78. Rao P.B., Azim A., Singh N., Baronia A.K., Kumar A., Poddar B. Osmotic demyelination syndrome in Intensive Care Unit.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
š›•œžŸŸ¡‘¢£ŸŒ¤‰¥›¦‰¦š§˜—ž¨š¨”œ©•š•¨™—žŽ‘¦
–—˜™—š›œ˜˜žŸ
www.medlit.ru
e advertisers are responsible for the
accuracy of the information contained
in advertisements.
All rights reserved. No part of this
publication may not be recorded
in the memory of the computer or
reproduced by any means without
the prior written permission of the
Publisher.
Neurological Journal
(Nevrologicheskiy Zhurnal)
is presented in Uirich’s International
Periodicals Directory.
uhe Lisu of Russiao peer.
reviewee scieouiаc jouroams
recommeoeee by Higher
aoe Scieoce for uhe pubmicauioo
of maio scieouiаc resumus of
eisseruauioos for uhe eegree of
Docuor aoe Caoeieaue
Address of the Editorial Oce
5, build 14 Novoostapovskaya str.,
Moscow, 115088
Phone +7 (495) 678-63-95
E-mail: [email protected]
Head of the editorial
I.H. Izmailova
Translator
I.G. Tishkova
Art editor
A.V. Minaichev
Technical editor
L.V. Zyukina
Corrector
M.V. Kozlova
Layout
.G. Maltcina
ISSN 1560-9545
Nevrologichesky zhur.
2016. Vol. 21, 5. 249–312.
Printed in the printing oce
“Podolskaya Periodicals”

/
 ..
   \r
\f \n \n \t\t\f\b


 .., \r\f .\n., \t\b\r .., \f\r
.., \f\f .\n.
 \t  \t\t\f\f \t\f 
\t\n \b \t 
\b\r .., \t\r .., \r .\t.,  ..,
\f\f .., \r\b\b .\t., \r \b .­., €\b ..
\f\t\f \f-\t\n \f \b\r
  \r\f \t \t\n  \n \f\t-
‚ ƒ.ƒ., \r \t.\t., \b\b . ., \t . .,
„ \b ƒ.\n., \b . ., …\r \b . .
 \f
 \f\t\f  \r  \t\b   \b \t
\b \r \b   \b\t \t 
\f \t\t\t\f \t
‚ .ƒ.,
\n† \r ..,  „ . .
\t\f 
 \b, \t \t \f,  \t\t\f \f \t\n

\r\f\r\r‡ \n.­., ˆ .ƒ., ‡\r\b .ƒ.,  ‰ . .
\t\f \f \t\f\f\t \r\f \t \t\n
  \t\r \t  \b \f 
\r \f \f
\t\b .ƒ., ­‡\r\b ­.., \r\f \b .ƒ., ‡\b\b
 \t. ., ‡\b\b .ƒ.
\t\f \t\f 
\n \t\t\f\b  

\r

\b\r .., Š . ., \t . ., €\b ..
 
 \f  \r\f \t \f\t\f\f\b \t\n\b

CONTEN
ECT
Shmidt T.E.
Rare demyelinating diseases of central nervous sys
tem
D CA
TS
Prakhova L. N., Ilves A. G., Savintseva Z. I., Novoselova O. M.,
Zaslavskiy L.G.
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „ 2016, \f
OLOG
ICA
L JOU
L 2016,
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
Ž/
/
© ШМИДТ Т.Е., 2116
УДК 616.831.191.935.139.52
Шмидт Т.Е.
РЕДКИЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова», г. Москва, Россия
Обзор посвящен редким заболеваниям белого вещества центральной нервной системы (ЦНС). Заболевания, обусловлен
ные патологией миелина, подразделяют на дисмиелинизирующие, связанные с нарушением его образования (в большин
стве случаев проявляются с раннего детства), и демиелинизирующие, при которых происходит разрушение нормального
миелина. Редкие болезни белого вещества ЦНС рассматривают согласно классификации, предложенной J. Vaml и M. vao
eer Koaap. Авторы подразделяют миелинопатии на наследственные (лейкодистрофии) и приобретенные. Среди послед
них выделяют неинфекционно.воспалительные, инфекционно.воспалительные, токсико.дисметаболические и гипокси
чески.ишемические миелинопатии. Рассмотрены вопросы патогенеза, клиники и лечения приобретенных миелинопатий.
В том числе приведены данные о таких недавно выделенных заболеваниях, как синдром CLIPPERS и синдром Сусака.
Ключевые слова:
острый геморрагический энцефалит; острая некротизирующая энцефалопатия; воспали
тельная псевдотуморозная демиелинизация; концентрический склероз Бало; диффузный
склероз Шильдера; болезнь Марбурга; хроническая рецидивирующая воспалительная невропа
тия зрительного нерва; поствакцинальная демиелинизация; CLIPPERS.синдром; подострый
склерозирующий панэнцефалит; ВИЧ.энцефалит; цитомегаловирусный энцефалит; болезнь
Маркьяфавы–Биньями; осмотический демиелинизирующий синдром; синдром Сусака.
Для цитирования:
Шмидт Т.Е.
Редкие демиелинизирующие заболевания центральной нервной систе
Неврологический журнал.
2116; 21 (5): 252–265. DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.
Для корреспонднции:
Шмидт Татьяна Евгеньевна
– канд. мед.наук, доц. каф. нервных болезней и
нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 119121, Москва, ул. Россолимо, 11, Россия, e.maim:
Shmieu T.E.
RARE DEMYELINATING DISEASE OF CENTRAL NERVOVS SYSTEM
The Deparumeou of Nervous Diseases aoe Neurosurgery of I.M. Secheoov Firsu Moscow Suaue Meeicam Voiversiuy,
Moscow, Russia
The review is eeeicauee uo rare eiseases of whiue mauuer of uhe ceouram oervous sysuem (CNS). The eiseases eue uo myemio pauhomogy
are eivieee iouo eysmyemioauiog ooes remauee uo myemio appearaoce (io uhe mosu cases uhe sympuoms appear io uhe earmy chime
hooe) aoe eemyemioauiog ooes remauee uo uhe eesurucuioo of oormam myemio. Rare eiseases of uhe CNS whiue mauuer are coosieeree
accoreiog J.Vaml aoe M. vao eer Koaap cmassiаcauioo. The auuhors eiviee myemioopauhy iouo hereeiuary (meuloeysurophy) aoe
acquiree. Amoog acquiree eiseases uhey breal eowo ooo.iofecuive.io�ammauory, iofecuive.io�ammauory, uoxic.eysmeuhabomic aoe
hypoxic.ischemic myemioopauhies. The curreou aspecus of pauhogeoesis, sympuoms aoe0maoagemeou of acquiree myemioopauhies
are coosieeree. The aruicme cooueous uhe eaua cooceroiog such oew receoumy evomvee eiseases mile CLIPPERS aoe Susac syoerome.
acuue hemorrhagic eocephamiuis, acuue oecrouiziog eocephamiuis, io�ammauory pseueouumor eemyemioauioo, Bamo
cooceouric scmerosis, Shimeer’s ei�use scmerosis, Marburg eisease, chrooic remapsiog io�ammauory opuic oeuropa
uhy, vaccioe.associauee eemyemioauioo, CLIPPERS.symerome, subacuue scmerosiog paoeocephamiuis, HIV – eo
cephamiuis, ciuomegamovirus eocephamiuis, Marchiafava.Bigoami eisease, osmouic eemyemioauioo, Susac syoerome.
For ciuauioo:
Shmieu T.E. Rare eemyemioauiog eiseases of ceouram oervous sysuem.
Nevromogichesliy Zhuroam
(Neuromogicam Jouroam)
2116; 21 (5): 252–265 (Russiao). DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.
For correspooeeoce:
Shmieu Tauyaoa Yevgeoyevoa
– PhD, Assisuaou Professor of uhe eeparumeou of oervous
eiseases aoe oeurosurgery of I.M. Secheoov Firsu Moscow suaue meeicam uoiversiuy, Rossomimo sur., bui 11.
119121, Moscow, Russia; e.maim: [email protected]
Coo�icu of ioueresu.
The auuhors eecmare oo coo�icu of ioueresu.
The suuey hae oo spoosorship.
Многие болезни ЦНС обусловлены патологией
миелина. Выделяют демиелинизирующие заболева
ния, вызванные разрушением нормального миелина,
и дисмиелинизирующие болезни, обусловленные
нарушением его образования (в большинстве случа
ев проявляются с детства). В зрелом возрасте наибо
лее часты демиелинизирующие заболевания. J. Vaml
и M. vao eer Koaap (1989) предложили разделить
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
CT
/REV
EW
миелинопатии на наследственные (лейкодистрофии)
и приобретенные. Среди последних они выделяют:
неинфекционно.воспалительные миелинопатии; ин
фекционно.воспалительные; токсико.дисметаболи
ческие; гипоксически.ишемические и травматиче
Самое частое неинфекционно.воспалительное де
миелинизирующее заболевание ЦНС – рассеянный
склероз (РС). К редким заболеваниям этой группы
можно отнести фульминантные формы РС – острый
рассеянный энцефаломиелит, воспалительную псев
дотуморозную демиелинизацию, концентрический
склероз Бало, болезнь Марбурга, диффузный скле
роз Шильдера, а также острый геморрагический
лейкоэнцефалит и острую некротизирующую энце
фалопатию. Фульминантные формы РС, как прави
ло, монофазны и не соответствуют критериям «рас
сеянности во времени и пространстве», но иногда
могут возникать на фоне текущего «обычного» РС
[2]. К неинфекционно.воспалительным демиели
низирующим заболеваниям также можно отнести
хроническую рецидивирующую воспалительную
невропатию зрительного нерва, поствакцинальные
демиелинизации и недавно выделенный синдром
CLIPPERS (см. далее).
К инфекционно.воспалительным миелинопатиям
относят подострый склерозирующий панэнцефалит,
ВИЧ.энцефалит, цитомегаловирусный энцефалит,
прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефа
лопатию (ПМЛ).
Токсико.дисметаболические заболевания, при
водящие к повреждению миелина, – осмотический
демиелинизирующий синдром и болезнь Маркьяфа
К редким гипоксически.ишемическим поражени
ям можно отнести синдром Сусака.
Неинфекционно.воспалительные
Острый геморрагический лейкоэнцефалит
Острый геморрагический лейкоэнцефалит (ОГЛЭ)
(синдром Уэстона Херста, острая некротизирующая
энцефалопатия, острый геморрагический энцефало
миелит, болезнь Херста) – редкое заболевание, об
условленное повреждением мелких сосудов, часто
описывается как постинфекционное осложнение
с развитием аутоиммунной агрессии, направлен
ной на миелин. Ранее полагали, что ОГЛЭ – сверх
острая форма острого рассеянного энцефаломиели
та (ОРЭМ), но в 1951 г. заболевание было описано
Уэтоном Херстом как отдельная нозологическая
форма. И действительно, при ОРЭМ периваскуляр
но обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию,
тогда как при ОГЛЭ – нейтрофильную. У. Херст опи
сал болезнь как острое и быстро прогрессирующее
воспаление с многоочаговым симметричным пора
жением мозга, сопровождающееся отеком, некрозом
и кровоизлияниями. К 2115 г. в литературе имелось
менее 111 описаний ОГЛЭ. Как правило, его раз
витию предшествует инфекция верхних дыхатель
ных путей, однако есть описания ОГЛЭ, вызванного
Тycopmasma poeumooia
, вирусами гриппа N1H1, Эп
штейна–Барр, возникшего на фоне сепсиса. Заболе
вание развивается в течение нескольких дней и, как
правило, приводит к смерти. В большинстве случаев
пациенты умирают вследствие отека мозга через 3–5
дня после появления первых симптомов. На ауто.
псии обнаруживают диффузный фибриноидный не
кроз сосудов, периваскулярную демиелинизацию,
отек мозга, воспалительный инфильтрат в оболоч
ках и очаги кровоизлияний [3, 5]. В 2115 г. описан
случай ОГЛЭ, приведший к смерти через 58 ч после
появления первых симптомов. На аутопсии были об
наружены очаги кровоизлияний с отеком и нейтро
фильтраной инфильтрацией без периваскулярной
демиелинизации, но с наличием набухших астроци
тов, иммунореактивных по отношению к аквапори
ну.5 и аквапорину.1. Таким образом, было показано,
что, так же как при оптикомиелите, демиелинизация
при ОГЛЭ вторична по отношению к повреждению
астроцитов [5].
В 2115 г. впервые описан случай развития ОГЛЭ
у пациентки, длительное время страдающей ремит
тирующей формой рассеянного склероза. На МРТ
обнаружены очаги кровоизлияний в базальных ган
глиях, включая зрительные бугры. Другой подобный
случай был зафиксирован у женщины с рассеянным
склерозом, принимавшей участие в плацебо.контро
лируемом исследовании с препаратом финголимод.
Авторы полагают, что в этом случае развитие ОГЛЭ
не было связано с основным заболеванием [3]. Име
ется описание ОГЛЭ в сочетании с аутоиммунной
миопатией у 25.летней женщины. У здоровой пре
жде пациентки нарушилось сознание и развились
генерализованные судороги. Очаговой неврологи
ческой симптоматики не было. На МРТ обнаружены
очаговые изменения в головном мозге. Была прове
дена биопсия ткани мозга, выявившая демиелиниза
цию с некротическим повреждением мелких сосудов
и признаками острого воспаления. Позже появились
клинические признаки полиневропатии и миопатии.
На ЭМГ обнаружены признаки диффузной деми
елинизации периферических нервов и поражения
мышц. Проведенние биопсии мышц позволило по
ставить диагноз «аутоиммунная миопатия» [6]. Име
ется описание случая ОГЛЭ с быстрым прогрессиро
ванием поражения ствола мозга и развитием moclee.io
(англ.) синдрома – синдрома «запертого человека»
(или, как во франкоязычной литературе, «синдрома
погребенного заживо»). На МРТ обнаружен очаг с на
коплением контраста в стволе головного мозга. При
динамическом наблюдении было показано быстрое
его увеличение с присоединением кровоизлияния и
некроза. Несмотря на применение кортикостероидов
и плазмафереза, пациент скончался. На основании
данных аутопсии был поставлен диагноз ОГЛЭ [7].
Острая некротизирующая энцефалопатия
. Описана в 1997 г. S. Mizuguchi и соавт. Это
симметричное многоочаговое поражение мозга с
отечным некрозом и кровоизлияниями, но без вос
палительных клеток в очагах, что отличает заболе
вание от ОГЛЭ, где присутствует нейтрофильная
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
Ž/
инфильтрация. Предложены следующие диагности
ческие критерии ОНЭ: 1) острая энцефалопатия,
развившаяся после вирусной инфекции, с эпилеп
тическими припадками и нарушением сознания;
2) отсутствие плеоцитоза в ЦСж, содержание бел
ка обычно повышено; 3) на МРТ – симметричное
многоочаговое поражение мозга с двусторонним во
влечением зрительных бугров, подушки, покрышки
верхних отделов ствола, перивентрикулярного веще
ства, внутренней капсулы, мозжечка; 5) повышение
уровня аминотрансферазы в сыворотке крови без по
вышения уровня аммония; 5) исключение других за
болеваний [8]. Чаще встречается в
го.
осточной
Азии, но имеются его описания и в других регионах.
Как правило, ОНЭ – спорадическое заболевание, од
нако встречают и семейные случаи с аутосомно.до
минантным наследованием вследствие мутации гена
. В частности, представлена семья с тремя
детьми в возрасте от 6 мес до 3 лет, заболевшими по
сле перенесенной вирусной инфекции [9].
Воспалительная псевдотуморозная демиели
. Встречается с частотой 1,3:111 тыс. в год,
чаще у пациентов в возрасте 21–31 лет. Очаговая
церебральная симптоматика развивается в течение
нескольких дней или недель. Наиболее характерно
для этой фульминантной формы РС наличие яркой
общемозговой симптоматики. МРТ обнаруживает
крупный очаг в белом веществе головного мозга,
превышающий 2 см в диаметре. В 55% случаев он
оказывает масс.эффект и в 71% окружен зоной отека.
Масс.эффект и отек мозга приводят к повыше
нию внутричерепного давления, что может вызвать
транстенториальное вклинение.
На МРТ при воспалительной псевдотуморозной
демиелинизации очаг в белом веществе головного
мозга почти в 111% случаев накапливает контраст
ное вещество. Накопление контраста может быть в
виде открытого или закрытого кольца, диффузным
точечным, гомогенным. Кольцо, открытое по на
правлению к коре мозга, или наличие других очагов,
расположенных в типичных для РС местах, может
помочь в установлении правильного диагноза. Оли
гоклональные антитела в ЦСж при воспалительной
псевдотуморозной демиелинизации обнаруживают
только в 11–33%. Зрительные вызванные потенциа
лы изменены в 33% случаев, а соматосенсорные – в
Дифференциальный диагноз этой фульминант
ной формы РС проводят прежде всего с внутри
мозговой опухолью. Как правило, для уточнения
диагноза необходима биопсия ткани очага. Однако
примерно в 31% случаев ее результаты могут быть
неправильно интерпретированы и расценены как
подтверждение наличия астроцитарной опухоли.
Это происходит, потому что наличие астроцитов с
внутриядерными включениями (клетки Крецфельт–
Петерса) могут быть приняты за признак митоза
глиальных клеток. Об этом важно помнить, так как
радиационная терапия, применяемая для лечения
глиальных опухолей, ухудшает течение демиелини
зирующих заболеваний.
Также дифференциальный диагноз следует про
водить с метастатическим поражением мозга, аб
сцессом, васкулитами и гранулематозными заболе
ваниями. Описаны редкие случаи сочетания вос
палительной псевдотуморозной демиелинизации с
периферической демиелинизирующей полирадику
лоневропатией [2].
Концентрический склероз Бало (КСБ)
. КСБ
впервые описан венгерским неврологом ж. Бало в
1928 г. Первоначальным названием его было «пе
риаксиальный концентрический энцефалит», а в
г. C. Courvimme предложил термин «концентри
ческий склероз». Как и воспалительная псевдотумо
розная демиелинизация, КСБ клинически может не
отличаться от внутримозговой опухоли. Очаги обыч
но локализуются в белом веществе полушарий, но
могут быть и в зрительной хиазме, мозжечке, ство
ле мозга, спинном мозге [11]. Это заболевание чаще
встречают у молодых мужчин. Для КСБ характерны
такие проявления, как головная боль, когнитивные
и поведенческие нарушения, гемисиндромы, эпи
лептические припадки. В настоящее время помимо
типичного острого однофазного КСБ описаны также
ремиттирующее и первично.прогрессирующее его
течение, а также случаи наличия типичных для КСБ
очагов на МРТ без каких.либо клинических про
явлений. В ЦСж обычно обнаруживают лимфоци
тарный плеоцитоз и повышение содержания белка.
Иногда могут выявлять олигоклональные антитела,
однако число олигоклональных полос меньше, чем
при типичном РС. Примерно в половине случаев на
МРТ характерные для КСБ очаги сочетаются с ти
пичными для РС изменениями. Кроме того, они мо
гут со временем трансформироваться в обычные для
РС очаги демиелинизации [11]. Правильной диагно
стике помогают данные МРТ, МР.спектроскопии и
биопсия ткани очага. До введения в практику МРТ
диагноз КСБ ставили посмертно, так как в большин
стве случаев заболевание протекало остро, моно
фазно и приводило к смерти за несколько недель
или месяцев. В настоящее время возможна ранняя
нейровизуализационная диагностика этого заболе
вания, что обеспечивает более благоприятный про
гноз. Патогномоничным для КСБ МРТ.признаком
служат кольцевидные очаги полного или частичного
разрушения миелина в белом веществе, чаще в лоб
ных долях, окруженные зонами ремиелинизации.
При проведении МРТ в режиме Т1 с контрастирова
нием зоны демиелиназации накапливают контраст
ное вещество. Очаги могут оказывать масс.эффект
и сопровождаться отеком. Однако на самых ран
них стадиях КСБ концентрических колец на МРТ
может не быть [12–15]. МР.спектроскопия в оча
гах демиелинизации выявляет сниженный уровень
N.ацетиласпартата и повышенный – холина, как это
обнаруживается и в активных очагах РС [13, 15].
Морфологически в зонах демиелинизации выявляют
гипертрофированные астроциты и олигодендроци
ты, имеющие признаки апоптоза, а также выражен
ное снижение аквапорина.5 (водных канальцев на
поверхности астроцитов) при отсутствии антител к
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
CT
/REV
EW
нему. Таким образом, полагают, что КСБ, как и оп
тикомиелит, является астроцитопатией, но в отличие
от последнего – антителонезависимой. Описано со
четание КСБ с оптикомиелитом у пациента, сероне
гативного по антителам к аквапорину.5. Были иссле
дованы коннексины – вещества, осуществляющие
связь между глиальными и миелинообразующими
клетками. При КСБ значительно снижена иммуноре
активность коннексина.53, что нарушает связь меж
ду астроцитами и олигодендроцитами и приводит к
апоптозу последних и демиелинизации [16, 17].
Нет единого мнения о механизме формирования
концентрических зон демиелинизации и сохранно
го миелина. G. Moore предположил, что первично
демиелинизация формируется вокруг венул, хотя
триггер этого неизвестен. В дальнейшем происхо
дит центрифугальное распространение лимфоцитов
и провоспалительных цитокинов. Демиелинизиру
ющая активность периодически снижается, а затем
следует новый выброс провоспалительных цитоки
нов, что и приводит к формированию характерной
морфологической картины. Также было высказано
предположение, что воспалительная демиелиниза
ция при КСБ обусловлена гипоксическим повреж
дением ткани мозга [11]. Недавно при КСБ описана
мутация гена
, обычно обнаруживаемая при
ЦАДАСИЛ (церебральной аутосомно.доминантной
артериопатии с субкортикальными инфарктами и
лейкоэнцефалопатией), при которой происходит ок
клюзия церебральных артериол. Предлагают три ги
потезы связи КСБ с ЦАДАСИЛ: 1) КСБ обусловлен
мутацией
, предрасполагающей к гипоксиче
скому повреждению тканей в связи с поражением
гладкой мускулатуры сосудов; 2) ЦАДАСИЛ может
проявляться как КСБ у пациентов с генетической
предрасположенностью к ограничению тканевого
повреждения, что выражается в сохранении зон ин
тактного миелина; 3) мутация
и другие сосу
дистые факторы риска могут влиять на клинические
проявления демиелинизирующих заболеваний, ме
няя их фенотип в сторону КСБ [18]. МРТ с мощно
стью 7Т выявляет очаги кровоизлияний и эктатиче
ски расширенные вены в зонах демиелинизации, что
также предполагает наличие сосудистого фактора в
генезе КСБ [19, 21].
Диффузный склероз Шильдера
. Ch. Poser назвал
его
миелинокластическим рассеянным склерозом
Это редкий вариант РС, встречающийся, как
правило, у детей. Морфологическая основа его –
диффузная демиелинизация с грубым аксональным
повреждением, которая может распространяться на
кору головного мозга. Это заболевание требует про
ведения тщательного дифференциального диагноза
с адренолейкодистрофиями (с определением нали
чия в сыворотке крови длинноцепочечных жирных
кислот) и подострым склерозирующим панэнцефа
литом [21]. Для клинической картины диффузного
склероза Шильдера характерны когнитивные на
рушения (вплоть до деменции), снижение зрения,
головные боли, рвота, эпилептические припадки,
афазия. На МРТ обнаруживают 1–2 двусторонних
симметричных очага, расположенные чаще всего в
семиовальных центрах, накапливающие контраст
ное вещество. В ЦСж выявляют лимфоцитарный
плеоцитоз. Морфологически в зонах демиелиниза
ции имеются очаги некроза с образованием полостей
Болезнь Марбурга
. Марбург описал этот вариант
тяжелого течения РС в 1916 г. В настоящее время за
болевание определяют как
тяжелый острый моно
фазный энцефаломиелит, приводящий к смерти в
течение 1 года.
Однако чаще всего смерть наступает
через несколько недель от начала заболевания, как
правило, вследствие дыхательных нарушений, обу
словленных патологическими изменениями в ниж
нем отделе ствола или в верхних сегментах спинного
мозга. Это самое тяжелое заболевание в ряду фуль
минантных форм РС. В клинической картине отме
чают проводниковые и корковые расстройства, часто
нарушено сознание. МРТ выявляет массивные оча
ги демиелинизации с масс.эффектом и отеком. При
исследовании ЦСж в отличие от РС выявляют уве
личение содержания белка. В ряде случаев в ЦСж
можно обнаружить олигоклональные антитела, но
это встречается гораздо реже, чем при классическом
РС.
Морфологически обнаруживают грубое повреж
дение миелина и аксонов с выраженным некрозом и
макрофагальной инфильтрацией, иногда выявляют
гипертрофированные астроциты и набухшие аксоны
Для лечения фульминантных форм РС, как и для
купирования обострений типичного РС, применяют
кортикостероидную пульс.терапию. Однако нередко
она не приносит успеха. Примерно 51% резистент
ных к кортикостероидам случаев отвечают на про
ведение плазмaфереза. Имеется описание успешно
го лечения КСБ человеческим иммуноглобулином.
С учетом высокой воспалительной активности при
фульминантных формах РС предпринята попытка
применения препарата моноклональных антител
алемтузумаба у пациента с КСБ, не отвечающего
на применение кортикостероидов, плазмафереза и
цитостатиков. Алемтузумаб относится к препара
там, изменяющим течение рассеянного склероза
(ПИТРС), и обладает мощным противовоспалитель
ным действием, значительно снижая частоту обо
стрений при РС. Однако и эта попытка не увенчалась
успехом, и пациент умер [2, 25].
Хроническая рецидивирующая воспалительная
невропатия зрительного нерва
Заболевание харак
теризуется двусторонним снижением зрения, сопро
вождаемым интенсивной болью в глазных яблоках.
Как правило, имеется хороший ответ на применение
кортикостероидов, однако после прекращения их
введения возникает рецидив. Является ли это забо
левание самостоятельной нозологической единицей
или лишь синдромом при других заболеваниях, на
сегодняшний день остается неясным. В одной из ра
бот показано, что при наблюдении в течение 5 лет
за 55 пациентами с этой формой демиелинизирую
щего заболевания трем из них в последующем был
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
Ž/
поставлен диагноз «синдром Шегрена», двум – «сар
коидоз», одному – СКВ и одному – «нейроборрели
оз». У подавляющего большинства больных (82%)
не было никаких изменений на МРТ головного моз
га, за исключением поражения зрительного нерва.
У остальных обнаруживали гиперинтенсивные в Т2
ВИ очаги, не характерные для РС [25].
Поствакцинальная демиелинизация
. Пораже
ние ЦНС после вакцинации встречается достаточно
редко и только при применении живых вакцин. По
явление вакцины против одного из самых опасных
и контагиозных заболеваний – оспы – спасло мил
лионы жизней, а вероятность развития поствакци
нального энцефалита оценивалась как 3:1 млн, а
смерти от него как 1:1 млн прививок. В 71.е годы
прошлого столетия оспа практически исчезла, и
ВОЗ в 1981 г. рекомендовала прекратить проведение
противооспенной вакцинации, что и было сделано,
в том числе и в нашей стране. Однако в последнее
время появились опасения, что вирус оспы может
быть использован в качестве бактериологического
оружия, в связи с чем в США противооспенные при
вивки возобновлены. Привиты 665 тыс. человек, из
которых у 215 отмечали различные неврологические
осложнения, в том числе зарегистрированы три слу
чая поствакцинального энцефалита [26]. При угрозе
биотерроризма понадобится срочная и поголовная
вакцинация населения. Подсчитано, что в этом слу
чае в Нидерландах, например, где население состав
ляет 16 млн, 11 человек умрут от поствакцинального
энцефалита, что, конечно, несопоставимо с потен
циально возможным огромным числом погибших
от оспы [27]. Анализ данных за период с 1979 по
2115 г., представленных в PubMee, выявил 72 слу
чая поcтвакцинальных осложнений. Наиболее часто
демиелинизацию после введения вакцины регистри
ровали при прививке от гриппа во время эпидемии,
вызванной вирусом Н1N1. Такие осложнения, как
неврит зрительного нерва, острый рассеянный энце
фаломиелит, миелит, энцефалит, зарегистрированы в
результате прививок от гепатита В, кори, бешенства,
туберкулеза, дифтерии, коклюша, ветряной оспы,
желтой лихорадки [28].
Поствакцинальную демиелинизацию вызывает
непосредственно вирус вводимой вакцины, прони
кающий через ГЭБ. Наиболее вероятна она у лиц с
иммунодефицитом. Предполагают, что возможным
патогенетическим механизмом ее развития может
быть молекулярная мимикрия – сходство между бел
ками вакцины и компонентами миелина [29].
Поствакцинальная демиелинизация развивается в
среднем через 2 нед после прививки, но примерно в
103 случаев неврологические осложнения возникают
позже – от нескольких недель до 5–6 мес.
Для лечения поствакцинальной демиелинизации
применяют пульс.терапию метилпреднизолоном, а
при ее неэффективности – плазмаферез [29].
Несомненно, что польза проведения вакцинаций
значительно превышает риск развития их осложнений.
CLIPPERS.синдром
. В 2111 г. S. Piuuocl и соавт.
описали новый синдром как отдельную форму ство
лового энцефалита, который он обозначил
CLIPPERS
(Chrooic Lymphocyuic Io�ammauioo wiuh Poouioe Peri
vascumar Eohaocemeou Respoosive uo Sueroies – хрони
ческое лифоцитарное воспаление с периваскулярным
накоплением контраста в варолиевом мосту, реаги
рующее на стероиды).
Общими клиническими про
явлениями у всех 8 пациентов, наблюдаемых автором,
были атактическая походка и двоение. Кроме этого,
у части из них выявляли дизартрию, нарушения чув
ствительности и парестезии в лице, нистагм, спа
стические парезы в конечностях, псевдобульбарный
синдром, когнитивные нарушения, главным образом
в виде нарушения памяти. У всех этих пациентов при
проведении МРТ обнаружили весьма специфические
изменения – в режиме Т1 с контрастированием в ва
ролиевом мосту и прилегающих к нему структурах
(мозжечке, его ножках, продолговатом и в среднем
мозге) выявляли точечное накопление контрастного
вещества в виде «соли с перцем».
Другой отличительной чертой всех представлен
ных пациентов было быстрое и значительное клини
ческое улучшение при применении кортикостерои
дов, что сопровождалось нормализацией нейровизу
ализационной картины. Однако прекращение введе
ния кортикостероидов приводило к возобновлению
симптоматики.
Одному из описанных S. Puuuocl пациентов была
проведена биопсия варолиевого моста, которая обна
ружила Т.лимфоцитарную инфильтрацию, локали
зованную в основном периваскулярно, в сочетании
с незначительным числом гистиоцитов и активацией
микроглии. Эти морфологические данные позволили
трактовать природу CLIPPERS.синдрома как иммуно
опосредованное воспаление неясной этиологии [31].
В дальнейшем было показано, что специфические
изменения могут распространяться на супратенто
риальные структуры (зрительный бугор, базальные
ганглии, внутреннюю капсулу, мозолистое тело, бе
лое вещество больших полушарий) и спинной мозг
К настоящему времени описано чуть более 51
случаев CLIPPERS.синдрома, в том числе в России
Патогенез этого синдрома плохо понятен. Оста
ется не совсем ясным, действительно ли это новое
заболевание с определенной этиологией или только
стадия развития какого.то другого. Необъяснимым
остается тот факт, что периваскулярное воспаление
преимущественно вовлекает ствол мозга и прилега
ющие зоны. Возможно, ствол мозга особенно чув
ствителен к иммунной атаке. [32]. При длительном
течении заболевания может выявляться атрофия ва
ролиева моста, мозжечка и коры больших полуша
рий (особенно у пациентов с наличием когнитивных
нарушений).
CLIPPERS.синдром развивается подостро, может
дебютировать в любом возрасте, одинаково част у
мужчин и женщин. Основа диагностики – нейрови
зуализационная картина. Замечено, что на удалении
от варолиева моста очаги еще более мелкие и их ста
новится меньше.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
CT
/REV
EW
Состав ЦСж может быть нормальным, в некото
рых случаях выявляют повышение содержания бел
ка до 1 г0л и0или незначительный лимфоцитарный
плеоцитоз, иногда выявляют олигоклональные анти
тела, но их присутствие в отличие от РС преходяще.
N. Simoo и соавт. выделили следующие основные
признаки CLIPPERS.синдрома.
Клинические: подостро развившиеся атаксия,
дизартрия и двоение; другие симптомы, свя
занные с поражением ствола, но с наличием
когнитивных нарушений.
Нейровизуализационные: множественные дву.
сторонние очаги точечного накопления кон
траста, по крайней мере в двух из трех зон:
варолиев мост, мозжечок, ножки мозжечка;
мелкие очаги могут сливаться в более крупные
(наличие масс.эффекта исключает диагноз);
очаги могут быть в спинном мозге, базальных
ганглиях или в белом веществе больших полу
шарий, но их число уменьшается при удалении
от ствола; отсутствие снижения диффузии при
проведении диффузионно.взвешенной МРТ,
выраженной гиперинтенсивности очагов в Т2
ВИ, аномалий сосудов при проведении ангио
Ответ на лечение кортикостероидами: быстрое
и значительное улучшение как клинической,
так и нейровизуализационной картины.
Гистопатологические: периваскулярная лим
фоцитарная инфильтрация в белом веществе с
распространением в паренхиму мозга или без
нее; наличие инфильтрата, содержащего в ос
новном CD3. и CD5.лимфоциты; отсутствие
моноклональных или атипичных лимфоцитов,
некротизированных гранулем или гигантских
клеток, гистологических признаков васкулита.
«Красными флагами» при обсуждении возможно
сти CLIPPERS.синдрома служат: отсутствие ответа
на стероиды, гипертермия, менингизм, наличие экс
траневральной патологии, отсутствие таких харак
терных признаков, как дизартрия и атаксия, отсут
ствие поражения варолиева моста на МРТ, плеоци
тоз в ЦСж свыше 111 мм
, наличие злокачественных
клеток в ЦСж.
Диагноз «CLIPPERS.синдром» весьма сложен,
необходимо наличие сочетания клинических, нейро
визуализационных и данных исследования ЦСж. В
некоторых случаях нужна биопсия ткани мозга. Диф
ференциальный диагноз следует проводить с целым
рядом заболеваний: нейросаркоидозом, синдромом
Шегрена, болезнью Бехчета, РС, ОРЭМ, оптикоми
елитом, энцефалитом Биккерстафа, другими аутоим
мунными энцефалитами, васкулитами, инфекциями
ЦНС, гистиоцитозом, лимфомой, глиомой, паранео
пластическим процессом.
Проведение кортикостероидной пульс.терапии
(по 1111 мг метилпреднизолона внутривенно ка
пельно в течение 5 дней) обычно приводит к полно
му (реже неполному) исчезновению симптоматики,
однако вскоре после ее прекращения наступает ре
цидив. В связи с этим вслед за пульс.терапией на
значают пероральный прием преднизолона. Однако
при попытке снижения его дозы менее 11–21 мг в
день также возникает рецидив. В настоящее вре
мя рекомендовано для поддержания клинического
эффекта сочетание низких доз кортикостероидов с
другими иммуносупрессивными препаратами: аза
тиаприном, метотрексатом, циклофосфаном либо
назначение только одного цитостатика. Попытка ле
чения CLIPPERS.cиндрома внутривенным введени
ем человеческого иммуноглобулина не увенчалась
успехом. Есть предположение, что, учитывая нали
чие в очагах гистиоцитов, будет эффективным при
менение препарата, ингибирующего фактор некроза
опухолей альфа, – инфликсимаба [32].
Инфекционно.воспалительные миелинопатии
Подострый склерозирующий панэнцефалит
. ПСПЭ (фатальное осложнение кори) опи
сан J. Dawsoo в 1935 г. и ранее назывался энцефали
том Доусона [35]. Термин ПСПЭ был позднее пред
ложен М. Greeoаeme. В развитых странах в связи с
проводимой противокоревой вакцинацией ПСПЭ
встречается весьма редко. Более всего он распро
странен в странах с низким социально.экономиче
ским уровнем. В Пакистане от кори и ее осложнений
ежегодно умирают около 21 тыс. детей, в Индии –
около 81 тыс. В США риск развития ПСПЭ в 1961 г.
оценивали как 1,61:1 млн, а к 1981 г. он снизился до
1,16:1 млн [35]. Учитывая активные миграционные
процессы, нельзя исключить возрастание случаев
этого заболевания и в странах с высоким экономиче
ским уровнем, а также в России.
Наиболее часто ПСПЭ развивается у детей в воз
расте от 5 до 15 лет, ранее перенесших корь. Инку
бационный период обычно длится от 5 до 11 лет, но
имеются описания развития ПСПЭ через 1 мес и
через 27 лет после перенесенной кори. В последние
годы наблюдают тенденцию к сокращению латент
ного периода. Пациенты обычно погибают через 1–3
года от начала заболевания. Отсроченное после кори
развитие ПСПЭ может быть объяснено низкой виру
лентностью вируса, его мутацией и хорошей иммун
ной защитой индивидуума, а также тем фактом, что
антитела, специфичные к вирусным белкам, не обра
зуются. Однако в ряде случаев ПСПЭ имеет фульми
нантное течение. Не исключено, что это может быть
обусловлено внезапным ухудшением иммунной за
щиты пациента или повышением вирулентности
вируса. Предрасполагающие факторы к острому те
чению ПСПЭ: заболевание корью в раннем детском
возрасте, высокая вирулентность вируса, сочетанное
инфицирование другими вирусами [36].
Выделяют четыре стадии развития клинических
проявлений ПСПЭ. I стадия характеризуется появ
лением когнитивных нарушений и изменений пове
дения. На II стадии появляются массивные и частые
миоклонии. Затем присоединяются ригидность, дру
гие экстрапирамидные нарушения, прогрессируют
когнитивные нарушения. На последней IV стадии
пациенты находятся в вегетативном или коматозном
состоянии. Изредка ПСПЭ может начинаться с гене
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
Ž/
рализованных тонико.клонических или атонических
припадков [37].
Имеется описание развития ПСПЭ у взрослого
пациента, манифестировавшее медленно прогресси
рующей деменцией. Диагностика этого заболевания
при его начале в более позднем возрасте особенно
сложна. Среди 317 таких пациентов с верифициро
ванным диагнозом ПСПЭ 252 (78,8%) из них вна
чале имели другой диагноз – ЦАДАСИЛ, MELAS,
болезнь Фабри [38].
ПСПЭ сопровождают характерные изменения на
ЭЭГ (так называемые комплексы Радемекера): пери
одические комплексы высокоамплитудных медлен
ных волн, возникающие с частотой 5–6 в секунду.
P. Dyleo в 1985 г. предложил диагностические
критерии ПСПЭ: 1) прогрессирующие когнитивные
нарушения; 2) характерные изменения на ЭЭГ; 3) по
вышение уровня иммуноглобулинов в ЦСж; 5) по
вышенные титры противокоревых антител в ЦСж;
5) обнаружение вируса кори в биоптате мозга [39].
Однако повышение титров противокоревых антител
в ЦСж может наблюдаться и при других заболевани
ях, в том числе при РС. Основой диагностики служат
анамнестические данные, динамика клинической
картины и характерные изменения на ЭЭГ [51].
Изменения на МРТ при ПСПЭ не имеют патог
номоничных для этого заболевания признаков. Ней
ровизуализация обычно выявляет двустороннее, но
асимметричное поражение белого вещества, как
правило, локализующееся перивентрикулярно и суб
кортикально в теменных и затылочных долях и чаще
всего не накапливающее контраст. Есть описания ве
рифицированных случаев ПСПЭ с вовлечением ба
зальных ганглиев, ствола мозга, зрительного бугра и
мозолистого тела [36].
При ПСПЭ происходит раннее повреждение ней
ронов коры, что подтверждает значительное сниже
ние уровня N.ацетиласпартата, определяемое при
МР.спектроскопии. Степень снижения содержания
N.ацетиласпартата коррелирует со скоростью про
грессирования ПСПЭ и тяжестью заболевания [51].
Механизм проникновения вируса кори в нейроны
остается неизвестным. В нейронах вирус персисти
рует, накапливая мутационные изменения, что и при
водит через годы к развитию ПСПЭ. Предполагают,
будто триггером заболевания служит мутация, кото
рая нарушает взаимодействие между М.протеином
и гликопротеинами, что ведет к распространению
вируса в мозге, вызывая разрушительный воспали
тельный ответ [52].
При ПСПЭ показаны снижение числа Т.регу.
ляторных клеток типа CD5
, CD25
, CD152
и по
вышенная активация рецепторов NK.клеток (кле
ток.киллеров). Предположено, что такой активный
иммунный ответ может вызывать хроническую сти
муляцию вирусных антигенов, поддерживая патоло
гический процесс [52].
Определенную роль в повреждении мозга при
ПСПЭ играет и оксидантный стресс. Обнаружено,
что в сыворотке пациентов снижены уровни альфа.
токоферола, бета.каротена, ретинола, а также сниже
на концентрация глютатиона в эритроцитах и ЦСж.
При особо тяжелом течении ПСПЭ в ЦСж повыша
ется содержание малонового диальдегида, что отра
жает попытку компенсаторной защиты от оксидант
ного стресса [53].
Эффективного лечения ПСПЭ не существует. Для
купирования миоклонуса препаратами выбора ста
новятся карбамазепин и клоназепам.
После того как была показана способность мезен
химальных стволовых клеток продуцировать нейро
трофические факторы, предпринимали попытки их
применения для лечения ПСПЭ, однако они не увен
чались успехом [55].
У ВИЧ.инфицированных детей при отсутствии
высокоактивной антиретровирусной терапии ПСПЭ
обычно протекает стремительно, быстро приводя к
смерти. Описан 15.летний ВИЧ.инфицированный
пациент, который получал такую терапию и в те
чение 7 мес наблюдения его состояние оставалось
стабильным, но затем вновь было отмечено нарас
тание симптоматики, и пациент умер [55]. Известны
редкие случаи более длительного, чем обычно, вы
живания при эндолюмбальном введении интерферо
на альфа, изопринозина (синтетического комплекс
ного производного пурина, обладающего иммуно
стимулирующей активностью и неспецифическим
противовирусным действием), амантадина. Имеется
трехлетнее наблюдение за 15.летней пациенткой, ко
торой на ранней стадии ПСПЭ эндолюмбально вво
дили интерферон, альфа, изопринозин и рибавирин.
В дебюте заболевания у этой больной ПЭТ выявила
сохранный метаболизм глюкозы в коре головного
мозга, остающийся таковым и через 3 года. Таким
образом, подобное комбинированное лечение, на
чатое на ранней стадии при сохранном метаболизме
глюкозы, может быть эффективным [56].
Кортикостероиды при ПСПЭ не только не оказыва
ют никакого эффекта, но могут ухудшать его течение.
ВИЧ.энцефалит
. В 11% случаев СПИД манифе
стирует неврологическими нарушениями, а на про
тяжении болезни более одной трети пациентов име
ют неврологическую симптоматику. ВИЧ обладает
нейротропностью и может поражать клетки как го
ловного, так и спинного мозга. Вовлечение в патоло
гический процесс белого вещества головного мозга
проявляется ВИЧ.энцефалитом и прогрессирующей
мультифокальной лейкоэнцефалопатией. (ПМЛ).
ПМЛ правильнее называть лейкоэнцефалитом, так
как известен инфекционный агент, вызывающий это
заболевание, – вирус JC. Этот вирус был впервые
выделен из мозга пациента, умершего от ПМЛ, и по
лучил свое название по инициалам этого больного –
ВИЧ.энцефалит называют также
комплексом
СПИД.деменции
энцефалитом с гигантскими
многоядерными клетками
. В англоязычной литера
туре это заболевание часто обозначают как HAND
(HIV.Associauee Neurocogoiuive Disoreers – ВИЧ.
ассоциированные нейрокогнитивные нарушения)
[57]. Развитие ВИЧ.энцефалита – результат прямо
го инфицирования мозга вирусом ВИЧ. Антигены
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
CT
/REV
EW
ВИЧ.1 обнаруживают в макрофагах, эндотелиаль
ных клетках, нейронах и в гигантских многоядерных
клетках. В ряде случаев помимо ВИЧ в эндотелиаль
ных клетках, глие и нейронах обнаруживают и ци
томегаловирус. Не исключено, что взаимодействие
между этими двумя вирусами также может играть
роль в развитии ВИЧ.энцефалита [58].
Клинически заболевание вначале проявляется по
веденческими и когнитивными нарушениями вплоть
до формирования так называемой подкорковой де
менции, к которым впоследствии присоединяются
двигательные расстройства, главным образом бради
кинезия. Замечено, что когнитивные нарушения бы
стрее развиваются и более выражены у лиц, употре
бляющих опиоды (таких лиц немало среди больных
СПИД) [59]. Выделяют три степени когнитивных
нарушений при ВИЧ.энцефалите: 1) асимптомные
когнитивные нарушения, выявляемые только при
специальном обследовании; 2) умеренные когнитив
ные нарушения; 3) ВИЧ.ассоциированная деменция
[51]. В сыворотке крови, ЦСж и мозге пациентов с
ВИЧ и когнитивными нарушениями обнаруживают
высокий уровень провоспалительного цитокина –
остеопонтина [51].
Отличительным нейровизуализационным при
знаком этого заболевания служит прогрессирующая
диффузная атрофия головного мозга, не соответству
ющая возрасту, которую выявляют уже через 3 мес
после начала болезни [52]. Клиника всегда опере
жает появление изменений на МРТ, и на самых ран
них стадиях ВИЧ.энцефалита МРТ может быть не
изменена или выявляется так называемый «бледный
миелин», так как острое разрушение миелина и вы
раженное воспаление редки при ВИЧ.энцефалите –
для него более типичны медленное разрушение ми
елина и его фагоцитоз макрофагами [57]. Однако
уже на ранней стадии при МР.спектроскопическом
исследовании обнаруживают значимое снижение со
держания N.ацетиласпартата и повышение уровня
холина, что свидетельствует об имеющемся аксо
нальном и нейрональном повреждении. При даль
нейшем течении процесса МРТ выявляет большие
симметричные очаги демиелинизации, расположен
ные перивентрикулярно и в семиовальных центрах,
которые не оказывают масс.эффекта и не накаплива
ют контрастное вещество.
На животной модели показана миграция моноци
тов в мозг уже на ранней стадии заболевания, совпа
дающая по времени с пиком виремии. Установлено,
что при ВИЧ.энцефалите астроциты продуцируют
провоспалительные хемокины, облегчающие про
никновение моноцитов через ГЭБ [53]. Морфологи
чески в мозге обнаруживают потерю нейронов и пре
синаптических терминалей, образование аномаль
ных дендритов, астроглиоз, активацию микроглии и
гигантские многоядерные клетки, инфицированные
ВИЧ [52]. Активированная микроглия меняет свои
морфологические свойства и приобретает свойства
цитотоксических клеток [55]. В некоторых работах
показано, что ВИЧ.энцефалит сопровождается апоп
тозом нейронов гиппокампа [55].
Начало применения высокоактивной антиретро
вирусной терапии (ВАРТ) для лечения СПИД приве
ло к значительному снижению числа оппортунисти
ческих инфекций, сопровождающих его, и случаев
ВИЧ.энцефалита. На фоне ВАРТ в части случаев
когнитивные нарушения при этом заболевании раз
виваются позже, они менее выражены. Но пример
но у половины больных, несмотря на проводимую
ВАРТ, нарушение когнитивных функций остается
достаточно выраженным. Объяснением этому могут
быть несколько факторов: недостаточное проникно
вение препаратов ВАРТ в паренхиму мозга, что де
лает возможной длительную вялотекущую реплика
цию вирусов, токсичность ВАРТ и ее метаболитов,
а также наличие коморбидных заболеваний и влия
ние возрастных изменений [51]. На фоне проведения
ВАРТ может возникать другое иммуноопосредо
ванное заболевание – Т.лимфоцитарный энцефалит
[52], который является так называемым воспали
тельным синдромом восстановления иммунитета.
Цитомегаловирусный энцефалит
. Цитомега
ловирус (ЦМВ) относится к группе герпесов, куда
также входят вирус Эпштейна–Барр, вирус опоясы
вающего герпеса, вирус простого герпеса и вирус
герпеса человека 6.го типа. В латентном состоянии
ЦМВ часто присутствует у большинства населения,
особенно у людей пожилого возраста. Исследование,
проведенное в США, показало, что серопозитивны
ми по ЦМВ оказались 61% клинически здоровых
людей. Если у детей ЦМВ обнаруживали в 36% слу
чаев, то после 81 лет – в 91%. Обычно клинически
ЦМВ проявляет себя как оппортунистическая ин
фекция при значимом снижении иммунитета и чаще
всего сопровождает СПИД. Имеются данные и о
том, что ЦМВ может реактивироваться под воздей
ствием стресса и при старении [56].
ЦМВ обладает тропностью как к нейронам, так и
к глиальным клеткам [56].
Поражение нервной системы ЦМВ чаще всего
проявляется в виде одного из трех синдромов: энце
фалит с менингитом или без него и0или вентрикулит;
полирадикулопатия с поражением пояснично.крест
цовых корешков и множественная мононевропатия
[57]. Описаны также случаи цитомегаловирусного
острого распространенного миелита [58]. Для уста
новления диагноза «цитомегаловирусное поражение
нервной системы» необходимо определение наличия
этого вируса в ЦСж методом ПЦР. Из 28 пациентов,
у которых ЦМВ обнаружен в ЦСж, 13 больным был
поставлен диагноз «энцефалит» (из них в 8 случаях с
вовлечением ствола мозга), 5 – «полирадикулопатия»,
трем – «неспецифическая энцефалопатия», двум –
«энцефалит в сочетании с полирадикулопатией»,
двум – «множественная мононевропатия», двум –
«подострая деменция», одному – «острая миелопа
тия». Иногда при ЦМВ.энцефалите обнаруживают
также вирусы простого герпеса 1.го и 2.го типа [59].
Почти всегда неврологические проявления ЦМВ.
энцефалита сопровождаются хориоретинитом.
Морфологически энцефалит при ЦМВ.инфекции
проявляется участками некроза, потерей нейронов и
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
Ž/
перивентрикулярной демиелинизацией, однако в от
личие от ПМЛ в патологический процесс также во
влекаются серое вещество и эпендима желудочков
Внедрение в клиническую практику ВАРТ для
лечения СПИД значительно сократило число невро
логических осложнений. До начала ее применения в
Японии такие осложнения имелись у 81% пациентов
со СПИД, а в настоящее время встречаются толь
ко у 11%. Значительно сократилось число СПИД.
ассоциированных энцефалопатий и миелопатий, од
нако частота ЦМВ.энцефалитов, ПМЛ и первичных
лимфом мозга практически не изменилась. Для ле
чения ЦМВ.энцефалита применяют ганцикловир и
фоскарнет, однако антивирусная терапия имеет огра
ниченный эффект [61].
В последнее время появляются данные о связи
ЦМВ с болезнью Альцгеймера. В одном из исследо
ваний в течение 5 лет наблюдали 859 человек в воз
расте старше 81 лет. За это время у 93 из них разви
лась болезнь Альцгеймера. Оказалось, что пациентов
с болезнью Альцгеймера и наличием ЦМВ было в 2
раза больше, чем без последнего. Кроме того, при на
личии ЦМВ когнитивные функции снижались замет
но быстрее. Показано, что ЦМВ.специфичные CD8
Т.лимфоциты способны продуцировать интерферон.
гамма и фактор некроза опухоли альфа, которые свя
зывают с развитием когнитивных нарушений [56].
Токсико.метаболические демиелинизации
Болезнь Маркьяфавы–Биньями (БМБ)
. Редкое
заболевание, характеризующееся демиелинизаци
ей и некрозом мозолистого тела, обусловленными
цитотоксическим отеком [62]. Описано двумя ита
льянскими патологоанатомами, Е. Marchiafava и
А. Bigoavi, в 1913 г. у людей, употреблявших кьянти,
и вначале получило название «энцефалопатия лиц,
пьющих красное вино». БМБ называют также экс
трапонтинным миелинолизом. В дальнейшем было
показано, что БМБ может возникнуть при злоупо
треблении любым алкоголем вследствие токсическо
го действия этанола и нарушения питания. Однако,
хотя алкоголизм остается главным фактором риска,
примерно в 7% случаев БМБ развивается у людей, не
употребляющих спиртные напитки [63].
Патогенез БМБ до сих пор не изучен. Предпола
гают, что в ее развитии играют роль как метаболиче
ские, так и сосудистые факторы; не исключено, что
определенное значение имеет электролитный дисба
ланс. Имеется описание острого развития БМБ у па
циентки со злокачественным новообразованием яич
ника, что позволило в данном случае предположить
паранеопластическую природу демиелинизации мо
золистого тела. БМБ описана при сахарном диабете
на фоне выраженной гликемии, отравлении угарным
газом, сепсисе, черепно.мозговой травме [65, 65].
Клинические симптомы БМБ неспецифичны, по
этому до введения в клиническую практику нейрови
зуализации диагноз БМБ ставили только посмертно,
и заболевание считалось фатальным. В настоящее
время стала возможной ранняя МРТ.диагностика
БМБ. Оказалось, что темп развития заболевания и
клинические проявления разнообразны, а исход мо
жет быть вполне благоприятным.
Морфологической основой БМБ служит нару
шение связей между полушариями головного мозга
вследствие демиелинизации, а затем дегенерации ак
сонов мозолистого тела [66]. Хотя поражение мозоли
стого тела – основной определяющий признак БМБ,
имеются описания ее с вовлечением в патологиче
ский процесс коры лобных и височных долей. При
этом главным образом поражается 3.й слой коры, где
обнаруживают дегенерацию нейронов и замещение
их глиальными клетками. F. Morem в 1939 г. описал по
добные изменения как «корковый ламинарный скле
роз» [62]. Наличие изменений в коре подтверждают
данные диффузионно.взвешенной МРТ, выявляющей
в некоторых участках (которые на обычных МРТ вы
глядят неизмененными) снижение коэффициента
диффузии [68]. Демиелинизация также может рас
пространяться на хиазму, зрительные тракты, ножки
мозжечка, субкортикальные области [69].
Выделяют острый, подострый и хронический
типы течения БМБ. При остром течении внезапно
нарушается сознание до степени сопора или комы,
возникают эпилептические припадки, и через не
сколько дней больные погибают. При подостром
течении на первый план выступают симптомы «раз
общения» – нарушения памяти, внимания, апраксия,
аграфия, деменция. Хроническое течение БМБ ха
рактеризуется прогрессирующей деменцией [63].
В остром периоде БМБ на МРТ в режиме Т2 вы
являют гиперинтенсивные очаги в мозолистом теле,
которые в режиме Т1 гипоинтенсивны и иногда на
капливают контраст. В подострой фазе помимо этого
выявляют мелкие гипоинтенсивные в Т2 очаги, что
связано с отложением гемосидерина [68]. При хро
ническом течении БМБ нейровизуализация обнару
живает резидуальную атрофию пораженных струк
тур. ПЭТ демонстрирует диффузное снижение ме
таболизма глюкозы в обоих полушариях головного
В качестве лечения БМБ в большинстве случаев
используют большие дозы тиамина и фолиевой кис
лоты, вводимые внутривенно. У пациентов с этим
заболеванием, не употребляющих спиртные напит
ки, положительный ответ получен при применении
кортикостероидной пульс.терапии [65]. В подавля
ющем большинстве случаев при успешном лечении,
даже при полном исчезновении очагов на МРТ, у
пациентов имеются различные остаточные явления.
При этом МР.спектроскопия обнаруживает сниже
ние уровня N.ацетиласпартата и повышение уровня
холина в зонах бывших очагов. Таким образом, и
после исчезновения очагов метаболизм ткани мозга
остается нарушенным [71].
Центральный понтинный миелинолиз, или ос
мотический демиелинизирующий синдром
. Цен
тральный понтинный миелинолиз – демиелиниза
ция центральной части основания варолиева моста
– впервые описан R. Aeams и соавт. в 1959 г. у па
циента, страдающего алкоголизмом, при коррекции
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
CT
/REV
EW
хронической гипонатриемии [72]. Впоследствии по
сле выяснения механизма развития этого заболева
ния оно получило название «осмотический демиели
низирующий синдром» (ОДС). ОДС, приводящий к
центральному понтинному0экстрапонтинному мие.
линолизу, чаще всего развивается у алкоголиков
(особенно часто при «пивном алкоголизме»), но
может быть и при других состояниях, сопровожда
емых снижением содержания натрия в сыворотке
крови: недостаточном питании, дефиците фолатов,
неукротимой рвоте, длительном приеме диуретиков,
психогенной полидипсии, пересадке печени, приеме
препаратов лития и длительном приеме препаратов
вальпроевой кислоты [73]. ОДС описан при оптико
миелите. Его развитие в данном случае объясняют
тем, что при оптикомиелите может поражаться ги
поталамическая область, а это ведет к нарушению
секреции антидиуретического гормона и в дальней
шем к ОДС [75, 75]. Имеются единичные описания
развития ОДС даже при нормальном содержании на
трия [76].
Клинически центральный понтинный миелино
лиз проявляется остро развивающимся псевдобуль
барным синдромом и вялым тетрапарезом, быстро
переходящим в спастический, а также парезом гори
зонтального взора, вслед за которыми развиваются
кома или делирий. Экстрапонтинный миелинолиз
встречается в 11–23% наблюдений ОДС и чаще все
го вовлекает базальные ганглии и зрительный бугор.
Демиелинизация может также распространяться на
мозжечок, латеральные коленчатые тела и кору го
ловного мозга. Характерные для него симптомы –
тремор, атаксия, синдром паркинсонизма, дистония,
мутизм [77]. Неврологическая симптоматика обычно
появляется через 5–7 дней после быстрой коррекции
гипонатриемии. Исход ОДС весьма разнообразен –
от вегетативного состояния до полного выздоровле
ния. Проанализирован исход ОДС у значительного
числа пациентов: полное выздоровление отмечено в
25% случаев, сохранение остаточных симптомов – в
57%, исход в вегетативное состояние – в 18%, а 12%
больных погибли. В других исследованиях смерт
ность при ОДС оценивают от 6 до 91% [78].
В острой фазе ОДС МРТ выявляет симметричные
и гипоинтенсивные в Т1 очаги демиелинизации в мо
сту и прилегающих к нему участках, в подострой –
гиперинтенсивные очаги в Т2, не накапливающие
контраст в Т1. Очаги могут появляться спустя дни
или недели после появления клинических симпто
мов и, как правило, полностью исчезают после раз
решения симптоматики, но могут оставаться даже
при полном выздоровлении [78].
Содержание натрия в сыворотке крови ниже 135
mEq0L расценивают как гипонатриемию. Это самое
частое электролитное нарушение, однако если гипо
натриемия сохраняется достаточно долго, несмотря
на недостаток натрия, в мозге сохраняется баланс
внутриклеточной жидкости. Клетками, отвечающи
ми за регулирование содержания воды в ткани моз
га и поддержании гомеостаза, служат астроциты. В
основе развития ОДС лежит снижение адаптивной
способности астроцитов к резкой смене осмоляр
ности плазмы [79]. Флуктуация концентрации элек
тролитов вызывает отек астроцитов, приводящий к
сдавлению и последующей демиелинизации прово
дников ЦНС и апоптозу олигодендроцитов [81]. По
другой теории, быстрое повышение осмолярности
выводит воду из клеток, что приводит к «сморщива
нию» эндотелиальных клеток ГЭБ, а это позволяет
воспалительным медиаторам проникать в ЦНС и по
вреждать олигодендроциты и миелин. При быстрой
коррекции гипонатриемии микроглия и астроциты
начинают продуцировать провоспалительные цито
кины. Подтверждением этого стал тот факт, что при
менение инфликсимаба – моноклональных антител,
направленных против провоспалительного фактора
некроза опухолей альфа, приводит к улучшению со
стояния пациентов [81]. При гипонатриемии следует
медленно повышать содержание натрия – не более
чем на 8 mEq0L0день. Почти в 91% случаев ОДС со
провождается гипокалиемией, что может подготав
ливать клетки к осмотическому стрессу.
Для лечения ОДС применяют кортикостероиды,
ВВИГ, реиндукцию гипонатриемии, допаминерги
ческие препараты, плазмаферез. Однако поскольку
рандомизированных исследований по лечению ОДС
не проводили, официальных рекомендаций для его
коррекции не существует [78].
Гипоксически.ишемические демиелинизации
Синдром Сусака (СС)
. Описан J. Susal в 1979 г.
[82]. Это мультисистемная, иммунообусловленная ок
клюзирующая эндотелиопатия. В англоязычной лите
ратуре СС иногда обозначают как RED.M (Reuioopa
uhy, Eocephamopauhy, Deafoess – ретинопатия, энцефа
лопатия, глухота, обусловленные микроангиопатией),
или SICRET (Smamm Iofarcus of Cochmear, Reuioa aoe Eo
cephamiuic Tissue – микроинфаркты в слуховом нерве,
сетчатке и ткани мозга) [83]. Заболевание встречается
преимущественно у молодых женщин (соотношение
женщины : мужчины составляет 3 : 1) и дебютирует
обычно в 21–51 лет. При СС поражаются головной
мозг, сетчатка и слуховой нерв. Эта клиническая три
ада отмечена в 85% случаев, однако в дебюте болезни
она встречается только в 13%, в остальных заболева
ние дебютирует каким.либо одним из этих трех син
дромов [85]. Патогномоничный признак СС – множе
ственная окклюзия ветвей артерии сетчатки, выявляе
мая при флуоресцентной ангиографии.
Энцефалопатия при СС может дебютировать силь
ными и иногда мигренозными головными болями или
начинаться с нарушений концентрации внимания, па
мяти, появления депрессии, агрессивного поведения.
Повреждение слухового нерва помимо тугоухо
сти может проявляться звоном в ушах, нистагмом,
головокружением.
Поражение сетчатки приводит к двустороннему
снижению зрения, но в тех случаях, когда страдает
ее периферическая часть, может протекать бессим
птомно [85].
Возможны три варианта течения СС: 1) моно
фазное с небольшими флуктуациями симптома
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
Ž/
тики, встречающееся чаще всего; 2) полифазное с
обострениями и ремиссиями, длящимися 1–2 года;
3) хроническое, без ремиссий более 2 лет [85].
Нейровизуализационная картина СС весьма похо
жа на таковую при РС, включая перивентрикулярное
расположение очагов, очаги в глубоком белом веще
стве и вовлечение мозолистого тела. Однако в отличие
от РС при СС поражена центральная часть мозолисто
го тела c формированием характерных очагов в виде
«снежка» (soow.bamm) или «жемчужного ожерелья» в
Т2 ВИ, что считают патогномоничным для СС. Кроме
того, для СС характерно наличие очагов в базальных
ганглиях. B 31% отмечают интенсивное накопление
контраста в оболочках в Т1 ВИ. Методом диффузи
онно.взвешенной МРТ показано, что очаги при СС –
микроинфаркты. С течением времени выявляют атро
фию мозолистого тела и появление «черных дыр» в
его центральной части. Таким образом, в острой фазе
СС имеется характерная МРТ.триада: специфическое
вовлечение мозолистого тела, очаги в глубоком белом
веществе и контрастирование мозговых оболочек [85,
86]. Имеется описание вовлечения в патологический
процесс спинного мозга с формированием гиперин
тенсивных в Т2 ВИ очагов на шейном уровне [87].
В ЦСж при СС обнаруживают незначительный
лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение
содержания белка.
Оптическая когерентная томография сетчатки
выявляет выраженное пятнистое истончение слоя
нервных волокон, тогда как при РС это истончение
диффузное.
Патогенетически СС – иммунообусловленная эн
дотелиопатия, приводящая к сужению и окклюзии
артериол и, как следствие этого, микроинфарктам с
повреждением аксонов, нейронов и миелина в белом
и сером веществе головного мозга [85].
Морфологически в головном мозге обнаружива
ют очаговую микроангиопатию, глиоз и Т.лимфо.
цитарное воспаление с наличием преимущественно
CD8.клеток. Некоторые авторы описывают антите
ло.опосредованное повреждение эндотелиальных
клеток и демиелинизацию как следствие микрова
скулярного повреждения. Отсутствие очагов некроза
свидетельствует о том, что СС является микроангио
патией, а не васкулитом [85].
Диагноз СС ставят на основании данных нейро
визуализации, аудиметрии и флуоресцентной анги
ографии сетчатки. Определенное диагностическое
значение может иметь определение антител к эндо
телиальным клеткам.
Дифференциальный ди
агноз СС проводят с РС,
ОРЭМ, инфекционными энцефалитами, первичны
ми и вторичными васкулитами ЦНС, болезнью Ме
ньера. Весьма важно отличать СС от РС, поскольку
имеются описания того, что интерфероны.бета и на
тализумаб, широко применяемые при РС, вызывают
усугубление клинической картины СС [85–86]. Ино
гда дифференциальный диагноз приходится прово
дить с токсической лейкоэнцефалопатией, редким
осложнением злоупотребления кокаином и имею
щей сходные с СС МРТ.признаки [88].
Начинать лечение СС нужно как можно раньше,
чтобы избежать развития когнитивных нарушений
и инвалидизации. Однако определенных рекомен
даций по терапии СС на сегодняшний день нет, по
скольку заболевание встречается редко (к 2115 г.
описано только 315 случая), рандомизированных ис
следований по его лечению не проводили. Примене
ние одной только пульс.терапии метилпреднизоло
ном обычно неэффективно. Чаще всего применяют
комбинированное лечение, добавляя к кортикостеро
идам ВВИГ, цитостатики, плазмаферез, ритуксимаб.
Многие авторы советуют добавлять к проводимому
лечению непрямые антикоагулянты и блокатор каль
циевых каналов нимодипин. Терапию продолжают
до достижения стойкой ремиссии, а затем пациенты
должны получать поддерживающие дозы препара
тов по крайней мере два года [85, 89].
Конфликт интересов.
Автор заявляет об отсут
ствии конфликта интересов.
Финансирование.
Исследование не имело спон
сорской поддержки.
ИТЕРАТУРА
Прахова Л.Н., Савинцева ж.И., Завалоков И.Р., Ильвес А.Г.,
Малахова Е.С., Трофимова Т.Н. Концентрический склероз
Бало.
Неврологический журнал.
2111; 16 (2): 33–8.
Лихачев С.А., Брант Е.В., Марьенко И.П., Рушкевич
Антоненко А.И., Науменко Д.В. и др. Клиническая и нейро
визуализационная характеристика концентрического скле
роза Бало: анализ собственных наблюдений.
Неврологиче
ский журнал.
Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н.
Рассеянный склероз. Руководство
для врачей.
М.: МЕДпресс.информ; 2111.
Штульман Д.Р., Преображенская И.С. К дифференциальной
диагностике острейшего дебюта рассеянного склероза.
врологический журнал.
Лихачев С.А., Астапенко А.В., Плешко И.В., Корбут Т.В.,
Антоненко А.И., Науменко Д.В. и др. Аутоиммунный ство
ловой энцефалит – синдром CLIPPERS.
Неврологический
журнал.
Vao eer Koaap M.S., Vaml J. MR of aereoomeuloeysurophy: his
uopauhomogic corremauioos.
AJNR. Am. J. Neuroraeiom.
1989; 11
Rahmmow M., Kaouarci O. Fummioaou eemyemioauiog eiseases.
Neurohospiuamisu.
Yimeiz Ö., Pum R., Raab P., Harumaoo C., Slripumeuz T., Suaogem M.
Acuue hemorrhagic meuloeocephamiuis (Wesuoo.Hursu syoerome)
io a pauieou wiuh remapse.remiuuiog mumuipme scmerosis.
J. Neuroio
Maguo R., Verschoor C.P., Boweish D.M., Provias J. Mycopmas
ma poeumooiae, a urigger for Wesuoo Hursu syoerome.
Neurom.
Neuroimmuoom. Neuroio�amm.
Robiosoo C.A., Aeieme R.C., Tham M., Lucchioeuui C.F., Popescu
B.F. Earmy aoe wieespreae iojury of asurocyues io uhe abseoce of
eemyemioauioo io acuue haemorrhagic meuloeocephamiuis.
Neuropauhom. Commuo.
Duggam N., Ahmee I., Duggam N. Acuue hemorrhagic meuloeo
cephamiuis associauee wiuh auuoimmuoe myopauhy.
J. Vasc. Iouerv.
Neurom.
Abou Zeie N.E., Buros J.D., Wijeicls E.F., Giaooioi C., Keegao
B.M. Auypicam acuue hemorrhagic meuloeocephamiuis (Hursu’s eis
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
CT
/REV
EW
ease) preseouiog wiuh focam hemorrhagic braiosuem mesioo.
rocriu. Care.
Kim J.H., Kim I.O., Lim M.K., Parl M.S., Choi C.G., Kim H.W.
eu am. Acuue oecrouiziog eocephamopauhy io Koreao iofaous aoe
chimereo: imagiog аoeiogs aoe eiverse cmioicam ouucome.
Koreao
Deoier C., Bamu L., Hussoo B., Nasser G., Burgmeo L., Roeriguez
D. eu am. Famimiam acuue oecrouiziog eocephamopauhy eue uo muua
uioo io uhe RANBP2 geoe.
J. Neurom. Sci.
2115; 355 (1–2): 236.8.
Purohiu B., Gaoewauue E., Schreioer B., Kommias S. Bamo’s Coo
ceouric Scmerosis wiuh Acuue Preseouauioo aoe Co.Exisuiog Mum
uipme Scmerosis.Typicam Lesioos oo MRI.
Case Rep. Neurom.
2115;
11.
Darle M., Bahaeor F.M., Mimmer D.C., Liuofsly N.S., Ahsao H.
Bamo’s cooceouric scmerosis: imagiog аoeiogs aoe pauhomogicam
Arif S., Wami M.W., Smehria A.V., Khamie H., Mamil H. Ooioo peem
appearaoce io a Bamo’s cooceouric scmerosis – a variaou of mumuipme
J. Ayub Mee. Comm. Abbouuabae.
Soo Y.R., Yaog H., Lee S., Kim J.Y., Hao S.G., Parl K.S. Bamo’s
cooceouric scmerosis mimicliog cerebram uubercumoma.
Exp. Neu
robiom.
Pralhova L.N., Saviouseva Zh.I., Zavamolov I.R., Im’ves A.G.,
Mamalhova E.S., Troаmova T.N. Bamo’s cooceouric scmerosis.
Nevromogichesliy zhuroam.
2111; 16 (2): 33–8. (io Russiao)
Lilhachev S.A., Braou E.V., Mar’eolo I.P., Rushlevich Yu.N.,
Aouooeolo A.I., Naumeolo D.V. eu am. Cmioicam aoe oeurovi
zuamisauiog characuerisuic of Bamo’s cooceouric scmerorsis.
Nevro
Masali K., Suzuli S.O., Mausushiua T., Yooelawa T., Mausuola
T., Isobe N. eu am. Exueosive moss of coooexios io Bamo’s eisease:
evieeoce for ao auuo.aouiboey.ioeepeoeeou asurocyuopauhy via
impairee asurocyue.omigoeeoerocyue0myemio ioueracuioo.
Neuropauhom.
Kira J. Asurocyuopauhy io Bamo’s eisease.
Mumu. Scmer.
2111; 17
Chiuois T., Hommmao T.J. CADASIL muuauioo aoe Bamo’s cooceo
uric scmerosis: a miol beuweeo eemyemioauioo aoe ischemia?
romogy.
Bergho� M., Schmamaoo M.V., Maeerwame S., Grams A.E., Kaps
M., Laee M.E. eu am. 7 Tesma MRI eemoosuraues vascumar pauhom
ogy io Bamo’s cooceouric scmerosis.
Mumu. Scmer.
2113; 19 (1):
Kraus D., Kooeo O., Suraussberg R. Schimeer’s eisease: ooo.io
vasive eiagoosis aoe successfum ureaumeou wiuh humao immuoo
Eur. J. Paeeiaur. Neurom.
Shmieu T.E., Yalhoo N.N.
Mumuipme Scmerosis. Guieemioes for
Docuors [Rasseyaooyy slmeroz. Rulovoesuvo emya vrachey]
. Mos
Poser C.M., GouuiРres F., Carpeouier M.A., Aicarei J. Schimeer’s
myemioocmasuic ei�use scmerosis.
1986; 77 (1): 117–
Shuum’mao D.R., Preobrazheoslaya I.S. Di�ereociam eiagoosis of
mumuipme scmerosis acuue suaru.
Nevromogichesliy zhuroam.
1996;
Browo J.W., Comes A.J., Jooes J.L. Firsu use of amemuuzumab io
Bamo’s cooceouric scmerosis: a case reporu.
Mumu. Scmer.
2113; 19
Cojocaru I.M., Socomiuc G., Sapira V., Cojocaru M. Primary
Sjögreo’s syoerome or mumuipme scmerosis? Our experieoce coo
ceroiog uhe eimemma of cmioicammy isomauee syoerome.
Rom. J. Io
2111; 59 (5): 311–18.
Sejvar J.J., Labuuua R.J., Chapmao L.E., Grabeosueio J.D., Is
laoeer J., Laoe J.M. Neuromogic aeverse eveous associauee wiuh
smammpox vaccioauioo io uhe Voiuee Suaues, 2112–2115.
Kreuzschmar M., Wammioga J., Teuois P., Xiog S., Milomajczyl R.
Frequeocy of aeverse eveous afuer vaccioauioo wiuh ei�ereou vac
Chaves M., Riccio P., Paurucco L., Rojas J.I., Crisuiaoo E. Loo
giuueioam myemiuis associauee wiuh yemmow fever vaccioauioo.
Neurovirom.
Rogamewsli A., Kraus J., Hassembmauu M., Kraemer C., Schäb
iuz W.R. Improvemeou of aevaocee posuvaccioam eemyemioauiog
eocephamiuis eue uo pmasmapheresis.
Neuropsychiaur. Dis. Treau.
Piuuocl S.J., Debruyoe J., Krecle K.N., Giaooioi C., vao eeo
Ameeme J., De Hereu V. Chrooic mymphocyuic io�ammauioo wiuh
poouioe perivascumar eohaocemeou respoosive uo sueroies (CLIP
Gum M., Chauehry A.A., Chauehry A.A., Sheilh M.A., Carsoos
S. Auypicam preseouauioo of CLIPPERS syoerome: a oew eouiuy
io uhe ei�ereouiam eiagoosis of ceouram oervous sysuem rheumauo
Dueesel A., Rimmeme F., Tesar S., Kombasle S., Rommer P.S.,
Beoecle R. eu am. CLIPPERS: chrooic mymphocyuic io�ammauioo
wiuh poouioe perivascumar eohaocemeou respoosive uo sueroies.
Review of ao iocreasiogmy recogoizee eouiuy wiuhio uhe specurum
of io�ammauory ceouram oervous sysuem eisoreers.
Cmio. Exp. Im
Lilhachev S.A., Asuapeolo A.V., Pmeshlo I.V., Korbuu T.V.,
Aouooeolo A.I., Naumeolo D.V. eu am. Auuoimmuoe braio suem
eocephamiuis – CLIPPERS syoerome.
Nevromogichesliy zhuroam.
Dawsoo J.R. Cemmumar Iocmusioos io Cerebram Lesioos of Leuhargic
Jaguap S.A., Nair M.D., Kambame H.J. Subacuue scmerosiog pao
eocephamiuis: A cmioicam appraisam.
Aoo. Ioeiao Acae. Neurom.
Jallaoi R.K., Surela J., Paowar S. Subacuue scmerosiog pao
eocephamiuis resembmiog Rasmusseo’s eocephamiuis oo magoeuic
Siogapore Mee. J.
Kaoeaeai R.M., Yaea P., Vppio M.S., Jabeeo S.A., Cheriao A.,
Kaoilaooao M.A. eu am. Fummioaou subacuue scmerosiog pao
eocephamiuis preseouiog wiuh acuue auaxia aoe hemiparesis io a
15.year.ome boy.
J. Cmio. Neurom.
Javami M., Meooo R., Chalor R. Aeumu ooseu subacuue scmerosiog
paoeocephamiuis . Lessoos mearou from ao auypicam preseouauioo.
Neurosci. Ruram Pracu.
Dyleo P.R. Subacuue scmerosiog paoeocephamiuis. Curreou suauus.
Neurom. Cmio.
Chaoera S.R., Issac T.G., Phimip M., Krishoao A.. Emevauee aoui
measmes aouiboey uiure: Ao associauioo io auuoimmuoe eocephami
J. Neurosci. Ruram Pracu.
Yülsem D., Direo B., Vmubay H., Amuuobaşal S., Aomar B. Neu
rooam moss is ao earmy compooeou of subacuue scmerosiog paoeo
Neuromogy.
Kweeer H., Aioouze M., Bruoem J., Germier D., Maoeu E., Bucl
maoe R. Measmes Virus: Ieeouiаcauioo io uhe M Proueio Primary
Sequeoce of a Poueouiam Momecumar Marler for Subacuue Scmeros
Aev. Virom.
Calseo H., Ozlao M., Cemel M., Cemel F. Oxieaou aoe aouioxi
eaou suauus io chimereo wiuh subacuue scmerosiog paoeocephamiuis.
J. Chime Neurom.
2115; 29 (11): 1558–52.
Kuşloomaz B., VОlao D., Yamoizoğmu D., Güoem M., Karmi Oğuz
K., Koouşlao B. eu am. Meseochymam suem cemm appmicauioo io
chimereo wiuh subacuue scmerosiog paoeocephamiuis.
Dev. Mee.
Chime Neurom.
Muuhusamy K., Yogaoauhao S., Thomas M.M., Amexaoeer M.,
Verghese V.P. Subacuue scmerosiog paoeocephamiuis io a chime wiuh
humao immuooeeаcieocy virus (HIV) iofecuioo oo aouireuroviram
uherapy.
Aoo. Ioeiao Acae. Neurom.
Ohya T., Yamashiua Y., Shibuya I., Hara M., Nagamiusu S., Kaiea
H. eu am. A seriam
FDG.PET suuey of a pauieou wiuh SSPE who
hae gooe progoosis by combioauioo uherapy wiuh iouerferoo ampha
Eur. J. Paeeiaur. Neurom.
Gemmao B.B. Neuropauhomogy of HAND Wiuh Suppressive Aoui
reuroviram Therapy: Eocephamiuis aoe Neuroeegeoerauioo Recoo
Curr. HIV0AIDS Rep.
Wimey C.A., Nemsoo J.A. Rome of humao immuooeeаcieocy virus
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
Ž/
aoe cyuomegamovirus io AIDS eocephamiuis.
Am. J. Pauhom.
Dever S.M., Roeriguez M., Lapierre J., Cosuio B.N., Em.Hage N.
Di�eriog romes of auuophagy io HIV.associauee oeurocogoiuive
impairmeou aoe eocephamiuis wiuh impmicauioos for morphioe co.
Froou. Microbiom.
Embiru D., Mahmab.Guri K., Bezamem.Roseoberg S., Gimm H., Auuami
M., Asher I. HIV.associauee oeurocogoiuive eisoreers (HAND).
Isr. Mee. Assoc. J.
Simva K., Hope.Lucas C., Whiue T., Hairsuoo T.K., Rameau T.,
Browo A. Coruicam oeuroos are a promioeou source of uhe proio
�ammauory cyuolioe osueopoouio io HIV.associauee oeurocogoi
J. Neurovirom.
Nauh A. Neuromogic Compmicauioos of Humao Immuooeeаcieocy
Virus Iofecuioo.
Coouiouum (Miooeap. Mioo).
2115; 21 (6 Neu
Reooer N.A., Ivey N.S., Reemaoo R.K., Lacloer A.A., MacLeao
A.G. MCP.30CCL7 proeucuioo by asurocyues: impmicauioos for
SIV oeuroiovasioo aoe AIDS eocephamiuis.
J. Neurovirom.
2111;
Eugeoio E.A., Dyer G., Cameeroo T.M., Bermao J.W. HIV.1 uau
proueio ioeuces a migrauory pheoouype io humao feuam microg
mia by a CCL2 (MCP.1).eepeoeeou mechaoism: possibme rome io
Tauber S.C., Suaszewsli O., Prioz M., Weis J., Nomue K., Buo
lowsli S. eu am. HIV eocephamopauhy: gmiam acuivauioo aoe hippo
campam oeurooam apopuosis, buu mimiuee oeuram repair.
HIV Mee.
Baroes L.L., Capuaoo A.W., Aiemmo A.E., Turoer A.D., Yomleo
R.H., Torrey E.F. eu am. Cyuomegamovirus iofecuioo aoe risl of
Amzheimer eisease io omeer bmacl aoe whiue ioeivieuams
. J Iofecu
2115; 211 (2): 231–7.
Cioque P., Mareozi R., Ceresa D. Cyuomegamovirus iofecuioos of
Iouerviromogy.
Reñé R., Samazar A., Ferrer X. Neuromogicam compmicauioos causee
by cyuomegamovirus io pauieous wiuh AIDS.
Rev. Neurom.
1996; 25
Quereea C., Corram I., Laguoa F., Vameocia M.E., Teoorio A., Ech
everria J.E. eu am. Diagoosuic uuimiuy of a mumuipmex herpesvirus
PCR assay performee wiuh cerebrospioam �uie from humao im
muooeeаcieocy virus.iofecuee pauieous wiuh oeuromogicam eisor
J. Cmio. Microbiom.
Arribas J.R., Suorch G.A., Cmi�ore D.B., Tsemis A.C. Cyuomega
Yoriuala A., Ohua K., Kishiea S. Prevameoce of oeuromogicam com
pmicauioos io Japaoese pauieous wiuh AIDS afuer uhe iouroeucuioo
of HAART.
Riosho Shioleigalu.
2117; 57 (8): 591–6. (io Japa
Nalamura Y., Mausuya M., Ileea K., Tsuea R., Ariyoshi N., Shi
mohama S. A case of Marchiafava.Bigoami eisease suggesuiog
vasogeoic eeema.
Riosho Shioleigalu.
2116; 56 (1): 17–22. (io
Kumar K.S., Chammam R., Naveeo J., Siogh W.J. Marchiafava.
Bigoami eisease: a case reporu.
J. Cmio. Diago. Res.
2115; 8 (8):
Rawau J.P., Piouo C., Kumlaroi K.S., Muuhusamy M.A., Dave
M.D. Marchiafawa bigoami eisease possibmy remauee uo coosump
uioo of a mocammy brewee amcohomic beverage: Reporu of uwo cases.
Ioeiao J. Psychiaury.
Cemil Y., Temizoz O., Geochemmac H., Calir B., Asim T. A ooo.am
cohomic pauieou wiuh acuue Marchiafava.Bigoami eisease associ
auee wiuh gyoecomogic mamigoaocy: paraoeopmasuic Marchiafava.
Bigoami eisease?
Cmio. Neurom. Neurosurg.
2117; 119 (6): 515–8.
Gabriem S., Grossmaoo A., Höppoer J., Beoecle R., Romfs A.
Marchiafava.Bigoami syoerome. Exurapoouioe myemioomysis io
chrooic amcohomism.
1999; 71 (5): 359–56. (io Ger
Morem F. Voe forme aoauomo.cmioique paruicumiere ee m’amcoomisme
chrooique: Scmerose coruicame mamioaire amcoomique.
Rev. Neurom.
Iho Y.K., Hwaog S.S., Parl Y.H. Acuue Marchiafava.Bigoami
eisease: ei�usioo.weighuee MRI io coruicam aoe cammosam iovomve
Yoosei Mee. J.
Cosuio B.N., Mimes M.F. Momecumar aoe oeuromogic respooses uo
Haoeb. Cmio. Neurom.
Namioi A., Kovoor J.M., Dawo R., Kammur K.G. Marchiafava.
Bigoami eisease: Two cases wiuh magoeuic resooaoce imagiog
aoe posiuroo emissioo uomography scao аoeiogs.
Neurom. Ioeia.
Lee S.H., Kim S.S., Kim S.H., Lee S.Y. Acuue Marchiafava.Big
oami eisease wiuh semecuive iovomvemeou of uhe preceouram coruex
aoe spmeoium: a seriam magoeuic resooaoce imagiog suuey.
romogisu
. 2111; 17 (5): 213–7.
Aeams R.D., Vicuor M., Maocamm E.L. Ceouram poouioe myemio
omysis: a hiuheruo uoeescribee eisease occurriog io amcohomic aoe
mamoourishee pauieous.
AMA Arch. Neurom. Psychiaury.
1959; 81
Yaeav R.K., Das C.J., Bagchi S., Agarwam S. Asympuomauic poo
uioe aoe exura.poouioe mesioos io a pauieou wiuh eoe.suage reoam
Sauei J. Kieoey Dis. Traospm.
Aeamec I., Keršić F., Croošija L., Habel M. Neuromyemiuis op
uica specurum eisoreer associauee wiuh osmouic eemyemioauioo
Neurom Sci.
2116; 37 (6): 1119–11.
Salai W., Mausui N., Fujiua K., Izumi Y., Nishiea Y., Talahashi
T. eu am. Case of oeuromyemiuis opuica specurum eisoreer associ
auee wiuh ceouram poouioe aoe exurapoouioe myemioomysis preceeee
by syoerome of ioappropriaue aouieiureuic hormooe secreuioo.
Pammer B.F., Rocl A.D., Wooeware E.J. Dose comparisoo of
cooivapuao (Vaprisom®) io pauieous wiuh euvomemic or hypervom
emic hypooauremia–e�cacy, safeuy, aoe pharmacolioeuics.
Des Devem Ther.
Zuoga P.M., Farooq O., Dar M.I., Dar I.H., Rashie S., Rauher
A.Q. eu am. Exura poouioe osmouic eemyemioauioo syoerome.
Neurosci.
Rao P.B., Azim A., Siogh N., Barooia A.K., Kumar A., Poeear B.
Osmouic eemyemioauioo syoerome io Ioueosive Care Voiu.
J. Criu. Care Mee.
Gaolam Keogoe F., Nicaise C., Souparu A., Boom A., Schieuue
cauue J., Pocheu R. eu am. Asurocyues are ao earmy uargeu io osmouic
eemyemioauioo syoerome.
J. Am. Soc. Nephrom.
2111; 22 (11):
Mascareohas J.V., Juee E.B. Ceouram poouioe myemioomysis: emec
Iwama S., Sugimura Y., Suzuli H., Suzuli H., Murase T., Ozali
N. eu am. Time.eepeoeeou chaoges io proio�ammauory aoe oeu
rourophic respooses of microgmia aoe asurocyues io a rau moeem of
. 2111; 59 (3): 552–62.
Susac J.O., Haremao J.M., Semhorsu J.B. Microaogiopauhy of uhe
Neuromogy
Cho H.J., Kim C.G., Cho S.W., Kim J.W. A case of Susac syo
Koreao J. Ophuhammom.
Zhovuis Ryersoo L., Kisuer I., Soueerm M., Magro C., Biemelova
B. Iocompmeue Susac syoerome exacerbauee afuer oauamizumab.
Neurom. Neuroimmuoom. Neuroio�amm.
Nazari F., Azimi A., Abei S. Whau is Susac syoerome? . A brief
Irao. J. Neurom.
Siooecler T., Kuchmiog J., Dusel P., Dörr J., Nieoeorf T., Paum F.
eu am. Vmurahigh аeme MRI io cmioicam oeuroimmuoomogy: a poueo
uiam coouribuuioo uo improvee eiagoosuics aoe persooamisee eis
EPMA J.
Hua me H., Doomoo S.L., Oluea D.T. A case of Susac syoerome
wiuh cervicam spioam core iovomvemeou oo MRI.
J. Neurom. Sci.
Haousoo P., Di Fazio V., Dem Mar Ramirez Feroaoeez M., Samyo
N., Duprez T., vao Pesch V. Susac.mile syoerome io a chrooic
cocaioe abuser: coume mevamisome pmay a rome?
J. Mee. Toxicom.
2115; 11 (1): 125–8.
Voeopivec I., Prasae S. Treaumeou of Susac Syoerome.
Curr.
Treau. Opuioos Neurom.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS



© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2116
УДК 616.832.115.21
Прахова Л.Н.
, Ильвес А.Г.
, Савинцева ж.И.
, Новоселова О.М.
, Заславский Л.Г.
К ВОПРОСУ О САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
СКЛЕРОЗА БАЛО
ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» Российской академии наук, 197122, г. Санкт.Петербург, Россия;
ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», 195291, г. Санкт.Петербург, Россия
Концентрический склероз Бало (КСБ) – редкое демиелинизирующее заболевание с прогрессирующим фатальным те
чением, но за последнее десятилетие описаны случаи его благоприятного развития. Высказывают предположение,
что КСБ – один из вариантов рассеянного склероза (РС).
В связи с редкой встречаемостью КСБ контролируемых клинических исследований не проводили, отсутствуют как
стандарты лечения острой фазы заболевания, так и назначения превентивной терапии препаратами, изменяющими
течение РС (ПИТРС). Лечение КСБ основано на собственном опыте невролога, описанных в литературе единичных
клинических случаях, что делает актуальным проведение анализа серии динамических наблюдений.
Нами приведен анализ динамических данных 9 больных КСБ. Подробно описаны: случай благоприятного течения КСБ,
трансформировавшегося в РС; агрессивного течения заболевания, расцененного как РС, которое потребовало назна
чения цитостатической терапии; случай достоверного РС, при котором третья атака заболевания сопровождалась
появлением очага, характерного для КСБ.
Результаты
. В дебюте заболевания неврологические нарушения развивались остро, топически соответствовали
очагу поражения и купировались метилпреднизолоном. У одного пациента в связи с отсутствием эффекта от по
вторных курсов метилпреднизолона и плазмафереза проведена терапия митоксантроном. Анализы ликвора выявили
интратекальную продукцию олигоклональных иммуноглобулинов (ОКИ). Пациентам, удовлетворяющим диагности
ческим критериям достоверного РС, назначены ПИТРС.
Обсуждение.
Согласно нашим наблюдениям, подтвержденным литературными данными, в дебюте КСБ выражен
ным положительным эффектом обладает пульс.терапия метилпреднизолоном, неэффективность которой служит
предиктором агрессивного течения заболевания. Интратекальный синтез ОКИ, повторные клинические обострения,
новые очаги демиелинизации, характерные для РС в головном и спинном мозге, а также наличие Бало.подобных оча
гов у пациентов с типичным РС позволяют предположить, что КСБ – это атипичная форма РС. Подтверждение
критериев разнесения заболевания в пространстве и во времени позволяет рекомендовать пациентам ПИТРС. Для
разработки стандартов лечения КС необходимы дальнейшие исследования.
Ключевые слова:
концентрический склероз Бало (КСБ); рассеянный склероз (РС); магнитно.резонансная то
мография (МРТ); препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС).
Для цитирования:
Прахова Л.Н., Ильвес А.Г., Савинцева ж.И., Новоселова О.М., Заславский Л.Г.
К вопросу о самостоятельности нозологической формы склероза Бало.
Неврологический журнал.
21 (5): 265–272. DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.5.265.272.
Для корреспонденции:
Прахова Лидия Николаевна
– д.р медицинских наук, заведующая лаборатори
ей нейрореабилитации ИМЧ РАН, е.maim: [email protected]
, Imves A.G.
B
SEPARATE
N.P. Bechuerev Iosuiuuue of uhe Humao Braio of uhe Russiao Acaeemy of Scieoces (IHB RAS), 197122, Saiou.
Peuersburg, Russia
SBIH “Leoiograe Regiooam Cmioicam Hospiuam”, 195291, Saiou.Peuersburg, Russia
Bamo’s cooceouric scmerosis (BCS) is a rare eemyemioauiog eisease wiuh progressive moruam course. Buu euriog uhe masu eecaee
some cases wiuh beoigo course have beeo reporuee. Some auuhors coosieer uhis eisease uo be uhe variaou of mumuipme scmerosis
(RS). Due uo rariuy of uhe eisease, coourommee suueies have oou beeo cooeucuee. The suaoeares of maoagemeou io acuue phase aoe
preveouive ureaumeou wiuh eisease moeifyiog uherapies (DMTs) are abseou. BCS ureaumeou is basee oo oeuromogisu’s experieoce
aoe resumus of some case reporus. Thau is why moogiuueioam suuey of some cases is esseouiam aoe curreoumy ceouram.
The aruicme preseous uhe moogiuueioam aoamysis of eaua of 9 pauieous wiuh BCS. The case wiuh beoigo course aoe uraosformauioo
iouo MS, uhe case wiuh aggressive course uhau eemaoeee cyuosuauic ageous ureaumeou aoe uhe case of eeаoiue MS wiuh appearaoce
of uypicam for BCS mesioo euriog uhe uhire remapse are eescribee io eeuaims.
Resumus: Ooseu of uhe eisease characuerizee by uhe acuue appearaoce of oeuromogic eisoreers uhau uopicammy mauchee uo braio mesioo
aoe regressee wiuh meuhympreeoisomooe iofusioo. Ooe pauieou eue uo ioe�cieocy of repeauee courses of meuhympreeoisomooe aoe
pmasmapheresis uoeerweou miuoxaourooe ureaumeou. Cerebrospioam �uie aoamysis reveamee iourauhecam proeucuioo of omigocmooam
eceivee DMTs.
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
Discussioo. Accoreiog uo uhe resumus of our research aoe miuerauure eaua io BCS eebuu pumse uherapy wiuh meuhympreeoisomooe is
su�cieoumy e�ecuive. Ioe�cacy of pumse uherapy wiuh meuhympreeoisomooe is a preeicuor of aggressive course of BCS. Iourauhecam
syouhesis of OCB, remiuuiog.remapsiog course, oew eemyemioauiog mesioos io braio aoe spioam core, Bamo.uypicam mesioo io pauieous
wiuh cmassic MS meu us propose uhau BCS is auypicam form of MS. Exueosioo of eisease io uime aoe space gives us opporuuoiuy uo
recommeoe DMTs for BCS ureaumeou. For maoagemeou suaoeares eevemopmeou furuher researches are oecessary.
Bamo cooceouric scmerosis, mumuipme scmerosis, magoeuic resooaoce imagiog, eisease moeifyiog uherapies (DMTs)
For ciuauioo:
Pralhova L. N., Imves A. G., Saviouseva Z. I., Novosemova O. M., Zasmavsliy L.G.
To uhe quesuioo wheuher Bamo Cooceouric Scmerosis is a Separaue Nosomogicam Eouiuy. Nevromogichesliy Zhuroam
(Neuromogicam Jouroam) 2116; 21 (5): 265–272 (Russiao). DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.
For correspooeeoce:
Pralhova L. N.
– MD, PhD, heae of uhe maborauory of oeurorehabimiuauioo of IHB RAS,
сиями на фоне иммуносупрессивной терапии. Ряд ис
следователей высказывали предположение, что КСБ –
один из вариантов РС [7–11], но в международной
классификации болезней КСБ кодируют в самостоя
тельной подрубрике, что становится определяющим в
подходах к лечению [11]. Редкая встречаемость забо
левания и отсутствие контролируемых клинических
исследований не позволяют разработать ни стандарты
лечения острой фазы болезни, ни подходы к назначе
нию превентивной терапии. В частности, до сих пор
не существует однозначного мнения о целесообраз
ности назначения пациентам с КСБ препаратов, изме
няющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Ре
шение о тактике ведения больных со склерозом Бало
в основном принимают на основании собственного
опыта и описанных в литературе единичных клини
ческих случаев, что делает крайне актуальным даль
нейший сбор материала и в особенности проведение
анализа серии динамических наблюдений.
За период с 2111 г. КСБ диагностирован нами у 9
пациентов (6 женщин, 3 мужчин), 8 из которых продол
жили динамическое наблюдение. Несмотря на наличие
характерного для КСБ паттерна на МРТ, большинство
больных были направлены в Институт мозга человека
им. Н.П. Бехтеревой (ИМЧ РАН) для проведения пози
тронно.эмиссионно.томографического исследования
с 11С.метионином в связи с подозрением на опухоль
головного мозга. Кроме того, до момента обращения в
ИМЧ РАН больных обследовали с целью исключения
паразитарного поражения, острого нарушения мозго
вого кровообращения (ОНМК), метастазов, нейроин
фекций и другой церебральной патологии.
У всех пациентов отмечали острый дебют за
болевания, при этом очаговая неврологическая
симптоматика соответствовала локализации очага
поражения, как и в описанных ранее случаях [12].
В 6 случаях заболевание развилось в возрасте от 15 до
31 лет, в трех – старше 51 лет (средний возраст 31,5±
15,9 года). В трех случаях развитию КСБ предше
ствовало острое респираторное вирусное заболева
ние, у двух больных был отягощенный аллергологи
ческий анамнез.
Шести пациентам проведен анализ ЦСж на изо
фокусирование олигоклональных иммуноглобули
нов (ОКИ), и во всех случаях была выявлена интра
текальная продукция ОКИ, что характерно для хро
Концентрический склероз Бало (КСБ) относят к
редким демиелинизирующим заболеваниям ЦНС [1].
Гистопатологической картине заболевания соответ
ствует наличие в веществе головного мозга очагов с
чередованием участков демиелинизации и лимфоци
тарной инфильтрации и зон относительно сохранно
го белого вещества, которые на МРТ.изображениях
представлены патогномоничными концентрически
ми образованиями (по типу «годичных колец на спи
ле дерева»). Патофизиологические механизмы раз
вития КСБ до настоящего времени остаются неясны
ми и служат предметом научных исследований. Вы
сказывают различные гипотезы: С. Courvimme и позже
W. Moore и соавт. предположили, что развитие оча
гов может быть прямым результатом микротромбо
зов церебральной капиллярной сети («васкулярная»
теория) [2]. D. Mahae и соавт. выявили в кольцах на
рушение содержания протеинов митохондриальной
дыхательной цепи, в частности дефект цитохромок
сидазы, что, по их мнению, указывает на развитие
гипоксии как ведущего механизма повреждения при
КСБ [3]. Однако позднее и при РС было показано
повреждение митохондрий и формирование энер
гетического дефицита (гистотоксическая гипоксия)
[5], что скорее характеризует схожесть механизмов
демиелинизации при КСБ и РС, но не объясняет
процессы формирования концентрических очагов.
Высказывали предположение, что зоны неповреж
денного белого вещества – это зоны ремиелиниза
ции, а в более поздних работах утверждали, что это
участки, в которых белое вещество находится на на
чальных стадиях демиелинизации [5]. C. Suaeemmaoo
и соавт. считают, что участки относительно сохран
ного миелина в радиально распространяющемся ми
елинокластическом процессе можно объяснить тем,
что возникшая при повреждении ткани мозга мито
хондриальная дисфункция запускает локальные про
текторные механизмы в ограниченной зоне вокруг
зоны демиелинизации, способствуя формированию
ламинарного паттерна [6].
С момента описания заболевания О. Марбургом
в 1916 г. и до последнего времени считали, что КСБ
имеет быстро и неуклонно прогрессирующее фаталь
ное течение. Однако за последнее десятилетие в ли
тературе описаны случаи благоприятного развития
заболевания со спонтанными ремиссиями или ремис
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
нического демиелинизирующего процесса, в частно
сти РС [13].
При первичном МРТ.обследовании головного
мозга в 7 случаях выявлен единичный очаг, а у двух
пациентов – два и более очага с характерным для
КСБ концентрическим паттерном. При повторных
МРТ.исследованиях отмечено появление новых, ти
пичных для РС очагов демиелинизации: у 6 пациен
тов – в головном мозге и у одного – в шейном отделе
спинного мозга. У двух больных с периодом наблю
дения 6 лет имели место повторные клинические
атаки, которые сопровождались появлением МРТ ак
тивности в «старом» очаге в 1 случае и появлением
нового очага «типа Бало» во втором.
В дебюте заболевания неврологические наруше
ния были купированы однократным или повторными
курсами метилпреднизолона в высоких дозах. У од
ного пациента в связи с отсутствием эффекта от по
вторных курсов метилпреднизолона и плазмафереза
потребовалась терапия митоксантроном, которая при
вела к стабилизации состояния. В дальнейшем в свя
зи с появлением очагов демиелинизации, типичных
для РС, шести пациентам назначена терапия ПИТРС
(препаратами, изменяющими течение РС).
Ниже приведены подробные описания трех наи
более демонстративных клинических случаев КСБ.
В 1.м наблюдении описана история болезни женщи
ны с благоприятным течением склероза Бало, транс
формировавшегося в РС, а во 2.м – наиболее агрес
сивное среди наших пациентов течение заболевания,
также расцененное как РС, но потребовавшее помимо
ПИТРС назначения цитостатической терапии. Клини
ческий случай 3 посвящен пациентке с достоверным
РС, у которой только третья атака заболевания сопро
вождалась появлением на МРТ очага концентриче
ской структуры, характерного для КСБ.
Клинический случай 1.
женщина, 22 года, по
ступила с жалобами на ощущение дрожи в мышцах
левой половины лица, тела и левых конечностей, не
ловкость в левых конечностях, периодическое кратко
временное затруднение речи по типу «каши во рту».
Из анамнеза известно, что заболела остро 6 мес на
зад, когда появилось нарушение речи по типу дизар
трии. На следующий день присоединилась слабость
в левых конечностях, постепенно развилась асимме
трия лица. С подозрением на ишемический инсульт
госпитализирована в стационар по месту жительства.
В неврологическом статусе: центральный парез ли
цевой мускулатуры слева, дизартрия, спастический
левосторонний гемипарез, который в течение 2 дней
усугубился до гемиплегии, левосторонняя гемигипе
стезия. В анализе ЦСж: реакция Панди положитель
ная, остальные показатели в норме. После проведе
ния МРТ головного мозга диагностирован «острый
рассеянный энцефаломиелит, псевдотуморозное
течение». Проведена терапия метилпреднизолоном
1111 мг № 5 внутривенно капельно с положительным
клиническим эффектом. Однако на контрольной МРТ
через месяц определяли отрицательную динамику в
виде увеличения объема ранее выявленного очага с
нарастанием перифокального отека и смещением сре
динных структур головного мозга (рис. 1). Наличие
Рис. 1. На аксиальных FLAIR.ИП в белом веществе правого по
лушария большого мозга выявлен крупный очаг измененного
МР.сигнала, который имеет слоистую структуру с чередованием
участков гиперинтенсивного и изоинтенсивного МР.сигнала (
После внутривенного введения контрастного вещества усиления
сигнала от очага не отмечено (
Fig. 1. Axiam FLAIR (
) aoe posucoourasu (b) MRI images: marge me
sioo of chaogee MR.sigoam wiuh amueroauioo of hyperioueosive aoe
isoioueosive sigoams io uhe whiue mauuer of righu hemisphere of cere
Рис. 2. На аксиальных T2.ВИ определяется крупный концентрический очаг в белом веществе правой лобной доли (
) и небольшой
очаг однородной структуры в левой теменной доле (
). На постконтрастных сериях изображений очаг в правой лобной доли не де
монстрирует усиления МР.сигнала (
), но выявляется кольцевидное контрастирование бляшки в левой теменной доле (
Fig. 2. Axiam T2.weighuee MRI images: marge cooceouric mesioo io whiue mauuer of righu froouam mobe (
) aoe a smamm homogeoous mesioo io mefu
parieuam mobe (
). Posucoourasu MRI images: uoeohaocee mesioo io uhe righu froouam mobe (
), eohaocee riog.shapee mesioo io uhe mefu parieuam mobe (e).
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
демиелинизирующего заболевания было поставлено
под сомнение. Больную обследовали с целью исклю
чения опухолевого и паразитарного заболевания. При
этом клинически отмечали дальнейший постепенный
регресс гемипареза, речь полностью восстановилась.
На контрольной МРТ головного мозга, выполненной
через 5 мес, отмечено уменьшение в объеме ранее
выявленного очага в правом полушарии и появление
небольшого контраст.позитивного очага демиелини
зации в белом веществе левой теменной доли (рис. 2).
Для уточнения диагноза больная обратилась в ИМЧ
РАН. При неврологическом осмотре: легкая пирамид
ная недостаточность слева в виде повышения рефлек
сов и кистевых патологических знаков, в остальном –
без особенностей. Анализы ЦСж: клинический анализ
в норме, определен патологический тип синтеза IgG:
олигоклональный IgG в ЦСж (> 11 олигоклональных
полос) и поликлональный IgG в сыворотке крови. На
контрольной МРТ головного мозга не отмечено значи
мой динамики величины и количества очагов по срав
нению с предыдущим МРТ.исследованием, определя
лась полная редукция контрастного усиления в обоих
очагах. На МРТ шейного отдела позвоночника дан
ных за поражение спинного мозга получено не было.
Учитывая клиническую картину заболевания, появле
ние нового очага демиелинизации при динамическом
МРТ.обследовании, интратекальную продукцию ОКИ,
пациентке был поставлен диагноз «определенный рас
сеянный склероз типа Бало. Ремиттирующее течение,
в стадии ремиссии». Рекомендована терапия глатира
мера ацетатом. Через 5 мес у больной наступила неза
планированная беременность, которая протекала без
осложнений, с самостоятельным благополучным ро
доразрешением в срок. В течение последующих 6 мес
наблюдения самочувствие больной остается хорошим,
неврологический статус и картина МРТ без отрица
Клинический случай 2.
Мужчина, 25 года. После
перенесенной ОРВИ остро развилась общая слабость,
затруднение речи, онемение правой половины лица.
Госпитализирован в стационар по месту жительства с
подозрением на ОНМК. На следующий день присое
динились слабость и онемение в правой руке. В невро
логическом статусе: элементы смешанной афазии, пра
восторонний гемипарез, практически до плегии. Выяв
лена интратекальная продукция ОКИ, нейроинфекции
в анализе ЦСж не обнаружены. МРТ.изображения го
ловного мозга были представлены для анализа в ИМЧ
РАН: определялось очаговое поражение головного
мозга, наиболее характерное для КСБ, кроме того, вы
явлен перивентрикулярный очаг солидного характера
в правой височной доле (рис. 3). Поставлен диагноз
«концентрический склероз Бало». Проведена терапия
метилпреднизолоном 1111 мг внутривенно капельно
№ 5, 3 сеанса плазмафереза. Отмечали незначительное
клиническое улучшение, однако на контрольной МРТ
головного мозга выявлена отрицательная динамика в
виде прогрессирующего увеличения размеров концен
Рис. 3. На аксиальных Т2 ВИ в белом веществе левой лобной
доли выявлен концентрический очаг измененного МР.сигнала
без признаков перифокального отека и объемного воздействия
). Еще один перивентрикулярный очаг солидного характера
определяется в правой височной доле (
Fig. 3. Axiam T2.weighuee MRI images: cooceouric mesioo wiuhouu
perifocam eeema aoe mass e�ecu io uhe whiue mauuer of mefu froouam
mobe (
) aoe aoouher periveouricumar somie mesioo io uhe righu uem
Рис. 5. На аксиальных Т2 ВИ от 11.13.2112 в белом веществе левой лобной доли определяется концентрический очаг с перифокальным
отеком (
) и контрастным усилением по типу множественных колец (
). На аксиальных Т2 ВИ от 29.13.2112 очаг в лобной доле увели
чился в размерах, в его структуре появились новые кольца (
), контрастное усиление приобрело более интенсивный характер (
Fig. 5. Axiam T2.weighuee aoe posucoourasu MRI images maee oo 11.13.2112: cooceouric mesioo wiuh perifocam eeema io uhe whiue mauuer
of mefu froouam mobe (a) aoe eohaociog mesioo io uhe form of mumuipme riogs (b). Axiam T2.weighuee aoe posucoourasu MRI images maee oo
29.13.2112: uhe mesioo io uhe froouam eomargee, oew riogs appearee io ius surucuure (c), coourasu eohaocemeou became more ioueosive (e).
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
трического очага в лобной доле с интенсивным нако
плением контрастного вещества, очаг в правой височ
ной доле оставался стабильным (рис. 5). Для продолже
ния лечения пациент был госпитализирован в ИМЧ
РАН. В неврологическом статусе: элементы мотор
ной афазии, правосторонний центральный спасти
ческий гемипарез до трех баллов, в кисти движения
практически отсутствовали. Нарушено позицион
ное чувство в правой кисти. В связи с отсутствием
клинического улучшения и отрицательной МРТ.
динамикой больному была проведена однократная
инфузия митоксантрона 12 мг на 1 м
тела, после
которой отмечали регресс афазии, нарастание силы
в конечностях, улучшение позиционной чувстви
тельности в правой кисти. На контрольной МРТ
головного мозга через месяц выявлена умеренная
положительная динамика в виде уменьшения раз
меров очага в левой лобной доле с частичной ре
дукцией контрастного усиления (рис. 5). Учитывая
сохраняющуюся МР.активность и неврологиче
ский дефицит, было принято решение о проведении
повторной инфузии митоксантрона. Кроме того,
принимая во внимание наличие на МРТ очага де
миелинизации, типичного для РС, пациенту была
назначена терапия глатирамера ацетатом. В течение
двух лет клиническая и МРТ.картина оставались
стабильными, однако затем у больного развилось
двоение в глазах, системное головокружение, тош
нота и рвота, шаткость походки. По данным МРТ
головного мозга выявлены признаки активности и
прогрессирования процесса в виде увеличения оча
га в левой лобной доле. Проведена пульс.терапия
метилпреднизолоном с положительным эффектом.
На контрольной МРТ через год отмечено появление
новых, не накапливающих контраст очагов, без кли
нического ухудшения (рис. 6). По месту жительства
была проведена пульс.терапия метилпреднизоло
ном 1111 мг № 3, продолжена терапия глатирамера
ацетатом. Через 1 год развилось резкое ухудшение
состояния в виде прогрессирующей дизартрии, на
рушения глотания, снижения зрения, пациент был
экстренно госпитализирован. На МРТ головного
мозга выявлено два новых, накапливающих кон
трастное вещество очага (рис. 7). Проведена те
рапия метилпреднизолоном 1111 мг в0в капельно
№ 5 – без клинического эффекта, в связи с чем про
ведена инфузия митоксантрона в прежней дозе.
В дальнейшем проведен курс реабилитационного ле
чения, на фоне которого достигнут практически пол
ный регресс очаговой неврологической симптома
тики. В связи с недостаточной эффективностью гла
тирамера ацетата назначена терапия интерфероном.
бета.1b. На контрольной МРТ головного мозга через
2 мес после выписки из стационара признаков актив
ности процесса не выявлено, однако отмечено уве
личение размеров одного из «свежих» очагов деми
елинизации в правой лобной доле с формированием
концентрической структуры по «типу Бало» (рис. 8).
В течение последующих 6 мес клиническая картина
оставалась стабильной.
У данного больного наблюдаем наиболее агрес
сивное течение заболевания из 8 пациентов, нахо
дящихся под наблюдением в ИМЧ РАН, в данном
случае потребовавшее повторных инфузий миток
сантрона. Кроме того, это единственный пациент, у
которого, несмотря на повторные курсы иммуносу
прессивной терапии и лечение ПИТРС, на 5.й год
заболевания появился не просто новый очаг деми
елинизации, а очаг с концентрической структурой.
Клинический случай 3.
женщина, 23 года. На
фоне полного здоровья развилось онемение левой
половины лица, тела, конечностей, головокруже
ние. На МРТ головного мозга выявлено многооча
говое поражение белого вещества, характерное для
демиелинизирующего процесса (РС). В течение ме
сяца симптомы регрессировали на фоне неспеци.
фической терапии. Через год у больной отмечали
повторное ухудшение состояния в виде появления
пелены перед левым глазом. Диагностирован ре
тробульбарный неврит, по поводу которого полу
чала дексаметазон ретроорбитально, неспецифиче
скую терапию с хорошим эффектом. На контроль
Рис. 5. На аксиальных Т2 ВИ в белом веществе левой лобной
доли отмечен крупный очаг со слабо выраженной слоистой
структурой (
) и фрагментарным контрастным усилением (
Fig. 5. Axiam T2.weighuee (
) aoe posucoourasu (
) MRI images:
huge mesioo of smighu mamioaue surucuure io uhe whiue mauuer of uhe
Рис. 6. На аксиальных Т2 ВИ отмечено появление двух новых
небольших субкортикальных очагов демиелинизации, в правой
теменной доле (
) и в правой лобной доле (
Fig. 6. Axiam T2.weighuee MRI images: uwo oew smamm subcorui
cam mesioos of eemyemioizauioo io uhe righu parieuam
aoe righu
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
ной МРТ головного мозга с контрастированием
признаков активности очагового процесса головно
го мозга получено не было (рис. 9). Больной был
поставлен диагноз «рассеянный склероз», однако
терапию ПИТРС, рекомендованную лечащим вра
чом, пациентка не получала по собственному реше
Рис. 7. На аксиальных Т2 ВИ определяются новые
бляшки демиелинизации, расположенные в субкорти
кальном белом веществе правого островка Рейля (
) и
в задних отделах правой лобной доли (
). Описанные
очаги демонстрируют слабо выраженное контрастное
усиление (
). Крупная бляшка в правой лобной доле
стабильна (
Fig. 7. Axiam T2.weighuee (a,b) aoe posucoourasu MRI
images (c,e): oew mesioos of eemiemioizauioo io sub
coruicam whiue mauuer of uhe righu iosuma area (a) aoe
io uhe posuerior parus of uhe froouam mobe (b)wiuh mime
eohaociog (c,e). The marge mesioo io uhe righu froouam
Рис. 8. На аксиальных Т2 ВИ в белом веществе лобных долей
выявлены крупные очаги слоистой структуры, без признаков пе
рифокального отека и объемного воздействия.
Fig. 8. Axiam T2.weighuee MRI images: marge mesioos of mamioar
surucuure wiuhouu perifocam eeema aoe mass e�ecu io uhe whiue
Рис. 9. На аксиальных Т2 ВИ в перивентрикулярном и субкорти
кальном белом веществе головного мозга определяются множе
ственные однотипные очаги повышенного МР.сигнала (
), часть
из которых ориентирована перпендикулярно оси мозолистого
Fig. 9. Axiam T2.weighuee MRI images: mumuipme homouypic hy
perioueosive mesioos io uhe periveouricamar aoe subcoruicam whiue
mauuer (a), some of which are orieouee perpeoeicumarmy uo uhe cor
нию. Через год, после перенесенной ОРВИ, вновь
развилось резкое ухудшение состояния: острое оне
мение правой половины лица, онемение и слабость
правой руки, на следующий день присоединилась
слабость в правой ноге. На контрольной МРТ го
ловного мозга с контрастным усилением было от
мечено появление нового активного очага с концен
трической структурой (рис. 11).
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
Обратилась в ИМЧ РАН, проведена терапия ме
тилпреднизолоном 1111 мг внутривенно капельно
№ 3, на фоне которой отмечен регресс очаговой сим
птоматики.
Обсуждение
Внедрение в рутинную практику МРТ и опреде
ление патогномоничного для КСБ концентрического
паттерна очагового поражения ЦНС значительно об
легчили диагностику этой редкой формы демиели
низирующего заболевания ЦНС. В то же время, как
показал наш анализ, в неспециализированных уч
реждениях диагностика КСБ может быть затруднена,
особенно у пациентов старшей возрастной группы,
которых госпитализируют с подозрением на ОНМК,
что приводит к несвоевременно проведенной имму
носупрессивной терапии [15].
Наблюдения последних лет и широкое примене
ние МРТ опровергли существовавшее ранее пред
ставление о фатальном прогнозе заболевания. На
основании наших наблюдений, подтвержденных
литературными данными [15], в дебюте КБС выра
женным положительным эффектом обладает пульс.
терапия метилпреднизолоном. Лишь в одном из
описываемых нами случаев пациенту потребовалось
проведение плазмафереза и повторных инфузий ми
токсантрона. Именно у этого пациента в дальней
шем развилось обострение с формированием нового
очага по типу Бало. Можно предположить, что не
достаточный эффект пульс.терапии метилпреднизо
лоном при манифестации КСБ служит предиктором
дальнейшего более тяжелого течения заболевания.
Во всех 6 случаях исследования ЦСж нами выяв
лен интратекальный синтез ОКИ, характерный для
РС и подтверждающий наличие хронического ауто
иммунного процесса в ЦНС. После начала заболева
ния с формированием типичных для склероза Бало
концентрических очагов практически у всех наших
пациентов появились новые очаги демиелинизации
без кольцевидного паттерна, характерные для РС,
причем не только в головном, но и спинном мозге.
Подобные результаты описаны и другими авторами
при динамическом наблюдении за больными [8, 15,
16]. Кроме того, Бало.подобные очаги могут встре
чаться и у пациентов с типичным течением РС [16],
что продемонстрировано в описанном нами случае
3. У двух пациентов с наибольшим периодом наблю
дения отмечали повторные клинические обострения,
т. е. заболевание приняло ремиттирующий характер.
Наши наблюдения подтверждают точку зрения
о том, что КСБ в большинстве случаев оказывается
не самостоятельным заболеванием, а представляет
собой атипичную форму РС. Наличие наряду с кон
центрическими типичных для РС очагов демиелини
зации, выявление интратекальной продукции ОКИ
позволяет установить диагноз «рассеянный склероз
типа Бало» [17]. Подтверждение критериев разнесе
ния заболевания в пространстве и во времени (лабо
раторное, клиническое или с помощью повторных
МРТ.исследований) позволяет рекомендовать дан
ной группе пациентов терапию ПИТРС, которая мо
жет предотвращать последующие обострения и на
растание инвалидизации больных.
В то же время в связи с относительно редкой
встречаемостью и гетерогенностью КСБ целесо.
образно дальнейшее изучение заболевания с дли
тельным наблюдением за пациентами и проведени
ем повторных МРТ.исследований.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об от
сутствии конфликта интересов.
Финансирование.
Исследование не имело спон
сорской поддержки.
ИТЕРАТУРА
ПП
СМ
. R
EFERENCES
11.
Прахова Л.Н., Савинцева ж.И., Заволоков И.Г., Ильвес А.Г.,
Малахова Е.С., Трофимова Т.Н. Концентрический склероз
Бало.
Неврологический журнал.
2111; 16 (2): 33–7.
Gu J., Waog R., Lio J., Faog S. Cooceouric scmerosis: imagiog
eiagoosis aoe cmioicam aoamysis of 3 cases.
Neurom. Ioeia.
2113;
Courvimme C.B. Cooceouric scmerosis. Io: Viocleo P.J., Bruyo
G.W., ees.
Haoebool of Cmioicam Neuromogy, Vom. 9.
Mahae D., Ziabreva I., Lassmaoo H., Turobumm D. Miuochooeriam
eefecus io acuue mumuipme scmerosis mesioos.
2118; 131 (Pu.
Mahae D.H., Trapp B.D., Lassmaoo H. Pauhomogicam mechaoisms io
progressive mumuipme scmerosis.
Laoceu Neurom.
2115; 15 (2): 183–93.
Yao D.L., Websuer H.D., Huesoo L.D., Breooer M., Liu D.S.,
Escobar A.I. eu am. Cooceouric scmerosis (Bamó): morphomeuric aoe
io siuu hybrieizauioo suuey of mesioos io six pauieous.
Aoo. Neurom.
Suaeemmaoo C., Luewio S., Tabira T., Guseo A., Lucchioeuui C.F.,
Leem.Ossy L. eu am. Tissue precooeiuiooiog may expmaio cooceo
uric mesioos io Bamo’s uype of mumuipme scmerosis.
2115; 128
Pique J., Boooevimme F., Brassau D., Peaureaux D., Beoaiueau
M., Dumas H. eu am. Peripheram maue reacuivauioo of a previousmy
Рис. 11. На аксиальном Т2 ВИ в левом полушарии большого
мозга визуализируется крупный очаг демиелинизации, окружен
ный перифокальным отеком (
), который накапливает контраст
ное вещество в виде двух колец (
Fig. 11. Axiam T2.weighuee (a) aoe posucoourasu (b) MRI images:
huge mesioo of eemyemioizauioo wiuh perifocam eeema io uhe mefu
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
uypicam mooofocam Bamó’s cooceouric scmerosis mesioo.
Mumu. Scmer.
Pieurobooi A.M., Arighi A., De Riz M.A., Ghezzi L., Camvi A., Avi
goooe S. eu am. Bamò’s cooceouric scmerosis: suimm uo be coosieeree as a
Neurom. Sci.
Mihaimescu G., Miurea D.A., Vmaeima A.M., Diacoou S.M., Baeuu
C., Buraga I. Bamo’s Cooceouric Scmerosis io a Youog Femame
Pauieou: Case Reporu aoe Review of uhe Liuerauure.
Kasurup O., Suuee P., Limmrouh V. Bamo’s cooceouric scmerosis.
Evomuuioo of acuive eemyemioauioo eemoosurauee by seriam coo
J. Neurom.
2112; 259 (7): 811–5.
11.
Pralhova L.N., Saviouseva Zh.I., Zavomolov I.G., Im’ves A.G.,
Mamalhova E.S., Troаmova T.N. Bamo’s cooceouric scmerosis.
Nevromogichesliy zhuroam.
2111; 16 (2): 33–7. (io Russiao)
Cheo C.J., Chu N.S., Lu C.S., Suog C.Y. Seriam magoeuic reso
oaoce imagiog io pauieous wiuh Bamo’s cooceouric scmerosis:
oauuram hisuory of mesioo eevemopmeou.
Aoo. Neurom.
1999; 56:
Soreoseo P.S. Is mumuipme scmerosis ooe or severam eiseases. Dif
fereouiam eiagoosis of mumuipme scmerosis aoe ouher eemyemioauiog
eiseases. Teachiog Course № 13 io 11 Coogress of uhe Europeao
Purohiu B., Gaoewauue E., Schreioer B., Kommias S. Bamo’s Coo
ceouric Scmerosis wiuh Acuue Preseouauioo aoe Co.Exisuiog Mum
uipme Scmerosis.Typicam Lesioos oo MRI.
Case Rep. Neurom.
2115;
Karaarsmao E., Amuiouas A., Seoom V., Yeoi N., Diocer A., Bayio
eir C. eu am. Bamó’s cooceouric scmerosis: cmioicam aoe raeiomogic
feauures of аve cases.
AJNR. Am. J. Neuroraeiom.
2111; 22 (7):
Waog C., Zhaog K.N., Wu X.M., Huaog G., Xie X.F., Qu X.H.
eu am. Bamo’s eisease showiog beoigo cmioicam course aoe co.exis
ueoce wiuh mumuipme scmerosis.mile mesioos io Chioese.
Mumu. Scmer.
Barz H., Barz V., Schreiber A. Morphogeoesis of uhe eemyemio
auiog mesioos io Bamó’s cooceouric scmerosis.
Mee. Hypouheses.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2116
УДК 616.758.119.12:557.262].173.756.8:537.635
Зиновьева О.Е.¹, Самхаева Н.Д.², Щеглова Н.С.², Казаков Д.О.
, Носовский А.М.
, Емельянова
ХАРАКТЕРИСТИКИ МАГНИТНО.РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ МЫШЦ
НОГ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
¹ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета,
г. Москва, Россия;
²Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова», г. Москва, Россия;
³Научно.исследовательский отдел неврологии научно.исследовательского центра ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова», г. Москва, Россия;
Обособленное структурное подразделение «Научно.исследовательский клинический институт педиатрии им. акад.
.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия;
ГНЦ РФ – Институт медико.биологических проблем РАН, г. Москва, Россия
Поражение скелетных мышц – одно из частых проявлений алкогольной болезни, характеризующееся полиморфизмом
клинических проявлений и патогенетической неоднородностью. Алкоголь.индуцированное поражение мышц (АИПМ) –
обобщающий термин, включающий все формы алкогольной миопатии, развивающейся на фоне острой или хрониче
ской алкогольной интоксикации. Наиболее часто встречающейся и при этом наименее изученной формой поражения
скелетных мышц при алкоголизме остается хроническая алкогольная миопатия (ХрАМ). Представлены результаты
клинического, лабораторного, нейрофизиологического обследования 18 пациентов с хронической алкогольной инток
сикацией. Клиническими проявлениями ХрАМ были слабость в проксимальных группах мышц ног и связанные с ней
затруднения при ходьбе. Показатели креатинфосфокиназы во всех случаях соответствовали нормальным значениям,
при игольчатой миографии мышц бедер отсутствовал миопатический паттерн. С целью объективизации поражения
скелетных мышц всем пациентам проведено МРТ.исследование мышц бедер и голеней, не выявившее признаков отека
мышечной ткани, что позволило исключить воспалительный характер миопатии. МРТ мышц ног выявила наличие
жировой дегенерации и атрофии мышц. Качественный анализ данных МРТ показал, что в большей степени дегене
ративным изменениям подвергаются задние антигравитационные мышцы бедра и голени. Атрофические изменения
у обследованных пациентов преобладали в передних группах мышц бедер. Наличие гипотрофии мышц при визуальном
анализе МРТ.изображений было подтверждено с помощью количественного определения объема передней и задней
группы мышц бедра и голени. Выявленная симметричность поражения мышц бедер более характерна для мышечного
уровня повреждения периферического нейромоторного аппарата. Дегенеративные и атрофические изменения мышц
бедер отмечали чаще, чем клинические проявления миопатического синдрома, следовательно, метод МРТ позволяет
выявлять доклинические стадии поражения мышечной ткани у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией.
Ключевые слова:
алкогольная интоксикация; хроническая алкогольная миопатия; клиника; МРТ мышц ног; жи
ровая дегенерация; атрофия мышц.
Для цитирования:
Зиновьева О.Е., Самхаева Н.Д., Щеглова Н.С., Казаков Д.О., Носовский А.М.,
Шенкман Б.С., Емельянова А.
., Яхно Н.Н
Характеристики магнитно.резонансной томографии
мышц ног у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией.
Неврологический журнал.
2116; 21
(5): 273.279. DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.5.273.279.
Для корреспонденции:
Зиновьева Ольга Евгеньевна
– д.р мед. наук, проф. каф. нервных болезней
и нейрохирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; e.maim:
Zioovyeva O.E.¹, Samlhaeva N.D.², Shchegmova N.S.², Kazalov D.O.
, Nosovsliy A.M.
, Sheolmao B.S.
, Ememy
aoova A. Yu.², Yalhoo N.N. ¹
THE CHARACTERISTIC OF LEG MVSCLES MRI IN PATIENTS WITH CHRONIC ALCOHOL
INTOXICATION
¹FSBEI of High Eeucauioo I.M. Secheoov Firsu Moscow suaue meeicam uoiversiuy (I.M. Secheoov FMSMV), uhe
eeparumeou of oervous eiseases aoe oeurosurgery of uhe geoeram meeicioe uoiu;
³Scieouiаc aoe research oeuromogicam eeparumeou of scieouiаc aoe research ceouer of I.M. Secheoov Firsu Moscow
Separaue busioess uoiu “Yu. E. Vemuichshev Scieouiаc Research cmioicam peeiauric iosuiuuue” of Pirogov Russiao
SSC of RF “Iosuiuuue of biomeeicam probmems of Russiao Acaeemy of Scieoces”, Moscow, Russia
The slemeuam muscmes mesioo is ooe of uhe mosu ofueo sympuom of amcohom eisease uhau characuerizee by pomymorphism of maoifes
uauioo aoe pauhogeoeuic heuerogeoeiuy. Amcohom.ioeucee muscme mesioo (AIML) is iouegraue uerm iocmueiog amm forms of amcohom
myopauhy associauee wiuh acuue or chrooic iouoxicauioo. The mosu frequeou aoe yeu mess suueiee form of slemeuam muscme mesioo is
chrooic amcohom myopauhy (ChAM). The resumus of cmioicam, maborauory aoe oeurophysiomogic iovesuigauioos of 18 pauieous wiuh
chrooic amcohom iouoxicauioo are preseouee. Amoog uhe sympuoms of ChAM uhere were proximam wealoess io megs aoe ambumauory
ei�cumuies. The mevem of creauioe phospholioase was io refereoce vamues io amm cases aoe uhere waso’u myopauic pauuero io oeeeme
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
myography. MRI of shio aoe uhigh slemeuam muscmes eie oou reveam eeema of muscmes uhau ammowee excmuee io�ammauory oauure of
myopauhy. MRI reveamee fauuy eegeoerauioo aoe muscme aurophy. Quamiuy aoamysis of MRI showee uhau fauuy eegeoerauioo is pre
eomioaoumy meu io posuerior aouigraviuy muscmes of uhigh aoe shio aoe aurophic chaoges is io uhe aouerior groups of uhigh muscmes.
Muscme hypourophy io MRI visuam aoamysis was cooаrmee wiuh quaouiuy measuremeou of muscme vomume of aouerior aoe posuerior
groups of uhigh aoe shio. The showo symmeuric mesioo of uhigh muscmes is more uypicam for muscme mevem mesioos of peripheram oeuro
mouor apparauus. Degeoerauioo aoe aurophia were seeo more frequeoumy uhao cmioicam sympuoms of myopauhic syoerome uherefore
uhe meuhoe MRI ammows uo reveam precmioicam suages of muscme mesioo io pauieous wiuh chrooic amcohom iouoxicauioo.
Keywores:
amcohom iouoxicauioo, chrooic amcohom myopauhy, sympuoms, MRI meg muscmes, fauuy eegeoerauioo, muscme aurophy
For ciuauioo:
Zioovyeva O.E., Samlhaeva N.D., Shchegmova N.S., Kazalov D.O., Nosovsliy A.M., Sheolmao
B.S., Ememyaoova A.Yu., Yalhoo N.N. The characuerisuic of meg muscmes MRI io pauieous wiuh chrooic amcohom
Nevromogichesliy Zhuroam (Neuromogicam Jouroam)
2116; 21 (5): 273–279 (Russiao). DOI huup:00
ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.5.273.279.
For correspooeeoce:
Zioovyeva Omga Yevgeoyevoa
– MD, PhD, Assisuaou Professor of uhe eeparumeou of
oervous eiseases aoe oeurosurgery of I.M. Secheoov Firsu Moscow suaue meeicam uoiversiuy, Rossomimo sur.,
bui 11. 119121, Moscow, Russia; e.maim: [email protected]
The auuhors eecmare oo coo�icu of ioueresu.
The research was graouee by Russiao scieouiаc fuoe № 15.15.11392.
ниях в клинической практике используют МРТ
скелетных мышц. Данный метод дает возможность
исследования разных областей, в том числе всего
тела, с оценкой состояния отдельных мышечных
групп. Метод МРТ основан на получении серии
изображений во фронтальной и аксиальной пло
скостях с использованием Т1. и Т2.импульсных по
следовательностей. Т1.импульсная последователь
ность выявляет признаки жировой дегенерации мы
шечной ткани (проявление феномена «изъеденных
молью» мышечных волокон) и информативна при
оценке поздних стадий нервно.мышечных заболе
ваний, в то время как Т2.взвешенные изображения
эффективно применяют для выявления воспали
тельных изменений на ранних стадиях процесса.
Для дифференциальной диагностики отека и жиро
вой дегенерации скелетных мышц используют им
пульсную последовательность STIR, позволяющую
подавить сигнал от жировой ткани [7–9]. С целью
интерпретации данных Т1.взвешенных изображе
ний скелетных мышц E. Mercuri в 2112 г. предло
жил классификацию, позволяющую выявить на
личие дегенерации мышечной ткани, качественно
оценить степень жирового замещения в исследо
ванных мышцах [11, 11]. В доступной нам литера
туре не представлено описаний результатов МРТ.
исследований скелетных мышц при хронической
алкогольной интоксикации.
Цель исследования – оценить информативность
метода МРТ скелетных мышц в диагностике ХрАМ.
Материал и методы
Проведено комплексное клиническое, лаборатор
ное, электрофизиологическое и МРТ.обследование
18 пациентов: 11 мужчин и 7 женщин с хронической
алкогольной интоксикацией; средний возраст соста
вил 52,9±2,9 года.
Критерии включения: подписанное информиро
ванное согласие на участие в исследовании; возраст
от 21 до 61 лет; длительность употребления алкоголя
не менее трех лет; количество употребляемого алко
голя в дозе не менее не менее 15 ед. этанола в неде
лю для женщин, и 21 ед. алкоголя для мужчин. Одна
Для поражения скелетных мышц при хрониче
ской алкогольной интоксикации характерен поли
морфизм проявлений. Различают следующие клини
ческие варианты алкоголь.индуцированного пора
жения мышц: 1) острая некротизирующая миопатия;
2) острая гипокалиемическая миопатия; 3) хрониче
ская алкогольная миопатия (ХрАМ); 5) алкогольная
кардиомиопатия. Наиболее часто встречающейся
формой поражения скелетных мышц при алкоголиз
ме стала ХрАМ, развивающаяся у 51–61% пациен
тов независимо от других проявлений алкогольной
болезни, таких как полиневропатия, синдром маль.
абсорбции, поражение печени, однако нередко с
ними сочетающаяся [1, 2]. ХрАМ представляет со
вокупность сложных биохимических, физиологи
ческих и структурных изменений скелетной мыш
цы, которые развиваются вследствие длительной
алкогольной интоксикации и приводят к снижению
мышечной силы и массы [3, 5]. Несмотря на распро
страненность, поражение скелетных мышц остается
наименее изученным нарушением периферического
нервно.мышечного аппарата у злоупотребляющих
алкоголем. Клинические проявления ХрАМ в виде
проксимальной мышечной слабости и связанными
с ней нарушениями походки не сопровождаются
повышением уровня КФК в плазме крови и харак
терными для первично.мышечного уровня пораже
ния изменениями параметров потенциалов двига
тельных единиц (ПДЕ) при игольчатой миографии
(ЭМГ). «Золотым стандартом» диагностики ХрАМ
служит биопсия скелетной мышцы с последующим
морфологическим, морфометрическим и иммуноги
стохимическим исследованием. Доказано наличие
атрофии мышечных волокон 1.го и 2.го типа при
отсутствии деструкции мышечной ткани, признаков
воспалительной инфильтрации у пациентов с ХрАМ
[5, 6]. Однако инвазивность морфологического мето
да, вероятность получения ложноотрицательных ре
зультатов в связи с неоптимальным выбором мышцы
делают обоснованным поиск дополнительных мето
дов диагностики поражения скелетных мышц при
хронической алкогольной интоксикации.
Более 21 лет при нервно.мышечных заболева
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
единица алкоголя соответствует 11 г чистого этано
ла. Расчет производили по формуле [12]:
Количество единиц алкоголя количество (ли
тры) × крепость (%) × 1,789.
Критерии исключения: отказ от участия в исследо
вании; употребление наркотических препаратов; ин
фекционные заболевания (в том числе вирусные ге
патиты, сифилис, ВИЧ.инфекция); наследственные
полиневропатии и миопатии; заболевания, которые
могут приводить к развитию полиневропатии и ми
опатии (сахарный диабет, заболевания щитовидной
железы, онкологические заболевания и др.); деком
пенсация сопутствующей соматической патологии;
наличие противопоказаний для МРТ.исследования.
В контрольную группу вошли 11 здоровых до
бровольцев: 5 мужчин и 5 женщин, сопоставимые
по возрасту с группой пациентов (средний возраст
составил 51,9±1,2 года). Все испытуемые контроль
ной группы отрицали факт злоупотребления спирт
ными напитками, не имели на момент обследования
острых и0или хронических заболеваний, клиниче
ских признаков поражения периферических нервов
и скелетных мышц.
Клиническое обследование
пациентов
включало
исследование двигательной, чувствительной и коор
динаторной сфер. При исследовании двигательной
функции оценивали мышечный тонус, силу прокси
мальных и дистальных групп мышц конечностей по
6.балльной шкале. Для выявления субклинического
снижения мышечной силы в ногах проводили функ
циональные пробы, включавшие ходьбу на носках и
пятках, приседания.
Лабораторные исследования включали: общий
клинический анализ крови, биохимический анализ
крови с исследованием уровня печеночных фермен
тов (АСТ, АЛТ, Г.ГТ), КФК.
При ЭМГ исследовали латеральную головку че
тырехглавой мышцы бедра и переднюю большебер
цовую мышцу с определением параметров ПДЕ и
оценкой спонтанной активности. В каждой мышце
регистрировали не менее 21 ПДЕ. Определяли сред
нюю длительность и амплитуду ПДЕ, количество
полифазных и псевдополифазных ПДЕ (в процен
тах). Полученные результаты сравнивали с нормами
средней длительности ПДЕ по таблицам H.P. Lueio
(1981) и Б.М. Гехта и соавт. (1997) [13, 15].
Всем пациентам проведено МРТ мышц бедер
и голеней. Полученные данные сравнивали с данны
ми группы контроля. МРТ скелетных мышц нижних
конечностей проводили на МР.томографе компании
Toshiba excemaru vaouageс напряженностью магнитно
го поля в 1,5 тесла. Протокол исследования включал
сканирование в режимах обычного Т1SE с временем
релаксации (TR) 511 мс и в вариации режима Т2 с
подавлением жировой ткани – STIR (инверсия.вос
становление короткими тау.волнами), с временем
релаксации 5111 мс. В аксиальной ориентации сре
зов через обе конечности, толщиной среза 15 мм для
мышц бедра и 11 мм для мышц голени и расстоянием
между срезами 1 мм. Для интерпретации получен
ных данных и оценки степени поражения мышечной
ткани использовали шкалу E. Mercuri, позволяющую
дать качественную оценку степени жирового заме
щения в каждой мышце исследуемой области (табл.
Выявленные дегенеративные изменения оценива
ли с учетом нормальной возрастной жировой дегене
Также проводили количественную оценку объ
ема передней и задней групп мышц бедра и голени у
больных и группы контроля. Для измерения объема
Tabme 1
The scame of muscme eegeoerauioo severiuy oo T.1weighuee
MRI (moeiаee by E. Mercuri, 2112)
creasee eeosiuy coooecuive uissue aoe fau, aoe oomy a rim
Таблица 1
Шкала степеней дегенерации мышечной ткани, выяв
ляемой при оценке МРТ мышц в Т1.взвешенных изо
бражениях (модификация по Е. Mercuri, 2112)
Баллы
Степени дегенерации мышечной ткани
Нормальная мышечная ткань
Начальные проявления феномена «изъеденных
молью» мышечных волокон с небольшими
участками повышения МР.сигнала
Поздние проявления феномена «изъеденных
молью» мышечных волокон с многочисленными
отдельными участками повышения МР.сигнала,
начинающими сливаться, с вовлечением до 31%
объема конкретной мышцы
Поздние проявления феномена «изъеденных
молью» мышечных волокон многочисленными
отдельными участками повышения МР.сигнала,
начинающими сливаться, с вовлечением от 31 до
61% объема конкретной мышцы
Появления размытости и нечеткости из.за слия
ния не менее 3 областей в одной мышце с повы
шением МР.сигнала
Последняя стадия деградации мышечной ткани,
замещение ее соединительной и жировой тканями
с повышенным МР.сигналом, при этом различи
мы кольца фасций и нервно.сосудистые пучки
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
скелетной мышцы передней группы бедра выбрана
латеральная головка четырехглавой мышцы бедра,
передней группы голени – передняя большеберцовая
мышца; задней группы бедра – двуглавая мышца бе
дра; задней группы голени – камбаловидная мышца.
Объем скелетной мышцы рассчитывали по фор
муле Симпсона (стереометрическая формула сре
динного сечения) [16]:
V (e ÷ 3) × [ (A1 + A7) + 5 (A2 + A5 + A6) + 2
(A3 + A5)],
где V – объем исследуемой мышцы; Аo – площадь
поперечного сечения среза мышцы; e – ширина ин
тервала для неправильного тела, ограниченного дву
мя параллельными плоскостями (рис. 1).
Рассчитывали площади мышц методом сегменти
рования каждой мышцы на каждом МР.срезе в про
грамме Oois Free Eeiuioo версии 2,5.
Результаты
Длительность алкогольного анамнеза 18 обследо
ванных пациентов варьировала от 5 до 15 лет; сред
няя длительность – 8,2±1,8 года; среднее количество
потребляемого алкоголя в неделю – 59±7,5 ед. В со
ответствии с критериями ВОЗ 15 пациентов относи
лись к группе высокого риска развития осложнений
алкогольной болезни: доза еженедельно употребляе
мого алкоголя была более 35 ед. В трех случаях еже
недельная доза алкоголя составила менее 21 ед., что
соответствует среднему риску [12].
При опросе 6 (33,3%) пациентов предъявляли
жалобы на слабость в ногах и связанные с ней за
труднения при ходьбе. В 5 (27,7%) случаях отмеча
ли трудности при подъеме и спуске по лестнице, а
также затруднения при ходьбе на носках и пятках.
В одном случае – невозможность вставания из по
ложения сидя без помощи рук. 16 (88,8%) пациентов
жаловались на нарушения чувствительности в ногах,
которые варьировали от легкого чувства онемения
и ощущения ползания мурашек до нарушения по
ходки, в особенности в темноте, связанного с отсут
ствием или снижением чувства опоры под ногами.
В 8 (55,5%) случаях также предъявляли жалобы на
ощущение жжения в стопах, в 3 (16,6%) – на болез
ненные сокращения икроножных мышц; 8 (55,5%)
пациентов жаловались на нарушение координации,
пошатывание и0или неустойчивость при ходьбе.
Неврологическое обследование выявило клини
ческие проявления изолированного миопатического
синдрома в виде нижнего симметричного прокси
мального парапареза у 6 (33,3%) пациентов. В 2 случа
ях проксимальная слабость достигала 2 баллов, в од
ном случае – 3 баллов, что затрудняло самостоятель
ное передвижение пациентов и требовало исполь
зования дополнительных средств опоры. У 3 паци.
ентов слабость в мышцах бедер оценивалась в 5 бал
ла и проявлялась трудностями при подъеме и спуске
по лестнице, невозможностью вставания из положе
ния глубокого приседания без помощи рук. У 5 боль
ных наряду с проксимальным парезом вследствие
миопатии выявляли также нижний дистальный па
рапарез, обусловленный сочетанной алкогольной
полиневропатией, степень которого варьировала от
невозможности ходьбы на носках и пятках у 3 па
циентов (5 балла), до «степпажа» (2 и 3 балла) у 2
пациентов, что требовало ортопедической фиксации
голеностопных суставов.
Клинические проявления полиневропатического
синдрома в виде снижения болевой и температур
ной чувствительности, гипералгезии с элементами
гиперпатии в голенях и стопах, снижения мышечно.
суставной и вибрационной чувствительности выяв
лены у 17 (95,5%) пациентов. У 11 (61,1%) отмечали
комбинированный атактический синдром (в 6 случа
ях преобладали проявления сенситивной атаксии, в
5 – симптомы мозжечковой атаксии).
При анализе биохимических показателей кро
ви выявлено достоверное повышение уровня АСТ,
АЛТ, Г.ГТ в группе пациентов. Уровень КФК у всех
обследованных оставался в пределах нормы и досто
верно не отличался от группы контроля (табл. 2).
Рис. 1. Расчет объема скелетной мышцы с помощью формулы
Fig.1. Esuimauioo a slemeuam muscme vomume wiuh Simpsoo’s formuma.
Таблица 2
Результаты лабораторных исследований пациентов и
группы контроля
Данные биохимического
анализа крови, ед0л
Контроль
АСТ,
КФК
Примечание. * –
The maborauory eaua of pauieous aoe coourom group
Biochemicam serum vamues
Gamma.GTP (u0m)
< 1,15.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
При анализе данных игольчатой ЭМГ отмечена
тенденция к уменьшению средней длительности в
сочетании с увеличением средней амплитуды ПДЕ.
Средняя длительность ПДЕ в латеральной голов
ке четырехглавой мышцы бедра составила 11,5±
1,2 мс, средняя амплитуда – 1519,7±137,7 мкВ. Сред
няя длительность ПДЕ в передней большеберцовой
мышце составила 11,2±1,2 мс, средняя амплитуда –
1167,2±81,5 мкВ. Спонтанную денервационную ак
тивность в виде единичных ПФ и ПОВ регистриро
вали в передней большеберцовой мышце у двух па
циентов, у одного из них ПФ и ПОВ отмечали также
в четырехглавой мышце бедра, что может быть при
знаком аксонального поражения.
МРТ мышц бедер и голеней у обследованных
пациентов не выявила признаков отека мышц, что
позволило исключить воспалительный характер ми
опатии. Анализ данных МРТ по шкале E. Mercuri
[11] показал наличие жировой дегенерации в мыш
цах бедер у 11 пациентов, в мышцах голеней – у 15
больных, причем во всех случаях изменения отмеча
ли в задней группе мышц. Признаки жировой деге
нерации в передней группе мышц бедер выявлены у
3 пациентов, в передней группе мышц голеней – у 7
больных (рис. 2, 3, см. 3.ю полосу обложки).
Результаты расчетов среднего объема передних и
задних мышц бедра и голени представлены в табл. 3,
Количественный анализ результатов МРТ мышц
выявляет статистически достоверные различия меж
ду группами – симметричное уменьшение объема
передней группы мышцы бедра и голени у больных
по сравнению с контрольной группой здоровых до
бровольцев (см. рис. 5, 7). При анализе объема зад
ней группы мышц бедра и голени (двуглавая мышца
бедра, камбаловидная мышца) отмечена тенденция
˃ 1,15) к снижению объема у больных (см. рис. 5,
6). Обращает внимание, что уменьшение объема зад
Таблица 3
Данные объема скелетных мышц бедер и голеней
Исследуемые мышцы
Контроль
сторона, см
справа
слева
справа
слева
Латеральная головка четырехглавой мышцы бедра
Двуглавая мышца бедра
Передняя большеберцовая мышца
Камбаловидная мышца
259 ± 11,2*
Примечание. * –
Tabme 3.
m. Vasuus maueram, сm
m. uibiamis aouerior, сm
259 ± 11,2*
< 1,11.
Рис. 5. Объем латеральной головки четырехглавой мышцы бедра
у пациентов и в группе контроля.
Fig.5 The vomume of maueram heae of uhe uhigh quaericeps io pauieous
Рис. 5. Объем двуглавой мышцы бедра у пациентов и в группе
контроля.
Fig. 5. The vomume of uhigh biceps io pauieous aoe coourom group
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
ней группы мышц голени несколько асимметрично,
что может быть следствием денервационного пора
жения вследствие сопутствующей радикуло. и0или
невропатии.
Обсуждение
Неврологическое обследование пациентов с хро
нической алкогольной интоксикацией выявило кли
нический полиморфизм двигательных нарушений.
У 6 (33,3%) пациентов отмечали проявления миопа
тического синдрома в виде медленно прогрессиру
ющей симметричной слабости и гипотонии прокси
мальных групп мышц ног. По данным литературы,
частота ХрАМ варьирует в пределах 51–61% случаев
[1, 3].
У 11 (61,1%) больных двигательные расстрой
ства были обусловлены атаксией, причем во всех
случаях отмечали комбинированный атактический
синдром в виде сочетания проявлений сенситивной
и мозжечковой атаксии. Сочетание различных форм
атаксии характерно для пациентов с длительной ал
когольной интоксикацией и связано с системным
действием этанола и его метаболитов на структуры
нервной системы [17]. Наиболее частым проявлени
ям алкогольной болезни у обследованных пациен
тов была алкогольная полиневропатия, клинические
проявления которой отмечали у 17 (95,5%) человек,
что несколько превышает данные литературы и, ве
роятно, обусловлено стационарным контингентом
больных и использованием в диагностике ЭМГ, вы
сокочувствительного нейрофизиологического мето
да исследования функции периферических нервов
[18]. У пациентов преобладали сенсорные расстрой
ства в виде нарушений поверхностной и глубокой
чувствительности по полиневропатическому типу.
В 5 случаях отмечали также двигательный дефект в
виде слабости в дистальных отделах ног, причем в
большей степени страдали передние группы мышц
голеней и стоп, иннервируемые малоберцовыми не
рвами. Таким образом, проведенное неврологиче
ское обследование выявило сочетание проявлений
алкогольной болезни, таких как алкогольная поли
невроптия и миопатия. Диагностика последней пред
ставляет объективные сложности ввиду отсутствия у
пациентов с хронической алкогольной интоксикаци
ей таких характерных для прогрессирующих миоди
строфий признаков, как повышение КФК, миопати
ческий паттерн при ЭМГ.исследовании мышц [2, 3,
5]. У обследованных больных уровень КФК оставал
ся в пределах нормальных значений, что свидетель
ствует об отсутствии некроза мышечной ткани. Ни
в одном из случаев не выявлено классического ми
опатического паттерна в виде снижения амплитуды
и длительности ПДЕ, увеличения числа полифазных
ПДЕ. В целом полученные данные могут указывать
как на невральный (аксональный), так и мышечный
характер поражения. Таким образом, метод игольча
той ЭМГ не позволяет объективизировать уровень
поражения периферического нейромоторного аппа
рата у пациентов с хронической алкогольной инток
сикацией, что согласуется с результатами ранее про
веденных исследований [1, 5]
Проведенное МРТ.исследование мышц бедер и
голеней выявило наличие жировой дегенерации и
атрофии мышц. Качественный анализ данных МРТ
показал, что в большей степени дегенеративным из
менениям подвергаются задние антигравитационные
мышцы бедра и голени, испытывающие максималь
ную нагрузку в вертикальном положении. Степень
жировой дегенерации во всех случаях была умерен
ной и варьировала от 1 до 2а баллов по классифика
ции E. Mercuri, т. е. жировое замещение не превы
шало 31% объема исследованных мышц. Подобное
распределение дегенеративных изменений отмечали
и при анализе МРТ скелетных мышц пациентов с на
следственными миодистрофиями [19].
Атрофические
изменения у обследованных пациентов преобладали
в передних группах мышц бедер. Выявление гипотро
фии мышц при визуальном анализе МР.изображений
было подтверждено с помощью количественного
Рис. 6. Объем передней большеберцовой мышцы у пациентов и
в группе контроля.
Fig. 6. The vomume of uibiamis aouerior muscme io pauieous aoe coourom
Рис. 7. Объем камбаловидной мышцы у пациентов и в группе
контроля.
Fig. 7. The vomume of someus muscme io pauieous aoe coourom groups.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
определения объема передней и задней группы мышц
бедра и голени. Обращает внимание симметричность
как дегенеративных, так и атрофических изменений
мышц бедер, что более характерно для мышечного
характера поражения [8].
Отсутствие признаков отека
мышечной ткани позволяет исключить воспалитель
ный генез мышечной патологии. Наличие алкоголь
ного анамнеза, клинических проявлений в виде сла
бости проксимальных групп мышц ног и результатов
лабораторных исследований, указывающих на нару
шение функции печени, указывает на то, что наибо
лее вероятен токсический дисметаболический генез
миопатии. В целом при визуальном и количественном
анализе МРТ бедер дегенеративные и атрофические
изменения мышц отмечали чаще, чем клинические
проявления миопатического синдрома. Следователь
но, метод МРТ позволяет выявлять доклинические
стадии поражения мышечной ткани.
Заключение
МРТ служит информативным методом диагно
стики поражения скелетных мышц при хронической
алкогольной интоксикации и может быть использо
вана в комплексной программе обследования паци
ентов с нервно.мышечными нарушениями алкоголь
ного генеза, включающей также клинические, лабо
раторные, морфологические и иммуногистохимиче
ские методы. МРТ скелетных мышц обладает рядом
преимуществ, к которым относятся: неивазивность,
возможность объективизации ранних признаков по
ражения, оценки распространенности атрофиче
ского процесса в различных группах мышц; выбор
наиболее пораженной мышцы с целью проведения
биопсии и последующего морфологического и им
муногистохимического исследования.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об от
сутствии конфликта интересов.
Финансирование.
Исследование было поддер
жано грантом Российского Научного Фонда № 15.
ИТЕРАТУРА
ПП
СМ
. R
EFERENCES
Зиновьева О.Е., Шенкман Б.С. Алкогольная миопатия.
врологический журнал.
Казанцева
.В., Маслова Г.А., Лысенко Е.А., Зиновьева
О.Е., Шенкман Б.С., Яхно Н.Н. Механизмы развития атро
фии скелетных мышц при хронической алкогольной инток
сикации.
Анналы клинической и экспериментальной невроло
Шенкман Б.С., Маслова Г.А., Стогова
.В., Зиновьева О.Е.,
Яхно Н.Н. Атрофия медленных и быстрых волокон локомо
торной мышцы у больных хроническим алкоголизмом. Кли
нико.физиологический анализ.
Технологии живых систем.
Влодавец Д.В., Казаков Д.О. Диагностические возможности
магнитно.резонансной томографии при нервно.мышечных
заболеваниях.
Неврологический журнал.
Carmier R. МРТ мышц 0 МРТ всего тела в диагностике и ди
намическом наблюдении пациентов с нервно.мышечными
заболеваниями.
Нервно.мышечные болезни.
2115; (2): 16–26.
Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г.
Электромиография в диагностике нервно.мышечных забо
леваний.
Таганрог: Издательство ТГРУ; 1997.
Автандилов Г.Г.
Медицинская морфометрия.
М.: Медицина;
Дамулин И.В., Шмидт Т.Е. Неврологические расстройства
при алкоголизме.
Неврологический журнал.
2115; 9 (2): 5–11.
Preeey V.R., Aeachi J., Veoo Y., Ahmee S.,
Maoume D
. eu am. Amcohomic slemeuam muscme myopauhy: eeаoiuioos, fea
uures, coouribuuioo of oeuropauhy, impacu aoe eiagoosis.
Eur. J.
Neurom.
Zioov’eva O.E., Sheolmao B.S. Amcohom myopauhy.
Nevro
Laog C.H., Frosu R.A., Vary T.C.
Slemeuam muscme proueio syo
uhesis aoe eegraeauioo exhibiu sexuam eimorphism afuer chrooic
amcohom coosumpuioo buu oou acuue iouoxicauioo.
Am. J. Physiom.
Kazaouseva Yu.V., Masmova G.A., Lyseolo E.A., Zioov’eva O.E.,
Sheolmao B.S., Yalhoo N.N. Mechaoisms of eevemopmeou of slem
euam muscme aurophy io chrooic amcohom iouoxicauioo.
Aooamy lmioiches
loy i elsperimeouam’ooy oevromogii.
2111: 15 (5): 15–9. (io Russiao)
Preeey V.R., Ohmeoeiecl K., Aeachi J., Komm M.,
Soeeeoo A
Huouer R.
eu am. The imporuaoce of amcohom.ioeucee muscme eis
Sheolmao B.S., Masmova G.A., Suogova Yu.V., Zioov’eva O.E.,
Yalhoo N.N. Aurophy of smow aoe fasu аbers mocomouor muscmes
io pauieous wiuh chrooic amcohomism. Kmioilo.аziomogichesliy
Telhoomogii zhivylh sisuem.
Vmoeaveus D.V., Kazalov D.O. The eiagoosuic capabimiuies of
MRI wiuh oeuromuscumar eiseases.
Nevromogichesliy zhuroam.
Carmier R. MRI muscme 0 whome boey MRI io uhe eiagoosis aoe
fommow.up of pauieous wiuh oeuromuscumar eiseases.
LeBmaoc A., Shaclemfore L., Sioiusyo V., Evaos H., Bemicheolo
O., Scheolmao B. eu am. Muscme vomume, MRI remaxauioo uimes
(T2), aoe boey composiuioo afuer space�ighu.
J. Appm. Physiom.
Mercuri E., Pichiecchio A., Couosemm S., Ammsop J., Cioi C., Juog
bmuuh H. eu am. A shoru prouocom for muscme MRI io chimereo wiuh
muscumar eysurophies.
Eur. J. Paeeiaur. Neurom.
2112; 6 (6): 315–7.
11.
Mercuri E., Pichiecchio A., Ammsop J., Messioa S., Paoe M., Muouo
oi F. Muscme MRI io ioheriuee oeuromuscumar eisoreers: Pasu, pres
Worme Heamuh Orgaoizauioo. Ioueroauiooam guiee for mooiuoriog
Lueio H. P. Emecuromyography io Pracuice. Suuuugaru: Georg
Gelhu B.M., Kasaulioa L.F., Samoymov M.I., Saoaeze A.G. Emec
uromyography io uhe Diagoosis of Neuromuscumar Diseases.
[Emeluromiograаya v eiagoosuile oervoo.myshechoylh zabom
evaoiy]. Tagaorog: Izeauem’suvo TGRV; 1997. (io Russiao)
Hogrem J.Y
Baroouio Y
Azzabou N
Buumer.Browoe G
Voiu
Moraux A
. NMR imagiog esuimaues of muscme vomume aoe
iouramuscumar fau ioаmurauioo io uhe uhigh: variauioos wiuh muscme,
geoeer, aoe age.
Age (Dorer).
Avuaoeimov G.G.
Meeicam Morphomeury
[Meeiusioslaya mor
Damumio I.V., Shmieu T.E. Neuromogicam eisoreers io amcohomism.
Nevromogichesliy zhuroam.
Koile H., Sobue G. Amcohomic oeuropauhy.
Curr. Opio. Neurom.
Liu X.Y., Jio M., Waog Z.Q., Waog D.N., He J.J., Lio M.T. Slem
euam Muscme Magoeuic Resooaoce Imagiog of uhe Lower Limbs io
ooseu Lipie Suorage Myopauhy wiuh Emecuroo Traosfer Fma
voproueio Dehyeroge
oase Geoe Muuauioos.
Chio. Mee. J. (Eogm.)
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2116
УДК 616.133.33.117.65.111.5.185.31:556.5.115.23
, Петриков С.С.
, Солодов А.А.
, Дашьян В.Г.
, Шатохин Т.А.
Айрапетян А.А.
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ
НА ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗРЫВОМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ
АНЕВРИЗМ И ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ СОСУДИСТОГО СПАЗМА
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, г. Москва, Россия;
Московский государственный медико.стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, г. Москва, Россия
Определить эффективность нимодипина и сульфата магния в лечении больных, оперированных в остром пери
оде аневризматического кровоизлияния с высоким риском развития сосудистого спазма.
Материал и методы.
Проведен анализ результатов лечения 95 пациентов, находившихся в отделении неотложной ней
рохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с тяжестью состояния по шкале Ханта–Хесса III–IV степени и анатоми
ческой формой кровоизлияния по шкале Фишера III–IV степени. Всех пациентов разделили на три группы. Больным 1.й
группы (o 65) поддерживали нормальную концентрацию магния в сыворотке венозной крови и не вводили нимодипин.
Пациентам 2.й группы (o 15) – нормальную концентрацию магния в сыворотке венозной крови и применяли нимодипин
в стандартных дозах. Пациентам 3.й группы (o 15) внутривенно вводили высокие дозы раствора сульфата магния.
Результаты.
Развитие сосудистого спазма
отметили у 79 (83%) из 95 пациентов: у 51 (78%) пациента в 1.й группе, у
13 (87%) – во 2.й, у 15 (111%) – в 3.й. Наибольшее количество пациентов с умеренным сосудистым спазмом (5 человек)
отмечено во 2.й группе, с выраженным (13 больных) – в 3.й, а с критическим (19 пациентов) – в 1.й. Частота ише
мии головного мозга в 1.й группе выявлена у 37 (56%) человек, во 2.й – у 6 (51%) и в 3.й – у 7 (57%) больных. Развитие
ишемии головного мозга при повышении систолической линейной скорости кровотока до 211 см0с и более происходило
чаще в 1.й группе (91%) и в два раза реже во 2.й и 3.й. Летальность в 1.й, 2.й и 3.й группе составила 52; 51 и 33%
(35; 6 и 5 пациентов) соответственно.
Заключение.
Применение в терапии низких доз сульфата магния в сочетании с нимодипином и высоких доз сульфа
та магния у больных с разрывом церебральной аневризмы не приводит к снижению частоты развития сосудистого
спазма, но сопровождается увеличением случаев выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным не
врологическим дефицитом на 12 и 19% соответственно по сравнению с группой с нормальной концентрацией магния.
Ключевые слова:
церебральная аневризма; субарахноидальное кровоизлияние; сосудистый спазм; ишемия го
ловного мозга.
Для цитирования:
Крылов В.В., Петриков С.С., Калинкин А.А., Солодов А.А., Дашьян В.Г., Шатохин
Т.А., Айрапетян А.А. Влияние терапии антагонистами кальция на исходы лечения больных с разры
вом церебральных аневризм и высоким риском развития сосудистого спазма.
Неврологический журнал.
2116; 21 (5): 281.286. DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.5.281.286.
Для корреспонденции:
Калинкин Александр Александрович
– врач.нейрохирург отделения нейрохи
рургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, е.maim:
Krymov V.V.
, Kamiolio A.A.
, Somoeov A.A.
, Dash’yao V.G.
, Shauolhio T.A.
, Ayrapeuyao A.A.
THE INFLVENCE OF CALCIVM ANTAGONISTS TREATMENT ON THE OVTCOMES OF PATIENTS
WITH ANEVRYSMAL HAEMORRHAGE AND HIGH RISK FACTOR OF VASCVLAR SPASM
The Moscow Deparumeou of Heamuh N.V. Slmifosovsly Feeeram Research Iosuiuuue of Emergeocy Meeicioe, Mos
cow, 129191 г. Big Sulharevslaya square 3
A.I. Eveolimov Moscow Suaue Voiversiuy of Meeicioe aoe Deouisury of Mioisury of heamuh of Russia, Moscow ,
127573, Demegauslaya sur. 21, buimeiog 1
uo assess uhe e�cacy of oimoeipioe aoe magoesium sumfaue io uhe ureaumeou of pauieous afuer surgicam ureaumeou io uhe
acuue perioe of aoeurysmam haemorrhage aoe high risl facuor of vascumar spasm.
Maueriams aoe meuhoes:
uhe resumus of ureaumeou io uhe eeparumeou of urgeou oeurosurgery of N.V. Slmifosovsly Feeeram Re
search Iosuiuuue of Emergeocy Meeicioe of 95 pauieous wiuh Huou– Hess graee 1.5 aoe appearaoce of hemorrhage wiuh Fisher
graee 3–5 were aoamyzee. Amm uhe pauieous were eivieee iouo uhree groups. The pauieous from uhe аrsu group (o 65) hae oormam
mevem of veio serum magoesium wiuhouu oimoeipioe aemioisurauioo. Pauieous from uhe secooe group (o 15) hae oormam mevem of
veio serum magoesium wiuh oimoeipioe aemioisurauioo. The pauieous from uhe uhire group (o 15) receivee iouraveoousmy high
Vasospasm was regisueree io 79 (83%) of 95 pauieous: io 78% (o 51) io uhe аrsu group, io 87% (o 13) – io uhe secooe
group, io 111% (o 15) – io uhe uhire group. The mosu pauieous wiuh moeeraue aogiospasm were io uhe secooe group (o 5),
wiuh severe aogiospsm – io uhe uhire group (o 13) aoe wiuh criuicam aogiospasm – io uhe аrsu group (o 19). The ischemic braio
eisoreers aoe iocreasiog of sysuomic mioear bmooe �ow raue uimm 211 m0sec were fouoe more frequeou io uhe аrsu group (91%) aoe
uwice rarer io uhe secooe aoe uhire groups. The moruamiuy io uhe аrsu group coosisuee 52% (o 35), 51% . io uhe secooe group
(o 6) aoe 33% – io uhe uhire group (o 5).
The aemioisurauioo of mow eoses of magoesium sumfaues combioee wiuh oimoeipioe aoe high eoses of magoesium
sumfaue io pauieous wiuh cerebram aoeurysmam haemorrhage eoes oou meae uo uhe eecrease of aogiospasm, buu meaes uo uhe io
crease of cases wiuh gooe ouucome: wiuhouu or mioimam oeuromogic eeаciu io 12 aoe 19% respecuivemy io comparisoo wiuh uhe
group of oormam mevem of serum magoesium.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
Keywores:
cerebram aoeurism, subarachooie hemorrhage, aogiospasm, braio ischemia
For ciuauioo:
Krymov V.V., Peurilov S.S., Kamiolio A.A., Somoeov A.A., Dash’yao V.G., Shauolhio T.A., Ayra
peuyao A.A. The Io�ueoce of camcium aouagooisus ureaumeou oo uhe ouucomes of pauieous wiuh aoeurysmam
haemorrhage aoe high risl facuor of vascumar spasm.
Nevromogichesliy Zhuroam (Neuromogicam Jouroam)
2116;
21 (5): 281–286 (Russiao). DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.5.281.286.
For correspooeeoce:
Kamiolio Amexaoer Amexaoerovich
– oeurosurgeoo of uhe eeparumeou of N.V. Slmifos
ovsly Feeeram Research Iosuiuuue of Emergeocy Meeicioe, e.maim: [email protected]
Coo�icu of ioueresu.
The suuey hae oo spoosorship.
способом поддерживали нормальную концентрацию
магния в сыворотке венозной крови и применяли ни
модипин («Нимотоп»), который вводили либо вну
тривенно со скоростью от 15 до 31 мкг0кг0ч, либо
перорально в дозе 61 мг каждые 5 ч.
Больным 3.й группы (15 человек) внутривенно
вводили сульфат магния («Биомед») со скоростью от
1,25 до 2,5 г0час до достижения концентрации Mg
в
сыворотке венозной крови от 2,5 до 3 ммоль0л.
Уровень бодрствования у всех пациентов при по
ступлении в стационар не был нарушен или снижен
до умеренного оглушения. Терапия высокими доза
ми сульфата магния сопровождалась снижением ар
териального давления, что требовало более раннего
и частого применения симпатомиметиков, чем при
другом виде лечения (
< 1,15;
63). Общая харак
теристика больных представлена в табл. 1.
Для визуализации разорвавшейся аневризмы
всем пациентам при поступлении в стационар вы
полняли церебральную субтракционную пананги
ографию (ЦАГ). Помимо верификации разорвав
шейся аневризмы при ЦАГ определяли наличие СС,
которого ни у одного из пациентов при поступлении
в стационар выявлено не было. Динамический кон
троль возникновения и развития СС проводили с по
мощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ).
Повышение линейной скорости кровотока (ЛСК)
по средней мозговой артерии от 121 до 211 см0с и
индекса Линдегаарда (ИЛ) от 3 до 6 считали прояв
лением умеренного СС, а от 211 до 311 см0с и ИЛ
≥ 6 и более – выраженного [9]. Отдельно выделяли
критический СС, при котором ЛСК ˃ 311 см0с. В за
висимости от клинической картины, наличия или
отсутствия ишемии мозга, а также изменения скоро
стей кровотока в каждой группе выделяли пациентов
с неосложненным (НСС), осложненным (ОСС) и без
сосудистого спазма (БСС). Диагноз НСС устанавли
вали при ЛСК ˃ 121 см0с и ИЛ ˃ 3, которые не со
провождались клиническими проявлениями ишемии
головного мозга (снижение уровня бодрствования не
глубже умеренного оглушения, отсутствие очаговой
симптоматики). Развитие ОСС характеризовалось
обязательным повышением ЛСК ˃ 121 см0с и нали
чием ишемии мозга с неврологическим дефицитом
(снижение уровня бодрствования до глубокого оглу
шения и более, очаговая симптоматика).
Всем пациентам проводили лечение согласно об
щепринятым рекомендательным протоколам [11–12]
У 32 (35%) больных с угнетением бодрствования
до сопора (11 баллов по Шкале комы Глазго – ШКГ)
Сосудистый спазм (СС) – одна из причин развития
неблагоприятных исходов заболевания у пациентов
с кровоизлиянием вследствие разрыва церебральных
аневризм (ЦА). Наиболее часто для его профилакти
ки и лечения применяют блокаторы Са
, среди кото
рых наибольшую доказательную базу имеет нимоди
пин. Однако лечение нимодипином не всегда улуч
шает исходы заболевания, особенно у пациентов с
выраженным субарахноидальным кровоизлиянием
(САК) и тяжелым преморбидным состоянием [1–5].
В последнее время возрос интерес к роли препа
ратов магния в профилактике и лечении СС, однако,
несмотря на множество проведенных исследований,
единое мнение об эффективности данных лекар
ственных средств в лечении пациентов с разрывом
ЦА не сформировано [5–8].
Цель работы – определить эффективность нимо
дипина и сульфата магния в лечении больных, опе
рированных в остром периоде аневризматического
кровоизлияния с высоким риском развития сосуди
стого спазма.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 95 больных,
находившихся в отделении неотложной нейрохирур
гии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с
11.11.2111 по 11.11.2115. В исследование включили
всех пациентов в возрасте от 21 до 65 лет, поступивших
в стационар в первые 96 ч от момента разрыва ЦА, с тя
жестью состояния по шкале Ханта–Хесса III–IV степе
ни и анатомической формой кровоизлияния по шкале
Фишера III–IV степени. Мужчин было 51 (55%), жен
щин – 55 (56%). Все пациенты перенесли одно САК.
Клипирование ЦА выполнили у 82 (86%) больных на
2,2±1,8 сут после кровоизлияния, а эндоваскулярное
выключение разорвавшейся аневризмы из кровотока –
у 13 (15%) пациентов на 9,7±2,8 сут после кровоизли
яния. Исходы заболевания при открытых и эндоваску
лярных вмешательствах не различались.
Слепым методом всех пациентов разделили на груп
пы. Пациентам 1.й группы, которая состояла из 65 (68%)
больных, поддерживали нормальную концентрацию
магния в сыворотке венозной крови (1,73–1,1 ммоль0л) и
не вводили нимодипин. С целью поддержания физио
логической концентрации магния в сыворотке веноз
ной крови осуществляли внутривенное введение от
11 мл (2,5 г) до 31 мл (7,5 г) 25% раствора сульфата
магния («Биомед», Россия) в сутки, разведенного в
511 мл физиологического раствора натрия хлорида.
Больным 2.й группы (15 человек) аналогичным
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
Таблица 1
Характеристика больных
Показатели
Группа больных
нормальная концентра
нормальная концентрация
и нимодипин (
высокая концентра
Сроки начала терапии (сут)
Сульфат магния
Нимодипин
Оценка по шкале Ханта–Хесса
IV степень, абс. (%)
Оценка по шкале Фишера
IV степень абс. (%)
IV тип, абс. (%)
Замедление проведения звуко
вого сигнала по АСВП (
1 (11)
Нет, абс. (%)
Количество больных, которым применяли симпато
миметики, человек (%)
Сроки начала введения симпатомиметиков после
разрыва ЦА, сут
Длительность введения симпатомиметиков, сут
11,2 ± 8,5
Примечание. АСВП – акустический стволовой вызванный потенциал; ЭЭГ – электроэнцефалография; ЦА – церебральная аневризма.
Таблица 1
Характеристика больных
W. Huou – R. Hess graee
IV,
IV uype,
ASEP (
Yes,
1 (11)
Day afuer CA rupuure uhe aemioisurauioo of
11,2 ± 8,5
Abbreviauioo: ASEP – aueiuory suem evolee poueouiams; EEG – emecuroeocephamography; CA – cerebram aoeurism
и глубже с целью коррекции церебральной перфу
зии проводили мониторирование внутричерепного
давления (ВЧД). Для этого использовали паренхи
матозные (Coemao MicroSeosor, Германия) или вну
трижелудочковые (Spiegemberg: Air – Pouch Probe,
Германия) датчики измерения ВЧД. Для коррекции
внутричерепной гипертензии применяли «пошаго
вый» алгоритм [1, 13–15].
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
Исходы заболевания оценивали при выписке из
стационара по шкале исходов Глазго, где 1 – леталь
ный исход, 5 – хороший исход.
Статистический анализ результатов проводили на
персональном компьютере в среде Wioeows при по
мощи программы Suauisuica v. 6.1 фирмы SuauSofu Ioc.,
VSA. Использовали описательные и непараметриче
ские статистики (коэффициент ранговой корреляции
Спирмена, критерий Краскела–Уоллиса, Манна–
Уитни, Фишера, χ
Пирсона). В качестве индикатора
достоверности использовали значение
Для определения эффективности лечения с ис
пользованием нимодипина и сульфата магния в ле
чении больных, оперированных в остром периоде
аневризматического кровоизлияния, мы оценили
влияние проводимой терапии на частоту, выражен
ность, характер СС, частоту ишемии мозга, а также
на исходы заболевания.
Результаты
Развитие СС
отметили у 83% (79 пациентов) в пе
риод с 5.х по 8.е сутки после разрыва ЦА (рис.
1). Наи
большая частота СС (111%, 15 человек) была в группе
пациентов, которым проводили лечение высокими до
зами сульфата магния, а наименьшая (78%, 51 больной)
– в группе с поддержанием нормальной концентрации
магния в сыворотке венозной крови. В группе нор
мальной концентрации магния – нимодипина сосуди
стый спазм развился в 87% случаев (у 13 пациентов).
Развитие СС происходило только в послеопера
ционном периоде, что объяснялось сроками выпол
нения оперативных вмешательств (на 2,5±2 сутки от
разрыва ЦА).
Выраженность СС зависела от вида проводимого
лечения (рис. 2). Наибольшее количество пациентов
с умеренным СС было во 2.й группе, с выраженным –
в 3.й, а с критическим – в 1.й.
Несмотря на то что СС выявили у всех пациентов
Рис. 1. Частота развития сосудистого спазма в послеоперацион
ном периоде.
Здесь и далее: 1 – группа нормальной концентрации магния; 2 –
группа нормальной концентрации магния и нимодипина; 3 – группа
высокой концентрации магния;
– количество пациентов.
Fig 1. The frequeocy of aogiospasm io uhe posusurgicam perioe.
I – uhe group of pauieous wiuh oormam mevem of magoesium; II – uhe group
of pauieous wiuh oormam mevem of magoesium aoe oimoeipioe aemioisura
uioo; III – uhe group of pauieous wiuh high mevem of serum magoesium;
Рис. 2. Распределение обследованных больных по выраженно
сти сосудистого спазма.
* –
< 1,15 между группой 3 и соответствующим показателем груп
пы 1 и 2. Здесь и на рис. 2, 3: СС – сосудистый спазм.
I – uhe group of pauieous wiuh oormam mevem of magoesium; II – uhe group of
pauieous wiuh oormam mevem of magoesium aoe oimoeipioe aemioisurauioo;
III – uhe group of pauieous wiuh high mevem of serum magoesium; o –
amouou of pauieous; VS – vasospasm; * –
<1,15 beuweeo uhe group III
в 3.й группе, развитие ишемии головного мозга и не
врологического дефицита на его фоне происходило
значительно реже, чем при других методах лечения
< 1,15). Наименьшая частота СС определена у
больных в группе нормальной концентрации магния,
однако количество пациентов с СС, осложненным
ишемией головного мозга и неврологическим де
фицитом, здесь было больше, чем в других группах
Рис. 3. Распределение больных в зависимости от характера со
судистого спазма.
* –
< 1,15 между 1.й группой и соответствующим показателем
в 3.й группе.
I – uhe group of pauieous wiuh oormam mevem of magoesium; II – uhe group of
pauieous wiuh oormam mevem of magoesium aoe oimoeipioe aemioisurauioo;
III – uhe group of pauieous wiuh high mevem of serum magoesium; o – amouou
of pauieous; VS – vasospasm; * –
< 1,15 beuweeo uhe group I aoe group III
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
Во всех группах мы наблюдали больных, у кото
рых развитие ишемии мозга и неврологического де
фицита происходило при умеренном СС, и пациен
тов, у которых повышение ЛСК до критических зна
чений не приводило к развитию ишемии головного
мозга. Наибольшая частота ишемии головного мозга
и неврологического дефицита при повышении ЛСК
˃ 211 см0с была у пациентов 1.й группы и достига
ла 91%. Введение нимодипина на фоне нормальной
концентрации магния в сыворотке венозной крови
или вливание высоких доз сульфата магния снижало
частоту ишемии головного мозга на фоне СС в два
< 1,15) (табл. 2).
Развитие ишемии головного мозга и неврологиче
ского дефицита на фоне СС происходило в среднем
на 3,5±1,5 сутки после операции.
Декомпрессивную краниотомию (ДКТ) выпол
нили в качестве реанимационного пособия при уг
нетении уровня бодрствования до сопора и глубже,
нарастании дислокационного синдрома и развитии
неконтролируемой внутричерепной гипертензии у
38 (51%) из 95 больных: у 28 (53%) из 65 пациентов
в 1.й группе, у 6 (51%) из 15 – во 2.й и у 7 (57%)
из 15 – в 3.й. Время выполнения ДКТ не зависело
от выбора терапии. Однако частота летальных ис
ходов заболевания у пациентов, которым выполни
ли ДКТ, была ниже в группе высокой концентрации
магния. Так, из 7 больных в 3.й группе умерли 5
(71%), из 28 пациентов в 1.й группе – 28 (111%) и
из 6 больных во 2.й группе – 6 (111%).
Наиболее эффективной схемой лечения больных
в остром периоде разрыва ЦА стало применение вы
соких доз сульфата магния или нимодипина в соче
тании с низкими дозами сульфата магния по срав
нению с терапией только низкими дозами сульфата
магния. Данные варианты лечения не приводили к
снижению количества развития СС, но сопровожда
лись увеличением частоты выздоровления без не
врологического дефицита и с минимальным невро
логическим дефицитом на 17% (с 53% в 1.й группе
до 61% во 2.й и 3.й) и уменьшением летальных ис
ходов на 19 и 12% соответственно (
< 1,15;
95)
(табл. 3).
Мы оценили частоту летальных исходов у паци
ентов, у которых на фоне СС определяли ишемию
головного мозга и неврологический дефицит. Оказа
лось, что частота летальных исходов была ниже при
терапии высокими дозами сульфата магния и выше в
группе нормальной концентрации магния и нимоди
пина. Так, при СС, осложненном ишемией головно
го мозга, в группе нормальной концентрации магния
умерли 35 (92%) из 37 больных, в группе нормаль
ной концентрации магния и нимодипина – 6 (111%)
из 6 пациентов, а в группе высокой концентрации
магния – 5 (71%) из 7 больных (рис. 5).
Смерть пациентов наступала на 15.е (6–58.е)
Таблица 2
Частота ишемии головного мозга при различной выраженности сосудистого спазма
Выраженность СС,
Группа больных
нормальная концентрация
нормальная концентрация
и нимодипин
высокая концентрация Mg
есть
всего
есть
всего
есть
всего
Умеренный
Выраженный
Критический
Количество пациентов
Примечание. НСС – неосложненный сосудистый спазм; ОСС – осложненный сосудистый спазм (
Tabme 2
The frequeocy of cerebram ischemia io groups wiuh ei�ereou severiuy of vasospasm
Abbreviauioo: abs – abseou, pres – preseou, ooo.compmicauee vasospasm; CA – compmicauee vasospasm (
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
ходит у 96% больных, у 67% пациентов она приво
дит к летальному исходу, а у 29% – к стойкому не
врологическому дефициту. Введение нимодипина на
фоне нормальной концентрации магния в сыворотке
венозной крови сопровождалось развитием леталь
ных исходов заболевания в 51% случаев, а внутри
венное введение высоких доз сульфата магния – в
33%. Данная терапия также оказалась более эффек
тивной при ЛСК ˃ 211 см0с. Осложненный СС у та
ких пациентов встречался в два раза реже, чем при
поддержании нормальной концентрации магния в
сыворотке венозной крови.
При развитии ишемии головного мозга на фоне
СС применение высоких доз сульфата магния оказа
лось более эффективным. Частота летальных исхо
дов заболевания была ниже на 21 и 29%, чем в 1.й и
2.й группах. Количество летальных случаев у боль
ных, которым выполнили ДКТ, на 29% меньше в 3.й
группе, чем в других.
Таким образом, использование терапии низкими
дозами сульфата магния в сочетании с нимодипи
Таблица 3
Исходы заболевания
Шкала исходов Глазго,
баллы
Группа больных
нормальная
концентрация
нормальная
концентрация
и нимоди
высокая
концентрация
1 (смерть), абс. (%)
2 (вегетативный статус),
3 (грубый неврологиче
ский дефицит), абс. (%)
5 (не грубый неврологи
ческий дефицит), абс. (%)
5 (без неврологического
дефицита), абс. (%)
Примечание. * –
< 1,15 – достоверность различий между группами с нормаль
ной концентрацией магния и высокой по частоте летальных исходов заболевания.
Рис. 5. Частота летальных исходов при осложненном сосудистом
спазме.
Fig 5. The frequeocy of fauam cases afuer compmicauee vasospasm.
I – uhe group of pauieous wiuh oormam mevem of magoesium; II – uhe group of
pauieous wiuh oormam mevem of magoesium aoe oimoeipioe aemioisurauioo;
III – uhe group of pauieous wiuh high mevem of serum magoesium (
< 1,15;
Tabme 3
нормальная
концентрация
Примечание: GOS – Gmasgow ouucome scame; * – p <1,15 beuweeo uhe moruamiuy raue
сутки от разрыва ЦА при тера
пии низкими дозами сульфата
магния, на 18.е (5–69.е) сутки на
фоне лечения низкими дозами
сульфата магния и нимодипином
и на 16.е (5–38.е) сутки при вну
тривенном введении высоких доз
сульфата магния (
< 1,15). При
чиной смерти у всех больных
были ишемия и дислокация го
ловного мозга на фоне декомпен
сированной формы СС.
Заключение
Мы впервые оценили исходы
заболевания при поддержании
нормальной концентрации маг
ния в сыворотке венозной кро
ви, при введении нимодипина на
фоне нормальной концентрации
магния в сыворотке венозной
крови, а также поддержании по
стоянной концентрации магния
в сыворотке венозной крови в
пределах 2,5–3 ммоль0л на протя
жении 15 сут с момента разрыва
Частота СС варьировала от 78
до 111%. Несмотря на то что СС
развился у всех пациентов в 3.й
группе, у большинства больных
он клинически и рентгенологи
чески не проявлялся. В группе
с нормальной концентрацией
магния частота ишемии голов
ного мозга и неврологического
дефицита была максимальной и
составила 55%. По данным ряда
публикаций [5, 16, 17], развитие
ишемии головного мозга проис
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
ном и высокими дозами сульфата магния у больных
с разрывом ЦА не приводит к снижению частоты
развития СС, однако сопровождается увеличением
случаев выздоровления без неврологического дефи
цита и с минимальным неврологическим дефицитом
на 12 и 19% соответственно по сравнению с группой
нормальной концентрации магния в крови.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об от
сутствии конфликта интересов.
Финансирование.
Исследование не имело спон
сорской поддержки.
ИТЕРАТУРА
ПП
СМ
. R
EFERENCES
Дашьян В.Г., Левченко О.В., Айрапетян А.А., Лукьянчиков
В.А., Токарев А.С., Шатохин Т.А. Декомпрессивная кранио
томия в хирургии разорвавшихся аневризм головного мозга
Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. По
ленова.
Крылов В.В., Природов А.В. Факторы риска хирургического
лечения аневризм средней мозговой артерии в остром пери
оде кровоизлияния. Нейрохирургия. 2111; (1): 31–51.
Крылов В.В., Природов А.В., Архипов И.В., Гаврилов А.В.,
Григорьева Е.В., Ганин Г.В. и др. Моделирование гемодина
мических изменений в артериях и артериальных аневризмах
головного мозга при сосудистом спазме.
Нейрохирургия.
Крылов В.В., ред.
Хирургия аневризм головного мозга. Том
Аверьянов Д.А., Белкин А.А., Крылов В.В., Лубнин А.
Петриков С.С., Солодов А.А. и др.
Клинические рекомен
дации по использованию многокомпонентного мониторин
га при интенсивной терапии пациентов с заболеваниями и
травмами головного мозга.
11.
Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов
.М., Элиава Ш.Ш.,
Белоусова О.Б., Ткачев В.В. и др. Клинические рекоменда
ции по ведению больных с субарахноидальным кровоизлия
нием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга.
Крылов В.В, Петриков С.С., Солодов А.А.
гипертензия.
М.: Бином; 2116.
Петриков С.С., Крылов В.В. Нейромониторинг у больных с
внутричерепными кровоизлияниями. Часть 1. Мониторинг
внутричерепного давления, церебральной оксигенации и ме
таболизма.
Нейрохирургия
Петриков С.С., Крылов В.В. Нейромониторинг у больных с
внутричерепными кровоизлияниями. Часть 2. Оценка мозго
вого кровотока и нейрофизиологический мониторинг.
рохирургия.
Dash’yao V.G., Levcheolo O.V., Ayrapeuyao A.A., Lul’yao.
chilov V.A., Tolarev A.S., Shauolhio T.A. Decompressive craoi
ouomy surgery rupuuree braio aoeurysm.
Rossiysliy oeyrolhirur
gichesliy zhuroam im. prof. A.L. Pomeoova.
2115; (5): 17–25. (io
Krymov V.V., Priroeov A.V. Risl facuors for surgicam ureaumeou
of aoeurysms of uhe mieeme cerebram aruery io acuue hemorrhage.
Neyrolhirurgiya.
2111; (1): 31–51. (io Russiao)
Krymov V.V., Priroeov A.V., Arlhipov I.V., Gavrimov A.V.,
Grigor’eva E.V., Gaoio G.V. eu am. Simumauioo of hemoeyoamic
chaoges io uhe arueries aoe arueriam braio aoeurysms io vascumar
Neyrolhirurgiya.
Krymov V.V., ee.
Surgery of Braio Aoeurysms.
[Khirurgiya ao
Vom. III. Moscow; 2112. (io Russiao)
Dorhouu Mees S.M., Amgra A., Vaoeeruop W.P., vao Kooueo F.,
Kuijsueo H.A., Boiueo J. eu am. Magoesium for aoeurysmam sub
arachooie haemorrhage (MASH.2): a raoeomisee pmacebo.coo
Veyoa R.S., Seyfriee D., Burle D.G., Zimmermao C., Mmyoarel
M., Nichoms V. eu am. Magoesium sumfaue uherapy afuer aoeurysmam
J. Neurosurg.
Woog G.K., Chao M.T., Boeu R., Pooo W.S., Gio T. Iouraveoous
magoesium sumfaue afuer aoeurysmam subarachooie hemorrhage:
a prospecuive raoeomizee pimou suuey.
J. Neurosurg. Aoesuhesiom.
Woog G.K., Kwol R., Taog K., Yeuog D., Ahuja A., Kiog A.D.
eu am. E�ecus of magoesium sumfaue iofusioo oo cerebram perfusioo
io pauieous afuer aoeurysmam SAH.
Acua Neurochir. Suppm.
2111;
Lam J.M., Smiemewsli P., Czosoyla M., Piclare J.D., Kirlpauricl
P.J. Preeicuiog eemayee ischemic eeаcius afuer aoeurysmam sub
arachooie hemorrhage usiog a uraosieou hyperemic respoose uesu of
Neurosurgery.
Aver’yaoov D.A., Bemlio A.A., Krymov V.V., Luboio A.Yu.,
Peurilov S.S., Somoeov A.A. eu am.
Cmioicam Guieemioes for uhe
Vse of Mumui.Compooeou Mooiuoriog io uhe Ioueosive Care of
Pauieous wiuh Diseases aoe Iojuries of uhe Braio [Kmioicheslie
relomeoeausii po ispom’zovaoiyu moogolompooeouoogo
mooiuorioga pri ioueosivooy uerapii pausieouov s zabomevaoiyami
11.
Kooovamov A.N., Krymov V.V., Fimauov Yu.M., Emiava Sh.Sh.,
Bemousova O.B., Tlachev V.V. eu am. Cmioicam Guieemioes for uhe
Maoagemeou of Pauieous wiuh Subarachooie Hemorrhage Due
uo Rupuure of Cerebram Aoeurysms [Kmioicheslie relomeoeausii
po veeeoiyu bom’oylh s subaralhooieam’oym lrovoizmiyaoiem
vsmeesuvie razryva aoevrizm sosueov gomovoogo mozga].
Coooommy E.S., Rabiosueio Jr. A.A., Carhuapoma J.R., Dereeyo
C.P., Dioo J., Higashiea R.T. eu am. Guieemioes for uhe Maoagemeou
of Aoeurysmam Subarachooie Hemorrhage: A Guieemioe for
Heamuhcare Professiooams From uhe Americao Hearu Associauioo0
Americao Surole Associauioo.
Surole.
2112; 53 (6): 1711–37.
Krymov V.V, Peurilov S.S., Somoeov A.A.
Iouracraoiam Hyperueo
sioo [Vouuricherepoaya giperueoziya].
Moscow: Bioom; 2116.
Peurilov S.S., Krymov V.V. Neuromooiuoriog io pauieous wiuh io
uracraoiam hemorrhages. Paru 1. Mooiuoriog of iouracraoiam pres
sure, cerebram oxygeoauioo aoe meuabomism.
Neyrolhirurgiya.
Peurilov S.S., Krymov V.V. Neuromooiuoriog io pauieous wiuh io
uracraoiam hemorrhages. Paru 2. Evamuauioo of cerebram bmooe �ow
aoe oeurophysiomogicam mooiuoriog.
Neyrolhirurgiya.
2111; (1):
Beeersoo J.B., Coooommy Jr. E.S., Baujer H.H., Dacey R.G., Dioo
J.E., Dirioger M.N. eu am. Guieemioes for uhe maoagemeou of ao
eurysmam subarachooie hemorrhage: a suauemeou for heamuhcare
professiooams from a speciam wriuiog group of uhe Surole Couocim,
Americao Hearu Associauioo.
Surole.
Nieuwlamp D.J., Seuz L.E., Amgra A., Lioo F.H., ee Rooij N.K.,
Riolem G.J. Chaoges io case fauamiuy of aoeurysmam subarachooie
haemorrhage over uime, accoreiog uo age, sex, aoe regioo: a me
Laoceu Neurom.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2116
УДК 616.831.115.136.11.136.868.158
Колмыкова Е.В.,
Гуляева Е.Н., Марцияш А.А.
КАЧЕСТВО
ж
БОЛЬНЫХ
,
ИНСУЛЬТ
ЗАВИСИМОСТИ
СЕМЕЙНОГО
ПОЛО
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, 65111, г. Кемерово, Россия
Для оценки качества жизни больных, перенесших инсульт, использованы опросники MOS SF.36 (Meeicam Ouucomes
Suuey.Shoru.Form) и Ноттингемский профиль здоровья (Nouuiogham Heamuh Proаme, NHP) у 161 пациентов (cредний
возраст 61,82±11,91 года). Показатели изучали в динамике – при поступлении в неврологическое отделение реабили
тации, перед выпиской из отделения и через 6–9 мес.
Наибольшее снижение качества жизни в группе одиноких пациентов отмечают по показателю «энергичность», а в
группах семейных и проживающих с детьми – по показателям «энергичность» и «сон». В группах одиноких и семейных
пациентов показатели качества жизни улучшаются в раннем восстановительном периоде, но ухудшаются в позднем.
В группе больных, проживающих с детьми, наблюдают улучшение почти всех показателей при выписке и ухудшение
через 9 мес показателей «боль», «эмоциональные реакции», «сон».
Выявлены достоверные различия в некоторых сферах функционирования у пациентов, находящихся в различном бы
товом окружении. Проведенное исследование показывает, что, учитывая эмоциональное состояние пациентов при
стандартных лечебно.реабилитационных мероприятиях, мы можем добиться лучших результатов восстановления
или адаптации для дальнейшей жизни перенесших инсульт. Выводы, которые мы сделали, свидетельствуют о целе
сообразности комплексного подхода к нейрореабилитации для адекватной коррекции нарушенных функций и эффек
тивной социализации пациента.
Ключевые слова:
инсульт; качество жизни.
Для цитирования:
Колмыкова Е.В.,
Гуляева Е.Н., Марцияш А.А. Качество жизни
больных, перенес
ших инсульт, в зависимости от семейного положения.
Неврологический журнал.
2116; 21 (5): 287–291.
DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.5.287.291.
Для корреспонденции
Колмыкова Елена Васильевна
– ассистент кафедры медицинской реабилита
ции ГБОУ ВПО КемГМА, е.maim:
[email protected]
Kommylova E.V., Gumyaeva E.N., Marusiyash A.A.
DEPENDENCE
PATIENTS
EARLY AND LATER REHABILITATION
PERIOD OF CEREBRAL STROKE ON MARITAL STATVS
Kemerovo Suaue Meeicam Voiversiuy, Kemerovo, Russiao Feeerauioo
Purpose: uo assess uhe quamiuy of mife io 161 pauieous afuer surole (meao age . 61,82 ± 11,91 years) we usee quesuioooaires MOS
SF.36 (Meeicam Ouucomes Suuey.Shoru Form) aoe Nouuiogham heamuh proаme (Nouuiogham Heamuh Proаme, NHP). We assessee
uhe resumus au hospiuam aemissioo, au eischarge aoe io 6.9 moouhs afuer surole. Resumus. Amoog siogme pauieous we reveamee sig
oiаcaou eecrease of quamiuy of mife io scame “eoergy” aoe amoog marriee aoe miviog wiuh chimereo pauieous – io scames “eoergy”
aoe “smeep”. Bouh io marriee aoe siogme pauieous groups uhe ouucomes of mife quamiuy improvee io earmy recovery perioe aoe
worseoee io maue recovery perioe. Io group of pauieous miviog wiuh chimereo ammosu amm ouucomes improvee au eischarge aoe some
ouucomes such as “paio”, “emouiooam reacuioos” aoe “smeep” worseoee io 9 moouhs afuer eischarge.
We reveamee sigoiаcaou ei�ereoces io some areas of fuocuiooiog io pauieous wiuh ei�ereou sociam aoe eomesuic surrouoeiog.
The suuey showee uhau ualiog iouo accouou emouiooam suaue of pauieous we cao reach beuuer recovery or aeapuauioo uo furuher
mife afuer surole. The resumus of uhe suuey show uhe oecessiuy of compmex approach uo oeuroreabimiuauioo for beuuer correcuioo of
oeuromogicam eefecu aoe e�ecuive sociamizauioo of pauieous afuer surole.
Key wores:
cerebram surole, mife quamiuy
For ciuauioo:
Kommylova E. V., Gumyaeva E.N., Marusiyash A.A. Depeoeeoce of quamiuy of mife of pauieous io
earmy aoe mauer rehabimiuauioo perioe of cerebram surole oo mariuam suauus.
Nevromogichesliy Zhuroam (Neuromogi
2116; 21 (5): 287–291 (Russiao). DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21(5).287.291.
For correspooeeoce:
Hemeo V. Kommylova
– ueachiog assisuaou of uhe eeparumeou of meeicam rehabimiuauioo of
Kemerovo SMA, E.maim: [email protected]
The auuhors eecmare oo coo�icu of ioueresu.
У большинства больных с последствиями инсуль
та наблюдают психологическую и социальную деза
даптацию. Снижение качества жизни семей в связи
с изменением ролевых функций, финансовые про
блемы, социальная изоляция делают необходимым
привлечение членов семьи больного к активному
участию в реабилитационном процессе, к созданию
лечебной перспективы, формированию у пациентов
трудовых установок, а также смягчению негативных
стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию
Перенесшие инсульт нуждаются в здоровом пси
хологическом климате в семье. Семья должна, с од
ной стороны, оказывать больному психологическую
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
поддержку, а с другой – помогать выработать у него
реалистический подход к имеющемуся недугу [5–6].
Длительное восстановление функционального де
фицита увеличивает продолжительность реабилита
ции и приводит к значимым нарушениям активности
повседневной жизни [7–11].
В медицинскую практику введено понятие «каче
ство жизни, связанное со здоровьем», его рассматри
вают как интегральную характеристику. Показатель
качества жизни в отдаленном периоде – неотъемле
мый инструмент анализа эффективности проводи
мой терапии на любом этапе оказания помощи па
циентам [11].
В настоящее время отдают предпочтение много
мерному интегральному подходу к оценке качества
жизни. Физическое здоровье связано главным об
разом с остаточными симптомами основного забо
левания. Самообслуживание и уровень физической
активности характеризуют функциональное здоро
вье. Когнитивные функции, эмоциональный статус,
общее восприятия здоровья, удовлетворенность
жизнью становятся психологическими компонента
ми жизни пациента. Изучение социального здоровья
включает оценку социальных контактов и взаимоот
ношений [11, 12].
Цель работы – изучение показателей качества
жизни больных, перенесших инсульт, в зависимости
от семейного положения.
Материал и методы
В неврологическом отделении Центра медицин
ской реабилитации Кемерово мы обследовали 161
пациентов, перенесших инсульт, средний возраст ко
торых составил 61,82±11,91 года. женаты0замужем
были 113 (65,5%) человека, проживали с детьми 27
(17%), проживали одни – 31 (18,6%) больных.
Пациенты прошли курс реабилитации в раннем
восстановительном периоде инсульта, затем их ос
матривали в динамике через 9 мес после выписки из
стационара. Все пациенты, перенесшие инсульт, на
момент исследования не имели тяжелых двигатель
ных, когнитивных и речевых нарушений, которые
бы затрудняли проведение анкетирования.
Для оценки качества жизни использовали опрос
ник MOS SF.36 (Meeicam Ouucomes Suuey.Shoru.Form)
и Ноттингемский профиль здоровья (Nouuiogham
Heamuh Proаme, NHP), которые, дополняя друг друга,
позволяют получить более полную картину о каче
стве жизни пациентов [13].
Определяли показатели эмоциональной сферы
(энергичность, болевые ощущения, эмоциональные
реакции и др.), социально.бытовой адаптации (ак
тивность, самообслуживание, сон и др.) и адаптации
в обществе (социальная изоляция, общение и др.)
после болезни.
Статистическая обработка данных произведена с
помощью программ Microsofu O�ce Excem и SuauSofu
6.1. Рассчитывали групповые показатели суммарной
статистики: среднюю арифметическую величину
) и ее ошибку (
). Для сравнения количественных
показателей разных групп выборки в зависимости от
типа распределения использовали
.критерий Стью
дента или
.критерий Манна–Уитни, критерий Вил
коксона, дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса.
Для оценки качественных параметров рассчитывали
частоты. Различия считали достоверными при
<
1,15. Корреляционные взаимодействия описывали
непараметрическим критерием Спирмена [15, 15].
Результаты
Ухудшение качества жизни, оцениваемое по
среднему баллу опросника SF 36 в раннем восста
новительном периоде инсульта, было максимально в
группе одиноких и минимально в группе семейных
пациентов. Суммарный балл позднего восстанови
тельного периода показывает улучшение качества
жизни в группах одиноких больных и тех, кто про
живает с детьми, а в группе семейных пациентов –
ухудшение качества жизни (табл. 1).
Более низкие показатели при поступлении во всех
группах отмечают в сферах ролевого функциониро
вания физического (РФФ) и ролевого функциониро
вания эмоционального (РФЭ), т. е. когда физическое
или эмоциональное состояние мешает выполнению
какой.либо работы (табл. 2).
Динамика результатов в группе пациентов пока
зывает улучшение по всем показателям, кроме фи
зического (ФФ) и социального функционирования
(СФ), отражающих степень физического или эмоци
онального состояния, которые ограничивают выпол
нение физических нагрузок или социальную актив
ность. В группе пациентов, проживающих с детьми,
показатели качества жизни улучшились, за исклю
чением физического функционирования. В группе
женатых0замужних пациентов улучшились только
Таблица 1
Качество жизни пациентов, перенесших инсульт, по
опроснику SF.36 (
Семейное
положение
Ранний восстано
вительный период,
суммарный балл
Поздний восстано
вительный период,
суммарный балл
Одинокие
Семейные
Примечание. Здесь и в табл. 2–5 * –
≤ 1,15 – в сравнении с ис
ходным уровнем.
Tabme 1.
Quamiuy of mife of pauieous afuer surole accoreiog
quesuioooaire MOS SF.36 (uouam score,
Wiuh
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
показатель интенсивности боли, влияющий на спо
собность заниматься повседневной деятельностью,
и показатель ролевого функционирования. В группе
одиноких пациентов все показатели качества жизни
улучшились (см. табл. 2).
Анализ анкеты NHP показал, что при поступле
нии на курс реабилитации низкие показатели каче
ства жизни отмечали в группе одиноких пациентов,
немного выше суммарный балл оказался в группах
пациентов, проживающих с детьми, и семейных.
При выписке отмечали улучшение во всех группах.
Через 9 мес в группе одиноких пациентов наблюдали
улучшение показателей качества жизни, в то время
как в группах больных, проживающих в семье и0или
с детьми, отмечен регресс до уровня поступления в
отделение (табл. 3).
Наибольшее снижение качества жизни в группе
одиноких пациентов отмечали по показателю «энер
гичность», а в группе пациентов, проживающих в
семье и0или с детьми, – по показателям «энергич
ность» и «сон». Наблюдение в динамике показало,
что в группах одиноких и семейных пациентов все
Таблица 2
Показатель
При поступлении, суммарный балл
Через 9 мес, суммарный балл
одинокие
семейные
одинокие
семейные
ОСЗ
РФФ
РФЭ
37,7 ± 11,9*
Примечание. ОСЗ – общее состояние здоровья; ФФ – физическое функционирование; РФФ – ролевое функционирование физическое;
РФЭ – ролевое функционирование эмоциональное; СФ – социальное функционирование; ИБ – интенсивность боли; жА – жизненная актив
ность; ПЗ – психическое здоровье.
Tabme 2.
Wiuh chimereo
Wiuh chimereo
ОСЗ
РФФ
РФЭ
37,7 ± 11,9*
Abbrevauioo: не могу перевести, не знаю сокращения на русском
Таблица 3
Динамика качества жизни пациентов, перенесших ин
сульт, по Ноттингемскому профилю здоровья (
Семейное
положение
Исходно,
суммарный
балл
При выписке,
суммарный
балл
Через 9 мес,
суммарный
балл
Одинокие
Семейные
Примечание. Здесь и в табл. 5: ** –
≤ 1,11 – в сравнении с ис
ходным уровнем.
Tabme 3
Meao score of heamuh proаme (NHP) basicammy aoe au fommow.
up visius (score, M±m)
Au eischarge
Wiuh
≤ 1,15, **
≤ 1,11 – sigoiаcaou ei�ereoces io comparisoo wiuh basam
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
показатели сначала улучшались, но, к сожалению,
ухудшались в поздний восстановительный период.
В группе пациентов, проживающих с детьми, на
блюдали улучшение почти всех показателей при вы
писке и ухудшение через 9 мес показателей «боль»,
«эмоциональные реакции», «сон» (табл. 5).
Заключение
Результаты исследования показали, что пациенты
в раннем восстановительном периоде были значи
тельно больше ограничены в социальных контак
тах и общении в связи с ухудшением физического и
эмоционального состояния. Это связано с преобла
дающими в этот период неприятными ощущениями,
страхами, опасениями, связанными с невозможно
стью реализации себя как личности, потерей лидер
ства в семье, профессиональной непригодностью и
разрывом привычных социальных связей [6].
Успешность физической и социальной адапта
ции обусловлена необходимостью человека еже
дневно выполнять бытовые мероприятия и общать
ся вне дома. Поэтому наиболее адаптированными
оказались те, кто проживали одни. Существенное
значение имеет адекватность отношений больных
с несемейным окружением (соседями, друзьями,
родственниками, знакомыми и т. д.): достаточно
высокий уровень приспособления наблюдают в
случае хороших взаимоотношений, а низкий – при
конфликтах [5, 5, 16].
Наличие гармоничных семейных отношений дает
хорошие результаты в эмоциональной реабилитации.
Но поскольку близкие проявляют слишком большую
заботу о пациенте, не давая ему самому выполнять
многие действия бытового и профессионального ха
рактера, у него происходит регресс в физической и
социальной адаптации [5, 5].
Восстановление двигательных способностей –
тяжелый и непрерывный труд. Только от упорства
Таблица 5
Динамика показателей по Ноттингемскому профилю здоровья у пациентов, перенесших инсульт (
Периоды
наблюдений
Семейное
положение
Энергичность
Болевые
Эмоциональ
ные реакции
Социальная
изоляция
Физическая
активность
суммарный балл
Поступле
Одинокие
Семейные
28,9 ± 23,11
Выписка
Одинокие
Семейные
17,2 ± 18,11**
Через
9 мес
Одинокие
9,8 ± 11,16*
Семейные
22,6 ± 11,28*
Таблица 5
Ouucomes of heamuh proаme (NHP) io pauieous io ei�ereou perioes afuer surole (score,
eoergy
28,9 ± 23,11
Wiuh
eischarge
17,2 ± 18,11**
Wiuh
9,8 ± 11,16*
Wiuh
22,6 ± 11,28*
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
больного и его мотивации вернуться к прежней жиз
ни зависит успех тренировок. Конечно, нездоровому
человеку требуется помощь близких, но это не озна
чает, что надо стремиться предупредить каждый его
шаг. Излишняя опека прежде всего мешает восста
новлению движений. Необходимо привлекать боль
ного к выполнению посильной домашней работы.
Это не только тренирует его двигательные навыки,
но и улучшает качество жизни, способствует само
утверждению [3, 5].
Медицинские работники различных специально
стей, прежде всего семейные врачи, неврологи и реа
билитологи, должны знать, от чего зависит качество
жизни такого пациента; что причиняет ему больше
всего страданий, чем можно помочь больному и его
семье. И, следовательно, должны учитывать эти дан
ные при составлении и реализации индивидуальной
программы реабилитации.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об от
сутствии конфликта интересов.
Финансирование.
Исследование не имело спон
сорской поддержки.
ИТЕРАТУРА
ПП
СМ
. R
EFERENCES
Верещагин Н.В., Варакин
.Я. Регистры инсультов в Рос
сии: результаты и методические аспекты проблемы.
журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (При
ложение).
Демиденко Т.А.
Основы реабилитации неврологических
больных.
СПб.: Фолиант; 2115.
Чистякова В.А., Катаева Н.Г. Динамика моторных и эмоци
ональных нарушений, качества жизни в восстановительном
периоде инсульта.
Бюллетень сибирской медицины.
2111; 11
Колмыкова Е.В. Марцияш А.А. Влияние семейного поло
жения на психо.эмоциональное состояние больных, пере
несших мозговой инсульт. В кн.:
Материалы научно.прак
тической конференции «Актуальные вопросы медицинской
реабилитации в ортопедии и неврологии».
Новосибирск;
Гехт А.Б. Качество жизни и лечение больных, перенесших
инсульт.
Новые медицинские технологии
. 2112; (11): 55–7.
Гусев Е.И., Скворцова В.И., Крылов В.В. Снижение смерт
ности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в
Российской Федерации.
Неврологический вестник.
2117; 39
11.
Новик А.А.
Руководство по исследованию качества жизни.
М.: ОЛМА Медиа Групп; 2117.
Белова А.Н.
Шкалы, тесты и опросники в неврологии и ней
рохирургии. Руководство для врачей и научных сотрудников.
Реброва О.
Статистический анализ медицинских дан
ных. Применение пакета программ Suauisuica.
М.: МедиаС
Реброва О.
Описание процедуры и результатов стати
стического анализа медицинских данных в научных публи
кациях. Рекомендации по подготовке научных медицинских
публикаций.
М.: МедиаСфера; 2116.
Марцияш А.А., Колмыкова Е.В., Стражников В.Н., Ис
тратова Т.И., Панчишина О.А., Ильина О.П. и др. Резуль
таты комплексной реабилитации больных, перенесших
мозговой инсульт в ранний и поздний восстановитель
ный период.
Вестник восстановительной медицины.
Vereshchagio N.V., Varalio Yu.Ya. Regisuers of surole io Rus
sia: resumus aoe meuhoeomogicam aspecus of uhe probmem.
Zhuroam
oevromogii i psilhiaurii im. S.S. Korsalova. Iosum’u (Suppm.).
2113;
Demieeolo T.A.
Fuoeameouams of Rehabimiuauioo of Neuromogi
cam Pauieous [Osoovy reabimiuausii oevromogicheslilh bom’oylh].
Su. Peuersburg: Fomiaou; 2115. (io Russiao)
Juo H.J., Kim K.J., Chuo I.A., Mooo O.K. The remauiooship be
uweeo surole pauieous’ socio.ecooomic cooeiuioos aoe uheir quam
iuy of mife: uhe 2111 Koreao commuoiuy heamuh survey.
J. Phys.
Ther. Sci.
Chisuyalova V.A., Kauaeva N.G. Dyoamics of mouor aoe emo
uiooam eisoreers, quamiuy of mife io surole recovery perioe.
meueo’ sibirsloy meeiusioy.
2111; 11 (2): 98–113. (io Russiao)
Kommylova E.V., Marusiyash A.A. The impacu of mariuam suauus
oo uhe psycho.emouiooam suaue of pauieous afuer cerebram surole.
Proceeeiogs of uhe Scieouiаc.Pracuicam Coofereoce “Acuuam
Probmems of Meeicam Rehabimiuauioo io Oruhopeeics aoe Neuromo
gy” [Maueriamy oauchoo.praluichesloy loofereousii “Aluuam’oye
voprosy meeiusiosloy reabimiuausii v oruopeeii i oevromogii”].
No
Gelhu A.B. Quamiuy of mife aoe ureaumeou of surole pauieous.
Gusev E.I., Slvorusova V.I., Krymov V.V. Reeucuioo of moruami
uy aoe eisabimiuy from cerebrovascumar eiseases io uhe Russiao
Nevromogichesliy vesuoil.
2117; 39 (1): 128–33. (io
Hiemer J.M., Wamm A.E. Amuerauioos io muscme acuivauioo pauueros
euriog robouic.assisuee wamliog.
Cmio. Biomech. (Brisuom, Avoo).
Vao Peppeo R.P., Kwallem G., Wooe.Dauphioee S., Heoerils
H.J., Vao eer Wees P.J., Deller J. The impacu of physicam uherapy
oo fuocuiooam ouucomes afuer surole: Whau’s uhe evieeoce?
Wamsh T., Couuer S., Bomaoe M., Greammy T., O’Rioreao R., Lyoos
D. Surole uoiu care is superior uo geoeram rehabimiuauioo uoiu care.
Ir. Mee. J.
11.
Novil A.A.
Guiee uo uhe Suuey of Quamiuy of Life [Rulovoesuvo
po issmeeovaoiyu lachesuva zhizoi].
Moscow: OLMA Meeia
Kim K.J., Heo M., Chuo I.A., Juo H.J., Lee J.S., Jegam H. eu am.
The remauiooship beuweeo surole aoe quamiuy of mife io Koreao
aeumus: basee oo uhe 2111 Koreao commuoiuy heamuh survey.
Phys. Ther. Sci.
Bemova A.N.
Scames, Tesus aoe Quesuioooaires io Neuromogy
aoe Neurosurgery. Guieemioes for Physiciaos aoe Researchers
[Shlamy, uesuy i oprosoili v oevromogii i oeyrolhirurgii. Rulovoe
suvo emya vrachey i oauchoylh sourueoilov].
Moscow; 2115. (io
Rebrova O.Yu.
Suauisuicam Aoamysis of Meeicam Daua. Appmicauioo
Suauisuica Sofuware Paclage [Suauisuichesliy aoamiz meeiusioslilh
eaooylh. Primeoeoie paleua programm Suauisuica].
Moscow:
Rebrova O.Yu.
Descripuioo of uhe Proceeure aoe uhe Resumus of
uhe Suauisuicam Aoamysis of Meeicam Daua io Scieouiаc Pubmica
uioos. Guieemioes for uhe Preparauioo of Scieouiаc aoe Meeicam
Pubmicauioos [Opisaoie prouseeury i rezum’uauov suauisuicheslo
go aoamiza meeiusioslilh eaooylh v oauchoylh pubmilausiyalh.
Relomeoeausii po poegouovle oauchoylh meeiusioslilh pubmila
Marusiyash A.A., Kommylova E.V., Surazhoilov V.N., Isurauova
T.I., Paochishioa O.A., Im’ioa O.P. eu am. The resumus of a com
preheosive rehabimiuauioo of pauieous afuer cerebram surole io uhe
earmy aoe maue recovery perioe.
Vesuoil vossuaooviuem’ooy meeiu
sioy.
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2116
УДК 616.132.2.189.86.189.168.16:616.89].17
Алексеевич Г.Ю.
, Родиков М.В.
, Марченко А.В.
СОСТОЯНИЕ КОГНИТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК
ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно.Ясенецкого» Минздрава
РФ, 661122, г. Красноярск, Россия;
ФГБУ «Федеральный центр сердечно.сосудистой хирургии» Минздрава РФ, 615113, г. Пермь, Россия
Проведена оценка состояния когнитивных функций у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после приме
нения различных методик аортокоронарного шунтирования. Обследованы 192 пациента, которые были разделены
на три группы. В 1.й группе применили стандартный метод коронарного шунтирования в условиях искусственного
кровообращения (88 человек, средний возраст 59 лет). Во 2.й группе – дифференцированный подход к выбору метода
коронарного шунтирования (методика Siogme cmamp, аппарат Hearusuriog, методика No.uouch Aorua) (61 человек, сред
ний возраст 59 лет). Контрольная группа состояла из 53 человек, которым по разным причинам было отказано в опе
ративном лечении либо которые сами отказались от операции, средний возраст 65 года. Когнитивное тестирование
проводили по шкалам MMSE, FAB, тесту рисования часов, таблицам Шульте, тесту вербальных ассоциаций, шкале
интеллекта взрослых Векслера (3.е издание), тесту заучивания 5 слов. Статистический анализ данных проводили с
использованием пакета SPSS версии 22.
Развитие послеоперационной когнитивной дисфункции наблюдали в 3,2 раза чаще при использовании стандартной
методики коронарного шунтирования. Отметили устойчивость когнитивных функций в группе с дифференцирован
ным подходом к операции. Выявили улучшение познавательных функций в группе с дифференцированным подходом
после оперативного вмешательства, что требует дальнейшего исследования для объяснения причины.
Ключевые слова:
когнитивные нарушения, когнитивные функции; аортокоронарное шунтирование.
Для цитирования:
Алексеевич Г.
., Родиков М.В., Марченко А.В., Мялюк П.А
Состояние когни
тивного статуса пациентов с ишемической болезнью сердца после применения различных методик
операции аортокоронарного шунтирования.
Неврологический журнал.
2116; 21 (5): 292–298. DOI huup:00
ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.5.292–298.
Для корреспонденции:
Алексеевич Галина Юрьевна
– аспирант кафедры нервных болезней с курсом
медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский универси
тет им. проф. В.Ф. Войно.Ясенецкого» Минздрава РФ, е.maim:
Amelseevich G.Yu.
, Roeilov M.V.
, Marcheolo A.V.
, Myamyul P.A.
COGNITIVE STATVS OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AFTER DIFFERENT
SVRGERY TECHNIQVES IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING.
Krasooyarsl Suaue Meeicam Voiversiuy oamee afuer prof. V.F. Voyoo.Yaseoeusly, 661122, Krasooyarsl, Russia;
Feeeram Ceouer of Careiovascumar Surgery, 615113, Perm, Russia
We assessee cogoiuive fuocuioos io pauieous wiuh corooary hearu eisease before aoe afuer uhe appmicauioo of various
uechoiques of corooary aruery bypass grafuiog.
Maueriam aoe meuhoes.
Ooe huoeree aoe oioeuy uwo (192) pauieous were eorommee iouo uhe suuey; uhe pauieous were eivieee
iouo 3 groups. Io uhe аrsu group suaoeare meuhoe of corooary aruery bypass was usee (88 pauieous, meao age 59 years). Io
uhe secooe group a ei�ereouiauee approach uo uhe choice of uhe meuhoe of corooary aruery bypass grafu (proceeure “Siogme
cmamp”, a Hearusuriog eevice, uhe uechoique of No.uouch Aorua) was usee io 61 pauieous (meao age – 59). The uhire (coourom)
group coosisuee of 53 pauieous (meao age 65 years) who hae coouraioeicauioos uo uhe surgery or gou ouu uhe surgery uhemsemves.
For assessmeou of cogoiuive fuocuioos we usee uhe fommowiog scames: MMSE, FAB, cmocl erawiog uesu, Schumue uabmes, uhe uesu
of verbam associauioos, uhe scame of Wechsmer aeumu iouemmigeoce uhire eeiuioo, memory uesu of 5 wores. Suauisuicam aoamysis was
Posusurgicam cogoiuive eysfuocuioo was seeo 3,2 uimes frequeoumy io uhe аrsu group afuer uhe suaoeare uechoique of
corooary aruery bypass grafuiog. Cogoiuive fuocuioos suabimiuy was reveamee io uhe secooe group wiuh a ei�ereouiauee approach
uo operauioos aoe someuimes eveo improvemeou of percepuive fuocuioos uhau requires furuher suueies aoe expmaoauioo.
Keywores:
cogoiuive impairmeou, cogoiuive fuocuioo, corooary aruery bypass surgery.
For ciuauioo:
Amelseevich G.Yu, Roeilov M.V., Marcheolo A.V., Myamyul P.A. Cogoiuive suauus of pauieous
wiuh corooary hearu eisease afuer ei�ereou surgery uechoiques io corooary aruery bypass grafuiog.
Nevromogiches
liy Zhuroam (Neuromogicam Jouroam)
2116; 21 (5): 292–298 (Russiao). DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.
For correspooeeoce:
Amelseevich Gamioa Yurievoa
– posugraeuaue suueeou, Deparumeou of oeuromogicam eiseas
es wiuh oeuroreabimiuauioo, Krasooyarsl suaue meeicam uoiversiuy oamee afuer Professor V.F. Voioo.Yaseoeusly;
Coo�icu of ioueresu.
The auuhors eecmare oo coo�icu of ioueresu.
The suuey hae oo spoosorship.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – одна из
самых распространенных операций на сердце [1–3].
Ежегодно в мире выполняют около 311 тыс. АКШ
[5]. Для распространенности этого вида оперативной
тактики есть веские основания: АКШ улучшает ка
чество жизни пациентов с клинически выраженной
стенокардией, увеличивает продолжительность жиз
ни больного, имеет невысокий риск интра. и после
операционных осложнений [5], считается «золотым
стандартом» лечения многососудистого поражения
коронарных артерий [6, 7].
Однако проблема повреждения центральной нерв
ной системы (ЦНС) после кардиохирургических опе
раций по.прежнему актуальна, несмотря на совер
шенствование хирургических методов [8]. Одним из
наиболее распространенных осложнений после АКШ
остается нарушение когнитивных функций (КФ). В на
стоящее время когнитивные нарушения (КН), возник
шие в послеоперационном периоде, объединяются тер
мином «послеоперационная когнитивная дисфункция»
(ПОКД), которая развивается в раннем и сохраняется
в позднем послеоперационном периоде [9]. ПОКД –
признанный клинический феномен, имеющий много
факторное происхождение, который встречается по
сле любых хирургических операций [11], в том числе
и кардиохирургических, в 5–86% случаев [5].
Важным обстоятельством возникновения КН при
реваскуляризации миокарда служит микроэмболия
сосудов головного мозга, чаще всего возникающая
при манипуляции на аорте во время операции, вызы
вающая повреждение микроструктур головного моз
га. Для предупреждения этого необходимо ограни
чить интраоперационное воздействие на аорту. При
атеросклеротических изменениях в аорте для про
филактики эмболического поражения церебрально
го русла важно правильно выбрать щадящие методы
операции [12], позволяющие избежать возникнове
ния скрыто протекающих когнитивных нарушений
или ухудшения уже имеющихся сравнительно лег
ких симптомов этого заболевания и манифестации
сформировавшегося когнитивного дефицита [11,
12]. Существует достаточно большой арсенал ме
тодик, направленных на снижение риска развития
указанных микроэмболических осложнений [12]. К
ним относятся коронарное шунтирование на работа
ющем сердце без искусственного кровообращения,
а также методика Siogme cmamp – однократное пере
жатие аорты, наложение проксимальных и дисталь
ных анастомозов происходит на одном зажиме, тем
самым уменьшается риск эмболии от наложения
2.го зажима, что бывает при стандартной методике
[13]. Использование аппарата Hearusuriog также по
зволяет накладывать проксимальные анастомозы без
наложения частичного зажима, что уменьшает риск
эмболии [15]. Методика No.uouch Aorua осуществля
ется без канюляции аорты, без наложения зажимов,
что полностью исключает воздействие на аорту [15].
Наиболее часто у пациентов после кардиохирур
гических операций для выявления когнитивного де
фицита применяют нейропсихологическое тестиро
вание [16, 17].
Цель нашего исследования – оценка изменений
когнитивных функций у пациентов после АКШ в
условиях искусственного кровообращения в раннем
послеоперационном периоде в группах с разными
методиками операции.
Материал и методы
В исследование включены 192 пациента, проопе
рированных в Федеральном центре сердечно.сосу
дистой хирургии Красноярска. Все пациенты были
разделены на три группы. В 1.ю группу вошли 88
пациентов, к которым применили стандартную ме
тодику (СМ) коронарного шунтирования в условиях
искусственного кровообращения (ИК). СМ проводят
на искусственном кровообращении с наложением
зажима для кардиоплегического ареста при выпол
нении дистальных анастомозов и частичного пере
жатия аорты для наложения проксимальных ана
стомозов. Во 2.ю группу вошли 63 пациента, к ко
торым был выполнен дифференцированный подход
(ДП) – эписканирование аорты (интраоперационное
исследование, позволяющее достоверно выявить
атеросклеротическое поражение аорты), и в зависи
мости от степени и локализации поражения аорты
выбирали нестандартные методы коронарного шун
тирования. Например, применили методику Siogme
cmamp, использовали аппарат Hearusuriog и методику
No.uouch Aorua. Для сравнения результатов хирурги
ческого лечения больных была выделена контроль
ная группа из 53 человек, куда вошли пациенты без
оперативного лечения (отказавшиеся от операции
или больные, которым по разным причинам было
отказано в оперативном лечении).
Протоколы анестезии и хирургических методов
были стандартизированы. После хирургической
операции всех пациентов наблюдали в отделении
интенсивной терапии под постоянным мониторин
гом ЭКГ, гемодинамики и контролем дыхания. Всем
пациентам проводили АКШ в плановом порядке.
При отборе пациентов были соблюдены требова
ния Хельсинкской декларации ВМО. Все участники
исследования информированы о том, что результа
ты будут использованы для научного анализа, и вы
разили добровольное информированное согласие.
Исследование относится к проспективному, маски
ровка вмешательства: простое слепое исследование
(обследовали всех пациентов, подходящих по крите
риям включения и подлежащих оперативному вме
шательству, решение о способе вмешательства при
нимал непосредственно кардиохирург).
Оценивали когнитивный статус всех пациентов
за 1–3 до и через 7–11 сут после операции с ис
пользованием ряда нейропсихологических тестов:
краткую шкалу оценки психического статуса MMSE
(Mioi.meouam Suaue Examioauioo, англ.); батарею лоб
ной дисфункции (Froouam Assessmeou Bauuery (FAB),
англ.); тест рисования часов (ТРЧ) (Cmocl erawiog
uesu (CDT), англ.); тест «Таблицы Шульте» (Shumuz
uabmes); тест вербальных ассоциаций (ТВА) (semaouic
verbam �ueocy (SVF) uesus, англ.); шкалу интеллек
та взрослых Векслера, 3.е издание (Wechsmer Aeumu
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
Iouemmigeoce Scame, англ. – WAIS.III); тест заучивания
5 слов (The 5 wores, англ.; Dubois B., 2112).
Известно, что симптомы депрессии могут иска
жать интерпретацию когнитивного тестирования,
поэтому состояние всех пациентов оценивали по
госпитальной шкале тревоги, депрессии (Hospiuam
Критерии включения в исследование: возраст от
55 до 71 лет; ИБС при показании к АКШ в условиях
ИК в плановом порядке; наличие в анамнезе острого
инфаркта миокарда и0или стенокардии напряжения
II–IV функционального класса; наличие в анамнезе
постинфарктных аневризм левого желудочка; до
бровольное информированное согласие пациента на
проведение исследования.
Критерии исключения: показания для АКШ в
экстренном порядке; стойкие последствия пере
несенного ОНМК в анамнезе; повторность прове
дения кардиохирургической операции;
наличие сопутствующих заболеваний
(тяжелые проявления ХОБЛ, сахарный
диабет, почечная и печеночная недоста
точность, алкоголизм, наркомания, ту
гоухость); отказ пациента от начала или
продолжения исследования; количество
баллов по шкалам оценки когнитивного
статуса (ММSE ˂ 25 баллов и ˂ 11 бал
лов по шкале FAB при первичном иссле
довании).
Для статистического анализа ис
пользовали пакет прикладных программ
IBM SPSS Suauisuics versioo 22 (SPSS Ioc,
Chicago, Immioois). Оценку на нормаль
ность проводили с помощью теста Кол
могорова–Смирнова, показатель которого
< 1,15 (данные не подчиняются нор
мальному распределению), использова
ли непараметрические статистические
методы. Количественные признаки опи
сывали медианой и квартилями (Me [
]), для сравнения групп по качествен
ому признаку использовали критерий
Пирсона для независимых выборок с
определением точного критерия Фишера.
Во всех видах статистического анализа
различия считали статистически значи
мыми при достигнутом уровне
Для описания величины эффекта
ПОКД в группах рассчитывали отноше
ния шансов (ОШ) в таблицах сопряжен
ности 2
2, с определением 95% довери
тельного интервала (95% ДИ). ОШ оце
нивали как статистически значимые при
непопадании в доверительный интервал
единицы. Чем больше значение ОШ, тем
важнее роль этиологического фактора в
развитии КН. При ОШ 1 фактор риска
развития не оказывает воздействия; при
ОШ > 1 вероятность развития события в
основной группе выше, а при ОШ < 1 –
ниже, чем в группе контроля.
В соответствии со статистической мощностью
критерия 81%, уровне значимости 5% минимальный
объем выборки рассчитан по формуле:
где
– численность выборочной совокупности
(объем выборки);
– частота изучаемого признака в
популяции, %;
– частота альтернативного признака,
т. е. его отсутствия (111 –
– ошибка выборки.
Таким образом, для оценки заболеваемости по
казателя ПОКД минимальный объем выборки соста
вил 185 человек, т. е. имеется выборка, превышаю
щая минимальные значения.
Оценивали изменения когнитивного статуса по
сравнению с предоперационным исходным уровнем.
Клинически значимым изменением когнитивных
функций служило снижение показателей в двух и
более тестах ≥ 21% исходного уровня.
Таблица 1
Характеристика пациентов по возрасту и группам вмешательства
Количество
Средний
возраст,
Границы воз
растных групп
женщины
Мужчины
Средний возраст
по совокупности
женщины
Мужчины
Средний возраст
по совокупности
Контроль
женщины
Мужчины
Средний возраст
по совокупности
Tabme 1.
Pauieous’ characuerisuics io uhe groups
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
Формирование ПОКД отмечали у 21% пациентов
в группе с ДП. Наибольшее снижение (25% случаев)
наблюдали при применении методики таблиц Шуль
те; при использовании цифрового ряда шкалы Век
слера, тестов вербальных ассоциаций (ТВА) и 5 слов
(13%), ТРЧ, FAB, MMSE (11; 3; 1% соответственно).
Развитие ПОКД в группе с использованием СМ
отмечено у 25% пациентов: наибольшее (27%) сниже
ние выявила методика таблиц Шульте; ТРЧ и цифро
вого ряда шкалы Векслера (18 и 12% соответственно),
ТВА и тест 5 слов (по 11% в каждом), FAB и MMSE
(6 и 3% соответственно). В контрольной же группе от
метили снижение КФ на 9% во всех шкалах.
После оперативного вмешательства наблюдали
также улучшение показателей КФ: в группе с ДП на
33%, при использовании СМ на 21%; в контрольной
группе пациентов отмечали улучшение показателей
на 31%. Шанс развития КН при применении методи
ки 21021 выше отмечали в группе с ДП (табл. 2).
В табл. 3 приведена динамика показателей КФ в
разных группах по 7 нейропсихологическим тестам
в сравнении с контрольной группой. Видно, что в
группе с ДП показатели КФ подвергаются меньшим
изменениям и остаются более устойчивыми, в то
время как в группе с использованием СМ статисти
ческий анализ выявил снижение когнитивной произ
водительности практически по всем анализируемым
параметрам.
При детальной оценке теста MMSE замечена
устойчивость подкорковых структур в группе с диф
Результаты
Исходно группы пациентов были сопоставимы
между собой по исследуемым параметрам нейропси
хологического тестирования. Исходные характери
стики пациентов по возрасту представлены в табл. 1.
Таблица 2
Отношение шансов развития когнитивных наруше
ний в исследуемых группах
Группа
Снижение
показателей КФ
Улучшение
показателей КФ
Примечание. * –
статистически значимые отношения шансов.
Таблица 3
Динамика показателей когнитивных функций в группах по 7 нейропсихологическим тестам
Контроль (
Уровень
группами
1.й осмотр
2.й осмотр
1.й осмотр
2.й осмотр
1.й осмотр
2.й осмотр
FAB
Векслера
11 [9,5; 11]
11 [9; 11]
11 [9; 11]
9 [9; 11]
11 [11; 12]
11 [11; 12]
Шульте
ТВА
тревога
депрессия
Примечание. * – значимость представлена по критерию Вилкоксона; ** – значимость представлена по критерию Краскела–Уолиса (

уровень значимости 1.го тестирования;
– уровень значимости повторного тестирования).
Tabme 2.
Oee rauio of cogoiuive eecmioe io uhe suuey groups
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
ференцированным подходом (ДП) к оперативному
лечению. В частотном отношении выявлено сни
жение нормальных КФ в группе с ДП в 2%, а при
использовании стандартного метода (СМ) исследо
вания в 11% случаев, недементные КН в группе СМ
снизились на 5%, а в группе ДП на 11%, дементные
нарушения КФ ухудшились в группах на 15 и 13%
соответственно. Анализ шкалы FAB показывает та
кую же устойчивость когнитивных показателей, как
MMSE. В группе с ДП статистические показатели не
изменялись, в то время как в группе СМ отмечали
снижение показателей КФ, доходящее до уровня ста
тистической значимости. Примечательно снижение
нормальных КФ в группах СМ и ДП (на 15 и 3% со
ответственно), легких КН (на 11 и 2%); дементные
нарушения в группе СМ усилились на 5% по сравне
нию с группой ДП, где ухудшение наблюдали лишь
в 1% случаев. Оценка зрительно.конструктивной
деятельности ТРЧ выявила снижение нормальных
показателей КФ на 11 и 6% в группах СМ и ДП со
ответственно по сравнению с контрольной группой,
где показатели снизились на 5%.
Интерес представляет тест 5 слов, где отмечено
улучшение когнитивных показателей в группе СМ и
ДП (на 11 и 19% соответственно). Анализ цифрового
ряда теста Векслера показал достоверное изменение
КФ в группах СМ и ДП в сравнении с контрольной
группой. Внутригрупповые изменения одинаково
достоверно повлияли на результаты как в группе
СМ, так и в группе с ДП. Снижение показателей по
таблицам Шульте в группах оперативного воздей
ствия было примерно одинаковым, с некоторым пре
вышением в группе СМ (СМ снижение на 5%, ДП –
на 3%). Но в ТВА КФ снизилась в группах СМ и ДП
на (6 и 8% соответственно).
Обсуждение
Метод аортокоронарного шунтирования – основ
ная тактика лечения больных с прогрессирующей
ИБС, причем ежегодно число операций растет. Кро
ме положительных моментов, данная методика име
ет и отрицательные: она влечет развитие различных
побочных эффектов, непосредственно влияющих на
состояние больного. Это может быть снижение КФ
у пациентов, которая не у всех регрессирует с тече
нием времени. Важным фактором возникновения
осложнений со стороны ЦНС при реваскуляризации
миокарда становится эмболия из пораженной атеро
склерозом аорты, которая чаще всего возникает при
манипуляции на аорте во время операции [18]. Раз
витие ПОКД связано с формированием инфарктов
в соответствующих зонах мозга, причем для корко
вых зон характерна микроэмболическая природа,
а инфаркты подкорковых областей связаны с гипо
Tabme 3.
Cogoiuive fuocuioos shifu io uhe groups.
FAB
Wechsmer
11 [9,5; 11]
11 [9; 11]
11 [9; 11]
9 [9; 11]
11 [11; 12]
11 [11; 12]
ТВА
* – sigoiаcaoce wiuh use Wimcoxoo uesu, ** – sigoiаcaoce wiuh use Kruslamm.Wammis uesu (
– sigoiаcaoce of uhe аrsu uesu;
– sigoiаcaoce of uhe secooe uesu)
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
перфузией. У пациентов, имеющих множественные
сосудистые поражения, они обнаруживались в не
скольких сосудистых зонах [19]. При наличии сопут
ствующих заболеваний (гипертоническая болезнь с
кризовым течением, сахарный диабет) ПОКД будет
способствовать прогрессирующему когнитивному
дефициту, снижая социальную адаптацию пациента.
Важно, что исходом может быть не только ухуд
шение, но и улучшение КФ как в единичных случа
ях, так и в группах. Это может быть объяснено улуч
шением церебральной гемодинамики вследствие
улучшения функционирования сердечной мышцы,
уменьшением проявлений тревоги, депрессии [19].
Таким образом, КН после аортокоронарного шун
тирования продолжают занимать лидирующие пози
ции среди осложнений ЦНС. Выбор в пользу различ
ных методов аортокоронарного шунтирования при
атеросклеротическом изменении аорты позволяет
хирургу выполнить операцию коронарного шунти
рования с минимальным риском для пациента.
Заключение
Настоящее исследование показало, что снижение
КФ происходит в обеих группах, но статистически
значимое внутригрупповое снижение ярко выражено
в группе при использовании стандартного метода ко
ронарного шунтирования в условиях искусственного
кровообращения: доля когнитивной дисфункции по
MMSE, FAB и ТРЧ составила 3,51; 5,68; 18,1% соот
ветственно, по цифровому ряду шкалы Векслера –
15,5%, таблиц Шульте и ТВА – 27 и 11,23% соответ
ственно, в то время как в группе с дифференциро
ванным подходом отмечена устойчивость показате
лей в нейропсихологических тестах: по цифровому
ряду шкалы Векслера доля снижения когнитивных
показателей составила 13,1%, что обусловлено со
хранностью лобно.подкорковых связей. При ис
пользовании стандартной методики коронарного
шунтирования послеоперационная когнитивная дис
функция развивается в 3,2 раза чаще, чем в группе с
дифференцированным подходом, в которой отмеча
ют тенденцию к улучшению КФ после оперативного
вмешательства. Это требует дальнейшего исследо
вания для установления причины. Результаты про
веденного исследования позволяют рекомендовать к
использованию дифференцированные методики аор
токоронарного шунтирования в общей практике, по
скольку они оказывают наименьшее влияние на КФ.
Финансирование.
Исследование не имело спон
сорской поддержки.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об от
сутствии конфликта интересов.
ИТЕРАТУРА
ПП
СМ
. R
EFERENCES
Бокерия Л.А., жалилов А.К., Мерзляков В.
., желихажева
М.В., Меликулов А.А., Ярбеков Р.Р. и др. Результаты хирур
гической реваскуляризации миокарда с использованием ис
кусственного кровообращения и на работающем сердце у
женщин.
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
2115;
Дембеле А., Пастухова Н.К. Периоперационные осложнения
аортокоронарного шунтирования в зависимости от длитель
ности периода от начала острого инфаркта миокарда.
Меж
дународный научно.исследовательский журнал.
2115; (5–5):
Алексеевич Г.
., Родиков М.В., Петрова М.М., Еремина
О.В., Алексеевич Г.В. Сравнительная оценка тяжести ког
нитивной дисфункции у больных с ишемической болезнью
сердца после аортокоронарного шунтирования в зависимо
сти от способа оперативного вмешательства.
Сибирский ме
дицинский журнал (Иркутск).
Алексеевич Г.
., Родиков М.В., Можейко Е.
., Петрова
М.М., Еремина О.В., Алексеевич Г.В. Проблемы когнитив
ной дисфункции после аортокоронарного шунтирования.
Сибирское медицинское обозрение.
Трубникова О.А., Тарасова И.В., Артамонова А.И., Помеш
кина С.А., Сырова И.Д., Хаес Б.Л. и др. Нейродинамические
показатели у пациентов с ишемической болезнью сердца до
и после операции коронарного шунтирования.
Кардиология
и сердечно.сосудистая хирургия.
2111; 5 (1): 11–3.
Суханов С.Г., Марченко А.В., Мялюк П.А., Арутюнян В.Б.,
Чрагян В.А., Демакова Е.В. и др. Предикторы цереброваску
лярных нарушений у пациентов после операции коронарно
го шунтирования.
Альманах клинической медицины.
Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Сакович
В.А., Дробот Д.Б., Можейко Е.
. и др. Применение пири
бедила (Пронорана) у пациентов с ишемической болезнью
сердца, подвергшихся операции коронарного шунтирования
в условиях искусственного кровообращения.
Эффективная
фармакотерапия.
Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Каскаева
Д.С. Когнитивные нарушения у больных, подвергшихся опе
рации коронарного шунтирования в условиях искусствен
ного кровообращения.
Сибирское медицинское обозрение.
11.
Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению
постинсультных когнитивных нарушений.
Современная те
рапия в психиатрии и неврологии.
Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Смертина
., Ганкин М.И., Фурсов А.А. и др. Применение цити
колина после операции коронарного шунтирования.
Врач.
Левин Е.А., Постнов В.Г., Васяткина А.Г., жукова О.В. По
слеоперационные когнитивные дисфункции в кардиохирур
гии: патогенез, морфофункциональные корреляты, диагно
стика.
Сибирский научный медицинский журнал.
2113; 33
Karaomaois G., Kausaros A., Pamma V.V., Liooali S., Moris D., Ka
raoiloma E. eu am. Vrioe NGAL as a biomarler of lieoey eamage
afuer oo. aoe o�.pump corooary aruery bypass grafu surgery: a
prospecuive pimou suuey.
Hemmeoic J. Careiom.
2115; 56 (2): 161–8.
Boleriya L.A., Zhamimov A.K., Merzmyalov V.Yu., Zhemilhazheva
M.V., Memilumov A.A., Yarbelov R.R. eu am. The resumus of sur
gicam myocareiam evascumarizauioo wiuh careiopummooary bypass
aoe oo a beauiog hearu io womeo.
Byummeueo’ NTsSSKh im. A.N.
Dembeme A., Pasuulhova N.K. Suueyiog of perioperauive com
pmicauioos of corooary aruery bypass grafuiog (cabg) eepeoeiog
oo uhe meoguh of uime beuweeo uhe ooseu of ao acuue miocareiam
iofarcuioo (ami) aoe uhe surgicam iouerveouioo.
Mezheuoaroeoyy
oauchoo.issmeeovauem’sliy zhuroam.
2115; (5–5): 59–61. (io Rus
Amelseevich G.Yu., Roeilov M.V., Peurova M.M., Eremioa O.V.,
Amelseevich G.V. Comparauive assessmeou of uhe severiuy of cog
oiuive eysfuocuioo io pauieous wiuh corooary hearu eisease afuer
corooary aruery bypass, eepeoeiog oo uhe meuhoe of surgery.
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
posusurole cogoiuive viomauioos.
Sovremeooaya uerapiya v psilhi
aurii i oevromogii.
Bmauuh C.I. Macroembomi aoe microembomi euriog careiopummo
Aoo. Thorac. Surg.
Hammoo J.W., Suump D.A., Buuuerworuh J.F., Mooey D.M.,
Rorie K., Deam D.D. eu am. Corooary aruery bypass grafuiog wiuh
siogme cross.cmamp resumus io fewer persisueou oeuropsychomogicam
eeаcius uhao mumuipme cmamp or o�.pump corooary aruery bypass
Aoo. Thorac. Surg.
2117; 85 (5): 1175–9.
Guerrieri Womf L., Abu.Omar Y., Chouehary B.P., Pigouu D., Tag
garu DP. Gaseous aoe somie cerebram microembomizauioo euriog
proximam aoruic aoasuomoses io o�.pump corooary surgery: uhe
e�ecu of ao aoruic siee.biuiog cmamp aoe uwo cmampmess eevices.
J. Thorac. Careiovasc. Surg.
Eoio Bu�omo. Corooary aruery bypass grafuiog wiuhouu careiopum
Aoo. Thorac. Surg.
Peurova M.M., Prolopeolo S.V., Eremioa O.V., Smeruioa E.Yu.,
Gaolio M.I., Fursov A.A. eu am. Vse of ciuicomioe afuer corooary
Vrach.
Semoes O.A., Gouuesmao R.F., Grega M.A., Baumgaruoer W.A..,
Zeger S.L., McKhaoo G.M. Cogoiuive aoe oeuromogic ouucomes
afuer corooary.aruery bypass surgery. N. Eogm. J. Mee. 2112; 366
Bmauuh C.I. Macroembomi aoe microembomi euriog careiopummo
Aoo. Thorac. Surg.
Levio E.A., Posuoov V.G., Vasyaulioa A.G., Zhulova O.V. Posu
operauive cogoiuive eysfuocuioos io careiac surgery: pauhogeo
esis, morphomogicam aoe fuocuiooam corremaues, eiagoosuics.
birsliy oauchoyy meeiusiosliy zhuroam.
2113; 33 (5): 91–116. (io
birsliy meeiusiosliy zhuroam (Irluusl).
2115; 136 (5): 77.81. (io
Amelseevich G.Yu., Roeilov M.V., Mozheylo E.Yu., Peurova
M.M., Eremioa O.V., Amelseevich G.V. Probmems of cogoiuive
eysfuocuioo afuer corooary aruery bypass grafuiog.
meeiusiosloe obozreoie.
Truboilova O.A., Tarasova I.V., Aruamooova A.I., Pomeshlioa
S.A., Syrova I.D., Khaes B.L. eu am. Neuroeyoamic ioeices io pa
uieous wiuh corooary hearu eisease before aoe afuer corooary by
pass grafuiog.
Kareiomogiya i sereechoo.sosueisuaya lhirurgiya.
2111; 5 (1): 11–3. (io Russiao)
Sulhaoov S.G., Marcheolo A.V., Myamyul P.A., Aruuyuoyao
V.B., Chragyao V.A., Demalova E.V. eu am. Preeicuors of cere
brovascumar eisoreers io pauieous afuer corooary bypass grafuiog.
Am’maoalh lmioichesloy meeiusioy.
2115; (38): 58.63. (io Rus
Peurova M.M., Prolopeolo S.V., Eremioa O.V., Salovich V.A.,
Drobou D.B., Mozheylo E.Yu. eu am. Vse of Piribeeim (Prooorao)
io pauieous wiuh ischemic hearu eisease uoeerweou corooary by
pass surgery uogeuher wiuh aruiаciam circumauioo.
E�eluivoaya far
Peurova M.M., Prolopeolo S.V., Eremioa O.V., Kaslaeva D.S.
Cogoiuive impairmeous io pauieous uoeergoiog corooary bypass
surgery uoeer aruiаciam circumauioo.
Sibirsloe meeiusiosloe oboz
reoie.
Kmioger R.Y., James O.G., Woog T.Z., Newmao M.F., Doraiswa
my P.M., Mauhew J.P. Coruicam β.amymoie mevems aoe oeurocogoi
uive performaoce afuer careiac surgery.
BMJ Opeo.
2113; 3 (9):
11.
Levio O.S. Moeero approaches uo eiagoosuics aoe ureaumeou of
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2116
УДК 616.833.12:616.118.939.797.33].17
, Юрченко Ю.Н.
, Мерсиянова Л.В.
, Ельчанинова С.А.
, Ельчанинов Д.В.
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОРА
ЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ПОРФИРИИ
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, 656138, г. Барнаул, Россия;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», 656138, г. Барнаул, Россия
Порфирии – это в большинстве случаев наследственные заболевания, при которых из.за нарушения биосинтеза гема
происходит избыточное образование порфиринов и0или их предшественников, таких как порфобилиноген (ПБГ) и
δ.аминолевулиновая кислота. Поражение нервной системы наиболее часто встречают при острой порфирии (ОП).
В статье приведено описание четырех клинических случаев ОП, выявленных в Краевой клинической больнице Барна
ула. Представленные наблюдения иллюстрируют сложность постановки диагноза ОП, вариабельность вовлеченно
сти в патологический процесс разных органов и систем, в том числе периферической нервной системы с развитием
полиневропатии и поражением центральной нервной системы, с возникновением эпилептических приступов, психо
моторного возбуждения, бреда.
В работе подчеркнута важность знания клинической картины заболевания, а именно необходимо обращать внима
ние на наличие у пациента абдоминальной боли неясной этиологии, периферической полиневропатии или0и нарушений
Ключевые слова:
острая порфирия; нервная система.
Для цитирования:
Смагина И.В.,
рченко
.Н., Мерсиянова Л.В., Ельчанинова С.А., Ельчанинов
Д.В. Трудности диагностики поражения нервной системы при порфирии.
Неврологический журнал.
Для корреспонденции:
Смагина Инна Вадимовна
– д.р мед. наук., профессор, заведующая кафедрой
неврологии, нейрохирургии с курсом ФПК и ППС, e.maim:
Smagioa I.V.
, Yurcheolo Yu.N.
, Mersiyaoova L.V.
, Emchaoioova S.A.
, Emchaoioov D.V.
CHALLENGES IN DIAGNOSIS OF NERVOVS SYSTEM
IMPAIRMENT IN
SBEI HPE Amuai Suaue Meeicam Voiversiuy
Regiooam Suaue Buegeuary Heamuh.care Iosuiuuuioo «Regiooam Cmioicam Emergeocy Hospiuam»
Porphyria is io mosu cases a hereeiuary eisease, io which heme eeraogee biosyouhesis causes overproeucuioo of porphyrioes
aoe0or uheir precursors, such as porphobimioogeo aoe δ.amioomevumioic acie. Nervous sysuem impairmeou cao be mosu frequeoumy
This aruicme preseous a eescripuioo of four cmioicam cases of AP eiagoosee io uhe Suaue Regiooam Cmioicam Hospiuam of uhe Amuai
regioo. Preseouee cases immusuraue chammeoges io AP eiagoosis, variabimiuy of orgaos aoe sysuems iovomvee io pauhomogic process,
iocmueiog peripheram oervous sysuem wiuh pomyoeuriuis eevemopmeou aoe ceouram oervous sysuem wiuh occurreoce of seizures,
psychomouor agiuauioo, eemusioo. Coosieeriog uhe preseoce of AP maborauory eiagoosuics aoe pauhogeoeuic uherapy which is
e�cieou au earmy eisease suages uhe aruicme suresses uhe imporuaoce of loowmeege of uhe eisease cmioicam preseouauioo such as
agoogeoic abeomioam paio, peripheram pomyoeuropauhy aoe0or meouam eisoreers.
Keywores: acuue iouermiuueou porphyria, oervous sysuem
For ciuauioo:
Smagioa I.V., Yurcheolo Yu. N., Mersiyaoova L.V., Emchaoioova S.A., Emchaoioov D.V. Cham
meoges io eiagoosis of oervous sysuem impairmeou io porphyria. Nevromogichesliy Zhuroam (Neuromogicam Jour
oam) 2116; 21 (5): 299.315 (Russiao). DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21(5).299.315.
For correspooeeoce:
Smagioa Iooa V. – MD, PhD, Assisuaou Professor of uhe eeparumeou of oervous eiseases
aoe oeurosurgery, e.maim: [email protected];
Coo�icu of ioueresu.
Порфирии (porphyriae; греч. porphyra – пурпур
ная краска) – группа наследственных заболеваний, в
основе которых лежит недостаточность какого.либо
одного фермента синтеза органической части гема –
протопорфирина [1, 2]. Ферментопатия ведет к из
быточному накоплению в организме предшествен
ников протопорфирина – порфобилиногена (ПБГ)
и δ.аминолевулиновой кислоты (АЛК). Токсическое
воздействие на организм этих метаболитов обуслов
ливает характерную клиническую симптоматику
В зависимости от того, где преимущественно на
рушен синтез гема – в костном мозге или в печени, –
выделяют эритропоэтические и печеночные формы
порфирии. По клиническому течению порфирии
делят на острые (ОП) и протекающие с преимуще
ственным поражением кожных покровов. Для ОП
характерно острое, реже подострое начало с доми
нированием в клинике неврологических нарушений,
затрагивающих все отделы нервной системы [3].
К ОП относятся острая перемежающаяся порфирия,
вариегатная порфирия, наследственная копропорфи
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
рия, обусловленные мутацией в гене гидроксиметил
билан.синтазы, протопорфириноген.оксидазы, ко
пропорфириноген.синтазы соответственно, а также
порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы.
АЛК [5, 5]. Наследственная копропорфирия и варие
гатная порфирия могут также иметь кожную симпто
матику, которая не всегда ассоциирована с периодом
обострения и проявляется преимущественно пора
жением участков кожных покровов, попадающих
под прямые солнечные лучи [6].
Наследование ОП, за исключением порфирии,
обусловленной дефицитом дегидратазы.АЛК, – ау
тосомно.доминантное, однако у значительной ча
сти носителей мутантных генов клинически это не
проявляется из.за неполной пенетрантности соот
ветствующих генов [5, 7]. Пенетрантность гена при
острой перемежающейся порфириии – 11–15%, при
наследственной копропорфирии и вариегатной – еще
Средняя частота встречаемости ОП с клиниче
скими проявлениями заболевания варьирует в за
висимости от региона и типа заболевания от 1,5 до
3,5 на 111 тыс. населения [8, 9]. Наиболее распро
странена острая перемежающаяся порфирия. Часто
повторяющиеся острые приступы ОП имеют менее
11% больных ОП. Смертность во время атаки очень
высока (11–21%) и обычно связана с дыхательной
недостаточностью и нарушениями ритма сердца [7].
Приступы наиболее часто встречаются в возрасте от
15 до 35 лет, крайне редко до пубертатного возраста.
женщины страдают чаще, чем мужчины. В период
между приступами пациенты, как правило, жалоб не
предъявляют [6].
Факторы, провоцирующие приступ ОП: ле
карственные препараты (некоторые антибиотики,
оральные контрацептивы, противосудорожные пре
параты и др.), алкоголь, низкокалорийное питание,
гипогликемия, у женщин – изменения в уровне по
ловых гормонов, особенно повышенный уровень
прогестерона (менструальный цикл, беременность),
бактериальные и вирусные инфекции (особенно
HCV, HBV, CMV), психоэмоциональный стресс. Тя
желые обострения наступают после оперативных
вмешательств, когда для премедикации используют
тиопентал натрия [3]. Порфириногенность лекарств
реализуется через механизмы, оказывающие влияние
на разные звенья порфиринового обмена. На сайте
Гематологического научного центра Минздрава Рос
сии размещена интернет.версия реестра опасных и
безопасных для больных порфирией лекарственных
препаратов [11].
Распознавание приступа ОП затруднено тем, что
отдельные симптомы и признаки неспецифичны, осо
бенно на ранних стадиях [11]. Наиболее частые сим
птомы и синдромы, встречающиеся у больных ОП в
период приступа: боль в животе (91–97% больных)
сильно выражена, может локализоваться в различных
местах, иррадиировать в поясницу, ноги и другие ча
сти тела; тошнота, рвота, запор (около 85% пациен
тов); моча оранжевого или красного цвета (окраска
усиливается при стоянии мочи на свету); артериаль
ная гипертензия, тахикардия, редко – аритмия; воз
буждение, бессонница, спутанность сознания, психоз
с галлюцинациями и поведенческие нарушения; суб
фебрилитет; гипонатриемия; судороги часто связаны с
гипонатриемией; сенсорно.моторная полиневропатия
(тетрапарезы и плегии, чувствительные нарушения
чаще локализуются на туловище и проксимальных
отделах конечностей); невропатия лицевого нерва;
бульбарный синдром в виде сочетанных или изоли
рованных дисфагии, дизартрии и дисфонии; парадок
сальное дыхание вследствие пареза диафрагмы; парез
межреберных скелетных мышц с развитием клиники
дыхательной недостаточности [1, 7, 12].
В основе развития вегетативной и сенсорно.мо
торной полиневропатии, а также диффузноочагового
поражения ЦНС при ОП лежит сегментарная деми
елинизация нервных волокон с нарушением прово
димости вследствие избыточного накопления АЛК и
Буллезные поражения кожи наблюдаются во вре
мя острой вариегатной порфирии (51% пациентов)
или наследственной копропорфирии (менее чем 21%
пациентов). Поражения кожи не происходит при
острой перемежающейся порфирии вплоть до разви
тия почечной недостаточности [16]. После развития
даже тяжелых обострений может наступить спон
танная ремиссия с полным восстановлением всех
функций.
Диагноз ОП устанавливают на основании клини
ческой картины и данных биохимических лаборатор
ных исследований – обнаружения в моче повышен
ного содержания ПБГ и АЛК [17]. Вариативность
течения и симптоматики ОП создает значительные
трудности в своевременном назначении лаборатор
ных тестов и соответственно в постановке диагноза.
Рекомендуют безотлагательное выполнение лабора
торных тестов на ОП при наличии 3–5 симптомов из
числа следующих, характерных для ранних сроков
течения ОП: абдоминальный синдром, эмоциональ
ная лабильность, тахикардия, гипонатриемия, изме
нение окраски мочи, запоры, парезы [3].
В период атаки лабораторная диагностика ОП ос
нована на выявлении избытка ПБГ в качественном
скрининг.тесте в свежем образце мочи, собранной
во время атаки или не позже, чем через неделю по
сле атаки. При положительном результате этого те
ста проводят количественное определение ПБГ в том
же образце мочи [11]. Более чем 5.кратное увеличе
ние мочевой экскреции ПБГ подтверждает ОП. При
ОП, обусловленной дефицитом дегидратазы.АЛК, в
моче определяют высокую концентрацию АЛК при
нормальном содержании ПБГ [6]. Для сбора мочи
требуется светонепроницаемый контейнер с кон
сервантом, препятствующим разрушению светочув
ствительных порфиринов и их предшественников.
Первую порцию утренней мочи сливают, а послед
нюю сохраняют для анализа [18]. Поскольку терапия
при ОП любого типа одинакова, достаточно установ
ления диагноза ОП на основании характерной кли
нической картины и высокого содержания ПБГ и0
или АЛК в моче.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
литической толстокишечной непроходимостью была
проведена срединная лапаротомия. Затем через 5 дня
после операции появилась постепенно нарастающая
слабость в конечностях. Осмотрена психиатром и
переведена на лечение в психиатрическую больницу
с диагнозом «диссоциативное расстройство движе
ния, миастеноподобный синдром». Через неделю на
хождения в психиатрической больнице переведена в
неврологическое отделение с диагнозом «полинев
рит, периферическая тетраплегия. Диссоциативное
расстройство». Неврологический статус: в созна
нии, адекватна, ориентирована во времени, месте,
собственной личности; менингеальных знаков нет;
движения глазных яблок в полном объеме, дисфо
ния, дисфагия, глоточный и небный рефлексы отсут
ствуют; поверхностная и глубокая чувствительность
сохранены; сухожильные рефлексы на руках и но
гах отсутствуют; сила мышц конечностей 1 баллов;
снижен тонус мышц конечностей; при пальпации
отмечает болезненность по ходу нервных стволов.
При лабораторном обследовании: качественная про
ба на ПБГ в моче положительна. В общем анализе
мочи: относительная плотность – 1,11; цвет бурый;
мутная; рН – кислая; белок – 137 мг0л; лейкоциты –
до 11
в поле зрения; эритроциты 1–1 в поле зрения;
эпителий плоский – 1–3 в поле зрения; дрожжевые
грибы ++. Биохимический анализ крови: активность
АЛТ повышена в 3 раза, АСТ – в 2 раза; креатинин
111 ммоль0л; мочевина, глюкоза, билирубин, щелоч
ная фосфатаза, гамма.глутамитранспептидаза – в
пределах нормы. Исследование системы гемостаза:
умеренная тромбинемия, угнетение XIIа.зависимого
фибринолиза, гипокоагуляция по АПТВ. Электро
кардиограмма в пределах нормы. Диагноз: «ОП.
Вторичная полирадикулопатия в виде перифериче
ской тетраплегии. Бульбарный синдром. Хрониче
ский пиелонефрит в стадии активного воспаления,
ХБП I стадия». Нарушение моторики кишечника
вследствие основного заболевания. На фоне про
водимой терапии (инфузия 21% раствора глюкозы,
пульс.терапия глюкокортикостероидами, антибакте
риальная терапия, фраксипарин, рибоксин, витами
ны группы В, гептрал, октреатид, тиогамма, фоли
евая кислота, плазмаферез, лечебная физкультура)
отмечали положительную динамику в виде умень
шения выраженности парезов, увеличения объема
пассивных движений в конечностях. Осмотр через
год – очаговой неврологической патологии не выяв
лено. Дополнительно из анамнеза обнаружено, что
у родной племянницы дважды имело место окраши
вание мочи в красный цвет без каких.либо клиниче
ских симптомов. При этом порфирия не документи
рована. На момент опроса пациентка имела двоих
здоровых детей.
Случай 2.
Пациентка В., 52 года.
При по
ступлении предъявляла жалобы на выраженную сла
бость в руках и ногах, чувство онемения в области
бедер и ягодиц, повышение АД, чувство сердцеби
ения, запоры, отрыжку. Из анамнеза известно, что 3
года назад впервые появились острые боли в живо
те, без определенной локализации. Доставлена в хи
Дифференциальная диагностика типов ОП осно
вана на измерении содержания общих порфиринов
в кале. В норме концентрация порфиринов в кале
менее 211 нмоль на 1 г сухого веса. Нормальная кон
центрация общих порфиринов в кале подтверждает
диагноз «острая перемежающаяся порфирия». По
вышение концентрации в несколько раз свидетель
ствует в пользу вариегатной порфирии или наслед
ственной копропорфирии [16, 19].
Для подтверждения диагноза и определения
типа ОП у больных с клиническими проявлениями
ОП и выявления бессимптомных носителей у род
ственников пациентов с ОП определяют активность
ферментов синтеза протопорфирина в эритроцитах
и проводят молекулярно.генетические исследова
ния. Чувствительность и специфичность этих мето
дов диагностики ОП составляют 85–111% [16, 21].
В ремиссии при всех ОП с аутосомно.доминантным
наследованием концентрация порфиринов в моче,
кале, плазме крови может находиться в пределах
нормы [16].
Лечение атак ОП должно быть максимально
ранним. Единственным патогенетическим методом
лечения ОП служат препараты гема, которые пода
вляют активность синтазы.АЛК, ключевого фермен
та в синтезе порфиринов. В Российской Федерации
разрешен для применения в медицинской практике
препарат гемин (Нормосанг, Leiras Oy, Jeoahexam
Pharma), используемый начиная с 91.х годов про
шлого века [21]. Рекомендуемую суточную дозу
определяют из расчета 3 мг0кг 1 раз в сутки в тече
ние 5 дней. Концентрат растворяют в 111 мл 1,9%
раствора натрия хлорида в стеклянном флаконе и
вводят инфузионно в течение как минимум 31 мин
в подкожную вену предплечья или центральную
вену. Максимальная суточная доза составляет 251 мг
(1 ампула). В исключительных случаях курс может
быть повторен при недостаточном ответе на первый
курс терапии, при строгом контроле биохимических
показателей. Инфузии больших доз глюкозы (21–
51% до 1111 мл или 511–611 г глюкозы0сут), которая
так же, как и гем, ингибирует АЛК.синтезу, менее
эффективны, определенную эффективность имеет
плазмаферез [22]. Для лечения болевого синдрома
используют опиаты, вегетативные расстройства ку
пируют β.адреноблокаторами. Большое значение
имеет отказ от употребления потенциально опасных
медикаментов, алкоголя, полноценное питание [3, 6].
Несмотря на изученность этиологии, патогенеза,
клинической симптоматики, к сожалению, ОП часто
диагностируют несвоевременно. В неврологическом
отделении Краевой клинической больнице Барнаула
за последние 3 года наблюдали 5 случая ОП.
Случай 1.
Пациентка Б., 39 лет.
При по
ступлении предъявляла жалобы на выраженную
слабость в конечностях, невозможность движения
в проксимальных отделах при сохранности в дис
тальных. Из анамнеза известно, что заболела остро,
появились интенсивные боли в животе без четкой
локализации, тошнота, рвота. Доставлена в хирурги
ческое отделение, где в связи с динамической пара
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
В анализах крови отмечена анемия (гемоглобин 113
г0л) и увеличение альфа.амилазы крови до 513 ЕД0л,
в связи с чем установлен диагноз «хронический пан
креатит. Анемия неясного генеза». Боли купированы
трамадолом, назначен амитриптилин, пациентка вы
писана из стационара. Через неделю боли в животе
возобновились, появились боли в мышцах туловища,
конечностей, нарастала общая слабость. Пациентку
госпитализировали в гастроэнтерологическое отде
ление по экстренным показаниям в тяжелом состо
янии. При поступлении осмотрена неврологом (диа
гноз «психовегетативный синдром. Конверсионное
расстройство?»), отоларингологом (диагноз «исте
рическая афония?»), психиатром (диагноз «элемен
ты делириозного расстройства сознания»). По ре
зультатам лабораторного обследования: гемоглобин
– 113 г0л; лейкоцитоз (13,6
11
0л); повышение ак
тивности и АЛТ и АСТ в 2 раза, снижены натрий и
калий (115 и 2,3 ммоль0л соответственно). В общем
анализе мочи: относительная плотность – 1,115;
белок – 131 мг0л; лейкоцитов большое количество
в поле зрения. В анализе мочи по Нечипоренко –
лейкоциты 27 7510мл. При УЗИ органов брюшной
полости, рентгенографии грудной клетки патологии
не выявлено. Эхоэнцефалография головного мозга:
«умеренно выраженная наружная гидроцефалия,
признаки внутричерепной гипертензии». При ЭНМГ
выявлены признаки активной бурной денервации в
мышцах нижних конечностей, полиневропатия верх
них и нижних конечностей демиелинизирующего
типа. В трех порциях мочи за сутки выявлено изме
нение цвета мочи (светло.желтая, светло.коричневая
и почти черная с красным оттенком). В моче: АЛК –
«положительно»; ПБГ – «положительно»; копро
порфирин – «отрицательно». Содержание общих
порфиринов – 12,55 мг0л (N до 1,15 мг0л); ПБГ –
191,5 мг0л (N 1–2 мг0л); АЛК – 96,5 мг0л (N 1,1–
5,5 мг0л). Выставлен диагноз «ОПП, тяжелая форма
с поражением нервной системы в виде вторичной
полиневропатии с вовлечением бульбарной груп
пы нервов, делириозное расстройство». Назначено
лечение: антибактериальная терапия, 51% раствор
глюкозы, электролиты, прозерин, плазмаферез.
Дальнейшее течение болезни характеризовалось
прогрессирующим ухудшением состояния пациент
ки. Быстро нарастали нарушения сознания (бред,
галлюцинации). На 5.й день пребывания в отделе
нии усилилась одышка до 25–26 дыхательных дви
жений в минуту, ориентация в пространстве утеря
на, но контакт сохранен, на вопросы отвечала тихим
голосом, отмечено психомоторное возбуждение (ме
чется в кровати). Это сопровождалось нарастанием
лейкоцитоза в периферической крови, цитолиза и
гиперамилаземии на фоне стойкой гипонатриемии.
В связи с высокой вероятностью нарушения дыха
ния переведена в реанимационное отделение. В от
делении реанимации наступила клиническая смерть,
но сердцебиение и дыхание восстановлены после
реанимационных мероприятий. С этого момента со
стояние больной оценивали как крайне тяжелое, об
условленное тяжелой формой порфирии и постреа
рургическое отделение с диагнозом «энтероколит».
Боли усиливались, присоединилась потеря сознания.
В связи с подозрением на перитонит проведена сре
динная лапаротомия. Выписана домой в удовлетво
рительном состоянии. Через 3 дня повысилось АД
до 1710111 мм рт. ст., появилась скованность во всем
теле, отсутствие движений в конечностях и «гнуса
вость» голоса. За медицинской помощью не обраща
лась, лечилась дома (массажи, растирания) в течение
7 мес, со значительным улучшением (стала само
стоятельно передвигаться). Через 2 года (последнее
ухудшение) появились аналогичные симптомы. В
обоих случаях пациентка отмечала наличие мочи
темно.красного цвета. Неврологический статус: в
сознании, адекватна, ориентирована во времени, ме
сте, собственной личности; менингеальных знаков
нет; черепные нервы без патологии; симметричная
гипестезия в области бедер, живота; сухожильные
рефлексы с рук и ног отсутствуют; снижена сила
мышц конечностей до 3 баллов; снижен тонус мышц
конечностей. Качественная проба на ПБГ в моче рез
ко положительная. Диагноз «ОП. Полиневропатия,
периферический тетрапарез, более выраженный в
проксимальных отделах, сенсорно.моторная форма,
тяжелое течение. Умеренно выраженная вегетатив
ная недостаточность. Эпизоды частичной кишеч
ной непроходимости. Спайки брюшной полости».
На фоне лечения (51% раствор глюкозы, витамины
группы В, дексаметазон) у пациентки отмечали по
ложительную динамику в виде появления чувстви
тельности в области бедер и живота, уменьшения
выраженности парезов.
Случай 3.
Пациентка П., 18 лет.
Госпита
лизирована в гастроэнтерологическое отделение по
экстренным показаниям в тяжелом состоянии. При
поступлении предъявляла жалобы на боли во всех
группах мышц, выраженную общую слабость, в
связи с чем не могла самостоятельно передвигаться;
осиплость голоса (периодически отвечала на вопро
сы шепотом); похудела на 11 кг за последний месяц.
Из анамнеза известно, что год назад пациентка лечи
лась с диагнозом «острый панкреатит», когда впер
вые развился болевой синдром в животе. Тогда же
выявляли жирные кислоты в копрограмме, при этом
структурных изменений в поджелудочной железе по
данным ультразвукового исследования не отмечали.
Два месяца назад вновь внезапно появились интен
сивные боли в животе, по поводу которых была го
спитализирована в отделение хирургии. Для исклю
чения острой хирургической патологии проведена
диагностическая лапароскопия, но каких.либо пато
логических изменений не обнаружено. Кроме того,
сделаны фиброгастродуоденоскопия, ультразвуко
вое исследование (УЗИ) органов брюшной полости,
рентгенография органов грудной клетки и электро
кардиография: патологии не выявлено. Консуль
тирована психиатром, который поставил диагноз
«конверсионное расстройство. Вегетативно.иррита
тивный болевой синдром». После выписки состоя
ние не улучшилось, и через месяц пациентка вновь
доставлена в стационар с приступом болей в животе.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
ARC
E REPO
RTS
нимационной комой. Далее присоединилась тяжелая
пневмония. Через 5 дней, несмотря на проводимое
лечение, наступила смерть. По результатам аутопсии
имелось совпадение клинического и патолого.анато
мического диагнозов. Непосредственной причиной
смерти стали пневмония и сепсис.
Случай 5.
Пациентка А., 35 лет.
Поступила
в отделение гнойной хирургии с жалобами на боли
в животе, слабость, затруднение отхождения стула и
газов. Из анамнеза известно, что считала себя боль
ной в течение нескольких месяцев. Проходила об
следования в связи с планируемой беременностью.
За неделю до появления болевого синдрома в плано
вом порядке эндоскопически оперирована по пово
ду паратубарной кисты слева. В послеоперационном
периоде отмечала боли в животе, затруднение отхож
дения газов. Через 2 дня проведена диагностическая
лапаротомия с дренированием брюшной полости. В
послеоперационном периоде сохранялись боли в жи
воте, слабость, задержка отхождения газов и стула.
В день поступления в отделение гнойной хирургии
проведены диагностическая видеолапароскопия, ла
паротомия, ликвидация гемоперитонеума, ревизия
сальниковой сумки, туалет и дренирование брюш
ной полости. Выставлен диагноз «острый панкреа
тит, отечная форма. Гемоперитонеум. Распростра
ненный послеоперационный серозный перитонит.
Динамическая толстокишечная непроходимость».
Через 5 дня проведена санационная релапаротомия,
тубэктомия слева, наложение петлевой сигмостомы,
туалет и дренирование брюшной полости (диагноз
«острый панкреатит – отечная форма. Пиосальпинкс
слева. Послеоперационный серозный перитонит. До
лихосигма. Динамическая толстокишечная непрохо
димость»). На следующий день появились боли в
мышцах нижних конечностей, через 2 дня присоеди
нилась слабость в ногах, которая постепенно стала
нарастать, через 3 дня появилось «жжение» в ногах.
Постепенно присоединилась слабость в руках. Еще
через 5 дня возникла осиплость голоса, пациентка
стала давиться пищей, «жжение» усилилось и рас
пространилось по всему телу, наросла слабость в но
гах. Через 2 дня переведена в отделение неврологии
с диагнозом «полиневрит. Состояние после неодно
кратных оперативных вмешательств. Петлевая сиг
остома». Проведено лабораторное обследование на
порфирию. Обнаружены порфирины в моче: АЛК
– «положительно», ПБГ – «положительно», копро
порфирин – «слабо положительно». Выставлен диа
гноз «ОП тяжелой степени с поражением нервной
системы в виде периферического тетрапареза, буль
барного синдрома. Выраженный невропатический
болевой синдром». Через 2 дня в связи с ухудшени
ем состояния, нарастанием бульбарного синдрома,
усилением болевого синдрома больная переведена в
отделение реанимации. Через 11 дней на фоне лече
ния состояние пациентки внезапно ухудшилось. На
ступила асистолия с проведением реанимационных
мероприятий в течение 3 мин, после которых боль
ная с клинической картиной нарастающей острой
сердечно.сосудистой недостаточности прод
олжала
получать лечение в реанимационном отделении с
коррекцией жизненно важных функций. Состояние
пациентки оставалось крайне тяжелым, появились
клинические симптомы острой постгипоксической
энцефалопатии вследствие асистолии с грубым по
ражением вещества головного мозга, преимуще
ственно коры, атоническая кома. Назначена нейро
протективная терапия. Затем присоединилась ниж
недолевая правосторонняя пневмония. Проведена
коррекция антибактериальной терапии. Состояние
оставалось без динамики. Назначен препарат нормо
санг в стандартной дозировке, но, несмотря на про
водимое интенсивное лечение, состояние пациентки
прогрессивно ухудшилось, и через 1,5 мес нахожде
ния в стационаре при выраженной брадикардии на
ступила остановка сердечной деятельности; конста
тирована смерть. По результатам аутопсии имелось
совпадение клинического и патолого.анатомическо
го диагнозов.
Заключение
Представленные клинические наблюдения иллю
стрируют сложность постановки диагноза ОП. Все
клинические случаи развились у пациентов женско
го пола молодого возраста. Во всех представленных
случаях заболевание начиналось остро с абдоми
нального синдрома. Это привело к тому, что всем
пациенткам была проведена как минимум диагно
стическая лапароскопия, а затем 3 из 5 пациенток –
лапаротомия. Только в одном случае установлен фак
тор, провоцирующий заболевание, – плановое опе
ративное вмешательство по поводу удаления парату
барной кисты. Все пациентки первоначально были
госпитализированы в непрофильные отделения, где
получали лечение с применением порфириногенных
лекарственных препаратов: нестероидные противо
воспалительные средства, анальгетики и т. д. Важ
но помнить, что наличие у пациента абдоминальной
боли неясной этиологии, периферической полинев
ропатии и0или нарушение психики должны наводить
на мысль о возможной ОП.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об от
сутствии конфликта интересов.
Финансирование.
Исследование не имело спон
сорской поддержки.
ИТЕРАТУРА
ПП
. 2, 5–9, 11, 13–21
СМ
. R
EFERENCES
Пищик Е.Г. Неврологические проявления острых порфирий.
В кн.: Скоромец А.А., ред.
Соматоневрология: Руководство
для врачей.
Пустовойт Я.С., Карпова И.В., Сурин В.Л., Лукьяненко А.В.
Порфирии. В кн.: Воробьев А.И., ред.
Руководство по гема
тологии
. М.: Ньюдиамед; 2117.
Пустовойт Я.С., Сурин В.Л., Зингерман Б.В., Горгидзе Л.А.,
Гемджян Э.Г., Галстян Г.М. Российский реестр лекарствен
ных препаратов, применяемых у больных с нарушениями
порфиринового обмена.
Гематология и трансфузиология.
Пустовойт Я.С., Галстян Г.М., Савченко В.Г. Диагностиче
ская роль отдельных синдромов и симптомов в семиотике
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„‚
Ž
„†€†‡‚†‚
€ „
“’
io pauieo
us wiuh impairee porphyrio meuabomism.
Gemauomogiya i
11.
Emeer G.H., Saoeberg S. Ieeouifyiog acuue porphyria io pauieous
wiuh acuue pomyoeuropauhy or eocephamopauhy.
Nau. Cmio. Pracu.
Neurom.
Pusuovoyu Ya.S., Gamsuyao G.M., Savcheolo V.G. The eiagoosuic
rome of ioeivieuam sympuoms aoe syoeromes io uhe semiouics of
acuue porphyria.
Gemauomogiya i uraosfuziomogiya.
2115; 59 (3):
Lio C.S., Krishoao A.V., Lee M.J., Zagami A.S., You H.L., Yaog
C.C. eu am. Nerve fuocuioo aoe eysfuocuioo io acuue iouermiuueou
Lio C.S., Parl S.B., Krishoao A.V. Porphyric oeuropauhy.
Cmio. Neurom.
2113; 115: 613–27.
Tracy J.A., Dycl P.J. Porphyria aoe ius oeuromogic maoifesuauioos.
Haoe. Cmio. Neurom.
Pischil E., Kauppioeo R. Ao upeaue of cmioicam maoagemeou of
acuue iouermiuueou porphyria.
Appm. Cmio. Geoeu.
2115; 8: 211–15.
Saoeberg S., Emeer G. Diagoosiog acuue porphyrias.
Cmio. Chem.
Deacoo A.C., Emeer G.H. ACP Besu Pracuice No 165: froou mioe
uesus for uhe iovesuigauioo of suspecuee porphyria.
J. Cmio. Pauhom.
Jacob K., Doss M. Excreuioo pauuero of faecam coproporphyrio
isomers I.IV io humao porphyrias.
Eur. J. Cmio. Chem. Cmio.
Kauppioeo R., Frauoberg M. Momecumar aoe biochemicam suueies
of acuue iouermiuueou porphyria io 196 pauieous aoe uheir famimies.
2112; 58 (11): 1891–911.
Herricl A.L., McComm KEL, Moore M.R., Cool A., Gomeberg
A. Coourommee uriam of heme argioaue io acuue hepauic porphyria.
Peurova V.I., Pusuovoyu Ya.S., Karpova I.V., Kamioio N.N.
Pmasmapheresis io uhe ureaumeou of porphyria.
Gemauomogiya i
острых порфирий.
Гематология и трансфузиология.
2115;
Петрова В.И., Пустовойт Я.С., Карпова И.В., Калинин Н.Н.
Плазмаферез в лечении порфирии.
Гематология и трансфу
зиология.
Pishchil E.G. Neuromogic maoifesuauioos of acuue porphyria. Io:
Sloromeus A.A., ee.
Somauooevromogiya: A Guiee for Physiciaos
[Somauooevromogiya: Rulovoesuvo emya vrachey].
Su. Peuersburg:
Puy H., Gouya L., Deybach J.C. Porphyrias.
2111; 375
Pusuovoyu Ya.S., Karpova I.V., Surio V.L., Lul’yaoeolo A.V.
Porаrii. Io.: Vorob’ev A.I., ee.
Hemauomogy Guiee. [Rulovoesuvo
Sassa S. Moeero eiagoosis aoe maoagemeou of uhe porphyrias.
Br. J. Haemauom.
Bamwaoi M., Desoicl R.J. The porphyrias: aevaoces io eiagoosis
Aoeersoo K.E., Bmoomer J.R., Boolovsly H.L., Kushoer J.P.,
Pierach C.A., Pimsuooe N.R. eu am. Recommeoeauioos for uhe ei
agoosis aoe ureaumeou of uhe acuue porphyrias.
Aoo. Iouero. Mee.
Sueio P., Baemiouoo M., Baruh J. Rees D., Suewaru M.F. Besu pracuice
guieemioes oo cmioicam maoagemeou of acuue auuacls of porphyria aoe
Emeer G., Harper P., Baemiouoo M., Saoeberg S., Deybach J.C.
The iocieeoce of ioheriuee porphyrias io Europe.
J. Ioheriu.
Mylmeuuo M., Aarsaoe A.K., Suøme E., Vimmaoger J.H., Tommåoes
M.C., Baravemmi C. eu am. Porphyrias io Norway.
Tiesslr. Nor. Lae
geforeo.
Pusuovoyu Ya.S., Surio V.L., Ziogermao B.V., Gorgieze L.A.,
Gemezhyao E.G., Gamsuyao G.M. Russiao Regisuer of erugs usee
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
A C
E REPO
RT

\r

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2116
УДК 616.8.12:616.113.821.155.50.7
Зиновьева О.Е.
, Умари Д.А.
, Солоха О.А.
АМИЛОИДНАЯ НЕВРОПАТИЯ У ПАЦИЕНТА
С ТРАНСТИРЕТИНОВЫМ СЕМЕЙНЫМ АМИЛОИДОЗОМ
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета;
Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова;
Научно.исследовательский отдел неврологии научно.исследовательского центра, 119121, Москва, ул. Россолимо, 11
Представлено описание случая амилоидной невропатии у пациента с транстиретиновым семейным амилоидо
зом. Рассмотрены клинические проявления заболевания в виде прогрессирующей сенсорно.моторной и автоном
ной невропатии. Клинический диагноз «транстиретиновый амилоидоз» подтвержден в соответствии с между
народными рекомендациями при иммуногистохимическом и молекулярно.генетическом исследованиях. Однако
диагноз был установлен на поздней стадии TTR.АПН, когда возможности лечения ограничиваются симптома
тической терапией. На основании анализа литературных данных обсуждаются вопросы клинической, иммуно
гистохимической и молекулярно.генетической диагностики транстиретиновой амилоидной невропатии, а так
же современные методы патогенетической терапии. Информированность врачей об особенностях клинических
проявлений транстиретинового амилоидоза, имеющихся диагностических возможностях позволит сократить
время поиска и устанавливать точный диагноз на ранних стадиях заболевания, когда возможно эффективное
патогенетическое лечение. Разработка и внедрение в практику новых методов фармакотерапии, эффективных в
том числе на поздних стадиях TTR.АПН, позволят увеличить продолжительность жизни пациентов и улучшить
ее качество.
Ключевые слова:
транстиретиновый амилоидоз; амилоидная невропатия; диагностика; лечение.
Для цитирования:
Зиновьева О.Е., Умари Д.А., Солоха О.А., Яхно Н.Н. Амилоидная невропатия у па
циента с транстиретиновым семейным амилоидозом.
Неврологический журнал.
2116; 21 (5): 315–312.
huup:00ex.eoi.org0
Для корреспонденции:
Зиновьева Ольга Евгеньевна
– д.р мед. наук, проф. каф. нервных болезней
и нейрохирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e.maim:
, Yalhoo N.N.
NEVROPATHY
PATIENT
FAMILIAL
I.M. Secheoov Firsu Moscow Suaue Meeicam Voiversiuy, Neuromogicam aoe oeurosurgery eeparumeou;
Cmioic of Nervous Diseases oamee afuer A.Ya. Kozhevoilov, Moscow
Russiao Feeerauioo, 119121, Moscow, Rossomimo sur. 11, Russia
The aruicme preseous a case reporu of amymoieam oeuropauhy io a pauieou wiuh uraosuhyreuio famimiam amymoieosis. The symp
uoms of uhe eisease such as progressive seosory, mouor aoe auuooomic oeuropauhy are coosieeree. The eiagoosis of uraos
uhyreuio amymoieosis is provee io coosisueou wiuh uhe ioueroauiooam recommeoeauioos wiuh use of immuoohysuochemicam aoe
momecumar.geoeuic researches. Buu uhe eiagoosis was cooаrmee oo uhe maue suage of uhe eisease wheo ureaumeou opporuuoiuies
are mimiuee by sympuomauic uherapy. Basee upoo miuerauure review uhe aspecus of cmioicam, immuoohisuochemicam aoe momec
umar.geoeuic eiagoosis of uraosuhyreuio amymoieam oeuropauhy aoe moeero pauhogeoeuic ureaumeou are eiscussee. Awareoess
of physiciaos abouu pecumiariuies of sympuoms of uraosuhyreuio amymoieosis aoe eiagoosuic opporuuoiuies wimm eecrease eiag
oosuic uime aoe meu eiagoosis uhe eisease oo ius earmy suage wheo pauhogeoeuic e�ecuive ureaumeou is possibme. Emaborauioo
aoe pracuicam appmicauioo of oew e�ecuive ureaumeou opporuuoiuies, especiammy oo uhe maue suages, wimm hemp uo emoogaue mifeuime
aoe improve uhe quamiuy of mife of uhe pauieous.
Keywores:
uraosuhyreuio amymoieosis, amymoieam oeuropauhy, eiagoosis, ureaumeou
For ciuauioo:
O.E., Vmari D.A., Somolha O.A., Yalhoo N.N. Amymoieam oeuropauhy io uhe pauieou
wiuh uraosuhyreuio famimiam amymoieosis.
Nevromogichesliy Zhuroam (Neuromogicam Jouroam)
2116; 21 (5):
(Russiao). DOI huup:00ex.eoi.org011.1882101561.9555.2116.21.5.
For correspooeeoce:
Zioovyeva Omga Yevgeoyevoa
– MD, PhD, Assisuaou Professor of uhe eeparumeou of
oervous eiseases aoe oeurosurgery of I.M. Secheoov Firsu Moscow suaue meeicam uoiversiuy, Rossomimo sur.,
bui 11. 119121, Moscow, Russia, e.maim: [email protected]
Coo�icu of ioueresu.
The suuey hae oo spoosorship.
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„†€†‡‚†ˆ

ƒ
также слабость и онемение в кистях рук. Стойкий
болевой синдром в руках и ногах в виде жгучих бо
лей достигал интенсивности до 8 баллов по визу
альной аналоговой шкале (ВАШ). Неврологическое
обследование в тот период обнаружило клинические
проявления дистальной симметричной сенсорно.мо
торной полиневропатии. При стимуляционной элек
тронейромиографии (ЭНМГ) выявлено сочетанное
аксонально.демиелинизирующее поражение нервов
ног, поражение двигательных и чувствительных во
локон срединного нерва на уровне запястного канала
с двух сторон, двигательных и чувствительных воло
кон локтевого нерва на уровне кубитального канала
слева. Результаты клинического и нейрофизиологи
ческого обследования позволили диагностировать
дистальную симметричную моторно.сенсорную по
линевропатию, множественную тоннельную моно
невропатию. На основании данных анамнеза и лабо
раторного обследования были исключены наиболее
часто встречающиеся диабетическая и алкогольная
полиневропатии. Обсуждали возможный парапро
теинемический генез полиневропатического син
дрома. Электрофорез белков сыворотки крови с им
мунофиксацией не выявил секреции парапротеина.
При иммунологическом исследовании обнаружен
повышенный уровень поликлональных иммуногло
булинов А – 336 МЕ0мл (
– 55–251 МЕ0мл), встре
чающийся при хроническом воспалении, циррозе
печени, аутоиммунных процессах, энтеропатиях, за
болеваниях двигательных путей, алкоголизме и др.,
т. е. неспецифичным для какого.либо заболевания.
При электрофоретическом исследовании мочи бел
ка Бен–Джонса не обнаружено. Исследование цере
броспинальной жидкости выявило незначительное
повышение уровня белка до 1,56ж при нормальном
цитозе – 503 (лимфоциты). Таким образом, убеди
тельных данных за демиелинизирующую парапро
теинемическую полиневропатию получено не было.
Проводили метаболическую терапию (препараты
альфа.липоевой кислоты, нейромидин, карницетин)
и лечение невропатической боли (карбамазепин), на
фоне которой отмечали уменьшение интенсивности
боли до 5–5 баллов по ВАШ. Клинические проявле
ния сенсорно.моторной невропатии прогрессирова
ли – нарастали слабость в ногах и нарушения чув
ствительности в ногах и руках. Пациенту неодно
кратно проводили курсы метаболической терапии –
препараты альфа.липоевой кислоты, нейротропные
витамины группы В – без эффекта. При повторных
ЭНМГ.исследованиях периферических нервов от
мечали отрицательную динамику в виде снижения
амплитуд моторных ответов, отсутствия сенсорных
ответов при стимуляции нервов рук, снижения ско
рости распространения возбуждения по срединным
нервам в дистальных и проксимальных сегментах;
отсутствия моторных и сенсорных ответов при сти
муляции нервов ног. В течение 2 лет пациент похудел
на 11 кг. Через 3 года от начала заболевания в воз
расте 55 лет присоединились и прогрессировали ав
тономные расстройства в виде эпизодов липотимий
и обмороков при переходе из горизонтального по
Амилоидоз – группа заболеваний, основным
признаком которых служит отложение в органах
и тканях специфического белка амилоида. Выде
ляют локальные и системные формы амилоидоза.
К последним относят: первичный (идиопатиче
ский) AL.амилоидоз, реактивный (вторичный) АА.
амилоидоз, диализный A β
M.амилоидоз и ATTR.
транстиретиновый амилоидоз. ATTR включает слу
чаи семейной транстиретиновой полиневропатии,
для которой характерен аутосомно.доминантный
тип наследования, и системный старческий амило
Семейная амилоидная невропатия развивает
ся в результате мутации гена, кодирующего синтез
транспортного белка транстиретина (TTR). Этот бе
лок служит переносчиком тироксина и ретинола, от
чего и происходит его название. Известно более 81
мутаций гена
, большинство из которых наруша
ют стабильность белка и оказываются амилоидоген
ными. Для их выявления используют метод прямой
ДНК.диагностики (секвенирование гена). В случаях
старческого амилоидоза происходят возрастные из
менения исходно нормальной структуры транстире
тина, в результате которых повышается его амилои
догенность [5–6]. Частота ATTR среди других форм
системного амилоидоза составляет около 2% [7].
При ATTR ранним и ведущим клиническим проявле
нием служит прогрессирующая сенсорно.моторная
и автономная невропатия [8–11]. Однако ATTR – не
единственный тип амилоидоза, при котором страда
ет нервная система. Известно, что при AL.типе ами
лоидоза поражения периферической нервной систе
мы в виде прогрессирующей полиневропатии встре
чаются в 17% случаев, а у 21% пациентов выявляют
синдром запястного канала [1, 7]. В целом для случа
ев системного амилоидоза характерен полиморфизм
клинических проявлений, так как вовлекаются раз
личные органы и системы, что нередко затрудняет
диагностику, и заболевание часто не диагностируют
вплоть до поздних стадий с развитием кардиомиопа
тии и хронической почечной недостаточности, когда
возможности терапии значительно ограничены.
Приводим наблюдение спорадического случая
транстиретинового семейного амилоидоза с пораже
нием соматической и автономной периферической
Пациент Р., 58 лет, инвалид 2.й группы, не ра
ботает. Поступил в клинику с жалобами на ощуще
ние онемения и жгучие боли в руках, ногах и в обла
сти передней брюшной стенки; чередование диареи
и запоров, недержание мочи, импотенцию; наруше
ние потоотделения; эпизоды дурноты, «потемнения
в глазах», утраты сознания, возникающие в положе
нии стоя и сидя; снижение остроты зрения на левый
глаз; снижение массы тела.
Считает себя больным с 52 лет, когда впервые
появилось ощущение онемения и жжения в стопах,
которое постепенно распространилось до уровня
коленных суставов. В течение полугода присоеди
нились слабость в ногах, преимущественно в дис
тальных отделах, атрофия мышц голеней и стоп, а
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
A C
E REPO
RT
ня верхней трети бедер. Автономные расстройства –
ломкость ногтей, диффузный ангидроз, гиперкератоз
конечностей. Положительный симптом Тиннеля при
поколачивании в области запястий и локтей, интен
сивность боли по ВАШ – 5 баллов. Пальценосовую
пробу выполняет удовлетворительно, выполнение
пяточно.коленной пробы затруднено из.за пареза.
Проведена ортостатическая проба в положении лежа
и сидя, так как пациент не может стоять из.за разви
вающегося липотимического состояния с последу
ющей утратой сознания. АД лежа 151091 мм рт. ст.,
ЧСС 680мин. АД сидя на 1.й минуте составило 71051
мм рт. ст., ЧСС 810мин; на 2.й минуте – 61051 мм рт.
ст., ЧСС 820мин; на 3.й минуте – 65051 мм рт. ст.,
ЧСС 850мин; на 5.й минуте – 71051 мм рт. ст., ЧСС
850мин; на 5.й минуте – 75051 мм рт. ст., ЧСС 810мин.
Всего пациент смог находиться в положении сидя 5
мин. Нарушение тазовых функций – чередование за
поров и диареи, недержание мочи. Перкуторно моче
вой пузырь увеличен, большое количество остаточ
ной мочи, в связи с чем проводили катетеризацию.
Клинически значимых когнитивных и эмоциональ
но.аффективных нарушений не выявлено.
По данным лабораторных исследований вы
явлены: анемия, которая выражалась снижением
гемоглобина до 111 г0л (N 131–171 ммоль0л) и гема
токрита до 32,3% (N 51–51%); ускорением СОЭ до
65 мм0ч (N 6–12 мм0ч); признаки мочевой инфек
ции, проявившиеся большим количеством плоского
и переходного эпителия, лейкоцитов, покрывающих
все поле зрения, значительном количестве бакте
рий, слизи, а также следов белка. В биохимическом
анализе крови и при исследовании уровня гормонов
щитовидной железы отклонений от нормы не обна
ружено.
ЭКГ: суправентрикулярная экстрасистолия, не
специфические изменения сегмента ST.
ЭхоКГ: толщина миокарда предсердий и желу
дочков в пределах нормы. Полости сердца не увели
чены. Клапанный аппарат – не изменен.
УЗИ брюшной полости: диффузные изменения
поджелудочной железы и печени.
Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность
кардии, признаки хронического гастродуоденита.
Осмотр офтальмолога: OD 1,3 sph + 1,1 D 1;
левым глазом воспринимает движения руки в височ
ной половине. Правосторонняя гомонимная геми
анопсия. OD – начальное помутнение хрусталика.
Глазное дно: диск зрительного нерва бледно.розо
вый, границы четкие. Ангиосклероз сетчатки. OS –
кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм);
глазное дно не визуализируется.
Консультация уролога: нейрогенный мочевой пу
зырь, хроническая инфекция мочевых путей.
Консультация терапевта: прогрессирующее не
объяснимое снижение массы тела, неустойчивый
стул в сочетании с анемией, ускорением СОЭ тре
бует дообследования пациента с целью исключения
онкологического заболевания толстой кишки и си
стемного амилоидоза.
Выполнена колоноскопия. Обнаружен полип рек
ложения в вертикальное, нарушения потоотделения,
импотенции. В это же время появились зрительные
нарушения в виде выпадения правой половины поля
зрения. При офтальмологическом обследовании вы
явлена правосторонняя гомонимная гемианопсия.
При МРТ головы обнаружен субкортикальный ише
мический очаг в затылочной доле слева. Проведен
ное дуплексное сканирование экстракраниальных
сосудов не выявило гемодинамически значимых сте
нозов.
В течение 5 лет заболевания, проявляющегося
неуклонно прогрессирующими периферическими
двигательными, чувствительными и автономными
расстройствами, пациента неоднократно обследова
ли неврологи с целью уточнения генеза невропати
ческого синдрома. Проводили дифференциальный
диагноз с хронической воспалительной демиели
низирующей полиневропатией (ХВДП), диспротеи
немическими, паранеопластическими, метаболиче
скими полиневропатиями, однако причина невроло
гических нарушений так и не была установлена, в
связи с чем больной был госпитализирован.
Анамнез жизни пациента – без особенностей.
Имеет среднее специальное образование, работал
водителем.автомехаником. В течение 5 лет – инва
лид 2.й группы по поводу настоящего заболевания.
женат, имеет двух клинически здоровых детей. В на
следственном анамнезе имеется отягощенность по
сердечно.сосудистым заболеваниям: отец пациента
умер в возрасте 53 лет от инсульта, брат – в 57 лет
от тромбоэмболии легочной артерии, сестра в возрас
те 62 лет страдает артериальной гипертонией. У па
циента в течение 11 лет – гипертоническая болезнь с
цифрами АД 151–161091 мм рт. ст. Регулярно гипотен
зивные препараты не принимал. Вредные привычки
отрицает.
Соматический статус
. Состояние средней тя
жести. Пониженного питания. Индекс массы тела
21 кг0м
Изменения кожных покровов: сухость,
участки гиперпигментации, трофические измене
ния ногтей. Отеки в области голеностопных суста
вов. Периферические лимфоузлы не увеличены. В
легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. живот мягкий, без
болезненный при пальпации. Печень перкуторно не
увеличена. Селезенка не пальпируется. Нарушения
функции желудочно.кишечного тракта в виде чере
дования диареи и запоров.
Неврологический статус
Сознание ясное. В
месте, времени и собственной личности ориентиро
ван правильно. Правосторонняя гомонимная гемиа
нопсия. Сила мышц проксимальных отделов рук –
5 баллов, в дистальных отделах – 3 балла. Сила
проксимальной группы мышц ног – 5 балла, в сги
бателях и разгибателях стоп – плегия. Диффузная
мышечная гипотония. Глубокие рефлексы с рук и
ног не вызываются. Снижение болевой и двумерно.
пространственной чувствительности в зоне иннер
вации корешков Th6–Th12. Снижение всех видов
чувствительности по полиневропатическому типу в
руках – с уровня локтевых суставов; в ногах – с уров
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„†€†‡‚†ˆ

ƒ
В настоящее время диагностический алгоритм
амилоидной полиневропатии включает помимо кли
нического и нейрофизиологического обследования
также иммуногистохимическое исследование био
птата ткани с целью обнаружения отложений амило
ида и молекулярно.генетическое исследование, по
зволяющее выявить патогенную мутацию (табл. 1).
Проведенное в клинике комплексное обследование
позволило диагностировать у наблюдаемого пациен
та транстиретиновую амилоидную полиневропатию
(TTR.АПН). Поражение периферических нервов
вследствие отложения амилоида в периваскулярных
пространствах, стенках сосудов, эпиневрии, эндонев
рии, спинномозговых корешках, автономных гангли
ях наиболее часто встречается именно при транстире
тиновом амилоидозе, когда вплоть до терминальных
стадий болезни неврологическая симптоматика оста
ется ведущим клиническим синдромом. Полимор
физм проявлений TTR.АПН обусловлен распростра
ненностью поражения периферической соматической
и автономной нервной системы. В рассматриваемом
случае отмечают проявления сенсорно.моторной со
матической полиневропатии, автономной невропатии,
торакоабдоминальной радикулоневропатии и множе
ственной тоннельной мононевропатии. Поражение
периферических нервов в области анатомически уз
ких каналов (запястного, локтевого) обусловлено от
ложением амилоида в связочном аппарате с последу
ющей компрессией нервных стволов.
Установлено, что фенотипические проявления
TTR.АПН зависят от возраста дебюта заболевания
[6, 8]. Для пациентов с ранним дебютом (до 51 лет)
TTR.АПН характерен отягощенный семейный анам
нез, выраженный полиневропатический синдром с
поражением чувствительных, двигательных и авто
номных волокон периферических нервов, причем
клинические проявления автономной невропатии
отмечаются у большинства больных уже на ранних
стадиях заболевания. В случаях с поздним дебютом
(после 51 лет) преобладают спорадические случаи
болезни, симптомы автономной невропатии разви
ваются через несколько лет после проявлений сен
сорно.моторной полиневропатии. Указанные осо
бенности обусловливают длительный поиск причин
полиневропатии путем последовательного исключе
ния метаболических, дизиммунных, токсических и
других факторов, затрудняя диагностику TTR.АПН.
Подобная ситуация имела место у наблюдаемого па
циента. На сегодняшний день разработаны подходы
к диагностике TTR.АПН с поздним дебютом (см.
табл. 1) [8].
В целом имеющаяся у пациента клиническая сим
птоматика, включая отсроченное появление симпто
мов автономной невропатии, характерна для транс
тиретиновой амилоидной невропатии (TTR.АПН) с
поздним дебютом, а проведенное иммуногистохи
мическое исследование биоптата слизистой оболоч
ки прямой кишки и результаты ДНК.диагностики
позволили подтвердить диагноз.
Известно, что белок TTR производится в печени.
Однако некоторое его количество может образовы
тосигмоидного отдела толстой кишки, проведена
биопсия, подтвердившая доброкачественный харак
тер новообразования. Проведено гистологическое
исследование биоптата слизистой оболочки прямой
кишки на наличие амилоида. При окраске Конго.рот
и поляризационной микроскопии в стенках сосудов
обнаружено отложение амилоида.
Консультация нефролога (канд. мед. наук В.В. Ра
меев): предварительный диагноз – «системный ами
лоидоз». Для определения типа амилоидного белка
рекомендовано иммунохимическое исследование
сыворотки крови и мочи на наличие легких цепей
иммуноглобулинов; исследование биоптата слизи
стой оболочки прямой кишки с окраской раствором
щелочного гуанидина с целью дифференцировки
АА.типа от AL.типа амилоида; генетическое иссле
дование – поиск мутаций в гене транстиретина.
При окраске биоптата слизистой оболочки прямой
кишки раствором щелочного гуанидина свечения в
поляризованном свете не выявлено, что позволило
исключить AL.тип амилоидоза, так как AL.амилоид
сохраняет свойство двойного лучепреломления.
Молекулярно.генетическое исследование прове
дено в Медико.генетическом научном центре РАН.
Обнаружена мутация Vam31Meu в экзоне 2 в гомози
готном состоянии, характерная для транстиретино
вого амилоидоза.
Клинический диагноз – «транстиретиновый се
мейный амилоидоз. Амилоидная невропатия: сен
сорно.моторно.автономная полиневропатия; мно
жественная туннельная мононевропатия, торакоаб
доминальная радикулоневропатия. Периферическая
автономная недостаточность. Последствия ишеми
ческого инсульта в бассейне левой задней мозговой
артерии».
Лечение.
С целью купирования болевого син
дрома назначен прегабалин в дозе 151 мг0сут с по
следующим увеличением до 311 мг0сут, что привело
к уменьшению интенсивности боли до 3 баллов по
ВАШ. Для коррекции проявлений ортостатической
гипотензии использовали компрессионное белье,
коррекцию водно.солевого режима. Ввиду того что
в горизонтальном положении АД достигало 151–
151091 мм рт. ст., минералокортикоиды (флудрокор
тизонацетат) не назначали. Для лечения урологи
ческой инфекции проводили промывание мочевого
пузыря раствором фурацилина и диоксидина. Отме
чали уменьшение лейкоцитурии и бактериурии.
Обсуждение
В данном случае обращает внимание клиниче
ский полиморфизм поражения периферических
нервов в виде полиневропатии, множественной тон
нельной мононевропатии, торакоабдоминальной
радикулоневропатии; вовлечение в патологический
процесс как тонких (нарушение болевой и темпе
ратурной чувствительности, автономные расстрой
ства), так и толстых (парезы, нарушения глубокой
чувствительности, изменения при ЭНМГ) нервных
волокон периферических нервов. Течение заболева
ния неуклонно прогрессирующее.
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
A C
E REPO
RT
знаков амилоидного поражения сердечной мышцы.
Офтальмологические исследования направлены на
выявление характерных для системного амилоидоза
сухого кератоконъюнктивита, вторичной глаукомы,
помутнения стекловидного тела, зрачковых наруше
ний. Наблюдаемый у нашего пациента гемофтальм
можно рассматривать как редкое проявление ами
лоидоза, обусловленное поражением эндотелия со
судов сетчатки [15]. Нефрологическое обследование
предполагает исследование функции почек в дина
мике, так как, по данным литературы, большинству
пациентов с транстиретиновым амилоидозом через
11 лет после развития клинических симптомов АПН
требуется проведение диализа [8]. Таким образом,
ведение больных с транстиретиновым амилоидо
зом требует мультидисциплинарного подхода с уча
стием специалистов: неврологов, кардиологов, оф
тальмологов и нефрологов. В наблюдаемом случае
комплексное обследование не выявило признаков
системного амилоидного поражения сердца и по
чек. Кроме того, проведенный онкопоиск позволил
исключить наличие онкологического заболевания.
Выявленные изменения лабораторных показателей
крови и мочи, наиболее вероятно, служат проявле
ниями осложнений транстиретинового амилоидоза.
Анемия может быть обусловлена дефицитарным со
стоянием, развившимся на фоне хронической диареи
с вторичным нарушением всасывания; ускорение
СОЭ можно рассматривать как следствие урологиче
ской инфекции, о наличии которой свидетельствуют
лейкоцитурия и бактериурия.
В настоящее время принято разделение TTR.
АПН на 3 стадии в зависимости от выраженности
неврологического дефекта и степени инвалидизации
пациентов. Терапевтические подходы также зависят
от стадии заболевания (табл. 2) [8]. Выраженные
клинические проявления сенсорно.моторной поли
ваться также в эпителии сетчатки, сосудистых спле
тениях желудочков мозга и накапливаться в виде де
позитов в мягкой мозговой оболочке, артериях мел
кого и среднего калибра, а также в небольших коли
чествах в веществе мозга. Это приводит к развитию
симптомов амилоидного лептоменингита, таких как
субкортикальные гематомы, эпилептические припад
ки, очаги ишемии, прогрессирующая деменция. В
этих случаях в цереброспинальной жидкости может
выявляться повышенное содержание белка при нор
мальном цитозе [9, 12, 13]. Вероятно, выявленный у
наблюдаемого пациента при МРТ субкортикальный
ишемический очаг в затылочной доле мозга, клини
чески проявляющийся гомонимной гемианопсией в
сочетании с умеренной гиперпротеинархией, слу
жит признаком церебрального лептоменингеального
амилоидоза. Но и нельзя исключить сочетание но
зологических форм – ишемического инсульта, учи
тывая отягощенный семейный анамнез по сердечно.
сосудистым заболеваниям, и спорадического случая
семейного транстиретинового амилоидоза. В пользу
данного предположения говорит отсутствие, по дан
ным МРТ, утолщения мозговых оболочек, характер
ного для амилоидного лептоменингита.
После верификации диагноза «транстиретино
вый семейный амилоидоз» рекомендуют проведение
комплексного соматического обследования паци
ентов с целью обнаружения признаков системного
амилоидного поражения органов и тканей. Кардио
логическое обследование направлено на выявление
нарушений внутрисердечной проводимости, а так
же признаков инфильтративной кардиомиопатии.
Мужчины с поздним дебютом TTR.АПН относятся
к группе высокого риска развития кардиомиопатии
и сердечной недостаточности [6]. Проведенные на
шему пациенту ЭхоКГ, ЭКГ не обнаружили при
Таблица 1
Диагностика TTR.АПН с поздним дебютом (Aeams D.,
Suhr O.B., Huoe E., 2116)
Характерные клинические проявления TTR.АПН
с поздним дебютом
Прогрессирующая идиопатическая полиневропатия
Нарушение ходьбы, необходимость дополнительной опоры
Сенсорно.моторные проявления невропатии (81%)
Проявления автономной невропатии (11%):
• ортостатическая гипотензия
• чередование диареи и запоров
• урогенитальные расстройства (эректильная дисфунк.
Потеря массы тела без видимых причин
Поражение сердца (нарушение внутрисердечной проводи
мости, кардиомиопатия)
Методы диагностики
ДНК.диагностика – поиск мутаций в гене
Иммуногистохимическое исследование биоптатов различ
ных тканей с целью выявления амилоидных отложений
Tabme 1.
Diagoosuic uesus of TTR.FAP wiuh maue ooseu (Aeams D.,
Suhr O.B., Huoe E., 2116) [8]
Typicam cmioicam feauures
of TTR.FAP wiuh maue ooseu
DNA uesuiog for
muuauioo (sequeociog) аrsu mioe io uhe
Tissue biopsy cooаrms amymoie eeposiuioo
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„†€†‡‚†ˆ

ƒ
мутации Vam31Meu и меньшей длительностью забо
левания. В то же время известно, что даже проведе
ние трансплантации печени на ранней стадии TTR.
АПН не предотвращает развитие и прогрессирова
ние кардиальных нарушений, что требует в ряде слу
чаев комбинированной пересадки сердца и печени.
Офтальмологическая и церебральная симптоматика
также могут прогрессировать после трансплантации
печени вследствие локального синтеза амилоидоген
ных форм транстиретина в эпителии сетчатки, сосу
дистых сплетениях желудочков мозга и в мозговой
ткани [6, 15].
Таким образом, чрезвычайно актуален поиск
новых патогенетически обоснованных методов ле
чения. В настоящее время появились возможности
фармакотерапии TTR.АПН. Препаратом первой ли
нии у пациентов с TTR.АПН служит тафамидис, ко
торый стабилизирует структуру белка транстиретина
на стадии тетрамера, препятствуя его превращению
в олигомер. По результатам контролируемых иссле
дований установлено, что препарат эффективен не
только при транстиретиновом амилоидозе, вызван
ном мутацией Vam31Meu, но также и при наличии
других мутаций гена, кодирующего синтез трансти
ретина. Наибольший эффект в отношении клиниче
невропатии в сочетании с автономной невропатией,
проявляющейся в том числе тяжелой ортостатиче
ской гипотензией, позволяют диагностировать у
наблюдаемого пациента III стадию амилоидной не
вропатии, когда возможна лишь симптоматическая
терапия имеющихся нарушений.
В настоящее время точная диагностика систем
ного амилоидоза на ранних стадиях заболевания –
важнейшее условие эффективного лечения, так как,
если тип амилоидоза неизвестен, возможна только
симптоматическая терапия. Дифференцированный
подход к лечению предполагает в случаях АА.
амилоидоза проведение этиотропной противовоспа
лительной терапии; при AL.типе – химиотерапию с
целью элиминации амилоидогенного клона плазма
тических клеток костного мозга; при транстиретино
вом амилоидозе лечение направлено на предотвра
щение накопления амилоида в структурах перифери
ческой нервной системы.
До 1991 г. трансплантация печени была един
ственным эффективным методом лечения TTR.АПН.
По данным международного регистра, 21.летняя вы
живаемость после трансплантации печени у 2155
пациентов составила 55,3%. Лучший прогноз имеют
пациенты с ранним дебютом TTR.АПН, наличием
Таблица 2
Тактика ведения пациентов с транстиретиновой ами
лоидной невропатией в зависимости от стадии заболе
вания (Aeams D., Suhr O.B., Huoe E., 2116) [8]
Cтадия
заболе
вания
Клинические
проявления
Направления
терапии
Асимптомная (субкли
ническая)
Динамическое на
блюдение. Медико.ге
нетическое консульти
рование
Амбулаторные пациен
ты, симптомы невропа
тии отмечены только в
нижних конечностях:
Препараты первой
линии: тафамидис
или дифлюнизал. При
прогрессировании
невропатии – транс
плантация печени
а) функция ходьбы со
хранена при наличии
сенсорных нарушений;
б) ходьба затруднена, но
не требуется опора на
трость
Умеренный невроло
гический дефицит,
дальнейшее прогрес
сирование симптомов
невропатии. Амбулатор
ные пациенты, нуждаю
щиеся в помощи (опора
на трость или костыль)
Дифлюнизал может
замедлить прогресси
рование заболевания
Выраженный невро
логический дефицит.
Пациенты прикованы к
постели или инвалидно
му креслу
Фармакотерапия не
эффективна. Симпто
матическое лечение
Tabme 2.
Maoagemeou of pauieous wiuh uraosuhyreuio amymoie
oeuropauhy oo ei�ereou suages of uhe eisease (Aeams D.,
Suhr O.B., Huoe E., 2116) [8]
Treaumeou
pauieou’s age aoe muua
Mime, ambumauory,
IIa Ooe suicl or ooe cruuch
IIb. Two suicls or uwo
chair.bouoe wiuh geoeram
NEV
OLOG
Y ZHU
http://dx
org/
A C
E REPO
RT
настоящее время воздерживаются от рекомендован
ной им ДНК.диагностики.
В настоящее время за рубежом создают центры
для больных амилоидозом, где будут пожизненно на
блюдаться и проходить регулярное комплексное об
следование пациенты с подтвержденным диагнозом,
а также асимптомные носители мутантного гена с
целью выявления симптомов заболевания на ранних
стадиях [6, 21].
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об от
сутствии конфликта интересов.
Финансирование.
Исследование не имело спон
сорской поддержки.
ИТЕРАТУРА
ПП
. 5–6, 8, 11–23
СМ
. R
EFERENCES
Козловская Л.В., Рамеев В.В.
Клинические рекомендации
«Диагностика и лечение АА. и AL. амилоидоза».
Мухин Н.А., ред.
Нефрология: национальное руководство.
М.: ГЭОТАР.Медиа; 2119.
Овчаренко С.И., Сон Е.А., Окишева Е.А. Первичный идиопа
тический AL.амилоидоз и его место в структуре системного
амилоидоза (обзор литературы и собственное наблюдение).
2117; 9 (11): 115–21.
Рамеев В.В., Козловская Л.В. Амилоидоз: современные ме
тоды диагностики и лечения. Эффективная фармакотерапия.
Урология и Нефрология. Спецвыпуск «Актуальные вопросы
нефрологии».
Строков И.А., Дюкова Г.М., Погромов А.П., Генерозов Э.В.,
жадин П.М., Ковальчук М.О. Семейная амилоидная поли
нейропатия, ассоциированная с геном транстиретина (Cys
115), в российской семье.
журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова.
Kozmovslaya L.V., Rameev V.V. Cmioicam Guieemioes «Diagoosis
aoe Treaumeou of AA Amymoieosis aoe AL.» [Kmioicheslie relo
meoeausii «Diagoosuila i mecheoie AA. i AL.amimoieoza»]. Mos
Mulhio N.A., ee.
Nephromogy: Nauiooam Guieemioes. [Nefromogi
ya: oausiooam’ooe rulovoesuvo].
Moscow: GEOTAR.Meeia;
Ovchareolo S.I., Soo E.A, Olisheva E.A. Primary ieiopauhic
AL.amymoieosis aoe ius pmace io uhe surucuure of sysuemic amymoi
eosis (miuerauure review aoe owo observauioo).
Coosimium meei
2117; 9 (11): 115–21. (io Russiao)
Beosoo M. The hereeiuary amymoieosis.
Besu. Pracu. Res. Cmio.
Mermioi G., Bemmouui V. Momecumar Mechaoisms of Amymoieosis
Parmao Y., Aeams D., Obici L., Gamáo L., Guerguemucheva V.,
Suhr O.B. eu am. Sixuy years of uraosuhyreuio famimiam amymoie
pomyoeuropauhy (TTR.FAP) io Europe: where are we oow? A
Europeao oeuworl approach uo eeаoiog uhe epieemiomogy aoe
maoagemeou pauueros for TTR.FAP.
Curr. Opio. Neurom.
2116;
Rameev V.V., Kozmovslaya L.V. Amymoieosis: moeero eiagoosuic
aoe ureaumeou meuhoes. E�ecuive pharmacouherapy.
Vromogiya i
oefromogiya. Speusvypusl “Aluuam’oye voprosy oefromogii”.
2112:
Aeams D., Suhr O.B., Huoe E., Obici L., Touroev I., Campisuom
J.M. eu am. Firsu Europeao cooseosus for eiagoosis, maoagemeou,
aoe ureaumeou of uraosuhyreuio famimiam amymoie pomyoeuropauhy.
Curr. Opio. Neurom
Surolov I.A., Dyulova G.M., Pogromov A.P., Geoerozov E.V.,
ских проявлений I стадии TTR.АПН был получен у
пациентов с ранним дебютом заболевания [16, 17]. В
случаях TTR.АПН с поздним дебютом прием тафа
мидиса в течение 12 мес не предотвращал прогресси
рование симптомов полиневропатии и развитие ор
тостатической гипотензии. Исследования показали,
что препарат следует использовать с осторожностью
у пациентов с диспепсическими явлениями [18].
Сходным механизмом действия в отношении TTR.
АПН обладает дифлюнизал, относящийся к группе
нестероидных противовоспалительных препаратов.
Проведенное двойное слепое плацебо.контролируе
мое исследование показало, что на фоне длительно
го приема препарата пациенты с TTR.АПН I и II ста
дии отмечали замедление прогрессирования симпто
мов невропатии. Следует, однако, отметить, что при
приеме дифлюнизала нередко развивались побочные
эффекты со стороны желудочно.кишечного тракта в
виде болей в эпигастрии, тошноты, рвоты [19, 21].
Необходимы дальнейшие контролируемые исследо
вания с целью оценки эффективности и безопасно
сти дифлюнизала при TTR.АПН. Симптоматическая
терапия транстиретинового амилоидоза включает
назначение адъювантных анальгетиков для лечения
невропатической боли, коррекцию ортостатической
гипотензии, лечение нарушений сердечного ритма,
симптомов сердечной и почечной недостаточности,
офтальмологических расстройств [8]. Наблюдаемо
му пациенту проводили лечение невропатической
боли и ортостатической гипотензии.
В стадии разработки находятся методы генной
терапии TTR.АПН, направленные на подавление
синтеза мутантного белка в печени c помощью ко
ротких интерферирующих РНК или коротких нукле
отидных последовательностей, комплементарных к
матричной РНК транстиретина. Попытки использо
вания при TTR.АПН моноклональных антител выя
вили замедление прогрессирования симптомов ами
лоидной невропатии [6, 21]. На экспериментальной
модели животных показана эффективность куркумы
в отношении III стадии TTR.АПН с поздним дебю
том заболевания, когда другие фармакологические
средства были неэффективны. Действие куркумы
связывают с подавлением образования токсичных
форм транстиретина и активацией процессов фаго
цитоза, препятствующих накоплению амилоида в
тканях [22].
В ряде европейских стран проводят доклиниче
скую ДНК.диагностику транстиретинового амилои
доза у членов семей пациентов с подтвержденным
диагнозом. Прогностическая ценность генетиче
ского исследования не вызывает сомнений, так как
позволяет планировать семью, прогнозировать риск
рождения больного ребенка. С другой стороны – ин
формирование пациента о наличии у него мутации,
лежащей в основе тяжелого инвалидизирующего за
болевания, нередко становится причиной депрессии.
Такие люди нуждаются в психологической поддерж
ке на протяжении всей жизни. Право выбора, прово
дить ли генетическое тестирование, всегда остается
за пациентом [23]. Дети наблюдаемого больного в
€‚ƒ„ƒ…†‡‚†ˆ ‰Š€ „, ‹ 5, 2016
http://dx
org/
„†€†‡‚†ˆ

ƒ
Zhaeio P.M., Kovam’chul M.O. Famimiam amymoie pomyoeuropa
uhy associauee wiuh uhe geoe uraosuhyreuio (Cys 115) io uhe Rus
siao famimy.
Zhuroam oevromogii i psilhiaurii im. S.S. Korsalova.
Chao C.C., Huaog C.M., Chiaog H.H., Luo K.R., Kao H.W.,
Yaog N.C. eu am. Sueomouor Iooervauioo io Traosuhyreuio Amy
moie Neuropauhy: Pauhomogy aoe Fuocuiooam Corremaues.
Neurom.
11.
Ileea S., Nalazauo M., Aoeo Y., Sobue G. Famimiam uraosuhyreuio.
uype amymoie pomyoeuropauhy io Japao: cmioicam aoe geoeuic heu
erogeoeiuy.
Neuromogy.
F., Pasuoremmi F., Pmasmaui R., Moremmi C., Rapezzi C.,
Biaochi A. eu am. Braio Microbmeees 12 Years afuer Oruhouopic
Liver Traospmaouauioo io Vam31Meu Amymoieosis.
J. Surole Cere
brovasc. Dis.
Ileea S. Cerebram amymoie aogiopauhy wiuh famimiam uraosuhyre
uio.eerivee ocumomepuomeoiogeam amymoieosis.
Braio Nerve.
Rousseau A., Kaswio G., Aeams D., Cauquim C., Théaueio M.,
Miocheva Z. eu am. Ocumar iovomvemeou io famimiam amymoie pomy
oeuropauhy.
J. Fr. Ophuammom.
Ericzoo B.G., Wimczel H.E., Larssoo M., Wijayauuoga P., Su
aogou A., Peoa J.R. eu am. Liver uraospmaouauioo for hereeiuary
uraosuhyreuio amymoieosis: afuer 21 years suimm uhe besu uherapeuuic
Traospmaouauioo.
Mermioi G., Pmaoue.Boreeoeuve V., Juege D.P., Schmieu H., Obici
L., Permioi S. eu am. E�ecus of uafamieis oo uraosuhyreuio suabimizauioo
aoe cmioicam ouucomes io pauieous wiuh ooo.Vam31.Meu uraosuhyreuio
J. Careiovasc. Traosm. Res.
2113; 6 (6): 1111–21.
Coemho T., Maia L.F., Maruios S.A., Waeeioguoo C.M., Pmaoue´.
Boreeoeuve V., Lozeroo P. eu am. Tafamieis for uraosuhyreuio fa
mimiam amymoie pomyoeuropauhy: a raoeomizee, coourommee uriam.
Neuromogy.
Lozeroo P., Theaueio M., Miocheva Z., Ducou B., Lacroix C.,
Aeams D. eu am. E�ecu oo eisabimiuy aoe safeuy of Tafamieis io
maue ooseu of Meu31 uraosuhyreuio famimiam amymoie pomyoeuropa
uhy.
Eur. J. Neurom.
Tojo K., Selijima Y., Kemmy J.W., Ileea S. Di�uoisam suabimizes
famimiam amymoie pomyoeuropauhy.associauee uraosuhyreuio variaou
ueuramers io serum agaiosu eissociauioo requiree for mymoieogeo
Neurosci. Res.
Whemao C.J., Sauuiaoayagam P., Duogu J., Piooey J., Gibbs S.,
Baoypersae S. eu am. Tomerabimiuy of ei�uoisam uherapy io pa
uieous wiuh uraosuhyreuio amymoieosis. Io:
XIIIuh Ioueroauiooam
Symposium oo Amymoieosis. From Misfomeee Proueios uo Wemm.
Desigoee Treaumeou
. Grooiogeo: GVARD (Grooiogeo Voiu
for Amymoieosis Research & Devemopmeou), VMC Grooiogeo;
Aeams D. Receou aevaoces io uhe ureaumeou of famimiam amymoie
pomyoeuropauhy.
Ther. Aev. Neurom. Disore
Ferreira N
GooОamves N.P
Saraiva M.J
Ammeiea M.R
. Cur
cumio: A mumui.uargeu eisease.moeifyiog ageou for maue.suage
L.,
J.B.,
J.,
D.,
Suhr
O.B.,
T. eu am. Recommeoeauioos for presympuomauic geoeuic uesuiog
aoe maoagemeou of ioeivieuams au risl for hereeiuary uraos
uhyreuio amymoieosis.
Curr. Opio. Neurom.
2116; 29 (Suppm. 1):

Приложенные файлы

  • pdf 7318216
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий