a method
of surgical treatment in resistant to conservative therapy patients and in patients with low compliancy in favor of radical a
nti
ulcer
surgical operations.
Key words:
perforated gastric ulcer, duodenal ulcer, surgery, lapar
oscopy.
Перфоративные гастродуоденальные я
вы (ПГДЯ) и в настоящее время предста
ляют
одну из актуальных проблем неотложной х
и-
рургии. Частота ПГДЯ соста
ляет 13 больных
на 100 тыс. населения [10], а число
больных с
гастродуоденальными язвами д
стигает 10
15% и чаще встречае
ся у мужчин [6,8]. ПГДЯ
могут возникнуть в любом возрасте: как в де
ском, так и в старческом, чаще они встречаю
ся у бол
ных 20
40 лет [8]. В последние годы
послеоперационная летал
ность снизилась и ее
показатель составил н
же 10% [6].
Несмотря на достижения консервати
ной терапии язвенной болезни, опер
ции по
поводу ПГДЯ остаются одними из преобл
дающих экстренных оперативных вмеш
тельств и сопровождаются частыми осложн
ниями [22,23]. Показания к методам хирург
и-
ческого вмешател
ства по
ка однозначно четко
не сформулированы [5]. Недостатками опер
ции ушивания перфоративного отверстия я
ляются частые р
цидивы язвенной болезни
от 27 до 45% [2,5].
Цель исследования
ретроспективный
анализ результатов хирургического лечения
ПГДЯ за 5 лет н
аблюдения.
Материал и методы
Под нашим наблюдением на базе Бол
ь-
ницы скорой медицинской помощи г. Уфы в
2015 гг. находилось 198 больных с
ПГДЯ, средний возраст которых с
ставил 42
года. Среди больных преобладали лица му
ского пола
173 (87,3%), женщи
н было 25
(12,6%). Отмечено существенное преоблад
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

ние перфоративных язв 12
перстной кишки у
171 (86,3%) больного, а с
желудочной локал
и-
зацией было
27 (13,7%) больных. Перфор
тивная язва 12
перстной кишки встречалась
преимущ
ственно у лиц молодого возраста
, а
желудка
у пожилых. Из общего числа бол
ь-
ных до перфорации язвы нестероидные пр
тивовоспалительные препараты прин
мали 8
(4%) человек. Интересно отметить, что до
госпитализации по поводу ПГДЯ 184 (92,9%)
больных получали противоязве
ную терапию,
из них
67 (33,8%)
антихеликобактерное л
чение. Из этих больных, только у 1/5 резул
ь-
таты лечения были оценены путем провед
ния фиброгастродуод
носкопии и тестов на
наличие
Н. pylori
. 11 (5,6%) больных были
оперированы по поводу повторных перфор
тивных язв желу
ка (4) и 12
перстной кишки
(7). Сочетание перфорации с другими осло
нениями я
венной болезни было отмечено в 6
(3%) случаях, в том числе с гастродуоденал
ь-
ным кровотечением в 1 (0,5%) случае, со ст
нозом пилорического отдела желудка в 1
(0,5%), с пенетрацие
й язвы в головку подж
лудочной железы и малый сальник в 4 (2%)
случаях. По срокам госпитализации с момента
перфорации язв больные распределялись сл
дующим образом: поступили до 6 часов п
сле заболевания
141 (71,2%) больной, с 6 до
12 часов
15 (7,6%
), с 12 до 24 часов
27
(13,6%), с 24 до 48 часов
12 (6%) и 3(1,5%)
больных были госпит
лизированы после 48
часов с начала забол
вания.
Клиническая картина шока при посту
лении была констатирована у 5,5% бол
ных.
Состояние тяжести больных оц
нивалось
по
шкале АРА
СНЕ II, у 75 (37,8%) больных
сумма балов была до 6, у 95 (47,9%)
до 12, у
22 (11,1%)
от 12 до 18 и у 6 (2,8%) больных
выше 18 баллов.
Обследование больных проводили в с
ответствии с принятыми в клинике проток
лами [11]. В диагностике ПГД
Я наряду с о
зорной рентгенографией органов брюшной
полости использовали фиброгастродуоден
скопию, при необходимости повторное рен
генологическое исследование после эндоск
пии, ультразвуковое и
следование брюшной
полости и диагност
ческую лапароскопию.
Пос
ледняя была произведена 79,3% больных с
ПГДЯ. Опр
деленные затруднения были при
диагностике пр
крытой перфорации язв (11
больных), диагноз в этих случаях подтве
ждался при проведении УЗИ и гастродуод
носкопии, в этой группе больных сроки око
н-
чательной уточ
ненной диагностики не пр
вышали 3
х часов. У остальных больных ди
гноз был верифицирован в первые 2 часа с
момента госпитализации.
Результаты и
обсуждение
Все 198 больных с ПГДЯ опериров
ны
преимущественно в течение первых двух ч
сов после госпитализации.
В кратковреме
н-
ной предоперационной подготовке нуждались
22 больных
с выраженной и
токсикацией,
нестабильной гемодинамикой, проявлениями
распространенного перитонита, инфекцио
н-
но
токсического шока. Целевыми показат
лями подготовки ук
занных больных считали
достижение це
трального венозного давления
до 8
12 мм рт. ст., среднего артериального
давления > 65
мм рт. ст., Sv02 > 70%, диур
> 0,5 мл/(кг*ч).
При лечении больных с ПГДЯ были и
пользованы три методики хирургических
вмешательств: видеолапароскопическ
ие вм
шательства у 117 (59%) больных; комбинир
ванные мини
инвазивные операции

лапар
скопическая санация брюшной полости и
вмешательства на желудке
или 12
перстной
кишке из мини
лапаротомного доступа у 29
(14,7%) и операции из классического лапар
томног
о доступа у 52(26,3%) больных.
Показания к лапаротомии первично б
ли установлены у 8 больных с распростране
ным перитонитом в тяжелом состоянии с пок
зателем по APACHE II> 18 ба
лов и более, при
поздней госпитализации (более 24 часов с
начала заболевания).
Еще 44 (28%) больным
потребовалась лапаротомия в процессе диагн
стической лапароскопии, в том числе в 37 сл
чаях по поводу разлитого перитонита с множ
ственными абдоминальными процесс
ми, в 2
случаях ввиду больших размеров перфорати
ного отверстия, в 4
за прорезывания
швов, выраженной инфильтрации тканей и в 1
м случае из
за анатомических особенностей
(локализация язвы на задней стенке желу
ка.
Из указанных 44 больных только у 8 планир
валась видеолапароскоп
ческая операция, и
конверсия к лапарото
мии при лапароскопии
составила 5,09 %, а у остальных 36 больных
лапароскопия была диагностической для оце
ки распростране
ности перитонита.
По литературным данным, частота ко
н-
версии к лапаротомии составляет до 2
8,5%, в
среднем около 12,4% [7,
22]. Конверси
я пок
зана при технических трудн
стях наложения
швов на перфоративное отверстие, при тру
ной доступности язвы и при больших разм
рах
перфоративного о
верстия (>10
мм) [14,
22].
При размерах перфоративного отверстия более
10 мм [22] использование оментоплас
тики м
жет ограничить необходимость ко
версии.
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

Во время оперативных вмешательств
прикрытая перфорация выявлена у 11 (5,5%)
бол
ных, местный перитонит
у 29 (4,6%),
диффузный
у 32 (16,1%) и разл
той
у 126
(63,6%) больных. По клинич
ским критериям,
реак
тивная фаза перит
нита установлена у 47
(23,7%), токсическая
у 142 (71,7%) и терм
и-
нальная фаза у 9 (4,5%) больных.
Лапароскопические операции при
ПГДЯ возможны у большинства больных. В
нашей клинике они выполнены 146 (73,6%)
больным, в том числе комбинир
ованные с
ушиванием язв из мини
лапаротомного д
ступа у 29 (14,6%) больных.
Противопоказанием к лапароскопич
ским вмешательствам при ПГДЯ мы счит
ли
крайне тяжелое состояние больных (сумма
баллов по шкале APACHE>18), те
минальная
фаза перитонита, разлитой
перитонит с мн
жественными абдоминальными абсцессами,
необход
мость в интубации и декомпрессии
кишечника, разлитой перитонит на фоне п
ренесенных оп
раций на органах брюшной
полости. Дополнител
ными объективными
критериями оценки возможности выполнения
лап
ароскопии, с нашей точки зрения, являю
ся степень выраженности синдрома интраа
доминальной гипертензии и уровень абдом
нального перфузионного давления (определ
я-
ется как разница между средним артериал
ь-
ным и внутрибрюшным давлением). Критич
ми являются по
вышение внутрибрюшного
давления> 20 мм рт. и абдоминального пе
фуз
онного давления < 65 мм рт.ст. [12].
Литературные данные также свидетел
ь-
ствуют о необходимости дифференцирова
н-
ного подхода при выборе лапароск
пических
способов, которые предпочтительно исп
ь-
зовать у компенсированных
больных
[18,19,23]. Обычно используют шкалу J. Воеу
[15,17,20], которая
показывает сумму факт
ров риска, т
ких, как наличие шока, наличие
или отсутствие 3
й степеней анестезиолог
и-
ческого риска по классификации ASA, да
ность з
аболевания с моме
та перфорации.
Считают, что наиболее безопасно выполнение
лапароскопических операций при сумме ба
лов по шк
ле Воеу 0
1 [16,21].
При комбинированных мини
инвазивных операциях вначале выполняли
лапароскопическую санацию брюшной пол
сти, д
алее из мини
лапаротомного дост
па
выполняли ушивание перфоративного отве
стия. Данный вариант операций и
пользовали
при технических сложностях лапароскопич
ского ушивания, больших размерах перфор
тивной язвы, выраженных инфильтративных
изменениях вокруг п
ерфоративного отве
стия, аномалиях органов, затрудненном д
ступе для ушивания и при наличии сочета
н-
ных осложнений (перфорация + кровотеч
ние, или перфорация + стеноз и др.). В соо
ветствии с классиф
кацией И.И. Кирсанова с
соавт. [7] I степень перфоративн
ой язвы (ди
метр перфорати
ного отверстия < 2 мм) была у
4 (2%) больных, II степень (диаметр 2
5 мм)
у 96 (48,5%), III степень (диаметр 5
10 мм)
75 (37,8%) и IV степень (диаметр > 10 мм)
22 (11,1%) больных. Тактические в
просы
при выборе методов
лечения были сформул
и-
рованы еще 20 лет назад D. Feliciano в 1992 г.,
спустя 10 лет S.
Lagoo с соавт. [17] в этот п
речень вопросов включили вопрос в
бора
открытого или лапароскопического сп
собов
оперативного вмешательства. Необх
димо
отметить, что за по
следние 10 лет, в связи с
широким внедрением мини
инвазивных те
нологий ряд вопросов, поставленных D.
Feliciano, особенно об использовании рад
и-
кальных противоязвенных операций, не я
ляются столь актуальными.
В нашей клинике, ушивание перфор
тивного отверст
ия выполнено 191 (96,5%)
больному, ушивание в сочетании с прокс
и-
мальной селективной ваготомией
5 (2,5%) и
резекция желудка 2
м (1%) больным. При
ушивании чаще использовали однорядные
швы викрилом (88
46%), двухрядные швы (71
38,7%), реже использовали уши
вание с нал
жением двухрядных швов с иссечен
ем язвы
(18
9,4%) и двухрядных швов с оментопласт
и-
кой (11
5,7%).
Однорядные швы использовали при м
лых размерах перфоративного отверстия I
II
степеней и отсутствии выраженных воспал
и-
тельных изменений вокруг язвы
. Двухрядные
швы применяли при перфоративных отве
стиях III
IV степеней и наличии воспалител
ь-
ных изменений вокруг я
вы. Двухрядные швы
с оментопластикой использовали при перф
ративных отве
стиях III
IV степеней с резко
выраженными изменениями (воспалительн
ый
вал более 10мм), как правило, при лапарото
м-
ном или мини
лапаротомном доступах.
Шов с иссечением язвенного дефекта
применяли при пилородуоденальной локал
и-
зации ввиду прорезывания швов, при стеноз
и-
ровании пр
света пилоруса или 12
перстной
кишки при наложе
нии швов, а также при нео
ходимости пилоропластики (вагот
мии).
Резекции желудка были выполнены в
нужденно в одном случае при подозр
нии на
малигнизацию язвы желудочной л
кализации,
во втором при наличии гигантской язвы и н
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

возможности ушивания перфоративн
ого о
верстия.
Послеоперационные осложнения б
ли
у 16 (8,1%) больных, из них несостоятел
ь-
ность швов в одном (0,5%) случае, интраа
доминальные абсцессы
6 (3,1%), нагно
ние операционных ран в 9 (4,5%) случаях. П
сле лапароскопического ушив
ния и санации,
нестоятельность швов во
никла в 2
х случаях,
после лапаротомии
в 4
х случаях. Нагно
ния ран в основном во
никли после открытых
операций (8), в о
ном случае после мини
лапаротомии
Послеоперационная летальность в и
следованной группе составила 4,5% (9 б
ь-
ных). Причиной неблагоприятных результ
тов были септический шок, некуп
рованный
разлитой перитонит, полиорганная недост
точность, тромбоэмболия л
гочной артерии.
Все умершие были оперированы из классич
ского лапаротомного доступа в состоянии
шока по пов
оду разлитого перитонита и с и
н-
траабдоминальными абсцессами. Все они б
ли госпитализированы позже 24 часов с нач
ла заболевания, а 3 больных
позже 48 часов.
Заключение
ПГДЯ остаются одними из частых форм
острой абдоминальной патологии без четкой
тенденци
и снижения летальности.
Одним из основных резервов улучш
ния результатов лечения является с
кращение
ли поздней госпитализации больных.
При соответствующих обоснованных
показаниях основным способом хирургич
ского лечения является ушивание перфор
тивного
отверстия, и при этом предпочт
ние
следует отдавать видеолапароскопич
ским
вмешательствам.
Высокая частота рецидивов язвенной
болезни после ушивания и повторных перф
раций свидетельствует о необходимости пер
смотра тактических подходов при выборе сп
соба
хирургического лечения у резистен
ных к
консервативной терапии
больных и у лиц с
низким комплаенсом в пользу рад
кальных
противоязвенных оперативных вм
шательств.
Сведения об авторах статьи:
Тимербулатов Виль Мамилович
д.м.н., профессор, член
корр. РА
Н, зав. кафедрой хирургии с курсом эндоскопии
ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел
./факс: 8(347)2
55
54
57.
mail
ervil
yandex
Мехдиев Джамаладдин Иса
оглы
д.м.н., профессор, зав. отделением гнойной хирур
гии ГБУЗ РБ БСМП г. Уфы. Адрес:
450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2. Тел.: 8(347)255
44
17.
Тимербулатов Шамиль Вилевич
д.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Ми
здрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Е
mail
timerSh
yandex
Габидуллин Ильдар Радикович
ординатор отделения общей хирургии и колопроктологии ГБУЗ РБ БСМП
г. Уфы
Адрес: 450106, г.
Уфа, ул. Б
тырская, 39/2. Тел./факс: 8(347)255
44
17
Абдуллин Рашит
Салаватович
хирург отделения абдоминальной
хирургии ГБУЗ РБ БСМП
г. Уфы
. Адрес: 450106,
г. Уфа,
ул. Батырская, 39/2. Тел./факс
: 8(347)2
55
78
26.
Хисамутдинова Регина Ильдаровна
аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Ми
здрава России. Адрес: 450
000, г. Уфа, ул. Ленина,
3. Тел./
факс:
8(347)2
55
44
17.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Абдулаев, Э.Г. О возможности применения эндовидеохирургии и малоинвазивных методик при перфоративных гастродуод
нальных язвах / Э.Г. Абдулаев, В.В. Феденко, Г.В. Ходос // Эндоскопическая хирургия. ‒ 2002. ‒ №5. ‒
С.54
58.
2.
Гостищев
В.К. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на пр
блему/ В.К. Гостищев,
М.А. Евсеев
Р.А. Головин//
Русский медицинский журнал. ‒ 2005. ‒ Т.13, № 25. ‒ С. 3
7.
3.
Грацианская, А.Н. H
elicobacter
pylor
инфекция: взгляд из Европы/ Граци
анская А.Н. // I Doktor. ‒ 2013. ‒ № 4. ‒ С. 6
10.
4.
Ермолов, А.С. Экстренная хирургическая помощь в Москве при острых заболеваниях органов брюшной полости/ А.С. Ерм
о-
лов, Н.А. Карасев, А.П. Турко //Хирургия. ‒ 2009. ‒ №8. ‒ С. 4
10.
5.
Избасаров, Ж. Лапароскопи
ческое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв / Ж. Избасаров //Эндоскопическая х
рургия. ‒ 2013. ‒ №2. ‒ С. 15
17.
6.
Клиническая хирургия: национальное руководство / под ред. B.C. Савельева, А.И. К
риенко. ‒ М.: ГЭОТАР
Медиа, 2009. ‒
Т.2. ‒ С. 298
31
6.
7.
Кирсанов, И.И. Видеолапароскопия при прободной язве желудка и 12
перстной кишки/ И.И. Кирсанов, А.А. Гуляев, Г.В. П
хомова // Энд
скопическая хирургия. ‒ 2010. ‒ № 1. ‒ С. 8
12.
8.
Савельев, В.И. Клиническая хирургия: национальное руководство/ B.C. Савелье
в, А.И. Кир
енко. ‒ М.: ГЭОТАР
Медиа, 2009. ‒
Т.2. ‒ 832 с.
9.
Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв./ Кудрявцев П.В.[ и др.]// Эндоскопическая хирургия. ‒
2013. ‒ №1. ‒ С. 3
11.
10.
10.Панцырев, Ю.М. Хирургическое лечение осложненной яз
венной болезни / Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров //
50 лекций по хирургии / под ред. B.C. Сав
льева. ‒ М., 2003. ‒ С.248
258.
11.
Тимербулатов, В.М. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению. /В.М. Тимербулатов. ‒
, 2008. ‒ 75 с.
12.
12.Тимербулатов, В.М. Миниинвазивные технологии в экстренной абдоминальной х
рургии: некоторые организационные и
клинические аспекты/ В.М. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Ш.В. Тимербулатов // Эндоскопическая хирургия. ‒ 2010. ‒ №5. ‒
С.63
66.
13.
иринов З.Т. Хирургическое лечение заболеваний оперированного желудка/ З.Т. Ш
ринов, Ф.С. Курбанов, С.А. Домрачеев
//Хирургия. ‒ 2005. ‒ №6. ‒ С. 37
41.
14.
Agresta, F. The laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed? A single
cent
er review of a 15
year exper
ence / F. Agresta, G. Mazarrolo, L.F. Ciardo //Surg. Endosc.
2008.
Vol. 22.
‒ Р
. 1255
1262.
15.
Boey, J. Perforated duodenal ulcers/ J. Boey, J. Wong // World J. Surg. ‒ 1987. ‒ Vol. 11. ‒
. 319
324.
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

16.
Katkhouda N. Laparoscopic
repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patients/ Katkhouda N., Marov
E., Mason R.J.// Arch. Surg. ‒ 1999. ‒ Vol. 134. ‒ P. 845
848.
17.
Lagoo S. The sixth decision perforated duodenal ulcer/ Lagoo S., McMahon R.L., Kakiha
ra M. // JSLS. ‒ 2002. ‒ Vol. 6. ‒ P. 359
368.
18.
18. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a metaanalysis/ Lau H. // Surg. Endosc. ‒ 2004. ‒ Vol. 18. ‒ P.
1013
1021.
19.
Lau H. A randomized comparison of acute phase response and endotoxemia i
n patients with perforated peptic ulcers receiving lapar
o-
scopic or open patch repair/Lau H., Lo S.Y., Ng E.K.//Am. J. Surg. ‒ 1998. ‒ Vol.175. ‒ P. 325
327.
20.
Lohsiriwat V. Perforated peptic ulcer:clinical presentation, surgical outcomes and the rativemorbil
ity and mortality/ Lohsiriwat V.,
Prapasrivirakul S., Lohsiriwat D.//World J. Surg. ‒ 2009. ‒ Vol. 33. ‒ P. 80
85/
21.
Lunevicius R. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer/ Lunevicius R., Morkeviciu
s M.//
Bz. J. su
rg. ‒ 2005. ‒ Vol. 92. ‒ P.1195
1207.
22.
Marietta J.O. Laparoscopic correctiob of perforated peptic ulcer: first choice? Areview of li
erature/ Marietta J.O., Bertleff E., Lange J.F.
//Surg. Ebdosc.
2010.
Vol. 24.
6.
P. 1231
1239.
23.
Schein M. Scheins
common sense emergency abdominal surgery/ Schein M.//
пер
англ
ред
Савчук
. ‒
.:
ГЭОТАР
Медиа
2003. ‒ 272
24.
Sin W.T. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer/ Sin W.T., Chan
., Law
. // Br. J. Surg. ‒ 2004. ‒ Vol.
91. ‒
P. 319
324.
УДК 617.55
089.844
© Коллектив авторов, 2015
В.М. Тимербулатов, И.М. Уразбахтин, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Саг
тов, Р.А. Смыр
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ОБЪЕК
ТИВИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИК
В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУ
РГИИ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный ме
дицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
Представлены результаты комплексного обследования 124 больных с острым нарушением мезентериального кровоо
б-
ращения и 5 больных, перенесших операции на толстой кишке. Обследование больных с нарушением мезенте
риального
кровообращения включало инструментальные, лучевые, эндоскопические, лабораторные методы исследования. В указа
ном комплексе использован разработанный новый способ исследования
видеомониторирование органов брюшной пол
о-
сти при помощи микровидеока
меры, установленной в силиконовой трубке в зоне «хирургического интереса» брюшной п
о-
лости. Использование данного метода позволило осуществлять наблюдение за состоянием органов в круглосуточном или
нужном режиме, своевременно диагностировать возникшие ослож
нения основного заболевания или оперативного вмеш
тельства. Особую ценность этот метод представляет для оценки состояния кишечника при его нео
клюзионной ишемии.
Ключевые слова:
острое нарушение мезентериального кровообращения, ишемия кишечника, несостояте
льность ан
стомоза, видеомонитор
рование.
Timerbulatov
Urazbakhtin
Timerbulatov
Sagitov
Smyr
VISUALIZATION AND OB
JECTIFICATION
OF DIAGNOSIS IN ABDO
MINAL SURGERY
The article presents the results of a comprehensive survey of
124 patients with acute disorder of mesenterial blood circulation
and 5 patients who underwent surgery on the colon. Examination of patients with impaired mesenteric circulation included inst
u-
mental, radiological, endoscopic and laboratory research method
s. Within this complex a new method of study was used
video
monitoring of the abdominal cavity using micro video camera, mounted in a silicone tube in the area of "surgical interest" o
f the
abdominal cavity. The method allowed to monitor the condition o
f the organs within round the clock or the required mode, to dia
g-
nose the complications of the underlying disease or surgical intervention. This method is of particular value in assessment t
he state
of the intestine in case of reocclusion ischemia.
Key wor
ds:
acute impairment of mesenteric blood circulation, ischemic bowel, anastomosis failure, video monitoring.
Оценка течения послеоперационного
периода основывается на рутинных методах
клин
ческого
лабораторного исследовани
и в первую очередь связана с
субъективн
ми
ощущениями больного. Дополнительные и
н-
струментальные, лучевые и другие методы
исследования используются в зав
симости от
заболевания, характера и объ
ма оперативн
го вмешательства через определ
нные пром
жутки времени в соотве
ствии со станд
артами
и клиническими рекомендациями. В насто
я-
щее время не существует общепринятого п
нятия «нормальный послеоперационный п
риод» и не предложены его критерии. К и
н-
формативным и объективным методам иссл
дования в более ранний послеоперационный
период или п
о требованию в более поздние
сроки прибегают при подозрении на возни
шие осложнения.
Кроме того, большую сложность для
диагностики представляют различные иш
мические повреждения (нарушения) кише
ника как во время операции, так и в послеоп
рационном пер
е. В клинической практике
оценка кровообращения основывается на
субъективном анализе хирургом и эндоскоп
и-
стом цвета, блеска серозной оболочки, пул
ь-
сации брыжеечных сосудов, перистальтич
ских сокращений, характера выпота в брю
ной полости [9,13]. Объе
тивна
я же оценка
жизнеспособности тканей органов должна
основываться на исследов
нии регионарного
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

кровотока и микролимф
циркуляции, иметь
количественное выражение и высокую то
ность. Под острой ишем
ей понимают резкое
ухудшение (неполная ишемия) или полное
прек
ращение (полная, тотальная ишемия)
всех трех основных функций локального кр
вообращения: доста
ки в ткани кислорода,
субстратов окисления и уд
ления из ткани
продуктов тканевого метаболизма [1]. В эк
тренной абдоминальной хирургии сер
езную
сложность предс
тавляют диагност
ка и выбор
рационального метода лечения острого нар
шения мезентериального кровообращения
(ОНМК), осложнений оперативных вмеш
тельств (несостоятельность анастомозов,
ишемические нарушения в зоне анастомоз
рования, низведения различных отде
лов к
и-
шечника), динамическое наблюдение за с
стоянием кишечника при консервативном л
чении (тромболизис) и невыраженной иш
мии (неполная ишемия). Особого внимания
требуют больные с неокклюзионной интест
и-
нальной ишемией, когда при ул
тразвуковой
допплерогра
фии и а
гиографии нарушения
проходимости сосудов брыжейки кишечника
не выявляются. Показатели л
тальности при
ОНМК и несостоятельности межкишечных
анастомозов остаются высокими и колеблю
ся от 30 до 75% и б
лее [9,12].
До настоящего времени после резе
ции
кишечника или неясности степени ишемии
при выполнении гибридных рентгеноэндова
кулярных вмешательств при ОНМК иногда
прибегают к программированным релапар
томиям для ревизии кишечника и области р
конструкции мезентериальных сосудов
[2,7,9,12,14,18,20]. Рел
апаротомия для данн
го контингента тяж
лых больных является
дополнительной травмой, а для определе
ной
части больных непереносимой. Летальность
после релап
ротомии достигает 56,3% [12].
Вследствие неадекватной оценки жизнесп
собности кишечника некроз прогр
ессирует у
каждого второго больного [12].
В исследованиях также было показ
но,
что летальность после резекции кише
ника
без восстановления магистрального кровотока
и программированной релапаротомии сниз
и-
лась до 20% в отличие от группы бол
ных,
перенесших
релапаротомию, при которой она
составила 65% [16].
В развитии несостоятельности межк
и-
шечных анастомозов большое значение им
ют нарушение кровообращения в брыжее
ных сосудах и расстройства в микроциркул
торном русле стенки кишки [5,10]. Сущ
ственную роль в
микроциркуляторных нар
шениях играет внутрибрюшная гипе
тензия
[4,5,8,15]. Следствием последней может быть
тромбоз мелких сосудов с ра
витием ишемии
кишечной стенки [3], а при внутрибрюшном
давлении >25 мм рт. ст. наступает выраже
н-
ная ишемия стенки ки
ки с
транслокацией
бактерий и токсинов в мезентериальный кр
воток и лимфатич
ские сосуды [11,15].
Материал и методы
Под нашим наблюдением в течение п
следних 10 лет находилось 124 больных с
ОНМК и 5 больных, оперированных по пов
ду заболеваний толстой кишки. В
пр
цессе
обследования больных с ОНМК у 70 был
установлен абдоминальный ишемический
синдром (невыраженная, неполная ишемия)
преимущественно по типу преходящей иш
мической атаки, в 11 случаях во время ди
гностической лапароскопии выявлена тотал
ь-
ная га
грена
кишечника
больны
были
выполнены резекции различных отделов к
и-
шечника или рентгеноэндоваскулярные вм
шательства. Средний возраст больных с
ОНМК составил 67,5±4,5 года, женщин было
66,1%, мужчин
33,9%.
Из 5 оперированных больных 3
м б
ла
выполнена
низкая передняя резекция прямой
кишки, 2
м
левосторонняя гем
колэктомия
по поводу рака толстой кишки. Обследование
проводилось в соответствии со стандартами
для больных со злокачественными новообр
зованиями толстой кишки. Обследование
больных с ОНМК про
дили в соответствии с
принятым в нашей кл
нике диагностическим
алгоритмом, включающем пред
и послеоп
е-
рационные этапы (
см.
рис
нок
Задачами на диагностическом этапе
явились: уточнение наличия и характера (о
клюзионная, неокклюзионная ишемия), ст
пени р
аспространенности ишемии, выраже
н-
ности интраабдоминальной гипертензии. И
траоперационно определяли степень выр
женности и распространенности ишемии,
необходимост
и объем хирургического или
иного вида вмешательства (рентгеноэндова
кулярного, непосредственн
о на мезентериал
ь-
ных сосудах). В послеоперационном периоде
проводились диагностика осложнений, ко
н-
троль за состоянием оставшейся части к
и-
шечника, диагностика продолженной или
прогре
сирующей ишемии, мониторирование
интраабдоминального да
ления.
На этапе д
иагностики последовательно
проводили следующие методы исследования:
определяли уровень лактата в крови, рН
слиз
стой оболочки желудка, проводили ультразв
ковую допплерографию висцеральных ве
вей
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

брюшной аорты, определяли уровень внутр
брюшного давления, и
сследовали показат
ли
коагулограммы, Д
димеры крови. При н
ясном
диагнозе и невозможности и
ключения других
острых хирургических заболеваний для уточн
ния степени и распространенности ишемии к
шечника выполняли диагностическую лапар
скопию, которую при нео
бходимости дополн
ли интраоперацио
ной лазерной флоуметрией.
Для динамического наблюдения в послеопер
ционном периоде
проведения видеомонит
рирования брюшной полости
в зону сомн
тельных участков кишечника подводили ги
кую полихлорвин
ловую трубку диаме
тром 10
мм. В послеоперационном пер
оде проводили
исследования уровня лактата в крови, внутр
брюшного давления, рН
. Исследования п
следнего проводили при помощи эндоскопич
ского рН
метрического зонда и ацидогастр
метра АГМ
ОЗ
Россия), внутрибрюшное да
ние определяли путем измер
ния давления в
мочевом пузыре аппаратом фирмы «
Spielberg
(Германия), микроциркул
цию стенки кишки
определяли лазерным анализатором капилля
ного кровотока ЛАКК
02 (Россия).
Рис. Последовательность методов исследования
на э
тапе ди
гностики и в послеоперационном периоде
Результаты и обсуждение
Видеомониторирование брюшной пол
сти осуществляли по разработанному нами
способу (патент РФ №2480137). После заве
шения диагн
стической лапароскопии или
основного этапа оперативного в
мешательства
в «зону хирургического интереса» устанавл
вали устройство, имеющее силиконовую ги
кую трубку, на рабочем конце которой ра
мещена миниатюрная видеокамера с источн
и-
ком света, соединенная с дисплеем на прот
и-
воположном конце трубки. Силиконовую
убку устана
ливали свободно в нужную
область поверх петель кише
ника
выводили
через отдельный прокол брюшной стенки и
фикс
ровали к коже
По мере необходимости в послеопер
ционном периоде, для осмотра органов
брюшной полости через канал трубки шпр
и-
цем вво
дили воздух. Следует отметить, что в
этой группе больных на этапе диагностики
при ультразвуковом допплеровском исслед
вании и ангиографии окклюзионные пораж
ния брыжеечных сосудов не были выявлены,
и последующее видеомониторирование по
волило выявить прогр
ессирование ишемич
ских нарушений и подтвердить диагноз нео
клюзионной ишемии кише
ника.
Чувствительность диагностической лап
роскопии среди общего числа больных с ОНМК
составила 94,3%, а с учетом сомнительных р
зультатов у 21 больного из группы больных с
диагнозом абдоминальный ишемический си
дром существенно ниже
83,07%. Эти резул
таты свидетельствуют о необходимости ко
плексного инструментального, лаб
раторного,
лучевого обследования и мониторирования.
Так, чувствительным и достове
ным методом
установл
ения наличия и выр
женности ишемии
является определение уро
ня лактата в крови.
Как известно, молочная кислота (лактат) явл
ется точным маркером кислородной недост
точности, и ее накопл
ние в сыворотке крови
свидетельствует о нед
статочной оксигенации
ткан
ей кислор
дом [19, 21]. Повышение уровня
лактата отражает сер
езную циркуляторную
недостаточность и является важным показат
лем перфузии [6]. На этапе диагностики соде
жание лактата у бол
ных с ОНМК, по нашим
данным, составило 8,5±2,6 ммоль/л (в норме
38±0,3 ммоль/л), при благоприятном течении
послеоперационного периода ур
вень лактата
снижается через 24 часа после операции, но
мализуется на 6
е сутки. При сохранении
ишемии или ее прогрессировании, осложне
ном течении послеоперационного периода, вн
ибрюшной г
пертензии лактат удерживается
на постоянно высоком уровне (5
6 ммоль/л).
ри неосложненном течении послеоперацио
ного периода внутрибрюшное давление не пр
вышает 15 мм рт. ст., к концу первой недели
стабилизируется на уровне 10
12 мм рт. ст.
Кон
центрацию Д
димеров определяли на этапе
диагностики и при прогрессировании ишемии
кишечника. П
осле устранения причины иш
мии
и резе
ции кишечника
данный показатель не
определялся
. Дополнительным методом оценки
ишемии кишечника было измерение показателя
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

pHi
(значение выше 6,2). В нас
щее время
установлено, что спланхническая ишемия не
распознается при традиционном системном
кислородном мониторинге, и оценка адекватн
сти тканевой оксигенации в спланхнической
области производится методом ж
лудочной или
кишеч
ной тонометрии с определением
pHi
зистой оболочки желу
ка [6].
В сомнительных случаях (во время лап
роскопии и при неполной ишемии) уточня
щим методом была лазерная допплеровская
флоуметрия, которая дает интегральную и
н-
форм
цию по большому числу эритроц
итов
(≈3,4
), одновременно находящихся в зо
н-
дируемом объеме тканей, регистрируемый
сигнал характеризует кровоток в микросос
дах
в объеме 1
1,5 мм
ткани. Оценка микроцирк
ляции основана на определении величины п
казателя микроциркуляции (ПМ). При отсу
твии
ишемии показатель ПМ в среднем сост
вил 33,9±1,2, при наличии ишемии
1,2,
при выраженной ишемии
менее 10
15. Важно
оценить распространенность ишемии на пр
тяжении сегмента кишки. На протяж
нии 10
12 см от краев выраженной ишемии микроци
куляц
ия часто остается низкой, а восстановл
ние отмечается на пр
тяжении только 15 см от
зоны ишемии. Это важно знать для выбора
объема резекции при хирургич
ском лечении.
Всего видеомониторирование провед
но
69 больным, из них 43
после различных в
риантов ре
зекции кишечника (36 человек) и
рентгеноэндоваскулярных вмешательств (7
человек), 21 больному
с абдоминальным иш
мическим синдромом и 5 больным, оперир
ванным по поводу рака толстой кишки. Пок
заниями для видеомониторирования в после
ней группе больных был
о наличие с
мнений в
жизнеспособности низведенной проксимал
ь-
ной части толстой кишки. У одн
го больного
на третьи сутки диагностирован краевой
некроз низведенной сигмовидной кишки при
низкой передней резекции без перитонита.
Произведены релапаратомия, транс
верзост
мия и дренирование малого таза. Из 43 бол
ь-
ных после резекции кишечника и рентгеноэ
н-
доваскулярных вмешательств у 5 в процессе
видеомониторирования были выявлены пр
грессирование ишемии или нес
стоятельность
межкишечного анастомоза, всем больным б
выполнена повторная р
зекция.
В заключение следует отметить, что д
и-
агностика ишемических повреждений кише
ника требует проведения комплекса инстр
ментальных, эндоскопических, лучевых, л
бораторных методов исследования. Такой же
подход требуется и в послео
перационном п
риоде с проведением исследований в динам
и-
ке. Включение в алгоритм наблюдения в п
слеоперационном периоде, на этапе уточн
е-
ния диагноза видеомониторирования с пом
щью разработанного нами устройства позв
ляет существенно повысить эффективность
иагностики течения заболевания и возни
ших осложнений. Видеомониторирование я
ляется эффективной альтернативой програ
м-
мированной релапартомии и контрольно
динамической лапароск
пии. Его проведение
не требует обезболивания и может проводит
ь-
ся кру
лосуточн
о и по требованию.
Сведения об авторах статьи:
Тимербулатов Виль Мамилович
д.м.н., профессор, член
корр. РАН, зав. кафедрой хирургии с курсом эндоскопии
ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255
54
57.
mail
ervil
yandex
Уразбахтин Ильдар Мидхатович
д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами э
доскопии и стационарзамещающих
технологий ИДПО
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Тел/факс: 8(347)255
54
57
мербулатов Шамиль Вилевич
д.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Ми
здрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Е
mail
timerSh
yandex
Сагитов Равиль Борисович
д.м.н., доцент кафедры хирургии с курсами эндос
копии и стационарзамещающих технол
о-
гий ИДПО
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Лен
на, 3.
Тел/факс: 8(347)255
54
57.
Смыр Руслан Александрович
к.м.н., старший ординатор хирургического отделения Республиканской больницы Ре
публики
Абхазия. Адрес: 384900, Республика Абхазия, г. С
хум, ул. Эшба, 164. Е
mail
Rus
smyr
mail
ЛИТЕРАТУРА
1.
Биленко, М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения леч
ния).
М.: Медицина, 1989.
368 с.
2.
Давыдов, Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия.
М.: М
дицина.
1997.
208 с.
3.
Роль внутрибрюшного давления в ургентной хирургии / В.Ф. Зубрицкий [и др.] // Мат
риалы межд. науч.
практ. конф., посвящ.
300
летию ГКВГ им. Н.Н. Бурден
ко «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и напра
ления развития».
М., 2006.
С. 49.
4.
Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита / В.Ф. Зубрицкий [и др.] // Хиру
р-
гия.
2007.
№1.
С. 29
32.
5.
Особенности формирования энтероэнтероанастомоза в условиях перитонита / В.Ф. Зу
рицкий [и др.] // Хирургия.
2009.
12.
С. 25
28.
6.
Кирячков, Ю.Ю. Системный регионарный транспорт кислорода: значение, возможности диагностики, интенсивная тера
пия /
Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский // Вестник интенсивной т
рапии.
1999.
№3.
С. 42
47.
7.
Покровский А.В., Юдин В.И. Острая мезентериальная непроходимость. Клиническая ангиология: руководство.
М.: Медиц
на, 2004.
Т.2.
С. 626
645.
Медицинский
вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

8.
Савин, Ю.Н. Явл
яется ли внутрибрюшная гипертензия причиной полиорганной недостаточности при деструктивном панкре
тите? / Ю.Н. Савин, В.Ф. Зубрицкий, И.С. Осипов // Военно
медицинский журнал.
2006.
№1.
С. 26
30.
9.
Савельев, B.C., Спиридонов, В.И., Болдин, Б.В. Острые
нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника.
Руководство по неотложной хирургии.
М.: Триада Х.
2005.
С. 281
302.
10.
Савельев, B.C. Хирургическое лечение перитонита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, И.А. Ерюхин // Инфекции в хирургии.
2007.
2.
С. 7
10.
11.
Синдром внутриполостной гипертензии в хирургической клинике / В.М. Тимербулатов [и др.] // Вестник Российской АМН.
2009.
2.
С. 10
12.
12.
Программированные релапаротомии в лечении острой окклюзии верхней брыжеечной артерии / А.И
. Хрипун [и др.] // Хиру
р-
гия.
2009.
12.
С. 34
37.
13.
Чернов, В.Н., Велик, Б.М. Патогенез, клиническое течение и лечение острой непроходимости кишечника // Материалы IX Вс
российского съезда хирургов.
Волгоград. 2000.
С. 232
233.
14.
Bower Ò.Ñ. Apute a
Медицинский вестник Башкортостана. Том
10, № 6 (60)
, 2015

Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

лимер этиленоксида и
пропиленоксида (п
локсамер)
Kolliphor
188.
Растворы экстракта и вспомогател
ных
веществ (ВВ) солюбилизаторов в фо
фатном
буфере с рН 7,5 в различных соо
ношениях
получали перемешиванием с помощью ма
нитной мешалки в течение 1, 6 и 12 часов.
Количество
растворившегося эк
тракта
определяли прямой спектрофот
метрией на
спе
трофотометре
Analytik
Jena
Specord
250»
(Германия) в кювете толщ
ной слоя 1 см при
длине волны 280
2 нм [3]. Предварительно
установлено отсутствие адсорбции раствор
ми вспомогател
ных
веществ.
Статистическую обработку результ
тов
проводили согласно ГФ Х
изд. (вып.1, с.199)
с помощью пакета Microsoft Office Excel 2007.
Результаты и обсуждение
Имбирь лекарственный обладает шир
ким спектром фармакологического де
ствия,
он включен во мног
ие зарубежные фармак
пеи [2]. Основными ингредиентами биолог
и-
чески активного комплекса растения счит
ются фенольные соединения, к
торые, как
известно, относятся к ограниченно раствор
и-
мым в воде веществам.
По мнению производителей, раствор
и-
мые марки коллид
она способны улучшать ра
творимость субстанций в воде за счет образ
вания растворимых в воде комплексов и сол
билизации. Так, в работе Ф. Бюлера [1] показ
но увеличение растворимости резерпина пра
тически в 2 раза в результате простого смеш
и-
вания с коллид
ном 30 в соотношении 1 : 3.
Синтетический сополимер этиленокс
да
и пропиленоксида (полоксамер)
Kolliphor
188
применяется в фармацевтич
ской технологии
как увлажняющий агент в качестве эмульгатора
и солюбилизатора.
Kolliphor
188 и рекоме
дуется для по
товки твердых дисперсий и
улучшения растворим
сти низкорастворимых
акти
ных субстанций в твердых пероральных
лекарственных фо
мах [6].
Soluplus
представляет собой матри
ный полимер, состоящий из полиэтиленгл
и-
коля 6000, винилкапролактама и винилацет
та. О
н разработан для солюбил
зации плохо
растворимых фармацевтич
ских субстанций и
подходит для экструзии горячего расплава.
Однако, по мнению пр
изводителя, его можно
также применять в обычных процессах с ц
лью использов
ния его солюбилизационных
свойств [7].
Экспериментальные результаты изуч
ния влияния вспомогательных веществ на
раств
римость СЭИЛ в фосфатном буфере с
рН 7,5 приведены на рис. 1, 2, 3. Прин
мая во
внимание предположение о возможном вли
я-
нии времени на протекание процесса солюб
и-
лизации, концен
трацию растворившегося
СЭИЛ определяли через 1 час, 6 часов и 12
часов от начала опыта.
Рис. 1. Зависимость растворимости СЭИЛ в фосфатном буфере
с рН 7,5 от кол
чества солюбилизаторов при растворении
в течение 1 часа
Рис. 2. Зависимость растворим
ости СЭИЛ в фосфатном буфере
с рН 7,5 от количества солюб
лизаторов при растворении
в течение 6 часов
Рис. 3. Зависимость растворимости соединений СЭИЛ в фо
фатном буфере с рН 7,5 от количества солюбилизаторов
при растворении в теч
ние 12 часов
Пока
зано, что
Kollidon
25 и
Koll
phor
188 практически не влияют на раствор
и-
мость экстракта на начальных этапах эксп
римента. Наилу
шие результаты эти вещества
показали при большом массовом соотнош
нии СЭИЛ : ВВ, равном 1 : 15. В течение 12
часов эксперимент
а растворимость СЭИЛ п
вышалась медленно, д
стигнув 125,4±2,8 %
для смесей с
lidon
25 и 139,2±3,3 % для
смесей с
Kolliphor
188.
Soluplus
показал более высокую сол
билизирующую способность. Уже через 1 час
при соотношении СЭИЛ : ВВ, равном 1 : 2,5,
растворимость э
кстракта увеличилась до
119,31±3,2% и достигла 166,4±
3,7% в теч
ние
12 часов. При максимальном соотношении
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

СЭИЛ : ВВ, равном 1 : 15, эти цифры состав
и-
ли 252,41±2
5 % и 331,2
4,0% соотве
ственно.
Рис. 4. Влияние вспомогательных веществ на р
астворимость эк
тракта имбиря в фосфатном буфере после перемешивания в теч
ние 1 часа при массовом соотношении ЭИ : ВВ, ра
ном 1 : 2,5
Кривые растворимости СЭИЛ в прису
ствии изученных ВВ носили одинаковый х
рактер, что видно из данных рис. 1, 2, 3. Во
всех сл
чаях растворимость возрастала по
мере ув
личения доли солюбилизатора и при
увеличении длительности перемешивания
раствора. Последнее демонстрирует диагра
м-
ма, пре
ставленная на рис. 4.
Заключение
На основании полученных результ
тов
наиболее перспек
тивным для дальнейших и
следований по разработке лекарственной
формы СЭИЛ следует считать
Soluplus
, п
скольку в ряду изученных всп
могательных
веществ его солюбилизиру
щая способность
выше при наименьшем массовом соотнош
нии СЭИЛ : ВВ.
Сведения об автора
х статьи:
Демина Наталья Борисовна
д.фарм.н., профессор кафедры фармацевтической техн
логии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова». Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубе
кая, д. 8. Е
mail
diomina
nb
yandex
Анурова Мария Николаевна
к.фарм.н., доцент
кафедры фармацевтической технол
гии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова». А
рес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8. Тел./факс: 8(495)614
09
00.
mail
[email protected]
Алаа
Надер
аспирант кафедры фармацевтич
еской технологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Адрес:
119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8. Тел./факс: 8(495)614
09
00.
mail
[email protected]
Смирнов Валерий Валериевич
к.фарм.н., до
цент кафедры фармацевтической технологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова». Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубе
кая, 8.
mail
[email protected]
Бардаков Александр Иванович
к.фарм.н., доцент кафедры фарма
цевтической техн
логии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова». Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубе
кая
8.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бюлер, Ф. Коллидон.
Поливинилпирролидон для фармацевтической промы
ленности: пер. с англ. / под ред. К.В. Алексеева.
2001.
310с.
2.
альчихина, О.Ю. Корневище имбиря как перспективное растительное сырье для создания лекарственных средств / Вальчих
на О.Ю., Демина Н.Б., Надер А. // Разработка и рег
страция лекарственных средств. ‒ 2015. ‒ № 4. ‒ С. 62
70.
3.
Определение биологически активны
х веществ в сухом экстракте имбиря лека
ственного (
Zingiber
officinale
Roscoe
) /
О.Ю. Щепочкина [и др.]// Разработка и регистрация лекарстве
ных средств.
2015. ‒ № 2 (3). ‒ С. 86
90.
4.
Hsu CH. Micellar solubilization of some poorly soluble antidiabetic dr
ugs / Hsu CH, Cui Z, Mumper RJ, Jay M. //
AAPS
PharmSciTech
2008.
Vol.
9
(2).
P. 939
943.
5.
УДК 615.454.124
© Коллектив авторов, 2015
Р.М. Габитов, Ф.Х. Кильдияров, В
.А. Катаев, Р.Ф. Кильдияров
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕОЛОГИ
ЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЗАЩИТ
НЫХ МАЗЕЙ
НА ОСНОВЕ НИЗКОМОЛЕК
УЛЯРНОГО ПОЛИЭТИЛЕНА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
В процессе переработки полимерных материалов п
роисходит их деформирование, сопровождающееся структурными
превращениями и изменением реологических свойств полимеров. Показано, что значения реологических характеристик
мазевых композиций различного состава при различных температурах и напряжениях сдвига
дают возможность прим
нять
научно обоснованные методы расчета технологических режимов переработки компонентов мазей, прогнозировать опт
мальные условия технологии получения. Для решения поставленной задачи использовали пленкообразующую мазевую о
нову и маз
ь с полисорбом МП. Исследования реологических характеристик проводили с использованием
программируем
о-
го ротационного вискозиметра Брукфильд
11+
PRO
. Изучение температурной зависимости вязкости исследуемых маз
вых композиций показало, что с увеличением те
мпературы показатели вязкости уменьшаются, что связано с изменением
связи между структурой низкомолекулярного полиэтилена и другими компонентами основы.
Установлена
обратно пр
о-
порциональная зависимость значений эффективной вязкости от значений скорости сдв
ига во всем интервале скоростей.
Исследуемые образцы основы и мази имеют неодинаковые значения вязкости при одновременном существенном различии
скоростей сдвига. При введении в состав основы полисорба МП наблюдается существенное увеличение вязкости в более
узком диапазоне изменения ск
ростей сдвига.
Ключевые слова:
дерматозы, низкомолекулярный полиэтилен, защитная мазь, скорость сдвига, напряжение сдвига,
вязкость.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Gabitov
Kildiyarov
Kataev
Kildiyarov
INVESTIGATION OF RHE
OLOGICAL
PROPERTIES OF PROTEC
TIVE
OINTMENTS ON THE BAS
IS OF LOW
MOLECULAR
WEIGHT POLYETHYLENE
During polymeric materials processing their deformation occurs, which is accompanied by structural transformations and
change in rheological properties of polymers. It is
shown, that the values of rheological characteristics of ointment compositions of
different structure, obtained at different temperatures and shear stresses, enable to apply evidence
based methods of calculation of
technological modes of processing ointme
nt components, to predict the optimal conditions for synthesis technology. To achieve the
task a film
forming ointment base and ointment with POLYSORB MP. The study of rheological characteristics was carried out u
ing a programmable rotation Brookfield vis
compositions showed that with increasing temperature the viscosity decreases, due to the changing relationship between the st
ture of low
molecular
weight polyethylene and th
e other components of the framework. The inverse relationship in the values of e
fective viscosity from the values of the shear rate over the whole range of speeds was established. The studied samples of th
e fou
n-
dations and ointments have different values
of viscosity with a significant difference of shear rates. When POLYSORB MP was i
n-
troduced into the composition framework, there was a significant increase of viscosity in a narrower range of shear rates.
Key words:
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

вязкость мазей, гелей в довольно широких
пределах [3].
Таблица 1
Составы исследуемых модельных образцов мази и о
сновы
Образцы исследов
Состав модельных образцов
Образец 1
КМЦ 3,0
НМПЭ 9,0
Эмульгатор Т
2 0,9
Глицерин 10,0
Вода оч
щенная до 100,0
Образец 2
КМЦ 3,0
НМПЭ 9,0
Эмульгатор Т
2 0,9
Глицерин 10,0
Полисорб ПМ 1,0
Вода оч
щенная до 100,0
В связи с
этим для нас представлял и
н-
терес изучение реологических показ
телей
образцов мазевой основы (образец 1) и з
щитной мази с полисорбом МП (образец 2)
(табл.1). Исследования проводили на базе
ГУП «Институт нефтехимпереработки» РБ.
Значения показателей напряж
ения сдвига и
значения вязкости получали автоматически в
соответствии с программой вискозиметра для
каждой скорости вращения цилиндра (
28).
В табл. 2 и 3 представлена завис
мость
вязкости исследуемых мазевой осн
вы и мази
от изм
нения температуры.
Табл
ица 2
Изменение вязкости мазевой основы в зависимости от температуры
Скорость, об/мин
Вязкость, сПз
Температура, °С
Шпиндель
10
15600
28
15
12900
20
28
20
11250
20
28
30
9218
20
28
40
7970
20
28
10
12700
28
15
10833
28
20
96
50
28
30
8083
28
40
5606
28
10
10400
28
15
8900
28
20
7850
28
30
6650
28
40
5826
28
10
9050
34
28
15
7733
34
28
20
6875
34
28
30
5860
34
28
40
5200
34
28
10
7550
28
15
6433
28
20
57
50
28
30
4883
28
40
4313
28
Таблица 3
Изменение вязкости мази в зависимости от температуры
Скорость, об/мин
Вязкость, сПз
Температура, °С
Шпиндель
1130〰
20
28
74620
20
28
59083
20
28
49600
20
28
10
42500
20
28
92500
28
62000
28
48500
40700
28
10
35990
28
84500
28
56100
28
44000
28
37000
28
10
32300
28
79000
34
28
51250
34
28
39500
34
28
32300
34
28
10
28750
34
28
68000
28
44000
28
32500
28
27500
28
10
23700
28
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Как видно из таблиц, значения вязк
стей напрямую зависят от температуры и ск
рости движения цилиндра. С увеличен
ем
температуры в пределах от 20°С до 40°С
наблюдается значительное изменение вязк
сти в сторону уменьшения. Введение в состав
мазевой основы по
лисорба МП практически в
7 раз увеличивает вязкость исследуемой маз
вой композиции.
Полученные значения для образца маз
вой основы и мази защитного действия и
пользовали для построения графиков завис
мости средних значений напряжения сдвига и
вязкости от
градиента приложе
ной скорости
(рис. 1, 2), по которым судили о типе течения
системы и о наличии тикс
тропных свойств.
Рис. 1.
Зависимость эффективной вязкости от скорости сдвига
в образцах основы защитной м
Рис. 2.
Зависимость эффективной вязко
сти от скорости сдвига
в образцах мази с пол
сорбом МП
Как видно из рис.1,2, у всех исследу
мых нами образцов основы и мази наблюд
ется обратно пропорциональная завис
мость
значений эффективной вязкости от значений
скорости сдвига во всем интерв
ле скоро
стей.
Проявление данных свойств обусловлено
структурой материала, у кот
рого в состоянии
покоя частицы образуют пространственную
сетку. Силы, деформ
рующие ее (силы Ван
Вальса, полярные взаимодействия), огр
ничивают перемещ
ние объема и придают
этому м
атериалу характер твердого тела с
бесконечно высокой вязкостью. При налож
нии внешних сил достаточной интенсивности
для преодол
ния сил, формирующих сетку,
т.е. превышающи
порог напряжения сдв
га,
так называемый «предел текучести», сетка
разрушается, элем
енты объема обратимо з
нимают новое положение. При увелич
нии
скорости сдвига от низкого до высокого уро
ня наблюдается резкое снижение вя
кости. В
технологическом смысле этот э
фект имеет
большое
значение
чем материал быстрее
движется по трубопроводу, и
нтенсивнее п
е-
рем
щается или дозируется при получении
мазей на производстве, тем существеннее
снижается вязкость этого материала. При
определенной приложенной силе можно д
биться таких технологических параметров,
которые позволят «о
легчить» их течение, а
ледовательно, снизить экономические затр
ты на тот или иной технолог
ческий процесс.
Для исследования тиксотропных свойств
изучаемых образцов основы и мази мы стро
и-
ли кривые, полученные в результате деформ
ции данных образцов в коо
динатах "скорость
сдвиг
напряжение сдвига" (рис. 3,4). Пол
ченные кривые образцов основы и мази с п
лисорбом МП
(так называемые реограммы т
чения)
имеют нелинейный характер и опис
ваются линией по «восходящей». «Восход
я-
щая» кривая характеризует разрушение и во
становление сис
темы, сохраняющей остато
ную деформацию после сильного ослабл
ния
структуры под влиянием ранее приложенного
напряжения. Наличие «восх
дящих» кривых
(рис. 3,4) указыв
ет на то, что исследуемые
образцы основы и мази обладают тиксотро
ными свойствами. Это зна
чит, что они хара
теризуются хорошими намазываемостью и
способностью к выда
ливанию из туб. Данный
эффект объясняе
ся тем, что цепные молекулы
низкомолекулярного полиэтилена возвращ
ются к своему начальному неориентированн
му состоянию, деформированные час
тицы
(капли эмульсии) вновь приобретают первон
чальную форму, агрегаты восстанавливаю
ся
благодаря броуновскому движ
нию.
Рис. 3.
Реограммы течения образцов основы защитной мази
Дополнительно проводили оценку вл
яния на реологические свойства изуча
мых
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

обра
цов введения полисорба МП в мазевую
основу.
Рис. 4.
Реограммы течения образцов защитной мази с полисо
р-
бом МП
Оценка проведенных исследований по
волила выявить следующее. Согласно рис.1 и 2
исследуемые образцы основы и мази имеют
неодинаковые зна
чения вязкости при одновр
менном существенном различии скоростей
сдвига. Так, у образца 1
(основа мази, изгото
ленная на основе геля
КМЦ и НМПЭ
наблюдается существенное увеличение вязк
сти в более узком диапазоне изменения скор
стей сдвига. При этом
максимальные зн
чения
вязкости были отмечены у мази, соде
жащей
полисорб МП
(образец 2
1% пол
сорба МП на
основе геля
КМЦ и НМПЭ). Также нами
было показано, что введение в состав основы
полисорба МП (рис. 3 и 4) оказывает сущ
ственное влияния на реоло
гические показат
ли.
Выводы
Исследуемые мазевая основа и 1 % мазь
полисорба МП обладают тиксотропностью,
пластичностью и относятся к классу псевд
пластичных систем. При этом введение пол
и-
сорба МП в основу с низкомолекулярным п
лиэтиленом в концентрации 1
% улучшает ее
реологические характеристики (увеличивае
ся начальная
вязкость и напряжение сдвига).
Сведения об авторах статьи:
Габитов Рустам Мавлитович
директор ГУП «Табигат» РБ. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 102. Тел./факс:
8(347)
252
06
19.
mail
tabigat
bk
Кильдияров Фанис Хамидуллович
к. фарм. н., доцент кафедры фармацевтической технологии с курсом биотехнологии
ГБОУ ВПО БГМУ М
инздрава России
. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс:
8(3
47)
273
61
47.
mail
deka
n-
farm
yandex
Катаев Валерий Алексеевич
д. фарм. н., профессор, зав. кафедрой послевузовского и дополнительного профессионал
ного фармацевтического образования ИДПО ГБОУ ВПО БГ
МУ
Минздрава России
. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Тел./факс:
8(347)
272
62
95.
mail
centr
les
mail
Кильдияров Ринат Фанисович
студент 1 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО БГМУ
Минздрава России
. Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./ф
акс:
8(347)
273
61
47.
mail
deka
farm
yandex
ЛИТЕРАТУРА
1.
Габитов, Р.М. Совершенствование состава защитной мази / Медицинский вестник Башкортостана // Р.М. Габитов, Ф.Х. Кил
дияров.
2014.
№ 3.
72
74.
2.
Кутузова, И.В. Реологические свойства мазей с полиненасыщенными жирными кислотами микробиологического происхожд
ния/ И.В. Кутузова, Ю.В. Степанов, Н.К. Бабан
ва, А.И. Тенцова // Фармация.
1991.
Т.40.
С.30
35.
Тенцова, А.И. Современные аспект
ы исследования и производства мазей. / А.И. Тенц
ва, В.М. Грецкий.
М.: Медицина, 1980.
192 с.
4.
Тютикова, Н.С. Применение дерматологических средств индивидуальной защ
ты работников ОАО «Газпром» /Н.С. Тютикова
// Газ
вая промышленность.
2007.
5.
С.76
79.
5.
Урьев, Н.Б. Физико
химические основы технологии
дисперсных систем
и мат
риалов
/ Н.Б. Урьев.
М.: Химия, 1988.
256 с.
УДК 615.076
© Т.Р. Гизатуллин, А.В. Катаев, 2015
Т.Р. Гизатуллин, А.В. Катаев
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ПРО
ИЗВОДНЫХ БЕНЗИМИДАЗО
НА ПРОЦЕССЫ СВОБОДНО
РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕН
ИЯ
И НЕЙРОЭТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОКАЗАТЕЛИ
ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО
М МОДЕЛИРОВАНИИ ПОСЛ
ЕДСТВИЙ СТРЕССА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
В статье представлены результат
ы изучения влияния производных бензимидазола (ПБИМ) на процессы свободнорад
кального окисления и нейроэтологические показатели при экспериментальном моделировании посттравматического стре
сового расстройства (ПТСР). В эксперименте изучено влияние калиевой
соли 2
-(1,1
диоксотиетанил
3) бензимидаз
о-
лил
тио] уксусной кислоты на основные последствия стрессовых расстройств. Экспериментальная часть провод
лась на
беспородных белых крысах. Установлено выраженное анксиолитическое действие данного химическог
о соединения. При
исследовании функции гипоталамо
гипофизарно
адреналовой системы (ГГАС) также выявлено протекторное действие
ПБИМ. Двукратное введение препарата в ходе экспериментального моделирования ПТСР привело к ограничению пос
стрессорной гиперкортик
стеронемии, а уровень кортикостерона при этом не достиг контрольных значений. Вместе с тем
введение ПБИМ на фоне экспериментального стресса ограничивало интенсивность ключевых свободнорадикальных пр
о-
цессов в головном мозге. Отмечен прирост общей антиокисл
ительной активности, при этом наблюдалась тенденция к ус
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

лению интенсивности карбонилирования белков. Исследование продемонстрировало возможность применения произво
д-
ных бензимидазола в качестве анксиолитического и антиоксидантного средств в профилактике ко
мплексной терапии п
следствий стрессовых состояний.
Ключевые слова:
бензимидазол, посттравматическое стрессовое расстройство, конфликтная ситуация, свободнорад
кал
ное окисление.
T.R. Gizatullin, A.V. Kataev
EFFECT OF BENZIMIDAZ
OLE DERIVATIVES ON T
HE PR
OCESSES
OF FREE RADICAL OXID
ATION AND NEURO
ETHOLOGICAL INDICES
IN EXPERIMENTAL PTSD
MODELING
The article presents the results of studying the effect of the benzimidazole derivatives on the processes of free radical oxi
dation
and neuro
ethological para
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

Показатели, характеризующие пребывание
животных 3
й группы в открытых и закрытых
рукавах крестообразного лабиринта, наход
и-
лись на уровне соответствующих значений
контрольной гру
пы, животные которой не
подвергались стрессорным
действиям.
Таблица 1
Проявления поведенческих расстройств при экспериментальном модел
ровании ПТСР на фоне введения ПБИМ (
Показатель
Контроль
(интактная гру
па)
ПТСР (ко
троль
без ПБИМ)
Однократ
ное
введ
ние ПБИМ
ПТСР на фоне
двукрат
ного
вв
ния ПБИМ
Латентный период захода в открытый
кав, с
8,900넀0,767
13,800넀1,444⨀
8,200넀0,554
7,200넀0,467⨀⨀
Время пребывания в открытых рук
вах, с
284,500넀15,115
138,900넀14,338⨀
286,200넀10,793
313,100넀20,237⨀⨀
Время пребывания в закрытых рук
вах, с
317,
100넀18,〹0
461,100넀14,338⨀
313,800넀10,793
286,900넀20,237⨀⨀
Число заходов в открытые рукава
6,900넀0,433
6,400넀0,618
6,800넀0,490
7,400넀0,581
Число заходов в закрытые рукава
8,200넀0,696
8,800넀0,929
5,500넀0,922⨀
5,200넀0,867⨀⨀
Число стоек
9,700넀0,790
8,900넀0
ⰸ62
9,400넀1,352
8,800넀0,867
Число выглядываний за пределы лаб
ринта (исследовательская акти
ность)
9,400넀0,792
10,㈰0넀1,083
9,100넀1,080
8,900넀1,622
Количество дефекаций
1,300넀0,367
2,900넀0,605⨀
0,900넀0,407
2,700넀0,517
Индекс тревожности
0,555넀0,032
0ⰶ
33넀0,040
0,570넀0,024
0,564넀0,035
* Статистически значимые отличия от контрольной группы. ** Статистически значимые отличия от группы «ПТСР».
Анксиолитическое действие препар
та
проявилось и при введении его живо
ным 4
й
группы: статистически значимо уме
ньшилось
количество заходов в темные рукава лабири
н-
та. Следует отметить, что исследуемое вещ
ство не оказало сущ
ственного влияния на
другой важный нейроэтологический показ
тель
индекс тревожности.
При исследовании функции ГГАС та
же
выявлено протекторн
ое действие ПБИМ. Дв
кратное введение препарата в ходе экспер
и-
ментального моделирования ПТСР привело к
ограничению постстрессорной гиперкортик
стеронемии (табл. 2). Уровень кортикост
рона
при этом не достиг контрольных знач
Таблица 2
Содержание адре
нокортикотропного гормона и кортикостерона в сыворотке крови при экспериментальном моделировании ПТСР
на фоне введения ПБИМ
Показатель
Контроль
(интактная группа)
ПТСР (ко
троль
без ПБИМ)
Однокра
ное
введение ПБИМ
ПТСР на фоне двукра
ного вве
ния ПБИМ
Кортикостерон,
нмоль/л
446,34넀49,㌹3
224,933넀35,264⨀
505,636넀45,427⨀
322,733넀25,934⨀⨀
АКТГ
пг/мл
121,483넀19,86
100,973넀6,㜷1
122,692넀20,453
114,870넀17,460
* Статистически значимые отличия от контрольной группы. ** Статистически значимые отличия от гру
ппы «ПТСР».
Введение ПБИМ интактным живо
ным
привело к статистически значимому повыш
нию содержания кортикостерона в крови ж
и-
вотных. Данный эффект может быть связан с
неспецифической активацией ГГАС всле
ствие введения препарата. Сл
дует отметить,
что по
добного рода фармакологические э
фекты характерны для многих адаптогенов и
иммуномод
ляторов.
Считается, что именно неспецифич
ская активация ГГАС лежит в основе пов
шения неспецифической сопротивляем
сти
организма к широкому спектру вредных во
действий фи
зической, химической и биолог
и-
ческой природы при использовании данной
группы препаратов. С точки зрения физиол
гии нейроэндокринной системы, адаптивный
эффект в данном случае будет связан с так
называемым препаративным действием гл
кокортикостероидных горм
онов, заблаговр
менная секреция которых позволяет сформ
и-
ровать основу адаптивных процессов на кл
точном уровне, как бы подготавливая орг
низм к воздействию стрессора.
Таким образом, дестабилизация ГГАС с
последующим стойким гипокортицизмом, я
ляющаяся осн
овой для соматических осложн
ний ПТСР, существенно ограничивается на
фоне введения ПБИМ.
В следующей серии экспериментов б
ли воспроизведены основные проявления
окислительного стресса, характерные для эк
периментального ПТСР. Были выявлены ув
е-
личение соде
ржания нитротирозина в сыв
ротке крови и прирост уровня карбонилир
ванных белков. А
тиоксидантные эффекты
ПБИМ, продемонстрированные ранее в оп
тах
vitro
[2], подтверждены и в экспериме
н-
тах
vivo
. Несмотря на тенденцию к проо
сидантным сдвигам, выявле
нным в крови и
тактных животных при введении ПБИМ (ст
тистически незначимое увеличение проду
ции перекиси водорода), препарат существе
н-
но ограничивал уровни карбонилированных
белков и нитротирозина при экспериментал
ь-
ном мод
лировании ПТСР (табл. 3).
Как бы
ло показано выше, основным пр
явлением окислительного стресса при экспер
ментальном моделировании ПТСР на уровне
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

ЦНС является так называемый нитр
зативный
стресс с одновременным усилением липоперо
сидации. Введение ПБИМ на фоне экспериме
тального стресса п
озволило ограничить инте
сивность ключевых свободнорадикальных пр
цессов в головном мозге (табл. 4).
Таблица 3
Проявления окислительного стресса в головном мозге
при экспериментальном моделировании ПТСР на фоне введения ПБИМ (
Показатель
Контроль (ин
так
ная
гру
па)
ПТСР (кон
троль
без ПБИМ)
Однократное вве
ние ПБИМ
ПТСР на фоне дв
кратного вв
дения
ПБИМ
Bgl_gkb\ghklv�]_g_jZpbb�:ND
0,306
0,024
0,303
0,020
0,324
0,021
0,318
0,021
Kmevn]b^jbevgu_�]jmiiu�[_
dh\
1,941
0,169
1,764
0,095
1,938
0,137
1,93
0,190
H[sZy�Zglbhdbkebl_evgZy�
Zdlb
ghklv
2,432
0,332
2,741
0,428
2,424
0,320
2,217
0,265
Gbljhlbjhabg��gfhev�e
4,959
0,829
7,264
0,960
4,873
0,812
5,184
0,868
**
Kmi_jhdkb^^bkfmlZaZ��?��fe
0,114
0,015
0,140
0,021
0,112
0,016
0,118
0,017
I_j_dbkb��fd
fhev�e
198,539
33,809
263,388
19,179
210,667
30,103
203,270
37,443
**
Ijh^mdlu�IHE��gfhev�h[jZa_p
2,418
0,339
2,247
0,473
2,439
0,382
2,486
0,421
DZj[hgbebjh\Zggu_�[_edb��
ifhev�f]
79,217
10,105
200,341
28,146
74,637
8,508
7,231
10,266
**
Ijh^mdlu�hdbke
_gby�[_edh\�
� �$�2�3�3�\f��fdfhev�e
56,705
7,285
61,367
7,634
55,086
6,484
56,146
8,262
�\r�KlZlbklbq_kdb�agZqbfu_�hlebqby�hl�dhgljhevghc�]jmiiu���\r�\r�KlZlbklbq_kdb�agZqbfu_�hlebqby�hl�]jmiiu��©ILKJ�ª�
Прежде всего следует отметить сущ
ственный прирост общей антиоки
слител
ной
активности в головном мозге при вв
дении
препарата животным 3
й группы. При этом
другие исследованные показатели не прете
пели статистически значимых изменений
(табл. 4). Следов
тельно, ПБИМ оказывает
антиоксидантный эффект, рег
стрируемый и
на
уровне ЦНС. Более того, при экспериме
н-
тальном моделировании ПТСР на фоне введ
ния ПБИМ наблюдался еще более выраже
н-
ный прирост общей антиокислительной а
тивности в гомогенатах головного мозга, пр
восходящий соответствующий показатель
контрольной группы в 5
,5 раза. Возмо
но,
именно ПБИМ
индуцированная активация
антиоксидантной защиты в ЦНС является
причиной существенного ограничения лип
пероксид
ции при моделировании ПТСР на
фоне вв
дения препарата: уровень продуктов
ПОЛ в 4
й группе животных (ПТСР на фоне
вукратного введения ПБИМ) был сущ
ственно ниже соответствующего показателя
й группы животных (ПТСР) (табл. 4).
Таблица 4
Проявления окислительного стресса в головном мозге
при экспериментальном моделир
вании ПТСР на фоне введения ПБИМ (
Показател
Контроль
(интактная гру
па)
ПТСР (кон
троль
без ПБИМ)
Однократ
ное
введ
ние ПБИМ
ПТСР на фоне дв
кратн
го введения
ПБИМ
D�� bgl_gkb\ghklv�]_g_jZpbb�:ND�\f
0,214±0,023
0,233±0,029
0,209±0,016
0,248±0,034
Kmevn]b^jbevgu_�]jmiiu�[_edh\
1,732±0,411
2,204±0,
151
1,558±0,202
3,552±0,510
H[sZy�Zglbhdbkebl_evgZy�Zdlb
ghklv
1,499±0,104
2,554±0,281*
3,144±0,397*
8,262±1,144**
Gbljhlbjhabg��gfhev�e
3,159±0,407
5,230±0,571*
3,526±0,537
6,790±0,511
Kmi_jhdkb^^bkfmlZaZ��?��fe
0,244±0,035
0,221±0,043
0,180±0,019
0,25
3±0,054
I_j_dbkb��fdfhev�e
173,363±34,673
248,672±32,936*
186,849±51,454
424,131±49,728**
Ijh^mdlu�IHE��gfhev�h[jZa_p
2,430±0,226
6,424±1,573*
2,373±0,234
3,725±0,691**
DZj[hgbebjh\Zggu_�[_edb��ifhev�f]
68,437±8,572
61,267±10,428
59,470±8,081
75,491±10,
814
Ijh^mdlu�hdbke_gby�[_edh\�� �$�2�3�3�\f��
fdfhev�e
44,683±7,376
51,386±8,221
54,769±7,878
39,181±6,984
�\r�KlZlbklbq_kdb�agZqbfu_�hlebqby�hl�dhgljhevghc�]jmiiu���\r�\r�KlZlbklbq_kdb�agZqbfu_�hlebqby�hl�]jmiiu��©ILKJ�ª�
Однако, исходя из полученных да
ных,
нельзя с
читать антиоксидантный эффект
ПБИМ в ЦНС однозначно доказанным. Н
смотря на существенное ограничение прир
ста продуктов ПОЛ, введение ПБИМ на фоне
ПТСР не уменьшило с
держание битирозина,
а генерация перокс
да при этом увеличилась
в 1,7 раза. При этом отме
чена статистически
незначимая тенденция к усилению интенси
ности карбонилирования белков. Таким обр
зом, м
делирование ПТСР на фоне введение
ПБИМ позволяет сущ
ственно ограничить
процессы ПОЛ в ЦНС. При этом попытка
фармакологической коррекции окислительн
го стресса в ЦНС не привела к снижению
уровня нитрозативн
го стресса.
Заключение
Данные исследования свидетел
ствуют о
целесообразности использования ПБИМ в к
честве анксиолитического и антиоксидан
ного
средств в профилактике комплексной терапии
следст
вий боевого стресса, с одной стороны,
и необходимости продолжения экспериме
н-
тальной работы, направленной на поиск опт
и-
мальных схем фармакологической коррекции
ПТСР с помощью ПБИМ ‒ с др
гой.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

Сведения об авторах статьи:
Гизатуллин Тагир Рафаилович
к.м.н
., доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ИДПО
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г.
Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8
(347) 273
61
45.
Катаев Антон Валерьевич
аспирант
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 45
0000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Тел./факс:
(347) 273
61
45.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Катаев, А.В. Исследование воздействия производных бензимидазола на процессы свободнорадикального окисления/ А.В. Кат
ев, Т.Р. Гизатуллин, Р.Р. Фархутдинов//Медицинский вес
ник Башкортос
тана.
2014.
Т. 9, № 2.
С. 204
206.
2.
Катаев, В.А. Синтез и иммуномодулирующая активность 1
(тиетанил
3)бензимидазолов/ В,А. Катаев, Р.Ф. Садыков, Ф.А. Х
лиуллин, С.В. //Химико
фармацевтический журнал.
1996.
№ 7.
С.22
24.
3.
Малышев, И.Ю. Стресс, ад
аптация и оксид азота / И.Ю. Малышев, Е.Б. Манухина // Биохимия.
1998.
Т. 63, № 7.
С. 992
1006.
4.
Jones D. Radical
free biology of oxidative stress // Am. J. Physiol. Cell. Physiol.
2008.
V. 295.
C. 849.
C. 868.
УДК 615.256.55:632.938
026.8
Р.М. Катаева,
2015
Р.М. Катаева
ВЛИЯНИЕ 11
ДЕЗОКСИМИЗОПРОСТОЛА
НА ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕ
НИЕ
ЛИПИДОВ И ОКИСЛИТЕЛЬ
НУЮ МОДИФИКАЦИЮ БЕЛК
ОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
Потребность в преп
аратах простагландинового ряда с заданными терапевтическими свойствами и область их примен
ния постоянно увеличиваются, что обуславливает появление новых лекарственных средств на основе синтетических анал
о-
гов простагландинов. Исследуемое вещество, 11
дезок
симизопростол, проявляет утеротоническую, противоязвенную, пр
о-
тивовоспалительную, иммуностимулирующую и гепатопротекторную активности, которые отч
сти могут быть объяснены
наличием антиокс
дантных свойств.
Экспериментальная работа проведена на нелинейных
белых крысах. Исследуемое вещество животным вводили вну
рижелудочно в дозе 2,0 мг/кг ежедневно в течение четырнадцати суток. Взятие крови производилось при выведении ж
вотных из эксперимента на первые, третьи, седьмые, десятые и четырнадцатые сутки экспери
мента. В плазме крови опр
делялось содержание продуктов перекисного окисления липидов и окислительной модиф
кации белков.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о способности 11
дезоксимизопростола влиять на процессы
свободнорадикального оки
сления. Динамика измен
ний содержания продуктов свободнорадикального окисления в плазме
крови при курсовом введении препарата свидетельствует о транзиторной активации свободнорадикального окисления с
последующим ограничением.
Ключевые слова:
простагландин
ы, 11
дезоксимизопростол, антиоксиданты, свободнор
дикальное окисление
R.M. Kataeva
THE INFLUENCE OF 11
DEOXYMISOPROSTOL ON
LIPID PEROXIDATION
AND OXIDATIVE MODIFI
CATION OF BLOOD PLAS
MA PROTEINS
The need for drugs of prostaglandin series with the desir
ed therapeutic properties and their applications are constantly increa
ing, which leads to the emergence of new drugs based on synthetic prostaglandin analogues. The test substance, 11
deoxymisoprostol, exhibits uterotonic, anti
ulcer, anti
inflammatory, h
epatoprotective and immunopotentiating activity, which may
partly be explained by the presence of antioxidant properties.
The experimental work was carried out on non
linear white rats. The test substance was administered to the animals intr
gastrically in
a dose of 2.0 mg / kg daily for fourteen days. Blood was taken when the animals were moved of from the experiment
on the first, third, seventh, tenth and fourteenth day of the experiment. In the blood plasma the content of lipid peroxidati
on products
and
oxidative modification of proteins were determined.
The results of the study indicate the ability of 11
deoxymisoprostol to influence on the processes of free radical oxidation. D
namics of changes in the content of free radical oxidation products in plasm
a at the course introduction of the drug indicates a tra
n-
sient activation of free radical oxidation with subsequent restriction.
Key words:
rostaglandins, 11
deoxymisoprostol, antioxidants, free radical oxidation.
Простагландины (ПГ) ‒ производные
эсс
енциальных жирных кислот, синтезиру
мые из арахидоновой кислоты в различных
типах клеток, обладающие широким спе
тром
активности [14]. Природные ПГ малоустойч
вы в организме и при использовании их в к
честве лекарственных средств обладают мн
жеством побочн
ых эффектов. Потребность в
препаратах простагландинового ряда с зада
н-
ными терапевтическими свойствами и мин
мал
ными побочными эффектами, а также
область их применения постоянно увелич
ваются, что обуславл
вает появление новых
лекарственных средств на осно
ве синтетич
ских аналогов ПГ.
Исследуемое вещество 11
дезоксимизо
простол
этиловый эфир (±)
дидезокси
метил
гидроксипростагландина E1 (11
ДМП)
обладает доказанной утеротонич
ской активн
стью. Описан ряд и других видов
тивности 11
ДМП [
]. Многие эффекты,
в частности противоязвенный, противовосп
лительный, иммуностимулирующий и гепат
протекторный, могут быть объяснены антио
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

сидантными свойствами вещества. Но ко
н-
кретные механизмы антиоксидантных эффе
тов 11
ДМП по
прежнему неизвестны. М
ежду
тем известно, что природные ПГ и их синт
тические аналоги при определенных условиях
облад
ют как про
, так и антиоксидантной
активн
стью
vivo
10,11
].
Цель исследования ‒ интегральная
оценка про
и антиоксидантных эффектов 11
дезоксимизопростола п
ри внутрижел
дочном
введении.
Материал и методы
Экспериментальная работа проведена
на нелинейных белых крысах (самцы и са
ки
массой 180
220 г). Животных распр
деляли
по группам, используя при рандом
зации в
качестве основного критерия массу тела (о
клоне
ние значений массы тела в пределах
группы не более 10%). Колич
ство животных
в каждой экспериментал
ной группе
14 (7
самок и 7 самцов). Введение препарата прои
водили внутрижелудочно в дозе 2,0 мг/кг
ежедневно в течение 14 суток. Режим введ
ния выбран ис
ходя из особенностей фармак
кинетики препарата. Животные из групп нег
тивного контроля получали 1% крахмальный
гель (плацебо). Взятие биологического мат
риала (кровь) производилось при выведении
животных из эксперимента на пе
вые, третьи,
седьмые, десятые
и четырнадцатые сутки эк
перимента. Таким образом, было сформир
вано 6 экспериментальных групп (
=14).
Исследуемое вещество животным вв
дили в форме суспензии в крахмальном геле,
приготовленной непосредственно перед вв
дением. Для приготовления суспензии
летки, с
держащие 11
ДМП (ИОХ УНЦ РАН,
г. Уфа, Россия) растирали в ступке до одн
родного порошка. Животные из групп нег
тивного контроля получали 1% крахмальный
гель (пл
цебо).
В плазме крови определялись содерж
ние первичных, вторичных [
] и коне
ных [
пр
дуктов перекисного окисления липидов
(ПОЛ) и уровень спонтанной и м
талл
катализируемой окислительной мод
фикации
ков (ОМБ) [
].
Результаты обрабатывались общепр
и-
нятыми методами вариационной стат
стики и
выражались в виде среднеарифм
тической
(М)
и е
стандартной ошибки (m). Применя
ся крит
рий непараметрической статистики
Манна
Уитни (U). Обработка полученных
данных производилась с использованием п
кета прикладных программ Statistica 6.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования установлено, чт
ДМП при курсовом внутрижелудо
ном
введении способен влиять на уровень проду
тов свободнорадикального окисл
ния в крови
(рис. 1, см. таблицу).
Рис. 1. Содержание первичных продуктов перекисного
окисления липидов в плазме крови живтных при введении
11
ДМП
Примечание. ДК г и ДК и
гептан
и изопропанол
раствор
мые диеновые конъюгаты. Содержание продуктов ПОЛ выр
жено в единицах индекса окисления. * Статистически знач
мые отличия от контрольных значений.
Таблица
Содержание молекулярных продуктов П
ОЛ и карбонилированных белков
в плазме крови животных при введ
нии 11
дезоксимизопростола
Показ
тель
троль
11
ДМП (2,0 мг/кг)
е сут.
е сут.
е сут.
10
е сут.
14
е сут.
Кетодиены и сопряж
нные
триены
(гепт
новая фаза)
0,433넀0,056
0,480넀0,044
0,369넀0,052
0,404넀0,048
0,348넀0,039
0,350넀0,033
Шиффовы основ
(гепт
новая фаза)
0,006넀0,001
0,006넀0,001
0,006넀0,001
0,005넀0,001
0,006넀0,001
0,006넀0,001
Кетодиены и сопряж
нные
триены
(изопропанольная ф
за)
0,347넀0,046
0,283넀0,023
0,348넀0,048
0,384넀0
ⰰ38
0,313넀0,036
0,362넀0,042
Шиффовы основ
(изопропанольная ф
за)
0,005넀0,001
0,006넀0,001
0,006넀0,001
0,007넀0,001
0,007넀0,001
0,007넀0,001
АКДФГ, мкмоль/ г
7,127넀1,016
8,057넀0,778
8,197넀1,230
10,662넀0,926⨀
10,604넀0,957⨀
8,417넀0,912
АКДФГ, мкмоль/ г
(индукция
13,ㄲ1넀1,902
15,〹9넀1,729
16,㜶4넀2,889
17,737넀1,501⨀
16,㠰1넀1,486
15,㔶2넀1,917
Примечание. Содержание продуктов ПОЛ выражено в единицах индекса окисления. АКДФГ
алифиатические кетондинитр
о-
фенилгидразоны. * Статистически значимые
отличия от ко
трольных значений.
Уже через 24 часа после введения 11
ДМП было выявлено увеличение содерж
ния
в плазме крови первичных продуктов липоп
роксидации. Относительно высоким уровень
первичных продуктов ПОЛ ост
вался вплоть
до третьих суток введе
ния 11
ДМП, после
чего (10
и 14
е сутки) данный показатель
снизился до контрольных знач
ний.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

Следует отметить, что содержание
вторничных и конечных продуктов липоп
роксидации не претерпело при этом статист
и-
чески значимых изменений в сравнении с с
ответст
вующими показателями ко
трольной
группы животных (
см.
табл
ицу
). Таким обр
зом, при курсовом внутрижелудочном введ
нии 11
ДМП выявлена транзиторная актив
ция перекисного окисления л
пидов.
Одновременно с восстановлением ко
н-
трольного уровня продуктов липопе
роксид
ции наблюдалось усиление карбонил
рования
(окислительной модификации) белков плазмы
крови (рис. 2).
Рис. 2. Уровень окислительной модификации белков в плазме
крови животных при введении 11
ДМП
Примечание. ААДФГ
алифатические альдегиддинитрофен
л-
гидразоны. ААДФГ, инд.
алифатические альдегиддинитроф
нилгидразоны при индукции
(металл
катализиру
мая ОМБ). * Статистически значимые отличия от контрольных
значений.
Показатели как спонтанной, так и м
таллкатализируемой ОМБ статистическ
и зн
чимо превышали контрольные значения на 7
сутки введения 11
ДМП. К 10
и 14
м суткам
введения 11
ДМП отмечено постепенное
снижение уровня ОМБ (рис. 2). Таким обр
зом, при курсовом внутрижелудочном введ
нии 11
ДМП в течение 14 суток показано п
степенн
ое усиление ОМБ с последующей
плавной нормализацией.
Результаты проведенного исследов
ния
свидетельствуют о способности 11
ДМП вл
и-
ять на процессы свободнорадикального оки
ления. Синтетические аналоги простагланд
и-
нов, обладая широчайшим спектром биолог
и-
ческ
ой активности, в настоящее время все б
лее широко используются в качестве цит
протекторов. Пок
зано, что простагландины
во многом реализуют свои протекторные э
фекты, влияя как на активность ключевых а
н-
тиоксидантных (супероксиддисмутаза, кат
лаза, глутатио
нпероксидаза), так и проокс
и-
дантных (ксантиноксидаза) ферментов, огр
ничивая тем самым степень повреждения тк
ней при ишемии
реперфузии почек [
],
тонкого кишечника [
], слизистой оболочки
желудка [
] и многих других тк
ней.
Анализируя полученные дан
ные, нельзя
сделать однозначного заключения о наличии
у 11
ДМП про
или антиоксидантных эффе
тов, поскольку динамика изменений содерж
ния продуктов свободнорадикального окисл
ния в плазме крови при курсовом введении
препарата свидетел
ствует о транзиторной
активации свободн
радикального окисления с
последующим ограничением. Весьма вероя
но, что перв
начальная активация ПОЛ к 7
м
суткам б
ла ограничена на стадии диеновой
конъюгации (выявлен прирост только пе
вичных продуктов) за счет активации антио
сидантны
х систем.
Планомерный прирост уровня ОМБ,
происходящий при снижении интенсивн
сти
ПОЛ, может быть связан со своеобра
ным
«переключением» свободнорадикальной ат
ки с липидов на белки. Кроме того, извес
но,
что некоторые продукты ПОЛ способны вз
имодействов
ать с белками, вызывая измен
ния их нативной структуры и функционал
ь-
ной активности. При этом образовавшиеся
комплексы могут обладать антиоксидантной
активностью. Такие комплексы способны р
гулировать процессы ПОЛ и ОМБ по мех
низму отрицательной обратной с
вязи [
]. П
этому выявленные реципрокные отношения
между направленностью изменений содерж
ния продуктов ПОЛ и ОМБ могут быть связ
ны с взаим
действиями между продуктами
свободн
радикального окисления белков и
липидов.
Сведения об авторе статьи:
Катаева
Роксана Маратовна
аспирант ЦНИЛ ГБОУ ВПО БГМУ М
инздрава России
. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,
3. Тел./факс: 8
347
273
61
45. Е
mail
: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1.
Арутюнян, А.В. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной с
истемы организма: методические рек
о-
мендации / А.В. Арутюнян, Е.Е. Дубинина, Н.Н. З
бина.
СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000.
104 с.
2.
Гастрозащитные свойства аналога простагландина Е1 11
дезоксимизопростола и его вли
ние на уровень сиаловых кислот в
ткани желудка
при язвенной болезни у крыс / Н.Ж. Басченко, Т.А. Сапожникова, С.Ф. Габдрахманова [и др.] // Бюлл. эксперим.
биол. и мед.
2006.
Т. 142, № 1.
С. 451
454.
3.
Дубинина, Е.Е. Продукты метаболизма кислорода в функциональной активности клеток (жизнь и смерт
ь, созидание и разр
шение). Физиологические и клинико
биохимические а
пекты / Е.Е. Дубинина.
СПб.: Медицинская пресса, 2006.
397 с.
4.
Изучение иммунотоксичности и аллергенных свойств 11
дезоксимизопростола /
Р.М. Катаева, Э.Ф. Аглетдинов, В.А. К
таев [и
др.] // Фундаментальные исследования.
2014.
№ 10.
С. 1938
1941.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

5.
Простаноиды LXXIV. Противоязвенная активность мизопростола и его 11
дезоксианалога. Синтез мизопростола / Н.А. Иван
о-
ва, О.М. Кузн
цов, А.М. Шайнурова [и др.] // Хим.
фарм. журн.
1998.
№ 11.
С. 12
14.
6.
Противоязвенные свойства 11
дезоксимизопростола / Т.А. Сапожникова, Ф.С. Зарудий, Л.Т. Карачурина [и др.] // Эк
пер. и
клин. фармакология.
2003.
№ 1.
С. 16
17.
7.
Сапожникова, Т.А. Некоторые биохимические механизмы фармакологической
активности 2
дезметоксикарбонил
этоксикарбонил
11
дезоксимизопростола: дис. … канд. биол. наук: 03.00.04, 14.00.25 / Сапожникова Татьяна Алексеевна.
Уфа, 2004.
145 с.
8.
Спектрофотометрическое определение конечных продуктов перекисного окисления липидов
/ Е.И. Львовская, И.А. Волчего
р-
ский, С.Е. Шемяков, Р.И. Лифшиц // Вопр. мед. химии.
1991.
Т. 37, № 4.
С. 92
94.
9.
Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптационных реакций организма / И.А. Волчегорский, И.И. До
л-
гушин, О.Л. Колесников
, В.Э. Цейликман.
Чел
бинск, 2000.
167 с.
10.
Ali Khan, M.S. Prostaglandin analogous and antioxidant activity mediated gastropr
tective action of Tabernaemontana divaricata (L.) R.
Br. flower methanolic extract against chemically induced gastric ulcers in
rats / M.S. Ali Khan, A.M. Mat Jais, A. Afreen // BioMed.
Res. Int.
2013.
ticle ID 185476. URL: http://dx.doi.org/10.1155/2013/185476
11.
Effects of misoprostol on cisplatin
induced renal damage in rats / M.K. Ozer, H. Asci, M. Oncu [et al.] // Food Che
m. Tox
icol.
2011.
Vol. 49, № 7.
P. 1556
1559.
12.
Pentoxifylline and prostaglandin E1 action on ischemia and reperfusion of small intestine tissue in rats. An immun
histochemical study /
J.L. Brasileiro, R.T. Ramalho, R.D. Aydos [et al.] // Acta Cirurg. Brasil
2015.
Vol. 30, № 2.
P. 115
119.
13.
The protective effects of prostaglandin E1 on lung injury following renal ischemia
reperfusion in rats / F. Oztay, B. Kara
Kisla, N.
Orhan [et al.] // Toxicol. Ind. Health.
2015.
Apr. 16. pii: 0748233715576615.
[Epub ahead of print].
14.
Yamashita, U. Regulation of Macrophage
Derived Chemokine (MDC/CCL22) Production / U. Yamashita, E. Kuroda // Crit. Rev. I
munol.
2002.
Vol. 22,
№ 2.
УДК 615.9:547.562.33:616.419./36:[612.111.4:577.121.125]
092.9
© Коллекти
в авторов, 2015
Р.Р. Каримов, И.Р. Габдулхакова, О.В. Самоходова, А.Ф. К
юмова
СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГ
О ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ
И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗА
ЩИТЫ ЭРИТРОЦИТОВ, КО
СТНОГО МОЗГА,
СЫВОРОТКИ КРОВИ И ПЕ
ЧЕНИ
ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ПОЛ
ИХЛОРИРОВАННЫМИ БИФЕ
НИЛАМИ
ГБОУ ВП
О «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
Полихлорированные бифенилы (ПХБ) обладают довольно высокой токсичностью. Опасность ПХБ для здоровья чел
века заключается прежде всего в том, что они являются мощными факторам
и подавления иммун
тета. Интоксикация ПХБ
ведет к поражению нервной системы, почек, печени, провоцирует развитие рака, синдрома истощения, нарушение репр
о-
дуктивных функций, тератогенез.
Известно, что эритроциты и гепатоциты играют важную роль в неспецифиче
ской резистентности организма по отн
о-
шению к факторам, активирующим свободнорадикальное оки
ление. В данной работе нами проведено изучение состояния
процессов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной защиты в костном мозге, эритроцитах, п
лазме
крови и печени при подострой интоксикации различными дозами ПХБ в эксперименте. Анализ полученных данных позв
о-
ляет заключить, что поступление ПХБ в организм крыс приводит к усилению процессов перекисного окисления липидов
(ПОЛ) в клеточных мембранах
костного мозга и печени и вызывает в эритроцитах и сыворотке крови истощение комп
о-
нентов антиокс
дантной системы.
Ключевые слова:
полихлорированные бифенилы, эритроциты и сыворотка периферической крови, гепатоциты, гом
о-
генаты печени и костного мозга, перек
исное окисление липидов, антиоксидантная защита орг
низма.
R.R. Karimov, I.R. Gabdul
hakova,
Samokhodova
, A.F. Kayumova
STATE OF LIPID PEROX
IDATION AND ANTIOXID
ANT PROTECTION
OF RED BLOOD CELLS,
BONE MARROW, SERUM A
ND LIVER UNDER
POLYCHLORINATED BI
PHENYLS INTOXICATION
Polychlorinated biphenyls (PCBs) have very high toxicity. The danger of PCBs to human health lies primarily in the fact that
they are powerful agents of immune suppression. Toxicity of PCBs leads to the defeat of the nervous system, k
idneys, liver, pr
o-
vokes the development of cancer and slim disease, disturbance of reproductive functions and teratogenesis.
It is known, that the erythrocytes and hepatocytes play an important role in nonspecific resistance of the organism to the fa
ctors
that activate free radical oxidation. In this work, we investigated the status of processes of lipid peroxidation and antioxi
dant activity
in the bone marrow, erythrocytes, plasma and liver in subacute intoxication with different doses of PCB in the experi
ment. The
analysis of the obtained data allows to conclude that the transport of PCBs in the organism of rats leads to the strengthenin
g of pr
o-
cesses of lipid peroxidation (LPO) in cell membranes of bone marrow and liver, and causes the red blood cells and
Полихл
орированные бифенилы (ПХБ)
широко применяют в качестве д
электриков в
трансформаторном масле, пластификаторов
при изготовлении пластмасс, стабилизиру
щих добавок в гибких поливинилхлоридных
покрытиях электрических проводов и эле
тронных компонентов, а такж
е при изгото
лении химической продукции. ПХБ стойки к
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

разложению, длительно циркулируют в пр
родной среде, накапливаются в живых тканях
и могут быть обнаружены в регионах, где
промы
ленность отсутствует [4]. В организм
человека и животных ПХБ поступают в о
новном через желудочно
кишечный тракт с
пищей и водой. Также поступление токсика
н-
та происходит при профессиональном конта
те на производстве
[4,7,8]
Поступление ПХБ в организм челов
ка
и животных может приводить к функци
нальным и структурным нарушениям
вну
ренних органов за счет активации ПОЛ, ра
вития тканевой гипоксии, энерг
тического
дефицита и нарушения мембра
ных структур
клеток; влиять на ра
личные виды обмена и
вызывать отдаленные э
фекты их действия
[1,3]. В доступной лит
ратуре мало сведений
влиянии различных доз ПХБ на процессы
ПОЛ в костном мозге и эритроцитах. В связи
с этим возникла необходимость изучения
процессов свобо
норадикального окисления в
гемопоэтической ткани, печени, а также в
эритроцитах при поступлении в организм
крыс разли
ны
х доз ПХБ.
Целью настоящего исследования яв
лось
изучение состояния процессов перекисного
окисления липидов и активности антиоксидан
ной защиты в костном мозге, эритроцитах,
плазме крови и печени при подострой интокс
кации различными дозами ПХБ в экспер
нте.
Материал и методы
Экспериментальная модель подострой
интоксикации состояла во введении крысам
ПХБ внутрижелудочно в колич
стве 1,0 мл в
течение 28
ми дней: в первой группе крыс
токсикант вводился в дозе 3000 мг/кг (0,5
), во второй
300 мг/кг (0,
05 ЛД
) и в
третьей
150 мг/кг (0,025 ЛД
). Забор мат
риала и исследования проводились на 1
е сутки после начала введения токсиканта.
Для исслед
ваний у крыс проводили забор
костного мозга, периферической крови из
хвостовой вены, а также ткан
и печени. Для
оценки состояния проокс
дантно
антиоксидантной системы определяли соде
жание малонов
го диальдегида (ТБК
продуктов, мкмоль/л) и продуктов липоперо
сидации (диеновые коньюгаты (Е/мл), сопр
я-
женных триенов (Е/мл), шиффовых основ
ний (Е/мл)) в ге
птан
изопропанольных эк
трактах гомоген
тов печени и костного мозга;
уровень а
тивности каталазы (мкмоль/мл) и
супероксиддисмутазы (Е/мл) в сыворотке
крови и эритроцитах, а также общую ант
и-
окислительную спосо
ность сыворотки крови
и клеток печени
[2,6]
раллельно велись те же исследов
ния
и в контрольной группе. Работа выпо
нена на
60 белых беспородных половозр
лых крысах
(самцах) массой 180
250 г. Ст
тистическую
обработку данных проводили с помощью п
кета
STATISTICA
Результаты и обсуждение
Полученны
е нами данные показали, что
на 1
е сутки эксперимента в группе с дозой 0,5
в печени и костном мозге отмечалось
уменьшение количества акти
ных соединений
тиобарбитуровой кислоты, являющихся пр
межуточными продуктами ПОЛ. В последу
щие сроки (14
е сутки
) опыта как в печени, так
и в костном мозге наблюдалось достове
ное
повышение с
держания ТБК
реагирующих
продуктов до 174,8% и 204,2% соответственно
по отношению к контрольным данным. К ко
н-
цу эксперимента (28
е сутки), содержание
ТБК
продуктов в первой гру
ппе снизилось,
нако не достигло контрольных значений.
Нами установлено, что в группе с д
зой
0,05 ЛД
содержание ТБК
продуктов в печ
ни было достоверно выше контрольных да
н-
ных во все сроки забора материала. В костном
мозге содержание промежуточных прод
уктов
ПОЛ было высоким на 1
и 14
е сутки эксп
е-
римента
165,7% и 134,8% по отношению к
контролю. К концу экспер
мента (28
е сутки)
в костном мозге соде
жание ТБК
реагирую
щих продуктов сниз
лось до 84,3%.
Анализ результатов в группе с дозой
0,025 ЛД
пок
азал, что содержание промеж
точных продуктов пероксидации в печени
оставалось высоким во все сроки экспериме
н-
та, сост
вив 105,6%, 121,1% и 139,8% на 1
и 28
е сутки эксперимента соо
ветственно
по отношению к контролю. С
держание ТБК
реагирующих продук
тов в костном мозге б
ло высоким в течение вс
го опыта
140,4%,
128,1% и 130,3% на 1
и 28
е сутки эксп
римента соответственно по отношению к ко
н-
трольным да
ным.
В опытных группах количество перви
ных продуктов пероксидации (диеновых к
ньюгатов, ацил
гидроперекисей) (опт.ед.мл/пл)
в печени и костном мозге было выше ко
н-
трольных данных во все сроки эксперимента
при контроле 0,62±0,01 в печени и 0,67±0,005
в костном мозге
(табл.1,2,3).
Содержание вторичных продуктов п
роксидации (сопряженные триены и кето
ны) в группе крыс с дозой 0,5 ЛД
в печени
изменялось, составив 83,3% на 1
е сутки,
116,7% на 14
е сутки и 87,5% на 28
е сутки
эксперимента по отношению к ко
тролю. В
группе с дозой 0,05 ЛД
во все сроки набл
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

дения в печени не отмечалось статистически
значимого повышения с
держания вторичных
продуктов пероксид
ции. В группе с дозой
0,025 ЛД
во все сроки эксперимента в печ
ни данный пок
затель был достоверно ниже
е сутки 0,21±0,007; 14
0,4±0,01; 28
0,34±0,02) контрольного значения
0,48±0,
02
опт. ед. мл/пл, составив лишь 43,8% на 1
е
сутки, 83,3% на 14
е сутки и 70,8% к концу
эксперимента. В костном мозге в группе с д
зой 0,5 ЛД
в эти сроки наблюдалось сниж
ние вторичных продуктов пероксид
ции на 1
е сутки 78,6%, на 14
90,5% и 83,3% н
а 28
сутки эксперимента по отношению к контр
лю. Во вт
рой группе (0,05 ЛД
в костном
мозге значение данного показателя не дост
и-
гало контрольного уровня во все сроки эксп
риме
та (табл. 2).
В костном мозге в группе животных с
дозой 0,025 ЛД
содержани
е сопряженных
триенов и кетодиенов изменялось волноо
разно, снижаясь до 52,4% на 1
е сутки, пов
шаясь до 116,7% на 14
е сутки, повторно
снижаясь до 92,9% к концу эксперимента при
контрольных данных 0,42±0,005 опт.ед. мл/пл
(табл. 3).
Таблица 1
Динамика и
зменения показателей первичных продуктов ПОЛ в печени и костном мозге и антиоксидантной системы в печени и
плазме крови при интоксикации ПХБ в дозе 0,5 ЛД
Показ
тель
Мат
риал
троль
(15)
Сроки забора материала
сутки
(15)
14
сутки
(15)
28
тки
(15)
Диеновые конъюг
ты
и ацилги
ро
перекиси
чень
0,62±0,01
0,8±0,03
0,001
1,02±0,032
0,001
0,66±0,005
0,05
Кос
ный мозг
0,67
±0,005
0,81±0,021
0,021
0,84±0,05
p0,05
0,79
0,01
p0,001
АОА, %
чень
31,2±0,37
37,0
2,1
p0,05
33,4
0,18
p0
,001
29,3
0,28
p0,01
Плазма кр
ви
34,6±0,5
44,3
0,84
p0,001
42,3
0,3
p0,01
27,16
0,25
p0,01
Примечание. р
достоверность в сравнении с показателями в контрольной группе, в скобках указано количество животных в гру
пе.
Таблица 2
Динамика изменения
показателей первичных продуктов ПОЛ в печени и костном мозге
и антиоксидантной системы в печени и плазме крови при интоксикации ПХБ в дозе 0,05 ЛД
Показ
тель
териал
троль
(15)
Сроки сбора материала
сутки
(15)
14
сутки
(15)
28
сутки
(15)
Диеновые кон
югаты
и ацилги
ро
перекиси
чень
0,62±0,01
0,8±0,023
0,001
0,9±0,037
0,001
0,8±0,001
0,001
Костный мозг
0,67±0,005
0,86±0,019
0,001
0,9±0,02
0,001
0,72
0,005
p0,001
АОА, %
чень
31,2±0,37
44,52
1,1
p0,001
36,7
1,0
p0,001
3,56
0,23
p0,001
Плазма крови
34,6±0,5
39,5
0,2
p0,001
37,5
0,14
p0,001
30,6
0,23
p0,001
Примечание. р
достоверность в сравнении с показателями в контрольной группе, в скобках указано количество животных в гру
пе.
Таблица 3
Динамика изменения пок
азателей первичных продуктов ПОЛ в печени и костном мозге
и антиоксидантной системы в печени и плазме крови при интоксикации ПХБ дозой 0,025 ЛД
Показ
тель
Мат
риал
троль
(15)
Срок забора материала
сутки
(15)
14
сутки
(15)
28
сутки
(15)
иеновые кон
югаты
и ацилги
ро
перекиси
чень
0,62
,01
0,66
0,01
p0,05
0,96
0,02
p0,001
0,75
0,024
p0,05
Кос
ный мозг
0,67±0,005
0,69
0,009
1,1
0,07
p0,001
0,93
0,04
p0,001
АОА, %
чень
31,2±0,37
48,24
2,94
p0,001
44,3
1,7
p0,01
28,4
1,3
p0
Пла
ма крови
34,6±0,5
49,5
0,15
p0,001
42,9
0,46
p0,001
29,0
0,4
p0,001
Примечание. р
достоверность в сравнении с показателями в контрольной группе, в скобках указано количество животных в гру
пе.
Содержание конечных продуктов ПОЛ
(шиффовы о
снования) и в печени, и в костном
мозге в группе крыс с дозой 0,5 ЛД
в теч
ние всего эксперимента было достоверно в
ше ко
трольных данных
0,1±0,007 опт. ед.
мл/пл в печени и 0,086±0,005 опт. ед. мл/пл в
костном мозге. В группе с дозой 0,05 ЛД
содержа
ние конечных продуктов ПОЛ в печ
ни было высоким на 1
е сутки опыта, сост
вив 180% и 140% на 14
е сутки. К концу эк
с-
перимента (28
е сутки) содержание шифф
вых оснований достигало контрольных да
н-
ных (0,086±0,005 опт. ед. мл/пл). В костном
мозге (0,05 ЛД
содержание конечных пр
дуктов ПОЛ было выше контрольных знач
ний в течение всего эксперимента.
Анализ содержания шиффовых основ
ний в печени в группе крыс с дозой 0,025 ЛД
казал: снижение показателя до 80% на 1
сутки опыта, увеличение до 120% на 14
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

ки и повторное снижение до ко
трольного
уровня на 28
е сутки экспер
мента. В костном
мозге изменения носили аналогичный хара
тер, снижаясь до уровня контрол
ных данных
на 1
е сутки до 95,3%, повышаясь на 14
е и
е сутки экспер
мента до 181,4% и 174,4
соответственно.
В группе с дозой 0,025 ЛД
содерж
ние
первичных и вторичных продуктов ПОЛ в
костном мозге было выше, чем в остальных
группах, на 14
е сутки опыта, в то же время на
е сутки эксперимента количество перви
ных, вторичных и конечных продук
тов перо
сидации было выше, чем в других экспер
и-
ментальных группах. Мы предполагаем, что
малые дозы ПХБ оказывали более токсичный
эффект на костный мозг, чем на печень. Во
можно, такой эффект объясняется накоп
и-
тельными свойствами малых доз ПХБ, что
привело
к высокому содерж
нию продуктов
ПОЛ в костном мозге. Известно, что накопл
ние в печени и костном мозге продуктов л
и-
поп
роксидации непосредственно влияет на
структурную и функциональную организ
цию
клеточных мембран и их проница
мость [3].
Активность супер
оксиддисмутазы
(СОД) и каталазы в эритроцитах и плазме кр
ви снижалась на 1
е сутки во всех трех эксп
риментальных группах. На 14
е сутки в гру
п-
пах с дозами 0,5 ЛД
и 0,025 ЛД
в эритроц
и-
тах наблюдалось повышение акти
ности СОД
и каталазы. К концу эксп
имента (28
е стуки)
отмечалось снижение активности СОД и кат
лазы в эритроц
тах и сыворотке крови во всех
экспериментал
ных группах, что, по
видимо
му, связано с истощением антиокс
дантной
системы в периф
рической крови.
Для оценки антиокислительной активн
сти мы использовали гомогенат печени и с
воротку крови. На 1
е сутки эксперимента а
н-
тиоксидантная активность (АОА) печени была
высокой во всех экспериментальных группах
по отношению к контролю (31,2±0,37%), что
можно связать с увеличением продуктов п
рокс
идации на 1
е сутки оп
та. На 14
е сутки
опыта наблюдалось уменьшение АОА в печ
ни, в то время как количество продуктов п
роксидации заметно увеличилось. Установл
но, что к концу эксперимента в группах с д
зами 0,5 ЛД
и 0,025 ЛД
АОА печени дост
верно с
низилось в сравнении с ко
трольными
показателями, что связано с истощением н
ферментативной части антиоксидантной защ
и-
ты организма экспериментальных крыс. В с
воротке крови во всех экспериментальных
группах наблюдалась следующая картина: ре
кое увеличение
АОА на 1
е сутки и знач
и-
тельное сниж
ние на 28
е сутки эксперимента,
при ко
троле
34,6±0,5%.
Исходя из полученных данных в пе
вые
сутки эксперимента наблюдалось резкое ув
личение АОА печени и плазмы кр
ви, что, по
видимому, является ответной приспос
и-
тельной реакцией организма экспериментал
ь-
ных животных на введение ПХБ. Через 2 н
дели на фоне продолжа
щегося поступления
ПХБ отмечалась те
денция к снижению АОА
печени и сыворотки крови и увеличению пр
дуктов п
роксидации. К 28
м суткам АОА
печени и сы
воротки периферической крови
стала ниже контрольных значений, что, вер
ятно, связано с усилением процессов ПОЛ.
Как известно, интенсивность свободн
радикальных процессов ПОЛ тесно взаим
связана с составом и физическим состо
нием
фосфолипидов биологических
ме
бран, в том
числе и мембран эритроцитов. Активация
процессов свободнорадикальн
го окисления
липидов и накопление в орг
низме продуктов
пероксидации являются универсальным мех
низмом ответа на токсическое действие ра
личных химических соединений, поп
щих
в организм извне [3]. Также усиление проце
сов свободнорадикального окисления лип
и-
дов ведет к и
менению мембранных структур
клетки, нарушению липид
липидных и липид
белковых взаимодействий и, следовательно, к
изменению жидкостных свойств липидн
го
бисл
оя ме
бран.
Заключение
Полученные нами результаты доказ
вают усиление процессов перекисного оки
ления липидов в тканях печени и костном
мозге при подострой интоксикации крыс ПХБ
и угнетение антиоксидантных систем. Вер
ятно, накопление продуктов пероксидац
ии в
костном мозге крыс оказывает негативное
влияние на митоз клеток через воздействие на
ДНК клетки путем ее окислительного повр
ждения. В результате изменений в ДНК кл
ток включается мех
низм, контролирующий
их гибель,
апоптоз.
Сведения об авторах ст
атьи:
Каримов Равиль Рамилович
к.м.н., главный врач Кигинской ЦРБ РБ. Адрес:
452500, Республика Башкортостан,
с. Верхние Киги, ул. Ибраг
мова, 38.
mail:
[email protected]
Габдулхакова Ирина Рашидовна
к.м.н., д
оцент кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава Ро
сии. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
mail
sabir
va
irina
mail
Самоходова Оксана Владимировна
к.м.н., доцент кафедры нормальной физио
логии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава Ро
сии. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Каюмова Алия Фаритовна
д.м.н., профессор, зав. кафедрой нормальной физиологии ГБОУ
ВПО
БГМУ Минздрава Ро
сии. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
mail:
[email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1.
Гайнуллина, А.А. Клеточный состав лейкоцитарной формулы у крыс при во
действии различных доз ПХБ / А.А. Гайнуллина,
И.Р. Габдулхакова, А.Ф. Каюмова // Актуальные вопросы физиологии, патофизиологии и психологи
и: сб. науч. ст. Междун
родной заочной научно
практической конференции.
Уфа: Изд
во БГПУ, 2014.
С.8
11.
2.
Карпищенко, А.И. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: спр
вочник / под ред. А.И. Карпищенко.
СПб.:
Интермедико, 1999.
656 с.
3.
Мышк
ин, В.А. Полихлорированные бифенилы: моделирование и патогенез гепатотоксического действия / Мышкин В.А., Ен
кеев Д.А., Ибатуллина Р.Б // Вестник Российской ак
демии естественных наук.
2007.
№ 2.
С. 46
51.
4.
Ревич, Б.А. Диоксины, фураны и ПХБ в крови п
одростков Чапаевска
первые результаты перспективного эпидимиологическ
о-
го исследов
ния / Б.А. Ревич, О.В. Сергеев, Р. Хаузер // Токсикологический вестник.
2006.
№ 5.
С. 2
7.
5.
Сабирова, И.Р. Лейкопоэз и лейкоциты периферической крови при воздействии п
олихлорированных бифенилов: автореф.
дис…. канд. мед. наук.
Тюмень, 2004.
22 с.
Терехина, Н.А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная система / Н.А. Тер
хина, Ю.А. Петрович.
Пермь, 2005.
58 с.
7.
Dachs, J. Biogeochemical contols on air
water
exchange and global oceanic sink of polychlorinated biphenyls and polychlorinated
dibenzodioxins and furans / J. Dachs, R. Lohmann, W.A. Ockenden et al. // Dioxin 2002: Materials 22 nd International Symposiu
m on
Halogenated Environmental Orga
ic Pollutatan
ts and POPs.
Barselona, 2002.
Vol.53.
P. 487
491.
8.
Grimm, F.A. Metabolism and metabolites of polychlorinated biphenyls (PCBs) / F.A. Grimm [et al.] // Crit Rev Toxicol.
2015.
Vol.
45(3).
P. 245
272.
УДК 616.62
003.7:537.63
© Коллектив авторо
в, 2015
В.М. Попков
, А.Д. Усанов
, В.Г. Ребров
, Д.Г. Верхов
, Д.А. Усанов
ВЛИЯНИЕ ПЕРЕМЕННОГО
МАГНИТНОГО ПОЛЯ
НА РАСТВОРИМОСТЬ ОРГ
АНОМИНЕРАЛОВ ЧЕЛОВЕК
В ВОДНЫХ РАСТВОРАХ М
ОЧЕВИНЫ И ПОЛИЭТИЛЕН
ГЛИКОЛЯ
VITRO
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный м
едицинский университет
им. В.И. Ра
умовского» Минздрава России, г. Саратов
ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет
им. Н.Г. Чернышевского», г. Саратов
Целью настоящей работы является экспериментальное исследование влияния низкочастотного пер
еменного магнитн
о-
го поля (ПМП) на эффективность растворения органоминералов человека в водных растворах мочевины и полиэтиленгл
коля (ПЭГ
6000), предварительно обработа
ных ПМП с частотой 2 Гц in vitro.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют
об эффективности применения водных растворов мочевины и
полиэтиленгликоля на процессы растворения мочекаменных образований. В обоих случаях увеличение растворимости о
р-
ганоминералов наблюдалось уже после часовой обработки ПМП растворов с последующим помещен
ием в них образцов
камней, и этот процесс развивался во времени с нарастанием растворимости органоминералов в течение всего экспериме
та. Использование таких растворителей приводит к увеличению эффективности растворения органоминералов. Значимое
различие п
ри растворении в омагниченных растворах мочевины и полиэтиленгликоля относительно контрольных по
д-
тверждает эффекти
ность использованной методики.
Ключевые слова:
переменное магнитное поле, растворимость, почечные камни, мочев
на, полиэтиленгликоль.
opkov
Usanov
Rebrov
Verkhov
Usanov
THE EFFECT OF ALTERN
ATING MAGNETIC FIELD
ON HUMAN KIDNEY
STONE SOLUBILITY IN
WATER SOLUTIONS
OF UREA AND POLYETHY
LENEGLYCOL
VITRO
This paper is aimed to experimentally study in vitro low freq
uency alternating magnetic field (AMF) influence on solubility of
human kidney
stone in water solutions of urea and polyethyleneglycol
(PEG
6000) that were pre
treated with 2Hz frequency AMF.
The results of research show effectiveness of using water soluti
ons of urea and polyethyleneglycol in urinary stone formation
solution processes. In both cases kidney
stone solubility increase was noted after treating the solutions with AMF for one hour and
then placing stone samples in them. This process evolved in ti
me with kidney
stone solubility increase during the course of the e
x-
periment. Using such solvents leads to kidney
stone solubility effectiveness increase. Significant difference of dissipation in pre
treated with magnetic field solutions of urea and polyet
hyleneglycol and in control solutions confirms the effectiveness of the a
p-
plied
method.
Key words:
alternating magnetic field, solubility, kidney stones, urea, polyethyleneglycol.
Предпосылкой для проведения насто
я-
щего исследования послужила серия пров
енных ранее экспериментов, в рамках кот
рых рассматривалась эффективность разр
шения органоминералов в воде, обр
ботанной
переменным магнитным полем (ПМП) с и
н-
дукцией 50 мТл и частотой 2
25 Гц в течение
часа. Было показано, что обработка ПМП п
вышает эффек
тивность растворения орган
минералов в воде по сра
нению с контролем
на 14% [1]. В качестве растворителя исслед
валась также и моч
вина. Так, например, в
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

работе [2] была уст
новлена степень влияния
водного ра
твора мочевины, обработанного
ПМП ч
стотой 2 Гц
в присутствии минерала
на процесс его растворения в условиях
vitro
. Полученные результаты свидетельств
вали о том, что максимальный отклик сист
мы на воздействие ПМП при растворении о
ганоминерала, находящегося непосре
ственно
в действующем ПМП в раств
оре мочевины,
проявлялся тол
ко на 4
й час опыта и был на
31,15% выше, чем в контроле (без возде
й-
ствия ПМП).
Исключительными растворяющими
свойствами обладает не только мочевина, а
также схожее по своим характеристикам с
единение ‒ этиленгликоль [3,
4]. В с
илу бол
ь-
шой токсичности этиленгликоля в экспер
и-
ментах было решено использовать его пол
и-
мерную (нетоксичную) форму
полиэт
ленгликоль (ПЭГ
6000). В настоящее время
ПЭГ используется во многих отраслях прои
водств (химической, фармацевтической, ко
н-
дитерской)
, а также в биологических исслед
ваниях. Этот полимер, в частности, является
важным компонентом в приготовлении мод
и-
фицированных растворов Рингера, использ
емых в медицинских и биологических иссл
дованиях, так как является необходимым
компонентом для подде
ржания буферной е
м-
кости раствора [5].
Целью настоящей работы является эк
периментальное исследование влияния низк
частотного магнитного поля на эффекти
ность раств
рения органоминералов человека
в водных растворах мочевины и полиэт
ленгликоля, предваритель
но обр
ботанных
ПМП с частотой 2 Гц in vitro.
Материал и методы
Материалом для исследований сл
жили
органоминералы (оксалатного типа), мочев
и-
на ЧДА ГОСТ 6691
71, полиэт
ленгликоль
ПЭГ
6000 ТУ 2483
06. В ка
дом эксперименте и
пользовались обра
зцы
исходно целых орг
номинералов и от одного
донора.
Водные растворы мочевины готов
лись
в концентрации 10,36 г на 100 мл в
ды. Для
приготовления водных растворов полиэт
и-
ленгликоля бралась концентрация 1 мг на 100
мл воды. Для серии опытов с и
пользование
водных растворов мочевины были отобраны
шесть образцов мочевых камней, которые
взвешивались на аналит
ческих весах фирмы
Corp
214 с точностью 0,0001 г.
Исходный вес орган
минералов в контроле
составлял 0,0266 г, 0,0275 г, 0,0258 г, а в оп
те 0,0
236 г, 0,0241 г, 0,0229 г. Приготовле
н-
ные растворы мочевины, используемые в
опыте, обрабатывались магнитным полем ч
стотой 2 Гц с индукцией 50 мТл с интервалом
в 60 минут для каждого раствора в течение 4
часов. В опытах с ПЭГ исходные образцы м
чевых камне
й, сходные по составу и весу,
также брались от одного донора. Исходная
масса контрольного образца камня составляла
0,053 г, а опытного образца
0,057 г. Во
ные
растворы полиэтиленгликоля обраб
тывались
ПМП с теми же параметрами поля также в
течение 1 часа
. Контрольные ра
творы с теми
же концентрациями мочевины и ПЭГ наход
и-
лись в той же лаборатории при фоновых
уровнях магнитного поля, х
рактерных для
места проведения опытов. Экспериментальная
установка по воздействию ПМП на исследу
мые растворы оп
сана ране
е в работе [6].
Фотометрирование водных растворов
мочевины проводили в режиме абсорбции п
сле каждого часа воздействия на них ПМП.
Регистрацию спектров проводили на спектр
фотометре Shimadzu
1700 (Яп
ния) при
комнатной температуре в кварц
вых кюветах
змером 1×1×4,5 см. Спектры анализировали
в максимумах поглощения матричных белков
мочевых камней при длине волны 290
292 нм
[7]. Растворимость минералов определяли п
следовател
но: после первого часа обработки
раствора мочев
ны ПМП в него погружался
образе
ц камня на 1 час, после чего проводили
тометрирование надосадочного раствора.
Для объективной оценки растворенной ч
сти
органоминералов в растворах мочевины, обр
ботанных ПМП, относительно ко
трольных
растворов использовался весовой метод по
определению
остаточного веса контрольных и
опытных образцов. Нерастворенную часть м
и-
нералов промывали дистиллированной в
дой,
а затем обсушивали на фильтре под струей г
рячего воздуха. Окончательную дегидр
тацию
мочевых камней проводили в СВЧ
поле с и
польз
ванием ген
ератора типа Г4
141, после
чего проводили взвешивание на аналитических
весах. После взвешивания, н
растворенный
остаток органоминерала пом
щали в новый
раствор мочевины, прошедший часовую обр
ботку ПМП, процедура повтор
лась 4 раза.
Опыты по растворению ор
ганоминер
лов в водных растворах полиэтиленгл
коля
пров
дились аналогичным методом.
Результаты и обсуждение
На рис. 1 представлены среднеарифм
тические значения величин оптической пло
ности (
) надосадочных растворов м
чевины
с органоминералами через кажд
ый час как для
контрольных, так и для опытных о
разцов.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Рис. 1. Зависимость оптической плотности надосадочных
ра
творов от времени
Как видно из анализа почасовых гист
грамм, величина оптической плотности (
) для
растворов мочевины, обработанных магни
ным полем, значительно выше, чем в обычных
творах мочевины уже ко 2
му часу опытов,
в отличие от результатов, приведенных в раб
те [2], где разница между контрольным и
опытным образцами начинала проявляться
только к 4
му часу ра
творения. Наблюдаемая
енденция к увеличению
сохраняется в теч
ние всего эксперимента, последовательно ув
личиваясь с ка
дым часом опыта.
Увеличение этого различия можно об
яснить влиянием ежечасного омагнич
вания
твора мочевины, деструктивно влияющего
на образец камня при
длител
ном процессе
раств
рения мочевых камней.
Для определения количественной оце
ки
растворенного вещества органом
нералов был
использован весовой метод, результаты кот
рого получены после окончания экспер
мента
по остаточному весу образцов. Разница в ве
се
растворенной ч
сти мочевых камней после их
растворения в контрольных и опытных раств
рах мочевины составила в среднем соотве
ственно 0,001 г и 0,0046 г, что для контрол
ь-
ных о
разцов соответствует 3,7 % от исходной
массы минерала, тогда как для опытных р
творов эта величина составила 19,5 %.
Также был проведен эксперимент с и
с-
пользованием в качестве растворителя орг
а-
ном
нералов водных растворов ПЭГ после
их часовой экспозиции в ПМП по той же м
тодике и при тех же условиях. В предвар
тельном опыте была на
йдена максимально
эффективная конце
трация ПЭГ в составе
водных растворов для растворения в них о
ганоминералов, которая с
ставила 1 мг на
100 мл воды.
На рис. 2 приведены результаты завис
и-
мости оптической плотности D на длине волны
290 нм надосадочных вод
ных раств
ров ПЭГ с
органоминералами, предварительно подвер
нутыми часовой обработке ПМП с частотой 2
Гц от времени их ра
творения в течение 1 часа.
Рис. 2. Зависимость величины оптической плотности (
) над
о-
садочных водных растворов ПЭГ с растворенными
в них орг
номинералами от времени растворения
Как видно из полученных зависим
стей,
растворение мочевых камней наблюдалось в
течение 60 мин после прекращения возде
й-
ствия ПМП частотой 2 Гц на водный раствор
ПЭГ. Как и в случае опытов с мочевиной пр
являетс
я схожий эффект повышения раств
римости в результате де
ствия ПМП. После
предварительного часового воздействия п
лем
частотой 2 Гц растворимость органом
нералов
в опытных раств
рах значительно повышается
по сравнению с контрольными растворами.
Заключение
Результаты проведенных исследов
ний
свидетельствуют о влиянии водных растворов
мочевины и ПЭГ, предварительно обработа
н-
ных в течение часа ПМП ч
стотой 2 Гц, на
процессы растворения мочекаменных образ
ваний. В обоих случаях увеличение раствор
и-
мости органоми
нералов наблюдалось уже п
сле часовой обработки ПМП растворов с п
следующим помещением в них образцов ка
м-
ней, и этот процесс развивался во времени с
нарастанием раств
римости органоминералов
в течение всего эксперимента. Использование
таких растворителей п
риводит к увелич
нию
эффективности растворения органоминер
лов. Значимое различие при раствор
нии в
омагниченных растворах мочевины и ПЭГ
относительно контрольных подтверждает э
фективность использованной м
тодики.
Сведения об авторах статьи:
Попков Влад
имир Михайлович
ректор
ГБОУ ВПО СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
, к.м.н., доцент к
федры урологии СГМУ
Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
mail
[email protected].ru
Усанов Андрей Дмитриевич
анд.ф.
наук, доцент кафедры мед
ицинской физики ГБОУ ВПО Саратовский госуда
р-
ственный университет им. Н.Г.
Чернышевского». Адрес:
410026, Саратов, ул. Астраханская, 83.
Ребров
Виктор
Григорьевич
к.б.н., доцент
кафедры медицинской физики
ФГБОУ ВПО
СГУ
им. Н.Г. Чернышевского
Адрес:
41002
6, г. Саратов, ул. Астраха
ская, 83.
Верхов Дмитрий Геннадиевич
инженер учебной лаборатории по полупроводниковой технике ФГБОУ ВПО СГУ
им.
Н.Г. Чернышевского
. Адрес:
410026, г. Саратов, ул. Астраха
ская, 83.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

Усанов Дмитрий Александрович
проректор по
НИР, академик МАН ВШ, профессор, д.ф.
м.н., зав. кафедрой физики
твердого тела
ФГБОУ ВПО СГУ
им. Н.Г. Чернышевского
. Адрес:
410026, г. Саратов, ул. Астраханская, 83.
mail
anovDA
info
sgu
ЛИТЕРАТУРА
1.
Влиян
ие низкочастотного магнитного поля на растворимость органоминералов человека оксалатного типа в воде
vitro
/ В.М.
Попков [и др.] // Саратовский научно
медицинский журнал. ‒ 2012. ‒ Т. 8, № 3. ‒ С. 831
834.
2.
Влияние переменного магнитного поля на раствори
мость органоминералов ч
ловека в водных растворах мочевины
vitro
В.М. Попков [и др.] // Экспериментальная и клинич
ская урология. ‒ 2013. ‒ №3. ‒ С. 18
20.
3.
Зотов, А.Т. Мочевина/ А.Т. Зотов. ‒ М.: Государственное науч.
техн. изд
во хим. литерат
ры, 196
3. ‒ 173 с.
4.
Воюцкий, С.С. Курс коллоидной химии./ С.С. Воюцкий. ‒ М.: Химия, 1976. ‒ 512 с.
5.
Experimental confirmation, from model studies, of a key prediction of the polarized multilayer theory of cell water.
G.N. Ling [et al.] //
Physiol. Chem
Phys
NMR
1978.
10(1).
87
88.
6.
Устройство для воздействия магнитным полем на биообъекты// Патент на полезную модель. А61N2/00 (2006.01), опубл.
2008.01.20. / С.Г. Сучков, Д.А. Усанов, А.А. Серг
ев, А.Д. Усанов, Д.С. Сучков, А.В. Селифонов.
7.
Демченко, А.
П. Ультрафиолетовая спектрофотометрия и структура бе
ков/ А.П. Демченко. ‒ Киев: Наук. думка, 1981. ‒ 208 с.
УДК:
615.322
Коллектив авторов, 2015
С.Р. Шамсутдинова,
Н.Н. Макарова,
Л.А. Валеева,
К.А. Пуп
на
ИЗУЧЕНИЕ ПРОТИВОВОСП
АЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНО
СТИ
ВОДНЫХ ИЗВЛЕЧЕНИЙ ИЗ
ТРАВЫ И КОРНЕЙ БОДЯК
А ПОЛЕВОГО
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
В статье приведены сведения об изучении противовоспалительной активности водных извлечений (1:10) травы и ко
р-
ей бодяка полевого, произрастающего в Республике Башкорт
стан. В качестве объектов исследования использовали траву
и корни бодяка полевого, собранные в Уфимском районе Республики Башкортостан в 2013
2014 гг. Для сравнительной
оценки противовоспалительной а
ктивности водных извлечений из сырья бодяка полевого применяли скрининговую м
о-
дель формалинового отека лапок у мышей. В результате исследования установлено, что отвар из ко
ней бодяка проявляет
более выраженную противовоспалительную активность и уменьшает
отек лапок у мышей на 20%, а настой из травы пр
водит к уменьшению выраженности воспалительной реакции всего на 12%, что сопоставимо с результатами изучения х
мического состава сырья бодяка полевого, так как именно в корнях в большем количестве содержатся
биологически акти
ные вещества, отвечающие за противовоспалительный эффект.
Ключевые слова:
противовоспалительная активность, бодяк полевой, трава, корни, Ре
публика Башкортостан.
S.R. Shamsutdinova, N.N. Makarova, L.A. Valeeva, K.A. Pupykina
THE STUDY
OF ANTI
INFLAMMATORY ACTIVIT
OF WATER EXTRACTIONS
FROM
CIRSIUM ARVENSE
HERBA AND RADICES
The article provides the data on the study of
anti
inflammatory activity
of the water extractions (1:10) of
Cirsium arvense
(L.)
herba and radices, growing in the
Republic of Bashkortostan. As an object of the study we used the
Cirsium arvense
herba and rad
ces, collected in Ufa region of the Republic of Bashkortostan in 2013
2014. For comparative estimation of
anti
inflammatory
activ
ty of water extractions from
irsium arvense
herbal substances we
used screening model of formalin edema of mice paws. As a r
sult of the study, it has been established, that decoction from
Cirsium arvense
radices shows more expressing
anti
inflammatory
tivity and reduces edema of mi
ce paws by 20%. Infusion reduces the severity of inflammatory reactions by 12%. That can be co
pared with the results of the study of the chemical composition of
Cirsium arvense
, since these are radices that contain biologically
active material, being resp
onsible for
anti
inflammatory
effect.
Key words:
anti
inflammatory
activity,
Cirsium arvense
(L.)
, herba, radices, the Republic of Bashkortostan.
В настоящее время существует бол
шое
количество противовоспалительных лека
ственных средств. Однако при их в
ыраже
н-
ном терапевтическом эффекте они не лишены
побочного действия, имеют прот
вопоказания
и ограничения к применению. Расширение
иссл
дований по изысканию источников для
получения новых эффе
тивных и безопасных
лекарственных средств, в том числе раст
и-
тель
ного происхождения, является актуал
ной задачей медицины. Преимуществом л
карственных растений является широкий
спектр их лечебного и профила
тического
действий, низкая токсичность, мягкость де
й-
ствия, способность быстро устранять симпт
мы обострения, преду
преждать рецидивы [4].
Для нас представляло интерес сравнител
ное
изучение противовоспалительной а
тивности
травы и корней бодяка полевого, широко ра
пространенного на территории РФ,
в Евр
пейской части России, Сибири, на юге Дал
ь-
него Востока.
Бодяк полево
Cirsium
arvense
.)
представитель семейства астровых
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Asteraceae
). Химический состав бодяка пол
вого изучен недостаточно, но известно, что он
содержит гликозиды, смолистые вещества,
инулин,
горечи, холин, органич
ские кислоты,
эфирное масло, кар
тинои
ды, аскорбиновую
кислоту
[3]. Бодяк полевой обладает ценными
лечебными свойствами и применяется в
народной медицине как противовоспалител
ь-
ное, антиоксидантное и противомикробное
средство, его использ
ют в качестве средства
от
подагры
ревматизма
, наружно при ко
ных заб
леваниях,
применяют при различных
нервных заболеваниях, эпилепсии
[5]. Поэт
му
перспективным является более п
одробное из
чение химического состава и фармакологич
ских свойств малоизученных лекарстве
ных
растений с целью внедрения их в практич
скую медицину как потенциальных источн
и-
ков ценных биологически активных в
ществ.
Целью исследования
являлось сравн
и-
тельное
изучение противовоспалительной а
тивности водных извлечений из травы и ко
ней бодяка полевого, произрастающего
в Ре
публике Башкортостан
Материал и методы
В качестве объектов исследования и
пользовали траву и корни бодяка полев
го,
собранные в Уфимском р
айоне Респу
лики
Башкортостан в 2013
2014 гг. в разные фазы
вегетации растения. Из сырья готовили во
ные
извлечения в соответствии с требовани
ми ГФ
издания в соотношении 1:10 с учетом к
эффициента водопоглощ
ния. Из травы бодяка
готовили настой (15 мин
ут кипятили на вод
я-
ной бане и 45 м
нут охлаждали), а из корней ‒
отвар (30 минут кипятили на вод
ной бане и 10
минут охлаждали) [2]. Исследования фармак
логической активности проводились на 24
взрослых белых мышах
самцах массой 18,0
25,0 г. Для экспериме
нтов отб
рали животных
со средней двигательной активностью и
наиболее типичной реакцией на любое возде
й-
ствие. Подопытных животных содержали в
условиях вивария (с естестве
ным режимом
освещения; при температуре 22
24°С и св
бодным доступом к воде и п
ще).
Для сравнительной оценки противово
палительной активности водных извл
чений из
сырья бодяка полевого применяли скрининг
вую модель формалинового отека лапок у м
шей [7, 8]. Перед постановкой экспер
мента
животные проходили карантин в теч
ние 10
14
дней. За
тем животным внутрижелудочно с п
мощью специального зонда ввод
ли водные
извлечения в количестве 0,08
0,1 мл в пр
вентивном режиме в течение 7 дней. Ко
н-
трольная группа получала воду. В кач
стве
препарата сравнения использовали ди
лофенак
натрия (Хемофарм
А.Д., Сербия) в дозе 10
мг/кг. В последний день через час после введ
ния извлечений вводили флогоген. Острое
воспаление индуцировали введением под п
дошвенный апоневроз правой лапки мыши
0,05 мл 1% раствора формал
на. Это вызвало
развивающийся во времени
отек ла
ки [7, 8].
Через 5 часов животных усыпляли под эфи
ным наркозом, соблюдая «Правила работы с
лабораторными животными» (пр
ложение к
приказу МЗ СССР от 12.08.1977г. № 755).
Противовоспалительный эффект оц
нивали по
уменьшению отека лапок. Статистичес
кую о
работку данных проводили с использованием
пакета программ
Statistica
StatSoft
USA
) и
Office
, USA) [1].
Результаты и обсуждение
Результаты сравнительной оценки пр
тивовоспалительной активности травы и ко
ней бодяка полевого привед
ены в та
ице
Таблица
Противовоспалительная активность
водных извлечений из сырья бодяка
Группа исследов
ния
Кол
во
вотных (
Прирост массы
лапки, мг Ме
[25%;75%]
Dhgljhev
65,0
52,0
68,0
�bdehn_gZd
gZljby
54,
[41,0
62,0]
GZklhc�ljZ\u�[h^
dZ�
57,0
52,0
84,0
Hl\Zj�dhjg_c�[h^
dZ
52,0
52,0
56,0
Анализ полученных экспериментал
ных
данных показал, что наиболее выраженный
противовоспалительный эффект проявило во
ное извлечение из корней б
дяка полевого, при
использовании которого выраж
енность восп
лительной реакции у мышей уменьш
лась на
20%, в сравнении с контролем, причем прот
и-
вовоспалительный эффект был больше на 3%,
чем у препарата сравнения
диклофенака
натрия. При пр
менении настоя травы бодяка
полевого выраженность воспалительно
й реа
ции уменьшилась на 12%. Сопоставление п
лученных результатов с данными химическ
го
состава травы и корней бодяка полевого [6],
показало, что в корнях в бол
шем количестве
содержатся такие биологически активные в
щества, как полисахариды, дубильные ве
ства и другие, для которых известна и д
казана
противовоспалительная активность, кроме т
го, установлено, что да
ный вид активности
обусловлен отчасти и антиоксидантным э
фектом, так как при этом стабилизируются л
и-
зосомальные, митохондриальные и цитопла
матические мембраны, снижается проница
мость капилляров и одн
временно усиливается
фагоцитарная активность макрофагов и лейк
цитов [4]. При анализе антиоксидантной а
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

тивности травы и корней бодяка полевого, р
нее изученной нами, также было установлено,
что
в большей степени ее проя
ляют именно
корни данного растения.
Выводы
Изучена
противовоспалител
ь-
ная а
тивность разных видов сырья бодяка
полевого, произрастающего в Республике
Башкорт
стан.
Выявлено, что противовосп
лител
ная активность, которая проявлялас
ь в
уменьшении отека лапок у мышей, была б
лее выр
жена при применении отвара (1:10)
из корней бодяка полевого.
Сведения об авторах статьи:
Шамсутдинова Светлана Рафидовна
аспирант кафедры фармакогнозии с курсом б
таники и основ фитотерапии ГБОУ
ВПО БГ
МУ
Минздрава России
. Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3
Макарова Надежда Николаевна
к.фарм.н., доцент кафедры фармакологии №2 ГБОУ ВПО БГМУ М
инздрава России
Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3
ел./факс: 8(347)
272
49
25.
Валеева Лилия Анваровна
д.м.н., профессор, зав. кафедрой фармакологии №2 ГБОУ ВПО БГМУ
Минздрава России
Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3
ел./факс: 8(347)
272
49
25.
Пупыкина Кира Александровна
д.фарм.н., профессор кафедры фармакогнозии с ку
сом ботаники и основ фитотера
пии
ГБОУ ВПО БГМУ
Минздрава России
. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс:
8 (347)
271
22
85. Е
mail
pupykinak
pochta
ЛИТЕРАТУРА
1.
Гланц, С. Медико
биологическая статистика / C. Гланц.
М.: Практика, 1998.
459 c.
2.
Государственная фармакопея
СССР: Вып. 1. Общие методы анализа/МЗ СССР.
11
е изд., доп.
М.: Медицина, 1987.
336 с.
3.
Губанов, И.А. Иллюстрированный определитель растений Средней России. Т. 2. Покрытосеменные. / И.А. Губанов, К.В. Кис
лева, В.С. Новиков, В.Н. Тихомиров.
М.: Изд
во КМК, Инст
тут технологических исследований, 2003.
672 с., илл.
4.
Никитина, Т.И. Лекарственные растения. Применение. Противопоказания. Сб
ры.
Уфа, 2000.
234 с.
5.
Определитель высших растений Башкирской АССР: сем. Brassicaceae
Asteraceae / АН СССР, УО
БНЦ, Ин
т биологии; [Ю. Е.
Алексеев и др.]; отв. ред. Е. В. Кучеров, А. А. Мулдашев.
М.: Наука, 1989.
374 с.
6.
Пупыкина, К.А. Сравнительная оценка содержания биологически активных веществ в надземных и подземных органах некот
рых
растений из флоры Башко
ртостана / К.А. Пупыкина, А.Р. Казеева, С.Р. Шамсутдинова // Евразийский союз ученых.
2015.
№3
(12), Ч.7.
С. 157
158.
7.
Тринус, Ф.П. Методические рекомендации по экспериментальному (доклиническому) изучению нестероидных противовосп
лительных фармаколог
ических в
ществ / Ф.П. Тринус, Б.М. Клебанов, В.И. Кондратюк.
М.: Минздрав СССР, 1983.
16 с.
8.
Хабриев, Р.У. Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фарм
кологических веществ / Р.У.
Хабриев
М.: Медицина, 2005.
832 с.
УДК
616.37
002
08:547.955.15]
092.4
© Ж.Ж. Шуланова, В.С. Тарасенко, С.А. Корнилов, 2015
Ж.Ж. Шуланова, В.С. Тарасенко, С.А. Корнилов
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИПО
ЛИМЕРА ГИАЛУРОНОВОЙ
КИСЛОТЫ
В ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕН
ТАЛЬНОГО ОСТРОГО ПАН
КРЕАТИТА
ГБОУ ВПО «Оренбургский го
сударственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Оренбург
Гликозаминогликаны являются главными компонентами межклеточного матрикса, участвующими в межклеточных
взаимодействиях, формировании и поддержании формы кл
ток и органов, образовании кар
каса при формировании тканей.
Благодаря способности связывать большое количество молекул воды гиалуроновая кислота (ГК) образует плотное молек
лярное «сито» для селективной диффузии водорастворимых молекул. В результате такой селективной работы обеспечив
тся благоприятные условия для клеточного дыхания. Высокое содержание ГК в поврежд
нных тканях способствует не
только их заживлению, но и способствует сохран
нию первоначальной структуры соединительной ткани
Впервые нами применен биопластический материал на
основе наноструктурированной гиалуроновой кислоты для
местного лечения острого панкреатита. Проведен сравнительный анализ гистоморфологических изменений в поджелудо
ч-
ной железе у экспериментальных животных с неинфицированным и инфицированным острым панкреа
титом, не получа
ших лечение и леченных биополимером гиалуроновой кислоты. Отмечены уменьшение фазы альтерации, быстрое отгр
ничение участков панкреонекроза и ускорение фазы пролиферации у животных, получавших местное лечение гиалурон
вой кислотой.
Ключевы
е слова:
острый панкреатита, гиалуроновая кислота, биопластический матер
ал.
Zh.Zh. Shulanova, V.S. Tarasenko, S.A. Kornilov
USE OF HYALURONIC AC
ID BIOPOLYMER IN TRE
ATMENT
OF EXPERIMENTAL ACUT
E PANCREATITIS
Glycosaminoglycans are the main components of
intercellular matrix, involved in intercellular interaction, formation and
preservation of cells’ and organs’ shape, development of framework during tissue buildup. Due to ability to connect a great n
umber
of water molecules, hyaluronic acid (HA) makes up
a dense molecular “sieve” for selective diffusion of water
soluble molecules.
Such selective work provides favorable conditions for cellular respiration. High HA in damaged tissues facilitates not only t
heir
healing, but promotes the preservation of the pr
imary structure of connective tissue.
For the first time bioplastic material based on nanostructured hyaluronic acid for the topical treatment of acute pancreatiti
s was
used. We conducted a comparative analysis of the histomorphological changes in the panc
reas of the experimental animals with u
n-
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

infected and infected acute pancreatitis, untreated and treated by the hyaluronic acid biopolymer. The following factors were
b-
served ‒ the decrease in the alteration phases, rapid delimitation of the pancreatic nec
rosis areas and acceleration of the proliferation
phase in animals treated with hyaluronic acid.
Key words:
acute pancreatitis, hyaluronic acid, bioplastic material.
Заболеваемость острым панкреатитом
(ОП) из года в год неуклонно раст
т. Несмо
ря на появ
ление новых подходов к лечению
ОП, летальность оста
тся выс
кой, составляя
от 25 до 60%, а при гнойно
септических
осложнениях достигает 80%[1
3].
Недостаточно изучен вопрос местного
медикаментозного воздействия на паре
химу
поджелудочной железы (ПЖ) и саль
никовую
сумку при остром дестру
тивном панкреатите
(ОДП) с целью ускорения процессов отгран
и-
чения очагов некроза и р
парации паренхимы
и стромы железы [6,8].
Гликозаминогликаны являются главн
ми компонентами межклеточного ма
рикса,
участвующими в межклеточ
ных взаимоде
й-
ствиях, формировании и по
держании формы
клеток и органов, обр
зовании каркаса при
формировании тк
ней.
Благодаря способности связывать
большое количество молекул воды гиалур
новая кислота (ГК) образует плотное молек
лярное «сито» для селекти
вной диффузии в
дорастворимых молекул. В результате такой
селективной работы обеспечиваются благ
приятные условия для клеточн
го дыхания.
Взаимодействие ГК и клеток фибробластич
ского дифф
рона осуществляется при участии
рецепторов
44 и белков, специфичн
о св
зывающихся с ГК. Св
зываясь с фибриновой
сетью, ГК образует дисперсионный аморфный
матрикс, который заполняет дефе
ты тканей и
созда
т естественную основу (строму, каркас)
для клеток, участвующих в процессе зажи
ления ран, ст
мулирует работу макрофаго
в,
гранулоцитов, усиливает пролиферацию фи
робл
стов, ангиогенез, эпителизацию за сч
улучшения переноса факторов роста, высв
бождающихся из клеток. Высокое с
держание
ГК в поврежд
нных тканях сп
собствует не
только их заживлению, но и способствует с
хран
ению первоначальной структуры соед
и-
нительной ткани [10,11].
В клинической практике нанострукт
рированная ГК в виде пл
нки примен
ется в
отоларингологии для восстановления целос
ности барабанной перепонки, в пластической
хирургии для восстановления кожных п
окр
вов. В комбустиологии и общей хирургии
данная лека
ственная форма применяется для
лечения ожогов, длител
но не заживающих
ран, язв при сосудистых заболеваниях нижних
конечностей и др. В офтальмологии она пок
зала хорошие результаты при лечении хим
и-
ческ
их травм роговицы у животных. Кислот
устойчивые варианты наностру
турированной
ГК (ДЖИ
дерм), полученные пут
м дополн
и-
тельного введения фосфатной буферной с
и-
стемы и антиби
тика, применяют для лечения
язвенных д
фектов желудка [4,5,7].
В статье рассмотрен н
овый способ пр
и-
менения наноструктурированной ГК для
местного воздействия на поврежде
ную ткань
поджелудочной железы при экспериментал
ь-
ном остром панкреатите (ЭОП).
Материал и методы
В научно
производственной лаборат
рии клеточных технологий Оренбур
ского
государственного университета ра
работан
биопластический материал «Гиаматрикс»
(ООО НПП «Наносинтез», г. Оренбург, рег
и-
страционное удостовер
ние ФСР 2011/10313
от 18.03.2011).
В качестве исходного продукта взято
сухое вещество ГК, полученное из гр
бешков
кур особой породы. По специальной рецепт
ре готовится водный раствор ГК. Полученный
гидр
гель тонким слоем (до 3 мм) наносится
на гидрофобные п
верхности. Далее материал
подве
гается УФ
облучению длиной волны
220 нм. В результате облучения образуются
не т
олько межмолекулярные ковалентные и
лабильные водородные связи, но и удаляю
ся
излишки воды, формируется тр
хмерный ка
кас. Полученный материал представляет с
бой лиофилизат нанострукт
рированной ГК,
который имеет вид прозрачной и эласти
ной
пластины толщи
ной 350
500 мкм [5].
Исследование проведено в 5 сериях
опытов на 240 лабораторных белых полово
релых крысах
самцах в лаборатории кафе
ры
гистологии, цитологии и эмбриологии Ор
МУ. С соблюдением правил асептики и ант
септики крысам под эфирным наркозом пр
зводили верхн
срединную лапаротомию и
выделяли поджелудочную железу. Затем в
протоковую с
стему железы вводили 0,5
мл стерильной желчи (от больных, оперир
ванных по поводу холедохолитиаза) с каплей
аутокрови, а ПЖ механически сдавливали
браншами анат
ического пинцета (модель
Mallet
Guy
, 1961). Инфицированный экспер
и-
ментальный ОДП выполняли пут
м одн
кратного перорального введения взвеси и
н-
фекционных аге
тов (
coli
aureus
) в дозе
3×10
ми
робных клеток.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

Животные были распределены на 5
групп. В
группу вошли 16 животных с ЭОП
без и
фицирования и без проведения какого
либо лечения.
Животные
группы (64) с асептич
ским
ЭОП были разделены на четыре по
группы по
16 животных, которые получали лечение: по
группа А
нка (1,0×
,5 см ‒ однокра
подгруппа В
гель (0,5
1,0 мл/сут.),
подгруппа С
нка (1,0×
0,5 см ‒ одн
кратно) + ципрофлокс
цин (100 мг/кг/сут. в/м),
подгруппа
гель (0,5
1,0 мл) + ципр
флоксацин (100 мг/кг/сут. в/м).
и
группы вошло по 64 живо
ных с ЭОП, кото
рые были инфицир
ваны
coli
и
aureus
соответственно пут
м одн
кратного перорального введения взвеси ми
робов в день операции. Животные обеих
групп также были поделены на четыре по
группы по 16 живо
ных и получали лечение,
аналогичное л
чению животных
группы.
группу вошли 32 животных, из к
торых 16 были инфицированы
coli
(по
группа А), а остальные 16 ‒
aureus
(по
группа В) также пут
м перорального введения
в день операции в той же дозировке. Обе по
группы не получали ник
кого лечения.
Живо
тным
III
групп, по
групп А
и С на поджелудочную железу в месте повр
ждения, наносили адгезию ГК в виде пл
нки,
рану брюшной полости зашивали наглухо.
Животным подгрупп В и
в область поджел
дочной железы для введения лекарственного
вещества уст
авливали тонкий эпидуральный
стерильный катетер, с подшиванием поджел
дочной железы к париетал
ной брюшине и с
фиксированием кисетным и Z
образным шв
ми катетера к коже животн
го.
Животные выводились из экспер
мента
под глубоким эфирным наркозом пут
м дек
питации через 24 часа и на 3, 7 и 14
е сутки от
начала эксперимента с соблюдением этич
ских требований к работе с лаборато
ными
животными.
Результаты и обсуждение
Для более наглядной оценки результ
тов влияния биополимера ГК на репарати
ные пр
цессы в п
оджелудочной железе при
ОДП в рамках данной статьи мы оп
сываем
материал, полученный от неинф
цированных
и инфицированных
coli
вотных
ввиду
более яркой картины воспаления и дестру
тивных изменений в ПЖ у животных
инф
и-
цированных данным микроорганизмом
. Пре
ставлены данные, полученные при светоопт
и-
ческом исследовании м
териала.
Через 24 часа при неинфицированном
ЭОДП в ПЖ возникают от
к паре
химы и
стромы органа, дискомплексация клеточных
структур, локальные некротические измен
ния (рис. 1), которые на
иболее в
ражены с
х суток эксперимента.
Рис. 1.
Отек стромы и паренхимы ПЖ.
Неинфицированный
ЭОДП (1
е сутки). Окр
матоксилином и эозином.
б.
40, ок.
10
Отмечались дискомплексация вол
кон и
аморфного матрикса соединител
ной ткани,
изменения энд
отелиоцитов, клеток фибробл
стического дифферона и сосудов микроци
кулято
ного русла (рис. 2).
Рис. 2.
Дискомплексация клеточных структур и аморфн
го
матрикса ПЖ.
Неинфицированный ЭОДП (3
и сутки). Окр.
матоксилином и эозином. Об. 40, ок. 10
При инф
ицированном ЭОДП воспал
и-
тельная реакция в паренхиме и строме ПЖ
нарастала быстрее, особенно при инфицир
вании
coli
. У животных с инф
цированным
ОП без лечения ГК участки некроза были б
лее протяж
нными, фо
мировались плотные
инфильтраты, более выражены
процессы ал
ь-
терации и гистолиз паренхимы органа,
наблюдаемый в 1
е су
ки, нарастающий к 3
м
суткам опыта. Че
кого отграничения очагов
гнойного воспаления и формирование соед
и-
нительно
тканных пиогенных мембран не о
наруж
но, что приводило к значительному
спространению некротических проце
сов в
ПЖ и окружающих ее органах. Кр
ме того, у
большинства животных, инф
цированных
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

coli
, к 3
м суткам мы наблюдали мутный
выпот в брюшной полости, процесс трансл
кации бактерий из просвета желудочно
кишечного тракта
в паренхиму ПЖ, прису
ствие нейтроф
лов, макрофагов, лимфоцитов,
фибробластов (рис. 3
4). При местном прим
нении ГК
пл
нки макроскопически наблюд
ли постепенную биодеград
цию материала,
образование рыхлых и
фильтратов на 3
е
сутки, которые к 14
м суткам
уменьш
лись,
тогда как при применении ГК
геля инфил
ь-
траты исчезали уже к 7
м суткам, к этому же
времени ткань ПЖ имела роз
вый цвет, от
отсутствовал или был незначител
ным.
Рис. 3.
Микробная транслокация. Сохранен отек стромы и паре
химы.
Инфицирован
ный ЭОДП (3
и сутки).
Окр. гематоксил
ном и эозином. Об
40,
10
Рис. 4.
Участок некроза ПЖ.
Инфицированный ЭОДП без леч
ния (7
е сутки). Окр. гематоксилином и эозином. Об. 40, ок.10
Начиная с 3
х суток эксперимента в
участках панкреонекроза у неинф
ицирова
н-
ных животных наблюдались признаки разв
и-
тия соединительно
тканных структур, кот
рые возникали мозаично и гет
рохронно (рис.
5). Коллагенез и формирование фибрилля
ных структур наблюд
лись сначала в краевых
зонах панкреонекроза и н
сколько позже (к 7
м суткам) в области реактивно измененных,
но сохраненных ацинусов ПЖ. При инфиц
рованном ЭОДП в местах некроза фибрилл
генез менее выражен, одновременно имелись
участки лизиса коллагеновых вол
кон.
Рис. 5.
Начало формирования фибриллярных структур в
ПЖ.
Инфицированный ЭОДП. Леч
ние с применением ГК
нки
е сутки). Окр
гематоксилином и эозином.
Об. 40, ок.10
К 14
м суткам вокруг зон некроза
сформировалась фиброзная капсула (рис. 6).
У животных, которым применяли ГК (отдел
ь-
но и в сочетании с антиб
иотиком), отмечалась
сравнительно более высокая митотическая
тивность панкреатоцитов.
Рис. 6.
Отграничение участка некроза ПЖ.
Инфицирова
ный
ЭОДП. Лечение с применением ГК
нки (14
е сутки). Окр.
матоксилином и эозином. Об. 40, ок. 10
Выводы
ким образом, экспериментально п
казано, что при местном применении биопл
стического аналога ГК во все сроки исслед
вания (3
14 суток) наблюдаются значительное
уменьшение от
ка (по кр
териям размеров
межклеточных и межацинарных пространств
и высокая митотич
еская активность панкре
тоцитов (прямой подсч
т).
При использовании ГК в виде геля и
пленки наблюдали более раннее появл
ние и
увеличение функционально активных фи
робластов. При этом более активные репар
тивные процессы наблюдались при примен
нии геля ГК,
в сравнении с ГК в виде пл
нки.
Быстрое отграничение очагов панкре
некроза созревающей соединительной тк
нью
уменьшает распространение гно
некроти
ческого процесса и обуславливает гисто
и о
ганотипические изменения поджелудочной ж
лезы по типу репарат
ивной регенер
ции.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60),
2015

Сведения об авторах статьи:
Шуланова Жанна Жулдасгалеевна
аспирант кафедры госпитальной хирургии, урологии ГБОУ ВПО ОрГМУ М
инздр
ва России
. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Тел. 8(3532)34
92
96.
mail
shulanova
Тарасенко Валерий Сем
нович
д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хиру
гии, урологии ГБОУ ВПО ОрГМУ
Минздрава России
. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Сове
ская, 6. Тел. 8(3532)34
92
95. Е
mail
gspsury
orgma
Корнилов Сергей Александрович
к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии, урологии ГБОУ ВПО ОрГМУ
Минздрава России
. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Тел. 8(3532)34
92
96. Е
mail
gspsury
orgma
ЛИТЕРАТУРА
1.
Гальперин, Э.И. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения [дискуссионные вопросы к круглому столу] / Э.И. Гал
перин, Т.Г. Дюжева // Анналы хирургической гепат
логии.
2007.
Т. 12.
№2.
С. 46
50.
2.
Забиров, Р.А. Пластика дефектов барабанной перепонки биопластическим материалом «Гиаматрикс» / Р.А. Забиров, Р.Р. Ра
х-
матуллин.
Оренбург: ДИМУР, 2013.
144 с.
3.
Нартайлаков, М.А. Коррекция печеночной недостаточности в комплексном лечении бо
льных с инфицированным панкре
некрозом
/ М.А. Нартайлаков, Т.П. Гвоздик, В.Н. Ткаченко, В.С. Кононов// Мед
цинский вестник Башкортостана.
2010.
№ 5.
С. 6
10.
4.
Рахматуллин, Р.Р. Биопластический материал на основе гиалуроновой кислоты: биофиз
ческие асп
екты фармакологических
свойств//Фармация.
2011.
№4.
С. 36
39.
5.
Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и раци
нальной антибактериальной терапии /
В.С. Савельев [и др.] // Анналы хирургии. ‒ 2000. ‒ № 2. ‒ С. 12
16.
6.
Репа
ративная регенерация роговицы в условиях применения наноструктурир
ванного биополимера гиалуроновой кислоты /
В.Н. Канюков [и др.] // Офтальмохирургия.
2013.
№3.
С. 34
38.
7.
Стадников, Б.А. Клинико
морфологическое обоснование применения гиалуроновой ки
лоты в лечении острого панкреатита:
дис….канд. мед. наук. ‒ М., 1991. ‒ 196 с.
8.
Тарасенко, В.С. Острый деструктивный панкреатит. Некоторые аспекты патогенеза и л
чения: автореф. дис…. д
ра мед. наук. ‒
Оренбург, 2000. ‒ 48 с.
9.
Хабаров, В.Н. Гиалуроновая ки
слота: получение, свойства, применение в биол
гии и медицине: монография / В.Н. Хабаров,
П.Я. Бойко, М.А.Селянин.
М.: Практическая м
дицина, 2012.
250 с.
10.
Brun P., Cortivo R., Radice M., Abatangelo G.: Hyaluronan
based biomaterials in tissue engineering
. New Frontiers in Medical Scien
es: Redefining Hyaluronan.//Symposium Procee
ings, Padua, Italy. ‒
June 1999.
. 269
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

Материал и методы
Эксперименты проводились на белых
мышах
самцах линии СВА. Всего было заде
й-
ствовано 300 особей:
100
животных в ко
н-
трольной группе
и по 100 животных в каждой
экспер
ментальной группе:
группа
моделирование экспериме
н-
тальной инфекции осуществляли внутрибр
шинным введением смеси бульонных мон
культур
Enterobacter
spp
Citrobacter
spp
.,
Serratia
spp
coli
Proteus
spp
, с
держащи
энтеротоксин в дозе
КОЕ/мл;
группа
моделирование экспериме
н-
тальной инфекции осуществляли внутрибр
шинным введением смеси сокульт
вируемых
вариаций:
Enterobacter
spp
Citrobacter
spp
.,
Enterobacter
spp
Serratia
spp
Citrobacter
spp
Serratia
spp
Enterobacter
spp
.+Е.
coli
Citrobacter
spp
.+Е.
coli
Serratia
spp
.+Е.
coli
Proteus
spp
Enterobacter
spp
.,
Proteus
spp
Citrobacter
spp
Proteus
spp
Serratia
spp
Proteus
spp
.+Е.
coli
штаммов, содерж
щих
энтеротоксин в дозе
КОЕ/мл;
группа
(контрольная)
провод
лось
введение стерильного бульона Хо
тингера
для исключения влияния внешних и внутре
них факторов на характеристики оценива
мых иммунологических параме
ров.
Нами также были использованы шта
м-
мы
coli
ГИСК №280 (па
тент № 2293765);
coli
ГИСК №281 (патент № 2293764), кот
рые были депонированы и запатентованы в
Государственном НИИ стандартизации и ко
н-
троля медицинских и биологических препар
тов имени Л.А. Т
расевича, данные штаммы
являются приоритетными как суперпрод
уце
н-
ты термол
бильного энтеротоксина.
При введении животным дозы LD
вивался инфекционный процесс, сопрово
дающийся выраженным снижением а
петита,
веса, двиг
тельной активности и изменением
общего состояния, а также
состояния шерст
я-
ного покрова [5]. Да
нный подход исследов
ний продикт
ван тем, что липополисахарид
(ЛПС)
клеточной стенки бактериальной кле
ки является мо
ным иммуномодулятором
таким, как и энтер
токсин. Комбинация их в
эксперименте обесп
чила дифференциальное
влияние
энтеротоксина и ЛПС н
а клетки
организма хозяина.
Фагоцитарную активность исследу
мых
клеток оценивали по их способности к захв
ту частиц полистирольного латекса. В основе
этого метода лежит выделение ма
рофагов
(Мф) и моноцитов (Мн) из пер
тонеального
экссудата мыши. Сепарацию
фагоцитиру
щих клеток проводили след
ющим образом:
резидентные ПМф у мышей получали пром
ванием брюшной полости охлажденной ср
дой 199 с гепарином в концентрации 10 ед/мл
или раствором Хенкса. Клетки после отмыв
ния разводили до концентрации 10
клеток на
1 мл средой 199, содержащей 200 мг/л

глютамина, и вносили по 1 мл в «сапожки»,
на дне которых помещались покровные сте
ла. Инкубированные в течение 1 часа при
темпер
туре 37°С Мф прочно прикреплялись
к п
верхности стекла. Монослойную культуру
3 раза п
ромывали раствором Хенкса. В пол
ченной популяции клеток Мф составляли 25
35%, лимфоциты 60
70%. Примесь гранул
цитов не превышала 5%. Селезенку после и
влечения и взвешивания разрезали ножниц
ми на несколько частей и помещали в сте
лянный гомогенезатор По
ттера с неплотно
притертым пестиком и путем 2
3 тракций в
давливали клеточную массу в охлажде
ную
среду 199. Кровь у животных забирали из р
троорбитального синуса в силиконированные
пробирки с 50 Ед геп
рина [5].
Мононуклеарные клетки периферич
ской крови
получали путем градиентного
центриф
гирования в феколл
верографине
1,077) в течение 30 минут при 1500
об/мин. Клетки белого кольца отсасывали в
силикон
вые пробирки [5].
Полученные суспензии клеток фильтр
вали через слой капроновой сетки, о
мывали
сред
ой 199 посредством центриф
гирования в
течение 10 минут при 1000 об/мин. Осадок
ресуспензировали в нео
ходимом количестве
охлажденной среды 199 и определяли число
ток в камере Горяева. С помощью 0,1%
раствора треп
нового синего подсчитывали
количество ж
ивых клеток. Полученные кл
точные взвеси разводили средой 199 до ну
ной концентрации и использовали для пост
новки реакций.
Фагоцитарную активность исследу
мых
клеток определяли по их способности к захв
ту частиц полистирольного латекса. В основе
метода л
ежит выделение Мф и Мн из клето
ной суспензии в процессе культив
рования,
связанное с их адгезивной способностью
тод Хе
фетца Л. Б.) [4].
К прилипшим и отмытым культурам
мононуклеаров добавляли 0,1 мл взвеси ста
н-
ных частиц латекса диаметром 1,7 мкм
концентрации 10
частиц/мл. Через 1 час
культивирования в термостате при 37
С пр
параты ополаскивали в растворе Хенкса, мо
н-
тировали на предметном стекле, фикс
ровали
метанолом и окрашивали по Ром
новскому
Гимзе [8]. Микроскопию проводили с имме
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

сией. У
читывали активность фагоцитоза
количество мононуклеарных фагоцитов, с
держащих частицы латекса в цитоплазме
и
его интенсивность
число частиц латекса в
100 по
считанных клетках в пересчете на 1
клетку или 100 клеток [4].
Статистическая обработка резу
льт
тов
проводилась общепринятыми методами вар
и-
ационной статистики,
а также с помощью
компьютерной программы для статистич
ских ра
четов «StatBase»
[1].
Результаты и обсуждение
В основе защитной функции макр
фагов
лежит фагоцитарный процесс, который
напра
влен на уничтожение чужеродного мат
риала. Взаимодействие микроорганизмов с
макрофагами влечет за собой несколько п
следствий. Если микроорганизмы захватыв
ются и перевариваются вну
ри макрофагов, то
эти события могут ок
заться достаточными для
предотвраще
ния дальнейшего развития инфе
ционного процесса. Однако многие п
тогенные
и условно
патогенные микроорганизмы в пр
цессе эволюции паразитизма приобрели э
фективные пути ускользания от действия ф
гоцитарных клеток; некоторые из них спосо
ны противостоять по
глощению фагоцитами,
другие активно внедряются в антигенпрезе
н-
тирующий комплекс (АПК) и свободно разв
и-
ваются и реплицируются в клетках [9]. Нар
шение фагоцитоза может привести к иммунной
недостаточности, поскольку нарушаются ра
познавание продукции противо
воспалител
ь-
ных цитокинов и хемокинов, процессинг ба
териальных антигенов и презентация их э
фекторами врожде
ного иммунитета Т
лимфоцитам [2]. Исходя из вышеизложенного
нами были сравнител
но изучены активность и
интенсивность фагоцитоза перитонеальных
мак
рофагов мышей под действием монокул
ь-
тур и сокультивируемых вариаций
Enter
bacter
spp
Citrobacter
spp
Serratia
spp
coli
teus
spp
., являющихся показателем их функц
и-
онального с
стояния.
Результаты изучения активности фаг
цитоза выявили тенденцию
к увеличению п
казателей активности фагоцитоза во всех эк
периментальных группах с первых 12 часов
исследования (рис.1). Статистическая обр
ботка результатов приведена в табл. 1.
Таблица 1
Активность фагоцитоза монокультур и сокультивируемых вариаций ба
ктерий
родов
Enterobacter spp., Citrobacter spp., Se
ratia spp., E. coli, Proteus spp.
Активность фагоц
тоза
культуры бакт
рий
Сроки исследования, часы после введения культур
12 часов
36 часов
72 часа
䔀渀琀敲
戀慣琀敲⁳瀀瀀⸠(䰀吀⬀)
30,92넀9,53─
46,㒱㈬7㤥
58,3
3넀9,53─
䌀椀琀牯戀愀挀琀攀爠猀瀀瀀⸀
䰀吀⬀)
33,㚱㐬5ㄥ
40,80넀3,67─
59,09넀8,59─
匀攀牲愀琀椀愀
猀瀀瀀⸀
䱔⬀)
33,ケ㌬1─
44,㊱ㄬ9㤥
55,㒱ㄱ,ㄥ
䔀⸀挀漀氀椀
䱔⬀)
29,㊱㈬3㈥
40,28넀7,36─
50,32넀4,68─
倀爀漀琀攀甀猀⁳瀀瀀⸀
䰀吀⬀)
34,㎱ㄸ,㈳─
46,ケ㘬1㐥
56,ケ㘬1㤥
䔀渀琀⸀(䱔⬀)⬀䌀椀琀爀⸀
䱔⬀)
50,㎱〬3㌥
77,㢱㜬8─
87,㢱㜬8─
䔀渀琀⸀(䱔⬀)⬀匀攀爀⸀
䱔⬀)
55,㖱〬7㔥
63,
17
넀3ⰸ3─
87,㞱ㄬ7㜥
䌀椀琀爀⸀
䱔⬀)⬀匀攀爀⸀
䱔⬀)
59,㦱〬9㤥
78,㢱ㄬ1㠥
90,㢱ㄬ88
䔀渀琀⸀
䱔⬀)⬀䔀⸀挀漀氀椀
䱔⬀)
53,03넀1,33─
67,17넀1,17─
79,99넀2,19─
䌀椀琀爀⸀(䱔⬀)⬀
⸀挀漀氀椀
䱔⬀)
59,㎱ㄬ3㌥
66,㢱㈬6㠥
78,㊱㈬8㈥
匀攀牲⸀(䰀吀⬀⤫
⹣漀氀椀
䰀吀⬀)
55,㖱〬7㔥
69,㖱㈬7㔥
85,㖱㈬4㔥
倀爀漀琀
⬀⤫
䕮琀
53,33넀0,33─
68,㢱㈬6㠥
85,㊱㈬8㈥
倀爀漀琀
⬀⤫
䌀楴爀
55,㖱〬7㔥
67,㞱㈬7㌥
86,㚱㈬6㐥
倀爀漀琀
⬀⤫
匀攀爀爀⸀
䱔⬀)
54,㒱〬7㘥
67,㢱
2,2〥
84,22넀2,82─
倀牯琀⸀(䰀吀⬀⤫
⸀挀漀氀椀
䱔⬀)
51,㎱〬7㜥
66,㚱㈬4㐥
85,㖱㈬5㔥
Контроль
21,㎱〬7㜥
20,㚱㈬4㐥
20,㖱㈬5㔥
Увеличение активности фагоцитоза
можно объяснить тем, что при изучении и
м-
мунологических показателей реализуется
сумма
ция
воздействия
двух патогенов на а
тивацию иммунных клеток.
Это зависит от многих причин, в час
ности от наличия синергизма или ант
гонизма
внутриклеточных сигналов, возникающих
между микр
организмами.
Исходя из вышеизложенного в следу
щей серии опытов нами было проведе
но из
чение интенсивности фагоцитоза при де
ствии
монокультур и сокультивирумых вар
аций
Enterobacter
spp
Citrobacter
spp
.,
Serr
tia
spp
.,
coli
Proteus
spp
(рис. 2). Результаты стат
и-
стической обработки предста
лены в табл. 2.
Результаты исследований
показали о
сутствие существенных различий в интенси
ности фагоцитоза макрофагов у мышей, зар
женных монокультурами бактерий
Enteroba
ter
spp
Citrobacter
spp
.,
Serratia
spp
coli
Proteus
spp
, тогда как при сравнительном
изучении акти
ности фагоцитоза
макрофагов
монокультур и сокультивируемых вариаций
обнаружена тенденция к увеличению изуча
е-
мого признака.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

Рис. 1. Влияние монокультур и сокультивируемых
Enterobacter
spp
Citrobacter
spp
Serratia
spp
coli
Proteus
spp
. на фагоцита
ную
активнос
ть перитонеальных макрофагов, полученных через 12, 36 и 72 часа после инокуляции (активность фагоцит
за), %
Рис. 2. Влияние монокультур и сокультивируемых вариаций бактерий
Enterobacter
spp
.,
Citrobacter
spp
Serratia
spp
coli
Proteus
spp
. на фа
гоцитарную интенсивность перитонеальных макрофагов, полученных через 12, 36 и 72 часа после инокуляции (инте
сивность фагоцит
за), усл. ед.
Таблица 2
Интенсивность фагоцитоза монокультур и сокультивируемых вариаций бактерий
родов
Enterobacter spp., Citro
bacter spp., Serratia spp., E. coli, Pr
teus spp.
Интенсивность фаг
цитоза
культуры бактерий
Сроки исследования, часы после введения культур
12 часов
36 часов
72 часа
䔀渀琀敲漀戀慣琀敲⁳瀀瀀⸠(䰀吀⬀)
375,55넀1,15
усл.ед.
384,6±6,44 усл.ед.
393,33±7,67 усл.ед.
椀琀牯戀愀挀琀攀爠猀瀀瀀⸀
䰀吀⬀)
376,66±4,34 усл.ед.
385,88±4,12 усл.ед.
395,68±4,32 усл.ед.
匀攀牲愀琀椀愀
猀瀀瀀⸀
䱔⬀)
378,85±1,15 усл.ед.
387,8±2,21 усл.ед.
396,12±2,88 усл.ед.
䔀⸀挀漀氀椀
䱔⬀)
375,58±4,42 усл.ед.
385,88±2,22 усл.ед.
394,2±2,8 усл.ед.
倀爀漀琀攀甀猀⁳瀀瀀⸀
䰀吀⬀)
37
7,77±2,33 усл.ед.
387,99±2,11 усл.ед.
398,68±1,32 усл.ед.
䔀渀琀⸀(䱔⬀)⬀䌀椀琀爀⸀
䱔⬀)
390,3±0,77 усл.ед.
417,8±2,22 усл.ед.
435,2±2,88 усл.ед.
䔀渀琀⸀(䱔⬀)⬀匀攀爀⸀
䱔⬀)
400,25±0,75 усл.ед.
422,8±3,22 усл.ед.
434,4±2,60 усл.ед.
䌀椀琀爀⸀
䱔⬀)⬀匀攀爀⸀
䱔⬀)
390,8±1,22 усл
.ед.
417,8±2,22 усл.ед.
435,5±4,55 усл.ед.
䔀渀琀⸀
䱔⬀)⬀䔀⸀挀漀氀椀
䱔⬀)
388,8±1,22 усл.ед.
415,5±2,55 усл.ед.
433,33±2,77 усл.ед.
䌀椀琀爀⸀(䱔⬀)⬀
⸀挀漀氀椀
䱔⬀)
393,3±0,77 усл.ед.
416,5±3,55 усл.ед.
430,3±2,22 усл.ед.
匀攀牲⸀(䰀吀⬀⤫
⹣漀氀椀
䰀吀⬀)
379,9±1,11 усл.ед.
407,
5±2,55 усл.ед.
426,6±2,44 усл.ед.
倀爀漀琀
⬀⤫
䕮琀
386,6±0,44 усл.ед.
403,8±2,22 усл.ед.
422,2±2,88% усл.ед.
倀爀漀琀
⬀⤫
䌀楴爀
391,1±0,99 усл.ед.
410,5±1,55 усл.ед.
425,5±5,55 усл.ед.
倀爀漀琀
⬀⤫
匀攀爀爀⸀
䱔⬀)
387,7±0,33 усл.ед.
408,88±2,22 усл.ед.
428,5±1,55 усл.ед.
倀牯琀⸀(䰀吀⬀⤫
⸀挀漀氀椀
䱔⬀)
395,5±0,75 усл.ед.
415,8±4,22 усл.ед.
430,3넀1,77
усл.ед.
Контроль
302,3±1,77 усл.ед.
300,6±2,44 усл.ед.
303,5±2,55 усл.ед.
Заключение
Таким образом, действие монокультур
бактерий
Enterobacter
spp
Citrobac
ter
spp
.,
Serratia
spp
coli
Proteus
spp
способно ув
личивать показатели активности и интенси
ности фагоцитоза перитонеальных макр
фагов
мышей, тогда как суммарное действие сокул
ь-
тивируемых вариаций штаммов, продуциру
щих
энтеротоксин (
+)+(
+),
оказывает
более выраженное влияние на в
шеуказанные
признаки, что может служить предпосылкой к
отнесению ассоциаций условно
патогенных
микроорганизмов семе
ства
Enterobacteriaceae
к этиологически зн
чимым.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Сведения об авторах статьи:
Габидуллин Юлай Зайну
ллович
к.м.н.,
ассистент кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздр
ва России. Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
mail:
guz
[email protected]
mail
Суфияров Ринат Сабитович
д.м.н.,
профессор кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО БГМУ М
инздрава
России. Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
mail:
rinat
suf
mail
Туйгунов Марсель Маратович
д.м.н.,
зав. кафедрой микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава Ро
сии. Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
mail:
gunov
mail
Градусова Мария Юрьевна
студентка
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
mail
gradusova
mail
Лазарева Анна Юрьевна
студентка
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес:
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
mail:
nyrok
laz
gmail
com
ЛИТЕРАТУРА
1.
Ашмарин, И.П. Статистические методы в микробиологических исследованиях. / И. П. Ашмарин, А.А. Воробьев. ‒ Спб.: изд
во
ед. литературы, 1962. ‒ С.180.
2.
Бухарин, О.В. Механизмы выживания бактерий. / О.В. Бухарин, А.Л. Гинцбург, Ю.М. Р
оманова, Г.И. Эль
Регистан. ‒ М.: М
дицина. ‒ 2005. ‒ 367 с.
3.
Бухарин, О.В. Экологическая детерминированность внутривидового разнообразия пат
генных бактерий / О.В. Бухарин, В.А.
Гриценко // Микробиолог. ‒ 2000. ‒ №1. ‒ С.103
105.
4.
Долгушин, И.И. Нейтрофилы
и гомеостаз / И.И. Долгушин, О.В. Бухарин. ‒ Екатеринбург, 2001. ‒ 259 с.
5.
Долгушин, И.И. Нейтрофильные внеклеточные ловушки и методы оценки функционал
ного статуса нейтрофилов: монография/
И.И. Долгушин, Ю.С. Андреева, А. Ю. Савочк
на.
М.: РАМН, 2009. ‒
208 с.
6.
Ивашина, И.Б. Большой практикум «Микробиология». / И.Б. Ивашина. ‒ М.:
Проспект науки, 2014. ‒ 112 с.
7.
Камышева, К. С.
Микробиология, основы эпидемиологии и методы микробиологич
ских исследований / К.С. Камышева.
Ростов: Феникс, 2014. ‒ С. 346.
8.
Хус
нутдинова, Л.М. Межбактериальные взаимодействия на слизистой оболочке миндалин ч
ловека: автореф. дис…. канд. мед.
наук.
Оренбург, 2004.
23 с.
9.
Шишкова, Ю.С. Роль нейтрофилов в формировании колонизационной резистентности слизистых оболочек: автореф. ди
с….
ра мед. наук. ‒ Челябинск, 2010.
38 с.
УДК 616
009.28
© Р.А. Ибатуллин, Р.В. Магжанов, В.Ф. Туник, 2015
Р.А. Ибатуллин
, Р.В. Магжанов
, В.Ф. Туник
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ К
АБИНЕТА БОТУЛИНОТЕРА
ПИИ
В РЕСПУБЛИКАНСКОЙ КЛ
ИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ (
Г. УФА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
С 2012 г. на базе поликлиники Республиканской клинической больницы (г. Уфа) организована рабо
та кабинета бот
линотерапии. Наиболее эффективна ботулинотерапия при спастической кривошее, блефароспазме, лицевом гемиспазме,
спастических состояниях, вызванных детским церебральным параличом, инсультом и рядом других неврологических заб
о-
леваний. Ежедневн
о на прием в кабинет ботулинотерапии обращаются от 2 до 5 и более пациентов. Одной из причин нед
о-
статочной эффективности работы кабинета ботулинотерапии является малая осведомленность врачей и пациентов о пок
заниях и преимуществах такого вида специализиро
ванной помощи больным. Дальнейшему совершенствованию работы к
бинета будут способствовать внедрение новых современных методов исследования и лечения, изучение эпидемиологии
экстрапирамидных заболеваний в РБ, широкое информирование медицинских рабо
ников и
пациентов.
Ключевые слова:
ботулинотерапия, кабинет ботулинотерапии, м
шечные дистонии.
R.A. Ibatullin, R.V. Magjanov, V.F. Tunik
MANAGEMENT OF THE CE
NTER OF BOTULINUM TO
XIN THERAPY
IN REPUBLICAN CLINIC
AL HOSPITAL (CITY OF
UFA)
The Center of botulinum
toxin therapy in Republican Clinical Hospital (city of Ufa) was founded in 2012. Botulinum toxin
therapy is the most effective in cervical dystonia, blepharospasm, facial hemispasm, spasticity related to cerebral palsy, st
roke and
other neurological disord
ers. Up to 5 patients and more come to the Center every day. One of the causes of relatively low effectiv
ness of the work of the Center is little awareness of physicians and patients about indications and advantages of such specia
lized
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

симой хемод
нервации и долговр
еменному
расслабл
нию мышц.
Нервно
паралитическое действие то
сина с целью лечения различных заб
леваний
нервной системы используется в мире в теч
е-
ние более чем 30 лет. В России в 2014 году
отмечено двадцатилетие прим
нения метода
[1]. В Республике Башкорт
остан (РБ) преп
раты БТ
А и
пользуются с начала 2000 гг.
Высокая эффективность и максимальная бе
опасность применения препаратов БТ
А по
тверждены всеми пр
вилами доказательной
медицины [3]. В настоящее время в нашей
стране зарегистрированы следующие преп
раты БТ
А: Диспорт (Франция), Ботокс
(США), Ксе
мин (Германия), Лантокс (Китай)
и Рел
токс (Россия).
Начиная с 2012 года в поликлинике
Республиканской клинической больницы им.
Г.Г. Куватова (РКБ) организована работа к
бинета ботулинотерапии (КБТ). Прием ве
ся квал
фицированным врачом
неврологом,
осуществляющим консульт
тивный прием
больных для решения вопр
са о проведении
БТ, а также саму процедуру инъекций ботул
токсина. Пациенты направляются невролог
ми поликлиники и стационара РКБ, городских
поликлиник
и стац
онаров. Запись больных
ведется также и через единую электронную
регистратуру республики.
Ежедневно на приеме в КБТ бывают от
1 до 5 и более пациентов, среди которых
вновь направленные (первичные) и повто
ные
больные, обратившиеся с целью пров
дения
инъекций препаратов БТ
А. Сеанс введения
препаратов БТ
А занимает в сре
нем от 10 до
30 и более минут. Длител
ность процедуры
зависит не только от выраженности и сложн
сти клинических пр
явлений (гиперкинеза,
спастики и пр.), но также и от необходимости
роведения дополнительных инструментал
ь-
ных пособий с целью увеличения точности
введения препарата БТ
А. Количество ввод
и-
мого препарата зависит от нозологической
формы, степени выраженности клиники заб
левания, массы пациента, а также от нал
чия
самого препа
рата БТ
А в достаточном кол
и-
честве. Наличие группы инвалидности у
больного дает основание получать преп
рат
бесплатно за счет средств федерального бю
жета в поликлиниках по месту жител
ства.
Нео
ходимая доза препарата БТ
А в каждом
конкретном случае может
варьировать
от о
ного до нескольких (4
6 и более) флаконов.
Лечение большинства больных ос
ществляется в амбулаторных условиях и
предполагает периодическую коррекцию т
рапии на основании жалоб пациента и объе
тивизации состояния с помощью специфич
ских тес
тов. При наличии показаний и нео
ходимости проведения дополнительного о
следования с целью уточнения ди
гноза или
назначения вспомогательных методов леч
ния проводится госпитализация больных в
ционар РКБ.
Внутримышечные или подкожные ин
екции препарата
производятся в места гипе
активности мышц с целью получения части
ного паралича. Мышцы при этом должны
быть расслаблены, чтобы выраженность н
произвольных движений была ослаблена, но
произвольный контроль над ними был бы с
хранен.
Действие БТ
А начинается,
как прав
и-
ло, через 7
14 дней. Максимально выр
женная
мышечная слабость развивается к концу пе
вого месяца. Продолжительность эффекта в
среднем начинает ослабевать через 3
6 мес
я-
цев, что требует повторения инъекций 2
3 р
а-
за в год. В большинстве случаев пре
параты
А переносятся удовлетворительно. Побо
ные эффекты встр
чаются достаточно редко и
в основном включают в себя местные реа
ции, проходящие, как правило, в течение н
которого времени с
мостоятельно [1].
Одними из важных задач БТ являются
правильный в
ыбор мышц
мишеней и то
ность введения препарата ботулотоксина в
вовлеченную мускулатуру. С целью наибол
ь-
шей точности введения БТ
А и
пользуются
дополнительные методы ко
троля, такие как
компьютерная (или ма
нитно
резонансная)
томография, ультразв
ковое исс
ледование
(УЗИ) и электромиография (ЭМГ). Провед
ние всех перечисленных исследований во
можно в условиях РКБ, но чаще в работе и
пользуются УЗИ и ЭМГ. Относительная пр
стота проведения данных процедур, быстрота
получения информации, точность в определ
нии
мышцы позволяют значительно повысить
эффе
тивность БТ.
Подавляющее большинство больных,
обращающихся в КБТ, составляют пацие
ты с
мышечными дистониями и спастичн
стью
мышц после перенесенных органических з
болеваний нервной системы (и
сульт, травма
и пр.).
Инъекции БТ
А стали методом выбора
для леч
ния фокальных мышечных дистоний,
сопровождающихся мышечными спазмами,
при которых общ
принятая медикаментозная
терапия малоэффективна и часто сопровожд
ется побочными эффектами. Дистонии пре
ставляют собой неритм
ичные насильственные
движения в различных частях тела с измен
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

ниями мышечного тонуса и формированием
патологических поз.
Специалистом КБТ ведутся учет и р
гистр больных с мышечными дистониями,
насчитывающий на сегодня более 250 бол
ных.
Распространенность
заболевания среди взро
лого нас
ления РБ составила 7,8 на 100 тысяч
населения. По результатам Европейского мул
тицентрового исследования этот показатель с
ставляет 15,2 на 100 тыс. населения [7]. Пре
полагается, что в отношении дист
нии имеет
место как нед
остаточная, несво
временная, так
и неправильная диагностика. Количество обр
щающихся непрерывно ра
тет, среди них не
только недавно заболевшие пациенты, но и
больные, имевшие дистонич
ские расстройства
в течение нескольких лет (до 30 лет), но не
знавшие о
возможности коррекции недуга с п
мощью препаратов БТ
А. Некоторым из бол
ных даже были проведены оперативные вмеш
тельства, однако гиперкинезы не удалось куп
ровать, после чего пациенты обратились с ц
лью проведения БТ. Вероятно, подобная ситу
ция указывае
т на недостаточную осведомле
ность как самих пацие
тов, так и врачей о БТ
как о методе первой очереди выбора в лечении
фокальных дист
ний.
Наиболее часто встречающейся разн
видностью фокальной мышечной дист
нии
(52%) среди всех форм дистоний явилась сп
сти
ческая кривошея (СК). Патол
гическое
положение головы обычно без труда опред
ляется визуально. Насил
ственные движения
могут приводить к пролапсу межпозвоночн
го диска, компресс
онной радикулопатии и
миелопатии. При основных формах СК
наблюдается патологич
еская поза с вращен
и-
ем или поворотом шеи и головы в сторону
(тортиколлис) или с наклоном г
ловы в одну
из сторон (вперед
антероколлис, назад
троколлис, впр
во или влево
латероколлис).
Эффект БТ достигается у 75
95% больных [4,
5]. Н
редко спастичес
кая кривошея может
сопровождаться дистоническими гиперкин
зами другой локализации ‒ оромандибуля
ной дистонией, блефароспазмом, писчим
спазмом или тремором рук.
Второй по встречаемости формой дист
нии является краниальная дистония (18%), с
провождающаяся в
овлечением мышц лица и
жевательной мускулатуры. Как правило, б
лезнь начинается с блефароспа
ма, лишь позже
к гиперкинезу присоединяется дистония ни
ней части лица.
В типичных случаях блеф
роспазм начинается с учаще
ного моргания, к
которому присоединяются
зажмуривания, п
степенно становящиеся более частыми и и
н-
тенсивными, такими, что больной не в состо
я-
нии преодолеть их даже с помощью пальцев
рук. В тяжелых случаях больные блефароспа
мом становятся функционально слепыми. Э
фективность инъекций ботулотоксин
а при
блефароспазме достигает 90
95%.
Одной из частых (18%) причин обращ
ния пациентов к ботулинотерапевту я
ляется
лицевой гемиспазм, характеризующийся п
роксизмами односторонних н
произвольных
спазмов мимических мышц. Лицевой геми
пазм не вызывает тяжелы
х нарушений фун
ций, однако приводит к социальной дезада
п-
тации, затруднению установления межли
ностных ко
тактов как в процессе реализации
профессионал
ной деятельности, так и при
самообслуживании. Эффективность препар
тов БТ
А достигает 90
100%.
Все виды
краниальной и цервикал
ной
дистоний сопровождаются выраженными
эмоционально
аффективными ра
стройствами
в виде д
прессии и тревоги.
Дистонические гиперкинезы других ч
стей тела и конечностей встречались г
раздо
же (12%) указанных выше форм, однако
они
кже вызывают серьезные нарушения
гательных функций, ограничивая больного
профессионально и в быту
. Т
аким и являе
ся,
к примеру, писчий спазм. Он сопровожд
ется
скованностью и напряжением мышц к
сти,
что приводит к затруднению письма или др
гих видов про
фесс
ональной деятельности
при схожих состояниях (например, спазм г
и-
тариста, жонглера и пр.). Еще более редкой
формой дистон
ческого гиперкинеза является
дистония стопы.
Следующим важным показанием к пр
ведению БТ является спастичность, характ
риз
ющаяся п
овышением мышечного тонуса
и приводящая к различной степени выраже
н-
ности двигательных, болевых или других
функциональных расстройств в парализова
н-
ных конечностях. Феномен спастичности с
провождает многие наиболее часто встреч
ющиеся неврологические з
болев
ания. Так,
после инсульта спасти
ность встречается у
трети, при рассеянном склерозе
примерно у
половины, а при детском церебральном пар
личе
более чем у 80% п
циентов [1, 2, 6].
Многочисленные исследования показали в
сокую эффективность и минимальное к
олич
ство побочных эффектов БТ при лечении сп
стичности. Несомненными пр
имуществами
БТ при лечении спастичности являются быс
рый локальный продолжительный эффект,
простота, безопасность и фа
мако
экономическая эффективность метода. Пр
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

водимая при спастике
БТ уменьшает боль,
предотвращает развитие контрактур, улучш
а-
ет двигательную активность, гиги
ну и уход, а
также уменьшает нагрузку на лицо, ос
ществляющее уход (одевание, кормление, п
ремещение и мытье больного). Наконец, н
маловажным фактором и показание
м к БТ я
ляется и э
тетическая коррекция нарушений
при спастичности.
За время работы КБТ препараты БТ
регулярно использовались при лечении сим
п-
томов самого широкого спектра неврологич
ских заболеваний, сопровождающихся гипе
кинезами или гипертонусом мышц
. БТ прим
няется для лечения проявлений нейродегенер
тивных заболеваний (болезнь Паркинсона,
синдром паркинсонизма, гепатолентик
лярная
дегенерация, или болезнь Вильсона ‒ Конов
лова), нейроинфекций (последствия клещев
го
энцефалита), мышечно
тонических и
болевых
синдромов ра
ной этиологии (боли в спине,
головные боли), а также с целью устранения
асимметрии лица или эстетич
ской коррекции
(при неврите лицевого нерва или при мимич
ских морщинах) и для леч
ния гипергидроза.
БТ представляет собой динамично ра
вивающееся направление
. П
оказания к
расширяются не только в неврол
гии, но и в
других специальностях медицины. Введение
ботулотоксина успешно применяе
ся и для
лечения заболеваний и состояний, наход
я-
щихся на стыке неврологии и других дисц
и-
плин медицины
(стоматология, косм
тология,
офтальмология, урол
гия и др.).
Таким образом, БТ представляет с
бой
метод лечения, обладающий очевидными
преимуществами: высокой избир
тельностью,
обратимостью, доказанной э
фективностью и
опасностью действия препаратов БТ
В мировую практику довольно акти
но
внедряются и хирургические методы л
чения
заболеваний, сопровождающихся мышечным
гипертонусом. Все большее распространение
получают стереотаксич
ская деструкция и
глубокая стимуляция подкорковых структур
(таламус, ба
зальные ядра). Одной из задач
КБТ является своевременное направление
больных на ко
сультацию к специалистам
ведущих нейр
хирургических центров страны
(Москва, Тюмень и др.) с целью определения
показаний к применению оперативных мет
дов лечения заболеваний.
Показанием к так
му лечению может явиться прогрессирующее
течение заболевания или ген
рализованный
характер нарушений. В истекшем 2014 году
четверым больным с генерализованными
формами мышечных дистоний были провед
ны оперативные вмешательства с целью ос
ществления глубокой стимуляции мозга. П
а-
циенты отмечают значительное улучш
ние
состояния после пр
веденного лечения.
Несмотря на высокую эффективность БТ
основным недостатком лечения препар
тами
А остается их высокая сто
мость. Наличие
группы инвалиднос
ти предполагает беспла
ное получение препаратов ботулотоксина. О
нако сложилась парадоксальная с
туация со
льготным обеспечением препаратами, при к
торой, несмотря на явное ограничение труд
способности при ряде заболеваний (блеф
роспазм, спастическая криво
шея, эссенциал
ь-
ный тремор), пациенты не могут получить
подтверждения инвалидности при проведении
медико
социальной эксперт
зы. А пациенты,
получившие инвалидность, м
гут ее лишиться
(и в том числе льготного д
ступа к препарату)
после проведенных инъе
К причинам недостаточной эффекти
ности работы КБТ можно отнести и м
лую
осведомленность врачей города и ре
публики
о показаниях и преимуществах т
кого вида
специализированной помощи больным. К с
жалению, пациенты не ра
полагают полной
информацией о возмо
остях данного метода
лечения и не получают своевременного
направления на консультацию в КБТ пол
и-
клиники РКБ.
В дальнейшем планируется соверше
н-
ствование работы кабинета ботулин
терапии
путем улучшения диагностики с использов
нием новых клинических и допо
тельных
методов обследования, расширения использ
вания современных методов лечения, устано
ления эпидемиологии отдельных экстрапир
мидных заболеваний в РБ, продолжения пр
светительской и научной деятельности. Спец
и-
алисты кабинета надеются на понимание и
ддержку организаторов здравоохр
нения.
Сведения об авторах статьи:
Ибатуллин Роберт Альбертович
доцент кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики
ГБОУ
ВПО
БГМУ
Минздрава России
. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
mail
bib
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

2.
Батышева, Т.Т.
Лечение спастичности у детей с церебральными параличами: методич
ские рекомендации. ‒ М., 2011. ‒ 34 с.
3.
Орлова, О.Р. Клинико
физиологические основы ботулинотерапии / О.Р. Орлова, C.Л. Тимербаева, А.Л. Куренков // Болезнь
Паркинсона и расстройства движений: руководство для врачей по материалам II Национального конгресса/ под ред. С.Н. Илл
риошкина, О.С. Левина. ‒ М., 2011. ‒ С.
227
231.
4.
Тимербаева, С.Л. Ботулотоксин
А ‒ высокоэффективное средство лечения фокальных дистоний / С.Л. Тимербаева, И.А. Ив
нова
Смоленская, Е.Д. Маркова [и др.] // Журнал неврол
гии и психиатрии им. С. С. Корсакова. ‒ 2000. ‒ № 5. ‒ С. 32
35.
5.
Экстрапирами
дные расстройства: руководство по диагностике и лечению / под ред. В.Н. Штока,
И.А. Ивановой
Смоленской,
О.С. Левина. ‒ М.: МЕДпресс
информ, 2002.
608 с.
6.
Barnes M.P. Spasticity in multiple sclerosis / M.P. Barnes, R.M. Kent, J.K. Semlyen, K.M. McMullen /
/ Neurorehabil Neural Repair.
2003. ‒ Vol. 17. ‒ №1. ‒ P. 66
70.
7.
Epidemiological Study of Dystonia in Europe (ESDE) Collaborative Group.
A prevalence study of primary dystonia in eight European
countries // J. Neurol. ‒ 2000. ‒ Vol. 247. ‒ № 10. ‒ P. 78
792.
УДК 614,8:617,3
© Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева, 2015
Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева
ЭТАПНОЕ ОКАЗАНИЕ ПОМ
ОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В Д
ОРОЖНО
ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕ
СТВИЯХ (КАРТА МАРШРУ
ТИЗАЦИИ)
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
При тяжелых сочетанных травмах в ДТП в большинстве случаев часть повреждений у пациентов своевременно не ди
гностируется, проходит незамеченными, что приводит в дал
нейшем к развитию осложнений и удлинению сроков лечения.
Концепци
я оказания помощи при ДТП должна предусматривать преемственность, строгое соблюдение медико
экономических стандартов и протоколируемость от места происшествия до полной социальной и профессиональной реи
теграции пострадавших. Все этапы маршрутизации: скора
я помощь, травмоцентры всех уровней, реабилитационные учр
ждения ‒ должны включаться в стройные схемы гуманитарных технологий. На основе проведенного анализа разработана
дорожная карта маршрутизации, которая позволяет предвидеть все возможные повреждения п
ри травме, полученной в
ДТП, учитывая характер п
вреждений, а также обеспечивает оказание пострадавшим медицинской помощи на всех этапах,
способствует преемственности между службой скорой медицинской помощи, лечением в стационаре, долечиванием и ре
билитац
ией пациента на а
булаторном этапе.
Ключевые слова:
сочетанная травма; травма, полученная в ДТП; дорожная карта маршрутизации; этапы оказания м
дицинской помощи.
B.Sh. Minasov, N.V. Afanasyev
STAGES OF RENDERING
AID TO VICTIMS
OF ROAD ACCIDENTS (R
OUTI
NG TABLE)
In severe combined injuries after road accidents in most cases some injuries are not diagnosed in a timely manner, passing u
n-
noticed, leading eventually to the development of complications and the lengthening of the duration of treatment. The co
ncept of aid
rendering in case of road accident should provide continuity, adherence to medical and economic standards and logged from the
scene to the full social and professional reintegration of the victims. All routing steps: first aid, traumatic cente
rs of all levels, reh
bilitation institutions
should be included in the schemes of humanitarian technologies. Based on the performed analysis we deve
oped a road routine table, which enables to anticipate all the possible damage from injuries sustained i
n an accident, given the nature
of the damage, and also provides medical assistance to victims at all stages, contributes to the continuity between the ambul
ance
service, hospital care, follow
up and rehabilitation of patients at the outpatient stage.
Key
words:
combined trauma; injury received in an accident; Roadmap routing; stages of medical care.
Дорожно
транспортные происш
ствия в
современном обществе обрели массовый х
рактер и в связи с увеличением интенсивн
сти транспортных коммуникаций в урбаниз
рованных странах из пр
блемы медицинской
уже давно стали проблемой общегосуда
ственного уровня [1,2]. Тяжесть повреждений,
полученных при п
добного рода событиях,
зачастую носит фатальный характер, и спас
ние жизни п
страдавших без эффективной
медицинской
помощи н
возможно.
Гипнотизм фатальности сочетанных п
вреждений, полученных в ДТП, сковыв
ет
лечебное вмешательство, смещая при
ритеты
основных целей и задач восстановления п
страдавших. Спасение жизни становится о
новной и зачастую единственной задачей, а
полученные увечья, дефекты и осложнения
воспринимаются как неизбежные [3,8,9]. О
нако совреме
ный уровень развития общества
расширяет рамки прит
заний потребителей
медицинских услуг, и все в большей степени
назревает необходимость создания проток
лов не т
олько уро
ня понесенного ущерба и
функциональных возможностей, но и соц
и-
ально
бытовой адаптации.
Цель исследования
разработать карту
маршрутизации при оказании специализир
ванной помощи жертвам ДТП на основе ко
м-
плексного подхода, включающ
го алгоритм
ока
зания медицинской помощи от места пр
исшествия до полной реабил
тации.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

Материал и методы
Анкетирование как жертв ДТП, так и
медицинских бригад, сравнительный ретр
спективный анализ историй болезни и прот
колов ГИБДД позволили разработать схемы
краш
события
[4] и структуры п
вреждений у
каждого из фигурантов в зав
симости от его
ролевого участия.
Разработанная маршрутная карта оказ
ния помощи пострадавшим в ДТП пр
звана
сопровождать пациента с места пр
исшествия
до окончательной социальной, професси
нальной
и бытовой реинтеграции. Данная
схема облегчает системную диагностику п
вреждений у жертв доро
но
транспортного
происшествия
[5,6,7].
Предложенная концепция оказания п
мощи пострадавшим в ДТП предполагает
принятие лечебно
тактических решений л
и-
цом первого
контакта, что чрезвычайно важно
для эффективности всех последу
щих этапов.
Врач (фельдшер) станции скорой медици
н-
ской помощи имеет соответствующее осн
щение, обладает правами и знаниями для ок
зания экстренной помощи и в то же время в
и-
дит на месте происшес
твия все элементы
транспортного конфликта, позволяющие об
ективно оценить механогенез краш
события.
Ответственное лицо, призванное принять
незамедлител
ное решение, в первую очередь
должно оценить ситуацию, количество п
страда
ших и специфическую деформаци
кузова автомобиля. Это позволяет более об
екти
но представить глубину повреждений у
всех пострадавших. Диагностическая наст
роженность облегчает осмотр органов и с
и-
стем. Простая и последовательная сх
ма легко
вкладывается в акт протоколир
вания места
про
исшествия, что обрамляет не только мед
и-
цинские, но и правовые, и экспертные стор
ны этого вида сложной деятельн
сти.
Результаты и обсуждение
Согласно предлагаемой нами карте
маршрутизации, на предложенной схеме
(рис.1) медработник
контакта (как прав
ло,
это сотрудник скорой помощи) первым вн
сит индикацию повреждений, получе
ных
жертвой ДТП, отмечает механизм травмы и
имеющиеся деформации кузова транспортн
го средства, а также весь спектр повреждений
организма по органам и с
стемам.
На
этапе оказания
медицинской п
мощи пострадавшим в ДТП врач ‒ сп
циалист
травмоцентра или крупного стационара пол
чает исходные характеристики краш
события
наряду с оценкой повреждений по всем орг
нам и системам, проводит углубленную и
расширенную диагностику и оценку всех
н-
суфициентных элементов в соответствии с
механогенезом получе
ных повреждений. На
этом этапе представляется возможность по
ноценной и окончательной диагностики всего
спектра полученных увечий, а также патог
нетической оценки наиболее вероятных
осложнений
, включая поздний период тра
матической болезни (рис. 2).

Рис.1. Схема маршрутизации для ССМП
этап оказания мед
цинской помощи)
Рис. 2. Схема маршрутизации для ст
ционара
этап оказания медицинской п
мощи)
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

На
этапе (рис.3) оказания п
омощи
врач
реабилитолог получает полную карт
ну
повреждений, осложнений и реабилитацио
н-
ных ожид
ний (прогноз).

ис. 3. Схема маршрутизации для диспансера и/или стаци
нара
на этапе реабилитации (II
этап оказания медицинской помощи)
Реабилитационные
ожидания зач
стую
не соответствуют изначальному пр
гнозу. И
большинство авторов склонны объяснять
синдромом взаимного отягощения поврежд
ний. Ретроспективный анализ и углубле
ные
обследования позволили установить, что
большая часть неоправданных ожиданий
пряжена с неполноценной и недостаточной
диагностикой всей гаммы полученных в ДТП
повреждений.
Упрощенная схема мониторирования
бытовой, социальной, профессиональной р
интеграций пострадавшего в ДТП отр
жает
объективную картину и раскрывает степень
утраты
бытовых, социальных и професси
нальных навыков, которые л
жатся в основу
правовых и медицинских рекомендаций и
экспертизы качества леч
ния.
Ведение карты позволяет упорядочить
оказание медицинской помощи, снизить к
личество осложнений, раскрыть глубину х
рактера повреждений за счет объемного пре
ставления структуры повр
ждений на всех
этапах медицинской помощи, а также обле
чает мониторирование эффективности леч
ния, реабилитации и социальной адаптации
пациента.
При лечении пациента с тяжелой соч
танной тр
авмой в рамках медико
экономических стандартов основные соб
тия
завершаются после этапа стационарного л
чения [5,8,9]. В связи с особенностью орган
и-
зации медицинской помощи такой пациент
выпадает из поля зрения врача специалиста
реабилитолога. При использо
вании инстр
мента дорожной карты вр
чебный контроль
завершается только после полной професси
нальной трудовой реинтеграции пациента
(рис.4).
Рис. 4.
Отдаленные результаты лечения пострадавших с поли
равмой по визуальной аналог
вой шкале (ВАШ), баллы
Кли
нический случай
На рис. 5,6,7,8 представлены
заполне
н-
ные схемы маршрутизации для всех этапов
оказания медицинской помощи п
страдавшей
в ДТП.
Рис.5. Обстоятельства и механизм тра
мы, схема ДТП
этап карты)
Диагноз врача скорой помощи: тяж
лая
соч
етанная травма; закрытая черепно
мозговая травма (ЗЧМТ), ушиб головного
мозга?; тупая травма грудной клетки, закр
тый перелом ребер справа?; перелом костей
таза?; открытый
перелом нижней трети пр
вой плечевой кости; закрытый
перелом ни
ней трети правой бед
ренной кости; травмат
и-
геморрагический шок 3
й ст
пени (рис.5).
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

Диагноз, поставленный в травмоце
тре:
тяжелая сочетанная травма; закрытая чере
п-
но
мозговая травма (ЗЧМТ), ушиб головного
мозга легкой степени; тупая травма грудной
клетки с закрытым переломо
м III
V р
бер
справа со смещением отломков без поврежд
ния легкого; ушиб правого легкого; открытый
многооскольч
тый внутрисуставной перелом
правой пл
чевой кости, дистального эпифиза
локтевой кости правого предплечья со см
щением отломков; закрытый чрез
вертлужный
нестабильный перелом костей таза с разр
вом левого крестцово
подвздошного сочлен
ния; закрытый оскольчатый перелом ни
ней
трети правой бедренной кости со см
щением
отломков. Осложнения: травматический и г
моррагический шок 3
й ст
пени, легочный
дистресс
синдром; реактивный плеврит спр
ва (рис.6).
Рис.6
Карта
маршрутизации после
этапа оказания медици
ской помощи
Дигноз, выставленный на этапе
реабилитации: состояние после тяжелой
сочетанной травмы; травматическая болезнь в
отдаленном пери
оде; сросшиеся переломы
правой плечевой и локтевой костей с наличием
металлоконструкции;
сросшийся перелом
нижней трети правого бедра с наличием
металлоконструкции; сросшийся перелом
костей таза.
Осложнения: посттра
матическая
энцефалопатия; посттравматиче
ский правост
ронний гонартроз с нестабил
ностью связок
коленн
го сустава; смешанная контрактура
правого локтевого сустава (рис.7).
Рис.7.
Карта маршрутизации
после
этапа оказания
медицинской помощи (лечение
в стационаре/травмоцентре)

Рис.
8. К
арта маршрутизации
для
этапа оказания
медицинской помощи
(функциональный исход)
Выводы
Высокая частота различного рода
осложнений, инвалидизация и высокие
параметры летальности даже при
своевременном эффективном оказании помощи
раненым на ранних фаза
х оказания помощи
потребовали усовершенствования медицинской
помощи не только на всех этапах, но и вплоть
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

до социально
бытовой и профессиональной
реинтеграции. Одним из эффективных
инструментов снижения диагностических
ошибок и осложнений у жертв ДТП может
быть
использование единой доктрины и четкой
маршрутизации дорожной карты.
Схема маршрутизации позволяет
отразить все возможные повреждения при
травме, полученной в ДТП, учитывая их
характер, а также обеспечивает оказание
пострадавшим медицинской помощи на
всех
этапах: способствует установлению
преемственности между службой скорой
медицинской помощи, лечением в
стационаре, долечиванием и реабилитацией
пациента на амбулаторном этапе (вплоть до
выхода на работу)
Дорожная карта маршрутизации
пострадавшего в Д
ТП позволяет провести
мониторинг состояния и оказания помощи
пациенту на всех этапах восстановления после
полученной травмы. Эта технология унифици
рует и упрощает проведение экспертизы
качества оказания медицинской помощи и
регулирует организационные и пр
авовые
стороны этого социально значимого события.
Сведения об авторах статьи:
Минасов Булат Шамильевич
д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии и орт
педии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО
БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Лен
на, 3.
Афанас
ьева Наталья Владимировна
ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ
Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
mail
natalymed
rambler
ЛИТЕРАТУРА
1.
Организация и
оказание скорой медицинской помощи пострадавшими в доро
транспортных происшествиях / под ред.
С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниче
ко. ‒ СПб., 2011. ‒ 400 с.
2.
Соколов В.А. Дорожно
транспортные травмы: руководство для врачей. ‒ М.: ГЭОТАР
Медиа,
2009. ‒ 176 с.
3.
Первая помощь при дорожно
транспортных происшествиях / Б.Ш. Минасов [и др.].
Уфа, 2012.
52 с.
4.
Военно
полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. ‒ М.: ГЭОТАР
Медиа, 2008. ‒ 768 с.
5.
Сафаров, Р.Р. Современные аспекты лечения пер
еломов костей конечностей п
циентов, пострадавших в дорожно
транспортных происш
ствиях / Р.Р. Сафаров, И.О. Панков, С.Д. Сиразитдинов
// Сборник статей Всероссийской научно
практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологи
и остеосинтеза костей конечн
о-
стей, таза и позвоночника».
СПб., 2015. ‒ С. 84.
Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии
/ В.В. Ага
жанян [и др.]// Общая реаниматология. ‒ 2006. ‒ Т. 2, №
6. ‒ С. 35
Агаджанян, В.В. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой
/ В.В. Аг
джанян, А.В. Шаталин, С.А. Кравцов // Вестник травматологии и ортопедедии им. Н.Н. Приорова. ‒ 2009.
№ 1.
С. 7
8.
Damage control orthopedics: a case Report. / R Przkova [et al.] // J of Tra
ma.
2002.
Vol. 53, № 4.
P. 765
769.
9.
Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevanc
e of bi
o-
emical markers / HC Pape
[et al.] // J Trauma.
2001.
Vol. 50.
P. 989
1000.
УДК 617
089
© Б.М. Рахимов, В.В. Колесников, 2015
Б.М. Рахимов,
В.В. Колесников
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
ПОД МАСКОЙ ХОЛЕЦИСТИ
ТА
В ПРАКТИКЕ ОБЩЕХИРУР
ГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
ГБУ
З СО «Тольяттинская городская клиническая больница
№5»,
г. Тольятти
Целью работы явилось выработка алгоритма действия при обнаружении рака желчного пузыря во время выполнения
холецистэктомии.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, пост
упивших
в МУЗ КБ № 5 с 2007 по 2011 год в экстре
ном или плановом порядке с диагнозом желчно
каменная болезнь, у которых впоследствии был обнаружен рак желчного п
зыря. За 5 лет
выполнено 3348 холецистэктомий.
После гистологического исследования удаленных
препаратов рак желчного
пузыря выявлен у 14 человек.
Всего по поводу рака желчного пузыря выполнено 11 операти
ных вмешательств, только два из
них одноэтапно
при интраоперационном диагностировании рака желчного пузыря выполнена резекция IVb и V сегментов
печени с лимфоаденэктомией из гепатодуоденальной связки.
Рак желчного пузыря следует заподозрить при наличии следу
щих патологий: толстая стенка, полиповидное или опухолевидное изменение желчного пузыря, выраженные сращения жел
ч-
ного пузыря с ложем и окруж
ающими тканями,
а также при
визуально
определени
опухоли и ее м
тастазов.
Ключевые слова:
рак желчного пузыря, диагностика, хирургич
ское лечение.
B.M. Rakhimov, V.V. Kolesnikov
GALLBLADDER CANCER S
IMULATING CHOLECYSTI
TIS
IN SURGICAL PRACTICE
The aim
of this work was to develop an algorithm of actions upon detection of gallbladder cancer during cholecystectomy.
The study included a retrospective analysis of medical records of patients admitted to Clinical Hospital No. 5 from 2007 to 2
011 in
an urgent
or planned manner with a diagnosis of cholelithiasis, who later were diagnosed with gall bladder cancer. During 5 years 3348
cholecystectomies were performed. After histological analysis gallbladder cancer was diagnosed in 14 people. In total 11 surg
eries
on
gall
bladder cancer were performed, only two of them were one
stage, when the cancer was diagnosed intraoperatively and gallbladder
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

resections of IVB and V liver segments were carried out with lymphadenectomy of hepatoduodenal ligament. Gallbladder can
cer should
be suspected in the presence of the following modifications: thick wall, tumor
like or polypoid change of the gallbladder, expressed a
d-
hesions of the gall bladder bed and surrounding tissues, visual detection of the tumor and its metast
ses.
ey words:
gallbladder cancer, diagnosis, surgical treatment.
Рак желчного пузыря (ЖП) составляет
от 1 до 3% всех злокачественных забол
ваний
[1]. По литературным данным, отн
сительная
частота поражения раком ЖП среди органов
билиопанкреатодуоденальной об
ласти с
ставляет 7,3% [3]. Среди всех больных, стр
дающих жел
но
каменной болезнью (ЖКБ),
рак желчного пузыря развивается у 0,3
3,5%.
Приблиз
тельное время прогрессирования
рака желчного пузыря от тяж
лой дисплазии
до инвазивного рака составляет 15 лет. За
леваемость раком желчного пузыря среди
женщин в 2,5 раза выше, чем среди мужчин
[2]. В странах Европейского Союза заболев
емость составляет приблизи
тельно 3,2
случая на 100 тысяч населения в год, среди
мужчин и женщин соответстве
но[4].
Среди
факторо
в, приводящих к раку
желчного пузыря, наиболее часто обнаруж
и-
ваются: длительное, бессимптомное т
чение
желчно
каменной болезни, аденом
тозный
полип желчн
го пузыря, увеличение уровня
эстрогенов, ожирение.
Более 98% случаев злокачественных
опухолей желчного
пузыря приходится на д
лю рака, а самым распростран
нным гистол
гическим типом рака является аденокарцин
ма (85%) [4].
Целью исследования явилась выр
ботка
алгоритма действия при обнаружении рака
желчного пузыря во время выполнения хол
цистэктомии.
Матер
иалы и методы
Проведен ретроспективный анализ
торий болезни пациентов, поступивших
ГБУЗ СО ТГКБ №5 г. Тольятти с 2007 по 2011
год в экстренном или плановом порядке с д
и-
агнозом желчно
каменная б
лезнь, у которых
впоследствии был обн
ружен рак желчного
пузыря. За 5 лет
выполнено 3348 холецистэ
томий. После г
стологического исследования
удаленных пр
паратов, рак желчного пузыря
выявлен у 14 человек. Женщин было 13, му
чин
1, по возрасту больные распределились
дующим образом: 50
69 лет
3 человека,
тарше 70 лет
11 чел
век.
У 9 больных была механическая желт
ха.
Уровень прямого билирубина кол
бался от
56 до 420 мкмоль/л. Тяжелые с
путствующие
заболевания имелись у 11 пациентов, 7 пац
и-
тов имели ожирение 2
й степеней. У всех
больных отмечено длите
льное камненосител
ь-
ство с неоднокра
ными обострениями желчно
каменной б
лезни. Четыре пациента выписаны
без х
рургических вмешательств, поскольку
имелись признаки отдаленного метастазиров
ния, подтвержденные ультразвуковым мет
дом и компьютерной томографие
й (КТ).
Основным инструментальным мет
дом
диагностики рака желчного пузыря явилось
ультразвуковое исследование желчного пуз
ря, так как большая часть больных поступали
на плановое оперативное лечение желчнок
менной болезни.
Метод КТ в диагностике был при
н у
6 больных,
у 4 пациентов выявлены: прораст
ние опухоли в ворота печени, внепечено
ные
желчные протоки, признаки отдал
нного мет
стазирования. Точность данного метода в уст
новлении местной распростран
нности опухоли
(при стадиях Т2
Т4) составила 83
86%.
Эндоскопическая ретроградная хола
н-
гиопанкреатография (ЭРХПГ)
произв
дена
у 9
больных с механической желтухой. Ни в о
ном случае четкого указания на диагноз не п
лучено. Исследование у 4 пациентов заверш
папиллотомией без клинического э
фекта.
У
11 больных при гистологическом и
следовании была выявлена аденокарц
нома
разной степени дифференцировки.
При ст
дировании процесса учитывали анамнез, р
зультаты физикальных обследований, клин
и-
лабораторные показатели, данные УЗИ и
КТ органов брюшной поло
сти, а также интр
операционные находки и выводы гистолог
и-
ческих исследов
ний.
По стадии онкологического процесса
больные распределились следующим обр
зом: по 1 пациенту имели Ia и Ib стадии, III
стадия была у 8, IV
у 4 больных.
Выполнено 11 оперативны
х вмеш
тельств, только два из них одноэтапно
при
интраоп
рационном диагностировании рака
желчного пузыря выполнена резекция IVb и V
сегментов печени с лимфоаденэктомией из г
патодуоденальной связки. В двух случаях
полнена лапаротомия с предварительным
гнозом «опухоль ворот печени», однако интр
операционно оказалось, что имеется рак жел
ного пузыря с переходом на гепатодуоденал
ь-
ную связку. Выполнено гепатикоеюн
стомия
на выключенной по Ру петле тонкой кишки.
Двое больных 78 и 93 лет подвергн
ты
в экс
тренном порядке холецистэктомии по
поводу деструктивного холецистита. Одной
больной выполнена холецистэктомия с исс
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

чением общего желчного прот
ка, однако по
линии резекции обнаружены клетки аден
карциномы, т.е. опер
ция была выполнена
нерадикально.
Пятер
о больных прооперированы в два
этапа с интервалом между операциями от 7 до
18 дней. Длительность ожидания второго эт
па зависела от срока получения окончател
ь-
ных гистологических результатов. Всем бол
ь-
ным выполнено иссечение ложа желчного п
зыря с лимфоаден
эктомией из гепатодуод
нальной связки.
Результаты и обсуждение
Осложнения
были у 6 из 11 больных. У 1
больной
несостоятельность гепатикоеюност
мии с разлитым перитонитом прив
ла к смерти
на 23
е сутки после операции
. Второй больной
потребовалась релапаро
томия по поводу н
проходимости энтеро
энтеростомии «конец в
бок»,
после которой
развилась
острая печено
ная недостаточность со смертельным и
ходом
на 4
е сутки послеоперационного пер
ода
Третья больная 93 лет была опериров
на по поводу острого холецистит
а с перфор
цией и разлитого желчного перитон
та. Ей
была выполнена простая холецистэ
томия.
Пациентка ж
ва по настоящее время (2 года).
По нашему мнению, это связано с торпидн
стью течения оп
холи у пожилого человека.
Четвертой больной (57
лет) выполнена х
цистэктомия с иссечением общего желчного
протока. Однако по линии резекции обнар
жены клетки аденокарциномы. Повторная
операция пациентке не была предложена, и
она умерла через 1 год и 3 месяца от р
цидива
опухоли на фоне механической желтухи.
данном
случае считаем, что была выполнена
нерадикальная операция с последующим
местным рецидивом. Учитывая возраст
бол
ь-
ной,
нео
ходимо было провести радикальную
опер
цию.
Пятерым больным, оперированных в
два этапа, выполнено иссечение ложа желчн
го пузыря с лимф
оаденэктомией из гепат
дуоденальной связки. В двух случаях имело
место осложнение в виде подпеч
ночного а
сцесса, после пункционно
дренажного леч
ния больные выздоровели.
Трое живы в теч
ние пяти лет. У одной больной развился и
м-
плантационный мет
стаз на ме
сте установки
трокара при пе
вичной операции.
Учитывая, что примерно 90% всех оп
раций по поводу желчно
каменной б
лезни в
нашей клинике проводятся лапар
скопически,
особое внимание обращаем на технические
моменты при повторной операции: обязател
ь-
ное
иссе
чение ткани на всю толщу брюшной
стенки в районе п
становки троакаров для
профилактики р
цидива опухоли.
Считаем необходимым еще раз указать
на важность оценки в предоперационном п
риоде анамнестических, клинико
инструмен
тальных, лабораторных данных. Осн
овн
ми
ультразвуковыми признаками рака желчн
го
пузыря по литературным и собственным да
н-
ным являются [1,2]:
толстая стенка желчного
пузыря б
лее 1 см;
отсутствие границы
между
желчным пузыр
м и печенью;
фиксированная
опухоль стенки желчного пузыря;
кальциф
и-
кация стенок желчного пуз
ря.
Факторами, ограничивающими диагн
стические возможности УЗИ, являются: в
раженное уменьшение объ
ма желчного п
зыря на фоне склероза его стенок в соч
тании
с их кальцинозом и во многих случаях нал
и-
чие множественных конкременто
в, дающих
массивную ак
стическую дорожку.
При подозрении на рак желчного пуз
ря
в пользу открытой операции необходимо отк
заться от лапароскопической холецистэ
томии
за крайне быстрого метастазирования да
н-
ного рака.
Во время выполнения холецистэ
томии н
еобходимо оценить внешний вид
желчного пузыря и окружающих тканей. П
дозрение на рак желчного пузыря должно во
никнуть при наличии следующих патол
гий:
толстая стенка; полиповидное или опухол
видное изменения желчного пузыря; выраже
н-
ные сращения желчного п
узыря с ложем и
окружающими тканями;
а также при
визуал
ь-
определени
опухоли и ее мет
стазов.
При малейшем подозрении на рак нео
ходимо отправить
удал
нный желчный п
зырь на срочное гистологическое исследов
ние. При
подтверждении рака желчного п
зыря н
еобходимо перейти на лапар
томию и
выполнить
радикальную операцию соотве
ственно стадии опухолевого процесса. По л
и-
тературным данным, стандартная холецистэ
томия у больных раком жел
ного пузыря с
инвазией субсерозного слоя (Т2) микроскоп
и-
чески не радикальн
а (R1). Выживаемость в
течение 5 лет соста
ляет от 0 до 40% [4]. У
больных с аналогичной стадией, которым п
сле стандартной холецистэктомии произвед
на повто
ная операция в объеме резекции IVb
и V сегментов печени с соответствующей
лимфоаденэктомией, 5
лет
няя в
живаемость
составляет 60
90%. Изначально выполне
ная
радикальная холецистэктомия по поводу п
дозреваемого рака желчного пузыря с гист
логически подтвержденной глубиной инв
зии, соответствующей Т2, обусловл
вает 5
летнюю выживаемость в 80
100% случаев
[5].
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

Заключение
Больных с желчно
каменной боле
нью с
длительным камненосительством, с кальцин
зом стенок желчного пузыря, с единичным
крупным конкрементом, а также полипом
желчного пузыря следует отнести к группе
риска по раку желчного пузыря. При мале
й-
ем подозрении на рак необходимо отпр
вить
удаленный желчный пузырь на срочное гист
логическое исследование. При подтве
ждении
рака желчного пузыря необходимо выполнить
оперативное вмешательство в об
еме резекции
IVb и V сегментов печени с лимфоаденэктом
и-
из гепатодуод
нальной связки.
Сведения об авторах статьи:
Рахимов Бахтияр Мадатович
д.м.н., профессор, главный хирург ГБУЗ СО ТГКБ №5. Адрес: 445000, г. Тольятти, бул
вар Здоровья, 25. Е
mail
[email protected]
Колесников Владимир Владимирович
д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ М
инздрава Ро
сии
зам. главного врача ГБУЗ СО ТГКБ №5. Адрес: 445000, г. Тольятти, бульвар Зд
ровья, 25. E
mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1.
Вишневский В.А., Ку
бышкин В.А., Чжао А.В. Операции на печени: руководство для хирургов.
М., 2003.
156 с.
2.
Пальцев М.А., Аничков Н.М.
Атлас опухолей человека.
М., 2006.
412 с.
3.
Руководство по хирургии желчных путей. 2
е изд./под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ве
шева.
Издательский
дом
Видар
2009.
456
4.
Goetze T.O, Pfolucci V. Bentfits of reoperation of T2 and more advanced gallbladder carcinoma: analysis of the German registr
y // Ann
Surg.
2008.
Vol. 247.
P. 104
108.
5.
Goetze T.O, Pfolucci V. Immediate re
resec
tion of incidental gallbladder carcinoma: a su
vival analysis of the German registry
// Surg
Endosc.
2008.
Vol. 22.
P. 2462
2465.
УДК
617
089
© Б.М. Рахимов, В.В. Колесников, 2015
Б.М. Рахимов, В.В. Колесников
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИ
Е ТРАВМАТИЧЕСК
ИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница
№5», г. Тольятти
На долю повреждений поджелудочной железы в структуре абдоминальных травм приходится менее 4%, однако выс
о-
кий процент осложнений (до 40%) и летальнос
ти (до 20%) об
славливают актуальность данной проблемы.
Цель исследования
оптимизация выбора метода оперативного вмешательства при травматических повреждениях
поджелудочной железы.
За период с 1989 по 2014 гг. под нашим наблюдением находилось 46 человек
с повреждением поджелудочной железы
(ПЖ). Все пациенты поступили в экстренном порядке с клиникой острого живота после закрытой (34 человека) или откр
той (12 человек) травм. При оценке локализации повреждения выявлено, что в 8 случаях повреждена головка П
Ж, при этом
в двух случаях имело место повреждение стенки двенадцатиперстной кишки, тело и повреждение перешейка ПЖ
в 32
случаях и хвоста ПЖ
в 6 случаях. Изолированная травма железы встретилась в 11 случаях, а сочетанная ‒ в 35 случаях.
Анализ собствен
ного материала и данных литературы показал, что основным источником тяжелых осложнений является
поврежд
ние протоковой системы. Предложен оригинальный алгоритм выбора метода оперативного вмешательства.
Ключевые слова:
повреждения поджелудочной железы, осло
жнения, алгоритм выбора оперативного вмешательства.
B.M. Rakhimov, V.V. Kolesnikov
DIAGNOSIS AND TREATM
ENT OF TRAUMATIC INJ
URIES OF THE PANCREA
The share of pancreas damage in the structure of abdominal injuries accounts for less than 4%, however a high
rate of complic
tions (40%) and mortality (20%) cause a urgency of the given problem.
For the period from 1989 to 2014 46 people with damage of the p
ancreas were under our observation. All patients were urgently
hospitalized with the clinic of acute abdomen after a closed (34 people) or open (12 people) injury. The assessment of damage
loca
ization revealed that the head of the pancreas was damaged in
8 cases, among which there were 2 cases with duodenum wall da
age, body and isthmus of the pancreas was injured in 32 cases and tail of the pancreas in 6 cases. Isolated injury of the gla
nd o
curred in 11 cases and multiple in 35 cases. Analysis of our own
material and literature data showed that the main source of serious
complications is damage of duct system. The study suggests an original algorithm of choice of surgical intervention.
Key words:
injury to the pancreas, complications, algorithm of choice
of surgical intervention.
Тяжелые повреждения поджелудочной
железы встречаются редко. На долю повр
ждений поджелудочной железы в структуре
абдоминальных травм приходи
ся менее 4%,
однако высокий процент осложнений (до 40%)
и летальности (до 20%) обуславл
ивают акт
альность данной проблемы. Прогноз смертн
сти зависит от тяжести повреждения самой
железы, ее протоковой системы, объема и и
тенсивн
сти кровопотери, длительности шока,
времени начала интенсивной терапии и хиру
гического лечения. Ранняя смертность
зависит
от геморрагического шока и от тяжести соч
танных повреждений.
Недиагност
рованные
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

повреждения протоков поджел
дочной железы
являются источником тяж
лых осложнений,
таких как сепсис, вт
ричные кровотечения,
ложные посттравматические кисты, св
щи.
елью исследования явилась
оптимиз
ция выбора метода оперативного вмешател
ь-
ства при травматических повреждениях по
желудочной железы.
Материал и методы
За период с 1989 по 2014 гг. под нашим
наблюдением находилось 46 человек с повр
ждениями поджелудочной ж
зы. По полу и
возрасту пациенты
были
распределены сл
дующим образом (табл. 1).
Все пациенты поступили в экстре
ном
порядке с клиникой острого живота после з
той или открытой травм.
Таблица 1
Распределение пострадавших по полу и возрасту
раст, л
чин
Же
щин
До 20
21
30
13
31
40
12
41
50
51
60
го…
37
Закрытая травма живота имелась у 34,
ножевые ранения
у 9, огнестрельное повр
ние живота
у 3 пострадавших.
Результаты и обсуждение
В диагностике повреждений П
Ж нами
использованы следующие м
тоды (табл. 2).
Таблица 2
Используемые методы диагностики повреждений поджелудочной железы
Методы диагностики
Количество
пострада
ших
Примечание
Клиническое обслед
вание
46
В 27 случаях
клиническая
картина была сомнител
Лабораторные (
определение уровня амил
зы)
16
Во всех случаях уровень амилазы был в пределах но
Лапароцентез «шарящим» к
тетером
В одном случае была недооценка характера диал
зата
Лапароскопия
Во всех случаях выявлена кровь в животе, что обуслов
ило
необходимост
ь п
хода на лапаротомию
Мини
лапаротомия
15
Находки обусловили переход на лапар
томию
Ультразвуковое иссл
дование (УЗИ)
12
В 2 случаях повреждение ПЖ не обнар
жено
Спиральная компьюте
ная томография (СКТ)
Обнаружены 2 подка
сульных
разрыва печени, 1
ушиб почки,
3
подкапсульные гем
томы селезенки
При оценке локализации повреждения
выявлено, что головка ПЖ повреждена в 8
случаях, при этом имело место сочетание п
вреждения стенки двенадцатиперс
ной кишки
(12ПК) в двух случаях, тел
а и перешейка
в 32 случаях, хвоста ПЖ
в 6 случаях.
При этом изолированная травма железы
встрет
лась в 11, а сочетанная в 35 случаях.
46 пациентов с травмой ПЖ для восстановл
ния целостности повреждений органов па
н-
креатодуоденальной зоны, а также л
иквид
ции осложнений были выполнены операти
ные вмешательства (табл. 3).
Таблица 3
Характер оперативных вмешательств, осложнения и исходы
Характер опер
Колич
ство
пацие
тов
Осло
нения
шие
пац
енты
Ушивание раны ПЖ
17
Наружное дренир
вание
21
Панкреатодуод
нальная
резе
Отключ
ние 12ПК
с наружным дрениров
нием
Hldexq
gb_���ID�k�
]Zkljhwgl_jhZgZklhf
ahf�
� =W:�\f
�bklZevgZy�j_a_
pby�I@
Blh]h�«
46
14
При оценке тяжести повреждения орг
на использовали шкалу Moor
, которая дост
точно широко представлена в зар
бежных и
отечественных публикациях [6]. По степени
тяжести повреждения пациенты были распр
делены следующим образом: 1
я степень
человек, 2
я степень
7 ч
ловек, 3
я степень
17 человек (умерло 3), 4
я
степень
7 пацие
н-
тов (умерло 5).
Анатомическое расположение органа
глубоко в забрюшинной клетчатке часто
маскирует повреждения органа и ведет к з
а-
позд
лой диагностике, что также является
одним из факторов неблагоприятного исх
да.
Обращает на себя внимани
е, что из 46 пац
ентов 7 человек поступили позднее 24
х ч
а-
сов с момента травмы. В 5 случаях необх
димое хирургическое вмешательство пре
принято спустя 14 часов с момента посту
ления и позднее 24
х часов с момента пол
чения травмы. Необходима настор
женност
ь
врача в отношении повреждения поджел
дочной железы, если у пациента проника
щее ранение, расположе
ное между линией,
соединяющей соски и верхнюю ость по
вздошной кости, а также в отношении п
страдавших с закрытой травмой живота.
Причиной смерти четырех п
циентов был
геморрагический шок. Пострадавшие умерли
в течение 6 часов с момента посту
ления. В
75% случаев ранние смертельные и
ходы
связаны с массивной кровопотерей. Поздняя
смертность, как правило, св
зана с гнойно
септическими осложнениями. В табл. 4
пр
ведены осложнения и исходы при тра
мах
поджелудо
ной железы.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

Таблица 4
Осложнения и исходы при травмах поджелудочной железы
Осложнения
Уме
ло
Выздоровл
Массивное кровот
чение
Гнойно
септические
осложн
Свищ ПЖ
Свищ тол
стой кишки
Посттравматическая
ста ПЖ
В табл. 5 приведены данные смертн
сти
в зависимости от вида травмы в сравнении с
тературными данными.
Таблица 5
Смертность в зависимости от вида травмы
Вид тра
Смертность
литер
турные
да
ные
собственные
да
ные
Огн
стрельные ранения
20
67 (из 3 умерли 2)
Проникающие ран
ния
44 (из 9 умерли 4)
Закрытая травма
14
6 (из 34 умерли 2)
По данным литературы, корреляций
между уровнем амилазы и повреждением ПЖ
не обнаружено, что подтверждают и п
олуче
н-
ные нами результаты. Даже несмотря на пр
и-
менение инвазивных методов диагностики,
имеются сложности
диагностики поврежд
ний ПЖ, недооценка полученных данных.
Наш весьма ограниченный опыт применения
в диагностике спиральной компьютерной т
мографии при
закрытых повреждениях вн
шает определенный оптимизм в улучшении
диагностики и во
можности использования
консервативной тактики ведения пострада
ших с легкой степенью повреждения органов
сплено
и гепатопанкреатобилиарной зон.
ращает на себя внимание, что
при ушивании
ран ПЖ наблюдается достаточно большое к
личество осложнений и смертельных исх
дов.
При ретроспективном анализе этих данных
оказалось, что имеется значимая зависимость
между осложненным течением травмы по
желудочной железы и повреждением прот
ковой системы. Задержка вмешательства при
нал
чии повреждения протока всегда связана
с высокой летальностью и осложнением.
Начиная с 2000 года при интраоперационной
диагностике мы обязательно учитываем т
я-
жесть поврежд
ния органа, его протоковой
системы, со
яние дуоденальной стенки и
желчевыводящих протоков. После тщател
ь-
ной интраоперационной диагностики выб
и-
раются следующие варианты опер
тивного
пособия:
При малых разрывах, ножевых, о
нестрельных ранениях верхнего и нижнего
краев железы в области тела и х
воста (т.е. на
расстоянии от главного панкреатического
протока) без видимого п
вреждения протока
рекомендуется ограничиться наружным др
нированием.
При больших ранениях тела и хвоста
с видимым вовлечением протока или при ра
рывах более чем на половину орга
на опер
цией
выбора
является дистальная резекция о
гана.
При проникающих ранениях, огн
стрельных повреждениях, закрытой тра
ме
поджелудочной железы без некроза ее тк
ни и
при отсутствии
сочетанного повреждения
стенки двенадцатиперстной кишки
использ
ется н
аружное дрениров
ние.
Панкреатодуоденальная резекция
показана ограниченному числу гемодинам
и-
чески стабильных пациентов с отрывом
большого дуоденального соска, разрушением
двенадцатиперстной кишки, тяжелым повр
ждением головки поджел
дочной железы.
Следуя д
анному
алгоритму, с 2000 года
нами прооперированы 25 человек,
при этом в 4
х случаях произведена дистальная резекция и у
21 пострадавшего наружное дренирование без
смертельных исходов и тяжелых осложн
ний.
Заключение
Предложенный алгоритм позволяет
обосн
овать и упростить выбор метода опер
тивного лечения при повреждениях поджел
дочной железы. Использование такого
алг
ритма ограничивается выбором опер
тивного
вмешательства при повреждениях билиопа
н-
креатодуоденальной зоны всего тремя опер
тивными пособиями:
наружным дренирован
и-
ем, дистальной резекцией и панкреатодуод
нальной резекцией.
Сведения об авторах статьи:
Рахимов Бахтияр Мадатович
д.м.н., профессор, главный хирург ГБУЗ СО ТГКБ №5. Адрес: 445000, г. Тольятти, бул
вар Здоровья, 25. Е
mail
[email protected]
Колесников Владимир Владимирович
д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава Ро
сии, зам. главного врача ГБУЗ СО ТГКБ №5. Адрес: 445000, г. Тольятти, бульвар Зд
ровья, 25. E
mai
l: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1.
Абакумов, М.М., Лебедев, Н.В., Малярчук, В.И. Повреждения живота при сочетанной травме
М.:ОАО Издательство «Мед
цина», 2005.
176 с.
2.
Колесников В.В. Диагностика и лечение тяжелой и сочетанной травмы живота: дис…. д
ра мед
. наук.
Самара, 2003
466 с.
3.
Тактика хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота /
Г.П. Котельников [и др.]
//Травматология и ортопедия России.
2004.
№ 2
3.
С. 20
25.
4.
Rakhimov B.M. A comparative estimation of the liver
and pancreas resection methods for trauma / B.M.
Rakhimov, A.S.
Leskine
//Тезисы Всемирного конгресса гепатопанкреатобилиарных хиру
гов.
Австралия, 2000.
С. 263
264.
5.
Урман М.Г. Травма живота.
Пермь: ИПК «Звезда», 2003.
259 с.
Organ igjury scaling,
II: pancreas, duodenum, small bowell, colon and rectum / E.E. Moor [et al.] // J Trauma.
1990.
Vol. 30.
P.1427
1429.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

УДК
616.132
007.64
© В.В. Плечев, В.А. Сурков, А.Р. Фахразиев, 2015
В.В. Плечев
, В.А. Сурков
, А.Р. Фахразиев
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГ
О ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ
ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И
ДУГИ АОРТЫ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
ГБУЗ
Республиканский кардиологический центр
, г. Уфа
Целью работы явилось изучение непосредственных результатов
хирургического леч
ния аневризм восходящего отдела
и дуги грудной аорты. Проведена оценка 160 операций по поводу данной патологии, в том числе 35 вмешательств по пов
о-
ду осложненных форм аневризм, выполненных в экстренном порядке. Представлены основные клин
ико
диагностические
критерии показаний к хирургическому лечению, на основании которых были проведены различные виды протезирования
аорты как с сохранением аортального клапана, так и с одновременной коррекцией клапанной патологии. Наиболее часто
выполнялись
операции с использованием клапансодержащих кондуитов (119 случаев). Госпитальная летальность состав
ла 4,4%. Однако экстренные операции сопровождались гораздо более выс
кой смертностью (14,3%), чем плановые (1,6%).
Основная доля смертельных исходов связан
а с острым расслоением стенки аорты, что диктует необходимость своевреме
ной диагностики и экстренной хирургии этой патологии.
Ключевые слова:
аорта, расслаивающая аневризма, клапан аорты, клапансодержащий кондуит
Plechev
Surkov
Fakhraz
iev
SURGICAL TREATMENT O
F ASCENDING AORTA AN
D AORTIC ARCH
The work aimed to study the immediate results of surgery of ascending aorta and the arch of thoracic aorta. 160 surgical oper
tions have been assessed, including 35 emergency interventions for comp
licated forms of aneurysms. The study presents the main
clinical and diagnostic criteria for surgery indications. Based on these criteria, different aortic replacements have been pe
rformed,
both preserving the aortic valve and with the simultaneous correct
ion of valve pathology. The most frequent were surgeries using
valve
containing conduit (119 cases). Hospital mortality rate was 4.4%. However, emergency surgeries were accompanied by a
higher mortality rate (14.3%) than planned ones (1.6%). The majority o
f fatal outcomes is connected with an acute aortic dissection,
leading to the necessity of in
time diagnosing and emergency surgery of this pathology.
Key words:
aorta, dissecting aneurysm, aortic valve, valve
containing conduit.
Аневризмы восходящего отдела и д
ги
грудной аорты являются серьезной пр
блемой
в современной сердечно
сосудистой хирургии
2,3,5]. С каждым годом растет количество
оперативных вмешательств, выполняемых по
поводу данной патологии. Однако, если пл
новые опер
ации сопровождаются приемл
мыми цифрами осло
нений и летальности, то
операции, проводимые при осложненных
формах аневризм в экстренном порядке,
остаются в разряде крайне высокого риска
смертельных осложнений. Несмотря на и
вестные и х
рошо зарекомендовавши
е себя
хирургич
ские методы, до конца не решены
вопросы эффективного гемостаза, защиты г
ловного мозга от ишемии
1,4]. Целью нашей
работы явилось изучение ближайших резул
ь-
татов хирургического лечения аневризм
ходящего отдела и дуги грудной аорты по
ным кардиохирургического отделения
Республиканского кардиологического це
тра.
Материал и методы
За период с 2004 по 2015 гг. нами б
ло
выполнено 160 оперативных вмеш
тельств на
восходящем отделе и дуге гру
ной аорты (39
за первую и 121 за вторую половину и
зуча
е-
мого периода). Мужчин было 112 (70%),
женщин
48 (30%). Возраст больных кол
бался от 21 года до 75 лет. Большинство
больных были в труд
способном возрасте. По
степени выраженности сердечной недост
точности 5 (3%) больных относились ко вт
рому, 111 (7
0%)
к третьему и 44 (27%)
четвертому функциональному классу в соо
ветствии с классификацией
. В план
вом поря
ке оперированы 125 (78%) человек.
Показ
ниями к плановой операции считали
увел
чение диаметра восходящей аорты более
чем в 2 раза, разме
ры ан
вризм варьировали
от 5 до 10 см в диаметре (рис. 1).
Рис. 1. Аневризма восходящего отдела аорты
(интраоперацио
ное фото)
В экстренном порядке оперировано 35
(22%) человек. Из числа экстренно оперир
ванных 31 больной поступил в клинику с ос
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

рым
расслоением стенки аорты (тип А), 1 п
циент
с острым инфекционным поражением
аортального клапана и стенки аорты, у 3 п
а-
циентов повр
ждение стенки аорты возникло
во время плановых кардиохирургических
вмеш
тельств (рис. 2).
Рис. 2. Соотношение неосложнен
ных и осложненных форм
аневризм восходящего отдела и дуги аорты
Основными диагностическими метод
ми являлись трансторакальная и транспищ
водная эхокардиографии (ЭхоКГ), мульти
пиральная компьютерная томография
(МСКТ), в т.ч с 3
реконструкцией структур
ис
следуемой области, рентген
контрастная
аортография (рис. 3).
Рис. 3. Отслоенная интима в просвете
восходящего отдела аорты (ЭхоКГ)
Основными этиопатогенетическими
факторами заболевания у наших пациентов
были дегенеративные изменения стенки ао
ты, сое
динительнотканные дисплазии, атер
склеротические поражения, пороки аортал
ь-
ного клапана, гипертоническая болезнь, тра
мы (в т.ч. ятрогенные поврежд
ния).
Главным принципом при установл
нии
острого расслоения аорты являлась д
ставка
больного в операционную в
максимально
сжатый срок для экстренного оп
ративного
лечения. Подтверждением нео
ходимости
подобной тактики служили фа
ты наличия
гемоперикарда и прогрессир
ющей сердечной
недостаточности у бол
шинства больных с
расслаивающей ан
вризмой (рис. 4
Рис.
. Гемоперикард и тампонада сер
ца (ЭхоКГ).
Все операции выполнялись в условиях
искусственного кровообращения с ум
ренной
или глубокой гипотермиями. В качестве з
щиты миокарда использовалась антеградная
селе
тивная фармакохолодовая кардиоплегия
раствором «
Custodiol
». Время искусственного
кровообращения в среднем составило 146 м
и-
нут, время пережатия аорты
99 минут. К
нюляция артериал
ного русла через стенку
восходящего отдела или дуги аорты выполн
я-
лась у 121 пациента, через бедренную арт
рию
у 39. Циркул
яторный арест потребова
ся в 19 случаях, в т.ч. с ретроградной цер
бральной перфуз
ей у 15 больных. В целях
профилактики кровопотери при всех операц
и-
ях использовался аппарат для реинфузии кр
ви «
Cell
Результаты
Операции на восходящем отделе и дуге
аорты производились в двух вариантах: с з
меной или сохранением аортальн
го клапана
(табл. 1, 2).
Таблица 1
Методы хирургического лечения аневризм восходящего отдела и дуги аорты в сочетании с патологией аортального клап
Виды операций
Колич
ство
Проте
зирование аортального клапана и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с реимплантац
ей кор
нарных артерий
108
Протезирование аортального клапана и восходящего отдела и части дуги аорты (
栀攀洀椀慲捨
) клапансоде
жащим
кондуитом с реимплантацией к
ор
нарных артерий
10
Протезирование аортального клапана и восходящего отдела и дуги аорты клапансодержащим кондуитом с реи
плантацией коронарных а
терий
Раздельное протезирование аортального клапана и восходящего о
дела аорты
14
Частичная резекция и
экзопротезирование восходящего отдела аорты с протезированием ао
тального клапана
ВСЕГО…
136
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Таблица 2
Методы хирургического лечения аневризм
восходящего отдела и дуги аорты с сохранением аортального клапана
Виды операций
Колич
ство
Супракоронарное
протезирование восходящего отдела грудной ао
14
Супракоронарное протезирование восходящего отдела и части дуги
аорты
栀攀
椀愀爀捨
Протезирование восходящего отдела и некоронарного синуса аорты (
圀漀氀昀
Протезирование восходящего отдела и синусов аор
ты с реимплантацией коронарных артерий (
夀愀挀漀甀戀
Протезирование восходящего отдела аорты
реимплантацией аортального клапана и коронарных артерий (
䐀愀瘀楤
Протезирование восходящего отдела и дуги аорты (
敬数栀慮琀
琀牵渀欀
ВСЕГО…
24
Реимплантацию ус
тьев коронарных а
терий в протез в 15 случаях осуществляли
situ
Bentall
Bono
),
у 96 пациентов испол
ь-
зовалась
button
technique
Koucho
kos
1; 2
Техника выполнения проксимального анаст
моза заключалась в нал
жении на фиброзное
кольцо 15
20 п
образ
ных швов с тефлонов
ми прокладками с последующим прошиван
и-
ем манжеты кондуита. Для анастомозов ко
н-
дуита с площадками устьев коронарных арт
рий мы использовали н
прерывный обвивной
шов полипропиленовой нитью 5/0, который
проводили через тонкую полоску из кс
еноп
рикарда с целью укрепления края прошива
мой «кнопки» и герметизации вколов. Анал
гичным образом формировали д
стальный
анастомоз нитью
Prolen
4/0. При тонкой сте
н-
ке аорты часто дополнительно проводили
второй непрерывный шов пол
пропиленовой
нитью 5/0.
Места анастом
зов, как правило,
обрабатывались гемостатическим клеем.
Наиболее часто использовались клапансоде
жащие кондуиты МедИнж с протезом
Vasc
tek
(табл. 3).
Таблица 3
Клапансодержащие кондуиты в хирургии аневризм
восходящего отдела аорты и аортал
ного клапана
Клапансодержащие конду
Количество
МедИнж
108
Роска
дикс
䌀愀爀戀潭攀
椀捳
䨀甀搀攀⁍攀搀椀挀愀氀
䝥氀睥愀瘀⁖愀氀猀愀氀瘀愀
Аортальный гом
графт
ВСЕГО…
119
При необходимости расширения об
ема
резекции аневризмы с выходом на дугу в 19
случаях
использовалась методика циркул
торного ареста. В целях защиты голо
ного
мозга от ишемии температуру тела снижали
до 20
15 ºС. В 13 случаях применяли ретр
градную церебральную перфузию через вер
нюю полую вену под контролем церебрал
ь-
ной оксиметрии и перф
онного давления.
Время остановки кровообращения колеб
лось
от 18 до 48 минут.
У двух больных с 1 типом диссекции в
целях ликвидации дистального рассло
ния и
укрепления
стенки дуги аорты использ
вался
голометаллический стент с открытыми яче
й-
ками «
Djumbodis
. Его устанавливали во вр
мя циркуляторного ареста до наложения д
и-
стального анастомоза под прямым визуал
ным и эндоскопич
ским контролем (рис.
Рис.
. Эндоскопическая картина стента,
установленного в дугу аорты
В ряде случаев возникала необход
и-
мос
ть хирургического лечения сопутству
щей патологии, операции при которой отр
жены в табл. 4.
Таблица 4
Сопутствующие операции при хирургическом лечении
вризм восходящего отдела аорты
Виды операций
Количество
Коронарное шунтир
вание
Пластика митраль
ного клап
Протезирование митрального клап
Протезирование нисх
дящего отдела
грудной аорты
Пластика дефекта межжелудочковой
перег
родки
Радиочастотная абляция
䴀愀穥
ВСЕГО…
16
В раннем послеоперационном периоде
умерло 7 человек, 2 пос
ле плановых вмеш
тельств и 5 после экстренных опер
ций по
поводу острой диссекции. Госпитальная л
тальность составила 4,4%. Одн
ко экстренные
операции сопровождались гораздо более в
сокой смертностью (14,3%), чем плановые
(1,6%). Причиной летального исхода
у 3
больных было кровотечение, у 3
полиорга
н-
ная недостато
ность, у 1
инфаркт миокарда.
Из несмертельных осложнений необх
димо отметить 4 случая неостанавливающег
ся кровотечения из недоступных зон анаст
мозов, что потребовало создания герметичн
го нео
парааортального пространства с пом
щью заплаты из сосудистого протеза. Ресте
нотомия ввиду продолжающегося кровотеч
ния в раннем п
слеоперационном периоде
потребовалась 10 (6,2%) пациентам. Дренир
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

вание перикарда по поводу скопления крови в
различные сроки
сле операции выполнено 8
(5,0%) больным.
Заключение
Таким образом, исходя из данных наш
го исследования проблема
хирургич
ского
лечения аневризм восходящего отд
ла и дуги
грудной ао
ты остается весьма актуальной.
Основная доля смертельных исходов прих
ится на случаи острого ра
слоения стенки
аорты, следовательно, залог улучшения р
зультатов операций
в своевременной ди
гностике и в неотложной хирургии этой пат
логии. Одним из главных технических аспе
тов в хирургии аневризм аорты является ге
метизация
анастомозов. Предложенный вар
и-
ант укрепления линии шва ксеноперика
диальной тканью в сочетании с клеевой обр
боткой, на наш взгляд, является достойной
альтернативой прим
нения для этих целей
синтетических мат
риалов. С другой стороны,
совершенствование про
дукции производит
е-
лями иску
ственных тканей в направлении
возможн
сти создания «сухого» анастомоза
может сыграть решающую роль в улучшении
результатов хирургического лечения этой т
желой категории больных. Использование
гибридных технологий в виде сочетани
я тр
диционных методов и стентирования откр
вает широкие перспективы для восстановл
ния кровотока дистального русла. Необход
и-
мо изучение отдаленных резул
татов в целях
сравнительной оценки эффективности прим
няемых способов операций.
Сведения об авторах
статьи:
Плечев Владимир Вячеславович
д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздр
ва России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)223
11
49.
Сурков Владимир Анатольевич
д.м.н., зав. кардиохирургическим о
тделением № 2 ГБУЗ «Республиканский кардиол
о-
гический центр». Адрес:
450106,
г. Уфа, ул. Кувы
кина, 96. Тел. 8(347)255
39
03.
mail
vld
surkov
@
mail
Фахразиев Артур Расулович
врач, сердечно
сосудистый хирург ГБУЗ «Республиканский кардиологический цен
тр».
Адрес:
450106,
г. Уфа, ул. Кувыкина, 96. Тел. 8(347)255
39
03.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техн
ки / Ю.В. Белов.
М.: ДеНово, 2000.
448 с.
2.
Белов, Ю.В. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недо
статочностью / Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян.
М.: ИД «Святогор»,
2006.
168 с.
3.
Бокерия, Л.А. Хирургия аневризм дуги аорты / Л.А. Бокерия, В.С. Аракелян.
М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013.
84 с.
4.
Straight deep hypothermic arrest: experience in 394 pati
ents suuports its e
fectiveness as a sole means of brain preservation / A. Gega
al.
] // Ann. Thorac. Surg.
2007.
Vol. 84.
P. 759
767.
5.
Surgery of acute type A dissection: what have we learned during the past 25 years? / J.
. 47
54.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ
УДК
618.3:616.36
008.5
02
Коллектив
авторов
, 2015
Саитова
Калимуллина
Идиятуллина
А.Б. Б
киров
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛ
ЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
В статье представлены современные данные о проблеме внутрипеченочного холестаза беременных.
В последнее десятилетие все чаще встречается патология гепатобилиарной системы
ременных. По данным экспертов
ВОЗ, каждая 5
я женщина в
Европе страдает патологией печ
ни и желчевыводящих путей. В структуре экстрагенитальной
патологии хронические
заболевания печени и желчевыводящих путей
занимают особое место и составляют у бер
менных
3%. Различные формы патологии печени у этой группы пацие
нтов имеют много общих симптомов, однако их течение,
осложнения и прогноз для беременной и плода могут быть разными.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ)
наиболее часто встречающаяся форма патологии печени у береме
ных. Ввиду слабо выраженной клин
ической симптоматики ВХБ легкой степени эта патология не привлекает к себе дост
точного внимания клиницистов и зачастую расценивается как вариант нормального течения беременности. По этой пр
чине ВХБ вовремя не диагностируется, и следовательно, беременная
не получает своевременного и адекватного лечения,
что в свою очередь может привести к серьезным осложнениям у плода и новорожденного. Поэтому проблема внутрипеч
ночного холестаза беременных является весьма актуальной.
Ключевые слова:
беременность, внутрипе
ченочный холестаз беременных, урсодезокс
холевая кислота.
L.F. Saitova, D.Kh. Kalimullina, E.T. Idiyatullina, A.B. Bakirov
INTRAHEPATIC CHOLEST
ASIS OF PREGNANCY
This article presents current data on the problem of intrahepatic cholestasis of pregnancy.
In the last decade pathology of the hepatobiliary system of pregnant women occurs quite often. According to WHO experts ev
ry 5th women in Europe suffers from liver and biliary tract disease. In the structure of extragenital pathology, chronic live
r diseas
and biliary tract disease occupy special place and constitute 3% of pregnant women. Various forms of liver disease in this gr
oup of
patients have many common symptoms, but its course, complications, and prognosis for a pregnant woman and her fetus may be
different.
Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) is the most common form of liver disease of pregnant women. Because of not ev
dent clinical symptoms of mild ICP this pathology does not attract sufficient attention of clinicians and is often regarde
d as a variant
of normal pregnancy. For this reason, ICP is not diagnosed in time, and therefore a pregnant woman does not receive timely an
d a
p-
propriate treatment, which in turn can lead to serious complications of her fetus and newborn. Therefore, the pr
oblem of intrahepatic
cholestasis of pregnancy is very important.
Key words:
pregnancy, intrahepatic cholestasis during pregnancy, ursodeoxycholic acid.
Внутрипеченочный холестаз береме
н-
ных (ранее применявшиеся термины: холест
тический гепатоз беременных
, доброкач
ственный рецидивирующий холестаз бер
менных, идиопатическая желтуха береме
н-
ных, зуд беременных) [8] ‒ это холестатич
ское заболевание печени, которое развивается
в последнем триместре беременности и спо
н-
танно исчезает через 1
2 дня после родора
решения [3,5].
Симптомы ВХБ
впервые были
описаны в 1883 году Ф. Алфелдом. Однако
более подробное иссл
дование этиологии,
патогенеза и клинич
ских симптомов этой
патологии было нач
то только в 1954 году А.
Сванборгом и Л. Торлингом.
Внутрипеченочный холеста
з береме
н-
ных представляет большой практический и
терес, так как это состояние является погр
ничным между акушерской и гастроэнтерол
гической патологиями. Вопр
сы этиологии,
патогенеза, поиск факторов риска, предрасп
лагающих к развитию данного синдрома,
пр
инципы его терапии и профилактики до сих
пор носят дискусс
онный характер [4,6,7,23].
Кроме того, актуальность
проблемы ВХБ об
словлена тем, что
сопровождается серьезн
ми осложнениями как со стороны матери, так
и со стороны плода.
Эпидемиология
. ВХБ являет
ся второй по
частоте (после острого вирусного гепатита)
причиной возникновения желтухи у береме
ных, обу
словливающей до 20
25% ее случ
ев [
Частота ВХБ колеблется среди насел
ния различных стран и этнических групп. ВХБ
широко распространен в Чили, Сканд
навии,
Боливии, Китае, в северных рег
онах России.
Одной из причин ВХБ может быть неодн
значная диагностика. Например, в Швеции на
000 беременных пр
ходится от 1,2 до 40
случаев болезни, в Ро
сии
от 10 до 200 (0,1
2%). В Финляндии распростране
ност
ь данной
патологии с
ставляет 0,5
1%, в Австралии
0,2 %. В различных субпопул
циях частота
ВХБ приближается в среднем к 1,5% [4,14].
Чаще всего, примерно в 80% случаев
ВХБ развивается после 30
й недели береме
н-
ности, но есть единичные случаи его начала
с 8
й недели [11,12].
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

Этиология и патогенез.
Этиология ВХБ
неизвестна.
Результаты клинических и эпид
миологических исследований предп
лагают
роль генетических, гормональных и экзоге
н-
ных факторов [1].
Риск возникновения ВХБ у женщин
старше 39 лет в 3 ра
за выше по сра
нению с
женщинами моложе 30 лет. Мног
плодная
беременность повышает риск ВХБ в 5 раз.
Прием гормональных контрацептивов, и
пользование вспомогательных репродукти
ных технологий также увеличивают риск ра
вития ВХБ [9,14].
С помощью генетическ
их факторов
можно объяснить семейные случаи и более
выс
кую распространенность в некоторых
этнических группах, например среди инде
й-
ской народности арауканос в Чили. О
ной из
возможных причин ВХБ могут быть мутации
в генах, транспорт
рах желчных кислот.
Jacquemin
Cresteil
Manouvrier
(1999) указывают на нонсенс
мутацию гена
АВСВ4 (М
3) [14], который кодирует си
н-
тез переносчика фосфатидилхолина через к
нальцевую мембрану гепатоцита в желчь. И
вестно, что при о
сутствии фосфолипидов в
желчи ж
елчные кислоты могут повреждать
мембрану канальцев, что приводит к холест
зу [6].
P.H. Dixon, N. Weerasekera, K.J. Linton
et al.
(2000) обнаружили несколько других
мутаций гена АВСВ4. Однако его роль в п
тогенезе ВХБ не была четко установлена, а
распростра
ненность этих мутаций у пацие
ток с установленным фенотипом ВХБ еще
находится в процессе изучения [14].
Четко установлена роль эстрогенов в
развитии ВХБ. Предполагается, что в осн
ве
заболевания лежит генетическая предрасп
ложенность к необычной холестат
еской
реакции на продуцируемые во время бер
менн
сти эстрогены [4,7,8,9,22].
Повышение содержания эстрогенов в
организме этих женщин приводит к разв
тию холестаза. Таким образом, беременность
играет роль триггерного фактора. И
вестно,
что к концу нормально
й беременности с
держание эстрогенов в организме увеличив
а-
ется в 1000 раз. Полагают, что в основе пат
генеза ВХБ лежит адаптивная анаболическая
реа
ция гепатоцитов: в частности, усиление
си
теза холестерина в печени, связанное с
разв
вающимися в организме
эндокринными
сдвигами. У лиц с определенной констит
циональной предрасположенностью эти
сдвиги ведут к нарушению желчеобразов
а-
ния и желчев
деления [3,4,7].
Диагностика.
Диагноз ВХБ ставится на
основании клинико
анамнестических и би
хим
ческих данных.
В ан
ализах крови у пациенток с ВХБ
наблюдается значительное увеличение ко
центрации желчных кислот. В 7
10 раз во
растает уровень сывороточной щелочной
фосфатазы (ЩФ), прямого билирубина (в 2
раз), ГГТП, холестерина, триглицеридов. А
тивность трансаминаз нор
мальная или ум
ренно повышенная (в 2
3 раза), х
тя иногда
может повышаться значител
но (в 8
10 раз).
Повышение активности трансаминаз корр
лирует с тяжестью ВХБ. Характе
ным для
ВХБ является нарастание уровня тра
саминаз
на 1
е сутки после родов, связанн
ое с ус
лением цитолиза на фоне гиперэстрогении.
Усиление цитолиза после родов на фоне д
фицита витамина К может привести к разв
и-
тию или маниф
стации коагулопатии, которая
проя
ляется нарастанием протромбинового
времени и активированного частичного тро
м-
боп
ластин
вого времени (АЧТВ) [5,13,28].
При установлении диагноза ВХБ обяз
тельны наличие кожного зуда (который не
может быть объяснен другими причин
ми) и
повышение уровня желчных кислот в сыв
ротке крови ≥11мкмоль/л [28].
По данным ретроспективного исслед
вания ВХБ значительно повышает риск р
спираторного дистресс
синдрома у новоро
денных [16].
Glantz
Marschall
Mattsson
(2004) предлагают определять ко
н-
центрацию общих желчных кислот в сыв
ротке крови для оценки состояния плода у
больных ВХБ [1
8]. Однако этот в
прос до сих
пор остается спорным.
Вероятность осложнений для плода с
щественно повышается при раннем нач
ле ВХБ
(до 33
й недели беременности) и пов
шении
уровня желчных кислот >40 мкмоль/л [28].
Клиника
Клинические симптомы заб
левания
в большинстве случаев появляются в
следнем триместре беременности и лишь в
30% случаев
во II триместре. Важне
шим
признаком ВХБ является зуд кожи, усилива
щийся ночью
. Он часто бывает генерализова
н-
ным, но преобладает на ладонях и п
дошвах.
Появление
зуда на ранних сроках беременн
сти наблюдается у женщин, имеющих призн
ки ВХБ во время предыдущих береме
ностей
или же применявших ранее гормональные ко
трацептивы [4,6,8,14].
В типичных случаях
желтуха возникает через одну
две недели п
сле манифестации к
ожного зуда, н
редко еще
позже, а в отдельных случаях и вовсе отсу
ствует. Желтуха чаще выражена слабо или
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

умеренно, достигает максимума в течение н
скольких дней и сохраняется почти на пост
янном уровне до родов. Из других сим
томов
возможны тошнота, слаб
ость, снижение апп
тита. Величина и плотность печени в больши
н-
стве случаев не изменяются, селезенка не ув
личивается. Характерно потемнение мочи,
осветление кала отмечается лишь у отдел
ных
больных. Симптомы заболевания исчез
ют
лишь п
сле родов
вначале
проходит зуд (как
вило, в течение одного
двух дней) а затем и
желтуха (обычно за одну
две недели, но не
позже, чем через четыре н
дели) [4,11].
Довольно редко при ВХБ возникают
стеаторея и послеродовые кровотечения
вследствие дефицита витамина К [28].
Патоморфология
. Биопсия печени для
диагностики ВХБ применяе
ся редко.
При морфологическом исследовании
ткани печени видны минимальные измен
ния в
виде признаков центролобулярного холест
за
(наличие желчных тромбов и расширение
желчных капилляров, желчный
пигмент в г
патоцитах). Некробиотические и воспалител
ные изменения в большинстве случаев отсу
ствуют. Электронно
микроскопически выя
ляются типичные изменения, свойстве
ные
внутрипеченочному холестазу (расшир
ние
желчных капилляров, потеря микрово
синок,
скопление пигмента в цитоплазме кл
ток) [11].
Прогноз для матери и плода
У женщин,
страдающих внутрипеч
ночным холестазом
беременных, нередко наблюдается осложне
ное течение береме
ности и родов [4,5,7,15].
Это объясняе
ся тем, что при прохождении
через п
лаце
тарный барьер желчные кислоты
приводят к интоксикации плода [16]. Накопл
ние желчных кислот в печени эмбриона усил
и-
вает выделение простагландинов и в связи с
этим повышает чувствительность миометрия к
окситоцину матки. Этим объя
няется высокая
частота
преждевременных родов
13%
[7,15,16,17]. Частота гипоксии плода в родах
растает до 22%, а риск его смерти в 4 раза
выше, чем при физиологическом течении б
ременности. У 1
10% бер
менных возможна
антенатальная гибель плода [10,19].
Высокие уровни же
лчных кислот у
женщин во время беременности изменяют
действие фосфолипазы A2 в альвеолах мл
денцев, что приводит к относительной нес
стоятельности сурфактанта и повышению
риска развития респираторного ди
тресс
синдрома у новорожденных [16,21,22].
Дифферен
циальная диагностика.
ференциальный диагноз проводится
для и
ключения других
заболевани
, протека
их
с синдромом холестаза: обтурационной же
тухой, холестатической формой острого в
и-
русного гепатита (ОВГ), лекарственным геп
титом, некоторыми формами хро
нических
заболеваний печени
(ПБЦ, ПСХ).
Лечение ВХБ
. Лечение ВХБ является
сложной задачей. Несмотря на то, что этот в
прос пытаются решить многие ученые, ста
н-
дарт лечения ВХБ до сих пор не разраб
тан.
В качестве основного патогенетическ
го средства при в
нутрипеченочном х
лестазе
применяется урсодезоксихолевая кислота (у
сосан) в д
зе 15
20 мг/кг в сутки (750
мг/сут) [10,19,25,26,27]. Эффективность урс
дезоксихолевой кислоты при ВХБ продемо
н-
стрирована
в нескольких клинических набл
дениях и открытых ко
нтролируемых исслед
ваниях [22,23,24].
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)
это естественная нетоксичная гидрофил
ная
желчная кислота, являющаяся составной ч
стью пула желчных кислот человека. Мех
низмы действия УДХК многообразны и до
конца не изучены. Осно
вными являются ц
и-
топротективный и холеретический эффекты,
обусловленные изменением пула желчных
кислот с вытеснением урсоде
оксихолевой
кислотой токсичных первичных желчных
кислот, всасывание которых в кишечнике
тормозится [10,20].
Glantz
и соавт. [
представили да
ные об эффективности и механизме благопр
ятн
го действия УДХК в отношении одного из
самых мучительных симптомов ВХБ
кожн
го
зуда. В группе больных, принимавших УДХК,
уровень сульфатированных метаболитов прог
стерона в моче снизился через 1
, 2 и 3 недели
лечения на 34, 48 и 55% соответстве
но, что
достоверно коррелировало со снижением и
тенсивности зуда. Механизм благоприятного
ствия урсодезоксихолевой кислоты при ВХБ
на мать и ребенка остается недоказанным
[2,11,14]. Как и при хронически
х заб
леваниях
печени урсодезоксихолевая кислота, являюща
ся гидрофильной желчной кислотой, может
влиять на патогенез холестаза путем цитопр
тективного эффекта за счет уменьшения гепат
токсического вли
ния гидрофобных желчных
кислот и улучшения гепатобилиа
рного тран
порта [10,13]. При ВХБ урсодезокс
холевая
кислота также м
жет специфически улучшать
транспорт жел
ных кислот через плаценту [19].
Sinacos
Lindor
14, 27
] утверждают, что
УДХК в настоящее время
самое эффективное
средство терапии бол
ных
ВХБ.
С результатами, полученными зарубе
ными учеными, совпадают результаты работ и
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

отечественных исследователей. Так, в работе
Н.Б. Ковалевой, И.Х. Байрамовой (2006) отм
чается положительный эффект от приема урс
сана при ВХБ [
В качестве резервной тер
пии используют дексаметазон 12 мг в сутки
внутрь в течение 10 суток [2,11].
При удлин
нии протромбинового времени следует назн
чать витамин К [28].
Для снижения риска а
н-
тенатальной гибели плода показано родора
решение в сроки 37
38 недель [9,
Так
им образом, современные научные
данные по проблеме внутрипеченочного х
лестаза беременных свидетельствуют об акт
альности данной проблемы. Особое внимание
ученые уделяют исследованию роли
генет
и-
ческих и гормональных факт
ров в развитии
ВХБ. Выявл
ние факто
ров риска развития
ВХБ позволило бы пров
дить профилактику,
своевременно выявлять и корректировать
ВХБ, что улучшит исходы береме
ности.
Сведения об авторах статьи:
Саитова Луиза Фиргатовна
клинический ординатор кафедры терапии и клинической фармаколог
ии ИПО ГБОУ ВПО
БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Л
нина, 3. Е
mail:
lukmanova
luiza
mail
Калимуллина Дилара Хатимовна
д.м.н., профессор кафедры терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВП
БГМУ
Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Е
mail:
[email protected]
Идиятуллина Элина Тимербулатовна
аспирант Института биохимии и генетики УНЦ РАН. Адрес: 450098, г. Уфа, пр
о-
спект Октября,
71. Е
mail:
[email protected]
Бакиров Ахат Бариевич
д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и клинической фа
макологии ИПО ГБОУ ВПО
БГМУ
Минздрава Ро
сии. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина
, 3. Е
mail:
bakirov
anrb
ЛИТЕРАТУРА
1.
Клиническое значение исследования генов детоксиации ксенобиотиков и обмена железа у больных циррозами печени/ А.Б.
Бакиров [и др.].
Уфа: Мир печати, 2012.
43 с.
2.
Буеверов,
А.О. Хронические заболевания печени: краткое руководство для практикующих врачей
е изд., испр.
М.: изд
тельство «Медицинское информационное агентство», 2014.
С.101.
3.
Герок, В. Заболевания печени и желчевыделительной системы: пер. с нем.
Вольфганг Ге
рок, Хуберт Е. Блюм/ под ред. В. Т.
Ивашкина, А. А. Шептулина.
М.: МЕ
пресс
информ, 2009.
199 с.
4.
Грицько, В.С. Внутрипеченочный холестаз беременных/ В.С. Грицько,
Н.И. Сопко, С.Ф. Маило // Здоровье Украины.
2007.
№ 2.
С. 2
3.
5.
Еремина, Е. Ю. Лечен
ие патологии органов пищеварительной системы у беременных: м
тодические указания для врачей.
Саранск, 2009.
48 с.
6.
Синдром внутрипеченочного холестаза: клинико
генетические аспекты / Д.Х. Калимуллина [и др.] // Медицинский вес
ник
Башкортостана.
2014.
№ 4.
С. 11
12.
7.
Ключарева, А.А. Внутрипеченочный холестаз беременных / А.А. Ключарева, Л.В. Вавил
ва //Здравоохранение.
2007.
№3.
С.72
73.
8.
Ковалева, Н.Б.
Внутрипеченочный холестаз беременных /
Н.Б. Ковалева, И.Х. Байрамова
// Российский журнал га
строэнтер
о-
логии, гепатологии, колопроктологии.
2006.
№3.
С. 36
39.
9.
Кузьмин,
В.Н.
Новый взгляд на проблему желтухи и холестаза у беременных в современном акушерстве /
В.Н. Кузьмин
//
сийский вес
ник акушера
гинеколога.
2010.
№ 5.
С.73
74.
10.
инушкин, О.Н. Урсодезоксихолевая кислота в гастроэнтерологии / О.Н. Минушкин // Эффективная фарм
котерапия.
2008.
№2.
С. 18
23.
11.
Талли, Николас Дж. Гастроэнтерология гепатология: клинический справочник /под ред. Н. Дж. Талли, В.А. Исакова, А. Сигала,
М.Д. Уэ
тмана.
М.: Практическая медицина, 2012. ‒ С. 516
518.
Хворик, Н.В. Гепатологические (инфекционные и неинфекционные) причины отягощения беременности и р
дов / Н.В. Хворик, В.М.
Цыркунов // Современные проблемы инфекционной патологии человека: сбо
рник научных трудов.
Минск, 2008.
С. 213
217.
13.
Шерлок, Ш., Дули, Дж. Заболевания печени и желчных путей. ‒ М.:
Гэотар. М
дицина, 2002.
354 с.
14.
Юджин, Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей. Введение в гепатологию // Серия «Болезни печени по Шиффу
»: пер.
с англ. /под ред. В.Т. Ивашкина, А.Е. Буевер
ва, М.В. Маевской.
М.: ГЭОТАР Медиа, 2011.
С. 593, 598
602.
15.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

УДК 618.16
009.613.7
© И.В. Сахаутдинова, О.С. Попов, Е.Л. Симакова, 2015
И.В. Сахаутдинова
, О.С. Попов
, Е.Л. Симакова
1,2
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД Н
А ПРОБЛЕМУ ЭТИОЛОГИИ
, ПАТОГЕНЕЗА
И ТЕРАПИИ ДИСТРОФИЧЕ
СКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛ
ЬВЫ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский у
ниверситет»
Минздрава Ро
сии, г. Уфа
ГБУЗ РБ «Клиническая больница №1», г. Стерлитамак
В статье представлен обзор современной литературы касательно вопросов этиологии и патогенеза дистрофических з
болева
ний вульвы. Описаны применяемые методы лечения, представлен сравнительный анализ результатов лечения на о
новании современных литературных данных. Проблема
терапии дистрофических заболеваний вульвы сохраняет свою а
к-
туальность в связи с отсутствием эффектив
ных методов лечения, мучительным характером клинических симптомов и дл
тельным, рецидивирующим течением болезни. В последние годы отмечается рост заболеваемости и значительное «омол
о-
жение» патологии вульвы. Многообразие взглядов на проблему этиологии и пат
огенеза склероатрофического лихена сп
о-
собствовало появлению нескольких направлений в лечении. Однако проблема высокой частоты рецидивирования, образ
о-
вания обширных очагов деформации вульвы, а зачастую и полная неэффективность лечения обозначили необходимос
ть
поиска новых подходов.
Ключевые слова:
дистрофические заболевания вульвы, крауроз, лейкоплакия, фотодинамическая терапия, лазерное и
лучение.
I.V. Sakhautdinova, O.S. Popov, E.L. Simakova
MODERN VIEW ON THE P
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

следни
х лет свидетельствуют о том, что ра
витие инволютивно
атрофических процессов
вульвы может происходить и при достато
ном уровне эндогенных эстрогенов [4,31,36].
По мнению ряда авторов, развитие да
н-
ного заболевания в первую очередь св
зано с
инфицированием
ирусами папилломы чел
века и простого
герпеса, персистенцией ка
н-
дидозной инфекции
[5,33]. Этот факт объя
няет «омоложение» патол
гии вульвы.
Л.А. Ашрафян
с соавт. (2006) выяв
ли,
что при данном заболевании наблюдается в
сокий уровень рецепторов эстрогенов
в соч
тании с гиперэстрогенией, что в совокупности
увеличивает популяцию пр
лиферирующих
клеток. Тем не менее автор не исключает и
н-
фекцио
но
биологической составляющей в
процессе формирования дистрофических з
болеваний вульвы. По мнению других иссл
довате
лей, именно воспалительный генез кр
уроза и лейкопл
кии вульвы играет ведущую
роль [1,5,14,35].
Согласно существующей нейрогенной
теории развития данного заболевания доказ
но, что в нервных волокнах и нервных око
н-
чаниях происходят морфологические измен
ния
, которые впервые были описаны в 1965 г.
Л.И. Декстер и Э.Л. Не
штадтом. В 1974 г.
Т.А. Бургуджиева с помощью метода сенсо
ной хронаксиметрии доказала, что при ди
трофических заболеваниях вульвы развивае
ся функциональное изменение центрального и
периферич
еского отделов кожного анализат
ра. И.В.Ушаков (1990) в своих исследованиях
выявил, что при зуде вульвы возникает сост
яние, характерное для повышенного т
нуса
всего парасимпатического отдела вегетати
ной нервной системы
[4].
В последнее время в работах не
кот
рых
исследователей появились новые направления
в изучении влияния различных факторов в
витии данной патологии. А.Zurdia et al.
(2010) считают дистрофию вульвы иммун
опосредованным заболеванием. Одной из
особенностей функционирования иммунной
системы
у женщин с дистрофическими заб
леваниями вул
вы являются закономерные
изменения пар
метров Т
клеточного звена
иммунитета, пр
являющиеся достоверным
падением уровня CD3/4+ Т
лимфоцитов (хе
перы/индукторы) и CD3/19+ В
лимфоцитов
[20,21,27].
Польскими ученым
и установлено, что
при лейкоплакии вульвы имеет место
насле
ственный дефект ороговения, пов
шающий
проницаемость эпидермиса, что и является пу
ковым моментом в развитии забол
вания [33].
Такое многообразие взглядов на пр
блему патогенеза развития дистрофич
еских
заболеваний вульвы способствовало появл
нию большого количества различных м
тодов
лечения. На начальных этапах заб
левания
традиционно проводится консервативная т
рапия. Одним из наиболее распр
страненных
методов лечения
крауроза и лейкоплакии
вульвы
является гормонотер
пия (местное
применение эстрогенсодержащих препар
тов). При назначении данн
го вида терапии
авторы опирались на да
ные о роли снижения
уровня половых стероидов в патогенезе кра
роза и лейкопл
кии вульвы [9,24].
Рандомизированные исслед
ования не
показали значительного эффекта при прим
нении мазевых форм тестостерона или эстр
генов, витаминных комплексов, циклоспор
и-
нов, ретиноидов или антибиотиков [33]. О
нако по мнению Saunders et al. (2009), по
прежнему, для лечения крауроза и лейкопл
ии вульвы наиболее часто используются с
временные кортикостероидные мази
[24,30,32].
Сторонники нейрогенной теории при
лечении дистрофических заболеваний вул
вы
предлагают чрескожную электростим
ляцию
нейрональных структур в составе патогенет
и-
ческой терапи
и для восстановления наруше
н-
ной парасимпатической иннервации [13]. Д
нервация вульвы 95% ра
твором этилового
спирта является
технически несложным, д
ступным, недорогостоящим
и достаточно э
фективным вмеш
тельством, помогающим
женщинам разорвать порочный кр
уг при
устойчивом зуде вульвы. Однако длител
ь-
ность клинического эффекта
спиртовой д
нервации составляет 4
6 м
сяцев [4,14].
Ни один из предложенных методов ко
н-
сервативной терапии не может считаться а
солютным, так как не дает стойкого клинич
ского эффекта
и не решает проблему рецид
и-
вирования, что является основанием для п
следующего оперативного вмешательства.
Отношение к хирургическому лечению пре
опухолевых и фоновых заболеваний вульвы
неоднозначно в связи с высоким риском во
никновения послеоп
рационных
осложнений
и рецидивов [10,14,26,29].
Первый опыт хирургического лечения з
да наружных половых органов
денерв
ция
был описан W. Boll в 1894г. Эта мет
дика была
усовершенствована и получила свое дальне
шее развитие благодаря усилиям G. Burger
(1954) и
G. Mering (1956). В России первая д
нервация вульвы по поводу крауроза была пр
ведена в 1920 г. Н.В. Марковым. В 1931 г. А.Г.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Молотковым описан случай односторонней р
зекции срамного нерва, а в 1936 г. В.И. Кудина
произвела его двустороннюю р
зекцию.
В 194
6 г. Е.Е. Гиговский сообщил о 16
случаях резекций срамного нерва, произв
денных им с положительным клинич
ским
результатом. Высокую эффективность данн
го метода
в своей работе подтвердил Ю.К.
Панфамиров (2012), сообщив о 20 успешно
пролеченных пациентках с
трофическими
заболеваниями вульвы, не поддающимися
консервативной тер
пии [4].
О.В. Гробель (2000) предложил сп
соб
хирургического лечения крауроза и лейкопл
кии вульвы, включающий удал
ние вульвы в
пределах кожно
слизистых покровов и дене
вацию вульвы
путем пересечения веточек
срамного нерва и промежностных заднебе
ренного кожного и пол
вого нервов. Данный
вид лечения снимал патологическую импул
ь-
сацию и, по мнению автора, являлся наде
ной профилакт
кой озлокачествления
[10,12].
Хирургическое лечение
иссечение
очагов лейкоплакии в объеме от экономных
резекций до вульвэктомии
не оправдало
ожиданий клиницистов. Экономные резе
ции
вульвы часто оказываются неэффе
тивными,
частота рецидивов колеблется от 29,2 до
57,9% [1,12]. А хирургическое лечение в об
еме вульвэктомии сопровождается большим
числом ранних и отсроченных послеоперац
и-
онных осложнений, что п
служило поводом
для обоснования и разработки различных в
риантов резекции вульвы только при одино
ных очаговых пор
жениях. Причинами отказа
от хирургиче
ского вмешательства служат
травматичность операции, образование гр
бых ру
цов с клиникой анулярных стенозов и
неудовлетворительные косметические резул
ь-
таты. Существуют методики сочетания вул
вэктомии с реконструктивно
пластическими
операциями [1,24], позв
ляющими избежать
негативных после
ствий обширных резекций
вульвы и вул
вэктомии, добиться хороших
функциональных и косметических результ
тов. Но в связи с высоким процентом рецид
и-
вирования (от 29,2 до 57,9), травматичностью
оперативного вмешательства этот
метод и
пол
зуется редко.
С середины 60
х годов с внедрением в
гинекологическую практику лазерной техн
и-
ки появились весьма обнадеживающие р
зультаты лечения зуда, крауроза и лейкопл
кии вульвы. В разные годы различными авт
рами были предложены сх
мы примен
ения
низкоинтенсивного
лазе
ного излучения как
эффективного,
патогенетически обоснованн
го метода лечения дистрофических заболев
ний вульвы [2,6.16.17]. Существенным нед
статком явилась высокая частота рецидивир
вания, что требовало проведения длительных,
повторных курсов лазеротер
пии. С целью
повышения эффективности лечения было
предложено сочетанное воздействие лазе
ной
и ультразвуковой т
рапии [16,23].
Накоплен большой опыт применения
сочетанного лазерного излучения в терапии
дистрофических заболеваний
вульвы, одн
ко
данные проведенных исследований против
речивы. Частота рецидивирования, по да
ным
разных авторов, колеблется от 12 до 39%
[2,16,17,33].
На современном этапе наиболее эффе
тивным методом лечения дистрофич
ских
заболеваний вульвы считается фо
тодинамич
ская терапия (ФДТ). Преимущ
ством данного
метода является возмо
ность воздействия на
бол
шие по площади или мультифокальные
изменения без п
вреждения соседних тканей
и хороший косметический эффект. Данный
факт имеет большое значение для пациенток
мол
дого возраста [11,13,18,28].
Высокая частота рецидивов после пр
веденного лечения указывает на наличие п
стоянно действующего тканевого фактора,
способствующего персистентному развитию
дистрофических изменений. Установлено, что
причиной нарушения функ
ции, хронизации и
даже малигнизации процесса в очаге пораж
ния являются дег
неративно
дистрофические
изменения тканей, приводящие к формиров
нию грубоволокнистого (рубцового) реген
рата [7,11,22.27]. Перспективным направл
нием коррекции дегенер
тивно
дистр
офичес
ких изменений в тканях является стимуляция
регенерации. Одним из инструментов стим
ляции регенерации является и
пользование
различных видов биогенных материалов
[7,22].
Установлено, что введенные биомат
риалы постепенно резорбируются, замещаясь
ново
образованной тканью
регенератом. О
нако структура и свойства регенерата во мн
гом зависят от степени иммуннного воспал
ния, развивающегося после введения биом
териала
[7,22,27,33].
ФГБУ МЗ РФ «Всеро
сийский центр глазной и пластической хиру
гии» (г. Уф
была разработана оригинальная
нология обработки тканей (
Alloplant
®),
которая позволяет снизить иммуногенные
свойства биоматериалов и нивелировать и
м-
мунный компонент клеточной реакции. Эк
периментальные исследования позволили
разработать диспергирован
ную форму биом
а-
териала. Данная форма в виде суспензии м
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

жет применяться инъекционно как стимул
тор регенерации тканей при дег
неративно
дистрофических процессах. К настоящему
времени получены экспериментальные да
н-
ные,
подтвержденные
успешными клинич
скими
результатами по регенерации гепат
цитов при лечении цирроза печени
[7,22]
Разработан способ эндоскоп
ческого лечения
язвенной болезни желудка и двенадцат
и-
перстной кишки путем обкалывания язвенн
го дефекта аллогенным биоматериалом
Alloplant®.
Кроме того, в
ыявлено, что биом
териал
Alloplant
может пролонгировать а
н-
тибактериальный эффект антибиотиков и
местных аналгетиков. При использовании
биоматериала в хирургии отмечен гемостат
и-
ческий эффект, а также показано отсутствие
ечного процесса вокруг него [7,27
На сегодняшний день широкое прим
нение биоматериалов позволило создать о
дельное направление регенеративной хиру
гии. В гинекологии данный подход пока не
получил достаточного развития, и биоматер
и-
алы
Alloplant
в основном прим
няются для
замещения дефек
тов яичников после удал
ния кист больших размеров
. Касательно леч
ния дистрофических заб
леваний вульвы с
применением аллогенных биоматериалов
встречаются работы, демонстрирующие э
фективность данного метода. Однако этот в
прос требует дальнейшего изучения
с разр
боткой эффективной мет
дики
Заключение
Ни один из существующих методов л
чения дистрофических заболеваний вул
вы не
является абсолютным, так как не обеспечив
ет полного устранения местных морфолог
и-
ческих проявлений заболевания и не дает
стойкой ре
миссии, зачастую требует мног
курсовых длительных процедур. В связи с н
достаточной эффективностью существующих
методов актуал
ны поиск и разработка новых,
эффективных методов терапии дистрофич
ских заболеваний вул
вы, которые привели
бы к уменьшению ч
сто
ты рецидивирования
и улучшению результ
тов лечения.
Сведения об авторах статьи:
Сахаутдинова Индира Венеровна
д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 3 ГБОУ ВПО БГМУ
инздрава России
. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3.
mail
bgmu
yandex
Попов Олег Серафимович
д.м.н., профессор, главный врач
ГБУЗ РБ КБ №1 г. Стерлитамак. Адрес: 453120, г. Стерл
тамак, ул. Коммунистическая, 97.
mail
STR
[email protected]
doctorrb
Симакова Елена Леонидовна
аспирант кафедры акушерства и гинекологии №3 ГБОУ ВПО БГМУ МЗ РФ, врач
онколог
ГБУЗ РБ КБ №1 г. Стерлитамак. Адрес: 453120, г. Стерлитамак, ул. Коммунистическая, 97.
mail
sim
kova
elen
yandex
ЛИТЕРАТУРА
1.
Аранда, Д. Диагностика и лечение заболеваний вульвы с позиций дерматолога /Д. Аранда, К.Р. Кардер // Репродуктивное зд
о-
ровье детей и подростков.
2012.
№ 3.
С. 19
32.
2.
Вельшер, Л.З. Лечение больных предопухо
левыми заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных гениталий и проме
ности с помощью низкоинтенсивного и высокоэнергетического лазерного излучения / Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, Е.Н. Кр
лова // Лазерная медицина.
2008.
Т. 12, № 1.
С. 21
25.
3.
иханова, Э.Э. Люминесцентная микроскопия в диагностике урогенитального кандидоза у пациенток, страдающих дистр
о-
фическими заболеваниями вульвы и влагалища /Э.Э. Галиханова, В.К. Козлов, А.М. Хромова // Практическая медицина.
2011.
№ 2 (49).
С. 43
45.
4.
Денервация вульвы в лечении дистрофических заболеваний / Ю.К. Памфамиров [и др.] // Зд
ровье женщины.
2012.
№ 4
(70).
С. 166.
5.
Кононова, И. Инфекционный фактор в генезе дистрофических изменений вульвы / И. Кононова, Т. Обоскалова, И. Ив
нова //
Врач.
2009.
№ 7.
С. 82
83.
6.
Крылова, Е.Н. Сочетанное применение высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных
с дистрофическими заболеваниями вульвы / Е.Н. Крылова // Врач
аспирант.
2006.
№ 4.
С. 329
335.
7.
Лебедева,
А.И. Регенерация мышечной ткани рога матки кролика после разреза лучом лазера и применения аллогенного би
материала / А.И. Лебедева, С.А. Муслимов, Л.А. Мусина // Вестник Башкирского государственного аграрного ун
верситета.
2013.
№ 4 (28).
С. 41
45.
8.
Манухин, И.Б. Клиническая эффективность применения лазеротерапии в лечении пл
скоклеточной гиперплазии вульвы / И.Б.
Манухин, Т.П. Крапошина, А.В. Стамболиева // Медицинская помощь.
2009.
№ 1.
С. 26
28.
Неопухолевые заболевания вульвы / И.О. Макаров
[и др.] // Акушерство, гинекология и репр
дукция.
2012.
Т. 6, № 2.
С. 14
17.
10.
Опыт применения фотодинамической терапии в лечении гинекологических заболеваний / О.В. Макаров [и др.] // Лазе
ная
медицина.
2012.
Т. 16, № 2.
С. 40
44.
11.
Реуцкая, М.А
. Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний вульвы / М.А. Реуцкая, С.И. Кулинич // Сибирский мед
цинский журнал (Иркутск).
2011.
Т. 105, № 6.
С. 277
279.
12.
Русакевич, П.С. Возможности применения фотодинамической терапии с местным применением фо
тосенсибилизаторов при
нейродистрофических заболеваниях вульвы, цервикальной эктопии и метаплазии / П.С. Русакевич, Р.В. Гришанович, В.Ю.
Плавский // Онкологический жу
нал.
2010.
Т. 4, № 1 (13).
С. 47
53.
13.
Случай применения лазерной ударно
волновой де
струкции в лечении гиперпластической дистрофии вульвы / В.И. Вт
ренко [и
др.] // Лазерная медицина.
2015.
Т. 19, № 2.
С. 42
43.
14.
Состояние рецепторного аппарата вульвы при склеротическом лишае / Л.А. Ашрафян [и др.] // Вестник Российского универс
тета
дружбы народов. Серия: Медицина.
2006.
№ 1.
С. 88
94.
15.
Стамболиева, А.В. Оценка клинической эффективности лазерной терапии хронических дистрофических заболеваний вульвы /
А.В. Стамболиева, И.Б. Манухин, В.Н. Богат
рев // Российский онкологический жу
рнал.
2014.
Т. 19, № 1.
С. 32
36.
16.
Стаханов, М.Л. Сочетанное лазерное лечение и реабилитация больных дистрофическими заболеваниями вульвы / М.Л. Стах
нов, Л.З. Вельшер, Е.Н. Крылова // Паллиативная медицина и реабилитация.
2007.
№ 3.
С. 9
15.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

17.
Хашукоева, А.З. Фотодинамическая терапия дистрофических заболеваний вульвы / А.З. Хашукоева, Е.С. Купеева, М.Р. Нар
манова // Фотодинамическая терапия и фотоди
гностика.
2013.
№ 3.
С. 53
54.
18.
Штемберг, М.И. Крауроз и лейкоплакия вульвы / М.И. Штембер
г.
Кишинев: Штии
ца, 1980.
198 с.
19.
Alteration of T
cell subpopulations and lipid peroxidation in the blood of patients with vulvar non
neoplastic epithelial disorder / G.T. Li
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)
одна из основ
ных причин наступления преждевременных р
о-
дов, что обуславливает высокую частоту недонашивания беременности и тяжелые осложнения у новорожденных. Пробл
ма преждевременных родов считается одной из наиболее актуальных для изучения акушерами
гинекологами и нео
натол
о-
гами в связи с полиэтиологичной природой данной патологии. Сложность акушерской ситуации состоит в точной диагн
стике дородового излития околоплодных вод и предупреждении развития двух основных осложнений
восходящей и
фекции и респираторного дистре
синдрома у новорожденного. Ведущую роль в этиологии и патогенезе ПРПО при нед
о-
ношенной беременности играют восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия а
ниотической
полости. Акушерская тактика при преждевременном разрыве плодных о
болочек зависит от гестационного срока, клинич
ской картины, длительности безводного промежутка. Морфофункциональная незрелость плода, высокая частота его вну
риутробной гипоксии и инфицирования обусловливают высокие перинатальную заболеваемость и смертнос
ть недоноше
ных детей при ПРПО.
Ключевые слова:
преждевременный разрыв плодных оболочек, патогенез, перинатал
ные исходы.
Khamadyanov
Gumerova
Khamadyanova
A.I. Galimov, S.U. Khamadyanova, T.F. Tikhonova
PATHOGENETIC ASPECTS
AND PERINAT
AL OUTCOMES
AT PREMATURE RUPTURE
Premature rupture of the membranes (PROM) is one of the main reasons for the occurrence of preterm birth, which accounts for
the high frequency of prematurity of pregnancy and difficult complications in
newborns. The problem of preterm births is consi
d-
ered to be one of the most relevant for the study of obstetricians
gynecologists and neonatologists in connection with polyetiological
nature of this disease. The complication of this obstetric situation is
to accurately diagnose prenatal discharge of the amniotic fluid
and to prevent the development of the main complications: ascending infection and respiratory distress syndrome in the newbor
n.
The leading role in the etiology and the pathogenesis of the PR
OM in incomplete pregnancy belongs to the ascending infection of
the membranes and microbial invasion of the amniotic cavity. Obstetric tactics during premature rupture of the membranes depe
nds
of gestational date, clinical presentation, duration of the an
hydrous period. Morphofunctional immaturity, high frequency of prenatal
hypoxia and infection cause high perinatal morbidity and mortality in premature infants with the PROM.
Key words:
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

Частота преждевременного разрыва
плодных оболочек (ПРПО) составляет 2
20%
всех беременностей и является причиной п
ринатальной смертности в 18
20% случаев. В
целом на долю ПРПО при недоношенной б
ременности приходится 20
40% случаев, что
сочетается с 3
40% преждевременных родов
[9]. На долю нед
ношенных детей приходится
70% ра
ней неонатальной смертности.
Частота возникновения неврологических з
болеваний составляет 50%, в том числе ДЦП,
наруш
ния зрения (вплоть до слепоты), слуха
(вплоть до глухот
ы), тяжелые хронические
болевания легких [2,7].
Преждевременными называют роды,
наступившие в сроки беременности от 22 до 37
недель (259 дней), начиная с первого дня п
следней нормальной менструации при рег
лярном менструальном цикле, при этом масса
тел
а плода составляет от 500 до 2500 г [8].
Данные эпидемиологических исслед
ваний свидетельствуют о многообразии эти
лог
ческих факторов ПРПО. Около 30
40%
случаев
преждевременных родов об
словлены
инфекцией. Ведущая причина ПРПО
восх
дящее инфицирование
околоплодных обол
чек и микробная инвазия амниотической п
лости, частота которой в течение первых с
ток после ПРПО соста
ляет от 37,9 до 58,5%
[21]. В Национальном руководстве «Акуше
ство» [1] указывается, что пр
еждевременные
роды в сроке 22
27 недель бере
менности ч
обусловлены инфекционной этиологией и
врожденной наследственной патологией пл
да; на 28
й неделе инфекционная этиол
гия преобладает только в 50% случаев, с 34
недели преждевременные роды об
словлены
множеством других причин, не св
занных
инфекцией. Среди инфекционных агентов,
служащих непосредственной причиной во
никновения восходящей инфекции, преобл
дают
Escherichia
coli
Staphylococcus
aureus
Streptococcus
fecalis
Streptococcus
teroides
fragilis
Corinobacter
Campyloba
ter
Clebsiella
pneumonia
[16]. Ряд авторов по
черкивают роль анаэробных бактерий в эти
логии восходящего инфицирования, в частн
сти
Fusobacterium
[19]. Роль часто встреча
щихся представителей ми
робных ассоциаций
Ureaplasma
urealiticum
Myc
plasma
hominis
rdnerella
vaginalis
) до ко
ца не изучена, так
как их широкое распространение, стертая
клиническая картина и трудности диагност
и-
ки затрудняют определение роли этих микр
организмов в этиологии и патогенезе прежд
временных родов и ПРПО [11]. Риск ПРПО
значите
льно возрастает при нарушении бар
ь-
ерной функции цервикального канала (истм
и-
цервикальная недостато
ность и пролапс
плодного пузыря).
Одной из частых причин преждевр
менного излития околоплодных вод являе
ся
бактериальный вагиноз (БВ). БВ
это патол
гия
экосистемы влагалища, вызванная ус
ленным р
стом преимущественно облигатно
анаэробных бактерий [3], которая характер
и-
зуется резким снижением или отсутствием
лактофлоры и ее заменой на полимикробные
ассоциации анаэр
бов и гарднереллы. При
дисбиозе создаютс
я бл
гоприятные условия
для инфицирования плодного яйца при любом
сроке беременности [13]. Клинические иссл
дования последних лет показали, что восх
дящая и
фекция генитального тракта играет
значительную роль в этиологии преждевр
менного прерывания беремен
ности и развития
синдрома инфекции околоплодных вод [20].
Это подтверждается высокой концентрац
ей
условно
патогенных микроорганизмов в п
ловых путях женщин при преждевреме
ных
родах, а также выделением микроорг
низмов
из амниотической жидкости при преждев
менных родах и увеличением частоты хори
амнионита [22].
Также причиной преждевременного
разрыва плодных оболочек могут быть пр
и-
обретенные или врожденные формы деф
цита
коллагена (синдром
Ehler
Danlos
), дисбаланс
микроэлементов, в том числе д
фицит меди,
являющейся ко
фактором матриксных мета
лопротеаз (ММП) и их ингибиторов [10]. О
ним из факторов является оксидантный
стресс, связанный с проду
цией реактивных
кислородных радикалов нейтрофилами и ма
рофагами при их вовлечении в процесс ми
робной элиминаци
и, которые вызывают л
кальную деген
рацию коллагена, истончение
и разрыв оболочек путем активации матрик
ных металлопротеаз, а хлорноватистая кисл
та неп
средственно разрушает коллаген 1
го
типа, являющийся структурной основой
плодных оболочек [15,17].
ким образом, ведущую роль в этиол
гии и патогенезе ПРПО при недон
шенной
беременности играют факторы, стимулиру
щие апоптоз, разрушение фосфолипидов и д
градацию коллагена соединительнотканн
го
матрикса околоплодных оболочек, преимущ
ственно связанных с де
йствием инфе
Диагностика преждевременных родов на
сегодняшний день затруднена, так как отсу
ствует специфическая симптоматика. Диагн
стическая ценность комплекса стандартных м
тодов исследования (нитразиновый тест, осн
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

ванный на определении
влагали
щного се
рета; феномен «папоро
ника», выявляемый при
микроскопическом исслед
вании нативного
мазка; маловодие, диагностируемое при ультр
звуковом исследов
нии), используемых при
ПРПО, н
достаточно высока. По данным
Renzo
и соавт., чувствительность
этих мет
дов с
ставляет 51
98%, а специфич
ность 16
88% [14]. Также для диагностики ПРПО во
можно использование амниоцентеза с введен
ем в амниотическую полость индиго
кармина и
последующим определением этого красителя во
влагалище. Однако инвазивность мето
да, а та
же возможность спровоцировать родовую де
тельность ограничивают его применение в
практическом акушерстве [23]. Экспресс
тест,
нованный на определении плацентарного а
микроглобулина
1, является одним из наиб
лее
точных [12].
Врачебная тактика пр
и преждевреме
н-
ных родах с ПРПО зависит от гестац
онного
срока, клинической картины, дл
тельности
безводного промежутка. При в
боре тактики
ведения недоношенной беременности при
ПРПО мы должны придерживаться следу
щих направлений:
Повышение жизнеспособности
плода (профилактика респираторного ди
тресс
синдрома плода).
При отсутствии возможности пр
лонгирования беременности
подготовка же
щины к родам через естественные родовые п
ти.
Профилактика и лечение инфе
ционных осложнений.
При наличии противопоказаний
для выбора консервативно
выжидательной та
тики ведения недоношенной беременн
сти
переход к активной тактике.
Необходимо постоянно сравнивать ри
ки использования консервативно
выжидательной тактики (плодовые риски
недоношенность, неонатальный сепсис, л
гочная гипоплазия, РДС, контрактуры и д
формации, компрессия пуповины; матери
н-
ские риски
преждевременная отслойка но
мально расположенной плаценты (ПОНРП),
хориоамнионит, сепсис, послеродовая гип
тония матки, лихорадка и эндометрит в пуэ
перальном перио
де) с рисками выбора акти
но выжидательной тактики (преиндукция, и
н-
дукция родов) или активной тактики (кесар
во сеч
ние (КС)) [18].
Противопоказаниями для выбора выж
и-
дательной тактики являются хориоамн
онит;
осложнения беременности, требующие сро
ного род
оразрашения (преэклам
п-
сия/эклампсия, отслойка плаценты, кровот
чение при предлежании плаценты); декомпе
н-
сированные состояния матери; декомпенсир
ванные состояния плода [8]. Активная тактика
также характериз
ется возможными рисками
развития осложнений, в ча
стности РДС, вну
ричерепное кровоизлияние у плода, септич
ские осложн
ния у матери и др. Необходимо
учитывать, что частота случаев инфициров
ния и КС возрастает при отсутствии эффекта
от медикаментозного родовозбужд
ния после
часового безводного промежу
тка [8].
Пролонгирование недоношенной бер
менности при ПРПО представляет значител
ь-
ный риск для матери, в первую очередь в св
я-
зи с присоединением инфекционного проце
са и развитием гнойно
септических осложн
ний (ГСО), в большинстве случаев хориоа
м-
нионита (Х
А), послеродового э
дометрита и
реже
сепсиса. К факторам риска реализации
гнойно
септических осложнений следует о
нести хирургические внутриматочные вмеш
тельства, хроническую урогенитальную и
н-
фекцию, разрыв плодных оболочек на фоне
пролабирования плодно
го пузыря, а также
антенатал
ной гибели плода [10].
Вероятность развития родовой деятел
ь-
ности при излитии околоплодных вод нах
дится в прямой зависимости от гест
ционного
срока: чем меньше срок, тем продолжител
ь-
нее период до развития регуля
ной родовой
тельности (латентный п
риод).
В пределах первых суток после прежд
временного излития вод спонтанные роды
начинаются в
26% случаев при массе плода 500
0 г, в 51% при массе плода 1000
2500 г, в
81% случаев при массе плода более 2500 г [4].
Продление безв
одного промежутка при отсу
ствии клинических проявлений инфекции сп
собствует созр
ванию легких плода. Однако
пролонгирование беременности возможно
только при отсутствии клинических признаков
хориоамнионита. При подозрении на хориоа
нионит нужно начинать т
ерапию антибиотик
ми широкого спектра действия или комбинац
ей препаратов с учетом необходимости возде
ствия на все группы возбудителей (аэробы
грамположительные, грамотрицательные; ана
робы). Антибактериальная терапия способств
ет снижению частоты возникн
овения хориоа
нионита и послеродового эндометрита у мат
рей, а у новорожденных
частоты развития
пневмонии, сепсиса, внутрижелудочковых кр
воизлияний, бронхол
гочной дисплазии [4].
В структуре заболеваемости и смертн
сти недоношенных при ПРПО
основное мес
то
занимают: синдром дыхательных расстройств
(СДР), внутриутробная инфекция (ВУИ), гип
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

ксическое поражение г
ловного мозга в виде
внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и
перивентрикуля
ной лейкомаляции (ПВЛ).
СДР проявляется нарастанием симпт
мов дыхатель
ной недостаточности на фоне
угнетения жизненно важных функций орг
низма. Основной причиной развития СДР я
ляется дефицит сурфактанта или его инакт
и-
вация [10]. Степень тяжести и частота реал
и-
зации СДР прогрессивно снижаются с увел
и-
чением срока беременности
и степени зрел
сти плода и составл
ют около 65% в срок до
30 недель беременности, 35%
в 31
32 нед
ли, 20%
в 33
34 недели, 5%
в 35
36 недель
и менее 1%
в 37 недель и более [10].
Одним из наиболее значимых факторов
риска неблагоприятных перинатальных
исх
дов
является ВУИ. Мертворождаемость и ра
няя
неонатальная смертность при ВУИ связана со
степенью тяжести воспалительного проце
са,
зависящего от гестационного возраста пл
да,
типа и вирулентности возбудителя, защи
ных
факторов околоплодных вод и врожд
енн
го
иммунитета, и составляет, по данным литерат
ры, 14,9
16,8% и 5,3
27,4% соотве
ственно
[5]. Одной из наиболее распростран
нных кл
нических форм ВУИ является пневмония (до
80% случаев), связанная, как правило, с аспир
цией инфицированными в
дами [
6]. Пневмония
часто сочетается с пр
знаками язвенно
некротического энтероколита. Прогрессиров
ние очагов первичного воспал
ния в легких или
кишечнике плода обусловл
вает возможность
развития мет
статического гнойного менингита,
перитонита, а также внутриут
робного сепсиса
(до 28% сл
чаев). Одним из основных факторов
риска развития неонатального сепсиса является
хориоамни
нит.
Среди осложнений перинатального п
риода заслуживают внимания постгипоксич
ские поражения головного мозга. ПВЛ пре
ставляет собой коаг
уляционный некроз бел
го вещества с последующей дегенерацией
астроцитов с пролиферацией микроглии
вследствие гипоксемии и ишемии г
ловного
мозга. Осложнения ПВЛ отрицательно вли
я-
ют на формирование межнейрональных асс
циативных связей, пр
цессы миелинизации
белого вещества и могут стать причиной к
гнитивных наруш
ний.
ВЖК в структуре смертности недон
шенных новорожденных составляют до 25%
[5]. Основными факторами риска я
ляются
острая гипоксия плода и хориоамнионит.
Степень тяжести ВЖК снижается с увелич
ни
ем гестационного возраста и при родора
решении путем операции кес
рево сечение.
Заключение
При преждевременном разрыве пло
ных
оболочек на сроке гестации 22
25 недель в св
я-
зи с неблагоприятным прогнозом для плода и
высоким риском гнойно
септических осло
ений матери целесообразна выжид
тельная
тактика ведения с динамическим наблюдением
за беременной (бактериологический посев м
чи и отделяемого половых путей с определен
и-
ем чувствительности возбудителя к антиби
тикам, контроль за возможным развитием
осложнен
отслойка плаценты и тромбоэ
м-
болия) без проведения токолитической тер
пии. При ПРПО на сроке гестации более 25
недель акушерская тактика должна быть
направлена на пролонгирование береме
ности
с проведением профилактики РДС плода, пр
и-
менением антибактер
иальной терапии. Пр
лонгирование беременности ц
лесообразно до
34 недель гестации
это способствует сниж
нию как
перинатальной смертности, так и ст
пени тяжести патологии новорожденных. П
казаниями к д
срочному родоразрешению при
ПРПО являются: уху
шение
состояния плода,
развитие хориоамнионита и других осложн
ний, угрожающих жизни матери.
Перинатальные исходы при досро
ном
разрыве плодных оболочек существенно о
лич
ются от результатов естественных родов
после своевременного излития ок
лоплодных
вод. До н
астоящего времени нет единого мн
ния об акушерской тактике ведения береме
н-
ности и родов после дородового излития ок
лоплодных вод при недоношенном гестац
и-
онном сроке. Подавляющее большинство и
следователей склон
ются к выжидательно
консервативной тактике,
гие
к активной,
то есть к хирургич
ской. Однако оба варианта
не лишены определенных недостатков. Ан
лиз современных данных отечественной и
мировой литературы свидетельствует о том,
что вопрос о тактике ведения родов при нед
ношенной беременности, осло
жненной
ПРПО, остается до конца нерешенным, треб
ет продолжения многоцентровых исследов
ний, которые позволят проанализировать и
ходы родов в зависимости от срока береме
н-
ности, длительности безводного периода, р
акции организма женщ
ны и плода на ПРПО,
нал
ичия сопутствующей генитальной и эк
трагенитальной патологий, возраста женщ
и-
ны, акушерского и гинекологического
анамнеза. На основании получе
ных данных
необходимо разработать практические рек
мендации, уделив особое внимание роли г
нитальной инфекции как
наиболее значимой
причины ПРПО, ее профилактике и лечению.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

Сведения об авторах статьи:
Хамадьянов Ульфат Рахимьянович
д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ
Минздрава Ро
сии. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел
./факс: 8(347)255
56
35.
mail
Akgin
[email protected]
rambler
Гумерова Ирина Артуровна
клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО БГМУ Ми
здрава России А
рес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс
: 8(347)255
56
35.
mail
Akgin
[email protected]
rambler
Хамадьянова Аида Ульфатовна
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава
России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)
255
56
35.
mail
Akgin
[email protected]
rambler
Галимов Артур Ильдарович
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава Ро
сии. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255
56
35.
mail
Akgin
[email protected]
rambler
Хамадьянова Светлана Ульфатовна
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Ми
здрава России. А
рес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255
56
35.
mai
Akgin
[email protected]
rambler
Тихонова Татьяна Федоровна
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава
России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255
56
35.
mail
Akgin
[email protected]
rambler
ЛИТЕРАТУРА
1.
Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна [и др.].
М.: ГЭОТАР
Медиа, 2009.
1200 с.
2.
Ахмадеева, Э.Н. Современные взгляды на гуманизацию медицинского обеспечения ново
рожденных / Э.Н. Ахмадеева, Ф.М.
Латыпова, А.М. Микунов // Практическая мед
цина.
2011.
№5(33).
С.38
42.
3.
Ефимов, Б.А. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему / Б.А. Ефимов, В.Л. Тютюнник // Русский мед
цинский
журнал
2008.
Т.16, № 1
С. 18
22.
4.
Акушерство и гинекология: клинические рекомендации. Вып. 2 /под ред. В.И. Кулакова.
М.: ГЭОТАР
Медиа, 2006.
543 с.
5.
Макаров, О.В. Современные перинатальные подходы при ведении недоношенной беременности, осложненной преждевреме
ным разрыв
ом плодных оболочек / О.В. Макаров, П.В. Ко
лов, Н.Н. Николаев // Вестник РГМУ.
2006.
№ 4.
С. 64
7.
6.
Неонатология: национальное руководство/ под ред. Н.Н. Володина.
М.: ГЭОТАР
Медиа, 2008.
749 с.
7.
Преждевременные роды: клинический протокол, 2010, Ф
ГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ / Проект
«Мать и Дитя» [Электронный ресурс] // URL: http://refdb.ru/look/2598842.html
8.
Преждевременные роды: методическое письмо / З.С. Ходжаева [и др.].
М., 2011.
32 с.
9.
Преждевременный разрыв плодных
оболочек (преждевременное излитие вод): клиническое руководство / О.Р. Баев [и др.].
М., 2013.
35 с.
10.
Преждевременный разрыв плодных оболочек: этиология, перинатальная патология, гнойно
септические осложнения / О.В.
Макаров [и др.]
// Вопросы гинекологи
и, акушерства и перин
тологии.
2014.
Т. 13, № 6.
С. 42
48.
11.
Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности / О.В. Макаров [и др.] //
Вестник РГМУ.
2009.
№ 4.
С.70
75.
12.
Радзинский, В.Е., Ордиянц, И.М. Пре
ждевременный разрыв плодных оболочек: информационное письмо.
М.: Меди
бюро
StatusPraesens, 2011.
20 c.
13.
Тихомиров, А.Л. Инфекции влагалища: взгляд гинеколога. Рациональная терапия кандидозного и смешанного вульвов
гинитов
/ А.Л. Тихомиров, Ч.Г.
Олейник
// Венеролог.
2006.
№ 2.
С. 18
21.
14.
Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm
premature
rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth / GC Di Renzo [et
al.] // J Maternal Fetal Neonatal Med.
2011.
Vol. 24(5).
P. 659
67.
15.
Li W. The role of prostaglandins in the mechanism of lipopolysaccharide
induced proMMP 9 secretion from human placenta and fetal
membrane cells / W Li, E Unlugedik, AD Bocking. // Bi
ol Reprod.
2007.
Vol. 76(4).
P. 654
9.
16.
Maternal and neonatal risk factors for early
onset group B streptococcal disease: a case control study / Al
Kadri HM [et al.] // Int J
Womens Health.
2013.
Vol. 29(5).
P. 729
35.
17.
Midtrimester amniotic flui
d matrix metalloproteinase
8 (MMP
8) levels above the 90th percentile are a marker for subsequent preterm
premature rupture of membranes / JRJr
Biggio [et al.]
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

СОБЫТИЯ
Д.М. Азаматов, О.Г. Афанасьева, Э.И. Зиянгирова
КРУГЛЫЙ СТОЛ «
ФИЛОСОФИЯ БИОМЕДИЦИН
Ы И БИОЭТИКИ
Нельзя не согласиться с одним из с
мых
известных высказываний древнеримского ф
и-
лософа Цицерона о том, что фил
софия
это
прародительница всех наук. Она стала точкой
ры для развития таких областей знаний,
как математика, биология, химия, этика и др.
И на с
годняшний день ценность философии
как науки не умен
шается. Доказательством
тому служит прошедший в Уфе с
6 по 10 о
тября 2015 года VII Российский философский
конгресс «Философия. Толерантность. Глоб
лизация: Восток и Запад
диалог мирово
зрений». Программа конгресса включала 26
секционных заседаний, 5 симпозиумов, 29
круглых столов и 2 творческие встречи. Ор
низаторами
данного мероприятия выступили
Российское философское общество, Прав
тельство Республики Башкортостан, Инст
тут
философии РАН, Академия наук Ре
публики
Башкортостан, Башкирский гос
дарственный
университет, Башкирский госуда
ственный
медицинский
университет, Башкирский гос
дарственный педагогич
ский университет им
М. Акмуллы, Башкирская академия госуда
ственной службы и управления при През
денте Республики Башкортостан, Уфимский
государственный авиационный технический
университет, Уфимский госуда
рственный
нефтяной те
нический университет.
Конгресс проходил при финансовой
поддержке Администрации Президента Ре
публики Башкортостан, Российского гуман
тарного научного фонда и Совета ректоров
Республики Башкортостан.
На 21 августа 2015 года на официал
ь-
ном сайте конгресса количество зарегистр
и-
рованных участников составило 1558 человек
из 22 государств (Россия, Турция, Великобр
и-
тания, Болгария, Иран, Франция, Италия,
Бельгия, Азербайджан, Беларусь, Германия,
Израиль, Испания, Казахстан, Китай, Кирг
и-
зия,
Молдова, Сирийская Арабская Республ
и-
ка, Словакия, США, У
бекистан, Украина).
Среди зарегистрированных на сайте
конгресса участники с учеными степенями
распределились следующим образом: до
тора
наук
454 чел.,
кандидаты наук
561 чел.,
ученые без степени
220 чел., асп
ранты
98
чел.,
студенты
38 чел.
Отрадно, что одной из научных площ
док стал Башкирский государственный мед
и-
цинский университет, принявший участников
заседаний и на высоком уровне осуществи
ший работу 4
х секций (
«Эстетика», «Эт
ка»,
«Ло
гика», «Философская мысль Башкорт
стана»)
го симпозиума (
«Цивилизационная
парадигма и проблема смысложизненной р
флексии»)
и 2
х кру
лых столов
(«Философия
и психология экономики», «Философия би
медицины и би
этики»)
. Каждое заседание
характеризов
лось
высоким научным уровнем
и актуальностью обсу
даемых вопросов.
9 октября 2015 года кафедра филос
фии и социально
гуманитарных наук прин
и-
мала у себя участников конгресса
уважа
мые
ученые из зарубежных стран и специал
сты из
разных городов России стали уч
астниками
проводимых симпозиумов и круглых столов.
Под председательством члена
корреспондента РАН Бориса Григорьевича
Юдина был проведен круглый стол на акт
альную тему: «Философия биомедицины и
биоэтики», на котором
обсуждались сложи
шиеся сегодня исследо
вательские направл
ния в области биоэтики, объединившие уч
е-
ных и профессионалов разли
ных областей
знаний.
Также была продолжена дискуссия по
вопросам, затронутым на симпозиуме, посв
я-
щенном памяти академика И.Т. Фролова «Н
вые технологии и проблема соверше
нствов
ния человека», пр
шедшем ранее в этот же
день на площадке Башкирского государстве
н-
ного университета.
В обсуждении приняли участие гости
нашей кафедры: Заплатина Ольга Алекс
евна (г.
Кемерово), Камалиева Ирина Ринатовна (г. Ч
лябинск), Рассказов Леон
ид Д
ментьевич (г.
Красноярск), Гребенщикова Елена Георг
евна
(г. Москва), Ситникова Дарья Леонидо
на (г.
Томск), Тищенко Павел Дмитриевич (г. Москва),
Кожевникова Магдалена (Пол
ша) и др.
На заседании круглого стола было з
слушано четыре доклада на важные
животр
пещ
щие темы. Каждое выступление вызвало
большую заинтересованность и оживленную
диску
сию.
Так, О.А. Заплатина, кандидат педаг
гических наук, доцент подняла вопрос биол
гич
ского и духовного старения. Она считает,
что переосмысление человеком с то
чки зр
ния философского подхода ответстве
ности
за свою собственную жизнь и жизнь других
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

состоит в том, чтобы с
здать оптимальные
условия для выполнения генетической пр
граммы, определяющей и продолжительность,
и качество его жизни. Для этого важно по
держ
ивать определенное мироощущение, в
брать подходящую методику оздоровления,
придерживаться рационального питания и
следовать важным установкам, таким как:
мосоверше
ствование, сохранение оптимизма
и эмоционального равновесия, укрепление
позитивных социаль
ных контактов с окруж
ющими, повышение собственного социальн
го статуса,
совершение добрых дел.
Профессор В.Л. Юлдашев, заведу
щий
кафедрой психиатрии, наркологии и психот
рапии с курсом ИДПО БГМУ в своем высту
п-
лении на основе статистических данных п
тался
найти ответ, в чем же причина аддикти
ного поведения молодежи. В своем докл
де он
привел данные Министерства здрав
охранения
и ряд собстве
ных исследований, касающихся
наркотизации молодых людей. Владимир Л
я-
бибович попытался найти отв
ты на вопросы:
что м
ожет стать причиной употребления
наркотиков, что служит сде
живающей силой
и является ли первичная профилактика пе
спективной на сегодняшний день.
Доцент И.Р. Камалиева в прошлом пр
подаватель кафедры философии в БГМУ з
тронула проблему врачебной эт
ки в а
спекте
социально
философского анализа. Она отм
тила, что на сегодняшний день существующие
нормы права не в состоянии регулировать о
ношения, которые складываются между вр
чом и пациентом. Врач, в отличие от пацие
та,
не защищен законом, он заведомо нах
дит
ся в
слабой позиции. В его власти инфо
мирование
больного, решение же всегда зависит от пац
и-
ента. Современная мораль не успевает сфо
мироваться и соответствовать прогре
сивно
развивающимся биологическим и медици
н-
ским наукам, а право не в состоянии регулир
вать те общественные отнош
ния, которые его
(право) не нарушают, но несут угрозу безопа
ности существования ч
ловеческого рода. И.Р.
Камалиева считает, что именно Клятва Гипп
крата, содержащая в с
бе единство философии
и медицины, является для врачей аксио
логич
ской установкой м
тафизического свойства,
над которой непо
властно время, и именно она
является необходимой основой для столь ну
ного сегодня целостного и гуманного отнош
ния к пацие
ту. Данное выступление вызвало
шквал вопросов, обсуждение которых в
и-
лось в бурную диску
сию.
Е.Е. Липатова, доцент кафедры психол
гии и педагогики БГМУ, выступила с докл
дом об актуальных вопросах биоэтики и права.
Свое выступление она начала с н
большого
экскурса в историю биоэтики, привела прим
ры биоэтических проблем
, с которыми сталк
и-
ваются врачи. В ходе о
суждения данной темы
аудитория пришла к выводу, что дискуссия
зывает больше вопросов, чем ответов.
После прослушивания основных соо
щений началось обсуждение докладов. В ди
куссии активно приняли участие все спец
листы. Так, Оксана Михайловна, профессор
кафедры психологии и педаг
гики, привела
примеры из собственного опыта взаимоде
й-
ствия врача и пац
ента как в России, так и в
зарубежных странах. Му
загалина Людмила
Владимировна, доцент этой же кафедры, сч
и-
тает, ч
то деонтология
это более подходящий
предмет для изуч
ния его студентами в вузах,
чем биоэтика. Доцент Леонид Дементьевич
Рассказов участвовал в обсу
дении каждого
доклада и высказал мнение о том, что в де
тельн
сти врача существует «поле двойных
стандарт
ов», касающееся биоэтических в
просов. Профессор Тищенко Павел Дмитри
вич сделал небольшую критическую рема
ку
в отношении выступления Камалиевой Ирины
Ринатовны. Он считает, что в дре
ности не
было целостного представления о человеке,
его понимание было м
ножественно. Исмаг
и-
лова Рушана Радиковна, аспирант БГМУ, з
тронула тему профессиональной самореал
и-
зации врачей и задалась вопр
сом: личность с
какими качествами сможет реализовать при
н-
ципы биоэтики. Кожевникова Магдалена,
специалист из Польши, считает, что
в зар
бежных странах личность врача и его желание
помочь близким
не главный фактор профе
сионали
ма, главное
результат его работы.
бенщикова Елена Георгиевна пояснила,
что на сегодняшний день существует 11 м
делей взаимодействия врача и пациента,
пределяющим фактором выступает ли
ность
второго. Она подчеркнула, что в Ро
сии до
сих пор преобладает патерналис
ская модель.
Не остался без внимания и один из главных
вопросов биоэтики: «Сп
собны ли роботы
заменить медицинский персонал?»
Основн
ыми
задач
круглого стола яв
сь объединение ученых и специалистов ра
личных областей знаний вокруг биоэтич
ских
проблем, а также выработка современного
научного подхода в решении вопросов взаим
отношений человека и живого мира. Обсужд
ние коснулось и проблем мора
ли, возникшими в
связи с новейшими достижениями биомедици
ской науки и практики здравоохранения. Пр
веден сравнительный анализ принципов здрав
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

охранения, отношений, складывающихся между
врачом и пациентом в России и зарубежных
странах. Была затронута извеч
ная тема «заг
дочной русской души», а также значение инд
видуальных моральных качеств врача и ос
знанность выб
ра будущей профессии.
Во время дискуссии обсуждались т
кие
темы, как отношение человека к собственн
му здоровью, взаимодействие врача и пацие
н-
та,
двойные этические стандарты, с которыми
сталкиваются специалисты, личностные х
рактеристики врача и его пр
фессиональное
самосознание. Все обсуждаемые темы и зад
ваемые вопросы были сконцентрированы в
круг болевых точек м
дицины.
В работе круглого стола б
ыла отм
чена
необходимость признания би
этики одним из
главных направлений в воспитании молодежи
и будущих специалистов
врачей. В ходе о
суждения участники круглого стола пришли к
выводу, что разработка цикла учебных пр
грамм по биоэтике
одна из приор
тных
задач государства в области обр
зования.
Борис Григорьевич Юдин подвел итоги
круглого стола, побл
годарив его участников.
Он подчеркнул, что решение проблем биоэт
и-
ки жизненно необходимо в нравственных а
с-
пектах воспитания совр
менного российского
общес
тва. Особую благодарность он выразил
организаторам эт
го мероприятия.

Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

ЮБИЛЕЙ
СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ ЧУЙКИН
(К 65
ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)
1 ноября 2015 года исполнилось 65 лет Сергею Васильев
чу
Чуйкину, челюстно
лицевому хирургу, доктору медици
ских наук,
профессору, заслуженному врачу Российской Федерации и Ре
публики Башкортостан, декану стоматологического факультета,
заведующему кафедрой стоматологии детского возраста и орт
донтии с курсом ИДПО Башкирского госуда
ственного медици
н-
ского ун
верситета.
В. Чуйкин родился в г.Кумертау. В 1975 году окончил
Башкирский медицинский и
ститут, в 1976 году
интернатуру,
получив квалификацию врача
оториноларинголога. До 1980 года
работал в Чишминской районной больнице РБ, затем п
ступил в
аспирантуру по специал
ости оториноларингология и в 1983 году
защитил кандидатскую диссертацию под руководством проф. А.И.
Бикбаевой. Прошел специализацию по хирургической стоматологии и челюстно
лицевой х
рургии в МГМСУ; во Всесоюзном центре по лечению детей с врожденными порок
ами челюс
но
лицевой области. В 1983
1990 гг. работал на кафедре хирургической стоматологии на базе
ГКБ №21 (зав. кафедрой проф. Г. Г. Минг
зов).
Учился в заочной докторантуре на кафедре стоматологии и челюс
но
лицевой хирургии
Первого ММИ им. И.М. Сечено
ва с 1985 по 1990 гг. и защитил докторскую диссертацию по
специальности «Стоматология» на тему «Применение в комплексном лечении флегмон ч
люстно
лицевой о
ласти медикаментозной защиты головного мозга», научные консультанты
академик РАМН, лауреат Государ
ственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ,
пр
фессор
Н. Н. Бажанов и заслуженный деятель науки РФ, профессор И В. Ганнушкина.
С 1991 года по настоящее время профессор С.В. Чуйкин работает з
ведующим кафедрой
стоматологии детского возраста, а с 1995
года
новременно деканом стоматологического
факультета.
В 1992 году он впервые в России организовал и возглавил ассоциацию детских стомат
логов; в 1995 году избран Президентом Башкирской ассоциации стоматологов, а в 2003 году
Президентом ассоциации с
том
тологического образования.
С 1993 года
член Международной
ассоциации черепно
лицевых хирургов (Даласс,
США), и участник Всемирной программы по черепно
лицевой хирургии (Сан
Франциско,
США).
В 1996 году назначен директором Клинической стоматологическ
ой поликлиники (КСП)
БГМУ, руководил организацией Международного учебного центра и Уфимского стоматолог
и-
ческого лечебно
консультативного центра на базе КСП. Избран членом Совета Стоматологич
ской ассоциации России.
Профессор С.В. Чуйкин
автор более 1100
научных работ, 45 монографий
из них 6 и
даны
за рубежом, 38 учебных пособий, 26 патентов на изобретения,
является соавтором Наци
нального руководства по стомат
логии.
Под руководством С.В. Чуйкина защищены более 20 диссертаций, из них 2 докторские.
Он
член редакционных советов 5 российских медицинских журналов: «Проблемы ст
матологии», «Маэстро стоматологии», «Кафедра», «Медицинский вестник Башкортостана»,
«Стоматология детского возраста и профилактика».
Является основателем научной школы «Реабилитация
детей с врожденной патологией
челюстно
лицевой области». Основные направления его научно
практической деятельности
сосредоточены на актуальных проблемах профилактики и лечения основных стоматологич
ских заболев
ний.
Им внесен крупный научный теоретический
и практический вклад в разработку пробл
мы: врожденные пороки челюстно
лицевой области у детей; развитие концепции гистогемат
и-
ческих барьеров в стоматологии; оценка эффективности высокотехнологичных методов проф
и-
лактики внутричерепных осложнений и новых х
ирургических доступов при гно
но
воспалительных процессах челюстно
лицевой области.
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

С.В. Чуйкин активно развивает сотрудничество с другими академическими учреждени
я-
ми
Институтом биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук,
Всер
оссийским центром глазной и пластической хирургии, ФБУН «Екатеринбургский мед
и-
цинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Росп
требнадзора (г.Екатеринбург), Международным институтом краниофациальной хирургии (Д
ласс, США)
и др.
В 2015 году С.В. Чуйкин за большой научный вклад в разработку проблемы врожденной
патологии челюстно
лицевой области первым из Российских ученых стал лауреатом Междун
родной гуманитарной премии Всемирного Фонда «Расщелина губы и неба».
На возглавляем
ых им кафедре и факультете совершенствуются технологии образовател
ь-
ного процесса, внедрены в процесс обучения совр
менные фантомы, интерактивные семинары,
мультимедийные технологии в проведении семинарских и лекционных занятий. Успешно раб
тает СНО. Студен
ты участвуют в российских и международных стоматологических олимпи
дах, где занимают призовые места.
Профессор С.В. Чуйкин активно ведет совместную работу с орган
ми здравоохранения.
Проводит обходы, консультации, операции на базе отделения челюстно
лицево
й хирургии
РДКБ. По приказу МЗ РБ участвовал в проведении эпидемиологического обследования насел
ния, что послужило обоснованием для разработки «Программы профилактики стоматологич
ских заболеваний в РБ». Под его руководством проведена «Школьная образовате
льная пр
грамма по профилактике стоматологич
ских заболеваний», в том числе в сельской местности и
регионах с неблагоприятными экологическими факторами окружающей среды. Подгото
лены
методические материалы для школьников и преподавателей, в том числе на ба
шкирском языке.
На протяжении многих лет
активно участвует в проведении республиканских, российских,
международных конфере
ций, конгрессов, редактировании сборников научных работ.
С 2008 года С.В. Чуйкин
член научно
экспертного Совета при Председателе Со
вета
Федерации РФ, с 2011 года
член Совета при През
денте РБ.
Является заместителем председателя диссертационного совета Д
208.006.06,
членом
проблемной комиссии по стоматологии МЗ РФ,
председателем проблемной комиссии по сп
циальности «Стоматология»
председателем учебно
методического совета по стоматологии
БГМУ.
Как Председатель попечительского совета Федерации самбо РБ пр
влекает студенческую
молодежь к спорту.
Избран академиком РАЕН, награжден медалью имени Нобелевского лауреата И.И. Ме
никова «За
практический вклад в укрепление здоровья нации», орденом «За заслуги перед ст
матологией», медалью «Отличник стоматологии» Стоматологической ассоциации России, з
лотой медалью Европейской научно
промышленной палаты за достижения в науке.
С.В. Чуйкин явля
ется крупным ученым, пользующимся известностью и авторитетом в
Российской Федерации, Республике Башкортостан и зарубежом.
Сотрудники факультета и кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии серде
но поздравляют Сергея Васильевича с юбилеем, желают
ему доброго здоровья и новых творч
ских успехов!
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015

СТРАНИЦЫ ПАМЯТИ
ПАМЯТИ СЕРГЕЯ ВЛАДИМИРОВИЧА
СИБИРЯКА
6 ноября 2015 года исполнилось бы 60 лет доктору
медицинских наук, профессору, и
вестному специалисту в
области иммунофармакологии Сергею Владимиров
ичу
Сибиряку. Больно писать о нем в прошедшем времени.
Этот яркий, энергичный, неординарный и талан
ливый
человек ушел из жизни на самом пике творчества. Не
прожив и 54
х лет он успел ост
вить неизгладимый след в
науке и в сердцах его многочисленных ученик
ов, студе
тов, коллег, врачей и друзей.
Сергей Владимирович родился в 1955 году в г. Уфе.
Его воспитывала мать, доцент сельхозинститута, которая
дала ему очень хорошее образование. Он прекрасно владел английским языком, играл на фо
тепиано, гитаре, рисовал
; увлекался туризмом, любил природу и охоту. После окончания шк
лы, поступил в сельхозинститут, но большую часть времени пр
водил не в аудитории, а играл
на гитаре в ансамбле института. Как он сам впоследствии вспоминал, уч
ба в этом вузе была не
его призв
анием. После отчисления с первого курса сельхозинститута поступил в Башкирский
медицинский институт. Здесь он сразу «нашел себя» и
с первого курса увлекся наукой. В тр
похранилище анатомического корпуса института даже был бак с надписью «Сибиряк, наука».
огда Сергей изучал лимбическую с
стему мозга. В это же время он сделал первые шаги на
педагогическом поприще
выступал в роли репетитора по физике и х
мии для своего друга,
тогда мацератора кафедры нормальной анатомии, ныне доктора медицинских наук, профе
ра, лауреата премии Правительства России Натана Сельского. В 1979 году Сергей Владимир
вич окончил институт с отличием. Будучи человеком ищущим, он занимался неврологией,
нейрохирургией (модифицировал стере
таксический прибор), работал врачом скорой пом
ощи.
С 1981 года начал работать на кафедре фармакологии №1 БГМИ вначале старшим лаб
рантом, затем инженером лаборатории новых лека
ственных средств Института органической
химии УНЦ РАН, базировавшейся на кафедре. В 1984 году он становится ассистентом кафе
ры. Сергей Владимирович с удовольствием вел занятия, читал лекции увлеченно, с полной с
моотдачей и артистизмом, о чем с благодарностью вспоминают бывшие ученики медицинских
классов 35
й школы, студенты, врачи (некоторое время он был по совместительству п
рофесс
ром кафедры глазной и пластической хирургии ИПО). Слушателей поражали его глубокие ра
носторонние знания, широкий научный кругозор, острый аналитический ум. Преподавател
ь-
ской деятельности он посвятил более 15 лет.
Сергей Владимирович стремился к по
стоянному профессиональному самосовершенств
ванию, был удивительно работоспособным челов
ком. Увлекшись иммунологией, в 1986 году
защитил кандидатскую ди
сертацию на тему «Иммуномодулирующая терапия адьювантной
болезни», а спустя 10 лет
докторскую диссер
тацию «Взаимодействие иммунной и моноокс
и-
геназной систем. Теоретические и прикладные аспекты». В 2000
м году получил звание пр
фессора по специальности иммунология и аллергология. Иммунофармакологией и иммунол
гией он занимался до ко
ца жизни.
В 1992 году
С.В. Сибиряк становится заведующим лабораторией клинической и эксп
риментальной иммунологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии МЗ РФ,
ставшей впоследствии одним из ведущих научных подразделений иммунологии РБ.
Первон
чально лаборатория з
анимала небольшую комнату в медуниверситете. С 1994 по 1998 гг. ра
мещалась в арендованном помещении городского противотуберк
лезного диспансера; с 1999
года располагается в новом корпусе Всеро
сийского центра глазной и пластической хирургии.
Сергей Владим
ирович активно осваивал традиционные и новые методики, подбирал коллектив
сотрудников, терпеливо обучая каждого из них, внушая, что надо не пр
сто выполнять работу,
а думать и отвечать за полученный результат.
С.В. Сибиряк был признанным специалистом в об
ласти иммунологии и иммунофармак
логии, иммунорегуляции и адаптации иммунной системы к воздействию факторов окружа
щей среды.
Определил
роль «химического микроокружения» и цитохром
Р450
зависимой м
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

нооксигеназной системы в регуляции клеточного иммунитета,
апоптоза, «неиммунных» фун
ций иммунной системы, участвовал в разработке методов оценки иммунного статуса. Им
сформулирован новый концептуально
методический подход в исследовании нарушений
апоптотической регуляции функций иммунной системы. При его участии
были получены х
и-
мические соедин
ния, проявляющие иммунотропную, антиагрегантную и противогрибковую
активность, повышающие устойчивость сердечной мышцы к ишемии и др. Наибольший инт
рес среди иммунологов и фармакологов вызывали его работы в области цитокино
вой регул
я-
ции моноокс
геназной системы и апоптоза, о чем косвенно свидетельствует высокий
(16
24)
индекс их цит
рования.
С.В. Сибиряк внес большой вклад в применение иммунологических методов в офтальм
логии
определение тканеспецифических антител к антиг
енам глаза, исследование клеточных
реакций на эти антигены.
В городском противотуберкулезном диспансере он внедрил ряд методов иммунологич
ского исследования, крайне необходимых для больных туберкулезом, которые позволяют пр
гнозировать течение заболевания
и назначать адекватную иммунокорригирующую терапию,
добиваться повышения эффективности лечения. При участии Сергея Владимировича была пр
ведена большая работа по изучению эффективности лечения пациентов с распростр
ненными
прогрессирующими формами т
берку
леза с применением препарата β
лейкина.
Разработанный им алгоритм определения общего иммунного статуса пациента является
основой для диагностики, лечения и иммунокоррекции разнообразных патологических проце
сов
инфекционных, аутоиммунных, аллергических.
Пациенты глазного центра и противот
беркулезного диспансера, которых он консультировал и лечил, до сих пор с благодарн
стью
вспоминают его.
С 2006 года Сергей Владимирович
главный научный сотрудник Института биохимии и
генетики БНЦ РАН, одновременно
ведущий научный сотрудник лаборатории иммунофизи
логии и иммунофармакол
гии Института иммунологии и физиологии Уральского отделения
РАН (г. Екатеринбург).
С.В. Сибиряк автор и соавтор более 250 научных работ, 7 изобретений и 6 монографий.
Среди них «Иммуно
модуляторы» (Уфа, 1999), «Ц
тохром Р450 и иммунная система» (Уфа,
2003), «Цитокиновая регуляция биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных соединений»
(Екатеринбург, 2006). Под его руководством защищены 3 докторские и 21 кандидатская ди
сертация. Подготов
лены к защите еще три диссертации. Материалы исследований С.В. Сиб
и-
ряка были столь интересны, что вплоть до 2013 года включительно в свет продолжали вых
дить его работы.
С.В. Сибиряк был членом правления Российского научного общества иммунологов и о
ществ
а иммунологов РБ, членом Башкирского НМО фармакологов, членом Международной
ассамблеи иммунологических обществ, членом редколлегии журнала «Российский иммунол
гический журнал», членом диссертационного совета. Он принимал активное участие в подг
товке и про
ведении форумов, съездов, конференций иммунологов России и Урала. За вклад в
развитие науки Урала С.В. Сибиряк отмечен грамотой Президиума Уральского отделения РАН.
У Сергея Владимировича врачебная семья: жена, врач
невролог, обе дочери окончили
БГМУ. Невз
ирая на жизнестойкость и о
тимизм, отличное чувство юмора и цветущий вид он, к
сожалению, не о
личался крепким здоровьем. Первый инфаркт перенес еще в 30 лет. Его не
стало 27 июля 2009 года. Сергей Владимирович навсегда останется в нашей памяти.
Друзья и
коллеги
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015
100
ТРЕБОВАНИЯ К РУКОПИС
ЯМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ
В ЖУРНАЛ «МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК БАШКОРТОСТАНА»
«Медицинский вестник Башкортостана»
регулярное рецензируемое научно
практическое медицинское издание, в котором публикуются оригинальные исследования, оп
и-
сания
клинических случаев, научные обзоры, лекции, дискуссии, нормативные документы. Т
матика всех указанных разделов отражает медицинскую специфику.
Редакция будет руководствоваться положениями «Единых требований к рукописям,
представляемым в биомедицинские жур
налы», так называемым Ванкуверским стилем. В связи
с этим к печати будут приниматься статьи, оформленные в соответствии только с этими треб
ваниями.
В редакцию должен быть направлен пакет следующих документов:
1. Официальное направление от учреждения
Статья (три экземпляра)
3. Резюме и ключевые слова
4. Сведения об авторах
5. Иллюстрации (при их наличии в статье)
6. CD
R(W) с информацией, указанной в пунктах 2
Требования к оформлению документов
1. Статья должна сопровождаться направлением
на имя гл
авного редактора журнала
на бланке учреждения, в котором выполнена работа.
2. Оформление статьи.
• На первой странице одного экземпляра статьи в верхнем левом углу должна быть виза
руководителя подразделения («в печать»), на последней странице основного те
кста должны
стоять подписи всех авторов. Подписи авторов под статьей означают согласие на публикацию
на условиях редакции, гарантию авторами прав на оригинальность информации, соблюдение
общепринятых правовых норм в исследовательском процессе и согласие на
передачу всех прав
на издание и переводы статьи редакции журнала «Медицинский вестник Башкортостана».
• Объем оригинальной статьи не должен превышать 8 страниц машинописи. Статья,
набранная в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, 14, междустроч
ный интервал
1,5 пт (в таблицах междустрочный интервал 1 пт), форматирование по ширине, без переносов и
нумерации страниц, должна быть напечатана на одной стороне листа бумаги размером А4, л
вое поле 30 мм, остальные поля
20 мм.
• Рукопись оригинальной с
татьи должна включать: 1) УДК; 2) инициалы и фамилию а
тора(ов); 3) название статьи (заглавными буквами); 4) наименование учреждения, где выполн
на работа, город; 5) резюме (рус./англ.); 6) ключевые слова (рус./англ.); 7) введение; 8) матер
и-
ал и методы; 9)
результаты и обсуждение (возможно разделение на
Результаты
и
Обсужд
ние
); 10) заключение (выводы); 11) список литературы. Пункты 2
5 помещаются через пробел
между ними.
• Другие типы статей, такие как описание клинических наблюдений, обзоры и лекции,
могут оформляться иначе.
• Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена авторами. Исправления и
пометки от руки не допускаются. Должна использоваться международная система единиц СИ.
• Сокращения слов не допускаются, кроме общепринятых. Аббревиа
туры включаются в
текст лишь после их первого упоминания с полной расшифровкой: например
ишемическая
болезнь сердца (ИБС). В аббревиатурах использовать заглавные буквы.
• Специальные термины приводятся в русской транскрипции. Химические формулы и д
зы ви
зируются автором на полях. Математические формулы желательно готовить в специал
и-
зированных математических компьютерных программах или редакторах формул типа
«Equation».
• Список литературы следует размещать в конце текста рукописи. Рекомендуется и
пользова
ть не более 15 литературных источников за последние 10 лет. Ссылку на литер
турный источник в тексте приводят в виде номера в квадратных скобках (например [3]).
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015
101
3. Оформление резюме осуществляется на русском и английском языках
, каждое
на отдельной стран
ице (объем от 130 до 150 слов). Текст резюме на английском языке должен
быть аутентичен русскому тексту. В начале страницы следует поместить название статьи, ин
и-
циалы и фамилии авторов. Резюме должно быть достаточно информативным, чтобы по нему
можно было
судить о содержании статьи. Резюме должно отражать цели и задачи исследов
ния, материал и методы, основные результаты (в том числе с цифровыми показателями) и в
воды. Все аббревиатуры в резюме нужно раскрывать (несмотря на то, что они были раскрыты в
основ
ном тексте статьи). Под резюме после обозначения «ключевые слова» помещают от 3 до
10 ключевых слов или словосочетаний.
4. Сведения об авторах.
На отдельной странице нужно указать фамилию, полное имя, отчество, место работы,
должность, звание, полный адрес
организации (кафедры), телефоны для оперативной связи и E
mail (при наличии) каждого автора. Для удобства на этой же странице указывается название
статьи.
5. Требования к иллюстрациям.
• Таблицы, диаграммы, рисунки и фотографии помещаются в текст статьи с
соответств
ющими названиями (подрисуночными подписями), нумерацией и обозначениями. Данные,
представленные в таблицах, не должны дублировать данные рисунков и текста, и наоборот.
• Иллюстрации публикуются в черно
белом варианте. Однако возможно их цветное
полнение по согласованию с редакцией. Рисунки должны быть четкими, фотографии
н-
трастными.
• Дополнительно фотографии, отпечатанные на фотобумаге размером 10×15 см, пре
ставляются в 2
х экземплярах. На обороте каждой иллюстрации простым карандашом бе
нажима указывается ФИО первого автора, название статьи, номер рисунка, верх и низ обозн
чаются словами «верх» и «низ» в соответствующих местах.
• Кроме того, на CD
R(W) записывается электронный вариант фотографий (с обязател
ь-
ной подписью и указанием номе
ра рисунка) отдельными файлами в формате TIFF (расширение
для PC
*.tif) или JPEG с минимальной компрессией (расширение *.jpg) в натуральную вел
чину с расширением 300 dpi.
6. На CD
R(W) записывается электронная версия статьи (идентичная печатной) в
форма
те rtf (название файла
фамилия первого автора), а также фотографии отдельн
ми файлами.
Редакция оставляет за собой право на сокращение и редактирование присла
ных статей.
Статьи, оформленные не в соответствии с настоящими требованиями, ра
сматри
ваться
не будут, присланные рукописи не возвращаются.
В одном номере публикуется не более двух статей одного автора.
Стоимость публикации составляет 500 рублей за каждую полную (неполную)
страницу текста формата А4. Оплата за статью производится после положительн
ого р
шения редакционной коллегии и уведомления авторов со стороны редакции.
На страницах журнала предполагается размещение рекламы о медицинских и
оздоровительных организациях, сведений о лекарственных препаратах, изделиях мед
цинской техники.
Плата с асп
ирантов за публикацию рукописей не взимается.
C примерами оформления статей и списка литературы можно ознакомиться
на сайте
http://www.mvb
bsmu.ru






Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 6 (60), 2015
102
Лицензия № 0177 от 10.06.96
Дата выхода: 25.12.2015
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе с оригинал
макета.
Формат 60×84
. Усл.
печ. л.
. Тираж 500 экз. Заказ № 1
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России
Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, №
6 (60), 2015

Приложенные файлы

  • pdf 9341864
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий